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• Enrique Jesus Portocarrero Nieto

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Alumno: Portocarrero Nieto Enrique Jesus I.

ECTOSCOPIA

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Estado de Gravedad: Edad Aparente: Signo Destacado:

II.

ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

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Directa

-

Filiación: Datos personales o o o o o o o o o o o o o

-

Cama:

Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Ocupación: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Domicilio: Estado Civil: Grado de Instrucción: Religión: Fecha de Ingreso y hora: Fecha de H. Clínica y hora: Forma de ingreso:

Enfermedad Actual o o o o o

Síntomas Principales: Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso de la Enfermedad: Relato cronológico:

o

Funciones Biológicas:  Apetito:  Sed:  Orina  Deposiciones:

  -

Sueño: Cambios ponderables:

Antecedentes o

Antecedentes Generales  Vivienda:  Crianza de animales:  Alimentación:  Hábitos Nocivos:  Situación económica social:  Psicosociales:  Residencias anteriores:  Ocupaciones anteriores:  Inmunizaciones:  Alergias:  Transfusiones sanguíneas:

o

Antecedentes Personales Fisiológicos  Prenatales:  Gestación:  Enfermedades Intercurrentes:  Tipo de parto, lugar:  Menarquia:  Régimen catamenial:  FUR:  Paridad:  Número de gestaciones:  Partos a término:  Preterminos:  Natimuertos:  Abortos:  Número de hijos vivos:

o

Antecedentes Personales Patológicos  Enfermedades de la Infancia:  Enfermedades de la Adolescencia:  Enfermedades de la Adultez:  Hospitalizaciones anteriores:  Intervenciones Quirúrgicas:  Medicinas:

o

Antecedentes Familiares  Padres:  Abuelos:  Hermanos:  Esposo:  Personas que están en contacto con el paciente:

III. -

EXAMEN FÌSICO Examen General o

Control de Signos Vitales  Temperatura:  Frecuencia Respiratoria:  Frecuencia de Pulso:  Presión Arterial:  Peso:  Talla:

o

Aspecto General  Estado de Gravedad:  Facies:  Tipo constitucional:  Actitud:  Estado de Nutrición:  Estado de Hidratación:  Estado Mental:  Grado de Colaboración:  Equipos de sostén:

o

Examen de Piel y Faneras  Color:  Temperatura:  Humedad:  Consistencia:  Hallazgos anormales:

o

Tejido Celular Subcutáneo  Cantidad:  Distribución:  Hallazgos anormales (edema):

o

Sistema Linfático  Ganglios Linfáticos  Localización:  Números:  Tamaño:  Dolorabilidad:  Grado de Fijación a los planos profundos:

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Examen Regional o

Cabeza  Cráneo:  Cabellos:  Nariz:  Región malar:  Frente:  Región orbitaria y superciliar:  Párpados:  Globo ocular:  Región oral:

o

Cuello     

Inspección: Palpación: Tráquea: Glándula Tiroides: Auscultación de soplos:

o

Región Mamaria  Inspección:  Palpación:  Hallazgos patológicos:

o

Tórax y Pulmones  Inspección Estática:  Inspección Dinámica:  Palpación:  Sensibilidad Toráxica:  Amplexaciòn:  Vibraciones Vocales:  Percusión:  Sonoridad Pulmonar:  Auscultación:  Murmullo vesicular:  Alteraciones:  Estertores Patológicos:  Auscultación de la voz:

o

o

o

IV.

Aparato Cardiovascular:  Región del Cuello:  Examen de los vasos arteriales y venosos:  Región Precordial  Inspección:  Palpación:  Auscultación: Abdomen  Inspección:  Auscultación:  Palpación:  Superficial:  Profunda:  Hígado y bazo:  Percusión: Genito Urinario  Inspección:  Edemas:  Piel:  Abdomen:  Palpación:  Puntos dolorosos:  Costo Lumbar:  Costo Vertebral:  Riñones:  Vejiga:  Percusión:  Puño percusión lumbar:  Vejiga:  Auscultación:  Cuadrante superior de abdomen:  Genitales externos:

EXAMEN NEUROLOGICO

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Estado mental: o Nivel de Conciencia: o Escala de Coma de Glasgow: o Minimental Test:

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Pares Craneales: o Olfatório: o Oftálmico: o Oculomotor comum: o Patético: o Trigemino: o Abducens: o Facial: o Vestíbulo-Coclear: o Glosofaríngeo: o Vago: o Espinal: o Hipogloso:

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Función Motora: o Masa muscular: o Movimientos involuntarios: o Fuerza muscular:

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Función sensitiva: o Sensibilidad superficial: o Sensibilidad Táctil: o Sensibilidad dolorosa: o Sensibilidad térmica: o Sensibilidad profunda:  vibratoria (palestesia):  sensibilidad posicional(Batiestesia):  movimiento (cinestesia):

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Pruebas de función cerebelar: o Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodilla o Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular