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• Romano Julio Canido Vaz

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MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL 1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO A. Filiación o Perfil del paciente Nombre: Sexo: Edad: Estado Civil Dirección: Ocupación actual: Fuente de información (nivel de confiabilidad) Servicio o sala: Cama: Fecha de Internación: Fecha de Historia Clínica: B. Motivo de consulta o Internación:

C. Historia de la Enfermedad Actual (relato detallado de cada uno de los

problemas actuales del paciente (síntomas), énfasis cronológico en fecha y horas). a) Inicio: (fecha, hora, circunstancias): súbito, insidioso b) Evolución: (fecha y horas) curso de la enfermedad: progresivo, intermitente, insidioso; estudios, tratamientos, otros c) Estado actual

D. Antecedentes Personales Patológicos Internaciones: (fechas) y tratamientos (médico y/o quirúrgico) Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: Hipertensión arterial, fiebre reumática, chagas, tuberculosis, glomérulonefritis, enfermedades vasculares, diabetes, gota, neuropatías, parasitosis, signo de Combe, otras. Antecedentes de enfermedades de la niñez Antecedentes quirúrgicos Antecedentes traumáticos: Antecedentes transfucionales: Alergias: Medicamentos que usa: nombre (genérico y/o comercial), dosis.

E. Antecedentes Personales No patológicos:

Procedencia: Lugar y fecha de nacimiento Residencia actual y anterior: (hace cuanto tiempo) Grado de escolaridad: Idioma: Hábitos higiénicos: Deportes: Vivienda: (agua, servicios alcantarillado, baño, luz, techo, piso, etc.) Alimentación: (hidratos de carbono, proteína, vegetariana). Religión: Profesión u Ocupación actual y anterior: Antecedentes de inmunizaciones Grupo sanguíneo Tabaquismo: (número de cigarrillos al día, años que fuma, calidad) Alcoholismo:(tiempo, frecuencia, cantidad, tipo, desde que edad bebe). Otras toxicomanías.

F. Antecedentes Gineco – Obstétricos

Menarca: Menopausia: Climaterio: Ritmo Menstrual (Catamenia): Fecha de la última menstruación (FUM): (amenorrea de lactancia) Fecha del último parto (FUP): Gesta: (Nº de gestaciones) Para: (Nº de partos) Abortos: (espontáneos, provocados) Cesáreas: (causa) Métodos de planificación Familiar: Otros: (Inicio de vida sexual, fecha y resultado de último PAP)

G. Antecedentes Familiares: Antecedentes intrafamiliares de hipertensión arterial, diabetes, convulsiones, tumores, alergias, etc. Abuelos: maternos paternos: vivos o fallecidos (causas de muerte y enfermedades que padecen). Padres: vivos, fallecidos (causas o enfermedades que padecen). Esposo o esposa: antecedentes patológicos Hijos: número, enfermedades que padecen; muertos, causas. Otros familiares que convivan en la misma casa. H. Antecedentes perinatales: Producto de número de embarazos: Meses de gestación: Parto eutócico ó distócico: Llanto inmediato (APGAR) si conoce: Medidas de reanimación: Parto en domicilio o en hospital: I. Anamnesis por Sistemas a) General: - Peso y variaciones; Variaciones del apetito - Estado de ánimo – Ritmo de sueño - Astenia y/o debilidad – Otros - Cambios de la temperatura corporal y/o sudoración - Aparato cardiovascular - Aparato Respiratorio - Aparato digestivo - Sistema Nervioso - Aparato osteomuscular - Metabólico y nutricional - Hematológico - Inmunológico. 2. EXAMEN FISICO GENERAL Signos vitales: Presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura (sitio: oral, axilar, rectal). Peso, Talla. Estado de Nutrición: Índice de Masa Corporal Estado de salud aparente (Estado General): Edad aparente: Nivel de conciencia: Psiquismo:

Biotipo: Actitud y decúbito: Facies: Hidratación: Movimientos anormales, marcha: Piel y Mucosas: Color, textura, turgencia, elasticidad, lesiones dermatológicas Uñas, lecho ungueal, llenado capilar Tejido celular subcutáneo Edemas: 3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Cara: Ojos:

Simetría, forma y tamaño, deformidades, hundimientos, cabellos, tipo de Implantación, relación cráneo – cara. Simetría, mímica, frente, cejas, arrugas y surcos. Examen externo, párpados, movimientos oculares, globo ocular, Agudeza visual, reflejos, tono de los globos oculares. Escleróticas, coloración, cornea, transparencia, relación párpados Cornea. Pupilas, tamaño, simetría, reflejos. Campimetría. Fondo de ojo.

Oídos:

Simetria, Zona preauricular (articulacón temporo – maxilar, trago). Pabellón aurícular, conducto auditivo externo, secreciones, agudeza auditiva. Otoscopia (membrana timpánica). Zona mastoidea., puntos dolorosos.

Nariz:

Pirámide nasal, forma tamaño, deformidades, desviaciones fosas nasales.

Boca:

Labios, comisuras labiales, mucosa oral, encías, dientes, paladar blando duro, lengua, suelo de la boca.

Faringe:

Amígdalas, úvula, reflejo faríngeo.

Laringe:

Voz, tono y timbre.

Cuello:

Inspección: Forma y volumen, posición, movilidad, piel, caras anterior, posterior y laterales. Ingurgitación yugular, latido carotideo. Palpación: músculos, adenomegalias, vasos del cuello, pulsos, frémitos. Glándula tiroides: tamaño, simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos. Laringe, tráquea y tiroides. Auscultación, maniobras especiales.

Tórax: Inspección: Tórax anterior, posterior y lateral; forma, tamaño, diámetros, deformidades, movilidad, simetría de movilidad, tipo general de respiración.

Palpación resistencia torácica, nódulos, tumoraciones, piel, zonas de dolor. Mamas:

Inspección, forma, tamaño, contorno, piel, areola, pezones. Palpación por cuadrantes, del pezón.

Pulmones: inspección: frecuencia respiratoria, ritmos anómalos, expansibilidad torácica, tiraje, cornaje. Palpación: Amplexión y amplexación, maniobras, vibraciones vocales, fremitos, crepitaciones torácicas. Percusión normal y variaciones (directa e indirecta). Auscultación normal, ruidos adventicios, soplos, examen de la voz, examen de la tos. CORAZON: Inspección, palpación, percusión, auscultación. Examen del precordio: abombamientos y retracciones, pulsaciones normales, pulsaciones anormales. Palpación del ápex cardiaco, localización normal, desplazamientos anormales, extensión, intensidad, movilidad (de acuerdo al decúbito), frémito, choque valvular, roce pericárdico. Auscultación, áreas de auscultación, frecuencia, ritmo, primer ruido, segundo ruido, tercer ruido, cuarto ruido, intensidad, hiperfonesis, hipofonesis, desdoblamiento, estallido de abertura, galope, soplos, frote. Arterias:

Venas: ABDOMEN:

Inspección y palpación Forma, normal, tortuosidades. Palpación de pulsos arteriales intensidad, amplitud). Auscultación. Soplos arteriales.

periféricos(

frecuencia,

ritmo,

Inspección, turgencia, varices venosas Palpación, reflujo hepatoyugular. Auscultación. Fístula arteriovenosas. Inspección, AUSCULTACION, palpación y percusión. Inspección. Tipo de abdomen, protuciones, localizadas, piel, vellos, circulación venosa superficial, contracciones visibles, movimientos respiratorios, cicatriz umbilical. Auscultación Ruidos peristálticos, latido aórtico, soplos vascularesplacentarios, frotes, frecuencia cardiaca fetal. Palpación superficial y profunda. Espesor de la pared, tensión de la pared, soluciones de continuidad, protuciones, sensibilidad, reflejos (cutáneo abdominales), maniobras especiales para cada órgano. Dolor superficial o profundo, dolor espontáneo o provocado, puntos dolorosos, hernias, tumores, visceromagalias, ascitis, etc.

Percusión: Discriminar zonas de matidez y timpanismo abdominal, onda ascítica, tempano de hielo Tacto rectal: Inspección de lesiones en la piel y mucosas, dilataciones hemorroidales, fisuras; palpar tono esfínter anal, consistencia de las paredes del recto y ampolla rectal, buscar contenido de la ampolla, estenosis o dilataciones. Al concluir el estudio examinar el contenido extraído con el guante o dedil. APARATO URINARIO: Inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: Aumento de volumen localizado en región abdominal o lumbar, color de la piel, color de la orina. Palpación. De riñones, maniobras, puntos dolorosos ureterales, tumores vesicales, próstata. Tacto rectal para palpación de próstata y punto ureteral inferior. Tacto rectal (palpación de próstata y tacto vaginal). Percusión. Puño percusión renal bilateral. Auscultación. Soplos vasculares. GENITALES: Genitales femeninos Inspección de genitales externos, región púbica, monte de Venus, labios mayores y menores, vestíbulo, uretra, himen. Periné Tacto vaginal. Palpación de ganglios inguinales. Genitales masculinos Inspección. Vello pubiano, pene, tamaño, lesiones, prepucio, movilidad, meato urinario localización. Palpación de ganglios inguinales. Escroto. Testículos, tamaño consistencia, sensibilidad, epidídimo, cordón espepermatico. Próstata. Tamaño, consistencia movilidad. OSTEOMUSCULAR Examen general Postura y marcha Articulación temporomaxilar Movimiento, palpación, evaluación de fuerza. Columna Vertebral: Inspección, Alineación, desvíos patológicos, movilidad.

rectificación,

Palpación. Musculatura paravertebral, comprensión de las apófisis espinosas, puntos dolorosos, maniobras. Percusión, de apófisis, puntos dolorosos. Deformidades, incurvaciones, desviaciones, puntos dolorosos. Maniobras. Extremidades: (Óseo y muscular) Inspección: Deformidades localizadas, deformidades segmentarías,

Deformidades generalizadas de hombro, codos, manos muñecas, caderas, rodillas, pies y tobillos.. Evaluación de rangos de movimientos, maniobra. Deformidades específicas (genus). Palpación. Crepitación, atrofias musculares, fuerza muscular. Examen de las articulaciones Inspección, palpación Tumefacción, examen de la piel, deformidades, (nódulos), movilidad activa. Palpación. Temperatura, crepitación búsqueda de puntos dolorosos, fluctuación, nódulos yuxtaarticulares, subcutáneos, tumores movilidad pasiva actitud, aumento de volumen, impotencia funcional, crepitación, zonas dolorosas.

4.

5. 6. 7.

SISTEMA NERVIOSO Examen de las funciones cerebrales superiores Examen de los pares craneales Examen del sistema motor Función Muscular Sensibilidad Sistema vestíbulo cerebeloso Signos de irritación meningea DIAGNOSTICOS a) Anatómico b) Etiológico c) Funcional d) Fisiopatológico e) Sindromático PRONOSTICO COMENTARIO CLÍNICO FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS