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• LucasDeLorenzoFernández

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14. ENTEROBACTERIAS 1 ENTEROBACTERIAS La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos Gram (-) con importancia clínica. Las enterobacterias son microorganismos ubicuos que se encuentran de forma universal en el suelo, el agua, la vegetación y también en la flora intestinal de animales (sangre fría, caliente y ser humano). Producen enfermedades intestinales y extraintestinales (ITU, heridas, bacteriemia, SNC) tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad. Se pueden transmitir de 3 maneras:  Ambiente. Por consumo de alimentos.  Reservorio humano. Constituyen las infecciones nosocomiales.  Flora intestinal ‘propia’. Constituyen las infecciones endógenas. Constituyen el 80% de los bacilos Gram (-) aislados en el laboratorio, siendo usados antiguamente como marcadores de contaminación fecal, ua que son coliformes fecales. Esto quiere decir que fermentan lactosa con ácido y gas en 2448h. a Tª de 44-45º en presencia de sales biliares. Dentro de las enterobacterias se estudia: 1. 2. 3. 4. 5.

Escherichia coli. Salmonella. Shigella. Yersinia. Otras enterobacterias. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella y Serratia.

1.1 FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos Gram (-) de tamaño intermedio no formadores de esporas. Son microorganismos inmóviles (Klebsiella, Shigella y Yersinia) o móviles por flagelos peritricos, anaerobios facultativos, catalasa (+) y oxidasa (-). Todos los componentes tienen unos requerimientos nutricionales sencillos y son bioquímicamente activos: fermentan la glucosa con producción de gas y reducen los nitratos a nitritos. Algunas enterobacterias, como algunas cepas de Enterobacter y Escherichia, poseen una cápsula prominente, mientras que otras se rodean de una capa viscosa. El lipopolisacárido (LPS) termoestable es el principal antígeno de la pared celular y está formado por 3 componentes: polisacárido O (más externo) un polisacárido central (antígeno común enterobacteriano) y el lípido A (factor de virulencia, responsable de la actividad de la endotoxina).

Antígeno enterobacteriano común

Según la fórmula antigénica, las enterobacterias se clasifican serológicamente en tres grupos de antígenos:  Polisacárido somático (O). Están presentes en cada género, aunque es frecuente la reactividad cruzada entre los géneros que están muy relacionados. Estos antígenos se detectan mediante aglutinación con anticuerpos específicos.  Antígenos capsulares (K). Pueden interferir en la detección de los antígenos O. Este problema se resuelve al hervir microorganismos con el fin de eliminar el antígeno K termolábil.

 Proteínas flagelares (H). Son termolábiles y pueden estar ausentes en una célula o bien sufrir variaciones antigénicas.

1.2 PATOGENIA E INMUNIDAD Se han identificado diferentes factores de virulencia en los miembros de la familia Enterobacteriaceae: 1. Adhesinas. Permiten la adherencia a las células del huésped normalmente de forma selectiva a un receptor específico. Se realiza mediante fimbrias comunes de tipo I o IV (están en el extremo de la bacteria y pueden retraerse, lo que le da movilidad). 2. LPS. Constituye un potente estimulador del sistema inmune, fiebre, CID, trombosis,…Sus efectos sobre el huésped dependen de la composición química, ya que la cadena polisacárida no es igual en todas las especies. 3. Cápsula. Las enterobacterias encapsuladas son más patógenas y se protegen de la fagocitosis mediante los antígenos capsulares, hidrofílicos, que interfieren en la unión de los anticuerpos y del complemento a las bacterias, que son hidrófobos. 4. Toxinas. Exotoxinas con actividad diversa: hemolisinas (lisis celular por formación de poros transmembrana), enterotoxinas… 5. Sistema de secreción tipo III. Llamada jeringa molecular, se compone de 20 proteínas que facilitan la liberación de los factores de virulencia cuando la bacteria entra en contacto con las células diana y permite traspasárselos a ésta, haciendo que la bacteria controle el funcionamiento de la célula desde el exterior. Es un casette en el genoma que se transcribe en cascada, con muchos mecanismos patogénicos adyacentes, produciéndose un daño letal para la célula huésped cuando se activa su transcripción. 6. Adquisición de hierro. El hierro constituye un importante cofactor enzimático pero se encuentra unido a ferritina o a proteínas quelantes. Las bacterias contrarrestan esta unión con la producción de sideróforos, que compiten en la quelación del hierro. 7. Plásmidos. No solo llevan información patogénica, sino que portan resistencia antigénica. 8. Variación de fase antigénica. La expresión del antígeno capsular K y flagelar H están bajo control genético del microorganismo, de tal forma que pueden o no expresarse dependiendo de las condiciones externas. Protege a la bacteria de la destrucción celular.

1.3 IDENTIFICACIÓN En infecciones extraintestinales se debe sembrar en medios generales (agar sangre) y selectivos (agar McConkey), ya que permiten una aproximación diagnóstica. En este tipo de infecciones es más fácil la identificación, y se debe seguir el protocolo básico de pruebas primarias y secundarias. En infecciones intestinales se requiere siempre siembra en diferentes medios selectivos y de enriquecimiento. Su aislamiento de forma eficaz es muy complicado, ya que se mezclan con muchas enterobacterias no patógenas dentro del intestino, su hábitat natural. Como prueba complementaria se puede hacer un antibiograma en ambos casos.

2 ESCHERICHIA COLI E. coli es el miembro más frecuente e importante del género Escherichia. Este microorganismo se asocia a múltiples enfermedades, incluida la gastroenteritis, ITU, meningitis y sepsis. Son los bacilos Gram (-) anerobios más frecuentes en el tubo digestivo y la mayor parte de las infecciones producidas por este microorganismo son endógenas, de forma que E. coli de la propia flora microbiana del paciente consigue ocasionar infección. Se dividen en 4 grupos (A, B1, B2 y D), y a la vez en 3 cepas:  Cepas comensales (A y B1). Tienen muy pocos factores de virulencia, y son el núcleo de nuestra flora fecal.  Cepas diarrogénicas. Se adquieren de forma exógena y producen una enfermedad intestinal clara.

 Cepas patógenas extraintestinales. Albergan genes que codifican factores extraintestinales de virulencia, y producen infecciones localizadas o generalizadas fuera del tracto GI, a pesar de que ese es su hábitat.

2.1 ENFERMEDADES CLÍNICAS E. coli es capaz de causar infecciones extragastrointestinales, siendo la más importante la ITU. Es responsable de más del 80% de las ITU no complicadas, en las que no hay anomalías de la vía urinaria. Esto se debe a que se producen distintos factores de virulencia:  Adhesinas. Mediante la excreción de proteínas, como fimbria tipo 1 o fimbria P, que facilitan la adherencia al unirse a receptores del urotelio.  Toxinas. La más importante es la α-hemolisina, que produce la lisis celular de eritrocitos y la consecuente liberación de nutrientes y Fe desde la célula al medio externo.  Sistemas de captación del Fe. Se secretan sideróforos que contrarrestan a la lipocalina y lactoferrina del huésped.  Mecanismos evasores del sistema inmune. Primero el patógeno se adhiere a receptores en el urotelio de la vejiga mediante la fimbria tipo 1, resistiendo a las fuerzas hidrodinámicas del flujo de orina, a las condiciones de la orina (pH, urea…) y a la proteína de Tamm-Horsfall, que bloquea la unión de la bacteria a su receptor. Una vez se ha producido esta unión satisfactoriamente, el complejo bacteria-receptor se internaliza, formando comunidades bacterianas intracelulares, una especie de biofilm en la vejiga. También pueden unirse mediante fimbrias tipo P a los receptores de uréteres y pelvis renal, produciendo pielonefritis. Esta unión al urotelio indica el inicio de señales de inflamación y de mecanismo de defensa, como la liberación de IL, TNF y la exfoliación del urotelio superficial. Se administra el tratamiento antibiótico para erradicar las enfermedades que produce, pero ya que forman comunidades intracelulares, salen de nuevo al espacio exterior y producen la infección de nuevo. E. coli también puede producir meningitis neonatal, siendo la 2ª causa de meningitis en niños menores de un año, ólo por detrás de los Streptococcus del grupo B. La mayoría de las cepas causantes se deben al antígeno capsular K1, que se encuentra habitualmente en mujeres embarazadas tras haber colonizado su uretra. En el momento del parto es cuando el niño adquiere la bacteria, gracias a que atravesar la BHE facilita la supervivencia de las bacterias. También se puede producir septicemia, debido a infecciones urinarias o digestivas (por perforación). La mortalidad es elevada en pacientes inmunodeprimidos o cuando existe afectación del SNC. Además se pueden producir infecciones extrahospitalarias, de herida (quirúrgicas), respiratorias (nosocomial) y bacteriemia. La enfermedad más importante es la gastroenteritis, producida por las 5 cepas de E. coli, que no forman parte de nuestra flora intestinal normal.

2.2 IDENTIFICACIÓN Se aísla desde la muestra, con siembra general (agar sangre) y selectivo (McConkey), pruebas primarias, secundarias, y antibiograma.

2.3 TRATAMIENTO El tratamiento para E. coli depende de la infección que haya producido: en una ITU no complicada se usa amoxicilinaclavulánico, quinolonas, cotrimoxazol, fosfomicina o nitrofuraína; en una infección grave se utiliza imipenem o un βlactámico combinado con un aminoglucósido; mientras que en las infecciones locales se utilizan cefalosporinas de 2ª y 3ª generación.

2.2 E. COLI ENTEROTOXÍGENA (ECET) Constituye una causa de diarrea infantil en países en vías de desarrollo y principal causa de diarrea en el viajero. Se produce principalmente por el consumo de agua o alimentos contaminados por manipulación de portadores. La diarrea secretora más vómitos producida por ECET se produce tras un periodo de incubación de 1-2 días y persiste durante 3-5 días de forma autolimitada. Los síntomas son parecidos a los del cólera pero más leves (desde asintomática a diarrea acuosa con dolores cólicos, náuseas y vómitos). ECET sintetiza dos tipos de enterotoxinas (incluso a la vez) codificadas por plásmidos: termolábiles (similar a la del cólera) y termoestables. Mediante fimbrias se une a receptores de los enterocitos en el intestino proximal, y allí produce sus toxinas. Su diagnóstico requiere de la detección por PCR de genes que codifican las enterotoxinas. El tratamiento es sintomático asociado a ciprofloxacino y loperamida.

2.3 E. COLI ENTEROINVASIVA (ECEI) Presenta una estrecha relación con las propiedades fenotípicas y patógenas de Shigella (inmóviles, lactosa (-), pero mayor dosis infecciosa). Las bacterias son capaces de invadir, mediante proteínas codificadas por plásmidos, y destruir el epitelio colónico para producir diarrea acuosa. Se replican en el citoplasma de la célula. El movimiento en el citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está regulado por la formación de colas de actina (similar a Listeria). No produce toxinas ni fimbrias y se identifica por sondas moleculares y cultivos.

2.4 E. COLI ENTEROPATÓGENA (ECEP) Constituye la principal causa de diarrea infantil (< 6 meses) en los países subdesarrollados. A diferencia de ECET, ECEP se transmite de persona a persona (enfermo/portador a sano), de forma que la dosis infecciosa puede ser baja. Se caracteriza por una diarrea acuosa que puede ser grave y puede estar asociada a fiebre y vómitos. Si se prolonga en el tiempo puede producir una infección grave que cursa con malnutrición y deshidratación. La infección se caracteriza por la adhesión bacteriana íntima y compleja a la región apical de las células intestinales con la posterior destrucción de las microvellosidades. Se identifica mediante sondas moleculares y el tratamiento es sintomático y/o antibiótico en casos graves. Aumenta la protección en lactancia materna. Su tratamiento es sintomático y se utilizan antibióticos en casos de cuadros graves, aunque debido a la resistencia de plásmidos, es difícil encontrar un antibiótico eficaz.

2.5 E. COLI ENTEROAGREGATIVA (ECEA) Produce diarrea acuosa y persistente en niños en países en vías de desarrollo, en viajeros y en pacientes con VIH. Las bacterias se adhieren a la mucosa del colon, causando lesión y muerte de la misma. Produce una enterotoxina termoestable similar a la de ECET. Tienen una gran variedad patogénica. Se diagnostican mediante la clínica y su principal característica, su autoaglutinación en los cultivos celulares, que provoca la agregación de las células tisulares en las que se asienta el patógeno.

2.6 E. COLI ENTEROHEMORRÁGICA (ECEH) La cepa más frecuente es el serotipo O157:H7 y es capaz de producir la verotoxina Shiga (similar a la producida por Shigella) que induce la muerte celular por interferencia en la síntesis ribosómicas. Además produce la destrucción de microvellosidades (al igual que ECEP). Esta toxina se produce en condiciones desfavorables, por lo que no se trata con antibióticos, ya que es una condición desfavorable para ECEH.

Son las cepas que producen con mayor frecuencia enfermedad en los países desarrollados, sobretodo por consumo de carnes crudas o poco cocinadas, leche no pasteurizada (debido a que su reservorio es el tracto GI de vacas), verduras… La ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad, sobre todo en los meses más calurosos, y se describe la transmisión persona-persona. La enfermedad produce diarrea acuosa hemorrágica con dolor abdominal intenso y no suele aparecer fiebre. Constituye la causa más frecuente de síndrome hemolítico urémico (SHU) en niños, caracterizado por insuficiencia renal, trombocitopenia y anemia hemolítica. Se debe a la destrucción de las células endoteliales del glomérulo, muy sensibles a Shiga, que inducen la activación plaqueta y acumulación de trombina, lo que a su vez da lugar a una disminución del filtrado glomerular y a una trombosis microvascular. El 10% de los pacientes con SHU fallecen y un 25% sobrevive con secuelas (HTA, insuficiencia renal…). ECEH resiste bien la congelación, pero es sensible a temperaturas superiores a 70º y a la cloración del agua. Crece a Tª superiores a 8º, por lo que la nevera es un alacenamiento seguro: no mata a la bacteria pero impide su crecimiento. Se identifica en medios selectivos de agar McConkey-sorbitol, ya que al no metabolizar el sorbitol quedará intacto en el cultivo, y látex test, que contiene anticuerpos anti-E.coli O157:H7. El tratamiento debe de ser de soporte y no deben administrarse antibióticos puesto que pueden romperse las bacterias y liberar la toxina Shiga.

3 SALMONELLA La clasificación taxonómica del género Salmonella es problemática. Son bacilos Gram (-) rectos, anaerobios facultativos y no formadores de esporas. Son microorganismos oxidasa (-), móviles mediante flagelos peritricos y la mayoría no fermentan lactulosa pero sí la glucosa. Existen 2 especies importantes: S. entérica (subespecies I, II, IIIa, IIIb, IV y VI) y S. bongori que contienen más de 2000 serotipos diferentes entre las dos. La clasificación de serotipos se realiza en función de antígenos somáticos (O), flagelares (H) y capsulares (Vi). Este último se utiliza para la identificación de S. typhi. La mayoría de las que afectan al ser humano y mamíferos pertenecen a la subespecie I de la S. entérica, mientras que S. bongori afecta a animales de sangre fría. Clínicamente se clasifican en tifoideas (S. typhi y S. paratyphi, único reservorio en el ser humano) y no tifoideas (zoonosis).

3.1 PATOGENIA E INMUNIDAD Tras la ingesta y llegada al estómago, las salmonellas se unen a la mucosa del intestino delgado a través de fimbrias. Modifica la morfología de la superficie y obliga al fagocito a endocitar al enterocito con la salmonella. No se transmite bien de bacteria a otra, si no que sale al exterior para volver a entrar. Las bacterias se quedan dentro de una vacuola endocítica donde se replican. Las bacterias también pueden transportarse a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación linfática. La regulación del anclaje, englobamiento y replicación es llevado a cabo fundamentalmente por un sistema de secreción tipo III, que secreta proteínas que modifican el citoesqueleto celular y provocan la endocitosis de la bacteria. Existe una respuesta secretora celular con daño e inflamación tisular que promueve la formación de diarrea. Las modificaciones en los determinantes antigénicos junto con la inactivación de los productos de digestión de los macrófagos constituyen el factor de supervivencia y diseminación. Para la eliminación del patógeno es necesaria la respuesta inmune celular. Los pacientes inmunodeprimidos o individuos en edades extremas tienen mayor riesgo de presentar una infección diseminada e infecciones recurrentes. Las salmonellas tíficas invaden a los monocitos sin casi alterar el epitelio intestinal. En el citoplasma de estas células se multiplican y desde el polo basal de las células invaden a los macrófagos. Éstos las transportan a órganos del sistema retículo-endotelial: hígado, bazo, médula ósea y posteriormente a la vía biliar, desde la cual pueden volver a producir una reinfección. El cuadro de fiebre tifoidea que provocan es sistémico y no intestinal.

Para que el patógeno se elimine de forma completa, son necesarias las respuestas inmunitarias humoral y celular, siendo ésta última la que combate la fase intracelular de Salmonella

3.2 EPIDEMIOLOGÍA Salmonella puede colonizar el tracto digestivo de casi todos los animales (aves, mamíferos, reptiles,…), incluso el del ser humano. Algunos serotipos como S. typhi y S. paratyphi (tifoideas) están muy bien adaptados al ser humano y no producen enfermedad en otros anfitriones. La mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos contaminados, y de una transmisión directa fecal-oral. Las principales fuentes de infección en el ser humano son las aves de corral poco cocinadas, los huevos, alimentos mal conservados (crecen en Tª desde 7ºC a 50ºC), los productos lácteos no pasteurizados, los moluscos bivalvos y alimentos preparados sobre superficies contaminadas.

3.3 ENFERMEDADES CLÍNICAS Existen las siguientes 4 formas de infección por Salmonella: 1. Gastroenteritis. Es la forma más frecuente de salmonelosis. Los síntomas son autolimitados y aparecen a las 648 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua contaminada, con una sintomatología de náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta. Puede aparecer fiebre, espasmos abdominales y mialgias. Si la diarrea no desaparece en 10 días se debe pensar en otra causa. Existe Salmonella en heces durante 4-5 semanas. El tratamiento antibiótico puede prolongar el estado de portador (restringir uso antibiótico). Con menor frecuencia se presenta con osteomielitis, ITU o bacteriemia. 2. Septicemia. Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por S. choleraesuis, S. typhi y S. paratyphi son las que con mayor frecuencia la producen. Además, S. Dublin y S. cholerasuis producen una bacteriemia mantenida. El riesgo es más elevado en pacientes pediátricos, geriátricos y en individuos inmunodeprimidos (bacteriemia recurrente es criterio definitorio de SIDA). La presentación clínica es similar a la de otras bacteriemias producidas por Gram (-), aunque pueden aparecer infecciones supurativas localizadas. Salmonella presenta cierto tropismo vascular, sobre todo por la aorta, normalmente en áreas de aneurismas o placas de ateroma, causando aortitis concomitante. 3. Fiebre tifoidea y paratifoidea. S. typhi produce una enfermedad febril sistémica grave conocida como fiebre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad es la fiebre paratifoidea, producida por S. paratyphi (subespecies A, B y C). Constituye una enfermedad grave, que se debe sospechar en pacientes febriles que han viajado a países donde es endémica. Se transmite a través del contacto directo con agua contaminada o por la ingestión de alimentos contaminados (manipulación por portadores), siendo más frecuente en países en vías de desarrollo. A diferencia de otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan a través de las células intestinales, sin alterar apenas la mucosa intestinal, y son “engullidas” por los macrófagos. Se replican después en ganglios mesentéricos y son transportadas al hígado, bazo y médula ósea. Los síntomas aparecen a los 10-14 días tras la infección (aunque según la vía de inoculación, el estado inmunitario o pH gástrico pueden aparecer hasta a las 6 semanas) y consisten en: -

1ª semana. Fiebre progresiva y bradicardia. 2ª semana. Dolor abdominal por reinfección intestinal con posible exantema maculo-papuloso de color salmón en el tronco. Además, el estreñimiento suele ser más frecuente que la diarrea, sobre todo en niños y adultos VIH+. 3ª semana. Hepato-esplenomegalia y hemorragias intestinales. Además algunos pacientes pueden desarrollar alteraciones en el nivel de la conciencia, delirio y confusión (encefalopatía entérica). La peor de las complicaciones es el shock séptico.

Los síntomas remiten en 4 semanas, y la mortalidad sin tratamiento es variable, dependiendo de la localización geográfica. Su diagnóstico requiere de la presencia de S. typhi en sangre (los hemocultivos pueden ser negativos en bacteriemias leves), exantema, médula ósea (positivo a los 4 días del tratamiento antibiótico) y en heces. 4. Portador crónico. Incluye la presencia de Salmonella durante más de un año tras la infección, aunque la eliminen de forma periódica en heces u orina, y éste se produce en el 1-5% de los pacientes, siendo la vesícula biliar el reservorio en la mayoría de los casos. Es más frecuente en mujeres, pacientes con alteraciones biliares,

lactantes y pacientes sin tratamiento. Se asocia a cáncer de la vía biliar. Los portadores crónicos no suelen desarrollar recurrencias pero pueden transmitir la infección.

3.4 IDENTIFICACIÓN La identificación de Salmonella puede realizarse mediante: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aislamiento en cultivo desde muestra clínica: heces, sangre, médula ósea, lesiones cutáneas (S. Typhi). Siembre directa o siembra previa en caldo selectivo de enriquecimiento (Selenito). Medios de cultivo: SS, Hektoen, XLD, agar verde brillante. Siembra en TSI y/o pruebas bioquímicas. Serotipado. Antibiograma.

El medio de Hektoen contiene sales biliares que inhiben el desarrollo de la flora acompañante, y dos sistemas indicadores: fermentación de HC e Indicador de la formación de H2S a partir del tiosulfato.

3.5 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La fiebre tifoidea se trata con ciprofloxacino, que evita el estado de portador. En caso de resistencia administrar cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefixima), azitromicina, amoxicilina o cloranfenicol. El estado de portador crónico se trata con amoxicilina (3 meses), ciprofloxacino (4 semanas) o cotrimoxazol (3 meses). Las gastroenteritis se tratan con quinolonas o amoxicilina únicamente en caso de inmunosupresión, edades extremas o si el paciente presenta dispositivos intravasculares. En las bacteriemias resulta efectivo el uso de quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación. En las fiebres no tifoideas no se recomienda dar antibiótico, sólo hidratación y medidas de higiene para evitar la transmisión. Sólo se da tratamiento si el paciente es inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia por diseminación. La prevención se lleva a cabo mediante una vacuna recomendada en SE y central de Asia, que puede ser de dos tipos:  Oral viva atenuada. Menos efectos adversos. No indicada en menores de 6 años, embarazadas e inmunodeprimidos. Protección durante al menos 2 años.  Polisacárido capsular Vi. Intramuscular, hipersensibilidad a dosis altas, no indicada en menores de 2 años. Confiere protección durante 5 años.

4 SHIGELLA Shigella es un bacilo Gram (-), mesófilo, anaerobio facultativo y no formador de esporas. Este microorganismo es inmóvil, oxidasa (-), fermentador de glucosa pero no de lactosa. Está estrechamente relacionada con E. coli y habita en el intestino humano y de primates. Se han descrito cuatro especies basadas en el antígeno O, aunque todas ellas patógenas para el ser humano: 1. Shigella dysenteriae. Produce la toxina Shiga y es frecuente en países desarrollados, siendo la cepa más virulenta. 2. Shigella flexneri: Causa más frecuente de shigelosis en países desarrollados. 3. Shigella boydii. El menos frecuente a nivel mundial. 4. Shigella sonnei. Presente en Europa y EE.UU.

4.1 PATOGENIA E INMUNIDAD Shigella causa enfermedad al invadir y replicarse en las células del colon. El gen de patogenicidad está situado en el plásmido y se va transcribiendo en cascada. Primero se unen a las células M de las placas de Peyer, y aquí el sistema de secreción tipo III secreta 4 proteínas que hacen que se ondule la membrana de las células diana. La internalización en la célula se produce a partir de un endosoma, ya que Shigella induce su fagocitosis al hacer que los enterocitos modifiquen su morfología. Una vez dentro se replican en el citoplasma y modifican la actina del enterocito, lo que les proprociona gran movilidad intracelular y hacia células adyacentes, pero nunca provocando una bacteriemia. Tras infectar a otras células, provoca la muerte de la célula infectada en primer lugar y la consecuente llegada de gran cantidad de células inflamatorias a la mucosa intestinal, causando una úlcera por degeneración del epitelio e inflamación de la lámina propia. De esta manera se descama la mucosa y se aprecian sangre, moco y células en heces, alterando la absorción de agua en el colon. S. dysenteriae 1 produce la toxina Shiga, junto al serotipo ECEH de E. coli. Las principales manifestaciones de la toxina son los daños ocasionados en los capilares del epitelio intestinal, sin embargo puede producir alteración de las células endoteliales glomerulares y dar lugar a insuficiencia renal (SHU). S. dysenteriae es una especie muy virulenta y sin tratamiento adecuado produce la muerte en el 20%.

4.2 EPIDEMIOLOGÍA Shigella es responsable de producir disentería bacilar o shigelosis y es una patología principalmente pediátrica. Se transmite de persona a persona por vía oral-fecal, principalmente a partir de personas con las manos contaminadas y con menos frecuencia a través de agua y alimentos. Es más frecuente en los meses cálidos. Dado que bastan 100-200 microorganismos para producir la enfermedad, la shigelosis se transmite con rapidez en comunidades con poca higiene personal, sobre todo en niños, y baja salubridad de las aguas. Pueden existir portadores colónicos durante meses, siendo este el principal reservorio de la bacteria.

4.3 ENFERMEDADES CLÍNICAS La disentería bacilar se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentas de duración variable (1-30 días). Los signos y síntomas aparecen a los 1-3 días después de la ingestión de los bacilos. Shigella coloniza inicialmente el intestino delgado (fiebre, cólico abdominal y diarrea acuosa) para posteriormente colonizar el colon (tenesmo rectal y diarrea sanguinolenta, con pus y moco). Esto se debe a que según dónde se encuentre la infección de Shigella, se producen unos desequilibrios electrolíticos distintos. Se debe sospechar shigelosis en un paciente con diarrea aguda y sintomatología sistémica con una evolución superior a 48 horas. La bacteriemia es infrecuente, y la difteria es un cuadro autolimitado de unos 7-10 días de duración. Las principales complicaciones incluyen: 1. Síndrome de Reiter. Producido por S. flexneri y consiste en un cuadro en el que se desarrolla artritis inflamatoria aséptica, uretritis y conjuntivitis. Está asociado a pacientes con HLA-B27. 2. SHU. Producido por S. dysenteriae.

4.4 IDENTIFICACIÓN Se debe tomar una muestra de heces, pero su crecimiento es difícil, ya que se inhibe con facilidad por la presencia de otros microorganismos presentes en la muestra. Es necesario realizar siembra en medio general (McConkey) y selectivo (XLD, Salmonella-Shigella, Hektoen,…) o bien en medio líquido (caldo Selenito, que inhibe gran parte de la flora entérica competitiva sin afectar a Shigella, Salmonella, Proteus y Pseudomonas) y tras 24 h se hace un aislamiento en medio sólidos. Tras otras 24 h se debe sembrar en TSI, donde tiene que fermentar la glucosa, y realizar otras pruebas bioquímicas (antibiograma) pasadas otras 24 h. Para la identificación de la especie se realiza serotipado por aglutinación en porta. El proceso total de la identificación de Shigella es de 5 días.

Las colonias sospechosas de Shigella en Agar MacConkey son incoloras y transparentes. En este medio, las colonias de otros microorganismos que fermentan la lactosa (coliformes) son colonias rojizas. Las colonias sospechosas de Shigella crecidas sobre Agar Xilosa Lisina Desoxicolato (XLD) son transparentes y del mismo color que el medio de cultivo (rojo). Este medio de cultivo tiene tres azúcares que son xilosa, lactosa y sacarosa y un indicador de pH que es el Rojo Fenol. Los microorganismos que fermentan uno o varios de los tres azúcares dan lugar a colonias de color amarillo ya que se produce una acidificación del medio y el rojo fenol vira a amarillo. Las colonias sospechosas de Shigella crecidas en Agar Salmonella-Shigella son transparentes, translúcidas u opacas y suelen ser lisas. En este medio las colonias de otros microorganismos que fermentan la lactosa (coliformes) son colonias rojizas y en muchos casos mucoides.

4.5 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Algunos autores consideran que debido a la resistencia antibiótica y a su autolimitación no debería de tratarse con antibióticos, salvo en caso de shigelosis grave. Tampoco existe un protocolo para tratar a los portadores, ya que los invade durante bastante tiempo. Se trata con quinolonas (ciprofloxacino) y azitromicina en adultos. Los niños se tratan con cefalosporinas de 3ª generación, azitromicina y cotrimoxazol. Las principales medidas de prevención van dirigidas a: -

Suministro adecuado de aguas. Cloración del agua. Correcta manipulación y conservación de alimentos. Adecuada higiene y limpieza de manos tanto en enfermos como en contactos próximos.

5 YERSINIA Yersinia es un bacilo Gram (-) pequeño, anaerobio facultativo y no formador de esporas. Este microorganismo presenta tinción bipolar con Giemsa (sus extremos se tiñen distinto al centro). No son psicótrofos estrictos (salvo Y. enterocolitica), ya que crecen en un amplio rango de temperatura (4-40ºC, aunque la óptima es 28ºC). Es móvil a temperatura ambiente, mediante flagelos peritricos, pero inmóvil a 37º (excepto Y. pestis que no tiene flagelos). Las colonias son más pequeñas y de crecimiento más lento que el resto de enterobacterias. Son catalasa (+), oxidasa (), ureasa (+) salvo Y. pestis, y fermentan glucosa sin formación de gas. Los patógenos humanos mejor conocidos del género Yersinia son Yersinia pestis, Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis.

5.1 PATOGENIA E INMUNIDAD Una característica común de las especies patógenas de Yersinia es tropismo por el tejido linfático, produciendo importantes adenopatías, y su capacidad para resistir la destrucción por fagocitosis gracias a un plásmido. Esta propiedad se basa en el sistema de secreción tipo III. Al entrar en contacto con células fagocíticas, las bacterias secretan proteínas Yop que inhiben la fagocitosis al desfosforilar proteínas necesarias, la producción de citocinas, inducen la citotoxicidad por la alteración de filamentos de actina e inician la apoptosis de los macrófagos. Y. pseudotuberculosis y Y. enterocolítica se ingieren a través de los alimentos y se unen a las células del epitelio intestinal, sobre todo a las zonas donde hay abundante tejido linfático, como las placas de Peyer. Una vez allí, ambas Yersinia secretan toxinas como invasinas y migran a los ganglios linfáticos mesentéricos para multiplicare allí.

Y. pestis posee dos plásmidos adiccionales que codifican genes de virulencia y que se expresan en la rata, el hospedador:  

Gen de fracción 1 (F1). Codifica una cápsula proteica antifagocítica que confiere resistencia a la fagocitosis y la diseminación. Se expresa a 37ºC. Gen de la proteasa del activador del plasminógeno (Pla). Degrada C3b y C5 del complemento, evitando la opsonización y la migración fagocítica respectivamente. También degrada coágulos de fibrina permitiendo una rápida diseminación de Y.pestis.

Otro mecanismo de virulencia específico de Y. pestis es la capacidad de absorber y almacenar hierro. Esta característica está contenida en un islote de patogenicidad, que es una fracción del ADN que le faculta al microorganismo como virulento. Sin embargo, en la pulga, el vector, se expresan la toxina murina (sólo a Tª bajas) y la coagulasa.

5.2 EPIDEMIOLOGÍA Todas las infecciones por Yersinia son zoonosis, de modo que el ser humano constituye un anfitrión accidental.   

Y. enterocolítica. Puede encontrarse en el suelo y agua dulce, aunque su principal reservorio es el tracto digestivo y boca del cerdo y del perro. Se transmite por el agua y los alimentos. Tan sólo 5 serotipos son patógenos humanos. Y. pseudotuberculosis. Se encuentra en el tracto digestivo de mamíferos y aves, tanto domésticos como salvajes, sobre todo en el norte de Europa y Japón. Se transmite por el agua y los alimentos. Y. pestis. Constituye una especie muy virulenta, que produce la peste y su principal reservorio son los roedores, mientras que el vector es la pulga. Se transmite por picadura del insecto al roedor.

La manera de transmisión de la peste es mediante la picadura del vector, la pulga (Xenopsylla cheopis), al reservorio, los roedores. Sin embargo, también se puede producir un desplazamiento desde su hospedador al ser humano, ya que si se mueren colonias de roedores infectados, las pulgas pueden parasitar a los humanos. La pulga se alimenta de la sangre de animales, infectados por Y. pestis. Esta bacteria porta el plásmido eficazmente en el vector (a Tª ambiente, ya que no aguanta la Tª corporal humana). De esta manera secreta Coagulasa a, coagulando la sangre del estómago de la pulga haciendo que Y. pestis se reproduzca y provocando un bloqueo GI. La próxima vez que la pulga chupa la sangre de otro animal no le entra la comida, sino que vomita la sangre anteriormente chupada e infectada. En el huésped aparece una picadura en la piel, haciendo que se rasque y permitiendo a Y. pestis atravesar la dermis y provocar la infección, llegando hasta los ganglios linfáticos. Una vez en humanos, la peste se transmite mediante el contacto con secreciones contaminadas, el consumo de carne poco cocinada y la inhalación, aunque se necesita un contacto estrecho (