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MURRAY ROSENTHAL PFALLER

Microbiología médica edición

ERRNVPHGLFRVRUJ

Página deliberadamente en blanco

Microbiología médica Patrick R. Murray, PhD W o rid w id e Director, Scientific Affairs BD Diagnostics System s Sparks, Maryland; A djunct Professor, Departm ent of Pathology U n iv e rsityo f M aryland School o f M edicine Baltimore, M aryland

Ken S. Rosenthal, PhD Professor, Departm ent o f Integrated M edical Sciences Northeast Ohio M edical University R ootstown, Ohio; A djunct Professor, H erbert W ertheim College o f M edicine Florida International University

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Miam i, Florida

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Michael A. Pfaller, MD JM I Laboratories North Liberty, lowa; Professor Emeritus, P a tho lo gy and Epidem iology University of low a College of M edicine and College of Public Health lowa City, lowa

7.^edición

E L S E V IE R

Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid M éxico M ilán M unich Orlando París Rom a Sídney Tokio Toronto

ELSEVIER Edición en español de la 7.* edición de la obra original en inglés M e d ic a l M ic r o b io lo g y Copyright © 2 0 1 3 by Saunders, an im print o f Elsevier Inc. R evisión cien tífica: Dr. Alberto Delgado-Iribarren García-Campos Je fe de Sección de Microbiología. Fundación Hospital Alcorcón Profesor Asociado de Microbiología. Universidad Rey Juan Carlos, Madrid © 2 0 1 4 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 0 8 021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 2 7 0 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, ed ito re s...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lecto r que aprovecha su contenido. Q uien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentim iento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 9 7 8 -0 -3 2 3 -0 8 6 9 2 -9 ISBN edición española impresa: 9 7 8 -8 4 -9 0 2 2 -4 1 1 -3 ISBN edición española electrónica: 9 7 8 -8 4 -9 0 2 2 -4 2 0 -5 D epósito legal edición impresa: B. 22091 - 2013 D epósito legal edición electrónica: B. 2 2 0 9 2 - 2013 Servicios editoriales: D R K Edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratam ientos y en los fármacos. En consecuencia, se recom ienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratam iento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocim iento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

A t o d o s a q u e llo s q u e u t ilic e n e s te lib r o , p a r a q u e s e b e n e ñ c ie n d e s u le c tu r a t a n t o c o m o n o s o tr o s l o h ic im o s a l p r e p a r a r lo .

Página deliberadamente en blanco

Prefacio

a m icrobiología m édica puede ser un campo descon­ certan te para el inexperto. D urante el aprendizaje de la m icrobiología nos enfrentam os a numerosas preguntas: ¿Cómo consigo memorizar todos los nombres? ¿Qué agentes infecciosos producen cada enfermedad? ¿Por qué? ¿Cuándo? ¿Quién presenta riesgo? ¿Existe tratamiento? Sin embargo, todas estas dudas pueden englobarse en una pregunta funda­ mental: ¿qué información necesito conocer para diagnosticar y tratar a un paciente infectado? Es cierto que existen diversas teorías acerca de lo que el estudiante necesita saber y cómo enseñárselo, lo que supues­ tam ente justifica la gran cantidad de libros de microbiología que han inundado las librerías en los últimos años. Aunque no reclam am os la posesión del m étodo adecuado para la enseñanza de la microbiología médica (en realidad no existe el m étodo p erfecto), hemos basado las revisiones de esta obra en nuestra experiencia adquirida a lo largo de años de enseñanza a estudiantes de medicina, residentes y médicos que se están subespecializando en enfermedades infecciosas, así como en el trabajo invertido en las seis ediciones ante­ riores. Hemos intentado presentar con claridad y concisión los conceptos básicos de la microbiología médica, de modo que sea de utilidad para diferentes tipos de lectores. El texto está redactado de un modo sencillo, con la esperanza de proporcionar explicaciones simples de conceptos difíciles. Los detalles se resumen en forma de tablas, en lugar de in­ tercalarse a lo largo del texto, e ilustraciones en color para el lector que prefiere la información visual. Los casos clínicos ponen de manifiesto la importancia de asociar la realidad y las ciencias básicas. Los aspectos más relevantes se destacan en cuadros para ayudar a los estudiantes en su revisión; y las preguntas y los casos clínicos abordan aspectos importantes de cada capítulo. Cada sección comienza con un capítulo que resume las enfermedades microbianas y también proporciona material de repaso. Nuestros conocimientos microbiológicos e inmunológicos están aumentando con rapidez, gracias a los nuevos y fas­ cinantes descubrimientos en todas las áreas. La expansión de los conocimientos también podría dar lugar a la ampliación del libro. Nos hemos servido de nuestra experiencia como autores y docentes para incluir en esta obra la información y las explicaciones que creemos más relevantes. Todos los capítulos han sido cuidadosamente actualizados y ampliados para incluir nuevos descubrimientos im portantes desde el punto de vista médico. En cada uno de estos capítulos hemos intentado presentar el material que creemos que puede ayu­ dar a que el estudiante obtenga un conocimiento claro acerca de la importancia de cada microorganismo y las enfermedades que provoca. Con cada edición de M icrobiología m édica perfeccionamos y actualizamos nuestra presentación. En la séptima edición se recogen m uchos cam bios, incluyendo una reorganiza­ ción de los capítulos. El libro comienza con una introducción general a la microbiología y las técnicas empleadas por los

L

microbiólogos y los inmunólogos y, a continuación, se emplaza la sección de inmunología. Esta ha sido actualizada y reor­ ganizada extensam ente. Se exponen las células y los tejidos que componen el sistema inmunitario, y a continuación ca­ pítulos actualizados sobre la inmunidad innata, la inmunidad específica de antígeno, la inmunidad antim icrobiana y las vacunas. También se han reorganizado las secciones acerca de las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Cada sección se introduce con los capítulos relevantes de ciencias básicas y a continuación el resumen de la enfermedad microbiana es­ pecífica del capítulo antes de profundizar en la descripción de los microorganismos individuales, el «desfile de microbios». Al igual que en ediciones anteriores, existen numerosos cuadros con resúmenes, tablas, fotografías clínicas y casos clínicos originales. Los casos clínicos han sido incluidos porque cree­ mos que los estudiantes los encontrarán especialmente inte­ resantes e instructivos y porque son una forma muy eficaz de presentar esta materia compleja. Cada capítulo del «desfile de microbios» comienza con preguntas relevantes para estimular y orientar a los estudiantes a medida que exploran el capítulo. Por último, los estudiantes pueden acceder a la página web www.studentconsult.com, en inglés, que proporciona enlaces a lecturas adicionales, fotografías clínicas, los resúmenes de cada capítulo y el acceso a más de 2 0 0 preguntas prácticas de examen que ayudarán a los estudiantes a valorar sus conoci­ mientos en la materia y a prepararse el curso y los exámenes de licenciatura. En la página web www.studentconsult.es, en español, los estudiantes encontrarán las respuestas a los casos clínicos y a las preguntas de la introducción de los capítulos. En resumen, esta edición proporciona un texto comprensible, deta­ lles, preguntas, ejemplos y una revisión, todo en la misma obra.

A NUESTROS FUTUROS COLEGAS: LOS ESTUDIANTES A primera vista, podría parecer que el éxito en la microbio­ logía m édica depende de la memorización. Puede parecer que la microbiología consiste únicamente en datos innume­ rables, pero en la microbiología e inmunología existe una lógica. Com o un detective médico, el primer paso consiste en conocer al villano. Los microbios establecen sus nichos en nuestros organismos y dicha capacidad y las enfermedades que pueden resultar dependen de cómo interaccionen con el hospedador y de las respuestas protectoras inmunitarias e innatas que tengan lugar. Existen muchas formas de iniciarse en el aprendizaje de la microbiología y la inmunología, pero en último térm ino, cuanto más interactúe con el material por medio de múltiples sentidos, más aprenderá y mejorará su capacidad de retenti­ va. Un método divertido y efectivo de enfocar el aprendizaje es pensar com o un m édico y tra ta r cada m icrobio y sus enferm edades com o si se tratase de una infección en un paciente suyo. Invéntese un paciente para cada infección vií

v iíí

PREFACIO

m icrobiana y compare y contraste los diferentes pacientes. Realice representaciones y hágase las siete preguntas bási­ cas cuando se en frente a este m aterial: ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Por qué? ¿Cuál? ¿Qué? y ¿Cómo? Por ejemplo: ¿Quién presenta riesgo de sufrir la enferm edad? ¿Dónde causa in feccion es este m icroorganism o (región corporal y área geográfica)? ¿Cuándo es im portante el aislamiento de este microorganismo? ¿Por qué puede causar enfermedades este microorganismo? ¿Cuáles son las especies y los géneros importantes desde el punto de vista médico? ¿Qué pruebas diagnósticas deberían realizarse? ¿Cómo se trata esta infec­ ción? Cada microorganismo encontrado puede examinarse de un m odo sistem ático. La inform ación esencial puede resum irse en el acrónimo V IR ID E P T : se deben conocer las propiedades de V irulencia del microorganismo; cómo Id en tificar la etiología m icrobiana de la enferm edad; las condiciones específicas o los m ecanismos de Replicación del m icrobio; los aspectos útiles y perjudiciales de la res­ puesta Inmunitaria e Innata a la infección; los signos y las consecuencias de la enfermedad (del inglés, Disease); la Epi­ demiología de las infecciones; cómo Prevenir la enfermedad y su Tratamiento. Aprenda de tres a cinco palabras asociadas con el microbio, las cuales estimularán su memoria (palabras clave), y organice los conocim ientos en un cuadro lógico. Desarrolle asociaciones alternativas. Por ejem plo, este li­ bro presenta los microorganismos siguiendo una estructura taxonómica sistemática (denominada con frecuencia «desfile de microbios», aunque los autores pensamos que es la forma más sencilla de explicar los microorganismos). Piense en una propiedad de virulencia determinada (p. ej., producción de

toxinas) o en un tipo de enfermedad (p. ej., meningitis) y enum ere los microorganismos que com parten dichas pro­ piedades. Imagine que un enferm o ficticio está infectado por un microorganismo específico y elabore un caso clínico. Explique el diagnóstico a su enfermo imaginario y también a sus futuros compañeros de profesión. En otras palabras, no intente simplemente memorizar página tras página de datos; sino que es m ejor utilizar técnicas que estimulen su m ente y su comprensión de los datos presentados a lo largo de la obra. U tilice el capítulo resumen presente al inicio de cada sección de microorganismos para ayudar a perfeccionar su «diagnóstico diferencial» y a clasificar los microorganismos en «cuadros» lógicos. Nuestros conocimientos microbiológicos están aumentan­ do constantemente; si desde el inicio se construye una buena base de conocimientos, será mucho más sencillo conocer los avances futuros. Ningún libro de esta magnitud tendría éxito sin la con­ tribución de numerosos profesionales. Queremos agradecer la valiosa ayuda profesional y el apoyo proporcionado por el equipo de Elsevier, especialm ente a Jim M erritt, W illiam Schm itt, Katie D ePrancesco y Kristine Feeherty. También querem os dar las gracias a los numerosos estudiantes y a los colegas de profesión que han proporcionado consejos y críticas constructivas a lo largo de la elaboración de esta sexta edición de M icrob iolog ía m éd ica. P a tñ ck R. M urray, PhD K en S. Kosenthal, PhD M ich a elA . Pfaller, M D

índice de capítulos SECCIÓN 1 Introducción 1

Introducción a la m icrobiología m édica

2

Flora m icrobiana com ensal y patógena en el ser hum ano 6

3

Esterilización, desinfección y antisepsia

M icroscopía y cultivo in v itr o

5

Diagnóstico m olecular

25

6

Diagnóstico serológico

29

Papel de las bacterias en la enferm edad

16

Diagnóstico de laboratorio de las enferm edades bacterianas

147

157

3 17

Agentes antibacterianos

165

18

S ta p h y lo c o c c u s y cocos gram positivos relacionados 174

19

S tre p to c o c c u s

20

E n te ro c o c c u s y otros cocos gram positivos

21

B a d il US

22

U s te r ia y E r y s ip e h th rix

23

C o ry n e b a c te riu m y otros bacilos gram positivos 222

24

N o c a rd ia y bacterias relacionadas

25

M y c o b a c te ríu m

26

N eisseria y géneros relacionados

11

SECCIÓN 2 Principios generales del diagnóstico de laboratorio 4

15

188 205

209 216

19

SECCIÓN 3 Conceptos básicos de la respuesta inmunitaria

228

235 248

27

Enterobacteriaceae

258

28

V ib r io y A e ro m o n a s

273

29

C a m p y lo b a c te r y H e lic o b a c te r

30

Pseudom onas y bacterias relacionadas

31

Haemop/7//u5 y bacterias relacionadas

32

B o rd e te lla

33

F ra n d s e lla y B rucella

34

L e g io n e lla

SECCIÓN 4 Bacteriología

35

Otros bacilos g ram negativos

36

C lo s tríd iu m

12

Clasificación, estructura y replicación de las bacterias 109

37

Bacterias gram positivas anaerobias no form adoras de esporas 339

13

M etabolism o y genética de las bacterias

38

Bacterias gram negativas anaerobias

14

M ecanism os de patogenicidad bacteriana

39

T re p o n e m a , B o rre lla y L e p to s p ira

7

Elem entos de las respuestas protectoras del hospedador 37

8

Respuestas innatas del hospedador

9

Respuestas inm unitarias específicas frente a antígenos 61

280

47

10

Respuestas inm unitarias a los m icroorganism os infecciosos 79

11

Vacunas antim icrobianas

288 296

304 310

99

122 138

317 322

327

345

350

In d ic e d e c a p ít u l o s

40

M y c o p la s m a y U rea p la s m a

41

R ickettsia y O rie n tia

42

E h rlic h ia ,A n a p la s m a y C o x ie lla

43

C h ia m y d ia y C h ia m y d o p h ila

SECCIÓN 6 Mitología

364

368 375 381

SECCIÓN 5

Virología 44

Clasificación, estructura y replicación vírica

45

M ecanism os de patogenia vírica

46

Papel de los virus en las enferm edades

47

48

Diagnóstico de laboratorio de las enferm edades víricas

393

410 421

65

Clasificación, estructura y replicación de los hongos 605

66

Patogenia de las micosis

67

Im portancia de los hongos en la enferm edad

68

Diagnóstico de laboratorio de las micosis

69

Fárm acos antifúngicos

70

Micosis superficiales y cutáneas

71

Micosis subcutáneas

72

Micosis sistémicas causadas por hongos dim órficos 661

73

Micosis oportunistas

74

Micosis e infecciones seudom icóticas de etiología atípica o desconocida 697

75

M icotox in asy micotoxicosis

611 619

621

631 643

652

429

Fárm acos antivirales y control de las infecciones 437

49

Pap ilo m aviru syp o lio m aviru s

50

Adenovirus

51

Virus herpes hum anos

52

Poxvirus

53

Parvovirus

54

Picornavirus

55

Coronavirus y norovirus

56

Param ixovirus

512

57

Ortom ixovirus

524

58

Rhabdovirus, filovirus y bornavirus

59

Reovirus

60

T o g aviru syfla viviru s

61

B u n ya virid a eyA ren avirid a e

62

Retrovirus

63

Virus de las hepatitis

64

Virus lentos no convencionales: priones

675

445 706

454

SECCIÓN 7 Parasitología

461

484 490

76

Clasificación, estructura y replicación de los parásitos 715

77

Patogenia de las parasitosis

78

Papel de los parásitos en la enferm edad

79

Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis

80

Fárm acos antiparasitarios

81

Protozoos intestinales y urogenitales

82

Protozoos sanguíneos y tisulares

83

Nem atodos

84

Trem átodos

85

Cestodos

86

Artrópodos

495 722

506

533

541 549 561

567 583 598

778 796

806 817

Indice alfabético

835

726

737

759

745

728

SECCIÓN 1 FW SF¡

Introducción

Página deliberadamente en blanco

Introducción a la microbiología médica

s fácil imaginarse la em oción que sintió en 1 6 7 4 el bió­ logo holandés Antón van Leeuwenhoek cuando examinó con sus lentes de microscopio, cuidadosamente pulimenta­ das, una gota de agua y descubrió un mundo formado por m illones de diminutos «animálculos». Casi 100 años des­ pués el biólogo danés O tto M üller amplió los estudios de Van Leeuwenhoek y, siguiendo los m étodos de clasificación de Carlos Linneo, organizó las bacterias en géneros y es­ pecies. Se trataba del inicio de la clasificación taxonóm ica de los microorganismos. En 1840 el anatomopatólogo ale­ mán Friedrich H enle propuso unos criterios para demostrar que los microorganismos eran responsables de la aparición de enferm edades en el ser humano (la denominada «teoría de los gérmenes» de las enferm edades). En las décadas de 1 8 7 0 y 1 8 8 0 Robert Koch y Louis Pasteur confirm aron esta teoría m ediante una serie de elegantes experim entos en los que demostraron que los microorganismos eran res­ ponsables de la aparición del carbunco, la rabia, la peste, el cólera y la tuberculosis. Más adelante, otros brillantes científicos confirm aron que una amplia variedad de m i­ croorganism os producían otras enferm edades humanas. La era de la quim ioterapia com enzó en 1 9 1 0 , cuando el químico alemán Paul Ehrlich descubrió el primer compues­ to antibacteriano, un compuesto que resultó efectivo contra la espiroqueta causante de la sífilis. En los años posteriores se asistió al descubrim iento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928, de la sulfanilamida por Gerhard Domagk en 1 935 y de la estreptom icina por Selm an Waksman en 1 9 4 3 . En 1 9 4 6 el microbiólogo estadounidense Joh n Enders fue el primero en cultivar virus en cultivos celulares, proporcionando así un m edio para la producción a gran escala de cultivos víricos para el desarrollo de vacunas. Los primeros pasos de estos innovadores investigadores se han seguido por miles de científicos que, trabajando con los fundam entos establecidos por sus predecesores, han añadido cada vez más datos para ampliar los conocim ientos sobre los m icroorganism os y el papel que e jerc en en la aparición de las enfermedades. El mundo descubierto por Van Leeuwenhoek era com ­ plejo y estaba formado por protozoos y bacterias de todas las formas y tamaños. Sin embargo, la complejidad de la micro­ biología médica actual desafía los límites de la imaginación. Así, en la actualidad se sabe que existen miles de diferentes tipos de microorganismos que viven en el interior, en la su­ perficie o alrededor del ser humano y, asimismo, pueden contarse por centenares los que son capaces de provocar en él enfermedades graves. Para entender esta información y or­ ganizaría de una forma útil, es importante conocer algunos de los aspectos básicos de la microbiología médica. En principio, los microorganismos pueden subdividirse en cuatro grupos: virus, bacterias, hongos y parásitos (dotado cada uno de ellos de su propia complejidad).

E

© 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

V

ir u s

Los virus son las partículas infecciosas de m enor tamaño, con un diámetro que oscila desde los 18 hasta los 6 0 0 nm (la mayor parte de los virus tiene un tamaño inferior a 2 0 0 nm y no puede visualizarse m ediante el m icroscopio óptico) (v. cap. 4 4 ). Los virus contienen típicam ente ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (A RN ), pero no ambos; sin embargo, algunas partículas similares a los virus no contienen ningún ácido nucleico detectable (p. ej., priones; V . cap. 64), mientras que los recientemente descritos Mimivirus contienen AD N y ARN al mismo tiempo. Los ácidos nucleicos víricos necesarios para la replicación están envueltos en una cubierta de proteínas, con o sin una cubierta de membrana lipídica. Los virus son parásitos verdaderos, que necesitan de las células del huésped para su replicación. Las células a las que infectan y la respuesta del hospedador ante la infección condicionan la naturaleza de las manifestaciones clínicas. Se han descrito más de 2 .0 0 0 especies de virus, de las que unas 650 infectan a las personas y los animales. La infección puede ocasionar una replicación rápida y la destrucción celular, o dar lugar a una relación crónica latente en la que puede ocurrir que la información genética del virus se integre en el genoma del hospedador. Se conocen tan sólo parcialmente los factores que determinan estas posibles opciones. Por ejemplo, la in fección por el virus de la inm unodeficiencia hum a­ na (VIH), agente etiológico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SID A ), puede provocar una infección latente de los linfocitos C D 4 o una replicación activa con destrucción de estas células de gran importancia para el sistema inmunitario. Asimismo, la infección puede propagarse a otras células sus­ ceptibles (p. ej., las células microgliales del cerebro), lo que ocasiona la aparición de las manifestaciones neurológicas del SIDA. El virus determina la enfermedad, que puede variar desde un resfriado común y episodios de gastroenteritis hasta cuadros clínicos m ortales como la rabia, la enfermedad de Ébola, la viruela y el SIDA.

B a c t e r ia s Las bacterias poseen una estructura relativam ente simple. Son microorganismos procariotas, es decir, unos microorga­ nismos unicelulares sencillos, sin membrana nuclear, m itocondrias, aparato de Golgi ni retículo endoplasmático que se reproducen por división asexual. La pared celular que rodea a las bacterias es compleja, y existen dos formas básicas: una pared celular grampositiva con una gruesa capa de peptidoglucano y una pared celular gramnegativa con una delgada capa de peptidoglucano, así com o una m embrana externa (en el cap. 12 se describe en mayor medida esta estructura). Algunas bacterias carecen de pared celular y compensan su ausencia sobreviviendo tan sólo en el interior de células del hospedador o en un ambiente hipertónico. Para realizar una clasificación preliminar de las bacterias se utiliza su tamaño

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

(de 1 a 2 0 (Jim o más), forma (esferas, bastoncillos, espirales) y disposición espacial (células aisladas, en cadenas, formando cúmulos), mientras que su clasificación definitiva se refiere a sus propiedades fenotípicas y genotípicas. El organismo humano está habitado por miles de especies bacterianas dis­ tintas; mientras algunas m antienen una relación parasitaria temporal, otras habitan en el ser humano de manera perma­ nente. También se encuentran bacterias en el ambiente, como el aire que se respira, el agua que se bebe y los alimentos que se comen; aunque muchas de ellas son relativam ente avirulentas, otras son capaces de provocar enferm edades potencialmente mortales. La enfermedad puede deberse a los efectos tóxicos de los productos bacterianos (toxinas) o bien a la invasión de regiones corporales que acostumbran a ser estériles.

Hongos A diferencia de las bacterias, la estructura celular de los hongos es más com pleja. Son microorganismos eucariotas que poseen un núcleo bien definido, mitocondrias, aparato de Golgi y retículo endoplasmático (v. cap. 6 5 ). Los hongos pueden existir en una forma unicelular (levadura) capaz de replicarse de manera asexual, o en una form a filamentosa (m oho), capaz de replicarse de manera tanto asexual como sexual. La mayor parte de los hongos existen en forma de levadura o bien en form a de m oho. Sin embargo, algunos de ellos pueden adoptar ambas morfologías; se trata de los llamados hongos dimórficos, como H istop h sm a, Blastom yces y C occid ioides.

P a r á s it o s Los parásitos son los microorganismos con mayor grado de complejidad. Aunque todos los parásitos se clasifican como eucariotas, algunos son unicelulares y otros son pluricelulares (v. cap. 76). Su tamaño oscila desde protozoos diminutos de tan sólo 1-2 (jim de diámetro (el tamaño de muchas bacte­ rias) hasta platelm intos que pueden llegar a los 10 metros de longitud y artrópodos (pulgas). D e hecho, resulta difícil imaginar cómo pudieron clasificarse estos organismos como «microbios» teniendo en cuenta el tamaño de algunos de ellos. Su ciclo vital es, igualmente, complejo, de forma que algunos establecen una relación perm anente con el ser humano y otros atraviesan un conjunto de etapas de desarrollo en una serie de huéspedes animales. Una de las dificultades a que deben enfrentarse los estudiantes es no sólo comprender el conjunto de enfermedades causadas por los parásitos, sino también conocer la epidemiología de estas infestaciones (la cual es fundamental para entender el modo de controlarlas y prevenirlas).

In m u n o l o g í a Es difícil analizar la microbiología humana sin discutir tam ­ bién las respuestas innatas e inmunitarias frente a los m i­ croorganismos. Nuestras respuestas innatas e inmunitarias evolucionaron para protegernos de las infecciones. Al mismo tiempo, los microorganismos que viven en nuestros cuerpos como flora normal o como microorganismos productores de enfermedades deben ser capaces de soportar o escapar a esas protecciones del huésped durante el tiempo suficiente como para poder establecer su nicho dentro de nuestros cuerpos o diseminarse a nuevos huéspedes. El daño periférico que se produce durante la guerra entre las protecciones del huésped

y los invasores microbianos contribuye o puede ser la causa de los síntomas de la enferm edad. En últim o térm ino, las respuestas innatas e inmunitarias son la m ejor prevención y la m ejor curación para las enfermedades microbianas.

En ferm ed a d es

m ic r o b ia n a s

Uno de los motivos más importantes para el estudio de los microorganismos es conocer las enfermedades que provocan y el modo de controlarlas. Por desgracia, la relación entre muchos microorganismos y las enfermedades que producen no es sencilla. Concretam ente, aunque los microorganismos rara vez provocan una enfermedad bien definida, existen al­ gunos que sí lo hacen (p. ej., C lostridium tetani, agente causal del tétanos; virus Ebola, agente causal de la enfermedad de Ebola; género Plasm odiutn, agente causal del paludismo). En cambio, es más frecuente que un microorganismo dado origine la aparición de numerosas manifestaciones clínicas de enfermedad (p. ej., Staphylococcus aureus, agente causal de endocarditis, neumonía, infecciones de heridas e intoxica­ ciones alimentarias) o bien que varios microorganismos pro­ duzcan una misma enfermedad (p. ej., meningitis por virus, bacterias, hongos o parásitos). Asimismo, son relativamente pocos los microorganismos de los que puede decirse que siempre son patógenos (p. ej., virus de la rabia, E acillus anthracis, Sporothrix schenckii, género P lasm odium ). D e hecho, la mayoría de los microorganismos tan sólo provoca enfermedad en unas condiciones bien definidas (p. ej., introducción de un microorganismo potencialmente patógeno en una locali­ zación normalmente estéril como el cerebro, el pulmón y la cavidad peritoneal). Algunas enfermedades aparecen cuando un individuo se expone a los microorganismos a través de fuentes externas. Se denominan infecciones exógenas, y engloban ejemplos como las enfermedades causadas por el virus de la gripe, C lostridium tetani, N eisseria gonorrhoeae, C occid ioid es im m itis y E n tam oeba histolytica. Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades del ser humano se deben a la infección por microorganismos presentes en su microflora que se diseminan a localizaciones del organismo en las que pueden producir enfermedad (infecciones endógenas). La interacción entre un microorganismo y el ser humano es compleja. Puede producir una colonización transitoria, una relación simbiótica crónica o bien la aparición de una enfer­ medad. El resultado final de esta interacción se encuentra determinado por la virulencia del microorganismo, el lugar de la exposición y la capacidad de respuesta del hospedador. Por tanto, las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden variar desde síntomas leves hasta el fracaso multiorgánico y la m uerte. El papel de la virulencia microbiana y la res­ puesta inmunitaria del hospedador se estudia con detalle en capítulos posteriores. El organismo humano está muy adaptado a controlar la exposición a microorganismos patógenos. Distintas barreras físicas impiden la invasión por los microorganismos; las res­ puestas innatas reconocen patrones moleculares caracterís­ ticos de los componentes microbianos y activan los mecanis­ mos de defensa local y las respuestas inmunitarias específicas que actúan contra el microorganismo con el propósito de eliminarlo. Lam entablem ente, la respuesta inmunitaria es, con frecuencia, excesivamente tardía o lenta. Para mejorar la capacidad de prevención de la infección del organismo humano, se puede potenciar el sistema inmunitario mediante la transferencia pasiva de anticuerpos incluidos en prepara­ ciones de inmunoglobulinas o m ediante la vacunación con componentes microbianos (vacunas). Las infecciones también se pueden controlar mediante compuestos quimioterápicos

INTRODUCCIÓN A LA M ICRO BIOLO GÍA M ÉDICA

diversos. No obstante, los microorganismos pueden mutar y compartir información genética, y los que no puedan ser reconocidos por la respuesta inmunitaria debido a la variación antigénica o que sean resistentes a los antibióticos se selec­ cionarán y perdurarán. En consecuencia, persiste la batalla por el control entre el microorganismo y el hospedador sin que ninguno de ellos haya podido proclamar aún la victoria (aunque los microorganismos han demostrado ser bastante más ingeniosos que los seres humanos). Es evidente que no hay ninguna «bala mágica» que haya erradicado las enferm e­ dades infecciosas.

D ia g n ó s t ic o

m ic r o b io l ó g ic o

El laboratorio de microbiología clínica desempeña un impor­ tante papel en el diagnóstico y el control de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, la capacidad del laboratorio para re­ alizar estas funciones se encuentra limitada por factores como la cahdad de la muestra recogida en el paciente, el medio de transporte de la muestra al laboratorio y las técnicas utilizadas para demostrar la presencia del microorganismo. Puesto que la mayoría de las pruebas diagnósticas se basa en la capacidad de crecimiento del microorganismo, las condiciones del trans­ porte han de asegurar su viabilidad. Asimismo, incluso los protocolos de recogida de muestras más sofisticados carecen de valor cuando la m uestra recogida no es representativa del foco de la infección. Aunque esto parece obvio, m u­ chas muestras remitidas a los laboratorios para su análisis se contaminan durante el proceso de recogida con microorganis­ mos que colonizan las mucosas. Dado que la mayor parte de las infecciones se deben a microorganismos endógenos, es prácticamente imposible interpretar los resultados de las pruebas realizadas con muestras contaminadas.

Aunque el valor de estas pruebas es limitado, el laboratorio tam bién puede determ inar la actividad antimicrobiana de los fármacos quimioterápicos. El laboratorio tan sólo debe estudiar los microorganismos capaces de producir enfermeda­ des y los fármacos antimicrobianos médicamente más signifi­ cativos. La evaluación de todos los microorganismos aislados o una selección indiscriminada de fármacos puede dar lugar a resultados equívocos y a consecuencias potencialm ente peligrosas. Por ello, puede ocurrir que un paciente reciba un tratamiento inapropiado basado en antibióticos innecesarios y, además, que no se identifique al verdadero microorganismo patógeno en el amplio abanico de microorganismos aislados y estudiados. Finalmente, la determinación in vitro de la sus­ ceptibilidad de un microorganismo a diversos antibióticos tan sólo representa un aspecto más de una compleja situación. En la planificación del tratam iento de un paciente también se deben tener en cuenta la interacción huésped-parásito y aspectos como la virulencia del microorganismo, la zona de la infección y la capacidad de respuesta del paciente frente a los efectos de la infección.

Resu m en Es importante entender que los conocimientos sobre el mun­ do microbiano experim entan una evolución continua. D el mismo modo que los primeros microbiólogos basaron sus descubrimientos en los principios establecidos por sus prede­ cesores, nosotros (y las futuras generaciones] continuaremos descubriendo nuevos microorganismos, nuevas enfermedades y nuevos tratamientos. Los capítulos que siguen pretenden proporcionar los fundamentos básicos para ampliar los co­ nocimientos sobre los microorganismos y las enfermedades que provocan.

Flora microbiana comensal y patógena en el ser humano

a microbiología médica se centra en el estudio de las inter­ acciones existentes entre los animales [principalmente el ser humano) y los microorganismos como las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Aunque su principal interés radica en las enfermedades causadas por estas interacciones, también debe tenerse en cuenta que los microorganismos desempeñan un papel significativo en la supervivencia del ser humano. La población comensal normal de microorganismos participa en la metabolización de los productos alimentarios, proporciona factores esenciales para el crecimiento, protege frente a las in­ fecciones provocadas por gérmenes de alta virulencia y estimula la respuesta inmunitaria. En ausencia de estos microorganismos, la vida tal como la conocemos sería del todo imposible. La flora microbiana presente tanto en la superficie como en el interior del organismo humano se encuentra en un continuo estado de flujo determinado por factores diversos como la edad, la dieta, el estado hormonal, el estado de salud y la higiene personal. Mientras que el feto humano se desarrolla en un am biente estéril y protegido, el recién nacido se ve expuesto a microorganismos procedentes tanto de la madre como del medio ambiente. Lo primero que colonizan los mi­ croorganismos es la piel del lactante, seguida de la bucofaringe, el aparato digestivo y otras mucosas. Asimismo, esta población de microorganismos experimenta cambios continuos durante toda la vida de una persona. Los cambios del estado de salud tam bién pueden alterar de forma espectacular el delicado equilibrio que existe entre el ser humano y los microorganis­ mos heterogéneos que subsisten en su interior. Por ejemplo, la hospitalización de un paciente puede hacer que microorganis­ mos normalmente no virulentos de la bucofaringe sean sus­ tituidos por bacilos gramnegativos (p. ej., K lebsiella, Pseudom onas) que invaden los pulmones y producen la aparición de una neumonía. De igual modo, la proliferación de Clostridium d ifficile en el aparato digestivo se encuentra controlada por las bacterias presentes en el intestino. Sin embargo, en presencia de antibióticos se elimina esta microflora indígena y C. difficile es capaz de proliferar y producir diarrea y colitis. La exposición de una persona a un microorganismo puede ocasionar uno de estos tres resultados. El microorganismo puede: 1) colonizar a la persona de forma transitoria; 2) coloni­ zarla de forma permanente, o 3] provocar una enfermedad. Es im portante diferenciar entre colonización y enferm edad. (Nota: Muchas personas utilizan de manera inapropiada el término in fección como sinónimo de ambos.) Los microor­ ganismos que colonizan al ser humano (sea durante un breve período de tiempo, como horas o días [transitorio], o de forma permanente) no alteran las funciones normales del organis­ mo. En cambio, la enfermedad aparece cuando la interacción entre el microorganismo y el ser humano ocasiona un proceso anatomopatológico que provoca daños en el huésped humano. Este proceso puede tener su origen en factores microbianos (p. e j., daño orgánico causado por la proliferación del microor­ ganismo o la producción de toxinas o enzimas citotóxicas) o bien en la respuesta inmunitaria del organismo huésped frente

L

2

a la infección (p. ej., la alteración anatomopatológica de las infecciones por el coronavirus responsable del síndrome res­ piratorio agudo grave [SRAG] se debe fundamentalmente a la respuesta inmunitaria del paciente contra el virus). La comprensión de la microbiología médica exige conocer no sólo las diferentes clases de microorganismos existentes, sino también su predisposición a causar enfermedades. Unas pocas infecciones se deben a patógenos estrictos (es decir, microorganismos que se asocian siempre a enfermedad en el ser humano). Algunos ejemplos de patógenos estrictos y la enfermedad que provocan son M y cobacteriu m tuberculosis (tuberculosis), N eisseria gon orrhoeae (gonorrea), Francisella tu laren sis (tularem ia), género P lasm od iu m (paludismo) y el virus de la rabia (rabia). Sin embargo, la mayoría de las infecciones se deben a patógenos oportunistas, es decir, unos microorganismos que forman parte de la microflora normal del paciente (p. ej., Staphylococcus aureus, E sch eñ ch ia coli, C an ­ d id a a lb ic a n s ). En condiciones normales estos microorganis­ mos no producen enfermedad, pero sí la provocan cuando son introducidos en localizaciones no protegidas (p. ej., el torrente sanguíneo o los tejidos). Los factores específicos responsables de la virulencia de los patógenos estrictos y oportunistas se es­ tudian en capítulos posteriores. Cuando el sistema inmunitario del paciente es defectuoso, el sujeto es más vulnerable a la enfermedad producida por patógenos oportunistas. La población microbiana que coloniza el ser humano es numerosa y diversa. Nuestros conocimientos actuales sobre la composición de esta población se basan en métodos de cultivo exhaustivos; sin embargo, se estima que sólo un pequeño por­ centaje de los microbios se pueden cultivar. Para comprender mejor la población microbiana se ha iniciado un proyecto a gran escala, llamado H um an M icrobiom e P roject (HMP, proyecto microbioma humano), para caracterizar de forma exhaustiva los microbios humanos y analizar su implicación en la salud y la enfermedad humana. Actualmente se están ana­ lizando de forma sistemática con técnicas genómicas la piel y todas las mucosas corporales. La fase inicial de este estudio finalizó en 2 0 1 2 , y es evidente que el microbioma humano es complejo, está formado por muchos microorganismos que no se reconocían previamente, y experimenta cambios dinámicos en la enfermedad. Si se desea la información más actual sobre este estudio, se debería consultar la página de internet del proyecto H M P en http://nihroadmap.nih.gov/hmp/. Para esta edición de M icro b io lo g ía m éd ic a , la inform ación que se incluye en este capítulo se basa en los datos obtenidos de cultivos sistemáticos, pero asumimos que gran parte de nuestros conocimientos actuales pueden ser muy distintos de lo que podemos llegar a conocer en los próximos 5 años.

Ca b ez a

y a p a r a t o r e s p ir a t o r io

Boca, orofaringe y nasofaringe Las vías respiratorias superiores están colonizadas por numerosos microorganismos y existen entre 10 y 100 bacterias © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

FLORA M ICRO BIAN A CO M EN SA L Y PATÓ GENA EN EL SER HUM ANO

Oído Microorganismos que colonizan con más frecuencia el aparato respiratorio superior Bacterias

A cinetobacter Actinobacilliis Actinomyces Cardiobacterium Corynebacterium Eikenella E n te ro b a c te r ia c e a e

Eubacterium Fusobacterium Haemophiliis Kingella M oraxella M ycoplasma N eisseria Peptostreptococcus Porphyromonas Prevotella Propionibacterium Staphylococcus Streptococcus Stomatococcus Treponema Veillonella Hongos

C an dida Parásitos

Entam oeba Trichomonas

anaerobias por cada bacteria aerobia (cuadro 2 -1 ). Las bacte­ rias anaerobias más frecuentes pertenecen al género Peptos­ trep tococcu s y a otros cocos anaerobios relacionados, Vei­ llonella, A ctinom yces y Fusobacterium . Las bacterias aerobias más frecuen tes se incluyen en los géneros S treptococcu s, H a em op h ilu s y N e is s er ia . La proporción relativa de estos microorganismos varía según las diferentes localizaciones anatómicas; por ejem plo, la flora microbiana presente en la superficie de un diente es muy distinta de la flora salival o de la existen te en los espacios subgingivales. La mayor parte de los microorganismos comunes en las vías respira­ torias superiores son relativam ente avirulentos y, a no ser que sean introducidos en localizaciones norm alm ente es­ tériles (p. ej., senos paranasales, oído medio, cerebro), pocas veces se asocian a enfermedad. Sin embargo, también pueden aparecer microorganismos potencialmente patógenos en las vías respiratorias superiores, como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneum oniae, S. aureus, N eisseria m eningitidis, H a em op h ilu s in fluen zae, M o ra x e lla c a ta r r h a lis y Entero­ bacteriaceae. El aislamiento de estos microorganismos en muestras de las vías respiratorias superiores no define su patogenicidad [recuérdese el concepto de colonización frente al de enfermedad). Su participación en un proceso patológico se debe dem ostrar por exclusión de otros patógenos. Por ejemplo, a excepción de S. pyogenes, estos microorganismos rara vez ocasionan faringitis (aunque pueden ser aislados de pacientes aquejados de esta entidad). Algunos microorga­ nismos asociados con frecuencia a infecciones sinusales son S. pneum oniae, S. aureus, H . influenzae y M . catarrhalis.

El microorganismo que coloniza más a menudo el oído exter­ no es Staphylococcus coagulasa-negativo. En esta localización se han aislado también otros microorganismos que colonizan la piel, así como patógenos potenciales como S. pneum oniae, Pseudomoncis aeruginosa y especies de la familia Enterobac­ teriaceae.

Ojo La superficie ocular está colonizada por estafilococos nega­ tivos para coagulasa, así como por microorganismos poco frecuentes que se asocian a la nasofaringe (p. ej., géneros H a e ­ mophilus y N eisseria, Streptococcus v irid an s]. La enfermedad se relaciona habitualm ente con S. p n eu m on iae, S. aureus, H. influenzae, N . gonorrhoeae, C h la m y d ia trachom atis, P. a e ­ ruginosa y Bacillu s cereus.

Vías respiratorias inferiores La laringe, la tráquea, los bronquiolos y las vías respiratorias inferiores suelen ser estériles, aunque puede tener lugar una colonización transitoria por secreciones de las vías respira­ torias superiores. Por regla general la enfermedad aguda de las vías respiratorias inferiores se debe a bacterias orales más virulentas (como S. pn eu m on iae, S. au reu s y especies de la familia Enterobacteriaceae como K le b sielld ]. La aspiración crónica puede ocasionar una enferm edad polim icrobiana en la que predominan los microorganismos anaerobios, en especial Peptostreptococcus, cocos anaerobios relacionados y bacilos anaerobios gramnegativos. Algunos hongos como C. a lb ic a n s son una causa infrecuente de enferm edad en las vías respiratorias inferiores, aunque se debe demostrar la invasión tisular por estos microorganismos para excluir una colonización simple. Por el contrario, la presencia de hongos dimórficos (p. ej., H istoplasm a, C occid ioid es y género B lastom y ces] tiene capacidad diagnóstica debido a que en esta localización nunca se registra una colonización por estos microorganismos.

T ubo

d ig e s t iv o

El tubo digestivo se encuentra colonizado por microorganis­ mos ya desde el nacimiento, y sigue albergando una variada población de microbios durante toda la existencia del organis­ mo huésped (cuadro 2 -2 ). Aunque la ingestión de alimentos y agua supone cada día una oportunidad de colonización por nuevos microorganismos, la población microbiana permanece relativamente estable a no ser que se altere el equilibrio de la microfiora como consecuencia de factores exógenos, como un tratamiento antibiótico.

Esófago Se pueden aislar levaduras y bacterias orofaríngeas, así como bacterias que colonizan el estómago, a partir de muestras del esófago. Sin embargo, aparentem ente la mayoría de estos microorganismos son colonizadores tem porales que no se establecen de form a perm anente en esta localización. Las bacterias rara vez causan enferm edad en el esófago (esofagitis); la m ayor parte de las infecciones son debidas al género C a n d id a y a virus como el virus del herpes simple o el citomegalovirus.

Estómago Puesto que el estómago contiene ácido clorhídrico y pepsinógeno (secretados por las células parietales y principa­ les que tapizan la mucosa gástrica), los únicos microorga-

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Microorganismos que colonizan con más frecuencia el tub o digestivo

los microorganismos que se encuentran normalmente en el intestino grueso, con la consiguiente aparición de un síndrome de malabsorción.

Intestino grueso Bacterias

A cinetobacter Actinomyces Bacteroides Bifidobacterium Cam pylobacter Clostridium Corynebacterium E n te ro b a c te r ia c e a e

Enterococcus Eubacterium Fusobacterium Haemophilus H elicohacter Lactohacillus Mobilunciis Peptostreptococcus Porphyromonas Prevotella Propionibacterium Pseudomonas Staphylococcus Streptococcus Veillonella Hongos

C an dida Parásitos

Blastocystis Chilomastix Endolimax Entam oeba lodam oeba Trichomonas

El intestino grueso contiene un número más elevado de m i­ croorganismos que cualquier otra localización corporal en el ser humano. Se estima que en las heces pueden existir más de 10^* bacterias por gramo y las bacterias anaerobias serían 1.000 veces más frecuentes que las aerobias. Asimismo, en el intestino grueso también pueden residir diversas levaduras y parásitos no patógenos. Las bacterias más frecuentes per­ tenecen a B ifidobacteriu m , Eubacterium , B acteroid es, Ente­ rococcus y la familia Enterobacteriaceae. E. coli se halla en prácticamente todos los seres humanos desde su nacimiento hasta su muerte. Aunque este microorganismo representa una proporción inferior al 1% de la población microbiana intes­ tinal, se considera la bacteria aerobia responsable con mayor frecuencia de las enfermedades intraabdominales. D e modo semejante, aunque B acteroid es frag ilis es un miembro poco destacado de la microflora intestinal, constituye el principal microorganismo anaerobio responsable de la aparición de enfermedades intraabdominales. Por el contrario, E u b acte­ rium y B ifid obacteriu m son las bacterias que se encuentran más a menudo en el intestino grueso, pero rara vez causan enfermedad. Estos microorganismos carecen de los distintos factores de virulencia presentes en B. frag ilis. El tratam iento con antibióticos puede modificar rápida­ m ente la población microbiana y provocar la prohferación de m icroorganism os resisten tes a estos fárm acos, com o E n terococcus, P seudom on as y hongos. C. d iffic ile tam bién prolifera con rapidez en esta situación y origina una patología que comprende desde la diarrea hasta la colitis seudomembranosa. Igualmente, la exposición a otros microorganismos patógenos intestinales, como Shigella, E. coli enterohem orrágica y E n tam oeba histolytica, puede alterar la microflora del colon y ocasionar la aparición de enferm edades intes­ tinales significativas.

A nismos presentes son un pequeño número de bacterias con tolerancia a los ácidos, como las bacterias productoras de ácido lá ctico [géneros L a c t o b a c illu s y S trep toc oc c u s] y H elicobacter pylori. H. pylori es un agente etiológico de gastri­ tis y enfermedad ulcerosa. La población microbiana puede sufrir unas notables m odificaciones tanto en núm ero co­ mo en diversidad en los pacientes tratados con fárm acos que neutralizan o disminuyen la producción de ácidos gás­ tricos.

Intestino delgado En contraste con la porción anterior del aparato digestivo, el intestino delgado está colonizado por numerosas bacterias, hongos y parásitos. La mayoría de estos microorganismos son anaerobios, como Peptostreptococcus, Porphyrom onas y P revotella. Aunque algunos microorganismos que causan a menudo gastroenteritis [como Salm onella y género C am p y ­ lo b a c te r ) pueden subsistir como residentes asintomáticos a bajas concentraciones, su identificación en el laboratorio habitualm ente se asocia a enferm edad. En casos de obs­ trucción intestinal, como tras una intervención quirúrgica abdominal, puede aparecer un trastorno denominado sín­ drome del asa ciega. En estos pacientes, la ectasia del con­ tenido intestinal origina la colonización y la proliferación de

p a r a t o g e n it o u r in a r io

En general, la porción anterior de la uretra y la vagina son las únicas localizaciones del aparato genitourinario que están colonizadas por microorganismos de manera perm anente (cuadro 2 -3 ]. Aunque la vejiga urinaria puede ser colonizada de forma transitoria por bacterias que migran desde la uretra en dirección ascendente, estos microorganismos deben ser eliminados con rapidez por la actividad bactericida de las células uroepiteliales y la acción de arrastre de la orina ex­ pulsada. Las restantes estructuras del aparato urinario han de ser asimismo estériles (excepto en presencia de enfermedad o de una anomalía anatómica). D e igual modo, el útero debe permanecer libre de microorganismos.

Uretra anterior La población m icrobiana com ensal de la uretra está fo r­ mada por diversos m icroorganism os; los más num erosos de los cuales son los lactobacilos, los estreptococos y los estafilococos negativos para coagulasa. Estos microorganis­ mos son relativam ente avirulentos y rara vez se asocian a enferm edad en el ser hum ano. Por el contarlo, la u re­ tra puede verse colonizada de form a transitoria por m i­ croorganismos fecales, como En terococcus, miembros de la familia Enterobacteriaceae y C a n d id a , todos los cuales son

FLORA M ICRO BIAN A CO M EN SA L Y PATÓ GENA E N E L S E R H U M A N O

CUADRO 2-4 Microorganismos que colonizan con más frecuencia el aparato genitourinario

Microorganismos que colonizan con más frecuencia la piel

Bacterias

Bacterias

Actinomyces Bacteroides Bifidobacterium Clostridium Corynebacterium

A cinetobacter Aerococciis Bacillus Clostridium Corynebacterium Micrococcus Peptostreptococcus Propionibacterium Staphylococcus Streptococcus

E n te ro b a c te r ia c e a e

Enterococcus Eubacterium Fusohacterium G ardnerella Haemophiliis Lactobacillus Mobiluncus M ycoplasma Peptostreptococcus Porphyromonas Prevotella Propionibacterium Staphylococcus Streptococcus Treponema Ureaplasma Hongos

C an dida

Hongos

C an dida M alassezia

del núm ero de lactobacilos y un aum ento de M obilu n cu s y G a rd n erella . Trichom onas vaginalis, C. a lb ic a n s y C a n ­ d id a g la b r a ta constituyen, igualmente, agentes etiológicos destacados de vaginitis. Aunque se considera que el virus herpes simple y el virus del papiloma no form an parte de la flora normal del aparato genitourinario, pueden provocar infecciones persistentes.

Cuello uterino capaces de invadir el aparato genitourinario, m ultiplicarse en la orina y ocasionar enferm edades significativas. Los m icroo rg an ism o s p ató g en os, co m o N . g o n o r r h o e a e y C. t r a c h o m a t is , son una causa fre cu e n te de u retritis y pueden persistir com o colonizadores asintom áticos de la uretra. In d ep en d ien tem en te de la presencia o ausencia de m anifestaciones clínicas, el aislam iento de estos dos m icroorganism os en las m uestras del p acie n te se debe considerar significativo.

Vagina La población microbiana de la vagina es muy heterogénea y se ve influida en gran medida por diversos factores hormonales. Las recién nacidas están colonizadas ya por lactobacilos desde su nacimiento, los cuales predominan durante aproximada­ m ente 6 semanas. Después de ese período, los valores de estrógenos m aternos han disminuido y la flora vaginal se modifica e incluye estafilococos, estreptococos y miembros de la familia Enterobacteriaceae. Cuando en la pubertad se inicia la producción de estrógenos, se produce otro cambio de la flora m icrobiana. Los lactobacilos reaparecen como microorganismos predominantes y se aíslan tam bién mu­ chas otras bacterias, como estafilococos (S. au reu s con una frecuencia menor que las especies coagulasa-negativas), es­ treptococos (incluido el estreptococo del grupo B), Enterococcus, G ardnerella, M ycoplasm a, U reaplasm a, miembros de la familia Enterobacteriaceae y diversas bacterias anaerobias. N . gon orrhoeae constituye una causa frecuente de vaginitis. En ausencia de este microorganismo, se registra un número significativo de casos cuando se altera el equilibrio de la flora bacteriana vaginal, lo que ocasiona una disminución

A pesar de que el cuello uterino no suele estar colonizado por bacterias, N . gonorrhoeae y C. trachom atis son causas im­ portantes de cervicitis. A ctinom yces también puede provocar enfermedad en esta localización.

P ie l Aunque un gran núm ero de m icroorganism os están en co n tacto con la superficie cutánea, este am biente relati­ vam ente hostil no es favorable para la supervivencia de la mayoría de ellos (v. cuadro 2 -4 ). Los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en la superficie cutánea son bacterias grampositivas (p. ej., Staphylococcu s coagulasa-negativo y, con menos frecuencia, S. aureus, corinebacterias y propionibacterias]. C lostridium p erfrin gen s se aísla en la piel de aproximadamente el 2 0 % de las personas sanas, y los hongos C a n d id a y M a la s s ez ia tam bién pueden localizarse sobre las superficies cutáneas, en especial en las localizaciones húmedas. Los estreptococos son capaces de colonizar la piel de form a transitoria, si bien los ácidos grasos volátiles producidos por las propionibacterias anae­ robias resultan tó xicos para estos m icroorganism os. Los bacilos gramnegativos, con la excepción d e A c in eto b a c ter y algunos otros géneros menos frecuentes, generalm ente no se cultivan de la piel humana. Se pensaba que el entorno era demasiado hostil para permitir la supervivencia de estos microorganismos; sin embargo, en el proyecto HM P se ha visto que los bacilos gramnegativos no cultivables pueden ser los m icroorganism os más frecu en tes de la superficie cutánea.

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

PREGUNTAS /. ¿Cuál es ¡a diferencia entre colonización y enfermedad? 2. Enumere ejem plos de patógenos estrictos y patógenos oportunistas. 3. ¿Qué factores regulan las poblaciones m icrobianas de los m icroorganism os que colonizan el ser hum ano? Las resp u estas a estas p re g u n ta s e s tán d is p o n ib le s en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

BIBLIOGRAFÍA Balows A, Truper H: T he prok ary otes, ed 2, New York, 1992, SpringerVerlag. Murray P: Human m icrobiota. In Balows A, et al, editor: Topley a n d W ilson's m icrobiology a n d m icro b ial infections, ed 10, London, 2005, Edward Arnold. Murray Shea Y: Pocket gu ide to clin ical m icrobiology, ed 3, Washington, D C , 20 0 4 , American Society for Microbiology Press.

FLORA M ICRO BIAN A CO M EN SA L Y PATÓ GEN A EN EL SER H UM AN O

RESPUESTAS 1. El cuerpo humano tiene muchos microorganismos (bacterias, hongos, algunos parásitos) que forman la población comensal normal. Estos microorganismos viven en la superficie de la piel y de todas las membranas mucosas (desde la boca hasta el ano y el aparato genitourinario). Estas bacterias viven en las superficies y protegen a los seres humanos de la colonización por microorganismos muy virulentos. Estos microorganismos también estimulan una respuesta protectora y pueden ayudar a aportar factores de crecimiento esenciales. Si estos microorganismos se introducen en partes del cuerpo que normalmente son estériles, o si una persona está expuesta a microorganismos muy virulentos, entonces puede producirse una enfermedad. Por tanto, es importante distinguir entre colonización, que es un proceso natural e importante, y enfermedad.

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2. Los patógenos estrictos son microorganismos que casi siempre se encuentran en una enfermedad. Algunos ejemplos de patógenos estrictos son M ycobacterium tuberculosis, C lostridium tetani, Neisseria gonorrhoeae, Francisella tularensis, Plasm odium falciparum y los virus de la rabia. La mayoría de las infecciones en seres humanos están producidas por patógenos oportunistas, es decir, microorganismos que pueden colonizar a los seres humanos sin datos de enfermedad, o que producen enfermedad cuando se introducen en tejidos que normalmente son estériles o en un paciente con un defecto de la inmunidad. Algunos ejemplos de patógenos oportunistas son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. 3. Los factores que determinan la población de microorganismos que colonizan a los seres humanos son complejos e incluyen la edad, la dieta, el estado hormonal, el estado de salud y la higiene personal.

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Esterilización, desinfección y antisepsia

n aspecto importante del control de las infecciones es el conocimiento de los principios de la esterilización, la desinfección y la antisepsia (cuadro 3-1).

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E s t e r il iz a c ió n La esterilización es la destrucción total de todos los microor­ ganismos, incluyendo las formas más resistentes, como las es­ poras bacterianas, las micobacterias, los virus sin envoltura (no lipídicos] y los hongos. Esto se puede conseguir utilizando esteri­ lizantes físicos, vapor de gas o esterilizantes químicos (tabla 3-1). Los esterilizantes físicos, como el vapor húmedo y seco, son los métodos de esterilización más utilizados en los hos­ pitales y están indicados para la mayoría de los materiales, excepto aquellos que son sensibles al calor o están formados por productos químicos tóxicos volátiles. La filtración es útil para eliminar bacterias y hongos del aire (con filtros de aire para partículas de alta eficiencia [HEPA]) o de diversas soluciones. Sin embargo, estos filtros no pueden eliminar los virus y algunas bacterias pequeñas. También se utiliza con frecuencia la radia­ ción ultravioleta, las radiaciones ionizantes (p. ej., radiación gamma) y las microondas. La limitación de la radiación ul­ travioleta es que es necesaria una exposición directa. El óxido de etileno es un esterilizante mediante vapor de gas de uso habitual. Aunque es muy eficiente, hay regulacio­ nes estrictas que limitan su uso porque el óxido de etileno es inflamable, explosivo y carcinógeno para los animales de laboratorio. La esterilización con gas formaldehído también está limitada porque el producto químico es carcinógeno. Su uso está restringido principalm ente a la esterilización de los filtros HEPA. Los vapores de peróxido de hidrógeno son esterilizantes eficaces debido a la naturaleza oxidante del gas. Este esterilizante se utiliza para la esterilización de instrumentos. Una variación es la esterilización con gas de plasma, en la que se vaporiza peróxido de hidrógeno y des­ pués se producen radicales libres reactivos con energía de frecuencia de microondas o de radiofrecuencia. Como es un m étodo de esterilización eficiente que no produce derivados tóxicos, la esterilización con gas de plasma ha reemplazado al óxido de etileno en muchas aplicaciones. Sin embargo, no se puede utilizar con materiales que absorben peróxido de hidrógeno o que reaccionan con el mismo. También se han utilizado dos esterilizantes químicos: ácido peracético y glutaraldehído. El ácido peracético, un oxidante, tiene una actividad excelente, y los productos finales (es decir, ácido acético y oxígeno) no son tóxicos. Por el contrario, la seguridad es un problema con el glutaraldehído, y se debe tener cuidado cuando se manipule este producto qumiico.

D e s in f e c c ió n Los microorganismos también se destruyen mediante pro­ cedim ientos de desinfección , aunque pueden sobrevivir los microorganismos más resistentes. Lam entablem ente, © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

los térm inos d esin fección y esterilización habitualmente se utilizan de manera indistinta, lo que puede generar cierta confusión. Esto se debe a que los procesos de desinfección se han categorizado como de alto nivel, nivel intermedio y bajo nivel. La desinfección de alto nivel generalmente puede tener una eficacia próxima a la de la esterilización, mientras que formas de esporas pueden sobrevivir a la desinfección de nivel intermedio, y muchos microorganismos pueden seguir siendo viables cuando se los expone a una desinfección de bajo nivel. Incluso la clasificación de los desinfectantes (tabla 3-2) por su nivel de actividad es confusa. La eficacia de estos procedim ientos depende de la naturaleza del objeto que hay que desinfectar, del número y de la resistencia de los microorganismos contaminantes, de la cantidad de material orgánico presente (se puede inactivar el desinfectante), del tipo y la concentración del desinfectante, y de la duración y la temperatura de la exposición. Los desinfectantes de alto nivel se utilizan para objetos que se utilizan en procedimientos invasivos y que no pueden soportar procedimientos de esterilización (p. ej., determ i­ nados tipos de endoscopios e instrumentos quirúrgicos con plástico u otros componentes que no se pueden esterilizar en autoclave). La desinfección de estos objetos y de otros simi­ lares es más eficaz cuando, antes del tratam iento, se limpia la superficie para eliminar m ateria orgánica. Los ejemplos desinfectantes de alto nivel incluyen el tratamiento con calor húmedo y el uso de líquidos como glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético y compuestos de cloro. Los desinfectantes de nivel intermedio (p. ej., alcoholes, compuestos con yodóforos, compuestos fenólicos) se utilizan para limpiar superficies e instrumentos en los que es poco probable la contaminación por esporas bacterianas y otros microorganismos muy resistentes. Se considera que son instru­ mentos y dispositivos semicríticos, entre los que están los en­ doscopios flexibles de fibra óptica, los laringoscopios, los espécu­ los vaginales, los circuitos para respiradores para anestesia y otros objetos. Los desinfectantes de bajo nivel (p. ej., compuestos de amonio cuaternario) se utilizan para tratar instrum entos y dispositivos no críticos, com o los manguitos de presión arterial, los electrodos de electrocardiograma y los estetos­ copios. Aunque estos instrumentos entran en contacto con los pacientes, no penetran en las superficies mucosas ni en tejidos estériles. El nivel de los desinfectantes utilizados para las superficies ambientales está determinado por el riesgo relativo que plan­ tean estas superficies como reservorio de microorganismos patógenos. Por ejemplo, debe utilizarse un nivel desinfectante mayor para limpiar la superficie de instrumentos contamina­ dos con sangre que para limpiar superficies que están «sucias», com o suelos, fregaderos y encimeras. La excepción a esta regla es si una superficie particular ha estado implicada en una infección nosocomial, como un cuarto de baño contaminado por C lostrid iu m d iffic ile (bacteria anaerobia formadora de

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Tabla 3-2

Concentración (nivel de actividad)

Definiciones

Calor

Antisepsia: uso de productos químicos sobre la piel u otro tejido vivo para inhibir o eliminar los microorganismos; no está implicada ninguna acción esporicida Desinfección: uso de procedimientos físicos o productos químicos para destruir la mayoría de los microorganismos; las esporas bacterianas y otros microorganismos relativamente resistentes [p. ej., micobacterias, virus y hongos) pueden mantener su viabilidad; los desinfectantes se dividen en productos de nivel alto, intermedio y bajo Germicida: producto químico capaz de destruir microorganismos; pueden sobrevivir las esporas Desinfectante de alto nivel: germicida que destruye todos los patógenos microbianos excepto grandes números de esporas bacterianas Desinfectante de nivel intermedio: germicida que destruye todos los patógenos microbianos excepto las endosporas bacterianas Desinfectante de bajo nivel: germicida que destruye la mayoría de las bacterias vegetativas y los virus con cubierta lipídica o de tamaño medio Esporicida: germicida capaz de destruir esporas bacterianas Esterilización: uso de procedimientos físicos o productos químicos para destruir todas las formas microbianas, incluidas las esporas bacterianas

esporas) o un fregadero contaminado por Pseudom onas aeruginosa. En estos casos se debe seleccionar un desinfectante con una actividad adecuada frente al patógeno implicado.

A

n t is e p s ia

Los antisépticos (tabla 3-3) se utilizan para reducir el número de microorganismos en las superficies cutáneas. Estos com­ puestos se seleccionan en base a su seguridad y su eficacia. En Tabla 3-1

M étodos de desinfección

Calor húmedo

75 "C a 100 “C durante 30 minutos (elevada)

Líquido Glutaraldehído

2-3,5% (elevada)

Peróxido de hidrógeno

3-25% (elevada)

Fcrmaldehídc

3-8% (elevada/intermedia)

Dióxido de cloro

Variable (elevada)

Ácido peracético

Variable (elevada)

Compuestos de cloro

10 0 -1.0 0 0 ppm de cloro libre (elevada)

Alcohol (etílico, isopropílico)

70-95% (intermedia)

Compuestos fenólicos

0,4-5,0% (intermedia/baja)

Compuestos yodóforos

30-50 ppm de yodo libre/l (intermedia)

Compuestos de amonio cuaternario

0,4-1,6% (baja)

la tabla 3-4 se presenta un resumen de sus propiedades ger­ micidas. Los alcoholes tienen una actividad excelente frente a todos los grupos de microorganismos excepto las esporas, y no son tóxicos, aunque tienden a resecar la superficie cutánea porque eliminan lípidos. Tampoco tienen actividad residual y son inactivados por la materia orgánica. Por tanto, se debe limpiar la superficie de la piel antes de aplicar un alcohol. Los yodóforos también son antisépticos cutáneos excelentes, y tienen un espectro de actividad similar al de los alcoholes. Son ligeramente más tóxicos para la piel que el alcohol, tienen una actividad residual escasa y son inactivados por la materia orgánica. Los yodóforos y los compuestos de yodo se utilizan con frecuencia con alcoholes para desinfectar la superficie cutánea. La clorhexidina tiene una actividad antimicrobiana extensa, aunque destruye microorganismos a una velocidad mucho menor que el alcohol. Su actividad persiste, aunque la materia orgánica y los niveles de pH elevados reducen su eficacia. La actividad del paraclorometaxilenol (P C M X ) se limita principalmente a bacterias grampositivas. Como no es tóxico y tiene actividad residual, se ha utilizado en produc­ tos para el lavado de manos. El triclosán es activo frente a bacterias pero no frente a otros muchos microorganismos. Es un antiséptico de uso habitual en jabones desodorantes y algunos dentífricos.

M étodos de esterilización

M é to d o

Concentración o nivel

Esterilizantes físicos Vapor a presión

121 “C o 132 "C durante intervalos de tiempo variables

Filtración

Tamaño de poro de 0,22 a 0,45 ¡im ; filtros HEPA

Radiación ultravioleta

Exposición variable a luz de 254 nm de longitud de onda

Radiación ionizante

Exposición variable a radiación gamma

Radiación de radiofrecuencia

Exposición variable a microondas

M

e c a n is m o s d e a c c ió n

La siguiente sección revisa brevemente los mecanismos m e­ diante los cuales actúan los esterilizantes, desinfectantes y antisépticos más habituales.

Calor húmedo Los intentos de esterilizar objetos con agua hirviendo son ineficaces porque sólo se puede mantener una temperatura relativamente baja (1 0 0 °C). D e hecho, habitualmente se de­ muestra la formación de esporas por una bacteria si se hierve

Esterilizantes por vapor de gas Óxido de etileno

450-1.200 mg/l a 29 “C a 65 *C durante 2-5

Vapor de formaldehído

2-5% a 60 °C a 80 “C

Vapor de peróxido de hidrógeno

30% a 55 *C a 60 “C

Gas de plasma

Gas peróxido de hidrógeno muy ionizado

Tabla 3-3

Antisépticos

Alcohol (etílico, isopropílico) Yodóforos

1 -2 mg de yodo libre/l; 1 -2 % de yodo disponible

Clorhexidina

0,5-4,0%

Paraclorometaxilenol

0,50-3,75%

Triclosán

0,3-2,0%

Esterilizantes químicos Ácido peracético

0,2%

Glutaraldehído

2%

HEPA, filtro de aire para partículas de elevada eficiencia.

ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

Tabla 3-4

13

Propiedades esperm icidas de desinfectantes y antisépticos Esporas bacterianas

Desinfectantes Alcohol

+

+

Peróxido de hidrógeno

+

+

Formaldehído

+

+

Fenólicos

+

+

Cloro

+

+

Yodóforos

+

+/-

Glutaraldehído

+

+

+/-

-

Alcohol

+

+

Yodóforos

+

+

Clorhexidina

+

+

+/-

+/-

+

+/-

Compuestos de amonio cuaternario Antisépticos

Paraclorometaxilenol Triclosán

una solución de microorganismos y después se subcultiva la solución. El hervido de los microorganismos vegetativos los destruye, aunque las esporas siguen siendo viables. Por el contrario, el vapor a presión en un autoclave es una forma muy eficaz de esterilización; la mayor temperatura produce desnaturalización de las proteínas microbianas. La velocidad de destrucción de los microorganismos durante el proceso de la esterilización en autoclave es rápida, aunque depende de la tem peratura y la duración del proceso, del tamaño del au­ toclave, del flujo de vapor, de la densidad y el tamaño de la carga, y de la colocación de la carga en la cámara. Se debe tener cuidado de evitar crear bolsas de aire, que impiden la penetración del vapor en la carga. En general la mayoría de los autoclaves funcionan a 121 °C a 132 °C durante 15 minutos o más. La inclusión de preparados comerciales de esporas de B acillu s stearotherm ophilu s puede ayudar a monitorizar la eficacia de la esterilización. Se coloca una ampolla de estas esporas en el centro de la carga, se extrae al final del proceso de la desinfección en el autoclave, y se incuba a 37 °C. Si el procedimiento de esterilización ha sido eficaz, las esporas se destruyen y los microorganismos no crecen.

óxido de etileno El Óxido de etileno es un gas incoloro (soluble en agua y en disolventes orgánicos habituales) que se utiliza para es­ terilizar objetos termosensibles. El proceso de esterilización es relativam ente lento y depende de la concentración del gas, de la humedad relativa y del contenido de humedad del objeto que se va a esterilizar, del tiempo de exposición y de la temperatura. El tiempo de exposición se reduce un 50% por cada aumento al doble de la concentración de óxido de etileno. D e igual manera, la actividad del óxido de etileno aumenta aproximadamente el doble con cada aumento de la temperatura de 10 °C. La esterilización con óxido de etileno es óptima en una humedad relativa de aproximadamente el 30% , con una reducción de la actividad con una humedad mayor o menor. Esto es particularm ente problem ático si los microorganismos contam inados se han secado en una superficie o se han liofilizado. El óxido de etileno ejerce su actividad esporicida mediante la alquilación de los grupos hidroxilo, carboxilo, amino y sulfhidrilo terminales. Este pro­ ceso bloquea los grupos reactivos necesarios para muchos procesos metabóhcos esenciales. Los ejemplos de otros gases alquilantes utilizados como esterilizantes son el formaldehído y la (3-propiolactona. Como el óxido de etileno puede lesionar

tejidos viables, se debe disipar el gas antes de que se pueda utilizar el objeto. Este período de aireación es generalmente de 16 horas o mayor. La eficacia de la esterilización se monitoriza con el anáhsis de las esporas de B acillu s subtilis.

Aldehidos Igual que el óxido de etileno, los aldehidos ejercen su efecto m ediante alquilación. Los dos aldehidos m ejor conocidos son el form aldehído y el glutaraldehído, productos ambos que se pueden utilizar como esterilizantes o como desinfec­ tantes de alto nivel. El gas formaldehído se puede disolver en agua (creándose una solución denominada fo rm alin d ) a una concentración final del 37%. A la formalina se le añaden estabilizadores como el metanol. Las concentraciones bajas de formalina son bacteriostáticas (es decir, inhiben los m i­ croorganismos pero no los destruyen), mientras que concen­ traciones mayores (p. ej., del 2 0 %) pueden destruir todos los microorganismos. La combinación de formaldehído con alcohol (p. ej., formahna al 20% en alcohol al 70% ) puede increm entar esta actividad m icrobicida. La exposición de la piel o de las membranas mucosas al formaldehído puede ser tóxica. El glutaraldehído es menos tóxico para los tejidos viables, aunque puede producir quemaduras en la piel o en las membranas mucosas. El glutaraldehído es más activo a niveles de pH alcalinos [es «activado» por el hidróxido de sodio), aunque es menos estable. El glutaraldehído también es inactivado por la materia orgánica; por tanto, se deben limpiar primero los objetos que se van a tratar.

Oxidantes Los ejemplos de oxidantes incluyen ozono, ácido peracético y peróxido de hidrógeno, que es el más utilizado de estos productos. El peróxido de hidrógeno destruye de manera eficaz la mayoría de las bacterias a una concentración del 3% al 6 % y destruye todos los organismos, incluyendo las esporas, a concentraciones mayores (del 10% al 25% ). La forma oxidante activa no es el peróxido de hidrógeno, sino el radical hidroxilo libre que se forma por la descomposición del peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno se utiliza para desinfectar implantes de plástico, lentes de contacto y prótesis quirúrgicas.

Halógenos Los halógenos, como los compuestos que tienen cloro o yodo, se utilizan mucho como desinfectantes. Los compuestos de

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yodo son los halógenos más eficaces de que se dispone para la desinfección. El yodo es un elemento muy reactivo que preci­ pita las proteínas y oxida enzimas esenciales. Es microbicida frente a prácticamente todos los microorganismos, incluyendo las bacterias formadoras de esporas y las micobacterias. Ni la concentración ni el pH de la solución de yodo afectan a la ac­ tividad microbicida, aunque la eficiencia de las soluciones de yodo aumenta en soluciones ácidas porque se libera más yodo libre. El yodo actúa más rápidamente que otros compuestos halógenos y que los compuestos de amonio cuaternario. Sin embargo, la actividad del yodo puede estar reducida cuando hay algunos compuestos orgánicos e inorgánicos, como sue­ ro, heces, líquido ascítico, esputo, orina, tiosulfato sódico y amoniaco. El yodo elem ental se puede disolver en yoduro potásico acuoso o en alcohol, o puede formar complejos con un vehículo. Este último compuesto se denomina y od ó foro (yodo, «yodo»; foro, «portador»). La povidona yodada (yodo formando complejos con polivinilpirrolidona) es el producto que más se utiliza, y es relativamente estable y no tóxica para los tejidos y las superficies metálicas, aunque es más cara que otras soluciones de yodo. Las soluciones de cloro tam bién se utilizan mucho como desinfectantes. Las soluciones acuosas de cloro tienen una actividad bactericid a rápida, aunque no se han definido sus m ecanism os de acción. En el agua puede haber tres formas de cloro: cloro elem ental (CI2), que es un oxidante muy potente; ácido hipocloroso (H O C l); e ion hipoclorito ( O C y . El cloro tam bién se combina con amoniaco y con otros compuestos nitrogenados para formar cloroaminas, o com puestos de N -cloro. El cloro puede ejercer su efecto m ediante la oxidación irreversible de los grupos sulfhidrilo (SH ) de enzimas esenciales. Se cree que los hipocloritos interactúan con com ponentes citoplásm icos para form ar co m puestos de N -clo ro tó x ico s, que in terfieren con el m etabolismo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional al pH , y se observa mayor actividad con nive­ les de pH ácidos. Esto es compatible con la mayor actividad asociada al ácido hipocloroso que a la concentración del ion hipoclorito. La actividad de los com puestos de cloro tam bién aumenta con la concentración (p. ej., un aumento al doble de la concentración da lugar a una dism inución del 30% del tiem p o necesario para la d estru cció n) y la tem peratura (p. ej., una reducción del tiem po necesario para la destrucción del 50% a 65% por un aumento de la tem peratura de 10 °C ]. La materia orgánica y los detergen­ tes alcalinos pueden reducir la eficacia de los compuestos de cloro. Estos com puestos tien en una buena actividad germicida, aunque los microorganismos formadores de es­ poras son de 10 a 1 .0 0 0 veces más resistentes al cloro que las bacterias vegetativas.

Compuestos fenólicos Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan raras veces como desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque se utilizaron como método de referencia para evaluar la actividad de otros germicidas. El cociente de actividad germicida de un compuesto problema respecto a la de una concentración especificada de fenol perm itía obtener el coeficiente de fenol. U n valor de 1 indicaba una actividad equivalente, mayor de 1 indicaba una actividad menor que la del fenol y menor de 1 indicaba una actividad mayor que la del fenol. Estas pruebas están limitadas porque el fenol no es esporicida a tem peratura ambiente (aunque sí lo es a temperaturas próximas a 100 °C) y es poco activo frente a virus que no contienen lípidos. Esto es comprensible porque

se cree que el fenol actúa desorganizando las membranas que contienen lípidos, lo que da lugar a la salida del contenido celular. Los compuestos fenólicos son eficaces frente a las micobacterias, que normalmente son resistentes, porque la pared celular de estos microorganismos tiene una concentra­ ción muy elevada de lípidos. La exposición de los productos fenólicos a compuestos alcalinos reduce significativamente su actividad, mientras que la halogenación de los compues­ tos fenólicos increm enta su actividad. La introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el núcleo de los fenoles ha­ lógenos tam bién increm enta su actividad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos entre sí. La actividad de estos compuestos también se puede potenciar mediante halogenación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexaclorofeno, un antiséptico con actividad frente a bacterias grampositivas.

Compuestos de amonio cuaternario Los compuestos de amonio cuaternario están formados por cuatro grupos orgánicos unidos covalentemente al nitrógeno. La actividad germicida de estos compuestos catiónicos está determ inada por la naturaleza de los grupos orgánicos, de modo que la mayor actividad se observa con compuestos que tienen grupos de 8 a 18 átomos de carbono de longitud. Entre los ejemplos de los compuestos de amonio cuaternario están el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinio. Estos compuestos actúan desnaturalizando las membranas celulares para liberar los componentes intracelulares. Los compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a concentraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas; sin embargo, bacterias como P seudom on as y M y cob acteriu m y el hongo Trichophyton son resistentes a estos compuestos. D e hecho, algunas cepas de Pseudom onas pueden crecer en soluciones de amonios cuaternarios. Muchos virus y todas las esporas bacterianas también son resistentes. Los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución neutralizan los compuestos de amonio cuaternario.

Alcoholes La actividad germicida de los alcoholes aumenta al aumentar la longitud de la cadena (máximo de cinco a ocho átomos de carbono). Los dos alcoholes más utilizados son el etanol y el isopropanoL Estos alcoholes tienen actividad bactericida rápida frente a bacterias vegetativas, micobacterias, algunos hongos y virus que contienen lípidos. Lamentablemente, los alcoholes no tienen actividad frente a las esporas bacterianas y tienen una actividad escasa frente a algunos hongos y algunos virus que no contienen lípidos. La actividad es mayor en presencia de agua. Por tanto, el alcohol al 70% es más activo que el alcohol al 95%. El alcohol es un desinfectante habitual de las superficies cutáneas y, cuando se sigue por tratam ien­ to con un yodóforo, es muy eficaz para esta finalidad. Los alcoholes también se utilizan para desinfectar objetos como termómetros.

PREGUNTAS /. Defina los térm inos siguientes y presente tres ejemplos de cada uno: esterilización, desinfección y antisepsia. 2. Defina los tres niveles de desinfección y presente ejemplos de cada uno de ellos. ¿Cuándo se utilizaría cada uno de los tipos de desinfectante? 3. ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización con calor húm edo, calor seco y óxido de etiieno?

ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

4. Dé ejem plos de cada uno de los siguientes desinfectantes y de su m ecanismo de acción: com puestos de yodo, com puestos de cloro, com puestos fenólicos y com puestos de am onio cuatem ario. Las resp u estas a estas p re g u n ta s están d is p o n ib le s en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

BIBLIOGRAFÍA Block SS : D isinfection, sterílizañon, an dpreservation , ed 2, Philadelphia, 1977, L ea& Febiger. Brody TM , Lam er J, Minneman KP: H u m an ph arm acology: m olecu lar to clin ical, ed 3, S t Louis, 1998, Mosby. Widmer A, Frei R: Decontamination, disinfection, and sterilization. In Murray P, et al, editor: M a n u a l o f clin ica l m icrobiology, ed 9, Was­ hington, D C , 2 0 0 7 , American Society for Microbiology.

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RESPUESTAS 1. No hay una definición uniforme de esterilización y desinfección. En general, la esteriU za dón representa la destrucción total de todos los microorganismos, incluyendo las formas más resistentes, como esporas bacterianas, micobacterias, virus sin envoltura y hongos. Los ejemplos de productos utilizados para la esterilización son óxido de etileno, gas formaldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético y glutaraldehído. La desin fe cció n destruye la mayoría de los microorganismos, aunque los más resistentes pueden sobrevivir a algunos procedimientos de desinfección. Los ejemplos de desinfectantes incluyen calor húmedo, peróxido de hidrógeno y compuestos fenólicos. La antise p s ia se utiliza para reducir el número de microorganismos en las superficies cutáneas. Los ejemplos de antisépticos incluyen alcoholes, yodóforos, clorhexidina, paraclorometaxilenol y triclosán. 2. La desinfección se divide en los niveles alto, intermedio y bajo. Los desinfectantes de alto nivel incluyen calor húmedo, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético y compuestos de cloro. La desinfección de nivel intermedio incluye alcoholes, compuestos yodóforos y compuestos fenólicos. Los desinfectantes de bajo nivel incluyen los compuestos de amonio cuaternario. Aunque algunos productos se utilizan para esterilización y desinfección, la diferencia es la concentración del producto y la duración del tratamiento. Los tipos de desinfectantes que se utilizan están determinados por la naturaleza del material que hay que desinfectar y cómo se va a utilizar. Si el material se va a utilizar para un procedimiento invasivo pero no puede soportar los procedimientos de esterilización (p. ej., endoscopios, instrumentos quirúrgicos que no se pueden esterilizar en autoclave), entonces se utilizaría un desinfectante de alto nivel. Los desinfectantes

de nivel intermedio se utilizan para limpiar superficies e instrumentos en los que es poco probable la contaminación por microorganismos muy resistentes. Los desinfectantes de bajo nivel se utilizan para limpiar instrumentos y dispositivos no críticos (p. ej., manguitos de presión arterial, electrodos y estetoscopios). 3. La eficacia del calor húmedo es máxima cuando se aplica a presión. Esto permite que se eleve la temperatura. Otros factores que determinan la eficacia del calor húmedo son la duración de la exposición y la penetración del vapor en el material contaminado (determinada por el tamaño de la carga y la velocidad del flujo del vapor). El calor seco tiene la misma eficacia si se aplica a una temperatura elevada durante un período prolongado. La esterilización con óxido de etileno es un proceso lento que depende de la concentración del gas, la humedad relativa, el tiempo de exposición y la temperatura. La eficacia mejora con una mayor concentración de óxido de etileno, temperaturas elevadas y una humedad relativa del 30%. 4. Los compuestos de yodo precipitan proteínas y oxidan enzimas esenciales. Los ejemplos incluyen tintura de yodo y povidona yodada (yodo formando un complejo con polivinilpirrolidona). Los compuestos de cloro son oxidantes potentes, aunque no se ha definido bien su mecanismo de acción preciso. Los ejemplos incluyen cloro elemental, ácido hipocloroso e ion hipoclorito. El compuesto de cloro comercial más habitual es la lejía. Los compuestos fenólicos actúan desorganizando las membranas que contienen lípidos, lo que produce la salida del contenido celular. Los ejemplos incluyen fenol (ácido carbólico), o-fenilfenol, o-bencil-p-clorofenol y p-tert-amil-fenol. Los compuestos de amonio cuaternario también desnaturalizan membranas, e incluyen cloruro de benzalconio y cloruro de cetilpiridinio.

SECCIÓN 2

Principios generales del diagnóstico de laboratorio

A

Microscopía y cultivo in vitro

T a base de la microbiología se creó en 1676 cuando Antón i —/van Leeuwenhoek observó bacterias en el agua utilizando uno de los primeros microscopios. No fue hasta casi 2 0 0 años después cuando Pasteur consiguió cultivar bacterias en labo­ ratorio en un medio de cultivo compuesto de extractos de levaduras, azúcar y sales de amonio. En 1881 H esse utilizó agar que consiguió en la cocina de su mujer para solidificar este medio, lo que permitió cultivar colonias macroscópicas de bacterias. A lo largo de los años los microbiólogos han vuelto a la cocina para crear cientos de medios de cultivo que actualmente se emplean en los laboratorios de microbiología clínica. Aunque las pruebas que permiten la detección rápida de los antígenos microbianos y las pruebas moleculares basa­ das en los ácidos nucleicos han sustituido a la microscopía y los medios de cultivo en la detección de muchos gérmenes, la capacidad de observar los microorganismos mediante mi­ croscopía y de cultivarlos en el laboratorio sigue teniendo una gran im portancia en los laboratorios clínicos. En mu­ chas enfermedades estas técnicas siguen siendo los métodos definitivos para identificar la causa de una infección. Este capítulo ofrecerá una visión de conjunto de las técnicas más utilizadas para la microscopía y el cultivo, y se presentarán detalles más específicos en los capítulos dedicados al diagnós­ tico de laboratorio en las secciones sobre los microorganismos individuales.

M

ic r o s c o p ía

En general la m icroscopía se utiliza en microbiología para dos fines básicos: la detección inicial de microorganismos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. El estudio microscópico de las muestras clínicas se utiliza para detectar células bacterianas, elem entos fúngicos, parásitos (huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre­ sentes en las células infectadas. Las propiedades m orfoló­ gicas características se pueden utilizar para la identificación preliminar de la mayoría de las bacterias, y se utilizan para la identificación definitiva de muchos hongos y parásitos. La detección microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos marcados con colorantes fluorescentes u otros marcadores ha sido muy útil para la identificación específica de muchos microorganismos. Se utilizan cinco métodos m i­ croscópicos generales (cuadro 4-1). m é t o d o s m ic r o s c ó p ic o s

Microscopía de campo claro (óptica) Los componentes básicos de los microscopios ópticos son una fuen te de luz que se utiliza para iluminar la muestra colocada en una platina, un condensador para enfocar la luz en la muestra y dos sistemas de lentes (lente del objetivo y lente del ocular) que se utilizan para ampliar la imagen de la © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

muestra. En la microscopía de campo claro la muestra se ve mediante transiluminación, de manera que la luz procedente del condensador atraviesa la muestra. Después se amplía la imagen, primero por la lente del objetivo y después por la len­ te del ocular. La ampliación total de la imagen es el producto de las ampliaciones de las lentes del objetivo y del ocular. Habitualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: bajo aumento (aumento de 10 veces), que se puede utilizar para explorar una muestra; alto aumento en seco (40 veces), que se utiliza para buscar microorganismos grandes como parásitos y hongos filamentosos; e inmersión en aceite (100 ve­ ces), que se utiliza para observar bacterias, levaduras (fase unicelular de los hongos) y los detalles morfológicos de los microorganismos y las células de mayor tamaño. Las lentes del ocular pueden ampliar aún más la imagen (generalmente de 10 a 15 veces). La lim itación de la m icroscopía de cam po claro es la resolución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que dos objetos están separados y que no son uno solo). La capacidad de resolu ción de un m icroscopio está d e­ terminada por la longitud de onda de la luz utilizada para iluminar el objeto y el ángulo de la luz que entra en la lente del objetivo (al que se denomina abertu ra num érica). La capacidad de resolución es m áxim a cuando se interpone aceite en tre la lente del objetivo (habitualm ente la lente de 100 X ) y la m uestra, porque el aceite reduce la dis­ persión de la luz. Los m ejores microscopios de campo claro tienen una capacidad de resolución de aproxim adam ente 0 ,2 fxm, lo que p erm ite ver la m ayoría de las bacterias, pero no los virus. Aunque la m ayoría de las b acterias y los m icroorgan ism os de m ayor tam añ o se pueden ver m ed ian te m icro sco p ía de cam po claro, los ín d ices de re fracció n de los m icroorganism os y el fondo son sim i­ lares. Por tan to, los microorganism os se deben teñir con un colorante para poder observarlos, o se debe utilizar un método m icroscópico alternativo.

Microscopía de campo oscuro En los microscopios de campo oscuro se utilizan las mismas lentes del objetivo y del ocular que en los microscopios de campo claro; sin embargo, se utiliza un condensador especial que impide que la luz transmitida ilumine directamente la muestra. Sólo la luz oblicua y dispersa llega a la muestra y atraviesa los sistemas de las lentes, lo que hace que la muestra esté muy iluminada sobre un fondo negro. La ventaja de este método es que la capacidad de resolución de la microscopía de campo oscuro es significativamente mayor que la de la m i­ croscopía de campo claro (es decir, 0 ,0 2 ¡im en comparación con 0 ,2 jtxm), lo que posibilita la detección de bacterias muy delgadas, como Treponema p allid u m (microorganismo causal de la sífilis) y el género L ep to sp ira (leptospirosis). La des­ ventaja de este m étodo es que la luz pasa alrededor de los microorganismos y no los atraviesa, lo que dificulta el estudio de su estructura interna.

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M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

M étodos microscópicos Microscopía Microscopía Microscopía Microscopía Microscopía

de campo claro (óptica) de campo oscuro de contraste de fases fluorescente electrónica

Microscopía de contraste de fases La microscopía de contraste de fases perm ite examinar los detalles internos de los microorganismos. En esta forma de m icroscopía, como se hacen pasar haces de luz paralelos a través de objetos de densidades diferentes, la longitud de onda de un haz se «desfasa» en relación con el otro haz de luz (es decir, el haz que atraviesa el material más denso se retrasa más que el otro ). Mediante el uso de anillos anulares en el condensador y en las lentes del objetivo se amplifican las diferencias de fases, de modo que la luz en fase parece más brillante que la luz fuera de fase. Esto crea una imagen tridimensional del microorganismo o de la muestra y permite un análisis más detallado de las estructuras internas.

Microscopía fluorescente Algunos compuestos, denominados fluorocromos, pueden absorber la luz ultravioleta o ultraazul de longitud de onda corta y em itir energía con una longitud de onda visible y mayor. Aunque algunos microorganismos tienen fluorescen­ cia natural (autofluorescencia), la microscopía fluorescente habitualmente supone la tinción de los microorganismos con colorantes fluorescentes, y después su estudio con un micros­ copio fluorescente de diseño especial. El microscopio utiliza una lámpara de vapor de mercurio, de un halógeno o de xenón a presión elevada que em ite una longitud de onda de luz más corta que la que emiten los microscopios de campo claro tra­ dicionales. Se utiliza una serie de filtros para bloquear el calor que genera la lámpara, eliminar la luz infrarroja y seleccionar la longitud de onda adecuada para excitar el fluorocromo. Posteriormente la luz que emite el fluorocromo se amplifica con las lentes del objetivo y del ocular tradicionales. Los microorganismos y las muestras teñidos con fluorocromos aparecen brillantes sobre un fondo oscuro, aunque los colores varían dependiendo del fluorocromo seleccionado. El con­ traste entre el microorganismo y el fondo es suficientemente grande como para que se pueda realizar una búsqueda rápida del microorganismo con bajo aumento y después el material se explora con mayor aumento, una vez que se ha detectado fluorescencia.

Microscopía electrónica Al contrario que otras formas de microscopía, en los micros­ copios electrónicos se utilizan bobinas m agnéticas (y no lentes) para dirigir un haz de electrones desde un filamento de tungsteno a través de una muestra y hacia una pantalla. Dado que la longitud de onda en este caso es m ucho más corta que la de la luz, la resolución y la ampliación mejoran drásticamente. Con microscopía electrónica se pueden ver partículas %áricas individuales (en contraposición con los cuer­ pos de inclusión vú-icos). Las muestras habitualmente se tiñen o se recubren con iones metálicos para crear contraste. Hay dos tipos de microscopios electrónicos: microscopios elec­ trónicos de transmisión, en los cuales los electrones, igual que la luz en los microscopios ópticos, atraviesan directamente la muestra, y microscopios electrónicos de barrido, en los que

los electrones rebotan en la superficie de la muestra con un determinado ángulo y se genera una imagen tridimensional.

m é t o d o s d e e s t u d io

Las muestras clínicas y las suspensiones de microorganismos se pueden colocar sobre un portaobjetos de vidrio y se pueden explorar con el microscopio (es decir, estudio directo de una preparación en fresco). Aunque con este método se pueden ver microorganismos grandes (p. ej., elem entos fúngicos y parásitos) y material celular, a menudo es difícil el análisis de estructuras internas. La m icroscopía con contraste de fases puede superar algunos de estos problemas; de manera alternativa, una muestra o un microorganismo se pueden teñir con diferentes métodos (tabla 4-1).

Estudio directo Los métodos de estudio directo son los más sencillos para pre­ parar muestras para el estudio microscópico. La muestra se puede suspender en agua o suero salino [preparación en fres­ co), mezclada con un álcali para disolver el material de fondo (método de hidróxido potásico [K O H ]) o mezclada con una combinación de un álcali y un colorante para generar contras­ te (p. ej. azul de algodón lactofenol, yodo). El colorante tiñe de manera inespecífica el material celular, lo que aumenta el contraste con el fondo y permite el estudio de las estructuras detalladas. Una variación es el m étodo de tinta china, en el que la tinta oscurece el fondo y no la célula. Este m étodo se utiliza para detectar cápsulas alrededor de microorganismos, como la levadura C ryptococcus (el colorante queda excluido por la cápsula, lo que crea un halo claro alrededor de la célula) y la bacteria encapsulada Bacilliis an thracis.

Tinciones diferenciales Se utilizan diversas tinciones diferenciales para teñir m i­ croorganismos específicos o com ponentes del m aterial ce ­ lular. La tin ción de G ram es la tinción m ejor conocida y más utilizada, y forma la base de la clasificación fenotípica de las bacterias. Las levaduras también se pueden teñir con este método (las levaduras son grampositivas). Las tinciones de hematoxilina férrica y tricróm ica son sumamente útiles para la identificación de parásitos protozoarios, y la tinción de W right-Giemsa se utiliza para identificar parásitos sanguí­ neos y otros microorganismos seleccionados. Las tinciones como la metenamina de plata y el azul de toluídína O han sido sustituidas en gran medida por tinciones diferenciales más sensibles o técnicam ente más fáciles de realizar, o por tinciones fluorescentes.

Tinciones acidorresistentes Se utilizan al menos tres tinciones acidorresistentes diferen­ tes, cada una de las cuales aprovecha el hecho de que algunos microorganismos conservan una tinción principal incluso des­ pués de exponerlos a agentes decolorantes potentes, como mezclas de ácidos y alcoholes. El método de Ziehl-Neelsen es el más antiguo que se utiliza, aunque precisa el calentamiento de la muestra durante el procedimiento de tinción. Muchos laboratorios han sustituido este método por el de la tinción acidorresistente en frío (método de Kinyoun) o por la tinción fluorocróm ica (m étodo de auram ina-rod am ina). El m étodo del fluorocromo es la tinción de elección porque se puede estudiar rápidamente una gran superficie de la muestra sim­ plemente buscando microorganismos fluorescentes sobre un fondo negro. Algunos microorganismos son «parcialmente aci­ dorresistentes», de manera que conservan la tinción principal

M ICRO SCO PIA Y CULTIVO IN VITRO

Tabla 4-1

Preparaciones m icroscópicas y tinciones utilizadas en el laboratorio de m icrobiología clínica

M étod o de tinción

Principio y aplicaciones

Estudio directo Preparación en fresco

La preparación no teñida se estudia mediante microscopia de campo claro, de campo oscuro o de contraste de fases.

KOHal 10%

Se utiliza KOH para disolver el material proteináceo y facilitar la detección de elementos fúngicos que no se ven afectados por la solución alcalina fuerte. Se pueden añadir colorantes como azul de algodón lactofenol para aumentar el contraste entre los elementos fúngicos y el fondo. Modificación del procedimiento de KOH en el que se añade tinta china como material de contraste. El colorante se utiliza principalmente para detectar el género Cryptococcus en el líquido cefalorraquídeo y en otros líquidos corporales. La cápsula polisacárida del género Cryptococcus excluye la tinta, lo que crea un halo alrededor de la célula de la levadura.

Yodo de Lugol

Se añade yodo a preparaciones en fresco de muestras de parasitología para mejorar el contraste de las estructuras internas. Esto facilita la diferenciación entre las amebas y los leucocitos del huésped.

Tinciones diferenciales Tinción de Gram

La tinción más utilizada en el laboratorio de microbiología, constituye la base para separar los principales grupos de bacterias (es decir, grampositivas y gramnegativas). Después de la fijación de la muestra a un portaobjetos de vidrio (mediante calentamiento o tratamiento con alcohol), se expone la muestra a violeta de cristal y después se añade yodo para formar el complejo con el colorante principal. Durante la descoloración con alcohol o acetona el complejo queda retenido en las bacterias grampositivas, aunque se pierde en los microorganismos gramnegativos; los microorganismos gramnegativos retienen el colorante safranina (de aquí su color rojo). El grado en el que un microorganismo consen/a el colorante depende del microorganismo, de las condiciones del cultivo y de las habilidades tintoriales del microscopista.

Tinción de hematoxilina férrica

Se utiliza para la detección e identiñcación de protozoos fecales. Los huevos y las larvas de helmintos retienen demasiado colorante, por lo que se identifican con más facilidad en preparaciones en fresco.

Metenamina de plata

En general se realiza en laboratorios de histología, no de microbiología. Se utiliza principalmente para la detección tintorial de elementos fúngicos en los tejidos, aunque también se pueden detectar otros microorganismos, como bacterias. La tinción de plata precisa habilidad, porque la tinción inespecífica puede hacer que no se puedan interpretar los portaobjetos.

Tinción de azul de toluidina 0

Se utiliza principalmente para la detección de microorganismos del género Pneum ocystis en muestras respiratorias. Los quistes se tiñen de color rojo-azul a morado oscuro sobre un fondo de color azul claro. La tinción del fondo se elimina con un reactivo de sulfatación. Las células levaduriformes se tiñen, y es difícil distinguirlas de las células de Pneumocystis. Los trofozoítos no se tiñen. Muchos laboratorios han sustituido esta tinción por tinciones fluorescentes específicas.

Tinción tricrómica

Alternativa a la hematoxilina férrica para teñir protozoos. Los protozoos tienen citoplasmas de color azulado-verde a morado con núcleos rojos o morados-rojos y cuerpos de inclusión; el fondo de la muestra es verde.

Tinción de Wright-Giemsa

Se utiliza para detectar parásitos sanguíneos, cuerpos de inclusión víricos y por clamidias, y los géneros Borrelia, Toxo/^asma, Pneumocystis y Rickettsia. Se trata de una tinción policromática que contiene una mezcla de azul de metileno, azur B y eosina Y. La tinción de Giemsa combina azul de metileno y eosina. Los iones de eosina tienen carga negativa y tiñen componentes básicos de las células, de color naranja a rosa, mientras que otros colorantes tiñen las estructuras ácidas de la célula con diversos tonos de azul a morado. Los trofozoítos de protozoos tienen el núcleo rojo y un citoplasma grisáceo-azul; las levaduras intracelulares y los cuerpos de inclusión habitualmente se tiñen de azul; las rickettsias, las clamidias y el género Pneum ocystis se tiñen de morado.

Tinciones acidorresistentes Tinción de ZiehI-Neelsen

Se utiliza para teñir micobacterias y otros microorganismos acidorresistentes. Los microorganismos se tiñen con carbolfucsina básica y resisten a la descoloración con soluciones de ácido-alcohol. Se realiza contratinción del fondo con azul de metileno. Los microorganismos aparecen de color rojo sobre un fondo azul claro. La captación de carbolfucsina precisa el calentamiento de la muestra (tinción acidorresistente caliente).

Tinción de Kinyoun

Tinción acidorresistente en frío (no precisa calentamiento). Mismo principio que la tinción de ZiehI-Neelsen.

Auramina-rodamina

Mismo principio que otras tinciones acidorresistentes, excepto que se utilizan colorantes fluorescentes (auramina y rodamina) como tinción principal, y el permanganato potásico (oxidante fuerte) actúa como contratinción e inactiva los colorantes de fluorocromo no unidos. Los microorganismos tienen fluorescencia amarillenta-verde sobre un fondo negro.

Tinción acidorresistente modificada

Se utiliza un decolorante débil con cualquiera de las tres tinciones acidorresistentes señaladas. Mientras las micobacterias son muy acidorresistentes, otros microorganismos se tiñen más débilmente (p. e'¡.,Nocardia,Rhodococcus, Tsule anticuerpo

O

O

O

F ig u ra 6 -1 Análisis d e antígenos y anticuerpos por inm unoprecípitación. La precipitación de la proteína se produce en el punto de equivalencia, en el cual el anticuerpo m ultivalente forma grandes complejos con el antígeno. A , Inmunodifusión doble d e O uchterlony. El antígeno y el anticuerpo difunden desde pocilios, se encuentran y forman una línea de precipitación. Si se colocan antígenos idénticos en pocilios adyacentes, la concentración de antígenos entre ellos se duplica y no se produce precipitación en esta región. Si se utilizan diferentes antígenos, se producen dos líneas diferentes de precipitación. Si una muestra com parte antígeno pero no es idéntico, se producirá una única línea para la totalidad del antígeno. B, Contrainmunoelectroforesis. Esta técnica es similar al m étodo de Ouchterlony, pero el m ovim iento del antígeno es facilitado por electroforesis. C, Inmunodifusión radial simple. Esta técnica implica la difusión del antígeno en un gel que contiene anticuerpos. Los anillos de precipitación indican reacción inmunitaria y el área del anillo es proporcional a la concentración del antígeno. D, Electroforesis «en cohete». Los antígenos se separan por electroforesis en un gel de agar que contiene anticuerpos. La longitud del «cohete» indica la concentración del antígeno. E, Inmunoelectroforesis. Se coloca el antígeno en un pocilio y se separa por electroforesis. Después se coloca anticuerpo en un surco y se forman líneas de precipitación a medida q ue el antígeno y el anticuerpo difunden el uno hacia el otro.

ÍNMUNOANÁLISIS PARA ANTÍGENOS ASOCIADOS A CÉLULAS (INMUNOHISTOLOGÍA) Los antígenos existentes en la superficie o el interior de la célula se pueden detectar por inmunofluorescencia o enzi* moinmunoanálisis ( E I A ) . En la inmunofluorescencia directa

una molécula fluorescente se une de forma covalente al anti­ cuerpo (p. ej., anticuerpo antivírico de conejo marcado con isotiocianato de fluoresceína [F IT C ]). En la inmunofluores* cencia indirecta se utiliza un segundo anticuerpo fluorescente específico para el anticuerpo primario (p. ej., anticuerpo de cabra anticonejo marcado con F IT C ) con el fin de detectar el

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

31

Inmuoofiuorescerxáa Anticuerpo antivírico

A

Ar^tiinmunoglobulina

E

Enzima; iosfatasa aicallr^a. beta-^laclosidasa, peroxkjasa del rábano picante

O

Sonda fluorescente (fluoresceina, rodamina. ftcoerítrina) Sustrato convertido en cromófero. precipitado o luz Antígeno vírico

Inmunofluorescencia e inmunoanálisis enzimático para la localización de antígenos en células. El antígeno se puede detectar por análisis anticuerpos antivíricos modificados de forma covalente con una enzima o una sonda fluorescente, o por análisis indirecto utilizando un anticuerpo antivírico y una antiinm unoglobulina modificada quím icam ente. La enzima convierte el sustrato en un precipitado, cromóforo o luz. F ig u ra 6 - 2

directo con

anticuerpo antivírico primario y localizar el antígeno (figs. 6-2 y 6-3). En el EIA, una enzima, como la peroxidasa del rábano picante o la fosfatasa alcalina, se conjuga con el anticuerpo y convierte un sustrato en un cromóforo si hay unión con el antígeno. Otra posibilidad es la localización de un anticuerpo modificado por la unión de una molécula de biotina (la vita­ mina) por su gran afinidad de unión a moléculas de avidina o estreptavidina. Una m olécula fluorescente o una enzima pueden modificar la molécula de avidina o estreptavidina con el fin de facilitar su detección. Estas técnicas son útiles para el análisis de muestras de biopsias tisulares, células sanguíneas y células de cultivo. El citóm etro de flujo se puede utilizar para analizar la inmunofluorescencia de células en suspensión y es especial­ m ente útil para identificar y cuantificar linfocitos (inmunofenotipificación). La citom etría de flujo emplea un láser para excitar el anticuerpo fluorescente unido a la célula y determinar el tamaño de ésta por medio de determinaciones de la dispersión de luz. Las células fluyen a través del láser a velocidades de más de 5 .0 0 0 células por segundo y el análisis se efectúa por métodos electrónicos. El separador de célu­ las activadas por fluorescencia (SC A F ) es un citóm etro de flujo que también puede aislar subpoblaciones específicas de células para su crecim iento en cultivo tisular basándose en su tamaño e inmunofluorescencia.

Los datos obtenidos del citóm etro de flujo habitualmente se presentan en form a de histograma con la intensidad de fluorescencia en el eje % y el número de células en el eje y, o en forma de un diagrama de puntos en el cual se compara más de un parámetro para cada célula. El citóm etro de flujo puede efectu ar un análisis diferencial de los leucocitos y

F ig u ra 6 -3 Localización por inmunofluorescencia de células nerviosas infectadas por el virus del herpes sim ple en un corte d e cerebro de un paciente con encefalitis herpética. (De Emond RT, Rowíand HAK:/4 co lo r atlas o fin fe c tio u s diseases, 2? ed., Londres, 1987, Wolfe.)

32

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

comparar poblaciones de linfocitos T C D 4 y C D 8 de m a­ nera simultánea (íig. 6 -4 ). La citometría de flujo también es útil para analizar el crecim iento celular con posterioridad al marcado fluorescente del ácido desoxirribonucleico [ADN) y otras aplicaciones de la fluorescencia.

In m u n o a n á l i s i s

p a r a a n t ic u e r p o s

Y ANTÍGENO S SO LU BLES La técnica de enzimoinmunoanálisis por adsorción (ELISA ) utiliza un antígeno inmovilizado en una superficie, una bolita o un filtro de plástico con el objeto de capturar y separar un anticuerpo específico de otros anticuerpos presentes en el suero de un pacien te (fig. 6 -5 ). El an ticuerpo del paciente así fijado se detecta posteriorm ente por medio de un anticuerpo antihumano unido por un enlace covalente a una enzima (p. ej., peroxidasa del rábano picante, fosfatasa alcalina, (3-galactosidasa). Se cu antifica por esp ectrofo tom etría en función de la intensidad del color producido como respuesta a la conversión de un sustrato adecuado por la enzima. Se puede determ inar la concentración real del anticuerpo específico por comparación con la reactividad de soluciones estándar de anticuerpos humanos. Las diversas modalidades de los anáhsis de ELISA difieren en la forma en la que capturan o detectan los anticuerpos o los antígenos. Las pruebas de E L ISA tam bién se pueden aplicar a la cuantiflcación de un antígeno soluble en una muestra de un paciente. En estos anáhsis, el antígeno soluble es capturado y concentrado por un anticuerpo inmovilizado y después se d etecta con un anticuerpo diferente marcado con una enzima. Un ejemplo de un anáhsis de ELISA que se utiliza com únm ente es la prueba dom éstica de embarazo con la hormona gonadotropina coriónica humana. El Western blot es una variante del análisis de ELISA. Esta técnica transfiere a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, nailon) proteínas víricas separadas por electroforesis según su peso molecular o su carga. Cuando se exponen al suero del paciente, las proteínas inmovilizadas capturan los anticuer­ pos antivú-icos específicos y se visualizan mediante anticuerpos antihumanos conjugados con enzimas. Esta técnica muestra las proteínas reconocidas por el suero del paciente. El Western blot se usa para confirmar los resultados del análisis de ELISA en sujetos con sospecha de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ) [fig. 6-6; v. también fig. 47-7). En el radioinmunoanálisis (RIA ) se emplean anticuerpos o antígenos marcados con sondas radiactivas (p. ej., yodo 125) para cuantificar complejos antígeno-anticuerpo. El radioin­ munoanálisis se puede efectuar como un análisis de captura, como se describió anteriormente para el anáhsis de ELISA, o también como un análisis de com petencia. En un anáhsis de competencia, los anticuerpos presentes en el suero de un paciente se cuantifican en función de su capacidad de competir con un anticuerpo marcado radiactivamente en el laboratorio y reemplazarlo en los complejos antígeno-anticuerpo. Los com­ plejos antígeno-anticuerpo se precipitan y se separan de los an­ ticuerpos Ubres y se mide la radiactividad de las dos fracciones. La cantidad de anticuerpos del paciente se cuantifica posterior­ mente a partir de curvas de referencia ya preparadas utilizando cantidades conocidas del anticuerpo competidor. El ensayo radioalergoadsorbente es una variante del RIA de captura en el cual se usan anticuerpos anti-IgE marcados radiactivamente para detectar respuestas específicas a un alérgeno. La fijación del complemento representa una prueba serológica estándar, aunque entraña diversas dificultades a nivel técn ico (cuadro 6 -1 ). En esta prueba, la muestra de suero

PluorM»ncia d» C04 F ig u ra 6 -4 Citometría de flujo. A, El citóm etro de flujo evalúa parám e­ tros de las células individuales a m edida q ue las células fluyen a través d e un rayo láser a flujos de más de 5.000 por segundo. El tam añ o y la granularidad de las células se determinan por la dispersión de la luz (D L),y la expresión del antígeno se evalúa por inmunofluorescencia (F), utilizando anticu erp os m arcados con d iferentes sondas fluorescentes. Los gráfi­ cos B a D representan el análisis d e linfocitos I d e un paciente normal. B, El análisis de dispersión de la luz se utilizó para definir los linfocitos (L¡), los monocitos í'Mo^y los leucocitos polimorfonucleares (PMN) (neutrófilos). C, Los linfocitos se analizaron para determ inar la expresión de CD3 para identificar linfocitos T (presentados en un histograma). D, Se identificaron linfocitos T C D 4 yC D 8 . Cada punto representa un linfocitoT. (Datos cortesía del Dr. Tom Alexander, Akron, Chic.)

del paciente reacciona con el antígeno del laboratorio y com ­ plemento adicional. Los com plejos antígeno-anticuerpo se unen, activan y fijan al complemento (consumen). A conti­ nuación se analiza el complemento residual por medio de la lisis de eritrocitos recubiertos de anticuerpos. Los anticuerpos medidos con este sistema generalmente se desarrollan en una fase ligeramente posterior de la evolución de una enfermedad que los determinados mediante otras técnicas. En los análisis de inhibición de anticuerpos se aprovecha la especificidad de un anticuerpo para evitar una infección (neutralización) u otra actividad (inhibición de la hemaglu*

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

A

B

Delección de anticuerpo

Western Mol

Captura y deleociór de antígeno

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F ig u ra 6 - 6 Análisis d e W estern blot. Las proteínas se separan por electroforesis con dodecil sulfato sódico en gel de poliacrilamida (5DS-PAGE), se transfieren a un filtro de nitrocelulosa (NC) y se incuban con antisue­ ro específico del antígeno o el paciente (1°A c) y posteriormente con suero antihum ano conjugado con enzimas (2°A c). La conversión enzimática del sustrato identifica el antígeno.

Y,

+ dusvaio

33

O

O

ooD F ig u ra 6 - 5 Enzimoinmunoanálisis para la cuantificación de anticuerpos o antígenos. A, Detección d e anticuerpos. 1, un antígeno vírico obtenido d e céfulas infectadas, viriones o ingeniería genética se fija a la superficie; 2, se agrega suero del pacientey se permite que se una al antígeno. Los anti­ cuerpos no fijados se eliminan a través de un lavado;^, se agrega anticuer­ po antihumano conjugado con una enzima y se elimina lavando el anticuerpo no fijado; 4 , se agrega un sustrato que se convierte (5) en cromóforo, pre­ cipitado o luz. B, Captura y detección del antígeno. 7, se fija a la superficie un anticuerpo antivírico; 2, se agrega una muestra que contiene antígeno y se elimina por lavado el antígeno no fijado; 3 , se agrega un segundo an­ ticuerpo antivírico para detectar el antígeno capturado; 4 , se agrega un antígeno hum ano conjugado con una enzima, se efectúa un lavado y se añade un sustrato (5) el cual se convierte (6) en cromóforo, precipitado o luz.

tinación) para identificar la cepa del agente responsable de la infección, habitualmente un virus, o bien para cuantificar las respuestas de anticuerpos a una cepa específica de un virus. Por ejemplo, la inhibición de la hemaglutinación se emplea para distinguir diferentes cepas de virus de la gripe A. Estos análisis se tratan con más detalle en el capítulo 57. La aglutinación con látex es una prueba rápida y té c ­ nicam ente simple para la detección de un anticuerpo o un

antígeno soluble. Los anticuerpos específicos de un virus hacen que las partículas de látex recubiertas de antígenos víricos se agrupen. A la inversa, las partículas de látex recu­ biertas de anticuerpos se emplean para detectar antígenos víricos solubles. En la hemaglutinación pasiva se utilizan como indicadores eritrocitos modificados antigénicamente en lugar de partículas de látex.

S e r o l o g ía La respuesta inmunitaria humoral de un paciente proporciona un historial de sus infecciones. La serología se emplea con el fin de identificar el agente responsable de la infección, evaluar la evolución de una infección o determinar la naturaleza de la infección: infección primaria frente a reinfección, aguda frente a crónica. Los datos serológicos de una infección se obtienen a partir del tipo y el título de los anticuerpos y la identidad de las dianas antigénicas. Estas pruebas se usan para identificar virus y otros agentes difíciles de aislar y cultivar en el laboratorio o que causan enfermedades de evolución más lenta (cuadro 6 -2]. La concentración relativa de anticuerpos se considera como un título. Un título es el inverso de la mayor dilución, o menor concentración (p. ej., dilución de 1:64 = título de 64), del suero de un paciente que conserva actividad en uno de los análisis antes descritos. Se puede evaluar la cantidad de inmunoglobulinas reactivas IgM, IgG, IgA o IgE por medio del uso de un segundo anticuerpo antihumano marcado que sea específico para el isotipo de anticuerpo. La serología se utiliza para determinar el estado de evolu­ ción de una infección. La seroconversión tiene lugar cuando se producen anticuerpos como respuesta a una infección primaria. El anticuerpo IgM específico, fa b r ic a d o du rante las prim eras 2 o 3 sem an as d e una infección p rim aria, constituye un buen

Análisis serológicos Fijación del complemento Inhibición de la hemaglutinación* Neutralización* Inmunofluorescencia (directa e indirecta) Aglutinación con látex Enzimoinmunoanálisis in situ (EIA) Enzimoinmunoanálisis por adsorción (ELISA) Radioinmunoanálisis (RIA) T a r a la detección de anticuerpos o determinación del serotipo del virus.

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

PREGUNTAS Virus diagnosticados por serología* V iru s d e E p s te in -B a rr V iru s d e la ru b éo la V iru s d e las h e p a titis A , B , C , D y E V iru s d e la in m u n o d e íic ie n cia h u m an a V iru s d e la le u c e m ia h u m an a d e lin fo c ito s T A rb ov iru s (viru s d e la e n c e fa litis) ’ Las pruebas serológicas tam bién se utilizan para determinar el estado inmunitario de una persona respecto a otros virus.

Describa el procedimiento o procedimientos diagnósticos (moleculares o inmunológlcos) que serían más apropiados para cada una de las siguientes aplicaciones: /. Determ inación de los pesos m oleculares aparentes de las proteínas d el VIH 2. Detección d e l virus d el papilom a hum ano 16 (un virus no replicante) en un fro tis de Papanlcolaou 3. Detección d e l virus d el herpes sim ple (VHS) (un virus replicante) en un frotis de Papanicolaou 4. Presencia de antígenos m icóticos de Histoplasma en el suero de un paciente

in d ica d or de una infección p r im a ria reciente. Una posterior reinfección o recurrencia originan una respuesta de memoria (secundaria o de refuerzo). No obstante, los títulos de anti­ cuerpos pueden mantenerse elevados en aquellos pacientes afectados por una infección que recurre con frecuencia (p. ej., virus del herpes). La seroconversión o la reinfección vienen indicadas por el hallazgo de un aumento de a l menos cuatro veces del título d e anticuerpos entre el suero obtenido en la fa s e aguda de la enferm edad y el obtenido 2 o 3 sem anas m ás tarde durante la fa se d e convalecencia. Una dilución seriada doble no distingue entre las muestras con 512 y 1.023 unidades de anticuerpo, ya que ambas reaccionarían en una dilución de 512, pero no en una de 1.024, y ambos resultados serían considerados co­ mo títulos de 512. Por otra parte, unas muestras con 1.020 y 1.030 unidades no son significativamente diferentes, pero serían consideradas como títulos de 512 y 1.024, respectivamente. La serología también se puede utilizar para determinar el estadio de una infección más lenta o crónica (p. ej., hepati­ tis B o mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr) en función de la presencia de anticuerpos frente a antígenos microbianos específicos. Los primeros anticuerpos que se detectan son los dirigidos contra los antígenos más accesibles al sistema inmunitario (p. ej., en el virión, en la superficie de las células infectadas, secretados). En una fase posterior de la evolución de la infección en la que el virus responsable de la infección o la respuesta inmunitaria celular han Usado las células, se detectan anticuerpos dirigidos contra las proteínas intracelulares.

5. Concentraciones de linfocitos T CD4 y CD8 en la sangre de un paciente con VIH 6. La presencia de anticuerpos y el títu lo de los anticuerpos antl-VIH 7. Diferencias genéticas entre dos VHS (virus de ADN) 8. Diferencias genéticas entre dos virus paragripales (virus de ácido ribonucleico) 9. Cantidad de antígeno de rotavirus en heces 10. Detección de estreptococos d el grupo A y su diferenciación d e otros grupos de estreptococos Las respuestas a estas p re g u n ta s e stán disp o n ib les en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

BIBLIOGRAFÍA Forbes BA, Sahm DF, W eissfeld A S: B a ile y a n d Scott's d ia g n o s tic m icrobiology, ed 12, S t Louis, 2 0 0 7 , Mosby. Murray ?R: A S M p o ck et gu ide to clin ic a l m icrobiology, e d 3 , Washington, D C , 20 0 4 , American Society for Microbiology Press. Murray PR, e t al: M a n u a l o f clin ica l m icrobiology, ed 9, Washington, D C , 20 0 7 , American Society for Microbiology Press. Rosenthal KS, Wilkinson JG : Flow cytom etry and immunospeak. In fecí D is C lin P r a c t 15:1 8 3 -1 9 1 , 2007. Sp ecter S, H odinka RL, Young SA: C lin ic a l v irolog y m an u a l, ed 3, Washington, D C , 20 0 0 , American Society for Microbiology Press. Strauss JM , Strauss E G : Viruses a n d hu m an d isease, ed 2, San Diego, 2 0 0 7 , Academic.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

RESPUESTAS 1. Son adecuados la electroforesis en gel de SDS-poliacrilamida para separar las proteínas, y el Western blot para identificar las proteínas del VIH. 2. Se pueden utilizar métodos para la detección del genonna, como hibridación in situ del frotis de Papanicolaou o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de las células obtenidas durante el procedimiento, porque las proteínas del virus serían indetectables. 3. Se pueden ver efectos citopatológicos, como sincitios y cuerpos de inclusión de Cow/dry de tipo A, en los frotis de Papanicolaou. Pueden utilizarse métodos para la detección del genoma, como hibridación in situ del frotis de Papanicolaou o PCR del ADN obtenido de las células, o métodos inmunológicos para detectar los antígenos del virus, para detectar la presencia del virus. 4. Se puede utilizar un método de difusión de anticuerpos de Ouchterlony o un método de ELISA para detectar antígenos fúngicos. 5. Probablemente la citometría de flujo con inmunofluorescencia sea el mejor método para identificar y cuantificar los linfocitos T CD4 y CD8.

6. Se utiliza ELISA para detectar la presencia y el título de anticuerpos anti-VIH como técnica de cribado para el aporte de sangre. El Western blot con el suero del paciente se utiliza como método cualitativo para confirmar los resultados del método de ELISA. 7. Se puede utilizar el polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción o la PCR para detectar diferencias genéticas entre cepas o tipos de VHS. 8. Se puede utilizar PCR con transcriptasa inversa para distinguir dos virus paragripales. 9. El rotavirus en las heces se puede cuantificar mediante ELISA. La microscopía electrónica inmunitaria es un método cualitativo. 10.Puede detectarse Streptococcus del grupo A mediante técnicas de ELISA, entre ellas métodos rápidos (similares a las pruebas de embarazo de venta sin receta) para detectar estreptolisina A y S. Se pueden utilizar técnicas más sofisticadas, como electroforesis de los fragmentos de restricción del cromosoma en gel con campo pulsado y PCR, para distinguir diferentes cepas. También se dispone de tecnología para secuenciar porciones del genoma de las diferentes cepas, para la comparación.

SECCIÓN 3

Conceptos básicos de la respuesta inmunitaría

7

Elementos de las respuestas protectoras del hospedador

ivimos en un mundo microbiano y nuestros cuerpos están expuestos constantemente a las bacterias, los hongos, los parásitos y los virus. Las defensas de nuestros cuerpos contra este ataque son similares a una defensa militar. Los mecanis­ mos iniciales de defensa son las barreras, como la piel, el ácido y la bilis del tubo digestivo y el moco que inactivan y evitan la entrada de sustancias extrañas. Si estas barreras es­ tán deterioradas o el microbio consigue entrar de otra forma, la milicia local de las respuestas innatas tiene que congre­ garse rápidamente para el ataque y evitar la expansión de la invasión. Al principio se lanzan moléculas tóxicas (defensinas y otros péptidos, el complemento) contras los microbios y después se ingieren y destruyen (neutrófilos y macrófagos) mientras otras moléculas facilitan su ingestión haciéndolas adherentes (complemento, lectinas y anticuerpos). Una vez activadas, estas respuestas envían una alarma (complemento, citocinas y quimiocinas] a otras células y abren el sistema vascular (complemento, citocinas) para proporcionar acceso a la zona. Por último, si estos pasos no son eficaces, las res­ puestas innatas activan una campaña im portante dirigida específicamente contra el invasor mediante las respuestas in* munitarias específicas del antígeno (linfocitos B, anticuerpo y linfocitos T ) al coste que sea preciso (inmunopatogenia). D e igual forma, el conocim iento de las características del enemigo (antígenos) mediante la inmunización hace posible que el cuerpo organice una respuestas más rápida y eficaz [activación de linfocitos B y T mem oria) contra el nuevo ataque. Los diferentes elem entos del sistema inmunitario interaccionan y se com unican empleando m oléculas solubles e interacciones intercelulares directas. Estas interacciones proporcionan los mecanismos para activar y controlar las res­ puestas protectoras. Por desgracia, las respuestas protectoras a algunas sustancias infecciosas son insuficientes; en otros casos, la respuesta al ataque es excesiva. En ambos casos, se produce la enfermedad.

V

A c t iv a d o r e s DE LAS

s o l u b l e s y e s t im u l a d o r e s

f u n c io n e s

INNATAS E INMUNITARIAS

Las células innatas e inmunitarias se comunican mediante interacciones de receptores específicos de la superficie ce­ lular con moléculas solubles, entre ellas los productos de escisión del complem ento, las citocinas, los interferones y las quimiocinas. Las citocinas son proteínas parecidas a las hormonas que estimulan y regulan las células para activar y regular las respuestas innata e inmunitaria (tabla 7-1 y cuadro 7-1 ). Los interferones son proteínas producidas en respuesta a infecciones víricas y de otro tipo (interferón a e interferón p) o en la activación de la respuesta inmunitaria (interferón 7 ); promueven las respuestas antivíricas y antitumorales y estimulan las respuestas inmunitarias (v. cap. 8). © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Las quimiocinas son proteínas pequeñas (aproximadamente 8.0 0 0 Da) que atraen a las células específicas a los sitios de inflamación y a otros sitios importantes desde el punto de vis­ ta inmunitario. Los neutrófilos, los basófilos, los linfocitos citolíticos naturales (espontáneos), los monocitos y los linfo­ citos T expresan receptores y pueden activarse mediante qui­ miocinas específicas. Las quimiocinas y otras proteínas (p. ej., los productos C 3a y C 5a de la cascada del com plem ento) son factores quimiotácticos que establecen una vía química para atraer células fagocíticas e inflamatorias al sitio de la infección. Los desencadenantes que estimulan la producción de estas moléculas y las consecuencias de las interacciones con sus receptores en las células específicas determinan la naturaleza de las respuestas innata e inmunitaria.

Célu la s

d e l a r e s p u e s t a in m u n it a r ia

En las respuestas inmunitarias intervienen células específicas con funciones definidas. Las características de las células más importantes del sistema inmunitario y su aspecto se muestran en la figura 7-1 y en las tablas 7-2 y 7-3. Los leucocitos pueden distinguirse según su 1) forma, 2) tinción histológica, 3) funciones inmunitarias y 4) marcado­ res intracelulares y de la superficie celular. Los linfocitos B y T pueden distinguirse porque expresan receptores para el antígeno en su superficie, la inmunoglobulina en los linfoci­ tos B y el receptor del linfocito T en los linfocitos T. Se emplean anticuerpos monoclonales para distinguir subgrupos de los di­ ferentes tipos de células según sus marcadores de la superficie celular. Estos marcadores se han definido dentro de grupos de diferenciación y los marcadores indicados por números «CD » (grupo de diferenciación) (tabla 7-4). Además, todas las células nucleadas expresan antígenos del M H C de la clase I (M H C I) [seres humanos: HLA-A, HLA-B, H LA-C). Una clase especial de células que son las células presen­ tadoras de antígenos (A P C , del inglés an tigen -presen ting cells) expresan los antígenos del complejo principal de his* tocompatibilidad (M H C , del inglés m a jor histocom patibility com plex] de la clase II (H LA-DR, HLA-DP, H LA -D Q ). Las células que presentan péptidos antigénicos a los linfocitos T son las células dendríticas, las células de la familia de los macrófagos, los linfocitos B y un número limitado de otros tipos de células.

Diferenciación celular hematopoyética La diferenciación de una célula progenitora común, deno­ minada célula progenitora pluripotente, produce todas las células sanguíneas. La diferenciación de estas células empieza durante el desarrollo del feto y continúa a lo largo de toda la vida. La célula progenitora pluripotente se diferencia en células progenitoras [denominadas algunas veces unidades formadoras de colonias) para los diferentes linajes de células sanguíneas, entre ellos los linajes linfocítico (linfocitos T y linfocitos B ), m ielocítico, eritrocítico y megacarioblástico

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Tabla 7-1

CItocinas y qulm loclnas Objetivo principal

Respuestas innatas y de fase aguda IFN-a, IFN-p

Leucocitos, pDC, fibroblastos y otras células

Células infectadas por virus, células tumorales, linfocitos NK

Inducción del estado antivírico; activación de los linfocitos NK, aumento de la inmunidad celular

IL-1a,IL-ip

Macrófagos, DC, fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales

LinfocitosT, linfocitos B, PMN, tejido, sistema nervioso central, hígado, etc.

Muchas acciones: promoción de las respuestas inflamatorias y de fase aguda, fiebre, activación de linfocitos T y macrófagos

Macrófagos, linfocitos T, linfocitos NK, células epiteliales y muchas otras

Similar a IL-1 y además antitumoral, deterioro progresivo {caquexia, pérdida de peso), septicemia, activación endotelial

DC, macrófagos, linfocitosT y linfocitos B, fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales

LinfocitosT y linfocitos B, hepatocitos

Estimulación de las respuestas inflamatorias y de fase aguda, crecimiento y desarrollo de linfocitos T y linfocitos B

DC, macrófago

Linfocitos NK, linfocitos THl, T H l7, CD4

Activación de respuestas inflamatorias y mediadas por los linfocitos T, producción de IFN-7

Linfocitos T, células estromales

Células progenitoras

Crecimiento y diferenciación de tipos de célula específicos, hematopoyesis

IL-3

Linfocitos T CD4, queratinocitos

Células progenitoras

Hematopoyesis

IL-7

Médula ósea, estroma

Células precursoras y células progenitoras

Crecimiento de los prelinfocitos B, timocitos, linfocitos T y linfocitos citotóxicos

IL-2

Linfocitos TCD4 (THO, TH1)

LinfocitosT, linfocitos B, linfocitos NK

Crecimiento de linfocitos T y linfocitos B, activación de NK

IFN-7

LinfocitosTHl CD4, linfocitos NK

Macrófagos*, CD, linfocitos T, linfocitos B

Activación del macrófago, promoción del cambio de clase a IgG, inflamación y respuestas THl pero inhibición de respuestas TH2

TNF-p

Linfocitos TH1 CD4

IL-17

Linfocitos THl 7 CD4

Células epiteliales, endoteliales y fibroblásticas, neutrófilos

Activación del tejido para promover la inflamación, incluso en presencia de TGF-p

Linfocitos TCD4 (THO, TH2)

Linfocitos B y linfocitos T

Crecimiento de linfocitos T y linfocitos B; producción de IgG, IgA, IgE; respuestas TH2

Linfocitos TH2 CD4

Linfocitos B, eosinófilos

Crecimiento y diferenciación de linfocitos B, producción de IgG, IgA e IgE, producción de eosinófilos, respuestas alérgicas

Linfocitos TH2 CD4 y linfocitos Treg

Linfocitos B, linfocitos THl CD4

Crecimiento de linfocitos B, inhibición de la respuesta THl

Linfocitos Treg CD4

Linfocitos B, linfocitos T, macrófagos

Inmunosupresión de linfocitos B, linfocitosT, linfocitos NK y macrófagos; promoción de tolerancia oral, curación de heridas, producción de IgA

Quimiocinas a: quimiocinas CXC; dos cisteínas separadas por un aminoácido (IL-8; IP-10; GRO-a, GR0-p,GR0-7)

Muchas células

Neutrófilos, linfocitos T, macrófagos

Quimiotaxis, activación

Quimiocinas p: quimiocinas CC; dos cisteínas adyacentes (MCP-1; MIP-a;MIP-p; RANTES)

Muchas células

LinfocitosT, macrófagos, basófilos

Quimiotaxis, activación

TNF-a (caquectina)

IL-12,IL-23

Crecimiento y diferenciación Factores estimuladores de colonias (p. ej„ GM-CSF)

Respuestas TH1 yTH17

Linfotoxina: muerte tumoral, activación de PMN, activación endotelial

Respuestas TH2 IL-4

Respuesta reguladora TGF-P

Quimiocinas

CD, grupo de diferenciación; ZXT, células dendríticas;GM-CSf,factorestimuladorde colonias de granulocitosymacrófagos;G/?0 -7,oncogén 7 relacionado con el crecimiento; IFN-a, /3, y, interferón a, p, 7; Ig, inmunoglobulina; IL, interleucina; IP, proteína del interferón a; MCP, proteína quimiotáaica del monocito; MIP, proteína inflamatoria del macrófago; W/C, linfocitos citolíticos (espontáneos); pDC, células dendríticas plasmacitoides;PM/V, leucocito polimorfonucleariff/^WTFS, citocina expresada y secretada por el linfocito T normal en función de su grado de activación; TGF-^, factor de crecimiento transformador P; TH, (linfocito) T cooperador; TNF-a, factor de necrosis tumoral a. *Se aplica a una o más células del linaje monocito macrofágico.

ELEM ENTO S DE LAS RESPUESTA S PROTECTORAS DEL H O SPEDADO R

Principales células productoras de citocinas Innatas (respuestas de fase aguda)

Células dendríticas, macrófagos, otras: IL-1, TNF-a, IL-6, IL-12, IL-18, IL-23, GM-CSF, quimiocinas, IFN-a, IFN-p Inm unitarlas: linfocitos T {CD4 y CD8)

Linfocitos T H l: IL-2, IL-3, GM-CSF, IFN-7 , TNF-a, TNF-p Linfocitos TH2: IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-3, IL-9, IL-13, GM-CSF, TNF-a Linfocitos T H l 7: IL-17, TNF-a Linfocitos Treg: TGF-(3 e IL-10 GM -CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos; IF N -a , y, interferón a , (3, 7 ; IL , interleucina; TGF-/3, factor de crecim iento transformador (3; T N F -a, factor de necrosis tumoral a .

(origen de las plaquetas) (v. fig. 7 -1). Las células progenitoras residen principalm ente en la médula ósea, pero tam bién pueden aislarse de la sangre fetal en los cordones umbilicales y de forma muy infrecuente en la sangre de los adultos. La di­ ferenciación de las células progenitoras en células sanguíneas funcionales está desencadenada por interacciones específicas en la superficie celular con células estromales de la médula y citocinas específicas producidas por éstas y otras células. El tim o y el «equivalente bursal» en la médula ósea promueven el desarrollo de los linfocitos T y los linfocitos B, respectiva­ mente. Los linfocitos T cooperadores, las células dendríticas, los macrófagos y otras células liberan las citocinas específicas que promueven el crecim iento de las células hematopoyéticas y su diferenciación terminal, en respuesta a las infeccio­ nes y en la activación. La médula ósea y el tim o se consideran órganos linfáticos primarios (fig. 7-2). Estos sitios de diferenciación linfocítica inicial son esenciales para el desarrollo del sistem a inmunitario. El tim o es esencial durante el nacim iento para el desarrollo de los linfocitos T, pero con la edad se reduce y a

Célula progenitora autorrefx>vable

g

CFUentroides

Megacaríocito

CFU de basófilos

CFU de eosinófilos

CFU de granutocítos y monocrtos Célula derdrít>ca

B Eritroatos

Plaquetas

Basófilos

Eosnótilos

NeutróMos

Monodtos

Macrótagos

F ig u ra 7-1 Morfología y linaje de las células implicadas en la respuesta inmunitaria. Las células progenitoras plurípotentes y las unidades formadoras d e colonias (CFU) son células de vida larga capaces de reabastecer más células diferenciadas funcionales y diferenciadas en fase terminal. (De Abbas K y cois.: C e llu la ra n d m o le c u la r im m u n o lo g y , 5.® ed., Filadelfia, 2003, W B Saunders.)

•

40

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Tabla 7>2

Células de la respuesta inm unitaria Características y funciones

Células línfocíticas innatas Linfocitos NK

Linfocitos granulares grandes Marcadores; receptores para el Fe de anticuerpos, KIR M atan células decoradas con anticuerpos e infectadas por virus o células tum orales (sin restricción por elIVIHQ

Células fagocíticas Neutrófilos

Granulocitos con una vida corta, núcleo muítilobulado y gránulos, formas en banda segmentadas (más inmaduros) Fagocitan y m atan bacterias (leucocitos polimorfonucleares) Núcleo bilobulado, citoplasma muy granulado Marcador: tinción con eosina Implicados en la defensa frente a los parásitos y la respuesta alérgica

Células fagocíticas presentadoras d e an tíg en o s (APC)

Marcador: células que expresan el MHC de la clase II Procesa y presenta el antígeno a los linfocitos T CD4

Monocitos*

Núcleo con forma de herradura, lisosomas, gránulos Precursores d e l lin a je d e l m acrófago y células dendríticas,\\be.'ta,c\ón decitocinas

Células dendríticas inmaduras

Sangre y tejido Citocinas en respuesta a la infección, procesan el antígeno

Células dendríticas*

Ganglios linfáticos, tejido Las APC más potentes, inician y determ inan la n aturaleza de la respuesta de los linfocitos T

Células de Langerhans*

Presencia en la piel Como las células predendríticas

Macrófagos*

Posible permanencia en el tejido, el bazo, los ganglios linfáticos y otros órganos; activados por IFN-7 yTNF Marcadores; células granulares grandes; receptores para Fe y C3b Las células activadas inician la respuesta inflamatoria y de fase aguda; las células activadas son antibacterlanas, APC

Células de la microglía*

Presencia en SNC y encéfalo Producen citocinas

Células de Kupffer*

Presencia en el hígado Filtran partículas de la sangre (p. ej., virus)

Células que responden al antígeno Linfocitos T (todos)

Maduran en el timo; núcleo grande, citoplasma pequeño Marcadores; CD2, CD3, receptor del linfocito T (TCR)

LinfocitosTTCRa/p CD4

Linfocitos cooperadores/HRT; activación mediante las APC a través de la presentación del antígeno en MHC de la clase II Producen citocinas; estimulan el crecimiento de linfocitos T y linfocitos B; promueven la diferenciación de linfocitos B {cambio de clase, producción de anticuerpos) Subtipo TH1 (IL-2, IFN-7 , producción de LT): promueve defensas mediadas por anticuerpos y celulares (locales), HRT, linfocitos citolíticos T y anticuerpos Subtipo TH2 (producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-10): promueve respuestas humorales (sistémicas) Subtipo TH 17 (IL-17, TNF-a, IL-6): estimula la inflamación en presencia de TGF-p Linfocitos T reguladores (Treg) (TGF-p, IL-10): controlan la activación de linfocitos T CD4 y CD8, importantes para la tolerancia inmunitaria

Linfocitos citolíticosTTCR a/p CD8

Reconocimiento del antígeno presentado por MHC de la clase I Matan células infectadas por virus, tumorales y ajenas (trasplantadas); secretan citocinas TH1

Linfocitos TT C R a/p CD8 (linfocitos supresores)

Reconocimiento del antígeno presentado por MHC de la clase I Supresión de la respuesta de ios linfocitos T y ios linfocitos B

Linfocitos T T C R 7 /S

Marcadores; CD2, CD3, receptores del linfocito T y S Detector temprano de algunas infecciones bacterianas en tejidos y sangre

Linfocitos T N K

Expresan receptores de linfocitos NK, TCR y CD3 Respuesta rápida a la infección, liberación de citocinas

Células que producen anticuerpos Linfocitos B

Maduran en la médula ósea (el equivalente de la bolsa), placas de Peyer Núcleo grande, citoplasma pequeño; activación mediante antígenos y factores de linfocitos T Marcadores; anticuerpo de superficie, antígenos del M HC de la clase II Producen anticuerpos y presentan antígenos

Células plasmáticas

Núcleo pequeño, citoplasma grande Diferenciación terminal, fábricas de anticuerpos

Otras células Basófilos/mastocitos

Granulocíticos Marcador: receptores para Fe de IgE Liberan histamina, proporcionan la respuesta alérgica, son antiparasitarios

HRT, hipersensibilidad de tipo retardado; IFN-y, interferón 7; Ig, inmunoglobulina;//., interleucina;/dopondk>nto doi oxítono: ll» im a. Acido, hidrolasas Acktos. póplidos catiónico». protoasas

02

Actividad antitumoral FactorM tóxico». HaO;. protoasas, argiruisa. NO. T N F -«. acción ototóxica

Reparación tisular Fagocitosts Factores ar>giógenos Factores estimuladores del fibrotjiasto Elastasa. coiagenasa. hialuronidasa, Ouimiocir\as Promoción do( tumor

9

Factores ar>gió onos Factores ostirTMjIadoros del fibroblasto Melaloproteinasas

M acrófagos M2 F ig u ra 8 - 4 Las m uchas funciones de los m acrófagos y de los m iem bros d e la familia del macrófago. peróxido d e hidrógeno; IF N -y, interferón y ; IL, interleucina; N O , óxido nítrico; 0 ~ , radical de oxígeno; -OH, radical hidroxilo; TH, (linfocito) T cooperador; TNF-a, factor d e necrosis tumoral a. (De Roitt I y cois,: Im m u n o lo g y , 4.a ed. St., Louis, 1996, Mosby.)

mueren rápidamente en el tejido y se convierten en pus en la zona de infección.

Células del linaje monocíto-nnacrofágíco Los macrófagos maduran a partir de los monocitos sanguí­ neos y, como los neutrófilos, están decorados con receptores para opsoninas con el fin de promover la fagocitosis de los microbios, receptores para los PAMP [v. más adelante] para iniciar la activación y la respuesta, receptores para citocinas para promover la activación de los macrófagos y proteínas del M H C II para presentar el antígeno a los linfocitos T C D 4 (fig. 8 -4 ). Al contrario que los neutrófilos, los macrófagos viven más, deben activarse para matar a los microbios fagocitados, pueden dividirse y permanecen en la zona de infección o inflamación. Los macrófagos pueden activarse con IFN -7 (activación clásica) producido por los linfocitos N K y los linfocitos T C D 4 y C D 8 com o parte de la respuesta T H I y entonces son capaces de matar a las bacterias fagocitadas. A éstos se les llama m a cr ó fa g o s M I . Los m acrófagos M I activados producen citocinas, enzimas y otras moléculas para promover la función antimicrobiana (cuadro 8-2). También refuerzan las reacciones inflamatorias locales al producir varias quimiocinas que atraigan a los neutrófilos, las C D i, los linfocitos N K y los linfocitos T activados. La activación de los macrófagos les convierte en los destructores más eficaces de los micro­ bios fagocitados, las células infectadas por virus y las células

tumorales. Los macrófagos activados de form a alternativa (macrófagos M 2 ) se activan gracias a las citocinas relaciona­ das con los T H 2, IL-4 e IL -I3 , y apoyan las respuestas anti­ parasitarias, promueven la reestructuración de los tejidos y fomentan la reparación de la herida. La estimulación continua (crónica) de los macrófagos por los linfocitos T, como en el caso de una infección micobacteriana no resuelta, promueve la fusión de los macrófagos en células multinucleadas gigan­ tes y grandes macrófagos llamados células epitelioides que rodean la infección y forman un granuloma.

Células dendríticas inmaduras y células dendríticas Las C D constituyen un puente entre las respuestas inmunitarias innatas y las adaptativas. Las citocinas que producen determinan la naturaleza de la respuesta del linfocito T. Los monocitos y los precursores de las C D mielocíticas circulan en la sangre y después se diferencian en C D i en el tejido y los órganos linfáticos. Las C D i son fagocíticas y tras activarse con las señales de peligro liberan un sistema de alarma temprano mediado por citocinas y después maduran en C D . Las C D maduras son la última célula presentadora de antígeno, la última célula de este tipo que puede iniciar una respuesta de linfocitos T específica frente al antígeno (cuadro 8-3). Estas células expresan diferentes combinaciones de detectores de peligro que pueden percibir el traumatismo tisular (trifosfato de adenosina [ATP], adenosina, especies reactivas del oxíge-

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M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Productos secretados de los macrófagos con un efecto protector sobre el cuerpo

Células dendrítícas (CD) M ielocítícas y linfocíticas

Citocinas de fase aguda: IL-6, TN F-a e IL-1 (pirógenos endógenos) Otras citocinas: IL-12, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, IFN-a Factores citotóxicos Metabolitos del oxígeno Peróxido de hidrógeno Anión superóxido Óxido nítrico Enzimas hidrolíticas Colagenasa Lipasa Fosfatasa Componentes del complemento C1 a C 5 Properdina Factores B, D, H e I Factores de la coagulación Proteínas plasmáticas Metabolitos del ácido araquidónico Prostaglandina Tromboxano Leucotrienos G-C Sf- factor estimulante de colonias de granulocitos; GM -CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos; IF N -a , interferón a ; IL , interleucina; M-CSF, factor estimulante de colonias de macrófagos; T N F -a, factor de necrosis tumoral a .

no [ROS], protemas del choque térmico) y la infección, incluidos los receptores del tipo toü y otros receptores (v. más adelante).

Línfocitos citolíticos espontáneos, línfocítos T 7/3 ylinfocItosNKT Los linfocitos N K son células linfocíticas innatas (IL C ) que proporcionan una respuesta celular temprana a la infección vírica, tienen actividad antitum oral y amplifican las reac­ ciones inflamatorias después de la infección bacteriana. Los hnfocitos N K también son responsables de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (C C D A ) en la que se unen a células cubiertas de anticuerpos y las matan. Los linfocitos N K son linfocitos granulares grandes (LG L) que comparten muchas características con los linfocitos T, excep­ to el mecanismo de reconocimiento de la célula diana. Los linfocitos N K no expresan un receptor del linfocito T (TCR, del inglés T-cell receptor) ni C D 3 y no pueden producir IL-2. Tampoco reconocen ningún antígeno específico ni requieren la presentación del antígeno por las moléculas del M H C. El sistem a N K no genera m em oria ni precisa sensibilización y tampoco puede potenciarse mediante una inmunización es­ pecífica. Los linfocitos NK se activan con 1) IF N -a e IFN-(3 (pro­ ducidos pronto en respuesta a las infecciones víricas y de otro tipo), 2) T N F -a, 3) IL -12, IL -I5 e I L - I 8 (producidos por pre-CD y macrófagos activados) y 4) IL-2 (producida por lin­ focitos T H I C D 4 ). Los linfocitos N K expresan muchos de los marcadores de superficie celular de los linfocitos T (p. ej., C D 2, C D 7, receptor para la IL-2 [IL-2R] y FasL [ligando de Fas]) pero también el receptor para el Fe de la IgG (C D 1 6 ),

Forma: de pulpo con tentáculos Actividades C D inmadura En sangre y tejido Detectores de peligro, fagocitosis y producción de citocinas, procesamiento del antígeno C D madura En tejidos linfocíticos (aumento de MHC II y moléculas B7-1 y B7-2) En zonas de linfocitos T del ganglio linfático, procesa y presenta el antígeno para iniciar la respuesta del linfocito T MHC I-péptido: linfocitos T C D 8 CDl-glucolípidos: linfocitos T C D 8 MHC Il-péptido: linfocitos T CD4 Activa linfocitos T vírgenes y determina la respuesta a través de citocinas específicas La producción de citocinas dirige la respuesta T cooperadora

I

CD foliculares

En zonas de linfocitos B de los tejidos linfoides (Fe y receptores para el complemento C R l, CR2 y CR3, falta de MHC II) Presentación del antígeno pegado a la membrana de los linfocitos B M H C , complejo principal de histocompatibilidad.

receptores para el complemento para la CCD A y receptores inhibidores y activadores específicos N K (incluidos recepto­ res NK inmunoglobulínicos [KIR]). Los linfocitos NK activados producen IFN -7 , IL -I y factor estim ulante de colonias de granulocitos y macrófagos (G M -C S F ). Los gránulos en el linfocito N K contienen perforina, una proteína formadora de poros, y granzimas (esterasas), que son similares al contenido de los gránulos de un linfocito T citotóxico (CTL) C D 8 . Estas moléculas promueven la m uerte de la célula diana. El linfocito N K ve a todas las células como posibles víc­ timas, especialmente aquellas que parecen estresadas, a no ser que reciba una señal inhibidora de ella. Los linfocitos NK interactúan estrechamente con la célula diana uniéndose a los glúcidos y las proteínas situadas en la superficie celular. La interacción de una molécula de la clase I del M H C situada en la célula diana con un receptor inhibidor K IR es como la comunicación de una clave secreta, que le indica que es normal y le proporciona una señal inhibidora para impedir su efecto citolítico. Las células infectadas por virus y las células tumorales expresan «receptores relacionados con el estrés» y a menudo carecen de moléculas del M H C I y se convierten en dianas de los linfocitos NK. La unión del linfocito N K a las células diana cubiertas de anticuerpos (C CD A ) también inicia su proceso mortal, pero esto no está controlado por una señal inhibidora. Los m ecanismos citolíticos son simi­ lares a los de los C T L. Se forma una sinapsis (hueco) entre el lin focito N K y la célula diana y se liberan perforina y granzimas que rompen la célula diana e inducen la apoptosis. Además, la interacción de FasL situado en el linfocito NK con la proteína Fas situada en la célula diana también puede inducir la apoptosis.

RESPUESTA S INNATAS DEL HO SPEDADO R

Otras IL C se parecen a los linfocitos T C D 4 y producen citocinas para regular las respuestas epiteliales y linfocíticas. Las ILC recubren el interior del epitelio intestinal y producen citocinas para regular su producción de defensinas así como las respuestas del linfocito T frente a la microbiota intestinal y facilitar las protecciones frente a los parásitos helmintos. Los errores en su función se asocian a enfermedades inflamatorias intestinales. Los linfocitos NICT y los linfocitos T 7/8 residen en los tejidos y en la sangre y difieren de los otros linfocitos T en que tienen un repertorio limitado de receptores del linfoci­ to T. Al contrario que otros linfocitos X los linfocitos NKT y T 7/8 detectan antígenos no peptídicos, como los glucolípidos bacterianos (micobacterias) y los metabolitos amino fosforilados procedentes de algunas bacterias [E scherichia coli, m i­ cobacterias} pero no de otras (estreptococos, estafilococos). Estos linfocitos T y los linfocitos N K producen IFN -7 , que activa a los macrófagos y las C D para reforzar un ciclo T H l p rotector de citocinas y reacciones inflamatorias celulares locales. Los linfocitos N KT tam bién expresan receptores del linfocito NK.

A c t i v a c ió n

de r espu est a s c elu la res

CUADRO 8-4 Receptores para el patrón de m icroorganismos patógenos (PPR) Los PPR son receptores para estructuras microbianas. Los PPR activan la defensa contra infecciones extracelulares e intracelulares. 1. Receptores del tipo toll (TLR): proteínas transmembranarias en membrana celular o endosomas que se unen a estructuras o ácidos nucleicos de diferentes microbios TLR que se unen a lípidos*: 1, 2, 4, 6 , 10 TLR que se unen a ácidos nucleicos: 3, 7, 8 , 9 TLR que se une a proteínas: 5 2. Receptores del tipo NOD (NLR): receptores citoplásmicos que se unen a peptidoglucano 3. Receptores de lectina del tipo C (CLR): receptores transmembrana para glúcidos 4. Receptores similares a RIG-1 (RLR): receptores citoplásmicos para ácido nucleico 5. Receptores NALP3: receptores citoplásmicos que se unen a ADN, ARN y peptidoglucano 6. AIM2: receptores citoplásmicos para ADN microbiano

INNATAS Las células de la respuesta innata se activan por la interacción directa con estructuras repetitivas externas y el ácido desoxirribonucleico [ADN] y el ácido ribonucleico (ARN) de los microbios. Más tarde, sus funciones son potenciadas, supri­ midas y reguladas por los linfocitos T y las citocinas generadas por ellos. Estas células expresan diferentes combinaciones de detectores de peligro para la infección microbiana y el traumatismo celular, incluidas la familia de proteínas T L R , así como otros receptores. Los TLR comprenden al menos 10 proteínas de superficie celular e intracelular diferentes que detectan la presencia de la infección microbiana al unirse a patrones característicos situados dentro de moléculas pre­ sentes en el exterior de las bacterias, los hongos y los virus, e incluso a formas de A D N y ARN de estos m icrobios; a éstos se les suele denominar patrones moleculares asociados a m icroorganism os patógenos (PA M P ) (cuadro 8 -4 ; ta ­ bla 8-2; fig. 8-5). Estos patrones están presentes dentro del com ponente endotoxina del lipopolisacárido (LPS) y en el ácido teicoico, los glucanos micóticos, las unidades citosinaguanosina sin metilar del ADN (oligodesoxinucleótidos CpG [O D N ]) que se encuentran con frecuencia en las bacterias, el ARN bicatenario producido durante la replicación de algunos virus y otras moléculas. Los d etectores citoplásm icos del peptidoglucano bacteriano son la proteína de dominios de oligomerización ligadora de nucleótidos 1 (N O D l), N O D 2 y la criopirina y, para los ácidos nucleicos, R IG -1 , el gen asociado a la diferenciación del melanoma 5 (M D A 5), etc. La unión de los PAMP a los T L R y otros PA M P R activa proteínas adaptadoras que desencadenan cascadas de cinasas de proteínas y otras respuestas que dan lugar a la activación de la célula y a la producción de citocinas específicas. Es­ tas citocinas pueden incluir la IL-1 y el T N F -a, la IL-6 , los interferones a y (3 y varias quimiocinas. La inflamación local también la promueve el inflamasoma (fig. 8-6). El inflamasoma es un complejo multiproteínico pre­ sente en las células epiteliales, las C D , los macrófagos y otras células y se activa a través de varias proteínas adaptadoras en respuesta a los PAMPR, el daño tisular o indicaciones de infección intracelular. Las proteasas liberadas por la punción con cristales de ácido úrico (gota) o amianto de los fagosomas

A IM 2, falta en melanoma 2; N A L P 3, proteína que contiene Nacht, repetición rica en leucina y dominio pirina 3; N O D , dominio de oligomerización Hgador de nucleótidos; R IG -1 , gen inducible por ácido retinoico 1. *También puede unirse a proteínas.

y los lisosomas pueden activar también la formación del in­ flamasoma. El inflamasoma activa la caspasa 1 -proteasa, que después escinde, activa y promueve la liberación de IL-1(3 e IL-18. Estas citocinas activadas promueven la inflamación local. El inflamasoma activado tam bién puede iniciar una muerte celular similar a la apoptosis de las células que sufren infecciones bacterianas intracelulares.

Quimiotaxis y migración del leucocito Los factores quim iotácticos producidos en respuesta a la infección y las respuestas inflamatorias, como los componen­ tes del complemento (C3a, C 5a), los productos bacterianos (p. ej., formil-metionil-leucil-fenilalanina [f-m et-leu-fe]) y las quim iocinas, son sustancias quim iotácticas poderosas para los neutrófilos, los macrófagos y, en fases posteriores de la respuesta, los linfocitos. Las quimiocinas son proteí­ nas pequeñas similares a citocinas que dirigen la migración de los leucocitos. La mayoría de las quim iocinas son C C (cisteínas adyacentes) o C X C (cisteínas separadas por un aminoácido). Las quimiocinas se unen a receptores acoplados a la proteína G específicos fren te a citocinas con una es­ tructura similar. Las quimiocinas pueden reclutar linfocitos y leucocitos en las zonas de infección o inflamación o en diferentes lugares del ganglio linfático. Las quimiocinas es­ tablecen una «pista de aterrizaje» con luces químicas para guiar a estas células hasta la zona de una infección y también activarlas. Las quimiocinas, la IL-1 y el TNF-cx hacen que las células endoteliales que recubren los capilares (cerca de la inflamación) y los leucocitos que pasan por ellas ex ­ presen moléculas de adhesión com plem entarias («velero» molecular). Los leucocitos se desaceleran, ruedan, se unen al recubrim iento y se extravasan a través (es decir, pasan a través) de la pared capilar hasta la zona de inflamación, un proceso llamado d ia p éd esis (fig. 8-7).

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Tabla 8-2

Receptores para patrones de m icroorganism os patógenos Activadores microbianos

Superficie celular TLR1

Bacterias, micobacterias Neissería m enin g itid is

Lipopéptidos Factores solubles

TLR2

Bacterias Hongos Células

LTA, LPS, PG, etc. Zimosán Células necrosadas

TLR4

Bacterias, parásitos, proteínas del hospedador Virus, parásitos, proteínas del hospedador

LPS, mananos micóticos, glucoproteínas víricas, fosfolípidos de parásitos, proteínas de choque térmico del hospedador, LDL

TLR5

Bacterias

Flagelina

TLR6

Bacterias Hongos

LTA, lipopéptidos, zimosán

Lectinas

Bacterias, hongos, virus

Glúcidos específicos (p. ej., mañosa)

Receptor para /V-formil metionina

Bacterias

Proteínas bacterianas

TLR3

Virus

ARN bicatenario

TLR7

Virus

ARN monocatenario Imidazoquinolinas

Endosoma

ARN monocatenario Imidazoquinolinas

TLR8 TLR9

Bacterias Virus

ADN sinmetilar(CpG)

Peptidoglucano

Citoplasma N0D1,N0D2, NALP3

Bacterias

Criopirina

Bacterias

Peptidoglucano

RIG-1

Virus

ARN

MDA5

Virus

ARN

DAI

Virus, ADN citoplásmico

ADN

ActivadoresMOA/, ácido desoxirribonudeico;/4/?A/¿»c, ARN bicatenario; D/4/, activador dependiente del ADN de los factores reguladores del interferón; LDL, lipoproteína de densidad baja con modificación mínima; LPS, lipopolisacárido; LTA, ácido lipoteicoico; MDA5, gen asociado a fa diferenciación del melanoma 5; NALP3, proteí­ na que contiene Nacht, repeticiones ricas en leucina y un dominio pirina 3;N 0D , dominios de oligomerización ligadores de nucléotidos;PG, peptidoglucano;/?/^-/, gen inducible por el ácido retinoico 1; TLR, receptor del tipo toll. •Información sobre los receptores deltipoío//deTakeda A, KaishoT, Akira S:Toll-like receptors,/4nnu/i’ev/mmuno/21335-376,2003;yAkira S,Takeda K:Toll-like receptor signalling, N at Rev Im m u no l 4:499-511,2003.

GP

AON

ARN

im iiM nP».

TIR 3, T U » , HALP3 7/«: NALP3 NALP3. RIO-t. MOAS

N 0 (» NALP t/3

T L f» . NALP3

NOO?. NAU> tcas dei antígeno Temprana

)

Retardada

a ^ Inhibidor ^

Activador Efeclor

# Pulmón

Ganglio linfático

MO. CD

O

Linfocito T

O

Linfocito B

Figura 10-3 Respuestas antivíricas. La respuesta frente a un virus (p. ej., el virus de la gripe) empieza con la producción y la acción del interferón y los linfocitos citolíticos espontáneos (NK). La activación d e la inmunidad específica del antígeno se parece a la respuesta antibacteriana, excepto porque los linfocitos T citotóxicos CD8 (CTL) constituyen respuestas antivíricas importantes. La duración de los episodios se indica en la parte superior de la figura. IFN, interferón; IL, interleucina; MQ, m acrófago; TH, (linfocito) T cooperador; TNF, factor de necrosis tumoral.

if'i -

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Los interferones comprenden una familia de proteínas que pueden subdividirse según diversas propiedades, entre ellas el tamaño, la estabilidad, la célula de origen y el modo de acción (tabla 10-2). El IF N -a y el IFN -p son interferones del tipo I que comparten muchas propiedades, entre ellas la homología estructural y el modo de acción. Los linfocitos B, las células epiteliales, los monocitos, los macrófagos y las CD i producen IF N -a. Las C D plasmocíticas en la sangre producen grandes cantidades en respuesta a la viremia. Los fibroblastos y otras células producen IFN *p en respuesta a la infección vírica y a otros estímulos. El IFN -X (interferón lambda] es un interferón del tipo III con una actividad similar al IF N *a y es importante en las respuestas contra la gripe. El IF N -7 es un interferón del tipo II, una citocina producida por los linfoci­ tos T y los linfocitos NK activados que se produce al final de la infección. Aunque el IFN -7 inhibe la replicación vírica, su estructura y modo de acción difieren de los de los otros interferones. Al IFN -7 también se le conoce como factor de activación del macrófago y es el componente decisivo de la respuesta T H I. El m ejor inductor de la produ cción d e IF N -a e IF N -^ es el A RN bc, q u e se produ ce com o in term ediario en la replicación d e los viru s A R N o por la interacción de ARN mensajeros sentido/antisentido (ARNm) para algunos virus AD N (cua­ dro 10-5 ). Es suficiente una molécula de ARNbc por célula para inducir la producción del interferón. La interacción de algunos virus encapsulados (p. ej., el virus del herpes simple y el virus de la inmunodeficiencia adquirida [V IH ]) con las C D i puede promover la producción del IFN-cx. También la inhibición de la síntesis de proteínas en una célula infectada por virus puede disminuir la producción de una proteína re­ presora del gen del interferón, lo que perm ite la producción del interferón. Los inductores no víricos del interferón son los siguientes: 1. Microorganismos intracelulares (p. ej., micobacterias, hongos, protozoos). 2. Activadores de ciertos T LR o mitógenos (p. ej., endotoxinas, fitohemaglutinina). 3. Polinucleótidos bicatenarios (p. e j., poli I:C , poli dA:dT). 4. Polímeros de polianiones sintéticos (p. ej., polisulfatos, pohfosfatos, pirano). 5. Antibióticos (p. ej., kanamicina, ciclohexim ida). 6 . Componentes sintéticos de masa molecular baja (p. e j., tilorona, tintes de acridina). El IFN -a, el IFN-(3 y el IFN-X. pueden inducirse y liberarse a las pocas horas de la infección (fig. 10-4). El interferón se fija a receptores específicos situados en las células vecinas e induce la producción de proteínas antivíricas: el estado anti* vírico. Sin embargo, estas proteínas antivíricas no se activan hasta que ligan ARNbc. Los principales efectos anti%áricos del interferón los producen dos enzimas, la 2',5'*oligoadenilato* sintetasa (una polimerasa inusual) y la proteína-cinasa R (P K R ) (fig. 10-5), y para la gripe también es importante la proteína m x. La infección vírica de la célula y la producción de ARN bc activan estas enzimas y desencadenan una cas­ cada de episodios bioquímicos que llevan a I ) la inhibición de la síntesis de proteínas m ediante la fosforilación por la PKR de un factor de inicio ribosómico im portante (factor de inicio de la elongación 2 -a [eIF -2a]) y 2) la degradación del ARNm (de modo preferente, el A l ^ m vírico) mediante la ribonucleasa L, activada por la 2',5'-oligoadenosina. Este proceso pone básicam ente a la factoría de síntesis celular de proteínas «en huelga» y evita la replicación vírica. Hay que señalar que el interferón no bloquea directam ente la replicación vírica. El estado antivírico dura de 2 a 3 días, lo

Resumen de respuestas antívíricas Interferón

El interferón lo inducen el ARN bicatenario, la inhibición de la síntesis de proteínas celulares o de virus con envoltura El interferón inicia un estado antivírico en las célula que le rodean El interferón bloquea la replicación local de virus El interferón activa respuestas antivíricas sistémicas Linfocitos NK

Los linfocitos NK se activan por el IFN-a y la interleucina 12 y activan a los macrófagos con IFN-7 Los linfocitos NK se dirigen contra las células infectadas por virus y las matan (en especial los virus con envoltura) Macrófagos y CD

Los macrófagos filtran las partículas víricas de la sangre Los macrófagos inactivan a las partículas de virus opsonizadas Las CD inmaduras producen IFN-a y otras citocinas Las CD inician y determinan la naturaleza de la respuesta de linfocitos T CD 4 y CD 8 Las CD y los macrófagos presentan el antígeno a los linfocitos T CD4 Linfocitos T

Los linfocitos T son esenciales para controlar las infecciones por virus con envoltura y no citolíticos Los linfocitos T reconocen péptidos víricos presentados por moléculas del MHC en las superficies celulares Los péptidos víricos antigénicos (epítopos lineales) pueden proceder de cualquier proteína del virus (p. ej., glucoproteínas, nucleoproteínas) Las respuestas T H l CD 4 son más importantes que las respuestas TH2 Los linfocitos T CD 8 citotóxicos responden a los complejos péptido vírico:MHC de la clase I en las superficies de la célula infectada Las respuestas TH2 CD 4 son importantes para la maduración de la respuesta de anticuerpos Las respuestas TH2 CD 4 pueden ser perjudiciales si limitan de forma prematura las respuestas inflamatorias y citolíticas T H l Anticuerpo

El anticuerpo neutraliza virus extracelulares: Bloquea las proteínas de inserción del virus (p. ej., glucoproteínas, proteínas de la cápside) Desestabiliza la estructura del virus El anticuerpo opsoniza el virus para la fagocitosis El anticuerpo promueve la muerte de la célula diana mediante la cascada del complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos El anticuerpo resuelve las infecciones víricas líticas El anticuerpo bloquea la propagación virémica a l tejido diana La IgM es un indicador de una infección reciente o actual La IgG es un arma antivírica más eficaz que la IgM La IgA secretoria es importante para proteger las superficies mucosas La resolución requiere la eliminación del virus libre (anticuerpo) y de la célula productora de virus (lisis mediada p or virus o célula inmunitaria). C D , célula dendrítica; IF N , interferón; Ig, inmunoglobulina; M H C , com plejo principal de histocompatibilidad; N K , citolítico espontáneo.

RESPUESTA S INM UNITARIAS A LOS M IC RO ORGANISM O S INFECCIOSOS

Tabla 1 0-2

Propiedades básicas de los interferones hum anos (IFN)

Designaciones anteriores

IFN del tipo I del leucocito

IFN del tipo I del fibroblasto

Genes

> 20

1

IFN del tipo II inmunitario 1

Masa molecular (Da)*

16.000-23.000

23.000

20.000-25.000

Clonado^

19.000

19.000

16.000

Glucosilación

No*

Sí

Sí

Estabilidad frente a pH

Estable*

Estable

Lábil

Activador primario

Virus

Virus

Respuesta inmunitaria

Fuente principal

Epitelio, leucocitos

Fibroblasto

NKolinfocitoT

Intrones en genes

No

No

Sí

Homología con IFN-a humano

100%

30-50%

< 10 %

Datos de White ÜO: Antiviral chemotherapy, interferons and vacdnes, Basilea, Suiza, 1984, Karger;y Samuel CE: Antiviral actions of interferon. Interferon regulated cellular proteinsand theirsurprisinglyselective antiviral activities, l/Zro/ogy 183:1-11,1991. *Masa molecular de la forma monomérica. ^Forma sin glucosilar, como la producida en bacterias por la técnica del ADN recombinante. *La mayoría de los subtipos pero no todos.

que puede ser suficiente para que la célula degrade y elimine al virus sin ser destruida. Los interferones estimulan la inmunidad celular activan­ do las células efectoras y aumentando el reconocimiento de células diana infectadas por virus. Los IFN de tipo I activan a los linfocitos N K y estimulan la activación de los linfocito s T C D 8 . E l IF N y los linfocitos N K activados proporcionan u na d e fe n s a n atu ral, lo c a l y tem p ran a con tra la in fección p o r los viru s. El IF N -a y el IFN -p aumentan la expresión de los antígenos del M H C de la clase I, lo que aumenta la capacidad de la célula de presentar al antígeno y convierte a la célula en un objetivo mejor para los linfocitos T citotóxicos (C T L ]. La activación de los macrófagos mediante el IFN -7 promueve la producción de más IFN-ot e IFN-^, la secreción de otros modificadores de la respuesta biológica, la fagocitosis, el reclutam iento y las respuestas inflam atorias. El IFN -7 incrementa la expresión de los antígenos del M H C de la cía-

se II en el macrófago para ayudar a promover la presentación del antígeno a los linfocitos T. El interferón tam bién tiene efectos reguladores generalizados sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la respuesta inmunitaria. Los tres tipos de interferón bloquean la proliferación celular en las dosis apropiadas.

CUADR010-5 Interferones del tip o I Inducción

Acido ribonucleico bicatenario (durante la replicación del virus) Inhibición vírica de síntesis de proteínas celulares Interacción del virus con envoltura con la célula dendrítica plasmacitoide Mecanismo de acción

La célula infectada o la célula dendrítica plasmacitoide liberan interferon El interferón se une a un receptor específico de la superficie celular en otra célula El interferón induce el «estado antivírico»: Síntesis de proteína-cinasa R (PKR), 2',5'-oligoadenilato-sintetasa y ribonucleasa L La infección vírica de la célula activa estas enzimas Síntesis proteínica inhibida para bloquear la replicación del virus Degradación de ARNm (2',5'-oligoadenilato-sintasa y ARNasa L) Iníiibición de ensamblaje del ribosoma (PKR) Activación de respuestas antivíricas innatas e inmunitarias Inducción de síntomas gripales

Degradación del ARNm, inhibición de la síntesis d e p n M m il'

F ig u ra 1 0 -4 Inducción del estado antivírico por el interferón (IFN) a o el IFN-(3. El interferón se produce en respuesta a la infección vírica pero no afecta a la célula infectada inicialm ente. El interferón se fija al receptor de la superficie celular en otras células e induce la producción de enzimas antivíricas (estado antivírico). La infección y la producción del ARN bicate­ nario activa la actividad a n tivírica.M H C I, antígeno del com plejo principal de histocompatibilidad del tipo 1 .

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

(ínierterti^ Receptor para el Interferún

I Proc^cíónde

A^V'A^'p^'Asmlelasa

Producción de la pfoteinas (p. ej.. IN F. IL-1)

IL '3 Mastocitos Receptor paraFc» Antígenos del parásito Estimula la prcrirtoraclón de células calicilormes

í;* ;:

ra

I--------'------- 1

lOT ¡ : jm iM U L U J Epitelio ►intoslinal ; Anticuerpo . I •• .

Luz intesti

. irwjtomsnia . ; la íecrecidji Expulsión dim oco

' Nematodo

m m

Gusano dañado

m rn w n m m m n tn i F ig u ra 1 0 -6 Elim inación de los nem atodos del intestino. Las respues­ tas TH2 son im portantes para estim ular la producción de anticuerpos. El anticuerpo puede dañar al gusano. La inm unoglobuíina E (IgE) se asocia a los m astocitos, la liberación de histam ina y las sustancias tóxicas. El increm ento en la secreción d e m oco tam b ién p ro m u eve la expulsión. !L, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral. {De Roitt ¡ y cois.: Im m unology, 4.a ed-, S t Louis, 1996, Mosby.)

obstruir los capilares pequeños y activar las reacciones de hipersensibilidad del tipo II (v. después) y promover el daño tisular inflamatorio.

Evasión de los mecanismos inmunitarios por ios parásitos Los parásitos de los animales han desarrollado unos mecanis­ mos extraordinarios para establecer infecciones crónicas en el hospedador vertebrado [v. tabla 10 -4 ). Estos mecanismos son el crecim iento intracelular, la inactivación de la acción lítica de los fagocitos, la liberación del antígeno bloqueante (p. ej., Trypanosom a brucei, Plasm odium fa lcip aru m ) y el de­ sarrollo de quistes [p. ej., protozoos: E n tam oeha histolytica; helmintos: T. spiralis) para limitar el acceso de la respuesta inmunitaria. Los tripanosomas africanos pueden reordenar los genes de su antígeno superficial (glucoproteína superficial variable) y por tanto cambiar su apariencia antigénica. Los esquistosomas pueden cubrirse a sí mismos con antígenos del hospedador, entre ellos las moléculas del M H C.

O tras

r e s p u e s t a s in m u n it a r ia s

Los linfocitos T intervienen principalmente en las respuestas antitumorales y en el rechazo de los trasplantes tisulares. Los linfocitos T citolíticos C D 8 reconocen y destruyen tumores que expresan péptidos de proteínas embrionarias, proteínas mutadas u otras proteínas de moléculas del M H C de la clase I (vía endógena de presentación de péptidos). Las células tumorales pueden expresar de modo inapropiado estas proteínas y puede que las respuestas inmunitarias del hospedador no

las toleren. Además, el tratamiento en el laboratorio con IL-2 genera linfocitos citolíticos activados por linfocina (LAK) y hnfocitos N K que se dirigen contra las células tumorales, y los macrófagos activados por el IFN-'y («enfadados») también pueden distinguir y destruir las células tumorales. El rechazo por el linfocito T de los aloinjertos empleados para los trasplantes tisulares está desencadenado por el reco­ nocimiento de los péptidos extraños expresados por los antí­ genos extraños del M H C de la clase I. Además del rechazo por el hospedador del tejido trasplantado, las células del donante de una transfusión sanguínea o un trasplante tisular pueden reaccionar contra el nuevo hospedador en una respuesta de injerto contra hospedador. Una prueba de laboratorio de la activación y crecimiento de los linfocitos T en una respuesta de este tipo es la reacción de mezcla de linfocitos. La activa­ ción suele medirse en forma de síntesis de ADN.

In m u n o p a t o g e n i a Respuestas de liipersensibilidad Una vez activada, la respuesta inmunitaria algunas veces es difícil de controlar y provoca daño tisular. Las reacciones de hipersensibilidad son responsables de muchos de los síntomas asociados a las infecciones microbianas, especialm ente las infecciones víricas. Las reacciones de hipersensibilidad les ocurren a las personas que ya han establecido la inmunidad frente al antígeno. E l m e d ia d o r y la evolución tem p oral dis­ tinguen principalm ente los cuatro tipos de respuestas de hipersensibilidad (tabla 10-5). La hipersensibilidad del tipo I está provocada por la IgE y se asocia a las reacciones alérgicas, atópicas y anafilácticas (fig. 10-7). Las reacciones alérgicas mediadas por la IgE son reacciones de inicio rápido. La IgE se une a los receptores para el Fe en los mastocitos y convierte a la superficie celular en receptora para los antígenos (alérgenos). El entrecruzamiento de diversas moléculas de IgE en la superficie celular por un alérgeno (p. ej., polen) desencadena la desgranulación, lo que libera sustancias quimiotácticas (citocinas, leucotrienos) para atraer eosinófilos, neutrófilos y células mononucleares; activadores (histamina, factor activador de las plaquetas, triptasa, cininogenasa) para promover la vasodilatación y el edema; y espasm ógenos (histamina, prostaglandina D 2, leucotrienos) que afectan directamente al músculo liso bron­ quial y promueven la secreción de moco. La desensibilización (vacunas de la alergia) produce IgG que se une al alérgeno y evita que el alérgeno se una a la IgE. Después de 8 a 12 horas se produce una reacción tardía debida a la infiltración de los eosinófilos y los linfocitos T C D 4 y al refuerzo citocínico de la inflamación. La hipersensibilidad del tipo II está provocada por la fijación del anticuerpo a las moléculas de la superficie celular y la siguiente activación de las respu estas citolítica s p o r la vía clásica de la cascada del com plem ento o p o r m ecan is­ mos celu lares (fig. 10-8 ). Estas reacciones ocurren tan sólo 8 horas después de un trasplante de tejido o de sangre o como parte de una enfermedad crónica. Algunos ejemplos de estas reacciones son la anemia hem olítica autoinm unitaria y el síndrome de Goodpasture (daño de la membrana basal del pulmón y el riñón). O tro ejemplo es la enfermedad hemolí­ tica de los recién nacidos (niños azules), que está provocada por la reacción del anticuerpo materno generado durante la primera gestación contra los factores Rh de los eritrocitos fetales de un segundo lactante (incom patibilidad Rh). La activación del anticuerpo contra el receptor o la inhibición de las funciones efectoras también se consideran respuestas del

RESPUESTA S INM UNITARIAS A LOS M IC RO ORGANISM O S INFECCIOSOS

T a b la 10-5

Reacciones de hlpersensibilidad

Tipo d e reacción

Características ciave

Efectos beneficiosos

Efectos patológicos

Tipol

Desencadenado por antígeno soluble, liberación de mediadores vasoactivos dependiente de IgE

Respuestas antiparasitarias y neutralización de toxina

Alergias localizadas (p. ej., fiebre del heno, asma) Anafilaxia sistémica

Tipo II

Anticuerpo unido a célula que promueve citotoxicidad mediada por C y CCDA

Lisis directa y fagocitosis de bacterias extracelulares y otros microbios sensibles

Destrucción de eritrocitos (p. ej., reacción transfusional, enfermedad Rh) Daño tisular específico de órgano en algunas enfermedades autoinmunitarias (p. ej., síndrome de Goodpasture)

Tipo II

Complejos antígeno-anticuerpo solubles activan el C

Reacción inflamatoria aguda en lugar de microorganismos extracelulares y su eliminación

Reacción de Arthus (localizada) Enfermedad del suero y reacciones a fármacos (generalizada) Enfermedades autoinmunitarias sistémicas

El antígeno soluble presentado a los linfocitos T CD4 por el MHC II lleva a la liberación de citocinasTHI y la activación de los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos

Protección contra la infección por hongos, bacterias intracelulares y virus

Aguda: dermatitis de contacto, prueba cutánea de la tuberculosis Crónica: formación de granuloma, rechazo de injerto

Tipo IV

Tiem p o d e com ienzo

24-72 h (aguda) > 1 semana (crónica)

CCDA, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos; MHC, complejo principal de histocompatibilidad; 7W, (linfocito) T cooperador.

tipo II. La miastenia grave se debe a anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina en las neuronas, la enfermedad de Graves se produce por la estimulación por el anticuerpo del receptor para la tirotropina (T SH ), mientras que algunas formas de diabetes pueden producirse porque los anticuerpos bloquean el receptor para la insulina. Las respuestas de hipersensibilidad del tipo III se produ­ cen por la activación del complemento por los inmunocom* piejos (fig. 10-9). En presencia de una abundancia de antígeno soluble en el torrente sanguíneo, se forman complejos antígeno-anticuerpo grandes, que se quedan atrapados en los capila­ res [especialmente en el riñón) y entonces inician la cascada del com plem ento por la vía clásica. La activación de la cas­ cada del complemento inicia las reacciones inflamatorias. Las enfermedades por inmunocomplejos pueden estar provocadas

IL-4

Receptor para Fe

Segurvda Entrecruzamiento exposición * la IgE al aniigero

Anticuerpo IgG

/

IgM algG

z: C3 activado

Dasgranulación del mastodto

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V lad ésica /

Vasodilataci6n Respuesta inflamatoria aguda Daño lisutar Contracdón det múscuk) iso

BrorKOConsiricdón Asma F ig u ra 1 0 - 7 Hipersensibilidad del tipo I: reacciones ató p ica sya n afilácticas m ediadas por la in m unoglobulina E (IgE). La IgE producida en respuesta al ataque inicial se fija a los receptores para la Fe situados en los mastocitos y los basófilos. El alérgeno fijado a la IgE de la superficie celular prom ueve la liberación de histamina y prostaglandinas de los gránulos q ue producen los síntomas. Son ejem plos la fiebre del heno, el asma, la alergia a la penicilina y la reacción a las picaduras de a b e ja .in t e r le u c in a ; TH, (linfocito) T cooperador.

F ig u ra 1 0 - 8 Hipersensibilidad del tipo II: m ediada por anticuerpos y com plem ento. La activación del com plem ento prom ueve el daño celular d ire cto a través d e la cascada del com p lem en to y la a ctivación d e las células efectoras. Son ejemplos el síndrome de Goodpasture, la respuesta al factor Rh en los recién nacidos y las endocrinopatías inmunitarias. CCDA, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos; Ig , inmunoglobulina.

S 'i -

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

Inmunocomplefo

Microtrombos

Aumento de la permeabilidad vascular

Depósito de inmuno* complejos

Liberación l. q u e está entrecruzamieotos entre las del peptidoglucano. cadenas del peptidoglucano. situado e n la superficie d e la m embrarta.

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F lg u r a 12-7 Síntesis del peptidoglucano. A, La síntesis del peptidoglucano ocurre en cuatro fases: 1) El peptidoglucano se sintetiza a partir d e unas unidades prefabricadas qu e se producen y activan para la unión y el transporte en el interior de la célula. 2) En la membrana, las unidades se unen a la cinta transportadora de fosfato de undecaprenol, con lo que se finaliza su proceso de fabricación. 3) La unidad es trasladada al exterior d e la célula, y 4) la unidad se une a la cadena de polisacárido y, asimismo, se entrecruza con el péptido para dar por finalizada su construcción.5fap/7>/ococcü5 aureus utiliza un enlace pentaglicina en los enlaces cruzados. Una construcción de este tipo puede compararse al m ontaje de una estación espacial de unidades prefabricadas. B , La reacción de entrecruzam iento es una transpeptidación. E scherichia c o li utiliza un enlace cruzado directo entre D-alanina y lisina. Un enlace peptídico (producido en el interior de la célula) es canjeado por otro (en el exterior de la célula) con liberación de D-alanina. Las enzimas que catalizan la reacción se denominan D -alanina,D -alanina-transpeptidasa-carbo)ápeptidasas. Estas enzimas son los objetivos de los antibióticos (3-lactámicos, por lo que tam bién se denominan proteínas de unión a la penicilina./4>l5, pentapéptido con D-alanina-D-alaninaM/^i, tetrapéptido con D-alanina terminal; A A i, tripéptido; 67/5, glicina pentapéptido; G/t/,glutamato;¿y5, Usina; Aíí/a/V-4c-PP, ácido A/-acetilmurámico d i f o s f a t o ; á c i d o ribonucleico de trans­ ferencia; UDP-G IcNAc, uridina difosfato W-acetilglucosamina; UTP, uridina trifosfato.

m

118

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

la amina libre del aminoácido situada en la tercera posición del pentapéptido [p. ej., lisina) o la N-terminal de la cadena de pentaglicina unida, por un lado, y la D-alanina que está en la posición cuarta de la otra cadena peptídica, por otro lado, con lo que se libera la D-alanina terminal del precursor. Este paso no exige la presencia de energía, dado que se compensa con los enlaces peptídicos. La reacción de entrecruzamiento es catalizada por transpeptidasas ligadas a la membrana. Unas enzimas afines, las D-carboxipeptidasas, se encargan de eliminar las D-alaninas terminales extra con el objeto de limitar el grado de entrecruzam iento. Las transpeptidasas y las carboxipeptidasas se denominan proteínas de unión a la penicilina (P B P ), puesto que constituyen los objetivos de la penicilina y otros antibióticos (3-lactámicos. Cuando se unen a estas enzimas, la p en icilin a y los antibióticos p-lactámicos afines se asemejan a la conform ación del «estado de transición» del sustra­ to D-Ala-D-Ala cuando están unidos a estas enzimas. La van* comicina se une a la estructura D-Ala-D-Ala para bloquear estas reacciones. Para la extensión del peptidoglucano se utili­ zan diferentes proteínas de unión a la penicilina que crean un tabique para la división celular y modelan la estructura en malla del peptidoglucano [forma de la célula]. La extensión y el entrecruzamiento de los peptidoglucanos son necesarios para el crecimiento y la división celular. El peptidoglucano está som etido a unos procesos de síntesis y degradación constantes. Las autolisinas, como la lisozima, son importantes en la determinación de la forma de la bacteria. La inhibición de la síntesis o el entrecruzamiento del peptidoglucano no detiene a las autolisinas, sino que su acción debilita la malla y la estructura bacteriana hasta ocasionar la lisis y la m uerte celulares. La síntesis de nuevo peptidoglucano no tiene lugar durante la fase de agotamiento de nutrientes, lo que ocasiona su debilitamiento y, en conse­ cuencia, la disminución de la fiabilidad de la tinción de Gram. En medicina es fundamental conocer el proceso de biosíntesis del peptidoglucano, puesto que este tipo de reacciones son exclusivas de las células bacterianas y, por tanto, pueden ser inhibidas con escasos o nulos efectos adversos para las células del organismo hospedador (el ser humano). Como se ha mencionado anteriormente, diversos antibióticos actúan sobre uno o más pasos de esta vía [v. cap. 17).

Ácidos teicoicos Los ácidos teicoicos y lipoteicoicos son polímeros de ribosa o glicerol modificados quím icam ente y unidos por grupos fosfato (fig. 12-8). A los grupos hidroxilo del glicerol o de la ribosa pueden unirse azúcares, colina o D-alanina, los cuales actúan como determinantes antigénicos. Estas moléculas se diferencian mediante la utilización de anticuerpos y pueden determinar el serotipo bacteriano. El ácido lipoteicoico po­ see un ácido graso que está unido a la membrana. El ácido teicoico se elabora a partir de unos ladrillos usando el bactoprenol de form a parecida a los peptidoglucanos. El ácido teicoico y algunas proteínas de superficie [p. ej., la proteína A de S. au reu s) son secretados de las células para después unirse enzimáticamente al grupo N-term inal del péptido del peptidoglucano.

Lipopolisacárido El lipopolisacárido (LP S; endotoxina) está formado por tres regiones estructurales: lípido A, región central del polisacárido [región central rugosa) y antígeno O (fig. 12-9). El lípido A constituye un com ponente básico del lipopolisacárido que es esencial para la viabilidad de la bacteria. El lípido A es el responsable de la actividad endotóxica del LPS. Posee un es-

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Figura 12-8 Ácido teicoico. El ácido teicoico es un polímero de ribitol modificado quím icam ente (A) o bien de glicerol fosfato (B). La naturaleza d e la m odificación (p. ej., azúcares, am inoácidos) puede definir el seroti­ po d e la bacteria. El ácido teicoico puede estar unido m ediante un enlace covalente al peptidoglucano. El ácido lipoteicoico está anclado a la m em ­ brana citoplásmica m ediante un enlace covalente con un ácido graso.

queleto de tipo disacárido glucosamina fosforilado con ácidos grasos para fijar la estructura a la m embrana externa. Los fosfatos conectan las unidades de LPS formando agregados. Así, una cadena de azúcares se une al esqueleto disacárido y se extiende hacia el exterior de la bacteria. La región cen­ tral [core] del lipopolisacárido es un lipopolisacárido ramifi­ cado formado por un número de azúcares comprendido entre 9 y 12. La mayor parte de esta región central también es clave para la estructura del lipopolisacárido y la viabilidad de la bacteria. La región central contiene un azúcar poco frecuente, 2-ceto-3-desoxi-octanoato (K D O ), y se fosforila. Los catio­ nes divalentes unen los fosfatos de los LPS y el núcleo para reforzar la membrana externa. El antígeno O está unido a la región central y se proyecta hacia el exterior de la bacteria. Se trata de un largo lipopolisacárido lineal formado por 50 a 100 unidades de sacáridos [de 4 a 7 moléculas de azúcar por unidad). El L O S, presente en las especies pertenecientes al género N eisseria, carece de la porción de antígeno O del LPS y se desprende con facilidad de la célula bacteriana. Este antígeno O más corto consigue que N e is s er ia sea más susceptible al control mediado por el complemento del hos­ pedador. La estructura del LPS se utiliza en la clasificación de las bacterias. La estructura básica del lípido A es idéntica en las bacterias afines y, por otra parte, es sem ejante en todas las bacterias gramnegativas de la fam ilia Enterobacteriaceae. La región cen tral es idén tica en cada especie bacteriana. El antígeno O diferencia los serotipos [cepas) de una especie bacteriana determ inada. Por ejem plo, el serotipo 0 1 5 7 :H 7 [antígeno Oiflagelina) se em plea para

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LAS BACTERIAS

Unidades repetidas (hasta 40)

119

Antigeno O Región central

Región central (con)

(cofo)úe\ pobsacándo

Disacaridodlosfato

UpídoA Aodos grasos

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Unidad repetida: antíger>o O Ejemplo: (repelida hasta 40 veces)

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Fig u ra 12-10 Fotografías al microscopio electrónico de la división celu­ lar d e bacterias grampositivas (BaciHus s u b tiiis) (izq u ie rd a ) y de la división celular de bacterias gram negativas (E scherichia c o li) (d erecha). Progre­ sión d e la división c e lu la r.M C m em brana citoplásm ica;M £, m embrana externa; N, n u cleo id e;PC pared celular; 5, tabique (septo). Barra = 0,2 ^JLm. (DeSlotsJ,Taubman M A:C ontem poraryO ral Biology a nd Im m unology,St. Louis, 1992, Mosby.)

(HM)

(HM)

Fig u ra 12-9 El lipopolisacárido (LPS) de la cobertura celular gramnegativa. A , Segm ento de la molécula que muestra la disposición de los principales com ponentes. Cada molécula de LPS posee un lípido A, una región cen ­ tral del polisacárido y num erosas unidades de antígeno O. B, Unidad de repetición típica de an tígen o O en S a lm o n e lla ty p h im u riu m . C, Región central (core) del polisacárido. D, Estructura del lípido A d eS. ty p h im u riu m . (Modificada de Brooks GF, Butel JS, Ornston l[^:JaweTz,M eln¡cl :ó

Estructura de ta espora (esquema) Exosporio

Cubierta proteica Membrana extema Corteza Pared de la espora Membrana interna

P^bdoglucano

Región central (cofo/ Corteza

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Ácido dipicoNníco

Fig u ra 12-11 A , Estructura de una espora. B , Las concentraciones elevadas de ácido dipicolínico en la espora se ligan al ca lcio y estabilizan el contenido. C, Esporogenia, el proceso de la formación de endosporas.

Espo r a s A lgunas b acteria s gram positivas, p ero no las gram negativas, pertenecientes a géneros como E acillu s (p. ej., B acillu s anthracis) y C lostridium [p. ej., C lostridium tetani o botulinum) (bacterias de suelos} son capaces de formar esporas. En con­ diciones ambientales adversas, como la desaparición de un nu­ triente, estas bacterias pueden pasar de un estado vegetativo a un estado de latencia o de espora. La localización de la espora en el interior de la célula constituye una característica de cada bacteria que puede facilitar su identificación. La espora es una estructura deshidratada formada por múltiples capas que protege a la bacteria y le perm ite vivir en un «estado de latencia» (fig. 12-11). La espora contiene una copia com pleta del crom osom a bacteriano, las con ­ centraciones mínimas imprescindibles de sus ribosomas y proteínas esenciales y una elevada concentración de calcio unido a ácido dipicolínico. Asimismo, la espora posee una membrana interna, dos capas de peptidoglucano y una capa proteica semejante a la queratina externa. En el examen al microscopio óptico, la espora aparece como una estructura refringente [brillante). La estructura de la espora protege el AD N del genoma bacteriano del calor intenso, la irradiación y la acción de la mayoría de enzimas y sustancias químicas. D e hecho, las esporas bacterianas son tan resistentes a los factores am bientales que pueden m antener su viabilidad

durante siglos. Asimismo, las esporas son difíciles de des­ contaminar mediante los desinfectantes convencionales. El agotamiento de nutrientes específicos (p. ej., alanina] en el m edio de crecim iento desencadena una cascada de procesos genéticos (comparable a un proceso de diferencia­ ción) que ocasiona la producción de una espora. Los ARN mensajeros de la espora comienzan a transcribirse al tiempo que otros ARNm dejan de hacerlo. Asimismo, se produce ácido dipicolínico y con frecuencia se eliminan antibióticos y toxinas. Tras la duplicación del cromosoma, una copia de AD N y los contenidos citoplásmicos (región central o co re) son rodeados por la m em brana citoplásm ica, el peptido­ glucano y la membrana del tabique. D e este modo, el ADN queda recubierto por las dos capas de membrana y el peptido­ glucano que normalmente dividiría a la célula. Estas dos capas están rodeadas por la corteza, formada por una capa delgada interna de peptidoglucano rígido entrecruzado que rodea una membrana (que acostumbra a ser la membrana citoplásmica) y por una laxa capa externa de peptidoglucano. La corteza se rodea de una dura capa proteica semejante a la queratina que protege a la espora. La duración del proceso es de 6 a 8 horas. La germinación o transformación de las esporas en el es­ tado vegetativo se estimula por la alteración de la continuidad de la capa externa debido a factores mecánicos, el pH, el calor u otros parámetros; asimismo, requiere la presencia de agua y un nutriente desencadenante (p. ej., alanina). El proceso

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LAS BACTERIAS

dura aproximadamente 90 minutos. Cuando ha empezado el proceso de germinación, la espora capta agua, se hincha, pierde sus capas y produce una nueva célula vegetativa que es idéntica a la célula original, con lo que finaliza todo el ciclo. Asimismo, una vez se ha iniciado la germinación y se ha deteriorado la envoltura, la espora se debilita, se hace vul­ nerable y se puede inactivar de forma semejante a cualquier otra bacteria.

PREGUNTAS /. ¿Cómo in fluye en la infección bacteriana y el tratam iento cada una de las diferencias existentes entre los procariotas y los eucariotas? (V. fig. 12-1.)

121

5. ¿Por qué las esporas son más resistentes a los factores ambientales? 6. En el laboratorio se desearía elim inar de form a selectiva las bacterias gram positivas de una mezcla de bacterias gram positivas y gramnegativas. ¿Cuál de los siguientes procedim ientos sería el más adecuado y p o r qué o p o r qué no? a. Tratamiento con ácido etilendiam ino-tetraacético (un quelante catiónico divalente). b. Tratamiento con un detergente suave. c. Tratamiento con lisozima. d. Tratamiento con transpeptidasa. e. Tratamiento con am picilina (un antib ió tic o (i-lactám ico hidrófilo). Las respuestas a estas p re g u n ta s e stán d is p o n ib le s en

2. ¿Cómo influyen en las manifestaciones clínicas las diferencias existentes entre la pared celular de las bacterias gram positivas y gram negativas en su detección y en el tratam iento? 3. Enumere los componentes de la pared celular que contribuyen a la virulencia de las bacterias protegiéndolas de las respuestas inmunitarías. Enumere los componentes que contribuyen a la virulencia ocasionando la aparición de respuestas tóxicas en el ser hum ano (el organismo hospedador). 4. Cuando se in hibe la síntesis de peptidogiucano, ¿qué procesos ocasionan la m uerte de las bacterias? Enumere los precursores que aparecerían en el in te rio r de la bacteria si se inhibiese el reciclado d e l bactoprenol m ediante penicilina, vancomicina o bacitracina.

w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s .

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m

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LAS BACTERIAS

RESPUESTAS

B ^ § g I

1. Tamaño: El menor tamaño de los procariotas los permite introducirse en espacios más pequeños. Significa también que las células tienen un cromosoma más pequeño. Estructuras nucleares: La ausencia de una membrana nuclear permite la replicación, transcripción y traducción cromosómicas del cromosoma en conjunto. La inhibición de cualquiera de ellos afecta en gran medida a los otros. Cromosomas: El cromosoma bacteriano es un genoma único circular. Como cromosoma circular, las topoisomerasas son muy importantes para aliviar el estrés ejercido sobre la estructura y para mantener su función. Como resultado, estas enzimas son objetivos excelentes para los fármacos antibacterianos (p. ej., quinolonas). Tener solamente una copia de cada gen (genoma haploide) en vez de un genoma diploide significa que una única mutación inactiva una función porque no hay «copia de seguridad». Estructuras citoplásmicas: Los procariotas carecen de organelas, pero este hecho no tiene un gran efecto sobre la infección bacteriana y su tratamiento. Ribosomas: El ribosoma 70S (505 + 305) proporciona una diana excelente a los fármacos antibacterianos porque difiere muy significativamente del ribosoma 805 de los eucariotas. Membrana citoplásmica: La membrana procariótica contiene diferentes fosfolípidos, lo que la hace sensible a la acción de la polimixina. La membrana bacteriana mantiene también un potencial de membrana para accionar la síntesis de ATP y otras funciones. Pared celular: La pared de la célula bacteriana es una estructura compleja que contiene proteínas, lípidos y peptidoglucanos, característica única de las bacterias. La pared celular proporciona una fuerza suficiente frente al choque osmótico, lo que permite que las bacterias puedan existir en agua destilada. Contiene estructuras que promueven interacciones con tejidos y células diana para promover y definir los tipos de infecciones y enfermedades causadas por las bacterias; las enzimas que sintetizan estas estructuras son suficientemente singulares como para ser unas dianas excelentes para los fármacos antibacterianos (p. ej., (3-lactámicos, vancomicina, bacitracina). Los p ili son muy importantes para facilitar la adhesión, lo que permite que las bacterias se unan y mantengan su localización en el cuerpo (p. ej., en la vejiga urinaria). 2. El grosor de la membrana de los organismos grampositivos facilita su identificación por la tinción de Gram al atrapar el colorante, mientras que el peptidoglucano de los organismos gramnegativos tiene el grosor de solamente una capa y el colorante se va durante el procedimiento, lo que requiere el empleo de un colorante de contraste. El LP5 presente en la membrana externa es el activador más potente de las funciones innatas e inmunitarias de la célula hospedadora de cualquier otro componente de la pared celular y puede inducir fiebre y sepsis. Las bacterias gramnegativas tienen una mayor probabilidad de inducir fiebre y sepsis. La presencia de la membrana externa de las bacterias gramnegativas proporciona

una barrera singular al complemento, a la permeabilidad de moléculas de gran tamaño e hidrófobas y previene el acceso al peptidoglucano y otras estructuras bacterianas internas, incluidos los fármacos antibacterianos. 3. Protección frente a las respuestas inmunitarias: • El peptidoglucano previene y el antígeno O del LP5 limita el acceso del complejo de ataque a la membrana del complemento desde la superficie de la membrana. • La cápsula protege frente a anticuerpos, complemento y la fagocitosis. • Las proteínas pueden inhibir funciones específicas (p. ej., la proteína A de Staphylococcus se une a la porción Fe de la IgM; la proteína M de Streptococcus es antifagocítica). Respuestas tóxicas: • El LP5, que contiene actividad endotoxínica y es un potente activador del receptor de tipo to ll y de otros receptores. • El ácido teicoico, el peptidoglucano y otros componentes de la pared celular son activadores más débiles de los receptores de tipo toll. 4. La inhibición de la síntesis del peptidoglucano inhibe la producción de la pared celular y la proliferación de las bacterias. El peptidoglucano está siendo continuamente degradado, reconstruido y remodelado. La inhibición de la síntesis de peptidoglucano no previene estos procesos y, por tanto, el peptidoglucano EN UNA CÉLULA EN CRECIMIENTO continúa degradándose, se vuelve más débil y promueve la lisis de la célula. Con la inhibición de la síntesis de peptidoglucano por fármacos antibacterianos p-lactámicos, vancomicina o bacitracina, el NAG-NAM-pentapéptido (el precursor con una D-ala-D-ala terminal) se acumula en el citoplasma porque la cadena no se extiende ((3-lactámicos, vancomicina) o por estar inhibido el sistema de translocación del bactoprenol. 5. Las esporas son más resistentes porque no están creciendo; están desecadas y cubiertas por multitud de capas de un material similar al peptidoglucano y de un recubrimiento proteico similar a la queratina. 6. a. El compuesto EDTA desestructura las membranas externas de los organismos gramnegativos pero tiene un mínimo efecto sobre las bacterias grampositivas. b. Un detergente suave afecta a las bacterias grampositivas en mayor medida que a las bacterias gramnegativas porque la membrana externa de éstas proporciona una cierta protección. c. La lisozima degrada el peptidoglucano de las bacterias grampositivas, haciendo que se lisen en agua, mientras que la membrana externa de las bacterias gramnegativas plantea una barrera que constituye una protección frente a la lisozima. d. La transpeptidasa no tiene efecto sobre las bacterias. e. La ampicilina inhibe la síntesis del peptidoglucano de las bacterias grampositivas y gramnegativas porque puede pasar a través de los canales de porina de la membrana externa de las bacterias gramnegativas.

Metabolismo y genética de las bacterias

M e t a b o l is m o b a c t e r ia n o Necesidades metabólicas El crecim iento bacteriano requiere una fuente de energía y la m ateria prima necesaria para fabricar las proteínas, las estructuras y las m embranas que conform an la maquina­ ria estructural y bioquímica de la célula. Las bacterias deben obtener o sintetizar los aminoácidos, los carbohidratos y los lípidos utilizados para fabricar las unidades («bloques») que constituyen las células. L a s n ec e s id a d e s m ín im as p a r a e l crec im ien to son una fu en te d e carbon o y nitrógeno, una fu en te d e energía, ag u a y diversos iones. Los elementos esenciales son los componentes de las proteínas, lípidos y ácidos nucleicos (C, O, H, N, S, P), iones importantes [K, Na, Mg, Ca, Cl) y componentes de las enzimas (Fe, Zn, Mn, Mo, Se, Co, Cu, N i). El hierro es tan importante que muchas bacterias secretan proteínas es­ peciales (sideróforos) para concentrarlo a partir de soluciones diluidas, y nuestros cuerpos secuestran el hierro para reducir su disponibilidad como método de protección. Aunque el oxígeno (gas O2) es esencial para el ser humano, en realidad constituye una sustancia tóxica para muchas bacte­ rias. Algunos microorganismos (p. ej., C lostridium perfringens, causante de gangrena gaseosa) no pueden crecer en presencia de oxígeno. Este tipo de bacterias son conocidas como anaero­ bias estrictas. En cambio, otras bacterias (p. ej., M ycobacterium tuberculosis, agente etiológico de la tuberculosis) requieren la presencia de oxígeno molecular para su crecimiento y, en consecuencia, se denominan aerobias estrictas. Sin embargo, la mayor parte de las bacterias puede crecer tanto en presencia como en ausencia de oxígeno, en cuyo caso reciben el nombre de anaerobias facultativas. Las bacterias aerobias producen las enzimas superóxido dismutasa y catalasa, que pueden detoxificar el peróxido de hidrógeno y los radicales superóxido, que son los productos tóxicos del metabolismo aerobio. Las necesidades nutricionales y los metabolitos producidos pueden utilizarse también como método de clasificación de las diferentes bacterias. Algunas bacterias, como determinadas cepas de Escherichia cali (un elemento de la flora intestinal), pueden sintetizar todos los aminoácidos, nucleótidos, lípidos y carbohidratos necesarios para el crecimiento y la división, mientras que las necesidades para el crecimiento del germen responsable de la sífilis, Treponem a pallidu m , son tan com­ plejas que todavía no se ha conseguido desarrollar un medio de cultivo para permitir su crecimiento en el laboratorio. Las bacterias que dependen exclusivamente de sustancias químicas inorgánicas y de una fuente de carbono (C O 2) para producir energía se denominan autótrofas (litótrofas), mientras que las bacterias y las células animales que requieren fuentes de carbono orgánico se conocen como heterótrofas (organótrofas). Los laboratorios de microbiología clínica diferencian a las bacterias por su capacidad de proliferar en fuentes de carbono específicas (p. ej., la lactosa) y por sus productos metabólicos finales (p. ej., etanol, ácido láctico, ácido succínico).

3 Metabolismo, energía y bíosíntesís Para sobrevivir, todas las células precisan de un aporte cons­ tante de energía. Esta energía, habitualmente en form a de trifosfato de adenosina (ATP), se obtiene a partir de la de­ gradación controlada de diversos sustratos orgánicos (carbohi­ dratos, lípidos y proteínas). Este proceso de degradación de los sustratos y de su conversión en energía utilizable se conoce como catabolism o. La energía así obtenida puede emplearse luego en la síntesis de los com ponentes celulares (paredes celulares, proteínas, ácidos grasos y ácidos nucleicos), proceso que recibe el nombre de anabolismo. El conjunto de estos dos procesos, que están muy interrelacionados e integrados, se conoce como metabolismo intermedio. Por regla general, el proceso metabólico comienza en el am­ biente celular externo con la hidrólisis de grandes macromoléculas por parte de enzimas específicas (fig. 13-1). Las moléculas de m enor tam año así obtenidas (monosacáridos, péptidos cortos y ácidos grasos) son transportadas luego a través de las membranas celulares hacia el interior del citoplasma por medio de unos mecanismos de transporte (activos o pasivos) específicos de cada m etabolito. Estos mecanismos pueden utilizar un transportador (carrier) específico o bien proteínas de transporte de membrana con el fin de concentrar metabolitos a partir del medio extracelular. Los metabolitos se transforman en un producto intermedio universal, el ácido pirúvico, a través de una o más rutas. A partir del ácido pirúvico, los carbonos se pueden destinar a la producción de energía o bien a la smtesis de nuevos carbohidratos, aminoácidos, lípidos y ácidos nucleicos. M eta b o lism o de la glucosa

En un intento de simplificación, en este apartado se presenta una visión general de las rutas metabólicas mediante las cuales se metaboliza la glucosa, el hidrato de carbono por excelencia, para la producción de energía u otros sustratos utilizables. En lugar de liberar toda la energía de la molécula en forma de calor (de manera semejante a la combustión), las bacterias de­ gradan la glucosa en pasos independientes para poder captar la energía así producida en formas utilizables. L a s b acteria s produ cen energía a p a r tir d e la glucosa a través de (enume­ rados por orden creciente de eficiencia): fermentación, res­ piración anaerobia (en ambos casos en ausencia de oxígeno) o respiración aerobia. La respiración aerobia logra convertir los seis átomos de carbono de la glucosa en C O 2 y agua (H2O) además de energía, mientras que los metabolitos finales de la ferm entación son compuestos de dos y tres átomos de car­ bono. Se rem ite al lector interesado en una descripción más detallada del metabolismo a un libro de texto de bioquímica. R u ta de E m bden-M eyerhof-P arnas

Para el catabolismo de la glucosa, las bacterias utilizan tres rutas metabóhcas principales. La más frecuente es la llama­ da ru ta g lu co lítica o ru ta de Em bden-M eyerhof-Parnas (EM P) (fig. 13-2) para la conversión de la glucosa en piruvato. Estas reacciones, que ocurren en condiciones tanto aerobias © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

M ETABO LISM O Y GENÉTICA DE LAS BACTERIAS

CATABOUSMO Para mputoar la r©acc»óo harta •! paso glicoralo Formación de ATP y ger)eiacíón de NADH

ADP

I

ATP

S-fosfo^lcerato

como anaerobias, comienzan con la activación de la glucosa para form ar glucosa-6-fosfato. Esta reacción, así com o la tercera reacción de la ruta (en la que la fructosa-6-fosfato se convierte en fructosa-1,6-difosfato) requiere la utilización de 1 mol de ATP por mol de glucosa y representa la inversión inicial de los depósitos de energía celulares. Durante la glucólisis, la energía se produce de dos formas diferentes: química y electroquím ica. En la primera, para generar A TP a partir del difosfato de adenosina (AD P) y bajo la dirección de la enzima apropiada (una cinasa), se utiliza el grupo fosfato de alta energía de uno de los productos intermedios de la ruta metabólica. Este tipo de reacción, de­ nominada fosforilación a nivel de sustrato, tiene lugar en dos puntos diferentes de la ruta glucolítica (en la conversión del 3-fosfogliceroI-fosfato en 3-fosfoglicerato y en la conversión del ácido 2-fosfoenolpirúvico en piruvato]. Esta vía produce cuatro moléculas de ATP por cada mo­ lécula de glucosa. Sin embargo, se consumen dos moléculas de ATP en las reacciones iniciales, por lo que la conversión glucolítica de la glucosa en dos moléculas de ácido pirúvico se traduce en la producción neta de dos moléculas de ATf^ dos moléculas de nicotinamida-adenina dinucleótido (N A D H ) reducida y dos m oléculas de piruvato. A continuación la NADH puede convertirse en ATP en presencia de oxígeno y tras una serie de reacciones de oxidación. En ausencia de oxígeno, el principal medio de produc­ ción de energía radica en la fosforilación a nivel de sustrato. Según la especie bacteriana y en un proceso conocido como ferm entación, el ácido pirúvico producido por glucólisis es convertido posteriormente en diversos productos metabólicos finales. Muchas bacterias se identifican según estos productos metabólicos finales del proceso de fermentación (fig. 13-3). En mayor medida que el oxígeno, estas moléculas orgánicas son utilizadas como aceptores de electrones para reciclar la forma reducida NADH (producida durante la glucólisis) en la forma no reducida NAD. En las levaduras, el metabolismo

Transferencia de PO 4 del caibono 3 al carbono 2

I

2 -losfogliceraio

2 -fosfoery>lpinivato |Fbtmacióncte ATT

,DP

►ATP

2 piruvalos por glucosa

Piruvato

Figura 13-2 La ruta glucolítica de Embden-Meyerhof-Parnas provoca la conversión de glucosa en piruvato./^IDP, difosfato de ad en o sin a ^ FP , tri­ fosfato de a d e n o s i n a ; f o s f a t o Inorgánico; N AD , nicotinamida-adenina dinucleótido; N A D H , forma reducida de NAD.

fermentativo ocasiona la conversión del piruvato en etanol y C O 2. En cambio, la ferm entación alcohólica es infrecuente en las bacterias, en las que es más frecuente la conversión de ácido pirúvico en ácido láctico en un solo paso. Este proceso es responsable de la transformación de la leche en yogur y del repollo en chucrut. Otras bacterias utilizan rutas de ferm en­ tación más complejas, con formación de ácidos, alcoholes y, a menudo, gases (muchos de los cuales presentan un olor desa­ gradable) . Estos productos proporcionan, asimismo, sabor a diversos quesos y vinos y olores a infecciones de heridas y de otros tipos. Ciclo del ácido tricarboxílico

En presencia de oxígeno, el ácido pirúvico producido a partir de la glucólisis y el metabolismo de otros sustratos puede ser oxidado por completo (combustión controlada) hasta H2O y

124

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Piruvato

C H jC O C O O *

(CHaCOCOOH)

AmnoácMlot. CH3CHOHCOOH

(áckfo lád k»)

H2

(hidrógeno)

H2 (hidrógerm)

CH3COOH

CO 2

CO2

(ácido acético)

(dióxido de cartx>r>o)

(dk)x«do de carttooo)

HCOOH

CHaCHzOH

(ócido fórmico)

(etano!)

Stroplococcus LactobaciHus

CH3COOH

CHgCHpO

(ácido acético)

(acetona)

CHsCHjOH

CHaCHjCH^COOH

(elanol)

(ácido butírico)

CH3CHOHCOOH

CH3CH2CH2CH2OH

(ácxio láctico)

(butaíKtl)

HOOCCH2CH2COOH

Ctosthdium

(ácido succinico)

NAOH + H- '^ ^ C H a C O O

CH3COOC0 A

CHacoo-

HzO

CH(OM)COCr

^-coo-

C H íC O O -

CHCO O*

r^Aoono

Baclorias ontóricas (como £ coti y

Salmonetla) Figura 13-3

La ferm entación del piruvato por diferentes microorganis­ m os pro du ce la aparición d e distintos productos m etabólicos finales. El laboratorio utiliza estas rutas y productos m etabólicos finales para diferenciar las distintas bacterias.

C O 2 a tra v é s d e l lla m a d o c ic lo d e l á c id o t r ic a r b o x ílic o (A T C ) (fig. 1 3 - 4 ) , m e d ia n te e l cu a l se p r o d u c e e n e r g ía a d ic io n a l. E l

:ocoo-________________ Suctín»- I

Coa

/

i A m noéod c»

Figura 13-4 El ciclo del ácido tricarboxílico es d e tipo anabólico. Tam­ bién se muestran los precursores de la síntesis de am inoácidos y los nucleótidos. C oA, coenzima A; FAD H 2, forma reducida del flavina adenina d in ucleótido ; GTP, trifosfato d e guanosina; N A D H , form a reducida de nicotinamida-adenina dinucleótido.

p r o c e s o c o m ie n z a c o n u n a d e s c a r b o x ila c ió n o x id a tiv a [c o n l ib e r a c ió n d e C O 2 ) d e l p ir u v a to , e l c u a l se c o n v ie r t e e n u n p r o d u c to m etab ó H co a lta m e n te e n e r g é tic o , e l a c e tilc o e n z im a A (a c e til-C o A ); e sta r e a c c ió n t a m b ié n p r o d u c e N A D H . L o s o tro s d o s c a rb o n o s p r o c e d e n te s d e l piru v ato e n tra n a co n tin u a c ió n e n e l c ic lo d e l A T C e n fo rm a d e a c e t il-C o A p o r co n d e n s a c ió n c o n o x a la c e ta to y se fo rm a u n a m o lé c u la d e c itr a to d e se is á to m o s d e c a r b o n o . E n u n a s e r ie e s c a lo n a d a d e r e a c c io n e s d e t ip o o xid ativ o , e l citr a to se c o n v ie rte d e n u ev o e n o x a la c e ta to , c o n la p ro d u cció n te ó r ic a p o r ca d a m o lé cu la d e p iru v ato d e 2 m o le s d e C O 2 , 3 m o le s d e N A D H , 1 m o l d e flav in a-ad en in a-d in u cleó tid o (E A D H 2 ) y 1 m o l d e tr if o s f a to d e g u an o sin a ( G P T ) . E l c ic lo d e l A T C p e r m it e a l o rg a n ism o g e n e ra r u n a c a n ti­ d ad m u c h o m a y o r d e e n e rg ía p o r m o l d e g lu co sa q u e la q u e se c o n s e g u ir ía e x c lu s iv a m e n te a p a r tir d e la g lu có lis is p o r s í so la. A d e m á s d e l G T P (u n e q u iv a le n te d e l A T P ) p r o d u c id o p o r la f o s f o r ila c ió n a n iv e l d e s u s t r a t o , las m o lé c u la s d e N A D H y F A D H 2 g e n e r a n A T P a p a r tir d e la c a d e n a d e t r a n s p o r t e d e

T r a n ^ r t« d« «iectron*» •n la respiración a e ro b ia

e le c t r o n e s . E n e s t a c a d e n a , lo s e le c t r o n e s t r a n s p o r ta d o s p o r N A D H (o p o r F A D H 2 ) p a s a n d e fo r m a g ra d u a l a t r a v é s d e u n a s e r ie d e p a r e s d e d o n a n t e s -a c e p to r e s , c o n la p r o d u c c ió n fin a l d e o x íg e n o ( r e s p ir a c ió n a e r o b ia ) u o tr o a c e p t o r te r m in a l d e e le c t r o n e s (n itr a to , su lfa to , C O 2 , ió n f é r r ic o ) (r e s p ir a c ió n a n a e r o b ia ).

L o s m ic ro o r g a n is m o s a n a e r o b io s so n m e n o s e fic ie n t e s q u e lo s a e r o b io s p a ra la p r o d u c c ió n d e e n e r g ía . L a fe r m e n t a c ió n , e n la q u e n o in t e r v ie n e la c a d e n a d e t r a n s p o r t e d e e l e c t r o ­ n e s n i u n c ic lo c o m p le t o d e A T C , p r o d u c e s o la m e n t e d o s m o lé c u la s d e A T P p o r m o lé c u la d e g lu c o s a , m ie n t r a s q u e e l m e t a b o lis m o a e r o b io p u e d e g e n e r a r 1 9 v e c e s m á s e n e r g ía ( 3 8 m o lé c u la s d e A T P ) c o n e l m is m o s u s tra to in ic ia l (y r e s u lta m u c h o m e n o s o lo r o s a ) (fig . 1 3 - 5 ) . L a r e s p ir a c ió n a n a e r o b ia u tiliz a m o lé c u la s o rg á n ica s c o m o a c e p t o r e s d e e le c t r o n e s , lo q u e p r o d u c e m e n o s A T P p o r c a d a N A D H q u e la r e s p ir a c ió n a e ro b ia .

34 ATP 42 ATP (glucólisis) ♦2 GTP (ATC) 38 ATP/mol de glucosa Figura 13-5 M etabolism o aerobio d e la glucosa. La máxima cantidad teórica de trifosfato de adenosina (ATP) que se puede obtener a partir de una molécula de glucosa es 38, aunque el rendim iento real depende del germ en y de otras con d icion es.>4T^C ácido tricarboxílico; forma reducida del flavina adenina dinucleótido; GTP, trifosfato de guanosina; N A D H , forma reducida de nicotinamida-adenina dinucleótido.

M ETABO LISM O Y GENÉTICA DE LAS BACTERIAS

Además de una generación eficiente de ATP a partir de la glucosa (y también de otros carbohidratos), el ciclo del ATC constituye un medio por el cual los carbonos procedentes de los lípidos (en forma de acetil-CoA) pueden desviarse hacia la producción de energía o la generación de precursores biosintéticos. De manera semejante, el ciclo incluye diversas etapas a las que se pueden incorporar am inoácidos desaminados [v. fig. 13-4). Por ejemplo, mientras que la desaminación del ácido glutámico da lugar a a-cetoglutarato, la desaminación del ácido aspártico origina oxalacetato (ambos son metabolitos intermedios del ciclo del A TC). Por tanto, el ciclo del ATC posee las siguientes funciones: 1. Es el principal mecanismo de generación de ATP. 2. Actúa como ruta metabólica final común para la oxida­ ción completa de aminoácidos, ácidos grasos y carbohi­ dratos. 3. Proporciona productos metabólicos intermedios clave (p. ej., a-cetoglutarato, piruvato, oxalacetato) para la síntesis final de aminoácidos, lípidos, purinas y pirimidinas. Las últimas dos funciones convierten al ciclo del ATC en un ciclo anfibólico (es decir, un ciclo que puede actuar en las funciones anabólicas y catabólicas de la célula). Ru ta de las pentosas fosfato

La ruta metabólica final del metabolismo de la glucosa que se estudia aquí recibe el nom bre de ru ta de las pentosas fosfato o ruta de las hexosas m onofosfato. La función de esta ruta m etabólica consiste en proporcionar precursores así como poder reductor en forma de nucleótido de nicotinamida y adenina fosfato (forma reducida) (N A D PH ) que se utilizará en la biosíntesis. En la primera mitad de la ruta, la glucosa se transforma en ribulosa-5-fosfato (con consumo de 1 mol de ATP y generación de 2 moles de NADPH por m ol de glucosa). A continuación, la ribulosa-5-fosfato se convierte en ribosa-5-fosfato (un precursor de la biosíntesis de nucleótidos) o alternativam ente puede convertirse en xilulosa-5-fosfato. En las restantes reacciones de esta ruta se utilizan varias enzimas, conocidas como transcetolasas y transaldolasas, para generar diversos tipos de azúcares, que a su vez pueden funcionar como precursores de la biosíntesis o desviarse de nuevo a la ruta glucolítica para generar energía.

Los GENES

BACTERIANOS Y SU EXPRESIÓ N

El genoma bacteriano es todo el conjunto de genes que tiene la bacteria, tanto en su cromosoma como en sus elementos ge­ néticos extracromosómicos, si existen. Los genes son secuen­ cias de nucleótidos con una función biológica y entre ellos se encuentran los genes estructurales relacionados con las proteínas (cistrones, que son genes codificadores), los genes del ácido ribonucleico (ARN) y los sitios de reconocimiento y unión de otras moléculas (promotores y operadores). Cada genoma contiene muchos operones, que están constituidos por genes. Los genes pueden ser agrupados tam bién en is­ lotes, com o los islotes de patogenicidad, que comparten funciones o que coordinan su control. Las bacterias suelen tener sólo una copia de sus cromo­ somas (es decir, son haploides), mientras que los eucariotas suelen tener dos copias distintas de cada cromosoma (son, por consiguiente, diploides). Con sólo un cromosoma, la alteración de un gen bacteriano (mutación) tendrá un efecto más evidente sobre la célula. Además, la estructura del cro­ mosoma bacteriano se m antiene por las poliaminas, como espermina y espermidina, más que por las histonas.

Las bacterias también pueden contener elementos gené­ ticos extracrom osóm icos como plásmidos y bacteriófagos (virus bacterianos). Estos elementos son independientes del cromosoma bacteriano y en la mayor parte de los casos se pueden transmitir de una célula a otra.

Transcripción La información existente en la memoria genética del ácido desoxirribonucleico (ADN) se transcribe en una molécula de un A RN m ensajero (ARN m ) para su posterior traducción en proteínas. La síntesis del ARN m ocurre por medio de una A RN -polim erasa dependiente del A D N . El proceso comienza cuando el facto r sigma reconoce una secuencia específica de nucleótidos en el AD N (el promotor) y se une firm em ente a ella. Las secuencias promotoras se disponen inmediatamente por delante del comienzo de la secuencia de ADN que realmente codifica una proteína. Los factores sigma se fijan a estos promotores con el objeto de proporcionar un punto de acoplam iento a la A R N -polim erasa. Asimismo, algunas bacterias codifican varios factores sigma para permitir la transcripción de un grupo de genes en condiciones especia­ les, como shock térm ico, inanición, metabolismo especial del nitrógeno o esporulación. Tras la unión de la polimerasa a una secuencia adecuada del AD N , se inicia la síntesis del ARN mediante la adición secuencial de los ribonucleótidos complementarios a aque­ lla molécula. La ARN-polimerasa se disocia del A D N (un proceso que está mediado por «señales» existen tes en el interior del A D N ) cuando se ha transcrito la totalidad de un gen o un grupo de ellos (op erón). La ARN-polimerasa dependiente del A D N es inhibida por la rifam picina, un antibiótico utilizado a menudo en el tratamiento de la tuber­ culosis. Igualmente, a partir del AD N se transcribe el ARN de transferencia (A R N t), el cual se utiliza en la síntesis de las proteínas, y el A RN ribosóm ico (A RN r), el cual forma parte de los ribosomas. Los promotores y operadores controlan la expresión de un gen determinando qué secuencias se transcriben en el ARNm. Los operones son grupos de uno o más genes estructurales expresados a partir de un promotor concreto y que terminan en un term inador de la transcripción. Por tanto, todos los genes que codifican las enzimas implicadas en una vía con­ creta se pueden regular de forma coordinada. Los operones con muchos genes estructurales se llaman policistrónicos. El operón E. coli la c contiene todos los genes necesarios para el metabolismo de la lactosa y tam bién los mecanismos de control para detener (en presencia de glucosa) o poner en marcha (en presencia de inductores o galactosa) estos genes exclusivamente cuando se necesitan. El operón la c incluye una secuencia represora, otra promotora y genes estructurales para la enzima (3-galactosidasa, para una permeasa y para una acetilasa (fig. 13-6). El operón la c se analiza más adelante en este mismo capítulo.

Traducción La traducción es el proceso por el cual el código genético en forma de ARNm se convierte (traduce) en una secuencia de aminoácidos, el producto proteico. El lenguaje y los sig­ nos de puntuación del código genético para cada aminoácido vienen condicionados por un conjunto de tres nucleótidos, que se denomina codón. Existen 64 combinaciones de codones distintas, que codifican los 20 aminoácidos, además de los codones de inicio y terminación. Algunos de los aminoácidos se codifican mediante más de un codón. Este fenóm eno se denomina d eg en eración d el cód ig o gen ético y puede actuar

126

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Represor I Represof

Beta-galactosidasa Permeasa Acetilasa

o|

Z

I Y I A I-----

ARNm ---1-

A J— AftNm*"

Ausencia de ARNm lac

Represor activo ■ Represor

ARNm Represor activo

para proteger a la célula de los efectos de mutaciones leves del AD N o el ARNm. Cada molécula de ARN t contiene una secuencia de tres nucleótidos que es com plem entaria de una de las secuencias del codón. Esta secuencia de ARN t se conoce como anticodón, y permite el apareamiento de bases y la unión al codón presente en el ARNm . En el extrem o opuesto del A RN t se encuentra unido el aminoácido que corresponde a cada pareja específica codón-anticodón. El proceso de síntesis de proteínas (fig. 13-7) comienza con la fijación de la subunidad ribosómica 3 0S y un ARN t iniciador especial de la form il-m etionina (fM et) al codón de iniciación metionina [AU G) para formar el llamado com­ plejo de iniciación. A continuación, la subunidad ribosómi­ ca SOS se fija al complejo para iniciar así la síntesis del ARNm. El ribosoma contiene dos zonas para la fijación del ARNt, el lugar A (aminoacilo) y el lugar P (peptidilo), cada uno de los cuales perm ite el em parejam iento de bases del A RN t fijado y la secuencia del codón del ARNm. El ARN t corres­ pondiente al segundo codón ocupa el lugar A. El grupo amino del aminoácido unido al lugar A forma un puente peptídico con el grupo carboxilo del aminoácido que se encuentra en el

F ig u r a 13-6 A , El operón de la lactosa se transcribe en forma de ARN m ensajero (AR N m ) polícistrónico a partir del p rom otor (P), y se traduce en tres proteínas: p-galactosidasa (Z), permeasa (Y) y acetilasa (A). El gen codifica la proteína represora. B, El operón de la lactosa no se transcribe en ausencia de un inductor de la alolactosa, puesto qu e el represor com pite con la ARN polimerasa en el lo cu s del op erado r (O). C , A causa de un cam bio de conform ación del represor (que forma un com plejo con el inductor), aquél no reco­ noce al operador. Por tanto, el operón la c se transcribe débilmente. D, En presencia de lactosa com o fu en te d e carbono, Escherichia c o li p u ede crecer en un m edio pobre. Tanto el inductor com o el com plejo PAC-AMPc están unidos al promotor, q ue se encuentra totalm ente «activado», y se transcribe y traduce un gran número d e moléculas de ARNm lac. E, El crecim iento de E. c o lle n un medio p obre sin lactosa conducirá a la unión del com p lejo PAC-AM Pc a la región del promotor, así com o la unión del represor a ctivo a la secuencia del operador, puesto q ue no existe ningún inductor disponible. El resultado será que el operón la c no experimentará la transcripción.>4/WPc, monofosfato cíclico de adenos¡na;/4rP, trifos­ fato de adenosina;P/4C proteína activa del gen catabolito.

lugar P, en una reacción conocida como transpeptidación, y el ARN t vacío en el lugar P [ARNt no cargado) se separa del ribosoma. A continuación, el ribosoma avanza exactam ente tres nucleótidos en la m olécula de ARNm , con lo que se transfiere el ARN t al nuevo péptido unido al lugar P y coloca el siguiente codón en el lugar A. Un ARN t cargado se acerca al lugar A, y el proceso comienza de nuevo. La traducción continúa hasta que el codón nuevo del lugar A corresponde a uno de los codones de terminación [para el cual no existe ningún ARN t correspondiente). En ese momento, la nueva proteína se libera al citoplasma y el complejo de traducción se desmonta o el ribosoma se desplaza hasta el siguiente codón de iniciación para comenzar la formación de una nueva proteí­ na. La capacidad de desplazamiento a lo largo de la molécula de ARN m para form ar una nueva proteína caracteriza al ribosoma 70S de las bacterianas, pero no al ribosoma SOS de los eucariotas. La restricción eucariótica tiene implicaciones en la síntesis de proteínas de algunos virus. El proceso de síntesis de proteínas por el ribosoma 70S constituye un objetivo importante de la acción de los agen­ tes antimicrobianos. Así, tanto los aminoglucósidos (p. ej.,

M ETABO LISM O Y GENÉTICA DE LAS BACTERIAS

E to ngacM n

^ Pep e = C o d ó n d e ARNm t ARNt
os. ardillas pulgas, ardilas votadoras

Roedores sdvestres

Epidem iología de las infecciones frecuentes p o r R ickettsia

Fig u r a 41-2 Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas por el grupo de la fiebre exantemática d e R ickettsia. (De Cohén J, Powderly WG: ¡nfectious diseases, 2.^ ed., St. Louis, 2004, Mosby.)

■

370

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

CUADRO 41-1

Resumen d&Rickettsia rícke ttsii Biología, virulencia y enferm edad

Bacterias intracelulares pequeñas Se tiñen mal con la tinción de Gram; se tiñen mejor con Giemsa y Giménez La replicación se produce en el citoplasma y el núcleo de las células endoteliales produciendo vasculitis El crecimiento intracelular protege a las bacterias de la eliminación inmune La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas se caracteriza por fiebre elevada, cefalea intensa, mialgias y exantema; las complicaciones son frecuentes en pacientes no tratados o cuando se retrasa el diagnóstico Epidem iología

R ickettsia rickettsii es la rickettsia patógena más frecuente en EE.UU. Las garrapatas duras (como la garrapata del perro, la garrapata de la madera) son los principales reservorios y vectores La transmisión requiere un contacto prolongado Se distribuye en el hemisferio occidental; en EE.UU., la infección es más frecuente en el Atlántico sur La enfermedad es más frecuente de abril a septiembre Diagnóstico

La serología (p. ej., prueba de microinmunofluorescencia) se suele emplear para el diagnóstico Tratam iento, prevención y control

La doxiciclina es el fármaco de elección Los individuos deben evitar las zonas con garrapatas infectadas, llevar ropas protectoras y usar insecticidas eficaces Los individuos se deberían quitar inmediatamente las garrapatas adheridas No se dispone en la actualidad de vacuna

F ig u r a 41-3

enfermedad se parece a la del principal reservorio y vector de R. ñ ckettsiae, las garrapatas duras de la familia Ixodidae. Las dos garrapatas duras que se asocian con más frecuencia a este cuadro en EE.U U . son la garrapata del perro (D e r m a c e n to r v a r ia b ilis ) en los estados surorientales y la Costa Oeste y la garrapata de los bosques (D e r m a c e n to r a n d e r s o n i) en los estados de las Montañas Rocosas y la región suroriental de Ca­ nadá. Se han descrito otras garrapatas vectores en América del Sur y Central. Una persona debe estar expuesta a la garrapata durante un período de tiempo prolongado (p. ej., de 6 horas o más) antes de que se produzca la transmisión. Las rickettsias avirulentas latentes se activan cuando el insecto se alimenta con sangre caliente, y posteriormente son liberadas de las glándulas salivales del vector en la sangre del hospedador humano.

Enfermedades clínicas (caso clínico 41 -1) La enfermedad sintom ática se desarrolla 7 días (entre 2 y 14 días) después de la picadura de la garrapata (tabla 41-3 ), aunque el paciente puede no acordarse de la picadura indolora de la garrapata. El inicio de la enfermedad está precedido por una fiebre elevada con cefalea, que se puede asociar a males­ tar, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. El 90% de los pacientes desarrollan un exantema macular a los 3 días, inicialmente en las muñecas, los brazos y los tobillos, que posteriormente se disemina hacia el tronco. Las palmas y las plantas se afectan en algunos casos. El exantema puede evolucionar a una forma «exantemática» o petequial, que es indicativa de una enfermedad más grave. Las complicaciones de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas son ma­ nifestaciones neurológicas, insuficiencia pulmonar y renal y alteraciones cardíacas. El retraso en el diagnóstico, porque la clínica no sea característica o porque el médico no reconoce la enfermedad, se asocia a un peor pronóstico. La mortahdad de la enfermedad no tratada es del 10-25% .

Diagnóstico de laboratorio Microscopio Aunque las rickettsias se tiñ en débilm ente con la tinción de Gram, se pueden teñir con los métodos de Giem sa y de

Incidencia de fiebre exantemática d e las Montañas Rocosas en EE.UU. entre 1945 y 2005.

RICKETTSIA Y ORIENTIA

CASO CLÍNICO 41-1

Fiebre exantem ática de las Montañas Rocosas Ostery cols. 297:859-863, 1977) describieron una serie de pacientes que adquirieron la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas tras trabajar con K. rickettsii en el laboratorio. Un paciente, un técnico veterinario de 21 años, consultó por mialgias y tos sin expectoración. Recibió tratamiento con penicilina y fue dado de alta. Durante los siguientes días presentó escalofríos y cefalea. Cuando volvió al hospital, tenía 40 °C de fiebre y un exantema macular en las extremidades y el tronco. Se comenzó la administración de tetraciclina intramuscular, pero la fiebre persistió y el exantema evolucionó para formar petequias en el tronco, las extremidades y las plantas. El paciente desarrolló derrame pleural bilateral y se inició el tratamiento con tetraciclina intravenosa. Durante las 2 semanas siguientes los derrames se resolvieron y el paciente se recuperó lentamente, pero sin complicaciones. Aunque este paciente no trabajaba de forma directa con R. rickettsii, había visitado un laboratorio que procesaba esta bacteria. Este paciente ilustra la presentación típica de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, con cefaleas, fiebre, mialgias y un exantema macular, que puede evolucionar a un exantema petequial o «moteado».

Giménez. Los anticuerpos específicos marcados con fluoresceína se pueden emplear, igualmente, para teñir las bacterias intracelulares en m uestras de tejid o de las biopsias. Esta detección directa de los antígenos de las rickettsias constituye un método rápido para confirmar el diagnóstico clínico de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, pero principal­ m ente está disponible sólo en los laboratorios de referencia. Pruebas basadas en los ácidos nucleicos En la actualidad se utilizan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos específicos en muchos laboratorios de referencia pa­ ra el diagnóstico de enfermedades rickettsiósicas. Se emplean diversos genes diana, como secuencias génicas de las proteínas de la membrana externa (OmpA, Om pB), la lipoproteína de 17 kDa y la citrato sintasa. Por desgracia, estos ensayos de reacción en cadena de la polimerasa son relativamente poco sensibles cuando se utilizan muestras de sangre. Cultivo Aunque el aislamiento de las rickettsias en sistemas de cultivo celulares o huevos embrionados resulta relativamente senci­ llo, sólo los laboratorios de referencia con amplia experiencia con este microorganismo realizan cultivos de forma rutinaria.

Tabla 41 >3

Si se intenta cultivarlo, se deberían elegir muestras de la capa leucocitaria de la sangre o una biopsia de piel. Detección d e anticuerpos Aunque la prueba de W eil-Felix (que implica la aglutinación diferencial de los antígenos de Froteus) se ha utilizado tradi­ cionalmente para el diagnóstico de las infecciones por rickett­ sias, en la actualidad no se recomienda como consecuencia de su falta de sensibilidad y especificidad. Por desgracia, esta prueba aún se utiliza en laboratorios con recursos limitados. La prueba serológica que se considera el método de referencia es la microinmunofluorescencia (M IF ). La prueba detecta la presencia de anticuerpos frente a proteínas de la membrana externa (específicos de especie] y antígeno LPS. Se debe realizar un inmunoensayo Western blot con el fin de definir las especies individuales debido a que distintas especies de rickettsias com parten el antígeno lipopolisacárido. La sen­ sibilidad y especificidad de la M IF es elevada y se suelen encontrar concentraciones diagnósticas de anticuerpos en la segunda semana de enfermedad. Se comercializan también inmunoensayos enzimáticos, pero su sensibilidad y especifi­ cidad es inferior en general que la de la MIF.

Tratamiento, prevención y control El fármaco de elección para el tratamiento de todas las infec­ ciones por rickettsias es la doxiciclina. Aunque en general las tetraciclinas están contraindicadas en las mujeres gestantes y los niños pequeños, este antibiótico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de enferm edad por rickettsias porque es el tratam iento más eficaz y una enfermedad mal tratada se asocia a una morbimortalidad elevada. Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino) tienen una buena actividad in vitro, pero hay poca experiencia clínica como para poder recomendar este antibiótico como tratamiento primario. El cloranfenicol también muestra actividad in vitro frente a las rickettsias, pero su uso para el tratamiento de las infecciones se asocia a una incidencia elevada de recaídas. El diagnóstico e inicio rápido del tratam iento adecuado suele condicionar un pronóstico satisfactorio, pero por desgracia esto puede no ser así cuando los signos clínicos esenciales (p. ej., exantema) aparecen tarde o no lo hacen. Además, con frecuencia no se dispone de los resultados serológicos hasta 2 semanas o más después del inicio de la enfermedad, lo que retrasa el comienzo del tratam iento. Por tanto, se recomienda iniciar el tratamiento empírico con doxiciclina en cuanto se consi­ dere posible este diagnóstico. No existe ninguna vacuna para la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas. Por tanto, evitar las zonas con garrapa­ tas infestadas, usar ropa protectora y repelentes para insectos y eliminar inmediatamente las garrapatas adheridas son las

Evolución de las enferm edades hum anas producidas por las especies ú e R íc k e tts ia y O rie n tia

Enferm edad

Período medio de incubación (días)

M ortalidad sin Presentación clínica

Exantema

Escara

Inicio brusco; fiebre, cefalea, malestar, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal

>90%; macular; extensión centrípeta

No

10-25

Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas

7

Viruela porR ickettsía

9-14

Inicio brusco; fiebre, cefalea, escalofríos, mialgias, fotofobia

100%; papulovesicular; generalizado

Sí

Baja

Tifus epidémico

8

Inicio brusco; fiebre, cefalea, escalofríos, mialgias, artralgia

20-80%; macular; extensión centrífuga

No

20

Tifus endémico

7-14

Inicio gradual; ñebre, cefalea, mialgias, tos

50%; exantema maculopapular en el tronco

No

Baja

Tifus de las malezas

10-12

Inicio brusco; fiebre, cefalea. mialgias

OOOOOC: |Racofnbinact6n| A2 1 B 3 H

G

J = c c I I i I 8 jO ¿ E

e n é t ic a v ir a l

En los genomas virales tienen lugar mutaciones con facilidad y de modo espontáneo, dando lugar a nuevas cepas víricas con propiedades diferentes de los virus progenitores o de tipo salvaje. Estas variantes pueden ser identificadas por sus secuencias de nucleótidos, sus diferencias antigénicas (serotipos) o por diferencias en sus propiedades estructurales o funcionales. La mayoría de las mutaciones carecen de efecto sobre el virus o son nocivas. Las m utaciones de los genes esenciales inactivan los virus, pero las mutaciones en otros genes pueden producir resistencia a los fármacos antivirales o alterar la antigenicidad o patogenicidad de los virus. Los errores al copiar el genoma viral durante la replicación de los virus producen numerosas mutaciones debido a la es­ casa fidelidad de la polimerasa viral y a la alta velocidad de replicación del genoma. Además, los virus ARN carecen de mecanismos de comprobación de los errores genéticos. Como resultado, el número de mutaciones de los virus ARN es generalmente superior al de los virus ADN. Las mutaciones que inactivan genes esenciales se denomi­ nan mutaciones letales. Estos mutantes son difíciles de aislar porque este tipo de virus no puede replicarse. Un m atante por deleción se debe a la pérdida o la eliminación selectiva de una porción del genoma y de la función que codifica. Otras mutaciones pueden producir mutantes placa, que difieren del tipo salvaje en el tamaño o el aspecto de las células infectadas; m utantes según hospedador, que se diferencian en el tipo de tejido o el tipo de célula diana que puede verse infecta­ da; o mutantes atenuados, que son variantes que producen enfermedades menos graves en los animales o el ser humano. Los m utantes condicionales, como los m utantes sensibles al frío o termosensibles (ts), sufren una mutación en el gen de una proteína esencial que perm ite la producción viral sólo a ciertas tem peraturas. M ientras que los m utantes ts generalmente crecen bien o relativamente m ejor a 3 0-35 °C, la proteína codificada es inactiva a temperaturas elevadas, de 38 °C a 40 °C, lo que evita la producción de virus. Las vacunas con virus vivos a menudo poseen mutantes condicionales o en el rango del hospedador y atenuados para las enfermedades humanas. Las in teraccio n es genéticas en tre virus o en tre virus y células tam bién pueden originar nuevas cepas virales (fig. 4 4 -1 5 ). El intercam bio genético intramolecular entre virus o el virus y el hospedador se denomina recombinación. La recombinación puede tener lugar fácilm ente entre dos virus A D N relacionados. Por ejemplo, la coinfección de una célula con los dos virus herpes estrecham ente relacionados (V H S tipos 1 y 2) produce cepas recom binantes in tertípicas. Estas nuevas cepas híbridas poseen genes de los tipos 1 y 2. La integración de los retrovirus en la cromatina de la célula hospedadora es un tipo de recom binación. La recombinación de dos virus ARN relacionados, el virus Sindbis y el virus de la encefalitis equina oriental, resultó en la creación de otro togavirus, el virus de la encefalitis equina occidental (E E O c).

407

D

5 E

4 F 6 ®

7

G C

8

lRedislñbiici6n|

Seudotípo

Fragmento de ADN [Rescate de marcador] de tipo saTvaie_________________________________________ F ig u r a 44-15 El in tercam b io g e n é tico e n tre las p artícu la s virales p u ede dar lugar a nuevos tipos virales, com o se ilustra. Entre los virus representativos se encuentran los siguientes: 1, recombinación intertípi­ ca del virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el virus del herpes simple tipo 2 (V H S '2 );2 , redistribución de dos cepas de virus de la gripe; 3 , res­ cate de un papovavirus defectuoso d urante el ensam blaje por un virus defectuoso com plem entario (transcapsidación);y4, rescate de marcador de una mutación letal o condicional.

Los virus con genomas segmentados [p. ej., virus de la gripe y reovirus) forman cepas híbridas al infectar una cé­ lula con más de una cepa viral. Este proceso, denominado redistribución, es análogo al hecho de sacar 10 canicas de una caja que contiene 10 canicas negras y 10 canicas blan­ cas. Al producirse una coinfección con virus de diferentes especies se crean cepas muy diferentes de virus de la gri­ pe A [v. fig. 57-5). En algunos casos, una cepa viral defectuosa puede ser rescatada por la replicación de otro mutante, por el virus de tipo salvaje o por una línea celular que porta un gen viral de sustitución. La replicación del otro virus o la expresión del gen en la célula proporcionan la función que faltaba y que era necesaria para el mutante (complementación), lo que permi­ te que tenga lugar la replicación. La vacuna experimental con un V H S de ciclo único sin capacidad infecciosa [D lS C -H S y por sus siglas en inglés) carece de un gen esencial y crece en una línea celular que expresa dicho producto genético y «complementa» al virus. El virus de la vacuna puede infectar las células normales de los pacientes, pero los viriones pro­ ducidos carecen de la función necesaria para la replicación en otras células y no pueden propagarse. El rescate de un mutante letal o de letalidad condicionada con una secuencia genética definida, com o un fragm ento de A D N endonucleasa de restricción se denomina un rescate de marcador. El rescate de marcador se utiliza para mapear el genoma de virus como el V H S. Los virus producidos a partir de células infectadas con diferentes cepas virales pueden presentar fenotipos mixtos y poseer las proteínas de una cepa y el ge­ noma de otra (transcapsidación). Los seudotipos se generan cuando la transcapsidación se produce entre tipos de virus diferentes, aunque este proceso es raro. Las cepas de virus particulares o las mutantes son seleccio­ nadas por su capacidad para utilizar la maquinaria de la célula hospedadora y para sobrevivir en las condiciones del cuerpo humano y en el entorno. Entre las propiedades celulares que pueden actuar como factores de selección se encuentran la

408

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

velocidad de crecimiento celular y la expresión específica de tejido de ciertas proteínas necesarias para el virus [p. ej., en­ zimas, glucoproteínas, factores de transcripción) y proteínas que evitan funciones esenciales del virus. Las condiciones del cuerpo humano, su elevada tem peratura, las defensas innatas o las inmunitarias y las estructuras tisulares también son factores que influyen en la selección de los virus. Los virus que no pueden resistir estas condiciones o no pueden superar las defensas del hospedador son eliminados. Una pequeña ventaja selectiva en un virus m utante puede hacer que se transforme en la cepa viral predominante. La elevada tasa de mutaciones del V IH favorece cambios en el tropismo por las células diana, que incluye a diferentes tipos de célu­ las X el desarrollo de cepas resistentes a los fármacos antivi­ rales y la generación de variantes antigénicas durante el curso de la infección de los pacientes. El crecim iento de los virus bajo las condiciones benig­ nas del laboratorio perm ite la supervivencia de las cepas más débiles debido a la ausencia de los factores de presión selectiva existentes en el cuerpo humano. Este proceso se utiliza para seleccionar cepas de virus atenuados para su uso en vacunas.

V

e c t o r e s v ir a l e s c o n f in e s

TERAPÉUTICOS Los virus manipulados genéticam ente pueden ser sistemas de adm inistración excelen tes de genes ajenos. Los virus pueden proporcionar tratam ien to s su stitu tivos g en é ti­ cos, pueden utilizarse como vacunas para m ejorar la inmu­ nidad a otros patógenos o tumores y pueden actuar como m étodos para eliminar dianas tumorales. Entre las ventajas de utilizar virus se encuentran que pueden ser amplificados fácilm ente mediante replicación en las células apropiadas, y pueden actuar sobre tejidos específicos y administrar ARN o A D N a la célula. Los virus sobre los que se trabaja para ser utilizados como vectores son los retrovirus, los adenovirus, el V H S, los virus asociados con los adenovirus (parvovirus), los poxvirus (p. ej., virus de la vacuna o virus de la viruela del canario] (v. fig. 52-3) e incluso algunos togavirus. Los vectores virales suelen ser virus defectuosos o atenuados, en los que el AD N extraño sustituye a un gen de virulencia o no esencial. El gen extraño puede encontrarse bajo el control de un promotor viral o incluso un prom otor específico de tejido. Los vectores con virus defectuosos crecen en líneas celulares que expresan las funciones virales ausentes que «com plem entan» al virus. La progenie puede aportar su ácido nucleico pero no puede producir virus infecciosos. Los retrovirus y los virus asociados con los adenovirus pueden integrarse en las células y aportar de modo perm anente un gen en los cromosomas celulares. Los adenovirus y el V H S favorecen la administración específica del gen extraño a las células que poseen receptores. Se están desarrollando V H S atenuados genéticam ente para destruir de modo específico las células de los glioblastomas en crecim iento sin afectar a las neuronas contiguas. Los adenovirus y los virus de la viruela del canario están siendo utilizados para transportar y exp resar genes del V IH con fines de vacunación. Los virus de la vacuna que transportan un gen para la glucoproteína de la rabia ya están siendo utilizados con éxito para inmunizar a los m apaches, los zorros y las m ofetas salvajes. Algún día los vectores virales podrán utilizarse de m odo rutinario para tratar la fibrosis quística, la distrofia muscular de Duchenne, las tesaurismosis lisosomales y las enfermedades inmunológicas.

PREGUNTAS /. Describa las características de estos virus que sean sim ilares y aquellas que sean diferentes. a. PoHovirusyrinovirus. b. PoHovirusyrotavirus. c. Poliovirus y virus de la EEOc. d. Virus de la fiebre amarilla y virus d el dengue. e. VEBycitom egalovirus(CM V). 2. Empareje las características de la colum na A con las familias virales apropiadas de la colum na B en función de sus conocim ientos sobre su estructura física, su genoma y sus im plicaciones.

A

B

a. b. c. d. e.

Picornavirus Toqavirus Ortom ixovirus Paramixovirus Rabdovirus

Son resistentes a deterqentes Son resistentes a la desecación Recalcación en el núcleo Replicación en el citoplasma Pueden liberarse de la célula sin lisis celular f S o n u n a b u e n a d ia n a p a ra la acción de los fármacos antivirales g. Sufren redistribución tras la coinfección con dos cepas h . Sin tetizan A DN a p a rtir de un p atrón de ARN i. Utilizan un patrón de ARN (+) para replicar el qenoma j. Traducción d e l genom a en una poliproteína

Reovirus Retrovirus Virus herpes Papovavirus Adenovirus, poxvirus, hepadnavirus

3. Teniendo en cuenta consideraciones estructurales, ¿cuáles de las fam ilias de virus enumeradas en la pregunta 2 deberían ser capaces de resistir la transmisión fecal-oral? 4. Enumere las enzimas esenciales codificadas p o r las familias de virus enumeradas en la pregunta 2. 5. Un m uta nte defectuoso en el gen de la AD N polimerasa d e l VHS tip o 1 se replica en presencia del VHS tip o 2. El virus p ro g e n ito r contiene el genom a d e l VHS tip o 1, pero es reconocido p o r anticuerpos fren te al VHS tip o 2. ¿Qué mecanismos genéticos pueden haberse producido?

6 . ¿Cómo se diferencian los genes tem pranos y tardíos de los togavirus, papovavirus yherpesvirus? ¿Cómo se regula la cronología de su expresión? 7. ¿Cuáles son las consecuencias (ausencia de efecto, dism inución de la eficacia o in hibición de la replicación) de una m utación de deleción en las siguientes enzimas virales? a. Polimerasa d el VES b. Timidina cinasa d e l VHS c. Transcriptasa inversa d e l VIH d. Neuraminidasa d e l virus de la gripe B e. Proteína G d e l virus de la rabia (rabdovirus) Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsuit.es.

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS 1. a. Ambos son picornavirus y poseen estructuras y nnodos de replicadón similares, pero a diferencia de los poiiovirus, los rinovirus no son resistentes a los ácidos y a la temperatura. b. Los poliovirus y los rotavirus son virus con cápside que se propagan mediante la ruta fecal-oral. Los poliovirus poseen un genoma ARN (+); los rotavirus poseen un genoma ARN bicatenario. c. Los poliovirus y el virus de la EEOc poseen ARN de cadena positiva y sus genomas son infecciosos. El virus de la EEOc es un togavirus, que puede generar proteínas tempranas y tardías a partir de un ARN de longitud total o parcial. El virus de la EEOc posee envoltura y se propaga a través de la saliva y la sangre de los mosquitos. d. Los virus de la fiebre amarilla y del dengue son flavivirus con envoltura, poseen un genoma ARN (+) y se propagan a través de la sangre y la saliva de los mosquitos. e. El VEB y el CMV son virus herpes, poseen genomas ADN de gran tamaño y se encuentran cubiertos por una cápside icosaédrica rodeada por una envoltura. Estos virus poseen sistemas de replicación complejos. Su transcripción está controlada por algunas células. Ambos tipos de virus son estrictamente humanos. El VEB infecta los linfocitos B, mientras que el CMV posee un tropismo tisular más extenso. 2.

A a. Son resistentes a detergentes b. Son resistentes a la desecación c. Replicación en el núcleo d. Replicación en el citoplasma e. Pueden liberarse de la célula sin lisis celular f. Son una buena diana para la acción de los fármacos antivirales g. Sufren redistribución tras la coinfección con dos cepas h. Sintetizan ADN a partir de un patrón de ARN i. Utilizan un patrón de ARN (+) para replicar el qenoma j. Traducción del genoma en una poliproteína

Em parejam iento B, F, U

B A. Picornavirus

B, F, 1, J

B. Togavirus

A*, G, H, 1, J

C. Ortomixovirus

B, C, D, E, F, K*, L*

D. Paramixovirus

A, C, D, E, G, H, L

E. Rabdovirus

A, G, H, L

F. Reovirus

A,F

G. Retrovirus

G,L

H. Virus herpes

A, D, E, F, L*

1. Papovavirus

B,C

J. Adenovirus K. Poxvirus L. Hepadnavirus

^Excepciones a las reglas estructurales.

3. Adenovirus, picornavirus, reovirus y papovavirus. 4. ADN polimerasa dependiente de ADN: adenovirus, herpesvirus, poxvirus; ADN polimerasa dependiente de ARN: hepadnavirus, retrovirus; ARN polimerasa dependiente de ARN: poxvirus y todos los virus ARN excepto los retrovirus y los hepadnavirus. Integrasa, proteasa: retrovirus. 5. Complementación: un gen del VHS-2 puede proporcionar al mutante la actividad ausente. Transcapsidación: el genoma del VHS puede encapsidarse y envolverse en una partícula del virión del VHS-2. Recombinación: los virus VHS-1 y VHS-2 comparten suficientes similitudes como para permitir la recombinación de los dos genomas y la generación de un virus híbrido. 6 . Los genes tempranos de los togavirus se expresan a partir del genoma ARN (+) infeccioso (42S). Posteriormente, se traduce un ARNm subgenómico (26S) a partir del intermediario replicativo que codifica las proteínas estructurales tardías. El genoma del poliomavirus es circular, y los genes tempranos son traducidos en una dirección, y los genes tardíos son traducidos en la dirección contraria. Los genes tempranos inmediatos de los virus herpes son activados por proteínas fijadoras de ADN del hospedador. Los genes tempranos son reconocidos por proteínas virales y diferentes combinaciones de proteínas virales activan las proteínas tardías después de iniciarse la replicación del genoma. 7. a. Polimerasa del VEB: ausencia de producción de virus. b. Timidina cinasa del VHS: producción ineficaz de virus, especialmente en las neuronas. c.Transcriptasa inversa del VIH: ausencia de producción de virus. d. NA del virus de la gripe B: producción muy ineficaz de virus. e. Proteína G del virus de la rabia (rabdovirus): ausencia de producción de virus.

Mecanismos de patogenia vírica

O S virus provocan enfermedades después de atravesar las

L

barreras protectoras naturales del organismo, evadir el control inmunitario y, o bien destruir células de un tejido im­ portante [p. ej., el cerebro) o bien desencadenar una respuesta inmunitaria e inflamatoria destructiva. El resultado de una infección vírica está determinado por la naturaleza de la in­ teracción virus-hospedador y la respuesta de éste frente a la infección (cuadro 4 5 -1). La respuesta inmunitaria es el mejor tratamiento, aunque a menudo contribuye a la patogenia de la infección vírica. El tejido escogido por el virus determina la naturaleza de la enfermedad y sus síntomas. Existen factores víricos y del hospedador que determinan la gravedad de la enfermedad, como la cepa del virus, el tamaño del inóculo y el estado general de salud de la persona infectada. La capaci­ dad de la respuesta inmunitaria de la persona infectada para controlar la infección determina la gravedad y duración del proceso. Una enfermedad concreta puede estar provocada por diversos virus que comparten un tropismo [preferencia) tisular común, como hepatitis, hígado; resfriado común, vías respiratorias superiores; encefalitis, sistema nervioso cen­ tral. Por otra parte, un mismo virus puede provocar varias enferm edades distintas o ningún síntoma observable. Por ejemplo, el virus del herpes simple (V H S) de tipo 1 (V H S-1) puede causar gingivoestomatitis, faringitis, herpes labial [«úl­ ceras frías»), herpes genital, encefalitis o queratoconjuntivitis, dependiendo de cuál sea el tejido afectado, o puede que no origine ningún tipo de enfermedad aparente. A pesar de que normalmente es benigno, este virus puede poner en peligro la vida de un recién nacido o un individuo inmunodeprimido. Los virus codifican actividades [factores de virulencia) que potencian la eficacia de la multiplicación vírica, la trans­ misión vírica, el acceso y la unión del virus al tejido diana, o la capacidad del virus de escapar de las defensas del hospedador y la respuesta inmunitaria [v. cap. 10). Es posible que estas actividades no sean esenciales para el crecim iento del virus en cultivo tisular, pero son necesarias para la patogenia o la supervivencia del virus dentro del hospedador. La pérdida de estos factores de virulencia da lugar a una atenuación del virus. Muchas vacunas víricas vivas son cepas de virus atenuados. La exposición de este capítulo se centra en la enfermedad vírica celular [citopatogenia), hospedador (mecanismos de la enfermedad) y de la población [epidemiología y control). La respuesta inmunitaria antivírica se explica tanto en este capítulo como en el capítulo 10.

Et a pa s

b á s ic a s d e l a e n f e r m e d a d v ír ic a

La enfermedad vírica del organismo evolucionará por etapas definidas, del mismo modo que la replicación vírica en la cé­ lula [fig. 4 5 -lA ). Estas etapas se describen en el cuadro 45-2. El período de incubación puede desarrollarse sin sintomatología (asintomático) o bien producir síntomas precoces inespecíficos, como fiebre, cefalea o dolor corporal, que se

45

denominan pródrom os. A m enudo la in fección vírica se resuelve de modo asintomático por las defensas innatas del hospedador. Los síntomas de la enferm edad están provo­ cados por el daño tisular y los efectos sistémicos asociados a la actividad del virus, y por el sistema inmunitario. Estos síntomas pueden continuar durante la convalecencia, m ien­ tras el organismo repara los daños. Normalmente el individuo desarrolla una respuesta inmunitaria de m em oria para su protección futura frente a acciones similares de ese virus.

In f e c c i ó n

d e l t e jid o d ia n a

El virus penetra en el organismo a través de interrupciones de la barrera de la piel (cortes, mordeduras, inyecciones) o las membranas mucosas epiteliales que revisten los orificios del organismo [ojos, aparato respiratorio, boca, genitales y aparato digestivo). La piel es una excelente barrera frente a la infección. Los orificios están protegidos por lágrimas, mucosidad, epitelio ciliado, ácido del estómago, bilis e inmunoglobulina A. P robablem ente la v ía d e in fección v íric a m ás frecu en te s e a la in halación . Tras ingresar en el organismo, el virus se multiplica en las células que expresan los receptores víricos y están dotadas de la infraestructura biosintética adecuada. Muchos virus inician la infección en la mucosa oral o las vías respiratorias superiores. La multiplicación vírica en el foco primario puede ir acompañada de signos patológicos. Los virus pueden multi­ plicarse y permanecer en el foco primario, pueden disemi­ narse hacia otros tejidos a través del torrente circulatorio o en el interior de los fagocitos mononucleares y los linfocitos, o pueden diseminarse a través de las neuronas [fig. 4 5 - lB ) . La circulación sanguínea y el sistem a linfático son los principales medios de transferencia vírica en el organismo. El virus llega hasta ellos después de dañar los tejidos mediante fagocitosis, o al ser transportado a través de las células mucoepiteliales de la bucofaringe, el aparato digestivo, la vagina o el ano. Algunos virus entéricos [picomavirus y reovirus) se unen a los receptores de las células M que trasladan el virus a las placas de Peyer subyacentes del sistema linfático. La presencia del virus en la sangre se denomina viremia. El virus puede estar libre en el plasma o puede ir unido a alguna célula, como los linfocitos o los macrófagos. Los virus capturados por los macrófagos fagocitarios pueden ser inactivados, se pueden multiplicar o pueden ser transmitidos a otros tejidos. La multiplicación del virus en los macrófagos, el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos o el hígado, puede hacer que la infección se amplíe e inicie una viremia secundaria. En muchos casos, una viremia secundaria precede a la entrada del virus en el tejido diana [p. ej., hígado, cere­ bro, piel) y a la manifestación de los síntomas característicos. Los virus pueden invadir el sistema nervioso central o el cerebro 1) desde la circulación sanguínea (p. ej., virus de la arboencefalitis); 2) desde las meninges o el líquido cefalo­ rraquídeo infectados; 3) mediante la migración de macrófagos © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

REPLICACIÓN kcPUCACIÓNr T € JO O DIANA EN FOCO ■ POCO I EN FOCO

D e te r m in a n te s d e la e n fe r m e d a d vírica Naturaleza de la enferm edad

Tejido diana Puerta de entrada del virus Acceso del virus al tejido diana Tropismo tisular del virus Permisividad de las células a la replicación vírica Actividad patogénica (cepa) Gravedad de la enferm edad

Capacidad citopática del virus Estado inmunitario (virgen o inmunizado) Competencia del sistema inmunitario Inmunidad previa al virus Inmunopatología Tamaño del inoculo del virus Tiempo transcurrido hasta la resolución de la infección Estado general del individuo Nutrición Otras enfermedades que influyen en el estado inmunitario Dotación genética del individuo Edad

infectados, o 4) la infección de neuronas periféricas y sen­ soriales (olfativas). Las meninges son accesibles a muchos de los virus diseminados por viremia, que tam bién pueden tener acceso a las neuronas. Los virus del herpes simple, la varicela-zóster y la rabia infectan inicialm ente al epitelio mucoso, la piel o el músculo, y después a la neurona periférica que los inerva, la cual transporta el virus hasta el sistema nervioso central o el cerebro.

P a t o g e n ia

v ír ic a

CItopatogenia Los cuatro posibles resultados de la infección de una célula por un virus son los siguientes (cuadro 45-3 y tabla 4 5 -1): 1. Fracaso de la infección (infección abortiva). 2. Muerte celular (infección lítica). 3. Infección sin destrucción celular (infección persis­ tente). 4. Presencia de virus sin producción viral pero con posi­ bilidad de que se produzca una reactivación (infección recurrente-latente). Los mutantes víricos que provocan infecciones abortivas no se multiplican y, por tanto, desaparecen. Las infecciones persistentes pueden ser 1) crónicas (no líticas, productivas); 2) latentes (síntesis limitada de macromoléculas víricas pero no hay síntesis vírica); 3) recurrentes (períodos de latencia seguidos de producción vírica), o 4) transform adoras (inmortalizadoras). La naturaleza de la infección está determinada por las características tanto del virus como de la célula hospedadora. Una célula no permisiva puede carecer de un receptor, de una ruta enzimática importante o de un activador de trans­ cripción, o expresar un mecanismo anti%árico que no admita la replicación de un tipo concreto o cepa de virus. Por ejemplo, las neuronas y las células que no crecen no tienen la maquina­ ria ni los sustratos para la replicación de un virus ADN. Estas células tam bién pueden lim itar la magnitud de la síntesis de proteínas dentro de las células mediante la fosforilación del facto r-2a de iniciación de la elongación (e lF -2 a ) para

F ig u ra 45-1 A , Las fases de una infección vírica. El virus es liberado por un individuo y adquirido por otro, se replica e inicia una infección primaria en el sitio de entrada. D ependiendo del tipo específico de virus, el patógeno puede extenderse a otras zonas del organismo y finalmente al tejido diana característico de la enfermedad. B, El ciclo empieza con la adquisición, tal co­ mo se ha indicado, y continúa hasta la liberación de nuevos virus. El grosor de la flecha indica el grado de amplificación del inoculo vírico inicial durante la replicación. Los cuadros indican un foco o causa de los síntomas. C, Evolución cronológica de la infección vírica. La evolución temporal de los síntomas y la respuesta inmunitaria guardan relación con la fase de la infección vírica y dependen de si el virus provoca síntomas en el foco principal o solamente tras la disem inación a otros focos (secundarios). CM V, citom egalovirus; VHB, virus de la hepatitis B; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

CUADRO 45-2

Evolución de la enferm edad víríca 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Adquisición (entrada en el hospedador) Inicio de la infección en el foco primario Activación de las protecciones innatas Período de incubación, cuando el virus se amplifica y puede diseminarse a una localización secundaria Replicación en el tejido diana, la cual causa los signos patológicos característicos Respuestas inmunitarias que limitan y participan (inmunopatogenia) en la enfermedad Producción vírica en un tejido que libera el virus a otras personas para contagiarlas Resolución o infección persistente/enfermedad crónica

412

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

T a b la 4 5 -2

CUADRO 45-3

Determ inantes de la patogenia vírica Interacción dei virus con el tejido diana

Mecanismos de citopatogenla vírica

Mecanismos

Ejemplos

Inhibición de la síntesis proteica celular

Virus de la polio, virus del herpes simple, togavirus, poxvirus

Inhibición y degradación del ADN celular

Herpesvirus

Acceso del virus al tejido diana Estabilidad del virus en el organismo Temperatura Ácido y bilis del tubo digestivo Capacidad para atravesar las células epiteliales de la piel o las mucosas [p. ej., atravesar el tubo digestivo hasta llegar a la circulación sanguínea) Capacidad para establecer una viremia Capacidad de diseminación a través del sistema reticuloendotelial Tejido diana Especificidad de las proteínas víricas de adherencia Expresión de receptores específicos del tejido Actividad citopatológica del virus

Cuerpos de inclusión

Ejemplos

Eficacia de la multiplicación vírica dentro de la célula Temperatura idónea para la replicación Permisividad de la célula ante la replicación Proteínas víricas citotóxicas Inhibición de la síntesis celular de macromoléculas Acumulación de proteínas y estructuras víricas (cuerpos de inclusión) Alteración del metabolismo celular (p. ej., inmortalización celular)

Corpúsculos de Negri (intracitoplasmáticos)

Rabia

Intranucleares basófilos (ojo de búho)

Citomegalovirus {células aumentadas de tamaño), adenovirus

Cowdry de tipo A (intranuclear)

Virus del herpes simple, virus de la panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión)

Acidófilos intracitoplasmáticos

Poxvirus

Acidófilos citoplasmáticos perinucleares

Reovirus

Respuestas protectoras del hospedador

Respuestas antivíricas no específicas de antígeno Interferón Linfocitos citolíticos naturales y macrófagos Respuestas inmunitarias específicas de antígeno Respuestas de linfocitos T Respuestas humorales Mecanismos víricos de evasión de las respuestas inmunitarias Inm unopatología

Interferón: síntomas sistémicos de tipo gripal Respuestas de linfocitos T: citólisis, inflamación Anticuerpos: complemento, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, inmunocomplejos Otras respuestas inflamatorias

evitar la unión de los ribosomas a la caperuza 5' del ARNm, lo que interrumpe la síntesis de la mayoría de las proteínas. Esta protección se puede activar por la gran cantidad de síntesis proteica necesaria para la producción de virus o el estado antiviral inducido por la activación de interferón a (IF N -a) o interferón (3 (IFN -p). Los virus herpes y algunos

Alteración de la estructura de la membrana celular

Virus con envoltura

Inserción de glucoproteínas

Todos los virus con envoltura

Formación de sincitios

Virus dei herpes simple, virus de la varicela-zóster, paramixovirus, virus de la inmunodeficiencia humana

Alteración del citoesqueleto

Virus sin envoltura (acumulación), virus del herpes simple

Permeabilidad

Togavirus, herpesvirus

Toxicidad de los componentes del virión

Fibras de los adenovirus. proteína NSP4 de los reovirus

otros virus evitan este m ecanism o m ediante la inhibición de la enzima fosforiladora [proteína cinasa R) o mediante la activación de una fosfatasa de proteínas celular que elimina los fosfatos en eIF -2 a . O tro ejem plo sería A P 0 B E C 3 , una enzima que determina la inactivación por hipermutación del A D N c de los retrovirus. La proteína factor de infectividad viral (Vif) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) supera este bloqueo induciendo la degradación de A P 0B E C 3. Una célula permisiva proporciona la infraestructura biosintética para llevar a cabo el ciclo reproductor com pleto del virus. Una célula semipermisiva puede ser muy ineficaz o puede realizar algunos de los pasos de la m ultiplicación vírica, pero no todos. La replicación del virus puede iniciar cambios en las células que terminen por provocar un proceso de citólisis o la apari­ ción de alteraciones del aspecto, las propiedades funcionales o la antigenicidad de la célula. Los efecto s sobre la célula pueden deberse a la utilización por parte del virus de la ma­ quinaria para la síntesis macromolecular, a la acumulación de proteínas o partículas víricas o a una modificación o des­ trucción de las estructuras celulares (tabla 4 5 -2 ). In fe c c io n e s lític a s

Tabla 45-1

Tipos de infecciones víricas celulares Producción d e virus

Destino de la célula

Abortiva

Ningún efecto

Citolítica

Muerte

Persistente Productiva

Envejecimiento

Latente

Ningún efecto

Transformadora Virus ADN

Inmortalización

Virus ARN

Inmortalización

Se produce una infección lítica cuando la replicación del virus comporta la destrucción de la célula diana. Algunos virus dañan la célula e impiden la reparación celular al inhibir la síntesis de las macromoléculas celulares o sintetizar enzimas de degradación y proteínas tóxicas. Por ejemplo, el virus del herpes simple (V H S) y otros virus producen proteínas que inhiben la síntesis del A D N y el ARNm celulares y sinteti­ zan otras proteínas que degradan el A D N de la célula hospedadora con el fin de obtener sustratos necesarios para la rephcación del genoma vírico. La síntesis proteica celular se puede inhibir activamente (p. ej., el virus de la polio inhibe la

M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

traducción del ARNm celular con cabeza en el extremo 5") o bien de manera pasiva (p. ej., mediante la producción de abundante ARNm w ic o que compite con éxito por los ribosomas) [v. cap. 4 4 ). La replicación del virus y la acumulación de componentes y progenie víricas en la célula pueden destruir la estructura y su función, o bien destruir los lisosomas para provocar la m uerte celular. La expresión de los antígenos víricos en la su­ perficie celular y la alteración del citoesqueleto pueden modi­ ficar las interacciones intercelulares y el aspecto de las células, transformándolas en objetivo de la citólisis inmunitaria. La infección vírica o la respuesta inmunitaria citolítica pueden inducir la apoptosis de la célula infectada. La apoptosis es una serie de cambios preestablecidos que cuando se desencadenan provocan el suicidio celular. Este proceso puede facilitar la liberación del virus desde la célula, aunque también limita la cantidad de virus producido al destruir la «fábrica» de virus. En consecuencia, m u chos viru s (p. ej., herpesvirus, aden oviru s, viru s de la h ep atitis C ) cod ifican m étodos p a r a in h ib ir la apoptosis. La expresión en la superficie celular de las glucoproteínas de algunos paramixovirus, herpesvirus y retrovirus provoca la fusión de las células vecinas para dar lugar a células gigantes m ultinucleadas denominadas sin citios. La fusión de una célula a otra puede darse en ausencia de síntesis proteica de novo (fusión desde el exterior), como sucede en las in fec­ ciones por paramixovirus, o bien puede requerir una nueva síntesis proteica (fusión desde el interior) como sucede en la infección por V H S. La formación de sincitios perm ite que la infección vírica se propague de una célula a otra y eluda la detección de los anticuerpos. Los sincitios pueden ser frágiles y vulnerables a procesos de lisis. La formación de sincitios que tiene lugar en la infección por el V IH también provoca la m uerte de las células. Algunas infecciones víricas provocan cambios caracterís­ ticos en el aspecto y las propiedades de las células diana. Por ejem plo, pueden aparecer anomalías cromosómicas y degradación que se pueden detectar mediante tinciones his­ tológicas [p. ej., formación de anillos de cromatina marginales en la membrana nuclear de células infectadas por V H S y ade­ novirus) . Además, pueden aparecer estructuras nuevas que se pueden tefiir, denominadas cuerpos de inclusión, en el núcleo o en el citoplasma. Estas estructuras pueden formarse como consecuencia de cambios inducidos por el virus en la m em ­ brana o en la estructura cromosómica, o bien representar los lugares de replicación vírica o la acumulación de cápsides víri­ cas. Debido a que la naturaleza y localización de estos cuerpos de inclusión son características de cada infección vírica, su detección facilita el diagnóstico de laboratorio (v. tabla 45-2). La infección vírica también puede provocar la vacuolización o el redondeamiento de las células y otros cambios histológicos inespecíficos propios de células enfermas. Infecciones no líticas Una infección persistente se da en cualquier célula infectada que no muera como consecuencia de la actividad del virus. Algunos virus provocan una infección productiva persistente debido a su gradual liberación de la célula mediante exocitosis o por gemación (virus con envoltura) de la membrana plas­ mática. Una infección latente puede ser consecuencia de la acción de un virus ADN que esté infectando una célula que restringe o carece de la infraestructura necesaria para transcribir todos los genes víricos. Es posible que los factores de transcripción específicos requeridos por este virus tan sólo se expresen en algunos tejidos específicos, en células en crecim iento (pero

no en células en reposo) o tras una inducción por hormonas o citocinas. Por ejem plo, el V H S establece una infección laten te en las neuronas que no expresan los factores nu­ cleares necesarios para transcribir los genes víricos precoces inmediatos, pero el estrés y otros estímulos pueden activar la rephcación vírica. Virus oncogénicos Algunos virus AD N y retrovirus establecen infecciones per­ sistentes que tam bién pueden estimular una proliferación celular descontrolada y provocar la transform ación o inmor* talización de la célula (fig. 4 5 -2 ). Las características de las células transformadas incluyen un crecim iento continuado sin envejecim iento, alteraciones en la morfología y el m e­ tabolismo celulares, increm ento de la tasa de crecim iento celular y transporte de azúcares, pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto celular y capacidad de desarrollarse en una suspensión o acumularse en focos cuando crecen en agar semisóhdo. E xisten distintos virus oncogén icos que tien en d ife­ rentes mecanismos para inmortalizar las células. Los virus inm ortalizan las células 1) estim ulando el crecim ien to o proporcionando genes que lo estimulan; 2] ehminando los mecanismos de freno inherentes que limitan la síntesis del ADN y el crecimiento celular, o 3) evitando la apoptosis. La inmortalización por efecto de los virus A D N se produce en células semipermisivas que solamente expresan genes \áricos

Hormonas/atocinas Pfotooncogenes Activadores de la transcripción

p53

= ^ = Reposo

A

Crecimiento

Eliminación de los supresores del crecimiento Horn>ona8/catocinas Protooncoger»s Activadores de la transcripoón Creamienio

Estímulo de los activadores del crecimiento Retrovirus. virus de la hepatitis 8. virus de Epsiein-Barr ------- Integración viral 1 1— Transactivadores vírales B Oncogenes retrovirales 3 Hormofws/ciloanas C ^ Protoonoogenes Activadoros do la transcripción Crecimienio Fig u r a 45-2 M ecanismos víricos de transformación e inmortalización. El creci­ m iento celular se controla (A ) m anteniendo un equilibrio entre los activadores del crecimiento externos e internos (aceleradores) y los supresores del crecimien­ to, com o la proteína p53 y el producto del gen del retinoblastoma (RB) (frenos). Los virus oncogénicos alteran el equilibrio elim inando los frenos (B ) o reforzando el efecto de los aceleradores (C).

414

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

seleccionados pero no producen virus. La síntesis de ADN vírico, ARNm tardío, proteínas tardías o virus puede provocar la m uerte celular e impedir la inmortalización. La mayoría de virus AD N oncogénicos se integran en el cromosoma de la célula hospedadora. Los papilomavirus, los virus S V 40 y los adenovirus codifican proteínas que se unen e inactivan las proteínas reguladoras del crecim iento celular, como la p53 y el producto del gen retinoblastoma, lo que elimina las restricciones a la proliferación celular. La pérdida de la p53 también vuelve a la célula más sensible a la mutación. El virus de Epstein-Barr inmortaliza los linfocitos B estimulando el crecimiento celular (en forma de mitógeno de linfocitos B) y evitando la m uerte celular programada (apoptosis). Los retrovirus (virus ARN ) usan dos mecanismos para la inmortalización u oncogenia. Algunos oncovirus codifi­ can proteínas oncogénicas (p. e j., S IS , RAS, SRC , M O S, M Y C , JU N , F O S ), que son casi idénticas a las proteínas celulares involucradas en el control del crecim iento celular (p. ej., com ponentes de una cascada de señales de factor de crecim iento [receptores, proteínas G , proteína cinasas] o factores de transcripción reguladores del crecim iento). La sobreproducción o la alteración de la función de estos productos oncogénicos estimulan la proliferación celular. Este tipo de virus oncogénicos provoca la aparición de tumores de crecimiento rápido. Sin em bargo, no se h a iden tificado ningún retrovirus hum ano d e este tipo. El virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1, el único retrovirus oncógeno humano identificado, utiliza mecanismos más sutiles de leucemogenia. Codifica una proteí­ na (TA^Q que transactiva la expresión genética, incluyendo genes de citocinas estimuladoras del crecimiento (p. ej., interleucina 2 [IL-2]). Esto constituye el segundo mecanismo de la oncogenia. La integración del VLTH -1 en la proximidad de un gen estimulador del crecim iento celular tam bién puede originar su activación por las potentes secuencias víricas potenciadoras y promotoras presentes en ambos extremos del genoma vírico (secuencias de repetición terminal larga [LTR, por sus siglas en inglés]). Las leu cem ias a so c ia d a s a VLTH-1 s e d e s a r r o l la n le n ta m e n te , y aparecen entre 2 0 y 3 0 añ os después d e la infección. Los retrovirus continúan fabricando partículas víricas en las células inmortalizadas o transformadas. Algunos virus pueden poner en marcha de manera indirec­ ta la formación de tumores. Los virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C (V H C ) pueden ten er m ecanism os de oncogenia directa; sin embargo, ambos virus establecen infec­ ciones persistentes que producen inflamación y que precisan de una significativa reparación tisular. La inflamación y la es­ timulación continua de la proliferación celular y los procesos de reparación que acontecen en el hígado pueden estimular la aparición de mutaciones que dan lugar a la formación de tumores. El virus del herpes humano 8 (V H H -8) promueve el desarrollo del sarcoma de Kaposi mediante citocinas es­ timuladoras del crecimiento codificadas en su genoma; esta enferm edad afecta con una mayor frecuencia a pacientes inm unodeprim idos, com o los que padecen el síndrom e de inmunodeficiencia adquirida (SID A ). La transformación vírica es el primer paso, pero general­ m ente no basta para provocar la oncogenia y la formación de tumores. En lugar de ello, las células inmortalizadas tienen una mayor probabilidad de acumular otras mutaciones o sufrir reorganizaciones cromosómicas generadoras de tumores a lo largo del tiempo. Las células inmortalizadas también pueden ser más sensibles a los cofactores y los promotores tumorales (p. ej., ésteres del forbol, butirato), los cuales estimulan la aparición de tumores. Aproximadamente el 15% de los casos de cáncer en el ser humano se puede relacionar con virus

oncogénicos, como VLTH -1, V H B y V H C, papilomavirus 16 y 18, V H H -8 y el virus de Epstein-Barr. El V H S-2 puede ser un cofactor del cáncer cervical en mujeres.

Defensas del hospedador frente a la infección vírica Los objetivos últimos de las respuestas antivirales innatas e inmunitarias del hospedador son prevenir la entrada y la diseminación y eliminar el virus y las células que lo albergan o replican (resolución). La respuesta inmunitaria es la mejor y, en la mayor parte de los casos, la única forma de controlar las infecciones virales. Las respuestas inmunitarias innatas, humorales y celulares son importantes en la inmunidad an­ tiviral. Cuanto más tiempo se replique el virus en el cuerpo mayor será la diseminación de la infección y más intensa debe ser la respuesta inmunitaria necesaria para controlar la infección y el potencial de inmunopatogenia. Los interferones y las células T citotóxicas parecen haber evolucionado de forma principal como mecanismos de defensa antiviral. En el capítulo 10 se describe de form a detallada la respuesta inmunitaria antiviral. La piel representa la m ejor barrera frente a la infección. Los orificios corporales (es decir, boca, ojos, oídos, nariz y ano) están protegidos por el epitelio mucoso ciliado, las lágrimas y el ácido gástrico y la bilis en el aparato digestivo. Cuando el virus consigue atravesar estas barreras naturales, activa las defensas del hospedador inespecíficas (innatas) (p. ej., fiebre, interferón, macrófagos, células dendríticas, linfocitos citolíticos naturales [N K]), que tratan de limitar y controlar la replicación y diseminación local del virus. Las moléculas virales, incluido el ARN bicatenario (que es el elemento intermedio en la replicación de los virus ARN ), al­ gunas formas de AD N y ARN monocatenario y algunas glucoproteínas virales, activan la producción de interferón de tipo I y las respuestas celulares innatas mediante la interacción con receptores citoplasmáticos o receptores de tipo toll (TLR) en los endosomas y en las superficies celulares. L a s respuestas in n atas evitan qu e la m ay or p arte d e las en ferm ed ad es v in cas causen enferm ed ad es. Las respuestas inmunitarias específicas frente al antígeno tardan varios cüas en activarse y resultar eficaces. El objetivo de estas respuestas protectoras es resolver la infección mediante la eliminación de todos los virus infecciosos y las células in­ fectadas por virus del organismo. Los anticuerpos son eficaces frente a los virus extracelulares, y pueden bastar para controlar los virus citolíticos, dado que la repUcación vírica eliminará la fábrica de viriones del interior de la célula infectada. Los anticuerpos llevan a cabo una función clave para controlar la diseminación vírica a los tejidos diana por viremia. La inmuni­ dad celular es necesaria para la lisis de la célula diana en el caso de las infecciones no citolíticas (p. ej., virus de la hepatitis A) y las infecciones provocadas por virus con envoltura. La inmunidad previa proporciona inmunidad específica de antígeno de manera mucho más rápida y eficaz que durante la infección primaria. Puede no prevenir los estadios iniciales de la infección, pero en la mayor parte de los casos previene la progresión de la enferm edad. Cuando se produce una reexposición, las respuestas mediadas por células resultan más eficaces para limitar la diseminación local del virus y los anticuerpos séricos pueden prevenir la diseminación virémica del virus. Las respuestas inmunitarias de memoria pueden ser generadas por infecciones previas o por vacunación. Muchos virus, en especial los de mayor tamaño, disponen de mecanismos para eludir uno o más aspectos del control inmunitario (v. cap. 10, tabla 10-4). Estos mecanismos inclu­ yen prevenir la acción del interferón, modificar los antígenos virales, la diseminación m ediante transmisión intercelular

M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

T a b la 4 5 - 3

Inmunopatogenla vírica

Inm unopatogenía

Mediadores inm unitarios

Síntomas de tipo gripal

Interferón, citocinas

Virus respiratorios, arbovirus (virus inductores de viremia)

Hipersensibilidad retardada e inflamación

Linfocitos T, macrófagos y leucocitos polimorfonucleares

Virus con envoltura

Enfermedad por inmunocomplejos

Anticuerpo, complemento

Virus de la hepatitis B, rubéola

Enfermedad hemorrágica

Linfocitos T, anticuerpo, complemento

Fiebre amarilla, dengue, fiebre de Lassa, virus Ébola

Citólisis postinfección

Linfocitos T

Virus con envoltura (p. ej., encefalitis postsarampión)

Tormenta de citocinas

Células dendríticas, linfocitos T, virus con envoltura y otros virus

Inmunodepresión

Virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus del sarampión, virus de la gripe

para escapar de los anticuerpos y la supresión de la presenta­ ción de antígenos y la función linfocitaria. El virus del herpes simple logra mantener la síntesis de proteínas y la replicación de los viriones al eludir las consecuencias del estado anti%árico inducido por IF N -a e IFN-(3. La inhibición de la expresión de moléculas del com plejo principal de histocom patibilidad (M H C) de tipo I por parte de los citomegalovirus y los adenovirus impide la destrucción de la célula infectada por los linfocitos T. La variación antigénica que tiene lugar a lo largo del tiempo (cambio y salto antigénicos) en el virus de la gripe o durante la vida del sujeto infectado por el V IH limita la eficacia antivírica de la respuesta humoral. La incapacidad de resolver la infección puede condicionar una infección persistente, enfermedad crónica y la m uerte del paciente.

Inmunopatología La hipersensibilidad y las reacciones inflamatorias iniciadas por la inmunidad antivírica pueden ser la causa principal de las m anifestaciones patológicas y los síntomas de la enfer­ medad vírica (tabla 4 5 -3 ). Las respuestas iniciales al virus y a la infección vírica, com o el interferón y las citocinas, pueden provocar una reacción inflamatoria local y respues­ tas sistémicas. Por ejemplo, el interferón y las citocinas es­ tim ulan síntom as sistém icos sem ejantes a los de la gripe (p. ej., fiebre, malestar, cefalea], que suelen asociarse a las in feccion es v íric a s resp irato rias y virem ias (p. ej., virus de las arboencefalitis]. Frecuentemente estos síntomas preceden (pródrom o) a los síntomas característicos de la infección vírica durante la fase de viremia. Algunas infecciones víricas inducen una respuesta intensa de citocinas, una torm enta de citocinas, que puede desregular las respuestas inmunitarias y puede desencadenar enfermedades autoinmunitarias en los pacientes predispuestos genéticamente. Más adelante, los complejos inmunitarios y la activación del com plem en­ to (vía clásica), la hipersensibilidad retardada inducida por los linfocitos T C D 4 y la acción citolítica de los linfocitos T C D 8 pueden provocar daños tisulares. Con frecuencia estas acciones estimulan la infiltración de neutrófilos y un daño celular adicional. La respuesta inflamatoria iniciada por la inmunidad celu­ lar es difícil de controlar y provoca destrucción tisular. Las infecciones por virus con envoltura, en particular, inducen respuestas inmunitarias de tipo celular que acostumbran a producir cuadros inmunopatológicos más extensos. Por ejemplo, los clásicos síntomas de sarampión y parotiditis son consecuencia de respuestas inflamatorias y de hipersensibi­ lidad inducidas por los linfocitos T, en mayor medida que a los efectos citopatológicos del virus. La presencia de grandes cantidades de antígeno y anticuerpo en la sangre durante la vi­ remia o las infecciones crónicas (p. ej., infección por el V H B) puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad clásicas por inmunocomplejos de tipo IIL Estos inmunocomplejos

pueden activar el sistema de complemento y desencadenar respuestas inflamatorias y destrucción tisular. Estos inmu­ nocomplejos acostumbran a acumularse en el riñón, donde provocan glomerulonefritis. En el caso de los virus del dengue y del sarampión, la inmunidad parcial frente a virus similares o inactivados puede provocar una respuesta más intensa por parte del hospedador y una enfermedad más grave tras una ulterior exposición a un virus similar o virulento. Esto se debe a que las respuestas es­ pecíficas de antígeno de los linfocitos T y los anticuerpos están reforzadas y provocan daños significativos, inflamatorios y de hipersensibilidad en las células endoteliales infectadas (fiebre hemorrágica del dengue) o de la piel y el pulmón (sarampión atípico). Además, los anticuerpos no neutralizantes pueden facilitar la captación a través de receptores Fe de los virus del dengue y de la fiebre amarilla por los macrófagos, en los que se pueden replicar. Generalm ente los niños tienen una respuesta inmunitaria celular menos activa (p. ej., linfocitos citolíticos naturales) que los adultos y, por tanto, suelen presentar una sintomatología más leve durante las infecciones por algunos virus (p. ej., virus del sarampión, de la parotiditis, de Epstein-Barr y de la varicela-zóster). Sin embargo, en el caso del virus de la hepatitis B (V H B) una sintomatología leve o la ausencia de síntomas se corresponden con la incapacidad de eliminar la infección, lo que da lugar a un proceso crónico.

En ferm ed a d

v ír ic a

La susceptibilidad relativa de un individuo y la gravedad de la enfermedad dependen de los siguientes factores: L El m ecanism o de exposición y la localización de la infección. 2. El estado inmunitario, la edad y el estado general de salud del sujeto. 3. La dosis vírica. 4. La genética del virus y del hospedador. Sin embargo, una vez que el hospedador ha contraído la infección, es probable que los principales factores que determinan si la infección vírica provocará una enfermedad posiblemente mortal, una lesión benigna o ninguna sintomato­ logía en absoluto sean el estado inmunitario y la competencia inmunológica del hospedador. Las fases de la enferm edad vírica se presentan en la fi­ gura 4 5 - l C . Durante el período de incubación, el virus se multiplica, pero no ha alcanzado el tejido diana ni provocado el daño suficiente como para dar lugar a un estado patológico. El períod o d e incubación es relativam ente corto cuando el fo co p rim a rio d e la in fección es el tejid o d ia n a y se prod u cen los síntom as característicos d e la enferm edad. Los virus que deben disem in arse a otras lo calizacion es corp orales y am p lificarse an tes d e alca n z ar el tejid o d ia n a presen tan unos p eríod os d e

416

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

T a b la 4 5 - 4 Períodos de incubación de las infecciones víricas habituales

In(4»cci6n aguda:

Período de incubación (días) Gripe

1-2

Resfriado común

1-3

Herpes simple

2-8

Bronquiolitis, tos ferina

3-5

Enfermedad respiratoria aguda (adenovirus)

5-7

Dengue

5-8

Enterovirus

6-12

Poliomielitis

5-20

Sarampión

9-12

Viruela

12-14

Varicela

13-17

Parotiditis

16-20

Rubéola

17-20

Mononucleosis

30-50

Hepatitis A

15-40

Hepatitis B

50-150

Rabia

30-100-1-

Papiloma (verrugas)

50-150

Virus de la inmunodeficiencia humana

1-15 años

SIDA

1-10años

Episodio de witoimeditd krdecctón aguda; — i. No se puede detectar ix)fnplkación U r d i a / vícu$ coo lacWdad rara; sarainpión. / SSPE Fpéaodio

Fplsodio de enloimtxsad

de eoloirTMXtod No se puede delectar V el virus con facilidad ^

Infección latente; ii«ttoeia z6«ter >

Lpisodto No irteccioso onioimodad

Lplsodk) do onormodad

Infección crónica: hepatitis B Episod» de enlerrrtedad Irrfección crónica; oniormodad laidia: leucemia por y Episodio agudo asUnlo

Lpt»odio deunlermedad

Irriección lenta

Príón; Creutzfekll'Jakob Modificada de White DO, Fenner F: M edical Virology, 3.® ed., Nueva York, 1986, Academic *Hasta la primera aparición de síntomas de pródromo. Es posible que los signos diagnósticos (p. ej., erupción, parálisis) no aparezcan hasta 2-4 días después.

in cu bación m ás prolongados. Durante el pródromo pueden aparecer síntomas inespecíficos o similares a los de la gripe, los cuales preceden a los síntomas característicos de la enfer­ medad. En la tabla 45-4 se detallan los períodos de incubación de muchas infecciones víricas habituales. Las enfermedades víricas específicas se tratan en los capítulos siguientes y se revisan en el capítulo 46. La naturaleza y la gravedad de los síntomas de una en­ fermedad vírica están relacionados con la función del tejido diana infectado (p. ej., hígado, hepatitis; cerebro, encefalitis) y la magnitud de la respuesta inmunopatológica provocada por la infección. Se producen infecciones inaparentes cuando 1) el tejido infectado no sufre daños; 2] la infección se con­ trola antes de que el virus alcance el tejido diana; 3) el tejido diana es sustituible; 4] el tejido diana se repara rápidamente, o 5} la magnitud del daño es inferior al umbral funcional de ese tejido en concreto. Por ejemplo, muchas infecciones cerebrales son inaparentes o se encuentran por debajo del umbral de una pérdida grave de función, aunque si se produce una encefalitis, la pérdida de función llega a ser significativa. El hospedador fabrica anticuerpos específicos para el virus a pesar de la ausencia de sintomatología. Por ejemplo, a pesar de que el 97% de los adultos tienen anticuerpos (seropositivos) frente al virus de la varicela-zóster, menos de la mitad recuerda haber contraído la varicela. L a s in feccion es in a p a ­ rentes o asin tom áticas son las fu en tes p rin cipales de contagio. Las infecciones víricas pueden provocar una enfermedad aguda o crónica (infección persistente). La capacidad y veloci­ dad con la que el sistema inmunitario de una persona controla y elimina una infección \árica suele determinar si se producirá una enfermedad aguda o crónica, así como la gravedad de los síntomas (fig. 4 5 -3 ). El episodio agudo de una infección

FpÉsodio de er^ermedad

Tiempo (años) F ig u ra 4 5 -3 Infección aguda y diversos tipos de infección persistente, tal como ilustran las enfermedades indicadas en la columna de la izquierda. El color azul re­ presenta la presencia del virus; el color verde indica un episodio de enfermedad. SSPE, panencefalitis esclerosante subaguda; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VLTH-1, virus linfótropo de linfocitos T humanos d e tipo 1. (Modificado de W hite DO, Fenner FJ: M ed ica l Virology, 3.^ ed., Nueva York, Academic, 1986.)

persistente puede ser asintomático (poliomavirus JC ), provo­ car síntomas similares (varicela y zóster) o distintos [VIH ) de los de la enfermedad aguda en una fase posterior de la vida del individuo. Los virus lentos y priones tienen períodos de incubación prolongados durante los cuales se acumula una cantidad suficiente de virus o de destrucción tisular antes de pasar a una fase de rápida progresión de los síntomas.

E p id e m io l o g ía La epidemiología estudia la difusión de la enfermedad a través de la población. La infección de una población es similar a la infección de un individuo, en el sentido de que el virus ha de extenderse a través de la población y se controla mediante la vacunación (cuadro 4 5 -4 ). Para subsistir, los virus deben continuar infectando nuevos hospedadores sensibles, inmunológicamente w genes.

Exposición Los individuos están expuestos a los virus durante toda su vida. Sin embargo, determinadas situaciones, profesiones, estilos y condiciones de vida aumentan la probabilidad de que un individuo entre en contacto con determinados virus. Además, muchos virus son ubicuos. La exposición a los vi­ rus V H S-1, V H H -6, de la varicela-zóster, parvovirus B19, de Epstein-Barr y muchos virus respiratorios y entéricos se confirma en casi todos los niños pequeños o bien al comienzo

M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

CUADRO 45-4

Epidem iología vírica*

Tabla 4 5-5

Transmisión vírica

Transmisión respiratoria

M ecanism os de transm isión víríca

Aerosoles Comida, agua Fómites (p. ej., tejidos, ropa) Contacto directo con secreciones (p. ej., saliva, semen) Contacto sexual, nacimiento Transfusión de sangre o trasplante de órgano Zoonosis (animales, insectos [arbovirus]) Genética (vertical) (p. ej., retrovirus) Factores de la enferm edad y víricos que facliitan la transm isión

Estabilidad del virión en el medio ambiente (p. ej., secado, detergentes, temperatura) Multiplicación y liberación del virus en gotas de aerosol y secreciones transmisibles (p. ej., saliva, semen) Transmisión asintomática Transitoriedad o ineficacia de la respuesta inmunitaria para controlar la reinfección o la recidiva Factores de riesgo

Edad Salud Estado inmunitario Profesión: contacto con agente o vector Viajes Estilo de vida Niños en guarderías Actividad sexual Tam año crítico de la com unidad

Población sensible, seronegativa Geografía y estación

Presencia de cofactores o vectores en el entorno Hábitat y estación de vectores artrópodos (mosquitos) Jornada escolar: proximidad y hacinamiento Época de calefacción doméstica Modos de control

Cuarentena Eliminación del vector Inmunización Vacunación Tratamiento Educación ^Infección de una población en lugar de un individuo. V é a s e también la tabla 45-5.

de la edad adulta mediante la detección de la presencia de anticuerpos frente a estos agentes víricos. La higiene d eficien te y el hacinam iento, así com o las condiciones escolares y laborales, facilitan el contacto con los virus respiratorios y entéricos. Las escuelas infantiles son fuentes permanentes de infecciones víricas, especialmente de virus difundidos por las vías respiratoria y fecal-oral. Los viajes, los campamentos de verano y las profesiones que po­ nen en contacto a la población con un vector transmisor del virus (como mosquitos) someten a los individuos a un riesgo especial de infección por arbovirus y otras zoonosis. La pro­ miscuidad sexual también facilita la difusión y el contagio de diversos virus. Los profesionales de la salud, como médicos, dentistas, enfermeros y técnicos, se exponen frecuentemente

Paramixovirus, virus de la gripe, picornavirus, rinovirus, virus de la varicela-zóster, virus B19

Transmisión fecal-oral

Picornavirus, rotavirus, reovirus, norovirus, adenovirus

Contacto (lesiones, fómites)

Virus del herpes simple, rinovirus, poxvirus, adenovirus

Zoonosis (animales, insectos)

Togavirus (alfa), flavivirus, bunyavirus, orbivirus, arenavirus, hantavirus, virus de la rabia, virus de la gripe A, ectima contagioso (pústulas)

Transmisión por la sangre

Virus de la inmunodeficiencia humana, VLTH-1, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis delta, citomegalovirus

Contacto sexual

Virus transmitidos por sangre, virus del herpes simple, papilomavirus humano, virus del molusco contagioso

Transmisión maternoneonatal

Virus de la rubéola, citomegalovirus, virus B19, echovirus, virus del herpes simple, virus de la varicela-zóster, VIH Priones, retrovirus

VLTH-1, virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1.

a virus respiratorios y de otro tipo, aunque su máximo riesgo lo representan los virus procedentes de sangre contam ina­ da [VHB, V IH ) o líquidos orgánicos (V H S).

Transmisión de los virus Los virus se transm iten por contacto directo (incluido el co n tacto sexual), la inyección de líquidos contam inados o sangre, el trasplante de órganos y las vías respiratoria y fecal-oral (tabla 4 5 -5 ). L a v ía d e tran sm isión d e p en d e r á d e l origen d e l viru s (el tejid o d on d e e l virus se rep lica y se lib era) y la c a p a c id a d d el m ism o p a r a su p erar los obstáculos y la s b arreras d el entorno y d el organism o m ien tras se dirige a l te jid o d ia n a . Por ejem plo, los virus que se m ultiplican en el aparato respiratorio (p. e j., virus de la gripe A) se difunden a través de las gotas aerosolizadas, m ientras que los virus entéricos (p. ej., picornavirus y reovirus) se trans­ m iten por vía fecal-oral. El citom egalovirus se transm ite casi siempre a través de las secreciones corporales, ya que infecta las células mucoepiteliales, secretoras y otras células de la piel, las glándulas secretoras, los pulmones, el hígado y otros órganos. L a p r es e n cia o a u s en c ia d e u na en v oltu ra en e l viru s es e l p r in c ip a l d eter m in a n te estru c tu ra l d e l m o d o d e tr a n s ­ m isión v ír ic a . Los virus sin envoltura (virus de cápside desnuda) pueden re sistir el secado, los e fe c to s de los d e terg en tes y valores ex trem o s de pH y tem p eratu ra, m ientras que los virus con envoltura no suelen hacerlo (v. cap. 4 4 , cuadro 4 4 -4 ). C o ncretam ente, la mayoría de virus sin envoltura pueden resistir el am biente ácido del estómago y el efecto detergente de la bilis intestinal, así com o tratam ien to s con d esin fectan tes suaves y lavados insuficientes. Estos virus generalm ente se transm iten por las vías respiratoria y fecal-oral, y a menudo se adquieren a partir de objetos contaminados denominados fóm ites. Por ejem plo, el virus de la hepatitis A es un picornavirus sin envoltura que se transm ite por vía fecal-oral, y se adquiere a partir de agua, mariscos y alim entos contaminados. Los adenovirus y muchos otros virus sin envoltura se pueden difundir por contacto con fóm ites tales como pañuelos y juguetes.

418

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

A d iferencia de los virus sin envoltura relativam ente resistentes, los virus con envoltura son frágiles en compa­ ración (v. cap. 4 4 , cuadro 4 4 -5 ]. Para poder infectar a un hospedador necesitan estar dotados de una cápsula intacta. Estos virus deben mantenerse húmedos y se difunden por 1) gotas aerosolizadas, sangre, mucosidad, saliva o semen; 2] inyección, o 3] trasplantes de órganos. La mayoría de los virus con envoltura tam bién son sensibles a los ácidos y a los detergentes, una característica que impide su trans­ misión por vía fecal-oral. Las excepciones las constituyen el V H B y los coronavirus. Los anim ales tam bién pueden actuar com o vectores difusores de la enferm edad vírica a otros animales y a las personas, incluso a otros escenarios. También pueden ser reservorios de los virus que mantienen y se replican en ellos. Las enfermedades víricas compartidas por animales o insectos y personas se denominan zoonosis. Por ejemplo, los mapaches, los zorros, los murciélagos, los perros y los gatos son reservorios y vectores del virus de la rabia. Los artrópodos, como los mosquitos, las garrapatas y los flebótomos, pueden actuar como vectores de togavirus, flavivirus, bunyavirus o reovirus. A m enudo, estos virus se denominan arbovirus debido a que son transmitidos por artrópodos [del inglés, «arthropod b orne»]. El capítulo 6 0 ofrece una descripción más detallada de los arbovirus. La mayoría de los arbovirus afecta a un amplio abanico de hospedadores, y son capaces de multiplicarse en insectos, aves, anfibios y mamíferos especí­ ficos además del ser humano. Asimismo, los arbovirus deben provocar una viremia en el animal reservorio, de manera que el insecto pueda ingerir el virus cuando consuma la sangre del hospedador. Otros factores que pueden facilitar la transmisión de los virus son la posibilidad de una infección asintom ática, las condiciones de hacinam iento, determinadas profesiones, ciertos estilos de vida, las escuelas infantiles y los viajes. Con respecto a la prim era de estas condiciones, existen m u­ chos virus [p. ej., V IH , virus de la varicela-zóster] que se eliminan antes de que aparezcan los síntomas, lo que hace muy difícil restringir su transmisión. Esta es una caracterís­ tica importante de las enfermedades de transmisión sexual. Los virus que provocan infecciones productivas persistentes [p. ej., citomegalovirus, V IH ) constituyen un problema es­ pecial debido a que el individuo infectado constituye una fuente continua de virus que se pueden extender a sujetos inmunológicamente vírgenes. Los virus con muchos serotipos diferentes (rinovirus) o los capaces de modificar su antigenicidad (de la gripe y V IH ) también encuentran rápidamente poblaciones inmunológicamente vírgenes.

Mantenimiento del virus en la población La persistencia de un virus en una comunidad depende de la disponibilidad de un número crítico de personas sensibles inmunológicamente vírgenes (seronegativas). La eficacia de la transmisión del virus determina el tamaño de la población sensible necesaria para mantener el virus en la población. La inmunización, obtenida de forma natural o por vacunación, es la m ejor forma de reducir el tamaño de la población sen­ sible.

el tamaño corporal, la capacidad de recuperación y, lo que es más importante, el estado inmunitario de los individuos de estos grupos de edad. Las diferencias en el estilo de vida, las costumbres, el entorno escolar y profesional a las diversas edades también determinan la exposición de la población a los virus. Los lactantes y los niños adquieren una serie de enferm e­ dades \áricas respiratorias y exantematosas al primer contac­ to, porque son inmunológicamente \árgenes. Los lactantes son especialmente sensibles a cuadros más graves de infecciones respiratorias por paramixovirus y gastroenteritis, debido a su pequeño tamaño y sus necesidades fisiológicas (p. ej., nu­ trientes, agua, electrólitos). Sin embargo, generalmente los niños no desarrollan respuestas inmunopatológicas tan graves como los adultos, por lo que algunas enfermedades (virus del herpes) son más benignas en los niños. Los ancianos son especialmente sensibles a sufrir nuevas infecciones víricas y a la reactivación de virus latentes. Puesto que su capacidad de iniciar una nueva respuesta inmunitaria, reparar tejidos dañados y recuperarse son menores, esta po­ blación es más sensible a las comphcaciones asociadas a la infección y a los brotes de cepas nuevas del virus de la gri­ pe A y B. Los ancianos también tienen una mayor tendencia a padecer zóster (herpes), una recurrencia del virus de la varicela-zóster, a consecuencia del declive de la respuesta inmunitaria específica con la edad.

Estado inmunitario La competencia de la respuesta inmunitaria de un individuo y su historial inmunitario determinan con qué rapidez y efi­ cacia se resuelve la infección, y también pueden determinar la gravedad de los síntomas. Una nueva exposición de un individuo con inmunidad previa acostum bra a dar lugar a una enferm edad asintom ática o leve, sin transmisión. Los individuos con un estado de inmunodepresión debido a SIDA, una neoplasia o un tratamiento inmunodepresor presentan un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves durante la infección primaria (sarampión, vacuna) y tienen una mayor tendencia a padecer recidivas de infecciones por virus latentes (p. ej., virus del herpes, papovavirus).

Otros factores del hospedador El estado general de salud de un individuo desempeña un im ­ portante papel para determinar la competencia y la naturaleza de la respuesta inmunitaria y la capacidad de reparación del tejido enfermo. Una alimentación deficiente puede afectar al sistema inmunitario de un individuo y reducir su capacidad de regeneración tisular. Las enfermedades y los tratamientos inmunodepresores pueden perm itir que se produzca una replicación o recurrencia vírica y que pase inadvertida. La dotación genética de un individuo tam bién ejerce una des­ tacada función para determinar la respuesta de su sistema inmunitario a la infección vírica. Concretam ente, las dife­ rencias genéticas en los genes de respuesta inmunitaria, los genes de receptores víricos y otros lo ci genéticos afectan la sensibilidad de un sujeto a una infección \árica, así como a la gravedad de la infección.

Consideraciones geográficas y estacionales Edad La edad de un individuo es un factor muy importante para de­ terminar la sensibilidad a una infección vírica. Los lactantes, los niños, los adultos y los ancianos son sensibles a distintos virus y tienen distintas respuestas sintomáticas a la infección. Estas diferencias pueden ser el resultado de variaciones en

La distribución geográfica de un virus acostum bra a estar determinada por la existencia de los cofactores o vectores necesarios, o la existencia de una población sensible inmu­ nológicamente virgen. Por ejemplo, muchos de los arbovirus están limitados al nicho ecológico de sus vectores artrópodos. La enorm e intensidad del transporte a nivel mundial está

M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

eliminando muchas de las restricciones geográficas a la dis­ tribución de los virus. Las diferencias estacionales en la incidencia de las en ­ ferm edades víricas corresponden a com portam ientos que facilitan la difusión del virus. Por ejemplo, los virus respira­ torios son más frecuentes en invierno debido a que el haci­ namiento facilita la difusión de estos virus, y las condiciones de temperatura y humedad los estabilizan. Por otro lado, los virus entéricos son más frecuentes durante el verano, proba­ blem ente porque durante esa estación la higiene es más laxa. Las diferencias estacionales en las enfermedades transmitidas por arbovirus reflejan el ciclo vital del vector artrópodo o sus reservorios (p. ej., aves).

Brotes, epidemias y pandemias El brote de una infección vírica acostumbra a ser el resul­ tado de la introducción de un virus [como el de la hepatitis A) en una nueva localización. El brote se origina a partir de una fuente habitual (p. ej., preparación de alimentos) y frecuentem ente se puede detener cuando se identifica dicha fuente. Las epidem ias se producen en un área geográfica mucho más extensa y generalmente son el resultado de la introducción de una nueva cepa de virus en una población sus­ ceptible virgen. Las pandemias son epidemias de extensión mundial, habitualmente como resultado de la aparición de un virus nuevo (p. ej., V IH ). Antes acostumbraban a aparecer pandemias de la gripe A cada 10 años, a consecuencia de la introducción de nuevas cepas del virus.

Control

d e l a p r o p a g a c ió n v ír ic a

La difusión de un virus se puede controlar mediante cua­ rentena, higiene adecuada, cambios en el estilo de vida, ehminación del vector o vacunación de la población. Hubo un tiempo en que la cuarentena era el único medio de limitar la epidemia de las infecciones w icas, y es el método más eficaz para lim itar la difusión de los virus que siempre provocan enfermedades sintomáticas [p. ej., viruela). Actualmente se utiliza sobre todo en hospitales para evitar la propagación nosocom ial de virus, sobre todo a pacientes de alto ries­ go (p. ej., pacientes inmunodeprim idos). La esterilización adecuada de los objetos contaminados y la desinfección del agua corriente son m edios para lim itar la difusión de los virus entéricos. La educación y los cambios resultantes en el estilo de vida han contribuido al control de la difusión de los virus de transmisión sexual como el V IH , el VH B y el V H S. La eliminación de un artrópodo o su nicho ecológico (p. ej., drenaje del pantano que habita) ha demostrado ser eficaz para controlar los arbovirus. Sin embargo, la m ejor forma para limitar la propagación vírica es la inmunización de la población. La inmunización, ya sea obtenida por infección natural o por vacunación, con­ fiere protección al individuo y reduce el tamaño de la po­ blación vulnerable necesaria para estimular la difusión y el mantenimiento del virus.

PREGUNTAS /. ¿Cuáles son las vías a través de las cuales penetran los virus en el organismo? Enumere las barreras fren te a la infección existentes en cada vía y un virus que la utilice para su infección. 2. Describa o dib u je la vía de infección de un virus que se transm ite a través de gotas aerosolizadas y provoca lesiones en la p ie l (semejante a la varicela).

3. Identifique las estructuras que desencadenan una respuesta hum oral protectora frente a los adenovirus, virus de la gripe A, virus de la p o lio y virus de la rabia. 4. Describa los principales papeles de cada uno de los elementos siguientes para estim ularla resolución de una infección vírica: interferón, macrófagos, células citotóxicas naturales, linfocitos T C D 4,linfocitos T CD8 y anticuerpos. 5. ¿Por qué se producen el IFN-a y el IFN-fi antes que el IFN-y? 6. ¿Cómo se convierte la nucleoproteína d e l virus de la gripe en un antígeno para los linfocitos citoifticos T CD8? 7. ¿Qué acontecim ientos se producen durante los períodos de pródrom o de una enferm edad de un virus respiratorio (p. ej., virus de la gripe) y encefalitis (p. ej., virus de la encefalitis de San L uis)? 8. Haga una lista de las características d e l virus (estructura, replicación, tejido diana) que facilitarían la transmisión p o r la vía fecal-oral, p o r artrópodos, p o r fóm ites, p o r la leche de la madre y p o r actividad sexual. 9. ¿Cuáles son los diferentes mecanismos p o r los cuales los virus oncogénicos in m ortalizan las células? Descríbalos. Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es.

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M EC ANISM O S DE PATOGENIA VÍRICA

RESPUESTAS

Oral Respiratoria Contacto Sexual

Saliva, IgA, mucosas IgA, mucosas Piel, mucosas Mujeres: IgA, IgG, mucosas; varones: piel Anticuerpos, linfocitos T

Inyección, hemoderivados, trasplantes Insectos o Anticuerpos, mordedura interferón de animales (zoonosis) Materna-neonatal Anticuerpos maternos

Ejem plos de virus Polio Gripe VHS, papilomavirus humano VHS, VIH, papilomavirus humano Citomegalovirus, VIH, VLTH, hepatitis B, C, D Virus de la encefalitis equina oriental, virus de la fiebre amarilla, rabia Rubéola, citomegalovirus

2. El virus de la varicela es inhalado; inicia la replicación en el pulmón; activa el interferón y las respuestas inflamatorias locales; inicia la viremia y se propaga a los linfocitos T y a los linfáticos, el hígado y el bazo; inicia la viremia; se propaga a la piel; y produce lesiones cutáneas. 3. Los anticuerpos protectores son generados contra las estructuras o las proteínas de unión virales del siguiente modo: Adenovirus: proteínas de la fibra. Virus de la gripe A: hemaglutinina. Poliovirus: estructura de la cápside que forma un valle. Virus de la rabia: glucoproteína G. 4. IFN-ae IFN-p: favorecen la expresión de proteínas para el estado antiviral (p. ej., PKR, 2'5'A polimerasa) que son activadas por la infección vírica; activan las células citolíticas naturales. IFN-7 : activa a los macrófagos y los transforma en células citolíticas y productoras de IL-12, un inductor de respuestas por linfocitos!cooperadores (TH1). Macrófago: célula presentadora de antígenos que al ser activada por el IFN-7 favorece la destrucción inflamatoria de los microbios internalizados. Células citolíticas naturales: destrucción de las células infectadas independiente del MHC; destrucción citotóxica de las células infectadas dependiente de anticuerpos. Linfocitos T CD4: linfocitos T cooperadores que favorecen la respuesta antivírica produciendo citocinas. Favorecen la apoptosis de las células infectadas por medio de la interacción Fas-FasL (ligando). Linfocitos T CD 8 : destrucción de las células infectadas limitada por el MHC-I. Anticuerpo: neutralización de virus; opsonización de virus. 5. El IFN-a y el IFN-p son producidos por la célula infectada y activan la respuesta antiviral en las células contiguas, activan a las células citolíticas naturales y también favorecen la respuesta

inmunitaria. El IFN-7 es producido por los linfocitos T o las células citolíticas naturales como parte de las respuestas celulares innatas o inmunitarias. 6. La nucleoproteína del virus de la gripe es la proteína viral predominante que es degradada por el proteosoma de las células dendríticas y convertida en péptidos pequeños que pasan a través de los transportadores asociados con el procesamiento antigénico (TAP) en el retículo endoplasmático para rellenar la hendidura de péptido antigénico de la molécula de MHC-I. La unión del antígeno es necesaria para el movimiento de la molécula del MHC-I a la superficie celular para que presente el antígeno como parte de la respuesta de los linfocitos T CD8 . 7. Durante el pródromo de una infección viral respiratoria el virus se replica en los pulmones. La producción de IFN-a y (3 produce síntomas de tipo gripal y cansancio. El virus se replica y se propaga a otras regiones pulmonares. El daño tisular se repara una vez que el virus es controlado por las respuestas innatas e inmunitarias. M étodo de transm isión Fecal-oral

Artrópodos

Fómites

Leche materna Actividad sexual

C aracterísticas virales que favorecen la transm isión Estructura de la cápside que es resistente al ácido y la bilis del tracto gastrointestinal, a la replicación en las células intestinales, de la cavidad oral 0 es liberada en el tracto gastrointestinal (p. ej., virus de la hepatitis A) Logro de una viremia suficiente para permitir que los artrópodos adquieran el virus durante la inqesta de sanqre Estabilidad frente a la desecación y el calor, como para una cápsula desnuda Secreción en la leche a través de las células epiteliales Periodos asintomáticos prolongados de eliminación de virus que permiten la transmisión antes de conocer la existencia de la infección

9. Oncogénesis rápida: incorporación del oncogén del virus en el cromosoma de la célula hospedadora que estimula el crecimiento celular (ningún virus humano actúa de este modo); ejemplo: virus del sarcoma de Rous de los pollos. Oncogénesis lenta: integración próxima a un gen favorecedor del crecimiento para permitir que los promotores de la secuencia de repetición terminal larga del virus induzcan la hiperexpresión de estos genes y estimulen el crecimiento; ejemplo: VLTH-1. Transactivación de genes favorecedores del crecimiento; ejemplo: receptor de IL-1 e IL-2 por el VLTH-1.

46

Papel de los virus en las enfermedades

os virus son parásitos intracelulares obligados y deben re­ plicarse en una célula hospedadora apropiada para seguir existiendo. Los virus utilizan la maquinaria bioquímica de la célula para sintetizar sus componentes, y posteriormente es­ tas partes son ensambladas en nuevos virus. En muchos casos, este proceso es letal para la célula. La célula y las respuestas innatas e inmunitarias intentan bloquear la replicación del vi­ rus, destruir la célula infectada y evitar la propagación del virus a otras partes del organismo. La mayoría de las infec­ ciones víricas producen síntomas leves o ninguno en absoluto y no requieren un tratamiento intenso. Cuando se presenta la enfermedad, a menudo se debe a la propagación del virus a tejidos importantes y a la destrucción de sus células, bien por la replicación vírica, la inflamación u otras protecciones del hospedador. Además, los virus son inductores excelentes de la producción de interferón y citocinas, lo que produce síntomas sistémicos, incluidos síntomas de tipo gripal. El resfriado común, la gripe, los síndromes seudogripales y la gastroenteritis son enfermedades víricas habituales. Otras infecciones víricas que afectan a tejidos y órganos esenciales pueden producir enfermedades graves e, incluso, potencial­ m ente mortales. En general, los síntomas y la gravedad de una infección \árica estarán determinados por: 1) la capacidad del hospedador para evitar la propagación o resolver rápida­ m ente una infección antes de que el virus alcance órganos im portantes o provoque daños significativos, 2) la impor­ tancia del tejido diana, 3} la virulencia del virus, 4] el grado de inmunopatología inducida en respuesta a la infección y 5) la capacidad del hospedador para reparar el daño causado. La inmunización por infección previa o vacunación es el m ejor método de protección frente a las enfermedades víricas. Se han desarrollado nuevas vacunas para lograr la protección de la población frente a más virus. A diferencia de las bacterias, existen relativamente pocas dianas para el desa­ rrollo de fármacos antivirales, pero se dispone de fármacos para tratar infecciones por algunos herpesvirus, el virus de la inmunodeficiencia humana (V IH ), los virus de las hepatitis B y C (VHB y V H C ) y el virus de la gripe. En este capítulo se contemplan las enfermedades víricas con respecto a sus síntomas, el sistema orgánico afectado y los factores del hospedador que influyen en su presentación. Los capítulos posteriores abordarán las características de los miembros de las familias víricas específicas y las enfermeda­ des que causan. La consulta de este capítulo proporcionará una buena revisión de los virus.

L

En ferm

e d a d e s v ír ic a s

Los principales sitios de aparición de una enfermedad vírica son las vías respiratorias, el tubo digestivo, los revestimientos epitelial, mucoso y endotelial de la piel, la boca, el aparato genital, el tejido linfoide, el hígado y otros órganos y el sis­ tem a nervioso central [SN C ) (fig. 4 6 -1 ). Los ejemplos que se dan en este capítulo representan las causas víricas más habituales de enfermedad. © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Infecciones bucales y de las vías respiratorias La bucofaringe y las vías respiratorias son los sitios más ha­ bituales de infección y enferm edad asociadas a patógenos víricos (tabla 4 6 -1 ). Los virus se transm iten a través de las gotas respiratorias, los alimentos y el agua, la saliva, el con­ tacto íntim o y las manos. D istintos virus pueden provocar síntomas respiratorios similares. Por ejemplo, la bronquiolitis puede estar provocada por el virus respiratorio sincitial o por un virus parainfluenza. A la inversa, un mismo virus puede dar lugar a síntomas diferentes en personas distintas. Por ejemplo, el virus de la gripe puede provocar una infección moderada de las vías respiratorias superiores en un sujeto y una neumonía potencialm ente mortal en otro. Se dispone de vacuna y de fármacos antivirales para el virus de la gripe. Muchas infecciones víricas empiezan en la bucofaringe o las vías respiratorias, infectan los pulmones y se diseminan sin provocar síntomas significativos. El virus de la varicela-zóster ( W Z ) y el virus del sarampión inician la infección en los pulmones y pueden causar neumonía, pero generalm ente producen infecciones sistémicas que dan lugar a un exante­ ma. Otros virus que establecen una infección primaria en la bucofaringe o las vías respiratorias y luego progresan a otras localizaciones son los virus de la rubéola y el sarampión, los enterovirus y algunos virus herpes humanos. Los síntomas y la gravedad de la enfermedad vírica res­ piratoria dependen de la naturaleza del virus, el lugar de la infección (vías respiratorias superiores o inferiores) y el es­ tado inmunitario y la edad del individuo. Otros trastornos, como la fibrosis quística y el tabaquismo, que comprometen las barreras ciliadas y mucoepiteliales frente a la infección, aumentan el riesgo de padecer una enfermedad grave. La faringitis y la afectación bucal son presentaciones víri­ cas habituales. La mayoría de los enterovirus (picornavirus) infectan la bucofaringe y posteriorm ente se diseminan por viremia a otros tejidos diana. Por ejemplo, algunos síntomas como faringitis de presentación aguda, fiebre y lesiones ve­ siculares bucales son característicos de las infecciones por el virus Coxsackie A (herpangina y enfermedad de manos, pies y boca) y de algunas provocadas por el virus Coxsackie B y echovirus. Los adenovirus y las fases iniciales de la infección por el V EB se caracterizan por odinofagia y amigdalitis con membrana exudativa; después el V EB infecta los linfocitos B para provocar una mononucleosis infecciosa. El V H S provoca infecciones primarias locales de la mucosa bucal y la cara (gingivoestomatitis), para después provocar una infección neuronal latente que puede recurrir en forma de un herpes labial (ca­ lentura, herpes febril). El V H S también es una causa común de faringitis. El V H S y el virus Coxsackie A también pueden afectar las amígdalas, aunque con lesiones vesiculares. Las lesiones vesiculares de la mucosa bucal (manchas de Koplik) son una de las primeras características que permiten establecer el diagnóstico de la infección por el virus del sarampión. A pesar de que las infecciones víricas de las vías respira­ torias superiores, como la faringitis y el resfriado común.

422

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

C e r e b r o ------------------

Enc«talítts •VHS-1 •Er>cefalitis por togavvus. flavivirus y bunyavíms •Ptcorrtavims •Virus (to la rabia Meningitis

VHS-a •Picornavírus •Parotkittis Otros •LMP-X•VIH •VLTH-1 •Prkxi«s Boca Estomatitts -VHS Hdrpan^fu. enfermedad de manos, pwsyboca •Virus CoxsacKie Piel y n>embranas mucosas •VHS •Virus de la varíceia^zóster •Poxvirus •Virus Coxsackie y echovirus •Virus del sarampión •Virus de la rubéola •Patvovirus B19'* •Papilomavirus -VHH-6*’ H íg a d o --------------------------

Hepatitis •Virus de las hepabtis A. B. C, a E, G -Virus de la fiebre amarilla -CMV -VEB Corazón Miocardtüs •Virus Coxsadde

OJM Conjuntrvrtis y puecatoconjuntivilis ■VHS -Adenovirus •Virus del sarampión Nariz (vías respiratorias supeoores) Resinacto común (nariz/pulmones) •Rinovirus •Coronavirus •Adenovirus •Virus de la gripe -Virus parantiuenza -Virus respiratorio sincitiai Faringe (laringitis) -Adenovirus •Virus Coxsadde -VHS -VES Vías respiratorias inferiores •Virus de la gripe •Virus parav)tluenza •Virus rsspiralork) sir>citial -Ader>ovirus (intestirw) -Diarrea infantil -Rolavirus •Adenovirus •Norovirus Aparato urogenital lesior>es ♦VHS Verrugas •Papilomavirus Linfoide Mononucieosis -VES -CMV Otros -VIH -VLTH -VHH-6

F ig u r a 46-1 Principales tejidos diana de las enfermedades víricas. El asterisco indica leucoencefalopatía multifocal progresiva. La infección por virus marcados con doble asterisco (**) provoca un exantema de origen inmunitario. CMV, citomegalovirus; LMP-JC, leucoencefalopatía multifocal progresiva inducida por papovavirus JC ; l/£S, virus de Epstein-Barr; VHH-6, y'wws herpes hum ano 6; VWS, virus del herpes simple; WH, virus de la inmunodeficiencia humana; W.FH, virus linfótropo de linfocitosT humanos.

acostumbran a ser benignas, continiian siendo responsables de, al menos, el 50% del absentismo escolar y laboral. Los rinovirus y los coronavirus son la causa principal de las infec­ ciones de las vías respiratorias superiores. Los síntomas típicos del resfriado común consisten en secreción nasal (rinitis) seguida de congestión, tos, estornudos, conjuntivitis, cefalea y odinofagia. Otras causas del resfriado comiin y la faringitis pueden ser tipos específicos de echovirus, virus Coxsackie, adenovirus, el virus de la gripe, el parainfluenza, el metaneumovirus y el virus respiratorio sincitiai. La amigdalitis, la laringitis y la laringotraqueobronquitis (crup) pueden acompañar a algunas infecciones de las vías respiratorias. Las laringitis (adultos) y las laringotraqueo­ bronquitis (niños) están provocadas por las respuestas in­ flamatorias a la infección vírica que hacen que la tráquea se estreche por debajo de las cuerdas vocales (zona subglótica). Este estrechamiento provoca afonía, una tos seca perruna y riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y ahogamiento, especialm ente en los niños pequeños. Los niños infectados con el virus parainfluenza son los que corren mayor riesgo de padecer laringotraqueobronquitis. Las infecciones víricas de las vías respiratorias inferiores tam bién provocan enfermedades más graves. Los síntomas

de estas infecciones incluyen bronquiolitis (inflamación de los bronquiolos), neumonía y otras enfermedades similares. Los virus parainfluenza y respiratorio sincitiai constituyen problemas muy importantes para los lactantes y los niños, pero en los adultos solamente provocan infecciones asintomáticas o similares a un resfriado com iin. Las infecciones por el virus parainfluenza 3, y especialm ente por el virus respiratorio sincitiai, son una causa muy importante de neu­ monía o bronquiolitis potencialmente mortales en lactantes de menos de 6 m eses. Las infecciones por estos virus no confieren inmunidad de por vida. Es probable que el virus de la gripe sea el m ejor conocido y el más temido de los virus respiratorios comunes, y la intro­ ducción anual de nuevas cepas de virus garantiza la presencia de \áctimas inmunológicamente vírgenes. Los niños son siem­ pre vulnerables a las nuevas cepas del virus de la gripe, mien­ tras que las personas adultas se pueden haber inmunizado du­ rante un brote anterior de la cepa anual. A pesar de este tipo de inmunización, los ancianos son especialmente sensibles a las nuevas cepas del virus, dado que podrían ser incapaces de elaborar una respuesta inmunitaria primaria suficiente frente a la nueva cepa del virus de la gripe, o bien de reparar el daño tisular provocado por la enfermedad. La infección

P A P EL DE LOS VIRUS EN LAS ENFERM EDADES

T a b la 4 6 -1

Enfermedades bucales y respiratorias A g ente etiológico

Resfriado común (incluida faringitis)

Rinovirus* Coronavirus* Virus de la gripe Virus parainfluenza Virus respiratorio sincitial IWetaneumovirus Adenovirus Enterovirus

Faringitis

Virus del herpes simple Virus de Epstein-Barr Adenovirus* Virus Coxsackie A * (herpangina y enfermedad de manos, pies y boca) y otros enterovirus

Laringotraqueobronquitis, am igdalitis, laringitis y bronquitis (niños de menos de 2 años)

Virus parainfluenza 1* Virus parainfluenza 2 Virus de la gripe Adenovirus Virus de Epstein-Barr

Bronquiolitis

Virus respiratorio sincitial* (lactantes) IWetaneumovirus Virus parainfluenza 3* (lactantes y niños) Virus parainfluenza 1 y 2 Virus respiratorio sincitial* (lactantes) l\rtetaneumovirus Virus parainfluenza* (lactantes) Virus de la gripe* Adenovirus Virus de la varicela-zóster (infección primaria de adultos o pacientes inmunodeprimidos) Citomegalovirus (infección de pacientes inmunodeprimidos) Sarampión

•Agentes etiológicos más habituales.

por el virus de la gripe también aumenta el riesgo de sufrir una neumonía potencialm ente m ortal por S taphylococcu s au reu s o infecciones estreptocócicas. Otros posibles agentes víricos de neumonía son los adenovirus, los paramixovirus y las infecciones primarias por el W Z en los adultos.

Síntomas gripales y sístémicos Muchas infecciones víricas provocan síntomas gripales típicos (p. ej., fiebre, malestar, anorexia, cefalea y dolores corporales en general), efectos secundarios debidos a la respuesta del hospedador a la infección. Durante la fase virémica, muchos virus inducen la secreción de interferón y citocinas. Ade­ más de los virus respiratorios, los síntomas gripales también pueden acompañar a infecciones provocadas por virus de la arboencefalitis, V H S tipo 2 (V H S-2) y otros virus. La artritis y otras enferm edades inflam atorias pueden ser consecuencia de la torm enta de citocinas y de respuestas de hipersensibilidad inmunitaria inducidas por la infección o por inmunocomplejos que contienen el antígeno vírico. Por ejem plo, la infección por parvovirus B 19 de los adultos, el virus de la rubéola y algunos togavirus provoca artritis. La enferm edad por inm unocom plejos asociada a la infección crónica por el V H B puede provocar diversas presentaciones, como artritis y nefritis.

Infecciones del tubo digestivo Las infecciones del tubo digestivo pueden originar gastroen­ teritis, vómitos y diarrea, o bien ninguna sintomatología (cua­ dro 4 6 -1 ). Los virus causantes poseen una estructura física que puede resistir las condiciones adversas del tubo digestivo.

CUADRO 46-1 1 V iru s g a s tro in te s tin a le s Lactantes

Rotavirus A* Adenovirus 40, 41 Virus Coxsackie A24 Lactantes, niños y adultos

Virus de Norwalk* Calicivirus Astrovirus Rotavirus B (brotes en China) Reovirus ’ Causa más frecuente. El virus de Norwalk, los cahcivirus, los astrovirus, los adeno­ virus, los reovirus y los rotavirus infectan el intestino delgado, pero no el colon, dañando el revestimiento epitelial y las ve­ llosidades de absorción. Esta lesión provoca la hipoabsorción del agua y un desequilibrio electrolítico. La diarrea resultante en niños mayores y adultos suele ser de resolución espontánea y se puede tratar con rehidratación y restitución del equilibrio electrolítico. Estos virus, especialmente los rotavirus, son un problema muy importante para adultos y niños de regiones con sequía y hambrunas. La gastroenteritis vírica tiene un efecto más grave sobre los lactantes, los cuales pueden necesitar hospitalización. La magnitud del daño tisular y la consiguiente pérdida de líquidos y electrólitos pueden poner en peligro la vida del paciente. Los rotavirus y los adenovirus de los serotipos 40 y 41 constituyen las causas principales de la gastroenteritis infantil. Se dispone de vacunas frente a los rotavirus. La transmisión por vía fecal-oral de los virus entéricos se ve favorecida por la higiene deficiente, y es especialmente prevalente en las guarderías. Los brotes de virus de N or­ walk y calicivirus que afectan a los niños de mayor edad y adultos suelen estar relacionados con una fuente común de alim entos o aguas contaminadas. N orm alm ente en los pacientes infectados por el virus de Norwalk y diversos rotavirus suelen aparecer vómitos y diarreas. A pesar de que los enterovirus [picornavirus] se transm iten por vía fecal-oral, suelen producir síntomas gastrointestinales muy leves o in­ cluso ninguna sintomatología. En lugar de eso, estos virus provocan una viremia, alcanzan los órganos diana y provocan enfermedad clínica.

Exantemas, fiebres hemorrágicas y artritis Las en fe rm e d a d e s cu tá n ea s p rodu cidas por los virus (tabla 4 6 -2 ) pueden ser consecuencia de una infección a través de la mucosa o de pequeños cortes o abrasiones en la piel (V H S ), una infección secundaria tras el estableci­ m iento de una viremia ( W Z y viruela) o el resultado de una respuesta inflamatoria elaborada frente a los antígenos víricos (parvovirus B 1 9 ). Las principales clasificaciones de erupciones víricas son maculopapulosa, vesicular, nodular y hemorrágica. Las máculas son manchas planas y coloreadas. Las pápulas son zonas de la piel ligeramente elevadas que pueden aparecer debido a la respuesta inmunitaria o infla­ matoria en mayor medida que a un efecto directo del virus. Los nódulos también son zonas de la piel elevadas, aunque de mayor extensión. Las lesiones vesiculares son pequeñas ampollas, que muy probablem ente contienen el virus. Los papilomavirus humanos (PVH ) provocan verrugas, y el virus

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M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

Tabla 46-2

Exantem as vírico s A g ente etiológico

Exantema

CUADRO 46-2

Infecciones de órganos y tejidos

Rubéola

Virus de la rubéola

Hígado

Sarampión alemán

Virus del sarampión

Roséola infantil

Virus herpes humano 6

Virus de las hepatitis A*, B*, C *, G , D y E Virus de la fiebre amarilla Virus de Epstein-Barr Hepatitis del recién nacido o de pacientes inmunodeprimidos: Citomegalovirus Virus del herpes simple Virus de la varicela-zóster Virus de la rubéola (síndrome de rubéola congénita)

Eritema infeccioso

Parvovirus humano B19

Exantema de Boston

Echovirus 16

Mononucleosis infecciosa

Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus

Vesículas Herpes oral o genital

Virus del herpes simple

Varicela/zona

Virus de la varicela-zóster*

Herpangina y enfermedad de manos, pies y boca

Virus Coxsackie A*

Corazón

Virus Coxsackie B

Papilomas Verrugas

Papilomavirus*

Moluscos

Virus del molusco contagioso

Riñón

Citomegalovirus M usculatura

*Causa más frecuente.

Virus Coxsackie B (pleurodinia) Glándulas

del molusco contagioso origina una proliferación similar a una verruga (nodulos) al estimular el crecimiento de las células de la piel. Se dispone de vacunas frente a los PVH. Los exantemas clásicos de la infancia son la roséola infantil (exantem a súbito [V H H -6]], la quinta infección (eritema infeccioso [parvovirus B 19]) y, en los niños no vacunados, la varicela, el sarampión y la rubéola. El exantema aparece tras la viremia y va acompañado de fiebre. Los exantemas también pueden deberse a infecciones por enterovirus, alfavirus, el virus del dengue y otras infecciones por flavivirus. Ocasional­ mente también se observan en pacientes con mononucleosis infecciosa. Se dispone de vacunas frente a la varicela-zóster, el sarampión, la parotiditis y la rubéola. El virus de la fiebre amarilla, el virus del dengue, el virus de Ébola, el virus de la fiebre de Lassa, el virus Sin Nombre y otros virus de fiebres hemorrágicas provocan viremia e in­ fectan el revestimiento celular endotelial vascular, probable­ m ente comprometiendo la estructura de los vasos sanguíneos. La citólisis inmunitaria o vírica puede provocar una mayor permeabilidad o la rotura del vaso, para dar lugar a un exan­ tem a hemorrágico con petequias (hemorragias puntiformes bajo la piel) y equimosis (hem atomas masivos), así como hemorragias internas, pérdida de electrólitos y shock. La artritis puede ser consecuencia de la infección directa de la articulación o de respuestas inmunitarias contra virus com o togavirus (p. ej., Chikungunya, rubéola), parvovi­ rus B 19, flavivirus (p. ej., dengue y V H C ), V H B, y virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1 (V L T H -Í). Los complejos inmunitarios que contienen antígeno viral pueden desencadenar respuestas inflamatorias o la infección vírica puede desencadenar respuestas autoinmunitarias, pero la mayoría de las artritis víricas son temporales.

Infecciones oculares Las infecciones oculares pueden ser el resultado del contacto directo con un virus o de una diseminación por viremia (cua­ dro 4 6 -2 ). Una característica habitual de muchas infeccio­ nes infantiles es la conjuntivitis (enrojecimiento de ojos), y tam bién es característica de las infecciones provocadas por serotipos específicos de adenovirus (3, 4a y 7), el virus del sa­ rampión y el virus de la rubéola. La queratoconjuntivitis aso­ ciada a los adenovirus (8, 19a y 3 7), el V H S o el W Z afecta a la córnea y puede provocar daños graves. La enfermedad

Citomegalovirus Virus de la parotiditis Ojo

Virus del herpes simple Adenovirus* Virus del sarampión Virus de la rubéola Enterovirus 70 Virus Coxsackie A24 ’ Causa más fi-ecuente.

por V H S puede recurrir y provocar cicatrices y ceguera. El enterovirus tipo 70 y el virus Coxsackie A24 pueden provocar conjuntivitis hemorrágica aguda. Las cataratas constituyen una característica típica de los recién nacidos con síndrome congénito de rubéola. En los neonatos con una infección por CM V suele haber coriorretinitis (congénita), al igual que en las personas inmunodeprimidas (p. ej., los aquejados del sín­ drome de inmunodeficiencia adquirida [SID A ]).

Infecciones de órganos y tejidos La infección de los órganos principales puede dar lugar a una en­ fermedad significativa o puede originar una mayor diseminación o secreción del virus (v. cuadro 46-2). Los síntomas pueden ser debidos a las lesiones tisulares o a las respuestas inflamatorias. El hígado es el objetivo principal de muchos virus, que llegan a él por viremia o bien a través del sistema de fagocitos mononucleares (reticuloendotelial). El hígado actúa como fuente de viremia secundaria, aunque tam bién puede ser dañado por la infección. Las infecciones provocadas por los virus de las hepatitis A, B, C, G , D y E y de la fiebre amarilla pueden causar síntomas típicos de hepatitis, y a menudo van asociados a una mononucleosis infecciosa por el VEB e infecciones por el C M V El hígado tam bién es un objetivo importante de la infección diseminada del V H S en los recién nacidos y lactantes. Se dispone de vacunas para las hepatitis A y B, y de fármacos antivirales para las hepatitis B y C. El corazón y otros m úsculos tam bién son vulnerables a la infección vírica y a la form ación de lesiones. El virus C oxsackie puede provocar m iocarditis o pericarditis en recién nacidos, niños y adultos. El virus Coxsackie B puede

P A P EL DE LOS VIRUS EN LAS ENFERM EDADES

infectar la musculatura y provocar pleurodinia [enfermedad de Bornholm). Otros virus [p. ej., virus de la gripe, CM V) también pueden infectar el corazón. La infección de las glándulas secretoras, los órganos se­ xuales accesorios y las glándulas mamarias provoca la dise­ minación contagiosa del C M V La respuesta inflamatoria a la infección, como sucede en las paperas (parotiditis, orquitis), puede ser la causa de los síntomas. Uno de los problemas de los individuos inmunodeprimidos es la infección renal por C M V y su reactivación, y una de las principales razones de la insuficiencia renal postrasplante.

Infecciones del sistema nervioso central Las infecciones w ica s del cerebro y del SN C pueden causar las enfermedades víricas más graves debido a la importancia del SN C y su limitada capacidad para reparar los daños su­ fridos (cuadro 4 6 -3 ). Los daños tisulares suelen deberse a una combinación de patogenia vírica e inmunopatogenia. Sin embargo, la mayoría de las infecciones víricas neurótropas no provoca ninguna enfermedad, ya que el virus no alcanza el cerebro o no produce la suficiente cantidad de daño tisular como para producir síntomas. El virus se puede diseminar hasta el SN C a través de la sangre (arbovirus) o los macrófagos (VIH); puede diseminarse a partir de la infección periférica de las neuronas (olfatorias) o bien puede afectar en primer lugar a la piel (V H S) o a la musculatura (poliomielitis, rabia) y luego progresar hasta las neuronas que las inervan. El virus puede tener predilección por determinadas regiones cerebrales. Por ejemplo, el lóbulo tem ­ poral es el objetivo de la encefalitis del V H S, el asta de Ammon es el objetivo del virus de la rabia y el asta anterior de la médula espinal y las neuronas motoras son el objetivo de la poliomielitis. Las infecciones víricas del SN C suelen diferenciarse de las infecciones bacterianas debido a la presencia de linfocitos mononucleares, un número reducido de leucocitos polimorfonucleares y concentraciones normales o ligeramente redu­ cidas de glucosa en el líquido cefalorraquídeo. La detección por inmunoanálisis del antígeno específico, la detección del genoma vírico o ARN m ensajero m ediante la reacción en cadena de la polimerasa o el aislamiento del virus a partir de líquido cefalorraquídeo o muestras de biopsia confirman el diagnóstico e identifican el agente vírico. La estación del año también facilita el diagnóstico puesto que las enfermedades por enterovirus y arbovirus acostumbran a aparecer durante el verano, mientras que la encefalitis por el V H S y otros sín­ dromes víricos pueden registrarse en cualquier época del año. La meningitis aséptica está provocada por una inflamación de las meninges que envuelven el cerebro y la médula espinal como respuesta a una infección por enterovirus (especialmente echovirus y virus Coxsackie), el V H S-2, el virus de la parotiditis o el virus de la coriomeningitis linfocitaria. La enfermedad acostumbra a ser de resolución espontánea y, a diferencia de las meningitis bacterianas, desaparece sin dejar secuelas, a menos que el virus acceda al cerebro infectando sus neuronas (me* ningoencefalitis). El virus llega hasta las meninges por viremia. Una combinación de patogenia %árica e inmunopatogenia en el tejido cerebral y las neuronas provocan encefalitis y mielitis, que pueden ser mortales o provocar lesiones signifi­ cativas con secuelas neurológicas permanentes. Entre las posi­ bles causas de la encefalitis se encuentran el V H S, el W Z , el virus de la rabia, el virus de la encefalitis de California, el virus del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis de San Luis, el virus de la parotiditis y el virus del sarampión. Los poliovirus y otros enterovirus originan enfermedades paralíticas (mielitis).

CUADRO 46-3 Infecciones del sistema nervioso central M eningitis

Enterovirus Echovirus Virus Coxsackie* Poliovirus Virus del herpes simple 2 Adenovirus Virus de la parotiditis Virus de la coriomeningitis linfocitaria Virus de la arboencefalitis Parálisis

Poliovirus Enterovirus 70 y 71 Virus Coxsackie A7 Encefalitis

Virus del herpes simple 1 * Virus de la varicela-zóster Virus de la arboencefalitis* Virus de la rabia Virus Coxsackie A y B Poliovirus Encefalitis postinfecciosas (inm unom ediadas)

Virus Virus Virus Virus Virus

del sarampión de la parotiditis de la rubéola de la varicela-zóster de la gripe

Otros

Virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva [en pacientes inmunodeprimidos]) Variante de sarampión (panencefalitis esclerosante subaguda) Prión (encefalopatías) Virus de la inmunodeficiencia humana (demencia del SIDA) Virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1 (paraparesia espástica tropical) SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida. ’ Causa más frecuente.

El V H S y el W Z son ubicuos y acostumbran a provocar infecciones latentes asintomáticas del SN C, aunque también pueden provocar encefalitis. La mayoría de las infecciones por virus de la arboencefalitis provocan síntomas seudogripales en lugar de encefalitis. Antes de que se descubriera la vacuna del sarampión, la encefalitis postsarampión y la panencefalitis esclerosante subaguda eran secuelas poco frecuentes. Otros síndromes neurológicos inducidos por los virus son la demencia asociada al V IH , la paraparesia espástica tropical asociada al V LTH -1, la leucoencefalopatía multifocal progresi­ va (LMP) inducida por el papovavirus JC de las personas inmunodeprimidas y las encefalopatías espongiformes asociadas a priones (kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y enfermedad de Gerstmann-Stráussler-Scheinker). La LMP y las encefalopa­ tías espongiformes tienen períodos de incubación prolongados.

426

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 46-4

CUADRO 46-5

Virus transm itidos a través de la sangre

Virus de transm isión sexual

Hepatitis B, C, G, D Virus de la inmunodeficiencia humana Virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1 Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Virus de la encefalitis del Nilo Occidental

Papilomavirus humanos 6, 11, 42 Papilomavirus humanos 16, 18, 31, 45 y otros (riesgo elevado de carcinoma cervical humano) Virus del herpes simple (predominantemente VH S-2) Citomegalovirus Virus de las hepatitis B, C y D Virus de la inmunodeficiencia humana Virus hnfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1

Enfermedades hematológlcas Los linfocitos y los macrófagos no toleran bien la replicación vírica, pero constituyen el objetivo de diversos virus que provocan infecciones persistentes. La replicación vírica transitoria del V EB, el V IH o el C M V provoca una amplia respuesta de linfocitos T, lo que da lugar a síndromes se­ m ejantes a la mononucleosis. Además, las infecciones por CMV, el virus del sarampión y el V IH de los linfocitos T son inmunodepresoras. El V IH reduce el número de linfoci­ tos T C D 4 cooperadores, comprometiendo aún más el sis­ tem a inmunitario. La infección por el VLTH -1 provoca un cuadro leve en el momento de producirse, pero mucho más adelante puede causar leucemia de linfocitos T del adulto o paraparesia espástica tropical (cuadro 46-4). Los macrófagos y las células de la estirpe de los macrófagos pueden verse infectados por muchos virus. Los macrófagos ac­ túan como vehículos para la diseminación del virus por todo el organismo, ya que los virus se replican de forma ineficaz dentro de ellos y generalmente las células no sufren lisis a causa de la infección. Este proceso favorece las infecciones persistentes y crónicas. El macrófago es la principal célula diana del virus del dengue. Los anticuerpos no neutralizantes pueden estimular la captación del virus del dengue y el VIH hacia el interior de la célula mediante los receptores Fe. Los macrófagos y las células de la estirpe mieloide infectados por el V IH constituyen un reservorio para el virus y le permiten llegar hasta el cerebro. Se cree que la demencia asociada al SID A deriva de las acciones de los macrófagos y las células de la microglía infectadas por el V IH en el cerebro. Se dispone de fármacos antivirales frente al VIH .

Enfermedades víricas de transmisión sexual La transmisión sexual es la principal vía de diseminación de los papilomavirus, el V H S, el C M Y el V IH , el V LTH -1, el V H B , el V H C y el virus de la h e p a titis D (V H D ) (cuadro 4 6 -5 ). Estos virus provocan infecciones crónicas, latentes y recurrentes, y la diseminación asintomática del virus a través del semen y las secreciones vaginales. Estas propiedades víricas estimulan su diseminación por una vía de transmisión que se usa con relativa poca frecuencia y que se puede evitar durante la fase sintomática de la enfermedad. El virus tam bién se puede transm itir por vía neonatal o perinatal a los recién nacidos. Los papilomavirus y los V H S provocan infecciones primarias locales con una enfermedad recurrente en el mismo lugar. Las lesiones y la diseminación asintom ática son las fuentes de la transm isión sexual y la transm isión perinatal al recién nacido. El C M V y el V IH infectan las células linfoides y mieloides submucosas, mien­ tras que los virus de la hepatitis se dirigen al hígado. El C M y el V IH y los virus de la hepatitis están presentes en la sangre, el sem en y las secreciones vaginales, los cuales

pueden transm itir el virus a los compañeros sexuales y a los recién nacidos.

Virus transmitidos por transfusión y trasplante El VH B, el V H C, el V IH , el VLTH-1 y el C M V se transmiten a través de la sangre y los trasplantes de órganos. Estos virus también están presentes en el semen y, por tanto, pueden trans­ mitirse por vía sexual. La naturaleza crónica de la infección, la secreción asintomática persistente del virus o la infección de los macrófagos y los linfocitos facilitan la transmisión por estas vías. El virus de la encefalitis del Nilo Occidental produce una viremia suficiente durante un período prolongado que ha he­ cho posible su diseminación por transfusión. El cribado de las donaciones de sangre con respecto a la presencia del VH B, el V H C, el V IH y el VLTH ha controlado la transmisión de estos virus en las transfusiones de sangre (cuadro 46-6). En la sangre para los bebés y los órganos se realizan pruebas de cribado para el C M y no así en la sangre para la población general, donde no se realizan pruebas para el C M V y otros virus, por lo que sigue existiendo riesgo de infección.

Diseminación de virus a través de artrópodos y anímales Entre los virus transmitidos por artrópodos (arbovirus) se encuentran numerosos togavirus, flavivirus, bunyavirus y el reovirus responsable de la fiebre de las garrapatas de Colo­ rado. Estos virus producen una viremia suficiente en aves u otros animales (hospedadores) para permitir su adquisición por mosquitos o garrapatas (vectores) y su ulterior trans­ misión al ser humano cuando estos últim os entran en el hábitat del vector y del hospedador. Si un virus puede es­ tablecer una viremia suficiente en el ser humano, dicho virus, como el virus de la fiebre amarilla, el virus de la encefalitis del Nilo Occidental o el virus de la encefalitis de San Luis,

CUADRO 46-6 Cribado del sum inistro de sangre Síndrome de la inmunodeficiencia humana Hepatitis B Hepatitis C Virus linfótropo de linfocitos T humanos de tipo 1 y 2 Virus de la encefalitis del Nilo Occidental* Sífihs ’ Ensayo que comenzó en 2 0 0 3 con 6 millones de unidades y 81 8 unidades positivas cuyo uso se descartó.

P A P EL DE LOS VIRUS EN LAS ENFERM EDADES

T a b la 4 6 - 3

Arbovirus y zoonosis Reservorío/vector

Encefalitis equina oriental

Togavírus

Aves/mosquito-4ec/e5

Encefalitis equina occidental

Togavírus

Aves/mosquito Culex

Encefalitis deINílo Occidental

Flavivirus

Aves/mosquito Culex

Encefalitis de San Luis

Flavivirus

Aves/mosquito Culex

Encefalitis de California

Bunyavirus

Mamíferos de pequeño tamaño/mosquito/4ec/e5

Encefalitis de La Crosse

Bunyavirus

Mamíferos de pequeño tamaño/mosquito/4ec/e5

Fiebre amarilla

Flavivirus

Aves/mosquito/4ede5

Dengue

Flavivirus

Monos/mosq uito /I edes

Fiebre de las garrapatas de Colorado

Reovírus

Garrapata

Fiebre de Lassa

Arenavirus

Roedores

Hantavirus Sin Nombre

Bunyavirus

Ratón ciervo

Ébola

Filovirus

Desconocido

Rabia

Rabdovirus

Murciélagos, zorros, mapaches, etc.

Gripe A

Ortomixovirus

Aves, cerdos, etc.

Coriomeningitís linfocítica

el VEB provoca mononucleosis infecciosa, pero también se ha asociado al linfoma africano de Burkitt, al linfoma de Hodgkin y al carcinoma nasofaríngeo; el VLTH-1 está relacionado con la leucemia humana de Unfocitos T del adulto. Muchos papilomavirus inducen una hiperplasia simple, caracterizada por el desarrollo de una verruga; sin embargo, otras cepas de PVH se han relacionado con determinadas neoplasias en el ser humano (p. ej., los tipos 16 y 18, asociados al carcinoma cervical). En el hígado, la acción vírica directa o la inflamación y la lesión celular crónica y el proceso de reparación del hígado infectado por un V H B o un V H C pueden desencadenar un fenómeno de tumorogenia que conduzca a la formación de un carcinoma hepatocelular. El V H S-2 se ha relacionado con el carcinoma cer­ vical humano, y es muy probable que actúe como cofactor. En los sujetos con SIDA, los pacientes sometidos a quimioterapia contra el cáncer o los receptores de trasplantes, la inmunodepresión también permite la aparición del linfoma del VEB. La infección por V H H -8 produce un gran número de citocinas que estimulan la proliferación celular, la cual puede progresar hasta el sarcoma de Kaposi, en especial en pacientes con SIDA. En la actualidad se dispone de vacunas frente al V H B y cepas de PVH de alto riesgo. El desarrollo de un programa mundial de vacunación frente al V H B no solamente reduciría la diseminación de la hepatitis vírica, sino que impediría la aparición del carcinoma hepatocelular primario. Igualmente, las vacunas frente a los PVH también reducirían la incidencia de carcinoma cervical.

In f e c c io n e s podrá propagarse en el entorno urbano. Los arenavirus, los hantavirus y los rabdovirus se transm iten al ser humano a través de la saliva, la orina, las heces o la mordedura de un animal infectado (tabla 4 6 -3 ). Se dispone de vacunas contra la rabia para la población cuyo trabajo suponga un riesgo de contraer la enfermedad o para los individuos en los que se sospeche que han sido infectados por el virus de la rabia.

Síndromes de posible etiología vírica Existen varias enfermedades que producen síntomas, tienen características epidemiológicas o de otro tipo que remedan las propias de una infección vírica o pueden ser secuelas de infecciones víricas [p. ej., respuestas inflamatorias a una in­ fección vírica persistente). Entre ellas se incluye la esclerosis múltiple, la enfermedad de Kawasaki, la artritis, la diabetes y el síndrom e de fatiga crónica. Por otro lado, la intensa respuesta de citocinas producida por numerosas infecciones víricas puede desencadenar una pérdida de tolerancia a los autoantígenos que desencadena enfermedades autoinmunes.

In f e c c io n e s

c r ó n ic a s y p o t e n c ia l m e n t e

ONCOGÉNICAS Las in feccion es crónicas se producen cuando el sistem a inm unitario tiene dificultades para elim inar la infección. Los virus AD N (excepto los parvovirus y los poxvirus) y los retrovirus provocan infecciones latentes con posibilidad de recurrencia. El C M V y otros herpesvirus, los virus de las hepatitis B, C, G y D y los retrovirus provocan infecciones productivas crónicas. EIVH B, el VH C, elV EB , elV H H -8, los PV H y el VLTH-1 están relacionados con el cáncer en el ser humano. El VEB, los PVH y el VLTH-1 pueden inmortalizar las células; tras la inmortalización, los cofactores, las anomalías cromosómicas o ambos permiten la proliferación de clones de células que contienen virus para dar lugar a una neoplasia. Normalmente,

e n p a c ie n t e s

IN M UN O D EPRIM ID O S Los pacientes con inmunidad celular deficiente generalmente son más vulnerables frente a la infección por los virus con envoltura (especialmente los virus herpes, el virus del saram­ pión e, incluso, el virus de la vacuna utilizado en las vacunas frente a la viruela) y a recurrencias de infecciones por virus latentes (virus herpes y papovavirus). Las deficiencias graves de linfocitos T también afectan a la respuesta humoral frente al virus. Las inmunodeficiencias celulares pueden ser congénitas o adquiridas. Pueden deberse a anomalías genéticas (p. ej., la enfermedad de Duncan, el síndrome de DiGeorge, el sín­ drome de Wiskott-Aldrich), leucemia o linfoma, infecciones (p. ej., SIDA) o tratamiento inmunodepresor. Los virus provocan cuadros atípleos o más graves en personas inmunodeprimidas. Por ejem plo, las infecciones por virus herpes (V H S, C M y W Z ) , que normalmente son benignas y localizadas, pueden progresar localmente o pueden diseminarse y provocar infecciones viscerales y neurológicas potencialmente mortales. Una infección de sarampión puede provocar una neumonía de células gigantes (sincitial) en lugar del exantema característico. Los individuos con deficiencia de inmunoglobulina A o hipogammaglobulinemia (deficiencia humoral) tienen más problemas con los virus respiratorios y gastrointestinales. Los individuos con hipogammaglobulinemia tienen mayor probabilidad de padecer una enferm edad significativa tras la infección por virus que progresan por viremia, incluida la vacuna viva de la polio, los echovirus y el W Z .

In f e c c io n e s Y

c o n g é n it a s , n e o n a t a l e s

PERINATALES

El desarrollo y el crecimiento del feto constituyen un proceso tan ordenado y rápido que una infección w ic a puede dañar o impedir la adecuada form ación de tejidos im portantes,

428

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

provocando un aborto o la aparición de anomalías congénitas. La infección puede tener lugar en el útero (prenatal; p. ej., virus de la rubéola, parvovirus B 19, C M Y V IH ), durante el tránsito por el canal del parto por contacto con lesiones o sangre (neonatal; p. ej., V H S, C M y PVH ) o poco después del nacimiento (posnatal; p. ej., V IH , C M y VH B, V H S, virus Coxsackie B, echovirus). Los recién nacidos dependen de la inmunidad de la madre para protegerse frente a las infecciones víricas. Reciben anti­ cuerpos a través de la placenta y, posteriormente, de la leche materna. Este tipo de inmunidad pasiva puede permanecer efectiva durante un período comprendido entre 6 meses y I año después del nacimiento. Los anticuerpos maternos pueden I] proteger al feto frente a la diseminación del virus durante una viremia (p. ej., rubéola, B I 9 ); 2) conferir pro­ tección frente a numerosas infecciones víricas de los sistemas en térico y respiratorio, y 3} reducir la gravedad de otras enferm edades víricas con posterioridad al nacim iento. En cualquier caso, puesto que en el momento de nacer el sistema inmunitario celular aún no está maduro, los recién nacidos son vulnerables a los virus que se transmiten de una célula a otra (p. ej., virus respiratorio sincitial, V H S, W Z , C M y V IH ). El virus de la rubéola y el C M V son ejem plos de virus teratógenos que pueden provocar una infección congénita y anomalías congénitas graves. La infección por el V IH que se adquiere intraútero o a través de la leche materna inicia una infección crónica que provoca linfadenopatía, falta de crecim iento o encefalopatía durante los 2 años siguientes al nacimiento. El V H S puede adquirirse durante el paso a través de un canal del parto infectado y provocar enfermedad diseminada potencialmente mortal. La infección nosocomial de los recién nacidos puede dar lugar a un desenlace similar. La infección por parvovirus B I 9 en el útero puede provocar un aborto espontáneo. BIBLIOGRAFÍA Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, editors: Epidem iology an dpreven tion o f vaccine-preven table diseases, ed 12, Washington, D C , 2011, Public Health Foundation. C enters for Disease Control, Prevention:: Guidelines for prevention of transmission o f human immunodeficiency virus and hepatitis B virus

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47

Diagnóstico de laboratorio de las enfermedades víricas

e han producido muchos avances recientes en el diagnós­ tico de laboratorio de los virus, que perm iten la iden­ tificación más rápida y sensible de los virus en las mues­ tras clínicas. Entre ellos se incluyen m ejores reactivos de anticuerpos para el análisis directo de las muestras, técnicas de genética molecular y la secuenciación genómica para la identificación directa del virus y análisis automatizados que pueden identificar múltiples virus (multiplex). A menudo no es necesario aislar el microorganismo y se evita para reducir el riesgo del personal de laboratorio y de otros servicios. El tiempo de respuesta más rápido perm ite la elección del tratamiento antiviral adecuado con mayor celeridad. Las pruebas víricas de laboratorio pretenden: 1) confirmar el diagnóstico identificando el agente vírico de la infección, 2) seleccionar un tratamiento antiviral adecuado, 3] compro­ bar el cumplimiento de la toma de los fármacos antivirales por parte del paciente, 4) definir la evolución de la enfermedad, 5) hacer un seguimiento epidemiológico de la enfermedad y 6} educar a médicos y pacientes. Los m étodos de laboratorio perm iten llevar a cabo las siguientes tareas: 1. D escripción de los efe cto s cito p ato lóg icos (E C P ) inducidos por el virus en las células. 2. D etección de partículas w icas. 3. Aislamiento y crecimiento del virus. 4. D etección y análisis de componentes víricos (p. ej., proteínas [antígenos), enzimas, genomas). 5. Evaluación de la respuesta inmunitaria del paciente frente al virus [serología). Las técnicas moleculares e inmunológicas utilizadas en mu­ chos de estos procedimientos se describen en los capítulos 5 y 6. Los virus, los antígenos víricos, los genomas víricos y los ECP se pueden detectar mediante el estudio directo de muestras clínicas y, en algunos virus, mediante la proliferación del virus en células de cultivos tisulares en el laboratorio (cuadro 47-1).

S

O

b t e n c ió n d e m u e s t r a s

La sintomatología del paciente y sus antecedentes de viajes, la estación del año y el diagnóstico de sospecha ayudan a determinar las técnicas adecuadas para identificar a un agente vírico (tabla 4 7 -1 ). La elección de la muestra adecuada para el estudio acostumbra a ser complicada debido a que diversos virus son capaces de producir un mismo cuadro clínico. Por ejemplo, la aparición de síntomas de meningitis durante el verano sugiere un arbovirus, en cuyo caso se debería recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre, o un enterovirus, en cuyo caso se deberán tomar muestras de LCR, torundas de garganta y muestras de heces para el análisis del genoma y el posible aislamiento del virus. Una encefalitis focal con localización en el lóbulo tem poral precedida de cefaleas y desorientación es indicativa de una infección por el virus del herpes simple (V H S), para lo cual el LC R puede analizarse relativamente rápido para determinar la presencia © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

de secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) vírico por medio de amplificación mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PC R). Las muestras se deben obtener en una etapa precoz de la fase aguda de la infección, antes de que deje de difundirse el virus. Por ejem plo, los virus respiratorios solam ente se pueden diseminar durante un período comprendido entre 3 y 7 días, y su diseminación puede interrumpirse con anterio­ ridad a la desaparición de los síntomas. El V H S y el virus de la varicela-zóster ( W Z ) no se pueden obtener de las lesiones transcurridos más de 5 días desde la aparición de la sintoma­ tología. Tan sólo es posible aislar un enterovirus del LC R 2-3 días después de la aparición de las manifestaciones del sistema nervioso central. Además, el anticuerpo producido como res­ puesta a la infección puede impedir la detección del virus. Cuanto menor sea el intervalo transcurrido entre la obten­ ción de la muestra y su remisión al laboratorio, mayor será la posibilidad de aislar un virus. Los motivos son que muchos virus son lábiles y que las muestras son susceptibles de conta­ minación bacteriana o fúngica. La mejor forma de transportar y almacenar los virus es en hielo y en un medio especial que contenga antibióticos y proteínas, como albúmina sérica o gelatina. Cuando los virus con envoltura (p. ej., V H S, W Z , virus de la gripe] se m antienen a tem peratura am biente o congelados a —20 °C se producen disminuciones significativas en los títulos de infección. Esto no constituye un riesgo para los virus sin envoltura (p. ej., adenovirus, enterovirus).

C it o l o g ía Muchos virus producen unos ECP característicos. Entre los ECP característicos en las muestras tisulares o los cultivos celulares figuran modificaciones de la morfología celular, lisis celular, formación de vacuolas, sincitios (fig. 47-1) y cuerpos de inclusión. Los sincitios son células gigantes multinucleadas formadas como consecuencia de la fusión \árica de células in­ dividuales. Los paramixovirus, el V H S, el W Z y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ) estimulan la formación de sincitios. Los cuerpos de inclusión constituyen cambios his­ tológicos de las células provocados por componentes %áricos o bien alteraciones de las estructuras celulares inducidas por los virus. Por ejemplo, los cuerpos de inclusión basófilos nucleares (en ojo de búho) presentes en las células de tejidos infectados por citomegalovirus (CM V) (v. cap. 51, fig. 51 -17) o en el sedi­ mento de la orina de pacientes con una infección se identifican con facilidad. Las inclusiones nucleares de Cowdry de tipo A en las células o en los grandes sincitios (múltiples células fundidas) son un hallazgo característico en las células infectadas por VH S o W Z (fig. 4 7 -2 ). La rabia se puede diagnosticar cuando se encuentran cuerpos de Negri citoplasmáticos (inclusiones del virus de la rabia) en los tejidos cerebrales (fig. 47-3). A menudo, las muestras citológicas se analizan para com­ probar la presencia de antígenos víricos m ediante técnicas de inmunofiuorescencia o bien se detecta la presencia de

430

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 47-1

M étodos de laboratorio para diagnosticar infecciones víricas Examen citológico Microscopía electrónica Aislamiento y cultivo del virus Detección de proteínas víricas (antígenos y enzimas) Detección de material genético vírico Serología

genomas víricos por PC R con el fin de llevar a cabo una iden­ tificación rápida y definitiva. Estas pruebas son específicas para cada virus y se deben seleccionar conforme al diagnóstico diferencial. Los distintos métodos empleados se describen a lo largo de los párrafos siguientes.

M

ic r o s c o p ía e l e c t r ó n ic a

La microscopía electrónica no es una técnica de laboratorio estándar en la clínica, si bien se puede utilizar para detectar e identificar algunos virus cuando existe un número suficiente de partículas víricas. La adición de un anticuerpo específico del virus a una muestra puede hacer que las partículas víricas se agrupen, facilitando así la detección e identificación simul­ táneas del virus (inmunomicroscopía electrónica). Los virus entéricos, como los rotavirus, que se producen en abundancia y que tienen una morfología característica, pueden detectarse en las heces mediante estos métodos. También se puede exa­ minar si un tejido adecuadamente procesado, procedente de una biopsia o una muestra clínica, contiene estructuras víricas.

Tabla 47-1

F ig u ra 4 7 -1 Formación de sincitios provocada por el virus del saram­ pión. Células gigantes m ultinucleadas (fle c h a ) visibles en un corte his­ tológico de una biopsia pulm onar d e una neum onía d e células gigan ­ tes producida por el virus del sarampión en un niño inm unodeprim ido. (De Hart C, Broadhead RL: A c o lo ra rla s o f p e d ia tric in fe c tio u s diseases, Londres, 1992,Wolfe.)

A

is l a m ie n t o y c u l t iv o d e l v ir u s

Los virus pueden crecer en cultivos tisulares, huevos embrionados o animales de experimentación (cuadro 4 7 -2 ). Apesar de que todavía se utilizan huevos embrionados para cultivar virus para algunas vacunas (p. ej., gripe), han sido sustituidos por cultivos celulares en el aislamiento rutinario de los virus en los laboratorios clínicos. En los laboratorios clínicos rara vez se utilizan animales de experimentación para aislar virus.

Muestras para diagnóstico vírico

1 Virus patógenos habituales

Muestras para cultivo

Técnicas y comentarios

Lavado nasal, hisopo de garganta, hisopo nasal, esputo

RT-PCR, ELISA, los análisis múltiples detectan varios agentes; cultivo celular

Heces, hisopo rectal

RT-PCR, ELISA; los virus no se cultivan

Adenovirus; enterovirus (picornavirus)

Hisopo de garganta, hisopo rectal

PCR, RT-PCR

Virus de la rubéola; virus del sarampión

Orina

RT-PCR, ELISA

Líquido de vesículas, raspado o hisopo, enterovirus en heces

VHS y W Z : raspado vesicular (frotis de Tzanck), cultivo celular; tipaje del VHS: mediante PCR, IF

Vías respiratorias Virus de la gripe; paramixovirus; coronavirus; rinovirus; enterovirus (picornavirus) Tubo digestivo Reovirus; rotavirus; adenovirus; virus de Norwaik; otros calicivirus

I

Exantema maculopapular

I

Exantema vesicular Virus Coxsackie; echovirus; VHS; W Z

Sistema nervioso central (meningitis aséptica, encefalitis) Enterovirus (picornavirus)

Heces, LCR

RT-PCR

Arbovirus (p. ej., togavirus, bunyavirus)

Sangre, LCR; raramente se cultiva

RT-PCR, serología; los análisis múltiples detectan varios agentes

Virus de la rabia

Tejido, saliva, biopsia cerebral, LCR

IFen la biopsia, RT-PCR

VHS; CIVIV; virus del sarampión; virus de la parotiditis

Líquido cefalorraquídeo

PCR o RT-PCR, aislamiento del virus y análisis del antígeno

Orina

PCR; el CMV se puede eliminar sin enfermedad aparente

Sangre

ELISA para detección de antígeno o anticuerpo, PCR y RT-PCR; los análisis múltiples detectan varios agentes

Aparato urinario Adenovirus; CMV

I

Sangre VIH; virus de la leucemia de linfocitos T humana; virus de las hepatitis B, C y D, VEB, CMV, VHH-6

|

CMV, citomegalovirus;f¿/54, análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas;/f, inmunofluorescencia;PC/?, reacción en cadena de la polimerasa;/?r-PC/?, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; l/£8, virus de Epstein-Barr; 1//7W-6, virus herpes humano de tipo 6; l/WS, virus del herpes simple; W/7, virus de inmunodeficiencia humana; WZ, virus de la varicela-zóster.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERM ED AD ES VÍRICAS

Formas de transm isión de los virus

J \

Figu ra 4 7 - 2 E fecto citop ato ió g ico in d ucid o por el virus del herpes sim ple (VHS). Una muestra de biopsia d e un hígado infectado por VHS muestra un cuerpo d e inclusión intranuclear eosinofílico de Cow dry de tipo A (A) rodeado de un halo y un anillo de cromatina marginal en la m em­ brana nuclear. Una célula infectada (B) presenta un núcleo condensado más pequeño (picnótico). {Cortesía del Dr. Jl Pugh, St. Albans City Hospital, Hertfordshire, Reino Unido; de Em ond RT, Rowland H A K M c o lo r atlas o f irfe c tlo u s diseases, 3.® ed., Londres, 1995, Mosby.)

\

Personas Animales: vacas (p. ej., vacuna de la viruela de Jenner), pollos, ratones, ratas, ratones lactantes Huevos embrionados Cultivos de órganos Cultivos tisulares Primarios Líneas celulares diploides Líneas celulares tumorales o inmortalizadas

Cultivo celular Para cultivar virus se utilizan tipos específicos de células de cultivo tisular. Los cultivos de células primarias se obtienen por tratamiento de algún órgano animal específico con tripsina o colagenasa. Las células obtenidas con este método se culti­ van en monocapa [fibroblastos o células epiteliales) o en sus­ pensión (linfocitos) en medios artificiales complementados con suero bovino u otra fuente de factores de crecim iento. Las células primarias se pueden separar con tripsina, se dilu­ yen y crecen en nuevas monocapas (subcultivos) para conver­ tirse en cultivos celulares secundarios. Las líneas de células diploides son cultivos de un único tipo de célula con los que se puede hacer un gran número de pases, aunque finito, antes de presentar signos de senescencia o experimentar cambios significativos en sus características. Las líneas celulares tu* morales y las líneas celulares inmortalizadas, generalmente iniciadas a partir de tumores humanos o animales o tras el tratam iento de células primarias con productos químicos o virus oncogénicos, se componen de células de un solo tipo que pueden ser sometidas a pases continuos sin envejecer. Las células primarias de riñón de mono son muy adecuadas para llevar a cabo el aislamiento del virus de la gripe, paramixovirus, muchos enterovirus y algunos adenovirus. Las células diploides fetales humanas, que generalmente son fibroblastos, permiten el crecimiento de un amplio abanico de virus [p. ej., V H S, W Z , C M y adenovirus, picornavirus). Las células HeLa, una línea continua de células epiteliales derivada de un cáncer humano, son excelentes para aislar el virus res­ piratorio sincitial, los adenovirus y el V H S. Muchos virus con importancia clínica se pueden aislar, al menos, con alguno de estos cultivos celulares.

Detección vírica

iT B F ig u r a 47-3 C uerpos d e Negri p ro du cid os p or el viru s d e la rabia. A , Un corte de cerebro d e un p aciente con rabia presenta cuerpos de Negri (fle c h a ). B , Im agen con a u m en to d e otra m uestra d e biopsia. (A, De Hart C, Broadhead RL: A c o lo r atlas o fp e d ia tric Infe ctío u s diseases. Londres, 1992, Wolfe.)

Un virus se puede detectar e identificar inicialmente median­ te la observación de los ECP que producen en la monocapa celular (cuadro 4 7 -3 ; fig. 4 7 -4 ] o bien m ediante técnicas de inmunofiuorescencia o de análisis genómico del cultivo celular infectado. Por ejem plo, un único virus infecta, se disemina y destruye las células circundantes (placa). El tipo de cultivo celular, las características de los ECP y la rapidez del crecim iento vírico se pueden utilizar para identificar inicialm ente muchos virus clínicam ente im portantes. Este planteamiento de la identificación de los virus es parecido al que se utiliza en la identificación de bacterias, que se basa en la proliferación y la morfología de las colonias en medios diferenciales selectivos. Algunos virus crecen lentamente, no lo hacen en absoluto o bien no provocan ningún ECP en las líneas celulares que ha­ bitualmente se utilizan en los laboratorios de virología clínica.

432

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 47-3 Efectos cítopatológícos de los virus Muerte celiilar Redondeamiento celular Degeneración Agregación Pérdida de adherencia al sustrato Cambios histológicos característicos: cuerpos de inclusión en el núcleo o en el citoplasma, marginación de la cromatina Sincitios: células multinucleadas gigantes fruto de la fusión celular provocada por el virus Cambios en la superficie celular Expresión del antígeno vírico Hemadsorción (expresión de hemaglutinina)

Algunos causan enfermedades que suponen un riesgo para el personal de laboratorio. El diagnóstico de la infección por es­ tos virus casi siempre se basa en los resultados de las pruebas serológicas o en la detección de genomas o proteínas víricos. Las propiedades víricas características tam bién se pue­ den utilizar para identificar virus que no tienen ningún ECP característico. Por ejemplo, el virus de la rubéola no causa ningún ECP, pero impide [interfiere) la replicación de los

f

f 15 f, .

F ig u ra 4 7 -5 Hemadsorción de eritrocitos sobre células infectadas con virus de la gripe, virus de la parotiditis, virus parainfluenza o togavirus. Estos virus expresan hem aglutinina en sus superficies, q ue se une a los eritrocitos de determinadas especies animales.

picornavirus en un proceso conocido com o interferen cia heteróloga, fenóm eno que se puede utilizar para identifi­ carlo. Las células infectadas por el virus de la gripe, virus parainfluenza, virus de la parotiditis y togavirus expresan una glucoproteína vírica (hemaglutinina) que aglutina los eritrocitos de determinadas especies animales en la superficie de la célula infectada (hem adsorción) (fig. 4 7 -5 ). Cuando estos virus se liberan en el medio de cultivo celular, se pue­ den detectar gracias a la aglutinación de los eritrocitos, un proceso denominado hemaglutinación. La cepa de virus se puede identificar por medio de anticuerpos específicos que bloquean la hemaglutinación, un proceso denominado inhi­ bición de la hem aglutinación (IH ). Un m étodo innovador de detección del virus del herpes simple emplea células de cultivo tisular modificadas genéticamente que expresan el gen de la (3-galactosidasa y adquieren una coloración azulada al ser infectadas por el V H S (sistema ligado a enzimas inducible por virus [ELVIS, por sus siglas en inglés]). Los virus se pueden cuantificar mediante la determinación de la dilución mayor que conserva las siguientes propieda­ des (título): 1. D osis de cultivo tisular (D C T 50) : título de virus que provoca efectos citopatológicos en la mitad de las cé­ lulas de cultivo celular. 2. Dosis letal (D L 50) : título de virus que destruye el 50% de un conjunto de animales incluidos en la prueba. 3. D osis infecciosa (D I50) : título de virus que provoca un síntoma identificable, la formación de anticuerpos u otra respuesta en el 50% de un conjunto de animales participantes en la prueba. El número de virus infecciosos también se puede evaluar por medio de un recuento de las placas producidas por dilu­ ciones de la muestra a la décima parte (unidades formadoras de placas). La proporción de partículas víricas (en la microscopia electrónica) con relación a las unidades formadoras de placas siempre es mucho mayor de uno como consecuencia de la producción de un número elevado de partículas víricas defectuosas durante el proceso de replicación vírica.

Interpretación de los resultados de los cultivos F ig u r a 4 7 - 4 Efecto citop atoló gico d e una infección por el virus del herpes simple (VHS). A, Cultivo de células Vero (estirpe celular de riñón de m ono verde africano) no infectadas. B, Imagen de células Vero infectadas por VHS-1 en la q ue se aprecian células redondeadas, células m u ltinu ­ cleadas y desaparición de la m onocapa. Las flechas señalan los sincitios.

En general, la detección de cualquier virus en los tejidos, el LCR, la sangre o el líquido vesicular del organismo hospedador se puede considerar un hallazgo altamente significativo. Sin embargo, la diseminación vírica puede tener lugar sin que guarde relación con los síntomas de la enfermedad. Algunos

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERM ED AD ES VÍRICAS

virus pueden eliminarse de forma interm itente sin provocar síntomas en la persona afectada, durante períodos que os­ cilan desde unas semanas (enterovirus en las heces) hasta muchos meses o años (V H S o C M V en la bucofaringe y la vagina; adenovirus en la bucofaringe y en el tubo digestivo). Por otra parte, un resultado negativo puede que no sea con­ cluyente, ya que la muestra puede haber sido manipulada incorrectamente, puede contener anticuerpos neutralizantes o puede haberse obtenido con anterioridad al comienzo de la diseminación de las partículas víricas.

D e t e c c ió n

d e p r o t e ín a s v ír ic a s

Durante la replicación vírica se sintetizan enzimas y otras proteínas que se pueden detectar a través de métodos bioquí­ micos, inmunológicos y de biología molecular (cuadro 4 7 -4 ). Las proteínas víricas se pueden separar por electroforesis, y se pueden usar sus configuraciones específicas para identificar y distinguir los distintos virus. Por ejemplo, las proteínas de una célula infectada por el V H S separadas mediante electroforesis y las proteínas del virión presentan patrones diferentes en los distintos tipos y cepas del V H S-1 y el V H S-2. La detección y el análisis de las enzimas características o sus actividades perm iten identificar y cuantificar virus específicos. Por ejemplo, la presencia de transcriptasa inversa en el suero o el cultivo celular indica la presencia de un retrovirus o un hepadnavirus. Igualmente se puede recurrir a la hemaglutinación o hemadsorción para detectar fácilmente la hemaglutinina producida por el virus de la gripe. Los anticuerpos se pueden utilizar com o instrumentos sensibles y específicos para detectar, identificar y cuantifi­ car virus y antígenos víricos en muestras clínicas o cultivos celulares (inm unohistoquím ica). C oncretam ente, los an­ ticuerpos monoclonales o monoespecíficos son útiles para distinguir virus. Los antígenos víricos de la superficie celular

CUADRO 47-4 Análisis de proteínas y ácidos nucleicos víricos Proteínas

Patrones proteínicos (electroforesis) Actividades enzimáticas (p. ej., transcriptasa inversa) Hemaglutinación y hemadsorción Detección de antígenos (p. ej., inmunofluorescencia directa e indirecta, análisis de inmunoadsorción ' a enzimas, Western blot) Ácidos nucleicos

Patrones de digestión con endonucleasa de restricción Tamaño del ARN segmentado de origen vírico (electroforesis) Hibridación del ADN del genoma in situ (citoquímica) Southern, Northern y dot blot PCR (ADN) Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (ARN) PCR cuantitativa en tiempo real Cadena ramificada de ADN y otras pruebas relacionadas (ADN, ARN) Secuenciación del genoma 3 @

ADN, ácido desoxirribonucleico; ARN, ácido ribonucleico; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

433

O el interior de la célula se pueden detectar mediante técn i­

cas de inmunofluorescencia y enzimoinmunoanálisis (EIA ) (v. cap. 6, figs. 6-2 y 6 -3 ). El virus o el antígeno desprendido de las células infectadas se pueden detectar m ediante un análisis de inm unoadsorción ligada a enzim as (E L IS A ), radioinmunoanálisis (R IA ) y aglutinación con látex (LA) (v. definiciones en el cap. 6). Se han comercializado equipos de reactivos para la detección de patógenos víricos de forma aislada o múltiple (m ultiplex). Los equipos m ultiplex para virus respiratorios pueden ayudar a determinar la disponibi­ lidad de tratamiento antiviral. La detección del C M V y otros virus se puede intensificar utilizando una combinación de cultivo celular y medios inmu­ nológicos. Con este método la muestra clínica se centrifuga sobre células cultivadas en un cubreobjetos o en el fondo de un s h e ll v ia l (tubo de cristal). Este paso aumenta la eficacia del método y acelera la progresión de la infección en las célu­ las localizadas en el cubreobjetos. A continuación, las células se analizan mediante técnicas de inmunofluorescencia (fluo­ rescencia directa) o EIA de detección de antígenos víricos precoces, los cuales se pueden detectar al cabo de 24 horas en lugar de los 7-14 días que precisa la aparición de ECP.

D e t e c c ió n

d e m a t e r ia l g e n é t ic o v ír ic o

La secuencia genética de un virus es una característica dife­ rencial im portante de la familia, el tipo y la cepa del virus (v. cuadro 47-4). Los patrones electroforéticos del ácido ribo­ nucleico (ARN) (virus de la gripe, reovirus) o las longitudes de los fragmentos de restricción resultantes de la digestión del ADN del genoma vírico por una endonucleasa son semejantes a las huellas dactilares genéticas de estos virus. Las cepas de V H S-1 y V H S-2 se pueden distinguir por el pohmorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción. Los nuevos métodos de detección de genomas víricos emplean sondas ge­ néticas específicas de secuencias y métodos de amplificación del ARN y el AD N semejantes a la técnica de PC R que hacen posible un análisis más rápido y cuantitativo con un menor riesgo de infección por el patógeno vírico. Los métodos para secuenciar el genoma de los virus cada vez son más rápidos y baratos, de modo que se están convirtiendo en un método rutinario para la identificación vírica. Las sondas de A D N con secuencias complementarias a regiones específicas del genoma vírico se pueden utilizar como herramientas sensibles y específicas para detectar un virus, igual que los anticuerpos. Estas sondas son capaces de detectar el virus incluso en ausencia de replicación vírica. El anáhsis de las sondas de AD N es especialmente útil para detectar virus de replicación lenta o no productivos, como el CM V y el papilomavirus humano, o cuando no se puede de­ tectar el antígeno vírico por medio de pruebas inmunológicas (v. cap. 5, fig. 5 -3). La hibridación in s it u (p. ej., hibridación in situ fluorescente [FISH , por sus siglas en inglés]) permite detectar secuencias genéticas víricas específicas en muestras de biopsia de tejido fijadas y permeabilizadas. Los genomas víricos también se pueden detectar en mues­ tras clínicas aphcando dot blot o Southern blot. Con este último método, el genoma vírico o los fragmentos del genoma digeridos por una endonucleasa de restricción y separados electroforéticamente se aplican sobre filtros de nitrocelulosa y posteriormente se detectan mediante sondas de AD N que se hibridan con ellos. El ARN w ic o separado por electroforesis (N orthern blot: hibridación de sonda ARNiADN) y aplicado sobre un filtro de nitrocelulosa se puede detectar de forma similar. Las sondas de AD N se detectan mediante métodos

434

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

de autorradiografía, fluorescencia o EIA. En la actualidad se ha comercializado un amplio abanico de sondas víricas y equipos de reactivos para la detección de virus. Para muchos laboratorios, las técnicas de amplificación del genoma, como la P C R para genomas AD N y la P C R con transcriptasa inversa (R T -P C R ) para genomas ARN son el m étodo de elección para la detección e identificación de los virus. El uso de cebadores adecuados para PC R puede facilitar la amplificación de hasta un millón de veces de la secuencia diana en pocas horas. Esta técnica es especialmente útil para detectar secuencias latentes e integradas de virus, como retrovirus, herpesvirus, papilomavirus y otros papovavirus, así como las secuencias de virus presentes a bajas concentraciones y los virus cuyo aislamiento resulta complejo o peligroso a par­ tir de cultivos celulares. La RT-PCR utiliza una transcriptasa inversa de origen retrovírico para convertir el ARN vírico en AD N y permite la amplificación por PC R de las secuencias de ácido nucleico vírico. Este planteamiento fue muy útil para identificar y distinguir los hantavirus que provocaron el brote de Nuevo M éxico (E E .U U .) en 1993. Estas técnicas pueden automatizarse con facilidad para analizar la presencia de diferentes virus [multiplex] en múltiples muestras. La cuantificación de la cantidad de genoma en un paciente (carga vírica) se puede determ inar a través de la P C R en tiempo reaL Por ejemplo, la concentración de genoma vírico (genoma ARN que se convierten en ADN ) es proporcional a la tasa inicial de amplificación por PC R del AD N genómico. Esta prueba es especialm ente importante para controlar la evolución de la infección por V IH . La técnica de PC R es el prototipo de otra serie de técni­ cas de amplificación del genoma del V IH . La amplificación basada en la transcripción emplea una transcriptasa inversa y cebadores específicos para secuencias w icas con el propósito de sintetizar AD N complementario (ADNc), el cual contiene tam bién una secuencia reconocida por la ARN polimerasa dependiente de ADN del bacteriófago T 7. La ARN polime­ rasa de T 7 transcribe el ADN en ARN. A continuación, las nuevas secuencias de ARN participan de nuevo en la reacción para amplificar la secuencia relevante. A diferencia de lo que sucede en la prueba de PC R, estas reacciones no exigen la utilización de instrumentación especializada. Otras técnicas de amplificación y detección genómicas son similares conceptualmente al método ELISA. Estos abordajes em plean secuencias inmovilizadas de A D N que son com ­ plementarias para una secuencia genómica vírica relevante y permiten capturar el genoma vírico. Posteriormente se unen a otra secuencia complementaria que contiene un sistema de detección. La secuencia de la sonda del genoma se puede unir a una cadena muy ramificada de A D N , cada una de cuyas ramas provoca una reacción que amplifica la señal hasta alcan­ zar niveles detectables. Otra variación de esta técnica utiliza un anticuerpo capaz de reconocer complejos ADN-ARN con el fin de capturar híbridos formados por una sonda de ARN con el A D N vírico en un pocilio de la placa. A continuación se emplean anticuerpos marcados con enzimas y un ELISA con el propósito de detectar la presencia del genoma %árico. Al igual que la técnica de ELISA, estos métodos se pueden automatizar y configurar para analizar un panel de virus.

S e r o l o g ía

v ír ic a

La respuesta inmunitaria humoral contiene los antecedentes de cuadros infecciosos del paciente. Se utilizan estudios serológicos para identificar los virus difíciles de aislar y cultivar en cultivos celulares, así como para aquellos virus que provocan enfermedades de larga duración (v. cuadro 6-2). Las pruebas

serológicas se pueden utilizar para identificar un virus y su cepa o serotipo con el fin de determinar si se trata de una enfermedad aguda o crónica y definir si la infección es de tipo primario o bien constituye una reinfección. La detección de anticuerpos de tipo inmunoglobulina M (IgM ) específicos del virus, que aparecen durante las primeras 2 o 3 semanas de una infección primaria, generalmente indica una infección primaria reciente. La seroconversión está indicada por al menos un incremento del cuádruple en el título de anticuerpos entre el suero obtenido durante la fase aguda de la enfermedad y el obtenido por lo menos 2 o 3 semanas después durante la fase de convalecencia. La reinfección o la posterior recurrencia a lo largo de la vida provocan una respuesta anamnésica (secundaria o de recuerdo). Los títulos de anticuerpos pueden mantenerse altos en pacientes que padecen recurrencias frecuentes de una enfermedad (p. ej., virus herpes). Debido a la imprecisión inherente de los análisis serológicos basados en diluciones seriadas al doble, se necesita un aumento hasta el cuádruple del título de anticuerpos entre el suero agudo y el convaleciente para indicar seroconversión. Por ejemplo, las muestras con 512 unidades y 1.023 unida­ des de anticuerpos generarían una señal en una dilución de 1:512, pero no en una de 1 :1 .0 2 4 , y en ambas el título se consideraría 5 1 2 . Por otro lado, las m uestras con 1 .0 2 0 y 1.0 3 0 unidades no son significativamente diferentes, pero se identificarían como títulos de 5 12 y 1.024, respectivamente. El curso crónico de la infección también puede determinar­ se a partir de un perfil serológico. Concretamente, la presencia de anticuerpos frente a determinados antígenos víricos clave y

Sutro

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1/1.000

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1/100

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SOOOulp 5.000 ufp SOOOulp S.OOOulp 5 000 utp

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m Anticuerpo

F ig u ra 4 7 -6 Análisis de neutralización, hemaglutinación e inhibición de la hemaglutinación. En el análisis presentado se incubaron diluciones 1/10 de suero con el virus. A continuación, se añadieron cantidades iguales de la mezcla a cultivos celulares o eritrocitos. En ausencia del anticuerpo, el virus infectó el cu ltivo m onocapa {ind icado por el efecto citopatológico [ECP]) o provocó la hem aglutinación (es decir, form ó una suspensión de eritrocitos similar a un gel). En presencia del anticuerpo, se bloqueó la infección, evitando el ECP (neutralización) o se inhibió la hemaglutinación, perm itiendo q ue los eritrocitos formaran grumos. El título del anticuerpo en el suero era de 100. u fp , unidades formadoras de placa.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERM ED AD ES VÍRICAS

SU S títulos se pueden utilizar para identificar la fase de la enfer­ medad provocada por determinados virus. Este planteamiento es especialmente útil para el diagnóstico de las enfermedades \áricas de evolución lenta (p. ej., hepatitis B, mononucleosis in­ fecciosa producida por el virus de Epstein-Barr). En general, los primeros anticuerpos que se detectan son los que van dirigidos contra los antígenos más accesibles para el sistema inmunitario (p. ej., expresados en el virión o en las superficies de las células infectadas}. En una fase más avanzada de la infección, cuando las células han sido Usadas por el virus infectante o por la res­ puesta inmunitaria celular, se detectan los anticuerpos frente a las proteínas y enzimas víricas intracelulares. Por ejemplo, los anticuerpos fabricados frente a antígenos de la envoltura y la cápside del virus de Epstein-Barr se detectan en primer lugar. Posteriormente, durante la convalecencia, se detectan anticuerpos frente a antígenos nucleares, como el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr. Se puede utilizar una batería o un panel serológico para el análisis de diversos virus en el diagnóstico de determinadas enfermedades. Los factores epidemiológicos locales, la época del año y los factores del hospedador tales como la inmunocompetencia, los antecedentes de viajes y la edad, influyen en el tipo de análisis \áricos que se deben incluir en un panel. Por ejemplo, el V H S y los virus de la parotiditis, las encefalitis equinas occi­ dental y oriental, la encefalitis de San Luis, la encefalitis del Nilo Occidental y la encefalitis de California se pueden incluir en un panel de análisis de enfermedades del sistema nervioso central.

Métodos de análisis serológicos Los análisis serológicos utilizados en virología se enumeran en el capítulo 6, cuadro 6-1. Los análisis de neutralización

e IH estudian los anticuerpos basándose en el reconocimiento y la unión a los virus. Los anticuerpos que recubren el virus inhiben su unión a las células indicadoras (fig. 4 7 -6 ]. La neu­ tralización del virus por los anticuerpos inhibe la infección y los efectos citopatológicos en las células del cultivo tisular. La IH se emplea para la identificación de virus que pueden aglutinar de manera selectiva los eritrocitos de distintas es­ pecies animales (p. ej., pollo, cobaya, humanos). Los anti­ cuerpos del suero impiden que una cantidad estandarizada de virus se una a los eritrocitos y los aglutine. El análisis de fluorescencia indirecta de anticuerpos y los inmunoanálisis en fase sólida como la aglutinación con látex y la técn ica E L IS A se utilizan habitualm ente para detectar y cuantificar el antígeno vírico y el anticuerpo antivírico. La prueba de ELISA se utiliza para cribar las donaciones de sangre con el fin de excluir a las personas seropositivas para los virus de la hepatitis B, la hepatitis C y el V IH . El Western blot es muy importante para confirmar la seroconversión y, por tanto, la infección por V IH . La capacidad de los anti­ cuerpos del paciente de identificar ciertas proteínas víricas separadas mediante electroforesis, transferidas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, nailon) y visualiza­ das por medio de un anticuerpo antihumano conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infección por V IH indicada por la prueba de ELISA (fig. 4 7 -7 ).

Limitaciones de los métodos serológicos La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis­ ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase

F ig u r a 47-7 Análisis W estern blot d e antígenos y anticuerpos del virus d e la inm unodeficlencia hum ana (VIH). Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihum ano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por VIH conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por VIH con suero obtenido los días O (DO) a 30 (D30) en com paración con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). PM , peso molecular. (De Kuritzkes DR; Diagnostic tests for HIV infection and resistance assays. En Cohén J, Powderly WG: Irfectiousdiseases, 2.^ ed., St. Louis, 2004, Mosby).

436

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

aguda y de la fase convaleciente o los perfiles de anticuerpos específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos negativos que tam bién pueden confundir el diagnóstico. Por otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepatitis B) formando inmunocomplejos que impiden la detección del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre los distintos virus también pueden generar confusión con respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus parainfluenza y de la parotiditis expresan antígenos similares). A la inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser excesivam ente específico (com o sucede en el caso de un gran número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no reconozca cepas de virus de la misma familia y dé lugar a un resultado falso negativo (p. ej., riño virus). Una buena com prensión de la sintomatología clínica y el conocim iento de las limitaciones y las posibles dificultades de los análisis serológicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

Fase aguda 3 semanas después

O0 0□ □ □ • O0 0 • 2

4

8

16 Título

32

64

128

5. Un policía se pincha accidentalm ente en el dedo con la aguja de la je ringa de un drogadicto. Le preocupa haber adquirido la infección p o r VIH. Un mes más tarde se tom an muestras d el policía para analizarlas. ¿Qué análisis serían adecuados para determ inar si existe una infección p o r este virus? En este caso, podría ser demasiado p ro n to para detectar una respuesta de anticuerpos frente ai virus. ¿Qué procedim ientos serían adecuados para analizar la presencia del virus o de com ponentes víricos? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsuit.es BIBLIO G R A FÍA

PREGUNTAS /. Se obtie ne tejido cerebral durante ¡a autopsia de un paciente que falleció de rabia. ¿Qué procedim ientos se podrían utilizar para confirm ar la presencia de células infectadas p o r el virus de la rabia en el tejido cerebral? 2. Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de una m ujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de papilom a se han asociado a la aparición de un carcinoma cervical. ¿Qué m étodo o m étodos se deberían utilizar para detectar e identificar el tip o de papilom a del frotis cervical? 3. Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de una infección p o r VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y de dos contactos. ¿Qué m étodos se podrían utilizar para determ inar si el paciente presenta una infección p o r el VHS-1 o el VHS-2? ¿Qué m étodo se podría utilizar para com parar el tip o y la cepa de 1/H5procedente de cada uno de los tres sujetos? 4. Un hom bre de 50 años presenta síntomas similares a los de la grípe. La figura que se presenta a continuación muestra ios resultados de los análisis de inhibición de hem agiutinación con muestras de suero obtenidas cuando se m anifestó la enfermedad (fase aguda) y 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los datos de IH de la cepa actual d el virus de la gripe A (H3N2). La hem agiutinación se indica m ediante circuios rellenos. ¿Presenta el paciente una infección p o r la cepa actual del virus de la gripe A ?

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS 1. La infección por el virus de la rabia puede identificarse mediante la observación de los cuerpos de inclusión de Negri y la presencia de proteínas víricas mediante inmunofluorescencia. También puede estudiarse una muestra tisular para descartar la presencia de genoma vírico mediante RT-PCR. 2. El genoma del virus del papiloma puede detectarse y se puede realizar su tipaje mediante hibridación in situ y análisis de la PCR utilizando cebadores y sondas de ADN específicos de cepa. No se utiliza la inmunofluorescencia porque las proteínas víricas pueden expresarse únicamente en un número reducido de células. 3. El VHS-1 y el VHS-2 pueden diferenciarse con anticuerpos específicos para cada tipo de virus. El anticuerpo puede utilizarse en una prueba de neutralización vírica, pero es mejor emplear técnicas de inmunofluorescencia o ELISA de células infectadas por cualquiera de los virus utilizando anticuerpos específicos de tipo. También se dispone de pruebas de PCR

para diferenciar el VHS-1 y el VHS-2. También pueden emplearse técnicas para secuenciar el genoma. Las diferentes cepas de virus pueden diferenciarse mediante PCR de las regiones variables del genoma o mediante polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción. Estas técnicas también servirán para diferenciar el VHS-1 del VHS-2. 4. La figura muestra que el título del suero del período de convalecencia extraído 3 semanas después del suero del período agudo sólo se diferencia en un tubo de dilución (doble). Para que la diferencia en el título de anticuerpos sea significativa, se precisa al menos una diferencia de cuatro veces. Por tanto, el paciente n o estaba infectado por el virus H3N2. 5. La infección reciente se diagnostica mediante la detección del genoma del VIH mediante RT-PCR o una técnica relacionada. Estas técnicas amplifican el genoma que puede estar presente en la muestra. La presencia de la proteína vírica p24 también sería un signo indicativo de infección reciente. Es demasiado pronto como para diagnosticar de manera fiable la infección a través de la presencia de anticuerpos frente al VIH.

48

Fármacos antivírales y control de las infecciones

diferencia de las bacterias, los virus son parásitos inCracelulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética de la célula hospedadora y sus enzimas para su replicación (v. cap. 44). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta toxicidad al organismo hospedador. La mayoría de los fár­ macos antivirales se dirigen frente a enzimas codificadas por los virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave en el proceso de replicación. La mayor parte de estos compuestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas codificadas por virus. Algunos antivirales actúan, en realidad, estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confieren protección al hospedador. A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad de casi todos los fármacos antivirales está limitada a virus concretos. Se han comercializado fármacos antivirales frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad significativas, a la vez que presentan objetivos razonables para la acción farmacológica (cuadro 4 8 -1). Pero tal como ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, tam bién está apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos antivirales, lo que constituye un problema creciente debido a la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración del tratamiento en algunos pacientes, especialmente en individuos inmunodeprimidos (p. ej., pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SID A ]).

A

O

b je t iv o s d e l o s f á r m a c o s a n t iv ír a l e s

Los diferentes objetivos de los fármacos antivirales (p. ej., estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales para la producción de virus) se describen con relación a las etapas del ciclo de replicación vírica que inhiben. Estos objetivos y sus productos antivirales respectivos se ofrecen en una lista en la tabla 48-1 [v. también cap. 44, fig. 4 4 -9).

Alteración del virión Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y mo­ léculas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del virus. El nonoxinol-9, un com ponente sem ejante a un detergente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus del herpes simple (V H S) y el virus de la inmunodefi­ ciencia adquirida (VIH ) e impide la adquisición del virus por vía sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.

Unión El primer paso de la replicación vírica está mediado por la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir me­ diante anticuerpos neutralizantes que se unen a la proteína de unión vírica, o mediante antagonistas de los receptores. © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

La administración de anticuerpos específicos (vacunación pasiva) es la forma más antigua de terapia antiviral. Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos de péptidos o de azúcares del receptor celular o de la proteína de unión vírica que inhibe competitivamente la interacción del virus con la célula. Los fármacos que se unen a la molécula receptora de quimiocinas C -C 5 (C C R 5) bloquean la unión del V IH a los macrófagos y a algunos linfocitos T C D 4 para evitar la infección inicial. Los polisacáridos ácidos, como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfieren en la unión vírica y se han sugerido para el tratam iento de la infección por V IH , V H S y otros virus.

Penetración y pérdida de la envoltura La introducción del genoma vírico en el citoplasm a de la célula hospedadora requiere la penetración y la pérdida de la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxaril, pleconaril y otros derivados del m etil isoxazol inhiben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al introdu­ cirse en una hendidura del cañón de unión al receptor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En los virus que llevan a cabo la penetración por medio de vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la alteración de la membrana provocada por el entorno acídico de la vesícula pueden desencadenar el proceso de pérdida de la envoltura. La am antadina, la rim antadina y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son productos antivirales que pue­ den neutralizar el pH de estos compartimentos e inhibir la pérdida de envoltura de la partícula vírica. La amantadina y la rimantadina tienen una actividad más específica frente al virus de la gripe A. Estas moléculas se unen a un canal del ión hidrógeno (H"^) formado por la proteína M 2 vírica y lo inhiben. Sin la afluencia de H"^, las proteínas de la matriz Mi no se disocian de la nucleocápside (pérdida de envoltura), por lo que se impide el movimiento de la nucleocápside hacia el núcleo, la transcripción y la replicación. La inhibición de este canal de protones también interrumpe el metabolismo correcto de la proteína hemaglutinina al final del ciclo de la replicación. En ausencia de un canal de protones M2 funcio­ nal, la hemaglutinina cambia su conformación y se transforma en su «forma de fusión», la cual se inactiva cuando atraviesa el entorno normalmente ácido del aparato de Golgi. La tromantadina, un derivado de la amantadina, inhibe la penetración del V H S. La penetración y la pérdida de envoltura del V IH son inhibidas por un péptido formado por 33 aminoácidos, T 2 0 (en fu virtida), que inhibe la acción de la proteína de fusión vírica gp41.

Síntesis deARN A pesar de que la síntesis de ácido ribonucleico m ensaje­ ro (ARNm) es esencial para la producción del virus, no es un buen objetivo para los fármacos antivirales. Sería difícil inhibir la síntesis del ARNm vírico sin afectar la síntesis del

438

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 48-1 Virus que se pueden tra ta r con fármacos antívírales Virus del herpes simple Virus de la varicela-zóster Citomegalovirus Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de la gripe A y B Virus respiratorio sincitial Virus de la hepatitis B y C Papilomavirus Picornavirus

Replicación del genoma

ARNm celular. Los virus del ácido desoxirribonucleico [ADN) utilizan las transcriptasas de la célula hospedadora para la biosíntesis del ARNm. Las polimerasas de ARN codificadas por los virus ARN pueden no diferir en suficiente medida de las transcriptasas de la célula hospedadora para permitir la acción diferencial de los fármacos antivirales, mientras que la velocidad tan elevada a la cual mutan los virus ARN puede dar lugar a la generación de muchas cepas resistentes al fármaco. La guanidina y la 2-hidroxibenzilbencimidina son dos compuestos capaces de inhibir la síntesis del ARN de los picornavirus al unirse a su proteína 2C , la cual desempeña una función clave en la síntesis del ARN. La estructura de la ribavirina es semejante a la de la riboguanosina, por lo que inhibe la biosíntesis de nucleósidos, la preparación del ARNm y otros procesos (celulares y \áricos] de gran importancia para la replicación de un gran número de virus. El procesam iento (splicing) y la traducción adecuados del ARNm vírico se pueden inhibir mediante interferón y oligonucleótidos inversos. La isatina p-tiosem icarbazona induce la degradación del ARNm en las células infectadas por poxvirus, por lo que se utilizó como tratamiento frente a la viruela. La infección vírica de una célula tratada con interferón pone en marcha una cascada de acontecimientos bioquímicos que inhiben la replicación vírica. Específicamen­ te se estimula la degradación del ARNm vírico y celular, y

Tabla 48-1

se inhibe el ensamblaje ribosómico, lo que impide la síntesis proteica y la replicación vírica. El interferón se describe con mayor detalle en el capítulo 10. Se ha autorizado la utilización clínica del interferón y los inductores artificiales de interferón (Ampligén, poli rI:rC ) (papiloma, hepatitis B o C ) o bien se encuentran en fase de ensayos clínicos.

La mayoría de fármacos antivirales son análogos de núcleo* sidos que presentan modificaciones de la base, el azúcar o ambos (fig. 4 8 -1 ). Las polimerasas de A D N codificadas por los herpesvirus y las transcriptasas inversas características del V IH y el virus de la hepatitis B (V H B ) son el ob jetiv o p rin cip al d e la m a y oría d e fá rm a c o s an tiv irales d eb id o a su fu n ción clave en la replicación v íríc a y a qu e difieren d e las enzim as de la célu la h osp ed ad ora. Antes de ser usados por la polimerasa, los análogos de nucleósidos deben fosforilarse para convertirse en formas trifosfato por las enzimas víricas (p. e j., tim idina cinasa del V H S ), las enzimas celulares o ambas. Por ejemplo, la timidina cinasa del V H S y del virus de la varicela-zóster ( W Z ) añade el primer fosfato a la molécula de aciclovir (A C V ) y las enzimas celulares unen los grupos fosfato restantes. Los m utantes de V H S que carecen de la actividad de la timidina cinasa son resistentes a la acción de A C V El análogo azidotimidina (AZT) y muchos otros análo­ gos de nucleósidos son fosforilados por las enzimas celulares. Los análogos de nucleósidos inhiben selectivam ente las polimerasas vú-icas debido a que estas enzimas son menos es­ pecíficas que las enzimas de la célula hospedadora. La enzima \árica fija análogos de nucleósidos con modificaciones de la base, el azúcar o ambos, con una potencia cientos de veces mayor que la enzima de la célula hospedadora. Estos fármacos impiden la elongación de la cadena como consecuencia de la ausencia de un 3'-hidroxilo en el azúcar o bien impiden el reconocimien­ to y el emparejamiento de bases como consecuencia de una modificación de las mismas (v. fig. 4 8 -1 ). Entre los fármacos antivirales que provocan la terminación de la cadena de ADN por modificación de los residuos de azúcar o nucleósidos se in­ cluyen A C y ganciclovir (G C V ), valaciclovir, penciclovir, famciclovir, adefovir, cidofovir, adenosina arabinósido (vidarabina.

Ejem plos de dianas de fárm acos antivirales

Fase de la replicación y objetivo Análogos peptídicos de la proteína de adherencia

Penetración y pérdida de envoltura

Transcripción

VIH (antagonista del correceptor CCR5)

Anticuerpos neutralizantes

La mayoría de virus

Heparán y sulfato de dextrano

VIH, VHS

Amantadina, rimantadina

Virus de la gripe A

Tromantadina

VHS

Arildona, dísoxaril, pleconaril

Picornavirus

Interferón

VHC, papilomavirus

Oligonucleótidos inversos Síntesis proteica

Interferón

VHC, papilomavirus

Replicación del ADN (polimerasas)

Análogos de nucleósidos

Herpesvirus; VIH; virus de la hepatitis B, poxvirus, etc.

Fosfonoformato y ácido fosfonoacético

Herpesvirus

Biosíntesis de nucleósidos

Ribavirina

Virus respiratorio sincitial; virus de la fiebre de Lassa, VHC

Aceptores de nucleósidos (timidina cinasa)

Análogos de nucleósidos

VHS; virus de la varicela-zóster VIH

Procesamiento de las glucoproteínas Ensamblaje (proteasa)

Análogos de sustratos hidrófobos

VIH, VHC

Ensamblaje (neuraminidasa)

Oseltamivir, zanamivir

Virus de la gripe A y B

Integridad del virión

Nonoxinol-9

VIH; VHS

ADN, ácido de so xirribo n uc le ic o ; CCR5, rec e p to r d e

quim io cinas C-C 5; 1//7C, v iru s d e la he patitis C; 1/W5, v iru s de l h erpes simple;

*Puede q u e a lg ú n tra ta m ie n to toda vía no se haya a p ro b a do para su uso en el ser hum ano.

VIH, virus

d e la in m un ode ficien cia hum ana.

FÁRM ACO S ANTIVIRALES Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

HO-

OH OH Ribflvinns

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L^nwvudma (3TC)

F ig u r a 48-1 Estructura de los análogos de nucleósidos más comunes con función d e fármaco antiviraL Se destacan las diferencias quím icas entre el desoxinucleósido natural y los análogos farmacológicos antivirales. Las flechas indican fármacos relacionados. El valaciclovir es el L-valiléster del aciclovir. El famciclovir es el análogo diacetil 6-desoxianálogo del penciclovir. Am bos fármacos se metabolizan en el fármaco activo en el hígado o la pared intestinal.

ara-A), zidovudina (AZT), lamivudina [3TC ], didesoxicitidina y didesoxiinosina. Los fármacos antivirales que se incorporan al genoma vírico y provocan errores en la replicación (muta­ ción] y tianscripción (ARNm y proteínas inactivas) debido a una modificación de las bases del nucleósido son ribavirina, 5-yododesoxiuridina (idoxuridina) y trifluorotimidina (tri* fluridina). La rápida velocidad y la gran magnitud de la incor­ poración de nucleótidos durante la replicación vúica hacen que la replicación -várica del AD N sea especialmente sensible a la acción de estos fármacos. Se están desarrollando otros análogos de nucleósidos para su utilización como fármacos antivirales. Los análogos de pirofosfatos similares a los productos de descomposición de la reacción de la polimerasa, como el ácido fosfonofórm ico (foscarnet, PFA) y el ácido fosfonacético, son inhibidores clásicos de las polimerasas de los herpesvirus. Compuestos como la nevirapina, la delavirdina y otros inhibi­ dores de las tianscriptasas distintos de los nucleósidos inversos

se unen a sitios de la enzima diferentes del sitio del sustiato y funcionan como inhibidores no competitivos de la enzima. Las enzimas barredoras de desoxirribonucleótidos [p. ej., la timidina cinasa y la ribonucleósido reductasa de los herpesvirus) también constituyen el objetivo de los fármacos antivi­ rales. La inhibición de estas enzimas reduce las concentiaciones de desoxirribonucleótidos necesarias para la replicación del genoma vírico de AD N y, por tanto, la replicación vírica. La integración del A D N c del V IH en el cromosoma del hospedador catalizada por la enzima integrasa vírica es fun­ damental para la replicación del virus. Actualm ente se ha aprobado un inhibidor de la integrasa para el tratam iento frente al V IH .

Síntesis de proteínas Aunque la síntesis de proteínas bacterianas es el objetivo de muchos compuestos antibacterianos, la síntesis de proteínas

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

víricas es un objetivo poco adecuado para los fármacos an­ tivirales. Los virus utilizan los ribosomas y los mecanismos sintéticos de la célula hospedadora para su replicación, lo que hace imposible llevar a cabo una inhibición selectiva. El interferón a (IF N *a ) y el interferón p (IF N *p ) detienen el virus al favorecer la inhibición de la mayor parte de las reacciones de biosíntesis proteica celular de la célula infec­ tada. La inhibición de la modificación postraducción de las proteínas, com o la proteólisis de una poliproteína vírica o la transformación de las glucoproteínas [castanospermina, desoxinojirimicina), puede inhibir la replicación vírica.

Algunos tratamientos con fármacos antivirales aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense Tabla 48-2

Fárm aco antíviral Virus del herpes sim ple y virus de la varicela-zóster

Aciclovir^ Valaciclovir* Penciclovir Famciclovir* Yododesoxiuridina (idoxuridina)^ Trifluridina

Citomegalovirus

Ganciclovir Valganciclovir Cidofovir Fosfonoformato (foscarnet)

Virus de la gripe A

Amantadina Rimantadina

Virus de la gripe A y B

Zanamivir Oseltamivir

Virus de la liepatitis B

Lamivudina Adefovirdipivoxil

Ensamblaje y liberación del virión La proteasa del V IH es una molécula única y esencial para la formación de las partículas víricas y la producción de par­ tículas infecciosas. Para diseñar inhibidores de la proteasa del V IH , como saquinavir, ritonavir e indinavir {navir, «no virus»), se han utilizado modelos moleculares asistidos por ordenador con el fin de diseñar inhibidores que encajen en el sitio activo de la enzima. Las estructuras enzimáticas se han definido mediante estudios de cristalografía por rayos X y biología molecular. El bocepravir y el telaprevir son dos nue­ vos inhibidores de la proteasa utilizados para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (V H C ). Las proteasas de otros virus también constituyen el objetivo de otros fármacos antivirales. La neuraminidasa del virus de la gripe también se ha con­ vertido en un objetivo para los fármacos antivirales. El zana* mivir y el oseltamivir actúan como inhibidores enzimáticos y, a diferencia de la amantadina y la rimantadina, pueden inhibir los virus de la gripe A y B. La amantadina y la rimantadina también inhiben la liberación del virus de la gripe A.

Estimuladores de respuestas inmunitarias innatas protectoras en el hospedador Los mejores compuestos antivirales son los producidos por las respuestas antivíricas innata e inmunitaria del hospeda­ dor. La estim ulación o com plem entación de la respuesta natural constituye un abordaje eficaz para lim itar o tratar las infecciones víricas. El im iquim od, el resiquim od y los oligodesoxinucleótidos C p G pueden estimular las respues­ tas innatas de las células dendríticas, los macrófagos y otras células al unirse a receptores de tipo toll para favorecer la liberación de citocinas protectoras y la activación de las res­ puestas inmunitarias celulares. El interferón y los inductores de interferón, como los polinucleótidos emparejados inco­ rrectam ente y el ARN bicatenario (p. ej., Ampligén, poli rI:rC ) facilitan el tratam iento de las enfermedades crónicas causadas por el virus de la hepatitis C y los papilomavirus. Los anticuerpos, desarrollados de forma natural o mediante vacu­ nación pasiva (v. caps. 10 y 11) impiden tanto la adquisición como la diseminación del virus. Por ejemplo, la vacunación pa­ siva se administra tras la exposición al virus de la rabia, el virus de la hepatitis A (YH A) y el VH B.

A n á l o g o s d e n u c l e ó s id o s La mayoría de fármacos antivirales aprobados por la Food and Drug Administration (EDA) estadounidense (tabla 48-2) son análogos de nucleósidos que inhiben las polimerasas víricas. Las resistencias frente al fármaco suelen deberse a una mu­ tación de la polimerasa.

Acíclovir, valaciclovír, penckiovir y famciclovir El fármaco aciclovir (A CV ) (acicloguanosina) y su derivado valilo, valaciclovir, se diferencian en algunas consideraciones

Virus de la liepatitis C

Interferón a, ribavirina, boceprevir, telaprevir

Papilomavirus

Interferón a

Virus respiratorio sincitial, virus de la fieb re de Lassa

Ribavirina

Picornavirus

Pleconaril

Virus de la inmunodeficiencia humana Inhibidores de la transcriptasa inversa de los análogos de nucleósidos

Azidotimidina (zidovudina) Didesoxiinosina (didanosina) Didesoxicitidina (zalcitabina) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC)

Inhibidores de la transcriptasa inversa de los no nucleósidos

Nevirapina Delavirdina

Inhibidores de la proteasa

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir

Inhibidores de la integrasa

Raltegravir

Antagonista del correceptor CCR5 Inhibidor de fusión CCR5, receptor de quimiocinas C-C 5. *También activos frente al virus de la varicela-zóster. ^Sólo para uso tópico.

farmacológicas. El A C V difiere del nucleósido guanosina debido a la presencia de una cadena lateral acíclica (hidroxietoxim etil) en lugar de un grupo ribosa o desoxirribosa. El A C V ejerce una acción selectiva frente al V H S y el W Z , los herpesvirus que codifican una timidina cinasa (fig. 4 8 -2 ). La timidina cinasa vírica activa el fármaco por fosforilación, y las enzimas de la célula hospedadora completan la transfor­ mación hasta la forma difosfato y, finalmente, hasta la forma trifosfato. Puesto que no se produce ninguna fosforilación inicial en las células no infectadas, no existe ningún fármaco activo que inhiba la síntesis de ADN celular o provoque to ­ xicidad. La forma trifosfato de A C V provoca la terminación de la síntesis de la cadena de A D N vírico, ya que no hay un grupo 3'-hidroxilo en la molécula de A C V que perm ita la elongación de la cadena. La toxicidad mínima de A C V tam ­ bién es un resultado de un uso por parte de la polimerasa de AD N vírica que supera en 100 veces o más el uso que hacen las polimerasas de A D N celulares. La resistencia al A C V aparece como consecuencia de una mutación de la timidina

FÁRM ACO S ANTIVIRALES Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

Timidlna ctnasa viral Adcfoguanosina trifosfato (acido-GTP)

Acicloguanosina monofosfato (acido-GMP)

O Figura 48-2 Activación del aciclovir (ACV) (acicloguanosina) en las células infectadas con el virus del herpes simple. El ACV se convierte en acicloguanosina m onofosfato (a c id o -G M P ) por efecto de la tim idina cinasa específica d e los herpesvirus, y luego en aci­ cloguanosina trifosfato (a d d o -G T P ) por efecto de las cinasas celulares. >4FP,adenosina trifosfato.

2ATP

OHO J

cinasa que impida la activación de A C V o bien una mutación de la polimerasa de AD N que impida su unión a A CV El A C V es eficaz frente a las infecciones por V H S como la encefalitis, el herpes diseminado y otras enfermedades graves provocadas por este grupo de virus. El hecho de que no sea tóxico para células no infectadas permite su uso y el de sus análogos como tratamiento profiláctico para impedir brotes recurrentes, especialmente en individuos inmunodeprimidos. Un episodio recurrente se puede evitar si se trata antes o poco tiempo después de que intervenga el factor desencadenante. Este fármaco inhibe la replicación del V H S, pero es incapaz de eliminar una infección latente por V H S. El fármaco valaciclovir, éster valilo de A C Y se absorbe más eficazmente tras su administración oral y se convierte rápidamente en A C y aumentando la biodisponibilidad de este último en el tratamiento de las infecciones por V H S y los cuadros graves de W Z . El A C V y el valaciclovir también se pueden usar para el tratamiento de la infección por W Z , aunque se necesitan dosis más elevadas. El W Z es menos sensible a este compuesto debido a que el A CV es fosforilado con menor eficacia por la timidina cinasa del W Z . El p enciclov ir inhibe el V H S y el W Z de la misma forma que A C Y pero se concentra y persiste en las células infectadas en mayor medida que este compuesto. También posee una cierta actividad frente al virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus (C M V ). El fam ciclovir es un derivado profármaco de penciclovir que se absorbe por vía oral y se tiansforma en penciclovir en el hígado o la mucosa intestinal. La resistencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma forma que la resistencia frente a ACV

Gancíclovír El ganciclovir [G C V ) [dihidroxipropoximetil guanina) se distingue de A CV porque tiene un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica (v. fig. 48-1). La consecuencia más destacada de esta adición es la aparición de una considera­ ble actividad frente al C M V El C M V no codifica la tiamina cinasa, pero una proteína cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las moléculas de G C V Una vez activado

o

Cinasas celulares

O-

por fosforilación, el G C V inhibe todas las polimerasas de A D N de los herpesvirus. Las polimerasas de A D N víricas tienen una afinidad por el fármaco 3 0 veces superior que la polimerasa de ADN celular. Al igual que en el caso de A C Y se ha creado un éster valilo de G C V (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil farmacológico de G C V El G C V es eficaz para el tratam iento de la retinitis por C M V y tiene una cierta eficacia para el tratam iento de la esofagitis, la colitis y la neumonía por C M V en pacientes con SIDA. Su uso se ve limitado porque el fármaco puede provo­ car toxicidad medular y de otro tipo. Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa del V H S se incorporó a las células de un tumor cerebral utilizando un retrovirus como vector. El retrovirus se replicó solamente en las células tumorales en fase de proliferación y la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, haciéndolas sensibles a G C V

Cidofovir y adefovir El cidofovir y el adefovir son dos análogos de nucleótidos que contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta adición hace innecesaria la fosforilación inicial por una enzima \árica. Los compuestos que poseen este tipo de análo­ go de azúcar funcionan como sustratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas y actúan sobre un abanico más ampho de virus sensibles. El cidofovir, un análogo de la citidina, ha recibido la aprobación para su uso en infecciones por C M V en pacientes con SID A , pero tam bién inhibe la replicación de los poliomavirus y papilomavirus e inhibe las polimerasas de los herpesvirus, los adenovirus y los poxvirus. El adefovir y el adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones por el VH B.

Azídotímídína Desarrollado originalmente como fármaco anticancerígeno, la azidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en las infecciones por V IH . La AZT, un nucleósido análogo de la

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH [v. fig. 48-1). Igual que otros nucleósidos, la AZT debe someterse a una fos­ forilación por enzimas de la célula hospedadora. Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación de la cadena de AD N e impide la síntesis del A D N complementario. El efecto terapéutico selectivo de A Z T procede de la sensibili­ dad 100 veces menor de la polimerasa de AD N de la célula hospedadora en comparación con la transcriptasa inversa del V IH . A los individuos infectados por V IH con recuentos bajos de linfocitos T C D 4 se les administra un tratamiento conti­ nuo de A Z T por vía oral para evitar la progresión de la en­ fermedad. El tratamiento con A ZT en mujeres embarazadas infectadas por V IH puede reducir la probabilidad o llegar a impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secun­ darios de la A ZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad potencialmente mortal. La elevada tasa de error de la V IH polimerasa crea nume­ rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes a los fármacos antivirales. Este problema se controla adminis­ trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial (tratam iento antirretroviral de gran actividad [TA RG A ]). Para el V IH es más difícil desarrollar resistencias a múltiples fármacos con varias dianas enzimáticas. Es probable que las cepas de V IH resisten tes a diversos fárm acos sean nota­ blem ente más débiles que las cepas progenitoras.

Didesoxiínosina, didesoxícitídina, estavudina y lamívudína Se han aprobado otros análogos nucleósidos como fármacos anti-VIH. La didesoxiinosina (didanosina) es un análogo de nucleósidos que se convierte en didesoxiadenosina trifo s­ fato (v. fig. 4 8 -1 ). Igual que la AZT, la didesoxiinosina, la didesoxicitidina y la estavudina [d4T) carecen de un grupo 3'-hidroxilo. El azúcar modificado unido a la lamivudina (2 '-d e so x i-3 '-tia citid in a , 3 T C ) tam bién inhibe la tran s­ criptasa inversa del V IH al impedir la elongación de la ca­ dena de A D N y la replicación de este virus. Estos fármacos están disponibles para el tratam ien to del SID A que no responde al tratam iento con AZT, o pueden administrarse com binados con AZT. La lam ivudina tam bién es activa fren te a la polim erasa-transcriptasa inversa del V H B . La mayoría de los fármacos anti-VIH pueden producir efectos adversos tóxicos.

La ribavirina se administra en forma de aerosol a los niños con bronconeumonía grave provocada por el virus respiratorio sincitial, y se puede administrar a adultos con gripe o saram­ pión graves. El fármaco puede ser eficaz para tratar el virus de la gripe B, así como las fiebres hemorrágicas de Lassa, del valle del Rif, de Crimea-Congo, de Corea y de Argentina, para las que se administra por vía oral o intravenosa. Se ha apro­ bado el uso de ribavirina frente a la infección por el V H C en combinación con IFN-ot. El tratam iento puede acompañarse de efectos adversos graves.

Otros análogos de nucleósidos Los análogos idoxuridina, trifluorotim idina (v. fig. 4 8 -1 ) y fluorouracilo son análogos de la tim idina. Estos fármacos I) inhiben la biosíntesis de la timidina, un nucleótido esencial para la síntesis del ADN , o 2) sustituyen a la timidina y se incorporan al A D N vírico. Estas acciones inhiben la síntesis de virus o provocan extensas lecturas erróneas del genoma, lo que da lugar a la mutación e inactivación del virus. Estos fármacos se dirigen a células en las que se está produciendo una intensa replicación del A D N , com o es el caso de las infectadas por V H S, y protegen a las células en estado es­ tacionario frente al daño. La idoxuridina fue el primer fármaco anti-VHS aprobado para su uso en humanos aunque ha sido sustituida por la trifluridina y otros productos más eficaces y menos tóxicos. El fluorouracilo es un fármaco antineoplásico que destruye las células de crecimiento rápido, aunque también se ha utilizado para el tratamiento tópico de las verrugas provocadas por los papilomavirus humanos. La adenina arabinósido fue el principal fármaco anti-VHS hasta que se descubrió A C y pero ya no se utiliza en la actualidad. El ara-A es un análogo del nucleósido adenosina en el que la molécula de azúcar arabinosa se sustituye por desoxirribosa (v. fig. 4 8 - 1 ) . Este producto es fosforilado por las enzimas celulares, incluso en las células no infectadas. A ra-A tien e un mayor potencial de causar toxicidad que A C V y es difícil de administrar. La enzima vírica es entre 6 y 12 veces más sensible que la enzima celular. Puede aparecer resistencia como resultado de la mutación de la polimerasa de A D N %árica. Se están investigando muchos otros análogos de nucleósi­ dos que tienen actividad antivírica para su aplicación clínica frente a los herpesvirus, el V H B y el V IH .

Ribavirina

In h i b i d o r e s

El fármaco ribavirina es un análogo del nucleósido guanosina (v. fig. 4 8 -1 ), aunque se diferencia de ésta en que su anillo base está incompleto y abierto. Igual que otros análogos de nucleósidos, la ribavirina debe fosforilarse para disponer de actividad. El fármaco es activo in vitro frente a una gran variedad de virus. El monofosfato de ribavirina se parece al monofosfato de guanosina e inhibe la biosíntesis de nucleósidos, la formación de la cabeza del extrem o del ARN m y otros procesos im ­ portantes para la replicación de muchos virus. La ribavirina agota las reservas celulares de guanina inhibiendo la inosina m onofosfato deshidrogenasa, una enzima importante en la ruta de síntesis de la guanosina. También impide la síntesis del extrem o 5 ' del ARNm al interferir en la guanilación y la metilación de la base del ácido nucleico. Además, el trifos­ fato de ribavirina inhibe las polimerasas de ARN y estimula la hiperm utación del genoma vírico. Sus múltiples puntos de acción pueden explicar la inexistencia de mutantes resis­ tentes a la ribavirina.

NO

d e l a p o l im e r a s a

n u c l e ó s id o s

El foscarn et (PFA ) y el ácido fosfonoacético (PAA) rela­ cionado con él son com puestos sencillos que se parecen a los pirofosfatos (fig. 4 8 -3 ). Estos fármacos impiden la re­ plicación vírica al fijarse al punto de unión de pirofosfatos de la polimerasa de AD N para inhibir la unión con los nucleótidos. Las moléculas de PFA y PAA no inhiben las polimerasas celulares a concentraciones farm acológicas, pero pueden provocar problemas renales y de otro tipo debido a su capa­ cidad para quelar los iones metales divalentes (p. ej., calcio) e incorporarse a los huesos. El PFA inhibe la polimerasa de AD N de los herpesvirus y la transcriptasa inversa del V IH sin necesidad de ser fosforilado por las nucleósido cinasas (p. ej., timidina cinasa). Se ha autorizado la administración de PFA para el tratamiento de la retinitis por C M V de los pacientes aquejados de SIDA. La nevirapina, la delavirdina, el efavirenz y otros inhi­ bidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos se unen

FÁRM ACO S ANTIVIRALES Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

CH3

NHg-HCI

Clorhidrato de amantadina

CHNH2-HCI

Clorhidrato de rimantadina

0 0 —C2H5

00—C2H5

OH

OH

I

I

HO— P—

.0

HO—P —C H 2 -C 'OH

Ácido fosfonofórmico F ig u r a 48-3

Ácido fosfonoacéíico

Estructuras de fármacos antívírales no nucleósidos.

a sitios de la enzima distintos a los que se une el sustrato. Puesto que los mecanismos de acción de estos fármacos di­ fieren de los de los análogos de nucleósidos, el mecanismo de resistencia del V IH a estos agentes también es distinto. En consecuencia, estos fármacos pueden ser muy útiles cuando se combinan con análogos de nucleósidos para el tratamiento de la infección por el V IH .

In h ib id o r e s

d e la p r o t ea sa

La estructura única de la proteasa del V IH y su función clave en la producción de una cápsula vírica funcional ha convertido a esta enzima en un buen objetivo para los fármacos antivi­ rales. El saquinavir, el indinavir, el ritonavir, el nelfinavir, el amprenavir y otros agentes actúan introduciéndose en el sitio activo hidrófobo de la enzima con el fin de inhibir su acción. Como sucede con otros fármacos anti-VIH, las cepas resistentes a los fármacos aparecen como consecuencia de la mutación de la proteasa. La combinación de un inhibidor de la proteasa con A Z T y un segundo análogo de nucleósi­ dos (TARGA) puede reducir los valores sanguíneos de V IH hasta lím ites indetectables. Además, es menos probable el desarrollo de resistencias frente a un «cóctel» de fármacos anti-VIH que frente a un único compuesto. Los inhibidores de proteasas tienen un gran potencial en el tratam iento de las infecciones por el virus de la hepatitis C y otros virus.

Fá r m a c o s

a n t ig r ip a l e s

La amantadina y la rimantadina son aminas anfipáticas con eficacia clínica frente al virus de la gripe A, pero no frente al virus de la gripe B [v. fig. 4 8 -3 ). Estos fármacos tienen diversos efectos sobre la replicación del virus de la gripe A. Ambos compuestos son acidotróficos y se concentran en el contenido de las vesículas citoplásmicas involucradas en la entrada del virus de la gripe. Este efecto puede inhibir el cambio conformacional de la proteína hemaglutinina media­ do por ácidos que facilita la fusión de la envoltura del virus con la membrana celular. Sin embargo, la especificidad por

el virus de la gripe A se debe a su capacidad para unirse e inhibir el canal de protones formado por la proteína de m em ­ brana M2 de este patógeno vú-ico. La resistencia se debe a una alteración de M 2 o la proteína hemaglutinina. La amantadina y la rimantadina pueden ser útiles para aliviar una infección por el virus de la gripe A cuando se administran durante las 4 8 horas siguientes al contagio. Tam­ bién son útiles como tratamiento profiláctico en lugar de una vacuna. Además, la amantadina constituye un tratam iento alternativo en la enfermedad de Parkinson. El principal efecto tóxico se observa en el sistema nervioso central, y algunos pacientes presentan nerviosismo, irritabilidad e insomnio. El zanamivir y el oseltamivir inhiben el virus de la gri­ pe A y B debido a que son inhibidores enzimáticos de la neuraminidasa de estos virus. La inhibición de la neuraminidasa permite que la hemaglutinina %árica se una al ácido siálico de otras glucoproteínas para formar coágulos e impedir el ensam­ blaje y la liberación de los virus. Estos fármacos reducen la duración de la enfermedad cuando se administran durante las 48 horas siguientes al inicio de la infección.

ÍN M UN O M O D ULA D O RES Se han aprobado formas de IF N -a m odificadas por inge­ niería genética para su adm inistración en el ser humano. Los interferones actúan uniéndose a los receptores de la superficie celular e iniciando una respuesta celular antivírica. Además, los interferones estimulan la respuesta inmunitaria y favorecen la eliminación inmunitaria de la infección vírica. El IF N -a es activo frente a muchas infecciones víricas, incluidas las hepatitis A, B, y C, el V H S, el papilomavirus y el rinovirus. Se ha aprobado para el tratam iento del condiloma acuminado [verrugas genitales, una presentación del papilomavirus) y la hepatitis C [en especial con ribovirina). La unión de polietileno glicol al IF N -a (IF N -a pegilado) aumen­ ta su potencia. El IF N -a pegilado se emplea con ribavirina como tratam iento de las infecciones por virus de la hepati­ tis C. El interferón natural origina unos síntomas similares a los de la gripe en muchas infecciones virémicas y del aparato respiratorio, y el compuesto sintético tiene efectos similares durante el tratam iento. El interferón se explica más am ­ pliamente en los capítulos 10 y 45. El imiquimod, un ligando de receptores de tipo toll, es­ timula respuestas inmunitarias para atajar la infección vírica. Este abordaje terapéutico puede activar respuestas protecto­ ras locales frente a los papilomavirus, los cuales suelen eludir los mecanismos de control inmunitario.

Co ntrol

d e in f e c c io n e s

En los hospitales y las instituciones de asistencia sanitaria es esencial el control de las infecciones. La propagación de los virus respiratorios es la más difícil de evitar. La diseminación vírica se puede controlar de las siguientes formas: 1. Limitando los contactos personales con las fuentes de infección (p. ej., llevando guantes, mascarilla, gafas y aplicando cuarentenas). 2. M ejorando la higiene, las condiciones sanitarias y la desinfección. 3. Asegurándose de que todo el personal está vacunado frente a las enfermedades habituales. 4. Educando a todo el personal sobre los puntos 1, 2 y 3 y en las formas de reducir los comportamientos de riesgo. Los métodos de desinfección son distintos para cada virus y dependen de su estructura. La mayoría de los virus se

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

inactiva con etanol al 70%, lejía clorada al 15%, glutaraldehído al 2%, formaldehído al 4% o un proceso de autoclavado (como se describe en las «N orm as p a r a la preven ción d e la tran s­ m isión d el virus d e la in m u n odeficien cia hu m an a y d el virus d e la h ep atitis B p a r a tr a b a ja d o re s san itario s y cuerpos d e seguridad», editado en 1989 por los Centi-os para el Control y la Prevención de Enfermedades [C D C ] estadounidenses). La mayoría de los virus con envoltura no requiere un tratamiento tan riguroso ya que se inactivan con jabón y detergentes. También existen otros medios de desinfección. Para manipular sangre humana se necesitan precauciones especiales «universales»; es decir, siempre se debe suponer que la sangre puede estar contaminada por el V IH o el VH B y se debe manipular con precaución. Además de estos proce­ dimientos, se deben adoptar precauciones especiales con las agujas hipodérmicas y el instrumental quirúrgico contamina­ dos con sangre. Los C D C disponen de directrices específicas. El control de un brote norm alm ente requiere la identi­ ficación del origen o el reservorio del virus, seguida de la limpieza, cuarentena, vacunación o una combinación de es­ tas medidas. El primer paso para controlar un brote de gas­ troenteritis o hepatitis A es la identificación de los alimentos, el agua o posiblemente el centro infantil que constituye la fuente del brote. Los programas de formación pueden favorecer el cum ­ plim iento de los programas de inmunización y ayudar a la gente a cambiar los estilos de vida relacionados con la trans­ misión vírica. Estos programas han tenido un impacto muy significativo en la reducción de la prevalencia de las enferme­ dades que se pueden prevenir por medio de la vacunación, com o la viruela, la polio, el sarampión, la parotiditis y la rubéola. Se espera que los programas de formación también ayuden a favorecer cambios en los estilos de vida y hábitos que limiten la diseminación del V H B y el V IH transmitidos a través de la sangre y por vía sexual.

PREGUNTAS /. Elabore un listado de las etapas de la repücación vírica que constituyan objetivos poco adecuados para los fármacos antivirales. ¿Por qué? 2. ¿Qué virus se pueden tratar con un fármaco antiviral? Distinga los virus que se pueden tratar con un análogo de nucleósidos con actividad frente a los virus. 3. ¿A qué enzima o proteína corresponde la m utación (identifíquela) d e l gen que confiere resistencia

a los siguientes fármacos antivirales: ACV, ara-A, fosfonoform ato, am antadina,AZT? 4. Un paciente se ha contagiado con virus de la gripe A y e s el tercer día que presenta síntomas. Ha oído que existe un fárm aco a ntig ripal y p id e ser tratado con él. Usted le dice que el tratam iento no es adecuado. ¿A qué productos terapéuticos se refiere el paciente, y p o r qué no ha querido usted aplicar el tratam iento? 5. ¿Qué m étodos de desinfección son suficientes para inactivar los siguientes virus: VHA, VHB, VHS, rinovirus? 6. ¿Qué precauciones deben tener en cuenta los profesionales sanitarios para protegerse de las infecciones p o r los siguientes virus: VHB, virus de la gripe A, VHS (panadizo) y VIH? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsuit.es

BIBLIO G R A FÍA Cárter J, Saunders V: V irology: prin cipies a n d application s, Chichester, England, 2 0 0 7 , Wiley. Cohén J, Powderly W G : Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby. C ollier L, O xford J : H u m a n virology, ed 3, O xford, England, 2 0 0 6 , O xford University Press. D e C lercq E; A 40-year journey in search o f selective antiviral chem othera.pY, A n n R ev P h arm a co l Toxicoí 5 1 :1 -2 4 , 2011. Flint S J, et al: Principies o f virology: m olecu lar biology, pathogen esis an d con trol o f an im a l virtises, ed 3, Washington, D C , 2 0 0 9 , American Society for Microbiology Press. Galasso G J, W hitley R J, Merigan TC : A n tiviral agents a n d hum an v iral diseases, ed 4, Phüadelphia, 1997, Lippincott. Hodinka RL; W hat clinicians need to know about antiviral drugs and viral resistance, Ín/ecíD í5 C lin N o r th A m 1 1 :9 4 5 -9 6 7 , 1997. Knipe D M , et al: F ields virology, ed 5, Phüadelphia, 20 0 6 , Lippincott Williams & Wilkins. Richman D D : Antiviral drug resistin ce, A n tiviral R es 7 1:117-121, 2006. Richm an D D , W hitley R J, Hayden F G : C lin ica l virology, ed 3, Was­ hington, D C , 20 0 9 , American Society for Microbiology Press. Strauss JM , Strauss E G : Viruses a n d hum an diseases, ed 2, San Diego, 2 0 0 7 , Academic. Voyles BA: The biology o f viruses, ed 2, Boston, 2 0 0 2 , M cGraw-H ill. P á g in a s w eb

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FÁRM ACO S ANTIVIRALES Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

RESPUESTAS 1. Los pasos de la replicadón vírica que dependen de los procesos celulares son generalmente malas dianas de los fármacos antivirales. Entre los mismos se encuentran la síntesis de proteínas y la síntesis y el procesamiento del ARNm (p. ej., corte y empalme, adición de la caperuza). 2. Virus tratables: V irus ADN VHS (tratable con análogos de nucleósidos). W Z (tratable con análogos de nucleósidos). CMV (tratable con análogos de nucleósidos). Viruela (tratable con análogos de nucleósidos). Hepatitis B (tratable con análogos de nucleósidos). V irus ARN Picornavirus. Virus de la gripe A. Virus de la gripe A y B. Virus sincitial respiratorio (tratable con análogos de nucleósidos). VHC (tratable con análogos de nucleósidos). VIH (tratable con análogos de nucleósidos). 3. Aciclovir: ADN polimerasa, timidina cinasa del VHS o del W Z . Ara-A: ADN polimerasa del VHS. Fosfonoformato: ADN polimerasa de los herpesvirus (p. ej., CMV). Amantadina: proteína M 2 del virus de la gripe A. AZT: ADN polimerasa dependiente de ARN del VIH. 4. La amantadina y la rimantadina inhiben la replicación del virus de la gripe A al impedir la pérdida de la envoltura del virus en el citoplasma. Estos fármacos son eficaces como profilaxis y antes de que se produzcan respuestas inmunitarias e

inflamatorias. El oseltamivir y el zanamivir son inhibidores de la neuraminidasa que inhiben a los virus de la gripe A y B al impedir la correcta liberación de los virus. 5. El VHA y los rinovirus son picornavirus cuya desinfección precisa métodos muy diferentes. El VHA es un enterovirus resistente a los detergentes y al ácido. Su desinfección requiere el tratamiento minucioso con glutaraldehído al 2 % (una proteína fijadora por formación de enlaces cruzados), limpieza del inodoro con ácido hidroclórico al 23% y compuestos de amonio cuaternario o lejía (hipoclorito sódico) al =10%. También es apropiado utilizar el autoclave. Por otro lado, los rinovirus pueden desinfectarse con ácidos suaves, como el ácido cítrico, así como con los tratamientos descritos para el VHA. Para inactivar virus con envoltura, como el VHB y el VHS, se utilizan detergentes, etanol o isopropanol al 70%, ácido, peróxido de hidrógeno a concentración superior al 3%, lejía al =10% y yodóforos. 6. En el caso del VHB y del virus de la gripe A la mejor protección es la vacunación. La propagación del virus de la gripe A por aerosoles es tan contagiosa que la vacunación es la mejor prevención. En el caso del VHB, así como en el del VIH y el VHC, se deben emplear las precauciones universales para evitar la transmisión y el contacto con las infecciones que se transmiten por la sangre. Todos los hemoderivados deben tratarse como si estuviesen infectados por estos virus. Entre las precauciones universales se encuentran el uso de prendas de protección, gafas y guantes; así como no doblar, no reencapuchar ni retirar agujas contaminadas u otro material cortante. El material contaminado debe eliminarse o desinfectarse como ha sido descrito en la pregunta 5. En el caso del VHS, se deben utilizar guantes para evitar la infección. No se dispone de vacunas frente al VHS.

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Papílomavírus y políomavirus Una mujer divorciada de 47 años, sexuaimente activa, acude para someterse a una revisión ginecológica rutinaria. Es fumadora de un paquete de cigarrillos al día. Se realiza un frotis de Papanicolaou (Pap) y el informe indica la existencia de una lesión intraepitelial escamosa (LIE) de alto grado correspondiente a una displasia moderada y a una neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado 2. El estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) indica que las células de la lesión sufren infección por el papilomavirus humano 16 (PVH-16). /. ¿Qué propiedades d e l PVH-16 favorecen el desarrollo d el cáncer cervical? 2. ¿Cómo se transm ite el virus? 3. ¿De qué tip o es la respuesta in m unitaria al virus? 4. ¿Cómo pueden evitarse la transmisión y la enfermedad? Un varón de 42 años acude a su médico 9 meses después de un trasplante pulmonar por presentar visión doble, dificultad para el habla, alteraciones del funcionamiento muscular, alteraciones del equilibrio, hormigueos en las manos y los pies y problemas de memoria. Un mes más tarde presentaba dificultades para el habla y precisaba ayuda para realizar con normalidad las funciones diarias. Su estado mental y físico empeoró progresivamente. Fue tratado con cidofovir y se rebajó el tratamiento inmunodepresor, pero la enfermedad progresó a la parálisis y terminó falleciendo. En la biopsia cerebral se observaron lesiones con áreas de desmielinización, astrocitosis con núcleos atípicos y abundantes histiocitos. El estudio mediante PCR demostró la presencia del virus del polioma JC en la lesión, lo que confirmó el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). 5. ¿Qué propiedades d e l virus JC favorecen el desarrollo de la LMP? 6. ¿Por qué esta enferm edad tam bién es prevalente en pacientes con síndrom e de inm unodeñciencia adquirida (SIDA)? ¿Qué otros grupos de pacientes presentan riesgo de sufrir esta enferm edad y p o r qué? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es

a familia que antes se llamaba familia papovavirus (Papovaviridae) se ha dividido en dos familias, Papillomaviridae y Polyomaviridae (tabla 4 9 -1 ). Estos virus son capaces de producir infecciones líticas, crónicas, latentes y transforma­ doras en función de la identidad de la célula hospedadora. Los papilomavirus humanos (PV H ) producen verrugas, y varios genotipos se asocian al cáncer humano [p. ej., carci­ noma cervical). Los virus B K y JC , pertenecientes al género Polyomaviridae, suelen provocar una infección asintomática, si bien se asocian a nefropatía y leucoencefalopatía m ultifo­ cal progresiva (L M P ), respectivamente, en los individuos inmunodeprimidos. El virus simio 4 0 (SV 40) es el prototipo de poliomavirus. Los papilomavirus y poliomavirus son virus pequeños sin envohura con cápside icosaédrica y un genoma de ácido desoxirribonucleico (ADN) circular bicatenario (cuadro 49-1). Codifican proteínas que estimulan la proliferación celular, lo cual facilita la replicación vírica lítica en las células permisivas, aunque puede provocar una transform ación oncogénica en las células no permisivas. Los pohomavirus, en especial S V 4 0 , se han estudiado detalladam ente como modelo de virus oncogénicos.

L

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P a p il o m

a v ir u s h u m a n o s

Estructura y replicación La clasificación de los PVH se basa en la homología de la secuencia de ADN . Se han identificado, al menos, 100 tipos que se han clasificado en 16 grupos (A a P ). Los PVH tam ­ bién se pueden dividir en PV H cutáneos o PV H mucosos dependiendo del tejido susceptible. Este último grupo incluye un grupo asociado al cáncer cervical. Los virus de un grupo suelen producir tipos similares de verrugas. La cápside icosaédrica del PVH presenta un diámetro com­ prendido entre 50 y 55 nm y está formada por dos protemas es­ tructurales que forman 72 capsómeros (fig. 49-1). El genoma del PVH es circular y consta aproximadamente de 8.000 pares de bases. El ADN del PVH codifica siete u ocho genes de expresión temprana {E l a E 8], dependiendo del virus, y dos genes de ex­ presión tardía o estructurales (L1 y L 2 ). Una región reguladora en dirección 5' contiene las secuencias de control de la trans­ cripción, la secuencia N-terminal compartida para las proteínas de expresión temprana y el origen de la replicación. Todos los genes se localizan en una cadena (la cadena positiva) (fig. 49-2).

446

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

Tabla 49-1

Papilomavirus y poliomavirus humanos y sus enferm edades Papilomavirus

Verrugas, condilomas, papilomas, cáncer cervical*

Poliomavirus Virus BK

Nefropatía'^

Virus JC

Leucoencefalopatía multifocal progresiva^

*Los genotipos de alto riesgo se encuentran presentes en el 99,7% de los carcinomas cervicales. ^La enfermedad afeaa a pacientes inmunodeprimidos.

La proteína L1 del PVH es la proteína de unión vírica e inicia la replicación al unirse a integrinas de la superficie celular. La replicación también es controlada por la maqui­ naria de transcripción de la célula, y se determina según el estado de diferenciación de la piel o las células epiteliales de la mucosa (fig. 4 9 -3 ). El virus accede a la capa de célu­ las basales a través de roturas de la piel. Los genes víricos de expresión temprana estim ulan la proliferación celular, por lo que facilitan la replicación del genoma vírico por la polim erasa de A D N de la célula hospedadora cuando las células se dividen. El in crem en to del núm ero de células inducido por el virus provoca el engrosamiento del estrato espinoso (stratum spinosum ) y la capa celular basal [verru­ ga, condiloma o papiloma). A medida que la célula basal se diferencia, los factores nucleares específicos expresados en las distintas capas y tipos de piel y mucosa promueven la transcripción de los distintos genes víricos. La expresión de los genes víricos se relaciona con la expresión de queratinas específicas. Los genes de expresión tardía que codifican las proteínas estructurales se expresan únicam ente en la capa superior totalm ente diferenciada y el virus se ensambla en el núcleo. El virus aprovecha la maduración de las células de

CUADRO 49-1

Características propias de los poliom avirus y los papilom avirus Pequeño virión con cápside icosaédrica El ADN circular bicatenario del genoma se replica y ensambla en el núcleo Papilomavirus: PVH tipos 1 a 100+ (dependiendo del genotipo; tipos definidos por homología del ADN, tropismo hístico y asociación a oncogenia) Poliomavirus: SV40, virus JC y virus BK, KI, WU, poliomavirus de células de Merkel Los virus tienen tropismos hísticos bien definidos determinados por las interacciones con el receptor y la maquinaria de transcripción de la célula Los virus codifican proteínas que estimulan el crecimiento celular al unirse a las proteínas supresoras del crecimiento celular p53 y plOSRB [productopi05 del gen del retinoblastoma). El antígeno T del poliomavirus se une a plOSRB y p53. La proteína E6 del papilomavirus de alto riesgo se une a p53, activa la telomerasa y suprime la apoptosis, mientras que la proteína E7 se une a plOSRB Los virus pueden provocar infecciones líticas en las células permisivas pero causan infecciones abortivas, persistentes o latentes, o bien inmortalizar (transformar) a las células no permisivas

la piel para atravesar las capas cutáneas y desprenderse con las células muertas de la capa superior.

Patogenia Los papilomavirus infectan y se replican en el epitelio es­ cam oso de la piel (v erru g as) y las m em branas m ucosas (papilom a genital, oral y con jun tival), donde inducen la proliferación epitelial. Los tipos de PV H se caracterizan por su notable especificidad hística y provocan distintos cuadros patológicos. La verruga se desarrolla com o con ­ secuencia del estím ulo vírico de crecim iento celular y el engrosam iento de los estratos basal y espinoso, así como del granuloso. Los coilocitos, característicos de la infección por papilomavirus, son queratinocitos hipertrofiados con halos transparentes que rodean los núcleos arrugados. El desarrollo de la verruga suele requerir entre 3 y 4 meses (fig. 4 9 -4 ). La infección vírica suele perm anecer localizada y generalmente rem ite de forma espontánea, aunque puede recurrir. Los m ecanism os patogénicos del PV H aparecen resumidos en el cuadro 49-2. La inmunidad innata y la inmunidad celular revisten im ­ portancia en el control y la resolución de las infecciones por PVH. Este virus puede suprimir o evitar las respuestas inmunitarias protectoras. Además de presentar unos niveles muy bajos de expresión de antígenos [excepto en las células de la piel diferenciadas «casi muertas»), el queratinocito cons­ tituye una localización privilegiada desde el punto de vista inmunológico para la replicación. Las respuestas inflamatorias son necesarias para activar respuestas citolíticas protectoras y favorecer la resolución de las verrugas. Los sujetos inmunode­ primidos sufren recurrencias y manifestaciones más graves de las infecciones por papilomavirus. Los PVH de alto riesgo (por ejemplo, los PV H -16 y 18) pueden iniciar el desarrollo de un carcinom a cervical. Se ha encontrado A D N vírico en tum ores benignos y malig­ nos, en especial en los papilomas mucosos. C asi todos los carcinomas cervicales contienen A D N integrado de PV H , el 70% corresponde a los tipos P V H -1 6 o 18. A menudo, la rotura del genoma circular en los genes E l o E 2 con el propósito de favorecer la integración comporta la inactivación de los mismos, lo que impide la replicación vírica, aunque no evita la expresión de otros genes víricos, como E5, E 6 y E 7 [fig. 4 9 -5 ). Las proteínas E5, E6 y E7 del PV H -16 y el PV H -18 se han identificado como oncogenes. La proteína E5 favorece el crecimiento celular al estabilizar el receptor del factor de crecimiento epidérmico, lo que hace que la célula sea más sensible a señales de crecim iento, mientras que las proteínas E6 y E7 se unen e inactivan las proteínas supresoras (supresoras de transformación) del crecimiento celular, p53 y el producto p l 0 5 del gen del retinoblastoma (RB). E6 se une a la proteína p53 y la marca para su degradación, m ien­ tras que E7 se une e inactiva p l0 5 . El crecim iento celular y la inactivación de p53 vuelven a la célula más vulnerable a mutaciones, aberraciones cromosómicas o la acción de un cofactor y, por tanto, darían lugar a una neoplasia.

Epidemiología El PVH es resistente a la inactivación y se puede transmitir con los fómites, como las superficies de encimeras o muebles, los suelos del cuarto de baño y las toallas [cuadro 4 9 -3 ). La difusión asintomática puede facilitar la transmisión. La infección por PVH se adquiere 1) por contacto directo a través de pequeñas roturas de la piel o la mucosa, 2) durante las relaciones sexuales o 3) durante el paso del feto a través del canal del parto infectado.

PAPILO M AVIRUS Y PO LIOM AVIRUS

Figura 49-1 R econ stru cción por o rd en ad o r d e m icrofotografías crioelectrónicas del papilomavirus hum a­ no (PVH). Iz q u ie rd a , la im agen de la superficie del PVH muestra 72 capsómeros dispuestos en un deltaicosaedro. Todos los capsóm eros (p en to n as y hexonas) parecen configurar una estructura regular en form a de estrella d e cinco puntas. D e re c h a , sección por ord en ad or de la cápside q ue muestra la interacción d e sus capsóm eros y canales. (D e B a k e r TS y cois.: S tru c tu r e s o f b o v in e a n d h u m a n p a p illo m a v iru s e s . A n a lys is b y c ry o le c tro n m icroscop y a n d th re e - d im e n s io n a l im a g e re c o n s tru c tio n ,

BiophysJ

60:1445-1456,1991.)

Las verrugas comunes, plantares y planas son más fre ­ cuentes en los niños y adultos jóvenes. En los niños pequeños y los adultos de mediana edad pueden aparecer papilomas laríngeos. La infección por el PVH es posiblemente la infección de transmisión sexual más prevalente en el mundo, y ciertos tipos de PVH son frecuentes en los sujetos sexualm ente activos. En E E .U U . hay aproximadamente 20 millones de individuos infectados por el PVH y cada año se registran unos 6 millones de nuevos casos de infección genital. El PVH apa­ rece en el 99,7% de las neoplasias cervicales, y el PV H -16 y el PV H -18 se aíslan en el 70% de las mismas. En la tabla 49-2 se

enumeran otras cepas de alto riesgo. El PV H -6 y el PV H -11 son tipos de bajo riesgo de carcinoma cervical, pero causan condilomas acuminados y papilomas bucales y laríngeos. El cáncer cervical es la segunda causa de m uerte por cáncer en mujeres (aproximadamente 1 2 .0 0 0 casos y 4 .0 0 0 muertes al año en E E .U U .). Alrededor del 5% de los frotis cervicales teñidos con Papanicolau contiene células infectadas por PVH. C erca del 10% de las m ujeres infectadas con los tipos de PVH de alto riesgo termina por desarrollar displasia cervical, un estado preneoplásico. Las relaciones sexuales con distintos compañeros, el tabaquismo, los antecedentes familiares de displasia y la inmunodepresión son los principales factores de riesgo de infección y progresión a cáncer.

La pro4«ina E l m uno al AON an on. p ro m u w * la raphcacion d«l AON vírico y p r n a n u actividad rMbcasa (al (guai qua al anItoaooT da SV40). La protalna E 2 m una al AON. c ^ E L eXANTEMA^*"

Resúmenes clínicos Virus del herpes simple (VHS)

Herpes bucal prim ario: un niño de 5 años presenta un exantema ulcerativo con vesículas alrededor de la boca. También existen vesículas y úlceras en el interior de la cavidad bucal. Los resultados de un frotis de Tzanck ponen de manifiesto la presencia de células gigantes multinucleadas (sincitios) y de cuerpos de inclusión de Cow^dry de tipo A. Las lesiones desaparecen después de 18 días. VHS bucal recurrente: un estudiante de medicina de 22 años en período de exámenes siente una punzada en el borde carmesí del labio y 24 horas más tarde presenta una única lesión vesicular en dicha localización. Infección genital recurrente por VHS: una mujer de 32 años sexualmente activa presenta un episodio recurrente de lesiones vaginales con dolor, prurito, disuria y síntomas sistémicos 48 horas después de haber estado expuesta a luz ultravioleta B mientras esquiaba. Las lesiones desaparecen en el plazo de 8 días. Los resultados de un frotis de Papanicolau revelan la presencia de células gigantes multinucleadas (sincitios) y de cuerpos de inclusión de Cowdry de tipo A. Encefalitis por VHS: un paciente presenta síntomas neurológicos focales y convulsiones. Los resultados de una resonancia magnética muestran la destrucción de un lóbulo temporal. Se detecta la presencia de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo, y la reacción en cadena de la polimerasa arroja resultados positivos para ADN de origen vírico. Virus de la varicela-zóster

Varicela: un niño de 5 años presenta fiebre y un exantema maculopapuloso en el abdomen 14 días después de pasar un rato con su primo, el cual también desarrolló un exantema semejante. A lo largo de los 3-5 días siguientes aparecieron erupciones sucesivas de lesiones y el exantema se diseminó en sentido periférico. Zóster: una mujer de 65 años presenta un cinturón de vesículas a lo largo del dermatoma torácico y refiere dolor intenso localizado en dicha región. Virus de Epstein-Barr

Mononucleosis infecciosa: un estudiante universitario de 23 años presenta malestar, fatiga, fiebre, inflamación glandular y faríngitis. Tras recibir un tratamiento empírico con ampicilina para el dolor de garganta, desarrolló un exantema. Se detectó la presencia de anticuerpos heterófilos y linfocitos atípicos en las muestras séricas. Citomegalovirus (CMV)

Enferm edad congénita por CMV; un neonato presenta microcefalia, hepatoesplenomegalia y exantema. El estudio radiológico revela calcificación intracerebral. La madre presentó una sintomatología semejante a la mononucleosis durante el tercer trimestre del embarazo. Virus herpes humano 6

Roséola (exantem a súbito): en im niño de 4 años apareció fiebre de comienzo súbito que se mantuvo a lo largo de 3 días y repentinamente desapareció. Dos días después, se formó un exantema maculopapuloso en el tronco que se diseminó a otras regiones del organismo.

4diM Figura 51-18 Evo lu ción cronológica d e los síntom as del exantem a súbito (roséola) provocado por el virus herpes humano 6 (VHH-6). Compare esta sin to m atolo gía y esta evo lu ció n cron oló gica con los del eritem a infeccioso asociado al parvovirus B19 (v. cap. 53).

cofactor de la patogenia del SIDA. Igual que sucede con el C M y el V H H -6 se puede reactivar en los pacientes tras­ plantados y contribuir al rechazo del injerto. El V H H -6 se ha asociado tam bién a la esclerosis múltiple y al síndrome de fatiga crónica.

O tros

v ir u s h e r p e s h u m a n o s

Virus herpes humano 8 (virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi) Se descubrieron secuencias de A D N del V H H -8 en mues­ tras de biopsia de un sarcoma de Kaposi, linfoma primario de efusión (un tipo infrecuente de linfoma de linfocitos B) y la en ferm ed ad m u lticén trica de C astlem a n m ediante un análisis por PC R . El sarcom a de Kaposi es una de las enfermedades oportunistas características asociadas al SIDA. El análisis de secuencias genómicas demostró que se trataba de un nuevo virus que pertenecía a la subfamilia Gam maherpesvirinae. Com o en el caso del V EB, los linfocitos B constituyen la principal diana del V H H -8, aunque también puede infectar un número limitado de células endoteliales, monocitos, células epiteliales y células nerviosas sensoriales. En los tumores del sarcoma de Kaposi, el virus se localiza en el interior de las células endoteliales fusiformes. El V H H -8 codifica diversas proteínas que presentan hom ología con las proteínas humanas que estim u lan el crecim iento y evitan la apoptosis de las células infectadas y las que las rodean. Entre estas proteínas se incluyen un homólogo de la interleucina 6 (crecimiento y antiapoptosis], un análogo Bcl-2 (antiapoptosis), quimiocinas y un receptor de quimiocinas. Estas proteínas pueden estimular la proli­ feración y el desarrollo de células policlonales del sarcoma de Kaposi en los pacientes con SID A y otras enfermedades. El ADN del V H H -8 está presente y se encuentra adherido a los linfocitos de sangre periférica, casi siempre a linfocitos B, en aproximadamente el 10% de las personas inmunocomp eten tes. El V H H -8 es más prevalente en determ inadas áreas geográficas (Italia, G recia, África) y en los pacientes con SIDA. El sarcoma de Kaposi es el cáncer más frecuente en Africa Subsahariana. Probablemente, el virus origine una enfermedad de transmisión sexual, aunque es posible que se pueda contagiar por otros medios. Los virus herpes del simio (virus B ) (subfamilia Alfaherpesvirinae, el homólogo del V H S en los simios) son in­ trínsecos de los monos de Asia. El virus se transm ite al ser humano por mordeduras de los monos, por la saliva o incluso por los tejidos y las células utilizados con frecuencia en los laboratorios de virología. Una vez infectado, el individuo puede presentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el lugar de inoculación del virus. Se desarrolla una ence­ falopatía que a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico de infecciones por virus B se puede recurrir a la PC R o a anáfisis serológicos. Para el aislamiento del virus se necesitan instalaciones especiales.

482

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CASOS CLÍNICOS Y PREGUNTAS Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas pápulas rojas y vesículas alrededor del borde de los labios. Los síntomas empeoran durante los 5 días siguientes y después se resuelven lentamente, y la curación completa se alcanza al cabo de 2 semanas. 7. El m édico sospecha que se trata de una infección p o r VHS. ¿Cómo se confirm aría el diagnóstico? 2. ¿Cómo podría determ inar si esta infección ha sido causada p o r el VHS-1 o el VHS-2? 3. ¿Qué respuestas inm unitarias fueron las más útiles para resolver esta infección, y cuándo se activaron? 4. El VHS elude los mecanismos inm unitarios de elim inación com pleta y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era el p u n to de latencia en este niño y qué podría favorecer futuras recidivas? 5. ¿Cuáles fueron ios m edios más probables de contagio de este niño p o r el VHS? 6. ¿Qué fárm acos antivirales existen para el tratam iento de las infecciones p o r VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban indicados en este niño? ¿Por qué s í o p o r qué no? Un estudiante universitario de 17 años presenta un cuadro de febrícula y malestar de varios días de duración, acompañado de odinofagia, adenopatías cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La odinofagia, la linfoadenopatía y la fiebre desaparecen de manera gradual a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. 7. ¿Qué pruebas de laboratorio confirm arían el diagnóstico de mononucleosis infecciosa inducida p o r VEB y la distinguirían de una infección porCM V? 8. ¿A qué característica diagnóstica específica de la enferm edad se refiere el térm ino mononucleosis? 9. ¿Qué provoca la inflam ación d é lo s ganglios y la fatiga? 10. ¿Quién corre el m ayor riesgo de padecer un cuadro grave p o r una infección p o r VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Las resp u estas a estas p re g u n ta s e s tán disp o n ib les en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS 1. (a) El VHS-1 y el VHS-2. Ambos virus pueden producir cuadros similares, dependiendo del tipo de virus con el que se entre en contacto en la zona. (b) Virus de la varicela-zóster (W Z). (c) Virus de Epstein-Barr (VEB). (d) VHS, citomegalovirus (CMV) y VEB. 2. (a) Los virus son muy parecidos y pueden causar las mismas enfermedades, excepto que el VHS-2 suele transmitirse y producir cuadros por debajo de la cintura y el VHS-1 por encima de la misma. El VHS-1 puede producir encefalitis y el VHS-2 meningitis. Los dos virus pueden diferenciarse antigénicamente, mediante pruebas de sensibilidad a fármacos antivirales, patrón de proteínas, polimorfismo de los patrones de restricción y secuencia de ADN. (b) El W Z se parece al VHS en que ambos son neurótropos y expresan una timidina cinasa. A diferencia del VHS, se transmite mediante aerosoles, infecta los pulmones y a continuación produce viremia mediante la que se propaga a los tejidos diana (p. ej., la piel). Al igual que el VHS, el W Z permanece latente en las neuronas, pero a diferencia del VHS, las recurrencias (herpes zóster) resultan en la replicación y la liberación a lo largo de todo un dermatomo, mientras que el VHS sólo se libera en la terminación del nervio. (c) El VEB carece de timidina cinasa y posee una especificidad por receptor muy específica, lo que define su tropismo por los linfocitos B y algunas células epiteliales. Una vez en el interior del linfocito B, utiliza la biología celular natural del linfocito B para favorecer su latencia y los ciclos recurrentes. (d) Todos producen infecciones recurrentes, latentes y líticas. El VHS es neurótropo; el CMV y el VEB son linfótropos, pero a diferencia del VEB, el CMV puede infectar muchos tipos celulares diferentes. 3. (a) La infección fue adquirida inicialmente por contacto con otra persona con una lesión activa (beso) o a través de su saliva. Esta presentación probablemente sea una recurrencia de una infección por el VHS tras la exposición a la radiación ultravioleta B, un desencadenante frecuente de las recurrencias. (b) El paciente respiró un aerosol que contenía el virus. El virus también puede propagarse por contacto con lesiones activas, pero esta ruta no es eficiente. (c) El VEB se adquiere al compartir saliva (p. ej., besar); en este caso se debió a compartir la botella de agua. (d) Todas las presentaciones de la enfermedad son recurrencias de virus latentes localizados en las neuronas (VHS), en los macrófagos y otras células (CMV) y en los linfocitos B (VEB) como resultado de la inmunodepresión. 4. (a) Los pacientes inmunodeprimidos presentan riesgo de sufrir enfermedad diseminada. En los neonatos la infección por VHS puede ser letal debido a la inmadurez de su inmunidad mediada por células. El VHS también se propaga extensamente en pacientes con eczema debido a que su piel ya se encuentra lesionada. (b) Los adultos sufren cuadros más graves que los niños y son propensos a sufrir neumonía durante la infección pulmonar inicial. Los pacientes inmunodeprimidos y los recién nacidos presentan mayor riesgo debido a la ausencia de inmunidad mediada por células protectora. (c) Los pacientes inmunodeprimidos presentan riesgo de sufrir cuadros parecidos a la leucemia/el linfoma de linfocitos B debido a la capacidad del VEB de inmortalizarse en estas células. (d) El VHS y el VEB producen enfermedades en pacientes normales, mientras que la enfermedad por CMV suele ser asintomática o limitada, excepto en los pacientes

inmunodeprimidos. Los pacientes inmunodeprimidos presentan riesgo de sufrir cuadros graves por la infección por cualquiera de los herpes virus. 5. (a) No existe vacuna frente al VHS, pero se dispone de fármacos antivirales, como aciclovir, valaciclovir, penciclovir y famciclovir. (b) Existe una vacuna viva contra la varicela, que se administra con la misma pauta que la vacuna frente al sarampión-rubéola-parotiditis. La vacuna frente al herpes zóster es una versión más potente que la vacuna frente a la varicela y se administra a adultos de más de 60 años. Se dispone de fármacos antivirales, como aciclovir, valaciclovir, penciclovir y famciclovir. (c) No existe vacuna ni fármacos antivirales específicos frente al VEB. (d) No se dispone de vacunas frente a estos virus. El VHS y el CMV pueden tratarse con fármacos antivirales. La infección por CMV se trata con ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir.

CASOS CLÍNICOS; RESPUESTAS 1. El diagnóstico puede confirmarse mediante un frotis de Tzanck y analizando las células obtenidas de la base de una lesión en búsqueda de sincitios y cuerpos de inclusión de Cowdry tipo A. La muestra también puede analizarse mediante inmunofluorescencia. Las muestras del líquido de las vesículas pueden inocularse en cultivos celulares para observar los efectos citopatológicos característicos o pueden analizarse mediante PCR para detectar el genoma del VHS. 2. La inmunofluorescencia, utilizando anticuerpos específicos de tipo o el análisis mediante PCR de las muestras indicadas en la pregunta 1, puede diferenciar el VHS-1 del VHS-2. 3. Las respuestas innatas, como el interferón a y las células citolíticas naturales, son activadas de modo precoz para limitar la propagación del virus, seguidas posteriormente de respuestas humorales y celulares (linfocitos T). Los linfocitos T son esenciales para la resolución de la infección, pero los anticuerpos ayudan en la eliminación de la infección, aunque no son suficientes para la protección o el control de la infección. 4. La latencia se establece en el ganglio trigémino. Las futuras recurrencias serán desencadenadas por factores como la luz ultravioleta B y el estrés físico o emocional. 5. El niño fue infectado por contacto con una persona infectada o por compartir un objeto con alguien que presentara una lesión activa. 6. La mayoría de los fármacos efectivos anti-VHS son análogos de nucleótidos, que son activados por la timidina cinasa codificada por el virus y posteriormente inhiben la ADN polimerasa dependiente de ADN vírico. Estos fármacos son el valaciclovir, el aciclovir, el penciclovir y el famciclovir. Estos fármacos no están indicados en este niño porque la infección no supone un riesgo para la vida y la enfermedad ha progresado más allá del punto en el que los fármacos hubieran sido eficaces. 7. La prueba más sencilla sería la prueba de anticuerpos heterófilos, que es específica para el VEB y no para el CMV. La serología para losantígenos del VEB podría confirmar el diagnóstico. Estas pruebas también diferencian entre una infección actual o antigua por el VEB.

VIRUS HERPES H UM AN OS

8. La mononucleosis se debe al aumento de la cantidad de linfocitos T tras la estimulación por los linfocitos B infectados por el VEB. Los síndromes parecidos a la mononucleosis acompañan a otras infecciones de los linfocitos, como las infecciones por CMV o el VIH. 9. La inflamación glandular y el cansancio se deben a la activación masiva de la respuesta inmunitaria, correspondiente al aumento de concentración de los linfocitos T. 10.Los pacientes inmunodeprimidos presentan riesgo de sufrir leucemia inducida por el VEB y enfermedades parecidas al

linfoma porque los linfocitos B estimulados por el VEB proliferan sin control en ausencia de linfocitos T funcionales. Los niños con enfermedad de Duncan (inmunodeficiencia ligada al cromosoma X) fallecen por un cuadro de inmunoproliferación parecido a la leucemia debido a la incapacidad de sus linfocitos T para controlar la proliferación de los linfocitos B (esta función se utiliza normalmente para limitar la proliferación de los linfocitos B en respuesta a los antígenos).

52

Poxvirus Un pastor de cabras presenta una lesión vesicular de gran tamaño en el dedo índice. /. ¿En qué se parece eí virus o r f que ha infectado a este paciente al virus de la viruela? 2. ¿Cuál fu e la fuente y cóm o ha adq uirido la infección? 3. ¿En qué se diferencia la replicación de este virus de la de otros virus ADN? 4. ¿Por qué ha sido posible erradicar el tip o salvaje d el virus de la viruela? Las resp u estas a estas p re g u n ta s e s tán disp o n ib les e n w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

os poxvirus abarcan los virus humanos de la viruela/ varióla (género O rthopoxvirus] y de molusco contagio­ so (género M ollu scipoxviru s), y algunos virus que infectan naturalmente a los animales, pero que pueden provocar in­ fecciones ocasionales en el ser humano (zoonosis). Muchos de estos virus comparten determinantes antigénicos con el virus de la viruela, lo que perm ite usar un poxvirus animal para la vacuna humana. En el siglo X V III en Inglaterra la viruela causaba entre un 7% y un 12% de todas las m uertes que se producían, y la m uerte de un tercio de los niños. Sin embargo, el desarrollo de la primera vacuna atenuada en 1796 y la posterior dis­ tribución mundial de esta vacuna condujeron a la erradicación de la viruela en 1980. En consecuencia, en el año 1996 se des­ truyeron las reservas de referencia de los virus de la viruela de los laboratorios de la Organización Mundial de la Salud (OM S) tras haberse alcanzado un acuerdo internacional en este sentido. Por desgracia, tal medida no comportó la desaparición del virus de la viruela. Todavía existen reservas de virus en EE .U U . y Rusia. Mientras el mundo se dedicaba a erradicar de manera eficiente el virus de la viruela natural, la antigua U RSS [Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas) acumulaba grandes cantidades del virus de la viruela para utilizarlas en la guerra biológica. Los Centros para el Control y la Preven­ ción de Enfermedades (C D C ) estadounidenses consideran al virus de la viruela un agente d e categoría A , junto al carbunco, la peste, el botulismo, la tularemia y las fiebres hemorrágicas de etiología %árica como consecuencia de su enorme potencial como posibles armas bioterroristas capaces de diseminarse a gran escala y originar enfermedades graves. La posible adqui­ sición y utilización de estas reservas del virus de la viruela por un grupo terrorista ha renovado el interés por el desarrollo de nuevos programas de vacunación y fármacos frente a este virus. D esd e un punto de vista más positivo, los virus de la vaccinia y de la viruela del canario se han aprovechado como vectores de introducción de genes y para la creación de vacu­ nas híbridas. Estos virus híbridos contienen y expresan genes de otros patógenos y la infección comporta la inmunización frente a ambos agentes.

L

Estructura

y r e p l ic a c ió n

Los poxvirus son los virus de mayor tamaño y prácticamente son visibles con el microscopio óptico (cuadro 52-1). Miden 2 3 0 X 3 0 0 nm, presentan forma ovoide o de ladrillo y una

morfología com pleja. La partícula del virión del poxvirus ha de transportar muchas enzimas, com o una polim erasa de ácido ribonucleico [ARN) dependiente de ácido desoxirribonucleico (ADN) con el fin de hacer posible la síntesis de ARNm vírico en el citoplasma celular. El genoma vírico está formado por ADN lineal bicatenario que está unido por ambos extremos. La estructura y la rephcación del virus de la vaccinia se consideran representativas de los demás poxvirus (fig. 5 2 -1 ). El genoma del virus de la vaccinia está formado por 1 8 9 .0 0 0 pares de bases. La replicación de los poxvirus es única entre los virus que contienen A D N , en el sentido de que todo el ciclo de re­ plicación tiene lugar en el interior del citoplasma de la célula hospedadora (fig. 52-2). En consecuencia, los poxvirus se ven obligados a codificar las enzimas necesarias para la síntesis del ARNm y del ADN, así como para diversas funciones que otros virus AD N obtienen de la célula hospedadora. Después de unirse al receptor de la superficie de la célula, la envoltura externa del poxvirus se fusiona a la m em bra­ na celular bien en la superficie de la célula o el interior de la misma. Se inicia una transcripción genética precoz tras la eliminación de la m embrana externa. El núcleo del virión contiene un activador específico de la transcripción y todas las enzimas necesarias para este proceso, entre las que figura una polimerasa de ARN compuesta por varias subunidades, así como las enzimas que participan en la adición de poliadenilato y la cabeza del ARNm. Entre las proteínas precoces producidas se encuentra una proteína de desenvoltura que elimina la membrana interna, liberando así el AD N vírico en el citoplasma celular. A continuación el AD N vírico se replica en inclusiones citoplásmicas densas a los electrones (cuerpos de inclusión de Guarnieri) que se denominan factorías. Tras la replicación del AD N se produce ARNm vírico tardío para las proteínas estructurales, del virión y otras. En los poxvi­ rus, a diferencia de otros virus, las membranas se ensamblan alrededor de las factorías del núcleo. Cada célula infectada produce unas 1 0 .0 0 0 partículas víricas que se liberan tras la lisis celular. D istintas formas de virus se liberan mediante exocitosis o tras la lisis celular, pero ambas son infecciosas. Los virus de la vaccinia y de la viruela del canario se están utilizando como vectores de expresión para producir vacunas recombinadas/híbridas fren te a otros agentes infecciosos virulentos (fig. 52-3 ). En este proceso se construye un plásmido que contiene un gen exógeno que codifica la m olécu­ la inmunizante y se encuentra flanqueado por secuencias © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Envoltura Cuerpo latera

Membrana externa

Núdeo (AON vírico y protdína)

del núcleo F ig u ra 5 2 -1 A , Estructura del virus de la vaccinia. En el interior del virión, el núcleo adopta la forma de una pesa debido al gran tam año de sus cuerpos laterales. Los viriones tienen una m em brana doble; la «membrana externa» se ensambla alrededor del núcleo en el citoplasma y el virus abandona la célula m ediante exocitosis o tras la lisis celular. B, Imágenes de microscopio electrónico del virus orf. Obsérvese su compleja estructura.

genéticas específicas del poxvim s con el fin de potenciar su recom binación. Este plásmido se inserta en una célula hospedadora que después es infectada por el poxvirus. El gen exógeno se incorporará al genoma del poxvirus «rescatador» gracias a las secuencias víricas homologas incluidas en el plásmido. La inmunización asociada a la infección por el poxvirus recombinante es consecuencia de la expresión del gen exógeno y su presentación a la respuesta inmunitaria de manera prácticamente idéntica a la infección con el otro microorganismo. Se han empleado con resultados satisfac­ torios cebos empapados en un virus híbrido de la vaccinia que contenía la proteína G del virus de la rabia con el fin de vacunar mapaches, zorros y otros mamíferos. Utilizando estas técnicas también se han preparado vacunas experimentales frente al virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis B, el virus de la gripe y otros virus. El potencial para producir otras vacunas de esta forma es ilimitado.

P a t o g e n ia

e in m u n id a d

Tras ser inhalado, el virus de la viruela se multiplica en las -\áas respiratorias superiores (fig. 52-4). La diseminación se produ­ cía por vía linfática y mediante viremia asociada a las células. Los tejidos internos y dérmicos se infectan con posterioridad

a una segunda viremia de mayor intensidad, lo que provoca la erupción simultánea de las «piistulas» características. El virus del molusco contagioso y otros poxvirus se adquieren por con­ tacto directo con las lesiones y no se difunden extensamente. El virus del molusco contagioso causa una lesión similar a una verruga en lugar de una infección lítica. Los poxvirus codifican un gran número de proteínas que facilitan su replicación y patogenia en el hospedador. Entre ellas se incluyen proteínas que inicialm ente estim ulan el

Membrana

cMilar

Pordtdaoeia membrana externa —

j - ^ nuooo. ■wfscior aolADNvIrleo

Nodeo ^

CUADRO 52-1

Características propias de los poxvirus Los poxvirus son los virus más grandes y más complejos. Los poxvirus tienen una morfología compleja, oval o en forma de ladrillo, con estructura interna. Los poxvirus tienen un genoma de ADN lineal bicatenario unido por los extremos. Los poxvirus son virus ADN que se replican en el citoplasma. Los virus codifican y transportan todas las proteínas necesarias para la síntesis del ARNm. Los virus también codifican las proteínas para funciones como síntesis de ADN, digestión de nucleótidos y mecanismos de evasión inmunitaria. Los virus se ensamblan en los cuerpos de inclusión (cuerpos de Guarnieri, factorías), donde adquieren su membrana externa.

Morfogénesis ^

«

Vacunación con t virus vivo capaz de prockicir un antígeno inmunizante exógeno F ig u ra 5 2 -3 El virus de la vacdnia com o vector de expresión para la pro­ ducción de vacunas vivas atenuadas recombinantes. (Modificado de Piccini A, Paoletti E: Vaccinia: virus, vector, vaccine,/4o'i/ Virus Res 34:43-64,1988.)

crecim iento de la célula hospedadora para después provocar su lisis y la diseminación vírica. La inmunidad celular es esencial para la resolución de una infección por poxvirus. Sin embargo, los poxvirus codifican diversas funciones que ayudan al virus a eludir el control inmunitario. Entre éstas se encuentra la diseminación del virus de una célula a otra con el fin de evitar el interferón, el complemento y las respuestas protectoras de tipo inflamato­ rio, de anticuerpos y mediadas por células. Los mecanismos patogénicos de los poxvirus se resumen en el cuadro 52-2.

E p id e m io l o g ía El virus de la viruela y el virus del molusco contagioso son patógenos víricos que afectan exclusivamente al ser huma­ no. Por el contrario, los hospedadores naturales de los res­ tantes poxvirus im portantes para el ser humano son otros vertebrados (p. ej., vaca, oveja, cabra). Los virus únicamente infectan a las personas como consecuencia de una exposición accidental o laboral (zoonosis), como demuestra un brote del virus de la viruela del mono registrado recientem ente en EE.U U . Los sujetos infectados habían adquirido perros de las praderas que habían estado en contacto con ratas gigantes de Cambia, las cuales representaban la fuente más probable del virus. La reintroducción de la vacuna para la viruela en el per­ sonal militar ha determinado una incidencia de enfermedad mediada por la vacuna [vaccinia] en sus contactos.

Fiebre. exantema

Dia Pústulas 16

F ig u ra 5 2 -4 Diseminación de la viruela en el organismo. El virus penetra y se replica en las vías respiratorias sin p rovocar síntom as ni contagio. El virus infecta los m acrófagos qu e entran en el sistema linfático y transportan el virus hasta los ganglios linfáticos regionales. A continuación, el virus se replica e inicia una virem ia p rovocando q ue la infección alcance el bazo, la m édula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y tod os los órganos, y ñnalmente la piel (exantema). Una viremia secundaria provoca la aparición de lesiones adicionales diseminadas en el hospedador seguidas de la m uerte o la recuperación con o sin secuelas. La recuperación de la viruela iba asociada a una inmunidad prolongada y protección de por vida.

La viruela (varióla) era una entidad muy contagiosa que, como se ha referido anteriormente, se transmitía principal­ m ente por la vía respiratoria. Con menor eficacia también se difundía por contacto directo con el virus desecado en ropas u otros materiales. A pesar de la gravedad de la enfermedad y su tendencia a la diseminación, diversos factores contribuyeron a su eliminación, como se indica en la relación del cuadro 52-3.

En ferm ed a d es

c l ín ic a s

Las enfermedades relacionadas con los poxvirus se enumeran en la tabla 52-1.

CUADRO 52-2

Mecanismos patogénicos de los poxvirus La viruela se inicia con una infección de las vías respiratorias y se extiende principalmente por el sistema linfático y mediante una viremia asociada a células. El molusco contagioso y otros poxvirus se transmiten por contacto. El virus puede provocar un estímulo inicial del crecimiento celular y después la lisis celular. El virus codifica mecanismos de evasión inmunitaria. La inmunidad mediada por células y la humoral son importantes para la resolución del cuadro. La mayor parte de los poxvirus comparten determinantes antigénicos, lo que hace posible la preparación de vacunas atenuadas «seguras» a partir de poxvirus animales.

Propiedades de la viruela que facilitaron su erradicación Características vírícas

Hospedador exclusivamente humano (sin reservorios o vectores animales) Serotipo único (la inmunización protegía contra todas las infecciones) Características de la enfermedad

Presentación consistente de la enfermedad con pústulas visibles (identificación de las fuentes de contagio, lo que permitía la cuarentena y la vacunación de los contactos) F ig u ra 5 2 -5

Vacuna

La vacunación con poxvirus animales confiere protección frente a la viruela Vacuna estable, económica, fácil de administrar Presencia de cicatriz que indicaba el éxito de la vacunación Servicio de salud pública

Éxito mundial del programa de la Organización Mundial de la Salud que combinaba la vacunación y la cuarentena

Viruela Las dos variantes de la viruela eran la viruela mayor, que tenía una m ortalidad del 15% al 40% , y la viruela menor que tenía una mortalidad del 1%. N ormalmente, la viruela se iniciaba con una infección de las vías respiratorias que ulteriormente afectaba a los ganglios linfáticos locales, lo que a su vez daba lugar a una viremia. Los síntomas y la evolución de la enfermedad aparecen en la figura 52-4, y en la figura 52-5 se observa el exantema característico. Tras un período de incubación comprendido entre 5 y 17 días, el sujeto infectado debutaba con fiebre elevada, fatiga, cefalea intensa, lumbalgia y malestar, síntomas que se seguían de la aparición del exantema vesicular en la cavidad bucal y, poco después, en el resto del organismo. A continuación, el afectado presentaba vómitos, diarrea y una hem orragia excesiva. La rotura sim ultánea del exantem a vesicular diferencia a la viruela de las vesículas habituales en la varicela-zóster, las cuales se forman en erupciones sucesivas. Por lo general, el diagnóstico de la viruela se basaba en los datos clínicos, aunque se confirmaba mediante el cultivo del virus en huevos embrionados o cultivos celulares. En la m em brana corioalantoidea de los huevos embrionados

J

Tabla 52-1

Niño con viruela. Obsérvese el exantema característico.

aparecían las lesiones características (pústulas). Los C D C disponen de las nuevas técnicas de la reacción en cadena de la polimerasa y de secuenciación rápida de ADN. La viruela fue la prim era enferm edad que se controló mediante campañas de vacunación, y su erradicación es uno de los mayores éxitos de la epidemiología médica. La erra­ dicación se logró a través de una campaña de la O M S cen­ trada en la vacunación a gran escala de todos los individuos vulnerables con el fin de interrumpir la cadena de transmisión de una persona a otra. La campaña comenzó en el año 1967 y obtuvo unos resultados satisfactorios. El últim o caso de infección adquirida naturalmente se describió en 1977, y la erradicación de la enfermedad se confirmó en 1980. La variolización, una primera tentativa de vacunación, se basaba en la inoculación de las personas vulnerables con pus del virus de la viruela virulento. Se realizó por primera vez en el Lejano Oriente y después se aplicó en Inglaterra. Cotton Mather introdujo esta práctica en EE .U U . La varioliza­ ción comportaba una tasa de mortalidad aproximada del 1%, un riesgo menor que el que comportaba la propia viruela. En 1796, Jenner desarrolló y popularizó una vacuna que utilizaba un virus de viruela del vacuno menos virulento que comparte algunos determinantes antigénicos con la viruela. A medida que el programa de erradicación se acercaba a su objetivo, se comprobó que en el mundo desarrollado la tasa de efectos secundarios graves después de la vacunación (v. seguidamente la exposición sobre el virus de la vaccinia) superaba el riesgo de infección. Por consiguiente, la vacuna­ ción rutinaria frente a la viruela empezó a dejarse de aplicar en 1970 y se abandonó por completo a partir del año 1980. Se están fabricando nuevas vacunas dotadas de una mayor

Enfermedades producidas por los poxvirus

Virus

Enfermedad

Origen

Viruela

Viruela {hoy extinguida)

Humanos

Distribución Extinguida

Vaccinia

Usada para vacunar contra la viruela

Producto de laboratorio

-

Orf

Lesión localizada

Zoonosis: ovejas, cabras

Mundial

Viruela vacuna

Lesión localizada

Zoonosis: roedores, gatos, vacas

Europa

Seudoviruela vacuna

Módulo del ordeñador

Zoonosis: vacas lecheras

Mundial

Viruela del mono

Enfermedad generalizada

Zoonosis: monos, ardillas

África

Virus de la estomatitis papulosa bovina

Lesión localizada

Zoonosis: terneros, ganado vacuno

Mundial

Viruela de Tana

Lesión localizada

Zoonosis rara: monos

África

Viruela de Yaba

Lesión localizada

Zoonosis rara: monos, babuinos

África

Molusco contagioso

Abundantes lesiones cutáneas

Humanos

Mundial

Modificada de Balows A y cois, editores: Laboratorydiagnosis ofinfectious diseases: principies and practice, vol. 2, Nueva York, 1988, Springer-Verlag.

488

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CASO CLINICO 52-1

Infección por vacuna en contactos de vacunados Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [MMWR M orb M ortal W kly Rep 56:417-419, 2007) describieron el caso de una mujer que acudió a la clínica de salud pública de Alaska por dolor asociado a desgarros vaginales, que había empeorado en 10 días. La paciente no tenía fiebre, prurito o disuria. La exploración clínica identificó dos úlceras poco profundas, con enrojecimiento y secreción vaginal. No se encontraron adenopatías inguinales. Los CDC identificaron la muestra vírica obtenida de la lesión como la cepa de vacuna del virus de la vaccinia. La existencia del virus se confirmó mediante una modificación de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, que permite identificar los fragmentos del ADN característicos del genoma del virus de la vaccinia. Aunque la paciente suele emplear preservativo para mantener relaciones sexuales, uno se rompió durante un coito con una nueva pareja. El varón era un militar estadounidense y había sido vacunado de viruela 3 días antes de comenzar la relación con esta mujer. Aunque la vacunación habitual para la viruela se interrumpió tras la eliminación del virus, cada vez más militares y otro personal están siendo vacunados para protegerlos frente al uso de este virus como arma. Esta vacunación aumenta el riesgo de transmisión involuntaria del virus de la vaccinia. Otros casos de infección por el virus de la vaccinia relacionados con la vacunación se producen en los lactantes e individuos con dermatitis atópica, en los que las secuelas pueden ser más graves.

seguridad como precaución ante una posible utilización del virus de la viruela en acciones de terrorismo biológico. Los fármacos antivirales con actividad frente al virus de la viruela y otros poxvirus se han convertido de nuevo en o bjeto de interés. El cidofovir, un análogo de nucleótidos capaz de inhibir la polimerasa vírica de ADN , dispone de eficacia frente a estos patógenos y se ha autorizado su uso como tratamiento de las infecciones por poxvirus.

Virus de la vaccinia y enfermedad relacionada con la vacuna (caso clínico 52-1) El virus de la vaccinia es el empleado para la vacuna de la vi­ ruela. Aunque se consideraba originado en la viruela de la vaca, puede ser un híbrido u otro poxvirus. El proceso de vacunación consistía en raspar la piel del paciente con el vi­ rus de la vaccinia vivo, y después observar la aparición de vesículas y pústulas para confirmar si «había penetrado». Sin embargo, a medida que descendía la incidencia de la viruela, se hizo evidente que había más complicaciones relacionadas con la vacuna que casos de viruela. Algunas de estas com ­ plicaciones eran graves e incluso m ortales. Entre ellas se incluía la encefalitis y la infección progresiva (v accin ia necrosum ), y esta última aparecía ocasionalmente en pacientes inmunodeprimidos que se vacunaban de forma inadvertida. Se han descrito casos recientes de enfermedad asociada a la vacuna en familiares de militares vacunados. Estos individuos se tratan con inmunoglobulina frente a la vacuna y fármacos antivirales.

Orf, viruela vacuna y viruela del mono La infección del ser humano por el virus orf (poxvirus de la oveja y la cabra) o de la viruela vacuna suele constituir un

F ig u r a 5 2 - 6 Lesión por el viru s o rf en el d ed o de un taxiderm ista. (Cortesía del Dr. Jo e Meyers, Akron, Ohio.)

riesgo laboral asociado al contacto directo con las lesiones que porta el animal. Habitualmente se forma una única lesión nodular en el punto de contacto, como los dedos, la mano o el brazo, la cual presenta características hemorrágicas (vi­ ruela vacuna) o granulomatosas (orf o seudoviruela vacuna] (fig. 52-6). Frecuentemente se desarrollan lesiones vesiculares que desaparecen después de un plazo comprendido entre 25 y 35 días, generalmente sin formar cicatriz. Las lesiones se pueden confundir con el carbunco. El virus puede cultivarse en cultivos u observarse directamente con microscopio elec­ trónico, aunque habitualmente se diagnostica basándose en la sintomatología y la anamnesis del paciente. Más de 100 casos de una enfermedad similar a la viruela se han atribuido al virus de la viruela del mono. Con excepción de los brotes registrados en Illinois, Indiana y W isconsin (EE .U U .) en el año 200 3 , las epidemias se han restringido a las regiones occidental y central de África, especialmente la República Dem ocrática del Congo. La viruela del mono da lugar a una variante más leve de la viruela en la que también se forma un exantema vesicular.

Molusco contagioso (cuadro 52-4) Las lesiones asociadas por el virus del molusco contagioso difieren significativamente de las lesiones de la viruela debido a su morfología nodular o verrugosa (fig. 52-7A ). Su aspecto inicial es sem ejante al de una pápula, y posteriormente ad­ quieren la forma de nodulos umbilicados semejantes a una perla de un diám etro comprendido entre 2 y 10 mm que presentan un tapón caseoso cen tral que puede extraerse fácilmente («exprimirse»). Son más frecuentes en el tronco, los genitales y las zonas proximales de las extrem idades, y

CUADRO 52-4

Resúmenes clínicos Molusco contagioso: una niña de 5 años presenta un grupo de lesiones verrugosas en el brazo que liberan un material blanquecino al ser exprimidas.

posiblemente como consecuencia de la respuesta inmunitaria. Los nódulos se pueden eliminar raspando con un raspador o bien mediante la aplicación de nitrógeno líquido o soluciones de yodo.

PREGUNTAS 5. La estructura de los poxvirus es más com pleja que la de la mayoría de los otros virus. ¿Qué problem as com porta esta com plejidad para la replicación vírica? 6. Los poxvirus se replican en el citoplasma. ¿Qué im plicaciones tiene esta característica para la replicación vírica? 7. ¿En qué se diferencian la respuesta inm unitaria a la infección de la viruela de un in d iv id u o inm unológicam ente virgen y la de un in d iv id u o vacunado? ¿Cuándo aparecen los anticuerpos en cada caso? ¿Qué fase o fases de la disem inación vírica se in hibe n en cada caso? 8. ¿Qué características de la viruela facilitaron su elim inación? 9. El virus de la vaccinia se utiliza com o vector para el desarrollo de vacunas híbridas. ¿Por qué el virus de la vaccinia es adecuado para esta función? ¿Qué agentes infecciosos serían adecuados para una vacuna híbrida con el virus de la vaccinia, y p o r qué m otivo? Las respuestas a estas p re g u n ta s e stán d is p o n ib le s en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

BIBLIO G R A FÍA

B F ig u r a 5 2 - 7 M olu sco con tagioso. A , Lesiones cutáneas. B, Microscop ia ó p tica; la ep ide rm is está o cu p a d a p or cu erp os d e M o llu s c u m (aum ento X 100).

habitualm ente aparecen en grupos de 5 a 2 0 nodulos. El período de incubación del virus del molusco contagioso es de 2 a 8 semanas; la enfermedad se contagia por contacto directo (p. ej., contactos sexuales, lucha) o fómites (p. ej., toallas). La enfermedad es más frecuente en niños que en adultos, aunque su incidencia tiende a incrementarse en los individuos sexualmente activos y en los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico de la infección por el virus del molusco contagioso se confirma histológicamente mediante la detec­ ción de las características inclusiones citoplásmicas eosinofílicas de gran tamaño [cuerpos de M olluscum ] en las células epiteliales (fig. 52-7B ). Estos corpúsculos se pueden observar en las muestras de biopsia o el tapón caseoso extraído de un nódulo. El virus del molusco contagioso no puede cultivarse en cultivos tisulares ni en modelos animales. Las lesiones asociadas a la in fecció n por el virus del m olusco contagioso desaparecen al cabo de 2 a 12 meses.

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e-50

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS 1. El virus orf es un poxvirus con un genoma ADN de gran tamaño y un virión con una estructura compleja. Se replica en el citoplasma y causa una lesión vesicular. A diferencia de la viruela se trata de una zoonosis: se transmite por contacto y no se propaga desde el sitio de infección. 2. El virus orf es un poxvirus que afecta al ganado ovino y caprino. 3. Los poxvirus se replican en el citoplasma y como resultado deben ser capaces de transcribir su genoma en el citoplasma, lo que requiere codificar una ARN polimerasa dependiente de ADN y otras enzimas que están presentes en el núcleo del hospedador. 4. El virus de la viruela de tipo salvaje es un virus estrictamente humano (no existen reservorios animales) que siempre produce signos de enfermedad (lo que permite la identificación de los individuos infectados). Sólo existe un serotipo y se dispone de una vacuna eficaz. La inmunización con otros poxvirus, como el virus de la vaccinia, protege frente al virus de la viruela. 5. Los poxvirus poseen una estructura compleja, de gran tamaño, con varias membranas, cuerpos laterales y otras estructuras. La síntesis y el ensamblaje de las estructuras complejas son difíciles. 6. Los poxvirus son virus ADN. La replicación de un virus ADN en el citoplasma requiere que el virus aporte y codifique las enzimas necesarias para la síntesis del ARNm (p. ej., ARN polimerasa dependiente de ADN, enzimas que participen en la adición de caperuzas) y la síntesis del ADN (ADN polimerasa dependiente de ADN), enzimas que normalmente se encuentran presentes en el núcleo. 7. La inmunidad frente a la infección por la viruela se desarrolla a partir de las respuestas innatas locales, los anticuerpos sistémicos y las respuestas de los linfocitos T. Las respuestas inmunitarias no se desarrollan hasta 6-10 días después de la infección, demasiado tarde para detener la diseminación del virus. Como para entonces el virus ya se ha

extendido por el cuerpo y ha infectado muchos tejidos, la respuesta inmunitaria (especialmente la inmunidad mediada por células) puede producir un gran daño cuando intente eliminar las células infectadas. En una persona vacunada, los anticuerpos presentes en el torrente sanguíneo bloquean la diseminación del virus a través de viremia. Las respuestas de los linfocitos T se activan a los 2-4 días a partir de células de memoria, y estas respuestas pueden limitar y resolver la infección exitosamente. 8. La eliminación de la viruela fue posible gracias a una vacuna excelente que deja signos de la vacunación, a una campaña muy activa de la Organización Mundial de la Salud y a que el virus presenta las siguientes propiedades: el único hospedador es el ser humano (no existen vectores animales que controlar); posee un serotipo único compartido con virus animales, como el virus de la vaccinia y la presencia de síntomas en todos los individuos infectados, lo que facilita las medidas de cuarentena. 9. Del virus de la vaccinia se han logrado virus atenuados que no producen enfermedad en el ser humano (en hospedadores inmunocompetentes). El genoma contiene numerosos genes que no son necesarios para la replicación vírica y que pueden ser sustituidos por genes de otros virus o microbios. Si se incorpora el gen apropiado en un híbrido del virus de la vaccinia, la vacuna sería capaz de establecer una respuesta inmunitaria natural, incluida la respuesta de linfocitos T CD8 y células de memoria, que sería adecuada para los virus que precisan respuestas inmunitarias THl para el control inmunitario. La vacuna híbrida con el virus de la vaccinia también sería apropiada para los virus que no pueden crecer fuera del ser humano, para los virus en los que la seguridad sería cuestionable debido a la posibilidad de reversión y para los virus con potencial oncogénico. Entre los virus apropiados se encuentran el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes simple (VHS), el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB) y otros virus.

53

Parvovírus Una niña de 6 años sufrió una infección respiratoria de origen vírico y posteriormente presentó un cuadro de palidez acusada, debilidad, cansancio y anemia grave debida a una crisis aplásica transitoria. /. ¿Qué patología predisponente em peoró la enferm edad relativam ente benigna de esta niña? 2. ¿Qué tip o celular es el hospedador para este virus y qué determ ina este tropism o? 3. ¿Qué signos de la enfermedad aparecen tras la infección de un adulto? ¿Y tras la infección de un feto? Las resp u estas a estas p re g u n ta s e s tán disp o n ib les e n w w w .S tu d e n tC o n s u it.e s

P

arvoviridae son los virus de ácido desoxirribonucleico (A D N ) de m enor tam año. Su pequeño tam año y su limitada dotación genética hacen que para replicarse sean más dependientes de la célula hospedadora o necesiten de la presencia de otro virus adyuvante en mayor medida que ningún otro virus A D N . El parvovirus B 1 9 y el bocavirus son los únicos parvovirus conocidos capaces de provocar enfermedades en el ser humano. N orm alm ente, el B 19 provoca el eritem a in feccioso o quinta enferm edad, una enferm edad exantem atosa febril leve que afecta a los niños. Este últim o nombre lo recibe debido a que constituía el quinto de los exantem as de la infancia (los cuatro primeros eran varicela, rubéola, roséola y sarampión). El B 19 también causa episodios de crisis aplásica en pacientes con anemia hemolítica crónica y provoca poliar­ tritis aguda en los adultos. La infección intrauterina de un feto puede provocar abortos. Los bocavirus son virus descubiertos recientem ente que pueden producir enfermedad respiratoria aguda, que en los niños pequeños puede ser grave. Otros parvovirus, como el RA-1 (aislado a partir de un su­ jeto aquejado de artritis reumatoide) y los parvovirus fecales no han demostrado ser capaces de provocar enfermedades en el ser humano. Los parvovirus felinos y caninos no afectan al ser humano, y en los animales se pueden prevenir mediante la vacunación. Los virus adenoasociados (VAA) pertenecen al género D ependom rn s. Por lo general suelen infectar al ser humano, pero se multiplican solamente con la ayuda de un segundo virus «adyuvante», normalmente un adenovirus. Los dependovirus no provocan enfermedades ni modifican la infección causada por los virus adyuvantes. Estas propiedades, junto con la tendencia de los VAA a integrarse en el cromosoma del hospedador, han convertido a los VAA genéticam ente modificados en candidatos para la terapia genética. Hay un tercer género de la familia, D ensovirus, que únicamente infecta a los insectos.

Estru c tu ra

y r e p l ic a c ió n

Los parvovirus son extremadamente pequeños (18 a 26 nm de diámetro] y poseen una cápside icosaédrica carente de envoltura (cuadro 53-1 y fig. 53-1). El genoma del virus B19 se compone de una molécula de AD N monocatenario lineal

con un peso molecular de 1,5 a 1,8 X 10^ D a (5 .5 0 0 bases de longitud) (cuadro 5 3 -2 ). Los viriones contienen cadenas de AD N positivas o negativas que son empaquetadas en ellos por separado. El genoma codifica tres proteínas estructurales y dos proteínas principales no estructurales. A diferencia de los virus AD N de mayor tamaño, los parvovirus deben infectar células activas mitóticam ente ya que no codifican elementos para estimular el crecimiento celular o una polimerasa. Sola­ m ente se conoce la existencia de un serotipo de B19. Los virus B19 se replican en células en mitosis activa, pre­ ferentemente de la estirpe eritroide, como células jóvenes de médula ósea humana, células eritroides de hígado fetal y células de leucemia eritroide (fig. 5 3 -2 ). Tras su unión al antígeno eritrocitario del grupo sanguíneo P (globósido) y su intemalización, la cápsula se desprende del virión y el genoma de ADN monocatenario se introduce en el núcleo. La síntesis de una cadena complementaria de ADN exige la presencia de factores que solamente existen durante la fase S del ciclo de crecimiento celular y de polimerasas celulares de ADN. La transcripción y la replicación requieren la conversión del genoma de A D N monocatenario del virión en una m olé­ cula bicatenaria. Las secuencias con repeticiones invertidas de A D N localizadas en ambos extremos del genoma se doblan sobre sí mismas y se hibridan con el genoma para crear un cebador para la polimerasa celular de ADN. D e este modo se genera una cadena complementaria y se replica el genoma del virión. Las dos proteínas principales no estructurales y las proteínas estructurales de la cápside V P 1 y V P2 se sinte­ tizan en el citoplasma y las proteínas estructurales vuelven al núcleo para el ensamblaje del virión. La proteína V P2 se degrada en una fase posterior para formar la proteína V P3. Las membranas nucleares y citoplásmicas degeneran y el virus se libera tras la lisis celular. CUADRO 53-1

Características propias de los parvovirus Son los virus ADN más pequeños Cápside icosaédrica desnuda Genoma (sentido + o —) de ADN monocatenario Necesitan células en crecimiento (B 19) o un virus asistente (dependovirus) para su replicación © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Üsispor degeneración de las rrwfnbranas nuclear y plasmática

Figura 53-1

Imagen de microscopio electrónico de un parvovirus. Los pan/ovirus son virus sin envoltura d e pequeño tam año (18 a 26 nm) que contienen ADN m onocatenario. {Cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta).

P a t o g e n ia

e in m u n id a d

El B19 tiene como objetivo las células precursoras eritroides, para las cuales es citolítico (cuadro 5 3 -3 ). La enfermedad asociada al B 19 está condicionada por la destrucción directa de estas células y la respuesta inmunitaria subsiguiente a la infección (exantema y artralgia). Algunos estudios realizados en voluntarios sugieren que el virus B 19 empieza a replicarse en la nasofaringe y las vías respiratorias superiores, y después se extiende por viremia a la médula ósea y a cualquier otra localización, donde se multi­ plica y destruye las células precursoras eritroides (íig. 53-3). Los bocavirus tam bién inician la infección en las vías res­ piratorias, donde se replican en el epitelio respiratorio y producen enfermedad. La enfermedad por los virus B 19 presenta una evolución bifásica. L a fa s e fe b r il in ic ia l es la fa s e in fecciosa. En esta etapa, la producción de eritrocitos se detiene aproximada­ m ente durante 1 semana debido a la m uerte de las células precursoras provocada por el virus. Transcurridos 8 días des­ de el comienzo de la infección se produce una abundante viremia acompañada de síntomas inespecíficos semejantes a los de la gripe. Con las secreciones orales y respiratorias se desprenden, igualm ente, grandes cantidades de virus. Los anticuerpos detienen la viremia y son importantes para la resolución de la enfermedad, pero también participan en la aparición de los síntomas. L a segunda fa s e sin tom ática está m e d ia d a p o r e l sistem a inmunitario. El exantema y la artralgia observados en esta fase coinciden con la aparición de anticuerpos específicos para el

CUADRO 53-2 Genoma del parvovirus Genoma lineal de ADN monocatenario Longitud aproximada 5,5 kilobases Cadenas positivas y negativas encapsuladas en viriones B19 distintos Los extremos del genoma poseen repeticiones invertidas que se hibridan para formar bucles en forma de horquilla y un cebador para la síntesis de ADN Regiones independientes que codifican para proteínas no estructurales (NE) y estructurales (PV)

Inrecta céluias precursoras entroides con actividad mitótica

Figura 53-2

Hipótesis de replícación de un parvovirus (B19) basada en la información obtenida de virus parecidos (virus minúsculo del ratón). El parvovirus internalizado transmite su genom a al núcleo, donde el ADN mo­ nocatenario (positivo o negativo) se convierte en ADN bicatenario mediante los factores del hospedador y polimerasas de ADN que solam ente existen en las células en crecimiento. La transcripción, la replicación y el ensamblaje tienen lugar en el núcleo. El virus se libera por lisis celular.

CUADRO 53-3 Mecanismos patogénicos del parvovirus B19 El virus se transmite por las secreciones respiratorias y orales. El virus infecta a células precursoras eritroides de la médula ósea con actividad mitótica, y provoca una infección lítica. El virus provoca una gran viremia y puede atravesar la placenta. Los anticuerpos son importantes para la curación y la profilaxis. El virus provoca una enfermedad bifásica: La fase inicial está relacionada con la viremia: Síntomas similares a la gripe y diseminación del virus La fase tardía está relacionada con la respuesta inmunitaria: Complejos inmunitarios de anticuerpos y viriones circulantes, que no fijan el complemento Resultado: exantema maculopapuloso eritematoso, artralgia y artritis El agotamiento de las células precursoras eritroides y la desestabilización de los eritrocitos desencadenan una crisis aplásica en los individuos con anemia crónica.

492

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

CASO CLÍNICO 53-1 Infección por B19 en el receptor de un trasplante Virus •nvias superiores

(Eritema infeccioso o quinta enfermedad) Repiicacidn vinca en iás caulas pneunoia erltroMesdela

m»Maó»da

r^ 4 |HospedadQf normalI (Lgero descenso en el valor de t>enioglob«na)

Hc®p0dad0f con anemia hemoiilica crónica (Crisis apiásica con riesgo de muerte) Figura 53-3 M ecanism o de disem inación del parvovirus en el interior del organismo.

virus, la desaparición de virus B19 detectable y la formación de complejos inmunitarios. Los sujetos con anemia hemolítica crónica [p. ej., anemia drepanocítica] e infectados por el B 19 corren el riesgo de padecer una reticulocitopenia potencialmente mortal que se denomina crisis apiásica. La reticulocitopenia es el resultado de la combinación de: 1} el agotamiento por parte del B19 de los precursores de los eritrocitos y 2) la disminución de la duración de la vida de los eritrocitos provocada por la anemia subyacente.

En los individuos inmunodeprimidos se produce una anemia persistente, en lugar de transitoria, cuando se infectan por el parvovirus B19. Un caso de este tipo fue publicado por Pamidi y cois. (Transplantation 69:2666-2669, 2000). Tras 1 año de tratamiento inmunodepresor (micofenolato mofetil, prednisona y tacroUmús) en relación con un trasplante renal, un varón de 46 años desarrolló disnea, mareo y fatiga durante el ejercicio. Las pruebas de laboratorio confirmaron la anemia. El análisis de la médula ósea demostró una hiperplasia eritroide con predominio de eritroblastos inmaduros. Se pudieron encontrar proeritroblastos con un citoplasma muy basófilo e inclusiones intranucleares que fueron positivas en la inmunohistoquímica para el antígeno del B19. El paciente recibió 16 concentrados de eritrocitos en 6 semanas y la anemia persistió. La serología indicaba existencia de anticuerpos IgM (1:10) frente al B19, pero los anticuerpos IgG eran insignificantes. El tratamiento con IgG i.v. durante 5 días consiguió una mejoría importante. El tratamiento inmunodepresor en este paciente impidió la expansión y el cambio de clase a una respuesta de anticuerpos IgG por la ausencia de linfocitos T cooperadores. La resolución de la infección por este parvovirus encapsulado depende de que exista una enérgica respuesta de anticuerpos, y si ésta no se produce no se consigue resolver la anemia transitoria normal secundaria a la replicación vírica dentro de los precursores eritroides.

E p id e m io l o g ía Alrededor de un 65% de la población adulta ha sufrido una infección por el B 19 a la edad de 40 años (cuadro 53-4). El eritema infeccioso es más habitual en niños y adolescentes de 4 a 15 años, los cuales constituyen una fuente de contagio. En los adultos es más probable que aparezcan artritis y artralgias. Es muy probable que el virus se transmita a través de gotitas respiratorias y secreciones orales. La enfermedad suele darse a finales del invierno y en la primavera. También se ha descrito

la transmisión parenteral del virus mediante concentrados de factores de coagulación de la sangre. Los bocavirus presentan una distribución mundial y produ­ cen enfermedades en los niños menores de 2 años. Los virus se transmiten en las secreciones respiratorias pero también pueden aislarse en las heces.

E n f e r m e d a d e s c l í n i c a s (caso clínico CUADRO 53-4 Epidem iología de la infección por parvovirus B19 Factores de la enferm edad/vírícos

La cápside del virus es resistente a la inactivación Un período contagioso precede a los síntomas El virus atraviesa la placenta e infecta al feto

53-1)

El virus B 19 es el agente etiológico del eritem a infeccioso (quinta enfermedad) (cuadro 53-5). La enfermedad cursa con un período prodrómico inadvertido de 7 a 10 días durante el cual el paciente puede contagiar la enfermedad. La infec­ ción del hospedador normal puede finalizar sin que aparezca ningún síntoma manifiesto, pero tam bién puede provocar fiebre y síntomas inespecíficos como faringodinia, escalofríos, malestar y mialgias, así como un ligero descenso de los valores

Transm isión

Transmisión a través de gotículas respiratorias ¿Q uién corre riesgos?

Niños, en especial en edad de escuela primaria: eritema infeccioso (quinta enfermedad) Padres de niños infectados por el E l 9 Mujeres embarazadas: infección fetal y enfermedad Individuos con anemia crónica: crisis apiásica Geografía/estación

El virus se encuentra por todo el mundo El eritema infeccioso es más habitual al final del invierno y en primavera M étodos de control

No existen métodos de control

CUADRO 53-5 Consecuencias clínicas de la infección por parvovirus (B19) Enfermedad moderada similar a la gripe (fiebre, cefalea, escalofríos, mialgias, malestar) Eritem a infeccioso (quinta enferm edad)

Crisis apiásica en individuos con anemia crónica Artropatía (poliartritis: síntomas en varias articulaciones) Riesgo de pérdida del feto, porque el virus B I9 atraviesa la placenta provocando una enfermedad del tipo de la anemia, pero no anomalías congénitas

f Fase in mun o tó le , no infecciosa

Fase de infección lítica

Virus en faringe I--------- 1 Viremia

Hay anbcuerpo IgG especifico (¿ I virus .

Síntomas inespecíficos del lipo de la gripe locubadófij Fiebre, cefalea. J escalofríos, míalgias I I I I I T T T T í T í í T 1 O 7 14 Inoculación de la vía Dias respiratoria superior

CUADRO 53-6

B

R esu m en c lín ic o

Reducción de reticulocHos y vatores de hemoglobina

Exantema/ arlral^a (Eritema infeccioso)

t

Después de este momento el virus es muy difid) de aislar en cualquier punto

Figura 53-4 Evolución tem poral d e una infección por parvovirus (B19). El B19 provoca una enferm edad bifásica: en prim er lugar, una fase inicial de infección lítica caracterizada porfiebre y síntomas parecidos a la gripe; posteriorm ente, una fase inm unológica no infecciosa caracterizada por exantem a y artralgia.

de hemoglobina [fig. 53-4). Este período va seguido por un exantem a característico de las mejillas, que parecen haber sido abofeteadas. El exantema suele extenderse en una fase posterior, especialm ente a zonas de piel descubierta como brazos y piernas [fig. 53-5), y persiste durante 1 o 2 semanas. Es frecuente que haya recidivas del exantema. La infección por B 19 en los adultos provoca poliartritis, acompañada o no de un exantema, que puede mantenerse durante varias semanas, meses o, incluso, un período más pro­ longado. Predominan las artritis de manos, muñecas, rodillas y tobillos. El exantema puede preceder a la artritis, aunque con frecuencia no sea así. La infección por B 19 en pacientes inmunodeprimidos puede originar una enfermedad crónica. La complicación más grave de la infección por parvovirus es la crisis aplásica que afecta a pacientes con anemia hemolítica crónica (p. ej., anemia drepanocítica]. La infección

Un paciente de 10 años acude a consulta con antecedentes de 5 días de duración de un proceso seudogripal (cefalea, fiebre, mialgias, cansancio), y a continuación presenta un exantema de color rojo intenso sobre las mejillas y un exantema en «ronchas» sobre el tronco y las extremidades.

de estos sujetos provoca una reducción transitoria de la eritropoyesis en la médula ósea. La reducción da lugar a una reticulocitopenia transitoria que durará entre 7 y 10 días, y un descenso del valor de hemoglobina. La crisis aplásica se acompaña de fiebre y síntomas inespecíficos como malestar, mialgias, escalofríos y prurito. Igualmente, se puede observar un exantema maculopapular con artralgia y algunas inflama­ ciones articulares. La infección por B 19 de una madre seronegativa aumenta el riesgo de muerte fetal. El virus puede infectar al feto y destruir sus precursores eritrocitarios, lo que origina anemia e insuficien­ cia cardíaca congestiva (hydrops fetalis). Con frecuencia, la infección de una mujer embarazada seropositiva no tiene ningún efecto nocivo para el feto. No se ha demostrado que el B19 provoque anomalías congénitas [cuadro 53-6; v. cuadro 53-5). Los bocavirus pueden producir enfermedades respiratorias agudas leves o graves. Los cuadros más graves se producen en los niños menores de 2 años, que pueden presentar bronquiolitis con sibilancias y con una viremia que se extiende durante un período prolongado pasada la enfermedad. Se ha descrito un caso mortal de bronquiolitis por bocavirus.

D ia g n ó s t ic o

d e l a b o r a t o r io

El diagnóstico del eritem a infeccioso suele basarse en su presentación clínica. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de la enfermedad provocada por el B 1 9 requiere la d etec­ ción de inmunoglobulina M (IgM) específica o A D N vírico (p. ej., para distinguir el exantema del E l 9 del de la rubéola en una m ujer gestante). Se han comercializado análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas para la IgM y la IgG del B19. La reacción en cadena de la polimerasa constituye un método muy sensible para detectar el genoma del B 19 y de los bocavirus en muestras clínicas. No se suele aislar el virus.

T r a t a m ie n t o ,

p r e v e n c ió n y c o n t r o l

No existe ningún tratamiento antiviral concreto ni medios de control de la infección. Se han diseñado vacunas frente a la parvovirosis del perro y del gato.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS La señora Doe llevó a su hija al pediatra a causa de un exantenna. La cara de la niña tenía un aspecto como si hubiera sido abofeteada, pero no presentaba fiebre ni ningún otro síntoma aparente. Cuando le preguntaron, la señora Doe dijo que su hija había tenido un cuadro catarral leve durante las últimas 2 semanas, y que a ella le dolían las articulaciones más de lo habitual y se encontraba muy cansada.

E

Figura 53-5 El aspecto de «mejillas abofeteadas» es típico del exantema

3 @

del eritema infeccioso. (De HartCA, Broadhead RL/4 c o lo r atlas o f pediatría infec tio us diseases, Londres, 1992, Wolfe.)

/. ¿Qué características de este caso indican una etiología p o r parvovirus B19? 2. En el m om e nto de la presentación, ¿la niña era contagiosa? Si no es así, ¿cuándo había sido contagiosa?

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

3. ¿Qué provocó ¡os síntomas? 4. ¿Existía alguna relación entre los síntom as de la madre y los de la hija? 5. ¿Qué posible cuadro subyacente habría constituido un m ayor riesgo de enferm edad grave para la hija tras una infección p o r B 19? ¿Y para la madre? 6. ¿Por qué la cuarentena es un m éto do poco eficaz para lim ita r la difusión delparvovirus B19? Las resp u esta s a e stas p re g u n ta s e s tán d isp o n ib les en w w w .Stu d e n tC o n s u lt.e s

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RESPUESTAS

CASO CLÍNICO: RESPUESTAS

1. La anemia hemolítica crónica, como la anemia drepanocítica, supone un riesgo para los pacientes debido a que se suma a la pérdida de la producción de eritrocitos debida a la infección vírica de los precursores eritroides. 2. Las células hospedadoras del virus son los precursores eritroides. El virus requiere una célula en fase de crecimiento para su replicación y se une al antígeno eritrocitario del grupo sanguíneo P (globósido). 3. La infección de un adulto puede resultar en poliartritis aguda debido a las reacciones inflamatorias mediadas por inmunocomplejos. La infección fetal puede dar jugara un cuadro de hydrops fetalis. El virus infecta a los precursores eritroides del feto, los destruye y da lugar a un cuadro de anemia e insuficiencia cardíaca congestiva.

1. El carácter bifásico de la enfermedad y el exantema facial con aspecto de mejillas abofeteadas son síntomas importantes, pero no son exclusivos de la infección por B19. Los virus B19 también causan artralgias en los adultos debido a los inmunocomplejos. En la inducción del exantema súbito (roséola) por el virus herpes humano 6 puede observarse una enfermedad con una evolución similar, aunque la cronología puede ser diferente. 2. La niña es infecciosa durante los signos de la enfermedad inicial, que se parece a un cuadro catarral leve. El exantema depende de mecanismos inmunitarios. 3. Los signos inespecíficos iniciales de la enfermedad se deben al interferón y a otras respuestas innatas de la infección. El exantema se debe a respuestas inmunitarias, probablemente asociadas con anticuerpos e inmunocomplejos. 4. El exantema de la hija y la artralgia de la madre se deben a la presencia de anticuerpos, la formación de inmunocomplejos y a reacciones de hipersensibilidad de tipo 2 y 3. 5. Los pacientes con anemia hemolítica crónica (p. ej., anemia drepanocítica) presentan riesgo de sufrir enfermedades graves porque el virus B19 se replica en los precursores de los eritrocitos y evita el desarrollo de nuevos hematíes o acorta su vida. Las mujeres embarazadas tienen riesgo de sufrir infección por el virus 819, que produce hydrops fetalis y muerte fetal. 6. Las medidas de cuarentena no son eficaces porque el virus se propaga antes del comienzo de los signos clásicos del eritema infeccioso (quinta enfermedad).

54

Pícornavírus Un lactante de 9 días de vida presenta un cuadro séptico febril que progresa a un síndrome orgánico multisistémico con hepatitis, meningoencefalitis, miocarditis y neumonía. El líquido cefalorraquídeo (LCR) presentaba una concentración de glucosa normal y no existían infiltrados de neutrófilos. Ante la sospecha de una infección congénita por el virus del herpes simple (VHS) se inició tratamiento con aciclovir. El análisis del genoma (mediante reacción en cadena de la polimerasa [PCR] y PCR-transcriptasa inversa o retrotranscriptasa [RT]) del LCR no detectó el VHS sino un enterovirus, que posteriormente fue identificado como un echovirus 11,y no un virus Coxsackiedel grupo B. Varios días antes la madre había sufrido un cuadro febril y catarral. /. ¿Cómo se in fectó el lactante? 2. ¿Cómo facilita la estructura vírica ¡a disem inación d e l virus en el organism o y la transmisión a otras personas? 3. ¿Qué tip o de in m un idad es protectora ante este virus? ¿Por qué el lactante no estaba protegido? Las resp u esta s a e stas p re g u n ta s e stán d is p o n ib les e n w w w .Stu d e n tC o n s u it.e s

T a familia Picornaviridae constituye una de las familias i_ im ás extensas de virus que contiene algunos de los virus humanos y animales más importantes (cuadro 54-1). Como su nombre indica, se trata de virus de pequeño tamaño (p ic o ) con A RN [ácido ribonucleico) y una estructura de cápside desnuda. La familia engloba más de 2 3 0 miembros dividi­ dos en cinco géneros: Enterovirus, Rinovirus, H epatoviru s (cap. 6 3 ), C a r d io v ir u s y Á phthoviru s. Los enterovirus se distinguen de los rinovirus por la estabilidad de la cápside a pH 3, la temperatura idónea de crecimiento, la forma de transmisión y las enfermedades que provocan (cuadro 54-2). Por lo menos existen 90 serotipos de enterovirus humanos, los cuales pertenecen a los poliovirus, los virus Coxsackie del grupo A o B o los echovirus. Un serotipo específico de enterovirus puede provocar diversos síndromes patológicos distintos. D e igual modo, varios serotipos distintos pueden causar una misma enfermedad dependiendo de cuál sea el tejido diana afectado. El virus de la hepatitis A se incluyó en un principio dentro de este grupo, pero posteriorm ente se ha clasificado de nuevo como un H epatoviru s y se describe por separado en el capítulo 63. CUADRO 54-1

Picornaviridae Enterovirus Poliovirus tipos 1, 2 y 3 Virus Coxsackie A tipos 1 a 22 y 24 Virus Coxsackie B tipos 1 a 6 Echovirus (virus ECHO) tipos 1 a 9, 11 a 27 y 29 a 34 Enterovirus 68 a 71 y más Rinovirus tipos 1 a 100 y más Cardiovirus Aphthovirus Hepatovirus Virus de la hepatitis A © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Las cápsides de los enterovirus son m uy resistentes a las condiciones am bien tales m ás ad v ersa s (como los sistemas de tratamiento de aguas residuales) y a las imperantes en el tubo digestivo, lo que facilita su transmisión por la vía fecal-oral. Sin embargo, aunque pueden iniciar la infección en el tubo digestivo, los enterovirus rara vez provocan una enfermedad entérica. D e hecho, casi todas las infecciones causadas por estos patógenos suelen ser asintomáticas. Los picornavirus más conocidos y mejor estudiados son los poliovirus, de los que existen tres serotipos. Los virus Coxsackie se denominan así por el nombre de la ciudad de Coxsackie (Nueva York, E E .U U .), donde se aislaron por primera vez. Se dividen en dos grupos, A y B, basándose en ciertas diferencias biológicas y antigénicas; y se subdividen en serotipos numéricos debido a otras diferencias antigénicas adicionales. El nombre de echovirus se deriva de enteric cytopatic human orphan, puesto que inicialmente se desconocía qué enfermedad se asociaba con estos patógenos. Los enterovirus aislados a partir del año 1967 se han distinguido mediante números. Los rinovirus humanos abarcan por lo menos 100 serotipos y constituyen la causa principal del resfriado común. Son sen­ sibles a l p H á c id o y se replican con d ificu ltad a tem peraturas superiores a 3 3 °C. Esta sensibilidad acostumbra a limitar a los rinovirus a infecciones de las vías respiratorias superiores.

Estr u c t u r a La cadena positiva de ARN de los picornavirus está rodeada de una cápside icosaédrica de aproximadamente 3 0 nm de diámetro. La cápside icosaédrica posee 12 vértices pentaméricos, cada uno de los cuales se compone de cinco unidades protoméricas de naturaleza proteica. Los protómeros constan de cuatro polipéptidos de virión (V P 1 a V P 4 ). Los polipéptidos V P2 y V P 4 proceden de la escisión de un precursor, el VPO. El V P 4 confiere solidez a la estructura del virión, pero no se genera hasta que el genoma se ha incorporado a la cápside. Esta proteína se desprende como consecuencia 495

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M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 54-2

Características propias de los picornavirus humanos El virión es una cápside desnuda, pequeña (25 a 30 nm) e ícosaédrica que envuelve un genoma ARN positivo monocatenario. Los enterovirus son resistentes a pH de 3 a 9, detergentes, tratamientos moderados de aguas residuales y calor. Los rinovirus son lábiles a pH ácido; su temperatura idónea de crecimiento es 33 °C. El genoma es un ácido ribonucleico mensajero (ARNm). El genoma desnudo basta para la infección. El virus se replica en el citoplasma. El ARN vírico se traduce en una poliproteína que después se escindirá en proteínas enzimáticas y estructurales. La mayoría de virus son citolíticos.

de la unión del virus al receptor celular. Las cápsides son estables en presencia de calor y detergentes, y salvo el caso de los rinovirus, tam bién son estables en medio ácido. La estructura de la cápside es tan regular que con frecuencia se forman paracristales de viriones en las células infectadas (figs. 54-1 y 54-2).

F ig u r a 54-1 Im agen d e m icrosco pio electró n ico d e un poliovirus. (Cortesía d e los Centros para el Control y la Preven ció n de En ferm e­ dades, Atlanta.)

El genoma de los picornavirus se parece al A RN m en­ sajero (A RN m ) (fig. 5 4 -3 ). Se compone de una molécula monocatenaria de ARN positivo de aproximadamente 7 .200 a 8 .4 5 0 bases. Posee una secuencia poliA (poliadenosina) en el extrem o 3' y una pequeña proteína, VPg (proteína vírica ligada al genoma; 22-24 aminoácidos), unida al extremo 5'. La

F ig u r a 54-2 A , Estructura del rinovirus hum ano y su interacción con la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM -1) en la célula diana. B, Recons­ trucción por ordenador de la im agen de microscopía crioelectrónica del rinovirus hum ano 16. C, La unión de la molécula ICAM-1 al interior del cañón del virión desencadena la apertura de la cápside para liberar el genom a en la célula. D, Reconstrucción por ordenador de la im agen d e microscopía crioelectrónica de la Interacción de una forma soluble de ICAM-1 con el rinovirus hum ano 16. Nota: Existe una molécula d e ICAM-1 por cada capsómero. A R N , ácido ribonucleico; V P 1 ,2 ,3 ,4 , proteína vírica 1,2, 3,4; VPg, proteína vírica ligada al genom a. {B y D, cortesía d eT im Baker, Purdue University, W est Lafayette, Ind.)

PICORNAVIRUS

Estructural

VP4 VP2

VP3

No estructural

VP1

g' V P g £

^rn~T~i

Pofcnwa»»

ARN F ig u r a 54-3 Estructura del genom a del picornavirus. El genom a (7.200 a 8.400 bases) se traduce en una proteína que es escindida por proteasas codificadas por el virus en proteínas independientes. •••, sitio d e entrada ribosómica interna para el inicio de la síntesis de proteínas; marcador de resistencia a la guanidina (un lo c u s genético implicado en el inicio de la síntesis del ácido ribonucleico [ARN]); p o li A , poliadenosina; V P 1 ,2 ,3 , 4 , proteínas víricas 1 ,2 ,3 ,4 ; VPg, proteína vírica ligada al genoma.

secuencia poliA potencia la infectividad del ARN, mientras que la VPg puede desempeñar una función clave en el empa­ quetamiento del genoma en la cápside y el inicio de la síntesis del ARN vírico. E l genom a desn u do d el picorn aviru s b a sta p a r a in fectar u na célu la si es m icroin yectado en la m ism a. El genoma codifica una poliproteína que se escinde por proteólisis para producir las proteínas enzimáticas y estruc­ turales del virus. Además de las proteínas de la cápside y la VPg, los picornavirus codifican por lo menos dos proteasas y una polimerasa de ARN dependiente de ARN.

R e p l ic a c ió n La especificidad de la interacción entre los picornavirus y los receptores celulares es el principal determinante de su tropis­ mo tisular y la enfermedad asociada a este grupo de patógenos (v. cap. 44, fig. 44-13). Las proteínas V P l situadas en los vérti­ ces del virión contienen una estructura en forma de cañón a la que se une el receptor. El punto de unión está protegido de la neutralización por anticuerpos. El plecoranil y otros compues­ tos antivirales similares contienen un grupo 3-metilisoxazol que se une a la base de este cañón y altera su conformación para impedir que el virus se desprenda de su cápside. Los picornavirus se pueden clasificar en función de su es­ pecificidad de receptor de superficie celular. Los receptores de los poliovirus, algunos virus C oxsackie y los rinovirus pertenecen a la superfamilia proteica de las inmunoglobulinas. Por lo menos el 80% de los rinovirus y varios tipos de virus Coxsackie se unen a la molécula de adhesión intercelular 1 (IC A M -1], que se expresa en las células epiteliales, los fibro­ blastos y las células endoteliales. Algunos virus Coxsackie, echovirus y otros enterovirus se unen al factor de aceleración de descomposición [C D 55) y los virus Coxsackie comparten un receptor con los adenovirus. Los poliovirus se unen a una molécula diferente (PV R/CD 155) que remeda el receptor del V H S. Un gran número de tipos de células humanas po­ see el receptor de los poliovirus, pero no todas estas células toleran la replicación de estos agentes. Tras la unión al receptor, la proteína V P4 se desprende y el virión se debilita. A continuación se inyecta el genoma di­ rectamente a través de la membrana por un canal creado por la proteína V P l en uno de los vértices del virión. El genoma se une directamente a los ribosomas a pesar de la ausencia de una estructura de cabeza en el extrem o 5'. Los ribosomas reconocen un bucle interno exclusivo del ARN del genoma (sitio de entrada ribosómica interna [IRES, por sus siglas en inglés]), que también se encuentra presente en algunos ARNm celulares. Después de 10 o 15 minutos desde el comienzo de la infección, se sintetiza una poliproteína que contiene todas las secuencias proteicas del virus. Esta poliproteína es degradada por las proteasas -váricas que codifica. La polimerasa vírica de

ARN dependiente de ARN crea un molde de ARN de cadena negativa a partir de la cual se pueden sintetizar nuevas moléculas de ARNm/genoma. La cantidad de ARNm \árico presente en el interior de la célula aumenta rápidamente y puede alcanzar 4 0 0 .000 moléculas de ARN \árico por célula. La mayoría de los picornavirus inhibe la síntesis del ARN y de proteínas celulares durante la infección. Por ejemplo, la escisión de la proteína de 200 .0 0 0 Da de unión a la cabeza del extrem o (E IF 4 -G ) del ribosoma por parte de una proteasa codificada por los poliovirus impide la unión de casi todas las moléculas de ARNm celular a los ribosomas. La inhibición de algunos factores de transcripción comporta la disminución de la smtesis de ARNm celular, mientras que los cambios de permea­ bilidad inducidos por los picornavirus reducen la capacidad del ARNm celular de unirse al ribosoma. Además, el ARNm vúico puede competir y superar al ARNm celular en la captación de factores necesarios para la síntesis proteica. Estas actividades participan en el efecto citopatológico del virus en la célula diana. A medida que se replica y transcribe el genoma vírico, las proteínas estructurales VPO, V P l y V P3 se escinden de la poliproteína por acción de una proteasa codificada por el virus, y se ensamblan en subunidades. Cinco subunidades se agrupan en pentám eros, y 12 pentám eros se unen para formar una procápside. Tras la inserción del genoma, la VPO se divide en V P2 y V P4 para completar la cápside. Se pue­ den producir hasta 1 0 0 .0 0 0 viriones por célula, los cuales se liberan como consecuencia de la lisis celular. Todo el ciclo de replicación puede durar sólo 3-4 horas.

E n t e r o v ir u s Patogenia e inmunidad En contra de lo que parece indicar su nombre, los enterovirus normalmente no provocan enfermedades entéricas, aunque se transmiten por vía fecal-oral. Las enfermedades que pro­ ducen los enterovirus están determinadas principalmente por diferencias en su tropismo tisular, y por la capacidad citolítica de cada uno de ellos (fig. 54-4; cuadro 5 4 -3 ). Las vías res­ piratorias superiores, la bucofaringe y el tubo digestivo son las vías de entrada de los enterovirus. Los viriones son insensibles al ácido del estómago, las proteasas y la biUs. El proceso de replicación vírica se inicia en la mucosa y el tejido linfoide de las amígdalas y la faringe, y posteriormente tiene lugar la infección de células M y los linfocitos de las placas de Peyer, así como los enterocitos de la mucosa intestinal. El virus se disemina por medio de una viremia inicial a los tejidos diana que contienen el receptor, como las células reticuloendoteliales de los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado, para después iniciar una segunda fase de replicación vírica que provoca una viremia secundaria y la aparición de sintomatología. La mayoría de los enterovirus son citolíticos, se multipUcan con rapidez y provocan lesiones directamente en la célula diana. El virus de la hepatitis A constituye una excepción debido a su escasa capacidad citolítica. La cinética de la res­ puesta inmunitaria a la hepatitis A guarda relación con la aparición de los síntomas, lo que se considera indicativo de inmunopatogenia. En el caso de los poliovirus, el virus logra acceder al cerebro tras haber infectado la musculatura esquelética y viajado a lo largo de los nervios que la inervan hasta alcanzar el cerebro, de forma semejante al virus de la rabia (v. cap. 58). El virus ejerce una acción citolítica en las neuronas motoras del asta anterior y el tronco encefálico. La localización y el número de células nervio­ sas destruidas por el virus determinan la extensión de la parálisis y también condicionan si otras neuronas pueden reinervar el

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M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

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síntomas, mientras que la producción vírica y su eliminación desde el intestino puede durar 3 0 días o más, incluso en presencia de una respuesta inmunitaria humoral. L os anticuerpos constituyen la respuesta in m u n itaria p rin ­ c ip a l fr e n te a los enteroviru s. La secreción de anticuerpos puede evitar el establecim iento inicial de la infección en la bucofaringe y el tubo digestivo, y los anticuerpos séricos impiden la diseminación virémica hasta el tejido diana y, por tanto, la enfermedad. La evolución temporal de la producción humoral tras una infección con una vacuna atenuada se des­ cribe en la figura 5 4 -1 0 (v. más adelante). La inmunidad celular no suele conferir protección frente a esta infección, aunque puede participar en la resolución y la patogenia. El virus de la hepatitis A constituye una excepción a esta afirmación, ya que los linfocitos T desem peñan un papel im portante en la resolución de la enferm edad y re­ presentan un determinante clave de la patogenia.

Epidemiología Exantema. herpengtna

Tóc«

Míoairdilis.portcardit» PkHjrodmia —J F ig u r a 54-4 Patogenia de la infección por enterovirus. El tejido diana infectado por el enterovirus determ ina la enferm edad predom inante que provocará. Coxsackie, virus Coxsackie; e ch o , echovirus; p o lio , poliovirus; riñ o , rinovirus; VHA,V\r\xs de la hepatitis A.

músculo y recuperar la actividad y en qué momento. La pérdida combinada de neuronas en relación con la poliomielitis y el envejecimiento puede provocar parálisis en una fase ulterior de la vida, lo que se conoce como síndrome pospoliomielítico. La diseminación del virus desde la bucofaringe se puede detectar durante un breve período antes de que empiecen los CUADRO 54-3 Mecanismos patogénicos de los picornavirus Lo s e n te ro v iru s e n tra n p o r la b u co fa rin g e , la m u co sa in te stin a l o las vías resp irato rias su p e rio re s, e in fe c ta n e l te jid o lin fá tic o su b y a ce n te ; lo s rinov iru s q u ed an restrin g id o s a las vías resp irato rias su p erio res. E n au sen cia d e a n ticu e rp o s sé rico s, lo s en te ro v iru s se e x tie n d e n p o r vire m ia h a s ta las cé lu las d e algún te jid o d ian a q u e co n te n g a lo s re c e p to r e s . Lo s d is tin to s p icorn av iru s se u n en a d ife r e n te s re c e p to r e s , m u ch o s d e lo s cu ale s so n m ie m b ro s d e la su p e rfam ilia d e las in m u n o glo bu lin as (e s d e cir, la m o lé cu la de a d h e sió n in te rc e lu la r 1 ). E l te jid o diana in fe cta d o d e te rm in a la e n fe rm e d a d q u e a p are ce rá. Lo s e fe c t o s p a to ló g ico s d e l virus so n n o rm a lm e n te los resp o n sab le s d e la a p arició n d e la e n fe rm e d a d , m ás que lo s e fe c to s in m u n itario s.

Los enterovirus son patógenos restringidos al ser humano (cuadro 5 4 -4 ). Como su nombre indica, estos virus se trans­ miten principalmente por la vía fecal-oral. Puede producirse una diseminación asintom ática durante un período m áxi­ mo de un mes que comporta la difusión del virus al entor­ no. Una higiene deficitaria y las condiciones de hacinamiento

Epidem iología de la infección por enterovirus Factores de la enfermedad/víricos L a n atu rale za d e la e n fe r m e d a d guarda re la ció n c o n e l tip o e sp e c ífic o d e e n te ro v iru s y la e d ad d e l individuo F re c u e n te m e n te la in fe c c ió n e s a sin to m á tica co n e lim in a ció n d e virus E l v irió n e s r e s is te n te a las co n d ic io n e s d e l e n to m o (d e te rg e n te s, ácid o , d e se c a ció n , tra ta m ie n to s m o d e ra d o s d e aguas resid u ales y calo r)

Transmisión V ía fe c a l-o ra l: h ig ie n e d e fic ita ria , p añales su cios (e s p e c ia lm e n te e n guard erías) In g estió n d e co m id a y agua co n tam in ad as C o n ta c to c o n m an o s y fó m ite s in fe cta d o s In h alació n d e g otas d e a e ro so le s in fe ccio sa s

¿Quién corre riesgos? N iñ o s p e q u e ñ o s: riesg o d e p o lio m ie litis (e n fe rm e d a d a sin to m á tica o le v e ) N iñ o s m ay o re s y ad u lto s: riesg o d e p o lio m ie litis (a sin to m á tic a o e n fe rm e d a d p aralítica) R e c ié n n acid o s y n e o n a to s: m á x im o riesg o d e a fe c c ió n grave p o r virus C o x sa c k ie y en te ro v iru s

Geografía/estacíón

L a re s p u e sta d e s e c re c ió n d e a n ticu e rp o s e s tra n sito ria , p e ro p u e d e e v ita r e l in ic io d e la in fe c c ió n .

L o s virus tie n e n un a d istrib u c ió n m u n d ial; lo s poliov irus de tip o salv aje e stá n p r á c tic a m e n te e rrad icad o s d e lo s p aíses d esarro llad o s gracias a lo s prog ram as d e v acu n ación

Lo s a n ticu e rp o s d e l su ero b lo q u e a n la d isem in a ció n d el virus h a sta e l te jid o diana, im p id ie n d o la e n fe rm e d a d .

L a e n fe r m e d a d e s m ás fr e c u e n te e n verano

E l e n te ro v iru s se elim in a co n las h e c e s d u ran te p e río d o s p rolong ad os. F re c u e n te m e n te la in fe c c ió n e s a sin to m á tica o p rov oca un a e n fe r m e d a d m o d e ra d a d e l tip o gripal o d e las vías resp irato rias su p e rio re s.

Métodos de control Para la polio, se adm in istra vacuna viva oral [V P O triv a le n te ) o v acu n a triv a le n te in activ ad a (V P l) Para lo s o tro s e n te ro v iru s n o hay vacu nas; u n a b u e n a hig ien e lim ita su d isem in ació n

PICORNAVIRUS

Casos por cada 100.000 habiianles 40 > 1

■ Paraiíticos/no paraUteos Q Solamente paralíticos Introducción d« la vacuna inaciivada contra la poliomielitis (V PI) Introducción - de la vacuna viva oral contra la poliomielitis i (VPO )

6S

Arto F ig u r a 54-5 Transmisión de los enterovirus. La estructura de la cápside es resistente a tratam ientos moderados de aguas residuales, agua salada, d etergentes y cam bios d e tem peratura, lo q ue perm ite q ue estos virus se puedan transmitir por vía fecal-oral, así com o a través de fómites y de las manos.

favorecen la diseminación del virus (fig. 54-5). La contamina­ ción del agua corriente por aguas residuales puede ocasionar epidemias de enterovirus. Se han observado brotes de en­ fermedades enterovíricas en escuelas y guarderías infantiles, y el verano es la estación principal para la aparición de esta enfermedad. Los virus Coxsackie y los echovirus también se pueden transmitir a través de partículas aerosolizadas y causar infecciones de vías respiratorias. Los satisfactorios resultados obtenidos con las vacunas fren te a la poliom ielitis han logrado eliminar la cepa sal­ vaje del virus de la poliomielitis en el hem isferio occiden­ tal (íig. 5 4 -6 ), pero no en todo el mundo. La poliomielitis paralítica sigue siendo prevalente en Nigeria, Afganistán y Paquistán. La poliom ielitis puede propagarse desde estas regiones a zonas en las que no se cuenta con la vacuna y a comunidades que se oponen a la vacuna por motivos religiosos o de otro tipo. Se produce un núm ero pequeño, aunque significativo, de casos de poliomielitis asociados a la vacuna como resultado de mutaciones de alguna de las tres cepas del virus vivo vacunal, que recupera su neurovirulencia. Este proceso ha impulsado un cambio a favor del uso de la vacuna inactivada de la poliomielitis. Los poliovirus se diseminan con una mayor frecuencia durante el verano y el otoño.

Tabla 54-1

Fig u ra 54-6 Incidencia de la poliomielitis en EE.UU. En 1955 se introdujo una vacuna d e virus de la poliom ielitis inactivados (inactivada, VPI) y en 1961 y 1962 una vacu n a basada en virus de la poliom ielitis vivos (oral, VPO). La poliomielitis por virus de tipo salvaje se ha erradicado en EE.UU. (Cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; Im m u n iza tio n againstdisease: 1972. Washington, DC, 1973, U.S. Government Printing Office.)

Hubo una época en que la poliomielitis paralítica se con­ sideró una enfermedad de la clase media debido a que las medidas higiénicas adecuadas retrasarían la exposición al virus hasta el final de la infancia, la adolescencia o la edad adulta, etapas en las que la infección producía los síntomas más graves. G eneralm ente, la infección al principio de la infancia provoca una enfermedad asintomática o muy leve. Al igual que la infección por poliovirus, la enfermedad por el virus Coxsackie A acostumbra a ser más grave en los adultos que en los niños. Sin embargo, el virus Coxsackie B y algunos echovirus (especialmente el echovirus 11) pueden ser muy perjudiciales para los lactantes.

Enfermedades clínicas Las enferm edades clínicas producidas por los enterovirus están determinadas por diversos factores, entre los que se incluyen: 1) el serotipo vírico; 2) la dosis infectante; 3) el tro­ pismo tisular; 4 ) la vía de entrada; 5) la edad, el sexo y el estado de salud del paciente, y 6) el embarazo (tabla 54-1 ). El período de incubación de la enfermedad provocada por los enterovirus varía entre 1 y 35 días, dependiendo del virus, el tejido diana y la edad del individuo. Los virus que afectan a las

Resumen de las enfermedades clínicas provocadas por los principales grupos de enterovirus

Síndrom e

Aparición

PoiíovirUS

Virus Coxsacicie A

Virus Coxsacide B

Echovirus

Afección paralítica

Esporádica

+

+

+

+

Encefalitis, meningitis

Brotes

+

+

+

+

Carditis

Esporádica

+

+

+

Enfermedad neonatal

Brotes

+

+

Pleurodinia

Brotes

+

Herpangina

Frecuente

+

Enfermedad de manos, pies y boca

Frecuente

+

Exantema

Frecuente

+

Conjuntivitis hemorrágica aguda

Epidemias

+

Infecciones de las vías respiratorias

Frecuente

+

Fiebre indiferenciada

Frecuente

+

Diarrea, afección gastrointestinal

Infrecuente

Diabetes, pancreatitis

Infrecuente

Orquitis

Infrecuente

Afección en pacientes inmunodeficientes

—

Anomalías congénitas

Infrecuente

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+ + +

+

+

+

+

+

500

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

5

6

10

12

35

Fig u ra 54-7 Evolución de la infección por poliovirus. La Infección puede ser asintomática o bien progresar a una enferm edad im portante o leve. SNC, sistema nervioso central.

regiones bucal y respiratoria son los que tienen los períodos de incubación más cortos.

Infeccionesporpoliovirus D e los tres tipos de poliovirus, los poliovirus de tipo 1 son los agentes etiológicos del 85% de los casos de poliomielitis paralítica. La transformación de los virus vacunales atenuados de los tipos 2 y 3 a virus virulentos puede dar lugar a una en­ fermedad asociada a la vacuna. Las infecciones por poliovirus salvajes son cada vez más infrecuentes gracias al éxito de las vacunas contra la poliomielitis (v. fig. 54-6). Sin embargo, se han descrito algunos casos de poliomielitis provocados por la vacuna, y todavía existen poblaciones sin vacunar que corren el riesgo de contraer una infección. Dependiendo de la evolución de la infección, los poliovirus pueden causar uno de los cuatro cuadros siguientes en los individuos no vacunados (fig. 54-7): 1. Enferm edad asintom ática, que aparece cuando la in­ fección vírica se limita a la bucofaringe y al intestino. Por lo menos el 90% de las infecciones por poliovirus se incluyen en esta categoría. 2. Poliomielitis abortiva, la enfermedad menor, que cons­ tituye una enfermedad febril inespecífica que aparece aproximadamente en el 5% de los individuos infecta­ dos. En éstos aparece fiebre, cefalea, malestar, dolor de garganta y vómitos a los 3-4 días de la exposición. 3. Poliomielitis no paralítica o meningitis aséptica, que afecta a una proporción comprendida entre el 1 % y el 2% de los pacientes infectados por el poliovirus. En esta entidad, el virus progresa hasta el sistema nervioso central y las meninges provocando dolor de espalda y espasmos musculares, además de los síntomas de la enfermedad menor. 4. Poliom ielitis paralítica, o enferm edad mayor, que aparece en un 0,1-2% de los individuos infectados por poliovirus y representa el cuadro más grave. Aparece a lo largo de los 3 o 4 días posteriores a la resolución de la enferm edad menor, por lo que se trata de una

enfermedad bifásica. En esta enfermedad, el virus se di­ semina desde la sangre hasta las células del asta anterior de la médula espinal y la corteza motora cerebral. La gravedad de la parálisis estaría determinada por la mag­ nitud de la infección neuronal y de la identidad de las neuronas afectadas. La parálisis espinal puede afectar a una o más extremidades, mientras que la parálisis bulbar (craneal] puede afectar a una combinación de nervios de pares craneales e, incluso, al centro respiratorio de la médula. La poliomielitis paralítica se caracteriza por una parálisis flácida asimétrica sin pérdida sensorial. El grado de parálisis es variable, y puede afectar solamente a un grupo de mús­ culos (p. ej., una pierna) o bien provocar una paráUsis flácida com pleta de las cuatro extrem idades. La parálisis puede progresar durante los primeros días para después alcanzar una recuperación completa, una parálisis residual o la muerte. La mayoría de recuperaciones tiene lugar en el plazo de 6 meses, aunque a veces se llegan a necesitar hasta 2 años para una remisión completa. La poliom ielitis b u lb a r puede ser más grave y puede afectar a los músculos de la faringe, cuerdas vocales y res­ piratorios, y puede causar la muerte del 75% de los pacien­ tes. Durante los años cincuenta se utilizaron pulmones de acero, unas cámaras que proporcionaban una com presión respiratoria externa, para ayudar a respirar a los pacientes con estos cuadros de poliom ielitis. Con anterioridad a la introducción de los programas de vacunación, los pulmones de acero llenaban las salas de los hospitales infantiles. El síndrom e pospoliom ielítico es una secuela de la po­ liomielitis que puede aparecer mucho más tarde en la vida del individuo (de 3 0 a 4 0 años más tarde), y afectar a un 20-80% de los pacientes infectados inicialmente. Las personas afectadas padecen un deterioro de los músculos afectados en el primer episodio. Los poliovirus ya no están presentes, por lo que se cree que el síndrome se debe a la pérdida de las neuronas de los nervios inicialmente afectados.

InfeccionesporvirusCoxsackieyechovirus Existen diversos síndromes clínicos que pueden ser provo­ cados tanto por virus Coxsackie como por echovirus (p. ej., meningitis aséptica), aunque algunas enfermedades se aso­ cian de manera específica a la infección por los primeros. Los virus Coxsackie del grupo A provocan enfermedades que van acompañadas de la aparición de lesiones vesiculares (p. ej., herpangina), mientras que los pertenecientes al grupo B (B de b o d y [cuerpo]) son los que con una mayor frecuencia causan miocarditis y pleurodinia. Estos virus también pueden produ­ cir una enfermedad paralítica similar a la poliomielitis (caso clínico 54-1). El resultado más habitual de la infección es la ausencia de síntomas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias superiores semejante a la gripe. La herpangina puede asociarse a la infección por diversos tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómi­ tos. Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alrededor del paladar blando y la úvula (fig. 5 4 -8 ). Con una m enor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La enfermedad rem ite de manera espontánea y solamente requiere tratam iento sintomático. La enferm edad de m anos, pies y boca es un exantema vesicular provocado por el virus Coxsackie A l 6. Su nombre es descriptivo, ya que las principales características de esta infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos.

PICORNAVIRUS

CASO CLÍNICO 54-1

Enferm edad parecida a la poliom ielitis por virus Coxsackie A En un caso publicado por Yoshimura y Kurashige {Brain 20:540-542, 1988), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos los reflejos abdominales y se observó disíunción vesical y rectal. La sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se observó un aumento del recuento celular con 393 células/mm^, un 95% eran neutrófilos y un 5% Unfocitos. Las proteínas y la glucosa del LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para poUovirus, echovirus (ECHO) y virus Coxsackie (A4, A7, A9, B 1 y B5), que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos frente al virus Coxsackie A l O (título = 32) y también a las 4 semanas (título = 128). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo, otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna pueden seguir causando una enfermedad parecida a la poliomielitis.

Dev

los pies, la boca y la lengua (fig. 54-9). El paciente presenta febrícula y la enfermedad rem ite después de varios días. La pleurodinia (en ferm edad de B o rn h olm ), tam bién conocida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracterizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los músculos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación. La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede

Fig u r a 54-9 Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego evolucionan tras 1 día hasta afectarlas palmas de las m anosylas plantas de los pies, com o se observa en la imagen. (De HabifTP: O in ic a ld e rm a to lo g y : a co lo r g u id e to diagnosis a n d therapy, 3.® ed., St. Louis, 1996, IVlosby.)

recidivar después de permanecer asintomática durante varios días. El agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B. Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infec­ ciones presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis, taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes con miocarditis se observan cambios en el electrocardiograma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmente la autopsia revela la afectación de otros órganos, com o el cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se describe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son similares a los del infarto de miocardio con fiebre. La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín­ gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningitis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema. Ha­ bitualmente se consigue la recuperación sin complicaciones, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año. Todos los años se producen brotes de meningitis por picor­ navirus [echovirus 11) durante los meses de verano y otoño. En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsa­ ckie aparece fiebre, exantem a y síntom as sim ilares a los habituales en el resfriado com ún. El exantem a acostum ­ bra a ser de tipo maculopapuloso, aunque ocasionalmente puede consistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, la enfermedad por enterovirus suele ser menos grave que la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A 24 y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a los de un resfriado de tipo rinovírico. Otras en ferm ed a des asociadas a los enterovirus

F ig u r a 54-8 Herpangina. Se observan las vesículas discretas caracte­ rísticas en los pilares anteriores d e las am ígdalas. (Cortesía del Dr. G D W McKendrick; de Lambert HP y cois.: In fe ctio u s diseases ¡Hustrated, Londres, 1982, Gower.)

El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A 24 se han asociado a una infección ocular extremadamente conta­ giosa, la conjuntivitis hemorrágica aguda. La infección provo­ ca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enfermedad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece al cabo de 1 o 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B

502

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede producir una enfermedad diseminada grave. La infección de las células beta pancreáticas por el virus Coxsackie B puede causar una diabetes insulinodependiente como consecuencia de la destrucción de los islotes de Langerhans.

Diagnóstico de laboratorio Analítica El líquido cefalorraquídeo (LCR] de una meningitis aséptica provocada por enterovirus puede diferenciarse del de una m eningitis bacteriana. El L C R carece de neutrófilos, y la glucorraquia acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteorraquia del LC R es normal o ligeramente elevada. Rara vez el LC R es positivo al virus. Cultivo Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente durante los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo general, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la faringe y de las heces durante la infec­ ción, y frecuentem ente del LC R de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado que los síntomas apare­ cen varias semanas después de la infección inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos tisulares, pero pueden crecer en ratones lactantes. Estudios genóm icos y serológicos El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizando pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutraliza­ ción, inmunofluorescencia, análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) para la detección de ARN vírico. La RTP C R de muestras clínicas se ha convertido en un método rápido de rutina para detectar la presencia de enterovirus o para diferenciar un enterovirus específico, dependiendo de los cebadores utilizados. La RT-PCR se ha convertido en una prueba especialm ente im portante para la confirmación del diagnóstico de meningitis por el echovirus 11 en lactantes. Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina M (IgM) específica o un incremento del título de anticuerpos del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el período de convalecencia. Puede que este planteamiento no sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche la implicación de un virus específico.

Tratamiento, prevención y control Existe un nuevo fármaco antiviral, plecoranil, de disponi­ bilidad limitada. El fárm aco inhibe la penetración de los picornavirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de la infección. La prevención de la poliom ielitis paralítica es uno de los grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en EE.U U . desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis en la era previa a la vacuna [21.000/año) se redujo a 18 en 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis.

Figura 54-10 Respuesta de anticuerpos séricos y secretores frente a la inoculación intramuscular de una vacuna de la poliomielitis inactivada y frente a una vacuna oral del virus d e la poliomielitis atenuado. Obsérvese la presencia de IgA secretora inducida por la vacuna viva de la poliomielitis. (M odificado de Ogra P, Fishaut M, Gallagher MR: Viral vaccination via the mucosal routes. Rev In fe c t D is 2:352-369,1980. Copyright 1980, University of Chicago Press.)

La provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en Africa, Orien­ te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de la enfermedad, así como el descontento de la población con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo, han limitado la aceptación de los programas de la vacunación contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo. Los dos tipos de vacuna con tra la p o lio m ielitis son: 1) vacuna de la poliomielitis inactivada (V P I) desarrollada por Joñas Salk, y 2) vacuna de la poliom ielitis atenuada oral (V P O ), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incorporan las tres cepas de polio, son estables y relativa­ m ente baratas, e inducen una respuesta humoral protectora (fig. 5 4 -1 0 ). La V PI demostró su eficacia en 1 955, pero la vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido cos­ te , su fácil administración y su capacidad para generar una inmunidad en mucosas y para toda la vida (tabla 54-2 ). La V P O se atenuó (es decir, se hizo m enos virulenta) mediante pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenuación dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la bucofaringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal atenuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias semanas y se puede transmitir a las perso-

PICORNAVIRUS

Tab la 54-2 Ventajas e inconvenientes de las vacunas contra la poliom elitis Viva (vacuna de la poliomelitis oral)

Eficaz Inmunidad para toda la vida Induce una respuesta secretora de anticuerpos similar a la infección natural La diseminación del virus atenuado a las personas próximas favorece la inmunización indirecta (inmunidad del grupo) Poco costosa y fácil de administrar No necesita vacunas repetidas de recuerdo Confiere inmunidad al grupo

Riesgo de poliomielitis provocada por la vacuna en los receptores o en personas próximas: diseminación de la vacuna a personas próximas sin su consentimiento No es segura para administrarla a pacientes inmunodeficientes

Vacuna de la poliomelitis inactivada

Eficaz Buena estabilidad durante el transporte y almacenamiento Administración segura en pacientes inmunodeficientes No hay riesgo de enfermedad relacionada con la vacuna

Falta de inducción de anticuerpos secretores Se necesitan vacunas de recuerdo para una inmunidad para toda la vida Requiere jeringuillas y agujas esterilizadas La inyección es más dolorosa que la administración oral Se necesitan valores de inmunización de la comunidad más elevados que con la vacuna viva

ñas del entorno. La diseminación de la cepa comportará la inmunización o reinmunización de estos sujetos, facilitando así la inmunización masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alteraciones inmunitarias y 2) exis­ te la remota posibilidad de que el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de cada 4 millones de dosis administradas [frente a 1 por cada 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus]. En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas re­ comendaciones respaldan el uso de la V PI en los programas de vacunación rutinaria. La V P I se debe administrar a los niños a las edades de 2, 4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de edad. No existen vacunas contra los virus Coxsackie o echovirus. Es probable que la transmisión de estos virus se pudiera re­ ducir mediante la m ejora de las medidas higiénicas y las con­ diciones de vida. Los enterovirus son resistentes a la mayoría de los desinfectantes y detergentes, pero pueden inactivarse mediante el uso de formaldehído, hipoclorito y cloro.

R in o v ir u s Los rinovirus son la causa más importante del resfriado co­ mún y las infecciones de las vías respiratorias superiores. Sin embargo, estas infecciones rem iten de manera espontánea y no provocan ningún cuadro grave. Se han identificado más de 100 serotipos de rinovirus. Al menos un 80% de las cepas de rinovirus com parte un receptor que tam bién utilizan algunos virus Coxsackie. Este receptor se ha identi­ ficado como ICAM -1, un miembro de la superfamilia de las

inmunoglobulinas que se expresa en las células epiteliales, los fibroblastos y las células linfoblastoides B.

Patogenia e inmunidad A diferencia de los enterovirus, los rinovirus son incapaces de replicarse en el tubo digestivo (v. cuadro 54-3). Los rinovirus son sensibles al pH ácido. Asimismo su temperatura de cre­ cimiento idónea es 3 3 °C , una característica que explica su preferencia por los entornos más frescos de la mucosa nasal. La infección puede ser iniciada por una única partícula vírica infectante. Durante la fase álgida de la enfermedad, las secre­ ciones nasales pueden contener unas concentraciones de 500 a 1.000 viriones infecciosos por mililitro. El virus se introduce en el organismo a través de la nariz, la boca o los ojos, e inicia una infección de las vías respiratorias superiores, incluida la faringe. La mayor parte de la replicación vírica tiene lugar en la nariz, y el inicio y la gravedad de los síntomas guardan relación con el momento de la diseminación del virus y la cantidad de virus (título) diseminado. Las células infectadas segregan bradiquinina e histamina, que provocan un «catarro nasal». El interferón, que se sintetiza como respuesta a la infec­ ción, puede lim itar la progresión de ésta y contribuir a los síntomas. Es interesante destacar que la secreción de citocinas durante la inflamación puede facilitar la diseminación del virus al estimular la expresión de los receptores víricos ICAM -1. La inmunidad contra los rinovirus es transitoria y es poco probable que permita prevenir una infección ulterior debi­ do al gran número de serotipos distintos de estos virus. La infección primaria por rinovirus induce la secreción nasal de anticuerpos IgA y la producción sérica de anticuerpos IgG, los cuales se pueden detectar 1 semana después del comienzo de la infección. La respuesta secretora de IgA desaparece rápidamente y la inmunidad empieza a declinar aproxima­ damente 18 meses después de la infección. No es probable que la inmunidad celular desempeñe un papel importante en el control de las infecciones por rinovirus.

Epidemiología Los rinovirus están implicados en, al menos, la mitad de las infecciones de las vías respiratorias superiores (cuadro 54-5). Otros microorganismos que provocan síntomas de resfriado común son los enterovirus, los coronavirus, los adenovirus y los virus parainfluenza. Los rinovirus se pueden transmitir m e­ diante dos mecanismos, con las gotas aerosolizadas o a través de fómites (p. ej., con las manos o sobre objetos inanimados contaminados). Las manos parecen ser el vector principal, y la form a predom inante de disem inación es el contacto directo de una persona con otra. Estos virus sin envoltura son extraordinariamente estables y pueden sobrevivir sobre los objetos durante muchas horas. Los rinovirus producen un cuadro clínico solamente en la mitad de los individuos infectados. Los individuos asintomáticos tam bién son capaces de diseminar el virus, aunque lo produzcan en una menor cantidad. Los «resfriados» por rinovirus afectan más a menudo a per­ sonas que viven en climas templados, con mayor frecuencia al principio del otoño y final de la primavera. Estos períodos de incidencia máxima pueden ser el reflejo de ciertos patrones sociales (p. ej., vuelta al colegio y a la guardería) en mayor medida que a modificaciones sufridas por las cepas víricas. Las tasas de infección alcanzan su valor máximo en lac­ tantes y niños. Los niños menores de 2 años «comparten» sus resfriados con la familia. Aproximadamente en el 50% de los miembros de la familia se producen infecciones secundarias, especialmente en los demás niños.

504

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 54-5

CUADRO 54-6

Epidem iología de las Infecciones por rinovirus

Resúmenes clínicos

Factores de la enfermedad/vírícos

Poliomielitis: una niña de 12 años procedente de Nigeria presentó cefalea, fiebre, náuseas y rigidez de nuca. La sintomatología mejoró y posteriormente reapareció algunos días después, junto a debilidad y parálisis de ambas piemas. No había recibido ninguna vacuna frente a la poliomielitis.

El virión es resistente a la desecación y a los detergentes La existencia de numerosos serotipos impide la inmunidad previa La replicación se produce a una temperatura idónea de 33 “C e inferior Transmisión

Contacto directo con manos y fómites infectados Inhalación de gotículas infecciosas ¿Quién corre riesgos?

Personas de cualquier edad Geografía/estación

El virus se encuentra por todo el mundo La enfermedad es más frecuente a principios del otoño y final de la primavera Métodos de control

Lavarse las manos y desinfectar los objetos contaminados puede ayudar a prevenir el contagio

Virus Coxsackie A

Herpangina: lesiones vesiculares en la lengua y el paladar en un niño de 7 años que presenta fiebre, irritación de garganta y odinofagia. Virus Coxsackie B {B de b o d y , cuerpo en inglés)

Pleurodinia: un niño de 13 años presenta fiebre y dolor torácico intenso acompañado de cefalea, fatiga y mialgias de 4 días de duración. Coxsackie o Echovirus

Meningitis aséptica: un lactante de 7 meses con fiebre y un exantema parece apático y presenta rigidez de nuca. Una muestra de líquido cefalorraquídeo contiene linfocitos con concentraciones normales de glucosa y ausencia de bacterias. Registra una recuperación completa en el plazo de 1 semana. Resfriado común (rinovirus)

En una comunidad concreta se pueden detectar numero­ sos serotipos distintos de rinovirus durante una temporada de resfriados específica, pero las cepas predominantes acostum­ bran a ser serotipos de nueva clasificación. Esta pauta indica la existencia de un flujo antigénico gradual (mutación) similar al que se observa en el virus de la gripe.

Enfermedades clínicas {cuadro 54-6) Los síntomas del resfriado común provocado por los rinovirus no se pueden distinguir de los provocados por otros virus pató­ genos respiratorios [p. ej., enterovirus, paramixovirus, coronavirus) . La infección de las vías respiratorias superiores suele manifestarse con estornudos que enseguida se suceden de rinorrea (catarro nasal). La rinorrea aumenta y se acompaña de síntomas de obstrucción nasal. También aparece un dolor moderado de faringe, jun to a cefalea y malestar, pero en general sin fiebre. La enfermedad alcanza su punto álgido a los 3 o 4 días, aunque la tos y los síntomas nasales pueden persistir durante 7-10 días o más.

Diagnóstico de laboratorio Normalmente, el síndrome clínico del resfriado común es tan característico que no precisa de un diagnóstico de laboratorio. Se puede obtener el virus en muestras de lavados nasales. Los rinovirus se cultivan en fibroblastos diploides humanos (p. ej., W I-3 8 ) a 33 °C. El virus se identifica por su efecto citopatológico típico y la demostración de su labilidad en medio ácido. Rara vez se necesita determinar su serotipo, aunque se puede realizar por medio de grupos de sueros neutralizantes específicos o mediante análisis del genoma mediante RT-PCR. No es práctico efectuar anáhsis serológicos para comprobar una infección por rinovirus.

Tratamiento, prevención y control Existen muchos medicamentos de venta sin receta para el resfriado común. El uso de vasoconstrictores nasales puede proporcionar un cierto alivio, aunque su aplicación pue­ de seguirse de una congestión por efecto rebote y un em ­ peoramiento de los síntomas. La inhalación de aire caliente

Un joven de 25 años presenta rinorrea, tos leve y malestar acompañados de febrícula. Un compañero de trabajo ha tenido una sintomatología simüar durante los últimos días.

humidificado e incluso el vapor de la sopa caliente pueden m ejorar al paciente porque fom enta el drenaje de las se­ creciones nasales. No existen fármacos antivirales eficaces. El pleconaril y los fármacos antivirales experimentales similares (como arildona, rodanina, disoxaril) contienen un grupo 3-metilisoxazol, que se inserta en la base de los cañones a los que se unen los re­ ceptores e inhibe la pérdida de cápsula del virus. La enviroxima inhibe la polimerasa vírica de ARN dependiente de ARN. Un polipéptido análogo del receptor basado en la estructura de la proteína ICAM-1 puede tener un cierto potencial como fármaco antiviral. La administración intranasal de interferón puede inhibir la infección durante un período corto o tras un contacto conocido, pero su uso a largo plazo (p. ej., durante la «temporada de los resfriados») puede provocar síntomas seudogripales que son al menos tan malos com o los de la infección por rinovirus. Los rinovirus no son buenos candidatos para un programa de vacunación. Los abundantes serotipos, la aparente va­ riación antigénica de los antígenos rinovíricos, la necesidad de la producción de IgA secretora y la transitoriedad de la respuesta de anticuerpos constituyen los principales pro­ blemas para el desarrollo de vacunas. Además, el cociente de riesgo-beneficio sería muy bajo debido a que los rinovirus no provocan una enfermedad significativa. La m ejor form a de prevenir el contagio de los virus es lavarse las manos y desinfectar los objetos contaminados. El uso de pañuelos faciales virucidas impregnados con ácido cítrico también puede limitar la propagación de los rinovirus.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS A las 4:30 p.m. llevan a una niña de 6 años a la consulta del médico porque tiene dolor en la faringe, ha estado

PICORNAVIRUS

inusualmente cansada y durmiendo demasiado durante la siesta. Su temperatura era de 39 ®C. Presentaba garganta irritada, hipertrofia amigdalina y un leve exantema en la espalda. A las 10:30 p.m. la madre de la paciente indicó que la niña había vomitado tres veces, seguía durmiendo excesivamente y se quejó de dolor de cabeza al despertar. El médico examinó a la niña a las 11:30 p.m. y observó que estaba letárgica y solamente se levantaba cuando se le giraba la cabeza, quejándose de que le dolía la espalda. Su LCR no contenía eritrocitos, pero presentaba 28 leucocitos/mm^, la mitad neutrófilos polimorfonucleares y la mitad linfocitos. La concentración de glucosa y proteínas del LCR era normal y la tinción de Gram de un frotis de LCR no reveló bacterias. 1. ¿Cuáles eran los síntom as y signos clave de este caso? 2. ¿Cuál era el diagnóstico diferencial? 3. ¿Qué signos y síntom as sugerían una infección p o r enterovirus? 4. ¿Cómo se confirm aría el diagnóstico? 5. ¿Cuáles eran los orígenes más probables y los m edios de contagio? 6. ¿Cuáles eran los tejidos diana y los mecanismos de patogenia? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es BIBLIO G R A FÍA Ansardi D , et al: Poliovirus assembly and encapsidation o f genomic RNA, A d v Virus R es 4 6 :2 -7 0 , 1996. Buenz E J, H owe C L: Picornaviruses and cell death, Trends M ic roh iol 1 4 :2 8 -3 8 , 2006. Cann A J: Principies o f m olecu lar virology, San Diego, 20 0 5 , Academic. C árter J, Saunders V: Virology: prin cipies a n d applications, Chichester, England, 2 0 0 7 , Wiley. C enters for Disease Control and Prevention (C D C ): Progress toward interruption o f w ild poliovirus transm ission w oridw ide, January 2006-M ay 2 0 0 7 , M M W R M o rb M o rtal W k ly R ep 56:6 8 2 -6 8 5 , 2007. Cohén J, Powderly W G : Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby.

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS

CASO CLÍNICO: RESPUESTAS

1. El lactante pudo haber sido infectado por contacto con materia fecal de la madre, pero igualmente probable es que pudiera haber sido por contacto con secreciones nasales o con un aerosol. 2. El virus posee una cápside desnuda que es resistente a los ácidos, los detergentes, el calor y la desecación. Puede resistir las duras condiciones del tubo digestivo e incluso el tratamiento inadecuado de las aguas residuales. Como resultado, el virus se transmite por la ruta fecal-oral pero también puede infectar las vías respiratorias superiores y producir síntomas parecidos al catarro común y transmitirse por contacto o aerosoles. 3. El echovirus 11 destruye la célula que infecta y a continuación se disemina a otras células. La respuesta inmunitaria más importante para la protección es la humoral. Los anticuerpos neutralizan los virus liberados para evitar su diseminación. Los anticuerpos séricos también evitan la propagación del virus a los tejidos diana, como las meninges y el encéfalo.

1. Los signos y síntomas clave fueron el dolor de garganta, la fiebre, el exantema leve, el adormecimiento excesivo, el estado letárgico, la cefalea y el dolor al girar la cabeza (rigidez de nuca). La presencia de linfocitos en el LCR y las concentraciones normales de glucosa y proteínas excluyen el diagnóstico de una infección bacteriana. 2. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la meningitis aséptica, que suele deberse a virus como los enterovirus o el VHS o a arbovirus causantes de encefalitis, como los togavirus, flavivirus o bunyavirus. Otras posibilidades son las infecciones por Cryptococcus neoform ans (hongos), M ycobacterium tuberculosisy Borreliaburgdorferi. Sin embargo, la presencia de un exantema y de dolor de garganta antes de los signos de meningitis refuerza la probabilidad de una infección por virus Coxsackie A o echovirus. Hace más tiempo (unos 30 años) en el diagnóstico diferencial también debería considerarse la poliomielitis. 3. El exantema y el dolor de garganta en el período prodrómico y la presencia de neutrófilos y linfocitos en el LCR distinguen la meningitis por enterovirus de otras etiologías microbianas. 4. El estudio mediante RT-PCR identificaría el enterovirus en el LCR y confirmaría el diagnóstico. 5. Los enterovirus se propagan mediante la ruta fecal-oral. 6. Los tejidos diana iniciales de los enterovirus son el epitelio de las mucosas, el tejido linfoide de las amígdalas y la faringe, y las placas de Peyer de la mucosa intestinal. El virus es citolítico.

55

Coronavírus y norovírus Un estudiante de 17 años presenta un catarro. /. ¿Cuáles son las posibles etiologías? 2. ¿Qué propiedades d e l virus lim ita n que las causas más frecuentes d e l resfriado com ún produzcan este cuadro? 3. ¿Cómo se p ro p a g a /a d q u ie re la enfermedad? Un día después de comer burritos en un restaurante de comida rápida, varios estudiantes de medicina presentaron un cuadro de diarrea grave, náuseas, vómitos y febrícula durante 2 días. Otros clientes habituales también sufrieron un cuadro de gastroenteritis. 4. ¿Cuáles son las etiologías probables de la gastroenteritis? ¿Cómo ayuda el período de incubación de 24 horas a alcanzar el diagnóstico? 5. ¿Cómo produce diarrea este m icroorganismo? 6. ¿Cuál es el m e jo r m éto do para detectar el m icroorganismo? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es

C o r o n a v ír u s Los coronavírus reciben su nombre por el aspecto que presen­ tan sus viriones, semejante a una corona solar (proyecciones de superficie), cuando se observan al microscopio electrónico (fig. 55-1). Los coronavirus son la segunda causa más frecuen­ te del resfriado común (por detrás de los rinovirus). En el año 2 0 0 2 , un brote de síndrom e respiratorio agudo gra­ ve (SRA G ) en la provincia de Guangdong, en el sur de China, se extendió a Hong Kong y al resto del mundo. Se ha demos­ trado que fue producido por un coronavirus (C oV -SR A G ). Los datos de microscopía electrónica también han ligado a los coronavirus a la gastroenteritis en niños y adultos.

Estructura y replicadón Los coronavirus son viriones con envoltura y poseen el genoma más largo de ácido ribonucleico [ARN ) de cadena posi­ tiva (-H). Los viriones miden entre 80 y 160 nm de diámetro (cuadro 5 5 -1). Las glucoproteínas de la superficie de la en­ voltura tienen el aspecto de proyecciones en forma de bastón que aparecen como un halo alrededor del virus. A diferencia de la mayoría de los virus con envoltura, la «corona» formada por las glucoproteínas le permite soportar las condiciones del tubo digestivo y diseminarse por vía fecal-oral. El gran genoma de ARN de cadena positiva (2 7 .0 0 0 a 3 0 .0 0 0 bases) se asocia a la proteína N para formar una nucleocápside helicoidal. La síntesis proteica se produce en dos fases semejantes a las de los togavirus. Durante la infección el genoma se traduce para producir una poliproteína que se hidroliza y origina una polimerasa de ARN dependiente de ARN (L [225.000 D a]). La polimerasa genera un molde de ARN de cadena negativa. A continuación, la proteína L utiliza este molde para replicar nuevos genomas y producir entre cinco y siete moléculas individuales de ácido ribonucleico mensajero (ARN m ) que codifican cada una de las proteínas víricas. La fabricación de estas moléculas individuales también podría favorecer sucesos de recombinación entre los genomas \áricas y, en consecuencia, la diversidad genética. 506

Los viriones contienen las glucoproteínas E l (2 0 .0 0 0 a 3 0 .0 0 0 D a) y E2 ( 1 6 0 .0 0 0 a 2 0 0 .0 0 0 D a), así com o una nucleoproteína vírica (N [4 7 .0 0 0 a 5 5 .0 0 0 D a]); asimismo, algunas cepas contienen una hemaglutina-neuraminidasa (E3 [1 2 0 .0 0 0 a 1 4 0 .0 0 0 D a]) (tabla 5 5 -1 ). La glucoproteína E2 es clave para la adhesión vírica y la fusión de membrana, y constituye el objetivo de los anticuerpos neutralizantes. La glucoproteína E l es una proteína transm em brana. La figura 5 5 -2 m uestra un diagrama de la replicación de los coronavirus.

Patogenia y enfermedades clínicas Los coronavirus inoculados en las vías respiratorias de personas voluntarias infectan y alteran el funcionam iento de las células epiteliales ciliadas. La infección perm anece localizada en las vías respiratorias superiores debido a que la tem peratu ra óp tim a p a r a la p ro lifera c ió n v íric a es d e 3 3 °C a 3 5 °C (cuadro 5 5 -2 ). Lo más probable es que el virus se transmita en gotas aerosolizadas y en gotas de mayor tamaño (p. ej., las producidas durante un estornudo). La mayoría de los coronavirus humanos provocan una infección de las vías respiratorias superiores semejante a los resfriados producidos por los rinovirus, si bien el período de incubación es más prolongado (media, 3 días). La infección puede reagudizar un trastorno pulmonar crónico p reexisten te, com o el as­ ma o la bronquitis, y en raras ocasiones puede originar una neumonía. Las infecciones afectan principalmente a lactantes y niños. La enfermedad producida por coronavirus aparece esporá­ dicamente o bien en brotes durante los meses de invierno y primavera. Por lo general, en cada brote predomina una cepa. Los resultados de estudios serológicos han mostrado que los coronavirus provocan aproximadamente entre un 10% y 15% de las infecciones de las vías respiratorias superiores en el ser humano. La detección de anticuerpos frente a coronavirus es habitual en la edad adulta, aunque se suelen producir reinfecciones a pesar de su presencia en suero. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

CORONAVIRUS Y NOROVIRUS

507

Glucoproteína E l Iransmembrana

Bicapa lipídica Glücoprotdína E2 peptomónca

Nudeoproteina N ARN

B F ig u r a 55-1 A , M icrofotografía electrónica del coronavirus respiratorio hum ano (aum ento X90.000). B , M odelo de un coronavirus. La nucleocápside vírica es una hélice flexible larga formada por el ARN genómico de cadena positiva y numerosas moléculas de la proteína N fosforilada de la nucleocápside. La envoltura vírica se com pone de una bicapa lipídica derivada de las membranas intracelulares de la célula hospedadora y dos glucoproteínas víricas [E l y £2). (A, cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta; B, modificado de Fields BF, Knipe DM: Virology, Nueva York, 1985, Raven.)

También se han observado partículas semejantes a coronavirus en microfotografias electrónicas de muestras de heces procedentes de adultos y niños aquejados de diarrea y gas­ troenteritis, así como de lactantes con enterocolitis necrosante. El SRAG es una forma de neumonía atípica caracterizada por fiebre elevada (> 3 8 °C ), escalofríos, rigidez, cefaleas, mareos, malestar general, mialgias, tos o dificultades respira­ torias, que da lugar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda. El virus infecta y destruye el epitelio alveolar. Hasta un 20% de los pacientes tam bién presentarán diarrea. Los pacientes con SRAG sufrieron la exposición en los 10 días anteriores. La mortalidad se acerca al 10% de los sujetos con indicios de SRA G . Aunque es muy probable que el virus CoV-SRAG se transmita en gotículas respiratorias, también se encuentra en el sudor, la orina y las heces. Como se ha mencionado previamente, el brote de SRAG se inició en la provincia de Guangdong del sur de China en

noviembre de 2 0 0 2 , se extendió a Hong Kong a través de un médico que había colaborado en la epidem ia inicial, y posteriorm ente se extendió a Vietnam , Toronto (Canadá) y otras ciudades a través de viajeros. La morfología vírica en el m icroscopio electró n ico y los resultados de la re ­ acción en cadena de la polim erasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) dem ostró la pertenencia del virus a los coronavirus. A parentem ente, el virus pasó al ser humano desde un animal (paguma, perro mapache y te jó n chino) criado como alimento. Una alerta global de la Organización M un­ dial de la Salud (O M S) motivó la introducción de medidas de contención para controlar la disem inación del virus y lim itar el brote a los 8 .0 0 0 sujetos infectados conocidos pero con al m enos 7 8 4 m u ertes. Las restriccion es a los desplazamientos y la preocupación pública se tradujeron en pérdidas de cientos de millones de dólares en viajes y otros negocios.

508

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 55-1 Características propias de los coronavirus El virión tiene un tamaño medio con un aspecto semejante a una corona solar. El genoma de ARN monocatenario de sentido positivo está incluido en una envoltura que contiene la proteína de adhesión vírica E2, la proteína de matriz E l y la proteína de nucleocápside N. La traducción del genoma se ejecuta en dos fases: 1) la fase inicial produce una polimerasa de ARN (L) y 2) la fase tardía produce proteínas estructurales y no estructurales a partir de un molde de ARN de sentido negativo. I El virus se ensambla en el retículo endoplásmico rugoso. El aislamiento y la detección del virus a partir de los cultivos celulares habituales son difíciles.

Diagnóstico de laboratorio H abitualmente no se efectúan pruebas de laboratorio para diagnosticar las infecciones por coronavirus, con excepción del SRAG. El método de elección para la detección de los co­ ronavirus, incluido el CoV- SRAG, es la detección del genoma vírico de ARN en muestras respiratorias y de heces mediante RT-PCR. El aislamiento de los coronavirus resulta compli­ cado, y en el caso del CoV -SRA G requiere la utilización de un nivel 3 de seguridad biológica (B SL -3). El estudio de muestras procedentes de un paciente con sospecha de SRAG debe realizarse con precauciones de nivel 2 de seguridad biológica (B SL -2], lo cual es posible en muchos laboratorios de virología. La serología con análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas [ELISA) se utiliza para estudiar los sueros de las fases aguda y convaleciente. También se ha utilizado la microscopía electrónica para detectar partículas semejantes a los coronavirus en muestras de heces.

Tratamiento, prevención y control El control de la transmisión respiratoria del resfriado común causado por los coronavirus sería muy difícil, y probablemen­ te no sea necesario debido a la moderación de la infección. La cuarentena de los sujetos infectados por el CoV-SRAG y el cribado de fiebre en los viajeros procedentes de una región afectada por un brote de esta entidad resulta necesario para restringir la diseminación del virus. No se dispone de ninguna vacuna ni tratamiento.

NO RO VIRU S Los norovirus son m iem bros de la fam ilia G aliciviridae, entre los que tam bién se encuentran los astrovirus y otros virus entéricos pequeños redondos. El virus de Norwalk, el prototipo de norovirus, se descubrió en 1968 durante un brote de gastroenteritis aguda en Norwalk (Ohio, EE .U U .), Tabla 55-1

F ig u ra 5 5 -2 Replicación de coronavirus humanos. La glucoproteína E2 interaccíona con receptores de las células epiteliales, el virus se fusiona o entra en la célula por endocitosis y el genom a se libera en el citoplasma. La síntesis proteica se divide en una fase inicial y otra tardía semejantes a las de los togavirus. El genom a se une a los ribosomas y se traduce una polimerasa de ARN depend iente de ARN. Esta enzima genera un molde d e ARN de sentido n egativo y longitud com pleta q ue produce nuevos genomas víricos y seis ARNm diferentes para las restantes proteínas víricas. El genom a se asocia a las mem branas del retículo endoplásm ico rugoso m odifícadas por las proteínas víricas y em erge hacia la luz d e esta es­ tructura. Las vesículas q ue con tien en virus m igran hacia la m em brana celular y los virus son liberados por exocitosis. (Modificado de Balows A y cois.: L a b o ra to ry diagnosis o fin fe c tío u s diseases: p rin cip ie s a n d practice, Nueva York, 1988, Springer-Verlag.)

al observar al microscopio electrónico muestras de heces de adultos. Muchos otros virus pertenecientes a esta familia tam bién reciben el nombre de las localidades en las que se identificaron (cuadro 55-3 ).

Estructura y replicación Los norovirus rem edan y presentan aproxim adam ente el mismo tamaño que los picornavirus. Su genoma de ARN de cadena positiva (formado por unas 7 .5 0 0 bases] posee una proteína VPg (proteína vírica ligada al genoma) y una secuen­ cia de poliadenilato en el extrem o 3 terminal similar a la de los picornavirus. El genoma se encierra en una cápside des­ nuda de 27 nm formada por proteínas de 6 0 .0 0 0 Da. Los viriones de Norwalk presentan una morfología redondeada con un perfil irregular, mientras que otros caliciviriones presentan

Principales proteínas de los coronavirus hum anos Peso m olecular (kDa)

Localización

E2 (glucoproteína peplomérica)

160-200

Proyecciones de la envoltura (peplómero)

Unión a las células hospedadoras; actividad de fusión

H1 (hemaglutinina)

60-66

Peplómero

Hemaglutinación

N (nucleoproteína)

47-55

Centro vírico

Ribonucleoproteína

El (glucoproteína de matriz)

20-30

Envoltura

Proteína transmembrana

L (polimerasa)

225

Célula infectada

Actividad de polimerasa

Modificada de Balows A y cois. Laboratory diagnosis ofinfectious diseases: principies and practice, Nueva York, 1988, Springer-Verlag.

CORONAVIRUS Y NOROVIRUS

CUADRO 55-2

Mecanismos patogénicos de los coronavirus humanos El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias superiores. El virus se replica mejor a temperaturas comprendidas entre 33 y 35 °C; por tanto, prefiere las vías respiratorias superiores. Se producen reinfecciones en presencia de anticuerpos séricos. La «corona» glicoproteica favorece la supervivencia de estos virus con envoltura en el tubo digestivo. Las respuestas inflamatorias reagudizan el síndrome respiratorio agudo grave.

hendiduras caliciformes y forma de estrella de seis puntas. Los viriones de los astrovirus muestran una morfología de estrella de cinco o seis puntas en la superficie, pero carecen de hendiduras. Se pueden utilizar anticuerpos procedentes de personas seropositivas para diferenciar estos virus. La mayoría de los calicivirus y los astrovirus se pueden cultivar en cultivos celulares, pero no los virus de Norwalk. La expresión de los genes que codifican proteínas estructurales de los distintos virus de Norwalk en células de cultivo de te ­ jido origina partículas seudovirales, las cuales se han utilizado para demostrar que estos virus se unen al carbohidrato del antígeno de grupo sanguíneo A, B o O en la superficie celular. Los norovirus entran y salen de las células de modo similar a los picornavirus, aunque transcriben un ARNm de expresión temprana y otro de expresión tardía de forma similar a los togavirus y los coronavirus. El ARNm de expresión temprana codifica una poliproteína que contiene una polimerasa de ARN y otras enzimas. El ARNm final codifica las proteínas de la cápside.

Patogenia Las cepas de norovirus que infectan al ser humano no pueden in fectar a otras especies. Sólo 10 viriones pueden iniciar la enferm edad en las personas. Las lesiones del borde en cepillo intestinal impiden la absorción adecuada del agua y los nutrientes y provocan una diarrea acuosa. A pesar de que la mucosa gástrica no sufre ninguna alteración histológica, el vaciado gástrico puede verse retrasado, lo que ocasiona vómitos. El examen de las muestras de biopsia del yeyuno de sujetos voluntarios infectados con norovirus ha puesto de

CUADRO 55-3

Características de los norovirus Los virus poseen una cápside pequeña, cuya morfología permite distinguirlos. Los virus son resistentes a determinadas condiciones ambientales: detergentes, desecación y ácido. Los virus se transmiten por vía fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados. Los virus provocan brotes de gastroenteritis. La enfermedad remite en un plazo de 48 horas sin consecuencias graves.

manifiesto la existencia de vellosidades atenuadas, vacuolación citoplásmica e infiltración por células mononucleares. La diseminación del virus puede continuar durante las 2 semanas posteriores a la desaparición de los síntomas. La inmunidad suele ser breve en el m ejor de los casos y es posible que no confiera protección alguna. El gran número de cepas y la elevada tasa de mutaciones perm iten la reinfección a pesar de la existencia de anticuerpos por una exposición previa.

Epidemiología El virus de Nonvalk y otros virus relacionados suelen provocar brotes de gastroenteritis que son el resultado de un foco de contam inación común (p. ej., agua, m arisco, ensalada, frambuesas y servicios de comida). Los virus se transmiten principalmente por vía fecal-oral a partir de las heces y los vómitos. Los pacientes infectados eliminan gran cantidad de virus al inicio de los síntomas y hasta cuatro semanas después de la curación. Durante el punto álgido de eliminación de virus, se eliminan 1 0 0 .0 0 0 millones de viriones por gramo de heces. Hasta el 30% de los pacientes infectados se encuen­ tran asintomáticos, pero pueden propagar la infección. En los países desarrollados, los brotes pueden aparecer en cualquier época del año y afectar a escuelas, centros turísticos, hospitales, residencias de ancianos, restaurantes y cruceros. Por lo general, se puede seguir la pista de los brotes con un origen común hasta identificar un manipulador de alimentos infectado y poco cuidadoso. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que aproximadamente un 50% (23 millones de casos anuales en E E .U U .] de los brotes de gastroenteritis puede atribuirse a los norovirus, lo cual pone de relieve la importancia de este patógeno. Hasta un 70% de los niños estadounidenses presenta anticuerpos frente a los norovirus cuando alcanza los 7 años de edad.

Enfermedades clínicas (caso clínico 55-1; cuadro 55-4) El virus de Norwalk y otros virus similares provocan sínto­ mas semejantes a los que causan los rotavirus. La infección produce diarrea de inicio agudo, náuseas, vómitos y espas­ mos abdominales, especialmente en la población pediátrica (fig. 5 5 -3 ). Las heces no presentan sangre. Hasta un tercio de los pacientes puede presentar fiebre. El período de incu­ bación es de 12 a 4 8 horas, y la enferm edad suele rem itir en un plazo de 1 a 3 días sin complicaciones, aunque puede durar hasta 6 días..

Diagnóstico de laboratorio La aplicación de la RT-PCR a la detección del genoma del norovirus en muestras de heces o emesis ha potenciado la velocidad y la detección del virus en los brotes. Se puede recurrir a la microscopía inmunoelectrónica para concentrar e identificar los virus en las heces. La adición de un anticuerpo frente al posible virus patógeno comporta su agregación, lo que facilita su identificación. Se han desarrollado pruebas ELISA con el fin de detectar el virus, el antígeno vírico y los anticuerpos frente al virus. El diagnóstico se puede confirmar por medio de pruebas serológicas. La detección de anticuer­ pos frente a otros virus del tipo de los calicivirus entraña mayores dificultades.

Tratamiento, prevención y control No existe ningún tratam iento específico contra la infección por calicivirus ni otros virus pequeños redondos de la gas­ troenteritis. El subsalicilato de bism uto puede reducir la gravedad de los síntomas gastrointestinales. Los brotes se

510

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CASO CLINICO 55-1

Brote de virus de N orw aik Brummer-Korvenkontio M y cois. {Epidem ial Infect 129:335-360, 2002) describieron un brote de gastroenteritis en niños que habían ido a un concierto; la infección se atribuyó a la contaminación de una zona concreta del patio de butacas, los aseos y otras zonas por un individuo. Un varón que fue al concierto se sentía enfermo antes de ir y vomitó cuatro veces en el teatro: en una papelera en el pasillo, en los aseos, en el suelo en la salida de incendios y en un pasillo enmoquetado. Los familiares de este paciente desarrollaron síntomas a las 24 horas. Al día siguiente se celebró en este teatro un concierto escolar para varios centros. Los niños que se sentaron en la misma zona del patio de butacas en la que había estado el caso incidente y los que pisaron por encima de la moqueta manchada fueron los que mostraron una incidencia de la enfermedad más elevada. Este cuadro determinó diarrea acuosa y vómitos durante unos 2 días. El análisis mediante RT-PCR de las muestras de heces de dos niños enfermos identificó ARN genómico del virus de Norwaik. Los vómitos infectados pueden contener hasta un millón de virus por mililitro y sólo se necesitan 10-100 virus para transmitir la enfermedad. El contacto con zapatos, manos, ropas o aerosoles contaminados puede haber sido el responsable de la infección infantil. La naturaleza encapsulada del virus de Norwaik determina que sea resistente a los limpiadores convencionales; para la desinfección se suelen emplear soluciones que contengan lejía preparadas de forma reciente y la limpieza con vapor.

Diarrea Vómitos Espasmos abdominales

H

Náuseas

Cefalea I-------------- 1 Anorex» y malestar

H

Fiebre

2 3 Días tras el contagio F ig u r a 5 5 - 3 Resp uesta tras la in g es tió n del viru s d e N o rw aik. La gravedad de los síntomas es variable.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS Varios adultos refirieron una diarrea intensa, náuseas, vómitos y febrícula 2 días después de visitar Le Café Grease. Los síntomas eran demasiado graves para atribuirlos a una intoxicación alimentaria o a una gastroenteritis rutinaria, aunque tan sólo duraron 24 horas. /. ¿Qué características diferencian esta enferm edad de una in fección p o r rotavirus? 2. ¿Cuál ha sido la vía más probable de transmisión?

pueden minimizar mediante la manipulación cuidadosa de los alimentos y el mantenimiento de la pureza del agua corriente. También es importante el lavado exhaustivo de las manos. El virus de Norw^alk resiste el calor (60 °C), el pH 3, la acción de detergentes e, incluso, las concentraciones de cloro del agua potable, de modo que es más resistente a las condiciones ambientales adversas que los poliovirus o los rotavirus. Las superficies contaminadas pueden limpiarse con una dilución de lejía de uso doméstico de 1:50 a 1:10.

3. ¿Qué características físicas del virus han posibilitado su transmisión p o r dicha vía? 4. ¿Qué m edidas de salud pública se deberían to m a r para evitar estos brotes? Las respuestas a estas p re g u n ta s e stán disp o n ib les en w w w .S tu d e n tC o n s u it.e s

BIBLIOGRAFÍA CUADRO 55-4

Resúmenes clínicos Coronavírus

R esfriado común: un joven de 25 años presenta rinorrea, tos leve y malestar acompañado de febrícula. Un compañero de trabajo ha presentado unos síntomas semejantes últimamente. SRÁG: un hombre de negocios de 45 años regresó de un viaje de 2 semanas de duración a China. Cinco días después de volver a EE.UU., presentó fiebre de 38,6 °C y tos. En la actualidad percibe que le cuesta más recobrar el aliento. Norovírus

Virus de N orw aik: el tercer día de un crucero (período de incubación de 24 a 60 horas), un grupo de 45 pasajeros presenta diarrea líquida, náuseas y vómitos que se mantienen durante un período comprendido entre 12 y 60 horas, dependiendo de cada sujeto.

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I

TrAnscntotardk>26S 1 E?

Genes de proteírtas estructurales

G oflM (M n«vlvlru« (virus tfo l« n«br« «marllUi)

ta n C P rM

E

ÑS-1 NS2< 1 NS2b

NS3

M S4. NS4b

NSS

□ □ Pr M F ig u ra 6 0 - 2 Replicación de un togavirus. Virus del bosque d e Semliki. 1, El virus del bosque de Sem liki se une a los receptores celulares y es internalizado en una v acuola revestida. 2 , Al acidificarse el endosom a, la envoltura vírica se fusiona a la m em brana endosóm ica para liberar la nucleocápside en el citoplasm a, i . Los ribosomas se unen al genom a de ácido ribonucleico (ARN) de sentido positivo, y se sintetizan las poliproteínas precoces p230 y p270 (longitud total). 4, Las poliproteínas se dividen para producir proteínas no estructurales 1 a 4 (N SP l a NSP4), entre las que se encuentra una polimerasa encargada de transcribir el genom a en un m olde de ARN d e sentido negativo. 5 , El m olde se utiliza para producir ARNm genómico de42S de la longitud total de sentido positivo, y un ARNm tardío de 26S para las proteínas estructurales. 5, Lo prim ero que se traduce es la proteína de la cápside (C), la cual expone un punto de escisión para proteasas y, después, un p éptido señalizador para la asociación con el retículo endoplasm ático. 7, Luego se elaboran las glucoproteínas E, las cuales son glucosiladas, se procesan en el aparato de Golgi y se transñeren a la membrana plasmática. 5, Las proteínas de la cápside se ensamblan con el ARN del genoma de 425 y luego se asocian a las regiones de las membranas citoplásmica y plasmática que contienen las puntas proteínicas E l , E2 y E3. 9, El virus abandona la célula por gem ación a través de la m embrana plas­ mática. poliadenilatoMffA/m, ácido ribonucleico mensajero.

desoxirribonucleótidos, eliminando incluso el sustrato para la producción de ácido desoxirribonucleico [A D N ]. Los mosquitos hembra adquieren los alfavirus y flavivirus al alimentarse de sangre de un hospedador vertebrado virémico. E l h osp ed ad or v erteb ra d o d eb e m anten er una v irem ia

Genes de proteínas estructurales

Gertes do pn^toinas no estructuraos

F ig u ra 6 0 -3 Comparación entre los genomas de los togavirus (alfavirus) y los f\z\im rus,.A Ifavirus: las actividades enzimáticas se traducen a partir del extremo 5' del genom a, favoreciendo su traducción rápida y precoz. Las proteínas estructurales se traducen después a partir de un ácido ribonu­ cleico mensajero (ARNm) más pequeño transcrito de un molde de genoma. F la viviru s: los genes de las proteínas estructurales de los flavivirus están en el extremo 5' del ARNm del genom a, y solam ente se produce un tipo de poliproteína que representa todo el genom a. P o li A , poliadenilato.

suficiente p a r a p erm itir que el m osquito p u ed a ingerir el virus. A continuación, el virus in fecta las células epiteliales del in testin o m edio del m osquito, atraviesa la lám ina basal del intestino para alcanzar el torrente circulatorio y desde allí infecta las glándulas salivales. El virus establece una infección persistente y se multiplica en estas células hasta alcanzar títu­ los muy altos. Posteriormente, las glándulas salivales liberan el virus junto a la saliva. Sin embargo, no todas las especies de artrópodos toleran este tipo de infección. Por ejemplo, el vector normal del virus EEO es el mosquito C u lex tarsalis, pero ciertas cepas de virus se limitan al intestino medio de este mosquito, no pueden infectar sus glándulas salivales y, por tanto, no se pueden transmitir al ser humano.

C U A D R O 60-2

Mecanismos patogénicos de los togavirus y los flavivirus Los virus son citolíticos, excepto el de la rubéola y el de la hepatitis C. Los virus provocan una infección sistémica y viremia. Los virus son buenos inductores de interferón, lo que puede contribuir a los síntomas gripales durante los pródromos. Son arbovirus, excepto el virus de la rubéola y el de la hepatitis C. Los flavivirus pueden infectar células de la estirpe monocitos-macrófagos. Los anticuerpos no neutralizantes pueden favorecer la infección por flavivirus a través de receptores Fe en las células. Síndrome gripal

Dengue

+

Fiebre amarilla Encefalitis de San Luis

+

Encefalitis del Nilo Occidental Encefalitis de Venezuela Encefalitis equina occidental Encefalitis equina oriental Encefalitis japonesa

Encefalitis

Hepatitis

Hemorragia

Shock

+

+

+

+

+

TO GAVIRUS Y FLAVIVIRUS

Cuando pica al hospedador, el mosquito hembra regurgita saliva que contiene virus en el to rren te circulatorio de la víctima. El virus circula con libertad por el plasma del hos­ pedador y entra en contacto con las células diana susceptibles, como las células endoteliales de los capilares, los monocitos, las células dendríticas y los macrófagos. La naturaleza de la enfermedad provocada por los alfavirus y los flavivirus está determinada principalmente por 1) el tropis­ mo celular específico de cada tipo de virus, 2) la concentración del virus infectante y 3) la respuesta individual a la infección. Es­ tos virus suelen provocar una enfermedad sistémica moderada, encefalitis, afectación artrogénica o enfermedad hemorrágica. La viremia inicial produce síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, cefalea, dolor de espalda y otros síntomas gripales a los 3-7 días del inicio de la infección. Algunos de estos sínto­ mas se pueden atribuir a los efectos del interferón producido como respuesta a la viremia y la infección de las células del hospedador. La viremia se considera una enfermedad sistémica moderada, y la mayoría de infecciones víricas no progresa más allá de este punto. Una viremia puede generar una cantidad suficiente de virus para infectar órganos diana como el cere­ bro, el hígado, la piel y los vasos sanguíneos, dependiendo del tropismo tisular del virus (fig. 60-4). El virus accede al cerebro mediante la infección de las células endoteliales que revisten los pequeños vasos del cerebro o el plexo coroideo. Las principales células diana de los flavivirus son las que derivan de la estirpe de monocitos-macrófagos. A pesar de que estas células se encuentran en todo el organismo y pueden tener distintas características, expresan receptores Fe para los anticuerpos y secretan citocinas tras la invasión. La infección por flavivirus se multiplica de 200 a 1.000 veces por efecto de los anticuerpos antivíricos no neutralizantes que estimulan la unión del virus a los receptores Fe y su introducción en la célula.

23

Em»rmed«d üstémica leve, fiebre, dotofo». «cak>lfc¿n tM ccartma Fig u ra 60-7 Evolución cronológica de la rubéola. La producción de virus de rubéola en la faringe precede a la aparición de los síntomas y continúa durante toda la evolución de la enfermedad. El inicio de la linfadenopatía coincide con la viremia. Después aparecen fieb rey exantema. El individuo puede infectar mientras se produce el virus en la faringe. (Modificado de Plotkin SA: Rubella vaccine. En Plotkin SA, Mortim er EA, editores: Vacónes, Filadelfia, 1988, W B Saunders.)

asociados a la rubéola congénita. La naturaleza de este tras­ torno está determinada por 1) el tejido afectado y 2) la fase de desarrollo interrumpida. El virus puede persistir en ciertos tejidos como el cristalino del ojo, durante 3 o 4 años, y se puede difundir hasta 1 año después de nacer. La presencia del virus durante la maduración de la respuesta inmunitaria del recién nacido incluso puede tener un efecto de tolerancia sobre el sistema, impidiendo la eliminación eficaz del virus tras su nacimiento. En el recién nacido o lactante también pueden aparecer complejos inmunitarios que continúen provocando anomalías clínicas.

Epidemiología

F ig u r a 60-6 Diseminación del virus de la rubéola en el interior del hospedador. La rubéola penetra e infecta la nasofaringey los pulmones, y des­ pués se disemina a los ganglios linfáticosy al sistema monocito-macrófago. La virem ia resultante extiende el virus a otros tejidos y a la piel. Los anti­ cuerpos circulantes pueden inhibir la transmisión del virus en los puntos indicados (X). En una mujer embarazada inmunodeficiente, el virus puede infectar la placenta y pasar al feto.

Infección congéníta La infección por rubéola en una m ujer embarazada puede provocar anomalías congénitas graves en su hijo. Si la madre no tiene anticuerpos, el virus se puede replicar en la placenta y transmitirse a la sangre fetal y, por tanto, a todo el feto. La rubéola se puede replicar en la mayor parte de tejidos del feto. Aunque el virus no sea citolítico, la proliferación, mitosis y estructura cromosómicas normales de las células del feto pueden alterarse como consecuencia de la infección. Las alteraciones pueden consistir en desarrollos inadecuados del feto, recién nacidos de pequeño tamaño y efectos teratógenos

El ser hum ano es el ú n ico h osped ad or de la ru béola (cuadro 6 0 -4 ]. El virus se transmite con las secreciones res­ piratorias y generalmente se adquiere durante la infancia. La diseminación del virus antes de que aparezcan los síntomas o en ausencia de ellos en condiciones de elevada densidad de pobla­ ción, como las que se dan en las guarderías, facilitan el contagio. Aproximadamente el 20% de las mujeres en edad repro­ ductora escapan a la infección durante la infancia y son sus­ ceptibles de padecerla a menos que se vacunen. En muchos estados de EE.U U . se hacen análisis a las futuras madres para comprobar si tienen anticuerpos frente a la rubéola. Antes del desarrollo y la aplicación de la vacuna de la rubéola, cada primavera se informaba de casos de rubéola en niños en edad escolar, y a intervalos regulares de 6-9 años se producían grandes epidemias. La gravedad de la epidemia de 1964 a 1965 en EE .U U . aparece claramente descrita en la tabla 60-3 . Durante esa epidemia se produjeron casos de rubéola congénita hasta en el 1 % de todos los niños nacidos en ciudades como Filadelfia. El programa de inmunización ha tenido éxito para eliminar la infección endémica por el virus de la rubéola en Estados Unidos.

Enfermedades clínicas N orm alm ente la rubéola es una enferm edad benigna en los niños. Tras un período de incubación de 14 a 21 días, los

558

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CUADRO 60-4 Epidem iología del virus de la rubéola Factores de la enferm edad/víricos

La rubéola solamente infecta al ser humano El virus puede producir una enfermedad asintomática Solamente existe un serotipo Transm isión

Vía respiratoria ¿Q uién corre riesgos?

Niños: enfermedad exantemática moderada Adultos: enfermedad más grave con artritis o artralgia Recién nacidos de menos de 20 semanas: anomalías congénitas M étodos de control

Una vacuna viva atenuada que se administra como parte de la vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola

síntomas que aparecen en los niños consisten en 3 días con un exantema maculopapuloso o maculoso con adenopatías (fig. 6 0 -8 ). Sin embargo, en los adultos la enfermedad puede ser más grave con problemas como dolor óseo y articular [ar­ tralgia y artritis) y (raramente) trombocitopenia o encefalopa­ tía postinfección. Los efectos inmunopatológicos resultantes de la inmunidad mediada por células y las reacciones de hipersensibilidad pueden ser la causa principal de las formas más graves de rubéola en los adultos. La enfermedad congénita es el cuadro más grave de la in­ fección de la rubéola. El feto corre un riesgo máximo hasta la vigésima semana de embarazo. La inmunidad materna frente al virus resultante de la exposición previa o de la vacunación impide la transmisión del virus al feto. Las manifestaciones más habituales de la infección congénita por rubéola son cataratas, retraso m ental, alteraciones cardíacas y sordera (cuadros 60-5 y 60-6; v. tabla 6 0 -3 ). En los niños afectados la mortalidad intraútero y durante el primer año tras el na­ cimiento es elevada.

Tabla 60-3

M orbilidad estim ada relacionada con la epidem ia de rubéola de EE.UU. de 1964-1965 Cuadros clínicos

N úm ero de afe d

Casos de rubéola

12.500.000

Artritis-artralgia Encefalitis

159.375 2.084

F ig u ra 6 0 -8 Imagen detallada del exantema de la rubéola. Se observan pequeñas m áculas eritematosas. (De Hart CA, BroadweII R LA co lo r atlas o f p e d la tric infectious disease, Londres, 1992, Wolfe.)

Diagnóstico de laboratorio El aislamiento del virus de la rubéola es difícil y raramente se intenta. La presencia del virus se determina mediante la detección por RT-PC R del ARN vírico. H abitualm ente el diagnóstico se confirma por la presencia de IgM específica antirrubéola. También se utiliza un incremento del cuádruple del título de anticuerpos IgG entre los sueros de la fase aguda y de la fase convaleciente para detectar una infección recien­ te. Los anticuerpos frente a la rubéola se analizan al comienzo de la gestación para determinar el estado inmunitario de la mujer; en muchos estados este análisis es obliga-torio. Cuando es necesario el aislamiento del virus, acostumbra a obtenerse en la orina y se detecta mediante interferencia con la replicación del echovirus 11 en cultivos celulares primarios de riñón de mono verde africano.

Tratamiento, prevención y control No se dispone de ningún tratam iento para la rubéola. La m ejo r form a de prevenirla es la vacunación con la cepa atenuada RA27/3 del virus, adaptada al frío (fig. 6 0 -9 ). Normalmente la vacuna atenuada de la rubéola se administra junto a las vacunas de sarampión y parotiditis (vacuna S P R ) a los 24 meses de edad. Esta vacuna triple se incluye en los programas de atención sanitaria sistemática de los lactantes. La vacunación estimula tanto la inmunidad humoral como la celular. El objetivo principal del programa de vacunación de rubéola es la prevención de la in fección congénita redu­ ciendo el número de personas sensibles en la población, es­ pecialmente niños; en consecuencia, existen menos madres seronegativas y menos probabilidades de que se expongan al virus por contacto con los niños. Puesto que solamente existe

Muertes Muertes adicionales de neonatos Otras muertes M u ertes TOTALES

Muertes fetales adicionales

2.100 60 2.160 6.250

CUADRO 60-5 Síntomas clínicos más prom inentes del síndrome de rubéola congénita

Síndrome de rubéola congénita Niños sordos

8.055

Niños sordos y ciegos

3.580

Niños con retraso mental

1.790

Otros síntomas de síndrome de rubéola congénita

6.575

T otal sín d rom e rubéola congénita

Abortos terapéuticos

20.000 5.000

Del National Communicable Disease Center: Rubella surveillance, R epon N°. 7, Washington, DC, junio de 1969, U.S. Department of Health, Education and Welfare.

Cataratas y otros defectos oculares Lesiones cardíacas Sordera Retraso del crecimiento intrauterino Falta de maduración Mortalidad en el primer año Microcefalia Retraso mental

TO GAVIRUS Y FLAVIVIRUS

CUADRO 60-6

Resúmenes clínicos Encefalitis del Nilo Occidental: durante el mes de agosto, un hombre de 70 años procedente de un área pantanosa de Luisiana (EE.UU.) presentó fiebre, cefalea, debilidad muscular, náuseas y vómitos. Tenía dificultades para responder preguntas. Evolucionó a un estado de coma. Los resultados de la resonancia magnética no revelaron ninguna localización esp>ecífica de lesiones (a diferencia de la encefalitis asociada al virus del herpes simple). El cuadro evolucionó a insuficiencia respiratoria y muerte. Su sobrina de 25 años, que vivía en la casa de al lado, refirió la aparición súbita de fiebre (39 °C), cefalea y mialgias, con náuseas y vómitos de 4 días de duración. (Véase la página web: www;postgradmed.com/issues/2003/07_03/gelfand.shtml.) Fiebre am arilla: un hombre de 42 años presentó fiebre (39,4 °C), cefalea, vómitos y lumbalgia. Los síntomas se iniciaron 3 días después de su regreso de un viaje a Sudamérica. Se encontró bien durante un breve período, pero pronto sus encías comenzaron a sangrar y presentó hematuria, hemoptisis, petequias, ictericia y una ralentización y debilitación del pulso. La sintomatología comenzó a mejorar 10 días después de la aparición del cuadro. Rubéola: una niña de 6 años de Rumania presentó un leve exantema en la cara que se acompañó de fiebre leve y linfadenopatía. A lo largo de los 3 días siguientes, el exantema se extendió a otras regiones corporales. Carecía de antecedentes de vacunación frente a la rubéola.

Cdsos de rubéola por cada 100.000 habitantes

Casos de SR C por cada 100.000 nacidos vr/os

Año F ig u ra 6 0 -9 Efecto de la vacu n a frente al virus de la rubéola sobre la incidencia d e la rubéola y el síndrom e d e la rubéola con gén ita (SRC). (Modificado de Williams MN, Preblud SR: Current trends: Rubella and congenital rubella— United States,^983,M M W R M orbM ortalW klyR ep33■227-247,^984)

5. ¿Qué características de este caso apuntan al diagnóstico de infección p o r rubéola? 6. ¿Qué im portancia tiene que los síntom as empezaran después de un viaje fuera de EE.UU.? 7. ¿Qué precauciones podía hab er tom ado este hom bre para prevenir esta infección?

un serotipo de rubéola y el ser humano es el único reservorio, la vacunación de una gran proporción de la población puede reducir significativamente la probabihdad de exposición al virus.

CASOS CLÍNICOS Y PREGUNTAS

8. ¿Cómo se transm itió esta infección? 9. ¿Quién corría el riesgo de padecer un cuadro grave con esta infección? 10. Si esta enferm edad norm alm ente es leve en los niños, ¿por qué es tan im portante su inm unización? Las respuestas a estas p re g u n ta s están d is p o n ib le s en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

Un hombre de negocios de 27 años presentó un cuadro de fiebre elevada, cefalea retroorbitaria grave e intenso dolor articular y de espalda 5 días después de regresar con su familia de un viaje a Malasia. Los síntomas duraron 4 días y después le salió un exantema en las palmas de las manos y las plantas de los pies que duró 2 días. Al mismo tiempo, su hijo de 5 años presentó síntomas gripales moderados y después sufrió un colapso a los 2-5 días. El niño tenía las manos frías y húmedas, la cara roja y el cuerpo caliente. Tenía petequias en la frente y equimosis por todo el cuerpo. Se le hacían cardenales con mucha facilidad. Presentaba taquipnea y el pulso era rápido y débil. Después se recuperó rápidamente a las 24 horas. 7. ¿Qué características de estos casos apuntan al diagnóstico d e infección p o r virus d ei dengue? 2. ¿Qué im portancia tenía el viaje a Malasia? 3. ¿Cuál fue el origen de la infección de! padre y de! hijo? 4. ¿Cuál era ¡a im portancia y la base patógena de las petequias y las equim osis d e l niño? Dos semanas después de volver de un viaje a México, un hombre de 25 años presentó artralgia (dolores articulares) y un leve exantema que empezó en la cara y se extendió por todo el cuerpo. Comentó que unos días antes de la aparición del exantema se había sentido como si tuviera gripe. El exantema desapareció a los 4 días.

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M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS

CASOS CLÍNICOS: RESPUESTAS

1. El dengue es un virus transmitido por mosquitos. 2. La fiebre hemorrágica del dengue y el síndrome de shock del dengue. 3. Los anticuerpos neutralizantes son protectores, pero los anticuerpos no neutralizantes pueden facilitar la captación por los macrófagos, a través de los cuales el virus se replica y se disemina a lo largo del organismo. 4. El dengue es prevalente en las regiones en las que es prevalenteel mosquito vector/lec/e5,en las regiones tropicales del mundo.

1. El diagnóstico de infección por el virus del dengue se sospecha por los signos de la enfermedad, como la fiebre elevada, la cefalea grave, las artralgias y la lumbalgia. El viaje a Malasia habría aumentado el riesgo de exposición al mosquito Aedes,e\ portador del virus. 2. El mosquitoy4ec/e5 es endémico en Malasia y es portador del virus del dengue, que es prevalente en Malasia. 3. El virus fue transmitido al padre y al hijo de modo independiente, por diferentes mosquitos. 4. Las petequias y las equimosis son signos de enfermedad hemorrágica. 5. El diagnóstico de la infección por rubéola se sospecha por las artralgias y especialmente por el exantema leve. Estas respuestas mediadas por mecanismos inmunitarios tienen lugar tras la replicación del virus y la diseminación virémica, que inducen la producción de interferón, causante del síndrome seudogripal. 6 . La exposición a la rubéola es poco probable en Estados Unidos debido al programa de vacunación efectivo existente en dicho país. 7. Si el hombre hubiese sido inmunizado con la vacuna frente al sarampión-parotiditis-rubéola y recibido la dosis de recuerdo a los 15 años de edad, habría estado protegido frente a la enfermedad por el virus de la rubéola. 8 . La rubéola es el único togavirus transmitido por aerosoles, como un virus respiratorio. 9. Todos los individuos no inmunizados presentan riesgo de sufrir esta infección. Sin embargo, la enfermedad es más grave en los fetos de mujeres que sufren la infección antes de la semana 20 de gestación. La rubéola produce defectos congénitos graves. 10.La inmunización de la población (especialmente los niños) frente a la rubéola evita los defectos congénitos en los bebés.

6

Bunyavírídae y Arenavírídae Un varón de 50 años estaba visitando a su familia en Liberia y se alojó en una casa plagada de roedores. Sufrió un cuadro de síntomas seudogripales graves, dolor de garganta y enrojecimiento ocular y fue tratado con amoxicilina y cloroquina. Su situación empeoró, elevándose la fiebre y apareciendo cefalea intensa, inflamación de los ganglios linfáticos, las amígdalas y el bazo. El paciente comenzó a presentar hemoptisis, posteriormente entró en shock y falleció. /. ¿Cómo fue infectado este in d iv id u o p o r ei virus de la fiebre de Lassa? 2. ¿Cuáles son las características únicas de los arenavirus? 3. ¿En qué se parecen a los bunyavirus y en qué se diferencian? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es

as familias Bunyavírídae y Arenaviridae comparten diver­ sas similitudes. Los virus pertenecientes a estas familias son virus de ácido ribonucleico (ARN) de cadena negativa, dotados de envoltura y con mecanismos semejantes de replicación. Producen zoonosis y casi todos los Bunyaviridae, pero no los Arenaviridae, son arbovirus. Muchos de los patógenos incluidos en estas familias originan encefalitis o enfermedad hemorrágica.

L

B u n y a v ír íd a e Los Bunyaviridae constituyen un «supergrupo» que engloba, al menos, 2 0 0 virus de A RN segmentado y de cadena negativa dotados de una envoltura. El supergrupo se divide, a su vez, en los siguientes cuatro géneros, basándose en características estructurales y bioquímicas: Bunyavirus, Phlebovirus, N a irov in is y H an taviru s (tabla 6 1 -1]. La mayoría de los virus de la familia Bunyaviridae son arbovirus [transmitidos a través de artrópodos) que se diseminan por mosquitos, garrapatas o moscas, y son endémicos en el entorno del vector. Los han* tavirus son una excepción a esta afirmación, ya que se trans­ m iten a través de roedores. Todavía se siguen descubriendo nuevos virus, como el virus del síndrome de trombocitopenia con fiebre elevada, transmitido por garrapatas y descubierto en China en 2011.

Estructura Los virus de la familia Bunyaviridae son partículas práctica­ m ente esféricas de 90 a 120 nm de diámetro (cuadro 6 1 -1 ). La envoltura del virus contiene dos glucoproteínas ( G 1 y G 2 ), e incluye tres moléculas de ARN de cadena negativa, los ARN grande (L ), m edio (M ) y pequeño (S ) que van asociados a proteínas para formar las nucleocápsides (ta ­ bla 6 1 -2 ). Los segm entos del genoma de los virus de La Crosse y relacionados con la encefalitis de California son circulares. Las nucleocápsides incluyen una ARN polimerasa dependiente de ARN [proteína L) y dos proteínas no es­ tructurales (NSs, NSm) (fig- 6 1 -1 ). A diferencia de otros virus de ARN de cadena negativa, los Bunyaviridae no poseen ninguna proteína de matriz. Los géneros de Bunyaviridae se distinguen por diferencias en 1) el número y tamaño de las © 2 0 1 4. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

proteínas del virión; 2) la longitud de las cadenas de geno­ ma L, M y S, y 3) su transcripción.

Replícadón Los Bunyaviridae se replican de la misma forma que otros virus ARN de cadena negativa con envoltura. En la mayor parte de los miembros de esta familia, la glucoproteína G1 interacciona con (3-integrinas de la superficie celular y el virus se internaliza por medio de un proceso de endocitosis. La fusión de la envoltura con las membranas endosómicas com o consecuencia de la acidificación de la vesícula com ­ porta la liberación de la nucleocápside en el citoplasma y el comienzo de la síntesis del ARN mensajero (ARNm) y de proteínas. Al igual que el virus de la gripe, los bunyavirus tom an la porción con cabeza del extrem o 5 ’ del ARN m para iniciar la síntesis de los ARNm víricos; sin embargo, a diferencia de aquél, este proceso tiene lugar en el cito ­ plasma celular. La cadena M codifica la proteína no estructural NSm y las proteínas G1 (de adhesión vírica) y G 2; la cadena L codifica la proteína L (polimerasa) (v. tabla 6 1 -2 ). La cadena S del ARN codifica dos proteínas no estructurales, N y N Sj. En el grupo Phlebovirus la cadena S es de doble sentido, de modo que una proteína se traduce a partir de la cadena positi­ va (-H) y la otra lo hace a partir del molde de ARN de cadena negativa ( —). La replicación del genoma realizada por la proteína L tam­ bién genera nuevos moldes para la transcripción, aumentando de esta forma la tasa de síntesis de ARNm. Las glucoproteínas se sintetizan y se glucosilan en el retículo endoplásmico, tras lo cual se transfieren al aparato de Golgi pero no se traslocan hacia la m embrana plasm ática. Los viriones se ensamblan introduciéndose en el aparato de G olgi para después ser liberados por lisis celular o exocitosis.

Patogenia La mayoría de los Bunyaviridae son arbovirus y muchos de los mecanism os patogénicos que poseen son iguales a los de los togavirus y los fiavivirus (cuadro 6 1 -2 ). Por ejemplo, el virus se transm ite a través de un vector artrópodo y es inyectado en la sangre iniciando una viremia. Pasada esta fase, la progresión hasta una viremia secundaria y la posterior

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M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

Tabla 61 -1

Géneros destacados de Bunyaviridae*

Bunyavirus

Virus Bunyamwera, virus de la encefalitis de California, virus de La Crosse, virus Oropouche; 150 miembros

Phiebovirus

Virus de la fiebre del Valle del Rift, virus de la fiebre de la mosca de la arena; 36 miembros

Insecto vector

Cuadros patológicos

Hospedadores vertebrados

Mosquito

Enfermedad febril, encefalitis, exantema

Roedores, pequeños mamíferos, primates, marsupiales, aves

Fiebre de la mosca de la arena, fiebre hemorrágica, encefalitis, conjuntivitis, miositis

Oveja, ganado vacuno, animales domésticos

Fiebre hemorrágica

N airovirus

Virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo; 6 miembros

Garrapata

U ukuvirus

Virus Uukuniemi; 7 miembros

Garrapata

Liebres, ganado vacuno, cabras, aves marinas

H antavirus

Virus Hantaan

Ninguno

Fiebre hemorrágica con síndrome renal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Roedores

Ninguno

Síndrome pulmonar de hantavirus, shock, edema pulmonar

Ratón de campo

Aves

•Existen otros virus con varias propiedades en común con los Bunyaviridae, pero todavía no se han clasificado.

diseminación del virus puede hacer que éste alcance los sitios que habitualmente son afectados por esa enfermedad vírica en concreto, como el sistema nervioso central, el hígado, el riñón y el endoteUo vascular. M uchos virus pertenecientes a la fam ilia Bunyaviridae provocan lesiones neuronales y ghales y edema cerebral, lo que produce encefalitis. En determinadas infecciones víricas (p. e j., fiebre del Valle del R ift) puede aparecer necrosis hepática. En otras (como la fiebre hemorrágica de CrimeaCongo y la enfermedad hemorrágica de Hantaan), la lesión principal consiste en la extravasación de plasma y eritrocitos a través del endotelio vascular. En esta última infección, estos cambios son más evidentes en el riñón y se acompañan de una necrosis hemorrágica renal. Como los togavirus, los flavivirus y los arenavirus, los bunyavirus son buenos inductores del interferón 1. La enferm edad por bunyavirus se debe a la combinación de la patogenia inmunitaria y la vírica. A diferencia de los restantes bunyavirus, los roedores constituyen el reservorio y el vector de los hantavirus, y el ser humano adquiere el virus al respirar gotas transportadas por el aire contaminadas por la orina infectada. El virus inicia la infección y permanece en el pulmón, donde provoca destruc­ ción tisular hemorrágica y una enfermedad pulmonar letal.

Epidemiología La mayoría de bunyavirus son transmitidos a los roedores, las aves y los animales superiores a través de mosquitos, garrapa­ tas o moscas Phlebotom us infectados (cuadro 6 1 -3 ). D e este modo, los animales se transforman en reservorios del virus y perpetúan el ciclo infeccioso. Las personas se infectan al en­ trar en contacto con el entorno del insecto vector (fig. 61 -2) pero en general son hospedadores finales. La transmisión se produce durante el verano, pero a diferencia de casi todos los

arbovirus restantes, muchos virus de la familia Bunyaviridae pueden sobrevivir durante el invierno en los huevos del mos­ quito y permanecer en la zona. Muchos de los representantes de esta familia se encuen­ tran en Sudamérica, el sudeste de Europa, el sudeste Asiático y Africa, y llevan los exóticos nombres de sus nichos eco­ lógicos. Los virus del grupo de la encefalitis de California (p. ej., virus de La Crosse) se transmiten a través de mosquitos que habitan en los bosques de Norteamérica (fig. 6 1 -3 ). En EE.U U . se registran cada verano hasta 150 casos de encefa­ litis, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas. Estos virus se transmiten principalmente a través de los vec­ tores A edes triseriatus, que se alimentan vorazmente durante el día y se reproducen en el agua de los agujeros de los árboles y en los neumáticos abandonados. Los hantavirus no tienen un vector artrópodo sino que se transm iten a través de una especie concreta de roedor es­ pecífica para cada virus. El ser humano se infecta por contacto directo con los roedores o por la inhalación de orina de roedor pulverizada. En mayo de 1993 apareció un brote de síndrome pulmonar mortal por hantavirus en la región de Four Corners de Nuevo M éxico [EE .U U .). El brote se atribuyó a un mayor contacto con el vector, un ratón silvestre, durante una época en la que las lluvias fueron excepcionalm ente abundantes, hubo mayores cantidades de alimentos disponibles y un au­ mento de la población de estos roedores. Se aislaron cepas de la subfamilia Sin Nombre tanto de los afectados como de los roedores. A partir de este incidente, algunos virus perte­ necientes a esta subfamilia se han asociado a otros brotes de enfermedad de las vías respiratorias en los estados orientales y occidentales de EE.U U . y en América Central y Sudamérica.

Enfermedades clínicas (caso clínico 61 -1) Los m iembros de la fam ilia Bunyaviridae son virus trans­ mitidos a través de mosquitos que acostumbran a provocar un

C U A D R O 61-1

Características propias de los bunyavirus Constituyen por lo menos 200 virus relacionados en cinco géneros que comparten una morfología común y componentes básicos. Es un virión que se rodea de 3 (L, M, S) nucleocápsides de ARN negativo, pero sin proteínas de matriz. El virus se replica en el citoplasma. El virus puede afectar al ser humano y a los artrópodos. El virus del artrópodo se puede transmitir con los huevos.

Tabla 61 -2

Genom a y proteínas del virus de la encefalitis de California ARN polimerasa, 170 kDa Glucoproteína G1,75 kDa Glucoproteína G2,65 kDa Proteína NS„, (no estructural), 15-17 kDa Proteína N (no estructural), 25 kDa Proteína NSs (no estructural), 10 kDa

*ARN de cadena negativa.

BUNYAVIRIDAE Y ARENAVIRIDAE

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Glucopfoleíne (puntas de 5'IO nm )

Nucleocápsktos

1 A RN L 2.ARNM 3 .A R N S /\ (ppotimerasa F ig u r a 61-1 A , M odelo d e partícula d e bunyavirus. B, Im agen de m icroscopio electrónico de la v ariante La Crosse de bunyavirus. O bsérvense las proteínas de la punta en la superficie de la envoltura del virión. (A, modificado de Fraenkel-Conrat H, W agner RR: C om prehensiva virology, vol. 14, Nueva York, 1979, Plenum; B , cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta.)

cuadro inespecífico febril de tipo gripal que guarda relación con la viremia (v. tabla 6 1 -1 ) y que no se puede distinguir de las enfermedades provocadas por otros virus. El período de incubación de estas enfermedades es de unas 48 horas, y la fiebre dura típicamente 3 días. La mayoría de los pacientes que han contraído una infección, incluso los que están infec­ tados por patógenos conocidos que provocan enfermedades graves [p. ej., el virus de la fiebre del Valle del Rift, el virus de La Crosse) presentan una entidad de carácter leve. Las encefalitis (p. ej., virus de La Crosse) aparecen siibitam ente tras un período de incubación de aproximadamente 1 semana, y se manifiestan con fiebre, cefalea, letargia y vómi­ tos. El 50% de los pacientes con encefalitis padecen convulsio­ nes, habitualmente al principio del proceso. También pueden observarse signos de meningitis. La enfermedad dura de 10 a 14 días. Solamente es mortal en menos del 1% de los pacientes, aunque puede dejar secuelas en forma de convulsiones hasta en el 20% de ellos. Las fiebres h em orrágicas, com o la fiebre del Valle del Rift, se caracterizan por hemorragias petequiales, equimosis, epistaxis, hem atem esis, m elena y hemorragias gingivales. Hasta la mitad de los pacientes con síntomas hemorrágicos puede morir. El síndrome pulmonar por hantavirus es una enfermedad muy grave que se manifiesta con un pródromo de fiebre y mialgias, seguido rápidam ente de edema pul­ monar intersticial, insuficiencia respiratoria y m uerte a los pocos días.

CUADRO 61-2 Mecanismos patogénicos de los bunyavirus

Diagnóstico de laboratorio La detección de ARN vírico mediante la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) se ha conver­ tido en el método aceptado de detección e identificación de bunyavirus. Los hantavirus, el virus Sin Nom bre y el virus de Convict C reek se identificaron inicialmente por medio de

CUADRO 61-3 Epidem iología de las infecciones por bunyavirus Factores de la enferm edad/vírícos

El virus es capaz de replicarse en células de mamíferos y artrópodos El virus puede pasar al ovario del artrópodo infectado que lo transmitirá en los huevos, permitiendo que el virus sobreviva durante el invierno Transm isión

Mediante artrópodos (cuando pican y se alimentan de sangre); grupo de la encefalitis de California: mosquito Aedes Los mosquitos A edes se alimentan vorazmente de día y viven en los bosques Los mosquitos A edes ponen huevos en pequeños charcos de agua estancada en sitios como agujeros de los árboles y neumáticos viejos Los hantavirus se transmiten a través de aerosoles de orina de roedores y por medio del contacto próximo con roedores infectados ¿Q uién corre riesgos?

El virus se adquiere por picadura de un artrópodo (p. ej., mosquitos). Los hantavirus se adquieren a partir de la orina de roedores. La viremia inicial puede provocar síntomas gripales. El establecimiento de una viremia secundaria puede permitir que el virus acceda a tejidos diana específicos, como el sistema nervioso central, los órganos y el endotelio vascular. Los anticuerpos son importantes para controlar la viremia; el interferón y la inmunidad celular pueden impedir la diseminación excesiva de la infección y pueden contribuir a la enfermedad.

Los individuos que viven en el hábitat del vector artrópodo o roedor Grupo de la encefalitis de California: campistas, guardas forestales, leñadores Geografía/estación

La incidencia de la enfermedad depende directamente de la distribución del vector La enfermedad es más frecuente en verano M étodos de control

Eliminación del vector o de su hábitat Evitar el hábitat del vector

S64

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

CASO CLÍNICO 61-1 Hantavirus en Virginia occidental

Figura 61-2 Transmisión del virus de la encefalitis de La Crosse (Cali­ fornia).

RT-PCR utilizando cebadores con las secuencias caracterís­ ticas de los hantavirus. G eneralm ente para confirmar el diagnóstico de una in­ fección por bunyavirus se hacen análisis serológicos. Para identificarlos se puede recurrir a las pruebas de neutralización del virus. Para documentar una infección aguda se recurre a análisis específicos de inmunoglobulinas M [IgM ). Se utiliza la seroconversión o el incremento al cuádruple del título de anticuerpos IgG para demostrar una infección reciente, si bien son frecuentes las reacciones cruzadas dentro de un mismo género vírico. El análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) puede detectar el antígeno en muestras clínicas de pacientes con viremia intensa (p. ej., fiebre del Valle del Rift, fiebre hemorrágica con síndrome renal, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo) o en los mosquitos.

Tratamiento, prevención y control No existe ningún tratamiento específico frente a las infecciones provocadas por los virus incluidos en la familia Bunyaviridae. La enfermedad del ser humano se previene al evitar el con­ tacto de las personas con el vector, ya sea un artrópodo o un mamífero. Los vectores artrópodos se controlan 1) eliminando las condiciones de crecimiento del vector, 2) pulverizando con insecticidas, 3) instalando mosquiteras en puertas y ventanas, 4) llevando ropa protectora y 5) controlando la infestación por garrapatas de los animales. El control de los roedores reduce al mínimo la transmisión de muchos virus, especialmente los pertenecientes al género hantavirus.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Morb M ortal W kly Rep 53:1086-1089, 2004) publicaron un caso de hantavirus en un estudiante de ciencias biológicas de 32 años dedicado al estudio de animales salvajes. El paciente consultó en el servicio de urgencias de Blacksburg (V^irginia) tras presentar fiebre, tos y «dolor torácico». El estudiante había estado capturando, manipulando y estudiando ratones el mes anterior. Ni él ni sus colaboradores habían empleado guantes para manejar los ratones ni sus excrementos, tampoco se lavaban antes de comer y tenían numerosas mordeduras de los ratones en las manos. El paciente presentaba fiebre de 39,3 °C con una función pulmonar normal, pero la radiografía de tórax demostraba una neumonía sutil en el lado derecho. El paciente empezó a vomitar en el servicio de urgencias y se le ingresó. La neumonía progresó y el enfermo sufrió cada vez más hipoxia, hasta llegar a necesitar intubación y ventilación mecánica. Al día siguiente se le administró proteína C activada como prevención de la coagulación intravascular diseminada. El paciente siguió empeorando hasta fallecer al tercer día del ingreso. Las muestras de suero contenían anticuerpos IgM e IgG y ácido ribonucleico genómico (determinado mediante reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa) frente a hantavirus y se identificaron antígenos víricos en el bazo. Aunque el hantavirus se hizo famoso por el brote de virus Sin Nombre de la región suroccidental de EE.UU. en 1993, puede aparecer en cualquier situación en la que los pacientes entran en contacto con la orina y las heces de roedores portadores de estos virus. Se han descrito casos en 31 de los estados que conforman EE.UU.

A r e n a v ir u s Entre los arenavirus se encuentran los virus de la coriome* ningitis linfocitaria (C M L ) y de la fiebre hem orrágica, co­ mo los virus Lassa, Junín y Machupo. Estos virus provocan infecciones persistentes en roedores específicos y se pueden transmitir al ser humano como zoonosis.

Estructura y replicación

Figura 61-3

Distribución de la encefalitis de California, de 1964 a 2010.

(Cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta.)

Los arenavirus aparecen en las imágenes de microscopía elec­ trónica com o virus pleom orfos con envoltura (diám etro, 120 nm) que presentan un aspecto arenoso (el nombre deriva de la palabra griega a r e n o s a ) debido a la presencia de los ribosomas del virión (cuadro 6 1 -4 ). Aunque son funcionales, los ribosomas no parecen tener ningún objetivo. Los viriones contienen una nucleocápside con dos moléculas circulares m onocatenarias de A R N (S , 3 .4 0 0 nucleótidos; L, 7 .2 0 0 nucleótidos) y una transcriptasa. La cadena L es un ARN de sentido negativo que codifica una polimerasa. La cadena S codifica una nucleoproteína (proteína N) y glucoproteínas, aunque es de doble sentido. M ientras que el ARNm de la proteína N se transcribe directamente a partir de la cadena S de sentido doble, el ARN m de la glucoproteína se trans­ cribe a partir de un molde completo de la cadena S. Al igual que en los togavirus, las glucoproteínas se elaboran como proteínas tardías tras la replicación del genoma. Los arenavirus se replican en el citoplasma y adquieren su envoltura al abandonar por gemación la m embrana plasm ática de la célula hospedadora.

BUNYAVIRIDAE Y ARENAVIRIDAE

CUADRO 61-4

CUADRO 61-5

C a ra cte rística s d e los a re n a v íru s

Resumen clínico

El virus tiene un virión con envoltura, con dos segmentos de genoma de ARN negativo circular (L, S). El virión tiene un aspecto arenoso a causa de los ribosomas. El segmento S del genoma es de dos sentidos. Las infecciones por arenavirus son zoonosis que provocan infecciones persistentes en los roedores. La patogenia de las infecciones por arenavirus se atribuye en gran medida a la inmunopatogenia.

Fiebre de L assa: alrededor de 10 días después de su regreso tras haber visitado a su familia en Nigeria, un hombre de 47 años desarrolló síntomas seudogripales con una fiebre mayor de la esperada y malestar. La enfermedad empeoró de manera gradual y, tras 3 días de evolución, presentó dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, faringitis, encías sangrantes y comenzó a vomitar sangre. Presentó shock y posteriormente falleció.

Los arenavirus provocan con facilidad infecciones persis­ tentes. Esto puede ser el resultado de la transcripción ineficaz de los genes de las glucoproteínas y, por tanto, de un ensam­ blaje deficiente de los viriones.

Patogenia Los arenavirus son capaces de infectar los macrófagos, inducir la liberación de citocinas e interferón y producir daño celu­ lar y vascular. La destrucción tisular está significativamente exacerbada por los efecto s citopatológicos inducidos por los linfocitos T. La infección persistente de los roedores es el resultado de una infección neonatal y de la inducción de la tolerancia inmunológica. El período de incubación de las infecciones por arenavirus es de 10 a 14 días de promedio.

Epidemiología La mayoría de los arenavirus, con excepción del virus causan­ te de la CM L, se encuentran en las zonas tropicales de África y Sudam érica. Al igual que los hantavirus, los arenavirus infectan específicam ente a los roedores y son endémicos de sus hábitats. En estos animales es habitual una infección crónica asintomática que provoca una viremia crónica, y la diseminación a lo largo de un período prolongado del virus en su saliva, orina y heces. El ser himiano puede contraer la infección por inhalación de gotas respiratorias, consumo de alimentos contaminados o contacto con fóm ites. N orm al­ m ente las mordeduras no son un mecanismo de transmisión. El virus que provoca la CM L infecta a los hámsteres y los ratones domésticos (M us m usculus]. Se detectó en el 20% de los ratones en Washington D .C . (E E .U U .). El virus de la fiebre de Lassa infecta a M astom ys natalensis, un roedor africano. El virus de la fiebre de Lassa se transmite de una persona a otra por contacto con las secreciones infectadas o con líquidos corporales, pero el virus que causa la CM L u otras fiebres hemorrágicas rara vez se transmite de esta forma. Durante los años 1999 y 2000, en California se detecta­ ron tres casos de fiebre hemorrágica mortal que habían sido causados por el arenavirus W hitewater Arroyo. Normalmente este virus se encuentra en la rata de bosque de cuello blanco, por lo que su aparición en el ser humano constituye una enfermedad reciente. Mediante un análisis RT-PCR especial se logró demostrar su asociación con la enfermedad.

Enfermedades clínicas (cuadro 61-5] Coriomeningitis linfocitaria El nombre de este virus, coriomeningitis linfocitaria, sugiere que la meningitis es un síntoma clínico típico, pero en realidad la CM L provoca una enfermedad febril con mialgias seudogri­ pales con mayor frecuencia que una afección meníngea. Se es­ tima que aproximadamente el 10% de los individuos infectados presenta un cuadro clínico con infección del sistema nervioso

central. La afectación meníngea, si aparece, se inicia 10 días después de la fase inicial de la enfermedad, y la recuperación es completa. Los infiltrados mononucleares perivasculares pueden estar presentes en las neuronas de cualquier sección del cerebro y en las meninges de un paciente afectado. F iebre hem orrágica d e Lassa y otras La fiebre de Lassa, que es endémica de Africa Occidental, es la fiebre hemorrágica mejor conocida de las asociadas a los are­ navirus. Sin embargo, otros microorganismos, como los virus de Junín y de Machupo, pueden provocar síndromes similares en los habitantes de Argentina y Bolivia, respectivamente. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de fiebre, coagulopatía, petequias y, en algunos casos, hemorragias vis­ cerales acompañadas de necrosis hepática y esplénica, aunque no de vasculitis. También se producen hemorragias y shock, y algunas veces se observan lesiones cardíacas y hepáticas. Al contrario que la CM L, las fiebres hemorrágicas no provocan lesiones del sistema nervioso central. La faringitis, la diarrea y los vómitos pueden ser persistentes, especialmente en los pacientes con fiebre de Lassa. La mortalidad de la fiebre de Lassa puede alcanzar el 50% , y en una proporción inferior de los sujetos infectados por otros arenavirus asociados a fiebres hemorrágicas. Un viaje reciente a una zona endémica puede sugerir el diagnóstico.

Diagnóstico de laboratorio La infección por arenavirus acostumbra a diagnosticarse según los resultados serológicos y de muestras genómicas (RT-PCR). Estos virus son excesivamente peligrosos para su aislamiento. Las muestras de faringe pueden contener arenavirus; la orina es una posible fuente del virus de la fiebre de Lassa, pero no del virus CM L. El riesgo de infección es notable para los trabajadores de los laboratorios que manipulan líquidos corporales. Por eso, si se sospecha el diagnóstico, se debe advertir al personal de laboratorio, y las muestras sólo se pueden procesar en instalaciones especializadas en el aisla­ miento de microorganismos patógenos contagiosos (de nivel 3 para el virus C M L y de nivel 4 para el virus de la fiebre de Lassa y otros arenavirus).

Tratamiento, prevención y control El fármaco antiviral ribavirina presenta una actividad limitada frente a los arenavirus y se puede utilizar para tratar la fiebre de Lassa. Sin embargo, por lo general los pacientes infectados con un arenavirus solamente disponen de tratamiento com ­ plementario. Estas infecciones transm itidas por roedores se pueden prevenir al limitar el contacto con el vector. Por ejemplo, una mayor higiene para limitar el contacto con los ratones redujo la incidencia de la CM L en Washington D .C . (E E .U U .). En las zonas geográficas en las que aparece la fiebre hemorrágica.

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la captura de roedores y el almacenamiento cuidadoso de la comida puede reducir la exposición al virus. La incidencia de los casos adquiridos en el laboratorio puede reducirse si las muestras remitidas para aislamiento de los arenavirus se procesan en instalaciones con un nivel 3 o 4 de bioseguridad, como mínimo, y no en los laboratorios de virología clínica habituales.

CASOS CLÍNICOS Y PREGUNTAS Una mujer de 58 años refirió síntomas gripales, cefalea intensa, rigidez de cuello y fotofobia. Se encontraba en un estado letárgico con fiebre moderada. La muestra de líquido cefalorraquídeo contenía 900 leucocitos/mi, la mayoría linfocitos, y virus CM L Se recuperó al cabo de 1 semana. Su domicilio estaba infestado de ratones comunes (M. musculus). 1. ¿Cuáles eran los síntom as significativos de esta enfermedad? 2. ¿Cómo se transmitía el virus? 3. ¿Cuál es la respuesta in m unitaria más im po rta n te para controlar esta infección? Una monitora de un campamento de verano de 15 años de Ohio (EE.UU.) refirió cefaleas, náuseas y vómitos; tenía fiebre y rigidez en el cuello. Ingresó en un hospital, donde una punción lumbar con el consiguiente análisis de líquido cefalorraquídeo reveló la presencia de células inflamatorias. Al día siguiente estaba aletargada, pero al cabo de 4 o 5 días volvió al estado de alerta normal. 4. El m édico sospechó que el agente etiológico era el virus de la encefalitis de La Crosse. ¿Qué claves apuntaban al virus de La Crosse? 5. ¿Qué otros agentes etiológicos se deberían considerar además en el diagnóstico diferencial? 6. ¿Cómo se in fectó la paciente? 7. ¿Cómo se podría evita rla transmisión de este patógeno? 8. ¿Cómo podría el departam ento de Salud Pública local d e term inarla prevalencia d e l virus de La Crosse en el entorno de un cam pam ento de verano? ¿Qué muestras se deberían tom a r y cóm o se deberían analizar? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es

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BUNYAVIRIDAE Y ARENAVIRIDAE

RESPUESTAS

CASOS CLÍNICOS: RESPUESTAS

1. La fiebre de Lassa se propaga por mamíferos pequeños, como los ratones, y se transmite a través de la inhalación de aerosoles, el consumo de alimentos contaminados o el contacto con fómites contaminados con saliva, orina o heces de ratones. 2. Los arenavirus carecen de ribosomas funcionales en el virión y el genoma consiste en dos ARN monocatenarios de doble sentido. 3. Los bunyavirus, al igual que los arenavirus, poseen múltiples ARN monocatenarios de doble sentido, que se encuentran rodeados por una envoltura y carecen de ribosomas. Los hantavirus se transmiten a través de la saliva, las heces o la orina de los ratones, pero el resto de bunyavirus se transmiten a través de artrópodos.

1. La cefalea intensa, la rigidez de nuca y la fotofobia son síntomas de meningitis, acompañados por los síntomas seudogripales sistémicos inducidos por el interferón, debidos a la viremia. 2. El virus fue transmitido a través de las heces y la orina de los roedores que plagaban su casa. Es probable que la paciente respirase aerosoles contaminados. 3. Esta infección vírica precisa respuestas mediadas por células (TH1) para controlarla infección, pero los anticuerpos pueden limitar la extensión virémica. 4. El virus de la encefalitis de La Crosse debe sospecharse por los síntomas de meningoencefalitis, la presencia de células inflamatorias en el líquido cefalorraquídeo (en el que probablemente predominaban los linfocitos con una glucorraquia normal), la época del año y el hecho de que había pasado tiempo en el entorno en el que se encuentra el mosquito Culex, el portador del virus La Crosse. 5. En el diagnóstico diferencial se deben incluir otras encefalitis víricas, como las causadas por los virus de la encefalitis equina oriental y occidental, el virus de la encefalitis del Nilo Occidental y el virus CML. Su recuperación del episodio minimiza la posibilidad de que se trate de una encefalitis por el virus del herpes simple, que generalmente produce lesiones graves y permanentes. 6 . La paciente fue infectada por la picadura de un mosquito Culex. 7. La transmisión podría evitarse reduciendo la exposición al mosquito vector (p. ej., no adentrándose en los bosque), utilizando espray para matar los mosquitos y drenando las zonas de reproducción de estos mosquitos (demasiado difícil). 8 . Los programas para la detección selectiva de aves (hospedador) y mosquitos (vector) portadores del virus de la encefalitis pueden ayudar a identificar la presencia del virus La Crosse en el entorno del campamento de verano. Se puede analizar la sangre de las aves para detectar la presencia de anticuerpos, y en la sangre de las aves y los mosquitos se puede realizar un estudio mediante RT-PCR para descartar la presencia del genoma vírico.

62

Retrovirus Una mujer de 63 años sufre tuberculosis e infecciones bucales graves \iox Candida. Su concentración de linfocitos T CD4 era de 50/(xl y se detectaron 200.000 copias del genoma del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/ml de sangre. Aunque la paciente es monógama, descubre que su marido no lo era. /. ¿Qué tip o de células infecta el VIH? ¿Cómo afecta lo anterior a la respuesta Inmunitaria de la paciente? 2. ¿Cómo se replica el virus? 3. ¿Qué otras infecciones oportunistas pueden afectar a esta paciente? 4. ¿Cuáles son los factores de riesgo de contraer esta infección? 5. ¿Cuál es el tratam iento de esta infección? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en w w w .StudentConsult.es

s probable que los retrovirus conformen el grupo de virus más estudiado en el ámbito de la biología molecular. Es­ tos virus son virus de ácido ribonucleico (ARN ) de cadena positiva, con envoltura, con morfología y forma de replicación únicas. En 1970, Baltim ore y Temin demostraron que los retrovirus codificaban una polimerasa de ácido desoxirribonucleico [ADN) dependiente de ARN (retrotranscriptasa [RT]] y se replicaban mediante un intermediario de ADN. La copia de AD N del genoma \árico se integra en el cromosoma de la célula hospedadora para transformarse en un gen celular. Este descubrimiento, que mereció en 1975 el Premio Nobel para Baltimore, Temin y Dulbecco, contradecía el dogma central de la biología molecular, según el cual la información genética pasaba del AD N al ARN y, a continuación, a las proteínas. El primer retrovirus aislado fue el virus del sarcoma de Rous, del que Peyton Rous demostró que provocaba tumores sólidos (sarcomas) en pollos. Al igual que la mayoría de los re­ trovirus, se comprobó que el virus del sarcoma de Rous tenía un abanico de hospedadores y especies muy limitado. Desde entonces se han aislado otros retrovirus que provocan cáncer en otras especies animales y se han clasificado como virus tumorales de ARN u oncornavirus. M uchos de estos virus alteran la proliferación celular al expresar análogos de los genes celulares que controlan el crecim iento (oncogenes). Sin embargo, hubo que esperar hasta 1981 para que Robert G a llo y co is, aislaran el virus lin fó tro p o T hum ano 1 (V L T H -l) a partir de un individuo adulto con leucemia de linfocitos X el cual constituyó el primer retrovirus huma­ no aislado y relacionado con una enfermedad en el ser humano. A finales de los años setenta y principios de los ochenta, en EE.U U . se observó que había un número inusual de hombres jóvenes homosexuales, haitianos, heroinómanos y hemofilicos (el grupo de riesgo inicial del «club de las 4 H») que fallecía debido a infecciones normalmente oportunistas y benignas. Sus síntomas definieron una enfermedad nueva, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SID A ). Sin embargo, tal como se conoce hoy en día, se ha comprobado que el SID A no se limita a estos grupos, sino que puede afectar a cualquier sujeto que tenga contacto con el virus. Hoy en día existen aproxima­ damente 34 millones de hombres, mujeres y niños en todo el mundo que portan el virus que provoca el SIDA. Montaigner

E

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y cois, en París, y Gallo y cois, en EE.U U . informaron del ais­ lamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (V IH -1) en pacientes con linfadenopatía y SIDA. Después se aisló un virus estrecham ente relacionado, denominado V IH -2 , que sigue existiendo en Africa Occidental. Al parecer, el V IH fue adquirido por el ser humano a partir de chimpancés y después se ha extendido con rapidez en África y todo el mundo por una población cada vez más móvil. Aunque se trata de una enfermedad devastadora que no puede curarse por completo, el desarrollo de cócteles de fármacos antivirales (tratamiento antirretroviral de gran actividad) ha permitido que un gran nú­ mero de pacientes infectados por el V IH lleve una vida normal. Los conocimientos acerca de los retrovirus han avanzado en paralelo a los descubrimientos de la biología molecular y la inmunología. A su vez, los retrovirus han proporcionado una herramienta esencial para la biología molecular, la enzima retro­ transcriptasa; asimismo, el estudio de los oncogenes víricos ha supuesto un medio para profundizar en nuestro conocimiento de la proliferación, la diferenciación y la oncogenia celulares. Las tres subfamilias de retrovirus humanos son Oncovirinae (V L T H -I, V LTH -2, V LTH -5); Lentivirinae (V IH -I, V IH -2) y Spumavirinae (tabla 6 2 -1 ). A pesar de que el pri­ mer retrovirus humano aislado fue un espumavirus, ninguno de ellos se ha podido relacionar con una enfermedad humana. Los retrovirus endógenos, los parásitos definitivos, se han integrado, se transmiten verticalmente y pueden adoptar has­ ta el 8% del cromosoma humano. A pesar de que no producen viriones, se han detectado sus secuencias genéticas en muchas especies animales y en el ser humano.

C l a s if ic a c ió n Los retrovirus se clasifican en función de las enfermedades que provocan, el tropismo tisular y el abanico de organismos hos­ pedadores, la morfología del virión y la complejidad genética (v. tabla 62-1 ). Entre los oncovirus se incluyen solamente los retrovirus que pueden inmortalizar o transform ar las células diana. Estos virus tam bién se clasifican según la morfología de su centro vírico y su cápside, como de tipo A, B, C o D, com o puede observarse en las microfotografías electrón i­ cas (fig. 62-1 ; v. tabla 6 2 -1 ). Los lentivirus son virus lentos 567

568

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

Tabla 62-1

Clasificación de los retrovirus Están asociados a cáncer y trastornos neurológicos Tienen una nucleocápside excéntrica dentro de un virión maduro

Virus del tumor mamario de ratón

Tienen una nucleocápside central dentro de un virión maduro

Virus linfótropoT humano* {VLTH-1, VLTH-2, VLTH-5), virus del sarcoma de Rous (pollos)

Tienen una nucleocápside deforma cilindrica

Virus del mono ÍVIason-Pfizer

La enfermedad empieza lentamente: provoca trastornos neurológicos e inmunodepresión; son virus con una nucleocápside cilindrica de tipo D

Virus de la inmunodeficiencia humana* (VIH-1, VIH-2), virus visna (oveja), virus de la artritis/encefalitis caprina (cabra)

Spumavirinae

No provocan un cuadro clínico sino una citopatología vacuolada «espumosa» característica

Virus espumosos humanos*

Virus endógenos

Poseen secuencias de retrovirus que integran en el genoma humano

Virus de la placenta humana

•También se clasifican como retrovirus complejos porque necesitan proteínas complementarias para replicarse.

Fig u r a 62-1 Distinción morfológica de los retroviriones. Para clasificar los virus se recurre a la morfología y la posición del núcleo de la nucleo­ cápside. Las partículas de tipo A son formas intracitoplásmicas inmaduras que salen por gemación a través de la membrana plasmática para dar lugar a partículas m aduras de los tipos B, C y D.

asociados a enfermedades neurológicas e inmunodepresoras. Los espumavirus, representados por un virus espumoso, pro­ vocan un efecto citopatológico peculiar, pero, tal como se ha dicho, no parecen causar ninguna enfermedad clínica.

Estru c tu ra Los retrovirus son virus de ARN aproximadamente esféri­ cos, dotados de envoltura y con un diámetro comprendido entre 8 0 y 120 nm (íig. 6 2 -2 y cuadro 6 2 -1 ]. La envoltura contiene glucoproteínas w ica s y se adquiere por gemación a través de la membrana plasmática. La envoltura rodea una cápside que contiene dos copias idénticas del genoma de A RN de cadena positiva dentro de un centro vírico denso a los electrones. El virión también contiene entre 10 y 50 copias de las enzimas retrotranscriptasa e integrasa y dos A RN celulares de transferencia (A R N t). Estos ARN t emparejan sus bases con cada copia del genoma para ser usados como cebadores por la retrotranscriptasa. La morfología del cen­ tro vírico varía en los distintos virus, lo que se utiliza para clasificar los retrovirus (v. fig. 62-1). El centro vírico del virión del V IH remeda un cono truncado (fig. 6 2 -3 ). El genoma del retrovirus tiene una cabeza (cap) en el extremo 5' y una cola poliadenilada en el extrem o 3 ' (fig. 6 2 -4 y tabla 6 2 -2 ). A pesar de que el genoma se asemeja a un ARN mensajero (ARNm), no es infeccioso debido a que no codifica ninguna polimerasa que pueda generar directam ente otras moléculas de ARNm. El genoma de los retrovirus simples se com pone d e tres genes prin cipales qu e codifican poliproteín as para las siguientes proteínas enzimáticas y estructurales del virus: G ag (antígeno específico de grupo, proteínas de cápside, m atriz y unión a ácidos nucleicos), Pol {polim erasa, proteasa e integrasa) y Env (envoltura, glucoproteínas). En cada extremo del genoma existen unas extensas secuencias de repeticiones term inales (L T R ). Las secuencias LTR contienen secuen­ cias promotoras, potenciadoras y otras secuencias genéticas

,

A

B Fig u r a 62-2 Im ágenes d e m icroscopio electrónico de dos retrovirus. A, Virus de la inmunodeficiencia humana. Obsérvese la nucleocápside en forma de cono en el interior de algunos de los viriones. B, Virus linfótropo T humano. Obsérvese la morfología de tipo C caracterizada por una nucleo­ cápside simétrica central. (De Beishe RB: TexTbook o f h um an virology, 2? ed., StLouis,1991,Mosby.)

569

RETROVIRUS

CUADRO 62-1

Características propias de los retrovírus El virus tiene un virión esférico con envoltura, con un diámetro de 80 a 120 nm, que contiene una cápside con dos copias del genoma de ARN de cadena positiva (de aproximadamente 9 kilobases en el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y el virus linfótropo T humano). En el interior del virión hay una ADN polimerasa dependiente de ARN (retrotranscriptasa) y enzimas proteasas e integrasas. El receptor del virus es el determinante inicial del tropismo tisular. La replicación se realiza a través de un intermediario de ADN, denominado provirus. El provirus se integra al azar en el cromosoma de la célula hospedadora y se transforma en un gen celular. La transcripción del genoma está regulada por la interacción de los factores de transcripción de la célula hospedadora con los elementos promotores y estimulantes de la fracción larga terminal de repetición del genoma. Los retrovirus simples codifican genes gag, pol y env. Los virus complejos también codifican genes accesorios (p. ej., tat, rev, nef, v ijy vpu en el caso del VIH). El virus se ensambla y sale por gemación a través de la membrana plasmática. La génesis final del VIH requiere una escisión proteica de los polipéptidos Gag y Gag-Pol tras la adquisición de envoltura.

LTR

OAQ

POL ENV

pr> rt m j ca nc __ 1 tÉ

1 n

VPR VIF

—

- L H

J r * - '' 9kb F ig u r a 62-4 Estructura genóm ica de los retrovirus humanos. A , Virus linfótropo T hum ano (VLTH-1). B, Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1). Los genes están definidos en la tabla 62-2 y en la figura 62-7. A diferencia de otros genes de estos virus, la producción del ARN mensajero de fa x yA ex (V LT H - l)y fafyAei/ÍVIH) exige la escisión d e dos unidades de intrón. El VIH-2 tiene un mapa genóm ico similar. El gen vpu del VIH-2 se denom ina vpx.ENV,gen d e la glucoproteína de la envoltura; G716, gen de grupo antigénico; ¿F/?, repeticiones terminales largas; POL, gen de la polimerasa. Nomenclatura proteica del VIH: ca, proteína de la cápside; in, integrasa; ma, proteína de la matriz; nc, proteína de la nucleocápside; pr, proteasa; rt, retrotranscriptasa; su, com p on en te de la glucoproteína de superficie; tm , co m p o n e n te d e la g lu co p ro teín a de tran sm em b ran a. ( M o d if ic a d o d e B e is h e RB:

Textbook o f hum an virology, 1?

ed., -St. Louis,

1 9 9 1 ,M o sb y.)

TM 1 0 0 .0 0 0 ) , aunque el recuento de linfocitos C D 4 supere 350/\xA. Se sugiere también administrar tratamiento para la profilaxis postexposición (p. ej., pinchazo de aguja) si se detecta V IH en el paciente. El TARGA es caro y puede exigir la tom a de muchos comprimidos cada día.

Educación La vía principal de control de la infección por V IH es la edu­ cación de la población respecto a los métodos de transmisión y las medidas que pueden impedir la transmisión del virus. Por ejemplo, las relaciones monógamas, la práctica del sexo seguro y el uso de preservativos reducen la posibilidad de contagio. Puesto que las agujas contaminadas son la principal fuente de V IH entre los drogodependientes por vía parenteral, se debe insistir en la importancia de no compartir las agujas. La reuti­ lización de las agujas contaminadas en las clínicas fue la fuente de brotes de SIDA en los países del bloque de la antigua Unión Soviética y otras naciones. En algunos lugares se ha trabajado para proporcionar material estéril a los drogadictos por vía parenteral. Una exitosa campaña de formación contra el V IH llevada a cabo en Uganda ha demostrado ser más eficaz que los fármacos antivirales a la hora de salvar vidas.

Control de órganos, sangre y hemoderívados Los donantes potenciales de sangre y órganos se criban antes de proceder a donar sangre, tejidos o hemoderívados. Los indi­ viduos que obtienen resultados positivos en los análisis para el V IH no deben donar sangre. Los individuos que anticipan una necesidad futura de sangre, como los que están en lista de es­ pera para cirugía, deberían considerar la donación de sangre con anteríorídad. Para limitar la epidemia mundial, también se debe iniciar un control de la sangre en los países en vías de desarrollo.

Control de la infección Los procedimientos de control de la infección por V IH son los mismos que los del virus de la hepatitis B. Entre ellos se incluye el uso de sangre universal y precauciones con los líquidos cor­ porales, que se fundamentan en la suposición de que todos los pacientes pueden ser portadores del VIH y otros microorganis­ mos patógenos transmitidos por sangre. Entre las precauciones se incluyen el llevar ropa protectora (p. ej., guantes, mascarilla, gafas) y utilizar otras barreras que impidan el contacto con hemo­ derívados. Nunca se deben reutilizar jeringuillas ni instrumentos quirúrgicos a no ser que se desinfecten adecuadamente. Las superficies contaminadas se deben desinfectar con lejía domés­ tica al 10%, etanol o isopropanol al 70%, glutaraldehído al 2%, formol al 4% o agua oxigenada al 6%. En cuanto a la ropa, para inactivar el VIH basta con lavarla en agua caliente con detergente.

Abordajes para la profilaxis Existen muchas dificultades para el desarrollo de una vacuna frente al V IH . Para que una vacuna sea exitosa debe ser capaz de bloquear la infección iiúcial y el movimiento de los linfocitos T infectados a los ganglios linfáticos. Por otro lado, al igual que los virus herpes, la infección por el V IH establece rápidamente una infección crónica o latente. La vacuna debe inducir la pro­ ducción de anticuerpos neutralizantes y la inmunidad mediada por células. La diana principal de los anticuerpos neutralizantes, la proteína g p l20, es diferente entre los diferentes ciados del V IH e incluso dentro de un mismo ciado. Existen muchos

580

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

mutantes antigénicamente diferentes que cambian durante la infección del paciente. La inmunidad mediada por células es necesaria porque el virus puede diseminarse a través de puentes intercelulares y permanecer latente, eludiendo de este modo a los anticuerpos. El V IH también infecta e inactiva las células necesarias para iniciar una respuesta inmunitaria. Por último, el estudio de una vacuna es difícil y caro porque se debe evaluar un gran número de personan sensibles y se necesita un segui­ miento prolongado para evaluar la eficacia de cada formulación. Se han probado diferentes abordajes para el desarrollo de una vacuna frente al V IH . Las vacunas vivas atenuadas (p. ej., deleción del gen n ef) eran demasiado peligrosas por­ que pueden causar la enfermedad en los lactantes y pueden producir infecciones crónicas. Las vacunas con subunidades proteicas de g p l2 0 o de su precursor g p l60, por sí mismas sólo inducen la producción de anticuerpos frente a una sola cepa de V IH y no han resultado exitosas. Las vacunas más recientes frente al V IH ceban respuestas de linfocitos T con virus vectores (vaccinia, virus de la viruela del canario o adenovirus defectivos) o con una vacuna de A DN consistente en vectores de expresión eucariotas (plásmidos) que contienen el gen para g p l6 0 (env) y otros genes del V IH . Esto se sigue de un refuerzo de proteínas con g p l2 0 o g p I60 para activar los linfocitos B y desarrollar anticuerpos neutralizantes. Las proteínas g p I20 y g p l6 0 son sintetizadas mediante ingeniería genética y son expresadas en diferentes sistemas de células eucariotas (p. ej., levaduras, baculovirus). Se está investigan­ do una vacuna que induce anticuerpos frente al C D 4 al que se unen las g p I20, que puede ser capaz de inducir anticuerpos neutralizantes frente a la mayoría de las cepas de V IH . La incorporación de un fármaco anti-VIH en cremas anti­ conceptivas ha demostrado cierta capacidad para reducir la transmisión del V IH . La circuncisión de los varones reduce su riesgo de infección.

V

ir u s l in f ó t r o p o

T

humano

Y OTROS RETROVIRUS ONCÓGENOS Inicialm ente, la subfamilia Oncovirinae recibía el nombre de virus tumorales de A RN , y se han asociado al desarro­ llo de leucemias, sarcomas y linfomas en muchos animales. Estos virus no son citolíticos. Los miembros de esta famiha se distinguen por el mecanismo de transform ación celular (inmortalización) y, por tanto, por la prolongada duración del período de latencia transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad (tabla 62-7). Los virus del sarcoma y de la leucemia aguda han incor­ porado a su genoma genes celulares [protooncogenes] que co­ difican los factores del control de crecimiento (v -on c). Entre éstos se incluyen los genes que codifican diversas hormonas de crecimiento, receptores de hormonas de crecimiento, pro­ teína cinasas y proteínas de unión al trifosfato de guanosina (proteínas-G), así como proteínas de unión al ADN nuclear. Estos virus pueden provocan la transformación de las células con relativa rapidez y son sumamente oncógenos. N o se h a id en tificado ningún virus hum ano d e este tipo. Por lo menos se han identificado 35 oncogenes víricos diferentes (tabla 6 2 -8 ). La transformación es el resultado del exceso de producción o la alteración de la actividad del pro­ ducto del oncogén estimulador del crecimiento. El aumento de la prohferación celular favorece la transcripción, lo que también estimula la rephcación vírica. La incorporación del oncogén en muchos de estos virus conlleva la sustitución de las secuencias correspondientes a los genes gag, p a l o env, de manera que la mayoría de estos virus son defectuosos y

Mecanismos oncogénícos de los retrovirus

T a b la 6 2 -7

Leucemia aguda o sarcoma

Rápida: oncogén

Efecto directo Creación de proteínas estimuladoras de crecimiento

Lenta: transactivación

Efecto indirecto Proteína de transactivación (Tax) o secuencias promotoras terminales de repetición largas que estimulan la expresión de los genes de proliferación celular

necesitan de virus auxiliares para su replicación. Muchos de estos virus son endógenos y se transm iten verticalm ente a través de las células germinales animales. Los virus de la leucemia, como el V LTH -1, son com pe­ tentes en térm inos de replicación, pero no pueden trans­ formar las células in vitro. Provocan cáncer tras un período de latencia prolongado de, al menos, 3 0 años. Los virus de la leucemia favorecen la proliferación celular de forma más indirecta que los virus que codifican oncogenes. El V LTH -I codifica un regulador de la transcripción, Tax, que es capaz de activar los promotores de la región LTR y genes celulares específicos (incluidos genes controladores del crecim iento, genes de citocinas como los que codifican la IL -2 y factor estim ulador de colonias de granulocitos-m acrófagos) con el fin de estim ular una proliferación excesiva de esas c é ­ lulas. A sim ism o, m ediante la integración de otros genes controladores del crecim iento de la célula vecina situados en su proximidad, las secuencias genéticas potenciadoras y promotoras codificadas en la región LTR del virus pueden im pulsar la exp resión de las proteínas estim uladoras de crecim iento. La transform ación neoplásica para producir leucemia precisa otros cambios genéticos que ocurren con mayor probabilidad debido al crecim iento estim ulado de Tabla 6 2-8

Ejem plos representativos de oncogenes Función

Oncogén

Virus

Tirosina cinasa

Src

Virus del sarcoma de Rous

Abl

Virus de la leucemia murina de Abelson

Fes

Virus del sarcoma felino ST

Erb-B (receptor EGF)

Virus de la eritroblastosis délas aves

Erb-A (receptor de hormona tiroidea)

Virus de la eritroblastosis délas aves

Ha-/-35

Virus del sarcoma murino deHarvey

Ki-ras

Virus del sarcoma murino deKirsten

M yc

Virus de la mielocitomatosis délas aves

M yb

Virus de la mieloblastosis délas aves

Fos

Virus del osteosarcoma murino FBJ

Jun

Virus 17 del sarcoma délas aves

Receptores del factor de crecimiento

Proteínas de unión al trifosfato de guanosina

Proteínas nucleares

f6f,factorde crecimiento epidérmico; F6y,Rnkel-Biskis-Jinkins;57,Synder-Theilen.

la célula infectada. Estos virus tam bién se asocian a tras­ tornos neurológicos no neoplásicos y otras enfermedades. Por ejemplo, el VLTH-1 provoca leucemia linfocítica aguda de linfocitos T del adulto (LLAT) y mielopatía asociada al V LTH -1 (paraparesia espástica tropical), una enfermedad neurológica no oncogénica. Entre los oncovirus humanos se encuentran el V LTH -1, el VLTH -2 y el V LTH -5, si bien el VLTH-1 es el único que se ha asociado de manera definitiva a una enfermedad (con­ cretam ente, LLAT). El V LTH -2 se aisló de formas atípicas de la tricoleucemia, mientras que el VLTH -5 se aisló de un linfoma cutáneo maligno. El VLTH-1 y el V LTH -2 presentan hasta un 50% de homología.

Patogenia e inmunidad El VLTH-1 se asocia a células y se transmite a través de ellas en las transfusiones sanguíneas, las relaciones sexuales o la lactancia materna. El virus penetra en la circulación sanguínea e infecta a los linfocitos T C D 4 cooperadores. Además de en la sangre y los órganos linfáticos, estos linfocitos T tienen tendencia a residir en la piel, contribuyendo de esta forma a los síntomas de LLAT Las neuronas también expresan un receptor de V LTH -1. El V LTH puede replicarse, y es capaz de transcribir, traducir y procesar los genes gag, p o l y env como se ha des­ crito en párrafos anteriores. Además de su acción sobre los genes víricos, la proteína Tax transactiva los genes celulares del factor de crecim iento de los linfocitos T, la IL -2 y su receptor (IL -2R ], el cual activa el crecim iento de la célula infectada. Una proteína celular, HBZ, limita la actividad de Tax, lo que potencia la supervivencia celular. El virus puede permanecer latente o replicarse lentamente durante muchos años, aunque también puede inducir un crecimiento clónico de determinados clones de linfocitos T. Hay un período de latencia prolongado (aproximadamente 3 0 años) antes de que aparezca la leucemia. A pesar de que el virus puede inducir un crecimiento policlónico excesivo de los linfocitos X la leucemia de linfocitos T del adulto inducida por el VLTH-1 en los linfocitos T acostumbra a ser monoclonal. Se producen anticuerpos frente a la gp46 y otras proteínas del V L T H -1. La infección por V LTH -1 tam bién provoca inmunodepresión.

Epidemiología El VLTH-1 se transmite a través de las mismas vías que el VIH. Es endémico en el sur de Japón, el Caribe, Africa Central y entre los afroamericanos del sudeste de EE.UU. En las regiones endémicas de Japón, los niños adquieren el VLTH-1 a través de la leche materna, mientras que los adultos se infectan por vía sexual. El número de personas seropositivas en algunas regiones de Japón puede alcanzar hasta el 35% (Okinawa), con una mortalidad resultante de la leucemia que duplica la de otras regiones. El consumo de drogas por vía intravenosa y las transfusiones de sangre se están convirtiendo en los mé­ todos más frecuentes de transmisión del virus en EE.U U . En EE.U U ., los grupos de alto riesgo de infección de VLTH-1 y la seroprevalencia del VLTH-1 se aproximan a los del VIH .

Enfermedades clínicas La infección por VLTH acostumbra a ser asintomática pero puede progresar hasta LLAT, aproximadamente en 1 de ca­ da 2 0 individuos en un período de 30 a 50 años. La LLAT provocada por el VLTH-1 es una neoplasia de los linfocitos cooperadores T C D 4 que puede ser aguda o crónica. Las células malignas se han denominado «células en flor» porque

son pleomorfas y contienen núcleos lobulados. Además de un elevado recuento leucocitario en sangre, esta forma de LLAT se caracteriza por lesiones cutáneas similares a las que se observan en otra leucemia, el síndrome de Sézary. La LLAT suele ser mortal antes de transcurrido 1 año desde el diagnós­ tico, independientemente del tratamiento. El VLTH-1 puede ocasionar otras enfermedades, como la uveítis, las dermatitis infecciosas asociadas al VLTH y otros procesos inflamatorios.

Diagnóstico de laboratorio La infección por VLTH-1 se detecta utilizando ELISA para encontrar antígenos específicos del virus en sangre, mediante la reacción en cadena de la polim erasa-retrotranscriptasa (RT-PCR) para detectar ARN vírico o utilizando ELISA para detectar anticuerpos antivíricos específicos.

Tratamiento, prevención y control En algunos pacientes con LLAT ha sido eficaz una com bi­ nación de A ZT e interferón a . Sin embargo, no hay ningún tratam iento con creto aprobado para el tratam iento de la infección por V L T H -1. Las medidas utilizadas para lim itar la diseminación del V LTH -I son las mismas que se utilizan para limitar la trans­ misión del V IH . Las formas de prevenir la transmisión del virus son las precauciones sexuales, el análisis de las donacio­ nes de sangre, la mayor atención a los riesgos potenciales y a las enfermedades. El cribado de rutina del V LTH -1, el VIH , el virus de la hepatitis B y el virus de hepatitis C se lleva a cabo para proteger los suministros de sangre. Sin embargo, la transmisión de la infección materna a los niños es muy difícil de controlar.

R e t r o v ir u s

en d ó g en o s

Existen diversos retrovirus que se han integrado y han pasado a formar parte de los cromosomas de personas y animales. De hecho, las secuencias de retrovirus pueden llegar a constituir hasta el 8% del genoma humano. En el ser humano se han detectado secuencias completas y parciales de provirus con secuencias genéticas similares a las del VLTH, virus del tumor mamario del ratón y otros retrovirus. Estos virus endógenos suelen carecer de la capacidad de replicación debido a que se han eliminado algunas de sus secuencias, a la inserción de codones de terminación o a transcripciones deficientes. Uno de estos retrovirus se puede detectar en el tejido placentario y se activa durante el embarazo. Este virus puede facilitar las funciones de la placenta. Otro retrovirus endógeno se asocia con el cáncer de próstata.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS Un hombre de 28 años tenía varias molestias. Había padecido un caso grave de candidiasis bucal con febrícula, episodios de diarrea grave, en el último año perdió 8 kg de peso sin hacer dieta y, lo que es más grave, se quejaba de dificultades para respirar. En la radiografía pulmonar se observaron unos pulmones con un infiltrado bilateral, característico de la neumonía porP. carinii. Una muestra de heces reveló la presencia de Giardia. Era adicto a la heroína y admitió que compartía agujas. /. ¿Qué análisis de laboratorio se deberían hacer para apoyar y confirm ar un diagnóstico de infección p o r VIH y SIDA 7 2. ¿Cómo adquirió la infección p o r V lti este paciente? ¿Cuáles son los otros com portam ientos de riesgo de infección p o r VIH?

582

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

3. ¿Cuál era la base inm unológica d e l aum ento de sensibilidad de este paciente a las infecciones oportunistas? 4. ¿Qué precauciones se deberían haber tenido ai m anipular las muestras de este paciente? 5. Se están elaborando diversos tipos de vacunas frente ai Vlti. ¿Cuáles son ios posibles com ponentes de una vacuna frente al VIH? ¿Quiénes serían los receptores adecuados de una vacuna frente ai Vii-I? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es BIBLIO G R A FÍA CaldweU JC , CaldweUP: The A fricanA IDS epidemic, S ciA m 274:62-68, 1996. C enters for Disease Control, Prevention: U pdated U .S. Public Health Service guidelines for the management o f exposures to H B y H C y and H IV and recommendations for postexposure prophylaxis, M M W R M o rb M o rtal R ecom m R ep 50(RR-1 l) :l - 4 2 , 2001. Cohén J, Powderly W G : Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby. D oltch G , et al: Abortive H IV infection mediates C D 4 T cell depletion and inflammation in human lymphoid tissue, C eü 1 4 3 :789-801, 2010. Flint S J, et al: Principies ofv irolog y : m olecu lar biology, pathogen esis an d c on trol o f an im a l viriises, ed 3, Washington, D C , 2 0 0 9 , American Society for Microbiology Press. Knipe D M , et al: F ields virology, ed 5, Philadelphia, 20 0 6 , Lippincott Williams & Wilkins. Kráusslich H G : M orphogen esis a n d m atu ration o f retroviru ses, Berlin, 1996, Springer-Verlag. Levy JA : H IV a n d the p ath og en esis o f A ID S , ed 7, Washington, D C , 20 0 7 , American Society for Microbiology Press. M orse SA, et al: A tla s o f sexu ally transm itted d iseases a n d A ID S , ed 3, S t Louis, 2 0 0 3 , Mosby. Ng V L, M cG rath M S: Human T-cell leukemia virus involvement in adult T-cell leukemia, C á n ce r Bu ll 4 0 :2 7 6-2S 0, 1988. O ld ston eM E A ,V Á ov icL : H IV an d dementia, Berlin, 1995, Springer-Verlag. Stine G J: A ID S u p d ate 2 0 1 1, New York, 2 0 1 1 , M cGraw-H ill. Strauss JM , Strauss E G : Virnses a n d hu m an d isease, ed 2, San Diego, 20 0 7 , Academic.

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e-60

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS

CASOS CLÍNICOS: RESPUESTAS

1. El VIH infecta células que expresan receptores CD4 y receptores de quimiocinas CXCR4 o CCR5. Entre las mismas se encuentran los linfocitos T CD4, los macrófagos y las células dendríticas. 2. Tras unirse a los receptores de la superficie celular, el virus fusiona su envoltura con la membrana celular e introduce el contenido del virión y el genoma en el citoplasma. El genoma de ARN de cadena positiva (+) es transformado en ADN mediante un proceso de transcripción inversa. El ADN se integra en los cromosomas del hospedador y a continuación se transcribe de modo parecido a un gen muy activo del hospedador. El ARNm se transcribe, incluido un ARN+ de longitud completa, que se transforma en un nuevo genoma vírico. El virión se ensambla en membranas modificadas por glucoproteínas y a continuación la proteasa vírica escinde las proteínas del virión en proteínas individuales contenidas en el interior de la envoltura. 3. La mujer puede sufrir infecciones por otras bacterias intracelulares (p. ej., el complejo Myco¿)acfer/t/m avium-intracellulare, Salmonella); virus, especialmente virus herpes; infecciones fúngicas; así como neoplasias como el linfoma y el sarcoma de Kaposi. 4. Las relaciones sexuales sin protección, la exposición a sangre y hemoderivados contaminados y el consumo de drogas por vía intravenosa. 5. El tratamiento TARGA combina múltiples fármacos antirretrovirales para limitar la posible selección de mutantes resistentes. Los fármacos actúan sobre la retrotranscriptasa, la integrase, la proteasa, el correceptor CCR5 o bloquean la fusión.

1. El diagnóstico de SIDA se confirma demostrando la presencia del VIH y una concentración de linfocitos T CD4 inferior a 200/|xl. La presencia del VIH se demuestra por la existencia de anticuerpos frente al VIH mediante técnicas ELISA y análisis de Western blot y por la presencia del genoma mediante RT-PCR o análisis genómicos similares. La concentración de linfocitos T CD4 suele determinarse mediante citometría de flujo. 2. Las conductas de alto riesgo de este hombre eran la adicción a la heroína y el compartir agujas en el sitio de consumo. Los factores de riesgo más importantes son las relaciones sexuales sin protección y el mantener relaciones sexuales con muchas parejas. 3. La reducción de la concentración de linfocitos T CD4 disminuye la capacidad del organismo para producir suficiente cantidad de interferón 7 para activar a los macrófagos y otras respuestas protectoras TH1 relacionadas, que son necesarias para evitar y controlar las infecciones bacterianas, fúngicas y víricas. 4. Las muestras deben manejarse con las precauciones universales observadas durante el manejo de sangre. Los trabajadores deberían emplear guantes, así como gafas y ropa protectora. 5. El componente vírico más importante que debería incorporarse en una vacuna para generar anticuerpos protectores es la glucoproteína gp 1 20 (o la glucoproteína precursora gpl 60). La gpl 20 es la proteína de adhesión vírica y los anticuerpos frente a esta proteína neutralizan el virus. Resulta interesante destacar que las respuestas de linfocitos T citotóxicos (linfocitos T CD8) se generan frente a otras proteínas, como las proteínas Gag. Dicha vacuna sería apropiada para personas con riesgo de contraer la infección, como profesionales sanitarios, individuos homosexuales o heterosexuales promiscuos y drogadictos.

63

Virus de las hepatitis Una mujer de 43 años consulta por un cuadro de cansancio, náuseas y molestias abdominales. Presentaba febrícula, su orina era de color amarillo oscuro y su abdomen se encontraba distendido y era doloroso a la palpación. Los estudios serológicos demostraron la presencia de anticuerpos inmunoglobulina M (IgM) frente al antígeno del núcleo (core) del virus de la hepatitis B (HBcAg) y la presencia de antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y antígeno e de la hepatitis B (HBeAg). También presentaba IgG frente al virus de la hepatitis A. /. ¿Qué aspectos son comunes a las hepatitis y cuáles son específicos a ¡a debida al virus de la hepatitis B (VHB)? 2. ¿Cómo puede transmitirse esta infección? 3. ¿Cómo puede prevenirse y tratarse esta infección? Un varón de 41 años adicto a drogas por vía intravenosa consulta por un cuadro de cansancio, náuseas y molestias abdominales. Presentaba febrícula, su orina era de color amarillo oscuro y su abdomen se encontraba distendido y era doloroso a la palpación. Los estudios serológicos demostraron la presencia de anticuerpos IgG frente al HBsAg pero no se detectaron antígenos de virus de la hepatitis ni otros anticuerpos frente al VHB. El estudio de su suero mediante reacción en cadena de la polimerasa-retrotranscriptasa detectó genoma del virus de la hepatitis C. 4. ¿Está infectado este paciente p o r el VHB? ¿Ha estado el paciente infectado alguna vez p o r el VHB? 5. ¿Cuál es el pronóstico más probable en este paciente? 6. ¿Cómo puede tratarse esta infección? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en w w w .StudentConsult.es

l alfabeto de los virus de la hepatitis engloba, al menos, seis virus, de A a E y G (tabla 6 3 -1). A pesar de que en todos los casos el órgano diana es el hígado y los síntomas básicos de la hepatitis son semejantes, presentan grandes diferencias en su estructura, mecanismo de replicación y mecanismo de transmisión, así como en la evolución temporal y las secuelas de la enfermedad que provocan. Los virus de la hepatitis A (V H A ) y de la hepatitis B (V H B ) son los representantes clásicos de este grupo, mientras que los virus de las hepati­ tis C , G , E y el virus de la hepatitis D (V H D ), el agente delta, se denominan virus de la hepatitis no A no B (H N A N B ). Existen otros virus que también pueden producir hepatitis. Los virus de la hepatitis infectan y lesionan el hígado provocando los clásicos síntom as de ictericia y secreción de enzimas hepáticas. El virus específico implicado en cada trastorno se puede distinguir por la evolución, la naturaleza y la serología del cuadro. Estos virus se diseminan con rapidez debido a que los individuos infectados son infecciosos con anterioridad a la aparición de la sintomatología o incluso sin llegar a presentarla en absoluto. La hepatitis A , que a veces se conoce como hepatitis infec­ ciosa, 1) está provocada por un picomavirus, un virus de ácido ribon ucleico (A R N ); 2) se tran sm ite por vía fecal-oral; 3) tiene un período de incubación de aproximadamente 1 mes, tras el cual aparecen bruscam ente síntomas de ictericia; 4) no provoca una afección crónica del hígado, y 5) rara vez da lugar a un cuadro mortal. La hepatitis B, antiguamente conocida como hepatitis sérica, 1) es causada por un hepadnavirus con un genoma de ácido desoxirribonucleico (ADN); 2) se transmite por vía parenteral a través de sangre o agujas, por contacto sexual y por vía perinatal;

E

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3) tiene un período medio de incubación de aproximadamen­ te 3 meses tras el cual aparecen síntomas de ictericia progresiva; 4) va seguido de hepatitis crónica en el 5-10% de los pacientes, y 5) se ha relacionado causalmente con el carcinoma hepatocelular primario (C H P). Más de un tercio de la población mundial se ha infectado por el VHB, lo que origina entre 1 y 2 millones de muertes al año. Sin embargo, la incidencia de la infección por el VH B se está reduciendo, especialmente en los lactantes, gracias al desarrollo y uso de la vacuna de subunidades frente a este virus. El virus de la hepatitis C (V H C ) también está muy ex­ tendido, existen más de 1 7 0 millones de portadores de la enfermedad. El V H C se transmite por las mismas vías que el VHB, pero provoca infecciones crónicas con mayor frecuencia. El V H C también aumenta el riesgo de sufrir CH E El V H C es un flavivirus con un genoma de ARN. El virus de la hepatitis G (V H G ) tam bién es un flavivirus y da lugar a infecciones crónicas. El virus de la hepatitis E (V H E ) es un virus entérico encapsulado de otra familia, con un genoma de ARN, que origina una enfermedad semejante a la asociada al VHA. La hepatitis D , o hepatitis delta, es peculiar debido a que precisa de un V H B que se replique activamente como «virus auxiliar», por lo que solamente afecta a pacientes con infección activa por el V H B. El VH B proporciona la envoltura para el ARN del V H D y sus antígenos. El V H D agrava la sintomatología provocada por el V H B.

V

ir u s d e l a h e p a t it is

A

El VHA provoca una hepatitis infecciosa que se transmite por vía. fecal-oral. Las infecciones por el VHA acostumbran a ser el resultado del consumo de agua contaminada, marisco u otro tipo

584

M ICROBIOLOGÍA M ÉDICA

T a b la 63-1

Características comparativas de los virus de la hepatitis

Característica

H epatitis A

H epatitis B

H epatitis C

Hepatitis D

Nombre común

«Infecciosa»

«Suero»

«No A, no B, postransfusión»

«Agente delta»

H epatitis E «Entérico no A, no B»

Estructura del virus

Picornavirus; cápside, ARN

Hepadnavirus; envoltura, ADN

Flavivirus; envoltura. ARN

Tipo viroide; envoltura, ARN circular

Tipo calicivirus; cápside, ARN

Transmisión

Fecal-oral

Parenteral, sexual

Parenteral, sexual

Parenteral, sexual

Fecal-oral

Inicio

Brusco

Insidioso

Insidioso

Brusco

Brusco

Período de incubación (días)

15-50

45-160

14-180+

15-64

15-50

Gravedad

Moderada

Ocasionalmente grave

Habitualmente subclínica; cronicidad 70%

Coinfección porVHB ocasionalmente grave; sobreinfección por VHB a menudo grave

Pacientes sanos, moderada; mujeres embarazadas, grave

ÍVIortalidad

oc1.000 millones

Esquistosomiasis

200 millones

Trichuriasis

900 millones

Tripanosomiasis africana

100.000 casos nuevos por año

Sporozoa L o s m ic r o o r g a n is m o s d e l filo S p o r o z o a a m e n u d o se d e n o ­ m in a n A p ic o m p le x a o C o c c i d i a . E n lo s e s p o r o z o o s s e i n ­ c lu y e u n g ru p o e x te n s o d e p r o to z o o s fo r m a d o r e s d e e sp o ra s , c o n r e p r o d u c c i ó n s e x u a l, c o n c i c l o s v i t a le s c o m p a r a b le s y m o r f o lo g ía s im ila r e n e l e s t u d io m e d i a n t e m ic r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a . E s t o s m ic r o o r g a n is m o s p o s e e n u n s is t e m a d e o r g a n e la s e n su e x t r e m o a p ic a l q u e p r o d u c e s u s t a n c ia s q u e

500.000a l millón

Ascariasis

1.300 millones

60.000

Oncocerquiasis

17,7 millones (270.000 ciegos)

O

Enfermedad de Chagas

16-18 millones

50.000

Modificada de Edwards G, Krishna S: Pharmacokinetic and pharmacodynamic issues in the treatment of parasite infections, E u rJ C lin M ic ro b io l In fe cí Dis 23:233-242, 2004; Hoetz PJ y cois.: Control of neglected tropical diseases, N E n g IJ M e d 357:1018-1027,2007; y John DT, Petri WA Jr: Markell and Voge's medicalparasítoiogy, 9.^ ed., St. Louis, 2006, Saunders. *Los datos sobre mortalidad se exponen según disponibilidad.

a y u d a n a la p e n e t r a c ió n d e l m ic r o o r g a n is m o e n la s c é lu la s d e l h o s p e d a d o r , p o r lo q u e s e v u e lv e n p a r á s it o s in t r a c e lu la r e s .

Ciliophora E l filo C ilio p h o r a e s t á c o m p u e s t o p o r lo s c ilia d o s , q u e e n ­ g lo b a n a u n a v a r ie d a d d e e s p e c ie s s im b ió tic a s y d e v id a lib r e . L a lo c o m o c ió n d e lo s cilia d o s se p r o d u c e p o r e l m o v im ie n t o c o o r d in a d o d e fila s d e e s t r u c t u r a s p a r e c id a s a p e lo s , o c ilio s . L a e s t r u c t u r a d e lo s c ilio s e s sim ila r a la d e lo s fla g e lo s, p e r o p o r lo g e n e r a l s o n m á s c o r t o s y m á s n u m e r o s o s . A lg u n o s c il ia d o s s o n m u lt in u c le a d o s . E l ú n ic o p a r á s it o c il ia d o d e l s e r h u m a n o e s B a l a n t i d iu m c o li y p o s e e d o s n ú c le o s : u n m a c r o n ú c le o g ra n d e y u n m ic r o n ú c le o p e q u e ñ o .

S tram en o p ila (antes conocido com o Chrom ista) m u y v a r ia b le s d e u n a e s p e c ie a o t r a . A d e m á s , e s t r u c t u r a s e sp e c ia liz a d a s a so cia d a s c o n lo s fla g e lo s p u e d e n p r o d u c ir u n a s p e c t o m o r f o ló g ic o c a r a c t e r í s t i c o q u e p u e d e r e s u lt a r d e u tilid a d p a r a la id e n t ific a c ió n d e la s e s p e c ie s .

A m eb ozoa

E l r e in o S t r a m e n o p ila f u e c r e a d o p a r a e n g lo b a r a d iv e rs o s m ic r o o r g a n is m o s p a r e c id o s a p la n ta s , p r in c ip a lm e n t e alg as, q u e f u e r o n o r ig in a r ia m e n t e q u im e r a s e n t r e h o s p e d a d o r e s e u c a r io ta s b ifla g e la d o s y alg as r o ja s s im b ió tic a s q u e h a b ía n p e r d id o su s c lo r o p la s to s a lo la rg o d e la e v o lu c ió n , a u n q u e sig u e n c o n s e r v a n d o e le m e n t o s d e su s a n c e s tr o s las algas r o ja s . A u n q u e p r e v ia m e n t e se c la s ific a b a n e n e l r e in o F u n g i o P r o ­

E l filo A m e b o z o a , e n e l q u e s e e n c u e n t r a n la s a m e b a s , e s e q u iv a le n t e a l su b filo a n tig u o S a r c o d in a . L a lo c o m o c ió n d e la s a m e b a s se lle v a a c a b o m e d ia n te la e x tr u s ió n d e s e u d ó p o d o s [« p ie s fa ls o s » ). L a s a m e b a s so n fa g o c ític a s y c o n t ie n e n

to z o a , e n la a c tu a lid a d e l g é n e r o B la sto c y stis se e n g lo b a c o n lo s S t r a m e n o p ila (filo B ig y ra , c la s e B la s to c y s t e a ] e n fu n c ió n d e l a n álisis d e la su b u n id a d 1 8 S d e l A R N r y d e o tr o s e s tu d io s m o le c u la r e s .

m it o c o n d r ia s c o n c r e s t a s t u b u la r e s .

Fungi M icrospora (m icrosp oridios) T a b la 76-2

Parásitos de importancia médica Microorganismos

Protozoa

Metamonada (flagelados)

Giardía, Chílomastix

Parabasala (flagelados)

Dientamoeba, Trichomonas

Percolozoa (flagelados)

Naeglería

Euglenozoa (flagelados)

Leishmania, Trypanosoma

Amebozoa (amebas)

Acanthamoeba, Balamuthia, Entamoeba

Sporozoa (esporozoos)

Cryptosporidium, Cydospora, Toxoplasma, Babesia, Plasmodium

Ciliophora (ciliados)

Balantidium coli

Stramenopila

Bigyra

Género Blastocystis

Fungi

Microspora (microsporidios)

Encephaiitozoon, Enterocytozoon, Anncaliia, Microsporidium, Nosema

Nematelmintos (Nematodos, gusanos redondos)

Trichinella, Trichuris, Ancylostoma, Necator, Ascarís, Dracunculus, Enterobius, Strong)4oides

Platelmintos

Tremátodos, cestodos

Artrópodos

Crustáceos, arañas, insectos, chinches verdaderas

P r e v i a m e n t e c l a s i f i c a d o s e n e l r e i n o P r o t o z o a , e n la a c ­ t u a lid a d s e c o n s id e r a q u e lo s m ic r o s p o r i d io s s o n h o n g o s d e g e n e r a d o s e n f u n c i ó n d e la s s e c u e n c i a s d e t u b u l i n a a y P y lo s á r b o l e s d e s e c u e n c i a d e la c h a p e r o n a m o l e c u ­ la r h s p 7 0 . O t r a s p r u e b a s d e la n a t u r a le z a f ú n g i c a d e lo s m ic r o s p o r id io s s o n la s e s p o r a s c o n p a r e d e s d e q u it in a y u n m e c a n is m o m i t ó t i c o in d is tin g u ib le d e l d e lo s a s c o m ic e t o s fú n g ic o s . M ic r o s p o r a so n p a r á s ito s in t r a c e lu la r e s p e q u e ñ o s . L o s m ic r o o r g a n is m o s m a d u r o s e n la a c t u a li d a d p a r e c e n p o s e e r o rg a n e la s d e riv a d a s d e m it o c o n d r ia s ( m ic r o s o m a s ) y se h a n id e n tific a d o m e m b ra n a s d e t ip o G o lg i a so cia d a s c o n la fo r m a c ió n d e fila m e n to s p o la re s . T a m b ié n se c a r a c te r iz a n p o r la e s t r u c t u r a d e su s e s p o r a s , q u e p o s e e n u n m e c a n is m o d e e x tr u s ió n t u b u la r c o m p le ja [ t u b o p o la r ) q u e e m p le a n p a r a in y e c t a r e l m a t e r ia l in f e c t iv o (e s p o r o p la s m a ) e n la s c é lu la s d e l h o s p e d a d o r . E l o rig e n d e l t u b o p o la r y e l m é t o d o ú n ic o d e in f e c c i ó n s e c o n s id e r a n n e c e s a r io s y s u f ic i e n te s p a r a e l o r ig e n d e l p a r a s itis m o in tr a c e lu la r .

Animalia (Metazoa) E l r e in o A n im a lia (M e t a z o a ) e n g lo b a a t o d o s lo s m ic r o o r ­ g a n is m o s e u c a r i o t a s q u e n o s o n P r o t o z o a , S t r a m e n o p i l a o F u n g i. E s t e c a p í t u l o d e s c r i b e d o s g r u p o s e x t e n s o s d e m ic r o o r g a n is m o s d e g ra n im p o r ta n c ia : lo s h e lm i n t o s (« g u ­ sa n o s » ) y lo s a r tr ó p o d o s [ c a n g r e jo s , in s e c t o s , g a r r a p a ta s y o tro s ).

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

T a b la 7 6 -3

717

Características fisiológicas, m orfológicas y biológicas de los parásitos patógenos M orfología

Reproducción

Organelas d e locomoción

Respiración

N utrición

Amebas

Unicelular: formas de quiste y trofozoíto

Fisión binaria

Seudópodos

Anaerobia facultativa

Asimilación por pinocitosiso fagocitosis

Flagelados

Unicelular; formas de quiste y trofozoíto, posiblemente intracelular

Fisión binaria

Flagelos

Anaerobia facultativa

Difusión simple o ingesta a través de citostoma, pinocitosiso fagocitosis

Ciliados

Unicelular; quistes y trofozoítos

Fisión binaria o conjugación

Cilios

Anaerobia facultativa

Ingesta a través de citostoma, vacuolas de nutrientes

Sporozoa

Unicelular, con frecuencia intracelular; múltiples formas, como trofozoítos, esporozoítos, quistes (ovoquistes), gametos

Esquizogonia yesporogonia

Ninguna

Anaerobia facultativa

Difusión simple

Formas intracelulares obligadas; esporas y células simples, pequeñas

Fisión binaria, esquizogonia yesporogonia

Ninguna

Anaerobia facultativa

Difusión simple

Nematodos

IVIulticelular; redondeada; tracto alimentario tubular fusiforme liso; posibilidad de dientes o placas de anclaje

Sexos separados

Ausencia de organela única; motilidad muscular activa

Adultos: generalmente anaerobia; larvas: posiblemente aerobia

Ingesta o absorción de líquidos corporales, tejidos o contenidos digestivos

Tremátodos

Multicelular; forma de hoja, con estoma oral y ventral, tracto alimentario ciego

Hermafrodita (el género Schistosom a posee sexos separados)

Ausencia de organela única; motilidad dirigida por músculos

Adultos: generalmente anaerobia

Ingesta o absorción de líquidos corporales, tejidos o contenidos digestivos

Cestodos

Multicelular; cabeza con cuerpo segmentado (proglótides); ausencia de tracto alimentario; cabeza provista de ganchos y/o ventosas para su unión

Hermafrodita

Ausencia de organela única; generalmente unido a mucosas; motilidad muscular posible (proglótides)

Adultos: generalmente anaerobia

Absorción de nutrientes del intestino

Myriapoda

Alargados; múltiples patas; cabeza y tronco diferenciados; pinzas venenosas en el primer segmento

Sexos separados

Patas

Aerobia

Carnívoros

Pentastomida

Similares a gusanos; cilindricos o aplanados; dos regiones corporales diferenciadas; órganos reproductores y digestivos; ausencia de sistema respiratorio y circulatorio

Sexos separados

Motilidad dirigida por músculos

Aerobia

Ingesta de tejidos y líquidos corporales

Crustacea

Caparazón externo duro; un par de maxilares; cinco pares de patas dedos ramas

Sexos separados

Patas

Aerobia

Ingesta de tejidos y líquidos corporales, carnívoros

Chelicerata (Arachnida)

Cuerpo dividido en cefalotóraxy abdomen; ocho patas y colmillos venenosos

Sexos separados

Patas

Aerobia

Carnívoros

Insecta

Cuerpo: cabeza, tórax y abdomen; un parde antenas; tres pares de apéndices, hasta dos pares de alas

Sexos separados

Patas, alas

Aerobia

Ingesta de tejidos y fluidos

Clase de microorganism o Protozoos

Hongos Microsporidios

Helmintos

Artrópodos

718

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

T a b la 7 6 - 4

Transmisión y distribución de los parásitos patógenos

1 M icro o rg a n ism o

F o rm a in fe c tiv a

M e ca n ism o d e p ro p a g ac ió n

D istrib u ció n

Entamoeba histolytica

Quiste/trofozoíto

Indirecto (fecal-oral) Directo (venéreo)

Mundial

Giardia lamblia

Quiste

Ruta fecal-oral

Mundial

Dientamoeba fragilis

Trofozoíto

Ruta feca i-oral

Mundial

Balantidium coli

Quiste

Ruta fecal-oral

Mundial

Cystoisospora belli

Ovoquiste

Ruta fecal-oral

Mundial

Género Cryptosporidium

Ovoquiste

Ruta fecal-oral

Mundial

Enterocytozoon bieneusi

Espora

Ruta fecal-oral

América del Norte, Europa

Ruta directa (venérea)

Mundial

Protozoos intestinales

Protozoos urogenitales Trichomonas vaginalis Protozoos hem átkos y tisulares Naegleria y género Acanthamoeba

Quiste/trofozoíto

Inocujación directa, inhalación

Mundial

Género Plasmodium

Esporozoíto

Mosquito

Áreas tropicales y subtropicales

Género Babesia

Cuerpo piriforme

Garrapata Ixodes

Toxoplasma gondii

Ovoquiste y quistes tisulares

Ruta fecal-oral, carnivorismo

Mundial

Género Leishmania

Promastigote

Mosca de la arena Phiebotomus

Áreas tropicales y subtropicales

Trypanosoma cruzi

Tripomastigote

Mosca redúvida

América del Norte, del Sur y Central

Trypanosoma brucei

Tripomastigote

Mosca tse-tsé

África

Enterobius vermicularis

Huevo

Ruta fecal-oral

Mundial

Ascarís lumbricoides

Huevo

Ruta fecal-oral

Áreas con malas condiciones de salubridad

Ruta fecal-oral

Mundial

nopfte/e5

América del Norte, Europa

Nematodos

Género Toxocara

H elm intos L o s h e lm in to s so n m ic ro o rg a n ism o s m u ltic e lu la r e s c o m p le jo s , a largad o s y s im é tr ic o s b ila te r a lm e n t e . S o n c o n s id e r a b le m e n te m á s g ra n d e s q u e lo s p a r á s ito s p r o to z o o s y g e n e r a lm e n te so n m a c r o s c ó p i c o s , c o n t a m a ñ o s q u e v a r ía n d e s d e m e n o s d e 1 m m a l m o m á s . L a s u p e r fic ie e x t e r n a d e alg u n o s g u sa n o s e s t á c u b ie r ta p o r u n a c u t í c u la p r o t e c t o r a , q u e e s a c e lu la r y p u e d e s e r lis a o p o s e e r e s p íc u la s , e s p in a s o t u b é r c u lo s . L a c u b ie r t a p r o t e c t o r a d e lo s g u sa n o s p la n o s s e c o n o c e c o m o t e g u m e n t o . A m e n u d o lo s h e lm in to s p o s e e n e s t r u c t u r a s d e a n c la je c o m p le ja s , c o m o g a n c h o s , v e n to s a s , d ie n t e s o p la c a s. E s ta s e s t r u c t u r a s s u e le n lo c a liz a r s e a n t e r io r m e n te y p u e d e n s e r d e u t ih d a d p a r a c la s ific a r e id e n t ific a r lo s m ic r o o r g a n is ­ m o s (v. t a b la 7 6 - 3 ) . L o s h e lm in to s s u e le n p r e s e n t a r s is te m a s e x c r e t o r e s y n e r v io s o s p r im it iv o s . A lg u n o s p o s e e n t r a c t o s a lim e n ta r io s ; s in e m b a r g o , n in g u n o c u e n t a c o n u n s is te m a c ir c u la to r io . L o s h e lm in to s se d iv id e n e n d o s filo s, lo s n e m a t e lm in t o s y lo s p la t e lm in t o s .

Nematelmintos E l filo d e lo s N e m a t e lm in t o s e s t á c o m p u e s t o p o r g u sa n o s r e d o n d o s q u e p o s e e n c u e r p o s c il in d r i c o s . L o s g u s a n o s r e ­

m a s c u lin o s y fe m e n in o s e n u n s o lo m ic r o o r g a n is m o . S u s s is ­ t e m a s d ig e s tiv o s so n in c o m p le to s y só lo p r e s e n t a n t u b o s p a ­ r e c id o s a s a c o s . S u c ic lo v ita l e s c o m p le jo ; lo s c a r a c o le s so n su s p r im e r o s h o s p e d a d o r e s in te r m e d ia r io s , y o tr o s a n im a le s o p la n ta s a c u á tic a s sir v e n d e h o s p e d a d o r e s s e c u n d a r io s . L o s c e s to d o s , o t e n ia s , p o s e e n c u e r p o s c o m p u e s t o s p o r la su c e sió n d e p ro g ló tid e s o s e g m e n to s . T o d o s so n h e r m a fr o d ita s y to d o s c a r e c e n d e sis te m a s d ig e stiv o s, d e m o d o q u e a b s o r b e n lo s n u t r ie n t e s a tr a v é s d e la s p a r e d e s c o r p o r a le s . L o s c ic lo s v ita le s d e alg u n o s c e s to d o s so n sim p le s y d ir e c t o s , m ie n tr a s q u e o tr o s so n c o m p le jo s y p r e c is a n u n o o m á s h o s p e d a d o re s in t e r m e d ia r io s .

Artrópodos E l filo A rt h r o p o d a e s e l g ru p o m á s e x t e n s o d e a n im a le s d e l r e in o A n im a lia . L o s a r tr ó p o d o s so n m ic r o o r g a n is m o s m u lti­ c e lu la re s c o m p le jo s q u e p u e d e n p a r tic ip a r d ir e c t a m e n t e e n la p r o d u c c ió n d e e n fe r m e d a d e s in v asiv as o s u p e r fic ia le s ( in f e s ­ t a c ió n ) o in d ir e c t a m e n t e c o m o h o s p e d a d o re s in te r m e d ia r io s y v e c t o r e s d e n u m e r o s o s a g e n te s i n f e c c i o s o s , in c lu y e n d o p a r á s ito s p r o to z o o s y h e lm in to s (ta b la 7 6 - 4 ) . A d e m á s , e l e n ­ v e n e n a m ie n t o p o r la s m o r d e d u r a s y p ic a d u ra s d e a r tr ó p o d o s

d o n d o s p r e s e n t a n s e x o s se p a r a d o s y c u e n ta n c o n u n s is te m a

p u e d e p r o d u c ir r e a c c io n e s a d v e r s a s e n e l s e r h u m a n o q u e

d ig e stiv o c o m p le jo . L o s N e m a t e lm in t o s p u e d e n s e r p a r á sito s in t e s t in a le s o p u e d e n in f e c t a r la sa n g re y lo s te jid o s .

v a n d e s d e r e a c c io n e s d e h ip e r s e n s ib ilid a d y a lé r g ic a s lo c a le s a s h o c k a n a f ilá c t ic o g ra v e y m u e r t e . E x i s t e n c in c o g ru p o s p r in c ip a le s d e a r tr ó p o d o s .

Platelmintos E l filo d e lo s P l a te lm i n to s e s t á c o m p u e s t o p o r g u sa n o s p la ­ n o s q u e p o s e e n c u e r p o s a p la n a d o s, e n fo r m a d e h o ja o c o n s e g m e n t o s q u e p a r e c e n fr a n ja s . L o s p la t e lm in t o s p u e d e n su b d iv id irs e e n t r e m á t o d o s y c e s to d o s . L o s t r e m á t o d o s , p o s e e n c u e r p o s e n f o r m a d e h o ja . L a m a y o r í a s o n h e r m a f r o d i t a s ; p r e s e n t a n ó r g a n o s s e x u a le s

Myriapoda L o s M y r ia p o d a ( a n t e s c o n o c id o s c o m o C h ilo p o d a ) e s t á n c o m p u e s t o s p o r fo r m a s t e r r e s t r e s , c o m o e l c ie m p ié s . E s to s m ic r o o r g a n is m o s s o n im p o r t a n t e s d e s d e e l p u n to d e v is ta m é d ic o d e b id o a su s p in z a s v e n e n o s a s , q u e p u e d e n p r o d u c ir u n a « m o rd e d u ra » d o lo ro s a .

1

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

T a b la 7 6 - 4

Transmisión y distribución de los parásitos patógenos (cont.) D istrib u ció n

M icro o rg a n ism o

F o rm a in fe c tiv a

Trichurís trichiura

Huevo

Ruta fecal-oral

Mundial

Ancytostoma duodenale

Larva filariforme

Penetración cutánea directa a partir de suelo contaminado

Áreas tropicales y subtropicales

Necator amerícanus

Larva filariforme

Penetración cutánea directa, autoinfección

Áreas tropicales y subtropicales

Strongyloides stercoralis

Larva filariforme

Penetración cutánea directa, autoinfección

Áreas tropicales y subtropicales

Trichinella spiraíis

Larva enquistada en tejidos

Carnivorismo

Mundial

Wuchereria bancroñi

Larva de tercera fase

Mosquito

Áreas tropicales y subtropicales

Brugia malayi

Larva de tercera fase

Mosquito

Áreas tropicales y subtropicales

Loa loa

Larva filariforme

Mosca Chrysops

África

Género Mansonella

Larva de tercera fase

Ceratopogónidos o moscas negras

África, América Central y del Sur

Onchocerca volvulus

Larva de tercera fase

Mosca negra f/mu/Zum

África, América Central y del Sur

Dracunculus medinensis

Larva de tercera fase

Ingesta de Cyclops infectados

África, Asia

Dirofilaría immitis

Larva de tercera fase

Mosquito

Japón, Australia, Estados Unidos

Fasdolopsis buski

Metacercaria

Ingesta de metacercarias enquistadas en plantas acuáticas

China, sudeste asiático, India

Fasdola hepatica

Metacercaria

Metacercarias en plantas acuáticas

Mundial

Opisthorchis (Clonorchis) sinensis

Metacercaria

Metacercarias enquistadas en pescado de aguadulce

China, Japón, Corea, Vietnam

Paragonimus westermani

Metacercaria

Metacercarias enquistadas en crustáceos de aguadulce

Asia, África, India, Latinoamérica

Género Schistosoma

Cercarla

Penetración directa de la piel por cercarlas libres en agua

Asia, África, India, Latinoamérica

Taenia solium

Cisticercos, proglótides o huevos embrionados

Ingesta de cerdo infectado; ingesta de huevos (cisticercosis)

Países donde se come cerdo: África, sudeste asiático, China, Latinoamérica

Taenia saginata

Cisticercos

Ingesta de cisticercos en la carne

Mundial

Diphyllobothrium latum

Espargano

Ingesta de esparganos en el pescado

Mundial

Echinococcus granulosas

Huevo embrionado

Ingesta de huevos a partir de cánidos infectados

Países que crían ovejas: Europa, Asia, África, Australia, Estados Unidos

Echinococcus multilocularis

Huevo embrionado

Ingesta de huevos en animales infectados, ruta fecal-oral

Canadá, norte de Estados Unidos, Europa central

Hymenolepsis nana

Huevo embrionado

Ingesta de huevos, ruta fecal-oral

Mundial

Hymenolepsis diminuta

Cisticercos

Ingesta de larvas de escarabajo infectadas en cereales contaminados

Mundial

Ingesta de pulgas infectadas

Mundial

Dip)/iidium caninum

Pentastomida L o s p e n ta stó m id o s , o gusan os c o n fo rm a d e lengua, so n e n d o p ará sito s q u e su ccio n a n la san gre d e re p tile s , p ájaro s y m a m ífe ro s. L o s p e n ta s tó m id o s a d u lto s so n p a rá sito s b la n c o s y cilin d rico s

¿

-o g

719

o ap la n a d o s q u e p o s e e n d o s r e g io n e s c o rp o r a le s d is tin ta s : u n c e fa lo tó r a x a n te rio r y u n a b d o m e n . L o s se re s h u m a n o s p u e d e n s e r h o sp e d a d o re s in te rm e d ia rio s d e e s to s p a rá sito s.

Crustacea

S

E n lo s c r u s t á c e o s s e e n g lo b a n f o r m a s a c u á tic a s fa m ilia r e s , c o m o c a n g r e jo s d e ag u a d u lc e o salad a, g a m b a s y c o p é p o d o s .

I

A lg u n o s d e e llo s p a r tic ip a n c o m o h o s p e d a d o r e s in t e r m e d ia -

S ”

r io s e n lo s c ic lo s v i ta le s d e v a r io s h e lm i n t o s in t e s t in a le s o sa n g u ín e o s y tis u la r e s .

in s e c t o s . D e im p o r ta n c ia m é d ic a s o n a q u e llo s q u e s ir v e n d e v e c to r e s d e e n fe r m e d a d e s m ic r o b ia n a s [á c a ro s y g a rr a p a ta s ) o lo s a n im a le s v e n e n o s o s q u e m u e r d e n (a r a ñ a s) o p r o d u c e n p ic a d u ra s [e s c o r p io n e s ) .

Insecta L o s in s e c t o s p u e d e n s e r fo rm a s t e r r e s tr e s y a c u á tic a s fa m ilia ­ r e s , c o m o m o s q u ito s , m o s c a s , q u ir o n ó m id o s , p u lg a s, p io jo s , av isp as y h o rm ig a s . T ie n e n alas y a n te n a s y las fo r m a s ad u lta s p o s e e n t r e s p a r e s d e p a t a s . D e im p o r ta n c ia m é d ic a so n lo s n u m e r o s o s in s e c t o s q u e sirv e n d e v e c to r e s e n las e n fe r m e d a ­ d e s m ic r o b ia n a s (m o s q u ito s , p u lg a s, p io jo s y c h in c h e s ) o lo s a n im a le s v e n e n o s o s q u e p r o d u c e n p ic a d u ra s (a b e ja s , avisp as y h o r m ig a s ).

I

Chelicerata

B

L o s C h e l i c e r a t a ( a n t e s c o n o c id o s c o m o A r a c h n id a ) e s t á n

^ g

c o m p u e s t o s p o r fo r m a s t e r r e s t r e s fa m ih a r e s , c o m o á c a r o s , g a rra p a ta s , ara ñ a s y e s c o r p io n e s . A d ife r e n c ia d e lo s in s e c to s , e s t o s a n im a le s c a r e c e n d e alas o a n te n a s y lo s a d u lto s p o s e e n

L o s r e q u e r im ie n to s n u tr ic io n a le s d e lo s p a r á s ito s p r o to z o o s g e n e r a lm e n t e s o n s im p le s y p r e c is a n la a s im ila c ió n d e n u ­

@

c u a t r o p a r e s d e p a t a s , a d if e r e n c ia d e lo s t r e s p a r e s d e lo s

t r ie n t e s o rg á n ic o s . L a s a m e b a s , lo s a m e b o fla g e la d o s y o tr o s

5

F is io l o g ía

y r e p l ic a c ió n

Protozoa

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M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

p r o t o z o o s lle v a n a c a b o e s t a a s im ila c ió n p o r e l p r im it iv o p r o c e s o d e p in o c it o s is o f a g o c it o s is d e m a t e r i a s o lu b le o p a r tic u la d a (v. t a b la 7 6 - 3 ) . E l m a te r ia l a sim ila d o e s e n g lo b a d o e n v a c u o la s d ig e stiv a s . L o s fla g e la d o s y lo s c ilia d o s g e n e r a l­ m e n t e in g ie r e n a lim e n to s a t r a v é s d e u n a e s t r u c t u r a o zo n a d e t e r m in a d a , e l p e r is t o m a o e l c it o s t o m a . O t r o s p a r á s ito s u n ic e lu la r e s , c o m o lo s m ic ro s p o rid io s in tr a c e lu la r e s , a sim ila n n u tr ie n te s m e d ia n te d ifu s ió n s im p le . E l m a t e r ia l a lim e n tic io in g e rid o p u e d e s e r r e te n id o e n g rán u lo s in tra c ito p la s m á tic o s o e n v a c u o la s. L a s p a r tíc u la s n o d ig e rid a s y lo s d e s e c h o s p u e d e n e lim in a rs e d e la c é lu la m e d ia n te e x tr u s ió n d e l m a te r ia l p o r la s u p e r fic ie c e lu la r. L a r e s p ir a c ió n e n la m a y o r ía d e lo s p a r á s i­ t o s p r o to z o o s s e lle v a a c a b o m e d ia n te p r o c e s o s a n a e r o b io s fa c u lta tiv o s . P ara a se g u ra r la s u p e rv iv e n c ia e n c o n d ic io n e s a m b ie n ta le s d e sfa v o ra b le s o ad v ersas, m u c h o s p a rá sito s p r o to z o o s se tr a n s ­ fo r m a n e n u n q u is te q u e e s m e n o s a c tiv o m e t a b ó lic a m e n te . E s t e q u is te e s t á r o d e a d o p o r u n a p a r e d c e lu la r e x te r n a g ru e sa c a p a z d e p r o t e g e r a l m ic r o o r g a n is m o d e a g re s io n e s fís ic a s y q u ím ic a s q u e d e o tr o m o d o s e r ía n le t a le s . L a fo r m a d e q u is ­ t e e s u n a p a r t e in t e g r a l d e l c ic lo v i ta l d e m u c h o s p a r á s ito s p r o to z o o s y f a c ilit a la tr a n s m is ió n d e l m ic ro o r g a n is m o d e h o s p e d a d o r a h o s p e d a d o r e n e l a m b ie n te e x te r n o (v. t a b la 7 6 - 4 ) . L o s p a r á s ito s q u e n o p u e d e n fo r m a r q u is te s d e p e n d e n d e la tr a n s m is ió n d ir e c t a d e h o s p e d a d o r a h o s p e d a d o r o p r e c is a n d e u n a r t r ó p o d o v e c t o r p a r a c o m p l e t a r su s c i c l o s v i t a le s (v. t a b la 7 6 - 4 ) .

L o s g u san o s t a m b ié n p u e d e n s e c r e t a r e n z im a s q u e d e s tr u y e n la s c é lu la s d e l h o s p e d a d o r y n e u tr a liz a n lo s m e c a n is m o s d e d e fe n s a c e lu la r e s e in m u n o ló g ic o s . A l ig u al q u e lo s p a r á s ito s p r o to z o o s , a lg u n o s h e lm in to s p o s e e n la c a p a c id a d d e a lte r a r la s p r o p ie d a d e s a n tig é n ic a s d e su s s u p e r fic ie s e x te r n a s y, p o r t a n to , d e e lu d ir la r e s p u e s ta in m u n ita r ia d e l h o s p e d a d o r. L o a n t e r io r s e c o n s ig u e e n p a r te in c o r p o r a n d o lo s a n tíg e n o s d e l h o s p e d a d o r e n su c a p a c u t ic u la r e x t e r n a . D e e s t e m o d o e l g u sa n o e v it a e l r e c o n o c im ie n t o in m u n o ló g ic o y e n alg u n as e n fe r m e d a d e s (p . e j., la e s q u is to s o m ia s is ) p e r m it e a l p a r á sito so b re v iv ir e n e l in t e r io r d e l h o s p e d a d o r d u r a n te d é c a d a s .

Artrópodos L o s a r tr ó p o d o s p o s e e n c u e rp o s se g m e n ta d o s , p a r e s d e a p é n d ic e s a r tic u la d o s y s is te m a s n e r v io s o s y d ig e stiv o s b ie n d e s a r ro lla d o s . P r e s e n t a n s e x o s s e p a r a d o s . L a r e s p ir a c ió n d e la s fo r m a s a c u á tic a s se r e a liz a m e d ia n te b r a n q u ia s y la d e las fo r m a s t e r r e s tr e s , m e d ia n te e s tr u c tu r a s c o rp o r a le s tu b u la r e s . T o d o s p o s e e n u n a c o b e r tu r a d u ra d e q u itin a a m o d o d e e x o e s q u e le t o .

Resu m en E l c o n o c i m i e n t o p o r p a r t e d e lo s m é d i c o s d e la s e n f e r ­ m e d a d e s p a r a s it a r ia s e s i n d u d a b l e m e n t e m á s c r í t i c o e n la a c tu a lid a d q u e e n c u a lq u ie r m o m e n t o e n la h is to r ia d e la

A d e m á s d e la fo rm a c ió n d e q u is te s , m u c h o s p arásito s p r o to ­ z o o s h a n d e sa r ro lla d o m e c a n is m o s in m u n o e v a siv o s c o m p le jo s q u e le s p e r m it e n r e s p o n d e r a lo s a ta q u e s d e l sis te m a in m u n i-

p r á c t ic a m é d ic a . L o s m é d ic o s d e b e n e s t a r p r e p a r a d o s h o y e n d ía p a r a in f o r m a r a lo s p a c i e n t e s a c e r c a d e la s m e d id a s d e p r o t e c c i ó n f r e n t e a l p a lu d is m o y lo s r ie s g o s d e b e b e r

t a r io d e l h o sp e d a d o r c a m b ia n d o c o n tin u a m e n te su s a n tíg e n o s

agua y c o m e r fru ta y v erd u ras fr e sc a s en áreas re m o ta s a

d e su p e rfic ie , ase g u ran d o d e e s t e m o d o su su p e rv iv e n c ia c o n ­ tin u a d a e n e l in te r io r d e l h o sp e d a d o r. L a r e p r o d u c c ió n e n tr e lo s p r o to z o o s t ie n e lu g ar g e n e ra lm e n te m e d ia n te fisió n b in a ria

la s q u e t ie n e n p e n s a d o v ia ja r. C o n e s t e c o n o c im ie n to d e las e n fe r m e d a d e s p a r a s ita ria s , e l m é d ic o t a m b ié n p u e d e e v alu ar lo s sig n o s, lo s s ín to m a s y lo s p e r ío d o s d e in c u b a c ió n e n lo s

(m e r o g o n ia ), a u n q u e e l c ic lo v ita l d e alg u n o s p r o to z o o s , c o m o

v ia je r o s q u e v u e lv e n , e s t a b le c e r u n d ia g n ó s tic o y c o m e n z a r

lo s e sp o ro z o o s, in c lu y e c ic lo s d e fisió n m ú ltip le (e sq u izo g o n ia), a lte rn a n d o c o n u n p e r ío d o d e r e p r o d u c c ió n se x u a l (e s p o r o g o n ia o g a m e to g o n ia ).

e l t r a t a m ie n t o e n u n p a c i e n t e c o n u n a p o s ib le e n fe r m e d a d p a r a s ita ria . T a m b ié n se d e b e n c o n o c e r y t e n e r e n c u e n ta lo s r ie s g o s d e la s e n f e r m e d a d e s p a r a s it a r ia s e n lo s p a c i e n t e s in m u n o d e p r im id o s .

Animalia (Metazoa) H elm intos

L a fo r m a c ió n a d e c u a d a a c e r c a d e las e n fe r m e d a d e s p a ra si­ ta r ia s e n e l c u r r íc u lu m m é d ic o n o p u e d e d e ja r d e d e s t a c a r s e c o m o u n r e q u is it o p a r a lo s m é d ic o s q u e d e b e n a t e n d e r a

L o s r e q u e r im ie n to s n u tr ic io n a le s d e lo s p a r á sito s h e lm ín t ic o s s o n s a t is f e c h o s m e d ia n t e la in g e s t a a c t iv a d e líq u id o s y/o

p e r s o n a s q u e v ia ja n a p a ís e s e x t r a n je r o s y a p o b la c io n e s d e r e fu g ia d o s . M u c h o s d e lo s p a r á s ito s im p o r ta n t e s r e s p o n s a ­

t e ji d o s d e l h o s p e d a d o r , q u e p r o d u c e d e s t r u c c ió n tis u la r , o

b le s d e la s e n fe r m e d a d e s e n e l s e r h u m a n o so n t r a n s m it id o s p o r a r tr ó p o d o s v e c t o r e s o se a d q u ie r e n p o r e l c o n s u m o d e

m e d ia n te la a b s o r c ió n m á s p asiva d e n u tr ie n te s d e lo s líq u id o s d e l e n t o r n o y d e l c o n t e n id o i n t e s t in a l (v. t a b la 7 6 - 3 ) . L a m o tilid a d m u s c u la r d e m u c h o s h e lm in to s c o n s u m e u n a g ran c a n tid a d d e e n e r g ía y lo s g u sa n o s m e t a b o liz a n lo s h id r a t o s d e c a r b o n o c o n ra p id e z . L o s n u tr ie n te s so n a lm a c e n a d o s e n fo r m a d e g lu có g e n o , q u e se e n c u e n t r a p r e s e n t e e n ca n tid a d e s e le v a d a s e n la m a y o r ía d e lo s h e l m i n t o s . S i m ila r a la r e s ­ p ir a c ió n d e lo s p r o t o z o o s , la r e s p ir a c ió n d e lo s h e lm i n t o s e s p r in c ip a lm e n te a n a e ro b ia , a u n q u e la s fo r m a s larv arias p u e ­ d e n p r e c is a r o x íg e n o . U n a p r o p o r c ió n im p o r ta n t e d e lo s r e q u e r im i e n to s e n e r ­ g é tic o s d e lo s h e lm in to s e s c o n s u m id a e n lo s p r o c e s o s r e p r o ­ d u c tiv o s. M u c h o s g u san o s so n m u y p r o lífic o s ; p r o d u c e n h a s ta 2 0 0 . 0 0 0 d e s c e n d ie n t e s c a d a d ía . P o r lo g e n e ra l, lo s p a r á sito s h e l m í n t i c o s d e p o s it a n h u e v o s [o v íp a r o s ), a u n q u e a lg u n a s e s p e c ie s p u e d e n r e p r o d u c ir s e a lb e r g a n d o e m b r io n e s [v iv í­ p a r o s ) . L a s larv as r e s u lt a n t e s s o n s ie m p r e m o r f o ló g ic a m e n t e d is tin ta s a lo s p a r á sito s a d u lto s y d e b e n s u frir v arias e ta p a s d e d e s a r r o llo o m u d a s a n te s d e a lc a n z a r la fo r m a a d u lta . L a p r in c ip a l b a r r e r a p r o t e c t o r a d e la m a y o r ía d e lo s h e l­ m in to s e s su c a p a e x t e r n a r e s is t e n t e ( c u t íc u la o t e g u m e n t o ) .

a lim e n to s o ag u a c o n ta m in a d o s . L o s d iv e rso s m o d o s d e t r a n s ­ m is ió n y d is t r ib u c ió n d e la s e n f e r m e d a d e s p a r a s it a r ia s se p r e s e n t a n e n d e t a lle e n lo s sig u ie n te s c a p ítu lo s ; lo s d a to s d e la t a b la 7 6 - 4 s e e x p o n e n a m o d o d e r e s u m e n .

PREGUNTAS /. ¿Cómo se adaptan ios protozoos a las condiciones ambientales adversas? 2. ¿Qué form a m orfológica es im po rta n te en la transmisión de los protozoos de hospedador a hospedador? 3. ¿Cómo evitan los helm intos, com o los esquistosomas, la respuesta inm unitaria d e l hospedador? 4. ¿Cómo causan los artrópodos enfermedades en el ser hum ano? L a s r e s p u e s ta s a e s t a s p r e g u n t a s e s t á n d is p o n ib le s e n w w w .S t u d e n t C o n s u it .e s

CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

BIBLIOGRAFÍA C av alier-S m ith T: A rev ised six-kingdom system o f life , B io l R ev 7 3 :2 0 3 -2 6 6 , 1998. C ox F E G : History o f human parasitology, C lin M ic rob io l R ev 15:595612, 2002. C ox F E G : Taxonomy and classification o f human parasites. In Versalovic J, et al, editor: M a n u al o f clin ica l m icrobiology, ed 10, Washington, D C , 2 0 1 1 , American Society for Microbiology Press. Edwards G , Krishna S: Pharmacokinetic and pharmacodynamic issues in th e treatm ent o f parasite infections, E u r J C lin M ic r o b io l In fecí D is 2 3 :2 3 3 -2 4 2 , 2 0 0 4 .

72 1

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CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

RESPUESTAS 1. Los protozoos se adaptan a las condiciones adversas transformándose en una forma quística que es menos activa metabólicamente. Este quiste se encuentra rodeado de una pared celular externa gruesa capaz de proteger al microorganismo de agresiones físicas y químicas que de otra manera serían letales. 2. La forma de quiste.

3. Mediante alteración de las propiedades antigénicas de sus superficies externas, lo que se debe en parte a la incorporación de los antígenos del hospedador en su capa cuticular externa. 4. Pueden participar directamente produciendo enfermedades invasivas o superficiales (infestación) o indirectamente como hospedadores intermediarios y vectores de numerosos agentes infecciosos. Además, el envenenamiento causado por la mordedura y la picadura de los artrópodos puede producir reacciones adversas en el ser humano.

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Patogenia de las parasítosís

a d a la a m p lia d iv e rs id a d q u e e x is t e e n t r e lo s p a r á s ito s h u m a n o s , n o e s s o r p r e n d e n t e q u e la p a t o g e n ia d e las

e s t e m o d o , h a n d e s a r r o lla d o n u m e r o s o s m é t o d o s p a r a p e n e ­ t r a r e n e l o rg a n ism o d e l h o s p e d a d o r. L a s v ías m á s f r e c u e n t e s

e n fe r m e d a d e s p r o d u c id a s p o r p r o to z o o s o h e lm in to s s e a a lta ­

d e e n tr a d a so n la in g e s ta p o r v ía o ra l o la p e n e t r a c ió n d ir e c t a a t r a v é s d e la p ie l u o tr a s s u p e r fic ie s [ta b la 7 7 - 1 ) . L a t r a n s ­

D

m e n t e v a ria b le. A u n q u e lo s d iv e rso s p a rá sito s h u m a n o s m u e s ­ t r a n u n e x te n s o a b a n ic o d e m e c a n is m o s p a tó g e n o s d ir e c t o s , e n la m a y o r ía d e la s o c a sio n e s lo s p r o p io s m ic ro o r g a n ism o s n o so n a lt a m e n t e v ir u le n to s y/o s o n in c a p a c e s d e r e p lic a r s e e n e l in t e r io r d e l h o s p e d a d o r. D e e s t e m o d o , la g ra v e d a d d e la e n fe r m e d a d p r o v o c a d a p o r n u m e ro s o s p a r á sito s se e n c u e n tr a re la c io n a d a c o n la d o sis in f e c c io s a y la c if r a d e m ic r o o r g a n is ­ m o s a d q u ir id a a lo la rg o d e l t ie m p o . A d ife r e n c ia d e n u m e ­ ro sa s in f e c c io n e s b a c te r ia n a s y v ír ic a s , la s p a r a sito s is so n , c o n fr e c u e n c ia , c r ó n ic a s y se p ro lo n g a n a lo la rg o d e m e s e s a añ o s. L a s e x p o s ic io n e s r e p e tid a s c o n d u c e n a la a c u m u la c ió n d e u n a carg a ca d a v e z m a y o r d e p a rá sito s . C u a n d o la in f e c c ió n p o r u n m ic r o o r g a n is m o c o n c r e t o se a s o c ia a u n a p o t e n t e r e s p u e s ta in m u n it a r ia , e x i s t e d e f o r m a in d u d a b le u n a c o n s id e r a b l e c o n t r ib u c ió n in m u n o p a to ló g ic a e n la s m a n ife s t a c io n e s d e la e n f e r m e d a d a trib u id a s a la in f e c c ió n . L o s fa c to r e s im p o r ta n t e s a s o c ia d o s a la p a to g e n ic id a d d e lo s p a r á s ito s s e e n u m e r a n e n e l c u a d r o 7 7 - 1 . L o s p a r á s ito s s o n c a s i s ie m p r e e x ó g e n o s a l h o s p e d a d o r h u m a n o y, p o r e s t e m o tiv o , d e b e n e n t r a r e n e l in t e r io r d e l o rg a n ism o m e d ia n te in g e s ta o p e n e t r a c ió n d ir e c t a a t r a v é s d e la s b a r r e r a s a n a t ó ­ m ic a s . E l ta m a ñ o d e l in ó c u lo y la d u r a c ió n d e la e x p o s ic ió n e je r c e n u n a im p o r ta n t e in f lu e n c ia s o b r e e l p o t e n c ia l d e u n m ic r o o r g a n is m o p a r a ca u s a r la e n fe r m e d a d . A d e m á s , la vía d e e x p o s ic ió n e s c la v e p a r a la m a y o r ía d e m ic ro o r g a n is m o s . P o r e je m p lo , la s c e p a s p a tó g e n a s d e E n t a m o e b a h is t o ly t ic a p r o b a b le m e n te n o p r o v o c a rá n e n fe r m e d a d cu a n d o e x is t a u n a e x p o s ic ió n d ir e c t a s o b r e la p ie l in t a c t a , p e r o p u e d e n c a u sa r u n a d is e n te r ía g rav e t r a s su in g e s ta p o r v ía o ra l. N u m e r o s o s p a r á sito s p r e s e n t a n m e d io s a u to d irig id o s d e in v a sió n d e l h o s ­ p e d a d o r h u m a n o . U n a v e z q u e s e h a p r o d u c id o la in v a sió n , lo s p a r á s ito s se u n e n a c é lu la s u ó rg a n o s e s p e c íf ic o s d e l h o s ­ p e d a d o r, e lu d e n lo s m e c a n is m o s d e d e t e c c ió n in m u n ita r ia , s e r e p h c a n [la m a y o r ía d e p r o t o z o o s y a lg u n o s h e l m i n t o s } , p r o d u c e n su sta n cia s t ó x ic a s q u e d e s tr u y e n t e jid o s y p r o v o c a n

m is ió n d e la s e n f e r m e d a d e s p a r a s it a r ia s s e e n c u e n t r a f r e ­ c u e n t e m e n t e fa c ilita d a p o r la c o n ta m in a c ió n d e l e n t o r n o c o n d e s e c h o s a n im a le s y h u m a n o s . E s t e a s p e c to e s a m p lia m e n te a p lic a b le a lo s tr a s to r n o s q u e s e t r a n s m it e n m e d ia n te la vía f e c a l- o r a l, a u n q u e t a m b ié n e s a p lic a b le a la s in f e c c io n e s p o r h e lm i n t o s , c o m o la u n c in a r io s is y la e s t r o n g ilo id io s is , q u e d e p e n d e n d e la p e n e t r a c ió n d e la p ie l p o r la s la rv a s. N u m e r o s a s e n f e r m e d a d e s p a r a s ita r ia s s e a d q u ie r e n p o r la p ic a d u r a d e a r t r ó p o d o s v e c t o r e s . L a t r a n s m is i ó n d e la e n f e r m e d a d p o r e s t a v ía e s e x tr a o r d in a r ia m e n t e e fic a z , c o m o p o n e d e m a n i f ie s t o la a m p lia d is t r ib u c ió n d e e n f e r m e d a ­ d e s c o m o e l p a lu d is m o , la t r ip a n o s o m ia s is y la fila ria sis. L a t a b la 7 7 - 1 e n u m e r a d iv e rso s p a r á s ito s y su s v ía s d e e n tra d a . E s t a r e c o p ila c ió n n o d e b e c o n s id e r a r s e e x h a u s tiv a ; m á s b ie n , la lis ta p r o p o r c io n a e je m p lo s d e a lg u n o s d e lo s p a r á s ito s m á s f r e c u e n t e s y lo s m e d io s p o r lo s q u e p e n e t r a n e n e l o rg a n ism o hum ano. L o s f a c t o r e s a d ic io n a le s q u e d e t e r m in a n e l r e s u lt a d o d e la i n t e r a c c i ó n e n t r e e l h o s p e d a d o r y e l p a r á s it o s o n la v ía d e e x p o s ic ió n y e l t a m a ñ o d e l in ó c u lo . L a m a y o r ía d e lo s p a ­ r á s ito s h u m a n o s p r e s e n t a n u n a b a n ic o lim ita d o d e ó rg a n o s o t e jid o s e n lo s q u e p u e d e n r e p lic a r s e o so b re v iv ir. P o r e je m p lo , e l sim p le c o n t a c t o c u tá n e o c o n la m a y o ría d e lo s p r o to z o o s in ­ t e s t in a le s n o p r o v o c a e n fe r m e d a d ; así, e s t o s m ic ro o r g a n ism o s d e b e n s e r in g e r id o s p a r a q u e s e in ic ie e l p r o c e s o . A d e m á s , e s n e c e s a r ia u n a c a n tid a d m ín im a d e m ic r o o r g a n is m o s p a ra e s t a b le c e r la in f e c c ió n . A u n q u e c ie r t a s e n fe r m e d a d e s p a r a s i­ t a r ia s p u e d e n a d q u ir ir s e m e d ia n te la in g e s ta o la in o c u la c ió n d e u n p e q u e ñ o n ú m e r o d e m ic r o o r g a n is m o s , n o r m a lm e n t e s e p r e c is a u n in ó c u lo d e m a y o r t a m a ñ o . M ie n t r a s q u e u n in d iv id u o p u e d e c o n t r a e r e l p a lu d ism o p o r la sim p le p ic a d u ra d e u n m o s q u ito h e m b r a in f e c t a d o , n o r m a lm e n t e se p r e c is a n in ó c u lo s m a y o r e s p a ra p r o d u c ir e n fe r m e d a d e s c o m o la a m e b io s is e n e l s e r h u m a n o .

u n a e n fe r m e d a d se c u n d a r ia a la p r o p ia r e s p u e s t a in m u n ita ria d e l h o s p e d a d o r [v. c u a d r o 7 7 - 1 ) . A d e m á s , c ie r t o s p a r á s ito s o b s tr u y e n y le s io n a n fís ic a m e n t e ó rg a n o s y t e jid o s d e b id o s o ­ la m e n t e a su ta m a ñ o . E n e s t e c a p ítu lo se e x p o n e n lo s f a c to r e s q u e s o n im p o r ta n t e s p a r a la p a t o g e n ic id a d d e lo s p a r á s ito s y s e p r o p o r c io n a n e je m p lo s d e m ic r o o r g a n is m o s y p r o c e s o s p a to ló g ic o s r e la c io n a d o s c o n c a d a u n o d e e s t o s fa c to r e s .

E x p o s ic ió n

y en t ra d a

A u n q u e n u m e r o s a s e n f e r m e d a d e s in f e c c io s a s e s t á n p r o v o ­ c a d a s p o r m ic r o o r g a n is m o s e n d ó g e n o s q u e fo r m a n p a r te d e la flo ra n o r m a l d e l h o s p e d a d o r h u m a n o , n o s u c e d e a s í e n la m a y o r ía d e la s e n f e r m e d a d e s c a u s a d a s p o r p a r á s it o s c o m o lo s p r o t o z o o s y lo s h e l m i n t o s . E s t o s m ic r o o r g a n is m o s se a d q u ie r e n c a s i s ie m p r e a p a r tir d e u n a f u e n t e e x ó g e n a y, d e

A d h e s ió n

y r e p l ic a c ió n

L a m a y o r ía d e la s in f e c c io n e s s e in ic ia n m e d ia n t e la u n ió n d e l m ic r o o r g a n is m o a lo s t e jid o s d e l h o s p e d a d o r, se g u id a d e la r e p lic a c i ó n p a r a e s t a b le c e r la c o lo n iz a c ió n . E l c ic lo v ita l d e u n p a r á sito se b a s a e n lo s tr o p is m o s tis u la r e s y d e e s p e c ie , lo q u e d e t e r m in a lo s t e ji d o s u ó rg a n o s d e l h o s p e d a d o r e n lo s q u e e l p a r á s ito p u e d e so b re v iv ir. L a u n ió n d e l p a r á s ito a la s c é lu la s o t e jid o s d e l h o s p e d a d o r p u e d e s e r r e la tiv a m e n t e in e s p e c ífic a , p u e d e e s t a r m e d ia d a p o r p a r te s d e la b o c a m e ­ c á n ic a s o im p lic a d a s e n la s p ic a d u ra s o p u e d e d a rse a t ra v é s d e la in t e r a c c ió n d e e s t r u c t u r a s d e la s u p e r fic ie d e l p a r á s ito c o n o c id a s c o m o a d h e s in a s y lo s r e c e p to r e s g lu c o p r o t e ic o s o g lu c o líp id o s p r e s e n t e s e n alg u n o s t ip o s c e lu la r e s , a u n q u e n o e n o tr o s . E n t r e la s e s t r u c t u r a s d e s u p e r fic ie e s p e c íf ic a s q u e © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

PATO GENIA DE LAS PARASITOSIS

T a b la 77-1

CUADRO 77-1 Fac to res aso ciad os a la p a to g e n ic íd a d p a ra s ita ria E x p o s ició n y d o sis in fe c c io sa P e n e tra ció n d e b a rre ra s an ató m icas U n ió n R e p lica c ió n L e sió n tisu la r y ce lu la r A lte r a c ió n , e lu sió n e in a c tiv a ció n d e las d efen sas d e l h o sp ed ad o r

Vías de entrada de los parásitos

Ingesta

Género Giardia, Entam oeba histolytica, género C ryptosporidium , cestodos, nematodos

Penetración directa Picadura de artrópodos

Paludismo, género fia£je5/3,filaria, género Leishmania, tripanosomas

Penetración transplacentaria

Toxoplasma g o n d ii

Penetración directa del microorganismo

Anquilostoma duodenal, género Strongyloides, esquistosomas

fa c ilit a n la a d h e s ió n d e l p a r á s ito fig u ra n c ie r t a s g lu c o p r o t e í-

a g a rre o u n m e c a n is m o d e s u c c ió n . D o s a d h e s in a s id e n t ific a ­

n a s d e s u p e r fic ie , c o m o las g lic o fo rin a s A y B , lo s r e c e p to r e s d e l c o m p le m e n t o , lo s c o m p o n e n t e s a d s o r b id o s d e la c a s ­ c a d a d e l c o m p le m e n t o , la f ib r o n e c t in a y lo s c o n ju g a d o s d e

d a s r e c ie n t e m e n t e , la le c t in a d e G . l a m b li a a c tiv a d a p o r la t rip s in a (ta g lin a ) y la m o lé c u la -1 d e a d h e r e n c ia d e G . la m b lia

N -a c e tilg lu c o s a m in a . E n la t a b la 7 7 - 2 s e m u e s tr a n e je m p lo s d e alg u n o s d e lo s m e c a n is m o s d e a d h e r e n c ia id e n tific a d o s e n lo s p a r á s ito s h u m a n o s . E . h ist o ly t ic a e s u n b u e n m o d e lo s o b r e la im p o r ta n c ia d e la s a d h e s in a s e n la v iru le n c ia . L a p a to g e n ia d e la a m e b io s is in v asiv a d e p e n d e d e la a d h e s ió n d e las a m e b a s a la ca p a m u ­ c o s a d e l c o lo n , la u n ió n d e l p a r á s ito a l e p it e lio c o ló n ic o y su lis is, a sí c o m o d e la p r e s e n c ia d e c é lu la s in fla m a to r ia s ag u d as y la r e s i s t e n c i a d e lo s t r o f o z o í t o s a m e b ia n o s f r e n t e a lo s m e c a n is m o s in m u n ita r io s c e lu la r e s o h u m o r a le s d e d e fe n s a d e l h o s p e d a d o r. L a a d h e s ió n a m e b ia n a a m u c in a s c o ló n ic a s , c é lu la s e p it e lia le s y le u c o c ito s se e n c u e n t r a m e d ia d a p o r u n a le c t in a d e s u p e r fic ie in h ib id a p o r la g a la c to s a [g a l) o p o r la N -a c e til-D -g a la c to s a m in a [ G a lN A c ) . L a u n ió n d e la le c t in a d e a d h e r e n c ia in h ib id a p o r la g a la c to s a a c a r b o h id r a to s p r e s e n te s e n la s u p e r fi c ie d e la s c é lu la s d e l h o s p e d a d o r e s n e c e s a r ia p a ra q u e lo s t r o fo z o ít o s d e E . h ist o ly t ic a e je r z a n su a c tiv id a d c it o lí t ic a . L a p r e s e n c ia d e la le c t in a d e a d h e r e n c ia in h ib id a p o r la g a la c to s a e s u n a c a r a c t e r ís t ic a q u e d is tin g u e la s c e p a s d e E . h ist o ly t ic a p a tó g e n a s d e las n o p a tó g e n a s . S e h a n a s o c ia d o d iv e rso s m e c a n is m o s d e u n ió n a in f e c c io ­ n e s e s p e c ífic a s . P o r e je m p lo , e l a n t íg e n o d e l g r u p o s a n g u ín e o D u f f y a c tú a c o m o u n s itio d e u n ió n p a r a F la s m o d iu m v iv a x .

( G L A M - 1 ) , p u e d e n d e s e m p e ñ a r t a m b ié n u n a i m p o r t a n t e fu n c ió n e n la u n ió n a lo s e n t e r o c i t o s . S e c o n s id e r a q u e e l c o n t a c t o in ic ia l d e l p a r á s ito c o n la s u p e r fic ie in t e s t in a l se v e fa c ilita d o p o r la ta g lin a , q u e se e n c u e n t r a d is tr ib u id a s o b r e la s u p e r fic ie d e l p a r á s ito , y q u e la G L A M - 1 e s p e c íf ic a d e l d is c o e s la r e s p o n s a b le d e la á v id a u n ió n d e l d is c o a la s u p e r fic ie d e l e n t e r o c it o . T r a s su u n ió n a la c é lu la o a l t ip o t is u l a r e s p e c íf ic o s , e l p a r á s it o p u e d e lle v a r a c a b o la r e p lic a c i ó n c o m o s ig u ie n te p a s o p a r a e s t a b le c e r la in f e c c ió n . L a m a y o r ía d e lo s p a r á sito s p r o to z o a r io s se r e p lic a n d e fo r m a in t r a c e lu la r o e x tr a c e lu la r e n e l h o s p e d a d o r h u m a n o , m ie n t r a s q u e g e n e r a lm e n te n o se o b s e r v a r e p lic a c i ó n e n lo s h e lm i n t o s c a p a c e s d e e s t a b le c e r u n a in f e c c ió n e n e l s e r h u m a n o . L a t e m p e r a t u r a p u e d e d e s e m p e ñ a r ig u a lm e n te u n d e s ­ t a c a d o p a p e l e n la c a p a c id a d d e lo s p a r á s it o s p a r a in f e c t a r u n h o s p e d a d o r y p r o v o c a r u n a e n fe r m e d a d . E s t e a s p e c to se ilu s tr a b ie n e n e l g é n e r o L e is h m a n ia . L e is h m a n ia d o n o v a n i s e r e p lic a a d e c u a d a m e n t e a 3 7 ° C y p r o v o c a la le ish m a n ia s is v isc e r a l q u e a fe c ta a la m é d u la ó se a , e l h íg a d o y e l b a z o . P o r e l c o n tr a r io , L e is h m a n ia tra p ic a c r e c e s a tis f a c to r ia m e n te a t e m ­ p e r a tu r a s d e 2 5 - 3 0 ° C , p e r o lo h a c e c o n d ific u lta d a 3 7 ° C , y p r o v o c a u n a in f e c c ió n c u tá n e a d e la p ie l sin a f e c t a c ió n d e ó rg a n o s m á s p r o fu n d o s .

L o s e r i tr o c ito s d e la m a y o r ía d e las p e r s o n a s d e A fr ic a O c c i ­ d e n t a l, a d if e r e n c ia d e lo s e u r o p e o s , c a r e c e n d e l a n t íg e n o D u ffy . D e e s t a fo r m a , e l p a lu d is m o q u e p r o v o c a P . v iv a x e s ca s i d e s c o n o c id o e n A fr ic a O c c id e n ta l. L a s e s t r u c t u r a s físic a s d e lo s p a r á s ito s p u e d e n in t e r a c c io n a r c o n la s m o lé c u la s d e a d h e s ió n p a ra p r o m o v e r la u n ió n a la s c é lu la s d e l h o s p e d a ­ d o r. G i a r d i a la m h l ia e s u n p a r á s ito p r o to z o a r io q u e u tiliz a u n d is c o v e n tr a l p a ra u n irs e a l e p it e lio in t e s t in a l m e d ia n te u n

Tabla 77-2

L e s io n e s

c e l u l a r e s y t is u l a r e s

A u n q u e c ie r t o s m ic r o o r g a n is m o s p u e d e n p r o v o c a r e n f e r m e ­ d a d m e d ia n t e la m u lt ip lic a c i ó n lo c a liz a d a y la e la b o r a c ió n d e p o te n t e s t o x in a s m ic r o b ia n a s , la m a y o r ía d e lo s p a r á sito s in ic ia n e l p r o c e s o d e la e n fe r m e d a d m e d ia n te la in v a sió n d e lo s t e jid o s n o r m a lm e n t e e s t é r ile s y su u lt e r io r r e p lic a c ió n y

Ejem plos de m ecanism os de adherencia de los parásitos

M icroorganism o

Enfermedad

Diana

M ecanism o de unión y receptor

P lasm odium vivax

Paludismo

Eritrocito

Merozoíto (unión no mediada por el complemento), antígeno Duffy

P lasm odium fa ld p a ru m

Paludismo

Eritrocito

Merozoíto y glicoforinas A y B

Género Babesia

Babesiosis

Eritrocito

Receptor mediado por el complemento C3b

Giardia lam blia

Diarrea

Epitelio duodenal yyeyunal

Lectina de G. lam blia activada por la tripsina y mañosa 6-fosfato. Molécula-1 de adhesión de G. lam blia en disco

Entam oeba histolytica

Disentería

Epitelio colónico

Conjugados de lectina y/V-acetilglucosamina

Trypanosoma cruzi

Enfermedad de Chagas

Fibroblasto

Penetrina, fibronectina y receptor de la fibronectina

Leishm ania m a ja r

Leishmaniasis

Macrófago

C3biyCR3 adsorbidos

Leishm ania mexicana

Leishmaniasis

Macrófago

Glucoproteína de superficie (gp63) y CR2

N e cator am ericanus A ncylostom a duodenaie

Anquilostomiasis

Epitelio intestinal

Partes de la boca mecánicas o implicadas en las picaduras

724

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

Tabla 77-3

A lgunos m ecanism os patológicos en las enferm edades parasitarias

fo s fo lip a s a s y u n a p r o t e ín a p a r e c id a a lo s io n ó f o r o s q u e lis a lo s n e u t r ó f i l o s d e l h o s p e d a d o r , p r o v o c a n d o la l i b e r a c ió n d e lo s c o n s tit u y e n t e s d e lo s n e u t r ó filo s q u e s o n t ó x ic o s p ara lo s te jid o s d e l h o sp e d a d o r. L a e x p re s ió n d e c ie r ta s p ro te in a sa s a u m e n ta d e fo r m a r e la tiv a la v ir u le n c ia d e la c e p a d e E . h is ­

Productos tóxicos del parásito Enzimas hidrolíticas, proteinasas, colagenasa, elastasa

Esquistosomas (cercarlas), género Strongyloides, anquilostoma duodenal, Entam oeba histolytica, tripanosomas africanos, Plasm odium fa ld p a ru m

lonóforos amebianos

E. histolytica

Endotoxinas

Tripanosomas africanos, Plasm odium fa ld p a ru m

Catabolitos Índoles

Tripanosomas

toly tic a . A d ife r e n c ia d e lo s p a rá sito s p r o to z o a rio s , m u c h a s d e la s c o n s e c u e n c ia s p a tó g e n a s d e la s in f e c c io n e s p o r h e lm in to s se r e la c io n a n c o n e l t a m a ñ o , la m o v ilid a d y la lo n g e v id a d d e lo s p a r á s it o s . E l h o s p e d a d o r s e e n c u e n t r a e x p u e s t o a u n a le s ió n a la r g o p la z o y a u n a e s t im u la c ió n in m u n it a r ia , a s í c o m o a la s c o n s e c u e n c ia s fís ic a s d e la p r e s e n c ia d e c u e r p o s e x t r a ñ o s d e g ra n t a m a ñ o . L a s f o r m a s m á s o b v ia s d e le s ió n d ir e c t a p o r p a r te d e p a r á s ito s h e lm ín t ic o s so n las p r o c e d e n te s d e la o b s t r u c c ió n m e c á n ic a d e lo s ó rg a n o s in t e r n o s o d e lo s e f e c t o s d e la p r e s ió n e je r c id a p o r lo s p a r á s ito s e n p r o c e s o d e

Lesión tisular mecánica Bloqueo de órganos internos

Género/l5can5, tenias, esquistosomas, filarla

Atrofia por presión

Género Echinococcus, género Cysticercus

Migración a través de los tejidos

Larvas de helmintos

c r e c im ie n t o . L o s g ra n d e s m ic r o o r g a n is m o s a d u lto s d e la e s ­ p e c ie A s c a r is p u e d e n o b s t r u ir f í s ic a m e n t e e l in t e s t in o y lo s c o n d u c t o s b ilia r e s . D e ig u a l fo r m a , la o b s t r u c c i ó n d e l flu jo lin f á tic o , q u e c o n d u c e a e le fa n tia s is , se a s o c ia a la p r e s e n c ia d e m ic r o o r g a n is m o s a d u lto s d e la e s p e c ie W u c h e r e r ia e n e l s is te m a l i n f á t ic o . C i e r t a s m a n i f e s t a c io n e s n e u r o ló g ic a s d e

Inmunopatología Hipersensibilidad

Véase la tabla 77-4

Autoinmunidad

Véase la tabla 77-4

la c i s t i c e r c o s i s s e d e b e n a la p r e s ió n e je r c i d a p o r la le n t a e x p a n s ió n d e lo s q u is t e s la r v a r io s d e T a e n ia s o liu m e n e l

Enteropatías con pérdida de proteínas

Anquilostoma duodenal, tenia, género Giardia, género Strongyloides

s is te m a n e r v io s o c e n t r a l ( S N C ) y lo s o jo s . L a m ig r a c ió n d e lo s h e lm in to s [ n o r m a lm e n t e las fo r m a s la rv a ria s) a tr a v é s d e

Cambios metaplásicos

Género O pisthorchis (gusanos tremátodos hepáticos), esquistosomas

t e ji d o s o r g á n ic o s c o m o la p ie l, lo s p u lm o n e s , e l h íg a d o , e l in t e s t in o , lo s o jo s y e l S N C p u e d e o c a s io n a r le s io n e s d ir e c ta s a lo s t e jid o s e in ic ia r r e a c c io n e s d e h ip e r s e n s ib ilid a d . C o m o s u c e d e c o n n u m e r o s o s a g e n te s in f e c c io s o s , las m a ­ n if e s t a c io n e s d e la s p a r a s it o s is n o s ó lo s e d e b e n a la le s ió n m e c á n ic a o q u ím ic a d e lo s t e jid o s p r o d u c id a p o r e l p a r á s ito ,

d e s t r u c c ió n . E n g e n e r a l, n o s e c o n o c e n in g ú n c a s o d e p r o ­ d u c c ió n d e t o x in a s c o n p o t e n c ia s c o m p a r a b le s a la s d e las to x in a s b a c te r ia n a s clá sica s, c o m o la to x in a d e l ca r b u n c o y la t o ­ x in a b o t u lín ic a , p o r p a r te d e lo s p r o to z o o s y lo s h e lm in to s ;

sin o t a m b ié n a la s r e s p u e s ta s d e l h o s p e d a d o r f r e n t e a la p r e ­ s e n c ia d e l p a r á s ito . L a h ip e r s e n s ib ilid a d c e lu la r se o b se r v a e n la e n f e r m e d a d h e lm í n t ic a y e n la p r o to z o a r ia (t a b la 7 7 - 4 ) . D u r a n t e u n a p a r a s ito s is , lo s p r o d u c t o s d e la s c é lu la s d e l h o s ­

sin e m b a r g o , las p a r a s ito s is p u e d e n e s t a b le c e r s e m e d ia n te la e la b o ra c ió n d e p r o d u c to s tó x ic o s , le s io n e s tisu la re s m e c á n ic a s y r e a c c io n e s in m u n o p a to ló g ic a s (ta b la 7 7 - 3 ] . N u m e ro s o s a u to re s h a n su g e rid o q u e lo s p r o d u c to s tó x ic o s

p e d a d o r , c o m o la s c it o c in a s y la s l in f o c in a s , s o n lib e r a d o s d e s d e la s c é lu la s a c t iv a d a s . E s t o s m e d ia d o r e s in f lu y e n e n e l c o m p o r t a m ie n to d e o tr a s c é lu la s y p u e d e n c o n t r ib u ir d i­ r e c t a m e n t e a la p a to g e n ia d e las p a r a s ito s is . L a s r e a c c io n e s

e la b o r a d o s p o r lo s p a r á s ito s p r o to z o a r io s o rig in a n a l m e n o s

in m u n o p a to ló g ic a s v a n d e s d e r e a c c io n e s a n a fllá c tic a s ag ud as h a s ta r e a c c io n e s d e h ip e r s e n s ib ilid a d re ta r d a d a m e d ia d a s p o r

c ie r t o s a s p e c to s d e su p a to lo g ía (v. t a b la 7 7 - 3 ) . P u e d e n s e ­ c r e t a r p r o t e a s a s y f o s f o l i p a s a s , q u e s e lib e r a n c o m o c o n ­ s e c u e n c ia d e la d e s t r u c c ió n d e lo s p a r á s ito s . E s t a s e n z im a s

c é lu la s (v. t a b la 7 7 - 4 ) . D e b id o a q u e m u c h o s p a r á s ito s t ie n e n u n a v id a p r o lo n g a d a , n u m e r o s o s c a m b io s in f la m a t o r io s se

p u e d e n p r o v o c a r la d e s t r u c c ió n d e la s c é lu la s d e l h o s p e d a -

c o n v ie r t e n e n ir r e v e r s ib le s y o rig in a n c a m b io s fu n c io n a le s e n lo s t e jid o s . C o m o e je m p lo s d e e s t e fe n ó m e n o fig u ra n la

d o r, r e s p u e s t a s in fla m a to r ia s y u n a e le v a d a p a to lo g ía tisu la r. P o r e je m p l o , e l p a r á s it o i n t e s t i n a l E . h i s t o ly t i c a s in t e t iz a p r o t e in a s a s q u e p u e d e n d e g ra d a r la m e m b r a n a b a s a l e p i t e ­ lia l y la s p r o t e ín a s d e a n c la je c e lu la r c o n e l fin d e d is g re g a r

h ip e r p la s ia d e lo s c o n d u c t o s b ilia r e s d e riv a d a d e la p r e s e n c ia d e g u s a n o s t r e m á t o d o s h e p á t ic o s y la fib r o s is e x t e n s a q u e

la s c a p a s c e lu la r e s d e l e p it e lio . A d e m á s , la a m e b a p r o d u c e

c o n d u c e a la d is fu n c ió n h e p á t ic a y g e n ito u r in a r ia h a b itu a l

Tabla 7 7-4

Reacciones ¡nm unopatológicas a las parasitosis

Tipo 1; anafiláctica

Antígeno -i-anticuerpo inmunoglobulina E unidos a la mayoría de células; liberación de histaminas

Shock anafiláctico; broncoespasmo; inflamación local

Infección por helmintos, tripanosomiasis africana

Tipo 2; citotóxica

Anticuerpo -i-antígeno en la superficie celular: activación del complemento o citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos

Lisis de células portadoras de antígenos microbianos

Infección por Trypanosoma cruzi

Tipo 3: inmunocomplejos

Complejo anticuerpo -i-antígeno extracelular

Inflamación y lesión tisular; depósito de inmunocomplejos en los glomérulos renales, articulaciones, vasos sanguíneos cutáneos, cerebro; glomerulonefritis y vasculitis

Paludismo, esquistosomiasis, tripanosomiasis

Tipo 4; mediada por células (retardada)

Reacción de linfocitosT sensibilizados con el antígeno, liberación de linfocinas, desencadenamiento de citotoxicidad

Inflamación, acumulación de células mononucleares, activación de los macrófagos Lesión tisular

Leishmaniasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis

Modificada de M im s C y cois:.M im spathogenesisofinfectiousdisease,4-^ ed., Londres, 1995, Academic.

PATO GENIA DE LAS PARASITOSIS

T a b la 7 7 -5

Interferencia m icrobiana o elusión de las defensas Inm unológicas

Tipo d e interferencia o elusión

Ejemplos

Variación antigénica

Variación de los antígencs de superficie en el interior delhospedador

Tripanosomas africanos, género Plasmodium, género Babesia, género Giardia

Mimetismo molecular

Antígencs microbianos simulando los antígenos del hospedador, lo que conduce a una escasa respuesta de anticuerpos

Género Plasm odium , tripanosomas, esquistosomas

Ocultación del sitio antigénico (enmascaramiento)

Adquisición del recubrimiento de las moléculas delhospedador

Quiste hidatídico, Alaria, esquistosomas, tripanosomas

Localización intracelular

Incapacidad para exponer el antígeno microbiano sobre la superñcie de las células del hospedador

Género Plasm odium (eritrocitos), tripanosomas, género Leishmania, género Toxoplasma

Inmunodepresión

Inhibición de la fusión fagolisosómica

Género Toxof^asma

Salida del fagosoma al citoplasma con la subsiguiente replicación

Género Leishmania, Trypanosoma cruzi

Supresión de las respuestas celulares B y T específicas de los parásitos

Tripanosomas, género Plasm odium

Degradación de las inmunoglobulinas

Esquistosomas

e n la e s q u is t o s o m ia s is c r ó n ic a . L a m ig r a c ió n d e la s la r v a s d e h e lm in to s a t r a v é s d e t e jid o s c o m o la p ie l, lo s p u lm o n e s ,

q u e im p h c a u n a r e s p u e s t a a d iv e rs o s a n tíg e n o s p a r a s ita rio s y n o p a r a s it a r io s . C o m o m e c a n is m o s r e s p o n s a b le s d e e s ­

e l h íg a d o , e l in t e s t in o , e l S N C y lo s o jo s p r o d u c e c a m b io s

t a s it u a c ió n s e h a n p r o p u e s t o la s o b r e c a r g a a n t ig é n ic a , la c o m p e t it iv id a d a n tig é n ic a , la in d u c c ió n d e c é lu la s su p re s o ra s

in f la m a t o r io s d e o r ig e n in m u n it a r io e n e s t a s e s t r u c t u r a s . F in a lm e n te , la s a lte r a c io n e s in fla m a to r ia s c r ó n ic a s q u e se d an a lr e d e d o r d e p a r á s ito s c o m o O p is t h o r c h is s in e n s is y S c h is-

to s o m a h a e m a t o b iu m se h a n r e la c io n a d o c o n la in d u c c ió n d e m o d ific a c io n e s c a r c in o m a to s a s e n lo s c o n d u c t o s b ilia r e s y e n la v e jig a u r in a r ia , r e s p e c t iv a m e n te .

y la p r o d u c c ió n d e f a c t o r e s s u p r e s o r e s e s p e c íf i c o s d e lo s h n f o c it o s . C i e r t o s h e lm i n t o s , c o m o S c h is t o s o m a m a n so n i, p u e d e n s in te t iz a r t a m b ié n p r o te in a s a s c a p a c e s d e d e g ra d a r la s in m u n o g lo b u lin a s.

PREGUNTAS Rotura,

e v a s ió n e in a c t iv a c ió n

DE LAS DEFENSAS DEL HOSPEDADOR

/. ¿Cuáles son las form as más frecuentes de entrada de los parásitos en el hospedador hum ano?

A u n q u e lo s p r o c e s o s d e d e s t r u c c ió n c e lu la r y t is u la r so n c o n

2. Enumere dos factores que determ inen el resultado de la interacción entre el parásito y el hospedador.

f r e c u e n c ia s u fic ie n te s p a r a in ic ia r la e n fe r m e d a d c lín ic a , e l p a r á s ito d e b e s e r c a p a z d e e v a d ir e l s is te m a in m u n it a r io d e d e fe n s a d e l h o sp e d a d o r p a ra q u e se m a n te n g a e l p ro c e s o p a to ló g ic o . A l ig u al q u e o tr o s m ic r o o r g a n is m o s , lo s p a r á s ito s d e s e n c a d e n a n r e s p u e s ta s in m u n ita ria s h u m o r a le s y c e lu la re s ; s in e m b a r g o , lo s p a r á s it o s s o n p a r t i c u l a r m e n t e e x p e r t o s e n i n t e r f e r i r e n e s t o s m e c a n is m o s d e d e f e n s a o e v it a r lo s ( t a b la 7 7 - 5 } . L o s m ic r o o r g a n is m o s p u e d e n m o d i f i c a r la e x p r e s i ó n a n t ig é n ic a , c o m o s e o b s e r v a e n lo s tr ip a n o s o m a s a fr ic a n o s . L a r á p id a v a r ia c ió n d e la e x p r e s i ó n d e lo s a n t íg e n o s e n lo s g lu c o c á lic e s d e e s t o s m ic r o o r g a n is m o s t ie n e lu g a r c a d a v e z

3. Cite un ejem plo de una adhesina que esté relacionada directam ente con ¡a virulencia de un parásito. 4. Enumere tres mecanismos patológicos que se consideren im portantes en las enfermedades parasitarias. 5. ¿Cómo pueden resistirlos parásitos la acción inm unitaria? Cite al m enos un ejem plo de cada mecanismo. 6. Enumere los cuatro tipos de reacciones inm unopatológicas que tienen lu g a r en las enfermedades parasitarias y aporte ejemplos de cada una de ellas.

q u e e l h o s p e d a d o r m u e s tr a u n a n u e v a r e s p u e s t a h u m o r a l. S e h a n o b s e r v a d o c a m b io s sim ila re s e n las e s p e c ie s d e P la s m o ­ d iu m , B a b e s ia y G i a r d i a . A lg u n o s m ic r o o r g a n is m o s p u e d e n

w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

p r o d u c ir a n tíg e n o s q u e im ita n a lo s a n tíg e n o s d e l h o sp e d a d o r

BIBLIOGRAFÍA

( m i m e t i s m o ) o a d q u ie r e n m o lé c u la s d e l h o s p e d a d o r q u e o c u lt a n e l lu g a r a n t ig é n ic o ( e n m a s c a r a m ie n t o ) y e v it a n su r e c o n o c im ie n t o p o r e l s is te m a in m u n ita r io d e l h o sp e d a d o r.

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N u m e r o s o s p a r á s it o s p r o t o z o a r i o s e lu d e n la r e s p u e s t a in m u n ita ria a l a d o p ta r u n a lo c a liz a c ió n in t r a c e lu la r e n e l h o s ­ p e d a d o r. L o s m ic ro o r g a n is m o s q u e r e s id e n e n lo s m a c ró fa g o s h a n d e sa r ro lla d o u n a d iv e rsid a d d e m e c a n is m o s p a ra e v ita r la m u e r t e in tr a c e lu la r . E n t r e e llo s s e e n c u e n t r a n la p r e v e n c ió n d e la f u s ió n p o r fa g o lis o s o m a s , la r e s is t e n c ia a la d e s t r u c ­ c ió n p o r e x p o s ic ió n a las e n z im a s lis o s ó m ic a s y la «fuga» d e las c é lu la s fa g o c it a d a s d e l fa g o s o m a h a c ia e l c it o p la s m a c o n la p o s t e r io r r e p lic a c ió n d e l m ic r o o r g a n is m o (v. t a b la 7 7 - 5 ) . C o n f r e c u e n c ia t ie n e lu g ar u n a in m u n o d e p r e s ió n d e l h o s ­ p e d a d o r d u r a n te la e v o lu c ió n d e las p ara sito s is. L a in m u n o d e ­ p r e s ió n p u e d e s e r e s p e c íf ic a d e l p a r á s it o o g e n e ra liz a d a , lo

Las respuestas a estas p re g u n ta s e stán d is p o n ib le s en

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

RESPUESTAS 1. Las vías de entrada más comunes son la ingesta o la penetración directa a través de la piel u otras superficies (v. tabla 77-1). 2. Dos factores importantes que determinan el resultado de la interacción entre el parásito y el hospedador son la ruta de exposición y el tamaño del inóculo. 3. La lectina de adherencia inhibida por la galactosa de E.histolytica es un buen ejemplo de una adhesina relacionada directamente con la virulencia del parásito. La unión de esta lectina a los carbohidratos presentes en la superficie de las células del hospedador es necesaria para que los trofozoítos de E. histolytica puedan ejercer su actividad citolítica. 4. Tres mecanismos patológicos importantes en las enfermedades parasitarias son: 1) la producción de productos

tóxicos parasitarios, 2) la lesión tisular mecánica y 3) las reacciones inmunopatológicas del hospedador (v. tabla 77-3). 5. Los parásitos pueden resistir la eliminación inmunológica mediante variación antigénica (p. ej., tripanosomas, plasmodios), mimetismo molecular (p. ej., esquistosomas), enmascaramiento antigénico (p. ej., filarias, esquistosomas), localización intracelular (p. ej., plasmodios, leishmanias) e inmunosupresión (p. ej., tripanosomas) (v. tabla 77-5). 6. Los cuatro tipos de reacciones inmunopatológicas que tienen lugar en las enfermedades parasitarias son: anafiláctica (tipo 1, infección por helmintos), citotóxica (tipo 2, infección por Trypanosoma cruzi), inmunocomplejos (tipo 3, paludismo) y mediada por células (tipo 4, leishmaniasis) (v. tabla 77-4).

Papel de los parásitos en la enfermedad

78

E

s te c a p ítu lo o fr e c e u n r e s u m e n d e lo s p a r á sito s (p r o to z o o s y h e lm in to s ) a s o c ia d o s c o n m a y o r f r e c u e n c ia a e n f e r m e ­

(p . e j., v ia je a u n á r e a e n d é m ic a ), la p o s ib le d o sis in f e c c io s a y /o ca r g a d e l m ic r o o r g a n is m o , la u t iliz a c ió n d e m e d id a s p r o ­

d a d e n e l s e r h u m a n o . A p e s a r d e q u e m u c h o s p a r á s ito s se

filá c t ic a s (p . e j., p r o f ila x is f r e n t e a l p a lu d is m o ) y e l e s ta d o

a s o c ia n a u n ú n ic o s is te m a o rg á n ic o (p . e j., t u b o d ig e stiv o ) y, e n c o n s e c u e n c ia , o rig in a n u n p r o c e s o p a to ló g ic o q u e a f e c t a a d ic h o s is te m a , alg u n as d e las m a n ife s t a c io n e s m á s e s p e c ­

in m u n o ló g ico d e l h o sp e d a d o r, y a q u e ta n to e l d e sa rro llo c o m o e l p r o n ó s tic o d e u n a p a r a sito s is d e p e n d e n f r e c u e n t e m e n t e d e fa c to r e s d is tin t o s d e la v ir u le n c ia in n a ta d e l m ic ro o r g a n is m o

t a c u la r e s d e la s p a r a s it o s is s e p r o d u c e n c u a n d o e l p a r á s ito

e tio ló g ic o . L a p r e s e n t a c ió n d e u n a p a r a s ito s is d a d a p u e d e se r

a b a n d o n a s u lo c a liz a c ió n « n o rm a l» e n e l c u e r p o h u m a n o . D e ig u a l m o d o , v a r io s p a r á s ito s d if e r e n t e s p u e d e n o rig in a r u n s ín d r o m e p a t o ló g ic o s e m e ja n t e . P u e s t o q u e e l a b o r d a je

b a s ta n te d ife r e n t e e n u n v ia je ro n o in m u n iz a d o q u e v isita u n a re g ió n e n d é m ic a q u e e n u n r e s id e n t e s e m iin m u n iz a d o d e la m is m a . D e m a n e r a s e m e ja n t e , la s e s tr a te g ia s t e r a p é u t ic a s y

te r a p é u t ic o f r e n t e a u n a p a r a sito s is d e te r m in a d a p u e d e variar

p r o f ilá c tic a s t a m b ié n d ifie r e n e n c a d a c a s o .

e n g ra n m e d id a e n fu n c ió n d e l a g e n te e t io ló g ic o y u n g ran n ú m e r o d e t r a t a m ie n t o s a n tip a r a s ita r io s s o n r e la tiv a m e n t e t ó x i c o s , e s c o n v e n ie n t e e la b o r a r u n d ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l

E s t e c a p ítu lo o fr e c e u n lis ta d o m u y a m p lio d e lo s d iv e rso s p a rá sito s a so cia d o s c o n fr e c u e n c ia a in f e c c io n e s e n lo c a liz a c io ­ n e s c o rp o ra le s e sp e c ífica s y/o m a n ife s ta c io n e s clín ic a s e s p e c ífi­ ca s (v. ta b la 7 8 - 1 ) . S e p r e te n d e q u e e s ta in fo rm a ció n , ju n t o c o n

q u e e n g lo b e lo s p a r á s ito s im p lic a d o s c o n u n a p r o b a b ih d a d m a y o r e n e l c u a d ro c o n e l fin d e o r ie n t a r t a n t o e l d ia g n ó stico c o m o e l t r a t a m ie n t o . L a e v o lu c ió n y e l p r o n ó s t ic o d e u n a in f e c c ió n p a r a sita ria d e p e n d e n c o n f r e c u e n c ia d e fa c to r e s d is tin to s d e la v iru le n ­ c ia in n a ta d e l m ic r o o r g a n is m o . C o n e l fin d e d e t e r m in a r la

la ta b la 7 9 - 1 , r e s u lte d e u tilid a d e n e l d ia g n ó stico d ife r e n c ia l y e n la s e le c c ió n d e las m u e s tr a s clm ica s q u e c o n m a y o r p r o b a b i­ lid a d p e r m itir á n e la b o ra r u n d ia g n ó stico e tio ló g ic o e s p e c ífic o . O t r o s f a c t o r e s q u e p o d ría n r e v e s t ir u n a c ie r t a im p o r ta n c ia

p o sib ilid a d d e u n a p a ra sito s is, e l sig n ifica d o d e c u a lq u ie r d a to m ic r o b io ló g ic o , la n e c e s id a d d e a d m in is tr a r u n t r a t a m ie n t o

e n la d e t e r m in a c ió n d e la fr e c u e n c ia r e la tiv a c o n q u e alg u no s p a rá sito s p r o d u c e n e n fe r m e d a d (p . e j., a n t e c e d e n t e s d e v ia je s y d e e x p o s ic ió n , p r e s e n ta c io n e s clín ica s e sp e c ífic a s ) s e re c o g e n

y e l fá r m a c o q u e d e b e e m p le a r s e , e s p r e c is o t e n e r e n c u e n ta n u m e r o s o s f a c t o r e s , c o m o lo s a n t e c e d e n t e s d e e x p o s ic ió n

m á s c o m p le t o s c ita d o s e n e s t e u o tr o s ca p ítu lo s.

Tabla 78-1

e n o tr o s c a p ítu lo s d e e s t a o b ra o e n lo s t e x t o s d e r e f e r e n c ia

Resum en de parásitos asociados a enferm edad en el ser hum ano

Sistema afectado y enferm edad

Patógenos

Sangre Paludismo

P lasm odium falciparum , P. know lesi, P. m alariae, P. ovale, P. vivax

Babesiosis

Género Babesia

Filariasis

Wucherería bancrofti, Brugia malayi, género M ansonella, Loa loa

Patógenos

Coriorretinitis Conjuntivitis

T. go n d ii, 0 . volvulus, L. h a

Cisticercosis ocular (lesión tipo masa)

T. solium

Toxicariasis

Género Toxocara (larva migratoria ocular; remeda el retinoblastoma)

Tubo digestivo

M édula ósea Leishmaniasis

Sistema afectado y enferm edad

Leishm ania donovani,Leishm anla trópica

Sistema nervioso central

Prurito anal

Enterobius verm icularis

Colitis

Entam oeba histolytica, Balantidium coli

Diarrea/disentería

E. hístolytica, Giardia lam blia (duodenalis), microsporidios, C ryptosporidium parvum , C ydospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Schistosoma mansoni. Strongyfoides stercoralls, Tríchuris trichiura

Meningoencefalitis

N aegleria fow lerí, Trypanosoma brucei gam biense, T. b . rhodesiense, T. cruzi, Toxoplasma go n d il, microsporidios

Encefalitis granulomatosa

G énero Acantham oeba, Balamuthia m andríllarís

Megacolon tóxico

T. cruzi

Lesiones tipo masa Absceso cerebral

T. g o n d il, Taenia sollum , Schistosoma ja p o n ic u m , género Acantham oeba, B. m andríllarís

Obstrucción Perforación

Ascaris lum brícoides, Fasciolopsis buski

Prolapso rectal

T. trichiura

Meningitis eosinófila Paludismo cerebral

A ng lo stro ngylus cantonensis, género Toxocara,Bayfisascarís (larva migratoria neural), Plasm odium falciparum

Hígado, bazo

Paragcnimosis cerebral

Paragonim us westerm ani

Ojo Queratitis

Género canf/jamoe£>3, microsporidios (género Nosema, género M icrosporidium , E ncephalitozoon heliem ), Onchocerca volvulus

Absceso

E. histolytica, Fasciola hepatica

Hepatitis

Microsporidios (Encephalitozoon cuniculi, Nosema connori), T. g o n d ii

Obstrucción biliar

A . lum brícoides, F. hepatica. O pisthorchis (Clonorchis) sinensis

Cirrosis/ hepatoesplenomegalia

L. donovani, L. tró fic a , Toxocara canis y T. catl (larva migratoria visceral), 5. m ansoni. S .japonicum

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

PA P EL DE LO S PARÁSITOS EN LA ENFERM EDAD

T a b la 78-1

Resum en de parásitos asociados a enferm edad en el ser hum ano (cont.)

Lesiones tipo masa

T. solium , Echinococcus granulosas, Echinococcus m ultilocularis

Músculo Miositis generalizada

Trichineiia spiralis, microsporidios, Sarcocystis lindem anni, género Toxocara

Vaginitis/uretritis

Tríchomonas vaginalis,E. verm icularis

Miocarditis

Insuficiencia renal

Género Plasm odium ,L. d onovani

T. spiralis, T. cruzi, microsporidios, género Toxocara

Genitourinario

Cistitis/hematuria

S chistosoma haem atobium , P. falciparum (fiebre de las aguas negras)

Corazón Miocarditis

Microsporidios, T. go n d ii, T. cruzi

Megacardia/ obstrucción cardíaca completa

T. cruzi

Pulmón

Piel y tejido subcutáneo Lesión ulcerativa

Género Leishmania, D racunculus m edinensis

Nódulo/tumefacciones

O. volvulus,L. loa, T. cruzi, género Acantham oeba, género Toxocara

Exantema/vesículas

T. go n d ii, A. braziliense, otros gusanos migradores, esquistosomas (dermatitis por cercarlas)

Sistémico

Absceso

E. histolytica, P. w esterm ani

Nódulo/masa

Diroñiaria im m itis, E. granulosus, E. m ultilocularis

Neumonitis

A . lum brícoides, S. stercoralis, género Toxocara, P. westerm arji, T. g o n d ü ,A n c^ o sto m a braziliense

Sistema linfático Linfedema

W. bancrofti, B. malayi, otras Alarias

Linfadenopatía

T. go n d ii, tripanosomas

BIBLIOGRAFÍA Cohén J, Powderly W G : Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby. Connor D H , e t al: Pathology o f in fectiou s d is e a s e s , Stam ford, Conn, 1997, Appleton & Lange. Cook G , Zumala A: M anson's tropical diseases, ed 21, London, 2 0 0 3 , Elsevier Science.

Diseminación general y disfunción multiorgánica

Microsporidios, P. falciparum , T. gondii, L donovani, T. cruzi, género Toxocara, S. stercoralis, T. spiralis

Deficiencia de hierro, anemia

Anquilostomiasis (Ancylostom a duodenale, Necator americanus)

Anemia megaloblástica (deficiencia de vitamina B 12)

D iphyllo b o th ríu m latum

García LS: D iagnostic m edicalparasitology, ed 5, Washington, D C , 2006, American Society for Microbiology Press. John DT, Petri W A Jr: M a r k e lla n d Voge’s m e d ic a l parasitology, e d 9 , St Louis, 20 0 9 , Saunders.

Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis

79

E

l d ia g n ó s t ic o d e la s p a r a s it o s is p u e d e s e r m u y d if í c il, p r in c ip a lm e n t e e n u n m a r c o n o e n d é m ic o . L a s m a n i­

m ic r o b io lo g ía c lín i c a d ia g n ó s tic a c o r r e s p o n d e a l a is la m ie n to d e l a g e n te p a tó g e n o e t io ló g ic o e n e l c u ltiv o , e l d ia g n ó s tic o

f e s t a c i o n e s c lí n i c a s d e la s p a r a s it o s is r a r a v e z s o n lo s u fi­

d e la s p a r a s ito s is se e la b o r a c a s i e x c lu s iv a m e n te a p a r tir d e la

c i e n t e m e n t e e s p e c íf ic a s p a r a q u e e l m é d i c o c o n s i d e r e la p o s ib ilid a d d e e s t o s p r o c e s o s y la s p r u e b a s h a b it u a le s d e l a b o r a t o r i o p o c a s v e c e s r e s u l t a n d e u t i l i d a d . A u n q u e la

d e m o s t r a c ió n m o r f o ló g ic a (n o r m a lm e n t e m ic r o s c ó p ic a ) d e la p r e s e n c ia d e lo s p a r á s ito s e n e l m a t e r ia l c lín i c o . O c a s io ­ n a lm e n te , la d e t e c c ió n d e u n a r e s p u e s t a h u m o r a l e s p e c íf ic a

e o s in o filia p e r if é r ic a s e e n c u e n t r a a m p li a m e n t e r e c o n o c id a

(d ia g n ó s t ic o s e r o ló g ic o ) a y u d a a e s t a b l e c e r e l d ia g n ó s t ic o .

c o m o u n i n d ic a d o r ú t i l d e p a r a s it o s is , e s t e f e n ó m e n o e s ú n ic a m e n t e c a r a c t e r í s t ic o d e la in f e c c ió n p o r h e lm i n t o s e , in c lu s o e n e s t o s c a s o s , c o n f r e c u e n c ia e s t á a u s e n te . P o r e s t o s

L a d e t e c c ió n d e lo s a n tíg e n o s d e l p a r á s ito e n s u e r o , o rin a o h e c e s p r o p o r c io n a a c t u a lm e n t e u n r á p id o y s e n s ib le m e d io d e d ia g n ó s tic o d e la i n f e c c ió n p o r c ie r t o s m ic r o o r g a n is m o s .

m o t i v o s , e l m é d ic o d e b e m a n t e n e r u n e le v a d o í n d ic e d e

D e la m is m a fo r m a , lo s n u e v o s a n á lis is b a s a d o s e n s o n d a s d e

s o s p e c h a y d e b e b a s a r s e e n u n o s a n t e c e d e n t e s d e t a lla d o s d e v ia je s , in g e s t a d e a lim e n to s , t r a n s fu s io n e s y c a r a c t e r í s ­ t ic a s s o c io e c o n ó m ic a s p a r a s o s p e c h a r la p o s ib ilid a d d e u n a

á c id o s n u c le ic o s h a n d e m o s tr a d o s e r u n o s e x c e le n t e s m e d io s p a r a d e t e c t a r e id e n t if ic a r p a r á s ito s e n m u e s tr a s b io ló g ic a s c o m o la sa n g r e , la s h e c e s , la o r in a , e l e s p u to y la s b io p s ia s

p a r a s i t o s i s . E l d ia g n ó s t ic o a d e c u a d o r e q u i e r e q u e : 1 ) e l m é d ic o c o n s id e r e la p o s ib ilid a d d e la p a r a s ito s is ; 2 ) s e o b ­

t is u la r e s o b te n id a s a p a r tir d e p a c ie n te s in f e c t a d o s . E n g e n e ­ ral, e s m á s c o n v e n ie n t e p a ra e l la b o r a to rio o fr e c e r u n n ú m e ro

te n g a n la s m u e s tr a s a p r o p ia d a s y s e t r a s la d e n a l la b o r a to r io d e n t r o d e l t i e m p o a d e c u a d o ; 3 ) e l l a b o r a t o r io r e a l ic e , d e

lim ita d o d e p r u e b a s e f e c t u a d a s d e f o r m a c o m p e t e n t e q u e o f r e c e r u n a a m p h a v a r ie d a d d e p r u e b a s in f r e c u e n t e s y m a l

fo r m a c o m p e t e n t e , lo s p r o c e d im ie n t o s a p r o p ia d o s p a r a la r e c u p e r a c ió n e id e n t if ic a c ió n d e l a g e n te e t io ló g ic o ; 4 ) lo s

r e a liz a d a s.

r e s u lt a d o s d e la s p r u e b a s d e la b o r a t o r i o s e c o m u n iq u e n d e f o r m a e fic a z a l m é d ic o , y 5 ) lo s r e s u lt a d o s s e a n i n t e r ­

p r in c ip io s d e la r e c o g id a y e l p r o c e s a m ie n t o d e m u e s tr a s n e c e s a r io s p a ra e l d ia g n ó stic o d e la m a y o r ía d e las p a ra sito s is.

p r e ta d o s d e fo r m a c o r r e c t a p o r e l m é d ic o y a p lic a d o s p a r a e l t r a t a m ie n t o a d e c u a d o d e l p a c ie n te . A d e m á s , p a r a la m a y o r ía

L o s d e ta lle s e s p e c ífic o s d e é s to s y d e o tr a s p ru e b a s d e u tilid a d g e n e ra l y lim ita d a p u e d e n e n c o n t r a r s e e n d iv e rso s t e x t o s d e

d e la s e n f e r m e d a d e s p a r a s ita r ia s , la s e le c c ió n d e la p r u e b a a d e c u a d a y su in t e r p r e t a c i ó n s e b a s a n e n la c o m p r e n s ió n

r e f e r e n c ia in c lu id o s e n la B ib lio g ra fía .

d e l c ic lo v ita l d e l p a r á s ito y d e la p a t o g e n ia d e l p r o c e s o d e la e n f e r m e d a d e n e l s e r h u m a n o .

C ic l o

S e h a n d e s c r it o n u m e r o s o s m é t o d o s p a r a e l d ia g n ó s tic o d e las p a r a s ito s is (c u a d r o 7 9 - 1 ) . A lg u n o s d e e llo s so n ú t ile s

EN EL

p a r a d e t e c t a r u n a a m p lia v a r ie d a d d e p a r á s ito s y o tr o s so n p a r t ic u la r m e n t e ú t i l e s p a r a ú n ic a m e n t e u n o o u n r e d u c i­ d o n ú m e r o d e p a r á s it o s . A u n q u e e l e l e m e n t o c la v e d e la

E s t e c a p í t u lo c o n t i e n e u n a d e s c r ip c ió n g e n e r a l d e lo s

v it a l d e l p a r á s it o c o m o a y u d a d ia g n ó s t ic o

L o s p a r á s ito s p u e d e n p r e s e n t a r c ic lo s v ita le s c o m p le jo s q u e a f e c t a n a u n ú n ic o o a m ú ltip le s h o s p e d a d o r e s . L a c o m p r e n ­ s ió n d e lo s c ic lo s v i ta le s d e lo s m ic r o o r g a n is m o s p a r á s it o s e s c la v e p a r a e n t e n d e r la s i m p o r t a n t e s c a r a c t e r í s t i c a s d e la d i s t r i b u c i ó n g e o g r á f ic a , la t r a n s m i s i ó n y la p a t o g e n ia

CUADRO 79-1 M étodos de laboratorio para el diagnóstico de la enferm edad parasitaria

d e n u m e ro s a s e n fe r m e d a d e s p a ra sita ria s . L o s c ic lo s v ita le s d e lo s p a r á s ito s p r o p o r c io n a n t a m b ié n c o n f r e c u e n c ia in d ic io s ú t ile s p a ra e l d ia g n ó s tic o . P o r e je m p lo , e n e l c ic lo v ita l d e las fila ría s q u e i n f e c t a n a l s e r h u m a n o , c ie r t a s e s p e c ie s , c o m o

W u c h e r e r ia b a n c r o ft i, p r e s e n t a n u n a « p e r io d ic id a d n o c t u r ­ E x a m e n m a c ro sc ó p ic o E x a m e n m ic ro sc ó p ic o E n fr e sc o T in cio n e s p e rm a n e n te s C o n ce n tra d o s d e h e c e s E x a m e n seroló g ico R e sp u e sta d e an ticu e rp o s D e t e c c ió n d e an tígen o s H ib rid a c ió n d e ácid o s n u cle ico s S o n d as y té c n ic a s d e am p lificació n D e t e c c ió n Id e n tifica c ió n C u ltiv o In o c u la c ió n a anim ales X e n o d ia g n ó stico

n a » e n la q u e s e o b s e r v a u n g ra n n ú m e r o d e m ic r o fila r ia s e n la s a n g r e p e r i f é r i c a d u r a n t e la n o c h e . L a s m u e s tr a s d e s a n g r e e n e s t o s p a c i e n t e s r e c o g id a s d u r a n t e e l d ía p u e d e n n o s e r c a p a c e s d e d e t e c t a r la s m ic r o fila r ia s , m ie n t r a s q u e las m u e s tr a s d e sa n g r e r e c o g id a s e n t r e la s 1 0 p .m . y la s 4 a .m . p u e d e n r e v e la r la p r e s e n c ia d e n u m e r o s a s m ic r o fila r ia s . D e ig u a l m o d o , lo s n e m a t o d o s in t e s t in a le s c o m o A s c a r is lu m -

h r ic o i d e s y Á n c y lo s to m a d u o d e n a le , q u e r e s id e n e n la lu z in t e s t in a l, p r o d u c e n g ra n c a n tid a d d e h u e v o s q u e p u e d e n s e r d e t e c t a d o s f á c ilm e n t e e n la s h e c e s d e lo s p a c i e n t e s in ­ f e c ta d o s . P o r e l c o n tr a r io , o tr o n e m a to d o in te s tin a l, Stron gy-

lo id e s s te r c o la r is , d e p o s it a su s h u e v o s e n la p a r e d d e l in t e s ­ t i n o e n lu g a r d e e n la lu z i n t e s t i n a l . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e s t a e s t r a t e g ia , lo s h u e v o s r a ra v e z s o n o b s e r v a d o s e n la e x p lo r a c ió n d e las h e c e s ; p o r e llo , e l p a r a s itó lo g o d e b e t r a t a r © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PARASITOSIS

d e d e t e c t a r la s la r v a s c o n e l fin d e e la b o r a r e s t e d ia g n ó s ­ t i c o . F in a lm e n t e , lo s p a r á s it o s p u e d e n p r o v o c a r s í n t o m a s c lí n i c o s e n u n m o m e n t o e n e l q u e la s fo r m a s d ia g n ó s tic a s n o s e e n c u e n t r a n t o d a v ía p r e s e n t e s e n e l s it io h a b itu a l. P o r e je m p lo , la m ig r a c ió n d e la s la rv a s a t r a v é s d e lo s t e jid o s e n c i e r t a s i n f e c c i o n e s in t e s t i n a l e s p o r n e m a t o d o s p u e d e d ar lu g a r a in t e n s o s s ín t o m a s s e m a n a s a n t e s d e q u e lo s h u e v o s c a r a c t e r í s t ic o s se e n c u e n t r e n p r e s e n t e s e n la s h e c e s .

C o n s id e r a c io n e s

C o m o s e h a d e s t a c a d o p r e v ia m e n t e y e n e l c u a d r o 7 9 - 1 , p u e d e n e x is t ir a lt e r n a tiv a s a la m ic r o s c o p ía p a r a la id e n t if i­ c a c ió n y d e t e c c ió n d e c ie r t o s p a r á s ito s . E s ta s p r u e b a s [p . e j., d e t e c c i ó n d e a n t íg e n o s , s o n d a s d e á c id o s n u c le ic o s ] c a d a v e z s o n m á s u tiliz a d a s [ e s p e c ia lm e n t e la d e t e c c ió n d e a n t í­ g e n o s ) . E s p o s ib le q u e c o n s tit u y a n la s p r u e b a s d ia g n ó s tic a s m á s rá p id a s, s e n s ib le s y e s p e c íf ic a s p a r a la s p a r a s ito s is . E s ta s o p c io n e s d e p r u e b a s d ia g n ó s tic a s p u e d e n a m p lia r e l n ú m e r o d e p r u e b a s r e a l iz a b le s e n n u m e r o s o s la b o r a t o r io s , lo q u e

d ia g n ó s t i c a s g e n e r a l e s

N o e s t á d e m á s in s is t ir e n la im p o r ta n c ia d e u n a r e c o g id a d e m u e s tr a s a d e c u a d a , e l n ú m e r o y la c r o n o lo g ía d e o b t e n c ió n d e la s m u e s tr a s , e l t ie m p o n e c e s a r io p a r a su t r a n s p o r t e h a s ta e l la b o r a t o r io y e l r á p id o e x a m e n p o r u n p r o f e s io n a l c o n e x p e r ie n c ia . D e b id o a q u e la m a y o r ía d e la s e x p lo r a c io n e s e i d e n t i f i c a c i o n e s p a r a s it o ló g ic a s s e b a s a n t o t a l m e n t e e n e l r e c o n o c i m i e n t o d e la m o r f o lo g ía c a r a c t e r í s t i c a d e lo s m ic r o o r g a n is m o s , c u a lq u ie r e n t id a d q u e p u e d a o c u lt a r o

p e r m it e q u e lo s la b o r a to r io s c o n u n a e x p e r ie n c ia lim ita d a e n p a r a s it o lo g ía o f r e z c a n p r u e b a s d ia g n ó s tic a s p a r a c ie r t a s e n f e r m e d a d e s p a r a s it a r ia s . E n la t a b l a 7 9 - 1 s e e n u m e r a n lo s p r o c e d im ie n t o s d ia g n ó s t ic o s f r e c u e n t e s e in f r e c u e n t e s y la s m u e s tr a s q u e d e b e n r e c o g e r s e e n c ie r t a s p a r a s ito s is .

P a r a s it o s is

d e l o s t r a c t o s d ig e s t iv o

Y UROGENITAL

d is to r s io n a r e l a s p e c t o m o r f o ló g ic o d e l p a r á s it o p u e d e o r i­

L o s p r o to z o o s y lo s h e lm in to s p u e d e n co lo n iz a r o in f e c t a r lo s t r a c t o s d ig e stiv o y u r o g e n ita l d e l s e r h u m a n o . L a m a y o r ía d e

g in a r u n a id e n t ific a c ió n in c o r r e c t a o u n d ia g n ó s tic o e r r ó n e o .

la s v e c e s e s t o s p a r á s it o s s o n a m e b a s , fla g e la d o s y n e m a t o -

Tabla 79-1

Localizaciones corporales, recogida de muestras y procedim ientos diagnósticos en infecciones parasitarias seleccionadas M icroorganism o infeccioso

M étodos de recogida

Procedim iento diagnóstico

Venopunción

Examen microscópico (tinción de Giemsa) o tinción fluorescente con naranja de acridina Extensión fina Extensión gruesa Concentración de sangre (filarla) Serología Anticuerpos Antígenos PCR

Aspirado

Estéril

Suero

Venopunción

Examen microscópico (tinción de Giemsa) Cultivo Serología (anticuerpos) PCR

Líquido cefalorraquídeo Suero

Estéril Venopunción

Examen microscópico En fresco Tinción permanente Cultivo Serología (anticuerpos) PCR

Aspirado Biopsia Suero

Estéril y frotis Estéril, no estéril para la histología Venopunción

Examen microscópico (tinción de Giemsa) Cultivo Serología (anticuerpos) PCR

Raspados corneales

Suero fisiológico estéril, frotis secado al aire

Examen microscópico En fresco Tinción permanente

Biopsia de córnea

Suero fisiológico estéril

Cultivo

Heces en fresco Heces conservadas iVIaterial de sigmoidoscopia

Contenedor impermeabilizado Formol, PVA En fresco, PVA Frotis de Schaudinn

Examen microscópico En fresco Tinciones permanentes

Venopunción

Serología Antígenos (heces) Anticuerpos (suero) Cultivo PCR

Sangre Género Plasm odium , género Babesia, filaría, géneros Leishm ania, Toxoplasma y Trypanosoma

Sangre completa, anticoagulada

Médula ósea Género Leishmania, Trypanosoma cruzi

Sistema nervioso central Qén&'to A c a ntiiam oeba, género Naeglería, tripanosomas, Toxoplasma g o n d ii

Úlceras cutáneas Género Leishm ania, género Acantham oeba

I c ^

Ojos Género Acantham oeba, Loa loa Microsporidios

Tubo digestivo E ntam oeba histolytica

(Continúa)

730

M ICROBIOLOGIA M ÉDICA

T a b la 79-1 Localizaciones corporales, recogida de muestras y procedim ientos diagnósticos en infecciones parasitarias seleccionadas (cont.) 1 M icroorganism o infeccioso

Tipos d e muestra

Métodos de recogida

Procedim iento diagnóstico

Género G/a/r//a

Heces en fresco Heces conservadas Contenidos duodenales

Contenedor impermeabilizado Formol, PVA Prueba del cordón o aspirado

Examen microscópico En fresco Tinción permanente Antígenos AIF EIA Cultivo

Género C ryptosporidium

Heces en fresco Heces conservadas Biopsia

Contenedor impermeabilizado Formol, PVA Suero fisiológico

Examen microscópico (tinción ácido-alcohol resistente) Antígenos AIF EIA

Microsporidios

Heces en fresco Heces conservadas Contenidos duodenales Biopsia

Contenedor impermeabilizado Formol, PVA Aspirado Suero fisiológico

Examen microscópico Tinción de Giemsa Tinción deGram Tinción cromótropa

Oxiuros

Frotis de huellas anales

Tira adhesiva de celofán

Examen macroscópico Examen microscópico (huevos)

Helmintos

Heces en fresco Heces conservadas

Contenedor impermeabilizado Formol, PVA

Examen macroscópico (adultos) Examen microscópico (lan/as y huevos)

Suero

Venopunción

Serología (anticuerpos) Cultivo (género Strongyloides)

Aspirados Biopsia Suero

Estéril, recogido en cuatro alícuotas separadas (hígado) Estéril; no estéril para la histología Venopunción

Examen microscópico En fresco Tinciones permanentes Serología Antígenos Anticuerpos Cultivo

Esputo Lavado Aspirado transbronquial Biopsia por escobillado Biopsia abierta de pulmón

Inducido, sin conservantes Sin conservantes Frotis secados al aire Frotis secados al aire Preparación en fresco; no estéril para la histología

Examen microscópico Tinción de Giemsa Tinción deGram Hematoxilina-eosina

Suero

Venopunción

Serología Antígenos Anticuerpos

Biopsia

No estéril para la histología

Examen microscópico (tinciones permanentes)

Suero

Venopunción

Serología Anticuerpos Antígenos

Raspados Trozos de piel Biopsia

Asépticos, frotis o en vial Sin conservantes No estéril para la histología

Examen microscópico En fresco Tinciones permanentes

Suero

Venopunción

Serología (anticuerpos) Cultivo (género Leishmania)

Trichom onas vaginaiis

Flujo vaginal Secreciones prostáticas Flujo uretral

Torundas empapadas en salino fisiológico, medio de cultivo Torundas empapadas en salino fisiológico, medio de cultivo Torundas empapadas en salino fisiológico, medio de cultivo

Examen microscópico En fresco Tinciones permanentes Antígenos (AIF) Cultivo Serología (anticuerpos) Sondas de ácidos nucleicos

Schistosoma haem atob iu m

Orina Biopsia

Muestra única sin conservantes No estéril para la histología

Examen microscópico

Hígado, bazo £. histolytica, género Leishm ania

Pulmones De forma infrecuente: amebas (E. histolytica), tremátodos (Paragonim us westerm ani), larvas (S trongyloides stercoralis) o ganchos de cestodos

Músculos Trichinella spiraiis T. cruzi

1

Piel O nchocerca volvulus, género Leishm ania Larva migratoria cutánea

1

Sistema urogenital

AIF, análisis de inmunofluorescencia; EIA, enzimoinmunoanálisis; PCR, reacción en cadena de la poiimerasa; PVA, alcohol polivinílico.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PARASITOSIS

T a b la 7 9 -2 Parásitos intestinales identificados con m ayor frecuencia en los laboratorios de EE.UU. M icroorganism o

% d e muestras totales positivas (n = 2.933)

Giardia lam blia

54

Dientam oeba fragilis

25

Entam oeba histolytica/E. dispar

7

C ryptosporídium parvum

5

Ascaris lum bricoides

2

Trichurís trichiura

2

S trongytoides stercoralis

1

E nterobius verm icularis

1

Hym enolepis nana

1

Ancyiostom a duodenale

u«vo« al cabo de 3 meses

F ig u r a 83-6

Ciclo vital de T ríchurís trich iu ra .

Los dos anquilostomas que infectan al ser humano son Á ncybstom a du od en ale (anquilostoma del V iejo M undo) y N ecator am eñ can u s (anquilostoma del Nuevo M undo). Únicamente se diferencian en la distribución geográfica, la estructura de las piezas bucales (fig. 83-8) y el tamaño, por lo que ambas especies se expondrán de manera conjunta. La fase del ciclo vital que se desarrolla en el ser humano se inicia cuando una larva filariforme (forma infecciosa) penetra a través de la piel intacta (fig. 8 3 -9 ). La larva pasa posteriormente al torrente circulatorio, es transportada hasta los pulmones y, al igual que A. lum bricoides, sale del árbol respiratorio a través de la tos, se deglute y se transforma en gusano adulto en el intes­ tino delgado. El gusano adulto de N . am erícan u s posee una cabeza en forma de gancho. Cada hembra pone de 10.0 0 0 a 2 0 .0 0 0 huevos diarios que se liberan con las heces. La puesta de huevos comienza 4 -8 semanas después de la exposición inicial y puede persistir durante 5 años. En contacto con el suelo, las larvas rabditiform es (no infecciosas) salen de los huevos y, tras un período de 2 semanas, se transforman en larvas filariformes, capaces de atravesar la piel expuesta (p. ej., cuando se anda descalzo) e iniciar un nuevo ciclo de infección en el ser humano. Ambas especies poseen piezas bucales diseñadas para suc­ cionar sangre del tejido intestinal lesionado. A . d u od en a le posee dientes quitinosos, mientras que N . am erícan u s exhibe placas cortantes de quitina (v. fig. 83-8 ).

784

MICROBIOLOGÍA MÉDICA

F ig u r a 83-8 M icroscopía electrónica de barrido de las bocas d e anquilostom as aáyúXos. k , A n c y lo s to m a d u o d e n a le (X61Q ). B, N e c a to ra m e ric a n u s (X 470). (De Peters W, Pasvol G: Atlas o f tro p ica l m e d icin e a n d parasitology, 6.® ed., Filadelfla, 2007, Elsevier.)

Epidemiología La transmisión de la infección requiere que las heces con huevos se depositen en suelos sombreados y bien drenados, y se ve favorecida por el clima húmedo y cálido (tropical). Las infecciones por anquilostomas se encuentran en todo el mundo, en zonas donde el contacto directo con el suelo contaminado puede provocar la enfermedad en el ser huma­ no, pero son más frecuentes en regiones cálidas tropicales y subtropicales, así com o en el sur de E E .U U . Se estima que m ás de 9 0 0 m illones de personas están infectadas por anquilostomas en todo el mundo, incluyendo 7 0 0 .0 0 0 en EE .U U .

Enfermedadesclínicas Las larvas capaces de atravesar la piel pueden producir una reacción alérgica con exantem a en el punto de entrada y

F ig u r a 83-9

Ciclo vital de anquilostomas humanos.

su migración a los pulmones puede originar neum onitis y eosinofilia. Los gusanos adultos producen síntom as gas­ trointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea. La pérdida de sangre originada por los gusanos al alim entarse puede provocar anemia hipocróm ica m icrocítica. Se estim a que esta pérdida diaria es de 0 , 15-0,25 mi por cad a^ . d u od en ale adulto y de 0 ,03 mi por cada N . am erican u s adulto. En las in­ fecciones crónicas y graves se puede encontrar degeneración y retraso del desarrollo m ental y físico como consecuencia de la anemia hemorrágica y de las deficiencias nutricionales. Además, el intestino puede sufrir una infección secundaria por bacterias cuando los gusanos migran a través de la mu­ cosa intestinal.

Diagnósticodelaboratorio El exam en de h eces m uestra los ca ra cterístico s huevos segmentados y no teñidos de bilis (v. fig. 8 3 -1 0 ). No hay larvas en las m uestras de heces, a m enos que la m uestra se deje a tem peratura am biente durante 1 día o más. No es posible distinguir los huevos de A . d u od en a le de los de N . am erican u s. Resulta necesario examinar las larvas para poder identificar cada especie, aunque la distinción carece de utilidad clínica.

F ig u r a 83-10 H u evo d e an qu ilostom a h u m ano. Los huevos m iden 60-75 |i.m de largo y 35-40 p,m de ancho, tienen una cáscara fina y contie­ nen una larva en desarrollo.

Tratamiento, prevención y control Los fárm acos de elecció n son m ebendazol y albendazol y com o alternativa se em plea pamoato de pirantel. Ade­ más de la erradicación de los gusanos para detener la pérdida de sangre, está indicada la administración de hierro con el fin de corregir la anemia resultante. En los casos de anemia grave pueden ser necesarias transfusiones sanguíneas. La educación, la mejora de las condiciones sanitarias y la elimi­ nación controlada de las heces procedentes del ser humano son medidas de gran importancia. El simple hecho de usar calzado en las áreas endémicas ayuda a reducir la prevalencia de la infección.

Ancyiostoma braziliense

Fisiologíayestructura A n c y io s to m a b r a z ilie n s e , una esp ecie de anquilostom a, es un parásito in testin al natural de perros y gatos que in fecta de modo accid ental al ser humano. Produce una en ferm ed ad llam ada apropiadam ente larva m ig rato ria cutánea, aunque también se conoce como erupción reptan­ te . Las larvas filariform es de este anquilostoma penetran a través de la piel in tacta, pero no pueden desarrollarse más en el ser humano. Las larvas perm anecen atrapadas en la piel del hospedador equivocado durante semanas o m eses; vagan por el tejid o subcutáneo y originan túneles serpenteados.

S t r o n g y l o id e s

Epidemiología

Fisiología y estructura

D e modo similar a lo que sucede con los áscaris, el peligro de infección es mayor para los niños que entran en contac­ to con tierra o arena contaminadas por heces de animales portadores de huevos de anquilostomas. Las infecciones son frecuentes durante todo el año en las playas y las regiones subtropicales y tropicales. Durante el verano se producen algunos casos en zonas situadas en regiones muy septen­ trionales, como la frontera entre Canadá y EE.U U .

Aunque la morfología de estos gusanos y la epidemiología de sus infecciones son semejantes a las de los anquilostomas, el ciclo vital de Strongyloides stercoralis (fig. 8 3 -1 1 ] difiere en tres aspectos: 1] las larvas nacen en el intestino antes de que los huevos salgan al exterior con las heces; 2) las larvas pueden madurar hasta la fase filariforme y causar autoinfección, y 3) es posible un ciclo no parasitario de vida libre fuera del hospedador humano. En el ciclo vital directo, similar al de los anquilostomas, una larva de S. ster c o r a lis penetra a través de la piel, pasa a la circulación y llega a los pulmones. Es expulsada con la tos y deglutida, y los parásitos adultos se desarrollan en el intestino delgado. Las hem bras adultas se entierran en la m ucosa del duodeno y se reproducen por partenogenia. Cada hem bra deposita alrededor de una docena de huevos diarios, que hacen eclosión dentro de la mucosa y liberan larvas ra b d itifo rm e s en la luz del in testin o . Las larvas rabditiform es se diferencian de las de los anquilostom as por la cápsula bucal corta y el primordio genital grande. Se elim inan con las heces y pueden continuar el ciclo directo para transform arse en larvas filariform es o bien iniciar el ciclo indirecto al convertirse en gusanos adultos de vida libre. Durante el ciclo vital indirecto, las larvas presentes en el suelo se transforman en adultos de vida libre que producen huevos y nuevas larvas. Son posibles varias generaciones de vida no parasitaria antes de que las nuevas larvas adquieran nuevamente la capacidad de atravesar la piel intacta. Por último, en los casos de autoinfección, las larvas rab­ ditiform es del intestino no salen al exterior con las heces, sino que se convierten en larvas filariformes. Estas formas atraviesan la mucosa intestinal o la piel perianal y siguen el ciclo a través de la circulación y las estructuras pulmonares, se eliminan con la tos y posteriorm ente son deglutidas; en este mom ento se convierten en adultos, produciendo más larvas dentro del intestino. Este ciclo se puede repetir durante

Enfermedadesclínicas Las larvas migratorias pueden provocar una grave reacción eritem atosa y vesicular. El prurito y el rascado de la piel irritada facilitan la infección bacteriana secundaria. Aproxi­ madamente la mitad de los pacientes desarrollan infiltrados pulmonares transitorios con eosinofiha periférica (síndrome de L o ffler), probablem ente por migración de las larvas a través de los pulmones.

Diagnósticodelaboratorio A veces se observan larvas en la biopsia cutánea o tras la congelación de la piel, pero la mayoría de los diagnósticos se basan en el aspecto clínico de los túneles y los antecedentes de contacto con heces de gatos o perros. Rara vez se detectan larvas en las muestras de esputo.

Tratamiento,prevenciónycontrol El fármaco de elección es albendazol. Otras alternativas son ivermectina y tiabendazol. Los antihistamínicos pueden tener utilidad para controlar el prurito. Esta zoonosis, com o la infección por áscaris de animales, se puede reducir concien­ ciando a los propietarios de animales de compañía para que traten las infecciones helmínticas de los mismos y recojan las heces depositadas en parques, playas y campos de arena. En las áreas endémicas se deben utilizar zapatos o sandalias para prevenir la infección.

F ig u r a 83-11

Ciclo vital de S tro n g y lo id e s stercoralis.

s t e r c o r a l is

786

MICROBIOLOGÍA MÉDICA

años y puede producir hiperinfección e infección masiva o diseminada, con frecuencia mortal.

Epidemiología Similar a los anquilostomas en cuanto a requerimientos de temperatura cálida y un grado alto de humedad, S. stercoralis tiene una prevalencia baja, pero con una distribución geo­ gráfica algo más amplia, que incluye el norte de E E .U U . y Canadá. También se produce transmisión sexual. Los animales de compañía actúan de reservorios.

Enfermedades clínicas Los individuos con estrongiloidiosis sufren frecuentem ente neumonitis por migración de las larvas, de modo similar a lo que sucede en las infecciones por áscaris y anquilostomas. La infección intestinal suele ser asintomática. Sin embargo, cuando el número de gusanos es muy grande se pueden ver afectados los conductos biliares y pancreáticos, todo el in­ testino delgado y el colon, con inflamación y formación de úlceras que provocan dolor e hipersensibilidad en el epigas­ trio, vómitos, diarrea (a veces con sangre} e hipoabsorción. Síntomas similares a los de la úlcera péptica, junto con eosinofilia periférica, son muy sugestivos de estrongiloidiosis. La autoinfección puede conducir a estrongiloidiosis cró­ nica, que a veces persiste durante años incluso en áreas no endémicas. Aunque muchas de esas infecciones crónicas cur­ san sin síntomas, hasta dos terceras partes de los pacientes ex­ perimentan episodios sintomáticos atribuibles a la afectación de la piel, los pulmones y el tubo digestivo. Los individuos con una estrongiloidiosis crónica tienen riesgo de sufrir un síndrome por hiperinfección grave cuando el equilibrio entre el hospedador y el parásito se altera por cualquier fármaco o enfermedad que modifica el estado inmunitario del primero (caso clínico 8 3 -3 ). El síndrome de hiperinfección se ve con mayor frecuencia en individuos inmunodeprimidos por enfer­ medades neoplásicas (en especial neoplasias hematológicas) y/o tratamiento con corticoides. El síndrome de hiperinfec­ ción se ha observado también tras un trasplante de órganos sólidos y en individuos desnutridos. La pérdida de la función inmunitaria celular se puede asociar a la conversión de las larvas rabditiform es en filariformes, seguida de disemina­ ción a través de la circulación hasta prácticamente cualquier órgano. La mayoría de las veces la infección extraintestinal afecta a los pulmones y provoca broncoespasmo, infiltrados difusos y, en ocasiones, cavitación. No es rara la diseminación generalizada con invasión de ganglios linfáticos abdominales, hígado, bazo, riñones, páncreas, tiroides, corazón, cerebro y meninges. Entre los síntomas intestinales del síndrome de hiperinfección se incluyen diarrea intensa, hipoabsorción y alteraciones electrolíticas. Hay que destacar que este sín­ drome de hiperinfección se asocia a una elevada mortalidad, cercana al 86% . Son frecuentes la septicem ia bacteriana, la meningitis, la peritonitis y la endocarditis secundarias a la diseminación de las larvas desde el intestino, entidades que muchas veces presentan una evolución mortal.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de estrongiloidiosis puede ser difícil dado que la ehminación del parásito es interm itente y se efectúa en pequeño número de larvas junto con las heces. El examen del sedimento concentrado de las heces revela la presencia de los parásitos (fig. 8 3 -1 2 ), pero, a diferencia de lo que sucede en las infecciones por anquilostomas, no se suelen observar huevos en las infecciones por S. stercoralis. Al igual que en el caso de G ia r d ia la m blia, se recomienda recoger

CASO CLÍNICO 83-3 Hiperinfección po r Strongyíoides Gorman y cois. {Infecí M ed 2 3 :4 S 0 , 2006) describieron un caso de miositis necrosante complicado con una hemorragia alveolar difusa y sepsis tras el tratamiento con corticoides. El paciente era un varón de 46 años de origen camboyano con antecedentes de fenómeno de Raynaud. Consultó en reumatología por el agravamiento de los síntomas del síndrome de Raynaud con mialgias difusas. Trabajaba como camionero y había emigrado de Camboya 30 años antes. Los estudios de laboratorio demostraron un aumento importante de la creatina cinasa y la aldolasa. Las pruebas de función pulmonar indicaron una reducción de la capacidad vital forzada, del volumen espiratorio forzado y de la capacidad de difusión de monóxido de carbono. Una tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución demostró leves cambios en vidrio esmerilado en ambas bases pulmonares con engrosamiento de los tabiques interlobulillares. La biopsia muscular mostró necrosis de miocitos de distribución aleatoria, pero sin células inflamatorias. La broncoscopia no encontró alteraciones y todos los cultivos fueron negativos. Se empezó el tratamiento con prednisona por una sospecha de miopatía necrosante secundaria a una enfermedad del tejido conjuntivo indiferenciada. Al mes fue ingresado en el hospital con debilidad muscular intensa y disnea, que mejoraron tras la administración de metilprednisolona e inmunoglobulinas intravenosas. A las 3 semanas, el paciente fue ingresado de nuevo por fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y artralgias difiisas. En la TC abdominal parecía existir una intususcepción del intestino delgado con colitis, pero los síntomas mejoraron sin tratamiento. Otra TC torácica de alta resolución demostró un patrón en panal de abeja inicial con empeoramiento de los infiltrados intersticiales. Se programó una biopsia pulmonar, pero mientras esperaba la realización de la biopsia, el paciente experimentó un deterioro abrupto y fulminante con hemoptisis e insuficiencia respiratoria hipoxémica, que exigieron intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax mostró nuevos infiltrados difiisos bilaterales. El paciente desarrolló un abdomen agudo con púrpura en la parte inferior del tronco. La TC abdominal indicó una pancolitis. A continuación presentó un shock séptico refractario causado por una bacteriemia por Escherichia coli y acidosis láctica. La broncoscopia mostraba una hemorragia alveolar difiisa y la tinción de un aspirado de las secreciones endotraqueales identificó numerosas larvas de Strongyloides stercoralis. La serología fue positiva para los anticuerpos frente a Strongyloides. A pesar del tratamiento con ivermectina, albendazol, cefepima, vancomicina, vasopresores, corticoides y diálisis, el paciente falleció. Este caso de síndrome por hiperinfección por Strongyloides recuerda la importancia de detectar y tratar a las personas con riesgo de sufrir una infección latente por S. stercoralis (endémica en regiones tropicales y subtropicales) antes de iniciar el tratamiento con inmunodepresores. Se deben adoptar precauciones de contacto en pacientes con síndrome de hiperinfección porque los profesionales sanitarios y las visitas pueden desarrollar la infección por la exposición a las larvas infecciosas en las heces y secreciones de los pacientes.

una muestra diaria durante 3 días consecutivos, ya que las larvas de S. stercoralis pueden ser muy numerosas un deter­ minado día y estar ausentes al siguiente. Varios autores han recomendado el método del embudo con gasa de Baermann

para concentrar las larvas de S. stercoralis vivas en las mues­ tras de heces. Se emplea un embudo con una llave de paso y un forro de gasa. El embudo se llena de agua tem plada hasta un nivel situado inmediatamente por encima de la gasa y la muestra de heces se coloca en la gasa parcialm ente en contacto con el agua. Las larvas migran a través de la gasa hacia el agua y después se depositan en el cuello del embudo, donde es posible visualizarlas mediante microscopio de bajo aumento. Cuando no se detectan en las heces, las larvas se pueden detectar en los aspirados duodenales o en el esputo si la infección tiene carácter masivo. Por último, es posible el cultivo de las larvas fecales utilizando medios de carbón o una placa de agar, aunque la mayoría de los laboratorios no emplean de forma habitual esas técnicas. La demostración de anticuerpos frente a S trongyloides en la sangre puede ser útil como herramienta de detección selectiva o complemento para el diagnóstico.

Tratamiento, prevención y control Todos los p acien tes in fectad os deben ser tratados para prevenir la autoinfección y la posible diseminación [hiperinfección ] del parásito. La iverm ectina es el fárm aco de elección; como alternativa estarían el albendazol o el mebendazol. En pacientes de áreas endémicas en tratam iento inmunodepresor se deben examinar al menos tres muestras de h eces para descartar la in fección por S. s t e r c o r a lis y evitar el riesgo de síndrome de hiperinfección. Se aplicarán medidas de control estrictas en la asistencia a pacientes con síndrome de hiperinfección, ya que las heces, la saliva, los vóm itos y los líquidos corporales pueden contener larvas íilariformes infecciosas. D e modo similar a lo indicado para los anquilostomas, el control de S. stercoralis requiere for­ mación, higiene adecuada y tratam iento sin dilación de las infecciones existentes.

T r ic h in e l l a

s p ir a l is

% F ig u r a 83-12 Larva d e S tro n g y lo id e s s te rc o ra lis . Las larvas m iden 180-380 p.m de largo y 14-24 |j.m de ancho. Se diferencian d e las larvas d e anquilostom as por la longitud de la cavidad bucal y del esófago, así com o por la estructura del primordio genital.

Epidemiología La triquinosis se produce en individuos de todo el mundo y la prevalencia guarda relación con el consumo de carne de cerdo. Además de la transmisión por el cerdo, muchos carní­ voros y omnívoros albergan el microorganismo y representan fuentes potenciales de infección para el ser humano. Cabe señalar que los osos polares y las morsas del Artico causan brotes epidémicos en poblaciones del ser humano, especial­ m ente por una cepa de T. sp iralis (T. n atira) más resistente a la congelación que las cepas halladas en EE .U U . y en otras regiones templadas. Se estima que más de 1,5 millones de estadounidenses albergan quistes vivos de Trichinella en sus

Fisiología y estructura Trichinella spiralis es la causa más importante de enfermedad en el ser humano, aunque otras especies, como T. pseu dosp iralis o T. britovi, también pueden causar triquinosis. La form a adulta de este parásito vive en la mucosa duodenal y yeyunal de mamíferos carnívoros de todo el mundo. Las larvas infecciosas se encuentran en los músculos estriados de mamíferos tanto carnívoros como omnívoros. El cerdo es el animal doméstico que se afecta con mayor frecuencia. La figura 83-13 ilustra el ciclo vital simple y directo, que finaliza en la musculatura del ser humano, donde las larvas mueren y se calcifican. La infección comienza al ingerir carne que contiene larvas enquistadas. Las larvas son liberadas en el intestino delgado, donde se transforman en gusanos adultos en el plazo de 2 días. Una sola hembra fecundada produce más de 1.500 larvas en 1-3 meses. Esas larvas pasan desde la mucosa intestinal hasta el torrente sanguíneo y son transportadas con la circulación hacia diversos músculos de todo el cuerpo, donde se enrollan en las fibras musculares estriadas y se convierten en quistes (fig. 8 3 -1 4 ). Entre los músculos invadidos con una frecuen­ cia mayor se encuentran músculos extraoculares; la lengua; el deltoides, el pectoral y los intercostales; el diafragma, y el gastrocnem io. Las larvas enquistadas perm anecen viables durante muchos años y transmiten la infección al ser ingeridas por un nuevo hospedador animal. Las larvas musculares de T. p s eu d o s p ir a lis no inducen la form ación de un quiste y provocan menos inflamación que T. spiralis.

F ig u r a 83-13

Ciclo vital de T rich in e lla spiralis.

788

MICROBIOLOGIA MÉDICA

También se dispone de pruebas serológicas de confirmación. No se suelen encontrar títulos de anticuerpos significativos antes de la tercera semana de enferm edad, pero después pueden persistir durante años.

Tratamiento, prevención y control

F ig u r a 83-14 Larva enquistada de T ric h in e lla sp ira lis e n una biopsia muscular. (De CDC Public Health Image Library.)

m úsculos y que entre 1 5 0 .0 0 0 y 3 0 0 .0 0 0 se infectan por primera vez cada año.

Enfermedades clínicas La triquinosis es una de las pocas parasitosis tisulares que se hallan todavía en E E .U U . Como en otras infecciones por parásitos, la mayoría de los pacientes padecen síntomas es­ casos o nulos. El cuadro clínico depende en gran parte de la carga de microorganismos en los tejidos y de la localización de las larvas migratorias. Los pacientes con 10 larvas o m e­ nos por gramo de tejido suelen permanecer asintomáticos; aquellos con 100 o más microorganismos suelen presentar enferm edad significativa, y los que tienen en tre 1 .0 0 0 y 5 .0 0 0 padecen un cuadro grave que puede provocar la muer­ te . En las infecciones leves con pocas larvas migratorias, los pacientes pueden experim entar un síndrome seudogripal con fiebre y diarrea leves. En los casos con mayor número de larvas se observa fiebre persistente, molestias gastrointes­ tinales, eosinofilia acusada, mialgias y edema periorbitario. También son un hallazgo común las hemorragias «en astilla» debajo de las uñas, atribuidas a vasculitis por las secreciones tóxicas de las larvas migratorias. En las infecciones con gran carga parasitaria pueden aparecer síntomas neurológicos graves, como psicosis, meningoencefalitis y accidente cerebrovascular. Los pacientes que sobreviven a la migración, la destrucción muscular y el enquistam iento de las larvas en los casos de infecciones moderadas experimentan mejoría de los síntomas clínicos a las 5 o 6 semanas. En los casos de triquinosis grave, la m uerte se debe a una combinación de miocarditis, encefa­ litis y neumonitis, y el paciente fallece entre 4 y 6 semanas después de la exposición. La invasión extensa y la destrucción del diafragma conducen, con frecuencia, a una parada res­ piratoria.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se suele establecer a partir del cuadro clínico, sobre todo en el co n texto de un brote epidém ico que se pueda atribuir al consumo de carne de cerdo u oso poco cocinada. La confirmación en el laboratorio se fundamenta en la demostración de la presencia de larvas enquistadas en la carne implicada o en las biopsias musculares. La eosinofilia marcada es característica de los pacientes con triquinosis.

El tratam iento de la triquinosis es sobre todo sintomático puesto que no existen fármacos eficaces frente a las larvas tisulares. El tratamiento de la infección intestinal por gusa­ nos adultos con mebendazol puede detener la producción de nuevas larvas. Se recom iendan los corticoides para los síntomas graves, junto con tiabendazol o mebendazol. En las infecciones causadas por T. p seu d osp iralis puede ser eficaz el albendazol. Es esencial la form ación acerca de la trans­ misión a través de carne de cerdo y de oso, por lo que se debe recomendar cocinar estas carnes hasta que el interior de las piezas adquiera una coloración grisácea. La cocción en el microondas, el ahumado y la desecación no comportan la destrucción de las larvas. Las leyes que regulan el uso de basura com o alim ento para los cerdos ayudan a controlar la transmisión; también se debería regular la alimentación de los osos en depósitos de basuras y en parques forestales. La congelación de la carne de cerdo, según las normas federales para las plantas de en­ vasado, ha reducido la transmisión. La congelación rápida del cerdo a —4 0 °C es eficaz para destruir los microorganismos; lo mismo sucede con el almacenamiento a —15 °C durante 20 días o más.

WUCHERERIA BANCROFTI y BRUGIA MALAYI Fisiología y estructura Dadas sus semejanzas, se estudiarán a la vez los parásitos W u ch ereria b an crofti y B ru g ia m a la y i. La infección en el ser humano comienza con la transmisión de larvas infeccio­ sas presentes en la saliva de los mosquitos a través de una picadura por estos vectores (fig. 8 3 -1 5 ). Se considera que varias especies de m o sq u ito s A n op h eles, A ed es y C u lex son vectores de las filariasis de Bancroft y malaya. Las larvas migran desde la zona de la picadura hasta los linfáticos, sobre todo en los brazos, las piernas o las ingles, donde maduran hasta transformarse en parásitos adultos. Entre 3 y 12 meses después de la exposición inicial, los machos adultos fecun­ dan a las hembras y éstas producen microfilarias envainadas que se abren camino hasta la circulación. La presencia de m icrofilarias en la sangre es diagnóstica de la parasitosis en el ser humano y esa fase puede infectar a nuevos m os­ quitos que se alimentan de sangre. En el mosquito, las larvas pasan por el estómago y los músculos torácicos mientras van madurando y migran finalmente a la probóscide del insecto. Allí se convierten en larvas infecciosas de tercera fase y son transm itidas con la picadura del vector. La form a adulta puede persistir en el ser humano durante 10 años. Estos microorganismos albergan endosim biontes bacterianos del género W o lb a c h ia y dependen de estos endosim biontes para sus actividades m etabólicas y reproductivas normales. Este aspecto suscita la posibilidad de utilizar fármacos anti­ bacterianos comunes, como la doxiciclina, para atacar a los gusanos filariásicos adultos.

Epidemiología La infección por W . ban crofti se registra en áreas tropicales y subtropicales y es endémica en Africa Central, a lo largo

|ClfCutad6n| Larva de pén efa tase

F ig u r a 83-16 Tinción con Giem sa d e una microfilaria de W uch e re ria b a n c r o f t i recu b ierta en un frotis d e sang re; 245-295 |i.m d e lo n g i­ tud X 7-10 |i,m de anchura.

M u x iá ilo d o c o

u

PMrde la vaü^: almvieaa ta p a rM d lie s ló m a g o IOQO#ta

Microfitanas efi u n g r ¿ ^ Fase (tegnósilca F ig u r a 83-15

Ciclo vital de W uchereria b a n c ro fti.

de la costa mediterránea y en muchas partes de Asia (como China, Corea, Japón y Fihpinas). También existe en Haití, Trinidad, Surinam, Panamá, Costa Rica y Brasil. No se han identificado reservorios animales. B. m a la y i se distribuye sobre todo en Malasia, India, Tailandia, Vietnam y zonas de China, Corea, Japón y muchas islas del Pacífico. Se conocen reservorios animales, como gatos y monos.

Enfermedades clínicas Algunos pacientes no muestran signos de enfermedad, a pe­ sar de presentar una alta concentración de microfilarias en las muestras de sangre. Otros casos se manifiestan con síntomas agudos precoces, com o fiebre, linfangitis, linfadenitis, es­ calofríos y crisis febriles recurrentes. Se cree que el cuadro agudo está causado por la respuesta inflamatoria frente a la presencia de gusanos adultos en fase de muda y de parásitos m uertos o moribundos en el interior de los vasos linfáticos. Conform e progresa la infección, los ganglios linfáticos se hipertrofian, quizás con afectación de diversas partes del cuerpo, entre las que figuran las extrem idades, el escroto y los testículos, a veces con formación de abscesos. Esto se debe a la obstrucción física de los vasos linfáticos causada por la presencia de gusanos adultos y por la reacción del hospedador. El proceso se puede complicar por infecciones bacterianas recurrentes que contribuyen al daño tisular. El engrosamiento y la hipertrofia de los tejidos infectados por los parásitos pueden conducir a un aumento del tamaño de dichos tejid os, sobre todo en las extrem idades, que pro­ gresan hacia la elefantiasis filariásica. Este tipo de filariasis representa una parasitosis crónica que causa debilidad y desfiguración y requiere diagnóstico y tratam iento inm e­ diatos. En ocasiones se observa ascitis y derrames pleurales por rotura de los linfáticos distendidos en las cavidades peritoneal o pleural.

Diagnóstico de laboratorio Durante los episodios inflamatorios agudos suele existir eosinofilia; sin embargo, es necesario demostrar las microfilarias en la sangre para establecer el diagnóstico definitivo. Al igual que en el paludismo, las microfilarias se pueden hallar en las extensiones sanguíneas teñidas con G iem sa en infecciones producidas por W bancrofti y B. m alayi (figs. 83-16 y 83-17]. La con cen tración de las m uestras de sangre anticoagulada y de orina representa tam bién una técn ica con valor diagnóstico. Las extensiones de la capa sobrenadante sirven para concentrar los leucocitos y son útiles para la detección de m icrofilarias. La presencia de un pequeño número de microfilarias en la sangre se puede detectar m ediante una técnica de filtración con membrana, para la cual la sangre anticoagulada se mezcla con solución salina y se hace pasar a través de un filtro de membrana con poros de 5 jjim. Tras varios lavados con solución salina o agua destilada, el filtro puede examinarse al microscopio con el fin de visualizar las

Fig u r a 83-17 Tinción con Giemsa d e una microfilaria á e B ru g ia m a ia y i recubierta en un frotis de sangre; 180-230 |xm d e longitud X 5-6 |j.m de anchura.

MICROBIOLOGÍA MÉDICA

B. m alayi resulta más difícil debido a la presencia de la entidad en los reservorios animales.

Loa

lo a

Fisiología y estructura El ciclo vital de L o a loa es similar al ilustrado en la figura 83-15, excep to por la participación com o v ector de una m osca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango. Aproximada­ mente 6 meses después de la exposición comienza la produc­ ción de microfilarias, que puede persistir durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte anterior del ojo.

Epidemiología F ig u r a 83-18 D iferenciación de las microñiarías. La Identificación se basa en la presencia d e una vaina q ue cubre la larva, así com o en la dis­ tribución de los núcleos en la región de la cola. A , W uchereria b a n c ro ñ i. B, B rugia m alayi. C, Loa loa. D, O nchocerca volvulus. E, M ansonella perstans. F, M a n s o n e lla s tre p to c e rc a . G, M a n s o n e lla ozzardi.

L. lo a se lim ita a la selva tropical ecuatorial de Africa y es endémico en las regiones tropicales de Africa occidental, la cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca del mango funciona como vector del parásito.

Enfermedades clínicas microfilarias vivas, o bien se seca, se fija y se tiñe como se hace con la extensión sanguínea fina. Tanto W . b an crofti como B. m a la y i muestran tanto pe­ riodicidad nocturna como periodicidad subperiódica en la producción de microfilarias. La periodicidad nocturna da lugar a un gran número de microfilarias en las muestras de sangre que se obtienen durante la noche, mientras que en la forma subperiódica, las microfilarias están presentes en todo momento, con un máximo por la tarde. W . b an crofti, B. m a la y i y L o a lo a presentan una vaina en el estadio de microfilaria. Éste puede ser el primer paso para identificar los tipos específicos de filarías. La identifi­ cación más exacta se basa en el estudio de las estructuras de la cabeza y la cola (fig. 8 3 -1 8 ). D esde el punto de vista clínico, la identificación exacta de la especie no reviste una excesiva im portancia puesto que el tratam iento de todas las filariasis es idéntico, con la excepción de O n ch ocerca volvulus. En los laboratorios de referencia se dispone tam bién de pruebas serológicas para el diagnóstico. La detección de los antígenos de las filarías circulantes es prometedora, pero no se dispone de ella en todos los centros.

Tratamiento, prevención y control El tratamiento proporciona escasos efectos beneficiosos en la mayoría de los casos de filariasis linfática crónica debido a la cicatrización y al linfedema. En la actualidad, el tratamien­ to va dirigido contra la fase de microfilaria. El descubrimiento del endosimbionte bacteriano W o lb a c h ia suscita la posibihdad de utilizar antibióticos como la doxiciclina para combatir al gusano adulto. Esto es im portante porque hasta la fecha no existen fármacos eficaces para tratar la fase adulta de estos gusanos parasitarios. El fármaco de elección para tratar las infecciones por microfilarias de W . ban crofti y B . m alayi es la dietilcarbamazina (D E C ). Se puede emplear también ivermectina y albendazol, a menudo combinados con DEC. La terapia de soporte y la cirugía para la obstrucción linfática pueden tener alguna utihdad estética. La formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los m osquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de insectos y el tratam iento de las infecciones para prevenir la transmi­ sión son medidas esenciales. El control de las infecciones por

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente un año después de la picadura de la mosca, ya que los gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno de los primeros signos de infección son los llamados edem as de Calabar o fugitivos. Esas tum efacciones son transitorias y suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para dar lu­ gar a extensas áreas nodulares, dolorosas y pruriginosas. Dada la presencia de eosinofilia (50-70% ), se cree que los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos metabólicos. Los gusanos L. loa adultos pueden migrar también bajo la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, edema de los párpados y trastornos de la visión. Como es natural, la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansiedad considerable en el paciente. Es posible que la infección se prolongue durante mucho tiem po y en algunos casos cursa sin síntomas.

Diagnóstico de laboratorio La observación clínica de edemas de Calabar o la migración de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben alertar al médico para que considere la posibilidad de infección por L o a loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre (fig. 83-19]. A diferencia de otras filarías, L. lo a se puede detectar en la sangre, en especial durante las horas diurnas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.

Tratamiento, prevención y control La D E C es eficaz tanto frente a los gusanos adultos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destrucción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas graves que exigen tratam iento con corticoides. Se ha demostrado que el alben­ dazol o la ivermectina son eficaces para reducir la carga de microfilarias. Es posible conseguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a través del ojo o el puente nasal tras inmovilizarlos mediante la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se considera esencial la formación res­ pecto a la infección y su vector, sobre todo en los individuos que llegan a zonas con endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras de moscas con mosquiteros, prendas de

M

a n s o n e lla streptocerca

M. streptocerca se distribuye sobre todo en Africa, especial­ m ente en la cuenca del río Congo. Puede producir edema cutáneo y, rara vez, una form a de elefantiasis. Los monos actúan como reservorios.

O nchocerca

volvulus

Fisiología y estructura

F ig u r a 83-19 T in ció n con G iem sa d e una m icrofilaria d e Lo a lo a recubierta en un frotis d e sangre; 230-250 |i.m d e longitud x 6-9 ^l.m de anchura.

vestir apropiadas y repelentes de insectos, junto con el trata­ miento de los individuos infectados, son también fundamen­ tales para reducir la incidencia de la infección. Sin embargo, la presencia del parásito en reservorios animales (p. ej., monos] limita la posibilidad de controlar la enfermedad.

G é n e ro M

anso nella

Las infecciones filariásicas por parásitos pertenecientes al género M an son ella son menos im portantes que las ya des­ critas, pero los médicos deben conocerlas, ya que existe la posibilidad de encontrar pacientes con estas infecciones. En numerosas ocasiones cursan sin síntomas, pero también pueden manifestarse con dermatitis, linfadenitis, hidrocele y, rara vez, obstrucción linfática con elefantiasis. Todas las especies de M an son ella tienen un estadio en su desarrollo de microfilarias sin vainas que se pueden encontrar en la sangre y en los tejidos subcutáneos, y se transmiten a través de moscas del agua (género C u licoides] o moscas ne­ gras (género S im ulium ]. La ivermectina es el tratam iento de elección para M . ozzardi y M . streptocerca, mientras que la D EC se emplea para M . perstan s. La identificación a nivel de especie, si se desea hacer, puede obtenerse con extensiones sanguíneas, teniendo en cuenta la estructura de las microfila­ rias (v. fig. 83-18). También se dispone de pruebas serológicas. La prevención y el co n tro l de la in fección requieren medidas basadas en el uso de repelentes de insectos, mos­ quiteras y otras precauciones, al igual que ocurre con otras enfermedades transmitidas por insectos.

M

La infección es consecuencia de la transm isión de larvas de O. volvulus a través de la piel durante la picadura del v ector S im u liu m o m osca negra (fig. 8 3 - 2 0 ) . Las larvas migran desde la piel hasta el tejid o subcutáneo y se trans­ form an en machos y hembras adultos. Los gusanos adultos se encapsulan en nódulos subcutáneos fibrosos, en cuyo interior pueden perm anecer viables hasta 15 años. La hem ­ bra, después de ser fecundada por el m acho, comienza a producir hasta 2 .0 0 0 m icrofilarias sin vaina diarias. Las m icrofilarias salen de la cápsula y migran hasta la piel, el ojo y otros te jid o s co rp o rales. Esas m icrofilarias sin vaina p resen tes en la piel son infecciosas para las m os­ cas negras que pican a una persona portadora. Hay que d estacar que todos los gusanos individuales y todas las etapas del ciclo vital contienen los endosim biontes b a c­ te rian o s W o lb a c h ia . En la actualidad se co n oce que la elim inación de los endosim biontes m ediante tratam iento an tibió tico produce inhibición del desarrollo de los gu­ sanos, bloquea la em briogénesis y la fertilid ad y reduce la viabilidad de los gusanos. Se piensa que diversas vías bioquím icas que se en cu en tran in tactas en W o lb a c h ia , pero ausentes o incompletas en el nematodo, incluyendo la biosíntesis de cofactores enzim áticos, nucleótidos y hemo, pueden ser la contribución de la bacteria a la biología del nematodo.

a n so n ella perstans

M . perstans se distribuye sobre todo en ciertas partes de Afri­ ca tropical y en América Central y del Sur. Puede producir reacciones cutáneas alérgicas y edemas de Calabar similares a los originados por L. loa. Los chimpancés y los gorilas actúan como reservorios.

M

anso nella o zza r d i

M . ozzardi se distribuye básicamente en América Central y del Sur y en las Antillas. Puede producir hipertrofia de los ganglios linfáticos y, en algunos casos, hidrocele. No se conoce ningún hospedador reservorio de este parásito.

' Ingosta Fase dagnóstica | F ig u r a 83-20

Ciclo vital de O n chocerca volvulus.

792

MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Epidemiología O. volvulus es endémico en muchas partes de Africa, sobre todo en las cuencas de los ríos Congo y Volta. En el hemis­ ferio occidental también se distribuye en numerosos países de A m érica C entral y del Sur. La oncocercosis afecta a más de 18 millones de individuos en todo el mundo y causa cegue­ ra en aproximadamente el 5% de los infectados. Actúan como vectores varias especies de moscas negras del género Simulium, pero ninguna tiene un nombre tan apro­ piado como el vector principal Simulium dam nosum («mosca negra dañina»). Esta mosca negra, o mosca de los búfalos, cría en riachuelos de aguas rápidas, lo que hace casi imposible el control o la erradicación mediante insecticidas puesto que las sustancias químicas son arrastradas rápidamente de los huevos y las larvas. La prevalencia de infección es mayor en los varones en las zonas endémicas debido a que suelen trabajar cerca de ríos donde crían las moscas negras. Los estudios en áreas endém icas de A frica han dem ostrado que el 50% de los varones sufren ceguera total antes de los 50 años de edad. Esto explica el nom bre com ún de ceguera del río, con el que se conoce a la oncocercosis. El tem or a la enfermedad ha creado un problema adicional en muchas partes de Africa, pues aldeas completas abandonan las tierras fértiles próximas a los ríos que podrían producir una cantidad considerable de alim entos. Al huir de la enferm edad, las poblaciones m igratorias se asientan a continuación en áreas donde se enfrentan a hambrunas.

CASO CLÍNICO 83-4

Oncocercosis Imtiaz y cois. {Infecí M ed 22:187-189, 2005) describieron el caso de un varón de 21 años que emigró de Sudán a EE.UU. Un año antes de presentar un exantema maculopapuloso con prurito importante. El exantema y el prurito tenían 3-4 años de evolución. Previamente, el paciente había recibido múltiples tratamientos por este trastorno, incluidos corticoides, pero sin mejorar. El paciente no refería síntomas sistémicos, aunque tenía visión borrosa. A la exploración física, la piel estaba algo engrosada en distintas regiones corporales y presentaba lesiones maculopapulosas dispersas con aumento de la pigmentación; algunas lesiones tenían nódulos queloideos y estaban arrugadas. No se palpaban adenopatías. El resto de la exploración era normal. Dada la presencia de un intenso prurito que no respondía al tratamiento, con visión borrosa, y la prevalencia de oncocercosis en su país de origen, se obtuvieron muestras de biopsia de la piel de la región escapular. El estudio histológico identificó microfilarias de Onchocerca volvulus. Se recetó ivermectina y el paciente respondió al tratamiento. La oncocercosis, aunque es rara en EE.UU., se debe tener en consideración en inmigrantes y expatriados con síntomas sugestivos cuando proceden de regiones en las que esta enfermedad es endémica.

Enfermedades clínicas (caso clínico 83-4)

Diagnóstico de laboratorio

La oncocercosis clínica se caracteriza por la afectación de la piel, el tejido subcutáneo, los ganglios linfáticos y los ojos. Las m anifestaciones clínicas de la infección se deben a la reacción inflamatoria aguda y crónica frente a los antígenos liberados por la microfilaria conforme migra a través de los tejidos. El período de incubación desde las larvas infecciosas hasta los gusanos adultos varía entre algunos meses y 1 año. La parasitosis se manifiesta con fiebre, eosinofilia y urticaria. Cuan­ do los gusanos maduran, copulan y producen microfilarias, com ienzan a aparecer nódulos subcutáneos que pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo. Esos nódulos son más peligrosos cuando aparecen en la cabeza y el cuello debido a que las microfilarias pueden migrar hasta los ojos y causar daños tisulares graves con riesgo de ceguera. Se cree que la enferm edad ocular se debe a una com binación de la invasión directa por microfilarias y al depósito de com ­ plejos antígeno-anticuerpo en el seno de los tejidos oculares. En la actualidad se sabe que el endosimbionte bacteriano W olbach ia desempeña un papel importante en la patogenia inflamatoria de la oncocercosis. La liberación de W olbachia en la córnea tras la muerte de la microfilaria produce edema y opacidad corneal al inducir la infiltración y la activación de neutrófilos y macrófagos en el estrom a corneal. El cuadro clínico evoluciona desde la conjuntivitis con fotofobia hasta la queratitis puntiforme y esclerosante. También es posible la enfermedad ocular interna, con uveítis anterior, coriorretinitis y neuritis óptica. En la piel, el proceso inflamatorio conduce a pérdida de elasticidad y áreas de despigmentación, engrosamiento y atrofia. Diversas alteraciones cutáneas guardan relación con la presencia del parásito, entre las que cabe citar prurito, hiperqueratosis y engrosamiento mixedematoso. Una forma de elefantiasis, conocida como ingle colgante, aparece cuando los nódulos que albergan al parásito se localizan en la proxi­ midad de los genitales.

El diagnóstico de oncocercosis se estab lece m ediante la dem ostración de la presencia de las microfilarias en pre­ paraciones de piel tom ada de la región infraescapular o glútea. La m uestra se o b tien e elevando la p iel con una aguja y afeitando la capa epidérm ica con una cuchilla. La muestra se incuba en solución salina durante varias horas y después se inspecciona con un m icroscopio de disección para visualizar microfilarias sin vaina (fig. 8 3 -2 1 ). En los p acientes con enferm edad ocular, el m icroorganism o se puede observar tam bién en la cámara anterior con la ayuda de una lámpara de hendidura. Los métodos serológicos que utilizan antígenos recom binantes, igual que la reacción en cadena de la polim erasa, han sido útiles para d etectar el ácido desoxirribonucleico (ADN) de oncocerca en biopsias cutáneas.

Tratamiento, prevención y control M uchas veces se procede a la extirpación quirúrgica del nódulo encapsulado para elim inar los gusanos adultos y detener la producción de microfilarias [fig. 8 3 -2 2 ). Además, se recom ienda el tratam iento con iverm ectina. Una única dosis oral de iverm ectina (1 5 0 mg/kg) reduce considera­ b lem ente el número de microfilarias en la piel y los ojos, disminuyendo así la posibilidad de desarrollar un cuadro de oncocercosis incapacitante. En las zonas endém icas se puede re p etir la dosis de iv erm ectin a cada 6 -1 2 m eses para m antener la supresión de las microfilarias dérm icas y oculares. La supresión de las microfilarias en la piel re­ duce la transm isión del parásito al vector, por lo que el tratam iento masivo puede representar una estrategia útil para la prevención de la oncocercosis. Actualm ente no se dispone de ningún indicio de peso acerca de la adquisición de resistencia a ivermectina por O. volvulus; no obstante, es conveniente considerar la posibilidad de aparición de resis­ tencia cuando se em plee un único fárm aco para controlar

D

\

\ N

F ig u r a 83-21 Tinción con Giemsa d e una microfilaria de O nch o ce rca v o lv u lu s sin cubierta; 300-315 |i,m de longitud X 5-9 ji,m de anchura.

la parasitosis con dosis variables a lo largo de un período prolongado. Ensayos clínicos realizados en humanos con fárm acos fre n te a W o lb a c h ia , com o la d o xiciclin a, han dem ostrado actividad esterilizante y m acrofilaricida. Por tanto, se recomienda la administración de 2 0 0 mg/día de doxiciclina durante 6 semanas a los pacientes en los que se desea la mayor actividad macrofilaricida posible y que se han desplazado de las áreas endémicas con transmisión de la enfermedad persistente. Es esencial la form ación acerca de la enferm edad y la transmisión por la mosca negra. La protección frente a las picaduras mediante el uso de prendas protectoras, mosqui­ teros y repelentes de insectos, así como el diagnóstico y el tratamiento rápidos de las infecciones para prevenir la nue­ va transmisión, son medidas importantes. Aunque el co n tro l de la reprodu cción de las m oscas negras resulta com plicado debido al arrastre de los in ­ secticid as por el agua de los ríos, es posible que algún m étodo de control biológico del vector com porte la dis­ minución de la reproducción de las moscas y la transmisión de la parasitosis.

ir o f il a r ia i m m i t i s

Varias filarías transmitidas por mosquitos infectan a perros, gatos, mapaches y linces en la naturaleza y, en ocasiones, al ser humano. D iro fila r ia im m itis, el gusano del corazón del perro, es notorio por formar una bola con consecuen­ cias m ortales en el corazón de los perros. Este nematodo puede in fecta r tam bién al ser hum ano, produciendo un nódulo subcutáneo o una lesión n um ular en el pulmón. Sólo muy rara vez se han encontrado esos gusanos en el corazón humano. La lesión numular en el pulmón plantea un problem a diagnóstico tanto para el radiólogo com o para el cirujano, ya que rem eda un tum or maligno que ha de ser eliminado con cirugía. No obstante, ninguna de las pruebas de labo­ ratorio disponibles en la actualidad puede proporcionar un diagnóstico exacto de dirofilariasis. La eosinofilia p e­ riférica es rara y las características radiográficas resultan insuficientes para distinguir en tre dirofilariasis pulmonar y carcinom a broncógeno. Las pruebas serológicas no son suficientem ente específicas o sensibles com o para evitar la in terv en ció n quirúrgica. El diagnóstico d efin itiv o se estab lece cuando se exam ina al m icroscopio la m uestra quirúrgica, lo que revela las típicas secciones transversales del parásito. La transm isión de las infecciones por filarías se puede controlar m ediante la lucha contra los m osquitos y el uso profiláctico de ivermectina en los perros.

D

r a c u n c u l u s m e d in e n s is

El nombre D racunculus medinensis significa «pequeño dragón de Medina». Se trata de una infección muy antigua que, según algunos autores, correspondería a la «serpiente ardiente» descrita por Moisés durante el paso de los israelitas por el mar Rojo.

Fisiología y estructura D . m ed in en sis no es un gusano filariásico, sino un nem atodo tisular con importancia m édica en muchas partes del mundo. Estos gusanos tien en un ciclo v ital muy sim ple que requiere agua dulce y un m icrocrustáceo (copépodo) del género C y c lo p s (fig. 8 3 - 2 3 ) . Cuando los copépodos que albergan larvas de D . m ed in en sis son ingeridos con el agua por el ser humano y por otros m amíferos, la infección comienza con la liberación de las larvas en el estómago. Las larvas atraviesan la pared del tubo digestivo y migran al es­ pacio retroperitoneal, donde maduran. No son microfilarias y no aparecen en la sangre ni en otros tejidos. Los machos y las hem bras adultos copulan en el retroperitoneo y las hembras fecundadas migran después a los tejidos subcutá­ neos, generalm ente de las extrem idades. La presencia de la hembra grávida da lugar a la formación de una vesícula en el tejido del hospedador que acaba por ulcerarse. Una vez formada por com pleto la úlcera, el gusano empuja un asa de útero a través de ella. En contacto con el agua libera las larvas. Las larvas son ingeridas después por los copépodos de agua dulce y se convierten en infecciosas para las personas o los animales que consumen agua contaminada por el m i­ crocrustáceo C yclops.

Epidemiología F ig u r a 83-22 Corte transversal de una hembra adulta de O nchocerca v o lv u lu s en un n odulo escindido en el q ue se aprecia la presencia de abundantes microfilarias.

D . m edinensis se encuentra en muchas partes de Asia y Africa Ecuatorial y se estima que unos 10 millones de personas están infectadas. Entre los reservorios se incluyen perros y muchos

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MICROBIOLOGÍA MÉDICA

F ig u r a 83-24 Extracción d e un gusano d e D ra c u n c u lu s m e d in e n s is adu lto a través d e la úlcera enrollán do lo len tam e nte alreded or d e un palito. (De Binford CH, Conner Ü H \P a th o !o g y o f tro p ica l a n d e xtraordinary o'/5ease5, Washington, DC, 1976, Armed Forces Institute of Pathology.) F ig u r a 83-23

Ciclo vital de D ra cu n cu lu s m edinensis.

Tratamiento, prevención y control otros animales de pelo que entran en contacto con el agua dulce contaminada por copépodos infecciosos. Las infecciones en el ser humano se deben generalmente a la ingesta de agua de los llam ados «pozos de e s c a lo ­ nes», donde los individuos perm anecen de pie o se bañan, m om en to en que la hem bra del gusano descarga larvas desde las lesiones de brazos, piernas, pies y tobillos para in fectar a los microorganismos p ertenecientes a C yclops p resen tes en el agua. Los estanques y em balses actúan a veces com o fu en tes de in fecció n cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para liberar las larvas. Esto suele ocurrir 1 año después de la exposición inicial. En la zona de la úlcera existe eritem a y dolor, así como signos de reacción alérgica frente al parásito. También son posibles la formación de abscesos y la infección bacteriana secundaria, que aumentan la destrucción tisular y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis cutánea. Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una reacción alérgica. Cuando la hembra grávida ha descargado todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos, donde experimenta reabsorción gradual, o simplemente es expulsada al exterior.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y la irrigación de forma abundante con agua para recuperar las larvas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del cuerpo.

El antiguo m étodo de enrollar lentam ente el gusano sobre un palito se em plea todavía en m uchas zonas endém icas (fig. 8 3 -2 4 ). La extirpación quirúrgica es un procedimiento práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de un efecto directo de los fármacos quim ioterápicos frente a D . m ed in en sis, aunque algunos bencim idazoles pueden e jercer un e fe cto antiinflam atorio y elim inar el parásito o facilitar su extirpación quirúrgica. El tratam ien to con mebendazol se ha asociado a una migración aberrante de los gusanos, lo que hace aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones anatómicas diferentes de las ex­ tremidades inferiores. La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar el contacto con agua contaminada por C yclops es muy im ­ portante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de consumirla. También son útiles el tratamiento químico del agua y el uso de peces depredadores de C yclops. El diagnós­ tico y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preven­ tivas se han incorporado en un plan global para eliminar la dracunculosis con enorme éxito. La incidencia anual de esta enfermedad se ha reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por completo en siete países.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS Un cazador volvió recientemente de una expedición al Polo Norte con un cuadro de tumefacción facial y mialgias en los brazos, el tórax y los muslos. Durante la expedición mató un oso polar y, como parte del «ritual», se comió un trozo crudo de músculo cardíaco del oso. /. ¿Cuál es la etiología probable de sus síntomas? a. A. lumbricoides b. S. stercoralis

c. A. duodenale d. T. spiralis 2. ¿Cómo establecería el diagnóstico? 3. ¿Cómo trataría a este paciente? Las resp u estas a estas p re g u n ta s e stán d is p o n ib le s en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

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RESPUESTAS

CASO CLÍNICO: RESPUESTAS

1. Los nematodos que pueden infectar el intestino humano son Ascaris,E. vermicularis, T. trichiura,A .duodenale, N. americanus y S. stercoralis (v. tabla 83-1). 2. El nematodo más probable en el caso presentado es A.lum bricoides. De entre los nematodos intestinales, los que presentan gusanos en las heces son E. vermicularis, A. lum bricoides y S. stercoralis {forma larvaria). En las heces también pueden observarse los huevos de/l. duodenaíe, N. americanus, T. trichiura, E. vermicularis y A . lum bricoides. 3. El mecanismo de adquisición más probable es a través de la ruta fecal-oral. 4. Los pacientes infectados poxA .lum bricoides no presentan riesgo de autoinfección. 5. El ciclo vital áeAscaris incluye la eliminación del huevo fertilizado en las heces, seguido de un período de maduración en el suelo. Este último período es necesario para que el huevo sea infeccioso. La forma infecciosa es ingerida y la larva del gusano es liberada y migra a través del torrente sanguíneo hasta la circulación hepática, cardíaca y pulmonar. Las larvas son liberadas en los alvéolos pulmonares, donde crecen y maduran, y por último se eliminan con la tos, se tragan y vuelven al intestino delgado. Los gusanos macho y hembra maduran en el intestino delgado, se reproducen e inician la producción de huevos. 6. Ascaris puede producir diversos síntomas extraintestinales, desde neumonitis a obstrucción y perforación intestinal. La migración de los gusanos adultos al árbol biliar y al hígado puede producir lesiones tisulares graves y los síntomas correspondientes. La invasión extraintestinal puede ser estimulada como respuesta a la fiebre, a fármacos distintos a los empleados para tratar la ascariasis y a los anestésicos.

1. d.T.spiralis. 2. El signo diagnóstico más característico de la triquinosis es la leucocitosis con predominancia eosinófila. El diagnóstico depende en gran medida de la correlación entres los síntomas y los resultados de las pruebas de laboratorio con una historia clínica minuciosa. La confirmación puede lograrse mediante biopsia muscular o detección serológica de anticuerpos ant\-Trichinella. 3. El tratamiento de la triquinosis es principalmente sintomático, ya que no existen fármacos antiparasitarios eficaces para las larvas tisulares. El tratamiento de los gusanos adultos en el intestino con mebendazol puede detener la producción de nuevas larvas. Para los síntomas graves se recomienda el tratamiento con corticoides junto con tiabendazol o mebendazol.

84

Tremátodos Un varón egipcio de 45 años de edad es enviado para evaluación de un cuadro de hematuria y polaquiuria de 2 meses de duración. El paciente había vivido en Oriente Medio la mayor parte de su vida, pero durante el último año residía en EE.UU. No refirió problemas renales o urológicos previos. La exploración física no mostró datos de interés. Una muestra de la porción media de la micción mostró hematuria macroscópica. /. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hem aturia en este paciente? 2. ¿Cuál es el agente etiológico del proceso urológico de este paciente? 3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para esta infección? 4. ¿Cuáles son las principales com plicaciones de esta infección? 5. ¿Cómo se trata esta enfermedad? Las resp u estas a estas p re g u n ta s es tán disp o n ib les en w w w .S tu d e n tC o n s u lt.e s

os trem átodos (duelas) forman parte de Platyhelminthes y, en general, son gusanos planos carnosos filiformes (fig. 84-1). Suelen estar dotados de dos ventosas musculares: una ventosa oral, que representa el comienzo de un aparato digestivo incom pleto, y otra ventral, que representa sim­ plem en te un órgano de adherencia. El aparato digestivo consiste en tubos laterales que no se unen, sino que forman una abertura de excreción. La mayoría de los tremátodos son herm afroditas; tienen órganos reproductores tanto masculi­ nos como femeninos. Los esquistosomas constituyen la única excepción: tienen cuerpos cilindricos (como los nematodos] y existen gusanos machos y hembras. Todos los trem átodos requieren hospedadores interm e­ diarios para com pletar el ciclo vital y, sin excepciones, los primeros hospedadores intermediarios son moluscos (caraco­ les y alm ejas]. En esos hospedadores tiene lugar un ciclo de reproducción asexual, que representa un tipo de propagación de las células germinales. Algunos tremátodos necesitan va­ rios hospedadores intermediarios secundarios antes de alcanzar el hospedador final y transformarse en parásitos adultos. Esta va­ riación se explica en los apartados de las especies individuales. Los huevos de los trem átodos están equipados con una tapadera en la parte superior de la cáscara, denominada opérculo, que se abre para permitir la salida de la larva en busca del caracol hospedador adecuado. Los huevos de los esquis­ tosomas no tienen opérculo; la cáscara del huevo se rompe para liberar la larva. La tabla 84-1 resume las características de los principales tremátodos de importancia médica.

L

Fisiología y estructura Este trematodo intestinal de gran tamaño tiene un ciclo vital típico (fig. 8 4 -2 ). El ser humano ingiere la larva enquistada (metacercaria) al pelar con los dientes la cáscara de plantas acuáticas (p. ej., castañas de agua). Las metacercarias se separan de la cáscara y son deglutidas para transformarse en tremátodos inmaduros en el interior del duodeno. El trematodo se adhiere a la mucosa del intestino delgado a través de dos ventosas mus­ culares, se transforma en una forma adulta y se autofecunda. La producción de huevos comienza 3 meses después del contagio inicial. Los huevos con opérculo pasan al agua con las heces, se abre el opérculo en la parte superior de la cáscara y se libera la fase larvaria capaz de nadar libremente (miracidio). Las glán­ dulas del extremo anterior puntiagudo del miracidio secretan sustancias líticas que permiten la penetración de los tejidos blandos de los caracoles. Una vez en el tejido del caracol, el miracidio atraviesa una serie de fases con propagación asexual de las células germinales. La fase final en el caracol (cercaría) es una forma capaz de nadar librem ente, enquistarse en la vegetación acuática cuando sale del hospedador y convertirse en metacercaria, que constituye la forma infecciosa.

Epidemiología La distribución de F. bu ski depende de la distribución del caracol hospedador y el parásito se encuentra sólo en China, V ietnam , Tailandia, ciertas zonas de Indonesia, Malasia e India. Los cerdos, perros y conejos actúan como reservorios en esas áreas endémicas.

FASCIOLOPSIS BUSKI

Enfermedades clínicas

Se conocen varios tremátodos intestinales; entre ellos Fasciolopsis biiski (v. fig. 84-1), H eterophyes heterophyes, M etagonimus yokogaw ai, Echinostom a ilocanum y G astrodiscoides hominis. F. buski es el trematodo intestinal más grande, más frecuente y de más importancia desde el punto de vista médico. Los demás son semejantes a F. buski en muchos aspectos (epidemiología, enfermedades clínicas, tratamiento) y no se describen en este capítulo. No obstante, es importante que los médicos conozcan la relación que existe entre las distintas clases de tremátodos.

Los síntomas de la infección por F. buski guardan relación directa con la carga de gusanos en el intestino delgado. La adherencia de los trem átodos a la pared intestinal puede producir inflamación, form ación de úlceras y hemorragia. Las infecciones graves provocan molestias abdominales se­ mejantes a las de una úlcera duodenal, así como diarrea. Las deposiciones pueden ser profusas, resulta com ún un sín­ drome de hipoabsorción semejante al de la giardiasis y puede producirse obstrucción intestinal. También existe eosinofilia © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

TREMATODOS

Figura 84-1

F a sdo hp sisb u skia áu W a (tamaño real). (De Peters W, Pasvol G;

A tlas o f tróp ica! m e d ic in e and p ara siro lo g y, 6.^ ed., Filadelfia, 2007, Elsevier.)

marcada. La infección puede conducir a la m uerte, aunque sólo en raras ocasiones. H u w o no embrtonado

Diagnóstico de laboratorio El examen de heces revela los huevos grandes dorados y teñi­ dos de bihs, con un opérculo en la parte superior (íig. 8 4 -3 ). El tamaño y el aspecto de los huevos de F. buski son seme­ jantes a los del trem atodo del hígado F asciola h ep a tic a , y habitualmente no se pueden diferenciar. Es raro encontrar pa­ rásitos adultos de gran longitud (aproximadamente 1,5-3 cm) (v. fig. 84-1) en las muestras fecales o en las muestras obte­ nidas durante una intervención quirúrgica.

F é m dlAgnósDc* en heces

Figura 84-2

Ciclo vital de Fascio/opsis b u s k i (duela intestinal gigante).

huevos de otros tremátodos en las heces de pacientes de otras áreas geográficas.

Tratamiento, prevención y control

Fisiología y estructura

El fármaco de elección es el prazicuantel; como alternativa se emplea niclosamida. La form ación acerca de los riesgos asociados a las plantas acuáticas (sobre todo las castañas de agua), las condiciones sanitarias correctas y el control de las heces procedentes del ser humano reducirán la incidencia de la enferm edad. Además, es posible elim inar la pobla­ ción de caracoles mediante moluscocidas. Los casos de infección se deben tratar en una fase precoz con el fin de minimizar la transmisión. El control de los reservorios comporta, igual­ m ente, la disminución de la transmisión del gusano.

Conocido com únm ente como duela hepática de la oveja, F. hepatica es un parásito de los herbívoros (en particular ovejas y vacas) y del ser humano. Su ciclo vital (fig. 84-4) es pareci­ do al de F. buski, y la infección en el ser humano se debe a la ingesta de berros que albergan las metacercarias enquistadas. Las larvas migran después a través de la pared duodenal, atraviesan la cavidad peritoneal, penetran en la cápsula del hígado, pasan a través del parénquima hepático y entran en los conductos biliares para convertirse en gusanos adultos. Aproxim adam ente 3 o 4 meses después del contagio, los tremátodos adultos comienzan a producir huevos operculados de aspecto idéntico a los de F. buski en el examen de heces.

F a s c io l a

h e p a t ic a

Se conocen varios tremátodos hepáticos, entre los que figuran F. h ep a tic a , O p isth orch is sin en sis, O p isth orch is fe lin e u s y D icrocoeliu m dendriticum . En este capítulo tan sólo se tra­ tarán F. hep atica y O. sinensis, aunque a veces se encuentran

T a b la 84-1

Epidemiología Se han descrito infecciones en zonas con ganadería ovina de to d o el m undo en las que vive el caracol que actúa com o hospedador interm ediario, en tre las que cabe citar

Trem átodos de im portancia m édica

Trem atodo

N om bre común

Hospedador interm ediario

Vector bioiógico

Hospedador reservorio

F asdolopsis buski

Duela intestinal gigante

Caracol

Plantas acuáticas (p. ej., castañas de agua)

Cerdos, perros, conejos, ser humano

Fasciola hepatica

Duela hepática de la oveja

Caracol

Plantas acuáticas (p. ej., berros)

Ovejas, vacas, ser humano

O pisthorchis (Clonorchis) sinensis

Duela hepática china

Caracol, peces de agua dulce

Pescado crudo

Perros, gatos, ser humano

Paragonim us w esterm ani

Duela pulmonar

Caracol, cangrejos o gambas de agua dulce

Cangrejos y gambas crudos

Cerdos, monos, ser humano

Género Schistosoma

Duela sanguínea

Caracol

Ninguno

Primates, roedores, animales de compañía, ganado, ser humano

798

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

0Í

A te Figura 84-3

Huevo de fasc/o/ops/sdusk/. M ide 130-150 ji,m de longitud y 65-90 ji,m de ancho y tiene un opérculo delgado en un extremo.

la antigua Unión Soviética, Japón, Egipto y muchos países latinoamericanos. Los brotes epidémicos guardan relación directa con el consumo de berros contaminados en zonas donde existen herbívoros infectados. La infección huma­ na es infrecuente en E E .U U ., pero se han descrito varios casos bien documentados en viajeros procedentes de áreas endémicas.

CASO CLÍNICO 84-1

Fascioliasis Echenique-Elizondo y cois. {JOP 6:36-39, 2005) describieron un caso de pancreatitis aguda por la duela hepática F asciola hepatica. La paciente tenía 31 años y fue ingresada en el hospital por náuseas y dolor abdominal alto de aparición súbita. Era una mujer sana y no refería antecedentes de consumo de drogas o alcohol, cálculos en la vesícula ni traumatismos o cirugías abdominales. A la exploración física mostraba un dolor importante en la región epigástrica con tonos intestinales hipoactivos. La bioquímica sérica mostró aumento de las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa, fosfolipasa pancreática A2 y elastasa). Tenía leucocitosis y aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina. El nitrógeno ureico en sangre, la creatinina, la lactato deshidrogenasa y el calcio eran todos normales. La ecografía y la tomografía computarizada abdominales mostraron un aumento difuso del páncreas, y en la colangiografía se observó dilatación con numerosos defectos de repleción en el colédoco. Se realizó una esfinterotomía endoscópica y se extrajeron numerosas duelas de gran tamaño, que se reconocieron como F. hepatica. La paciente recibió tratamiento con una dosis oral única de triclabendazol (10 mg/kg). El seguimiento mostró una bioquímica normal sin datos de enfermedad a los 2 años de la intervención.

Enfermedades clínicas (caso clínico 84-1) La migración de las larvas a través del hígado produce irrita­ ción del órgano, con hipersensibilidad y hepatomegalia. De modo habitual se observa dolor en el cuadrante superior dere­ cho, escalofríos y fiebre con eosinofilia marcada. Cuando los

gusanos se establecen en los conductos biliares, la irritación mecánica y las secreciones tóxicas producen hepatitis, hiperplasia del epitelio y obstrucción biliar. Algunos parásitos atraviesan las áreas erosionadas de los conductos e invaden el hígado para producir focos necróticos conocidos como «carcoma hepática». En las infecciones graves es posible la invasión secundaria por bacterias y resulta común la cirrosis portal.

Diagnóstico de laboratorio El examen de heces revela la presencia de huevos operculados indistinguibles de los de F. hu ski [v. fig. 8 4 -3 ). La falta de identificación exacta plantea un problema terapéutico, ya que el tratam iento no es igual para las dos infecciones. M ientras que F. bu ski responde al prazicuantel, F. h ep a tic a es resisten te. El estudio de la bilis del paciente perm ite distinguir entre los dos parásitos; los huevos de F. h ep a tic a están tam bién presentes en la bilis, m ientras que los de F. bu ski sólo se encuentran en el intestino delgado. Es po­ sible encontrar huevos en las muestras de heces de personas que han ingerido hígado de oveja o de vaca infectado. Este resultado falso positivo queda aclarado al repetir el examen después de indicar al paciente que no ingiera hígado durante unos días.

Tratamiento, prevención y control

F ig u r a 84-4

Ciclo vital de Fasciola h e p a tic a (duela hepática de la oveja).

A d iferen cia de F . b u s k i, F . h e p a t ic a responde poco al prazicuantel. Se ha mostrado efectivo el tratam iento con bitionol o con un derivado del bencimidazol, el triclabenda­ zol. Las medidas preventivas son similares a las empleadas para F. b u ski; sobre todo evitar la ingesta de berros y otras plantas acuáticas crudas en áreas frecuentadas por ovejas y vacas.

TREMATODOS

O p is t h o r c h is

s in e n s is

Fisiología y estructura

Colangítís por O pisthorchis (Clonorchis) sinensis

E ste trem atodo, conocido tam bién com o C lo n o rc h is s i ­ n en sis en la literatura antigua, se denomina com únm ente duela hepática china. La figura 84-5 refleja su ciclo vital, en el que participan dos hospedadores interm ediarios. El ciclo de O . s in en s is difiere de otros trem átodos en que los huevos son ingeridos por el caracol y la reproducción com ienza en los tejidos blandos del m olusco. El parásito requiere también un segundo hospedador, los peces de agua dulce, donde las cercarlas se enquistan y se transform an en m etacercarias infecciosas. Cuando un individuo ingiere peces de agua dulce crudos que albergan metacercarias, los trem átodos se desarrollan prim ero en el duodeno y des­ pués migran a los conductos biliares, donde se convierten en parásitos adultos. El trem ato d o adulto exp erim en ta autofecundación y comienza a producir huevos. O. sinensis puede sobrevivir en las vías biliares hasta 50 años y producir aproxim adam ente 2 .0 0 0 huevos diarios. Estos huevos se elim inan con las heces y son ingeridos por caracoles, con lo que se reinicia el ciclo.

Stunelly cois. [Eur R ad ial 16:2612-2614, 2006) describieron el caso de una mujer asiática de 34 años de edad que consultó en urgencias de un hospital local por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y escalofríos de 2 días de evolución. Había emigrado de Asia a Irlanda 18 meses antes y refería dolor abdominal alto intermitente desde hacía 3 años. A la exploración parecía enferma de forma aguda y el abdomen estaba empastado. La mujer tenía fiebre, taquicardia y una ligera ictericia en las escleróticas. El abdomen era doloroso con defensa en el cuadrante superior derecho. Las pruebas de laboratorio convencionales demostraron leucocitosis importante con alteraciones de las pruebas de función hepática de patrón obstructivo. La TC abdominal con contraste mostró múltiples opacidades ovoides dentro de los conductos biliares intrahepáticos dilatados en el lóbulo hepático derecho. El resto del parénquima parecía normal. Tras estabilizar a la paciente se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para descomprimir la vía biliar. En la CPRE se demostraron dilataciones intrahepáticas y extrahepáticas de la vía biliar con múltiples defectos de repleción y estenosis. Se envió una muestra de heces para análisis y en ella se confirmó presencia de huevos y formas adultas de Opisthorchis (Clonorchis) sinensis. La paciente se recuperó con tratamiento médico (prazicuantel) y las heces fueron negativas a los 30 días del tratamiento. Este caso, igual que el caso clínico 84-1, ilustra las diversas complicaciones que pueden generar las infestaciones por duelas hepáticas. El prazicuantel es el fármaco de elección para el tratamiento de los tremátodos hepáticos orientales (O. sinensis), mientras que la fascioliasis se trata con triclabendazol, lo que confirma la gran importancia de la historia epidemiológica y la identificación de la duela.

Epidemiología O. sinensis se distribuye por China, Japón, Corea y Vietnam, y se estima que infecta a unos 19 millones de personas. La infección es una de las más frecuentes entre los refugiados asiáticos y está causada por el consumo de peces de agua dulce crudos, en escabeche, ahumados o secos, que albergan metacercarias viables. Los perros, los gatos y los mamíferos que se alimentan de peces actúan también como reservorios.

Enfermedades clínicas (caso clínico 84-2) La infección humana suele ser leve y asintomática. La infes­ tación grave con muchos tremátodos en los conductos biliares provoca fiebre, diarrea, dolor epigástrico, hepatomegalia.

anorexia y a veces ictericia. Puede producirse obstrucción de las vías biliares, y la infección crónica puede conducir al desarrollo de un adenocarcinoma de los conductos biliares. La invasión de la vesícula biliar provoca a veces colecistitis, colelitiasis y alteración de la función hepática, así como abs­ cesos en el hígado.

Diagnóstico de laboratorio

Eniro iniK dO n y producción do hu«vi 1 m

Ciclo vital d e D iphyllobothrium latum (tenia del pescado).

pez y en su musculatura se desarrollan larvas plerocercoides o esparganos. Si, a su vez, el pez es ingerido por otro pez, el espargano migra simplemente a los músculos de este segundo pez. El ser humano se infecta cuando come pescado crudo o poco cocinado que contiene las formas larvarias.

ip h y l l o b o t h r iu m l a t u m

Fisiología y estructura D . latum (tenia del pescado), uno de los gusanos más largos (7 -1 0 m de largo) (v. fig. 85-1), tiene un ciclo vital complejo que afecta a dos hospedadores intermediarios: los crustáceos y los peces de agua dulce (fig. 8 5 -7 ). El estado larvario cintiforme del gusano que se encuentra en los músculos del pescado de agua dulce recibe el nombre de espargano. La ingesta de este espargano en carne poco cocinada o cruda da inicio a la infección. El escólice de D . latum tiene forma de lanza y presenta dos hendiduras (botrios) que le sirven de órgano de fijación. Las proglótides (fig. 85-8) de D . latum son mucho más anchas que largas (~ 8 X 4 m m), poseen una estructura uterina central en forma de roseta y producen huevos con un opérculo [como los huevos de las duelas) y un botón en la parte más baja de su envoltura. El gusano adulto puede producir huevos durante meses o años. A la corriente fecal se libera más de 1 millón de huevos al día. Al llegar al agua dulce, los huevos no embrionados operculados necesitan un período de 2-4 semanas para desarrollar una forma larvaria ciliada que puede nadar libremente y que recibe el nombre de coracidio. El coracidio plenam ente desarrollado abandona el huevo a través del opérculo y es ingerido por pequeños crustáceos llamados copépodos (p. ej., especies de Cyclops y Diaptom us); el coracidio se transforma en una forma larvaria procercoide. El crustáceo que alberga el estado larvario es ingerido por un

F ig u ra 8 5 -8 Proglótides de Diph)^iobothrium latum. Al contrario que en el caso de Taenia, las proglótides de D. latum son más anchas que largas (De Peters W, Pasvol G: A tlas o f tro p ica l m e d ic in e a n d parasítology, 6.^ ed., Filadelfia, 2007, Elsevier.)

Epidemiología La infección por D . latu m puede producirse en cualquier parte del mundo, pero es más prevalente en regiones con lagos de aguas frías en las que es tradicional comer pescado crudo o en salmuera. El cocinado insuficiente en fuegos de campamentos o la preparación de pescado «gefilte» son res­ ponsables de muchas de las infecciones. También es fuente de infección en el ser humano la infección de animales salvajes, com o osos, visones, morsas y m iembros de las familias de cánidos y félidos que se alimentan de pescado. La práctica de verter aguas residuales a lagos de agua dulce contribuye a la propagación de este cestodo.

Enfermedades clínicas (caso clínico 85-2) Como sucede con la mayoría de las infecciones por cestodos adultos, las infecciones por D . latum son asintomáticas desde el punto de vista clínico. Los pacientes refieren en algunas ocasiones dolor epigástrico, cólicos abdominales, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Hasta el 40% de los portadores de D . latum tienen concentraciones séricas de vitamina B 12 bajas, supuestamente debido a que el gusano y el hospedador compiten por la vitamina B 12 de los alimentos. Un pequeño porcentaje (0,1-2% ) de personas infectadas por D . latum de­ sarrolla síntomas de deficiencia de vitamina B 12 como anemia megaloblástica y manifestaciones neurológicas como entume­ cimiento, parestesia y pérdida de la sensibilidad vibratoria.

Diagnóstico de laboratorio El examen de las heces pone de manifiesto la presencia de huevos operculados teñidos de bilis con un botón en la parte más baja de su envoltura (fig. 8 5 -9 ). En muestras de heces también pueden observarse proglótides características con la estructura uterina en roseta. Normalmente no hace falta em­ plear técnicas de concentración, ya que los gusanos generan una gran cantidad de huevos.

F ig u r a 85-9 Huevo de D ip h y llo b o th riu m la tu m . A diferencia de otros h uevos de cestodos, los huevos de D . la tu m son op ercu lados. M iden

45 X 90 p,m.

Tratamiento, prevención y control El fármaco de elección es la niclosamida; el prazicuantel y la paromomicina son tam bién alternativas aceptables. En individuos con evidencias clínicas de deficiencia de vitami­ na Bi2 deben administrarse suplementos de dicha vitamina. La prevalencia de esta infección se reduce evitando la ingesta de pescado poco cocinado, controlando la eliminación de las heces de origen humano [especialmente mediante un trata­ miento adecuado de las aguas residuales antes de verterlas a los lagos) y tratando las infecciones en una fase precoz.

E s p a r g a n o s is CASO CLÍNICO 85-2

Difilobotriasís Lee y cois. {Korean J Pam sitol 39:319-321, 2001) publicaron un caso de difilobotriasís en una niña pequeña. Una niña de 7 años consultó en el ambulatorio tras eliminar una cadena de proglótides de un gusano plano de 42 cm de longitud. La paciente no refería antecedentes de consumo de pescado crudo, salvo una vez que comió salmón crudo con el resto de la familia unos 7 meses antes. El salmón se había pescado en un río local. La paciente no tenía molestias digestivas y todas las pruebas bioquímicas y hematológicas fueron normales. Las pruebas coprológicas resultaron positivas para los huevos de Diphyllobothrium latum. El gusano se identificó como D. latum por las características biológicas de las proglótides, la morfología externa estrecha ancha y el aspecto acintado del útero, el número de giros del útero y la posición de la desembocadura genital. Se administró una dosis única de 400 mg de prazicuantel, pero el estudio de las heces seguía siendo positivo 1 semana después. Se administró otra dosis de 600 mg y el estudio repetido de las heces al mes fue ya negativo. De los cuatro familiares que comieron pescado crudo, dos, la niña y su madre, resultaron infectadas. El consumo de salmón crudo, sobre todo el criado en piscifactoría, genera riesgo de contraer la difilobotriasís humana.

Fisiología y estructura Las formas larvarias de varios cestodos íntimamente relacio­ nados con D . latum [la mayoría de las especies Spirom etra) pueden ser causa de una enfermedad en el ser humano locali­ zada en los tejidos subcutáneos y en los ojos. En estos casos, el ser humano actúa como hospedador final del estado larvario o espargano. Las infecciones se adquieren principalmente como consecuencia del consumo de agua de estanques que contienen crustáceos [copépodos) portadores de la larva del gusano. Esta forma larvaria penetra en la pared intestinal y migra hacia diferentes localizaciones del organismo, donde se desarrolla la fase de espargano. Pueden también desarrollarse infecciones si se comen renacuajos, ranas o serpientes crudas o si la carne de estos animales se aplica sobre la piel herida como cataplasma. La larva del gusano abandona la carne relativamente fría del animal muerto y migra hacia el músculo humano, más caliente.

Epidemiología Se han com unicado casos en varias partes del m undo, incluyendo EE .U U ., pero la infección es más prevalente en los países orientales. Cualquiera que sea la localización, la ingesta de agua contaminada o de carne de renacuajo, rana o serpiente cruda puede desencadenar la infección.

Enfermedades clínicas En los tejidos subcutáneos, la esparganosis puede producir una reacción inflamatoria tisular dolorosa, con formación de

812

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

nodulos. En el ojo, la reacción tisular es extrem adam ente dolorosa y es frecuente el edema periorbitario. En la afección ocular pueden desarrollarse úlceras corneales. La enferm e­ dad ocular se suele asociar a la aplicación de cataplasmas de carne de rana o serpiente en una herida cercana al ojo.

Diagnóstico de laboratorio Las secciones de tejido eliminado quirúrgicamente revelan la presencia de los rasgos característicos de las tenias, como un parénquima muy convolucionado y corpúsculos calcáreos que se tiñen de color oscuro.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento habitual consiste en la resección quirúrgica. Puede em plearse prazicuantel; sin embargo, no hay datos que respalden su eficacia. Es esencial la form ación acerca de la posible contaminación del agua potable por crustáceos portadores de la forma larvaria del gusano; la contaminación más frecuente es la de estanques y zanjas. D ebe tam bién evitarse la ingesta de carne de rana o de serpiente, así como su empleo como cataplasma en las heridas.

E c h in o c o c c u s

granulosus

Fisiología y estructura La infección por Echinococcus granulosus es otro ejemplo de infección humana accidental, en la que el ser humano actúa de hospedador intermediario en un ciclo vital que normal­ m ente tiene lugar en otros animales. Los gusanos adultos de E. granulosus se encuentran en la naturaleza en el intes­ tino de los cánidos (perros, zorros, lobos, coyotes, chacales, dingos); el estado quístico larvario se desarrolla en las visceras de los herbívoros (corderos, vacas, cerdos, ciervos, alces) (fig. 85-1 0). El gusano tiene un escólice similar al de las tenias con cuatro discos succionadores y un doble círculo de gan­ chos, así como un estróbilo que contiene tres proglótides: una inmadura, una madura y una grávida. Los gusanos adultos que están en el intestino de los cánidos producen huevos que se eliminan con las heces. Los huevos tienen un aspecto idéntico a los de las especies de Taenia. Al ingerir el ser humano estos huevos se forma un estado larvario de seis ganchos denomi­ nado oncosfera. La oncosfera penetra en la pared intestinal y pasa al torrente sanguíneo para ser transportada a diversas localizaciones en el organismo, principalmente el hígado y los pulmones, pero también el sistema nervioso central y el hueso. En las visceras de los herbívoros tiene lugar el mismo ciclo. Cuando el herbívoro m uere como consecuencia del ataque de un cánido depredador o alimenta a cánidos con sus visceras, la ingesta de quistes produce gusanos adultos en el intestino del depredador, con lo que el ciclo se completa y se reinicia la producción de huevos. Los gusanos adultos no se desarrollan en el intestino del ser humano ni en el de los herbívoros. En el ser humano, las larvas forman un quiste hidatídico unilocular, que es una estructura expansiva de crecimiento lento sem ejante a un tum or envuelta por una m embrana germinativa laminada. Esta membrana da lugar a estructu­ ras en su pared llamadas vesículas prolíferas, en las que se desarrollan las cabezas de los gusanos (protoescólices). En la vesícula madre original pueden originarse vesículas hijas, que producen también protoescólices y vesículas prolíferas. Los quistes progenitores y los quistes formados a partir de aquellos acumulan líquido a medida que crecen. Este líquido es potencialm ente tóxico; si pasa a las cavidades del orga­ nismo puede originar un shock anafiláctico y la muerte. La

Figura 85-10

Ciclo vital de E ch inococcus g ranulosus.

diseminación y el escape de los protoescólices pueden llevar al desarrollo de quistes en otras localizaciones, ya que los protoescólices tienen el potencial germinativo para formar nuevos quistes. Las vesículas prolíferas y las vesículas hijas se desintegran finalmente en la vesícula madre, liberando los protoescólices acumulados. Se depositan en el fondo del quis­ te en forma de la llamada arena hidatídica. Este tipo de quiste de Echinococcus se llama quiste unilocular para distinguirlo de otros quistes semejantes pero que crecen de otra forma. El quiste unilocular suele medir unos 5 cm de diámetro, pero se han descrito quistes de hasta 2 0 cm que contenían casi 2 litros de líquido quístico. El quiste puede destruirse y acabar calcificado con el tiempo.

Epidemiología La infección humana por un quiste unilocular de E. granulo­ sus se relaciona directamente con la cría de ganado ovino en muchos países de Europa, Sudamérica, Asia, Africa, Australia y Nueva Zelanda. Se observa también en Canadá y EE.U U .; se han comunicado casos ocurridos en Alaska, Utah, Nuevo M éxico, Arizona, Cahfornia y el bajo valle del Misisipi. La infección humana es consecuencia de la ingesta de agua o ve­ getación contaminada, así como de la transmisión mano-boca por heces de cánidos que contienen huevos viables.

Enfermedades clínicas (caso clínico 85-3) Debido al lento crecim iento del quiste unilocular, pueden pasar de 5 a 2 0 años antes de que se produzcan síntomas. En muchos casos, parece que el quiste tiene la misma edad que el hospedador. El primer signo de infección suele ser la presión que el quiste en expansión origina en un órgano. En la mayoría de los afectados, los quistes se localizan en el hígado o en el pulmón. En el hígado, el quiste puede comprimir los conduc­ tos biliares y los vasos sanguíneos, provocando dolor y roturas en el árbol biliar. En los pulmones, los quistes producen tos, disnea y dolor torácico. En el 20% de los casos se produce la

CASO CLÍNICO 85-3

Equinococosis Yeh y cois. (N E n g lJM ed 357:489-494, 2007) describieron el caso de una mujer de 36 años embarazada en la 21 semana de gestación que consultó por una tos seca sin expectoración de 4 semanas de duración. La paciente no presentaba síntomas constitucionales y no tenía ninguna mascota nueva, exposiciones ambientales o contactos con enfermos. Se trataba de su primer embarazo y no había tenido complicaciones. La paciente no tenía antecedentes médicos y no fumaba ni tomaba alcohol. Era asesora financiera y le gustaba correr y caminar. Había viajado a Australia, Asia central y Africa subsahariana. Parecía estar bien, con un aumento de peso adecuado para el segundo trimestre del embarazo. La exploración física, incluida la auscultación pulmonar, fue normal. La tos no mejoró con un broncodilatador en inhalador. No se realizaron estudios radiológicos por el embarazo. A los 4 meses la paciente tuvo un parto normal por vía vaginal y siguió con tos seca, por lo que consultó con el médico a los meses del parto para que valorara este síntoma. En aquel momento la exploración física y los datos de laboratorio no mostraron alteraciones relevantes. La radiografía de tórax mostró una masa de tejidos blandos, de 7 cm de diámetro, adyacente al reborde cardíaco derecho. La tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución confirmó la existencia de una estructura homogénea rellena de líquido sin tabiques, que se consideró localizada en el mediastino. La ecocardiografía confirmó una estructura quística simple con paredes finas alrededor de un líquido anecogénico que indentaba la aurícula derecha. Ante los hallazgos radiológicos y de la ecocardiografía, los clínicos responsables de la paciente consideraron que posiblemente se trataba de un quiste pericárdico benigno. Como la paciente no presentaba disnea, se negó a operarse. Sin embargo, la tos empeoró en los meses siguientes y la paciente consultó con el cirujano torácico para una posible extirpación. Los hallazgos intraoperatorios mostraron un quiste pulmonar intraparenquimatoso en el pulmón derecho que no se relacionaba con el pericardio ni el bronquio. El quiste se extirpó intacto sin que se vertiera su contenido microscópicamente. La tinción de la pared del quiste con hematoxilina-eosina tras realizar cortes seriados transversales mostró una capa laminada acelular. El estudio microscópico del contenido del quiste mostró protoescólices con ganchos y aparatos de succión sobre un fondo de histiocitos y restos eosinófilos, compatibles con Echinococcus granulosus. La TC abdominal tras la extirpación del quiste torácico no mostró enfermedad hepatobiliar. La detección selectiva postoperatoria de anticuerpos frente a Echinococcus fue positiva en suero. Se administró prazicuantel durante 10 días tras la cirugía y albendazol durante 1 mes sin complicaciones. Tras este ciclo de tratamiento, la tos se resolvió y la paciente recuperó su nivel de actividad normal. No se encontraron pruebas de recaída de la enfermedad en una T C de control a los 6 meses de la cirugía.

rotura de los quistes, con fiebre, urticaria y, en ocasiones, una reacción anafiláctica y la muerte provocadas por la liberación del contenido antigénico de los quistes. La rotura del quiste puede tam bién condicionar la diseminación de la infección por liberación de miles de protoescólices. En el hueso, el quiste es responsable de la erosión de la cavidad medular

y del propio hueso. En el cerebro pueden aparecer lesiones graves como consecuencia del crecimiento tumoriforme del quiste en el tejido cerebral.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de enfermedad hidatídica es difícil y depende principalmente de los hallazgos clínicos, serológicos y radio­ lógicos. Tanto la radiología convencional como la ecografía, la T C o los estudios isotópicos tienen gran importancia diagnós­ tica y pueden proporcionar el primer indicio de la presencia del quiste. La aspiración del contenido del quiste puede poner de manifiesto la presencia de protoescólices (arena hidatídica); sin embargo, esta prueba está contraindicada por el riesgo de anafilaxia y de diseminación de la infección. Las pruebas serológicas pueden ser útiles, pero los resultados son negativos en el 10-40% de las infecciones.

Tratamiento, prevención y control El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del quis­ te. En algunos casos, primero se aspira el contenido del quiste para elim inar todo el líquido y la arena hidatídica, y pos­ teriorm ente se inyecta formalina para matar y detoxificar el líquido remanente; finalmente, se enrolla formando una bolsa marsupial y se sutura. Cuando la localización del quiste haga imposible la intervención quirúrgica, puede plantearse el tra­ tamiento médico con altas dosis de albendazol, mebendazol o prazicuantel. El factor más importante en la prevención y el control de la equinococosis es la formación acerca de la transmisión de la infección y el papel de los cánidos en el ciclo vital del cestodo. Es importante una higiene personal adecuada y el lavado de manos y de los utensilios de cocina en ambientes donde haya perros. No debe permitirse la pre­ sencia de perros en las cercanías de un matadero y nunca se les debe alimentar con las visceras de animales sacrificados. En algunas áreas, el sacrificio de perros callejeros ha reducido la incidencia de infección.

E c h in o c o c c u s

m u l t il o c u l a r is

Fisiología y estructura Al igual que la infección por E. granulosus, la infección huma­ na por Echinococcus m ultilocularis es accidental (fig. 8 5 -1 1 ). El gusano adulto E. m u ltilocu laris se encuentra principal­ m ente en zorros y lobos, aunque en algunos ambientes rura­ les también lo pueden albergar los perros y los gatos de las granjas. Los hospedadores interm ediarios que albergan el estadio de quiste son los roedores [ratones, ratas de agua y musarañas, entre otros). El ser humano se infecta por quistes como resultado del contacto con heces de zorros, perros o gatos contaminadas con huevos. Los tramperos y las personas que trabajan con pieles pueden infectarse al inhalar polvo fecal que contenga huevos. Los huevos infectantes eclosionan en el intestino para li­ berar las oncosferas. Estas formas pasan al torrente sanguíneo y residen principalmente en el hígado y los pulmones, pero también, posiblemente, en el cerebro. El q u iste h id atíd ico alveolar se desarrolla com o una estructura alveolar o en panal que no está recu bierta de una membrana limitante que forme un quiste madre unilocular. El quiste crece por gemación exógena, por lo que puede remedar un carcinoma.

Epidemiología E. m u ltilocu laris se encuentra principalmente en las regio­ nes septentrionales del planeta, com o Canadá, la antigua

814

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

y la desparasitación de perros y gatos de granja tiene una importancia crítica. Es extremadamente importante tratar a los animales que tienen contacto con niños.

H

y m e n o l e p is n a n a

Fisiología y estructura

Quttte Ndattoco en visceras

F ig u r a 85-11

Ciclo vital de E c h inococcus m u ltilo c u la ris .

Unión Soviética, el norte del Japón, Europa central y Alaska, Montana, Dakota del Norte y del Sur, lowa y Minnesota en EE .U U . Existen pruebas de que su ciclo vital puede estar extendiéndose a otros estados del medio oeste, donde los zorros y los ratones transmiten el microorganismo a perros y gatos y, finalmente, al ser humano.

H ym en olepis n ana, el cestodo enano, mide solamente de 2 a 4 cm de longitud, a diferencia de los microorganismos del género Taenia, que pueden llegar a medir varios metros. Su ciclo vital también es sencillo y no depende de ningún hospedador intermediario (fig. 85-12], aunque pueden infectarse ratones y cucarachas, que participarían como consecuencia de ello en el ciclo. La infección se inicia cuando se ingieren los huevos embrionados y se desarrollan en las vellosidades intestinales hasta el estadio larvario de cisticerco. Esta larva cisticercoide se fija al intestino delgado con sus succionadores musculares y su corona de ganchos, y el gusano adulto produce un estróbilo de proglótides cargadas de huevos. Los huevos que se elimi­ nan por las heces son directa e inmediatamente infectantes, con lo cual se inicia otro ciclo. La infección puede también adquirirse por la ingesta de insectos infectados, que actúan como hospedadores intermediarios. H. n an a puede también producir una autoinfección, con lo que la carga parasitaria aumenta. Los huevos pueden al­ bergarse en el intestino, desarrollarse hasta el estadio larvario de cisticerco y crecer hasta la forma adulta sin abandonar el hospedador. Esto puede provocar una hiperinfección, con carga parasitaria muy importante y síntomas clínicos graves.

Epidemiología La distribución de H . n an a es universal en el ser humano y es también un parásito habitual del ratón. Es la forma más

Enfermedades clínicas E. m u ltilocu la ris, por su crecim ien to lento, puede estar presente en los tejidos durante años antes de que presente síntomas. En el hígado los quistes pueden llegar a remedar un carcinoma, con hepatomegalia y obstrucción del árbol biliar y portal. La masa metastatiza a menudo a los pulmones y el cerebro. La desnutrición, la ascitis y la hipertensión portal producidas por E. m u ltilocu la ris confieren un aspecto de cirrosis hepática. D e todas las infecciones por gusanos en el ser humano, la producida por E. m ultilocularis es de las más letales. En ausencia de tratam iento, la tasa de mortalidad asociada a esta parasitosis alcanza aproximadamente el 70%.

Diagnóstico de laboratorio A diferencia de lo que sucede con E . granulosus, la forma tisular de E. m u ltilocu laris no presenta protoescólice y el material se parece tanto a un carcinoma que incluso los ana­ tomopatólogos llegan a confundirlo. Las pruebas radiológicas y las técnicas isotópicas son útiles, y se dispone de métodos diagnósticos serológicos.

En t i cutrpo dsi hoipfdacior

velloftKtedM cM intd«tjj

El huevo embr

edoAtonc «n •) MtOmago o «n «I intestino del9aí/a cheopis

Tifus murino

Rickettsia ty p h i D ip ylid iu m caninum

Pulgas: varias especies

Dipilidiasis

Chinches: Tríatoma, género Panstrongylus

Enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina

Himenolepiasis

l-lym enolepis nana

Mosca, jejenes; género G/o55/na (mosca tse-tsé)

Tripanosomiasis africana

Trypanosoma bru ce i rhodesiense y T. b. gam biense

Mosca, jejenes; gér\ero Sim ulium

Oncocercosis

Onchocerca volvulus

Mosca, jejenes; género Chrysops

Tularemia

Francisella tularensis

Mosca, jejenes; género P hiebotom us, género Lutzom yia (mosca de la arena)

Leishmaniasis

Género Leishmania

Mosca, jejenes; género P hiebotom us

Bartonelosis

Bartonella b a cilliform is

Mosquito: género Zlnop/je/e5

Paludismo

Género Plasm odium

Mosquito:

Fiebre amarilla

Flavivirus

ede5 ae g yp ti

Mosquito: gér\ero A edes

Dengue

Flavivirus

Mosquito: Culiseta m elanura, C o q uille ttidia perturbans, A edes vexans

Encefalitis equina oriental

Alphavirus

Mosquito:/4etíe5 tríseríatus

Encefalitis de La Crosse

Bunyavirus

Mosquito: género Culex

Encefalitis de San Luis

Flavivirus

Mosquito: género Culex

Encefalitis equina venezolana

Alphavirus

Mosquito: Culex tarsalis

Encefalitis equina occidental

Alphavirus

Mosquito: varios géneros

Filariasis de Bancroft

Wucherería ban cro ñ i

Mosquito: varios géneros

Filariasis malaya

Género Frug/a

Mosquito: varios géneros

Dirofilariasis

D iroñiaria im m itis

ARTRÓPODOS

en la retirada de basuras y escombros de la proximidad de las viviendas.

P e n t a s t o m id a Pentastómidos Los p entastóm id o s o p o ro cefá lid o s son endoparásitos hem atófagos de reptiles, aves y m am íferos. Su situación taxonóm ica es in cierta. Algunos cien tífico s incluyen los pentastómidos entre los artrópodos debido a que sus larvas recuerdan superficialmente a las de los ácaros. Otros autores los consideran anélidos y otros los clasifican en un tipo com ­ pletam ente diferente. En esta revisión se considerarán como artrópodos. Fisiología y estructura Los pentastómidos son artrópodos degenerados, semejantes a un gusano, que viven principalmente en las vías respiratorias de reptiles, aves y m amíferos. Los pentastómidos adultos son parásitos de color blanco y cuerpo cilindrico o aplanado que poseen dos regiones corporales bien diferenciadas: una cabeza anterior o cefalotórax y un abdomen. Los adultos son elongados y pueden llegar a alcanzar una longitud de 1-10 cm. La cabeza tiene una boca y dos pares de ganchos. Aunque el abdomen pueda parecer anillado, no está segmentado (fig. 8 6 -1). Los pentastómidos poseen un aparato reproduc­ tor y un aparato digestivo; en cambio, carecen de aparatos circulatorio y respiratorio. Los pentastómidos adultos se encuentran en los pulmo­ nes de reptiles y las estructuras nasales de los mamíferos. M uchos vertebrados, incluido el ser humano, pueden ac­ tuar com o hospedadores interm ediarios. Los huevos em brionados son eliminados por las h eces o las secreciones respiratorias del hospedador infectado definitivo y conta­ minan la vegetación y el agua, que son ingeridas a su vez por varios hospedadores interm ediarios posibles (peces,

roedores, cabras, corderos o el ser hum ano). Los huevos se albergan en el intestino y las larvas primarias atraviesan la pared intestinal para fijarse al peritoneo. Las larvas m a­ duran en el peritoneo y se desarrollan hasta el estadio de larva infectante, se enquistan en las visceras o m ueren y se calcifican. En los co rtes tisulares, las larvas enquistadas se identifican por la presencia de glándulas acidófilas, una cu tícula quitinosa y ganchos prom inentes en el extrem o an terior del m icroorganism o. Por debajo de la cu tícu la pueden también observarse glándulas subcuticulares y fibras musculares estriadas. El ser humano puede contraer la infección al ingerir carne poco cocinada de pescado, de reptiles o de otros hospeda­ dores definitivos infectados, o al consumir la carne infectada de hospedadores intermediarios [p. ej., cabra, cordero) que contienen larvas productoras de la infección. En este último caso, las larvas migran desde el estómago hasta los tejidos nasofaríngeos, donde se desarrollan hasta el estadio de pen­ tastómidos adultos y producen los síntomas del síndrome halzún (v. el apartado «Enfermedades clínicas» más adelante). En este caso, el ser humano se considera un hospedador temporal definitivo. Epidemiología La mayoría de las infecciones por pentastómidos se han co­ municado en Europa, Africa, Centroamérica y Sudamérica. La infección es frecu en te en Malasia, donde los estudios necrópsicos ponen de manifiesto la pentastomiasís en hasta el 45% de los habitantes. Com o se describió previamente, la infección se adquiere al ingerir vegetales crudos o agua contaminada con huevos de pentastóm idos o al consumir carne cruda o poco cocinada de animales infectados. Enferm edades clínicas En la mayoría de los casos, la infección es asintom ática y se descubre accidentalm ente durante una exploración ra­ diológica [larvas calcificadas), una intervención quiriirgica o en la autopsia. Se ha hecho responsable a la infección por pentastóm idos de neum onitis, neum otórax, p erito nitis, meningitis, nefritis o ictericia obstructiva; sin embargo, casi siempre faltan las pruebas de una relación causal entre la enfermedad y la presencia del parásito. Se ha comunicado también infección localizada en el ojo, presumiblemente por inoculación directa. El síndrom e halzún, producido por la fijación de los pentastom as adultos a los tejidos nasofaríngeos, se carac­ teriza por m olestias faríngeas, tos paroxística, estornudos, disfagia y vóm itos. Se ha com unicado algún caso aislado de asfixia. Diagnóstico d e laboratorio El diagnóstico se basa en la identificación de un pentastómido en una muestra de biopsia obtenida en una intervención qui­ rúrgica o en la autopsia. En las radiografías de abdomen o de tórax puede observarse ocasionalmente la presencia de larvas calcificadas, lo cual proporciona un diagnóstico de sospecha. No hay ninguna prueba serológica útil. Tratamiento, prevención y control

F ig u r a 86-1 Hembra adulta de pentastoma (A rm illife ra rm illa tu s ) fijada a la superficie respiratoria del pulm ón (flecha corta) de una pitón. Obsér­ vese el corto cefalotórax (fle c h a la rg a ) y el abd om en , largo y anillado. (D e Binford CH, C onnor DH: P a th o lo g y o f tr o p ic a l a n d e x tra o rd in a ry diseases, vol. 2. Washington, DC, 1976, Armed Forces Institute of Pathology.)

El tratamiento no siempre está justificado. En pacientes sin­ tom áticos debe intentarse la eliminación quirúrgica de los parásitos libres o enquistados. Las medidas de prevención consisten en cocinar suficientemente la carne y los vegetales y evitar el agua contaminada.

820

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

CRUSTACEA Los crustáceos son artrópodos que respiran por branquias y que viven en agua dulce o salada. Los cru stáceos de im portancia m édica se encuentran en el agua dulce y ac­ túan como hospedadores intermediarios de varios gusanos (v. tabla 8 6 -2}. Los copépodos, o pulgas de agua, están representados por los géneros C yclops y D iaptom us. Entre los crustáceos más grandes, llamados decápodos, se incluyen los cangrejos de mar y de río. Estos crustáceos actúan, asimismo, como se­ gundos hospedadores intermediarios del trematodo pulmonar Paragonim us w esterm ani (v. tabla 86-2).

Copépodos Fisiología y estructura Los copépodos son microorganismos acuáticos. No tienen caparazón, poseen un par de maxilares y cinco pares de ex­ trem idades natatorias con dos ramificaciones. Se han des­ crito tanto formas libres como parásitas. Los géneros Cyclops y D iaptom us tienen importancia médica. Los copépodos actúan como hospedadores interm edia­ rios en el ciclo vital de varios parásitos, como D racunculus m ed in en sis [dracunculosis), D ip h y llo both riu m latu m (difilobotriasis), G n a th o s to m a sp in ig eru m [gnatostom iasis) y especies de S pirom etra (esparganosis). Los copépodos se han asociado a un único caso de abscesos perirrectales, pero generalmente no se consideran productores de infección en el ser humano.

Epidemiología Los copépodos tienen una distribución geográfica universal y actúan como hospedadores interm ediarios en las enfer­ medades por helm intos en E E .U U ., Canadá, Europa y los trópicos. La infección humana causada por estos helmintos parásitos tiene su origen en la ingesta de agua contam ina­ da por copépodos o de pescado in fectado, crudo o poco cocinado. En Nueva York (E E .U U .) se han com unicado seu dobrotes de copépodos en h eces hum anas enviadas para exam en de huevos y parásitos. Se encontró que hasta el 40% de las muestras rem itidas para d etectar huevos y parásitos contenían copépodos, hecho que tal vez se pueda in terpretar com o el resultado de una contam inación del suministro de agua corriente al hospital. El único caso pu­ blicado de infección aparente por copépodos se presentó en este centro.

Enfermedades clínicas Los signos y síntomas clínicos asociados a las infecciones por helmintos en las que los copépodos actúan como hospedador intermediario se describen en los capítulos 83 y 85. El único caso de infección manifiesta por copépodos se presentó en un varón de 22 años con enferm edad de Crohn y un abs­ ceso perianal. El drenaje del absceso reveló la presencia de m aterial purulento, y al realizar el exam en m icroscópico de dicho material se observó que contenía numerosos copé­ podos rodeados de leucocitos. Se planteó entonces la hipó­ tesis de que los copépodos podrían haberse introducido en las lesiones perirrectales preexistentes en baños de asiento preparados con agua del grifo que no había sido filtrada pre­ viamente y que podía haber contenido los copépodos. Aunque los copépodos que contenía el absceso eran viables y podían estar alimentándose del tejido del paciente, se creyó que era poco probable que la causa primaria del absceso fueran los copépodos.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmintos en las que los copépodos actúan como hospedador interm e­ diario se describe en los capítulos 8 3 y 8 5 . En general, la infección se demuestra mediante la detección del microorga­ nismo responsable de la infección por examen microscópico de material clínico.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento específico de las infecciones por helmintos asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y 8 5 . La prevención de estas infecciones requiere seguir las medidas convencionales de salud pública, como la cloración, la filtración del agua y la cocción com pleta del pes­ cado. No debe perm itirse a los individuos infectados que se bañen en agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospechosa.

Decápodos Entre los decápodos se incluyen langostinos, gambas, langos­ tas, cangrejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos animales está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres pares de apéndices torácicos anteriores que se m odifican para form ar m axilípedos de dos ramas y cinco pares posteriores que se transform an en extrem idades no ramificadas. Los cangrejos de río y de mar son importantes desde el punto de vista médico como hospedadores interm e­ diarios del trematodo pulmonar P. w esterm ani. Los aspectos parasitológicos, epidemiológicos y clínicos de la infección por P. w esterm ani se describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la infección por P. w esterm ani es la cocción completa de los cangrejos.

C h e l ic e r a t a ( A r a c h n id a ) Arañas Las arañas presentan unas características diferenciadas que perm iten una fácil identificación. Específicam ente, tienen ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos­ terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y matan a sus presas m ordiéndolas; sin em bargo, algunas tien en dientes (qu elíceros) suficientem ente potentes com o para perforar la piel hum ana o un veneno capaz de producir algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen aracnoidism o sistém ico y las que producen aracnoidism o n ecró tico . Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisular producida. El aracnoidismo sistém ico está causado principalmente por tarántulas y arañas viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae) son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropicales y subtropicales. Las tarántulas tie ­ nen poca im portancia clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contacto con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor intenso y una fase de agita­ ción, seguida de estupor y som nolencia. La araña viuda negra, L atr o d e ctu s m a cta n s, se encuentra en las regiones meridionales y occidentales de E E .U U . En las zonas te m ­ pladas y tropicales de todos los continentes se encuentran especies relacionadas con L a tr o d e c tu s , pero ninguna es principalm ente dom éstica; por tanto, sus contactos con el ser humano son limitados.

ARTRÓPODOS

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Hem bra de la araña viuda negra (Latrodectus mactans). (De Peters W M colour atlas o f arthropods ¡n clinical medicine, Londres, 1992,Wolfe.) F ig u r a 8 6 - 2

H em b ra d e la araña reclusa parda (Loxosceles laeta). (De Peters W M colour atlas o f arthropods in clinical medicine, Londres, 1992, Wolfe; cortesía del profesor H. Schenone.) F ig u r a 8 6 - 3

El aracnoidismo necrótico está producido por arañas que pertenecen al género L ox osceles. Las mordeduras de estas arañas pueden producir una lesión tisular grave. L oxosceles reclusa, la araña reclusa parda, es la representante de este género que tiene importancia en medicina.

Araña viuda negra Fisiología y estructura La araña viuda negra hembra (L. m actan s] se reconoce fá­ cilm ente por la presencia de su abdomen globoso negro lus­ troso, con las características marcas de color naranja o rojo en forma de reloj de arena en su superficie ventral (fig. 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud; los machos son mucho más pequeños. El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina periférica que se libera a través de dos estructuras llamadas quelíceros, sem ejantes a mandíbulas. Sólo la hem bra de L atrod ectu s es peligrosa para el ser humano; la mordedura del macho, más pequeño y débil, es inocua.

Epidemiología Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los troncos huecos y los retretes. Teniendo en cuenta estas loca­ lizaciones, las mordeduras suelen localizarse en los genitales, las nalgas y las extremidades. La viuda negra es frecuente en el sur de E E .U U ., pero tam bién se encuentra en las zonas templadas y tropicales del V iejo y el Nuevo Mundo.

Los síntomas agudos suelen desaparecer en 4 8 horas; sin embargo, en los casos más graves, la parálisis y el coma pue­ den predecir una insuficiencia respiratoria o cardíaca. Se estima que la mortalidad por mordedura de la viuda negra es de un 4-5% .

Tratamiento, prevención y control Los adultos sanos suelen recuperarse, pero los niños pequeños o las personas debilitadas pueden sufrir un trastorno grave por la mordedura capaz de provocar la m uerte en ausencia de tratamiento. Los espasmos musculares pueden ser graves y requerir la administración de gluconato cálcico o de otros agentes relajantes musculares. El tratam iento de elección es el antídoto específico, que es eficaz cuando se administra poco después de la mordedura. Dado que se prepara a partir de suero de caballos hiperinmunizados, debe comprobarse si el paciente está sensibilizado con anterioridad a su adminis­ tración. En individuos con certeza o sospecha de mordedura es aconsejable la hospitalización. La m ejor medida y la más simple para controlar la exis­ tencia de arañas en las viviendas es un buen mantenimiento. Esto implica eliminar telarañas y materiales de desecho alre­ dedor de la vivienda y de los cobertizos adyacentes. No debe permitirse a los niños que jueguen en las pilas de leña y los almacenes de troncos.

Araña reclusa parda

Enfermedades clínicas

Fisiología y estructura

Como sucede con la mayoría de las causas de intoxicación por mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico depende de factores como la cantidad de veneno inyecta­ do, la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibilidad del paciente. Poco después de la mordedura, se experim enta un dolor súbito pero con una tumefacción local escasa o no inmediata. Esto se sigue de enrojecimiento, tu m efacción y sensación de ardor. Los signos y síntomas sistém icos suelen presentarse durante la hora siguiente a la mordedura y consisten en calambres musculares, dolor torácico, náuseas, vómitos, diaforesis, espasmos intestina­ les y dificultades visuales. Los espasmos tetánicos abdominales capaces de producir un abdomen «en tabla» son muy carac­ terísticos y pueden remedar un abdomen agudo quirúrgico.

Las arañas que producen aracnoidismo necrótico pertenecen al género L oxosceles. Estas arañas tienen un color de amarillo a pardo y un tamaño medio (5-10 mm de longitud), con patas relativamente largas (fig. 8 6 -3 ). Casi siempre presentan dos características distintivas: una m arca oscura en form a de violín en la cara dorsal del cefalotórax y seis ojos ahneados en tres pares formando un semicírculo. El veneno inyectado por la araña macho o hembra es una necrotoxina que produce lesiones necróticas en los tejidos profundos; también puede tener propiedades hemolíticas.

Epidemiología En A m érica se encuentran varias especies del género L o ­ xosceles, entre ellas L. reclusa, en el sur y en el centro de

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E E .U U .; L. ariz on ica, en los estados occidentales de este país, y L. la e ta , en Sudam érica. L. r ec lu s a se encuentra en el exterior de las viviendas, en montones y residuos de leña en climas cálidos y en los sótanos o áreas de alm ace­ nam iento en los climas fríos. L. la e t a se encuentra en los armarios y los rincones de las habitaciones. Las arañas sólo muerden al ser humano cuando son molestadas o se sienten amenazadas.

Enfermedades clínicas En un primer momento, la mordedura de las diferentes es­ pecies de L ox osceles es indolora; sin embargo, al cabo de varias horas, el área de mordedura pica, duele y se hincha. Es frecuente que se forme una ampolla o vesícula. Los sínto­ mas sistémicos son infrecuentes; cuando se presentan suelen consistir en escalofríos, cefalea y náuseas. Al cabo de 3 o 4 días la ampolla se reseca y puede degenerar en una úlcera y en una necrosis radial, que no desaparece, sino que continúa extendién­ dose a lo largo de semanas o meses. Puede presentarse coagulación intravascular o hemolisis, acompañada de hemoglobinuria e insuficiencia cardíaca y renal. Este síndrome hem olítico puede suponer un ries­ go para la vida y es más frecu en te tras la mordedura por L. la eta . En Sudamérica este síndrome recibe el nombre de loxoscelismo visceral.

Diagnóstico No es posible identificar una especie de araña atendiendo exclusivam ente a las características de la lesión; no obs­ tante, el diagnóstico de sospecha se basa en la aparición de ampollas alrededor de las marcas de la mordedura y en la naturaleza de las lesiones que se desarrollan. La araña puede identificarse fácilmente por las características anteriormente descritas. Se ha desarrollado un análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas para confirmar el diagnóstico de mordedura por la araña reclusa parda, pero no se emplea de manera gene­ ralizada.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento de la mordedura de araña reclusa parda varía y se basa en la gravedad de la reacción necrótica. En EE.U U ., la mayoría de las mordeduras no tienen consecuencias ni requieren ningún tratam iento específico. Todo lo que puede estar indicado es la limpieza de la zona y la administración de profilaxis antitetánica y antibiótica con el fin de evitar una infección secundaria. La curación no suele presentar com plicaciones y no debe practicarse desbridam iento ni exéresis durante 3-6 semanas para permitir que dé comienzo la cicatrización natural. La exéresis y el injerto de piel pueden llegar a ser necesarios en los casos que no han curado en 6-8 semanas. El tratamiento sistémico con corticoides puede ser útil para tratar el síndrome hem olítico, pero no se ha comprobado su valor en la prevención o el tratam iento de la necrosis cutánea. En Sudamérica se utiliza un antídoto para tratar el loxoscelismo visceral, pero no está disponible en EE.U U . Las medidas de prevención son similares a las recom en­ dadas para la viuda negra. En las viviendas puede controlarse la existencia de L oxosceles (y de otras arañas) mediante el empleo de insecticidas.

Escorpiones Fisiología y estructura El escorpión típico es elongado y tiene pinzas conspicuas (o pedipalpos) en el extrem o anterior del cuerpo, cuatro

F ig u r a 8 6 - 4 Escorpión (género Centruroides). {De arlas o fanhropods in d inical medicine, L o n d re s , 1992,

P e te rs W :

A colour

W o lfe ; c o rte s ía d e l

Dr. JC C o ke n d o lp h e r.)

pares de patas m otrices y un abdom en segm entado que finaliza en un aguijón curvado y hueco sem ejan te a una aguja (fig. 8 6 - 4 ) . Cuando se m olesta al escorpión, este em plea el aguijón para defenderse. Pueden picar tanto el m acho com o la hem bra. El veneno, que se form a en dos glándulas abdominales, es inyectado a través del aguijón. La mayoría de los escorpiones no pueden perforar la piel humana o inyectar un volumen suficiente de veneno como para producir una lesión real; sin em bargo, algunos son capaces de provocar picaduras dolorosas que pueden causar la m uerte.

Epidemiología Los escorpiones considerados peligrosos pueden encontrarse en el sudeste de EE.U U ., en M éxico y en Venezuela. Entre ellos figuran varias especies del género C en tru roid es, que provoca hasta 1.000 muertes al año. Son también importantes varias especies de Tityus, que se encuentran en Trinidad, Argentina, Brasil, Guyana y Venezuela. Una picadura mortal por escorpión es más probable en niños menores de 5 años de edad. Los escorpiones son anim ales nocturnos que durante el día se esconden debajo de piedras o troncos y en otros lugares húmedos y oscuros. Invaden las habitaciones por la noche y se esconden en zapatos, toallas, vestidos y arma­ rios.

Enfermedades clínicas El efecto de la picadura de un escorpión es muy variable y depende de factores como la especie y la edad del escorpión, el tipo y la cantidad de veneno inyectado y la edad, el peso y la sensibilidad de la persona afectada. Aunque la picadura de la mayoría de los escorpiones es poco tóxica y produce exclusivam ente síntomas locales, otras picaduras pueden ser graves. Los escorpiones generan dos tipos de veneno: una neurotoxina y una toxina hemorrágica o hemolítica. La toxina hemolítica es responsable de las reacciones locales en el sitio de la picadura, como dolor urente irradiado, edema, decoloración y necrosis. La toxina neurotóxica produce una reacción local mínima, pero efectos sistém icos im portan­ tes, como escalofríos, diaforesis, aumento de la salivación, dificultades del habla y la deglución, espasmos musculares, taquicardia y convulsiones generalizadas. En los casos más graves puede producirse la m uerte por edema pulmonar y parálisis respiratoria.

ARTRÓPODOS

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Diagnóstico Los signos y síntomas locales y sistém icos, jun to con los indicios físicos de un único punto de penetración en la piel, suelen bastar para establecer el diagnóstico. El paciente puede haber visto el escorpión o incluso llevarlo a consulta para su identificación. Aunque los escorpiones son relativamen­ te fáciles de identificar, es im portante recordar que otros arácnidos no venenosos pueden ser muy parecidos. Si surge alguna duda taxonómica debe consultarse a un entomólogo o un parasitólogo.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento de las picaduras de escorpión es variable. En ausencia de síntomas sistémicos, es posible que sólo sea necesario un tratamiento paliativo. El dolor puede aliviarse con analgésicos o con la inyección local de lidocaína; sin em­ bargo, deben evitarse los opiáceos, ya que parecen potenciar la toxicidad. La crioterapia local puede reducir el edema y retrasar la absorción sistémica de la toxina. Las compresas calientes producen vasodilatación y pueden acelerar la dis­ tribución sistémica de la toxina. Se dispone de un antídoto dotado de eficacia cuando se administra poco después de la picadura. Los niños muy pequeños con síntomas sistémicos deben tratarse como una urgencia médica. Los síntomas sis­ tém icos y el shock deben tratarse con las medidas de soporte adecuadas. Las medidas preventivas consisten en el uso de pestici­ das químicos para reducir la población de escorpiones. La limpieza de los alrededores de la vivienda puede reducir el número de lugares donde los escorpiones se esconden y se ahmentan.

Ácaros Los ácaros son pequeños artrópodos que se caracterizan por tener un cuerpo de forma sacular, con ocho patas y sin antenas. Hay un gran número de especies de ácaros de vida libre o asociados a otros vertebrados (p. ej., aves, roedores); pueden producir dermatitis en el ser humano en raras oca­ siones. El número de ácaros que se consideran verdaderos parásitos del ser humano o que plantean problemas médicos reales es pequeño y se lim ita a los ácaros de la sarna (Sarcoptes scabiei) , el ácaro de los folículos humanos (D em odex follicu loru m ] y las larvas de los ácaros de la familia de los trom bicúlidos. Los ácaros afectan al ser humano de tres maneras: 1) producen dermatitis, 2} actúan como vectores de enferm edades infecciosas y 3) actúan como fuente de alérgenos.

Ácaros de la sarna Fisiología y estructura El ácaro de la sarna (S. scab iei) es la causa de una enferme­ dad infecciosa de la piel que recibe el nombre de sarna. El ácaro adulto presenta una longitud de 3 0 0 -4 0 0 |xm y tiene un cuerpo de forma sacular ovoide en el que el prim er y el segundo par de patas están muy separados del tercero y el cuarto (fig. 8 6 -5 ). El cuerpo tiene pelos, espinas y crestas paralelas en sentido transversal. Los huevos miden entre 100 y 150 |xm. El ácaro adulto penetra en la piel y crea surcos serpiginosos en las capas más superficiales de la epidermis. El ácaro hembra deposita sus huevos en los surcos y los estadios de larva y ninfa en que se transforman también crean surcos en la piel. El ácaro hembra se desarrolla en los surcos epidérmi­ cos, en los que deposita huevos y heces durante un período

F ig u r a 8 6 - 5

Ácaro de la sarna (género Sarcoptes). (D e P e te rs W:/4 colour

atlas ofarthropods in dinical medicine,

Lon dres, 1992, W olfe.)

de hasta 2 m eses. Es característico que las zonas de infes­ tación preferidas sean los pliegues interdigitales y poplíteos, la muñeca, la región inguinal y los pliegues inframamarios. La presencia del ácaro y de sus secreciones produce un picor intenso en las áreas afectadas. El ácaro es un parásito obligado y puede perpetuarse por sí solo de form a indefinida en el hospedador.

Epidemiología La sarna es una enferm edad cosm opolita con una prevalencia global estim ada en 3 0 0 millones de casos. El ácaro es un parásito obligado del ser humano y de los animales d om ésticos; sin em bargo, puede sobrevivir en tre horas y días fuera del hospedador, lo que facilita su disem ina­ ción. La transm isión se produce por co n ta cto d irecto o por contacto con objetos contaminados, como la ropa. La trans­ m isión sexu al está b ien docum en tada. El rascado y la transferencia del ácaro a través de las manos del individuo afectado com portan la diseminación de la infección a otras partes del cuerpo. La sarna puede adquirir proporciones epidém icas en situaciones de hacinam iento, com o en cen ­ tro s de día, residen cias de ancianos, cam pos m ilitares y cárceles.

Enfermedades clínicas El síntoma diagnóstico más destacado es el intenso picor, normalmente en los pliegues interdigitales y los costados de las manos, las nalgas, los genitales externos, las muñecas y los codos. Las lesiones no comphcadas adoptan el aspecto de un túnel cutáneo corto y algo sobreelevado. Al final del túnel se suele encontrar una vesícula que contiene el ácaro hembra. El prurito intenso suele llegar a generar excoriaciones de la piel por rascado, lo que a su vez produce costras y una infección bacteriana secundaria. Los pacientes sufren sus primeros síntomas al cabo de semanas o meses tras la expo­ sición; sin embargo, el período de incubación puede ser sólo de 1-4 días en individuos sensibilizados por una exposición anterior. La hipersensibilidad del hospedador (retardada o de tipo IV ) desempeña probablemente un destacado papel en la determinación de las variables manifestaciones clínicas de la sarna. Algunos individuos inmunodeprimidos pueden desarrollar una variedad de sarna conocida como sarna noruega, que se caracteriza por una dermatitis generalizada con descamación y formación de costras extensas y por la presencia de miles de ácaros en la epidermis. Esta enfermedad es muy contagiosa

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y sugiere que la inmunidad del hospedador también desem­ peña una función en el control de S. scab iei.

CASO CLÍNICO 86-1 Folículitis p o r D e m o d e x

Diagnóstico El diagnóstico clínico de la sarna se basa en las lesiones características y en su distribución. El diagnóstico definitivo de esta entidad depende de la demostración de la presencia del ácaro en las muestras de raspado de piel. Puesto que el adulto se suele encontrar en las partes term inales de un túnel reciente, es m ejor raspar en estas áreas. La muestra se coloca en un portaobjetos limpio, se diluye añadiendo una o dos gotas de solución de hidróxido potásico al 20%, se cubre con un cubreobjetos y se exam ina con un m icros­ copio a bajo aum ento. C on exp eriencia pueden reco no ­ cerse los ácaros y los huevos. La biopsia cutánea tam bién puede revelar la presencia de ácaros y huevos en los cortes tisulares.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento estándar y más eficaz de la sarna se basa en el em pleo de hexacloruro de gammabenceno (lindano) al 1% en loción. Resultan eficaces una o dos aplicaciones (de la cabeza a los pies) a intervalos semanales. El lindano se absorbe a través de la piel; las apUcaciones repetidas pueden resultar tóxicas. Por esta razón no es aconsejable utilizarlo en lactantes, niños pequeños o m ujeres embarazadas o en período de lactancia. La crema de permetrina al 5% ha sustituido a las solucio­ nes de lindano como tratamiento de elección de la sarna. Los ensayos clínicos han demostrado que la permetrina es más eficaz y menos tóxica que el lindano. Otros preparados em ­ pleados para tratar la sarna son los preparados de sulfuro de crotam itón (6% ), el benzoato de bencilo y el monosulfuro de tetraetiltiuram. Los dos últimos no están disponibles en EE.U U . La preven ción prim aria de la sarna se consigue con h ábitos higiénicos co rrecto s, una higiene personal ade­ cuada y un lavado rutinario de la ropa personal y la ropa de cama. Las medidas secundarias son la identificación y el tratam iento de las personas infectadas y, posiblem ente, de sus contactos dom ésticos y sexuales. En una situación epidém ica puede llegar a ser necesario el tratam iento si­ m ultáneo de todas las personas afectadas y sus contactos. A esto debe seguir una lim pieza co m p leta del entorno (p. e j., hervir toda la ropa) y una vigilancia perm anente para evitar las recaídas.

Ácaros de los folículos humanos Fisiología y estructura Los ácaros de los folículos humanos comprenden dos especies del género D em odex, D. folliculorum y D. brevis. Estos ácaros son unos pequeños microorganismos [de 0,1 a 0 ,4 mm) de cuerpo agusanado, cuatro pares de extremidades gruesas y cortas y un abdomen anillado. D . follicu loru m parasita los folículos pilosos de la cara de la mayoría de los adultos, mien­ tras que D . brevis se encuentra en las glándulas sebáceas de la cabeza y el tronco.

Epidemiología Los microorganismos p ertenecientes al género D e m o d ex son parásitos obligados de los tegum entos humanos y su distribución es cosmopolita. La infestación es infrecuente en el niño y aumenta al llegar a la pubertad. Se estim a que d el 50% al 100% de adultos están infestad os por estos ácaros.

Antílle y cois. {Arch D erm atol 140:457-460, 2004) publicaron un caso de foliculitis por D em odex en un varón de 49 años. El paciente sufría rosácea desde hacía 12 años y consultó por una rosácea telangiectásica y papular en las mejillas y la frente. Su situación había empeorado de forma progresiva a pesar de los tratamientos intermitentes con ciprofloxacino. Seis meses antes, el paciente había suspendido todos los tratamientos, salvo los antihipertensivos y los antiuricémicos. El tratamiento alternante con solución de clindamicina y pomada de tacrolimús al 0,03% una vez al día tuvo buenos resultados inicialmente y el paciente lo toleró bien. Sin embargo, a las 3 semanas, el paciente presentó un brote agudo con eritema intenso y extensa formación de pústulas. Un frotis de la pústula mostró abundantes ácaros de tipo Demodex, que también se reconocieron en la muestra de biopsia que confirmó el diagnóstico de rosácea. Se suspendió el tratamiento con tacrolimús y el brote se resolvió con rapidez con ciprofloxacino sistémico. El tratamiento con ciprofloxacino se interrumpió 1 mes después y no se observaron recaídas tras 11 meses de seguimiento. Este caso es un ejemplo de una situación en que las propiedades inmunodepresoras del tacrolimús indujeron el sobrecrecimiento del ácaro folicular Demodex, que ocasionó una dermatitis pustulosa.

Enfermedades clínicas (caso clínico 86-1) No se ha definido adecuadamente la función del género D e­ m odex en la enfermedad humana. Se ha asociado a acné, es­ pinillas, blefaritis, anomalías del cuero cabelludo y erupciones en el tronco. Más reciente es la descripción de foliculitis papilar extensa como resultado de la infestación por D em odex en individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Factores como una mala higiene personal, un aumento de la producción de sebo, la hipersensibihdad a los ácaros y la inmunodepresión pueden aumentar la vulnerabilidad del hos­ pedador e incrementar la frecuencia de la infestación clínica por D em odex . La mayoría de los individuos infestados por estos ácaros están asintomáticos.

Diagnóstico Los ácaros pueden demostrarse microscópicamente en ma­ terial extraído del folículo infectado. Pueden encontrarse de forma casual al estudiar cortes histológicos de la piel de la cara.

Tratamiento El tratam iento eficaz consiste en una única aplicación de hexacloruro de gammabenceno al 1%.

Larvas de los ácaros de la fam ilia de los trombicúlidos Fisiología y estructura Las larvas de los ácaros de la familia Trombiculidae infectan al ser humano o a otros vertebrados y producen una dermatitis grave. Tienen tres pares de patas y están recubiertas por pelos en forma de pluma con una ramificación característica. Los ácaros adultos de la familia Trombiculidae infestan la hierba y los arbustos. Las larvas adoptan el asp ecto de pequeñas m anchas rojizas apenas visibles sobre la piel, de la que ingieren sus com ponentes líquidos m ediante los ganchos de la boca.

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Es característico que las larvas se fijen a áreas de la piel donde la ropa aprieta, com o las muñecas, los tobillos, las ingles, las axilas y la cintura. Tras alimentarse, las larvas caen al suelo, con el que se mezclan y donde se transforman en ninfas y en adultos.

Epidemiología Entre las larvas que tienen im portancia en E E .U U . se in­ cluyen las larvas de Eutrom bicula alfreddugesi y Eutrom bicula splendens. En Europa, la especie más importante es la larva del ácaro de las cosechas, Trom bicula autom nalis. Las larvas constituyen un problema particular para los amantes de la vida al aire libre, las acampadas y las comidas campestres. En Europa y América se asocian a lesiones muy pruriginosas; sin embargo, en Asia, Australia y en la costa oeste del Pacífico actúan como vectores de la enferm edad tifoid ea o fiebre tsutsugamushi (R ickettsia tsutsugamushi) (v. tabla 86-2].

Enfermedades clínicas La saliva inyectada en la piel en el momento de la fijación del ácaro produce un prurito intenso y dermatitis. Las lesiones cutáneas adoptan el aspecto de pequeñas marcas eritematosas que progresan hacia pápulas y pueden persistir a lo largo de varias semanas. En el centro del área edematosa y enrojecida puede apreciarse la larva del ácaro. La irritación puede ser tan grave que llega a producir fiebre y a despertar al paciente. Puede aparecer una infección bacteriana secundaria de las lesiones excoriadas.

F ig u r a 8 6 - 6 G a rra p a ta b la n d a (g é n e ro Ornithodoros). (D e S tric kia n d Huntei's tropical medicine, 1? ed., Filadelfia, 1991, W B Saunders.)

GT;

Tratamiento, prevención y control El tratam iento de las dermatitis debidas a larvas es princi­ palmente sintomático y se basa en antipruriginosos, antihistam ínicos y corticoides. El uso de repelentes para insectos como el N,N-9-dietil-m -toluam ida [D EET) puede suponer una medida preventiva para las personas que viajan a áreas infestadas por las larvas.

G arrapatas Fisiología y estructura Las garrapatas son ectoparásitos hematófagos de un número variable de vertebrados, incluyendo el ser hum ano. Las garrapatas son más oportunistas que específicas de un hospedador y succionan la sangre de animales tanto grandes como pequeños. Las garrapatas tienen un ciclo vital dividido en cuatro estadios: huevo, larva, ninfa y adulto. Aunque las larvas, las ninfas y los adultos son hematófagos, normalmen­ te la picadura del ser humano se debe a microorganismos adultos. Las garrapatas se distribuyen en dos grandes familias, Ixodidae o garrapatas duras, y Argasidae o garrapatas blandas. Las garrapatas blandas tienen un cuerpo coriáceo que carece de una placa dorsal dura o escudo. Las piezas bucales no son claram ente visibles desde arriba [fig. 8 6 -6 ]. Las garrapatas duras tienen una placa dorsal y las piezas bucales son clara­ m ente visibles desde arriba (fig. 8 6 -7). Tanto las garrapatas duras como las blandas son ectoparásitos del ser humano. Las blandas difieren de las duras principalmente en su conducta alimentaria. Las blandas se llenan de sangre en cuestión de minutos o com o máximo en unas horas, m ientras que las duras se alimentan poco a poco y tardan hasta 7-9 días en llenarse de sangre.

Epidemiología Se encuentran garrapatas en áreas boscosas y rurales de todo el mundo. En N orteamérica, las especies más importantes

F ig u r a 8 6 - 7 G a rra p a ta d u ra (Ixodes dam m ini). (D e atlas ofarthropods In clinical medicine, L o n d re s , 1992,

P e te rs W :

A colour

W o lfe ; c o rte s ía d e l

p ro fe s o r A. Spielm an.)

de garrapatas duras son D erm acen tor v a r ia b ilis (garrapata americana del perro), D . an d erson i (garrapata de la madera de las Montañas R ocosas], A m bly om m a am erican u m (garra­ pata estrella solitaria), R hipicephalu s sanguineus (garrapata del perro pardo) e Ix od es d am m in i (garrapata del ciervo). La distribución de estas garrapatas en EE .U U . es variable y son importantes vectores de varias enfermedades infeccio­ sas, como la fiebre exantem ática de las Montañas Rocosas (género D erm acen tor), la tularem ia y la fiebre Q (género D erm acen tor), la enfermedad de Lyme (género Ix o d es), la babesiosis (género Ix od es) y la ehrhchiosis (D. v a r ia b ilis y A . am erican u m ) (v. tabla 8 6 -2 ). Las garrapatas blandas del género O rn ithodoros transmiten las espiroquetas impUcadas en la fiebre recurrente (género B orrelia) en áreas limitadas de los estados del oeste de EE .U U . (v. tabla 8 6 -2 ). En general,

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CASO CLÍNICO 86-2

Fieb re por picadura de la garrapata africana Owen y cois. {Arch D erm atol 142:1312-1314, 2006) describieron el caso de una mujer de mediana edad que regresó de un viaje a misiones en Zimbabue con un proceso seudogripal y una escara de inoculación; la paciente refirió también un viaje a una granja de animales de caza. La biopsia de la lesión cutánea reveló un patrón histopatológico compatible con origen infeccioso y la inmunobistoquímica confirmó la presencia de rickettsias. A la vista de la historia de la paciente y el conjunto clínico de signos y síntomas, se estableció el diagnóstico de fiebre por picadura de la garrapata africana. La paciente recibió doxiciclina y evolucionó sin complicaciones. La fiebre por picadura de la garrapata africana es una enfermedad por rickettsias cuya importancia ha aumentado últimamente como causa de enfermedad en los viajeros internacionales. El vector es la garrapata Amblyomma, que es endémica en el África Subsahariana. Se trata de un ejemplo de una de las múltiples enfermedades por rickettsias que transmiten las garrapatas.

los individuos con mayor riesgo de exposición son los que practican actividades al aire libre en áreas boscosas. La ex ­ posición a las garrapatas tam bién puede producirse durante estancias en cabañas en las que haya pequeños roedores, que suelen actuar como hospedadores de las garrapatas y otros ectoparásitos. Enferm edades clínicas (caso clínico 86-2)

La mordedura de la garrapata suele tener pocas consecuen­ cias; se limitan a la formación de pápulas eritematosas. Las consecuencias más graves de las picaduras son el desarrollo de un tipo de parálisis por acción de las sustancias que libera la garrapata mientras se alimenta, así como la transmisión de un número variable de enfermedades por rickettsias, virus, bacterias, espiroquetas y protozoos, características del ser humano y de otros animales. Las garrapatas pueden fijarse en cualquier parte del cuer­ po, pero las localizaciones más frecuentes son la línea de implantación del pelo, el cuero cabelludo, las orejas, las axilas y las ingles. Normalmente la mordedura inicial es indolora y la presencia de la garrapata puede pasar inadvertida durante las horas siguientes al contacto. Tras la caída o la retirada manual de la garrapata, el área puede enrojecerse y puede aparecer dolor y prurito. La herida puede infectarse de forma secun­ daria y necrosarse, sobre todo si las piezas bucales continúan fijadas a la piel tras la extracción manual de la garrapata. Se han comunicado casos de parálisis de la garrapata por tres espacies, D . an derson i, D . v a ria b ilis y A . am eñ can u m . Se caracteriza por una parálisis flácida ascendente, fiebre e intoxicación general, que puede provocar insuficiencia res­ piratoria y la m uerte. La parálisis se debe a las sustancias tóxicas liberadas en la saliva de la garrapata y puede detenerse al retirar la garrapata. La parálisis por garrapatas se observa con mayor frecuencia en niños pequeños y cuando la fijación de la garrapata tiene lugar sobre el sistema nervioso central (p. ej., cuero cabelludo, cabeza, cuello). Las garrapatas están también implicadas en la transmisión de infecciones como la enferm edad de Lyme, la fiebre de las Montañas Rocosas, la ehrlichiosis, la fiebre de Colorado, la fiebre recurrente, la tularemia, la fiebre Q y la babesiosis

(v. tabla 86-2 ). Véanse las secciones correspondientes de esta obra para una mayor profundización en los aspectos clínicos y microbiológicos de estas infecciones. Diagnóstico

El diagnóstico de mordedura de garrapata y de enfermedad transmitida por garrapata se basa en el hallazgo de la garrapata o en los antecedentes de exposición en áreas infestadas. La identificación de una garrapata com o form a adulta suele ser fácil y se basa en la observación de un microorganismo aplanado en sentido dorsoventral que posee cuatro pares de patas y ca rece de seg m en tación v isib le del cuerpo (v. figs. 86-6 y 86-7). Si se desea una mejor identificación debe consultarse a un entomólogo o parasitólogo. El diagnóstico de cada enfermedad transmitida por garrapatas se describe en las secciones correspondientes de esta obra. T ratam ie n to , prevención y con trol

La rápida retirada de la garrapata fijada tiene una gran im ­ portancia; puede conseguirse m ediante una tracción conti­ nua del cuerpo de la garrapata, cogiéndola con unas pinzas lo más cerca posible de la piel. D ebe tenerse cuidado de no girar o aplastar la garrapata, ya que la mandíbula podría quedar fijada a la piel o inyectar m aterial potencialm ente infeccioso en la herida. Tras la retirada, se debe lavar la heri­ da y observar la aparición de signos de infección secundaria. Dado que las garrapatas pueden ser portadoras de patógenos de gran capacidad infecciosa, el m édico ha de adoptar las medidas de precaución adecuadas (p. ej., empleo de guan­ tes, lavado de manos, eliminación de forma adecuada de las garrapatas y el material contaminado) durante la extracción de la garrapata. Entre las medidas de prevención en las áreas infestadas se incluye el empleo de ropa protectora que se ciña a los tobillos, las muñecas, la cintura y el cuello para que las garrapatas no puedan acceder a la piel. Los repelentes de insectos, como el DEET, suelen ser eficaces. Tras la visita a un área infestada debe realizarse una inspección completa de las personas y los animales domésticos que la han visitado.

INSECTA Los insectos, o hexápodos, son la clase más im portante y numerosa de artrópodos y representan aproximadamente el 70% del reino animal. En los insectos se incluyen animales como mosquitos, moscas, pulgas, piojos, cucarachas, escara­ bajos, avispas, abejas y polillas, entre otros. El cuerpo del insecto está dividido en tres partes (cabeza, tórax y abdomen) y está dotado de un par de antenas, tres pares de patas y uno o dos pares de alas en caso de poseerlas. La importancia médica de un insecto guarda relación con su forma de vida, sobre todo con sus hábitos alimentarios y la form a de sus mancM)ulas. Los insectos pueden ser vectores de gran número de patógenos, bacterias, virus, protozoos y metazoos. Ciertos insectos actúan únicamente como vectores para la transmisión de patógenos, mientras que otros actúan como hospedadores en los que los patógenos se multiplican o llevan a cabo alguna etapa de su ciclo vital. Los métodos por los que un insecto transmite los patógenos son variables y se comentan más ade­ lante. Los insectos también pueden ser patógenos y provocar una lesión mecánica por la picadura, una lesión química por la inyección de toxinas o una reacción alérgica a materiales transmitidos por la picadura o la mordedura. Hay más de 30 órdenes de insectos, pero en esta sección sólo se comentarán los más relevantes.

ARTRÓPODOS

827

Dípteros hematófagos

Enfermedades clínicas

El orden más am plio de in sectos voladores es el de los d ípteros. Todos los dípteros tien en un par de alas m em ­ branosas funcionantes y varias modificaciones de la boca, adaptada para perforar la piel y succionar sangre o líquidos tisu lares. Su ca ra cte rística más im p ortan te es su papel com o vector m ecánico o biológico de varias enfermedades in fecciosas, com o leishm aniasis, tripanosom iasis, palu­ dism o, filariasis, oncocercosis, tularem ia, bartonelosis y en cefalitis víricas (v. tabla 8 6 -2 ]. En tre los dípteros h e­ m atófagos se incluyen m osquitos, flebótom os y moscas negras, todos ellos capaces de transm itir enferm edades al ser humano. O tros dípteros, com o los tábanos, pueden producir picaduras muy dolorosas, pero no se considera que sean capaces de transmitir patógenos humanos. Aunque la m osca com ún h ab itu alm en te no p ica, puede tra n s­ m itir mecánicam ente infecciones de tipo bacteriano, vírico o protozoario al hospedador humano. Las enferm edades infecciosas transm itidas por los dípteros hem atófagos se describen en otros capítulos de esta obra. Los siguientes apartados tratan solam en te de las lesion es asociadas a la picadura de estos insectos y de los efecto s de las sus­ tancias salivales introducidas en la piel y los tejid o s del ser humano.

La lesión m ecánica producida por el m osquito al alim en­ tarse suele ser mínima, pero puede acompañarse de cierto dolor e irritación . A la picadura le sigue en cu estión de minutos la aparición de una vesícula pequeña y plana ro­ deada de un halo rojo. La reacción retardada consiste en picor, tum efacción y enrojecim iento de la región afectada. Como resultado del rascado puede producirse una infección secundaria.

Tratamiento, prevención y control La picadura de un m osquito no suele obligar al paciente a buscar asistencia m édica, a no ser que presente una in­ fección secundaria. Los anestésicos locales o los antihistam ínicos pueden ser útiles para tratar las reacciones a la picadura. Entre las medidas preventivas en áreas infestadas por mos­ quitos se incluye el empleo de mosquiteras en las ventanas, mallas y ropa protectora. Los repelentes de insectos, como el DEET, suelen ser eficaces. En algunas regiones han tenido éxito las medidas de control de los mosquitos basadas en el uso de insecticidas.

Jejenes y mosquitos de agua Fisiología y estructura

Mosquitos Fisiología y estructura El mosquito adulto es un insecto de pequeño tamaño que posee patas delicadas, un par de alas, antenas largas y unas piezas bucales muy elongadas adaptadas a la perforación y la succión. Las dos principales subfamilias de mosquitos [famiha Culicidae), Anophelinae y Culicinae, com parten ciertas similitudes en sus ciclos vitales y en su desarrollo. Depositan los huevos en el agua o en su proximidad y se alimentan de néctar y de azúcares. Las hembras de la mayoría de las es­ pecies se alimentan también de sangre, que es necesaria para cada puesta de 100 -2 0 0 huevos. Las hembras se alimentan de sangre cada 2-4 días. En el acto de alimentarse, la hembra inyecta saliva, con lo que produce una lesión mecánica y pue­ de transmitir enfermedades o producir reacciones inmunes inmediatas o retardadas.

Epidemiología D entro de la subfamilia Anophelinae, el género A n opheles engloba las especies responsables de la transm isión del paludismo al ser humano. En los trópicos, estos mosquitos crían en relación con las lluvias. La capacidad de estas es­ pecies de transm itir el paludismo es variable, y en cada área geográfica el núm ero de especies que actúan com o v ectores de la enferm edad es pequeño. A n o p h eles ^ a m b ia e es un im portante vector del paludismo en el A frica Subsahariana. Los mosquitos del género A ed es, el género más amplio dentro de la subfamilia CuUcinae, se localizan en todos los hábitats desde los trópicos al A rtico. Esta especie puede llegar a desarrollar una población muy numerosa en regiones pantanosas o de tundra, en pastos o en zona inundadas, y ejerce un gran impacto sobre la vida salvaje, el ganado y el ser humano. A ed es aegypti, el mosquito de la fiebre amari­ lla, suele desarrollarse en contenedores hechos por el ser humano (macetas, canalones, latas) y es el vector primario de la fiebre amarilla y del dengue en los entornos urbanos de todo el mundo.

Los ceratopogónidos representan una gran variedad de himenópteros de pequeño tamaño que reciben el nombre de je jen es y m osquitos de agua. La mayoría de los mosquitos que atacan al ser humano pertenecen al género C u lico id es; son pequeños (0 ,5 -4 m m de longitud) y suficientem ente delgados como para atravesar las mallas de los mosquiteros normales. Las hem bras succionan sangre y suelen alim en­ tarse al atardecer, m om ento en el que pueden atacar en masa.

Epidemiología Estos insectos pueden llegar a constituir una plaga en las playas y áreas de esparcimiento cercanas a marismas de agua salada. Los insectos del género C u licoid es son los principales vectores de la filariasis en Africa y en los trópicos del Nuevo Mundo.

Enfermedades clínicas Las piezas bucales tienen forma de bisturí y su picadura es dolorosa. Las lesiones locales producidas por la picadura pueden durar horas o días.

Tratamiento, prevención y control El tratam iento local es paliativo; se utilizan lociones, anes­ tésicos y medidas antisépticas. El tratam iento de las zonas de cría con pesticidas y repelentes puede ser útil frente a alguna de las especies implicadas con mayor frecuencia en estas plagas.

Flebótomos Fisiología y estructura Los flebótomos pertenecen a la única subfamiha de Psychodidae: Phlebotom inae. Son insectos pequeños (1 -3 m m ), delgados, peludos y de vuelo débil que succionan la sangre del ser humano, perros y roedores. Transmiten varias infec­ ciones, como la leishmaniasis (v. tabla 8 6 -2 ). El insecto hem ­ bra contrae la infección cuando se alimenta de una persona infectada.

828

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

Epidemiología

Enfermedades clínicas

Las larvas de los flebótomos se desarrollan en ambientes no acuáticos, como el suelo húmedo, las paredes de piedra y los escombros. En muchas áreas los flebótomos representan una plaga. Actúan también como vectores de enfermedades in­ fecciosas, como la leishmaniasis en el Mediterráneo, Oriente Medio, Asia y Latinoamérica.

En el ser humano se han observado varios tipos de respuesta frente a la picadura de estas moscas. La picadura de la hembra puede romper la superficie de la piel y provocar un sangrado que continúa durante algiin tiempo tras la marcha del insecto. En el sitio de la picadura aparece una clara mancha hemorrágica. La picadura es dolorosa y se acompaña de inflamación local, picor y edema. La reacción local también puede acompañarse de una res­ puesta sistémica que varía de acuerdo con el número de pica­ duras y la sensibilidad del individuo. Este síndrome se conoce como fiebre de la mosca negra y se caracteriza por cefalea, fiebre y adenitis. Normalmente desaparece en 4 8 horas y se considera que constituye una reacción de hipersensibilidad a las secreciones salivales de la mosca. Además de la respuesta local y sistém ica a la picadura de la mosca, se ha descrito un síndrome hem orrágico tras la picadura de simúlidos en ciertas áreas de Brasil. Este sín­ drome recuerda la púrpura trom bótica trom bocitopénica y se caracteriza por hemorragias cutáneas locales y diseminadas asociadas a hemorragias mucosas. Se cree que este síndrome hemorrágico puede deberse a un fenómeno de hipersensibi­ lidad o a la respuesta a una toxina tras la picadura de un gran número de moscas.

Enfermedades clínicas La picadura puede ser dolorosa y pruriginosa. Las personas sensibilizadas pueden sufrir una reacción alérgica. La fiebre por flebótomos se caracteriza por cefalea frontal importante, malestar, dolor retroorbitario, anorexia y náuseas.

Tratamiento, prevención y control Los flebótomos son sensibles a los insecticidas, que deben aplicarse a las zonas de cría y a los mosquiteros de las ven­ tanas. También pueden resultar útiles varios repelentes de insectos.

Simúlidos Fisiología y estructura Los m iem bros de la familia Simuliidae reciben el nombre común de moscas negras o moscas de los bueyes o búfalos. Miden de 1 a 5 m m de longitud, su dorso presenta una joroba y sus piezas bucales están formadas por seis «cuchillas» ca­ paces de cortar la piel [fig. 8 6 -8 ). Los simúlidos son insectos hematófagos y se crían en las corrientes de aguas rápidas y en los ríos. Revisten una notable importancia como vectores de la oncocercosis (v. tabla 86-2).

Epidemiología Este tipo de moscas son frecuentes en Africa y en Sudamérica, donde actúan com o vectores de la oncocercosis. En N orteamérica se encuentran en las regiones de los lagos de Canadá y en el norte de EE.U U . En estas áreas se comportan como una plaga para pescadores y cazadores. En grandes can­ tidades pueden producir una pérdida significativa de sangre y plantean un problema importante para la salud de animales salvajes y domésticos.

Diagnóstico La picadura de los simúlidos se caracteriza por un punto de sangre seca y una hemorragia subcutánea en el sitio de la he­ rida. En individuos con síndrome hemorrágico, el número de trom bocitos es bajo; en cerca de la mitad de los pacientes se observa una prolongación del tiempo de sangría y retracción defectuosa del coágulo.

Tratamiento, prevención y control El tratamiento consiste en las medidas paliativas habituales (p. ej., anestésicos, antihistamínicos, lociones) para aliviar el prurito y el edema local. Los pacientes con síndrome hemo­ rrágico logran una notable m ejoría tras el tratam iento con corticoides. Las m edidas preventivas co n sisten en el em p leo de ropa adecuada. En general, los repelentes de insectos son ineficaces contra los simúlidos. Es posible conseguir cierto co n tro l m ediante el vertido de insecticidas en los ríos y riachuelos.

Tábanos La familia Tabanidae está formada por especies que afectan principalmente a los animales, como el tábano del caballo, el tábano del ciervo, el tábano del buey, la mosca del mango, etc. Son insectos grandes que miden de 7 a 3 0 mm. Los machos se alimentan de jugos de plantas, mientras que las hembras se alimentan de sangre. Com o consecuencia de la picadura, la hembra ocasiona una herida grande que rezuma sangre, y que lame a continuación. El insecto puede actuar como vector m ecánico de enferm edades infecciosas cuando sus piezas bucales se contaminan al alimentarse de un hospedador y transferir el patógeno al siguiente. No se considera que el tábano constituya un vector im portante de enfermedades infecciosas en el ser humano.

Moscas muscoides Fisiología y estructura F ig u r a 8 6 - 8

M o s c a n e g ra ( g é n e ro 5 //t7í///í//t7), e l v e c t o r d e la o n c o c e rc o -

sís. (De P e te rs W :/4

colour atlas ofarthropods in clinical m e d iare,

1992, W o lfe ; c o rte sía d e l Dr. S. M e re d ith .)

Lo ndres,

Dentro de la denominación de moscas muscoides se incluyen insectos importantes desde el punto de vista médico, como

ARTRÓPODOS

829

M íasís forunculosa

F ig u r a 86-9 P e te rs W : /4

Mosca tse-tsé, el vecto r de la tripanosomiasis africana. (De

colour arlas ofarthropods in clinical medicine, L o n d re s ,

1992,

W o lfe ; co rte sía d e W e llc o m e F o u n d a tio n , B e rkh a m s ted , R e in o U nido.)

la mosca común. M u sca dom estica; la mosca de los establos, Stom oxys calcitrans, y la mosca tse-tsé del género G lossin a. Las moscas de los establos, que muchas veces se confunden con las dom ésticas, son verdaderas hematófagas, capaces de actuar como vector mecánico a corto plazo de varias in­ fecciones por bacterias, virus y protozoos. La mosca tse-tsé (fig. 8 6 -9 ] tam bién es una m osca que pica y que actúa com o v ector biológico y hospedador interm ediario para los patógenos im plicados en la tripanosom iasis africana, Trypanosom a bru cei rhodesien se y T. b. g am bien se. La mos­ ca común representa un género que no pica ni contamina. Sin embargo, debido a sus hábitos alimentarios y de vida, transm ite de forma mecánica diversos microorganismos al ser humano. Epidem iología

La mosca tse-tsé se encuentra en las regiones orientales y centrales de Africa, donde cobra un gran protagonismo desde el punto de vista médico y veterinario como vector de un número variable de tripanosomas que infectan al ser humano y a los animales. La distribución de la mosca común y de la de los establos es cosmopolita, y ambas son indicadoras de un mal control sanitario. La mosca común, M . dom estica, deposita sus huevos sobre cualquier tipo de m ateria que pueda servir de alimento a las larvas en desarrollo (heces, basura, plantas en descomposición). Las moscas de los es­ tablos suelen hacerlo en materia vegetal húmeda y en proceso de degradación, como los montones de hierba cortada o de abono orgánico en comunidades suburbanas. Prevención y control

El control de la población de moscas tse-tsé ha sido pro­ blem ático debido a su amplia distribución en áreas rurales y subdesarrolladas. Los repelentes de insectos y los insecticidas pueden ser útiles contra las moscas adultas. La mejora de las condiciones sanitarias es de gran importancia para el control de la mosca común. Los restos de las plantas deben protegerse de la lluvia o destruirse.

Bakos y cois. {Arch D erm atol 143:123-124, 2007] describieron el caso de una mujer de 54 años que consultó por un nodulo inflamatorio doloroso de 2 semanas de evolución en la cara interna de la pierna derecha. Recordaba de forma vaga haber sufrido una «picadura» de un bicho en la zona. Tras 1 semana de antibióticos orales prescritos para aliviar la reacción inflamatoria circundante, se observó un nodulo poco delimitado con un pequeño poro en la parte alta por el que manaba un exudado serosanguinolento. La dermoscopia reveló un agujero central rodeado de vasos dilatados a través del cual se producía la salida intermitente de una estructura amarillenta con unos ganchos a modo de anzuelos negros en la extremidad. Esta estructura era la extremidad posterior de la larva D erm atobia hominis (mosca humana). La lesión se ocluyó con una doble capa de yeso durante 24 horas y se extrajo la larva inmóvil muerta con unas pinzas y tirando con suavidad. La miasis forunculosa secundaria a D. hominis es frecuente en los países tropicales americanos. Este diagnóstico se debe plantear siempre ante cualquier lesión de tipo forúnculo que no responde a los tratamientos habituales, sobre todo en pacientes que regresan de un viaje a un país tropical.

Moscas q ue producen míasís (caso clínico 86-3) El término miasis se aplica a la enfermedad producida por larvas que viven como parásitos en los tejidos humanos. D es­ de el punto de vista clínico, las miasis pueden clasificarse de acuerdo con la parte del cuerpo afectada (p. ej., miasis nasal, genital, urinaria). El número de moscas productoras de miasis y la diversidad de ciclos vitales es enorme. En este apartado sólo se abordarán las relaciones con el hospedador y las localizaciones predilectas de algunas de las especies más importantes. Una miasis específica hace referencia a la miasis producida por una mosca que requiere un hospedador para el desarrollo de su estado larvario. Un ejemplo importante es el moscardón humano, D erm ato bia hom inis, que se encuentra en las regio­ nes húmedas de M éxico y de Centroamérica y Sudamérica. El moscardón adulto fija los huevos al abdomen de mosquitos o moscas hematófagas, que, a su vez, distribuyen los huevos m ientras se alim entan de la sangre de un animal o del ser humano. Las larvas entran en la piel a través de la herida creada por la picadura del insecto. Las larvas se desarrollan en 4 0 -5 0 días y durante este tiempo aparece una lesión dolorosa e indurada. Cuando las larvas llegan a la madurez, abandonan el hospedador para convertirse en pupas. La lesión resultante puede tardar meses en curar y puede producir una infección secundaria. Si la larva muere antes de dejar el hospedador, se forma un absceso. Una m iasis sem iesp ecífica es la debida a m oscas que normalmente dejan los huevos sobre animales o plantas en descomposición; tam bién se puede desarrollar en un hos­ pedador cuando su entrada se ve facilitada por la existencia de heridas o erosiones. Como representantes de este grupo se encuentran el género P h aen icia, la moscarda (C ochliom yia) y las moscas del género P h o rm ia. La distribución de estas moscas es universal y su presencia guarda relación directa con condiciones sanitarias deficientes. Ocasionalmente depositan los huevos en las erosiones o heridas abiertas de animales y del ser humano. O tro grupo causante de miasis en el ser

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

F ig u r a 8 6 - 1 0 P io jo d e l c u e r p o (Pediculus hum anus). (De Peters W: A colour atlas o fa rth ro p o d s in clinical medicine, Londres, 1992, Wolfe;

cortesía de Oxford Sdentific Films [Dr. R. J. Warren].)

humano es el de la mosca de la carne o sarcofágida. Estas moscas tienen una distribución universal y suelen alimentarse de materia en descomposición. Pueden depositar sus larvas en alimentos que, al ser ingeridos, pueden actuar como fuente de infección. Las moscas que producen las miasis accidentales no tienen la necesidad de desarrollarse en un hospedador. La infección accidental puede producirse cuando los huevos se depositan sobre las aberturas oral o genitourinaria y las larvas resultantes logran acceder al tubo digestivo o al aparato genitourinario. Entre las moscas que pueden producir una miasis accidental se encuentra M . dom estica, la mosca común.

Piojos h em atófagos Fisiología y estructura

Aunque son varias las especies de piojos (Anoplura) que infes­ tan al ser humano como parásitos hematófagos, en medicina únicam ente reviste importancia el piojo del cuerpo como vector de las rickettsias implicadas en el tifus y la fiebre de las trincheras o como vector de la espiroqueta de la fiebre recurrente (v. tabla 8 6 -2 ). El piojo del cuerpo, Pediculus humanus, y el piojo de la cabeza, P. humanus capitis, tienen el cuerpo aplanado, alargado, sin alas, con tres pares de patas y unas piezas bucales adaptadas para perforar la piel y succionar sangre (fig. 8 6 -1 0 ). La ladilla o piojo del pubis, P hthiru s pu bis, posee un abdomen corto en forma de cangrejo dotado de ganchos en la segunda y la tercera pata (fig. 86 -1 1 ). E p idem iología

Es frecu en te que se com uniquen epidem ias de piojos en EE .U U ., particularmente entre escolares de corta edad. El piojo de la cabeza se asienta en el cabello y se transm ite por contacto físico o al compartir sombreros o peines. Las ladillas sobreviven al alimentarse de la sangre que succionan alrededor del pubis o del área perianal. Se transmiten de una persona a otra por contacto sexual o al compartir sanitarios o toallas. El piojo del cuerpo suele encontrarse en la ropa. Al contrario que el piojo de la cabeza o el piojo del pubis, se des­ plaza a la superficie del cuerpo para alimentarse y regresa a las prendas de ropa que los alojan tras haberse alimentado. Todos los piojos inyectan líquido salival en el organismo humano tras la ingesta de la sangre, lo que causa un grado variable de sensibilización en el hospedador humano.

F ig u r a 8 6- 1 1 L a d illa (P hthirus pub is). (De Peters W: A co lou r atlas o fa rth ro p o d s in clin ica l m edicine, Londres, 1992, W olfe; cortesía del

Dr. R. V. Southcott.)

Enferm edades clínicas

La principal característica de la infestación por piojos (pedi­ culosis) es un picor extremo. Los pacientes pueden presentar pápulas rojas pruriginosas alrededor de las orejas, la cara, el cuello y los hombros. Puede tam bién aparecer infección secundaria y adenopatía regional. Diagnóstico

El diagnóstico se efectúa por demostración de la presencia del piojo o de sus huevos en un paciente que refiere prurito. Es frecuente que el afectado haya observado la presencia de insectos y que el diagnóstico pueda hacerse por teléfono. Los huevos, conocidos como liendres, son redondeados y de color blanco y se encuentran fijados al tallo del cabello (piojos de la cabeza y del pubis) o en la ropa (piojos del cuerpo). T ratam ie n to , prevención y con trol

La loción de hexacloruro de gammabenceno (lindano) aplica­ da por todo el cuerpo para que actúe durante un período de 24 horas es un método eficaz para tratar las pediculosis. Una medida complementaria deseable sería el afeitado del pelo de las áreas afectadas. Los piojos adultos localizados en la ropa deben destruirse mediante la aplicación de lindano o de polvo de diclorodifeniltricloroetano (D D T ) o mediante ebullición. Los piojos pueden vivir en el entorno hasta 2 semanas de manera que artículos como cepillos, peines y ropa de cama deben hervirse o tratarse con un pedicuhcida. La m ejor estrategia para la prevención primaria es la for­ mación y la práctica de unos hábitos higiénicos adecuados. La prevención secundaria puede hacerse mediante una política de controles habituales (p. ej., inspección del cuero cabe­ lludo) en colegios, centros de día, campos militares u otras instituciones. En individuos sometidos a un riesgo elevado en condiciones de hacinamiento puede ser necesario emplear repelentes.

ARTRÓPODOS

F ig u r a 8 6 - 1 3 C h in c h e s (Cimex lectularius). (De Peters W:A colour atlas o f arthropods ¡n dinical medicine, Londres, 1992, Wolfe.)

F ig u r a 8 6 - 1 2

P u lg a . (De Peters

\N:A colour atlas o f arthropods ¡n dinical

medicine, Londres, 1992, Wolfe.)

Pulgas Fisiología y estructura

Las pulgas [Siphonaptera] son pequeños insectos sin alas con un cuerpo comprimido en sentido lateral y largas patas adap­ tadas para el salto (fig. 86-12). Sus piezas bucales están adapta­ das para succionar o «trasvasar» la sangre del hospedador. Ep idem iología

La distribución de las pulgas es cosmopolita. La mayoría de las especies están adaptadas a un hospedador concreto. Sin embargo, pueden alimentarse de sangre humana, principal­ m ente cuando no encuentran su hospedador preferido. Las pulgas son importantes como vectores de la peste y del tifus murino, así como hospedadores intermediarios de cestodos del perro [D ipylidium caninum ) y de los roedores (especies de H ym enolepis) que, ocasionalmente, pueden llegar a infec­ tar al ser humano. A diferencia de la mayoría de las pulgas, que no invaden el integumento humano, la nigua, Tunga pen etran s, puede ocasionar daños considerables al invadir de forma activa la piel. La hembra crea surcos en la piel, sobre todo bajo las uñas o entre los dedos de los pies, donde succiona la sangre y deposita los huevos. Esta especie se encuentra en regiones tropicales y subtropicales de América, así como en Africa y Extremo Oriente. No se considera que transmita patógenos humanos.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infestación por pulgas se infiere en un pa­ ciente que sufre una picadura molesta y que tiene un perro o un gato. La exploración del paciente y del animal suele poner de manifiesto la presencia del insecto característico. El diagnóstico de tungiasis se hace al detectar la porción oscura del abdomen del insecto que protruye de la superficie de la piel del centro de una lesión inflamatoria. T ratam ie nto , prevención y con trol

En la mayoría de las picaduras de pulga solamente está indi­ cado el tratamiento paliativo con fármacos antipruriginosos y antihistamínicos. Está indicada la eliminación quirúrgica del insecto. Los insecticidas comercializados pueden controlar las pul­ gas en su origen. La aplicación de repelentes tópicos puede conferir protección frente a las picaduras de pulga. También es una medida preventiva eficaz el uso de collares o polvos antipulgas en los animales domésticos.

Chinches Fisiología y estructura

Se distinguen dos tipos específicos de chinches: la chinche de la cama y los triatomas [chinches americanas) (figs. 86-13 y 8 6 -1 4 ). Ambos tipos de chinche se caracterizan por tener

Enferm edades clínicas

Como sucede con la picadura de otros artrópodos hematófa­ gos, la picadura de pulga provoca la formación de una lesión pruriginosa y eritematosa de gravedad variable, que depende de la intensidad de la infestación y de la sensibilidad de la persona picada. La irritación producida por la saliva de la pulga puede producir una serie de hallazgos clínicos que van desde una pequeña roncha rojiza hasta una erupción eritematosa difusa. La infección secundaria puede constituir una complicación. La invasión cutánea por niguas produce una pápula erite­ matosa, dolorosa y pruriginosa. El tejido infestado puede su­ frir inflamación y ulceración importantes. La infección secun­ daria es frecuente. En los casos graves, la infestación puede complicarse por tétanos o gangrena gaseosa, que pueden hacer necesaria la amputación.

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F ig u r a 8 6 - 1 4 T ria to m a . (De Peters W:/4 colour atlas o f arthropods in dinical medicine, Londres, 1992, Wolfe; cortesía del Dr. D Minter.)

832

M ICRO BIO LO GÍA M ÉDICA

una larga probóscide que se repliega bajo el vien tre del insecto cuando no la necesita. La chinche de la cama (C im ex lectu lariu s) es un insecto de color marrón rojizo de aproximadamente 4-5 mm. Tiene unas alas cortas, pero no puede volar. El triatom a o chinche «besucona» tiene unas marcas de color amarillo o naranja sobre el cuerpo y una cabeza elongada. Los triatom as tienen alas y se trasladan volando. E p idem iología

Los hábitos de la chinche y del triatom a son nocturnos; se alim entan indiscrim inadam ente de la m ayoría de los m am íferos. La distribución de las chinches es cosm opoli­ ta, pero los triatom as se lim itan al continente americano. Las chinches se esconden durante la noche en las grietas y las hendiduras de las estructuras de los muebles de madera, bajo el papel pintado de las paredes, en los rebordes de los colchones y en los canapés. Los triatomas viven en las grietas y las hendiduras de las paredes y de los techos de paja. Las chinches no desempeñan ningún papel en la transmisión de enferm edades al ser humano; sin embargo, los triatom as son im portan tes v ectores de la en ferm ed ad de Chagas (v. tabla 8 6-2 y cap. 82}. Enferm edades clínicas

Las mordeduras de las chinches y los triatomas producen lesiones que van desde pequeñas marcas rojas hasta ampo­ llas hemorrágicas. Las chinches tienden a picar de manera lineal en el tronco y los brazos, mientras que los triatomas lo hacen más a menudo en la cara. El edema periorbitario clásico secundario a la picadura de triatom a se conoce como signo de Romaña. La intensidad de la reacción a la picadura depende del grado de sensibilización del paciente. Además de producir lesiones locales, las chinches pueden asociarse a trastornos nerviosos e insomnio tanto en niños como en adultos. D iagnóstico

El patrón de localización de las picaduras sugiere que se trata de chinches o triatomas. La detección de pequeñas manchas de sangre en la cama o de los mismos insectos muertos suele ser el primer signo de infestación por chinches. T ratam ie nto , prevención y con trol

Los paliativos tópicos resultan adecuados para aliviar el pruri­ to. Si la dermatitis es importante pueden estar indicados los antihistamínicos. El control consiste en una higiene adecuada y en la aphcación ambiental de insecticidas.

Insectos con aguijón Fisiología y estructura

El orden H ym enoptera com prende abejas, avispas, avis­ pones y hormigas. El aparato fem enino para la puesta de huevos modificado funciona como aguijón y se emplea para la defensa o para la captura de una presa para comer. Los m iem bros del orden H ym enoptera se caracterizan por la com plejidad de su estructura social, sus castas y sus com ­ plejas colmenas o nidos. E p idem iología

D entro del orden de los him enópteros, las abejas, o Apidae, viven en complejas organizaciones sociales, como las colmenas o nidos subterráneos menos estructurados. Desde el punto de vista del ser humano, sólo deben preocupar las abejas productoras de miel y los abejorros por su capacidad

de producir picaduras. En Vespidae se incluyen avispas, avis­ pones y la avispa del papel; son insectos agresivos y una de las causas más frecuentes de picaduras en el ser humano. Cuando pica, el insecto inserta la vaina del aguijón para abrir una herida. A esto sigue la inmediata punzada con el aguijón y la inyección de veneno. Un grupo de hormigas que levanta cierta preocupación en EE .U U . es la hormiga de fuego, Solenopsis invicta. Son particularm ente frecuentes en los estados del sudeste de EE.U U . Permanecen bien camufladas en grandes montones de tierra de superficie endurecida y atacan cuando se las molesta. Muerden a la víctima con poderosas mandíbulas y la pican repetidamente. Enferm edades clínicas

Se estim a que cada año m ueren en tre 5 0 y 1 0 0 personas en EE .U U . por reacciones a las picaduras de himenópteros. Con sólo 10 picaduras ya se pueden desarrollar reacciones tóxicas importantes, como fiebre y calambres musculares. La consecuencia más seria de una picadura es la reacción alérgica, aunque tam bién puede producirse prurito, edema, dolor y sensación de calor en el sitio de la picadura. Se han regis­ trado algunos casos de m uerte por anafilaxia tras la picadura de avispas. T ratam ie n to , prevención y con trol

No se ha descubierto ningún tratam iento satisfactorio para las picaduras. Si el aguijón ha quedado retenido en la heri­ da, debe retirarse inmediatamente. A veces es necesaria la inyección de epinefrina para contrarrestar la anafilaxia (se dispone de equipos de emergencia prescritos para personas sensibilizadas). Para el alivio de las molestias locales es útil la loción de calamina o el em pleo de crem a de corticoides tópica si la lesión es más importante. Aunque no hay repelentes eficaces contra estos insectos, sus nidos pueden destruirse con varios tipos de insecticida comercializados. Se aconseja a las personas sensibilizadas que eviten las áreas habitadas por himenópteros.

CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS Un niño de 12 años presenta un cuadro de 48 horas de evolución de sonnnolencia, cansancio y náuseas. Durante el día anterior al ingreso, presentaba una marcha inestable. En el día del ingreso, desarrolló diplopía y no podía mantenerse de pie ni caminar sin ayuda. En la exploración física se observó que estaba somnoliento pero respondía a estímulos. Presentaba ataxia y debilidad leve en los brazos y las piernas, pero los reflejos tendinosos profundos se mantenían conservados. La convergencia ocular era pobre y se observaba nistagmo horizontal amplio y vertical leve. Presentaba ptosis bilateral y debilidad bifacial. En el cuero cabelludo se le encontró una garrapata aumentada de tamaño, que se identificó como D. variabíHs. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Enferm edad de Lyme. b. Fiebre p o r garrapatas de Colorado. c. Parálisis p o r garrapatas. d. Síndrom e de GuHIain-Barré. 2. ¿Cuál es la causa de los síntom as y signos d el paciente? 3. ¿Cómo trataría a este paciente? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es

ARTRÓPODOS

BIBLIOGRAFÍA Binford C H , C onnor D H : P ath olog y o f tr o p ic a l a n d e x tr a o r d in a r y Washington, D C , 1976, A rm edForces Institute o f Pathology. Hwang S\^^ e t al: Bed bug infestations in an urban environment, Em erg In fe c tD is 1 1 :5 3 3 -5 3 7 , 2005. John DT, Petri WA Jr: M a r k e ll a n d Voge's m e d ic a l para sitolog y , ed 9, S t Louis, 20 0 6 , W B Saunders. N ajarían H H : T ex tb ook o f m e d ic a l p a r a s it o lo g y , B altim o re, 1 9 6 7 , Williams &W ilkins. Peters W: A colou r a t la s o f ar th r o p o d s in c lin ic a l m ed ic in e, London, 1992,W o lfe.

833

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Página deliberadamente en blanco

M ICRO BIO LO GIA M ÉDICA

RESPUESTAS

CASO CLÍNICO: RESPUESTAS

1. La presentación clínica es compatible con el diagnóstico de sarna. 2. El diagnóstico definitivo de la sarna depende de la demostración del ácaro en los raspados cutáneos. Los raspados se realizan en las porciones terminales de un surco reciente. Los raspados se colocan sobre un porta de cristal limpio, sobre el que se añade hidróxido de potasio al 20%, y, tras colocar un cubre, se estudia en el microscopio a bajo aumento. 3. El tratamiento estándar de la sarna consiste en la aplicación de hexacloruro de gammabenceno (lindano) al 1% o crema de permetrina al 5%. El mejor método de prevención primaria de la sarna es el mantenimiento de hábitos higiénicos correctos, limpieza personal y lavado rutinario de la ropa de calle y de cama. 4. El desarrollo de pústulas asociadas con los surcos de la sarna sugiere una infección bacteriana secundaria que puede precisar tratamiento antibiótico. 5. El tratamiento simultáneo de todas las personas afectadas y de sus contactos es necesario en una situación epidémica. También será necesaria la limpieza profunda de la escuela infantil.

1. c. Parálisis por garrapatas. 2. La parálisis por garrapatas se debe a la introducción de una neurotoxina en el ser humano durante la adhesión y la alimentación de las hembras de varias especies de garrapatas. 3. El primer paso en el tratamiento de la parálisis por garrapatas es encontrar la garrapata y eliminarla. Se recomienda sujetar la garrapata cerca de la piel con pinzas curvas y eliminarla con una presión firme. La eliminación forzada de una garrapata viva puede resultar en la rápida dispersión de la toxina. La antitoxina es el tratamiento habitual de los animales paralizados, pero se usa en contadas ocasiones en el ser humano debido al riesgo de reacciones agudas y enfermedad del suero. Se deben instaurar medidas de soporte generales, incluyendo la asistencia respiratoria en los casos graves.

índice alfabético

Los números de página seguidos por f indican figuras, por t tablas y por c cuadros.

A A A F l. V éase Fimbria(s), de adherencia agregantes 1 (A A Fl) AAN. V éase Prueba(s), de amplificación de ácidos nucleicos (AAN) Abejas, 832 A bertura numérica del microscopio, 19 A b iotrophia, 206t, 207-2 0 8 Absceso Brodie, 184 cerebral anaerobios gramnegativos, 347 bacteriano, 15 3 t-1 5 5 t fungico, 6 1 9 t-6 2 0 t N o c a r d ia , 23 1 , 23 1 c parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t hepático amebiano, 747, 747c B actero id es frag ilis, 3 4 7 f obtención y estudio de muestras, 733 parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t N o c a r d ia . 2 3 0 -2 3 1 , 23 1 c obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 160 pulmonar, parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t renal, 15 3 t-1 5 5 t bacterias asociadas, 153 t-1 5 5 t tejidos profimdos, estreptocócico, 190c-191c visceral, fungico, 6 1 9 t-6 2 0 t A can th a m o eh a, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 7 6 9 -7 7 0 Ácaros, 156t, 8 1 8 t, 823-8 2 5 de la sarna, 8 2 3 -8 2 4 , 8 2 3 f de las cosechas, 825 D em o d ex follicu loru m , 8 24, 824c larvas de trombicúlidos, 824 -8 2 5 transmisión de enfermedades rickettsias, 3 68, 3 6 9 f tifus de la maleza, 373 Acetanilida, 7 39t Acicloguanosina, 440-441 Aciclovir (A C V), 4 3 8 , 4 4 0 -4 4 1 , 4 4 1 f resistencia, 440-441 virus de la varicela-zóster, 47 2 virus del herpes simple, 4 6 8 -4 6 9 Ácido ciclopiazónico, 711 Ácido desoxirribonucleico. V éase A DN Ácido dipicolínico en esporas, 120, 1 20f Acido fosfonoacético (PAA), 4 4 2 -4 4 3 , 4 4 3 f Acido fosfonofórm ico (PFA), 4 3 9 Ácido lipoteicoico, 112t, 113, 118, 143 adherencia bacteriana, 140 estafilococos, 175 Streptococcus pyogenes, 189 Ácido N-acetilmurámico (M urNAc), 116 Ácido nalidíxico, 172, 172t Ácido nucleico infeccioso, 401 peptídico (PNA), 628

Acido peracético desinfección, 12t esterilización, 11, 12t Ácido pirúvico, 122 Ácido teicoico, 112t, 113, 118, 118f, 143 estafilococos, 175, 177t S treptococcus pn eum on iae, 201 Ácido tuberculoesteárico, 2 2 8 Ácidos micóücos de micobacterias, 235 A cin etohacter, 1 4 7 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-164t, 289t, 293c, 2 94, 2 9 4 f A cin etoh acter bau m an n ii, 2 8 9 t, 2 94, 2 9 4 f A cin etoh acter haem olyticu s, 294 A cin etoh acter lw offii, 2 8 9 t, 294 Acné vulgar, 343 A crem onium , 646t, 693 Acrodermatitis crónica atrófica, enfermedad de Lyme, 3 59, 3 5 9 f Actina, L is te ria m onocytogenes, 216-2 1 7 A ctin ohacillu s, 2 96, 2 9 7 t, 301, 3 02t Actinomicosis, 341 cervicofaci^, 3 41, 3 4 2 f pélvica, 34 1 , 341f, 342c torácica, 341 A ctin om yces, 1 4 7 t-1 5 3 t, 156t, 3 4 0-342, 34 1 f-3 4 2 f Activador (es) de linfocitos B en la respuesta inmunitaria antibacteriana, 79 respuesta de hipersensibilidad, 92 respuesta inmunitaria, 37, 38t, 39c transcripcional de retrovirus, 571 Actividad(es) bactericida, 166c bacteriostática, 166c biológicas del sistema del complemento, 49 -5 0 catalasa, 174, 2 2 8 -2 2 9 fungicida, 632c fungistática, 63 2 c A C V V éase Aciclovir (ACV) Adefovir, 4 41, 592 Adenüato ciclasa/hemolisina, B ordetella pertussis, 3 05, 3 05t Adenocarcinoma gástrico, asociado a H elicob acter, 283, 2 8 4 t Adenovirus, 3 9 4 t, 4 5 4 -4 6 0 características específicas, 45 6 c caso clínico, 4 6 0 diagnóstico de laboratorio, 459 enfermedades asociadas, 4 5 5 t, 4 5 8 -4 5 9 , 4 5 8 c, 4 5 8 f-4 5 9 f epidemiología, 4 57, 4 5 8 c estructura y replicación, 4 5 4 -4 5 6 , 4 5 5 f-4 5 6 f, 4 5 6 t patogénesis e inmunidad, 4 5 6 -4 5 7 , 4 57c, 457f proteína de unión al virus, 4 0 0 t

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tamaño, 3 9 6 f tratam iento, prevención y control, 459 usos terapéuticos, 4 5 9 -4 6 0 vacuna, 1 02t viriones, 3 95t Adherencia bacteriana, 115, 140, 140t parasitaria, 7 2 2 -7 2 3 , 7 23t Adhesina(s), 3 9 -41, 115, 140, 140t bacterias aerobias gramnegativas, 345 B ord etella pertussis, 304, 305t como factores de colonización en la infección por E sch erich ia coli enterotoxigénica, 2 6 2 -2 6 3 P l, d e M ycoplasm a pn eu m on iae, 364 parásitos, 122 -7 2 3 P seudom onas aeru ginosa, 289 Adiaspiromicosis, 6 9 7 -6 9 9 , 698f, 6 9 9 t A DN análisis electroforético, 25 antibacterianos para la inhibición de la síntesis, 166t, 1 7 2-173, 172t complementario (A D N c), replicación retrovírica, 570-571 detección, amplificación y secuenciado, 25 -28, 26f-27f, 28t en esporas, 120, 1 2 0 f infeccioso, 401 Hgasa en ingeniería genética, 136 mecanismos de reparación, 132 polimerasa dependiente de ADN, 1 2 8-129, 4 0 1 -4 0 3 replicación, 129, 1 3 1 f ADNasas. V éase Desoxirribonucleasas (ADNasas) A D N c. V éase A DN , complementario (A D N c), replicación retrovírica Adquisición de patogenia de las infecciones víricas, 4 1 1 c, 41 I f Adyuvante definición, 62c vacunas, 61, 100 perspectivas futuras, 103 A ed es, 555, 5 62, 827 Aerobios obligados, 122 A erococcu s, 206t, 207-2 0 8 A erom onas, 1 4 7 t-1 5 3 t, 27 3 , 274t, 2 7 8-279, 278c diagnóstico de laboratorio, 16 2 t-1 6 3 t enfermedad transmitida por el agua, 1 56t transmitida por los alimentos, 156t especies importantes, 274t Afinidad de anticuerpos, 78 Aflatoxinas, 7 0 7 -7 0 8 , 708t, 709c i^ a r BCYE. V éase Agar, extracto de levadura con carbón vegetal tamponado (BC YE)

836

ÍNDICE ALFABÉTICO

Agar (cont.) chocolate, 22t, 23 diagnóstico de la infección por Fran cisella tu larensis, 313 diagnóstico de la infección por N eis s e r ia gon orrhoeae, 248 cistina-telurito, 22t extracto de levadura con carbón vegetal tamponado (B C Y E ), 22t F ran cisella tularensis, 313 L egion ella pn eum ophila, 319f, 3 2 0 N o c a r d ia , 231 inhibidor para hongos filamentosos, 22t, 23 manitol sal, 2 2 t, 23 sacarosa, sales biliares, tiosulfato y citrato (T C B S ), 22t, 277 -2 7 8 sangre, 2 2 t, 23 cisteína-telurito (C TB A ), 225 C ory n ebacteriu m d ip h th eriae, 225 xilosa-lisina-desoxicolato p 3

1 O

s @

alilaminas, 637 anfotericina B, 6 3 1 -6 3 3 , 6 3 4 f antimetabolitos, 637 azoles, 6 3 3 -6 3 6 , 6 3 5 f equinocandinas, 6 3 6 -6 3 7 , 6 3 6 f espectro y actividad relativa, 63 5t estructura química, 6 3 4 f griseofulvina, 637 azólicos, 6 3 3 -6 3 6 , 6 3 5 f resistencia, 639-641 combinaciones, 6 3 8 -6 3 9 , 6 3 9 t en investigación, 638 estudio de sensibilidad, 641 punto de acción, 6 3 3 f resistencia, 6 3 9 -6 4 1 , 6 4 0 t terminología asociada, 63 2 c tópicos, 637 Antígeno(s) asociado a células, inmunoanálisis, 3 0 -32, 3 1 f-3 2 f la función del leucocito 1 (LFA -1), 65 Australia, 587 bacterianos, clasificación, 110-111 capsular K 1, 264 común de enterobacterias, 258 de la cápside vírica (V CA ) del virus de Epstein-Barr, 4 73, 4 7 3 t, 4 7 7 t de la pared celular del grupo D , 205 de membrana del virus de Epstein-Barr, 47 3 , 4 7 3 t de superficie de la hepatitis B (HBsAg), 5 8 6 -5 8 7 , 587f, 5 92, 5 9 2 t, 595 definición, 62c del complejo principal de histocompatibilidad (M H C ) de clase 1, 37 presentación de péptidos, 6 7 -68, 6 8 f respuesta inmunitaria antivírica, 88-89 de clase 11, 37 expresión en macrófagos, 43 presentación de péptidos, 6 7 -68, 6 8 f respuesta inmunitaria antivírica, 89 respuestas de Hnfocitos T específicas de antígeno, 6 6 -6 7 , 66t superantígenos, 142, 1 42f del núcleo de la hepatitis B (HBcAg), 5 8 6 -5 8 7 , 587f, 5 92, 5 92t dependientes de linfocitos T, 6 1 -62, 62c, 78 e de la hepatitis B (HBeAg), 586-5 8 7 ¥, Streptococcus pn eum on iae, 199-201 gp43 en la patogénesis de la infección por Paracoccidioid.es hrasilien sis, 61 6 independientes de linfocitos T, 61-62, 62c, 78 K de Enterobacteriaceae, 2 5 9 -2 6 0 muy tardíos (V IA ), 65 nucleares de Epstein-Barr (EBN A), 47 2 , 47 3 t, 4 7 7 t O, 118, 1 1 9 f panpalúdicos, 761 precoz (AP) del virus de Epstein-Barr, 47 3 , 4 7 3 t, 4 7 7 t presentación a los linfocitos T, 66-67, 66t, 6 7 f cruzada, 67, 6 8 f endógenos y exógenos, 67, 6 8 f protector (PA) de B acillus an thracis, 209 solubles, y anticuerpos, inmunoanálisis, 32-33 Antihelmínticos, 739t, 742 Antimetabolitos, 166t, 1 7 2-173, 6 3 1 t-6 3 2 t, 637 Antimonato de meglumina, 738-7 4 0 Antiparasitarios, 737 -7 4 4

antihelmínticos, 742 antiprotozoarios, 738-7 4 3 bencimidazoles, 742 dianas, 7 37, 7 38t mecanismo de acción e indicaciones clínicas, 7 39t piperazinas, 7 4 2 -7 4 3 , 7 4 3 f resistencia, 737-738 Antiprotozoarios, 738-7 4 2 Antisepsia, 12 con etanol, 14 con hexaclorofeno, 14 definición, 12c mecanismos de acción, 12-14 productos, 12t propiedades germicidas, 13t y desinfección con alcohol isopropílico, 12t, 14 Antitoxina botulínica, 335 diftérica, 225 Antivíricos, 4 3 7 -4 4 4 , 4 38c. V éan se tam bién fá r m a c o s específicos análogos de nucleósidos, 4 3 8 -4 4 2 , 439f, 4 4 0 t, 441f, 592 análogos de pirofosfato, 43 9 antigripales, 443 dianas, 4 3 7 -4 4 0 , 4 3 8 t ensamblado y liberación de los viriones, 440 penetración y pérdida de la cubierta, 437 replicación del genoma, 4 3 8 -4 3 9 , 4 3 9 f respuesta inmunitaria innata del huésped, 4 4 0 rotura de los viriones, 43 7 síntesis deA R N m , 4 3 7 -4 3 8 proteica, 4 3 9 -4 4 0 unión, 437 inhibidores de la polimerasa no nucleósidos, 4 4 2 -4 4 3 , 4 4 3 f de la proteasa, 443 inmunomoduladores, 443 virus de la inmunodeficiencia humana, 579c Ántrax, 1 5 3 t-155t, 180c, 180f, 183, 1 8 3 f AP. V éase Antígeno (s), precoz (AP) del virus de Epstein-Barr Aparato genital. V éase Aparato urogenital Aparato respiratorio barreras a la infección, 47, 4 8 f entrada de bacterias, 139, 139t flora microbiana, 6-7 inferior flora microbiana, 7 obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 160 obtención y estudio de muestras, 1 5 8 t-1 5 9 t, 159-1 6 0 infección bacteriana, 4 3 0 t infección fúngica, 6 2 2 t-6 2 3 t superior flora microbiana, 6-7, 7c infección coronavirus, 506 -5 0 8 rinovirus, 5 0 3 -5 0 4 vírica, 4 2 1 -4 2 2 virus paragripal, 519 obtención de muestras, 159-160 Aparato urogenital entrada de bacterias, 139, 139t flora microbiana, 8-9, 9c infecciones. (V éase ta m b ién Infección urinaria) anaerobios gramnegativos, 347 bacterias asociadas, 15 3 t-1 5 5 t

837

barreras, 47, 4 8 f C h la m y d ia trachom atis, 383c, 385, 3 85c, 3 8 5 f fungicas, 6 1 9 t-6 2 0 t K leb s ie lla gran u lom atis, 2 69, 2 7 0 f parasitarias, 7 2 6 t-7 2 7 t, 729-733 protozoarias, 7 1 8 t-7 1 9 t Trichom onas vagin alis, 7 5 0 -7 5 1 , 7 5 1 f virus del herpes simple, 466f, 467, 4 6 9 , 48 1 c virus del papiloma humano, 4 46, 4 4 8 -4 5 0 , 448f, 4 5 0 f obtención y estudio de muestras, 1 5 8 t-1 5 9 t, 161 infección bacteriana, 4 3 0 t, 733 infección fúngica, 6 2 2 t-6 2 3 t infección parasitaria, 7 2 9 t-7 3 0 t A PC. V éase Células presentadoras de antígenos (APC) Apicomplexa, 716, 752 -7 5 6 Apoinductor, 127 A pophysom yces, 6 9 0 Apoptosis patogénesis de las infecciones víricas, 413 respuesta de linfocitos T C D 8, 71-72 Arabinósido de adenina, 44 2 Arachnida, 820-8 2 6 ácaros, 8 2 3 -8 2 5 , 823f, 82 4 c arañas, 8 2 0 -8 2 2 , 8 2 1 f características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 17t escorpiones, 8 2 2 -8 2 3 , 8 2 2 f garrapatas, 8 2 5 -8 2 6 , 825f, 826c Aracnidismo necrótico, 820-821 sistémico, 820 Arañas, 8 2 0 -8 2 2 , 8 2 1 f reclusa marrón, 8 2 1 -8 2 2 , 8 2 1 f viuda negra, 8 2 0 -8 2 1 , 8 2 1 f Arbovirus, 4 18, 550t alfavirus y flavivirus, 5 4 9 -5 5 6 A rcan ob acteriu m , 2 2 3 t, 2 27, 2 2 7 t Arena hidatídica, 812 Arenavirus, 3 9 5 t, 5 6 4 -5 6 6 , 565c replicación, 405 viriones, 3 95t Argasidae, 82 5 , 8 2 5 f Arildona, 43 7 ARN bicatenario inhibición por antivíricos, 4 3 7 -4 3 8 reovirus, 542-543 respuesta inmunitaria antivírica, 86, 87c de transferencia (A RN t), 125-127 retrovirus, 5 68, 5 6 9 f diagnóstico molecular, 28t mensajero (ARNm), 125, 1 2 6 f-1 2 7 f coronavirus, 506 retrovirus, 571 polimerasa, 125 dependiente de A DN , 125 dependiente de ARN, 403 ribosómico (ARNr), 125 virus gripal, 524, 5 2 5 f ARNm. V éase ARN, mensajero (ARNm) ARNr. V éase ARN, ribosómico (ARNr) A RN t. V éase ARN, de transferencia (ARNt) Artem eter, 741 Artemisininas, 741 Arterivirus, 5 50t Artesunato, 741 Arthus, reacción, 94 Articulaciones infección bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t

838

ÍNDICE ALFABÉTICO

Articulaciones (cont.) candidiásica, 6 8 1 -6 8 2 , 6 8 1 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t N e is s e r ia gon orrhoeae, 2 5 2 -2 5 3 obtención y estudio de muestras, 6 2 2 t-6 2 3 t protésica infección bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t infección estafilocócica, 180c, 185 infección fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t Artritis asociada a C am pylobacter, 281-2 8 3 virus, 42 3 bacterias asociadas, 1 5 3 t-1 5 5 t enfermedad vírica, 4 2 3 -4 2 4 fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t gonocócica, 2 5 2 -2 5 3 , 25 3 c H aem ophiliis influenzae, 2 9 9 -3 0 0 , 2 9 9 f reactiva, asociada a C am pylobacter, 281 -2 8 3 séptica estafilocócica, 180c, 180f, 184 Artroconidias, 605 infección del cabello, 6 47, 6 5 0 f Artrópodos, 7 1 8 -7 2 0 , 7 1 8 t-7 1 9 t, 817 -8 3 3 características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 17t Chelicerata (Arachnida), 820-8 2 6 ácaros, 8 2 3 -8 2 5 , 823f, 82 4 c arañas, 8 2 0 -8 2 2 , 8 2 1 f escorpiones, 8 2 2 -8 2 3 , 8 2 2 f garrapatas, 8 2 5 -8 2 6 , 825f, 826c Crustacea, 82 0 decápodos, 82 0 diseminadores de virus, 4 2 6 -4 2 7 , 4 2 7 t enfermedad asociada, 156t, 8 18t arbovirus, 551-5 5 2 F ran cisella tularensis, 310-311 rickettsias, 368 víricos, 4 2 6 -4 2 7 , 4 2 7 t exposición y entrada, 72 2 , 7 23t importantes en medicina, 8 1 8 t Insecta, 826-8 3 2 chinches, 8 3 1 -8 3 2 , 8 3 1 f dípteros hematófagos, 827-8 2 8 insectos picadores, 832 moscas muscoides, 828 -8 2 9 productoras de miasis, 8 2 9 -8 3 0 piojos chupadores, 83 0 pulgas, 8 3 1 ,8 3 1 f tábanos, 828 del ciervo, 828 Myriapoda, 8 1 7 -8 1 9 pentastómidos, 8 19, 8 1 9 f Ascariasis, 716t, 781c Áscaris del gato, 7 79t del perro, 779t A scaris lu m bricoides, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 8-729, 779f-780f, 779t, 7 8 0-781, 781c Ascomycota, 6 08t AS LO. Viííise Anticuerpo (s), antiestreptolisina O (A SLO) A spergillus, 6 1 2 t-6 1 3 t, 6 76c, 6 8 7 -6 9 0 diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t, 629t epidemiología, 688 infección nosocomial, 679t morfología, 6 8 7 -6 8 8 , 6 8 8 f-6 8 9 f patogénesis, 618 productor de afiatoxinas, 707-7 0 8 de citrinina, 708-7 0 9 de ocratoxina, 7 0 9 -7 1 0 resistencia a antifúngicos, 639-641 síndromes clínicos, 68 7 c-6 8 8 c, 6 8 8 -6 8 9

superficial y cutáneo, 6 4 6 t tasas de incidencia y letalidad, 6 0 6 t A spergillus flav u s, 6 87, 707-708 A spergillus fu m igatus, 6 12, 6 87, 688f, 689 resistencia a antifúngicos, 6 4 0 t A spergillus niger, 68 7 , 6 8 9 f A spergillus terreus, 6 8 7 -6 9 0 , 6 8 8 f-6 8 9 f diagnóstico de laboratorio, 6 8 9 -6 9 0 incidencia acumulada, 6 0 6 t invasiva, 6 8 7 c-6 8 8 c, 6 8 9 -6 9 0 pulmonar invasiva, 689 tratamiento y prevención, 63 5t, 6 3 9 t, 6 9 0 ATA. V éase Aleuquia tóxica alimentaria (ATA) Atenuación expresión génica, 128 vírica, 4 1 0 Aterosclerosis, C h lam ydophila, 38 3 c Atovacuona-proguanil en las enfermedades parasitarias, 741 ATE V éase Trifosfato de adenosina (ATP) Auramina-rodamina, 2 0 -22, 21t Autoclave, 12-13 Autoflorescencia en microscopio fluorescente, 20 A utoinfección oxiuro, 778-7 7 9 Strongyloides stercoralis, 7 8 5 -7 8 6 Autolisinas, 118 Avermectinas, 739t, 743 Avidez de los anticuerpos, 78 Avispas, 832 Avispones, 832 Azidotimidina (A Z T), 4 38, 4 4 1 -4 4 2 infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 578-5 7 9 Azitromicina, 170t, 171, 283

B Babesiosis transmitida por la transfusión (B T T ), 7 6 5 -7 6 6 B acillus, 2 0 9 -2 1 5 , 2 10t Bacillu s an thracis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 0 9 -2 1 3 , 21 0 c diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 2 12, 2 1 2 f enfermedades que produce, 2 1 1 -2 1 2 , 2 11c, 2 1 1 f-2 1 2 f epidemiología, 210-211 fisiología y estructura, 2 09, 21 I f patogénesis e inmunidad, 2 0 9 -2 1 0 toxina, 142t tratam iento, prevención y control, 213 vacunas, lO lt, 213 B acillu s cereus, 1 4 7 t-1 5 3 t, 210f, 2 1 0 t, 212f, 21 3 -2 1 4 , 21 3 c-2 1 4 c, 2 13t diagnóstico de laboratorio, 2 12, 2 1 2 f enfermedad transmitida por los alimentos, 156t enfermedades que produce, 21 1 c métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t Bacilos acidorresistentes, métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t anaerobios, 3 39, 3 40t gramnegativos, 1 4 7 t-153t, 323t BartonelLz, 3 2 2 -3 2 4 C am pylobacter, 2 8 0 -2 8 3 C apn ocytophaga, 325 C ard ioba cteriu m , 3 2 4 -3 2 5 , 324c D ysgonom otias, 325 H elicob acter, 283-2 8 6 L egion ella, 317 métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t no fermentativos, 2 8 8 -2 9 5 , 2 8 9 t P sendom onas, 288 Streptobacillus, 3 2 5 -3 2 6

grampositivos, 1 4 7 t-153t, 222 -2 2 7 C lostridium perfrin gens, 327 débilmente acidorresistentes, 2 2 8 -2 3 4 métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t Bacitracina, 1 1 6-118, 166t, 169 Bacterias, 3-4. V éan se tam bién ba cte r ia s y acciones patogénicas, 1 3 8-146, 139c, 1 3 9 f destrucción de tejidos, 140-141 exotoxinas, 1 4 1-143, 141f-142f, 142t y otros componentes de la pared celular, 143, 143c, 1 4 3 f toxinas, 141 adhesión, 140, 140t aporte energético, 1 2 2-125, 1 23f aspecto macroscópico y microscópico, 1 0 9-111, l l l f biosíntesis, 122-125 características antigénicas, 110-111 cepa, 138 clasificación, 1 0 9 -1 1 1 , l l l f colonización, 140 aparato genitourinario, 9c aparato respiratorio superior, 7 c piel, 9c tubo digestivo, 8c como procariota, 109, llO f, llO t crecim iento, 129, 1 31f desinfectantes antisépticos para el control, 13t detección e identificación, 161-163, 162 t-1 6 4 t división celular, 119, 1 1 9 f entrada en el cuerpo humano, 139, 139t esporas, 1 2 0-121, 1 2 0 f desinfectantes y antisépticos para el control, 13t estructura, 111-115 bacterias gramnegativas, 113-115 bacterias grampositivas, 112-113 citoplásmica, 111-112 extem a, 115 micobacterias, 115 pared celular, 112, 11 2 t-1 1 3 t genes, 110-111 control de la expresión, 1 2 7-129, 128f, 130f ingeniería genética, 1 3 6-137, 136f, 1 36t intercambio, 1 3 2-133, 1 3 2 f-1 3 3 f mutación, 129-132 recombinación, 1 2 9-132, 135-136, 135f reparación, 132 replicación d elA D N , 1 2 8-129, 1 3 1 f traducción, 1 2 5-127, 1 2 7 f transcripción, 125, 1 2 6 f transferencia, 1 3 3-135, 1 34f importancia de la enfermedad, 147, 153 t-1 5 5 t asociadas a artrópodos, 156t transmitidas por el agua, 156t transmitidas por los alimentos, 156t inmunopatogénesis, 84, 143 invasión, 140 metabolismo, 1 1 0-111, 122-125, 1 2 3 f-1 2 4 f pared celular, 3-4, 1 1 2-119, 112t-113t, 114f acciones patogénicas, 143 ácido teicoico, 118, 1 18f inhibición de la síntesis por antibacterianos, 1 6 5-169, 166t lipopolisacárido, 1 1 8-119, 1 1 9 f peptidoglucano, 1 1 6-118, 1 1 6 f respuesta inmunitaria, 7 9 -84, 81f, 82c, 83f evasión, 84, 1 4 4-145, 144c, 145f, 145t

ÍNDICE ALFABÉTICO

virulentas, 138 visión general de patógenos específicos, 14 7 t-1 5 3 t Bacterias aerobias gramnegativas, 14 7 t-1 5 3 t grampositivas, 14 7 t-1 5 3 t C oryn ebacteriu m , 222-2 2 7 débilmente acidorresistentes, 2 2 8 -2 3 4 L is t e r ia y Erysipelothrix, 216-221 M ycobacteriu m , 2 3 5 -2 4 7 Bacterias anaerobias gramnegativas, 1 4 7 t-153t, 345 -3 4 9 diagnóstico de laboratorio, 348, 34 8 f-3 4 9 f enfermedades que producen, 346t, 34 7 -3 4 8 , 3 4 7f-348f, 34 8 c epidemiología, 346 -3 4 7 especies importantes, 3 46t fisiología y estructura, 3 45, 3 4 6 f-3 4 7 f patogénesis e inmunidad, 3 4 5 -3 4 6 tratam iento, prevención y control, 349 grampositivas, 1 4 7 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 339, 340t no formadoras de esporas, 339-344, 340t Bacterias corineformes, 2 22, 2 27 , 2 27t Bacterias gramnegativas, 109, l l l f . V éanse ta m b ién ba cte r ia s específicas anaerobias, 147 t-1 5 3 t, 3 4 5 -3 4 9 diagnóstico de laboratorio, 348, 3 4 8 f-3 4 9 f enfermedades que producen, 346t, 3 4 7 -3 4 8 , 3 4 7f-348f, 34 8 c epidemiología, 346 -3 4 7 especies importantes, 3 46t fisiología y estructura, 3 45, 3 4 6 f-3 4 7 f patogénesis e inmunidad, 3 4 5 -3 4 6 tratam iento, prevención y control, 349 bacilos, 3 23t B arton ella, 3 2 2 -3 2 4 C am pylobacter, 2 8 0 -2 8 3 C apn ocytophaga, 325 C ard ioba cteriu m , 3 2 4 -3 2 5 , 324c D ysgonom onas, 325 Enterobacteriaceae, 2 5 8 -2 7 2 H elicob acter, 283-2 8 6 L egion ella, 317 métodos de detección, 162 t-1 6 3 t no fermentativos, 2 8 8 -2 9 5 , 2 8 9 t P seudom onas, 288 Streptobacillus, 3 2 5 -3 2 6 V ibrio y A erom onas, 2 7 3 -2 7 9 características de la membrana, 113t cocos, 14 7 t-1 5 3 t métodos de detección, 162 t-1 6 3 t como causa de sepsis, 143 endotoxina, 143 estructuras de la membrana, 112 t N eis s e r ia , 2 4 8 -2 5 7 pared celular, 113-115 Bacterias grampositivas, 109, l l l f . V éanse ta m b ién ba cte r ia s específicas anaerobias, 339, 3 40t no formadoras de esporas, 339-3 4 4 bacilos, 1 4 7 t-153t, 222 -2 2 7 C lostridium perfrin gens, 327 débilmente acidorresistentes, 2 2 8 -2 3 4 L is te ria y Erysipelothrix, 216-221 métodos de detección, 162 t-1 6 3 t M ycobacteriu m , 2 3 5 -2 4 7 características de la membrana, 113t cocos, 1 4 7 t-1 5 3 t, 174-187 estreptococos, 188-204 métodos de detección, 162 t-1 6 3 t negativos para catalasa, 2 0 5 -2 0 8 , 2 0 6 t estafilococos, 174-187 estructuras de la membrana, 1 12t pared celular, 1 1 2-113, 114 f

Bacterias intracelulares, 144c crecim iento, 144 F ran cisella tularensis, 310 hemocultivo, 15 8 t-1 5 9 t Bacteriem ia, 157. (V éase ta m b ién Sepsis y septicemia) anaerobios gramnegativos, 3 4 6 t, 347 B arton ella, 3 22, 323c C am p y loba cter fetu s, 281 Enterobacteriaceae, 26 I f enterocócica, 20 7 c estafilocócica, 180c, 183-1 8 4 H elicob acter, 285 L actob acillu s, 343-3 4 4 L is te ria m onocytogenes, 219 Pseu dom on as aeru ginosa, 2 92, 29 3 c Streptococcus pn eum on iae, 1 90c-191c, 203 Streptococcus pyogenes, 194 Bacteriófagos, 125, 132-133 C T X , 274 B actero id es control, 349 diagnóstico de laboratorio, 3 48, 3 4 8 f fisiología y estructura, 345 patogénesis e inmunidad, 345 B actero id es frag ilis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 164t, 3 4 6 t enfermedades que producen, 3 4 7-348, 3 4 7 f-3 4 8 f epidemiología, 347 fisiología y estructura, 3 45, 3 4 6 f patogénesis e inmunidad, 345 toxinas, 346 B actero id es thetaiotaom icron , 345, 3 4 6 t, 347 Bactoprenol, 116 B ala m u th ia , 7 6 9 -7 7 0 , 769c B a la n tid iu m co li, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 5 1-752, 7 5 2 f BALT. V éase Tejido, linfático, asociado a los bronquios (BALT) Bancroft, filariasis, 779t, 788 Bang, enfermedad, 314 Barreras a la infección, 47, 48f, 4 9 t naturales, 79 B arton ella, 147 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 3 2 2 -3 2 4 , 323c, 3 2 3 f-3 2 4 f B arton ella ba cillifo rm is, 3 2 2 -3 2 4 , 323c, 323t B arton ella hen selae, 3 2 2 -3 2 4 , 323c, 32 3 f-324f, 3 2 3 t B arton ella qu in tan a, 3 2 2 -3 2 4 , 3 23c, 3 23t Basidio, fungico, 607 B asidiob olu s, 69 0 B asid íob olu s ran aru m , 6 5 3 t, 6 5 7 -6 5 9 , 6 5 8 f Basidiomycetes, 6 07, 6 0 8 t Basófilos, 39f, 4 1 t, 4 2 -4 3 , 54t B ay lisascaris procyon is, 779t, 7 8 1 -7 8 2 , 782c Bazo, 3 9 -42, 4 2 f-4 3 f infección parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t obtención de muestras diagnóstico, 7 2 9 t-7 3 0 t macrófagos, fagocitosis, 57 respuesta inmunitaria antibacteriana, 82 peliosis, 3 2 2 -3 2 4 Bejel, 3 50, 355 Bencimidazoles, 739t, 742 Beriberi cardíaco, 708t, 711 Betaherpesvirinae, 4 6 2 t Biblioteca genómica, 136-137 B ifidobacteriu m , 156t, 3 4 0 -3 4 2 , 344 Bifonazol, 6 3 1 t-6 3 2 t Billiarziosis, 801 Biopelícula, bacteriana, 112t, 140, 144 estafilocócica, 174-175 Biotipo mitis, 222 B ipolaris, 6 5 3 t, 6 60, 69 5 , 6 9 5 f Bis-fenoles, 14 Blastoconidias, 662

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B lastocystis, 748 Blastomicosis, 6 6 1 -6 6 5 , 6 6 3 t, 6 64c, 665f, 6 66t sudamericana, 672-6 7 3 B lastom yces d erm atitíd is, 6 1 2 t-6 1 3 t, 6 6 1 -6 6 5 , 662f, 6 6 3 t diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 -6 2 7 , 62 6 t-6 2 7 t, 6 2 9 t, 6 6 6 t patogénesis, 611-6 1 3 modulación de las interacciones entre la levadura y el sistema inmunitario del huésped, 6 1 1 -6 1 3 respuesta inmunitaria mediada por Hnfocitos T, 613 tratam iento, 6 3 5 t B lastoschizom yces capitatu s, 6 8 5 -6 8 7 BLEE. V éase P-Lactamasas, espectro extendido (BLEE) Bobinas magnéticas en microscopía electrónica, 20 Boca entrada de bacterias, 139, 139t flora microbiana, 6-7, 7c candidiásica, 6 7 8 infección por el virus del herpes simple, 4 6 6 , 467f, 48 1 c del papiloma humano, 4 4 6 , 4 4 9 t Bocavirus, 4 90, 4 9 2 -4 9 3 Bombas de eflujo, 6 32c, 640 de tipo facilitador principal (M D R ), 6 4 0 B ordetella, 1 4 7 t-1 5 3 t, 3 04, 305t, 3 07c, 308 toxina, 142t B ord etella bronchiseptica, 30 4 , 3 0 5 t, 307c, 308 B ord etella holm esii, 3 04, 305t, 3 07c, 308 B ord etella parapertu ssis, 3 04, 305t, 307c, 308 B ord etella pertu ssis, 1 4 7 t-153t, 3 0 4-308, 305c diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 307-3 0 8 enfermedades que produce, 3 0 6 -3 0 7 , 307c, 3 0 7 f epidemiología, 306, 3 0 6 f fisiología y estructura, 304 patogénesis e inmunidad, 3 0 4 -3 0 6 , 3 05t toxina, 142t tratam iento, prevención y control, 308 vacuna, lO lt Bordet-Gengou, medio, 308 Bornholm , enfermedad, 500-501 B orrelia, 1 4 7 t-1 5 3 t, 3 5 1 t, 3 5 5 -3 6 0 , 35 6 c diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 35 9 -3 6 0 , 360c enfermedades que produce, 3 5 8 -3 5 9 , 35 8 c-3 5 9 c, 3 5 9 f epidemiología, 3 5 7 -3 5 8 , 3 5 8 f fisiología y estructura, 3 5 5 -3 5 6 , 3 5 6 f-3 5 7 f patogénesis e inmunidad, 356-3 5 7 tratam iento, prevención y control, 36 0 B orrelia afz elii, 1 4 7 t-153t, 355 B orrelia bu rgdorferi, 147 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-163t, 351t, 3 55, 35 6 c diagnóstico de laboratorio, 3 5 9 -3 6 0 enfermedades que produce, 3 5 8 -3 5 9 , 358c fisiología y estructura, 3 5 7 f patogénesis e inmunidad, 356-3 5 7 B orrelia garin ii, 1 4 7 t-1 5 3 t, 355 B orrelia herm sii, 351t, 3 5 9 -3 6 0 B orrelia recurrentis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 351t, 355, 3 56c, 3 5 9 -3 6 0 Botrios d e D iphyllobothriu m latum , 810-811 Botulismo, 32 7 , 328t, 3 3 4 -3 3 5 , 3 3 4 c-3 3 5 c por inhalación, 334, 334c Bradizoítos de Toxoplasm a gon dii, 766 BriU-Zinsser, enfermedad, 373

840

ÍNDICE ALFABÉTICO

Brodie, absceso, 184 Bronquiolitis, vírica, 4 2 3 t Bronquiolos, flora microbiana, 7 Brote de infección vírica, 41 9 B ru cella, 1 4 7 t-1 5 3 t, 156t, 162 t-1 6 4 t, 310, 3 1 1 t, 312c, 3 1 4 -3 1 6 , 31 4 c-3 1 5 c B ru cella ahortu s, 3 1 1 t, 3 12c, 3 1 4 -3 1 6 B ru cella can is, 31 I t, 3 12c, 314-3 1 5 B ru cella m elitensis, 31 I t, 3 12c, 3 1 4 -3 1 6 B ru cella suis, 3 1 1 t, 3 12c, 3 1 4 -3 1 6 Brucelosis, 3 12c, 314-3 1 6 B r u g ia m a la y i, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 7 8 8-790, 7 8 9 f-7 9 0 f BTT. V éase Babesiosis transmitida por la transfusión (BTT) Bunyaviridae, 395t, 5 6 1 -5 6 4 características específicas, 562c diagnóstico de laboratorio, 5 6 3 -5 6 4 epidemiología, 562, 5 63c, 5 6 4 f estructura, 561, 562t, 5 6 3 f géneros notables, 562t patogénesis, 5 6 1 -5 6 2 , 563c replicación, 561 síndromes clínicos, 5 6 2 -5 6 3 , 564c tratam iento, prevención y control, 564 viriones, 3 9 5 t B u rkh old eria, 1 4 7 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-163t, 289t, 293, 2 9 3 c-2 9 4 c B u rkh old eria g lad ioli, 293 B u rkh old eria m allei, 2 89t B u rkh old eria p seu d om allei, 1 4 7 t-1 5 3 t, 289t, 2 93, 293c Burkitt, linfoma africano, 4 72, 47 6 endémico, 47 2 Butenafina H C , 6 3 1 t-6 3 2 t

C 5a peptidasa de Streptococcus pyogenes, 189-191 Cabello, infección fungica, 6 4 6 t, 647, 6 5 0 -6 5 1 , 6 5 0 f Cabeza de las conidias d e A spergillus, 6 8 7-688, 68 8 f-6 8 9 f enfermedad, por anaerobios gramnegativos, 3 4 6 t flora microbiana, 6-7 papiloma benigno, 448 Cadena(s) J de la inmunoglobulina M, 74 ligeras de inmunoglobulinas, 74 inmunogenética, 7 6 f pesadas de inmunoglobulinas, 74, 7 6 f Calcineurina, 64 Cálculos renales, 1 5 3 t-1 5 5 t, 27 0 bacterianos, 1 5 3 t-1 5 5 t P roteus m ira bilis, 27 0 Caldo de tioglicolato, 2 2 t, 23 peptona alcalina, 2 7 7 -2 7 8 Caliciviridae, 3 9 5 t Calor desinfección, 12t esterilización, 11-13 seco, esterilización, 11 Calor húmedo desinfección, 12t esterilización, 11-13 Cambio de clase de las inmunoglobulinas, 75 C ambio de fenotipo. C a n d id a , 61 7 , 677 C am pylobacter, 147 t-1 5 3 t, 2 8 0 -2 8 3 , 281c, 282f diagnóstico de laboratorio, 1 6 2 t-1 6 4 t, 283

enfermedades que produce, 2 8 2 -2 8 3 , 2 82c, 2 8 2 t transmitidas por el agua, 156t transmitidas por los alimentos, 156t epidemiología, 282 especies importantes, 2 81t fisiología y estructura, 28 0 patogénesis e inmunidad, 280-281 tratam iento, prevención y control, 283 C am p y loba cter cali, 147 t-1 5 3 t, 280, 2 8 1 t-2 8 2 t, 282 -2 8 3 C am p y loba cter fetu s, 147 t-1 5 3 t, 2 8 0-282, 2 8 1 t-2 8 2 t C am p y loba cter jeju n i, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 8 0 -2 8 3 , 2 8 1 t-2 8 2 t, 2 8 2 f C am p y loba cter upsaliensis, 14 7 t -l 53t, 2 8 0 -2 8 3 , 2 8 1 t-2 8 2 t Canaliculitis, fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t Cáncer. V éase Neoplasia(s) C a n d id a , 6 1 2 t-6 1 3 t, 624f, 6 76c, 677-6 8 3 diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t, 6 28, 6 2 9 t, 68 2 , 6 8 2 f epidemiología, 6 7 8 -6 8 0 , 6 7 9 f-6 8 0 f, 6 7 9 t incidencia acumulada, 6 0 6 t infección del torrente sanguíneo, 6 7 7 t-6 7 8 t distribución geográfica, 6 79, 6 7 9 t morfología, 6 7 7 -6 7 8 , 6 7 8 f nosocomial, 6 7 9 -6 8 0 , 679t, 6 8 0 f patogénesis, 617 resistencia a antifúngicos, 6 3 9 -6 4 1 , 6 4 0 t síndromes clínicos, 6 77c, 6 8 0 -6 8 2 , 6 81t tasas de incidencia y letalidad, 6 0 6 t tratam iento, prevención y control, 635t, 639t, 682-6 8 3 C a n d id a albican s, 6 4 0 t, 6 4 6 t, 6 7 7 -6 8 0 , 678f, 6 78t C a n d id a du blin iensis, 677 C a n d id a g la b r a ta , 6 4 0 t, 6 77, 6 7 8 t, 679, 6 82-6 8 3 C a n d id a gu illierm ondii, 68 0 C a n d id a kru sei, 6 4 0 t, 6 77, 6 7 8 t, 682-6 8 3 C a n d id a lu sitan iae, 6 4 0 t, 677 C a n d id a p ara p silo sis, 6 77, 6 7 8 t, 679-681 C a n d id a rugosa, 6 7 7 C a n d id a tropicalis, 6 77, 678f, 6 7 8 t, 679 Candidemia, 67 7 c Candidiasis bucal, 680 eritematosa, 680 hematógena, 6 8 1 -6 8 2 , 6 8 1 t mucocutánea, 6 80, 6 8 1 t mucosa, 68 0 seudomembranosa, 680 Cangrejos, 820 de río, 820 Capa mucosa, 115 estafilococos, 1 7 4-175, 177t Capacidad de resolución de un microscopio, 19 C apn ocytophaga, 3 23c, 3 2 3 t, 325 Cápside icosahédrica, 3 9 6 -3 9 7 , 3 9 7 f adenovirus, 454 alfavirus, 5 49, 5 5 1 f picornavirus, 4 9 5 -4 9 6 virus de la hepatitis A, 584, 5 8 4 f del papiloma humano, 4 4 5 , 4 4 7 f herpes humanos, 46 1 , 4 6 2 f vírica, 3 9 3 -3 9 8 , 3 96c, 3 9 6 f-3 9 7 f adenovirus, 454 alfavirus, 5 49, 5 5 1 f norovirus, 5 0 8 -5 0 9 paramixovirus, 5 12, 5 1 3 f picornavirus, 4 9 5 -4 9 7 reovirus, 541, 5 42c, 543f, 543t

virus de la hepatitis A, 584, 5 8 4 f del papiloma humano, 4 4 5 , 4 4 7 f herpes humanos, 4 61, 4 6 2 f Capsómeros, víricos, 3 9 6 -3 9 8 , 3 9 7 f Cápsula bacteriana, 112t, 115, 144c B acillu s an thracis, 212 B actero id es, 345 Enterobacteriaceae, 2 6 0 estafilococos, 1 7 4-175, 177t F ran cisella tularensis, 310 H aem ophilus, 296 importancia, 144 N eis s e r ia , 2 4 8 -2 4 9 Streptococcus pn eum on iae, 200 Streptococcus pyogenes, 189-191 V ibrio, 273 de ácido hialurónico de Streptococcus pyogenes, 189-191 de polisacárido, 144 B actero id es, 345 estafilococos, 174-175 F ran cisella tularensis, 310 H aem ophilus, 296 N eis s e r ia , 2 4 8 -2 4 9 Streptococcus ag a la c tia e, 196-197 Streptococcus pn eum on iae, 200 V ibrio, 273 Captación de calcio en la patogénesis de la infección por H istop lasm a capsu latu m , 615 de hierro en la patogénesis de la infección por H istop lasm a capsu latu m , 615 Características de la membrana bacteriana, 113t Carbapenemasa de K leb siella pn eu m on iae (K PC ), 168 Carbapenems, 168, 168t anaerobios gramnegativos, 349 cocos anaerobios, 339 mecanismo de acción, 166t, 168, 168t Carbohidrato específico del grupo de Streptococcus pyogenes, 1 8 8-189, 195 patogénesis de la infección por Streptococcus pyogenes, 1 8 8-189, 195 Carboxipeptidasas, 118 Carbunco, 2 1 1 -2 1 2 , 2 11c, 2 1 1 f-2 1 2 f cutáneo, 2 1 1 ,2 1 1 c , 2 1 1 f diagnóstico de laboratorio, 212 epidemiología, 210-211 tratam iento, prevención y control, 213 vacunas, lO lt, 213 Carcinogénesis, asociada a aflatoxina, 7 0 7 -7 0 8 , 708t Carcinoma. (V éase tam bién Neoplasia[2]) cervical mediado por el virus del papiloma humano, 4 4 5 -4 4 6 , 4 4 9 f del polioma, 45 2 c hepatocelular, 591 asociado a aflatoxina, 707-708 asociado al virus de la hepatitis B, 590-5 9 2 primario (C H P ), 590-5 9 2 nasofaríngeo, asociado al virus de Epstein-Barr, 4 72, 47 6 C ard ioba cteriu m , 3 2 4 -3 2 5 , 324c C ard iob a cteriu m hom inis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 323c, 323t, 324 -3 2 5 C ard iob a cteriu m valvaru m , 324 Carrión, enfermedad, 3 22, 32 3 c Cartografía genética, 135 Caspofungina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 637 resistencia, 641 Castleman, enfermedad, multicéntrica, 481

ÍNDICE ALFABÉTICO

Catabolismo, 122, 1 2 3 f C atarro común, 4 2 3 t coronavirus, 5 06, 510c rinovirus, 5 0 3 -5 0 4 , 504c Catelicidinas, 47 C atéter infecciones estafilocócicas relacionadas, 180c, 180f, 185 obtención de muestras, 15 8 t-1 5 9 t C C D A . V éase Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CC D A ) C D . V éase Células dendríticas (C D ) C D 2, 4 4 -4 5 C D 3, 4 4 -4 5 complejo del receptor de los linfocitos T, 64 C D 4, 4 4 -4 5 , 54t, 63, 63c activación y respuesta al antígeno, 68-71, 69f análisis mediante citom etría de flujo, 32, 32f complejo del receptor de linfocitos T, 64 funciones, 7 0 -71, 71f, 71t hipersensibilidad de tipo l y 94, 9 4 f patogénesis de la infección poT B lastom yces d erm atitid is, 613 por C oc c id ioid es im m itis, 614 por el virus de la inmunodeficiencia humana, 5 7 2 -5 7 4 , 573c, 5 7 3 f-5 7 4 f replicación de los retrovirus, 570, 5 7 0 f respuesta inmunitaria, 8 1 t antibacteriana, 82-84 antifúngica, 90 antivírica, 88-89 V lH /SlDA , 576 C D 8, 4 4 -4 5 , 54t, 63, 63c, 71-72 C D 25, 65-66 C D 40L , 65 CD 45RA , 65 C D 45R O , 65 C D 154, 65 activación de los linfocitos T C D 4, 6 9 f análisis mediante citom etría de flujo, 32, 32f complejo del receptor de los linfocitos T, 64 patogénesis de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 574 respuesta inmunitaria a los microorganismos infecciosos, 811 antivírica, 88-89 V lH /SlDA , 576 C D i. V éase Células dendríticas, inmaduras (C D i) C E. V éase C uerpo(s), elementales (C E) Cebadores en la reacción en cadena de la polimerasa, 26 -2 7 Cefalea enfermedad por R ic k ettsia prow azek ii, 373 tifus de la maleza, 373 Cefalosporinas, 166t, 1 6 7 -1 6 8 , 168t, 301 Cefamicinas, 166t, 1 6 7-168, 168t Cefotaxima, 25 6 Ceftriaxona, 20 3 , 255-2 5 6 Cefuroxim a en la enferm edad de Lyme, 360 Ceguera, por C h la m y d ia trachom atis, 383 -3 8 4 Célula madre pluripotencial, 3 7 -39, 3 9 f Célula no permisiva patogénesis de las infecciones víricas, 4 1 1 -4 1 2 Célula permisiva patogénesis de las infecciones víricas, 4 1 2 Célula semipermisiva patogénesis de las infecciones víricas, 4 1 2

Células de la microglía, 54t Células dendríticas (C D ), 4 3 -4 4 , 54t activación, 5 6 f desarrollo, 3 9 f foliculares, 44, 52c inmaduras (C D i), 44, 5 1 -52, 52c, 54t respuesta inmunitaria antivírica, 89 específica de antígeno, 59, 5 9 f antibacterianas, 8 2 -83, 8 3 f maduras, 5 1 -52, 52c respuesta inmunitaria antibacteriana, 81f, 82c antivírica, 85, 85f, 86c evasión por los virus, 90t específica de antígeno, 59, 59f, 61, 62f, 66 presentación cruzada, 67 innata, 5 1 -52, 52c Células epitelioides, 51 Células espinosas, hiperplasia, infección por el virus del papiloma humano, 45 0 Células gigantes multinucleadas, 51, 413. {V éase ta m b ién Sincitios) Células ünfocíticas innatas (IL C ), 45 -4 6 Células M , invasión por S alm on ella, 26 4 Células madre, 37-39 Células muriformes en la cromoblastomicosis, 6 55, 6 5 6 f Células plasmáticas, 44, 54t, 77 Células presentadoras de antígenos (APC), 37, 54t interacción con los linfocitos T, 6 9 f Células sensibles al antígeno, 54t Células trasplantadas en la respuesta de linfocitos T, 67 Células tumorales en la respuesta de linfocitos T, 67 Celulitis bacterias asociadas, 15 3 t-1 5 5 t C lostridium perfrin gens, 3 2 9 -3 3 0 , 329c, 330f H aem ophiliis influenzae, 2 99, 2 9 9 f necrosante, bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t N o c a r d ia , 2 3 0 -2 3 1 , 23 1 c Pasteurella, 302 Streptococcus pyogenes, 190c-191c, 193 C entru roides, 822 Cercaría de F asciolopsis bu ski, 7 96, 7 9 7 f Cercariosis cutánea, 805 Cerebro absceso bacteriano, 1 5 3 t-1 5 5 t, 347 fungico, 6 1 9 t-6 2 0 t N o c a r d ia , 2 31, 23 1 c parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t infección vírica, 4 1 0 -4 1 1 , 425 Cereolisina de B acillus cereus, 213 Cervicitis C h la m y d ia trachom atis, 3 8 5 f Cestodos, 718, 8 0 6 -8 1 6 características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 17t causantes de cisticercosis, 8 0 8 -8 0 9 , 809c, 809f causantes de esparganosis, 8 1 1 -8 1 2 diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-7 3 0 t D iphyllobothriu m latum , 807f, 8 1 0 -8 1 1 , 8 1 0 f-811f, 81 1 c D ipylidiu m caninum , 8 1 5 -8 1 6 , 8 1 6 f Echinococciis granulosiis, 8 1 2 -8 1 3 , 812f, 813c E chinococcu s m ultilocu laris, 8 1 3 -8 1 4 , 814f H ym en olepis dim in u ta, 815, 8 1 5 f H ym en olepis n an a, 8 1 4 -8 1 5 , 8 1 4 f-8 1 5 f importantes en medicina, 8 08t

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Taenia sag in ata , 8 0 9 -8 1 0 , 8 0 9 f Taenia solium , 8 0 6 -8 0 8 , 8 0 7 f-8 0 8 f transmisión y distribución, 7 1 8 t-7 1 9 t C FP-10. V éase Proteína(s), 10 del filtrado del cultivo (C FP-10) Chagas, enfermedad, 716t, 773-774, 773t, 776 Chancro H aem ophilu s du creyi, 29 6 T repon em apallidu m , 3 5 0 -3 5 1 , 3 5 1 f Chancroide, H aem ophilus du creyi, 296, 2 97c, 3 0 0 Chédiak-Higashi, síndrome, 9 6 -9 9 Chelicerata (Arachnida), 719, 818t, 820-8 2 6 arañas, 8 2 0 -8 2 2 , 8 2 1 f características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 17t chinches, 8 2 3 -8 2 5 , 823f, 82 4 c escorpiones, 8 2 2 -8 2 3 , 8 2 2 f garrapatas, 8 2 5 -8 2 6 , 825f, 826c Chinches, 8 3 1 -8 3 2 , 8 3 1 f «besuconas», 773, 773t, 775, 8 3 1 -8 3 2 de las camas, 8 18t C h la m y d ia trachom atis, 147t-153t, 3 8 1 -3 8 7 , 382t, 383c diagnóstico de laboratorio, 161, 1 6 2 t-1 6 3 t, 3 8 5 -3 8 7 , 3 8 6 f enfermedades que produce, 3 8 2 t-3 8 3 t, 38 3 c-3 8 5 c, 3 8 4 -3 8 5 , 3 8 5 f epidemiología, 383-3 8 4 fisiología y estructura, 3 8 1 -3 8 2 , 3 8 2 f mecanismo de adhesión, 140t patogénesis e inmunidad, 3 8 2 -3 8 3 , 3 8 4 f tratam iento, prevención y control, 387 Chlamydiaceae, 115, 3 8 1 -3 8 2 , 382t, 383c C h lam ydophila pn eum on iae, 147t-153t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 3 81, 382t, 3 83c, 387 C h lam ydophila psitta ci, 1 4 7 t-153t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 3 81, 382t, 3 83c, 3 8 7 -3 8 8 , 3 88c, 3 8 8 f C hlorella. 6 9 8 t, 6 9 9 -7 0 0 CH R V éase Carcinoma, hepatocelular, primario (CH P) CHROMagar C a n d id a , 22t, 23, 6 27, 682, 682f Chromista, 716 C hrysops, 790 Ciclo anfibólico, 125 de ATC. V éase Ciclo, del ácido tricarboxílico (ATC) de levadura B lastom yces d erm atitid is, 6 6 5 f H istop lasm a capsu latu m , 6 7 0 f P ara co ccid ioid es brasilien sis, 6 72, 6 7 2 f del ácido tricarboxílico (A TC), 123-125, 124f exoeritrocítico de plasmodios, 759 Ciclopiroxolamina, 6 3 1 t-6 3 2 t Cicloserina, 166t, 169 C ID . V éase Coagulación intravascular diseminada (C ID ) Cidofovir, 441 citomegalovirus, 4 8 0 infección por el virus del papiloma humano, 4 5 0 Ciervo de cola blanca, transmisión de la enfermedad de Lyme, 357 Cüiados, 717t, 751-7 5 2 B ala n tid iu m coli, 7 5 1 -7 5 2 , 7 5 2 f Cilióphora, 716 Cinasa en el metabolismo bacteriano, 123 Ciprofloxacino, 172, 172t infección por B acillus an thracis, 213 infección por B acillus cereus, 21 4 Cirrosis, parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t C isticercos, 806 -8 0 7 Cisticercosis, 8 0 8 -8 0 9 , 8 0 8 t, 8 09c, 8 0 9 f

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Cistitis bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 8 0 -6 8 2 fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Cistrones, 125 Citocinas, 37, 3 8 t, 39c función de linfocitos T, 6 5 -66, 6 6 t, 70, 71f, 71t proinflamatorias, 57-58, 57t respuesta del huésped innata, 48c Citocrom o oxidasa de P seudom onas, 288 Citología en el diagnóstico de las infecciones víricas, 4 2 9 -4 3 0 , 4 3 0 f-4 3 1 f Citomegalovirus (C M V ), 4 7 7 -4 8 0 consecuencias, 4 7 8 f diagnóstico de laboratorio, 4 7 9 -4 8 0 , 479f, 4 7 9 t epidemiología, 4 7 7 -4 7 8 , 47 8 c estructura y replicación, 47 7 origen, 4 7 8 t patogénesis e inmunidad, 47 7 , 4 7 7 c síndromes clínicos, 4 7 7 -4 7 9 , 4 7 8 t, 48 1 c tratam iento, prevención y control, 4 4 0 t, 4 69c, 48 0 C itom etría de flujo, 3 0 -32, 3 0 t, 3 2 f por inm unofluorescencia, 3 0 -3 2 , 3 0 t, 32f Citoplasma, bacteriano, 111-112 C itostom a de B alan tidiu m coli, 750 Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (C C D A ), 4 5 -4 6 , 52 Citotoxina(s) E n tam o eb a histolytica, 746 estafilocócicas, 1 7 7 -1 7 8 , 177t traqueal, B ord etella pertu ssis, 3 0 5 -3 0 6 , 305t vacuaHzante A (VacA), 284-2 8 5 Citrinina, 7 0 8 -7 0 9 , 7 08t C itroba cter, 27 0 C la d op h ialo p h ora, 6 5 5 -6 5 6 C ladosporiu m , 6 55, 694 Claritromicina, 170t, 171 C laviceps, 709 Clindamicina enfermedades parasitarias, 741 infecciones bacterianas, 166t, 170t, 171 infecciones por B acilliis cereus, 214 Clofazimina, 173 Clonación de vectores en ingeniería genética, 136, 1 3 6 f C lonorchis sinensis, 799 Cloranfenicol, 171 Clorelosis, 6 9 8 t, 6 9 9 -7 0 0 , 6 9 9 f Clorhexidina, 12, 1 2 t-1 3 t Cloroquina, 740 resistencia, 7 3 7 -7 3 8 , 7 6 1 -7 6 2 , 764 Cloruro de benzalconio, 14 de cetilpiridinio, 14 C lostridium , 3 2 7 -3 3 8 , 328t, 329c C lostridiu m b a r a tii, 3 28t C lostridiu m botulinum , 1 4 7 t-153t, 328t, 329c, 3 3 3 -3 3 5 , 334c enfermedad transmitida por los alimentos, 156t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t toxina, 142t C lostridiu m butyricum , 328t C lostridiu m clostrídioform e, 3 2 8 t C lostridiu m d ifficile, 1 4 7 t-1 5 3 t, 162t-163t, 3 2 8 t, 334c, 3 3 5 -3 3 7 , 3 36c, 3 3 6 f C lostridiu m histolyñ cum , 3 2 8 t C lostridiu m innocuum , 3 2 8 t C lostridiu m novyi, 3 2 8 t C lostridiu m perfringens, 1 4 7 t-153t, 3 2 7 -3 3 1 , 32 8 c destrucción tisular, 140-141

diagnóstico de laboratorio, 162 t-1 6 4 t, 331 enfermedad transmitida por los alimentos, 156t enfermedades que produce, 328t, 3 2 9 -3 3 1 , 3 2 9 c-3 3 0 c, 3 3 0 f epidemiología, 329 fisiología y estructura, 3 27, 3 2 8 f-3 2 9 f patogénesis e inmunidad, 327-3 2 9 tratam iento, prevención y control, 331 C lostridiu m septicum , 3 2 8 t, 3 3 7 -3 3 8 , 3 3 7 f C lostridiu m sordellii, 3 2 8 t, 3 3 7 -3 3 8 , 338c C lostridiu m sporogenes, 3 2 8 t C lostridiu m tertium , 328t, 337-3 3 8 C lostridiu m tetan i, 1 4 7 t-1 5 3 t, 3 2 8 t, 329c, 3 3 1 -3 3 3 , 3 3 1 c-3 3 2 c, 3 3 2 f-3 3 3 f métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t toxina, 142t vacuna, lO lt Clotrimazol, 6 3 1 t-6 3 2 t C M B. V éase Concentración, mínima bactericida (C M B) C M I. V éase Concentración, mínima inhibidora (C M I) C M L. V éase Coriomeningitis linfocitaria (CM L) C M V V éase Citomegalovirus (C M V) Coagulación intravascular diseminada (C ID ), 143 Coagulasa, estafilocócica, 174, 177t, 1 7 8-179, 186 Coccidia, 7 16, 752 -7 5 6 C ryptosporidiu m , 7 5 3 -7 5 5 , 753f-754f, 754c C ystoisospora belli, 7 5 2 -7 5 3 , 7 5 2 f-7 5 3 f Sarcocystis, 753 C oc c id ioid es im m itis, 6 1 2 t-6 1 3 t, 662f, 663t, 6 6 5 -6 6 9 diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t, 6 2 9 t, 6 6 6 t esférulas grandes, 6 9 8 -6 9 9 , 699t patogénesis, 613-6 1 5 m im etismo molecular, 615 producción de ureasa, 614 proteinasas extracelulares, 6 1 4 -6 1 5 resistencia a la destrucción por los fagocitos, 614 respuesta de linfocitos T cooperadores, 614 tasas de incidencia y letalidad, 6 0 6 t tratam iento, 6 3 5 t C oc c id ioid es p o s a d a s ii, 6 1 3 -6 1 5 , 6 2 6 t-6 2 7 t, 6 6 5 -6 6 9 Coccidioidomicosis, 6 6 3 t, 6 6 5 -6 6 9 , 6 66c, 6 6 6 t, 667f, 6 6 8 t meníngea, 6 6 8 -6 6 9 Cocos gramnegativos, 1 4 7 t-1 5 3 t, 16 2 t-1 6 3 t grampositivos, 1 4 7 t-1 5 3 t, 174-187 anaerobios, 3 39, 3 4 0 t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t negativos para catalasa, 2 0 5 -2 0 8 , 2 0 6 t Código genético, 125-126 degeneración, 125-126 Codones, 125-1 2 6 C oilocitos del virus del papiloma humano, 4 46, 44 8 Colangitis, O pisthorchis sinensis, 799c Cólera, 27 6 c epidemiología, 2 7 5 -2 7 6 tratam iento, prevención y control, 278 vacuna, lO lt, 278 Colistina, 169 Colitis citomegalovirus, 4 7 9 C lostridiu m difficile, 3 29c, 3 35, 3 3 6 f E sch erich ia coli enterohemorrágica, 263

hemorrágica, E sch erich ia coli enterohemorrágica, 263 parasitaria, 15 3 t-1 5 5 t seudomembranosa, C lostridiu m d ifficile, 3 29c, 335 Colonias fúngicas algodonosas, 605 filamentosas, 605 vellosas, 605 Colonización, 6 A spergillus, 6 8 8 -6 8 9 , 68 8 c bacteriana, 140 C a n d id a , 678 cocos grampositivos negativos para catalasa, 2 0 6 t diferencia con enfermedad, 6 estafilocócica, 179 estreptococos del grupo B durante el embarazo, 190 H elicob acter, 28 3 , 285 S alm on ella, 266 Streptococcus pn eum on iae, 201 Coltivirus, 542t, 5 4 6 -5 4 7 , 5 4 7 f Columela fungica, 607 mucormicosis, 690 Coma, por rabia, 536t Combinaciones de antibióticos, 166c de antifúngicos, 63 2 c Com plejo de ataque a la m em brana (M A C ), 50, 50f d e B u rkh old eria c ep acia, 1 4 7 t-1 5 3 t, 289t, 2 93, 293c de iniciación en la traducción génica, 126-127 d e M y c o b a c te r iu m a v iu m , 147t-153t, 2 3 6 t, 2 4 0 -2 4 2 , 2 4 1 c-2 4 2 c, 241t, 242f, 2 4 5 -2 4 6 de T C R . V éase Com plejo, de receptor de linfocitos T (com plejo de TC R ) del receptor de linfocitos T (complejo de T C R ), 6 4 -6 6 principal de histocompatibilidad (M H C ), 37 complejo del receptor de linfocitos T, 64, 6 4 f mapa genético, 6 7 f presentación de péptidos, 6 7 -6 8 , 6 8 f respuesta inmunitaria antivírica, 88-89 respuestas de linfocitos T específicas de antígeno, 66, 66t superantígenos, 142, 1 4 2 f Com plementación en la replicación vírica, 4 0 6 -4 0 7 Com ponentes solubles de la respuesta innata del huésped, 37, 38t, 39c, 4 7 -50, 4 9 f-5 0 f Compuestos arsenicales, 7 3 8 -7 4 0 , 7 39t de amonio cuaternario desinfección, 12t, 14 propiedades germicidas, 13t de antimonio, 7 3 8 -7 4 0 , 7 39t de cloro desinfección, 12t, 14 propiedades germicidas, 13t fenólicos desinfección, 12t, 14 propiedades germicidas, 13t Concentración mínima bactericida (C M B), 166c mínima inhibidora (C M I), 163, 166c, 63 2 c Condensador del microscopio de campo oscuro, 19

ÍNDICE ALFABÉTICO

Condiciones aeróbicas para el metabolismo bacteriano, 122-123 anaeróbicas para el metabolismo bacteriano, 122-123 Condilomas acuminados, 4 48, 4 49t planos, 352-3 5 3 Configuración de «mórula» de Prototheca, 7 0 1 -7 0 2 , 7 0 2 f Conidias, fúngicas, 6 05, 607 resistencia a la destrucción por los fagocitos, 6 1 4 C on idiobolu s, 6 5 3 t, 6 5 7 -6 5 9 , 69 0 Conjugación en el intercambio génico, 13 2-134, 1 3 4 f Conjuntivitis, 454 de inclusión, C h la m y d ia trachom atis, 384 del adulto, 3 83c, 384 hemorrágica, enterovirus, 70, 501-5 0 2 Conservante de orina, 160-161 Contagio, vírico, 41 1 c Contaminación de aerosoles, L egion ella, 318 Copépodo, 793, 818t Coriomeningitis linfocitaria (C M L), 564-565 C oriorretinitis, parasitaria, 1 5 3 t-1 5 5 t Coriza en el sarampión, 516 Coronavirus, 395t, 506 -5 0 8 características específicas, 508c diagnóstico de laboratorio, 508 estructura y replicación, 507f-508f, 508t patogénesis y síndromes clínicos, 5 0 6-508, 5 0 9 c-5 1 0 c tamaño, 3 9 6 f tratamiento, prevención y control, 508 viriones, 3 95t Correpresores en la expresión génica, 127-128 Corteza de las esporas, 120 C oryn ebacteriu m , 1 6 2 t-1 6 3 t, 2 22, 223f, 223t, 2 2 6 -2 2 7 , 226c C oryn ebacteriu m am ycolatum , 2 2 3 t, 226, 226c C oryn ebacteriu m d ip h th eriae, 147t-153t, 2 2 2 -2 2 6 , 2 23c, 2 2 3 t diagnóstico de laboratorio, 1 6 2 t-163t, 225 enfermedades que produce, 223t, 2 2 4 -2 2 5 , 2 24c, 2 2 5 f epidemiología, 2 2 4 fisiología y estructura, 222 patogénesis e inmunidad, 222-2 2 3 toxina, 142t tratamiento, prevención y control, 225-2 2 6 vacuna, lO lt C oryn ebacteriu m jeik eiu m , 1 4 7 t-1 5 3 t, 223t, 22 6 , 2 26c, 2 2 6 f C oryn ebacteriu m pseudotu berculosis, 223t, 2 2 6 -2 2 7 , 226c C oryn ebacteriu m ulcerans, 2 2 3 t, T IQ -I U C oryn ebacteriu m urealyticum , 1 4 7 t-153t, 223t, 2 26, 22 6 c C ox iella bu m e tii, 1 4 7 t-153t, 3 7 6 t, 3 7 7 -3 7 9 , 37 8 c-3 7 9 c métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t vacuna, lO lt CR. V éase C uerpo(s), reticulados (CR) C R l. V éase Receptor(es), del complem ento, 1 (C R l) C R 3. V éase Receptor(es), del complem ento, 3 (C R 3) Crecimiento bacteriano, 122, 129, 1 31f micobacteriano, 2 35, 2 3 6 t vírico, 3 9 9 f Creutzfeldt-Jakob, enfermedad (E C J), 5 9 8 -6 0 2 , 6 0 1 c, 6 0 1 f variante (EC Jv), 5 98, 6 0 0 -6 0 1 , 60 1 c

Cribado donantes de sangre y órganos para el control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 579 suministro de sangre para detectar infección vírica, 42 6 c Criptococosis, 6 0 6 t, 6 83, 6 8 3 c, 685 Crisis aplásica, 491 Cromoblastomicosis, 653t, 6 5 5 -6 5 6 , 655c, 6 5 5 f-6 5 6 f Cromosomas, bacterianos, 111-112 replicación, 119, 129 CRP. V éase Proteína(s), C reactiva (CRP) Crustacea, 717t, 7 19, 8 1 8 t, 82 0 C ryptococcus g attii, 6 3 5 t, 683-6 8 7 C ryptococcus n eoform an s, 6 1 2 t-6 1 3 t, 624f, 676c, 6 8 3 -6 8 7 , 684f, 6 8 5 t diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t, 6 29t patogénesis, 6 1 7 -6 1 8 resistencia a antifúngicos, 6 4 0 t, 641 tasas de incidencia y letalidad, 6 06t tratam iento, prevención y control, 635t, 6 39t C ryptosporidiu m , 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 75 3 -7 5 5 , 7 5 3 f-754f, 754c C SF. Véizse Factor(es), estimulador de colonias (C SF) CTBA . V éase Agar, sangre, cisteína-telurito (CTBA) CTL. V éase Linfocitos T, citotóxicos (C TL) C TLA -4, 65 Cuarentena, 99, 41 9 Cubierta bacteriana, 113t vírica, 3 9 3 -3 9 4 , 3 96c, 3 98, 3 9 8 f alfavirus, 5 49, 5 5 I f bunyavirus, 561, 5 6 3 f paramixovirus, 5 12, 5 1 3 f retrovirus, 5 68, 569c, 5 6 9 f transmisión vírica, 4 1 7 -4 1 8 virus herpes humanos, 4 61, 4 6 2 f Cuello enfermedad por anaerobios gramnegativos, 3 46t papiloma benigno, 448 Cuello uterino carcinoma, mediado por el virus del papiloma humano, 4 4 5 -4 4 6 , 4 4 9 f del polioma, 45 2 c displasia y neoplasia, 4 4 8 -4 5 0 , 4 5 0 f flora microbiana, 9, 9c frotis de Papanicolaou, 4 48, 4 4 9 f papiloma por virus del polioma, 45 2 c Cuerpo(s) asteroide en la esporotricosis, 6 5 5 f de inclusión de tipo A de Cowdry, 4 29, 431f, 4 6 4 -4 6 5 intranuclear basofílico, 4 79, 4 7 9 f víricos, 4 1 2 t, 4 2 9 adenovirus, 4 57, 4 5 7 f citomegalovirus, 4 79, 4 7 9 f virus del herpes simple, 464-4 6 5 elementales (C E) Chlamydiaceae, 3 8 1 -3 8 2 , 3 8 6 f E h rlich ia y A n ap lasm a, 375 piriformes de B a b e s ia , 7 65, 7 6 5 f reticulados (CR) Chlamydiaceae, 3 8 1 -3 8 2 E h rlich ia y A n ap lasm a, 375 C u lex tarsalis, 552-5 5 3 C u licoides, 827 Cultivo, 22 -2 4 bacteriano, identificación preliminar, 164t bacterias aerobias gramnegativas, 348, 3 4 8 f-3 4 9 f

839

B ord etella pertussis, 308 B orrelia, 3 5 9 -3 6 0 Bru cella, 315 C am pylohacter, 283 celular, 2 3 -2 4 , 431 primario, 2 3 -24, 431 C h la m y d ia trachom atis, 386, 3 8 6 f citomegalovirus, 4 8 0 C oryn ebacteriu m d ip h th eriae, 225 dermatofitos, 651 Enterobacteriaceae, 2 7 0 enterovirus, 502 estafilococos, 1 8 5-186, 1 8 5 f estreptococos del grupo B, 198 F ran cisella tularensis, 313 género N eisseria, 2 5 4 -2 5 5 , 2 5 5 f H aem ophilus, 3 0 0 -3 0 1 , 3 0 1 f H elic o b a c te r p y lo r i, 286 histoplasmosis, 6 71, 6 71t hongos, 6 2 7 -6 2 8 tn vitro, 2 2 -24. {V éase ta m b ién Cultivo) Legionelas, 32 0 L eptospira, 362 líquido cefalorraquídeo, 157-159, 15 8 t-1 5 9 t L is te ria m onocytogenes, 219 micobacterias, 2 43c, 244-2 4 5 M ycoplasm a y U reaplasm a, 36 6 , 3 6 6 t parásitos, 735 P seudom onas, 292 R ick ettsia, 371 sangre, 157, 1 5 8 t-1 5 9 t Streptococcus pn eum on iae, 203 Streptococcus pyogenes, 195 tipos de medios, 2 2 -23, 2 2 t Treponem a p allid u m , 353 V ibrio, 2 7 7 -2 7 8 vírico, 431 C un ningham ella, 690-691 C u rvu laria, 653t, 6 56, 66 0 , 6 9 4 -6 9 5 C yclops, 8 2 0 C ystoisospora, 755 C ystoisospora belli, 7 5 2 -7 5 3 , 7 5 2 f-7 5 3 f

Dacriocistitis, 6 1 9 t-6 2 0 t Dalfopristina, 165, 170t, 171-172 Dañe, partícula, 586, 5 8 7 f Dapsona, 166t, 172 Daptomicina, 165, 166t, 169 DA S. V éase Diacetoxiscirpenol (D AS) DCTs,). V éase Dosis de ciütivo tisular (DCT50) en la cuantificación vírica D EC . V éase Dietilcarbamazina (D EC ) Decápodos, 820 Decolorante en la tinción de Gram, 109 Defensas del huésped contra la infección vírica, 85, 85f, 86c, 4 1 4 -4 1 5 Defensinas, 47 D egeneración del código g enético, 1 2 5 -1 2 6 Delaviridina, 4 3 9 , 443 Deltaicosahedro, vírico, 397-3 9 8 Dem encia, relacionada con el SIDA, 577-5 7 8 D em odex, 8 24, 82 4 c D em o d ex follicu loru m , 824, 824c Dengue, 3 22, 555 Derivados de azasordarina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 63 8 de sordarina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 638 del monofosfato de hexosa, 125 proteicos purificados (P PD ), 2 35, 2 4 3 -2 4 4 quinolinas en las enfermedades parasitarias, 740

ÍNDICE ALFABÉTICO

D erm acen tor, 3 6 9 -3 7 0 , 5 47, 8 2 5 -8 2 6 D erm acen tor an derson i, transmisión de la rickettsiosis exantem ática americana, 3 6 9 -3 7 0 Dermatitis contacto, 94, 9 5 f esquistosomas, 804 exfoliativa, estafilocócica, 1 7 8-181, 180c, 1 80f forma localizada, 181, 1 8 1 f por cercaria, 805 D er m a to b ia hom inis, 829 Dermatofitos antropofílicos, 6 48t Dermatofitosis, 6 09, 6 4 6 -6 5 1 , 6 46t características, 6 4 7 t clasificación, 6 4 8 t diagnóstico de laboratorio, 651 ecología y epidemiología, 6 4 8 -6 5 0 huésped inmunodeprimido, 646c morfología, 6 47, 6 4 8 f-6 5 0 f síndromes clínicos, 6 47c, 6 5 0 -6 5 1 , 6 5 0 f tratam iento, 651 Desbridamiento quirúrgico infección de tejidos blandos por C lostridiu m perfrin gen s, 331 infección p o r A ctin om yces, 342 tétanos, 333 Desinfección, 11 con compuestos de yodo, 13-14 definición, 12c mecanismos de acción, 12-14 métodos, 12t propiedades germicidas, 13t virus, 4 4 3 -4 4 4 D esinfectante de alto nivel, 11, 12c de nivel bajo, 11, 12c de nivel intermedio, 11, 12c Desoxinivalenol, 710 Desoxirribonucleasas (ADNasas), 192 Despoblación, C lostridium perfrin gens, 329 D estrucción por el suero, resistencia, Enterobacteriaceae, 260 Desviación izquierda, 54, 80-81 D etección de metabolitos para el diagnóstico fungico, 62 1 , 6 29t de virus mediante hemadsorción, 4 32, 4 3 2 f de virus mediante hemaglutinación, 432, 531 D eterm inante antigénico, 61 DFA. V éase Tinción(es), con anticuerpos fluorescentes, directos (DFA) D I50. Véizse Dosis infecciosa (Dlso) en la cuantificación vírica Diacetoxiscirpenol (D A S), 708t, 710 Diagnóstico de laboratorio cultivo, 22-24 tipos de medios, 2 2 -23, 2 2 t enfermedad bacteriana, 157-164 parasitaria, 728-7 3 6 vírica, 4 2 9 -4 3 6 examen, 2 0 , 21t directo, 20 tinciones acidorresistentes, 20-22 diferenciales, 20 fluorescentes, 22 infección/enfermedad fúngica, 6 2 1 -6 3 0 microscopía, 19, 20c campo brillante, 19 campo oscuro, 19 contraste de fase, 20 electrónica, 20 fluorescente, 20

molecular, 25-28 análisis electroforético, 25 detección de proteínas, 28 detección, amplificación y secuenciado del A DN , 2 5 -28, 26f-27f, 2 8 t polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción, 25, 2 6 f serológico, 2 9 -34, 30t anticuerpos, 29 inmunoanálisis, 3 1 -33, 31f-33f, 33c métodos de detección, 2 9 -31, 3 0 f serología, 3 3 -34, 34c Diagnóstico molecular, 25-28 análisis electroforético, 25 detección de proteínas, 28 detección, amplificación y secuenciado del A DN , 2 5 -28, 26f-27f, 2 8 t enfermedad fúngica, 6 2 9 -6 3 0 , 629t enfermedad parasitaria, 735, 7 35t polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción, 25 Diagnóstico serológico, 2 9 -34, 3 0 t anticuerpos, 29 C am pylobacter, 286 citomegalovirus, 4 8 0 C o x ie lla bu m e tii, 379 enfermedad vírica, 4 3 4 -4 3 6 , 4 3 4 f-4 3 5 f enterovirus, 502 histoplasmosis, 6 71, 6 7 1 t inmunoanálisis, 33c anticuerpo y antígeno soluble, 32-33, 33f antígeno asociado a células, 30-32, 3 1 f-3 2 f serología, 3 3 -34, 34c sífilis, 3 5 3 t técnicas de precipitación de inmunodifusión, 2 9 -3 1 , 3 0 f virus de Epstein-Barr, 4 7 6 , 4 7 7 t virus de la inmunodeficiencia humana, 578 virus del herpes simple, 4 6 8 Diálisis peritoneal como factor predisponente a las micosis oportunistas, 6 76t Diamidinas en las enfermedades parasitarias, 739t, 741 Diaminopirimidina-trimetoprima, 740-741 Diana antigénica secretada de forma precoz 6 (ESAT-6), 243-2 4 4 Diapédesis, 53, 5 6 f D iaptom u s, 820 Diarrea adenovirus, 4 5 9 A erom onas, 278 asociada a antibióticos, C lostridium difficile, 3 29c, 3 35, 3 3 6 f B acillus cereus, 2 1 3 -2 1 4 E sch erich ia coli enteroinvasiva, 264 enteroagregativa, 263 enterohemorrágica, 263 enteropatógena, 263 enterotoxigénica, 2 6 1 -2 6 2 parasitaria, 15 3 t-1 5 5 t retrovirus, 541 rotavirus, 545 secretora, E sch erich ia coli enterotoxigénica, 2 6 1 -2 6 2 V ibrio. 271 Didanosina, 442 Didesoxicitidina, 44 2 Didesoxünosina, 44 2 D ien ta m oeba fr a g ilis , 7 1 8 t-7 1 9 t, 750 Dietilcarbamazina (D E C ), 742-743 Diferenciación de células hematopoyéticas, 3 7 -42, 4 2 f-4 3 f Difilobotriasis, 81 1 c

Difteria, 224 cutánea, 2 2 4 -2 2 5 , 224c epidemiología, 2 2 3 -2 2 4 respiratoria, 2 24, 2 24c, 2 2 5 f vacuna, lO lt, 106f, 2 2 5 -2 2 6 Dimorfismo térm ico, Blastom yces d erm atitid is, 611 Dinucleótido de flavina y adenina (FADH2), 124, 1 2 4 f de nicotinamida y adenina (NAD), 1 2 3-124, 2 96, 301 Dióxido de carbono para el crecim iento de N e is s e r ia gon orrhoeae, 248 D iphyllobothriu m latum , 7 1 8 t-7 1 9 t, 807f, 808t, 8 1 0 -8 1 1 , 8 1 0 f-811f, 81 1 c Dipivoxil contra el virus de la hepatitis B, 592 Diplococos N eis s e r ia , 248 Streptococcus pn eum on iae, 2 00, 2 0 0 f Dípteros hematófagos, 8 2 7 -8 2 8 , 8 2 8 f D ipylidiu m caninum , 7 1 8 t-7 1 9 t, 808t, 8 1 5 -8 1 6 , 8 1 6 f D iro fila ria im m itis, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 793 Dirofilariasis, 793 Disoxarü, 4 3 7 Displasia, cervical, 4 4 8 -4 5 0 Distribución geográfica/factores geográficos Bru cella, 315 dermatofitos, 6 4 8 t enfermedad vírica, 4 1 8 -4 1 9 fiebre por garrapatas de Colorado, 547, 547f F ran cisella tularensis, 310-311 infección candidiásica del torrente sanguíneo, 6 79, 6 7 9 t por el virus de la inmunodeficiencia humana, 5 7 4 -5 7 6 , 5 7 5 f micosis endémicas, 6 61, 6 6 4 f neoplasias asociadas al virus de Epstein-Barr, 474-4 7 5 R ic k ettsia y O rien tia, 3 69t virus de la hepatitis B, 5 8 9-590, 5 9 0 f División celular de bacterias, 119, 1 1 9 f DLso- V éase Dosis letal (DLju) en la cuantificación vírica Dosis de cultivo tisular (D C T 50) en la cuantificación vírica, 432 Dosis infecciosa (D I50) en la cuantificación vírica, 4 3 2 Dosis letal (DL50) en la cuantificación vírica, 432 Downey, células, 4 73, 4 7 4 f Doxiciclina, 170t B ru cella, 316 C o x ie lla bu rnetii, 379 ehrlichiosis, 377 enfermedad de Lyme, 360 enfermedades parasitarias, 741 infección bacterianas, 170-171 por B acillus an thracis, 213 por rickettsias, 371 O n chocerca volvulus, 792 -7 9 3 Treponem a p allidu m , 354-3 5 5 D racunculus m edin en sis, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 7 9 3 -7 9 4 , 7 9 4 f Drenaje, obtención de muestras, 158t-159t, 160 D T xR . V éase Represor de la toxina diftérica (D TxR) Duela hepática, 799, 7 9 9 f de la oveja, 797, 7 9 8 f Duffy, antígeno de grupos sanguíneos, 723, 763 D ysgonom onas, 325

ÍNDICE ALFABÉTICO

EBNA. V éase Antígeno(s), nucleares de Epstein-Barr (EBNA) EC EA . V éase E sch erich ia coli, enteroagregativa (ECEA) EC EH . V éase E sch erich ia coli, enterohemorrágica (EC EH ) EC EI. V éase E sch erich ia coli, enteroinvasiva (EC EI) EC ER V éase E sch erich ia coli, enteropatógena (EC EP) ECET. V éase E sch erich ia coli, enterotoxigénica (EC ET) Echinococcu s granulosus, 7 1 8 t-7 1 9 t, 808t, 8 1 2 -8 1 3 , 812f, 813c Echinococcus m ultilocu laris, 7 1 8 t-7 1 9 t, 808t, 8 1 3 -8 1 4 , 8 1 4 f Echovims, 4 9 5 , 4 9 8 f, 500-501 E C J. V éase Creutzfeldt-Jakob, enfermedad (E C J) ECJv. V éase Creutzfeldt-Jakob, enfermedad, variante (ECJv) Econazol, 6 3 1 t-6 3 2 t EC E V éase Efectos citopatológicos (EC P) de los virus Ectima contagioso, 4 8 7 t, 4 88, 4 8 8 f gangrenosa, Pseudom onas aeru ginosa, 292 Eczem a herpético, 467 Edad, infección por B ord etella pertussis, 306, 3 0 6 f vírica, 418 Edemas de Calabar, L o a loa , 790 Educación para el control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 579 EF. V éase Factor(es), de edema (EF) EF-2. V éase Factor(es), de elongación 2 (EF-2) Efavirenz, 443 Efectos citopatológicos (EC P) de los virus, 42 9 detección del virus, 4 3 1 -4 3 2 , 4 3 2 c, 4 3 2 f virus del herpes simple, 468 E h rlich ia, 1 6 2 t-163t, 3 7 5 -3 7 7 , 3 76c, 3 7 6 t-3 7 7 t E h rlich ia chaffeen sis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 3 7 5-377, 3 76t E h rlich ia ew ingii, 3 75, 3 7 6 t, 377 Ehrlichiosis granulocítica canina, 3 7 6 -3 7 7 m onocítica humana, 376 EIA. V éase Enzimoinmunoanálisis (EIA) E iken ella corroden s, 1 4 7 t-153t, 2 4 9 t, 256 E IP V éase Enfermedad(es), inflamatoria pélvica (EIP) Electroforesis contracorriente, 3 0 f «en cohete», 3 0 f en gel de campo pulsado, 25, 26f, 28t de dodecil sulfato sódico-poliacrilamida (SD S-PA G E ), 28, 2 8 t, 3 3 f Elefantiasis, filariásica, 789 Elek, prueba, en la difteria, 225 Elementos genéticos y extracromosómicos, bacterianos, 125 ELISA . V éase Análisis, de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) Embarazo. (V éase tam bién Infecciones congénitas) infección por L is te ria m onocytogenes, 218 infección por Streptococcus ag a la c tia e, 1 9 0-191, 198 Embden-Meyerhof-Parnas, ruta, 122-123, 123f Embrión hexacanto de las tenias, 806

Em m on sia, 6 9 7 -6 9 9 , 6 9 8 t-6 9 9 t Empiema bacteriano, 15 3 t-1 5 5 t estafilocócico, I8 0 c , 184 fungico, 6 1 9 t-6 2 0 t subdural, 153 t-1 5 5 t Encefalitis amebiana, 769, 769c asociada al sarampión, 515-5 1 6 bacteriana, 1 5 3 t-I5 5 t de California, 562, 562t, 5 6 4 f de Powassan, 5 50t de San Luis, 550t, 552c, 555 del Nilo O ccidental, 5 5 0 t, 5 52c, 5 5 4-555, 5 56c, 559c equina occidental, 552c equina oriental, 552c granulomatosa, parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t herpética, 4 6 7 -4 6 8 japonesa, 550t, 5 52c, 555 vacuna, I 02t por Bunyaviridae, 563 primaveral-veraniega rusa, 5 5 0 t, 555 venezolana, 55 2 c vírica, 425 obtención de muestras, 4 3 0 t Encefalopatía espongiforme, 598-6 0 2 bovina (EEB), 600-601 espongiforme ovina, 5 98, 5 99t E n cephalitozoon intestinalis, 756 -7 5 8 Endocarditis A ggregatibacter, 2 97c, 3 0 1 -3 0 2 , 302c bacterias asociadas, I 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 81, 6 8 1 t C ard ioba cteriu m , 3 24, 324c C ox iella bu m e tii, 379 E iken ella corroden s, 252c enterocócica, 20 7 c E rysipelothrix, 22 0 c estafilocócica, 180c, I8 0 f, 183-185, 1 83c-184c, 1 9 0c-191c fungica, 6 I 9 t- 6 2 0 t L actob acillu s, 3 4 3 -3 4 4 , 344c P seudom onas, 292 Endocitosis, vírica, 40 0 Endoconidios de R hin osporidiu m seeberi, 704, 7 0 4 f-7 0 5 f Endoftaknitis B acillu s cereus, 214c bacteriana, 1 5 3 t-I5 5 t fungica, 6 I 9 t- 6 2 0 t traumática, B acillu s cereus, 2 I 4 c Endometritis, puerperal, 198 Endopeptidasa, zinc, 331-3 3 3 C lostridium botulinum , 333 C lostridium tetan i, 3 3 1 -3 3 2 Endosimbiontes bacterianos de W olbachia, 788, 790-7 9 2 Endotoxina. V éase Lipopolisacárido (endotoxina, LPS) lipooligosacárido (L O S), 251 Energía en el metabolismo bacteriano, 1 2 2-125, 1 2 3 f Enfermedad(es) bacterianas, 147, 15 3 t-1 5 5 t asociadas a artrópodos, 156t diagnóstico de laboratorio, 157-164, 1 5 8 t-1 5 9 t, 1 6 2 t-1 6 3 t estudio de sensibilidad a antimicrobianos, 163 patogénesis, 1 3 8-146, 139c respuesta sistémica, 138 síntomas y signos, 138 transmitidas por el agua, 156t transmitidas por los alimentos, 156t vacunas, 1 0 0-102, lO lt

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broncopulmonar, N o c a r d ia , 2 30, 23 1 c de apartadores de lana, 210-211 de inclusión citomegálica, 4 7 8 de inicio tardío, neonatal L is te ria m onocytogenes, 2 18, 21 8 c S treptococcus ag a la c tia e , 190-191 de inicio temprano, neonatal L is te ria m onocytogenes, 2 18, 21 8 c Streptococcus ag a la c tia e , 1 9 0-191, 197 de los legionarios (legionelosis), 319, 319c, 319t de Onyalai, 7 0 8 t, 711 del aparato respiratorio inferior A spergillus, 6 8 8 -6 8 9 Enterobacteriaceae, 2 5 9 f H aem ophilu s influenzae, 3 00, 30 0 c vírica, 422 del arroz amarillo, 7 0 8 -7 0 9 , 708t del moho rojo, 708t del tubo digestivo adenovirus, 4 58c, 45 9 amebiasis, 7 47, 747c anaerobios gramnegativos, 348 B acillu s cereus, 21 le , 2 13, 2 13c, 2 1 3 t bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t barreras, 47, 4 8 f C am pylobacter, 2 8 0 -2 8 3 , 28 2 c carbunco, 2 1 1 -2 1 2 , 2 1 1 c C lostridium perfrin gens, 32 9 c-3 3 0 c Enterobacteriaceae, 2 5 9 f E sch erich ia coli, 2 6 1 -2 6 4 , 2 6 2 t H elicob acter, 283, 2 8 4 t, 285 parasitaria, 1 5 3 t-1 5 5 t, 731t, 7 46t amebas, 745-7 4 8 B ala n tid iu m coli, 7 5 1 -7 5 2 , 7 5 2 f cestodos, 8 0 6 -8 1 6 cÜiados, 751 -7 5 2 C ystoisospora belli, 7 5 2-753, 7 5 2 f-7 5 3 f diagnóstico de laboratorio, 7 2 9-733, 7 3 1 t-7 3 2 t D ien ta m oeba frag ilis, 750 E n tam o eb a h istolytica, 7 4 5-748, 7 4 6f-747f, 747c esporozoos, 752-7 5 6 flagelados, 748-751 género C ryptosporidiu m , 7 5 3-755, 7 5 3f-754f, 754c género C yclospora, 7 5 5-756, 7 5 5 f-7 5 6 f g én ero Sarcocystis, 753 G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 5 0 , 749f, 750c microsporidios, 7 5 6 -7 5 8 , 757c, 7 5 7 f nematodos, 778-795 tremátodos, 796 -8 0 5 protozoarias, 7 1 8 t-7 1 9 t rotavirus, 5 41, 5 4 5 -5 4 6 , 546c S alm on ella, 265 -2 6 6 tularemia, 311 V ibrio, 2 76c, 278 vírica, 4 23, 42 3 c estafilocócica, 175t, 1 7 9-185, 180c, 1 8 0 f aparato urinario, 185 articulación protésica, 185 artritis séptica, 184 bacteriemia, 183-184 cutánea, 1 8 2 -1 8 3 , 1 8 3 f dermatitis exfoliativa, 179-181, 1 8 0 f-1 8 1 f diagnóstico de laboratorio, 185-186, 185f empiema, 184 endocarditis, 1 8 3-185, 1 8 3c-184c epidemiología, 179 intoxicación alimentaria, 1 8 1-182, 181c neumonía, 184 osteomielitis, 184

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Enfermedad(es3 (cont.) patogénesis, 1 7 6-179, 177t relacionada con catéteres, 185 relacionada con cortocircuitos, 185 síndrome del shock tóxico, 182, 182c, 182f tratam iento, prevención y control, 186-187 frente a colonización, 6 granulomatosa, crónica, 96 -9 9 bacterias asociadas, 1 5 3 t-1 5 5 t B u rkh old eria, 294c hematológica, vírica, 4 26, 42 6 c importancia de las bacterias, 147, 15 3 t-1 5 6 t inflamatoria pélvica (EIP), 38 5 c linfocutánea esporotricosis, 6 5 2 -6 5 5 , 653c, 6 5 4 f-6 5 5 f N o c a r d ia , 2 3 0 -2 3 1 , 23 1 c linfoproliferativa postrasplante inducida por el virus de Epstein-Barr, 476 linfoproliferativas, inducidas por el virus de Epstein-Barr, 476 meningocócica, 254c endémica, 252 patogénesis e inmunidad, 251 vacuna, 101, lO lt, 106f microbiana, 4-5 neumocócica, 2 0 2 , 2 0 2 c, 20 2 f epidemiología, 201 vacuna, lO lt, 106f, 201 -2 0 2 parasitaria, 7 2 6 -7 2 7 , 7 2 6 t-7 2 7 t. V éanse ta m b ién p a rá sitos y en ferm ed ad es específicos antiparasitarios, ly i-lA A antihelmínticos, 742 antiprotozoarios, 738-7 4 3 bencimidazoles, 742 dianas, 737, 738t mecanismo de acción e indicaciones clínicas, 7 39t piperazinas, 7 4 2 -7 4 3 , 7 4 3 f resistencia, 737 -7 3 8 diagnóstico de laboratorio, 728-736, 728c, 7 2 9 t-7 3 0 t cultivo, 735 inmunodiagnóstico, 734-735 inoculación en animales, 735 intestinal, 7 2 9-733, 7 3 1 t-7 3 2 t métodos de diagnóstico molecular, 735, 7 35t obtención de muestras, 729, 729t-730t sangre y tejido, 7 3 3 -7 3 4 urogenital, 729-733 xenodiagnóstico, 735-7 3 6 intestinales y urogenitales, 745-7 5 8 amebas, 745-7 4 8 B alan tidiu m coli, 751-7 5 2 ciliados, 751 -7 5 2 C y stoisospora belli, 752-753 D ien ta m oeba frag ilis, 750 E n tam o eb a histolytica, 745-7 4 8 esporozoos, 752 -7 5 6 flagelados, 748-751 género C ryptosporidiu m , 753-755 género C yclospora, 7 5 5 -7 5 6 género Sarcocystis, 753 G ia r d ia lam b lia , 748-7 5 0 microsporidios, 756-7 5 8 Trichom onas vagin alis, 750-751 patogénesis, 122-1 2 5 adherencia y replicación, 7 2 2-723, 723t desorganización, evasión e inactivación de las defensas del huésped, 725

exposición y entrada, 7 22, 7 23t factores asociados, 723c lesión de células y tejidos, 7 2 3-724, 7 24t sanguíneos y tisulares, 7 5 9-777, 760c amebas de vida libre, 7 6 9 -7 7 0 género B a b e s ia , 765-7 6 6 g én ero Phism odium , 759-765 L eish m an ia, 770-773 S arcocystis tin dem ann i, 769 Toxoplasm a gon dii, 766-7 6 9 tripanosomas, 773 -7 7 4 por el virus de Bom a (V B), 538-5 3 9 por N eis s e r ia gon orrhoeae diseminada, 2 5 2 -2 5 3 , 2 52c, 2 5 3 f similar a la poliomielitis por virus de Coxsackie A, 501c síntomas y signos, 138 supurativa C lo stñ d iu m perfrin gen s, 3 2 9 -3 3 1 , 32 9 c estafllocócica, 180c estreptocócica, 192-1 9 4 transmitidas por el agua bacterias asociadas, 156t C am pylobacter, 282 cólera, 2 7 6 C ryptosporidiu m , 7 5 3 -7 5 4 D racunculus m edin en sis, 794 transmitidas por los alimentos aflatoxinas, 707-7 0 8 B acillu scereu s, 2 1 3 -2 1 4 , 2 1 3 t bacterias asociadas, 1 5 3 t-1 5 6 t botulismo, 3 34, 334c C am pylobacter, 282 C lo stñ d iu m botulinum , 3 29c, 334 -3 3 5 C lo stñ d iu m perfrin gen s, 3 2 9 c-3 3 0 c, 330 cólera, 276 ergotismo, 709 estafllocócicas, 1 8 0 c-1 8 1 c, 180f, 181-182 L is t e ñ a m onocytogenes, 2 1 7 -2 1 8 S alm on ella, 265 T aen ia solium , 8 1 0 T oxoplasm a gon dii, 766-7 6 7 triquinosis, 787-7 8 8 virus de la hepatitis A , 585 vírica aguda, 4 1 6 , 4 1 6 f asintomática, 41 0 crónica, 41 6 Enriquecimiento en frío diagnóstico de L is t e ñ a m onocytogenes, 219 diagnóstico de Yersinia, 270 Ensamblado para la replicación vírica, 40 6 inhibición por antivíricos, 4 3 8 t Ensayo de A D N de cadena ramificada, 27, 28t, 4 34 C h la m y d ia trachom atis, 386 legionelas, 32 0 N e is s e r ia gon orrhoeae, 25 4 de la liberación de interferón y en M y cob acteñ u m tuberculosis, 2 4 3 -2 4 4 de neutralización, 33, 434f, 435 E n tam o eb a coli, 7 46t E n tam o eb a histolytica, 7 1 8 t-7 1 9 t, 723t, 745-7 4 8 adhesinas, 722-723 diagnóstico de laboratorio, 729 t-7 3 0 t, 732, 735t, 7 4 7 -7 4 8 , 7 4 7 f epidemiología, 746 fisiología y estructura, 7 45, 7 4 6 f patogénesis, 746 proteinasas, 7 2 3 -7 2 4 síndromes clínicos, 7 4 6 -7 4 7 , 747c tratam iento, prevención y control, 748

Enteritis C am pylobacter, 2 8 2 -2 8 3 , 282c C lo stñ d iu m perfrin gens, 3 2 7 -3 3 0 , 32 9 c necrosante C lo stñ d iu m perfrin gens, 3 2 7 -3 3 0 , 32 9 c segmentaria aguda (pig-bel), C lo stñ d iu m perfrin gens, 3 2 7-328, 33 0 E n terobacter, 1 4 7 t-1 5 3 t, 27 0 Enterobacteriaceae, 258-2 7 2 caso clínico, 271 clasificación serológica, 271 diagnóstico de laboratorio, 270-271 E n terobacter, C itroba cter, M o rg an ella y S erra tia, 27 0 E sc h eñ c h ia coli, 2 6 0 -2 6 4 , 2 6 1 c, 261f, 2 6 1 t, 26 3 c especies importantes, 25 9 c fisiología y estructura, 2 5 8 -2 6 0 , 2 5 9 f identificación preliminar, 164t infecciones por, 2 58, 2 5 9 f K leb siella, 2 6 9 -2 7 0 , 2 7 0 f métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t patogénesis e inmunidad, 2 60, 260c Proteus, 2 7 0 S alm on ella, 2 6 4 -2 6 6 , 26 5 c Shigella, 2 6 6 -2 6 7 , 26 7 c tratam iento, prevención y control, 271 Yersinia, 2 6 7 -2 6 9 , 2 6 8 c-2 6 9 c Enterobiasis, 779 Enterobiu s verm icu laris, 718 t-7 1 9 t, 7 7 8 -7 8 0 , 779f-780f, 779t Enterococcus casseliflavu s, 2 05, 2 0 6 t Enterococcus f a e c a lis , 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 05, 206t, 207f Enterococcus faec iu m , 2 05, 2 0 6 t Enterococcus gallinarum , 20 5 , 2 0 6 t Enterococos, 147 t-1 5 3 t, 2 0 5 -2 0 7 , 206t, 2 07c, 2 0 7 f identificación preliminar, 164t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t Enterocolitis estafilocócica, 181-182 Y ersinia en terocolitica, 269 Enterocytozoon bien eusi, 7 1 8 t-7 1 9 t, 756-7 5 8 Enterotoxina(s) B acillus cereus, 213 C lo stñ d iu m difficile, 3 3 5 -3 3 6 C lo stñ d iu m perfrin gens, 329 colérica accesoria, 274 E sc h eñ c h ia coli enterotoxigénica, 262 estafilocócicas, 177t, 178 termolábiles, 142t Enterovirus, 4 9 7 -5 0 3 diagnóstico de laboratorio, 502 epidemiología, 4 9 8 -4 9 9 , 4 98c, 4 9 9 f patogénesis e inmunidad, 4 9 7 -4 9 8 , 4 98c, 498f síndromes clínicos, 4 9 9 -5 0 2 , 4 9 9 t infección por echovirus, 500-501 poliovirus, 50 0 , 5 0 0 f virus de Coxsackie, 5 0 0 -5 0 1 , 501c, 501f tratam iento, prevención y control, 50 2 -5 0 3 , 502f, 5 03t Entom oftoromicosis, subcutánea, 653t, 65 7 -6 5 9 , 6 5 8 f Entomophthorales, 6 08t Enzima(s) de restricción, 25 ingeniería genética, 136 estafilocócicas, 175, 177t, 178-179 ingeniería genética, 136, 136t LasA, 290 LasB, 2 9 0 Pseudom onas aeru ginosa, 2 8 9 -2 9 0

ÍNDICE ALFABÉTICO

Streptococcus pyogenes, 191-192 víricas, 433 Enzimoinmunoanálisis (ElA ), 30t, 31, 3 1 f detección de hongos, 6 29t de virus, 433 enfermedades parasitarias, 734-7 3 5 infección por B orrelia, 3 6 0 sífilis, 354 Eosinofilia en la larva migratoria, 782 Eosinófilos, 39f, 4 2 -4 3 , 54t respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91 recuento normal, 4 1 t Epidemia gripe vírica, 524 infección vírica, 41 9 queratoconjuntivitis por adenovirus, 45 9 tifus, 369f, 369t, 371t, 372-3 7 3 Epidermodisplasia verruciforme, 4 4 9 t Epiderm ophyton, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 7 t Epiderm ophyton floccosum , 6 4 6 t, 6 47, 6 4 8 f Epididimitis, fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Epiglotis infección bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t H aem ophú us, 2 97c, 2 99, 2 9 9 f obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 160 Epimastigote de Trypanosom a, 7 7 3-774, 774f Episomas, 132 Epítopo, 6 1 -6 2 , 62c conformacional, 61 lineal, 61 Epstein-Barr, virus (V EB), 4 7 2 -4 7 6 diagnóstico de laboratorio, 4 76, 4 76c, 477t epidemiología, 4 7 4 -4 7 5 , 47 5 c estructura y replicación, 472-4 7 3 marcadores, 4 7 3 t patogénesis e inmunidad, 4 7 3 -4 7 4 , 4 73c, 474f receptor vírico, 4 0 0 t síndromes clínicos, 4 7 5 -4 7 6 , 4 75c, 475f, 48 1 c tratamiento, prevención y control, 469c, 47 6 Equinocandinas, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 5 t, 6 3 6 -6 3 7 , 636f resistencia, 641 Equinococosis, 813, 813c Erisipela, 193, 1 93f bacterias asociadas, 15 3 t-1 5 5 t Streptococcus pyogenes, 1 9 0c-191c Erisipeloide, 21 8 , 220 Eritema infeccioso, 49 0 , 4 92, 4 9 3 f migratorio en la enfermedad de Lyme, 3 58, 3 5 9 f Eritritol, 315 Eritrocitos, 3 9 f hemadsorción, 4 3 2 f Eritromicina, 170t, 171 difteria, 225 infección por C am pylobacter, 283 H aem ophilu s du creyi, 301 E rysipelothñ x, 2 16, 2 1 7 t E rysipelothrix rhu siopathiae, 147 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 2 1 7 t, 2 1 8 c-2 2 0 c, 2 1 9 -2 2 1 , 220f ESAT-6 . V éase Diana antigénica secretada de forma precoz 6 (ESAT-6 ) Escarlatina, 1 90c-191c, 192 E sch erich ia cali, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 6 0 -2 6 4 , 26 1 c diagnóstico de laboratorio, 2 7 0 enfermedades que producen, 261-264, 262t transmitidas por el agua, 156t transmitidas por los alimentos, 156t

enteroagregativa (EC EA ), 147 t-1 5 3 t, 2 6 1 t-2 6 2 t, 263 enterohem orrágica (E C E H ), 1 4 7 t-1 5 3 t, 1 5 6 t, 2 6 1 t-2 6 2 t, 2 6 3 -2 6 4 , 2 63c, 270 enteroinvasiva (E C E I), 147 t-1 5 3 t, 156t, 2 6 1 t-2 6 2 t, 264 enteropatógena (EC EP ), 147t-153t, 2 6 1 t-2 6 2 t, 263 enterotoxigénica (E C E T ), 1 4 7 t-153t, 156t, 2 6 1 -2 6 3 , 2 6 1 t-2 6 2 t epidemiología, 2 61, 2 6 1 f mecanismo de adhesión, 140, 140t métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t 0 1 0 4 :H 4 , 263-2 6 4 0 1 5 7 :H 7 , 263-2 6 4 patogénesis e inmunidad, 2 6 0 -2 6 1 , 261t toxinas, 142t tratam iento, 271 Escisión progresiva en la coccidioidomicosis, 667 Escólex de tenias, 806 T aenia sag in ata , 8 0 7 f T aenia solium , 8 0 7 f Escorpiones, 8 2 2 -8 2 3 , 8 2 2 f Esferoplastos, 115 Esférulas en infección fungica, 6 9 7-699, 699t Esfingomielinasa C , estafilocócica, 178 Esófago flora microbiana, 7, 8 c infección candidiásica, 68 I t citomegalovirus, 479 fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Espacio periplásmico, 112t, 113 Espargano, 811-8 1 2 Esparganosis, 811-8 1 2 Espectinomicina, 170t Espectro antibacteriano, 166c antifúngico, 63 2 c anfotericina B, 633 de huéspedes, víricos, 399-4 0 0 Espectrometría de masas (EM ) con ionización/desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (M A LD I-TO F), 628 Espiramicina, 741, 754 Esplenectomía, infección asociada, 9 6 t Esplenomegalia en la mononucleosis infecciosa, 475 Esporangióforos, fúngicos, 607 Esporangios, fúngicos, 607 Esporangiosporas, fungicas, 6 07, 6 90, 6 9 0 f Esporas bacterianas, 12 0 - 12 1 , 12 0 f desinfectantes y antisépticos para el control, 13t fúngicas, 6 0 6 -6 0 7 , 6 0 7 f asexuales, 6 0 6 -6 0 7 , 6 0 7 f sexuales, 606-6 0 7 Esporicida, 12c Esporogonia en los microsporidios, 756 Esporotricosis, 6 5 2 -6 5 5 , 6 53c, 653t, 65 4 f-6 5 5 f Esporozoítos, plasmodios, 759 Esputo herrumbroso, 800-801 recogida y estudio, 733 enfermedad parasitaria, 734 infección por Streptococcus pn eum on iae, 203 Esquistosoma, 8 0 1 -8 0 5 , 8 0 1 f oriental, 804 Esquistosomiasis, 716t, 8 01, 8 03c, 804

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Esquizogonia esporozoos, 752 plasmodios, 759 Estado latente de bacterias, 120 lisogénico, 133 vegetativo de esporas, 120-121 Estafilococos, 1 7 4-187, 1 7 5 f caso clínico, 187 defensas contra la inmunidad innata, 176-177 enfermedades que producen. V éase Enfermedad(es), estafilocócica enzimas, 175, 178-179 epidemiología, 179 especies importantes, 175t fisiología y estructura, 1 7 4-176, 176c mecanismo de adhesión, 140t negativos para coagulasa, 147 t-1 5 3 t, 177c, 1 8 4-185, 184c enfermedades que producen, 180c, 18 4-185, 184c toxinas, 177-1 7 8 Estaquibotriotoxicosis, 710-711 Estavudina, 442 Esterasas en la respuesta de los Hnfocitos T C D 8 , 71-72 Esterilización, 11 con radiaciones ionizantes, 11, 12t con vapor a presión, 12t definición, 12c en gas de plasma, 11, 12t mecanismos de acción, 12-14 métodos, 12t por filtración, 11, 12t por radiación, 11, 12t ultravioleta, 11, 12t Esterilizantes físicos, 11, 12t químicos, 11, 12t Esteróles, M ycoplasm a, 364 Estibogluconato, 7 3 8 -7 4 0 , 772-773 sódico, 7 3 8 -7 4 0 , 772-773 Estimuladores de la respuesta inmunitaria, 37, 3 8 t, 39c Estómago cáncer asociado a H elicob acter, 2 83, 285 colonización por H elicob acter, 283 flora microbiana, 7-8, 8c Estreptocinasa, 192 Estreptococos, 188-2 0 4 caso clínico, 204 clasificación, 188, 189t de crecim iento capnofílico, 188 del grupo A. V éase Streptococcus pyogenes del grupo B, 1 9 6 -1 9 8 , 1 9 6 c -1 9 7 c . (V éa se ta m b ién S treptococcu s a g a la c tia e ) del grupo C , 198, 1 99f del grupo D , 205 del grupo F, 198 del grupo G , 198 del grupo viridans, 1 4 7 t-153t, 188, 189t, 1 90c-191c, 199, 1 99f especies importantes, 189t a-hem olíticos, 199, 1 9 9 f P-hemolíticos, 188 enfermedades que producen, 1 9 0c-191c grupo A, 188-196 grupo B, 196-198 grupo C , 198 grupo F, 198 grupo G , 198 Estreptograminas, 165, 166t, 170t, 171-172 Estreptolisina O, 192, 195 S, 192

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Estreptomicina, 165, 1 6 9-170, 170t Estróbilos de las tenias, 806 Estrógenos, microflora vaginal normal, 9 Estrongiloidiasis, 786 Estructura vírica helicoidal, 396-3 9 7 Estudio de ácidos nucleicos B ord etella pertu ssis, 3 0 7 -3 0 8 B orrelia, 3 6 0 C h la m y d ia trachom atis, 386 enfermedades parasitarias, 735, 7 35t estafilococos, 185 estreptococos del grupo B, 198 F ran cisella tularensis, 313 género N eis s e r ia , 254 H elic oh a cter pylori, 286 L eptospira, 363 micobacterias, 2 43c, 244 M ycoplasm a y U reaplasm a, 3 66, 3 66t R ick ettsia, 371 Streptococcus pn eum on iae, 203 Streptococcus pyogenes, 195 Treponem a pcdlidum , 353 de sensibilidad antifúngicos, 641 antimicrobianos, 163 del líquido cefalorraquídeo (LCR) enfermedad parasitaria, 734 infección por H aem ophilu s, 300 meningitis criptocócica, 6 8 5 , 6 85t obtención de muestras, 157-159, 15 8 t-1 5 9 t ETA. V éase Exotoxina(s), A (ETA) Etambutol, 169 Etionamida, 166t, 169 Euascomycetes, 6 08, 608t E u bacteriu m , 156t, 3 4 0 -3 4 2 , 344 Eucariotas características principales, llO t diferencia con procariotas, 109, llO f hongos, 4 parásitos, 737 Euglenozoa, 715-7 1 6 Eurotiales, 6 0 8 t E u trom bicula, 825 Evolución bifásica de la infección por el virus B19, 491 tem poral de la respuesta humoral, 78, 78f Examen, 20, 2 1 t directo, 2 0 , 21t enfermedades fúngicas, 6 2 3 -6 2 6 , 6 2 4f-625f, 624t, 6 2 6 t-6 2 7 t tinciones acidorresistentes, 20-22 diferenciales, 20 fluorescentes, 22 Exanguinotransfusión por paludismo, 762 Exantema enfermedad de Lyme, 3 58, 3 5 9 f parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t por R ick ettsia y O rien tia, 3 7 1 t, 372 vírica, 4 2 4 t eritema infeccioso, 4 92, 4 9 3 f maculopapular obtención de muestras, 4 3 0 t rubéola, 55 8 , 5 5 8 f sarampión, 5 1 4 -5 1 6 , 5 1 7 f obtención de muestras, 4 3 0 t papulovesicular en la rickettsiosis varioliforme, 372 rubéola, 5 58, 5 5 8 f sarampión, 5 1 4 -5 1 6 , 5 1 7 f sífilis secundaria, 3 5 2 f súbito, 4 8 0 , 4 81c, 4 8 1 f

varicela, 4 7 0 -4 7 1 , 4 7 1 f víricos, 4 2 3 -4 2 4 , 4 2 4 t viruela, 4 87, 4 8 7 f Exoenzima S, 2 9 0 T, 29 0 E xophiala, 6 5 3 t, 6 5 5 -6 5 6 , 6 6 0 , 695 Exotoxina(s), 1 4 1-143, 141f-142f, 142t A (ETA), 289 á e P seudom onas, 142t diméricas A -B, 1 4 1-143, 141f, 142t pirógena estreptocócica (Spe), 191 Expansión clonal de linfocitos B específicos de antígeno, 78 Exposición al virus, 4 1 6 -4 1 7 Expresión genética, control, 1 2 7-129, 128f, 130f E xserohilum , 695 Exudados, obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t

Fábricas, poxvirus, 4 8 4 Factor(es) B de la properdina, 48 D de la properdina, 48 de acordonamiento, 228-2 2 9 de activación de macrófagos función de los linfocitos T cooperadores C D 4, 70 respuesta inmunitaria antivírica, 86 de crecim iento epidérmico de unión a heparina, 2 22-2 2 3 secuestro, por Enterobacteriaceae, 260 transformador |3 (TGF-(3), 3 8 t de edema (EF) de Bacillu s an thracis, 20 9 de elongación 2 (EF-2), 222 -2 2 3 de fertilidad F, 132-133 de necrosis tumoral a (T N F-a), 38t, 43, 55, 57t enfermedad gonocócica, 251 M ycohacteriu m tuberculosis, 237-2 3 8 respuesta inmunitaria antibacteriana, 80 fagocítica, 80-81 de necrosis tumoral p (TNF-(3) en la función de los linfocitos T cooperadores C D 4, 70 de riesgo coccidioidomicosis diseminada, 66 8 t enfermedad vírica, 41 7 c virus de la inmunodeficiencia humana, 5 76 de virulencia bacterias, 1 3 8-139, 139c virus, 41 0 estacionales en las enfermedades víricas, 4 1 8 -4 1 9 estimulador de colonias (C S F ), 38t de granulocitos y macrófagos (G M -C S F ), 38t letal (LF) de B acillus an th ra cis, 209 que reacciona con la coagulasa, estafilocócico, 174 sigma, 125, 127 y H aem ophilus, 29 6 , 301 X , H aem ophilus, 29 6 , 301 FAD H2. V éase Dinucleótido, de flavina y adenina (FADH2) Fago (5, 222 Fagocitos, 43, 44f, 5 0 -51, 54t respuesta antibacteriana, 80-82 Fagocitosis por lisosomas, 55, 81-82 por óxido nítrico, 55, 82

y destrucción fagocítica, 5 4 -57, 56c, 5 6 f defectos, 9 6 -99, 9 9 f evasión por las bacterias, 1 4 4 -1 4 5 , 145f, 1 45t por Yersinia, 268 evitación por N o c a r d ia , 2 2 8 -2 2 9 neutrófilos, 42 protección contra bacterias aerobias gramnegativas, 3 4 5 -3 4 6 resistencia a Q occid io id es im m itis, 614 supervivencia de Streptococcus pn eum on iae, 201 Famciclovir, 440-441 virus de la hepatitis B, 592 virus de la varicela-zóster, 47 2 virus del herpes simple, 468 Familia papovavirus, 445 Faringe, obtención de muestras, 1 5 8 t-1 5 9 t Faringitis adenovirus, 458 bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t difteria respiratoria, 2 24, 2 2 5 f exudativa en la mononucleosis infecciosa, 475 herpética, 46 6 mononucleosis infecciosa, 475 M ycoplasm a pn eu m on iae, 3 6 5 -3 6 6 Streptococcus pyogenes, 1 9 0 c-1 9 1 c, 192 vírica, 4 21, 4 2 3 t Faringoconjuntivitis, 4 58, 45 8 c Fármacos contra el virus gripal, 443 F ascio la hep atica, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 9 7 -7 9 8 , 797t, 7 98c, 7 9 8 f FascioHasis, 79 8 c F asciolopsis bu ski, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 9 6-797, 7 9 7f-798f, 7 97t Fascitis necrosante bacterias asociadas, 153 t-1 5 5 t retroperitoneal, anaerobios gramnegativos, 348c Streptococcus pyogenes, 1 9 0 c-1 9 1 c, 193, 193f Fase catarral de la infección por B ordetella pertu ssis, 3 0 6 -3 0 7 , 3 0 7 f de convalecencia de la infección por B ord etella pertu ssis, 3 0 6 -3 0 7 , 3 0 7 f de hongo filamentoso B lastom yces d erm atitid is, 66 2 , 6 6 5 f Q occid io id es im m itis, 6 67, 6 6 7 f H istop lasm a capsulatum , 669, 6 6 9 f-6 7 0 f P ara co ccid ioid es brasilien sis, 6 7 2 f Sporothrix schen ckii, 6 52, 6 5 4 f de latencia del crecim iento bacteriano, 129, 1 3 1 f estacionaria del crecim iento bacteriano, 129, 1 3 1 f exponencial del crecim iento bacteriano, 129, 1 3 1 f logarítmica del crecim iento bacteriano, 129 neurológica del virus de la rabia, 534c, 536, 5 36t parasitaria Q occid io id es im m itis, 6 6 7 f H istop lasm a capsulatum , 6 7 0 f P ara co ccid ioid es brasilien sis, 6 7 2 f paroxística de la infección por B ordetella pertu ssis, 3 0 6 -3 0 7 , 3 0 7 f Q occid io id es im m itis, 6 6 7 f H istop lasm a capsulatum , 6 7 0 f P ara co ccid ioid es brasilien sis, 6 7 2 f FasL. V éase ligando de Fas (FasL) Fenoles, 739t, 743

ÍNDICE ALFABÉTICO

Fenómeno del satélite en el cultivo de H aem ophilu s influenzae, 3 01, 3 0 1 f Feohifomicosis, 6 9 4 -6 9 5 , 6 9 4 f-6 9 5 f subcutánea, 6 5 9 -6 6 0 , 6 59c, 6 5 9 f tasas de incidencia y letalidad, 6 06t Fermentación, 123, 124f, 140-141 lactosa, Enterobacteriaceae, 258 F H D . V éase Fiebre, hemorrágica, del dengue (FH D ) Fibrinolisina, estafilocócica, 177t, 179 Fiebre amarilla, 550t, 552c, 5 55, 559c vacuna, 102t, 556 como barrera a la infección, 47 de Haverhill, 325 de las trincheras, 3 22, 323c de Lassa, 565 de Oroya, 3 22, 3 23c, 324 de Pontiac, 31 9 , 3 1 9 t defensas contra la infección vírica, 85 del valle de San Joaquín, 665 ehrlichiosis m onocítica humana, 376 enfermedad por C ox iella bu m e tii, 379 entérica, 26 6 , 266c faringoconjuntival, 4 5 8 , 45 8 c glandular, 310 hemorrágica, 4 2 3 -4 2 4 arenavirus, 564-5 6 5 Bunyaviridae, 563 del dengue (FH D ), 555 virus de M arburgy Ébola, 5 38, 538c infección por adenovirus, 4 58, 45 8 c infección por B arton ella, 3 22, 32 3 c infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 576 ondulante, 315 paratifoidea, 266 por garrapatas, 310 de Colorado, 5 4 6 -5 4 7 , 5 4 7 f por mordedura de rata, 3 23c, 3 25, 325c por moscas de la arena, 828 por picadura de garrapata africana, 82 6 c por simúlidos, 828 por tábanos del ciervo, 310 Q , 377-3 7 9 vacuna, lO lt recurrente, 3 55, 3 56c, 356f, 3 5 7-360, 358f, 359c endémica, 355, 3 56c, 356f, 3 58, 3 5 8 f respuesta de fase aguda, 58-59, 58t reumática, 1 9 0 c-1 9 1 c, 194, 196 sarampión, 516 tifoidea, 266 tifus de la maleza, 373 Fijación del complem ento, 3 0 t, 33 Filaría malaya, 779t, 788 Filarias, 778 Filariasis, 716t, 7 2 6 t-7 2 7 t, 7 2 9 t-7 3 0 t linfática, 7 16t Filovirus, 3 9 5 t, 5 3 7 -5 3 8 , 537f, 5 3 8 c viriones, 3 95t Fimbria (s), 112t, 115 B ord etella pertussis, 304, 3 05t de adherencia agregantes 1 (A A F l), 263 E sch erich ia coli enteropatógena, 263 F, 115 formadoras de fascículos de E scherichia c oli enteropatógena, 263 mecanismo de adherencia, 140 N eis s e r ia , 249 sexuales, 115, 134 F in egoldia, 3 4 0 t F IS H . V éase Hibridación, in situ, fluorescente (F ISH ) Fisión binaria B a h e s ia , 765 G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 4 9

Fitz-Hugh-Curtis, síndrome, 253 Flagelados, 7 1 5-716, 7 1 7t, 748-751 D ien ta m oeba frag ilis, 750 G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 5 0 , 749f, 750c Trichom onas vagin alis, 7 5 0 -7 5 1 , 7 5 1 f Flagelina, bacteriana, 115 Flagelos, bacterianos, 112t, 115 V ibrio, 273 Flavivirus, 3 9 5 t, 5 4 9 -5 6 0 , 55Qt características específicas, 550c diagnóstico de laboratorio, 555 epidemiología, 5 5 3 -5 5 5 , 554c, 5 5 4 f estructura y replicación, 5 5 0 -5 5 1 , 5 5 2 f patogénesis e inmunidad, 5 5 1 -5 5 3 , 552c, 553f respuesta inmunítaría, 553 -5 5 4 síndromes clínicos, 555, 556c tratam iento, prevención y control, 555 -5 5 6 viriones, 395t virus de la hepatitis C , 593 Flora microbiana, 6 -10 aparato genitourinario, 8-9, 9c aparato respiratorio y cabeza, 6-7, 7c piel, 9, 9c tubo digestivo, 7-8, 8c normal, 5 6 -57, 138, 139f C a n d id a , 678 como causa de enfermedad, 138 Flucitosína, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 5 t, 63 7 , 6 3 9 t resistencia, 641 Fluconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 4 -6 3 5 , 6 3 5 t, 6 3 9 t candídíasis, 682-6 8 3 esporotricosis, 654-6 5 5 resistencia, 639-641 F lu oribacter, 317 Fluorocromos en microscopía electrónica, 20 Fluoroquínolonas, 320 Fluorouracilo, 442 Foliculitis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t D em odex, 82 4 c estafilocócica, 180c, 180f, 182-183 P seudom onas, 2 91, 2 91c, 2 9 1 f F on secaea, 6 5 3 t, 6 5 5 -6 5 6 Forma em ética de intoxicación alimentaria p o r Bacillu s ceretis, 2 1 3 -2 1 4 Formación de escaras en la rickettsiosis varíoliforme, 372 Formaldehído esterilización y desinfección, 11, 12t, 13 propiedades germicidas, 13t Formalina, 13 Formas anulares de B a b e s ia , 765, 7 6 5 f en bandas de los neutrofílícos, 42, 55 L, 364 latentes de Plasm odiu m , 759 Forúnculos bacterias asociadas, 15 3 t-1 5 5 t estafilocócícos, 180c, 180f, 182-183 Foscam et, 4 39, 4 4 2 -4 4 3 citomegalovírus, 48 0 Fosfato de dínucleótido de nicotínamida yadenína (N A D PH ), 125 de polirríbítol (PRP), 29 7 , 300 Fosfocolína de Streptococcus pn eum on iae, 199-201 Fosfolipasa(s) C B acillu s cereus, 213 L is t e ñ a m onocytogenes, 216-2 1 7 P seudom onas, 290 H e lic o b a c te r p y lo r i, 284-2 8 5 parasitarias, 723-7 2 4

839

Fosfoproteína polímerasa de paramixovirus, 5 12, 5 13t Fosforilación a nivel de sustrato, 123 Fotofobia en el sarampión, 516 Fragmento (s) de peptidoglucano de Streptococcus pn eum on iae, 201 Fab, 73, 7 4 f Fe, 73, 7 4 f F ran cisella, 164t, 3 10, 3 1 1 t F ran cisella n ovicida, 310 F ran cisella p h ilom ira g ia, 310, 311t F ran cisella tularensis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 3 1 0 -3 1 4 , 3 11c, 3 1 1 t diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 312-3 1 3 enfermedades que produce, 3 1 1 -3 1 2 , 312c, 3 1 2 f-3 1 3 f transmitidas por el agua, 156t transmitidas por los alimentos, 156t epidemiología, 310-311 fisiología y estructura, 3 10, 3 1 2 f patogénesis e inmunidad, 310 tratam iento, prevención y control, 313-3 1 4 vacuna, lO lt Frotis anal para el diagnóstico de enfermedades parasitarias, 732 Fumonisínas, 709 Fungemia, 157 detección, 6 2 7 -6 2 8 M a la ssez ia , 68 6 Fusariosis, 6 9 2 c, 6 9 2 f Fusarium , 6 3 5 t, 6 4 6 t, 6 5 3 t, 6 5 6 , 6 9 2-693, 708t, 709-711 F usobacterium , 345, 3 4 6 t, 3 47, 3 4 7 f F u sobacterium necrophorum , 3 46t F u sobacterium nucleatum , 3 4 6 t, 3 4 7 f

GALT. V éase Tejido, linfático, asociado al intestino (GALT) Gambas, 820 Gam etocitos de Plasm odiu m , 759 Gametogonia en esporozoos, 752 Gammaherpesvirinae, 4 6 2 t Ganciclovir (G C V ), 4 41, 48 0 Ganglios linfáticos, 3 9 -42, 4 2 f Gangrena C lostridium perfrin gens, 3 2 8 t, 3 2 9 -3 3 0 estreptocócica, 193 gaseosa, 328t, 3 2 9 -3 3 0 Garrapatas, 1 5 6 t, 8 1 8 t, 8 2 5 -8 2 6 , 825f, 82 6 c Argasidae, 825 del perro, transmisión de la rickettsiosis exantem ática americana, 3 6 9 -3 7 0 transmisión de enfermedades B a b e s ia , 765 -7 6 6 C ox iella bu m e tii, 377-3 7 8 ehrlichiosis, 376 enfermedad de Lyme, 3 5 7 -3 5 8 , 3 5 8 f fiebre por garrapatas del Colorado, 546 -5 4 7 fiebre recurrente, 3 5 8 -3 5 9 , 358f, 359c rickettsiosis, 3 6 8 -3 7 0 , 3 6 9 f Gastritis bacterias asociadas, 15 3 t-1 5 5 t H elicob acter, 283, 2 8 4 t, 285 Gastroenteritis. V éase Enferm edad(es), del tubo digestivo Gatifloxacíno, 1 72t G C V V éase Ganciclovir (G C V ) Gem ación en la replicación vírica, 4 0 6

850

ÍNDICE ALFABÉTICO

G en(es) asociado a citotoxinas (cagA J, 2 8 4 -2 8 5 controladores positivos, 127 de control negativo, 127 de la proteasa activadora del plasminógeno, 268 de las inmunoglobulinas en la línea germinal, 75, 7 6 f del factor regulador positivo (gen prfA ), 2 1 6 -2 1 7 del receptor de linfocitos T (T C R ), 64, 64f env de retrovirus, 5 6 8 -5 7 0 , 5 6 9 t, 58 0 mutación en virus en replicación, 570, 571f virus de la inmunodeficiencia humana, 572-573 m ecA , 175 pln v, 264 p ía , 268 p ol retrovirus, 5 6 8 -5 7 0 , 569t virus linfótropo T humano, 580 p rfA . V éase G en (es), del factor regulador positivo {gen prfA ) saltadores, 133 secA , 244 S T E lZ a lp h a , 618 v-onc, 580 víricos tardíos, 401 Género B a b e s ia , 7 1 8 t-7 1 9 t, 723t, 7 2 6 t-727t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 7 6 5 -7 6 6 , 7 6 5 f C yclospora, 7 5 5 -7 5 6 , 7 5 5 f-7 5 6 f S cytalidiu m , 6 4 6 t, 651 Toxocara, 1 5 3 t-1 5 5 t, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 7 81-7 8 2 Genes/genética bacterianos control de la expresión, 1 2 7-129, 128f, 1 30f elem ento de clasificación, 110-111 ingeniería genética, 1 3 6-137, 136f, 136t intercambio, 1 3 2-133, 1 3 2 f-1 3 3 f mutación, 129-132 recom binación, 1 2 9 -1 3 2 , 1 3 5 -1 3 6 , 135f reparación, 132 replicación del A DN , 1 2 8-129, 1 3 1 f traducción, 1 2 5-127, 1 2 7 f transcripción, 125, 1 26f transferencia, 1 3 3-135, 1 3 4 f víricos, 4 0 7 -4 0 8 , 407f, 4 3 3 -4 3 4 reovirus, 5 41, 543t retrovirus, 569t, 571 -5 7 2 Genoma de doble sentido, 405 del virus de ARN no codificador, 4 0 4 vírico, 393 adenovirus, 4 5 4 , 4 5 6 f alfavirus, 551, 5 5 2 f ARN codificante, 4 0 3 -4 0 4 ARN no codificante, 4 0 4 como diana del tratamiento antivírico, 4 3 8 -4 3 9 , 4 3 9 f coronavirus, 506 de ARN codificante, 4 0 3 -4 0 4 diagnóstico de la infecció n por el virus de la inm unodeficiencia humana, 578 del citomegalovirus, 4 8 0 del enterovirus, 502 del virus del herpes simple, 4 6 8 doble sentido, 405 fiavivirus, 55 1 , 5 5 2 f norovirus, 508 -5 0 9

parvovirus, 49 0 , 49 1 c picomavirus, 4 9 6 -4 9 7 , 4 9 7 f retrovirus, 5 6 8 -5 7 0 , 569f, 5 69t segmentado, ARN bicatenario, 404 virus del papiloma humano, 4 45, 4 4 7 f del polioma, 4 5 0 -4 5 1 , 4 5 1 f gripal, 524 herpes humanos, 4 6 1 , 4 6 3 f Gentamicina, 1 6 9-170, 170t F ran cisella tularensis, 313 infecciones por Bacilliis cereus, 214 L isteria m onocytogenes, 21 9 Germicidas, 12c, 14 Gerstmann-Stráussler-Scheinker (G S S ), síndrome, 598-6 0 2 G ia r d ia , diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-7 3 0 t G ia r d ia d u oden alis, 748-7 5 0 G ia r d ia intestinalis, 748-7 5 0 G ia r d ia lam b lia , 7 1 8 t-7 1 9 t, 723, 723t, 7 4 8 -7 5 0 , 749f, 750c Giardiasis, farmacorresistente, 750c Giem sa, tinción, 6 2 3 -6 2 4 , 6 2 4 t Gingivoestomatitis, herpética, 4 6 7 f Glándulas salivares, virus de la rabia, 534 GlicÜciclinas, 165, 166t, 170t, 171 Glóbulos blancos, 37. (V éase tam bién Leucocitos) Glomerom ycota, 607 Glomerulonefritis, 190c-191c, 194-195 aguda, 1 9 0c-191c 1.3-a-glucano B lastom yces d erm atitid is, 612 -6 1 3 H istoplasm a capsulatutn, 615 -6 1 6 P ara co ccid ioid es brasilien sis, 616 1.3-P-glucano detección de hongos, 6 2 9 -6 3 0 P ara co ccid ioid es brasilien sis, 616 Glucanos en la patogénesis de la infección por P ara co ccid ioid es brasilien sis, 616 Glucocáliz, 115 Glucopéptidos, 168 -1 6 9 Glucoproteína(s) E l de coronavirus, 5 06, 507f, 5 08t E 2 de coronavirus, 5 06, 507f-508f, 5 08t parasitarias, 722 SOW gp, 614 víricas, 39 8 , 3 9 8 f alfavirus, 5 4 9 -5 5 0 , 5 5 1 f bunyavirus, 561, 5 6 3 f coronavirus, 506, 5 0 7 f-508f, 5 08t inhibición por antivíricos, 4 3 8 t reovirus, 541 retrovirus, 570 virus del herpes simple, 463 virus gripal, 524-5 2 5 W I-1 de B lastom yces d erm atitid is, 6 11-6 1 3 Glucosa, metabolismo, 122 Glutaraldehído esterilización y desinfección, 11, 12t, 13 propiedades germicidas, 13t G M -C SF. V éase Factor(es), estimulador de colonias (C S F ), de granulocitos y macrófagos (G M -C S F ) Gomas, sífilis, 353 Gom ori, tinción de metenamina argéntica (G M S ), 6 2 4 -6 2 6 , 6 2 4 t, 6 2 5 f Gonococemia, 2 5 2 -2 5 3 , 2 53c, 2 5 3 f Gonorrea, 2 5 1 -2 5 2 , 2 5 2 c, 252f, 2 55. {V éa se ta m b ién N e is s e r ia g on orrhoeae) G o rd on ia , 2 2 9 t, 233 Gram, tinción, 20, 21t patógenos bacterianos, 1 0 9-110, l l l f fúngicos, 6 2 3 -6 2 4 , 6 2 4 t

Granos de azufre en la actinomicosis, 341, 3 4 1 f del m icetom a eumicótico, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f G ra n u licatella , 2 0 6 t, 207-2 0 8 Granulocitos, defectos, causa de infección, 96t Granuloma coccidioideo, 665 en la hipersensibilidad de tipo l y 94 M ycob acteriu m tuberculosis, 238 respuesta del huésped innata, 51 respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91 Gránulos azufre, actinomicosis, 34 1 , 341 f fagocitosis, 42 respuesta inmunitaria antibacteriana, 81-82 micetom a eumicótico, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f respuesta de los linfocitos T C D 8 , 71-72 Granulosas azurofílicos en la fagocitosis, 42 Granzimas, 52-53 respuesta de los linfocitos T C D 8 , 71-72 Gripe aviar, 5 29, 529c H 5 N 1 .5 2 9 , 529c Griseofulvina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 637 Grupo de R ic k ettsia productor de fiebre exantemática, 3 68, 3 6 9 f Grupo del tifus de R ick ettsia, 368 G S S . V éase Gerstmann-Strásusler-Scheinker (G S S ), síndrome Guanidina, 4 3 7 -4 3 8 Guillain-Barré, síndrome, 2 8 1 -2 8 3 , 282c Gusano del corazón del perro, 779t, 793

H H aem ophilus, 2 9 6 -3 0 1 , 2 9 7 t, 2 98c, 2 9 8 f diagnóstico de laboratorio, 164t, 3 0 0-301, 301f enfermedades que produce, 297t, 29 9 -3 0 0 , 2 9 9 f epidemiología, 297 -2 9 9 fisiología y estructura, 29 6 patogénesis e inmunidad, 296-2 9 7 tratam iento, prevención y control, 301 H aem op h ilu s aegyptiu s, 2 9 6 -3 0 1 , 2 97c, 297t H aem ophilu s du creyi, 1 6 2 t-1 6 3 t, 2 9 6-301, 29 7 c-2 9 8 c, 2 97t H aem ophilu s haem olyticus, 2 9 7 t H aem ophilu s influenzae, 147 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-1 6 3 t, 2 9 6 -3 0 1 , 2 97c, 2 97t H aem ophilu s parahaem olyticu s, 2 97t H aem ophilu s parain flu en za, 2 9 6 -2 9 7 , 2 9 7 t Halofantrina, 740 Halógenos, desinfección, 13-14 Haloprogina, 6 3 1 t-6 3 2 t Halzún, síndrome, 819 Hansen, enfermedad, 2 3 9 -2 4 0 , 2 39c, 2 4 0f-241f, 2 4 0 t, 245 multibacilar, 24 0 paucibacilar, 2 3 9 -2 4 0 H an taviru s, 5 6 2 -5 6 3 , 562t, 564c Haploide, 125 Haplomicosis, 6 9 7 -6 9 9 Haptenos, 61, 62c HBcAg. V éase Antígeno(s), del núcleo de la hepatitis B (H B ct^ ) HBeAg. V éase Antígeno(s), e de la hepatitis B (HBeAg) HBsAg. V éase Antígeno(s), de superficie de la hepatitis B (HBsAg) H eces «en agua de arroz», 2 16-1 1 1 examen, 732 obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 161, 731-7 3 2

ÍNDICE ALFABÉTICO

Helicasa en la replicación del A DN , 128-1 2 9 H elicob acter, 280, 2 8 1 t, 2 8 3 -2 8 6 diagnóstico de laboratorio, 2 8 5 -2 8 6 enfermedades que produce, 2 84c, 285 epidemiología, 285 especies importantes, 2 81t fisiología y estructura, 2 8 3 -2 8 4 patogénesis e inmunidad, 284-2 8 5 tratamiento, prevención y control, 286 H e lic o b a c te r cin a ed i, 2 8 1 t, 2 83, 284t, 285 H e lic o b a c te r fen n ellia e, 281t, 2 83, 2 8 4 t, 285 H e lic o b a c te r pylori, 1 4 7 t-1 5 3 t, 162 t-1 6 3 t, 281t, 2 8 3 -2 8 6 , 2 8 4 c-2 8 5 c, 2 8 4 f Helmintos, 717t, 7 18, 720 diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-7 3 0 t respuesta inmunitaria, 9 1 t tratam iento farmacológico, 742 Hemaglutininas (HA) filamentosas, B ord etella perttissis, 304, 305t víricas, 3 98, 40 0 paramixovirus, 5 12, 513t virus gripal, 5 2 4 -5 2 5 , 525c, 5 2 5 f Hemina, H aem ophilus, 2 96, 301 Hemodiálisis como factor predisponente a las micosis oportunistas, 6 7 6 t Hemoglobinuria palúdica, 761 Hemolisina Kanagawa, 275 Hemoproteínas, 260 Hemorragia pulmonar idiopática aguda (H PIA), 710c Hepaciviridae, 5 50t Hepadnavirus, 394t, 5 86, 586c replicación, 403 viriones, 3 95t virus de la hepatitis B, 586-593 epidemiología, 5 8 9 -5 9 0 , 590c, 5 9 0 f estructura, 5 8 6 -5 8 7 , 5 8 7 f patogénesis e inmunidad, 5 8 8 -5 8 9 , 5 8 9 f replicación, 5 8 7 -5 8 8 , 5 8 8 f síndromes clínicos, 5 9 0 -5 9 2 , 5 9 1 f Hepatitis C o x ie lla bu m e tii, 379 fulminante, 589f, 591, 595 infecciosa, 583, 5 8 4 t no A, no B (H NANB), 5 83, 584t, 593 parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t peliosis, 3 2 2 -3 2 4 plasmática, 5 83, 584t Hepatoesplenomegalia, parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Heridas infección A erom onas, 2 78, 27 8 c bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t botulismo, 3 34, 334c C lostridiu m botulinum , 335 estafilocócica, 180c, 183 fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Pasteurella m u ltocida, 297 Psendom onas, 2 91, 2 9 1 f Streptococciis ag a la c tia e, 198 V ibñ o, 27 6 c obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 160 Herpangina, 5 00, 501f, 50 4 c Herpes genital, 466f, 4 67, 4 6 9 , 4 8 1 c labial, 4 63, 4 66, 4 6 7 f zóster, 4 6 9 -4 7 1 , 471f, 481c. {V éase ta m b ién Virus de la varicela-zóster ( W Z ) ) Hexápodos, 826 Hexones, víricos, 397-3 9 8 Hialohifomicetos, 6 0 6 t, 6 9 1 -6 9 4 Hialuronidasa, estafilocócica, 177t, 179 Hib. V éase Vacuna(s), contra, H aem ophilus influ en zae de tipo B (Hib)

Hibridación del ADN , 110-111 in situ, 26, 27f, 28t, 43 3 fluorescente (F ISH ), 26 infección estafilocócica, 186 infección fúngica, 6 2 8 infección vírica, 433 sondas de A DN , 25 -2 6 Hibridoma en el diagnóstico serológico, 29 Hidroforbinas de C oc c id ioid es im m itis, 61 4 Hidroxicloroquina, 37 9 Hierro crecim iento bacteriano, 122 crecim iento de N eis s e r ia , 2 5 0 Enterobacteriaceae, 26 0 Hifas aéreas fungicas, 605 N o c a r d ia , 2 28, 230f, 2 3 1 -2 3 2 fungicas, 6 05, 6 0 6 f A spergillus, 6 8 7 -6 8 8 , 6 8 8 f-6 8 9 f cenocíticas, 60 5 , 6 0 6 f hongos filamentosos dematiáceos, 694, 694f m icetom a eumicótico, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f Pythium insidiosum , 703, 7 0 3 f vegetativas, 605 N o c a r d ia , 2 28, 230f, 2 3 1 -2 3 2 septadas, 6 05, 6 0 6 f Hígado absceso amebiano, 747, 747c B actero id es fr a g ilis , 3 4 7 f parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t infección parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t ascariasis, 781c obtención de muestras para el diagnóstico, 7 2 9 t-7 3 0 t, 733 tremátodos, 797-7 9 8 vírica, 4 2 4 -4 2 5 , 42 4 c Hiperinfección p o r Strongyloides, 786c por Strongyloides stercoralis, 7 8 5-786, 786c Hiperplasia seudoepiteliomatosa en la cromoblastomicosis, 655 Hiperqueratosis en las verrugas, 45 0 Hipersensibilidad antígeno tuberculínico, 94, 9 5 f de contacto, 94, 9 5 f de tipo 1, 92, 93f, 9 3 t inmunoglobulina E, 75 de tipo II, 9 2 -94, 93f, 9 3 t de tipo III, 9 3 t, 94, 9 4 f infección vírica, 415 de tipo l y 9 3 t, 94, 9 4 f retardada, 94, 9 4 f infecciones parasitarias, 7 24t Hipnozoítos de P lasm odiu m , 759 Hipotensión, inducida por endotoxina, 143 Histopatología de la unión/borramiento, 263 H istop lasm a capsu latu m , 6 1 2 t-6 1 3 t, 625f, 662f, 663t, 669-6 7 2 diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 -6 2 7 , 6 2 6 t-6 2 7 t, 6 2 9 t, 66 6 t patogénesis, 6 1 5 -6 1 6 tasas de incidencia y letalidad, 6 06t tratam iento, 6 3 5 t Histoplasmosis, 6 0 6 t, 6 6 3 t, 6 6 9 -6 7 2 , 6 69c, 6 6 9 f-6 7 0 f, 6 7 1 t diseminada, 6 69c, 670-6 7 2 du boisii, 671 HMP. V éase Human M icrobiome Project (HMP) HNANB. V éase Hepatitis, no A, no B (HNANB)

839

Hodge, prueba, modificada, 168 Hodgkin, enfermedad, 4 7 2 Hongos, 4. V éan se ta m b ién hongos y en ferm ed ad es específicos Basidiomycetes, 607 características, 6 1 2 t-6 1 3 t clasificación, 6 0 9 -6 1 0 , 6 0 9 t colonización aparato genitourinario, 9c aparato respiratorio superior, 7 c piel, 9c tubo digestivo, 8 c desinfectantes y antisépticos para el control, 13t dimórficos, 6 6 1 -6 7 4 enfermedades que producen, 6 1 9-620, 6 1 9 t-6 2 0 t Euascomycetes, 608 filamentosos, 4, 605 dematiáceos, 6 76c, 694-6 9 5 diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t tratamiento, 6 3 5 t hialinos, 6 76c, 6 9 1 -6 9 4 , 6 92c, 6 9 2 f-6 9 3 f no dermatofíticos, 6 4 6 t, 651 importancia, 605 importantes en medicina, 608t incidencia, 6 0 6 t m ucormicetos, 607 neumocistidiomicetos, 607 oportunistas, 6 1 6 -6 1 8 parasitarios, 7 1 5 -7 1 6 , 7 17t primaríos, 611-6 1 8 respuesta inmunitaría, 90 Saccharomycetes, 6 0 7 -6 0 8 taxonomía, estructura y replicación, 60 5 -6 0 9 , 6 0 6 f-6 0 7 f, 6 0 8 t toxinas que producen, 7 0 6-711, 707f, 708t, 70 9 c-7 1 0 c Hormigas, 832 de fuego, 832 Hormonas en la patogénesis de la infección p o r P ara co ccid ioid es hrasilien sis, 61 6 H o r ta e w em e c k ii, 6 4 4 -6 4 5 , 644f, 6 4 6 t HPIA. V éase Hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) HRP-2. V éase Proteína(s), 2 rica en histidina (H RP-2) Hueso infección bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 8 1 -6 8 2 , 6 8 1 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t obtención y estudio de muestras, 6 2 2 t-6 2 3 t Huevo decorticado, 780-781 Human M icrobiome Project (H M P), 6 H ym en olepsis dim in u ta, 7 1 8 t-7 1 9 t, 808t, 8 1 5 ,8 1 5 f H ym en olepsis n an a, 7 1 8 t-7 1 9 t, 808t, 8 1 4 -8 1 5 , 8 1 4 f-8 1 5 f H y p od erm a, 829

I IC A M -1. V éase M olécula(s), de adhesión, intercelular 1 (IC A M -1) Ictericia por virus de la hepatitis, 583 Identificación bioquímica, 161 bacterias aerobias gramnegativas, 348 Enterobacteriaceae, 271 hongos, 6 2 9 -6 3 0 , 6 2 9 t L is te ria m onocytogenes, 219 Idiotipos de inmunoglobulinas, 73 Idoxurídina, 4 3 8 -4 3 9 , 44 2 IFF. V éase Insomnio familiar fatal (IFF) IFN. V éase Interferones (IFN)

852

ÍNDICE ALFABÉTICO

IgA. V éase Inmunoglobulina A (IgA) IGA RH . V éase Inmunoglobulina antirrábica humana (IGA RH ) IgD. V éase Inmunoglobulina D (IgD) IgE. V éase Inmunoglobulina E (IgE) IgG . V éase Inmunoglobulina G (IgG) IgM. V éase Inmunoglobulina M (IgM) IH . V éase Inhibición de la hemaglutinación (IH ) IL C . V éase Células linfocíticas innatas (ILC ) IL. V éase Interleucinas (IL) IL-2R . V éase R eceptor(es), de interleucina 2 (IL-2R ) en la función de linfocitos T Imidazoles, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 3 -6 3 6 Imiquimod, 44 0 , 4 4 3 , 4 5 0 Impétigo, 15 3 t-1 5 5 t ampolloso, estafilocócico, 181, 1 8 1 f estafilocócico, 180c, 1 8 0 f-I8 1 f, 181-182, 1 83f Streptococcus pyogenes, 192 índices de refracción en microscopía, 19 Indinavir, 4 40, 443 Inductor en la expresión genética, 127-1 2 8 Infección barreras, 4 7 , 4 8 f, 4 9 t endógena, 4 exógena, 4 Infección abdominal anaerobios gramnegativos, 346t, 3 4 7 f bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 8 1 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Infección bronquial A spergillus, 6 8 8 -6 8 9 bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophilus influenzae, 2 9 9 f vírica, 4 2 3 t Infección cardíaca A ggregatibacter, 2 97c, 3 0 1 -3 0 2 , 30 2 c bacteriana, I 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 81, 6 8 1 1 C ard ioba cteriu m , 3 24, 324c C o x ie lla bu rnetii, 379 E iken ella corroden s, 25 2 c enterocócica, 207c E rysipelothrix, 220c estafilocócica, 180c, 180f, 183-185, 1 83c-184c, 1 9 0 c -1 9 Ic fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t L actohacillu s, 3 4 3 -3 4 4 , 34 4 c parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t P seudom onas, 292 vírica, 4 2 4 c, 425 Infección cardiovascular. V éase Infección cardíaca Infección de heridas por mordedura bacterias asociadas, 1 5 3 t-1 5 5 t humanas, E iken ella corroden s, 252c Pasteurella m u ltocida, 297 quirúrgicas bacteriana, I 5 3 t-1 5 5 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t traumáticas, bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t Infección de tejidos blandos bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t anaerobios gramnegativos, 346t, 347, 3 4 8c, 3 4 8 f C lostridiu m perfrin gens, 3 2 9 -3 3 1 , 3 3 0 f fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t P seu dom on as a eru g in o sa , 2 9 1 , 2 9 1 c, 291f Infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres centrales, 6 7 7 t candidiásica, 6 77, 6 7 7 t-6 7 9 t, 6 7 9 -6 8 0

Infección fúngica del cabello ectótrica, 64 7 , 6 4 9 f endótrica, 6 47, 6 4 9 f fávica, 6 4 7 , 6 4 9 f pleuropulmonar, 6 1 9 t-6 2 0 t Infección intraabdominal. V éase Infección abdominal Infección lítica bacteriana, 133 vírica, 4 1 2 -4 1 3 adenovirus, 4 5 6 -4 5 7 virus del herpes simple, 4 6 4 -4 6 5 Infección nosocomial A spergillus, 6 7 9 t candidiásica, 6 7 9 -6 8 0 , 6 7 9 t, 6 8 0 f enterocócica, 206 vírica, 4 1 9 Infección pericárdica, virus de Coxsackie B, 501 Infección periodontal, anaerobios gramnegativos, 347 Infección pulmonar A cin etohacter, 293c adiaspiromicosis, 6 9 7 -6 9 9 , 6 9 8 f asociada al sarampión, 516 A spergillus, 6 8 8 -6 8 9 B acillus cereiis, 2 1 1 c bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t blastomicosis, 662-6 6 3 B u rkh old eria, 2 93, 29 3 c citomegalovirus, 4 7 9 coccidioidomicosis, 6 6 7 -6 6 8 complejo de M ycob acteriu m aviu m , 241 criptococosis, 685 fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophilu s influenzae, 299f, 30 0 c histoplasmosis, 670-671 mucormicosis, 691 N o c a r d ia , 2 30, 231c paracoccidioidomicosis, 673 parasitaria, I 5 3 t-1 5 5 t Pasteurella, 302 Pneum ocystis jiro v ec ii, 696 P seudom onas aeru ginosa, 2 9 0 -2 9 1 , 29 3 c R hodococcu s, 233 tuberculosis, 2 3 7 -2 3 9 , 2 3 9 f tularemia, 3 1 1 -3 1 2 , 3 12c, 3 1 3 f vírica, 4 2 2 Infección subcutánea acceso por N o c a r d ia , 2 3 0 -2 3 1 , 231c micosis, 6 0 9 -6 1 0 , 6 0 9 t, 6 1 9 t-6 2 0 t, 6 5 2 -6 6 0 , 6 5 3 t cromoblastomicosis, 6 5 5 -6 5 6 , 655c, 6 5 5 f-6 5 6 f entom oftoromicosis, 6 5 3 t, 6 5 7 -6 5 9 , 658f esporotricosis linfocutánea, 6 5 2 -6 5 5 , 6 53c, 6 5 4 f-6 5 5 f feohifomicosis, 653t, 6 5 9 -6 6 0 , 659c, 659f m icetom a eumicótico, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Infección transplacentaria por Toxoplasm a gon dii, 767 Infección urinaria bacteriana, I 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 8 0 -6 8 1 , 6 8 1 t Enterobacteriaceae, 2 5 9 f enterocócica, 20 6 , 20 7 c E sch erich ia coli, 264 estafilocócica, 180c, 185 P seudom onas, 291 Streptococcus a g a la c tia e , perinatal, 198 Infección vírica abortiva, 4 1 2 t citolítica, 4 1 2 t

inaparente, 41 6 latente, 4 1 2 t, 41 3 adenovirus, 4 5 6 -4 5 7 virus del herpes simple, 4 6 4 -4 6 5 no lítica, 413 persistente, 4 I 2 t , 41 3 , 4 16, 4 1 6 f productiva, 4 I 2 t transformante, 4 1 2 t adenovirus, 4 5 6 -4 5 7 Infección/enfermedad fúngica, 6 1 9 -6 2 0 , 61 9 t-6 2 0 t antifúngicos, 6 3 1 -6 4 2 , 6 3 I t- 6 3 2 t activos por vía sistém ica, 6 3 1 -6 3 7 , 63 5 t alilaminas, 637 anfotericina B, 6 3 1 -6 3 3 , 6 3 4 f antimetabolitos, 637 azoles, 6 3 3 -6 3 6 , 6 3 5 f combinaciones, 6 3 8 -6 3 9 , 6 3 9 t equinocandinas, 6 3 6 -6 3 7 , 6 3 6 f estructura química, 6 3 4 f estudio de sensibilidad, 641 griseofulvina, 637 investigación, 6 3 8 punto de acción, 6 3 3 f resistencia, 6 3 9 -6 4 1 , 6 4 0 t terminología asociada, 632c tópicos, 637 clasificación, 6 0 9 -6 1 0 , 609t cutánea, 6 09, 6 4 6 -6 5 1 , 6 4 6 t dermatofitosis, 6 4 6 -6 5 1 , 6 4 6 c-6 4 7 c no dermatofítica, 651 onicomicosis, 651 de etiología infrecuente o incierta, 6 9 7 -7 0 5 , 6 9 8 t adiaspiromicosis, 6 9 7 -6 9 9 , 698f, 6 9 9 t clorelosis, 6 9 9 -7 0 0 , 6 9 9 f lacaciosis, 7 0 0 -7 0 1 , 700c, 7 0 1 f pitiosis insidiosa, 7 0 2 -7 0 4 , 703c, 7 0 3 f prototecosis, 7 0 1 -7 0 2 , 7 0 2 f rinosporidiosis, 7 0 3 -7 0 5 , 704c, 7 0 4 f-7 0 5 f diagnóstico de laboratorio, 6 2 1 -6 3 0 , 621c cultivo, 6 2 7 -6 2 8 identificación de características, 6 2 8 -6 2 9 marcadores inmunológicos, moleculares y bioquímicos, 6 2 9 -6 3 0 , 6 2 9 t obtención y procesamiento de muestras, 62 1 -6 2 3 , 6 2 2 t-6 2 3 t tinciones y examen microscópico directo, 6 2 3 -6 2 6 , 6 2 4 f-6 2 5 f, 624t, 6 2 6 t-6 2 7 t dimórficos, 6 6 1 -6 7 4 , 6 6 2 f blastomicosis, 6 6 1 -6 6 5 , 6 64c, 6 6 5 f características, 6 6 3 t coccidioidomicosis, 6 6 5 -6 6 9 , 6 6 6 c, 667f, 6 6 8 t distribución geográfica, 6 6 4 f histoplasmosis, 6 6 9 -6 7 2 , 669c, 66 9 f-670f, 6 71t paracoccidioidomicosis, 6 7 2 -6 7 3 , 6 7 2 f peniciliosis por P enicillium m a m e ffe i, 67 3 -6 7 4 , 6 7 3 f oportunista, 6 10, 6 1 6 -6 1 8 , 6 7 5 -6 9 6 , 6 77t aspergilosis, 6 8 7 -6 9 0 candidiasis, 6 7 7 -6 8 3 criptococosis, 6 8 3 -6 8 7 factores predisponentes, 6 75, 6 76t feohifomicosis, 6 9 4 -6 9 5 , 6 9 4 f-6 9 5 f hongos filamentosos no hialinos, 69 1 -6 9 4 , 6 92c, 6 9 2 f-6 9 3 f levaduriforme no candidiásico, 6 8 3 -6 8 7 , 686f microorganismos causales, 67 6 c mucormicosis, 690-691 neumocistosis, 6 9 5 -6 9 6 , 6 9 5 f-6 9 6 f

ÍNDICE ALFABÉTICO

patogénesis, 6 1 1 -6 1 8 , 6 1 2 t-6 1 3 t patógenos oportunistas, 6 1 6 -6 1 8 patógenos primarios, 6 1 1 -6 1 8 subcutánea, 6 09, 6 5 2 -6 6 0 , 6 5 3 t cromoblastomicosis, 6 5 5 -6 5 6 , 6 55c, 65 5 f-6 5 6 f entom oftoromicosis, 6 5 7 -6 5 9 , 6 5 8 f esporotricosis linfocutánea, 6 5 2-655, 653c, 6 5 4 f-6 5 5 f feohifomicosis, 6 5 9 -6 6 0 , 6 59c, 6 5 9 f micetom a eumicótico, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f superficial, 6 09, 6 4 3 -6 4 6 piedra blanca, 645 piedra negra, 6 4 5 -6 4 6 pitiriasis versicolor, 6 4 3 -6 4 4 , 6 4 4 f tiña negra, 6 4 4 -6 4 5 , 6 4 4 f-6 4 5 f tasas de incidencia y letalidad, 6 06t Infección/enfermedad vírica a nivel celular, 4 1 2t antivíricos. V éase Antivíricos aparato respiratorio, 4 2 1 -4 2 3 , 4 2 3 t artritis, 4 2 3 -4 2 4 brote, 419 bucal, 4 2 1 -4 2 3 , 4 2 3 t congénita, 4 2 7 -4 2 8 control de la diseminación, 4 19, 4 4 3 -4 4 4 defensas del huésped, 85, 85f, 8 6 c, 4 1 4 -4 1 5 determinantes, 41 1 c diagnóstico de laboratorio, 4 2 9 -4 3 6 , 43 0 c aislamiento y cultivo del virus, 4 3 0 -4 3 3 , 4 3 1 c-4 3 2 c, 4 3 2 f citología, 4 2 9 -4 3 0 , 4 3 0 f-4 3 1 f cultivo celular, 431 detección de material genético, 4 3 3 -4 3 4 de proteínas, 4 3 3 , 43 3 c vírica, 4 3 1 -4 3 2 estudio serológico, 34c, 4 3 4 -4 3 6 , 4 3 4 f-4 3 5 f microscopía electrónica, 43 0 obtención de muestras, 4 29, 4 3 0 t diferencia entre aguda y crónica, 4 16, 4 1 6 f epidemia, 419 epidemiología, 4 1 6 -4 1 9 , 41 7 c exantemas, 4 2 3 -4 2 4 , 4 2 4 t factores de edad, 418 fases, 4 1 0 ,4 1 5 -4 1 6 fiebres hemorrágicas, 4 2 3 -4 2 4 lítica, 4 1 2 -4 1 3 localización, 42 1 , 4 2 2 f neonatal, 4 2 7 -4 2 8 no lítica, 413 ojo, 4 2 4 , 42 4 c oncogénica, 4 1 3 -4 1 4 , 413f, 4 2 7 órganos y tejidos, 4 2 4 -4 2 5 , 42 4 c pacientes inmunodeprimidos, 4 2 7 -4 2 8 pandemia, 41 9 patogénesis, 4 1 0 -4 2 0 citopatogénesis, 4 1 1 -4 1 4 , 4 1 2 t determinantes, 41 2 c pasos, 4 10, 41 I f respuestas inmunitarias, 41 5 , 4 1 5 t tejido diana, 4 1 0 -4 1 1 , 4 1 1 f perinatal, 4 2 7 -4 2 8 períodos de incubación, 4 1 6 t progresión, 41 1 c relacionada con el trasplante, 426 relacionada con la transfusión, 4 2 6 , 42 6 c respuesta de linfocitos T, 67 sensibilidad, 4 1 5 -4 1 6 síntomas seudogripales, 423 síntomas sistémicos, 423 sistema nervioso central, 4 25, 42 5 c transmisión hemática, 42 6 , 42 6 c por animales, 4 2 6 -4 2 7

por artrópodos, 4 2 6 -4 2 7 , 4 2 7 t sexual, 4 26, 42 6 c tubo digestivo, 4 23, 42 3 c vacunas, 102, 102t Infecciones congénitas citomegalovirus, 4 7 7 -4 7 8 , 48 1 c rubéola, 5 5 6 -5 5 8 , 558c sífilis, 353 Toxoplasm a gon dii, 767-7 6 8 víricas, 4 2 7 -4 2 8 Infecciones conjuntivales adenovirus, 457f, 459 bacterianas, 1 5 3 t-1 5 5 t C h la m y d ia trachom atis, 3 8 3 -3 8 4 , 383c neonatales, 384 enterovirus, 70, 501-5 0 2 H aem ophÜ us, 2 97c, 299f, 3 0 0 parasitarias, 1 5 3 t-1 5 5 t sarampión, 516 virus del papiloma humano, 4 4 6 , 4 4 9 t Infecciones cutáneas A can th a m o eb a, 770 bacterianas, 1 5 3 t-1 5 5 t anaerobios gramnegativos, 3 4 6 t, 347 blastomicosis, 6 6 2 -6 6 3 B u rkh old eria, 293 candidiásicas, 6 80, 6 8 1 t carbunco, 2 1 1 -2 1 2 , 2 1 1 c, 2 1 1 f criptococosis, 685 difteria, 2 2 4 -2 2 5 , 22 4 c E rysipelothrix rhu siopathiae, 2 1 8 c, 22 0 estafilocócicas, 180f, 1 8 2-183, 1 8 3 f fúngicas, 6 0 9 -6 1 0 , 6 0 9 t, 6 1 9 t-6 2 0 t, 646t cutáneas, 6 4 6 -6 5 1 , 6 4 6 t obtención y estudio de muestras, 6 2 2 t-6 2 3 t subcutáneas, 6 5 2 -6 6 0 , 6 5 3 t superficiales, 6 4 3 -6 4 6 leishmaniasis, 772-773 mucormicosis, 691 N e is s e r ia gon orrhoeae, 252-2 5 3 N o c a r d ia , 2 3 0 -2 3 1 , 2 3 1 f parasitarias, 32 9 c obtención de muestras, 7 2 9 t-7 3 0 t P seu dom on as a eru g in o sa , 2 9 1 , 291f, 293c víricas, 4 2 3 -4 2 4 , 4 2 4 t Infecciones de la derivación estafilocócicas, 180c, 185 P roprion ibacteriu m , 343c Infecciones del aparato respiratorio A cin etohacter, 29 3 c adenovirus, 4 58, 45 8 c adiaspiromicosis, 6 9 7 -6 9 9 , 6 9 8 f asociadas al sarampión, 516 A spergillus, 6 8 8 -6 8 9 bacterianas, 1 5 3 t-1 5 5 t anaerobios gramnegativos, 347 blastomicosis, 6 6 2 -6 6 3 B u rkh old eria, 2 93, 293c candidiásicas, 6 81t C h lam ydophila pn eum on iae, 383c citomegalovirus, 479 coccidioidomicosis, 667-6 6 8 complejo d e M ycob acteriu m aviu m , 241 criptococosis, 685 difteria, 2 24, 2 2 4 c, 2 2 5 f Enterobacteriaceae, 2 5 9 f fungicas, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophÜ us influenzae, 299f, 300, 300c histoplasmosis, 670-671 mucormicosis, 691 M ycoplasm a pn eu m on iae, 365-3 6 6 N o c a r d ia , 2 30, 23 1 c paracoccidioidomicosis, 673

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parasitarias, 1 5 3 t-1 5 5 t Pasteurella, 302 Pneum ocystis jiro v ec ii, 69 6 Pseudom onas, 2 9 0 -2 9 1 , 293c R hodococcu s, 233 rinovirus, 5 0 3 -5 0 4 síndrome pulmonar por hantavirus, 562-5 6 3 tuberculosis, 2 3 7 -2 3 9 , 2 3 9 f tularemia, 3 1 1 -3 1 2 , 312c, 3 1 3 f víricas, 4 2 1 -4 2 3 , 4 2 3 t virus gripal, 526-5 2 7 virus paragripal, 519 Infecciones endógenas, 4, 722 candidiásicas, 678-6 7 9 Infecciones estafilocócicas piógenas, 182-183 Infecciones exógenas, 4 C a n d id a , 6 7 9 N o c a r d ia , 2 2 9 -2 3 0 parasitarias, 722 Infecciones oportunistas bacterianas, 138 A cin etobacter, 294 A erom onas, 278 B u rkh old eria, 2 93, 293c C apn ocytophaga, 323c L actob acillu s, 343-3 4 4 P roprion ibacteriu m acn és, 343 P seudom onas, 288 R hodococcu s, 233 S tenotrophom onas m altop h ilia, 29 3 c citomegalovirus, 479 fúngicas, 6 0 9 t, 6 10, 6 7 5 -6 9 6 , 6 77t aspergilosis, 6 8 7 -6 9 0 candidiasis, 677-6 8 3 criptococosis, 683-6 8 7 factores predisponentes, 6 75, 6 7 6 t feohifomicosis, 6 9 4 -6 9 5 , 6 9 4 f-6 9 5 f hongos filamentosos hialinos, 6 9 1-694, 6 92c, 6 9 2 f-6 9 3 f levaduriformes no candidiásicas, 6 8 3 -6 8 7 , 6 8 6 f microorganismos causales, 67 6 c mucormicosis, 690-691 neumocistosis, 6 9 5 -6 9 6 , 6 9 5 f-6 9 6 f patogénesis, 6 1 6 -6 1 8 infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 576-5 7 7 inmunodeficiencias, 99 Infecciones perinatales Toxoplasm a gon dii, 767-7 6 8 víricas, 4 2 7 -4 2 8 citomegalovirus, 4 7 8 -4 7 9 virus de la inmunodeficiencia humana, 5 76t Infecciones por hongos dimórficos, 6 6 1-674, 662f blastomicosis, 6 6 1 -6 6 5 , 6 64c, 6 6 5 f características, 6 6 3 t coccidioidomicosis, 6 6 5 -6 6 9 , 6 6 6 c, 667f, 66 8 t distribución geográfica, 6 6 4 f histoplasmosis, 6 6 9 -6 7 2 , 6 69c, 669f-670f, 671t paracoccidioidomicosis, 6 7 2 -6 7 3 , 6 7 2 f penicüiosis por Penicillium m a m e ffe i, 67 3 -6 7 4 , 6 7 3 f Inflamación, 5 7 -59, 5 7 t-5 8 t, 58c, 5 8 f aguda, 57-58, 58t Inflamosoma, 53, 5 5 f Ingeniería genética, 1 3 6-137, 136f, 136t Ingestión bacterias, 139t como causa de carbunco, 210 Salm on ella, 265 de parásitos, 722, 723t

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Inhalación bacterias, 1 39t como causa de carbunco, 2 1 0 -2 1 2 , 2 1 1 c, 21 1 f-2 1 2 f virus de la varicela-zóster, 4 6 9 -4 7 0 Inhibición de la hemaglutinación (IH ), 30t, 33, 43 2 , 434f, 435 Inhibidores de la bomba de protones, 2 8 6 de la integrasa, 4 4 0 t virus de la inmunodeficiencia humana, 578, 579c de la polimerasa no nucleósidos, 4 4 2 -4 4 3 , 443f de la proteasa, 4 4 0 t, 443 virus de la inmunodeficiencia humana, 578, 579c de la síntesis de quitina, 6 3 I t- 6 3 2 t, 638 de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, 578, 579c no análogos de nucleósidos, 5 78, 579c de P-lactamasas, 167, 167t, 349 Injertos en la respuesta de los linfocitos T, 67 Inmortalización, vírica, 4 1 3 -4 1 4 , 4 1 3 f Inmunidad de grupo, 99 Inmunización. (V éase ta m b ién Vacuna(s), y vacunación) activa, 99 -1 0 3 , lOOf, 1 0 0 t-1 0 2 t, 1 02f de refuerzo, 104 natural, 99 pasiva, 99, lOOf, lOOt, 4 3 7 programas, 104, 104c, 1 06f tipos, 9 9 -1 0 4 , lOOf Inmunocomplejos en la hipersensibilidad de tipo III, 94, 9 4 f infecciones parasitarias, 7 24t víricas, 415 Inmunodeficiencia, 9 5 -99, 96f-99f, 9 6 t-9 9 t combinada, 96t Inmunodifusión radial simple, 29, 3 0 f Inmunoelectroforesis, 3 0 f Inmunoensayos, 33c anticuerpos y antígenos solubles, 32-33, 33f antígeno asociado a células, 3 0 -32, 3 1 f-3 2 f enzimas, 30t, 31, 3 1 f Inmunofluorescencia, 3 0 t, 31, 3 1 f detección de virus, 4 3 3 directa, 31 C h la m y d ia trachom atis, 386 indirecta, 31 Inmunogenética, 75, 7 6 f-7 7 f Inmunógenos, 6 1 -62, 62c Inmunoglobulina(s), 7 2 -75, 73f-74f, 7 3 t-7 4 t hepatitis B, 592 inmunogenética, 75, 7 6 f rabia humana, 537 varicela-zóster, 47 2 Inmunoglobulina A (IgA) cadenas pesadas y ligeras, 73 deficiencia, infección vírica asociada, 4 2 7 -4 2 8 propiedades y funciones, 73t respuesta inmunitaria antibacteriana, B lf, 84 antivírica, 89 específica de antígeno, 62, 73, 73f, 74-75 secretora, 74-75, 201 vía clásica del complem ento, 4 8 -4 9 Inmunoglobulina antirrábica humana (IG A R H ), 537 Inmunoglobulina contra el virus de la varicela-zóster (V ZIg), 472

Inmunoglobulina contra la hepatitis B, 592 Inmunoglobulina D (IgD) cadenas pesadas y ligeras, 74 propiedades y funciones, 73t respuesta inmunitaria específica de antígeno, 74 Inmunoglobulina E (IgE) hipersensibilidad de tipo I, 92, 9 3 f propiedades y funciones, 73t respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91, 9 2 f específica de antígeno, 75 vía clásica del complem ento, 48 -4 9 Inmunoglobulina G (IgG) cadenas pesadas y ligeras, 73 diagnóstico de T oxoplasm a gon dii, 768 digestión proteolítica, 73, 7 4 f enfermedad gonocócica, 251 propiedades y funciones, 73t receptor Fe, 52 respuesta inmunitaria antibacteriana, 81f, 84 antiparasitaria, 91 antivírica, 89 específica de antígeno, 73, 73f, 74-75 vía clásica del complem ento, 48 -4 9 Inmunoglobulina M (IgM ), 74 cadenas pesadas y ligeras, 73 diagnóstico de T oxoplasm a gon dii, 768 identificación vírica, 43 4 propiedades y funciones, 73t respuesta inmunitaria antibacteriana, 81f, 84 antivírica, 89 específica de antígeno, 61 -6 2 serología, 34 vía clásica del complem ento, 4 8 -4 9 Inmunoglobulina plasmática contra el virus de la hepatitis A, 586 Inmunohistología, 3 0 -32, 3 1 f-3 2 f Inmunología, 4 Inmunomoduladores, en las infecciones víricas, 44 3 Inmunopatogénesis, 92-95 bacteriana, 84, 143 parasitaria, 724, 7 24t respuesta de hipersensibilidad, 92-94, 93f-95f, 9 3 t, 9 5 t torm enta de citocinas, 94-95 vírica, 8 9 -90, 415 Inoculación animal para la identificación de parásitos, 735 Insecta, 71 9 , 8 1 8 t, 826-8 3 2 alfavirus y flavivirus asociados, 5 5 1-553, 555 B arton ella asociada, 322 bunyavirus asociados, 5 62, 5 62t características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 1 7t chinches, 8 3 1 -8 3 2 , 8 3 1 f dípteros hematófagos, 8 2 7 -8 2 8 , 8 2 8 f insectos picadores, 832 moscas muscoides, 8 2 8 -8 2 9 , 8 2 9 f productoras de miasis, 8 2 9 -8 3 0 , 82 9 c piojos hematófagos, 8 30, 8 3 0 f pulgas, 8 3 1 ,8 3 1 f tábanos, 828 del ciervo, 828 Insectos picadores, 832 Insomnio familiar fatal (IF F ), 598-6 0 2 Integrasa en la replicación retrovírica, 571 Interferencia heterólogos, vírica, 4 3 2 rubéola, 556 Interferones (IF N ), 37, 3 8 t activación de macrófagos, 43, 51, 5 1 f

como antivíricos, 4 3 8 -4 4 0 , 44 3 infección por el virus del papiloma humano, 4 5 0 virus de la hepatitis B, 592 virus de la hepatitis C , 594 evasión por los virus, 9 0 t función de los linfocitos T cooperadores C D 4, 70 patogénesis de la infección por M y cob acteriu m tuberculosis, 2 3 7 -2 3 8 propiedades básicas, 8 7 t respuesta antivírica, 8 5 -89, 86 c-8 7 c, 8 7 f-8 8 f inmunitaria contra agentes infecciosos, 81t innata, 4 1 t, 50 Interferones de tipo 1 en la respuesta antivírica, 8 7 -89, 87c Interleucinas (IL), 38t enfermedad por H e lic o b a c te r pylori, 284-2 8 5 inmunidad innata, 57-58, 57t M ycob acteriu m tuberculosis, 2 3 7 -2 3 8 respuesta de los linfocitos T cooperadores C D 4, 70 inmunitaria antibacteriana, 79 -8 0 secreción por macrófagos, 43 Intestino delgado flora microbiana, 8, 8c unión de Salm on ella, 264 Intestinos. V éase Tubo digestivo Intoxicación deKodua, 708t, 711 por caña de azúcar mohosa, 7 08t por grano mohoso, 710 Invasión, bacteriana, 140 Isatina P-tiosemicarbazona, 438 Isavuconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 638 Isla(s) de patogenicidad de bacterias, 125, 127, 133, 138-139 E sch erich ia coli enteropatógena, 263 «locus de borramiento de los enterocitos», 263 S alm on ella, 264 de virulencia, 133 Isoniazida, 166t, 169 Isoprenoide C55, 116 Isotipos de inmunoglobulinas, 73 Itraconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 5 -6 3 6 , 6 3 5 t Ivermectina, 743, 792-793 Ixodes, 3 57, 7 6 5-766, 8 2 5 f Ixódidos, 825, 8 2 5 f enfermedad de Lyme, 357 rickettsiosis exantem ática americana, 3 6 9 -3 7 0

Jejenes, 818t, 827 mosca de los búfalos, 828 Johne, enfermedad, 240-241

K Kala-azar, 772 Kanamicina, 169, 1 70t Kashin-Beck, enfermedad, 711 Katayama, síndrome, 802 Ketoconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 34, 6 3 5 t Ketólidos, 165, 166t, 170t, 171 K in gella, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 4 9 t, 2 52c, 256 Kinyoun, tinción, 2 0 -22, 2 1 t K leb siella, 2 6 9 -2 7 0 , 2 7 0 f K leb s ie lla gran u lom atis, 2 6 9 K leb s ie lla oxytoca, 2 6 9 K leb s ie lla oz aen ae, 269

ÍNDICE ALFABÉTICO

K leb s ie lla pn eum on iae, 147 t-1 5 3 t, 269 K leb s ie lla rhinosclerom añs, 269 KOH. V éase Prueba(s), de hidróxido potásico (KOH) Koplik, manchas, sarampión, 516, 5 1 6 f KPC. V éase Carbapenemasa de K leb siella pn eu m on iae (KPC) Kupffer, células, 54t

Lacaciosis, 6 9 8 t, 7 0 0 -7 0 1 , 700c, 7 0 1 f L a c a z ia loboi, 698t, 7 0 0 -7 0 1 , 7 0 1 f P-Lactamasas, 1 6 5 -1 6 7 , 166c clase C , 166-167 espectro extendido (BLE E), 166-167 metalo-P-lactam asas de Nueva D elhi, 168 N eis s e r ia gon orrhoeae, 2 5 0 -2 5 1 , 2 51t Lactante botulismo, 33 4 , 3 3 4 c-3 3 5 c diarrea por retrovirus, 541 enfermedad por C am pylobacter, 282 infección por C lostridium botulinum , 33 5 , 33 5 c por el virus respiratorio sincitial, 520-521 vírica, 418 neumonía por C h la m y d ia trachom atis, 38 3 c-3 8 4 c, 384 Lactato deshidrogenasa de P lasm odiu m (P LD H ), 761, 763 L ac tob ac illu s, 156t, 3 4 0 -3 4 4 , 344c L actococcu s, 2 0 6 t, 2 0 7 -2 0 8 Lactoferrina, 47, 49t Lactoperoxidasa, 4 9 t L actrod ectu s m actan s, 82 0 Ladilla, 8 30, 8 3 0 f Lady Windermere, síndrome, 241 LAfB. V éase Linfoma, africano de Burkitt (LAfB) LAM. V éíise Lipoarabinomanano (LAM) Lamivudina, 4 42, 592 Lancefieid antígeno del grupo A, 188-189 clasificación de los estreptococos, 188 Langerhans, células, 4 4 , 54t Langhans, células gigantes, 238 Langostas, 820 Langostinos, 820 Laringe flora microbiana, 7 infección fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t infección vírica, 4 2 2 , 4 2 3 t papiloma, 4 4 8 , 4 4 9 t Laringotraqueítis aguda, 4 2 2 , 4 2 3 t, 5 1 8-519, 521c Laringotraqueobronquitis. Véase Laringotraqueítis aguda Larva (s) de trombicúlidos, 824-8 2 5 filariformes, 783 filiformes, 785 migratoria, 7 8 1 -7 8 2 , 785 cutánea, 785 neural (LM N ), 781-7 8 2 ocular (LM O ), 781-7 8 2 rabditiformes, 7 83, 785 -7 8 6 L atrodectu s, 821 Lectinas, 4 9 t, 54t, 55 respuesta inmunitaria antibacteriana, 81-82 L eg io n ella bozem an ii, 3 1 8 f L eg io n ella gom anii, 3 1 8 f L eg io n ella lon gbeachae, 3 1 8 f L eg io n ella m icd a d e i, 3 1 8 f L egion ella pn eum ophila, 147t-153t, 317, 3 1 8 f Legionellaceae, 3 1 7 -3 2 1 , 3 18c, 3 1 8 f

caso clínico, 321 enfermedades que producen, 156t, 319, 3 19c, 3 1 9 t epidemiología, 318 fisiología y estructura, 3 17, 3 1 9 f identificación preliminar, 164t métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t patogénesis e inmunidad, 317 tratam iento, prevención y control, 320-321 L eish m an ia, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 7 0-773, 771f, 7 71t diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-730t, 7 35t mecanismo de adhesión, 7 23t respuesta inmunitaria, 9 1 t Leishmaniasis, 716t, 7 2 6 t-7 2 7 t mucocutánea, 772 visceral, 772 Lengua, «aframbuesada», 192 Lente del objetivo del microscopio óptico, 19 microscopios de campo brillante, 19 oscuro, 19 Lentivirinae, 5 6 7 -5 6 8 , 5 68t Lepra, 2 3 9 -2 4 0 , 2 39c, 2 4 0f-241f, 240t, 245 íepromatosa, 2 40, 2 4 0 t, 2 4 1 f tuberculoide, 2 3 9 -2 4 0 , 240f, 240t L ep tosp h a eria , 6 5 6 L eptospira, 156t, 1 5 8 t-1 5 9 t, 162t-163t, 351t, 3 6 0 -3 6 3 , 36 1 c-3 6 2 c, 3 6 1 f L ep tosp ira biflex a, 360-361 L ep tosp ira interrogans, 1 4 7 t-1 5 3 t, 360-361 Lesión(es) de parásitos por radicales libres, 741 vesiculares enfermedades parasitarias, 7 2 6 t-7 2 7 t enfermedades víricas, 4 2 3 -4 2 4 , 4 2 4 t obtención de muestras, 4 3 0 t virus del herpes simple, 465 Leucemia aguda, asociada a retrovirus, 580, 5 80t asociada a retrovirus, 5 8 0 -5 8 1 , 5 80t de linfocitos T del adulto, 4 2 6 linfocítica aguda de linfocitos T (LLAT), 581 Leucocitos. V éan se tam bién célu las específicas inflamación aguda, 5 7 -58, 58t migración, 53 recuento normal, 4 1 t Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LM P), 4 5 2 , 4 5 2 c-4 5 3 c L euconostoc, 2 0 6 t, 2 0 7 -2 0 8 Leucopenia en la ehrlichiosis monocítica humana, 37 6 Leucoplasia bucal vellosa, 476 candidiásica, 6 8 0 Leucotrienos inflamación aguda, 5 7 -58, 58t respuesta inmunitaria antibacteriana, 80 Levaduras, 4, 60 5 , 6 0 6 f reacción inmunitaria del huésped, 6 1 1 -6 1 3 Levofloxacino, 172, 172t LF. V éase Factor(es), letal (LF) de B acillus an thracis LFA-1. V éase Antígeno(s), asociado a, la función del leucocito 1 (LFA-1) LG V V éase Linfogranuloma venéreo (LG V) Liberación en la replicación vírica, 4 0 6 L ich th eim ia, 690-691 Ugando de Fas (FasL), 5 2 -53, 65, 70, 72 Lim, caldo de cultivo, 22t Lincosamida, 170t Líneas celulares

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diploides, para cultivo, 431 inmortalizadas, para cultivo, 431 tumorales, cultivo, 431 Unezolid, 170t, 171 Linfadenitis, P asteurella, 302 Linfadenopatía infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 576 mononucleosis infecciosa, 4 7 5 parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t rubéola, 5 5 6 -5 5 7 , 5 5 7 f Linfedema, parasitario, 7 2 6 t-7 2 7 t Linfocito(s), 4 4 -4 6 , 45f, 4 5 t atípicos, infección por el virus de Epstein-Barr, 47 3 , 47 6 inmunodeficiencias, 99t recuento normal, 4 1 t Linfocitos atípicos en la infección por el virus de Epstein-Barr, 4 7 3 , 4 7 6 U nfocitos B, 4 4 -4 6 , 4 5 t, 54t defectos, 9 6 t-9 9 t, 99 desarrollo, 3 7 -39, 3 9 f infección por el virus de Epstein-Barr, 4 7 2 -4 7 4 linfocitos T, 4 5 t respuesta inmunitaria específica de antígeno, 72, 72c Linfocitos citolíticos espontáneos (NK), 4 4 -4 6 , 54t desarrollo, 3 9 f respuesta inmunitaria antivírica, 85, 8 6 c virus del herpes simple, 465 frente a agentes infecciosos, 81t innata, 5 2 -53, 5 6 f Linfocitos de memoria, 4 4 -4 5 , 65, 77 Linfocitos K, 4 5 -4 6 Linfocitos NK. V éase Linfocitos citolíticos espontáneos (NK) Linfocitos T activación, 61, 62f, 64, 6 5 f análisis mediante citom etría de flujo, 3 2 f C D 4 (cooperadores). V éase C D 4 C D 4+ C D 25^ 6 5 -66, 71, 84 C D 8 (citotóxicos o supresores). V éase C D 8 citolíticos espontáneos (N K T), 4 4 -45, 52-53, 63c, 72, 83 citotóxicos (C T L ), 7 1 -72. [V éase ta m b ién C D 8) cooperadores (T H ), 38t, 4 4 -4 5 , 54t, 63 1 (T H l), 63, 70, 71f, 71t hipersensibilidad tardía, 94 patogénesis de la infección por el virus del herpes simple, 465 respuesta inmunitaria a microorganismos infecciosos, 81t antibacteriana, 83-84 antifúngicas, 90 antiparasitaria, 91 antivírica, 8 8 -8 9 2 (T H 2), 63, 70-71, 71f, 71t respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91, 9 2 f 17 (T H 17), 63, 70, 71f, 71t respuesta inmunitaria antibacteriana, 8 0 -81, 81f, 83 antifúngicas, 90 microorganismos infecciosos, 8 1 t activación y respuesta al antígeno, 68-71, 69f, 71f, 71t patogénesis de la infección por B lastom yces d erm atitid is, 613 C oc c id ioid es im m itis, 614 M ycob acteriu m tuberculosis, 2 3 7 -2 3 8 defectos, 9 6 t-9 9 t, 99 desarrollo, 3 7 -39, 39f, 6 2 -63, 63c, 6 3 f

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Linfocitos T (cont.) diferencia con linfocitos B, 4 5 t inicio de las respuestas, 66 -6 8 patogénesis de la infección por B lastom yces d erm atitid is, 613 presentación antigénica, 6 6 -67, 66t, 6 7 f producción de citocinas, 39c receptores de superficie celular, 64-66, 64f-65f, 66t reguladores, 63 replicación de retrovirus, 570, 5 7 1 f respuesta inmunitaria antibacteriana, 8 1 f antivíricas, 86c, 88-89 innata, 52-53 supresores, 7 1 -72. (V éase tam bién C D 8) tipos, 63c víi^enes (THO), 63, 65, 70, 71f, 82-83 virus de Epstein-Barr, 4 73, 4 7 4 f 7/8, 5 2 -53, 52c, 83 Linfocitos TH . V éase Linfocitos T, cooperadores (TH ) Linfocitos T H l. V éase Linfocitos T, cooperadores, 1 (T H l) Linfocitos T H 2. V éase Linfocitos T, cooperadores, 2 (T H 2) Linfocitos T H 17. V éíise Linfocitos T, cooperadores, 17 (T H l 7) Linfocitos Treg, 63, 63c, 71, 71f, 84 Linfogranuloma venéreo (L G V ), 3 82, 383c, 3 8 4 -3 8 5 , 384f, 387 ocular, 384-3 8 5 Linfoma africano de Burkitt (LafB), 4 72, 47 6 asociado a H elicob acter, 283 de linfocitos B del tejido linfático asociado a mucosas (M ALT), asociado a H elicob acter, 2 83, 285 derrame primario, 481 Linforreticulosis benigna, 3 2 2 -3 2 4 , 32 3 c Linfotoxina (LT), 70 Lipasas, estafilocócicas, 177t LípidoA, 1 1 8-119, 119f, 143 Enterobacteriaceae, 260 H elic o b a c te r p y lo r i, 2 8 3 -2 8 4 respuesta inmunitaria antibacteriana, 79-80 Lípidos metabolismo bacteriano, 125 pared celular de m icobacterias, 2 35, 236f Lipoarabinomanano (LA M ), 235 Lipooligosacárido (L O S), 1 1 4-115, 118 en N eisseria, 250 Lipopéptidos, 165, 169 Lipopolisacárido (endotoxina, LPS), 112t, 1 1 4-115, 1 1 8-119, 119f, 143, 1 4 3 f acciones patogénicas, 143, 143c, 1 4 3 f B ord etella pertu ssis, 3 0 5 t, 306 Chlamydiaceae, 381 Enterobacteriaceae, 2 5 8 -2 6 0 L egionella, 320 P seudom onas, 289 respuesta inmunitaria antibacteriana, 79-80 V ibrio, 273 Lipoproteínas de bacterias gramnegativas, 115 Líquido abdominal, obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 159 pleural, obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 159 P-Lisina, 4 9 t Lisozima, 4 7 , 4 9 t, 113 h isteria , 21 6 , 2 17c, 2 17t

h is te r ia m onocytogenes, 147 t-1 5 3 t, 2 1 6-219, 2 1 7 c-2 1 8 c, 217f, 2 1 7 t enfermedad transmitida por los alimentos, 156t identificación preliminar, 164t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t Listeriolisina O, 216-2 1 7 LLAT. V éase Leucemia, Hnfocítica aguda de linfocitos T (LLAT) LM N. V éase Larva(s), migratoria, neural (LM N) LM O. V éase Larva(s), migratoria, ocular (LM O ) LMR V éase Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LM P) L o a l o a , 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 779t, 7 9 0 -7 9 1 , 7 9 1 f Loaiasis, 7 79t L o b o a loboi, 6 9 8 t, 700-701 Lobomicosis, 6 9 8 t, 700-701 Localización periférica de Plasm odiu m fa lc ip a r u m en los eritrocitos, 7 59-7 6 0 Localizaciones privilegiadas inmunológicamente, 89 Loffler, síndrome, 785 Lowenstein-Jensen ( U ) , medio, 2 2 t, 23, 245 L oxosceles, 8 2 1 -8 2 2 , 8 2 1 f PL. V éase Proteína(s), latentes (PL) LPS. V éase Lipopolisacárido (endotoxina, LPS) LT. V éase Linfotoxina (LT) LTR. V éase Secuencias de repeticiones terminales largas (LTR) de retrovirus Lugar P en la traducción génica, 126-127 Lugol, yodo, 211 Lumefantrina, 740 Lyme, enfermedad, 3 55, 3 56c, 3 5 7-360, 3 5 7 f-359f, 35 8 c

M M AC. V éase Com plejo, de ataque a la membrana (MAC) MacConkey, agar, 2 2 t, 23, 27 0 con sorbitol (S-M A C ), 2 7 0 Macrófagos, 43, 44f, 54t como causa de lesión y síntomas, 143 desarrollo, 3 9 f evasión por las bacterias, 144-145 fagocitosis, 55, 57 hipersensibilidad de tipo l y 94, 9 4 f H istop lasm a capsu latu m , 615 M I, 51, 5 1 f M 2, 51, 5 1 f replicación de N o c a r d ia , 2 2 8 -2 2 9 respuesta inmunitaria antibacteriana, 8 1 -82, 8 1 f antifúngica, 90 antiparasitaria, 91 antivírica, 8 6 c contra agentes infecciosos, 8 1 t innata, 51, 51f, 52c, 5 6 f Macrólidos, 166t, 170t, 171 H e lic o b a c te r pylori, 286 L egion ella, 320 tos ferina, 308 Macronúcleo de B alan tidiu m coli, 752 Máculas enfermedad vírica, 4 2 3 -4 2 4 rubéola, 558 tiña negra, 6 45, 6 4 5 f M a d u rella, 656 M a lassezia, 6 4 6 t, 685-6 8 6 M a la ssez ia fu rfu r, 6 0 6 t, 6 2 6 -6 2 7 , 6 4 3 -6 4 4 , 644f, 6 8 6 , 6 8 6 f

M A LD l-TOF. V éase Espectrometría de masas (EM ) con ionización/desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (M A LD l-TO F) Malnutrición como factor predisponente a las micosis oportunistas, 6 7 6 t MALT. V éase de linfocitos B del tejido linfático asociado a mucosas (MALT), asociado a H e lic o b a c te r Tejido, linfático, asociado a mucosas (MALT) M ansonella, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 791 M an son ella ozzardi, 791 M an son ella perstan s, 791 M an son ella streptocerca, 791 Marcadores C D , 37, 3 8 t, 4 1 t Marcadores del grupo de diferenciación (C D ), 37, 3 8 t, 41t Masa fúngica intracavitaria, 6 1 9 t-6 2 0 t Mastocitos, 54t, 75 respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91, 92f MAT. V éase Prueba(s), de aglutinación m icroscópica (MAT) Maurer, gránulos, 760 Maxilípedos, 817 M D R-TB. V éase M ycobacteriu m tuberculosis, m ultirresistente (M DR-TB) Mebendazol, 742 Mecanismo de destrucción dependiente del oxígeno, 55, 56c, 5 6 f respuesta inmunitaria antibacteriana, 82 antiparasitaria, 91 Medio de U . V éase Lowenstein-Jensen (U ), medio Medios de cultivo diferenciales, 2 2 t, 23 no selectivos, 2 2 t, 23 enriquecidos, 2 2 t, 23 selectivos, 2 2 t, 23 Medios especializados, 22t, 23 Mediar, cuerpos, cromoblastomicosis, 655, 656f Médula ósea, 4 2 f diferenciación de las células hematopoyéticas, 39-41 enfermedad parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t obtención y estudio de muestras, 62 2 t-6 2 3 t, 7 2 9 t-7 3 0 t Mefloquina, 740 Megacolon tóxico, 15 3 t-1 5 5 t Melanina, producción por C ryptococcus n eoform an s, 6 1 7 -6 1 8 Melarsoprol, 738-7 4 0 M embrana(s) citoplásmica, 112 estafilococos, 176 extem a, bacterias gramnegativas, 112t, 113-115 mucosas barrera a la infección, 47 obtención y estudio de muestras, 6 2 2 t-6 2 3 t plasmática, bacteriana, 112t Meningitis aséptica, vírica, 425 obtención de muestras, 4 3 0 t poliovirus, 500 virus de Coxsackie o echovirus, 501, 504c bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t criptocócica, 6 85, 6 8 5 t echovirus, 504c eosinófila, parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t estreptocócica, 1 9 0c-191c vacuna, lO lt E sch erich ia coli, neonatal, 1 4 7 t-1 5 3 t, 264

ÍNDICE ALFABÉTICO

fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophiliis influenzae, 2 97c, 298f-299f, 299 L is t e ñ a m onocytogenes, 2 1 8 -2 1 9 , 218c N eis s e r ia m eningitidis, 2 52c, 253 obtención de muestras, 4 3 0 t y análisis del líquido cefalorraquídeo, 157-159 parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t poliovirus, 500 vírica, 425 virus de Coxsackie, 5 01, 504c del herpes simple, 4 6 7 -4 6 8 Meningococemia, 2 52c, 2 53, 2 54c, 2 5 4 f Meningoencefalitis parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t vírica, 425 M erkel, células, virus del polioma, 45 2 Merogonia en microsporidios, 756 Metabolismo bacterias, 1 2 2-125, 1 2 3 f-1 2 4 f elem ento de clasificación, 110-111 glucosa, 122 intermediario, 122 M etacercarias de Fasciolopsis biiski, 796, 797f M etales pesados en las enfermedades parasitarias, 7 3 8-740, 739t Metalo-P-lactamasa Nueva Delhi (N D M ), 168 Metamonada, 715-7 1 6 Metamorfosis de artrópodos, 817 Metaneumovirus humano, 522 Metazoos, 715-7 2 0 3-Metilisoxazol, 437 Método de la gasa en embudo de Baermann en el diagnóstico de la infección por S trongyloides stercoralis, 786-7 8 7 Método de tinta china, 20, 21t Metronidazol anaerobios gramnegativos, 349 botulismo, 335 C lostridium difficile, 337 enfermedades parasitarias, 741 infecciones bacterianas, 166t, 172 tétanos, 333 Trichom onas vagin alis, 751 M H C . V éase Com plejo, principal de histocompatibilidad (M H C ) Mialgias enfermedad por R ic k ettsia prow azek ii, 373 tifus de la maleza, 373 Miasis accidental, 830 específicas, 829 foruncular, 82 9 c semiespecífica, 8 2 9 -8 3 0 Micafungina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 63 7 resistencia, 641 M icelio, fungico, 605 M icetom a eumicótico, 6 5 3 t, 6 5 6 -6 5 7 , 6 5 7 f N o c a r d ia , 2 3 0 -2 3 1 , 23 1 c M icobacterias, 235 asociadas a salas de manicura, 243c caso clínico, 246 clasificación, 2 3 6 t control, 2 4 6 crecim iento lento, 242 -2 4 3 rápido, 243, 24 3 c desinfectantes y antisépticos para el control, 13t

diagnóstico de laboratorio, 1 6 2 t-163t, 2 4 3 -2 4 5 , 24 3 c especies importantes, 2 3 6 t fisiología y estructura, 115, 2 35, 2 3 7 f parcialmente acidorresistentes, 235 pared celular, 115, 2 3 5 , 2 3 6 f quimioprofilaxis, 246 tratamiento, 2 4 5 -2 4 6 vacunación, 246 Miconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t M icosis. V éase Hongos cutáneas, 609t, 6 1 9 t-6 2 0 t, 6 4 6 -6 5 1 , 6 4 6 t dermatofitosis, 646-651 características, 6 4 7 t clasificación, 6 4 8 t diagnóstico de laboratorio, 651 ecología y epidemiología, 6 4 8 -6 5 0 huésped inmunodeprimido, 64 6 c morfología, 6 47, 6 4 8 f-6 5 0 f síndromes clínicos, 6 4 7 c, 6 5 0 -6 5 1 , 650f tratamiento, 651 no derm atofíticos, 651 onicomicosis, 651 endémicas, 6 0 9 t, 6 0 9 -6 1 0 , 6 3 5 t, 661 superficiales, 6 09, 6 0 9 t, 6 1 9 t-6 2 0 t, 6 4 3 -6 4 6 , 6 4 6 t piedra blanca, 645 negra, 6 4 5 -6 4 6 pitiriasis versicolor, 6 4 3 -6 4 4 , 6 4 4 f tiña negra, 6 4 4 -6 4 5 , 6 4 4 f-6 4 5 f M icotoxinas y micotoxicosis, 7 0 6 -7 1 1 , 707f, 7 08t afiatoxinas, 7 0 7 -7 0 8 , 709c alcaloides del cornezuelo de centeno, 709 citrinina, 708 -7 0 9 fumonisinas, 709 ocratoxina, 709-7 1 0 tricotecenos, 710-711 Microascales, 6 08t Microbiología diagnóstica, 5 M icrobioma, 347 Microfilarias O n chocerca volm dus, 779f, 792-7 9 3 W u chereria, 788 Microinmunofluorescencia (M IF), 371 Micromonas, 3 40t M icronúcleos de B ala n tid iu m coli, 752 Microorganismos avirulentos en las vacunas, 101-102 comensales, 60 5 , 745 intracelulares estrictos, 23-24 ubicuos, Enterobacteriaceae, 258 unicelulares, ameba, 745 M icroscopía, 19 bacterias aerobias gramnegativas, 348 campo brillante, 19 campo oscuro, 19 contraste de fase, 20 electrónica, 20, 4 3 0 enfermedades fúngicas, 6 2 3 -6 2 6 , 6 2 4 f-625f, 624t, 6 2 6 t-6 2 7 t fluorescente, 20 Microscopio de campo oscuro, 19, 3 53, 3 5 3 t de contraste de fase, 20 electrónico de barrido, 20 de transmisión, 20 Microspora, 716 Microsporidios, 7 16, 717t, 7 2 9 t-730t, 7 5 6-758, 757c, 7 5 7 f M icrosporu m , 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 7 t M icrosporu m au dou in ii, 6 4 6 t M icrosporu m can is, 6 4 6 t, 64 7 , 648f, 650f

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Middlebrook, agar, 22t, 23, 245 M ielitis, vírica, 425 Mieloperoxidasa en la fagocitosis, 55 MIF. V éase M icroinmunofluorescencia (M IF) Migración, Streptococcus pn eum on iae, 201 M iltefosina en las enfermedades parasitarias, 741-7 4 2 M imetismo molecular patogénesis de la infección por C oc c id ioid es im m itis, 615 Minociclina, 1 7 0-171, 170t Miocarditis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t difteria respiratoria, 224 parasitaria, 3 29c, 7 2 6 t-7 2 7 t virus de Coxsackie B, 501 Mionecrosis, C lostridiu m perfringens, 32 9 -3 3 1 , 329c Miositis C lostridiu m perfrin gens, 3 2 9 -3 3 1 , 32 9 c parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Miracidios, 79 6 , 797f, 802 M obilun cus, 153 t-1 5 6 t, 3 4 0 -3 4 3 , 3 4 3 f M olécula(s) accesorias de linfocitos T, 64-65 adhesivas de la matriz que reconocen componentes de la superficie microbiana (M SC RA M M ), 175-176 de adhesión celular, 39-41 en el funcionamiento de los linfocitos T, 65 intercelular 1 (lC A M -1), 65 del complejo principal de histocompatibüidad C D l, 67 pentamérica, inmunoglobulina M , 74 portadora, 61, 62c Molusco contagioso, 4 8 5 , 4 8 6 c, 487t, 4 8 8 -4 8 9 , 4 8 8 c, 4 8 9 f. [V éase tam bién Poxvirus) MOMP. V éase Proteína(s), principal de la membrana extem a (M O M P) de Chlamydiaceae Monobactams, 168, 168t mecanismo de acción, 166t, 168, 1 68t Monocapa celular, 23 -2 4 M onodtos, 39f, 43, 51, 54t defectos como causa de infección, 9 6 t desarrollo de los macrófagos, 51 recuento normal, 4 1 1 M onofosfato de adenosina cíclico (AM Pc), 126f, 127 E sch erich ia coli enterotoxigénica, 262 Mononucleosis infecciosa, 4 7 3 , 4 75, 475f, 48 1 c M o rax ella, 2 8 9 t, 2 93c, 2 95, 2 9 5 f M o r a x e lla c ata rrh alis, 147 t-1 5 3 t, 1 6 2 t-163t, 2 8 9 t, 2 95, 2 9 5 f M orbilliviru s, 5 12t Mordeduras/picaduras araña, 8 2 0 -8 2 2 chinche, 831-8 3 2 ciempiés, 8 1 7 -8 1 8 garrapata, 825 -8 2 6 mosca de la arena, 8 2 7 -8 2 8 negra, 828 mosquito, 827 pulga, 831 del caballo, 828 del ciervo, 828 Morfología de «rueda de timón» de P a r a c o c c id io id e s b ra silien sis, 672, 672f M organ ella, 270 Mórulas se E h rlich ia, 3 75, 3 7 6 f

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ÍNDICE ALFABÉTICO

M osca(s), 8 1 8 t d é la arena, 156t, 8 2 7 -8 2 8 asociada a Barton ella, 322 transmisión de la leishmaniasis, 771-7 7 2 de los búfalos, 828 del establo, 8 2 8 -8 2 9 del mango, 790 domésticas, 8 2 8 -8 2 9 , 8 2 9 f muscoides, 8 2 8 -8 2 9 , 8 2 9 f productoras de miasis, 8 2 9 -8 3 0 , 82 9 c simúlido, 7 9 1 -7 9 2 , 8 28, 8 2 8 f tábanos, 828 del ciervo, 828 tse-tsé, 7 7 3 -7 7 4 , 773t, 8 2 8 -8 2 9 , 8 2 9 f Moscarda azul, 8 2 9 -8 3 0 negra, 8 2 9 -8 3 0 Moscardón, 82 9 Mosquitos, 8 1 8 t, 827 de agua, 827 transmisión de enfermedades alfavirus y flavivirus, 5 5 1 -5 5 3 , 555 plasmodios, 759 Moxifloxacino, 172, 172t M SCRA M M (m oléculas adhesivas de la matriz que reconocen componentes de la superficie microbiana), 175-176 Mucinasa, H elic oh a cter pylori, 2 8 4 -2 8 5 Mucopéptido. V éase Peptidoglucano M u cor, 690 Mucorales, 608t, 690-691 M ucorm icetos, 606t, 60 7 , 6 0 8 t, 6 2 6 t-6 2 7 t, 676c Mucormicosis, 690-691 diagnóstico de laboratorio, 691 epidemiología, 690-691 formas clínicas, 691 morfología, 6 90, 6 9 0 f subcutánea, 657-6 5 9 tratam iento, 6 3 5 t, 691 M ueller-Hinton, agar, 2 2 t, 23 M uerte celular programada, 72 M uestra de orina, recogida, 1 5 8 t-159t, 1 6 0 -1 6 1 ,7 3 3 Mureína. V éase Peptidoglucano MurNAc. V éase Ácido N-acetilmurámico (M urNAc) M u sca dom estica, 828-8 2 9 Músculo, infección parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t obtención de muestras diagnóstico, 7 2 9 t-7 3 0 t vírica, 4 2 4 c, 425 Mutación completa, 131 condicional, 1 2 9-131, 407 de cambio de marco de lectura, 131-132 de sentido alterado, 129-131 del gen E R G l l , 640 en placa, vírica, 4 0 7 findizadora, 129-131 letal, vírica, 4 0 7 por transversión, 129-131 silente, 129-131 somática de inmunoglobulinas, 75 termosensible bacteriana, 129-131 vírica, 40 7 M utante(s) atenuado, vírico, 40 7 de espectro de huéspedes, 102, 407 por deleción, vírico, 407 sensible al frío, vírico, 4 0 7 y mutación bacterianos, 129-132 víricos, 4 0 7 -4 0 8 , 411 M ycob acteriu m ab scessu s, 2 3 6 t, 243

M ycohacteriu m african u m , 2 36t M ycob acteriu m hovis, 2 3 6 t, 242-2 4 3 M ycob acteriu m chelonae, 236t, 243 M ycob acteriu m fortu itu m , 2 3 6 t, 243 M ycob acteriu m genavense, 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m haem ophilu m , 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m in tracellu lare, 236t, 2 4 0 -2 4 2 , 2 4 1 t M ycob acteriu m ka n s a s ii, 2 3 6 t, 237f, 242 M ycob acteriu m leprae, 147t-153t, 1 6 2 t-163t, 236t, 2 3 9 -2 4 0 , 239c, 2 4 0 f-241f, 2 40t M ycob acteriu m m alm oen se, 2 3 6 t M ycob acteriu m m arinu m , 156t, 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m m ucogenicum , 2 3 6 t M ycob acteriu m scrofulaceu m , 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m s im ia e, 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m szulgai, 2 3 6 t M ycob acteriu m tuberculosis, 147t-153t, 2 3 6 t, 2 37c, 2 3 7 f-239f, 2 4 4 f clasificación, 2 36t diagnóstico de laboratorio, 2 4 3 -2 4 5 , 244f farmacorresistente, 23 9 c identificación preliminar, 164t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t multirresistente (M D R -TB), 245 tratam iento, 246 vacuna, lO lt M ycob acteriu m ulcerans, 2 3 6 t, 242 M ycob acteriu m xenopi, 2 36t M ycoplasm a, 364 -3 6 7 enfermedades que produce, 3 6 5-366, 365c epidemiología, 364-3 6 5 especies importantes, 3 6 5 t diagnóstico de laboratorio, 162 t-1 6 3 t, 3 6 6 -3 6 7 patogénesis e inmunidad, 364 fisiología y estructura, 115, 364 tratam iento, prevención y control, 367 M ycoplasm a gen italium , 3 6 5 t, 3 6 6 -3 6 7 M ycoplasm a hom inis, 365t, 3 6 6 -3 6 7 M ycoplasm a pn eum on iae, 147 t-1 5 3 t, 3 6 4 -3 6 7 , 3 65c, 3 66t diagnóstico de laboratorio, 1 6 2 t-1 6 3 t mecanismo de adhesión, 140t Myriapoda, 717t, 718, 817-8 1 9

N NA. V éase Neuraminidasa (NA) del virus gripal N-acetilglucosamina, 116 NAD. V éase Dinucleótido, de nicotinamida y adenina (NAD) N ADPH. V éase Fosfato, de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) N a eg leria , 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 7 6 9-770, 770f Naftifina, 6 3 1 t-6 3 2 t Naftilamidina sulfato, 739t N airom riis, 5 62t Nariz, entrada de bacterias, 139, 139t Nasofaringe carcinoma asociado al virus de Epstein-Barr, 4 72, 47 6 flora microbiana, 6-7, 7c estafilocócica, 179 N D M . V éase Metalo-j3-lactamasa Nueva Delhi (NDM ) NEB. V éase Neuropatía endémica de los Balcanes (NEB) N e c a to r am erican u s, 7 1 8 t-7 1 9 t, 723t, 779t, 7 8 3 -7 8 5 , 7 8 4 f Nefropatía endémica de los Balcanes (N EB), 708t, 709 -7 1 0

Negri, cuerpos de inclusión, 4 2 9 , 43 If, 53 6 N eis s e r ia , 24 8 , 249t, 2 52c, 256 N e is s e r ia gon orrhoeae, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 4 8 -2 5 2 , 2 49c, 2 4 9 t diagnóstico de laboratorio, 161, 1 6 2 t-163t, 25 4 -2 5 5 , 2 5 5 f enfermedades que produce, 2 5 2 -2 5 3 , 25 2 c-2 5 3 c, 2 5 2 f-2 5 3 f epidemiología, 251 -2 5 2 factores de virulencia, 2 5 1 t fisiología y estructura, 248-251 mecanismo de adhesión, 140, 140t patogénesis e inmunidad, 251 tratam iento, prevención y control, 255-2 5 6 N e is s e r ia m eningitidis, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 4 8 -2 5 2 , 249t, 250c diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 254-2 5 5 enfermedades que produce, 252c, 25 3 -2 5 4 , 2 54c, 2 5 4 f epidemiología, 251 -2 5 2 fisiología y estructura, 2 4 8 -2 5 1 , 2 5 0 f patogénesis e inmunidad, 251 tratam iento, prevención y control, 255-2 5 6 vacuna, 101, lO lt N e is s e r ia m ucosa, 256 N e is s e r ia sicc a , 2 5 6 Nelfinavir, 443 Nematelmintos, 718 Nematodos, 7 7 8 -7 9 5 , 779t, 780-781 A n cylostom a brazilien se, 785 A n cylostom a du oden ale, 7 8 3 -7 8 5 , 7 8 4 f anquilostomas, 7 8 3-785, 7 8 4 f antifúngicos, 742 áscaris del mapache, 7 8 1 -7 8 2 , 782c A sc a ris lu m bricoides, 7 8 0-781, 780f, 781c B ru g ia m alay i, 7 8 8 -7 9 0 , 7 8 9 f-7 9 0 f características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 1 7t D iro fila ria im m itis, 793 D racunculus m edin en sis, 7 9 3-794, 7 9 4 f E n terohius verm icu laris, 7 7 8-780, 77 9 f-7 8 0 f gén ero M anson ella, 791 importantes en medicina, 7 79t L o a l o a , 7 9 0-791, 7 9 1 f N e c a to r am erican u s, 7 8 3 -7 8 5 , 7 8 4 f O n chocerca volvuliis, 7 9 1 -7 9 3 , 791f, 792c, 793f Strongyloides stercoralis, 7 8 5 -7 8 7 , 785f, 786c, 7 8 7 f Toxocara, 781-7 8 2 transmisión y distribución, 7 1 8 t-7 1 9 t Trichinella spiralis, 7 8 7 -7 8 8 , 7 8 7 f Trichuris trichiu ra, 7 8 2 -7 8 3 , 7 8 3 f W u chereria ban crofti, 788-7 9 0 Neomicina, 169 Neonato conjuntivitis por Q hlam ydia trachom atis, 383c, 384 enfermedad por L is te ria m onocytogenes, 2 18, 21 8 c S treptococcus ag a la c tia e, 197, 197c Streptococcus pyogenes, 190-191 infección por citomegalovirus, 4 7 8 -4 7 9 virus del herpes simple, 4 66, 4 66c, 4 6 8 -4 6 9 infecciones víricas, 4 2 7 -4 2 8 meningitis por E sch erich ia coli, 264 neumonía por C h la m y d ia trachom atis, 3 8 4 , 38 4 c respuesta de linfocitos T, 99 tétanos, 3 29c, 332

ÍNDICE ALFABÉTICO

Neoplasia(s) asociada al virus de Epstein-Barr, 474-4 7 5 cervical, 4 4 8 -4 5 0 mediada por el virus del papiloma humano, 4 4 5 -4 4 6 , 44 8 -4 5 0 , 4 4 9 f del polioma, 45 2 c gástrica, asociada a H elicob acter, 283, 285 hepatocelular, 591 asociada a aflatoxina, 707-708 asociada al virus de la hepatitis B, 590-5 9 2 infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 577 nasofaríngea, asociada al virus de Epstein-Barr, 472 Netilmicina, 169 Neumocistosis, 6 9 5 -6 9 6 , 6 9 5 f-6 9 6 f Neumolisina de Streptococcus pn eum on iae, 199-201 Neumonía asociada al sarampión, 515-5 1 7 bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 6 8 1 t C h la m y d ia trachom atis, 38 3 c-3 8 4 c, 384 citomegalovirus, 479 C ox iella bu m e tii, 379 de células gigantes asociada al sarampión, 515, 517 sin exantema, 515, 517 estafilocócica, 180c, 180f, 184 fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophiliis influenzae, 2 97c, 298f-299f, 3 0 0 , 30 0 c hematógena, S taphylococcus au reus, 184 intersticial, virus de la varicela-zóster, 471 K leb siella, 269 lobular, K leb siella, 269 M ycoplasm a pn eu m on iae, 3 6 5 -3 6 6 , 36 5 c necrosante, Staphylococcus aureus, 184 N eis s e r ia m eningitidis, 252c Pneum ocystis carin ii, 577 Pneum ocystis jiro v ec ii, 6 9 6 similar al carbunco en paciente inmunodeprimido, 2 1 4 S treptococcus pn eum on iae, 190c- 191c, 2 02, 2 02c, 2 0 2 f vírica, 4 2 3 t virus de la varicela-zóster, 471 Neumonitis citomegalovirus, 479 parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Pneum ocystis jiro v ec ii, 6 9 6 Neuralgia postherpética, 471 Neuraminidasa (NA) del virus gripal, 5 2 4 -5 2 5 , 5 2 5 f Neurocisticercosis, 8 08, 809c Neurotoxicidad de la difteria respiratoria, 224 Neutrófilos, 39f, 4 2 -4 3 , 54t cayados, 4 2 , 55 cementados, 42 diapédesis, 5 6 f evasión por las bacterias, 144-145 fagocitosis, 54-57 lesión y síntomas secundarios, 143 polimorfonucleares, 8 1 f recuento normal, 4 1 t respuesta del huésped innata, 50-51 inmunitaria antibacteriana, 8 0 -82, 81f, 82c antifúngicas, 90 antiparasitaria, 91 contra los agentes infecciosos, 81t segmentados, 42

Neutropenia como factor predisponente a las micosis oportunistas, 6 7 6 t infección por Stenotrophom onas m altophilia, 29 4 c Nevirapina, 4 3 9 , 443 Niclosamida, 743 Nigua, 831 Nikolsky, signo, 179 Nikomicina Z, 6 3 1 t-6 3 2 t, 638 Niños calendario de vacunación, 104, 1 06f diarrea por retrovirus, 541 por rotavirus, 545 enfermedad por C am pylobacter, 282 infección por citomegalovirus, 4 7 8 t, 479 por el virus respiratorio sincitial, 521 por H aem ophiliis, 2 9 6 -2 9 7 , 299 vírica, 418 inmunodeprimidos, sarampión, 517c varicela, 4 7 0 -4 7 1 , 4 7 1 f virus de Epstein-Barr, 47 4 virus gripal, 529, 530t Nistatina, 6 3 1 t-6 3 2 t Nitazoxanida, 742, 754 Nitrofuranos, 7 39t Nitroimidazoles en las enfermedades parasitarias, 739t, 741 NKT. V éase Linfocitos T, citolíticos espontáneos (NKT) N o c a r d ia , 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 2 8 -2 3 4 , 2 29c, 229t diagnóstico de laboratorio, 162t-164t, 231 -2 3 2 enfermedades que produce, 229 t, 2 3 0 -2 3 1 , 2 31c, 2 3 1 f epidemiología, 2 2 9 -2 3 0 fisiología y estructura, 2 28, 2 3 0 f patogénesis e inmunidad, 2 2 8 -2 2 9 tratam iento, prevención y control, 232 Nocardiosis diseminada, 231c Nódulos enfermedad parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t enfermedad vírica, 4 2 3 -4 2 4 Norovirus, 5 0 8 -5 1 0 , 50 9 c-5 1 0 c, 5 1 0 f N osem a, 756-758 Nucleasas, estafilocócicas, 177t Nucleocápside, vírica, 393 paramixovirus, 5 12, 5 1 3 f rabdovirus, 533 virus gripal, 524 Nucleoproteína paramixovirus, 5 12, 5 13t virus gripal, 5 2 4 -5 2 5 , 5 2 5 f Número de copias, 132

O bstrucción biliar, parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t O btención de muestras, 157-161 abscesos, 160 aparato respiratorio inferior, 160 superior, 159-1 6 0 aspirados duodenales, 732-733 enfermedad fúngica, 6 2 1 -6 2 3 , 6 2 2 t-6 2 3 t vírica, 4 29, 4 3 0 t esputo, 733 genitales, 161 heces, 161, 7 3 1 -7 3 2 , 732t heridas, 160 hígado, 733 líquido cefalorraquídeo, 157-159 pericárdico, 1 5 8 t-159t, 159

839

peritoneal, 1 5 8 t-159t, 159 sinovial, 158 t-1 5 9 t, 159 material sigmoidoscópico, 732 oído, 160 ojo, 160 orina, 1 6 0-161, 733 perianales, 732 sangre, 157 tejidos, 160 Ocratoxina, 708t, 709-7 1 0 Oftalmía neonatal N e is s e r ia gon orrhoeae, 2 52c, 2 5 3 f Oído entrada de bacterias, 139 flora microbiana, 7 infección anaerobios gramnegativos, 347 bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophiliis influenzae, 299f, 300 Pseu dom on as aeru ginosa, 2 91, 29 3 c obtención de muestras, 1 5 8 t-159t, 160 O jo «de búho» en la infección por citomegalovirus, 4 79, 4 7 9 f entrada de bacterias, 139 flora microbiana, 7 infecciones A can th a m o eb a, 770 B acillu s cereus, 2 11c, 2 1 3 -2 1 4 , 21 3 c-2 1 4 c bacterianas, 1 5 3 t-1 5 5 t barreras, 4 8 f candidiásicas, 6 81, 6 8 1 t C h la m y d ia trachom atis, 3 8 3 -3 8 5 , 383c enterovirus, 70, 501-5 0 2 F ran cisella tularensis, 3 1 1 -3 1 2 , 312c, 312f fÚngicas, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophilu s influenzae, 299f, 300 parasitarias, 7 2 6 t-7 2 7 t Pseu dom on as aeru ginosa, 2 9 1 -2 9 2 , 293c Streptococcus pn eum on iae, 202 víricas, 4 24, 42 4 c obtención de muestras, 1 5 8 t-159t, 160 infección fúngica, 6 2 2 t-6 2 3 t infección parasitaria, 7 2 9 t-7 3 0 t Okazaki, fragmentos, 129 2',5'-01igoadenilato-sintetasa, 8 6 -87, 8 8 f Oligodesoxinucleótidos con C p G , 4 4 0 O M P 2, 381 OmpA, 369 O n chocerca volvulus, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 779t, 7 9 1 -7 9 3 , 791f, 7 92c, 7 9 3 f O ncocercosis, 716t, 7 92, 792c Oncogenes, víricos, 580, 5 80t Oncornavirus, 5 6 7 -5 6 8 , 5 6 8 t, 580-581 O ncosfera de la cisticercosis, 808 Onicomicosis, 6 4 6 -6 4 7 , 650f, 6 51, 680, 68 1 t Onygenales, 6 0 8 t Operadores en la transcripción génica, 125, 127 Opérculo de nematodo, 796 Operón(es), 125, 127-128 inducibles, 127-128 lactosa {la c ), 125, 126f, 128 policistrónicos, 125, 1 2 6 f represibles, 127-128 triptófano (trp), 128, 1 2 8 f O pisthorchis sinensis, 7 1 8 t-7 1 9 t, 797t, 7 9 9 -8 0 0 , 7 99c, 7 9 9 f-8 0 0 f Opistótonos en el tétanos, 3 32, 3 3 3 f Opsoninas, 4 9 -50, 79 Opsonización, 88 Orbivirus, 542t, 546 -5 4 7 Organofosfato, 7 39t

860

ÍNDICE ALFABÉTICO

Órganos linfáticos, 39-41 primarios, 39-41 secundarios, 39-41 O rien tia, 368 diagnóstico de laboratorio, 1 6 2 t-1 6 3 t distribución, 3 69t enfermedades que produce, 3 71t epidemiología, 3 6 9 f especies importantes, 3 6 9 t fisiología y estructura, 3 6 8 -3 6 9 O rien tia tsutsugam ushi, 3 68, 369t, 373 O m ith od oro s, 8 2 5 f Ornitosis, 387 Orofaringe flora microbiana, 6-7, 7c infección candidiásica, 6 80, 68 I t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t vírica, 4 2 1 -4 2 3 , 4 2 3 t Orquitis, fóngica, 6 1 9 t-6 2 0 t Ortomixovirus, 3 9 5 t, 524-5 3 2 características específicas, 525c caso clínico, 531-5 3 2 diagnóstico de laboratorio, 5 3 0 -5 3 1 , 5 31t epidemiología, 5 2 7 -5 2 9 , 528f, 528t, 530c estructura y replicación, 5 2 4-526, 525f-526f, 5 26t patogénesis e inmunidad, 5 2 6 -5 2 7 , 526c, 52 7 f proteína de unión al virus, 4 0 0 t síndromes clínicos, 5 2 9 -5 3 0 , 5 29c-530c, 530t tamaño, 3 9 6 f tratam iento, prevención y control, 531 viriones, 3 9 5 t Ortorreovirus, 5 41, 542t, 544 Orzuelo, 182-183 Oseltamivir, 4 4 0 , 4 43, 531 Osteocondritis, Pseudom onas, 291 Osteomielitis bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t estafilocócica, 180c, 184 fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t O titis externa bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t maligna, 291 P seudom onas aeru ginosa, 291 media bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t H aem ophilus influenzae, 299f, 3 0 0 P seudom onas aeru ginosa, 291 Streptococcus pn eum on iae, 202 Ouchterlony, técnica de inmunodifusión doble, 29, 30f, 3 0 t Ovoquiste de C y d o sp o ra , 7 55, 7 5 5 f-7 5 6 f Oxazolidinonas, 165, 166t, 170t, 171 Oxiconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t Óxido de etileno, esterilización, 11, 12t, 13 Oxígeno crecim iento bacteriano, 122 toxicidad, protección contra las bacterias aerobias gramnegativas, 346 Oxiuro, 7 2 9 t-7 3 0 t, 7 7 8 -7 8 0 , 779t

PA. V éase Antígeno(s), protector (PA) de B acillu s an thracis PAA. V éase Ácido fosfonoacético (PAA) PAC. V éase Proteína(s), activadora de genes por catabolito (PAC) Paciente(s) inmunodeprimidos complejo de M ycob acteriu m aviu m , 2 4 1 ,2 4 2 c , 2 4 2 f

dermatofitosis, 646c infección por adenovirus, 459 B arton ella, 322 citomegalovirus, 4 77, 4 7 9 -4 8 0 C ryptosporidiu m , 754-755 Pasteurella, 302 P seudom onas, 291 R hodococcu s, 232-2 3 3 Toxoplasm a gon dii, 767-7 6 9 infección/enfermedad, 4 2 7 -4 2 8 neumonía como simuladora de carbunco, 2 1 4 sarampión en la infancia, 517c tratam iento antiparasitario, 738 virus de Epstein-Barr, 47 5 c trasplantado renal, feohifomicosis subcutánea, 65 9 c P aecilom yces, 693 Paludismo, 716t, 7 2 6 t-7 2 7 t, 7 5 9 -7 6 5 , 760c, 760t cerebral, 7 2 6 t-7 2 7 t, 761 cotidiano, 760-762 diagnóstico de laboratorio, 733 intercambio eritrocítico, 762 terciano maligno, 760-761 p-Aminosalicílico, 172 Pamoato de pirantel, 742 PAMP. V éíise Patrones, moleculares asociados a patógenos (PAMP) Panadizo herpético, 4 6 7 , 4 6 7 f Pandemia infección vírica, 4 1 9 virus gripal, 524, 5 2 8 t Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), 5 16-5 1 7 Papaína, 73, 7 4 f Papanicolaou, frotis cervical, 4 48, 4 5 0 f Papilomas en las enfermedades víricas, 4 2 4 t Pápulas en las enfermedades víricas, 4 2 3 -4 2 4 P ara h acteroid es, 3 45, 3 46t Parabasala, 715-7 1 6 Paraclorometaxilenol (PC M X ) antisepsia, 12t propiedades germicidas, 13t P ara co ccid ioid es hrasilien sis, 6 1 2 t-6 1 3 t, 6 16, 662f, 6 6 3 t Paracoccidioidomicosis, 6 6 3 t, 666t, 6 7 2 -6 7 3 , 6 7 2 f Paragonimiasis, 7 2 6 t-7 2 7 t, 8 0 0 -8 0 1 , 800c cerebral, 7 2 6 t-7 2 7 t P aragonim us w esterm an i, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 797t, 8 0 0 -8 0 1 , 800c, 8 0 0 f-8 0 1 f Parálisis botuHsmo, 333 espástica en el tétanos, 3 3 1 -3 3 2 flácida en el botulismo, 333 garrapata, 826 infección por C lo strid iu m tetan i, 3 3 1 -3 3 2 por garrapatas, 826 Paramyxovirus, 395t, 5 1 2 -5 2 3 , 5 12t características específicas, 513c, 513t, 514f estructura y replicación, 5 1 2 -5 1 4 , 5 1 3 f metaneumovirus humano, 522 proteína de unión al virus, 4 0 0 t tamaño, 3 9 6 f viriones, 3 95t virus de Hendra, 522 de la parotiditis, 5 1 9 -5 2 0 , 5 19c-520c, 520f de Nipah, 522 del sarampión, 514-5 1 8 paragripal, 5 1 8 -5 1 9 , 51 8 c-5 1 9 c

respiratorio sincitial, 5 2 1 -5 2 2 , 521c, 5 22t Parasiticidas, 738-7 4 0 Parásitos clasificación y estructura, 7 1 5 -7 1 9 , 7 17t animalia, 7 1 6 -7 1 9 , 7 1 8 t-7 1 9 t hongos, 716 protozoos, 715-7 1 6 colonización aparato respiratorio superior, 7 c tubo digestivo, 8c energéticos, Chlamydiaceae, 381-3 8 2 fisiología y replicación, 7 1 9 -7 2 0 hongos, 6 05, 611 dimórficos endémicos, 662f, 6 6 5 f importancia, 715, 7 16t importantes en medicina, 7 16t intracelulares Chlamydiaceae, 381 L egion ella, 317 virus, 393 respuesta inmunitaria, 9 1 -9 2 , 9 1 t, 9 2 f evasión, 92 Pared celular bacterias, 3-4, 112, 1 1 2 t-1 1 3 t, 116-1 1 9 acciones patogénicas, 143 ácido teicoico, 118, 1 18f desorganización por antibióticos, 166t gramnegativas, 113-115 grampositivas, 1 1 2-113, 1 1 4 f inhibición de la síntesis por antibacterianos, 165-169 lipopoHsacárido, 1 1 8-119, 1 1 9 f micobacterias, 2 35, 2 3 6 f peptidoglucano, 1 1 6-118, 1 1 6 f Paromomicina, 741 Paroniquia, bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t Partícula subvírica intermedia/infecciosa (P SV l) reovirus, 5 4 1 -5 4 2 , 5 4 2 f rotavirus, 545 Parvovirus, 394t, 4 9 0 -4 9 4 caso clínico, 493 diagnóstico de laboratorio, 493 epidemiología, 4 9 2 , 4 9 2 c estructura y replicación, 4 90, 4 9 1 c, 4 9 1 f patogénesis e inmunidad, 4 9 1 , 491c, 492f propiedades específicas, 49 0 c receptor vírico, 4 0 0 t síndromes clínicos, 4 9 2 -4 9 3 , 49 2 c-4 9 3 c, 493f tamaño, 3 9 6 f tratam iento, prevención y control, 493 viriones, 3 95t Pasteurella, 2 96, 2 9 7 t, 3 02, 3 02c, 303f, 303t Pasteurella can is, 302 Pasteurella m u lticida, 3 02, 30 2 c Pasteurella m u ltocida, 2 97c, 297t Pasteurellaceae, 296-3 0 3 A ctin obacillu s, 3 01, 302t A ggregatibacter, 3 0 1 -3 0 2 , 3 02c, 3 02t enfermedades que produce, 29 7 c especies importantes, 2 97t H aem ophilus, 2 9 6 -3 0 1 , 298f, 300c P asteurella, 3 02, 302c, 303f, 3 03t Pastia, líneas, 192 Patógeno (s) intracelular facultativo, 216-2 1 7 estrictos, 6 oportunistas, 6, 6 11, 6 1 2 t-6 1 3 t primarios, fúngicos, 6 11, 6 1 2 t-6 1 3 t Patrones hemolíticos de estreptococos, 188 moleculares asociados a patógenos (PAMP), 53, 54f, 7 9 -80, 143

ÍNDICE ALFABÉTICO

PBP. V éase Proteína(s), de unión, a la penicilina (PBP) PC M X . V éase Paraclorometaxilenol (PC M X ) PC R . V éase Reacción(es), en cadena de la polimerasa (PCR) PCR-RT. V éase Reacción(es), en cadena de 1: polimerasa, con transcriptasa inversa o retrotranscriptasa (PCR-RT) Pediculosis, 8 3 0 Pediculus, 8 30, 8 3 0 f Pediococcus, 2 0 6 t, 207-2 0 8 Pedipalpos de escorpiones, 822 PEES. V éase Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) Películas sanguíneas, 733-7 3 4 Penciclovir, 4 4 0 -4 4 1 , 468 Pene, infección por K leb s ie lla gran u lom atis, 2 69, 2 7 0 f Treponem a p allid u m , 3 5 1 f Penetración en la replicación vírica, 40 0 inhibición por antivíricos, 4 3 7 , 4 3 8 t Penicilina(s) A ctinom yces, 342 asistentes a penicilinasa, 167, 1 67t botulismo, 335 C ard ioba cteriu m , 324-3 2 5 cocos anaerobios, 339 de amplio espectro, 167, 1 67t desarrollo, 165 difteria, 225 E ry sip elo th ñ x rhu siopathiae, 221 estreptococos del grupo B, 198 viridans, 199 fiebre recurrente, 360 G , 167, 167t infección de tejidos blandos por C lostridium perfrin gens, 331 L is t e ñ a m onocytogenes, 219 mecanismo de acción, 1 6 6 t-1 6 7 t, 167 Pasteurella, 302 resistentes a penicilinasa, 167, 167t Streptohacillus, 3 2 5 -3 2 6 Streptococcus pn eum on iae, 203 S treptococciis pyogenes, 195 tétanos, 333 Treponem a p allid u m , 354-3 5 5 Penicillium , 7 0 8 -7 1 0 P enicillium m a m e ffe i, 662f, 663t, 6 7 3 -6 7 4 , 673f diagnóstico de laboratorio, 6 2 6 t-6 2 7 t, 629t, 6 66t tratamiento, 6 3 5 t Pentámero, vírico, 397, 497 Pentamidina, 741, 774 Pentastomiasis, 819 Pentastomida, 717t, 719, 819, 8 1 9 f Pentastómidos, 719 Pentona, vírica, 397 Pepsina, 73 Peptidoglucano bacterias grampositivas y gramnegativas, 109, l l l f , 1 12t paredes celulares, 112, 114f, 116 estafilococos, 175, 177t precursores, 1 1 6 f síntesis, 1 1 6 -1 1 8 , 1 1 7 f Péptidos antimicrobianos respuesta inmunitaria antifungica, 90 respuesta innata, 47 catiónicos, 4 9 t presentación, 6 7 -68, 6 8 f Peptostreptococcus, 340t, 347 Percepción de quorum, 127 Percolozoa, 715-7 1 6

Pérdida de la cubierta en la replicación vírica, 399c, 400-401 inhibición por antivíricos, 4 3 7 , 4 3 8 t Perfil serológico de Toxoplasm a gon dii, 767-7 6 8 Perforina, 52-53 respuesta de los linfocitos T C D 8, 71-72 respuesta inmunitaria antivírica, 88-89 Pericarditis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Periodicidad nocturna de los parásitos, 728-7 2 9 Período de incubación de las enfermedades víricas, 4 10, 4 1 1 c, 4 1 5 -4 1 6 , 4 1 6 t virus de la rabia, 534c, 5 3 5 -5 3 6 , 5 36t Peritonitis asociada a la diálisis, 1 5 3 t-1 5 5 t bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 681 enterocócica, 20 7 c fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Peróxido de hidrógeno desinfección y esterilización, 11, 12t, 13 estafilocócico, 174 propiedades germicidas, 13t S treptococcus pn eum on iae, 201 Pertactina de B ord etella pertussis, 304, 305t Peste, 2 6 7 -2 6 9 bubónica, 269 neumónica, 269 selvática, 268-2 6 9 urbana, 2 6 8 -2 6 9 vacunas, lO lt Pestivirus, 5 50t Peyer, placas. 42, 4 2 f-4 3 f PEA. V éase Acido fosfonofórm ico (PEA) pH fusión vírica, 40 0 patogénesis de la infección por H istop lasm a capsu latu m , 615 P h aen icia , 8 2 9 -8 3 0 P haeoacrem oniu m , 6 5 3 t, 65 6 , 66 0 Phialophora, 655 Phleboviru s, 5 62t Pian, 350, 3 55, 3 5 5 f Picadura, escorpión, 822 Picornavirus, 393, 3 9 5 t, 4 9 5 -5 0 5 , 49 5 c antivíricos, 4 4 0 t caso clínico, 504-5 0 5 enterovirus, 4 9 7 -5 0 3 diagnóstico de laboratorio, 502 epidemiología, 4 9 8 -4 9 9 , 4 98c, 4 9 9 f patogénesis e inmunidad, 4 9 7 -4 9 8 , 4 9 8 c, 4 9 8 f síndromes clínicos, 4 9 9 -5 0 2 , 499t, 5 0 0f-501f, 501c tratamiento, prevención y control, 5 0 2 -5 0 3 , 502f, 503t estructura, 4 9 5 -4 9 7 , 4 9 6 f-4 9 7 f propiedades específicas, 4 9 6 c proteína de unión al virus, 4 0 0 t replicación, 404f, 4 9 7 rinovirus, 5 0 3 -5 0 4 , 504c tamaño, 3 9 6 f viriones, 395t virus de la hepatitis A, 583-5 8 6 Piedra blanca, 645 negra, 645 P ie d r a ia h ortae, 6 4 5 -6 4 6 , 6 4 6 t Piel barrera a la infección, 47, 4 8 f vírica, 414 entrada de bacterias, 139 flora microbiana, 9, 9c estafilocócica, 179

839

Pielonefritis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t Pigmentación micobacterias, 235 P sendom onas, 288-2 8 9 P ile , 249 Pilinas, 115 N eis s e r ia , 2 49, 2 51t Pilus corregulado por toxina (T C P ), 274 Pinta, 3 50, 355 Piocianina de P seudom onas aeru ginosa, 289 Piodermia, estreptocócica, 190c-191c, 192-193 Piojo(s), 156t, 8 1 8 t, 830, 8 3 0 f d é la cabeza, 830 del cuerpo, 8 30, 8 3 0 f chupadores, 8 30, 8 3 0 f transmisión de enfermedades fiebre recurrente, 355, 3 5 7 -3 5 9 , 3 5 8 f por rickettsias, 3 68, 3 6 9 f tifus, 372 Pioverdina de Pseudom onas aeru ginosa, 289 Piperazinas, 739t, 7 4 2 -7 4 3 , 7 4 3 f Pirazinamida (PZA ), 173 Pirazinoisoquinolinas, 739t, 743, 7 4 3 f Pirógenos endógenos, 58-59 Pitiosis insidiosa, 6 9 8 t, 7 0 2 -7 0 4 , 703c, 703f Pitiriasis versicolor, 6 4 3 -6 4 4 , 6 4 4 f PKR. V éase Proteína(s), cinasa, R (PKR) Placa, vírica, 431 Plaquetas, 3 9 f Plásmido(s), 1 1 1-112, 125, 1 3 2-133, 1 3 2 f análisis, 110-111 E, 134 Yersinia, 268 Plasm odiu m , 7 1 8 t-7 1 9 t, 759, 7 60c, 760f, 7 60t diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-7 3 0 t respuesta inmunitaria, 9 1 t P lasm odiu m falc ip a ru m , 723t, 7 5 9-762, 761f P lasm odiu m kn ow lesi, 762-763 P lasm odiu m m a la r ia e , 764-765 P lasm odiu m ovale, 764 P lasm odiu m vivax, 723, 723t, 735t, 7 6 3 -7 6 4 , 7 6 3 f Platelmintos, 718 PLD H . V éase Lactato deshidrogenasa de P lasm odiu m (PLD H ) Pleconaril, 4 37, 502 P lesiom on as shigelloides, 156t Pleurodinia, 5 0 0 -5 0 1 , 504c PLM. V éase Proteínas latentes de membrana (PLM ) del virus de Epstein-Barr PNA. V éase Ácido nucleico, peptídico (PNA) Pneumocystidiomycetes, 6 07, 6 08t Pneum ocystis jiro v ec ii, 577, 6 2 4 -6 2 5 , 625f, 6 9 5 -6 9 6 , 6 9 5 f-6 9 6 f Pneum ovirus, 5 12t Polienos, 6 3 1 t-6 3 2 t resistencia, 6 3 9 -6 4 0 Polillas, 827-8 2 8 Polimixinas, 166t, 169 Polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RELP), 25, 26f, 2 8 t Poliomielitis, 504c abortiva, 500 bulbar, 500 no paralítica, 500 paralítica, 500 Poliovirus, 496f, 4 9 7 -5 0 0 , 4 9 8 f-5 0 0 f, 502 receptor vírico, 4 0 0 t vacunas, 101, 102t, 103, 106f, 502, 502f, 503t Polipéptidos, 169

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Polisacárido(s) C , 113 neumocócicos, 1 9 9-201, 203 del núcleo, 1 1 8-119, 1 1 9 f Enterobacteriaceae, 2 5 8 -2 5 9 , 2 5 9 f neumocócicos, 203 O de Enterobacteriaceae, 2 5 8 -2 6 0 , 2 5 9 f Streptococcus a g a la c tia e , 196 Porción Fe de las inmunoglobulinas, 4 3 , 4 5 t, 52, 72-73 transmembranaria de la inmunoglobulina, 72-73 Porinas, 115, 165 Porpkyrom on as, 346t, 347 Porphyrom onas a s a cch a ro ly tica , 3 4 6 t P orpkyrom onas gingivalis, 3 45, 3 46t Portador asintomático de C oryn ebacteriu m d ip h th eriae, 224 Portaobjetos, para el estudio de parásitos en las heces, 732 Posaconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 63 6 Posición ac c olée de P lasm odiu m falcip a ru m , 759-7 6 0 Poxvirus, 3 9 4 t, 4 8 4 -4 8 9 cubierta, 398 enfermedad asociada, 4 8 6 -4 8 9 , 4 8 7 t ectim a contagioso, viruela vacuna y viruela símica, 4 8 8 , 4 8 8 f molusco contagioso, 4 8 8 -4 8 9 , 488c, 489f viruela, 4 8 7 -4 8 8 , 4 8 7 f epidemiología, 4 86, 48 7 c estructura y replicación, 4 8 4 -4 8 5 , 4 8 5 f-4 8 6 f patogénesis e inmunidad, 4 8 5 -4 8 6 , 4 86c, 486f propiedades específicas, 48 5 c replicación, 401 tamaño, 3 9 6 f viriones, 3 9 5 t «Pozos de escalones», 794 PPD. V éase Derivados, proteicos purificados (PPD) PPR. V éase Receptor(es), de patrones de patógenos (PPR) Prazicuantel, 743, 7 4 3 f Precauciones con la sangre en la prevención de la infección por el virus de la hepatitis B, 592-593 con los fluidos en la prevención del virus de la hepatitis B, 592-5 9 3 universales en la prevención del virus de la hepatitis B, 592-593 Preparación de yodo, 20 en azul algodón lactofenol, 20 en fresco, 20, 21t examen de las heces, 732 Presentación cruzada de antígenos, 67, 6 8 f de antígenos endógenos, 67, 6 8 f exógenos, 67, 6 8 f Prevotella, 3 45, 3 4 7 -3 4 8 , 3 4 9 f Primasa en la replicación del A DN , 128-129 Priones, 5 9 8 -6 0 2 , 5 9 9 t diagnóstico de laboratorio, 601 enfermedades que producen, 5 99c, 601, 6 01c, 6 0 1 f epidemiología, 5 9 9 -6 0 1 , 60 0 c estructura y fisiología, 5 9 8 -5 9 9 , 5 99t patogénesis, 5 99, 5 99c, 6 0 0 f tratam iento, prevención y control, 601 Procápside, vírica, 3 9 6 -3 9 8 picomavirus, 497

Procariotas bacterias, 3-4 características principales, llO t diferencia con eucariotas, 109, llO f intercambio génico, 1 3 2-133, 1 3 2 f-1 3 3 f Proctitis bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t C h la m y d ia trachom atis, 385 Pródromo de las infecciones víricas, 4 1 5 -4 1 6 virus de la rabia, 5 34c, 5 3 5 -5 3 6 , 5 36t Productos génicos tempranos en la replicación vírica, 401 químicos reactivos con el A DN , 131-132 Profilaxis con antibióticos de la fiebre reumática, 196 enfermedades parasitarias, pacientes inmunodeprimidos, 738 micobacterias, 246 postexposición para la rabia, 537 rabia, 537 virus de la inmunodeficiencia humana, 579-5 8 0 Proglótides de las tenias, 806 D iphyllohothriu m latum , 807f, 8 1 0-811, 810f T aen ia sag in ata , 8 0 7 f T aen ia solium , 8 0 7 f Proguanil-atovacuona en las enfermedades parasitarias, 741 Promastigote de L eish m an ia, 7 7 0-771, 771f Promotores en la transcripción génica, 125, 126f Propensión a errores en la reparación del A DN , 132 Properdina, 4 9 t defectos, 96 respuesta inmunitaria antibacteriana, 79 P ropionibacteriu m , 1 5 3 t-1 5 6 t, 3 4 0-343, 3 4 0 t, 343c, 343f, 347 P roprion ibacteriu m acn és, 147 t-1 5 3 t, 342-3 4 3 P roprion ibacteriu m propionicum , 34 3 c Prostaglandinas inflamación aguda, 57-58, 58t respuesta inmunitaria antibacteriana, 80 Prostatitis bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t Proteasa(s) alcalina, P seudom onas, 29 0 contra la inmunoglobulina A l H aem ophilu s influenzae, 297 N eisseria, 2 5 0 -2 5 1 , 2 51t de serina, 165, 290 parasitarias, 723 -7 2 4 P seudom onas, 29 0 Proteína(s) 2 rica en histidina (H RP-2), 761 10 del filtrado del cultivo (C FP-10), 2 4 3 -2 4 4 A estafilococos, 1 7 6-177, 177t R ick ettsia, 369 ActA, 2 1 6 -2 1 7 activadora de genes por cataboüto (PAC), 128 adenovirus, 4 5 4 -4 5 5 , 4 5 6 t alfavirus, 5 4 9 -5 5 0 , 5 5 1 f bacterianas, 112t síntesis, 1 2 6-127, 1 2 7 f básica mayor en la respuesta inmunitaria antiparasitaria, 91 bunyavirus, 561, 5 6 3 f

C reactiva (CRP) infección por S treptococcus pn eum on iae, 199-201 respuesta de fase aguda, 58-59 respuesta inmunitaria antibacteriana, 80 cinasa de tirosina, 64 del virus de la hepatitis B, 586-5 8 7 R (PKR), 8 6 -87, 8 8 f coronavirus, 506, 5 0 7 f-508f, 5 08t de adhesión de estafilococos, 175-1 7 6 superficiales estafilococos, 175-176 Streptococcus a g a la c tia e , 196 Streptococcus pn eum on iae, 201 de fusión de paramixovirus, 512, 5 13t de invasión secretadas por salmoneUa (Ssps), 264 de la cápside vírica del virus del polioma, 4 5 0 -4 5 1 , 45 1 c de la matriz paramixovirus, 512, 5 1 3 t virus gripal, 5 24, 5 2 5 f de las espículas, vírica, 39 8 , 3 9 8 f de membrana del virus gripal, 524-525 de superficie de tipo M en Streptococcus pyogenes, 189 de una hemoglobina de N eisseria, 2 51t de unión a la penicilina (PBP), 118, 165 a lactoferrina de N eisseria, 2 51t a mañosa, 47 -4 8 respuesta inmunitaria antibacteriana, 79 a transferrina de N eisseria, 2 50, 2 5 1 t vírica, 3 9 3 -3 9 4 , 3 9 8 -4 0 0 , 4 0 0 t adenovirus, 45 4 reovirus, 5 41, 543f, 5 43t detección diagnóstico de enfermedades víricas, 433, 43 3 c diagnóstico molecular, 28 F d e Streptococcus pyogenes, 189, 191 Fas, 5 2 -53, 70, 72 G de rabdovirus, 533 Gag retrovirus, 5 6 8 -5 7 0 , 5 69t virus de la inmunodeficiencia humana, 572 virus ünfótropo T humano, 580-581 Gag-Pol del virus de la inmunodeficiencia humana, 572 grande del paramixovirus, 512, 5 13t H de Enterobacteriaceae, 2 5 9 -2 6 0 L1 del virus del papiloma humano, 44 6 latentes (PL) alfavirus, 549 virus de Epstein-Barr, 47 2 latentes de membrana (PLM ) del virus de Epstein-Barr, 4 7 2 M de Streptococcus pyogenes, 188-191 m x, 86-87 N ef del virus de la inmunodeficiencia humana, 5 6 9 t, 5 7 1 -5 7 2 N SP4 de rotavirus, 545 Opa de N eisseria, 2 4 9 -2 5 0 , 2 5 1 t p53 de adenovirus, 454-4 5 5 p l0 5 R B de adenovirus, 4 5 4 -4 5 5 paramixovirus, 512 porinas N eisseria, 2 49, 25 I t P seudom onas, mutación, 290 principal de la membrana extem a (M O M P) de Chiamydiaceae, 381 PrP en virus lentos, 5 9 8 -5 9 9 , 6 0 0 f quelantes de hierro, 260

ÍNDICE ALFABÉTICO

reovirus, 541, 543f, 5 43t respuesta de fase aguda, 58-59, 58c retrovirus, 570-5 7 2 Rev del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 R ex del virus linfótropo T humano, 571 Rmp de N eis s e r ia , 2 50, 2 51t S de C am p y lob a cter fetu s, 281 similar a queratina de las esporas, 120 síntesis en la replicación vírica, 4 0 5 -4 0 6 inhibición por antibacterianos, 166t, 169-172, 170t por antiparasitarios, 739t, 741 por antivíricos, 4 3 8 t, 4 3 9 -4 4 0 T (terminales) adenovirus, 454 del virus del polioma, 45 1 c virus del polioma, 4 5 0 -4 5 1 , 45 1 c tardías de los virus herpes humanos, 46 2 Tat del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 Tax, 4 1 4 , 571 tempranas alfavirus, 549 inmediatas de virus herpes humanos, 4 6 2 -4 6 4 virus herpes humanos, 4 62, 4 6 4 transactivadora de adenovirus E IA , 4 5 4 -4 5 5 , 4 5 6 t E IB , 4 5 4 -4 5 5 , 4 5 6 t ubicuitina, 67 V if del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 virus de Epstein-Barr, 4 7 2 -4 7 3 , 4 7 3 t de la inmunodeficiencia humana, 571-5 7 2 del herpes simple, 4 6 3 -4 6 4 del sarampión, 5 13t gripal, 5 2 4 -5 2 5 , 5 2 5 f herpes humanos, 462 Vpr del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 Vpu del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 V px del virus de la inmunodeficiencia humana, 569t, 571-5 7 2 Proteinasas C occid ioid es im m itis, 614-6 1 5 parasitarias, 12 3-724, 724t Proteosomas, 67 Protetis m ira bilis, 1 4 7 t-153t, 270 Protoescólices, 812 Protómeros, víricos, 3 9 6 -3 9 8 , 3 9 7 f Protoplasto, 113 Prototecosis, 6 9 8 t, 7 0 1 -7 0 2 , 7 0 2 f P rototheca, 698t, 7 0 1 -7 0 2 , 7 0 2 f Protozoos, 7 1 5 -7 1 6 , 717t, 7 1 9 -7 2 0 intestinales y urogenitales, 718 t-7 1 9 t, 7 4 5 -7 5 8 , 746t amebas, 745-7 4 8 D ien ta m oeba fr a g ilis , 750 E n tam o eb a h istolytica, 7 4 5-748, 7 4 6f-747f, 747c flagelados, 748-751 G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 5 0 , 749f, 750c Trichom onas vagin alis, 7 5 0 -7 5 1 , 7 5 1 f sanguíneos y tisulares, 718 t-7 1 9 t, 7 5 9 -7 7 7 , 760c amebas de vida libre, 769-770, 769c, 770f género B a b e s ia , 765-7 6 6 gén ero Plasm odiu m , 759-7 6 5 L eish m an ia, 770-7 7 3 S arcocystis lindem an ni, 769

T oxoplasm a gon dii, 766-7 6 9 tripanosomas, 1 1 3 -1 1 A tratam iento farmacológico, 738-7 4 2 transmisión y distribución, 7 1 8 t-7 1 9 t Provirus en la replicación retrovírica, 570-571 Provotella, 346t, 347 PRP. V éase Fosfato, de polirribitol (PRP) Prueba(s) cutánea de la lepromina para la lepra, 2 40, 244 tuberculínica, 243 de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA -A BS), 354 de aglutinación microscópica (M A T), 363 de aglutininas frías, M ycoplasm a pn eum on iae, 367 de amplificación de ácidos nucleicos (AAN) de bacitracina para Streptococcus pyogenes, 195 de detección de antígenos. [V éase tam bién Diagnóstico serológico) C am pylobacter, 283 C h la m y d ia trachom atis, 386, 3 8 6 f citomegalovirus, 48 0 criptococosis, 6 85, 6 8 5 t enfermedad parasitaria, 734-7 3 5 género N eisseria, 254 H aem ophilus, 3 0 0 H elic o b a c te r p y lo r i, 286 histoplasmosis, 67 1 , 6 71t legionela, 320 M ycoplasm a pn eu m on iae, 366 P lasm odiu m falcip a ru m , 761 Streptococcus ag a la c tia e, 198 Streptococcus pn eum on iae, 203 Streptococcus pyogenes, 195 virus de la rabia, 536 de detección del antígeno urinario de legionela, 320 de difusión en agar, 163 de dilución en caldo, 163 de hidróxido potásico (K O H ), 20, 21t de la reagina plasmática rápida (RPR), 353 -3 5 4 de 1-pirroHdonil arilamidasa (PYR) enterococos, 206 Streptococcus pyogenes, 195 de microinmunofluorescencia (M IF) para la infección por rickettsias, 371 de morbilidad en la infección por B acillus a n th ra cis, 212 de RPR. V éase Prueba(s), de la reagina plasmática rápida (RPR) de sales biliares para Enterobacteriaceae, 258 de solubilidad en bilis para la infección por Streptococcus pn eum on iae, 203 del Venereal D isea se R esearch L a b o r a to r y (V D R L), 353 -3 5 4 diagnóstica rápida (R D T) enfermedad parasitaria, 734-7 3 5 P lasm odiu m falcip a ru m , 761 FTA -A BS. V éase Prueba(s), de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) no treponémicas para la sífilis, 3 5 3 -3 5 4 PYR. V éase Prueba(s), de 1-pirrolidonil arilamidasa (PYR) treponémicas para la sífilis, 35 4 Pseudom onas, 2 8 8 -2 9 2 , 289t diagnóstico de laboratorio, 2 92, 2 9 2 f enfermedades que produce, 2 9 0 -2 9 2 transmitidas por el agua, 156t epidemiología, 2 9 0 fisiología y estructura, 288 patogénesis e inmunidad, 2 8 8 -2 9 0

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tratam iento, prevención y control, 292 P seudom onas aeru ginosa, 147 t-1 5 3 t, 2 8 8 -2 9 2 , 2 89c, 2 8 9 t, 2 9 0 f enfermedades que produce, 29 3 c identificación preliminar, 164t métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t toxina, 142t Psitacosis, 3 8 7 -3 8 8 , 3 88c, 3 8 8 f P SV I. V éase Partícula subvírica intermedia/infecciosa (PSV I) is, 156t, 8 1 8 t, 8 31, 8 3 1 f agua, 820 transmisión de enfermedades por rickettsias, 368, 369f de la peste, 2 6 8 -2 6 9 Pulmón, obtención de muestras, 7 2 9 t-7 3 0 t Punción con aguja, entrada de bacterias, 139t Punto A e n la traducción génica, 126-127 de cambio, 75-77 de clonación múltiple, 136-137 de combinación con antígenos de las inmunoglobulinas, 72-73 peptidilo en la traducción génica, 126-127 Púrpura fulminante, 182 Pus, 56, 58, 82 obtención de muestras, 15 8 t-1 5 9 t P yren ochaeta, 656 Pythium insidiosum , 6 9 8 t, 7 0 2 -7 0 4 , 7 0 3 f PZA. V éase Pirazinamida (PZA)

Quemaduras, infección, 153 t-1 5 5 t, 291, 291f Q ueratitis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t fungica, 6 1 9 t-6 2 0 t herpética, 4 6 7 parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Queratoconjuntivitis adenovirus, 459 C h la m y d ia trachom atis, 383-3 8 4 Quimioatrayentes, 92 Quimiocinas, 37, 38t, 4 1 t, 53, 5 6 f Quimioprofilaxis micobacterias, 246 Streptococcus a g a la c tia e en la gestación, 198 Quimiotactismo y factores quimiotácticos, 4 9 -5 0 , 4 9 t, 5 3 ,1 1 5 respuesta inmunitaria antibacteriana, 79, 82c Quimioterapia antiparasitaria, 737-7 4 4 factor predisponente a las micosis oportunistas, 6 7 6 t Quinidina, 740 Quinina, 740 Quinolonas, 166t, 172, 172t, 7 39t Quinupristina-dalfopristina, 165, 170t, 171-172 Q uiste amebas, 745 E n tam o eb a h istolytica, 7 4 5-748, 74 6 f-747f, 7 46t G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 4 9 , 7 4 9 f hidatídico, 808t, 812-8 1 4 alveolar, 808t, 814 uniloculado, 808t, 812 Toxoplasm a gon dii, 768, 7 6 8 f

Radioinmunoanálisis (RIA), 3 0 t, 32-33 Ratón de patas blancas, transmisión de la enfermedad de Lyme, 357

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Ravuconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 638 RDT. V éase Pm eba(s), diagnóstica rápida (R D T) Reacción(es) alérgicas, 92 A spergillus, 68 8 , 68 8 c anafiíácticas, 75, 92, 9 3 f parásitos, 724t atópicas, 92, 9 3 f de quellung, Streptococcus pn eum on iae, 203 en cadena de la polimerasa (P C R), 26-27, 27f, 2 8 t, 110-111 con transcriptasa inversa o retrotranscriptasa (PC R-RT), 27, 2 8 t, 4 3 3 -4 3 4 difteria, 225 en tiem po real, 27, 2 8 t, 43 4 enfermedad micobacteriana, 244 enfermedad parasitaria, 735, 7 35t infección fúngica, 63 0 infección vírica, 4 3 3 -4 3 4 M ycoplasm a y U reaplasm a, 366 virus del papiloma humano, 4 5 0 , 4 5 0 t linfocítica mixta, 92 Reactividad cruzada antigénica en el síndrome de Guülain-Barré asociado a C am pylohacter, 281 Reactivo descontaminante en el cultivo micobacteriano, 244 -2 4 5 Receptor (es) C C R 5, patogénesis de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 5 7 2 -5 7 4 por retrovirus, 570, 5 7 1 f de adenovirus y virus de Coxsackie, 4 5 4 de citocinas en la función de los linfocitos T, 65 -6 6 de interleucina 2 (IL -2R ) en la función de linfocitos T, 65 -6 6 de intimina translocada (Tir), 263 de la superficie celular de los linfocitos T, 6 4 -66, 64f-65f, 6 6 t de Hnfocitos T (T C R ), 4 4 -4 5 , 61-63 a/p (T C R a/(5), 4 8 , 52c, 63c •y/8 (TCR-y/8), 52c, 63 respuesta inmunitaria antibacteriana, 8 2 -8 3 , 8 3 f superantígenos, 142, 1 4 2 f de linfocitos T de opsoninas, 55, 81-82 de patrones de patógenos (PPR ), 5 3 c, 5 4 t de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPR), 53, 55f, 82c de poli-lg, 75 de quimiocinas en la función de los linfocitos T, 65 -6 6 de reconocimiento de patrones, 43 de retrovirus C X C R 4, 570, 5 7 1 f de tipo toll (TLR), 4 3 , 50-53, 53c, 54f, 54t, 79-80 del complemento 1 (C R l), 43 3 (C R 3), 43 eritrocíticos, 65 inhibidor citolítico de los linfocitos citolíticos espontáneos, 52-53 de linfocitos citolíticos espontáneos, 52-53 superficie celular, linfocitos T, 64-66, 64f-65f, 6 6 t víricos, 3 9 9 -4 0 0 , 4 0 0 t Recién nacido. V éase Neonato de orina de la parte media del chorro, 15 8 t-1 5 9 t

y estudio de muestras mediante sigmoidoscopia, 732 y estudio del aspirado duodenal, 732-7 3 3 Recombinación bacteriana, 1 2 9-132, 1 3 5-136, 1 35f homóloga, 135 ilegítima, 135 legítima, 135 no homologa, 135 Recurrencia, virus del herpes simple, 46 5 , 46 5 c Regan Lowe, agar, 2 2 t, 308 Región catalítica de la toxina diftérica, 222-2 2 3 de bisagra de las inmunoglobulinas, 73 de unión al receptor de la toxina diftérica, 2 22-2 2 3 variable de las inmunoglobulinas, 72-73 Regla nem otécnica «púrpura es positivo», 109 Regulador del gen accesorio (A G R ), 176 Reinicio de la replicación vírica, 4 0 6 -4 0 7 Reino Fungi, 6 05, 6 0 8 t Reiter, síndrome, 385 Reorganización, genes víricos, 407 Reovirus, 39 3 , 3 9 5 t, 5 4 1 -5 4 8 , 542t características específicas, 542c caso clínico, 547 coltivirus, 5 4 6 -5 4 7 , 5 4 7 f de mamíferos, 5 41, 544 estructura, 541, 542f-543f, 543t mamíferos, 544 orbivirus, 546-5 4 7 proteína de unión al virus, 4 0 0 t replicación, 4 01, 4 0 4 , 5 4 2 -5 4 4 , 5 4 4 f rotavirus, 5 4 4 -5 4 6 , 54 5 c-5 4 6 c tamaño, 3 9 6 f viriones, 3 9 5 t Reparación bacteriana, 132 de las roturas del A DN , 132 del ADN mediante recombinación, 132 posrepücación, 132 Replicación A DN , bacterias, 1 2 8-129, 1 3 1 f fúngica, 6 0 5 -6 0 9 parasitaria, 722-7 2 3 unión a las células diana, 4 0 0 t vírica, 3 9 8 -4 0 7 , 3 99c, 399f, 401f-402f, 404c, 4 0 4 f-4 0 5 f inhibición por antivíricos, 4 3 7 -4 4 0 Replicasas, virus de ARN, 4 0 3 Replicones, 132 Represor de la toxina diftérica (D TxR ), 222-2 2 3 Rescate de marcadores, 40 7 Resiquimod, 44 0 Resistencia a antimicrobianos. V éase Resistencia, a fármacos a fármacos aciclovir, 440-441 aminoglucósidos, 170 antibióticos p-lactámicos, 165-166 antifúngicos, 639-641 antimetabolitos, 173 antiparasitarios, 737-7 3 8 B acillus an thracis, 213 cloranfenicol, 170-171 Enterobacteriaceae, 26 0 , 271 enterococos, 205 estafilococos, 175, 186-187 giardiasis, 750c macrólidos, 170-171 M y cob acteriu m tuberculosis, 23 9 c P lasm odiu m falc ip a ru m , 761-7 6 2

por tratamiento antibiótico, 8 P seudom onas aeru ginosa, 2 9 0 quinolonas, 172 rifampicina, 172 Streptococcus pn eum on iae, 203 tetraciclinas, 170-171 vancomicina, 168-1 6 9 a sulfadoxina-pirimetamina, 737 -7 3 8 heterogénea de estafilococos, 186 Resolución, vírica, 414 Respiración aerobia, 124, 1 2 4 f anaerobia, 124 Respuesta antitumoral, 92 Respuesta autoinmunitaria, 95 Respuesta de fase aguda, 48c, 58-59, 58c, 143 antibacteriana, 80 lesión y síntomas por, 143 Respuesta de hipersensibilidad, 92-94, 9 3f-95f, 9 3 t, 9 5 t a espasmógenos, 92 anafiláctica, inmunoglobulina E, 75 infección vírica, 415 infecciones parasitarias, 7 24t virus de la hepatitis B, 591 Respuesta del huésped. V éase Respuesta inmunitaria Respuesta del injerto contra huésped, 92 Respuesta inflamatoria, 42 Respuesta inmunitaria activadores y estimuladores, 37, 3 8 t, 39c anamnésica, 6 1 -6 2 , 78 antibacteriana, 79-84, 81f, 82c, 8 3 f antivírica por anticuerpos neutralizantes,

88 autoinmunitaria, 95 celular, 50-53, 51f, 52c activación, 5 3 -5 7 , 53c, 54f-56f, 54t, 56c deficiencia, infección vírica asociada, 427 L isteria m onocytogenes y defectos, 217, 218c parásitos, 7 24t virus, 4 1 4 -4 1 5 células, 3 7 -46, 39f, 4 0 t-4 1 t dendríticas, 44 diferenciación de las células hematopoyéticas, 3 7 -42, 4 2 f-4 3 f leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos), 42-43 linfocitos, 4 4 -4 6 , 45f, 4 5 t sistem a fagocítico mononuclear, 4 3 , 4 4 f contra microorganismos infecciosos, 79 -98, 80c, 81t bacterianos, 7 9 -84, 81f, 82c, 8 3 f fúngicos, 90 parasitarios, 9 1 -9 2 , 9 1 t, 9 2 f víricos, 8 4 -90, 85f, 86c-87c, 87f-88f, 87 t, 9 0 t, 4 15, 4 1 5 t contra parásitos, 724, 724t interferencia o ubicación de los parásitos, 725, 7 25t de refuerzo, 61-62 defectos, 9 5 -9 9 , 96f-99f, 9 6 t del huésped, 4 7 -60, 48c, 79 activadores y estimuladores, 37, 38t, 39c antivíricos, 4 4 0 asociada a la flora normal, 56-57 barreras a la infección, 4 7 , 48f, 4 9 t como puente a la respuesta inmunitaria específica de antígeno, 59, 5 9 f componentes celulares, 50-53, 51f, 52c activación, 5 3 -57, 53c, 54f-56f, 54t, 56c solubles, 4 7 -50, 4 9 f-5 0 f

ÍNDICE ALFABÉTICO

defensas estafilocódcas, 176-177 inflamación, 5 7 -59, 57 t-5 8 t, 58c, 5 8 f virus, 85, 4 1 4 específica de antígeno, 37, 6 1 -79, 6 2 f anticuerpos, 7 5 -78, 7 7 f-7 8 f deficiencias, 99, 9 9 t evolución temporal, 78, 7 8 f inmunogenética, 75-77, 7 6 f-7 7 f inmunógenos, antígenos y epítopos, 61-62 inmunoglobulinas, 7 2 -75, 73f-74f, 7 3 t-7 4 t Hnfocitos B e inmunidad humoral, 72, 72c X 62 C D 4, 6 8 -7 1 , 6 9 f C D 8, 71-72 citolíticos espontáneos, 72 desarrollo, 6 2 -63, 6 3 c, 6 3 f inicio de las respuestas, 6 6 -68, 66t, 67f receptores de superficie celular, 64 -66, 64f-65f, 66t provocación bacteriana, 8 2 -84, 8 3 f respuesta inmunitaria del huésped como puente, 59, 5 9 f virus, 88, 4 1 4 evasión bacteriana, 84, 1 4 4-145, 144c, 145f, 145t parasitaria, 92, 725, 725t vírica, 89, 90t hipersensibilidad, 9 2 -9 4 , 93f-95f, 9 3 t, 9 5 t humoral respuesta inmunitaria específica de antígeno, 72, 72c virus, 88 innata, 4 7 -6 0 , 48c activación, 5 3 -57, 53c, 54f-56f, 54t, 56c asociada a la flora normal, 56-57 barreras a la infección, 47, 48f, 4 9 t como puente a la respuesta inmunitaria específica de antígeno, 59, 5 9 f componentes celulares, 5 0 -53, 51f, 52c solubles, 4 7 -5 0 , 4 9 f-5 0 f defensas de los estafilococos, 176-1 7 7 inflamación, 5 7 -59, 57 t-5 8 t, 58c, 5 8 f virus, 85, 4 1 4 y antivíricos, 4 4 0 Respuesta S O S en la reparación del ADN, 132 Respuestas inmunitarias antivíricas, 84-90, 85f, 8 6c-87c, 87f-88f, 87t, 90t Respuestas sistémicas a las enfermedades bacterianas, 138 Restricción, sondas de A DN , 25 -2 6 Resultados falsamente negativos de pruebas serológicas, 4 3 5 -4 3 6 falsamente positivos de pruebas serológicas, 4 3 5 -4 3 6 Retinitis, citomegalovirus, 47 9 Retraso del crecim iento en niños, por E sch erich ia coli enteroagregativa, 263 Retroinfección, oxiuro, 778-7 7 9 Retrovirus, 3 9 5 t, 567-582 características específicas, 569c caso clínico, 581 clasificación, 5 6 7 -5 6 8 , 5 6 8 t complejos, 5 6 8 -5 7 0 endógenos, 567, 5 6 8 t, 581 estructura, 5 6 8 -5 7 0 , 5 6 8f-569f, 5 69t oncogénicos, 4 14, 5 8 0 -5 8 1 , 580t proteína de unión al virus, 4 0 0 t replicación, 4 0 5 , 5 7 0 -5 7 2 , 5 7 0 f-5 7 2 f

viriones, 395t virus de la inmunodeficiencia humana, 5 7 2 -5 7 4 , 5 73c, 573f-575f, 574t, 5 75c, 5 7 6 t-5 7 8 t, 57 7 c-5 7 9 c virus linfótropo T humano, 580-581 Reye, síndrome, 530 RFLR V éase Polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) Rhabdovirus, 3 9 5 t, 533-5 3 7 características específicas, 534c, 5 3 4 f diagnóstico de laboratorio, 536-5 3 7 epidemiología, 535, 5 35c, 5 3 6 f fisiología, estructura y replicación, 405f, 533 -5 3 4 patogénesis e inmunidad, 5 3 4 -5 3 5 , 534c, 535f proteína de unión al virus, 4 0 0 t síndromes clínicos, 5 3 5 -5 3 6 , 536c, 5 36t tamaño, 3 9 6 f tratam iento y profilaxis, 537 viriones, 395t R h in oclad iella, 6 5 3 t, 655 R hin osporidiu m seeberi, 6 9 8 -6 9 9 , 6 9 8 t-6 9 9 t, 70 3 -7 0 5 , 7 0 4 f R hizom ucor, 690-691 Rhizopus, 625f, 6 9 0 -6 9 1 , 6 9 0 f R hodococcu s, 1 4 7 t-153t, 1 6 2 t-1 6 4 t, 229t, 23 2 -2 3 3 , 2 3 2 f R hodococcu s equ i, 232-2 3 3 R h od oton d a, 6 8 5 -6 8 6 RIA. V éase Radioinmunoanálisis (RIA) Ribavirina, 4 3 7 -4 3 9 , 4 42, 565 Ribosoma, bacteriano, 112 Ribotipificación, 110-111 Ribozima del virus de la hepatitis D , 595 Rickettsiosis exantem ática americana, 36 8 -3 7 4 , 3 6 9 f-370f, 3 6 9 t, 3 71c, 3 71t Rickettsiosis varioüforme, 3 68, 369f, 369t, 371t, 3 72, 37 2 c R ick ettsia, 368 diagnóstico de laboratorio, 162t-163t, 370-371 enfermedades que produce, 3 7 1 t epidemiología, 3 6 9 f especies importantes, 3 69t fisiología y estructura, 3 6 8 -3 6 9 , 3 6 9 f tratam iento, prevención y control, 371 -3 7 2 R ic k ettsia a k a r i, 3 68, 369t, 3 72, 37 2 c R ic k ettsia p row azek ii, 3 6 8 -3 6 9 , 369t, 37 2 -3 7 3 , 372c R ic k ettsia rickettsii, 1 4 7 t-153t, 3 6 8-372, 369t, 370c diagnóstico de laboratorio, 370-371 distribución, 3 6 9 t enfermedades que produce, 3 70, 371c, 3 71t epidemiología, 3 6 9 -3 7 0 , 3 7 0 f patogénesis e inmunidad, 369 tratam iento, prevención y control, 371 -3 7 2 R ic k ettsia typhi, 3 68, 369t, 373 Rifabutina, 166t, 172 Rifampicina, 166t, 172, 316 Rimantadina, 4 3 7 , 443 para el virus gripal, 531 resistencia del virus H l N l , 529 Rinosporidiosis, 698t, 7 0 3 -7 0 5 , 704c, 70 4 f-7 0 5 f Rinovirus, 4 9 5 , 4 9 6 f, 4 9 8 f, 5 0 3 -5 0 4 , 50 4 c receptor vírico, 4 0 0 t Riñón infección vírica, 42 4 c lesión, infección por P lasm odium falc ip a ru m , 761 Risa sardónica, 3 32, 3 3 2 f Ritonavir, 4 40, 443

839

Ritter, enfermedad, 179 Rizoides, 6 0 7 , 6 90, 6 9 0 f TC R . V éase Receptor(es), de linfocitos T (T C R ) T C R a/|3. V éase R eceptor(es), de linfocitos T (T C R ), a/p (T C R a/p) Roedores, transmisión de enfermedades enfermedad de Lyme, 357 tifus de la maleza, 373 tularemia, 310-311 Romaña, signo, 7 76, 832 Roséola, 4 8 0 , 4 81c, 4 8 1 f Rotavirus, 542t, 5 4 4 -5 4 6 , 5 4 5 c-5 4 6 c vacuna, 102t, 1 06f R oth ia m ucilagínosa, 2 2 3 t, 2 27, 2 2 7 t Rous, sarcoma, virus, 567 Roxitromicina, 170t, 171 Runyon, clasificación de las micobacterias, 235

Sabouraud, agar dextrosa, 2 2 t, 23 Saccharomycetes, 6 0 7 -6 0 8 , 6 0 8 t Safranina en la tinción de G ram , 109 S aksen aea , 6 9 0 Sal para el crecim iento de V ibrio, 273 Salas de manicura, infecciones micobacterianas asociadas, 24 3 c Salm on ella, 2 6 4 -2 6 6 , 265c diagnóstico de laboratorio, 27 0 enfermedades que produce, 1 56t, 26 5 -2 6 6 , 266c epidemiología, 2 6 4 -2 6 5 isla de patogenicidad, 138-139 métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t patogénesis e inmunidad, 264 tratam iento, 271 S alm on ella d ysen teriae, 267 S alm on ella en terica, 1 4 7 t-1 5 3 t S alm on ella flex n eri, 267 S alm on ella sonnei, 267 S alm on ella typhi, 259f, 2 6 5 -2 6 6 , 26 6 c vacuna, 101, lO lt Sangre cribado de donantes, en el control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 579 enfermedad parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t diagnóstico, 734-7 3 5 obtención y estudio de muestras, 157, 15 8 t-1 5 9 t infección fúngica, 6 2 2 t-6 2 3 t infección parasitaria, 7 2 9 t-730t, 733 -7 3 4 infección vírica, 4 3 0 t protozoos. V éase Protozoos, sanguíneos y tisulares transporte de virus e infección, 41 0 , 426, 42 6 c virus de la hepatitis C , 593 virus de la inmunodeficiencia humana, 5 76t Sanguijuelas, medicinales, 27 8 c Saprobios, hongos, 60 5 , 611 dimórficos endémicos, 662f, 665f Saquinavir, 4 40, 443 Sarampión, 514-5 1 8 atípico, 516 S arcohium , 317 Sarcocystis, 7 53, 769 Sarcofágidos, 8 2 9 -8 3 0 Sarcoma asociado a retrovirus, 580, 5 80t Kaposi, asociado a virus herpes, 481 S arcoptes sc a h iei, 8 2 3 -8 2 4 , 8 2 3 f

866

ÍNDICE ALFABÉTICO

SARM . V éase Staphylococcus auretis, resistente a meticilina (SARM ) Sarna, 8 2 3 -8 2 4 , 8 2 3 f noruega, 8 2 3 -8 2 4 SCAF, 3 0 -32. {V éase tam bién Separador de células activadas por fluorescencia (SC A F)) Scedosporium , 6 5 3 t, 6 56, 6 93, 6 9 3 f Schistosom a, 7 1 8 t-7 1 9 t, 797t, 801-8 0 5 S chistosom a h aem atobiu m , 7 2 9 t-7 3 0 t, 80 1 -8 0 5 , 8 0 3 f S chistosom a japonicum , 8 0 1 -8 0 5 , 8 0 3 f S chistosom a m an son i, 8 0 1 -8 0 5 , 802f-803f, 80 3 c respuesta inmunitaria, 91t S chleiferella, 3 40t Schüffner, gránulos, 7 63, 7 6 3 f Schwartzman, reacción, 114-115 S colopen dra gigan tea, 817-8 1 8 Scopulariopsis, 6 4 6 t, 65 1 , 6 9 3 -6 9 4 SD S-PA G E. V éase Electroforesis, en gel, de dodecil sulfato sódico-poliacrilamida (SD S-PA G E) Secuencia de A DN en ingeniería genética, 136 Secuenciado, A DN , 25-28 Secuencias de repeticiones terminales largas (LTR) de retrovirus, 568-571 Segmentado, genoma de ARN bicatenario, 4 04 Segmento del gen J, 75, 7 6 f génico D , 75, 7 6 f génico y 75, 7 6 f Senos, obtención de muestras, 158 t-1 5 9 t, 160 Sensibilidad a fármacos mediante observación microscópica, 245 a la infección vírica, 4 1 5 -4 1 6 Señal coestimuladora en la activación de los linfocitos T C D 4, 68 -7 0 Separador de células activadas por fluorescencia (SC A F ), 30 -3 2 Sepsis y septicemia, 5 8 -59, 58f, 157 bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t gramnegativos, 143 C lo stñ d iu m perfrin gen s, 330-331 continua, 157 E rysipelothrix rhu siopathiae, 2 18c, 220 E sch erich ia cali, 264 estreptocócica, 1 9 0c-191c interm itente, 157 L actohacillu s, 3 4 3 -3 4 4 N e is s e r ia gon orrhoeae, 2 5 2 -2 5 3 N e is s e r ia m enin gitidis, 253 S alm on ella, 266 V ibrio, 277 Septicemia continua, 157 interm itente, 157 Seroconversión, 34, 4 3 4 Serotipificación, 110 Serotipo Hikojima de V ibrio, 273 Inaba de V ibrio, 273 Ogawa de V ibrio, 273 S erra tia, 147 t-1 5 3 t, 270 Sesquiterpenos, 739t, 741 Seudoapendicitis, Yersinia, 269 Seudohifas fungicas, 6 05, 6 0 6 f candidiásicas, 67 7 , 6 7 8 f Seudópodos de amebas, 745 Seudotipos, víricos, 40 7 Seudovacuna, 4 8 7 t, 4 8 8 Shigella, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 6 6 -2 6 7 , 26 7 c

diagnóstico de laboratorio, 270 enfermedad transmitida por el agua, 1 56t por los alimentos, 156t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t toxina, 142t tratam iento, 271 Schwartzman, reacción, 114-115 SIDA. V éase Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SID A ) Sideróforos, 2 6 0 Sífilis congénita, 353 diagnóstico de laboratorio, 3 5 3 -3 5 4 , 353f, 353t endémica, 355 epidemiología, 3 5 1 -3 5 2 evolución clínica, 3 5 0 -3 5 1 , 3 5 1 f-3 5 2 f historia, 35 2 c primaria, 352 secundaria, 352-3 5 3 terciaria (tardía), 353 Simbiontes, hongos, 605 Simúlido, 7 9 1 -7 9 2 , 828, 8 2 8 f Sinapsis inmunitaria en la respuesta de los linfocitos T C D 8, 71-72, 88-89 Sincitios, 4 0 0 , 4 0 7 , 4 1 3 , 4 2 9 , 430f, 4 6 4 -4 6 5 Síndrome de dermatitis exfoüativa estafilocócica, 178, 180c, 1 8 0 f Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SID A ), 567, 5 7 6 -5 7 8 , 5 77c, 577t {V éase tam bién Virus de la inmunodeficiencia humana (V IH )) Síndrome de shock del dengue (S S D ), 555 Síndrome del shock tóxico (S S T ) C lostridiu m sordellii, asociado a abortos médicos, 338c estafllocócico, 177t, 180c, 180f, 182, 182c, 1 8 2 f estreptocócico, 1 9 0 c-1 9 1 c, 1 9 3 -1 9 4 , 194c Síndrome hemorrágico, picadura de mosca negra, 828 Síndrome pospoliomielitis, 4 9 7 -4 9 8 , 500 Síndrome pulmonar por hantavirus, 562-5 6 3 Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG ), 5 0 6 -5 0 8 , 510c Síndromes de mononucleosis, 426 con negatividad de anticuerpos heterófilos, 4 79 virus herpes humanos 6 y 7, 48 0 Sinergia antifúngicos, 6 32c, 63 8 antiparasitarios, 740 entre antibióticos, 166c entre antifúngicos, 6 32c, 63 8 Síntesis macromolecular en la replicación vírica, 4 0 1 , 4 0 1 f-4 0 2 f Síntomas seudogripales en las viriasis, 4 15, 423 sistémicos en las enfermedades víricas, 4 23 y signos de enfermedad, 138 Sinusitis anaerobios gramnegativos, 347 bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t H aem ophiliis influenzae, 299f, 30 0 Streptococcus pn eum on iae, 202 S iphonaptera, 831 Sisomicina, 169 Sistem a de secreción 111 de Enterobacteriaceae, 260 Sistem a del complem ento, 43, 4 7 -50, 4 9 f-5 0 f como causa de lesiones y síntomas, 143

deficiencias, 96, 9 6 f enfermedad meningocócica, 251 evasión por las bacterias, 144 hipersensibilidad de tipo 11, 9 2 -9 4 , 9 3 f de tipo 111, 94 infección por defectos, 9 6 t respuesta inmunitaria a los microorganismos infecciosos, 8 1 t antibacteriana, 79, 81f, 82c fagocítica, 80-81 sepsis, 5 8 f Sistema fagocítico mononuclear, 43, 4 4 f respuesta inmunitaria antivírica, 85 Sistema linfático, transferencia vírica, 41 0 Sistema nervioso central (SN C ) infección. {V éase ta m b ién Meningitis) bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t blastomicosis, 66 4 c candidiásica, 6 81, 6 8 1 1 cisticercosis, 8 08, 80 9 c criptococosis, 6 85, 6 85t Enterobacteriaceae, 2 5 9 f fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Toxoplasm a g an d a, 768 Trypanosom a, 774-775 vírica, 4 1 0 -4 1 1 ,4 2 5 , 42 5 c obtención y estudio de muestras, 430t, 6 2 2 t-6 2 3 t, 7 2 9 t-7 3 0 t S-M A C. V éase MacConkey, agar, con sorbitol (S-M AC) Sobreinfección bacteriana en el sarampión, 516 Sondas de A DN , 2 5 -2 8 , 26f-27f, 2 8 t, 433 enfermedades parasitarias, 735 virus del papiloma humano, 4 5 0 , 4 5 0 t Sondas, A DN , 2 5 -2 8 , 26f-27f, 28t, 433 Sordariales, 6 0 8 t Spe. V éase Exotoxina(s), pirógena estreptocócica (Spe) Spirochaetales, 1 4 7 t-1 5 3 t, 350-3 6 3 B orrelia, 3 5 5 -3 6 0 , 3 56c, 356f-359f, 35 8 c-3 6 0 c especies importantes, 3 5 1 t L eptospira, 3 6 0 -3 6 3 , 3 6 1 c-3 6 2 c, 3 6 1 f Treponem a, 3 5 0 -3 5 5 , 35 1 c-3 5 2 c, 3 5 1 f-353f, 353t, 3 54c, 3 5 5 f Splendore-Hoepph, material, 6 54, 654f, 658, 6 5 8 f Sporothrix schen ckii, 6 0 6 t, 6 2 6 t-6 2 7 t, 635t, 6 5 2 -6 5 5 , 6 5 3 t, 6 5 4 f Sporozoa, 716, 717t, 752-7 5 6 C ystoisospora helli, 7 5 2 -7 5 3 , 7 5 2 f-7 5 3 f género C ryptosporidiu m , 7 5 3-755, 753f-754f, 754c género C yclospora, 7 5 5 -7 5 6 , 7 5 5 f-7 5 6 f género Sarcocystis, 753 Spumavirinae, 5 6 7 -5 6 8 , 5 68t SRAG. V éase Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) SS D . V éase Síndrome de shock del dengue (S SD ) Ssps. Véizse Proteína(s), de invasión secretadas por salmonella (Ssps) SST. V éase Síndrome del shock tóxico (S ST ) Stachybotrys, 7 10c, 711 Staphylococcus au reus, 1 4 7 t-153t, 175t, 176c control de los genes de virulencia, 1 2 8-129, 130f detección de anticuerpos, 186 enfermedad transmitida por los alimentos, 156t enfermedades que produce, 179-184, 180c, 1 8 0 f artritis séptica, 184

ÍNDICE ALFABÉTICO

bacteriemia, 183-184 cutáneas, 1 8 2-183, 1 83f dermatitis exfoliativa, 179-181, 1 8 0 f-1 8 1 f empiema, 184 endocarditis, 1 8 3-184, 183c intoxicación alimentaria, 1 8 1-182, 181c neumonía, 184 osteomielitis, 184 síndrome del shock tóxico, 182, 182c, 182f evasión de las defensas del huésped, 145 identificación preliminar, 164t mecanismo de adhesión, 140t métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t resistente a meticilina (SA RM ), 175, 179, 183 genética, 1 3 5-136, 1 35f tratam iento, 186 resistente a vancomicina, 186 genética, 1 3 5-136, 1 35f Staphylococcus epiderm is, 175t, 184-185 Staphylococcus interm edius, 189t Staphylococcus lugdunensis, 175t, 184-185, 184c Staphylococcus m itis, 189t Staphylococcus m utans, 189t Staphylococcus saprophyticus, 175t, 185 S tenotrophom onas m altop h ilia, 147t-153t, 164t, 289t, 2 9 3 -2 9 4 , 29 3 c-2 9 4 c Stom oxys calcitran s, 8 2 8 -8 2 9 Stramenopila, 715-7 1 6 S treptohacillus, 1 4 7 t-153t, 3 23c, 323t, 325 -3 2 6 Streptococcus agcdactiae, 1 4 7 t-1 5 3 t, 189t, 1 9 6-198, 196c enfermedades que produce, 1 90c-191c, 197-198 epidemiología, 197 fisiología y estructura, 196 inmunidad, 197 métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t patogénesis, 197 tratamiento, prevención y control, 198 Streptococcus anginosus, 189t, 1 99f S treptococcus constellatus, 189t S treptococcus dy sg alactia e, 189t S treptococcus gallolyticus, 189t Streptococcus m itis, 1 90c-191c, 1 9 9 f Streptococcus m utans, 115 Streptococcus pn eum on iae, 1 4 7 t-1 5 3 t, 189t, 19 9-204, 200c colonización y migración, 201 enfermedades que produce, 1 90c-191c, 2 0 2 -2 0 3 , 2 02c, 2 0 2 f diagnóstico de laboratorio, 203 tratam iento, prevención y control, 203-2 0 4 epidemiología, 198 fisiología y estructura, 1 9 9-201, 2 0 0 f identificación preliminar, 164t inmunidad, 201 mecanismo de adhesión, 14üt métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t patogénesis, 201 vacuna, 101, lO lt Streptococcus pyogenes, 1 4 7 t-153t, 188-196, 189t, 190c diagnóstico de laboratorio, 160, 1 6 2 t-1 6 4 t enfermedades que produce, 1 90c-191c, 192-195 bacteriemia, 194 celulitis, 193 diagnóstico de laboratorio, 195 erisipelas, 193, 1 9 3 f faringitis, 192

fascitis necrosante, 193, 1 9 3 f fiebre reumática, 194 glomerulonefritis, 194-195 piodermia, 192-193 síndrome del shock tóxico, 193-194, 194c supurativas, 192-1 9 4 transmitidas por los alimentos, 156t tratamiento, prevención y control, 195-196 epidemiología, 192 fisiología y estructura, 1 8 8-189, 1 91f inmunidad, 189-192 interacción con el huésped, 189-191 mecanismo de adhesión, 140t patogénesis, 189-1 9 2 toxinas y enzimas, 191-192 Streptococcus saliv ariu s, 189t S trongyloides stercoralis, 718 t-7 1 9 t, 72 8 -7 2 9 , 7 2 9 t-7 3 0 t, 779t, 7 8 5-787, 785f, 7 8 7 f Sulconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t Sulfonamidas, 166t, 172-173 Suministro de sangre, cribado, 42 6 c Superantígenos, 84, 9 4 -95, 142, 1 4 2 f Superóxido dismutasa, 2 2 8 -2 2 9 Sustancias solubles específicas, 201 Syncephalastrum , 690

T Tábanos, 828 del buey, 828 del ciervo, 828 Taenia sag in ata , 7 1 8 t-7 1 9 t, 807f, 808t, 8 0 9 -8 1 0 , 8 0 9 f T aenia solium , 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 3-724, 80 6 -8 0 8 , 8 0 7 f-808f, 8 0 8 t fase larvaria, 8 0 8 -8 0 9 TAL. V éase Transcritos asociados a la latencia (TAL) del virus del herpes simple Tamaño del inóculo bacterias, 138 parásitos, 722 TAP. V éase Transportador asociado al procesamiento del antígeno (TAP) Taquizoítos de Toxoplasm a gon dii, 766 Tarántulas, 820 TARGA. V éase Tratamiento (s), antirretroviral de gran actividad (TARGA) Tatlockia, 317 T C B S . V éase Agar, sacarosa, sales biliares, tiosulfato y citrato (T C B S) TCP. V éase Pilus corregulado por toxina (T C P ) Técnicas de inmunodifusión, 2 9 -31, 3 0 f doble, 29, 30f, 30t de inmunoprecipitación para el diagnóstico serológico, 2 9 -31, 3 0 f de precipitación para el diagnóstico serológico, 2 9 -31, 3 0 f inmunológicas, 2 9 -3 4 , 30f, 3 0 t enfermedad fungica, 6 2 9 -6 3 0 , 6 2 9 t enfermedad parasitaria, 734-7 3 5 Tecnología de A D N recombinante, 136-137 Tejido destrucción por bacterias, 140-141 bacterias anaerobias gramnegativas, 346 Streptococcus pn eum on iae, 201 diana en las enfermedades víricas, 4 1 0 -4 1 1 ,4 1 1 c -4 1 2 c , 4 1 1 f, 4 2 1 , 422f infecciones víricas, 4 2 4 -4 2 5 , 42 4 c

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linfático asociado a los bronquios (BALT), 3 9 -41, 42f asociado a mucosas (M ALT), 39 -4 2 asociado al intestino (G ALT), 39-41 urogenital, 4 2 f obtención y estudio de muestras infección bacteriana, 158 t-1 5 9 t, 160 infección parasitaria, 733-7 3 4 protozoos. V éase Protozoos, sanguíneos y tisulares Teleomorfo, 606 Telitromicina, 165, 170t, 171 Temperatura diagnóstico de C am pylobacter, 283 patogénesis de las enfermedades parasitarias, 723 Tenia, 718, 806-8 1 6 del buey, 80 7 , 808t, 8 0 9 -8 1 0 , 8 0 9 f del cerdo, 8 0 7 -8 0 8 , 8 08t del pez, 808t, 810-811 D ipylidiu m caninum , 808t, 815-8 1 6 enana, 8 0 8 t, 8 1 4 -8 1 5 , 8 1 4 f «semillas de calabaza», 8 0 8 t, 8 1 5 -8 1 6 Terapia empírica, 165 Terbinafina, 6 3 1 t-6 3 2 t, 637 Terconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t Tetanoespasmina de C lostridiu m tetan i, 331-3 3 2 TetanoHsina de C lostridiu m tetan i, 331 Tétanos, 3 27, 3 2 8 t, 3 29c, 33 2 , 332c, 3 3 2 f-3 3 3 f cefálico, 332 vacuna, lO lt, 106f, 333 Tetraciclinas desarrollo, 165 enfermedades parasitarias, 741 fiebre recurrente, 360 infecciones bacterianas, 166t, 170-171, 170t Streptohacillus, 3 2 5 -3 2 6 tifus murino, 373 Tetrahidropirimidina, 739t, 742 T G F -p . V éase Factor(es), de crecim iento, transformador p (T G F -P ) THO. V éase Linfocitos T, vírgenes (THO) Tiabendazol triclabendazol, 742 Tiazólidos, 739t Tifus de la maleza, 369f, 369t, 371t, 373 epidémico, 369f, 3 6 9 t, 3 7 1 t, 372-3 7 3 esporádico, 3 69t murino (endém ico), 369f, 3 6 9 t, 371t, 373 recidivante, 369t Tigeciclina, 165, 170t, 171 Tigmotropismo, C a n d id a , 617 Timidina cinasa virus de la varicela-zóster, 4 6 9 virus del herpes simple, 4 6 8 -4 6 9 Timo, 4 2 f desarrollo de linfocitos T, 6 2 -63, 6 3 f diferenciación de las células hematopoyéticas, 3 9 -4 1 , 3 9 f Tim panocentesis, 160 Tinción(es), 21t acidorresistente(s), 2 0 -22, 21t, 115 bacterias, 2 0 -2 2 , 2 1 t, 14 7 t-1 5 3 t débil, 2 2 8 -2 3 4 métodos de detección, 16 2 t-1 6 3 t M ycobacteriu m , 2 35, 2 44, 2 4 4 f M ycohacterium tu berculosis, 115, 244f N o c a r d ia , 2 3 0 f R hodococcu s, 232f, 233 C ryptosporidiu m , 754, 7 5 4 f modificada, 2 1 t

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Tinción(es) (cont.) argéntica de patógenos fúngicos, 6 2 4 -6 2 6 , 6 2 4 t, 6 2 5 f con anticuerpos fluorescentes, 21t, 22, 624t directos (D FA ), 21t L egionella, 3 1 9 -3 2 0 Treponem a pallidu m , 3 53t con azul de toluidina O, 21t con fluorocromo, 20 -2 2 con hematoxilina férrica, 20, 2 1 t con naranja de acridina, 2 1 t, 22 de ácido peryódico de S ch iff (PAS), 624t, 6 2 5 -6 2 6 de blanco de calcoflúor, 21t, 22, 6 2 3 -6 2 4 , 624f, 6 2 4 t de G M S. V éase Gom ori, tinción de metenamina argéntica (G M S) de H -E. V éíise Tinción(es), de hematoxilina y eosina (H -E) de los patógenos fungicos de hematoxilina y eosina (H -E) de los patógenos fungicos, 6 2 4 t, 625-6 2 6 de metenamina argéntica, 211 de mucicarmín, 6 24t de PAS. V éase Tinción(es), de ácido peryódico de Sch iff (PAS) de violeta de cristal, 109, 1 l l f diferenciales, 20, 21t fluorescentes, 21t, 22 hongos, 6 2 3 -6 2 6 , 6 2 4 f-625f, 6 2 4 t tricróm ica, 20, 2 1 t Tinsdale, medio, 225 Tiña, 6 4 6 -6 4 7 , 650-651 de la barba, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 6 t de la cabeza, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 6 t, 6 47c, 6 5 0 f del cuerpo, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 6 t del pie, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 6 t inguind, 6 4 6 -6 4 7 , 6 46t negra, 6 4 4 -6 4 5 , 6 4 4 f-645f, 6 4 6 t roja, 6 5 0 -6 5 1 , 6 5 0 f ungueal, 6 09, 6 4 6 -6 4 7 versicolor, 6 4 3 -6 4 4 , 644f, 6 4 6 t Tioconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t Tir. V éase Receptor(es), de intimina translocada (Tir) Título anticuerpos, 34, 43 4 vírico, 4 3 2 TLR . V éase Receptor(es), de tipo toll (TLR) TM P-SM X , V éase Trimetoprima-sulfametoxazol (T M P -SM X ), infección por T N F -a. V éase Factor(es), de necrosis tumoral a (T N F-a) TN F-p. V éase Factor(es), de necrosis tumoral (3 (TNF-(3) Tobramicina, 1 6 9-170, 170t Togavirus, 3 93, 3 9 5 t, 5 4 9 -5 6 0 , 5 50t alfavirus diagnóstico de laboratorio, 555 epidemiología, 5 5 3 -5 5 5 , 554c, 5 5 4 f estructura y replicación, 5 4 9-550, 5 5 1 f-5 5 2 f patogénesis e inmunidad, 5 5 1-553, 552c, 5 5 3 f respuesta inmunitaria, 5 5 3 -5 5 4 síndromes clínicos, 555 tratam iento, prevención y control, 556 características específicas, 550c cubierta, 398 proteína de unión al virus, 4 0 0 t tamaño, 3 9 6 f viriones, 3 9 5 t virus de la rubéola, 556-5 5 9 congénita, 5 57, 55 8 c diagnóstico de laboratorio, 558

epidemiología, 5 5 7 -5 5 8 , 558c, 5 58 t patogénesis e inmunidad, 5 5 6 -5 5 7 , 5 5 7 f respuesta inmunitaria, 557 síndromes clínicos, 5 5 7 -5 5 8 , 558f, 559c tratam iento, prevención y control, 5 5 8 -5 5 9 , 5 5 9 f Tolerancia inmunitaria central, 61 periférica, 61 Tolnaftato, 6 3 1 t-6 3 2 t Tormenta citocínica, 58-59, 58f, 94-95 Tos en el sarampión, 516 ferina, 3 0 4 -3 0 8 , 3 07c. (V éase tam bién B ord etella pertu ssis) vacuna, lO lt, 106f, 308 Toxicidad diferencial del tratamiento antiparasitario, 737 mediada por endotoxina, 143c oxígeno, protección de las bacterias anaerobias gramnegativas, 346 Toxina (s) A de C lo stñ d iu m difficile, 3 3 5 -3 3 6 A -B, 1 4 1 - 1 4 3 ,141f, 1 42t C lostridiu m botulinum , 333 C lo stñ d iu m tetan i, 331-3 3 2 C ory n ebacteriu m d ip h th eriae, 222 V ibrio, 274 adenilato ciclasa de B ordetella, 142t alfa C lo stñ d iu m perfrin gen s, 3 2 7 -3 2 8 estafilocócica, 177-1 7 8 B de C lostridium difficile, 335-3 3 6 B acillus an thracis, 2 0 9 -2 1 0 B acillus cereus, 213 bacterianas, 141 anaerobios gramnegativos, 346 beta C lo stñ d iu m perfrin gen s, 3 2 7 -3 2 8 estafilocócica, 178 B ord etella pertu ssis, 3 04, 3 05t botulínica, 1 42t codificada por plásmidos, 263 colérica, 142t, 2 7 3 -2 7 4 C ory n ebacteriu m d ip h th eriae, 2 2 2-223, 2 25 de edema B acillu s an thracis, 209 de la zónula de oclusión, 274 de las m etaloproteasas con zinc, 2 90, 346 de tipo Shiga, 142t del carbunco, 142t del síndrome de shock tóxico-1 (T SS T -1), 178 delta, estafilocócica, 178 dermonecrótica, B ord etella pertu ssis, 305, 305t diftérica, 142t, 222-2 2 3 épsilon de C lo stñ d iu m perfringens, 3 2 7 -3 2 8 estafilocócicas, 177-1 7 8 exfoliativas, 178 exfoliativas, estafilocócicas, 177t, 178 ftingicas, 7 0 6 -7 1 1 , 707f, 708t, 70 9 c-7 1 0 c gamma, estafilocócica, 178 io ta de C lo s tr id iu m p er fr in g e n s , 3 2 7 -3 2 8 letal de B acillus an thracis, 2 0 9 -2 1 0 necrótica de Bacillu s cereus, 213 parasitarias, 723, 7 24t preformada, 141 P seudom onas aeru ginosa, 2 8 9 -2 9 0 Shiga, 142t E sc h eñ c h ia cali, 263-2 6 4 Shigella, 2 6 6 -2 6 7

Streptococcus pyogen es, 191-192 T-2, 708t, 710 termoestable B acillus cereus, 213 E sc h eñ c h ia cali enteroagregativa, 263 E sc h eñ c h ia coli enterotoxigénica, 262 termolábil, 142t B acillu s cereus, 213 E sc h eñ c h ia coli enterotoxigénica, 262 tetánica, 142t tosferínica, 142t, 30 4 , 3 0 5 t Toxocara cati, 779t Toxoplasm a, 7 2 9 t-7 3 0 t Toxoplasm s gon dii, 7 1 8 t-7 1 9 t, 766-7 6 9 diagnóstico de laboratorio, 729 t-7 3 0 t, 735t, 7 6 7 -7 6 8 , 7 6 8 f epidemiología, 766 -7 6 7 fisiología y estructura, 7 66, 7 6 7 f respuesta inmunitaria, 91t síndromes clínicos, 7 66c, 767 tratam iento, prevención y control, 768-7 6 9 TP-PA. V éíise Aglutinación, de partículas de T reponem a p allid u m (TP-PA) Trabajadores sanitarios, brote de tos ferina, 30 7 c T rachipleistophora, 756-7 5 8 Tracoma, 3 8 2 -3 8 4 , 383c Traducción, genética, 1 2 5-127, 1 2 7 f Transaldolasas, 125 Transaminasas plasmáticas en la ehrlichiosis m onocítica humana, 376 Transcapsidación, vírica, 407 Transcetolasas, 125 Transcripción, genética, 125, 1 2 6 f Transcriptasa inversa, 405 alteración por antivíricos, 4 38, 4 4 0 t inactivación por antivíricos, 4 38, 4 4 0 t retrovírica, 568, 5 69c, 571 virus de la hepatitis B, 587-5 8 8 Transcritos asociados a la latencia (TAL) del virus del herpes simple, 4 6 3 -4 6 4 Transducción en la transferencia génica bacteriana, 1 3 3-135, 1 34f Transferencia de tipo Northern, 26, 2 8 t de tipo Southern, 26, 28t, 433 de tipo Western, 3 0 t, 32, 33f, 4 35, 4 3 5 f genética, 1 3 3-135, 1 3 4 f puntual, 26, 28t, 433 Transferrina, 49t Transformación transferencia génica bacteriana, 133-134, 134f vírica, 4 1 3 , 4 1 3 f Transfusión diseminadores de virus, 42 6 , 42 6 c citomegalovirus, 4 7 9 sepsis asociada, 15 3 t-1 5 5 t Transglucosilasas, 116-118 Transmisión del virus, 4 1 7 -4 1 8 , 4 1 7 t fecal-oral de las infecciones víricas, 4 1 7t, 423 enterovirus, 4 9 8 -4 9 9 , 4 9 9 f rotavirus, 545 virus de la hepatitis A, 5 8 3 -5 8 5 , 5 8 4 t respiratoria de infecciones víricas, 4 1 7t virus del sarampión, 5 1 4 -5 1 5 , 5 1 4 f sexual C h la m y d ia trachom atis, 384 citomegalovirus, 4 7 9 enfermedad bacteriana, 139t enfermedad vírica, 4 1 7 t, 4 26, 42 6 c gonorrea, 251 H aem ophilus, 2 96, 3 0 0 T richom onas vagin alis, 750-751

I n d i c e ALFABÉTICO

virus de la hepatitis B, 590 de la hepatitis C , 593 de la inmunodeficiencia humana, 5 7 2 -5 7 3 , 5 76, 576t del herpes simple, 2, 466 del papiloma humano, 4 4 7 transovárica de enfermedades por rickettsias, 368 Transpeptidación, 1 1 6-118, 126-127 Transpeptidasas, 118 Transportador asociado al procesamiento del antígeno (TAP), 67 Transposición en la transferencia génica bacteriana, 133, 1 34f Transposones, 133, 133f, 135-136 Tráquea, flora microbiana, 7 Traqueobronquitis, M ycoplasm a pn eum on iae, 365 -3 6 6 Trasplante diseminadores de virus, 4 2 6 citomegalovirus, 479 enfermedad linfoproliferativa postrasplante inducida por el virus de Epstein-Barr, 476 infección por E l 9, 49 2 c renal, feohifomicosis subcutánea, 659c respuesta inmunitaria en el rechazo, 92 selección de órganos, control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 579 tratam iento inmunodepresor, 9 5 -9 6 Trasudados, obtención de muestras, 15 8 t-1 5 9 t Tratamiento(s) antiinflamatorios, inmunodepresión, 95 -9 6 antirretroviral de gran actividad (TARGA), 44 2 , 579c inmunodepresor, 95 -9 6 Traumatismo, entrada de bacterias, 139t «TRC y F» en el sarampión, 516 Tremátodos, 71 8 , 796-805 características biológicas, morfológicas y fisiológicas, 7 17t diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-7 3 0 t esquistosomas, 8 0 1 -8 0 5 , 801f-803f, 803c F ascio la hep atica, 7 9 7 -7 9 8 , 798c, 7 9 8 f F asciolopsis bu ski, 7 9 6 -7 9 7 , 7 9 7 f-7 9 8 f hermafroditas, 796 importantes en medicina, 7 97t O pisthorchis sinensis, 7 9 9-800, 799c, 7 9 9 f-8 0 0 f Paragonim us w esterm an i, 8 0 0 -8 0 1 , 800c, 8 0 0 f-8 0 1 f transmisión y distribución, 7 1 8 t-7 1 9 t Treponem a, 3 5 0 -3 5 5 , 3 51t diagnóstico de laboratorio, 3 5 3 -3 5 4 , 353f, 353t, 354c enfermedades que produce, 3 5 2-353, 352c fisiología y estructura, 3 5 0 patogénesis e inmunidad, 3 5 0-351, 3 5 1 f-3 5 2 f tratamiento, prevención y control, 354-3 5 5 Treponem a carateu m , 3 5 0 -3 5 5 , 3 51t Treponem a p allid u m , 140t, 147 t-1 5 3 t, 161, 1 6 2 t-1 6 3 t, 3 5 0 -3 5 5 , 3 51c, 351t, 3 5 3 f Trepon em aperten ue, 355 Triatomas, 8 3 1 -8 3 2 , 8 3 1 f Triazoles, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 3 -6 3 6 Trichinella spiralis, 9 1 t, 718 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 779t, 7 8 7 -7 8 8 , 7 8 7 f T richoderm a, 693 Trichom onas vagin alis, 7 1 8 t-7 1 9 t, 7 2 9 t-7 3 0 t, 7 5 0-751, 7 5 1 f

Trichophyton, 6 4 6 -6 4 7 , 6 4 6 t-6 4 7 t Trichophyton concentricum , 6 4 9 -6 5 0 Trichophyton m entagrophytes, 6 4 6 t, 6 47, 6 4 9 f Trichophyton rubrum , 6 47, 6 4 9 f Trichophyton tonsurans, 6 4 6 t, 6 47, 6 4 9 f Trichosporon, 6 45, 6 4 6 t, 6 8 5 -6 8 6 Trichuriasis, 716t, 783 Trichuris trichiu ra, 7 1 8 t-7 1 9 t, 779t, 78 2 -7 8 3 , 7 8 3 f Triclabendazol, 742 Triclosán antisepsia, 12, 12t propiedades germicidas, 13t Tricotecenos, 7 1 0 -7 1 1 , 710c Trifluorotimidina, 4 3 8 -4 3 9 , 44 2 Trifluridina, 4 3 8 -4 3 9 Trifosfato de adenosina (ATP), 122-125, 1 2 3 f-1 2 4 f R ick ettsia, 368-3 6 9 Trimetoprima, 166t, 172 Trimetoprima-sulfametoxazol (T M P -SM X ), infección por B u rkh old eria, 293 C yclospora, 756 N o c a r d ia , 2 29c, 232 S tenotrophom onas m altop h ilia, 2 94, 294c Tripanosomiasis, 7 7 3-774, 773c africana, 716t, 7 7 3 -7 7 4 , 7 73t americana, 7 7 3 -7 7 4 , 7 73t Tripomastigote, 7 7 3 -7 7 4 , 7 7 4 f Triquina, 7 79t Triquinosis, 787 Trofozoíto, 745 E n tam o eb a h istolytica, 745, 746f-747f, 746t, 747-7 4 8 G ia r d ia lam blia, 7 4 8 -7 4 9 , 7 4 9 f Toxoplasm a gon dii, 766 Trichom onas vagin alis, 7 51, 7 5 1 f Tromantadina, 4 3 7 Trom bicula au tu m nalis, 825 Trombocitopenias en la ehrlichiosis m onocítica humana, 376 Tromboflebitis, séptica, 1 5 3 t-1 5 5 t Tropherym a w hippelii, 1 6 2 t-1 6 3 t, 227 Tropismo tisular parásitos, 722 virus de Epstein-Barr, 47 2 Trypanosom a, 7 2 9 t-7 3 0 t, 1 1 2 -1 1 4 , 7 73t Trypanosom a bru cei, 9 1 t, 7 1 8 t-7 1 9 t Trypanosom a bru cei gam bien se, 7 7 3-774, 774f Trypanosom a bru cei rhodesiense, 775 Trypanosom a cruzi, 7 1 8 t-7 1 9 t, 773, 773c, 77 5 -7 7 6 , 7 7 5 f diagnóstico de laboratorio, 7 2 9 t-730t, 7 35t mecanismo de adhesión, 7 23t respuesta inmunitaria, 9 1 t T S ST -1. V éase Toxina(s), del síndrome del shock tóxico-1 (T SS T -1) Tsukam urella, 229t, 233 Tuberculosis, 2 3 7 -2 3 9 , 2 3 9 f cavilada, 239 epidemiología, 2 38, 2 3 8 f extremadamente resistente (X D R ), 245 muy farmacorresistente, 245 tratam iento, 2 4 5 -2 4 6 vacuna, lO lt, 246 Tubo digestivo flora microbiana, 7-8, 8c obtención de muestras enfermedad parasitaria, 7 2 9 t-7 3 0 t enfermedad vírica, 4 3 0 t Tularemia, 3 1 0 -3 1 2 , 312c asociada alagom orfos, 3 1 0 -3 1 1 , 313-3 1 4 al gato, 3 1 0 -3 1 1 , 312c

839

neumónica, 3 1 1 -3 1 2 , 3 12c, 3 1 3 f oculoglandular, 3 1 1 -3 1 2 , 3 12c, 3 1 2 f tifoidea, 311 ulceroglandular, 3 1 1 -3 1 2 , 312c vacuna, lO lt Tumefacciones fugaces L o a loa, 790 Tzanck, frotis, 4 6 8

u ú lce ra corneal, P seu dom on as aeru g in o sa, 2 9 1 -2 9 2 difteria cutánea, 224 -2 2 5 duodenal, H elicob acter, 285 gástrica, H elicob acter, 285 obtención de muestras, 15 8 t-1 5 9 t péptica, H elicob acter, 2 83, 2 8 4 t, 285 sífilis, 352 Undecaprenol, 116 U ndecilenato, 6 3 1 t-6 3 2 t Unidad(es) de transducción de señales para los receptores de ünfocitos T, 64 formadoras de placa, víricas, 432 formadoras de colonias, 3 7 -39, 3 9 f lítica, 50, 5 0 f Unión a las células diana, vírica, 3 9 9 -4 0 0 , 4 0 0 t patogénesis de las enfermedades parasitarias, 723 replicación vírica, 3 9 9 -4 0 0 bloqueo con antivíricos, 4 3 7 , 4 3 8 t Uñas, infección candidiásica, 6 80, 6 8 1 t fungica no dermatofítica, 651 por Tinea, 6 4 6 -6 4 7 , 6 5 0 -6 5 1 , 6 5 0 f U reaplasm a, 3 6 4 -3 6 7 , 365t Ureasa C oc c id ioid es im m itis, 614 H elicob acter, 2 8 3 -2 8 4 , 286 U retra anterior, flora microbiana, 8-9, 9c flora microbiana, 8-9, 9c U retritis bacteriana, 1 5 3 t-1 5 5 t candidiásica, 680-681 gonorreica, 2 52, 2 5 2 f parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t U ukuvirus, 5 6 2 t

VAA. V éase Virus adenoasociados (VAA) VacA. V éase C itotoxina(s), vacualizante A (VacA) Vacuna (s) antimicrobianas, 9 9-106 antivírica híbrida, 103 atenuada, 101-102 poliomielitis, 102t, 502-503 virus de la varicela-zóster, 47 2 B C G . V éase Vacuna(s), de C alm ette-G uérin (B C G ) capsular, 1 0 0-101, 102f contra H aem ophilu s influ en zae de tipo B (H ib), 1 0 1 ,1 0 1 t , 106f, 2 96, 298-2 9 9 sarampión, parotiditis y rubéola (triple vírica), 103, 106f, 518, 5 18c, 559 d eA D N , 99, 104 de Calm ette-G uérin (B C G ), 102, 243, 246 de la poliomielitis inactivada (V PI), 101, 102t, 106f, 502, 502f, 5 03t oral (V PO ), 103, 5 0 2 -5 0 3 , 502f, 5 03t

870

ÍNDICE ALFABÉTICO

Vacuna(s) (cont.) de microorganismos muertos, 99 de polisacárido neum ocócico 13-valente, 203-2 0 4 23-valente, 203-2 0 4 de refuerzo, 104 de subunidades, 100-101 obtenida mediante ingeniería genética, 103 peptídicas, 103 proteicas, 100-101 de toxoide, 100-101 DTP. V éase Vacuna (s), frente a difteria, tétanos y tosferina (vacuna DTP) frente a difteria, tétanos y tosferina (vacuna D T P ), 2 2 5 -2 2 6 inactivada, 1 0 0 -1 0 1 , lO O t-lO lt, 1 0 2 f diferencia con vacuna viva, lOOt polivalente, 199-201 termosensibles, 102 tifoidea, lO lt triple vírica. V éase Vacuna(s), contra, sarampión, parotiditis y rubéola (triple vírica) viva, 9 9 ,1 0 1 - 1 0 3 ,1 02t diferencia con vacuna inactivada, lOOt y vacunación, 9 9-106 adyuvantes, 61 calendario recomendado, 1 06f C alm ette-G uérin (B C G ), 102, 2 43, 246 carbunco, 213 de subunidades, 100-101 difteria, 225-2 2 6 tétanos y tos ferina, 225-2 2 6 fiebre amarilla, 102t, 556 H aem ophilus influenzae de tipo B, 101, lO lt, 106f, 29 6 , 2 9 8 -2 9 9 inactivadas, 1 0 0-101, lO O t-lO lt, 1 0 2 f micobacteriana, 246 neumocócica, lO lt, 106f, 2 0 1 -2 0 4 perspectivas futuras, 103-104 poliovirus, 5 02, 502f, 5 03t polivalentes, 199-201 problemas con su uso, 104, 104c programas de vacunación, 104, 104c, 106f rubéola, 55 9 , 5 5 9 f tétanos, lO lt, 106f, 333 tipos de vacunación, 9 9 -1 0 4 tosferin a, 1 0 1 t ,1 0 6 f, 308 viruela, 487 virus de la hepatitis A, 101, 102t, 106f, 586 de la hepatitis B, 102t, 106f, 592 de la inmunodeficiencia humana, desarrollo, 580 de la rabia, 101, 102t, 537 de la varicela-zóster, 102t, 103, 106f, 472 del papiloma humano, 102t, 103, 450 del sarampión, 102t, 103, 106f, 518 gripal, 101, 102t, 103, 106f, 531 vivas, 99, 1 0 1-103, 102t Yersinia p estis, 271 Vacunología inversa, 104 Vacuola fagocítica, 55 respuesta inmunitaria antibacteriana, 81-82 microsporidios, 756 parasitófora de los microsporidios, 756 Vagina flora microbiana, 9, 9c infección bacteriana, 15 3 t-1 5 5 t

candidiásica, 6 80, 6 8 1 t parasitaria, 7 2 6 t-7 2 7 t Trichom onas vagin alis, 751 Valaciclovir, 4 4 0 -4 4 1 , 4 68, 472 Valganciclovir, 4 4 1 , 48 0 Válvulas cardíacas artificiales, endocarditis, 184-185 Vancomicina, infección por, 118, 166t, 168-169 B acillu s cereiis, 21 4 C lo stñ d iu m d ifficile, 337 Streptococcus pn eum on iae, 203 Vapor de gas como esterilizante, 11, 12t Variaciones/deriva antigénica, 4-5 Enterobacteriaceae, 260 evasión de las bacterias ante la respuesta inmunitaria, 144 de los parásitos ante la respuesta inmunitaria, 725 de los virus ante la respuesta inmunitaria, 9 0 t virus gripal, 5 2 7 -5 2 8 , 528t Varicela, 4 6 9 -4 7 1 ,470f-471f, 481c. ^ é a s e tam bién Virus de la varicela-zóster [W Z ]) Varióla. V éase Viruela Variolización, 487 V B. V éase Enfermedad(es), por el virus de Boma (VB) V B G -C . V éase Virus B G -C (V B G -C ) VGA. V éase Antígeno(s), de la cápside vírica (VGA) V D RL. V éase Prueba(s), del Venereal D isea se R esea rch L a b o r a to r y (V DRL) V EB. V éase Epstein-Barr, virus (VEB) Vectores de expresión en ingeniería genética, 136 Veillonella, 345, 3 46t Vejiga, colonización o infección por C a n d id a , 6 8 0 -6 8 2 Veneno, araña viuda negra, 821 Verruga(s) anogenitales, 44 6 , 4 4 8 -4 5 0 , 448f, 449t, 450f genitales, 4 46, 4 4 8 -4 5 0 , 448f, 4 4 9 t, 4 5 0 f peruana, 3 22, 323c plantar, 4 4 9 t virus del papiloma humano, 4 4 5 , 4 48, 4 4 9 t, 4 5 0 f anogenital, 448 desarrollo, 44 6 , 4 4 7 f diagnóstico de laboratorio, 45 0 epidemiología, 4 4 6 -4 4 7 patogénesis, 4 4 6 virus del polioma, 45 2 c Vesículas hijas Echinococciis granulosus, 812 VHA. V éase Virus de la hepatitis A (VHA) VH B. V éase Virus de la hepatitis B (VHB) V H G . V éase Virus de la hepatitis G (VH G) V H D . V éase Virus de la hepatitis D (V H D ) V H E. V éase Virus de la hepatitis E (VHE) V H H -6. V éase Virus herpes, humano, 6 (V H H -6) V H H -7. V éase V^irus herpes, humano, 7 (V H H -7) V H H -8. V éase Virus herpes, humano, 8 (V H H -8) V H S. V éase Virus del herpes simple (V H S) Vía alternativa del complem ento, 4 7 -4 8 , 4 9 f respuesta inmunitaria antibacteriana, 79 clásica del complemento, 4 7 -49, 4 9 f hipersensibilidad de tipo II, 92 -9 4 complementaria de la properdina, 47 del complem ento de la lectina, 48, 4 9 f del fosfato de pentosa, 125 glucolítica, 1 2 2-123, 1 2 3 f

V ibrio, 273 caso clínico, 279 diagnóstico de laboratorio, 162 t-1 6 3 t, 2 7 7 -2 7 8 enfermedades que produce, 274t, 2 7 6 -2 7 7 , 27 6 c transmitidas por el agua, 156t epidemiología, 2 7 5 -2 7 6 especies importantes, 2 7 4 t factores de virulencia, 2 75t serogrupos, 273 tratam iento, prevención y control, 278 V ibrio c h olerae, 1 4 7 t-1 5 3 t, 273, 2 74c, 2 7 4 t enfermedades que produce, 2 7 6-277, 27 6 c transmitidas por los alimentos, 1 56t epidemiología, 2 7 5 -2 7 6 factores de virulencia, 2 75t fisiología y estructura, 273 mecanismo de adhesión, 140t métodos de detección, 1 6 2 t-1 6 3 t patogénesis e inmunidad, 2 7 4 -2 7 5 toxina, 142t tratam iento, prevención y control, 278 vacuna, lO lt V ibrio para h aem oly ticu s, 1 4 7 t-1 5 3 t, 273, 27 4 t, 27 5 c enfermedades que produce, 2 76c-277c, 277 transmitidas por los alimentos, 1 56t factores de virulencia, 2 75t fisiología y estructura, 273 patogénesis e inmunidad, 275 tratam iento, prevención y control, 278 V ibrio tmlnificus, 1 4 7 t-1 5 3 t, 2 73, 274t, 275c enfermedades que produce, 2 76c-277c, 277 transmitidas por los alimentos, 1 56t factores de virulencia, 2 75t fisiología y estructura, 273 tratam iento, prevención y control, 278 V IH . V éase Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ) Viremia, 41 0 alfavirus y flavivirus, 553, 5 5 3 f anticuerpos para la prevención, 88 Virión coronavirus, 506 desorganización por antivíricos, 4 37, 438t, 44 0 estructura, 3 9 3 -3 9 8 , 3 96c, 3 9 6 f virus de la hepatitis B, 5 8 6 -5 8 7 , 5 8 7 f Viropexia, 40 0 Viruela, 4 8 4 -4 8 8 , 4 8 6 c-4 8 7 c, 4 8 6 f-4 8 7 f {V éase tam bién Poxvirus) de Tana, 4 8 7 t por virus Yaba, 4 8 7 t símica, 4 8 7 t, 488 vacuna, 102, 102t, 4 8 7 t, 488 Virus, 3. V éan se ta m b ién virus y en ferm ed ad es específicos ADN , 3 93, 394f, 3 9 4 t-3 9 5 t, 817 replicación, 4 0 1 -4 0 3 , 40 3 c aislamiento y cultivo, 4 3 0 -4 3 3 , 4 3 1 c ARNm, 3 9 3 -3 9 4 , 394f, 3 95t replicación, 403-4 0 5 cápside, 3 9 6 -3 9 8 , 3 9 7 f clasificación, 3 93, 3 94c, 394f, 3 95t control de la diseminación, 4 1 9 , 4 4 3 -4 4 4 definición, 394c desinfectantes y antisépticos para el control, 13t diámetro, 817 estructura, 3 9 3 -3 9 8 , 394f, 3 96c, 3 9 6 f evasión de la respuesta inmunitaria, 89, 90t genética, 4 0 7 -4 0 8 , 4 0 7 f

ÍNDICE ALFABÉTICO

inmunopatogénesis, 89 -9 0 lentos, 598 -6 0 2 mantenimiento en la población, 418 oncogénicos, 4 1 3 -4 1 4 , 413f, 427 propiedades, 39 4 c recubiertos, 3 98, 3 9 8 f replicación, 398 -4 0 7 A DN , 4 0 1 -4 0 3 ARN, 4 0 3 -4 0 5 , 4 04c, 4 0 4 f-4 0 5 f ensamblado, 40 6 liberación, 406 pasos, 3 9 8 -3 9 9 , 3 99c, 3 9 9 f penetración, 40 0 pérdida de la cubierta, 400-401 reinicio, 4 0 6 -4 0 7 síntesis de macromoléculas, 401, 4 0 1 f-4 0 2 f síntesis proteica, 4 0 5 -4 0 6 unión a células diana, 3 9 9 -4 0 0 , 4 0 0 t respuestas inmunitarias, 8 4 -90 , 85f, 86c-87c, 87f-88f, 87t, 90t teratógenos, 4 2 7 -4 2 8 transmisión, 4 1 7 -4 1 8 , 4 1 7 t usos terapéuticos, 408 Virus adenoasociados (VAA), 4 9 0 Virus B, 481 Virus B 19, 4 9 0 -4 9 4 , 4 9 1 c-4 9 2 c, 491f, 4 9 3 f Virus B G -C (V B G -C ), 594 Virus BK, 4 4 5 , 4 4 6 t, 4 4 8 c, 4 5 0 -4 5 3 . (V éase ta m b ién Virus del polioma) Virus de A DN , 3, 3 93, 394f, 3 9 4 t-3 9 5 t replicación, 4 0 1 -4 0 3 , 40 3 c inhibición por antivíricos, 4 3 8 t tamaños, 3 9 6 f viriones, 3 95t Virus de ARN, 3, 39 3 , 394f, 3 95 t cubierta, 398 inhibición de la síntesis con antivíricos, 4 3 7 -4 3 8 replicación, 4 0 3 -4 0 5 , 4 04c, 4 0 4 f-4 0 5 f tamaños, 3 9 6 f Virus de chikungunya, 550t, 555 Virus de Coxsackie, 4 9 5 , 498f, 5 0 0-501, 5 01c, 5 0 1 f Virus de Hendra, 522 Virus de Junín, 564 Virus de la encefalitis de California, 562, 562t, 5 6 4 f de La Crosse, 563, 5 6 4 f Virus de la estom atitis papulosa bovina, 487t Virus de la hepatitis, 584t Virus de la hepatitis A (V H A ), 5 8 3-586, 5 84t diagnóstico de laboratorio, 586 epidemiología, 585, 58 5 c estructura, 584, 5 84c, 5 8 4 f patogénesis, 5 8 4 -5 8 5 , 5 8 5 f replicación, 584 síndromes clínicos, 5 8 5 -5 8 6 , 5 8 6 f tratamiento, prevención y control, 586 vacuna, 101, 102t, 106f, 586 Virus de la hepatitis B (V H B), 5 83, 584t, 586 -5 9 3 diagnóstico de laboratorio, 592, 592t epidemiología, 5 8 9 -5 9 0 , 590c, 590f, 59 3 c estructura, 5 8 6 -5 8 7 , 5 8 7 f oncogénico, 4 14, 42 7 patogénesis e inmunidad, 5 8 8 -5 8 9 , 5 8 9 f replicación, 5 8 7 -5 8 8 , 5 8 8 f síndromes clínicos, 5 9 0 -5 9 2 , 5 9 1 f tratamiento, prevención y control, 440t, 592-5 9 3 vacuna, 102t, 106f, 592 Virus de la hepatitis C (V H C ), 4 4 0 t, 583, 584t, 5 9 2 -5 9 4 , 5 9 3 c-5 9 4 c, 5 9 4 f oncogénico, 41 4

Virus de la hepatitis D (V H D ), 583, 584t, 593c, 5 9 4 -5 9 6 , 595f, 596c Virus de la hepatitis E (V H E), 584t, 585c, 596 Virus de la hepatitis G , 594 Virus de la inmunodeficiencia humana (V IH ), 5 67, 572-5 7 4 absceso hepático amebiano, 747c análisis mediante transferencia de Western blot, 4 3 5 f como factor predisponente a micosis oportunistas, 6 7 6 t complejo de M ycob acteriu m avium , 2 4 1 -2 4 2 , 2 42c, 2 4 2 f diagnóstico de laboratorio, 578, 5 78t distribución geográfica, 5 75, 5 7 5 f epidemiología, 5 7 4 -5 7 6 , 575c, 5 7 5 f estructura, 568, 5 6 8 f-569f, 570 infección por B arton ella, 322 C ryptococcus n eoform an s, 684 -6 8 5 C ryptosporidiu m , 754 Toxoplasm a gon dii, 767-7 6 8 microsporidios, 757 patogénesis e inmunidad, 5 7 2-574, 5 73c, 573f-574f, 574t poblaciones con mayor riesgo, 576 receptor vírico, 4 0 0 t replicación, 5 7 0 f-572f, 571-5 7 2 síndromes clínicos, 5 7 6 -5 7 8 , 577c, 5 77t transmisión, 5 7 5 -5 7 6 , 5 76t tratam iento, prevención y control, 4 4 0 t, 5 7 8 -5 8 0 , 57 7 c-5 7 9 c tuberculosis, 23 9 vacuna, desarrollo, 580 Virus de la parotiditis, 5 1 9 -5 2 0 , 5 1 9 c-5 2 1 c, 520f vacuna, 102t, 103, 1 0 6 f Virus de la rabia, 5 3 3 -5 3 7 , 5 3 4 c-5 3 6 c, 53 4 f-5 3 5 f cuerpos de inclusión de Negri, 43 If, 536 receptor vírico, 4 0 0 t vacuna, 101, 102t, 537 Virus de la rubéola, 550t, 5 5 6 -5 5 9 , 559c congénito, 5 57, 558c diagnóstico de laboratorio, 558 epidemiología, 5 5 7 -5 5 8 , 558c, 5 5 8 t patogénesis e inmunidad, 5 5 6 -5 5 7 , 5 5 7 f respuesta inmunitaria, 557 síndromes clínicos, 5 5 7 -5 5 8 , 558f, 559c tratam iento, prevención y control, 55855 9 , 5 5 9 f vacuna, 102t, 103, 1 0 6 f Virus de la varicela-zóster ( W Z ) , 4 6 9 -4 7 2 diagnóstico de laboratorio, 4 7 1 -4 7 2 epidemiología, 4 70, 4 7 1 c estructura y replicación, 469 patogénesis e inmunidad, 4 6 9 -4 7 0 , 4 70c, 470f síndromes clínicos, 4 7 0 -4 7 1 , 471f, 48 1 c tratam iento, prevención y control, 440t, 4 69c, 472 vacuna, 102t, 103, 106f, 47 2 Virus de Lassa, 4 4 0 t, 564 Virus de Machupo, 564-5 6 5 Virus de Nipah, 522 Virus de Sindbis, 5 5 0 t Virus del bosque SemHki, 550t, 5 5 2 f Virus del dengue, 550t, 5 52c, 555 Virus del herpes simple (V H S), 4 6 3 -4 6 9 cuerpos de inclusión de tipo A de Cowdry, 431f diagnóstico de laboratorio, 31f, 4 6 8 , 468t efectos citopatológicos, 4 3 2 f

839

epidemiología, 4 6 5 -4 6 6 , 4 6 5 c-4 6 6 c neonatal, 4 6 6 , 4 66c, 4 6 8 -4 6 9 patogénesis e inmunidad, 4 6 4 -4 6 5 , 4 6 4 c-4 6 5 c proteínas, 463 receptor vírico, 4 0 0 t recurrencia, 46 5 , 4 6 5 c replicación, 402f, 4 6 3 -4 6 4 síndromes clínicos asociados, 464f, 4 6 6 -4 6 8 , 4 6 6 f-4 6 7 f, 48 1 c tratam iento, prevención y control, 440t, 4 6 8 -4 6 9 , 46 9 c Virus del papiloma humano (V PH ), 394t, 44 5 -4 5 0 , 4 4 6 t diagnóstico de laboratorio, 4 50, 4 5 0 t enfermedades que produce, 4 4 8 -4 5 0 , 4 4 9 t, 4 5 0 f epidemiología, 4 4 6 -4 4 7 , 44 9 c estructura y replicación, 4 4 5 -4 4 6 , 4 4 7 f patogénesis, 4 4 6 , 4 48c, 4 4 8 f-4 4 9 f propiedades específicas, 44 6 c tratam iento, prevención y control, 440t, 450 vacuna, 102t, 103, 45 0 viriones, 3 95t Virus del polioma, 3 9 4 t, 4 4 6 t, 4 5 0 -4 5 3 diagnóstico de laboratorio, 452 enfermedades que produce, 452, 4 5 2 c-4 5 3 c epidemiología, 4 4 9 c, 4 5 1 -4 5 2 estructura y replicación, 4 5 0 -4 5 1 , 451c, 451f patogénesis, 4 5 1 , 4 5 2 f propiedades específicas, 44 6 c tratam iento, prevención y control, 4 5 2 -4 5 3 viriones, 3 95t Virus del sarampión, 5 1 4 -5 1 8 , 521c diagnóstico de laboratorio, 517-5 1 8 epidemiología, 5 1 5 -5 1 6 , 515c patogénesis e inmunidad, 5 1 4 -5 1 5 , 514c, 51 4 f-5 1 5 f proteínas codificadas por el virus, 5 1 3t síndromes clínicos, 5 1 6 -5 1 7 , 516f-517f, 516t, 517c tratam iento, prevención y control, 518, 518c vacuna, 102t, 103, 106f, 518 Virus delta, 3 9 5 t, 583, 5 84t replicación, 405 Viras Ébola, 5 3 7 -5 3 8 , 537f, 538c Virus equino occidental, 550, 550t, 552c oriental, 5 50, 5 50t venezolano, 5 50t Virus gripal, 4 2 2 -4 2 3 , 524-532 características específicas, 525c caso clínico, 5 3 1 -5 3 2 diagnóstico de laboratorio, 5 3 0 -5 3 1 , 531t epidemiología, 5 2 7 -5 2 9 , 5 2 8 f, 5 2 8 t, 530c estructura y replicación, 5 2 4-526, 52 5 f-526f, 5 26t patogénesis e inmunidad, 5 2 6 -5 2 7 , 526c, 527f receptor vírico, 4 0 0 t síndromes clínicos, 5 2 9 -5 3 0 , 529c-530c, 530t tratam iento, prevención y control, 440t, 531 vacuna, 101, 102t, 103, 106f, 531 Virus H lN l , 5 2 8 -5 2 9 , 5 2 8 f Virus herpes asociado a sarcoma de Kaposi, 481 humano, 3 9 4 t, 461-4 8 3 6 (V H H -6), 4 80, 4 8 1 c, 4 8 1 f

872

ÍNDICE ALFABÉTICO

Virus herpes (cont.) 1 (V H H -7), 4 8 0 , 48 1 c 8 {y H H -8 ), 481 oncogénico, 4 1 4 asociados a sarcoma de Kaposi, 481 características específicas, 46 2 c citomegalovirus, 4 7 7 -4 8 0 , 47 7 c-4 7 8 c, 4 7 8f-479f, 4 7 8 t-4 7 9 t cubierta, 398 del tegum ento, 461 estructura, 4 61, 4 6 2 f-4 6 3 f propiedades distintivas, 4 6 2 t proteína de unión al virus, 4 0 0 t replicación, 461 -4 6 3 síndromes clínicos, 48 1 c tamaño, 3 9 6 f viriones, 3 9 5 t virus de Epstein-Barr, 4 7 2 -4 7 6 diagnóstico de laboratorio, 47 6 , 4 76c, 4 7 7 t epidemiología, 4 7 4 -4 7 5 , 47 5 c estructura y replicación, 4 7 2 -4 7 3 marcadores, 4 7 3 t patogénesis e inmunidad, 4 7 3 -4 7 4 , 473c, 4 7 4 f síndromes clínicos, 4 7 5 -4 7 6 , 4 75c, 475f tratamiento, prevención y control, 476 virus de la varicela-zóster, 4 6 9 -4 7 2 diagnóstico de laboratorio, 4 7 1 -4 7 2 epidemiología, 47 0 , 47 1 c estructura y replicación, 46 9 patogénesis e inmunidad, 4 6 9 -4 7 0 , 470c, 4 7 0 f síndromes clínicos, 4 7 0 -4 7 1 , 471f tratamiento, prevención y control, 472 virus del herpes simple, 4 6 3 -4 6 9 diagnóstico de laboratorio, 4 6 8 , 4 6 8 t epidemiología, 4 6 5 -4 6 6 , 46 5 c-4 6 6 c patogénesis e inmunidad, 4 6 4 -4 6 5 , 46 4 c-4 6 5 c proteínas, 4 6 3 replicación, 4 6 3 -4 6 4 síndromes clínicos asociados, 464f, 4 6 6 -4 6 8 , 4 6 6 f-4 6 7 f tratamiento, prevención y control, 4 4 0 t, 4 6 8 -4 6 9 , 46 9 c simio (virus B), 481 Virus JC , 44 5 , 4 4 6 t, 4 4 8 c, 4 5 0 -4 5 3 . ^ é a s e ta m b ién Virus del polioma) Virus lentos, 41 6 no convencionales, 5 9 8 -6 0 2 , 5 99t diagnóstico de laboratorio, 601 enfermedades que producen, 5 99c, 601, 6 01c, 6 0 1 f

epidemiología, 5 9 9 -6 0 1 , 60 0 c estructura y fisiología, 5 9 8 -5 9 9 , 5 99t patogénesis, 5 99, 5 99c, 6 0 0 f tratam iento, prevención y control, 601 Virus linfótropo T humano 1 (V LTH -1), 4 14, 4 2 7 , 569f, 571, 572f, 580-581 Virus Marburg, 537-5 3 8 Virus natural, 407 Virus Norwalk, 5 0 8 -5 0 9 , 510c, 5 1 0 f Virus oncogénicos, 4 1 3 -4 1 4 , 413f, 4 2 7 retrovirus, 5 8 0 -5 8 1 , 5 80t virus del papiloma y virus del polioma, 4 4 5 -4 4 6 , 4 4 8 -4 5 0 Virus paragripal, 5 1 8 -5 1 9 , 5 1 8 c-5 1 9 c Virus parental, 407 Virus RA-1 ,4 9 0 Virus respiratorio sincitial (V R S), 440t, 5 2 1 -5 2 2 , 521c, 5 22t Virus Sin Nombre, 5 6 2 -5 6 3 , 562t Virus SV 40, 4 5 0 , 451f. {V éase ta m b ién V im s del polioma) Virus terapéuticos, 408 adenovirus, 4 5 9 -4 6 0 Virus teratógenos, 4 2 7 -4 2 8 rubéola, 557 Virus tumoral de ARN, 580 Virus viruela vacuna, 4 8 4 -4 8 5 , 485f-486f, 4 8 7 t, 4 88, 48 8 c V IA . V éase Antígeno(s), muy tardíos (VLA) VLTH -1. V éase Virus linfótropo T humano 1

^ T H -1 ) Vómitos por E sch erich ia coli enterohemorrágica, 263 Voriconazol, 6 3 1 t-6 3 2 t, 6 3 5 t, 636 V PH , V éase Virus del papiloma humano (VPH) V P l. V éase Vacuna(s), de la poliomielitis, inactivada (V Pl) V PO . V éase Vacuna(s), de la poliomielitis, oral (V PO ) V R S. V éase Virus respiratorio sincitial (V RS) Vulvovaginitis candidiásica, 6 8 1 t fúngica, 6 1 9 t-6 2 0 t W Z . V éase Virus de la varicela-zóster ( W Z ) V Zlg. V éíise Inmunoglobulina frente a la varicela-zóster (VZlg)

w Waldeyer, anillo, 4 2 f Waterhouse-Friderichsen, síndrome, 253 Weil, enfermedad, 361 W eil-Felix, prueba como infección por rickettsias, 371 Whipple, enfermedad, 227 W interbottom , signo, 774 W right-Giemsa, tinción, 20, 2 1 t

W u chereria ban crofti, 9 1 t, 718 t-7 1 9 t, 7 2 8 -7 2 9 , 779t, 7 8 8 -7 9 0

X D R . V éase Tuberculosis, extremadamente resistente (X D R ) Xenodiagnóstico de las enfermedades parasitarias, 735-7 3 6

Yersinia, 2 6 7 -2 6 9 , 2 6 8 c-2 6 9 c diagnóstico de laboratorio, 270-271 enfermedad transmitida por el agua, 156t por los alimentos, 156t métodos de detección, 162 t-1 6 3 t vacunas, lO lt Y ersinia en terocolitica, 2 6 7 -2 6 9 Y ersinia pestis, 2 6 7 -2 6 9 vacuna, 271 Y ersinia p seu dotu bercu losis, 2 6 7 -2 6 9 Yeyuno, enfermedad por C am pylobacter, 281 Yodo en la tinción de Gram, 109, 111 f 5-Yododesoxiuridina, 4 3 8 -4 3 9 Yodóforos, 13-14 antisepsia, 12, 12t desinfección, 12t propiedades germicidas, 13t

Zanamivir, 4 40, 4 4 3 , 531 Ziehl-Neelsen, tinción, 2 0 -22, 21t, 244 Zona de equivalencia en el diagnóstico serológico, 29 Zoonosis. {V éase ta m b ién Enfermedad(es), parasitaria) alfavirus, 5 49, 554, 5 5 4 f B arton ella, 322 B orrelia, 358 B ru cella, 310, 3 14c, 315 bunyavirus, 5 62, 5 62t C am pylobacter, 2 82, 282t dermatofitos, 6 48, 6 48t flavivirus, 549, 554, 5 5 4 f F ran cisella, 3 1 0 -3 1 1 , 3 11c, 3 1 3 -3 1 4 infección vírica, 4 1 7t, 4 1 8 , 4 2 6 -4 2 7 , 4 2 7 t L eptospira, 362 peste, 2 6 8 -2 6 9 S porothrix schen ckii, 652 viral, 4 2 6 -4 2 7 , 4 2 7 t virus de la enfermedad de Boma, 539 de la rabia, 5 3 4 -5 3 5 , 5 3 6 f Zóster, 4 6 9 -4 7 1 , 4 7 1 f

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