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María Elisa Arrebillaga Rafael Agüero Sancho Pablo Cólica Andrey Kesman Daniela Comba

Más allá del autismo Neurociencia y lóbulo frontal

María Elisa Arrebillaga Compiladora

Título: Más allá del autismo. Neurociencia y lóbulo frontal Compiladora: María Elisa Arrebillaga Autores: María Elisa Arrebillaga, Rafael Agüero Sancho Pablo Cólica, Andrey Kesman, Daniela Comba Colaboradoras: Carolina Garimanno,Belén Ruiz Lobo,Valeria More

Más allá del autismo : neurociencia y lóbulo frontal / María Elisa Arrebillaga ... [et al.] ; compilado por María Elisa Arrebillaga. - 1a ed . - Córdoba : Brujas, 2017. Libro digital, PDF Archivo Digital: online ISBN 978-987-760-064-3 1. Autismo. I. Arrebillaga, María Elisa II. Arrebillaga, María Elisa, comp. CDD 616.85882

Los articulos de María Elisa Arrebillaga estan regitrados en Dirección Nacional de Marcas. Trámite Nº 17132567 Exp: 3623544

© De todas las ediciones, los autores © 2017 Editorial Brujas Archivo Digital: online ISBN 978-987-760-064-3

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…Nico, llegaste hace años a consulta con diagnóstico de autismo y me enseñaste a mirar más allá de los síntomas de superficie. Desde ese momento, inicié el camino de estudiar la acción del lóbulo frontal y fascinarme con su función. Gracias, sos una de las personas que llegaron a mi vida para ocupar el lugar de mis maestros. Córdoba, junio 2017

Contenido Prefacio....................................................................................9 Capítulo I Sobre la relevancia de la anatomía cerebral en el ser humano.......................................................13 Capítulo II Funcionamiento normal y patológico del lóbulo prefrontal...............................................................................23 Capítulo III Conceptualización del TELF..................................................31 Capítulo IV Diagnóstico neurológico del TELF.........................................43 Capitulo V Estrés materno y perinatal. Consecuencias .............................53 Capítulo VI Síntomas en el primer año de vida del niño con TELF..............69 Capítulo VII Características conductuales del TELF en la primera infancia..................................................................................75 Capítulo VIII Alteraciones del aprendizaje en el TELF....................................81

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Capítulo IX Presentación de casos............................................................109 Capítulo X Intervenciones terapéuticas...................................................121 Anexos.................................................................................127 Ficha de contacto con los docentes.......................................129

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Prefacio Este libro es producto del aprendizaje y reflexiones recogidos en consultas de padres sobre distintas problemáticas de sus hijos, donde hemos podido observar frecuentemente que estos han sido diagnosticados con patologías no correspondientes a lo observado en la entrevista y el proceso diagnóstico. El DSMV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) como único instrumento utilizado en la lectura de síntomas clínicos desde una postura no profunda y orientada hacia el diagnóstico diferencial entre patologías lleva a conclusiones poco confiables y produce en padres, familia y escuela estados de angustia e incertidumbre. Los profesionales sabemos que el manual DSM, aunque necesario para hablar un código común, es perfectible y no suficiente para el diagnóstico en patologías del desarrollo. Podemos también plantear que rotular a un niño con un nombre que llevará por años, cuando no le corresponde, es más que iatrogénico. En general está tan aceptado el rótulo que padres, docentes y profesionales suelen decir, “es un disléxico o es un autista”, cuando en realidad puede tratarse de un niño que presenta dislexia o autismo pero nunca deja de ser un niño. Los que trabajamos en clínica neuropsicológica infantil sabemos que existe una frontera sutil entre algunas patologías, de lo que se desprende que quien se dedica a diagnóstico está obligado a contar con formación teórica, sólida experiencia y juicio crítico.

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Cabe también un comentario sobre el uso de escalas y pruebas de valoración. Existen muy pocos instrumentos de valoración para ser usados en clínica infantil, las escalas en general pueden ser completadas por profesionales, padres o cuidadores que no tienen experiencia en categorizar síntomas y clasificarlos en la búsqueda de poder diferenciar entre patologías, de modo que no resultan un material confiable para realizar el diagnóstico. También es común entre profesionales usar material de valoración realizado para otra población y generalmente de habla no hispana, lo que constituye otro obstáculo para confiar en resultados certeros. Haciendo un recorrido de las nomenclaturas en salud mental infantil sobre trastornos del desarrollo, podemos observar que, por épocas, se ponen de moda algunos diagnósticos, y muchos profesionales se animan a diagnosticar sin realizar un proceso de valoración serio y responsable, por el contrario, suelen devolver el diagnóstico con solo una mirada resultante de una consulta. ¿Y quién se plantea lo que produce a los padres, quienes se sienten sorprendidos y angustiados y comienzan a buscar en la web artículos relacionados con el nombre que le dieron en consulta? En general lo que se encuentra publicado suele ser de impacto para un padre que no conoce lo tratado si no es un profesional del área. En este trabajo desarrollaremos varios capítulos con el objetivo de presentar una patología a la que denominamos TELF (trastorno evolutivo del lóbulo frontal), con la convicción de dar respuesta a la causa de problemáticas que, muchas veces, no convencen a los padres con los diagnósticos de TGD, autismo entre otros. Este trabajo es producto de un estudio longitudinal a través de 18 años de seguimiento de casos clínicos, desde el diagnóstico a la terapia, con una casuística de cientos de casos. Estos pacientes llegaron a consulta, en su mayoría, con diagnósticos previos de autismo, trastornos comportamentales, hiperactividad, síndrome de Asperger.

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Al realizar una nueva valoración neuropsicológica se encuentran síntomas compatibles con disfunciones del lóbulo frontal que justifica plantearnos la necesidad de postular una nueva entidad diagnóstica a la que denominamos TELF. En el capítulo I, describimos algunos aspectos de la anatomía cerebral, reveladores de su importancia en la conducta humana. En el capítulo II, tratamos el desarrollo normal de las funciones cognitivas y la actividad de ambos hemisferios cerebrales. En el capítulo lll, abordamos la conceptualización del TELF y definimos y describimos el constructo y los instrumentos diagnósticos neuropsicológicos. En el capítulo IV, diagnóstico neurológico en el TELF. En el capítulo V, se presenta estrés en el embarazo y la incidencia de afecciones en el desarrollo neurocognitivo. En el capítulo VI, síntomas en el primer año de vida de una posible disfunción del lóbulo frontal. En el capítulo VII características conductuales del trastorno evolutivo del lóbulo frontal en la primera infancia. En el capítulo VIII, TELF y aprendizaje. El trastorno y las características que se presentan en el aprendizaje pedagógico, lectoescritura, cálculo y representación gráfica. En el capítulo IX, se presenta un caso clínico donde se puede observar el modo de abordaje presentado en el libro. En el capítulo X, desarrollamos algunas intervenciones terapéuticas de utilidad para abordar esta patología. Maria Elisa Arrebillaga

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Capítulo I Sobre la relevancia de la anatomía cerebral en el ser humano Rafael Agüero Sancho Durante los últimos años, se desarrollaron numerosas discusiones en el ámbito de las neurociencias (Damasio:1999) acerca de qué hace del hombre un ser humano. Aquellos de raigambre un tanto más fisiológica manifestaron que se definía por la presencia de pulgares opuestos, lo que lo hacía capaz de manipular herramientas, construir e incluso no morir de hambre. Algunos desplegaron sus banderas sobre la conciencia, una parte de las neurociencias cognitivas en gran conflicto ya que es uno de los constructos con mayor dificultad para definirse. Las discusiones sobre la experiencia consciente van desde la integración de estímulos para la construcción de un solo escenario actual y “consciente” hasta la metacognición (Damasio:1999) y las inferencias internas sobre el estado de todos los sistemas. Ahora sugiero tomar un descanso de las corrientes de investigación –actuales y pasadas- en Neurociencias y analizar nosotros mismos qué es lo que verdaderamente hace a la esencia del ser humano. ¿Es acaso la capacidad de manipular herramientas? – que dicho sea de paso los primates han logrado desarrollar a un extremo de magnitud insospechada - ¿o es la habilidad para construir mundos imaginarios, crear escenarios y experiencias sin haber estado allí, ni haberlas vivido? ¿O será el impulso biológico 13

tendiente a procesar cualquier monto de información a la que se lo expone, analizarla y mantenerla disponible para su uso nuevamente en el momento que se requiera? ¿O la capacidad para clasificar experiencias nuevas dentro de categorías ya conocidas para poder resolverlas bajo un esquema, no solo familiar sino también efectivo? ¿O acaso es la capacidad de relacionarse con otros humanos, de comprenderlos, empatizar con ellos, saber lo que sienten y modificar su conducta conforme transcurre una experiencia según su registro de cómo el otro humano se está sintiendo? Por supuesto que cada uno puede reservar su opinión acerca de qué nos hace humanos, pero el lector debe saber que el área que menor tiempo de evolución ha tenido en nosotros es también la que ha evolucionado de forma más exponencial. En este caso estoy hablando del lóbulo frontal. Si miráramos el cerebro desde arriba y trazáramos una línea imaginaria en el medio de esta imagen, el lóbulo frontal es lo que vemos por delante de esta línea –o podríamos decir que es anterior a la cisura central para quienes lo prefieran de modo técnico-. Además del frontal, también como seres humanos contamos con tres lóbulos más: el lóbulo temporal, el lóbulo parietal y el lóbulo occipital. Para ubicarnos aún más en este mapa cerebral que parece agrandarse sin control, podemos imaginarnos el cerebro de costado, con el lóbulo frontal por delante y ponerle agujas como un reloj. Cuando el reloj marque las 9 estaremos en el lóbulo frontal, cuando marque las 12 en el lóbulo parietal, cuando marque las 3 estaremos en el lóbulo occipital y cuando marque las 6 estaremos en el lóbulo temporal. Conocer de forma introductoria al menos qué función tiene cada uno de estos lóbulos nos permite conocer prácticamente la totalidad de funcionalidades que tenemos en el cerebro humano. El lóbulo parietal, por ejemplo, está plagado de aferencias motoras, y esta es su principal función, el movimiento tomando como parte principal la corteza motora primaria. El lóbulo occipital es aquel que toma por eje las funciones visuales, de integración de estímulos sensoriales en una sola experiencia y el que en comunicación con el lóbulo temporal constituye con 14

él una sociedad fundamental en la interpretación adecuada y el procesamiento de la información. El lóbulo temporal, apelando a la sensatez, comparte –en mi opinión- la relevancia apoteósica del lóbulo frontal. Las funciones del lenguaje –tanto motoras como de comprensión- se ubican en el lóbulo temporal, así como también memoria (Hipocampo) y respuestas emocionales (Sistema Límbico - Amígdala). Referidos ya los demás lóbulos cerebrales, dispongámonos a concentrarnos en el más nuevo de estos.

El lóbulo frontal: frontera inesperada 12 de Diciembre 2012 – En mi consultorio de residencia, ingresa el paciente “Marcos”, de alrededor de unos 42 años, casado, con 3 hijos y un negocio familiar que había fundado él mismo con MUCHO esfuerzo (énfasis hecho por el paciente), y que hacía ya un tiempo no funcionaba como antes. Al indagar sobre su historia vital, el paciente se presenta sano, aunque con algunas dificultades en su aprendizaje, problemas de conducta en el ámbito escolar, cambios de colegio prácticamente constantes y sin amistades definidas. Últimamente el paciente había tenido roces con clientes debido a cuestiones de trabajo que no podía terminar, y con su familia por razones de irresponsabilidad para o con el ambiente –su auto estaba averiado hacía ya seis meses y no lo arreglaba-. Lo que resultaba aún de mayor relevancia era el cambio en los hábitos conductuales y en el núcleo mismo del paciente, quien había comenzado a apostar en el casino y se había movido hacia mesas de dinero hacía poco tiempo. Hasta aquí la descripción de un caso que resultaba particular en su momento –no solo a un profesional sino a cualquier persona que estuviera relacionada con él- ya que el paciente había sufrido una alteración en su personalidad, en lo que lo definía como un padre de familia, como dueño de su negocio, como un ser humano responsable.

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El paciente “Marcos” presentaba una Hipoperfusión frontal que se encontraba actuando desde el inicio de su adolescencia según refiere él mismo. Para quienes no poseen contacto con el tema, aclararé aquí esto. Imaginemos un edificio corporativo en el cual cada piso representa un área distinta de la empresa. Cada piso depende del suministro eléctrico para poder entrar al sistema, enviar correos y comunicarse de un piso al otro. Ahora supongamos que no hay una falla eléctrica general, sino que la llave del tablero eléctrico de uno solo de los pisos se avería, impidiendo que la energía eléctrica pueda llegar. Esto no anularía al edificio entero pero si dejaría un margen de tareas pendientes muy grande, las cuales al principio –sin ser estas demasiado complicadas- serían asumidas por los demás pisos, pero luego, al volverse más complejas, no habría infraestructura para llevarlas a cabo. Esto mismo es lo que sucede en la Hipoperfusión. Una zona determinada del cerebro no recibe irrigación sanguínea suficiente para que las neuronas puedan llevar a cabo el trabajo necesario y cae en una pausa permanente, dependiendo del lóbulo que afecte podemos esperar distintas dificultades. Cuando se intentó dirimir la cuestión de cuál es la esencia del ser humano más arriba, dejamos en incógnito la respuesta – que puede diferir según quién la emita- y en mi opinión lo que define a un ser humano es su lóbulo frontal. Esta puede resultar una afirmación algo terminante, sin embargo sería un buen ejercicio retomar la pregunta inicial luego de discutir sobre las funciones de esta área del cerebro. Habiendo definido ya la ubicación del lóbulo frontal, resta especificar su desarrollo y sus funciones. Dentro de un marco puramente científico no podemos precisar cómo es que surge el lóbulo frontal en el ser humano, aunque hay algunas líneas de pensamiento al respecto. La primera manifiesta que surge como una expansión natural del hipocampo y estructuras superiores (Pandya et al., 1988), y la otra que se ha generado a partir de una cresta de células a lo largo de la pared dorsal del ventrículo (Butler, 1994). Lo que si resulta generalmente aceptado es que el córtex prefrontal va creciendo proporcionalmente con el cuer16

po (Stephan et al., 1981). Ahora bien, debemos considerar que el córtex prefrontal crece en el ser humano de forma desproporcionada con respecto a las otras estructuras en el ser humano. Esto quiere decir que estamos en presencia de una estructura que supera a las demás en su desarrollo, y esto podría deberse a la relevancia que tiene para el ser humano y su funcionamiento en sociedad. Pero, ¿sería correcto preguntarnos si todos los animales cuentan con esta estructura si, y de hecho la respuesta es positiva, solo hay variaciones en funciones de proporción? (Tabla 1). De acuerdo con Brodmann (1909) el córtex prefrontal constituye un 3,5% del córtex total en los gatos, el 12,5% en los perros, el 17% en los chimpancés y el 29% en los seres humanos.

Gráfico 1. Proporciones del Córtex Prefrontal en animales (Frontal Lobe and Cognitive Development; Fuster, 2002)

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Las funciones que despliega el lóbulo frontal se dividen según su estructura, de tal forma de que dependiendo de a qué área nos referimos se engloban ciertas funciones características. Así podemos dividir la corteza prefrontal en tres zonas particulares: · Corteza prefrontal dorsolateral · Corteza orbitofrontal y · Corteza frontomedial La Corteza prefrontal dorsolateral es la que presenta un desarrollo y una organización funcional exclusivos de la especie humana (Stuss & Levine, 2000). Esta zona presenta las funciones de planificación, memoria de trabajo, fluidez verbal, flexibilidad cognitiva, la metacognición, el ajuste y cognición social. Es importante remarcar aquí que estas son funciones principales para la correcta funcionalidad en ámbitos tanto de trabajo como sociales. Esto debido a que en la vida moderna precisamos orientarnos hacia una meta, aplicar líneas de abordaje para un objetivo, recordar los pasos que hemos hecho para no volver a repetir errores, expresarnos correctamente pudiendo decir aquellas cosas que son las adecuadas en situaciones determinadas y, a la vez, elaborar un registro de la persona a quien le estamos hablando y a partir de esto ajustar nuestra conducta a su reacción, es decir llevar a cabo un monitoreo contínuo de nuestro desempeño para poder así ser funcionales en sociedad. No es menor entonces la presencia y relevancia de esta área en el ser humano. Como si fuera poco –y no tuviéramos ya suficientes nombres y funciones para recordar- también contamos con la Corteza orbitofrontal. Esta tiene la particularidad de estar estrechamente relacionada con el Sistema Límbico –sistema que tiene por objetivo principal el manejo de emociones, respuestas primitivas y regulación-. Esta corteza, en particular, ha sido de gran utilidad para la evolución humana y la conservación de la especie porque es a partir de esta área del lóbulo frontal que nosotros podemos escanear los cambios en las condiciones ambientales, ya sean negativos o positivos, lo que permite 18

ajustar patrones de conducta, esquemas de acción o el modo en que nos desenvolvemos (Rolls, 2000). Por esto mismo el valor que ha tenido para la conservación de la especie, ya que como seres humanos nos permite –mediante la activación del núcleo amigdalino (Amigdala)- detectar situaciones potencialmente peligrosas y generar una respuesta fisiológica a ellas. Por ejemplo, cuando nos encontramos en una situación límite, de peligro – como ser un robo- nuestra Amigdala (que sería como nuestra luz de alarma en el cerebro) se activa y envía la señal al resto del cerebro de que esta situación es peligrosa, lo cual tiene como consecuencia un aumento de irrigación sanguínea en extremidades superiores e inferiores –brazos y piernas- permitiendo elegir entre dos opciones fundamentales: a. Pegar como nunca antes lo hemos hecho o b. Correr como nunca. Por último, contamos con la Corteza frontomedial la cual participa de forma activa en procesos inhibitorios, en la detección y solución de conflictos, así como también en la regulación y monitoreo atencional. Una particularidad de esta área es que también tiene vinculación con un aspecto emocional con gran incidencia en el desempeño total del ser humano: la motivación (Fuster, 2000). Ahora bien, es importante aclarar la relevancia del último proceso emocional que mencionamos en cualquier instancia de la vida humana. Los procesos motivacionales resultan muy importantes para el aprendizaje, la percepción de consecuencias positivas como reforzadores, la proactividad y el establecimiento de relaciones sociales significativas. Es por esto de vital importancia dentro de las funciones del lóbulo frontal el complejo motivacional ya que su reverberancia se instaura en cada una de las actividades que desempeñamos como seres humanos. Delimitada ya la división del lóbulo frontal en sus tres áreas correspondientes, es hora de referirnos al compendio de funciones que las integran –y que ya hemos descripto-. Todas las características de cada una de las áreas conforman lo que 19

denominamos en la Neurociencia Cognitiva como Funciones Ejecutivas y son estas las que resultan afectadas en los trastornos específicos del lóbulo frontal. Las Funciones Ejecutivas permiten nuestro funcionamiento en sociedad, la inhibición de los estímulos que no son relevantes para poder concentrarnos y terminar una tarea, la planificación necesaria para establecer un esquema de acción a partir de un objetivo que nos hemos propuesto y poner en marcha estrategias para llevarlo a buen puerto, pero a la vez poder recordar experiencias anteriores para no cometer los mismos errores, el escaneo constante del ambiente para poder generar una respuesta adecuada, según el ambiente en el que estemos –lo cual también forma parte de mecanismos inhibitorios-, entre otras. Es importante hacer una aclaración y es que las Funciones Ejecutivas nos ayudan a adaptarnos. Pareciera aquí que son la salvación de la humanidad y, salvando distancias, resultan de extrema utilidad para el ser humano y su conservación. Estas funciones permiten que en una situación nueva –desafiante y compleja - podamos acceder a situaciones semejantes –clasificadas así por nuestro cerebro - con sus correspondientes soluciones y establecer una solución adaptando las que tenemos almacenadas a este contexto. Para esto el papel de los procesos de memoria es de gran relevancia, ya que es preciso que nuestro cerebro asocie las situaciones parecidas a la que estamos viviendo, recuerde también las estrategias que aplicamos en aquel momento y lugar, y que pueda extrapolarlas a nuestra situación actual. El lóbulo frontal, su desarrollo y el estudio de Funciones Ejecutivas han sido pilares fundamentales en las investigaciones actuales en poblaciones infantiles, con el foco puesto en el aprendizaje y en cómo mejorar la experiencia en el niño para que pueda surtir efectos más estables y duraderos. Bell, Wolfe y Adkins (2000) manifiestan que los cambios fundamentales se dan en poblaciones infantiles a partir de los cuatro años y medio –si bien son modificaciones cuya raíz comienza mucho más temprano esta es la edad de individuos que utilizaron para el inicio de la investigación - son en el área de memoria de trabajo y control 20

inhibitorio. Lo que posibilitaría estos avances estaría determinado de forma tajante por los fenómenos a nivel estructural cerebral, como ser: aumento de peso cerebral, aumento de mielinización en axones neuronales, distribución de glucosa y crecimiento sináptico. Es ahora el momento de hablar de aquellos aspectos comportamentales que definen el funcionamiento sano y con dificultades del lóbulo frontal.

Bibliografía Bell, M. A. (2007). “Frontal Lobe Development during Infancy and Childhood”., en D. D. Coch, Human Behavior, Learning and the Developing Brain: Typical Development. New York: Guilford.

Brodmann, K. (1909). Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihren Prinzipien dargestellt auf Grund des Zellenbaues. Leipzig: Barth. Damasio, A. (1999). The Feeling of What Happens: Body, Emotion and the Making of Consciousness. New York: Harcourt Brace. Fuster, J. M. (2002). Frontal Lobe and Cognitive Development. Journal of Neurocitology . Los Angeles: UCLA. Pandya, D. N. (1985). Architecture of Connections of Cortical Association Areas. Peters & Jones. Rolls, E. T. (2000). The Orbitofrontal cortex and Reward. Cerebral Cortex. Stephan, H. F. (1981). “New and revised data on volumes of brain structures in insectivores and primates”, en Folia Primatologia; 35(1):1-29. Stuss, D. T. (2002). “Adult clinical Neuropsychology: Lessons from studies of the Frontal Lobes”, en Annual review of Psychology , Toronto: Annual Reviews.

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Capítulo II Funcionamiento normal y patológico del lóbulo prefrontal María Elisa Arrebillaga Consideramos necesario describir el desarrollo de varias áreas de la conducta desde el primer año de vida de un niño hasta la primera infancia. Alrededor de los seis meses de vida aparecen las primeras aproximaciones al concepto de causalidad que subyace a la conducta orientada hacia el futuro: · La fijación de la mirada y el seguimiento de un objeto. · El reflejo de succión y la coordinación con la deglución. · La presencia de reflejos arcaicos.

Descripción de reflejos en el primer año de vida Babkin: al apretar al niño las manos, abre la boca. Dura solo hasta el mes y medio. Rooting: reflejo de los puntos cardinales. Al estimular en zona perioral, la boca e incluso la lengua se orienta hacia el estímulo en las cuatro direcciones.

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Ojos de muñeca: es un reflejo tónico vestibular. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro. Marcha automática: en posición vertical al apoyar los pies, da unos pasos. Tónico-cervical: al girar pasivamente la cabeza se extiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral. Suprapúbico: al presionar encima del pubis se produce una extensión tónica de las piernas, con aducción, rotación interna, equino de los pies y separación de los dedos. Extensión cruzada: flexión de una pierna y presión sobre el cotilo, la otra hace una extensión tónica, con aducción, rotación interna, equino y separación de los dedos. Moro: se desencadena en decúbito supino dejando caer hacia atrás la cabeza, o bien con una palmada fuerte. Se produce abducción de hombro con extensión de codo, seguido de aducción de hombro con flexión de codo. Desaparece al cuarto mes. Enderezamiento: haciendo presión sobre los pies del niño se produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical. Galant: el niño debe estar suspendido por el vientre. Se hace una presión paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca, produciéndose una contractura hacia el lado estimulado. Prensión palmar: al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra. Prensión plantar: al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensión no debe tocarse el dorso de la mano o del pie. Acústico facial (RAF): parpadeo al hacer un ruido brusco. A partir del mes de vida. 24

Óptico facial (ROF): parpadeo al aproximar al ojo un objeto. A partir del cuarto mes. Paracaídas. Comienza a partir del 6º - 7º mes y no desaparece en toda la vida. Se inclina lateralmente al lactante, en ambas direcciones, debe poner la mano. Útil para detectar asimetrías. Está también retrasado en las deficiencias mentales. (Rivero. E, 2010.) Entre los 6 y 8 meses de edad, la conducta regulatoria de la emoción muestra funciones típicamente frontales tales como atender selectivamente a un estímulo, percibir contingencias temporales y regulares estados emocionales. Se observa la intervención de los lóbulos frontales en las conductas regulatorias de la emoción, evidenciadas en la atención selectiva de un estímulo, la percepción de contingencias temporales y estados de emoción regulares (Jurado, M.A. y Verger, 2003). Se inicia el desarrollo psicomotor que comprende desde la fijación de la cabeza, la postura de sentado, gateo y marcha, hasta adquisiciones más complejas como subir escaleras usando alternativamente ambos pies. Hacía los 2 años, se alcanzan los mayores logros en relación a la regulación emocional (Jurado, M.A y Verger, 2003). Los niños a esta edad ya serían capaces de iniciar, mantener, modular, e inhibir actividades físicas y manifestaciones emocionales o comunicativas. Las expresiones faciales de emociones específicas coincidirían con activaciones electroencefalográficas del lóbulo frontal. El desarrollo de conductas asociadas al funcionamiento del lóbulo frontal es un proceso de múltiples estadios. En el lenguaje, el desarrollo abarca las etapas prelingüísticas (llanto, deglución), el juego vocal, la aparición de las primeras palabras hasta la consolidación del aspecto morfosintáctico con una estructura similar a la del adulto correspondiente a la lengua materna y en plena etapa de desarrollo del aspecto semántico.

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Puede realizar juegos solitarios, acompañados de lenguaje (soliloquio) y posteriormente pasar a la etapa de enriquecimiento del lenguaje interior, como así también interactuar en juegos grupales. Desde los 4 a los 6 años hay un cambio frontotemporal y hemifrontal derecho en el funcionamiento de los hemisferios. La atención tónica se evidencia con un tiempo prolongado en su sostén, da cuenta de la atención fásica y puede ser flexible en el cambio de la figura y fondo perceptivo. El aspecto fonético y fonológico se consolida llegando a los 6 años con un lenguaje completo y en etapa de enriquecimiento en el eje de los paradigmas. Comienza con la adquisición del código lectográfico. Respecto del juego, el niño puede participar e interactuar en un juego reglado, respetando los tiempos de espera, lo mismo que ganar y perder siendo más tolerante a la frustración. Alrededor de los 4 años aparece la flexibilidad comportamental, que es la capacidad de cambiar de una situación a otra de acuerdo a las demandas, lo que requiere del funcionamiento de la inhibición y de la memoria de trabajo.

El período de mayor desarrollo parece ocurrir entre los 6 y los 8 años de edad; los niños adquieren la capacidad para autorregular sus comportamientos y conductas, pueden establecer metas y anticiparse a las situaciones, sin requerir de instrucciones externas, sin embargo, aún se observa un cierto grado de impulsividad. Esta capacidad, está unida al desarrollo de la función reguladora del lenguaje y la aparición de las operaciones lógico formales. Desde los 8 a10 años se establecen conexiones más importantes en los lóbulos temporales y frontales en el hemisferio derecho. En esta etapa se manifiestan las posibilidades de creación y el juicio crítico. Hacia los 10 años, la capacidad de inhibir la atención de los estímulos irrelevantes y evitar las respuestas perseverativas es casi completa.

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Desde los 15 hasta la adultez, se da la etapa más rica en el desarrollo del lóbulo frontal. Las investigaciones muestran que la madurez de los lóbulos frontales continúa a lo largo de la vida del hombre. Estos lóbulos cumplen un rol protagónico en el desarrollo de todas las funciones, porque organizan y programan la información de distinto tipo. Es de destacar que la función del lóbulo frontal no está limitada a los procesos atencionales sino que interviene en el lenguaje, la regulación de la conducta, la empatía y la manifestación pertinente de las emociones. Desde temprana edad se puede observar la intervención del lóbulo frontal en acciones motoras que no son reflejas o actos instintivos, por ejemplo cuando el niño tira de un mantel para alcanzar un objeto en ese acto motor hay secuencia y finalidad. Lo mismo ocurre cuando trepa para alcanzar un objeto que está en un lugar alto del ambiente, existe planificación del acto motor y foco atencional en conseguir lo que desea.

Función del lóbulo frontal: funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas constituyen mecanismos de integración intermodal e intertemporal que permiten proyectar cogniciones y emociones desde el pasado hacia el futuro con objeto de resolver situaciones novedosas y complejas. Son habilidades de alto orden implicadas en la generación, la regulación, la ejecución efectiva y el reajuste de conductas dirigidas a objetivos. Las funciones ejecutivas se nutren tanto de recursos atencionales como de recursos mnésicos, pero su función es la de proporcionar un espacio operativo y un contexto de integración de estos procesos con objeto de optimizar la ejecución en función del contexto actual (externo, interoceptivo y metacognitivo) y de la previsión de nuestros objetivos futuros. Regulan el planeamiento, control de impulsos, organización y jerarquía de ideas en la organización del lenguaje, flexibilidad de pensamiento, autocontrol del comportamiento. 27

Según Roselli y Ardila (2010), los lóbulos frontales parecen ejercer un papel de control y de integración de varias conductas. Y una función integrativa gracias a su conexión con las áreas de asociación de la corteza con los lóbulos temporales, parietales y occipitales. Es también el proceso de metacognición propiedad de la función ejecutiva, acción esta que le permite al niño el reconocimiento de sus propias capacidades cognitivas y de los factores y situaciones que pueden afectarlas. Este proceso comienza aproximadamente a los cuatro años de edad y se completa a los seis y ocho años. Sin embrago los lóbulos frontales no completan su madurez en la infancia sino en la edad adulta.

Lesiones frontales en la infancia Jurado y Verger (1996) describen casos de disfunción frontal en la infancia a consecuencia de traumas y malformaciones. Consideramos de interés la descripción de dos casos que manifiestan síntomas coincidentes con la clínica que describiremos como trastorno evolutivo del lóbulo frontal (TELF). Una de las primeras descripciones de lesiones infantiles corresponde al caso JP de Ackerly (citado por Benton en 1991). JP presentaba una degeneración del lóbulo frontal izquierdo, excepto el área de Broca y las áreas motoras, así como un lóbulo prefrontal derecho atrófico, todo ello posiblemente de origen perinatal. Los primeros signos de desarrollo anómalo aparecieron a los tres años. A los 13 años de edad solamente había completado tres cursos de escolarización. El cociente intelectual era de 90, es decir dentro de los límites de la normalidad. Otras funciones cognitivas como las visoespaciales también eran normales, aunque respondía de forma confiada, impulsiva e incluso fanfarrona ante la realización de las pruebas. Esta lesión frontal en la infancia contribuyó a la detención del desarrollo en la esfera social, produciendo un «defecto social primario». Boone et al. (1988) describen el caso de una niña de 13

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años que desarrolló de forma dramática y abrupta cambios conductuales tales como desinhibición sexual, falta de preocupación por la higiene personal, agresión física y verbal, y habla tangencial. Las anormalidades comenzaron con la falta de atención en el colegio, seguida por una actividad sexual promiscua y sin precaución, desobediencia, agresión y depresión. Las capacidades de velocidad motora, atención, tareas alternadas, solución de laberintos, inhibición de respuestas y mantenimiento de un curso de acción a pesar de los distractores estaban por debajo de la normalidad. A las seis semanas aparecieron crisis epilépticas y el EEG mostró una actividad comicial con un predominio frontal izquierdo. Tras el tratamiento con carbamacepina las crisis desaparecieron y también las alteraciones conductuales y cognitivas.

Bibliografía Jurado M. y Verger K. (1996) “Función y disfunción de los lóbulos frontales en la infancia”. Psicología conductual, vol.4, N 3. Rosselli M. y Ardila, Alfredo (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil. México, Edit. El Manual Moderno.

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Capítulo III Conceptualización del TELF María Elisa Arrebillaga Seguidamente se presentará la descripción de esta nueva entidad patológica que hemos denominado Trastorno Evolutivo del Lóbulo Prefrontal (TELF). En la bibliografía internacional, la patología frontal está descripta solamente como postraumática, sin tener en cuenta que puede tratarse de un trastorno evolutivo donde los factores epigenéticos, congénitos y ambientales pueden profundizar el nivel de severidad. En este libro se describirán los síntomas que pueden comenzar a evidenciarse en el primer año de vida y que permiten un diagnóstico temprano. Si la intervención terapéutica es la adecuada, el curso de esta patología puede atenuarse e incluso evitar la instalación de patologías siquiátricas en etapas posteriores de la vida. Plantearse que existen patologías evolutivas con trastorno en el desarrollo en las actividades gnósicas, práxicas, en el lenguaje, sensoriales, auditivas o visuales y en la atención y no considerar que pueda existir una disfunción del lóbulo frontal de tipo evolutivo puede conducir a errores de diagnóstico con la consecuencia de intervenciones terapéuticas inadecuadas. Denominamos TELF a un conjunto de síntomas clínicos particulares donde se encuentran afectados la actividad lingüística 31

y gnosicopráxica, como así también se evidencian fallas atencionales y alteraciones en la conducta social e interpersonal, consecuencia de una alteración funcional. Reconocer la existencia de estos síntomas como consecuencia de una disfunción del lóbulo prefrontal de tipo evolutivo y poder diferenciarlos del Síndrome autista, del DHDA ( déficit de atención con hiperactividad), del TMLRE ( trastorno mixto de lenguaje receptivo expresivo), Trastornos adaptativos de la personalidad, y Trastornos del estado de ánimo, aporta a la ciencia neuropsicológica elementos para hacer del diagnóstico una herramienta valiosa para la posterior postura terapéutica asertiva. El concepto de Trastorno surge de la necesidad de diferenciarlo del Síndrome, por no ser este cuadro consecuencia de trauma, corresponde a los trastornos del desarrollo y en general los datos clínicos neuropsicológicos no son corroborados por los estudios neurológicos de rutina. El concepto de evolutivo hace referencia a dos direcciones de este término: 1. es evolutivo por su origen, dado que no es consecuencia de procesos injuriosos externos o internos sino que responde a alteraciones funcionales. 2. es evolutivo en el curso de la vida del sujeto, porque los síntomas pueden progresar y transformarse en distintas patologías psiquiátricas, si este trastorno no es identificado y tratado adecuadamente. En general la presencia de este trastorno no es reconocida tempranamente porque algunos síntomas, en niveles leves de severidad, se presentan enmascarados durante la infancia y son incluidos en otras entidades diagnósticas. En cambio, durante la adolescencia o la adultez, estos síntomas clínicos pueden desencadenarse, como consecuencia de una situación estresora vivenciada de tal magnitud que el sujeto no logra encontrar mecanismos adaptativos ni resolutivos.

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Describiremos seguidamente las características comportamentales del síndrome frontal tal como se encuentra en la bibliografía tradicional, para luego especificar nuestra postura sobre cómo se presentan los síntomas desde el primer año de vida hasta la senectud.

Descripción clínica del trastorno, instrumentos diagnósticos y definición del constructo 1. Instrumentos diagnósticos Antes de definir este constructo teórico consideramos importante la descripción y enumeración de síntomas comunes y particulares entre patologías. Pensamos también que es necesario no usar diagnósticos de manera terminante valiéndose de síntomas difusos, compartidos entre varias patologías y en edades donde el sistema nervioso está en etapa de desarrollo y con un psiquismo en construcción. Varios de los síntoma clínicos que muestran los niños con disfunción del lóbulo frontal son posibles de reconocer en otras patologías del desarrollo. Las conductas repetitivas y estereotipadas, por ejemplo, si bien corresponden a la serie del autismo también pueden ser causa de un componente obsesivo marcado y con una personalidad rígida. La dificultad para la fijación de la mirada también puede deberse a consecuencia de un comportamiento fóbico y no de autismo. La ausencia de lenguaje hablado o la demora en su aparición y algunas características de él son así también conductas compartidas con otras patologías, puede tratarse de una problemática específica del lenguaje a la que también consideramos imprecisa en el DSM llamada Tel (trastorno de lenguaje).

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En patologías de lenguaje diferenciamos el Trastorno Anártrico (Azcoaga J. E. 1981, citado por Arrebillaga, M.E., 2010) descripto en el manual como trastorno expresivo y el Trastorno Afásico (Azcoaga, J.E., 2001) descripto como trastorno mixto receptivo expresivo. Ambos trastornos pueden manifestarse con demora en la aparición y desarrollo del lenguaje (tratados en el libro Autismo y trastornos de lenguaje (Arrebillaga, M.E.,2010). Desarrollaremos con más detalle esta última afirmación debido a que la función lingüística es la que permitirá al niño el desarrollo de su potencial cognitivo, el cambio de estadio en el pensamiento, comunicar sus deseos y necesidades y acceder al aprendizaje del código lectoescrito y matemático, como así también poder desarrollar la lógica, usar un lenguaje pertinente, preciso, entender expresiones de doble sentido y poseer un rico material semántico. Para Vigotsky, el lenguaje, aspecto esencial en el origen de la especie humana, es un sistema convencional de signos creados por los hombres en el proceso de la comunicación y de transmisión de la experiencia histórico-cultural. Se integra a los sistemas de mediación instrumental del niño y se convierte a lo largo del desarrollo en el regulador fundamental del comportamiento (Obras escogidas, Lev Vigotsky, 1934 citado en Arrebillaga M.E., 2012). Asimismo, considera que el lenguaje posee una naturaleza social; en tanto es producto de una sociedad y expresión de una cultura, este se adquiere en la comunicación y el diálogo con los demás; no obstante, al mismo tiempo que social, tiene una naturaleza intelectual y abstracta. Hemos podido observar que un niño sin lenguaje se muestra como atrapado en un cuerpo, parece asténico, la emoción más frecuente es el enojo y, ante la falta de material lingüístico, manifiesta llanto, gritos e irritabilidad. Respecto al diagnóstico en clínica neuropsicológica infantil es importante reflexionar sobre varios aspectos. En primer lugar plantearnos qué significa realizar un diagnóstico y para qué. 34

El término diagnóstico proviene del latín, diagnosis, palabra que a su vez ha sido tomada del griego y que significa “discernir” o “aprender” sobre determinados elementos. Normalmente, un procedimiento diagnóstico es sugerido ante la presencia de elementos o síntomas anormales para determinadas situaciones, de acuerdo a los parámetros comúnmente aceptados como naturales. El diagnóstico puede aplicarse para ratificar o rectificar la presencia de una patología, como también para conocer su evolución en el caso de su confirmación. En clínica, el diagnóstico se enmarca dentro de la evaluación psicológica y supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno a partir de la observación de sus signos y síntomas. El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la entrevista, la historia de vida del paciente, pruebas de valoración y exploraciones complementarias. Generalmente, una enfermedad psiquiátrica o una patología evolutiva no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración, presenta una probabilidad de aparición en cada entidad diagnóstica. Es necesario confrontar los síntomas recogidos en la entrevista con los signos objetivados en la valoración. Generalmente, los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar ocasionado por varias causas. El terapeuta debe formular una hipótesis y comprobarla durante el proceso terapéutico. 1 a) Problemas del diagnóstico • Diagnóstico tardío • Sobrediagnóstico o diagnóstico de moda • Etiquetamiento • Ausencia de diagnóstico Nuestra postura nos lleva a plantear que “un diagnóstico, que surge exclusivamente de los síntomas de superficie de una alteración, no es una base confiable para la terapia”. En consecuencia, 35

el diagnóstico debe ser entendido solo como proceso, como el reconocimiento de una realidad que nos permitirá tomar la postura terapéutica indicada. Utilizamos el modelo vigotskiano (ZDP, Zona de Desarrollo Próximo) de donde el diagnóstico se configura en una estructura abierta y flexible de tipo evolutivo, donde se clasificarán y categorizarán los síntomas clínicos en busca de una entidad diagnóstica. (Arrebillaga M.E., 2010). El diagnóstico debe ser presuntivo y los datos obtenidos en la valoración se corroborarán en el proceso terapéutico; valoramos las funciones afectadas y las conservadas y la postura terapéutica es desde las áreas conservadas al déficit.

“No separamos la conducta y el sistema nervioso de las relaciones vinculares; para nosotros un hombre no es solo un cerebro actuando, ni una conducta, un hombre es un todo, con su historia vivida y su historia por construir. Su propia historia le pertenece como le pertenecen su cuerpo, sus deseos, sus miedos, sus decisiones”. (Arrebillaga,M.E., Santacroce, R. 1995). 1. b) Etapas del proceso diagnóstico • Eje I Criterio ecológico • Eje II Posibilidades funcionales, funciones conservadas • Eje III Funciones perturbadas • Eje IV Mecanismos adaptativos y compensatorios en la resolución de problemas • Eje V Características interpersonales y situaciones de refuerzo. 1. c) Tipos de diagnóstico Diagnóstico clínico. Llamamos de esta manera a las conclusiones que arribamos luego del proceso diagnóstico y que 36

posee la nomenclatura, nombre que le damos a la problemática. Debe ser presuntivo y a revisar, luego de aproximadamente seis meses de la/las terapias indicadas. Diagnóstico fisiopatológico. Describimos los procesos funcionales que subyacen al diagnóstico clínico. Diagnóstico retrospectivo (ZDP): usamos la teoría de Vigotsky y dentro de la valoración de las funciones perturbadas postulamos las actividades que un niño realiza solo y con apoyo, de donde se deduce el rol de los terapeutas y el programa de estimulación para ser aplicado en casa por los padres y familia. Pronóstico. Es lo que se presume mostrará la evolución del paciente con la realización del programa de estimulación y sugerencias a la familia y escuela. Usamos las pruebas de Valoración Neuropsicológica como un instrumento, donde los datos obtenidos son empleados con un criterio cualitativo más que cuantitativo y realizamos la valoración funcional de la conducta. (Arrebillaga, M.E. 2010). Si suponemos estar ante la presencia de un niño con disfunción del lóbulo frontal adoptamos el siguiente modelo de valoración. 3.- Entrevista de admisión y valoración de la conducta Utilizamos la modalidad de entrevista semipautada y orientada en dos direcciones: a) El registro de datos y conductas relevantes de las funciones cerebrales normales y patológicas. b) El relevamiento de la estructura y funcionamiento familiar. Respecto de la familia, utilizamos los aportes del enfoque sistémico, que nos permite valorar la dinámica familiar, el modo de comunicación, los rituales y creencias, el lugar que ocupa el niño dentro del sistema familiar, los roles parentales y fraternales. Durante la entrevista de admisión se solicita a los padres el relato fenomenológico de “Un día en la vida del niño”, en donde conste 37

la mayor cantidad de datos posibles respecto al desempeño de ese niño y su familia. Es necesario registrar datos respecto de la posición de los padres a la problemática del niño, si existe acuerdo o desacuerdo entre los miembros, si existe un comportamiento provocativo o desafiante de algún miembro de la familia, el poder de cada uno de los miembros, códigos de comunicación familiar: ¿qué se dice, y cómo se dice? Este nos permite elegir y orientar el material de valoración como así también corroborar esta hipótesis al finalizar el proceso diagnóstico. (Arrebillaga M.E., 2012). 4.- Escala TELF Registra los síntomas y su grado de manifestación en el primer año de vida y en primera infancia. Datos que permiten encuadrar el trastorno en alguno de las tres categorías, y constatar su evolución en el tiempo. Instrumento que junto a la primera entrevista de valoración orienta el proceso en busca de un diagnóstico lo más certero posible. (Ver anexo I). Autora Arrebillaga M. E., 1999. 5.- Día de vida Es un relato de lo que vive el paciente y la familia en un día tipo, y la consigna es: “relate por escrito un día en la vida de su hija/o con la mayor cantidad de detalles posibles, desde que se despierta hasta que se duerme, lo que se viva cotidianamente”. En caso de ser padres separados, se solicita el relato a cada padre con lo vivenciado en cada situación. También el relato de “un día domingo” donde la familia y el niño viven otras situaciones. El objetivo de este relato no es solo conocer la vida del niño y su familia, tiene también como objetivo la posibilidad de que quien lo escribe “se dé cuenta” de sus hábitos y maneras de vivir la cotidianeidad y si sus intervenciones son acertadas o perjudiciales para el hijo. Suele ocurrir que, en entrevista, los padres por sí solos propongan cambios de actitud ante algunas situaciones 38

conflictivas que se planteen en la vida cotidiana del niño y la familia. La extensión del texto y el contenido nos provee un material valiosísimo para saber con qué tipo de padres trabajaremos y desde dónde trazaremos los objetivos terapéuticos y la prioridad de ellos (Arrebillaga, M.E. 2012). 6.- Protocolo de observación áulica Los protocolos (ver anexo II) están dirigidos a recabar información sobre varios aspectos del comportamiento del niño en el ámbito escolar. Generalmente completado por docentes, comprende tres cuerpos para educación inicial, primaria y secundaria. La información brindada por los docentes nos permite realizar sugerencias en situaciones contextuales y también corroborar o confrontar el diagnóstico clínico obtenido en valoración. (Las autoras de los protocolos (2005) son Comba, Daniela y Garimanno Arrebillaga, Carolina, para el nivel inicial y primario y, de las mismas autoras y Ruiz Lobo, Belén el de secundario). 7.- Pruebas funcionales y bioquímicas Generalmente la disfunción orgánica en el TELF no es detectada por los medios habituales de exploración neurológica, tanto los métodos de función eléctrica (EEG) como los estudios estructurales (TAC tomografía axial computada y RNM Resonancia nuclear magnética) ya que en ellos suelen informarse como normales. De allí que en una exploración habitual neurológica son catalogados como causales de los síntomas de estos pacientes problemas psicológicos, comportamentales o emocionales, del niño y/o de la familia y no se sospecha una base biológica que puede actuar en ellos.

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La razón de que estos estudios informen “normalidad” es que las causas de este trastorno es de índole neuromadurativa y solo es detectable en estudios funcionales del cerebro (SPECT, PET, y RNM funcional) que no son pedidos como pruebas en los protocolos habituales. Esta inmadurez en los lóbulos frontales obedece a la disminución de los factores de crecimiento neuronal (NFG) en períodos críticos de maduración tales como los tres primeros años de vida. La baja de factores de crecimiento, muchas veces, es producto del exceso de cortisolemia en niños estresados o bajo la influencia de estrés familiar, lo que altera su metabolización. Otro motivo de alteración funcional cerebral es la desregulación de los balances de neurotransmisión. Los niños sometidos a estrés gestacional, o a sufrimiento fetal tanto en útero o en el momento de parto, generan lo que se denomina “fenotipo vulnerable”, frente a los “fenotipos resilientes”. 7. a) Neurospect es una prueba tomográfica computarizada que informa sobre el flujo regional cerebral, mostrando perfusión normal, hipoperfusión e hiperperfusión. 7. b) Aminograma. Basados en la clínica del paciente y en los resultados de los estudios complementarios, actualmente el control neurobioquímico aporta precisión en diagnósticos de los trastornos del desarrollo, dosando neurotransmisores como dopamina, serotonina y noradrenalina. 8.- Valoración neuropsicológica de las distintas aéreas de conducta Valoramos las áreas conservadas y las afectadas, los mecanismos compensatorios del paciente, la situación familiar y social.

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No usamos las pruebas de valoración en busca de un resultado de tipo cuantitativo, sino que clasificamos y categorizamos síntomas en búsqueda de la calidad de los datos recogidos. Valoramos motivación, atención, memoria, conducta imitativa (neuronas espejo) intención comunicativa, códigos de comunicación, relación lenguaje/ pensamiento, comportamientos repetitivos, tendencias a hablar en neutro (como un personaje de TV, por ej.: pastel, oye tú) tolerancia de tiempo de espera, tolerancia a la frustración. Es común que se presente risa inmotivada a la que denominamos “risa descontextualizada”, consignamos, si se da, en qué circunstancia y si es acompañada con la emoción que corresponde a la risa o si ocurre en lugar de la tristeza. Observamos además comportamiento del niño ante un límite impuesto por sus padres, desajustes comportamentales, llanto, gritos, ecolalias (repetición del lenguaje de los padres) ecoprosodia, repetición de la prosodia de lo que escucha; función ejecutiva, planificación del acto motor, representación gráfica (según la edad del niño), empatía (teoría de la mente). Bibliografía Arrebillaga, M.E., (2010) Autismo y Trastornos del lenguaje. Córdoba, Ed. Brujas. Arrebillaga, M.E., (2012) Neuropsicología clínica infantil, Córdoba, Ed. Brujas. Arrebillaga, M.E., Santacrocce, R.M. (1995) “El rol del terapeuta en la recuperación de la homeostasis”. Ponencia en el 3er. Congreso Latinoamericano de Neuropsicología, organizado por SLAN (Sociedad Latinoamericana de Psicología), Cartagena de Indias, Colombia.

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Capítulo IV Diagnóstico neurológico del TELF Andrey Kesman

1.- Electroencefalografía Comencemos por afirmar que el estudio del cerebro ha tenido una gran evolución desde la incorporación de las denominadas técnicas por imágenes. Antes, la aproximación que teníamos para conocer el cerebro, era a través del electroencefalograma que también ha tenido una evolución muy importante y que tiene distintas versiones: • Electroencefalograma común • Electroencefalograma prolongado de vigilia • Electroencefalograma computado • Electroencefalograma con video simultáneo • Electroencefalograma intra quirúrgico (con grillas extradurales o subdurales) • Electroencefalograma prolongado de sueño Los distintos tipos de EEG no han variado en su conceptualización fundamental; el electroencefalograma en cualquiera de sus formas es el registro de la actividad eléctrica del cerebro tanto normal como patológica.

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Los distintos métodos electroencefalográficos tratan de lograr una mayor sensibilidad para obtener lo mejor posible ese resultado. Entre los métodos denominados por imágenes tenemos que diferenciar aquellos que nos enseñan la estructura del cerebro (se denominan métodos estructurales) de los que nos enseñan o indican el funcionamiento cerebral y por ello se denominan métodos funcionales. Entre los primeros, los métodos estructurales, describiremos: 1.- La ecografía cerebral, que se efectúa con ultrasonidos mientras la fontanela anterior está abierta; esto ocurre hasta alrededor de los 12 a 18 meses; se usa en especial en el primer año de vida. Este método no requiere sedación del paciente y se puede repetir tantas veces como se lo necesite. Luego se debe mencionar como método estructural la Tomografía axial computada (TAC). Este método se efectúa con rayos X, a cualquier edad y para ver la circulación del cerebro necesita la colocación de un medio de contraste por vía endovenosa. Los cortes son paralelos a la línea orbitomedial y se denominan axiales, de allí su nombre. 2.- Luego de la tomografía computada tenemos un método más avanzado para conocer la estructura del cerebro que se denomina Resonancia Magnética Nuclear (RNM). Este método estudia el comportamiento del átomo de hidrógeno dentro de un campo magnético. Como todos los tejidos tienen hidrógeno, la mayor o menor atracción del átomo de hidrógeno dentro de un campo magnético va configurando las distintas imágenes. En este caso se efectúa cortes tridimensionales. Se efectúa a cualquier edad debido a que no emite radiaciones ionizantes, como la tomografía; puede efectuarse en embarazadas y su resolución es mayor que el de la tomografía. Para su realización 44

no se usan radiaciones de tipo rayos x como la radiografía sino que utiliza un campo magnético. Es de destacar que con la angio RMN (angio resonancia magnética nuclear) se puede estudiar en forma directa la vascularización cerebral sin necesidad de inyectar medio de contraste. 3.- Por otra parte, la Angiografía por sustracción digital (aquí es necesaria la colocación de un medio de contraste) permite, con más facilidad que el método anterior, conocer todo el territorio vascular del cerebro. El método permite visualizar solo el árbol arterial y venoso sustrayendo el resto de la estructura cerebral. En síntesis, la TAC de cerebro con contraste, la angio RMN y la angiografía por sustracción digital son los métodos que nos permiten conocer la vascularización del cerebro hasta el territorio arteriolar de más pequeño calibre; no informa acerca de la microcirculación capilar (este es patrimonio del Spect). Al respecto es conveniente recordar que el sistema circulatorio humano está formado por vasos sanguíneos arteriales y venosos; estos vasos transportan los nutrientes a las células y toman, a su vez, los productos de desecho de su metabolismo. Desde el punto de vista morfológico, y de mayor a menor (respecto de su calibre), podemos decir que las arterias, en determinado punto de su trayecto, deben dividirse en estructuras más pequeñas, de menor calibre, denominadas arteriolas. Cada arteriola, a su vez, se ramifica en vasos más pequeños (2 a 5 veces) denominados metarteriolas; cada metarteriola se vuelve a subdividir en estructuras de menor calibre denominadas capilares; cada metarteriola da origen a 8 – 10 capilares. Cada metarteriola termina (antes de subdividirse) en un anillo microscópico de músculo liso, denominado esfínter precapilar.

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De manera que la arteriola de menor calibre se divide en vasos más pequeños denominados arteriolas; cada arteriola origina alrededor de 5 metarteriolas y cada metarteriola origina, a su vez, 8 – 10 capilares. La secuencia sería: arteria de gran calibre (aorta) → arteria de mediano calibre → arteria de pequeño calibre → arteriola → metarteriola → capilar. La pared de los capilares está tapizada por una sola capa de células endoteliales extremadamente delgadas. A través de ellas, se realiza el intercambio nutritivo con la célula; esta capa de células tiene poros de 40 unidades Amstrong (un Amstrong es la milésima parte de un milímetro) a través de los cuales se realiza el intercambio antes referido. Este parámetro vascular general tiene una particularidad en el cerebro: el capilar no se yuxtapone a la neurona, sino que usa un intercambio que es el astrocito, como más adelante se aclara. Mientras todo el árbol vascular está inervado y regido por el sistema nervioso autónomo, el esfínter precapilar no recibe inervación; la apertura o cierre de este esfínter depende de la concentración del oxígeno tisular; este esfínter, a su vez, regula la mayor o menor irrigación del territorio capilar. Esto certifica la base biológica de una secuencia diferente a la de los adultos: hipofunción → hiponutrición (hipooxigenación) → hipoperfusión. Tanto la ecografía como la tomografía computada y la resonancia magnética nuclear están dentro de los denominados métodos estructurales. Todos ellos nos permiten precisamente conocer si existe alguna alteración de la estructura normal del cerebro (tumores, quistes, atrofias, malformaciones, calcificaciones, etc.). Para conocer el territorio vascular del cerebro tenemos la TAC con contraste, la angio RMN y la arteriografía por 46

sustracción digital. Como dijimos más arriba, estos métodos no nos permiten conocer la microcirculación capilar.

3.- Métodos funcionales de diagnóstico Además de estos métodos estructurales existen los denominados funcionales, aquellos que nos permiten conocer cómo funciona el cerebro y cuáles son sus alteraciones, aunque tuviera una estructura normal. En general, una alteración estructural del cerebro se acompaña de una concomitante alteración funcional, pero no toda alteración funcional tiene una alteración estructural. Entre los métodos funcionales podemos mencionar el SPECT. El SPECT es una sigla que significa en inglés single photon emission computarized tomography; esto significa SPECT: tomografía computada por emisión de fotón único. Se entiende por fotón a uno de los constituyentes básicos de la radiación electromagnética; es una partícula de luz que carece de masa y de carga eléctrica pero que transporta energía a través de la cual interactúa con la materia que atraviesa. La radiación electromagnética es una combinación de campos eléctricos y magnéticos que transportan energía; engloban una gran variedad de radiaciones con nombres diferentes, según sea su longitud de onda y su frecuencia. Este rango de frecuencia constituye el espectro electromagnético que incluye en un orden decreciente de frecuencias a: rayos gamma – rayos x – rayos de luz ultravioleta - espectro de luz visible por el ojo humano – rayos infrarrojos – microndas – ondas de tv y ondas de radio. La radiación gamma es una radiación electromagnética emitida cuando un núcleo pasa de un estado de mayor energía a otro de menor energía. En ese momento, cuando el átomo sufre esta transición, se emite un fotón.

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La penetración de la radiación en la materia es diferente según se trata de radiación alfa (α), beta (β) o gamma (γ). La radiación α es detenida por una lámina de papel. La radiación β es detenida por una lámina de aluminio. La radiación γ tiene gran penetrabilidad y solo es detenida por una lámina de plomo. Precisamente, el tecnecio 99 usado en el Spect produce radiaciones gamma y por su gran penetrabilidad biológica le confiere confiabilidad al método. El otro método funcional se denomina PET (possitron emission tomograph). El PET es tomografía por emisión de positrones. Cabe señalar que esta técnica es poco disponible en la Argentina y tiene resultados equivalentes al SPECT. Para aclarar qué se entiende por positrón, debemos recordar que el átomo es la partícula más pequeña de un elemento; que está conformado por un núcleo constituido por protones (con carga eléctrica positiva) y neutrones (sin carga eléctrica) envueltos en una nube de electrones con carga eléctrica negativa. Se comportan como eléctricamente neutros, ya que el número de electrones y su carga eléctrica coincide con la de los protones. El positrón es un átomo que tiene carga eléctrica positiva en los electrones (recordemos que el electrón es una partícula subatómica con carga eléctrica habitualmente negativa). Los positrones son producidos por equipos con mayor poder de conversión del electrón en positrón (ciclotrones); el fotón incidente debe tener una energía dos veces superior a la masa en reposo del electrón, para conferirle carga positiva y convertirlo en positrón. Su vida media es muy corta, lo que limita su uso. Debemos también mencionar otros métodos funcionales como la resonancia magnética nuclear funcional y la resonancia magnética nuclear espectroscópica.

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4.- ¿Qué detecta el SPECT? El SPECT detecta la distribución de la perfusión regional cerebral y, por lo tanto, las poblaciones neuronales mal irrigadas o mal perfundidas (es el tema de este trabajo). El SPECT nos indica cómo es la microcirculación capilar; en cambio, el PET va más allá y nos informa acerca de la intimidad propia de la neurona detectando su metabolismo glucídico. Quiere decir entonces que el SPECT es una referencia de la perfusión o irrigación de la circulación microcapilar, o sea de aquella circulación que es la que está llegando a la intimidad de la célula. El SPECT, no obstante, representa la distribución de la circulación; utiliza un radiotrazador que tiene penetración celular y, por lo tanto, es un signo de integridad metabólica y funcional de la neurona. El SPECT se efectúa con una sustancia radioactiva (tecnecio 99) que marca una molécula que seguirá la distribución cerebral correspondiente constituyendo así un radiotrazador. La molécula habitualmente usada en nuestro medio es el ECD (etil – cisteína – dímero), existiendo también otra menos usada como el HMPAO (hexa – metil – propileno – amina – oxima). Se denominan radioactivas porque producen radiaciones que son invisibles, como invisibles son los rayos X. Las radiaciones que emiten estas sustancias se denominan radiaciones gamma; se inyecta la sustancia radiotrazadora por vía endovenosa y se captan estas radiaciones con aparatos que están dispuestos alrededor de la cabeza del niño y que se denomina cámara gamma. O sea que la cámara gamma es un aparato que capta las radiaciones gamma que emite una sustancia que está depositada en un órgano determinado; en el caso que nos ocupa, capta las radiaciones gamma que emite una sustancia que está incorporada en las neuronas. El SPECT se practica bajo anestesia general en niños de 6, 7, 8 años que no colaboran. Este anestésico general es de tipo 49

gaseoso (con gas halotano); es un anestésico superficial (solo para que el niño se quede quieto); es inocuo y bien tolerado. En los niños que colaboran, el SPECT se realiza sin anestesia general, en condiciones basales. Para ello, se coloca al niño acostado en una habitación con muy poca luz (penumbra) y aislado del ruido (para evitar tanto estímulos visuales como auditivos); en ese momento se le deja colocada la vía (butterfly) para inyectar el radiotrazador. Luego de 10 - 15 minutos en estas condiciones se le inyecta la sustancia mencionada, que rápidamente impregna el cerebro, emitiendo las radiaciones gamma en los sitios donde la perfusión ha sido adecuada. Estas radiaciones son captadas por el aparato (cámara gamma) bajo cuyo cabezal se efectúa el estudio, que dura alrededor de 25 minutos, con las características previas del preparado del paciente ya referidas. El SPECT es un indicador de la perfusión regional cerebral a nivel capilar; consiste, como se refirió antes, en la inyección endovenosa de un trazador radiactivo (es una molécula, habitualmente ECD, marcada con tecnecio 99) que penetra a través de los microcapilares en el interior de las neuronas. Tiene la capacidad de traspasar la barrera hemato- encefálica; por su composición lipofílica penetra en el interior de la neurona y dentro de ella se vuelve hidrosoluble, quedando de esta manera atrapada en el interior de esta, sin posibilidad de regresar al torrente circulatorio; la alta penetrabilidad del radiotrazador le confiere confiabilidad y sensibilidad a este método. En los lugares en que no se detecta o no capta las radiaciones, significa que allí la circulación microcapilar está comprometida o disminuida; esa zona tiene hipoperfusión, o lo que es equivalente una microirrigación inadecuada. Se deduce de allí que las poblaciones neuronales de ese sector, al no estar bien perfundidas o irrigadas, no tienen una nutrición adecuada y por lo tanto su metabolismo energético está disminuido y, como consecuencia, su desempeño funcional está alterado. 50

La secuencia, entonces, hipoperfusión, hiponutrición, hipofunción es una consecuencia lógica de esta alteración microcirculatoria capilar. Se debe señalar que en niños y adolescentes, en general, esta consecuencia es inadvertida, debido a que en esa edad no se pierde (como en un adulto) la adquisición madurativa, sino que no se le ha obtenido adecuadamente; quedaría entonces una secuencia diferente: →hipofunción → hiponutrición → hipoperfusión. El SPECT es un método que utiliza para su lectura una escala colorimétrica que está ubicada en el costado derecho del estudio; en esta escala el color superior es el que denuncia la mayor perfusión y desde ese color hacia abajo los colores van indicando gradualidad decreciente de perfusión o irrigación.

Cada sector del cerebro tiene un patrón perfusional que ya está conocido Las regiones posteriores a nivel de lóbulos occipitales (color blanco) tienen mayor perfusión que la corteza cerebral (color rojo) y esta, a su vez, está más perfundida que el hueso (color verde) que, a su vez, requiere mayor perfusión que la piel (color celeste). La perfusión correcta se visualiza en forma completa (sin solución de continuidad); cuando la continuidad del color está disminuida o interrumpida significa que en ese sector existe disminución de la perfusión o microirrigación. En el trastorno evolutivo del lóbulo prefrontal (TELF) el SPECT revela la hipoperfusión en alguna de las tres caras del lóbulo frontal (inferior, dorsolateral o mesial). Esta información, a su vez, debe correlacionarse con las manifestaciones clínicas.

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Capitulo V Estrés materno y perinatal Consecuencias Pablo Cólica En los últimos veinte años se observa un creciente interés en los fenómenos epigenéticos que relacionan el estrés materno durante el embarazo y el estrés perinatal del niño con diversos trastornos y enfermedades, tanto de la infancia y adolescencia como de la edad adulta. Para ello debemos remitirnos a las observaciones de un epidemiólogo inglés, David Barker, quien en el año 1979 publicó sus investigaciones sobre la relación entre el peso al nacer y el riesgo de padecer enfermedades coronarias, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares y diabetes a lo largo de la vida, lo que se conoció como “Hipótesis de Barker” de la Programación Perinatal. Esas observaciones tenían como antecedente lo ocurrido con los niños nacidos en Holanda, durante los dos últimos años de la Segunda Guerra Mundial, cuando fue decomisada la totalidad de los alimentos producidos en esa nación por el ejército nazi, en lo que se llamó luego la “hambruna holandesa”. Muchos de esos niños fueron controlados médicamente hasta adultos observándose en ellos, entre otras cosas, el desarrollo precoz de síndrome metabólico y mayor incidencia de muertes por enfermedades cardiovasculares. 53

El mismo Barker, varios años después, vinculó sus hallazgos no solo con la desnutrición sino también con el estrés pre y perinatal, en una investigación donde demostraba que esas circunstancias pueden alterar la expresión de neurotransmisores, neuromoduladores y sus receptores cerebrales (Barker, D. 1988). Una de las principales investigadoras en este campo es la israelí Martha Weinstock-Rosin (Weinstock,M.,2001, 2004) quien postuló que el estrés materno prenatal sensibiliza el cerebro fetal, provocando luego en el niño: • aumento de la ansiedad ante situaciones nuevas • disminución del metabolismo de la dopamina • alteraciones de la conducta social • alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal Luego se postuló que, en muchos de estos casos, se constituye un tipo de “fenotipo ahorrador” que surgió de relacionar el bajo peso al nacer con alteraciones del metabolismo de la glucosa y la insulina, que luego siguen en la edad adulta. Se interpreta como un mecanismo de adaptación a la malnutrición, ahorrando energía mediante la disminución de la secreción de insulina, de Factor de Crecimiento Simil Insulina (IFG 1) y de Hormona de Crecimiento (Somatotrofina) tal como lo publicó Gluckman, en 2006. Numerosas investigaciones demostraron luego que el eje HHA se puede alterar no solo por desnutrición sino por estrés materno y administración de corticoides y algo que en su momento fue sorprendente: que la programación perinatal puede alterar la expresión de la carga genética y transmitirla a generaciones posteriores (transmisión transgeneracional epigenética). Aros Aranguiz, S. (2006) resume que “Todo esto configura una estrategia que resulta perjudicial para su propio organismo cuando el feto enfrenta el ambiente postnatal, en que se presentan las consecuencias a mediano y largo plazo, que son: • mayor riesgo de obesidad • riesgo de insulinorresistencia;

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• estrategia reproductiva alterada (adrenarquia y menarquia aceleradas); • menor protección ante la longevidad, osteopenia y disminución del crecimiento músculo-esquelético; • disminución del desarrollo cerebral; • sensibilidad alterada ante un ambiente amenazante (alteración del eje HHA) y alteraciones del ánimo”. En definitiva, estrés materno, perinatal y desnutrición comparten responsabilidades sobre lo que va a ocurrir con cada persona a lo largo de su vida, en mucha mayor medida que lo específicamente genético, en función de la posible afectación del desarrollo cortical, que comienza en el primer trimestre del embarazo. El estrés moviliza adrenalina, vasopresina, citoquinas inflamatorias, entre ellas endotelinas, todas sustancias que son potentes vasoconstrictores. El efecto sobre la placenta es isquemia, disminución de flujo sanguíneo, nutrientes y oxigenación y debemos recordar que funciona como órgano secretor de numerosas sustancias que son esenciales para el mantenimiento del embarazo, el crecimiento fetal, la barrera inmunológica, etc. Las regiones cerebrales se forman en diferentes momentos o etapas de la gestación. Primero el tronco, luego los hemisferios y, por último, el cerebelo. Lo más nuevo evolutivamente es el lóbulo frontal con estructuras que son solo específicamente humanas. Un correcto neurodesarrollo es esencial en las primeras etapas de la vida. Si bien podrá continuar durante años, hay fenómenos de crecimiento, migración y establecimiento de redes neuronales funcionales que se producen en esos primeros momentos del desarrollo. Por lo tanto, el momento en que ocurran situaciones estresantes determinará el tipo de afectación funcional futura de funciones neurocognitivas y comportamentales.

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Podrán producirse hipoplasia cortical por reducción del número de neuronas o células gliales, ectopia cortical por anormalidades en la migración o displasia cortical, es decir anormalidades en la forma o número de dendritas. Estas alteraciones, tanto en el estrés prolongado o crónico como en la desnutrición, se producen por disminución de la expresión de hormona del crecimiento (SH-Somatotrofina) y de Factores Simil Insulina (IFG 1 Y 2 ) que se fabrican en el hígado. El IGF1 (o Somatomedina) está involucrado en la neurogénesis, mielinización y sinaptogénesis de ramificaciones dendríticas y tiene funciones de neuroprotección. El IGF2 es un factor de crecimiento primario requerido para el desarrollo fetal y además muy necesario, sobre todo en el hipocampo del adulto. También disminuye la cantidad de Proteínas Fijadoras de estos factores (IGFB Ps.) así como otras muy necesarias para la localización, supervivencia y desarrollo de las neuronas en el período embrionario. Estrés y desnutrición afectan los Factores de Crecimiento Neuronal (NFG), descubiertos en 1947 por Rita Levi-Montalcini, y dirigen la migración y crecimiento de las vías neuronales (sobre todo neuronas del hipocampo y corteza prefrontal) y la regulación de la síntesis de Noradrenalina fetal. Estos factores luego se discriminaron en: • Factor Neurotrófico derivado del Cerebro (BDNF) • Neurotrofina-3 (NT-3) • Factor Neurotrófico Ciliar (CNTF) En su libro Neurogénesis, el Prof. Samuel Taleisnik, (2012) refiere con sólida y abundante bibliografía que el estrés prolongado produce disminución de neurogénesis en gyrus dentado e hipocampo por incremento de glucocorticoides, aminoácidos excitatorios (glutamato) sobre receptores NMDA y disminución de niveles de BDNF en ratas, con disminución de células precursoras solo con separarlas de sus madres varias horas entre los días 1 y 14. Luego presentan una afectación permanente de la neurogénesis 56

en hipocampo, que persiste cuando adultas. Existen evidencias de que en el TAD habría un compromiso perinatal de los receptores de glutamato (NMDA) y lesión a largo plazo de las vías dopaminérgicas. Los cambios observados en los receptores NMDA presinápticos del cerebro fetal alteran la expresión genética de la respuesta normal ante el estrés e impiden en el adulto una adecuada adaptación al ambiente, producen alteraciones definitivas del eje HHA y mayor vulnerabilidad al estrés. Hoy se sabe que estructuras cerebrales como el hipotálamo, hipocampo y amígdalas cerebrales quedan programadas para la vida adulta a partir del tercer trimestre del embarazo y que el estrés materno puede tener consecuencias sobre: • el córtex prefrontal: con sus efectos sobre cogniciones, control de impulsos, síndrome disejecutivo y TELF • el desarrollo del sistema límbico: con sus consecuencias sobre emociones y memoria • las vías dopaminérgicas y la migración, ubicación y funcionalidad de neuronas y sinapsis por cambios epigenéticos con sus consecuencias en diversos desórdenes neuropsicológicos y psiquiátricos. La dopamina regula las respuestas genómicas que determinan el desarrollo y plasticidad neuronales y tiene que ver con el equilibrio de neuronas excitatorias e inhibitorias. Las alteraciones de los receptores y vías dopaminérgicas juegan un papel muy importante en el desarrollo de esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos. Por otra parte, debemos tener muy presente que, en el ser humano, las amígdalas cerebrales y parte del sistema límbico están desarrollándose desde el tercer trimestre y se completan al momento del nacimiento, por lo que son muy importantes los recuerdos emocionales que se suscitan desde los primeros estadios de la vida.

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Esos acontecimientos serían entonces codificados en nuestra memoria emocional, centrada en las amígdalas cerebrales, bastante distinta del sistema de memoria declarativa centrada en el hipocampo que se vuelve funcional posteriormente, en la infancia. Es usual que esta memoria emocional amigdalina no acceda a la conciencia. La liberación de cortisol materno pasa a la placenta y afecta al desarrollo del hipocampo y amígdalas cerebrales fetales. El niño en formación puede ser influenciado por el entorno ambiental, la miseria, la marginalidad y la violencia en cualquiera de sus formas, verbal, psicológica o física, un tipo de violencia que no respeta límites culturales o socioeconómicos. También lo puede influir el rechazo materno a un embarazo no deseado, tan común en el embarazo adolescente que constituye hoy, en Latinoamérica, alrededor del 20% de todos los embarazos, así como el embarazo que sigue a una violación, el abandono de la madre por parte del padre y tantas otras situaciones similares. Los recuerdos emocionales fijados en las amígdalas cerebrales desde tan temprana edad pueden desencadenar sintomatología correspondiente a Trastorno de Estrés Post Traumático (TEPT) a cualquier edad. La naturaleza se ha preocupado de proteger al niño en gestación por lo que la placenta cumple diversas funciones, entre ellas protegerlo del cortisol materno mediante una enzima que lo desactiva para que no dañe el cerebro del feto. Pero el estrés provoca una disminución de la enzima que cumple esa función, la 11-βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que constituye la barrera enzimática placentaria que protege al feto de los glucocorticoides maternos transformándolos de activos en inertes. Al disminuir esta beta dehidrogenasa aumenta la neurotoxicidad del cortisol sobre el cerebro en formación. El eje HHA es el sistema clave que, como vimos, se puede alterar por estrés, administración de corticoides y malnutrición. También participa en el proceso de oxidación de los ácidos grasos en la vida fetal, cuya alteración podría programar respuestas de 58

factores de crecimiento para toda la vida. El triptofano también cumple importantes funciones placentarias e interviene en la regulación inmunológica a ese nivel para evitar que la madre rechace ese elemento extraño e inmunológicamente diferente que es el feto (como se rechaza un órgano trasplantado incompatible). Durante el estrés crónico y la depresión puede observarse aumento del metabolismo del triptofano que disminuye su disponibilidad cerebral para la síntesis de serotonina y melatonina. Este incremento del metabolismo se debe a un mecanismo inductor por parte de procesos inflamatorios mediados por citoquinas (IL) proinflamatorias. El estrés materno altera el metabolismo del triptofano disminuyendo la enzima triptofano hidoxilasa que normalmente lo convierte en 5 Hidroxi Triptofano (que pasa la barrera hematoencefálica) para luego transformarse en el cerebro en serotonina, aumentando otra, la indolamina dioxigenasa (IDO) que desvía ese metabolismo normal hacia otra vía con producción de ácidos kinurénico y quinolínico, que son intensamente neurotóxicos. Estas alteraciones metabólicas, provocadas por el estrés sostenido se relacionan, según su magnitud, con mayor frecuencia de abortos en las primeras semanas (Nepomnaschy, P., 2008) y algunos trabajos estiman que esta sería la causa de dos tercios de los abortos del primer trimestre del embarazo; luego, sí el embarazo continúa, de partos prematuros y alteraciones del neurodesarrollo. Aparentemente, la frecuencia de abortos espontáneos prematuros estaría correlacionada con los niveles de cortisol materno y un estudio efectuado en 267 mujeres embarazadas demostró que, desde las 17 semanas de gestación, la cantidad de cortisol en el líquido amniótico que rodea el feto está relacionada directamente con el nivel de esta hormona en la sangre de la madre. (Nilsson, y cols., 2001). Se debe tener en cuenta que el alcoholismo materno también reprograma el eje HHA y que los niños que sufrieron exposición a alcohol y estrés corren mayor riesgo de desarrollar patolo59

gías de adulto por la combinación de ambas causas. También es necesario puntualizar que los niveles de cortisol plasmático están usualmente algo aumentados en el embarazo, de manera normal; en nuestro caso lo consideramos así cuando se encuentra hasta un 20% más elevado que el promedio del método de medición utilizado. Otros estudios muestran otras relaciones interesantes como el efectuado en el Departamento de Obstetricia del Centro Médico de la Universidad de Utrecht, en Holanda, que incluyó a 158 embarazadas , entre enero de 1999 y agosto del 2000, que fueron evaluadas desde las semana 15 del embarazo en sucesivas ocasiones y a lo largo de los primeros meses de vida del bebé y que demostró que el nivel de cortisol materno a las 24 semanas predice las alteraciones en la adaptación de los lactantes a los 3 y 8 meses de edad. Luego, a esos mismos niños, a la edad de cuatro años, se les midió el cortisol en la saliva en el primer día del colegio y antes de ponerles una vacuna: los hijos de madres que habían tenido más estrés en el embarazo tenían niveles más altos de cortisol, eran más vulnerables. El estrés materno de cualquier origen provoca cambios moleculares que induce en los niños una respuesta alterada de por vida frente al estrés, debida a fallas en la regulación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Esto aparentemente está vinculado con un mecanismo epigenético, la metilación del gen NR3c1 (del receptor de glucocorticoides) de manera que, por influencias externas, fallaría la sensibilidad de esos receptores y se desregularía el eje. Asimismo se debe tener en cuenta que el cortisol incrementado de manera prolongada interfiere en el metabolismo de las hormonas tiroideas inhibiendo la conversión enzimática de T4 a T3 que es la biológicamente activa provocando hipotiroidismo, al principio subclínico. En Suecia, se ha estudiado a jóvenes de 19 años de edad a los que se venía siguiendo desde el embarazo de sus madres estresadas. A esa edad, aparecieron con una alteración en el gen más estudiado en relación con el trastorno depresivo que codifica al 60

transportador de serotonina, del que existen dos polimorfismos. Resultan en un alelo corto o largo del gen y en presencia del alelo corto disminuye la síntesis del transportador de serotonina. Esto provoca la reducción de la velocidad de adaptación de las neuronas serotoninérgicas ante diferentes estímulos e influye sobre la sensibilidad individual al estrés. Los individuos que portan el alelo corto, como los jóvenes suecos estudiados, presentan una activación amigdalina exagerada ante el estrés y tienen una probabilidad mayor de presentar síntomas depresivos si disminuye el nivel de serotonina. Esto ha sorprendido a los investigadores y puede tratarse de un fenómeno epigenético por el cual se silencia el alelo largo. La mayor parte de los niños estudiados en los diversos trabajos que correlacionan estrés materno y perinatal con conductas en la infancia muestran, en general, dos formas: a)los típicos comportamientos de los niños “difíciles” (Nilsson, y cols., 2004) con alto nivel de actividad, distracciones frecuentes, que perseveran solo con algo que les gusta y reaccionan mal a los límites, rechazan y les cuesta adaptarse a situaciones nuevas con exagerada intensidad de sus expresiones, imprevisibilidad de sus horas de sueño y apetito, reacción exagerada a algunos estímulos sensoriales como ruidos, luces fuertes, colores y con cambios bruscos de estados de ánimo; y b) los comportamientos de los niños con trastornos de neurodesarrollo del lóbulo frontal que se presentan con sintomatología más relacionada desde el principio con TELF. Se han hecho estudios que corroboran que desarrollo del lenguaje, habilidades verbales y coeficiente intelectual verbal tienden a ser más bajos en los hijos de las mujeres que más estrés habían sufrido en la gestación. Quizá el estudio longitudinal más importante sea el realizado en Suecia que reveló mayor susceptibilidad al estrés en relación a estrés materno y fetal en 190 000 adolescentes. En otro estudio, publicado por investigadores del Dpto.de Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania, se refiere que la placenta refleja la exposición de la madre al estrés mediante la alteración de los niveles de una proteína que afecta al desarrollo del 61

cerebro masculino y femenino de manera diferente. El equipo experimentó con ratones hembras durante la primera semana de su embarazo buscando un biomarcador que demostrara una diferencia en la expresión genética en los hijos de madres estresadas. Las ratas expuestas a tensiones durante el embarazo dieron a luz machos que tenían hiperreactividad del eje HHA al estrés. Esta característica se transmitió a la siguiente generación. Se encontró en las placentas un gen ligado al cromosoma X que codifica la enzima ligada a O-N-acetilglucosamina transferasa (OGT) que podría constituir un biomarcador de la influencia del estrés materno sobre el feto. Las placentas de hijos machos tenían menores niveles de OGT que los de la descendencia femenina y todas las placentas de las madres estresadas poseían niveles más bajos que las de sus contrapartes no alteradas. La enzima OGT puede actuar protegiendo el cerebro durante la gestación de manera diferente en el cerebro masculino que en el femenino. Los varones, que tendrían menos de esta enzima protectora desde el inicio, tendrían un mayor riesgo de desarrollo neurológico anormal si la madre está estresada durante el embarazo. Se ha vinculado este hallazgo al hecho de que los varones nacidos de mujeres que experimentan estrés en el primer trimestre del embarazo tienen un riesgo mayor de desarrollar esquizofrenia. El estrés materno también incide en el comportamiento inmunológico del niño. Además de las publicaciones sobre el tema, a nivel internacional, es destacable el trabajo multicéntrico efectuado por alergoinmunólogos argentinos que conocimos a través de quienes lo coordinaban en nuestro medio, entre ellos la recordada Graciela Gino y su esposo Pedro R. Vucovich. El estrés materno provoca, como ya dijimos, aumento del cortisol en el ambiente intrauterino y eso conduce a una diferenciación de linfocitos T en el desarrollo del sistema inmune, con disminución de los Th1 y aumento de los Th2, lo que va a ocasionar la aparición de diversas enfermedades alérgicas en la infancia. 62

Es así que los hijos de madres estresadas con estas características van a sufrir mayor cantidad de atopías alérgicas, enfermedades respiratorias, bronquiolitis y, a medida que crecen, mayor incidencia de asma bronquial. Esto se corrobora con la publicación de un trabajo sobre 14 000 niños nacidos en Manitoba (Canadá) en 1995 que acudieron en repetidas ocasiones a los servicios de salud hasta 2003. El estrés materno en el largo plazo estaba asociado con un aumento de cerca de un tercio en la prevalencia de asma en los niños, sin la existencia de otros factores de riesgo. Fue el primer estudio a gran escala sobre la asociación de estrés materno con asma infantil, sin existencia de otros factores de riesgo. Volviendo al neurodesarrollo, se sabe que el BDNF y otras proteínas que se consideran de gran importancia como las Neurorregulinas (NRG1) o Factor de Crecimiento Glial y la Reelina, son muy importantes para conducir y regular la migración de interneuronas gabaérgicas a la corteza cerebral, e inducen la maduración de dichas neuronas para promover su inclusión a circuitos neuronales específicos. El estrés materno altera sus receptores (Rc) lo que tiene gran implicancia en los desórdenes conductuales y psiquiátricos futuros. Los Rc de Reelina se encuentran en más cantidad a nivel de las membranas de las sinapsis e intervienen en su desarrollo; los de NGR1 intervienen activamente en la migración radial. Ambos procesos son esenciales para el correcto desarrollo de las áreas cerebrales. Vemos que todos estos fenómenos perinatales actúan básicamente a nivel epigenético. Una variedad de desórdenes, trastornos y enfermedades consecuentes se podrán eventualmente desarrollar desde la infancia hasta la adultez. Nosotros podemos agregar que sabemos que no todas las personas tienen un eje HHA que reacciona igual ante el estrés y que con esa diferencia se nace. De tal manera que podemos dividir a las personas en dos grupos: la mayoría (aproximadamente un 75%) tiene un eje hiperreactivo y un 25% aproximadamente 63

lo tiene hiporreactivo con valores basales bajos de cortisol que prácticamente no se elevan en situaciones estresantes. Los niños que nacen con eje hiperreactivo en situaciones de estrés materno y perinatal van a desarrollar las enfermedades del fenotipo Th2 relatadas antes y, seguramente, de adultos irán hacia el síndrome metabólico. En general, se identificarán con tipos de personalidad más cercanas al denominado Tipo A utilizado en las enfermedades cardiovasculares, reaccionarán exageradamente ante los estresores, sufrirán burnout y eventualmente mobbing pero no se victimizarán ni someterán, aunque sufrirán todas las consecuencias de las enfermedades por estrés que corresponden a su fenotipo. Los otros, la minoría del 25%, nacen con un eje hiporreactivo. El fenotipo ahorrador que pueden compartir con el otro grupo se manifestará, si luego acceden a una alimentación mejor, con obesidad, a veces desde niños. Irán construyendo su personalidad más hacia un tipo C o D y serán más fácilmente víctimas de acoso, hostigamiento, mobbing , buylling e incluso abusos. En ambos casos, además, existirán idénticos trastornos de neurodesarrollo como los que hemos descripto con sus consecuencias cognitivas, conductuales, etc. pero siempre habrá aspectos diferenciales en la sintomatología clínica entre los dos grupos por esos condicionantes biológicos que estarán presentes en su personalidad hasta adultos, como se ve en los casos de TELF. En el año 2016 se publicaron algunas conclusiones del Avon Longitudinal Study sobre estrés y depresión en hijos de madres con estrés prenatal que mostraban mayor incidencia de trastornos mentales en niños y depresión en jóvenes. Continúa en la actualidad este estudio de 13 867 mujeres desde un período comenzado hace entre 19 y 22 años. (Kingsbury,M., 2012). Un estudio prospectivo reciente muestra que la hipótesis de programación fetal es demostrativa de que la exposición prenatal a estrés se asocia a la aparición de depresión en la adolescencia (Huang, D, 2014) y últimamente hay trabajos publicados que sugieren que la exposición a estrés materno prenatal puede afectar

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el desarrollo cerebral a largo término e incrementar el riesgo de enfermedades neurodegenerativas y Alzehimer en la edad adulta. (Kappeler, L, 2010). Los modelos animales están ayudando a clarificar el papel de las citoquinas en el comportamiento de las enfermedades psiquiátricas, que parecen ocupar una posición central en la teoría del neurodesarrollo en la esquizofrenia y se vinculan con las teorías de la inmunomodulación e inmunoinflamación para depresión y enfermedades psiquiátricas. La inmunoinflamación es un punto de encuentro entre estrés y enfermedades relacionadas. El subsistema inmunológico del sistema de estrés produce citoquinas inflamatorias cuando este se cronifica y este fenómeno, junto a alteraciones de la inmunidad, parecen subyacer en casi todas las patologías de niños, jóvenes y adultos. Pero no todo lo epigenético es negativo. Recordemos los famosos estudios en ratas de Meaney y sus colaboradores que muestran cómo, por ejemplo, la conducta materna afecta la respuesta al estrés de sus crías. El estudio demostró que las crías de ratas muy cuidadas por sus madres presentaban un elevado nivel del receptor de glucocorticoides en hipotálamo y lóbulo frontal lo que provoca una menor nivel de secreción del Factor Liberador de Corticotrofina (CRH) en el hipotálamo, es decir, una menor respuesta endocrina al estrés. En algunos de sus trabajos se observa cómo ratitas hijas de cepas de comportamiento agresivo y hostil, separadas de su madre y puestas a ser criadas por ratas afectivamente cuidadosas de sus crías, cambiaban absolutamente su comportamiento. El afecto y el entorno provocan en estos casos cambios epigenéticos favorables. Esa experiencia se ha replicado en los “niños de Bucarest” que pasaron de ser mantenidos en orfelinatos a incluirse en familias adoptivas. Los últimos se diferenciaron notablemente por sus cambios favorables de conducta y progresos en su neurodesarrollo en lo cognitivo y emocional. Es probable que la resiliencia esté ligada a procesos de corrección del proceso de neurodesarrollo, a pesar de las adversi65

dades materno infantiles, como consecuencia del afecto, modelo ético y conductual recibidos de una persona significativa. La psicoterapia, la estimulación cognitiva, la psicopedagogía pueden entonces obtener un gran resultado en los trastornos de aprendizaje y del neurodesarrollo en general, pero seguramente solo si van acompañadas de un fuerte compromiso afectivo del terapeuta. En cuanto a la prevención de las consecuencias, no hay otra manera, como dice Gluckman, que cuidar a la madre y optimizar el desarrollo fetal, evitando el estrés materno para que cada gestación tenga como resultado un niño nacido de padres sanos que crezca rodeado de afecto. Nota (1) Barker fue profesor de Epidemiología clínica en la Universidad de Southampton, y de Medicina Cardiovascular en la Oregon Health and Science University. Falleció en el año 2013. Bibliografía AROS ARÁNGUIZ S. “Posibles determinantes perinatales de morbilidad en la edad adulta” Medwave 2006 Sep; 6(8):e2418 doi: 10.5867/ medwave.2006.08.2418 cita. Journ. Metabol. Disease 2006. 29: 71,5 BARKER D. Arch. Dis. Child. 1988, 63 – 867 -9 GLUCKMAN el al. 2006. Horm. Reaserch. (2006-65:5-14) HUANG,D,et al. ” Alzheimer’s disease and prenatal maternal stress”. Aging and Neurodegeneration, vol. 2- january 2014- http://researchpub. org/journal

KAPPELER L, MEANEY MJ. Epigenetics and parental Affects. Bioassays 2010; online: 22 jul 2010, DOI: 10.1002/bies KINGSBURY, M PHD, , MURRAY WEEKS, PHD, NATHALIE MACKINNON, ET AL. (2012) Stressful Life Events During Pregnancy and Offspring Depression: Evidence From a Prospective Cohort Study en Press Journal of Child and Adolesc. Psychiatric.

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NEPOMNASCHY P. (2008) Institutes of Health en Research Triangle Park, Carolina del Norte of the National Academy of Sciences NILSSON Y COL. (2001) “Niños de temperamentos difíciles” (2001) Int. Journ. Epidemiology 2001.30: 75.80 NILSSON Y COL. (2004). J. Epidemiology Community Health 2004-58 :571.3 PAMPA. SARKAR†, BERGMAN K, FISK† T, O’CONNOR T (2008) Institute of reproductive and developmental biology. Imperial College London, Centre for Foetal Care, Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital, London. New Endocrinal Journal TALEISNIK SAMUEL. (2012) Neurogénesis. Córdoba, Editorial Brujas WEINSTOCK M. “Alterations induced by gestational stress in brain morphology and behaviour of the offspring”. Prog. Neuro-Biology 2001; 65(5): 427-51. WEINSTOCK M. “The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring” Brain behave. 2005 jul;19 (4):296-308

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Capítulo VI Síntomas en el primer año de vida del niño con TELF María Elisa Arrebillaga

Síntomas clínicos Desde el primer año de vida se puede realizar una presunción diagnóstica o, al menos, tener en cuenta qué parámetros corresponden a la normalidad y cuáles deben alertar a los padres. En este capítulo se expondrán los comportamientos que describen al niño en diversas aéreas de su conducta. 1.1- Conducta alimentaria: Excesiva oralidad manifestada en el uso permanente de objetos, a los que succiona y marcada resistencia a abandonarlos en edades posteriores. El reflejo de búsqueda en la lactancia se encuentra alterado, demorando el reconocimiento del pecho materno, esto desencadena una conducta excitatoria motora, que se manifiesta con llanto e inquietud. La relación succión-deglución está comprometida en la coordinación, en consecuencia aparece un babeo intermitente. Lo mismo se da en la incorporación de sólidos. Durante el momento de la lactancia materna suele no calmarse y no permanecer con la mirada en el rostro de la madre, se encuentra requerido por los estímulos del medio y este acto se demora y termina por afectar el contacto madre – hijo.

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La oralidad se observa muy marcada, y puede manifestarse como un medio para descargar la ansiedad, (mordida hasta romper los distintos elementos), hiperfagia (comportamiento exagerado ante la ingesta de alimentos), falta de selectividad en la elección de los alimentos, bajo umbral de saciedad. Cuando la hipofunción es dorsolateral, la conducta alimentaria presenta características opuestas a lo anteriormente descrito y como consecuencia de la rigidez comportamental, estos niños suelen ser selectivos en el tipo de alimentos que aceptan. A veces eligen por color, comen todo lo blanco, o rechazan lo rojo y en ocasiones la selección se da por textura. Y suele darse hipofagia (baja ingesta) que produce mucha ansiedad y angustia, sobre todo en las madres. 1.2- Sueño - vigilia Los niños suelen permanecer despiertos más tiempo de lo esperable para la edad. Pueden tener dificultades para conciliar el sueño, y los periodos en que duermen no son mayores de dos o tres horas, lo que genera una etapa de vigilia alterada en el niño y el entorno familiar. Durante la vigilia, se manifiesta una conducta hiperactiva e hiperreactiva a los estímulos. Presentan hipersomnia, se da en general concomitantemente con las conductas de corte inhibitorio, donde se muestran como niños poco demandantes (demasiado tranquilos). Y suelen dormirse a cualquier hora y en cualquier momento, de donde es esperable que todos los aprendizajes se demoren o se alteren. 1.3- Relación con los objetos Suelen manipular objetos prolongando el periodo de reconocimiento a través de la boca y en ocasiones estos son usados como descarga motora y síntoma excitatorio.

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Pueden quedarse “pegados “a una característica o detalle del objeto, configurando una conducta perseverativa que puede ser interpretada como estereotipia. 1.4- Conducta Social En niños con hipofunción en la región dorsolateral izquierdo, la conducta en general es asténica, de tipo inhibitorio. Puede permanecer en la misma posición durante un periodo prolongado, sin demandar atención. Cuando comparte espacios comunes con otros niños, suele manifestar una conducta retraída y carente de interacción. También pueden registrar falta de iniciativa sensorial y lúdica ante estímulos adecuados a su edad. La rigidez conductual es una de las características compartidas en la hipo perfusión de ambos hemisferios. Excesivo apego a las figuras parentales, manifestando llanto sostenido y episodios de terquedad cuando es requerido por otras personas (inclusive familiares para él). En la hipoperfusión orbital la conducta es opuesta a la anterior: son demandantes de atención parental, no pueden permanecer por periodos largos en sus cochecitos o bebesit, demandan estar en brazos permanentemente. Son muy dependientes de la contención afectiva de la mamá o el papá, denotando un incipiente egocentrismo que se sostiene e incrementa a lo largo de los años. Cuando interactúan con otros niños son inquietos y sostienen enfáticamente lo que desean, aunque no corresponda, generando llanto y malestar en los otros niños. Esto es debido, en general, a la escasa o nula posibilidad de ser empáticos. Marcada conducta de terquedad y exagerada intolerancia al tiempo de espera para la satisfacción de sus necesidades son otros rasgos presentes. 71

Son muy insistentes en el pedido de satisfacción de sus deseos, aunque sean inadecuados, teniendo dificultar de aceptar los límites impuestos por los adultos. En general, las conductas anteriormente descriptas terminan deteriorando el vínculo madre hijo, produciendo sentimientos de ira, fastidio, pérdida de autocontrol, y posteriormente culpa, impotencia, y trastornos afectivos y vinculares en la madre. Todo ello afecta la convivencia, llegando en muchos casos a generar conflictos serios en la pareja y en los demás miembros de la familia. 1.5 Lenguaje Las etapas prelingüísticas se presentan con algunas características particulares. El juego vocal (etapa que se suele llamar balbuceo) se manifiesta acorde a su momento evolutivo y con un marcado incremento de motivos lexicales. En ocasiones, no es utilizado como instrumento de comunicación. Se presenta demora en la adquisición del lenguaje, pueden aparecer alteraciones de tipo expresivo. Da la sensación de decodificar el lenguaje de los adultos aunque puede que no responda ante el llamado de su nombre ni ante órdenes simples, dejando desconcertados a padres y terapeutas que suelen sospechar una pérdida auditiva, que no entiende lo que se le dice o que esta aislado. Este ultimo síntoma, la ausencia o alteración en el lenguaje y alguna conducta ritualista y obsesiva pueden llevar a un padre, docente o profesional a pesar y rotular a este niño con TGD. Elegimos usar el diagnóstico (cuando no está claro de que diagnóstico hablamos) de comportamientos tipo TGD, o autismo transitorio, evitando rotular al niño con un nombre que pondrá a su entorno en una situación difícil de aceptar y lo pondrá en un lugar que puede terminar siendo estigmatizante. 72

Cuadro con las características más relevantes en el primer año de vida Síntomas clínicos en el primer año de vida del TELF Conducta alimentaria: Excesiva oralidad, como un medio para descargar la ansiedad Lactancia: conducta excitatoria motora, llanto e inquietud, no sostiene el contacto visual con la madre, destructibilidad ante los estímulos del medio Puede haber ausencia o excesiva selectividad en el tipo de alimentos que aceptan, hiperfagia y bajo umbral de saciedad. Sueño – vigilia Dificultades para conciliar y sostener el sueño, durante la vigilia hay hiperactividad e hiperreactividad a los estímulos. Hipersomnia, durante la vigilia: conductas de corte inhibitorio (niños demasiado tranquilos) Relación con los objetos Pueden quedarse “pegados “a una característica o detalle del objeto, configurando una conducta perseverativa. Conducta social Rigidez conductual, conducta asténica, de tipo inhibitorio (permanecer en la misma posición, sin demandar atención), retraída, y carente de interacción con pares. Excesivo apego a las figuras parentales; o, al contrario: Demandantes de atención parental, y dependientes de la contención afectiva de estos (incipiente egocentrismo) que se sostiene e incrementa a lo largo de los años. Con pares son inquietos, con conductas de terquedad y exagerada intolerancia al tiempo de espera. Son muy insistentes en el pedido de satisfacción de sus deseos y les es difícil aceptar los límites impuestos por los adultos.

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Capítulo VII Características conductuales del TELF en la primera infancia María Elisa Arrebillaga En nuestro trabajo intentamos demostrar que la serie de síntomas clínicos observados en los sujetos con TELF son coincidentes con los desarrollados y descriptos en los antecedentes de este capítulo. Solo que en el TELF el origen es evolutivo, no lesional y encuadra en los Trastornos del desarrollo. En nuestra práctica clínica observamos un grupo de niños que presentan alteraciones en la atención, memoria, en la programación de la acción y en la conducta social y sexual como consecuencia de una disfunción en el lóbulo prefrontal, corroborados por medio de los estudios por imágenes que informan hipoperfusión de esta zona cerebral (SPECT) y por los resultados de laboratorio que informan un bajo nivel de los neurotransmisores noradrenalina, serotonina y dopamina. Si tenemos en cuenta los resultados de las diversas investigaciones realizadas sobre los diferentes síndromes prefrontales, notaremos que los efectos de lesiones en esta área son extremadamente variables y que no existe un patrón de deterioro que, de manera confiable, esté asociado al daño prefrontal. No obstante, las asociaciones sintomáticas y anatómicas han conducido a la conceptualización de tres grandes síndromes prefrontales, el dorsolateral, el orbital y el cingular o medial (Rains,2003). 75

En este trabajo utilizaremos esta clasificación sindrómica, con la advertencia de la considerable variabilidad en los distintos individuos de los efectos de la disfunción en una región dada. La segunda advertencia es que la categorización por subáreas se relaciona, de modo general, con funciones determinadas; aunque esto no sea concluyente, hay acuerdo en la literatura en que las lesiones PF (prefrontales) dorso laterales se asocian a perturbaciones en la cognición incluyendo atención, memoria de trabajo, planeación, función ejecutiva e iniciación del movimiento. En contraste, las lesiones orbitales son conceptualizadas como perturbadoras de los procesos reguladores que normalmente inhiben las expresiones mal adaptativas de la pulsión (Rains, 2003). Las áreas prefrontales mediales, con conexiones importantes con el sistema límbico, intervienen en los aspectos motivacionales, volicionales, motores, cognitivos, emocionales y mnésicos, y manifestación de sentimientos y emociones. Su lesión produce efectos similares a los del AMS: mutismo, conductas de imitación, utilización compulsiva de objetos, indiferencia social, baja capacidad de respuesta y estados hipocinéticos. Esta área proporciona una interacción entre los inputs límbicos y la información sensorial preprocesada, razón por la cual esta región es crucial para canalizar la motivación y la emoción a dianas apropiadas al medio, es decir, no se pierde la capacidad de reaccionar emocionalmente a los estímulos del medio sino la capacidad de modular la intensidad del afecto en relación a la significación del estímulo, de allí que presenten conductas mal adaptadas (Junque y Barroso, 1995). Seguidamente se describirán los principales correlatos funcionales, en relación a las áreas hipoperfundidas observadas en los estudios de imágenes. Se hará hincapié en las zonas orbitales y dorsolaterales que son las que se pueden visualizar más claramente, no así la cingular o medial, ya que en los cortes que el SPECT realiza es más difícil su discriminación. Queda abierta a estudios posteriores la delimitación sintomática de ese circuito prefrontal.

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1.- Síntomas clínicos 1.1.- Conducta alimentaria En la etapa de incorporar el uso de cubiertos para la alimentación, se observa incoordinación motora entre la actividad ojo - mano, continúa el uso alternado de utensilios y la mano, se evidencia una actividad desorganizada, y no sigue las pautas de higiene y hábitos sociales adecuados a la edad. La persistencia en el reflejo de succión se puede observar en niños que tienen entre 5 o 6 años, que continúan realizando la acción de succionar como acto aislado, sin tener ningún objeto entre sus labios. 1.2.- Relación con los objetos • Negligencia e impersistencia motriz, con desajuste en la programación del acto motor, se pierde o se desorganiza lo que adquirió. Aparecen alteraciones en la secuencia motora y en los movimientos espontáneos. • Hiperactividad y alteraciones en la atención sensorial, con respuesta exagerada a los estímulos. • Ecopraxia (repetición de una actividad motora), síntoma también presente en el autismo. • Fallas de coordinación en los movimientos conjugados de los ojos. • Inercia de la mirada (síntoma compartido con el autismo). 1.3.- Conducta social • Desorganización en el comportamiento, como una de las características más importantes en la que se ve afectada la conducta social y sexual. Un sujeto con una hipofunción en el lóbulo frontal

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derecho no tiene precisión en la acción. Puede presentar apatía, carencia de actividad, falta de iniciativa, pobre interés, hipomanía, hiperreactividad, fuga de ideas, labilidad. Se observa una desinhibición comportamental en las relaciones interpersonales. Cambios en el humor. Adinamia. Actuación exagerada, son escenográficos (pueden representar un personaje y creérselo con absoluta facilidad). Excesiva o inadecuada cordialidad (pueden abrazar o besar a desconocidos con total naturalidad). Inadecuada interpretación emocional (por ejemplo: enamorarse de un personaje de la televisión). Es frecuente que la seriedad y el enojo sean características comportamentales observables. Labilidad emocional, respuestas breves e intensas, con dificultades en el reconocimiento de las emociones de otras personas. La tendencia a fijarse a un personaje de TV e imitarlo como si se sintiera ese personaje da muestras de la característica obsesiva que puede también conducir a errores de interpretación, mirando este comportamiento como una estereotipia. Conductas seudopsicopáticas. Conducta de utilización, por ejemplo, ven una silla y se sientan, ven una taza y la toman, sin considerar si corresponde ser tomado su contenido o si la taza es de otra persona. Evaluado desde la “teoría de la mente”, podría incluirse a este grupo de niños en el síndrome autista, ya que no desarrollan la pertinencia en el uso de objetos. Contaminación de huellas de memoria. Vivencia del tiempo alterada.

• Se encuentra conservado el automatismo lógico. Pérdida significativa de la capacidad de generalizar. 1.4.- Lenguaje Con posterioridad a los doce meses, luego de la aparición de las primeras palabras, si la disfunción es orbital el lenguaje se da como bradilálico, con presencia de neologismos por contaminación por el vocablo, y en ocasiones parafasias verbales sintagmáticas (PVS). En la disfunción dorsolateral el lenguaje puede verse demorado en su adquisición y desarrollo. Las características del lenguaje y las conductas perseverativas motoras y lúdicas son compartidas con el síndrome autista o con el TGD, pero el TELF se diferencia de estos en su pronóstico y evolución. Respecto del lenguaje puede observarse: • Ecolalia (repetición del lenguaje del otro) e imitación de sonidos que escuche. • Autoecolalia (repetición de un motivo lexical) de su propio lenguaje. • Las conductas perseverativas en estos tres últimos ítems son síntomas clínicos comunes a los niños con síndrome autista, debido a que esta instancia repetitiva hace que no responda de manera flexible a los estímulos del medio, pudiendo manifestar conducta de aislamiento. • Ecoprosodia (imitación de la prosodia del lenguaje del entorno). En la disfunción orbital las características del lenguaje se presentan con: • Gran habilidad para imitar la conducta de los personajes de ficción. En ocasiones esta población puede presentar demora en la adquisición del 79

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lenguaje y, cuando aparece, se da abruptamente como repetición de estructuras lingüísticas que son reflejo de los personajes de ficción y donde la prosodia evidencia que la adquisición y desarrollo de este código se debió más a la imitación de algún personaje que al contexto al cual pertenece. La comprensión en el lenguaje es adecuada porque el analizador verbal no se encuentra afectado, sin embargo, el uso que hacen del lenguaje es inadecuado, se observan fallas en la interpretación de frases de contenido abstracto y un lenguaje descontextualizado, perseverativo, con ideas recurrentes que configuran una conducta de rigidez. Decremento del lenguaje espontáneo, con producciones concretas, poco creativas. Al presentar dificultades para interactuar, el diálogo puede terminar siendo un monólogo. Las asociaciones libres configuran un lenguaje descontextualizado que puede ser interpretado como una conducta fabulatoria, a las que denominamos pseudoconfabulaciones. Alteración en la denominación, con desorden de exploración visual por fallas atencionales. La pérdida del programa sería la causa de estas alteraciones. El lenguaje no es utilizado como autorregulador de la conducta.

Capítulo VIII Alteraciones del aprendizaje en el TELF Daniela Comba El TELF constituye una problemática que plantea una serie de controversias y cuestionamientos interesantes dentro de las patologías del aprendizaje. En nuestra práctica clínica se observa que los pacientes con TELF muestran sintomatología que fácilmente puede confundirse o asociarse con dislexia. Cuando se comienza a profundizar en la historia vital del paciente y en su desempeño académico, se puede observar un despliegue sintomatológico que excede al cuadro disléxico y las alteraciones en la lectura constituyen solo una manifestación clínica más de este cuadro tan complejo. Generalmente llegan a consulta de aprendizaje cuando la problemática se muestra florida en cantidad de síntomas que están ya incidiendo marcadamente en distintas áreas del aprendizaje y han sido incluidos dentro de otros cuadros patológicos como el que mencionábamos anteriormente, o no fueron mirados como problemáticos hasta que el currículo escolar les planteó una complejidad difícil de abordar. Dentro de esta patología podemos diferenciar dos grupos, con características particulares y generales. Un primer grupo, que llamaremos A, cuyas características sobresalientes son la rigidez comportamental y las tendencias obsesivas que lo llevan a manifestar rigidez en los aprendizajes, 81

en la construcción de la lógica en diferentes áreas, evidenciando adquisiciones que parecieran reproducirse sin la adecuada acomodación. Si bien manifiestan buen potencial cognitivo, la falta de flexibilidad produce un pensamiento que funciona de manera automática y vinculada a programas sin variaciones. Sin embargo, pueden modificar sus construcciones con mayor rapidez siempre que logren descentrarse de la idea que los invade y permitan la inclusión de otras variables. El grupo B, por el contrario, suele mostrar comportamientos muy desorganizados. Como si sus aprendizajes fueran solo partes de un proceso y que en la suma final diera como resultado una sucesión de flashes de una lógica propia. A diferencia del grupo anterior, no suele tener la minuciosidad y la rigidez de la forma, ni la conducta obsesiva de la perfección en elementos que no son relevantes para la actividad que está desempeñando o información que está incorporando. Sus producciones y sus razonamientos parecieran invadidos de elementos que alteran los pasos de una cadena lógica, observándose interferencias constantes a raiz de la pérdida de la planificación.

Datos a observar en el desempeño escolar • La gravedad del cuadro, evaluando áreas potenciales y déficits en el contexto de aprendizajes escolares. • La edad y su potencial cognitivo. • La sintomatología académica y la incidencia sobre los procesos de recuperación de aprendizajes. • La historia escolar del paciente, incluyendo éxitos y fracasos, cambios institucionales, regulaciones externas. • La sintomatología de procesamiento cognitivo. • La relación entre el paciente y el proyecto escolar. • Vínculos con su grupo de pares y docentes.

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• Los mecanismos fisiopatológicos que provocan los síntomas en el aprendizaje. • Los mecanismos compensatorios que permiten plantear intervenciones dentro del aprendizaje y consolidar procesos. Cuando hacemos referencia a compensaciones, estamos hablando de áreas conservadas y desarrollo de estrategias individuales. • Posibilidad del uso de la metacognición como instrumento de modificación de aprendizajes. Sintetizamos las siguientes interacciones, cuyo eje es el paciente:

Lo que dicen los padres en la consulta • “Le explico pero se queda mirándome, como ausente”. • “La maestra dice que pareciera estar en otro planeta, pero después puede decir lo que se explicó”. • “Le interesan los planetas y cosas del universo, y sabe muchas cosas de ese tipo, pero le cuesta aprender cosas del colegio”. • “No se ubica en las hojas, no hay forma que use las hojas correctamente”. • “No tiene la misma lógica que mis otros hijos, pero nos sorprende cada día con otros conocimientos”. • “Le gusta armar construcciones de ingeniería con los rastis, pero después no puede responder a las 83

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preguntas de las evaluaciones”. “Le cuesta trabajar en grupo porque siempre quiere tener la razón y que hagan lo que él quiere. Ya nadie quiere estar con él”. “Se sienta frente a las tareas y hace comentarios que no tienen nada que ver con lo que está haciendo”. “No es que no entienda, es como si su razonamiento fuera diferente”. “Se queda dibujando las letras y no avanza cuando tiene que escribir. Y borra muchas veces y se enoja si le digo que no se preocupe por eso”. “No tiene hábito de estudio, nunca sabe lo que tiene que hacer”. “No se entiende la letra, a veces queda todo lo que escribe por la mitad”.

1.- Síntomas clínicos en el aprendizaje 1.1.- Escritura La escritura como construcción compleja en el aprendizaje requiere una correcta sinergia que compromete la función ejecutiva. Si entendemos al lóbulo frontal y a su función ejecutiva como el director de orquesta o mánager del cerebro, no se puede dejar de pensar la incidencia que tiene en el proceso de aprendizaje y de construcción y automatización del proceso escrito. La escritura requiere la utilización de todas las estructuras cerebrales funcionando de manera conjunta y coordinada, las cuales están asociadas al pensamiento, al lenguaje y a la memoria. Escribir implica poner en marcha los siguientes procesos: Percepción: proceso a través del cual captamos los estímulos necesarios, como el tipo de soporte sobre el cual escribir, las herramientas para escribir y la orden sobre lo que hay que escribir. 84

Decisión: proceso mediante el cual se determina y planifica lo que se va a escribir. Ejecución: proceso que implica la coordinación para dar salida al texto escrito. Si tenemos en cuenta la implicancia determinante del lóbulo frontal sobre la escritura, es de comprender el impacto que cursa en los pacientes con Telf. La clínica neuropsicológica observada en los pacientes del grupo A muestra la siguiente serie: • Preocupación constante por la forma de la grafía, por la perfección del trazo, lo que provoca lentitud en el ritmo de la escritura y fallas en la planificación del contenido. • Suele aparecer una letra adornada, por ejemplo con corazones, en lugar de puntos. Dibujan en los márgenes de las hojas, dibujos figurativos o no, pero fuera de contexto. • Estos niños suelen dedicar tiempo extra poniéndole color al subrayado, comas, puntos y letra de comienzo de oraciones. • Uso del espacio de la hoja, por momentos de manera obsesivamente prolijo. • Borrado de letras cuando no cumplen con la prolijidad y forma deseada. • El contenido que escribe suele disminuir en calidad en función de priorizar la prolijidad. • En la elaboración de textos, se observan incidencias en la coherencia y en la cohesión. Aparecen agregados de conceptos que, muchas veces, no guardan relación semántica con el texto y que están vinculados con lo que se describe en capítulos anteriores como “ideas intrusas”.

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• Suelen incorporarse, en los textos, palabras que se repiten de manera perseverativa. • Los textos son muy creativos y generalmente ligados a una idea que puede pertenecer a sus deseos, necesidades o fantasías, síntoma de esta patología. La clínica neuropsicológica observada en los pacientes del grupo B muestra la siguiente serie: • Disortografía • Rotaciones de elementos gráficos • Transposiciones (se x es) • Fusiones o asimilaciones espaciales entre letras • Macrografía o micrografía • Mezcla de distintos tipos de letras (cursiva e imprenta, imprenta mayúscula con imprenta minúscula) • Orientación invertida del trazo circular • Grafismo apretado o extendido, trazos rígidos, mala diferenciación de espacios • Escritura en espejo en sus comienzos, aunque muchas veces se mantiene • Fraccionamiento en el dibujo de las letras, agregados, omisiones de componentes • Los trazos no son continuos y presentan fallas en la planificación • Borrado constante de escritura • Presión excesiva del lápiz • Fallas en la síntesis de información involucrada en la escritura • Trazos impulsivos y desorganizados, a veces parecieran tener el trazado de un electrocardiograma por los picos que presentan • Pérdida de programación en la producción de textos y en la organización temporal de las secuencias 86

• Escritura a veces ilegible, aun para el propio paciente • Fusión entre letras, lo que hace que se pierda la identidad de las grafías, quedando transformadas gráficamente e ilegibles • Utilización arbitraria del espacio • Espacios excesivos entre palabras • Escritura en márgenes • Comienzo de oraciones en la mitad del renglón • Suelen desarrollar actividades en los espacios que encuentran vacíos en sus hojas, sin establecer orden o relación espacial con la consigna

Escritura 1. E.S. (7 años). Segundo grado de escolaridad primaria En este escrito, se observa claramente la macrografía y las alteraciones que se producen en el trazo. Las fallas a nivel de la ejecución, con un trazo cortado, no continuo y rígido.

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Escritura 2. T.R. (8 años). Tercer grado de la escuela primaria

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En este escrito, se observa la dificultad del paciente para poder realizar un trazo continuo en la letra cursiva y aparece la combinación entre dos tipos de letras. En el dibujo y el escrito de la parte derecha, se manifiesta la dificultad para realizar trazos de manera fluida, desorganización en el uso de la hoja, así como también impulsividad.

Escritura 3. M.R. (12 años). Sexto grado de escuela primaria En este escrito, la paciente debía realizar una serie de oraciones a partir de dibujos. La enumeración que se muestra señala el orden en que las fue escribiendo. Se observan claramente fallas en la planificación y en la anticipación y la posterior resolución 89

de manera desordenada, con mal uso del espacio, dando como resultado un texto desorganizado y casi imposible de leer.

Escrito 4. V.S. (11 años). 90

En este escrito, la paciente V.S. tenía que armar un cuento. Observamos claramente las dificultades para planificar un texto. Aparecen como síntomas, dificultades en la ortografía, el uso de imprenta y cursiva de manera constante, uso de dibujos que acompañan la escritura. En ambos grupos descriptos se observa que, debido a las fallas en la planificación, los trazos no siguen el curso normal en su dirección. Esto se debe a la imposibilidad de anticipar el espacio que va a ocupar una letra en el renglón, entonces termina construyéndola de una manera no convencional, recayendo así en una disminución de la fluidez escrita. Ejemplo de ello es la construcción que hace de letra L imprenta. En lugar de empezar por el trazo vertical y desde arriba, comienza por el horizontal y luego ejecuta el vertical, lo que demuestra claramente la incapacidad de planificación. Estas fallas hacen que la fluidez escrita disminuya notablemente. En el grupo B, debido a la desorganización general y a la impulsividad, el escrito aparece totalmente desorganizado mientras que en el grupo A está claramente lentificada la producción, además, por el comportamiento obsesivo. Se observa también que el tiempo entre la planificación del texto y la ejecución de la escritura se da de manera casi simultánea debido a dificultades en la planificación, lo que puede leerse como una conducta ansiógena. A este panorama sumamos las fallas de monitoreo y de soporte atencional, que no les permite ir corrigiendo y verificando los errores que cometen, tanto en contenidos, en la estructura y en el trazo de las grafías. En la escritura, se ve claramente cómo los pacientes con TELF presentan dificultades en su memoria de trabajo y cómo ocasiona alteraciones en la producción final. Todo ello pone en evidencia la gran dificultad que tienen en realizar síntesis simultáneas de entrada y salida de información y poder llevar planes de acción completos, en este caso, la escritura.

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1.2 Lectura La lectura es un hecho cultural que comenzó hace aproximadamente 6000 años. Esto significa que el cerebro humano nunca fue creado genéticamente para leer. No hay genes específicos para la lectura y no hay un centro o estructura en el cerebro que se dedique solamente a la lectura. Este dato interesante nos permite pensar en el recorrido que debe hacer una persona para construir este aprendizaje y reflexionar acerca de lo que sucede cuando estamos frente a una patología, en este caso, una que compromete un área tan importante en el procesamiento de la información y la posterior ejecución. ¿Qué pasará en un niño que debe aprender a leer y cuyo cuadro patológico es un TELF? El grupo A, que presenta una conducta más de tipo obsesiva, muestra una adquisición de los procesos de lectura mucho más rápido y sus integrantes logran automatizarla sin demasiada dificultad, registrándose las siguientes características en el proceso lector: • Se observa una tendencia al uso de una prosodia exagerada y generalmente relacionada con algún personaje de ficción. A veces se acompaña de gestos faciales o movimientos corporales. • La prosodia exagerada y la tendencia histriónica de estos pacientes indica que el lector está focalizado en la actuación más que en el contenido, incidiendo en los procesos de comprensión. • La preocupación excesiva de estos pacientes por el contenido visual de lo que lee impacta también sobre los procesos de comprensión. Si el texto se acompaña con imágenes, este grupo de pacientes suele quedarse motivado por alguna de ellas y hasta actuarlas, o pueden generar una actividad lingüística excitada que nada tiene que ver con la lectura que se le propone. También puede llegar

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a tomar un lápiz y hacer una intervención en la imagen. • Suele pasar que la lectura se produce de manera automática y desconectada del contenido. Observamos en ese momento un paciente invadido de alguna idea (“idea intrusa” en Arrebillaga, M.E., 2008) a pesar de que puede sostener el ritmo de la lectura. Cuando se le pregunta sobre lo leído, no puede dar cuenta, y esto no es una falla de comprensión sino que corresponde a la interferencia de una idea que no permite el sostén atencional sobre el proceso lector y su decodificación. El grupo B muestra baja motivación por aprender a leer. Se observa: • Lectura impulsiva y sin prosodia. • Corta las palabras a la mitad y desde ahí vuelve a comenzar su lectura sin recuperar todos los grafemas de la palabra • Pérdida del renglón donde estaba leyendo • Confusión del orden de las letras (invierte o realiza transposición) • Dificultad en analizar fonemáticamente las palabras (deletrear) • Confusión entre derecha e izquierda • Problemas en la orientación • Dificultades perceptivas que desencadenan problemas para diferenciar símbolos simples como b y d, y la consiguiente elaboración de las reglas de correspondencia entre fonemas y grafemas, problema que se interpreta como confusiones entre los símbolos y/o alteraciones en el reconocimiento, lo cual incide en la falta de fluidez. • No integración semántica del contenido leído. 93

1.3 Matemática El aprendizaje de la matemática y el cálculo, desde el punto de vista neuropsicológico, es una función muy compleja. En una simple operación aritmética intervienen una gran cantidad de mecanismos neurocognitivos: mecanismos de procesamiento verbal y/o gráfico de la información, percepción, reconocimiento, y en su caso, producción de la caligrafía y ortografía numérica y algebraica, representación número símbolo, discriminación viso-espacial, memoria a corto plazo, razonamiento sintáctico y mantenimiento atencional. En los pacientes con TELF, hemos observado las siguientes dificultades en el código matemático: • Invierte, rota o transpone los números • Confusión de signos matemáticos: el de sumar con el de restar, el de restar con el de dividir o viceversa • Problemas para entender conceptos como: posición, tamaño o relaciones • Dificultades en la coordinación espacio-temporal. Presentan dificultades para organizar números y columnas o para seguir la direccionalidad apropiada de los procedimientos. • Fallas de supervisión pueden provocar errores como confundir el signo, cambiar el algoritmo de la suma por el de la resta a mitad de operación, o restar el número mayor del menor, sin considerar si es el sustraendo. • Mayor dificultad cuando los cálculos tienen cierto nivel de complejidad porque, además de atención, memoria y estrategias cognitivas, exigen un control continuo de cada fase, que depende del sistema ejecutivo. • La implicación del sistema de atención/memoria/ control ejecutivo es incluso mayor en las tareas de 94

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solución de problemas que en el cálculo, con lo que el paciente muestra serias deficiencias en esos procedimientos (por ejemplo, determinar cuáles son los datos relevantes, qué se pregunta, los pasos a seguir en la solución del problema, etc.). Suelen responder al problema sin haberlo leído con detenimiento. Incluso aunque lo hayan leído no pueden recordar lo que se les pregunta, confunden datos relevantes, o no son capaces de diferenciar la información que aporta el texto de la información que se desconoce y que hay que encontrar. Las dificultades en el sistema ejecutivo impiden la aplicación de una estrategia organizada para la resolución del problema, sobre todo cuando tienen un cierto nivel de complejidad. El espacio gráfico se desorganiza para la realización de las figuras geométricas, cuadros con flechas, sangrías, títulos, etc. Dificultad para manejar y ubicar espacialmente herramientas matemáticas tales como compás, transportador, reglas y escuadras. Hay un defectuoso o incorrecto encolumnado de cifras en los cálculos matemáticos. Hay confusiones de configuraciones, inversión de números, confusiones en la realización de cálculos (x por +).

1.4 Otros síntomas • No presta atención suficiente a los detalles. • Comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. • Parece no escuchar cuando le dan instrucciones.

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• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares. • Tiene dificultades para organizar y mantener la atención en tareas o actividades. • Evita las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades. • Fallas en las tareas que implican planificación. • Fallas en los procesos de lectoescritura. • Da respuestas apresuradas. • No finaliza la lectura de las consignas. • Resuelve consignas rápidamente, olvidando pasos o cometiendo errores en el proceso. • Sus cuadernos suelen ser descuidados, y muchas veces pierde parte de sus trabajos.

2. TELF y escolaridad de Nivel medio El cambio de ciclo de escolaridad implica una serie de desafíos y acomodaciones importantes. En nuestra experiencia clínica, los adolescentes con TELF muestras dificultades importantes en los procesos de adaptación a este nuevo ciclo. El cambio de estructura a nivel de los docentes, de la distribución de las materias, la variación de docentes y de metodologías didácticas supone por parte del estudiante una mayor flexibilidad y capacidad anticipatoria. Se suma además que el docente no tiene un seguimiento diario del alumno y el vínculo docente/alumno se modifica. La sobrecarga de demandas escolares, la disminución de las pausas escolares y horarios extendidos de los bloques de clases, el “zapping curricular” (cantidad de temas y material en poco tiempo), el escaso refuerzo del aprendizaje y el exceso de tareas van a contribuir a una mayor desorganización en este tipo de adolescentes.

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La rigidez que caracteriza a estos pacientes y su falta de adaptación a los cambios hace que se incrementen algunas de las dificultades cognitivas así como también sus respuestas emocionales. Los pacientes con esta patología comienzan a estar erráticos en su tránsito hacia el nivel medio, necesitando mayores niveles de organización y tutelaje externo. 2.1 Síntomas que se observan • Dificultad para acomodarse a la flexibilidad que exige la multiplicidad de variables, en nivel medio. • Dificultad para acomodarse a los contratos reglados en la escuela. • Dificultad para actuar empáticamente con los docentes. • Dificultad para acomodarse a las metodologías didácticas y diversidad epistemológica que plantean las diferentes áreas curriculares. • Dificultad para organizar horarios de estudio. • Las dificultades en los procesos de abstracción y lógica se hacen más evidentes. • Fallas en la aplicación de estrategias que permitan incorporación de contenidos. • Suelen aplicar estrategias cognitivas idénticas en todas las áreas curriculares, sin tener la flexibilidad necesaria para acomodarse a la particularidad de cada materia. • El pensamiento arbitrario y poco flexible le trae dificultades en los procesos de aprehender contenidos. • Las fallas en la memoria procedimental y semántica se ponen en mayor evidencia debido a la varia97

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bilidad de epistemologías y metodologías didácticas. Los trabajos grupales son motivos de dificultades en el vínculo con sus pares, ya que conductas de terquedad y de pensamiento egocéntrico no le permiten el interjuego y la producción grupal. Comienzan a ser rechazados y quedan fuera de los grupos de trabajo. Se suman, además, las características apáticas o falta de adecuación empática. Disminución en la organización lograda frente a los aprendizajes. Incremento de las fallas en la planificación del estudio. Inseguridad en sus producciones escolares. Preocupación extrema o desinterés total por exámenes o actividades. Disminución del rendimiento académico. Disminución de la motivación para asistir a la escuela. Indiferencia ante las obligaciones y responsabilidades escolares. Cambios de humor e irritabilidad durante la jornada escolar, disminuyendo los fines de semana y desapareciendo en el periodo vacacional. Niveles de estrés importantes. Se observan fallas importantes en la planificación de respuestas en las evaluaciones. Los trabajos que exigen mayor nivel de producción y procesamiento de contenidos empiezan a mostrar menor solvencia y estructura debido a las dificultades en los procedimientos que debe realizar. Suelen presentar un alto nivel de rendimiento en memoria, pero no pueden transferirla a otras si-

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tuaciones o hacer una actividad reflexiva o crítica sobre esos contenidos. La producción pedagógica es inestable. La matemática y la geografía suelen ser dos materias que presentan mucha dificultad ya que ponen un juego memoria de procedimiento y nociones espaciales. Se incrementa, en las horas de clases, la tendencia a dibujar o la interferencia de “ideas intrusas”. El ritmo de procesamiento de información empieza a ser más lento que en la escuela primaria debido a las características docentes y del material curricular mencionado anteriormente. Incremento de las alteraciones conductuales mencionadas en capítulos anteriores. No cumplimiento con el material o tareas a tiempo. Falta de previsión en el tiempo que le llevará responder a una evaluación, por lo cual el niño suele entregarlas incompletas o con errores, debido a las fallas en el monitoreo. Las dificultades de anticipación y la baja tolerancia a la frustración que presentan los pacientes con esta dificultad hace que abandonen rápidamente sus intentos para resolver una tarea. La dificultad para incorporar hábitos de estudio y otro tipo de hábitos que requiere el nivel medio produce que el ritmo que debe llevar no pueda ser alcanzado.

2.2 Herramientas de organización de estudio Con el fin de organizar el estudio, hemos ideado una serie de protocolos, fichas y sugerencias que posibiliten que el paciente pueda llevar de manera más fluida el ritmo de aprendizaje, y ser ayudado por los adultos que acompañan su aprendizaje. 99

2.2.1 Protocolo de registro en el aula (descripto en capítulo 3, anexo 2.) 2.2.2 Ficha de contacto con los docentes: esta ficha tiene como objetivo poder establecer un primer contacto con el docente así como también registrar en ella metodologías en la materia y medio de comunicación durante el año en curso (anexo 3). 2.2.3 Ficha de registro de visitas al colegio: esta ficha permite al terapeuta hacer un registro de los encuentros con los docentes. La finalidad es que queden documentadas las demandas del docente y las sugerencias. Tanto el docente como el terapeuta quedan con una copia. 2.2.4 Ficha de registro de modalidad de exámenes: esta ficha tiene como objetivo dejar plasmado en un registro la modalidad de exámenes, metodologías, recursos o herramientas de las que el alumno puede disponer y temáticas a evaluar. Esto posibilita que el alumno y quienes ayuden con el estudio en casa, puedan organizar el aprendizaje (anexo 3). 2.2.5 Ficha de registro de notas, por trimestre: este registro lo lleva el alumno en sus carpetas. Consta de dos columnas, una en verde y otra en rojo. En la primera se consignan las notas aprobadas por materia, en la segunda, las desaprobadas. Esto permite ir evaluando el proceso, pedir oportunidades para levantar las notas de las materias sin promedio y llevar un control constante de las notas (anexo 3). 2.2.6 Ficha de registro de fechas de evaluaciones y otras actividades: estas fichas son llevadas por el alumno. Esto le permite anotar las fechas y temas de evaluaciones y otras actividades que debe realizar. Una de ellas es de color rojo. En esa ficha se registran las evaluaciones. La otra, en azul, donde se anotan los trabajos o materiales a llevar (anexo 3). 2.2.7 Planificador mensual: este instrumento tiene como función posibilitar una mayor planificación del estudio. Al poder visualizar el mes completo, permite programar los tiempos de estudio y las fechas que debe priorizar (anexo 3).

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2.3 Sugerencias para la organización de los elementos de estudio Con el fin de ayudar al adolescente a mantener el orden y la efectividad en menor tiempo y con mayor eficiencia, ideamos, en colaboración con una colega (Comba&Moré), sugerencias apropiadas a este fin: • MOCHILA: el uso de una mochila cómoda, resistente, que NO tenga muchos bolsillos (estos acaban siendo la mejor manera de perder las cosas). • CARTUCHERA: debe tener los materiales principales para trabajar, es decir lapiceras (negra y azul), lápiz, goma, corrector, regla, plasticola, tijera y colores (lápices, crayones o fibras). Además de otros materiales necesarios que pueden exigir los docentes de cada asignatura. • CARPETA DE CLASES: a. Tapa interna: debe tener pagado el horario de clases. Se aconseja que los padres tengan una copia, pegada en algún lugar visible (por ejemplo la heladera) con la finalidad de acompañar y supervisar la organización de su hijo/a. b. En el inicio: debe tener hojas de calificaciones (donde se registrarán las notas de cada trimestre) y organigrama (donde se apuntan tareas y evaluaciones). c. Carátulas: para cada asignatura se sugieren carátulas con solapa, de distintos colores ( deben ser TODOS DIFERENTES, para lograr asociar cada materia con un color determinado). Si no se encuentra en librerías se pueden confeccionar con hojas canson de colores.

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• Dentro de cada asignatura, cada hoja debe estar numerada, con el mismo color de la carátula (de esta manera se evita que se mezclen o extravíen hojas). • CARPETA ACORDEÓN: para archivar fotocopias o material de cada asignatura. • CARPETA PARA ARCHIVAR: necesaria para archivar las hojas de cada asignatura, a medida que avanza el año, y deben estar separadas por una carátula. • EN EL HOGAR: Panel de telgopor o corcho: en el que se colocarán horarios, calendario con fechas de importancia resaltadas y notificaciones o recordatorios relevantes. Se sugiere que se ubique en el lugar de estudio (habitación, escritorio, etc.). Tamaño: 40 x 50, aproximadamente; debe estar forrado (por ejemplo con papel afiche). Para utilizarlo también serán necesarias chinches o cinta adhesiva. Cuaderno de 100 hojas: destinado para la práctica o repaso de las evaluaciones y/o trabajos prácticos (evitar tener hojas sueltas y dispersas en su carpeta, mochila o espacio de estudio). • POST-IT: recurso para recordar determinadas tareas de importancia. 2.3 Elaboración de estrategias individuales Nuestra modalidad está orientada a desarrollar estrategias individuales teniendo en cuenta todo lo evaluado y las situaciones contextuales de cada paciente (familia, institución educativa). 102

A continuación se muestra la propuesta terapéutica individual que elaboramos para cada caso. INAP (intervenciones neuropsicológicas para el aprendizaje personalizado)

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3. El dibujo en los pacientes con TELF El dibujo tiene su origen a partir de dos grandes necesidades del hombre. La primera, vinculada a la expresión de algún sentimiento o ideación y la segunda surge por la necesidad de comunicar alguna idea o dar un mensaje. Se considera una expresión artística que el ser humano utiliza para dar a conocer su mundo interno, el lenguaje de las formas, un medio expresivo vital para el avance en el conocimiento y equilibrio emocional del hombre. En el niño representa un medio de acercarse a la realidad, revelar ideas, sentimientos y emociones. Forma parte de un proceso en el que el niño reúne elementos de su experiencia para crear algo nuevo que le sirva para la comunicación y expresión de los modos de pensar, sentir y percibir el mundo que le rodea. Dibujar es una actividad motora espontánea y compleja, que forma parte intrínseca del desarrollo personal de un niño. Primero, garabateando en cualquier lugar y de forma descontrolada, luego dibujando con mayor control corporal el niño experimenta el placer del movimiento. Y esta habilidad, que paulatinamente va descubriendo, será cada vez más coordinada y muy gratificante. El progresivo dominio del movimiento implica la maduración de su capacidad psicomotora y marca su desarrollo tanto en el plano intelectual como afectivo. La evolución del dibujo es también su evolución cognitiva. Toda esta construcción, que se da de manera casi universal, presenta características particulares en los pacientes con dificultades. Al igual que en el desarrollo del aprendizaje, podemos agrupar las características del dibujo en dos grupos. En el grupo A, los dibujos presentan las siguientes características: • Desde sus comienzos, el dibujo se muestra como una expresión de alta motivación. • Suelen evidenciar una habilidad superior a la que manifiestan niños de la misma edad.

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• La familia y la figura humana son representados como héroes o personajes fantásticos. • Los dibujos suelen representarse en movimiento, o con características muy detalladas, que no corresponden a la edad evolutiva. • Algunos pacientes evidencian alta habilidad para representar escenas o partes de una historia aun cuando no les corresponde a la edad. • Se observan, en algunos dibujos, algunos detalles que muestran la característica obsesiva de este grupo.

Dibujo 1. F.B (5 años).

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Dibujo 2. T.C. (5 años). En este dibujo, el paciente utiliza personajes de ficción para representar a su familia. Se observa además, gran habilidad para representar el movimiento de los personajes. bujo:

El grupo B presenta las siguientes características en su di• Evidencia tempranamente dificultades para organizar la figura humana. • El trazo es impulsivo y muchas veces sin control visual. • Suele estar acompañado por una gran presión del lápiz en la hoja. • El espacio de la hoja es utilizado expansivamente y sin demasiado control. • Muchos pacientes de este grupo no se sienten motivados por el dibujo, mostrando conductas de evitación.

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• La desorganización que presenta el dibujo hace que se frustren rápidamente y busquen abandonar la actividad.

Dibujo 3. G.R. (8 años). En este dibujo observamos claramente las dificultades que describíamos en el grupo B: falta de organización, tanto en el grafismo como en el uso de la hoja. La paciente realiza este dibujo de manera espontánea y sin organización externa. En una segunda instancia, vuelve a realizar la actividad, pero con organización del adulto (se usa el lenguaje del terapeuta como recurso organizador), a pesar de que se observan pocas modificaciones, el dibujo aparece más organizado.

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Capítulo IX Presentación de casos María Elisa Arrebillaga

Caso clínico en niños Se presentan casos a modo de muestra de datos registrados en la entrevista, valoración y evolución. Los nombres son ficticios para resguardar la identidad de los pacientes, y los datos que se muestran son síntesis de síntomas enunciados en las características sintomáticas.

1.1 Primera entrevista (de admisión) Nombre: F. C. Edad: 5 años. Fecha de realización de la entrevista: febrero 2014 Datos de la familia: madre con estudios terciarios completos y desempeño laboral, padre con estudios universitarios incompletos y buen desempeño laboral. Tres hermanos biológicos. Motivo de consulta: “Queremos que se integre a otros niños y pueda desarrollar el lenguaje y decir lo que necesita” (relato de los padres). “El diagnóstico que nos dio el médico es de TDHD” (déficit de atención con hiperactividad). 109

“Fue lenta para adquirir el lenguaje, para dejar los pañales y actualmente no sabe pedalear. Vemos que es inteligente, está avanzada en algunas cosas, conoce los colores y formas y repite diálogos de película, insiste en ver la misma película varias veces, cuando la mira parece meterse en el personaje , no responde cuando le hablamos y cuando deja de verla repite diálogos de lo que vio de manera exacta. No elabora diálogos. En general no se integra y prefiere jugar sola. Es muy dulce, se deja abrazar por nosotros y a veces tiende a abrazar a personas desconocidas que encuentra en un negocio, por ejemplo. Es como si no entendiera que no corresponde. Tiene poca destreza en motricidad fina (los padres usan lenguaje técnico porque ya han estado en tratamiento antes de esta consulta). Habla neutro, como los dibujitos, y ahora ha comenzado a copiar lo que decimos nosotros. Tiene ataques de ira, es muy terca, insiste cuando quiere algo y no lo abandona. Le cuestan los cambios, se desconcierta y se pone mal cuando, por ejemplo, cambiamos el trayecto del viaje en auto, para ir a casa de sus abuelos. Cuando vamos caminando a jugar al parque, que está a dos cuadras de casa, tenemos que caminar por la misma vereda, cruzar la calle donde hay un árbol determinado porque si no lo hacemos de esta manera ella llora, se tira al piso y no sabemos cómo sacarla de ese estado. Aún duerme en la cama con nosotros, si decidimos sacarla grita tanto y hace tal escándalo que se asustan los vecinos. Le teme a la gente desconocida. No creemos que sea hiperactiva, algunas veces, solamente. Hemos cambiado de niñera y no la acepta y llora por la anterior. Es muy selectiva con la comida, no come alimentos rojos y, en general, elige los blancos. Juega siempre con los mismos juguetes, no los comparte y le gusta mandar. Le cuestan muchísimo los cambios, cuando salimos a comer fuera de casa es un lío, no soporta esperar, se levanta de la mesa, derrama lo que bebe, un caos, por lo que decidimos no salir. 110

Cuando se enoja hace un escándalo, se tira al piso, grita, llora y no la calmamos fácilmente”. Después de escucharlos, les explicamos el modo en que la valoración es usada en nuestra institución y les pedimos escala TELF, día de vida y protocolo de observación áulica, antes de entregar la devolución de resultados.

1.2 Relato de un día de vida F.C. durmió en casa de sus abuelos, al levantarse se sentó en la computadora, la abuela la llevó al baño, tomó la leche en vaso de plástico con pico, no quiso comer nada sólido; mientras miraba los dibujitos animados, la abuela le dio golosinas y manifestó no querer volver a casa. A pesar de eso, llegado el momento no hizo escándalos, al salir le dio el bolso a su abuela y en el auto le pidió llevarlo ella en su falda, eligió la música que quería escuchar y, como es habitual, no espera, comienza a gritar. Se acuesta en el asiento trasero con el cinturón. Obedece a su abuela en las consignas más que a nosotros. Al llegar a casa a las 9.30 hs comió las golosinas que traía de casa de su abuela, estuvo jugando sola mientras los adultos hablaban. Poco más tarde su mamá la lleva a bañarse, se baña en bañadera (la que usaba de bebé), disfruta del agua, quiere que el pico permanezca abierto y parece quedarse hipnotizada mirando la caída del agua. No le gusta que le desenrede el cabello pero al final deja que lo haga, si fuera por ella se quedaría un largo rato en el agua por lo que debo vaciar la bañadera para obligarla, de ese modo, a salir. Elige vestirse con vestido o polleras (son sus prendas favoritas), y permite que la peine sin excesiva resistencia. En un descuido abre la heladera y come lo que encuentra, en este caso salchichas, que le gustan mucho y se las come frías. Aunque tratamos de quitárselas para calentarlas no lo permite y se las come con la mano mientras deambula y juega.

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Juega con su hermanita que tiene dos años adentro de casa y cuando estoy dada vuelta quiere subir a caballito de su hermana, cuando la reto fuerte explicándole que puede lastimarla por ser una bebé, llora y se esconde detrás del sillón, de donde no sale por un rato. Está angustiada y sólo se le pasa cuando papá la llama y más calmados le explicamos lo malo que eso puede ser para la bebé. Después de unos mimos se le pasa y elige comer mirando la tele y trae sus juguetes a la mesa. Al rato dejo a la bebé en su cuna y ella le habla y le hace morisquetas desde afuera, poco después la escucho llorar ya que F. C. le abrió el cierre de la practicuna y estimo, ya que no lo vi, que ella la quiso sacar o bien que la beba salió gateando y se golpeó. Mientras su padre prepara el asado, coloco una manta en el patio con juguetes para ella y su hermanita, a quien le arrebata cada juguete que agarra. Cuando paseo a su hermana en su pata-pata, ella quiere quitármelo para pasearla ella; como no se lo permito, llora, se enoja y hace berrinche, en realidad hace escándalos ante los no que usamos, no soporta esperar ni dejar de hacer lo que quiere. A la hora de almorzar ya no tiene hambre, no se sienta en la mesa a pesar de los insistentes llamados y juega trasladando agua desde el baño hacia el patio para regar las plantas con una regadera de juguete. El agua es un tema, mete las manos en cualquier lugar que tenga agua, aunque esté sucia. Al retarla porque derrama agua, llora y se enoja, pero al final la deja. Cuando su hermana está en el pata-pata ella quiere que la empujen en su bicicleta, ya que no consigue pedalear para adelante y avanzar, solamente lo hace para atrás. Después de comer, la familia ve una película en la cama grande, mientras ella deambula por la casa, abre la heladera, saca postres y yogures y abre varios comiendo sólo alguno, se esconde con lo que saca bajo la mesa y se ríe cuando la descubren, le saca y esconde las cosas a su hermano mayor, lo molesta hasta que la reta, juega, a través de los barrotes de la cuna, con su hermanita. A veces se mete en la cuna y juega con ella, se esconde bajo el colchón o la tapa con la sábana. 112

Aburrida de esto, juega con su hermano, que intenta usar algunos juegos didácticos con letras (vocales), números, formas y figuras, las cuales le va enseñando y ayudando cuando no las reconoce. Todos en casa tratamos de ayudarla. A la tarde viene de visita una tía con sus hijos adolescentes, a F.C. no le interesa la llegada de las visitas, no quiere saludar y continúa deambulando sin permanecer en ningún juego, le molesta saludar, no quiere compartir juegos. Su padre la lleva en auto al Banco a sacar dinero, ella respeta el cinturón de seguridad, no se suelta la mano y juega en el cajero automático simulando con un papel lo que hace su papá. A lo largo de la tarde estuvo comiendo cosas dulces por lo que no tomó merienda. Es rara con la comida, si come dulces es imposible que acepte y respete los horarios de almuerzo y cena. Se lavó las manos al sentirlas pegajosas y dejó el pico abierto; ella no soporta tener las manos sucias o estar descalza y ensuciarse los pies, nunca cierra el grifo después de lavarse las manos. A las 10 de la noche vinieron sus abuelos ella quería que ellos saltaran la piola con ella, (en sentido figurado ya que ella sólo la agita y no salta ni coordina para que otros puedan hacerlo), y cuenta hasta veinte, sola. Su padre le puso una película para que vea, que aunque ya vio infinidad de veces, la sigue eligiendo. No quería dejar de mirarla ni para cenar. Su mamá le dio la comida en la boca (así sí come todo), mientras veía la película. A la hora de dormir pide su “camisón rosado de princesa”. Y se acuesta en la cama grande con mamá, con la luz y el televisor apagado se duerme enseguida, aunque tiene un sueño muy inquieto, habla y sube sus piernas o cabeza sobre su mamá y, aunque la corra de ese lugar, no se despierta. A veces ronca y se destapa permanentemente. Día de vida de F.C. Se levantó a las 9 de la mañana, tomó la leche en el sofá viendo dibujitos animados, a las 10 la baño y después se puso a jugar con su hermanita, cantó y bailó. 113

A las 11.30 hs tomó su medicación, y almorzó papas fritas con bife, sentada en la mesa, comió sola ya que es una de sus comidas preferidas. Después, jugó en el patio con su hermanita hasta la hora de preparase para ir a casa de los abuelos. Al llegar, no quiere bajarse del auto, sin motivos, al menos nosotros no entendemos la causa. Al fin la convencemos y baja, en la mesa no quería comer lo que había preparado su abuela porque en ese momento elegía solo lo blanco (fideos, arroz, puré, pollo). Al entrar a casa manifiesta querer vestirse “como una hermosa princesa”, por lo que le ponemos un vestido de disfraz rosado con vuelos. Ella llama a su madre mamá reina, a su padre papá rey, a su hermano mayor otro rey y ella es princesa rosada y reparte besos y abrazos para todos. Al preguntarle si quiere la leche contesta quiero caliente leche con chocolate, se mira al espejo y habla sola frente a él. Después juega con su hermano en el piso, se sube a su espalda y hace que jinetea, a pesar del dolor y de la risa de su hermano ella se ríe y continúan con los juegos en el piso que incluyen abrazos, atrapadas, besos asfixiantes, etc., hasta que, enojada porque su hermano la domina, le pega una patada cuando menos se lo espera, y parece no entender que es un juego. Más tarde, salimos en auto toda la familia. Al salir a la puerta corre a la calle, a pesar de la orden imperiosa nuestra de no hacerlo. Ella es como que no escucha y va derecho al auto que está en la vereda opuesta. Parece no poder frenar cuando algo la motiva, no hay forma de que aprenda el peligro que representa que no se frene y mire si viene un auto. Ya en camino, F.C. exige que le pongan la música de María Elena Walsh, solo que pide un tema en especial al que ella llama de un modo especial (aunque un poco más atravesado), si por alguna razón se corta la música, ella se desespera y grita que le pongamos ese tema en particular, llora y hasta que no vuelve a sonar no se queda tranquila. Canta cada una de las letras del CD, se sabe todas las canciones. 114

Al llegar a destino y por tratarse de una compra, sólo baja del auto papá, por lo cual ella se quita el cinturón de seguridad y se quiere pasar adelante, cuando se le dice que no, se enoja y no quiere acatar la orden, por lo cual la amenazo con apagar la música si no hace caso, y con eso se queda atrás. Le quita el chupete a su hermanita, (a veces para ponérselo ella), y cualquier cosa que le dé a la beba para entretenerla se la quita y la pone en lugares a los que la beba no puede alcanzar. Al finalizar el paseo arriba del auto y llegar a casa, mamá prepara la cena, ella se sienta y come un poco, pero el televisor está encendido con los dibujitos que le gustan, le pide a mamá que vayan al living para seguir comiendo. Come todo y sigue viendo Discovery Channel, su canal favorito de dibujitos animados, acostada en sillón del living.

1.3 Análisis de lo relatado en un “día de vida” De lo descripto por los padres se puede concluir que se observa lo siguiente: • Actitud rígida • Estereotipias lúdicas • Comportamiento con tendencia obsesiva y ritualista. • Lenguaje con dificultades fonéticas y semánticas, en ocasiones neologismos. • Ausencia de reconocimiento de peligro. • Conducta selectiva en relación con los alimentos. • Fallas en la fijación de la mirada. • Comportamientos impulsivos. • Reacciones catastróficas y conductas de terquedad ante los límites impuestos por los adultos.

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1.4 Primera valoración Ingresa al consultorio y comienza a jugar con la casita en la alfombra. No responde frente a la pregunta de M.E (terapeuta)¿Qué es?, se plantea la posibilidad de que no decodifique o que sea terquedad Manifiesta lenguaje neutro y hace referencia a un placar sugiriendo que “es para mi hermanito” Se mira en el espejo de un mueble de la casita _M.E.: ¿Qué más encontraste? F. no responde _M.E.: ¿Eso, sabes qué es? Se llama escritorio _F.: itodio Mientras tanto va sacando muebles de la casa para poner otros Suena el teléfono y ella dirige la mirada al escritorio, evidenciando preservación de ROI orientación _M.E.: ¿Tenés una cama? _F.: Esta _M.E.: Mostrámela No la muestra. Habla en tercera persona _F.: Eso es un para bañarse _M.E.: Una bañadera _F.: Quiero hacer pis (señala la puerta) _F.: Oh, no! (jugando con los muñecos) Comportamiento rígido, se le dice que van a jugar con el Ipad y ella no se acerca al escritorio. Trabajan con la aplicación del Hada en el Ipad F. repite la secuencia del sonido de las flores del Hada (por momentos se tapa los oídos) _F.: Qui asiumabubujas, Pop! _M.E.: F. F. (la llama varias veces por su nombre y no responde) No tiene tiempo de espera, se levanta de la silla en cada 116

cambio de actividad Usa la mano izquierda, usa distintos dedos, no tiene habilidad con ambas manos _F.: Vamod a domped, Listo! Resuelve diversos rompecabezas _M.E.: ¿Qué es eso? ¿Cómo se llama? ¿Es un chancho? _F.: No es un chancho, es jirafa _M.E.: ¿Qué es eso? _F.: un autito _F.: “escocota”, (haciendo referencia al monstruo del rompecabezas) _M.E.: ¿Qué es eso? _F.: Un perito Evidencia prosodia típica de neutro, también en este momento usa ambas manos. _F.: Es una luna _M.E.: No, es una nave _F.: Es cohete _M.E.: ¿Qué es eso? F. escucha el nombre que le brinda la aplicación _M.E.: ¿Qué es, F.? _F.: Es osito de peluche _M.E.: ¿Qué es eso? _F.:Robod _M.E.: ¿Qué es eso? _F.:Patitod, ¡patitod de goma! No responde a la consigna, decodifica pero vive en el mundo de las ideas. Tiene buena memoria. _F.: Quiere mhmmm, (imitando la canción del hada) _F.: Esta bailado _F.: ¡Despierta hada! F. acompaña el sonido de la canción con el balanceo de su cuerpo _F.: Vamod a depetad (imita sonidos del hada para que se despierte)

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Datos recogidos • Presencia de dificultades en el aspecto fonemático del lenguaje con PVP (parafasias verbales paradigmáticas) y PVS (parafasias verbales sintagmáticas). Las primeras hacen referencia al uso de una palabra por otra, ambas pertenecen a la lengua y en las segundas se evidencia el reemplazo u omisión de un fonema y conforma un lenguaje infantil. • Motivación rígida, no acepta fácilmente el cambio de material propuesto por el terapeuta, tendencia a imponer sus deseos sin tener en cuenta la pertinencia. • Uso de lenguaje fuera de contexto, interrumpe tratando de imponer sus deseos.

1.5 Devolución Como cierre del proceso de evaluación, la terapeuta se entrevista con los padres. _M.E.: “El doctor define su problema como hiperactividad, yo no, lo que presumo que tiene es una disfunción del lóbulo prefrontal. Responde a eso, es una niña inteligente, con dificultad en el lenguaje, a veces parece que no escucha, pero es más fuerte su impulso, lo que quiere hacer, que la consigna que se le da. Y cuando no presta atención, seguramente es porque está invadida de ideas y no logra inhibirlas para escuchar y responder a las demandas. Está perfecto el registro del día de vida, ¿qué te paso cuando lo hiciste? _La madre: Sí, me di cuenta de que mi hija no tiene rutinas bien establecidas, hay desorganización, porque a veces la mayor le cocina a la hermana, yo tengo que atender al bebé…

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_M.E.: Esto tiene dos motivos, sirve porque lo escrito no es igual que lo hablado y hace más consciente lo que se vive, y yo me fijo en eso, a veces hay padres que aportan poca información, y describir la rutina familiar es necesario para armar el programa para la casa. La nena tiene una tendencia manipuladora. Ustedes, como padres, van a hacer lo que les sirva y tienen que tener claro que con cada hijo la experiencia es diferente. _Madre: ¡Sí! A mí ninguna estrategia que usé con mi hijo mayor me sirvió para ella. _M.E.: Tiene una conducta muy rígida, y el déficit de atención es un síntoma más que aparece. En el caso de ella, para el tratamiento, se sugiere reforzar las cosas que Sí puede hacer y las cosas que No. No puede hacer siempre lo que quiere, y tiene que escuchar lo que los padres le enseñan. Estamos a tiempo porque el lóbulo frontal tiene aproximadamente hasta los 20 años para madurar. (En este momento, tras un interrogante del papá, la licenciada explica respecto a la maduración del lóbulo frontal). _Padre: yo fui siempre un hiperactivo, usaba las dos manos, era desorganizado. _Madre: Él es muy disperso, no puede estar quieto, habla por teléfono y camina… _M.E: Le pasa igual a la nena, es un problema de la mente… ¿dirías que podrías ser un buen actor? _Padre: Sí, totalmente. He sido un buen orador, también. _M.E: Bueno, la nena también, la disfunción frontal se hereda, suele ser de causa genética en general, es una funcionalidad distinta, sino te hubiesen dicho que tiene TGD, que es el diagnóstico que está usando frecuentemente la comunidad terapéutica y médica que atiende niños. 119

_Madre: Otra característica más es el egocentrismo _M.E: No es egocentrismo, en realidad son niños poco empáticos, les cuesta ponerse en el lugar del otro… Bueno, les voy a decir lo que registra la docente: ella informa que permanece como ausente, no responde a órdenes, parece estar metida en su mundo, en los recreos no se integra fácilmente a sus compañeros. Antes de que tengamos confeccionado el PT ( programa terapéutico) les haré algunas sugerencias para que pueda controlar sus impulsos. Las sintetizo: • Anticipación. Relatar antes de salir al supermercado, por ejemplo, el comportamiento que se espera de ella: no escaparse y caminar sola, lejos de sus padres, no llenar el carro del súper de todo lo que se le ocurra; no estamos jugando sino comprando para casa. • Decirle “Miro” a los ojos cuando me hablan • Dar órdenes en primera persona. “No golpeo a mi hermano”, “No cruzo la calle”. • Hacer cosas que le permitan incorporar al “otro”, “jugamos de a dos”, “mírame. • Desarrollar el tiempo de espera. Si tiene tendencia a tocar todo, se le puede dar la consigna “me tengo las manos una con otra y espero”. • Ante gritos y pataleta decirle “no te escucho si gritas, en esta casa no se grita”. • Siempre usar un lenguaje tranquilo y suave. • Terminar lo que elige hacer. Para concluir, podemos decir que F. se muestra hoy con una disfunción de nivel moderado que ahora, en poco tiempo, va a pasar a ser leve, quédense tranquilos. Tiene una memoria increíble, bien de la disfunción frontal, cuando se olvida algunas cosas es porque en su cerebro aparece otra motivación.

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Capítulo X Intervenciones terapéuticas María Elisa Arrebillaga

Sugerencias para padres y terapeutas Durante el primer año de vida, la intervención en estimulación temprana es fundamental y recomendable para todos los niños y se impone especialmente en niños prematuros que muestren síntomas descriptos como patológicos, con irritabilidad, trastorno del sueño, ausencia de juego vocal, etc. Las consignas de hablar mirando a la cara al bebé, acompañar los sonidos del juego vocal que presente, estimular el sensorio con texturas suaves, ásperas o rugosas, utilizar estímulos auditivos, canciones infantiles, sonidos de papel arrugado, percusión, sonidos agudos y graves son directivas que creemos muy beneficiosas para ayudar a los niños. Instruir a la madre sobre cómo hacer masajes durante el baño, o luego de este, con el uso de aceites, (sugerimos usar Shantala, masaje hindú) es de indudable beneficio para el contacto entre madre e hijo, otorgando estímulos placenteros y relajantes a todo el cuerpo. Preparar los momentos de alimentación y sueño de manera placentera, con pocos estímulos y en un ambiente calmo, fortalece el vínculo de ternura y comunicación entre madre – bebé y asegura al niño un desarrollo armónico. 121

Si el niño concurre a consulta alrededor de los tres años de vida lo primero que tiene que observar el terapeuta es si la problemática del niño se encuentra entre dos categorías: • Entiende lo que se le dice, intenta comunicar con la mirada, con lenguaje gestual u otro código. Si mira el rostro de quien le habla. Si posee algunas palabras o tiene lenguaje pero no se le entiende. • No comunica, no responde a los cambios de situaciones, parece no oír, pero sin embargo sí presta atención a alguna propaganda con música de la tv. También observar si aletea o hace algún movimiento extraño, si puede copiar o imitar una acción. Si hace ruidos raros y repetitivos y lo que dice no comunica, es aislado, o habla como los dibujitos de la televisión. Cabe aquí una aclaración, los niños de desarrollo normal pueden usar lenguaje neutro cuando juegan, pero luego lo abandonan; en cambio, los niños que pueden cursar trastornos evolutivos incorporan a su lenguaje el código lingüístico y la prosodia de algún personaje con el que se mimetizan (este comportamiento puede ser un síntoma no solo de TGD sino de un niño con tendencia obsesiva). El primer objetivo en terapia es la estimulación de la capacidad atencional, la intención comunicativa, y la capacidad de poder imitar. Si presenta estas tres capacidades podemos hablar más de un trastorno de lenguaje que de TGD, autismo o Asperger, que opinamos son los diagnósticos que prevalecen en este momento, usando escalas o teniendo en cuenta los síntomas de superficie. Instruir a los padres sobre límites es otro gran pilar, en niños con trastorno del desarrollo las características evolutivas respecto al comportamiento de cada edad se encuentran ausentes, alteradas o reemplazadas por otras.

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Respetar el tiempo del otro, soportar perder. Poder incorporar la generosidad, ayudar a padres y compañeros, compartir juguetes son algunas acciones que muestran un ser empático, o que comienza a serlo. Dar órdenes como “Miro a los ojos cuando me hablan”, usar la primera persona, “No golpeo”, “no cruzo la calle” son modalidades que tienen como objetivo que la información ingrese como si el niño se lo estuviera diciendo a sí mismo. Nunca usar la tercera persona cuando se dirige al niño, como “la mamá está enojada, la abuela te compra caramelos”, porque esa estructura lingüística en tercera persona sería reforzadora del lenguaje que usa el niño sino “estoy enojada”, “te compro caramelos”. Hacer cosas que le permitan incorporar al otro: “jugamos de a dos”, “acá estoy”, “mírame”. Estimular el respeto del turno del otro. No dejarlo ganar en juegos de competencia si no es verdadero porque es necesario que aprenda a entender que no siempre se gana. Desarrollar el tiempo de espera. Si tiene tendencia a tocar todo se le puede dar la consigna “Me tengo las manos una con otra y espero”. Ante gritos y pataleta se puede decir “no te escucho si gritas, en esta casa no se grita”, como ensordecer con música si el niño continua gritando (poniendo una música a volumen alto, y siempre la misma de modo que “tape” el grito del niño) . Siempre usar un lenguaje tranquilo y de baja intensidad. Terminar lo que elige hacer y guardar lo que usa. Se sugiere que pueda realizar las actividades, sentado en una silla baja con una mesita de igual tamaño. Evitar las conductas de deambulación tanto caminando como en situaciones de peligro que no tengan intencionalidad. Las actividades deben ser cortas y simples. Y las consignas, que acompañan estas actividades, breves y otorgadas con una sola orden, cada vez. De esta forma nos aseguramos que pueda sostener la atención en dicha actividad. Usar el NO como anticipador ante peligros, comportamientos desajustados o conductas ritualistas. Se sugiere presentar pocos estímulos durante la realización de la actividad para favorecer el sostén de la atención e impedir 123

que se disperse. Por ejemplo, ofrecerle solo los elementos pertinentes para dicha acción. Tener en cuenta que la actividad no puede durar más de 10 o 15 minutos, luego permitirle el desplazamiento corporal. Y al finalizar esta experiencia, inducirlo a que continúe con lo que estaba haciendo anteriormente, con el objetivo de evitar la fatiga. A medida que el niño pueda tener mayor tiempo de atención tónica, aumentaremos los tiempos de las actividades. Se sugiere usar la técnica de la sombra, que consiste en colocarse detrás del niño en contacto con su cuerpo, con las manos del padre/terapeuta sobre las del niño con el objetivo de ayudarlo a ejecutar determinada acción, acompañada de lenguaje, como si padre e hijo /terapeuta y paciente conformaran una sola persona (Arrebillaga, M.E. (2010, pág.22). Esta técnica es de mucha utilidad para ayudar el niño a usar cubiertos para comer, usar lápiz para dibujar o pintar, y para incorporar el uso de “yo”. Quizá quien lee este libro puede preguntarse, ¿en qué cambia la vida de mi hijo si suponemos que ahora lo que pasa es que no tiene autismo sino TELF? Entendemos que son varias las oportunidades que proponemos bajo esta nomenclatura: • Hablamos de una problemática del desarrollo que con la terapia indicada llevará a la evolución y maduración. • Se sugiere la estimulación de fijación de la mirada, sostén de atención y posibilidades de copiar actos motores (neuronas espejo) . • Lograr desarrollar la empatía (teoría de la mente que plantea la habilidad de ponerse en la mente del otro). Ser pertinente en el uso del lenguaje, ser oportuno en las intervenciones. • Poder discernir entre realidad y fantasía. • No es un rótulo que coloca al niño en una situa124

ción que llevará de por vida, sino que puede situarlo en camino a la salud. Es importante destacar que si estamos ante la presencia de una disfunción del lóbulo frontal (TELF) contamos con el tiempo que nos da el saber que el lóbulo completa su maduración en edades de adulto joven, en la acción de maduración de la célula con mielinización y posibilidades de nuevas conexiones sinápticas.

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Anexos

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Anexo I Estimado Docente:

Debido a la problemática del aprendizaje que presenta …………………………… y en función de las materias que debe rendir, le solicitamoscompletar la siguiente ficha con el fin de organizar su estudio y orientar a los padres y docente particular en la tarea de acompañarlo en dicho proceso. Alumno Asignatura a rendir Fecha de coloquio Metodología de evaluación

Elementos de apoyo que podrá tener durante la evaluación (mapas conceptuales, esquemas, etc.)

Temas principales a evaluar del programa

Temas del trabajo práctico a realizar (si hubiera que hacerlo).

Temas de interés que pueda desarrollar

Se le agradece su colaboración. Saludamos atte.

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Escala de evaluación clínica para la detección del TELF Mgter. Maria Elisa Arrebillaga Apellido y Nombre:................................................................................................... Edad: .......................................................SEXO.................................................. ....... Fecha de la consulta:............................ Las siguientes preguntas se refieren conductas que se pueden observar en el niño cotidianamente. Señale con qué frecuencia observa cada una de ellas, empleando la escala de 1=“Nunca lo hace” a 5=“Siempre lo hace”. Los valores intermedios son tentativos y es necesario que elija aquella respuesta que más se adecue a lo que efectivamente observa. ESCALA TELF DE 0 A 12 MESES N u n c a

1. Cuando tiene hambre, ¿suele continuar llorando aunque tenga el pezón o el biberón en la boca? 2. ¿Hay que despertarlo para ser amamantado?

A P o c o

v e c e s

F r e c u e n t e m e n t e

S i e m p r e

q q q q q

q q q q q

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3. ¿La succión del pezón es débil al punto de tener que alimentarlo con biberón? 4. Cuando succiona y traga, ¿lo hace de manera rápida y brusca hasta llegar a ahogarse fácilmente?

q q q q q

5. ¿Cuándo traga, demora en respirar y se ahoga fácilmente?

q q q q q

6. Cuando esta mamando, ¿mira el rostro de la madre?

q q q q q

7. ¿Considera que babea más que el común de los bebes?

q q q q q

8. ¿Cuándo llora se calma fácilmente si es atendido?

q q q q q

9. ¿Tiene sueño demasiado prolongado?

10. ¿Tiene sueño interrumpido?

11. ¿Se despierta fácilmente frente a estímulos auditivos?

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q q q q q

q q q q q

q q q q q

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12. ¿Dirige la mirada cuando se le habla? 13 ¿Considera que come poco?

q q q q q

q q q q q

14. ¿Considera que come mucho y rápido?

q q q q q

15. ¿Considera que come lo suficiente para su edad?

q q q q q

16. ¿Se lleva con frecuencia los objetos a la boca y los muerde insistentemente?

q q q q q

17. ¿Considera usted que el desarrollo motor es normal? 18. ¿Se balancea estando sentado?

19. ¿Se balancea para dormir?

q q q q q

q q q q q

q q q q q

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ESCALA TELF PRIMERA INFANCIA N u n c a

1. ¿Come cualquier alimento y mucho? 2. ¿Come poco y es muy selectivo para comer? 3. ¿Elije los alimentos por el color?

P o c o

v e c e s

F r e c u e n t e m e n t e

S i e m p r e

q q q q q q q q q q q q q q q

4. ¿Es desprolijo para comer, derrama líquidos con facilidad?

q q q q q

5. ¿Se sirve de los platos de los demás, sin parecer importarle?

q q q q q

6. ¿Puede esperar su turno? 7. ¿Soporta que le digan después?

134

A

q q q q q q q q q q

8. ¿Puede permanecer un tiempo prudencial jugando?

q q q q q

9. ¿Es insistente cuando quiere algo y no abandona la idea fácilmente?

q q q q q

10. ¿Tiene tendencia a jugar con agua, aunque esta no esté limpia o no sea oportuno hacerlo? 11. ¿Demuestra los afectos?

q q q q q q q q q q

12. ¿Es sensible a las manifestaciones afectivas del entorno?

q q q q q

13. ¿Demoro en adquirir el lenguaje?

q q q q q

14. ¿Se comunicaba de alguna manera antes de poseer lenguaje?

q q q q q

15. El lenguaje que usa, ¿es parecido al de algún personaje de T.V.?

q q q q q

16. ¿Habla mientras juega?

q q q q q

17. ¿Los demás entienden lo que el niño dice?

q q q q q

18. ¿Es agresivo con los pares, golpea?

q q q q q

19. ¿Se deja golpear sin defender?

q q q q q

20. ¿Es hiperactivo?

q q q q q

21. ¿Sostiene la atención?

q q q q q

22. ¿Tiene miedos?

q q q q q

23. ¿Respeta los límites impuestos por los adultos?

q q q q q

24. ¿Tiene una conducta desafiante?

q q q q q

135

136

25. ¿Reconoce el peligro? ocurre a partir de los dos años

q q q q q

26. ¿Se tapa los oídos o los ojos con las manos?

q q q q q

27. ¿Registra El dolor?

q q q q q

28. ¿Registra Si se quema?

q q q q q

29. ¿Es demasiado ordenado con sus pertenencias?

q q q q q

30. ¿Es desordenado con sus pertenencias?

q q q q q

31. ¿Pierde el material escolar?

q q q q q

32. ¿Olvida elementos de su pertenencia?

q q q q q

33. ¿Se acuerda de las órdenes verbales?

q q q q q

34. ¿Da la impresión de no atender?

q q q q q

35. ¿Da la impresión de que atiende detalles en lugar de lo relevante?

q q q q q

36. ¿Continúa con una idea y lo manifiesta aunque esté haciendo otra cosa?

q q q q q

37. ¿Hace bromas fuera de contexto?

q q q q q

38. Se ríe de manera exagerada aunque no sea oportuno?

q q q q q

39. ¿El lenguaje del adulto, le sirve para hacer que reflexione?

q q q q q

40. ¿Miente?

q q q q q

41. ¿Se apropia de lo ajeno?

q q q q q

42. ¿Relata que en ocasiones no puede parar?

q q q q q

43. ¿La penitencia le sirve para no repetir la conducta penada?

q q q q q

44. ¿Puede dibujar?

q q q q q

45. ¿Dibuja preferentemente personajes?

q q q q q

46. ¿El trazo es muy marcado?

q q q q q

137

138

Anexo II Protocolo de observación Áulica Jardin DATOS DEL NIÑO/A: Apellidos: Nombre: Edad: DATOS DE LA GUARDERÍA O JARDIN: Nombre y apellidos de la docente: Nombre de la guardería o jardín: Dirección: Teléfono de Contacto: 1) INFORMACIÓN SOBRE ESCOLARIZACIÓN: • ¿Desde cuando conoce al alumno?

• ¿Le plantea problemas en el aula? SI

q

NO

q

139

• En caso afirmativo ¿Cuáles? :

• ¿Cómo evalúa usted su rendimiento en las actividades preescolares con respecto a la media de sus compañeros? - Superior - Igual - Inferior

q q q

¿Por qué?

• ¿Falta con frecuencia a la guardería o colegio? SI q

NO

q

• En caso afirmativo ¿Sabe por qué? :

• ¿Se interesa la familia por la escolaridad del niño/a? SI q

NO

q

II) INFORMACIÓN SOBRE RENDIMIENTO PEDAGÓGICO: •

¿Se cansa más fácilmente que otros niños en las tareas propuestas? SI

q

NO

q

• ¿Podría usted identificar en que momento de la jornada se

140

produce el estado de fatiga?

• ¿Cómo se manifiesta?

• ¿Puede permanecer en la actividad que se le propone?

• ¿Finaliza las tareas al nivel de los otros niños?

• ¿En que tipos de actividades posee mejor desempeño?

• ¿En que tipo de actividades muestra un rendimiento menor o con más dificultad?

• ¿Se levanta de su asiento permanentemente, aún cuando se espera que permanezca sentado?

• ¿Cambia de juego o actividad constantemente, sin permanecer en ella, según lo esperado para la edad?

• ¿Ha notado alguna anomalía en el grafismo en este niño/a? SI q

NO

q

• En caso afirmativo, ¿Cuál? : 141

• ¿Tiene más dificultades que el resto del grupo, para organizar sus tareas y actividades? • ¿Pierde el material escolar?

• ¿Se distrae ante estímulos poco importantes?

Calidad del lenguaje: Muy deficiente

Deficiente

Normal

Buena

Muy buena

Producción Riqueza de vocabulario Compresión

• ¿Habla en exceso?

• ¿Habla mientras trabaja?

• ¿Se precipita en las respuestas antes de haber finalizado las preguntas?

• ¿Da respuestas que no son pertinentes a lo preguntado?

• ¿Tiene más dificultades que el resto del grupo, para mantener

142

la atención durante la realización de tareas escolares dirigidas?

• ¿Sigue las instrucciones del docente?

• En caso de que la respuesta sea negativa: ¿Cree usted que lo hace por falta de atención o porque no comprende la consigna?

• ¿Cómo valora la actitud del alumno/a en las actividades escolares? -Nada motivado -Poco motivado -Normalmente motivado -Bastante motivado -Muy motivado

q q q q q

• ¿Cómo cuantificaría usted el nivel de participación del alumno/a en las actividades escolares? -No participa -Algo participativo -Participa normalmente -Bastante participativo -Muy participativo

q q q q q 143

• Si este alumno presenta problemas escolares ¿Cómo definiría usted su gravedad, teniendo en cuenta las repercusiones negativas que pudieran tener en su futuro académico? En absoluto importantes Pueden ser graves Revisten algo de gravedad Son graves Son muy graves • ¿Con qué dificultades se encuentra usted en el momento de valorar sus desempeños?

• ¿Es descuidado en sus actividades cotidianas?

• ¿Tiene dificultades para aguardar su turno?

• ¿Sabe Ud. Si el alumno puede transferir a otros ámbitos y/o situaciones los hábitos adquiridos en el jardín?

• ¿Interrumpe o se mete en las actividades de otros compañeros?

• ¿Su forma de ser le crea problemas con los compañeros?

144

• ¿Es rechazado por sus compañeros?

• ¿Tiene dificultades para hacerse de amigos?

• ¿Presenta crisis de cólera y/o rabietas?

• ¿Inicia peleas físicas?

• ¿Puede soportar los tiempos de espera, entre una actividad y otra?

• Cuándo presenta dificultad en la resolución de una actividad, ¿Qué actitud toma? -Intenta resolver solo -Pide ayuda -Se muestra indiferente -Se frustra y no resuelve -Otra:

q q q q

• ¿Rompe deliberadamente pertenencias de sus compañeros o las propias?

145

• ¿Como consecuencia de su conducta se aísla de sus compañeros? • En su tiempo de descanso: ¿juega? ¿Lo hace con niños de su edad o con niños más pequeños o mayores? ¿O busca permanentemente la compañía del adulto? • ¿Cómo diría que es su forma de “estar en el aula”? • ¿Hay algún área no mencionada, en la que usted ha notado dificultades? • Como docente ¿que dificultades se le presentan en el vínculo diario con el niño? • ¿Cuáles son los mayores obstáculos que se le presentan en el momento de plantear situaciones de aprendizaje con él?

• ¿Desea realizar alguna otra observación?

Gracias por su valiosa colaboración.

146

Protocolo de observación Áulica Nivel Primario

Alumno: Edad: Fecha: Escuela:

Nombre del Docente: Mail: Teléfono de contacto

I) INFORMACION SOBRE ESCOLARIZACIÓN: • ¿En que lugar del aula se sienta? • ¿Le plantea problemas en el aula? SI q

NO

q

• En caso afirmativo ¿Cuáles y en qué momento?

• ¿Cómo evalúa usted su rendimiento escolar con respecto a la media de su clase?

147

- Superior - Igual - Inferior

q q q

• ¿ Falta con frecuencia a la escuela? Si q

NO

q

• En caso afirmativo ¿Sabe por qué?: • ¿ Se interesa la familia por la escolaridad del niño/a? SI q

NO

q

II) INFORMACIÓN SOBRE RENDIMIENTO ACADÉMICO: • Habilidades en la lectura (marque con una X): Muy deficiente

Calidad

Ritmo

Comprensión

Velocidad

148

Deficiente

Normal

Buena

Muy buena

• Habilidades en escritura(marque con una X): Muy deficiente

Deficiente

Normal

Buena

Muy buena

Normal

Buena

Muy buena

Copia

Dictado

Escritura espontánea

Reglas Gramaticales

• ¿Cómo es la escritura en el dictado?

• ¿Cómo es la escritura espontánea?

• Habilidades en cálculo: Muy deficiente

Deficiente

Aprendizaje de números Operaciones Razonamiento

Cálculo mental

149

• Calidad del lenguaje: Muy deficiente

Deficiente

Normal

Rico

Muy rico

Comprensión

Riqueza de vocabulario

Producción Sintaxis

• En su opinión, las alteraciones recogidas en el apartado anterior ¿Influyen en la calidad del lenguaje escrito?

NO



q

Moderadamente q

Mucho



q

• ¿Cómo valora la actitud o la motivación del alumno/a en las actividades escolares? Nada motivado Poco motivado Normalmente motivado Bastante motivado Muy motivado

150

q q q q q

• ¿Cómo describiría usted el nivel de participación del alumno/a en las actividades escolares? No participa

q

Algo participativo

q

Participa normalmente

q

Bastante participativo

q

Muy participativo



q

• Tiene dificultades para mantener la atención durante la realización de tareas escolares? • Sigue las instrucciones del maestro? • Finaliza las tareas escolares? • Tiene dificultades para organizar sus tareas y actividades? • ¿Pierde el material escolar ? • ¿Se distrae ante estímulos poco importantes? • ¿Es descuidado con sus pertenencias?

151

•

¿Cambia frecuentemente de una actividad a otra?

•

¿Se fatiga después de un periodo de trabajo? Si la respuesta es afirmativa, como lo manifiesta?

•

¿Se levanta de su asiento, aún cuando se espera de él que permanezca sentado?

•

¿Habla en exceso?

•

¿Tiene dificultades para aguardar su turno?

•

¿Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros compañeros?

•

¿ Es rechazado por sus compañeros?

•

¿Tiene dificultades para hacerse de amigos?

•

¿Presenta conductas de terquedad?

•

¿De qué manera reacciona ante la puesta de límites?

•

¿Presenta poca plasticidad ante el cambio de actividad propuesta por Ud.?

152

• ¿De que modo reacciona ante una dificultad puntual o la imposibilidad de resolver una actividad?  Intenta resolver solo aunque se equivoque  Pide ayuda  No resuelve  Se muestra indiferente • ¿De que manera se comporta en el marco de una actividad grupal? • ¿En los recreos: ¿juega?¿Lo hace con niños de su grado o con niños más pequeños o mayores? • ¿Cómo diría que es su forma de “estar en el aula”?  Participa  Está integrado  No tiene amigos  Se automargina  Otra:

q q q q

• ¿Con que dificultades se encuentra usted en el momento de evaluarlo/a? • ¿Desea realizar alguna otra observación?

Gracias por su colaboración! 153

Protocolo de observación aulica Nivel Medio 

  Nombre del Docente: Nombre de la escuela: e-mail de contacto: teléfono de contacto: Materia: Fecha:    

1) ¿El alumno se encuentra integrado desde el aspecto social, con sus compañeros?

q No q  A veces q Si

 

2) ¿Se vincula con ud.?   Frecuentemente   Ocasionalmente   Nunca 3) Si busca relacionarse con ud. por favor consigne en que momento, frente a que circunstancia y de que modo lo hace ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ _______________________________________________________     4) El alumno le plantea problemas en el aula?         Si         No

154

5) En caso afirmativo cuáles y en que momento ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________   6) Cómo evalúa el rendimiento del alumno, con respecto a la media de su clase?    Superior    Igual    Inferior   7) Cómo valora la actitud o la motivación del alumno en las actividades escolares?    Nada motivado    Poco motivado    Normalmente motivado    Bastante motivado   8)     Muestra una atención sostenida en el desarrollo de la clase   Si   No 9)     Si la respuesta es NO, en que momento decae? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 10) Cómo describiría usted el nivel de participación del alumno en las actividades escolares?    No participa    Algo participativo    Participa normalmente    Bastante participativo    Muy participativo  

155

11) Usted considera que el alumno comprende los temas que se desarrollan? Cómo lo comprueba? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 12) El alumno tiene dificultades para organizar sus tareas y actividades? _____________________________________________________ _____________________________________________________   13) Se distrae ante estímulos poco importantes? _____________________________________________________ _____________________________________________________ 14) Se fatiga después de un período de trabajo? Si la repuesta es afirmativa cómo lo manifiesta? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 15) Habla en exceso? _____________________________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________   16) Es rechazado por sus compañeros? _____________________________________________________ _____________________________________________________ 17) De que modo reacciona ante una dificultad puntual o la imposibilidad de resolver una actividad? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

156

18) Cómo diría que es su forma de “estar en el aula”?   Participa   Está integrado   No tiene amigos   Se automargina   Otra  

 

19) Realiza Usted Adaptaciones Curriculares?      Si   No Si la respuesta es SI, cuáles? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _______________________________________________ 20) Cumple en tiempo y forma con las tareas que se le dan para el hogar? _____________________________________________________ _____________________________________________________ 21) Con qué dificultades se encuentra en el momento de evaluarlo? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________   22) Que tipo de apoyo necesitaría del equipo que lo atiende? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________  

157

23) Ha podido detectar cuáles son las potencialidades y cuales son los deficit del alumno en su materia?

 

   Si    No Si la respuesta es si, podría enumerarlas? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ __________________________________________________   24) Desea realizar alguna observación? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________   Muchas gracias por sus datos.   Su mirada es de gran valor en este proceso!.  

158

Anexo III. Ficha de contacto con los docentes Estimados Docentes:

Debido al apoyo que se le está brindando a ……………………………………y con el fin de organizar el aprendizaje de cada asignatura, les solicitamos completar la siguiente ficha para optimizar la comunicación entre los docentes y el equipo integrador. Esta información será manejada por la docente integradora y por el equipo que lo asiste. El objetivo es organizar el estudio del niño/joven y orientar a los padres en la tarea de acompañarlo en el proceso de aprendizaje. Asignatura Nombre y apellido del docente Correo electrónico Teléfonos de contacto Días y horarios disponibles de consulta

Objetivos principales de la materia

Expectativas generales con respecto al alumno

159

Metodología de evaluación

Posibles elementos de apoyo que podrá tener durante la evaluación (mapas conceptuales, esquemas, etc.)

Temas principales a evaluar del programa Se les agradece su colaboración y esperamos una pronta y positiva respuesta. Les dejamos nuestros correos electrónicos y teléfonos para contactarnos ante cualquier necesidad.

160

Calificaciones Asignaturas

Aprobadas ( 6 a 10)

NO aprobadas ( 1 a 5)

Lengua Psicología Física Geografía Form. para la vida Matemáticas Educación Física Arte

161

Alumno:________________________________________ Fecha: _ /_____/_____ Reunión con docente de área:________________________ La docente plantea: 1._____________________________________________ 2._____________________________________________ 3._____________________________________________ 4._____________________________________________ Se dejan las siguientes indicaciones:

1._____________________________________________ 2._____________________________________________ 3._____________________________________________ 4._____________________________________________ Firmas

162

ASIGNATURA

TEMAS

FECHA DE EVALUACIÓN

163

Trabajos prácticos y/o evaluaciones TAREAS/MATERIALES ASIGNATURA

164

TAREAS O MATERIALES

FECHA DE PRESENTACIÓN