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MANUAL DE SUEROTERAPIA

UNA GUIA PARA EL ESTUDIANTE

SUEROTERAPIA

PRO. EDWIN SALDAÑA AMBULODEGUI

SUEROTERAPIA NECESIDADES BASALES Necesidades basales de agua El agua constituye el 80% del peso al nacimiento, disminuyendo hasta el 60% en la edad adulta. Se distribuye en dos compartimentos: espacio intracelular (EIC) y espacio extracelular (EEC) (espacio vas- cular + espacio intersticial). Las necesidades basales de agua vienen determinadas por las necesidades basales de energía. El consumo basal de energía se distribuye en:  Pérdidas insensibles: 45 ml/100 kcal.  Pérdidas urinarias: 55 ml/ 100 kcal.  Pérdidas por heces (mínimas). 

Balance diario de agua: el agua está en continuo intercambio entre ingesta y pérdida. Ingresos

mL

Pérdidas

mL

Líquidos ingeridos

1400

Diuresis

Agua en alimentos

850

Pérdidas insensibles

900

Agua endógena

350

Heces

200

Total aproximado

2600

Total aproximado

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1500

2600

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Existen situaciones especiales, como en los recién nacidos prematuros ingresados sometidos a fototerapia o situados en cunas de calor radial, donde las pérdidas insensibles son mayores. El balance hídrico en el recién nacido y lactante es mantenido con precariedad, de forma que cualquier posible transgresión puede desembocar en un cuadro de deshidratación. De las distintas fórmulas para calcular las necesidades hídricas basales, la fórmula de Holliday-Segar es la más utilizada (100 kcal = 100 cc). Peso kcal o ml/día: Máximo: 2.000-2.500 cc/día 0-10 kg 100 cc/kg/día 10-20 kg 1.000 cc mas 50 cc/kg que supere los 10 kg > 20 kg 1.500 cc más 20 cc/kg que supere los 20 kg Existen situaciones en las que se precisa variar las necesidades basa- les de líquidos: Aumentar

Disminuir

Fiebre >38º: 12% por cada 1ºC

Hipotermia < 36º: 12% por cada 1ºC

Hiperventilación: 30-50% Sudoración: 10-25%

Humedad ambiental: 10-15% Sedación: 10%

Necesidades basales de electrólitos • Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. Las necesidades basales de Na+ dependen de las pérdidas por sudor y heces, ya que las pérdidas renales se modifican según la ingesta. • K+: 1-2 mEq/100 kcal/día. Las necesidades de K+ se basan en las pérdidas, principalmente por la orina, más las necesidades de crecimiento. • Cl–: 2-3 mEq/100 kcal/día. Necesidades similares a las del Na+. Necesidades basales de glucosa En la utilización de sueroterapia a corto plazo será suficiente un aporte de glucosa para evitar la cetosis y el catabolismo proteico. Esto se consigue administrando 5 g de glucosa por cada 100 cc de líquido, un 20% de las calorías totales consumidas.

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Evaluación del estado de hidratación  Signos clínicos:  Exploración física: en busca de signos de deshidratación (sequedad de mucosas y piel, signo del pliegue cutáneo positivo, ausencia/debilidad de pulsos distales) o hiperhidratación (ingurgitación yugular, crepitantes basales, edemas, etc.).  Control de temperatura, TA y frecuencia cardíaca: la taquicardia y la hipotensión ortostática indican hipovolemia; la hipertermia indica mayor pérdida insensible.  Control de peso corporal: indicador importante del estado de hidratación y nutrición.  Control de diuresis: importante para calcular el balance diario de agua. 

Datos de laboratorio: bioquímica (urea, creatinina), ionograma, equilibrio ácido-base, osmolalidad plasmática.  Monitorización invasiva: la presión venosa central (PVC) normal está entre 3 y 7 cm de H2O; si es 5 cm hay que detener la perfusión de líquidos. Normas básicas para el uso de fluidoterapia iv  Pautas: no existe una pauta general de reposición de líquidos. Hay que individualizarla en cada caso eligiendo el fluido más adecuado, sobre todo si hay insuficiencia renal, cardíaca o hepática.  Balance diario: es importante calcular las pérdidas y aportar líquidos en función de éstas.  Monitorización: se debe evaluar periódicamente el estado de hidratación con signos clínicos, datos de laboratorio y en caso de fluidoterapia intensiva con PVC.  Precauciones especiales: hay que evitar soluciones hipotónicas en hipovolemias, soluciones glucosadas en enfermos neurológicos (pueden producir edema cerebral) y gelatinas en pacientes con hiperpotasemia o junto a concentrados de hematíes.

COMPOSICIÓN DE LOS SUEROS MÁS HABITUALES No se puede administrar agua sin solutos directamente en el torrente sanguíneo porque provocaría edema celular y, por consiguiente, una hemólisis masiva.

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Por ello se utilizarán sueros formados por agua y solutos que, dependiendo del tipo, se clasifican en:  Soluciones cristaloides: compuestos por electrólitos y/o glucosa (suero fisiológico, Ringer, glucosado, glucosalino, bicarbonato, etc.).  Soluciones coloides: formados por moléculas de alto peso mole- cular que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar, por lo que actúan como expansores plasmáticos (albúmina al 20%, dextranos, gelatinas modificadas, hidroxietilalmidón, manitol al 10 o 20%, etc.).

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PAUTAS DE SUEROTERAPIA EN LAS SITUACIONES MÁS HABITUALES DE URGENCIAS Pautas  Postoperatorio inmediato: el requerimiento diario en un postoperatorio inmediato, para minimizar el catabolismo proteico del ayuno y disminuir la cetosis es de 25-35 mL/kg de H2O (2000-3000 mL), 50-150 mEq de Na+, 2060 mEq de K+, 100-150 g de Glucosa. La pauta básica de reposición de la hidratación en un postoperatorio en dieta absoluta es de:  1000-1500 mL de Suero Glucosalino isotónico/24 h.  1000-1500 mL de Suero Glucosado 5-10%/24 h.  40 mEq de K+/24 h (4 amp de ClK repartidas; en cada amp de ClK hay 10 mEq K+).  Pérdida de volumen de líquido extracelular: vómitos, diarrea, tercer espacio, etc. Para reposiciones rápidas lo mejor es Suero Fisiológico (SF 0,9%) o Solución de Ringer Lactato, monitorizando la respuesta con signos clínicos. Para mantenimiento, depende de la pérdida:  Por  Tª. Por cada ºC se pierden 100-150 mL adicionales. Reposición con Glucosado 5%.  Por sudoración. Por cada litro: 300 mL de SF + 700 mL de Glucosado 5% + 5 mEq de K+.  3er espacio. Reposición con SF 0,9%.  SNG o vómitos. Por cada litro: 300 mL de SF 0,9% + 700 Glucosado 5% + 20 mEq de K+.  Diarrea. Por litro: 1000 mL de Glucosado 5% + 35 mEq de K+ + 45 mEq de Bicarbonato.  Pérdida de sangre: se repone con Concentrados de hematíes, pero en caso de hipovolemia severa con hipotensión se debe iniciar con 3 unidades de cristaloides (Suero fisiológico o Solución de Ringer Lactato) por cada unidad de coloide (HES o Gelatina) hasta el inicio de la transfusión.

Sueroterapia de mantenimiento Un suero de mantenimiento debe aportar 30 mEq/l de Na+, 20 mEq/l de K+ y 5 g de glucosa/100 cc. Esto se consigue con un suero glucosalino 1/5 al que se le añade ClK al 15% a razón de 1 cc/100 cc de suero glucosalino.

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Ejemplo para un niño de 10 kg:  Aporte de agua (fórmula de Holliday-Segar): 1.000 cc.  Aporte de Na+: 3 x 10 = 30 mEq/día.  Aporte de K+: 2 x 10 = 20 mEq/día. Esto es: • Glucosalino 1/5, 1.000 cc/24 horas. • ClK al 15%/1 cc/100 cc. Como la mayoría de los niños hospitalizados lo están por una enfermedad que les supone unas pérdidas añadidas a su situación basal, en nuestro Servicio de Urgencias de Pediatría, ya de entrada, pautamos unos aportes de Na+ superiores, administrando como sueroterapia basal un suero glucosalino 1/5 con aportes extra de Na+ añadiéndole CLNa al 20% 1 cc /100 cc, esto es, un aporte final de Na+ de 64 mEq/l. Por otra parte no aportamos de entrada ClK en las primeras horas excepto si existe una hipopotasemia constatada. Expansión • Tipo de suero: SSF al 0,9%, Ringer, Ringer lactato, bicarbonato 1/6 M, coloides. • Volumen: 10-20 cc/kg a pasar en 20 minutos. Situaciones de riesgo de aumento de ADH Pueden ocurrir por una situación real de hipovolemia efectiva (estí- mulo hemodinámico) o relativa (no hemodinámico).  Estímulo hemodinámico: hipovolemia, nefrosis, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoaldosteronismo, hipotensión, hipoalbuminemia.  No estímulo hemodinámico: alteraciones SNC (meningitis, encefalitis, tumores cerebrales, traumatismo craneal), enfermedades pul- monares (neumonía, asma, bronquiolitis), cáncer, preoperatorios, fármacos (vincristina, morfina), náusea, vómitos, dolor, estrés, etc.  Estos casos se van a beneficiar de una carga de líquidos isotónicos (SF) a una dosis de 20 cc/kg a pasar en 1 hora. Alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis • Corregir si pH < 7,20 o bicarbonato < 8 mEq/l. • Tipo de suero: bicarbonato 1/6 M. SUEROTERAPIA

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Volumen: fórmula de Astrup 6-8 horas.

nº mEq = kg de peso x EB x 0,3 a pasar en

Hiponatremia •

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Tipo de suero: ClNa al 20%. Volumen: déficit de Na+ (mEq) = (Na+ deseado – Na real) x 0,6 x peso (kg). Si el Na