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• Cecy Muñoz

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Indicaciones de terapia ev Fleboterapia

Introducción • Cuando las necesidades corporales de líquidos y oligoelementos no se pueden satisfacer por las vías habituales, es necesario administrar estos elementos por vía EV. • La administración de fármacos por vía ev es la forma mas usada en el ámbito hospitalario. • Mas del 40% de los fármacos se administran por vía ev por la mayor eficacia del tratamiento • Sin embrago no debemos olvidar los riesgos y la importancia de los cuidados asociados para evitar complicaciones en el paciente.

Desarrollo tecnológico • El desarrollo tecnológico sobre los diferentes insumos, equipos ,sistemas tipos de catéteres, requieren que el personal de enfermería se actualice frecuentemente y conozca los diversos dispositivos que el mercado ofrece para asegurar una mejor calidad en la técnica y el buen uso y manejo de ellos.

concepto • Se denomina venoclisis la administración de fármacos y soluciones directamente al torrente sanguíneo a través de una cánula EV objetivos Conocer diversas formas de perfusión Conocer los diferentes equipos relacionados con la venoclisis o fleboclisis Conocer los diversas velocidades de perfusión adecuadas a cada forma de administración Conocer los diferentes soluciones para tratamiento ev Evaluar la venoclisis y detectar problemas durante la perfusión ev Detectar complicaciones asociadas a la perfusión ev Realizar adecuadamente los cálculos de dosis y preparación de perfusiones para la terapia ev.

Indicación de tratamiento ev o sueroterapia  Conseguir concentración rápida del fármaco en situaciones de emergencia  Controlar algunas variables farmacocinéticas como el peak sérico y niveles terapéuticos  Poder administrar fármacos que por otras vías no se absorben o se degradan o son irritantes para los tejidos, dosis de administración son frecuentes.  Imposibilidad de usar otras vías de administración, en algunos pacientes con alteración del tubo digestivo, no cooperadores, insconcientes con riesgo de aspiración.  Facilitar la corrección rápida de líquidos y electrolitos  Reponer y compensar las pérdidas anormales según balance hídrico, aportar las concentraciones necesarias.  Administrar nutrientes directamente por via ev

Precauciones para administra tratamiento ev y fleboclisis Los ttos Ev y sueroterapia conllevan bastantes riesgos y complicaciones por lo cual la enfermera debe prevenir los problemas potenciales y reconocer precozmente cuando aparecen.

Es imprescindible la vigilancia y observación y control

Reacciones adversas a las soluciones Medicamentos, catéter IV Siempre consultar sobre alergias a fármacos u otros elementos Verificar y consultar todas las dudas sobre dosis concentraciones disoluciones compatibilidad Algunos fármacos son incompatibles con otros No mezclar fármacos si no sabemos o estamos seguros de la compatibilidad siempre leer los prospectos que traen los medicamentos y sueros.

Nunca adicionar medicamentos a sangre y hemoderivados ni NPT ni a soluciones de Bicarbonato. Desechar soluciones turbias Verificar caducidad Nunca perfundir soluciones ni fármacos en vías arteriales (isquemia necrosis) Reconocer precozmente signos y síntomas de reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas: prurito, erupciones cutáneas, dificultad para tragar, respirar cianosis sibilancias edema generalizado rubicundez taquicardia, nauseas vómitos tendencia a la hipotensión ¿Que Hacer? Detener la perfusión, retirarla, no eliminarla Mantener la vía permeable Avisar al medico Controlar o indicar control signos vitales Registrar situación hemodinámica y respiratoria Preparar medicamentos de urgencia (cidoten clorfenamina) Tener cerca el carro de paro - RCP(SOS) Oxigenar si es necesario Tranquilizar al paciente

Normas y protocolos para la correcta perfusión endovenosa Asepsia rigurosa y estricta en la preparación y administración

Asegurarse de la compatibilidad de fármacos Y soluciones antes de prepararlas y perfundirlas

Verificar las indicaciones médicas dosis Hora goteos, calcular dosis exactas, realizar las diluciones de fármacos en los fluidos y en cantidades adecuadas

Manejo Áreas Elementos estériles Lavado manos previo y pos Calcio precipita con sol de bicarbonato o fosfato No perfundir bicarbonato por la misma vía que el calcio Lavar la vía con SF antes y después de administra cualquier otro medicamento No perfundir bicarbonato por la misma vía que se perfunden catecolaminas

Las indicaciones se inician de inmediato Los goteos se calculan previamente Las particiones de sueros se especifican La cantidad de aditivos se especifican

Normas y protocolos para la correcta perfusión endovenosa Identificar perfectamente las soluciones Etiquetar los frascos, bolsas, jeringas Comprobar cada nueva prescripción antes de comenzar a perfundirlas Comprobar permeabilidad del sistema, vía venosa Comprobar el funcionamiento BIC Ideal pasar soluciones tº ambiente no frías Pasar infusión a goteo o ml prescritos evitar factores que retrasen el paso de las soluciones según lo indicado

Colocar nombre completo pacte fecha hora inicio goteo o ml/hr Nombre de aditivo grs, ml

Revisar las indicaciones médicas antes y durante el día Purgar el sistema venoso, revisar llaves 3 pasos, revisar BIC, programar BIC Revisar aspecto vía venosa, permeabilidad, fecha de instalación caducidad.

Las soluciones frías producen vasoespasmo Soluciones muy rápidas producen espasmo venoso, dolor en el trayecto, sobrecarga circulatoria; lentas retrasan el aporte adecuado, puede obstruirse la vía Evitar acodaduras, evitar catéter en zona de articulación, matraz a baja altura Riesgo de toxicidad y efectos adversos

Técnica Lavado de manos Preparación bandeja con equipo necesario En caso VVC se usa guantes estériles Preparar 2 jeringas 1 con el medicamento y otra con suero fisiológico Ideal usar para el lavado de NACl 0,9% con el doble del medicamento a administrar (Si el medicamento son 5 ml usar 10 ml) Siempre antes de administrar el fármaco comprobar permeabilidad de la vvp con jeringa con SF Si tiene llave 3 pasos cerrar esta y retirar el tapón y conectar jeringa para permeabilizar En caso de tapón desinfectar este con alcohol 70% o clorhexidina 0,5 % Puncionar el tapón con aguja montada en jeringa con SF Si tiene catéter sellado con heparina aspirar esta previamente y lavar luego con SF Verificar reflujo de sangre Luego cerrar y proceder a colocar la jeringa con el fármaco a velocidad recomendada Lavar la vía con SF y sellar En caso de vía central sellar con suero heparinizado.

PRECAUCIONES Evitar administración muy rápida Verificar permeabilidad venosa Valorar aspecto y dolor de la vía

Puede ocasionar shock x velocidad (rubor facial, dolor cefalea opresión toraxica pulso irregular alteración conciencia, shock, paro Espasmo vascular x vasodilatacion brusca del vaso Flebitis mecánica por exceso de presión de infusión y elevada concentración del fármaco en corto tpo Movilidad de trombo alojado en trayecto del catéter

Técnica administración de un bolo a través de un catéter con una perfusión continua Lavado de manos Preparación de bandeja y equipo necesario Comprobación previa que el fármaco es compatible con la perfusión Valorar que la fleboclisis esta permeable a goteo o ml correctos Verificar que esta pasando la perfusión por la vena Cerrar el sistema o línea de perfusión y si esta con BIC dejar parada Cerrar la llave de 3 pasos y conectar la jeringa con el medicamento Abrir llave y dejar el paso de esta, jeringa catéter e iniciar el paso del fármaco suavemente Abrir la llave en triple paso y permitir que se inicie el paso del suero ya sea por goteo o por BIC (reiniciar la bomba de infusión) Terminada la infusión lavar con jeringa con SF para transportar el medicamento hacia el torrente sanguíneo y no quede en el sistema.

Precauciones Siempre lavar con Sf terminado de administra el fármaco Evitar administrar el fármaco hacia la perfusión puede quedar resto de fármaco en la perfusión y no se administra las dosis indicadas. En caso de que haya precipitación debe suspenderse y cambiar toda la perfusión Tener cuidado cuando se administran bolos simultáneos a una perfusión continua porque se puede introducir un bolo de la propia perfusión. El ideal es que la perfusión siempre sea sin aditivos ej: SF solo, glucosa 5% sola. Los bolos y lavados son una carga adicional de volumen debe registrase en el balance.

Perfusión continua -suero terapia o fleboclisis continua x BIC o goteo

Objetivo : 1.-mantener o reponer el equilibrio de líquidos y electrolitos 2. -administración de fármacos ( ej. Dopamina) 3.-mantener una concentración plasmática del fármaco constante y que aumente a través del tiempo para conseguir niveles terapéuticos y se mantenga mientras permanece el flujo de la perfusión. Parámetros definitorios: -volumen administrar >/= 250 ml  -tiempo administración >/= 4 horas

Líquidos que se administran x perfusión continua

Soluciones cristaloides Coloides Bicarbonato Sangre plasma y hemoderivados Nutrición parenteral

Ventajas : -Mantención de niveles plasmáticos constantes -Menos manipulación de la vía venosa Desventajas: -Peligro de extravasación del suero -Requiere de mayores cuidados y observación constante -Se debe educar al paciente y familia sobre todo el proceso Precauciones: -Mantener riguroso control del ritmo de perfusión -No acelerar la velocidad si se ha retrasado la perfusión -El ritmo en condiciones normales no debe pasar los 120ml/hr excepto en condiciones indicadas o especiales -Los aportes en 24 horas fluctúan entre 3000ml/d 4000ml/d en pacientes críticos. -Para mantener una vía permeable el ritmo debe ser de 3 ml/h por goteo o gravedad ml/h x BIC -Siempre evaluar la compatibilidad de los fármacos si se administran en bolo o por vía en y o llave 3 pasos.

Perfusión intermitente: Procedimiento que se emplea para administrar medicamentos diluidos en un mayor volumen hasta 100 ml y x > tiempo que administrar x bolo  va de 15 a 120 minutos. El volumen estará sujeto al tipo de fármaco composición y características farmacocinéticas Ventajas: Se consigue una concentración plasmática del medicamento que aumenta progresivamente y luego decrece (se consiguen niveles séricos peak y valle) Se previene la flebitis porque disminuye la concentración del fármaco y el exceso de presión sobre la intima del vaso Se evita la acción irritante del medicamento porque se va hemodiluyendo Se evitan las incompatibilidades entre fármaco y perfusión

Desventajas: mayor manipulación (conexión y desconexión) Mayor riesgo de infección Pérdida de fármaco en el sistema, se debe intentar pasar todo y luego lavar con suero. Es díficil calcular ritmo de perfusión por lo cual ideal es usar BIC

Precauciones: vigilar la perfusión al término y cerrar , evitar competencia con la perfusión principal si se usa llave y, considerar el vol de liquido extra perfundido en BH

Venoclisis usando bomba de infusión continua

Tecnológicamente ha sido un avance para el control de los ritmos de perfusión Existen diversos tipos en el mercado las mas comunes son las peristálticas que Controlan ritmo- volumen y tiempo Entregan exactitud tanto en volúmenes y ritmos pequeños o grandes Miden el flujo en ml/h.

En Todas las BIC se programa:  el ritmo o velocidad , los ml/h a pasar la solución) El tiempo en que se quiere pasar la solución. El volumen total programado a pasar El volumen que esta pasando lo indica automáticamente la bomba Algunas bombas modernas se autoprograman solas Solo se coloca el volumen total y el tiempo y la bomba calcula los ml/hr a pasar. Todas las bombas poseen diferentes tipos de alarmas lo cual las hace más seguras y sofisticadas: Alarmas de presión Alarmas de volumen Alarmas de fuga Alarmas de burbujas de aire etc.

Perfusión con bomba de jeringa Se usa en procedimientos en que se requieren administrar medicamentos x vía EV en pequeños volúmenes velocidad y tiempo determinado Mecanismo de acción es presión sobre un pistón (jeringa) Se usan: en anestesia-pediatríaneonatología-neurocirugía-traslado de pacientes-UTI Por lo general viene para usar con jeringas de 50 ml Actualmente existen en el mercado para el uso con jeringas de 20 ml Se programa el ritmo y volumen total a pasar y avisara cuando se ha perfundido la dosis del fármaco,asi se evita la pérdida de dosis en el sistema. Existen sistemas para múltiples dosis son torres de bombas unidas.

Consideraciones y cuidados que se deben tener al usar BIC En bombas volumétricas que tienen sensor en cámara de goteo , esta solo llenar hasta la mitad para que el sensor visualice la gota y la pueda controlar.  Evitar que la cámara tenga salpicaduras de gotas porque se altera la lectura del sensor. Purgar y cebar todo el sistema con suero para evitar presencia de burbujas de aire. Siempre como 1era medida se debe revisar la vía venosa que este permeable y sin filtraciones ante cualquier alarma que se active en la BIC. Porque suenan las alarmas por aire en el sistema, acodadura, oclusión de la vía venosa, termino de la preparación a infundir. Siempre espere que la bomba se autoajuste o calibre sola para su programación. La bomba se programa en stop y se debe borrar el registro anterior previa anotación en BH. Siempre cierre el sistema de perfusión si va a abrir la puerta o soltar el perfusor par evitar entrada masiva de volumen al paciente. Según el fabricante algunas BIC usan bajadas especiales otras bajadas standar Toda BIC tiene memoria de lo perfundido según su fabricación. (revisar y conocer el manual de operaciones)

Las BIC muchas veces son un dolor de cabeza para la enfermera si no saben usarlas y para el paciente constituyen una molestia los “pitos” de las alarmas.

Efectos adversos provocados por la fleboclisis

Obstrucción de la vía venosa

Extravasación o infiltración

¿Porque?

¿Porque?

Ritmo perfusión muy lento Compresión del adhesivo Zona punción sobre articulación Acodamiento catéter Acodamiento del sistema (línea o bajada) presión sobre el sistema Reflujo sangre Dejar vía con perfusión terminada y abierta Salida o movilización accidental del catéter Mala fijación del catéter Liquido rezuma por el punto de punción Saliendo a tejidos circundantes Perforación de la pared venosa Mala canalización dl cateter.

Efectos adversos provocados por la fleboclisis  Ph solución muy acido o básico

Debilitamiento ¿Porque? y ruptura Pared venosa

flebitis

¿Porque?

Mala dilución del fármaco Concentración de la solución muy hipertónica provocan irritación y lesión Concentración de la solución muy hipotónica dañan la pared venosa (agua destilada pura) Bajo flujo sangre en vía periférica fina Mala capacidad de hemodilución esta relacionada con el grosor de la vena y su flujo sanguíneo Fragilidad venosa en niños y ancianos Ritmo de infusión y de presión elevado o bolos a presión reducen capacidad hemodilución Ubicación de vía venosa no adecuada anatómicamente Longitud catéter mas largo mas lesión endotelial > diámetro catéter y < calibre de la vena > riesgo. Tipo de catéter: los catéter de teflón y poliuretano se colonizan menos y dañan menos el endotelio, los plásticos se colonizan y dañan el endotelio. Duración de canalización > 72 horas >riesgo Irritación venosa por soluciones irritantes Mala fijación la inestabilidad del catéter daña sitio punción Mala asepsia de manos-prep. sitio punción-mala técnica punción Inadecuada manipulación vía venosa

Tipos de soluciones mas usadas para el reemplazo de líquidos y electrolitos

Nunca administrar agua destilada o bidestilada pura por vía EV porque causa hemolisis en los glóbulos rojos

SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS 1- HIPOSALINO AL 0,45% Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

Soluciones hipotónicas: proporciona mas agua que electrolitos diluyendo el LEC, esto provoca por osmosis movimiento de agua del LEC al LIC una vez alcanzado el equilibrio osmótico el LEC y LIC tiene igual osmolalidad y ambos compartimientos se expanden.

Ej: líquidos hipotónicos: solución salina al 0.45%

CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS: Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Soluciones isotónicas: su principal objetivo es expandir el LEC, no hay pérdidas netas o aumento del LIC. Es ideal usar esta solución en pacientes con déficit de volumen del LEC Ej soluciones isotónicas: sol Ringer lactato – suero fisiológico o cloruro sodio 0,9% Suero glucosado al 5% - solución glucosalina- sol ringer

SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%. Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) ya que en la solución fisiológica la proporción cloro:sodio es 1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.

SOLUCIÓN DE RINGER. Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular

SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía. La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos.

SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración etc) y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.

SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

Ej de soluciones hipertónicas: suero glucosado 10%-20% -30% solución salina al 3%. Sol glucosalina hipertónica (Cada 100 ml de solución contiene: Cloruro de Sodio 0.9 g; Glucosa (Dextrosa) 5 g. Osmolaridad: 560 mOsm/l. Proporciona en mEq /L: Na 154, Cl 154.)

Soluciones hipertónicas: Su objetivo es aumentar la osmolalidad del LEC y lo expande Util :en el tratamiento de hipovolemia e hiponatremia.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosis metabólica.

BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%). Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada habitualmente para corregir la acidosis metabólica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sódico.  BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solución hipertónica (2000 mOsm/L) de elección para la corrección de acidosis metabólica aguda severas. Eleva de forma considerable la producción de CO2. SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO. Solución cristaloide isotónica destinada al llenado vascular y al reequilibrio hidroelectrolítico que posee una composición iónica muy parecida a la del líquido extracelular. La corrección de la deshidratación extracelular o del déficit volémico va acompañada de una hemodilución. Las propiedades farmacológicas son las propias de los componentes del producto (sodio, potasio, calcio y cloruros). El ión lactato es un anión tampón precursor del bicarbonato, por lo que participa en la regulación del equilibrio ácido-básico. Esta transformación puede verse alterada en caso de insuficiencia hepatocelular.

SOLUCIONES ACIDIFICANTES El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica. El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amoníaco total. La acción acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

SOLUCIONES COLOIDES Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, , favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas protéicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.

COLOIDES NATURALES

ALBUMINA 1- Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albúmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado

DEXTRANOS. El Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombótico; debido a esto y a la hemodilución que producen parecen mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, esto hace que estén indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos así como en estados de schock

COLOIDES ARTIFICIALES HIDROXIETILALMIDÓN (HEA). La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al 5%, DERIVADOS DE LA GELATINA. Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las más usadas son las gelatina modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino como Hemacel 3,5% que supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la función renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso más importante el fenómeno de anafilaxia.

MANITOL CARACTERÍSTICAS - Diurético Osmótico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas Presentación: Manitol 20 % Solución 250 ml manitol 10% INDICACIONES - H.I.C. (Hipertensión Intracraneal). TCE Pauta : 0,5 – 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30`) Mantenimiento: 0,25 – 0,50 gr / Kg / 6 horas PRECAUCIONES : - Vigilar Na, K, Glucemia y TA. - Vigilar Osmolaridad - Vigilar Fc y diuresis - Puede producir HIC por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto rebote. CONTRAINDICACIONES: - Shock Hipovolémico

Bibliografía: Enfermería Medico quirúrgica Lewis-Heitkemper-Dirksen Vol I sexta edición. Procedimientos y cuidados en Enfermeria medico Quirurgica Lourdes Chocarro Carmen venturini Imagenes de internet