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• Angela Tovar

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO

ZZZPHGLOLEURVFRP Manejo integral del paciente ostomizado Editor

Dr. José Manuel Correa Rovelo Cirujano de Colon y Recto. Director de Cirugía, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur. Ex--Presidente de la Sociedad Mexicana de Coloproctología, A. C. Profesor de Cirugía, Internado Rotatorio, Universidad Anáhuac. Member, American Society of Colon and Rectal Surgeons. Galardonado con The Northwest Society Award al mejor trabajo de investigación en el área de cirugía colorrectal por The American Society of Colon and Rectal Surgeons, San Diego, California, EUA

Coeditores

Dr. Jesús Alberto Bahena Aponte Médico Asistente a la Dirección de Cirugía, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur

Dr. Juan Antonio Moreno Cruz Cirujano de Colon y Recto. Servicio de Colon y Recto, Unidad de Diagnóstico Clínico, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur

Editorial Alfil

Manejo integral del paciente ostomizado Todos los derechos reservados por: E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 968--7620--47--1

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Publidisa Mexicana, S. A. de C. V. Calz. Chabacano 69, Col. Asturias. 06850 México, D. F.

Colaboradores

Dra. Roxana Andraca Dumit Médico Adscrito al Departamento de Pediatría, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 3 Dr. Jesús Alberto Bahena Aponte Médico Asistente a la Dirección de Cirugía, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur. Capítulo 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 Lic. en Nut. Paulina Canchola Rico Departamento de Nutrición, Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE. Capítulo 14 Dr. Luis Charúa Guindic Jefe del Servicio de Coloproctología, Hospital General de México, SSA. México, D. F. Capítulo 1 Dr. José Manuel Correa Rovelo Director de Cirugía, Servicio de Colon y Recto, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur. Capítulos 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 E. T. E. Ayde Flores Morones Enfermera Terapista Enterostomal, Servicio de Colon y Recto/Clínica de Estomas, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur. Capítulo 13, 16 Psic. Irene Hernández Gamboa Departamento de Psicología, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 18

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(Colaboradores)

Lic. en Nutrición Claudia María Hoyos Tello Sociedad de Médicos de Médica Sur, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 15 Psic. Alejandro Labarthe Cabrera Departamento de Psicología, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 18 Dr. Sergio Landa Juárez Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 3 Dr. Juan Antonio Moreno Cruz Unidad de Diagnóstico Clínico, Servicio de Colon y Recto, Hospital Médica Sur, México, D. F. Capítulo 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12 Dr. Mucio Moreno Portillo Jefe de la División de Cirugía, Hospital General “Manuel Gea González”, México, D. F. Capítulo 17 Dr. Martín E. Rojano Rodríguez División de Cirugía Endoscópica, Hospital General “Manuel Gea González”, Secretaría de Salud. Capítulo 17 Dr. Takeshi Takahashi Monroy Departamento de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F. Capítulo 8 Dr. Rubén G. Vargas de la Llata Coloproctólogo, Hospitales Generales ISSSTE y SSZ, Zacatecas, Zac. Socio Activo, Sociedad Mexicana de Coloproctología. Member, American Society of Colon and Rectal Surgeons. Capítulo 9

Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martha Elena Ramos Ostos Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz, Jesús Alberto Bahena Aponte Historia de las ostomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Charúa Guindic Anatomía y fisiología del aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz Malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal que requieren un estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio Landa Juárez, Roxana Andraca Dumit Principales patologías que conllevan a un estoma . . . . . . . . . Juan Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte Técnica quirúrgica para la elaboración de colostomías . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz Técnica quirúrgica para la elaboración de ileostomías . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz VII

IX XI 1 9

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(Contenido)

7. Estomas continentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte 8. Reservorios ileoanales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Takeshi Takahashi Monroy, Jesús Alberto Bahena Aponte 9. Fármacos utilizados que modifican la función de una ostomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubén G. Vargas de la Llata 10. Complicaciones agudas de los estomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz 11. Complicaciones crónicas de los estomas . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte 12. Manejo posoperatorio del paciente ostomizado . . . . . . . . . . . Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz 13. Papel que desempeña la enfermera terapista enterostomal en el cuidado de los pacientes ostomizados . . . . . . . . . . . . . . . Ayde Flores Morones 14. Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paulina Canchola Rico 15. Manejo nutricio del paciente colostomizado . . . . . . . . . . . . . . Claudia María Hoyos Tello 16. Atención de la enfermera en la preparación del preoperatorio y del posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ayde Flores Morones 17. Estomas por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mucio Moreno Portillo, Martín E. Rojano Rodríguez 18. Importancia de los grupos de autoayuda . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Labarthe Cabrera, Irene Hernández Gamboa Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo Dra. Martha Helena Ramos Ostos

Jefa de la Unidad de Diagnóstico Clínico Hospital y Fundación Clínica Médica Sur

El rápido, a veces frenético ritmo de descubrimientos ha tenido un profundo impacto en el conocimiento de las enfermedades y su enfoque integral de tratamiento. Los autores de este libro, conscientes de la necesidad de dar a conocer las nuevas técnicas en la realización y el manejo integral de los diferentes tipos de estomas, se dieron a la no fácil tarea de coordinar a un grupo de jóvenes entusiastas especialistas, con plena capacidad intelectual y docente; su trabajo dedicado y planificación se reflejan en la armonía y equilibrio que existen en los 18 capítulos que integran esta obra. En el mundo actual, la transmisión de los conocimientos es cada vez más exigente, la noticia ha de ser verdadera, concisa, convincente y tiene que ser expuesta con claridad y habilidad didáctica para que los lectores puedan incorporarla y usarla adecuadamente. Sin duda alguna, este libro cumple con los requisitos anteriores y es un magnífico exponente de la calidad y el prestigio alcanzado por sus autores, que no sólo se manifiestan por las actividades asistenciales y docentes de cada día, sino también por su empeño en publicar y poner su experiencia a la disposición de sus colegas.

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(Índice alfabético)

Prefacio José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz, Jesús Alberto Bahena Aponte

La medicina hipocrática surgió hace 25 siglos inspirada en el servicio al prójimo, el máximo valor antropológico: la persona humana, reconociendo y venerando su dignidad. Si esa orientación dejase de inspirar la asistencia del paciente, dejaremos de ser médicos y corremos el riesgo de convertirnos en otra cosa, como lo ha enseñado la historia. En otro orden de ideas, las mayores interrogantes que se formula el hombre son responderse a sí mismo a qué ha venido al mundo, cuál es el camino a transitar y cuál es su destino final, y la respuesta es que viene a servir, que el camino, en el caso del médico, se lo da la atención pronta y cálida al paciente y su hospital y que el fin último, después del breve tránsito, es Dios. Los autores lo creemos así. Es por ello que en esta ocasión nos hemos dado a la tarea de realizar esta obra con la ayuda invaluable de otros médicos y enfermeras, todos ellos líderes de opinión en su campo, pensando en los pacientes ostomizados, pues ellos requieren un tratamiento individual y experto, pero también multidisciplinario, tanto antes como después de la intervención quirúrgica que habrá de realizarse. Nada pudiera ser más mutilante y de consecuencias devastadoras en su ánimo, cuando de cirugía digestiva se trata, que la creación de un estoma en un paciente, cuando no fue clara y previamente informado acerca de cuáles eran las razones para hacerlo, el sitio donde se habría de efectuar, qué manejo o cuidados habría de requerir posteriormente y, lo más importante, la necesidad del profesional de la salud de transmitirle a su enfermo la confianza de que existirán muchos individuos involucrados en su atención posterior: enfermeras especialistas en terapia enterostomal, médicos, psicólogos, nutriólogos, etc. XI

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Prefacio)

Siempre se deberá tener en cuenta que el paciente se aísla consciente o inconscientemente porque lleva consigo en su abdomen una prominencia que en un principio no sabe manejar y que nunca o casi nunca podrá controlar. Es importante que el paciente y sus familiares salgan del hospital bien documentados y motivados, todo ello como parte activa de su tratamiento. La humanización en la atención de todos los pacientes, pero en específico de los ostomizados, significa dar respuestas adecuadas a sus necesidades. Por otra parte, no siempre existe un verdadero adiestramiento de las enfermeras sobre los cuidados enterostomales, lo que puede ocasionar una cierta inseguridad en el paciente. Este libro está encaminado a todos los profesionales de la salud que de una u otra forma se ven involucrados en la atención de estos enfermos. Por las características de los capítulos y lo que se trata en ellos, creemos que algunos temas podrán ser consultados por los pacientes mismos, nuestra razón primera y última. Tenemos la esperanza de contribuir en cierta medida a mejorar la información, incrementar el conocimiento y, sobre todo, a motivarnos a todos en esta rama importante de la medicina, y en especial de la cirugía colorrectal, a no descansar en el afán por el aprendizaje continuo y la correcta atención con amor y profundo respeto a nuestros semejantes.

A Cecilia, compañera, esposa y sobre todo amiga, con quien a través de esta maravillosa experiencia de vida juntos hemos procreado dos queridos hijos, José Fernando y Manuel Rodrigo, quienes también han robustecido nuestra unión, amistad y, sobre todo, la razón de nuestra existencia. Dr. José Manuel Correa Rovelo

A mis muy amados padres, quienes han sido mi inspiración y fortaleza a lo largo de mi vida. Agradezco al Dr. Correa Rovelo el haberme brindado su amistad y confianza para iniciar juntos este gran proyecto. Dr. Jesús Alberto Bahena Aponte

A mis hijos les dedico este libro por ser lo mejor que he tenido en la vida, motivo de mi esfuerzo y dedicación diaria. Y agradezco a Dios por darme la vida y la oportunidad de haber conocido a mis hijos y convivir con ellos. Agradezco al Dr. José Manuel Correa Rovelo por haberme brindado la oportunidad de trabajar a su lado y por la enseñanza que como maestro he recibido de él; por brindarme su apoyo incondicional. Dr. Juan Antonio Moreno Cruz

1 Historia de las ostomías Luis Charúa Guindic

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

HISTORIA La historia de las ostomías ha sido en parte paralela al desarrollo de la cirugía, que ha desempañado un papel crucial en la salud y en especial en la terapéutica. La cirugía se define como el arte de trabajar con las manos. El término ostomía deriva de la palabra griega stomatos, que quiere decir boca u orificio. La derivación al exterior de la corriente intestinal es una técnica quirúrgica básica en el tracto digestivo. Probablemente la construcción de un estoma intestinal haya sido una de las primeras intervenciones sobre el intestino. Es muy posible que los primeros estomas fueran fístulas fecales por heridas de guerra, trauma, hernias incarceradas, atresia anorrectal u obstrucción intestinal. Esta intervención quirúrgica para el alivio de la obstrucción fue descrita en tiempos de Aristóteles por Praxágoras de Cos (384--322 a. C.), como el iniciador del tratamiento quirúrgico de la obstrucción o trauma intestinales; practicaba fístulas enterocutáneas mediante punción percutánea; las realizaba mediante un hierro candente, con el fin de formar una fístula intestinal, especialmente en el íleon; los resultados de estas intervenciones no fueron descritos.1,2 Con el paso del tiempo se pudo comprobar que la sobrevivencia tras estas intervenciones era posible, y en especial las de colon, que no daban trastornos metabólicos graves, además de que un buen número de ellas cerraban espontáneamente. No se encuentran referencias relativas al tema en los siguientes dieciocho siglos, hasta que Theophrastus Bombastus von Hohenheim, llamado Paracelso 1

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 1)

(1491--1541), se declaró convencido de estos anos artificiales frente a cualquier otra técnica de manipulación de las asas intestinales lesionadas.1,3 En 1710, Littré recomendó la práctica sistemática de cecostomía inguinal transperitoneal en todos los pacientes con ano imperforado.4 Sugirió, al momento de hacer un examen posmortem de un infante que había muerto por ano imperforado, que “debía ser necesario llevar el intestino a la superficie del cuerpo que nunca cerrara, pero funcionara como un ano”. Así nació el concepto de ano artificial. En 1776, un cirujano francés llamado Pillore reportó el caso de una mujer con un carcinoma obstructivo de sigmoides a la que aplicó estos principios; lo relevante de este caso es que la paciente falleció a los 28 días posteriores a la intervención quirúrgica a consecuencia de necrosis producida por el mercurio retenido en el intestino delgado suministrado para laxarla.5 La primera colostomía inguinal del lado izquierdo se atribuye a Duret, en 1793, para tratar un ano imperforado de un niño que sobrevivió hasta los 45 años de edad. Entre los conceptos iniciales de Duret figuraba la importancia de colocar una sutura a través del mesocolon para sostener el intestino y evitar que se retrajera. Este concepto sigue siendo vigente hasta la fecha, especialmente cuando se trata de una ostomía en asa.6 La primera colostomía transversa documentada se le acredita a Fine en 1797, en Génova. Él descomprimió exitosamente una obstrucción por cáncer rectal, extrayendo un asa de intestino y suturando el mesenterio a la piel; inicialmente creyó que había exteriorizado un asa de íleon, pero tres meses después se demostró en la autopsia que lo que había exteriorizado era el colon transverso.7 A partir de entonces, la colostomía transversa se indicó para tratar otros problemas: descompresión del intestino dilatado, derivación de la corriente fecal y desfuncionalización del colon distal. Condiciones específicas en las que la colostomía temporal en asa juega un papel crítico son la enfermedad de Hirschsprung, el trauma rectal, el ano imperforado, la obstrucción intestinal distal y la reparación de fístula con reconstrucción del esfínter en varios tiempos. Jean Zulema Amussat (1796--1855), médico francés miembro de la Imperial Academia de Medicina y caballero de la Legión de Honor, fue un prolífico escritor que contribuyó extensamente en varias áreas de la literatura y de la medicina, y es considerado uno de los cirujanos más ingeniosos e innovadores de su tiempo. En 1835 publicó una técnica experimental de anastomosis intestinal. En esa época, anterior a la antisepsia, la laparotomía era una cirugía muy temida por el alto índice de complicaciones, entre ellas la peritonitis. Basado en los estudios anatómicos de Callisen y buscando una vía extraperitoneal, publicó en 1839 la forma de exteriorizar y abrir el colon sigmoides en la región lumbar izquierda sin abordar la cavidad abdominal, evitando la contaminación transperitoneal por un estoma inguinal; el artículo lo intituló: Notas sobre la posible construcción de un ano artificial en la región lumbar sin entrar a la cavidad peritoneal. Finalmente,

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Historia de las ostomías

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Amussat reportó 29 pacientes con colostomía, todos exteriorizados en la región lumbar izquierda, 21 de ellos por ano imperforado. De los 29 pacientes, 20 murieron por peritonitis y cinco por otras causas; sólo cuatro sobrevivieron.2,5,8 La cirugía experimentó un enorme desarrollo a mediados del siglo XIX, y empezaba a surgir una medicina teórica, al menos en Francia. La cirugía había ganado en prestigio gracias a Dominique Jean Larrey (1766--1842); su sucesor fue Guillaume Dupuytren (1777--1835), nombrado cirujano jefe en 1815. Dupuytren fue un excelente profesor, deslumbrante en el tratamiento de heridas y orador elocuente. Llegó a ser millonario gracias a la práctica privada y fue nombrado barón de Francia.1 En 1828 describió, junto con von Mikulicz, varios modelos de enterotomos.9 Además, propuso la cecostomía extraperitoneal como una alternativa de derivación intestinal, pero fue abandonada. Por este motivo, el método de Amussat siguió siendo el de elección. En un estudio realizado por van Erckelens, en 1879, recopiló la información de 262 colostomías que se habían realizado hasta ese momento; de ellas, 165 con la técnica de Amussat y 84 con el método de Littré; 40% habían muerto, pero demostró que la peritonitis era secundaria a la obstrucción prolongada, íleo intestinal, invasión bacteriana y caquexia, y no por la apertura de la cavidad peritoneal durante el acto quirúrgico. Con este trabajo dio el impulso definitivo a la técnica transperitoneal. Van Erckelens también señaló las desventajas para el paciente de ser portador de un ano lumbar y resaltó las ventajas de la técnica transperitoneal, en especial su manejo y sus cuidados.5 La primera ileostomía acompañada de resección del colon derecho por cáncer fue realizada en 1879 por Baum, en Alemania. El paciente sobrevivió a la ileostomía, pero murió por complicaciones en una segunda operación por la resección del carcinoma primario con anastomosis ileocólica. La ileostomía empezó a practicarse con más frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa, debido a la falla de la cecostomía y la apendicostomía. En 1881, Schitininger describió la creación de una colostomía terminal y un muñón distal suturado. Asimismo, en 1879 y 1880, Gussenbauer describe una operación de cáncer de recto practicando una colostomía terminal con cierre del extremo superior del muñón rectal;9 estas operaciones son las precursoras del procedimiento de Henri Hartmann, descrito en 1923.10 La técnica de colostomía en asa sostenida por un tubo fue introducida por Karel Maydl en 1884, y más detalladamente en 1888.11 La innovación fue exteriorizar un asa sostenida inicialmente en su mesenterio por una gasa con yodoformo, hule de la India o pluma de ganso, y posteriormente sustituida por un tubo de cristal o por un dilatador de Hegar, con objeto de evitar la retracción del asa. En ese mismo año, Maydl intentó desarrollar un esfínter para una colostomía, que incluyó incisiones musculares para separar sus fibras, torsión del estoma, plicación del músculo circular de la capa muscular del colon, esfínteres de los músculos rectos abdominales y el uso de la válvula ileocecal en posición invertida. Otros usaron tunelización del esto-

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(Capítulo 1)

ma a través de la pared abdominal con presión externa o desarrollaron un tubo de injerto cutáneo accesible a compresión o doblez. También se le considera a Maydl como el primer cirujano que practicó la resección de un carcinoma de colon con ileostomía, a la que el paciente sobrevivió con total recuperación.11 En 1887, Allingham realizó seis colostomías inguinales y concluyó que los resultados de esta operación eran superiores a los de las lumbares. A principio del siglo XX, los cirujanos ya contaban con amplios conocimientos de la anatomía y fisiología del cuerpo humano. En 1908, Ernest Miles desarrolló los criterios de la resección abdominoperineal tras un análisis de las razones del fracaso de los métodos previos.12 Esta operación significó una nueva era quirúrgica. La colostomía terminal y en asa derivativa, como fue descrita por Miles, Witzel y Madel, entre otros, ha sido practicada, hasta la actualidad, por miles de cirujanos en todo el mundo. En 1903, Schloffer consideró, basado en la observación, que algunos tumores clasificados inicialmente como inoperables podrían ser resecables mediante la formación de una colostomía. A él se le reconoce la colostomía en tres tiempos. En 1912, las ileostomías se drenaban por medio de un catéter, el estoma protruía de 5 a 7 cm y no se maduraba. La ileostomía así construida causaba gran inflamación de la serosa, cicatrización y estenosis. A mediados del siglo pasado, se atribuye a David Howard Patey la maduración inmediata del estoma,13 y a Brooke14 y Turnbull15 que la ileostomía se evierta y se fije con puntos de sutura mucocutáneos. Para mejorar la calidad de vida de los pacientes portadores de un estoma, se empezaron a idear métodos en busca de continencia; entre ellos destaca el de Nils Kock, propuesto en forma experimental en perros en 1974.16 La técnica se basa en un reservorio hecho con un asa de íleon en forma de “U” cuyo extremo distal se invagina parcialmente para formar una especie de válvula--pezón.5,17 En en decenio de 1970 se depositaban grandes esperanzas en el cierre magnético del estoma de Erlangen, inventado por Feustel y Hennig en 1975. Consiste en un anillo magnético que se coloca alrededor del estoma bajo la fascia cutánea, cerrado con un dispositivo en forma de hongo.5 Manuel Heiblum Shapiro implantó un balón de plástico inflable en el tejido subcutáneo alrededor del estoma.18 Szinicz describió una prótesis hidráulica con el mismo objetivo.19 Estos procedimientos no lograron el propósito que buscaban. La primera resección colónica por vía laparoscópica fue una hemicolectomía derecha realizada por Moisés Jacobs, en Miami, Florida, en junio de 1990.20 La cirugía la practicó pese a no contar con el instrumental especializado con que se cuenta en la actualidad. De la misma manera, el 14 de noviembre de 1990, Joseph Uddo practicó un cierre de colostomía asistida por laparoscopia.21 La anastomosis fue construida con engrapadora circular.

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Terapeutas enterostomales Una buena cirugía requiere algo más que un buen cirujano; igual importancia tienen la atención preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria. Muchos pacientes se han suicidado a consecuencia de ser portadores de un estoma al no contar con la ayuda e información para su rehabilitación. Desde las damas romanas en Cesárea, Capadocio, el obispo San Basilio funda en el año 370 una institución llamada Basileo, con hospitales, leprosarios y casa para ancianos, en la que se formó la más antigua escuela de enfermería de la cristiandad. Posteriormente, el cuidado de los enfermos había estado en manos de frailes y monjas, al menos de los que tenían la suerte en caer en monasterios y hospitales religiosos.1 En 1836, Theodore Fliedner (1800--1864) inició la formación de las enfermeras. Su plan inicial era adiestrar mujeres jóvenes para dedicarse al trabajo social entre los prisioneros liberados, pero la institución que formó permitió a los médicos enseñar la forma de atender a los enfermos. La más célebre alumna de ese tiempo fue Florence Nightingale (1820--1910), una mujer inglesa nacida en la ciudad italiana de Florencia, a la que debe su nombre. Durante sus experiencias en distintas instituciones de caridad escribió trabajos críticos sobre la necesidad hospitalaria, que culminaron con el encargo por parte del Secretario de Guerra inglés, Sydney Herbert, de formar un contingente de enfermeras para cuidar a los heridos ingleses de la guerra de Crimea.3 En la vida civil sus éxitos le permitieron fundar, en colaboración con el Hospital St. Thomas, una escuela para enfermeras, cuya primera generación salió en 1861. Los esfuerzos y los escritos de Florence Nightingale fueron en buena medida responsables de la transformación de la enfermería en una profesión respetada y esencial dentro de la medicina. Sin embargo, fue hasta 1958 que Rupert Beach Turnbull, Jefe del Servicio de Cirugía de Colon y Recto en el Hospital de Cleveland, Ohio, da el nombramiento a la Sra. Norma Gill como Técnica en Estomas, que equivale actualmente a terapeuta enterostomal; la Sra. Gill es considerada como la primera terapeuta enterostomal del mundo, no obstante que no era enfermera, sino una paciente portadora de una ileostomía. En 1961, la terapeuta enterostomal fue reconocida como una profesión en EUA. Los primeros estudiantes no eran enfermeras, sino pacientes ostomizados rehabilitados. En 1968, por sugerencia del Dr. Turnbull, los primeros 12 graduados se reunieron para fundar la primera Asociación de Terapeutas Enterostomales de EUA. Esta misma asociación, en el año de 1971, cambia su nombre a Asociación Internacional de Terapeutas Enterostomales (IAET, por sus siglas en inglés). A finales del decenio de 1970, los esfuerzos conjuntos de enfermos, médicos, enfermeras y casas comerciales dedicadas al cuidado de los estomas dieron como resultado la formación del Consejo Mundial de Terapia Enterostomal (WCET, por sus siglas en inglés).

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Dos décadas después, en 1992, se inaugura la primera Escuela de Enfermería en Terapia Enterostomal en México, con sede en el Hospital “Ángeles” del Pedregal, en la ciudad de México, con reconocimiento por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México a través de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Este diplomado también cuenta con los reconocimiento del Consejo Mundial de Terapia Enterostomal y de la Organización Panamericana de la Salud. Antes de que se abriera esta escuela, México contaba únicamente con cuatro enfermeras terapeutas enterostomales, las cuatro graduadas en el extranjero: Rebeca Franyutti y Ángeles Vilchis, diplomadas en EUA, Guadalupe Ibarra, en Colombia, y Etelvina Gómez, en España. El día 12 de enero de 2001 quedó constituida la Asociación Mexicana de Enfermeras en el Cuidado de Heridas, Ostomías e Incontinencia, A. C., siendo su primera Presidenta la E. T. E. María Eugenia Álvarez Canales. En el año 2004, gracias al esfuerzo de varias instituciones, México cuenta con 150 terapeutas enterostomales diplomadas.

Equipos y cuidados de los estomas A mediados del decenio de 1960, los ostomizados dependían de dispositivos voluminosos, antihigiénicos y costosos, además de la falta de una protección confiable contra los olores y las fugas, que obligaban a muchos de ellos a rehuir el trato social normal. Elisa Sorensen, enfermera, se interesó en este problema, debido a que su hermana menor, Thora, era portadora de un estoma, por lo que desarrolló un dispositivo sin los inconvenientes de las bolsas tradicionales; la nueva bolsa se ajustaba al cuerpo, era delgada y flexible y contenía un adhesivo para la piel alrededor del estoma. Ella contactó con el empresario Aage Louis--Hansen, que fabricaba productos de plástico, y produjo en 1955, a nivel mundial, la primera bolsa desechable; las primeras bolsas fueron hechas a mano. Dos años después se fundó la empresa Coloplast, que introdujo una bolsa desechable que ofrecía una seguridad sin precedentes con la consiguiente mejoría en la calidad de vida. En 1963, Elisa Sorensen fue distinguida en Dinamarca como la enfermera del año. Pero, a pesar de que aquella nueva bolsa era de material no poroso, delgada, elástica y equipada con óxido de zinc como adhesivo para la aplicación directa a la piel, era primitiva en comparación con las actuales. De todas formas, fue la precursora de las mejoras que habrían de llegar. En respuesta a la gran demanda de dispositivos más suaves, con buena adherencia y sin daño para la piel, nuevos tipos de bolsas fueron introducidos hacia 1970, caracterizadas por un dispositivo circular revestido de Karaya (un caucho natural), pero tenían el inconveniente de no ofrecer una buena adherencia. Esto

Historia de las ostomías

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hizo necesario el uso de un cinturón u otro recurso adhesivo con el fin de mantener el dispositivo de Karaya en su posición correcta; lamentablemente, el cambio frecuente de estos dispositivos resultaba muy costoso. Estos factores dieron lugar al desarrollo de dispositivos que utilizaban adhesivos hidrocoloides, conocidos por su buena capacidad de adherencia a la piel junto con su poder de absorción de la humedad, proporcionando de ese modo una protección contra la degradación para los tejidos sensibles. A principio del decenio de 1990 se introduce un concepto de adhesión totalmente nuevo, combinando dos adhesivos con propiedades diferentes en una única configuración en forma de espiral. Una de ellas tiene mayor capacidad de absorción de humedad que adhesión, mientras que la otra se adhiere a la piel rápida y firmemente. Los dispositivos para el manejo individual de los pacientes portadores de un estoma han progresado mucho. Aun así, estas empresas, como impulsoras de su evolución, no vislumbran todavía ningún límite a los avances potenciales.

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REFERENCIAS 1. Haeger K: Historia de la cirugía. Corporativo Intermédica, S. A. de C. V., 1999. 2. MacKeigan MJ, Nicholls RJ: Stomas. Surgery of the colon and rectum. 1ª ed. London, British Library, 1997:879. 3. Lyons SA, Petrucelli RJ: Historia de la medicina. Barcelona, Doyma, 1980. 4. Littré A, citado en Dinnick T: The origins and evolution of colostomy. Br J Surg 1934;22: 142--154. 5. Winkler R: Ostomías. Barcelona, Doyma, 1987. 6. Duret C: The origins and evolution of colostomy. Br J Surg 1934;22: 142--154. 7. Corman ML, Odenhemer BD: Securing the loop. Historic review of the methods used creating loop colostomy. Dis Colon Rectum 1991;34:1014--1020. 8. Amussat JZ: Mémoire sur la possibilité d’établir un anus artificiel dans la région lombaire sans pénétrer dans le péritoine. Paris, Germer--Baillière, 1839. Traducido al inglés en Dis Colon Rectum 1983;26:483--487. 9. Goligher J, Duthie H, Nixon H: Cirugía del ano, recto y colon. Absceso anorrectal. Barcelona, Masson, 1998:159--168. 10. Hartmann H: Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien. Cong Franc Chir 1923;30:411. 11. Maydl K: Zur Technik der Kolostomie. Centralblatt Chirg 1888;15:433--440. 12. Miles WE: A method of performing abdomino--perineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812. 13. Patey DH: Primary epithelial apposition in colostomy. Proc R Soc Med 1951;44:423--424. 14. Brooke BN: The management of an ileostomy including its complications. Lancet 1952;2:102. 15. Turnbull RB, Weakley FL: Atlas of intestinal stomas. St. Louis, C. V. Mosby, 1967:6. 16. Kock NG, Geroulantos S, Hahnloser P et al.: Continent colostomy: an experimental study in dogs. Dis Colon Rectum 1974;17:727. 17. Kock NG, Myrvold HE, Philipson BM et al.: Continent cecostomy: an account of 30 patients. Dis Colon Rectum 1985;28:705.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 1)

18. Heiblum M, Cordova A: An artificial sphincter: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1978;21:562. 19. Szinicz G: A new implantable sphincter prosthesis for artificial anus. Int J Artif Organs 1980;3:358. 20. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144--150. 21. Jager MR, Wexner DS: Laparoscopic colorectal surgery. EUA, Churchill Livingstone, 1996:21.

2 Anatomía y fisiología del aparato digestivo Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz

ANATOMÍA DEL TUBO DIGESTIVO La longitud del tubo digestivo es de 453 cm desde la boca hasta el ano. El proceso de digestión comienza con la fase cefálica, la cual es secundaria a estímulos olfatorios y visuales. Por otro lado, existe la fase gástrica por distensión del estómago y, por último, la fase intestinal, con la dilatación de asa del intestino delgado.

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Boca Su función es disminuir el tamaño de los alimentos y mezclarlos con la saliva, la que se encargará de lubricarlos. Los dientes caninos e incisivos desgarran el alimento y los molares lo pulverizan. La lengua, con las papilas, tiene una superficie abrasiva, lo que ayuda a desintegrar los alimentos. El proceso de deglución tiene tres fases: a. La lengua se eleva al paladar y el alimento es forzado hacia atrás. b. Se eleva el paladar blando y, por músculos constrictores, se cierra la nasofaringe para evitar broncoaspiración. c. Se acorta la faringe y hay constricción muscular, lo que hace que el alimento, ya llamado bolo, pase al esófago.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 2)

Esófago Es un tubo muscular que se encarga de transportar el bolo alimenticio hacia el estómago. Mide aproximadamente 25 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro. Inicia en el esfínter esofágico superior y termina en el esfínter esofágico inferior. Tiene cuatro segmentos: a. Faringoesofágico. b. Cervical. c. Torácico. d. Abdominal. Asimismo, también cuenta con tres estrechamientos: a. Cervical. b. Broncoaórtico. c. Diafragmático. En el tercio superior las fibras musculares son estriadas, y en el tercio medio se entrelazan, para ser lisas en el inferior. Los nervios laríngeos recurrentes se encargan principalmente de la deglución, mientras que los plexos de Meissner y Auerbach se encargan de la peristalsis. Existen tres tipos de ondas peristálticas: a. Primarias progresivas. b. Secundarias progresivas, las cuales inician si pasan más de ocho segundos de que el alimento no haya llegado al estómago por completo. c. Terciarias simultáneas y patológicas. La presión esofágica con la peristalsis es de 20 a 100 mmHg, y la del esfínter esofágico inferior relajado es de 20 mmHg.

Estómago Es aquí en donde se inicia la digestión, principalmente de las proteínas. El estómago tiene como segmentos: a. Cardias, en donde están localizadas las células que producen moco. b. Fondo, en donde se localizan las células parietales que producen ácido clorhídrico y factor intrínseco.

Anatomía y fisiología del aparato digestivo

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c. Cuerpo, en donde se localizan las células principales encargadas de producir zimógenos como tripsina, quimiotripsina y pepsina. d. Antro, en donde se localizan las células G encargadas de producir gastrina. Los nervios vagos o parasimpáticos se encargan de la peristalsis, secreción y relajación del píloro, mientras que los nervios simpáticos se encargan de inhibir la peristalsis y la secreción, además de causar vasoconstricción. La capacidad gástrica es de 1 200 a 1 600 mL en el adulto.

Intestino delgado El intestino delgado (ID) consta de tres segmentos, los cuales son duodeno, yeyuno e íleon. El píloro vacía el contenido del estómago al duodeno, que es la primera porción del ID. Las asas del ID ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal. El proceso de digestión ocurre fundamentalmente en el ID, cuya longitud es variable, aunque oscila entre 6 y 7 metros. La extirpación de hasta un tercio del ID es compatible con un estilo de vida prácticamente normal.

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DUODENO Es la primera porción del ID; el duodeno rodea la cabeza y el cuello del páncreas, y se continúa con el yeyuno. El nombre de duodeno (del latín duodeni, que significa doce) se debe a que habitualmente mide 12 traveses de dedo (aproximadamente 25 cm). La porción del duodeno es variable, pero comienza en el píloro, en el lado derecho (a 2 a 3 cm del plano medio) y termina en el lado izquierdo en la unión duodenoyeyunal (a 2 a 3 cm del plano medio). El duodeno es la porción más corta, ancha y fija del ID. Tiene forma de “U” y mira cranealmente y a la izquierda; el duodeno está moldeado por la cabeza y cuello del páncreas. Esta estructura es muy importante, porque en ella se encuentran los orificios de los conductos biliar y pancreático. Exceptuando los primeros 2.5 cm del duodeno, es un órgano retroperitoneal. El duodeno se divide en cuatro porciones, que se relacionan de la siguiente manera con la columna vertebral: a. Primera porción o porción superior, anterolateral al cuerpo vertebral L1. b. Segunda porción o porción descendente, a la derecha de los cuerpos de las vértebras L1 a L3. c. Tercera porción o porción horizontal, por delante de la vértebra L3. d. Cuarta porción o porción ascendente, a la izquierda del cuerpo de L3 y ascendiendo hasta la altura de la vértebra L2 o L1. Así, pues, sus extremos superior y ascendente sólo están separados por alrededor de 5 cm.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 2)

Primera porción: mide aproximadamente 5 cm, y es la más móvil de las cuatro que componen el duodeno. Se localiza perpendicular al píloro, lugar en donde se vacía el contenido del estómago al duodeno. Segunda porción: mide aproximadamente 7.5 cm y no tiene mesenterio. Desciende en la cara retroperitoneal a lo largo del borde derecho de la vértebras L1 a L3. Los conductos biliar y pancreático penetran oblicuamente en la pared, en donde suelen unirse formando un tubo dilatado corto, conocido como ampolla hepatopancreática. Esta ampolla se abre en la cima de la papila mayor del duodeno, que queda 8 a 10 cm distal al píloro. El orificio de esta papila está protegido por el esfínter de la ampolla hepatopancreática, que es capaz de contraerse y controlar, así, la eliminación de la bilis y de las secreciones pancreáticas al duodeno. La tercera porción del duodeno, de aproximadamente 10 cm de longitud, sigue un trayecto horizontal de derecha a izquierda a través de la vértebra L3. La cuarta porción del duodeno, de aproximadamente 2.5 cm, asciende por el lado izquierdo de la aorta, delante de los vasos renales izquierdos, a la altura de la vértebra L2. Irrigación arterial del duodeno El duodeno tiene una irrigación sanguínea muy generosa. Esta estructura deriva del intestino anterior y medio, y está irrigada por las arterias celiaca (intestino anterior) y mesentérica superior (intestino medio). La irrigación principal para el duodeno proviene de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior, que son ramas de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior, respectivamente. La porción superior del duodeno también recibe a veces sangre de: a. La arteria supraduodenal. b. La arteria gástrica derecha. c. La arteria gastroomental derecha. d. La arteria gastroduodenal. Drenaje venoso del duodeno En general, las venas acompañan a las arterias y drenan al sistema venoso portal. La mayoría de las venas duodenales desembocan en la vena mesentérica superior, aunque algunas desembocan directamente en la vena porta. Drenaje linfático del duodeno Los vasos linfáticos de la cara anterior y posterior del duodeno se anastomosan libremente entre sí dentro de la pared duodenal. Los vasos anteriores acompañan

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a las arterias y drenan cranealmente a los ganglios linfáticos pancreaticoduodenales, situados a lo largo de la arteria esplénica, a los ganglios linfáticos pilóricos, que se encuentran a lo largo de la arteria esplénica, y a los ganglios linfáticos pilóricos, que se encuentran a lo largo de la arteria gastroduodenal. Inervación duodenal El duodeno está inervado por el nervio vago y los nervios simpáticos, a través de plexos que se localizan en las arterias pancreaticoduodenales.

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Yeyuno e íleon El yeyuno se inicia en el ángulo duodenoyeyunal. El yeyuno y el íleon miden, en conjunto, de 6 a 8 metros; el yeyuno comprende aproximadamente dos quintas partes, y el íleon el resto. El yeyuno y el íleon dan lugar a las asas del ID, que están cubiertas, en grado variable, por el omento mayor. No existe un límite de demarcación claro entre el yeyuno y el íleon, si bien las características intestinales se modifican progresivamente. Como la localización de las distintas porciones intestinales tiene importancia en cirugía, a continuación se describen las características macroscópicas del yeyuno y el íleon. El yeyuno suele estar vacío, de donde deriva su nombre (del latín jejunus, que significa vacío). En el ser vivo esta porción del ID es más gruesa, vascularizada y rojiza que el íleon. La mayor parte del yeyuno se encuentra en la región umbilical, mientras que el íleon ocupa gran parte de la región pubiana e inguinal. El íleon terminal generalmente se encuentra en la pelvis mayor y asciende por el músculo psoas mayor derecho y los vasos iliacos derechos, para penetrar en el ciego. Los pliegues circulares de la membrana mucosa son grandes y están perfectamente desarrollados en la porción superior del yeyuno, mientras que son pequeños en la porción superior del íleon y se encuentran ausentes en la porción terminal. El yeyuno y el íleon están suspendidos de la pared posterior del abdomen por un mesenterio. El techo del mesenterio (de aproximadamente 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha desde el borde izquierdo de la vértebra L2 hasta la arteria sacroiliaca derecha. Entre estos dos puntos, el techo del mesenterio atraviesa las siguientes estructuras: a. La porción horizontal del duodeno. b. La aorta. c. La vena cava inferior. d. El músculo psoas mayor.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 2)

e. El uréter derecho. f. Los vasos testiculares (u ováricos) derechos. El yeyuno y el íleon muestran cierto grado de movilidad. La porción proximal del yeyuno y la porción distal del íleon tienen mesenterios más cortos y son menos móviles que las demás porciones. El mesenterio plegado en abanico está formado por dos túnicas de peritoneo, entre las cuales discurren los vasos sanguíneos yeyunales e ileales, los colectores linfáticos, los nervios y el tejido adiposo extraperitoneal. El mesenterio yeyunal contiene menos grasa que el íleon; por eso, las arcadas arteriales del yeyuno se visualizan mejor que las del íleon. Estas características anatómicas son criterios que se aplican en cirugía para diferenciar el yeyuno del íleon. Irrigación arterial del yeyuno y el íleon Las arterias del yeyuno e íleon proceden de la arteria mesentérica superior. Esta arteria suele nacer a la altura de la vértebra L1, aproximadamente 1 cm por debajo del tronco celiaco y posterior al cuerpo del páncreas y la vena esplénica. La arteria mesentérica superior sigue un trayecto oblicuo desde la raíz del mesenterio hasta la fosa iliaca derecha, y va emitiendo muchas ramas hacia el intestino. Drenaje venoso del yeyuno y el íleon La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleon. La vena mesentérica superior cruza la tercera porción del duodeno y el proceso uncinado del páncreas, terminando por detrás del cuello del páncreas uniéndose a la vena esplénica para dar lugar a la vena porta. Drenaje linfático del yeyuno y el íleon Los linfáticos de las vellosidades intestinales, denominados vasos quilíferos, drenan el líquido, de aspecto lechoso, a un plexo de vasos linfáticos situado en las paredes del yeyuno y el íleon. Los vasos linfáticos se dirigen después entre las dos túnicas del mesenterio hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. Estos ganglios se localizan en tres lugares: a. Cerca de la pared del intestino. b. Entre las arcadas arteriales. c. A lo largo de la porción proximal de la arteria mesentérica superior. Los colectores eferentes de todos los ganglios linfáticos mesentéricos drenan a los ganglios linfáticos mesentéricos superiores.

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Inervación del yeyuno y del íleon Los nervios del yeyuno y el íleon proceden de los nervios vago y esplácnico, y de los plexos nerviosos que rodean la arteria mesentérica superior. El plexo mesentérico superior recibe fibras parasimpáticas de la división celiaca del tronco posterior del nervio vago y fibras simpáticas del ganglio mesentérico superior.

COLON La porción abdominal del intestino grueso mide aproximadamente 1.5 metros y consta de ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente, ángulo hepático transverso, ángulo esplénico, descendente, sigmoides y recto. El intestino grueso se diferencia fácilmente del delgado por: a. Tres bandas engrosadas de músculo longitudinal, denominadas tenias cólicas. b. Las formaciones en saco de su pared entre las tenias, denominadas haustras. c. Las pequeñas bolsas de omento (peritoneo) rellenas de grasa, denominadas apéndices omentales (epiploicos) (figura 2--1). Arteria cólica media

Arteria mesentérica superior Arteria cólica izquierda

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Arteria cólica derecha

Arteria mesentérica inferior Arteria ileocólica Arterias sigmoideas

Arteria hemorroidal superior Arteria hemorroidal media Arteria hemorroidal inferior Figura 2--1. El colon y su drenaje venoso.

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Ciego y apéndice El ciego, o primera porción del intestino grueso, tiene forma de saco y se continúa con el colon ascendente. El íleon termina abriéndose en su porción superior. Aproximadamente 2.5 cm por debajo de la unión ileocecal se observa el orificio por el que emerge el apéndice vermiforme en la cara medial. El ciego es un saco muy amplio que mide de 5 a 7 cm de longitud y se encuentra en el cuadrante inferior derecho, dentro de la fosa iliaca y por debajo del colon ascendente. En general, el ciego está totalmente cubierto por peritoneo y se puede levantar libremente, aunque no posee mesenterio; en la mayoría de las personas (64%) el apéndice está situado dentro del receso retrocecal. A veces el ciego carece de túnica peritoneal en la cara posterior; en estos casos, el ciego se une en grado variable a la pared posterior del abdomen. El íleon penetra en el ciego de forma oblicua y se invagina parcialmente dentro de él, creando unos labios, superior e inferior al orificio ileocecal. Estos labios que forman la válvula ileocecal se reúnen medial y lateralmente para formar las crestas conocidas como frenillos de la válvula ileocecal. Cuando el ciego se distiende, los frenillos se tensan y juntan los labios valvulares. Sin embargo, como el músculo circular de esta zona está muy poco desarrollado, la válvula ileocecal apenas ejerce una acción esfinteriana.

El apéndice vermiforme Este tubo estrecho, vermiforme y ciego tiene una longitud variable (por término medio 8 cm). El apéndice se une al ciego aproximadamente 2.5 cm por debajo de la unión ileocecal, y es algo más largo y estrecho en los niños que en el adulto. El apéndice posee un mesenterio triangular corto propio, denominado mesoapéndice, que lo suspende del mesenterio del íleon terminal. La posición del cuerpo del apéndice es variable. En general, ocupa una posición retrocecal (posterior al ciego) no pelviana (es decir, cuelga sobre el estrecho superior de la pelvis, dentro de la pelvis menor). Raramente se observa un apéndice retrocólico (posterior al colon ascendente). Cuando ocupa esta posición, el apéndice no suele tener mesenterio (es decir, es una estructura retroperitoneal, igual que el colon ascendente). La base del apéndice es bastante constante y suele situarse en la profundidad, en la unión del tercio lateral y medio de la línea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo (punto de McBurney). Las tres tenias cólicas del ciego convergen en la base del apéndice y crean una túnica muscular longitudinal externa, que lo recubre por completo.

Anatomía y fisiología del aparato digestivo

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Irrigación arterial del ciego y del apéndice vermiforme El ciego está irrigado por la arteria ileocólica, rama de la arteria mesentérica superior, y el apéndice por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica. El drenaje venoso del ciego y el apéndice vermiforme está dado por la vena ileocólica, afluente de la vena mesentérica superior. La vena mesentérica superior se une a la esplénica, formando la vena porta. Los vasos linfáticos del ciego y del apéndice se dirigen a los ganglios linfáticos del mesoapéndice e ileocólicos, que siguen el trayecto de la arteria ileocólica. Los nervios para el ciego y el apéndice proceden de los ganglios celiaco y mesentérico superior.

Colon ascendente El colon (del griego kolos, que significa intestino grueso) ascendente tiene una longitud variable entre 12 y 20 cm. Asciende por el lado derecho de la cavidad abdominal desde el ciego hasta el lóbulo derecho del hígado, en donde gira a la izquierda, dando lugar al ángulo cólico derecho (hepático). En general no tiene mesenterio, sino que está situado en el retroperitoneo. En aproximadamente 25% de las personas el colon ascendente tiene un mesenterio corto. El colon ascendente está cubierto por peritoneo en sus caras anterior y laterales. El peritoneo forma un surco o depresión en la cara lateral del colon ascendente, conocido como surco paracólico derecho.

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Irrigación del colon ascendente El colon ascendente y el ángulo cólico derecho están irrigados por las arterias ileocólicas y cólica derecha, ramas de la arteria mesentérica superior. Drenaje venoso y linfático del colon ascendente Esta dado por las venas ileocólica y cólica derecha, afluentes de la vena mesentérica superior. Los vasos linfáticos drenan a los ganglios linfáticos paracólico y epicólico. Inervación del colon ascendente Los nervios para el colon ascendente proceden de los ganglios celiacos y mesentérico superior.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 2)

Colon transverso El colon transverso mide aproximadamente 45 cm de longitud; es la porción más grande y móvil del intestino grueso. Atraviesa el abdomen desde el ángulo cólico derecho hasta el izquierdo, en donde se dobla hacia abajo para convertirse en el colon descendente. El ángulo cólico izquierdo se localiza en la porción inferior del riñón izquierdo y se inserta al diafragma por el ligamento frenococólico, pliegue horizontal del peritoneo. El ángulo cólico izquierdo tiene un nivel más superior y posterior que el ángulo cólico derecho. Entre los dos ángulos cólicos el colon transverso se mueve libremente y forma un asa que se dirige hacia abajo y adelante. El colon transverso tiene un mesenterio, denominado mesocolon transverso, que se une al borde inferior del páncreas y al omento mayor, que lo recubre por delante. Irrigación del colon transverso El colon transverso está irrigado fundamentalmente por la arteria cólica media, rama de la arteria mesentérica superior, pero también recibe sangre de las arterias cólicas derechas e izquierdas. Drenaje venoso y linfático del colon transverso La sangre del colon transverso es drenada a la vena mesentérica superior, mientras que la linfa se dirige a los ganglios linfáticos situados a lo largo de la arteria cólica media. Inervación del colon transverso Los nervios del colon transverso derivan del plexo mesentérico superior y transportan fibras nerviosas simpáticas y vagales.

Colon descendente Esta porción del intestino grueso mide de 22 a 30 cm de longitud y desciende desde el ángulo cólico izquierdo hasta la fosa iliaca izquierda, en donde se continúa con el colon sigmoides. Durante su descenso, el colon pasa por delante del borde lateral del riñón izquierdo y de los músculos transversos del abdomen y cuadrado lumbar. El calibre del colon descendente suele ser bastante menor que el del ascendente.

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Irrigación del colon descendente El colon descendente está irrigado por las arterias cólica izquierda y sigmoidea superior, ramas de la arteria mesentérica inferior. Drenaje venoso y linfático del colon descendente El colon descendente es drenado por la vena mesentérica inferior. Los vasos linfáticos del colon descendente drenan a los ganglios linfáticos cólicos intermedios dispuestos a lo largo de la arteria cólica izquierda. Desde aquí, la linfa se dirige a los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores que rodean la arteria mesentérica inferior. Inervación del colon descendente La inervación simpática se origina en la porción lumbar del tronco simpático y el plexo hipogástrico superior; estos plexos se sitúan en ramas de la arteria mesentérica inferior. La inervación simpática procede de los nervios esplácnicos de la pelvis.

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Colon sigmoides El colon sigmoides tiene un trayecto sinuoso, con forma de “S” y longitud variable (habitualmente 40 cm), y es la porción del intestino grueso comprendida entre el colon descendente y el recto. Se extiende desde el estrecho superior de la pelvis hasta el tercer segmento sacro, en donde se une al recto. La terminación de las bandas longitudinales de músculo liso (tenias cólicas) indica el comienzo del recto. En general el mesenterio es largo (mesocolon sigmoide) y, por eso, el colon sigmoides tiene una gran amplitud de movimientos. El colon sigmoides suele ocupar la bolsa rectovesical en el varón y la rectouterina en la mujer. La unión rectosigmoide ocurre aproximadamente a 15 cm del ano. La forma y posición del colon sigmoides depende de su grado de repleción. Las heces se almacenan en el colon sigmoides hasta poco antes de la defecación. Irrigación del colon sigmoides El colon sigmoides está irrigado por dos a tres arterias sigmoideas, ramas de la arteria mesentérica inferior. La arteria sigmoidea más superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica izquierda. Drenaje venoso y linfático del colon sigmoides La vena mesentérica inferior drena la sangre del colon sigmoides.

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La linfa se dirige a los ganglios linfáticos cólicos intermedios de las ramas de las arterias cólicas izquierdas y desde aquí hasta los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores, que rodean la arteria mesentérica inferior. Inervación del colon sigmoides La inervación simpática procede de la porción lumbar del tronco simpático y del plexo hipogástrico superior; los plexos se sitúan en las ramas de la arteria mesentérica inferior. La inervación parasimpática procede de los nervios esplácnicos de la pelvis.

Recto El recto es la porción terminal y fija del intestino grueso. Está cubierto parcialmente por peritoneo y no tiene mesenterio. La porción inferior del recto se continúa con el conducto del ano. El recto comienza por delante del nivel de la tercera vértebra sacra, mide aproximadamente de 12 a 15 cm de longitud, sigue la curva del sacro y el cóccix y termina 3 a 4 cm por delante y por debajo de la punta del cóccix, girando en dirección posteroinferior para transformarse en el conducto anal. El músculo puborrectal forma un asa en la unión del recto y del conducto anal, que determina un ángulo anorrectal de 90_. La porción terminal del recto muestra una dilatación anterior conocida como ampolla rectal, que es muy distensible. Las heces se almacenan en la ampolla inmediatamente antes de ser expulsadas durante la defecación. En general, el recto presenta tres flexuras curvas en su trayecto sacrococcígeo. La porción terminal se angula en dirección posterior, para unirse al conducto anal. Este ángulo se conoce como flexura anorrectal. En general, el calibre del recto es menor que el del colon sigmoides, aunque su diámetro aumenta a medida que va descendiendo. En cada una de las tres concavidades que se crean con las tres flexuras se observan invaginaciones de la capa mucosa y submucosa y de gran parte de la capa circular muscular, denominadas pliegues transversos del recto.

Irrigación del recto Las arterias rectales se anastomosan libremente entre sí. La prolongación de la arteria mesentérica inferior, denominada arteria rectal superior, irriga la porción terminal del colon sigmoides y la parte superior del recto. Las dos arterias rectales medias, ramas de las arterias iliacas internas, irrigan las porciones media e inferior del recto.

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Las dos arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas, se originan en las fosas isquioanales e irrigan la parte inferior del recto.

Drenaje venoso del recto El recto drena a través de las venas rectales superior, media e inferior, que poseen múltiples anastomosis entre ellas. El plexo venoso rectal submucoso rodea el recto, y se comunica con el plexo venoso vesical en el varón y con el plexo venoso uterovaginal en la mujer. El plexo venoso rectal consta de dos elementos: a. El plexo venoso rectal interno, situado en la profundidad del epitelio rectal. b. El plexo venoso rectal externo, que queda por fuera de las túnicas musculares de la pared del recto.

Drenaje linfático del recto

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Los vasos linfáticos de la mitad superior o más del recto ascienden junto con los vasos rectales superiores hasta los ganglios linfáticos pararrectales y luego se dirigen hacia los ganglios de la porción inferior del mesenterio del colon sigmoides, hasta llegar finalmente a los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y aórticos. Los vasos linfáticos de la mitad inferior del recto caminan cranealmente junto con las arterias rectales medias y drenan a los ganglios linfáticos iliacos internos.

Inervación del recto La inervación del recto procede de los sistemas simpático y parasimpático. El plexo rectal medio representa una rama del plexo hipogástrico inferior. De este plexo emergen directamente de cuatro a ocho nervios para el recto. Los nervios parasimpáticos proceden de los nervios S1, S3 y S4, y discurren con los nervios esplácnicos de la pelvis para unirse al plexo hipogástrico inferior.

REFERENCIAS 1. Du Plessis DJ: A synopsis of surgical anatomy. 11ª ed. Bristol, Wright and Sons, 1975. 2. Anson BJ, McVay CV: Surgical anatomy. 5ª ed. Philadelphia, Saunders, 1971. 3. O’Rahilly RO, Muller F: Human embriology and teratology. 2ª ed. Nueva York, Wiley Liss, 1996.

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4. Anson BJ: An atlas of human anatomy. 2ª ed. Philadelphia, Saunders, 1963. 5. Van Damme JPJ: Behavioral anatomy of the abdominal arteries. Surg Clin North Am 1993; 73:699--725. 6. Bertelli L, Lorenzini L, Bertelli E: The arterial vascularization of the large intestine: anatomical and radiological study. Surg Radiol Anat 1996;18:S1--S59. 7. Wolfer JA, Beaton LE, Anson BJ: Volvulus of the cecum: anatomical factors in its etiology. Report of a case. Surg Gynecol Obstet 1942;74:882. 8. Collins DC: The length and position of the vermiform appendix. Am Surg 1932;96:1044. 9. Helad RJ, Moran BJ: Embriology and anatomy of the rectum. Semen Surg Oncol 1998;15: 66--71. 10. Milligan ET: The surgical anatomy and disorders of the perianal space. Proc Roy Soc Med 1943;36:365. 11. Oh C, Kart AE: Anatomy of the external sphincter. Br J Surg 1972;59:717.

3 Malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal que requieren un estoma Sergio Landa Juárez, Roxana Andraca Dumit

INTRODUCCIÓN Las fallas en la continuidad del tubo digestivo desde el esófago hasta el ano durante el desarrollo embrionario que requieren de una derivación transitoria o raramente permanente son el tema del presente capítulo.

ATRESIA DE ESÓFAGO

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Definición Falta de continuidad esofágica acompañada frecuentemente de comunicación con el árbol traqueobronquial que son resultado de errores en la embriogénesis durante las primeras seis semanas de vida fetal.

Clasificación y fisiopatología Hay cinco tipos reconocidos de atresia esofágica (figura 3--1). 1. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal; es la la forma más común, ya que se presenta en 85% de los casos; provoca imposibilidad para 23

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Figura 3--1. Clasificación de atresia de esófago. A. Atresia de esófago con fístula proximal y distal. B. Fístula traqueoesofágica. C. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal. D. Atresia esofágica sin fístula. E. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal.

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deglutir secreciones y alimento. La aspiración de saliva conforme se llena el segmento proximal y ésta se derrama hacia la tráquea es responsable de insuficiencia respiratoria, atelectasias y neumonía. La fístula que sale del segmento distal hacia la tráquea o bronquio principal y que facilita el paso del aire al estómago da como consecuencia distensión abdominal y la aspiración de jugo gástrico ácido al refluir éste del cabo esofágico distal hacia la tráquea a través de dicha fístula, con la complicación de una neumonía química. Tipo III de la clasificación de Rickham. Atresia esofágica con fístula proximal. El paso de secreciones a través de dicha comunicación provoca neumonía. Tipo II de la clasificación de Rickham. Atresia esofágica sin fístula. El aire no pasa hacia el resto del tubo digestivo y el abdomen está plano y sin aire. Puede ocurrir aspiración de saliva, pero no de jugo gástrico. Atresia de esófago con fístulas proximal y distal. Tipo IV de la clasificación de Rickham. Fístula esofagotraqueal aislada sin atresia esofágica. Durante la alimentación hay aspiración de líquido hacia la vía aérea, aunque el paciente puede estar asintomático entre comidas. Tipo V de la clasificación de Rickham.

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Cuadro clínico El polihidramnios que frecuentemente acompaña a la atresia esofágica puede ser detectado prenatalmente y sugerir el diagnóstico. La presencia de secreciones excesivas que requieren aspiración frecuente por parte de la enfermera suele ser el primer signo de atresia esofágica, y si el recién nacido aspira repetidamente saliva habrá taquipnea y cianosis, entre otros signos de dificultad respiratoria. Si no se ha establecido el diagnóstico de atresia y se alimenta al paciente ocurrirá vómito. La fístula esofagotraqueal aislada raramente se diagnostica al nacimiento, y es más bien cuando se alimenta al lactante cuando éste presenta apnea, disfagia o tos en relación al paso de comida a través de la comunicación, de modo que la neumonía recurrente puede ser una manifestación frecuente.

Diagnóstico La imposibilidad de pasar una sonda orogástrica hacia el estómago, preferentemente látex roja del número 14, sugiere el diagnóstico de atresia de esófago. Esta maniobra debe practicarse en todos los recién nacidos, sobre todo si hay antecedente de polihidramnios inexplicable. La radiografía de tórax confirma la posi-

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Figura 3--2. Imagen radiológica de atresia de esófago.

ción de la sonda en el fondo de saco superior del esófago atrésico, y la radiografía lateral muestra con gran exactitud la longitud del saco. Los estudios contrastados son innecesarios, ya que aumentan el riesgo de aspiración y complicaciones pulmonares. La radiografía de tórax con presencia de aire en estómago e intestino también confirma la presencia de fístula esofagotraqueal distal (figura 3--2). El diagnóstico de fístula esofagotraqueal aislada puede ser difícil. Aunque en ocasiones puede visualizarse la comunicación durante el esofagograma contrastado, la broncoscopia es el método diagnóstico ideal para demostrarla.

Tratamiento La atresia de esófago con fístula esofagotraqueal debe operarse dentro de las primeras 24 horas de vida si el niño se encuentra por lo demás sano, con el fin de evitar al máximo las complicaciones relacionadas con la broncoaspiración. El tratamiento consiste en cierre de la fístula esofagotraqueal y anastomosis primaria sin tensión. En pacientes con severa prematurez, neumonía, sepsis, cardiopatía sintomática o cualquier otra condición que incremente el riesgo quirúrgico, deberá diferirse la operación hasta que el paciente se encuentre en las mejores condiciones. En estos casos es recomendable la gastrostomía para drenar el ácido gástrico y alimentar al paciente a través de la misma con un tubo yeyunal. La ventilación asisti-

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da podrá ser necesaria si hay enfermedad pulmonar o una gran fístula esofagotraqueal. Los pacientes con atresia de esófago sin fístula generalmente tienen gran separación de ambos cabos. Es posible que después de cuatro a seis semanas el cabo superior crezca en longitud y permita llevar a cabo una anastomosis primaria sin tensión. Mientras tanto, el paciente deberá someterse a gastrostomía para alimentación, lo cual ayuda también a distender el cabo esofágico inferior, mantenerse con succión constante del cabo superior, en posición prona o sentado a 60_, con alimentación parenteral central y con líquidos y antibióticos intravenosos. Otra alternativa de tratamiento en los casos de atresia esofágica de gran espacio sin fístula es la esofagostomía para drenaje del segmento superior atrésico con gastrostomía para alimentación del recién nacido, y en un segundo tiempo quirúrgico reconstrucción del déficit esofágico con interposición de un asa cólica, un tubo gástrico o ascenso de todo el estómago (figura 3--3).

ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL Definición

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Falta de continuidad duodenal secundaria a una falla en la canalización de la luz intestinal después del estado de cordón sólido del tubo proximal durante el desarrollo embrionario.

Figura 3--3. Esofagostomía cervical.

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Clasificación y fisiopatología Es el resultado de varios defectos embriológicos en el desarrollo, canalización o rotación del intestino anterior. Una de las teorías para el desarrollo de la atresia duodenal refiere que la falta de apoptosis epitelial produce canalización incompleta de la luz duodenal. Estas alteraciones ocurren generalmente en la segunda porción del duodeno, y la obstrucción es distal al ámpula de Vater en 80% de los pacientes. Los segmentos atrésicos pueden estar completamente separados o conectados por un cordón fibroso, aunque 40% de los pacientes tienen la variedad diafragmática de obstrucción. El páncreas anular está siempre asociado con atresia o estenosis duodenal, y clínicamente es indistinguible de ellas. Existen, pues, cuatro tipos de atresia duodenal: S Tipo I. Membranosa o diafragmática (puede o no haber una abertura en el diafragma). En la variedad en bolsa de viento la mucosa se prolapsa hacia la luz distal más allá de la obstrucción aparente. S Tipo II. Existe un cordón fibroso corto que conecta los dos extremos del duodeno atrésico. S Tipo III. Hay separación completa de los dos extremos duodenales atrésicos. S Tipo IV. Atresia asociada con páncreas anular (figura 3--4).

Cuadro clínico Cuando existe atresia la presentación clínica es obstructiva y se manifiesta precozmente; cuando hay membrana fenestrada la manifestación es más tardía, incluso en la edad adulta. La presencia de vómito ocurre en 90% de los casos, siendo biliar en 65%; hay distensión abdominal en 25%. Casi la tercera parte de los pacientes tienen trisomía 21, y alrededor de un tercio de los pacientes tienen páncreas anular o malrotación intestinal. Existen algunos defectos raros asociados, como son la vena porta anterior, segunda membrana distal y atresia biliar (2 a 4%).

Diagnóstico El diagnóstico puede realizarse desde la etapa prenatal, ya que aproximadamente 50% de los fetos presentan polihidramnios. Otro hallazgo es encontrar el estómago y el duodeno dilatados y llenos de líquido; esto y la presencia del polihidramnios hacen muy sugestivo el diagnóstico de atresia duodenal. En la etapa posnatal, la radiografía de abdomen muestra el signo clásico de doble burbuja (figura 3--5).

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Figura 3--4. Clasificación de atresia duodenal. A. Atresia duodenal con defecto mesentérico. B. Páncreas anular. C. Membrana duodenal en bolsa de viento. D. Atresia duodenal sin defecto mesentérico. E. Membrana duodenal fenestrada.

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Figura 3--5. Imagen de doble burbuja característica de la atresia de duodeno.

Tratamiento Se realiza duodeno--duodenostomía (anastomosis de Kimura con forma de rombo). El páncreas anular no debe ser incidido, y la obstrucción se trata haciendo una anastomosis duodeno--duodenal o duodeno--yeyunal. La resección de la membrana es lo más apropiado para la forma diafragmática luego de una identificación precisa del ámpula de Vater. En la variedad diafragmática en bolsa de viento habrá de confirmarse la completa resección de la membrana al pasar una sonda con facilidad más allá de la obstrucción aparente. Se recomienda practicar gastrostomía si existe gran desproporción entre los segmentos proximal y distal, ya que el funcionamiento de la duodeno--duodenostomía suele ser más lento en estos casos.

ATRESIA DE INTESTINO DELGADO Definición Es la ausencia de continuidad intestinal que provoca obstrucción congénita.

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Fisiopatología y clasificación Se considera que los accidentes mecánicos intrauterinos que incluyen oclusiones vasculares con isquemia y necrosis de un segmento de intestino y su mesenterio son la causa más probable de la atresia intestinal. Las atresias se clasifican de la siguiente manera: Tipo I. Membrana mucosa con muscular intacta. Tipo II. Segmentos atrésicos separados por una banda fibrosa. Tipo IIIa. Atresia con un defecto mesentérico en forma de “V”. Tipo IIIb. Deformidad en cáscara de manzana en la que el segmento atrésico distal poco desarrollado se enrolla para recibir el aporte sanguíneo anterógrado de una arteria ileocólica o cólica derecha únicas. S Tipo IV. Toma la forma de atresias múltiples con un efecto de tira de chorizos (figura 3--6).

S S S S

La frecuencia con la cual se afectan el yeyuno o el íleon es similar. La obstrucción incompleta o estenosis intestinal ocurre en 20% de los casos.

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Cuadro clínico Vómito biliar hasta el segundo o tercer día de vida extrauterina acompañado de distensión abdominal cuando existen atresias intestinales bajas. En estos casos, la deshidratación y el choque hipovolémico por pérdida de grandes volúmenes internos puede ocurrir antes de hacer el diagnóstico de atresia intestinal. Puede haber evacuación meconial. La ictericia por aumento de la recirculación de bilirrubina a nivel enterohepático se presenta en 20% de los pacientes. La estenosis intestinal produce síntomas más sutiles, como distensión intermitente, vómito, cólico, hiporexia y detención de peso. Las anomalías asociadas incluyen íleo meconial, gastrosquisis y onfalocele.

Diagnóstico Sólo 24% de las atresias yeyunales se acompañan de polihidramnios. El diagnóstico posnatal se realiza al observar en la radiografía simple de abdomen distensión intestinal masiva con múltiples niveles hidroaéreos (figura 3--7). El colon por enema en el que se identifica el microcolon o colon no utilizado indica el nivel o causa probable de la obstrucción.

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Figura 3--6. Clasificación de atresia intestinal. A. Atresia intestinal con defecto mesentérico. B. Atresia intestinal múltiple. C. Atresia intestinal con cabo distal corto en apariencia de árbol de navidad. D. Atresia intestinal sin defecto mesentérico.

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Figura 3--7. Radiografía simple de atresia ileal.

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Tratamiento En toda atresia de intestino delgado se debe efectuar una gastrostomía para facilitar el drenaje (ya que éste puede ser prolongado) y para medir la tolerancia enteral cuando se inicie la alimentación. El tratamiento de corrección consiste en realizar una anastomosis término--terminal o término--oblicua o con abertura antimesentérica en el cabo distal, con el objeto de proporcionar la unión con el cabo proximal dilatado. En pacientes con buena longitud de intestino proximal puede resecarse parte del cabo proximal atrésico anormal dilatado hasta un calibre similar al cabo distal, con el objeto de mejorar la proporción de la anastomosis y acelerar la peristalsis. El intestino distal debe revisarse en busca de atresias o estenosis adicionales (figura 3--8).

ATRESIA DE COLON Definición Falta de continuidad a nivel del intestino grueso secundaria a oclusión vascular intrauterina.

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Figura 3--8. Transoperatorio de atresia ileal.

Fisiopatología y clasificación Después de la organogénesis, algún evento que provoca insuficiencia vascular en algún segmento del intestino grueso provoca atresia colónica (invaginación, volvulus, embolia o trombosis mesentérica). El espectro de las anomalías observadas es muy similar a las atresias de intestino delgado, y la clasificación utilizada de Bland--Sutton y Louw es también la misma para atresia de colon. La atresia con obstrucción colónica completa constituye 95% de estas lesiones (tipos II y III). Su frecuencia como defecto aislado es baja, aproximadamente 1 en 20 000 recién nacidos. Sólo de 1.8 a 15% de las atresias intestinales ocurren en el colon y llegan a relacionarse con defectos de la pared abdominal (extrofia de cloaca, extrofia vesical, gastrosquisis y onfalocele), corazón, ojos y anomalías del sistema musculosquelético (sindactilia, polidactilia y ausencia de radio) (figura 3--9).

Cuadro clínico Distensión abdominal progresiva en las primeras 48 horas de vida, vómito biliar y ausencia o escaso paso de meconio rectal.

Diagnóstico El diagnóstico prenatal es posible utilizando el ultrasonido de alta definición. En el periodo neonatal, la radiografía simple de abdomen mostrará gran distensión intestinal con límite distal bien definido y niveles hidroaéreos en la proyección de pie.

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Figura 3--9. Atresia de colon y gastrosquisis.

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El neumoperitoneo se presenta en 10% de los casos al momento del diagnóstico, y es signo de perforación proximal al sitio atrésico. El enema con contraste muestra intestino grueso intraluminalmente normal, aunque micro por estar disfuncionalizado, es diagnóstico de atresia o estenosis colónica. El medio de contraste llena la luz del colon distal a la obstrucción hasta el límite bien definido de distensión intestinal, aunque en el caso de estenosis habrá un sitio de estrechamiento de la columna de bario. El colon por enema también es importante en cualquier caso de atresia intestinal porque ayuda al cirujano a identificar cualquier obstrucción distal antes de la reparación.

Tratamiento La mayoría de los autores recomiendan realizar colostomía preliminar y anastomosis ileocólica o colocólica subsiguiente; otros más recomiendan la anastomosis primaria para la atresia colónica en el lado derecho o en el colon transverso, con colostomía temporal para las atresias que afectan el colon sigmoides.

MEGACOLON CONGÉNITO Definición También llamado enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis, consiste en la ausencia segmentaria de células ganglionares a nivel de plexos submucosos y

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mientérico, hipertrofia de fibras nerviosas parasimpáticas e incremento de la actividad de la acetilcolinesterasa.

Clasificación y fisiopatología Hay diferentes formas de la enfermedad, según su localización o extensión: S S S S S

Forma clásica rectosigmoidea. Formas corta y ultracorta. Forma larga cólica. Forma pancólica e ileal. Forma sistémica.

Existe dilatación e hipertrofia de la parte proximal del colon con transición a intestino distal de calibre normal o estrecho; la transición entre la zona agangliónica y el intestino normal generalmente es abrupta, pero también puede ser gradual, acompañándose de un segmento intermedio hipogangliónico.

Cuadro clínico Puede presentarse desde la etapa neonatal como un cuadro de obstrucción intestinal grave o como constipación y enterocolitis en edades posteriores. Cuando se manifiesta en la etapa neonatal la eliminación de meconio es tardía, generalmente después de 24 a 48 horas. Luego aparecen distensión abdominal progresiva, vómito, dificultad respiratoria, hipertonía esfinteriana y la ampolla rectal se encuentra no dilatada y vacía. El cuadro puede empeorar hacia la perforación intestinal o mejorar de forma espontánea o mediante estímulo rectal con la eliminación del meconio. Si ocurre esto último, la evolución posterior es con distensión abdominal moderada, pero persistente, con crisis de aumento de tensión, estreñimiento y despeñes diarreicos (figura 3--10).

Diagnóstico El colon por enema sin previa preparación de limpieza demuestra el segmento de transición y la forma típica de embudo en que termina el colon dilatado. En el recién nacido no es fácil la demostración de la zona de transición; el diagnóstico de presunción se realiza por la distensión cólica en la radiografía simple y la

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Figura 3--10. Distensión abdominal en un recién nacido con Hirschsprung.

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ausencia de aire en el recto, cuyo hallazgo es mejor obtenido en la posición decúbito ventral con rayo horizontal. En esta fase, la retención del contraste durante 24 a 48 horas puede constituir el único signo radiológico de presunción diagnóstica (figura 3--11). La manometría rectoanal mostrará ausencia de relajación del esfínter interno como respuesta a la distensión rectal. La biopsia rectal es el método diagnóstico de certeza; se realiza 2 a 3 cm proximal a la línea dentada, en ella se identifica la ausencia de células ganglionares y

Figura 3--11. Zona de transición en colon por enema en la enfermedad de Hirschsprung.

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el aumento en la tinción inmunohistoquímica por actividad de la acetilcolinesterasa en la lámina propia y la muscular. El procedimiento puede realizarse como biopsia por aspiración rectal o como biopsia transanal de espesor total.

Tratamiento Las indicaciones para realizar colostomía en la enfermedad de Hirschsprung son prematurez, recién nacidos distróficos, lactantes con íleo (obstrucción intestinal), niños con mal estado general secundario a íleo progresivo o que presenten perforación intestinal o enterocolitis isquémica. El sitio de la derivación intestinal dependerá de la variedad de Hirschsprung y la presencia de complicación acompañante (perforación o isquemia). Por ejemplo, en la variedad clásica no complicada se recomienda la colostomía transversa derecha. El tratamiento definitivo de la enfermedad consiste en el descenso del intestino funcional ganglionar con anastomosis anorrectal (figura 3--12).

ANO IMPERFORADO Definición El ano imperforado es una terminación anormal obstructiva del ano--recto que tiene un gran espectro de presentación (agenesia anal, agenesia rectal y atresia rectal).

Figura 3--12. Transoperatorio que muestra zona de transición en enfermedad de Hirschsprung.

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Figura 3--13. Asa de cubeta en malformación anorrectal baja.

Clasificación

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La clasificación de Wingspread fue propuesta desde 1984, y se basa en la altura que alcanza el fondo de saco rectal en relación con el músculo puborrectal. Si está por debajo, es posible la reparación definitiva por vía perineal en el periodo neonatal. Un defecto alto requiere inicialmente colostomía y más tarde descenso del fondo de saco rectal. También es importante notar si existe o no fístula al periné, vagina o tracto urinario (figura 3--13). S Altas: S Agenesia anorrectal. Con o sin fístula a vagina o uretra. S Atresia rectal. Ano normal con obstrucción algunos centímetros por arriba del ano. S Bajas: S Estenosis anal o casi ano imperforado. S Agenesia anal con o sin fístula perineal o fístula vestibular.

Cloaca Malformaciones raras Las malformaciones rectales mayores ocurren en uno de cada 5 000 nacimientos, ya sea como anomalías aisladas o como parte de la asociación VACTERL, que

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significa defectos vertebrales, anales, cardiacos, traqueales, esofágicos, renales y de miembros torácicos o pélvicos. También se asocia con síndrome de Down, atresia duodenal y enfermedad de Hirschsprung. Fisiopatología El efecto patológico del ano imperforado es secundario a la obstrucción intestinal y a la fístula. La obstrucción intestinal baja se presenta como distensión abdominal, secuestro de líquidos y vómito. Se puede resolver siempre y cuando haya una fístula descompresiva extensa. La fístula puede conectar el fondo de saco rectal al periné, a la vagina o a la uretra. La acidosis hiperclorémica puede resultar de la absorción de orina del intestino ciego si hay una gran fístula al tracto urinario, que al contaminarse con las heces fecales puede provocar también infecciones urinarias de repetición. Cuadro clínico El examen físico revela ano imperforado en la mayoría de los pacientes. Hay que buscar cuidadosamente fístula acompañante en el rafé medio del periné en el hombre o en el vestíbulo vaginal por detrás del himen en la mujer. Habrá distensión abdominal y vómito si el diagnóstico se retrasa o si el paciente no es tratado oportunamente. Diagnóstico La necesidad de estudios diagnósticos dependerá de los hallazgos clínicos. Si se observa meconio que sale a través de una fístula perineal o a través del vestíbulo vaginal, el diagnóstico de malformación anorrectal baja permitirá hacer una anoplastia casi de inmediato, sin necesidad de estudios adicionales. Si la fístula no se identifica se trata de un defecto bajo o alto, entonces otros estudios son necesarios; por ejemplo, el estudio del sedimento urinario puede revelar células epiteliales meconiales, lo que indica una fístula al tracto urinario característica de las anomalías altas. El uretrocistograma retrógrado puede demostrar dicha fístula y la altura del fondo de saco rectal en el hombre. Dado el objetivo de este capítulo, sólo se abordarán algunos ejemplos de aquellas malformaciones que ameritan una derivación, en este caso colostomía a nivel del sigmoides.

Hombres Fístula rectouretral Es el defecto más frecuente en el hombre; puede localizarse en la parte baja de la uretra (uretra bulbar) o en la parte alta (uretra prostática); inmediatamente por encima del sitio de la fístula, el recto y la uretra comparten un camino común.

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Fístula rectovesical En este defecto el recto se abre al cuello de la vejiga; el pronóstico de continencia en estos pacientes es muy malo, debido a que el músculo elevador, el complejo muscular y el esfínter externo frecuentemente tienen un pobre desarrollo. El sacro frecuentemente se encuentra deformado o disgenético. La pelvis completa parece subdesarrollada, y el periné a menudo es plano con evidencia de pobre desarrollo muscular. Agenesia anorrectal sin fístula Estos pacientes tienen buenos músculos y sacro. El recto termina aproximadamente a 2 cm de la piel perineal; tiene buen pronóstico en términos de función intestinal. Atresia rectal La luz del recto puede estar total o parcialmente interrumpida (atresia y estenosis, respectivamente). Los pacientes tienen todos los elementos necesarios para ser continentes; el pronóstico es excelente.

Mujeres

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Fístula vestibular Los pacientes presentan buen pronóstico desde el punto de vista de función intestinal cuando se realiza un tratamiento temprano. El intestino se abre inmediatamente por detrás del himen en el vestíbulo de los genitales femeninos. Justo por encima del sitio de la fístula, el recto y la vagina son separados por una vía delgada común; este defecto se asocia ocasionalmente con un pobre desarrollo del sacro. Fístula vaginal Es un defecto poco común. Agenesia anorrectal sin fístula Comparte las mismas implicaciones de terapéutica y pronóstico mencionadas para los hombres; es más común en mujeres.

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Figura 3--14. Imagen clínica sugestiva de cloaca.

Persistencia de cloaca Defecto en el cual recto, vagina y tracto urinario se juntan y se unen dentro de un canal común. Este defecto debe ser sospechado en recién nacidos de sexo femenino con ano imperforado e introito pequeño (figura 3--14). Tratamiento El tratamiento definitivo es la anorrectoplastia sagital posterior, que consiste en un descenso a través del pliegue interglúteo del fondo de saco rectal, cierre de la fístula y anastomosis en el sitio correcto del canal anorrectal. En las malformaciones anorrectales bajas puede llevarse a cabo una anoplastia y cierre de fístula perineal en el periodo neonatal, mientras que en las altas se recomienda practicar inicialmente una sigmoidostomía, y después de los tres meses el descenso anorrectal (figura 3--15). La estenosis anal sólo requiere de un programa de dilataciones. Si el paciente es prematuro extremo y presenta una fístula perineal o vestibular, puede tratarse simplemente con un corte posterior hacia el sitio correcto del canal anorrectal o también mediante dilatación del trayecto fistuloso.

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Figura 3--15. Sigmoidostomía recomendada en malformación anorrectal alta.

ESOFAGOSTOMÍA Definición Es una abertura del esófago proximal hacia la pared cervical con la finalidad de drenar la saliva y evitar broncoaspiración, o mejorar un cuadro de mediastinitis secundario a perforación esofágica. Actualmente se practica muy raramente.

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Indicaciones Atresia de esófago tipo I de la clasificación de Rickham, es decir, sin fístula esofagotraqueal; actualmente es más recomendable esperar el crecimiento de los fondos de saco durante cuatro a seis semanas para llevar a cabo una anastomosis primaria sin tensión, manteniéndose mientras tanto al paciente con aspiración continua del cabo superior y alimentado a través de una sonda de gastrostomía. Cuando se practica sólo aproximación de los cabos con un punto de sutura, puede observarse canalización espontánea de la luz esofágica, y entonces está indicada la dilatación guiada. Sólo estará indicada la esofagostomía si durante dicha dilatación ocurre perforación esofágica con mediastinitis.

Técnica quirúrgica Rotación de la cabeza a la derecha e hiperextensión, ligadura de las venas cervicales superficiales, separación del tiroides a la derecha y adentro con un separador

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de Breitbeck. Localización de la tráquea y preparación del tejido retrotraqueal sobre el que se apoya el esófago, con pinzas de Allis, tijera y pasacintas. Disección obtusa del esófago, unos 5 cm por debajo de la laringe, parte con el dedo y parte con el pasacintas. Se rodea el esófago con una cinta de algodón. Debe evitarse lesionar el vago y el laríngeo. Se introduce un tubo gástrico grueso para mejor localización del esófago. La endoscopia intraoperatoria con endoscopio de tipo flexible facilita enormemente el procedimiento. Se incide longitudinalmente el esófago entre dos puntos de sujeción y se expone hacia delante en el lugar disecado y rodeado con cinta. La antecolocación del esófago se realiza sobre una banda de silastic de 3 a 4 mm de ancho, la cual se pasa dos veces por debajo del esófago, logrando una esofagostomía de bloqueo. Con 6 a 8 puntos sueltos se fija la pared esofágica a la aponeurosis cervical, al tejido subcutáneo y a la piel exterior. Las dos bandas de silastic se fijan a la piel exterior para evitar que se resbale hacia adentro (figura 3--16). Todos los drenajes y tubos colocados deben ser vigilados continuamente. El cierre de la esofagostomía se efectúa cuando esté garantizado el tránsito del esófago en sus segmentos proximal y distal.

GASTROSTOMÍA Definición Es una abertura del estómago hacia la pared abdominal con el propósito de drenaje externo o alimentación. Habitualmente se utiliza en su construcción una sonda de látex.

Figura 3--16. Esofagostomía recomendada para la perforación esofágica.

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Indicaciones Pacientes que no pueden ser alimentados por la boca o como procedimiento adyuvante para alimentación y drenaje en algunos problemas quirúrgicos. 1. Problemas para la alimentación. Alteración en la mecánica de la deglución como resultado de daño neurológico temporal o permanente. Alteraciones de motilidad esofágica que causen aspiración recurrente o dificulten la alimentación por la boca en niños con daño cerebral. Prematurez extrema que requiera alimentación por sonda por periodos prolongados o en pacientes dependientes de respirador. 2. Cuidado posoperatorio de neonatos con obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto o cualquier otra patología en la cual tarde mucho en iniciarse la alimentación. La gastrostomía también facilita la evaluación del vaciamiento estomacal al iniciarse la alimentación. En pacientes con atresia de esófago, para drenaje del ácido gástrico y evitar el reflujo al pulmón cuando habrá de retardarse el cierre de la fístula y para alimentación mientras se espera el crecimiento de los cabos en el caso de atresia esofágica tipo I. También se recomienda en pacientes neurológicos con retardo en el vaciamiento gástrico, particularmente a los sometidos a funduplicación y piloroplastia. Por último, los pacientes con estenosis esofágica péptica o por cáusticos son candidatos a gastrostomía, tanto para alimentación como para dilatación guiada.

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Técnica quirúrgica Se coloca al paciente en decúbito supino, se hace una incisión cutánea sagital de 3 a 4 cm de largo entre el xifoides y el ombligo y se realiza apertura del abdomen. Colocación de dos separadores de Roux. Con ayuda de una valva de Lagenbeck no revestida se aparta el hígado hacia fuera y arriba. Se atrae hacia delante el estómago con pinzas de disección. A más o menos 1.5 cm de los vasos de la curvatura se colocan en la mitad del cuerpo gástrico dos puntos de tracción separados 5 mm. Se tira de ambas suturas y en este punto se abre el estómago con diatermia; con ello se consigue una descompresión repentina del estómago. Se coloca un catéter de Casper de tamaño 10--16 sobre una sonda abotonada y, tirando de los puntos de tracción, se introduce en el estómago a través de la gastrostomía. Los puntos de tracción se anudan en torno al catéter de gastrostomía. Para asegurar el cierre, se hace una sutura en bolsa de tabaco alrededor del catéter de Casper. A continuación se realiza una incisión de unos 5 mm a la izquierda del lugar de la laparotomía a través de la piel, tejido subcutáneo y capa muscular. El extre-

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(Capítulo 3)

mo libre del catéter de Casper se introduce, con ayuda de una pinza curva, a través de esta abertura de la pared abdominal. En tres puntos situados a unos 2 a 3 mm del lugar de abocadura del tubo gástrico se dan puntos sueltos a través de la pared gástrica. Estos puntos se suturan inmediatamente junto al lugar de salida del tubo, a través de la pared y del peritoneo. Así se garantiza un cierre seguro y una fijación estable del estómago a la pared anterior del abdomen. A continuación se cierra la herida por planos (figura 3--17).

Complicaciones La fuga intraperitoneal es la complicación más seria de la gastrostomía, y es casi siempre el resultado de un error técnico. El ácido gástrico es altamente irritante y causa peritonitis, lo cual puede ser fatal si no se diagnostica y trata con reoperación inmediata. El paciente se deteriora súbitamente, presenta fiebre, distensión abdominal, dolor y leucocitosis. La radiografía simple de abdomen mostrará aire libre, y el contraste que se instila a través de la sonda de gastrostomía puede fugarse a la cavidad. El tratamiento es la reoperación de urgencia, construyendo la nueva gastrostomía en un sitio diferente del estómago, y la peritonitis se trata con lavado de la cavidad, antibióticos, plasma, líquidos intravenosos y descompresión nasogástrica. El mal funcionamiento es generalmente secundario a oclusión de la sonda por acodamiento, tapón de alimento, angulación del estómago (colocación inadecuada del sitio de salida en la pared abdominal) o desplazamiento de la punta de la sonda hacia la pared abdominal por demasiada tensión externa (figura 3--18). La mayoría de las complicaciones que ocurren en una gastrostomía que funcionaba bien previamente son secundarias a fijación inadecuada del tubo. La fuga del ácido gástrico alrededor de la sonda provoca eritema y tejido de granulación por la exposición constante con prolapso de la mucosa gástrica. El tratamiento de esta complicación es con tracción del tope de la sonda hacia la pared abdominal, aunque, si el estoma se va haciendo cada vez más grande, se recomienda quitar la sonda hasta por 12 horas para que el agujero se estreche. La ranitidina reduce la producción de ácido gástrico, y el tejido de granulación puede ser erradicado con nitrato de plata. La salida accidental de la sonda es porque se atora un extremo al girarse el paciente. La oclusión de la salida estomacal por migración pilórica del globo se resuelve al jalar y fijar la sonda hacia la pared abdominal. El estoma de la gastrostomía cierra espontáneamente después de hasta seis meses de retirar el tubo. Si esto no sucede, habrá que cerrar el orificio en quirófano.

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Figura 3--17. Técnica quirúrgica para gastrostomía. A. Incisión en piel línea media supra--umbilical. B. Disección por planos hasta llegar a la cavidad. C. Creación de ventana gástrica para introducir una sonda tipo Pezzer. D. Se muestra la sonda introducida en el estómago. E. Doble sutura circular deslizable tipo Stamm. F. Obtención y contraabertura de la sonda.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 3)

Figura 3--18. Gastrostomía con catéter de Foley.

COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA Definición Un estoma intestinal es una exteriorización del tubo digestivo hacia la pared abdominal. Se utiliza para derivar transitoriamente el contenido intestinal en enfermedades como la de Hirschsprung, ano imperforado, atresia de colon y enterocolitis necrosante, entre otras (figura 3--19).

Variedades de ileostomía y colostomía Colostomía en asa Se practica exteriorizando el intestino hacia la pared abdominal en forma de asa. Este segmento se abre en su luz una vez que se ha cerrado la herida, con el objeto de evitar contaminación con el excremento. Aunque su realización toma poco tiempo, tiene el inconveniente de derramar el excremento hacia el intestino distal, por lo que no deriva totalmente las heces.

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Figura 3--19. Ileostomía de bocas separadas.

Colostomía dividida El intestino se exterioriza totalmente dividido y existe un puente de piel entre los dos estomas. No hay derrame de excremento hacia el estoma distal, siempre y cuando la bolsa cubra sólo la boca funcional.

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Técnica quirúrgica de la colostomía sobre puente cutáneo de Nixon Se efectúa incisión en “V” en la región abdominal superior derecha en posición pararrectal a la altura de la línea xifoumbilical; se inciden también en “V” la aponeurosis y el plano muscular subyacentes, y se separan hacia arriba la piel y el músculo para exponer el peritoneo. Se realiza apertura transversal del peritoneo y colocación de dos ganchos de Roux en los puntos proximal y distal de la herida; se luxa hacia delante el colon transverso con puntas de disección. En los niños mayores, éste se identifica junto al epiplón mayor, que sale del colon transverso, y se saca cuidadosamente el colon transverso de la herida. Con tijeras de Metzenbaum, se abre el mesocolon inmediatamente junto al intestino en un área libre de vasos. A través de este lugar se hace pasar con pinzas de Allis la punta del colgajo triangular de piel subcutáneo y aponeurosis y se sutura con dos puntos sueltos a la incisión cutánea en “V”. Se desliza el intestino, que sale del abdomen, hacia fuera sobre este punto cutáneo, y se introduce de nuevo en el abdomen por la abertura interna.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 3)

Se realiza apertura longitudinal del intestino en el lecho antimesentérico. En primer lugar se efectúa con la diatermia un pequeño orificio en esta zona, el cual se amplia con la tijera de Potss. La colostomía se fija a la pared abdominal con seis puntos de tracción para colocarla en la posición correcta. Se da el primer punto a través de todo el espesor de la pared del colon abierto, así como a través del peritoneo, aponeurosis, músculo y piel. A continuación se dan dos puntos proximales en la base del colgajo triangular y dos distales en el segmento del colgajo próximo a la punta. Con ello se fija simétricamente la colostomía a la piel externa. Entre estos puntos, que se han dejado largos y pinzados, se da una sutura floja y se anudan todos. Al principio no se coloca bolsa de colostomía, sino únicamente compresas. Los puntos de tracción o seguridad deben incluir la piel, músculos y la totalidad del espesor de la pared cólica (figura 3--20). Colostomía terminal Sólo se exterioriza la boca funcional hacia la pared abdominal, y la distal se deja intraabdominal, cerrando su luz con sutura transversa. Este tipo de colostomía sólo se utiliza si el colon distal está permeable hacia el ano. Ileostomía en asa Las asas ileales aferente y eferente son separadas al realizar la disección intestinal. Se efectúa una remoción abierta de ambos segmentos intestinales. Técnica de anastomosis en chimenea Las asas aferente y eferente se colocan una contra la otra latero–lateralmente, de tal forma que ambas raíces mesentéricas estén en la misma dirección. En el lado de la inserción mesentérica y en la antimensentérica se procede a adaptar ambos segmentos intestinales con una sutura seroserosa en una longitud de 3 a 4 cm. Esta ileostomía de dos cañones no se sutura en las cubiertas abdominales antes de seccionar el tabique separador común constituido por las paredes de ambos segmentos intestinales. Esta sección tiene por objeto que el contenido intestinal fluya intraabdominalmente desde el asa aferente a la eferente sin alcanzar la superficie cutánea. La sección de ambos septos se efectúa con una engrapadora infantil, que se introduce una longitud de 3.5 a 4 cm en ambas luces intestinales. Con ayuda de este instrumento se seccionan ambos fragmentos de pared y, al mismo tiempo, se reanastomosan con una doble fila de grapas. La anastomosis en chimenea así realizada se sutura a la pared abdominal. Antes se efectúa una abertura circular de 1.5 a 2 cm de tamaño en la piel, y cubiertas abdominales a nivel del segmento inferoderecho del abdomen.

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F Figura 3--20. Técnica quirúrgica de colostomía de asa dividida. A. Disección por planos. B. Exteriorización en asa de colon. C. Fijación a la aponeurosis del mesocolon. D. Incisión avascular sobre una de las tenias. E y F. Vista de frente y lateral mostrando el detalle de la maduración de la colostomía.

Se sutura todo el espesor de la pared de la ileostomía en cuatro puntos a peritoneo, aponeurosis y piel, con el fin de prevenir el desarrollo de un proceso herniario. Las suturas fijan solamente la pared intestinal y la piel (figura 3--21).

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(Capítulo 3)

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C Figura 3--21. Técnica quirúrgica de ileostomía en chimenea. A. Ileostomía derivativa protectora. B. Creación de la boca estomal mediante una anastomosis laterolateral con un engrapador lineal cortante. C. Fijación de la ileostomía a la pared abdominal.

Técnica de Bishop--Koop--Rickham Se efectúa una anastomosis terminolateral entre las asas ileales aferente y eferente. A unos 3 cm distalmente del extremo oral del asa ileal eferente se realiza una incisión de 1 a 2 cm en la cara antimesentérica, de tamaño correspondiente al diámetro del asa aferente. Aquí se efectúa entonces una anastomosis del asa ileal aferente a la abertura realizada en el asa eferente (anastomosis terminolateral). Se dan dos puntos en los extremos para marcar y poner a tensión la anastomosis durante la sutura. Entre estos puntos se da el resto de la sutura anastomótica y, a continuación, se anuda.

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Figura 3--22. Técnica quirúrgica de ileostomía lateral tipo Bishop--Koop. Se muestra el detalle de fijar el asa proximal al peritoneo.

Después se efectúa una sutura de seguridad en los extremos de la anastomosis en dirección dentro–fuera/fuera--dentro. A continuación se da la primera línea de sutura continua como transición a la cara anterior de la anastomosis y luego se anuda. Lo mismo se hace con los puntos intermedios dados desde la serosa al punto de sección de un lado y viceversa en el otro. En una distancia de 1 a 2 cm se sutura el asa aferente tangencialmente a la eferente de tal forma que la dirección de la boca anastomótica del asa eferente no forma ángulo recto sino agudo. Se fija el asa eferente al peritoneo parietal. El asa ileal eferente se sutura con cuatro puntos sueltos a la piel, aponeurosis y peritoneo, con el fin de prevenir posteriores procesos herniarios. Los puntos intermedios incluyen la piel y la totalidad de la pared del asa ileal eferente (figura 3--22). Complicaciones El sangrado, que es el problema más común, resulta de la abrasión del estoma en las primeras semanas de la operación, y generalmente cede a la compresión. El prolapso es la eversión de la mucosa o toda la pared intestinal a través del estoma. Esta complicación es más frecuente con la colostomía en asa, y se puede reducir fácilmente si se trata antes de que se desarrolle edema por compresión. Si el prolapso ocurre repetidamente, habrá que hacer una revisión quirúrgica del estoma. Otras complicaciones incluyen la estenosis, fístula o necrosis del estoma, dehiscencia, herniación u obstrucción intestinal, así como desequilibrio hidroelectrolítico en derivaciones altas de intestino delgado.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 3)

REFERENCIAS 1. Valoria JM: Cirugía pediátrica. Madrid, Díaz de Santos, 1994. 2. Glick PL, Pearl RH et al.: Secretos de la cirugía pediátrica. Philadelphia, McGraw--Hill Interamericana, 2002. 3. Willital GH: Atlas de cirugía infantil. Barcelona, Reverté. 4. Ashcraft KW, Holder TM: Pediatric surgery. 2ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993. 5. Barry JE, Auldist A: The VATER Association: one end of a spectrum of anomalies. Am J Dis Child 1984;128:769. 6. Welch KJ et al.: Pediatric surgery. Chicago, Year Book, 1986. 7. Welch KJ et al.: Pediatric surgery. Philadelphia, Saunders, 1980:331. 8. Lefebvre MP et al.: Total colonic aganglionosis initially diagnosed in an adolescent. Gastroenterology 1984;87:1364. 9. Leape LL: Patient care in pediatric surgery. 1ª ed. Boston, Little, Brown, 1987:109--180. 10. O’Neil JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG: Pediatric surgery. 5ª ed. St. Louis, Mosby, 1998. 11. Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Sigalet DL, Snyder CL: Pediatric surgery. 3ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 2000. 12. Sharif K et al.: New perspective for the management of near--total or total intestinal aganglionosis in infants. J Pediatr Surg 2003;1:25. 13. Ludman L, Spitz L: Quality of life after gastric transposition for oesophageal atresia. J Pediatr Surg 2003;1:53. 14. Amae SH et al.: Clinical characteristics and management of congenital esophageal stenosis: a report on 14 cases. J Pediatr Surg 2003;4:565.

4 Principales patologías que conllevan a un estoma Juan Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte

APENDICITIS AGUDA

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El apéndice es un tubo pequeño y estrecho, con forma de dedo, que se origina en el ciego. La apendicitis aguda se origina generalmente por una obstrucción del apéndice por heces (fecalito), por un cuerpo extraño o por un tumor. Si se sospecha de un absceso o de una apendicitis complicada, al momento de la cirugía el ciego puede estar perforado o necrosado, por lo que se tiene que realizar una resección intestinal y, de acuerdo a la contaminación de la cavidad por el material purulento, confeccionar un estoma. En la mayoría de los casos se puede realizar una hemicolectomía derecha con una íleo--transverso anastomosis.

CÁNCER COLORRECTAL El cáncer colorrectal es otra entidad en la cual en ocasiones son necesarios los estomas, ya sea colostomía o ileostomía, dependiendo de la localización del tumor, si hay o no tumores sincrónicos, la extensión y el tipo de cirugía, al igual que los incidentes de la misma. Hay que tener en cuenta que este tipo de cáncer ocupa el tercer lugar en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres; en el año 2004 se reportaron 131 600 casos nuevos; 95 600 de colon y 36 000 de recto, con una mortalidad de 56 500 por año, con afección de recto en 50%, de sigmoides en 20%, de ciego y ascendente en 15%, de transverso en 10% y de descendente en 5%. 55

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 4)

La etiología continúa siendo desconocida; el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. Se van a encontrar diferentes características de crecimiento neoplásico tanto del colon derecho como del izquierdo. Así, en el colon derecho los tumores son grandes y voluminosos y los del izquierdo involucran una circunferencia mayor, lo que da una constricción anular. Esto es importante mencionarlo porque involucra en un momento dado la realización del estoma. Si el paciente ya se encuentra ocluido por un tumor de colon izquierdo no es posible la preparación intestinal del mismo y, por lo tanto, en ocasiones está indicada solamente la realización de un estoma proximal para la descompresión mientras se estabiliza al paciente para una cirugía mayor con resección tumoral. Cuando el tumor ya está muy avanzado con implantes peritoneales, o de hecho con carcinomatosis, lo indicado es la realización de un estoma, ya que este paciente cursará a corto plazo con oclusión intestinal; valorar en la cirugía la posibilidad de resección del tumor. El tratamiento quirúrgico del cáncer cuando es programado sin ninguna circunstancia de urgencia es la resección intestinal, dependiendo de la localización del tumor, pero hay cirugías en las cuales la anastomosis es difícil, como en las resecciones ultrabajas, y para ofrecerle al paciente 100% de garantía de una cirugía exitosa se realiza, y está indicado, un estoma protector del segmento proximal; en otro tipo de cirugías no hay más remedio que la resección abdominoperineal, con la consiguiente confección de un estoma de tipo permanente. Siempre debe tenerse en cuenta dónde se va a localizar el estoma, ya que el paciente es probable que se someta a tratamiento posterior con radioterapia, por lo que el estoma no debe estar muy abajo cerca del hueco pélvico, que de antemano sería un lugar contraindicado.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR La enfermedad diverticular consiste en herniaciones adquiridas de la mucosa a través de la capa muscular del colon sin otras capas parietales; al igual que en el cáncer, la etiología es aún desconocida, pero es un tema importante debido a las múltiples complicaciones que acompañan a este padecimiento y a que mientras la enfermedad se presente en pacientes jóvenes el riesgo de complicación es más alto. Es una patología que en ocasiones se tiene que operar de forma urgente y en casi todas existe la necesidad de hacer un estoma. Una diverticulitis aguda puede presentar inflamación, infección, perforación y contaminación de los tejidos vecinos. La causa no se conoce con exactitud, pero pudiera ser una combinación de presión colónica elevada, obstrucción del divertículo por heces fecales, endurecimiento de éstas, proliferación bacteriana, infección, reacción inflamatoria de la pared colónica, linfangitis, compromiso vascular por el edema y, finalmente,

Principales patologías que conllevan a un estoma

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perforación. Las perforaciones grandes pueden evolucionar hacia abscesos locales o peritonitis purulenta o fecal generalizada. Otras complicaciones son la hemorragia y fistulización a órganos vecinos. Como ya se había mencionado, los pacientes que se encuentran graves, inmunosuprimidos, en malas condiciones generales por la complicación de la enfermedad diverticular y en los que no es posible una preparación adecuada del colon deben ser sometidos a laparotomía exploradora de urgencia. Aunque no está exenta de complicaciones, la opción más utilizada y segura es el procedimiento de Hartmann, con la consiguiente elaboración de un estoma; otro procedimiento, también dependiendo de la contaminación abdominal y del tipo de complicación por la que se lleva al paciente al quirófano, es una anastomosis de los segmentos intestinales con la elaboración de un estoma de protección en la porción proximal. En un segundo tiempo quirúrgico se restaurará la continuidad colónica. Se recomienda un periodo de espera de seis meses antes de intentar la reconexión, para disminuir la posibilidad de complicaciones graves.

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POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR La poliposis familiar se transmite de forma autosómica dominante; hay un defecto genético en los cromosomas 5q 21--22, y para realizar el diagnóstico debe existir un número mínimo de 100 pólipos colónicos. Por lo general es un diagnóstico que se establece en la adolescencia. Como son lesiones precancerosas, los pacientes se deben operar a una edad promedio de 20 años, ya que a los 30 años presentan cáncer en 100%. Como esta entidad afecta a todo el colon, la cirugía que se debe realizar es una proctocolectomía restaurativa, en la cual la realización de un reservorio intestinal con la consiguiente anastomosis al ano obliga a la exteriorización de un estoma, en este caso de íleon, la cual es en asa, para proteger la anastomosis anal; posteriormente se cerrará, dando continuidad al tracto intestinal. En ocasiones no es posible realizar un reservorio ileal, por lo que el paciente queda con una ileostomía permanente.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO El término enfermedad inflamatoria del intestino incluye dos entidades principales: colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y enfermedad de Crohn; son enfermedades graves, crónicas y progresivas de tipo inflamatorio; en el caso de la primera, afecta principalmente al recto y al colon, y la segunda puede afectar

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 4)

cualquier parte del intestino. El riesgo de padecer cáncer aumenta con la presencia de una pancolitis, la prolongación de la enfermedad (siete años aproximadamente), una enfermedad mal controlada y continua y la severidad de la misma enfermedad. Estas enfermedades pueden cursar con múltiples complicaciones, como el megacolon tóxico o la perforación, que obligan a realizar una laparotomía exploratoria con la consiguiente elaboración de un estoma, ya que el paciente se encuentra en mal estado hemodinámico, séptico y con una gran contaminación abdominal; es por eso que se realiza una resección intestinal amplia con un estoma terminal o en asa, ya sea de colon o íleon. Ante la sospecha de un cáncer o que curse con una pancolitis que no responda al manejo médico, así como en la poliposis familiar, es imperativo realizar proctocolectomía con reservorio ileal, proctocolectomía con anastomosis ileoanal con o sin reservorio, proctocolectomía e ileostomía continente, proctocolectomía e ileostomía de Brooke o ileostomía más colostomía. Como se puede ver, en todas estas técnicas quirúrgicas el estoma es parte primordial de la cirugía.

TRAUMA DE COLON El colon puede ser lesionado hasta en 15 a 30% de los casos de trauma abdominal penetrante, y con menor frecuencia en el trauma cerrado. Es un órgano que requiere manejo especial, ya que es frágil y su contenido es altamente contaminante, por la gran cantidad y variedad de bacterias que se encuentran en la materia fecal. Interesan en especial los gramnegativos, los bacteroides y los anaerobios. El objetivo fundamental del tratamiento es sustraer al peritoneo y al tejido celular retroperitoneal de la infección y de la sepsis; se requiere de un manejo casi siempre a base de resección y colostomía, o de exteriorización del segmento lesionado. Estos procedimientos son: sutura más colostomía proximal, resección más colostomía proximal, exteriorización del segmento afectado o sutura y exteriorización temporal.

TRAUMA DEL RECTO Y ANO Ocurre con poca frecuencia en la práctica civil, pero debe diagnosticarse con oportunidad. Su alto potencial de infección puede llevar a complicaciones sépticas a veces mortales cuando se retrasa el tratamiento. En su etiología son de especial interés las lesiones causadas por estancamiento perineal, por fragmentos óseos en una fractura de pelvis y las iatrogénicas en la práctica de la cirugía gine-

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coobstétrica y urológica. Si la lesión es intraperitoneal extensa, el manejo quirúrgico consiste en realizar colostomía con fístula mucosa o procedimiento de Hartmann. Si la lesión es extraperitoneal amplia, colostomía terminal sigmoidea con fístula mucosa o procedimiento de Hartmann.

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REFERENCIAS 1. Mazier WP, Levien DH, Luchtefeld MA, Senagore AJ: Surgery of the colon, rectum and anus. 1ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 2. Hoffman P, Layer P: Pathogenese und Pathophysiologie der Sigmadiverticulitis. Chirurg 1995;66:1169--1172. 3. Schoetz DJ Jr: Uncomplicated diverticulitis. Indications for surgery and surgical management. Surg Clin North Am 1993;73:965--974. 4. Mader TJ: Acute diverticulitis in young adults. J Emerg Med 1994;12:779--782. 5. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery. 7ª ed. McGraw--Hill, 1999. 6. Ngoi SS, Chia J: Surgical management of right colon diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992;35:799--802. 7. Fischer MG, Farkas AM: Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27:454--458. 8. McCarthy DW, Bumpers HL, Hoover EL: Etiology of diverticular disease with classic illustrations. J Natl Med Assoc 1996;88:389--390. 9. Decanini C, Varela G: Complications of diverticular disease. Curr Opin Gastroenterol 1995;11:43--48. 10. Keller P, Morescaux J: Hémorragie des diverticules coliques. Rev Prat 1995;45:983--989. 11. Tancer ML, Veridiano NP: Genital fistulas secondary to diverticular disease of the colon: a review. Obstet Gynecol Surv 1996;51:67--73. 12. Rothenberger DA, Wiltz O: Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993;73:975--992. 13. Hachigian MP, Honickman S, Eisenstat TE et al.: Computed tomography in the initial management of acute left--sided diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992;35:1123--1129. 14. Jarret TW, Vaughan ED Jr: Accuracy of computerized tomography in the diagnosis of colovesical fistula secondary to diverticular disease. J Urol 1995;153:44--46. 15. Ide C, van Beers B, Pauls C, Pringot J: Diagnostic des diverticulites aiguës du colon: comparaison de l’echographie et de la termodensitometrie. J Belge Radiol 1994;77:262--267. 16. Gottesman L, Zevon SJ, Brabbee GW, Dailey T, Wichern WA Jr: The use of water--soluble contrast enemas in the diagnosis of acute lower left quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1984;27:84--88. 17. Tyau ES, Prystowsky JB, Joehl RJ, Nahrwold DL: Acute diverticulitis: a complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;126:855--859. 18. Roberts P, Abel M et al.: The Standards Task Force. American Society of Colon and Rectal Surgeon. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995;38:125--132. 19. Pearce NW, Scott SD, Karran SJ: Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 1992;79:839--841. 20. Moreno FG, Vicencio TA, Alvarado CR: Lesiones de colon, recto y ano. Manual de Trauma 1996:92--95. 21. Corman LM: Colon and rectal surgery. 4ª ed. Lippincott--Raven, 1998.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 4)

5 Técnica quirúrgica para la elaboración de colostomías José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz

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COLOSTOMÍA EN ASA. TÉCNICA QUIRÚRGICA Una colostomía es una abertura del colon a la pared abdominal sin el beneficio natural y obvio de un esfínter para controlar el momento de su vaciamiento.3 Los principios básicos para las operaciones de colostomía sigmoidea y colostomía transversal son idénticos. La incisión se hace dependiendo del segmento de colon que se va a exteriorizar; así, si se trata del colon transverso, se efectúa en el cuadrante superior derecho o izquierdo, evitando la línea media o su cercanía con la parrilla costal (figura 5--1); para el colon sigmoides, en el cuadrante inferior izquierdo (figura 5--2). Siempre deberán tomarse en cuenta los pliegues de la piel, las salientes óseas y, por supuesto, la indicación para llevarlas a cabo, motivo de otro capítulo en este libro.

Técnica Se ha obviado la descripción de la incisión en el abdomen, y solamente se tratará la técnica para efectuar los estomas descritos. Se tracciona la piel con una pinza de Allis y se practica una incisión en círculo, resecando esa porción de piel de 2 a 3 cm de diámetro, aproximadamente; al llegar a la aponeurosis, ésta se incide en forma de cruz, separando las fibras musculares y teniendo cuidado de no lesionar vasos epigástricos; posteriormente se incide el peritoneo hasta llegar a la cavidad abdominal. Es muy importante, antes de exteriorizar el asa intestinal, verifi61

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 5)

Figura 5--1. Transversostomía en asa.

car la correcta hemostasia de la zona, y que la misma pase a través de ésta con facilidad y sin comprometer su irrigación. El asa intestinal seleccionada debe tener un mesenterio con longitud suficiente como para permitir sacarlo por encima del nivel de la piel sin tensiones. Si el mesenterio no fuese lo suficientemente largo, se debe obtener longitud mesentérica adicional. En una colostomía sigmoi-

Figura 5--2. Sigmoidostomía en asa.

Técnica quirúrgica para la elaboración de colostomías

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Figura 5--3. Movilización al ángulo esplénico a través de la facia de Toldt y el ligamento esplenocólico.

dea, por lo general una incisión transversal sobre una porción avascular del mesenterio, a mitad de camino entre el intestino y el retroperitoneo con la línea de disección paralela al intestino y preservando la irrigación arterial, dará la movilización adicional suficiente.4 En el colon transverso a veces resulta exitosa una maniobra similar. Sin embargo, en algunos pacientes, especialmente en obesos, hasta una amplia incisión del mesocolon transverso será insuficiente para permitir que el asa intestinal pueda sacarse sin tensión sobre el nivel de la piel. Puede llegar a ser necesario movilizar alguno de los ángulos esplénico o hepático para permitir la construcción adecuada de las mismas1 (figura 5--3).

COLOSTOMÍA CON FÍSTULA MUCOSA Y PROCEDIMIENTO DE HARTMANN En una colostomía dividida, los extremos del intestino están separados, obteniéndose el extremo proximal como colostomía. El extremo distal se exterioriza a través de una incisión separada, que se conoce como fístula mucosa (figura 5--4). El procedimiento de Hartmann consiste en cerrar el cabo distal, desfuncionalizándolo de manera temporal la mayoría de las veces, pero en otras ocasiones esto será permanente con una doble sutura; es posible llevar a cabo este procedimiento con una engrapadora lineal (figura 5--5). El colon que será exteriorizado deberá

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 5)

Colestomía terminal

Fístula mucosa Figura 5--4. Sigmoidectomía.

estar también lo suficientemente irrigado, y es fijado a la piel, evertiéndose de manera que deje un pezón con suficiente altura que permita la fácil colocación, fijación y manejo de los dispositivos de colostomía que se requieran de manera particular. Los pacientes salen de la sala de operaciones con sus estomas “madurados”. Hoy en día el viejo paradigma de que se maduraban unos días después y en “la cama del paciente” ya no tiene cabida.

Colestomía terminal

Cierre de Hartmann Figura 5--5. Sigmoidectomía.

Técnica quirúrgica para la elaboración de colostomías

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Figura 5--6. Exteriorización de íleon aproximadamente a 50 cm de la válvula ileocecal.

COLOSTOMÍA DERECHA Prácticamente no se realiza porque hoy en día, si se trata de derivar este segmento, es más fácil técnicamente y el manejo similar del contenido del intestino a través de una ileostomía (figura 5--6).

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COLOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA Con los avances tecnológicos y de técnica quirúrgica es posible realizar colostomías por vía laparoscópica. Sus indicaciones, metodología y manejo ulterior se tratan en un capítulo aparte.

REFERENCIAS 1. Dozois RR, Nelly KA, Beart RW, Bealers OH: Continent ileostomy: the Mayo Clinic experience in alternatives to conventional ileostomy. In: Dozois RR (ed.): Alternatives to conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985. 2. Stryker SJ, Dozois RR: The ileoanal anastomosis: historical perspective. In: Dozois RR (ed.).: Alternatives to conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985:255--265. 3. Nichols RJ, Leibowski DZ: Restorative proctocolectomy: The four loop (W) reservoir. Br J Surg 1987;74:564--566.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 5)

4. Irving AD, Scrimgeour D: Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Br J Surg 1987;74:580--581. 5. Johnston D: Bowel preparation for colorectal surgery (editorial). Br J Surg 1987;74:553-554. 6. Davis GR, Santana CA, Morawski SG, Fordtran JS: Development of a lavage solution associated with minimum water and electrolyte absorption or secretion. Gastroenterology 1980;78:991--995. 7. Ambrose NS, Alexander--Wiliams J, Johnson M et al.: The influence of polietylenglicol (PEG) with a balanced electrolyte solution for bowel preparation on colonic microflora and colonic gas. Br J Surg 1982;69:668--681. 8. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery. 6ª ed. McGraw--Hill, 1994. 9. Corman LM: Colon and rectal surgery. 4ª ed. Lippincott--Raven 1998;344--62, 566--862, 959--1000, 1079--1263. 10. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. Tomo IV. Manejo de las ostomías. 3ª ed. Médica Panamericana, 2002:200--213. 11. Michael J, Zinder, Seymour I, Schwartz: Operaciones abdominales. Estomas intestinales. 10ª ed. Panamericana, 1998:389--419. 12. Kotner IJ: Colostomy. Indications, techniques for construction and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:73. 13. Fielding LP, Goldberg SM: Surgery of the colon, rectum and anus. Operative Surgery. 5ª ed. 1993:243--269, 274--283.

6 Técnica quirúrgica para la elaboración de ileostomías José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz

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ILEOSTOMÍA. TÉCNICA QUIRÚRGICA Una ileostomía es la exteriorización del íleon a través de la pared abdominal; puede ser en forma de asa (cuando se habrá de utilizar para proteger una anastomosis en el colon o se requiere desfuncionalizar el mismo) (figura 6--1), terminal (una vez realizada una proctocolectomía), continente (Kock) o incontinente; puede ser temporal o permanente y de diferentes formas, según el objetivo que se pretende alcanzar con ella.3 Las técnicas quirúrgicas para efectuar una ileostomía son similares a la de una colostomía, pero su diferencia estriba en su funcionamiento, ya que el contenido intestinal que habrán de eliminar presenta un volumen relativamente alto, su consistencia es líquida y con un alto contenido en enzimas proteolíticas activas. Una ileostomía permanente suele practicarse al final del íleon a 20 cm de la válvula ileocecal, aproximadamente, y conservar suficiente mesenterio para permitir su vascularización adecuada.3 Resulta particularmente importante, como en la elaboración de cualquier estoma, evaluar a los pacientes en el preoperatorio para determinar el mejor lugar para ubicarlo. Esta evaluación debe incluir la aplicación de un dispositivo simulado y la colocación del paciente en diversas posiciones, para asegurarse de que el dispositivo no tropiece con un pliegue cutáneo ni con una prominencia ósea y que sea cómodamente visible para el paciente. Se hace una pequeña incisión en círculo (figura 6--2), a la derecha y por abajo del ombligo, resecando la piel en un diámetro de aproximadamente 2 cm; la medida pudiera variar, y dependerá del tamaño que presente la porción de íleon que habrá de utilizarse para efectuar el procedimiento. Se llega a la aponeurosis, se 67

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Manejo integral del paciente ostomizado

A

(Capítulo 6)

B

Figura 6--1. A. Ileostomía en asa. B. Es importante no exteriorizar un estoma cercano a salientes ósea.

incide en forma de cruz, se diseca cuidadosamente el músculo recto del abdomen y se corta el peritoneo para llegar a la cavidad abdominal.3 El mesenterio del íleon debe ser bien movilizado, ligando y cortando vasos del mismo con material de sutura no absorbible y teniendo cuidado de no dejarlo sin irrigación. El intestino delgado es cortado, cerrando el cabo distal con una sutura para evitar fugas que pudieran contaminar la cavidad abdominal, o, en su defecto,

Figura 6--2. Detalle en el que se muestra la importancia de que el orificio de la pared abdominal tenga suficiente holgura, de tal manera que no se comprometa la irrigación del asa exteriorizada.

Técnica quirúrgica para la elaboración de ileostomías

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Figura 6--3. El asa por exteriorizar deberá ser traccionada con cuidado y protegida con una gasa húmeda. Asimismo, deberá estar orientada anatómicamente.

con una engrapadora lineal; el cabo proximal del íleon cortado se cubre con una gasa antes de sacarlo, para evitar riesgo de contaminación de la herida (figura 6--3). El íleon se fija a la piel con suturas no absorbibles, preferentemente, procurando que exista suficiente altura entre las mismas y el borde de la ileostomía (de 4 a 5 cm) (figura 6--4), con el propósito de que los dispositivos utilizados se adhieran perfectamente a la piel y, sobre todo, que se eviten en la medida de lo posible fugas de contenido intestinal, que produce una verdadera corrosión alrededor del estoma, generando incomodidad y una calidad de vida, de por sí dañada, muy mala, con un altísimo riesgo de complicaciones periostomales. Hoy en día el estoma se madura rutinariamente en la sala de operaciones.

ILEOSTOMÍA EN ASA Se obtiene un segmento de intestino intacto a través de la abertura en la pared abdominal. Nuevamente se prefiere suturar el intestino a la piel con suturas de absorción ultralenta; se pasa a través del mesenterio un émbolo de jeringa de insulina a efecto de fijar mejor el estoma y evitar que se retraiga, mismo que habrá de retirarse una semana después (figura 6--5). A despecho de la forma en que se sujete al intestino en su lugar, también el estoma debe ser madurado primariamente. Esto se obtiene dividiendo el intestino de manera transversal y evertién-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 6)

Figura 6--4. Eversión de la mucosa con suficiente altura con el fin de evitar fugas y colocar más fácilmente un dispositivo.

dolo como lo muestra la misma figura, de tal suerte que la porción que se busca desfuncionalizar, evidentemente se trata de la distal, quede discretamente más hundida y cerrada y la porción funcional o asa proximal más elevada.1

Puntos de sutura

Figura 6--5. Ileostomía en asa ya madurada. Se muestra el detalle de colocar un puente transitorio para evitar que el asa se retraiga.

Técnica quirúrgica para la elaboración de ileostomías

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ILEOSTOMÍA CONTINENTE O RESERVORIO (POUCH) TIPO KOCK Técnica

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Aunque este procedimiento se ejecuta con menor frecuencia, en la actualidad sigue siendo una alternativa viable en pacientes que tienen problemas discretos con los dispositivos bolsas; la mayoría de los cirujanos rara vez realizan este procedimiento; su indicación primaria es tras una proctocolectomía. Con utilización de los 45 cm terminales del íleon, se crea un reservorio peristáltico haciendo un reservorio (pouch) en “S”. Esta técnica es posible realizarla con material de sutura, tanto absorbible como sintético, que no habrá de absorberse; deberá llevarse a cabo como lo mandan los cánones para cualquier tipo de anastomosis intestinal. Los autores prefieren utilizar engrapadoras lineales porque su uso optimiza el tiempo y con experiencia es relativamente fácil de efectuar; evidentemente, se tendrá cuidado de verificar no dejar al corte del artefacto un vaso submucoso sangrante y de cerrar perfectamente los extremos. El íleon inmediatamente distal al reservorio se lleva hacia la pared abdominal; aquí es importante fijar el reservorio al peritoneo, y no solamente la porción distal exteriorizada a la piel. La continencia se mantiene por intususcepción de algunos centímetros del íleon terminal en el pouch. La intususcepción se asegura con suturas no absorbibles en forma de bolsa de tabaco tipo Stamm. El extremo del íleon se saca entonces por la pared abdominal. El estoma se sutura a ras de piel. Se aplica en el reservorio (pouch) un tubo de French Nº 24 con varias aberturas, para permitir el drenaje en el periodo posoperatorio. El drenaje se logra intubando el reservorio tres veces por día.1

REFERENCIAS 1. Dozois RR, Nelly KA, Beart RW, Bealers OH: Continent ileostomy: the Mayo Clinic experience in alternatives to conventional ileostomy. In: Dozois RR (ed.): Alternatives to conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985. 2. Stryker SJ, Dozois RR: The ileoanal anastomosis: historical perspective. In: Dozois RR (ed.): Alternatives to conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985 255--265. 3. Nichols RJ, Leibowski DZ: Restorative proctocolectomy: The four loop (W) reservoir. Br J Surg 1987;74:564--566. 4. Irving AD, Scrimgeour D: Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Br J Surg 1987;74:580--581. 5. Johnston D: Bowel preparation for colorectal surgery (editorial). Br J Surg 1987;74:553-554.

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(Capítulo 6)

6. Davis GR, Santana CA, Morawski SG, Fordtran JS: Development of a lavage solution associated with minimum water and electrolyte absorption or secretion. Gastroenterology 1980;78:991--995. 7. Ambrose NS, Alexander--Wiliams J, Johnson M et al.: The influence of polietylenglicol (PEG) with a balanced electrolyte solution for bowel preparation on colonic microflora and colonic gas. Br J Surg 1982;69:668--681. 8. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery. 6ª ed. McGraw--Hill, 1994. 9. Corman LM: Colon and rectal surgery. 4ª ed. Lippincott--Raven, 1998:344--62, 566--862, 959--1000, 1079--1263. 10. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. Tomo IV. Manejo de las ostomías. 3ª ed. Médica Panamericana, 2002:200--213. 11. Michael J, Zinder, Seymour I, Schwartz: Operaciones abdominales. Estomas intestinales. 10ª ed. Panamericana, 1998:389--419. 12. Kotner IJ: Colostomy. Indications, techniques for construction and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:73. 13. Fielding LP, Goldberg SM: Surgery of the colon, rectum and anus. Operative surgery. 5ª ed. 1993:243--269, 274--283.

7 Estomas continentes José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte

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INTRODUCCIÓN La creación de estomas es uno de los procedimientos más utilizados en cirugía digestiva, aunque su uso disminuyó notablemente con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas de anastomosis que utilizan los diversos dispositivos mecánicos. Su indicación se reserva para pacientes en quienes no hay otra opción terapéutica, ya sea por enfermedad diverticular complicada sin preparación colónica, cáncer de recto, septicemia abdominal en donde exista involucro del colon, dehiscencia de anastomosis y como mecanismo protector de ésta, entre otras.1,2 Desde que se practicó la primera colostomía en el siglo XVIII hasta la actualidad, la técnica quirúrgica se ha perfeccionado mucho y, en el momento presente, la técnica para elaborar una colostomía, aunque relativamente sencilla, requiere experiencia. Siempre ha existido por parte de los especialistas una preocupación: hacerlas continentes. Para lograrlo se han utilizado varias alternativas, como vaciar el colon por medio de irrigaciones periódicas, utilizar dispositivos obturadores y, por último, técnicas quirúrgicas como la colostomía con plastia muscular o las prótesis inflables. De todas estas alternativas, las técnicas quirúrgicas prácticamente se han dejado de utilizar, ya que su eficacia no era la esperada y conllevaban importantes complicaciones.3,4 Es menester mencionarlas en esta obra, ya que de otra manera quedaría incompleta. El cuidado del estoma requiere el empleo de dispositivos adecuados, bien con función colectora (que permite recoger el contenido eliminado al exterior a través del mismo) o bien con función continente (bloqueando la salida de heces). Nils 73

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 7)

Kock introdujo este procedimiento en la práctica clínica en 1969, y desde entonces ha sufrido numerosos ajustes. Consiste en crear un reservorio ileal de baja presión, el cual cuenta con una válvula hecha a través del intestino mismo para tener continencia.5 La ileostomía continente es una alternativa para pacientes que de otra manera tendrían que permanecer con una ileostomía terminal. En algunos casos, cuando hay destrucción del mecanismo de los esfínteres por la misma enfermedad, este procedimiento brinda la única oportunidad de continencia en teoría, aunque en la práctica las complicaciones inherentes al estoma mismo son múltiples y en ocasiones de difícil control. Para la ileostomía continente se crea un reservorio con íleon terminal y se construye una válvula que impide la salida libre del material intestinal, razón por la que los pacientes no necesitan utilizar una bolsa de ileostomía, aunque requieren sondeo repetido por parte de ellos mismos para vaciar el reservorio. A este respecto, y con el fin de disminuir la morbilidad relacionada con la ileostomía, se recomienda dejar el reservorio intubado a permanencia con aspiración continua durante dos semanas, después de lo cual se efectúa tratamiento intermitente, con un aumento gradual del intervalo entre vaciamientos, hasta retirar el catéter al cabo de cuatro semanas, iniciando a partir de este momento el sondeo intermitente. Otros de los objetivos no menos importantes es proporcionar: a. Seguridad. b. Protección cutánea. c. Impermeabilidad a olores. d. Ajuste al tamaño del estoma. e. Sencillez en el manejo. f. Aspecto discreto. g. La no utilización de un dispositivo sobre el abdomen que deforma el aspecto exterior y produce ruidos. Estos aspectos, en teoría, sin duda contribuirán a incrementar la calidad de vida de los pacientes mediante la aceptación de la imagen corporal y el fortalecimiento de la autoestima; esto, sin duda alguna, se vería reflejado en una más pronta integración del paciente a sus diversas actividades laborales y sociales, entre otras. La elección de este sistema en concreto depende de las características del paciente, el tipo de patología e indicaciones.

TÉCNICA QUIRÚRGICA En la ileostomía continente propuesta por Kock se sigue la misma técnica descrita para la proctocolectomía total, tanto en el tiempo abdominal como en el perineal.

Estomas continentes

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Figura 7--1. Preparación del segmento de íleo para la realización de un estoma continente tipo Kock.

Respecto a la elección del sitio de la ileostomía en el tiempo preoperatorio, puede elegirse un sitio con utilidad estética, ya que en general no requieren la utilización de placa de ileostomía, y algunos pacientes prefieren que la ileostomía quede en un sitio más oculto que les permita utilizar algún tipo de ropa. Su construcción abarca los últimos 45 cm del íleon. Los últimos 15 cm son para construir la válvula y el segmento de salida. Los 30 cm proximales se doblan en forma de “U”, con el segmento terminal en dirección cefálica (figura 7--1). La porción del intestino es importante para que el reservorio quede en la parte inferior del abdomen y permita suturar el mesenterio a la pared peritoneal derecha. El mesenterio del segmento distal se secciona mientras se disecan peritoneo y grasa y se conserva la irrigación intacta, creando una ventana para poder realizar la intususcepción. La construcción se inicia al doblar el asa del intestino a 30 cm del borde distal, sujetándolo con pinzas de Babcock y delimitando los 15 cm para crear el reservorio (figura 7--2). La incisión se puede realizar con electrocauterio en los bordes antimesentéricos y se extiende 2 cm más hacia el asa aferente con objeto de evitar que éste se plique cuando el reservorio se fije a la pared abdominal (figura 7--3). Por su parte, los bordes se unen con una sutura continua de material absorbible (figura 7--4). A continuación se construye la válvula de aproximadamente 5 cm, colocando tres suturas de seda en los lados del borde mesentérico, a 3.5 y 7 cm de la base que se va a intususceptar (figura 7--5). Posteriormente, la pared intestinal del asa eferente se tracciona hacia el futuro reservorio y los puntos de seda

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 7)

Figura 7--2. Inicio de la anastomosis laterolateral.

previamente colocados se anudan para dar mayor estabilidad; asimismo, se colocan tres líneas de grapas en el asa intususceptada a ambos lados del mesenterio y una más antimesentérica. En la base externa de la válvula se coloca un punto de seda continuo para reforzar la válvula con el reservorio. El reservorio se cierra

Figura 7--3. Detalle de la intususcepción del asa distal que servirá de válvula utilizando una pinza de Duvall.

Estomas continentes

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Figura 7--4. Cierre laterolateral del reservorio y reparación del asa distal para ser exteriorizada.

traccionando el vértice de la “U” al asa aferente y se cierra con doble sutura continua de material absorbible calibre 3--0. Se debe comprobar la continencia, para lo cual se coloca una pinza intestinal en el asa aferente y se introduce un catéter que insufla aire al reservorio, que debe mantenerse distendido al retirarlo. La posición del estoma se determina al colocar el reservorio hacia la pelvis a través de la porción media de la parte anterior del recto. Se practica una incisión de 2 cm en la piel con resección del tejido celular subcutáneo y se incide la fascia en cruz hasta llegar al peritoneo, lo que permite que pasen dos dedos. Se colocan puntos separados con material de absorción lenta entre el reservorio y el peritoneo para fijar la ileostomía y se anudan con el asa eferente exteriorizada. Se secciona el íleon remanente por encima de la piel y la ileostomía se “madura” con puntos continuos de material absorbible entre la dermis y la capa seromuscular del íleon. Se debe colocar un catéter a través de la ileostomía para descomprimirla por gravedad. Este catéter debe mantenerse fijo y corroborar que no se obstruya o tenga acodamientos.6 Las ventajas teóricas que ofrece la ileostomía de Brooke son: aumenta la posibilidad de que el paciente tenga un mayor control sobre su ileostomía, lo que de manera ideal le permitirá un mejor control sobre el número y el tiempo de recambio o vaciamiento de la misma. Las desventajas son que los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar las complicaciones relacionadas con una proctocolectomía total con ileostomía terminal, fuga parcial del contenido intestinal, infecciones periostomales, etc. Sin embargo, se agregan otras complicaciones in-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 7)

Figura 7--5. Exteriorización del reservorio. Fijación del mismo a la pared abdominal.

herentes a la creación del reservorio continente. Estas complicaciones incluyen la posibilidad de fístula, dehiscencias, isquemia o necrosis de la zona valvular y todas las inherentes a las llamadas pouchitis, es decir, infecciones periódicas del reservorio comportándose casi de la misma manera que una anastomosis ileoanal con reservorio. Entre las complicaciones a largo plazo es importante mencionar los problemas relacionados con el funcionamiento y la continencia de la ileostomía, que incluyen problemas técnicos de luxación del reservorio y pérdida de la continencia o, por otro lado, dificultad para introducir la sonda, vaciar el contenido o datos de obstrucción. Estas dificultades motivaron que 33% de los pacientes estudiados por el Dr. Little y col. requirieran de una reconstrucción del reservorio o reintervención quirúrgica.7 Otras posibles complicaciones a lago plazo son el desarrollo de fístulas y predisposición a traumatismos.8

CUIDADOS ESPECÍFICOS DE LAS ILEOSTOMÍAS CONTINENTES Como todo reservorio que fue elaborado para producir continencia, requiere cuidados especiales, además de todos los comentados en otros capítulos de este libro, en los que se enfatiza la importancia de asistir periódicamente con la enfermera estomaterapeuta, el paciente debe conocer su estoma y saber qué tipo de alimentos le son favorables a la función, etc.

Estomas continentes

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Independientemente de esto, los estomas continentes siempre tendrán que ser vaciados periódicamente mediante el paso de una sonda a través del orificio estomal, las veces que sea necesario; el paciente deberá conocer qué y cuáles son los síntomas, como, por ejemplo, de distensión o plenitud, para que en ese momento canule su estoma y vacíe en ocasiones solamente gas, que lo habrá de aliviar. Lo que en la clínica de colon y recto de nuestro hospital recomendamos es que el reservorio sea limpiado cada 12 h previa irrigación con 200 cc de agua destilada, a efecto de hacer más blando el contenido. La valoración posoperatoria de la continencia y función de la válvula puede realizarse mediante estudios de imagen con material hidrosoluble o mediante estudios endoscópicos.

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REFERENCIAS 1. Abcarian H, Peral RK: Stomas. Surg Clin North Am 1988;68:1295--1306. 2. Aldrete SJ: Diverting and venting colostomy. Techniques and colostomy closure. En: Nyhus LM, Baker Rj (eds.): Mastery of surgery. 2ª ed. Boston, Little, Brown, 1992:1201--1217. 3. Ortiz H, Martí J, Voltas J: Colostomías convencionales o colostomías continentes. Cirugía Española 1989;45:541--542. 4. Miguel de M, Ortiz H, Rodríguez J, Cabañas I, Petri M et al.: Irrigación de colostomía: ¿el tiempo libre de deposición depende de la evacuación del colon? Cirugía Española 1992; 52:381--383. 5. Kock NG: Continent ileostomy. En: Nyhus LM, Baker RJ (eds.): Mastery of surgery. 2ª ed. Boston, Little, Brown, 1992:1176--1182. 6. Takahashi T, Correa JM, Medina H, García S: Colon, recto y ano. Enfermedades médico quirúrgicas. 1ª ed. México, Editores de Textos Mexicanos, 2002. 7. Little VR, Barbour S, Schrock TR, Welton ML: The continent ileostomy: long--term durability and patient satisfaction. J Gastroint Surg 1999;3:625--632. 8. Church JM, Fazio VW: The continent ileostomy: indications, techniques for construction, and management of complications. Semen Col Rect Surg 1991;2:102--110.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 7)

8 Reservorios ileoanales

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José Manuel Correa Rovelo, Takeshi Takahashi Monroy, Jesús Alberto Bahena Aponte

Desde la introducción de la anastomosis ileoanal con reservorio realizada por diversos médicos cirujanos, principalmente Parks en Inglaterra1 y Utsunomiya posteriormente en Japón,2 como tratamiento quirúrgico de los pacientes afectados por colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI) y poliposis adenomatosa familiar, su popularidad ha ido aumentando, hasta ser considerada en la actualidad como el procedimiento de elección3 debido a que evita un estoma permanente, preserva la continencia en la medida de lo posible y permite la defecación anal. La buena calidad de vida en los portadores de un reservorio funcionante, el restablecimiento del tránsito intestinal, la preservación de la continencia y todo lo que esto conlleva en el manejo pudoroso y privado del contenido intestinal han promovido la indicación y perfeccionamiento de la técnica y hacer múltiples intentos de disminuir al máximo las incomodidades inherentes a un estoma permanente.4 Si bien el reservorio ileoanal perfecto no existe, se han realizado varias modificaciones técnicas y resuelto controversias respecto a la configuración del mismo5 y a la incidencia de las complicaciones.6 Veinticinco años después de su descripción, la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en “J” descrita por Utsunomiya se ha convertido en la intervención quirúrgica de elección en la mayoría de los pacientes con las patologías mencionadas en los primeros párrafos, siempre y cuando existan indicaciones y, de éstas, en especial la colitis ulcerosa se haya complicado, ya que la poliposis adenomatosa familiar por sí misma tiene la indicación por el riesgo de cáncer.7 81

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 8)

TÉCNICA QUIRÚRGICA Técnica de doble engrapadora: se utiliza básicamente la técnica señalada para proctocolectomía total. Se describen algunas variantes importantes de tener en cuenta. A nivel del ciego es conveniente cortar los vasos muy cerca del intestino para preservar la arcada ileocólica, la cual puede resultar útil en algunos casos para que el reservorio se haga llegar hasta el ano. La disección se continúa hasta movilizar la totalidad del recto por vía abdominal hasta el área de los músculos elevadores. En este momento se inserta una engrapadora TA, preferentemente de los números 30 o 45, realizando la transección hasta el borde más inferior de movilización, que debe corresponder a unos cuatro centímetros de distancia del margen del ano. Posteriormente, se procede a crear el reservorio. Aunque hay muchos modelos para el íleon terminal, los autores recomiendan el reservorio en “J”, por su facilidad técnica. Se identifican los últimos 30 cm del íleon terminal. Se diseca sobre el mesenterio para liberarlo por completo hasta su raíz y lograr adecuada movilidad. Se crea el reservorio con la ayuda de una o dos engrapadoras lineales cortantes hasta alcanzar aproximadamente 18 a 20 cm de tamaño del reservorio. Luego se prepara el orificio en donde se formó el asa en “J” para colocar el yunque de la engrapadora circular; los números de ésta pueden oscilar de 29 a 31 mm. Nuestra preferencia y uso más frecuente es la de 29 mm. La engrapadora circular se pasa con todo cuidado a través del ano. Al identificar que este instrumento está en el techo del ano se exterioriza el émbolo central, perforando sobre la línea de grapas. Se unen ambos extremos de la engrapadora, se cierra y dispara (figura 8--1). La técnica de doble engrapado, y consecuentemente la anastomosis, consiste realmente en grapa sobre grapas. Posterior a este paso, siempre será recomendable realizar una prueba hidroneumática, que consiste en pasar un rectosigmoidoscopio rígido a través del ano, habiéndose previamente llenado el hueco pélvico con agua y obliterando la luz proximal del reservorio. En ese momento el ayudante insufla el reservorio a través del rectosigmoidoscopio y se observa o no la salida de burbujas, lo que hablaría de fugas, las cuales deberán preferentemente ser cerradas con material de sutura. En este momento es recomendable dejar una ileostomía de protección en asa, que se conservará por aproximadamente ocho semanas, sobre todo en aquellos pacientes con CUCI que sin duda fueron manejados durante mucho tiempo con esteroides, aunque en determinados pacientes algunos cirujanos pueden no dejar dicha ileostomía.8,9 Al cumplirse el periodo de espera se realiza un estudio transanal del reservorio con medio de contraste hidrosoluble para descartar la presencia de fístulas o cavidades anastomóticas residuales y se cierra la ileostomía. Tradicionalmente se ha aceptado que la ileostomía de protección disminuye la incidencia de estas complicaciones, o al menos facilita el manejo del paciente con sepsis pélvica.10 En cambio, en los estudios comparativos entre pacientes con y sin ileostomía, la morbimortalidad de ambos

Reservorios ileoanales

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Figura 8--1. Se muestra descenso del reservorio en “J” para que éste sea anastomosado al muñón rectal con un engrapador circular.

grupos resulta parecida, debido a que la ileostomía y su ulterior cierre generan un porcentaje nada despreciable de complicaciones y además añaden una intervención.11 La reservoritis o inflamación del reservorio (pouchitis) es una complicación frecuente que aparece entre 25 y 30% en los reservorios ileoanales, sobre todo en los pacientes con CUCI. La exéresis del reservorio resulta necesaria solamente en 2.5% de los casos, según las series, y su indicación primordial es la no respuesta al tratamiento médico de esta complicación y al número de ocasiones con que se presente, lo que obliga al paciente a permanecer hospitalizado frecuentemente con periodos largos de convalecencia; por otra parte, también se ha observado una disminución de dicha cifra en relación inversa con la curva de aprendizaje de los grupos de trabajo. Otras causas de extirpación son la sepsis pélvica, la reservoritis, las fístulas perianales, las que van del reservorio a la vagina y la estenosis.12

CALIDAD DE VIDA Se sabe que la percepción personal en torno al funcionamiento del reservorio varía en cada paciente, y en estudios de calidad de vida con pruebas validadas se observa que esta opción quirúrgica resulta excelente en un gran número de pacientes, incluidos algunos con escapes nocturnos, prurito anal o un número elevado de deposiciones.13

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 8)

En segundo lugar, a la hora de informar a un paciente candidato a una proctocolectomía sobre las ventajas y desventajas del reservorio ileoanal, los datos sobre satisfacción o calidad de vida resultan para él más clarificadores que la mera exposición de las cifras que proporciona el índice de Oresland. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución en la actualidad; pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon se resuelven en la actualidad efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal. En la experiencia inicial del St. Mark’s, 35% de los pacientes padecieron pouchitis aguda y 15% crónica.14 La incidencia de fallos del reservorio fue de 15% en el St. Mark’s, la mayoría de los cuales aparecieron después del cierre del estoma, con un índice de reingresos de 68% a cinco años.14 En el grupo de la Mayo Clinic,15 los primeros 1 500 pacientes presentaron cifras similares con respecto a su morbimortalidad; sin embargo, con experiencia y medicina basada en evidencias, en 91% de los pacientes el reservorio sigue funcionando a los 10 años, con una media de deposiciones de seis en 24 h y una continencia buena en 79% de los casos. En esta serie, 52% de los pacientes tomaban fármacos astringentes, destacando la ausencia de cambios durante el seguimiento y la probabilidad de fallo del reservorio a los 10 años de 9%. La media de deposiciones osciló entre cuatro y seis al día, con una tasa de continencia de 55 a 80% y de fugas esporádicas nocturnas de 40 a 50%.14,16,17 En conclusión, creemos que, a pesar de ser una técnica quirúrgica compleja asociada a un tasa de complicaciones importantes, tanto precoces como tardías, es la que ofrece una mejor satisfacción a los pacientes y, aunque en experiencia de los autores el reservorio en “J” es el que presenta menor morbilidad, fruto quizá de una mayor experiencia y de la facilidad en su técnica, no existen diferencias entre otros reservorios en cuanto a resultados funcionales. Sí es menester enfatizar que la experiencia del cirujano jugará siempre un papel preponderante en la atención e individualización de los pacientes y, sobre todo, en los resultados funcionales a corto, mediano y largo plazos. Categóricamente, los autores creen que este procedimiento quirúrgico requiere ser llevado a cabo por cirujanos de colon y recto que hayan hecho un curso formal en donde tuvieron el entrenamiento adecuado con este tipo de pacientes con respecto a la técnica quirúrgica y, por encima de ello, a su manejo integral posterior.

REFERENCIAS 1. Parks AG, Nicholls RJ: Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978;2:85--89. 2. Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, Matsuo S, Sawai S et al.: Total colectomy mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980;23:459--466.

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Reservorios ileoanales

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3. Devesa JM, Morales V, Monroy C, Enríquez JM: Anastomosis ileoanal con reservorio endorrectal: una nueva esperanza en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Experiencia personal. Cir Esp 1985;39:657--661. 4. Fazio VW, O’Riordain MG, Lavery IC, Church JM, Lau P et al.: Long--term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999;230: 575--584. 5. Sonoda T, Fazio VW: Controversies in the construction of the ileal pouch anal anastomosis. Semin Gastrointest Dis 2000;11:33--40. 6. Stein RB, Lichtenstein GR: Complications after ileal pouch--anal anastomosis. Semin Gastrointest Dis 2000;11:2--9. 7. Parks AG, Nicholls RJ, Belliveau P: Proctocolectomy with ileal reservoir and anal anastomosis. Br J Surg 1980;67:533--538. 8. Williamson ME, Lewis WG, Sagar PM, Holdsworth PJ, Johnston D: One stage restorative proctocolectomy without temporary ileostomy for ulcerative colitis: a note of caution. Dis Col Rectum 1997;40:1019--1022. 9. Cohen Z, McLeod R, Stephen W, Stern HS, O’Connor B et al.: Continuing evolution of the pelvic pouch procedure. Ann Surg 1992;216:506--511. 10. Fleshman JW, Cohen Z, McLeod RS, Stern H, Blair J: The ileal reservoir and ileoanal anastomosis procedure. Factors affecting technical and functional outcome. Dis Colon Rectum 1988;31:10--16. 11. Grobler SP, Hosie KB, Keighley MR: Randomized trial of loop ileostomy in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1992;79:903--906. 12. Korsgen S, Keighley MR: Causes of failure and life expectancy of the ileoanal pouch. Int J Colorectal Dis 1997;12:4--8. 13. Sagar PM, Lewis W, Holdsworth PJ, Johnston D, Mitchell C et al.: Quality of life after restorative proctocolectomy with a pelvic ileal reservoir compares favorably with that of patients with medically treated colitis. Dis Colon Rectum 1993;36:584--592. 14. Setti--Carraro P, Ritchie JK, Wilkinson KH, Nicholls RJ, Hawley PR: The first 10 years’ experience of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1994;35:1070-1075. 15. Meagher AP, Farouk R, Dozois R, Kelly A, Pemberton JH: J ileal pouch--anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long--term outcome in 1 310 patients. Br J Surg 1998;85:800--803. 16. Farouk R, Pemberton JH, Wolff BG, Dozois R, Browning S et al.: Functional outcomes after ileal pouch--anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Ann Surg 2000;231:919-926. 17. Michelassi F, Hurst R: Restorative proctocolectomy with J--pouch ileoanal anastomosis. Arch Surg 2000;135:347--353.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 8)

9 Fármacos utilizados que modifican la función de una ostomía

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Rubén G. Vargas de la Llata

La presencia de un estoma significa para la vida del paciente un punto crítico, en el que no se debe dejar que afloren falta de resignación y actitudes de huida. Prácticamente no existe impedimento para realizar cualquier actividad laboral y, excepto las que requieren grandes esfuerzos físicos, por el riesgo de hernia, no existe ninguna limitación a pesar de que el estoma es en sí una forma de invalidez. En otra parte de este libro se ha señalado que el estoma no es pretexto para una dieta estricta, sino, por el contrario, seguir una dieta mixta, balanceada, con abundantes líquidos, hará que el paciente deje de considerarla como una especie de castigo. La comida y la bebida son placeres que los ostomizados tienen derecho a disfrutar. La presencia de problemas con el estoma debe abordarse por parte del médico con una consideración seria de número, hora y composición de los alimentos, así como de la consistencia de las heces y de la flatulencia; generalmente el problema se elimina fácilmente al corregir algún elemento irritante de la dieta. En algunas ocasiones especiales el médico se verá obligado a administrar algún fármaco específico para mejorar la función de los estomas. Básicamente se presentan tres condiciones:

Flatulencia y malos olores Aunque las causas más comunes de olores ofensivos de un estoma se deben al inadecuado uso de las placas y bolsas, mala higiene, descomposición bacteriana 87

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 9)

por alimentos contaminados o medicamentos o colonización del propio receptáculo, hay algunas medidas adicionales que pueden ser de utilidad a los pacientes. Se puede evitar o restringir algunos alimentos, como col, legumbres, champiñones, espárragos, algunas ensaladas, quesos y especias, como cebolla, ajo, pimiento, páprika, curry y bebidas gaseosas, y consumir otros como espinacas, lechuga, perejil o yogurt, que han demostrado capacidad de absorber olores. Algunos medicamentos pueden ser útiles, como la dimeticona (silicón inerte), 1 o 2 tabletas, tres veces al día; preparados enzimáticos (pepsina, tripsina, quimotripsina, amilasa, lipasa, celulasa, dimetilpolisiloxano, etc.), una a dos tabletas después de cada comida; tabletas de clorofila de 100 mg, tres veces al día VO; tabletas de bismuto, dos a tres al día; carbón activado, una tableta después de cada comida; tabletas de alquitrán o aceite de menta, una cápsula tres veces al día, y los que regulan la flora intestinal, una a dos tabletas al día. Obviamente, esto será completado con adecuados sistemas de bolsas con filtros para gases, filtros de carbón activado, desodorantes y enemas. La flatulencia no puede ser eliminada totalmente; su origen es generalmente la ingesta de aire del propio paciente, y es vista sobre todo en pacientes ansiosos. Algunas bebidas carbonatadas y la cerveza, especialmente, producen aumento de gases. El ruido desagradable es consecuencia de lo mismo, y algunos autores han recomendado una pelota de algodón perdida en el interior del estoma para disminuir el ruido, por lo menos en forma temporal.

Diarrea Evitar el uso de laxantes o de alimentos laxantes. Restringir líquidos, pero conservar la diuresis adecuada. Recomendar pan blanco, papas, pastas, arroz, maíz, avena, coco, galletas, plátanos, pasas y vino tinto. Para evitar pérdida innecesaria de líquidos por el estoma está recomendado utilizar caolín--pectina, tres a cuatro tabletas o cucharadas al día; compuestos de la belladona, codeína, loperamida, tres a cuatro tabletas al día, hasta surtir efecto; subsalicilato de bismuto, dos tabletas al día; silicona coloidal y tabletas de alquitrán. En casos agudos, el difenoxilato con atropina, una tableta cada cuatro a seis horas, no más de ocho tabletas al día, puede ser benéfico. En caso de infección bacteriana confirmada, el uso adecuado de antibióticos específicos.

Estreñimiento Respecto al estreñimiento, se recomendará aumentar la ingesta de líquidos, evitar los alimentos que causan o provoquen defecación seca o dura y que fueron mencionados más arriba.

Fármacos utilizados que modifican la función de una ostomía

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Los alimentos caldosos y condimentados, las verduras, las ensaladas, los frutos frescos, los jugos de frutas, el pan entero, las especias y el café tienen efecto neutralizante del estreñimiento. En cuanto a una medicación adecuada a este problema, se recomienda el uso de laxantes de origen vegetal (té, jugos), incremento en la cantidad de fibra de la dieta, laxantes de volumen (fibra adicional), ablandadores emolientes (lactulosa), tres cucharadas al día, y tratar de evitar el uso de catárticos potentes (antraquinonas, picosulfato, polietilenglicol, etc.). En algunos casos, para aliviar la retención se tendrá que recurrir al uso de enemas de agua simple, solución fisiológica, sorbitol y otros. El médico que efectúa un estoma debe estar preparado para valorar la evolución de su paciente y convertirse en su guía, ya que para el paciente no existe nadie más que conozca mejor su problema. En estos casos, la gratitud por haberle recuperado la salud debe extenderse más allá, hasta la adaptación completa de su estoma y el manejo del mismo. El uso adecuado de consejos dietéticos, de aditamentos adecuados para su estoma y de medicamentos indicados para un problema médico específico proporcionará a los pacientes la esperanza y la confianza de su buen propósito de reintegrarlos a una existencia humana que valga la pena, y al cirujano le proporciona una satisfacción extra muy especial.

REFERENCIAS

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1. Kretschmer KP: The intestinal stoma. W. B. Saunders, 1978:89--96. 2. Winkler R: Ostomías. Doyma, 1987:90--94. 3. Mosby’s Drug Consult. www.mdconsult.com.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 9)

10 Complicaciones agudas de los estomas José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Juan Antonio Moreno Cruz

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INTRODUCCIÓN En la cirugía encaminada a la realización de estomas de cualquier índole, las complicaciones y problemas secundarios a un defecto en la técnica representan 40% del total, siendo realizados en la mayoría de los casos lamentablemente por cirujanos en formación y, consecuentemente, con poca experiencia, dando la impresión de que es el paso final y el menos importante de una cirugía. Los estomas se pueden realizar de manera temporal o permanente, y sus indicaciones son muy claras, motivo de otro capítulo de este libro. Los problemas causados por el estoma pueden dejar totalmente al margen la patología de base, convirtiendo su efecto, ya sea curativo o paliativo, pero definitivamente derivativo, en lo contrario. De las complicaciones agudas, tan sólo en una minoría de ellas es posible su corrección local. La inmensa mayoría se deben a errores técnicos. Un funcionamiento óptimo precisa de una cuidadosa planeación previa. Los mejores resultados siempre se obtienen cuando se cuenta con la cooperación y entendimiento del paciente. Siempre que exista la necesidad de abrir un estoma deben establecerse, de forma previa a la intervención, las localizaciones más adecuadas, así como otras posibles alternativas. Todo esfuerzo destinado a mejorar la calidad de vida de los ostomizados será en vano mientras sigan encontrándose con tanta frecuencia errores en su construcción. 91

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 10)

Localización incorrecta Una de las condiciones básicas al elegir la localización del estoma es que exista a su alrededor una zona adecuada para que el propio paciente pueda colocarse la bolsa adhesiva con la mayor autonomía y, sobre todo, con comodidad. Sólo cuando se sienta seguro del perfecto ajuste de la misma será capaz de conseguir la libertad de movimientos necesaria para su completa rehabilitación. La retracción que sufre la pared abdominal tras la incisión por laparotomía hace que la implantación resulte en general demasiado lateralizada. El cirujano, en un intento de evitar esta situación, puede, inadvertidamente, implantar el estoma demasiado cerca de la incisión. Asimismo, la herida operatoria debe realizarse lejos de cualquier punto de localización potencial de un estoma. En todas las ostomías, independientemente de que sean paliativas, debe tenerse en cuenta de antemano la pérdida de peso y de turgencia de la pared abdominal, ya que el estoma tenderá a desplazarse caudalmente y quedar escondido por los pliegues cutáneos. La colocación óptima de una colostomía transversa puede ser difícil en un paciente cuyo tronco sea corto y generar trastornos en la irrigación de éste, condicionando isquemia y necrosis de la mucosa. En cualquier caso, debe mantenerse una distancia suficiente tanto de la cintura como del ombligo para conseguir la adecuada superficie adherente por debajo del estoma (figura 10--1). Implantación del estoma en la misma incisión quirúrgica Un error frecuente, y consecuentemente una complicación aguda, es la implantación del estoma en la herida operatoria. Aparte de que su situación no es habitualmente la óptima, genera una complicación de dimensiones desastrosas, ya que la infección de la pared abdominal y el riesgo en que pone la vida del paciente

Figura 10--1. Estoma demasiado cercano a la cicatriz umbilical.

Complicaciones agudas de los estomas

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Figura 10--2. Exploración del asa a través de la incisión quirúrgica.

es muy alto; significa, a manera de interpretación de los médicos que manejan estas patologías, que quien la realizó cometió un error fatal de mala praxis (figura 10--2).

Orificio demasiado grande en la pared abdominal

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La incisión para una ostomía debe medir unos dos traveses de dedo de longitud, o más bien ser lo suficientemente holgada para no comprometer la vascularidad distal en el momento de su elaboración y maduración. Si por donde se exterioriza este orificio es demasiado grande, pueden existir hernias inmediatas y evisceración o eventración. Aunque el riesgo de hernia y prolapso paraestomal son complicaciones crónicas, pueden existir a largo plazo.

Estrechez del orificio en la pared abdominal Problema contrario al anterior, dificulta la irrigación y el movimiento intestinal; de inmediato puede condicionar necrosis del asa exteriorizada y, a la larga, estenosis.

Edema Todo estoma muestra inicialmente un edema submucoso moderado. Si la incisión es muy estrecha, el edema puede producir formas grotescas y cambios en la coloración, especialmente en las colostomías, dando lugar al cierre de la luz debido

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 10)

al aumento de tamaño por el edema. Es posible, como medida terapéutica local y cuando el compromiso vascular no es muy importante, irrigar en derredor del mismo con agua tibia. Asimismo, con experiencia, en la cama del paciente con una leve sedación, o con anestesia local pero con el instrumental adecuado, practicar una incisión más amplia que libere el estoma.

Necrosis Dado que el colon, al contrario del intestino delgado, carece de circulación colateral intramural, se produce necrosis en la parte más sensible, que es la membrana mucosa. En los estomas recientes no es infrecuente, y hasta es habitual, una modesta congestión venosa e inflamación, lo que les da una coloración rojo oscura; esto solamente requiere ser vigilado, ya que se habrá de recuperar en las siguientes horas o días. La situación cambia radicalmente si el aspecto inicial es parecido, pero a los tres o cuatro días aparecen focos dispersos de necrosis con una mucosa de coloración gris verdosa que posteriormente se generaliza. Llegando a este estadio, es preciso practicar una endoscopia, lo cual puede llevarse a cabo mediante un anoscopio con fuente de luz a través del orificio estomal, con el objeto de verificar la integridad de la mucosa, sobre todo la que está atravesando la pared abdominal. La conducta expectante sólo estaría justificada si se hallase mucosa sana por debajo de la piel. La extensión de la zona necrótica hacia capas más profundas hace imperativa la construcción inmediata de un nuevo estoma. Para esto es importante regresar a la sala de operaciones y hacer una cirugía formal, liberando más intestino, que será exteriorizado e inclusive, si es el caso, movilizando el ángulo esplénico para obtener la suficiente longitud de intestino y crear un estoma bien irrigado. En ocasiones es necesario solamente ampliar el orificio de la pared por donde fue exteriorizado el estoma, pero siempre vigilando el adecuado aporte sanguíneo a nivel distal. La inacción prolongada permite que la infección de la herida progrese de tal forma que a los cinco a seis días del inicio el lugar óptimo ya no pueda preservarse. La afección severa del riego sanguíneo da lugar a un despegamiento séptico del estoma, retracción y, en caso de dislocación intraabdominal completa, una peritonitis fecal. Por suerte, ésta es un complicación rara, pero que requiere una reintervención inmediata con resección amplia y creación de otro estoma en un lugar diferente.

Invaginación aguda del estoma Mientras que la necrosis da lugar a una tracción lenta, la invaginación puede aparecer en el periodo posoperatorio precoz si el estoma se somete a una tensión sú-

Complicaciones agudas de los estomas

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Figura 10--3. Edema periostomal y retracción del asa exteriorizada a través de la pared abdominal.

bita, por ejemplo, distensión abdominal, tos, al levantarse de la cama, etc. (figura 10--3). Como norma, la invaginación del estoma tiene lugar algo más tarde que la necrosis, generalmente después del quinto día de la intervención.

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Hemorragia y hematoma La hemorragia posoperatoria precoz suele aparecer en el borde de la incisión del intestino, cesando cuando está suturado. La hemorragia tardía puede aparecer en el tejido de granulación que se suele desarrollar como resección al material de sutura. Aunque el paciente se alarme, la hemorragia puede detenerse mediante compresión y extracción de dicho material. La hemorragia persistente cederá habitualmente mediante la aplicación de un apósito empapado con agua bidestilada y adrenalina; puede utilizarse un electrocauterio si el sangrado es activo y se puede observar el vaso submucoso sangrante. Cuando se trata de un sangrado activo de tipo arterial y el paciente presenta aún datos leves de choque, como hipotensión, taquicardia, etc., el estoma deberá ser explorado. La vulnerabilidad de los vasos del colon es responsable de la aparición con frecuencia de hematomas submucosos. Sólo es necesaria la descompresión mediante incisión si el hematoma se halla en tensión y rodea al estoma.

Fístulas y abscesos precoces Los abscesos y fístulas periostomales son bastante graves. Por lo general provienen de las suturas de fijación peritoneofasciales; dichas suturas son innecesarias.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 10)

La experiencia de los autores es que una buena exteriorización y fijación a la piel, además de ser suficiente, es más segura para evitar esta complicación aguda. Por lo general los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan un riesgo superior, incluso si se cumple el prerrequisito obvio de que el segmento elegido para la ileostomía no presente inflamación y que las suturas se realicen sólo en la serosa. El cierre espontáneo de la fístula no es de esperarse, con lo que, generalmente, el estoma deberá ser transpuesto. Asimismo, y esto hace referencia principalmente a las colostomías, en las cuales los problemas del cuidado inicial secundarios a estos incidentes son menos serios, la infección crónica puede contribuir a la estenosis secundaria y retracción del estoma. El despegamiento séptico total o parcial del estoma ocurre en los pacientes decrépitos con muy mal estado general. Si la región inflamada se aísla de la cavidad abdominal por adherencia, es preferible un amplio drenaje al exterior que una nueva derivación más distal, que podría presentar el mismo problema. Una vez que el proceso ha afectado a la cavidad peritoneal, la única solución factible, sin embargo, es realizar un nuevo estoma. Una dieta elemental puede iniciarse poco tiempo después, por ejemplo mediante alimentación con goteo o bomba de infusión a través de una yeyunostomía.

REFERENCIAS 1. Cubertafond P, Gainant A, Barbier J, Coste G: Colostomie, indications et complications. À propos d’une analyse de 1142 cas. Chirurgia 1985;111:331--335. 2. Baumel H, Fabre JM, Manderscheid JC, Guillon F: Caracteristiques cliniques et évolution des stomies digestives définitives. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:547--551. 3. Unti JA, Abcarian H, Pearl RK, Orsay CP, Nelson RL et al.: Rodless end--loop stomas. Seven years experience. Dis Colon Rectum 1991;34:999--1005. 4. Hoffman MS, Boston DB, Gates Y, Roberts WS, Fiorica JV et al.: Complications of colostomy performed on gynecologic patients. Gynec Oncol 1992;44:231--234. 5. Porter JA, Salvati EP, Rubin RJ, Eisenstat JM: Complications of colostomies. Dis Colon Rectum 1989;20:223--230. 6. Ortiz H, Sara MJ, Armendariz P, Rodríguez JM: Complicaciones de las colostomías. Posibilidades terapéuticas actuales. En: Tamames S, Martínez C (ed.): Cirugía general y del aparato digestivo. Tomo IV, 1994:185--198. 7. Ortiz H, Sara MJ, Armendáriz P, de Miguel M, Martí J et al.: Does the frequency of paracolostomy hernias depend on the position of the colostomy on the abdominal wall? Int J Colorect Dis 1994;9:230--236. 8. Keighley MRB: Colostomy. En: Keighley MRB, Williams RB (ed.): Surgery of the anus, rectum and colon. Saunders, 1993:1040. 9. Goligher J: Surgery of the anus, rectum and colon. 4ª ed. Eastborne, Baillere Tindall, 1980. 10. De Miguel M, Ortiz H, Armendáriz P, Chocarro C, López de Carlos E et al.: Importancia de una correcta elección de la localización de los estomas. Resultados de una encuesta. Cir Esp 1994;55:51--59.

11 Complicaciones crónicas de los estomas Juan Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte

DERMATITIS PERIESTOMAL Definición Es una inflamación de la piel inherente a un estoma.

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Causas Mala técnica y localización en la realización del estoma. Incapacidad para obtener el sello correcto de la bolsa alrededor del estoma. Intolerancia a los adhesivos habituales y mal ajuste debido a la dermatitis exudativa, adherencia excesivamente intensa o demasiados cambios de la bolsa, la necesidad de utilizar apósitos que interfieren con la adherencia de la bolsa o de cubrir ésta con material absorbente que mantiene a las heces en contacto con la piel. Un factor frecuentemente implicado es una bolsa de tamaño excesivamente grande.

Manifestaciones Las manifestaciones clínicas oscilan desde el ligero enrojecimiento hasta el rash papulovesical y la erupción cutánea ulceroerosiva; es típica la imagen de “marca” de la superficie adherente sobre la piel. Tienden a ser menos importantes en la periferia, donde pueden dar lugar a un anillo de descamación. También pueden 97

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

Figura 11--1. Dermatitis periostomal.

aparecer foliculitis o hidradenitis, especialmente en el caso de hirsutismo, ya que los pelos pueden arrancarse o impedir que la sudoración se evapore. Cerca del estoma pueden aparecer erosiones con tejido de granulación. La situación puede convertirse en una tortura por el escozor, quemazón y dolor intolerable, especialmente tras la contaminación con el contenido intestinal, sin olvidar los problemas de higiene. El eccema crónico es cada vez más resistente al tratamiento, aunque las molestias inicialmente agudas se hacen más tolerables. Puede tener lugar una sobreinfección por hongos. La cicatrización puede dar lugar a estenosis secundaria (figura 11--1).

Manejo Para evitar esta complicación, el estoma debe estar a 0.5 cm sobre el nivel de la piel para lograr el ajuste adecuado de la bolsa. Las lesiones cicatrizan en pocos días bajo el recubrimiento, con la colocación de un adhesivo estomático que permanezca en su sitio durante cinco a siete días. La hipersensibilidad es bastante fácil de tratar. Además del meticuloso cuidado de la piel y de la utilización de astringentes suaves, el cambio a otra de las muchas bolsas disponibles en el comercio suele ser suficiente, haciendo pruebas cutáneas si llegara a ser necesario. Hay bolsas adhesivas semipermeables que no retienen la humedad de la sudoración. Un paciente que no pueda tolerar en absoluto las bolsas adhesivas debe cambiarlas por recubrimientos protectores de la piel o por placas adhesivas, bolsas de una sola pieza con superficies adherentes especiales o recubrimientos adhesivos. Los recubrimientos de bolsa hechos con

Complicaciones crónicas de los estomas

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papel absorbente o bolsas recubiertas de dicho material son útiles para combatir el acúmulo de sudoración. Puede aplicarse medicamento sobre la piel bajo el adhesivo estomático que permanezca en su sitio durante cinco a siete días. Son útiles el polvo de caraya, la pasta para intercambio iónico (con el fin de mantener el pH del contenido intestinal en el rango ácido, no alcalino, lo que impide la activación de las enzimas) y el polvo de nistatina o fluconazol sistémico, cuando hay levaduras en el efluente. La celulitis de la piel circundante requiere antibióticos. Es necesario obtener cultivos para descartar la presencia de patógenos poco usuales. Debiera reducirse y vigilarse el gasto de una ileostomía, mediante medicamentos opioides, agentes astringentes o con antibióticos intraluminales como la kaomicina y la codeína o con formadores de volumen, como el Psyllium plantago, que dan forma a las heces y las hacen más manejables. Si aún no es posible controlar el gasto y a consecuencia de esto el paciente presenta datos de deshidratación grave, habrá que considerar internar al paciente para rehidratarlo, llegándose en ocasiones a necesitar nutrición parenteral total para controlar el gasto de la ileostomía.

INFECCIONES PERIESTOMALES Causas

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La razón más frecuente es la mala técnica de irrigación de una colostomía.

Sinus por material de sutura Los sinus son procesos infecciosos relacionados a un cuerpo extraño. Su causa probable es la contaminación del material de sutura durante la intervención, y que actúa a modo de cuerpo extraño.1

Granulomas Son debidos a la presencia de material de sutura que provoca una reacción inflamatoria mayor.1 En la mayoría de los casos, las causas son debidas a una mala técnica en la elaboración de los estomas; sin embargo, en ocasiones éstas se forman por enfermedad subyacente, como la enfermedad de Crohn.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

Los abscesos tardíos pueden aparecer años después de la intervención en que se realizó el estoma, incluso en casos sin complicaciones aparentes. La mayoría de los abscesos tardíos se observaron en pacientes con enfermedad de Crohn.

Manifestaciones Los síntomas típicos de un absceso son el enrojecimiento brillante periestomal, el aumento de volumen y edema doloroso; la presencia del edema se refleja en la marca dejada por el anillo del braguero que llevaba el paciente. Puede haber dolor abdominal y, consecuentemente, sepsis de la cavidad.

Tratamiento La incisión con drenaje debe situarse fuera del área de adherencia de la bolsa de tal forma que no se interfiera con el cuidado del estoma. Los abscesos por encima del estoma deben drenarse hacia la línea media o al lado a partir del punto más bajo fuera del área de fijación. En otras ocasiones es necesaria una reintervención quirúrgica con drenaje del absceso y recolocación del estoma (figura 11--2).

FÍSTULAS Causas Se presentan en 15% de los casos, y la causa más común es la recurrencia de la enfermedad de Crohn. Otras causas son la erosión del estoma o los puntos coloca-

Figura 11--2. Incisión y drenaje de granuloma periostomal.

Complicaciones crónicas de los estomas

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dos muy profundos. Pueden ser debidas a errores en la técnica quirúrgica o a recidiva de la enfermedad tumoral, pero también al uso inadecuado de colectores.

Manifestaciones Los síntomas son la presencia de un orificio activo periestomal por donde hay salida de material purulento o de materia fecal de las mismas características que del gasto del estoma. Puede haber infecciones repetitivas e inflamación de la piel alrededor del orificio fistuloso.

Diagnóstico Puede diagnosticarse clínicamente, y la localización del orificio fistuloso primario se puede detectar mediante fistulografía, colon por enema preferentemente con material hidrosoluble o tomografía axial computarizada.

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Tratamiento En el servicio de los autores se coloca una sonda a través del orificio de salida y se instila un sellador de fibrina, previo lavado mecánico exhaustivo y curetaje de todo el trayecto y mantenimiento de la fístula lo más seca posible. La experiencia de los autores, aunque limitada por unos cuantos casos de manera anecdótica, es que funciona siempre y cuando se haya llegado al orificio fistuloso primario, el trayecto sea corto y el gasto de éste sea muy bajo, como es el caso de las colostomías preferentemente izquierdas. Posterior a esto, el drenaje de la fístula disminuye hasta cerrar. En la mayoría de los casos, y cuando se trata de fístulas complejas porque presentan más de dos orificios fistulosos, prefieren llevar al paciente a la sala de operaciones y reinstalar el estoma en otro sitio. Es obvio decir que habrá que conocer a detalle los antecedentes que originaron el estoma y la mecánica de su creación para poder decidir el mejor manejo.

COMPLICACIONES INHERENTES AL ESTOMA Los estomas se hallan sujetos a una gran variedad de complicaciones. Esto de por sí es suficiente para justificar sus revisiones periódicas. No todas las complicaciones pueden ser prevenidas, y no todas ellas son el resultado de problemas quirúrgicos.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

Las complicaciones aparecen tras un intervalo posoperatorio más o menos libre de complicaciones sin un periodo determinado en particular. El riesgo, por lo tanto, se acumula con los años, de tal forma que de 50 a 75% de todos los ostomizados se ven afectados.

Causas Por la forma de construcción, los estomas en asa son más vulnerables que los estomas terminales; las colostomías transversas están menos predispuestas a complicaciones que las colostomías sigmoideas. El comportamiento funcional de las colostomías sigmoideas (evacuación periódica de heces voluminosas) y las ileostomías (goteo continuo), el peristaltismo del colon versus el del íleon y los factores constitucionales representan un riesgo marcadamente superior de complicaciones en la colostomía que en la ileostomía.

Tratamiento Las complicaciones más inherentes al estoma son frecuentemente corregibles con cirugía con un riesgo aceptable.

HERNIA PERIOSTOMAL Definición Es la protrusión de intestino o epiplón a través del orificio del estoma o de manera lateral al mismo. Es la complicación más frecuente del estoma, aunque los datos publicados varían ampliamente (20 a 70%). Es razonable asumir un riesgo acumulado de presentar una hernia a cinco años de 40 a 50%. El saco herniario se halla recubierto con peritoneo y una fina capa de tejido cicatrizal. La grasa subcutánea se adelgaza conforme aumenta la protrusión, de tal forma que al final sólo queda un delicado recubrimiento epitelial.

Causas Naturalmente, la implantación de la ostomía en una gran incisión favorece el desarrollo de la hernia, y además predispone a las formas más extremas.

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Figura 11--3. Defecto de la pared abdominal (hernia periostomal) debido a un orificio demasiado grande para crear el estoma. Asas intestinales circunvecinas ejercen presión sobre el estoma.

Los estomas localizados fuera del músculo recto tuvieron una incidencia de 21.6%, y en los situados a través del músculo recto fue de 2.8%.1 La exteriorización del intestino no es posible sin un defecto de la musculatura de la pared abdominal; con la influencia del cambio de volumen intestinal, dicho defecto aumenta hasta formar un orificio herniario (figura 11--3). Aparte de la hernia a través de una abertura circunscrita, en ocasiones se aprecia la relajación de la totalidad de la pared abdominal. Los traumatismos previos, las incisiones en el flanco y las heridas con denervación parcial de los músculos abdominales son otra causa. Ciertamente, el aumento de peso, otras enfermedades sistémicas y problemas nutrimentales pueden predisponer a una hernia.

Manifestaciones La hernia comienza como una protrusión redondeada, baja, generalmente con el estoma en el centro. Esta estructura casi simétrica con el estoma con el eje más corto se mantiene incluso en las grandes hernias. Con el tiempo, el progresivo aumento de la hernia y el adelgazamiento de la piel, el saco desciende, y el estoma puede desaparecer tras la protrusión, fuera de la vista del paciente, o bien la hernia puede deslizarse hacia abajo sin interferir con la aplicación de la bolsa, lo que hace casi imposible mantener el saco con una faja. Las hernias gigantes pueden acabar en ulceración por presión con riesgo de perforación secundaria del intestino y la formación de una fístula.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

Figura 11--4. Colocación de malla sintética para darle mayor soporte a la pared abdominal.

Además de requerir cuidados más complejos y de resultados inciertos, el paciente sufre también por la distorsión de su imagen corporal, la pérdida de estabilidad de la pared abdominal (como si todo fuera a caer), dolor y dificultad en la defecación.

Tratamiento Los defectos pequeños pueden repararse mediante sutura directa a la pared abdominal y reforzando la colostomía; esto se realiza siempre y cuando la colostomía esté en una localización adecuada; en caso contrario, se debe de pensar en recolocar la colostomía. Cuando se habla de una hernia gigante, la reparación debe ser con material sintético, como las mallas de mersilene, prótesis de dacrón o Gore--TexR. Algunos cirujanos prefieren dejar el estoma en el sitio inicial y colocar la malla alrededor del mismo; otros prefieren reparar el defecto y cambiar de sitio el estoma. Ambas técnicas son adecuadas. Los autores prefieren colocar la malla de material sintético alrededor del estoma, ya que le dará mayor fuerza a la pared abdominal (figura 11--4).

PROLAPSO Puede ser de dos tipos: fijo (irreductible) o reductible. Es una complicación infrecuente, se ha reportado en menos de 1%. El problema se observa más frecuente-

Complicaciones crónicas de los estomas

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Figura 11--5. Salida a través del defecto de la pared abdominal del asa intestinal.

mente en colostomías en asa, en 8 a 15%. Las colostomías transversas se afectan con tanta frecuencia que el prolapso parece ser una secuela inevitable con el tiempo. La movilidad permitida por el mesenterio relativamente largo del colon transverso es la responsable de esta forma. Con base únicamente en el aspecto, es fácil diferenciar un prolapso telescópico de una colostomía terminal del denominado prolapso en “cabeza de martillo” de la colostomía lateral, que incluye eversión de ambos segmentos. En las ostomías laterales, uno de los dos segmentos puede prolapsar inicialmente, dando lugar a una asimetría (figura 11--5).

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Causas El prolapso es debido a una abertura amplia en la pared abdominal, sigmoides redundante y un aumento en la presión abdominal. El anillo rígido de tejido cicatrizal alrededor del estoma da lugar al prolapso “en champiñón” de la mucosa sin eversión de la pared muscular colónica. La mucosa puede edematizarse, formando una protrusión debido a la constricción a nivel cutáneo, lo que aumenta la sensibilidad del tejido. El borde cicatrizal periestomal sirve como ojal a través del cual la acción peristáltica propulsora empuja hacia fuera la mucosa, con lo que la eversión es en forma telescópica. La incarceración es posible, aunque rara. La aparición aguda del prolapso a menudo ocasiona hospitalización de emergencia.

Manifestaciones El paciente refiere la protrusión del intestino; su tamaño depende de la longitud de intestino disponible, que puede ser considerable si el estoma recibe su irriga-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

ción sanguínea totalmente de la arteria cólica izquierda; puede alargarse considerablemente al traccionar y descender el ángulo esplénico. En decúbito supino, los pequeños prolapsos pueden desaparecer sin manipulación, pero los de mayor tamaño deben ser nuevamente colocados en forma manual. Tienden a reaparecer tan pronto como el paciente tose, se levanta, etc. Aparte de estos problemas técnicos, que pueden ser molestos para el paciente, la vulnerabilidad de la mucosa revertida, su susceptibilidad a la congestión, hemorragia y ulceración, los trastornos estéticos, los calambres frecuentes y, en raros casos, el riesgo de incarceración, hacen aconsejable la corrección quirúrgica de todo prolapso que exceda de 5 cm de longitud.

Tratamiento Usualmente no se requiere de una laparotomía, ya que es posible liberar la colostomía, hacer resección del segmento redundante y volver a construir el estoma por la abertura inicial. Cuando todo el colon es demasiado móvil, es menester realizar una colostomía terminal transversa y exteriorizarla por la fosa iliaca izquierda en caso de una colostomía de transverso.

ESTENOSIS Causas Se ha presentado hasta en 18.5% de los casos. Es debida a una mala incisión de la pared abdominal, mala irrigación del segmento exteriorizado e inadecuado segmento intestinal. Se dice que la estenosis es absoluta cuando el dedo explorador no pasa en absoluto por el estoma. El grado de estenosis tolerable en periodos prolongados de tiempo es importante.

Manifestaciones La estenosis casi siempre se acompaña de retracción de la piel. Las causas incluyen, entre otras, una mala cicatrización, una circulación deficiente, una retracción del tejido cicatrizal y lesiones periestomales secundarias al contacto con las heces debido a una abertura de la bolsa demasiado grande.

Complicaciones crónicas de los estomas

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Con menor frecuencia, la estenosis puede asociarse a recidiva o manifestación de la enfermedad de Crohn, o presentarse como secuela del tratamiento de irradiación o de una colitis isquémica. La estenosis rara vez aparece a nivel de los músculos abdominales, pero puede hacerlo secundariamente a granulomas crónicos y abscesos residuales que rodean las suturas de fijación no reabsorbibles o, con mayor frecuencia, mediante diseminación transmural de la inflamación. En situaciones extremas, incluso las semillas de uva tragadas inadvertidamente pueden dar lugar a una obstrucción intestinal. Muchos pacientes abusan de los laxantes con el fin de mantener unas heces líquidas. Las angulaciones bruscas del intestino en esta zona pueden dar síntomas funcionales similares a la estenosis.

Tratamiento La estenosis absoluta siempre requiere tratamiento quirúrgico. Éste suele ser una cirugía formal del abdomen, dado que hay que volver a reconstruir la colostomía y liberar el segmento necesario de intestino para sacarlo por la abertura ampliada.

INVAGINACIÓN DEL ESTOMA

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Causas Los factores que contribuyen a ella son, entre otros, la implantación del estoma bajo tensión, la necrosis circular o parcial circunscrita del estoma, la implantación en grandes incisiones y las inflamaciones intestinales, en especial la enfermedad de Crohn. Puede ser provocada por problemas cutáneos (queloides, psoriasis, etc.). El aplanamiento de la ileostomía a nivel de la piel es desastroso para el paciente. A pesar de la prominencia, puede aparecer una situación similar cuando la retracción periestomal atrae todo el estoma por debajo del nivel cutáneo.

Tratamiento La cirugía correctora es inevitable. En algunos casos la regulación de la evacuación con irrigación regular puede reducir la exposición cutánea a un mínimo para resolver el problema. Se realiza una cirugía formal, en la que se debe liberar un trayecto adecuado de intestino sin tensión y realizar la maduración del estoma con la técnica habitual.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 11)

COMPLICACIONES DE LA ILEOSTOMÍA CONTINENTE DE KOCK La principal complicación es la incompetencia valvular debida a la desinvaginación del conducto terminal de salida. La mejoría de las técnicas ha disminuido la frecuencia de esta complicación de forma secuencial. Dado que el estoma suele dejarse al nivel de la piel y se sitúa más abajo, la incompetencia da lugar a importantes problemas de cuidado y a una dermatitis reactiva. La corrección quirúrgica es esencial. Las bolsas de este tipo dan lugar a sobrecrecimiento bacteriano. La inflamación resultante produce aumento de la diarrea, dolor y, en algunos casos, fiebre y síntomas generales. Esto último puede ser poco específico, de tal forma que en un principio no se sospecha la inflamación de la cavidad. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos adecuados. Las raras complicaciones incluyen el trastorno del vaciado. El reservorio puede parecer muy dilatado, impidiendo una adecuada evacuación en lugar de la tendencia a rebosar, como en la incompetencia valvular, especialmente de noche.

REFERENCIAS 1. Burns FJ: Complications of colostomy. Dis Colon Rectum 1970;13:448--450. 2. Parl RK, Prasat ML, Orsay CP et al.: Complications of intestinal stomas. Contemp Surg 1984;24:17--25. 3. Rosenthal D, Rosenthal JRN: Cuidados del estoma. Atención del paciente quirúrgico. Vol. 2, actualización 3/92. 4. Dober NRC: Revisión y cierre de la colostomía. Surg Clin North Am 1991;1:195--202. 5. Goligher JC: Diseases of anus, rectum and colon. 4ª ed. London, Bailliere Tindall, 1980. 6. Calzareto J: Coloproctología práctica: Clínica y Cirugía 1990:350--355. 7. Ferrari B, Ray JE, Gathright JV: Complications of intestinal stomas. Complications of colon and rectal surgery, prevention and management. 1985:227--250. 8. Herand A, Russell KP: Stomas. Surg Clin North Am 1988:1417--1429. 9. Mazier WP, Levien DH, Luchtefeld MA, Senagore AJ: Surgery of the colon, rectum and anus. 1ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 10. Hoffman P, Layer P: Pathogenese un pathophysiologie der sigmadiverticulitis. Chirurg 1995;66:1169--1172. 11. Schoetz DJ Jr.: Uncomplicated diverticulitis. Indications for surgery and surgical management. Surg Clin North Am 1993;73:965--974. 12. Pan GZ, Liu TH, Chen MZ, Chang HC: Diverticular disease of the colon in China. A 60 years retrospective study. Chin Med J 1984;97:391--94. 13. Coode PE, Chan KW, Chan YT: Polyps and diverticulosis of the large intestine. A necropsy survey in Hong Kong. Gut 1985;26:1045--1048. 14. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery. 6ª ed. McGraw--Hill, 1994. 15. Ngoi SS, Chia J: Surgical management of right colon diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992;35:799--802.

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Complicaciones crónicas de los estomas

109

16. Welch CE, Athanasoulis CA, Galdabini JJ: Hemorrhage from the large bowel with special reference to angiodysplasia and diverticular disease. World J Surg 1978;2:75--83. 17. Tancer ML, Veridiano NP: Genital fistulas secondary to diverticular disease of the colon: A review. Obstet Gynecol Surv 1996;51:67--73. 18. Cirocco WC, Priolo SR, Golub RW: Spontaneous ureterocolic fistula: a rare complication of colonic diverticular disease. Am Surg 1994;60:832--835. 19. Rothenberger DA, Wiltz O: Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993;73:975--992. 20. Jarret TW, Vaughan ED Jr.: Accuracy of computerized tomography in the diagnosis of colovesical fistula secondary to diverticular disease. J Urol 1995;153:44--46. 21. Hinchey EJ, Schall PGH, Richards GK: Treatment of perforated disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85--109. 22. Tyau ES, Prystowsky JB, Joehl RJ, Nahrwold DL: Acute diverticulitis: a complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;126:855--859. 23. Ravo B, Mishrick A, Addei K et al.: The treatment of perforated diverticulitis by one-stage intracolonic bypass procedure. Surgery 1987;102:771--775. 24. Wexner SD, Dailey TH: The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1986;29:635--638. 25. Roberts P, Abel M et al.: The Standards Task Force. American Society of Colon and Rectal Surgeon. Practice parameters for sigmoid diverticulitis--Supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995;38:125--132. 26. Pearce NW, Scott SD, Karran SJ: Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 1992;79:839--841. 27. Moreno FG, Vicencio TA, Alvarado CR: Lesiones de colon, recto y ano. Manual de trauma. 1996:92--95. 28. Corman LM: Colon and rectal surgery. 4ª ed. Lippincott--Raven 1998:344--62,566--862, 959--1000,1079--1263. 29. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. Tomo IV, Manejo de las ostomías. 3ª ed. Médica Panamericana, 2002:200--213. 30. Michael JZ, Seymour IS: Operaciones abdominales. Estomas intestinales. 10ª ed. Panamericana, 1998:389--419. 31. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General, A. C.: Tratado de cirugía general. Técnicas y complicaciones de los estomas. México, El Manual Moderno, 2003:891--895.

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12 Manejo posoperatorio del paciente ostomizado Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz

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En los últimos años se ha incrementado el empleo de estomas en cirugía colorrectal, debido a los altos índices de inseguridad en las grandes ciudades, a la velocidad con que son conducidos los vehículos automotores, sin considerar que la expectativa de vida de la población es mayor y, consecuentemente, la aparición de enfermedades cronicodegenerativas es también más común. Lo anterior obliga al profesional de la medicina a realizar un mayor número de ostomías y a la necesidad de manejarlas posteriormente desde un punto de vista racional y multidisciplinario. Fundamentalmente existen tres grandes indicaciones: 1. Traumatismos anorrectocólicos graves. 2. Obstrucción intestinal por procesos neoplásicos o benignos, pero igualmente graves, como la diverticulitis complicada, en la que no es factible una previa preparación adecuada del colon. 3. Prevención de complicaciones derivadas del fracaso anastomótico, fundamentalmente tras resección anterior baja de recto y tras proctocolectomía restauradora (reservorios ileoanales). Con el incremento de técnicas quirúrgicas preservadoras de esfínteres en cirugía colorrectal ha disminuido en frecuencia la realización de estomas definitivos; sin embargo, ha aumentado claramente la frecuencia de estomas temporales. La atención posoperatoria tiene la finalidad múltiple de continuar con las medidas profilácticas,1,2 brindar medidas de apoyo al paciente para superar la respuesta sistémica al trauma y el periodo de ayuno3 y disminuir o evitar molestias secundarias a la intervención. 111

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 12)

Una de las principales preocupaciones de la mayoría de estos pacientes antes y después de la cirugía es saber si su estilo de vida se va a alterar por la presencia del estoma. Obviamente, se va a producir una serie de cambios que será necesario considerar después de la intervención quirúrgica. Los pacientes deberán ser informados y ayudados por los médicos, enfermeras y familiares para lograr un nivel de satisfacción óptimo en el retorno a las actividades de su vida diaria. Es recomendable que el cirujano se acostumbre a seguir un orden habitual al escribir las indicaciones, de acuerdo con las categorías de cuidados indicados. En la experiencia de los autores es recomendable el siguiente orden: a. Medidas generales. b. Soluciones intravenosas. c. Medicamentos.

MEDIDAS GENERALES Antes que nada, es importante decidir si el paciente podrá egresar a piso o tiene alguna indicación para ingresar a una unidad de cuidados intensivos. Si ha de egresar a piso, pasará durante un periodo breve a la sección de recuperación, a cargo del servicio de anestesiología, de donde saldrá en cuanto se estabilicen sus funciones vitales y estado de conciencia. Con esa finalidad, la escala de Aldrete es de uso frecuente entre los anestesiólogos. La decisión de pasar al paciente a una unidad de cuidados intensivos suele responder en un alto porcentaje a la necesidad de ventilación mecánica o inestabilidad hemodinámica que requiere medidas especiales de monitorización, así como medicamentos, como es el caso de los inotrópicos. A continuación se describirán las medidas que en general se consideran en el caso de pacientes que egresan a piso. Las medidas generales comienzan con la prescripción de la dieta. Durante el periodo de recuperación anestésica se indica ayuno, el cual se prolongará dependiendo de las condiciones de cada paciente en función de la evolución del íleo posoperatorio que pudiera originar náusea, vómito o distensión. La duración promedio del íleo posoperatorio es de 24 horas en el intestino delgado, 48 horas en el estómago y 72 horas en el colon después de laparotomías,4 pero puede variar según la manipulación y la vía de acceso. Una vez concluido el íleo, la alimentación podrá reiniciarse realizándose de forma gradual (líquidos claros, dieta líquida y dieta blanda). Luego de una intervención quirúrgica que requirió resección colónica y anastomosis sin un estoma protector, es frecuente que la alimentación se reanude tran-

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Manejo posoperatorio del paciente ostomizado

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sicionalmente, por lo general después de la canalización de gases (aproximadamente a las 72 horas). Una medida importante en el posoperatorio del paciente con un estoma es anotar el número y características de las evacuaciones, así como el inicio de la canalización de gases a través de la bolsa, ya que, como se mencionó al inicio de este capítulo, esto dará la pauta para iniciar la vía oral. No debe olvidarse prescribir alguna posición especial que debe mantener el paciente, así como indicaciones respecto a ambulación, movilización y otras medidas. Luego de la cirugía colorrectal transabdominal es práctica frecuente la colocación de drenajes, ante todo en operaciones que incluyeron una anastomosis o en las que tuvo lugar una manipulación rectal extensa. Los drenajes de mayor uso son de SilasticR y de tipo cerrado, teniendo como objetivo principal evitar la acumulación de líquido (por hematoma o seroma) que pudiera ocasionar infección secundaria e incluso falla de la anastomosis. Nunca deberán dejarse los drenajes junto a las anastomosis, ya que su contacto podría favorecer una dehiscencia. Un estudio reciente con una adecuada metodología de tipo metaanálisis ha demostrado que la aplicación de drenajes luego de una cirugía colorrectal no ejerce los efectos que esperaría el cirujano colorrectal, ya que su uso no establece una diferencia en las cifras de complicaciones.6 Es importante considerar que dejar un drenaje no debe tener como finalidad detectar una posible dehiscencia, ya que por lo general las complicaciones de esta índole se presentan entre el quinto y el séptimo días, además de que el material drenado por la fuga de la anastomosis no siempre tiene características fecaloides.6 Respecto a la atención que requieren los drenajes en el posoperatorio, es importante observar las características del material drenado, el cual cada día debe ser más claro y mostrar una disminución gradual de su volumen. Asimismo, vale la pena enfatizar que su retiro en buena medida deberá ser pronto y oportuno, es decir, cuando el gasto sea pobre y las características hayan cambiado. Dejarlo demasiado tiempo solamente conlleva favorecer infecciones, irritación de la piel, preocupación por parte del paciente, etc.

SOLUCIONES INTRAVENOSAS Con frecuencia el paciente sometido a cirugía colorrectal guarda un periodo de ayuno, lo que hace necesario cubrir sus necesidades hidroelectrolíticas. Las necesidades de líquidos en un caso no complicado sin deficiencia previa se calculan en general en 30 a 50 mL/kg.5 En la mayoría de los pacientes es útil la nemotecnia 3--3--3, que significa 3 L de agua, 300 mEq de Na y tres ampolletas de KCl (60 mEq),7 que se logra globalmente con la administración de 1 000 mL de solución

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(Capítulo 12)

mixta más 1 ámpula de KCl; solución glucosada a 5% más 1 ámpula de KCl y 1 000 mL de solución mixta más 1 ámpula de KCl en 24 horas. Si se producen más pérdidas debe considerarse su reposición. La atención del paciente con complicaciones hidroelectrolíticas debe dirigirse a reponer, además, las pérdidas específicas. Por otro lado, debe considerarse que después de siete días de ayuno, o antes, en caso de deficiencias nutrimentales o riesgo de desarrollarlas, no debe prolongarse el uso de líquidos parenterales solos, y es necesario evaluar el inicio de apoyo nutricio, idealmente por vía enteral o bien parenteral.4

MEDICAMENTOS De acuerdo con la valoración efectuada en el preoperatorio, los medicamentos útiles para la prevención de complicaciones se continúan por el tiempo requerido, principalmente antibióticos, heparina profiláctica o antisecretores. Se interrumpen de acuerdo con el tiempo predeterminado (profilaxis antimicrobiana hasta un máximo de 48 horas) o cuando las condiciones de riesgo se han controlado en otros casos. Con respecto al control de las molestias, debe tenerse en cuenta la intensidad esperable del dolor de acuerdo con cada operación y cada individuo. En caso de dolor muy intenso, puede utilizarse una combinación de medicamentos de diferentes grupos (narcóticos con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos), los cuales deben indicarse con horario considerando la vida media de los mismos, sin olvidar que los narcóticos tienen efecto en la función intestinal y pudieran prolongar el íleo, por lo que deberán estar restringidos en la medida de lo posible a las primeras horas del posoperatorio. Otra molestia frecuente es la náusea, motivada por el íleo posoperatorio o por el efecto de los medicamentos perioperatorios o de la anestesia. Es frecuente utilizar procinéticos, como metoclopramida, ya que su efecto a nivel central ayuda a paliar estas molestias. En algunos casos hay que utilizar medicamentos más eficaces, como ondasetron, en pacientes con náusea refractaria sin otra causa como obstrucción.

COMPLICACIONES MÁS COMUNES Desequilibrio nutrimental Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas, el cual generalmente se encuentra rela-

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cionado con una incapacidad para digerir o ingerir alimentos o para absorber los nutrientes, debido a factores biológicos o psicológicos, y se manifiesta por pérdida de peso (ingesta inadecuada), dolor abdominal con o sin condiciones patológicas, cavidad bucal ulcerada o inflamada y debilidad de los músculos necesarios para la deglución. Para ello está indicado tener un control estricto del peso, así como de la ingesta calórica diaria de cada paciente, la cual deberá ser calculada para cada paciente teniendo en cuenta sus características propias, como son edad, sexo, peso y grado de actividad física.

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Diarrea Estado en que un individuo experimenta un cambio de los hábitos intestinales normales caracterizado por emisión frecuente de heces sueltas, líquidas y sin consistencia, las cuales generalmente están relacionadas con el estrés o ansiedad, la ingesta dietética, medicamentos, mala absorción intestinal, toxinas o radiaciones. Para contrarrestarla se debe dar una dieta pobre en fibras y un número mayor de comidas diarias, así como ingerir abundantes líquidos y llevar un registro del número y las características de las evacuaciones. En pacientes con ileostomía continente la diarrea puede ser secundaria a sobrepoblación bacteriana, o bien constituir parte del síndrome de “pouchitis” o inflamación de la bolsa, en la cual, además de la diarrea, náusea, borborigmos e inflamación de la mucosa, se agregan síntomas extraintestinales (fiebre, ataque al estado general y artralgias). El tratamiento global incluye desde manejo sintomático para evitar la pérdida de agua y electrólitos hasta complementos orales de líquidos, electrólitos y soluciones glucosadas, pudiendo ser necesaria la administración intravenosa, y en ocasiones intraperitoneal, de líquidos. En los casos de sobrepoblación bacteriana se requiere la administración de antibióticos, a menudo en ciclos repetidos con agentes terapéuticos diferentes. En las bolsitis, la administración de metronidazol suele originar una respuesta adecuada; sin embargo, cuando ésta se asocia con la actividad de la enteropatía inflamatoria, se necesitan antiinflamatorios específicos (corticosteroides, sulfasalacina, etc.). Siempre se debe mantener vigilancia de la piel periestomal, por si hubiera signos de enrojecimiento o ulceraciones, para lo cual se deben considerar las siguientes medidas: S Colocar un dispositivo adecuado. S Vaciar la bolsa siempre que sea necesario. S Implicar a la familia en el manejo del paciente siempre que se pueda.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 12)

Estreñimiento Estado en el que un individuo experimenta un cambio de los hábitos intestinales normales, caracterizado por la disminución de la frecuencia de la defecación o la eliminación de heces duras y secas. Generalmente se encuentra relacionado con una ingesta insuficiente de agua y alimentos, actividad física disminuida, hábitos personales, medicamentos, lesiones obstructivas gastrointestinales, uso crónico de laxantes y musculatura abdominal débil, entre otros factores. Se manifiesta con una disminución en la frecuencia del patrón habitual, heces duras, masa palpable, disminución de los sonidos intestinales, sensación de plenitud o presión abdominal y cantidad de heces menor a la habitual. Se deben identificar los factores de estreñimiento y favorecer el aumento en la ingesta de líquidos y alimentos ricos en fibra, vigilando siempre la aparición de complicaciones como la obstrucción intestinal o el íleo paralítico, y el estado del estoma, por si apareciera estenosis del mismo. Las fugas anastomóticas son un problema importante que aparece en la cirugía colorrectal, y de forma particular cuando se realiza una anastomosis muy baja o en los últimos 6 cm desde el margen anal.8,9 Deberá ser criterio del cirujano el crear un estoma derivativo temporal a fin de proteger su anastomosis. Esto, por supuesto, conlleva la necesidad de reintervenir al paciente y someterlo a todos los riesgos inherentes a la nueva intervención. En un estudio recientemente publicado por Mäkelä y col.,10 la existencia de malnutrición, pérdida de peso, ingesta de alcohol, contaminación intraoperatoria, intervención de larga duración y múltiples transfusiones sanguíneas fueron factores estadísticamente significativos en un modelo de regresión logística. Del mismo modo, 86% de los pacientes con tres o más factores de riesgo de fuga pertenecían al grupo de pacientes que habían presentado una fuga anastomótica.

MANEJO POSOPERATORIO DE LOS ESTOMAS Cada paciente es un ser individual; como tal habrá de atenderse y, asimismo, su estoma, el cual dependerá de su ubicación, tipo y temporalidad o permanencia. Los cuidados generales básicos los deberá proporcionar la enfermera especialista en estomas, y es muy importante que tanto el paciente como sus familiares se involucren en el conocimiento y manejo de los mismos. Los cuidados que competen son tipo de alimentación, medidas de limpieza, cambio de los dispositivos, etc.

Manejo posoperatorio del paciente ostomizado

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REFERENCIAS

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1. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:250--280. 2. Geldere DV, Fa--Si--Oen P, Noah LA, Rietra PJGM, Peterse JL et al.: Complications after colorectal surgery without mechanical bowel preparation. J Am Coll Surg 2002;194: 40--47. 3. Gordon PH, Nivatvongs S: Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 2ª ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999. 4. Rombeau JL, Cadwell MD: Clinical nutrition: enteral and tube feeding. 2ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990. 5. Takahashi T, García--Osogobio S: Cirugía: bases clínicas y prácticas. 1ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 2002. 6. Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM: Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and meta--analysis. Ann Surg 1999;229:174--180. 7. Takahashi T, Domínguez G: Cuidados médicos perioperatorios. 1ª ed. México, McGraw-Hill Interamericana, 2000. 8. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church JM et al.: Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomosis: a review of 1014 patients. J Am Coll Surg 1997;185:105--113. 9. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J et al.: Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355--358. 10. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Risk factors for anastomotic leakage after left--sided colorectal resection with rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653--660.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 12)

13 Papel que desempeña la enfermera terapista enterostomal en el cuidado de los pacientes ostomizados Ayde Flores Morones

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REFLEXIONES DEONTOLÓGICAS El significado de ser enfermera especialista en terapia enterostomal asume diversas concepciones de la disciplina de la enfermera; desde un punto de vista global, considera a la persona en su totalidad, pero además la percibe como un ser único y se refiere al punto de vista humanista. Las intervenciones de las enfermeras terapistas enterostomales marcan la diferencia en la vida de las personas ostomizadas, les permiten hacer reales las posibilidades que tienen en su interior para que puedan vivir sus nuevas experiencias de salud; deben mostrar un compromiso personal y profesional en el cuidado de las personas ostomizadas, reconocen la importancia de la persona en el acto de cuidado basándose en la comunicación y la confianza. Acompañan a la persona y su familia en sus experiencias de salud, manteniendo la dignidad de ellos y respetando sus diferencias y el ritmo propio de cada persona y su familia sin imponer sus propios valores ni los de la institución donde trabajan. Contribuyen a una elección que respete la dignidad de la persona y la familia, que les permita comprender y sentirse capaces de asumir el cambio. La enfermera terapista enterostomal está sensibilizada sobre el concepto de cuidado integral, no ve en el ostomizado a un enfermo crónico, sino a una persona que en un momento de su vida y por un proceso pierde el equilibrio biológico como consecuencia de una intervención quirúrgica, de la que se tiene que recuperar no sólo físicamente, sino también emocionalmente; pretende que la persona ostomizada, con ayuda del tiempo, incorpore el estoma a su esquema corporal y 119

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(Capítulo 13)

acepte su nueva imagen, favoreciendo así la autoestima y la independencia, por lo que es también muy importante detectar inmediatamente alteraciones del estado de ánimo para poder corregirlas. La enfermera se relacionará con todas las personas implicadas en el bienestar del paciente ostomizado; cuando sea necesario, el personal involucrado en la atención debe incluir enfermeras, médicos, psicólogos, nutriólogos y dermatólogos. Hay muchos otros aspectos del papel de la enfermera terapista enterostomal en el cuidado del estoma que la convierten en una mezcla singular de: S Enfermera profesional, porque brindará una atención especializada, individualizada y con calidad humana. S Como profesora dará conferencias a los alumnos de enfermería y deberá estar preparada para charlar con cualquier grupo que solicite la información sobre el cuidado del paciente ostomizado y de su estoma. S Como administradora llevará un control estricto de los ingresos y egresos de los recursos materiales que competen en su clínica de ostomías. S Investigadora. Los proyectos de investigación emprendidos por las enfermeras especialistas y sus colegas han probado ser de gran valor e interés en los últimos años, y han ayudado a mantener un espíritu vivo entre aquellas enfermeras que trabajan con ostomizados. La diversidad de su papel como enfermera especialista no siempre es entendida por quienes piensan que su trabajo consiste únicamente en cambiar las bolsas de los estomas, y un mejor equipo sólo puede conseguirse mediante una mejor comunicación y educación del mismo grupo médico. A través de los contactos con los fabricantes de dispositivos se realizan pruebas de control para la innovación de estos productos, perfeccionando nuevos equipos para ostomizados. Quizás la faceta más importante del papel de la enfermera especializada sea mantener el contacto con el enfermo después de que éste es dado de alta. Las visitas deben prolongarse tanto como sea necesario, y el paciente puede acudir a la clínica de ostomizados de una manera continua. Otros ostomizados pueden ser canalizados a la clínica por médicos o enfermeras del mismo hospital. Los pacientes deben sentirse en libertad de llamar por teléfono directamente a la enfermera terapista enterostomal y solicitar ayuda e información. Esta manera sencilla e informal de obtener información y ayuda es de un valor incalculable para el paciente, que tiene un problema práctico o psicológico y no se atreve en muchas ocasiones a llamar a su médico para no molestarlo, por la falsa creencia de que siempre está ocupado y por eso dejó al paciente en manos de la enfermera terapista enterostomal. De ahí la importancia de enfatizar el papel tan preeminente de la enfermera.

Papel que desempeña la enfermera terapista enterostomal

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El principal papel de la enfermera es apoyar al paciente tanto tiempo como sea necesario. También es importante que todos los ostomizados sean conscientes del apoyo que se les puede brindar, y se les debe animar a solicitar ayuda tan pronto como surja un problema. El cuidado de un estoma es una tarea exigente que requiere una gran destreza y mucha dedicación. Si las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a que consigan un mayor y más aceptable nivel de calidad de vida, tanto para ellos como individuos como para sus familias, los esfuerzos no se habrán perdido. Ser enfermera terapista enterostomal es entrega invisible, pero que las hace ser diferentes en el arte de cuidar.

REFERENCIAS

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1. Ortiz H, Martí Rague J, Folkes B: Indicaciones y cuidados de los estomas. Barcelona, Jims, 1994:372. 2. Breckman B: Enfermería del estoma. Londres, Interamericana McGraw--Hill, 1973:218. 3. Desarrollo Científico de la Enfermera 1993;1:39.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 13)

14 Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado Paulina Canchola Rico

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INTRODUCCIÓN Sin duda alguna, en los últimos años la obesidad ha cobrado mayor importancia como un problema de salud pública a nivel mundial. Su interacción con diversas entidades patológicas ha sido discutida muy ampliamente en los diversos medios de difusión científica, destacando el síndrome metabólico, que en sí mismo ya representa un importante problema de salud, con un importante fundamento en los hábitos alimenticios. Por consiguiente, existen importantes repercusiones en la salud derivadas de la dieta en pacientes aparentemente sanos, y con mucho mayor razón existirá en aquéllos que tienen una patología de fondo, como es el caso de los pacientes ostomizados, en los que, sin duda, pueden coexistir diversas alteraciones metabólicas. Es por ello que el tratamiento nutrimental debe tener un enfoque integral, sin olvidar por ello los síntomas y signos directamente derivados de la realización de un estoma, como pueden ser: a. Flatulencia. b. Mal olor. c. Diarrea. d. Deshidratación. e. Estreñimiento. f. Dolor abdominal.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

FUNCIÓN DEL INTESTINO PARA LA ABSORCIÓN DE NUTRIMENTOS A lo largo del intestino se encuentran pequeñas vellosidades formando lo que es llamado borde en cepillo; su función es la absorción de nutrimentos y electrólitos, para terminar con el proceso digestivo iniciado por enzimas salivales, gástricas y pancreáticas; en cada segmento del tracto gastrointestinal se llevan mecanismos específicos de máxima absorción que se pueden ver alterados por diversos factores. La principal función del colon es la absorción de agua y el transporte activo de nutrimentos y electrólitos; en un paciente colostomizado no se espera que haya deficiencias de nutrimentos y enfermedades asociadas; sin embargo, puede presentarse deshidratación severa y pérdida de electrólitos, mientras que si el estoma se encuentra en otra fracción del intestino puede haber deficiencias de nutrimentos y pérdidas que lleven a una desnutrición.1

Flatulencia Las bacterias que habitan el colon contribuyen a la formación de gases, principalmente hidrógeno, bióxido de carbono, oxígeno, nitrógeno, amoniaco y metano; estos gases son el producto de una fermentación que depende de la acción de los microorganismos en el colon del paciente. El volumen y el contenido del gas que se excreta del intestino varían en cada individuo, de acuerdo a la tolerancia que presente a la dieta y a otros factores, como el sedentarismo, la aerofagia y trastornos gastrointestinales, que contribuyen a una mayor frecuencia de expulsión de gases, o bien se presentan con distensión abdominal y dolor constante. Los residuos son la masa fecal neta que queda después de los procesos de ingestión, secreción, absorción y fermentación gastrointestinales.2,3 El objetivo de la dieta baja en residuos en el paciente ostomizado es obtener la menor cantidad de bolo fecal; por lo tanto, se debe recurrir a dietas que sean bajas en residuos. La característica principal de estos alimentos es que tienen muy poca fibra y el aporte de nutrimentos no produce sobrantes, se digieren y se absorben por completo, por lo que no hay materia por desechar (y en caso de haberla es mínima). El incremento de alimentos ricos en fibra aumenta el residuo fecal, no sólo al aumentar la cantidad de fibrillas que no son absorbidas, sino también al aumentar la cantidad de bacterias y elevar el contenido de agua en las heces, así como la pérdida de carbohidratos, lípidos y proteínas.3 La alimentación del paciente ostomizado debe estar enfocada a tener un mejor control de los gases y los residuos que se producen, los cuales son consecuencia

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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Cuadro 14--1. Alimentos ricos en fibra soluble Manzana Chabacano Higo Tejocote Ciruela Durazno Fresa Guayaba

Mamey Dátil Tamarindo Avena cocida Linaza Cebada Nopal Leguminosas (fríjol, lenteja, haba, garbanzo, etc.)

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directa de un incremento en la ingesta de carbohidratos que presentan un mayor periodo de digestión, con el consecuente incremento de los diversos gases, que pueden, además de producir mal olor, provocar distensión a nivel del colon, lo que sin duda será molesto para el paciente, o bien podría provocarse la distensión del saco o bolsa, corriendo el riesgo de que se desprenda accidentalmente.4 Es común que el paciente presente estreñimiento; sin embargo, los beneficios en cuanto a comodidad del paciente y a los cuidados que se deben tener hacen de la dieta baja en residuos o con un mínimo de residuos la mejor opción. En estos casos se recomienda el uso de fibras solubles (cuadro 14--1). Entre estos alimentos se encuentran: 1. Leguminosas. Este grupo contiene en su composición carbohidratos no digeribles, como la estaquiosa y rafinosa, que produce grandes cantidades de H2, CO2 y metano, además de su alto contenido en oxalatos, que disminuyen la biodisponibilidad de minerales y contribuyen a un desequilibrio mineral.3 Todo este grupo se considera altamente flatulento independientemente del tipo de cocción al que sea sometido (cuadro 14--2). 2. Vegetales. Algunos de los alimentos de este grupo no son recomendables para los pacientes que acaban de ser sometidos a la realización de un estoma, entre los cuales destacan los tallos (cuadro 14--2). Las elevadas cantidades de celulosa que contienen hacen que lleguen al colon parcialmente desdoblados, por lo que la acción bacteriana es intensa con alta producción de gas. En el caso de los vegetales cuyo consumo sí está permitido, es preferible cocerlos para reblandecer sus tejidos y favorecer su digestión.3 3. Frutas. Dentro de la variedad de frutas es recomendable evitar en la medida de lo posible la ingesta de frutos con altas concentraciones de hidratos de carbono y fibra insoluble (aquéllos que se consumen con cascarilla) (cuadro 14--3); destacan entre los frutos no recomendables los cítricos, no solamente por su alto contenido de fibras cuando se consumen en gajo, sino cuando se consumen en jugo, ya que son hiperosmolares y pueden provocar diarreas. De igual manera, no se recomiendan los frutos secos, puesto que

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

Cuadro 14--2. Alimentos recomendables y no recomendables para pacientes ostomizados Grupo de alimentos

Alimentos no recomendables

Alimentos recomendables

Leguminosas

Frijol, haba, lenteja, alubia, garbanzo

No se recomienda ningún alimento de este grupo

Vegetales

Brócoli, coliflor, nabo, espárrago, alcachofa, cebolla, rábano, berro, col, poro, lechuga, acelga, chile, apio, pimiento, verdolaga, pepino Frutos secos, cítricos, tejocotes, membrillo, ciruela y aquéllos que se consumen con cascarilla entera (manzana, guayaba, durazno, fresa, piña, sandía, coco, mango, tuna y uva)

Vegetales cocidos y sin cáscara (zanahoria, calabaza, chayote, ejote, puré de tomate, betabel)

Cereales integrales

Avena, maíz, arroz integral, incluyendo todos sus derivados como tortilla, granola y productos de panadería integral

Condimentos

Todos los condimentos perjudican al paciente ostomizado

Pan de caja, bolillo, cereales sin endulzar, arroz cocido, pastas, papa sin cáscara, galletas saladas y camote Infusiones de manzanilla, menta o hierbabuena

Frutas

Frutos sin cáscara, como plátano, y cocidos, como pera, manzana, durazno (no en almíbar, ya que es una solución hiperosmolar)

se relacionan con heces de volúmenes pequeños, pero con cantidades de fibra insoluble que no traen beneficios al paciente ostomizado3 (cuadro 14--2). 4. Cereales integrales. Principalmente aquéllos que se consumen con cascarilla producen grandes cantidades de bolo fecal y gas; se consideran residuos netos, debido a su poca o nula digestibilidad (cuadro 14--2).

Cuadro 14--3. Alimentos ricos en fibra insoluble Pera con cáscara Manzana con cáscara Naranja en gajos Toronja en gajos Pasas Piña Avena en hojuelas Amaranto Salvado de trigo Salvado de avena Cereal multigrado Elote cocido Pasta integral

Palomitas de maíz Papa con cáscara Arroz integral Apio crudo Brócoli Calabaza Col Chayote Espárrago Hojas verdes (acelga, espinaca, perejil, cilantro, etc.) Zanahoria Especias Leguminosas (fríjol, lenteja, haba, garbanzo, etc.)

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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5. Condimentos. Todos los condimentos son irritantes de la mucosa y pueden provocar una excesiva producción de gas y aromas peculiares provenientes del colon, además de ser alimentos no permitidos para la buena higiene del estoma, ya que, por su volumen, pueden causar problemas de tipo infeccioso (cuadro 14--2). 6. Productos industrializados. Existe una amplia gama de ellos, pero se sabe que generalmente contienen altas concentraciones de sodio, de azúcares simples o de ambos como conservadores y edulcorantes, además de que algunos, como el café, el chocolate, la cocoa y las bebidas que contienen cafeína, o frutos estimulantes, como el guaraná, son irritantes y contienen altas concentraciones de oxalatos. 7. Bebidas comerciales. En el caso de consumir bebidas que contengas gas se corre el peligro de aumentar la flatulencia, ya que el gas no se elimina del todo por regurgitación y pasa al tracto gastrointestinal, llegando al colon provocando distensión, que está asociada con dolor. Es importante tomar en cuenta recomendaciones para introducir la menor cantidad posible de aire al organismo del paciente ostomizado; algunas de estas recomendaciones son:4

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1. Masticar los alimentos lo suficiente para formar un bolo alimenticio libre de trozos difíciles de digerir. 2. Evitar hablar mientras se mastica, ya que se puede atrapar aire. 3. Evitar el uso de popotes, ya que al succionar se introduce aire. 4. Evitar comer acostado a más de 45_ (posición semifowler). 5. Evitar la goma de mascar.

Mal olor La presencia de gases acentúa las molestias al paciente ostomizado, ya que éstos se presentan en la mayoría de los casos con mal olor, debido a que se incrementa la fermentación de un sustrato específico en el intestino gracias a alimentos ricos en hidratos de carbono simples y fibra en general, así como sustancias que pueden resultar de difícil digestión, como son las fibrillas provenientes de las proteínas de origen animal, las cuales se consideran un residuo, ya que una vez utilizada la parte biodisponible de la proteína se desecha toda la parte no digerible, lo que incrementa el volumen fecal y fomenta olores por descomposición. Algunas especias o condimentos también provocan olores desagradables en las heces, por lo que se restringe todo tipo alimentos condimentados (cuadro 14--4). El mal olor también se puede presentar con aquellos alimentos que tengan

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

Cuadro 14--4. Alimentos recomendables y no recomendables para evitar mal olor en el paciente ostomizado Grupo de alimentos

Alimentos no recomendables

Alimentos recomendables

Alimentos de origen i animal i l

Carnes rojas (res, puerco, cordero, cabrito) Vísceras (hígado, riñón, corazón), pescado, mariscos, quesos madurados, embutidos (salchicha, salami, chorizo, jamón, chistorra, paté, etc.) Todos los condimentos (pimienta, páprika, azafrán, clavo, pimentón, canela, ajo, cebolla, etc.) Col, brócoli, coliflor, jugo colado de vegetales (si se tolera)

Quesos frescos, huevo (p (principalmente l albúmina, lbú i que se encuentra en la clara), carne magra de pollo preferentemente cocida

Condimentos

Vegetales

Infusiones de manzanilla, menta o hierbabuena Zanahoria, chayote, acelga, espinaca, etc.

un efecto tóxico al organismo; la toxicidad que se presente depende de cada paciente, por lo que es necesario que el profesional de salud esté bien informado acerca de la dieta habitual del paciente, sus gustos, intolerancias y alergias.

Diarrea La diarrea puede tener diversos factores etiológicos, como la presencia de sustancias hiperosmolares provenientes de la dieta (principalmente bebidas) que contienen altas concentraciones de azúcares simples o hidratos de carbono no digestibles, como la lactosa en aquellos pacientes que presenten intolerancia; se conocen como dietas hiperosmolares y provocan diarrea como resultado de un incremento excesivo de la secreción de agua y electrólitos (Na, K, Cl, Ca), que aumenta el número de evacuaciones y disminuye su consistencia. En esta circunstancia es recomendable una dieta en la que se disminuya la osmolaridad con alimentos que sean de tipo astringente (cuadro 14--5). Otros factores etiológicos de la diarrea son toxinas, bacterias, parásitos y virus que se encuentran en alimentos contaminados; éstos actúan de diversas maneras: a. Liberan enterotoxinas que aumentan la secreción intestinal. b. Invaden al enterocito, ocasionando pérdida de la mucosa y aplanamiento de vellosidades intestinales. c. Inflamación de la pared intestinal. Es importante verificar qué tipo de intolerancias y alergias presenta el paciente ostomizado, así como tener minucioso cuidado en el manejo higiénico de los alimentos; se deben evitar aquéllos que puedan presentar problemas para el pacien-

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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Cuadro 14--5. Alimentos astringentes y laxantes Alimentos astringentes o que dan consistencia a evacuaciones

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Arroz Atoles sin azúcar Camote Harinas y pastas Papa (preferentemente en puré) Manzana (cocida o en puré) Pera (cocida o en puré) Durazno (cocido; evitar en almíbar) Guayaba (consumir cocida sin semillas) Zanahoria (cocida sin cáscara) Chayote (cocido) Pollo (carne magra cocida) Pan tostado Clara de huevo Tuna (sin semillas)

Alimentos asociados a la diarrea o laxantes Jugos concentrados Alimentos ricos en fibra insoluble Leguminosas Lácteos Probióticos Aguacate Ciruela pasa Pan integral Papaya Sandía Mango Cítricos (incluyendo sus jugos) Nopales

te; esto se puede lograr si se usan únicamente alimentos que han sido perfectamente bien lavados, desinfectados y preferentemente aquéllos que han sido esterilizados con calor (esto se logra en alimentos cocinados a presión o alimentos comerciales que están empacados al alto vacío, cuya carga patógena es mínima).5 Estos cuidados se deben a que el paciente se encontrará sensible y pueden provocarse problemas mayores como deshidratación, esteatorrea, que provocará una deficiencia en vitaminas liposolubles (A, D, E, K), enterocolitis, reducción de la absorción intestinal por saponificación de calcio, magnesio y zinc, atrofia de vellosidades y sangrados, que pueden producir anemias.6 Los alimentos alergénicos para el paciente ostomizado son: pescado, mariscos, trigo y oleaginosas. Sumado a esto, se deben tomar en cuenta factores como el estado emocional del paciente ostomizado, ya que puede estar atravesando por periodos de estrés, depresión u otros factores psicológicos alternos, además de estar generalmente bajo tratamiento farmacológico.

Deshidratación La deshidratación es la pérdida excesiva de agua corporal. El agua es el componente principal de todos los tejidos musculares, ayuda a la homeostasis, sirve como solvente, da estructura a las células y permite las reacciones que en ellas se realizan, transporta nutrimentos, participa como sustrato metabólico, además

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

Cuadro 14--6. Efectos adversos de la deshidratación. % de pérdida de peso corporal

Efectos de la deshidratación

1a2 2a3 3a4

Sed Sed más intensa, malestar, pérdida de apetito Disminución del volumen sanguíneo, alteración del rendimiento físico Mayor esfuerzo para los trabajos físicos, náusea Dificultad para concentrarse Falla en la coagulación con la temperatura excesiva Aumento de debilidad, respiración laboriosa Espasmos musculares, delirio e insomnio Depleción grave del volumen sanguíneo, fiebre y falla renal

4a5 5a6 6a8 8 a 10 10 a 11 > 11

Modificado de: Nutrición y dietoterapia de Krause.3

de ser esencial para los procesos fisiológicos de absorción, digestión y excreción.3 Gracias al agua se absorbe prácticamente la totalidad de los iones (Na, Cl y K); éstos se encargan del equilibrio osmótico y del equilibrio ácido--base, así como de regular la actividad neuromuscular. Esta absorción se lleva a cabo en la mitad proximal del colon,4,7 por lo que puede resultar problemática para el paciente ostomizado, ya que en ocasiones el estoma se encuentra colocado previo a la zona de mayor absorción y, en caso de haber diarreas, hay una pérdida de líquido que compromete la homeostasis del individuo. La deshidratación se manifiesta por diversos factores (cuadro 14--6). Una persona adulta debe consumir diariamente como mínimo 1 mL de agua por 1 Kcal. Sin embargo, si existe una pérdida de líquidos excesiva y se presenta deshidratación, es necesario administrar una solución que contenga electrólitos para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico y evitar complicaciones.

Estreñimiento El estreñimiento se caracteriza por la dificultad para evacuar y la baja frecuencia de las evacuaciones, así como por la defecación incompleta, considerado ésta un problema de la parte baja del intestino que puede desencadenar otras enfermedades del intestino y recto de mayor gravedad. Las causas para presentar estreñimiento en el paciente ostomizado son principalmente factores secundarios a la dieta y a factores ambientales, como la medicación, sedentarismo, ignorar la urgencia para defecar, consumo insuficiente de líquidos, la tensión nerviosa y la ansiedad. El principal factor para el estreñimiento es el consumo reducido en fibra soluble. Ésta tiene la característica, a diferencia de la insoluble, de que atrapa moléculas de agua para formar heces consistentes.3

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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Se recomienda fijar tiempos de alimentación para establecer horarios de evacuación y consumir fibras hidrosolubles que se encuentran en frutas cocidas, como pera, manzana, jugo de ciruela, pulpa de tamarindo y plátano. Normalmente las heces están formadas por tres cuartas partes de agua y una cuarta parte de material sólido, que a su vez contiene 30% de bacterias muertas, de 10 a 20% de grasas, de 10 a 20% de materia inorgánica, de 2 a 3% de proteínas y 30% de productos no digeridos.1 Gracias a estos datos se puede concluir que la disminución en la humedad del bolo fecal provoca heces con mayor rigidez, difíciles de expulsar y que ocasionan molestias al paciente ostomizado.

Dolor abdominal El dolor abdominal resulta secundario a la manipulación del intestino y al incremento de presión dentro de la cavidad abdominal, secundaria a un exceso de volumen, ya sea de bolo fecal que no ha sido evacuado a tiempo y se encuentra estancado o bien por el exceso de gas. Como se mencionó anteriormente, el gas distiende el abdomen del paciente ostomizado.

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EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL ESTADO NUTRIMENTAL EN EL PACIENTE OSTOMIZADO Debido a los padecimientos que conllevan a una ostomía, es predecible que el estado de nutrición del paciente no sea el óptimo y los intervalos de referencia para su evaluación no corresponderán a los de un individuo con buenos hábitos alimentarios y en buen estado de salud, por lo que se debe hacer una evaluación previa y mejorar el estado nutrimental en la medida de lo posible para preparar al paciente para la colocación de un estoma, ya sea transicional o permanente. Las cifras que se utilizan para la valoración del estado de nutrición de un paciente constan de indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos. Los objetivos de la evaluación del estado nutrimental del paciente son: definir con precisión el estado de salud del paciente, descubrir una desnutrición o nutrición inadecuada relevante y evaluar periódicamente los cambios en el estado de nutrición, y por lo tanto, en el estado de salud durante el apoyo nutricio. Las evaluaciones antropométricas que se apliquen al paciente dependen de su capacidad de movimiento.8 Datos antropométricos Los datos más utilizados son:

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

a. Índice de masa corporal. b. Peso. c. Talla. d. Pliegues cutáneos. El paciente debe llevarse al peso recomendable o lo más próximo al mismo. a. El índice de masa corporal (IMC), que es la relación entre el peso y la talla al cuadrado; se obtiene con la siguiente ecuación: IMC

peso en kg (talla en metros) 2

b. Peso: el peso habitual comparado con el peso actual son medidas que pueden indicar estado de hipercatabolismo, mala absorción o una dieta inadecuada, por lo que medir las pérdidas permitirá controlar la dieta y el peso con el fin de llevarlo al peso recomendable y preservar la salud. Las pérdidas de peso y la adecuación se pueden obtener con las siguientes ecuaciones; si los rangos en los que se evalúa al paciente son significativos, se deben modificar factores dietéticos que lleven al paciente a la normalidad (cuadro 14--7). % peso habitual

% peso ideal

peso actual (kg)  100 peso usual (kg)

peso actual (kg)  100 peso ideal (kg)

c. Talla: sirve para establecer el IMC. d. Pliegues cutáneos: principalmente el bicipital, el tricipital, el subescapular y la circunferencia media del brazo son las medidas representativas para conocer la composición corporal del paciente y monitorear las pérdidas.

Cuadro 14--7. Porcentajes de peso para evaluar pérdidas significativas3 Estado nutricio Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa Obesidad

% de peso usual 85 a 95 75 a 84 0 a 79 > 120

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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Cuadro 14--8. Valores normales para datos bioquímicos representativos para la evaluación prequirúrgica del paciente10 Examen Albúmina Transferrina Linfocitos Calcio Fósforo Magnesio Leucocitos Hierro sérico Vitamina B12 Zinc Glucosa preprandial Colesterol total Triglicéridos HDL LDL Ácido úrico Nitrógeno de urea Creatinina Aldosterona Renina Examen general de orina

Valor normal 3.5 a 5.5 g /dL = 200 mg /dL 1 800 células/mm2 8.4 a 10.2 mg/dL 2.2 a 4.3 mg/dL 1.7 a 2.8 mg/dL 4 -- 12 x 103/mL 50 -- 175 Ng/dL > 200 pg/mL 50 a 150 Ng /dL 70 a 110 mg/dL < 200 mg/ dL 150 a 180 mg/dL 35 mg/dL < 130 mg/dL 3.7 a 7 mg/dL 8 a 25 mg/dL 0.6 a 1.5 mg/dL 8.1 a 15.5 ng/dL 3 a 6 ng ng/mL/h 100 a 150 mg/dL/día

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Datos bioquímicos Los indicadores bioquímicos que deben considerarse para la evaluación del estado nutricio general son hemoglobina, hematócrito, glucosa, albúmina, prealbúmina, transferrina en suero, cuenta total de linfocitos, cuenta total de leucocitos, nitrógeno urinario y creatinina en orina, entre otros (cuadro 14--8). De acuerdo con la patología, los indicadores varían, pero también cambian si se quiere identificar cambios crónicos o agudos, es decir, estados de nutrición previos o actuales. Los indicadores bioquímicos son una manera más directa de conocer el estado de nutrición del paciente y de sus reservas.8

DATOS DIETÉTICOS Una vez clasificado, al paciente se le adecuará un plan dietético para reubicarlo en el rango de normalidad en la medida de lo posible en el caso de que se encuen-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

Cuadro 14--9. Criterios para evaluación del índice de masa corporal Criterio

Cociente

Inanición funcional Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad

= 18.5 18.9 a 20 20.1 a 25 25.1 a 30 = 30.1

Modificado de: Quetelet A: Anthropometrielou measuredels differents facture‘s de home.9

tre fuera del intervalo (cuadro 14--9). Es importante que la dieta sea individualizada para el paciente tomando en cuenta diversos factores, como aspectos económicos, nivel de actividad física, patrones de alimentación, grupo cultural o étnico al que pertenece, gustos, aversiones, alergias e intolerancias, hábito intestinal, salud dental y medicación, entre otros. Los planes de alimentación deben ser evaluados y realizados por un profesional, ya que el mal manejo de la dieta puede tener repercusiones en la salud a largo plazo. Las encuestas dietéticas son de mucha utilidad para elaborar planes que sean aceptados por el paciente (cuadros 14--10 y 14--11).

EVALUACIÓN POSQUIRÚRGICA DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE OSTOMIZADO Después de colocado el estoma puede existir reducción de peso, motivo por el cual se debe verificar que las pérdidas no sean significativas y que no se corra riesgo de hipercatabolismo.

Cuadro 14--10. Registro general de hábitos Lugar Desayuno Almuerzo Colación Comida Colación Cena Otros Cantidad de líquido que ingiere al día: Toma algún complemento alimentario: Actividad física:

Horario

Quién prepara

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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Cuadro 14--11. Recordatorio de 24 horas Tiempo de comida

Hora

Platillo

Alimentos

Desayuno Colación Comida Cena

El estado de nutrición es un determinante para el estado de salud y la recuperación del mismo. El paciente hospitalizado es más vulnerable a desarrollar desnutrición o estados de nutrición no adecuados, lo que resta las posibilidades de recuperación temprana y total.8

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TRANSICIÓN EN LA DIETA DURANTE EL PERIODO POSQUIRÚRGICO Inmediatamente después de la aplicación del estoma se recomienda mantener al paciente en ayuno, ya que el intestino se encuentra en una fase de adaptación como respuesta al procedimiento quirúrgico; se deberá suspender por completo la vía oral, incluyendo líquidos, durante tres a cinco días; se puede dar como alternativa el apoyo nutrimental parenteral cuando el paciente tenga una desnutrición grave y el ayuno se vea reflejado en una evolución más tórpida. Posterior a este periodo se comenzará a ofrecer líquidos vía oral a tolerancia iniciando con agua (preferentemente en forma de hielo para mejorar los síntomas de vómito y náusea) y posteriormente a las 72 h del posoperatorio se iniciará una dieta de líquidos claros. La dieta de líquidos claros consiste en el consumo de bebidas ricas en electrólitos y energía en forma de carbohidratos simples (de fácil digestión), con el fin de Cuadro 14--12. Tipos de dieta blanda Tipos de dieta blanda

Características

Química

Limita al consumo de alimentos irritantes, altos en fibras insolubles, condimentados, hiperosmolares, fritos y de sabores fuertes

Mecánica

Limita al consumo de alimentos difíciles de masticar, deglutir y digerir, como tostadas, trozos grandes de carne, consistencias chiclosas, fibrosas y secas

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

Cuadro 14--13. Alimentos permitidos en una dieta de líquidos claros Clasificación de alimento

Alimentos que incluye

Infusiones herbales Jugos de fruta Nieve de agua

Manzanilla, hierbabuena, azar, tila, limón, etc. Únicamente se tolerarán colados y rebajados con agua a 50% Todas excepto helados, debido a que contienen crema; evitar aquéllos que contienen semillas o pulpa

Agua de fruta Gelatinas Consomé

Limón, Jamaica, naranja, entre otros que no contengan pulpa Todas aquellas que no contengan fruta ni leche Caldos desgrasados sin verdura ni proteína

probar la integridad del tracto intestinal. Sus características principales son el ser isoosmolares, conteniendo máximo 250 miliosmoles, no dejan residuos y generalmente son muy bien tolerados por los pacientes. Superados los primeros cinco días posoperatorios se dará una dieta blanda química y mecánica a tolerancia (cuadro 14--12). Finalmente, llegando al séptimo día, se proporcionará una dieta adaptada al paciente ostomizado fraccionada a cinco tomas o más; se probarán alimentos solos (evitar mezclar, ya que si presenta intolerancia se presta a confusión). En el paciente hospitalizado la nutrición participa de manera importante en la recuperación y evolución clínica, de acuerdo a la patología presente y al motivo de hospitalización. A su vez, se trata de un paciente especialmente vulnerable en las tres esferas, debido al riesgo de adquirir enfermedades intrahospitalarias y a la separación de su medio ambiente familiar y social, lo que repercute indudablemente en su bienestar psicológico y en su recuperación.8 Las dietas de los pacientes con estomas son muy restringidas en cuanto a la variabilidad de los alimentos para la elaboración de platillos; sin embargo, se logra mejorar el estado de salud y la calidad de vida del individuo en general si se logran los objetivos de la dietoterapia con una dieta recomendable que sea completa, equilibrada, suficiente, que promueva un peso ideal y que aminore las molestias que provoca el estoma.

REFERENCIAS 1. Guyton Hall: Tratado de fisiología médica. 9ª ed. México, McGraw--Hill--Interamericana, 2000:722--737,906--914,1990--1994. 2. Shils M: Nutrición en salud y enfermedad. Vol. II. 9ª ed. México, McGraw--Hill--Interamericana, 1999:1257--1263,1309--1342. 3. Mahan IK, Scott--Stump S: Nutrición y dietoterapia de Krause. 10ª ed. México, McGraw-Hill--Interamericana, 2000:10--19,403--409,414--433,722--737,1990--1994. 4. Takahashi T, Correa JM, Medina H, García S: Colon, recto y ano. Enfermedades médico quirúrgicas. 1ª ed. México, Editores de Textos Mexicanos, 2002.

Aspectos dietéticos y nutrimentales en el paciente ostomizado

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5. Robles LA, García R, Torres J: Toxinas del Vibrio cholerae. Rev Mex Patol Clín 1999; 46:255--259. 6. Casanueva E, Kaufer--Horwits M, Perez--Lizaur A: Nutriología médica. 1ª ed. Médica Panamericana, Fundación Mexicana para la Salud, 1995. 7. Ganong W: Digestión y absorción. Fisiología médica. 11ª ed. México, El Manual Moderno, 1990:410--425. 8. Luna C: Nutrición del paciente hospitalizado. Rev Hosp Gral “Dr. Manuel Gea González” 2000;3:79--84. 9. Quetelet A: Anthropometrielou Measuredels different factures de home. Cuadernos de Nutrición 1992;15:42--45 10. Diccionario de especialidades farmacéuticas. 50ª ed. México, Thomson, 2004.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 14)

15 Manejo nutricio del paciente colostomizado Claudia María Hoyos Tello

OBJETIVO DEL CUIDADO NUTRICIO EN PACIENTES COLOSTOMIZADOS El objetivo del cuidado nutricio en pacientes colostomizados es aportar una dieta completa, equilibrada y suficiente que minimice el riesgo de obstrucción, evite desequilibrios hidroelectrolíticos, reduzca el gasto excesivo del sitio del estoma y minimice la presencia de gas y de olores desagradables.1,2

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JUSTIFICACIÓN DEL CUIDADO NUTRICIO Los pacientes colostomizados sufren diversas molestias gastrointestinales que los hacen disminuir su ingestión de alimentos. Por otro lado, es común que a estos pacientes se les recomiende restringir una gran cantidad de alimentos sin datos basados sólidamente en evidencias. Esta disminución en la ingestión y variedad de alimentos puede mermar su estado nutricio y disminuir aún más su calidad de vida. Una orientación dietética adecuada puede ser de gran trascendencia para preservar la salud de los pacientes con una colostomía e influir en una mejor recuperación y calidad de vida.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 15)

LOCALIZACIÓN DEL ESTOMA Y CONSECUENCIAS NUTRICIAS Posterior a la resección quirúrgica de una porción del colon es poco probable que se presente mala absorción de nutrimentos energéticos (hidratos de carbono, proteínas y lípidos) y no energéticos (vitaminas y minerales), ya que éstos se absorben en el intestino delgado. Sin embargo, dependiendo de la extensión de la resección, puede ocurrir pérdida de líquidos y electrólitos, que es la función primordial del colon. De la localización de la colostomía dependerán el gasto del estoma y la consistencia de las heces fecales.

Gasto de la colostomía El gasto de la colostomía es proporcional a la longitud del colon funcional remanente. Los pacientes con una colostomía a nivel del colon sigmoides frecuentemente logran un buen control de su función intestinal, ya que el gasto del estoma es poco. Las colostomías proximales del transverso o los ya raros casos de una colostomía del ascendente, o cecostomía, tienen un gasto más líquido y, por ende, se pierde una mayor cantidad de líquidos y electrólitos, los cuales deben ser reemplazados.3

Consistencia de la excreta estomal La consistencia de las heces fecales puede variar desde líquida hasta pastosa o materia fecal bien formada. La consistencia de las heces provenientes de una colostomía del sigmoides es más firme que la de las que provienen de una colostomía del lado derecho. En el cuadro 15--1 se describen las características del egreso de acuerdo al sitio de la colostomía.4

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN La enfermedad de base y el tipo de cirugía que requieren de una colostomía pueden mermar el estado nutricio del paciente y su consecuente recuperación. Para evaluar el estado de nutrición de los pacientes colostomizados se deberá hacer una evaluación clínica--nutriológica completa que incluya: 1. Historia clínica nutriológica en donde se revisen los factores o condiciones que pueden acompañar a la desnutrición o predispongan al paciente a pre-

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Cuadro 15--1. Características del egreso de acuerdo al sitio de la colostomía4 Localización de la colostomía

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Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Recto

Características del egreso Semilíquido Pastoso Sólido Sólido, bien formado

sentar desnutrición. Esto permitirá una intervención temprana en el tratamiento de la desnutrición o evitará su desarrollo. La desnutrición generalmente aparece cuando existen alteraciones en los siguientes mecanismos patofisiológicos: alteración en la ingestión de alimentos, digestión, absorción, excreción, metabolismo y/o aumento en los requerimientos de nutrimentos. En los pacientes colostomizados se deberá conocer específicamente el sitio de la colostomía y la longitud del colon remanente, pues habrá menor absorción de líquidos y electrólitos cuanto más proximal sea la colostomía. También deberán investigarse las características de las evacuaciones respecto a volumen y consistencia. Es necesario entrevistar al paciente para investigar: a. La naturaleza y duración de su enfermedad y sus efectos en los patrones de alimentación (cambios en el apetito, síntomas gastrointestinales, dificultades para masticar o tragar, intolerancias a los alimentos y alergias). b. La pérdida o ganancia de peso en los últimos tres a seis meses. c. Los hábitos dietéticos y preferencias de alimentos. d. La ingestión de medicamentos, suplementos nutricios y alcohol. También es importante conocer la frecuencia de ingestión de alimentos, así como aplicar una encuesta de recordatorio de 24 horas en donde se conozca qué alimentos consumió el paciente el día anterior para así calcular aproximadamente su ingestión de energía y nutrimentos. Deberán indagarse, además, los efectos de la dieta en las características de las evacuaciones: heces formadas, cantidad de gas, presencia de flatulencia o periodos obstructivos.2,3 2. Evaluación antropométrica, en la cual se miden la talla, el peso, la circunferencia media del brazo, el pliegue cutáneo tricipital y se calcula el índice de masa corporal (peso/talla2). Estas medidas ayudan a establecer las bases para determinar la composición corporal y el estado nutricio. 3. Examen físico: el propósito del examen físico es buscar signos y síntomas que reflejen desnutrición. 4. Exámenes de laboratorio: las alteraciones en los exámenes de laboratorio que se asocien con una deficiente ingestión de alimentos ayudan a detectar

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(Capítulo 15)

las deficiencias nutrimentales que el paciente presenta, como son principalmente la albúmina, la hemoglobina y la glucosa, y a corregirlas adecuadamente.5

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Requerimientos energéticos Los factores que se deben de tomar en cuenta para calcular los requerimientos de energía son: a. Edad y sexo. b. Peso, estatura y composición corporal. c. Presencia y severidad de la enfermedad. d. Mala absorción. e. Estado nutricio. f. Actividad. g. Efectos adversos de medicamentos. h. Ventilación. i. Infección y fiebre. j. Traumatismos y heridas. Existen muchas fórmulas para completar esta tarea, y ellas presentan ventajas y desventajas. Las ecuaciones estiman el gasto energético en reposo (GER), al cual se le debe multiplicar un factor por actividad física o estrés. La fórmula de Harris-Benedict estima con bastante exactitud dichos requerimientos, y puede ser utilizada en este tipo de pacientes. Fórmula de Harris--Benedict para calcular el gasto energético en reposo: Hombres (kcal/día) = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (6.76 x edad) Mujeres (kcal/día) = 655.10 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad)

A esta fórmula deberá multiplicársele un factor de actividad física, como sigue: S En unidad de terapia intensiva: GER x 1.0 (sin aumento en actividad física). S Encamado o sentado: GER x 1.2. S Paciente ambulatorio: GER x 1.4 a 1.5. O, si existe algún estado hipermetabólico como sepsis, fiebre o procesos inflamatorios que aumentan dichos requerimientos, deberá multiplicarse el GER por los siguientes factores:

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S S S S S

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Cirugía electiva: GER x 1.0 a 1.1. Sepsis: GER x 1.2 a 1.4. Infección severa: GER x 1.2 a 1.6. Peritonitis: GER x 1.05 a 1.25. Fiebre: GER x 1.2 por cada grado centígrado > 37 _C.

El uso de calorimetría indirecta para calcular el GER es útil en las siguientes circunstancias: paciente severamente estresado (sepsis, quemaduras o traumatismos), desnutrición severa, obesidad mórbida o aquella situación en la cual sea difícil obtener o estimar el peso del paciente.2,3

Requerimientos proteicos Para los adultos, la dieta debe aportar 1.0 g de proteínas/kg peso teórico/día. Si existen pérdidas entéricas o se utilizan corticosteroides se debe aumentar dicho aporte de 1.3 a 2.0 g/kg peso teórico/día.5

Requerimientos de lípidos e hidratos de carbono La dieta deberá aportar de 20 a 30% del total de las calorías como lípidos al día. El resto de la energía lo deberán aportar los hidratos de carbono.2

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CUIDADOS NUTRICIOS EN EL PERIODO INMEDIATO A LA CIRUGÍA Después de la cirugía debe iniciarse la vía oral con líquidos que tengan una osmolalidad baja. Los jugos de frutas concentrados (manzana y uva) deberán diluirse para prevenir diarreas osmóticas. Posteriormente deberá avanzarse hacia una dieta blanda, baja en fibra, para promover la cicatrización del estoma y prevenir irritación del sitio del mismo.1 La dieta deberá fraccionarse de cuatro a seis comidas frecuentes al día, ya que para muchos pacientes es más fácil comer pequeñas porciones en el día.

REDUCIENDO EL RIESGO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Los pacientes que tengan una colostomía del colon ascendente, al igual que los pacientes con ileostomías, deberán tener especial cuidado en evitar aquellos ali-

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(Capítulo 15)

mentos que pueden producir obstrucción del estoma, ya que no se digieren por completo. Estos alimentos incluyen: S Verduras: aceitunas, apio crudo, col, coles de Bruselas, champiñones, chícharos, elotes, espinacas, pepinillos, lechuga, cáscara de pepinos, cáscara de pimientos verdes, zanahorias crudas y semillas de verduras. S Frutas: frutas secas, la cáscara y semillas de las frutas y piña. S Carnes y sustitutos: carnes fibrosas, nueces, semillas y coco. S Otros alimentos: palomitas de maíz. Deberá instruirse a los pacientes a masticar muy bien todos los alimentos y a beber líquidos con las comidas, para evitar el riesgo de obstrucción del estoma.

INGESTIÓN DE LÍQUIDOS Los pacientes ostomizados deben beber suficiente cantidad de líquido para compensar las pérdidas por el estoma. Es común que algunos pacientes prefieran no beber líquidos con la esperanza de controlar los periodos de diarrea. Sin embargo, debido a que el colon no está absorbiendo agua, los pacientes pueden deshidratarse si los líquidos perdidos por el estoma no se reemplazan adecuadamente. Es importante asegurarle al paciente que si ingiere mayor cantidad de líquido del que excreta por el estoma no empeora la diarrea; al contrario, el exceso se absorberá y después se excretará por la orina.1 La dieta deberá aportar por lo menos de 8 a 10 vasos (2 000 a 2 500 mL) de líquido al día, o mayor cantidad si el paciente tiene un gasto muy elevado del sitio del estoma. Deberá ingerirse líquido adicional diariamente para compensar las pérdidas de líquido si existe diarrea o para prevenir deshidratación. Si la pérdida de líquido es mayor a cuatro tazas (1 000 mL) al día, se deberá emplear una solución oral con electrólitos. Los pacientes con colostomías altas, al igual que los pacientes con ileostomías, deberán ingerir suficiente cantidad de sodio y potasio debido a posibles pérdidas o a una inadecuada absorción en el intestino delgado.

REDUCIENDO EL GASTO DEL ESTOMA Si el gasto del estoma es alto deberá eliminarse el consumo de alimentos ricos en fibra insoluble, como el germen de trigo, ya que éstos tienden a reducir el tiempo de tránsito intestinal. En su lugar deberá recomendarse una dieta alta en fibra soluble (cuadro 15--2).

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Cuadro 15--2. Fuentes de fibra3,4 Tipo de fibra Soluble

Insoluble

Gomas: Avena Centeno Guar Leguminosas Celulosa: Col, coliflor, coles de Bruselas Chícharo seco Harina integral de trigo Manzanas Frijol Salvado Verduras

Pectinas: Frutas Verduras

Hemicelulosa: Cereales

Lignina: Frutas con semillas comestibles, como la fresa

Granos enteros Salvado

Trigo Verduras maduras

Cuando se ha realizado una resección ileal significativa será necesario restringir el consumo de grasas si se presentan diarrea o esteatorrea. La deficiencia de sales biliares es una consecuencia de la resección del íleon. Si al disminuir el consumo de grasas disminuye el peso corporal, deberán emplearse triglicéridos de cadena media para aportar energía extra, ya que éstos no requieren de la presencia de sales biliares para absorberse. También es recomendable emplear suplementos orales bajos en grasa para complementar la dieta del paciente.

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DIETA DURANTE LAS PRIMERAS SEIS A OCHO SEMANAS Durante las primeras semanas después de la cirugía, la pared intestinal se encuentra edematizada y puede ser sensible a ciertos alimentos.6 En este periodo se debe alentar a los pacientes a consumir una dieta con alimentos de consistencia suave para prevenir la obstrucción del estoma, y que contenga fibra soluble en agua (avena, puré de manzana, plátano, arroz) para ayudarle al colon a darle consistencia a las heces (cuadro 15--2). Se debe de evitar el consumo de alimentos que contengan fibra insoluble (salvado, maíz, nueces, trigo) hasta que se normalice el gasto del estoma y el edema intestinal haya desaparecido. Los alimentos que no se toleren inicialmente deberán ser reintroducidos después de uno o dos meses. Si existiera la presencia de esteatorrea o diarrea, será necesario restringir el consumo de grasa. Si el gasto del estoma es alto, la dieta debe aportar suficiente cantidad de líquido, por lo menos de 8 a 10 vasos al día o más (2 a 2.5 litros, aproximadamente).

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(Capítulo 15)

Cuadro 15--3. Guía para la selección de alimentos de pacientes colostomizados durante las primeras seis a ocho semanas6 Alimentos bien tolerados en el posoperatorio

Alimentos que deben limitarse en el posoperatorio inmediato

Arroz (no integral) Avena Bollos (no integrales) Café (con moderación) Carne, pollo y pescado sin grasa (rostizado, asado, hervido o al horno)

Frituras Frutas con cáscara y semillas Frutas secas Galletas saladas integrales Helados

Fruta cocida Galletas saladas (no integrales) Huevo (en cualquier forma excepto fritos) Jugos cítricos sin azúcar: naranja, toronja, limón, mandarina

Jugos de manzana, uva, ciruela y cranberry Mantequilla, margarina y mayonesa en exceso Mantequilla de cacahuate Nueces

Pan blanco Panqué sin betún Papa (sin piel, en puré, hervida o al horno) Plátano Pretzels Puré de manzana Quesos (cualquiera, excepto quesos untables) Tortillas Tés Verduras cocidas: betabel, calabazas, ejotes, puré de tomate, zanahorias)

Palomitas de maíz Panes integrales Papas fritas Refrescos con gas Salsas Semillas Totopos Verduras crudas

Verduras en puré

En cuanto remita el edema intestinal se debe progresar a una dieta normal. Si el paciente presentara dolor abdominal, distensión o aumento del gasto del estoma al empezar a consumir una dieta normal, esto haría necesario regresar a una dieta suave en consistencia y baja en residuo.6 Los alimentos que se toleran adecuadamente en este periodo se enlistan en el cuadro 15--3.

DIETA POSTERIOR A OCHO SEMANAS Conforme la pared del intestino vaya sanando y el gasto del estoma vaya disminuyendo y teniendo mejor consistencia se pueden ir introduciendo gradualmente alimentos ricos en fibra insoluble, a tolerancia del paciente, para promover la regularización intestinal, sobre todo en pacientes con colostomías descendentes o

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del sigmoides y colostomías transversas, ya que en ellos la consistencia de las evacuaciones es suave y formada. Los pacientes con colostomías normalmente no presentan pérdidas excesivas de líquidos o electrólitos; de hecho, los pacientes con colostomías descendentes pueden llegar a necesitar ablandadores para las heces. Por ello debe prestarse especial cuidado a la ingestión de suficiente cantidad de líquidos, sobre todo cuando se consuma fibra o se utilicen suavizantes o ablandadores de las heces.6 El consumo de alimentos ricos en fibra hidrosoluble (por ejemplo avena, puré de manzana, plátanos y arroz) puede ayudar a reducir la pérdida de líquidos. Los alimentos ricos en fibra insoluble deberán introducirse a pacientes con colostomías terminales después de seis a ocho semanas de haberse efectuado la cirugía (cuadro 15--2).

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PROGRESANDO HACIA UNA DIETA NORMAL Después de seis a ocho semanas deberá progresarse a una dieta normal y equilibrada, y se debe alentar a los pacientes a seguir dicha dieta normal, ya que por lo general tienen miedo de comer.1,3 El consumo de alimentos deberá basarse en la tolerancia individual a la dieta de cada paciente, la cual varía mucho de una a otra persona. Los alimentos que no se toleren inicialmente deberán reintroducirse a la dieta unas semanas después, ya que el intestino se va adaptando. La restricción de cualquier alimento debe hacerse únicamente cuando éste cause un efecto indeseable, como gas o diarrea.3 Sin embargo, si un alimento causa problemas, debe suspenderse su consumo sólo temporalmente, y en un tiempo razonable debe reintroducirse nuevamente a la dieta para probar su tolerancia.1 La recomendación nutricia después de este periodo es seguir una dieta alta en fibra insoluble con una ingestión adecuada de líquidos, lo cual ayudará a promover unos hábitos intestinales adecuados.

TOLERANCIA A LOS ALIMENTOS La dieta debe ser equilibrada y basada en la tolerancia de cada paciente a los alimentos. Cada paciente tolera los alimentos de manera diferente. Se debe introducir un alimento a la vez, para verificar su tolerancia. Si no se tolera, debe suspenderse su consumo por dos a tres meses, y posteriormente volver a introducirlo y verificar nuevamente su tolerancia.6

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(Capítulo 15)

RESUMEN DE LA DIETOTERAPIA Iniciar la vía oral con líquidos claros. Los jugos de frutas (manzana y uva) necesitan diluirse para reducir su osmolalidad y así prevenir diarreas osmóticas. Progresar lentamente a una dieta líquida y blanda, baja en residuos y que incluya alimentos con fibra soluble (cuadro 15--2). Fraccionar la dieta de cuatro a seis comidas pequeñas, ya que son mejor toleradas que tres comidas principales. Determinar qué intolerancias a qué alimentos existían antes de la cirugía, ya que dichas intolerancias no se modifican después del evento quirúrgico. Después de seis a ocho semanas se pueden introducir alimentos ricos en fibra insoluble, pero uno a la vez, para verificar su tolerancia (cuadro 15--2). Deberá suspenderse el consumo de los alimentos que no se toleren para reintentarlo después de unos pocos meses. La dieta deberá ser suficiente para lograr mantener o alcanzar el peso teórico. Debe ingerirse de uno a dos litros extra de líquido diariamente cuando exista diarrea, para prevenir deshidratación. Los pacientes con un estoma no deben tratar de controlar la diarrea restringiendo el consumo de líquidos. En caso de diarrea, deberá eliminarse el consumo de fibra insoluble, como germen de trigo, ya que este tipo de fibra tiende a reducir el tiempo de tránsito intestinal. Estos alimentos pueden reintroducirse gradualmente cuando se controle la diarrea.6

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS La siguiente lista indica las recomendaciones que se les deben dar a los pacientes para llevar su dieta de manera adecuada: 1. Seguir un horario regular de comidas: tres o más veces al día. Ello favorece que se normalicen los hábitos intestinales y que disminuya la producción de gas. 2. Comer lentamente y masticar bien los alimentos para facilitar la digestión y reducir las probabilidades de obstrucción del estoma. 3. Ingerir suficiente cantidad de líquido, de 8 a 10 vasos al día. 4. Evitar aumentar de peso. El exceso de peso puede afectar el funcionamiento del estoma. 5. Evitar la goma de mascar, fumar, beber refrescos con gas o utilizar popotes, ya que se ingiere aire extra y puede aumentar la flatulencia. 6. Limitar el consumo de alimentos que produzcan en exceso gas, diarrea o que puedan obstruir el estoma.

Manejo nutricio del paciente colostomizado

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7. Cenar poco para reducir el gasto por la noche. 8. Limitar el consumo de chile y alimentos irritantes para disminuir ardor e irritación. 9. Los frijoles deben dejarse remojar toda una noche y eliminar el agua para disminuir la presencia de gases. Asimismo, se recomienda consumirlos machacados con poca grasa o molidos, para evitar residuos. 10. Se recomienda consumir la papa en forma de puré, para digerirla más fácilmente. 11. No consumir los tallos duros de verduras como coliflor o brócoli, que podrían causar obstrucción del estoma. 12. Moderar el consumo de semillas, granos o alimentos con alto contenido de fibra integral, ya que pueden provocar obstrucción. 13. Consumir la naranja sin bagazo, para evitar diarrea. 14. Probar un nuevo alimento por vez y verificar su tolerancia. Si no se tolera, dejar pasar de dos a tres meses y volver a intentar su consumo.3,7--9

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PRINCIPALES MOLESTIAS GASTROINTESTINALES Y SU TRATAMIENTO DIETÉTICO Las principales molestias que se presentan en pacientes colostomizados son: flatulencia, mal olor, obstrucción y diarrea. Otras molestias incluyen cólicos y cambio de color de las heces. La producción de gas puede provocar que la bolsa se distienda o se pueda desprender accidentalmente.4 El mal olor es una de las principales molestias que reportan los pacientes con colostomías. El mal olor es producido principalmente por esteatorrea o por las bacterias que actúan sobre unos alimentos en particular, produciendo un gas oloroso. Los pacientes pronto aprenden a observar sus evacuaciones y a determinar qué alimentos deben evitar para reducir dichas molestias, pero es importante señalar que cada paciente presenta molestias con diferentes alimentos.4 Además de los alimentos enlistados, los medicamentos que pueden producir mal olor son los antibióticos y los suplementos de vitaminas y minerales.3 El olor persistente puede deberse a una mala higiene del sitio del estoma.4 Puede presentarse cambio de color en las heces, que pueden tornarse rojas después de consumir betabel. No debe confundirse su color con la presencia de sangre. El consumo de brócoli, espárragos o espinacas puede oscurecer el color de las heces.3 Es importante determinar qué alimentos ayudan o favorecen dicha sintomatología. Hasta la fecha, los únicos dos estudios que han evaluado el impacto de los alimentos en la función del estoma son uno hecho en Inglaterra por Gazzard10 y

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(Capítulo 15)

otro realizado en México por Gómez Aguilar.8 El primero menciona, de manera general, que los alimentos que más gases y mal olor provocaron en el grupo de pacientes estudiado fueron los vegetales verdes, la cebolla, las frutas, el pescado, el queso y las especias. El segundo es un estudio muy importante, ya que se evalúa con mucho detenimiento cada alimento por separado, y además se incluye una gran cantidad de alimentos mexicanos.

FIBRA Las sustancias que comúnmente se denominan como fibra son compuestos de origen vegetal que no aportan energía debido a que no son capaces de oxidarse mediante enzimas en el intestino humano.4 El término fibra cruda se refiere al residuo que queda después de que se ha sometido la planta a un proceso de hidrólisis por ácidos y bases en un laboratorio.11 Debido a que la acción de las enzimas digestivas en el cuerpo humano es menos fuerte, la cantidad de fibra restante después de la digestión en el tubo digestivo es considerablemente superior a la estimada por el proceso de la fibra cruda.4 El término fibra dietética representa mejor la cantidad total de fibra que contiene un alimento. La fibra dietética se define como la porción de la planta que no puede ser digerida por las enzimas humanas y, por ende, no puede ser absorbida. Los principales componentes de la fibra dietética son los principales componentes estructurales de la pared de las plantas: celulosa, hemicelulosa, pectinas, mucílagos, gomas y ligninas.3,11 La fibra dietética es un nutrimento indispensable de una dieta normal. La fibra es esencial para prevenir o tratar ciertas enfermedades, especialmente las del colon. Los pacientes con estreñimiento o diverticulosis necesitan consumir una dieta alta en fibra, al igual que pacientes con hipercolesterolemia, diabetes y para prevenir la aparición de ciertos tipos de cáncer.3 En pacientes que tienen una colostomía, tanto la cantidad como el tipo de fibra que consumen son esenciales para dar consistencia a las evacuaciones y evitar la diarrea. Las fibras se clasifican por su solubilidad en agua, ya que ésta determina sus efectos fisiológicos. Las fibras solubles (gomas, pectinas, mucílagos y algunas hemicelulosas) tienen la capacidad de retener agua y formar geles, y también sirven de sustrato para la fermentación bacteriana del colon.4 Las fibras solubles tienen un efecto hipolipídico y disminuyen la hiperglucemia posprandial.3 Las fibras insolubles (celulosa, hemicelulosa y lignina) funcionan dando volumen e incrementando el peso de las heces, reduciendo así el tránsito intestinal.3 Un tránsito intestinal más rápido implica menos tiempo de que los carcinógenos potenciales entren en contacto con la mucosa intestinal. Un mayor volumen de

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materia fecal puede diluir los carcinógenos potenciales y producir heces más blandas, lo cual es un factor implicado por Burkitt y col.12 en el desarrollo de la diverticulosis.11 Los pacientes que tienen una colostomía deben seguir una dieta alta en fibra insoluble para promover que se regularicen los movimientos intestinales. Además, debe recordárseles la importancia de consumir suficiente cantidad de líquidos junto con la fibra.6

ÉXITO DE LA DIETOTERAPIA El éxito de la dietoterapia dependerá de la capacidad de cada paciente para tolerar los alimentos, así como de la porción de intestino remanente. En los pacientes a los cuales también se les haya extirpado el íleon pueden presentar deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12 y sales biliares. Estos pacientes podrían necesitar la suplementación de vitaminas liposolubles y de vitamina B12 en forma inyectable. Si se presentara esteatorrea, puede ser necesario el empleo de una dieta baja en grasas y el uso de suplementos con triglicéridos de cadena media.6 Vale la pena recalcar que no se debe eliminar ningún alimento de la dieta sin antes probarlo, ya que la mayoría de los pacientes pueden consumir una dieta normal. Si un alimento causa problemas, deberá reintentarse su consumo por lo menos en tres ocasiones por separado, antes de eliminarlo de la dieta.10

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CONSULTA NUTRIOLÓGICA Es importante que todos los pacientes cuenten con una consulta individualizada por parte de un nutriólogo. La transición hacia una dieta normal deberá planearse trabajando juntos el paciente y el nutriólogo. Éste deberá tener un seguimiento del paciente y deberá discutir con él su adaptación a la dieta. La dieta deberá revisarse para conocer sus efectos sobre la función del estoma y sobre el peso corporal y así adecuar su contenido de energía y nutrimentos. Además, deberá evaluarse el empleo de suplementos vitamínicos o de minerales, así como de complementos o fórmulas enterales si la dieta por sí sola no cubre los requerimientos de todos los nutrimentos.

REFERENCIAS 1. Whitney E, Cataldo C: Understanding normal and clinical nutrition. 1ª ed. St. Paul, West Publishing Company, 1983.

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2. Ostomy. En: Manual of clinical dietetics. 6ª ed. American Dietetic Association, 2000:421-424. 3. Nelson J, Moxness K, Jensen M, Gastineau C: Mayo Clinic diet manual. 7ª ed. St. Louis, Mosby, 1994. 4. Mahan LK, Escott--Stump S: Nutrición y dietoterapia de Krause. 9ª. ed. México, McGraw-Hill, 1998. 5. Stralovich A: Gastrointestinal and pancreatic disease. In: Gottschlich M, Matarese L, Shronts E: Nutrition support dietetics. Core curriculum. 2ª ed. EUA, A.S.P.E.N, 1993;275--310. 6. Keighley MRB: Ostomy management. En: Zuidema GD, Yeo CJ (eds.): Shakelford’s surgery of the alimentary tract. 5ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 2002:305--331. 7. Witwaki K, Rusell S, Cohen Z et al.: Understanding a colostomy. Toronto, Mount Sinai Hospital, 1994. 8. Gómez Aguilar ML, Takahashi T, Martínez--Dubois A et al.: Dieta y molestias relacionadas al funcionamiento de colostomía. Evaluación prospectiva. Rev Gastroenterol Mex 1999;64:58. 9. Takahashi T: Colon, recto y ano. Enfermedades médico-- quirúrgicas. 1ª ed. México, Editores de Textos Mexicanos, 2000:596--599. 10. Gazzard BG, Saunders B, Dawson AM: Diets and stoma function. Br J Surg 1978;65: 642--644. 11. Kleinman R: Pediatric nutrition handbook. 4ª ed. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 1998. 12. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS: Dietary fiber and disease. JAMA 1974;229:1068-1074.

16 Atención de la enfermera en la preparación del preoperatorio y del posoperatorio Ayde Flores Morones

CUIDADOS PREOPERATORIOS EN PACIENTES CON ILEOSTOMÍAS Y COLOSTOMÍAS

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Cuidados preoperatorios La enfermera terapista enterostomal debe estar en contacto con el paciente antes de la cirugía para explicarle la función que ella desempeña, lo cual tranquilizará al paciente al saber que hay personal altamente especializado para atender a pacientes con este tipo de patologías y que lo orientará siempre que sea necesario. Antes de la intervención, el paciente y los familiares se sienten asustados y ansiosos, y por ello la enfermera terapista enterostomal debe proporcionarles toda la información necesaria que le ha dado el cirujano, por lo que se debe estar preparada para dar respuestas claras y sencillas a las preguntas que se le hagan. No se debe utilizar terminología médica; de esta manera se logra evitar parte del miedo e inseguridad del paciente. Se debe evitar también, en esta fase, sobrecargar al paciente con mucha información, ya que se encuentra confuso por todos los acontecimientos relacionados con su enfermedad. Siempre debe intentarse involucrar a algún miembro cercano de la familia en las explicaciones y discusiones con el paciente, para que también se informe y sea el apoyo del paciente que será operado, y también apoyo para la enfermera. Pueden usarse maniquís, fotos o dibujos para enseñar al paciente el resultado final con su ostomía, lo cual le resolverá algunas dudas. 153

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 16)

Si el cirujano ha planeado la intervención, ingresa al paciente unos días antes de la misma. El cirujano y su grupo revisan para su paciente una adecuada preparación física y emocional; se deberán corregir la desnutrición, la anemia, los problemas cardiacos, los problemas respiratorios; en una palabra, el paciente deberá ser visto de manera integral, realizando una historia clínica completa antes de la intervención para, en la medida de lo posible, evitar complicaciones. En esta fase, la enfermera terapista enterostomal juega un papel importantísimo. El interrogatorio e información que hará la enfermera terapista enterostomal para la preparación del paciente incluirá lo siguiente: S Explicar al paciente la operación que se le va a realizar, así como las expectativas de la misma (siempre y cuando sea factible). S Deberá preguntarse al paciente si presenta alergias dermatológicas. S Si existe una historia de enfermedades de la piel, deberán elegirse los dispositivos hipoalergénicos y de acuerdo a la ostomía que se realizará. S La preparación intestinal debe incluir laxantes y antibióticos orales y lavados colónicos; estos procedimientos serán ordenados por el médico tratante, y variarán de un cirujano a otro; serán en forma individualizada para cada paciente.

Localización del sitio del estoma Debido a que se debe intentar que el paciente sea capaz de cuidar su estoma después de su alta, es indispensable situar el mismo en un lugar adecuado. Lo mejor es localizar este lugar varios días antes de la operación. No sólo es importante que el estoma sea aceptable desde el punto de vista técnico quirúrgico, sino también que sea anatómicamente compatible con los dispositivos para estomas. Puntos anatómicos que marcan la zona donde no se debe situar el estoma (figura 16--1) son: a. b. c. d. e. f.

Evitar la línea de la cintura. Evitar situarse por encima de la herida. Evitar la proximidad de una cicatriz anterior. No debe estar próximo a la arcada costal. No debe estar próximo a la cresta iliaca. Evitar la cercanía de los orificios de drenajes de cirugías y los pliegues de la ingle. g. Evitar cinturones de sujeción de extremidades artificiales (prótesis).

Atención de la enfermera en la preparación del preoperatorio...

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Figura 16--1. Sitios anatómicos del estoma.

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h. Evitar áreas afectadas por encima de la piel. i. Evitar la cicatriz umbilical. j. Cualquier protuberancia de tejido graso. Es importante elegir el lugar del estoma, tanto en posición acostada como sentada. Puede ocurrir que debido a la presencia de pliegues grasos sea necesario situar el estoma por encima de los mismos. En los casos de pacientes que utilizan sillas de ruedas, hay que localizar la zona ideal en la posición sentada. En el caso de que los pacientes usen fajas ortopédicas o similares tendrán que llevarlas puestas durante la elección del lugar del estoma. Todo esto es para que el paciente sienta que está ayudando a decidir la mejor localización de su futuro estoma según sus propias necesidades. Algunos pacientes que van a tener una ostomía tras años de enfermedad suelen estar delgados, y en el momento de ubicar el estoma se deberá prever que después de la operación puede producirse un aumento de peso. Los pacientes muy obesos presentan un problema muy especial, ya que pueden perder peso después de la intervención quirúrgica, por lo cual el primer sitio elegido puede quedar demasiado abajo; en general, en los pacientes obesos es conveniente situar el estoma más arriba que en los pacientes normales, siempre por encima del declive de la pared abdominal; si no se hace esto se corre el riesgo de que el estoma se hunda en un pliegue flácido y desaparezca. Una localización correcta del lugar del estoma para cada paciente es de gran importancia para él y para la enfermera terapista enterostomal a su cargo, ya que evita fugas e irritaciones en la piel.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 16)

Después de la localización del estoma se comentan con el paciente los aspectos técnicos de la colocación de las bolsas. Éstos dependen del sistema utilizado, tanto en el hospital como en el domicilio, es decir, sistemas de una o dos piezas. La enfermera terapista enterostomal colocará una bolsa en el lugar donde se situará el estoma y le enseñará al paciente cómo funciona el sistema de las bolsas recolectoras. Asimismo, le explicará dónde y cómo puede comprar el material y equipo a utilizar, ya que no es tan común encontrarlo en las farmacias. Antes de la operación, el paciente debe llevar colocado un dispositivo durante 24 h, con el que deberá moverse y vestirse de la forma más natural posible, para poder comprobar si el lugar elegido para el estoma es el más idóneo en relación con la ropa, irritabilidad de la piel y presencia o no de pliegues cutáneos. Asimismo, llevar bolsas colocadas ayudará al paciente a acostumbrarse a su nueva situación. La charla con una persona ostomizada con experiencia en tales circunstancias suele ser muy útil, ya que permite al paciente escuchar de primera mano que es posible reanudar una vida normal. Evidentemente, los consejos preoperatorios y la elección de la ubicación del estoma son muy importantes, por lo que deberían ser procedimientos rutinarios en todos los casos de cirugía electiva. Siempre hay que evitar que el paciente, al ser dado de alta del hospital, tenga la sensación de estar desamparado; debido a esto se podrían producir problemas psíquicos y de adaptación al estoma que exigirían una atención excesiva del médico y de la enfermera terapista enterostomal.

CUIDADOS POSOPERATORIOS En este periodo es importante disipar el miedo y la inseguridad del paciente respecto a su futuro y a la aceptación del medio ambiente. Aunque el asesoramiento ha iniciado en el periodo preoperatorio, ahora el paciente ha tenido que hacer frente realmente a la intervención y a su consecuencia. El estoma supone un cambio radical en su imagen corporal que producirá una grave pérdida de confianza y de su propia autoestima, y puede dañar las relaciones de los pacientes con su familia, amigos y colegas de trabajo. Es muy importante la función de la enfermera terapista enterostomal, ya que ayuda al paciente ostomizado a identificar sus miedos y confusiones y le ofrece un consejo práctico y profundo, así como la información necesaria para ayudarle a adaptarse a su cambio de imagen.

Clasificación de las ileostomías y colostomías Ostomía Se define como la exteriorización o creación quirúrgica del intestino a través de la pared abdominal, llamada estoma, y se clasifica por:

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Sitio anatómico 1. Hemiabdomen derecho: S Ileostomías. S Colostomías ascendentes. S Colostomías transversas derechas. 2. Hemiabdomen izquierdo: S Colostomías transversas. S Colostomías descendentes. S Colostomías sigmoideas. Forma a. Normales. Características: S Rojo brillante. S 2 a 3 cm de altura. S 2.5 cm de diámetro, mucosa lisa y no dolorosa. b. Planas. Características: se ubican al borde de la pared abdominal. c. Protruidas. Rebasan las características de diámetro y altura de las normales. Duración

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S Temporales. El tiempo que el paciente dura con su ostomía depende de la patología y del cirujano (el tiempo mínimo aproximado es de seis a ocho semanas). S Definitivos. Para toda la vida. Función De drenaje: S Ileostomía: tipo de afluente completamente líquido y continuo. S Colostomía ascendente: tipo de afluente semilíquido y continuo. S Colostomía transversa: tipo de afluente semilíquido a semisólido y frecuente. S Colostomía descendente y sigmoidea: se elimina una o dos veces al día. Grado de continencia S Convencional: drenaje continuo, ileostomía y colostomía.

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(Capítulo 16)

S Continente: se educa al paciente con estoma definitivo para realizarse su irrigación. Construcción Depende de la patología y del cirujano. S Ileostomía: se realizan dos bocas: la funcional y la fístula mucosa. S Colostomía: se realizan de una sola boca, de dos bocas o en asa.

Cuidados de enfermería en las ileostomías A los pacientes a quienes se les ha realizado una ileostomía pierden de 500 a 800 mL de líquido en 24 h; las pérdidas en el posoperatorio inmediato pueden alcanzar de 1 000 a 1 500 mL al día. Hay que controlar cuidadosamente los líquidos para evitar un desequilibrio hidroelectrolítico. La mayoría de los pacientes con ileostomía necesitan cambiar sus dispositivos tres o cuatro veces al día, y siempre antes de acostarse, aun cuando el volumen de afluente de la acción del estoma varía de persona a persona. Los líquidos que fluyen por ileostomía contienen enzimas que digieren y provocan dermatitis en las capas de la piel; tan pronto como exista una filtración deben cambiase inmediatamente los dispositivos, para evitar complicaciones. Existe una amplia gama de productos para el cuidado de la piel, como son: S Toallas de removedor de adhesivo, para no irritar la piel. S Gel en toallitas, que ayuda a proteger la piel de los adhesivos que se van a aplicar. S Spray protector libre de alcohol: se utiliza antes de aplicar a la piel cualquier dispositivo. S Debe usarse el dispositivo ideal para cada tipo de paciente; existen dispositivos tradicionales o de karaya para las personas que se sabe que tienen la piel sensible. S Polvo de hidrocoloide, que absorbe la humedad y protege la piel periostomal en caso de que haya filtración. S Para favorecer el cambio del dispositivo de la ileostomía, se recomienda que sea antes de los alimentos, ya que la evacuación no puede ser controlada y se dificultará el cambio del dispositivo. S Factores emocionales como enojo y estrés pueden ocasionar diarrea, y el volumen de las heces se incrementa; se puede acompañar de dolor abdominal, fiebre y náuseas, por lo cual el paciente debe consumir alimentos que

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le den mayor consistencia a sus evacuaciones; también incluirá mayor cantidad de líquidos para restituir las pérdidas: se recomienda de dos a tres litros al día. S La obstrucción es un problema muy importante que pueden tener los pacientes de ileostomía, ya que, si no mastican bien, los alimentos y el bolo alimenticio quedan atrapados en el punto en que se estrecha el íleon al entrar a la pared abdominal. S Muchos de los alimentos pueden pasar a la bolsa a través de la ileostomía casi tal y como fueron ingeridos, y esto generalmente se produce por el consumo de vegetales muy fibrosos y falta de masticación de los alimentos. S Los síntomas que se presentan en la obstrucción son cólicos, distensión, náusea, vómito y edema del estoma. La mayoría de las obstrucciones se pueden resolver fácilmente; las técnicas que se utilizan son sentarse con las rodillas pegadas al pecho, tomar un baño de agua caliente, tomar líquidos calientes, dar un masaje alrededor del estoma y dilatación del mismo estoma para expulsar el contenido; si la obstrucción no se resuelve, acudir al hospital.

Cuidados de enfermería en las colostomías

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S Colostomía ascendente. El drenaje es semilíquido y fluye casi continuamente. S Colostomía transversa. El drenaje va de semilíquido a semisólido, y su acción es frecuente. S Colostomía descendente. El drenaje es sólido y se elimina una o dos veces al día. Cuando el estoma está situado en el colon ascendente o transverso, los fluidos eliminados son semilíquidos y se expulsan de forma continua, por lo que el paciente no tendrá control de la evacuación y debe evitar que la dieta favorezca la producción de gases en exceso, mal olor o diarrea. La tranquilidad que existe hoy en día para estos pacientes es que hay material moderno para cambiar las bolsas en cualquier momento; se incluye en la parte exterior de la bolsa un filtro de carbón que los ayudará a expulsar los gases y el mal olor sin que nadie lo perciba, lo que les da seguridad y que se sientan aceptables en la sociedad.

PUNTOS CLAVE PARA EL CUIDADO DE LAS OSTOMÍAS Es importante la observación cuidadosa del estoma; los primeros dos o tres días el estoma es de color rojo oscuro y está edematizado y congestionado. Es esencial colocar cuidadosamente la bolsa en el quirófano.

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(Capítulo 16)

Los puntos que deben tenerse en consideración cuando se aplica una bolsa en el posoperatorio son los siguientes: 1. El dispositivo utilizado por primera vez debe ser fácil de colocar. 2. La medida del estoma debe superarse ligeramente debido al edema. 3. Deberá aplicarse alrededor del estoma un material de protección, como gel protector karaya o pasta protectora de piel, polvo hidrocoloide para evitar derrames y posibles complicaciones, como fracaso de la cicatrización y la separación mucocutánea, así como dermatitis. 4. Deberá utilizarse una bolsa transparente de forma que pueda observarse el tamaño y color del estoma a través de la misma. 5. La bolsa deberá colocarse cuidadosamente para asegurar que permanezca en su sitio durante varios días sin filtrados ni olores. Esto aumentará la confianza del paciente en la eficacia del dispositivo. 6. La bolsa deberá ser drenable y debe tener una pinza de cierre de fácil manejo. 7. Las bolsas se deben colocar colgando verticalmente desde la salida, de forma que la mayoría de los pacientes se anime a moverse pasadas 24 h. 8. El volumen y la consistencia del fluido varían de un paciente a otro, dependiendo del tipo de estoma que tengan. 9. En cada tipo de ostomía intestinal es necesario un método sencillo y eficaz para recolectar el líquido fecal. 10. Existen muchos tipos de dispositivos, y debe tenerse cuidado para elegir el más apropiado para cada paciente. Entre las características especiales está que sea a prueba de olores, que tenga un adhesivo hipoalergénico y que sea de fácil manejo para que el paciente pueda utilizarlo solo. 11. Obviamente, todos los dispositivos requieren de un cambio periódico, que varía entre 7 y 10 días; esto depende de la adhesión del producto, la piel y el cuidado que se le brinde al dispositivo. 12. Es necesario crear en el paciente el hábito de que cuide su estoma. 13. No es posible fijar reglas para realizar los cambios de la bolsa, ya que esto debe realizarse tomando en cuenta muchos factores, como la adhesión, la filtración o la alergia. 14. Si ocurre cualquier derrame, por insignificante que sea, debe cambiarse inmediatamente el dispositivo.

COMPLICACIONES INMEDIATAS DE LOS ESTOMAS Ocurren en las 72 h después de la cirugía.

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Necrosis Causas S S S S

Interrupción de flujo sanguíneo. Torsión del segmento exteriorizado. Tracción excesiva del segmento. Maduración realizada por personal inexperto.

Consecuencias S Muerte celular y sepsis. Cuidados de enfermería S Retirar el equipo con ayuda del removedor de adhesivo. S Exploración del estoma observando su interior e introduciendo el tubo de ensaye con mucho cuidado para ver a qué nivel se encuentra la necrosis. S La enfermera terapista enterostomal le notificará al médico el resultado de la exploración. S Dependiendo de la necrosis, si es parcial se podrán aplicar alginatos en mecha para retirar el tejido necrótico. S Es recomendable el uso de hidrocoloides en polvo y placas convexas recortadas a la medida para rescatar el estoma.

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Tratamiento médico Reintervención quirúrgica del estoma para dejarlo funcional.

Separación mucocutánea Causas S Generalmente es infecciosa. S Reacción a la sutura. S Maduración realizada por personal inexperto. Consecuencias S Formación de abscesos.

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S Estenosis posterior. S Cambio frecuente de dispositivo. Cuidados de enfermería S Retirar uno o dos puntos y desbridar. S Curación con soluciones yodadas una sola vez, y posteriormente utilizar solución fisiológica. S Uso de alginatos en mecha donde se encuentra la separación mucocutánea. S Uso de hidrocoloides en placa y polvo en la periferia del estoma. S Uso de equipo de dos piezas con placa convexa recortada a la medida. S Restaurar la zona con pasta protectora de piel. S Uso de cinturón ajustado.

Retracción Causas S Cuando se realiza una ostomía en asa, al retirar el fijador antes del tiempo indicado (de 10 a 12 días). S Deslizamiento del intestino hacia la cavidad abdominal por tensión excesiva. S Movilización intestinal inadecuada. S Obesidad, embarazo. Consecuencias S S S S S

Estoma de plano a hundido. Separación mucocutánea, infección. Contaminación fecal. Necrosis de la pared abdominal. Cambio frecuente de dispositivos.

Cuidados de enfermería S S S S S S

Vigilancia del estoma. Uso de placa convexa recortada a la medida. Restaurar la zona con pasta protectora de la piel o de karaya. Uso de alginato de calcio en mecha. Uso de hidrocoloide en placa o polvo. Uso de cinturón ajustado.

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Tratamiento médico S Cuando el hundimiento llega al peritoneo, el cirujano realizará una reubicación del estoma.

Hemorragia Causas S Sangrado de algún vaso subcutáneo o submucoso. S La maduración, lamentablemente, la realizan los médicos internos o residentes, y el cirujano no verifica la construcción del estoma. En la Fundación Clínica Médica Sur y su Clínica de Estomas se promueve que sean los propios cirujanos quienes elaboren los estomas, ya que, además de su responsabilidad, deberán así involucrarse más y mejor en el manejo integral de sus pacientes. Consecuencias S Generalmente no es grave. Cuidados de enfermería

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S Aplicación con presión de una gasa de manera sutil, ya que la fricción de la gasa puede provocar nuevamente el sangrado. S Si el sangrado ocurre en el posoperatorio inmediato, valorar la sutura. Tratamiento médico S Raras veces se requiere de sutura o cauterización.

Edema Causas S S S S

Trauma quirúrgico. Orificio del estoma más pequeño que el diámetro de la víscera. Tracción excesiva del segmento exteriorizado. Obstrucción por alimentos (ileostomías).

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Consecuencias S Generalmente ninguna, aunque puede ocasionar bloqueo. Cuidados de enfermería S S S S S S

Uso de equipo de diámetro correcto. Uso de placas flexibles. Manejo sutil del estoma al realizar los cambios de los dispositivos. No usar soluciones yodadas para el cambio de los equipos. Medir el estoma cada vez que se realiza cambio de placa. En las primeras cuatro semanas el estoma llegará a su tamaño normal, y se recomienda hacer uso de la diversidad de equipos que hay en la industria.

Complicaciones tardías de los estomas Ocurren posteriores a las 72 h.

Estenosis Causas S Complicaciones inmediatas (necrosis o infección). S Técnica quirúrgica inadecuada; la maduración la realizan los médicos internos o residentes y el cirujano no verifica la construcción del estoma. S Recidiva de la enfermedad causal. S Idiosincrasia del organismo. Consecuencias S Dolor a la evacuación. S Oclusión. Cuidados de enfermería S Dilataciones digitales, dos veces al día, iniciando con el dedo meñique, anular y medio consecutivamente; humedecer previamente el dedo con agua o jalea lubricante. Tratamiento médico S Reubicar el estoma cuando la estenosis es severa. S Se corrige con las dilataciones.

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Hernias Causas S Técnica quirúrgica inadecuada. S Idiosincrasia del organismo. Consecuencias S Visualización de una tumoración al realizar esfuerzos. S Dificultad para colocar el equipo. Cuidados de enfermería S Cinturón con soporte rígido en torno al estoma o fajas especiales. S Uso de equipo convexo. S Evitar que el paciente realice esfuerzos. Tratamiento médico S Tratamiento quirúrgico cuando es mayor la dificultad para colocar los equipos.

Prolapso

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Causas S Peristaltismo aumentado. S Técnicas quirúrgicas inadecuadas. Consecuencias S Dificultad para aplicar los equipos. S Cambio frecuente de equipo. S Ulceración de la mucosa. Cuidados de enfermería S Reducción manual (introducir suavemente el asa intestinal hacia el interior del estoma).

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Manejo integral del paciente ostomizado

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Tratamiento médico S Corrección quirúrgica.

Dermatitis mecánica y química Causas S S S S S

Fricción enérgica al realizar el aseo de la piel. Por el rasurado de la piel. Cambio enérgico y frecuente de placas protectoras. Adhesión de equipos inadecuados. Contacto de la piel con sustancias muy irritantes (soluciones yodadas).

Cuidados de enfermería S S S S S S S S S

Uso de removedor adhesivo. Higiene cuidadosa con solución fisiológica y gasa no estéril. Corte de las vellosidades con tijeras. Selección de un equipo adecuado. Uso de equipos de diámetro correcto Uso de gel protector de la piel libre de alcohol. Uso de pastas de karaya. Uso de polvo de hidrocoloide. Uso de parches impermeables al agua que abarquen la circunferencia de la placa.

Dermatitis alérgica Causas S Contacto con sustancias que producen una reacción antígeno--anticuerpo. Cuidados de enfermería S Identificación del alergeno. S Pruebas del parche durante 24 a 48 h. S Cambio de marca del equipo.

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S Uso de paredes de hidrocoloide. S Consultar a las diferentes compañías de productos de ostomías. S Uso de gel protector libre de alcohol.

Dermatitis infecciosa Causas S Ocasionada por bacterias o por hongos. S Gérmenes del género de los estreptococos y estafilococos. Cuidados de enfermería S S S S S S

Higiene con solución fisiológica y gasa estéril. Cultivo de la secreción. Aplicación tópica de nistatina en dermatitis fungosa. Mantener limpia y seca la piel. Cambio de equipo posterior a la filtración. Verificar la administración de antibióticos prescritos por el médico.

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TÉCNICA PARA EL CAMBIO DE DISPOSITIVOS DE ILEOSTOMÍA Y COLOSTOMÍA 1. Material: S Bolsas recolectoras para ileostomía y colostomía de diferentes medidas. S 1 pinza para bolsa recolectora. S 1 cinturón para bolsa de ileostomía y colostomía. S 2 apósitos transparentes con adhesivo de 10 x 12 cm. S 1 paquete de filtros de carbón. S Placas de diferentes características. S Polvo de hidrocoloide. S Pasta fijadora en la piel. S Toallas de removedor de adhesivo en empaque individual. S Toallas de gel protector en empaque individual. S 2 paquetes de gasas de 10 x 10 cm. S 1 frasco de 500 mL de solución de irrigación. S 1 par de guantes no estériles. S Medidor de estomas.

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(Capítulo 16)

S Tijeras. 2. Procedimiento: S Revisar el expediente clínico, verificar el diagnóstico preoperatorio y posoperatorio del paciente con ostomía; las ileostomías se ubican en el hipocondrio derecho y las colostomías en el izquierdo. S Presentación con el paciente ofreciéndole enseñanza para el manejo de la ostomía, darle a conocer los diferentes productos para la curación y mantenimiento de la misma, e involucrar al familiar más cercano para que forme parte de la enseñanza y apoyo emocional. S Se brinda información escrita relacionada con el manejo del estoma y las recomendaciones dietéticas para el buen funcionamiento del mismo. S Durante el procedimiento quirúrgico al paciente se le instala provisionalmente una placa con bolsa, que será cambiada al momento de la valoración. Cambio de dispositivo: S Se prepara el material y se lleva a la habitación del paciente (figura 16--2). S Se realiza lavado de manos (figura 16--3). S Se coloca al paciente en posición cómoda para el acceso al estoma. S Se descubre la zona del estoma. S Colocación de guantes (figura 16--4). S Se retira la bolsa anterior (figura 16--5). S Con ayuda de un removedor de adhesivo, se despega de un extremo la placa y se quita todo el pegamento (figura 16--6).

Figura 16--2. Preparar todo el material.

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Figura 16--3. Lavado de manos.

Figura 16--4. Calce de los guantes.

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(Capítulo 16)

Figura 16--5. Retirar la bolsa anterior.

S Limpiar la circunferencia de la piel con gasa y solución de irrigación, retirando residuos (figura 16--7). S Con ayuda del medidor de estomas, medirlo y marcar en la placa la medida exacta, para evitar que la piel quede desprotegida y se lesione (figura 16--8). S Cuando la placa ya viene recortada a la medida no se debe recortar. S Retirar el primer adhesivo de la placa (figura 16--9). S Aplicar una capa delgada de pasta protectora de piel en un centímetro circundante al orificio de la placa (figura 16--10).

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Figura 16--6. Con ayuda del removedor de adhesivo, despegar de un extremo la placa y quitar todo el pegamento.

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B Figura 16--7. Limpiar la circunferencia de la piel con gasa y solución de irrigación.

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S Moldear la pasta humedeciendo escasamente el dedo índice de la mano dominante y formar un círculo comprimiendo ligeramente la misma (figura 16--11). S Aplicar gel protector a la periferia del estoma (figura 16--12). S Colocar 0.3 cm del polvo hidrocoloide en la circunferencia del estoma (figura 16--13). S Colocar la placa a la piel y retirar poco a poco el segundo adhesivo de la misma (figura 16--14). S Una vez colocada la placa, ejercer una ligera presión sobre toda la superficie de ésta para la total adhesión (figura 16--15). S Cortar a la mitad los apósitos transparentes con adhesivo y colocar en los cuatro extremos de la placa (figura 16--16). S Colocar la bolsa adecuada para ileostomía y colostomía; se utilizan bolsas con pinza y filtro de carbón (figura 16--17).

A

B Figura 16--8. Con ayuda del medidor de estomas, medirlo y marcar en la placa.

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Figura 16--9. Retirar el primer adhesivo.

Figura 16--10. Aplicar una capa de pasta.

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Figura 16--11. Moldear la pasta.

Figura 16--12. Aplicar gel protector.

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Figura 16--13. Aplicar el polvo.

Figura 16--14. Colocar la placa a la piel.

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Figura 16--15. Realizar una ligera presión.

Figura 16--16. Colocar los apósitos transparentes.

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Figura 16--17. Colocar el filtro de carbón.

S Insertar la bolsa en la placa coincidiendo los bordes, teniendo un punto de apoyo de las cejas de la placa sin presionar la pared abdominal; sellar rodeando la circunferencia de la bolsa con la placa (figura 16--18). S Colocar el cinturón al paciente e insertar en las salientes de la bolsa, ajustar al cuerpo del paciente (figura 16--19).

Figura 16--18. Insertar la bolsa.

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Figura 16--19. Insertar el cinturón a la bolsa y ajustar al cuerpo del paciente.

S Se brindan recomendaciones dietéticas para el buen funcionamiento del estoma. S Se aclaran dudas al familiar y al paciente para su manejo domiciliario. S Se deberá proporciona el número telefónico para asesorías posteriores y citas hospitalarias a la clínica de ostomías. 3. Notas de procedimiento: S La piel del abdomen circundante del estoma es muy sensible y se lesiona con facilidad, por lo que la medida del estoma debe ser exacta. S Se realiza cambio de la placa cada 7 a 10 días; si existe filtración, será inmediatamente. S El cambio de la bolsa se realiza cada 24 horas y durante el día sólo se drenará. S Se recomienda lavar la bolsa con agua potable y sumergirla con agua y suavizante de tela en un recipiente una media hora, luego dejarla colgando en el baño o en el lugar que se prefiera sin que le dé la luz solar y sin hacer fricción de la misma para que escurra; esa bolsa será la que se cambie al día siguiente.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Alimentos permitidos para las ileostomías Cereales: panes y cereales refinados, arroz, papas. Proteínas: carnes magras, pescado, huevo y aves horneadas, hervidos y a la plancha, quesos frescos.

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Frutas: enlatadas, plátano, puré de manzana, cítricos, sin azúcar. Verduras: elote, zanahoria, betabel, calabaza, jitomate, todo esto en puré o bien cocido. Grasas: en poca cantidad. Bebidas: té y café no concentrados, con moderación.

Alimentos no permitidos para las ileostomías Cereales: integrales, palomitas de maíz. Proteínas: nueces, semillas. Frutas: secas, frescas con piel y semillas, jugos de manzana, uva, ciruela. Verduras: crudas. Grasas: en exceso como mantequilla, margarina o mayonesa y botanas. Bebidas: refrescos con gas. S Debe procurarse que el paciente tenga una alimentación completa y balanceada. S Las preparaciones de su dieta en lo posible deben ser iguales a las del resto de la familia (siempre que sea factible). S El paciente deberá mantener su peso dentro de los parámetros normales de acuerdo a su edad y estatura. S Si algunos alimentos no están bien masticados pueden salir a través de la ileostomía tal como fueron ingeridos, y pueden ocasionar bloqueo, acompañarse de íleo paralítico, vómito y edema del estoma. S Se recomienda comer despacio y masticar bien. S Establecer horarios de alimentación (desayuno, comida y cena). S Puntos clave: cuidar el bloqueo y evitar la diarrea.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA LOS PACIENTES CON COLOSTOMÍA Alimentos que causan flatulencia Frijoles, lentejas, garbanzos, habas, carnero, huevos, chicharrón de cerdo, coliflor, cebollas, espinacas, chícharos, nabos, bebidas gaseosas, alcohol en general.

Alimentos que producen fetidez Frijoles, pescado, carne de puerco, huevos, quesos fermentados, mariscos, coliflor, ajo, cebollas, espárragos, cerveza.

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S Las colostomías no precisan restricciones alimentarias; debe procurarse que el paciente tenga una alimentación completa, balanceada e incluir alimentos ricos en fibra. S Las preparaciones de su dieta en lo posible deben ser iguales a las del resto de la familia (siempre que sea factible). S El paciente deberá mantener su peso dentro de los parámetros normales de acuerdo a su edad y estatura. Olor Los pacientes siempre tienen miedo de emitir olores desagradables. En la actualidad existen algunos dispositivos que ayudan mucho a disminuir los olores, pero hay algunos consejos para disminuir o eliminar los problemas del olor, y son los siguientes: S Comprobar siempre que el dispositivo esté bien adaptado, sin filtraciones. S Si la bolsa se puede drenar, comprobar que no queden residuos en el pliegue de salida, en la pinza. S Si se han incorporado filtros, comprobar que se han seguido adecuadamente las instrucciones de uso y que no se han perforado ambos lados de la bolsa. S Algunos alimentos tienden a aumentar el problema del olor. No obstante, ésta es una cuestión individual que no puede generalizarse. Flatulencia

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También es un problema individual. Si el paciente produce un exceso de gases, deberán observar las siguientes recomendaciones: S Se recomienda comer despacio y establecer horarios de alimentación (desayuno, comida y cena). S Beber con popote, masticar chicle, fumar e ingerir bebidas gaseosas produce flatulencia S Utilizar dispositivos con filtro; esto permite que salga el aire, pero no el olor. S Comer lentamente, masticar bien y evitar hablar mientras se come. S En algunos pacientes comer yoghurt, quesos frescos y mantequilla ayuda a disminuir el aire y el olor.

IRRIGACIÓN El cuidado del estoma ha cambiado drásticamente desde hace unos pocos años, cuando médicos y enfermeras han mostrado un mayor interés en mejorar las con-

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diciones de vida de los pacientes ostomizados. Los dispositivos han evolucionado igualmente, desde las enormes bolsas hasta las modernas de poco peso, inodoras, antialérgicas y desechables. Incluso con estos avances, una evacuación fecal irregular y la necesidad de usar un dispositivo permanente en el abdomen preocupa y atemoriza a la mayor parte de los colostomizados. Puede conseguirse algún control funcional de la colostomía y evitar el olor y las heces mediante restricciones dietéticas, evitando algunos alimentos que producen gas y fetidez. El método se basa en introducir agua en el colon distal a través del estoma mediante un cono de plástico blando para asegurar una unión perfectamente impermeable. El agua tibia dilata el colon, causando contracciones que hacen evacuar la masa fecal, que pasa a través del largo drenaje al inodoro. El paciente controla completamente la colostomía con este método y no tiene evacuaciones fecales entre irrigaciones. La irrigación debe practicarse cada 24 horas, y en algunos pacientes cada 48 horas. No es necesario llevar dispositivos cuando se domina la técnica. El estoma se cubre con un tapón especial para protegerlo y recoger la secreción mucosa. Puede administrarse una dieta normal sin restricción de alimentos: los gases y el olor son mínimos. Una vez superados los problemas del control de la colostomía, los enfermos se encontrarán más contentos y tendrán más confianza y energía.

CONDICIONES PARA REALIZAR LA IRRIGACIÓN La irrigación no es conveniente para todos los colostomizados Por lo tanto, es esencial una cuidadosa selección de los pacientes por parte del cirujano y de la enfermera terapista enterostomal. Los pacientes con una colostomía sigmoidea, después de una resección abdominoperineal del recto, son los más apropiados para utilizar esta técnica. Los pacientes a los que no se les debe realizar la irrigación son: 1. Aquéllos con colostomía ascendente o transversa. 2. Aquéllos con enfermedad de Crohn, a los que una estimulación intestinal puede representarles una recaída en su enfermedad. 3. Los pacientes con diverticulitis, en los que podría producirse una perforación intestinal. 4. Los pacientes con síndrome de colon irritable, en los que la irrigación puede producir dolores y espasmos abdominales. 5. Los pacientes de edad avanzada. 6. Los que presentan defectos visuales o artritis en las manos.

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7. Los deficientes mentales. 8. Pacientes con cáncer residual o recurrente. Por encima de todo, debe ser el mismo paciente el que desee utilizar esta técnica. Es esencial la destreza manual y una casa con buenas condiciones, con cuarto de baño y un inodoro adecuado. Como esta técnica dura de tres cuartos de hora a una hora y cuarto, el paciente ha de disponer de tiempo. Es importante que la familia sea comprensiva para que no se produzcan interrupciones en la realización de la irrigación.

Equipo requerido para la irrigación Como ya se ha dicho, el paciente debe tener una casa en condiciones, con cuarto de baño e inodoro. El aparato de irrigación de plástico y con poco peso consta de:

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1. Un irrigador graduado en un lado, con tubo de plástico transparente que va desde el irrigador y que tiene una válvula de control del líquido dentro del tubo (figura 16--20). 2. Un cono que está hecho de plástico y construido de tal manera que permite la unión a prueba de goteos cuando se encuentra inserto en el estoma. 3. Un largo drenaje abierto por arriba y por abajo. El drenaje se sujeta al abdomen con un adhesivo o un cinturón blando que se ajusta fácilmente. 4. Un clip que se une a la parte trasera del drenaje y que después de la evacuación fecal inicial dará libertad de movimientos al paciente.

Figura 16--20. Equipo de irrigación.

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(Capítulo 16)

5. Un gel para lubricar el cono antes de su inserción en el estoma. 6. Un guante por si es necesario dilatar el estoma. 7. Un gancho para colocar en la pared, en la parte izquierda del baño, de tal manera que la parte baja del irrigador quede a la altura del hombro cuando el paciente esté sentado. 8. Un dispositivo de colostomía, si es necesario, o una gasa lubricada, adherida a la zona con un adhesivo o un tapón de estoma. El tapón de estoma está hecho con gasas absorbentes no adherentes con un adhesivo alrededor; se le incorpora un filtro para los gases.

TÉCNICA DE LA IRRIGACIÓN En primer lugar, el paciente debe ser examinado por el médico y la enfermera terapista enterostomal, con el objeto de descartar la existencia de un carcinoma metastásico y observar el estoma para descubrir cómo se ha realizado, de modo que el cono pueda introducirse en dirección correcta; el estoma se examina también para ver si es necesaria una dilatación, como sucede cuando es estrecho. Esto se detecta fácilmente introduciendo un dedo enguantado y lubricado por el estoma. Es muy importante que el paciente reciba las instrucciones adecuadas de una enfermera capacitada con conocimientos específicos, preferentemente especializada en los cuidados del estoma. Se le darán instrucciones detalladas, tanto orales como escritas. Sería conveniente realizar la primera irrigación en presencia de la enfermera. Esto es muy importante, ya que constituiría una experiencia traumática para el paciente si la irrigación se efectuase sin una guía adecuada. S El paciente recibirá instrucciones para hacer una irrigación diaria durante la primera semana y a partir de ese momento irrigar cada dos días, para ver si es posible conseguir evitar el funcionamiento de la colostomía durante 48 horas seguidas. Algunos pacientes llegan a irrigar cada tres días, dependiendo de la actividad del intestino. Pronto descubrirá cuál es el tiempo máximo que puede dejar entre las irrigaciones. S La irrigación puede hacerse a cualquier hora, pero en un principio debe ser a la misma hora todos los días. S En el examen inicial y en la sesión de aprendizaje, al paciente se le dice la cantidad adecuada de agua que debe utilizar. Varía entre 1 000 y 1 500 mL (dos a tres medidas), dependiendo del peso y del tamaño del paciente. S Deberá volverse a examinar al paciente una semana después de haber empezado las irrigaciones, para evaluar los resultados y solucionar los problemas que puedan surgir.

Atención de la enfermera en la preparación del preoperatorio...

183

S Debe animarse al paciente a estar en contacto con el médico, la enfermera o cualquier persona que tenga experiencia en este campo, si tiene alguna preocupación o problema. Es importante proporcionarle durante este tiempo tanta ayuda como sea posible.

MÉTODO PARA LA IRRIGACIÓN El paciente debe estar relajado y tranquilo.

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1. El irrigador se llena con agua templada, en la cantidad adecuada, asegurándose de que la válvula de control está cerrada. Se cuelga del gancho del baño. 2. El tubo se introduce hasta el fondo del cono; si no, el agua remansará en éste. 3. Se quita el tapón del estoma o el dispositivo colocado. 4. El drenaje se sitúa sobre el estoma, asegurándose de que la parte superior esté abierta. El cinturón se sujeta a la punta del drenaje y se ajusta (figura 16--21). 5. El paciente se sienta en el inodoro o en una silla, con el extremo interior del drenaje en la taza del inodoro. 6. Se aplica el gel lubricante al cono y se mete en el estoma un dedo enguantado, si es necesaria la dilatación.

Figura 16--21. El drenaje se sitúa sobre el estoma.

184

Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 16)

Figura 16--22. Insertar el cono en el estoma.

7. Se inserta el cono en el extremo superior del drenaje y se mete en el estoma, en la dirección señalada por la enfermera. El cono se sujeta sobre la zona presionando suavemente (figura 16--22). 8. La válvula de control se abre y el agua pasa suavemente por el colon, tardando normalmente 10 minutos. 9. Después de que toda el agua haya entrado en el colon, la válvula de control se cierra y se retira el cono. La parte superior del drenaje se gira hacia abajo, lejos del cuerpo, hasta que esté firmemente cerrado, para evitar las salpicaduras. 10. Después de la salida inicial del agua y del contenido fecal, puede aplicarse el clip al extremo inferior del drenaje. 11. Normalmente la evacuación dura entre media y tres cuartos de hora. Entonces se puede quitar, limpiar y secar el drenaje. 12. Se limpia el estoma con un papel higiénico suave o con papel de cocina y se pone una gasa lubricante o un tapón de estoma.

ACTIVIDAD SEXUAL Y EL PACIENTE OSTOMIZADO A ciertos pacientes a quienes se les realiza una ostomía pueden presentar la aparición de alguna disfunción sexual; con frecuencia estas alteraciones son temporales y desaparecen cuando mejora su estado general. De cualquier forma, es conveniente platicar con el paciente y con el médico acerca de la cirugía que se

Atención de la enfermera en la preparación del preoperatorio...

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practicó, para ver si no se comprometió algún órgano que pudiese afectar su relación sexual. En pacientes masculinos con colostomías se presenta cierto grado de impotencia sexual después de la cirugía rectal, debida al daño en el sistema nervioso que inerva a los genitales masculinos: las mujeres refieren que no hay lubricación y presencia de dolor durante el coito. Se puede lograr la confianza y el placer de hacer el amor si se toman las precauciones necesarias para asegurarse de que las bolsas no presenten fugas u olor. Se les puede sugerir que las envolturas de los dispositivos lleven materiales atractivos, haciendo incluso combinaciones con su ropa de dormir o con su ropa interior. También es conveniente evitar alimentos que produzcan mucho gas, y si existe el riesgo de que el dispositivo moleste durante la relación sexual se aconseja que realicen diversas posiciones que faciliten dicha relación; así se favorecerá un mutuo placer y satisfacción sexual. La paciencia es el punto clave de estos casos; de no poder resolver alguna duda, solicitar el apoyo del psicólogo.

REFERENCIAS

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1. Ortiz H, Martí RJ, Folkes B: Indicaciones y cuidados de los estomas. Barcelona, Jims, 1994:372 2. Breckman B: Enfermería del estoma. Londres, Interamericana McGraw--Hill, 1973:218. 3. México. Revista Desarrollo Científico de la Enfermera 1993;1:39. 4. www.estomaterapia.com. Significado de ser especialista para el enfermero estomaterapeuta.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 16)

17 Estomas por laparoscopia Mucio Moreno Portillo, Martín E. Rojano Rodríguez

ANTECEDENTES

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La revolución que causó la aceptación de la colecistectomía laparoscópica generó que muchos cirujanos, de manera gradual, aplicaran la técnica endoscópica en otros problemas quirúrgicos colorrectales. El avance tecnológico y la experiencia en el manejo de algunas enfermedades intestinales1 fue simultáneo y progresivo. Con mucho, la cirugía colorrectal es la que más utiliza el recurso de los estomas. Los primeros procedimientos colorrectales con cirugía endoscópica se describieron en el año 1991; sin embargo, su aceptación y desarrollo no son comparables a otras técnicas de cirugía general. El éxito de la cirugía endoscópica en el intestino grueso se ve limitado por diversas razones:2 S S S S S S

La situación anatómica es variable y abarca toda la cavidad abdominal. La extracción de la pieza quirúrgica es compleja. Es la parte del tubo digestivo más contaminada. Es frecuente la enfermedad neoplásica en la práctica quirúrgica. Se requiere de habilidades técnicas avanzadas. Necesidad de recursos técnicos sofisticados.

Esto factores han motivado que el avance de la cirugía endoscópica en procedimientos colorrectales sea lento. Aun así, existen cirujanos endoscopistas motivados por los beneficios clínicos consecuentes de un abordaje menos invasivo. En relación con los estomas, su práctica es frecuente en los servicios de cirugía general. En EUA se practican 100 000 colostomías al año.3 La creación de esto187

188

Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 17)

mas por laparoscopia se ha convertido en un punto de atención, debido a sus potenciales ventajas: S S S S S

Recuperación más rápida. Menor tiempo de hospitalización. Menor dolor. Mejor resultado estético. Menor costo.

INDICACIONES En general, las indicaciones para estomas por cirugía endoscópica son las mismas que en cirugía tradicional abierta:4 1. 2. 3. 4.

Proteger anastomosis intestinales. Paliar la obstrucción de lesiones malignas irresecables. Procesos infecciosos perianales. Medida preventiva en: S Reconstrucción del esfínter anal. S Fístulas anorrectales complejas. S Fístulas rectovaginales. S Incontinencia anal (cuando otras técnicas han fracasado).

Contraindicaciones relativas5 Inestabilidad o falla cardiopulmonar. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa o inestable. Coagulopatía no corregible preoperatoriamente. Obesidad extrema (índice de masa corporal [IMC] > 32). Embarazo. Carcinomatosis. Indicación franca para procedimiento quirúrgico tradicional (abierto). Contaminación peritoneal extensa. Enfermedad inflamatoria intestinal aguda (fiebre, distensión u otros signos de toxicidad). S Fístulas enteroentéricas o enterocutáneas. S Cirugías abdominales previas. S Obstrucción intestinal con distensión abdominal excesiva. S S S S S S S S S

Estomas por laparoscopia

189

S Capacidad técnica del equipo. S Limitación de recursos tecnológicos.

TÉCNICAS DE ESTOMAS

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1. Técnica convencional.2 En una laparotomía se puede liberar adecuadamente el segmento intestinal que servirá para el estoma. Implica realizar una incisión considerable, lo que conlleva recuperación más prolongada y mayor dolor, además de las complicaciones inherentes a la incisión. 2. Técnica “trephine”.6 Se trata de una minilaparotomía, por lo que no es posible hacer una exploración completa de la cavidad abdominal ni tampoco liberar adherencias. Se ha mencionado que existen mayores posibilidades de una hernia paraestomal. 3. Técnica con cirugía endoscópica.7 Esta técnica permite realizar una laparoscopia exploradora completa de la cavidad abdominal, con toma de biopsias en caso necesario. Es posible la liberación de adherencias, con la ventaja de punciones pequeñas, que disminuyen el dolor posoperatorio y abrevian la recuperación. Son necesarias por lo menos dos punciones adicionales al sitio del estoma y la creación de neumoperitoneo. Un día previo a la cirugía se recomienda preparación intestinal, utilizando cuatro litros de polietilenglicol. Se debe revisar con cuidado toda la pared abdominal seleccionando cuidadosamente el sitio del estoma. Se recomienda marcarlo con tinta permanente para su fácil localización. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg. Se utiliza anestesia general y antibióticos profilácticos antes del procedimiento quirúrgico. Se realiza neumoperitoneo con CO2 hasta lograr 15 mmHg de presión intraabdominal. Se coloca trócar de 5 o 12 mm en región infraumbilical y se utiliza preferentemente lente de 30_. Inicialmente se realiza una laparoscopia revisando en su totalidad la cavidad abdominal. En este momento se determina si es prudente y factible continuar con la técnica laparoscópica. En el sitio que se marcó para el estoma se coloca un trocar de 12 mm, correspondiendo al trayecto del asa de colon o yeyuno que se desea exteriorizar. Se coloca otro puerto de trabajo de 5 mm contralateral a este sitio. Se libera el asa intestinal verificando que el mesenterio se encuentre libre. Por medio de electrodisección o con bisturí armónico se realiza un túnel en el borde mesentérico li-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 17)

brando los vasos. En ocasiones se utiliza una cinta umbilical, un drenaje blando a manera de rienda, para traccionar el asa intestinal. Si se pretende realizar una colostomía terminal con un procedimiento de Hartmann, se utiliza una engrapadora para seccionar el intestino y con bisturí armónico se libera el mesocolon. Se prepara el sitio de la colostomía extrayendo en forma circular la piel y el tejido subcutáneo, alrededor del trocar. Se dilata un poco el sitio de entrada del trocar con pinzas de Babcock y se tracciona el asa bajo visión directa, jalando de manera simultánea el trocar de 10 mm. En este momento se pierde el neumoperitoneo. Se aprovecha la incisión del trocar de 12 mm y con el electrocauterio se prolonga 3 a 4 cm sobre la aponeurosis. Debe observarse que el asa no quede estrangulada por la pared. Se sugiere madurar inmediatamente el estoma fijando los bordes de la pared intestinal a la piel o a la aponeurosis. Una vez terminada la colostomía se reinstala el neumoperitoneo y se revisa la correcta orientación del asa intestinal, asegurándose de que no exista tensión o torsión en el mesenterio.

Técnica laparoscópica “sin gas” Se trata de una variedad técnica asistida por laparoscopia sin gas a través de una sola incisión. En este caso se realiza la preparación y la sección circular del sitio donde quedará el estoma, y se incide la pared abdominal hasta poder introducir dos dedos. Si se trata de íleon terminal o colon, por medio de la colonoscopia se puede facilitar la identificación del segmento deseado. La pared abdominal se tracciona por medio de separadores, creando un espacio virtual por donde se puede introduce un lente y bajo visión directa se toma el asa de intestino que se va a exteriorizar. La mayor limitante de esta técnica “sin gas” es la pobre visualización que se logra con la tracción mecánica de la pared.

Técnica “Gea” S Preparación oral con 4 L de polietilenglicol el día previo a la cirugía. Se administran antibióticos profilácticos. S Se marca el sitio probable del estoma. Si se trata de colon sigmoides, generalmente dos centímetros abajo de la cicatriz umbilical y por fuera de la vaina del recto abdominal del lado izquierdo. S La posición preferida es Trendelenburg con lateral derecho. Se utiliza anestesia general. S Se realiza una incisión en piel del tamaño que se requiere sobre el sitio previamente marcado. Se introduce a través de la aguja de Veress neumoperitoneo con CO2 hasta lograr 8 mmHg (figura 17--1).

Estomas por laparoscopia

191

Figura 17--1. Creación de neumoperitoneo.

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S Se coloca trocar de 5 o 12 mm, y se realiza laparoscopia diagnóstica (figura 17--2). S Dependiendo de las necesidades técnicas, se colocan uno o dos trocares adicionales de 5 mm sobre la misma incisión, de manera paralela (en “escopeta”). Estos trocares permiten introducir instrumentos de trabajo como pinzas, tijeras, bisturí armónico o electrocauterio (figura 17--3).

Figura 17--2. Laparoscopia.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 17)

Figura 17--3. Colocación de trocares en la misma incisión.

S Seleccionando el segmento de intestino que se va a derivar se moviliza, liberándolo del mesenterio o de las adherencias que pudieran existir, hasta verificar que no exista tensión al exteriorizar el asa intestinal (figura 17--4). S De manera convencional se prepara el sitio del estoma alrededor de los trocares. Los trocares operatorios se sustituyen por unas pinzas de Babcock o anillos atraumáticos.

Figura 17--4. Colocación paralela de trocares de trabajo

Estomas por laparoscopia

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Figura 17--5. Terminación y maduración de estoma.

S Bajo visión directa laparoscópica se exterioriza el asa y finalmente se madura (figura 17--5).

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Ventajas de la técnica “Gea” S Permite realizar la exploración laparoscópica completa de la cavidad abdominal. S Es posible la toma de biopsias, movilización y liberación del intestino. S Visión directa para elegir el segmento de intestino que se va a derivar, verificando la adecuada orientación. S Se aprovecha la misma incisión, necesaria para el estoma.

RESULTADOS En general, la cirugía colorrectal laparoscópica se limita a centros especializados, y algunos autores reportan que representa sólo 1% del total de las cirugía colorrectales. Proporcionalmente, 10% corresponde a la creación de estomas4 (cuadro 17--1). El tiempo para realizar un estoma puede ser prolongado, dependiendo de la dificultad técnica (por ejemplo, cirugías abdominales previas) y la experiencia del cirujano. En los pocos estudios en que se compara el tiempo de cirugía lapa-

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 17)

Cuadro 17--1. Indicaciones para realizar estomas por laparoscopia Autor

Incontinencia

Enfermedad de Crohn

Cáncer rectal no resecable

Fístulas anales o vaginales

Dismotilidad

Otros

Oliveira,11 1997 Hollyoak,12 1998 Young,13 1998 Milsom,14 2000

11 2 6 --

6 3 ---

4 29 2 11

6 4 7 --

-2 ---

5 -4 --

Entre las indicaciones para la formación de estomas se encuentran principalmente la paliación de cáncer no resecable, la presencia de fístulas y la incontinencia anal.

roscópica con el de cirugía abierta no existe diferencia significativa entre las dos técnicas.11--13 El índice de conversión aún es alto comparándolo con otro tipo de procedimientos laparoscópicos ya estandarizados. La mayoría de las referencias mencionan como causa principal de conversión la presencia de adherencias extensas; sin embargo, se debe considerar que el número de pacientes es pequeño, por lo que la conversión de un solo caso se refleja de manera dramática en la serie.10,11 El tiempo reportado para la canalización de gases es de 2.2 días, y de 3.7 días para el paso de material fecal. Comparado con el tiempo registrado en cirugía abierta existe una diferencia a favor de la cirugía endoscópica de 1 a 3 días12--14 (cuadro 17--2). Las complicaciones transoperatorias representan 6%. Corresponden a lesiones directas sobre el intestino, todas ellas en pacientes con cirugía abdominal previa. La complicación posoperatoria más frecuente se refiere a la disfunción del estoma. La morbilidad y la mortalidad posoperatoria están asociadas con la enfermedad de base de los pacientes, destacando los problemas cardiopulmonares en pacientes seniles y la enfermedad por cáncer terminal avanzado.11--13,15 Los resultados preliminares favorecen a la técnica laparoscópica debido a un menor consumo de analgésicos y tiempo de estancia hospitalaria,13 así como un inicio más rápido de la vía oral y funcionamiento del estoma.

CONCLUSIONES La formación de estomas por laparoscopia es una alternativa que se proyecta con ventajas en términos de recuperación, sin que exista aumento en la morbimortalidad. La técnica “Gea” propone combinar las ventajas de la cirugía endoscópica aprovechando la misma incisión prevista para la formación del estoma.

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Cuadro 17--2. Resultados de la formación de estomas por laparoscopia Autor

Inicio de función del estoma

Conversión %

Complicaciones %

3

6.2

3.1

15.6

6.2

--

--

7.4

1.6

5

17.5

176

19

--

--

2.2

15.7

5.2

60

11

A2

27

Edad media (años)

Tiempo quirúrgico (minutos)

Colostomía ileostomía en asa (número)

32

42.2

76 (30--210)

29

40

65.2

54.3

1998

19

46

Milsom 2000

11

--

11

Oliveira

1997

12

Hollyoak 1998 13

Young

14

Colostomía terminal (número)

Estomas por laparoscopia

Tiempos de hospitalización (días)

Número de pacientes

195

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 17)

En la literatura existe poca experiencia en relación a estomas por experiencia en relación a estomas por laparoscopia. En el cuadro 17--2 se pueden observar los resultados reportados por algunos autores.

REFERENCIAS 1. Arregui ME, Sackier JM: Minimal access coloproctology. 1ª ed. New York, Radcliffe Medical Press, 1995:3. 2. Hartley JE, Monson JRT: The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin N Am 2002;82:1019--1033. 3. Zuidema GD: Shackelford’s surgery of the alimentary tract. 4ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996:185--197. 4. Tomita H, Marcello PW, Milsom JW: Laparoscopic surgery of the colon and rectum. World J Surg 1999;23:397--405. 5. Roe AM, Barlow AP, Durley P, Eltringham WK, Espiner HJ: Indications for laparoscopic formation of intestinal stomas. Surg Laparosc Endosc 1994;5:345--347. 6. Stephenson ER, Ilahi O, Koltun WA: Stoma creation through the stoma site: a rapid, safe technique. Dis Colon Rectum 1997;40:112--115. 7. Lyerly HK, Mault JR: Laparoscopic ileostomy and colostomy. Ann Surg 1994;3:317--322. 8. Swain BT, Ellis CN: Laparoscopy--assisted loop ileostomy: an acceptable option for temporary fecal diversion after anorectal surgery. Dis Colon Rectum 2002;45:705--707. 9. Hellinger MD, Martinez SA, Parra--Davila E, Yeguez J, Sands LR: Gasless laparoscopic--assisted intestinal stoma creation through a single incision. Dis Colon Rectum 1999;42: 1228--1231. 10. Köckerling F, Schneider C, Reymond MA, Scheidbach H, Konradt J et al.: Early result of a prospective multicenter study on 500 consecutive cases of laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 1998;12:37--41. 11. Oliveira L, Reissman P, Nogueras J, Wexner SD: Laparoscopic creation of stomas. Surg Endosc 1997;11:19--23. 12. Hollyoak MA, Lunkey J, Stitz RW: Laparoscopic stoma formation for fecal diversion. Br J Surg 1998;85:226--228. 13. Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ: Defunctioning of the anorectum: historical controlled study of laparoscopic vs. open procedures. Dis Colon Rectum 1998;41:190--194. 14. Milsom JW, Kim SH, Hammerhofer KA, Fazio VW: Laparoscopic colorectal cancer surgery for palliation. Dis Colon Rectum 2000;43:1512--1516. 15. Riesener KP, Lehnen W, Hofer M, Kasperk R, Braun JC et al.: Morbidity of ileostomy and colostomy closure: impact of surgical technique and perioperative treatment. World J Surg 1997;21:103--108.

18 Importancia de los grupos de autoayuda Alejandro Labarthe Cabrera, Irene Hernández Gamboa

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Oración de la serenidad Dios, concédenos la serenidad para aceptar las cosas que no podemos cambiar, valor para cambiar las que podemos y sabiduría para reconocer la diferencia.*

Recibir la invitación del Dr. Correa para escribir este capítulo del libro nos llevó a dialogar personal y profesionalmente acerca de las experiencias vividas en los últimos dos años, en los que comenzaron a aparecer en mi vida los abscesos perianales a raíz de los cuales se detectaron divertículos, que ocasionaron que se me practicara una colostomía temporal y la posterior reconexión. Tanto mi esposa como yo somos psicoterapeutas de orientación psicoanalítica. Ella, inicialmente, con estudios y experiencia en el área pedagógica, y posteriormente en psicoterapia de niños, adolescentes, adultos y parejas. Nuestro diálogo la llevó a recordar la práctica clínica llevada a cabo en el último año del doctorado en Psicoterapia Psicoanalítica (1995--1996) en el Hospital “Manuel Gea González”, donde básicamente aplicaba la técnica de intervención en crisis1 en el área en que le fuera solicitado: cirugía plástica, ginecología, pediatría, etc., donde el trabajo podía ser dirigido tanto a los pacientes y sus familiares como al personal * No se puede decir con seguridad quién fue el primero que escribió la Oración de la serenidad; algunos dicen que su origen es la antigua Grecia; otros, que es de un anónimo poeta inglés; otros, que fue escrita por un oficial naval estadounidense... lo importante es que se cuenta con ella y que sintetiza la filosofía de Alcohólicos Anónimos. Fuente: Alcohólicos Anónimos llega a su mayoría de edad. Una breve historia de AA:201.

197

198

Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 18)

médico y de enfermería. Recuerdo que la llevó a evocar lo formativo y enriquecedor de tal experiencia, con la nostalgia de no poder haberlo continuado al egresar de la Universidad Intercontinental, pero rescatando que durante mis internamientos esta experiencia había sido uno de los apoyos que la ayudaron a salir adelante. Por mi parte, mi formación como psicoterapeuta se ha enfocado al manejo de grupos: de adultos, de parejas, de familias, de adictos, de trabajo en empresas, etc., así como de adolescentes y adultos en tratamiento individual, lo que me ha llevado a un crecimiento tanto personal como profesional, con una gran movilidad y sensibilidad ante diferentes grupos y personas que tengan algún aspecto en común (como las adicciones, “ponerse la camiseta” de la empresa, etc.) o grupos de pacientes heterogéneos de orientación psicoanalítica, tanto en la Clínica de AMPAG* como en el consultorio privado. Con algunos años de estar juntos y un mes y medio de casados, contando con nuestras características personales, como pareja en plena adaptación y con los elementos que nos da nuestra profesión, ingresamos al Hospital “Médica Sur” una tarde de junio de 2003. Mi estado de salud era grave. Era mi esposa quien tenía que tomar las decisiones, dar autorizaciones, encargarse del aspecto económico, etc., pues aparentemente era el miembro de la pareja “al que no le pasaba nada”. Nuestro diálogo de aquel entonces y el reciente, para poder elaborar lo que hemos vivido, desemboca en varios puntos: S La importancia de la calidad humana y profesional de los médicos, enfermeras y todo el personal del hospital, tanto conmigo como paciente como con ella, que era el familiar directamente afectado y a cargo de la situación. S Otro aspecto fue dialogar el imaginario que cada uno tenía, en base a su historia personal, acerca de la enfermedad, los hospitales, el dolor, la muerte y todo lo que a cada uno le generaba la colostomía, y la posibilidad de otra cirugía para la reconexión... teníamos dudas, miedos, esperanzas, que muchas veces era difícil hablarlo hasta con nosotros mismos, ya fuera por temor a asustar al otro, por temor a ponerlo en palabras y decirlo en voz alta, y en ocasiones el no tener la claridad para hacer preguntas a los médicos. Recordemos que los seres humanos en situación de crisis vivimos lo que se llama una regresión** a nivel emocional, lo que nos hace frágiles, a veces torpes o agresivos en nuestras reacciones. * Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo. ** Según el Diccionario de psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (1987), “...El término ‘regresión’ se utiliza con mucha frecuencia en psicoanálisis y en la psicología contemporánea; la mayoría de las veces se concibe como un retorno a formas anteriores de desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto y de la estructuración del comportamiento...” (pág. 357).

Importancia de los grupos de autoayuda

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S Mi esposa también tuvo que hacerse cargo de avisar y cancelar las citas de sus pacientes y de los míos, en quienes hubo importantes movilizaciones internas ante la emergencia, la enfermedad, la muerte, el vínculo, la pérdida, el dolor, el apoyo... pero quienes también fueron unos valiosos acompañantes y en muchos casos apoyo a lo largo del proceso. S Otro factor importante fue avisarle e incluir en el evento a mi hija, quien apareció en el hospital con su madre, lo que repercutió en el acomodo de nuestra recién instaurada pareja. S Otro grupo de acompañantes que ha sido valioso en este proceso ha sido el formado por hermanos y amigos que semanas antes nos habían acompañado en la boda y ahora lo hacían en el hospital y posteriormente en casa... han sido invaluables en muchos sentidos... e hicimos consciente un concepto psicológico básico y muy importante: el grupo de pares, ese grupo de gente contemporánea nuestra, con quienes coincidimos en ese imaginario generacional, “que nos entiende”. S Finalmente, quisiéramos mencionar a un importante grupo que nos acompañó con su cariño y sus oraciones, a los sacerdotes y religiosas, amigos y familiares que cotidianamente pedían por nuestra salud y fortaleza física, mental y espiritual.* Finalmente salí del hospital después de un día y un mes de internamiento (diecisiete noches en terapia intensiva), donde los últimos días fueron de rehabilitación y preparación para enfrentarnos a la vida cotidiana. Dicha preparación estuvo a cargo de Ayde, enfermera especializada en enfermos ostomizados, quien bautizó a la parte visible de mi intestino grueso como “el salchichón” o “el bebé”, durante las sesiones en que nos instruía a mi esposa y a mí en el manejo de bolsas, pastillas, etc., y cuando acudía a casa a cambiar las “bases”. Dichos apodos facilitaban hablar del tema de la colostomía de una manera coloquial. Al llegar a casa, a las pocas horas, la realidad se nos vino encima, ante ya no tener la estructura hospitalaria y enfrentar el primer cambio de bolsa. Mi esposa se angustió ante todo el ritual y, para colmo, observar un leve sangrado. Traté de tranquilizarla, pero parecía que la fortaleza de todo ese tiempo había hecho crisis, y ante su angustia preferí comunicarme con el médico, quien nos tranquilizó y dio confianza para enfrentar el evento. Aquí empezaron una serie de retos y enfrentamientos con las bolsas y los accidentes que, aunque mínimos, llegaron a suceder. Resaltando la ambivalencia ante la reconexión, que finalmente pudo ser enfrentada con menos angustia, a pesar de que, después de trabajar con un paciente * Tal vez este rubro desconcierte al lector al conocer nuestra formación clásica psicoanalítica, pero en este andar por la vida, uno va madurando y “acomodando” vivencias y experiencias.

200

Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 18)

que tuvo contratiempos en dicha intervención, durante la comida se lo relaté a mi mujer y a unos amigos, enfatizando el bien que me había hecho escuchar esto, sin percibir en ese momento la angustia que generaba en mi esposa este relato. Horas más tarde me percaté de su preocupación y angustia ante esta posibilidad. Surgió entonces mi formación como grupólogo... y en consecuencia, una serie de inquietudes: ¿qué hubiera pasado si yo hubiese estado en un grupo de apoyo para pacientes colostomizados y mi esposa en otro para familiares?, ¿tendría que haber un grupo para pacientes colostomizados de manera permanente y otro de intervención de terapia breve en los casos en que la colostomía sea temporal?, ¿o en este último caso sería mejor la intervención en crisis individual, y para la familia algunas sesiones?, ¿existiría algún grupo de este tipo en alguna institución? Las respuestas a estas interrogantes y a algunas más que seguramente irán surgiendo constituirán el eje de este capítulo. Hace unos días, en mi práctica clínica, fue muy interesante el trabajo con un paciente adolescente, cuyo padre padece divertículos y la posibilidad de enfrentar una colostomía. El que yo hubiera pasado por esta experiencia me permitió ubicar y contener a mi paciente. Al abocarnos a investigar si en alguna institución se manejan grupos para pacientes ostomizados, encontramos que en algunos de los grandes hospitales, como en el Hospital “La Raza”, en el Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del IMSS y en el Hospital General de México manejan grupos de información y apoyo para pacientes ostomizados de manera permanente. Hemos venido utilizando la palabra grupo, lo que derivó nuestro diálogo a rastrear la historia de dicho vocablo y su campo semántico. Basándonos en Fernández,2 desarrollaremos brevemente el proceso histórico del vocablo grupo, mencionando que groppo aludía a un grupo de personas esculpidas o pintadas, transitando hacia el siglo XVIII a significar reunión de personas, divulgándose rápidamente su uso coloquial. Pareciera ser que una de las primeras concepciones del término italiano groppo, antes de llegar a ser reunión o conjunto de personas, era nudo, derivado del antiguo provenzal grop, nudo; éste, a su vez, derivaría del germano Kruppa, mesa redonda, aludiendo a su forma circular. Lo anterior queda ejemplificado en la figura 18--1. Anzieu, citado por Fernández,2 aporta el concepto de grado de cohesión en el grupo, insistiendo en el concepto de nudo, que remite al grado de “cohesión necesaria entre los miembros del grupo”; la figura nudo abre otra forma de interrogación sobre la misma cuestión: ¿qué anudamientos--desanudamientos se organizan dentro de un conjunto reducido de personas? Por otra parte, la mesa redonda pareciera portar, implícitamente, la idea de círculo, en el sentido de reunión de personas: agrupaciones de oficios, comerciales, clubs, políticos, etc., que, retomando una antigua tradición celta, daría idea de círculo de iguales. Son ilustrativos al respecto los Caballeros de la Mesa

Importancia de los grupos de autoayuda Kruppa

Grop

Groppo

Alemán

Provenzal

Italiano

Mesa redonda

Nudo

Círculo

Cohesión

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Grupo

Grupo

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Figura 18--1.

Redonda y la Orden de los Templarios, cuyo altar circular hacía posible que todos los caballeros de la orden estuviesen en misa, a igual distancia de Dios. Desde los referentes etimológicos, el grupo aparece con el Renacimiento, momento de profundas transformaciones políticas, económicas y familiares, momento de giros epistémicos, y de modificaciones de las Weltanschaoungen. Con el advenimiento de la sociedad industrial, la preocupación por la noción de individuo comparte el escenario del surgimiento de las ciencias sociales. La temática de la individualidad o de la identidad personal comienza a desarrollarse al mismo tiempo que lo privado y lo público, reestructurando tanto sus territorios como sus significaciones, y se organiza un cambio radical en las prioridades de la vida, apareciendo en primer plano el libre albedrío y la felicidad personal. Pareciera ser tal la relevancia de estas cuestiones que historiadores como Shorter han llamado Revolución Sentimental del siglo XVIII a la aparición del amor maternal, del amor conyugal y el sentimiento doméstico de intimidad. ¿Qué transformaciones sociales se han producido? Han cambiado, sin duda, las prioridades en las vidas de las personas, pero también los enlaces tanto contractuales como subjetivos entre los integrantes de la familia. El vocablo grupo, en su acepción actual, se produce en aquel momento histórico que vuelve “necesaria” tal palabra para la producción de representaciones del mundo social. Su nominación vuelve visible una forma de sociabilidad —los pequeños colectivos humanos— que, con la modernidad, cobra la suficiente relevancia en las prácticas sociales como para generar una palabra específica. La aparición de este vocablo se inscribe en el complejo proceso de transformaciones tanto de las formas de sociabilidad de las prácticas sociales y de las subjetividades como nuevas figuraciones que los actores sociales darán a las “representaciones” que construyen el mundo en que viven. Así, los grupos adquieren la categoría de intermediario, constituyéndose en espacios intermedios entre “individuos” y “sociedades”, como se ejemplifica en la figura 18--2.

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Manejo integral del paciente ostomizado

(Capítulo 18)

Individuo

Sociedad

Psicología Pedagogía Psicoanálisis Etcétera

Sociología Antropología Economía Etcétera

Mediaciones Psicología social Psicología de los grupos Psicología de las instituciones Figura 18--2.

Así, encontramos que la demanda social por los grupos tiene uno de sus puntos de origen en la imperiosa demanda proveniente de la práctica social empresarial, con particular localización en EUA en el decenio de 1920. También va a influir en el surgimiento de los grupos de autoayuda. La introducción de este nuevo dominio del conocimiento había comenzado, sin duda, con anterioridad a que tal demanda se hiciera operativa en encargos concretos. Así, los trabajos de Tarde, McDugall y Le Bon, e incluso las primeras investigaciones de Moreno, son anteriores a la Primera Guerra Mundial. Las primeras intervenciones o estudios de los pequeños grupos reúnen los de Elton Mayo, en 1924, con sus ya célebres trabajos en los talleres de la Western Electric Company, cerca de Chicago, donde se “descubre” que los trabajadores constituyen espontáneamente entre sí grupos informales, con vida y organización propias, cuyo código implícito determina la actitud de los mismos hacia el trabajo, compañeros, superiores y empresa. Aparece por primera vez el planteamiento de una moral de grupo: todo el movimiento posterior de “relaciones humanas” tuvo su punto de partida en esta investigación, que demostraba la relación positiva entre productividad y actitud del grupo respecto a la empresa. Otra influencia importante es la de Kurt Lewin y la Escuela de Berlín, quien emigra en 1938 y utiliza por primera vez el método experimental para trabajar la “noción del campo dinámico“, construcción experimental basada en tres cimas sociales: autoritarias, democráticas y laissez faire, concluyendo que: S El grupo alcanza más fácilmente el equilibrio interno, es más constructivo en sus actividades. S El grupo es un todo cuyas propiedades son diferentes a las sumas de sus partes.

Importancia de los grupos de autoayuda

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S El grupo y su ambiente constituyen un campo social dinámico. S Los principales elementos son: subgrupos, miembros, canales de comunicación, barreras; modificando un elemento se puede modificar la estructura. S Las relaciones descubiertas sobre grupos “artificiales” pasan a ser estudiadas luego en agrupamiento de la vida cotidiana: talleres, escuelas, barrios, etc. Así, desde E. Mayo y K. Lewin se organiza una disciplina: la dinámica de grupos; desde su inicio acoplará campo de análisis y campo de intervención. Existen otras formas de abordajes grupales, como, por ejemplo, los grupos de terapia con orientación psicoanalítica, el psicodrama psicoanalítico, los grupos operativos, al igual que el análisis institucional, mismos que no se desarrollarán en este trabajo. La modalidad de grupo enfocado a la salud mental, ya sea grupo psicoterapéutico o grupo de autoayuda, surge a principios del siglo XX; Lieberman3 menciona que, en 1905, Joseph Pratt es el pionero al fundar un grupo de psicoterapia en el que los pacientes tenían un aspecto en común: la tuberculosis. Lo anterior nos remite a lo difícil de definir y diferenciar al grupo de psicoterapia y al grupo de autoayuda, ya que el mismo autor nos dice que los grupos de autoayuda “...son gente ordinaria con un problema común entre ellos, compartiendo sus problemas y aprendiendo uno de otro sin el beneficio de profesionales en el espacio grupal, siendo los mismos integrantes quienes llevan el control...”.3 Pero él mismo aclara que la variedad en las reglas de estos grupos es importante, ya que algunos son coordinados por profesionales del área de salud; otros son dirigidos por los mismos integrantes, sin que tengan una formación profesional; algunos cuentan en su inicio con gente profesional, que poco a poco se va retirando una vez que el grupo funciona, teniendo el cuidado de ir legando el liderazgo al mismo grupo, etc. Estos grupos son entidades complejas que generan diferentes experiencias, como inculcar la esperanza, desarrollar el conocimiento y la experiencia de ser amado, lo que los lleva a ser terapéuticos. También favorecen una reestructuración cognitiva para elaborar ideologías acerca de la causa y posibilidades de sus dificultades, así como del dilema de obtener ayuda. Además, provee soporte social para personas con importantes y específicas necesidades personales, que al compartir con otros en las mismas condiciones pueden modificar la sensación de ser rechazados o estigmatizados. Estos grupos tienen a menudo las características del grupo primario, llegando a funcionar como una familia, sirviendo como un nuevo marco de referencia y permitiendo una reelaboración de la historia de sus miembros, con opciones diferentes, basándose en la aceptación y el apoyo. Se señalan tres elementos básicos para los grupos de autoayuda: la intensidad de la necesidad expresada por la gente que se reúne; la necesidad de compartir

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(Capítulo 18)

algo personal, no importa si es profundo o superficial; y la percepción real de la semejanza en el sufrimiento. Finalmente, el autor señala que no hay evidencias claras que indiquen que un grupo de terapia o cualquier otro modelo de psicoterapia proporcione un espacio más poderoso para enfrentar situaciones de dolor o pérdida que los grupos de autoayuda. Cole hace una categorización de los grupos de autoayuda en seis grandes grupos: 1. Grupos concernientes al cambio de comportamiento de la gente con adicciones, por ejemplo Alcohólicos Anónimos. 2. Grupos que proporcionan a sus miembros soporte social y nuevas estrategias de convivencia, por ejemplo Al--anon. 3. Grupos involucrados en apoyo de cuidados básicos, por ejemplo Asociación de Diabéticos. 4. Grupos concernientes a la rehabilitación, por ejemplo Asociación de Cáncer de Mama. 5. Grupos concernientes a la sobrevivencia social, por ejemplo Grupos de Prevención de Violencia Familiar 6. Grupos concernientes al desarrollo personal y autoactualización, por ejemplo la Liga de la Leche. Cole4 señala que un profesional dirigiendo el grupo de autoayuda puede facilitar la tarea, enseñar claves de ayuda personal, acelerar los sentimientos de mutualidad, servir como modelo de identificación, generar una visión integral de la situación, proporcionar información, corregir información errónea y ayudar a identificar prioridades y metas. Pero se ha observado que los profesionales tienen dificultades para ceder el liderazgo a otros miembros del grupo. Este autor aporta algunos lineamientos útiles para cualquier facilitador de un grupo de autoayuda, como son: 1. Mostrar una actitud cálida hacia los miembros del grupo e interesarse en los problemas de cada uno, proporcionando retroalimentación. 2. Mantener activos a los miembros del grupo, involucrando a unos con otros y motivándolos para hablar de sus problemas (y logros). 3. Motivar a los miembros del grupo a ayudarse mutuamente, compartiendo experiencias similares de vivir con alguna situación en particular o enfermedad. 4. Promover la noción de que los miembros del grupo son expertos en el arte de enfrentar algunos aspectos de las condiciones que comparten. 5. Reencuadrar las narraciones de los miembros del grupo, haciendo énfasis en compartir la responsabilidad de las situaciones problemáticas y potencialmente los cambios para mejorar.

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6. Resaltar lo positivo, en lugar de lo negativo, de las motivaciones e intenciones de los miembros del grupo. 7. Impulsar a los miembros del grupo a buscar significados más efectivos para enfrentar su situación. 8. Abstenerse de dominar el proceso grupal y prevenir que alguien domine al grupo. 9. Corregir los posibles errores de los conocimientos científicos de los miembros del grupo en cuanto a etiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de alguna condición o enfermedad en particular, y sugerir consultar a un profesional de la salud cuando sea necesario. 10. Sugerir que los miembros del grupo inviten a diferentes expositores y hagan contacto con asociaciones de objetivos similares. En mi trabajo con adictos he ido aprendiendo que los grupos de autoayuda son indispensables para que el paciente pueda salir adelante; la psicoterapia individual de orientación psicoanalítica puede ser un excelente complemento, pero el grupo es indispensable. En las últimas décadas del siglo XX fueron variando las ideas acerca del pensamiento científico y del religioso, llegando a darse situaciones en las salas de urgencias de los hospitales en las que el paciente o sus familiares no autorizan algunos tratamientos, como, por ejemplo, las transfusiones sanguíneas, porque van en contra de sus principios religiosos, generando situaciones conflictivas, ya que el médico tiene la obligación de hacer todo lo que está en su mano para salvar la vida del paciente y el paciente, o sus familiares, no se lo permiten. El auge de la medicina tradicional (de diferentes culturas) y de la medicina alternativa también ha generado situaciones conflictivas, pues no siempre se aplica con responsabilidad, llegando en ocasiones a fanatismos iatrogénicos. De lo antes planteado, podemos rescatar que se haya retomado la espiritualidad del ser humano, al que puede definirse como un ser bio--psico--social y espiritual que puede apoyarse para cuidar su salud en una gama de posibilidades respetuosamente incluyentes, entre las que podríamos incluir los grupos de autoayuda. Mencionar los grupos de autoayuda llevó nuestro diálogo a los días de hospitalización, específicamente cuando estuve en terapia intensiva. Mi esposa recordó esa “hermandad” que se daba entre los familiares que se encontraban en la sala de espera, donde el factor común era tener un ser querido en estado crítico y donde siempre había alguien que tomaba los recados telefónicos, avisaba si uno podía pasar a ver a su enfermo, compartía un vaso de agua o un café... Para concluir este trabajo, nuestro diálogo aterrizó en un sueño personal y profesional: que en los hospitales de nuestro país existiera un equipo multidisciplinario (psicólogos, psiquiatras, trabajadoras sociales, sacerdotes, médicos y enfermeras) que proporcionara apoyo emocional--espiritual a los pacientes que así lo

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requirieran, de manera individual o a la familia, con la modalidad de “intervención en crisis” o de terapia breve, y que paralelamente apoyaran la formación de grupos de autoayuda para los pacientes con padecimientos crónicos o degenerativos, así como a sus familias, lo que repercutiría en una mayor calidad de vida. Este equipo también podría dar apoyo y contención al personal de la institución que cotidianamente enfrentan el dolor, la enfermedad y la muerte tomando decisiones que no siempre son fáciles, y vinculándose breve, pero intensamente, con el paciente y su familia. Estamos conscientes de que se trata de un sueño difícil de realizar, pero tanto mencionar a los grupos de autoayuda nos llenó de esperanza, cohesión y fuerza con respecto a todo lo que se podría hacer en apoyo de los pacientes colostomizados e ileostomizados, de sus familias y del equipo profesional que brinda sus servicios en el Hospital “Médica Sur”. Vaya este escrito como una forma de agradecer el apoyo, calidez y profesionalismo con que siempre hemos sido tratados, cuando hemos acudido a Médica Sur, por todo el personal con el que hemos tenido contacto, y en especial al equipo coordinado por el Dr. José Manuel Correa Rovelo.

REFERENCIAS 1. Slaikeu K: Intervención en crisis. México, El Manual Moderno, 1988. 2. Fernández A: El campo grupal: notas para una genealogía. Buenos Aires, Nueva Visión, 1989. 3. Lieberman MA: Self--help groups. En: Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive group psychotherapy. 3ª ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993. 4. Cole SA: Self--help groups. En: Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive group psychotherapy. 2ª ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1983. 5. Alcohólicos Anónimos llega a su mayoría de edad. Una breve historia de AA. México, Central Mexicana de Servicios Generales de AA, A. C., 1957. 6. Beatti M: Ya no seas codependiente. 1ª ed. México, Promexa, 1991. 7. Labarthe A: Efectos de una cirugía en la relación de pareja. Ponencia dictada en el Congreso “El Imaginario en los Vínculos”, XVI Congreso de la Federación Latinoamericana de Psicoterapia Analítica de Grupo (FLAPAG) y X Congreso de la Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo (AMPAG), en Guadalajara, Jal., 2004. 8. Laplanche J, Pontalis JB: Diccionario de psicoanálisis. Barcelona, Labor, 1987. 9. Manual de la persona ostomizada. México, Hollister.

Índice alfabético

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A

al ano, 57 anal, 57 anorrectal, 38 de Kimura, 30 de los segmentos intestinales, 57 en chimenea, 50 ileoanal, 84 con reservorio, 78 intestinal, 2 anemia, 154 ano artificial, 2 imperforado, 3, 39, 40, 42, 48 lumbar, 3 anoplastia, 42 apendicitis aguda, 55 complicada, 55 artritis, 180 atelectasia, 25 atresia, 25 anorrectal, 1 biliar, 28

absceso, 55 periostomal, 95 residual, 107 ácido clorhídrico, 10 gástrico, drenaje del, 45 acidosis hiperclorémica, 40 adenocarcinoma, 56 adhesión, 160 adhesivos, intolerancia a los, 97 aerofagia, 124 aganglionosis, 35 agenesia anal, 38, 39 anorrectal, 39 sin fístula, 41 rectal, 38 alergia, 160 dermatológica, 154 alimentos, tolerancia a los, 147 anastomosis 207

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colónica, 34, 35 con obstrucción colónica completa, 34 de colon, 33, 35, 48 de duodeno, 30 de esófago, 23, 43 clasificación de, 24 con fístula esofagotraqueal, 26 proximal y distal, 24, 25 sin fístula, 27 de intestino delgado, 30, 33, 34 duodenal, 28, 40 clasificación, 29 con defecto mesentérico, 29 sin defecto mesentérico, 29 esofágica, 23, 25 con fístula proximal, 25 traqueoesofágica distal, 24 proximal, 24 sin fístula, 24, 25 ileal, 33, 34 intestinal, 31, 35 baja, 31 clasificación, 32 con cabo distal corto, 32 con defecto mesentérico, 32 múltiple, 32 sin defecto mesentérico, 32 rectal, 38, 39, 41 yeyunal, 31 autoayuda, grupos de, 202, 204 ayuno, 112

B bolsa

(Índice alfabético)

de colostomía, 50 desechable, 6 broncoaspiración, 26

C cáncer, 55, 58, 81, 150 colorrectal, 55 de recto, 3, 73 no resecable, 194 recurrente, 181 residual, 181 terminal avanzado, 194 caquexia, 3 carcinoma metastásico, 182 obstructivo de sigmoides, 2 carcinomatosis, 56, 188 cardiopatía sintomática, 26 cecostomía, 140 extraperitoneal, 3 inguinal transperitoneal, 2 choque hipovolémico, 31 cianosis, 25 cicatrización, fracaso de la, 160 cierre de colostomía asistida por laparoscopia, 4 clasificación de Bland--Sutton y Louw, 34 de Rickham, 25, 43 de Wingspread, 39 cloaca, persistencia de, 42 coagulopatía, 188 colecistectomía laparoscópica, 187 colitis isquémica, 107 ulcerativa crónica idiopática, 81 inespecífica, 57 ulcerosa, 3, 81, 84 colon por enema, 35, 37

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Índice alfabético colostomía(s), 4 a nivel del sigmoides, 40 ascendente, 157, 159 bolsa de, 50 clasificación, 156 con plastia muscular, 73 de asa dividida, 51 del sigmoides, 140 descendente, 157, 159 dividida, 49 en asa, 48, 50 técnica quirúrgica, 61 en tres tiempos, 4 inguinal, 2 sigmoidea, 61, 62, 157, 180 sobre puente cutáneo de Nixon, 49 técnica quirúrgica para la elaboración de, 61 temporal en asa, 2 terminal, 4, 50, 105 transversa, 2, 61, 157, 159 derecha, 157 complicación pulmonares, 26 constipación, 36 constricción anular, 56 contaminación abdominal, 58 transperitoneal, 2 continencia, 4 pérdida de la, 78 preservación de la, 81 continuidad colónica, 57 corriente fecal, derivación de la, 2 intestinal, 1

D defecación anal, 81

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déficit esofágico, 27 deglución, 10 dermatitis, 160 exudativa, 97 fungosa, 167 infecciosa, 167 mecánica, 166 periostomal, 97, 98 química, 166 reactiva, 108 descenso anorrectal, 42 descompresión del intestino dilatado, 2 nasogástrica, 46 desequilibrio hidroelectrolítico, 158 nutrimental, 114 desfuncionalización del colon distal, 2 deshidratación, 31, 123 desnutrición, 154 severa, 143 despeñe diarreico, 36 diabetes, 150 diarrea, 88, 115, 123, 148 dieta baja en residuos, 124 balanceada, 87 estricta, 87 mixta, 87 dificultad respiratoria, 25, 36 digestión, 9 disfunción sexual, 184 dismotilidad, 194 distensión abdominal, 25, 31, 37, 46 progresiva, 36 intestinal, 34, 35 rectal, 37 diverticulitis, 180

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Manejo integral del paciente ostomizado

aguda, 56 complicada, 111 dolor abdominal, 123

E eccema crónico, 98 edema, 163 del estoma, 178 intestinal, 146 por compresión, 53 embarazo, 162 embolia, 34 enfermedad de Crohn, 57, 99, 100, 107, 180, 194 de Hirschsprung, 2, 35, 37, 38, 40, 48 de la piel, 154 diverticular, 56, 57 complicada, 73 inflamatoria del intestino, 57 pulmonar obstructiva crónica, 188 tumoral, 101 enfermera terapista enterostomal, 119, 120, 121, 153, 154 enterocolitis, 36, 129 isquémica, 38 necrosante, 48 erupción cutánea ulceroerosiva, 97 escala de Aldrete, 112 esofagostomía, 43 estancamiento perineal, 58 esteatorrea, 129, 149, 151 estenosis, 4, 35, 106, 164 absoluta, 106 anal, 39, 42 colónica, 35 duodenal, 27, 28

(Índice alfabético)

esofágica péptica, 45 intestinal, 31 secundaria, 98 estímulo olfatorio, 9 visual, 9 estoma(s), 4, 23 complicaciones agudas de los, 91 crónicas de los, 97 inherentes al, 101 inmediatas, 160 continente, 73, 79 tipo Kock, 75 de Erlangen, 4 de protección, 57 de tipo permanente, 56 definitivo, 111 derivativo temporal, 116 erosión del, 100 inguinal, 2 intestinal, 1, 48 invaginación del, 95, 107 aguda, 94 localización del sitio del, 154 por laparoscopia, 187 protector del segmento proximal, 56 reubicación del, 163 temporal, 111 tunelización del, 3 estreñimiento, 88, 116, 123, 125 evacuación meconial, 31 excremento, contaminación con el, 48

F falla cardiopulmonar, 188 fecalito, 55

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Índice alfabético fetidez, alimentos que producen, 178 filtración, 160 fístula, 100 anal, 194 anorrectal compleja, 188 del estoma, 53 enterocutánea, 1, 188 enteroentérica, 188 esofagotraqueal, 25, 27 aislada sin atresia esofágica, 25 distal, 26 fecal por atresia anorrectal, 1 por heridas de guerra, 1 por hernias incarceradas, 1 por obstrucción intestinal, 1 por trauma, 1 intestinal, 1 mucosa, 63 perineal, 39 periostomal, 95 rectouretral, 40 rectovaginal, 188 rectovesical, 41 traqueoesofágica, 24 vaginal, 41, 194 vestibular, 39, 41 fistulización a órganos vecinos, 57 flatulencia, 87, 88, 123, 124, 127, 148, 179 alimentos que causan, 178 foliculitis, 98

G gastrosquisis, 31, 34, 35 granuloma crónico, 107

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H hematoma, 113 submucoso, 95 hemicolectomía derecha, 4 hemorragia, 57 posoperatoria precoz, 95 hernia, 87 gigante, 104 incarcerada, 1 paraestomal, 189 periostomal, 102 herniación adquirida de la mucosa, 56 hidradenitis, 98 hipersensibilidad, 98 hipertonía esfinteriana, 36 hirsutismo, 98 hongos, sobreinfección por, 98

I ictericia, 31 íleo intestinal, 3 meconial, 31 paralítico, 116, 178 ileostomía, 3, 4, 157 alimentos no permitidos en, 178 permitidos en, 177 clasificación, 156 continente, 58, 67, 71, 74, 115 cuidados específicos, 78 de Kock, 108 de bocas separadas, 49 de Brooke, 58, 77 de Kock, 67 de protección, 82 en asa, 67, 69 incontinente, 67

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Manejo integral del paciente ostomizado

permanente, 57, 67 técnica quirúrgica para la elaboración de, 67 temporal, 67, 84 terminal, 67, 74 implante peritoneal, 56 impotencia sexual, 185 incompetencia valvular, 108 incontinencia, 194 anal, 188 índice de Oresland, 84 inestabilidad cardiopulmonar, 188 infección, 164 periostomales, 99 repetitivas, 101 urinaria de repetición, 40 insuficiencia respiratoria, 25 vascular, 34 invaginación, 34 invasión bacteriana, 3 irrigación, 179 condiciones para realizar la, 180 método para la, 183 isquemia, 38

L laparotomía exploradora de urgencia, 57 lesión intraperitoneal extensa, 59 maligna irresecable, 188 precancerosa, 57 linfangitis, 56

M malformación congénita del tracto intestinal, 23

(Índice alfabético)

rectal, 39 manejo domiciliario, 177 manometría rectoanal, 37 mediastinitis secundaria a perforación esofágica, 43 megacolon congénito, 35 tóxico, 58 membrana duodenal en bolsa de viento, 29 fenestrada, 29 método de Amussat, 3 de Littré, 3 muerte celular, 161

N necrosis, 161, 164 del estoma, 53 circular, 107 parcial del estoma, 107 neumonía, 25 química, 25 recurrente, 25 neumoperitoneo, 35 niño con daño cerebral, 45

O obesidad, 123, 162 obstrucción congénita, 30 del divertículo por heces fecales, 56 intestinal, 1, 40, 53, 111, 116 distal, 2 grave, 36 por alimentos, 163 por cáncer rectal, 2

Índice alfabético prolongada, 3 oclusión intestinal, 56 vascular intrauterina, 33 ondas peristálticas, 10 onfalocele, 31, 34 ostomía(s), 1 cuidado de las, 159 en asa, 2 historia de las, 1 intestinal, 160

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P paciente(s) colostomizado, manejo nutricio del, 139 con colostomía, recomendaciones dietéticas para los, 178 dependiente de respirador, 45 ostomizado, 120, 123 actividad sexual y el, 184 manejo posoperatorio del, 111 pancolitis, 58 páncreas anular, 29 perforación esofágica, 44 con mediastinitis, 43 intestinal, 36, 38 peristalsis, 10 peristaltismo aumentado, 165 peritonitis, 2, 3, 46, 143 fecal, 94 generalizada, 57 purulenta generalizada, 57 polidactilia, 34 polihidramnios, 25 poliposis adenomatosa familiar, 57, 81 familiar, 57, 58

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de colon, 84 pouchitis, 78, 83 aguda, 84 crónica, 84 preparación emocional, 154 física, 154 problemas cardiacos, 154 respiratorios, 154 procedimiento de Hartmann, 3, 57, 59, 63, 190 proctocolectomía, 58 con anastomosis ileoanal con o sin reservorio, 58 con reservorio ileal, 58 restauradora, 57, 111 con reservorio ileoanal en “J”, 81 total, 74, 82 prolapso, 104, 165 en “cabeza de martillo”, 105 en “champiñón”, 105 fijo, 104 irreductible, 104 reductible, 104 telescópico, 105 proliferación bacteriana, 56 prótesis hidráulica, 4 inflable, 73 prurito anal, 83 psoriasis, 107 punción percutánea, 1

R reflujo al pulmón, 45 resección abdominoperineal, 4, 56 colónica, 4

214

Manejo integral del paciente ostomizado

del colon derecho por cáncer, 3 del tumor, 56 intestinal, 56 amplia, 58 ultrabaja, 56 reservorio con íleon terminal, 74 fallos del, 84 ileal, 57, 84 ileoanal, 81 inflamación del, 83 intestinal, 57 luxación del, 78 tipo Kock, 71 reservoritis, 83 riesgo de aspiración, 26

(Índice alfabético)

terapeuta enterostomal, 5 tránsito intestinal, restablecimiento del, 81 trauma abdominal penetrante, 58 cerrado, 58 de colon, 58 del ano, 58 del recto, 58 intestinal, 1 quirúrgico, 163 rectal, 2 traumatismo anorrectocólico, 111 trombosis mesentérica, 34 tumor, 55 de colon izquierdo, 56 resección del, 56 sincrónico, 55

S separación mucocutánea, 161 sepsis pélvica, 82, 83 septicemia abdominal, 73 seroma, 113 sindactilia, 34 síndrome de “pouchitis”, 115 de colon irritable, 180 de Eown, 40 de intestino corto, 45 metabólico, 123

T taquipnea, 25 técnica de Amussat, 3 de anastomosis en chimenea, 50 de Bishop--Koop--Rickham, 52

U ulceración por presión, 103

V vaciamiento gástrico, retardo en el, 45 vitamina A, 129, 151 B12, 151 D, 129, 151 E, 129, 151 K, 129, 151 vómito biliar, 31, 34

Z zinc, óxido de, 6