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Manejo del paciente intoxicado

Orientación diagnostica del paciente intoxicado Es muy frecuente recibir en los servicios de emergencias de cualquier centro de salud pacientes en quienes se sospeche algún tipo de intoxicación y otros en los que el diagnostico está muy claro. Es por esto que existen ciertas condiciones o hallazgos que nos pueden orientar a realizar un diagnostico precoz y eficaz de cual intoxicación estamos presenciando y aplicar de esta forma un tratamiento oportuno. Como se dijo anteriormente existen numerosos hallazgos y condiciones que podemos encontrar al realizar el examen físico del paciente, o relacionándolo con algún toxíndrome, o simplemente con alguna prueba de laboratorio, que nos orientaran a la sustancia o toxico involucrado en el cuadro clínico del paciente. 1. Según el examen físico: 1.1 Alteración del estado mental 

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Agitación: Puede estar intoxicado con alguna de las siguientes sustancias: Alcohol etílico, Atropina, escopolamina y derivados, lidocaína, litio, monóxido de carbono, plomo, mercurio, salicilatos, sedantes hipnóticos, anfetaminas, cocaína, hongos alucinógenos, LSD, marihuana etc. Depresión: sedantes e hipnóticos, anti colinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, barbitúricos, etanol, metanol, fenotiazinas, opiáceos, monóxido de carbono, cianuro, disulfiram, agentes hipoglicemiantes, litio, salicitaltos etc. Convulsiones: agentes colinérgicos (organofosforados y carbamatos), alcohol metílicos, anfetaminas, cicutas y otras plantas toxicas, cocaína, litio, monóxido de carbono, cianuro, plomo, mercurio, metales pesados, salicilatos, teofilina, abstinencia por benzodiacepinas y alcohol, carbamazepina, lidocaína.

1.2 Alteración del aparato Respiratorio      

Taquipnea: Estimulantes del Sistema nervioso Central, gases irritantes o asfixiantes. Bradipnea: Depresores del SNC Respiración de Kussmaul: Salicilatos Bronco espasmo: sustancias colinérgicas, irritantes e hipersensibilidad Edema pulmonar carcinogénico: anti arrítmicos, antidepresivos. Edema Pulmonar no carcinogénico: cocaína, humos, irritantes, keroseno, morfina, insecticidas organofosforados.

1.3 Alteración del aparato cardiovascular    

Tensión Arterial elevada y taquicardia: Anti colinérgicos, simpaticomiméticos. Tensión Arterial elevada y bradicardia: Hipertensión intracraneal (corticoides, acido nalidixico) Tensión arterial baja y taquicardia: Antihipertensivos, cianuro, nitratos, opioides, organofosforados, arsénico. Tensión Arterial baja y bradicardia: B-bloqueantes, clonidina.

1.4 Alteración de la temperatura corporal  

Hipotermia: hipoglicemiantes, sedantes e hipnóticos, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, benzodiacepinas, monóxido de carbono, etanol, metanol, opiáceos. Hipertermia: Anfetamina, antidepresivos tricíclicos, cocaína, litio, LSD, hormona tiroidea, salicilatos, agentes anti colinérgicos, atropina, antihistamínicos, abstinencia de alcohol.

1.5 Alteración de las pupilas    

Midriasis arreactiva: atropina. Midriasis reactiva: IMAO, monóxido de carbono, simpaticomiméticos. Midriasis tardía: clonidina, fenotiazinas, nicotina, opiáceos, organofosforados. Miosis: anticonvulsivantes, etanol, opioides.

1.6 Alteraciones en el aliento   

Alcohol: alcohol, fenoles, hidrato cloral. Almendras amargas: cianuro. Acetona: alcohol, laca y quita esmalte.

1.7 Alteraciones en la piel       

Seca: atropina Sudoración profusa: Acido acetilsalicílico, organofosforados Hipertermia: alcohol, cianuro, dinitrofenol. Hipotermia: barbitúricos, benzodiacepinas, etanol, fenotiazinas, nitratos. Color rojo cereza: monóxido de carbono. Cianosis: nitratos, anilinas, nitrobenceno. Ictericia: fenotiazinas, paracetamol, tetracloruro de carbono.

1.8 Alteraciones del aparato digestivo 

Aumento del peristaltismo: dopamina, antidepresivos, IMAOS, organofosforados, carbamatos, abstinencia por opioides, sedantes, hipnóticos y alcohol.

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Disminución del peristaltismo: atropina, escopolamina, opiáceos, hipnóticos, sedantes, alcohol. Ausencia de peristaltismo: anti colinérgicos y cáusticos.

2. Según los toxídromes: Otra manera de orientar el diagnostico de un paciente intoxicado es agrupando todas las manifestaciones clínicas del paciente y asociarlo con algún toxíndrome, para poder asociar de esta manera una posible etiología y tratarla. 2.1 Toxíndrome colinérgico muscarínico: Las principales causas de dicho síndrome suelen ser por agentes como, los organofosforados, carbamatos o la fisostigmina. Dichos tóxicos ocasionaran alteraciones del estado mental del paciente, miosis, el peristaltismo estará aumentado, diaforesis y pueden estar las secreciones aumentadas. En cuanto a los signos vitales, la Tensión arterial suele estar baja, al igual que la frecuencia cardiaca y la temperatura; la frecuencia respiratoria puede estar aumentada o disminuida. 2.2 Toxíndrome colinérgico nicotínico: La etiología es la misma que el toxíndrome anterior (organofosforados, carbamatos y fisostigmina), sin embargo las manifestaciones clínicas variaran un poco, ya que las pupilas se encontraran midriáticas, el peristaltismo puede estar aumentado o disminuido, va haber palidez cutáneo mucosa y fasciculaciones. El estado mental del paciente estará alterado al igual que en el síndrome colinérgico muscarínico. Los signos vitales estarán igualmente alterados, la tensión arterial estará elevada al igual que la frecuencia cardiaca, respiratoria y la temperatura. 2.3 Toxíndrome anti colinérgico: La causa más común es la intoxicación por atropina y escopolamina, causando alteración del estado mental del tipo agitación, midriasis pupilar, disminución del peristaltismo, retención urinaria y otras alteraciones como: mucosa seca rubor y calor. La tensión arterial puede estar normal, la frecuencia cardiaca y la temperatura estarán elevadas, y la frecuencia respiratoria aumentada o disminuida. 2.4 Toxíndrome adrenérgico: entre los agentes más comunes causantes de este cuadro se encuentran, la anfetamina, teofilina, cafeína y cocaína. Dichos tóxicos van a ocasionar alteraciones del estado mental tipo agitación, midriasis pupilar, palidez cutaneomucosa temblor y diaforesis. La tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria y la temperatura estarán elevadas. 2.5 Toxíndrome depresores: Las benzodiacepinas, heroína, morfina, el alcohol etílico y los barbitúricos, son los principales agentes tóxicos causantes de dicho

toxíndrome, ocasionando sedación, incluso hasta hipnosis, disminución del peristaltismo, palidez cutáneo mucosa, hiporreflexia y disminución o aumento de la pupila. Como su nombre lo dice es un síndrome depresor, por esta razón encontraremos la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria disminuidas. 2.6 Toxíndrome serotoninérgicos: los agentes más comunes son: la dopamina, los antidepresivos ISRS, IMAOS y tricíclicos. El paciente tendrá alteración del estado mental del tipo agitación, pupilas midriáticas, aumento del peristaltismo, rubor, diaforesis e hipertermia. En cuanto a los signos vitales, la tensión arterial estará aumentada al igual que la frecuencia cardiaca, respiratoria y la temperatura.

3. Orientación diagnostica según las alteraciones en los exámenes de laboratorio: así como existen diferentes signos y síntomas que nos orientes hacia un agente etiológico capaz de ocasionar un cuadro especifico de intoxicación, también existen hallazgos en los exámenes de laboratorio que si bien no son específicos pueden orientarnos a un diagnostico en caso de que nos encontremos con un presunto cuadro de intoxicación.      

Anión gap disminuido: Litio, yodo y bromuro. Anión gap aumentado: alcoholes, salicilatos, isoniacida, hierro, tolueno y paraldehído. Hiperpotasemia: potasio, digoxina, litio, flúor y cloroquina. Hipopotasemia: teofilina, bario, cafeína y diuréticos. Hiperglucemia: salicilatos, teofilina, cafeína, hierro. Hipoglucemia: alcoholes, insulina, salicilatos, propanolol, hipoglicemiantes y paracetamol.

Al tratarse de un paciente intoxicado no existen normas que establezcan que pruebas paraclínicas deben realizarse ya que es el sentido común y la sospecha clínica las que indicaran que pruebas realizar, es por esto que se debe conocer las indicaciones de cada una de estas pruebas y la importancia que tienen en cada caso. 

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Analítica sanguínea: ante cualquier caso de intoxicación debe realizarse hemograma, glicemia, gases arteriales, lipasa, amilasa, calcio, CPK, CKMB, funcionalismo renal y hepático, ionograma, equilibrio acido-base. Radiografía de tórax: está indicada en todo paciente comatoso o semicomatoso con sospecha de aspiración de contenido gástrico, pacientes intoxicados con tóxicos volátiles que producen neumonitis toxicas (en estos pacientes debe realizarse a su ingreso y a las 6 horas), pacientes con sospecha de edema agudo de pulmón

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(intoxicación por heroína, cocaína o salicilatos), pacientes que hayan ingerido cáusticos para descartar neumomediastino y neumoperitoneo. Radiografía de abdomen: si se sospecha de algún toxico radio opaco como comprimido de hierro, arsénico, plomo, mercurio, yoduros, potasio, bismuto, antidepresivos tricíclicos, hidrato de cloral, drogas de abuso, está indicado la realización de dicha prueba. Electrocardiograma: en pacientes con intoxicaciones graves por productos desconocidos o por tóxicos que produzcan arritmias y trastornos de conducción se les debe realizar dicha prueba. Análisis cuantitativos y semicuantitativos en sangre: solo pueden ser diagnósticos cuando es posible su cuantificación por eso es importante diferenciar entre los niveles de impregnación y los niveles terapéuticos de la población. Los tóxicos más frecuentes cuantificables son: paracetamol, antidepresivos, salicilatos, digoxina, teofilina, antiepilépticos, antibióticos, metanol, etanol etc. Análisis cualitativos de tóxicos en orina: su detección es un signo de intoxicación, para eso existen kits comerciales para la determinación de determinadas drogas y sustancias. Manejo del paciente intoxicado

El paciente intoxicado como cualquier otro paciente debe ser evaluado y tratado de manera individual, ya que los signos y síntomas de toxicidad, así como la respuesta al tratamiento van a variar de una persona a otra, por esta razón existen medidas terapéuticas generales y medidas especificas para cada toxico, las cuales al aplicarlas de manera temprana y efectiva pueden garantizar mantener con vida al paciente. Debemos recordar que en muchas oportunidades el paciente no aparenta estar gravemente intoxicado, sin embargo debemos recalcar que cualquier paciente intoxicado debe tratarse como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida. En dicho trabajo hablaremos exclusivamente del manejo del paciente intoxicado de manera aguda, por esto debemos diferenciar entre una intoxicación aguda y una intoxicación crónica. La intoxicación aguda es aquella en la que las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas posterior al contacto con el toxico y se puede dividir a su vez en intoxicación leve, moderada y grave. La intoxicación aguda leve es aquella que se presenta cuando la dosis del toxico es relativamente baja o subletal, cuando el tiempo transcurrido desde la absorción del toxico es poca, el paciente no presentara alteraciones del estado de conciencia, ni del estado general, por lo tanto no ameritara en muchos casos hospitalización. En cambio la intoxicación aguda moderada es aquella en la que la dosis del toxico es relativamente alta, pero sigue siendo subletal, el tiempo que transcurre desde el contacto

con el toxico permite mayor absorción del mismo, por lo tanto el paciente puede presentar alteraciones leves a moderadas del estado general y de consciencia, por lo tanto el paciente necesita quedarse en observación por más de 6 horas y evaluación siguiente para saber si amerita hospitalización o no. Por último la intoxicación aguda grave es aquella en la que la dosis del toxico es alta y letal, y en la que el tiempo transcurrido entre el contacto con el toxico permite la absorción casi completa del mismo, por lo que hay un mayor compromiso del estado mental y general, por lo que el paciente amerita tratamiento especifico, hospitalización e inclusive cuidados intensivos. En cualquiera de estas tres situaciones el manejo del paciente intoxicado de manera agudo se basa en: Estabilización clínica, Historia y examen físico, Métodos de descontaminación, Neutralización del toxico, Exámenes de laboratorio, Métodos de eliminación del toxico y Antídotos.

1. Estabilización clínica 

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Vía aérea permeable (A): Se debe posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. En muchos casos se debe asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. También se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que lo obstruyan. Ventilación (B): Mantener permeable la vía aérea, monitorizar con oximetría de pulso, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla, así mismo en caso que el paciente requiera intubación, se debe verificar la adecuada ventilación y oxigenación. Si el paciente respira de manera espontanea debemos confirmar que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. Debemos recordar que si el paciente esta intoxicado por organofosforados, la utilización de oxigeno estaría contraindicado ya que los organofosforados cursan con toxicidad por oxigeno. Circulación (C): Se verifica si el paciente tiene pulso, en caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electro cardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca. En muchos casos se requiere manejo específico y reanimación cardiopulmonar. Alteración del estado de conciencia (D): una vez que accedemos al paciente debemos realizar una rápida investigación del estado de conciencia, a fin de saber si el paciente se encuentra consciente o no. Como ya sabemos debemos evitar en todo momento el movimiento brusco de la cabeza y columna cervical. Evaluaremos también movimientos de miembros, simetría y tamaño pupilar. Si nos encontramos con un paciente inconsciente no traumático debemos colocarlo en decúbito

semiprono izquierdo con la cabeza lateralizada baja con el fin de evitar bronco aspiración, así mismo si desconocemos la causa de la afección neurológica debemos garantizar una oxigenación y ventilación suficiente para poder asegurar flujo sanguíneo cerebral satisfactorio.

2. Historia y examen físico. 

Anamnesis: Existen datos de suma importancia a la hora de realizar la historia clínica para poder realizar un diagnostico por lo que siempre deben hacerse las siguientes preguntas al encontrarnos con un paciente intoxicado.

-¿Qué? : Siempre es importante la identificación del toxico para realizar un diagnostico y aplicar tratamiento. -¿Cuánto? : Se debe preguntar cual fue la posible cantidad incorporada ya que la algunos medicamentos la dosis ingerida no llega a ser la dosis letal mientras que para otros una pequeña dosis ingerida suele ser la dosis toxica o letal. -¿Cómo? : Las vías de entrada pueden ser oral, dérmica y respiratoria. Es importante preguntar esto ya que existen determinados tóxicos que se absorben por las tres vías y otros que solo por una. Por ejemplo, los organofosforados y carbamatos se absorben por todas las vías mientras que los rodenticidas solo se absorben por vía oral. Esto es importante ya que el manejo y las medidas de descontaminación dependerán de la vía. -¿Cuando? : Debemos saber el tiempo transcurrido desde el contacto con el toxico hasta su ingreso al centro de salud, ya que existen algunas medidas que no tiene sentido realizarlas si ha pasado mucho tiempo, como el lavado gástrico. -¿Donde?: es importante saber el lugar donde ocurrió, ya que muchas veces las intoxicaciones ocurren de manera masiva, en estos casos debemos estar preparados para atender a más pacientes e identificar a aquellos que aun no consultan. - Medicamentos que habitualmente toma el paciente - Patologías subyacentes o alergia - Paciente embarazada. 

Examen físico: como en cualquier paciente, debe realizarse el examen exhaustivo por aparato y sistema , sin embargo es de gran importancia identificar algunos hallazgos que nos orientaran a la sustancia causante de la intoxicación, examinando la piel, faneras, olor del aliento y del contenido gástrico, examen de la cavidad oral, inspección de la ropa y tamaño pupilar.

3. Métodos de descontaminación La conducta dependerá de la puerta de entrada del toxico. 

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Si la puerta de entrada es ocular, la conducta será irrigar inmediatamente con suero salino o agua estéril durante 15-20 minutos y realizar interconsulta con oftalmología. Si el paciente nos indica que ingirió el toxico, quiere decir que la puerta de entrada es gastrointestinal, por lo tanto la conducta se basara en el vomito provocado, el cual no está recomendando actualmente y el lavado gástrico, el cual solo es útil si se han ingerido grandes cantidades del toxico y si se realiza dentro de la primera hora, sin embargo si no se cuenta con carbón activado se podría utilizar dentro de las primeras 4- 6 horas o si existen síntomas clínicos está indicado sin importar el tiempo de la ingesta. El lavado gástrico está contraindicado en aquellos pacientes cuya vía aérea no está protegida, que estén intoxicados por hidrocarburos, por el riesgo de neumonitis química. También está contraindicado en aquellos pacientes que ingirieron sustancias corrosivas ya que aumenta el daño a las mucosas y el riesgo de perforación; y por ultimo en pacientes con cirugías recientes. La técnica para realizar el lavado gástrico es colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, colocar sonda naso gástrica y administrar y aspirar por la misma de forma secuencia pequeñas cantidades de solución salina 0.9% de 200-300 ml en adultos y 10-20 ml/Kg en niños, hasta obtener liquido claro. Cuando la puerta de entrada es la piel (dérmica), la conducta a seguir es, remover la ropa contaminada, bañar al paciente bajo la ducha si está consciente, si no bañarlo con esponja. Se debe limpiar muy bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello. Por último, si la puerta de entrada es por vía respiratoria, lo primero que debe hacerse es separar al paciente del ambiente contaminado y administrar oxigeno al 100% con mascarilla o bigote.

4. Neutralización del tóxico 

Carbón activado: Es eficaz si se utiliza en las primeras 3 a 4 horas, se utiliza en cualquier ingesta toxica siempre y cuando la sustancia tenga afinidad por el carbón activado (antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, carbamazepina, clor-decon, dapsona, digitoxina, digoxina, fenobarbital, fenilbutazona, fenintoina, metrotexatenadolol, quinina, salicilato, teofilina) . entre los efectos adversos que puede ocasionar el carbón activado se encuentra: estreñimiento, tinción de las heces de negro, obstrucción intestinal y aspiración pulmonar. Está contraindicado en

intoxicaciones por cáusticos, cianuro, alcoholes, solventes, metales pesados y potasio. El carbón activado se puede administrar de forma única (dosis única) o dosis repetida (diálisis gastrointestinal). Cuando se trata de dosis única se debe administrar por la sonda nasogástrica 15 gramos en niños diluidos en 10 cc/Kg peso de sol. 0.9% o agua destilada y en adultos 30 gramos de carbón activado, diluido en 250-300 cc de agua estéril. En cambio la diálisis gastrointestinal se basa en el principio de la capacidad del carbón activado de absorción del toxico que se encuentre en la luz intestinal y de extraer los tóxicos del compartimiento vascular, por lo que se podría realizar este procedimiento horas después del accidente toxico. La técnica es administrar por la sonda nasogástrica 15 gramos en niños diluidos en 10 cc/Kg peso de sol. 0.9% o agua destilada y en adultos 30 gramos de carbón activado, diluido en 250-300 cc de agua estéril, posteriormente agregar , manitol ( en niños 10% del peso y en adultos 250 cc VO) el cual funcionara como catártico osmótico. No repetir la dosis si el paciente no ha evacuado dosis administradas de carbón activado. 

Catárticos o laxantes: están indicados para contrarrestar el estreñimiento que provoca el carbón activado cuando es usado en dosis múltiples, favoreciendo el arrastre y eliminación del toxico solo o unido al carbón activado. Están contraindicados en todos los pacientes con peristaltismo ausente, obstrucción intestinal, trauma o cirugía reciente, ingestión de corrosivos y cuando exista trastornos hidroelectroliticos o deshidratación significativa. Se sugiere administrar una sola dosis por vía oral o por sonda naso gástrica luego de la dosis de carbón activado : -Manitol al 20%: 1 gramo/Kg o 5cc/Kg. -Hidroxilo de magnesio: 2-10 cc en niños menores de 5 años, 10-20 cc en niños de 6 a 11 años, 20-40 cc en adultos. -Sulfato de magnesio o sales de sodio: 25-30 gramos en adultos o 250 mg/kg en niños, disueltos en agua para crear una solución al 25%. Están contraindicados en pacientes con falla renal o bloqueo cardiaco.

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Irrigación intestinal: (polietilenglicol) está indicado en pacientes cuya intoxicación haya sido con preparaciones de liberación sostenida o con cubierta entérica, con xenobioticos que no son adsorbidos por el carbón activado por ejemplo el hierro o el litio; y en pacientes que transportan droga, principalmente cocaína, envuelta en el tracto gastrointestinal. La irrigación intestinal está contraindicado en pacientes con perforación, obstrucción o sangrado intestinal, íleo, vía aérea no protegida, inestabilidad hemodinámica o vomito intratable o incontrolable. Entre los efectos adversos que ocasiona se encuentran la nauseas, vomito y dolor abdominal. Para realizar la irrigación intestinal se sugiere administrar por sonda nasogástrica

diluyendo cada sobre de polietilenglicol en un (1) litro de agua, y suministrar en el paciente adulto a una velocidad de 1500 a 2000 cc por hora; en menores de 6 años a 500 cc por hora y entre 6 a 12 1000 cc por hora. Se debe continuar hasta que el efluente rectal salga claro a mientras haya evidencia de que aún persiste el toxico en el tracto gastrointestinal. 5. Exámenes de laboratorio

Analítica sanguínea: ante cualquier caso de intoxicación debe realizarse hemograma, glicemia, gases arteriales, lipasa, amilasa, calcio, CPK, CKMB, funcionalismo renal y hepático, ionograma, equilibrio acido-base. Radiografía de tórax: está indicada en todo paciente comatoso o semicomatoso con sospecha de aspiración de contenido gástrico, pacientes intoxicados con tóxicos volátiles que producen neumonitis toxicas (en estos pacientes debe realizarse a su ingreso y a las 6 horas), pacientes con sospecha de edema agudo de pulmón (intoxicación por heroína, cocaína o salicilatos), pacientes que hayan ingerido cáusticos para descartar neumomediastino y neumoperitoneo. Radiografía de abdomen: si se sospecha de algún toxico radio opaco como comprimido de hierro, arsénico, plomo, mercurio, yoduros, potasio, bismuto, antidepresivos tricíclicos, hidrato de cloral, drogas de abuso, está indicado la realización de dicha prueba. Electrocardiograma: en pacientes con intoxicaciones graves por productos desconocidos o por tóxicos que produzcan arritmias y trastornos de conducción se les debe realizar dicha prueba. Análisis cuantitativos y semicuantitativos en sangre: solo pueden ser diagnósticos cuando es posible su cuantificación por eso es importante diferenciar entre los niveles de impregnación y los niveles terapéuticos de la población. Los tóxicos más frecuentes cuantificables son: paracetamol, antidepresivos, salicilatos, digoxina, teofilina, antiepilépticos, antibióticos, metanol, etanol etc. Análisis cualitativos de tóxicos en orina: su detección es un signo de intoxicación, para eso existen kits comerciales para la determinación de determinadas drogas y sustancias.

6. Métodos de eliminación del toxico Los procedimientos que se realizan para la eliminación del toxico son: la depuración renal y la depuración extrarenal. Para realizar la depuración renal el paciente debe tener acceso venoso central para medir la presión venosa, alcanzar diuresis con un rango entre 3 y 6 cc

por kg por hora, y estar hemodinámicamente estable. Está indicada en tóxicos hidrosolubles, de bajo peso molecular, con pequeño volumen de distribución y que se una escasamente a las proteínas del plasma. Para dar inicio al método, debemos restablecer la volemia debido a que la mayoría de los pacientes están hipovolémicos (500 cc de Sol. Glucosada al 5% + 500 cc de Sol. Al 0,9% NaCl + KCl en función del ionograma a pasar en 1 hora). Una vez que se ha restablecido la volemia se debe sustituir la solución salina por bicarbonato 1/6 M y continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 horas: 1 a 2 mEq/Kg de peso de bicarbonato 1/6 en perfusión continua + 500 cc de sol. Glucosada al 5% + 20 mEq de KCl en perfusión continua. Este ciclo debe repetirse cada 4 horas hasta la mejoría clínica o el descenso significativo de la concentración plasmática del toxico, añadiendo bolos horarios de 1 a 2 mEq/Kg de peso de bicarbonato de sodio si el pH en orina en menor a 7, a esto se le denomina diuresis alcalina, en la cual el pH de la misma debe mantenerse entre 7.5 y 8, y es útil en intoxicaciones por Salicilatos o Fenobarbital. Si la intoxicación es por Tiofilinas, litio o amanita phalloides, se debe realizar la diuresis neutra, la cual al restablecer la volemia se debe continuar con 500 cc de Sol. Glucosada al 5% + 10 mEq de KCl a pasar en 2 horas. Si descartada la hipovolemia la respuesta diurética no fuese buena, añadir 1 ampolla de Furosemida cada 4 horas. Por otro lado, la depuración extra renal se emplea en intoxicaciones graves resistentes a las medidas habituales y sin antídoto especifico eficaz, entre ellas tenemos la hemodiálisis, la cual es útil en intoxicaciones por Salicilatos, Fenobarbital, Metanol, Etanol, Litio, Isopropanol; La Plasmoferesis es útil en intoxicaciones por Tiroxina, Amanita Phalloides, Paracuat, Digicuat, Digitoxina, y Clorato de Sodio. También contamos con la Hemoperfusión en caso de intoxicaciones por Salicilatos, Fenobarbitral, Glutetimina, Meprobamato, Barbituricos de acción corta y media y Tiofilinas. Y por último la exaguinotransfusión, indicada en casos de intoxicación por fosforo, o aquellas que cursen con metehemoglobinemias graves y hemolisis graves.

7. Antídotos Antídoto Atropina Flumazenil N-acetil cisteína

Indicaciones Plaguicidas, órganos fosforados y carbamatos. Benzodiazepinas

Dosis 0.05 mg/Kg de peso C/510 min según necesidad. 0.2 a 0.5 mg en 30 seg. Según respuesta Paracetamol, Tetracloruro Ataque: 140 mg/Kg de de Carbono peso Mantenimiento: 70 mg/Kg

Pralidoxina Naloxona Neostigmina Fisostigmina

c/4 horas hasta 17 dosis. Insecticidas y órganos 25 a 50 mg/Kg de peso fosforados. durante a 5-10 min Opioides 0.4-1.2 mg VEV N-metil bromuro de 0.5-2.5 mg SC o IM hioscina Agentes anti colinérgicos 0.02 mg/Kg de peso inyección lenta