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Docente Dr. Sebastian Realizado por: Mile Rios

Materia Oftalmología 09-06-15

2015

LOS PARPADOS ANATOMIA DEL PARPADO De adelante a tras un recuerdo tenemos en el PARPADO SUPERIOR: Piel, Tejido celular subcutáneo, Músculo orbicular del párpado, Músculo elevador del párpado, Músculo de Muller con su aponeurosis, Conjuntiva tarsal. Entre la unión de la conjuntiva tarsal y la piel esta la Linea Gris o la unión Mucocutanea. PARPADO INFERIOR: Misma constitución quitando el músculo elevador del párpado.

En la parte de arriba existe un septum orbitario que divide el parpado en: -

Región anterior o palpebral: porque hay enfermedades que afectan como la celulitis preseptal Región posterior u Orbital: como es detrás del septum es Celulitis postseptal.

Función: proteger el segmento anterior del globo ocular y aumentar la lubricación mediante el parpadeo. BORDE PALPEBRAL La unión de la piel con la conjuntiva tarsal se la realiza en la unión mucocutanea o línea gris, justo en el margen o borde palpebral, ahí es donde se encuentran las siguientes estructuras: -

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Conductos de las glándulas de Meibomio: Las pestañas se encuentran por delante de la línea gris, los conductos de las glándulas de Meibomio están por detrás de la línea gris, que son unos puntitos donde están las pestañas que son los puntos de drenaje de las mismas. Las glándulas de Meibomio son glándulas lipídicas o sebáceas, segregan lípidos para lubricar el parpado y las pestañas. Donde encontramos 30 glándulas.

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Las glándulas de Zeiss son también glándulas sebáceas que se Ambas glándulas (Zeiss y asocian a los folículos de las pestañas, las lubrican. Meibomio) ayudan también Las glándulas de Moll son sudoríparas y se abren también en un a la formación de la capa folículo de la pestaña para humedecerla. Lipidica del FILM LAGRIMAL. Las glándulas de Wolfring y de Krause que son las glándulas accesorias de la glándula lagrimal principal que se encuentran en el parpado (30 en el parpado superior y 20 en el parpado inferior), estas glándulas producen lágrimas al igual que la glándula 2 lagrimal, pero se encuentran en el tarso.

Además es importante saber que el drenaje linfático se dirige a la región preauricular y submandibular. PATOLOGIA DE LOS PARPADOS -

BLEFARITIS MARGINAL

Definición: Es un trastorno inflamatorio crónico del borde de los parpados. Clínicamente está producido por las tres “S” porque es producida por: - SEQUEDAD - SEBORREA - STAFILOCOCO aureus

Clínica: La blefaritis marginal se divide en 2: la blefaritis estafilocócica y la blefaritis seborreica RASGO PIEL PARPADOS ESCAMAS PESTAÑAS

SEQUEDAD EPITELIOPATIA (erosiones en la córnea) AFECCION ASOCIADA

B. ESTAFILOCOCICA --------Rosetas (con forma de rosas rojas) Frágiles adheridas a las pestañas (caspitas) Triquiasis (pestañas hacia adentro) Madarosis (caída de pestañas) Poliosis (pestañas blancas) +++ +++

B. SEBORREICA Dermatitis Brillantes (cerius = cera) Blandas y grasosas

Orzuelo

Chalazium

Grasas (amarillentas)

+ +

La Blefaritis estafilocócica es producida más por el S. aureus, puede durar toda la vida porque es muy recurrente.

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Tratamiento -

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Higiene palpebral: Se le debe decir a la mama, ya que generalmente son niños, que en un cotonete coloque shampoo de bebe o de pH neutro y que realice una limpieza sacando las caspas suavemente, luego que lo seque con agua tibia y lo seque con una toalla propia del paciente porque por los fómites podemos contagiar a otra persona. Ungüento: se debe colocar un antibiótico, puede ser bacitracina, gentamicina (ciprofloxacina, tobramicina) se coloca el ungüento en el borde de las pestañas y se esparce con el dedo para que así el mismo penetre bien entre las pestañas ya que ahí se encuentra la infección, en las glándulas. Por 7 a 10 días sobre todo la bacitracina. Lagrimas artificiales en colirio: como dijimos que existe las 3 ¨S¨ por la sequedad damos 1 gota para cada dos horas. Fomentos calientes: En caso de que las escamas sean demasiado duras para que estas se vayan reblandeciendo.

TRASTORNOS PALPEBRALES ASOCIADOS -

ORZUELO

Definición: Es una inflamación aguda de las glándulas de los parpados, que se divide en dos: 

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Orzuelo Externo: es debido a una infección aguda (es decir 1 a 2 días) de la GLÁNDULA DE ZEISS O DE MOLL. Donde vemos una tumefacción inflamatoria (tiene: ardor, rubor, dolor, calor) y esto se lo ve por fuera, en la piel. Orzuelo Interno: es debida a una infección de las GLANDULAS DE MEIBOMIO donde se juntan las glándulas infectadas (ósea agrupadas) nos da el orzuelo. Pero si solo es una sola glándula la que se infecta se va llamar MIBONITIS.

Tratamiento (tanto interno como externo) le vamos a dar: -

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Fomentos calientes: durante 10 minutos, 3-4 veces al día para que madure (lo que hacemos es exprimir las glándulas con el calor y el frio) y se produzca el drenaje espontaneo del orzuelo, si está muy fluctuante se lo puede ayudar con un bisturí estéril y hacer un drenaje. Pero generalmente se drenan solos. Antibióticos: Tópicos, de amplio espectro como el cloranfenicol cada 4 horas por 7 días, si son personas mayores ciprofloxacino igual 4 horas por 7 días.

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CHALAZIUM

Definición: Llamado “quiste de Meibomio”, es una inflamación lipogranulomatosa crónica con obstrucción de las glándulas de Meibomio y clínicamente es una tumefacción indolora, dura, que tiene 3 o 4 meses de evolución (es crónica)  Tratamiento Cirugía: la realiza el oftalmólogo, se debe colocar anestesia, se evierte el parpado, se drena la secreción lipogranulomatosa y se hace un curetaje. -

TRIQUIASIS

Definición: Desviación de las pestañas hacia adentro, las pestañas rozan la córnea, pueden producir erosiones.  Tratamiento -

Depilación: se quitan las pestañas pero las mismas vuelven a crecer en 3 semanas y se las vuelve a quitar. Electrolisis: quemar la raíz de las pestañas Crioterapia: quemar la raíz de las pestañas Lente de contacto terapéutico: para que no rozen con la córnea y solo con el lente

Diagnóstico diferencial  Distiquiasis: hilera accesoria o aberrante de pestañas puede ser congénita o adquirida.  -

ENTROPION

Definición: Es la inversión del parpado. Ósea el párpado se mal pone hacia adentro y como también van a llevar las pestañas va producir lo mismo que la triquiasis. Clasificación: Existen 4 tipos: 

Involutivo o senil: los parpados en los ancianos son muy delgados, débiles se les mete el parpado hacia adentro.

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Cicatrizal: hacen que se frunza la conjuntiva tarsal y el parpado se invierta. -- Congénito: acá se le puede poner el lente de contacto para que no roze las pestañas con la córnea afecta generalmente el parpado inferior debido a una hipertrofia de la piel del parpado inferior (niños que nacen muy gorditos). Espástico agudo: por un espasmo del orbicular, luego de una irritación constante del ojo. -

Diagnóstico diferencial  Epiblefaro: Pliegue cutáneo adicional (ósea existen dos pliegues) cerca del borde palpebral, que hay que diferenciarlo del congénito Tratamiento Quirúrgico: Se realiza un corte piramidal, sacamos la piel, suturamos el orbicular, se frunce el parpado para que salga hacia afuera. -

ECTROPION

Definición: Incurvacion o eversión hacia afuera del parpado, separándose del globo ocular. Clasificación: existen los siguientes tipos: -

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Involutivo o senil: se presenta en los ancianos, afecta al parpado inferior por poca flexibilidad y tonismo del parpado. Toda la mucosa queda expuesta, se producen erosiones, irritaciones y queratinizaciones. Cicatrizal: debido a una cicatriz de la piel que jala el parpado y lo evierte. Congénito: Es raro. - Paralitico: Debido a parálisis del facial

Tratamiento Quirúrgico: hacemos un corte hexagonal sacamos un pedazo en el borde libre y luego lo suturamos (es el mismo concepto del entropión pero al revés).

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CELULITIS PRESEPTAL

Anatómicamente el parpado superior tiene un septum fibroso que es el septum orbitario, formación fibrosa que divide el parpado de la órbita, por lo tanto si tenemos una infección por delante de la órbita se denominara CELULITIS PRESEPTAL, si la infecciones por detrás la llamaremos CELULITIS POSTSEPTAL U ORBITARIA. Definición: Es una infección por delante del septum, debajo de la piel.

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1.- Causas  Traumatismo cutáneo, los gérmenes involucrados en esto son: Estafilococos aureus. Streptococo pyogenes.  Se puede diseminar atreves de una infección local como orzuelo o dacriocistitis que es la inflamación del saco lagrimal.  A partir de una infección a distancia, como por ejemplo un absceso de la muela (periostio, encía, de los dientes) 2.- Clínica: Se observa edema palpebral y periorbitario unilateral, doloroso, enrojecido. Como generalmente son niños existe malestar general, adinamia. (Diagnóstico diferencial: Celulitis post septal).

Tratamiento 

A diferencia del orzuelo, el edema se ubica en una región del parpado, EN LA CELULITIS PRESEPTAL TODO EL PARPADO ESTA INFLAMADO

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Antibióticos de amplio espectro: como amoxicilina/clavulanato vía oral 250 miligramos cada 6 horas, también podemos dar si es muy grave la infección bencilpenicilina IM de 2,4 a 4,8 miligramos en 4 dosis, flucloxacilina oral 250 – 500 mg cada 6 horas, etc. Si está muy fluctuante se puede ayudar haciendo un drenaje transcutaneo

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PTOSIS PALPEBRAL

Definición: Es la posición anormalmente baja del parpado superior. Normalmente el parpado tiene que cubrir 1 a 2 milímetros el reborde del limbo superior de la corneal. Se la Clasifica en:

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NEUROGENICA: el origen es neurológico, debido a un defecto de la inervación puede ser congénito o adquirido. Entonces aquí el musculo elevador del Por ejemplo parálisis del 3r parpado no está produciendo su acción por una falla Par, parálisis oculosimpatica neurológica (falla del nervio), el estímulo nervioso no hace o Síndrome de Horner. que se contraiga el músculo elevador del parpado provocando la caída. - PTOSIS MIOGENICA: por Miopatía del propio del musculo elevador, pueden ser de 2 tipos, la CONGÉNITA y la ADQUIRIDA. Fimosis: es la falta de 1.- CONGENITA: Esta puede ser a su vez. apertura de un orificio -

Ptosis simple por distrofia del elevador, el niño nace con Ptosis simple Síndrome de blefarofimosis: que es la apertura pequeña del segmento anterior del globo ocular por un parpado alterado (por su forma pequeña)

2.- ADQUIRIDA: cuyas causas son la miastenia gravis, que es una alteración en la unión mioneural que provoca que los músculos tengan poca fuerza, haciendo que el parpado vaya cayendo durante el día 3.- PTOSIS APONEUROTICA: en esta patología el musculo está bien pero la unión entre el musculo y la aponeurosis está alterada por consiguiente hacen que el parpado entre en Ptosis. 4.- PTOSIS MECÁNICA: por un efecto gravitacional de una masa o cicatriz.. Tratamiento: es quirúrgico. -

LAGOFTALMOS

Definición: Es la falta de oclusión palpebral donde hay una hendidura palpebral que queda a la exposición. Al quedar expuesto se puede producir una resequedad en la parte del ojo. Esto se puede ver en la Parálisis de Bell o parálisis facial, donde el paciente no puede cerrar bien el ojo. Se produce erosiones en la córnea, conjuntiva. También se puede ver en el Hipertiroidismo. -

BLEFAROSPASMO

Definición: Es un trastorno poco frecuente idiopático en la 6ta década de la vida donde existe un espasmo involuntario progresivo del musculo

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orbicular de los parpados, que produce el cierre de los ojos y no se los puede abrir. Tratamiento: podemos poner Inyecciones de toxina botulínica, lo que provoca parálisis del musculo y puede abrir el parpado. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS Estos son los pequeños tumores que se encuentran en el parpado o alrededor de los parpados o en la piel, estos son: -

El papiloma escamoso simple: aspecto aframbuesado La verruga vulgar que se la ve en el parpado y que es viral. La queratosis seborreica: que son esas manchas en la piel. La queratosis solar: debido al sol. Las astas cutáneas: que son formaciones como cuerno, el paciente

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presenta un cuernito en el parpado. Nevos, que son un aumento de la melanina de una región de la piel, aparecen generalmente en la pubertad

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Hemangiomas: son de un color rojizo como una conjunción de vasos

TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS. Son 4: -

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Carcinoma de células basales: son básicamente ulceras costrosas como cráter, perdidas de sustancia en el parpado con hemorragias con costras alrededor. (el Dr. No encontró imagen en el parpado, pero es la misma lesión) - Carcinoma de células escamosas, es parecida a esta imagen si ven una lesión costrosa en el parpado inmediatamente mandar al oftalmólogo Carcinoma de glándulas sebáceas: son esos ancianos que tienen varios episodios de orzuelos o chalazium en los parpados. Melanoma maligno: este es muy maligno, puede aparecer y dar metástasis rápidamente. Es una formación hiperpigmentada (si o si es negro). 

OTRAS ALTERACIONES DE LOS PARPADOS -

EPICANTUS

Definición: Es muy frecuente en nuestra raza. Es un pliegue del parpado superior que baja hasta el parpado inferior, da la

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apariencia que el niño tuviera estrabismo. Cuando un niño presenta epicantus da la impresión que los ojos están metidos hacia adentro y la mamá piensa que él bebe tiene De 0 a 3 meses el niño desvió (estrabismo), pero conforme el niño vaya creciendo los huesos de la solo ve objetos borrosos nariz, la frente va a jalar la piel va desapareciendo el epicantus. Pero no es y tiene la capacidad de cosa de conformarse se debe realizar pruebas para determinar estrabismo fijar o seguir los objetos a todo niño desde 0 a 6 años, ya que muchas veces puede tener estrabismo y con el tiempo podría entrar en ambliopía u ojo flojo (ósea 9 uno desviado y el otro recto) -

COLOBOMA

Definición: Falta de formación o unión de un tejido embrionario Existe coloboma de parpado, coloboma de iris (el iris no termina e formarse y queda como una cerradura), coloboma e cristalino, coloboma de retina Tratamiento: es quirúrgico Para repasar: Blefaritis marginal

Melanoma maligno Orzuelo en el tercio externo del ojo izquierdo

Chalazium

Triquiasis

Celulitis preseptal: aca el ojo se va mover a todo lado, pero en la Celulitis orbitaria o en la postseptal no mueve nada el ojo. (eso como Dx diferencial)

Carcinoma de células basales

Epicanto Distiquiasis

Ptosis palpabral Ectropión senil