• Author / Uploaded
• Fabián Henao Córdoba

• Categories
• Cerebro
• Hemisferio cerebral
• Patología del habla y Lenguaje
• Corteza cerebral
• Afasia

Citation preview

Logopedia y Foniatría

1

Logopedia

y Foniatría

ERRNVPHGLFRVRUJ

d La Habana, 2008

3

Logopedia y foniatría / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [6], 430 p. : il. Bibliografía al final de los capítulos. ISBN 978-959-212-351-9

WL 340.2 1. 2. 3.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE TRASTORNOS DE LAARTICULACIÓN LIBROS DE TEXTO

Diseño de cubierta: Yisleidy Real Llufrio Emplane: Amarelis González La O

© Colectivo de autores, 2008 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375 y 832 5338

4

AUTORES Dr. Luis Álvarez Lami Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesor auxiliar Dra. Lázara Fernández Collazo Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar Dra. Adis Ferrer Sarmientos Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar Dra. Marcia López Betancourt Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar Dra. Marión Teresa Capó Alonso Especialista de Segundo Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Asistente Dra. Norma Regal Cabrera Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Asistente Dra. Gloria Castellano Toro Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora asistente Dra. Ángela Sardiñas Peña Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora asistente Dra. Telma Pazo Quintana Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría Profesora asistente del ISCM y adjunta Asistente del ISPEJV, ISA y la ENA. Lic. Ivete Cabrera Díaz de Arce Lic. en Educación especialidad Defectología. Profesora asistente Lic. Eva Montesino Bejerano Lic. Defectología especialista en Logopedia. Profesora asistente Lic. Nelkis Ochoa Barrientos Lic. Educación especialidad Defectología especialización Logopedia. Profesora instructora Lic. Aixa M. Rodríguez Gómez Lic. Educación especialidad Defectología. Profesora instructora

5

Dra. Norma L. Méndez Rodríguez Especialista de Logopedia y Foniatría. Profesora del ISCM de Villa Clara Dra. Marcia López Betancourt Especialista en Segundo Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Auxiliar del ISCMH Dra. Adis Ferrer Sarmientos Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría.Profesora Auxiliar Lic. Ivete cabrera Díaz de Arce Lic en Educación. Especialidad Defectología. Metodóloga Nacional del perfil Logofonoaudiología. Profesora asistente Lic. Aixa Rodríguez Gómez Lic en Educación. Especialidad Defectología. Profesora instructora Dra. Marelys Sánchez Padrón Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora instructora Dra. Marcia López Betancourt Especialista De Segundo Grado En Logopedia y Foniatría. Profesor Auxiliar ISCM de La Habana Msc. Lic. Jesús Montano Lazo Defectólogo Máster En Educación Especial. Profesor Instructor Tecnología De La Salud Lic. Horeana Fernández Góngora Lic. en Educación Especialidad Defectología. Profesor Instructor Tecnología De La Salud

6

ERRNVPHGLFRVRUJ

CONTENIDO

PARTE 1 /1 Capítulo / 1. Introducción /3 Concepto de logopedia y foniatría /3 Importancia de las funciones orales en la vida del hombre /4 Importancia individual /5 Importancia social /5

Capítulo / 2. Historia de la logopedia y foniatría /7 Desarrollo histórico en las distintas etapas de la historia universal /8 Edad antigua /8 Edad media /11 Edad moderna /11 Desarrollo histórico de la logopedia y foniatría en Cuba /18 Primeros intentos para introducir la pedagogía en sordos en Cuba /19 Creación de escuelas propiamente dichas para sordomudas /20 Bibliografía /27

Capítulo / 3. Comunicación /28 Comunicación extraverbal /29 Comunicación oral o verbal /29 Niveles de la comunicación oral /29

Capítulo / 4. Sistemas y estructuras relacionados con las funciones del lenguaje, habla y voz /31 Sistema Respiratorio /33 La respiración /33 Sistema Tonal /36 Inervación /37 Relaciones de la laringe /37 Funciones de la laringe /38 Movimientos de la laringe /38 Teorias de la fonación /39 Sistema Resonancial /39 Estructuras resonanciales /40 Sistema Articulatorio /43 Sistema Controlador /45

7

ERRNVPHGLFRVRUJ

Oído /45 Sistema Coordinador /47 Sistema endocrino /47 Sistema Nervioso /48 División del Sistema Nervioso /50 Bibliografía /58

Capítulo / 5. Integración y desarrollo de la Comunicación Oral /59 Ontogénesis del lenguaje /59 Prelenguaje /59 Primer Lenguaje /66 Lenguaje propiamente dicho /67

Capítulo / 6. Biofisiodinamia de la articulación /71 Principios que rigen la comunicación oral /71 Clasificación de los sonidos articulados /72 Articulación de las vocales /75

PARTE 2 / 77 Capítulo / 7. Lenguaje /79 Clasificación de los trastornos del Lenguaje /79 Retraso del desarrollo del lenguaje /79 Pronóstico /83 Regresión del lenguaje /83 Afasia infantil /83 Mutismo selectivo /84 Regresión autista /84 Sindrome de rett /84 Enfermedades degenerativas del SNC /84 Afasia /85 Afasias sensoriales /86 Afasias motrices /86 ¿Qué le sucede a un paciente afásico? /87 ¿Cómo sobreviene la enfermedad? /87 Síntomas característicos del síndrome afásico /88 Causas más frecuentes de afasias /89 Pronóstico del afásico, algunos indicadores más importantes /89 Terapia del afásico. Líneas generales de tratamiento /92 Técnicas que abarca el programa rehabilitador del afásico /92

Capítulo / 8. Habla /94 Clasificación de los trastornos del habla /94 Síndrome de disarticulación /94 Dislalias /95 Disartria /97 Otras clasificaciones: /98 Otras patologías /107

8

ERRNVPHGLFRVRUJ

Síndrome de disfluencia /108 Clasificación de las disfluencias verbales /108 Tartamudez /109 Tratamiento profiláctico /113 Tartaleo /114 Pronóstico /116 Referencias bibliográficas /117

Capítulo / 9. Voz /118 Caracteres de la voz /118 Clasificación de los trastornos de la voz /119 Afonías y disfonías /119 Clasificación /119 Disfonías funcionales /120 Profilaxis para evitar trastornos en la voz /122 Lineamientos generales del tratamiento /123 Tonopatías /123 Rinofonías /124 Clasificación /124 Fisura palatina /126 Algunas consideraciones acerca del paciente oncológico /126 Introducción /126 Tumores de cabeza y cuello /127 Laringectomizados /129 Trastornos en la deglución en pacientes con cáncer en cabeza y cuello /131 Disfagias asociadas al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello /132

PARTE / 3 Capítulo / 10. Intervención temprana /137 Antecedentes históricos /137 Fundamentos teóricos /139 Población a quien se dirige /141 Factores de riesgo biológicos /142 Factores de riesgo social /143 Signos de alerta de los trastornos del lenguaje, del habla y de la voz /144 Objetivos de los programas de atención temprana /145 Objetivos generales de la atención temprana del lenguaje /146 Afecciones susceptibles de intervención temprana en logopedia y foniatría /147 Métodos de tratamiento de intervención precoz en el lenguaje /148 Evaluación del desarrollo del lenguaje /149 Bibliografia /153

Capítulo / 11. Sistemas alternativos y aumentativos de comunicación (SAAC) /154 Bibliografia /159

9

ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo / 12. Terapia de alimentación en intervención temprana /160 Fisiología de la deglución /160 Evaluación de la alimentación /162 Evaluación de la alimentación /163 Diagnósticos de trastornos de la alimentación /166 Terapia de alimentación /167 Tratamiento de la zona oral /168 Bibliografía /170

Capítulo / 13. Integración de las técnicas funcionales logofoniátricas en intervención temprana /171 PARTE / 4 Capítulo / 14. Consideraciones generales del sistema de evaluación del lenguaje en desarrollo /175 Clasificación de las escalas de evaluación /176 Factores para seleccionar un test o escala /177 Condiciones para una adecuada evaluación /178

Capítulo / 15. Examen clínico funcional del lenguaje y el habla /181 Pruebas diagnósticas estandarizadas en Cuba e internacionalmente /181

Capítulo / 16. Descripción de las pruebas diagnósticas más utilizadas en Cuba /185 Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje (PPDL) /185 Inventario de primeras palabras (IPP) /185 Descripción de la prueba /186 Muestra normativa /186 Prueba de Vocabulario por Imágenes de Peabody (PVP) /200 Manual de usuario /200 Edad de aplicación /200 Descripción del Test /201 Tiempo de aplicación /202 Modo de aplicación /202 Calificación de la prueba /203 Anexo1. Resultados de la normación por grupos de edad. /211 Anexo 2. Resultados del estudio de la confiabilidad /212 Anexo 3. Resultados del estudio de validez de la prueba /213 Prueba de Vocabulario Peabody (HOJA) /214 Prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje /219 Prueba de Evaluación del Lenguaje Espontáneo /223 Prueba de articulación /225 Examen articulatorio repetitivo /225

Capítulo / 17. Otras evaluaciones necesarias /230 Escala de desarrollo infantil de nancy bayley /230

1 0

ERRNVPHGLFRVRUJ

Escala mental /230 Escala motora /231 Registro de la conducta infantil /231 Escala de desarrollo infantil de brunet lezine /232 Escala de terman-merrill /232 Estructura /233 Interpretación de resultados /233 Escala de inteligencia wisc /233

Anexos/ 235 PARTE / 5 Capítulo / 18. Consideraciones generales acerca de los Test /391 Examen de las afasias /391 Aspectos del lenguaje generalmente incluidos en una evaluación de las afasias /392 Algunas pruebas de diagnóstico de las afasias /393 Baterías de pruebas: /393 Breve explicación sobre las diferentes baterías de pruebas /394 Examen de habilidades lingüísticas específicas /398 Evaluación de pacientes con afasia leve o severa /403 Programa integrado de exploración neuropsicológica (PIENC) /404 Test para la exploración del paciente afásico de Luria /406 Bibliografía /411

1 1

ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE I

1

ERRNVPHGLFRVRUJ

1

CAPÍTULO

Introducción Concepto de logopedia y foniatría Logopedia y foniatría es la rama que estudia la etiología, patogenia, sintomatología, evolución, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y profilaxis de los trastornos de la comunicación verbo-vocal a nivel de sus tres niveles: lenguaje, habla y voz. En la formación de la palabra logopedia intervienen dos términos de origen griego: logos, que en este caso significa verbo, lengua, lenguaje, discurso, habla y paides que quiere decir niño o niñez, ya que en sus inicios se atendieron los trastornos del habla solo en niños y aunque más tarde se extendió el tratamiento a los adultos, permaneció ya fijo el vocablo logopedia para ambos. La palabra foniatría también está constituida por dos términos de raíz griega: fonus, que significa sonido (refiriéndose aquí específicamente al sonido de la voz) y tría, que quiere decir atención o tratamiento. Etimológicamente la logopedia es la parte de la especialidad que atiende los problemas de la comunicación verbal de carácter netamente semántico, mientras que la foniatría se ocupa de las alteraciones de la comunicación vocal, cuyo carácter es más afectivo-emocional, con una determinada carga psíquica inconsciente. Existen intrincadas relaciones bio-psico-físicas entre el lenguaje y el habla, de una parte y la voz de la otra, completándose estas funciones en más de un sentimiento. Al alterarse patológicamente una de las funciones se puede reflejar en otra de ella, muchas veces, el conocimiento de las anormalidades de una de las funciones explica alteraciones en la otra. Todo esto evidencia la unión indisoluble de los términos logopedia y foniatría, y la imposibilidad de separarlas y practicarlas como especialidades diferentes. La logopedia y foniatría como especialidad médica se incluye en el marco de la medicina funcional y dirige fundamentalmente su atención a los aspectos psicofuncionales y neuro-psicológicos de las patologías correspondientes, que son muy variadas y complejas. Actúa en los tres niveles atención abarcando por igual al niño y al adulto ya que en ambos se manifiestan las distintas entidades nosológicas logofoniátricas aunque con características propias.

3

ERRNVPHGLFRVRUJ

Su relación con otras especialidades médicas y paramédicas: • Médicas: − Otorrinolaringología: Responsable del tratamiento de zonas tan importantes para la comunicación oral, como son la garganta, la nariz y el oído. − Pediatría: Estudia todo lo relacionado con la infancia, etapa en que se establece el habla y se desarrolla el lenguaje. − Endocrinología: Estudia el sistema glandular, de gran repercusión en la comunicación oral, sobre todo en lo relacionado con la voz. − Neurología: El sistema nervioso es el rector de toda actividad humana por lo tanto lo es del lenguaje, el habla y la voz. − Psiquiatría: Algunas entidades psiquiátricas pueden ser diagnosticadas tomando en consideración la voz, el lenguaje y aún el habla para ello. − Medicina del Trabajo: Todo lo que pueda afectar al hombre en su labor, se relaciona con la comunicación oral. − Oncología: Los pacientes a los que se les extirpa quirúrgicamente la laringe, logran una pseudovoz con tratamiento logofoniátrico. − Fisiatría: La rehabilitación del hombre es el campo en que se desarrolla con mayor beneficio la logopedia y la foniatría. • Paramédicas: − Lingüística, Gramática, Español, Literatura, Fonética y Fonología: Son ciencias que orientan, norman, estudian, valoran y modifican la comunicación oral y escrita ya sea desde el punto de vista de organización, de perfeccionamiento o de ajuste al momento que se utiliza. − Psicología: Todo psicólogo debe conocer por lo menos, los atributos y caracteres de la voz para poder lograr una comunicación con los pacientes y avanzar con mayor rapidez, precisión y acierto en los tratamientos que indique. − Pedagogía: Es la ciencia que se dedica a la educación de las nuevas generaciones y que utiliza la comunicación oral como instrumento de labor. − Defectología: Trata todas las alteraciones de los seres humanos que presentan trastornos físicos, intelectuales, sensoriales o conductuales con los que debemos trabajar para que utilicen correctamente la comunicación oral.

Importancia de las funciones orales en la vida del hombre La comunicación ha llegado a adquirir una importancia vital en la vida moderna. Sin ella es imposible la información sobre todas las adquisiciones y logros de la humanidad y por lo tanto sería imposible el progreso social. Esta es la función que distingue esencialmente al hombre del animal, es el vehículo por excelencia de las relaciones humanas, ya que el hombre vive y se desenvuelve en una sociedad verbal.

4

ERRNVPHGLFRVRUJ

El lenguaje oral, dados sus íntimos nexos con el pensamiento constituye el medio imprescindible para el desarrollo normal de la inteligencia, es el medio imprescindible para el desarrollo de la misma civilización.

Importancia individual El habla y la voz son instrumentos del pensamiento y la voz sobre todo de los sentimientos, por lo tanto tiene una conexión inmediata con la vida interior del individuo, representando el espejo de su equilibrio o desequilibrio internos. Esto quiere decir que las deficiencias verbo vocales (que muchas veces son índice de trastorno psíquico) siempre serán fuente de desórdenes de la personalidad, cerrándose así un verdadero círculo vicioso. Toda persona que no tiene una salida adecuada para expresarse, se siente reprimida y su reacción es contraproducente, agravando esto su dificultad de expresión, o lo que es lo mismo el sujeto con defectos del habla o de la voz no solo sufre por la dificultad de su efectividad comunicacional: empeora por la conciencia de su propio problema, se ve defraudado en sus ambiciones de contacto y convivencias sociales, y entra más en sus desviaciones psíquicas. La base de esta situación es que sufre una condición psicógena especial, estar enfermo y parecer ridículo. Esta problemática no se presenta en otros minusválidos, ya que la sociedad los atiende cada vez más, los ayuda a resolver sus dificultades considerando esto un deber de solidaridad humana y consecuentemente los respeta. Esta misma sociedad reacciona diferente ante el afectado en su comunicación oral. Se ríen de ellos, los imitan para burlarse y esto da explicación en parte a las repercusiones psíquicos en estos pacientes. Estas deficiencias se exacerban por las dificultades socioeconómicas, educacionales y culturales, llevándolos todo esto en la mayoría de los casos a la neurosis.

Importancia Social Hay que pensar cuantas ocupaciones y profesiones, dentro de todas las actividades de nuestra sociedad, les están vedadas prácticamente al que padezca una deficiencia del habla o de la voz. Por ejemplo no podría estudiar locución, actuación, ni ser recepcionistas, secretaria, etc. No podría ejercer profesiones como maestro o profesor, jurista, diplomático ni otras donde el uso de la expresión oral sea fundamental. Tendrá dificultades para ser dirigente político o administrativo, todo esto si la enfermedad se produce congénitamente o a una edad temprana, pero si se instaura durante el desempeño de las funciones antes mencionadas, tendría que producirse cambios de trabajo, que por lo general es la consecuencia final y el resultado la pérdida de hombres-horas de labor, por los certificados que esto acarrea.

5

ERRNVPHGLFRVRUJ

Esto es traumatizante en grado sumo para el enfermo que se afecta psíquica y económicamente, pues se ve obligado a trabajar en lugares donde no tenga que utilizar el habla, sin tener en cuenta el talento o la preparación que tenga para empleos de mayor jerarquía, considerándose un mal ajustado social y económicamente. También encontramos que las personas afectadas en su comunicación oral rehuyen la superación educacional y cultural por los mismos trastornos psicológicos que acarrea este problema, perdiendo oportunidades que les brindarían una mejor situación socio-económica. Todas estas consideraciones anteriores, son válidas para las afecciones verbovocales en general, pero se acentúan extraordinariamente en lo que respecta a los trastornos específicos del lenguaje, ya que las condiciones intrínsecas de las patologías correspondientes (accidentes vasculares encefálicos, traumatismos craneales, etc.) implican una gravedad tal, que en la inmensa mayoría de los casos el resultado del tratamiento no devuelve la capacidad del individuo de desenvolverse normalmente.

6

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

2

Historia de la logopedia y foniatría La logopedia y foniatría como especialidad médica surgió primero como especialidad médico-pedagógica, permaneciendo así mediante mucho tiempo dadas sus características particulares. En realidad su esencia original, consistió en una especie de conglomerado de mosaicos de muy diversa índole que representaban prácticamente deshechos o partes muy especiales de otras disciplinas científicas, que de una manera general puede afirmarse que la especialidad de logopedia y foniatría tiene un pasado muy remoto aunque una cristalización muy reciente. Ya Hipócrates y los médicos de su escuela se ocupaban de ciertas entidades nosológicas del haba como la tartamudez, aunque naturalmente, enfocándola bajo el prisma de los conocimientos de la época; así y todo, algunos de los consejos médicos de aquella época se manejan todavía por algunos autores, como sucedo por ejemplo, con los ejercicios respiratorios. Aún antes de la época más remota existen referencias a la tartamudez y al primer tartamudeo, Moisés, todo ello referido en el más antiguo libro que se conoce, el Antiguo Testamento, aunque las referencias y su aplicación tiene las características de una leyenda. También se refiere en la literatura la existencia de un antiguo rey de los persas, llamado Báttaras, que se caracterizaba por hablar de una manera extremadamente rápida, de manera tal que a veces se hacía incomprensible; es por ello que durante mucho tiempo el tartaleo se le llamó Battarismo. La leyenda de la tartamudez de Moisés (*) dice que cuando este era niño, alguien hubo de sentarlo en las piernas del rey egipcio de algún momento, y que Moisés atraído por el brillo de la corona, extendió la mano para cogerla. Esto constituía en aquella época un hecho castigado con la pena de muerte, pero se dice que alguien importante salió en defensa del niño aduciendo que lo hizo atraído por el brillo y no por la ambición, entonces el rey, no del todo convencido propuso una prueba para someter a Moisés, que era escoger entre un montón de carbones encendidos a un lado y la corona de otro lado. En el momento en que Moisés iba a escoger la corona, se cuenta que un ángel desvió su mano hacia los carbones encendidos y al escoger el niño uno de ellos y levantarlo, le cayó sobre su boca

7

ERRNVPHGLFRVRUJ

ocasionándole así la tartamudez, lo que desde luego no tiene nada que ver con esto último. También Demóstenes que fue orador notable y modelo de elocuencia, hablaba mal al comienzo de su carrera y eran tales las dificultades que presentaba para la elocución que se hizo sisear y expulsar. Plutarco, en "La Vida de los Hombres Ilustres" ha referido que Demóstenes colocaba en su boca piedras y pronunciaba seguidamente arengas y discursos con el fin de entrenarse con las mayores dificultades. Cuenta igualmente que para fortalecer su voz hablaba en voz alta en la ribera del mar tratando de dominar el ruido del mar y que corría contra el viento al ascender las colinas para desarrollar su respiración. Otras fuentes de información que se pierden en el tiempo han mantenido hasta nuestros días una idea errónea sobre una supuesta tartamudez en Demóstenes, pero a la luz de los conocimientos actuales, y tomando en cuenta la técnica utilizada por Demóstenes referida más arriba, esta idea no tiene sustento científico alguno, quedando por tanto claro que Demóstenes lo que perseguía era justamente la preparación de sus órganos fonoarticulares para el mejor ejercicio de la profesión oratoria. Estas leyendas y otras supersticiones influyeron siempre desde los primeros tiempos en las concepciones primitivas sobre los trastornos del habla y de la voz y no pocas veces, los que padecían estas enfermedades llegaron a ser catalogados como imbéciles, locos o simplemente malditos.

Desarrollo histórico en las distintas etapas de la historia universal La especialidad de logopedia y foniatría posee un pasado muy remoto en cuanto a componentes referenciales y sin embargo es una materia muy joven en lo que se refiere a su constitución formal definitiva. Si se tiene en cuenta que la Comunicación Oral es la función básica de la humanidad la que distingue esencialmente al hombre del animal, llama la atención el hecho de que la logopedia y foniatría haya consolidado recientemente como especialidad. Desde sus inicios, el estudio sistemático de las funciones verbales y vocales provino de dos vertientes: la ciencia y el arte, dándole así a la especialidad la idealidad conceptual que la caracteriza. El advenimiento y decursar históricos del interés sobre el habla y la voz hubieron de desarrollarse paralelamente, con una relación definida, tanto en los medios científicos como artísticos.

Edad antigua Hablando de los antecedentes históricos de la especialidad, diremos que ya en los primeros libros de que se tiene conocimiento en la Edad Antigua, existen alusiones a datos y anécdotas personales sobre figuras destacadas de esa época que padecieron trastornos logofoniátricos.

8

ERRNVPHGLFRVRUJ

En el campo científico de la antigüedad, específicamente en la esfera médica, ya Hipócrates y su escuela estudiaban la fonación y sus fundamentos según refiere Reich . El padre de a medicina dio a la tráquea su justo valor de conducto aéreo hacia la laringe, descartándola como órgano digestivo y fijando además la dependencia de la intensidad de la voz, del volumen y fuerza de la corriente de aire espitaratoria. Benton y Joynt relatan que Hipócrates y algunos de sus discípulos dejaron referencias y señalamientos sobre manifestaciones afásicas (anaudie) en pacientes con afecciones o disfunciones cerebrales. Citando nuevamente a Reich diremos que Aristóteles legó a relacionar directamente la altura de la voz con las dimensiones y la movilidad del aparto fonador, explicando así que las voces de las personas y las del sexo femenino fueran por lo general más agudas que las de los adultos. Refiere también dicho autor, que Galeno profundizó la exactitud anatómica de la laringe, describiendo sus músculos, y cartílagos más importantes; que comparó el mecanismo de emisión nasal con la formación del tono de una flauta, habló del paladar como un órgano resonador y lo más importante; fue el primero en diferenciar el habla de la voz. La importancia del frenillo sublingual (exagerada al igual que ahora) fue señalada por Celso según menciona Luchsinger. Varios médicos antiguos mencionan la tartamudez y emitieron teorías sobre su etiología, formulando además indicaciones terapéuticas consecuentes con sus ideas, así como la cauterización de la lengua, la gimnasia respiratoria y la aplicación de aceites curativos. Paralelamente a las investigaciones científicas sobre el habla y la voz que realizaban estos grandes pioneros de la Medicina, en el campo de Arte, se realizaban observaciones específicas sobre las mismas funciones pero en este caso por el camino de la Estética. Estas observaciones aportaron notables contribuciones a estudio de la realización fonoarticulatoria a pesar de que carecían de los rígidos conocimientos anátomofisio- patológicos de la ciencia médica. En la vida pública del mundo antiguo, la Retórica jugaba un papel importante y aunque a principio se limitaba fundamentalmente al contenido de los discursos, a su armónico desenvolvimiento y al empleo de diversos medios para conseguir el efecto deseado, pronto se llegó a reconocer que uno de los más notables de esos medios era el uso de una voz manejada consecuentemente. Tempranamente en la Historia, se refiere que aquellos que estudiaban Oratoria utilizaban los servicios de individuos capacitados en conocimientos vocales y que eran conocidos con el nombre de fonascos quienes vendrían a ser los primeros logofoniatras. Grecia fue la primera nación que desarrolló una estética del arte oratorio debido a la armoniosidad de su lengua, rica en interjecciones, vehiculizadoras de sentimientos, y al talento retórico de los griegos. En el apogeo del arte oratorio se estudiaron y fijaron registros vocales, se puntualizaron detalles importantes del ritmo oral y se establecieron premisas sobre el uso de modulaciones vocales específicas. Más tarde, Roma aprovechó estos conocimientos y los extendió.

9

ERRNVPHGLFRVRUJ

Dionisio de Lalicarnaso fue uno de los que se distinguió en aquella época por el estudio de la voz, fue él quien diferenció los sonidos vocales por su longitud y el consiguiente efecto de expresión e impacto anímico. Los poetas clásicos griegos partían la mayoría de las veces del sonido total del discurso y se distinguían tres registros principales: el alto y al mismo tiempo suave, que se consideraba como propio de la voz de las musas; el registro medio y vigoroso que se relacionaba con la idea del grito de guerra de Aquiles y el bajo y suave, que se asignaba a la voz de los cíclopes. A la vez se concedía gran importancia al ritmo del discurso, para el cual los griegos poseían un finísimo oído y a la clase de modulaciones al cambiar un registro vocal por otro. Fue Aristóteles el primero en establecer una teoría exacta del arte vocal oratorio, relacionando los recursos vocales con la manifestación emocional. Una teoría tal, debía comprobar ante todo como habían de usarse los recursos vocales para expresar cada uno de los sentimientos correspondientes al contenido del discurso. Aristóteles habla expresamente de melos de discurso oratorio, en el cual exigía que se tuvieran en cuenta la fuerza, la armonía y el ritmo de la voz. Teofrasio, discípulo de Aristóteles, enfocó el problema desde un punto de vista más fisiológico, estableciendo las siguientes reglas biofuncionales para la declaración de un buen orador: 1. El orador debía estar anímicamente poseído del contenido de su discurso. 2. El oyente debía apreciar claramente esta versión anímica del orador. La conocida escuela de los solfistas, con su expresiva valoración de la retórica pura, condujo a exageraciones y desviaciones declamatorias, ya respecto a la fuerza, ya a la melodía de la voz, según dos tendencias escolásticas opuestas; la escuela de Rodes que podía considerarse como intermedia y contó entre sus discípulos al más famoso orador romano, el gran Marco Julio Cicerón, quien estableció nuevas leyes vocales, principalmente acerca del tono medio como punto de partida para la elocución, a la vez que enfatizó la importancia de la entonación general y también señaló la necesidad armónica entre la forma y el contenido. Quintiliano continuó las teorías de Cicerón, y llegó a distinguir por primera vez cantidad (amplitud y fuerza) de calidad (matiz tonal y movilidad) en la voz, sin embargo son sus señalamientos sobre la deficiencia de la voz, atribuyéndolas en parte a malas condiciones anatómicas de los órganos correspondientes, y en parte, a desviaciones de hábito en la emisión vocal (disfonías funcionales y orgánicas), lo que subraya la importancia de sus estudios. El emperador Nerón que, como es sabido, se tenía por un gran orador, acostumbraba en sus recitaciones a llevar siempre un fonasco que controlaba sus peroraciones y continuamente tenía que advertirle que cuidara su garganta. Le dice de C. Graco que en sus discursos hacía que un esclavo estuviera de pie detrás de él, el cual le apuntaba con un silbato la altura del tono que debía emplear cada vez. Otras ramas del arte vocal antiguo, además de la retórica influyeron en un mejor conocimiento de la voz, una de ellas, la Tragedia con sus características declamatorias tonales y su canto, y la otra, el Canto Litúrgico y sus modificaciones gregorianas, con sus añadiduras tonales en el recitado además de en el canto.

10

ERRNVPHGLFRVRUJ

Edad media Durante la Edad Media, las investigaciones sobre los mecanismos del habla y de la voz no adelantaron realmente después de estos impulsos iniciales tanto médicos como artísticos, a pesar de que los conocimientos anatómicos y estéticos progresaron algo más.

Edad moderna Es en la Edad Moderna, que se incuba en el Renacimiento, que se descubre al individuo y se le abre el camino para sus ambiciones sociales, artísticas y científicas; es entonces que el florecimiento de las actividades teatrales y operáticas, sobre todo en Italia, proporciona una literatura cada vez más rica acerca de la perfección artística del habla y de la voz, aunque abundando más bien en datos fisiológicos y descuidando la patología propiamente dicha. En el siglo XVI comienzan a modificarse los criterios que predominaban en las Edades Antigua y Media, sobre los sordomudos. En la Antigüedad la mezcla de ignorancia, superstición y temor determinaba el rechazo experimentado hacia las anomalías físicas y psíquicas en la inmensa mayoría de los pueblos, hasta el punto que, en Esparta los anormales eran arrojados desde la cumbre del Monte Taigete, en Atenas los dejaban morir y los romanos los echaban al Tíber. Además de los factores mencionados, típicos del oscurantismo de la época, hay que señalar los de orden socio-económico, característicos de la sociedad esclavista pues al eliminar a los impedidos físicos y mentales no había que preocuparse por facilitarle medios para su subsistencia, este enfoque sigue vigente casi toda la Edad Media; solo algunos pueblos como los hebreos, los egipcios y los persas acogían a estas personas con cierta compasión. A este enfoque no escapaban, como otros anormales, los sordomudos, que se consideraban como seres irracionales, idiotas y por tanto incapaces de ser educados. Ya en el siglo XVI, el médico italiano Girolane Cardane planteaba que el sordomudo gozaba de razón, y que podía ser educado para expresarse por medio de la escritura y para comprender por medio de la lectura, pero es el monje benedictino español Fray Pedro Ponce de León, nacido en Pahagún de Campes, quien realmente abre el campo de investigación científica sobre la sordomudez en 1555, al iniciar la enseñanza oral de los sordomudos y descorrer definitivamente el velo de idiotez en que se les envolvía. En ese mismo año, este pionero de la desmutización del sordomudo comienza la educación de su primer alumno, de origen noble, en el real monasterio de Oña, provincia de Burgos. A partir de entonces el estudio de la fisiología y de la patología del habla y de la voz quedó íntimamente ligado a las investigaciones sobre la sordomudez, siendo muchas veces las instituciones para tales casos en las cuales se ocuparon primeramente del tratamiento de los otros trastornos de la comunicación verbo-vocal. Bornet en 1620 publica la primera obra sobre sordomudez "Reeducación de las letras y arte para enseñar a hablar a los mudos" basada en los planteamientos de Ponce de León.

11

ERRNVPHGLFRVRUJ

La obra "De Arte Gymnástica" publicada en Venecia, en el año 1573 y escrita por el médico italiano Gerónimo Mercuriales relaciona funcionalmente la respiración con la voz, recomendando ejercicios inspiratorios-expiratorios para vigorizar la fonación. También a este autor se debe el primer libro que se conoce, en que aparece un capítulo dedicado a las patologías del habla y de la voz; es la obra titulada "De Morbis Puerorum Tractatus" publicada en Brasilia, en 1584. Todos estos documentos quedaron aislados hasta los siglos XVIII Y XIX, sobre este último en que la atención de los hombres de ciencia de una parte, y la de los maestros de canto y declamación de otra, se fijaron con creciente interés en la fisiopatología del habla y de la voz; en este conglomerado, los médicos se interesaban primordialmente por el campo de las afasias. El naturalista Dedart, a principios del siglo XVIII aporta nuevos puntos de vista sobre la dependencia del tono de la voz del movimiento de las cuerdas vocales. Más tarde, sobresale por sus investigaciones experimentales acerca de la fonación en laringes aisladas. Poco después, Von Kempelen, naturalista vienés, reproduce por primera vez, sonidos de la palabra por medios mecánicos muy ingeniosos, intentando refundir las teorías de las dos investigaciones citados. Siguiendo las mismas consideraciones mecánicas, posteriormente el célebre acústico Chladni llega a establecer un paralelismo entre la fuerte tensión de las cuerdas vocales y la amplitud de la glotis. El fisiólogo francés Dutrechet, consideró el músculo tiro-aritenoideo con la oposición del acústico Savart. Más tarde de Magendie y Malgaigne, médicos franceses exponen nuevas ideas sobre la actuación simultánea de las cuerdas vocales y el aire encerrado en la laringe seguidos por los interesantes experimentos de Müler, fisiólogo alemán; estos últimos estudios tenían lugar ya en pleno siglo XIX. Concomitantemente, el surgimiento de la importante disciplina de la Fonética Experimental, bajo a dirección de Marey y Rousselet, imprimen nuevos impulsos al avance de los conocimientos, no solo sobre la fonación sino también sobre la articulación. La ciencia de la fonación recibe un impulso decisivo en 1855, año en que se publica en París la obra del célebre maestro de canto Manuel García "Memorias sobre la voz" donde el autor describe su descubrimiento del espejillo laríngeo y otras observaciones valiosas sobre los registros vocales (15 años antes el maestro inglés Robert Listen había recomendado el uso de un espejo de mango largo para examinar los tumores de la garganta, no parece probable que García conociera este hecho). Con alguna reticencia inicial los laringólos incorporaron ese primer laringoscopio a su trabajo de investigación, destacándose en ello los vieneses Türek y Czermak. Al fin la laringe, que hasta entonces había tenido que ser estudiada in vitro, podía serlo en vivo. Mientras tenían lugar estas investigaciones en el terreno de la voz, en el campo del habla se efectuaban igualmente estudios científicos de calidad siempre creciente, siendo echadas las bases para la localización cerebral del lenguaje durante la segunda mitrad del XIX 11, labor en la que se distingue fundamentalmente Broca y Vernicke así como Jackson, aunque los planteamientos de este último no llegan a conocerse bien hasta mucho después.

12

ERRNVPHGLFRVRUJ

En el estudio del lenguaje, y específicamente en el campo de las afasias debemos destacar que ya Hipócrates y Crotón (siglo V a.n.e.) trataron de encontrar la relación existente entre las lesiones cerebrales y las alteraciones en el lenguaje. Años más tarde, Galeno intentó precisar la relación entre la vida espiritual y el cerebro por lo que se considera el primero en tratar el problema de la localización de los fenómenos psíquicos, estimaba que las funciones psíquicas superiores se localizaban en los ventrículos y específicamente en los fluidos que estos contienen. Estas ideas perduraron 1500 años. Nemesio (siglo IV a.n.e.) ya divide el cerebro en tres ventrículos planteando que en el primero o anterior se encontraba ubicada la percepción o imaginación, el ventrículo medio era el del intelecto y el posterior de la memoria. Por tanto, los tres ventrículos eran el substrato de las capacidades psíquicas superiores y esta concepción se mantuvo inalterable durante siglos. Vesalio en el siglo XVI realizó el estudio de la estructura sólida del cerebro y el anatomista alemán L. A. Mayer (1779) fue el primer científico que intentó enfocar diferenciadamente la localización de las funciones psíquicas en la sustancia cerebral, y en su tratado sobre fisiología y anatomía del cerebro, expresaba la idea de que la memoria se localizaba en un punto de la corteza; en la sustancia blanca la imaginación y la razón, en las porciones basales la percepción y la voluntad y que en el cuerpo calloso y en el cerebelo se efectuaba la integración de todos los procesos psíquicos. Sin embargo, es F. G. Gall quien mejor perfiló estos esfuerzos de localizar las funciones mentales, dándole importancia por vez primera a la sustancia gris de ambos hemisferios y señala sus relaciones con la sustancia blanca aunque mantiene las concepciones localizacionistas de su época, creando el no menos famoso mapa frenológico en el que se localiza cada función en un punto específico; así dio un lugar fijo a sus funciones como memoria visual y auditiva, orientación en el espacio, amor a los padres, amor a la patria, valentía, etc., señalando a los hemisferios como responsables de las funciones mentales.13 Estas ideas encontraban oposición en algunos filósofos de la época quienes defendían una teoría antilocalizacionista. En 1769, Kaller, sin negar que las distintas áreas del cerebro tienen relación con las diferentes funciones, planteaba que el cerebro constituye un todo único y que la alteración de las diferentes capacidades se podían compensar en cierto modo. En 1824, Flaurers se planteó hipótesis similares basadas en experimentos fisiológicos, observando que al destruir ciertas áreas en los grandes hemisferios de aves, estas funciones más tarde o más temprano, se restablecían, lo que constituyó un notable progreso comparado con los grandes razonamientos de Gall. Esta hipótesis se mantuvo sin confirmación hasta que Broca, en 1861 realiza un descubrimiento de fama mundial ya que exhibe el cerebro de un paciente que en vida padeció del lenguaje articulado y en la autopsia se detectó una lesión en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo, llegando a la conclusión que el hemisferio izquierdo es dominante para las funciones

13

ERRNVPHGLFRVRUJ

del lenguaje y establece además, esa área, como el centro de las imágenes motrices de las palabras. Este famoso científico es quien primero le da el nombre a las alteraciones del lenguaje causadas por una lesión focal cortical, llamándole afemias, aunque más tarde se impuso en la Neurología la denominación afasia para este tipo de trastorno. En 1874 Vernicke descubre un caso en que la lesión se encontraba en un tercio posterior de la circunvolución temporal superior izquierda y provocaba alteraciones del lenguaje en relación con la compresión, por lo que localizó en esta zona las imágenes sensoriales de las palabras. Siguiendo a Broca y a Vernicke otros autores comienzan a localizar otros centros como escritura, conceptos, ideación, etc., llenándose el mapa de la corteza de puntos de localización de funciones. Entre estos autores se encontraban Broadbent (1872), Charcot (1887) y Grasset (1907) entre otros. En 1870 Fristch y Hitzig estimularon ciertas áreas corticales como corriente eléctrica y observaron que estro provocaba la contracción de ciertos músculos, por lo que se establecían centros motores en distintos puntos de la corteza. Casi simultáneamente, el anatomista B. A. Betz (1874) descubre células gigantes piramidales en la circunvolución central anterior y las asoció con la función motriz; de ahí el nombre de células gigantes de Betz. El eminente fisiólogo Goliz (1876-1881) realizó experimentos con perros, observando cambios de conducta en los animales de experimentación y llegó a la conclusión de que existía una reacción general del cerebro y consideró la actividad general como un todo. Freud, en 1891 hizo una contribución de determinado valor al estudio de las afasias, estando entre los primeros que señaló la importancia de las relaciones funcionales entre las distintas zonas corticales del lenguaje. Por esta época, el célebre neurólogo inglés R. Jackson formuló varias hipótesis que impugnaban las ideas localizacionistas y planteó, muy inteligentemente, que no era lo mismo localizar la lesión que dio origen al trastorno del lenguaje que localizar el lenguaje como un todo.17 Este insigne investigador inglés, cuyos trabajos permanecieron durante mucho tiempo sin captar la atención de los hombres de ciencia de su época, fue redescubierto por Read, el cual publicó sus trabajos en la revista "Brain" en 1915. Pierre Marrie, otro importante investigador francés fue llamado con justeza el iconoclasta debido a sus esfuerzos por echar por tierra el simplista concepto de los esquemas, explicando los cuadros afásicos que tanto se habían difundido en los últimos años del siglo XIX, sin embargo este autor cayó como otros en el error de exagerar los vínculos entre la afasia y la inteligencia. Una posición parecida mantenía Kussmaul (1885), quien rechazaba la idea de localizar el habla en un punto rígido de la corteza. Otros científicos como Read (1926), Monakow (1928) y Goldstein (1934, 1942 y 1948) continuaron los estudios, y este último, a pesar de los errores que cometió tuvo a su cargo el descubrimiento De la actitud abstracta y la conducta categorial pero, mezclaba conceptos localizacionistas y antilocalizacionistas; propone métodos de rehabilitación en los

14

ERRNVPHGLFRVRUJ

afásicos que, aunque ahora se consideran errados, en aquel momento significaban al menos que alguien estaba preocupado por la situación de los pacientes afásicos y por su rehabilitación (*). Años más tarde, la neorofisiología moderna se encargó de sentar las bases de las nuevas ideas acerca de la localización de las funciones y es L. P. Pavlov quien, con sus descubrimientos y sus ideas acerca de la localización dinámica de las funciones corticales, da un nuevo concepto de función y considera la formación de estructuras dinámicas o centros combinatorios situados a veces distantes de la corteza, unidos por un trabajo común y responsable de las distintas funciones psíquicas superiores. Uno de los fisiólogos soviéticos más notables, P. K. Anojin (1935-1940) indicaba que en realidad, la función debe abordarse desde otro punto de vista y que es en realidad el sistema funcional el destinado a cumplir las diferentes tareas. La importancia de este gran fisiólogo se debe a la introducción del concepto de sistema funcional en la esfera del conocimiento acerca de las funciones psíquicas superiores.18 Bersnstein (1943-1947), siguiendo las ideas de Anojin indicaba que el sistema funcional tiene una estructura no métrica sino topológica, en la que lo que permanece invariable es el eslabón inicial y el final; además realizó otras investigaciones relacionadas con la actividad motriz, su regulación y su control. Entre 1940 y 1953, otro neurólogo soviético L. N. Filimonóv establece el principio de localización por etapas de las funciones lo que va unido a sus trabajos relacionados con el pluripotencialismo funcional de las estructuras cerebrales. Figosky en 1960 establece que el lenguaje es social por su origen y mediatizado por su estructura; él había realizado investigaciones relacionadas con la ontogénesis y planteó el gran dinamismo del lenguaje durante la ontogénesis. Por último, aparece en el campo internacional el profesor A. R. Luria, quien comenzó sus trabajos con su camarada y profesor L. S. Vigostgy. El profesor Luria editó varios libros relacionados con las funciones psíquicas superiores, con ayuda de otros colaboradores y que revisten gran importancia para la ciencia ya que ellos proporcionan un gran enfoque, concebido en forma dialéctica, de las ciencias fisiológicas y psicológicas, apareciendo una nueva ciencia que Luria denominó neuropsicología. Este destacado neuropsicólogo desempeñó una labor prominente como jefe del Departamento de Psicología de la Universidad de Moscú y actualmente se sigue su línea de trabajo y de investigación en el campo de las afasias. Puede decirse, que la delimitación definitiva de la especialidad de Logopedia y Foniatría, se debe al médico alemán Hermann Gutzmann, reconocido universalmente como su fundador. Hijo de un maestro de sordomudos, se interesa en el habla y la voz, estudia medicina y profundiza en esos campos con notable capacidad e inteligencia y, obviamente bajo la influencia de Kussmavi, presenta su tesis de grado en 1887 sobre la tartamudez, la fecha de nacimiento de la especialidad se liga a la publicación por Gutzmann de su libro "Trastornos del Habla en la Infancia" en 1894; después de este notable científico germano gana una cátedra de Medicina Interna en la Universidad de Berlín titulando "Los trastornos del habla y el lenguaje como materia de enseñanza clínica", su trabajo de ingreso en la docencia.

15

ERRNVPHGLFRVRUJ

La escuela berlinesa de Logopedia y Foniatría, establecida por Gutzmann, era básicamente organicista y se apoyaba esencialmente en la descripción minuciosa de los síntomas y su registro objetivo por la Fonética Experimental. En esta escuela estudiaron y se formaron logofoniátricamente numerosos maestros y direcciones de instrucciones pedagógicas, así como otros muchos médicos y profesores de Cátedras de Medicina, que se instalaron en varias universidades dentro y fuera de Alemania. Los dos libros clásicos de Gutzmann: "Trastornos del Habla y de la Voz" y "Fisiología del Habla y de la Voz", cuyas últimas ediciones corresponden a 1924 y 1920 respectivamente. También Gutzmann fundó la primera revista Logofoniátrica: "Revista Mensual Medicopedagógica de los Trastornos del Habla y de la Voz", que representó en su tiempo el eje del desarrollo de nuestra especialidad. Debemos mencionar a dos colaboradores transitorios de Gutzmann, uno de ellos Th. S. Flatau cuyas publicaciones sirvieron como punto de partida para nuestros conocimientos actuales sobre los trastornos funcionales del habla y de la voz, y H. Liepmann, quien introdujo elementos psicológicos en la consideración de las alteraciones del habla y de la voz, echando especialmente las bases del análisis de a entidad nosológica que hoy recibe el nombre de tartaleo. El profesor Dr. Tr. Emil Fröschels (1884-1972), alumno eminente del otólogo Víctor Urbanischitsch, así como del profesor de terapia del habla de la escuela berlinesa H. Liepmann, fundada en 1911 la escuela vienesa de Logopedia y Foniatría. Médico de grandes conocimientos en Otología, Pediatría y Neurología, se opuso aún en vida de Gutzmann a las concepciones básicas de la escuela berlinesa, imprimiéndole un sello más psicológico a la especialidad al mismo tiempo que le daba una orientación decisiva hacia la terapéutica funcional. Fröschels había sido nombrado en 1918 médico jefe del Departamento de Trastornos del Habla y de la Voz de la Universidad de Viena, etapa en la que escribe "Lenguaje Infantil y Afasia", una de sus obras más importantes. Según E. D. Freud, la clínica tenía el título oficial de Ambulatorio para trastornos del habla y de la voz (1926 - 1938). Este Ambulatorio formaba parte del laboratorio de Otorrinolaringología de la Universidad de Viena, cuyo profesor jefe era el Dr. H. Newmann. Todo el complejo médico estaba ubicado en el noveno salón del Respiratorio General y para pasar a la clínica, había que cruzar un pasillo en forma de puente con la inscripción que decía el puente vienés de los suspiros. Los pacientes de la clínica provenían de muchas fuentes. Cada mañana, cinco días a la semana, maestros entrenados en la especialidad traían grupos de niños al consultorio, donde eran atendidos y diagnosticados. Los estudiantes y asistentes de Fröschels, se sentaban en semicírculo a la derecha y a la izquierda de él, que acostumbraba a solicitar de uno de ellos, hacer el diagnóstico y sugerir el tratamiento y así sucesivamente para después intervenir en él, comentando todo lo expresado. En un grupo, los trastornos de estos niños consistían en una amplia variedad de patologías orgánicas y funcionales del lenguaje, habla y de la voz. Un segundo grupo de pacientes consistía en casos de ronquera persistente secundarias a cirugía laríngea. El Dr. Fröschels se interesaba grandemente también en

16

ERRNVPHGLFRVRUJ

el tratamiento de los casos de fisura palatina y junto con el estomatólogo Dr. Schallit creó y constituyó el meato obsturador. Una cuarta categoría de pacientes, que mayormente acudían espontáneamente, eran los profesionales de la voz: maestros, actores, cantantes, etc., muchos de ellos de fama mundial y que sufrían trastornos funcionales de la voz. El Dr. Fröschels, dos veces por semana impartía conferencias docentes sobre afasia, tartamudez, etc. Y aún de filosofía y psicología; durante estas últimas atacaba a S. Freud. Tres veces por semana los estudiantes tenían seminarios, encargándose cada uno de una revisión bibliográfica en un campo específico como por ejemplo, la educación especial de niños sordos, métodos de tratamiento en la tartamudez, las diversas teorías sobre afasia, etc., a lo cual seguía una discusión general. La gran mayoría de los alumnos discípulos de Fröschels eran del sexo femenino, por lo que en Viena se le daba el nombre de Las muchachas de Fröschels. El profesor Dr. Fröschels tenía una personalidad muy estimulante y era un maestro muy estricto y responsable. Según E. Freud, los doce años en que ella formó parte del equipo de Fröschels fueron los más memoriales, importantes e interesantes de su vida. Después de la muerte de Gutzmann en 1921, el centro de gravedad de la Logopedia y Foniatría pasa a Viena por la importancia científica que adquiere esta escuela. En 1924, Fröschels funda en Viena la Asociación Internacional de la especialidad, cuyos congresos se efectúan cada tres años, y fueron únicamente interrumpidos durante la Segunda Guerra Mundial. Perelló describe muy bien la historia de la Asociación Internacional de Logopedia y Foniatría. También en 1924, el Dr. Emil Fröschels es nombrado profesor de Logopedia en la misma Universidad (Brodnytz). Es en esta época, que según Weiss, Fröschels alcanza sus mayores contribuciones históricas en nuestro campo, y sienta las bases de los conceptos psicofuncionales; además destaca analogías entre la conducta verbal de niños con retraso en el lenguaje y del habla y los adultos afásicos. La revista "Folia Phoniatrica" es el órgano científico de la Logopedia y Foniatría, se publica trimestralmente y tiene sede editorial en Zurich y New York. Las obras clásicas de Fröschels, representativas del pensamiento escolástico vienés, al cual se afilia nuestra escuela son: "Philosophy and Aesthetics of Speech", 1935; "Psychological Elements of Speech", 1932; "Speech Therapy", 1933 y "Practice of Voice and Speech Theraphy", 1941, esta última en colaboración con Jellinek, y todas editadas por Expressions Co., Boston. El profesor Fröschels, junto a su alumno, el pedagogo Dr. K. Rothe organizó en Viena la asistencia social de los trastornos del habla y de la voz, valiéndose de la colaboración de maestros especializados. Esta organización científica-administrativa sirvió de modelo a instituciones similares en otros países, por la capacidad personal de sus integrantes y por la armónica solución que se le daba a la cooperación de médicos y pedagogos en la proyección social de la Logopedia y Foniatría. El surgimiento en toda Europa de numerosos centros pedagógicos, asistenciales hospitalarios y docentes universitarios, dirigidos por alumnos de las dos grandes

17

ERRNVPHGLFRVRUJ

escuelas; la berlinesa y la vienesa, contribuyó al avance y asentamiento de la especialidad. Podemos destacar entre estas instituciones; en la Unión Soviética, las escuelas de Moscú y Leningrado, así como la de Jarkov dirigida esta por Paikin y estrechamente ligada a la de Viena; La Institución Parrel en París; la de Dehnhardt, en Eisenach, Alemania; la de Scülmann, en Budapest; la de Bering-Lushesg, en Copenhague, etc. Merecer nombrarse en este trabajo, además de las grandes figuras médicas que hemos mencionado, entre otros, a los alumnos alemanes Nadoleczny y Schilling, al hijo de Gutzmann, de igual nombre que él y fiel seguidor de su obra; al checoslovaco Seeman, al francés Tarnaud, al húngaro Weiss; Stern, de Austria; Suchsinger de Suiza y el español Perelló. En el siglo XX en Estados Unidos de América se desarrolló un gran número de pedagogos y algunos médicos que se dedicaron al tratamiento de los trastornos del habla y de la voz, y alcanzaron tales avances que han llegado a competir cuantitativamente hoy con todo lo que existió antes y después de la Segunda Guerra Mundial en Europa. Actualmente, en algunas grandes ciudades funcionan importantes organizaciones escolares. Podemos mencionar entre las grandes figuras iniciadoras de la especialidad en ese país al Dr. G. Greene, fundador en 1916 del National Hospital for Speech Disorders, en New York; y de la revista "Talk" en 1920; Travis, Van Riper, Cisensen, Vepman y otros. Otras publicaciones que siguieron a la revista mencionada fueron: "Journal of Speech and Hearing Disorders", "Journal of Speech-Language-Hearing Association". En América Latina, no es hasta los últimos años de la primera mitad de la presente centuria que tuvieron lugar los primeros intentos de formación logofoniátrica. En Argentina, con el Dr. R. Segre entre sus pioneros, se crea una prestigiosa sociedad científica: "Asociación Argentina de Logopedia, Foniatría y Audiología", y una revista bien conocida en el continente: "Fonoaudiológica"; en México el Dr. Barruecos es fundador del instituto mexicano de la Audición y el Lenguaje, y la profesora Bienvenue como terapista del habla en el Hospital Infantil; en Venezuela el Dr. Ferrer y su Instituto Venezolano de la Audición y el Lenguaje. En todos estos países y Sur América, la especialidad se formó inicialmente bajo la tutela de la otorrinolaringología y en muchos sigue así. En 1965 se funda en Buenos Aires la Federación Latinoamericana de Sociedades de Foniatría, Logopedia y Audiología. Hasta aquí hemos reflejado los datos más importantes en el surgimiento y evolución histórica de la logopedia y foniatría, reflejando su origen multidisciplinario y sus relaciones.

Desarrollo histórico de la logopedia y foniatría en Cuba Los intereses iniciales de atención o asistencia a los problemas del habla y de la voz en nuestro país, coinciden grandemente con las primeras noticias que se poseen con respecto a los antecedentes más antiguos de la logopedia y foniatría

18

ERRNVPHGLFRVRUJ

en el escenario internacional, es decir, las relacionadas con las instituciones de sordomudos. Internacionalmente, fue una escuela de sordomudos, la primera de la enseñanza oral en el mundo, fundada y dirigida por el monje benedictino español Fray Pedro Ponce de León, a mediados del siglo XVI en el real monasterio de Oña, Burgos25 donde más temprano en la historia se atendieron los trastornos de la comunicación oral; y en Cuba, todos los datos recolectados confirman esa coincidencia con mayor o menor similitud. Comenzaremos por la historia de la Pedagogía de Sordos en nuestro país e iremos introduciendo los datos que conciernen específicamente al estudio de las entidades logofoniátricas propiamente dichas en cuanto al surgimiento histórico de la especialidad, y para mejor entendimiento, dividiremos en capítulos la historia de la Sordopedagogía en Cuba.

Primeros intentos para introducir la pedagogía en sordos en Cuba Este acápite corresponde casi por entero a la época colonial española. Los intentos realizados en este período no pasaron realmente de ser iniciativas particulares, algunas con relativo apoyo de corporaciones privadas y casi todas tuvieron poco o ningún éxito. En 1819, alguien de apellido Bergeón, del que no se ofrecen otras generales 27 solicita y recibe ayuda monetaria de algunos miembros de la Sociedad Económica de Amigos del País para crear una escuela de sordomudos, enseñanza que debía tener lugar en La Habana; también Bergeón pide y consigue alojamiento y manutención en el colegio de Belén. La escuela comienza a funcionar el día primero de diciembre del citado año de 1819, pero solo se matricula en ella un alumno, lo cual dio lugar a la suspensión del apoyo y al consiguiente cierre de la incipiente escuela. En 1878, ocurre el segundo intento de establecer una escuela de enseñanza de sordomudos, esta vez para ciegos también. En octubre de ese año, un profesor español de sordomudos, Antonio Segura y Escolano, abre una institución de esa índole en nuestra capital, sita en la calle Estévez Nº 88, con aportes de los ayuntamientos de la isla. Esta institución se mantuvo hasta 1882, año del fallecimiento de Segura Escolano y de su institución en el cargo por Luis Biesca, también graduado en España. Esta escuela aunque oscura y pobre, puede aceptarse como la pionera de la enseñanza de sordomudos en Cuba. En diciembre de 1893, Don Ángel Villalba y González de Mendoza solicitaba autorización para la apertura de una escuela de sordos en la Ciudad de La Habana, siéndole rechazada la solicitud por carecer de la capacidad requerida para el ejercicio de esa enseñanza.25 Se recogen también datos muy concretos acerca da Isidro Pérez Ponte, quien a finales del siglo pasado o a inicios del presente ejerció, valiéndose del método oral, como maestro particular de sordomudos. A partir de entonces, es que da comienzo y se desarrolla la enseñanza privada de sordomudos entre nosotros por supuesto, solo gozan de los beneficios de ella aquellos niños pertenecientes a familias de elevada posición económica.

19

ERRNVPHGLFRVRUJ

Creación de escuelas propiamente dichas para sordomudas Antes del triunfo de la Revolución Este etapa se extiende entre 1923 y 1959, es el período de la república mediatizada. En 1923, Pablo Beggiato Bresson, ciego el mismo funda la "Asociación "Valentín Haüy", institución cuyo objetivo consistía en la protección de las personas privadas del sentido de la vista. En 1925 esta asociación es ampliada para incluir a los sordomudos, fungiendo como director el pedagogo Eduardo Segura Fernández, Profesor Titular de Sordomudos y Ciegos de la Escuela de Sordomudos y Ciegos de Madrid, España, quien consigue una autorización de la entonces Secretaria de Instrucción Pública y Bellas Artes (actual Ministerio de Educación) para expedir certificados de participación a los maestros cubanos que trabajaban con él en la institución. En el año 1925, la Asociación sufre un cambio de nombre, transformándose en Instituto Nacional de Anormales, Ciegos y Sordomudos "Valentín Haüy", ya que se incorporan a ella desde entonces, niños retrasados mentales. En abril de 1927 tiene lugar el establecimiento de la "Fundación Varona Suárez" para ciegos, quedando el "Instituto Valentín Haüy" para sordos y anormales solamente,. A finales de ese mismo año ocurre la separación de los anormales de ese instituto, el cual se ocuparía desde ese momento solamente de sordomudos, funcionando bajo la regencia de un patronato con gran inestabilidad económica, lo que inevitablemente repercutía sobre la enseñanza porque los maestros remunerados quedaban excedentes con facilidad, debiéndose depender entonces de otros maestros con carácter honorario que quisieran cooperar. La dirección de este centro estaba a cargo del Profesor Segura Fernández y se menciona al pedagogo Dr. Emilio Teuma entre los primeros maestros de la institución; ambos habían sido nombrados en las dos aulas que fueron creadas en el "Instituto Nacional de Anormales, Ciegos y Sordomudos Valentín Haüy" en virtud del Decreto Presidencial Nº 1520 del 20 de septiembre de 1926. En 1936 se disuelve el patronato y se crea en ese año, el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos, que dependía ya de subvenciones oficiales y fue dirigido administrativamente en lo sucesivo por un Patrono Gubernativo designado por el Ministro de Salubridad y Asistencia Social. La primera tesis de grado sobre sordomudos en Cuba, "Historia de la Pedagogía del Sordo" fue presentada en 1940 por la maestra Mercedes Teuma al doctorarse en Pedagogía; ella trabajaba junto a su padre el Dr. Teuma. En 1944 se funda en la ciudad de Camagüey el Instituto de Reeducación de Sordomudos, bajo los auspicios del Club de Leones de la localidad, administrado por un patronato privado y dirigido por un sacerdote católico, el Padre Pedro de Orbe, titulado en la Universidad de Madrid y que había trabajado en Bilbao durante quince años como maestro de sordomudos. La maestra Gloria Estrada colaboró honorariamente junto al Padre Orbe y se especializó en la materia.

20

ERRNVPHGLFRVRUJ

En marzo de 1945 el Dr. Víctor Mimó fue nombrado Padre Gubernativo del Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos de La Habana, prestigioso médico endocrinólogo cubano, quien aceptó desinteresadamente el cargo realizando una meritoria labor y esforzándose por mejorar la situación de los niños allí asilados, que de treinta habían aumentado hasta cuarenta. En 1943 se había incorporado honorariamente un grupo de cuatro maestros: la Dra. Olga Martínez (quien fuera después directora pedagógica de la institución), Mercedes País, Mercedes Martínez y Aurelia Pérez a las que se había unido la colaboración de un maestro de Artes y Oficios, Max Mercerón. Excepto este maestro y la Dra. Mercedes Martínez, los demás llegaron a ser nombrados oficialmente después. Las condiciones del Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos eran pésimas en ese tiempo. La institución ocupaba una vieja casona colonial, cita en la antigua Calzada Real de Marianao (hoy avenida 51) Nº 33 y según Mimó28 resultaba pequeña, sin patios, aulas ni dormitorios adecuados para loa cuarenta niños que se hacinaban en ella, además estos niños carecían de uniformes y padecían otras necesidades. Esto se debía a la falta de recursos ya que la institución dependía económicamente de pequeñas subvenciones mensuales que aportaba el Ministerio de Salubridad y Asistencia Social (153.16 pesos), el Ministerio de Educación (113.60), la Corporación Nacional de Asistencia Pública (50.00) y el Centro de Orientación Infantil en forma de becas (300.00) lo que sumaba un total de 616.76 pesos para un apretado presupuesto mensual de 733.50, por lo que cada mes el déficit pasaba de 116 pesos. Aunque temporalmente se conseguía algún pequeño aumento en las subvenciones, ello coincidía a menudo con que otras se atrasaban lo que hacía que las condiciones siguieran siendo malas, que muchas veces no se pudiera pagar al personal de servicios y que, los mismos maestros nombrados por un tiempo quedaran cesantes cuando menos lo esperaban. Entre 1945 y 1946, el Profesor Dr. Desiderio A. Weiss, de quien hablaremos más adelante por ser fundador de la Logopedia y Foniatría en Cuba, colaboró en la conducción científica del Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos. El Dr. Emilio Teuma, junto a su hija Mercedes se reincorporaron honorariamente al Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos en el curso 1946-1947, siendo designado el Dr. Teuma como director técnico del asilo hasta el año 1949. En 1950 se crea el Patronato Pro Instituto de Logopedia y Foniatría, tomando como puntos de partida para su creación el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos y al Instituto de Reeducación de Sordomudos de Camagüey. Este patronato era una organización privada presidida por la Sra. Lilia Rodríguez, esposa del entonces Ministro de Salubridad y Asistencia Social, Dr., Carlos Ramírez Corría. El patronato nunca llegó a obtener los fines que se propuso a pesar de sus buenas relaciones sociales y oficiales; consiguió solo algunas mejoras mediante fondos particulares y un crédito oficial. Se adquirió una mejor casa en el reparto Versalles para el AsiloEscuela Nacional de Sordomudos y una caballería de tierra en Rancho Boyeros para ampliación y talleres, así mismo incrementó el personal docente y más adelante establecieron servicio de ómnibus para los alumnos, suprimiendo el internado. En 1952 se le costeó un viaje de estudios por América Latina a la directora pedagógica de la institución.

21

ERRNVPHGLFRVRUJ

A fines de 1952, auspiciado por el Distrito Escolar Nº 3 de la Junta de Educación de La Habana, se organiza el primer cursillo oficial de Iniciación de la Enseñanza de los Sordos, en el que participaron médicos y pedagogos especializados. En 1954 se realiza otro cursillo de este tipo. Desde enero de 1951 se había constituido en el Ministerio de Educación, una llamada Comisión para la Enseñanza de Sordos, cuyos objetivos eran: creación de escuelas especiales, elaboración de planes de estudio y programas y preparación docente; la contribución de dicho ministerio a la atención de sordomudos en nuestro país se limitó a los dos cursillos mencionados anteriormente, sin materializar otra ayuda. Para la formación regular de maestros de sordomudos, los interesados debieron agenciar sus becas en el extranjero por sus propios medios, como la maestra Ilena del Valle quien por el punto 4 de la organización de la UNESCO pudo tomar un curso de una año (1953-1954) en la afamada Clarke School, escuela pionera del método oral en Norteamérica, regresando luego a Cuba para trabajar en la escuela de sordos de Marianao bajo los auspicios del Patronato de Pro Instituto de Logopedia y Foniatría. En 1959 solamente cuatro escuelas oficiales de sordomudos funcionan en todo el país, apoyadas por Patronato y radicadas en Marianao, Matanzas, Santa Clara y Camagüey respectivamente. Existían algunas escuelas de carácter privado en La Habana, cuyas matrículas de elevado costo solo estaban al alcance de los hijos de familias pudientes o de aquellos con influencias políticas suficientes como para que los gobernantes de turno les otorgaran nuevas becas. Todo esto hacía que, antes de la Revolución solamente una exigua cantidad de niños sordomudos gozase de los beneficios de una educación especial. Los primeros datos referentes a tesis de grado sobre la materia de lenguaje, habla y voz, se corresponden más o menos cronológicamente a la etapa en que se estableció y desarrolló el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos. En la Facultad de Educación de la Universidad de La Habana, aparecen en sus archivos como las tesis correspondientes más antiguas, las siguientes: 1. Perturbaciones de la palabra: corrección de la tartamudez y las dislalias mecánicas. 132 páginas, 1920. Dr. José F. Castellanos Peláez. 2. Higiene de la voz. 127 páginas, 1926. Dra. Dulce M. De la Góndora. 3. La jerga del niño cubano. 62 páginas, 1928. Dra. Esperanza Cordero Carmenaty. 4. El desarrollo del lenguaje en el niño. 72 páginas. , 1939. Dra. Magdalena Asteinza. 5. El desarrollo del lenguaje infantil. Su desenvolvimiento normal. 85 páginas, 1939. Dra. Carmen Pella Santamaría. 6. Defectos de la emisión de la voz en los niños normales y anormales. Perturbaciones más frecuentes en los escolares en Santiago de Cuba. 80 páginas, 1940. Dra. Rafaela Pujols Villalón. 7. Patología del lenguaje en el niño. Importancia del Laboratorio de Ortofonía. Investigaciones personales. 154 páginas, 1942. Dra. Guillermina Crespo Cabreriza.

22

ERRNVPHGLFRVRUJ

El Dr. Castellano Peláez, junto al también pedagogo especializado Dr. Teuma, llevó a cabo investigaciones estadísticas en los años cuarenta, que aunque incompletos señalaban que entre un diez y un 20 porciento de la niñez escolar cubana sufría trastornos del habla o de la voz. La fundación de la especialidad propiamente dicha de Logopedia y Foniatría en Cuba, como rama de la Medicina, corresponde al profesor Dr. Desiderio A. Weiss. Este eminente médico Logofoniatra llegó a nuestro país en 1941 como refugiado de la Segunda Guerra Mundial, huyendo de la persecución nazi y tras un largo peregrinar por Europa y África. Nació en Budapest el 31 de octubre de 1901 y recibió en esta ciudad la primera y segunda enseñanzas. En 1920 inicia los estudios universitarios de medicina y los continúa después, en 1922 en la Universidad de Viena, donde obtiene el título de médico en 1928. Durante los últimos años de su carrera recibió clases de canto del célebre maestro Mazoni (*). Una vez que termina su carrera, el Dr. Weiss comienza a especializarse en trastornos del lenguaje, del habla y de la voz en la Clínica Universitaria por el Dr. Hugo Stern, discípulo de Hermann Gutzman padre. Después de año y medio de estudios, práctica e investigación científica, durante cuyo espacio de tiempo llega a sustituir al Dr. Stern en la dirección de la consulta especializada, pasa en 1930 definitivamente a la cátedra del Profesor Dr. Emil Fröschels, Presidente de la Asociación Internacional de Logopedia y Foniatría, junto a quien trabaja durante ocho años convirtiéndose en su primer ayudante y colaborando con él en la organización municipal para los trastornos del habla y de la voz en la niñez escolar. En 1941, año en que el Profesor Dr. Weiss arriba a Cuba ya era una fuga de gran prestigio mundial en Logopedia y Foniatría. Secretario de la Asociación Internacional desde 1934, autor de numerosos trabajos científicos sobre la materia, poseedor de extensa experiencia clínica, era igualmente hombre de vasta cultura ya que tenía grandes conocimientos de música, dominaba ocho idiomas y sabía tocar dos instrumentos musicales. La divisa de este eminente profesor fue siempre la de ser cincuenta porciento científico y cincuenta porciento humano, antes de ser fríamente cien porciento científico. Al llegar a Cuba, inicia una activa y fructífera labor científica, dictando conferencias, cursos y cursillos. En el antiguo Instituto Psicopedagógico "Rafael H. Crespo" brinda su primera disertación del país, expositiva del campo de la Logopedia y Foniatría. A esta exposición siguieron otras muchas, de divulgación científico-cultural, en diversas instituciones como en la escuela "Alfredo M. Aguallo" y otros. También comenzó a colaborar en la Clínica de Lectura de la Facultad de Educación de la Universidad de La Habana. En esta casa de altos estudios ofreció los siguientes cursos: 1. "Curso libre de Logopedia y Foniatría ". Facultad de Educación, Mayo-Junio, 1943. 2. "Curso de Logopedia y Foniatría". Departamento de Intercambio Cultural, AbrilJunio, 1945. 3. "Curso 240. Logopedia y Foniatría". (Por la Escuela de Medicina). Escuela de Verano, Julio-Agosto, 1945.

23

ERRNVPHGLFRVRUJ

En 1943, el Profesor Weiss funda la primera consulta médica de Logopedia y Foniatría en Cuba, adjunta a la cátedra de Patología y Clínica Infantiles, en el antiguo "Hospital Mercedes", la cual continúa hoy en día, con otros compañeros en el actual Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo". La consulta del hospital "Mercedes" funcionaba en estrecha colaboración con la Escuela Nº 127 del Distrito Escolar de La Habana, la que, a partir de su creación en 1943 desarrolló siempre una labor especial, distinta a la de otras escuelas, dedicándose a la atención de los niños retrasados mentales, retrasados pedagógicos y con dificultades en el aprendizaje, así como, de manera específica, a la corrección de los trastornos del habla y de la voz que se presentaban en estos tipos de alumnos. En agosto de 1948, esta escuela fue convertida en el primer Centro de Tratamiento Psicopedagógico oficial, por resolución del Ministerio de Educación. En 1945, el Profesor Weiss colabora en la reorganización del Pabellón Infantil del Hospital de Dementes de Mazorra, además presta ayuda en al Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos y otras instituciones médicas y pedagógicas, sin detenerse en sus múltiples actividades didácticas y culturales: Colegio Estomatológico Nacional, Facultad de Estomatología, Liceo de Santa Clara, etc. En 1945 se constituye la Sociedad Cubana de Logopedia y Foniatría con el Profesor Weiss como Presidente de Honor, teniendo en cuenta la intensa labor desarrollada por él en el campo de la especialidad. La presidencia activa estaba ocupada por un médico psiquiatra, el Dr. Hugo Fernández de Castro; y una de las vicepresidencias por el Profesor Dr. Ricardo Cabanas. Aquella Sociedad, hoy en fase de reorganización, auspició entre otros eventos, un Cursillo de Perfeccionamiento en Logopedia y Foniatría que ofreció el Profesor Weiss en el Hospital "Mercedes", durante los meses de junio, julio y agosto de 1946, justo antes de partir de Cuba a los Estados Unidos (*). Desde allí sigue pendiente el desarrollo logofoniátrico en nuestro país, y a sugerencias suyas, se crea y en 1950 el Patronato Pro Instituto de Logopedia y Foniatría. En 1952 vuelve temporalmente a Cuba como invitado para participar el Cursillo Intensivo de Neuropediatría, que tuvo lugar en la unidad Nueropsiquiátrica "Carlos M. Ramírez Corría", perteneciente a la Cátedra de Patología y Clínica Infantiles de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana, radicada en el hospital "Mercedes". El Profesor Dr. Weiss falleció en la ciudad de New York en 1972 por una afección cardiovascular. A su incansable y tesonera labor creadora, a su colaboración noble y desinteresada en todo lo que pudiera significar aporte docente y asistencial, a sus grandes conocimientos científicos sobre la especialidad, le debe la Logopedia y Foniatría cubana todo cuanto es en la actualidad. Lo que le concedía un valor extraordinario como ente humano, era la gran modestia de la que hacía gala en todos los actos en que intervenía. Su labor fue reconocida en el antiguo Colegio Médico Nacional en un acto ofrecido en su honor , poco antes de su marcha de Cuba. Después de la partida del Profesor Weiss, el peso fundamental del desarrollo subsiguiente del curso científico de la Logopedia y Foniatría en Cuba, recae sobre el Profesor Dr. Ricardo Cabanas Comas, quien fue alumno y más tarde asistente

24

ERRNVPHGLFRVRUJ

del Dr. Weiss durante la estancia de este en Cuba. El Profesor Cabanas se hace cargo de la consulta del hospital "Mercedes" y es el primer cubano en presentar un trabajo científico sobre la materia en un congreso internacional, el Primer Congreso Panamericano de Medicina Social, desarrollando en La Habana en diciembre de 1946. Ofrece cursos en la Facultad de Medicina de la Escuela de Verano de la Universidad de La Habana, los cursos M. 80 de Logopedia y Foniatría en los años 1948, 1950, 1951, 1952 y 1954, así como en la Escuela de Verano de la Universidad de Oriente entre otros, y abre servicios logofoniátricos con carácter honorario en distintos hospitales, como por ejemplo, en los antiguos "Hospital Curie" y Municipal de la Infancia de La Habana (hoy "Instituto de Oncología y Radiobiología" y "Pedro Borrás Artoga" respectivamente) en 1955. Desde 1950 hasta 1963 presta su colaboración al centro de Rehabilitación de Inválidos "F. D. Rooselvelt". Participa activamente en distintos eventos científicos internacionales de la especialidad, siendo los primeros el VIII y IX Congresos de la Asociación Internacional de Logopedia y Foniatría, que tuvieron lugar en Amsterdan en 1950 y en Zurich en 1953 respectivamente; colabora en especialidades científicas nacionales de especialidades afines, como Otorrinonaringología, Neuropediatría y otros. Escribe artículos para revistas nacionales e internacionales, labor que se continúa y amplía después del triunfo de la Revolución. Entre sus publicaciones internacionales podemos mencionar, en la Revista Folia Phoniátrica, los artículos: "About a particular case of Sttutering"; "Generalization of Schewing Meted in Logopedics and Phoniatrics" y "Some findings in Speech Voice and Phoniatrics" y "Some findings in Speech Voice Disorders amoung mentally Retardet Children". En las Revistas Cubanas de Otorrinonaringología, Pediatría, así como en las revistas del hospital Psiquiátrico de La Habana aparecen varios artículos del Profesor Cabanas. A través de esta laboriosa actividad científica y asistencial realizada por el Profesor Cabanas a lo largo de las décadas del 40, 50, 60 y aún hasta nuestros días, se abre el camino para el desarrollo y establecimiento de la especialidad en nuestro país.

Después del triunfo de la revolución cubana "Logros alcanzados por la logopedia y foniatría en las líneas asistenciales docentes e investigativas de acuerdo a los lineamientos de la política Nacional de Salud en Cuba". Después del advenimiento de la Revolución, se crea en 1959 en el Ministerio de Educación, el Departamento de Enseñanza Especial con la Sección de Sordos 29 y la febril actividad creadora desarrollada por este Ministerio hace que hoy contemos con 26 Escuelas para Sordos o Hipoacústicos en Cuba, distribuida en cada capital de provincia y en varios municipios, incluyendo el municipio especial de la Isla de la Juventud, así como el círculo infantil especial para sordos "Año Internacional de la Mujer" y una Secundaria Básica para sordos, ubicada esta última en la Escuela "Sierra Maestra" Nº 1.

25

ERRNVPHGLFRVRUJ

En la década del 60 comienza la formación de logopediatras educacionales (maestros terapeutas) y posteriormente los logopedas defectólogos quienes se forman a través de dos escuelas: la "Salvador Allende" y el Instituto Superior Pedagógico respectivamente. En la actualidad el Ministerio de Educación tiene en funcionamiento 481 aulas en la enseñanza primaria, 507 en la enseñanza especial, 30 en círculos infantiles y además una escuela de Lenguaje. En 1976 se crea el Ministerio de Educación, la Subcomisión de Educación Especial, de la que forma parte el Grupo de Logopedia. Dicha subcomisión pertenece a la Comisión Nacional Permanente para la Revisión de Planes, Programas y Textos de Educación, la que a su vez está bajo la dirección del Instituto Central de Ciencias Pedagógicas. Por primera vez, en 1960 aparece la plaza de Logopedia y Foniatría en las nóminas de un hospital: el ortopédico "Frank País" y la segunda aparece más tarde en el Hospital de Rehabilitación de Lisiados "Julio Díaz" en 1963; en 1971 aparece la tercera en el Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borrás Astorga". En 1973 el Ministerio de Salud Pública reconoce y oficializa la docencia y asistencia logofoniátrica, creándose así, la especialidad médica de Logopedia y Foniatría, bajo la certera dirección del Profesor Dr. Ricardo Cabanas Comas. Desde el principio se fija la residencia en Logopedia y Foniatría con una duración de tres años, estableciéndose también la formación de técnicos medios en la especialidad o logofonotécnicos con tres años de estudio a partir del noveno grado de escolaridad, después con dos y 3 años partiendo del duodécimo grado. Posteriormente en el año 2003 se inicia la Licenciatura en Tecnología de la Salud donde la especialidad se une a la de Audiología creándose el licenciado en tecnología de la salud en la especialidad de Logofonoaudiología. La elevación de la Logopedia y Foniatría por el Gobierno Revolucionario al nivel de la especialidad médica en nuestro medio, responde a una necesidad largamente sentida de unificación y profundización de criterios gnoseológicos sobre una patología tan vasta y compleja en sus relaciones como lo es la Logopedia y Foniatría. El médico especialista logofoniatra, trabajando en estrecha colaboración con logopedas educacionales, licenciados en Defectología especialización Logopedia, psicólogos (fundamentalmente neuropsicólogos), audiólogos, fisiólogos y otros profesionales de distintas ramas del saber humano vinculados a la comunicación verbo-vocal, podrá desempeñar una función de relevancia fundamental en el establecimiento del diagnóstico y en la determinación de la línea general de tratamiento a seguir en los casos correspondientes. En cuanto a la organización de la logopedia y foniatría ha dado un paso al frente dentro del campo de la Medicina, constituyendo un ejemplo para muchos países y continúa su desarrollo en la especialidad como en tantas otras, con el firme propósito de convertirse en una potencia médica mundial. La elevación de la logopedia y foniatría por el Gobierno Revolucionario al nivel de la especialidad médica en nuestro medio, responde a una necesidad largamente sentida de unificación y profundización de criterios gnoseológicos sobre una patología tan vasta y compleja en sus relaciones como lo es la logopedia y foniatría.

26

ERRNVPHGLFRVRUJ

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Anojin, P. K.> Los problemas de la localización desde el punto de vista de las concepciones sistemáticas acerca de las funciones nerviosas. Neurología i psijiatriia, t. IX, Nº 6, 1940. Benton, A. L. y Joint, R. J.: Primeras descripciones de la afasia. Acta Audiol. Foniatr. Hipanoamer. X: 1, 1, 1973. Betz, V. A.: Dos centros en la corteza cerebral. Investigaciones anatómicas e histológicas. M. Medgniz. 1960. Cabanas Comas, R.: Comunicación oral: importancia médico-social. Rev. Hosp.. Psiquiátrico. Hab. 21: 2, 249, 1980. Cabanas Comas, R.: Historia de la Logopedia y Foniatría en Cuba (en prensa). Pag. 1122. 1985. Cabanas Comas, R.: Historia de la Logopedia y Foniatría en Cuba. Importancia de su estructura actual. Trabajo presentado en el I Congreso Latinoamericano de la Ciencia y la Técnica. Palacio de las Convenciones. Habana, 1985. Canuyt, Georges: La voz. Librería Hachette. S. A. Buenos Aires, 1945. Filimonov, I. N.: Localización de las funciones en la corteza cerebral. Neuropatologiia i Psijiatriia. T. I. Pág. 1-2, 1940. Freud, D. E.: Appendix: The Speech and Voice Clinic, Viena, Riecher: Language Development and Aphasia in Children. Academic Press, New York, 1950. Fritzell, B.: Training programs in Phoniatrics. Folia Phoniatrica, 32: 2, 85, 1980. Gall, F. G.: Anatomic et physiologie du system nervau eu general et du cerveaux eu particulier. Tome 1-5 París. 1810-1818. Hernández, V. A.; Comunicación Oral en el niño. Trabajo de Terminación de Residencia en Logopedia y Foniatría. Historia de la Pedagogía del Sordo. Material de estudio. Unidad 6, 6-1. Escuela Pedag. "Presidente Allende". Formación de maestros terapeutas. Especialidad sordos. Ibarra Pérez, O.: Educación de Sordomudos. Pág.. 8. Ramentel. Camagüey, 1950. Jackson, H.: On localization. Selected Papers. Vol. II. London, 1932. Jarkov: Psiquiatría, traducción rusa, pag. 166, 1985. Kussmaul, A.: Die Storungen der Sprache Versuch einer Phatologie der Sprache. Vegel. Leipzig, 1877. Legaje 888 de la Documentación de Instrucción Pública. Luchsinger, R.: Acerca de la génesis y terapéutica de los trastornos vocales y del lenguaje. Actas Ciba, 1> 1, 26. 1951. Luria, R. A.: Las funciones corticales superiores del hombre. Editorial Científico Técnica. Pag. 4, 1982. Mimó, V.: Síntesis de nuestra labor durante cinco años en el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos. Memoria del Patronato Pro-Instituto de Logopedia y Foniatría. La Habana, 1950. Nezhin, E. A.: Los fundamentos del arte oratorio soviético. Cap. 1, pag. 20. Edit. Política, La Habana, 1979. Pavlov, P. I.: Obras Completas. Edición rusa, pag. 202, 203. 1951-1952. Perelló, J.; Clínica y tratamiento de los trastornos de la voz y la palabra (Foniatría). Introducción, pag. XI. Manuel Marín y Cia, Barcelona, 1954. Reich, W.: Bases históricas y estéticas del arte vocal. Actas Ciba 1: 1, 17, 1951. Reich, W.: Condiciones físicas y somáticas de la voz. Actas Ciba, 1: 1, 2, 1951. Stern, H.:Hermann Gutzmann. Machr. Ohremheilk. Lar. Rhinel. 56; 887, 1922. Svetkova, S. L.: Rehabilitación en caso de lesiones focales del cerebro. Editorial Pueblo y Educación. Pag. 17-28, 1985. Tutor: Prof. Dr. Ricardo Cabanas Comas. Provincia Ciudad de la Habana, 1981. Vigotsky Lev. S.: Pensamiento y Lenguaje. Edición Revolucionaria. Pág. 26-27. La Habana, 1966.

27

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

3

Comunicación La comunicación desde el punto de vista sociohistórico surgió en los inicios mismos de la humanidad como proceso de intercambio de mensajes comprendidos de manera simbólica. Es decir, desde los primeros momentos en que el ser humano se enfrenta al proceso de transformación de la naturaleza para obtener de ella los elementos necesarios para su subsistencia, la comunicación devino en el elemento indispensable para la actividad práctica transformadora de los seres humanos. Según Marx y Engels, la comunicación desde el comienzo fue indispensable para el desarrollo de la conciencia y se desenvolvió paralela a la actividad laboral. La creciente complejidad de la relación con la naturaleza, el desarrollo del trabajo y su especialización, impulsaron la evolución de las relaciones sociales e hicieron más complejas las formas de interacción entre los hombres en el proceso del trabajo. Todo esto exigió un perfeccionamiento cada vez mayor de la comunicación que aseguraba esa interacción. La comunicación es una condición necesaria para la existencia del hombre y uno de los factores más importantes de su desarrollo social, al ser unos de los aspectos significativos de cualquier tipo de actividad, así como condición de desarrollo de la individualidad, la comunicación refleja la necesidad objetiva de los seres humanos de asociación y cooperación mutua. En ella, se pone de manifiesto la transmisión de ideas y afectos, lo que refleja la unidad entre lo afectivo y lo cognitivo; por ello se hace necesario valorar no sólo la forma de comunicación, sino también la efectividad de la misma. La comunicación según el concepto lingüístico, es todo acto mediante el cual el mensaje elaborado por un codificador es recibido como estímulo por un decodificador. Esta denominación la exclusiviza como un proceso netamente humano, pues se parte de la premisa que la posesión de una capacidad codecodificadora para elaborar intencional y convencionalmente un mensaje y entenderlo, no puede darse en los animales. La comunicación se basa en el intercambios de conductas verbales y no verbales, entre un yo (emisor) y en un tú (receptor) con un elemento relacionante entre ambos que es el mensaje; por lo que de manera general puede dividirse en verbal y extraverbal.

28

ERRNVPHGLFRVRUJ

Comunicación extraverbal La comunicación extraverbal es la que se efectúa por diversos canales excluyendo el del habla, siempre sobre la base de capacitación codecodificadora; tal es el caso de la mímica, la pantomima, gesticulaciones, señalización con banderolas, tambores de la selva, alfabeto Morse utilizado en telegrafía entre otros.

Comunicación oral o verbal La comunicación oral es aquella en la cual un mensaje, confeccionado mediante la actividad de los complejos procesos corticales superiores del individuo codificador, viaja en forma de energía nerviosa a los órganos fonoarticulatorios y los movimientos de los músculos de estos los convierten en ondas acústicas específicas que se propagan a través del medio aéreo, alcanzan los receptores auditivos periféricos del sujeto decodificador, que transformándose nuevamente en energía nerviosa sigue la vía nerviosa hasta llegar a las zonas corticales especializadas correspondientes, donde es recibido y comienza su entendimiento.

Niveles de la comunicación oral La comunicación oral se verifica estructuralmente en diferentes niveles que son: lenguaje, habla y voz, los cuales definimos a continuación. Lenguaje: El lenguaje es una capacidad que sólo poseen los hombres, y que consiste en el poder de abstraer y generalizar los fenómenos de la realidad, reflejándola después con signos convencionales. Es una función cortical superior desde el punto de vista neurofisiológico, que además de ser un hecho psicológico es también un hecho social. Como plantea la teoría marxista, el lenguaje surgió de la necesidad que tuvieron los primeros hombres de comunicar sus ideas durante el curso del trabajo. Marx y Engels subrayaron que "el lenguaje es la realidad inmediata del pensamiento" que "sin lenguaje no hay producción social ni sociedad misma". El lenguaje con carácter histórico-social, nació en el hombre junto con su conciencia y en lo adelante fue el instrumento del desarrollo de esa conciencia y del pensamiento. Habla: Hablar, ese arte maravilloso reflejado en signos las palabras, tan ligado al pensamiento, del que se dice que es su envoltura material, se desarrolla en la larga historia evolutiva del hombre, es inherente a él y conceptualmente uno de los elementos esenciales que lo caracteriza. Todo lo que el hombre piensa y siente lo canaliza fundamentalmente a través de la comunicación verbal. El habla tiene un valor fundamentalmente semántico. Siendo el vehículo de las ideas, los conceptos, la expresión del pensamiento y para su producción requiere de los movimientos del aparato fonoarticulatorio respiratorio bien definidos, exactos, presentándose de una

29

ERRNVPHGLFRVRUJ

manera fluida y automática, dando lugar a movimientos complejos y secuenciales regidos por el sistema coordinador de las funciones del habla y la voz ( sistema endocrino y sistema nervioso). Voz: La voz es le sonido que emite el órgano laríngeo. Ella sirve como vehículo de las palabras, o sea, el habla constituye algo así como su fondo musical. Si para el habla la palabra es el vehículo intelectual, por dar a conocer los significados, la voz es el vehículo emocional, pues da a conocer la afectividad y los estados internos del individuo.

30

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

4

Sistemas y estructuras relacionados con las funciones del lenguaje, habla y voz Es de gran importancia para el Logofonoaudiólogo tener conocimientos básicos anatomofuncionales, ya que las realizaciones específicas de la voz y el habla dependen del estado y funcionamiento de los órganos y sistemas, así como de funciones tales como la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación, control de la audición y de una coordinación general por parte del sistema nervioso y endocrino. El organismo humano se concibe como un todo, desempeña un papel dirigente respecto a sus partes, siendo un ejemplo de ello la regulación nerviosa y hormonal de todas sus funciones. De ahí que los órganos aisladamente no pueden realizar aquellas funciones que le son inherentes al organismo entero. El aparato verbovocal forma un todo inseparable. Se ha tratado de explicar y comprender a través de numerosas hipótesis las relaciones existentes entre los diversos componentes del aparato fonador, lo cual ha conferido al ser humano la supremacía respecto a las comparaciones realizadas con instrumentos musicales utilizados por él mismo; y es que el instrumento vocal depende estrechamente de un organismo vivo con un sistema nervioso desarrollado capaz de coordinar el funcionamiento de todos los sistemas que intervienen en la realización del acto verbovocal. El organismo está ligado al medio ambiente, influye sobre éste. En el proceso de evolución se observa la variabilidad de la estructura de los organismos debido a su adaptación a los cambios de las condiciones de existencia. La voz es una energía sonora que debe proyectarse y como tal necesita una base de apoyo que es el cuerpo. Todo el cuerpo participa directa o indirectamente en el acto fonatorio. Su estado y su postura condicionan el resultado vocal. Los hábitos nocivos de comportamiento postural pueden ser muy antiguos en la vida del individuo y pertenecen al ámbito de sus conductas inconscientes. Las posiciones corporales defectuosas pueden afectar una adecuada postura para el desarrollo correcto de la respiración, la fonación y la proyección especialmente en aquellas profesiones que se necesite de una buena proyección de la voz.

31

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sistemas que intervienen en la comunicación oral Sistema

Órgano

Función

Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periférico Sistema Endocrino (Glándulas de secreción interna)

Codificador y Decodificador Condiciones de Realización

Respiratorio

Pulmones

Respiratoria

Aire respirado

Tonal

Laringe

Vibratoria

Sonido

Resonador

Cavidades de Resonancia

Modificadora

Timbre vocal

Articulatorio

Boca

Articulatoria

Palabras

Controlador

Oído

Reguladora

Expresión correcta

Coordinador

Producción Habla intencional y Significativa

Equilibrio neuromuscular

Sistemas que intervienen en la producción del habla y la voz 1. Sistema Respiratorio. Es el que proporciona el aire imprescindible para la vibración de las cuerdas vocales. Se divide en: •Vías respiratorias superiores: Boca, nariz y nasofaringe. •Vías respiratorias inferiores: Faringe, laringe, tráquea y pulmones. 2. Sistema Tonal. Representado por la laringe. La función biológicamente primaria de la laringe consiste en impedir la entrada de cuerpos extraños en el árbol respiratorio. Por ello predomina la función de cierre y apertura necesarios en la respiración. La fonación depende sólo de las cuerdas vocales verdaderas, mientras que otras funciones de la laringe como la tos, soporte en actos de fuerza o defecación dificultosa se atribuyen a las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas. 3. Sistema Resonador. Integrado por las cavidades de resonancia (faringe, boca, nariz, senos peri nasales). En menor cuantía existe resonancia en bronquios. Tienen la función amplificadora y modifican el timbre vocal.

32

ERRNVPHGLFRVRUJ

4. Sistema Articulatorio. Representado por la cavidad bucal, lengua, dientes, velo del paladar, maxilar inferior. Sus múltiples posiciones determinan la articulación de los sonidos que, concatenados, producen las palabras. 5. Sistema Controlador. El órgano principal es el oído permitiendo con su función reguladora la expresión correcta en cuanto a intensidad y modulación de la voz. 6. Sistema Coordinador. Está compuesto por el Sistema Nervioso y el Sistema Endocrino. El primero con funciones codificadoras da el motivo para hablar, proporciona las condiciones para la realización del Habla y la Voz y distribuye las órdenes para que los demás aparatos cumplan la función de hablar. El segundo, regula el equilibrio neuromuscular para la producción de ambas funciones. Órganos que intervienen en la comunicación oral: Los órganos fonoarticulatorios no deben estudiarse por separado, por lo que para una mejor integración de la función, los analizaremos más detalladamente.

Sistema Respiratorio Es el conjunto de órganos que participan en la función de la respiración. Es la función que consiste en el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea en el cual adquiere oxígeno y elimina dióxido de carbono. El sistema respiratorio se divide en: Vías aéreas superiores (boca, nariz y faringe nasal) y vías aéreas inferiores (faringe, laringe, tráquea y pulmones).

La respiración El hombre ha aprendido a usar su respiración para el habla sosteniendo sus exhalaciones a los propósitos de la fonación, ya sea el habla o el canto. Sin aire no son posibles ni la palabra, ni el canto, ni la voz. Ellas requieren de una salida de aire capaz de activar la vibración de las cuerdas vocales. El aire necesario para la producción sonora lo suministran los pulmones. La respiración es la función vital que asegura la llegada de aire a los pulmones (intercambio gaseoso); se realiza por fuerzas musculoesqueléticas externas que actúan sobre los diferentes órganos de las vías respiratorias. A pesar de que algunos órganos de las vías respiratorias tienen músculos y son capaces de un movimiento independiente, ellos en su conjunto no pueden efectuar el intercambio de aire entre los pulmones y el medio. La ejecución perfecta del gesto de la respiración es lo que determinará la calidad y la facilidad de la sonoridad vocal.

Fases de la respiración Todo acto respiratorio se compone de dos tiempos: inspiración y espiración.

33

ERRNVPHGLFRVRUJ

Para que se produzca la inspiración la presión intrapulmonar debe ser menor en relación con la presión atmosférica. El aire penetra entonces a través de las vías respiratorias superiores hasta los alvéolos pulmonares. En la espiración la presión intrapulmonar se eleva, haciéndose mayor que la atmosférica, por lo que el aire fluye hacia el exterior. INSPIRACIÓN. Lo más frecuente es que la inspiración se efectúe por vía nasal con el fin de que el aire se filtre y caliente. Cuando los silencios son muy breves puede hacerse por vía bucal y nasal. La inspiración debe ser rápida, profunda y silenciosa para una adecuada emisión de voz. El diafragma representa la mayor fuerza inspiratoria, cuando se contrae, baja y rechaza el contenido abdominal, tirando hacia abajo el piso de la caja torácica. En forma simultánea dilata las últimas 6 costillas, aumenta los diámetros anteroposterior, el transverso y la dimensión longitudinal del tórax. Los principales músculos que participan en esta fase son el diafragma y los intercostales externos. ESPIRACIÓN. Inicialmente es un proceso pasivo al tratar de regresar las estructuras que participan en la inspiración a su posición de reposo, lo cual acarrea el cierre de las costillas por la contracción principalmente de los intercostales internos y la elevación del diafragma. No obstante, cuando la espiración es mayor, entran en juego, al contraerse, los músculos abdominales oblicuo y transverso que también ayudan a bajar las costillas, así como el recto abdominal. La contractura de la cincha abdominal aumenta la presión intrabdominal lo que provoca la elevación del diafragma. La ascensión lenta y regular del diafragma asegura la presión espiratoria en función de la altura (intensidad), tono y duración de la voz.

Tipos de respiración − CLAVICULAR: En ella se elevan los hombros en la inspiración usando los

músculos accesorios del cuello como movimiento primario. Hay elevación notable de las clavículas y se considera insatisfactoria para el logro de una buena voz porque esa contracción muscular bloquea el libre movimiento de la laringe y es insuficiente la cantidad de aire que se toma. − TORÁCICA: No exhibe prácticamente expansión o inhalación superior torácica o abdominal que se note. Las costillas fijas del tórax sólo permiten un pequeño aumento de volumen pulmonar. − COSTOABDOMINAL o COSTODIAFRAGMÁTICA: Exhibe expansión de la cintura abdominal. El diafragma desciende siempre y los pulmones aumentan el volumen especialmente ayudados por las costillas flotantes que tienen la facultad de abrirse y cerrarse. Utilidad: Flexibilización con mejor control de los músculos del tórax y aumento de la capacidad pulmonar lo que ofrece mayor resistencia a la fatiga.

La respiración en la fonación La respiración para la voz hablada y cantada debe ser costoabdominal, y exige movimientos mejor coordinados y más controlados.

34

ERRNVPHGLFRVRUJ − El ritmo. En la respiración biológica normal la relación inspiración/espiración

tiene más o menos igual duración, aproximadamente 2 segundos (I/E 1/1 o 1/ 1.5). En la fonación se modifica la inspiración que debe ser por la nariz rápida, breve y silenciosa. La espiración depende de la longitud de la frase, (I/E 1/2). El tiempo de fonación es de 15 a 20 segundos y puede llegar a 50 segundos con entrenamiento. La mayor parte de los especialistas que han investigado el tema consideran que la espiración es la fase más importante en la respiración porque podemos dosificarla y alargarla conscientemente a través de la contracción abdominal. Sin embargo, también es igualmente importante tener en cuenta que con una deficiente inspiración no es posible obtener una espiración adecuada. Un requerimiento básico para el que habla o el cantante entrenado es la habilidad de prolongar la espiración, lo cual implica realmente una habilidad para mantener una salida de aire suave y estable. − Presión espiratoria. Es la presión de aire que se genera cuando la glotis se cierra poniendo las cuerdas vocales en posición de aducción. Esta presión debe regularse de manera variable por una dosificación permanente de la contracción abdominal según sea la voz: aguda, grave, fuerte o suave. Por tanto una buena gestión de utilización del soplo así como la tonicidad de la cintura muscular abdominal y de la parte inferior de las costillas son los elementos esenciales de una emisión eficaz y satisfactoria. − Capacidad respiratoria. Los volúmenes de aire movidos dependen de la actividad vocal, pero siempre son mayores que en la respiración tranquila. • VVP (Volumen de ventilación pulmonar): Cantidad de aire que se mueve en la respiración de reposo (400 a 500 mL). • CRF (Capacidad de reserva funcional): Cantidad de aire contenido en los pulmones después de una respiración normal (VRE más VR) (2 700 mL). • VRE (Volumen de Reserva Espiratoria). A partir de una respiración normal se hace una espiración forzada (1500 mL). • VRI (Volumen de Reserva Inspiratoria). A partir de una inspiración normal se hace una inspiración forzada (2500 mL) • VR (Volumen Residual). Es lo que queda después de una espiración forzada (1 200 mL) • CV (Capacidad Vital) VVP+VRE+VRI. Se mide con la espirometría que es una prueba que varía con el sexo, edad, estatura aproximada. (4 500 mL). En el desarrollo de una buena fonación, es más importante el control de la espiración que el aumento de la capacidad vital. De ninguna manera una gran inspiración es necesaria para lograr una espiración controlada y prolongada. De hecho, una "Super" inspiración probablemente cause un retroceso elástico excesivo, o sea, una espiración más rápida, así como alteraciones de la presión subglótica y en el volumen de la salida de aire. De ahí que mientras más correcto respire un individuo, mejorará su rendimiento vocal en la medida que logre adecuar la cantidad y la presión de su respiración a la función de la laringe.

35

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sistema Tonal La voz, como sonido laríngeo, hace que con sus modificaciones resonanciales aparezcamos como somos -"nos desnuda ante los demás"-. Ello constituye otra forma de identidad personal, pues cada ser humano posee un sonido vocal especial mediante el cual se nos identifica. La laringe constituye el órgano esencial para la producción del sonido. Es un órgano impar, central, simétrico, situado en la parte anterior del cuello cuyo movimiento está determinado por la acción de músculos insertados en una armazón cartilaginosa. Se comunica con la faringe por detrás y por encima a través del aditus laríngeo (orifico de entrada). Por debajo se continúa con la tráquea. Su esqueleto cartilaginoso consta de cinco cartílagos fundamentales: − Cartílago Tiroides. Es el mayor. Situado por debajo del hueso hioides y por encima del cartílago Cricoides. Contribuye a la protección y sostén lateral y anterior de la laringe. Compuesto por dos láminas que se unen por delante en ángulo adoptando la forma de un libro abierto hacia atrás. En su ángulo interno se insertan los dos repliegues vocales. − Cartílago Cricoides. Tiene forma de anillo de sello invertido, con la lámina ancha hacia atrás y el arco hacia delante. Es una diferenciación del primer anillo de la tráquea. Se articula con los cartílagos aritenoides y con el cartílago tiroides. Cartílago cricoides. Aspecto lateral y posterior. − Cartílagos Aritenoides. Son dos, simétricos, en forma de pirámide, articulados por su base a la parte posterior del cartílago Cricoides y sus vértices hacia arriba. En su base hay dos procesos: vocal o anterior donde se insertan los pliegues vocales y muscular o lateral donde se insertan los músculos intrínsecos de la laringe. − Cartílago Epiglotis. Es una lámina de tejido cartilaginoso elástico en forma de hoja, colocado encima y delante de la entrada de la laringe a la que puede cubrir y cerrar para que no se aspiren líquidos o alimentos durante la deglución. Se inserta por su extremidad inferior en el ángulo entrante del cartílago tiroides. − Cartílago corniculados. Son dos y cada uno se articula con el ápice de su aritenoide respectivo. No tienen función significativa en la laringe. • Encima de esta armazón cartilaginosa está el hueso hioides en forma de herradura, donde se insertan los músculos y ligamentos, por lo que ayuda al sostén y a la movilización de toda la laringe. • Musculatura de la laringe. Responsable de poner en movimiento los cartílagos y hacer variar las dimensiones de su cavidad. • Musculatura intrínseca. Pueden distinguirse tres grupos musculares: − Músculos constrictores (cierran la glotis): 1. Cricoaritenoideo lateral. 2. Tiroaritenoideo. 3. Aritenoideo transversal y oblicuos (ariaritenoideos).

36

ERRNVPHGLFRVRUJ − Músculos dilatadores (abren la glotis):

1. Cricoaritenoideo posterior (más importante). 2. Tiroepiglótico. − Músculos tensores (varían la tensión de las cuerdas vocales): 1. Cricotiroideo. 2. Músculo vocal. Situado en el espesor de los pliegues vocales, íntimamente aplicado al ligamento vocal. • El repliegue vocal (cuerda vocal) está formado por el músculo tiroaritenoideo interno y el ligamento vocal. Tiene tres segmentos: uno pequeño fribrocartilaginoso (anterior), otro mayor fibroelástico (medio) y otro posterior cartilaginoso. Las fibras musculares del tiroaritenoideo interno son cortas y estriadas lo que permite que se contraigan una parte más que otra (importante para los tonos agudos o graves). Se insertan por delante en el ángulo interno del cartílago tiroides y por el extremo posterior en las apófisis vocal de los aritenoides delimitando un espacio llamado glotis. • Musculatura extrínseca cuenta con los músculos que están por encima del tiroides y se insertan en él genohioideo, milohioideo, hipogloso, digástrico, estilohioideo, estilofaríngeo, palatofaríngeo y otros por debajo del hioides como esternohioideo, tirohioideo omohioideo; todos los cuales ayudan en el movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

Inervación La laringe está inervada por las ramas nerviosas laríngea superior y laríngea recurrente o inferior. El laríngeo superior con su rama interna se encarga de la inervación sensitiva de las mucosas de la epiglotis y del interior de la laringe, mientras que su rama externa es un nervio motor para el músculo cricotiroideo y el constrictor inferior de la faringe. El laríngeo recurrente discurre a lo largo de la laringe y baja hacia el cuello y parte superior del tórax antes de regresar a la laringe para inervar todos los músculos intrínsecos salvo el cricotiroideo. Ambas ramas nerviosas proceden del nervio vago espinal.7

Relaciones de la laringe Está situada a nivel de las IV, V, y VI vértebras cervicales, por debajo del hueso hioides. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica a través del aditus laríngeo u orificio de entrada a la laringe. Por los lados corren los vasos más importantes del cuello y por delante está cubierta por músculos extrínsecos (infrahihoideos), la fascia cervical y los lóbulos laterales del tiroides. Por debajo se continua con la tráquea.

37

ERRNVPHGLFRVRUJ

Funciones de la laringe En primera instancia la laringe tiene función protectora de las vías respiratorias inferiores porque evita la entrada de objetos extraños, secreciones de las mucosas o alimentos aspirados por la vía equivocada. La función tusígena se pone de manifiesto cuando las partículas que llegan a las cuerdas vocales son expulsadas una vez que la glotis ha apretado su cierre, haciéndola abrirse explosivamente durante la espiración. La función respiratoria permite la conservación de la vida al facilitar la entrada y salida de aire a través de la separación de las cuerdas vocales y la función de esfuerzo a expensas, fundamentalmente, de las bandas ventriculares está presente en los actos de cargar peso, defecar, en el parto, la tos. La función fonatoria, es en segunda instancia, la responsable de la producción de la voz por ser las cuerdas vocales el elemento vibrante. La Cavidad Laríngea se abre por un orificio (aditus laríngeo). Por encima de los repliegues vocales está la cavidad supraglótica o vestíbulo laríngeo que abarca los pliegues o bandas ventriculares a ambos lados de la cavidad. En el espesor de dichos pliegues está incluido el ligamento vestibular. Entre las bandas y las cuerdas vocales están los ventrículos laríngeos o de Morganni. Los repliegues vocales que se hallan por debajo de las bandas y sobresalen en la cavidad más intensamente que el superior, delimitan la hendidura vocal (glotis) que es la porción más estrecha de la cavidad. En ella se distingue una porción intermembranosa (anterior) y una intercartilaginosa (posterior). La porción inferior de la cavidad (debajo de las cuerdas vocales) se va estrechando (cavidad infraglótica) y se continúa con la tráquea. La imagen laríngea que se obtiene mediante el espejo laríngeo consta de las siguientes estructuras: Epiglotis, cuerdas vocales verdaderas, cuerdas vocales falsas, (bandas ventriculares), cartílagos Aritenoideos, repliegues aritenoepliglóticos y senos piriformes. En la imagen laríngea, lo superior es anterior y la inferior es posterior. Lo derecho sigue siendo derecho y lo izquierdo (viceversa del examinador).

Movimientos de la laringe La posición de la laringe puede cambiar durante el canto, la respiración y al tragar por los siguientes movimientos: a) Movimiento vertical. Determinado por la forma de fijar, elevar y bajar su posición en el cuello gracias a los movimientos de los músculos extrínsecos de la laringe. Los movimientos respiratorios están ligados a las fases respiratorias: inspiración (baja), espiración (sube). Al tragar, sube; mientras que en el canto se mueve acorde al tono cantado, es decir, sube en los agudos y baja en los graves. b) Movimiento al nivel de las cuerdas vocales: 1. El movimiento de aducción y abducción: por la acción de los músculos laríngeos intrínsecos que mueven los cartílagos, los cuales hacen que se aproximen (aducción) o se separen (abducción) las cuerdas vocales.

38

ERRNVPHGLFRVRUJ

2. El movimiento vibratorio, atendiendo a un movimiento de vibración horizontal y vertical y un movimiento ondulatorio, al desplazarse la mucosa sobre el músculo y el ligamento vocal. Este es muy exquisito en el borde.

Teorias de la fonación En 1898 Ewald explica la vibración laríngea por la teoría MIOELÁSTICA. Cuando la presión espiratoria alcanza fuerza suficiente para separar las cuerdas vocales aducidas y tensas para abrir la glotis, escapa el aire hacia la región supraglótica, disminuyendo entonces la presión espiratoria y las cuerdas vocales vuelven a acercarse, pues la contracción de los músculos aductores y tensores persiste y la glotis se cierra nuevamente. Por tanto, el sonido depende de: 1. La rítmica interrupción de la columna de aire espiratoria que atraviesa la glotis 2. La tensión de las cuerdas vocales. En l950 Husson plantea otra la teoría NEUROCRONÁXICA según la cual las cuerdas vocales no vibran en forma pasiva bajo la influencia del aire espiratorio, sino que se contraen activamente a una frecuencia que depende de los impulsos motores que llegan al músculo vocal por medio del nervio recurrente. Se descarta, pues no hay fibras musculares que partan de la cuerda vocal que puedan moverla hacia el lado y estudios posteriores demostraron que no hay relación entre la frecuencia de las excitaciones y el tono audible. La teoría MUCO-ONDULATORIA considera que la presión espiratoria desplaza parcialmente la mucosa subglótica que se desliza sobre los planos profundos y que al entrar en vibración produce en parte el sonido laríngeo. La teoría MIOELÁSTICA-AERODINÁMICA sostiene que el elemento importante es la presión subglótica, que al nivel de las cuerdas vocales aducidas y tensas (posición fonatoria) provoca un movimiento de aspiración hacia la línea media (Efecto Bernoulli), es decir que el sonido es resultado de tres fuerzas mecánicas: 1. Una fuerza que tiende a conservar en contacto las cuerdas vocales. 2. Una fuerza que procura apartar las cuerdas vocales cuando están cercanas (presión subglótica). 3. Una fuerza de atracción que tiende a cerrar las cuerdas vocales cuando están apartadas y el aire fluye entre ellas (Efecto Bernoulli), o sea, el paso del aire a gran velocidad entre las cuerdas vocales crea una presión negativa que tiende a aspirar la mucosa de las 2 cuerdas vocales para así cerrar la glotis.

Sistema Resonancial La corriente de aire resultante de la espiración controlada constituye una columna constante y regular y es convertida en sonido por la vibración de las cuerdas vocales. Este sonido será modificado y ampliado por el aparato resonador. Por

39

ERRNVPHGLFRVRUJ

tanto, la resonancia es el refuerzo del sonido originalmente emitido. El sistema de resonancia da a la voz el color, el timbre, la riqueza y la amplitud. Las cuerdas de una guitarra o violín producirían, por sí solas, un sonido muy pobre si estos instrumentos no tuvieran una caja de resonancia. Ocurre igual con la voz humana, la fonación producida a nivel de la glotis constituiría un sonido muy fino sin estructuras de resonancia que lo amplificaran. Ello se debe a que, el sonido primitivo fundamental producido por la vibración de las cuerdas vocales es un sonido sin timbre y sin color ya que las estructuras supraglóticas no pueden amplificarlo, por lo que la cualidad total de la voz es muy pobre y con un tono apenas audible.

Estructuras resonanciales Según Boone cuando el sonido recorre desde las cuerdas vocales hasta el orificio bucal, pasa por un sistema resonancial supraglótico que le va a proporcionar los armónicos, lo cual juega un importante papel en las diversas coloraciones del timbre. Puede percibirse una impresión de resonancia en otras estructuras infraglóticas que puede ser una guía sobre la técnica vocal. − Estructuras resonanciales supraglóticas: • Cavidad nasal. • Senos paranasales. • Cavidad oral. • Faringe. • Ventrículo Laríngeo. − Estructuras resonanciales infraglóticas (estudiadas en el sistema respiratorio): • Tráquea. • Bronquios. • Pulmones. • Caja torácica. Cavidad nasal. Posee una porción ósea y otra cartilaginosa que es la nariz externa. La cavidad nasal está dividida por un tabique, el Septum, en dos mitades, simétricas; su parte posterosuperior es ósea y la anteroinferior es cartilaginosa. Cada una de las mitades de la cavidad nasal tiene tiene 4 paredes: superior, inferior, interna y externa. La pared superior está formada por la lámina cribiforme del etmoides, la pared inferior o suelo está formada por el paladar duro, la pared interna es común para las dos mitades y está formada por el tabique nasal. La pared externa o lateral es más compleja pues en ella se encuentran 3 salientes o conchas llamadas cornetes superior, medio e inferior, debajo de los cuales se hallan los meatos nasales. Se comunica por delante con las ventanas nasales y por detrás con la faringe a través de las coanas. Está tapizada por epitelio vibrátil que calienta y purifica el aire que llega a la laringe.

40

ERRNVPHGLFRVRUJ

Los senos paranasales son cavidades complementarias de la nariz y se localizan en los huesos que intervienen en la formación de las paredes de la cavidad nasal y se comunican con ésta mediante agujeros que se hallan en los cornetes superior y medio. Ellos son: Senos maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales. Sus paredes están revestidas por una membrana mucosa. Boca. Es la parte inicial del tracto digestivo y sirve como órgano del habla y para la respiración cuando la vía nasal está obstruida. Se divide en vestíbulo y cavidad oral propiamente dicha. Como órgano también del sistema articulatorio la detallaremos posteriormente. Velo del paladar. Es una formación muscular suspendida oblicuamente hacia abajo que separa la cavidad bucal de la faringe. Formado por los músculos palatinos los que al estar relajados hacen que el velo cuelgue libremente y durante su contracción, asciende y se desplaza hacia atrás. Su borde anterior se inserta en el paladar óseo mientras su porción posterior termina en su parte central con la úvula. Se continúa a ambos lados con los pilares anterior y posterior y entre ellos la amígdala palatina. Musculos del paladar. Existen cinco músculos en el paladar: − Periestafilino interno. Se inserta en la porción petrosa del hueso temporal y en la pared cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. La inserción de este músculo forma gran parte del paladar blando. El periestafilino interno eleva el paladar. − Periestafilino externo. Se encuentra anterolateral al músculo periestafilino interno. Se inserta en la lamina pterigoidea interna de la espina del esfenoides y en la pared cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. El periestafilino externo tensa el velo. Ambos músculos(interno y externo) abren la trompa auditiva como en el caso del bostezo, para permitir la entrada de aire en la cavidad timpánica. − Palatoestafilino. Se origina en un par de lengüetas del borde posterior del paladar duro a cada lado de la línea media y de la aponeurosis palatina por detrás del paladar blando; las lengüetas se dirigen hacia atrás en cada lado de la línea media hasta formar la úvula. − Palatogloso o glosoestafilino. Es una delgada lámina muscular que comienza en la cara inferior del paladar blando y forma el pilar anterior del velo del paladar, para insertarse en el dorso y a un lado de la lengua. − Palatofaringeo o faringoestafilino. Con su cubierta de membrana mucosa, forma el pilar posterior del velo del paladar. Inervación. El músculo periestafilino externo está inervado (motor) por una rama del nervio trigémino; los otros cuatro músculos del paladar están inervados por el nervio espinal a través del plexo faríngeo. La inervación sensitiva del paladar es de los nervios nasopalatino, palatino y glosofaríngeo. Faringe. Es un tubo muscular que puede variar de forma y volumen según los armónicos que deba reforzar durante la fonación. Es una porción común al aparato

41

ERRNVPHGLFRVRUJ

digestivo y al respiratorio. Se extiende desde la base del cráneo hasta la VI-VII vértebra cervical. Por su cara anterior se comunica con las fosas nasales, boca y laringe, por lo que puede ser dividida en tres porciones: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, respectivamente. − Nasofaringe. El segmento nasal de la faringe se encuentra posterior a la nariz y superior al paladar blando. A diferencia de los segmentos orofaríngeo y laríngeo, la nasofaringe siempre permanece abierta. Se une a través de las coanas con las dos cavidades nasales anteriores a ella. En cada pared lateral de la nasofaringe hay un orificio de la trompa de Eustaquio. Entre el tercio superior y el medio de la pared posterior de la faringe, el músculo constrictor superior forma un rodete llamado de Pasavant que contribuye al cierre velofaríngeo, acto importante en la resonancia. − Orofaringe. Es la porción bucal de la faringe. Se comunica por encima y por detrás del paladar blando con la nasofaringe; en plano anterior se comunica con la boca por el istmo de las fauces, y hacia abajo está limitada por la porción posterior o faríngea de la cara de la lengua, sigue hacia abajo para llegar hacia los lados y atrás hasta la epiglotis, porción de la laringe que sobresale hacia arriba, para continuarse con la porción laríngea o laringofaringe. − Laringofaringe. Es la porción laríngea de la faringe que continua a la bucofaringe a nivel del borde posterior del epiglotis; es ancha por arriba pero se angosta rápidamente a nivel inferior a la altura del cartílago cricoides de la laringe, para continuarse con el esófago en el borde inferior del dicho cartílago. Hay que señalar que las amígdalas faríngeas en sentido posterior y superior, las amígdalas palatinas hacia los lados y la lingual en sentido anterior e inferior, forman un anillo oblicuo de tejido linfático alrededor de la faringe que al parecer tiene la función de impedir que penetren y se propaguen infecciones más allá de este nivel, pero cuando se agrandan como resultado de la enfermedad, dejan de constituir un mecanismo de defensa y su hipertrofia, por supuesto, origina obstrucción. Dentro de estas estructuras hay partes óseas duras (huesos de la cara), fijos e inmóviles que no podrán modificarse ni por trabajo, estudios ni voluntad. Sin embargo, hay partes blandas, músculo- membranosas que son móviles, como la laringe, velo del paladar, istmo de las fauces, lengua, mejillas y labios que sí podemos someterla a nuestra voluntad a través de la ejercitación y utilizar al máximo las cavidades de resonancia. Cuando la apertura entre el velo y la pared faríngea está abierta, ocurre el escape nasal de aire. La resonancia nasal es reconocida sobre todo para las consonantes m, n y ñ. El grado de nasalización al hablar depende además de las influencias idiomáticas y dialectales, de ejemplos de patrones lingüísticos y hábitos. La participación sonora nasal se llama nasalidad. El mal funcionamiento velofaríngeo puede tener influencia sobre la resonancia ya sea como estructura de caja de resonancia o como pared de una cavidad de resonancia. La nasalidad abierta (Hiperrinofonía) puede ser ocasionada por alteraciones orgánicas como por ejem-

42

ERRNVPHGLFRVRUJ

plo, parálisis del velo del paladar, fisura palatina o por una inactividad habitual funcional. Esta nasalidad resulta poco estética y es una dificultad que no se resuelve a corto plazo aunque no existan defectos anatómicos. La nasalidad cerrada (Hiporrinofonía) se produce al estar cerrada la nariz o la cavidad faríngea nasal. Puede ser ocasionada por catarros, adenoides, pólipos, desviación del tabique nasal entre otros, que obstruyen el paso tanto del aire como del sonido a la cavidad nasal. Las variaciones de la nasalidad pueden oírse también en procesos alérgicos, lo cual es frecuente en nuestra población cuando no existe un control de la enfermedad alérgica. La orofaringe y la base de la lengua participan en la modificación del sonido cuando se contrae la primera y la segunda se eleva para producir un estrechamiento de la garganta. El resultado de ello es la colocación muy atrás del sonido y un engolamiento o guturalidad de la voz, con lo cual se dificultan los matices de la expresión oral.

Sistema Articulatorio Está integrado por las estructuras que están en la cavidad oral. Cavidad oral. Consta de vestíbulo y cavidad oral propiamente dicha. Vestíbulo: Es el espacio limitado por delante y por los laterales por los labios y las mejillas y por detrás por los dientes y las encías. Los labios constituyen un rodillo muscular formado por el músculo orbicular de los labios que por su parte externa están recubiertos por piel y por su parte interna por mucosa. Al pasar de los labios hacia las apófisis alveolares de los maxilares superior e inferior, esta mucosa se adhiere fuertemente a ellos y forma las encías. Superior e inferiormente, existen repliegues de esta membrana mucosa desde las mejillas y los labios hasta las encías superior e inferior y un pliegue en la línea media que es el frenillo de los labios y que une al labio superior e inferior con la encía. Al contraerse el orbicular de los labios comprime un labio contra otro. Los diferentes movimientos de los labios son garantizados por múltiples músculos que se hallan alrededor de la boca. Las mejillas son formaciones musculares constituidas por el músculo bucinador recubierto en su parte externa por piel y en su parte interna por mucosa que recubre toda la cavidad bucal excepto los dientes. Los dientes están distribuidos en forma de 2 arcos (superior e inferior) reforzados en los alveolos de los maxilares superiores e inferiores. En cada diente se distingue la corona que sale de los alveolos del maxilar y la raíz que se encuentra en el alveolo. Por la forma de la corona se dividen en incisivos, caninos y molares. La interrelación entre las arcadas dentarias se denomina oclusión. En la oclusión normal como la arcada dentaria superior es algo mayor que la inferior, al unirse los maxilares, los dientes inferiores son ligeramente cubiertos por los superiores, al mismo tiempo que todos los dientes de la arcada superior se rozan con sus correspondientes de la arcada inferior.

43

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cavidad oral propiamente dicha: Esta limitada por encima con el paladar duro y blando, y por el suelo con la lengua, por delante con los dientes y por detrás con la faringe. El orificio que comunica la boca con la faringe se denomina istmo de las fauces. − Paladar. Se compone de dos porciones: La ósea o paladar duro ocupa los dos tercios anteriores y separa la cavidad bucal de la cavidad nasal. Se forma en su parte anterior con las apófisis palatinas del hueso maxilar superior y en la parte posterior con las láminas horizontales de los huesos palatinos. La membrana mucosa que lo cubre está fuertemente unida al periostio. En la línea media se puede apreciar la sutura ósea. Por su forma tiene aspecto de bóveda. La porción blanda o paladar blando constituye el tercio posterior y fue descrito anteriormente. − Lengua. Órgano muscular macizo. Cuando las mandíbulas se hallan unidas, la lengua ocupa casi toda la cavidad bucal, contactando en su cara dorsal con el paladar, a causa de lo cual la cavidad oral queda reducida a una cavidad casi virtual en forma de hendidura. La parte anterior es móvil y la posterior es fija. Se distinguen en ella: la raíz que se inserta en la mandíbula y el hioides, el cuerpo o dorso dirigido hacia delante que se divide convencionalmente en 3 partes (anterior, media y posterior) y el ápex o punta. La lengua constituye el elemento más móvil de los articuladores y posee músculos intrínsecos y extrínsecos que facilitan elevarla o bajarla, extenderla hacia delante o atrás, estrecharla, achatarla, alargarla o acortar su cuerpo. Las contracciones de los músculos que se insertan en el esqueleto óseo (geniogloso, hiogloso y estilogloso), garantizan el movimiento de la lengua como un todo y los que están fijados por sus dos extremos a diferentes partes de la membrana mucosa (lingual superior, medio e inferior) modifican la forma y posición de las diferentes partes de la lengua. La lengua puede cambiar ilimitadamente de posición y forma dentro de la boca contrayéndose o distendiéndose, haciéndose redonda o puntiaguda y acercándose su punta a cualquier lugar del interior de la boca. La mucosa de la boca al pasar a la cara inferior de la punta de la lengua crea el frenillo lingual, cuya longitud es importante a considerar en la articulación de los fonemas R y L. Es el órgano que ofrece mayor variación en cuanto a tamaño y forma dado por las diferentes posiciones de labio, lengua, dientes y del grado de apertura del maxilar inferior. Este último, determina un aumento de tamaño de la cavidad bucal por descenso del piso de la boca, así como a menudo un descenso laríngeo, por lo que aumenta el tamaño de la cavidad faríngea. El movimiento de la boca es una presentación con las demás personas pero sus ajustes y variaciones en cuanto a tamaño y forma con las diversas combinaciones y contracciones de la lengua, así como la adecuación estructural y el funcionamiento normal del velo, permiten aseverar que la cavidad oral y sus estructuras móviles

44

ERRNVPHGLFRVRUJ

(lengua y velo) son esenciales en la articulación y resonancia. Tal es así, que el transporte inadecuado de la lengua, la pobre apertura bucal o superficialidad articulatoria(frecuente en nuestro medio) así como también una apertura excesiva, son considerados factores que en el curso de la articulación afectan la resonancia normal de la voz. El maxilar inferior es el único hueso móvil. Estos órganos móviles hacen que la forma y tamaño de los resonadores varíen a proporciones considerables. A partir de lo antes expuesto, se concluye que el agrandamiento de la cavidad bucal, la posición de la lengua, la forma del orificio labial y el movimiento de los labios son los que, por medio de la articulación, dan a la voz una buena colocación, resonancia y timbre. Los puntos de articulación de los fonemas varían, según el sonido que les antecede, y les sucede acorde a la posición que tienen en la palabra, conforme a las normas sociales propias de cada entidad lingüística, y según las normas individuales del hablante, reforzadas por el hábito.

Sistema Controlador Está compuesto por los órganos de la audición encargados de captar el sonido, discriminar las frecuencias y transmitir la información auditiva hacia el sistema nervioso central. Mediante esto podemos modular la intensidad de la voz, verificar lo que estamos hablando y poder establecer una eficacia comunicativa con el entorno. Su órgano principal de estudio es el oído.

Oído Se divide en oído externo, medio e interno. − Oído externo. Tiene la función de captar el sonido y conducirlo hasta el oído

medio. Constituido por el pabellón de la oreja o aurícula y el conducto auditivo externo. La aurícula está formada por cartílago elástico cubierto de piel. En ella se distinguen el hélix, el antihélix, el trago, el lóbulo, la concha y el poro acústico externo que se comunica con el meato acústico externo. El conducto auditivo externo se compone, en su tercio más externo, de una parte cartilaginosa, continuación del cartílago de la oreja y los otros dos tercios se abren por fuera mediante el poro acústico externo del hueso temporal. La membrana timpánica limita el oído externo con el oído medio. − Oído medio. Tiene la función de transmitir el sonido hacia el oído interno. Consta de la cavidad timpánica, la Tuba auditiva y en antro mastoideo: • Caja timpánica. Pequeña cavidad llena de aire situada en la porción petrosa del hueso temporal. Su pared externa es la membrana timpánica; la pared interna, el laberinto del oído interno; la pared posterior es el mastoide; la pared anterior es la carótica y la tuba auditiva; la pared inferior, la yugular interna y su pared superior o craneal es la fosa craneal media. Sus paredes

45

ERRNVPHGLFRVRUJ

están tapizadas de mucosa. Contiene los huesecillos (martillo, yunque y estribo) unidos entre sí por articulaciones reforzadas por ligamentos cuya movilidad está regulada por múculos. Ellos se encargan de la conducción ósea del sonido. • Tuba auditiva o trompa de Eustaquio sirve para la entrada de aire de la faringe en la caja timpánica y así mantener el equilibrio entre la presión atmosférica y la de la cavidad. − Oído interno. Porción esencial del órgano de Corti donde radican los receptores del equilibrio y de la audición. Situado en el espesor del hueso temporal. Consta del laberinto óseo y el membranoso; este último dentro del primero y separados entre sí por la perilinfa. En el laberinto óseo se distinguen el vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea. El vestíbulo es una cavidad pequeña que presenta 2 orificios, la ventana vestibular y la ventana coclear. Los canales semicirculares son 3 que se disponen en 3 planos perpendiculares entre sí y se denominan según su posición en anterior, lateral y posterior. La cóclea es un tubo en forma de espiral de dos y media vueltas arrollado a un eje óseo (modiolo). Dentro de ellos, una lámina ósea los divide en rampa timpánica y la rampa vestibular que se comunican con las ventanas oval y redonda en el vestíbulo y hacia la cúpula se continúan en la helicotrema. Dentro de los conductos cocleares está el laberinto membranoso que contiene las partes periféricas de los analizadores estatocinestésico y acústico. Está compuesto por una serie de conductos y cavidades entre los que se destacan el sáculo y el utrículo, dos vesículas localizadas en el vestíbulo, los conductos semicirculares en los canales y el conducto coclear en la cóclea. El conducto coclear también adopta la forma de espiral. La membrana basilar, contenida en estos conductos, es la que posee los receptores nerviosos que transforman las oscilaciones mecánicas en eléctricas. Desde el punto de vista funcional, según Prives, la porción periférica del analizador auditivo constituida por el aparato conductor y receptor del sonido, son los encargados de que las ondas sonoras recogidas por la oreja se dirijan al conducto auditivo externo y engendren vibraciones en la membrana timpánica lo cual pone en movimiento la cadena de huesecillos del oído medio. El movimiento del estribo en la ventana oval ocasiona un desplazamiento de los líquidos del laberinto provocando que estas vibraciones acústicas lleguen al receptor, ubicado en el órgano de Corti y que la energía mecánica se convierta en nerviosa. Este estímulo eléctrico llega a la corteza cerebral a través de las vías de conducción auditivas. El cuerpo de la primera neurona se localiza en el ganglio espiral. La prolongación periférica de las células bipolares de esta neurona entra en el órgano espiral muy cerca de las células receptoras y la prolongación central va a formar parte de la parte coclear del nervio vestibulococlear hasta sus núcleos dorsal y ventral situados en la fosa romboidal. En estos núcleos se alojan los cuerpos de la segunda neurona cuyos axones forman parte del tracto acústico central que se entrecruza con el homónimo

46

ERRNVPHGLFRVRUJ

del lado opuesto formando el lemnisco lateral, el cual termina en parte en los colículos inferiores del cuadrigémino y en parte en el cuerpo geniculado medial donde se encuentran las terceras neuronas. Los axones de estas últimas neuronas entran en la composición de la cápsula interna y llegan a la corteza del lóbulo temporal del cerebro. La terminación cortical del analizador acústico se halla en el giro temporal superior o de Heschel.

Sistema Coordinador El sistema coordinador está compuesto por los sistemas endocrino y nervioso.

Sistema endocrino Es el conjunto de órganos constituidos por glándulas de secreción interna que vierten su producción hormonal en los líquidos corporales e intervienen en la regulación química de los procesos metabólicos del organismo manteniendo el equilibrio del organismo. Influyen en otros procesos como el crecimiento, desarrollo corporal y en la reproducción. Las hormonas pueden ser generales y locales. Las primeras son secretadas por glándulas endocrinas específicas, son transportadas por la sangre y actúan en puntos distantes al lugar donde se producen. Las locales son secretadas por células endocrinas de algunos órganos y ejercen efectos locales específicos en puntos cercanos al lugar de producción. La intensidad de su secreción es variable, aumentando o disminuyendo según las necesidades en el organismo y mediante determinados procesos de regulación. Hipófisis. Elabora numerosas hormonas algunas de las cuales actúan estimulando otras glándulas endocrinas y asumen un papel dirigente al estar vinculada con el sistema nervioso central lo que permite una función neurohormonal. Está situada en la cavidad craneal en la silla turca. Se distinguen en ella un lóbulo anterior o adenohipófisis y un lóbulo posterior o neurohipófisis. Tiroides es una glándula endocrina importante ya que su hormona estimula el metabolismo, el crecimiento y el desarrollo del organismo. Está situada en la parte anterior y media del cuello en forma de H donde se distinguen 2 lóbulos laterales (derecho e izquierdo) unidos por el istmo. Suprarrenales elaboran hormonas esenciales para la vida, ya que regulan el metabolismo mineral (sodio y potasio), segregan hormonas que tienen efectos semejantes a la parte simpática del sistema nervioso que intervienen en reacciones de adaptación del organismo ante los estados de stress. Son dos derecha e izquierda situadas encima de los polos superiores de los riñones en forma semilunar. Gónadas (glándulas sexuales) están representadas por los testículos en el varón y por los ovarios en la hembra. Las hormonas sexuales masculinas o andrógenos se producen en los testículos y la testosterona es la mas importante ya que es la causante de los caracteres distintivos en el varón pues tiene efectos sobre

47

ERRNVPHGLFRVRUJ

el desarrollo de los órganos genitales masculinos así como otras estructuras y funciones corporales del adulto (caracteres sexuales secundarios) tales como, la mayor talla del varón por mayor crecimiento de los huesos y desarrollo de la musculatura esquelética, espesor de la piel y tamaño de la laringe que favorece la voz grave, típica del varón. Las hormonas sexuales femeninas elaboradas en los ovarios (estrógenos y progesterona) intervienen en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos tales como, crecimiento de las mamas y acúmulo de grasa en el tejido celular subcutáneo, así como prepara el útero para el embarazo y las mamas para la lactancia respectivamente. La secreción de hormonas tanto femeninas como masculinas está regulada por las hormonas gonadotrópicas de la adenohipófisis que a su vez están controladas por la secreción de gonadotropina del hipotálamo. Las glándulas de secreción interna pueden afectar el habla y la voz directamente inhibiendo o irritando músculos que participan en el habla o modificando el tono de la voz. Si hay una deficiencia de hormona tiroidea la voz se torna inflexible, articulación pobre, laboriosa, inexacta. Si existe un exceso de hormona, la voz puede ser clara o disfónica a causa de la irritabilidad nerviosa que trae como consecuencia abusos y mal uso de la voz, así como la articulación puede ser rápida y superficial. Una deficiencia de la producción hormonal de testosterona en el hombre o una castración puede ocasionar una voz atiplada o más aguda y la deficiencia de estrógenos en la mujer (más raro) la voz se torna más grave. La Hipófisis por su regulación a las otras glándulas del organismo puede ocasionar deficiencias en la secreción de las glándulas antes mencionadas.

Sistema Nervioso El sistema nervioso es el conjunto de estructuras y órganos constituidos principalmente por tejido nervioso que tiene la función de regulación nerviosa. Desempeña el papel dirigente en la regulación, control y coordinación de todas las funciones del cuerpo humano y asegura la integridad del organismo y su relación con el medio que lo rodea. La actividad nerviosa tiene características reflejas basada en las propiedades de excitabilidad y conductividad del tejido nervioso. La actividad psíquica comprende los procesos cognoscitivos (sensación, percepción, memoria, imaginación y pensamiento), los afectivos (motivación y sentimientos) y los conativos (voluntad) que en conjunto forman la personalidad del individuo y su máxima expresión es la conciencia, la cual se ha desarrollado bajo el influjo de la actividad laboral y de las relaciones sociales estrechamente vinculadas al lenguaje.

Organización horizontal o segmentaria y vertical Según la filogenia, el sistema nervioso se divide en segmentaria y suprasegmentaria. El sistema nervioso segmentario es la organización más primitiva y se basa

48

ERRNVPHGLFRVRUJ

en un esquema anatomofuncional correspondiente a un segmento corporal; es la parte que tiene relaciones directas, aferentes y eferentes con el resto del organismo, donde se produce la mayoría de los reflejos incondicionados. Comprende la médula espinal y tronco encefálico con la parte del sistema nervioso periférico que le corresponde. El sistema nervioso suprasegmentario es la parte del sistema nervioso cuyas relaciones aferentes y eferentes se realizan con el sistema segmentario entre sí pero no tiene relación directa con los segmentos corporales y está representado por el cerebelo y el cerebro. Este sistema asegura una mejor distribución y análisis de la información recibida de cada segmento y asegura la integración conductual del organismo.

Histomorfología El tejido nervioso está formado por las neuronas y las neuroglias. La neurona constituye la unidad estructural y funcional de este tejido. Tienen forma ramificada y están compuestas por un cuerpo y prolongaciones neurocelulares (dendritas y axones). Las dendritas son cortas y ramificadas y los axones son únicos y alargados. Las neuroglias son importantes como células de sostén. Desde el punto de vista funcional las neuronas se clasifican en sensoriales, motoras y de asociación. Las sensoriales o aferentes conducen el impulso nervioso desde los receptores hacia los centros nerviosos; las motoras desde los centros nerviosos hacia los efectores (generalmente músculos y glándulas) y las neuronas de asociación establecen enlaces entre las neuronas aferentes y eferentes que se encuentran en el sistema nervioso central. Los cuerpos se agrupan y forman los ganglios en el sistema nervioso periférico y la sustancia gris en el sistema nervioso central. El tejido nervioso se caracteriza por su especialización en las propiedades de excitabilidad y conductibilidad. Todos los seres vivos están sometidos constantemente a cambios del medio externo e interno denominados estímulos, que provocan reacciones biológicas en el organismo. Los estímulos pueden ser de naturaleza física, química o biológica cuyo efecto en las estructuras orgánicas es la estimulación o irritación. La capacidad de estas estructuras de responder a los estímulos se denomina irritabilidad o excitabilidad y es lo que determina su posibilidad de adaptación a las condiciones ambientales. La actividad nerviosa tiene un carácter reflejo. El acto reflejo es el mecanismo básico de acción de toda reacción del organismo que surge como respuesta a un estímulo y que se realiza mediante el arco reflejo, el cual representa la unidad morfofuncional del sistema nervioso.1 Las estructuras fundamentales del arco reflejo son: los receptores, las fibras nerviosas aferentes o sensitivas, los centros nerviosos, las fibras nerviosas eferentes o motoras y los efectores.

49

ERRNVPHGLFRVRUJ

Los receptores están situados en las terminaciones nerviosas ampliamente distribuidos en el organismo y que están especializados en captar los estímulos y transformarlos en excitación que se propaga como impulso nervioso. Las fibras nerviosas son estructuras largas y delgadas compuestas por la prolongación neurocelular (axón) de una neurona y tiene la función de conducir el impulso nervioso. Está rodeada por envolturas formadas por la vaina de mielina y gliocitos que tiene la función de aislante. Las fibras aferentes conducen el impulso nervioso desde los receptores hacia los centros nerviosos mientras que las fibras eferentes lo hacen desde éstos a los efectores. Los centros nerviosos son estructuras del sistema nervioso central (sustancia gris de la médula y encéfalo) donde se procesa la información y se elabora una respuesta determinada a la situación dada. Los efectores son las estructuras situadas en las terminaciones nerviosas localizadas en los órganos efectores o de trabajo (músculos y glándulas) donde el impulso se transforma en acción de respuesta que es ejecutada por los órganos efectores. La transmisión del impulso nervioso se lleva a cabo a través de la sinapsis al ponerse en contacto una terminación axónica con la membrana celular de otra neurona. El contacto puede ser entre el axón de una célula y el cuerpo, la dendrita o el axón de otra neurona. Esta unión no es por continuidad sino por contigüidad.

División del Sistema Nervioso Desde el punto de vista anatómico el sistema Nervioso se divide en: Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Periférico. − El Sistema Nervioso Central comprende el encéfalo (cerebro, cerebelo y el tronco o tallo encefálico) y la médula espinal. − El Sistema Nervioso Periférico compuesto por nervios formados por raíces, troncos y ramas nerviosas, algunas de las cuales se unen formando redes o plexos nerviosos, está distribuido ampliamente en el cuerpo humano relacionándose con todos los órganos y estructuras del organismo. Desde el punto de vista funcional el Sistema Nervioso se divide en Sistema de vida de relación y Sistema autónomo o vegetativo (dos aspectos de un sistema único). El Sistema Nervioso, de vida de relación, regula las funciones de vida de relación del organismo con el medio exterior y comprende la actividad sensorial y motora del cuerpo, en las que intervienen aquellas partes del Sistema Nervioso central y periférico relacionadas con los órganos de los sentidos, piel y aparato locomotor. El Sistema Nervioso Autónomo regula las funciones internas del organismo relacionadas con el metabolismo y la reproducción, y está compuesto por las partes del sistema nervioso Central y Periférico que inervan esencialmente vísceras, glándulas y aparato cardiovascular. A su vez, se divide en Simpático y Parasimpático.

50

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sistema Nervioso Central El cerebro tiene forma ovoide y ocupa casi la totalidad de la cavidad craneana. Su superficie está compuesta de capas de neuronas (sustancia gris) que forman la corteza. Por debajo de la misma se encuentra la sustancia blanca, formada por fibras o prolongaciones de los cuerpos neuronales que conectan al cerebro con otras partes del mismo y con la médula espinal, tales como las fibras de proyección, asociación y comisurales. En su superficie se hallan hendiduras, denominadas cisuras las más profundas y surcos las más superficiales y a las eminencias entre estos últimos se les llaman circunvoluciones. Las cisuras dividen el cerebro y separan los diferentes lóbulos tales como: Cisura interhemisférica, divide al cerebro en hemisferio derecho e izquierdo, la Cisura transversa, separa al cerebro del cerebelo, la Cisura de Silvio, separa el lóbulo frontal del parietal y el lóbulo parietal del temporal. Existen 5 lóbulos que adoptan los nombres de los huesos del cráneo debajo de los cuales están colocados: Lóbulo frontal, temporal, parietal, occipital y el lóbulo de la Insula que no se visualiza en la superficie externa del cerebro por encontrarse en la profundidad de la cisura de Silvio. El cerebro está cubierto por membranas de tejido conectivo nombradas meninges y en su interior posee una serie de conductos y cavidades denominadas ventrículos: Los laterales, tercer y cuarto ventrículos. El tercer ventrículo es un conducto que comunica los laterales y el cuarto ventrículo. La comunicación entre los ventrículos laterales y el tercer ventrículo se llama agujero de Monro y entre el tercer y cuarto ventrículos, acueducto de Silvio. Por su interior circula el líquido cefaloraquídeo que baja a la médula espinal por el canal central a través del agujero de Magendi. El cerebro es un órgano altamente diferenciado cuyas distintas áreas desempeñan funciones complejas en íntima relación con distintos niveles del mismo. Todas las partes de la corteza están interconectadas, por lo que los cambios de actividad nerviosa de una gran parte alteran el equilibrio del todo. Por tanto, cualquier actividad es el resultado de una serie de cambios efectuados en la totalidad de la corteza. No obstante, existen áreas que están más especializadas para ciertas funciones que otras, y éstas a su vez, realizan funciones que aquellas no son capaces de asumir. La parte de la corteza que gobierna el movimiento muscular se denomina área motora y está situada en la circunvolución de los lóbulos frontales por delante de la cisura de Rolando. De las células ubicadas en esta región parten los impulsos eferentes hacia los órganos efectores. Las representaciones topográficas de las distintas áreas musculares del cuerpo en la corteza motora comenzando por la cara y la región de la boca, están cerca de la cisura de Silvio; el área del brazo y la mano en la parte media de la corteza, el tronco cerca de la parte alta del encéfalo y la parte de las piernas y los pies en la parte de la corteza que se mete en la cisura longitudinal. Más de la mitad de toda la corteza primaria está comprometida con el control de las manos y los músculos de la articulación. El área premotora se extiende hacia adelante y abajo del área motora y tiene una relación funcional muy estrecha con esta última.

51

ERRNVPHGLFRVRUJ

El área sensitiva está localizada en la región posterior a la cisura de Rolando y recibe los impulsos nerviosos aferentes de las distintas partes del organismo. El área visual está situada en la parte posterior del lóbulo occipital y el área auditiva en la parte superior del lóbulo temporal. La función motriz del lenguaje está situada al pie de la circunvolución frontal ascendente, en el hemisferio izquierdo (Área de Broca) y la de recepción del lenguaje en la parte posterosuperior de del lóbulo temporal (Área de Wernicke). El tronco encefálico. Está situado en posición vertical alineado con el eje corporal, Por debajo se continúa con la médula y por arriba con el diencéfalo; separado del cerebelo por el IV ventrículo y unido a este por los pedúnculos cerebelosos. Es la parte inferior del encéfalo que tiene como funciones fundamentales la conducción de los impulsos nerviosos y actividad refleja. Las vías de conducción están compuestas por fibras nerviosas largas (sensitivas y motoras) y cortas (de asciación). Contiene centros nerviosos reflejos segmentarios relacionados con la mayoría de los nervios craneales (III-XII) que inervan principalmente las estructuras de la cara y mediante el nervio vago (X) órganos del cuello y de la cavidad torácica y abdominal. Posee además, centros reflejos suprasegmentarios que regulan diferentes funciones entre las que se destacan las de tipo vegetativo (cardíaca, vasomotoras, respiratorias y digestivas) Se divide en Bulbo raquídeo, protuberancia y pedúnculos cerebrales. El bulbo raquídeo es la porción inferior del tronco encefálico; puede considerarse como una prolongación de la médula espinal en la masa encefálica. En esta estructura ocurre un entrecruzamiento de fibras que provienen de las zonas motoras de la corteza cerebral llamado haz piramidal. En el interior de su sustancia reticular existen diferentes centros que controlan funciones vegetativas y también, de él emergen los nervios craneales IX, X, XI y XII. La protuberancia es la porción intermedia del tronco encefálico, se encuentra por encima del bulbo. En su constitución predominan las fibras transversales, las que se continúan por los pedúnculos cerebrales medios que unen los dos hemisferios del cerebelo. De ella emergen los nervios craneales V, VI, VII y VIII. Los pedúnculos cerebrales constituyen la parte superior del tallo encefálico. Están formados por fuertes columnas de fibras que parten de la protuberancia y se dirigen a la cápsula interna que es una de las porciones del haz piramidal. De ellos salen los pares craneales III y IV. La parte anterior expandida del tronco encefálico es el diencéfalo y de sus estructuras nos interesa especialmente el tálamo y el hipotálamo. El tálamo es una estructura suprasegmentaria relacionada con la corteza en forma de masa ovoide, constituida por sustancia gris, situada en el extremo superior del tronco encefálico que ocupa la mayor parte del diencéfalo. Actúa como estación de relevo de las vías de conducción nerviosa aferentes donde se realiza la integración de los distintos tipos de sensibilidad (matiz afectivo de agradable o no) y activa las células de la corteza cerebral. Está vinculado con el hipotálamo y a la vía motora extrapiramidal con los cuales regula los movimientos somáticos y viscerales involuntarios.

52

ERRNVPHGLFRVRUJ

El hipotálamo es la porción ventral del diencéfalo. Es un centro importante de integración de las funciones vegetativas. Está íntimamente relacionado con el sistema nervioso autónomo y el sistema endocrino por lo que interviene en la regulación de numerosas actividades viscerales y metabólicas. Participa en la regulación cardiovascular, de la temperatura, del equilibrio hídrico, el apetito, sueño, la actividad sexual y las emociones. Los ganglios basales son masas grises en estrecha relación con el diencéfalo. Comprenden los núcleos lenticular y caudado (cuerpo estriado), el claustro y el complejo nuclear amigdalino. El cuerpo estriado representa la parte principal del sistema extrapiramidal. Es el centro superior que regula las funciones de termorregulación y metabolismo de glúcidos. El complejo amigdalino es un centro subcortical relacionado con las vías olfatorias. Cerebelo. Se encuentra encima y por detrás del bulbo raquídeo y la protuberancia. Posee una porción media o vérmix y dos porciones laterales denominados hemisferios cerebelosos. Su masa interna de sustancia blanca está recubierta por sustancia gris y se conecta con el bulbo, la protuberancia y el mesencéfalo por los pedúnculos cerebelosos. Este órgano confiere el tono muscular al organismo, la coordinación de la actividad motora y el equilibrio. De ahí que es importante para la fuerza y ritmo de la voz, porque ayuda a mantener el tono muscular normal de los músculos laríngeos y contribuye a la organización de las órdenes impartidas por la corteza cerebral. Médula. Es la porción inferior del sistema nervioso central cuyas funciones principales son la conducción de los impulsos nerviosos y la actividad refleja. Por encima se continúa con el bulbo o médula oblonga y por debajo las raíces nerviosas de los nervios espinales inferiores en conjunto forman la cola de caballo. Es un tubo cilíndrico que se encuentra en el canal vertebral. En ella se originan 31 pares de nervios raquídeos que le dan el aspecto de segmentación externa que posee. Cada segmento provee los filamentos dorsales y ventrales a cada par de nervios raquídeos que se forman en cada segmento. Existen 8 segmentos cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Su configuración interna es de sustancia gris y la externa de sustancia blanca, adoptando la primera una forma de H al corte transversal que destacan las astas anteriores y posteriores. Por delante del orificio central (epéndimo) da inervación motora a los músculos somáticos y a las vísceras y la que está por detrás recibe sensibilidad visceral y muscular así como somatosensitiva (táctil, térmica y dolorosa). La sustancia blanca se distribuye en columnas llamadas cordones (posterior, medio y lateral), cada uno compuesto de fascículos y haces ascendentes y descendentes. Las vías ascendentes (sensitivas) están constituidas por los haces de Goll y Burdach en el cordón posterior, haz espinocerebeloso y haz espinotalámico en el cordón lateral. Las vías descendentes (motoras) están constituidas por el haz piramidal, haces rubroespinales y vestibuloespinal. La médula contiene centros nerviosos en todos los segmentos de la médula espinal relacionados con la actividad muscular de la mayor parte del cuerpo excepto la cabeza.

53

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ella no participa directamente en el Habla, pero si se analiza que de ella parten nervios que gobiernan los movimientos del tórax en la inspiración, sí la consideramos importante para el Habla pues según la técnica de respiración habrá mejor o peor voz.

Sistema nervioso periférico Conecta la parte central del sistema nervioso (encéfalo y médula) con el resto de los órganos y estructuras que componen el organismo. Está compuesto por nervios, ganglios y terminaciones nerviosas. Los nervios están conformados por las raíces, los troncos y las ramas nerviosas. Se clasifican de acuerdo a su origen en craneales y espinales según procedan del encéfalo o la médula y en de acuerdo a sus funciones en sensitivos (aferentes), motores (eferentes) y mixtos (aferentes y eferentes). Su estructura tiene aspecto de cordón blanquecino, constituido por un grupo de fibras nerviosas (axón con su envoltura), dispuestos en forma de haces unidos por tejido conectivo. NERVIOS ESPINALES. Se originan en la médula espinal y existen en el humano 31 pares. Se denominan de acuerdo a la región segmentaria a que pertenecen. Son mixtos, formados por raíces procedentes de la médula espinal, una posterior sensitiva donde se encuentra el ganglio espinal y una anterior motora que se unen para formar el tronco del nervio, el cual emerge del canal vertebral por el agujero intervertebral correspondiente. Forman plexos (exceptuando los torácicos que constituyen los nervios intercostales) de donde parten los nervios periféricos. NERVIOS CRANEALES. Se originan en el encéfalo y existen 12 pares. Se denominan: I (Olfatorio), II (Optico), III (Oculomotor), IV (Troclear), V(Trigémino), VI(Abductor), VII(Facial), VIII(Vestibulococlear), IX(Glosofaríngeo), X(Vago), XI(Accesorio) y XII(Hipogloso). La mayoría procede del tronco encefálico excepto los dos primeros que son prolongaciones del encéfalo. El III y el IV proceden de los pedúnculos cerebrales, el V, VI. VII y VIII de la protuberancia y los cuatro últimos (IX, X, XI y XII) del bulbo. De acuerdo con la función de sus fibras pueden ser sensitivos o aferentes (I, II y VIII), motores o eferentes (III, IV, VI, XI y XII) y mixtos(V, VII, IX y X); aunque los motores también tienen fibras aferentes que transmiten sensibilidad a los músculos que inervan. Sólo algunos poseen ganglios en su trayecto y no adoptan disposición segmentaria como los espinales. Nervios craneales sensitivos: I (Olfatorio), Es sensitivo visceral especial (región olfatoria de la mucosa nasal). II (Optico). Es sensitivo somático especial (retina del ojo). VIII (Vestibulococlear). Es sensitivo somático especial (órgano del equilibrio y la audición en el oído interno. III

Nervios craneales motores: (Oculomotor). Motor somático(la mayor parte de los músculos externos del ojo), motor visceral (parasimpático)(músculo esfínter de la pupila y ciliar).

54

ERRNVPHGLFRVRUJ

IV (Troclear). Motor somático (músculo oblicuo superior del ojo). VI (Abductor). Motor somático (músculo recto lateral del ojo). XI (Accesorio). Motor visceral (branquial) (Músculos de faringe y laringe, esternocleidomastoideo y trapecio). XII (Hipogloso). Motor somático (musculatura de la lengua). Nervios craneales mixtos: V (Trigémino). Motor visceral (branquial) (Músculos masticadores y suprahioideos que se insertan en la mandíbula), sensitivo somático general (piel de la cara, bulbo ocular, mucosa nasal y oral, dientes y parte anterior de la lengua) VII (Facial). Motor visceral (branquial) (Músculos faciales, palatinos y suprahioideos que no se insertan en la mandíbula), motor visceral (parasimpático) (glándulas lagrimal, nasal y salivales excepto la parótida), sensitivo visceral especial (gusto de parte anterior de la lengua). IX (Glosofaríngeo). Motor visceral (branquial) (estilofaríngeo), motor visceral (parasimpático)(glándula parótida), sensitivo visceral especial (gusto de parte posterior de la lengua), sensitivo visceral general (parte posterior de la lengua y faringe). X (Vago). Motor visceral (branquial) (músculos de faringe y laringe, motor visceral (parasimpático) (vísceras de la cavidad torácica y abdominal), sensitivo visceral especial (gusto de la raíz de la lengua) y sensitivo visceral general (de las estructuras y órganos que inerva). Los nervios que proceden de la médula y otros núcleos del tronco encefálico nos permiten la movilidad de los músculos que intervienen en la respiración, fonación y articulación.

Sistema nervioso autónomo El sistema autónomo o vegetativo controla las funciones de las estructuras viscerales representada por la musculatura cardiaca, la musculatura lisa de las vísceras y de los vasos sanguíneos y glándulas e interviene en las funciones de nutrición de todas los tejidos del organismo y en general sus reacciones son involuntarias; por tanto tiene cierto grado de autonomía. Las regulaciones neurovegetativas se integran en los distintos niveles del sistema nervioso central (médula, formación reticular del tronco, hipotálamo, sistema límbico y corteza cerebral). En el sistema autónomo, las fibras eferentes salen de algunas porciones del sistema nervioso central (tronco y médula) y se interrumpen en su trayecto hacia los órganos efectores al hacer sinapsis en los ganglios viscerales o autónomos organizados laterovertebrales (tronco superior), prevertebrales y cercanos a los órganos. EL sistema nervioso autónomo por las características de las fibras, se divide en SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO. El Simpático, realiza funciones de adaptación rápida y global del organismo y el Parasimpático efectúa funciones más sedentarias y localizadas. Las fibras eferentes de ambas partes (simpática y parasimpática) ejercen efectos opuestos complementándose armónicamente en cada órgano que inervan (doble inervación).

55

ERRNVPHGLFRVRUJ

La parte simpática tiene amplia distribución por el cuerpo, está muy relacionada con la médula suprarrenal y vasos sanguíneos siendo sus efectos más generalizados. Ella asegura la intensa actividad del organismo ante situaciones de stress. Sus efectos más destacados son dilatación de pupilas y vasos coronarios y músculos esqueléticos, constricción de vasos cutáneos y viscerales; aumento de la actividad cardiaca, presión arterial y la capacidad de trabajo de los músculos esqueléticos; disminución del peristaltismo intestinal y de la secreción de las glándulas en general excepto las sudoríparas y la suprarrenal. Sus componentes centrales están en los núcleos vegetativos (intermedios, laterales de las astas laterales de los segmentos toracolumbares de la médula espinal) y las periféricas están representadas por ganglios del tronco simpático o laterovertebrales, ganglios prevertebrales y las fibras nerviosas eferentes pre y posganglionares que conforman los nervios, ramas y plexos nerviosos correspondientes a esta parte del sistema nervioso autónomo. La parte parasimpática se caracteriza porque se distribuye principalmente por vísceras y glándulas del cuerpo; sus efectos están más localizados y sus fibras posganglionares son colinérgicas. Actúa en estado de reposo, siendo sus efectos más destacados la constricción pupilar, disminución de la actividad cardiaca y de la presión arterial, aumento del peristaltismo intestinal y de la secreción de las glándulas en general. Los componentes centrales comprenden una porción cefálica en el tronco encefálico constituida por los núcleos vegetativos de los nervios craneales III, VII, IX y X y la porción espinal sacra que corresponde a los núcleos vegetativos en S-2 a S-4. Los componentes periféricos están representados por ganglios terminales y las fibras nerviosas eferentes que los nervios, ramas y plexos nerviosos correspondientes a esta parte del sistema autónomo. Ambos intervienen en la regulación de las funciones que desempeñan los demás sistemas.

Principios generales de organización neurológica Según Truex y Carpenter, a pesar de que los dos hemisferios cerebrales aparecen duplicados como imágenes en espejo, existen muchas funciones cuya representación es desigual en el nivel cortical. Los impulsos originados en los receptores de cada lado del cuerpo se proyectan en la corteza cerebral (en su mayor parte cruzada) a áreas simétricas, por lo que la información recibida en uno de los hemisferios puede transferirse al otro a través de las comisuras interhemisféricas. No obstante, en algunas funciones corticales superiores existe un dominio de alguno de los hemisferios. Hay autores que plantean que en el 95 % de las personas el hemisferio dominante es el izquierdo y que en más de la mitad de los recién nacidos el área que terminará por desarrollarse como área de Wernicke es mayor en el hemisferio izquierdo. El área motora para el lenguaje también es dominante en el hemisferio izquierdo. Las áreas motoras que controlan las manos son también dominantes en el lado izquierdo de la mayoría de las personas, por lo que en los individuos verdaderamente diestros, el hemisferio dominante es el izquierdo. La dominancia cerebral se considera que tiene bases genéticas pero su determinación hereditaria no es absoluta.

56

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ahora bien, aunque las área motoras para el lenguaje están más desarrolladas en el hemisferio izquierdo, ellas reciben información sensorial de los dos hemisferios y también son capaces de controlar actividades motoras en ambos hemisferios, para lo cual utilizan principalmente los haces de fibras del cuerpo calloso la que permite la comunicación interhemisférica. Esta organización unitaria con alimentación cruzada evita la interferencia entre las funciones de las dos mitades del cerebro. Aunque hablamos de hemisferio "dominante", este predominio no atañe otros tipos de funciones como interpretar la música, experiencias visuales no verbales, relaciones espaciales entre la persona y el entorno así como la entonación de las voces entre otras; por lo que el hemisferio no dominante es realmente dominante para otros tipos de inteligencia. La afectación en alguno de los hemisferios permite que ciertas funciones puedan llegar a alcanzarse a expensas del otro, aunque no totalmente, mediante el entrenamiento, gracias a la plasticidad que se le confiere al sistema nervioso. Las vías de conducción nerviosa son un conjunto de estructuras nerviosas que tienen la función de transmitir el impulso nervioso en un solo sentido, desde la periferia (receptora) y a la inversa, de los centros nerviosos a la periferia (efectores), lo que permite al sistema nervioso la regulación e integración de todas las funciones del organismo. En general se clasifican en vías sensitivas (ascendentes) y vías motoras (descendentes). En las vías de sensibilidad se distinguen las vías espinotalámico lateral (sensibilidad termicodolorosa) y tractos espinocerebelosos (sensibilidad profunda). En las vías motoras se destacan la vía piramidal (tracto corticospinal y corticonuclear) para el movimiento voluntario y la extrapiramidal para el movimiento involuntario (tectoespinal, rubrospinal, vestibuloespinal y reticuloespinal) influenciados por la acción moduladora del cerebelo y subordinados a la corteza cerebral. La trasmisión de las señales de la corteza motora a los músculos se efectúa mediante el haz piramidal o corticoespinal y tienen que ver con movimientos discretos y detallados especialmente de los segmentos distales de los miembros en particular de las manos y dedos. Sus haces parten de la corteza motora y llegan a la médula pasando por la cápsula interna y bajan por el tronco encefálico formando la pirámide, donde la mayor parte de las fibras se entrecruzan al lado opuesto para descender en los haces corticoespinales laterales de la médula y terminar en la sustancia gris medular. Algunas fibras no cruzan al lado opuesto y desciende ipsolateralmente. En esta vía la neurona I está representada por las células gigantes piramidales de la 5ta. Capa de la corteza cerebral ubicada en el área motora y premotriz; sus fibras forman la vía piramidal (coticonuclear sus fibras cortas y corticoespinal las más largas). La neurona II es el componente celular de la neurona motora periférica en los núcleos motores de los nervios espinales (asta anterior de la médula) y de los nervios craneales(tronco encefálico). Los axones de las neuronas periféricas son las fibras motoras de los nervios espinales y craneales que van al músculo. Todas las porciones del encéfalo y tronco encefálico que contribuyen al control motor y que no forman parte del haz piramidal se le denomina sistema extrapiramidal y comprende vías a través de los ganglios basales, la formación reticular del tronco,

57

ERRNVPHGLFRVRUJ

los núcleos vestibulares y a menudo los núcleos rojos. La vía corticorrubrospinal funciona como una ruta accesoria de señales relativamente discretas desde la corteza motora hasta la médula espinal. Está situada en las columnas laterales de la médula espinal, junto con el haz corticospinal y termina en las motoneuronas que controlan los músculos más distales de las extremidades. Al estar relacionados con la vía piramidal y el cerebelo intervienen en la coordinación de los movimientos. Desde el punto de vista fisiológico las funciones verbovocales se integran de la siguiente manera: Cuando una palabra es escuchada, la recoge el oído externo y es llevada al área cortical primaria (temporal), donde se recepciona el sonido. De ahí pasa al área secundaria (primera circunvolución temporal izquierda), que es donde se diferencian los sonidos (oído fonemático); es decir, se comprende el significado. Estos sonidos tienen su reconocimiento con la imagen cinestésica en la parte inferior de la circunvolución postcentral (parietal inferior). Si necesita respuesta pasa al área que elabora ésta en términos de "movimientos articulatorios" y se envía la orden a los órganos periféricos de la boca donde los movimientos musculares de estructuras como la lengua, la laringe, cuerdas vocales, entre otros; que son responsables de las entonaciones, la coordinación y las rápidas variaciones de las intensidades, aseguran la articulación. Las regiones faciales y laríngeas de la corteza motora activan estos músculos; y el cerebelo, los ganglios basales y la corteza sensorial ayudan a controlar las secuencias e intensidades de las contracciones musculares.

Bibliografía 1. Boone D. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. B. Aires: Edit. Médica Panamericana, 1990. 2. Cabanas R. Biofisiodinamia de la articulación. Enfoque logofoniátrico. [disertación]:Jornada de Cirugía bucal y Maxilofacial. La Habana, 1972. 3. Cornut G. La Voz. México. Edit. Fondo de Cultura Económica, 1983. 4. Enciclopedia visual Seres Vivos. Colombia: Edit. El tiempo, 1994. 5. Guyton A. Tratado de Fisiología Médica. España: Edit. Mc Graw-Hill Interamericana, 1996. 6. Kiss F., Szentágothai J. Atlas de Anatomía Humana. Budapest: Editorial de la Academia de Ciencias de Hungría, 1965. 7. Neiman L. V. Anatomía, fisiología y patología de los órganos de la audición y del lenguaje. La Habana: Edit. Pueblo y Educación, 1982. 8. Pazo T. Programa de voz y dicción para estudiantes del ISA [folleto]. La Habana: Instituto Superior de Arte, 2000. 9. Perello,J. La Voz, otra forma de identidad personal. La Vanguardia, 1990 marzo 21:pág. 4 (Col 2). 10. Perello,J. Trastornos del habla. Barcelona: Edit.. Científico-Médica,1973. 11. Prater R. Manual de Terapéutica de la Voz. Barcelona: Edit Salvat, 1986. 12. Prives M. Anatomía Humana. 5ta Edición. Moscú: Editorial Mir, 1984. 13. Rosell W. Morfología Humana. Tomos I y II. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2001. 14. Seidner W., Wendler J. La voz del cantante. Berlín: Editorial Henschel, 1982. 15. Truex R. Neuroanatomía Humana. La Habana: Edit. Instituto del libro, 1971.

58

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

5

Integración y desarrollo de la Comunicación Oral Ontogénesis del lenguaje El desarrollo del lenguaje es un proceso de aprendizaje sociofisiológico único e indivisible, en el que cada etapa, cada aspecto modifica a los restantes. Para su estudio seguimos el método genético, es decir, el criterio de sucesión de estadíos, que si bien están unidos evolutivamente en un proceso, se diferencian entre sí por la complejidad creciente de sus características y por la aparición de otras nuevas. Por lo anterior, se plantea que la ontogénesis del lenguaje comienza desde el llanto inicial del recién nacido, continuando a través de una serie de etapas de evolución acordes con el desenvolvimiento físico y mental del niño, hasta el uso, fijación y automatización comunicativas de un medio de expresión oral fonéticoléxico-sintáctico, que constituye un verdadero código de señales. Autores como Cabanas, Bouton3 dividen este complejo proceso en 3 etapas: Prelenguaje, Primer lenguaje y Lenguaje propiamente dicho, que describiremos a continuación:

Prelenguaje Comienza desde el llanto o grito inicial del recién nacido hasta la emisión de las primeras palabras en su valor de signos convencionales, al final del primer año de vida del niño y consta de 6 subetapas: 1. Etapa refleja indiferenciada. Comienza en el acto del nacimiento cuando el neonato sufre el embate de los estímulos provenientes de las nuevas condiciones ambientales (luz, temperatura, etc.) reaccionando a estos estímulos inmediatamente con el llanto inicial del recién nacido, reacción refleja parcialmente considerada dentro de un todo, ya que el niño resulta totalmente estremecido por la brusquedad de esa modificación del medio.

59

ERRNVPHGLFRVRUJ

El primer llanto está representado por la apertura forzada de la glotis, más o menos obstruída por mucosidades, ante la presión aérea espiratoria ocasionada por la fuerte contracción de la pared abdominal. Así cualquier vocalización del niño hasta más o menos la tercera semana de vida es de tipo refleja indiferenciada, como respuesta orgánica a estímulos diversos externos e internos. La emisión de sonidos en esta subetapa tendrá siempre como base el pasaje de la columna de aire espiratorio a través de las cuerdas vocales suficientemente tensas para producir una vibración sonora. Se plantea que aunque los sonidos infantiles no llevan implícito un objetivo determinado ni son portadores de un significado específico, ellos asumen el carácter de respuesta a un medio con respecto al cual el niño no ha formulado intenciones ni ha recibido de él significación alguna tampoco. 2. Etapa refleja diferenciada. Varios autores unen estas dos subetapas en una sola denominándola Vocalización refleja, que a su vez tiene 2 subetapas, nosotros preferimos denominarla por separado aunque signifique lo mismo. Esta etapa comienza al final de la tercera semana de vida, a veces al principio de la misma y en ella ya se pueden observar diferencias en el llanto infantil. Aunque éste último sigue siendo una respuesta refleja ante una situación determinada, ya la manera especial de llorar indica una distinción de estímulos, una relación más directa con éstos. Por ejemplo, la sensación de hambre, debida en parte a la contracción de las paredes estomacales causa en el niño un cambio de tonicidad en la musculatura laríngea y al llorar la vocalización resultante se hace característica de estado de hambre. Así, sensaciones de humedad, frío, dolor, sed, calor, mediante características combinaciones de tensiones musculares correspondientes en diferentes porciones del aparato fonorespiratorio originan similarmente vocalizaciones poseedoras de caracteres especiales acordes con la naturaleza del estímulo, es decir, las distintas "fórmulas motrices", da lugar a las diversas modulaciones de la voz, que le anuncian a la madre que el niño no sólo está reaccionando frente a un estímulo, sino, en cierto modo, a qué índole de estímulo lo está haciendo. En un sentido, estas diferentes vocalizaciones, aunque consideradas siempre de tipo reflejo, se pueden catalogar como una clase rudimentaria de vocabulario por las condiciones distintivas del llanto. Sin ser consciente de ello el bebé está anunciando, "comunicando", cuáles son sus necesidades, valiéndose solamente de las reacciones reflejas a sus estimulaciones internas o externas. 3. Balbuceo o juego vocálico. No es sino hasta alrededor de la sexta o séptima semana de vida que el niño comienza a evidenciar con sus reacciones que es consciente de los sonidos que emite, éstos indican satisfacción al hacer los sonidos y se producen a su vez cuando el niño está contento. Durante los primeros meses las características están dadas por "murmullos". "gorjeos", y "vocalizaciones", y no son más que el resultado sonoro de la movilidad muscular de los órganos fonoarticulatorios (laringe, labios, lengua), que tiene lugar como expresión local de una movilidad

60

ERRNVPHGLFRVRUJ

general mayor de "juego" sobre todo con las extremidades en los que el niño se envuelve de manera total. El rejuego vocal engloba una cantidad y variedad de sonidos mayores que los de cualquier idioma, no mostrándose diferencias ostensibles entre éstos. Se plantea además que hasta esta etapa no hay diferencias ostensibles entre el niño normal y el sordo de nacimiento, lo que sí se va a hacer más notorio en la etapa siguiente asociativa acústico.motriz; también se señala que los niños no videntes no están limitados en el balbuceo ya que de manera esencial éste constituye una respuesta a estímulos internos de satisfacción. También queremos hacer notar que el lactante con ausencia o retardo en la aparición de esta etapa, o la supresión brusca o no, una vez iniciado el balbuceo, puede servir de índice para sospechar la existencia de algún problema de salud suficientemente importante para impedir el estado de satisfacción interna sobre cuya base se realizan los mencionados sonidos. Muchos autores opinan que este período se puede considerar como una especie de ejercitación o ensayo general para la articulación definitiva de los fonemas de la lengua que se hablará aunque sin premeditación. Los primeros sonidos en aparecer durante la etapa del balbuceo son los que se parecen a vocales y a consonantes que por su nivel de articulación pueden catalogarse como labiales (M, P) o guturales (G, J) 4. Asociativa acústica motriz. Este estadio, que continúa al anterior, comienza aproximadamente hacia el cuarto o quinto mes de vida y se caracteriza porque en él comienza la audición a representar un papel importante, hasta el punto, que por las características sonoras que ella determina, es posible obtener datos de cierto valor para el diagnóstico diferencial entre el niño sordo congénito y el normal. Esta etapa se caracteriza por repeticiones de sonidos o combinaciones de sonidos, ya que el niño ha comenzado a oírse, lo que le provoca una satisfacción considerable: el éxito en la imitación se convierte en su incentivo para la repetición y ésta a su vez en estímulo para nuevas imitaciones. En el niño sordo estas repeticiones se producen como en el balbuceo, respondiendo a estímulos internos de satisfacción producida por la actividad oral, cada vez con menos frecuencia y no son consideradas como respuestas a las excitaciones auditivas ambientales. Al faltar el estímulo o aferencia auditiva o ser insuficiente, el juego vocálico se empobrece y llega a desaparecer de forma gradual y progresiva (las características específicas del déficit se observan en la cantidad de sonidos y en la falta de modulación). La importancia crucial de esta etapa consiste en que el niño, habiendo aprendido a imitar sus sonidos, se pone en condiciones apropiadas para la imitación de los sonidos del medio, lo que implica una condición imprescindible para desarrollar el idioma que hablará. Durante esta etapa es posible observar un uso específico de las vocalizaciones: el llanto puede tener una modulación especial para atraer la atención, se emiten

61

ERRNVPHGLFRVRUJ

sonidos particulares acompañando los actos motores de aceptación, rechazo, demanda, etc. En cierta forma, aunque limitado por su inmadurez física y mental, el niño está dándose a entender y a la vez controlando las actividades de las personas a su alrededor, entonces es cuando se percata del valor de sus vocalizaciones. 5. Etapa ecolálica ambiental Generalmente antes de los 8 ó 9 meses, el niño comienza a imitar sonidos que emiten otras personas y que son repetidos regularmente en su medio. Los sonidos que se imitan más fácilmente son los que han sido ya repetidos durante la etapa anterior, o que son realizados con placer por parte del niño. Es necesario señalar que en esta etapa no existe todavía comprensión o significación específica de los sonidos imitados, es una etapa más diferenciada que la anterior, que revela una agudeza auditiva sobre las personas del entorno. El repertorio de sonidos y combinaciones de ellos son limitados a lo que escucha en el medio, que el niño deberá dominar a voluntad antes de seguir adelante en el desarrollo del lenguaje. 6. Habla propiamente dicha El consenso general de los autores coloca el comienzo de esta etapa entre los 10 a 12 meses pudiéndose extender un poco más. Sólo debe aceptarse que un niño habla cuando de manera intencional, utiliza signos convencionales verbales (palabras) a los cuales acompaña una conducta apropiada a la situación. Lógicamente antes de hablar el niño deben entender el habla o sea debe ser capaz de reaccionar adecuadamente a las palabras dichas por otras personas (respuestas o reacciones mentales o motoras), se afirma que a medida que el niño avanza en su maduración, durante un gran espacio de tiempo, su comprensión excederá a la expresión articulada. Después de la adquisición de las palabras iniciales, frecuentemente existe un período de tiempo en el cual no existe una adquisición de nuevas palabras, intervalo que está siendo aprovechado por el niño para comprender y fijar el significado de las palabras. Para llegar el niño a emitir sus primeras palabras, recordemos que durante la etapa asociativa acústico motriz extendiéndose a la ecolálica ambiental existía un sentimiento de placer y satisfacción que estimulaba al niño a vocalizar y "articular" aunque sin intención intelectual ni apreciación del significado. Una de las combinaciones de sonidos más escuchadas y aún desde la etapa del balbuceo, es la de sonidos bilabiales primero monosilábicos y luego polisilábicos como por ejemplo "ma ma pa", que tienen lugar desde antes de los 6 meses hasta el octavo o noveno mes: La madre ansiosa de oírse llamar, cada vez que escucha esa combinación de sonidos, la imita diciendo "mamá". Si tenemos en cuenta que la mamá es una constante fuente de bienestar para el niño, éste descubre que con la repetición de esos sonidos es capaz de causar un determinado hecho agradable en su medio, es decir, comienza aquí la comprensión infantil de la relación entre una realización sonora específica y la presencia de "alguien" que resuelve sus problemas, de este modo la primera palabra "mamá"

62

ERRNVPHGLFRVRUJ

se convierte en un signo convencional usándose en lo sucesivo intencionalmente. Las palabras iniciales se constituyen sobre la base de las repeticiones ecolálicas de las imitaciones hechas por otras personas, al principio son "aproximaciones" ecolálicas, ya que el niño no posee ni la habilidad motriz articulatoria necesaria, ni la discriminación auditiva suficiente para controlar de modo perfecto, la repetición, que se irá haciendo más exacta a medida que avanza la maduración sensomotriz. Resumiendo lo anterior puede decirse que la integración del habla, en sus etapas iniciales, se efectúa mediante estímulos y respuestas, en su inicio de modo no intencional, impremeditado, sin sentido, convirtiéndose más tarde en intencional, selectivo y significativo. Así la primera palabra es como algo "accidental" en la actividad fonoarticulatoria inicial del niño, la cual es imitada por un familiar, dando lugar a una repetición ecolálica que luego se hace intencional y significativa sobre la base de la satisfacción de los requerimientos biológicos y afectivos del niño. Se señala que antes de que el niño haya aprendido a asociar conjuntos sonoros con significados específicos, él adquiere la capacidad de diferenciar las diversas tonalidades afectivo-emocionales que los adultos del entorno le imprimen a sus palabras, paralelo a la adquisición de esta habilidad, la entonación de la propia voz del niño cambiará significativamente, lo que repercutirá de modo favorable para la comprensión de las palabras, las cuales son en realidad "palabras frases" con diferentes sentidos. Además de la gesticulación correspondiente, los cambios tonales ayudarán decisivamente a descifrar el contenido semántico de tales expresiones sonoras. Es necesario destacar la importancia que tiene los estímulos externos en esto proceso, no sólo los acústicos-verbales, sino también los visuales. Únicamente por medio de una adecuada presentación de estímulos y su refuerzo por la repetición hará posible la creación de la necesaria red de conexiones nerviosas que conducirá finalmente al establecimiento del sistema funcional del habla. Tan pronto existan señales de que un niño sano ha llegado a una aceptable etapa de maduración oral, los familiares deben darle ocasión de hablar para que así mediante la comunicación oral, él derive sus necesidades, deseos, satisfacciones, con el impulso consecuente con seguir manifestándose verbalmente. Es conveniente señalar que el niño sólo entenderá de las palabras contenidas en las oraciones que le dicen sus familiares, aquello que depende de lo que su habilidad le permite reconocer como palabras aisladas, la posición mejor es al comienzo o al final de la frase, es conveniente también que se haga énfasis en la palabra, o sea, si la palabra conocida se encuentra confusamente intrincada dentro de la oración, la comprensión será difícil. Hasta aquí nos hemos referido a la primera etapa del desarrollo del lenguaje o sea, al prelenguaje, sus características lingüísticas; ahora queremos referirnos a esta etapa pero desde el punto de vista neurofisiológico. Como sabemos cada vez que se realiza una contracción muscular, ésta origina un mensaje propioceptivo que se dirige hacia la corteza cerebral (analizados

63

ERRNVPHGLFRVRUJ

cinestésico motriz) donde es registrado. El recién nacido normal pone en ejecución un conjunto de actividades musculares, en especial respiratorias y digestivas que envían mensajes propioceptivos al cerebro: la repetición de éstas tienden a fijarlos; ya que la coincidencia representa un refuerzo; Es decir esas " fórmulas motrices " dan lugar a correspondientes registros corticales propioceptivos, aún cuando nos estamos refiriendo a actividades regidas por mecanismos reflejos innatos. Estas repeticiones no siempre coinciden, cada contracción de un grupo muscular de una función determinada incluye o no varias unidades motrices que participaron en la anterior; es decir, la reiteración y las variaciones ocasionales se deben tener en cuenta al analizar este aspecto. Por ejemplo, durante el grito o llanto inicial del recién nacido, la "formula motriz" de este grito involucra grupos musculares muy diversos que se contraen algunos sincrónicamente y otros en sucesión y ya que todas esas contracciones dan lugar a las correspondientes diferencias propioceptivas, de ello resulta el registro cortical de una serie coordinada de aquellas. Así, por lo anterior, se acepta que las modulaciones que van teniendo lugar en el llanto del lactante pequeño son el resultado de esas variaciones ocasionales cuya repetición va conformando, mediante el refuerzo, los subsiguientes registros estables en la corteza que así, se consolidan. Esta consolidación de registros corticales de los movimientos musculares envueltos en las acciones de respirar, gritar, succionar y tragar, constituye la base fundamental, neurofisiológicamente considerada sobre la cual se asentará la futura comunicación oral, no sólo en su aspecto fonatorio o vocal sino también en el articulatorio o verbal. El hecho de que los sonidos bilabiales "papa mamama" o guturales "agggggg ggggga " serian los que articulatoriamente aparezcan primero y predomine en la etapa del balbuceo, se debe a la ejercitación previa, precoz y continua, de cada uno de los conjuntos musculares que intervienen en ellos, es decir, en el primer caso durante la succión y en el segundo de la deglución. Más tarde al introducirse la masticación en la ablactación infantil, ésta proveerá de nuevas "formulas motrices" que aumentarán y generalizarán la propioceptividad intrabucal necesaria, no sólo para reafirmar los esbozos articulatorios iniciales, sino para crear los fundamentos neurodinámicos corticales de los restantes sonidos artiuclados. Concluyendo podemos decir que las relaciones: contracción muscularpropioceptividad-registro cortical, se halla en la base del futuro control de la compleja movilidad del habla, y que los conocimientos actuales sobre las funciones corticales superiores del hombre confirma lo que Monakov y Mourge anticiparon hace ya más de medio siglo. Debemos señalar que junto a las aferencias propioceptivas, surgen las aferencias táctiles (mucosa bucal y labios), vibratorias (paredes de la boca, velo, laringe) y un poco más tarde auditivas, provocarán por supuesto, fórmulas propioceptivas cada vez más complejas, ya que corresponden a aferencias de diversos analizadores (somatoestésico, acústico, etc.); los mismos se combinan en nuevos esquemas de actividad pero que obedecen a iguales leyes mencionadas anteriormente, su consolidación por refuerzo que implica la repetición y la ampliación de la gama mediante la reiteración de las variaciones ocasionales.

64

ERRNVPHGLFRVRUJ

Las aferencias auditivas tienen una especial importancia ya que intervienen en el refuerzo de los fonemas de la propia lengua materna constantemente, este refuerzo repetitivo y creciente de tipo auditivo tiende a fijar los sonidos similares ya existentes en el juego vocal del niño eliminándose los sonidos no reforzados por el medio a través de un mecanismo de inhibición diferencial. Se constituyen así, finalmente los estereotipos fonemáticos que resultaran desiguales, (unos más dominantes que otros) de acuerdo a la frecuencia estadística en el propio idioma y su reiterada repetición. Este proceso de adquisición de los estereotipos fonemáticos no se desarrolla aisladamente de la incorporación de significados, sino al mismo tiempo, además, los significados de por sí actúan como refuerzos. Como planteamos, las primeras palabras (estereotipos motores verbales en neuropsicología) surgen en las proximidades del primer año de vida y corresponden en todas las lenguas a factores u objetos relacionados con las necesidades biológicas del niño: madre, padre, biberón y todo lo que se refiere a la actividad alimentaria, etc.; todos estos elementos guardan propiedades especiales conectados con las necesidades fisiológicas infantiles, así cada aspecto ligado a estas necesidades fisiológicas se convierte en una señal anticipadora de satisfacción para el niño, por ejemplo, al enseñarle el pomo de leche al niño provoca reacciones de bienestar. Todas estas señales de orden sensoperceptivo conforman un sistema definido que Pavlov llamó "primer sistema de señales", al surgir las palabras, puede decirse que cada una de ellas es una señal condicionada, que más tarde se ligarán entre sí y se irán cargando de significación, integrando finalmente el sistema nuevo de señales: el segundo sistema de señales. Al principio las palabras tienen un carácter oscilante: a veces estarán relativamente bien configuradas, a veces se confundirán con el juego vocal. Esta situación desde el punto de vista neurofisiológico, por la reflexología, se debe a la labilidad de las huellas de los primeros estadíos, desapareciendo después la característica oscilante, a medida que la repetición y el refuerzo consolidan el proceso. En las primeras etapas hay una incesante labor de análisis y síntesis en la actividad formadora de palabras, los fonemas son agrupados y reagrupados constantemente. Este trabajo analítico-sintético está demostrado por los errores típicos del habla infantil inicial: omisiones, sustituciones y adiciones articulatorias, así como la utilización de neologismos en esta etapa. La "palabra frase" ya comentada puede interpretarse todavía por la insuficiencia de la capacidad de síntesis. En cuanto al tipo de palabras que el niño empieza a utilizar en primer lugar son los nombres o sustantivos, ya que este tipo de palabras son las que tienen un significado de interés inmediato para el niño, ellas son las "señales de señales" que identifican los fenómenos de la realidad circundante relacionados directamente con sus necesidades vitales. Aun cuando su morfología puede ser irregular, las primeras palabras (verdaderas "palabras-objetos") son sustantivos, aunque pueden aparecer adjetivos y verbos en función sustantiva o designativa.

65

ERRNVPHGLFRVRUJ

Es esta primera etapa analizada, en el aspecto pragmático (uso práctico que el niño hace del lenguaje para satisfacer sus necesidades, controlar una situación e interactuar con quienes se relaciona para comunicar sus experiencias) el niño inicia la conversación temprana, en la cual utiliza el llanto, la mirada, la risa, la succión, entre otros, para establecer comunicación con su entorno de su desempeño dependerá la mayor o menor habilidad de comunicarse en el futuro. En una investigación nacional de tipo descriptiva y transversal realizada en nuestro país, con el objetivo de describir las características del desarrollo del lenguaje del niño cubano, se diseñó una batería heterogénea que se aplicó en niños sanos desde los 6 meses a los 5 años de edad en varias provincias del país pudimos obtener parámetros de referencia nacional de esta etapa importante del desarrollo infantil, los resultados de dicha investigación lo informaremos de acuerdo a la etapa del desarrollo del lenguaje que estemos analizando. En niños sanos menores de 18 meses se encontraron en el 50% de la muestra estudiada, los siguientes resultados: Que usan jerga a los 8 meses de edad, comprenden órdenes sencillas alrededor de los 9 meses y conocen partes del cuerpo alrededor de los 12 meses de edad, se comienzan a decir las primeras palabras a los 10 meses, existiendo un promedio de 1 a 4 palabras entre los 10 y los 13 meses de edad y de 5 a 15 palabras después de los 14 meses.

Primer Lenguaje Siguiendo la línea lingüística, al inicio, el lenguaje acompaña a la acción del niño y su percepción inmediata de las situaciones, más tarde el lenguaje desempeña en papel de predicación. En este último período el enunciado adquiere mayor complejidad y tiende a acercarse al enunciado del adulto, el manejo de la palabra es más independiente y es cada vez más usada según la vaya adquiriendo, o sea, espontánea y voluntariamente. El orden de aparición de estas estructuras enunciativas es la afirmación, la orden la negación y la interrogación, siendo estos patrones melódicos y tonales los que constituyen las primeras verdaderas estructuras lingüísticas, que él usa con todo el vocabulario de que dispone. Este período se extiende sólo por algunos meses, observándose una progresiva aparición de frases estereotipadas que son idénticas a las del adulto que le rodea y de construcciones típicas de la lengua materna. De acuerdo a algunos trabajos, el vocabulario /(entre los 24 y 30 meses) se compone de un 50% de sustantivos, un 20% de verbos y un 7% de adjetivos, entre los dos y tres años los agrupamientos de palabras duplican su longitud. Así llega el niño a la última etapa que como sabemos no tiene límites precisos entre ambos y que será ésta última la más larga y compleja. En el aspecto pragmático se señala que el niño en esta etapa se mueve desde el período prelinguístico hacia la comunicación verbal a través de la palabra o palabra-frase, su léxico es reducido y utiliza el lenguaje con las siguientes funciones:

66

ERRNVPHGLFRVRUJ

instrumental, (para satisfacer sus necesidades), reguladora (para ejercer control sobre la conducta de otros), de interacción (para establecer y mantener contacto con los que se relaciona), personal (para expresar su propia individualidad), imaginativa e informativa para comunicar experiencias. Todas estas funciones se pueden identificar mediante la observación cuidadosa de los actos verbales y no verbales del niño. Las intenciones de comunicación incluyen: denominación, respuesta o intención de responder, llamado o intención de dirigirse a la persona que llama, saludo, protesta, repetición o intención de imitar al que habla o la acción de otras personas, éstas, también se pueden verificar por la observación de la comunicación temprana del niño.

Lenguaje propiamente dicho El acceso al lenguaje propiamente dicho se caracteriza, por un abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y de su vocabulario específico. La primera manifestación de esa evolución se traduce en el interés creciente del niño por el habla del adulto, en el gusto por historias o lecturas que les hagan, en la solicitud de que esto se repita continuamente. El lenguaje se convierte por sí mismo en un medio de conocimiento, en un sustituto de la experiencia directa y al mismo tiempo en un medio para comprenderla mejor, para organizar mejor sus datos inmediatos. Es la época en que el juego mismo se convierte en palabras, siendo éste creador de situaciones y acciones.}Existe una lenta evolución de la toma de conciencia del niño de su "yo" conceptual, de sí como identidad, que no se manifiesta al principio en el lenguaje, que durante cierto tiempo, sólo hablará de sí en tercera persona, o en segunda, en imitación al adulto. Cuando la adquisición de los pronombres se hace posible por los progresos realizados, en el estadío del primer lenguaje aparece el "yo", siendo planteado por diversos autores que al ocurrir esto, lo esencial del lenguaje se ha constituido, siendo el manejo del "yo" lo que caracteriza la transición (entre otras características) del primer lenguaje a lenguaje propiamente dicho. Con el empleo regular del "yo" el lenguaje del niño se normaliza con respecto al del adulto, la comunicación adquiere nueva dimensión, pues puede manifestar su personalidad, se ha vuelto para el niño un medio de descubrimiento en un diálogo personal con el adulto proseguido indefinidamente, la actitud verbal demuestra su descubrimiento del papel funcional del diálogo-comunicación. El enriquecimiento del vocabulario progresa cada vez mas y a veces el niño utiliza palabras o las repite si haber determinado exactamente su sentido, ocurriendo lo mismo con las estructuras lógico-gramaticales más adelante. Una vez que ha adquirido el valor semántico de un término, el niño puede servirse de él con un gran poder de imaginación en formulaciones que todavía no

67

ERRNVPHGLFRVRUJ

se ciñen a los límites de un curso muy preciso. Como lo demostró Piaget las aproximaciones siguen siendo bastante tiempo la regla para el uso de términos complejos de relación; la complejidad lingüística es escasa, mientras que la actividad de conceptos es grande. El lenguaje del niño evoluciona escalonadamente: a períodos de adquisición intensos, suceden períodos de titubeos, de búsqueda ya veces de mutismo, que corresponden a la maduración interior en cuyo transcurso los progresos no visibles de la comprensión preparan los progresos interiores de la expresión, como sucede en las etapas iniciales del habla propiamente dicha, ya referidos con anterioridad. Repetimos, el proceso fisiológico que da lugar a la incorporación de los significados de las palabras a la conducta del niño coincide con la adquisición de los estereotipos verbales, los cuales son los soportes fisiológicos de los significados, base imprescindible para los fundamentos de la comprensión del lenguaje y de la serie de progresos cognoscitivos de conceptualización que tendrán lugar en el decursar de la vida. Los primeros elementos gramaticales aparecen cuando se articulan dos palabras unidas poco después del año (algunos autores señalan que ocurre hacia los 18 meses). A la gramática elemental de 2 palabras relacionadas entre sí, cada una de las cuales posee una función bien definida, le continúa un complejo y gradualmente progresivo desarrollo en la incorporación de los demás aspectos del lenguaje, con adaptaciones y transformaciones progresivas que el niño realiza en su interacción verbal con las personas del medio durante el proceso del aprendizaje Por la complicación ascendente de las oraciones a través de la adquisición de nuevos elementos y partículas gramaticales, se llega finalmente a la aparición de los predicados como tales, apuntando, a los 2 años, las inflexiones y declinaciones (plurales, género, tiempo verbal, etc.). Una función importante le corresponde desempeñar a las conjunciones y preposiciones que permiten identificar las primeras relaciones lógicas del lenguaje y que más tarde hacen posible las formulaciones lógicas del propio niño en las operaciones concretas. En el sentido neurofisiológico, puede decirse que las relaciones que se constituyen entre las distintas partes de la oración después del año de edad, siguen un mecanismo y un desarrollo similares a los expuestos anteriormente, en la formación de los estereotipos fonemáticos y motores verbales. Se establece una conexión entre el artículo y el sustantivo y entre éste y el verbo, etc., y entre todos ellos y las correspondientes inflexiones y declinaciones gramaticales, esta serie de conexiones neurofuncionales que se rigen por las mismas leyes internas de estructuración neurodinámica, van a conformar los estereotipos sintácticos, aunque con un carácter más flexible y lábil que los que enlazan los estereotipos fonemáticos con los motores verbales (las redes nerviosas interconectivas en los estereotipos dinámicos del lenguaje que poseen mayor firmeza y estabilidad son aquellos que intervienen en la creación de los estereotipos fonemáticos). En plena base de la comprensión del pensamiento verbal (lenguaje interno) se encuentra el concepto del significado de las palabras. Siguiendo a Piaget se puede

68

ERRNVPHGLFRVRUJ

identificar el proceso de formación del lenguaje interno a punto de partida de lo que él llama "lenguaje egocéntrico". Según este autor las funciones del lenguaje infantil se enmarca en dos grupos: egocéntrico y socializado. El lenguaje egocéntrico es llamado así ya que el niño habla, bien para él, bien para placer de asociar algo a su acción inmediata, a él no le interesa a quien habla ni si es escuchado, no busca colocarse en el punto de vista del interlocutor. Piaget divide al lenguaje egocéntrico en 3 categorías: − Repetición (ecolalia). − Monólogo. − Monólogo de a dos. La primera se caracteriza por la repetición de sílabas o palabras, siendo aquí la base el puro placer de hablar, sin que exista deseo alguno de dirigirse a alguien, incluyendo a veces palabras sin sentido, a esta variante se le ha llamado como si fueran los restos finales del balbuceo infantil. El monólogo se caracteriza porque el niño habla para sí, sin dirigirse a persona alguna, dando la impresión de que piensa en voz alta. Durante el monólogo de a 2, se presenta la situación paradójica de las conversaciones infantiles, en las cuales cada niño asocia al otro a su acción o a su pensamiento momentáneo, pero sin deseo alguno de ser escuchado o comprendido verdaderamente. El lenguaje egocéntrico según Vigotsky es un fenómeno de la transición del funcionamiento interpsíquico al intrapsíquico, o sea de la actividad social colectiva del niño a su actividad más individualizada, un esquema de desarrollo común a todas las funciones psicológicas superiores. La función del lenguaje egocéntrico se puede considerar similar a la del lenguaje interno, no sólo está presente en la actividad infantil, ayudando a su orientación mental y a su comprensión consciente, sino que la auxilia en las distintas dificultades que van apareciendo en el decursar de su desarrollo y va evolucionando a lo largo de una curva siempre ascendente hasta que al final se transforma en lenguaje interno o pensamiento verbal alrededor de los 7 años permitiendo entonces al niño la capacidad de "pensar en palabras" en vez de pronunciarlas. Estas indicaciones de Vigotsky han sido reforzadas por Luria el cual demostró experimentalmente que el ritmo del lenguaje egocéntrico aumenta en relación directamente proporcional con las dificultades que presenta una tarea a realizar por el niño y que disminuye hasta cesar cuando dichas dificultades se superan. A medida que las particularidades estructurales y funcionales del desarrollo del lenguaje egocéntrico lo van aislando progresivamente del lenguaje externo se va borrando su aspecto oral. Con este aislamiento del lenguaje para sí, su oralización se hace innecesaria y sin sentido y por sus particularidades estructurales en aumento constante, también imposible. Así el lenguaje para sí mismos llega un momento en que no puede hallar expresiones en el lenguaje interno, cuanto más independiente y autónomo se hace, al lenguaje egocéntrico va desapareciendo.

69

ERRNVPHGLFRVRUJ

Consideramos con Vigotsky y estamos de acuerdo, con la importancia de la socialización del niño como premisa para la individualización de su lenguaje egocéntrico convirtiéndose en interno. Con la internalización del lenguaje egocéntrico se establecen las premisas necesarias para el desarrollo futuro del pensamiento discursivo, el razonamiento lógico-abstracto y las operaciones de carácter hipotético-deductivo, capacidades pertenecientes a las funciones corticales superiores del hombre. En la investigación realizada antes mencionada encontramos los siguientes resultados en niños mayores de 18 meses, el 50% de los niños sanos encuestados: que la mayoría de los niños dominan todos los fonemas de nuestro idioma entre 3 y tres y medio años de edad, exceptuando la R que se adquiere entre los 4 y 4 y medio años (ver tabla de adquisición cronológica de fonemas), los elementos gramaticales y algunos aspectos semánticos analizados se adquieren con la cronología siguiente: hasta los 2 años utilizan sustantivos y un promedio de 3 palabras por frase, de 2 a 2 y medio, uso de adjetivos (comprensión), verbos pronombres, concordancia gramatical, partes del cuerpo y funciones; de 2 y medio a 3 años de edad adjetivos (expresión), adverbios, preposiciones y promedio de más de 4 palabras por frase; de 3 a 3 y medio uso de síntesis y de 3 y medio a 4 años de edad uso de la generalización. Se comprobó que los cambios más importantes en el desarrollo del lenguaje ocurren antes de los 3 y medio años de edad tanto en articulación como en los aspectos gramaticales y semánticos. Haciendo un análisis comparativo con las pruebas que evalúan el desarrollo del lenguaje que se han estandarizado en Cuba (Prueba de pesquisaje del desarrollo del lenguaje) y otras que no son propiamente de lenguaje sino de evaluación integral del niño (Bayley, Brunet Lezine) observamos que existen conductas lingüísticas que nuestros niños adquieren un poco antes en comparación con la norma que plantean estas pruebas que originalmente han sido diseñadas en otros países con las características particulares de cada país.

70

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

6

Biofisiodinamia de la articulación Principios que rigen la comunicación oral Unidad Funcional: La unidad funcional es uno de los aspectos presentes en la anatomofisiología del habla y de la voz y plantea que todos los órganos que forman el aparato del habla y de la voz funcionan armónicamente en un todo, en unidad, en equipo. La tarea de cualquiera de ellos está íntimamente relacionada a la de todos los demás. Esto significa que si uno no funciona bien, ello repercutirá sobre el resto, desorganizándolos. Parasitismo Anatómico: Esto significa que ninguno de los órganos del aparato del habla y de la voz fueron creados por la naturaleza para desempeñar esa función, cada uno de ellos desempeña una tarea biológica primaria para la conservación de la vida, y secundariamente sirve a los fines de la comunicación oral. Así, los pulmones que sirven de reservorio aéreo para el habla, son fundamentalmente órganos para el intercambio de oxígeno y nitrógeno en la sangre, función vital para el hombre. La laringe, que da el sonido para la voz, es esencialmente una válvula para evitar la entrada de cuerpos extraños en el árbol respiratorio. La boca, donde se articulan los sonidos, es fundamentalmente un órgano para la primera fase de la digestión, y así sucesivamente. Por eso se dice que el habla y la voz están parasitando anatómicamente órganos que tienen un fin biológico primario. Ambivalencia de la función: Esto se refiere a que la función verbo-vocal se puede realizar de dos maneras distintas: estadística o idealmente. a) Manera estadística: Es la manera de funcionar al mayor parte de las personas en un sitio determinado o en un momento dado. b) Manera ideal: Es la manera, de acuerdo con los principios fisiológicos, en que se debe funcionar. Es la manera de elección.

71

ERRNVPHGLFRVRUJ

Clasificación de los sonidos articulados Sonidos articulados: Lo que se oye como resultado de la articulación se llama sonido, o más propiamente fonema desde el punto de vista científico, reservándose el nombre de letra exclusivamente para la representación gráfica de los mismos sonidos, lo cual, con más propiedad científica se denomina grafema. En principio, existen infinitas posibilidades de articulación, de las cuales cada idioma opta por un número definido de sonidos que forman su alfabético fonético; sin embargo, no existe idioma alguno, aun en el español mismo, cuya ortografía sea enteramente fonética. En este idioma en el que existen cinco vocales y los diptongos respectivos por ellas formados, sin análisis fonético minucioso demuestran que son distintos según se pronuncien, de manera abierta o cerrada, breve o larga; muchas consonantes igualmente se pronuncian de manera diferente según el lugar donde se encuentren, al principio, en el medio o al final de la palabra. Al igual que existe un alfabeto fonético universal, existe uno específico para el español. Los sonidos articulados (consonantes) del habla se han agrupado para ser estudiados siguiendo diversos patrones. La clasificación que más detallada encontramos en la revisión bibliográfica realizada es la siguiente: a) Desde el punto de vista de los órganos articulatorios. 1. Bilabiales (P, B, M). 2. Labiodentales (F, V). 3. Interdentales (Z, C). 4. Dentales (D, T). 5. Alveolares (N, R, S). 6. Palatales (CH, Y, LL, Ñ). 7. Velares (C, (ca, co, cu ó q) G (ge, gi), J, G, (ga, go, gu)). b) Por el modo de articulación. 1. Oclusivas (P, T, C (ca, co, cu) M, N). 2. Fricativas (F, C, (ce, ci), Z, S, L, LL, J). 3. Africadas (CH). c) Desde el punto de vista de acompañamiento o no de vibración laríngea. 1. Sordos (T, P, C, Z, S, CH y J). 2. Sonoros (B, D, G(ga, go, gu), M, N, Ñ, R, L, LL e Y). d) Por otras características. 1. Vibrantes: R. 2. Laterales: L, LL. 3. Nasales: M, N, Ñ. Esta puede sistematizarse según el proceso mecánico de su articulación, o sea, el lugar donde se formen; debe aclararse que en realidad el idioma español no posee consonantes explosivas propiamente dichas. La P, la T, y la K con sus equivalentes sonoros la B, la D y la G , sólo se convierten en explosivas cuando se enfatizan, siendo puramente oclusivas en el habla normal y corriente.

72

ERRNVPHGLFRVRUJ

No obstante, Cabanas (1972) plantea un enfoque logofoniátrico al cual nos afiliamos, reflexionando acerca de estas clasificaciones puesto que estos patrones toman en consideración hechos o fenómenos aislados (movimientos linguales, nasalidad, etc.) pero es necesario tener en cuenta la producción automática y al unísono de una serie de fenómenos que constituyen un todo funcional. Por ello dicho enfoque propone la correcta división de los sonidos consonantes en niveles informativos de la posición y la conformación orgánica que entra en juego en ellos, valorando los factores fundamentales funcionales que entran a formar parte del esqueleto funcional de producción, tal como detallamos a continuación: − Nivel de articulación I.- Situado entre labios y dientes, le corresponden los fonemas P, B(V), M, F. − Nivel de articulación II.- Situado entre el borde inferior de los dientes superiores y el límite de la cara interna de la encía superior pudiéndose extender esta última zona 2 cm, Le corresponden los fonemas T, D, N, L, R, S. − Nivel de articulación III.- Zona que bordea los límites entre el tercio anterior y el tercio medio de la bóveda palatina con los fonemas CH, LL(Y), Ñ. − Nivel de articulación IV.- Situado en la zona de istmo de las fauces que comprende el velo y sus pilares, la base de la lengua y la pared faríngea posterior con los fonemas K, G, J. Dentro de esta clasificación por niveles no se ha incluido la X porque es en realidad una combinación de S y K; ni la Q porque es una representación gráfica de la K ;ni la Z ni la C porque son fonemas que no se pronuncian habitualmente en toda la América Latina y aún en muchas regiones de España, donde las pronuncian con variaciones locales, sobre todo la Z. Todos los sonidos comprendidos en los niveles de articulación mencionados corresponden funcionalmente a distintas proporciones del juego y rejuego de los cuatro factores funcionales de producción que se relacionan a continuación: a) Determinada presión orgánica o muscular: Esto se refiere a la tensión lingual o labial, separada y conjuntamente, que se emplean en un sonido dado. b) Determinada presión aérea: Se refiere a la fuerza de salida del aire espiratorio en cada articulación. c) Determinada posición velar: Ascenso o descenso del velo del paladar relacionado con cada fonema. d) Ausencia o presencia de vibraciones laríngeas: Las cuerdas vocales pueden vibrar o no, acompañando a los distintos fonemas, lo que "determina" su sonoridad o su "mudez", correspondientemente. Es decir, que la influencia que estos cuatro factores realizan en el momento de producción del sonido articulado sobre los correspondientes órganos de los niveles, determinará la biofisiodinamia articulatoria. Nivel I: Formado por la P, la B y la M. En estos tres fonemas hay una presión muscular (labial) más marcada en la P, menos en la B y aún menos en la M.

73

ERRNVPHGLFRVRUJ

La presión aérea espiratoria para vencer esas resistencias musculares sigue ese mismo orden. En la P y en la B el velo del paladar asciende, cerrando la comunicación entre la boca y la y la voz; en la M desciende para permitir la normal nasalización de este fonema. En el caso de la N, durante su articulación el aire sale constantemente por la nariz y la laringe vibra (no lo hace en la P, sí en la B). En el grupo de la F y la V la presión muscular se ejerce sobre el labio inferior sobre los incisivos superiores y es mayor en la F que en la V, como también lo es la presión del aire espiratorio, que sale al exterior entre los intersticios. Estos dos fonemas se denominan sibilantes o fricativos, por su impresión acústica. Durante la producción de ambos el velo está alto; no existe vibración laríngea en la F y si en la V. Nivel II: Abordaremos por separado el grupo de la T, la D y la N. En estos fonemas la presión muscular está a cargo de la lengua contra la región correspondiente, y es mayor en la T, menor en la D y aún menor en la N. La presión del aire espirado sigue en ese mismo orden. El velo asciende en la T y en la D y desciende en la N para nasalizarla, igual sucede en la M. La laringe no vibra en la T, sí en la D y en la N. El fonema L tendrá una presión muscular media, y le aire sale por los lados de la lengua; durante su articulación el velo está alto y existe vibración laríngea. El fonema S se articula dirigiendo la punta de la lengua hacia los incisivos inferiores, mientras los lados se adosan a las arcadas dentarias lateralmente y se produce una discreta canalización central por donde corre el aire espiratorio, como ocurre con la F y con la V; la S es otro fonema sibilante o fricativo. Durante su pronunciación el velo asciende y no hay vibración laríngea. La R nuestra tiene cuatro variantes; aunque el fonema tipo es descrito con una presión media, el aire sale con igual presión por encima de la vibración de la punta lingual; el velo del paladar está alto y hay vibración laríngea. Las variantes de la R son cuatro: r: intermedia (R1) r: final (R2) r: inicial (R3) rr: doble (R4) r: compleja (R5) Se caracterizan porque la presión muscular de la lengua y el número de vibraciones de la punta de esta van aumentando en ese orden, una quinta variante de la R sería la compleja (R5), incluida en las sílabas dobles bra, cra, etc. Nivel III: Se incluyen la CH, la Y(LL) y la Ñ, pueden ser estudiadas todas en conjunto, descendiendo la presión muscular en el mismo orden, igual que la presión aérea. La CH y la Y (LL) implican ascenso del velo, mientras que la Ñ no , por lo cual se nasaliza. La vibración laríngea está presente en la LL (Y) y en la Ñ, no así en la CH.

74

ERRNVPHGLFRVRUJ

Nivel IV: Se encuentran la K , la G y la J, en ambas se produce un abrazo muscular a la altura del istmo de las fauces, pero la presión muscular es mayor en la K como también la presión aérea. En ambas el velo del paladar permanece arriba, pero la G tiene vibración laríngea, mientras que la K no la tiene. La J; que es un soplo faríngeo, permite su audición por el roce o fricción del aire espirado, contra la pared de este órgano; todo ello se produce con presión media. El velo del paladar se eleva durante su producción y la vibración laríngea está ausente. Las vocales, vehículos del sonido por excelencia, apoyan su fisiología en los siguientes puntos: 1. Juego y rejuego de la movilidad maxilar inferior y de los labios. 2. Diferentes contracciones de la topografía lingual. 3. Presencia constante de vibración laríngea.

Articulación de las vocales En la A: Máxima apertura bucal por el descenso activo del maxilar inferior acompañada de una contracción y levantamiento de la parte posterior de la lengua. En la E: Apertura bucal menor y más horizontal que en la A y la contracción y levantamiento de la lengua es en su parte dorsal media. En la I: Extensión de las comisuras labiales, existiendo cierre bucal casi completo. Se observa contracción dorsal lingual anterior. En la O: Los labios le dan aspecto redondeado al orificio de la boca, ocultándose los dientes. La contracción lingual es dorsal media. En la U: La apertura bucal es mas reducida que en la O, proyectándose los labios hacia delante y la contracción lingual es en la parte posterior de su dorso. Como denominador común, todas las vocales tienen vibración laríngea y hay una resonancia de toda la boca.

75

ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE 2

77

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

7

Lenguaje Clasificación de los trastornos del Lenguaje Los trastornos del lenguaje se clasifican en dos grandes síndromes: • Síndrome de Dis-integración. • Síndrome de Des-integración. Síndrome de Dis-integración: Se caracteriza por interferencias en la formación de aferencias que dan lugar al origen, desarrollo y consolidación del andamiaje funcional de los estereotipos dinámicos del lenguaje. Es un fisiologismo frustre. El síntoma básico común es la dificultad parcial o total en el desarrollo del lenguaje tanto cualitativo, como cuantitativamente. Los Retrasos del Lenguaje tanto primarios como secundarios pertenecen a este síndrome. Síndrome de Des-integración: Es el derrumbamiento funcional de los estereotipos dinámicos del lenguaje ya constituido. En este encontramos las Afasias.

Retraso del desarrollo del lenguaje Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisición de las diferentes etapas del desarrollo cronológico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un niño con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su uso verbal se halle por debajo de la cifra media de los otros niños de su edad, es decir, cuando un niño continúa dependiendo de gestos para comunicarse cuando ya debiera estar utilizando signos convencionales verbales; cuando aún usando palabras lo hace de una manera tan deformada en su articulación que es ininteligible su lenguaje y cuando sólo utiliza determinados elementos gramaticales tanto en el aspecto sintáctico como en el léxico y en el aspecto pragmático, demorándose en la adquisición de otros nuevos elementos lingüísticos.

79

ERRNVPHGLFRVRUJ

Se clasifican según su etiología en: • Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje. • Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje. El retraso primario del desarrollo del lenguaje está caracterizado principalmente por un retardo de la adquisición de las habilidades lingüísticas de acuerdo a la edad cronológica, la mayoría de los autores está de acuerdo en que este diagnóstico se hace por exclusión generalmente, es decir, es todo desarrollo enlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relación con un déficit sensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatológicos ni con disfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama también Retraso específico del lenguaje, otros autores lo denominan Disfasia de desarrollo. Generalmente estos niños tienen una comprensión aceptable del lenguaje y el trastorno se evidencia fundamentalmente en el área expresiva, que puede tomar hasta los 2 a 2 y medio años de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 y medio años de edad en las severas, pudiéndose resolver por lo general espontáneamente, con la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorio o Tartaleador en los casos más prolongados o severos, en forma general reiteramos tiene buen pronóstico. Clasificación según perfil lingüístico (independientemente de la causa): − Leve (deficiencia mayor de 6 meses). − Moderado (deficiencia mayor de 1 año). − Grave (deficiencia mayor de 2 años). − Profundo (deficiencia mayor de 3 años). Clasificación del tipo de trastorno − Retraso simple del lenguaje: •

Categoría nosológica con carácter de cronopatía (dimensión temporal del desarrollo) • Lenguaje se desarrolla normal pero lentamente. • Patología transitoria con escasa repercusión sobre el aprendizaje. • Sintomatología: trastorno fonológico y sintáctico. • Fisiopatología: retraso de maduración. − Disfasia: • Patología duradera. • Repercusión en el aprendizaje del lenguaje escrito. • Núcleo sintomatológico extenso: fonológico, semántico, morfosintáctico y en algunos casos pragmático. − Origen estructural: • Semiológico. 1. Cuantitativo 2. Cualitativo: • Articulatorio. • Léxico.

80

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Morfosintáctico. • Semántico. • Pragmático. El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferentes causas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peor pronóstico, son las siguientes: − Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo del lenguaje, las conocidas relaciones entre éste y el pensamiento las explican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora marcada en la aparición de las primeras palabras y la lentitud en la ulterior organización lingüística en todos los niveles: pragmático, fonológico, sintáctico, léxico y semántico por incoordinación psicomotriz, desinterés oral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en la generalización de los significados, fundamentalmente. − Lesiones del SNC o Periférico como la Parálisis cerebral: Los trastornos de la comunicación oral prevalecen en los niños más severamente afectados; la mayoría de los niños con Parálisis cerebral sufren afectaciones motoras más ligeras (hemiplejía, diplejia) sin trastorno de la comunicación relevante, aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad provoca primariamente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casos más graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidades cognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario, sintaxis, y aspectos pragmáticos conjuntamente con mejoría de la articulación, quedando algunos pacientes con tratamiento logofoniátrico portadores de una Disartria Como estos pacientes (los más graves) están tan afectados desde el punto de vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biológicos de la deglución, masticación y succión lo que repercute en la adquisición adecuada de la articulación de los sonidos, también es frecuente observar trastornos respiratorios por el deficiente control neurológico de los músculos implicados en esta función primaria, repercutiendo también en la voz y en el aire espiratorio, observándose disminución de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada, timbre aereado, trastornos de la entonación, etc. Otros síntomas frecuentes en estos pacientes es el babeo, el deficiente control orofaríngeo, dificultades en la realización de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos, visuales, perceptuales, que pueden asociarse a esta entidad lo que empeoran el pronóstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mímica facial coordinación ocular, lenguaje gestual, etc.). El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes áreas: praxias orofaciales, respiración, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminación auditiva, articulación, voz, control orofaríngeo, masticación, estimulación sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmática, y estimular los logros

81

ERRNVPHGLFRVRUJ

lingüísticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos. Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos de comunicación consideramos con otros autores que estos pacientes deben tener al menos intención y necesidad de comunicación así como no tan afectada la cognición. − Alteraciones psíquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del lenguaje en los niños autistas es lo que a veces lleva a consultar al médico, encontrándose patrones deficitarios en articulación, sintaxis, semántica y pragmática del lenguaje, una característica especial es el uso verbal y no verbal invariablemente deficitario, otros síntomas verbales son la ecolalia, mal uso de pronombres, no uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronóstico para la adquisición del lenguaje en estos niños es reservado, existiendo una regla empírica que los niños que no hablan pasados los cinco años tienen un pronóstico negativo en lo tocante al lenguaje y según algunos autores también se refieren a la inteligencia, aunque hay casos no tan severos que pueden alcanzar mejoría en algunos aspectos fonológicos, sintácticos, no tanto así en los aspectos semánticos y pragmáticos. Siempre la atención precoz y el tratamiento adecuado según el caso van a dar más probabilidades de adquisición de esta función psíquica superior. − Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una pérdida auditiva dependerán de la edad de instalación de ésta y de la gravedad de la misma; en cuanto al momento de aparición del déficit auditivo es importante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y poslocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando son bilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren en el desarrollo del lenguaje o lo impiden, encontrándose en estos pacientes un retardo en la aparición del lenguaje, alteraciones acústicas de la voz fundamentalmente en el tono, timbre y la intensidad vocal con carácter alternante, si existe articulación será somera, inacabada y superficial, ésta se altera porque falta la retroalimentación auditiva y además no se visualizan determinados fonemas velares, palatales, etc. La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es generalmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de minusvalía principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar también un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante en cuanto al pronóstico, se encuentran: − Pobre estimulación verbal: Se relaciona específicamente con una baja oralidad general de las personas que rodean al niño, así como a veces deficiencias en el uso verbal. − Sobreprotección familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los deseos y necesidades infantiles sin estimular en el niño realizaciones verbales definidas. − Bilingüismo: Esto ocasionaría retardo en el desarrollo del lenguaje cuando no ha habido una organización ni control de las situaciones en que el pequeño habla una u otra lengua.

82

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Trastornos de la lateralidad: Anomalías como el ambidextrismo prolongado que demoraría la constitución de la hegemonía hemisférica cerebral necesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas del lenguaje, retardarían el desarrollo del lenguaje, también puede tratarse de una lateralidad forzada. − Enfermedades crónicas de la infancia (con hospitalización frecuente por ejemplo) − Retardo en el uso de la masticación en la ablactación: Usamos los mismos órganos para una función biológica primaria como es la alimentación (succión, deglución, masticación) que para el habla, por lo cual cuando se retarda la aparición de estos estímulos propioceptivos que proceden de estas actividades motrices, se retarda consecuentemente el habla del niño (ver ontogénesis del lenguaje lo relacionado con la neurofisiología de este proceso) − Alteraciones del desarrollo motor: En los períodos iniciales del habla toda nueva actividad motriz de carácter más general puede temporalmente, influir retardándola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por supuesto Síndromes neurológicos con deficiencias motoras pueden concomitar con alteraciones del desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias).

Pronóstico Depende de su etiología, del diagnóstico temprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer lugar a lograr una estimulación sensoperceptual general, del vocabulario, de los logros lingüísticos que se van alcanzando así como la instauración de técnicas logofoniátricas funcionales dirigidas a mejorar: la articulación de los sonidos, la discriminación auditiva, la coordinación adecuada de los movimientos biológicos de los órganos fonoarticulatorios, la respiración, la fonación, etc., según sea el diagnóstico y el examen clínico funcional del lenguaje, habla y voz que se haya realizado en cada caso.

Regresión del lenguaje Hablamos de regresión del lenguaje cuando estamos en presencia de un niño que deja de hablar. Podemos encontrar diferentes tipos de trastornos como son: − Afasia. − Mutismo selectivo. − Regresión autista. − Síndrome de Rett. − Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central.

Afasia infantil La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesión cerebral adquirida después de la instalación del sistema funcional del lenguaje,

83

ERRNVPHGLFRVRUJ

puede darse el caso de destrucción del lenguaje adquirido aunque éste no haya sido instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos o comprensivos de acuerdo a la localización de la lesión cerebral. El tratamiento va encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante técnicas funcionales y estimulación sensorial general, el pronóstico está en relación con la edad de instalación de la lesión, la gravedad y extensión de la misma, el coeficiente intelectual del niño, la cooperación familiar, entre otros factores. Es una afección del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo del desarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el diagnóstico diferencial, pero es conveniente tener en cuenta.

Afasia epiléptica de Landau Kleffner Es una forma de afasia (pérdida de lenguaje) que generalmente se desarrolla entre 3 y 7 años de edad. Esta es más frecuente en varones y hay un desarrollo normal en todas las áreas.

Mutismo selectivo Este trastorno se caracteriza por la negativa a hablar en determinadas situaciones o personas expresándose correctamente entre su familia. Este se manifiesta de forma aislada pero puede presentarse en el contexto de un trastorno autista.

Regresión autista Entre los pacientes autistas un 30% sufren regresión del lenguaje en donde encontramos pérdida de las capacidades lingüísticas. Este suele ocurrir entre el primer y segundo año y durante la adolescencia. En él hay un factor implicado que es la actividad epileptógena con crisis o sin ella.

Sindrome de Rett En el mismo encontramos un desarrollo previo normal. Aparece pérdida de adquisiciones lingüísticas y de las praxias manuales con estereotipias. Este es más frecuente en niñas en las cuáles observamos microcefalia y baja talla, además de conductas autistas.

Enfermedades degenerativas del SNC En el mismo tenemos en cuenta tres datos: − Existencia de un período libre, con desarrollo psicomotor normal. − Pérdida de adquisiciones ya alcanzadas (cognitivas, motoras, del habla, de la visión, audición, etc.). − Aparición de nuevos signos neurológicos (movimientos involuntarios, crisis, etc.).

84

ERRNVPHGLFRVRUJ

Estas pueden ser metabólicas o no. Para diagnosticar un trastorno desintegrativo infantil: • Se exige como criterio que haya un desarrollo normal hasta los dos años a partir de esa edad, aparece una pérdida de las capacidades linguísticas dentro de un cuadro autístico o es difícil delimitar el diagnóstico entre este trastorno y un trastorno autista • Enfermedad degenerativa o las encefalopatías degenerativas son enfermedades hereditarias, en las cuales una vez que se inician, son progresivas y eventualmente incapacitantes o letales. • Son enfermedades raras, pero en conjunto son prevalentes en la infancia o se deben descartar: tumores cerebrales, enfermedades inflamatorias , hidrocefalia progresiva y algunos trastornos vasculares.

Afasia Cuando se presenta una lesión orgánica que daña el cerebro afectándose algunas de las estructuras que integran este sistema, la dinámica funcional no se completa y entonces se manifiestan síntomas representativos de fallos en la función, identificándose todo este proceso con el nombre de afasia. Tenemos que conceptualmente la AFASIA se considera un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral que interfiere la función codificadora o decodificadora o ambas a la vez pudiendo observarse además un compromiso de la lecto- escritura. Con relación a la diversidad de planteamientos etiopatogénicos citaremos algunos de los científicos más destacados en este estudio. Entre ellos y los que han marcado época se encuentran; Goldstein, importante en este campo distinguiendo tres tipos de afasias motoras y cuatro tipos de afasias sensoriales. Otro de estos autores reconocido es Pedro Pons que también realiza una amplia clasificación de las afasias motrices y sensoriales. A continuación mencionaremos entre los estudiosos en la materia a Head, Alajoanine, Sabouraud, Konorski, Lermithe, Gaurteer y otros cuya labor ha sido reconocida en el campo de la afasiología. Debemos señalar con un sentido especial, a considerar por el enfoque propio que le da al tema, a los científicos Azcoaga y Jackson. Dejamos al final la explicación que da Luria a las afasias por ser la que hemos aplicado a través de varias décadas sobre la base en la formación de los procesos mentales complejos que incluye el lenguaje. Luria, considera dos tipos de afasias al igual que el resto de los autores, pero basa su clasificación del siguiente modo: Las de tipo motriz, con alteraciones fundamentalmente en la elocución, lo que no quiere decir ausencia de síntomas en la esfera sensorial y otros sistemas funcionales, por ello empleamos la palabra fundamentalmente. Y esto es lo que se explica en el concepto de sistema funcional que permite que diversos analizadores dentro del lenguaje realicen los procesos de análisis y síntesis de los códigos orales, por lo tanto, la alteración de un sector conduce inevitablemente a la perturbación de todos

85

ERRNVPHGLFRVRUJ

los componentes y se traduce por una variada gama sintomatológica que constituye el síndrome afásico. El otro tipo es el sensorial. De esta forma el autor distingue varias formas dentro de cada una de ellas que son las siguientes: Afasias sensoriales: • Sensorial propiamente dicha o acústica gnóstica • Acústico amnéstica • Semántica Afasias motrices. •Aferente •Eferente •Dinámica

Afasias sensoriales Afasia sensorial propiamente dicha. En los sectores del tercio posterior de la primera circunvolución del lóbulo temporal izquierdo, se realizan los procesos de análisis y síntesis de la identificación de los sonidos del idioma. Esta estructura de la corteza se identifica como oído fonemático; su función consiste en el análisis y síntesis audioarticulatorio; si se lesionan estos sectores de la corteza cerebral se produce la perturbación del sistema de diferenciación de los sonidos verbales, presentándose este tipo de afasia. Afasia acústico amnéstica. Surge como resultado de lesión en los sectores medios de la parte convexa del lóbulo temporal izquierdo relacionados con los analizadores auditivos y visuales además de tener relación con el sistema límbico. El síntoma cardinal de esta afasia es la amnesia verbal que se manifiesta por la búsqueda de palabras con relativa buena conservación de la expresión verbal. Afasia semántica. Guarda relación con lesiones parieto-temporal-occipital del lóbulo izquierdo y su expresión clínica está dada por anomias y dificultad con la construcción lógico gramatical entre otros síntomas.

Afasias motrices Afasia motriz aferente. Resulta de afecciones en la parte inferior de la circunvolución post-central, lugar donde se realiza la recodificación de los estereotipos audio-verbales y que al lesionarse se pierde el esquema funcional lógico en la organización cinestésica del movimiento oral. Son características de esta afasia las apraxias orales con presencia de múltiples parafasias sobre todo de tipo literal. Afasia motriz eferente. Aquí se observa una alteración de la estructura cinética o programa motor de la expresión verbal, y que se expresa clínicamente por ruptura en la fluidez oral al presentarse una lesión en los sectores pre-rolándicos del hemisferio izquierdo. La caracteriza clínicamente una imposibilidad del despliegue oral en cualquier orden.

86

ERRNVPHGLFRVRUJ

Afasia dinámica. Se presenta lo que se conoce con el nombre de pérdida de la espontaneidad o iniciativa oral y aquí se trastorna fundamentalmente la función psicoreguladora del lenguaje con una traducción clínica de falta de motivación o iniciativa en la predicación.

¿Qué le sucede a un paciente afásico? Al presentarse una lesión orgánica neurológica con daños en el sistema funcional del lenguaje se van a ver desintegrados una inmensa red de conexiones neurofisiológicas estructuradas dentro de este complejo mecanismo funcional. Se conoce que a toda afección orgánica le siguen trastornos funcionales y ante la presencia de síntomas como hemorragias, edemas, congestión y todo el complejo orgánico resultante de la lesión, la corteza se impacta y la traducción clínica oral se manifiesta en una diversidad de síntomas representativos del daño de la función. Puede suceder que no haya una regresión del proceso de organicidad lo que condiciona la presencia de síntomas afásicos como consecuencia de una inhibición dinámica o bloqueo de los sistemas funcionales que se encuentran total o parcialmente inhibidos, todo esto se conoce como diásquisis y abarca alrededor de los tres primeros meses de la enfermedad. Pasada esta etapa transitoria, es cuando se debe realizar un diagnóstico definitivo de la entidad, ya que es cuando existe la verdadera secuela oral. Hasta ese momento los procederes se desarrollan sobre un diagnóstico presuntivo. La diásquisis es una etapa importante y determinante con relación a la conducta que debe tenerse en el afásico, precede a una terapia definitiva, pero es el momento en el cual sin fines terapéuticos específicos ayudamos a organizar la conciencia, centrar la atención, comenzar a equilibrar las emociones, trasmitir una información con relación a la conducta que debe mantener el personal que rodea al enfermo, garantizando de esta forma mejores resultados en el futuro programa de rehabilitación que se le aplicará. Este acápite lo desarrollaremos más ampliamente dada la importancia que requiere.

¿Cómo sobreviene la enfermedad? En presencia de una lesión neurológica que afecta el sistema funcional del lenguaje como ya dijimos, se pueden manifestar síntomas representativos de acuerdo al nivel topográfico de la lesión. Aquellas que afectan diferentes niveles de los sectores parietales, temporales y occipitales del hemisferio izquierdo, donde se asientan los analizadores encargados de los procesos de analizar y sintetizar las funciones auditivas, mnésticas y en almacenaje de la información, cuando se perturban, se manifestarán síntomas que hablan de diferentes afasias sensoriales de acuerdo al sector dañado, mientras opuestamente sí se dañan los sectores anteriores del

87

ERRNVPHGLFRVRUJ

córtex, como son las estructuras prefrontales y frontales, encargadas de la formación del articulema y de la dinámica y despliegue verbal, entonces se observarán manifestaciones en la clínica oral de las afasias motrices. Todas estas dificultades en la comunicación se acompañan de manifestaciones en la esfera afectivo-emocional del enfermo perfectamente comprensible dado los nuevos cambios inevitables en la esfera psicosocial a los que se enfrenta

Síntomas característicos del síndrome afásico La investigación clínica de la afasia no debe limitarse a los efectos individuales de la percepción, la memoria, y el lenguaje, la escritura, etc. que constituyen un síndrome determinado. Se debe tener en cuenta la forma en que cada función se ve afectada, la pauta de los trastornos y cuál es el factor común que une los distintos sistemas, ya que todo queda integrado funcionalmente. No obstante, a continuación analizaremos los principales síntomas presentes en el marco de un gran síndrome afásico y la importancia de reconocerlos como parte importante de la enfermedad. A continuación describiremos los principales de ellos y su significado: − Agnosias: incapacidad en el reconocimiento de las diferentes informaciones sensoriales del medio, pudiendo ser: visual, auditivas, cinestésica, etc. − Apraxia: incapacidad para la ejecución de movimientos encaminados a un fin determinado debido a la falta de información aferencial. − Parafasias: modificaciones en la estructura de las palabras caracterizadas por el reemplazo de fonemas, sílabas o palabras. Se clasifican en: Literales: se cambia un fonema por otro Silábicas: se reemplaza una sílaba por otra Verbales: se produce el cambio completo de la palabra conservando el mismo sentido. Morfológicas: Se sustituye la palabra con un cambio en el sentido. − Perseveraciones: repeticiones incontrolables de una sílaba o palabra que interrumpe la elocución del acto oral. − Estereotipia: forma de perseveración que consiste en el uso repetitivo y constante de una palabra o frase como única forma de expresión oral. − Anomia: incapacidad para la denominación de objetos. − Logorrea: emisión verbal profusa, sin control, fluida, con o sin trastornos articulatorios a menudo sin contenido comunicativo. − Parognosia: comprensión incorrecta del sentido de las palabras, − Neologismos: expresiones verbales sin ninguna significación convencional. − Jergafasia: modo de expresión ininteligible carente de valor significativo, cargado de neologismos, parafasias y logorrea, conservando la melodía entonacional propia del idioma y con elementos anosognósicos.

88

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Anosognosia: condición de no conciencia por parte del paciente, de sus dificultades orales. − Ecolalia: repetición de palabras, frases y hasta oraciones inmediatamente de escuchadas o dejado pasar algún tiempo.

Causas más frecuentes de afasias En la etiología de las afasias se agrupan numerosas entidades responsables de este trastorno. A continuación citaremos las que originan con mayor frecuencia la enfermedad. Ocupan un lugar importante las de índole cerebro vasculares, reportándose un alto número de pacientes con esta etiología a pesar del despliegue que realiza nuestro Sistema Nacional de Salud en aras de promover modelos de vida más sanos en el hombre, a través de la divulgación de diferentes campañas para mejorar el nivel de salud; no obstante el hábito de fumar, el estrés, la hipertensión y otros indicadores arraigados en el seno de una sociedad cada vez más compleja y desarrollada, demuestran una relación muy estrecha en la aparición de la enfermedad. Con la presencia de cualquiera de las formas que se presenta ésta, ya sea trombótica, embólica o hemorrágica, si el enfermo logra sobrevivirlas, entre las secuelas presentes pueden observarse las afasias. Los traumatismos cráneo-encefálicos son la cuarta causa de muerte en la actualidad y en su mayoría van acompañados de trastornos orales. Las secuelas en la comunicación en sus inicios pueden presentarse severamente pero logran remitir espontáneamente o llegar a observarse una alta recuperación del proceso en contraposición a otras etiologías. De ello se hablará más extensamente en la esfera pronóstica. También los tumores cerebrales, los cuadros infecciosos del tipo de las encefalitis, las de causas tóxicas, procesos degenerativos de la corteza, las malformaciones aneurismáticas, diátesis hemorrágicas y en fin, todo lo que neurológicamente afecte el sistema funcional del lenguaje en el córtex.

Pronóstico del afásico, algunos indicadores más importantes El pronóstico de estos enfermos está sujeto a una serie de indicadores preliminares que se obtienen como datos de la historia clínica. A continuación vamos a enumerar los principales. Ellos son: 1. Edad, se considera uno de los más importantes pues a pesar que el lenguaje como función mental se encuentra definitivamente consolidado en el hombre adulto, no sucede de igual forma en los niños donde la función se encuentra en pleno desarrollo. Si en estas etapas se lesiona, el pronóstico es mucho más favorable. 2. Etiología de la lesión. Guarda correspondencia con la extensión y etiología del proceso que afecta el cerebro. Aquellas causas que tienen un carácter estático,

89

ERRNVPHGLFRVRUJ

como es el caso de los traumas cráneo encefálicos tendrán un pronóstico mejor con relación a aquellas que lo hacen lenta y progresivamente como son los procesos tumorales. 3. Tiempo de evolución de la enfermedad. Las orientaciones dirigidas al núcleo familiar y a todo aquel personal que rodea al enfermo sobre la forma de conducir al afásico en una primera etapa de la enfermedad, o la aplicación de una terapia específica, permitirá una recuperación en un tiempo de mayor brevedad con relación a los que acuden tardíamente a consultas. Es fácil comprender la importancia de una estimulación temprana en ellos, donde es preciso la organización del nivel de conciencia que se requiere para la restauración de los sistemas intra e interpsíquicos dañados. La conciencia organizada permite que la información que llega a la corteza se active y organice a través de las funciones analíticas sintéticas, lo que permite reactivar el procesamiento de la actividad cortical. Secuelas: Es un factor a tener en cuenta ya que en su mayoría las afasias se acompañan de enfermedades invalidantes que limitan motóricamente al enfermo y lo hacen dependiente en su desenvolvimiento general, como son las hemiplejías, cuadriplejías, hipoacusias, déficits sensoriales, traqueostomas, trastornos conductuales y otros. Estados emocionales: Al querer restablecer un programa de rehabilitación de cualquier índole, debe considerarse la esfera síquica del enfermo, garantizando que esté adecuadamente preparado para recibirlo. La mayoría de los pacientes afásicos se ven lamentablemente afectados en este sentido, presentado un desequilibrio emocional que afecta el desarrollo ulterior de la terapia rehabilitadora. En estos casos debemos previamente buscar su estabilidad sico-emocional de forma tal que eso nos permita una terapia más dinámica y segura. Tipo de afasia: Por su condición de daño en la función decodificadora, las afasias sensoriales serán de pronóstico más reservado que las motrices, aunque en esto se valora el nivel de compromiso de la lesión. Apoyo familiar: Las afasias repercuten en la vida emocional y social del enfermo. Esto hace que la presencia de marcados estados de desequilibrio emocional requiera la presencia y apoyo de personas que en su entorno lo estimulen afectivamente y le faciliten eliminar el bloqueo emocional presente, de esa forma lo ayudan a reiniciar su nueva vida. La familia juega un rol muy importante en este aspecto al facilitar y apoyarlo al enfrentamiento a ese nuevo estatus sico-social. Atención del equipo multidisciplinario: Esta entidad en su mayoría se van a ver acompañadas de otras afecciones a las cuales se les debe brindar la atención requerida. Es importante que se realicen las interconsultas con las especialidades médicas y paramédicas que van a garantizar la estabilidad física y emocional de estos casos. Estos no son todos, pero sí algunos de los principales indicadores que debemos pensar y analizar al querer determinar la esfera pronostica del afásico.

90

ERRNVPHGLFRVRUJ

Orientaciones dirigidas al afásico y personal a su cuidado en la primera fase de la enfermedad. Para conocer e interpretar la nueva conducta que muestra el paciente afásico debemos conocer que los trastornos funcionales presentes pueden obedecer a dos causas: 1. Por pérdida temporal de la actividad en ciertas áreas cerebrales 2. Por destrucción de tejidos cerebrales. En el primer caso, la actuación terapéutica debe ser dirigida a disminuir la inhibición funcional específicamente; en el segundo aspecto, trabajamos en aras de reintegrar el complejo funcional dañado. La restauración de estas funciones debe efectuarse con base en la reorganización de los sistemas funcionales como modo principal de terapia. Existen dos tipos de reorganización funcional: intersistémico e intrasistémico, si se quiere se pueden resumir ambos tipos diciendo que el restablecimiento se alcanza a través de la incorporación de un nuevo tipo de aferentación en el sistema perturbado. En la reorganización funcional no sólo se cambia fundamentalmente la estructura, sino que se hace imprescindible la adquisición de una conciencia definida y nueva para llevar a cabo el propósito. La conciencia es la condición necesaria de toda función que quiera adquirir un nuevo sistema de aferentación. La nueva conciencia tiene la condición de tener un carácter mediatizador y esto es lo que prevalece en esta etapa inicial de la enfermedad. El tratamiento del afásico sobre todo en etapas muy iniciales debe ir dirigido a organizar la conciencia del enfermo. Debe ser enfocado de manera integral, tomando parte en él según planteamientos del Prof. Cabanas todo el personal del centro hospitalario e institucional, todo aquel que se interrelaciona desde etapas muy iniciales debe conocer la importancia que requiere la conducción adecuada del enfermo donde existe en muchos casos una conciencia no organizada con marcados trastornos en su comunicación. Debe brindárseles una atención física y sicológica ayudándolos en su desenvolvimiento general estableciendo un equilibrio emocional y eliminar las alteraciones de ansiedad. Por su importancia, citaremos algunas de estas orientaciones que van dirigidas de forma muy especial a la familia instruyéndola para mejorar y organizar la conciencia y su nueva relación de vida en las indicaciones terapéuticas específicas. Las que de forma general se deben conocer y aplicar en todo programa de rehabilitación del afásico son las siguientes: − Siempre mostrar relajación y calma ante el enfermo, no dirigir en esta etapa preguntas que exijan respuestas complejas, no presionarlos para que digan palabras o frases completas. − Sólo lo estimularemos hablándoles lenta y correctamente cada palabra, de ser posible relacionarlas con el objeto mostrado y limitarnos a estas estimulaciones sensoriales hasta que reciba indicaciones técnicas más específicas.

91

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Nunca presionarlo ni hacer burlas ante la emisión de malas palabras o formas estereotipadas de comunicación. − Ante la fatigabilidad, de lo cual son muy susceptible, cambiar la tarea o recesarla. − Evitar referencias a épocas anteriores o posteriores a su enfermedad. − Nunca pedirle que hable, esto vendrá del enfermo en la medida que su estado físico psicológico vaya mejorando y comience a desarrollar un programa de rehabilitación más personal y específico de su enfermedad.

Terapia del afásico. Líneas generales de tratamiento En este acápite nos vamos a referir solamente a los distintos medios de terapia funcional aplicados a estos enfermos a través de ejercicios funcionales utilizados en Logopedia y Foniatría, no considerando el uso determinado de agentes farmacológicos que en ciertas circunstancias se han propuesto en el restablecimiento de la función, esto debe ser dirigido más en el campo médico de especialistas clínicos o neurólogos que son los encargados de atender y establecer la parte correspondiente a los trastornos de organicidad latentes del daño cerebral. Los trastornos residuales afásicos son susceptibles de reducirse en mayor o menor grado por medio de una terapia funcional adecuada, dependiendo el pronóstico muchas veces del tipo y de la continuidad de las medidas terapéuticas adoptadas. En el campo del restablecimiento oral del afásico múltiples son los métodos y técnicas utilizadas en este empeño, podemos citar como ejemplo de ellas las que persiguen la estimulación de estos enfermos a través de video-casettes; también el método conocido como S.A.C. (sistema alternativo de comunicación) que intenta a través de medios auxiliares externos lograr un mecanismo de comunicación, hasta las técnicas modernas más actualizadas donde se introduce la computación como mecanismo de restablecimiento del lenguaje, que si bien ayuda, no contempla la individualidad del proceso además de conocer que una máquina nunca logra suplir la actuación personal y humana. Es por eso que preferimos mostrar fórmulas que de una manera personal contemplan y logran la rehabilitación oral del enfermo a través de mecanismos específicos de actuación dirigida a cada uno de ellos.

Técnicas que abarca el programa rehabilitador del afásico En primer término debemos aceptar que la restauración de estas funciones debe efectuarse con base en la reorganización de los sistemas funcionales como modo principal de la terapia que como ya se explicó anteriormente existen dos formas básicas de reorganización funcional: intersistémica e intrasistémica, se puede resumir ambos tipos afirmando que el restablecimiento se alcanza a través de la incorporación de un nuevo tipo de aferentación en el sistema funcional perturbado.

92

ERRNVPHGLFRVRUJ

En el tratamiento del afásico hemos desarrollado algunas técnicas basándonos en líneas de actuación que permiten la aplicación de forma organizada de un programa de rehabilitación en estos enfermos. Para su mejor estudio la dividiremos en tres modalidades o aspectos que a continuación describiremos: a) Líneas de actuación general. Pretenden de forma muy general la reorganización de la función a través de asociaciones sensoriales diversas como son las vías auditivas, visuales y cinéstesicas preferentemente, de esta forma se prepara al enfermo para una futura actuación más específica. b) Líneas de actuación individual. Se aplica con el objetivo de restaurar de una manera más personal y calibrada el daño presente. Es la vía por excelencia de actuación encaminada a lograr establecer una terapia dirigida al daño inherente a cada enfermo. Siempre debemos hacer un enfoque individual del afásico aún cuando sea incorporada otras formas de estimulación como es la terapia grupal. c) Líneas de terapia colectiva. Algunos terapeutas la utilizan de manera sistematizada y única. No estamos en contradicción con su aplicación siempre que ella vaya acompañada previamente o a la par de un tratamiento individual que es en realidad el que va a permitir mejorar la solución de la afección.

93

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

8

Habla Clasificación de los trastornos del habla Los trastornos del habla se clasifican en dos grandes síndromes: − Síndrome de Disarticulación. − Síndrome de Disfluencia.

Síndrome de disarticulación Aquí se incluyen las diferentes afecciones que interfieren en la articulación de los sonidos del idioma. En todos los casos de trastornos articulatorios, la nomenclatura se determina tradicionalmente por el uso del nombre griego del fonema afecto al cual se le une con las variaciones gramaticales correspondiente el sufijo ismo. Cuando el fonema no esta incluido en el alfabeto griego se utiliza la simple denominación: Dislalia de nombre del fonema en español. A continuación realizamos la denominación por nivel articulatorio: 1er. Nivel: 2do. Nivel:

3er. Nivel: 4to. Nivel:

[f] Fiismo [p],[b-v],[m] Dislalia de…. [l] Lambdacismo simple, complejo o completo [s] Sigmatismo [d-t] Deltacismo [r] Rotacismo [n] Dislalia de … [ch], [y-ll], [ñ] Dislalia de… [k] Kappacismo [g] Ganmacismo [j] Yotacismo

94

ERRNVPHGLFRVRUJ

En los casos de la [l] y [r] podemos decir que la denominación varía en dependencia a la posición del fonema: luna, malo, Lambdacismo simple, plato, blusa, lambdacismo complejo. Si existe dificultad en las dos posiciones lambdacismo completo. En cuanto a las [r] decimos que varia de acuerdo a la posición e incremento de las vibraciones linguales: r1 posición intermedia (María). r2 posición final (mar). r3 posición inicial (rana). r4 posición doble (arriba). r5 compleja (frío). Estos trastornos pueden clasificarse desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo. Cuantitativo, según el número de fonemas afectados: simple, múltiple y generalizado. Simple: Toma de un sonido articulado. Múltiple: Hasta dos sonidos articulados tomados. Generalizado: Tres y más sonidos articulados alterados. Cualitativo, depende de la característica de la alteración: omisión, distorsión, sustitución y adición. Omisión: omite el fonema. Distorsión: distorsiona el fonema. Sustitución: sustituye un fonema por otro. Adición: adición de un sonido. Se añade la alternancia de sonidos cuando el mismo en algunos momentos se articula correctamente y en otras aparece alterado, siendo característicos de algunas afecciones. Dentro del síndrome de disarticulación encontramos las Dislalias y Disartrias.

Dislalias Así se denominan los trastornos en la articulación o pronunciación de los sonidos del habla. Las dislalias se clasifican de acuerdo a su etiología en orgánicas y funcionales. Orgánicas: Lesión anatómica de alguno de los órganos articulatorios. Funcionales: Puede deberse a causas variadas, sin lesión anatómica de los órganos. Causas orgánicas: Fisura labial, parálisis facial, fisura palatina, velo corto, frenillo sublingual, maloclusiones dentarias, dismorfias máxilofaciales. Dentro de las causas orgánicas constituye la fisura del paladar asociada o no a fisura labial una de las alteraciones del macizo facial que ocasiona con gran frecuencia alteraciones en la articulación de los sonidos. Constituye una anomalía del primer arco braquial y afecta al hombre desde la prehistoria.

95

ERRNVPHGLFRVRUJ

La fisura del paladar asociada a la fisura labial es la forma más frecuente en nuestro medio según estudios publicados. La alteración anatómica puede interesar el paladar completo o ser solamente la fisura a nivel del velo; puede acompañarse de fisura labial unilateral o bilateral con lesión de los alvéolos dentarios, denominándose a esta modalidad complicada. Esta anomalía trae como consecuencia trastornos en la alimentación, respiración, además son especialmente susceptibles de afecciones del oído medio, con pérdida auditiva de tipo conductivo, y las afecciones propias en la articulación y fonación. Desde el punto de vista articulatorio existe una toma generalizada de fonemas principalmente /p/, /s/, /t/, /k/, lo que constituye una dislalia orgánica generalizada; siendo esta acusada por el aumento de la resonancia nasal para todos los sonidos, caracterizando el habla de estos pacientes, lo que denominamos Hiperrinolalia. Esta dificultad luego de la reparación anatómica se debe a una incompetencia funcional velo-faríngea. El velo palatino biológicamente juega un papel fundamental tanto la función refleja en la deglución, como en la fonación a través de su función voluntaria determinante en la articulación de los fonemas. La Fisura labio-alveolo palatina es la afección biológica que repercute en funciones vitales así como en el desarrollo psicológico y social del individuo, pues "se ve", "se oye" y "se siente", la intervención temprana y oportuna en estos pacientes garantiza la habilitación de forma más fisiológica de sus funciones, y con ello la mejor integración social. Otra afección que puede ocasionar una dislalia orgánica es el llamado frenillo sublingual corto y esto es solo cuando la punta lingual no rebasa el borde labial inferior, lo que provoca limitación en los movimientos linguales, manifestando una dificultad para la articulación de los fonemas /l/,/r/. Otras afecciones linguales poco frecuentes en nuestro medio es la macroglosia como consecuencia de algunos déficit endocrinos. Las alteraciones dentomaxilares en su mayoría son compensadas por los movimientos activos linguales, sobre todo en el caso de los llamados diastemas, aunque debemos tener en cuenta las maloclusiones producto de malos hábitos como la succión del pulgar o biberón que pueden ocasionar alteraciones funcionales en la deglución (atípica) y secundariamente trastornos en la producción de fonemas sobre todo los correspondientes al segundo nivel articulatorio. Toda alteración orgánica trae consigo una limitación funcional, corregible luego de resuelto la organicidad. En las dislalias funcionales existen factores etiológicos variados que interfieren en una adecuada articulación de los sonidos; pueden ser por imitación, por déficit auditivo, déficit atencional, socioculturales, dislalias fisiológicas y funcionales propiamente dicha. Las dislalias fisiológicas son aquella s que están en relación con la etapa madurativa del niño, como dice su nombre responden a dificultades transitorias producto de la inmadurez infantil, debe tenerse en cuenta la tabla de adquisición de los fonemas en nuestro medio.

96

ERRNVPHGLFRVRUJ

En las dislalias por déficit auditivo existe una dificultad articulatoria secundaria a la alteración en la discriminación auditiva, lo que altera el control necesario para la producción adecuada de los diferentes fonemas. Esto esta en dependencia de la cuantía de la pérdida y del momento de la vida en que se produce. Si existe habla la pronunciación es borrosa e indiferente, la articulación de las vocales esta menos comprometida que las consonantes y dentro de ella mayor las silbantes. Existe una correlación entre pérdidas auditivas por zonas de frecuencia y trastornos articulatorios. El déficit atencional produce una alteración articulatoria de forma general dada en su mayoría por alternancia en la producción de los fonemas, en correspondencia con el nivel de atención del niño. Las dislalias socioculturales son motivadas por la imitación de formas de producción habitual en el medio en que se desenvuelve la persona, sin alteraciones propias de los órganos que intervienen en dicho proceso. En cuanto a las dislalias funcionales propiamente dicha, son las alteraciones en la producción de los diferentes sonidos articulados producto de una incoordinación funcional de los diferentes órganos o estructuras que intervienen en el juego y rejuego de este proceso, pasado ya el periodo fisiológico de adquisición. Pronóstico: Este varía con las diferentes causas de las dislalias. Los rotacismos tendrán un pronóstico más incierto que cualquier otra clase aislada de la dislalia.

Disartria Disartrias: Alteración en la articulación o pronunciación de los sonidos producto de una afección neurológica.

Clasificación − − − − − −

Por el sitio de la lesión que causa la disartria: Asociada a trastornos de la moto neurona Superior. Asociada a trastornos del la moto neurona inferior. Asociada a trastornos cerebelosos. Asociada a trastornos extrapiramidales. Asociada a múltiples sistemas motores. Pérdida del control neurológico voluntario.

− − − −

Por los síntomas acompañantes: Asociada a disartria espástica. Asociada a disartria flácida. Asociada a disartria atáxica. Asociada a disartria discinética:

- Hipercinéticas

97

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Asociada a disartrias mixtas P/E:

- Hipocinéticas. - Esclerosis múltiple. - Parálisis Bulbar progresiva.

Otras clasificaciones: a) Estados disártricos: Condición anormal de la articulación, siempre inscrito dentro de un síndrome neurológico degenerativo determinado, con toma solamente de la articulación general y no de la aislada, se observan en las primeras etapas de ciertas enfermedades (Ej.: La enfermedad de Parkinson), independientemente de afectarles más adelante la articulación aislada. b) Disartria propiamente dicha: Aquellos trastornos articulatorios propios de entidades neurológicas determinadas que afectan tanto la articulación general como la aislada. c) Restos disártricos: Fases finales de la disartria propiamente dicha

Disartrias asociadas a trastornos de motoneurona superior Raras. 10 % de todas las disfonías neurológicas. Lesión unilateral da pocos síntomas laríngeos. Puede ser por parálisis pseudo bulbar Puede ser el resultado de pequeños lesiones isquémicas bilaterales encima del núcleo del Vago. Etiología: Accidente vascular encefálico, tumor, Parálisis Cerebral Infantil, trauma cerebral, arteriosclerosis. Infección, Esclerosis múltiple, Polio Síntomas: - Voz: fonación forzada, ronca. Tono grave. Intensidad disminuye Hiperrinofonía. Monotonía. - Habla: Imprecisión articulatoria por debilidad espástica de labios mejillas y lengua. Lentitud articulatoria Disartria espástica - Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternados lentos. Limitación de movimientos por debilidad espástica. Lengua pequeña. - Velo: cuelga más debajo de lo normal. Poco móvil (debilidad espástica). reflejo nauseoso aumentado. - Laringe: normal. hiperaducción de cuerdas vocales y bandas ventriculares - Otros: llanto y risa incontrolable o inmotivada (pseudo bulbares). Trastornos en la deglución.

98

ERRNVPHGLFRVRUJ

Disartrias asociadas a trastornos de motoneurona inferior Reducción del tono muscular por pérdida de aportación motora - flacidez. Se acompaña generalmente de disartria flácida. Síntomas generales: − Hipotonía muscular. − Debilidad: − Paresia. − Parálisis. − Atrofia muscular por denervación. − Disminución de reflejos. − Fasciculaciones por pérdida de aporte motor. − Fibrilaciones. − Disfonía y disartria. Clasificación: − Disfonía asociada a la lesión aislada del vago: − Parálisis aductora (unilateral o bilateral). − Parálisis abductora (unilateral o bilateral). − Disfonía y disartria asociadas a la miastenia grave. − Disartria asociada a la distrofia muscular miotónica: − Duchenne.(pseudo hipertrófica). − Facio- escápulo humeral. − Miotónica. − Disartrias asociadas a las poli neuropatías periféricas:

- metabólicas - vasculares - inflamatorias.

Disfonía y disartria asociada a miastenia grave. Enfermedad de la unión neuromuscular. Se caracteriza por la fatigabilidad excesiva de los músculos estriados ante la actividad repetida. Más frecuente en mujeres. Los músculos de pares craneales están más afectados. Etiología: Disminución del número de receptores de acetil colina en el lado postsináptico de las unión neuromuscular, por tanto. La transmisión de los impulsos nerviosos está disminuida. Voz: Intensidad disminuida. − Soplo aumentado. − Tono disminuido. − Nasalidad aumentada. − Monotonía (todo empeora en la mediad en que habla o ejercita los músculos) Habla: Superficialidad e imprecisión articulatoria después de conversación prolongada. Labios, lengua y mandíbula: Debilidad después de actividad. Velo: Descenso bilateral hasta la inmovilidad después de habla prolongada.

99

ERRNVPHGLFRVRUJ

Laringe: normal. Reducción bilateral de la aducción y la abducción. curvatura de los pliegues vocales. Otros: Problemas oculares ptosis, disfagia, dificultad para masticar. Debilidad de miembros. Estridor inspiratorio. Insuficiencia. Respiratoria regurgitación nasal. Diagnóstico: disfonía o disartria progresiva (ante actividad locutiva). Tensilon. Disartrias asociadas a la distrofia muscular miotónica. Son enfermedades hereditarias que dan debilidad progresiva y atrofia muscular. La distrofia muscular míotónica es de la más frecuente en el adulto. Da miotonía y debilidad de músculos de la cara y cuello. Disfonía y disartria flácida. Distrofias musculares: - Duchenne (pseudo hipertrófica). - Facio- escápulo- humeral (del cinturón escapular). - Miotónica. Distrofia muscular miotónica. Síntomas Voz: - Soplo. - Intensidad disminuye. - Resonancia aumenta. - Extensión disminuye. - Monotonía. Habla: - Disartria flácida. Velo: - Incompetencia velo - faríngea. Laringe: - Déficit de aducción y de abducción. Curvatura de cuerdas vocales - Hipotrofia. - Cara, cuello y labios muy hipotróficos. (Cara de hacha, cuello de cisne). Otros: - Ptosis bilateral. - Disfagia. - Hipogonadismo. - Calvicie frontal. - Cataratas. - Trastornos respiratorios. - Retraso Mental. - Estridor inspiratorio.

Disartria asociada a trastornos cerebelosos Se acompañan de una disartria atáxica en la que se alteran los patrones rítmicos coordinados del habla, incoordinación general del cuerpo, temblor vocal a veces, y trastornos del tono, la entonación y la intensidad de la voz. Etiología: Accidente vascular encefálico, tumores, parálisis cerebral infantil, infecciones, tóxicos, traumas, alcohol. Síntomas: Voz: - Normal. - Ronquera dura. - Tono grave. - Intensidad aumenta (irregular). - Monotonía, temblor..

100

ERRNVPHGLFRVRUJ

Habla: - Defectos articulatorios. - Lentitud. - Disprosodia. - Alarga fonemas e intervalos. - Superficialidad. - Disritmia. Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternos son lentos e irregulares (incoordinación). Velo: Puede estar bajo por la hipotonía. Puede tener movimientos irregulares. Laringe: Normal. Puede haber patrones de tensión y coordinación alterados. Otros: Temblor cinético que aumenta con el stress y desaparece con el sueño o cambio de postura. - Hipotonía muscular. - Ataxia: - Trastornos del equilibrio. - Incoordinación de actividades motoras. - Irregularidad de extensión del movimiento. - Temblor. - Incoordinación fono respiratoria. - Trastornos emocionales.

Parkinson Síntomas del habla: Taquilalia cambiante, restricción de movimientos articulatorios. Alteraciones en el automatismo del movimiento. Pausas inapropiadas. Ritmo lento. Ecolalia. Palilalia. Quinesia paradojal. Síntomas de la voz: Intensidad disminuida, a veces inaudible. Aeración. Tono: Cambiante (influido por la aeración). Extensión tonal disminuida. Monotonía. Timbre aereado, a veces tenso. Resonancia aumentada. Voz trémula entrecortada. Diplofonía. Tiempo de fonación disminuido. Síntomas respiratorios: Superficialidad respiratoria. Pobre aire respiratorio. Enhaustación. Incoordinación fono respiratoria.Disartria hipocinética Otros síntomas: - Demencia (entre el 10 % y el 15 %). - Disfagia. - Babeo. - Seborrea de la cara. - Dificultad progresiva en la escritura, micrografía. Hipomimia. - Trastornos en la marcha. - Dificultad para reír. - Dificultad para iniciar movimientos. - Dificultad para balanceo de los brazos.

101

ERRNVPHGLFRVRUJ

Laringoscopía indirecta: - Temblor vocal y de bandas. - Normal - Déficit de abducción - Déficit de aducción - Asimetría por tensión desigual - Cierre excesivo por rigidez o por movimientos de bandas Enfermedad de Parkinson. Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal (ganglios basales y sustancia negra) que disminuye la dopamina. Causada por: - Arteriosclerosis. - Degeneración idiopática de sustancia negra. - Uso de neurolépticos (piperazina, trifluoperazina, reserpina, butirofenonas (haloperidol). - Intoxicaciones (manganeso). - Infecciones del Sistema Nevioso Central. - Accidentes vasculares encefálicos. - Traumatismos. - Encefalitis (crisis oclusivas). - Idiopático. Se caracteriza por: - Rigidez - Bradicinesia - Temblor de reposo

- Problemas posturales y de equilibrio. - Hipotonía - Trastornos emocionales - Trastornos del habla, la voz y la respiración.

Disartria asociada al mioclono Enfermedad que produce disartria hipercinética, caracterizada por breves episodios de producción anormal de habla y voz por contracción muscular, cortas y rítmicas del velo, faringe y laringe (mioclono palato faringolaríngeo) puede verse en miembros y cara. Etiología: Lesiones en vías que conectan núcleo rojo, cuerpos olivares y núcleo dentado del cerebelo por degeneración o por accidente vascular encefálico repetido de tronco cerebral. Los movimientos mioclónicos son en reposo o en fonación. Voz: Interrupción momentánea durante el episodio mioclónico sobre todo en la, prolongación del sonido o en el canto o por mioclono del diafragma que afecta respiración Habla: Normal puede haber irregularidad durante el episodio mioclónico. Labios y lengua: Puede verse movimientos mioclónicos de lengua, labio, cara y faringe. Velo: Brusco ascenso y descenso en sincronía con el mioclono laríngeo y faríngeo. Nasalidad transitoria.

102

ERRNVPHGLFRVRUJ

Laringe: Normal. Mioclono. Otros: Cierre y apertura del conducto de Eustaquio con ruido seco en oído sensación de espasmo laríngeo. Movimientos subcutáneos ascendentes y descenso de laringe y faringe que pueden observarse en el cuello del paciente.

Disartria asociada a la corea Es una enfermedad de los ganglios basales por la degeneración del núcleo Caudado, putamen y núcleos Subtalámico, que produce movimientos sin propósitos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de miembros, cara lengua y disartria y disfonías Corea: - Huntington (hereditaria, afecta la corteza) degeneración celular cortical. - Sydenham (en niños por infección por estreptococo a o fiebre reumática). Hay restablecimiento. - Gravídica (por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de dopamina) Mecanismo: Desequilibrio de la dopamina y la acetil colina en los músculos estriados. Exceso de dopamina o falta de acetil colina. Síntomas: Voz: Fonación forzada, ronca, soplos, limitación de extensión, tono disminuido. intensidad normal o aumentada, suspiros en inspiración y espiración Monotonía, hiperrinofonía fluctuante. Incoordinación fono respiratoria. Habla: Disartria, hipercinética: trastornos prosódicos, habla en segmentos cortos e irregulares, pausas inapropiadas, fallas articulatorias que dependen del movimiento coreico. Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternos irregulares. Debilidad bilateral. Movimiento sin finalidad. Cara, mejilla, mandíbula: Muecas irregulares, rápidas espásticas. Babeo. Hinchar las mejillas se dificulta. Velo: Mecanismo irregular. Laringe: Patrones de tensión inapropiados. Otros: Demencia progresiva. Trastornos de la marcha, movimientos atetoides, postura distónica.

Disartria asociada a la atetosis Movimientos torcidos, involuntarios, sin objetivo y arrítmicos de cabeza, tronco y extremidades que se superpone o interfieren los movimientos voluntarios, frecuentemente asociados a la corea (coreo atetosis), cuya causa más frecuente es la hiperbilirrubinemia, que daña ganglio basales y corteza. Puede dar retraso mental. Las encefalitis y las enfermedades degenerativas también la provocan. El cuadro clásico es de parálisis cerebral infantil.

103

ERRNVPHGLFRVRUJ

Atetosis: - Hipoxia peri natal, kecníctero. - Enfermedades degenerativas, encefalitis, arteriosclerosis, hipertiroidismo Voz: Aumento repentino del nivel de intensidad. (similar a la corea). Habla: Superficial, imprecisa y toda la sintomatología disártrica. Anartria. Cara, mejilla, labios, lengua: Muecas, movimientos retorcidos, babeo, debilidad tanto en reposo como en movimiento. Síntomas respiratorios: Incoordinación entre respiración abdominal y torácica, ritmo rápido dificultad para la inspiración profunda y espiración prolongada, capacidad vital disminuida, movimientos involuntarios de la musculatura respiratoria, incoordinación entre respiración, movimientos laríngeos y entre el ataque. Otros: Dificultad de control visual auditivo, trastornos intelectuales y emotivos tartamudez. Trastornos gnósicos y práxicos.

Disfonía asociada al temblor esencial Temblor involuntario, benigno, ligero, hereditario de laringe que aumenta con el stress y disminuye con el alcohol y los barbitúricos. Se produce en individuos normales y es el más frecuente entre las anormalidades del movimiento. No se produce en reposo. Etiología: No precisada, es más frecuente en hombres. A veces con antecedentes familiares. Síntomas: Voz: Trémula por alteración rítmica del tono e intensidad. Interrupciones en el agudo, que son más regulares que en la disfonía espástica. Habla: No afectada. Labios, lengua mandíbula: Temblor sincrónico con la laringe en ocasiones. Velo: Normal. Puede haber temblor sincrónico en la laringe. Laringe: Normal. Oscilaciones aductoras - abductoras. A veces oscilaciones verticales en cuyo ápice se producen interrupciones de voz. (pueden verse) si el temblor es severo, aumenta la fuerza aductora lo que detiene la emisión. Otros: A veces temblores de cabeza y manos, cuello y cara.

Disartria asociada a la distonía Se caracteriza por movimientos lentos e involuntarios y deformaciones posturales graves por contracción fija de los músculos. Pueden afectar solo una parte del cuerpo (distonía focal) o todo el cuerpo (distonía muscular deformante o generalizada) en el 50 % de los casos transcurre con disartria hipercinética y con disfonía. Distonía: - Deformante. - Focal: - Discinesia tardía.

104

ERRNVPHGLFRVRUJ

- Tortícolis. - Del escribiente. - disfonía espástica. Etiología: - Lesiones en el sistema extrapiramidal por: - Encefalitis - Enfermedades degenerativas de ganglios. - Traumatismos - Intoxicación desconocida Síntomas: Voz: Intermitente, dura, ahogada, soplos transitorios, variación inapropiada de la intensidad, limitación de la extensión, monotonía. Incoordinación fono respiratoria, inspiración y espiración bruscas. Habla: Articulación muy imprecisa, interrupciones, intervalos prolongados entre las palabras o sílabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongación de fonemas, frases cortas. Labios: Redondeamiento, movimientos fruncidos, de empuje, de lateralización, ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares. Mandíbula: Elevación y depresión lentas, movimientos laterales lentos e irregulares. Lengua: Empuje, rotación, lateralización, movimientos alternos lentos. Laringe: Normal. Tensión inapropiada Otros: Movimientos sostenidos involuntarios de tronco, cabeza cuello y miembros tono muscular fluctuante entre hiper e hipotonía. Disfagia. Discinesia tardía: Movimientos anormales de boca, labios lengua y protrusión de mandíbula que puede afectar después el tronco y miembros. Movimientos retorcidos de la lengua en el suelo de la boca. Tortipelvis, tracción constante de la pelvis.

Disartria asociada al síndrome de Gilles de la Tourette El síntoma inicial es un tics que afecta el ojo (niños). Luego progresan con movimientos involuntarios de miembros y tronco, patadas, morder, ponerse de cuclillas, rascarse etc. Su etiología es desconocida. La difluencia, el aclararse la garganta y la coprolalia se desarrollan. Ecolalia habla con ruidos inusuales, explosivos. Lo síntomas pueden disminuir en la adultez.

Disartria y disfonia asociada a la Escleorosis Lateral Amiotrófica (ELA) La ELA es una enfermedad progresiva y degenerativa de las células del cuerno anterior de la médula, de los núcleos motores del nervio craneal y de las vías

105

ERRNVPHGLFRVRUJ

córtico espinales y córtico bulbares que provoca disartria flácida - espástica (mixta) y disfonía con igual características. Después de la edad mediana. Etología: Causa desconocida. Agente vírico. ¿Hereditario? Voz: Si espaticidad: Voz forzada, ahogada, dura, sonido mojado por acúmulo de saliva, monotonía, hiperrinolalia. Habla: Grados variables de espasticidad o de flacidez. Imprecisiones articulatorias (consonantes). Lentitud, pausas. Anartria en casos graves. Labios y mandíbula: Reducción de la fuerza y ritmo de movimientos alternos. Lengua: Pequeña con bordes escalonados, con fasciculaciones (atrofia). Movimientos lentos y disminuidos. Movimientos alternos reducidos. Velo: Movimientos reducidos. Elevación. Reflejos hiperactivos o no. Movimientos de pared faríngea disminuye. Laringe: Hiperaducción o hipo aducción (movimientos de aducción y abducción disminuyen). Otros: Parálisis de miembros y músculos respiratorios, llanto risa pseudo bulbar, estridor inspiratorio. Temblor extrapiramidal y rigidez en ocasiones. Disfagia.

Disartria asociada a la escleorosis múltiple Enfermedad desmielinizante que se caracteriza por placas de tamaño variable de desmielinización en cualquier sitio de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Los nervios periféricos no estás afectados. Fluctúa en su curso clínico. Se acompaña de una disartria atáxico - espástica (mixta). Alrededor de los 30 años. Etiología: mecanismos auto inmunes o infecciosos, factores genéticos. Síntomas Voz: Fonación sostenida muy reducida por patrones pobres de respiración y movimientos laríngeos inapropiados, tono aumenta y disminuye, intensidad aumenta y disminuye. Timbre duro, nasalidad aumenta, monotonía. Incoordinación fonorespiratoria. Habla: Disprosodia, lentitud, defectos de articulación (signos de espasticidad y ataxia) Labios y mandíbulas: Ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares. Velo: Paladar elevado simétricamente. Incoordinación de movimientos. Laringe: Normal. Movimientos. Reducidos y movimientos incoordinados. Otros: Ataxia de miembros, paresias, capacidad vital disminuye por trastornos neuromusculares, nistagmo, temblor. Puede haber trastornos intelectuales: los síntomas varían según afecte la neurona motora superior, inferior o el cerebelo.

Disartria y disfonía asociada a la enfermedad de Wilson Degeneración hepatolenticular que produce disartria atáxica. Hipocinética espástica con disfonía, disfagia, temblores, distonía, rigidez y labilidad emocional.

106

ERRNVPHGLFRVRUJ

Etiología: Hereditaria, autonómico y recesivo que provoca depósitos de cobre en el cerebro y en el hígado. Voz: Intensidad y extensión disminuye tono grave, voz ahogada, tensa, monotonía, nasalidad aumenta y todos los síntomas que genera la progresión de la enfermedad (atetosis, rigidez, disfonía mioclono) Habla: Imprecisión de las consonantes, silencios inapropiados y demás síntomas. Labios, lengua mandíbulas: Ritmo de movimientos alternos lentos, restricción de los movimientos por espasticidad y rigidez. Velo: Extensión y velocidad de movimientos reducidos. Incoordinación. Espasticidad. Laringe: Hiperaducción. Incoordinación. Otros: Labilidad emocional. Depresión, trastornos hepáticos. Parkinsonismo con temblor de reposo y cinético en brazos, cabeza y lengua. Postura distónica con gran espasticidad. Anillos de Kayser - Fleischer en la córnea por acúmulo de cobre.

Otras patologías Mutismo acinético en: - Enfermedad de Pick. - Enfermedad de Alzheimer. Provoca poca o nula interacción con el medio. Síndrome de Arnol Chiari: - Anormalidad congénita hereditaria de cerebelo y mitad dorsal de la médula y nervios craneales - Parálisis Flácida. Ataxia de Friedreich: Enfermedad degenerativa hereditaria de cerebelo y mitad dorsal de la médula. Provoca disartria atáxica y trastornos motores. Vago Núcleo Ambiguo: Recibe igual número de fibras eferentes córtico bulbares de ambos hemisferios. Inerva musculatura interna de la laringe y constrictor faríngeo superior y medio. Núcleo dorsal o parasimpático: Músculos involuntarios de bronquios, esófago, estómago. Tracto solitario: sensorial. Se une al glosofaríngeo. Termina en la circunvolución post central El núcleo del nervio vago recibe una inervación bilateral desde los núcleos de las neuronas motoras superiores Vago: Rama faríngea Paladar y faringe. - Rama laríngea superior: • Rama externa: Motor al músculo Cricotiroideo y constrictor faríngeo inferior. • Rama interna sensorial de epiglotis y laringe. - Rama laríngea inferior o recurrente. - Motor a músculos intrínsecos V, VII, XII. Inervan los músculos extrínsecos:

107

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Suprahioideos - Digástrico DI - Geniohioideo GE - Milohioideo MI - Estilohioideo E Elevan el hioides y la laringe. Mejora resonancia para agudos. • Infrahioideos: - Omohioideo. - Esternotiroideo. - Esternohioideo. - Tirohioideo - Eleva la laringe.

Bajan la laringe. Mejora resonancia para los graves.

Parálisis asociadas del vago Síndrome de Schmid: (Lesión bulbar) - Parálisis de los pares X, XI. Toma de faringe, paladar blando y laringe. Debilidad y Atrofia de Esternocleidomastoideo y Trapecio. Síndrome de Tapia (Lesión Bulbar). Parálisis de los pares X, XII. Para toma homolateral de faringe, paladar blando y laringe. Parálisis y Atrofia de la lengua. Síndrome de Jackson: Parálisis de los pares X, XI, XII. Y toma homolateral de Faringe, paladar blando y laringe. Debilidad y atrofia de esternocleidomastoideo, trapecio y lengua. Síndrome de Vernet (Lesión en agujero Rasgado post). Parálisis de los pares IX, X, XI. Toma se sensibilidad de la parte posterior de la lengua. Toma de faringe. Paladar, laringe, esternocleidomastoideo. Síndrome Villaret: Parálisis de los pares IX, X, XI, XII. Se agrega al anterior la parálisis y atrofia lingual.

Síndrome de disfluencia Este relaciona una serie de trastornos de la fluidez verbal. Veamos como se clasifican estos trastornos.

Clasificación de las disfluencias verbales Las disfluencias verbales se clasifican en fisiológicas, patológicas y emotivas. Dentro de las fisiológicas tenemos el tartaleo fisiológico. Las patológicas a su vez se dividen a su vez en orgánicas y funcionales. En las orgánicas se encuentran las disfemias y el Tartaleo definido.

108

ERRNVPHGLFRVRUJ

Las disfemias son trastornos de la fluidez verbal de aparición tardía con un origen neurológico. El tartaleo definido es un trastorno de la fluidez con una base heredo constitucional. Dentro de las disfluencias patológicas funcionales se enmarca la tartamudez o espasmofemia funcional. Por último en las disfluencias emotivas se destacan el tartamudeo y la tartamudez traumática. El Tartamudeo es una disfluencia emotiva de carácter transitorio ante situaciones estresantes verbales y la Tartamudez traumática, trastorno de la aparición tardía acompañada de un shock emocional o conflicto emocional cruento.

Tartamudez Historia La tartamudez o Espasmofemia funcional es una especie de flagelo universal que ha afectado a la humanidad desde que se tiene conocimiento de la misma, sin respetar diferencias geográficas, climáticas, étnicas y sociales. Es la afección oral más llamativa con las mayores y peores repercusiones psicológicas. Ya en le antiguo testamento, la Biblia, se menciona a Moisés, como portador de una tartamudez. Éxodo 4.10 Moisés dijo al Señor: "Señor, yo no tengo la facilidad de la palabra, ni anteriormente, ni desde que hablas a tu siervo; soy tardo en el habla y torpe de lengua"… Otra personalidad de la antigüedad que sufrió esta enfermedad fue Demóstenes, gran orador y tribuno griego. Al inicio de su carrera presentaba serios problemas con el habla y comenzó a entrenarse verbal y vocalmente con mayores dificultades. Se hacía colocar piedrecitas en la boca y repetía arengas y discursos. Igualmente corría en contra del viento, ascendía colinas para mejorar de esta forma su capacidad respiratoria, hablaba en voz alta en las orillas del mar tratando de dominar el ruido de las olas. Otros personajes de la antigüedad que padecían esta enfermedad fueron Virgilio, Esopo y Aristóteles. Se señala en nuestros días muchas personalidades que han sufrido esta entidad como Carlos I, Jorge VI, W. Churchill, Charles Lamb, Charles Darwin (famoso naturalista inglés del siglo XIX, conocido por ser el fundador de las teorías de la selección natural, origen de la vida que le dieron fama internacional). El famoso escritor inglés W. Somerset Maugham que en su lecho de muerte dijo refiriéndose a la tartamudez: "al fin curado", demostrando el grado de sufrimiento que durante toda la vida le causó esta enfermedad. Los monjes fueron los primeros en tratar esta enfermedad. Numerosos médicos desde épocas muy remotas han aplicado múltiples tratamientos en los que se destaca Hipócrates, Galeno y Celso que trataron de curarla con el uso de aceites, ungüentos, que aplicaban en la lengua, ejercicios respiratorios seguidos en la actualidad por muchos autores. En el siglo XVI Y XVII se pensaba que la tartamudez

109

ERRNVPHGLFRVRUJ

era producida por humedad en el cerebro o frialdad en la lengua, tratándola con vapores y vinos para calentarla. Diversos han sido los tratamientos desde la magia negra, oscurantismo, psicoanálisis, cirugía con recepción en cuña de la lengua, hipnosis, fisioterapia etc.

Epidemiología − Dos de cada cien personas son tartamudos en el mundo. − Existe mayor rango de aparición en los hombres que en las mujeres. − Ocupa el segundo lugar entre las anomalías del habla en cuanto a índice de frecuencia siendo superada solo por las dislalias. − Existen estudios recientes en nuestro país que revelan algunas estadística con relación a la tartamudez, por ejemplo, en el municipio Cerro en la Ciudad de la Habana se observaron 3/2 niños a la entrada del Círculo Infantil de los cuáles el 0.69 % presentaban Tartamudez.

Teorías acerca de sus causas Numerosas han sido las teorías que tratan de explicar la causa de esta entidad. Mencionaremos brevemente algunas de ellas. Teoría Psicoanalítica. Esta teoría plantea que la Tartamudez es el resultado de regresiones y/o fijaciones de la etapa pregenital o anal del desarrollo sexual. El conflicto psíquico se vertería somáticamente en el habla. Teoría neurológica. Refiere que la Tartamudez se producto de una deficiente inervación de la musculatura por el aparato articulatorio, con base en la llegada a destiempo o inapropiadamente de los impulsos nerviosos procedentes de centros superiores. Teoría de la disfunción neurológica: Plantea que la Tartamudez es el resultado de una implantación deficiente del articulema (Teoría creada por nuestro profesor R. Cabanas Comas) La teoría aceptada por la Sociedad Cubana de Logopedia y Foniatría es la teoría funcional de la escuela de Viena, la cuál plantea que la Tartamudez se desarrolla a punto de partida de una ruptura y desviación del automatismo de integración del habla, proceso que tiene lugar en los primeros. Es una reacción fóbica del Tartaleo Fisiológico.

Tartamudez. Concepto ¿Cómo definir esta enfermedad? Es una disfluencia oral, debido a una ruptura del mecanismo de integración del habla en los primeros años de vida. Considerada como una superestructura, un epifenómeno psicofuncional que monta sobre la base de un desequilibrio ideo-verbal fisiológico que es el Tartaleo Fisiológico.

110

ERRNVPHGLFRVRUJ

Según la Sociedad Psiquiátrica Americana la tartamudez es "una alteración en la fluidez normal y en el patrón de tiempo del habla, caracterizada por la presencia de disfluencias que interfieren con el desempeño académico u ocupaciones y con la comunicación social" Van Riper en 1971 expresa en uno de sus artículos: el hecho que la tartamudez aparezca normalmente en la infancia es uno de los elementos de información sólidos que poseemos acerca de la tartamudez" La tartamudez surge como complicación fóbica del tartaleo fisiológico. ¿Cómo definir el tartaleo fisiológico?

Tartaleo fisiológico Concepto: Disfluencia oral fisiológica que se presenta entre los dos y seis años de edad debido al desequilibrio ideo- verbal existente en este período del desarrollo del lenguaje infantil. El niño en esta etapa tiene la facultad de pensar prácticamente sin límites en desventaja con su capacidad articulatoria y vocabulario limitado en estos primeros años de la vida, caracterizándose por vacilaciones, titubeos, imprecisiones orales, repeticiones de sonidos, sílabas y palabras, elongaciones de sonidos y contracciones musculares espasmoideas aisladas y pocas (Tonus). El porciento mayor de los niños evoluciona a la normalidad a través del equilibrio pensamiento- habla y por lo tanto a una expresión verbal idónea, adquiriéndose mediante le proceso de maduración del lenguaje infantil, en la que influye notablemente el medio familiar, debiendo adoptar una posición inteligente y comprensiva, ignorando las dificultades normales de esta etapa y facilitando lenta y gradualmente la adquisición de un mayor vocabulario. El 1 % de los niños evolucionan hacia un tartaleo definido, existiendo una incoordinación entre la mecánica del habla y la concepción verbal con una base orgánica heredo- constitucional. Existe un 2% de los casos que desarrolla una vivencia anormal y conciencia exagerada de las dificultades orales inherentes a esa etapa fisiológica de integración del habla, detienen y desvían la formación del automatismo oral, reaccionando de manera neurótica y convirtiéndose en tartamudos. Este proceso ocurre por dos vías: la exógena y la endógena. La tartamudez por vía exógena se produce por presiones familiares. Es el medio ambiente que rodea al niño en que insiste para que le mismo hable mejor, en un afán "perfeccionista oral" completamente fuera de tiempo, la mayoría de las veces en tono exigente, demandando la supresión de las repeticiones y titubeos. Se puede comprender fácilmente la situación crítica en que es colocado el pequeño, dándose cuenta de que no habla bien, queriendo suprimir sus dificultades, para lo cuál no encuentra a su disposición nada más que su esfuerzo muscular articulatorio, ya que el equilibrio pensamiento-habla, que es en definitiva lo que va a resolver la situación, no puede llegar más que por un proceso de maduración y enriquecimiento del

111

ERRNVPHGLFRVRUJ

vocabulario. Estas exigencias orales de los familiares, aun de buena fe, colocan al niño en el callejón sin salida de las contracciones espasmoideas que adonde único pueden conducirlo es a la tartamudez. Otra vía, la endógena en la que algunos niños, evolucionan hacia la tartamudez sin presiones externas, sociales o ambientales, pero están dotados de una sensibilidad tan fina e inteligencia tal de poderse percatar por sí mismo de sus dificultades orales y desarrollan de esta forma el trastorno. Hay algunos autores que partiendo del tartaleo fisiológico han llegado a plantear el concepto de tartamudez evolutiva. Es a Fröschels a quien se le reconoce entre otros méritos, el ordenamiento estructural de la evolución de la tartamudez. Evolución del tartaleo fisiológico

1% Tartaleo definido (Orgánico heredo constitucional)

2% Tartamudez (Vivencia anormal y conciencia exagerada de su dificultad)

% mayor evoluciona a la normalidad a través del equilibrio pensamiento habla, por lo tanto a una expresión oral idónea

La evolución del cuadro clínico partiendo de las repeticiones del sonido, sílabas y palabras (clonus) propias de la etapa del tartaleo fisiológico, vendrían las primeras contracciones musculares para constituir una etapa de clonus- Tonus, al aumentar la incidencia del esfuerzo muscular, predominaría un estado de Tonus- clonus, hasta llegar por último a una etapa caracterizada mayormente por Tonus más frecuentes, de mayor intensidad y más organizados, enmarcándose la tartamudez inicial. Estas dificultades continúan llamando la atención de los demás y del propio niño que auto criticándose e insistiendo cada vez más en el empleo de la fuerza muscular, lo llevan rápidamente a una concatenación de síntomas que lo conducen hacia la tartamudez definida donde predomina la toma de conciencia de sus dificultades. La tartamudez definida se caracteriza por una exacerbación de clonus y Tonus, además por la aparición de una serie de síntomas que nos indican la toma de conciencia de las dificultades orales. La finalidad de estos síntomas es evadir o evitar el surgimiento de los Tonus. Dentro de estos se destaca las sincinecias o movimientos concomitantes (cierre más o menos violento de los párpados, distintas muecas, contorsiones faciales, golpes de puño etc.), embolofrasias (uso de muletillas de apoyo, sonidos y hasta palabras que el tartamudo intercala en su habla,

112

ERRNVPHGLFRVRUJ

utilizándola a menudo al inicio de una palabra o frase), alteraciones respiratorias (impresión falsa de un déficit respiratorio , intentos de habla en inspiración, respiración rápida y superficial, predominio de respiración abdominal, desequilibrio entre respiración torácica y abdominal), latencias, fases de encubrimiento (utiliza sinónimos para evitar la palabra que con frecuencia produce el Tonus , rodeos gramaticales, decapitaciones de sonidos, sílabas etc.). Todo este cortejo sintomático acompañado de serias repercusiones psicológicas como es el negativismo al expresarse, comunicarse con las demás personas, relacionarse con sus compañeros de escuela, vecinos etc. Conducen al individuo a la neurosis. En la práctica médica existen dos formas de manifestación clínica: − Clónica: Cuando predominan las repeticiones, vacilaciones y titubeos. − Tónica: Cuando en el cuadro clínico predominan el esfuerzo muscular espasmoideo. El pronóstico de esta entidad es favorable en niños pequeños con diagnóstico precoz. Este es desfavorable en casos muy crónicos con complicaciones psicológicas. Existen otras vías por las que se puede llegar a la tartamudez: − Como complicación del tratamiento de dislalias e hiperrinolalias, si no se toman las medidas profilácticas. − Como complicación del tartaleo definitivo (se encuentran casos de Tartaleadores de base que se encuentran presionados por factores ambientales y sociales, desarrollando cierta conciencia sobre su trastorno e incorporando síntomas espasmofémicos) − Imitativa o simulada (es de aparición tardía, no es muy frecuente, descrita por algunos autores. − Psicogénica (de aparición tardía, transitoria y brusca y es debido a un desorden psicogénico relacionado con algún tipo de tensión psicológica, shock o conflicto emocional relevante). El patrón del habla se caracteriza por que sus síntomas no guardan una evolución, o sea, aparecen bruscamente. Presentan repeticiones de sílabas iniciales y tónicas. No hay fase de enmascaramiento o encubrimiento, no se observan síntomas secundarios, ni un comportamiento esquivo o intentos de inhibición, no afectándose la lectura en voz alta, canto o diferentes situaciones de interacción comunicativa.

Tratamiento profiláctico Este está basado en una serie de medidas encaminadas a prevenir el surgimiento de la enfermedad o a evitar serias complicaciones. Para lograr este objetivo es necesario: • Estimular o favorecer el desarrollo del vocabulario en el niño (leyéndole cuentos, relatándole anécdotas, hablándole mucho de manera clara, precisa y sin deformar palabras)

113

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Ignorar su forma de hablar. Esto consiste en: − No se le debe interrumpir, ni apurar cuando esté hablando. − No regañarlo cuando habla mal, ni rectificarle la palabra mal pronunciada en ese momento. Cuando esto ocurra hacerle oraciones o frases sencillas con la palabra en cuestión de manera clara, varias veces al día, para que el niño oiga la palabra pronunciada correctamente. Si no logramos la mejoría, lleve al niño al Logopeda para que le ponga tratamiento o le de instrucciones más precisas, evitando de esta manera el establecimiento de huellas desagradables. − No ridiculizarlo, ni hable por él cuando surge alguna dificultad, ni sugerirle métodos pseudofacilitadores. − No exigirle el habla con determinada carga emocional, estado de fatiga o cansancio. − No forzarlo a situaciones exhibicionistas orales o exigirle un mayor nivel cultural en el habla. − Tener en cuenta el factor imitación. − No se deben tratar las dislalias cuando concomiten con esta patología.

Tartaleo El tartaleo es una disfluencia oral patológica con características muy particulares que se le denominó en un inicio "Battarismo" por un rey persa llamado Báttaros que al parecer hablaba muy rápido, se "trababa" y no se le entendía con facilidad. Otras denominaciones han sido Falfulleo, Tartajeo. Esta enfermedad durante mucho tiempo se incluía dentro de la espasmofemia funcional definida, colaborando así a la inseguridad y confusionismo que durante años reinó acerca de esta última entidad. Fue el profesor Weiss en los años 1950 quien individualiza este trastorno con características propias y distintas a la tartamudez. Concepto: Es un trastorno de la fluidez verbal de origen heredo- constitucional que puede afectar otros canales de la comunicación como el desarrollo general del individuo. Se basa en una incoordinación entre la mecánica del habla y la concepción verbal, en la que el orden de la exposición está tomado intrínsecamente, hay una desorganización del pensamiento verbal.

Cuadro Clínico Su sintomatología es variable y cambiante, existiendo síntomas que siempre están presentes en el tartaleador por lo que se les denomina síntomas constantes, existiendo síntomas muy frecuentes que le denominamos síntomas eventuales y por último los síntomas asociados que nos ayudan mucho a reafirmar el diagnóstico.

114

ERRNVPHGLFRVRUJ

Síntomas constantes. Uno de los síntomas más notables del tartaleador es la no conciencia del trastorno, se entera de su dificultad cuando se lo dicen las demás personas. Repeticiones de sílabas, palabras e incluso frases (clonus). Déficit de concentración, memoria atencional, estos pacientes presentan serias dificultades en concentrarse en una actividad intelectual determinada y luego memorizada. Este síntoma se observa desde un inicio en etapas escolares, trayendo como consecuencia un bajo rendimiento escolar. Otro de los síntomas constantes es la débil percepción general, este síntoma dificulta la observación de los detalles de las cosas. Por último la desorganización del pensamiento verbal que se pone de manifiesto por una inadecuada preparación mental para el habla, con una falta total de talento verbal para la concepción central del lenguaje. Síntomas eventuales. En ellos se destacan la taquilalia o excesiva velocidad en el habla. Es uno de los síntomas más frecuentes por lo que algunos autores llaman taquifemia a esta enfermedad. La detención y esfuerzo en las vocales, es un síntoma que en ocasiones acompaña al tartaleador, realizando un esfuerzo muscular espasmoideo (tonus) a diferencia del tartamudo que tiene selectividad por las consonantes. Otros síntomas eventuales son las dificultades en la estructura gramatical y la monotonía. La gramática del tartaleador es pobre por la propia incapacidad para vertebrar narraciones. Este síntoma se pone de manifiesto cuando le pedimos al tartaleador que nos narre un cuento, película etc. No sigue un orden lógico en la secuencia narrativa que junto a la monotonía hace que su habla se manifieste en "bloques" o concentrado de varias palabras a la vez (ráfagas). Los desórdenes articulatorios y motores finalmente se ponen de manifiesto en su articulación verbal que es superficial, somera, desdibujada, con inversiones de sonidos y atropellamiento de palabras largas o grupos de sonidos. Síntomas asociados. Dentro de estos tenemos los desórdenes en la lectura y escritura. Los trastornos en la lectura se ponen de manifiesto cuando invitamos al paciente a leer. A medida que esto comienzan a aparecer una serie de síntomas que a medida que avanza la lectura van siendo más numerosos. El individuo no se percata de tales dificultades evidenciándose el déficit de atención y concentración en los detalles de la lectura, saltando palabras e incluso renglones, lectura fantástica (inventa palabras que no existen en la lectura), inversiones de sonidos, sílabas y palabras cortas. Los desórdenes en la escritura es producto de la inhabilidad motriz. Al escribirnos un párrafo se observa con frecuencia irregularidades, descuidos, borrones y chapucerías. Se destacan la condensación o la escritura en bloque. También apreciamos fragmentaciones de palabras durante la escritura de una oración, con inversiones, omisiones, repeticiones y transposiciones de grafemas. Esto hace la ortografía pésima trayéndole serias dificultades con el aprendizaje sobre todo en aquellas asignaturas que requieren redacción y precisiones ortográficas. Como

115

ERRNVPHGLFRVRUJ

escribe como habla, su escritura en ocasiones es ininteligible. Muchos pacientes tratados por trastornos en la lectura y la escritura no son más que tartaleadores. Otros síntomas asociados son la inhabilidad rítmica, musical y la hiperactividad e in tranquilidad que los hace ser en ocasiones indisciplinados, pero cuando se les llama la atención hacen un esfuerzo por controlarse.

Formas clínicas En la práctica médica la forma más frecuente encontrada es la taquilalia. El cuadro clínico se caracteriza porque el paciente habla sin parar dando la impresión de ser una maquinaria que no para nunca y lo realiza con una rapidez marcada. En la forma clínica repetitivo vacilante predominan los clonus, el paciente repite y repite palabras y frases. También se puede apreciar algunos tonus con selectividad a las vocales y taquilalia. Otra manera de presentarse esta entidad es con la forma confusionista. Aquí se pone en evidencia la falta de vertebración en la narración, con una pérdida del orden lógico de un relato. Existe una falta de talento verbal tal que es muy difícil entenderlos. Principal característica distintiva: Funcionan bien bajo presión, cuando es forzado a concentrar su atención Características de la personalidad: Dentro de las características de la personalidad en estos pacientes se destaca su facilidad para hacer amistades, son muy extrovertidos por lo que son sociables y parlanchines. Por su desorientación espacial y temporal son impuntuales, a veces les cuesta trabajo orientarse en cuál es la derecha o la izquierda, tienen falta de interés en los detalles e incapacidad para concentrarse.

Pronóstico Es favorable en cuanto a la obtención de una actitud compensatoria de su problema, no de una curación ya que se trata de casos en los cuáles hay una disposición hereditaria-orgánica- constitucional. El tratamiento siempre es largo, y la racionalización de sus procedimientos irá paralelo a la reafirmación de la práctica en clases.

116

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro comparativo entre Tartamudez y Tartaleo Síntomas

Tartamudez

Tartaleo

Conciencia de sus dificultades

Sí

No

Clonus

Frecuentes, Concientes, Vivenciales

Muy frecuentes, inconcientes, no

Tonus

Vivenciales

No vivenciales

Fases de encubrimiento

Sí

No

Sincinesias

Presentes

Ausentes

Tensión Oral (stress)

Habla peor

Habla Mejor

Taquilalia

Poco frecuentes

Muy frecuentes

Personalidad

Introvertido

Extrovertido

Desajuste social y emocional

Mucho

Poco o ninguno

Cuidado personal

Bueno

Deficiente

Vivencias psicológicas

Infelicidad, hipersensible

vivenciales

No hay complicaciones psicológicas

Atención y concentración

Buena

Deficiente, mala

Actividad motriz

Normal

Hiperactividad

Capacidad narrativa (organi-zación

Adecuada

Inadecuada, anormal, rota, inconexa

Lectura Oral

Buena en etapas iniciales

Mala (sobre todo al rato de estar

Ortografía

Buena

Mala

del relato) leyendo)

Referencias bibliográficas 1. Capó Alonso Marión T. Desafío escolar. Vol 3. 1998.pág 46, 48. 2. Notas de clase. Residencia de la especialidad de Logopedia y Foniatría. 1986. 3. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. Vol XIX. No 3 Julio -Septiembre 1999. 4. Revista Electrónica Cubana de Pediatría 2003. 5. Shirkey EA. Forensie verification of stuttering. Journal of fluency disorders 1987; 12:197-203. 6. Van Riper C. The nature of stuttering. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1971

117

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

9 Voz

Caracteres de la voz La voz tiene muchos caracteres que a continuación se enumerarán y describirán para que el futuro logofonoaudiólogo tenga una visión general de los mismos: Tono: El tono de un sonido corresponde al número de vibraciones por segundo. El tono es grave si el sonido tiene pocas vibraciones por segundo. Tono es sinónimo de frecuencia y de altura. En la fisiología de la voz el tono está dado por la tensión del músculo tiroaritenoideo; a mayor tensión de dicho músculo, mayor número de vibraciones por segundo y mayor agudeza de la voz. A menor tensión del músculo, menor número de vibraciones y mayor gravedad de la voz. Timbre: Es sinónimo de calidad. Se refiere a la cualidad del sonido, depende fundamentalmente de la consistencia y forma del cuerpo sonoro y de las modificaciones resonanciales que sufre el sonido. Intensidad: Esta está dada por el tamaño de la onda acústica, los equivalentes de fuerza. Si las ondas acústicas de un sonido son grandes dicho sonido será fuerte, si son pequeñas el sonido será débil. Volumen: Este está en relación además de con la intensidad, con el tono y se favorece con las tonalidades gruesas o bajas y da una impresión especial. Proyección: Está en relación con la dirección a ella impresa y tiene su base en la colocación. Colocación: Se apoya en la resonancia y tiene su base en las sensaciones cinestésicas de los órganos periféricos buconasales. Resonancia: En una acepción es un fenómeno físico de reforzamiento de fonemas, otra es un conjunto de sensaciones subjetivas experimentadas de distintos niveles. Apoyo: Es un esfuerzo muscular abdominal de la intensidad y de la duración del sonido, sirve de base a las mismas. Inflexión: Es un cambio tonal entre sílabas; la entonación es la dirección tonal general de la frase (puede ser la palabra) y la melodía es la resultante de las inflexiones y entonaciones del discurso. Campos tonales: Son zonas determinadas de la gama tonal donde se desenvuelve la actuación vocal, de ellos se derivan los niveles tonales, habituales o normales.

118

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tiempo: Envuelve la velocidad y la duración de los sonidos, así como las pausas entre ellos. Pausas: En la comunicación oral tiene un doble valor; en cuanto a las necesidades respiratorias, debiendo en este sentido ser cortas y frecuentes en cuanto al significado, y según su duración principalmente puede resaltar el sentido de las frases que las preceden o continúan. Ritmo: Se refiere a la repetición periódica de uno o varios elementos de la producción sonora en el tiempo, pudiendo ser regular o irregular.

Clasificación de los trastornos de la voz Los trastornos de la voz se clasifican en tres grandes síndromes: − Síndrome de Dis-fonía. − Síndrome de Dis-tonalidad. − Síndrome de Dis-resonancia. Síndrome de Dis-fonía: Conjunto de síntomas y signos cuya característica fundamental estará dada por la modificación patológica del timbre vocal. Aquí encontramos las Afonías y las Disfonías. Síndrome de Dis-tonalidad: Conjunto de síntomas y signos cuya característica fundamental estará dada por la modificación patológica del tono vocal. Síndrome de Dis-resonancia: Conjunto de síntomas y signos cuya característica fundamental estará dada por las alteraciones de la resonancia vocal. Aquí encontramos las rinofonías y las rinolalias.

Afonías y disfonías Afonía: Ausencia total de la voz. Disfonía: Alteración patológica del timbre vocal.

Clasificación Según el tiempo de evaluación pueden ser agudas o crónicas. Agudas: Menos de 21 días. Crónicas: Más de 21 días. Según las características pueden ser: espásticas o paréticas. Espástica: La voz se siente apretada por una hiperfunción del órgano laríngeo. Parética: La voz se siente aereada por una hipofunción del órgano laríngeo. Según su etiología pueden ser orgánicas o funcionales. Orgánicas: Pueden ser intralaríngeas o extralaríngeas.

119

ERRNVPHGLFRVRUJ

Intralaríngeas: − Tumoraciones benignas o malignas. • Benignas: Papilomatosis laríngea, quistes laríngeos, hemangiomas. • Malignas: Neoplasias. − Laringitis inflamatoria. − Parálisis recurrencial. − Úlcera de contacto. − Luxación y artrosis cricotiroideo. − Alteraciones vasomotoras. − Nódulos y pólipos. − Diafragma laríngeo. − Traumas cervicolaríngeos. • Externos: Accidentes de tránsito, golpes con objetos contundentes, heridas. • Internos: Operaciones del cuello, mala técnica de sonda gasogástrica, intubación rápida, quemaduras internas o externas, aneurismas de tórax, tumoración en el vértice de pulmón. − − − − − − −

Extralaríngeas: De causa respiratoria. Endocrina. Cardiovascular. Digestiva. Irritativas. Alteraciones del sistema hemolinfopoyético. Alteraciones del sistema osteomioarticular.

− − − − − −

Funcionales: Disfonía audiógenas. Disfonías laborales. Disfonías profesionales. Disfonías crónicas de la infancia. Afonías y disfonías psíquicas. Espasmofonías.

Por la importancia para el trabajo del logofonoaudiólogo describiremos brevemente a continuación las de etiología funcional.

Disfonías funcionales Disfonías audiógenas: Se caracterizan por alteraciones en el tono, intensidad y timbre (gutural) y se deben a hipoacusias de grado diverso o anacusia. Esta dificultad auditiva impide el exacto control de la propia voz.

120

ERRNVPHGLFRVRUJ

Entre sus síntomas además de la tendencia a la guturalidad y alternancias diversas del tono, timbre e intensidad se encuentra hiperrinolalia o a veces hiperrinofonía. Disfonías laborales: La padecen trabajadores que exponen sus órganos vocales a causas traumatizantes, crónicas o irritantes. Disfonías profesionales: Estas la padecen las personas que utilizan como instrumento de labor el órgano laríngeo. Disfonías crónicas de la infancia: Esta se observa en los niños que hacen mal uso de la voz o gritan demasiado, por ejemplo, en los cuentos infantiles de la escuela o círculos infantiles, en los juegos, sobre todo de varones, quienes usan con mayor intensidad la voz, ejemplo, en los juegos de pelota, juegos de pistoleros etc. Afonías y disfonías psíquicas: A la afonía psíquica algunos autores la llaman afonía histérica. Tiene un comienzo abrupto, el paciente refiere que estaba bien y que bruscamente perdió la voz. Detrás de esto hay un conflicto emocional o una alteración psíquica, además de tener el antecedente de otros episodios similares, en las que la voz apareció de nuevo espontáneamente sin tratamiento. El paciente se vale del cuchicheo para hacerse entender. La voz está presente en la tos y la risa y la laringoscopía es normal. Espasmofonías. A estos casos se le ha llamado en ocasiones tartamudez laríngea, ya que el paciente refiere que la voz "se le entrecorta", que a veces es clara pero en ocasiones al terminar una frase se le estrangula. En este tipo de alteración vocal forma parte integrante un componente psíquico fácilmente determinable. − − − − − −

Sintomatología de las disfonías funcionales: Leve dolor. Carraspera. Tensión cervical. Fatiga vocal. Disminución del rendimiento acústico vocal. Ronquera típica.

En una disfonía funcional cuando se le realiza la laringoscopía indirecta se puede observar: − Falta de unión (aducción) de las cuerdas vocales. − Exceso de unión (hiperaducción). − Puede ser normal. Esta finalmente, desencadena trastornos orgánicos si no se trata. Weiss y Froeschels plantean que los trastornos funcionales de la voz se dividen en dos grandes grupos: hiperfuncionales e hipofuncionales. Trastornos hiperfuncionales: Se consideran trastornos hiperfuncionales cuando existe un monto excesivo de esfuerzo muscular o se hace en sitios equivocados. Puede ser por un uso excesivo de:

121

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Respiración. − Fonación. − Resonancia. Respiración: Inspiración excesiva, tórax fijo, respiración cortical, hablar con aire residual. Fonación: Aproximación excesiva de cuerdas vocales, uso de nivel de tono inadecuado, ataque glótico duro, aclaramiento de la garganta frecuente, sobrearticulación, restricción mandibular, retracción lingual, adelantamiento, tensión del cuello. Resonancia: Contracción faríngea y velar, falta de apertura bucal, mala posición lingual. Sitios comunes de hiperfunción: − Nivel subglótico. − Nivel glótico. − Base de la lengua. − Faríngeo. − Velar. − Lingual. − Labial. − Maxilar inferior. Trastornos hipofuncionales: Existe una hipofunción cuando el tono muscular cae y se presenta una relajación muscular como consecuencia de una hiperfunción. Representa la etapa final de las disfonías funcionales.

Profilaxis para evitar trastornos en la voz − Economizar la voz lo más posible en los períodos de receso ó fuera de la actividad docente − Beber mucha agua. − No fumar. − Realizar ejercicios físicos sistemáticamente. − No ingestión de bebidas alcohólicas, café, comidas con exceso de picantes ó muy condimentadas para evitar la acidez y reflujo gástrico. − Desarrollo de habilidades de escucha (aprender a escuchar). − No competir vocalmente con ruido ambiental excesivo. − No usar producciones de voz forzada. − Evitar toser y aclarar la garganta excesivamente. − Evitar los irritantes laríngeos. − Eliminar los malos hábitos (no gritar).

122

ERRNVPHGLFRVRUJ

Lineamientos generales del tratamiento Tratamiento Profiláctico: Las disfonías funcionales deben tenerse en cuenta, en el círculo infantil, en el hogar, en la escuela y en los juegos infantiles, para evitar la disfonía funcional crónica de la infancia y sus subsiguiente paso a al adolescencia y a la adultez. Se debe tener en cuenta las medidas profiláctica descritas anteriormente. Tratamiento medicamentoso: Este será indicado por el logofoniatra. Tratamiento funcional: Se divide en dos grandes grupos: a) Estimulantes: Ejercicios funcionales que propenden a la activación muscular laríngea. b) Relajantes: Se utilizan en la fase de la hiperfunción y son ejercicios normalizadores y psicoterapia. Este tratamiento depende del tipo y de la etapa en que se encuentra la disfonía. Tratamiento quirúrgico: Este depende del otorrinolaringólogo, basándose en el tamaño de los nódulos y en el aspecto de los mismos, o en las características de las lesiones orgánicas de cualquier índole. Pronóstico: Ésta está en relación con la etiología, así como con la disposición del paciente a enfrentar un tratamiento largo y tedioso para ellos.

Tonopatías Son las alteraciones del tono. Tono: Es el resultado del trabajo de las cuerdas vocales en posición fonatoria. En las tonopatías hay una hiperfunción a nivel de las cuerdas vocales. La voz humana es uno de los caracteres sexuales secundarios, que al entrar el niño en la etapa de la pubertad sufre transformaciones al igual que el resto de los órganos sexuales, así como el organismo en un todo. A nivel del órgano vocal se produce un aumento de tamaño denominado muda orgánica, y cambios funcionales como son: un descenso marcado del tono y cambios del registro de voz, en la hembra alrededor de los 10 años, con un descenso tonal de 2 a 3 sonidos; en el varón, alrededor de los 11- 12 años, con un descenso tonal de una octava y cambios en el registro que pasa de la voz llamada "de cabeza" a la "de pecho". La muda orgánica generalmente se produce normalmente, no así la funcional. La muda orgánica se produce por no haber un desarrollo armónico entre la laringe y el resto del organismo durante la pubertad. En esta existe un desarrollo orgánico normal de la laringe pero el funcionamiento no es el adecuado. La mayoría de los niños pasan esta etapa fisiológica sin presentar problemas residuales de la voz. En algunos casos este cambio o muda de la voz se ve perturbado y es cuando lo denominamos trastornos de la muda de la voz.

123

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuando existe una alteración en esta última, da lugar a las tonopatías funcionales, o sea, modificaciones patológicas del tono vocal. Tenemos entre las alteraciones inmediatas: − Voz alternante o rajada: Son cambios bruscos e involuntarios entre registros agudos y graves. Este trastorno puede equilibrarse espontáneamente dentro de los primeros 6 meses. − Voz sobreaguda: Tono más agudo que el infantil, también llamada voz de fístula de la muda, voz de pito o de falsete. Es una voz muy fina o extremadamente aguda. Este trastorno comienza antes de haberse desarrollado totalmente la laringe y no suele corregirse espontáneamente, si se produce por una contracción recesiva de los músculos laríngeos responsables de los sonidos agudos y un ascenso marcado de la laringe. − Voz ultra grave: Tono vocal excesivamente grave debido al esfuerzo exagerado de los músculos que se relacionan con los sonidos graves y los que hacen descender la laringe, añadiéndose un cierto relajamiento de las cuerdas vocales. Tardíamente pueden presentarse velamientos y apagamientos vocales y también puede presentarse fonastenia (presentando una voz más aguda que la normal, sin llegar a una sobreaguda o a una ultragrave) donde progresivamente va apareciendo una serie de síntomas como debilidad general de la voz, disfonías discretas a repetición. Estas alteraciones de la muda funcional pueden traer alteraciones psíquicas muy serias, sobre todo la sobreaguda. Profilácticamente se debe recomendar no abusar de la función vocal en la etapa de la muda de la voz, o no hacer mal uso vocal, y retirar del canto formal a los niños en esta etapa. Todos los trastornos de la muda funcional de la voz se producen por una hiperfunción. Pronóstico: Este es favorable, y el tiempo de tratamiento es el más corto en la especialidad (a veces menos de un mes).

Rinofonías Es el aumento o disminución patológica de la resonancia nasal durante el habla. Cuando hay un aumento le denominamos hiperrinofonías, cuando hay una disminución le llamamos hiporrinofonías. Cuando este aumento o disminución de la resonancia nasal viene acompañado de trastornos en la articulación de los sonidos, les denominamos hiperrinolalias o hiporrinolalias.

Clasificación Las hiperrinofonías y las hiperrinolalias pueden ser de causas orgánicas o funcionales.

124

ERRNVPHGLFRVRUJ

− − − − − −

Dentro de las causas orgánicas tenemos: Fisura palatina. Fisura palatina submucosa. Velo corto. Paresias o parálisis velares. Traumatismos del velo. Orificios velares.

− − − − −

Dentro de las funcionales encontramos: Audiógenas. Por imitación. Después de operaciones de adenoides y amígdalas. Paresias velares funcionales. Déficit atencional.

Las hiporrinofonías o hiporrinolalias pueden ser también de causas orgánicas o funcionales. Las orgánicas a su vez se clasifican en anteriores o posteriores. Dentro de las anteriores tenemos: − Desviaciones del tabique. − Hipertrofia de cornetes nasales. − Pólipos nasales. − Tumoraciones nasales. − Rinitis alérgica. Dentro de las posteriores tenemos: − Adenoides hipertróficas. − Amígdalas hipertróficas. En las hiporrinofonías o hiporrinolalias funcionales tenemos la hiperfunción del velo del paladar. Estas son poco frecuentes. Existen también la rinolalia mixta y las rinolalia activa o espástica. La Rinolalia Mixta tiene 2 componentes, una hiperrinolalia funcional por déficit velar y una hiperrinolalia orgánica por obstrucción nasal. La Rinolalia activa o espástica consiste en un mal hábito funcional en la que influye un tiraje hacia abajo del velo por hipercontracción faríngea y una retracción de la base de la lengua. La manera de hablar de estos individuos es amanerada, afectada, siendo característico en otros países, en determinadas clases sociales. Por su importancia en la práctica del logofonoaudiólogo enfatizaremos más en la fisura palatina por ser de mayor frecuencia en nuestras consultas.

125

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fisura palatina En la aparición de estas influyen factores exógenos y endógenos. Dentro de los factores exógenos tenemos: − Carencia o sobredosis de vitamina A y B. − Déficit de oxígeno en las primeras semanas de embarazo. − Sustancias tóxicas y radiaciones en el embarazo. − Edad avanzada de los padres. Dentro de los factores endógenos tenemos los genéticos. Las fisuras palatinas se clasifican en completas o incompletas. Las completas son cuando toman paladar óseo y blando acompañado o no de fisura labial. Cuando están acompañados de esta pueden ser unilaterales y bilaterales. Como su nombre lo indica las unilaterales es cuando hay toma de un solo lado del labio y bilateral cuando hay toma de los dos lados. Las fisuras palatinas incompletas son cuando solamente toma el paladar blando. Los niños que poseen esta afección tienen generalmente dificultades articulatorias fundamentalemente en los sonidos p, t, k, s, ch, f. Estos poseen además trastornos de la alimentación, infecciones respiratorias altas, mala implantación dentaria, déficit auditivo, alteraciones psíquicas. Tratamiento: Este se basa en un trabajo multidisciplinario en el que intervienen especialistas en cirugía Maxilofacial, psicólogos, ortodoncistas, pediatras, genetistas, audiólogos, logofoniatras. Pronóstico: En las Rinolalias varía con las distintas clases de las mismas. En las hiperrinolalias por fisura palatina, por ejemplo, existirán limitaciones surgidas de las condiciones de la operación, además de la mala implantación dentaria, etc. que conducirá a resultados parciales, pero favorables a largo plazo y el tratamiento durará años. En las hiporrinolalias funcionales es factible llegar a una solución completa del problema y el tratamiento será más corto por lo general.

Algunas consideraciones acerca del paciente oncológico Introducción Son innegables los avances en los últimos años en cuanto a prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del cáncer en cabeza y cuello, así como el trabajo en equipo de disciplinas y especialidades que aunque diferentes, tienen puntos comunes y complementarios, para obtener, el objetivo común e invariable, que es restablecer o mejorar la salud del paciente oncológico.

126

ERRNVPHGLFRVRUJ

− − − − − − − − −

Existen diversos factores que pueden conducir al cáncer. Entre ellos encontramos: Tabaco. Alcohol. Virus (Epstein Barr). Lesiones premalignas (leucoplasia, (eritroplasia, etc). Radiaciones solares. Níquel. Fibras textiles. Polvo de aserrín. Dibujantes de esferas de relojes.

Nos detendremos a analizar detalladamente solo los tumores de cabeza y cuello por ser estos los que pueden incidir directamente en trastornos de la comunicación oral.

Tumores de cabeza y cuello − − − − − − −

Cavidad Oral. Faringe. Senos perinasales. Glándulas salivares mayores y menores. Laringe. Tiroides. Paratiroides.

Cavidad oral − − − − − −

La cavidad oral es asiento frecuente de tumores malignos en: Labios. Lengua. Suelo de la boca. Mandíbula. Paladar duro. Encías (superior e inferior).

Labios − Resección parcial (no alteraciones funcionales). − Resección completa • Incontinencia de saliva y alimentos (disfagia). • Alteraciones articulatorias (vocales o, u; consonantes bilabiales, labiodentales). • Dificultad para soplar. • Dificultad en la succión. • Dificultad para silbar.

127

ERRNVPHGLFRVRUJ

Lengua: − Glosectomía parcial (no alteraciones funcionales). − Glosectomía subtotal. •Alteraciones articulatorias. • Alteraciones de la voz. • Mala higiene bucal. • Disfagia preparatoria y oral. − Glosectomía total: Sialorrea • Disfagia preparatoria , oral y faríngea. • Alteraciones del habla. • Alteraciones de la voz. • Déficit Nutricional. Suelo de la boca: La resección del suelo de la boca cuando va acompañada de alguna estructura vecina como la lengua o la mandíbula dará las mismas alteraciones funcionales descritas en dependencia de la extensión de la cirugía. Mandíbula: − Resección Parcial (No alteraciones funcionales). − Resección Mayor. • Dificultad del cierre de los labios. • Incontinencia de la saliva y alimentos (disfagia). • Dificultad en la emisión de fonemas bilabiales, labiodentales. • Ininteligibilidad del habla. Paladar: • Dificultad en la masticación. • Dificultad en la deglución. • Alteraciones articulatorias. • Alteraciones en la voz. Espacio o región retromolar: • Alteración de la deglución. • Alteración de la masticación. • Alteración de la movilidad de la lengua. • Alteración de la voz. • Dificultad en fonemas ( K, G, J).

Laringe Constituyen la gran mayoría de los tumores de cabeza y cuello. Se clasifican en: • Cáncer supraglótico o vestibular.

128

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Cáncer glótico. • Cáncer subglótico o infraglótico . Existen otras clasificaciones del Cáncer de laringe: • Cáncer intralaríngeo. • Cáncer extralaríngeo Factores predisponentes para el cáncer laríngeo: Factores exógenos: polvo de industrias Metalúrgicas, tabaco y alcohol. Factores endógenos: herencia, constitución de la persona, estado inmunitario y características hormonales. Estados precancerosos: formas hiperqueratósicas de las laringitis crónicas, las leucoplasias, los papilomas córneos y otros. Sintomatología: • Ronquera rebelde y progresiva. • Dolor. • Disfagia. • Hemoptisis. •Disnea. •Mal estado general. Consecuencias: • Pérdida de la voz. • Anosmia. • Pérdida del gusto. • Disminución del reflejo tusígeno. • Disminución de la capacidad del esfuerzo físico. • Modificación del hábito de vida. • Trastornos respiratorios, digestivos y deglutorios. • Limitación laboral. • Pérdida de la autoestima. • Depresión psíquica. Cuando existe un cáncer laríngeo entonces se procede a realizar la extirpación total o parcial del órgano lo cuál constituye una oportunidad de vida para la persona.

Laringectomizados Aquellos pacientes que han debido ser intervenidos quirúrgicamente extirpándoseles la laringe se les denominan laringectomizados. No siempre cuando el paciente se interviene quirúrgicamente, se le realiza la extirpación total del órgano. Por ello existen diferentes tipos de laringectomías: − Laringectomía parcial. − Laringectomía total.

129

ERRNVPHGLFRVRUJ

Como su nombre lo indica la laringectomía parcial es cuando se le realiza la extirpación de una parte del órgano y la total es cuando se le extirpa completamente. Las parciales se dividen a su vez en horizontales y verticales. Las horizontales traen como consecuencia alteraciones en la deglución y las verticales alteraciones en la fonación. Las laringectomías totales se hacen en casos avanzados de la Enfermedad (III y IV), cuando no hay éxito en el tratamiento por radioterapia u otro tratamiento o en casos de recidiva de la enfermedad después de haber sido operado de una laringectomía parcial. Es de gran importancia para el paciente un trabajo preoperatorio, con vistas a que el mismo después de ser operado pueda llegar a una rehabilitación logofoniátrica satisfactoria. Este trabajo preoperatorio tiene grandes ventajas ya que permite evaluar las capacidades locutorias del paciente, es de gran ayuda emocional y permite relacionarlo con laringectomizados rehabilitados con éxito. Existen diferentes alternativas de rehabilitación: • Voz esofágica o erigmofónica • Laringes electrónicas y mecánicas. • Fístulas trarqueoesofágicas y prótesis de voz. Consideramos que la más adecuada es la Voz esofágica o Erigmofónica ya que el esófago como órgano tiene condiciones anatómicas y fisiológicas necesarias para que el paciente pueda crear una voz lo más natural posible. Factores favorecedores del esófago: • Condiciones anatómicas: En la porción superior del esófago hay musculatura estriada circular e inervada por el x par. • Condiciones fisiológicas: − Sincronización con la respiración. − Presencia de contracción durante la fonación Características de la voz esofágica: • Reservorio aéreo: Tercio superior del esófago. • Métodos de toma de aire: − Aspirativo (de elección). − Deglutorio (se utiliza al inicio). • Acústica − Tonalidad con tendencia a lo grave. − Extensión promedio de 4 a 6 tonos − Intensidad variable. − Timbre ronco. Contraindicaciones de la pseudovoz esofágica: • Estenosis altas del esófago. • Resección superior del esófago. • Divertículos postoperatorios (pared esofágica anterior). • Espasmos permanentes del orificio superior del esófago.

130

ERRNVPHGLFRVRUJ

El laringectomizado es un paciente que presenta dificultades en la respiración, en el gusto y olfato, trastornos digestivos, reducción del reflejo tusígeno y de la capacidad de esfuerzo físico lo cuál trae como consecuencia la inhabilitación ocupacional o profesional y posteriormente si no se le da la ayuda psicológica necesaria puede llegar a presentar una depresión psíquica e inadaptación social. Pronóstico del laringectomizado total: Este depende de: • Condiciones anatómicas. • Estado de salud. • Comienzo de la terapia vocal. • Inteligencia y cultura. • Habilidad y facilidad de imitación. • Estado psíquico.

Trastornos en la deglución en pacientes con cáncer en cabeza y cuello La actuación de la Logopedia y Foniatría en el campo de la oncología se limitaba solo al trabajo con el paciente laringectomizado. Hoy en día este contexto se ha ampliado rehabilitando funciones vitales comprometidas tales como la respiración, la deglución y la comunicación oral. Deglución: Proceso dinámico de corta duración que consiste en el pasaje del alimento de la boca al estómago. Fases de la deglución: − Fase preparatoria. − Fase oral. − Fase faríngea. − Fase esofágica. Fase preparatoria: Representa el proceso de triturar o transformar los alimentos en un bolo semisólido. Esta es voluntaria (conciente). Fase oral: Ocurre cuando colocas el bolo alimenticio en la parte central de la lengua con el acoplamiento de la punta y regiones laterales de la lengua y reborde alveolar. Es una fase voluntaria (conciente) que dura menos de 1 Segundo. Fase faríngea: Cuando el bolo alimenticio alcanza los arcos palatinos anteriores (pilar anterior y base de la lengua) con el cierre de la laringe para evitar el paso de líquidos y alimentos al sistema respiratorio. Al penetrar el alimento en la faringe ocurre una contracción de las paredes faríngeas de arriba a abajo (peristaltismo faríngeo) responsable del movimiento del bolo alimenticio al interior. Fase esofágica: Se inicia cuando el bolo alimenticio pasa a esfínter esofágico superior que inicia los movimientos peristálticos esofágicos para que se realice el proceso de la digestión. Esta fase es involuntaria (inconciente). Cuando ocurre alguna alteración en el proceso de la deglución entonces ocurre lo que denominamos Disfagia. A continuación mencionaremos las diversas alteraciones que se pueden presentar en las diferentes fases de la deglución:

131

ERRNVPHGLFRVRUJ

En la fase preparatoria: •Tumores de labio. •Tumores de lengua. •Tumores de mandibula. •Parálisis facial. •Xerostom. En la fase oral: •Dificultad para mover y elevar el dorso de la lengua. •Reducción de la tensión oral. •Reducción del apoyo lingual contra el paladar. •Cicatrices en el contorno de la lengua. En la fase faríngea: •Inadecuado cierre velofaríngeo. •Reducción del peristaltismo faríngeo. •Cicatrices de la base de la lengua. •Cicatrices en las paredes faríngeas. •Reducción del cierre laríngeo. En la fase esofágica: •Hipotonía e hipertonía del músculo cricofaríngeo. •Reducción de los movimientos peristálticos del esófago. •Fístulas traqueoesofágicas o cutáneoesofágicas.

Disfagias asociadas al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello El grado de dificultad de este proceso de deglución será determinado por: •Tipos de tratamientos realizados. •Dosis aplicadas. •Naturaleza y extensión de la resección necesaria para extirpar totalmente el tumor. •La naturaleza de la reconstrucción realizada. Disfagias post-radioterapia (radiaciones agudas) de cabeza y cuello: Ocurren entre los 10-17 días. •Mucositis. •Xerostomía. •Alteración del paladar (tardías). •Osteorradionecrosis mandibular. •Ulceraciones de la mucosa. •Trismo. •Fibrosis. •Disminución del reflejo deglutorio. •Disminución del peristáltico faríngeo.

132

ERRNVPHGLFRVRUJ

Disfagias después del tratamiento de radioterapia y quimioterapia adjuntas •Fibrosis de la musculatura cervical. •Atraso del reflejo de deglución. •Disminución de la elevación laríngea. Disfagias después de cirugía de cavidad oral u orofaríngea. •Resección de lengua. •Resección anterior del suelo de la boca. •Resección lateral del suelo de la boca. •Resección retromolares. Disfagias después de laringectomías. •Laringectomía parcial horizontal. •Laringectomía supraglótica ampliada. •Laringectomía parcial vertical. •Laringectomía total. El manejo terapéutico del paciente con una disfagia debe comenzarse 15 días después de haber sido operado, cuando no ocurren interferencias. Este manejo debe ser directo e indirecto. El indirecto se realiza para mejorar la sensibilidad y el control motor oral estimulando el inicio de la deglución oral y faríngea. El directo se realiza para reforzar determinados comportamientos durante la deglución, modificaciones de las posturas, sensorial, del volumen viscosidad del bolo alimenticio.

133

ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE 3

135

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

10

Intervención temprana El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social. Los primeros años de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingüísticas, afectivas y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción con el mundo circundante. La Atención temprana, desde los principios científicos sobre los que se fundamenta: Pediatría, Neurología, Psicología, Psiquiatría, Pedagogía, Fisioterapia, Logopedia y Foniatrías, etc., tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras, que faciliten su adecuada maduración en todos los ámbitos y que les permita alcanzar el máximo nivel de desarrollo personal y de integración social. Según el Libro Blanco de Atención Temprana (Libro blanco) se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar."

Antecedentes históricos El concepto de Atención Temprana es un concepto relativamente reciente, es un término que ha reemplazado oficialmente al de Estimulación Temprana que en su momento reemplazó el de Estimulación Precoz. La intervención temprana data desde los años 50 y 60, así cuando los informes de investigación indicaron que a través de la intervención precoz se podía modificar significativamente el pronóstico a largo plazo de niños retrasados por ejemplo o de los que se habían criado en entornos de deprivación radical tales como las instituciones, muchos consideraron que era una prueba confirmativa tanto de la importancia como de la maleabilidad del desarrollo en la primera infancia (libro blanco).

137

ERRNVPHGLFRVRUJ

Si bien con anterioridad al siglo XX existía una base filosófica de la importancia del período de la edad preescolar, es posible que el auténtico catalizador del desarrollo de los programas educativos haya sido la preocupación por los niños que crecían en condiciones de miserable pobreza. Aunque es difícil seguir ciertos antecedentes con una perspectiva histórica tan limitada cabe identificar determinados hechos que han ejercido una particular influencia en los últimos treinta años. En nuestro país, en la década de los años '90 se comenzaron a dar los primeros pasos a fin de instaurar programas de intervención temprana fundamentalmente a niños con riesgo biológico y en menor grado a niños con riesgo socio ambiental. Uno de los más importantes trabajos en relación a programas de atención temprana en nuestro país lo constituye el programa "EDUCA A TU HIJO" elaborado por prestigiosos especialistas de las ciencias psicológicas y pedagógicas, dirigido a niños en edad temprana que por diferentes razones no asisten al Círculo Infantil y que no disfrutan por consiguiente de las bondades tanto instructivas como educativas que ofrecen estas instituciones. Resultaron los pioneros en recorrer este camino la intervención temprana y su aplicación como proceder terapéutico el "Programa para niños con déficit auditivo del Hospital "William Soler '', el "Programa de atención temprana para niños con Síndrome Down" auspiciado por Caritas; así como el "Programa de intervención temprana integral para niños con alteraciones del neurodesarrollo" del Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borras Astorga". Con solo mencionar estos ejemplos es evidente fácil comprender que cada uno de ellos está diseñado, desde el mismo momento en que se produce la detección y el diagnóstico, para asistir al niño en riesgo y prevenir al máximo posible las consecuencias de una posible discapacidad. En estos momentos puede considerarse una realidad, el hecho de que la experiencia obtenida por estos programas, unida a los resultados que refiere la literatura especializada, que acerca de este tema se puede consultar, ha permitido que se extiendan por todo el país los programas de intervención temprana, adoptando diferentes modalidades y estilos de trabajo, en correspondencia con la realidad particular de cada uno de los centros que los han creado. Debe señalarse además que en el año 1995 se celebró en nuestro país el Primer Congreso Iberoamericano de Intervención Temprana, donde se pudo compartir con especialistas de otras latitudes, experiencias estas que sirvieron para establecer nuevas estrategias en la aplicación de este proceder terapéutico. También puede referirse que en el mes de Noviembre del año 2000 tuvo lugar en la Ciudad de La Habana la Primera Jornada -Taller Internacional de Intervención temprana, en la que pudo realizarse un balance general del trabajo realizado por los diferentes programas instaurados en el país y que devino al mismo tiempo en el marco idóneo para debatir las proyecciones futuras de esta novedosa forma de manejo del niño con alteraciones del neurodesarrollo o con estigmas de las mismas. Se celebró además la II Conferencia internacional de Intervención Temprana

138

ERRNVPHGLFRVRUJ

en el 2002 con excelentes resultados, creándose un Grupo Nacional de Atención temprana que actualmente está en el procesamiento de la extensión a todo el país de esta atención.

Fundamentos teóricos La detección de la mayoría de las deficiencias se realiza en el periodo perinatal, alrededor del nacimiento. Este descubrimiento abre la posibilidad de iniciar la intervención o tratamiento lo más tempranamente posible. En la actualidad es generalmente admitido que es necesario estimular adecuadamente al niño durante su periodo de crecimiento, con el fin de potenciar la maduración personal y social y en otros casos, impedir las alteraciones de su desarrollo. Se podría decir que existen, entre otras muchas, una serie de razones que avalan la importancia decisiva de la atención temprana en estas primeras edades: 1. Las bases del desarrollo de las capacidades fundamentales tienen lugar en los primeros años de vida. 2. Desde el nacimiento, los procesos de maduración y de desarrollo son posibles gracias a la interrelación e interacción del niño con el medio; por ello, cobran especial relevancia desde las primeras edades y singular significado en aquellos niños que presentan algún tipo de necesidad especial, ya sea como consecuencia de alteraciones en su desarrollo o por deficiencias en el nacimiento. Es por ello que la atención en intervención temprana debe posibilitar que desde el inicio de las primeras experiencias en el niño se garantice el máximo desarrollo global de todas sus capacidades, a través y como consecuencia de una acción integradora en todos sus aspectos. 3. Las primeras edades constituyen un período vital, caracterizado por un potente y cambiante ritmo evolutivo y de desarrollo, donde la plasticidad y flexibilidad de las estructuras fisiológicas y psicológicas del niño adquieren y poseen un máximo exponente decisivo para su desarrollo posterior. Desde este punto de vista cualquier anomalía de las capacidades debe ser compensada lo más prontamente posible, a fin de evitar limitaciones en su posterior evolución. El desarrollo infantil en los primeros años se caracteriza por la progresiva adquisición de funciones tan importantes como el control postural, la autonomía de desplazamiento, la comunicación, el lenguaje verbal y la interacción social. Esta evolución está estrechamente ligada al proceso de maduración del sistema nervioso, ya iniciado en la vida intrauterina y a la organización emocional y mental. Requiere de una estructura genética adecuada y la satisfacción de los requerimientos básicos para el ser humano a nivel biológico y a nivel psicoafectivo. La base genética es específica de cada persona, establece unas capacidades propias de desarrollo y se están dando los primeros pasos con el estudio del genoma humano para poder modificarla. Los factores ambientales van a modular o incluso a determinar la posibilidad

139

ERRNVPHGLFRVRUJ

de expresión o de atención de algunas de as características genéticas, estos factores son de orden biológico y de orden psicológico y social. Los factores ambientales de orden biológico son el mantenimiento de la homeostasis, el estado de salud, la ausencia de factores de agresión al Sistema Nervioso, condiciones necesarias para una adecuada maduración. Son factores ambientales de orden psicológico y social la interacción del niño con su entorno, los vínculos afectivos que establece a partir del afecto y estabilidad en los cuidados que recibe, la percepción de cuanto le rodea (personas, imágenes, sonidos, movimientos, etc.). Estas condiciones que son necesidades básicas del ser humano, son determinante en el desarrollo emocional, Funciones comunicativas, conductas adaptativas y en la actitud ante el aprendizaje. El sistema nervioso se encuentra en la primera infancia en una etapa de maduración y de importante plasticidad. La situación de maduración condiciona una mayor vulnerabilidad frente a las condiciones adversas de medio y las agresiones, por lo que cualquier causa que provoque una alteración en la normal adquisición de los hitos que son propios de los primeros estadios evolutivos puede poner en peligro el desarrollo armónico posterior, pero la plasticidad también dota al sistema nervioso de una mayor capacidad de recuperación y reorganización orgánica y funciona, lo que decrece de forma muy importante en los años posteriores. La evolución de los niños con alteraciones en su desarrollo dependerá en gran medida de la fecha de la detección y del momento de inicio de la atención temprana. Cuanto menor sea el tiempo de deprivación de los estímulos mejor aprovechamiento habrá de la plasticidad cerebral y potencialmente menor será el retraso. En este proceso resulta crucial la implicación familiar, elemento indispensable para favorecer la interacción afectiva y emocional así como para la eficacia de los tratamientos. La ideas básicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulación surgen tanto de la psicología evolutiva o del desarrollo como de la neurología. La estimulación temprana se basa especialmente en la influencia que los estímulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia de la relación madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso en los primeros años de vida. La importancia de las relaciones tempranas (Isidoro Candell) se empezó a reconocer con el estudio de los efectos de la institucionalización sobre el desarrollo cognitivo y socio-emocional de los niños, demostrando que un ambiente estimulante y con una adecuada capacidad de respuesta, podía invertir los efectos negativos de las experiencias tempranas de deprivación, destacando la importancia de la relación madre-hijo en el desarrollo saludable del niño, formulando el constructo de apego. La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del Sistema Nervioso Central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas sea cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sea de forma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas las facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenómeno de la plasti-

140

ERRNVPHGLFRVRUJ

cidad neuronal, la mayor parte de las veces por acción terapéutica farmacológica y por estimulación sensitiva con rehabilitación física y psíquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados más rápidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la terapia de rehabilitación en todos estos casos. Esto posibilita la existencia de modificaciones, que se presentan como debilitación o atrofia de determinados circuitos neuronales por el desuso, y también como el desarrollo o incremento de nuevas conexiones sinápticas y extensiones dendríticas. La oportunidad de aprendizaje en un ambiente complejo produce aumentos en el número de sinapsis corticales cerebrales y en las dimensiones del campo dendrítico, de otro lado, parece que la adición sináptica se asocia con el aprendizaje, más que con las demandas de actividad. Los períodos de desarrollo cerebral rápido y abierto para el aprendizaje durante las primeras etapas de crecimiento del cerebro sugieren como el ambiente puede cumplir su papel en el desarrollo de las estructuras nerviosas, las cuales se desarrollan según el tipo de experiencia, así pues, el ambiente es capaz de modificar la función y estructura cerebral, de forma que la experiencia tiene consecuencias en diferentes niveles de integración más o menos perdurables. Parece que el tejido nervioso puede responder a la lesión no solo creando nuevas sinapsis para recuperar la función, sino también cambiando la naturaleza de su función preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado. Mediante la ejercitación y estimulación sensoriales, es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, cambiar si organización somatotópica, incrementar las conexiones sinápticas, influir en la organización dendrítica, etc.

Población a quien se dirige La población susceptible de recibir atención temprana es la que se identifica en el concepto de la misma, anteriormente definido, es decir: − Niños/as entre 0 y 6 años. − Niños/as con necesidades transitorias o permanentes originadas por alteraciones en el desarrollo o por deficiencias. En función del principio de normalización e integración, los niños deberán ser atendidos en su entorno natural, siempre que sea posible. Por ello la población de riesgo será objeto de un seguimiento exhaustivo por parte de los profesionales de las áreas o servicios generales de atención a la infancia. Manifestada una necesidad de atención especial, el niño será incluido en programas de atención temprana (Documento de atención temprana Proyecto genisy). En un principio, los programas de Atención Temprana fueron dirigidos a niños que crecían en condiciones de pobreza, con el objetivo de modificar el curso del desarrollo infantil en los primeros años, a fin de preparar mejor para la escuela a

141

ERRNVPHGLFRVRUJ

quienes se encuentran en situación de riesgo por vivir en ambientes sociales desfavorecidos. Luego esto se extendió a niños deficientes y a los niños con problemas de desarrollo. En la actualidad, los programas de Atención Temprana no sólo van dirigidos a los niños que padecen algún déficit físico, psíquico o sensorial, sino también a aquellos otros, que por diversas circunstancias, pueden presentar problemas madurativos o de adaptación, es decir, los niños llamados de alto riesgo, y a los niños sin una patología evidente. De acuerdo con Arizcun se define el criterio de riesgo, como toda característica o circunstancia determinable de una persona o un grupo de personas que, según los conocimientos que se poseen, asocian a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal proceso. Esta valoración de riesgo se puede hacer tomando criterios o indicadores biológicos, asistenciales, sociales o ambientales. Se han planteado tradicionalmente dos categorías de riesgo: Factores biológicos y socio ambientales.

Factores de riesgo biológicos 1. Recién nacido de riesgo neurológico: • Recién nacido con peso menor que el 10 percentil para su edad gestacional o con peso menor a 1500 g o edad gestacional menor de 32 semanas. • APGAR menor de 3 al minuto o menor de 7 a los 5 min. • Recién nacido con ventilación mecánica durante más de 24 horas. • Hiperbilirrubinemia que precise exanguíneotransfusión. • Convulsiones neonatales. • Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal. • Disfunción neurológica persistente (más de 7 días). • Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC. • Malformaciones del Sistema Nervioso Central. • Neurometabolopatías. • Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos. • Hijo de madre con patología mental y/o infecciones y/o drogas que puedan afectar al feto. • Recién nacido con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia. • Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico. 2. Recién nacido de riesgo sensorial-visual: •Ventilación mecánica prolongada. •Gran prematuridad •Recién nacido con peso menos a 1500 g. •Hidrocefalia.

142

ERRNVPHGLFRVRUJ

•Infecciones congénitas del Sistema Nervioso Central. •Patología craneal detectada por ECO o TAC. •Síndrome malformativo con compromiso visual. •Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central. •Asfixia severa. 3. Recién nacido de riesgo sensorial-auditivo: • Hiperbilirrubinemia que precisa exsanguíneotransfusión. • Gran prematuridad. • Recién nacido con peso menor a 1500 g. • Infecciones congénitas del SNC. • Ingesta de aminoglucósidos durante un período prolongado o con niveles plastamáticos elevados durante el embarazo. • Síndromes malformativos con compromiso de la audición. • Antecedentes familiares de hipoacusia. • Infecciones familiares de hipoacusia. • Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central. • Asfixia severa.

Factores de riesgo social El riesgo socio-familiar es la variable de riesgo que más afecta a la mortalidad perinatal aguda y a la de largo plazo. Son los siguientes: • Acusada deprivación económica. • Embarazo accidental traumatizante. • Convivencia conflictiva en el núcleo familiar. • Separación traumatizante en el núcleo familiar. • Padres con bajo CI / entorno no estimulante. • Enfermedades graves /exitus. • Alcoholismo /Drogadicción. • Prostitución. • Delincuencia / Encarcelamiento. • Madres adolescentes. • Sospecha de malos tratos. • Familias que o cumplimentan los controles de salud repetidamente. Hay que tener en cuenta que es difícil encontrarse solamente los factores de riesgo socioambientales, pues generalmente se encuentran asociados frecuentemente a variables tales como perinatales, neonatales, nutricionales, etc. Las consecuencias de estas situaciones de riesgo no consiste necesariamente en un retraso cognitivo, del lenguaje o motor, se encuentran pacientes portadores de algún tipo de discapacidad donde no se pueden precisar ningún factor de riesgo de los señalados anteriormente, por eso es necesario tener en cuenta en las consultas de Puericultura o del niño sano sin antecedentes de riesgo los síntomas de alerta, que en el caso del lenguaje exponemos a continuación.

143

ERRNVPHGLFRVRUJ

Signos de alerta de los trastornos del lenguaje, del habla y de la voz 3 meses: No vocaliza, sonrisa pobre, apatía, ronquera, voz nasal. 6 meses: No vocaliza, pobre relación con otras personas, sonrisa pobre, ronquera, voz nasal. 9 meses: no balbuceo, no uso de jerga, ronquera, voz nasal. 12 meses: Vocabulario menor de 3 palabras, no responde a su nombre, no imitación vocal, no comprensión de órdenes sencillas, indiferente al medio, ronquera, voz nasal. 18 meses: No incremento del vocabulario, no uso de frases de dos palabras, no señala con el dedo índice, no intenta comunicación, ronquera, voz nasal. 24 meses: 1. Menos de 10 palabras a los 24 meses. 2. No uso de jerga con fines comunicativos. 3. Falta de comunicación. 4. Lenguaje ecolálico fuera de contexto. 5. No señala con el índice. 6. No expresa emociones. 7. No aparición de juego simbólico. 8. No frases de 3 palabras. 9. Tartamudea. 10. Ronquera frecuente. 11. Voz nasal. 12. Esfuerzo al hablar. 13. Deja de hablar. 3 años: 1. Menos de 100 palabras. 2. No uso de frases. 3. Habla ininteligible, no pronuncia bien. 4. No lenguaje conversacional. 5. No conoce su nombre, edad ni sexo. 6. No uso del pronombre yo. 7. No uso del lenguaje extraverbal. 8. Habla, pero sin intención comunicativa. 9. Tartamudea. 10. Deja de hablar. 11. Ronqueras frecuentes. 12. Voz nasal. 13. Esfuerzo al hablar. 4 años: 1. Habla poco o no habla. 2. Deja de hablar.

144

ERRNVPHGLFRVRUJ

3. Tartamudea. 4. No pronuncia bien. 5. Incapaz de narrar cuento corto. 6. Ronqueras frecuentes. 7. Voz nasal. 8. Esfuerzo al hablar. 5 años: 1. Deja de hablar. 2. No se le entiende lo que dice. 3. Tartamudea. 4. Ronquera frecuente. 5. Voz nasal. 6. Esfuerzo al hablar. 6 años: 1. Deja de hablar. 2. Tartamudea. 3. Habla muy rápido y atropellado. 4. Ronquera frecuente. 5. Voz nasal. 6. Esfuerzo al hablar. 7. No pronuncia bien. 8. Alteraciones en el tono de la voz.

Objetivos de los programas de atención temprana El principal objetivo de los programas de atención temprana es que los niños que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un modelo que considere los aspectos biopsicosociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar, escolar y social, así como su autonomía personal. Los principales objetivos son: − Reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del desarrollo del niño. − Optimizar, en la medida de lo posible, el curso del desarrollo del niño. − Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de barreras y adaptación a necesidades específicas. − Evitar o reducir la aparición de efectos o déficits secundarios o asociados producidos por un trastorno o situación de alto riesgo. − Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el que vive el niño. − Considerar al niño como sujeto activo de la intervención.

145

ERRNVPHGLFRVRUJ

Desde un punto de vista más funcional se trata de: − Proporcionar a los padres y a toda la familia la información, el apoyo y el asesoramiento necesarios, con el fin de que puedan adaptarse a la nueva situación, y mantengan unas adecuadas relaciones afectivas con el niño. − Enriquecer el medio en que se va a desenvolver el niño proporcionando estímulos adecuados en todos los aspectos para favorecer su desarrollo. − Fomentar la relación padres-hijo, evitando la aparición de estilos interactivos inadecuados. − Elevar al máximo los progresos del niño para lograr su independencia en las distintas áreas del desarrollo. − Emplear estrategias de intervención en un contexto natural y a través de las situaciones rutinarias del niño, evitando fórmulas demasiado artificiales. − Llevar a cabo una acción preventiva, ya que los programas de AT permiten, frenar el deterioro progresivo de los niveles de desarrollo, evitando que los niños presenten alteraciones más graves en los distintos aspectos evolutivos. Esto también se refiere al ámbito familiar, instaurándose desde el principio comportamientos adecuados, más adaptados a la realidad.

Objetivos generales de la atención temprana del lenguaje Entendemos como atención temprana en el lenguaje el conjunto de acciones encaminadas a desarrollar en los niños (sin forzar su propio ritmo evolutivo) las habilidades fonológico/ fonéticas, morfosintácticas, semánticas y pragmáticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los más pequeños con su entorno. La intervención temprana en el lenguaje debe tener diferentes características: − Está determinada por su carácter sistemático en cuanto que se trabaja día a día un programa previamente elaborado de acuerdo con la edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguir en cada momento. − El carácter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el niño en cualquiera de las áreas del lenguaje en desarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente. − Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a través de evaluaciones periódicas del nivel alcanzado. − Las técnicas de estimulación temprana se basan en la modificación ambiental lo más tempranamente posible. − Está orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva. La intervención debe ser una estimulación sensorial y lingüística adecuada al niño al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser humano, una técnica pensada para prevenir y/o aminorar los déficit en el desarrollo lingüístico de los niños, es decir, son un conjunto de acciones dirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado de todas las habilidades comunicativas.

146

ERRNVPHGLFRVRUJ

La Intervención temprana no debe ser una aplicación masiva e indiscriminada de estímulos lingüísticos y sensoriales, ni una estimulación anárquica sin planificación alguna. Una atención temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolución del lenguaje infantil tendrá como objetivos los siguientes: •Facilitar el desarrollo de los elementos prelingüísticos y de los componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitación de sonidos, entonación, comunicación no verbal, respiración, etc.). •Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma (Fonología y Morfosintaxis), Contenido (Semántica) y Uso (Pragmática). •Prevenir la aparición y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil (detección temprana, uso de sistemas alternativos de comunicación) •Compensar posibles déficits ocasionados por entornos linguísticamente desfavorables (pobre estimulación verbal, dificultades del lenguaje,etc.). •Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del lenguaje oral). •Colaborar en la elaboración de un código más amplio (vocabulario). Queremos abordar algunas normas de conducta lingüística previa, cuyo cumplimiento reportará evidentes beneficios en los procesos de adquisición y desarrollo del lenguaje infantil, no tan sólo al niño con potencialidades de presentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino también en el propio niño sano, sin riesgos: •Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicación oral (implicación de la familia en la estimulación del desarrollo del lenguaje) •Hablar clara y correctamente a los niños (adecuados modelos verbales) •Evitar el uso de un lenguaje infantilizado •Convertir en juego la imitación de sonidos, palabras y frases. •No interrumpir la conversación para corregir dificultades articulatorias ni detrastornos de la fluencia verbal •Servirse de la conversación normal para establecer las correcciones oportunas (modelos verbales adecuados)

Afecciones susceptibles de intervención temprana en logopedia y foniatría Dentro de las afecciones de la comunicación oral que precisan de un diagnóstico precoz y una intervención temprana para obtener resultados adecuados y definitivamente un buen pronóstico, se encuentran principalmente el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfonía y en la Hiperrinolalia por Fisura Palatina. El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiología secundaria a otras afecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta médica por ser el lenguaje una de las áreas más afectadas, nos referimos a afecciones como el

147

ERRNVPHGLFRVRUJ

Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estáticas del Sistema Nervioso Central como la Parálisis cerebral. También existen otras causas que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingüismo, la pobre estimulación verbal, la sobreprotección, etc., pero que son de mejor pronóstico que las primeras mencionadas. También el Retraso del lenguaje puede ser de etiología primaria, llamado Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnóstico por exclusión, una vez descartadas las entidades y factores que causan secundariamente un retardo del lenguaje en el niño. En la medida que se haga un diagnóstico lo más precoz posible principalmente en los niños de alto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura un programa de intervención temprana acorde a las características o perfil lingüístico que presente, el niño una vez evaluado, el pronóstico, reiteramos, es mucho mejor. Con relación a la Tartamudez, la Disfonía y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina también es importante el diagnóstico precoz, las orientaciones específicas oportunas y la intervención lo más tempranamente posible. En este capítulo nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero también tiene incluidos orientaciones profilácticas para evitar la aparición de otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina sí insistimos en la intervención precoz incluso antes de la intervención quirúrgica, pues es necesario orientar a los padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relación con la comunicación que generalmente está afectada en estos niños.

Métodos de tratamiento de intervención precoz en el lenguaje Los métodos de intervención son heterogéneos, varían desde los más conductistas hasta los más naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque limitado y corta duración a otras de enfoque más amplio y duradero y desde la terapéutica aislada a modelos globales de programas curriculares. El grupo más frecuente es el de la aplicación del método conductista que se caracteriza por una secuencia específica de etapas programáticas y expectativas de respuestas específicas; en los últimos años se ha fijado la atención en la generalización de las destrezas linguísticas al uso conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientos de tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilización social, o pragmática del lenguaje llamado método conversacional de intervención. Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormente y otros incluyen un currículo básico que incluye secuencias de destrezas lingüísticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionar aquí el programa de intervención denominado Sistema alternativo o aumentativo de comunicación que se

148

ERRNVPHGLFRVRUJ

emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicación, en especial para aquellos que tienen graves deficiencias neuromotrices, aunque también para otros pacientes; son modelos no orales que se pueden utilizar para expresar el lenguaje simbólico. Algunos autores plantean que los métodos de intervención se clasifican según sean métodos centrados en el niño (funcionales) o métodos centrados en el terapeuta (formales) o métodos mixtos. En los métodos formales el terapeuta elige lo que se va a enseñar, el entorno carece de importancia, se intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen del análisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la comprensión, le sigue la imitación, la expresión controlada y por último la generalización. Como crítica a estos métodos se plantean que la intervención es individual, con guías muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por ser el tratamiento individual. Los métodos funcionales se caracterizan porque el niño selecciona los objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a través de los intereses mostrados por el niño, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la intervención va a responder a los intereses actuales del niño, las dimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervención es lograr una comunicación eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implicación del grupo en el tratamiento. Como críticas a este método se plantea el riesgo de dispersión y que el niño puede comunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra una mejoría ostensible del lenguaje. Los métodos mixtos son los que tienen de ambos métodos anteriores, se trata de que los objetivos aparezcan en contextos lingüísticamente no ambiguos, creación de métodos de evaluación para asegurarse de que las mejorías son por la intervención, son estrategias basadas en la imitación, en el modelo presentado, con una estimulación focalizada o concentrada a una determinada forma semántica, léxica, fonológica o morfosintáctica, basadas también en la conversación por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del niño en los que se han omitido determinadas palabras y enunciados que corrigen los del niño en los que se han producidos algunos errores fonológicos, sintácticos o léxicos, respectivamente). Los primeros requisitos imprescindibles para la intervención son la existencia de deseos de comunicación y habilidades comunicativas básicas: atención conjunta, juego referencial y ficticio, adaptación a los turnos de una actividad interactiva e imitación.

Evaluación del desarrollo del lenguaje Las principales funciones que cumple la evaluación del desarrollo para un programa de atención temprana son: − Conocer el nivel de funcionamiento o perfil en que se encuentra el niño.

149

ERRNVPHGLFRVRUJ

− Desarrollar objetivos individuales y familiares adecuados con el fin de dirigir el desarrollo de la programación individual. − Proporcionar información a los padres y a los profesionales acerca de los progresos del niño. − Facilitar información para determinar la eficacia del sistema de intervención. Para comprender las habilidades o competencias del niño y su relación con el entorno sociofamiliar, es necesario buscar información en 3 dimensiones: − La organización evolutiva del niño: habilidades comunicativas, desarrollo socioemocional, procesos cognitivos, estilo de aprendizaje, capacidad de respuesta al medio, habilidades de juego. − Las características de su entorno familiar y social. − La relación entre el niño y su entorno: interacción padres-niño. Debe tenerse en cuenta también el nivel de funcionamiento motor, el área perceptivo-cognitiva y la adquisición de los hábitos de autonomía personal, junto a las habilidades socio- comunicativas Al evaluar el lenguaje infantil hay que precisar no sólo la comunicación oral sino también la comunicación extraverbal, (ambas están indisolublemente ligadas), así como la expresión y comprensión del lenguaje, que con fines evaluativos se pueden analizar separadas. Los aspectos a evaluar en la comunicación son: − Articulación de los sonidos del idioma. − Aspecto léxico-semántico. − Morfosintaxis. − Pragmática o uso funcional del lenguaje. − Voz. − Audición. − Examen físico de los órganos fonoarticulatorios. − Funciones biológicas de los órganos fonoarticulatorios. − Lenguaje extraverbal. Previo al examen de la comunicación hay que tener en cuenta en la Historia Clínica: los antecedentes perinatales, antecedentes patológicos personales y familiares, la conducta, el sueño, la lateralidad, el aprendizaje y el ambiente verbal, entre otros para poder hacer un diagnóstico clínico correcto y trazar estrategias de intervención adecuadas al nivel madurativo del lenguaje en que se encuentre el niño evaluado. La evaluación del lenguaje se puede realizar mediante: − Registro y análisis de producciones espontáneas. − Pruebas de evaluación del lenguaje.

150

ERRNVPHGLFRVRUJ

La evaluación de la comunicación espontánea supera cualquier tipo de prueba de lenguaje, pero en Atención temprana hacemos pruebas de pesquisaje de evaluación del lenguaje y pruebas diagnósticas para tener parámetros de comparación en los sucesivos controles evolutivos que se hacen en los niños sometidos a Estimulación temprana. La prueba de pesquisaje que utilizamos es la Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje (PPDL): Adaptación cubana por la Lic. Mayra Manzano y colaboradores. Como antecedente, esta prueba procede de la Escala Early Language Milestone (ELM) propuesta por Coplan en 1983, la cual fue traducida y adaptada por los autores cubanos antes mencionados. Características: − Es una prueba fácil de aplicación. − Entrevista a la madre y en algunos ítems observación incidental o test. − Tiempo de aplicación corto − Edades de evaluación: 0 a 36 meses. − Consta de 3 áreas: Auditivo expresiva, Auditivo receptiva y Visual (41 ítems) − Cada ítem está representado por una barra horizontal donde se marcan los valores percentiles para la edad de emergencia de cada ítem. − Los resultados son: Vence o No vence − Evolutivamente: Vence, No vence y No vence mejorado Dentro de las pruebas diagnósticas tenemos: − Inventario de Primeras Palabras (IPP) − Prueba de vocabulario por imágenes Peabody. − Prueba cubana de evaluación del desarrollo del lenguaje. El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue estandarizado en Cuba por la Lic. M. Manzano, tiene como antecedente el Inventario McArthur de Desarrollo Comunicativo de Bates en 1988. Características: − Cuestionario dirigido a padres que consiste básicamente en una lista de palabras donde se señalan las palabras que dice el niño − Lista de 414 palabras divididas en 3 listas de 138 palabras cada una equivalentes entre sí. − Tiempo corto de aplicación. − Edades de evaluación: 1 a 3 años de edad. − Permite explorar el vocabulario tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. − Se pueden realizar evaluaciones sucesivas sin recurrir al mismo material de prueba (entre las 3 listas). − Los resultados nos dan normas de edad de vocabulario en general y para cada una de las categorías (sustantivos, adjetivos, etc.).

151

ERRNVPHGLFRVRUJ

La otra prueba diagnóstica que empleamos es la Prueba de vocabulario por imágenes Peabody, la cual también es una adaptación cubana por los autores antes mencionados. Tiene como antecedente la Peabody Picture Vocabulary Test, que fue desarrollada por Lloyd Dunn en 1965 en inglés y se normó para hispanoparlantes en 1985-86. Características: − Prueba construida para evaluar el vocabulario auditivo, no son necesarias respuestas orales ni escritas, por lo cual es útil en niños que no tengan comunicación oral. − El material consta de 150 tarjetas numeradas del 1 al 150 que contiene cada una 4 figuras diferentes numeradas del 1 al 4, la tarea consiste en seleccionar el dibujo de la lámina que mejor represente a la palabra estímulo presentada oralmente por el evaluador, cada tarjeta está ordenada en orden de complejidad creciente. − Edades de evaluación: 2 y medio años a 17 y medio años de edad. − Los resultados de la prueba se dan en 3 tipos de normas equivalentes entre sí: normas para la edad (edad de vocabulario), normas percentiles y puntuaciones típicas derivadas (ofrece Cociente de Inteligencia verbal). La Prueba Cubana de evaluación del desarrollo del lenguaje fue diseñada por López y Colaboradores, para una investigación nacional con el objetivo de obtener referencias del desarrollo del lenguaje del niño cubano sano en las diferentes áreas del lenguaje, ya que las otras pruebas estandarizadas en nuestro país , no evalúan todos los aspectos formales y funcionales del lenguaje, aplicada en nuestro país en 1994 , la misma ha sido aplicada en niños con diferentes afecciones logofoniátricas, contribuyendo a esclarecer el diagnóstico en estas afecciones. Características: − Edades de evaluación: de 18 a 60 meses de edad − Evalúa varios aspectos del lenguaje: articulación, uso de elementos gramaticales, sintaxis, fluencia verbal, aspectos semánticos y pragmáticos del lenguaje − Los resultados de la prueba se comparan con los obtenidos en la media de la población cubana sana, lo cual nos ofrece información en cuál área es la que está afectado el niño para poder diseñar la estrategia de tratamiento logofoniátrico − El material consta de un grupo de láminas y la hoja de respuesta, se explora tanto el lenguaje expresivo como el comprensivo. Las dos primeras pruebas mencionadas, la de pesquisaje y una de diagnóstico empleadas como se puede apreciar son de tipo referencial por lo que pueden estar permeadas por varios factores como la escolaridad del entrevistado, el nivel de aspiración de la familia así como la calidad de las consignas dadas por el evaluador. En los equipos de Atención temprana se emplean las 2 primeras pruebas explicadas con anterioridad, la tercera o Prueba cubana de evaluación del desarrollo del lenguaje y la Prueba de evaluación del lenguaje espontáneo se realizan en los Departamentos de Logopedia y Foniatría.

152

ERRNVPHGLFRVRUJ

Bibliografia 1. Aguado G.: Estimulación del lenguaje en trastornos del desarrollo infantil. En J.D. Martín (ed) Logopedia escolar y clínica. Ültimos avances en evaluación e intervención, Madrid; CEPE 1999 2. Aguado G.: Trastorno específico del lenguaje. Retraso de lenguaje y disfasia. CEPE, Madrid, 1999 3. Candel Isidoro: Intervención temprana en el Síndrome de Down 4. Castaño J.: Plasticidad neuronal y bases científicas de la neurorehabilitación. Rev. Neurol 2002; 34 (Supl. 1) S130-135 5. Castroviejo P.: Plasticidad cerebral. Rev. Neurol (Barc) 1996, 24 (135):1361-1366 6. Colectivo de autores: Eficacia de una intervención temprana en los casos de alto riesgo. Colección rehabilitación. Editorial Inserso, Madrid, 1987 7. Dale P.- El desarrollo del lenguaje. Editorial Masson, 1992 8. Dunn, L. M. : Test de vocabulario imágenes Peabody. Adaptación española. Madrid, 1986 9. Etchepareborda.: Estimulación multisensorial. Rev. Neurol 2003; 36 (Supl 1), S122-S128 10. Gallego J.: La atención temprana . En: Manual del logopeda escolar. Un enfoque práctico. Málaga, Aljibe, 1993 11. Hurtado M. F.: Estimulación temprana y Síndrome de Down. Editorial Promolibro, Valencia, 1993 12. López B. M.: El lenguaje del niño. Editorial Ciencia y Técnica, Instituto Cubano del Libro, 1998 13. Narbona Juan, Chevrie-Muller.: El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos Editorial Masson, Barcelona, 2000 14. Programa de desarrollo integral: Educa a tu hijo, Ciudad Habana, 2002 15. Puyuelo-Sanclemente M.: Logopedia en la Parálisis cerebral infantil. Diagnóstico y tratamiento, Editorial Masson, Barcelona, 1996 16. Retortillo F.F.: Programas de Detección y atención precoz. Madrid. Proyecto Genysis, 1998 17. Soprano, A. M.: La "hora de juego" lingüística. Buenos Aires, Editorial de Belgrano, 1997

153

ERRNVPHGLFRVRUJ

11

CAPÍTULO

Sistemas alternativos y aumentativos de comunicación (SAAC) La Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA) emergió a finales de los años 50 y comienzos de los 60 como respuesta a las necesidades de los individuos que, a pesar de llevar años expuestos a un tratamiento tradicional del habla, no habían desarrollado unos adecuados patrones de comunicación oral. En mayo de 1983 se creó la Sociedad Internacional para la Comunicación Aumentativa y Alternativa (ISAAC), de la que forman parte en la actualidad numerosos miembros de más de 50 países, y desde 1985 se publica la principal revista en este campo, Augmentative and Alternative Communication (AAC) . Las palabras aumentativa y alternativa se pueden combinar intencionalmente con el ánimo de ilustrar el concepto de que ambas pueden mejorar (aumentativa) y reemplazar (alternativa) las formas convencionales de expresión para quienes no pueden comunicarse utilizando primordialmente la expresión fónica - oral. Incluye formas convencionales y no convencionales de transmitir información e ideas. El SAAC se define como un campo interdisciplinario que abarca un conjunto de elaboraciones teóricas, sistemas de símbolos, ayudas técnicas y estrategias de intervención que se dirigen a sustituir y/o aumentar el lenguaje hablado. Tiene, por tanto, dos objetivos: proporcionar un medio de comunicación temporal o a largo plazo, cuando el habla no llega a ser funcional; y proporcionar un medio que facilite el desarrollo o el restablecimiento del habla. En un sentido más amplio, puede jugar un papel en el desarrollo cognitivo, del lenguaje, de la comunicación y de la educación. La SAAC tiene, a su vez, un doble enfoque: funcional y multimodal. Tiene un enfoque funcional porque elude los déficits y utiliza los aspectos relativamente intactos de la comunicación, actuando a nivel de la incapacidad (mejorando la participación del individuo en las actividades de la vida diaria) y, principalmente, de la minusvalía (mejorando la participación del individuo en la sociedad). Tiene, también, un enfoque multimodal porque se aconseja utilizar a la vez diferentes sistemas de comunicación junto con el lenguaje hablado para lograr una comunicación máxima.

154

ERRNVPHGLFRVRUJ

Las características más importantes del SAAC son: − Son fáciles de aprender y utilizar en la vida diaria (por ejemplo, en la familia, con compañeros de la escuela, en la calle, etc.). − Facilitan una comunicación rápida, aunque en algunos casos limitada. − La gramática no es compleja. − Si existen grandes limitaciones en la movilidad, el usuario/a puede acceder a su plafón a través de un puntero luminoso, con movimientos de la cabeza, señalando con su mirada, etc. − Muchos usuarios/as suelen utilizar plafones temáticos según la situación de la vida que aborden, por ejemplo: un plafón temático para las vacaciones de verano, un plafón de comidas y bebidas que le agraden a la persona. − Es muy importante generalizar el uso dentro y fuera de la sesión logopédica, ya que cada interlocutor, le pondrá su cuota comunicativa. − Los SAAC deberán evolucionar paulatinamente, en la medida que el usuario/a tenga nuevas experiencias de vida, madure, conozca y se vincule a más gente. − Es importante ejercitar con los usuarios/as la discriminación visual (forma, tamaño, orientación, etc.), la comprensión auditiva, la memorización de símbolos, etc. − También se deberá optimizar y personalizar el plafón de comunicación al máximo de las posibilidades. Por ejemplo, se podrán incluir: una lista de nombres del círculo de amigos/as, dirección, teléfono, lugares que frecuenta muy habitualmente, saludos, frases (¡No soy sorda!/ por favor hazme caso, es urgente/, tranquilo, no pasa nada/Repita con voz normal, las letras que señalo), etc. En síntesis, los SAAC: − Incrementan la motivación e iniciativa hacia la comunicación. − Permiten anticipar las tareas a realizar durante el día, lo cual centra al usuario, le da un marco referencial. − Promueve la de emisión de mensajes. − Permite cambiar de tema cuando lo desea, aunque el repertorio sea limitado. − Da la posibilidad de expresar necesidades básicas y estados de ánimo. − Puede dar opción a expresar una opinión acerca de algún tema concreto. Los sistemas de SAAC se clasifican en dos grandes grupos: sistemas sin ayuda o manuales y sistemas con ayuda o gráficos. Ambos se diferencian del lenguaje hablado por la naturaleza de los canales de entrada y de salida de la información y por la forma simbólica de representar la realidad. Dentro de los sistemas sin ayuda o manuales el más conocido es el lenguaje de signos naturales empleados por la comunidad de no oyentes pero, también, se incluyen otras formas de comunicación como los gestos, la mímica y los lenguajes pedagógicos. Los sistemas con ayuda o gráficos se clasifican de acuerdo con el grado de iconicidad de los símbolos que utilizan e incluyen, entre otros, el empleo de objetos e imágenes, el sistema SPC (Sistema Pictográfico de Comunicación), el sistema Bliss y la ortografía tradicional. En los sistemas pictográficos se utilizan dibujos muy representativos del objeto al que se refieren, a diferencia de los símbolos no

155

ERRNVPHGLFRVRUJ

pictográficos, que no guardan un alto grado de iconicidad, y que suelen emplearse en otro tipo de SAAC para expresar ideas, acciones, artículos, relaciones, etc. Otras técnicas no convencionales incluyen dispositivos electrónicos, denominados también de alta tecnología al igual que sistemas de comunicación computarizados de alto rendimiento, como sintetizadores de voz. Los primeros sistemas alternativos y aumentativos fueron los Tableros o plafones de comunicación, son los más usados llamados también en la literatura médica como sistemas de baja tecnología. Consisten en tableros rígidos y transparentes, en los que se centran, los signos que se utilizarán para establecer la comunicación entre dos interlocutores. El tablero se coloca entre ambos en posición vertical, de modo que los interlocutores comparten los signos del tablero. Estos sistemas de comunicación han sido bastante aceptados, dado que son económicos y fáciles de realizar por los profesionales, pero requieren de esfuerzo y constancia por parte del usuario y del interlocutor. Los tableros de comunicación pueden ser diseñados a partir de diferentes símbolos, en función de las necesidades y requerimiento del usuario (dibujos, pictogramas, palabras, etc.). En la selección del vocabulario de cada tabla se consulta con el profesor y la familia del niño, pues son ellos los que mejor conocen sus gustos e inquietudes. En el caso de las personas con grandes disminuciones físicas (Paralíticas Cerebrales), es muy evidente, que en la primera impresión que uno percibe, es que tengan menguadas sus posibilidades de comunicación. A menudo, se suma a esta percepción inicial, las grandes limitaciones de movilidad, que hacen casi imposible la utilización de la gestualidad, como recurso comunicativo. Si la persona paralítica cerebral tiene un buen dominio de la lecto-escritura, puede fácilmente utilizar un plafón de comunicación, ya sea alfabético, silábico, frases de uso diario, mixto, diseñando a su medida. Si el usuario/a no ha accedido a la alfabetización, se puede utilizar pictogramas o ideogramas, sistema Bliss, entre otros. Una variante más sofisticada de los tableros de comunicación corresponde al Sistema Bliss en cuya aplicación los significados son transmitidos mediante formas geométricas básicas, de tal forma que los símbolos pueden disponerse con diversas combinaciones para formar nuevos significados, con lo que se crea un sistema complejo capaz de expresar muchas ideas diferentes . Son candidatos a utilizarlo aquellos niños con un nivel mental bastante bueno y que necesitan usar un vocabulario extenso, pero que todavía no están en condiciones de aprender el alfabeto tradicional. No obstante, el proceso de aprendizaje de los símbolos con el Sistema Bliss es laborioso, y con frecuencia se objetivan abandonos y fracasos con la utilización de este tipo de tratamiento. Se ha realizado una aplicación del Sistema Bliss para ordenador, con la que se imprimen en pantalla los símbolos mediante un código numérico que incluye los números del 0 al 9. Los Comunicadores electrónicos son dispositivos portátiles que pueden presentar una o varias de las siguientes características como son el barrido/pulsador

156

ERRNVPHGLFRVRUJ

en el que el usuario detiene el barrido voluntariamente; el teclado que requiere capacidad motora adecuada para pulsar las teclas; la voz digitalizada con la que se expresan mensajes grabados previamente y la síntesis de voz que permite escribir cualquier mensaje y escucharlo posteriormente por voz. La última y más novedosa tecnología incluye Sistemas Informáticos que detectan movimientos de la cabeza y movimientos de los ojos. Los sistemas informáticos que detectan movimientos de la cabeza son dispositivos que miden el campo magnético que genera un sensor que el usuario lleva en la cabeza. De esta forma, el valor de ese campo magnético varía con los movimientos de la cabeza de tal manera que la señal inicial producida es transformada en una señal final en unas coordenadas cartesianas, de modo que el cursor se mueve en la pantalla y el usuario puede dibujar distintos símbolos. La principal limitación que presentan es que no todos los movimientos de la cabeza tienen una finalidad comunicativa, por lo que la posibilidad de error no queda excluida. Los dispositivos que detectan movimientos del ojo detectan y graban los potenciales de polarización de córnea, retina y globo ocular cuando se producen pequeños movimientos del ojo. Basta con fijar la vista durante unos segundos sobre la casilla deseada para que pueda producirse la comunicación. Los sistemas de SAAC estarían indicados en los desórdenes severos de la comunicación, que se piensa afectan aproximadamente al 0,5% de la población general. Su utilización podría ser como forma de comunicación permanente o transitoria y, a su vez, como forma de comunicación principal o como apoyo al lenguaje hablado. Los desórdenes severos de la comunicación se producen en los primeros años de vida en los niños, cuando el lenguaje no se ha desarrollado y son los Retrasos del desarrollo del lenguaje tanto primarios como secundarios; en el caso de los retrasos primarios, por supuesto nos referimos al retraso severo o llamado por algunos autores Disfasias de desarrollo, en el caso de los retrasos secundarios, nos referimos principalmente a los niños con parálisis cerebral, retraso mental, autismo y sordera. La mayoría de los SAAC que utilizan los niños con PCI son sistemas de comunicación asistida, es decir, necesitan recursos ajenos a la propia persona que participa en la comunicación. Esto se debe a que por regla general la afectación motora impide la producción de los signos y símbolos que caracterizan a los sistemas no asistidos. En cuanto a la forma de seleccionar el mensaje que se quiere transmitir, se debe exigir una respuesta motriz sencilla por parte del paciente. Algunas posibilidades para obtener esta respuesta motriz son la búsqueda directa de la misma con la mano, el pie o la cabeza, la búsqueda indirecta con la vista, reservado para aquellos niños que no poseen control voluntario, o, en ocasiones, la búsqueda automática mediante barrido con una luz que recorre un panel y que el niño puede detener cuando llega al símbolo que quiere expresar. Las alteraciones severas de la comunicación adquiridos ocurren en los sujetos adultos cuando el lenguaje ya se había desarrollado, y se clasifican según el déficit

157

ERRNVPHGLFRVRUJ

que predomina, sea un déficit físico (como en diferentes enfermedades neurológicas, en pacientes conectados a respirador), un déficit cognitivo (como en los traumatismos craneoencefálicos) o un déficit del lenguaje (como en las afasias). El SAAC es un campo interdisciplinario que incluye a representantes de diversas disciplinas como la ingeniería, la psicología, la educación, la lingüística, la logopedia, la terapia ocupacional y la fisioterapia. Se necesita la colaboración de los distintos especialistas o el conocimiento adecuado por el profesional responsable para una correcta estrategia de valoración y tratamiento en SAAC En la evaluación para seleccionar los sistemas más apropiados lo importante es que, con el uso al máximo de sus potencialidades, la persona pueda: • Iniciar interacciones comunicativas. • Introducir temas de conversación. • Mantener el tema. • Terminar las interacciones cuando sea pertinente. • Pedir lo que necesita. • Proporcionar y compartir información. • Utilizar las diversas modalidades comunicativas en los campos educativo y laboral. Las competencias a valorarse para la elección e implementación de un sistema aumentativo - alternativo para la comunicación, no pueden verse desde una óptica unilateral de la persona con trastornos severos en la comunicación, sino desde una perspectiva multilateral y multidimensional que incluye a todos los actores en el proceso, partiendo de su familia, compañeros de institución educativa, etc. La valoración en SAAC es un proceso complejo debido a que la mayor parte de los instrumentos existentes no se adaptan a las condiciones especiales de estos sujetos . Es también, un proceso dinámico, pues la valoración inicial permite desarrollar una hipótesis de trabajo sobre dónde comenzar y, una vez que el proceso esté en marcha, qué es lo siguiente. De forma genérica, la valoración incluye diferentes aspectos como la valoración de la deficiencia (valoración cognitiva, lingüística, motora y perceptiva), la incapacidad y la minusvalía de la comunicación, de las necesidades de comunicación, de las barreras externas y de la efectividad de la intervención. Debido a que la intervención en SAAC es primariamente a nivel de la incapacidad y minusvalía, los esfuerzos se deberían focalizar en estos dos aspectos. Respecto a la intervención en SAAC, hay que destacar el importante avance en el empleo de ayudas técnicas de alta tecnología basadas en el ordenador que incluyen, entre otras, la mejora de los dispositivos gráficos, el avance en la voz sintética, así como el desarrollo de diferentes técnicas que aumentan la velocidad de comunicación. Además existen ayudas técnicas de baja tecnología o ayudas técnicas tradicionales, como los tableros manuales de comunicación y los comunicadores de tecnología simple, que son de gran importancia por su menor coste, su mayor accesibilidad y su utilidad en diversas situaciones. Las Modalidades Alternativas / Aumentativas para la Comunicación permiten un incremento en su autoestima, autonomía, relaciones interpersonales y ocupación, dada por: la educación, vida familiar, actividades comunitarias, y empleo.

158

ERRNVPHGLFRVRUJ

Dentro del proceso de acercamiento a las necesidades y potencialidades del individuo se acuerdan decisiones y estrategias conjuntas, con la finalidad de que tanto el sistema elegido como los elementos que lo componen concuerden con la realidad en la que éste y su familia se desenvuelven. Probablemente el usuario más conocido de SAAC sea Stephen Hawking, matemático y físico teórico, que desde hace más de 30 años padece una esclerosis lateral amiotrófica. A él le debemos estas palabras sobre la importancia de la comunicación en el ser humano: "Si podemos ayudar tan solo a una persona a comunicarse, ello podría cambiar el mundo".

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Alm N, Parnes P. Augmentative and alternative communication: past, present and future. Folia Phoniatr Logop 1995;47:165-92. Basil C. Sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. En: Peña Casanova J, ed. Manual de Logopedia. 2ª ed. Madrid: Masson SA; 1993. p. 389-400. Blackstone SW. Nagi''s taxonomy of disability: Helping to define the purpose of AAC assessments. Augmentative Communication News 1994;7:2-3. García Prieto A. Niños y niñas con parálisis cerebral. Descripción, acción educativa e inserción social. Madrid: Narcea; 1999. Gorospe-Arocena JM, Garrido-Gallego M, Vera-Giménez J, Málaga-Guerrero J. Valoración de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Madrid: Inserso; 1997. Love RJ. Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Madrid: Médica Panamericana; 1998. Paul R. Introduction: Special section on language development in children who use AAC. AAC 1997; 13:139-40. Puyuelo M, Póo P, Basil C, Le Métayer M. Logopedia en la Parálisis Cerebral: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1996. Sánchez de Muniaín P, Castro MC, Fernández de Villalta M, Cruz M, González L. Las ayudas técnicas en los sistemas de comunicación aumentativa. Madrid: Unidad de Comunicación Aumentativa ATAM-FUNDESCO; 1987. Schlosser RW. Selecting graphic symbols: Considerations in making and informed choice. ISAAC Bulletin 1996; 43:1-3. Sevcik RA, Romski MA, Wilkinson KM. Roles of graphic symbols in the language acquisition process for persons with severe cognitive disabilities. AAC 1991;7:161-70. Sistemas alternativos de comunicación, libro verde Soro E, Rosell C, Alsina G, et al. Manual de toma de decisiones y de evaluación para el aprendizaje y uso de los sistemas aumentativos de comunicación. Madrid: Unidad de Comunicación Aumentativa ATAM-FUNDESCO; 1988. Truscelli D. Trastornos del habla y del lenguaje en los síndromes lesionales precoces: parálisis cerebral infantil. En: Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. El lenguaje del niño: desarrollo normal, evaluación y trastornos. Barcelona: Masson; 1997. p. 236 Tullman J. Impact of augmentative and alternative communication on natural speech production: Clinicians'' perspectives. ISAAC Bulletin 1996;44:1-8. Zangari C, Lloyd LL, Vicker B. Augmentative and alternative communication: An historic perspective. AAC 1994;10:27-59.

159

ERRNVPHGLFRVRUJ

12

CAPÍTULO

Terapia de alimentación en intervención temprana Fisiología de la deglución Los procesos de fonoarticulación y deglución son dinámicos y dependientes de varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras orofaringolaríngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental conservado, aparte de la voluntad y motivación para la alimentación y la fonación. La deglución envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes, conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinámico de corta duración y tiene la función de satisfacer los requisitos nutricionales. Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al día, aparte de satisfacer las necesidades nutricionales, tiene la función de eliminar la saliva y mucus nasal, tiene básicamente un control del tronco cerebral. Se han distinguido didácticamente 3 fases en el proceso de deglución: oral, faríngea y esofágica. La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secreción de saliva), un carácter emocional (selección de alimentos y placer de comer), una actividad motora voluntaria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral. El mecanismo fisiológico del proceso de deglución se inicia en la fase preparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es colocado en la boca, desde la captura del alimento por la oclusión de los labios hasta el movimiento de la lengua necesario para la centralización del bolo. Para los alimentos sólidos que exigen masticación, esa fase envuelve movimientos rotatorios y laterales de la mandíbula y de la lengua en forma que el alimento sea mezclado con la saliva transformándose en un alimento semiespeso, ocurre también un descenso del velo del paladar casi en contacto con la base lingual que se eleva para evitar el pase de alimentos a nasofaringe. La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porción central de la lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde alveolar y

160

ERRNVPHGLFRVRUJ

el consecuente movimiento ánteroposterior de la lengua dirigiendo el alimento para atrás, generando una presión negativa en la boca y la propulsión del bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo alcanza los arcos palatinos y la fase faríngea es desencadenada por medio del reflejo de deglución la fuerza ejecutora de la lengua. La fase faríngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntaria y dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglución es responsable de la elevación de la laringe y cierre glótico así como un estrechamiento velofaríngeo, el cual previene el reflejo nasal, también la base de la lengua provee una protección adicional, ocurriendo en este momento un paro respiratorio para proteger las vías aéreas. Con la penetración del alimento en la faringe, ocurre el peristaltismo faríngeo responsable de la movilización del bolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apretura del esfínter esofágico superior. La fase esofágica es también involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienza con la apertura del esfínter esofágico superior siendo el alimento trasladado al esófago, que es descendido por el mismo por medio de los movimientos peristálticos del esófago hasta la apertura del esfínter esofágico inferior para que el alimento llegue al estómago. En el desarrollo normal el niño comienza temprano el uso de la cuchara con los semisólidos y el vaso para los líquidos, empieza a ingerir alimentos sólidos hacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su masticación ya es rotatoria. La disfagia es el trastorno de la deglución que puede repercutir en el organismo provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella implica. Existen diversas causas sistémicas de disfagia: Tiroides aumentado de tamaño, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hábitos tóxicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esófago, otras enfermedades como el Retraso mental, el Autismo, etc. Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentes fases del proceso de deglución, diversa sintomatología , manifestándose por tos, abundante sialorrea, pérdida de peso, cambio de hábitos dietéticos, infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensación de alimentos estacionados en faringe o esófago, regurgitación de alimentos y alteraciones del habla. En la fase oral encontramos: − Cierre de labios insuficiente. − Hipertonía o hipotonía facial. − Masticación deficiente. − Disminución de los movimientos mandibulares. − Insuficiencia velar. − Pobre función de las glándulas salivales. − Obstrucción nasal. − Anomalías estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias).

161

ERRNVPHGLFRVRUJ

En la fase faríngea puede presentarse: − Insuficiencia de movilidad velar. − Dificultad en la elevación de la laringe y cierre glótico (por ejemplo, por Parálisis laríngea). − Parálisis faríngea unilateral o bilateral. − Disminución de los movimientos de la parte posterior de la lengua. En la fase esofágica: − Hipertonía o hipotonía del esfínter superior del esófago. − Disminución de los movimientos peristálticos del esófago. − Fístulas traqueoesofágicas. − Cuerpos extraños en esófago. − Estrechez esofágica. − Acalasia. − Traqueostomías. En el niño con alteraciones en el neurodesarrollo, específicamente en la Parálisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la neuromotricidad de la alimentación que repercuten en el desarrollo nutricional, psicológico, social y del lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta este aspecto en la atención temprana de estos pacientes. Específicamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectación que tenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatología: − No succión ni deglución (en el neonato, por lo que requiere alimentación por sonda nasogástrica, por ejemplo). − Inicio tardío en la alimentación. − Patrón postural de la madre y el niño durante la alimentación inadecuado. − Dificultad en la coordinación de la succión y masticación con la deglución y respiración. − Deglución atípica ( interposición anterior de la lengua en la deglución). − Funcionalidad de labios y lengua restringida. − Técnicas y dinámica de alimentación inadecuadas (uso prolongado del biberón, no uso de cuchara, no introducción de alimentos semisólidos y sólidos en la alimentación, depositar alimentos dentro de la boca sin favorecer movilidad de labios y lengua, etc.). − Derrame de alimentos de la boca. − Babeo.

Evaluación de la alimentación En la atención temprana, todos los niños deben ser evaluados previamente por el Pediatra para poder conocer la valoración nutricional y descartar otras causas generales o sistémicas que provoquen el trastorno de la alimentación, así como para evaluar el proceso de la ablactación, si es correcta o no.

162

ERRNVPHGLFRVRUJ

La evaluación de la alimentación debe realizarse en el horario de comida de los niños, para poder observar cómo se lleva a cabo este proceso, por lo que se le dice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, así podemos precisar tipo de alimentos que ingiere y la forma de presentación de éstos. En primer lugar debemos realizar un examen físico de los órganos que participan en la deglución: labios, boca, faringe, mandíbula, maxilar superior, etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentación para llegar finalmente al diagnóstico del trastorno, puede encontrarse en un mismo niño varios diagnósticos de los mencionados, por ejemplo, un niño con Parálisis Cerebral de tipo cuadriparesia espástica, presenta: Patrón postural inadecuado del niño y la madre durante la alimentación, no control postural ni del tronco , disfagia de la fase oral y técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas La evaluación tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento, precisar objetivos del tratamiento, definir técnicas a aplicar y realizar el pronóstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para cambiar la estrategia de tratamiento según el estado en que se encuentre el paciente, normalmente cada 2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentación. A continuación mostraremos el cuestionario de evaluación de la alimentación.

Evaluación de la alimentación FECHA: NOMBRE: EDAD: DIAGNÓSTICO: VALORACIÓN NUTRICIONAL: I. Examen físico órganos fonoarticulatorios: Labios: 1. Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotonía c.- Hipertonía 2. Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios 3. Postura en reposo: a.- Oclusión bilabial b.- No oclusión bilabial 4. Desviación de la comisura labial: a.- Derecha b.- Izquierda

163

ERRNVPHGLFRVRUJ

5. Anomalías estructurales: a.- Labio leporino: Operado No operado b.- Tumoraciones c.- Macrostomía d.- Otras Lengua: 1. Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotonía c.- Hipertonía 2. Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios c.- Limitación de movimientos: Verticales Laterales Protrusión 3. Anomalías estructurales: a.- Frenillo sublingual b.- Macroglosia c.- Microglosia d.- Otras Maxilares: Maxilar superior: 1. Tono muscular del velo del paladar: a.- Normal b.- Hipertonía c.- Hipotonía 2. Anomalías estructurales: a.- Fisura palatina : Operada No operada Unilateral Bilateral Completa Incompleta b.- Protrusión dental c.- Fisura palatina submucosa d.- Paladar ojival e.- Otras 3. Movimientos del velo: a.- Normal b.- Involuntarios c.- Movilidad deficiente Maxilar inferior: 1. Anomalías estructurales: a.- Prognatismo b.- Retrognatismo

164

ERRNVPHGLFRVRUJ

2. Movilidad: a.- Normal b.- Involuntaria c.- Disfunción articulación ATM Oclusión dental: 1. Normal 2. Mordida abierta 3. Mordida cruzada 4. Ausencia incisivos molares Faringe: 1. Movilidad: a.- Normal b.- Deficiente 2. Anomalías estructurales: a.- Amígdalas hipertróficas b.- Alteraciones pilares del velo c.- Otras Reflejos orales: 1. Búsqueda 2. Succión 3. Deglución 4. Náusea

Presente Presente Presente Presente

Ausente Ausente Ausente Ausente

II. Evaluación de la alimentación 1. Postura de la madre y el niño a.- Correcta b.- Incorrecta 2. Control postural y cefálico a.- Normal b.- Deficiente 3. Fase oral de la deglución: a.- Coordinación succión-deglución: Normal Deficiente b.- Coordinación masticación-deglución: Normal Deficiente c.- Control de la mandíbula: Normal Exagerados movimientos durante la alimentación Dificultades en alimentos: líquidos semisólidos sólidos No control de mandíbula

165

ERRNVPHGLFRVRUJ

d.- Control de labios: Normal Cierre de labios para mantener líquidos o sólidos en la boca: Sí No Uso de labios para retirar alimento de la cuchara Si No Babeo Sí No e.- Control de la lengua: Normal Empuja alimentos hacia fuera de la boca: Sí No Moviliza alimentos dentro de la boca: Sí No Interposición de la lengua durante deglución (Deglución atípica) Sí No f.- Velo del paladar: a.-Normal b.-Pase de alimentos a Hipofaringe 4. Fase faríngea de la deglución: a.- Normal b.- Deficiente 5. Fase esofágica de la deglución: a.-Normal b.-Deficiente III. Respiración a.- Nasal b.- Bucal c.- Incoordinación con la succión Si No d.- Incoordinación con la deglución Sí No IV. Sensibilidad de los alimentos en la boca: a.- Normal b.- Hipersensibilidad de acuerdo a : Consistencia y textura de los alimentos Temperatura

Diagnósticos de trastornos de la alimentación 1. Patrón postural anormal del niño y madre durante la alimentación 2. No control cefálico ni del tronco 3. Disfagia de la fase oral de la deglución: a. Incoordinación succión-deglución b. Incoordinación masticación-deglución c. Funcionalidad de labios restringida d. Motricidad reducida de la lengua e. Disfunción mandibular 4. Disfagia de la fase faríngea de la deglución.

166

ERRNVPHGLFRVRUJ

5. Disfagia de la fase esofágica de la deglución. 6. Técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas. En el diagnóstico de patrón postural anormal del niño y madre durante la alimentación se observan posturas frecuentemente en extensión, mal control de la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades para alimentar al niño ya que la madre se cansa durante la alimentación porque lo tiene que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc. El diagnóstico de técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas, nos referimos a que se usan técnicas inadecuadas en la alimentación, por ejemplo, depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la funcionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios inadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del biberón), no uso adecuado de alimentos sólidos en el momento oportuno, dar de comer muy rápido, etc. Aunque no es precisamente la evaluación de la alimentación, siempre se debe evaluar también la respiración.

Terapia de alimentación El tratamiento de la alimentación es importante, ya que con él se ejercitan una serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la movilidad de la lengua y mandíbula, la coordinación de sus movimientos con la respiración, etc. Es una de las áreas del tratamiento en atención temprana que puede iniciarse ya en el primer mes de vida Los objetivos del tratamiento de la alimentación son los siguientes: • Desarrollar las praxias de la zona oral. • Favorecer la autonomía personal. • Participación de la familia en el tratamiento. • Mejorar el estado nutricional del paciente. Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por la terapia propiamente dicha, que va a estar en relación con la evaluación de la alimentación realizada. − La alimentación con cuchara se considera normal cuando el niño abre la boca aplanando la lengua y manteniéndola así hasta que la cuchara entre en contacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca. − Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con el labio inferior, se inclina para que el líquido se acerque al borde del vaso, el niño adelanta la cabeza y labios para que éstos entren en contacto con el líquido, se comienza entonces a aspirar el líquido. − Durante la succión normal la mandíbula es flexible, la parte anterior de la lengua oprime y desplaza el líquido hacia el paladar, los labios están colocados alrededor

167

ERRNVPHGLFRVRUJ

del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire en el momento de la succión, los maseteros intervienen elevando la mandíbula, la parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto con el paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay suficiente líquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiración y se desencadena la deglución. El uso del biberón prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimiento lingual ánteroposterior para aspirar el líquido, (forma primaria de deglución infantil), permaneciendo entonces la llamada deglución atípica (donde hay una interposición de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la deglución y no en la posición correcta, esto también puede provocar una maloclusión dentaria por la presión de la lengua al deglutir, sobre los dientes), además no favorece la masticación de sólidos. El babeo es normal en el primer año de vida, ocasional en el segundo y raro después de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidad y ortodóncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran: • Apertura exagerada de la boca. • Protrusión importante de la lengua. • Elevación del suelo de la boca. • No cierre bucal al tragar. • Ineficaz movimiento lingual para deglutir. • Inclinación de la cabeza hacia adelante. Los factores ortodóncicos que se mencionan como causa de babeo son las maloclusiones, retrognatismo y prognatismo. Existen otras causas como la obstrucción nasal mantenida (adenoiditis crónica) y las infecciones respiratorias altas. La terapia de alimentación debe ser aplicada por el Logopeda o el Terapeuta Ocupacional, con una participación muy activa de la madre o persona que atiende la alimentación del niño, se deben citar a sesiones de terapia de alimentación una o dos veces por semana, las primeras sesiones serán dedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades más complejas, las sesiones serán breves y se llevaran a cabo fuera de las comidas El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado, sino que dependerá de las necesidades del paciente.

Tratamiento de la zona oral Se incluyen aquí una serie de métodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a través de ejercicios aislados y

168

ERRNVPHGLFRVRUJ

otros ligados a funciones que implican coordinación, como la succión, el reflejo de morder, el reflejo de náusea y la deglución correcta: • Técnicas para favorecer la succión. • Técnicas para favorecer el cierre y control de labios. • Técnicas para inhibir la protrusión lingual. • Técnicas para el tratamiento de la deglución atípica. • Técnicas para inhibir el reflejo de náusea y el de mordida. • Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la mandíbula y los labios. • Técnicas para mejorar la sensibilidad de las encías. • Técnicas para el control del babeo. Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succión mediante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presión con el dedo pulgar e índice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de estiramiento y relajación cuando el labio superior es corto o apenas se mueve; lograr sorber el líquido por medio de un absorbente (a los 4 años), etc. Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, con la mandíbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo índice sobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios, reduce el babeo y facilita el cierre de la boca. Para inhibir la protrusión lingual se debe evitar el uso del biberón, ejercer presión bajo la boca, con el dedo índice, dar masajes en los músculos de la base de la mandíbula en un movimiento anteroposterior en dirección al cuello y ejerciendo un presión firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las mejillas, lengua, mandíbula y labios tanto pasivos como activos, como por ejemplo, los de soplo. Se buscará la posición en la que el niño pequeño esté a la vez relajado y bien controlado por el examinador, aunque éste permanezca sentado en una silla o en el suelo, pero que esté cómodo. El examinador debe poder controlar bien la cabeza, el eje del cuerpo del niño y los miembros inferiores. Se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, pero primero hay que reducir la protrusión de la lengua (ejercer presión con uno de los dedos o el pulgar bajo el suelo de la boca por detrás de la mandíbula, hacia arriba y adelante, esto provoca retracción lingual y cierre de labios), invitar a masticar con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a despegarlos del paladar y después a masticarlos y tragarlos sin ayuda. Para el babeo se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, de coger los alimentos de la cuchara o de absorber los líquidos del borde del vaso, ejercicios para un buen control de labios (esto es difícil en menores de 3 años), también realizando un control de mandíbula adecuadamente se puede disminuir el babeo y ayudar en la alimentación (aplicar el dedo medio inmediatamente detrás de la parte ósea del mentón del niño, el dedo índice colocarlo inmediatamente por debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado de la cabeza, a la altura del ojo del niño, el propósito del dedo del medio es mantener la mandíbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el alimento hacia fuera)

169

ERRNVPHGLFRVRUJ

Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentar la cantidad de estimulación táctil tolerada por el niño, se debe empezar por las áreas mejor toleradas por el niño, usar una presión firme y profunda en lugar de estimulación táctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulación dentro de la boca. Se debe entrenar al niño al uso del vaso para beber líquidos, a usar sus labios para retirar el alimento de la cuchara

Bibliografía 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bobath. R. Bobath. B.:(1967, 1975). Motor devellopment in the different types of cerebral paralisy. Londres: En eficacia de una intervención temprana en los casos de alto riesgo: 1989. M. J. Gural nick y col. inst Nac de servicios sociales. Madrid Logopedia en la parálisis cerebral. Diagnóstico y tratamiento; Manuel Puyuelo. Edit Masson. Sa. Barcelona, 1996. 93-114 Metayer, M: Reeducación cerebro motriz del niño pequeño. Educación terapéutica. Masson. Barcelona, 1995. Narbona J.: El lenguaje del niño. Edit Masson, SA. Barcelona 2000, 219-237 Protocolo para el abordaje en personas paralíticas cerebrales. J: Peña. Casanova. www espaciologopédico.com. R. Bassin, MT, Fernando Lucas.:Primer Congreso Internacional de neuropsicología en INTERNET. Tópico: neuropediatría 1999 Rehabilitación. Edit Dayma. Vol. 37, Nro 1; 40-54. enero 2003.

170

ERRNVPHGLFRVRUJ

13

CAPÍTULO

Integración de las técnicas funcionales logofoniátricas en intervención temprana El lenguaje infantil es uno de los indicadores de salud integral del niño y como se planteó anteriormente en los primeros años de la vida hay una progresiva adquisición de funciones tan importantes como el control postural, la autonomía de desplazamiento, la comunicación y la interacción social. Esta evolución está estrechamente ligada al proceso de maduración del sistema nervioso, ya iniciado en la vida intrauterina y a la organización emocional y mental. Requiere de una estructura genética adecuada y la satisfacción de los requerimientos básicos para el ser humano a nivel biológico y a nivel psicoafectivo. El manejo del paciente portador de afecciones logofoniátricas consiste en la detección, evaluación y diagnóstico que se le haga al paciente para ubicarlo en el nivel de desarrollo alcanzado. Uno de los aspectos más importantes es la detección precoz de los trastornos, esto se realiza en la puericultura o atención al niño sano y al niño en riesgo de presentar trastornos de la comunicación, mientras más temprano se detecte el trastorno podemos actuar precozmente minimizando los trastornos y eliminamos las posibles repercusiones psicológicas, pedagógicas y sociales en el individuo. En cuanto a la evaluación, es indispensable considerar al niño como un todo, evaluando no solamente el lenguaje como tal sino también el desarrollo psicomotor, el entorno donde el niño se desenvuelve (familia y entorno escolar), es decir, hacer una evaluación integral para llegar a un diagnóstico etiológico y funcional que nos serviría para diseñar la estrategia de tratamiento a seguir en cada caso, es decir, se necesita conocer el desarrollo alcanzado en las diferentes áreas del desarrollo: motor, cognitivo y del lenguaje, así como la dinámica familiar Desde la década de lo años '60 del pasado siglo la atención a las desviaciones del desarrollo y en especial del Neurodesarrollo ha seguido una línea de trabajo tendiente a implementar estrategias de intervención en edades cada vez más tempranas de la vida. Del mismo modo se han puesto en marcha diseños metodológicos para cumplir con este objetivo a partir de diferentes estilos de atención: multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario; siendo este último estilo el más reciente y más novedoso.

171

ERRNVPHGLFRVRUJ

La expresión más acabada de este estilo transdisciplinario lo constituye sin lugar a dudas el criterio del Estimulador o Terapista Único. Este especialista, que puede ser del perfil de cualquier especialidad que guarde relación directa con la atención a las desviaciones del desarrollo, debe estar preparado teórica y prácticamente con un determinado conjunto de conocimientos que, al ser integrados en la práctica profesional, le permitirán ofrecer una atención más integral al niño con alteraciones del Neurodesarrollo y su familia. Este estilo tiene sus antecedentes en algunos centros que se dedican a la Intervención Temprana en España y Argentina y, en el caso específico de nuestro país, en el trabajo que desde el año 1997 se desarrolla en el Programa de Intervención Temprana Integral que funciona dentro del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Pediátrico Universitario "Pedro Borrás Astorga", que ha funcionado desde entonces como Centro de Referencia Nacional para la Atención Temprana Por lo antes expuesto y tomando en consideración que la Atención Temprana a pasado a ser una prioridad de los Servicios de Neonatología, Pediatría, Logopedia y Foniatría y Rehabilitación, se considera necesario preparar un especialista que pueda desempeñarse como Estimulador Único. Sin lugar a dudas constituye un reto importante para los especialistas dedicados a este tipo de trabajo la preparación del personal que tendrá a su cargo el abordaje de una población de niños, quienes luego de sobrevivir al insulto que constituyen algunas injurias pre, peri y postnatales, necesitan ser incorporados a sistemas de tratamiento que se expresen en estrategias interventivas cada vez más integrales Los objetivos de este tipo de atención son: favorecer el manejo del niño en riesgo o con alteraciones del neurodesarrollo y su familia, programar acciones que incluya el seguimiento y la evaluación periódica del desarrollo e implementar estrategias de intervención personalizadas para aquellos niños en riesgo con alteraciones del desarrollo.

172

ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE 4

173

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO

14

Consideraciones generales del sistema de evaluación del lenguaje en desarrollo En las últimas décadas los procederes interventivos diseñados para el manejo de las alteraciones del supuesto curso normal del desarrollo han seguido la tendencia de sustentarse en los resultados que aportan los procesos de evaluación del desarrollo; a punto de partida de considerar este proceso como la base insustituible para el diagnóstico del estadío funcional del niño teniendo como principio la sistematización y la periodización de la ontogénesis de los diferentes comportamientos en las diferentes edades o períodos etéreos. Desde épocas remotas ha sido, sin lugar a dudas una necesidad del hombre, el utilizar elementos para definir la competencia para el desempeño de diferentes funciones en la vida social. El propósito de la evaluación ha sido, en consonancia con este aspecto, el de intentar evaluar cualidades físicas o psicológicas con dos objetivos esenciales: 1. Encontrar individuos con aptitudes para desempeñar con la mayor eficiencia, determinadas tareas. 2. Hacer clasificaciones de los sujetos de acuerdo con los resultados alcanzados. Este segundo objetivo parece ser el más peligroso por cuanto significa en algunos casos la estigmatización de algunos sujetos evaluados a partir de comportamientos eventuales que no siempre son la evidencia del real estado funcional de un individuo. El proceso de evaluación ha evolucionado desde que se realizaban con medios muy rudimentarios y con poca o ninguna base científica hasta la actualidad en que la los diseños y aplicación de escalas de evaluación del desarrollo se caracteriza por dos aspectos fundamentales: por una parte aquellas escalas que se basan en un conocimiento sistematizado sobre las regularidades del desarrollo psicológico, motor, etc.; su contenido y la dinámica de su formación; y por otra escalas que aún se basan en una perspectiva innatista y biologicista del desarrollo. Sin embargo un elemento importante es el apunta a que en la actualidad se pretende rescatar que los resultados de los test implican y reflejan la mediatización

175

ERRNVPHGLFRVRUJ

de lo que evalúan o miden por las condiciones socioculturales y de educación que han garantizado su proceso de formación. La palabra evaluación se emplea con múltiples significados, es un término muy utilizado, incluso en aquellas ocasiones que debería utilizarse el término "medición". Evaluar implica un procedimiento intencionado, funcional, sistemático, continuo e integral, destinado a obtener informaciones sobre diversos aspectos. En síntesis, la evaluación es un proceso en sí mismo, mientras que la medición es el acto de un proceso. En su más amplio sentido, el término de evaluación, con independencia del campo en que se aplica, se vincula estrechamente con el hecho de juzgar el valor de algo: características de las personas, procesos, cosas, fenómenos, sistemas, ideas, situaciones, otros, y de atribuirle o negarle grados de mérito y de calidad. De lo anterior, se desprende que la evaluación se materializa a partir de una secuencia una variedad de pasos: establecimiento del procedimiento de evaluación, determinación de la técnica de medición, valoración de instrumentos y respuestas, para finalmente establecer opciones y tomar decisiones. Para realizar una correcta evaluación del lenguaje es básico un buen nivel profesional y capacidad de comunicación. Aunque aquí interesa el conocimiento en profundidad del lenguaje, esta evaluación debe hacerse en el marco de una visión global del niño (sujeto), teniendo en cuenta los aspectos psicopedagógicos y sociofamiliares de éste, pues el lenguaje, por importante que sea, es un componente más entre otros muchos, y sería un error analizarlo en forma aislada. Según, Gotzens (2000), para llevar a cabo con éxito esta misión se requieren diversas habilidades y conocimientos, entre los que cita: Equilibrio entre extensión y brevedad. La evaluación del lenguaje no debe ser excesivamente larga en el tiempo ni exhaustiva respecto a todos y cada uno de los elementos lingüísticos. Lo cual exige elegir los elementos fundamentales, los más significantes tanto para el diagnóstico diferencial como para el futuro enfoque reeducativo. Poseer un buen conocimiento del desarrollo del lenguaje. Considerar todos los diferentes instrumentos y formas de evaluación. Generalmente, se utiliza la observación, el registro y análisis de producciones verbales, las pruebas y los test. Es altamente recomendable disponer de una grabación en vídeo. Evaluar además, tanto la expresión como la comprensión. Lo cual no es una tarea fácil. Tener conocimiento amplio de la clasificación y del contenido de las diferentes patologías del habla y del lenguaje, así como de sus posibles etiologías. Crear un clima de confianza, de relajación de deseo de expresarse y comunicarse por parte del sujeto.

Clasificación de las escalas de evaluación 1. Según el requerimiento valorativo: • Pesquisaje • Diagnóstico

176

ERRNVPHGLFRVRUJ

2. Según el criterio de interpretación: • Objetivas. − Pruebas psicométricas. − Escalas de evaluación de diferentes áreas del desarrollo. − Subjetivas. − Técnicas proyectivas. − Encuestas. − Entrevistas. 3. Según el concepto de aplicación. Criterios de referencia: el funcionamiento expresado por el sujeto tiene como parámetro de comparación al del propio sujeto. Normas de referencia: el funcionamiento expresado por el sujeto tiene como parámetro de comparación el que se considera como normal para la media de la población de su propia edad. En relación con la evaluación del desarrollo del lenguaje Puyuelo (2000), sostiene que la evaluación y el diagnóstico de los problemas del lenguaje han registrado una evolución significativa. La evaluación del lenguaje no es la aplicación de unas pruebas más o menos elaboradas, sino sobre todo una actitud de búsqueda por parte de un profesional. El "especialista en lenguaje", además de administrar las pruebas, debe saber situar los resultados con relación al contexto y a los aspectos particulares de cada caso para: • Decidir si hay o no problema (alteración) de lenguaje. • Valorar si este problema afecta a todos los componentes del lenguaje o sólo a algunos de ellos. • Estudiar la significación que tiene este trastorno con relación a una persona en concreto, con una historia personal y educativa determinadas. • Valorar la necesidad de llevar a cabo la intervención del lenguaje. • Pronosticar y diagnosticar el caso. • Decidir en qué aspectos se basará la intervención. • Considerar los interrogantes pendientes y tenerlos en cuenta en el proceso posterior.

Factores para seleccionar un test o escala El propósito del test o escala: es necesario conocer exactamente el contenido de la escala y las posibilidades de esta para el proceso de diagnóstico de posibles alteraciones. La edad del niño: Las escalas de evaluación se validan teniendo en cuenta no solamente determinados elementos relacionados con aspectos y requerimientos poblacionales, culturales, etc., sino que además establecen rangos y períodos de máxima sensibilidad para interpretar los resultados que los sujetos evaluados

177

ERRNVPHGLFRVRUJ

evidencian al ser enfrentados a ellas, y que si no se respetan afectan la caracterización del sujeto. La impresión diagnóstica o el diagnóstico: La propia esencia de la prueba, los requerimientos de comportamiento que establece determinan la aplicación a sujetos con determinados diagnósticos. Ej: un niño con parálisis cerebral puede tener una edad cronológica de 4.06 años que se encuentra dentro del rango de aplicación de la prueba de vocabulario de peabody y sin embargo tener un compromiso comprensivo severo lo que hace imposible la aplicación de esta prueba en su caso. El grado de desarrollo presumible: Muy importante resulta conocer el nivel de desarrollo que puede tener un sujeto antes de aplicar alguna escala para evitar aplicar reactivos que sean o muy fáciles o quizás muy complicados para el sujeto lo cual se convertiría en un elemento que atente contra el rendimiento o a favor de la fatigabilidad del mismo en el proceso de la prueba. Las metas de la terapéutica: Es recomendable escoger pruebas que realmente ofrezcan información válida y viable para diseñar estrategias de intervención personalizadas. Sin embargo el uso de test o escalas de evaluación del desarrollo solo es factible si: 1. Se basa en una adecuada conceptualización del desarrollo. 2. Se complementa con el empleo de técnicas cualitativas que permitan una valoración integral y teórica que garantice una correcta toma de decisión sobre cómo debe continuarse la intervención.

Condiciones para una adecuada evaluación Relacionadas con la aplicación de la prueba: • Adecuadas condiciones del local (iluminación, ventilación, amplitud) • El material de la prueba debe ser atractivo • El sujeto viene a demostrar la habilidad, no a aprender a realizar el ítem • Retirar a tiempo el material de la prueba cuando deje ser interesante para el sujeto Relacionadas con el evaluador: • Conocer las regularidades del desarrollo y en especial del área del desarrollo que evalúa o mide la escala que aplica. • Conocer y dominar perfectamente el instructivo metodológico de la escala (objetivos de la misma, procedimiento para evaluar cada ítem). • Ser un avezado observador El lenguaje es un fenómeno complejo y su evaluación, por tanto, también resulta inevitablemente complicada, aún más tratándose de niños, ya que añaden el componente evolutivo. Hasta el presente no tenemos forma mejor de reconocer los retrasos del lenguaje si no es con referencia al proceso de desarrollo normal.

178

ERRNVPHGLFRVRUJ

En la evaluación del lenguaje hay que considerar que: − Existen diferencias individuales muy importantes entre los niños − Un área del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto − Los factores medio ambientales (tipo de crianza, características de la familia, aspectos socioeconómicos, nivel educativo de los padres, implicación de la familia en la intervención del niño, etc.). Influyen en el desarrollo individual. − Factores biológicos que también influyen en la evaluación y en la intervención propiamente dicha (déficit sensoriales, motores, aspectos genéticos, malformaciones, etc.). La evaluación del lenguaje realizada por el médico logofoniatra consiste básicamente en: − Historia clínica logofoniátrica ( anamnesis, examen clínico-funcional del lenguaje, habla y voz y examen físico de los órganos fonoarticulatorios). − Exámenes complementarios (si se considera necesario: pruebas metabólicas, estudios genéticos, auditivos, radiológicos, etc.). − Pruebas diagnósticas del lenguaje (batería de test estandarizados en nuestro país, con lo cual obtenemos la información del perfil comunicativo del niño en todas sus áreas). − Recogida de informe pedagógico del niño por educadores (en caso de que asista a alguna institución educativa). Es función del Tecnólogo de la Salud, Licenciado en Logopedia, Foniatría y Audiología la aplicación de las diferentes pruebas diagnósticas y su valoración para que junto al médico logofoniatra se prepare un programa de intervención adecuado al trastorno que presente el paciente y lo aplique. La evaluación debe ser continuada, lo cual permitirá ir ajustando el tratamiento a las necesidades e introducir las modificaciones pertinentes, generalmente se debe hacer cada 3 o 6 meses según considere el médico logofoniatra. − Áreas del lenguaje en desarrollo: (esta temática se importante en la asignatura Promoción y prevención de los Trastornos del lenguaje, en primer año de la carrera, en el programa de estimulación del lenguaje del niño, por lo cual remitimos al estudiante al libro Logopedia I). Las áreas que integran el lenguaje en desarrollo de forma simultánea son: • Prelenguaje. • Articulación. • Orfosintaxis. • Lenguaje extraverbal. • Pragmática. • Vocabulario o léxico. Hay que evaluar el lenguaje expresivo y receptivo, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo. En el segundo nivel de la comunicación, el habla, se

179

ERRNVPHGLFRVRUJ

evalúa además la fluidez verbal y aunque no precisemos la evaluación de la voz, siempre hay que observarla durante el transcurso de la evaluación, para detectar alteraciones en la misma de forma precoz y sea valorado por el médico logofoniatra. Se debe tener en consideración las etapas del desarrollo del lenguaje del niño sano. Es indispensable que por la evaluación se obtenga el perfil lingüístico del niño en las áreas mencionadas ya que esto nos va a proporcionar la estrategia de intervención logofoniátrica, por áreas afectadas de acuerdo siempre a la edad cronológica del paciente y con las aristas particulares según la etiología de la enfermedad de la cual es portador. Los principales objetivos que cumple la evaluación del desarrollo del lenguaje son: − Conocer el nivel de funcionamiento o perfil del lenguaje en que se encuentra el niño. − Determinar si estamos en presencia de un niño con trastorno del desarrollo de lenguaje. − Desarrollar objetivos individuales y familiares adecuados con el fin de dirigir el desarrollo de la programación individual. − Proporcionar información a los padres y a los profesionales acerca de los progresos del niño. − Facilitar información para determinar la eficacia del sistema de intervención.

180

ERRNVPHGLFRVRUJ

15

CAPÍTULO

Examen clínico funcional del lenguaje y el habla Este examen se realizará por el médico logofoniatra, procedimiento que está incluido en la historia clínica, consiste en la descripción del lenguaje y el habla del paciente durante el examen del lenguaje espontáneo que se realiza en la primera consulta. Los diferentes aspectos que se exploran son: − Lenguaje expresivo cuantitativo. − Lenguaje expresivo cualitativo. − Lenguaje receptivo cuantitativo. − Lenguaje receptivo cualitativo. − Articulación general. − Articulación aislada. También se evalúa la voz y el examen físico de los órganos fonoarticulatorios.

Pruebas diagnósticas estandarizadas en Cuba e internacionalmente Comentaremos algunas de las pruebas más utilizadas internacionalmente, del lenguaje infantil, sobre todo, las disponibles en español. El Illinois Test of Psycholinguistic Habilitéis (ITPA): Permite obtener un perfil psicolinguístico que informa acerca de las capacidades fonológicas, semánticas y visomotoras, así como de la comprensión verbal de un relato, flujo verbal y comunicación gestual. Existe una tipificación en niños españoles y otra en hispanoamericanos, de 3 a 10 años. La prueba de lenguaje oral (Menh) de Margarita Nieto-Herrera (1984) permite una valoración muy completa de todos los aspectos del lenguaje en niños de 6 a 12 años. Fue originada en México y no aporta puntuaciones tipificadas, sino edades de desarrollo para cada uno de los aspectos que explora (pruebas de discriminación fonológica y de programación fonológica, capacidades semánticas y metalinguísticas, son de especial interés.

181

ERRNVPHGLFRVRUJ

La Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON) 1991, evalúa la forma, el contenido y uso del lenguaje en niños de 4 a 6 años (valoración fonológica, capacidad morfosintáctica y el uso del lenguaje). La versión española de la Preschool Language Scale (PLS-3) de Zimmerman y Cols. 1992, aplicable desde el nacimiento a los 6 años, investiga lenguaje expresivo y comprensivo, permite la construcción de un perfil lingüístico bastante completo y trae como anexo un screening para articulación y una hoja para el registro de una muestra de lenguaje espontáneo con su correspondiente guía de análisis. Las escalas de lenguaje de Reynell (1985) posee una estructura interesante para evaluar los aspectos formales, semánticos y preverbales, solo se dispone de una traducción del inglés al español, el baremo es en inglés. Requeriría una adaptación para niños hispanoparlantes En cuanto a los test de evaluación del lenguaje que utilizamos en logopedia y foniatría se encuentran los de pesquisaje, de referencias de padres y educadores y otros de diagnóstico del estado del desarrollo lingüístico alcanzado. La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombre lo indica es un instrumento de detección de los trastornos del lenguaje, que fue diseñada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos ( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fácil y rápida aplicación (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos ítems de aplicación directa al niño, el rango de aplicación es desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y es aplicable también en niños mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 años, evalúa 3 áreas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 ítems en las 3 áreas, los cuales están representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada ítems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 según la edad. En cuanto a la calificación si el niño no vence un área que debería vencer por su edad, ya no vence la prueba, la cual se califica en vence o no vence. Esta prueba fue enseñada a los alumnos en primer año, por lo cual remitimos al estudiante al texto correspondiente El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseñado por Bates en 1978 denominado inventario Mc Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en niños cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 años de edad, consta de una lista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre sí, de aplicación rápida (30 minutos), es una prueba referencial ya que se obtienen los datos por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificación se obtiene sumando las palabras que el niño emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma establecida ofreciéndose una edad de vocabulario expresivo. Las dos pruebas anteriores son referenciales como se planteó anteriormente por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de

182

ERRNVPHGLFRVRUJ

aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador y por el nivel cultural de la persona entrevistada. Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) que fue diseñada por Dunn en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985 (Dunn, y estandarizada en niños cubanos en 1995 (Manzano), es una prueba muy útil en niños con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el niño hable, lea o escriba para ser aplicada, evalúa vocabulario receptivo o auditivo, el rango de aplicación es de 2 y medio a 17 y medio años de edad, consiste en 150 láminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente según avanza la edad, la duración de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a través de la calificación (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones típicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la edad de vocabulario receptivo que tiene el niño según la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones típicas derivadas se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre sí, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta. La prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje es otra de las pruebas de diagnóstico que aplicamos (López , 1994), es una prueba diseñada y aplicada en niños cubanos sanos, se aplica desde los 18 meses a los 5 años de edad, consiste en una batería heterogénea pues mide varias áreas del lenguaje: articulación, fluencia, sintaxis, uso de elementos gramaticales y semántica, (estas dos últimas áreas mide la expresión y la comprensión), así como indirectamente se observa la pragmática también, existen criterios de referencia para cada aspecto, constituyendo así la calificación, es de gran utilidad pues nos permite diseñar estrategia de tratamiento según el área afectada. La prueba del lenguaje espontáneo a través del juego es una de las únicas pruebas que nos permite observar el uso pragmático o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta área no es medible, excepto en la última mencionada, consiste en el análisis de una muestra de lenguaje obtenida a través de una sesión de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las áreas del lenguaje incluyendo la comunicación extraverbal, tanto el uso como la comprensión así como la pragmática como mencionamos anteriormente( intención de comunicación, uso de gestos, mímica o conductas afectivas para expresarse, etc.) Es útil también en niños no verbales, ofrece aproximación al nivel lingüístico y a la capacidad de comunicación del niño así como permite evaluar todos los componentes del lenguaje. La evaluación de la articulación se realiza mediante tres tipos de pruebas, mediante el lenguaje repetitivo, denominativo y el espontáneo, se explora tanto la articulación aislada como la general. La prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje antes mencionada, tiene un acápite que explora la articulación, la misma consiste en lograr la repetición por parte del niño de palabras sencillas que contengas los fonemas de nuestro idioma

183

ERRNVPHGLFRVRUJ

en posición inicial, medio y final de la palabra. La evaluación mediante el lenguaje denominativo se utiliza preferentemente en niños más pequeños y los que no cooperan bien, consiste en la presentación de láminas que contengan figuras cuyos nombres tengan los fonemas de nuestro idioma en posición inicial, media y final. La evaluación de la articulación mediante el lenguaje espontáneo consiste en obtener una muestra del lenguaje espontáneo del niño (grabado o escrito) en la cual se hace un análisis de la articulación de los diferentes fonemas empleados por el niño durante la sesión de lenguaje espontáneo a través del juego, intentando que él exprese espontáneamente todos los fonemas de nuestro idioma, aquí se evalúa tanto la articulación general como aislada, aunque las 3 pruebas mencionadas siempre hay que estar atento a la articulación general en el intercambio comunicativo que se establece naturalmente con el entrevistador y que se debe obtener de forma espontánea durante la entrevista.

184

ERRNVPHGLFRVRUJ

16

CAPÍTULO

Descripción de las pruebas diagnósticas más utilizadas en Cuba Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje (PPDL) En el libro Logopedia I se ofrece el manual y la escala de esta prueba.

Inventario de primeras palabras (IPP) Autores: Mayra Manzano, Armando Piñeiro y Gonzalo Inguanzo. La adquisición del vocabulario se concibe como un progresivo dominio de las palabras de la lengua y su significado convencional. También está relacionado con la adquisición de las relaciones entre palabras: las relaciones de sinonimia, antonimia y subordinación, o sea, la adquisición de las relaciones lexicales (Nelson, 1988). Las primeras palabras del niño aparecen generalmente después de los 12 meses de edad. En estos primeros momentos es difícil encontrar acuerdo entre especialistas acerca de la propia definición de palabra. Su forma fonética, su significado, la manera concreta en que los niños pequeños las usan y las comprenden determinan su complejidad. El desarrollo del vocabulario es una importante faceta del desarrollo del lenguaje sobre todo en la edad preescolar al inicio de lo que se reconoce como etapa lingüística. Su evaluación es básica para seguir el desarrollo cognitivo y del lenguaje del niño. Además, existen otras condiciones en las que el diagnóstico del vocabulario es importante (por solo mencionar algunas: las pérdidas auditivas permanentes o temporales, el retardo oral y el retraso mental) para poder diseñar estrategias de intervención ajustadas a las necesidades del niño. Para evaluar el desarrollo del vocabulario pueden utilizarse diferentes métodos cada uno con sus ventajas y desventajas frente a los otros. Nosotros optamos por el diseño de un cuestionario dirigido a padres que tiene como principal antecedente en el inventario Mc Arthur de desarrollo comunicativo (Bates y Cols. 1988). El cuestionario consiste básicamente en una lista de palabras donde se pueden señalar las palabras que el niño dice. Después de diseñada la lista sobre la base de

185

ERRNVPHGLFRVRUJ

trabajos anteriores (Manzano, M., Perera, M. y Correa, S., 1987; Manzano, M., Piñeiro, a. y Perera, M., 1997, Piñeiro, A. y Manzano, M., en prensa), se comprobó su diseño y se aplicaron a distintos grupos de sujetos. Los principales resultados relativos al diseño giran alrededor de la equivalencia de las listas. Las medias del porciento de producción esperado para cada una de las listas fueron respectivamente, 11.48, 11.48 y 11.46; no encontrándose diferencias significativas entre las medias de los porcientos esperados de producción para las distintas categorías que componen las listas ni para las listas divididas en clase abierta, cerrada, sustantivos y verbos. Esto significa que en cuanto al diseño las listas, aunque están compuestas por palabras diferentes, son efectivamente intercambiables o equivalentes entre sí. Al aplicar la lista a distintas muestras de sujetos el principal resultado está relacionado con el hecho de que las medias de los puntajes totales y por listas aumentan con la edad. Otro resultado importante que emerge de la aplicación de las listas a los sujetos es su equivalencia, lo que confirma los resultados anteriormente reseñados.

Descripción de la prueba El IPP consiste en una lista de 414 palabras dividida en tres listas de 138 palabras cada una que permiten: 1. La exploración del desarrollo del vocabulario de cualquier niño comprendido entre 1 y 3 años de edad. 2. Realizar estudios con objetivos clínicos, educativos y de investigación. Ella presenta varias ventajas en relación con otras pruebas que evalúan el vocabulario. Con ella es posible evaluar a niños pequeños que quedan fuera de los rangos normativos de otras pruebas; parte de un estudio de frecuencia de uso de palabras realizado en las mismas edades que comprende la prueba; ofrece una amplia visión del vocabulario del niño no sólo cuantitativa sino cualitativa; permite evaluaciones sucesivas del niño sin recurrir al mismo material de prueba y se aplica fácil y rápidamente por personal entrenado pero no necesariamente calificado. En la lista las palabras están divididas en 21 categorías. Ellas son las siguientes (entre paréntesis aparecen la cantidad de palabras que, en la lista total, pertenecen a cada categoría): partes del cuerpo, ropas y prendas de vestir, comidas y bebidas, muebles y habitaciones, objetos del interior, objetos del exterior, personas, lugares, cualidades, cuantificables, preguntas, respuestas, tiempo, vehículos, juguetes, partículas de relación y modificadores, pronombres, interjecciones, verbos, actividades y animales. Las categorías cuantificables, preguntas, respuestas y tiempo tienen las mismas palabras en las tres listas.

Muestra normativa La muestra normativa seleccionada estuvo integrada por 605 niños de las cuatro provincias occidentales de Cuba (Pinar del Río, La Habana. Ciudad de La Habana y Matanzas). La edad promedio de los niños fue 27.06 (ds=8.92).

186

ERRNVPHGLFRVRUJ

La muestra fue seleccionada aleatoria y estratificadamente para que la misma fuese representativa de la población que se quería estudiar. Los datos demográficos de base fueron tomados del informe anual de la oficina de estadística (1996), del anuario demográfico de Cuba (1993 y 1994) y del anuario estadístico de cuba (1988). Las variables estratificadas fueron la cantidad de niños por edad cronológica, provincia de residencia, sexo, nivel de escolaridad de la madre (primaria, secundaria, universitaria), vínculo laboral de la madre (ama de casa, ocupada), asistencia a círculo infantil, área de residencia (rural, urbana). Los niños que se seleccionaron, además, no presentaban problemas en el desarrollo del lenguaje. Todos ellos pasaron satisfactoriamente el PPDL.

Materiales El protocolo de las listas y la presente guía de aplicación. Forma de aplicación. El evaluador selecciona según sus objetivos aplicar la lista completa o una cualquiera entre las tres. Las listas se aplican en forma de encuesta al padre del niño o cualquier persona que cuide de él y esté en capacidad de brindar la información requerida. En caso de que el padre sea contactado directamente asegúrese de establecer una buena comunicación con él e interéselo en los resultados de la prueba. En principio la lista puede ser aplicada de dos maneras: Contactando directamente al padre en cuyo caso el evaluador obtiene las respuestas de los padres y rellena el cuestionario y, de manera independiente, en cuyo caso los padres contestan por sí solos el cuestionario. Comience llenando los datos generales del niño y calcule su edad cronológica exacta. La consigna es la siguiente: Su hijo está creciendo y seguramente sería interesante para ustedes. saber cómo se desarrolla su vocabulario: cuántas y cuáles palabras dice, qué palabras todavía no dice, etc. ¡nosotros podemos ayudarlos! Lea con detenimiento lo que sigue. Le estamos entregando una lista con las palabras que dicen la mayoría de los niños entre uno y tres años. Es muy importante que uds. Sepan que pocos niños dicen todas las palabras de la lista, es decir, un niño dice sólo algunas palabras de la lista. Ustedes deben marcar con una cruz (x) aquellas palabras que su niño dice. Deben marcarla aún cuando no la diga del todo claramente, por ejemplo, los niños suelen decir "papo" por zapato, "tic-tac" por reloj, "onde" por donde, o "ia" por mira, etc., siempre y cuando él utilice siempre esa palabra para referirse al mismo objeto. También pueden marcarlas si el niño dice una variante de la palabra que aparece en la lista, por ejemplo, si su niño dice "tiíta" en lugar de tía, "mima" en lugar de mamá, etc. Los verbos aparecen en infinitivo ( dar, ser, ir, etc.) y deben ser marcados siempre que el niño utilice cualquier forma conjugada del verbo (dame, soy, fui, etc.). Del mismo modo las palabras de la lista aparecen siempre en singular y

187

ERRNVPHGLFRVRUJ

masculino y deben ser marcadas también si su niño las utiliza en plural o en femenino, por ejemplo, la palabra gallo debe ser marcada si su niño dice gallo, gallos, gallina, o gallinas. Lo más importante es que uds. Estén seguros de que el niño dice la palabra. Algunas palabras aparecen más de una vez, en ese caso, márquelas en todas las ocasiones. Si su niño dice algunas palabras que no están en la lista, anótelas al final de la misma. Le rogamos que recorra cuidadosamente la lista antes de entregarla. Si cree que no tiene tiempo o no le interesa, por favor, no reciba las listas. Muchas gracias por su cooperación La consigna resulta demasiado larga para ser leída en caso de que sea el evaluador quien rellene el cuestionario, pero es importante no olvidar: 1. Que las palabras que van a ser marcadas son palabras que el niño dice. Frecuentemente los padres confunden "decir" con "entender" o "comprender". 2. En no pocas ocasiones los padres necesitan de un ejemplo, déselo sin vacilar. Esto es más frecuente en los verbos, en ese caso diga el verbo en infinitivo y después propóngale un ejemplo. Diga: "ser" (palabra de la lista), "dice su niño: ¿soy grande?" Otro caso en que con frecuencia es necesario recurrir a ejemplos es en las palabras clasificadas como partículas de relación. La razón es que ellas son partes más abstractas del discurso y son difíciles de captar aisladamente. Por ejemplo, la palabra "a" no debe ser confundida con la interjección "ah". Para que el padre sepa a lo que nos estamos refiriendo debemos decirle un ejemplo: diga: "a", "dice su niño: voy a comer" 3. Si va a utilizar las tres listas en conjunto recuerde marcar todas las palabras repetidas. 4. Utilice varios ejemplos para explicarle que la palabra puede ser marcada si el niño dice cualquier variante de la palabra o incluso, una palabra sustituta siempre y cuando el padre esté seguro de que esa "palabra" siempre, de manera consistente, se refiere al mismo objeto, persona, cualidad, acción, etc. 5. Asegúrese de que está dando una explicación asequible al padre y que su comprensión sea correcta. Después de explicar a los padres la consigna el evaluador le va diciendo al padre una a una las palabras que conforman la lista. Si efectivamente el padre reporta que el niño dice la palabra se marca en la hoja de respuesta, al lado de la palabra, una cruz (x). Si el padre reporta que el niño no dice la palabra, el espacio se deja vacío. Al final de la lista hay una serie de preguntas que deben ser formuladas ateniéndose lo más posible a la manera en que aparecen en la prueba. Hay un espacio disponible al final de la prueba para que el evaluador escriba sus observaciones.

188

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tiempo de aplicación Puede variar en función de las personas involucradas en la evaluación pero generalmente no excede de 30 minutos cuando se aplica la lista completa. Obtención de los resultados de la prueba.

Normas de edad La prueba está normada por edades y las puntuaciones transformadas a las que haremos referencia son las llamadas normas de edad. Esto quiere decir que la puntuación de un niño puede ser comparada con la de un grupo de niños de su misma edad cronológica para determinar lo que podemos llamar su edad de vocabulario (EV). Por ejemplo, un niño que obtiene un puntaje bruto correspondiente a los niños de 2 años y 6 meses se dice que tiene un vocabulario equivalente a la puntuación de los sujetos de 2 años y 6 meses en la muestra normativa, o sea, que tiene una edad de vocabulario (EV) de 2,6. Esta edad puede o no coincidir con su edad cronológica, por lo que un niño puede tener una EV acorde a su edad cronológica, por encima o por debajo de su edad cronológica.

Normas de edad para los totales de palabras Para obtener los resultados se procede de la siguiente forma: 1. Se suman las palabras marcadas, en una lista o en todas, según el modo de aplicación seleccionado por el evaluador. 2. Se comparan con la norma Las normas han sido obtenidas para las listas individuales y para la lista total. Para la lista total no se toman en cuenta las palabras repetidas a lo largo de las listas más de una vez. En la norma para las listas individuales aparecen contempladas las palabras que se repiten. Por lo tanto si usted opta por aplicar la lista completa, cuente las palabras repetidas sólo una vez, en ese caso la cantidad máxima que un niño puede decir es 391 (414 menos 23). Si va a utilizar una lista en particular cuente todas las palabras que el niño dice. En ese caso la cantidad máxima de palabras que un niño puede decir es 138 para cada una de las listas. Para tener una idea de si el vocabulario del niño corresponde o no a su edad cronológica vaya a las tablas de la norma, busque en la primera columna el puntaje bruto del niño (cantidad total de palabras que el niño dice), busque a la izquierda en la segunda columna la edad que se corresponde con ese puntaje bruto. Esto le dará la primera idea de la edad de vocabulario del niño. Después observe en la tercera columna. Allí aparecen dos edades separadas por un guión. Ellas dan el margen de error de la evaluación. Si, por ejemplo, según su puntaje bruto un niño parece estar por debajo o por encima de su edad cronológica usted debe leer esa columna, si la

189

ERRNVPHGLFRVRUJ

edad cronológica del niño se encuentra dentro de ese rango de edades la puntuación es normal para su edad. Normas de edad para cada una de las categorías en las que pueden ser divididas las listas. Como ya habíamos señalado, las listas pueden ser divididas en categorías que pueden resultar de utilidad para el diagnóstico y la intervención. Para saber si un niño dice la cantidad de palabras que corresponden a su edad en cada una de las categorías ud. debe: 1. Sumar las palabras marcadas en las listas para cada categoría (ver hoja de respuesta). 2. Comparar la suma de las palabras o puntaje con la norma en la tabla que corresponde a las categorías por separado. Para tener una idea de si el vocabulario del niño corresponde o no a su edad cronológica busque en la columna que corresponde a su edad cronológica (primera columna). Luego localice la categoría a evaluar y compare el puntaje del niño con el número de palabras de la categoría que deben decir los niños de esa edad. Tenga en cuenta que la misma cantidad de palabras puede estar asociada a varias edades. En caso de que la cantidad de palabras que el niño diga sea menor que lo establecido en la norma para su edad, busque la edad del niño dentro de uno de los intervalos de confianza (segunda columna) aquel en el que la edad cronológica del niño esté comprendida y lea de nuevo en la columna de la categoría que se desea evaluar. Si la cantidad de palabras que dice el niño coincide con la allí señalada entonces el niño no está por debajo de su edad para dicha categoría. Sólo en el caso en que en esta segunda verificación la cantidad de palabras que el niño dice esté por debajo de ese número se puede hablar de una probable afectación en esa categoría. Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de sustantivos: − Todas las palabras contenidas en las categorías: partes del cuerpo, comidas y bebidas, muebles, objetos del interior, objetos del exterior, personas, vehículos, juguetes, animales. − Las palabras de las siguientes categorías: lugares ( cumpleaños, círculo, parque, zoológico, escuela, cine, vacaciones); tiempo (mañana, años); actividades (trabajo, cac, besito, canción, sed, pau pau, orine, yaya, comparsa, juego, miedo, cuento, gracias) Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de clase abierta: − Todas las palabras contenidas en las categorías: partes del cuerpo, comidas y bebidas, muebles, objetos del interior, objetos del exterior, personas, cualidades, vehículos, juguetes, verbos, animales. − Las palabras de las siguientes categorías: lugares ( cumpleaños, circulo, parque, zoológico, escuela, cine, vacaciones); tiempo (mañana, años); actividades (trabajo, caca, besito, canción, sed, pau pau, orine, yaya, comparsa, juego, miedo, cuento, gracias); partículas de relación (lado).

190

ERRNVPHGLFRVRUJ

A continuación enumeramos las palabras que pertenecen a cada categoría. Lista 1

Lista 2

Lista 3

Partes del cuerpo Pelo

O

Ojo

O

Nariz

O

Corazón

O

Oreja

O

Cabeza

O

Sangre

O

Cara

O

Barriga

O

Mano

O

Dedo

O

Pie

O

Ropas y prendas de vestir Zapato

O

Reloj

O

Cartera

O

Bata

O

Ropa

O

Arete

O

Saya

O

Blusa

O

Cinto

O

Bebidas y comidas Agua

O

Merienda

O

Comida

O

Pan

O

Refresco

O

Caramelo

O

Tomate

O

Galletas

O

Carne

O

Dulce

O

Jugos

O

Naranja

O

Café

O

Helado

O

Cake

O

Frijoles

O

Chocolate

O

Leche

O

Azúcar

O

Sopa

O

Cerveza

O

Muebles Casa

O

Silla

O

Cocina

O

Cuna

O

Cama

O

Mesa

O

Objetos del interior Plato

O

Jarro

O

Pomo

O

Teléfono

O

Cuchara

O

Coche

O

Puerta

O

Lápiz

O

Vaso

O

Jaba

O

Libro

O

Taza

O

Perchero

O

Peine

O

Escalera

O

Libreta

O

Cubo

O

Maleta

O

Piso

O

Pala

O

Papel

O

Tenedor

O

Foto

O

Luz

O

Pluma

O

Cesta

O

Piñata

O

Espejo

O

Escoba

O

Tapa

O

191

ERRNVPHGLFRVRUJ

(Continuación) Objetos del exterior Sol

O

Flor

O

Mar

O

Matas

O

Piedra

O

Estrella

O

Espina

O

Calor

O

Yerba

O

Hamaca

O

Rueda

O

Sombrilla

O

Salvavidas

O

Calle

O

Bloque

O

Personas Nombres propios

O

Nombres propios

O

Nombres propios

O

Seño

O

Mama

O

Papá

O

Niño

O

Abuelo

O

Nené

O

Payaso

O

Tío

O

Primo

O

Hembra

O

Amigo

O

Macho

O

Policía

O

Muchacho

O

Chico

O

Enano

O

Enfermo

O

Maestra

O

Lugares O

Allá

O

Allí

O

Circulo

O

Zoológico

O

Cine

O

Acá

O

Aquí

O

Ahí

O

Parque

O

Escuela

O

Vacaciones

O

Cumpleaños/ fiesta

Cualidades Grande

O

Rojo

O

Lindo

O

Carmelita

O

Verde

O

Blanco

O

Amarillo

O

Feo

O

Azul

O

Frío

O

Chiquito

O

Rico

O

Suave

O

Bien

O

Igual

O

192

ropios

ERRNVPHGLFRVRUJ

(Continuación)

Cuantificadores

O Un/unos/unas

O

Un/unos/unas

O

Un/unos/unas

O

Mucho

O

Mucho

O

Mucho

O

1

O

1

O

1

O

2

O

2

O

2

O

Poquito

O

Poquito

O

Poquito

O

Otro/otra

O

Otro/otra

O

Otro/otra

O

O

3

O

3

O

3

O

O

Más

O

Más

O

Más

O

4

O

4

O

4

O

Pedazo

O

Pedazo

O

Pedazo

O

O O O O

O O O

Preguntas Qué

O

Qué

O

Qué

O

O

Quién

O

Quién

O

Quién

O

O

Dónde

O

Dónde

O

Dónde

O

Cómo

O

Cómo

O

Cómo

O

Respuestas

O

O O O

No

O

No

O

No

O

Sí

O

Sí

O

Sí

O

Porqué

O

Porqué

O

Porqué

O

Mañana

O

Mañana

O

Tiempo Mañana

O

Años

O

Años

O

Años

O

O

Ahora

O

Ahora

O

Ahora

O

O

Después

O

Después

O

Después

O

Vehículos

O O O

Carro

O

Tren

O

Grúa

O

Tractor

O

Barco

O

Maquina

O

Helicóptero

O

Avión

O

Moto

O

Lada

O

Guagua

O

Camión

O

193

ERRNVPHGLFRVRUJ

(Continuación)

Juguetes Pistola

O

Muñeca

O

Pelota

O

Motor

O

Juguete

O

Bolo

O

Guitarra

O

Trompos

O

Globo

O

Colores

O

Piano

O

Maraca

O

Velocípedo

O

Tambor

O

Bicicleta

O

El/la

O

El/la

O

El/la

O

Y

O

Al/del

O

A

O

De

O

Para

O

Lado

O

Arriba

O

En

O

Abajo

O

Partículas de relación

Pronombres Se/me

O

Mi

O

Yo

O

Mío/mía

O

Le/lo

O

El/ella

O

Tuyo

O

Esa/eso/ese

O

Esta/esto/este

O

Que

O

Te/ti

O

Tú

O

Interjecciones Ay!

O

Eh!

O

Uh!

O

Oh!

O

Ah!

O

Ia!

O

Verbos Dar

O

Mirar

O

Ir

O

Tomar

O

Querer

O

Coger

O

Hacer

O

Estar

O

Pasear

O

Ser

O

Comer

O

Traer

O

Oír

O

Tener

O

Poner

O

Llorar

O

Correr

O

Comprar

O

Gustar

O

Echar

O

Vivir

O

Caer

O

Haber

O

Saber

O

194

ERRNVPHGLFRVRUJ

(Continuación)

Sentar

O

Botar

O

Bañar

O

Nadar

O

Cocinar

O

Dormir

O

Limpiar

O

Faltar

O

Doler

O

Llamar

O

Partir

O

Morder

O

Guardar

O

Llevar

O

Buscar

O

Llenar

O

Cargar

O

Ayudar

O

O

Manejar

O

Pinchar

O

Bailar

O

O

Llover

O

Matar

O

Cantar

O

O

Hablar

O

Enseñar

O

Abrir

O

O

Venir

O

Reír

O

Cerrar

O

Cuidar

O

Prestar

O

Escribir

O

O

Pelear

O

Pasar

O

Servir

O

O

Montar

O

Peinar

O

Arrancar

O

O

Safar

O

Empujar

O

Apretar

O

O

Salir

O

Fregar

O

Acostar

O

Tapar

O

Mojar

O

Bajar

O

Volar

O

Pescar

O

Curar

O

Rodar

O

Perder

O

Esperar

O

Retratar

O

Picar

O

Aplaudir

O

Robar

O

Poder

O

Acabar

O

Sentir

O

Parar

O

Barrer

O

O

Soltar

O

Portarse

O

Caminar

O

O

Soplar

O

Tirar

O

Dejar

O

O

Sacar

O

Romper

O

Estudiar

O

O

Sonar

O

Saltar

O

Esconder

O

O O O O O

O O O O O

O

Verbos (cont) Recoger

O

Pintar

O

Lavar

O

Ver

O

Quitar

O

Tocar

O

195

ERRNVPHGLFRVRUJ

(Continuación) Actividades Trabajo

O

Pau-pau

O

Juego

O

Caca

O

Orine

O

M iedo

O

Besito

O

Yaya

O

Cuento

O

Canción

O

Gracias

O

Adiós

O

Sed

O

Comparsas

O

Ya

O

Animales Perro

O

Pollo

O

Gato

O

Araña

O

Caballo

O

Pecesito

O

Chivo

O

Jicotea

O

Pato

O

Jirafa

O

M ariposa

O

Rana

O

Lagartija

O

M ono

O

Oso

O

Ala

O

Pajarito

O

Caracol

O

Cola

O

Cucaracha

O

Elefante

O

Trompa

O

Gallo

O

Pingüino

O

Lechuza

O

Animal

O

Ratón

O

Ardilla

O

Cochino

O

León

O

Cangrejo

O

Vaca

O

Conejo

O

Nota: sustantivos:Todas las palabras que estan en negritas Clase abiertas: Todas las palabras que están letra cursiva más todos los sustantivos Clase cerrada: Todas las palabras que están subrayadas. Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de clase cerrada: − Todas las palabras contenidas en las categorías: cuantificadores, preguntas y respuestas, pronombres, interjecciones. − Las palabras de las siguientes categorías: lugares (acá, allá, allí, aquí, ahí), tiempo (ahora y después), pronombres (el/la, y, de, arriba, al/del, para, en, a, abajo), actividades (adiós, ya).

196

ERRNVPHGLFRVRUJ

Edad Intervalo

P. del C.

Ropas Muebles

Comidas

Obj. del int.

Obj.del ext.

Personas Lugares

12

12.00-13.5

1-2

1-2

0-1

4-5

2-3

0-1

4-5

0-1

13

12.00-14.6

2-3

1-2

1

6-7

4-5

1-2

5-6

1-2

14

12.00-16.05

3-4

1-2

1-2

7-8

5-6

1-2

6

2

15

13.26-17-04

4-5

2-3

2

9

7

3

6-7

2-3

16

14.16-18.09

5

2-3

2-3

9 - 10

8-9

3-4

7-8

3-4

17

15.22-19.19

5-6

3-4

2-3

11

10 - 11

4-5

8-9

4

18

16.20-20.13

6-7

4

3

12

11 - 12

5

9

4-5

19

17.17-21-1

7

4

3

12 - 13

12 - 13

5-6

9 - 10

5

20

18.08-22.13

7-8

4-5

3-4

13 -14

14 - 15

6

10

5

21

19.11-23.17

8

5

4

14 -15

15 - 16

6-7

10 - 11

5-6

22

20.06-24.17

8-9

5

4

15

16 - 17

7

11

6

23

21.10-27.08

9

5-6

4

16 - 17

17 - 18

7-8

11 - 12

6

24

22.13-28.25

9

6

5

19

8

12

7

25

23.02-29.3

9

6

5

17

20

8-9

12

7

26

23.11-30.10

10

6

5

17

20

9

13

7-8

27

23.14-32.12

10

6

5

21

9

13

8

28

24.17-33.19

6

5

18

21

9

13 - 14

8

29

25.1-35.3

10

6

5

18

22

10

14

8-9

30

26.19-36.12

10

7

23

10

14

31

26.2-37.03

23

10

14

9

32

27.15-37.25

33

28.19-38.22

15

9

34

29.00-39-06

35

29.14-40.11

36

29.22-40.18

37

32.12-42.00

8

38

33.19-42.00

8

39

34.15-42.00

40

36.13-42.00

41

30.09-42.00

12

9

42

32.18-42.00

12

9

7

5

18

10

11 7

11

11

18

7 7

11

5

11

24 5

15

18

25

11

15

9

19

25

11 - 12

16

9 - 10

6

19

26

12

17

10

6

20

27

13

17

10 - 11

20

27 - 28

13

17 - 18

11

20

29

14

18

11

29

14 - 15

19

12

30

15

19

12

8

8 8

24

6

6

21

197

ERRNVPHGLFRVRUJ

Edad

Intervalo

Cualida-

Cuantifi-

des

cador

Preguntas Respues-

Tiempo

Vehículos Juguetes Partículas

tas

12

12.00-13.5

0-1

1-2

1

3-4

0-1

1

0-1

0-1

13

12.00-14.6

1-2

2

1-2

4-5

1

1-2

1-2

1-2

14

12.00-16.05

2

2-3

2

4-5

1

2

2-3

2

15

13.26-17-04

2-3

3-4

2-3

5-6

1-2

2-3

3-4

2-3

16

14.16-18.09

3-4

3-4

3-4

6

2

3-4

4

3

17

15.22-19.19

4

4

4

6

3

4-5

4-5

3

18

16.20-20.13

5

5

5

6

3-4

5

5

3-4

19

17.17-21-1

5

5-6

5

7

4

5-6

5-6

4

20

18.08-22.13

5-6

6

5-6

7

4-5

6

6-7

4-5

21

19.11-23.17

6-7

6

6-7

7

5

6

7

5

22

20.06-24.17

7

6-7

7

7

5-6

6-7

7

5-6

23

21.10-27.08

7-8

7

7-8

8

6-7

7

7-8

6

24

22.13-28.25

8

7

8

8

7

7

8

7

25

23.02-29.3

8

7

8

8

7-8

7

8

7

26

23.11-30.10

8-9

8

8

8

8

8-9

7

27

23.14-32.12

9

8

8-9

8

8

8

9

7

28

24.17-33.19

9 - 10

8

9

8

8-9

8

9

7

29

25.1-35.3

10

8

9 - 10

8

9

8

9 - 10

7-8

30

26.19-36.12

10

8

10

8

31

26.2-37.03

11

32

27.15-37.25

11

33

28.19-38.22

11 - 12

34

29.00-39-06

12

35

29.14-40.11

12

9

36

29.22-40.18

12

9

37

32.12-42.00

12 - 13

9

38

33.19-42.00

13

39

34.15-42.00

13 - 14

9

40

36.13-42.00

14

10

41

30.09-42.00

14

42

32.18-42.00

15

10 10

8

10

9

10

8

10

9

10

10 10

9

10

9

8 8

10

11

8

11

10

11

9

11

10 - 11

9

11 - 12

9

11

9 - 10

12

9

11

10

12 - 13

9

11

10 - 11

13

9

11 - 12

11

13 - 14

9 - 10

11 - 12

14 - 15

12

15

11

9

11

12 10

9

12

9

198

12

10

ERRNVPHGLFRVRUJ

etes Partículas

Edad

Intervalo

Pronom-

Interj.

Verbos

bres

Activi-

Animales

Sustantivos

C. abierta C. cerrada

dades

1

0-1

12

12.00-13.5

1-2

2

4-8

3-4

3-4

23 - 30

28 - 40

9 - 11

2

1-2

13

12.00-14.6

2-3

2

10 - 12

4-5

5-6

33 - 41

45 - 57

12 - 14

3

2

14

12.00-16.05

2-3

2

14 - 15

5

7

43 - 50

62 - 68

15 - 16

4

2-3

15

13.26-17-04

3-4

2

18 - 22

5

8-9

54 - 60

74 - 85

17 - 18

3

16

14.16-18.09

4

2-3

24 - 26

6-7

10 - 11

64 - 71

91 - 102

20 - 22

3

17

15.22-19.19

4-5

3

28 - 30

7- 8

12

74 - 81

108 - 114

22 - 24

3-4

18

16.20-20.13

5-6

2-3

34 - 36

8

13

84 - 88

119 - 131

25 - 27

6

4

19

17.17-21-1

6

38 - 40

8-9

14 - 15

91 - 95

136 - 142

27 - 29

7

4-5

20

18.08-22.13

6-7

42 - 46

9

14 - 16

98 - 101

148 - 154

29 - 30

5

21

19.11-23.17

7

48 - 50

9 - 10

16 - 17

105 - 108

159 - 165

31 - 33

5-6

22

20.06-24.17

7-8

52 - 56

10 - 11

17 - 18

112 - 115

171 - 176

34 - 35

6

23

21.10-27.08

8

58 - 60

11

18 - 19

118 - 122

182 - 194

36 - 37

7

24

22.13-28.25

8

3

62

11

20

125

199

37 - 38

7

25

23.02-29.3

9

3

64

20 - 21

129

205

38 - 39

7

26

23.11-30.10

9

3

66 - 68

11

21 - 22

132 - 136

211

40

7

27

23.14-32.12

9

3

70

12

22

137

216

41

7

28

24.17-33.19

9

72

12

23

142

222

42

7-8

29

25.1-35.3

9 - 10

3

74

24

146

228

43 - 44

8

30

26.19-36.12

10

3

76

12

24 - 25

149

234

44

31

26.2-37.03

4

78

12

239

45

8

32

27.15-37.25

10

4

80

12 - 13

153

245

46

8

33

28.19-38.22

10

4

82

156

251

1

8

34

29.00-39-06

1

9

35

29.14-40.11

10

9

36

29.22-40.18

11

9

37

32.12-42.00

11

9

38

33.19-42.00

11

9

39

34.15-42.00

11

9 - 10

40

36.13-42.00

11 - 12

41

30.09-42.00

42

32.18-42.00

5

8

9

10

0

0

0

12

2 13

3 14 15

5

10

12

3

3

25

84

13

86

13

88 - 90

13

26 - 27

163 - 166

262 - 268

48

92

13 - 14

27 - 28

170

274

49

94

14

28 - 29

173 - 174

279 - 285

5

96 - 98

14

30

180

291

51

5

100

14

31

183 - 187

296 - 302

52

5-6

102

14 - 15

32

190

308

53

6

105

15

33

194

314

54

4

4

199

26

256 159

46 - 47 48

ERRNVPHGLFRVRUJ

Prueba de Vocabulario por Imágenes de Peabody (PVP) Manual de usuario Adaptación Cubana por: Mayra Manzano, Armando Piñeiro, Gonzalo Inguanzo, Vivian Reigosa, Aymara Morales y Caridad Fernández. El Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), desarrollada por Lloyd Dunn, (1965) evalúa el vocabulario receptivo. Entre las ventajas que ofrece este test tenemos que no es necesario que los sujetos sepan leer, no son necesarias respuestas orales ni escritas, a la vez que el rango de edad que cubre es bastante amplio Esta prueba fue diseñada originalmente para sujetos angloparlantes, pero en la actualidad se ha normado para diferentes poblaciones hispanohablantes, (Dunn, 1985, Dunn y colaboradores, 1986). Al revisar los estudios normativos para las poblaciones hispanohablantes se encontró que muchas imágenes y palabras utilizadas no eran aplicables a la población cubana, debido a que no eran comunes en nuestra cultura. Por ello el test exigía una adaptación y por supuesto una norma para nuestra población ya que las normas existentes no podían ser utilizadas en la evaluación de sujetos cubanos. Ante esta dificultad decidimos adaptar el test a nuestras condiciones y construir nuestras propias normas.

Normas cubanas El estudio normativo se realizó con 775 sujetos (401 hembras y 374 varones) de entre 2.05 y 17.05 años de edad. Las normas fueron constituidas para los 15 intervalos de edad siguientes: 2.05-3.05, 3.06-4.05 4.06-5.05 5.06-6.05 6.06-7.05 7.06-8.05 8.06-9.05 9.06-10.05 10.06-11.05 11.06-12.05 12.06-13.05 13.06-14.05 14.06-15.05 15.06-16.05 16.06-17.05 En cada intervalo de edad fueron incluidos 50 niños o más. En el Anexo 1 se muestran los resultados de la normación por grupos de edad. Los Anexos 2 y 3 muestran los resultados del estudio de confiabilidad y validez de la adaptación cubana.

Edad de aplicación El test puede ser aplicado para sujetos cuyas edades estén comprendidas desde los 2 años y 5 meses hasta los 17 años y 6 meses. La prueba puede ser aplicada en otras edades no comprendidas en el intervalo antes señalado, pero los resultados no pueden ser comparados con los datos normativos, ya que no se calcularon para edades menores de 2.05 ni mayores de 17.06. Se recomienda la aplicación individual de la prueba.

200

ERRNVPHGLFRVRUJ

Descripción del Test El material de evaluación consta de 150 tarjetas numeradas del 1 al 150 que contiene cada una cuatro figuras diferentes numeradas como 1, 2, 3 y 4. Las figuras están trazadas con líneas negras sobre fondo blanco. La tarea del sujeto consiste en seleccionar el dibujo de la lámina que mejor represente una palabra estímulo presentada oralmente por el evaluador. Cada lámina tiene asociada una única palabra. Las palabras estímulos están ordenadas en sentido de complejidad creciente. La prueba consta además de tres láminas de ensayo para entrenar al sujeto antes de la ejecución de la prueba. En la hoja de respuestas aparece para cada lámina la palabra asociada y el número de la figura correcta.

Consigna Se les presenta la prueba a los sujetos diciendo: "Quiero que mires unos dibujos conmigo. Yo te diré una palabra, quiero que me señales el dibujo que se corresponde con la palabra que te he dicho". También se le puede pedir al sujeto que diga el número de la figura que se corresponde con la palabra. Se comienza con las láminas de ejemplo. Si en el principio el sujeto elige la ilustración incorrecta, antes de continuar se le señala la respuesta correcta diciéndole por ejemplo: "Lo has hecho bien, pero la respuesta correcta es esta". Al mismo tiempo se le explica por qué la que se le señala es la respuesta correcta. Se repite el ítem hasta que sujeto de la respuesta correcta, en este caso se pasa a la lámina siguiente. Cuando el sujeto ha dado la respuesta correcta en dos láminas de ejemplo consecutivas, entonces se comienza la evaluación. Para comenzar se le dice al sujeto: "Ahora te voy a mostrar otros dibujos, cada vez que yo te diga una palabra me señalas el dibujo que mejor la representa. A medida que avancemos en el libro, puede que no estés seguro del significado de alguna palabra. Mira con cuidado todos los dibujos y elige el que pienses es el correcto." En la medida en que se aplica la prueba, el evaluador deberá estimular positivamente al evaluado, tanto cuando sus respuestas son correctas o erróneas. No se deben sustituir en ningún caso las palabras estímulos por sinónimos. No se deben ofrecer definiciones, ni mostrar la palabra impresa. La palabra estímulo puede ser pronunciada más de una vez si el sujeto evaluado lo pide, o si el evaluador así lo cree necesario. Si los sujetos seleccionan persistentemente una determinada posición en las láminas es necesario hacerles notar que son cuatro dibujos, y que los observe todos antes de responder. Si se selecciona una respuesta y se cambia espontáneamente por otra se considera la selección final (sea correcta o no) y se anota en el protocolo de respuesta.

201

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tiempo de aplicación La duración de la prueba es de alrededor de 15 a 20 minutos. En cada lámina el sujeto puede demorarse el tiempo que crea necesario, pero si la respuesta es muy demorada (1 minuto o más), se le debe pedir que responda. Si la respuesta es muy precipitada se le debe pedir a los sujetos que observen todos los dibujos antes de la selección.

Modo de aplicación Como primer paso debe establecerse una buena comunicación con el sujeto a evaluar, especialmente si es un niño, para garantizar su cooperación en la evaluación. Después de establecida la comunicación debe llenarse la ficha de datos del sujeto. Debe calcularse la edad cronológica exacta de los sujetos en años y meses. Para ello se debe restar la fecha de aplicación y la fecha de nacimiento del evaluado. Después de calculada la edad cronológica exacta en la columna Inicio de la hoja de respuesta se debe buscar la edad cronológica del sujeto evaluado y determinar la lámina asociada a esa edad, esta es la lámina por la cual se debe comenzar a evaluar. Todos los sujetos no comienzan en la misma lámina, ni en la lámina número 1, por la forma en que está construido el test. Se aplican sólo las láminas que están en torno a la edad cronológica del sujeto, en cada edad no se aplican ni las láminas muy fáciles que son propias de edades muy pequeñas, ni las láminas muy difíciles propias de edades superiores. Por ejemplo, un niño cuya edad cronológica sea 8 años y 6 meses debe comenzara a ser evaluado en la lámina 61, mientras que un joven de 15 años debe comenzar la prueba en la lámina 101. Después de determinada la lámina de comienzo se le dice al sujeto la palabra asociada a la lámina. Si la respuesta es correcta se anota en la hoja de respuesta un 1. Si el sujeto comete un error se anota un 0 y se añade el número de la respuesta seleccionada. Para determinar si la respuesta es correcta o no el investigador puede apoyarse en la lista que se le presenta en la hoja de respuesta en la columna llamada Figura. Posteriormente se pasa a la lámina numéricamente anterior a la de comienzo y se continúa evaluando en orden descendiente hasta que el niño logre en 8 láminas consecutivas responder 6 correctamente. La última lámina respondida se considera el ítem base. Por ejemplo, un niño de 9 años debe comenzar a ser evaluado en la lámina 61, para determinar el ítem base debe ser evaluado después usando la lámina 60 hasta que tenga 6 aciertos en 8 láminas consecutivas. Se considera automáticamente que todas las láminas que están por debajo numéricamente del ítem base han sido respondidas correctamente. Después de determinar el ítem base se vuelve al ítem donde se comenzó la aplicación y se continua en un orden ascendente hasta que en un grupo de 8 láminas consecutivas el niño ha fallado en 6, entonces se interrumpe la prueba y se considera la última lámina como ítem techo. Se considera automáticamente que

202

ERRNVPHGLFRVRUJ

todas las láminas que están por encima del techo han sido respondidas incorrectamente.

Calificación de la prueba Para la calificación de la prueba se ofrecen tres tipos de normas: normas por edad, normas percentiles y las puntuaciones típicas derivadas (CI). El evaluador puede escoger el tipo de dato normativo que desee, puesto que todos ellos son equivalentes. Antes de comparar los resultados de un sujeto evaluado con los datos normativos es necesario determinar el puntaje bruto del sujeto. El puntaje bruto se calcula restando la cantidad de láminas en las que el niño fue evaluado menos la cantidad de errores. Por ejemplo un niño cuya lámina techo haya sido la 130 y haya cometido 20 errores tendrá un puntaje bruto de 110. A partir de la edad cronológica del sujeto y su puntaje bruto entonces puede hacerse la comparación con los datos normativos. La tabla 1 muestra las normas por edad. En la primera columna se muestra los puntajes brutos que pueden obtener los sujetos, en la siguiente columna se muestra la edad de vocabulario correspondiente a ese puntaje bruto y el intervalo confidencial de la edad de vocabulario. Por ejemplo si un sujeto obtiene un puntaje bruto de 100 su edad de vocabulario será de 9 años y 10 meses. Si hay coincidencia entre la edad de vocabulario y la edad cronológica entonces se considera que el sujeto tiene un desarrollo normal del vocabulario. Si la edad cronológica no coincide con la edad de vocabulario pero cae dentro del intervalo confidencial de la edad de vocabulario (para un puntaje bruto de 100 el intervalo confidencial esta comprendido entre los 9 años y 7 meses y los 10 años y 3 meses) se considera también que el sujeto tiene un desarrollo normal del vocabulario. Por otra parte si la edad cronológica es mayor que la edad de vocabulario y no cae dentro del intervalo confidencial se considera que hay un retraso en el vocabulario. Se puede determinar el monto de ese retraso restando la edad cronológica y la edad de vocabulario. Si por el contrario la edad cronológica es menor que la edad de vocabulario y no cae dentro del intervalo confidencial, entonces se considera que el sujeto tiene un vocabulario mayor a lo esperado para su edad cronológica. La tabla 2 permite ubicar al sujeto evaluado en un determinado percentil. Primeramente debe ubicarse en la primera columna la puntuación bruta del sujeto evaluado y hacerla coincidir con el intervalo donde se ubica su edad cronológica. Por ejemplo si un sujeto ha obtenido un puntaje bruto de 99 y tiene 9 años y 7 meses se ubica en el percentil 50. Se considera que un sujeto está dentro de límites normales cuando se ubica entre el percentil 25 y el percentil 75. Por debajo del percentil 25 se considera que el sujeto evaluado rinde peor que los sujetos de la norma que tienen su misma edad cronológica. Si los sujetos se ubican por encima del percentil 75 entonces se considera que rinden en la prueba mejor que los sujetos de la norma que tienen su misma edad cronológica.

203

ERRNVPHGLFRVRUJ

Para determinar la puntuación típica derivada (CI) primeramente debe determinarse en que percentil se ubica el sujeto en dependencia de su edad cronológica. Después de determinar el percentil se debe utilizar la escala que aparece en el reverso de la hoja de respuesta. Trace una línea vertical por el percentil obtenido y cruce la escala de las puntuaciones típicas derivadas, el punto de intersección representa la puntuación típica derivada. Si las puntuaciones típicas derivadas (CI) son menores de 75 se consideran que el rendimiento del sujeto es muy bajo. Entre 70 y 85 las puntuaciones son moderadamente bajas. Entre 86 y 115 se consideran normales. Entre 116 y 130 las puntuaciones son moderadamente altas y por encima de 130 las puntuaciones son muy altas. Tanto en el caso de los valores percentiles como en el de las puntuaciones típicas derivadas es necesario estimar los intervalos de confianza. Para determinar estos intervalos de confianza primeramente marque en la escala de las puntuaciones típicas derivadas (CI) la cantidad de unidades a la izquierda y a la derecha que se indican a continuación Puntuación típica (CI) Unidades a la izquierda derivada obtenida Menos de 70 70-85 86-115 116-130 Más de 130

2 3 4 5 6

Unidades a la derecha

6 5 4 3 2

En el caso de los intervalos de confianza de los percentiles debe prolongar las líneas trazadas en la escala de las puntuaciones típicas derivadas hasta la escala de los percentiles, el intervalo marcado sería el intervalo confidencial para el valor percentil. Por ejemplo un sujeto cuya edad sea 4 años y 4 meses y tenga un puntaje bruto de 39 se ubicará en el 10 percentil con un intervalo confidencial entre el 7 y el 16 percentil. Tendrá un CI de 81 con un intervalo confidencial de 78 (3 unidades a la izquierda) y 86 (5 unidades a la derecha). En la parte inferior de las escalas aparecen una serie de categorías descriptivas que ayudan al evaluador en la clasificación de los resultados de los sujetos.Para determinar si las diferencias observadas en los puntajes entre las distintas edades eran estadísticamente significativas se calculó un análisis de varianza (anova oneway). Los resultados del análisis de varianza confirman que las diferencias de los puntajes entre las edades son significativas: f(14,760)=462.55 p16 años de escolaridad. La muestra normativa estuvo compuesta por cubanos, mexicanos y puertorriqueños. En Manual de la versión española presenta las normas para diferentes grupos y los ajustes requeridos en la puntuación según la edad y el nivel de escolaridad del participante. El Examen Multilingüe de las Afasias incluye las siguientes subpruebas: 1. Nombramiento visual. 2. Repetición de oraciones. 3. Asociación controlada de palabras. 4. Prueba de las fichas. 5. Comprensión auditiva de palabras y frases. 6. Comprensión escrita de palabras y frases. Se incluye igualmente una escala de evaluación articulatoria. La versión española del Examen Multilingüe de las Afasias representa quizás la batería más práctica para la evaluación de pacientes afásicos existente en español.

Prueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las Afasias La Prueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las Afasias (Schuell, 1953, 1973) contiene 59 subpruebas, agrupadas en cinco áreas diferentes: trastornos auditivos, trastornos visuales y de la lectura, trastornos del habla y el lenguaje, trastornos visomotores y de la escritura, trastornos de las relaciones numéricas y los procesos aritméticos. Esta batería extensa en su aplicación puede tomar varias horas en su aplicación. Lo resultados de resumen en una escala diagnóstica dividida en categorías funcionales. Se espera que los resultados obtenidos sean de utilidad especialmente en la planeación de procedimientos terapéuticos.

Índice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) El Índice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) (Porch, 1983) fue desarrollado para medir una muestra de habilidades comunicativas en una forma confiable.

393

ERRNVPHGLFRVRUJ

Contiene 18 subpruebas, cada una de ellas con 10 ítems, cuatro de ellos verbales, ocho gestuales, y seis gráficos. El examinador puntúa las respuestas utilizando un sistema multidimensional de 16 puntos. Se supone que su aplicación requiere un entrenamiento riguroso, por razones de confiabilidad en la puntuación de las respuestas. Se ha señalado que dado su formato rígido y su sistema de calificación, puede suministrar un sistema de medida muy sensible a cambios menores en las habilidades de comunicación del paciente. Sin embargo, se le ha criticado que algunas habilidades lingüísticas no son apropiadamente evaluadas, y no permite hacer un diagnóstico de la afasia dentro de una categoría específica.

Batería de las Afasias de Western (Western Aphasia Battery) (WAB) (Kertesz, 1982) Este test tiene su fundación en la escuela clásica localizacionista En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los ítems son tomados de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias. Se espera que sus resultados sean de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del paciente afásico. La batería incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral que permiten derivar cinco puntajes. Estos puntajes se convierten en una escala de 10 puntos, permitiendo crear un perfil de ejecución. Posteriormente, se puede calcular un "Cociente de Afasia" multiplicando por dos cada uno de los cinco puntajes escalares y sumándolos. Un puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las discrepancias con este puntaje total informan sobre la gravedad del trastorno afásico. Se incluyen adicionalmente pruebas de lectura, escritura, aritmética, praxis, habilidades construccionales y la Prueba de Matrices Progresivas de Raven. Con esto se intenta tener una apreciación global sobre el estado general del paciente. Los puntajes de estas últimas subpruebas se pueden combinar en una "Cociente de Ejecución". El Cociente de Afasia y el Cociente de Ejecución combinados permiten derivar un "Cociente Cortical". Se considera que la Batería de las Afasias de Western tiene índices de confiabilidad y validez aceptables y una estructura estadística apropiada. La administración de esta prueba lleva entre 1 y 4 horas. Existe una adaptación al español de la Batería de las Afasias de Western realizada por Pascual Leone en España (Kertesz, Pascual- Leone & Pascual Leone, 1990) y ha sido utilizada en diversos países latinoamericanos, por ejemplo en México.

Prueba de Afasia para Bilingües Paradis ha trabajado durante años en el desarrollo de una batería para el diagnóstico de las afasias en sujetos bilingües (Paradis, 1987). Tal batería se conoce como Prueba de Afasia para Bilingües (Bilingual Aphasia Test). La prueba debe

394

ERRNVPHGLFRVRUJ

ser aplicada en las dos lenguas del sujeto, y posteriormente, se debe analizar la habilidad para traducir de una a la otra lengua. La prueba se encuentra disponible para el estudio de decenas de parejas de lenguas, incluyendo la pareja españolinglés (Paradis & Ardila, 1989). La Prueba de Afasia para Bilingües incluye cuatro modalidades: escuchar, hablar, leer y escribir. Se incluyen las siguientes secciones: 1. Características del bilingüismo (ítems 1-17). 2. Lenguaje espontáneo (ítems 18-22). 3. Señalar (ítems 23-32). 4. Ordenes simples (ítems 32-37). 5. Ordenes semi-complejas (ítems 38-42). 6. Ordenes complejas (ítems 43-47). 7. Discriminación auditivo-verbal (ítems 48-65). 8. Comprensión sintáctica (ítems 66-152). 9. Categorías semánticas (ítems 153-157). 10. Sinónimos (ítems 158-162). 11. Anónimos (ítems 163-167). 12. Antónimos II (ítems 168-172). 13. Juicios gramaticales (ítems 173-182). 14. Aceptabilidad semántica (ítems 183-192). 15. Repetición y juicio (ítems 193-252). 16. Repetición de oraciones (ítems 253-259). 17. Series (ítems 260-262). 18. Fluidez verbal (ítems 263-268). 19. Denominación (ítems 268-288). 20. Construcción de oraciones (ítems 289-313). 21. Opuestos semánticos (ítems 314-323). 22. Morfología derivada (ítems 324-343). 23. Descripción (ítems 344-346). 24. Aritmética mental (ítems 347-361). 25. Comprensión de un texto oído (ítems 362-366). 26. Lectura en voz alta de palabras (ítems 367-376). 27. Lectura en voz alta de oraciones (ítems 377-386). 28. Comprensión de un texto escrito (ítems 387-392). 29. Copia (ítems 393-397). 30. Dictado de palabras (ítems 398-402). 31. Dictado de oraciones (ítems 403-407). 32. Comprensión de palabras escritas (ítems 408-417). 33. Comprensión de oraciones escritas (ítems 418-427). 34. Escritura espontánea. 35. Análisis posterior a la aplicación de la prueba. La Prueba de Afasia para Bilingües es quizás la prueba mejor organizada y más comprensiva en el diagnóstico de las afasias. Aunque puede utilizarse para

395

ERRNVPHGLFRVRUJ

analizar la disociación en la afasia existente entre dos lengua, también pueden emplearse para el estudio de la afasia en una lengua particular. En este sentido, es una prueba equivalente en decenas de lenguas diferentes.

Examen de habilidades lingüísticas específicas Prueba de Denominación de Boston A pesar de que existen diferentes pruebas de denominación utilizadas en el diagnóstico de las afasias, la Prueba de Denominación de Boston ha alcanzado una ran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre un fondo blanco para que diga su nombre (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1978). Las figuras corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le suministra una clave semántica (Ej: es un animal); si aún con la clave semántica es incapaz de hallar el nombre, se le presenta una clave fonológica (Ej: ri). Existe un tiempo de 20 segundos para cada respuesta. Las respuestas correctas con aquellas que el sujeto logra sin claves o utilizando la clave semántica. El puntaje total es 60. Existe una versión Española (García-Albea et al, 1996) en la cual algunas de las figuras se modificaron. Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes afásicos. Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del Español Latinoamericano. En Colombia se ha realizado un intento de estandarización y normalización de esta prueba. Se han propuesto versiones abreviadas con sólo 15 figuras desarrolladas directamente en español (Ardila, Rosselli & Puente, 1994).

Prueba de las Fichas (TOKEN TEST) El test o prueba de fichas (TOKEN TEST) surgió de la búsqueda de herramientas objetivas y sistemáticas para la evaluación receptiva del lenguaje, en específico para la comprensión auditiva susceptible de estar más afectada en pacientes con afasias posteriores (sensoriales). Esta prueba es un instrumento especialmente útil para evaluar capacidades receptivas lingüísticas muy sutiles. Se utilizan 20 fichas: 5 círculos grandes, 5 círculos pequeños, 5 rectángulos grandes, 5 rectángulos pequeños, pintados en 5 colores: rojo, amarillo, verde, blanco y azul. El test está constituido por cinco partes, con 61 subtest, que son progresivamente más difíciles. Antes de empezar el examinador debe asegurarse que el paciente conozca el concepto de círculo y de rectángulo así como los cinco colores involucrados. Es un test cuantitativo que para el cálculo de su puntuación cada ítems tiene un valor de 1 punto, si la respuesta es correcta a la primera presentación y un valor nulo si el sujeto no responde correctamente. Al final se suman el total de puntos

396

ERRNVPHGLFRVRUJ

alcanzados y si alcanza valores por debajo de 30 puntos, decimos que estamos en presencia de un afásico sensorial y si la puntuación es mayor de 30 puntos se considera como un afásico motriz. En relación con las ventajas del test de TOKEN de comprensión auditiva, se señala que sus características se adecuan a la variabilidad de los sujetos, es de fácil aplicación, con inmediatez en la cuantificación de los resultados y alta sensibilidad, incluso a formas sutiles de afasia. En palabras del propio autor las ventajas de este test sobre otras pruebas de comprensión consisten en que las órdenes son breves, simples en su estructura sintáctica-léxico y requiere de un esfuerzo intelectual mínimo. Otra ventaja es su aplicación se extiende en rangos de edades amplios y cumple los requisitos de idoneidad, factibilidad y utilidad. Como todo método de exploración también tiene sus desventajas dado que es un test cuantitativo cuyos resultados pueden verse influenciados por múltiples factores y siempre estará en desventaja con relación al test donde se realizan análisis clínicos. Otras debilidades fueron señaladas por sus creadores, entre ellas lo relacionado con las características del léxico de la misma, tanto los conceptos de las figuras geométricas empleadas como los términos empleados podrían presentar problemas que facilitaran su facilidad de procesamiento. Otra desventaja relevante es que no determina con precisión y exactitud los trastornos del lenguaje que presenta el sujeto, además no es posible aplicar el test en enfermos que tengan alteraciones de tipo visual, auditivo y tampoco en aquellos que presenten una postración importante. Esta prueba de comprensión de lenguaje posee dos versiones diferentes: una versión extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versión abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978). Las normas de la versión abreviada incluyen un puntaje de corrección dependiente de la escolaridad del paciente (Lezak, 1995). Existe una traducción y normalización al Español (Ardila & Rosselli, 1992). Además de estas dos versiones básicas, existen otras adaptaciones. Por ejemplo, el Examen Multilingüe de las Afasias (Benton, & Hamsher, 1976) y el Neuropsi (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1999) incluyen versiones especiales de la Prueba de las Fichas. La Prueba de las Fichas considera como una prueba particularmente sensible a los defectos en la comprensión del lenguaje, y es una de las pruebas más extensamente utilizadas en el campo no sólo de las afasias, sino también de las demencias.

Prueba de las fichas -versión abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978) PARTE 1. (Todas las fichas) 1. Señale un círculo 2. Señale un cuadrado 3. Señale una figura amarilla 4. Señale una figura roja 5. Señale una figura negra

397

ERRNVPHGLFRVRUJ

6. Señale una figura verde 7. Señale una figura blanca PARTE 2. (Solamente las fichas grandes) 8. Señale un cuadrado amarillo 9. Señale un círculo negro 10. Señale un círculo verde 11. Señale un cuadrado blanco PARTE 3. (Todas las fichas) 12. Señale el círculo blanco pequeño 13. Señale el cuadrado amarillo grande 14. Señale el cuadrado verde grande 15. Señale el círculo negro pequeño PARTE 4. (Solamente las fichas grandes) 16. Señale el círculo rojo y el cuadrado verde 17. Señale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro 18. Señale el cuadrado blanco y el círculo verde 19. Señale el círculo blanco y el círculo rojo PARTE 5. (Todas las fichas) 20. Señale el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño 21. Señale el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande 22. Señale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande 23. Señale el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño PARTE 6. (Solamente las fichas grandes) 24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde 25. Con el cuadrado rojo señale el círculo negro 26. Señale el círculo negro y el cuadrado rojo 27. Señale el círculo negro o el cuadrado rojo 28. Ponga el círculo verde lejos del cuadrado amarillo 29. Si hay un círculo azul, señale el cuadrado rojo 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo 31. Señale los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente 32. Ponga el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 33. Señale todos los círculos, excepto el verde 34. Señale el círculo rojo pero no el cuadrado blanco 35. En lugar del cuadrado blanco, señale el círculo amarillo 36. Además de señalar el círculo amarillo, señale el círculo negro

398

ERRNVPHGLFRVRUJ

Pruebas de Lectura, Escritura y Gramática en Español Dado que todos los sistemas de lectoescritura presentan sus peculiaridades y existen principios gramaticales propios de cada lengua, se ha hecho necesario desarrollar en español pruebas de lectura, escritura y gramática (Ardila, Rosselli & Puente, 1994; Ávila, 1976). Los errores en la lectoescritura en cada lengua deben interpretarse de acuerdo a los principios lingüísticos particulares y al sistema de escritura de cada lengua en particular. En las pruebas de lectura y escritura se debe incluir al menos: lectura y escritura de letras, silabas, seudopalabras, palabras, frases y textos. Cambios en el tipo de letra, deletreo de palabras y reconocimiento de palabras deletreadas. Escritura espontánea, por copia y al dictado. Comprensión de órdenes escritas y pareamiento entre material escrito y figuras. Lo errores potenciales en la lectura y la escritura hallados en español no son completamente coincidentes con los errores hallados en otras lenguas, dadas las características propias del sistema escritura del español. Igualmente, los errores gramaticales sólo pueden interpretarse al interior de la gramática de cada lengua. Existen aspectos gramaticales que son compartidos por todas las lenguas del mundo, pero existen también características propias del agramatismo en cada lengua. La observación clínica señala que: 1. En español la omisión del los artículos representa el signo más evidente de agramatismo. Es interesante anotar que los pacientes con afasia de Wernicke, a pesar de no poder encontrar los nombres, pueden seleccionar correctamente los artículos (Ej:, pueden ser incapaces de encontrar la palabra la mesa , pero saben que es la, no el) 2. El español posee un orden muy flexible de las palabras al interior de la oración. En casos de agramatismo, la flexibilidad en el orden de las palabras puede verse alterada. Los pacientes con afasia de Broca pueden producir y entender oraciones con un orden canónigo de las palabras en la oración, pero fracasan en la comprensión de oraciones que no siguen un orden canónigo. Benedet, Christiansen y Goodglass (1998) seleccionaron seis pacientes con afasia de Broca. Se les administró la versión española de la Batería Morfosintáctica desarrollada por Goodglass, Christiansen y Gallagher (1993). Encontraron que el orden relativo de dificultad tanto en la producción como en la comprensión de morfemas gramaticales fue similar al reportado en inglés. Sin embargo, se hallaron dos diferencias importantes: (1) los afásicos hispanohablantes tenían una mejor concordancia sujetoverbo, y (2) la comprensión de oraciones activas y pasivas fue peor en español que en inglés. En español las formas verbales dependen más del pronombre que en inglés (Ej: yo tengo, tú tienes, él tiene, etc.;). Parecería comprensible que las relaciones entre sujeto y verbo pueden ser más fuertes y resistentes en español que en inglés. De manera similar, las construcciones pasivas son más frecuentes en inglés que en español. En consecuencia, parece comprensible que sean más fuertes y resistentes.

399

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ostrosky et al. (1999) analizaron las estrategias sintácticas y no sintácticas usadas para la comprensión de oraciones en pacientes hispanohablantes con afasia de Broca. Los resultados mostraron diferencias significativas en el empleo de estrategias sintácticas y no sintácticas. Los pacientes afásicos solamente usaron marcas morfosintácticas. No se halló un efecto significativo del orden de las palabras. Se observaron diferentes estrategias en la comprensión de las oraciones. En conclusión, aunque existen aspectos universales del agramatismo hallado en la afasia, la forma particular de su manifestación depende de las características morfosintácticas de cada lengua.

Fluidez Verbal Se ha convertido en una de las pruebas más difundidas en un examen del lenguaje. Consiste, en su condición fonológica, en pedir al sujeto que diga todas las palabras que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S, conocida en tales condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se excluyen los nombres propios y las palabras derivadas. En su condición semántica, se le pide al sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una categoría determinada (generalmente animales, frutas, o vegetales) en un lapso de un minuto. Además de la producción total, se tiene también en cuenta la conservación de la categoría, la perseveración en la producción de palabras y la utilización de palabras derivadas. Su ejecución se encuentra disminuida en pacientes con lesiones prefrontales. Existen normas desarrolladas en Colombia para grupos educacionales de rangos de edad

Prueba Translingüística de Denominación de Ardila Partiendo del vocabulario básico universal propuesto por Swadesh, se diseño una prueba de denominación potencialmente utilizable en cualquier lengua. La prueba incluye seis categorías semánticas: (1) partes del cuerpo (10 palabras), (2) fenómenos naturales (no tocables) (5 palabras), (3) objetos externos (accesibles a través de la vista y el tacto), (4) animales (5 palabras), (5) colores (5 palabras), y (6) acciones (10 palabras). Se seleccionaron 40 fotografías que representaban estas palabras básicas. Supuestamente, esta prueba tendría varias ventajas: incluye diferentes categorías semánticas en forma balanceada, utiliza un vocabulario básico conocido por cualquier persona sin importar la edad o las condiciones socioculturales, controla en la medida de la posible el factor perceptual al utilizar fotografías en colores que pueden ser remplazadas cuando se requiera. Se califican el número de respuestas correctas, el número de parafasias fonológicas y semánticas y la utilización de palabras superordenadas o circunloquios.

400

ERRNVPHGLFRVRUJ

Communicative Activities of Daily Living (CADL) (Holland, 1980) Este test mide las capacidades comunicativas funcionales del paciente afásico, en una serie de subtests diseñados para medir: − Lectura, escritura y uso de los números − Actos del habla − Uso del contexto verbal y no verbal − Role playing − Comportamiento comunicativo secuenciado y dependiente de la relación − Convenciones sociales − Divergencias − Comunicación simbólica no verbal − humor, metáfora, absurdo,... A diferencia de otros tests comentados anteriormente, el CADL no concuerda exactamente con las capacidades de lenguaje per se del paciente. Usando una serie de actividades de role playing (por ejemplo, concertar una cita con el médico) así como entrevistas con el paciente, se obtiene una puntuación basada en una escala de 3 puntos donde se obtiene un 0 por respuesta errónea, 1 por respuesta "adecuada", y 2 por respuesta correcta. Al ser el CADL un test que se propone medir la funcionalidad de la comunicación, los términos "adecuado" y "correcto" pueden ser cambiados a cualquier canal comunicativo accesible al paciente. Esto es, el paciente puede basarse en formas gestuales no-verbales de comunicación para hacer llegar un mensaje al examinador y este sería puntuado como correcto. La administración del CADL dura entre 30 y 60 minutos.

Evaluación de pacientes con afasia leve o severa Los test comprehensivos de evaluación de la afasia no están diseñados para proveer de información adecuada sobre pacientes afásicos en grado leve o severo (Davis, 1983, 1993; Wertz, 1985). Los pacientes con afasia leve a menudo producirán "efecto techo", ya que el rango de dificultad de los ítems del test falla al tratar de detectar déficits leves de lenguaje. El desafío para el clínico es identificar cómo esas dificultades leves de lenguaje afectan a la capacidad de comunicación del paciente. N D A Z I O A Una aproximación prometedora para el paciente afásico leve recae en el análisis del habla conversacional. Aunque las habilidades de producción de lenguaje de los pacientes con afasia leve pueden aparecer intactas, a menudo hay cambios sutiles en la capacidad de llevar una conversación. Algunas áreas de dificultad en la conversación pueden incluir: − Mantenimiento del tema de la conversación. − Cohesión de la información.

401

ERRNVPHGLFRVRUJ

− − − −

Respeto de los turnos. Narración de detalles específicos. Uso correcto de pronombres personales. Continuar la conversación tras pausas.

Joanette y Hiram Brownell (1990) ofrecen una revisión sobre artículos empíricos y teóricos alrededor de la producción de discurso en sujetos con daño cerebral. Para pacientes con afasia severa, los ítems de los tests y los requerimientos de respuesta son demasiado difíciles. Consecuentemente, estos pacientes tienden a fallar todos los ítems excepto los más simples (Brookshire, 1992; Rosenbeck, LaPointe y Wertz, 1989; Wertz, 1985). El Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA) (Helm-Estabrooks et al., 1989) es un test para pacientes afásicos globales.

Programa integrado de exploración neuropsicológica (PIENC) El programa integrado de exploración neuropsicológica (PIENC), es una batería de exploración neuropsicológica general y de aplicación individual. Representa una sistematización de la exploración neuropsicológica realizada a partir de métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializadas de pruebas de diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observación de la conducta, datos aportados por los test, datos neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test esta formado por 47 subtest, que evalúan diversos aspectos. Ellos son: 1. Lenguaje espontáneo. 2. Fluencia verbal y competencia. Contenido informativo. 3. Prosodia. 4. Orientación. 5. Lenguaje automático- control mental. 6. Repetición verbal. 7. Repetición de errores semánticos. 8. Denominación viso-verbal. 9. Denominación verbo-verbal. 10. Evocación categorial en asociaciones. 11. Comprensión verbal. 12. Aprendizaje seriado de palabras. 13. Memoria verbal de textos. 14. Orientación derecha e izquierda. 15. Lectura- verbalización. 16. Lectura -comprensión. 17. Mecánica de la escritura. 18. Escritura al dictado.

402

ERRNVPHGLFRVRUJ

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Denominación escrita. Escritura narrativa. Gestos simbólicos de comunicación. Mímica del uso de objetos. Imitación de posturas. Secuencias de posturas. Coordinación reciproca. Uso de objetos(secuenciales) Praxis constructivas. Atención visiográfica. Test de Albert. Orientación topográfica-mapas. Discriminación de imágenes superpuestas. Reconocimiento facial. Colores. Grafestesias. Morfognosia. Esterognosia. Gnosis digital. Gnosis auditiva. Repetición de dígitos. Memoria visual inmediata. Memoria de reproducción visual. Cálculo. Problemas aritméticos. Información. Semejanzas- abstracción. Comprensión- abstracción. Clave de números. Cubos.

Con la aplicación de este test se aprecian múltiples ventajas, ya que en el se realiza una exploración general de la actividad nerviosa superior, englobando todos los aspectos fundamentales y adaptándose a las necesidades del paciente, lo que hacen posible la obtención de resultados diagnósticos neuropsicológicos muy aceptables. En esta prueba se realiza una amplia valoración de las diferentes funciones neuropsicológicas del hombre: lenguaje expresivo, orientación, series automáticas, repetición, denominación, evocación categorial, comprensión, lectura-escritura, praxis gestual y otras praxis. En el test se integran los datos del paciente: historia clínica, síntomas neurológicos, conducta, puntos del subtest y aspectos cualitativos del rendimiento del mismo. Los perfiles clínicos neuropsicologicos obtenidos mediante la gráfica del conjunto de datos que se obtienen, nos permite establecer diferenciaciones clínicas, topográficas y funcionales, permitiendo establecer consecuentemente diagnósticos neuropsicológicos y establecer tareas de base para el control evolutivo y la rehabilitación del enfermo.

403

ERRNVPHGLFRVRUJ

En relación con las desventajas se señala la extensión de la aplicación del test que puede producir cansancio y fluctuaciones en el nivel atencional y conlleva una inversión elevada de de tiempo por parte del examinador, es decir no se ajusta al tiempo de consulta. Además en sus aplicaciones necesita de unipersonal auxiliar que apoye en la recopilación de los datos. Este instrumento aunque integra métodos recogidos de la literatura, tanto de los ítems escogidos, como en el método de puntuación , se puede referir con relación a este último aspecto, que es un test cuantitativo nunca supera los resultados que se obtienen cuando se realiza un análisis clínico y funcional del enfermo. Los resultados de las puntuaciones pueden verse influenciados por las dificultades que entrañan la aplicación de baterías largas y tediosas, incluso a pacientes con determinadas limitaciones funcionales o a grupos con determinado nivel educacional o edad, teniendo en cuenta que el objetivo fundamental de la exploración neuropsicológica es ofrecer al investigador una absoluta confianza.

Test para la exploración del paciente afásico de Luria La función del lenguaje se va a explorar en dos modalidades básicas, que son: 1. Lenguaje codificador, externo o expresivo. 2. Lenguaje decodificador, interno o impresivo. A su vez, el lenguaje codificador se medirá en las diversas esferas que lo constituyen, y ellas serán: 1. 2. 3. 4. 5.

Espontáneo. Automático (Falla fundamental en AME y frontal dinámico). Repetitivo. Nominativo o denominativo. Productivo o narrativo.

El lenguaje impresivo lo constituye una sola forma de exploración. Pasos para la evaluación de las diversas formas del lenguaje expresivo I. Lenguaje espontaneo: Este tipo de lenguaje se explorará a través de dos formas de preguntas. A) La primera a través de preguntas, cuyas respuestas no conlleven ninguna forma de proposición o elaboración y permita dar una respuesta, en las cuales los estereotipos están firmemente arraigados en los pacientes, y lo puedan hacer con una relativa facilidad. Ellas son: • Nombre, Edad, Fecha de nacimiento, Dirección y Ocupación. B) A través de preguntas que las respuestas necesiten de formas elocutivas extensas, y por lo tanto el paciente muestra la necesidad de realizar una proposición formulación. Ellas son:

404

ERRNVPHGLFRVRUJ

• ¿Como se siente? • Por favor, dígame lo que usted realiza, desde que se levanta hasta que se acuesta. • ¿Qué vio anoche en la T.V? • ¿De que trataba la última película que usted vio? • ¿ Tiene dificultad en el habla? II. LENGUAJE AUTOMÁTICO: El lenguaje automático o automatismo verbal. Se explorará al interrogar al paciente, pidiéndole que haga un conteo en serie (por ejemplo: Números) que van probándose desde un nivel de menor a mayor complejidad, y que inicialmente pueden ser del 1 al 10, para comenzar por las formas menos complejas. Se cambian de 2 en 2 y de 3 en 3. Se aplicará a partir de diferentes números que puedan seleccionarse con característica impares y combinando las decenas. Este conteo se probará su ejecución en la forma inversa. Los mecanismos de su exploración, también pueden establecerse a través de formas, como son: Días de la semana, Meses del año, etc; y al igual que los números, se probará en su forma directa e inversa. III. LENGUAJE REPETITIVO: Se realiza a través de la aplicación de 6 Test: (1) Repetición de sonidos y sílabas individuales. Ejemplo: A, E, I, O, U, Mide discriminación auditiva R, S, J, L y reproducción articulatoria. (2) Repetición de Fonemas Correlativos (Test más sensibles a la agudeza auditiva) Mide discriminación Auditiva. (Bisílabos sin sentido BSS) Ejemplo: BAPA, PABA Vale para la exploración de la DATA, TADA decodificación (3) Repetición de series de sílabas.(Trisílabos sin sentido TSS) Ejemplo: BI, BA, BO Siempre se hará con el mismo fonema BO, BA, BI consonante. Mide la capacidad de BI, BE, BA retener las huellas. (4) Repetición de palabras simples y complejas. Ejemplo Palabras Simples: MESA, SILLA, LÁMPARA, etc. A. Se determina la facilidad para pronunciar conjuntos articulatorios complejos. B. Se observa el papel que ocupa el significado de las pautas sonoras o inde pendientes. Ejemplo Palabras Complejas: FORMATO, METEORO, TELESCOPIO, etc. C. Con ellas se determina si el éxito anterior (con palabras simples) es por el significado de las pautas sonoras o independientes.

405

ERRNVPHGLFRVRUJ

(5)

Repetición de series cortas de palabras (parecido al Test III-3) a) Con estas se investiga la capacidad para retener reproducir series cortas de pautas sonoras significativas. Debe realizarse con formas verbales que no guarden relación en género o diferentes significados. (6) Repetición de oraciones simples y complejas. a) Sirven para determinar la capacidad de retener significados. b) Dan la medida en que los grupos verbales unidos por el significado son comprendidos, mejor que los grupos de palabras sin relación entre sí. Para determinar si la dificultad en retener largas series de palabras o de una incapacidad para denominar y retener su estructura gramatical se pide repetición de oraciones. El grado de complejidad varia de: − Si la dificultad es parecida. (Fallo primario en la retención de frecuencias largas). − Mayor facilidad en oraciones simples. (Fallo primario mas allá de la esfera auditiva, enraizado en un trastorno de organización gramatical). IV.Lenguaje nominativo (denominativo) Junto con las funciones predicativas constituye la base del aspecto significativo del lenguaje. − Su trastorno puede lleva a una profunda alteración de todo el sistema verbal. 1. Acto de recordar Acto complejo (Nombre de un objeto, acción o situación)

(Proceso de clasificación - generalización - categorización) − Hecho psicológico: La primera cosa que aparece en la conciencia en una esfera general de significados, en la que un gran complejo de nombres o características se hayan entrelazados. − Alteración: Selección de nombres apropiados. Sustitución parafasias significativas. − Conclusión: Cualquier alteración del pensamiento categórico (o sea, la abstracción con la categoría apropiada. 2. Además nominar objetos exige la facultad de pronunciar la palabra correspondiente. Se necesita: A) Hacer surgir el esquema fonético correspondiente. B) Si la imagen auditiva de la palabra es inestable, la pronunciación del nombre será imposible. C) Búsqueda a tientas de la pauta fonémica apropiada. D) Sustitución de la palabra correcta por otra de estructura sonora similar (parafasia).

406

ERRNVPHGLFRVRUJ

Por tanto, la investigación de la facultad de nombrar objetos nos permite: A. Determinar el grupo de conservación de la función nominativa y generalizada del lenguaje. B. Conservación de las imágenes de las palabras. Test. Aplicados: I. Denominación de objetos presentados visualmente. II. Denominación de objetos descritos oralmente. III. Denominación de categorías. PREMISA: En los primeros estadios de la AFASIA, toda deficiencia verbal va acompañada de dificultades, bien por: − Una profunda disociación de los aspectos auditivos y semánticos de la palabra; O... − Por trastornos del sistema de asociaciones significativas unidas a las palabras. No obstante, esta pasa rápidamente y los diversos Síndromes Afásicos empiezan a diferenciarse de forma característica. Las lesiones en los sistemas dinámicos se acompañan de trastornos del aspecto predicativo del lenguaje, los de las posteriores, perturbarán ante todo el aspecto nominativo. V. El lenguaje predicativo o narrativo: La función más importante que mide esta modalidad del lenguaje es la formulación del pensamiento. Aparece mucho más tarde que la nominativa, asociada con la etapa de la historia del lenguaje, en que surgió por primera vez la estructura de la oración gramatical. Niveles de formulación del pensamiento: A) Diálogos De menor B) Narrativo Recitativo a C) Narrativo Discursivo o productivo Mayor Complejidad Test. Nr-1: Diálogos: Se le realizan preguntas al paciente de dos formas: A) Conteniendo la respuesta. B) Necesitando nuevas pautas oracionales. Test. Nr-2: Lenguaje Narrativo Recitativo: A) Se muestra un grabado, o una serie de grabados simples para describir. B) Se le hace repetir el contenido de una historia o describir una situación muy familiar. Test. Nr-3: Lenguaje Nominativo Productivo: A) Se le pide que relate sobre un determinado tema que se le ofrece, o se lepide que sugiera el significado de un grabado que no contenga detalles suficientes para una interpretación evidente.

407

ERRNVPHGLFRVRUJ

B) Sobre 3 ó 4 palabras ofrecidas, construir un relato u oración gramatical. C) Dictar una carta. LENGUAJE IMPRESIVO: El reconocimiento de los sonidos tiene lugar a través del analizador primario, Área-41 (Giro transversal de Helch). Donde se realiza la función de análisis auditivo. Los analizadores secundarios se encargan de completar la síntesis e integrar este proceso completo del reconocimiento fonemático. Estos complejos sonoros se proyectan en la zona motriz parietal, para cumplir los requisitos de un sistema audio-articulatorio al cual pertenecen, y el cual permite que finalmente se pueda hacer el reconocimiento acústico. Este complejo sistema audio-articulatorio, que permite el reconocimiento de los sonidos de nuestro idioma, está constituido por las siguientes bases: 1. PERCEPCIÓN: Es necesaria como primer paso la realización de la percepción de los sonidos, y es lo que permitirá que se puedan desarrollar los procesos sucesivos. 2. DISCIPAMIENTO DE LOS CÓDIGOS: Cada uno de los sonidos que forman parte de un pasaje fluido, debe atravesar la fase de lo que se conoce como Reconocimiento Acústico, función realizada por el oído fonemático, que permite la identificación de los códigos propios de nuestro idioma, y en este trabajo participa el ya mencionado sistema audio-articulatorio. 3. COMPRESIÓN DEL SENTIDO GENERAL: Estos códigos que van a formar los fonemas y que de su unión resultan las palabras, oraciones y discursos, son portadores de significado. El significado general se desarrolla dentro de un modelo sintagmático. Se considera que es el texto del enunciado, o lo que es igual, lo que se pretende comunicar de forma directa. 4. COMPRENSIÓN DEL SENTIDO PROFUNDO: Cuando al emplear los códigos lo hacemos con fines comunicativos, pero no con un significado literal en sentido lineal: sino que va más a allá y se emplea un sentido profundo de transmisión hablamos de una forma paradigmática, conociéndose esto también como el sub-texto. En esta forma de comunicación entra todo lo que trata de llevar una segunda intención en su comunicación: fábulas, refranes, etc. Investigación: TEST-1 Discriminación de pares de fonemas correlativos y disyuntivos. TEST-2 Evaluación a través de la producción de palabras que empiezan por letras determinadas. Se determina la producción correcta. La facilitación a través de la visualización de órganos Fono-Articulatorios ayudará a la información. Además, se le indica la ejecución de órdenes que vayan de menor a mayor complejidad. Ejemplo: − Abra la boca. − Cierre los ojos. − Levante el brazo y tóquese la cabeza.

408

ERRNVPHGLFRVRUJ

En la medida en que las capacidades ejecutivas sean favorables, se va profundizando la complejidad de las órdenes, y puede ordenarse la ejecución o realización de 2 ó 3 acciones simultáneas. Ejemplo: − Levante la mano y señale 2 dedos. − Cierre los ojos, abra la boca y tóquese la oreja izquierda, etc. Cuando se tienen dudas, sobre la toma _________ su lenguaje decodificador, la investigación se puede realizar de forma fundamental; que el elemento que decide la pregunta quede envuelto en ella, y no aparezca ni al inicio ni al final de la interrogación. Ejemplo: − En este cubículo hay un grupo de compañeros, y uno de ellos tiene una camisa a cuadros, y se encuentra muy bien acomodado, el cual yo quiero que usted me señale.

Bibliografía − − −

Ardila, Alfredo. Las Afasias. Department of Communication Sciences and Disorders. Florida International University.Miami, Florida, EE.UU. 2006. Buiza Bueno, Cristina. Evaluación y tratamiento de los problemas del lenguaje. Octubre de 2001.www.matiaf.net/profesionales/articulos Sánchez Padrón, Marelys. Métodos de exploración neuropsicológica aplicados a pacientes afásicos. Tesis para optar por la especialidad de Primer grado en Logopedia y Foniatría. La Habana.200

409