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• Tere Márquez

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FISIOLOGÍA RENAL. Cap. LÍQUIDOS CORPORALES. (Cap. 25 Guyton) INGESTIÓN Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA. Líquidos ingeridos 2100 ml + 200 ml de líquidos del metabolismo de la glucosa = 2300 ml Excreción pulmonar insensible >>>> 350 ml Excreción cutánea insensible >>>>>> 350 ml Sudor>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 100 ml Heces>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 100 ml Orina>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 1400 ml . 2300 ml: Pérdidas Cantidad total de agua corporal = 60 % del peso, o sea 42 litros en un adulto de 70 kg. Líquidos se dividen en a) LEC 20 % = 14 litros . b) LIC 40 % = 28 litros El líquido extracelular se divide en 1) intersticial = ¾ partes del LEC . 2) plasma = ¼ parte restante Volumen medio de sangre (adulto normal 7-8 % del peso corporal = 5 litros. Volumen sanguíneo circulante (VSC) = 70 ml x kg. Hombres. 65 ml x kg mujeres. Del cual 60% de la sangre es plasma y el 40% es hematocrito. Niños: 80-90 ml x kg. Hematocrito: fracción de la sangre compuesta de partes sólidas principalmente de eritrocitos. Anemia: disminución de los eritrocitos y /o hemoglobina. Policitemia: aumento de eritrocitos (aumento del hematocrito). Los componentes intracelulares y extracelulares son diferentes, pero casi iguales son el plasma y el líquido intersticial y son controlados por el riñón. Hematocrito normal en hombres: 40% (40-54) Hto normal en mujeres: 36% (3648)

COMPONENTE

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

Sodio

138-146 mmol/L

10

Potasio

3.8-5

140

Cloro

103-112 mmol/L

4

Calcio

1-1.4

mmol/L

.001

Glucosa

60-100

mg/dl

0-20

Proteínas

2

mmol/L

16 gr/dl

Las concentraciones de iones en el líquido intersticial y en el plasma para fines prácticos se consideran aproximadamente iguales y son regulados principalmente por los riñones. Para medir los volúmenes de los distintos compartimientos de líquidos corporales puede usarse el principio de la dilución del indicador. La distribución de los líquidos entre los compartimientos IC y EC depende de los efectos osmóticos de los iones y fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas que regulan el líquido entre plasma e intersticio. OSMÓSIS. Es la difusión neta de agua a través de una membrana semipermeable desde una región de elevada concentración de agua hasta otra donde ésta la concentración es menor. La medida de la concentración utilizada para medir el número total de partículas de un soluto en una solución es el OSMOL. 1 osmol = 1 mol (6.02 x 10 a la 23) de partículas de soluto. Microsmol (mOsm)= 1/1000 osmol. Ésta es más utilizada y adecuada según las cantidades. OSMOLALIDAD: Concentración osmolar de una solución expresada en osmoles por kilogramo de agua. OSMOLARIDAD: Concentración osmolar de una solución expresada en osmoles por litro de solución. La osmolaridad del LEC = 280 mOsm/ L osmolaridad del LIC= 280 mOsm/L PRESIÓN OSMÓTICA: Es la cantidad de presión necesaria para evitar la ósmosis del agua. SOLUCIÓN ISOTÓNICA Una solución isotónica tiene la misma osmolaridad que la célula. Las células no se retraen ni se hinchan cuando se introducen en esa solución. Ejemplo: 1) cloruro sódico 0.9% (solución fisiológica), 2) glucosa 5% (glucosada).

SOLUCIÓN HIPERTÓNICA: Tiene su concentración de sustancias osmóticas mayor que la célula por lo que se produce una fuerza osmótica que hace que el agua fluya saliendo de la célula hacia la solución reduciéndose el volumen del líquido intracelular. SOLUCIÓN HIPOTÓNICA: Es cuando su concentración de sustancias osmóticas es menor que la de la célula, y se produce una fuerza osmótica que hace que el agua fluya por ósmosis hacia la célula. Así la célula se llena de agua y se hincha. FACTORES QUE OCASIONAN ESTADOS ANORMALES DE LÍQUIDOS EXTRACELULAR e INTRACELULAR: -Ingestión de grandes cantidades de líquidos, - deshidratación, – infusión IV, -pérdidas por tubo digestivo. – pérdidas por sudor y orina. EDEMA. Exceso de líquido en tejidos. (Edema EC, edema IC), generalmente puede ser EC, pero también IC. Hipernatremia: Aumento de sodio plasmático. Hiponatremia: disminución de sodio plasmático. La principal medida que dispone el clínico para evaluar el estado hídrico de un paciente es la concentración plasmática del sodio. Cap. FORMACIÓN DE LA ORINA. I (Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control) (Cap. 26 Guyton) ANATOMIA FISIOLOGICA DE LOS RIÑONES: Los 2 riñones están en la pared posterior del abdomen, por fuera de la cavidad peritoneal. Cada riñón pesa 150 gr. tiene el tamaño de un puño cerrado aproximadamente.

APORTE SANGUINEO RENAL: El flujo sanguíneo de los riñones es aproximadamente 22% del gasto cardiaco, es decir 1100 ml/minuto. Los irriga la arteria renal, dividiéndose varias veces hasta capilares glomerulares donde se filtran los líquidos y solutos (excepto proteínas del plasma) para empezar a formar la orina. La circulación renal tiene dos lechos capilares: el glomerular y el

peritubular. Los capilares glomerulares producen la filtración de líquidos. Los capilares peritubulares realizan reabsorción de líquidos. La vena renal sale del riñón al lado de la arteria renal y el uréter. NEFRONA. Es la unidad funcional del riñón. Cada riñón tiene alrededor de un millón de nefronas que forman orina. Una nefrona tiene un ovillo de capilares de glomérulos llamado Glomérulo que filtra una gran cantidad de líquido de la sangre. Una cápsula que rodea el glomérulo llamada capsula de Bowman y un largo túbulo en el que el líquido filtrado se convierte en orina, durante su trayecto hacia la pelvis renal, que recibe orina de todas las nefronas. El túbulo renal se divide en: 1) túbulo proximal, 2) asa de Henle, 3) túbulo distal, 4) túbulo conector, 5) conducto colector medular. Cada nefrona contiene: 1) un glomérulo que es un penacho de capilares glomerulares por el que se filtra la sangre, luego se continua con un 2) túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina y va hacia la pelvis. Todos los glomérulos están cubiertos de cápsulas de Bowman. Capilares glomerulares filtran líquido >>>>cápsula de Bowman>>>>túbulo proximal>>>>Asa de Henle ascendente y descendente>>>>túbulo conector>>>>túbulo colector>>>>conducto colector. La orina pasa desde la pelvis renal a la vejiga donde se almacena hasta que se expulsa mediante la micción. Micción: proceso en el que la vejiga urinaria se vacía cuando está llena. La vejiga se llena progresivamente hasta llegar a un umbral de tensión en el que se desencadena el reflejo miccional que vacía la vejiga previamente con el deseo de orinar. El reflejo miccional es un reflejo medular autónomo, pero centros presentes en la corteza cerebral o en el tronco del encéfalo pueden inhibirlo o facilitarlo. La vejiga urinaria es una cámara de músculo liso consta de 1) el cuerpo y 2) el cuello. El cuello se conecta con la uretra. El musculo liso de la vejiga se llama músculo Detrusor, su contracción vacía la vejiga. En el cuello de la vejiga existe músculo llamado esfínter interno que mantiene normalmente el impedimento de vaciarse la vejiga hasta que la presión aumenta el umbral crítico. La inervación de la vejiga es a través de los nervios pélvicos del plexo sacro procedentes de los segmentos S-2 y S-3 de la médula espinal. En la pelvis renal-uréter hacia la vejiga hay contracciones peristálticas que transportan la orina. Las contracciones peristálticas en el uréter se potencian con la estimulación parasimpática y se inhiben con la estimulación simpática. Los uréteres reciben una buena inervación de fibras nerviosas del dolor, ejemplo, cálculo ureteral>>>> dolor intenso.

A medida que la vejiga se llena más y más, los reflejos miccionales son más y más frecuentes y poderosos. Una vez en el umbral se provoca un reflejo que a través de los nervios pudendos inhibe el esfínter externo produciéndose la micción. Habitualmente se vaciará toda la orina dejando raramente más de 5-10 ml en la vejiga. ANOMALÍAS DE LA MICCIÓN. VEJIGA ATÓNICA. Por destrucción de las fibras nerviosas sensitivas. No se vacía periódicamente la vejiga y se llena al máximo rebosando gotas a través de la uretra lo que se llama incontinencia por rebosamiento. Una causa común de vejiga atónica es la lesión por aplastamiento en la región sacra de la médula espinal. SÍFILIS>>>> lesiona las raíces nerviosas dorsales>>>> vejiga tabética. VEJIGA NEUROGENA. Sin inhibición debida a la falta de señales inhibidoras del encéfalo >>>>micción frecuente e incontrolada. FUNCIÓN RENAL. Los riñones tienen las siguientes funciones: 1) Excreción de los productos metabólicos de desecho y de las sustancias químicas extrañas. 2) Regulación del equilibrio hídrico-electrolítico. 3) Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y de las concentraciones de electrolitos. 4) Regulación del equilibrio ácido-básico. 5) Regulación de la presión arterial. 6) Secreción, metabolismo y excreción de hormonas. 7) Gluconeogénesis 8) Regulación de la producción de eritrocitos. PRODUCTOS DE DESECHO. Urea (del metabolismo de los aminoácidos) 16-35 mg/ dL valor normal Creatinina (de la creatina muscular) 0.75-1.2 mg/ dL Ácido úrico (de los ácidos nucleicos) Los valores normales están entre 3.5 y 7.2 mg/dL. Bilirrubina (producto de degradación de la hemoglobina) Bb directa: 0 mg, Bb indirecta: 0.8mg. Metabolitos de algunas hormonas. Toxinas y sustancias extrañas (plaguicidas, fármacos, aditivos de alimentos).

QUÍMICA SANGUÍNEA VALORES DE REFERENCIA GLUCOSA

60 – 100 mg/dL (enzimático)

UREA

16 – 36 mg/dL (enzimático)

CREATININA

0.75 – 1.2 mg/dL

ÁCIDO ÚRICO

2.5 – 5.4 mg/dL mujeres 5.4 – 7.0 mg/dL hombres (enzimático)

COLESTEROL

150 – 200 mg/dL (enzimático)

LDL

130 – 160 mg/dL

HDL

65 mg/dL

TRIGLICÉRIDOS

200 mg/dL

BILIRRUBINA TOTAL

0.1 – 1.2 mg/dL

BILIRRUBINA DIRECTA

0.3 mg/dL

BILIRRUBINA INDIRECTA

0.1 – 1.0 mg/dL

TGO

32 UI/L

TGP

31 UI/L

FOSFATASA ALCALINA

20 – 130 UI/L

ALBÚMINA

3.2 – 4.5 g/dL

GLOBULINAS

2.3 – 3.5 g/dL

RELACIÓN A/G

1.0 – 1.2

PROTEÍNAS TOTALES

6 – 8 g/dL

LEPTINA

3.7 – 11.1 ng/mL

LEPTINA Es la hormona del hambre. Comer mucho sube la leptina, reduciendo el hambre. La leptina es una hormona secretada por las células del tejido adiposo, que es detectada por receptores del hipotálamo, ocasionando inhibición del hambre. Si no hay leptina, la alimentación es incontrolada e incansable. REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO: Junto con los pulmones y los riñones excretan ácidos y regulan teniendo una función amortiguadora.

Los riñones son los únicos que pueden eliminar ácido sulfúrico y ácido fosfórico generado en el metabolismo. REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO HÍDRICO Y ELECTROLITICO. Los riñones ajustan la excreción a los ingresos de las sustancias para mantener la homeostasis. REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Mediante la secreción de sustancias vaso- activas como la renina que forma otras sustancias vaso-activas como la angiotensina II (regulación a corto plazo). Se controla la presión a largo plazo mediante la excreción de sodio y agua. DIURESIS NORMAL: 0.5- 1 ml x kg x hora REGULACION ERITROCITARIA. Los riñones secretan eritropoyetina en situaciones de hipoxia que estimula la producción de hematíes. REGULACIÓN DE VITAMINA D. Los riñones producen la 1, 25, dihidroxivitamina D3 (calcitriol) que es la forma activa de la vitamina D. El calcitriol es esencial para el depósito normal de calcio en el hueso y la absorción de calcio en el tubo digestivo. SINTESIS DE GLUCOSA. Los riñones la sintetizan a partir de los aminoácidos en casos de ayuno prolongado (gluconeogénesis). INSUFICIENCIA RENAL. Una enfermedad renal puede ocasionar una insuficiencia renal aguda o crónica. Se produce retención en el organismo de potasio, ácidos, líquido y otras sustancias que en pocos días >>>>muerte, salvo Hemodiálisis. El riñón no puede regenerar nefronas nuevas. En mayores de 40 años de edad el, número de nefronas funcionales disminuye 10%, cada 10 años, así a los 80 años de edad hay 40% menos de nefronas funcionantes. Así las lesiones o enfermedades renales disminuyen las nefronas funcionantes. FORMACIÓN DE ORINA. La formación de orina comienza con la filtración en los capilares glomerulares. El líquido filtrado (filtrado glomerular) carece prácticamente de proteínas y de elementos celulares incluidos los hematíes. Casi la mitad del calcio del plasma y la mayoría de los ácidos grasos del plasma están unidos a proteínas y estas

fracciones unidas no se filtran por los capilares glomerulares. La formación de orina comienza con el filtrado glomerular la TFG es aproximadamente el 20% del flujo plasmático renal. En el adulto normal la TFG es en promedio de 125 ml/minuto o sea 180 litros/día. La TFG está determinada por: 1) la suma de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas a través de la membrana glomerular que nos da la presión de filtración neta. Si los riñones reciben 22% del gasto cardiaco y los riñones representan el o.4% del gasto corporal total del cuerpo, véase la cantidad de sangre que reciben. Es muy alta. Los riñones al igual que los otros tejidos reciben flujo sanguíneo para recibir nutrientes y eliminar desechos, pero el flujo excedente tan abundante, aporta el plasma suficiente para que se produzcan las grandes tasas de filtración glomerular que se necesitan para regular adecuadamente los volúmenes de líquidos y los solutos corporales. REABSORCIÓN Y SECRECION TUBULAR. (FORMACIÓN DE LA ORINA II) (Cap.27 Guyton) Cuando el filtrado glomerular pasa por los túbulos renales, atraviesa sucesivamente las distintas partes del mismo, y son: el túbulo proximal. El asa de Henle, el túbulo distal, el túbulo colector, y finalmente el conducto colector, antes de ser excretado como orina. A lo largo de este recorrido algunas sustancias se reabsorben selectivamente en los túbulos volviendo a la sangre, mientras que otras son secretadas desde la sangre a la luz tubular. Finalmente, la orina ya formada y todas las sustancias que contiene representan la suma de los 3 procesos básicos que se producen en el riñón: 1) la filtración glomerular, 2) la reabsorción tubular, 3) y la secreción tubular. Excreción urinaria= filtración glomerular - reabsorción tubular + secreción tubular. La secreción tubular es responsable de las cantidades significativas de potasio e hidrógeno y de otras sustancias que aparecen en la orina. Normalmente no se excreta prácticamente nada de glucosa a la orina. Prácticamente todos los solutos del plasma se filtran salvo las proteínas del plasma o las sustancias unidas a ellas. La reabsorción tubular es muy selectiva. Algunas sustancias como la glucosa y los aminoácidos se reabsorben del todo en los túbulos, por lo que su excreción urinaria es prácticamente nula. Muchos de los iones del plasma como el sodio, cloro, bicarbonato también se reabsorbe mucho, pero su reabsorción y excreción urinarias varían, dependiendo de las necesidades del organismo. En cambio, los productos de desecho como la urea, y la creatinina se reabsorben mal en los túbulos y se excretan en cantidades grandes. La reabsorción a través del epitelio tubular hacia el líquido intersticial se efectúa mediante un transporte activo y

pasivo. En el transporte activo la bomba ATPasa sodio-potasio. El agua se reabsorbe siempre por ósmosis (difusión física pasiva). Mediante la pinocitosis es el mecanismo de transporte activo en el túbulo proximal para reabsorber proteínas. Cuando la carga filtrada supera la capacidad de los túbulos para reabsorber la glucosa, se produce la excreción de glucosa en la orina. El exceso de glucosa filtrada no se reabsorbe y pasa a la orina. Cuando la concentración plasmática de glucosa supera los 200 mg/dl comienza a eliminarse la glucosa por la orina. Este punto se denomina UMBRAL para la glucosa. La glucosa plasmática de una persona sana casi nunca es tan alta como para provocar la excreción de glucosa en la orina, incluso tras una comida, Pero en la diabetes mellitus incontrolada, la glucosa plasmática puede aumentar a cifras altas y hacer que la carga filtrada de glucosa de lugar a la excreción urinaria de glucosa. El nitrógeno de desecho generado en el hígado, como un producto del metabolismo proteico, se excreta normalmente por los riñones como urea. Otro producto de desecho del metabolismo es la creatinina, que es una molécula aún de mayor tamaño que la urea por lo que prácticamente no atraviesa la membrana tubular, casi nada de la creatinina filtrada se reabsorbe, casi toda se excreta en la orina. Los túbulos proximales reabsorben alrededor 65% del sodio, cloro, bicarbonato, y potasio filtrados y casi toda la glucosa y los aminoácidos. Los túbulos proximales también secretan ácidos orgánicos, bases y iones hidrógeno hacia la luz tubular. Los riñones también secretan muchos fármacos o toxinas potencialmente peligrosas a través del túbulo. Eliminándolas de la sangre. En el asa de Henle y túbulo distal también se reabsorben y secretan solutos agua en diferente grado y según la necesidad. En el conducto colector medular solo se reabsorbe menos del 10% de agua y sodio filtrados, pero son el lugar final de procesamiento de la orina. Las fuerzas hidrostática y coloidosmótica gobiernan el grado de reabsorción a través de los capilares peritubulares. CONTROL HORMONAL Y POR AUTACOIDES DE LA CIRCULACIÓN RENAL. Hay varias hormonas y autacoide que influyen en el Filtrado glomerular: la noradrenalina y la adrenalina. Son hormonas que constriñen las arteriolas reduciendo el flujo glomerular y el flujo sanguíneo renal, hormonas secretadas por la médula suprarrenal. Otro vasoconstrictor la endotelina del endotelio vascular renal dañado. La angiotensina II es un vasoconstrictor renal poderoso que se forma en los riñones y circulación sistémica y disminuye el flujo sanguíneo renal, pero aumenta la reabsorción tubular de sodio y agua lo que restaura el volumen sanguíneo y la presión arterial. El óxido nítrico es un autacoide que produce vasodilatación renal.

CONTROL HORMONAL DE LA REABSORCIÓN TUBULAR. Cuando aumenta el ingreso de potasio, los riñones deben excretar más potasio. Cuando el aporte de sodio varía los riñones deben ajustar adecuadamente la excreción urinaria de sodio sin que cambie de forma importante la excreción de los otros electrólitos. Algunas hormonas del organismo actúan favoreciendo esta especificidad de la reabsorción tubular de los distintos electrolitos y del agua, como la aldosterona y la angiotensina II y la hormona paratiroidea. ALDOSTERONA. Esta hormona es secretada por la corteza suprarrenal y aumenta la reabsorción de sodio y la secreción potásica a nivel de los túbulos colectores renales. Su mecanismo de acción es mediante la estimulación de la bomba ATPasa de sodio y potasio. Si falta la aldosterona, como ocurre en la destrucción o insuficiencia de las suprarrenales (enfermedad de Addison), se produce una intensa pérdida de sodio y una retención de potasio en el organismo. A la inversa, el exceso de secreción de la aldosterona, como ocurre en los pacientes con tumores suprarrenales (síndrome de Conn), se acompaña de retención de sodio y agotamiento de potasio. La incapacidad para ajustar adecuadamente la secreción de aldosterona deteriora, mucho la regulación de potasio. ANGIOTENSINA II. Un aumento de la angiotensina II aumenta la reabsorción de sodio y agua más que cualquier otra hormona. La angiotensina II aumenta si hay disminución de la presión arterial o en la disminución del volumen del LEC como en hemorragias, pérdidas de agua y sal de los líquidos corporales. Así la angiotensina II ayuda a normalizar la presión arterial y el volumen de LEC a través de un aumento de la reabsorción de sodio y agua por los túbulos renales. El mecanismo es el siguiente: La angiotensina II produce constricción de las arteriolas eferentes, reabsorbiéndose aún más, en los capilares peritubulares el sodio y el agua, también estimula directamente en los túbulos proximales, las asas de Henle y los túbulos distales mediante las bombas de sodio y potasio, también estimula las secreción de aldosterona por lo que aumenta la reabsorción de sodio. Todo lo anterior produce una intensa retención de sodio por los riñones, cuando existe aumento de concentraciones de angiotensina II.

ANTIDIURETICA ADH. Es otra hormona que aumenta la reabsorción de agua, lo que ayuda al organismo a conservar el agua en circunstancias necesarias como en la deshidratación. La activación del sistema nervioso simpático aumenta la reabsorción de sodio, lo que disminuye la excreción de agua. Aclaramiento renal de una sustancia: es el volumen de plasma que queda completamente desprovisto de la sustancia por unidad de tiempo. Es un método para cuantificar la función renal.