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TEMA: LESIONES URETRALES Y VESICALES. AUTOR: DRA. ORELYS JORDAN CALATAYUD. TUTOR: DRA. GREYKA BRANCHI.

La cirugía del área ginecológica y de la cavidad pélvica en general es una situación de riesgo para las lesiones urológicas. La incidencia de estas lesiones se estima alrededor del 0,5-1% y pueden ser consideradas inevitables y ligadas a la cirugía abdominal, vaginal o laparoscópica. Sin embargo, durante los últimos años la incidencia ha ido decreciendo continuamente debido a la aplicación de una técnica quirúrgica más apropiada, manipulación cuidadosa y utilización de mejores materiales de sutura. Además, muchas de estas lesiones pueden ser prevenidas con una correcta planificación preoperatoria. Cuando se produce la lesión, el reconocimiento y la reparación inmediata mejoran notablemente los resultados. Desde el comienzo de esta disciplina se sabe que las lesiones ureterales son una complicación posible de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos. A lo largo del tiempo se han desarrollados numerosos procedimientos quirúrgicos con la intención de disminuir la probabilidad de provocar una lesión ureteral. A pesar de esto, la lesión del uréter sigue siendo una verdadera complicación de la cirugía abdominopélvica en la mujer, llegando afectar 1,79 % con una incidencia aceptada de 0,35 a 0,4 % de las mujeres que ingresan a quirófano para una cirugía pelviana. Tanto en las lesiones vesicales como en las lesiones ureterales, la patología ginecológica motivo de la cirugía más frecuente fue el mioma uterino, que supuso el 66% de las lesiones vesicales y el 50% de las lesiones ureterales; la cirugía radical por patología neoplásica ocupó el segundo lugar tanto en lesiones vesicales como ureterales, seguida de la endometriosis.

En cuanto el tipo de intervención, la histerectomía total abdominal esta implicada en el 60% de las lesiones vesicales y en el 42% de las lesiones ureterales. La histerectomía laparoscópica contribuyó con otro 42% a las lesiones ureterales.

Anatomía funcional del uréter El uréter, en un corte transversal se puede dividir en varias capas: 1. Luz con epitelio transicional. 2. La mucosa. 3. La capa muscular compuesta por fibras musculares longitudinales, circulares, lisas espiraladas y la adventicia. 4. El peritoneo cubre el uréter. En los adultos el uréter mide de 25 a 30 cm de longitud desde la pelvis renal hasta el trígono de la vejiga. Por convención el uréter se divide en los segmentos abdominal y pelviano al pasar por el borde del estrecho superior de la pelvis; cada uno de estos componentes mide alrededor de 12 a 15 cm de longitud. En su trayecto abdominal, los uréteres descienden verticalmente, apoyados sobre la pared muscular abdominal posterior (a lo largo del músculo Psoas), recubiertos por el peritoneo. El uréter derecho se encuentra un poco por fuera de la vena cava inferior e ingresa en la pelvis por delante de la arteria ilíaca común. El uréter izquierdo transcurre por fuera de la aorta y detrás de la arteria

mesentérica inferior, los vasos ováricos y el colon. Sigue una trayectoria semejante al derecho en el reborde pelviano e ingresa en la pelvis sobre la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda. Al penetrar en la cavidad pélvica, cruzan los vasos ilíacos comunes iniciándose su trayecto pélvico. A continuación, en el hombre, los uréteres pasan por debajo de los conductos deferentes, mientas que en la mujer lo hacen por debajo de las arterias uterinas. Finalmente los dos uréteres llegan al fondo vesical donde se abocan, atraviesan la pared vesical siguiendo un trayecto oblicuo de arriba abajo y de fuera adentro.

Existen pocas variaciones en las posiciones que adoptan los uréteres pelvianos. Estos uréteres descienden adyacentes a las paredes pelvianas posterolaterales hasta el sacro y junto al borde ventral de la escotadura ciática mayor, en una posición inmediatamente ventral con respecto a la arteria ilíaca interna, luego se desvían hacia adentro a medida que se acercan las espinas ciáticas y transcurren por dentro de la arteria ilíaca interna y sus ramas anteriores. A continuación los uréteres pasan por debajo de la arteria uterina.

Esta región se encuentra aproximadamente a 1,5 cm por fuera del orificio cervical interno

y es el sitio donde el uréter ingresa en los tejidos

parametriales. Luego de esta unión el uréter se introduce en el túnel del ligamento cardinal y pilar vesical anterior,( también se denomina túnel de Wertheim), posterior transcurre en sentido anterior y medial por encima del fondo de saco vaginal para luego ingresar en el trígono de la vejiga. Generalidades. Las lesiones traumáticas del uréter por violencia externa o por heridas penetrantes son relativamente raras. Por lo general ocurren accidentalmente durante las operaciones ginecológicas difíciles y extensas, o durante la resección

abdominoperineal del recto, también

puede

ocurrir por la

manipulación cistoscópica ureteral. Los factores de riesgo asociados a lesiones del tracto urinario bajo son: cáncer e historia previa de radiación, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía previa, distorsión de la anatomía por presencia de miomas, masas anexiales, embarazo ectópico, tamaño uterino y cirugía para prolapso; sin embargo, en la mitad de los casos no se reconoce un factor de riesgo. En diferentes estudios se ha observado que la histerectomía laparoscópica y la cirugía con corrección de prolapso de órganos pélvicos y/o cirugía antiincontinencia son asociadas cinco veces más a lesiones del tracto urinario. Las lesiones pueden ser divididas por su tiempo de presentación en agudas como la laceración en vejiga y uréter, que pueden ser identificadas inmediatamente durante la cirugía, y en crónicas como la fístula vesicovaginal, fístula ureterovaginal y estenosis uretral, las cuales se diagnostican tiempo después de la cirugía. Lesión ureteral Tipos de lesiones quirúrgicas ureterales Aplastamiento Ligadura

Sección Angulación (por obstrucción) Isquemia Resección

Las lesiones ureterales ocurren con mayor frecuencia en 1 de 5 sitios diferentes: Ligamento cardinal , donde el uréter cruza debajo de las arterias uterinas Túnel de Wertheim Porción intramural del uréter Dorsal al ligamento infundibulopélvico Lateral sobre la pared pelviana y por encima del ligamento uterosacro

Principios para la prevención y tratamiento Los diagnósticos clínicos que colocan al uréter en mayor riesgo durante la cirugía ginecológica se incluyen endometriosis, miomas, especialmente los miomas en el sector inferior del útero o los miomas cervicales, las grandes masa anexiales, las adherencia densas, quistes de ovario adheridos a peritoneo, el cáncer de ovario residual, laceraciones durante la cesárea, y la cirugía oncológica radical. La forma más importante de prevenir las lesiones ureterales es que el cirujano sepa dónde está el uréter en forma constante e inequívoca en todo momento. Procedimientos específicos de alto riesgo para lesiones ureterales Lesiones ureterales asociadas a laparoscopia Las lesiones ureterales en el momento de la laparoscopia son sumamente raras, ocurre alrededor de 0,3 % a 0,4 % de todos los casos. Estas lesiones es más probable que se produzcan por un mecanismo térmico que por incisión, sección, invasión o ligadura. En segundo lugar las lesiones ureterales que se asocian con la laparoscopia rara vez se diagnostican antes de los 2 a 5 días de la cirugía. Las lesiones del uréter durante la histerectomía laparoscópica ocurren con mayor

frecuencia cuando se pinzan con grapas o se electrocoagulan los vasos uterinos. Otra localización frecuente de las lesiones es al efectuar la sección del ligamento infundibulopélvico. Cuando se opera por laparoscopia se debe tener cuidado al utilizar cauterización o láser cerca del uréter o sobre el miso. En general el uréter puede visualizarse y seguirse a través del peritoneo; pero cuando no resulta visible; debe identificarse en el retroperitoneo y seguido en sentido descendente hasta llegar al sitio de interés quirúrgico. Cuando se reconoce primariamente una lesión, la reparación exitosa por vía laparoscópica en manos de un laparoscopista experimentado, es posible. Anexectomía compleja En estos casos el uréter resulta lesionado con mayor frecuencia, estas lesiones pueden evitarse mediante un abordaje retroperitoneal. Si una masa anexial está adherida a la hoja interna del ligamento ancho o al peritoneo pelviano ubicado sobre el uréter, este puede disecarse con seguridad y separarse del peritoneo hacia afuera. Una vez que el uréter se ha movilizado y ubicado fuera de la zona con riesgo de lesión se puede efectuar con seguridad la resección del peritoneo inflamado, cicatrizado, o fibrótico, junto con la masa adherida subyacente. Rara vez es imposible movilizar el uréter y separarlo de la patología. En estos casos el cirujano debe decidir si deja una pequeña porción de tumor o endometriosis sobre el uréter, arriesgándose a una obstrucción posterior, o si se reseca un segmento del uréter y se efectúa la correspondiente reparación. Histerectomía abdominal Siempre debemos enfocarnos en el lugar donde los uréteres ingresan al túnel por debajo de la arteria uterina, por fuera de los ligamentos uterosacro hasta la finalización del uréter en la vejiga. Existen 2 situaciones con riesgo alto de causar lesión ureteral: 1. Un mioma del segmento uterino inferior o del cuello uterino que protruye dentro del ligamento ancho. 2. Sangrado de los pedículos, especialmente los ángulos vaginales.

En presencia de un mioma el uréter puede estar por delante, por fuera, o por detrás del fibroma, el pinzamiento, la sección y las suturas alrededor del mioma encierran grandes peligros de lesión. Se recomienda realizar miomectomía a través de una incisión adyacente al útero o al cuello uterino. Esto puede llevarse a cabo sin riesgo ureteral si se permanece dentro de la cápsula miometrial del mioma. Puede producirse algún sangrado, pero una vez que se ha extirpado el mioma, la hemorragia se controla fácilmente colocando pinzas adyacentes. En raros casos que sea imposible, es preciso identificar el trayecto completo del uréter y colocar una pinza o cortar. El sangrado de los pedículos o de los ángulos de la vagina puede controlarse mediante puntos. El punto se debe colocar muy superficial de manera que no pueda pasar alrededor del uréter. Si existe el temor de haber ligado o lesionado el uréter de un lado, hay que identificar el uréter a nivel de la arteria ilíaca común, ponerlo en tensión e introducir una aguja intraluminal tipo “mariposa” # 21, luego administrar 5 a 10 cm 3 de solución fisiológica coloreada con azul de metileno dentro de la luz ureteral. Si el uréter está intacto, el colorante azul aparece en la sonda de Foley, lo que permite verificar su permeabilidad. Si existe una fuga, se observará el colorante azul en la pelvis, mientras que si el uréter se agranda y no se observa pasaje del colorante a la sonde de Foley, el uréter ha sido ligado y debe ser reparado. Histerectomía poscesárea Es relativamente infrecuente. La localización del uréter es un motivo frecuente de consulta intraoperatoria a cirujanos experimentados en cirugía pelviana en el transcurso de una histerectomía poscesárea, en la cual el sangrado profuso y donde casi siempre existe una gran distorsión anatómica. Una manera muy sencilla de evitar las lesiones ureterales es realizar una histerectomía supracervical; sin embargo, algunos cirujanos no consideran que sea una alternativa óptima. En consecuencia, además de las técnicas ya vistas, se puede ampliar la incisión de histerectomía en dirección caudal hacia el cuello uterino, lo que permite introducir el índice con relativa facilidad dentro del canal endocervical y

la porción superior de la vagina, permitiendo contar con una guía táctil además de visual para localizar la unión cervicovaginal. Histerectomía vaginal Es extremadamente rara porque la tracción ejercida sobre el cuello uterino aleja al útero del uréter. No obstante a menudo se realiza una culdoplastia como parte de la fase reconstructiva del procedimiento. Se debe identificar el uréter por palpación a través del abordaje vaginal, es un paso de suma utilidad. Otra alternativa es colocar una pinza de Allis sobre la cúpula vaginal en el área del ligamento uterosacro y traccionar hacia arriba para tensar el ligamento, luego colocando un dedo dentro de la cúpula vaginal, puede palparse el ligamento uterosacro, y se puede colocar los puntos de sutura de la culdoplastia con seguridad. Suspensión del cuello vesical y prolapso de órganos pélvicos Wiper y Walter establecieron que estas lesiones podían ocurrir en 3 momentos a) en una disección rigurosa del espacio de Retzius y los tejidos periuretrales, b) en una elevación excesiva de los puntos de colposuspensión de Burch. c) en la reparación del defecto paravaginal junto con el procedimiento de Burch. Otra vía adicional es por una excesiva movilización lateral de la vejiga, con la cual se expone la verdadera superficie vesical dorsal, trayendo así al uréter dentro del campo quirúrgico. Existen pasos específicos para evitar este tipo de lesiones. La disección dentro y a través de espacio de Retzius debe realizarse bajo visión directa, permaneciendo tan cerca de la sínfisis del pubis como sea posible. La disección que se realiza sobre sobre los tejidos paravaginales laterales debe ser la mínima necesaria para garantizar una colocación precisa y apropiada de los puntos de sutura. la unión uretrovesical no debe elevarse todo lo posible, ya que en ciertas pacientes esto podría causar un traumatismo innecesario no solo de la uretra sino de los uréteres. La lesión ureteral durante la corrección quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos es relativamente frecuente. El mecanismo de la lesión puede

ser por ligadura directa o más probablemente por compresión cuando se realiza la plicatura de los tejidos redundantes. Diagnóstico de la lesión ureteral Si

durante

una

intervención

quirúrgica

se

secciona

parcial

o

completamente el uréter sin que el cirujano lo advierta, se producirá extravasación urinaria que puede ser intra o extraperitoneal; se puede formar una fístula urinaria entre el uréter cortado y la herida quirúrgica o la vagina, se puede

llegar

hacerse

evidente

una

colección

de

orina

que

crece

progresivamente en el sitio de la lesión. Si el uréter es ligado o suturado inadvertidamente y no es reconocido inmediatamente aparecerá hidronefrosis provocando en el paciente dolor en el flanco, vómito que puede ser intenso y el ileo ,paralítico a menudo es acentuado; puede sobrevenir una infección renal que complica el cuadro debido a la isquemia, el uréter puede esfacelarse en el sitio de la ligadura entonces se puede observar la ocurrencia de la extravasación tardía o la formación de una fístula lo que puede aliviar los síntomas antes mencionados y si además la ligadura fue parcial el diagnóstico de esta lesión puede retardarse. La ocurrencia después de una intervención en la cavidad pélvica sugiere una oclusión pélvica sugiere una oclusión o lesión ureteral bilateral. Signos y síntomas como dolor cólico unilateral, dolor en el flanco, elevaciones de temperatura corporal no explicadas, ascitis, colección liquida en retroperitoneo, deberían llevar a considerar la investigación de la integridad y función del uréter, en función del grado de sospecha del cirujano. Desde el punto de vista de laboratorio, los incrementos en los niveles de creatinina sérica (tan bajos como 0,8mg/dl) podrían estar relacionados con una ligadura ureteral unilateral. La ecografía renal muestra hidronefrosis o un hidrouréter, constituye una prueba rápida, económica y precisa. Tomografía computarizada con contraste puede dar la misma información respecto a la integridad y funcionamiento del sistema colector renal.

Tratamiento de la lesión ureteral Ligadura ureteral: retiro de la ligadura, evaluación de viabilidad, colocación de catéter. Sección parcial: reparación primaria sobre tutor Sección completa: No complicada alta en tercios medios: ureterourerterostomía sobre tutor ureteral. Complicada alta y en tercios medios: ureteroileal Tercio inferior: ureteroneocistostomía con fijación al psoas sobre tutor ureteral Lesión térmica: resección con tratamiento acorde al de la sección

Respecto del tratamiento de las lesiones ureterales diagnosticadas en el periodo posoperatorio, se debe efectuar algún tipo de intervención inmediata, sin importar cual haya sido la clase de lesión ocurrida. Cualquier demora en la resolución puede traducirse en pérdida del parénquima renal. Ligadura del uréter Es mucho más frecuente el angulamiento y acodamiento del uréter debido a la colocación de un punto dentro del tejido parauretral o que lo atraviesa parcialmente. En el caso de acodamiento la primera maniobra terapéutica es intentar colocar un catéter ureteral, pero desde hace algunos años también se puede utilizar una nefrostomía percutánea. La pelvis renal dilatada debido a la obstrucción ureteral distal a menudo simplifica la realización de la nefrostomía. Una vez colocado el tubo de nefrostomía se puede inyectar medio de contraste para evidenciar si al menos una pequeña cantidad de contraste atraviesa la obstrucción y alcanza

la

vejiga. Si existe alguna abertura se intenta pasar alambre guía a través del tubo de nefrostomía yendo hacia abajo por el uréter y atravesar la obstrucción hacia la vejiga, si este procedimiento es exitoso, se pueden introducir catéter doble J, se pueden mantener por 6 a 8 semanas. Cuando el uréter ha sido parcial o totalmente ligado y la obstrucción no puede ser atravesada o dilatada, entonces está indicada la utererolisis quirúrgica. Durante la intervención se deberá liberar por disección el uréter por

debajo del punto de la obstrucción, comenzando desde el nivel del reborde pelviano. El cirujano debe estar completamente seguro que el uréter es viable. La colocación de un tutor ureteral también puede ayudar a identificar el sitio de obstrucción, se pueden colocar por 3 vías: por ureterotomía, por cistoscopia o por cistostomía. Sección ureteral parcial La reparación de una sección parcial probablemente sea la técnica más fácil y rápida para el manejo de todas las lesiones ureterales. La reparación ureteral se realiza con pequeños puntos separados, con material reabsorbible. La curación habitualmente es rápida y completa. Se debe colocar un drenaje aspirador cerrado en la base de la reparación. Sección completa Sección no complicada en los tercios superior y medio Es común cuando se realiza vaciamiento ganglionar paraórtico o colónico. El

método que se recomienda

para la reparación es la

Ureteroureterostomía terminoterminal sobre tutor. La técnica es la misma aplicada en una sección parcial; una limitada cantidad de puntos de material reabsorbible delicado sobre un tutor ureteral y el drenaje del sitio separado. Teniendo en cuenta dos consideraciones, el cirujano debe estar seguro que la ureteroureteroanastomosis esté libre de tensión y en segundo lugar se recomienda que se dilaten ambos extremos (superior e inferior)

de la

ureteroureteroanastomosis. Sección complicada en los tercios medio y superior Son aquellas que resultan de la resección de un segmento importante de uréter y en la cuales los segmentos no se pueden juntar sin generar tensión por medio de las técnicas de movilización proximal o distal. Existen 2 formas de efectuar

la

reparación

(transureteroureteroanastomosis

y

ureteroenteroneocistostomía) la primera abandonada, sólo conserva su interés histórico.

La ureteroenteroneocistostomía con interposición ureteroileal es la técnica estándar para tratar estas lesiones, siendo relativamente fácil de realizar. Se identifica un segmento sano y móvil del íleon distal y se verifica que las arcadas vasculares tengan una viabilidad suficiente, se realiza resección con engrapadoras lineales. Se completa la ileoileoanastomosis laterolateral

con

sutura

mecánica

antes

de

realizar

la

reparación

ureteroileoureteral, una vez realizada la reanastomosis intestinal y colocado el intestino en su sitio se abre el extremo proximal del asa de íleon aislada y se retiran todas las grapas metálicas. Luego se confeccionan una anastomosis ureteroileal terminolateral sobre un tutor ureteral o sonda, se hace pasar el uréter a través de un orificio emplazado en la pared del segmento ileal. Todo el uréter se deja abierto en el interior del segmento ileal. La seromuscular del uréter se se fija a la serosa del segmento ileal de manera que la parte intraileal quede totalmente libre de tensión. El tutor se debe fijar en la luz intestinal con puntos de cagut, para impedir su expulsión por los movimientos peristálticos ureterales normales. Una vez completada la anastomosis ureteroileal proximal se cierra la luz del extremo proximal del segmento ileal, con sutura manual en 2 planos. Se abre el extremo distal del segmento ileal retirando la línea de grapas y el tutor ureteral se introduce directamente en la vejiga los bordes del segmento distal de íleon se traen hasta una incisión en la cúpula vesical y se suturan a la mucosa de la vejiga con puntos de material reabsorbibles 3-0, cuya colocación se realiza a través de otra incisión en la cúpula vesical. Se utiliza una serie de puntos para asegurar la serosa intestinal a la capa serosa externa y la muscular de la vejiga. Tercio inferior del uréter En estas situaciones la reparación tradicional es la ureteroneocistostomía sobre un tutor ureteral y puede ser necesaria una fijación al psoas para poder alcanzar la vejiga. El primer paso es separar el segmento distal del uréter que aún está unido a la vejiga. Si se requiere la fijación del psoas, se debe liberar la vejiga de su inserción en el espacio retropubiano. Esto facilita la movilización de la vejiga hacia el uréter proximal. Una vez movilizada toda la vejiga se realiza una

cistostomía sobre la cúpula vesical. La incisión debe deberá estar a 90 grados en la dirección deseada para alcanzar la vejiga. Una vez que se ha efectuado la ureterostomía, se cierra la incisión en ángulos rectos. El sitio donde se debe introducir el uréter en la vejiga suele ser evidente por sí mismo, bajo guía táctil y visual directa y con el dedo del cirujano en la vejiga se fija la cara vesical ventrolateral al tendón del musculo psoas. Los puntos se colocan en la pared vesical sin entrar en su luz, quedando así la vejiga alargada y aproximada al tendón del psoas. E coloca un tutor en el uréter y se cierra la vejiga en 2 planos y se deja drenaje en el sitio de ureteroneocistostomía. El drenaje se mantiene por 10 días y el tutor por 6 semanas. Lesión vesical. Se produce por traumatismo directo o inderecto durante la cirugía vaginal o abdominal. La ruputura vesical extraperitoneal se puede diferenciar de la intraperitoneal mediante estudio cistografico realizado en un plano anteroposterior o bien en un plano oblicuo. La cistoscopia es obligatoria cuando existe una sospecha clínica de lesión vesical, siendo negativa la cistografía, ya que el intestino puede cubrir la parte lesionada y determinar una cistografía negativa. La posición variable de la vejiga tras cirugía previa hace que ésta sea especialmente vulnerable.

Tratamiento primario de la lesión vesical Cuando se produce accidental durante la cirugía se repara fácilmente, la técnica quirúrgica depende del grosor de la pared vesical. La vejiga es cerrada en dos planos. El primero incorporando la mucosa y la mucular (Catgut simple 2-0) con sutura continua invertida y el segundo la muscular y la serosa (Catgut cromado 3-0). Tratamiento secundario de la lesión vesical Una lesión vesical desapercibida intraoperatoriamente, así como una dehiscencia secundaria de la sutura como resultado de un drenaje vesical insuficiente, conduce a una extravasación urinaria intraabdominal con la peritonitis subsiguiente. El diagnóstico se establece mediante cistografía con medio de contraste hidrosoluble y fluoroscopia en planos anteroposterior y oblicuo. Esta complicación es tratada mediante relaparotomía, cierre de la lesión, drenaje vesical suprapúbico y drenaje del espacio perivesical y del fondo de saco de Douglas. Cuando se coloca catéter suprapubico, el drenaje continuo debería mantenerse de 7 a 8 días. El canal formado por el catéter suprapúbico cierra la incisión de entrada espontáneamente en cuestión de horas tras su retirada

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