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• Nico Campi

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Lesiones de los nervios periféricos (mediano-radialcubital) Nervio mediano Anatomía Nervio mixto formado por la unión de los cordones lateral (C5 a C7) y medial (C8 a T1) del plexo braquial. Su nacimiento anastomotico se realiza próxima a la arteria axilar y desciende junto a ella hacia el brazo. Desciende por la zona media del brazo junto a la arteria braquial, en el caso de que existe el ligamento de Struthers el nervio pasa por debajo de el junto con la arteria humeral. Después pasa por la fosa cubital por fuera del tendón del bíceps y pasa al antebrazo entre las dos cabezas del pronador redondo. En el antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sitúa por debajo del FCSD unido a su superficie profunda, y sobre el FCPD. Después sale el nervio interóseo anterior que junto con la arteria interósea se sitúa entre el FCPD y el FLP. El tronco principal del mediano da el ramo cutáneo palmar junto antes de entrar al túnel carpiano. Una vez cruzada la muñeca inerva respectivos músculos y da sus ramas sensoriales terminales.

Inervación del nervio mediano: En el brazo no inerva a nadie! En el antebrazo sólo inerva toda la región anterior (menos lo que inerva el Cubital). A nivel de la mano inerva en la región palmar media os dos M. Lumbricales Externos, y en la región Tenar todo (menos lo que inerva el Cubital).

Lesiones bajas y altas Lesiones altas Se ven a nivel del codo. Se pierde:    

La pronación activa del antebrazo. La desviación radial de la muñeca Flexión de 1,2 y 3er dedo Oposición del pulgar

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Sensibilidad de los dos tercios palmares y radiales de la mano.

Los atrapamientos que se dan a nivel del codo son: 

Síndrome del pronador o Dolor anterior en el antebrazo o Hipoestesia en los 3 dedos radiales o Perdida de flexión activa IF pulgar Clínica

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o Phallen negativo o Tinel en antebrazo positivo o Síntomas ausentes por la noche Síndrome del interóseo anterior o Perdida función motora, no sensitiva. o Dolor cara anterior del antebrazo. Clínica Signo de la O: positivo. Sensibilidad normal

Lesiones bajas Síndrome del túnel carpiano Condición producida por el aumento de la presión sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca. Afectación motora predominante es al oponente del pulgar y al abductor corto del pulgar. El túnel carpiano está delimitado por el pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio, su techo es el ligamentos anular del carpo. A través de este discurren:    

Tendones del FCSC Tendones del FCPD Tendón del FLP Nervio mediano

Etiología  posturas prolongadas de flexión o extensión de la muñeca  uso repetitivo de los músculos flexores.  Exposición a vibraciones.  Enfermedades Oseas o articulares  Lesiones de la muñeca (fractura del tercio distal del radio,etc) Síntomas  Parestesias en pulgar, índice, medio, y mitad de anular.  Dificultad para agarrar objetos o para cerrar el puño  Atrofia de la eminencia tenar (casos graves)  Trastorno vasomotor (mano seca por disminución del sudor)  Empeoran en la noche.  Mano del predicador Diagnostico  Anamnesis

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o Inicio de los síntomas o Factores de provocación o Actividad laboral o Localización del dolor y la irradiación o Maniobras que alivian los síntomas o Presencia de factores predisponentes (diabetes, por ejemplo) o Deportes Maniobras clínicas o Signo de phallen  Flexión de ambas manos unidas por el dorso y con los dedos hacia abajo. Mantener posición por 60 segundos. Positiva si produce dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano. o Signo de tinel  Se pulsa con los dedos sobre la superficie palmar de la muñeca, siguiendo la zona del nervio mediano. Es positivo si provoca parestesia en los dedos inervados por el mediano. o Signo del circulo  cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando la figura de un círculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato", en lugar de un círculo. o Signo de durkan  Se ejerce presión sobre la zona del túnel carpiano. Positiva si genera parestesia a los 30 segundos de aplicar la presión o Signo de pyse-phillips  Desaparición de los síntomas con la elevación del miembro afectado. Exámenes complementarios o Electromiografía: prueba especifica. En el STC se manifiesta como un retardo en la velocidad de conducción del nervio por su paso por el carpo. o Biopsias del nervio; poco frecuente.

Tratamiento o Reposo + inmovilización con férula + frio local + AINES o infiltraciones. o Cirugía Tratamiento conservador Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible en la espera de la reinervacion. Indicado en neuropraxia o axonotmesis. Se basa en dos pilares terapéuticos: medicación y fisioterapia. Tratamiento kinésico  Masaje: para liberar adherencias  Crioterapia  Laser: disminuye el edema y provoca analgesia, acelerando la cicatrización  Ultrasonido  Electroestiumulacion  Ejercicios de estiramiento de la articulación  Reeducación funcional de la mano

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Tratamiento quirúrgico La descomprensión del túnel carpiano a través de la apertura del ligamento anular del carpo es el procedimiento básico, con el fin de reducir la presión intersticial. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tto conservador no responde o cuando existen lesiones neurológicas persistentes + de 6 meses, y en caso de atrofia muscular. Técnicas quirúrgicas       

Liberación Transposición Neurolisis Sutura nerviosa Injertos nerviosos Tubulizaciones Transferencias tendinosas

Rehabilitación post-operatoria  Reeducación clásica de la mano, teniendo en cuenta el tipo de intervención. La mano se coloca en férula enyesada palmar durante 8 dias, con la muñeca en extensión de 20°  Masajes trófico y circulatorio  Lucha contra el cierre de la primera comisura (ortesis y movilizaciones pasivas y autopasivas)  Durante 2 a 3 semanas, posiciones en declive y maniobras de Moberg para luchar contra el edema  Movilización pasiva, activo-asistida y activa. (los dedos desde el siguiente dia de la intervención)  Después de recuperar la movilidad de la muñeca y los dedos, recuperación de la ante pulsión del pulgar.  Electroestiumulacion y fortalecimiento de los músculos lesionados (desde el retiro de los puntos 12-15 día)  Electroterapia y termoterapia para combatir dolores residuales.  Ergoterapia En caso de cirugía endoscópica no se realiza inmovilización. Escasa reeducación, movilización activa inmediata de los dedos y tratamiento de secuelas motoras eventualmente anteriores. Las ortesis que se pueden utilizar son: 

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Estáticas o Mantiene el pulgar en aducción y oposición forzada y estricta previniendo la retracción de la comisura. Ejemplo: ortesis estática en posición de C. Dinámicas o Mantiene la máxima aducción del pulgar a la vez que permite los movimientos de pinza. Ejemplo: ortesis de oposición-abducción de Omer.

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Nervio radial Anatomía Nace de un tronco común con el circunflejo. Hace un largo trayecto por el canal de torsión, en el tercio distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral, tras pasar el epicondillo lateral se divide en un ramo superficial (sensitivopiel del dorso de la mano y dedos) y profundo (motor- segundo radial externo, supinador corto, músculos de la región posterior del antebrazo. Antes de su bifurcación emite ramas colaterales que inervan a tríceps, anconeo, braquial anterior, supinador largo y primer radial externo. El ramo superficial desciende entre el braquiorradial y el supinador largo y el ramo profundo atraviesa la arcada de Frohse continuando su recorrido distal hasta los ramos terminales.

Mecanismo de lesión  

Directo: lesiones traumáticas producidas por elementos externos, o fracturas que pueden seccionar o comprimir un nervio. Indirecto: se da por tracciones desmedidas, por ejemplo durante el sueño o traumas obstétricos.

Niveles de atrapamiento    

Axila: parálisis de la muleta. Brazo: lesiones de codo, por compresión extrínseca, neoplasias, etc. Síndrome del túnel radial Síndrome de watenberg: compresión de la rama superficial radial a nivel de la muñeca (síndrome del reloj de la pulsera)

Sintomatología      

Parálisis de los músculos externos del antebrazo y de la mano: muñeca en gota o wrist drop. Parálisis del tríceps: Pte. no puede extender el antebrazo. Imposibilidad de cerrar por completo los dedos Pulgar en flexión y aducción por parálisis de los aductores. Dedos semiflexionados siendo imposible su extensión y la de la mano.} Comúnmente se conserva la sensibilidad, sino se comprueba el transtorno según el nivel de lesión:

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o o

Lesión alta: hipoalgesia del dorso del pulgar, índice, medio y del lado radial de la mano, a excepción de la punta de los dedos. Lesión baja: hipoalgesia del pliegue entre el pulgar y el índice.

Exámenes complementarios    

Electromiografía Exámenes de conducción nerviosa Biopsia del nervio RNM

Tratamiento Va a depender del tipo de lesión   

Neuropraxia: recuperación de la función interferida Axonotmesis: recuperación del nervio lesionado. Neurotmesis: quirúrgico, se realiza una neurorrafia, regeneración más lenta.

Tratamiento kinésico Ortesis Con el fin de mantener la muñeca en posición fisiológica de ligera extensión dorsal con una férula rígida, después se la sustituirá por una articulada que posibiliten los movimientos activos de flexión de muñeca y dedos.    

Férula flexora de articulaciones matacarpo-falangicas c4 Ortesis inmovilizadora palmar con liberación del pulgar Ortesis postural de mano funcional Ortesis postural de mano funcional forrada

Nervio cubital Anatomía El nervio cubital es un nervio mixto originado de la cuerda medial del plexo braquial al que contribuyen las raíces de C8 a D1, que discurre en el brazo junto con el nervio mediano y medial a la arteria humeral, pasando a través del tabique aponeurótico medial al compartimento posterior y siguiendo hasta el canal cubital en el codo. El canal cubital está formado por el epicondillo medial, el olecranon, un techo fibroso y en la base el ligamento medial de la articulación del codo. Al llegar al codo da las primeras ramas al músculo flexor cubital del carpo y la parte de los dedos 4º y 5º del flexor profundo de los dedos. Pasa a través de las cabezas humeral y cubital del músculo flexor cubital del carpo, situándose bajo el flexor profundo de los dedos hasta la muñeca donde

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da una rama palmar superficial a la piel de la eminencia hipotenar, y una rama cutánea dorsal para la piel distal y dorsal de los dedos 4º y 5º, y entonces llega al túnel digital o canal de Guyon entre los huesos pisiforme y ganchoso, para seguir como nervio motor. Inerva a los músculos palmar corto, al abductor del meñique, flexor y oponente del 5º dedo, lumbricales 3º y 4º, interóseos, adductor del 1º y cabeza profunda del flexor corto del primer dedo.

Tipos de neuropatías 

A nivel proximal o el atrapamiento puede asociarse:  traumatismos: fractura de la paleta humeral  congénitos: deformidad en valgo del codo  compresión externa: hemorragias, tumores, etc  subluxación del nervio ( síndrome del nervio corto)  idiopático o diagnostico  signos y síntomas  dolor agudo en el epicondillo medial irradiado al borde cubital de la mano  trastornos sensitivos de la mitad cubital del 4to dedo y del 5to dedo.  Impotencia funcional progresiva de los musculos inervados por el cubital, en especial del aductor del pulgar y el 1° interósea dorsal.  mano en garra cubital  signo de tinel +  test de flexo-supinacion de codo: positivo  signo de froment +  El médico le pide al paciente que sostenga una hoja de papel entre su dedo pulgar y su dedo índice. Cuando el paciente tiene dificultades para mantener la hoja de papel entre sus dedos o ésta cae hablamos de un test positivo. Esta dificultad viene provocada por una parálisis de aductor del pulgar debido a una compresión del nervio cubital.  signo de wartemberg +  El paciente extiende completamente todos los dedos con la palma hacia abajo. A continuación s le indica que los junte de nuevo. La incapacidad para mover el dedo meñique aproximándolo a los otros dedos hablan de una parálisis o paresia del nervio cubital, pero no específicamente para el síndrome del canal de Guyon (por lo que el sitio de daño nervioso no puede determinarse únicamente a partir de este signo) o Exámenes complementarios  Electromiograma

Tratamiento Si hay un atrapamiento y sintomatología leve del cubital se realiza tratamiento conservador utilizando férulas inmovilizadoras durante el descanso nocturno. El tratamiento quirugico esta indicado en caso de:  

Fracaso del tto conservador Debilidad manifiesta de la musculatura inervada por el cubital

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 Grado moderado o severo de atrapamiento confiramdo por EMG. A nivel distal Síndrome del canal de guyon o Etiología Asociado a:  Microtraumatismos repetitivos laborales.  Traumatismos: fractura del gancho del ganchoso  Tumores  Variaciones anatómicas: músculos anómalos que cruzan el canal  Alteraciones vasculares: trombosis o aneurismas de la arteria cubital. o Síntomas  Parálisis de interóseos  Atrofia de la eminencia hipotenar  Impotencia funcional de músculos inervados por el cubital  Hipoestesia en el área de distribución del nervio. Conservada en el dorso de la mano.  Mano en garra cubital o Diagnostico  Signo de tinel  Signo de froment  Test de allen: se usa para confirmas la presencia de una trombosis o aneurismas en la arteria, si la circulación esta enlentecida en el canal de guyon como origen del atrapamiento.  Se coloca la palma de la mano del paciente hacia arriba, para observar los cambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el puño. Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. La palma de la mano debe tener un color pálido, por la falta de tener flujo arterial. Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece y el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer: Para considerar el test positivo el color de la palma de la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la permeabilidad de la circulación arterial colateral. Si el color se recupera entre 8-14 segundos se considera el resultado dudoso. Por encima de 15 segundos el resultado es negativo. Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. o Estudios complementarios  EMG: confirma el diagnostico como en todos los nervios.  RNM  Radiografía.

Tratamiento quirugico a nivel del canal de guyon Consiste en la exploración quirúrgica del nervio y la extirpación de cualquier ganglion o estructura responsable de la compresión.

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Tratamiento kinésico Objetivos   

Aumentar movilidad articular Aumentar tono muscular de los músculos afectados Disminuir la compresión del nervio

Las lesiones del nervio cubital pueden llevar a: 

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Garra reductible o La ortesis debe mantener la A. metacarpofalangicas estabilizadas mientras que ejerce tracción sobre la 2da falange. Garra inrreductible o La ortesis debe prevenir la deformidad. También facilita la funcion permitiendo una extensión casi normal de los dedos cubitales.

Ortesis   

Tipo winn-parry Tipo LASSO De zancolli

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