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TOSFA II 2011

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S. Brent Brotzman. Rehabilitación Ortopédica Clínica. Editorial ELSEVIER.

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L. GIL SANTOS Y COLS.-ACTUALIZACIÓN, Conceptos actuales sobre reparación primaria de los tendones flexores de la mano, ev Esp Cir Osteoart 1993; 28: 327-351

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Sociedad Española de cirugía ortopédica. Manual De Cirugía Ortopédica Y Traumatología 2. Ed. Panamericana.

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Que los estudiantes:  Conozcan los protocolos

de intervención en lesiones de tendones  Relacionen la técnica de

rehabilitación con los modelos de intervención

Etapas a considerar para la rehabilitación

EXTRÍNSECO 

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Formación de adherencias entre el tendón y el tejido circundante Logra la vascularización y producción de fibroblasto

INTRÍNSECO  

Nutrición proporcionada por el líquido sinovial. Se ubica en el extremo de los tendones

¡ Ambos mecanismos ocurren de manera simultanea !

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Primaria  12 a 24 horas

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Primaria Pospuesta  1 a 10 días

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Secundaria  10 a 14 días

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Secundaria tardía  4 semanas posterior

1.

Fase Inflamatoria  desde las 48 a 72 horas luego de la Qx. Fuerza del tendón depende de la sutura

2.

Fase Fibroblastica  Producción de colágeno desde 5 días a 4 semanas

3.

Fase de remodelación  desde las 4 semanas hasta el 3° mes

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Ambos corresponden a procesos quirúrgicos  TENORRAFIA  Restauración quirúrgica de un

tendón  TENÓLISIS  Liberación de las adherencias entre

el tendón y tejidos circundantes (Vaina)

Modelo Biomecánico:

Amplitud de movimiento

Fuerza Resistencia: capacidad de mantener un esfuerzo Aplicación de principios mecánicos de cinética y cinemática en el cuerpo considerando lo tiempos de cicatrización

Rehabilitador:

Lograr la mayor independencia posible de la persona en sus AVD*.

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Características del Usuario  Edad  Salud general (tabaco, cafeina)  Ocupación

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Adherencia al tratamiento

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Contexto de la intervención  Ambulatorio  Diario - semanal

Movilización Precoz Protegida

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Zona 1: comprendida entre la inserción distal del tendón flexor profundo en la base de la falange distal y, la inserción distal del tendón flexor superficial. El tendón flexor profundo es mantenido en su trayecto por dos poleas anulares, A5 y A4, y una polea cruciforme, C3.

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Zona 2: Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del canal digital A1, y concluye donde termina la inserción de las bandaletas del tendón superficial

“tierra de nadie”

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Zona 3: Está delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. En esta zona se halla el origen de los músculos lumbricales.

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Zona 4: Es la zona del túnel carpiano, cubierta por ligamento carpiano transverso . Contiene los 9 tendones flexores y el nervio mediano, que es la estructura más superficial. Es una verdadera polea de flexión. Área de tratamiento complejo.

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Zona 5: Se extiende desde la unión musculotendinosa del antebrazo hasta la entrada del túnel carpiano.

1.- Acelerar la reabsorción del edema inicial (fase inflamatoria) 2.- Favorecer la cicatrización intrínseca 3.- Evitar el exceso de adherencias de la cicatrización extrínseca (fase de fibroplasia)

4- Reorientar longitudinalmente las fibras colágenas neoformadas (Fase de remodelación) 5- Evitar la rigidez de articulaciones MCF - IFP – IFD 6- Asegurar el deslizamiento tendinoso

Duran y Houser Flexión Pasiva- extensión Pasiva 

Kleinert y Karlander Flexión pasiva-extensión Activa 

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Sistema Karlander (sistema sueco) Flexión pasiva-extensión Activa

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Recomendado para:  Menores de edad

 Lesiones múltiples *  Tendón con poca nutrición o cicatrización lenta  Personas que no pueden asistir a rehabilitación

diariamente

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24 hrs a 4 semanas:  0 a 3 días: vendaje compresivo y Dorsaleta ▪ Posición: ▪ Muñeca 30° de flexión ▪ MCF 50° de flexión ▪ IFP- IFD Extensión completa

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Instalada la dorsaleta iniciar protocolo de movilización pasiva controlada (dentro de la férula de bloqueo).  8 repeticiones de flexo/extensión pasiva aislada de

IFD e IFP  8 repeticiones de ejercicios combinados de flexo/extensión pasiva de MCF-IFP-IFD

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Evaluar necesidad de Ayudas Asistivas o modificación actividad

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Entregar información al usuario sobre los cuidados de la cirugía, conductas de riesgo y el proceso de rehabilitación

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Evaluar si existen las condiciones para que el usuario realice higiene de mano lesionada

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4° a 8° semana:  Retirar Dorsaleta (evaluar necesidad de uso nocturno, traslados)  Iniciar ejercicios activos sin resistencia de dedos con

extensión activa de muñeca (0°)*  Indicación para el hogar: ▪ 10 repeticiones por articulación cada hora

6° semana: Evaluar necesidad de uso de férula de extensión pasiva 

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8° semana: inicio de ejercicios activos con resistencia progresiva  Evaluación puesto de trabajo

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10° a 12° semana:  Permitir completo uso de la mano

afectada en AVD  Retorno actividad normal

Extensión Activa – Flexión Pasiva (Kleinert y cols, 1973)

Flexión Pasiva

Extensión Activa

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Movilización controlada por medio de extensión activa de las articulaciones digitales y flexión pasiva por tracción elástica.

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El sistema de tracción busca suplir le función del tendón en reparación.

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Fase I

( 0 - 28 días )

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Fase II

( 29 - 42 días )

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Fase III

( 43 - 56 días )

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Fase IV

( 57 - en adelante )

 Objetivo Lograr el adecuado deslizamiento del tendón reparado PROTOCOLO 

La cirugía finaliza con una valva ABP

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La órtesis se instala idealmente a las 24 hrs de la cirugía

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Confección e instalación de dorsaleta  Posición: ▪ Muñeca 30° a 45° flexión ▪ MCF 40° a 70° de flexión ▪ IFP-IFD en extensión

 Sistema de tracción: ▪ Instala tracción elástica en el o los dedos afectados (anclaje distal ) sobre la uña llevándolos a flexión pasiva completa y fijándolos en el AB en dirección al escafoides (anclaje proximal) ▪ Se instala polea en banda palmar (sobre MTC) para asegurar flexión completa de la IFD

AP

AD

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El usuario debe realizar 10 ejercicios de extensión activa máxima cada 1 hora

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En esta fase solo se realiza movilidad pasiva

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Indicación de uso : permanente

Objetivo  Lograr rangos completos de flexión activa triarticular 

Se retira tracción elástica

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Se mantiene Dorsaleta por 2 semanas para protección ( traslados )

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Se inicia el movimiento activo

Objetivo:  Lograr el 80% de fuerza en relación a la otra mano 

Inicio de actividades terapéuticas con aumento progresivo de resistencia

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Reacondicionamiento del esfuerzo mediante ergoterapia

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Reinserción laboral en tareas livianas inicialmente según puesto de trabajo, con aumento progresivo de exigencias

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Análisis puesto de trabajo

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Descrito por Silfverskiöld y Karlander en 1992

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Moviliza los cuatro dedos en forma simultánea

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2,3 mm a nivel de segunda falange

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11,7 mm a nivel de primera falange

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En los últimos grados de flexión pasiva autoriza la flexión activa

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Resultados satisfactorios 96%

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Uso nocturno de banda extensora para evitar retracción en flexión

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Dorsaleta similar a Kleinert

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Incluye los 4 dedos en la tracción elástica

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El usuario realiza 6 extensiones activas cada 1 hora

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Órtesis de postura en flexión global del dedo asociada a una tracción directa en flexión de la MTCF para liberar las adherencias.

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Mallet Fracture: una avulsión de la inserción del Tendón Extensor

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Mallet Finger: Sección del tendón extensor sin avulsión

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El mecanismo de lesión es alta fuerza distal del dedo, con hipertensión de la IFD

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Diagnóstico precoz  Férula de Stack  6 semanas de inmovilización

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Diagnóstico tardío  Tratamiento quirúrgico  Luego de signos de consolidación es enviado a TO

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Causa traumática

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Tratamiento conservador o quirúrgico.

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Férula inmoviliza IFP en 0° extensión por 6 semanas

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Indicación de tratamiento quirúrgico. Protocolo de movilización temprana. o 0 a 4 semanas

o 4 a 8 semanas

o Férula con

o Extensión

bloqueo o Extensión pasiva

activa o Sin resistencia

o 8 a 12 semanas

o 12 semanas

o Extensión Activa

o Reintegro

o Resistencia

ocupacional

progresiva

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Complicación tardía

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Frecuente en IFD, IFP o ambas

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Adherencia tendinosa  Provocan la disminución de la mobilidad articular

por restricción del tendón para deslizarse.  Evaluar movilidad articular pasiva normal

 Tenólisis (Qx. Liberación de adherencias) ▪ 3 meses  reparación ▪ 6 meses  Injerto

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Síntomas primarios  Hiperalgesia grave  Edema  Rigidez

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Signos secundarios  Osteopenia  Alteraciones vasomotoras, temperatura,

   

tróficas Hiperhidrosis Fibrosis palmar Alt. Piel Pérdida de pliegues cutaneos

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Complicación poco frecuente en reparaciones primarias

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Ocurre en reparaciones con injerto tendinoso (primeras 8 semanas). Se relaciona con la longitud del injerto y el tipo de movilización.

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Debe ser considerado durante la rehabilitación

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Si ocurre requiere de una nueva cirugía de exploración o la colocación de un nuevo injerto.

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¿Qué factores se deben considerar al momento de elegir un protocolo?

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¿ En qué trabajos pueden ocurrir este tipo de lesiones?

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¿Dónde se atienden estos usuarios?