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• Roberto Ojeda

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Lesiones de tendones extensores Anatomía del aparato extensor La flexión dorsal o extensión se efectúa entre dos grupos de músculos: los intrínsecos y los extrínsecos que se diferencian principalmente en su lugar de origen SISTEMA EXTENSOR EXTRÍNSECO:  

Tiene origen en el antebrazo, por eso recibe su nombre. Son 9 músculos de trayectoria extrasinovial (en su recorrido no los acompañan las vainas sinoviales), excepto en la muñeca (zona dorsal del carpo) donde si están acompañados de vaina y de líquido sinovial. Los nueve músculos se ubican en los planos laterales y posteriores (el plano anterior será para los flexores).



En la zona de la muñeca , los tendones están sujetos por el retináculo

de los extensores,

que es básicamente es una extensión de la fascia del antebrazo que llega a engrosarse y se inserta en el pisiforme, piramidal y a la corredera del abductor largo y el extensor corto del pulgar. 

Retináculo de los extensores

El retináculo impide que se forme el fenómeno de cuerda de arco con los tendones de los extensores. Es también denominado ligamento dorsal del carpo y tiene una prolongación que va del ligamento al hueso y genera 6

compartimientos osteofibrosos por donde pasan los tendones de los músculos extrínsecos

que permitirán la extensión.



Compartimientos OSTEOFIBROSOS

OJO: Los compartimientos se enumeran del 1 al 6 de lateral a medial.  COMPARTIMIENTO 1: Abductor largo del pulgar (O: porción posterior del radio. I: Base del primer metacarpo) y Extensor corto del pulgar (O: parte posterior del radio. I: falange proximal del dedo 1)

 COMPARTIMIENTO 2: Extensores radiales corto y largo del carpo. (ambos se originan en el epicóndilo lateral y se insertan en el 3er y 2do metacarpiano respectivamente)  COMPARTIMIENTO 3: Extensor largo del pulgar (O: Cara posterior de la ulna. I: Base de la falange distal del dedo 1)  COMPARTIMIENTO 4: Extensor común de los dedos (O: epicóndilo lateral. I: Falanges medias y distales de los dedos 2 3 4 y 5) y Extensor del índice (O: ulna por posterior. I: Falange media y distal del dedo 2 )  COMPARTIMIENTO 5 : Extensor del dedo mínimo (O: Epicóndilo lateral. I: aponeurosis del 5to dedo)

 COMPARTIMIENTO 6 : Extensor Ulnar del carpo (O: Epicóndilo lateral. I: Base del 5to metacarpiano)

Por la parte superior del compartimento tenemos lo que es el retináculo de los extensores y los diferentes tabiques que van a separar los compartimientos y van a “guiar” el movimiento y la línea por donde deben ir los tendones. (Incluso se puede palpar los tendones haciendo los movimientos)

SISTEMA EXTENSOR INTRÍNSECO: -

Tienen su origen en la misma mano. Vamos a tener 3 eminencias, la hipotenar, tenar y la palmar media. La que nos interesa más es la

palmar media que tiene los siguientes músculos:  LUMBRICALES: O: Tendones de los flexores profundos de los dedos. I: músculo extensor correspondiente. Ayudan con el movimiento de extensión de los dedos. Acá hay dos tipos: penados y bipenados.  INTERÓSEOS: O: Metacarpos I: En los extensores de los dedos. (tanto los palmares como los dorsales)

ENTIDAD ANATÓMICA IM PORTANTE TABAQUERA ANATÓMICA   



Lateralmente: Abductor largo del pulgar, y el extensor corto del pulgar. Medialmente: Extensor largo del pulgar. Contenido: Arteria radial y terminaciones nerviosas, como la porción distal del nervio musculo cutáneo (del plexo braquial), el nervio cutáneo posterior (del radial).

REGIÓN DORSAL DE LA MANO. Tenemos por sobre los tendones una capa muy fina de tejido subcutáneo y bajo esto, la vascularización y las terminaciones nerviosas

Lesiones de los tendones extensores La función de los músculos extensores está en constante armonía y coordinación. Si se produce una falla en esto, asociado a su aponeurosis extensora vamos a tener una disfunción del aparato extensor. Según la clasificación de las zonas topográficas, que son alrededor de 9, todas estas van a tener diferencias ya sea en la estructura de las articulaciones y los diferentes componentes (tendinosos y sinoviales) que van a determinar estas diferencias de la región del carpo. En esta zona los tendones se van a encontrar bajo la piel, por lo tanto van a ser susceptibles a lesiones traumáticas ya sea quemaduras o cortes.

EPIDEMIOLOGIA Los cuadros en la región de los extensores se asocian a las lesiones 5 y 6. Siendo las lesiones de los dedos un poco más complicadas. (no entendí el contexto de esto…)

Clasificación DE LESIONES de acuerdo a los grados:

ZONA 1:  Se ve afectada la articulación interfalángica distal. El

mecanismo de lesión va a ser una flexión súbita producida por un objeto contundente. Se denomina

dedo de martillo ya que la articulación distal se flexiona. (Se

da

en

beisbolistas)

El tendón involucrado va a ser el extensor común de los dedos, más específicamente su porción distal (la que se inserta en la falange distal) Tenemos como antagonista de este músculo al flexor profundo de los dedos que además posee una fuerza 2,5 veces mayor a la del extensor común. Por lo tanto, esta flexión súbita va a producir por inercia una tracción que va a llevar al dedo a que se flecte en su articulación distal. o Diagnóstico: Se basa en fijar la articulación interfalángica proximal y pedirle al paciente que extienda su dedo. Debido a la lesión no puede producirse la extensión de la falange distal. o Tratamiento: una férula de Stack para inmovilizar la articulación dañada.  Lesión de cuello cisne: Aquí la zona afectada van a ser las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Hay una hiperextensión de la interfalángica proximal y una flexión de la distal. Esto se puede producir por mecanismos extrínsecos (se puede producir una tracción súbita del flexor común de los dedos que deje al tendón sin funcionamiento

llevándolo a una hiperextensión) o intrínsecos (por retracciones isquémicas de los tendones o por artritis reumatoide) o Diagnóstico: Por el Test de Bunnel en que se mide la resistencia a la flexión de la articulación interfalángica proximal. (al querer reflexionarlo se va a volver a la extensión) o Tratamiento: Férula (dependiendo de la magnitud) pero aquí se va a inmovilizar ambas articulaciones

ZONA 2  De tipo traumáticas, corresponden a lesiones de las falanges medias

ZONA 3  Se denominan lesión de Boutonniere o del “dedo en ojal”. Acá la cabeza de la falange sale por el “ojal” formado por los tendones rotos. La zona afectada son las articulaciones interfalángicas. Se produce porque el extensor común va a salir de su línea media y las bandas colaterales, los ligamentos interóseos y los lumbricales van a llevar el dedo hacia atrás y lo van a dejar en flexión con una extensión de la articulación interfalángica distal. Acá tenemos una flexión de la zona (es la lesión contraria a la del cuello de cisne) o

o

Diagnóstico: test de Elson. Se le pide extender el dedo sobre el borde de la mesa pues este esta en flexión por alteración de la articulación Interfalangica proximal y el paciente no podrá hacer este movimiento. Tratamiento: férula, idealmente con inmovilidad total ya que cualquier tipo de movimiento va a generar nuevamente el mismo daño

ZONA 4  Se ubica en el sector de las falanges proximales, son debido por secciones parciales y van a producir una retracción de los músculos intrínsecos. o Tratamiento: férula que mantenga a la articulación interfalángica proximal en extensión por 6 semanas

ZONA 5  "Lesión del puñetazo": el dedo que más se lesiona es el medio, pero si la persona no sabe golpear, las lesiones serán en los dedos anular y meñique. Existe un daño en la banda sagital, provocando una dislocación del tendón. o Tratamiento: férula, con la articulación metacarpofalángica en extensión

ZONA 6  En la zona de los metacarpos, mientras más distal sea, será más grave. o Tratamiento: se puede utilizar el método de suturar el tendón con otro tendón

ZONA 7  Ocurre en la región del carpo, va a depender de si es lateral o medial. En la parte lateral va a estar afectada la parte distal del radio, producto, por ejemplo, de la fractura de Colles, que va a afectar los tendones del aductor largo y extensor corto del pulgar. Podemos tener una lesión en el extensor largo del pulgar debido al frotamiento con el tubérculo de lister, que funciona como un mecanismo de palanca con este tendón. Se recomienda la inmovilización. Son producidas por Laceraciones y segmentación. Frecuentemente ocurren en las zonas 4, 6 y el pulgar.

Avulsiones y abrasiones: Frecuentemente en las zona 5, afecta al capuchón de Bunell (banda sagital). Epicondilitis Lateral: - Se da más que nada en los tenistas amateur - El epicóndilo lateral es la inserción para los radiales largo y corto, extensor común, ulnar del carpo y el del dedo mínimo >Dato extra: Epicondilitis ocurre más en los golfistas

Tendinitis: Sobrepasar la fuerza elástica arriba del 3% Tendinosis: Acumulación de microlesiones, donde aumenta la cantidad de células que van a regenerar el músculo, al aumentar estas células el tendón pierde fuerza elástica, volviéndolo susceptible a lesionarse. Los mecanismos de lesión van a ser por una sobreactividad en esta zona o una técnica inapropiada  Diagnóstico: Test de la silla. Brazo en extensión, se pide que el paciente que levante la silla, para que haga una flexión dorsal, para ver si existe dolor en la zona del epicóndilo lateral  Tratamiento: Se puede realizar mediante un brazalete neumático, actuando como un soporte epicondilar, para dejar que la región del epicondilo lateral se regenere ¿Hay problemas con el retináculo extensor como con el túnel carpiano? No, pero sí. En el retináculo extensor hay una zona que es bastante compleja: zona del estiloides radial, porque en ese nivel tanto el extensor corto del pulgar como el abductor largo, se comienza a estrechar y genera una nodulación (extremo proximal) que cuesta movilizar. Esto también se da en las embarazadas, hipotiroideos, pero también te da en pacientes que hacen trauma repetitivo. Le pides que se haga un test de Finkelstein, si existe dolor es positivo (doblar la muñeca hacia el lado con el pulgar atrapado) Banda Sagital: Tejido conectivo que se encuentra a la altura de la articulación metacarpofalángica, permite que el tendón quede en su lugar. Entonces cada tendón

tiene una bandeleta que lo afima a la zona metacarpofalángica, por eso es que cuando uno flecta el tercer dedo el cuarto dedo flecta por acción de la bandeleta Los extensores tienen mejor pronóstico que los flexores, salvo el extensor largo del pulgar, ya que hace una polea, por el tubérculo de lister, para dirigirse a la zona lateral La tendinitis es un proceso inflamatorio agudo de un tendón; la tendinosis es un proceso crónico degenerativo de un tendón. El trauma repetitivo provoca inflamación, ese trauma repetitivo causa la degeneración angiofibroblástica, existiendo una mala cicatrización del tendón