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Leyes de Fryette ¿Mantienen hoy su vigencia y utilidad? Dr. José Mª Gil Vicent, GBMOIM

En Osteopatía se conocen como Leyes de Fryette un conjunto de principios rectores desarrollados por Harrison Fryette DO en la segunda década del Siglo XX y que han venido siendo utilizados por los profesionales de la medicina osteopática para determinar los patrones de movimiento vertebral y discriminar entre disfunciones en el esqueleto axial. Tres tipos de patrones se clasifican. Los dos primeros sólo son aplicables a los segmentos vertebrales de las regiones dorsal y lumbar, mientras el tercero se puede aplicar a todo el conjunto de la región espinal. En muchas escuelas de Osteopatía, especialmente entre las de los Estados Unidos, parece que existe una aceptación tácita de la idea de que a través de las Leyes de Fryette el estudioso puede llegar, no sólo a la comprensión de los patrones del movimiento fisiológico de la columna vertebral sino también a predecir de forma fiable, durante la exploración del paciente, cuáles serían los cambios y modificaciones en los mismos en presencia de determinadas alteraciones estructurales e incluso de disfunciones sin alteración estructural en los distintos segmentos del raquis. Teniendo en cuenta que han transcurrido ya cerca de 100 años desde que estas ideas fueron formuladas originalmente, cabe preguntarse: ¿Por qué siguen ahí?, ¿Mantienen hoy su vigencia?, ¿Son útiles al clínico? H. Harrison Fryette (1876-1960), uno de los primeros osteópatas en ser considerado como "pionero" en el campo de la investigación, estudió el movimiento espinal durante varios años, partiendo para ello de los estudios de Lovett (Boston, 1905). Fruto de este estudio fue un trabajo original presentado a la Asociación Americana de Osteopatía en 1918: “Physiological Movements of the Spine” (American Osteopathic Association Convention, Boston, JAOA, 18:1, Sept.1918.; 25:654, April 1926). Sin embargo, tuvo que pasar mucho tiempo antes de que sus ideas pudieran ganar terreno entre los estudiosos, ya que tendría que llegar el año 1956 para que tales principios, revisados y etiquetados de nuevo como “leyes” por T.Edward Hall OD, aparecieran publicados en el Anuario del Instituto de Osteopatía Técnica Aplicada.

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Estas leyes originales fueron: 1ª Ley (NSR): Cuando la columna está en posición neutra, la flexión lateral a un lado irá acompañada de la rotación horizontal hacia el lado opuesto. 2ª Ley (ESR – FSR): Cuando la columna está extendida o flexionada (no neutral), la flexión lateral a un lado se acompañará de la rotación hacia el mismo lado. Un tercer principio se añadió en la década de 1940 por parte de C.R. Nelson: 3ª Ley: Cuando se introduce un movimiento en uno de los tres planos, ello modificará, reduciéndolo, el movimiento en los otros dos planos. Las leyes de Fryette, aunque al principio fueron acogidas con entusiasmo por la comunidad osteopática americana, adoptándolas de inmediato en sus protocolos clínicos de manera unánime, con el tiempo fueron motivo de sucesivas revisiones y de numerosas controversias entre algunos de sus miembros, así como de críticas por parte de muchos quiroprácticos. A pesar de ello, aún aparecen hoy redactadas en los mismos términos en el “Glosario de Terminología Osteopática”, publicado por la Asociación Americana de Osteopatía (AOA). También siguen siendo materia de estudio obligado en las asignaturas de la carrera del osteópata y no como referencia histórica, sino como si se tratara de una teoría biomecánica de vigente actualidad. Incluso su temática suele ser motivo de preguntas en las pruebas oficiales de evaluación académica en los temarios de examen propuestos por la Junta Estatal. Sin embargo, hemos podido observar que en las publicaciones actuales, como consecuencia del conflicto que se ha venido planteando entre los principios originales y los conceptos actuales, fruto de los resultados de la investigación actual, el alcance de las “leyes” deja específicamente fuera de su influencia al raquis cervical. ¿Sobre qué base se formularon estas ideas? No entendemos muy bien la procedencia de ciertas afirmaciones por parte de algunos ponentes, conferenciantes y docentes, cuando dicen que H.Fryette se basó en modelos vertebrales de corcho para sacar sus conclusiones y algunos incluso añaden a dichos modelos el empleo de una pala flexible de las utilizadas para los cuidados del césped (por cierto, es algo que yo he tenido ocasión de ver escrito en algunos trabajos que presumen de serios). Es verdad que Fryette se servía de modelos de corcho en la enseñanza (incluso también del ejemplo de la susodicha pala), probablemente porque entonces no conocían el plástico para hacer modelos de trabajo que resultaran a la vez

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ligeros y duraderos, pero la verdad es que los estudios de los que derivaron sus "principios" se desarrollaron de manera muy seria. Fryette se basó para sus studios en un trabajo anterior realizado por Lovett en 1905: “The mechanism of the normal spine and its relation to scoliosis” (Boston Medical Surgery J 13: 349-358). Ya Lovett, en sus trabajos que luego continuaría Fryette y de los que derivaron las famosas "leyes" en 1918, recurría a modelos humanos (sus propios alumnos) en cuyos relieves de las espinosas implantaba, como testigos, tiras de papel de diferentes colores pegados a la piel para valorar su desplazamiento o su bloqueo en respuesta a las solicitudes de movimiento activo y pasivo del raquis. Fryette fue más riguroso, pues buscó una explicación interna que confirmara las observaciones de Lovett, trabajando sobre columnas de cadáver, conservando primero su integridad para estudiar el comportamiento del conjunto y cortándolas luego a lo largo, por la zona de los pedículos, para valorar los comportamientos de la columna anterior y posterior por separado. Hay que pensar que Fryette vivió una época muy exigente en la investigación médica, pero que aquélla era una época de pocos medios, lo que hace de él un auténtico pionero de los estudios biomecánicos. No hay más que pensar que la Tercera Ley, la de Nelson, no aparecería hasta 1948. Sea como fuere, los resultados de dichos estudios fueron obtenidos mediante la observación del movimiento relativo de las etiquetas de papel engomado en el vivo, cuando el raquis era sometido a movimientos de carácter activo y pasivo (de acuerdo a protocolos predeterminados) y la constatación de lo que ocurría en el seno de los tejidos comprometidos por los mismos movimientos en los segmentos vertebrales de las piezas anatómicas, es decir en las columnas vertebrales procedentes de cadáver, a las que se aplicaban movimientos de rango y de intensidad similares para conocer, valorar y poder predecir, en consecuencia, la naturaleza de los patrones de respuesta a dichos movimientos en cada región de la espalda. Los "principios de Fryette" (no me gusta llamarlos leyes, porque no lo son) y otros muchos de la misma época que podríamos citar aquí, fueron en su momento una herramienta valiosísima para el enfoque diagnóstico de las disfunciones vertebrales y para la orientación en las indicaciones de tratamiento, pero sobre todo resultaron muy útiles para la enseñanza de una materia cuya compresión siempre había resultado dificultosa para los alumnos. Fruto principal de la aplicación de las Leyes de Fryette fue la posibilidad de clasificar e individualizar, para su estudio, las distintas disfunciones somáticas que se dan en la columna vertebral, como alteraciones disfuncionales de su comportamiento biomecánico.

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Sabemos que, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades utilizada en Osteopatía (International Classification of Diseases – Hospital Adaptation, ed 2., 1973), se designa como “disfunción somática” al deterioro o alteración de la función de alguno o varios de los componentes somáticos, relacionados en el conjunto de la estructura corporal (body framework), como pueden ser los huesos, las articulaciones y las estructuras miofasciales, todas ellas relacionadas con elementos vasculares, linfáticos y nerviosos. Las disfunciones somáticas pueden ser producidas por una causa externa, como un traumatismo, o por causas internas, como pueden ser los diversos mecanismos de compensación de lesiones o de otras disfunciones en el resto del sistema. Al diagnóstico de la disfunción raquídea se llega a través de la exploración clínica y de la evaluación de las alteraciones de la movilidad del segmento vertebral afectado, así como de la calidad y textura de los tejidos adyacentes al mismo. La movilidad de un segmento vertebral disfuncional (o de varios de ellos a la vez) puede verse alterada en más o en menos, produciéndose situaciones de hipermovilidad o de hipomovilidad. Ello siempre se valora en relación al grado de movimiento presente en un segmento vertebral normal. Pero no sólo se trata de medir de forma cuantitativa las alteraciones de dicha movilidad de manera que podamos establecer la presencia de limitaciones o barreras al movimiento, sino también hacerlo de manera cualitativa, valorando la simetría o asimetría de los movimientos explorados y las condiciones de la barrera o tope limitante de cada uno de ellos (tope duro, tope blando o con “rebote”), así como la presencia de resistencias derivadas de hipertonías musculares “palpables” entre segmentos (especialmente de los “multífidos”) y los síntomas dolorosos locales, espontáneos o provocados por las maniobras exploratorias, y su relación con los “patrones de dolor referido” cuando su localización o irradiación es de tipo metamérico, segmentario o extrasegmentario. De ahí la importancia de establecer unos principios rectores (leyes) dirigidos a facilitar y dar valor de rigor y uniformidad a las conclusiones obtenidas por diferentes observadores de una misma disfunción somática, tras su exploración y estudio. Fue precisamente del estudio de la “movilidad normal” y de sus variaciones típicas y atípicas, de donde derivaron las observaciones en las que se fundamentaron las dos primeras leyes de Fryette. Y de la aplicación de dichas leyes, surgió la clasificación los distintos tipos de “disfunción somática vertebral”. -

La disfunción somática tipo 1, se adquiere por una reacción adaptativa de la propia naturaleza, por mecanismo de compensación. Es una

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reacción multisegmentaria, de conformidad con la primera Ley, donde al cambiar la posición en el sentido del plano sagital (flexión o extensión) partiendo de una postura neutra, la inclinación lateral y la rotación se realizan en sentidos opuestos. Por ello, una curvatura lateral y la rotación observables en posición neutra, se reducen al aumentar la flexión o la extensión. Una escoliosis es el mejor ejemplo de este tipo de disfunción. -

La disfunción somática tipo 2, sin embargo, se pone de manifiesto cuando la desviación o asimetría posicional de uno o más elementos vertebrales se presenta cuando la columna se encuentra en una posición “no neutral” en el plano sagital. En este caso la disfunción afecta generalmente a un solo segmento vertebral y el origen suele ser traumático. Lo característico de estos casos es que la asimetría posicional se comporta de acuerdo a la 2ª Ley y por lo tanto, la inclinación lateral y la rotación del segmento de movimiento se producen hacia el mismo lado.

Un claro ejemplo de las disfunciones somáticas tipo 2 suelen ser las provocadas por causa de los esfuerzos y los traumatismos sufridos entre los practicantes del deporte. Por lo general, suelen comportar una limitación de movimiento en un solo cuadrante (por ejemplo, limitación a la flexión y a la rotación a la derecha) y los distintos tipos de restricciones provocadas, dan lugar a la clasificación de estas disfunciones tipo 2 en ERSR, ERSL, FRSR y FRSL, según la terminología osteopática al uso. Estos términos describen, en cada caso, el movimiento asimétrico de la vertebra superior durante la flexión o la extensión, en relación a la posibilidad de apertura de la cigoapofisaria comprometida en cada posicionamiento. La verdad es que en el momento actual, aunque dichos principios puedan considerarse anticuados, no han quedado obsoletos, pues siguen siendo útiles en la valoración del movimiento de las estructuras vertebrales contempladas dentro de la normalidad. Las estructuras con patología son mucho más complicadas en su comportamiento mecánico de lo que en su día podía imaginar una mente con tanta perspectiva como la de Fryette. Los progresos en el estudio de los diversos tejidos blandos involucrados en la mecánica articular (cartílago, ligamentos, cápsulas, tendones, músculos, fascias y nervios) y la valoración de las alteraciones de los mismos, capaces de modificar su comportamiento en el rol de la estabilidad articular, hacen que hoy nos planteemos de otra manera, no ya el diagnóstico y la indicación de una u otra técnica de tratamiento, sino incluso la propia exploración del paciente. La evolución progresiva de las Ciencias Médicas, ha sido muy rápida a lo largo del último siglo, especialmente gracias a los avances logrados en materia

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de investigación y diagnóstico. Han contribuido a ello tanto la sofisticación técnica de los métodos de exploración complementaria como la precisión, cada vez mayor, de sus resultados y ello ha permitido cambiar la metodología de la investigación cinemática para poder contrastar de manera fiel los datos derivados de la observación directa y del análisis radiológico con los datos aportados por la confirmación y el estudio de lo que sucede en los tejidos del cadáver. En efecto, aquellos testigos-control basados en papeles de colores pegados en la piel y las defectuosas mediciones de sus desplazamientos imprecisos, han dado paso a los alfileres de Steiman fijados en las inserciones tendinosas de las espinosas y a la minuciosa medida de sus desplazamientos lineales y angulares; el empleo de bolitas de galio implantadas en el seno de los tejidos permite controlar con toda exactitud su posición en estado neutro y en posturas extremas, mediante el uso de la gammagrafía; de los controles radiológicos simples hemos pasado a la exactitud de los estudios de la TAC y de la RMN; y finalmente, la cine-radiología nos permite seguir fielmente los desplazamientos multidireccionales de dichos testigos-control durante los movimientos. Es más, hoy incluso tenemos la posibilidad de convertir todos los datos de los fenómenos observados en dichos estudios en datos informáticos, introducirlos a continuación en un ordenador y recrearlos sobre un modelo virtual tridimensional, forzando o modificando las respuestas posibles de acuerdo a un programa informático predeterminado. Sería muy largo exponer aquí todo lo que de ello se podría derivar en el estudio de la biomecánica del aparato locomotor, pero basta con que consideremos que, en el caso del raquis, a mayor capacidad de visualización y de investigación de la columna en movimiento, partiendo, por ejemplo, de cambios en el parámetro de flexoextensión, más complejas e impredicibles resultan las combinaciones posibles en las rotaciones y lateroflexiones para cada segmento, cada vértebra y cada articulación, así como su distinta interpretación en cada región del raquis. Paralelamente a estos progresos desde 1960, numerosos estudios cada vez más complejos y rigurosos por parte de diversos autores, han permitido confirmar la existencia de tan numerosas e importantes variaciones en las respuestas biomecánicas de carácter individual y regional en los sujetos de estudio, que impiden prefijar un modelo preciso o “standard” para predecir el comportamiento biomecánico de la columna en cada uno de sus movimientos. Ello ha generado mucha incertidumbre en la adopción de posturas estándar, como norma a seguir en los protocolos diagnósticos y de tratamiento de las disfunciones. En efecto, si bien los estudios y las investigaciones posteriores en el tema por parte de la Osteopatía Americana clásica aportados por Robert Savarese, J. Capobianco, J. James y D. Cox en su revisión de la OMT, los estudios de K.

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Nelsosn y T. Glonek sobre la disfunción somática, e incluso el último enfoque dado por Philip E. Greenman en cuanto a las indicaciones de tratamiento se mantienen aún dentro del eclecticismo derivado de las Leyes de Fryette, no ocurre lo mismo con los resultados de los estudios de Stoddard (1969), Pearce y Tribewall (1984), Plamondon y M. Panjabi (1988), M. Mimura (1989), G. Vicenzino y L. Twomey (1993) D. E. Harrison (1998), P Gibbons (2001) y S.J. Edmondston (2007) (estos dos últimos de la Escuela Australiana), que difieren mucho de aquéllos, tanto en sus planteamientos como en sus conclusiones. Si a ello añadimos las divergencias en las teorías y modelos de estudio planteados por la corriente osteopática moderna (C.A. Campbell, J. Wernham, T.E.Hall) y desarrollados especialmente por las Escuelas Europeas, tanto la inglesa representada por M. Beal y actualmente por John Bayliss, como la francesa con F. Perelade, Abeshera y los médicos de Medicina Ortopédica y Manual más ligados a la Osteopatía, como Eric de Winter, Guy Piganiol, I.A. Kapandji, A. Ceccaldi y J. F. Favre (entre ellos también nuestros maestros Robert Maigne y Georges Berlinson), nos resultará fácil comprender por qué nos planteamos en este artículo la pregunta del encabezamiento. Es más, en una época como la nuestra, en la que sólo débiles referencias a las leyes de Fryette aparecen en las publicaciones modernas en materia de Medicina Osteopática y en la que los modernos conceptos biomecánicos, especialmente aquéllos en relación al raquis, comienzan a plantearse desde la perspectiva de la biotensegridad (P. Lee, C.S. Chen, D.E. Ingber, S.M. Levin, C. Stone y otros), ¿por qué aún perdura entre nosotros el recuerdo de Harrison Fryette y de su obra? Sólo se me ocurre una respuesta posible y ésta sólo puede ser nuestro obligado agradecimiento a un hombre genial que en el momento oportuno y cuando ello era necesario, supo aportar unos principios rectores claros y duraderos para la mejor comprensión de los movimientos del raquis y de las alteraciones surgidas en el seno de los tejidos comprometidos en los estados disfuncionales de la columna vertebral, hasta el punto que merecieron en su momento la consideración de Leyes, constituyendo un hito puntual en la investigación y el desarrollo de la osteopatía y formando hoy parte importante del patrimonio histórico de esta ciencia médica. Barcelona, Navidad de 2010. "Ninguna técnica para el tratamiento de la columna vertebral puede ser desarrollada de forma científica e inteligente, si no se basa en una comprensión exacta de los movimientos fisiológicos de la columna” H. Harrison Fryette

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