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El laboratorio en las Emergencias Médico - Quirúrgicas

Dr. César A. Balcázar Briceño Médico Patólogo Clínico, Anatomopatólogo, 24-04-10

TIPOS DE URGENCIAS •

Urgencia vital o emergencia: minutos –

•

Urgencia prioritaria: horas. –

•

Politraumatizado, Coma, quemaduras, heridas punzo penetrantes, Asma severa, etc. Cólico abdominal o renal, síndrome febril, deshidratación severa.

Urgencia diferida. días. –

Procesos infecciosos, adenopatías, resfríos etc.

Consideraciones en los análisis clínicos de emergencia • • • • •

Importancia de los análisis clínicos Solicitud adecuada de análisis Requisitos para la toma de muestras Interferencias analíticas Informe oportuno y veraz

Errores de laboratorio: Impacto • Errores médicos – 8ª causa de muerte • Mayor porcentaje de errores en toma de muestra, transporte e interpretación • Costo $ 18 billones – Prevenibles • Riesgo 34-37/100,000 pacientes.

Variaciones analíticas según ritmo circadiano Analito Sangre Glóbulos blancos total Glóbulos rojos Linfocitos Neutrófilos Suero Potasio Glucosa Fósforo Nitrógeno Ureico Bilirrubina Total γ-Glutamiltransferasa Hormona estimulante Tiroides Cortisol Fierro sérico Aldosterona Orina Volumen Gravedad especifica Calcio Sodio

Hora de pico medio % de variación 19:00 38 4:30 10 1:30 67 17:00 61 11:00 19 18:00 59 22:00 38 23:00 25 7:00 62 10:00 960 2:00 206 7:30 1111 12:08 32 8:00 95 3:00 278 16:00 193 16:00 333 20:12 54

Data from Kanabrocki EL, Sothern RB, Scheving LE, et al. Reference values for circadian rhythms of 98 variables in clinically health men in the fifth decade of life. Chronobiol Int 1990;7:445.

Ritmo Ultradiano de la fosfatasa alcalina

Variabilidad según sexo: ____ Mas ----º Fem

EFECTO DEL ALCOHOLISMO AGUDO Y CRONICO SOBRE ALGUNAS PRUEBAS DE LABORATORIO   Prueba Agudo (entre 2–4 h)   Aldosterona   Triglicéridos   Prolactina   Cortisol   Glucosa Crónico   γ-Glutamiltransferasa   Aspartato aminotransferasa   (TGO)    Alanina aminotransferasa (TGP) Estradiol Cortisol Fierro

Cambio 1.5 1.3 0.5 0.5 1.0 to 1.5 10.0 2.5 1.6 1.6 1.6 1.8

INDICADORES DE CALIDAD EN EMERGENCIAS •

INDICADORES DESEABLES

 Preanalíticos Solicitudes: incorrectas Pruebas por petición: ampliadas Recepción de especimenes: mal remitidas

10:1) con Creatinina elevada: – Azotemia Postrenal: uropatía obstructiva o azotemia Prerenal más enfermedad renal.

• Relación Disminuida (150 La hiponatremia •

Hiponatremia hipovolémica – – – – – – – – – –

Vomitos Diarrea Drenaje GI o fistulas Quemaduras Sepsis intraabdominal Obstruccion intestinal Pancreatitis Diureticos Acidosis tubular renal Deficiencia de mineralocorticoides

Hiponatremia euvolémica – SIHAD – Hipoadrenalismo – Hipotiroidismo – Falla renal – Polidipsia psicogenica Hiponatremia hipervolémica – ICC – Cirrosis – Falla renal – Sindrome nefrótico

Síntomas y hallazgos físicos: Letargia, apatia, confusion, desorientacion, agitacion, depresion, psicosis, ataxia, convulsiones, calambres musculares, anorexia, nausea, debilidad

Hipernatremia CAUSAS • • • • • • • • • • •

Poca ingesta de lìquidos. Diarrea, vómitos o succión por SNG. Hiperglicemia, manitol (diuresis osmótica). Diabetes insípida. Quemaduras severas. Hiperventilación. Nutrición parenteral o enteral. Drogas (ticarcilina, carbenicilina). Tirotoxicosis. Ingesta de grandes cantidades de bicarbonato de sodio. Hiperaldosteronismo. Iatrogénica: aplicaión de solucion salina hipertonica.

Signos y Sintomas • • • •

Anorexia Fatiga e irritabilidad Deshidratacion Letargia, confusion, estupor y coma • Hiperreflexia, espasticidad • Tremor • Ataxia • Convulsiones

Caracteristicas Clinicas • Hallazgos de examen fisico: • Hipotension ortostatica • Taquicardia • Deshidratacion (colapso de venas yugulares, membranas mucosa secas)

Potasio •

Concentración sérica: 3.5 a 5.0 mmol/L. Valores criticos: < 3 y >7

La hipokalemia es la más común (20% pacientes hospitalizados), asociada a hipertensión esencial, choque isquémico y hemorrágico, arritmias y paro cardíaco. Riesgo de FV cinco veces mayor en pacientes con IAM y K+ < 3.9 mEq/L (Hulting). También se puede presentar debilidad muscular, íleo, tetania, fasciculaciones, parálisis y rabdomiólisis, La hiperkalemia es potencialmente más seria y ocurre en pacientes con anormalidades renales de base, afecta al sistema cardiaco, neuromuscular, y GI. La conducción cardiaca deteriorada con riesgo de muerte repentina, asistolia o FV. Signos y Signos y síntomas neuromusculares incluyen: Calambres musculares, debilidad, parálisis, parestesias, reflejos tendinosos profundos

Enzimas Cardíacas • La Iso-enzima Cardíaca (CK-MB c/8h×2) identifica riesgo de muerte en las siguientes semanas hasta en 7 veces. • Troponina I y T son marcadores específicos de IMA y son útiles para evaluar pacientes con dolor torácico agudo. • Pacientes con troponina negativa al llegar a la sala de emergencia y repetida cada 4 horas disminuye el riesgo cardíaco en los siguientes 30 días, y la mayoría de estos pacientes pueden ser dados de alta con toda seguridad. • Troponina T puede ser falso-positiva en pacientes con IR, sepsis, rabdomiólisis, coágulos de fibrina, y Ac. heterófilos. • La presencia de ictericia o el uso concomitante de heparina pueden ocasionar un resultado bajo de troponina. • UTILIDAD: Angina pectoris, Elevación de segmento ST, IMA

CPK, CPK-MB, Troponina, AST El aumento de mioglobina es más precoz y tiene un alto valor predictivo negativo.

Biomarcador

Tiempo de elevación Pico medio de inicial elevación

Tiempo de regreso a la normalidad

CPK MB

3-12 horas

24 horas

48-72 horas

cTnI

3-12 horas

24 horas

5-10 días

cTnT

3-12 horas

12-24 horas

5-14 días

Amilasa sérica • Valor normal - 100