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• Alejandro Diaz

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Instituto Superior Daniel A. Carrión

Curso de: MICROBIOLOGÍA

Tema:

“LA MICOSIS SUBCUTANEA”

Lima – Abril del 2013

LA MICOSIS SUBCUTANEA

INTRODUCCIÓN: La piel es un órgano donde se localizan muy frecuentemente las infecciones micóticas en las personas, las cuales pueden clasificarse de superficiales (Cutáneas) y profundas (Subcutáneas). Cada especie tiende a producir sus propios rasgos clínicos, aunque a menudo varios de ellos ocasionan erupciones idénticas, otras veces son tan distintas y características que nos permiten la identificación de las especies, con solo examinar al paciente. Se conoce que los hongos viven siempre en condiciones saprófitas o parasitarias, ya que carecen de la actividad fotosintética de los hidratos de carbono y necesitan adecuadas condiciones ambientales (humedad, oscuridad y temperaturas entre 22 a 30º C), cuando estas condiciones no están presentes, desarrollan formas de resistencia y se mantienen latentes hasta que encuentran un medio más favorable.

DEFINICIÒN: Las micosis subcutáneas son aquellas infecciones del tejido subcutáneo asociado a dermis y epidermis, causadas por hongos saprófitos cuyo hábitat es el suelo y las plantas; La condición de poseer una temperatura inferior a la de los tejidos profundos, hace de éste un lugar ideal para el desarrollo de varias especies de hongos. Estos originan lesiones crónicas que evolucionan por meses o años, y están ampliamente distribuidos en la naturaleza, principalmente en el suelo, vegetales en descomposición, madera, etc., en regiones tropicales y subtropicales. La puerta de entrada es la inoculación traumática de material contaminado: astillas, espinas u otros objetos punzantes, cuyas esporas o fragmentos penetran en el huésped por implantación traumática en la piel, dando lugar a lesiones que asientan en piel y tejido celular subcutáneo. por lo que también se denominan micosis de implantación. Esta circunstancia permite agrupar a un conjunto heterogéneo de infecciones causadas por hongos taxonómicamente muy diversos y cuyo denominador común es la puerta de entrada en el huésped. En nuestro país la micosis subcutánea más importante es la esporotricosis, seguida de la feohifomicosis subcutánea. En la Tabla figuran las características más destacables de las micosis subcutáneas.

TIPOS: Las micosis subcutáneas están producidas por hongos o bacterias y se dan en zona endémica tropical y subtropical, existe un traumatismo en el sitio de inoculación. Las especies relacionadas son saprofitas comunes del suelo. Rara vez existe diseminación hematógena y linfática y no se trasmite de persona a persona. Hay afectación de la piel, tejido celular subcutáneo, muscular y óseo.

Esporotricosis: (Afectación de piel y vasos linfáticos) Es una micosis subcutánea, de evolución subaguda o crónica, adquirida por inoculación traumática a través de heridas en la piel o por inhalación de conidios de alguna de las especies de Sporothrix. Schenckii (hongo dimorfo) La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutáneo.. Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfáticos y ocasionalmente otros Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 días y temperatura ambiente órganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torácicas y pélvicas ocasionando lesiones fijas verrugosas.

Micetomas: (Piel, tejido celular subcutáneo y pueden llegar a hueso) El micetoma es una infección crónica de etiología bacteriana y micótica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen, deformidad relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales drenan material seropurulento (se elimina pus y granos constituidos por filamentos que son blancos o negros). Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o actinomicetales (actinomicetoma).

Cromomicosis: (Piel y tejido celular subcutáneo con lesiones vegetantes) Es una micosis subcutánea o profunda de curso crónico causadas por hongos demateaceos (Hongos negros). Caracterizada por nódulos de localización en miembros inferiores. Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis s on Fonsecaea pedrosi

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrópetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios ovoides.

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

, .Phialophora verrucosa y Cladophialophora ( antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. De este grupo de agentes el más frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposición, de la madera y del suelo.

FACTORES DE RIESGO: En cuanto a los factores de riesgo para padecer micosis, en primer lugar, interviene la predisposición individual, ya sean factores genéticos o factores ambientales / ocupacionales o laboral (directamente relacionados con el hábitat de los hongos). En segundo lugar, el contacto con el agente infeccioso que produce la enfermedad. El ambiente ideal para la reproducción de estos agentes es cálido y húmedo. Muchas micosis son afecciones oportunistas que proliferan ante una bajada de las defensas del sistema inmune. Puede ser por varios motivos como:   

Aquellas personas que debido a su trabajo u otras circunstancias deben mantener constantemente contacto con el suelo y las plantas como los jardineros, los agricultores, los biólogos, etc. Aquellas personas que por circunstancias deben estar sometidas a condiciones ambientales que favorecen la proliferación de estos hongos (humedad, oscuridad y temperaturas entre 22 a 30º C) Personas que por diferentes circunstancias están en contacto permanente con vegetales en descomposición, madera, etc., o en regiones tropicales y subtropicales.

DIAGNOSTICO: Generalmente el diagnóstico puede hacerse basándose en la clínica, y en el aspecto de las lesiones. Para determinar con exactitud el hongo responsable es necesario realizar un cultivo de las lesiones. El diagnóstico comprende la anamnesis y la posterior realización del estudio micológico, que incluye: toma de muestra de abscesos y biopsia de lesiones y posterior inspección en el microscopio y cultivo especifico para hongos junto con métodos sencillos como la exploración con luz de Wood (filtro de Silicato de Bario 365 NM.) exámenes micológicos directos (hidróxido de potasio) y cultivos (Sa bouraud), transporte en frasco con formol al 10% para estudio histopatológico y otro con penicilina para observación y cultivo (el pus va en frasco con penicilina), la observación directa del material de biopsia con hematoxilina – eosina y del pus con KOH al 20%, con 400 aumento. El cultivo se realiza en medios comunes (Sabouraud, Czapek, agar miel), con agregado de antibióticos a 28-37º C, por 3 a 4 semanas y se identifican las colonias aisladas por sus características macro y microscópicas. La serología no es de uso frecuente en estos casos pero se han demostrado anticuerpos circulantes en varias oportunidades, que pueden ser detectados por reacciones de fijación de complemento,

inmunodifusión en gel e inmunofluorescencia indirecta, mientras que las intradermorreacciones tienen valor epidemiológico y pronóstico en ciertos casos suelen ser suficientes para clasificar el tipo, establecer el diagnostico y posteriormente tratamiento más adecuado de estas patologías.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÒN: En el tratamiento de las micosis subcutáneas hay que tener en cuenta que es necesario tener paciencia para obtener resultados positivos, pues se necesitan unas pocas semanas para eliminar la infección. La forma de tratar la micosis ha variado mucho, sobre todo con el advenimiento de los Imidozales, y posteriormente se han ido introduciendo nuevas variantes en su presentación, lo que hace que los tratamientos sean menos tóxicos, y menos duraderos. Bibliografía reciente consultada nos pone al tanto de cuales son las terapéuticas más novedosas para tratar micosis subcutaneas, que variantes resultan más eficaces de acuerdo con cada patología en cuestión. El tratamiento fundamental son los antifúngicos, tanto en vía tópica (crema, gel, polvo…) como en forma oral. Según el tipo de infección se optará por una u otra acción y duración del tratamiento. En la prevención el papel más importante es evitar las circunstancias en las que estas bacterias están más a gusto. Es por ello que es muy importante la higiene. Manteniendo la piel seca y limpia, sobre todo en todas las zonas que están menos aireadas, es importante lavar con agua y jabón y secar muy bien posteriormente. 

Tratamiento Esporotricosis: Yoduro Potásico (IK). Se inicia por 3 gr y se aumenta progresivamente hasta 6 gr/día. Se prepara diluyendo 300 de agua bidestilada en 20 gr de IK. Una cucharada sopera (1gr) se da tres veces al día hasta 5-6 gr/día x 4-5 meses. En la resolución de las lesiones hay que continuar hasta 4 semanas más. En inmunosuprimidos hay que tener precaución con el IK puede diseminar el hongo. En pediatría se da solución de Ik a dosis de 30-40 mg/kgr/día repartido en 3 dosis, (25 gotas= 1 gr) Efectos secundarios: Náuseas, anorexia, diarreas, sialorrea, rinorrea, lagrimeo, erupciones acneiformes, exantemas y taquiarrtimias. Otros Tratamientos:  Termoterapia (para disminuir el granuloma y facilitar la respuesta inmune para eliminar el hongo igual que el IK)  Itraconazol 200-400 mg/día x 3-6 meses  Anfotericina B en formas diseminadas y sistémicas  Fluconazol 200-400 mg/día x 6meses  Sarpeconazol 100 mg/día x 3 meses  Terbinafina 250 mg7día 3-4 meses

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Tratamiento del Micetoma:  En el tratamiento del Micetoma es imprescindible determinar si es por bacterias (actinomicetoma) o por hongos (eumicetoma), muchos tratamientos han fracasado porque se ha dado uno por otro  Usar al menos dos antibióticos. Sulfotas y TMT-SMX básicamente estos dos, también se puede usar la Amikacina, Estreptomicina o Rifampicina en combinación con TMP-SMX o Dapsona

 Los hongos responden a lo Azoles, las bacterias a los antibióticos.

Otro régimen de tratamiento menos eficaz en M micetomatis es la Penicilina G 600.000-800.000 unidades/día IM y Griseofulvina a dosis de 500 mg/3v/día  La respuesta al tratamiento es clínica y por cultivos. En todos los casos el tratamiento debe continuarse al menos 10 meses y puede tener que llegarse hasta los 2 años de pendiendo de la tolerancia del paciente a los fármacos usados. 

Tratamiento Cromomicosis:  Láser de CO2  5-Fluoracilo en crema  Vitamina D  Anfotericina B  El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica de las pequeñas lesiones y el tratamiento antimicótico con flucitosina con o sin Anfotericina B i.v.  Como tratamiento a largo plazo el Itraconazol 100-400 mgr/día controla de forma eficaz la enfermedad. En algunos ensayos se ha visto que el Saperconazol era más eficaz y requería un tratamiento más corto  La Flucitosina 100-200 mg/Kg/día es eficaz cuando se combina con Itraconazol, pero si se usa sola puede haber resistencia.  En Madagascar en un informe se vio que la Terbinafina 500 mg/día 612 meses demostró resultados prometedores.  La cromomicosis es todavía muy resistente al tratamiento, lo que hace que el manejo de esta enfermedad sea frustrante.

RECOMENDACIONES: Estas son algunas medidas a seguir muy recomendables en caso de que padezcas micosis subcutáneas: 1. Mantener buenas condiciones higiénicas. 2. Tratar la micosis lo antes posible no dejando que se extienda o se complique, al fin y al cabo es una infección y deja una puerta de entrada a posibles microbios. Acudir al especialista cuando se padezcan estas afecciones. 3. Si sospechas que sufres micosis no te automediques, busca el consejo de un dermatólogo, ya que un tratamiento erróneo puede dificultar el diagnóstico y empeorar el problema. 4. No andes descalzo en zonas húmedas.

CONCLUSIÒN: En resumen, consideramos que en el Perú˜ el gasto realizado en antifúngicos tópicos y sistémicos es muy elevado. Creemos que la correcta utilización de los fármacos convencionales hace innecesaria, en la mayoría de los casos, la utilización de fármacos más caros, y que en el caso de la utilización de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costos.