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• Raúl Cantú S

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1 Agradecimientos

Primeramente, quiero agradecer a los profesores de la Escuela Gestalt de Santiago, Antonio Martínez, Marina Varas, y Gabriel Traverso, actuales colegas en las aulas de este centro, y me han ayudado aportando al aprendizaje teórico y personal durante mi formación como terapeuta gestáltico.

A todos los que directa o indirectamente aportaron a la confección del siguiente trabajo, otorgando ideas, textos, y promoviendo reflexiones teóricas, además de apoyarme para mantener la energía necesaria para continuar, entre ellos Ênio Brito Pinto, Efraín Flores, Fernando Ponce, Mayra Campos, David Picó, Miriam Krämer, Emilio Romero, Sergio La Rosa, Lorena Granzotto, y con especial afecto a Gianni Francesetti y Carmen Vásquez, profesores de la Formación Internacional de Terapia Gestalt aplicada a la Psicopatología, quiénes además de compartir este proceso aportaron novedades teóricas para sustentar el presente trabajo.

A mi familia, especialmente a mis abuelos que ya no están, pero que siguen en presentes en todo lo que hago y en todo lo que soy. A mis padres por su apoyo constante, desinteresado y afectivo.

A Paula, por su paciencia a toda prueba, por su amor incondicional, y por su apoyo constante, lo que fue crucial para el desarrollo y la culminación de este trabajo.

2

TABLA DE CONTENIDOS TABLA DE CONTENIDOS

2

1

INTRODUCCIÓN

5

2

CONTEXTUALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

8

2.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

8

2.2

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

11

2.3 OBJETIVOS DE ESTUDIO 2.3.1 Objetivo General 2.3.2 Objetivos específicos

11 11 11

2.4

JUSTIFICACIÓN

12

2.5

FACTIBILIDAD

12

3

METODOLOGÍA

3.1

FUENTES DE INFORMACIÓN

13

3.2

ANÁLISIS DE INFORMACIÓN

14

4

MARCO TEÓRICO

13

15

4.1 LA PSICOTERAPIA GESTALT 4.1.1 La psicología gestalt 4.1.2 Origen e influencias de la psicoterapia gestalt 4.1.3 Bases filosóficas 4.1.3.1 Perspectiva fenomenológica 4.1.3.2 La filosofía existencial 4.1.4 Autorregulación organísmica y campo organismo/entorno 4.1.5 Teoría del self; ajuste creativo, estructuras del self 4.1.6 El darse cuenta y el proceso de contacto 4.1.7 Las interrupciones del contacto 4.1.8 Psicopatología; perturbación del funcionamiento del self

15 15 20 24 25 30 35 38 44 48 53

4.2 EL DIAGNOSTICO 3.1.1 Origen del concepto de diagnóstico 3.1.2 El diagnóstico desde la perspectiva médica-psiquiátrica 3.1.3 El diagnóstico psiquiátrico-fenomenológico 3.1.4 El diagnóstico en psicología

61 61 63 67 73

3 4.3 EL DIAGNOSTICO DESDE OTROS ENFOQUES TERAPEUTICOS 4.3.1 Perspectiva cognitivo-conductual 4.3.2 Perspectiva centrada en la persona y experiencial 4.3.3 Perspectiva psicodinámica 4.3.4 Perspectiva analítica-existencial 4.3.5 Perspectiva transpersonal 4.3.6 Perspectiva sistémica

78 78 89 99 108 116 122

4.1 EL DIAGNOSTICO EN PSICOTERAPIA GESTALT 4.1.1 Revisión Histórica 4.1.2 El diagnóstico gestáltico en la escuela del Oeste 4.1.2.1 Las polaridades 4.1.2.2 El Eneagrama 4.1.3 El diagnóstico gestáltico en la escuela del Este 4.1.3.1 El ciclo de la experiencia 4.1.3.2 El diagnóstico procesal centrado en el presente 4.1.3.3 Búsqueda de significado en el proceso diagnóstico 4.1.4 El diagnóstico gestáltico de la escuela del self 4.1.4.1 Diagnóstico extrínseco 4.1.4.2 Diagnóstico intrínseco 4.1.4.3 La co-construcción de un diagnóstico en la situación terapéutica 4.1.5 Diagnostico gestáltico en Latinoamérica 4.1.6 Diagnóstico basado en test y cuestionarios

134 134 141 143 148 152 154 163 170 173 175 186 190 192 209

5 COMPRENSIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN LA PSICOTERAPIA GESTALT: COMPARACIÓN Y PROPUESTA DEL TESISTA 212 5.1 Síntesis comparativa de las distintas miradas del diagnóstico en psicoterapia gestalt 5.1.1 Descripción histórica; los tres momentos del diagnóstico en psicoterapia gestalt 5.1.1.1 Primer período: el antidiagnóstico 5.1.1.2 Segundo período: Incorporación de otras perspectivas teóricas 5.1.1.3 Tercer período: apertura hacia el diagnóstico en psicoterapia gestalt 5.1.2 ¿Qué diagnosticamos en psicoterapia gestalt? 5.1.2.1 Comparación de los modelos en relación a la teoría de base 5.1.2.2 Comparación en base a influencia de otras teorías 5.1.2.3 Comparación a nivel epistemológico 5.1.3 ¿Cómo diagnosticamos en psicoterapia gestalt? 5.1.3.1 La fenomenología 5.1.3.2 La perspectiva procesal 5.1.3.3 Apreciación de las funciones del self 5.1.3.4 La perspectiva intrapsíquica versus la perspectiva relacional 5.1.4 ¿Para qué diagnosticamos en gestalt? 5.1.4.1 Diálogo con sistemas diagnósticos formales 5.1.4.2 El diagnóstico para la aplicación diferencial de la terapia 5.1.4.3 La utilidad de realizar un diagnóstico

213 213 214 216 218 220 220 225 226 228 229 232 233 235 238 238 241 242

5.2 Propuestas propias para entender el diagnóstico 5.2.1 Características generales del modelo presentado 5.2.2 Elementos importantes de un modelo integrador en psicoterapia gestalt 5.2.2.1 La fenomenología 5.2.2.2 Procesal 5.2.2.3 Integrador

247 248 251 251 252 253

4 5.2.2.4 Relacional 5.2.3 Propuesta de niveles de diagnóstico 5.2.3.1 Primer nivel: Fenomenológico 5.2.3.2 Segundo nivel: Procesal 5.2.3.3 Tercer nivel: Patrones y funciones del self 5.2.3.4 Cuarto nivel: Psicodinamismos 5.2.3.5 Quinto nivel: Categorial-sintomático 5.2.4 Ejemplo de diagnóstico gestáltico integrador procesal-fenomenológico 5.3 Implicancias clínicas de la propuesta 5.3.1 Cómo influye en la relación terapéutica 5.3.2 Cómo influye en el proceso

6

DISCUSIÓN

254 254 255 256 258 258 260 263 267 267 271

273

6.1 Síntesis 6.1.1 Las diferentes maneras en que se aborda el tema diagnóstico desde la psicoterapia gestalt 6.1.2 Comparación de las maneras en que se aborda el diagnóstico desde la psicoterapia gestalt 6.1.3 Propuesta sobre el diagnostico desde la psicoterapia gestalt 6.1.4 Implicancias clínicas del diagnóstico en psicoterapia gestalt

273 273 276 278 280

6.2 Conclusiones 6.2.1 Implicancias en el “mundo real” 6.2.2 Limitaciones 6.2.3 Sugerencias para futuras investigaciones

282 282 283 285

7

BIBLIOGRAFÍA

288

8

ANEXOS

306

5

1 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo, llamado “El proceso diagnóstico en psicoterapia gestalt; una perspectiva integradora”, se propone realizar una revisión teórica tendiente a reflexionar sobre el uso del diagnóstico en la gestalt, así como profundizar en las principales aproximaciones teóricas respecto al tema, con el propósito de finalizar con una propuesta propia.

En la primera parte, en la que se contextualiza la investigación, se realiza una introducción al tema y se realiza el planteamiento de la problemática que suscita el diagnóstico en la psicoterapia gestalt con el fin de proponer una pregunta de investigación, así como una descripción de los objetivos generales y específicos del presente estudio.

Posteriormente, se realiza una breve descripción de la metodología utilizada, enfatizando los alcances de la investigación, así como las fuentes de información, y la forma en que analizará la información.

A continuación, en la segunda parte que corresponde al marco teórico, se realizará un recorrido amplio sobre la psicoterapia gestáltica, desde sus inicios fundados en la psicología gestalt Alemana, para luego pasar al origen de la psicoterapia gestáltica propiamente tal, el aporte de Fritz Perls, Laura Perls y Paul Goodman, así como de los principales conceptos de esta perspectiva tales como la autorregulación organísmica, mecanismos de autorregulación del

6 contacto y formación de la neurosis, para finalizar con una revisión de los principales puntos abordados por la teoría del self.

Seguidamente, se realiza un recorrido teórico sobre el tema del diagnóstico, revisando la conceptualización básica de este término, así como las clases de diagnóstico, profundizando en la visión desde la perspectiva médica y la psiquiátrica-fenomenológica, concluyendo con un panorama general sobre los alcances del diagnóstico desde la psicología.

El desarrollo del marco teórico continúa con una descripción teórica de las formas de concebir el diagnóstico para las principales escuelas de psicoterapia, tales como el psicoanálisis, la perspectiva cognitiva conductual, la terapia centrada en la persona y la psicoterapia experiencial, el análisis existencial, el enfoque transpersonal y la perspectiva sistémica.

Al finalizar esta sección se describe una visión histórica del diagnóstico en gestalt, para posteriormente describir las principales maneras de concebir el proceso diagnóstico en la gestalt, estableciendo una distinción entre la llamada “escuela del Este”, la “escuela del Oeste”, y la escuela que incluyen la “teoría del self”, incluyendo las distintas formas de concebir el diagnóstico, tales como las polaridades, Eneagrama, las interrupciones del ciclo del contacto, el diagnóstico procesal, el diagnóstico intrínseco de base estética, así como los test y cuestionarios.

Como una forma de contextualizar la teoría se revisarán además algunas de las concepciones del diagnóstico en gestalt en Latinoamérica, México, Argentina, Brasil y Chile.

incluyendo algunos autores de

7

Continuadamente, se realiza una propuesta del tesista que incluye la comparación entre las diversas maneras de entender el diagnóstico en la psicoterapia gestalt, la presentación de un modelo diagnóstico en gestalt con sus especificaciones y la descripción de cinco niveles con su respectiva ejemplificación clínica, para finalmente dar paso a la profundización de las implicancias en la relación terapéutica, y las repercusiones del diagnóstico en el proceso terapéutico del paciente.

En la parte final de este trabajo se presentan las conclusiones y reflexiones emanadas de la metodología y la articulación con el marco teórico trabajado en la primera sección el estudio, la síntesis de los objetivos específicos planteados en el presente estudio, las limitaciones encontradas, y finalmente las sugerencias para próximos estudios.

8

2 CONTEXTUALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La pertinencia, relevancia y especificidad del tema del diagnóstico ha sido históricamente un área de debate y de posiciones diferenciadas entre los teóricos de la gestalt, ya que en los postulados originales de la psicoterapia humanista norteamericana se profesaba un especial interés en rescatar la individualidad y la heterogeneidad del ser humano a través del método fenomenológico y no promulgar con las categorías diagnósticas tradicionales provenientes del modelo médico-psiquiátrico.

En ese contexto, la psicología humanista aparece como contraposición a las dos escuelas predominantes en la psicología en los años cuarenta y cincuenta; el psicoanálisis con su determinismo intrapsíquico y foco en la psicopatología y otra parte, el conductismo basado en el causalismo y con una antropología que mantiene un énfasis en el determinismo ambiental, y que por lo tanto deja de lado la capacidad de elección del sujeto, así como la importancia a la libertad como propiedades específicamente humanas.

En cuanto a la terapia gestalt, esta perspectiva colocó en sus inicios el énfasis en la experiencia y en la primacía del trabajo en el aquí y el ahora, manteniendo en un nivel secundario de la praxis clínica la creación de una psicopatología propiamente gestáltica, así como la pertinencia, importancia y especificidad del proceso diagnóstico en su evolución teórica.

9

Desde ese punto de vista, hubo claras diferencias entre los llamados gestálticos del “Oeste” en relación a los llamados del “Este”; siendo los primeros formados principalmente por Fritz Perls en el instituto Esalen en California y orientados fuertemente a la catarsis, la autorregulación, la experiencia a partir del trabajo en el presente. Por otro lado, los segundos, seguidores de Laura Perls y en la escuela de Nueva York, quienes tenían como base la teoría del self propuesta por Paul Goodman y se centraron en la fenomenología y el existencialismo proveniente de Europa, otorgando una mayor importancia al estudio clínico y a la fundamentación de una teoría sólida y coherente con las bases del enfoque.

Por otra parte, encontramos que el contexto actual de salud mental se caracteriza por la presencia de usuarios de mayor complejidad, que demandan un tratamiento diferencial de los clínicos, en lo referente a los modos de aproximación vincular, setting, uso de técnicas, cantidad de sesiones, modalidad de intervención y pertinencia en la derivación si fuese necesario, especialmente ante los usuarios que posee trastornos de personalidad o desórdenes de carácter, psicosis, trastornos afectivos bipolares, o patologías orgánicas.

En ese sentido, la actual praxis clínica, se constituye en una tarea en que confluyen múltiples saberes, así como el trabajo interdisciplinario, con diversos profesionales de la salud mental, lo que configura un contexto que demanda un diálogo, e incluso el uso de un lenguaje común que tienda un puente entre la psicoterapia gestalt y el modelo médico-psiquiátrico tradicional que tiene como base el método científico y que busca la homogeneidad en el ser

10 humano a través de las categorías y la nosología psiquiátrica que etiqueta al consultante en desmedro de su individualidad y subjetividad.

Los objetivos específicos del siguiente trabajo por ende residen en la imperiosa necesidad de conocer los elementos que fundamenten el uso del diagnóstico en la psicoterapia gestáltica, incorporando los aportes de la fenomenología clínica, los aportes de Perls, así como base la teoría del self y los esbozos de la psicopatología descrita por Paul Goodman en 1951 en el libro “Terapia Gestalt; Excitación y Desarrollo de la Personalidad Humana”.

Finalmente, esta investigación abordará de forma integrativa los aportes de autores contemporáneos en la gestalt que poseen diversas formas de entender el diagnóstico, incorporando la psicología de los eneatipos de Claudio Naranjo, así como lo autores que enfatizan las interrupciones en el ciclo de contacto, o las funciones del self.

Se profundizará sobre los aporte algunos de los principales teóricos de la “escuela del self”, destacando en los Estados Unidos a Norman Shub y Gordon Wheeler, Jean Marie Robine, Carmen Vásquez, Margherita Spagnuolo, Gianni Francesetti de Europa, y finalmente a Rosane y Marcos Müller-Granzotto, Lilian Meyer Frazäo y Ênio Brito en Brasil.

11

2.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

En relación a la problemática y los antecedentes anteriormente expuestos, es que surge la siguiente pregunta de investigación. ¿Cómo, por qué y para qué se efectúa el proceso diagnóstico desde las distintas perspectivas teóricas en la terapia gestáltica, y como ello puede contribuir a la elaboración de una propuesta propia?

2.3 OBJETIVOS DE ESTUDIO

2.3.1 Objetivo General Describir y comparar las distintas maneras de diagnosticar en psicoterapia gestalt, y en base de ésto, desarrollar una propuesta propia.

2.3.2

Objetivos específicos

1. Presentar las diferentes maneras en que se aborda el tema diagnóstico desde la psicoterapia gestalt.

2. Realizar una comparación de las diferentes maneras en que se aborda el diagnóstico desde la psicoterapia gestalt.

12

3. Realizar una propuesta propia sobre el diagnóstico en psicoterapia gestalt.

4. Describir las implicancias clínicas del diagnóstico en psicoterapia gestalt.

2.4 JUSTIFICACIÓN

La importancia de la realización del siguiente estudio radica en que en que actualmente la revisión de la literatura da cuenta de una escaza sistematización, evidenciando posturas diversas e incluso antagónicas sobre el tema del diagnóstico desde la perspectiva gestáltica, sin que existan lineamientos integradores que mantengan una base teórica consistente sobre el tema, por lo que el presente trabajo buscar articular y plantear una visión integradora sobre el diagnóstico en la psicoterapia gestáltica.

2.5 FACTIBILIDAD

El siguiente estudio es posible llevarlo a cabo, debido a que se cuenta con la literatura específica y actualizada en relación a los desarrollos teóricos de la psicoterapia gestalt. Por otro lado, se cuenta con el apoyo de los docentes vinculados a la problemática, así como asesoría especializada en el ámbito metodológico y teórico, además de todo el material fungible que resulte necesario para llevar a cabo el estudio.

13

3 METODOLOGÍA

La metodología de este trabajo es de investigación teórica, en la que la pregunta de investigación se reflexiona y discute a partir de la bibliografía. La presente investigación utiliza para referenciar y citar las normas APA.

3.1 FUENTES DE INFORMACIÓN

La información utilizada en esta investigación incorpora principalmente bibliografía clásica referida a la psicoterapia gestalt y la visión del diagnóstico desde otros enfoques, colocando especial énfasis en los libros, artículos contemporáneos frente al tema, incorporando traducciones libres, textos en otros idiomas (inglés, italiano, portugués), así como apuntes del Magister en Psicoterapia gestáltica de la Universidad Mayor cursado entre los años 2008 al 2010, sumado a los apuntes de la formación de Terapia Gestalt Aplicada a la Psicopatología Contemporánea del “Istituto di Gestalt de Italia” distribuido en cuatro módulos entre los años 2013 al 2015.

14

3.2 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN El análisis de la información bibliográfica se realizará fundamentalmente mediante la síntesis, ordenamiento, sistematización, comparación, análisis histórico y crítico de los textos utilizados, con el propósito final de poder incluir una propuesta técnica propia frente al tema del diagnóstico en psicoterapia gestalt.

15

4 MARCO TEÓRICO 4.1 LA PSICOTERAPIA GESTALT

4.1.1 La psicología gestalt La psicología de la gestalt o también llamada psicología de la forma, es una de las principales influencias en la formación de la psicoterapia gestalt por lo que resulta importante para la presente investigación profundizar sobre sus conceptos centrales, sus principales postulados, así como los autores que le otorgan fundamentación a esta teoría.

Esta corriente se inicia en Alemania alrededor de 1910 por los investigadores Max Wertheimer, Wolfang Köhler y Kurt Koffka, quienes estudiaron las configuraciones y patrones naturales que aparecen en la experiencia directa, lo que representaba una respuesta a la llamada “psicología científica” que comprendía los procesos perceptivos y de aprendizaje de forma asociativa y cuyo objeto de estudio era el análisis de la mente y sus elementos básicos mediante un enfoque atomístico y objetivista.

Los psicólogos de la gestalt estudiaron primero las formas visuales y las configuraciones; más tarde ampliaron sus investigaciones y conceptos a otros fenómenos psicológicos como el aprendizaje, la memoria, el pensamiento y la personalidad (Castanedo, 1988, p. 44). De esta

16 manera, podemos entender una progresión en los investigadores desde la percepción a visual y auditiva, hacia fenómenos de complejidad creciente.

Específicamente, en cuanto al concepto de gestalt, encontramos que de acuerdo a Auer (1998), “es un término Alemán que no tiene equivalente al español. Designa una entidad de percepción, un todo, algo completo” (p. 340).

Podemos señalar que el concepto de gestalt procede de Ehrenfels, definiendo a la gestalt como una totalidad psíquica que posee las propiedades de la “sobresumatividad” del todo, y de la “transponibilidad” las que pueden definirse de la siguiente forma: - Sobresumatividad, significa que el todo, la totalidad de un objeto es más que la suma de sus partes, y por lo tanto, no se pueden reducir a éstas. - Transponibilidad, se refiere a la permanencia de la forma de algo aun cuando varíen las bases sensibles de la percepción de éste (Auer, 1998). Los teóricos de la Gestalt, intentan entender los fenómenos dividiéndolos o analizándolos, lo que destruye la configuración o unidad del mismo, esta explicación encierra la frase coloquial más conocida de la gestalt “el todo es más que la suma de las partes”.

En ese sentido, se puede afirmar que la psicología gestalt nace como una protesta, así como una respuesta tanto hacia el conductismo, como hacia las teorías más estructuralistas que analizan el consciente dividiéndolo en elementos, colocando énfasis en la percepción tal como se presenta utilizando el método fenomenológico.

17 Para Castanedo (1988), “el nacimiento de la psicología gestalt se sitúa en el año 1912 con Wertheimer y sus colaboradores Köhler y Koffka y sus experimentos sobre la percepción” (p. 42).

Dentro de estos investigadores Wertheimer aportó con sus estudios del fenómeno phi, también llamado la percepción del movimiento aparente (estroboscópico). De acuerdo a Castanedo este fenómeno “consiste en presentar visualmente dos puntos en serie, algo distantes entre sí; se da un interestímulo que los hace aparecer como si estuvieran en movimiento” (1988, p. 43).

Desde una perspectiva tradicional este mismo fenómeno hubiera sido explicado como una ilusión debido a sensaciones locales independientes que eran entendidas como el verdadero campo perceptivo del sujeto, es decir, como un error en la percepción de dos elementos distintos, visión que como veremos más adelante es profundamente contraria a los fundamentos de la psicología gestalt.

De esta manera, Wertheimer (1925), señaló que “la percepción tiene un carácter de totalidad, y que una configuración, una gestalt se destruye en el mismo momento en que se pretende comprenderla y analizarla a través de la división y la fragmentación de sus partes” (Citado en Martin, 2006, p. 20).

Otro de los estudiosos de la psicología gestalt alemana fue Köhler, que dirigió una investigación antropológica en la mayor de las islas canarias en España, específicamente en

18 Tenerife. “En ese lugar investigó con chimpancés e ideó el concepto de aprendizaje por discernimiento” (insight), (Castanedo, 1988, p. 43). Es decir, realizó una crítica a las teorías de aprendizaje clásico, que entienden que se puede aprender por partes, y fue un paso más allá de la percepción como fundamental de estudio de los teóricos de la gestalt.

Producto de sus investigaciones, Köhler concluye que el problema del aprendizaje es secundario respecto a la percepción; la llave para aprender es el descubrimiento de la respuesta correcta, la cual depende de la “estructuración del campo”, o formación del a gestalt (Castanedo, 1988, p. 44). De esta forma este autor intenta comprender cómo una conducta aprendida se puede repetir en otros contextos distintos de buena manera debido a esta capacidad de “insight del aprendizaje” que es una postura contraria a la llamada “por ensayo y error” de corte conductista y mecanicista impulsada por Thorndike.

De acuerdo a Köhler, toda producción de conducta es una totalidad organizada y con significado, ya que lleva consigo una cualidad estructural que no puede reducirse a las partes que la componen, debido a esta razón principalmente la psicología gestalt para algunos autores es vista como la primera teoría de corte estructuralista.

En cuanto al aporte de Koffka, se puede mencionar que realizó investigaciones acerca de la organización de la percepción como proceso creativo. Además incluyó otro de conceptos importantes en la psicología gestalt es la “ley de la buena forma” o Prägnanz. Al respecto Castanedo señala “un todo organizado, como una figura siempre será o llegará a ser tan regular, simétrico, simple y estable como lo permitan las condiciones prevalentes” (1988, p. 45). Este

19 punto considera que cada figura o situación tiende a cerrarse, el organismo intentará cerrar una situación “lo mejor que pueda”, teniendo en cuenta sus actuales recursos.

De esta manera, podemos mencionar además que la organización del campo no es arbitraria ni casual debido a la estructura que posee. Además ésta tiende hacia un estado ideal y de orden y simplicidad, lo que junto a las subleyes del agrupamiento dan lugar leyes de la composición de la estructura total de la experiencia.

La psicología de la gestalt entiende que existe una dinámica figura-fondo mediante la cual hay un foco o centro de interés que se conoce como figura, mientras que el resto del campo que se encuentra indiferenciado se conoce como fondo, dicho de otra manera el fondo es todo lo que no es figura. A medida de que cambia nuestro interés se va modificando la figura y por lo tanto la relación de esa figura con el fondo es dinámica.

Otro de los conceptos relevantes es el de “isomorfismo”, que intenta dar cuenta de una identidad estructural entre el plano de la experiencia consciente directa y los procesos fisiológicos subyacentes a la misma, es decir hay una correspondencia entre lo fisiológico y lo psíquico.

Posteriormente, de acuerdo a Castanedo (1988), existió una extensión de los estudios iniciales realizados por los teóricos de la psicología gestalt, y ésta “amplió la mirada inicial que era la percepción a otros campos, tales como el aprendizaje, la conducta social y el pensamiento” (p. 42).

20

No obstante, no fue hasta la emergencia de Perls que se logran traslapar e integrar las aportaciones realizadas por la psicología gestalt en la psicoterapia. En ese sentido, de acuerdo a Castañedo (1988), “las percepciones externas estudiadas por Wertheimer, Köhler y Koffka la terapia gestalt añade la percepción figural de las Gestalten que se forman en el cuerpo y en la relación individuo-ambiente” (p. 46).

Lo señalado anteriormente, junto con variadas influencias constituye las bases de la psicoterapia gestalt, tal como lo veremos a continuación.

4.1.2 Origen e influencias de la psicoterapia gestalt Primeramente, podemos definir la psicoterapia gestáltica como “una terapia fenomenológico-existencial fundada por Frederick (Fritz) y Laura Perls en la década de los 40”. (Yontef, 1995, p. 119).

Resulta complejo establecer relaciones causa efecto que permitan comprender el nacimiento de la psicoterapia gestalt de forma simplificada teniendo en cuenta las múltiples influencias sintetizadas por sus creadores, tanto en el ámbito filosófico, psicológico y religioso.

21 Pese a lo anterior, se pueden apreciar las relevancias teóricas que se plasman de forma consistente desde nuestro punto de vista en 1951 con la publicación del texto “Terapia Gestalt, excitación y desarrollo de la personalidad humana”.

Históricamente, encontramos el primer texto de psicoterapia gestáltica se realiza en el año 1947, con la publicación del libro “Ego, hambre y agresión: una revisión de la teoría y método de Freud “, en que Perls incorpora ideas contrarias al psicoanálisis clásico e integra influencias de la psicología gestalt, y del holismo de Jan Smutz adquiridas en su periplo por Sudáfrica en cuanto a la visión del ser humano.

De acuerdo a Bowman, quién recoge algunos elementos de los fundamentos de la psicoterapia gestalt:

El psicoanálisis fue el punto de partida de Frederick y Laura Perls (…) sin embargo, los conceptos como metabolismo mental, formación de figura, Gestalt/Gestalten, equilibrio organísmico, punto cero, holismo, teoría de campo, terapia de concentración, terapia frente a frente, terapia centrada en el presente, atención a lo real, deshacer retroflexiones, concentración corporal, experiencia y experimento marcaban la separación de psicoanálisis (Citado en Ansel y Woldt, 1997, p.6). En esta primera etapa de Perls (en se aprecia su formación como psicoanalista), se realiza una nueva manera de entender el yo, en que se aprecia la influencia de Otto Rank, al describir su rol activo y con primacía de lo actual. En cuanto a los mecanismos de defensa, estos son reconceptualizados como mecanismos de evitación del proceso de contacto.

22 Por otro lado, resulta relevante y el rol del trabajo en el aquí y ahora en contraposición al determinismo en las fijaciones infantiles del psicoanálisis ortodoxo, para Perls el foco es el presente y por esta razón incluso en vez de llamarse terapia gestáltica se pensó en llamar “terapia de la concentración”.

Existen en Perls además influencia de la obra de Wilhelm Reich, quién además fue su analista. De acuerdo a Auer, Reich inclinó a Perls a interesarse por el comportamiento de la persona, a observar su modo de expresión verbal (características lingüísticas), sus gestos y posturas (1998, p. 352).

Otra de las influencias, que se tradujo en el ámbito técnico es el psicodrama de Moreno. Al respecto Auer (1998), señala que “Perls aprendió que es más fecundo participar en una experiencia, que hablar de ella. Y tomó de él la técnica de inversión de roles, entre protagonista y antagonista, lo que permite apreciar lo que puede sentir el otro” (p. 354).

En relación al holismo de Smutz, fruto de su residencia en Sudáfrica, se puede considera que fue una respuesta a la visión atomista, reinante en la psicología de la época. Bowman enfatiza algunas ideas de este pensador al respecto:

El holismo subyace a la tendencia sintética del universo y es el principio que rige el origen de las unidades del universo (…) esta integración del todo o tendencia holística es un principio fundamental de la naturaleza (…) y posee un carácter determinado (…) la evolución no es otra cosa que el desarrollo gradual y la estratificación de series progresivas de integraciones de un todo, que abarca desde los seres inorgánicos hasta los niveles más elevados de la creación espiritual” (Smutz, 1926, p. v, citado en Woldt y Toman, 2007, p. 11).

23 Uno de los pensadores que no ha sido profundizado por los gestálticos pese a su importancia para Perls es Salomón Friedlaender, quién con su teoría de la indiferencia creativa aportó la base teórica de diversos temas que Perls utilizó en el desarrollo de las técnicas que enfatizan el diálogo de aspectos polares de la personalidad, como en la importancia del aspecto creativo inherente al punto medio de los polos y el proceso de integración consecuente de dichos trabajos.

De acuerdo a Friedlaender (1926, p. XV), “la característica general de cualquier posible fenómeno es el contraste, la diferencia, que puede llegar hasta los extremos” (Frambach, citado en Naranjo, 2004, p. 360).

Para este autor, la indiferencia representa la dimensión creativa fundamental de la realidad, la que asimila al corazón subjetivo del mundo, lo que se contradice a la visión clásica donde lo que es apreciado es lo diferenciado.

En cuanto a la influencia de la filosofía oriental, principalmente del budismo zen y el taoísmo, se puede mencionar que la terapia gestalt reconoce la unidad de la forma y del fondo, los que no tienen sentido, sino dentro de una mutua unidad.

Para Auer (1998), esta unidad está próxima a la idea china del ying y del yang: el universo como flujo constante de movimientos que se suceden perceptualmente: lo único constante es el cambio (p. 333), lo que se relaciona con los conceptos de aquí ahora, dinámica figura fondo, así como la importancia del darse cuenta o awareness.

24

A modo de conclusión de este apartado, es importante destacar que la psicoterapia gestáltica entrega una nueva visión del ser humano, que es visto de una forma holística, otorgando además una gran relevancia a la experiencia sensorial. De acuerdo a la terapeuta española Ángeles Martín, y en relación al aporte de Perls señala: Perls fue el primero en hacer un intento serio y profundo de integrar estos dos conceptos –cuerpo y psique- , que durante tanto tiempo habían sido estudiados y tratados por separado. No se puede hablar de psiquismo sin que quede incluido lo físico, porque lo que lo uno contiene a lo otro sin posibilidad de separación” (2006, p. 32). De esta forma, se puede concluir que la psicoterapia gestalt se crea a partir de la integración creativa de diversas corrientes y técnicas que en este apartado hemos revisado de forma concisa. La profundización de la base filosófica merece una sección que será desarrollada de forma posterior.

4.1.3 Bases filosóficas Tal como examinamos anteriormente la psicoterapia gestalt posee influjos de diversas corrientes psicológicas así como de filosofías orientales, no obstante, es importante profundizar en dos corrientes que sientan las bases teóricas y metodológicas del enfoque.

Para Celedonio Castanedo (1988), “Perls es un pionero del modelo fenomenológicoexistencial de psicoterapia, siento la terapia gestalt aún hoy el único sistema que combina dicho enfoque con una orientación exclusivamente centrada hacia lo concreto” (p. 58).

25

A partir de lo anteriormente señalado realizaremos una descripción de estas dos grandes escuelas de pensamiento que han influido en la fundamentación de la terapia gestalt, la fenomenología y el existencialismo.

4.1.3.1 Perspectiva fenomenológica La fenomenología es una doctrina filosófica que tiene sus inicios en la crisis del subjetivismo y del irracionalismo a fines del siglo XIX y a comienzos del siglo XX, manteniendo como sus principales a Husserl, Heidegger, Merleau-Ponty por citar algunos, y que se ha constituido actualmente en “el principal método utilizado por la psicoterapias existencialhumanistas” (Martínez, 2005, p. 1).

En palabras del filósofo Lyotard (1989), la fenomenología es una meditación sobre el conocimiento, un conocimiento del conocimiento; y su célebre “poner ente paréntesis” consiste “en primer lugar en dejar atrás una cultura, una historia, en retomar todo el saber remontándose a un no saber radical” (p. 10).

Lo anterior implica como decía Husserl “volver a las cosas mismas”, y colocar el foco del conocimiento en la percepción, es decir en los datos inmediatos del conocimiento, dejando de lado la perspectiva positivista y racionalista del siglo XIX.

26 El término significa el estudio de los “fenómenos”, es decir lo que aparece de la conciencia de “lo dado”. Se trata de explorar esto que es dado, la “cosa misma” en que se piensa, de la que se habla, evitando forjar hipótesis tanto sobre la relación que liga el fenómeno con el ser del cual es fenómeno, como sobre la relación que lo une al yo para quién es un fenómeno (Lyotard, 1989, p. 11).

De acuerdo a Martínez (2011), el término fenomenología pose diversas definiciones, en términos etimológicos sus orígenes se encuentran en el “vocablo griego phainomenon, que significa apariencia, lo que sale a la luz, es decir lo que se muestra, lo que aparece, y desde otro punto de vista, fenómeno se refiere a aquello del mundo tal y como lo experimentamos” (p. 121).

Siguiendo la idea anteriormente expuesta, se puede mencionar que la pretensión de Husserl era de una tener una ciencia rigurosa basada en la fenomenología, en la que se pudiera acceder a las cosas mismas mediante la suspensión de los juicios y saberes previos, es decir mediante una epojé que permitiría llegar al eidos o esencia.

En la obra de este autor se aprecia la influencia de Franz Brentano al explicar que la conciencia no es un lugar, sino un movimiento que lleva a la persona fuera de sí, la conduce a la existencia, lo que fue conocido como noción de intencionalidad.

Parafraseando a Yaqui Martínez (2011), “la palabra intencionalidad proviene del latín, de la unión de los vocablos in=hacia y tendere=estar tendido, estar tendido hacia” (p. 131). Desde este punto de vista entonces, la intencionalidad tiene una dirección hacia un objeto y por ende hacia el mundo.

27 En relación a los actos de conciencia Husserl cree que están conformados por dos polos correlacionados y separables solamente desde la teoría, “al primero de ellos lo llamó noema o captación intuitiva, y se compone por aquello que es experimentado, tal como es experimentado en la conciencia, es el elemento direccional de la experiencia, es el “qué”, hacia el que se dirige y focaliza la atención” (2011, Martínez, p. 129).

Al segundo de los elementos lo llamó noesis o integración significativa y es el elemento referencial de la experiencia, la actividad de la conciencia en sí. Se trata del “cómo” se dirige la conciencia a través de lo cual se define el objeto.

De acuerdo a Husserl, el método fenomenológico implica tres pasos. Primeramente se realiza una “reducción fenomenológica”, en que se realiza una epojé, y consiste en “enfocar la atención al noema (captación intuitiva), en este punto el foco es el objeto que aparece a la conciencia haciendo a un lado las preconcepciones” (Martínez, 2011, p.134).

Este proceso va a implicar un dejar de lado las preconcepciones que se tienen de lo observado, y por ende desconectarse con los significados previos otorgados por el mundo (aspectos sociales, culturales, educacionales) que aparecen en mi conciencia.

El segundo paso, llamado “reducción eidética”, al contrario del primer momento se centra en la noesis, es decir, al proceso de “significación de actual de la conciencia (…) se atiende el proceso de asignar significado” (Martínez, 2005, p.10).

28 Finalmente, un tercer paso es llamado “reducción trascendental”, en que el centro se pone ahora en “la fuente de la conciencia enfocando la mirada hacia el sí mismo y hacia el ego trascendental”, (Van Deurzen, 2000, citado en Martínez, 2005, p. 10). Es decir, implica volver al territorio de la conciencia pura que emana de los pasos anteriores.

Posteriormente a Husserl, su discípulo Martin Heidegger, en vez de centrar la fenomenología en la conciencia como su maestro, centra su atención por el ser y en el modo de existir del ser humano que es el Dasein, por lo tanto, se buscará una comprensión directa del ser o del fenómeno. En ese sentido, se colocará más acento a la comprensión y la hermenéutica, más que un conocimiento científico en base a un procedimiento basado en la reducción y epojé.

De esta manera Heidegger en su principal obra “Ser y Tiempo” de 1927, reformula el concepto de fenomenología tal como lo había intentado Husserl. Siguiendo al filósofo García Astrada: En manos de Heidegger el método fenomenológico va a tomar desde el comienzo un rumbo muy distinto al que le impusiera Husserl. Mientras éste considera como base metodológica el poner entre paréntesis la existencia (…) Heidegger por el contrario cuando aplica el método del Dasein concentra su análisis en la existencia que Husserl había puesto entre paréntesis (1998, p. 19). Es decir, el fenómeno está primeramente oculto, encubierto, y con una tendencia a no mostrarse directamente, por lo que no se puede excluir el conocimiento mundano y la historicidad del ser como pretendía Husserl.

29 Al profundizar sobre el concepto del Dasein, podemos mencionar que éste es un ser-enel-mundo, y que posee una relación que no es objetivable, el Dasein se considera abierto debido a que nosotros estamos en el mundo y el mundo está en nosotros.

En cuanto al método fenomenológico de Heidegger, se puede concluir que es la única forma para acceder al Dasein 1 se relaciona con “dar espacio”, para que se muestre el fenómeno y de esta forma interpretarlo y con posterioridad llegar a una comprensión. En este punto se aprecia una diferencia con Husserl, ya que para éste intentamos dejar entre paréntesis el mundo mediante un método, en cambio para Heidegger resulta imposible realizar una epojé completa del mundo.

Ahora bien, la fenomenología aplicada al campo de la psicoterapia también posee su derrotero propio. A juicio de Martínez (2011; 2014), se podría señalar en tres pasos la aplicación del método fenomenológico:

Primeramente, “la regla del epojé”, que se relaciona con dejar de lado las concepciones y prejuicios de las cosas para focalizar los datos a la experiencia y como se dan, es decir dar espacio a que el fenómeno se muestre, lo que va a implicar que el terapeuta mantenga apertura hacia sí mismo, con el fin de dejarse impresionar por lo que llega del otro.

La segunda, se relaciona con “la regla de la descripción” que se vincula con describir en vez de explicar, y a que el terapeuta no intente llegar a ninguna conclusión sobre la experiencia De acuerdo a Martin Heidegger, Dasein se refiere al ser-ahí, y lo utilizaremos en este trabajo con mayúscula, respetando la obra original y de sus principales traductores al español.

1

30 con el fin de llegar a realizar un examen descriptivo de las variables subjetivas que colorean la experiencia (Martínez, 2011). Se pide la descripción de situaciones concretas, y ejemplos específicos al cliente, los que apunten a la descripción más completa posible de sus experiencias.

Como un tercer paso, encontramos la “regla de horizontalización o ecualización” en este punto “no se debe colocar jerarquía inicial al significado sobre la importancia de los diferentes aspectos de la descripción” (Martínez, 2011, p. 137). Lo que se requiere es no apurarse en dar mayor o menor importancia a ciertos aspectos, ya que podría llevar a una comprensión menos profunda de la experiencia.

4.1.3.2 La filosofía existencial El existencialismo es una postura filosófica que está en contra de la posición racionalista del hombre y que se centra en el tema de la vida humana y el sentido, alzándose como una contraposición a la visión filosófica totalizadora de Hegel y por lo tanto configurando una ruptura con la tradición filosófica existente.

De acuerdo a Quitmann (1989), “la existencia se asigna únicamente a las personas, no a las cosas. Se considera como una forma de ser típica del hombre. Desamparado, solo ante la nada, arrojado hacia una realidad incomprensible” (p. 45). De esta manera, adquiere valor el tema de la elección, del hombre como ser libre, y de la responsabilidad como factores que son inherentes a la existencia misma.

31

Específicamente, Giannini refiere que “estamos pues abandonados a la posibilidad. A cada paso tenemos que elegir esto o aquello y a cada paso tenemos también que elegirnos en cada elección que hacemos. Estamos, pues, abandonados a nuestra posibilidad: ¿Qué camino escojo? ¿Qué respuesta doy?” (2012, p. 351).

Destacan en esta filosofía una serie de autores los cuales revisaremos brevemente con el fin de dar cuenta en términos generales de este movimiento y de su influencia en la psicoterapia gestáltica.

El primero de éstos es Soren Kierkegaard, quién fue un pensador cristiano considerado el precursor del existencialismo, situando en su foco en la salvación individual y en la relación del hombre consigo mismo, otorgando una importancia fundamental a la subjetividad igualándola a la verdad. Para él “era importante conocer la verdad subjetiva” (Martínez, 2011, p. 69).

Kierkegaard además incorpora el concepto de angustia existencial, como un aspecto indisociable de la existencia, que aparece como consecuencia de la libertad y el riesgo que ésta conlleva, lo que implica que la existencia sea un dilema ligado a la libertad y el miedo.

Otra importante influencia, radica en la obra de Martín Buber, quién fue un filósofo de origen judío que centra su obra en cuanto al principio dialógico del ser humano y hacia la dualidad del ser humano que es entendido como un hecho existencial que nos conduce a una constante elección de permanecer en lo seguro o atreverse a nuevas posibilidades del ser.

32

En ese sentido Quitmann señala que “la actitud orientadora está dirigida hacia la seguridad, la actitud fundamental realizadora ofrece la posibilidad de traspasar las fronteras existentes, el atrevimiento el peligro y el riesgo son las propiedades de esta actitud” (1989, p. 53).

Además en su libro Yo-Tú, publicado en 1923, Buber expresa que el hombre mantiene dos formas de relacionarse con el mundo, siendo la primera de ellas, la relación Yo-Ello de manera funcional, mientras que la relación Yo-Tú presenta las condiciones de un encuentro auténtico y existencial, debido a que para Buber el yo ser humano solo es capaz en relación.

En palabras de Martínez (2011), “la relación es anterior al Yo, todo aislamiento del Yo es siempre un fenómeno posterior a la realidad primaria de la unidad con el otro” (p. 288).

Karl Jaspers es otro de los pensadores influyentes en la corriente existencial, siendo un colaborador constante de Heidegger intentó acercar el mundo de la psiquiatría a la fenomenología existencial lo que es plasmado en su principal obra “Psicopatología General” que es un “intento de utilizar un sistema fenomenológico para comprender las desviaciones del comportamiento psíquica” (Martínez, 1998, p. 238).

Jaspers refiere que el hombre se encuentra en la constante búsqueda de sí mismo, y en este proceso aprende a conocer sus límites. Es decir en estas llamadas “situaciones límites”, el hombre es confrontado con el miedo y la desesperación, y también con la posibilidad de elegir,

33 en palabras de Quitmann (1998), “en esta libertad de decir sí o no, el hombre puede comprenderse o malograrse a sí mismo; puede ganarse o perderse” (p. 58).

Al avanzar en la revisión de los principales autores del existencialismo, encontramos al filósofo Francés Jean Paul Sartre, quién es considerado el principal representante del existencialismo ateo. Este autor otorga especial relevancia a la libertad en el ser humano, ya que a su juicio “estamos condenados a la libertad”, lo que desde su punto de vista nos obliga a elegir constantemente. “El ser humano se encuentra determinado por un propósito, una meta, una intención situada en el futuro” (Quitmann, 1998, p. 64).

Sartre expresa que es el futuro es muy importante, debido a que el ser humano se encuentra en una situación de inexistencia (un futuro), lo que lo obliga a elegirse y a repetirse de nuevo, por lo tanto, esta vinculación con el no ser por lo tanto es la condición más importante de la libertad, incluso cuando no estamos eligiendo.

En concordancia a esta idea, el pasado es inmodificable, lo que se puede cambiar es la significación de éste, lo que sólo puede realizarse en el futuro. En sus palabras refiere, “cuando me proyecto hacia mis metas me llevo el pasado conmigo y decido a través de mis actos sobre su significado” (Sartre, 1962, citado en Quitmann, 1998, p. 66).

Finalmente, llegamos a Martin Heidegger, cuya influencia en la corriente existencial es clave, ya que su fenomenología se centra en la “ontología fundamental” o el ser.

34 Para este pensador el ser humano es capaz de preguntarse por su existencia y esta condición le permite estar en contacto con los otros seres humanos y con el mundo en su condición de Dasein (ser-ahí).

Lo expuesto se relaciona con que el Dasein da cuenta de que el ser humano se encuentra siempre en el mundo, por esta razón su frase de que el hombre es un ser-en-el-mundo con los guiones que unen estas palabras denota que resulta imposible entender al ser humano sin relación con el mundo, “no podemos estar en el aislamiento, si soy, necesariamente soy en algún lugar y en algún tiempo, es imposible ser sin esas dimensiones” (Martínez, 2011, p. 155).

Para Heidegger, una de las condiciones del ser, es que éste se encuentra arrojado hacia la muerte, debido a que es algo que sabemos con certeza que va a ocurrir, por lo que estamos confrontados desde el inicio con la muerte. En ese sentido se encuentra el “ser humano individual como existencia, arrojado al mundo y confrontado, desde el principio con el hecho de su fin, de la muerte” (Quitmann, 1998, p. 61).

En cuanto al tema de la temporalidad para Heidegger, éste es concebido como “algo futuro respecto del que se pueden ordenar respectivamente el presente y el pasado” (Quitmann, 1998, p. 300). De esta forma, se entiende el tiempo, como un fenómeno unitario, en el que el hecho de nuestra futura muerte, como un hecho ineludible de la existencia (ontológico), va a incluir la significación del pasado y del presente.

35 Otra de las ideas interesante para concluir esta breve exposición de la vasta obra de Heidegger es el tema de la autenticidad, definida como el reconocimiento pleno del Dasein, en el que podemos maravillarnos solamente por percibir que las cosas sean. Del modo contrario la inautenticidad se encuentra relacionada con una conciencia disminuida del Dasein, como una forma de evitar la angustia.

Los estados de autenticidad e inautenticidad son cambiantes a la vida del individuo, debido a que la posibilidad de ambos estados está siempre presente. De tal forma que “no existe una persona auténtica o inauténtica, sólo procesos de autenticidad e inautenticidad” (Martínez, 2011, p. 174).

A modo de resumen, encontramos puntos de intersección en la revisión de los diversos autores existencialistas, especialmente referido a la visión de ser humano libre y responsable en la construcción de su existencia y cuya capacidad de decisión, así como la angustia, son considerados aspectos ineludibles de la existencia, pero a la vez constituyen la base para la construcción de nuevas posibilidades.

4.1.4 Autorregulación organísmica y campo organismo/entorno A partir de las idea de totalidad pregonadas por los psicólogos de la gestalt, Perls introduce el concepto de autorregulación organísmica de Goldstein, como una manera de “entender que el organismo es una unidad en continua relación con el ambiente y dejar de lado la

36 teoría de los instintos promulgada por el psicoanálisis. Por lo tanto organismo y ambiente son dos campos que están en total interrelación” (Martin, 2006, p. 34).

Esta interrelación si bien ha sido entendida por el proceso de homeostasis, (mediante el que el organismo busca el equilibrio de sus necesidades internas) ha sido preferentemente usado por la medicina para aludir a procesos fisiológicos. 2

La autorregulación organísmica es un proceso más amplio, y no solamente restringido a los procesos internos, sino al contacto con el entorno y abarca las necesidades sociales, afectivas o espirituales de la persona, es decir el campo organismo/entorno en su totalidad.

No obstante, hay que tener en cuenta que la autorregulación organísmica no es una teoría de los instintos, sino como refiere Joel Latner se considera “una representación holística de un proceso biológico complejo” (1994, p. 25). A Juicio de este autor, el proceso de autorregulación se relaciona con el organismo sano, ya que es la forma en que se encuentra de forma espontánea en la naturaleza mediante un “funcionamiento libre”.

Perls por su parte, vincula este proceso de autorregulación a la gestalt, en cuanto a la aparición de figuras sobre fondos, lo que significa que la necesidad más fuerte o vigente tiene una dominancia que ordena el resto del organismo.

Es importante hacer esa distinción, ya que el restringir la tendencia al equilibrio sólo a lo fisiológico e individual, puede llevar a la confusión de que el proceso de autorregulación nos remite solamente a las necesidades del individuo, dejando el campo en tu totalidad que incluye todos los aspectos relacionales.

2

37 En la obra fundacional de la gestalt, Perls, Hefferline y Goodman, definen la dominancia como “la tendencia de una fuerte tensión a destacar muy a la vista en el campo y a organizar la consciencia inmediata y el comportamiento” (2006, p. 63).

De esta forma, la dominancia moviliza los esfuerzos para que exista una satisfacción de la necesidad, y si ésta es satisfecha se diluye en el fondo y emerge una nueva figura, dando cuenta de una jerarquía de las necesidades o valores. Este es un proceso continuo, en que nunca la satisfacción definitiva debido a la emergencia de nuevas figuras.

Es relevante comprender que en este apartado nos referimos exclusivamente a las situaciones sanas o en las que se mantiene un equilibrio y fluidez en el organismo, ya que implícitamente en la gestalt se entiende que la salud se encuentra relacionada con la fluidez en la en el ciclo satisfacción de las necesidades y por lo tanto la patología o neurosis será examinada en etapas posteriores del presente trabajo.

Otro concepto importante, radica en “el campo” que surge desde Kurt Lewin en su aplicación a las ciencias sociales. Respecto a éste, y con el propósito de mantener su doctrina holística Perls, Hefferline y Goodman colocan como objeto de la psicología el campo “organismo-entorno”, lo que constituye las bases de la superación de una posición intrapsíquica de la psicoterapia gestáltica.

38 Desde esta visión, el campo sólo lo podemos definir fenomenológicamente y lo debemos entender como una totalidad. Parafraseando a Yontef (1997), “el campo es interactivo, determinado por fuerzas concurrentemente presentes” (p. 279).

Lo anterior nos sirve para entender la mutua influencia que existe entre el organismo y el entorno, y por ende la relación así como la afectación existente entre un terapeuta y un cliente, “el terapeuta gestalt define los problemas personales en términos de la totalidad interactiva que considera a la persona y su mundo” (Wollants, 2015, p.3). De esta manera los fenómenos que ocurren en una sesión no pueden comprenderse sino a partir de la totalidad del campo co-creado.

4.1.5

Teoría del self; ajuste creativo, estructuras del self

En el año 1951 con la publicación de “Terapia Gestalt: excitación y crecimiento de la personalidad humana” 3, escrito por Frederick Perls, Ralph Hefferline y Paul Goodman encontramos las bases de la llamada “Teoría del self” 4, la que ha sido la base del desarrollo de la llamada gestalt del “Este” derivada del trabajo de Laura Perls, Isadore Fromm y Paul Goodman.

Dicho libro, fue traducido al español por Carmen Vásquez Bandín en el año 2002, y consta de dos volúmenes. El primero está escrito fundamentalmente por Hefferline, y se encuentra enfocado a ejercicios prácticos. Por otro lado, el volumen dos es principalmente 3 En general esta obra es conocido dentro de la comunidad gestáltica como el PHG, no obstante, para efectos de la formalidad del presente trabajo se citará de acuerdo al formato APA. 4 Usaremos en el texto la palabra self escrita con minúscula y cursiva denotando su carácter procesal ya que no vemos como un sustantivo estático que dé cuenta de una reificación, tal como es usado en la comunidad gestáltica internacional.

39 teórico y está escrito por Paul Goodman. Además incluye un prólogo Isadore From y Michael Vincent Miller, así como un epílogo de Taylor Stoehr.

A partir de este texto se ha realizado una construcción teórica desarrollada preferentemente en Europa y representada por Carmen Vásquez en España, Jean Marie Robine en Francia, y la escuela Italiana cuyos principales exponentes son Margherita Spagnuolo Lobb y Gianni Francesetti. Por otro lado, en estados unidos, la teoría del self ha guiado a distintos terapeutas como Lynne Jacobs, Dan Bloom o Phillip Lichtenberg cuya formación estuvo a cargo del grupo de Nueva York.

En cuanto al texto fundador Sichera señala que “el texto se desarrolla en una serie de círculos concéntricos que empujan el lector a tomar una postura activa más que pasiva” (2001, p. 19, citado en Spagnuolo Lobb, 2013, p. 94). Es decir, su lectura implica reflexiones y aperturas a nuevas significaciones, lo que iba en contraposición de los textos tipo manuales, o “hágalo usted mismo”, imperantes en la época.

Spagnuolo Lobb (2013), menciona cinco líneas teóricas provenientes de la lectura del texto de Perls, Hefferline y Goodman: “1) el campo organismo/entorno; 2) el self; 3) la experiencia del contacto retirada del contacto; 4) las perturbaciones del funcionamiento del self; 5) el objetivo de la psicoterapia” (p. 99).

Nos centraremos en este punto en comprender el énfasis en el self, que es definido en el libro fundacional como “el sistema de contactos en cualquier momento (…) el self es la frontera-

40 contacto en actividad; su actividad consiste en formar figuras y fondos” (Perls et al., 2006, p. 15).

Otro de los conceptos fundamentales es el ajuste creativo. En el contacto se establece una dinámica existente entre los procesos de ajuste y los que implican la creatividad para tomar del campo la novedad.

De acuerdo al libro fundador, el ajuste creativo es una función del self, y permite que “dejando que las facultades jueguen libremente, concentrándose en un problema presente, no se llega al caos o a una fantasía loca sino a una gestalt capaz de resolver un problema real” (Perls, et al., 2006, p. 30).

Los creadores de la psicoterapia gestalt, le otorgan incluso el estatus de objeto de la psicología. “La psicología es el estudio de los ajustes creativos. Su objeto es la transición siempre renovada entre la novedad y la rutina cuyo resultado es la asimilación y el crecimiento (Perls et al., 2006, p. 10).

Lo novedoso del concepto del self de acuerdo a los creadores de la terapia gestalt es que intenta dar cuenta de lo pre-categorial de lo espontáneo en su actitud activa de “ir hacia” el contacto, por lo que puede ser comprendido sólo desde una postura fenomenológica.

41 Spagnuolo Lobb (2002), refiere de una hermosa manera que “la teoría del self en terapia gestalt, está epistemológicamente fundada sobre la paradoja de teorizar lo inteorizable, de aprehender la experiencia justo en su fugacidad” (p. 104).

El modo medio que caracteriza el funcionamiento del self es coherente con la posición de frontera, ya ésta une y separa al mismo tiempo al organismo con el entorno. Dentro de esta perspectiva se intenta por ende superar la dicotomía sujeto/objeto y también la diferenciación entre interno/externo para poder dar cuenta de la experiencia humana.

Es importante además mencionar que el self es el responsable tanto del proceso de asimilación de la novedad, como del crecimiento del organismo que se expresa en la función del self como ajuste creativo que permite la actualización del potencial.

Los autores del libro fundador refieren que el self posee distintas propiedades que están implicadas entre sí, las que pasaremos a revisar a continuación.

Primeramente, el self es espontáneo, ya que el contacto se inicia a partir del sentimiento que a medida que avanza se va desarrollando, pero que a medida que avanza el proceso temporal de contacto requiere también de compromiso y de aceptación.

La segunda propiedad del self es que posee una voz media, ya que implica lo pasivo de la percepción pero también lo deliberado de nuestra capacidad para manipular el entorno, pero esto sucede en un espacio de frontera que cambia a cada momento.

42

En relación a esta idea Spagnuolo Lobb (2002) menciona que “se utiliza el concepto del modo medio de funcionamiento del self, para indicar la posición de frontera en el cual es colocado nunca solamente del lado del organismo, ni tampoco solamente del lado del entorno, nunca sólo activo, ni sólo pasivo” (p. 105).

La última propiedad del self es que se encuentra comprometido con la situación, se refiere a la integración del sistema muscular y la excitación, no obstante se puede entender implícitamente que también se incorpora la capacidad de deliberar con el fin de obtener orientación en el campo.

Perls y sus colaboradores (2006), plantean que el self crea estructuras concretas para propósitos concretos (…) el sujeto-objeto de una psicología formal sería la clasificación exhaustiva, la descripción y todas las estructuras del self (p. 195).

Desde esta mirada, el self posee tres funciones parciales, que no son otra cosa de formas de relacionarse con el mundo, y que pasaremos a definir brevemente:

a.

Función Ello: Se encuentra relacionada principalmente con el cuerpo, las

pulsiones, las necesidades, y los instintos e incluye primeramente una serie de contactos descontados que constituyen un fondo o un “ground” de seguridades.

43 También se incluye en esta función las necesidades fisiológicas que dan cuenta de la excitación del organismo de la que uno no es consciente y que los autores de la terapia gestalt han llamado la fisiología secundaria.

Finalmente, se incluye un tercer elemento llamado la vivencia corpórea y todo lo vívido “dentro de la piel” que integra los aspectos anteriores.

b.

Función Yo: Podemos mencionar que esta función es activa y se contacta con el

entorno por lo que encontramos la voluntad, así como la capacidad para deliberar de forma intencional como parte del proceso de ajuste creativo.

En el libro “Terapia Gestalt”, se describe a la función Yo como deliberada, activa, sensorialmente alerta y dinámicamente agresiva, es consciente de sí misma en cuanto aislada de la situación (Perls et al., 2006, p. 196).

La cita anterior, se relaciona con la dinámica existente entre la excitación y la deliberación. Cuando el Yo se encuentra en actividad elegida, esto requiere colocar el foco en el plano motor, y por lo tanto la excitación como la espontaneidad pasan a un segundo plano en un estado difuso.

c.

Función personalidad: Es la estructura del self que dice relación con las

representaciones, en cuanto la historia de las relaciones interpersonales y la definición que

44 hacemos de nosotros mismo en base a nuestras preferencias y la serie de contactos que hemos asimilado en nuestra vida.

Para Spagnuolo Lobb (2002), la función Personalidad “expresa la capacidad del organismo de contactar el entorno sobre la base de la definición que da de sí mismo” (p. 115). Esto tiene relación con la forma en que nos definimos verbalmente a través de la pregunta “quién soy” y nos otorga de esta manera elementos que dan cuenta de nuestra historicidad.

4.1.6

El darse cuenta y el proceso de contacto

El darse cuenta o “awareness” históricamente ha sido un tema muy importante en los inicios de la psicoterapia gestáltica ya que se relacionaba con el énfasis en experimentar el presente, el “aquí y ahora”.

Para Yontef (1997), “el darse cuenta es una forma de vivenciar. Es el proceso de estar en contacto alerta con la situación más importante del campo ambiente individuo, con un total apoyo sensorio-motor, emocional, cognitivo y energético” (p. 171).

Podemos decir entonces que el darse cuenta es un proceso global y organísmico, que requiere que el individuo se contacte con su necesidad dominante que debe a su vez estar energizada.

45 En términos de Daan Van Baalen (1999), el darse cuenta es un concepto que involucra tanto la percepción, el notar, la elección y la atención. Entonces “el awareness es la figura en el campo de la conciencia reflexiva (consciousness) del participante del campo que se está organizando” (p. 12).

Además, es importante mencionar que la terapia gestalt ha dividido el darse cuenta en tres zonas, “la primera es el darse cuenta del mundo o zona externa, que se relaciona con el contacto sensorial. Nos permite ponernos en contacto con los objetos y acontecimientos del mundo que no rodea” (Santa Cruz, 2004, p. 44). Esta zona Incluye por ejemplo lo que oímos, olemos y los sonidos que escuchamos.

Luego encontramos la zona interna, que se relaciona con las sensaciones o sentimientos que ocurren en nuestro interior, tales como sentimientos, emociones, sensaciones de liviandad o pesadez.

Finalmente, tenemos la zona de la fantasía o intermedia, la que incluye toda la actividad mental, es decir pensar, imaginar, planificar, recordar. Para Perls, esta etapa se encuentra relacionada con la neurosis, debido a que las explicaciones se alejan del aquí y el ahora. (Martínez, 2012).

Continuemos este segmento con el contacto. Lo primero que podemos mencionar es que esta experiencia se vive en una temporalidad. Es una gestalt que se va construyendo y

46 destruyendo en una dinámica específica entre la figura y el fondo, que por ende comprende también a las estructuras del self.

Spagnuolo Lobb (2002), lo define de la siguiente manera: “El proceso de contacto-retirada del contacto es el viaje que define el self, que lo lleva a la frontera de contacto con el entorno y que, después de la plenitud del encuentro, lo hace retirar del mismo” (p. 118).

En palabras de Jean Marie Robine (1989) este contacto “ha sido caracterizado por Perls y Goodman a través de cuatro fases que se han llamado pre-contacto, contacto, contacto final y post-contacto” (p. 73). Pasaremos a detallar sus fases a continuación:

a.

Pre-contacto: Se inicia cuando empiezan las excitaciones. En esta etapa el cuerpo

es el que toma importancia, ya que es el fondo en el que se formará la figura, operando principalmente la función Ello.

Es importante mencionar que la energía que mueve al organismo e inicia la actividad del self es siempre tanto del organismo como del entorno (Spagnuolo Lobb, 2002, p. 119). Lo que nos indica el carácter integral del proceso, y es concordante con la epistemología de los creadores de la terapia gestalt en que se supera la dualidad histórica existente entre lo interior y lo exterior.

b.

Contacto: En esta fase la función Yo adquiere importancia debido a las elecciones

que realiza para identificar las figuras con la que ha tomado forma en el pre-contacto.

47

Se puede dividir asimismo en dos momentos. La primera etapa es conocida como la “subfase de orientación” de relaciona con la exploración del entorno en busca de un objeto o de un conjunto de posibilidades. Luego se encuentra la “subfase de manipulación”, en el que se coloca el acento en las actividades deliberadoras del self, y principalmente participa la función Yo del self, en su capacidad para elegir o rechazar las posibilidades.

c.

Contacto final: En esta etapa es donde el self se muestra en su totalidad y plenitud,

ya que la figura está en contacto en una acción espontánea y unificada. “En esta fase ocurre el intercambio nutritivo con el entorno, con la novedad. Ésta una vez asimilada contribuirá al crecimiento del organismo” (Spagnuolo Lobb, 2002, p. 120).

Podemos referir igualmente que durante el contacto final la dinámica figura/fondo existe “mucho self” presente en la frontera de contacto, y de forma secundaria, la capacidad de elección pasa al fondo.

d.

Post-contacto: Se relaciona principalmente con la asimilación y por ende existe

una disminución del self para poner en marcha dicho proceso, retirándose de la frontera de contacto.

En esta etapa resulta interesante el paso de lo psicológico a lo fisiológico, ya que en el proceso se pasa desde el acto consciente (fase de contacto y contacto final) al post-contacto, donde se refuerza el carácter inconsciente del proceso de asimilación.

48

Psicológicamente, el paso del contacto consciente a la asimilación no consciente tiene un pathos profundo la figura de contacto efectivamente, llenaba el mundo era la excitación (…). El self continúa de manera espontánea para inmediatamente extinguirse a sí mismo (Perls et al., 2006, pp. 250-251).

Para los fundadores de la terapia gestalt cobra especial importancia en esta dinámica la voz media de la espontaneidad, debido a que el self requiere estar disminuido para que se logre la asimilación y por ende el crecimiento del organismo. En palabras de los autores citados, si el “self hubiera estado meramente activo (…) sólo habría proyectado; si hubiera sido meramente pasivo, no hubiera podido crecer, habría sufrido una proyección” (Perls et al., 2006, p. 250).

4.1.7 Las interrupciones del contacto Las llamadas interrupciones del contacto, han sido generalmente vinculadas a la pérdida de la salud, y en la psicoterapia gestalt constituyen una variación de los clásicos mecanismos de defensa propuestos por el psicoanálisis, otorgando una importancia especial al proceso del contacto y a la manera en que se interrumpe dicho proceso.

A modo general, en el capítulo XV del volumen II de “Terapia Gestalt” se esbozan algunos elementos de una psicopatología. En este texto se refiere que existe primeramente con la perturbación del self espontáneo. Estas ideas son retomadas por Marcos y Rosane Müller-

49 Granzotto (2009), llamando “sufrimiento ético-político” cuando existe una perturbación ligada a la función Personalidad. Luego vendría la psicosis relacionada con las dificultades de la función Ello, mientras que la neurosis propiamente tal, se encontraría entre las dos, y estaría caracterizada por las dificultades en la función Yo, debido a la inhibición reprimida.

Desde esta perspectiva, encontramos que dichos autores intentan establecer una relación entre las funciones parciales del self con las interrupciones del contacto, para configurar los distintos cuadros psicopatológicos, dando algunas pistas de los posteriores desarrollos teóricos de la psicoterapia gestalt.

En la neurosis específicamente, lo que ocurre es una “pérdida de las funciones-yo en beneficio de la fisiología secundaria como hábitos no disponibles” (Perls et al., 2006, p. 263). Esta definición se relaciona con la huida de la excitación que surge de una forma espontánea, pero también con la presencia de hábitos, de actitudes sensoriales, y motoras que surgen de forma repetitiva, aun cuando no se amerita en la interacción con el campo.

El desmedro de las funciones del Yo habituales, genera que no se puedan realizar ajustes creativos en el proceso de contacto, debido a la represión de las situaciones inacabadas, las que quedan fijadas en el fondo, generando ansiedad producto de las interrupciones.

50 Resulta relevante en este punto además conceptualizar brevemente clases de interrupciones del contacto en términos temporales; confluencia, introyección, proyección, retroflexión y egotismo. 5

Primeramente, encontramos la confluencia que aparece en la fase del pre-contacto, y no permite diferenciar, por lo tanto todo queda en el fondo, y no puede surgir la figura, no reconociendo la excitación y la novedad.

Una definición sencilla señala que “estamos en confluencia con todo aquello de lo que dependemos fundamentalmente, irremediablemente y sin problemas: cuando no hay posibilidad de cambio” (Perls et al., 2006, p. 286).

Este tipo de interrupción se relaciona generalmente con las dificultades de la delimitación, y de acuerdo a Francesetti (2012), se puede caracterizar como “un estado de no diferenciación en el campo organismo/entorno, caracterizado por la ausencia de percepción de la frontera” (p. 249).

Incluso algunos autores, como Robine (1999), la definen como la “argamasa de la experiencia” (p. 90), como una especie de pegamento, describiendo a la confluencia como una interrupción que puede aparecer en cualquier fase del ciclo del contacto, y que cuando es patológica no permite que emerjan del fondo los introyectos o proyecciones.

Los mecanismos de evitación del contacto expuestos corresponden a los presentados en el libro “Terapia Gestalt, excitación y desarrollo humano”, aunque hay autores que han agregado otros como la desensibilización, deflexión, proflexión que por motivos de espacio no profundizaremos en este trabajo.

5

51 En relación al tema de la confluencia y a su rol en el proceso del contacto y la patología, el mismo autor expresa:

En como un pegamento colocado en malos lugares, juntando elementos que permanecen distintos. Desemboca en montaje banal, caótico, inseguro. No se ha podido hacer la asimilación, y la figura vinculada a un segundo plano vuelve al fondo y se queda allí sin disolverse. El fondo se torna disarmónico (Robine, 1999, p. 99). Posteriormente, encontramos la introyección como otra de las modalidades de interrupción del contacto que revisaremos, aparece en la primera subfase del contacto (orientación), y se caracteriza por que el individuo adopta normas, reglas, o formas de ser del medio ambiente (introyectos) sin asimilarlas, siendo generalmente de carácter autoritario y rígido. “Se convence a sí mismo de que lo que no quiere es bueno para él, que es lo que realmente desea, etc. Pero lo coge sin degustarlo ni masticarlo” (Perls et al., 2006, p. 288).

Hay una renuncia al deseo, en la excitación en el contacto, de esta manera se van introyectando valores o normas impuestas, no se enfrenta con la propia energía el entorno, sino que se muestra la pasividad de no aceptar, de no agredir la propia excitación en el campo.

Continuadamente, encontramos la proyección que es una interrupción que aparece en la fase de contacto, específicamente en la segunda subfase (manipulación), y el organismo se dirige hacia el entorno, pero cargado de excitación que no es capaz de soportar, ya que generalmente se vincula con aspectos negados o rechazados, por lo que se busca reducir la tensión.

52 Perls y sus colabores escriben al respecto: “El proyectador neurótico, sin embargo, sigue sin identificar como suyo el sentimiento flotante; más bien lo concreta adjudicándoselo al otro, lo que puede llevarle a errores grotescos o trágicos” (Perls et al., 2006, p. 290).

A medida que avanzamos en el proceso de encontramos la retroflexión, como una interrupción que aparece en la tercera subfase del contacto (acción), cuando el organismo se encuentra preparado para el contacto pleno se bloquea debido al miedo, y se usa a sí mismo como campo.

En “terapia gestalt, excitación y desarrollo de la personalidad humana”, se señala que “el entorno tangible del retroflectador está formado únicamente por sí mismo, y echa sobre sí mismo las energías que ha movilizado” (Perls et al., 2006, p. 292). En ese sentido, encontramos que en una retroflexión neurótica la persona se expresa en sí mismo, lo que no es capaz de expresar en el entorno.

Finalmente, encontramos al egotismo, como la interrupción que aparece en el contacto final, y afecta preferentemente los procesos de asimilación de la novedad. Es un control excesivo del yo que no permite relajarse frente a la novedad, evidenciando un comportamiento cauto e introspectivo. “Puede haber una interrupción en la relajación del control o de la vigilancia, cuando se trataría de abandonarse al comportamiento que llevaría al crecimiento” (Perls et al., 2006, p.293).

53 Es interesante como en esta interrupción el individuo se escapa hacia el aislamiento, hacia la soledad, pero se puede ganar en la reafirmación, una reafirmación sin un contacto con lo espontáneo del crecimiento, con el “dejarse llevar”.

Para finalizar, es necesario consignar que Perls, Hefferline y Goodman, creen que una persona puede mostrar mezclas de las distintas formas interrupciones, las que pueden aparecer en distintos momentos y que el objetivo no es crear una clasificación neurótica. (Perls et al., 2006).

4.1.8

Psicopatología; perturbación del funcionamiento del self

En la terapia gestalt, no ha existido una clara visión de la psicopatología, aunque diversos autores contemporáneos han aportado a la discusión teórica (Dreitzel, 2010; Francesetti y Gecele 2010; Francesetti, Gecele y Roubal 2014; Robine, 1987; Shub, 2005; Spagnuolo Lobb, 2014; Swanson y Lichtenberg, 1998; Vásquez, 2008; 2013; Yontef, 1997).

El presente apartado, plantea la necesidad de revisar al menos de forma parcial, las conceptualizaciones de psicopatología desde la psicoterapia gestalt, describir sus ejes centrales o particularidades, sin que por supuesto implique una reflexión definitiva frente a este tema.

Desde los inicios de la psicoterapia gestalt ha seguido fielmente la tradición de la psicología humanista imperante entre los años cincuenta y sesenta. La gestalt se mantuvo

54 vinculada a los ideales de la tercera fuerza, es decir, promoviendo una visión positiva de la naturaleza humana y colocando como centro el rol de la autorregulación del organismo, y en los aspectos positivos y sanos del ser humano más que en lo psicopatológico (Spagnuolo Lobb, 2013).

A modo de ejemplo, Latner (2004) en su libro clásico, “fundamentos de la Gestalt”, define “la enfermedad como la ausencia del libre funcionamiento” (p. 94), es decir, la psicopatología se vincula con la interrupción en el proceso normal de la formación de las figuras, y se encuentra asociado principalmente al proceso de autorregulación organísmica.

Posteriormente, a partir de los desarrollos teóricos de la teoría del self que mantienen como base las ideas desarrolladas por Goodman, el foco intrapsíquico cambia hacia lo relacional, incluyendo elementos de crítica social, y a las instituciones como generadoras de neurosis y enfermedad, lo que podemos apreciar en la siguiente cita: Si tuviéramos instituciones razonables, ya no habría neuróticos. En el estado actual de las cosas, nuestras instituciones no son sanas ni siquiera desde el punto de vista puramente biológico y las diferentes formas de síntomas individuales son reacciones a los errores sociales rígidos. (Perls et al, 2006, p. 108).

Por otra parte, se ha puesto en evidencia que “en gestalt existe un continuum, sin distinciones claramente marcadas entre la experiencia sana y la llamada patológica” (Francesetti, Gecele, Roubal, 2014, p.75.) Dicha falta de delimitación teórica, nos coloca en la necesidad de revisar que entendemos por sano, y que aspectos podrían ser característicos de una psicopatología propiamente gestáltica.

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Primeramente, nos centraremos en revisar a que se refiere el estar sano. A Juicio de Francesetti, Gecele y Roubal (2014), “es un proceso de contacto con la novedad presente como una potencialidad en el entorno, esto implica una co-desestructuración que haga la novedad asimilable y también tiempo para la asimilación en sí misma” (p. 86),

Este punto se vincula con la capacidad del organismo para nutrirse de las novedades del entorno, y que lleva consigo un crecimiento producto de la asimilación de los elementos nutritivos y que promueven el desarrollo mediante un proceso fluido.

Desde la gestalt es importante que desarrollemos una serie de puntos claves que se deben encontrar necesariamente en concordancia con la epistemología gestáltica, es decir con la primacía de la experiencia, y la posición del self en la frontera de contacto, y dador de significaciones.

Primero, y retomando lo comentado anteriormente, la psicopatología debe verse de forma relacional, es decir como un fenómeno de campo y que pertenece al llamado “entre” Buberiano o Zwischenheit.

En palabras de Francesetti y Gecele (2010), “lo que sufre es la relación entre el sujeto y el mundo: este espacio que el individuo experimenta y en el que el organismo se convierte en animado. La psicopatología es la patología de la relación, de la frontera de contacto, del entre” (p.2).

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Desde esta perspectiva la psicopatología y el sufrimiento humano no pueden entenderse sólo desde una concepción intrapsíquica, individual, y aislada como lo ha hecho la psiquiatría o algunas corrientes de la psicología, sino desde una visión de campo, la que pretende comprender el sufrimiento siempre en relación a un otro, lo que traducido en teoría gestáltica implica situarse en la frontera de contacto e incorpora además el elemento temporal como constituyente de la relación, ya que siempre habrá una tercera parte involucrada.

Al respecto Salonia en torno al papel de la relación terapeuta-paciente y a la temporalidad señala que “la relación da significado al tiempo, a través del tiempo se da significado a la relación” (2004, citado en Francesetti y Gecele, 2010, p. 8).

Una perspectiva temporal entonces, nos ayuda a comprender que el tiempo es un elemento constituyente de esta tercera parte, o “tercera historia”, plasmadas hermosamente en palabras del terapeuta Francés Jean Marie Delacroix:

Así se crea una historia común, singular, extraña, atípica, que no se parece a ninguna y que sin embargo contiene a todas las otras, a las del pasado, pero también a las historias por venir que aún están en lo no conocido aunque ya estén en gestación (2008, pp. 426427). Otro de los aspectos importantes a enfatizar es que la mirada de la psicopatología en gestalt debe ser fenomenológica. “Desde esta visión el foco no es la interpretación, es la comprensión de la experiencia vivida” (Francesetti y Gecele, 2010, p. 7). El énfasis

57 fenomenológico entonces va a girar en torno a la experiencia presente, la vivencia subjetiva, y los procesos de creación y destrucción de las gestalt.

Además, la perspectiva fenomenológica se ha nutrido de un amplio acervo de la filosofía y la “psiquiatría fenomenológica”, en la que encontramos a autores como Jaspers, Heidegger, Kimura, Berrios, entre otros exponentes.

Específicamente en torno a la relación de la gestalt y la fenomenología Yontef (1997) señala que la “terapia gestalt es fenomenológica, su único objetivo es el darse cuenta y su metodología es la metodología del darse cuenta” (p. 190).

Por otra parte, autores como Dan Bloom (s.f.), así como Marcos y Rosane MüllerGranzotto (2009), han intentado profundizar y justificar teóricamente la aplicación de la fenomenología en terapia gestalt en base a los conceptos de Edmund Husserl. El primero en torno a aplicación práctica, y los segundos en torno a la lectura de conceptos tales como el de intencionalidad, el a priori de correlación, y la temporalidad husserliana.

Otro de los puntos importantes es la concepción Holística de la psicopatología, ya que el sufrimiento, no es solamente psicológico, sino implica la totalidad del organismo, y es corporal. Notables ejemplos de ellos son las bases filosóficas del pensamiento de Merleau-Ponty, o desde la gestalt el aporte de Adriana Schnake (2007) y su “enfoque holístico”, que se puede resumir en la siguiente cita:

58 Con una visión holística, nuestra primera tarea es restituir la integridad de la mirada hacia el cuerpo, que es un cuerpo-para-otro, en el cual puede estar ocurriendo algo que lo limita y que él permitió que se adueñara de todo el escenario y actuara como protagonista (p. 23). Continuadamente, podemos mencionar que la psicopatología se encuentra orientada hacia la creatividad. Se entiende que se produce una pérdida de la creatividad en el proceso de contacto, existiendo una fijación en las gestalts producida por la disminución de ajustes como es el caso de la neurosis, donde se pierde las funciones yo, y prevaleciendo las gestalt fijas que van restando capacidad de ajuste creativo al individuo.

La psicología de lo no normal es el estudio de la interrupción, de la inhibición u otros accidentes a lo largo del ajuste creador (…) y vamos a analizar los diferentes caracteres neuróticos como patrones estereotipados que limitan la flexibilidad del proceso de adaptación creativa de la novedad (Perls et al., 2006, p. 10). Por supuesto, que el desajuste, va a ocurrir en un contexto histórico y social, en una situación determinada, por lo tanto una lectura de la psicopatología en gestalt es situacional. “La situación no podría definirse exactamente como psicopatológica: es fundamental para generar psicopatología o para proteger a una persona de ella misma” (Robine 2011, citado en Francesetti et al., 2014, p. 94).

Además, la psicopatología gestalt mantiene un foco en el desarrollo y se encuentra orientada hacia el next 6 (lo siguiente). Esto quiere decir que se debe tener claridad hacia donde está orientada la persona, ya que indica una dirección de la terapia, lo que se vincula con partes que no han sido expresadas en el pasado, y que en la relación terapéutica en curso deben ser Utilizamos la palabra en inglés, debido a que en la comunidad gestáltica internacional, next se relaciona con la el apoyo a la intencionalidad del contacto del paciente por parte del terapeuta. Para Spagnuolo Lobb, consiste en El ahora-para-lo-siguiente (2013).

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59 expresadas, “el next de la relación terapéutica es proporcionar las condiciones para hacer que surja esa parte como una necesidad relacional” (Francesetti et al., 2014, p. 95).

Otro punto importante, es incorporar la perspectiva estética

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para comprender la

psicopatología, lo que implica partir de la base que estar sano significa ser capaz de crear una figura de contacto que cualidades que nos lleguen armónicamente a los sentidos. Al respecto el libro fundador señala: La figura es específicamente psicológica: tiene propiedades específicas observables de intensidad, claridad, unidad, fascinación, gracia, vigor, flexibilidad etc. Según se considere principalmente el contexto como perceptivo, afectivo o motor (…) nos da un criterio autónomo de profundidad y de la experiencia (Perls et al., 2006, p.11). Estos criterios estéticos e intrínsecos de acuerdo a Carmen Vásquez son “los únicos válidos cuando queremos hablar de salud (…) estos criterios están referidos siempre a la formación de la figura y por lo tanto a la estructura de la experiencia” (2008, p. 61).

Por el contrario, cuando hablamos de enfermedad, “la figura es sosa, desprovista de gracia, carente de energía, (una gestalt débil), podemos asegurar que hay una falta de contacto” (Perls et al. 2006, p. 11). Lo que va a indicar que en este caso el organismo no se encuentra en concordancia con sus necesidades en su contacto con el entorno.

Cuando hablamos de perspectiva estética nos referimos a lo que es percibido a través de nuestros sentidos como terapeutas. De acuerdo a Francesetti “aisthesis en griego antiguo significa sensación, y por lo tanto estética es el conocimiento a través de los sentidos” (2012, p.7). 7

60 Entonces, resulta relevante enfatizar que desde la perspectiva estética se demanda la total presencia de un terapeuta en el campo “sintiendo las gotas de la intencionalidad y las pérdidas de la espontaneidad” (Francesetti et al., 2014, p. 95).

Finalmente, otro de los aspectos importantes señala que la psicopatología gestáltica adopta un enfoque dimensional más que categorial. Primeramente la perspectiva categorial permite definir claramente los límites e intenta clarificar lo que es patológico y lo que no lo es, mientras que lo dimensional se “distingue por colocar los fenómenos del sufrimiento a lo largo de un continuum en el que es imposible establecer una frontera clara y definida entre salud y enfermedad” (APA, 1994; Barron, 1998, citado en Francesetti et al., 2014, p. 96).

Teniendo en cuenta tanto la antropología como la epistemología base, aparece concordante comprender el sufrimiento humano con una visión que enfatice una perspectiva relacional y contextual, amparada por una mirada fenomenológica, lo que es plasmado en las siguientes palabras de Robine:

Esta psicopatología sólo puede ser una psicopatología de los movimientos del campo y de sus flexiones, es decir una psicopatología del contactar, una psicopatología de la presencia en el mundo, una psicopatología de las modalidades del vínculo con el otro y con el mundo (2012, p 120). Como corolario a estas ideas, la psicoterapia gestalt contemporánea ha comenzado a investigar y profundizar los cimientos de la teoría gestáltica, con el fin de brindar una mayor consistencia en su visión de lo sano y lo patológico, pero además estableciendo puentes de comunicación con los otros profesionales de la salud mental.

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4.2 EL DIAGNOSTICO

3.1.1 Origen del concepto de diagnóstico Resulta complejo poder realizar una definición única de la palabra diagnóstico para los fines de este estudio debido a que es utilizada de diversa forma tanto desde el modelo médicopsiquiátrico tradicional, como desde diversas líneas teóricas en la psicología, algunas de las cuales se han acercado más en sus fundamentos al modelo médico tradicional.

Basta señalar en un inicio que existen concepciones de diagnóstico al interior de la psicología, y específicamente en las psicoterapias, pero éstas tiene sentido dentro de una psicopatología particular y desde una antropología o visión de hombre específica desde donde se entiende el sufrimiento humano.

No obstante, merece la pena hacer una revisión conceptual a grosso modo del diagnóstico, para posteriormente especificar sus diferencias tanto como para el modelo médico, así como para las diversas corrientes psicopatológicas, que nos servirá posteriormente como base teórica y comparativa desde las diversas miradas.

Como punto de partida podemos decir que etimológicamente, el concepto de diagnóstico, deriva del griego “diagnosis” el cual implica “distinguir o conocer a través de”. El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define el concepto de diagnóstico como “recoger y analizar datos para evaluar datos de diversa naturaleza (…) determinar el carácter de una

62 enfermedad mediante el examen de sus signos” (Real Academia Española, 2001, citado en Santa Cruz, 1994, p.74).

Entendemos entonces, que el diagnóstico es un proceso inferencial y con pasos lógicos, y que de acuerdo a Capurro y Rada (2004) posee tres elementos que es importante determinar:

El síndrome o conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente a raíz de la enfermedad; la enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina y el contexto, que es el ambiente social, económico, psicológico en que se sitúa la persona que padece la enfermedad (p. 1). Dentro de este modelo se llevan a cabo una serie de operaciones que implican por ejemplo la generación de hipótesis diagnósticas en base a la observación de los síntomas y signos presentados, además de la disponibilidad, es decir, frente a la mayor presencia de determinados cuadros es más fácil poder diagnosticar cierta enfermedad.

Por otro lado, dentro de la medicina cobra gran relevancia los exámenes, como una forma de precisar y verificar el diagnóstico, “ya que constituyen nueva información, ya sean síntomas, signos o exámenes adicionales, que no hayan sido incorporados en la primera instancia” (Capurro y Rada, 2004, p.2).

Estas acciones van a permitir incorporar datos objetivos, que puedan incorporar “datos numéricos o indicadores (por ejemplo en examen de sangre, o de orina), y por ende el clínico podría eventualmente refinar las hipótesis diagnósticas realizadas en primera instancia, ya sea

63 diagnosticando una cierta enfermedad, o descartando la presencia de ésta con una mayor confiabilidad.

Ahora, bien, las definiciones expuestas anteriormente, se ajustan a lo que conocemos como el modelo médico en términos generales, sin embargo no abarca otros tipos de concepciones del diagnóstico que revisaremos más adelante en la presente investigación y que por cierto incluyen ciertas particularidades.

3.1.2 El diagnóstico desde la perspectiva médica-psiquiátrica El modelo médico-psiquiátrico también llamado orgánico o biomédico es el “planteado por Hipócrates al introducir el concepto de patología de los humores básicos y afianzado por Kraepelin en su sistema de clasificación de las enfermedades mentales” (Vallejo, 1998, p. 23).

Esta forma de concebir la enfermedad mental conlleva una epistemología conducente a reducir la enfermedad mental al componente orgánico. En palabras de Romero (2003), “el organicista parte del presupuesto que el mismo modelo nosológico aplicado a la patología orgánica es igualmente válido para la enfermedad mental” (p.24).

Dicha concepción, señala Vallejo (1998), va a incorporar entre sus postulados la idea de que “las disfunciones mentales son consecuencia de un deficiente o anormal funcionamiento del

64 cerebro, dejando entonces el componente mental o psicológico subordinado a lo biológico” (p.23).

El pensar lo psicopatológico desde la mirada descrita anteriormente expresa una “serie de pasos lógicos” que se inician con el diagnóstico se construido principalmente a partir de la observación de este conjunto de síntomas agrupados temáticamente o en categorías, lo que incluye un pronóstico y que permite realizar un tratamiento biológico que incidirá en la etiología orgánica descrita al inicio.

Este punto de vista requirió también la necesidad de ordenar las enfermedades mentales, es por esto que para Caponni (2002), “la clasificación de Kraepelin lleva el sello de la disciplina médica, al ordenar, las enfermedades en relación a los signos y síntomas, a su etiología, a su evolución y pronóstico” (p. 43).

Resulta importante para esta perspectiva otorgar a la psiquiatría un status científico, y por esta razón el diagnóstico así como la clasificación buscan realizar estudios de validación así como de homogenizar criterios.

De acuerdo a Pérez (1998) “el diagnóstico implica el uso una clasificación médica que se denomina nosología y los términos que se aplican a las categorías o entidades psicopatológicas se reconocen como nomenclatura” (citado en Toro y Yepes, p. 37).

65 Discusión aparte, son las realizadas por el movimiento crítico denominado “antipsiquiatría”, compuesto entre otros por Basaglia, Laing, Cooper y Szasz, quienes criticaron la existencia de enfermedades mentales orgánicas, así como el rol de la psiquiatría tradicional, enfatizando los elementos sociales y políticos en la génesis de la enfermedad mental.

De acuerdo a Vallejo la antipsiquiatría señala que “la locura es ponderada como una forma natural y positiva de enfrentarse a esta patología del medio que hace del enfermo una verdadera víctima social” (1998, p.33).

Asimismo, existen pensadores contemporáneos, como Germán Berrios, que cuestionan las hipótesis derivadas de los marcadores somáticos como causantes de la enfermedad mental y llaman a revisar los supuestos epistemológicos existentes en la psiquiatría de corte más biologicista.

Este autor señala que “un trastorno mental no puede determinarse formalmente mediante el estudio del cerebro del paciente, sino por la realización del acto social del “diagnóstico”, 8que es el resultado de una asociación emocional y epistemológica entre el médico y el paciente” (Berríos, 2011, p. 20).

Si avanzando en la exposición del modelo médico-psiquiátrico, nos referiremos a los sistemas clasificatorios. De acuerdo a Lolas (s.f.) “un sistema diagnóstico puede concebirse

Si bien no es el objetivo de este trabajo realizar una acabada revisión del modelo médico-psiquiátrico y de sus críticas actuales, podemos señalar que para Berrios (2011), el diagnóstico es un “acto social previo” (p. 21). Esta visión nos permite comprender la importancia de enfocarse en los aspectos sociales y epistemológicos detrás de la enfermedad mental. 8

66 como una explicación de un orden teórico aplicado a un conjunto de acaeceres relacionados con lo mórbido” (Maass, citado en Heerlein, 1998, p. 136).

Siguiendo al mismo autor, encontramos que estas clasificaciones dependen de un contexto determinado; “las clasificaciones no son sólo ejercicios de articulación y denominación, sino evidentemente, son muestras de un modo de pensar predominante en determinado momento y del dominio del pensamiento sobre otro incluyendo factores técnicos, políticos culturales y sociales (Maass, citado en Heerlein, 1998, p. 136).

Comprendemos entonces que en psiquiatría la clasificación tiene diversas utilidades, especificadas de acuerdo Pérez (1998) en:

a. Facilitar el diagnóstico y por consiguiente el control y tratamiento de las enfermedades b. Establecer la comunicación entre clínicos e investigadores para que en forma unificada se hable el mismo lenguaje. La terminología utilizada (nomenclatura) debe significar lo mismo para todos. c. Establecer normas claras y precisas para permitir el control administrativo y estadístico de las enfermedades o cuadros clínicos. (citado en Toro y Yepes, p. 37). Desde esta perspectiva anteriormente descrita, es que se han creado entonces diversos manuales de diagnóstico, siendo los más importantes el de la Asociación de Psiquiatras Americanos el DSM V, y el de la Organización Mundial de la salud CIE-10, los cuáles al tener revisiones y versiones actualizadas han ido incorporando paulatinamente los factores psicosociales como una manera de entender la patología de un modo más global.

67 De esta manera, es que posteriormente surgen los diagnósticos multiaxiales, los que incluyen las enfermedades médicas, los problemas ambientales y la evaluación de la actividad global.

La idea de estos manuales a modo global es llenar requerimientos de clasificación internacional, para que de esta forma sirvan a los clínicos para que puedan “entenderse unos a otros, compartir los resultados de sus investigaciones y perfeccionar y unificar las estrategias de adiestramiento” (Maass, 1998, citado en Heerlein, p. 137).

A modo de resumen, el modelo médico-psiquiátrico ha otorgado una gran importancia a los sistemas de clasificación como una manera de tener un lenguaje común, estableciendo que los diagnósticos han aportado a la investigación, así como a la mantención de un status científico de la disciplina.

3.1.3 El diagnóstico psiquiátrico-fenomenológico El método fenomenológico en psiquiatría es producto de un vasto desarrollo teórico y práctico en la historia de la psiquiatría mediante diversos autores (Berrios, 2008; Capponi, 2000; Dörr, 2002; 2008, Jaspers, 1913; Minkowsky, 1927; Kimura, 2000; 2005).

Karl Jaspers en su libro llamado “psicopatología general” de 1913, es el primero en incluir el método fenomenológico en la psicopatología en al ámbito de la psiquiatría, como un

68 intento de rescatar las vivencias subjetivas de los pacientes, y como una manera de otorgar un valor de sujeto al paciente, debido a que generalmente era visto como un objeto desde el modelo médico psiquiátrico tradicional.

Una de las principales contribuciones de este autor fue la distinción entre la comprensión y la explicación, que se la última se orientaba fundamentalmente a las relaciones causa-efecto y a la categorización de la sintomatología.

Se considera que un elemento fundamental es la conciencia intencional, ya que todo hecho psicológico es conciencia de algo, por lo tanto es necesario centrarse en la experiencia subjetiva del paciente que es señalada como vivencia por Jaspers.

De acuerdo al psiquiatra Ricardo Caponni, el método fenomenológico en psiquiatría permite apreciar tanto lo sano como lo patológico:

Será entonces, a través del análisis fenomenológico de las vivencias, como llegaremos a describir los “hechos “psíquicos normales”, es decir la psicología y, a través del análisis fenomenológico de las vivencias perturbadas, llegaremos a describir “los hechos psíquicos perturbados”, o sea la psicopatología (2000, p.45).

Otto Dörr por su parte señala que es importante distinguir la fenomenología de la mera descripción de los síntomas, señala que “la fenomenología no se queda, entonces, en lo que está ahí delante (lo ob-vio), sino que intenta, por medio de la epoché, llegar hasta la intimidad de su estructura, hasta su esencia” (2002, p.237).

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El diagnóstico psiquiátrico-fenomenológico coloca hincapié también en la necesidad de colocar entre paréntesis el saber previo, y dar espacio para que el síntoma se muestre en su unicidad, es sus matices.

Otra de las premisas de esta visión es que “no tenemos acceso directo a las experiencias subjetivas del otro, por lo que las dos vías directas para observar en los pacientes son la expresión corporal y el lenguaje” (2000, Caponni, p. 45). Esto va a implicar una observación de lo que muestra el paciente en su totalidad.

Por ende, además de lo que emerge del paciente, comienza a cobrar importancia la experiencia del observador, situación que desde el modelo médico no es relevante, ya que el otro es cosificado y se puede tener acceso a él como un objeto.

Una interesante distinción propia del diagnóstico psiquiátrico fenomenológico, es la que involucra entender varios niveles diagnósticos. Primeramente el diagnóstico fenomenológico categorial, centrado en describir el fenómeno para poder ubicarlo en alguna categoría establecida, por ejemplo, depresión mayor con síntomas psicóticos o trastorno de estrés postraumático, cuadros que son descritos en los manuales diagnósticos.

Por otra parte, también encontramos el diagnóstico dimensional, que se caracteriza por situar y describir a través de un continuo diversas dimensiones opuestas en el ser humano a lo

70 largo de su vida. Caponni (2000) describe que “Freud con una base dinámica 9 describió tres dimensiones que son fundamentales: activo-pasivo, yo-mundo externo, placer-dolor”. (p. 52).

Además se considera importante agregar la dimensión temporal, con el fin de poder apreciar para el clínico la biografía, es decir la dialéctica de los polos a lo largo de su trayectoria vital.

Ahora bien, en cuanto al aporte de Caponni es necesario consignar que desprendemos del estudio del diagnóstico fenomenológico en psiquiatría un acercamiento a lo singular y a lo comprensivo por sobre lo explicativo.

Caponni señala que para que exista una adecuada descripción fenomenológica existen condiciones referidas al paciente relacionadas grosso modo, con que el relato de éste sea veraz, y con un intento por parte del clínico en captar la intencionalidad, promover descripciones espontáneas y detalladas de las experiencias subjetivas, o el grado en que su “proceso de introspección esté deformada por limitaciones propios de la misma enfermedad”. (1998, p. 46).

Por otro lado existen condiciones en cuanto al terapeuta, tendientes a no tener prejuicios, así como dejarse tocar por sus propias experiencias subjetivas, dando espacio para que se muestre la subjetividad del otro. (Capponi, 1998, p. 47).

Para algunos autores, como Otto Dörr, la fenomenología psiquiátrica que incluye las teorizaciones sobre el objeto intencional abrió la puerta a la psiquiatría a los enfoques de corte psicodinámico. Pero en este trabajo profundizaremos aquellos aspectos más cercanos a las psicoterapias de base humanista-existencial como la gestalt.

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71 Siguiendo una línea que va más allá de lo expresado por Caponni, nos parece necesario precisar el aporte de Otto Dörr, quién desde nuestra perspectiva desarrolla elementos fenomenológicos y hermenéuticos en torno al diagnóstico fenomenológico, criticando de forma enfática el uso de los sistemas categoriales, y señalando además sus reparos a los sistemas dimensionales.

El autor hace una diferencia entre la fenomenología entendida como la descripción de las enfermedades más visibles de una enfermedad, lo que podríamos llamar síntomas (que se pueden categorizar), y por otro lado, la concepción de fenómeno desde Heidegger.

Podemos suponer que la visión de este autor subyace una fenomenología que integra una “visión de profundidad”, y que no se queda solamente en una fenomenología descriptiva, sino que apunta a la esencia o “eidos” del fenómeno, así como a los actos intencionales de la conciencia.

Además, se recalca la idea de que los síntomas psiquiátricos acontecen en el espacio interpersonal, en el “entre”, y que por esta razón también requieren una hermenéutica, es decir, un sentido, un significado, en un contexto relacional dado, lo que por supuesto amplía, la visión desde el modelo médico tradicional.

Siguiendo la visión de Dörr, éste señala que “el empleo de categorías absolutas ya es cuestionable en el ámbito de lo que en psiquiatría llamamos “enfermedades”, como la esquizofrenia o la enfermedad bipolar, dada la ausencia de un sustrato que le de consistencia al

72 diagnóstico” (Dörr, 2008, p. 10). Es decir, no existe un examen que pudiéramos llamar “objetivo” que nos confirme el diagnóstico, ya que éste se realiza fundamentalmente en base a la entrevista clínica.

Dicho autor coloca en el foco de sus reparos los trastornos de personalidad, en los que “no existe ningún estudio empírico que haya podido establecer una clara distinción, entre la presencia o ausencia de un trastorno determinado” (2008, p. 11).

Por otro lado, los diagnósticos de tipo dimensional en los trastornos de personalidad si bien intentan describir matices, pueden ser difíciles de cuantificar en la práctica clínica, ya que suponen la existencia de esas categorías cuyos matices pretender medir.

En resumen, la perspectiva del diagnóstico fenomenológico en psiquiatría es diversa y heterogénea, ya que existen autores que se identifican con la mirada descriptiva como Caponni con bases en la fenomenología de Jaspers y Husserl, señalando la importancia de los elementos subjetivos en la manifestación de la enfermedad mental.

Complementando esta visión, encontramos a Otto Dörr, quién entrega una visión de profundidad en su praxis, integrando la importancia de una fenomenología de base hermenéutica con aportes teóricos provenientes de Gadamer, en la que ha ido otorgando importancia la relación y al diálogo, como elementos relevantes para la construcción de un diagnóstico.

73 No obstante todos estos puntos, pareciera que el tema del diagnóstico fenomenológico en psiquiatría si bien muestra diferencias en relación al modelo médico tradicional, no puede desligarse completamente de una psicopatología enfocada en los aspectos categoriales del ser humano.

3.1.4 El diagnóstico en psicología El diagnóstico en psicología es un tema amplio y con diversas posturas, que pasan desde la definición misma del término, así como de lo que es objeto que diagnóstico. Encontramos por ejemplo, el uso de test psicométricos o proyectivos, el uso de diagnósticos psiquiátricos, o la utilización del diagnóstico de aspectos específicos en relación a alguna teoría en particular, por ejemplo, una estructura de personalidad para el psicoanálisis, o cierto tipo de organización familiar para terapia sistémica de corte más clásico.

Por otro lado, encontramos diferencias en cuanto al paradigma que sostiene su uso, debido a que en el diagnóstico más tradicional, la tarea del psicólogo es a través de “pruebas objetivas”, test psicométricos o proyectivos medir, o inferir características de personalidad, el nivel cognitivo, para luego realizar un tratamiento en base a los resultados.

En cuanto a los objetivos de este tipo de diagnóstico Barbieri señala “el diagnóstico es un paso anterior a la psicoterapia, tiene como objetivo investigar los recursos y dificultades del individuo e indicar la intervención apropiada” (2010, p. 505).

74

Este tipo de paradigma que llamaremos cuantitativo, es estructurado generalmente en una primera entrevista, luego consiste en la aplicación de test, y finalmente una entrevista de devolución que es de tipo informativa.

Encontramos además la existencia de una segunda forma de ver el diagnóstico en psicología, y que ha sido llamado de tipo “interventivo o interactivo”

10

(Barbieri, 2010;

Pimentel, 2003).

Este tipo de diagnóstico, define que el mismo proceso de diagnosticar tiene un carácter terapéutico, lo que se puede hacer tanto en la aplicación de pruebas, como en las sesiones de terapia, no involucrando un paso previo a la intervención.

Pimentel señala que desde esta mirada “el profesional respeta los significados atribuidos por el propio cliente a sus comportamientos” (2003, p. 16). Esto también conlleva la idea de que las conclusiones pueden ser exploradas conjuntamente, y luego reformuladas.

Asumir lo anteriormente señalado se encuentra concordante que la idea de que el diagnóstico y la terapia son un proceso simultáneo, otorgando además importancia a los elementos cualitativos más que el énfasis en el elemento predictivo, que es propio del diagnóstico más tradicional.

El diagnóstico interventivo en la terapia psicoanalítica implicó que durante la aplicación de pruebas, por ejemplo el TAT, o el TRO se realizaran interpretaciones. Por otro lado, en las terapias fenomenológico-existenciales de acuerdo a Pimentel (2003), se debe establecer entre el terapeuta y cliente una “comprensión conjunta y compartida” (p.16). 10

75

Otra de las discusiones, es que el diagnóstico en psicología ha estado bajo el alero de los manuales psicopatológicos basados preferentemente del modelo médico. No obstante, vemos que esta situación puede causar confusión a los clínicos, ya que en términos generales, el diagnóstico está vinculado con la visión de salud y enfermedad que tenga desde una línea terapéutica particular, sin que el tema esté exento de discusiones y críticas. (Barbieri, 2010: Moreira, 2001).

Asimismo Virginia Moreira (2001), señala que el modelo médico en salud mental “ha sido construido para atender necesidades diagnósticos y de tratamiento medicamentoso, sustentado en la dimensión biológica del ser humano” (p. 299).

La autora refiere que el foco del diagnóstico ha estado centrado por ende en la sintomatología del paciente más que en los procesos terapéuticos. Siguiendo esta idea, resulta un contrasentido que los psicólogos hemos seamos formados y entrenados en relación a una psicopatología sustentada en los manuales diagnósticos, con el fin de homogenizar criterios, y de tener un lenguaje común para entendernos en base a clasificaciones que formen partes de la comunidad científica.

El problema se plantea entonces, por la “inexistencia de una perspectiva psicológica que sea efectivamente útil al proceso psicoterapéutico y que contribuya concretamente a la comprensión del paciente en su mundo, así como al éxito de la psicoterapia” (Moreira, 2001, p. 300).

76 Tenemos entonces una forma de mirar lo patológico del ser humano imperante que desconoce su carácter holístico, lo que lleva a perder la persona detrás de una etiqueta, o bien entender cada comportamiento de una persona con cierto diagnóstico a través del prisma de su psicopatología.

De acuerdo a Rovaletti (1997) “La crítica a la psicopatología se encuentra centrada en la categorización y despersonalización del paciente, puesto que se trata como un objeto, como si la existencia estuviera restringida a la referencia negativa” (Citado en Moreira, 2001 p. 301).

En relación al foco en lo patológico de las taxonomías, Rogers y Steven (1976) argumentan: Los criterios psiquiátricos utilizados para distinguir salud enfermedad son cuestionados, ya que dependen de una nomenclatura taxonómica y clasificatoria, que se focaliza en la enfermedad, y no en el enfermo como ser humano, no en un cuerpo o una biografía, sino que una patología” (Citado en Moreira, 2001, p. 301). Expresadas estas divergencias, es menester precisar también se ha teorizado que existen diversos niveles diagnósticos, los que relacionan aspectos tales como nomenclatura formal/universal, tipo de tratamiento y las posibles etiologías asociadas.

El “diagnóstico formal”, es el que entendemos en relación a los manuales psiquiátricos más usados, como el caso actualmente del DSM V, o el CIE 10, y permite la utilización de un lenguaje común.

77 El segundo tipo es el que llamamos “formulación diagnóstica”, es que se relaciona con “las conclusiones sobre la naturaleza o las causas de un problema” (Ávila y Maganto, 2008, p.8). Este tipo de diagnóstico se encuentra estrechamente ligado por ende a la explicación del problema por parte de una teoría.

Y el tercero es llamado “proceso diagnóstico” que aún más amplio que la formulación diagnóstica, se vincula preferentemente a los “procedimientos de obtener datos, las fuentes de los mismos, la manera en que los profesionales los combinan e integran y las inferencias que se concluyen de ellos” (Achenbach, 1998, citado en Ávila y Maganto, 2008, p. 8).

Con el propósito de ampliar el panorama teórico y de ofrecer información para la posterior discusión es que en la próxima sección profundizaremos sobre la concepción particular del diagnóstico en las principales teorías psicológicas, en las que se realizará una breve descripción del enfoque y sus postulados, visión de hombre, modelo de la salud y enfermedad, continuando con la manera en que se utiliza el diagnóstico y los instrumentos que usan para este efecto.

78

4.3 EL DIAGNOSTICO DESDE OTROS ENFOQUES TERAPEUTICOS

4.3.1 Perspectiva cognitivo-conductual Es menester considerar que la perspectiva denominada cognitivo conductual no posee un derrotero simple. Se ha forjado con diversos aportes los cuales dificultan una comprensión lineal tanto de su génesis, como de sus fundamentos, objetivos y técnicas. Esta perspectiva se ha modificado mediante la incorporación de nuevos paradigmas que han ampliado su comprensión.

La psicoterapia cognitiva-conductual “se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza una combinación de técnicas, muchas de las cuáles tiene su origen en los modelos del condicionamiento clásico y operante” (Hart y Morgan, 1993, citado en Friedberg y McClure, 2005, p.15).

Si bien este enfoque tiene alguna de sus bases teóricas del modelo conductista clásico, ha incorporado elementos referidos al aprendizaje social de Bandura, el procesamiento de información y la psicología cognitiva, lo que han generado el desarrollo de la terapia racional emotiva de Ellis, la terapia multimodal de Lazarus, y la terapia cognitiva de Beck como ejemplos representativos de los inicios de este modelo.

Un primer grupo de influencias se encuentra en el conductismo, especificado en la teoría sobre el condicionamiento clásico de Pavlov, la teoría del aprendizaje de Thorndike, los aportes

79 de Skinner en el condicionamiento operante, que incorpora las ideas de reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, y de castigo.

Esta visión implicaba la relevancia de la conducta como un fenómeno observable y cuantificable, restando importancia a la llamada “caja negra”, que es lo que mediaba entre el estímulo y la respuesta. En palabras de Papalia (1987), “estudiaban comportamientos y hechos observables. Reemplazaron la introspección, como métodos de investigación, por estudios de laboratorio sobre el condicionamiento, como un tipo de aprendizaje” (p. 9).

Continuadamente, como una manera de dar cuenta de la complejidad del ser humano, aparece la teoría del aprendizaje social de Bandura que “se basa en la suposición de que el entorno, las disposiciones personales y el comportamiento situacional de una persona se determinan mutuamente” (Friedberg y McClure, 2005, p.15).

Un segundo grupo de influencias de la perspectiva cognitiva-conductual aparece con el advenimiento de la llamada “revolución cognitiva”, que colocó relevancia a la forma en que las personas procesan la información que reciben, ampliando la visión conductista clásica.

Entre sus conceptos principales, encontramos la idea que los contextos, las disposiciones, valoraciones y características personales influyen en la conducta de las personas, otorgando un rol fundamental a la mediación cognitiva.

El comportamiento está multiderminado por un número de factores causales (biológicos, genéticos, interpersonales, ambientales) que interactúan contribuyendo al desarrollo

80 patológico. Pero existe evidencia empírica concerniente a que la intervención sobre el procesamiento individual de la información, presenta importante incidencia sobre las manifestaciones emocionales y comportamentales (Beck y Clark, 1997, citado en Bunge, Gomar y Mandil, 2008, p.10).

Otra de las características de este enfoque es el tema de la importancia de la investigación y la demostración empírica de su efectividad. Al respecto Julio Obst (2008) señala en relación a las psicoterapia cognitiva-conductual; “su principal fortaleza está en la investigación y su respaldo en los resultados de las experiencias científicamente desarrolladas y comprobadas” (p.12).

En cuanto a la antropología del enfoque cognitivo-conductual, Ibáñez Guerra, (citado en Caro, 2011), “refiere que las terapias conductuales encierran una visión del hombre como rata, esto es, la negación de aquello que sonase como inobservable, como los son los aspectos mentales del ser humano”.

Con posterioridad, esta visión se fue modificando, ya que la terapia cognitiva-conductual actual, la metáfora se acerca más a una visión del “hombre como un computador”, que acepta el rol activo del ser humano en el procesamiento y la construcción de sus significados, dejando de lado la visión del determinismo ambiental radical anteriormente expuesta.

A partir de los cambios de la década del sesenta surgen los modelos cognitivos, los cuales rescatan y recuperan los procesos mentales como su aspecto central. Esto ha sido fuente de discusión en cuanto ya efectivamente cambien el paradigma conductual, o bien amplíen del

81 marco inicial de la terapia conductual más clásica, dando origen a las terapias cognitivoconductuales.

Para Caro (2011), aparecen bajo este título variadas tradiciones y enfoques, sin embargo todas éstas tienen en común en “comprender cómo adscribimos significado los seres humanos a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructuras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo influye todo ello en nuestro bienestar” (p. 19).

Estos modelos amplían los sentidos de la terapia cognitiva-conductual, por lo cual surge la metáfora del “procesamiento de la información”. Esta poderosa metáfora obliga a incorporar en los modelos nuevos conceptos tales como memoria, conocimiento o mente. Esto tiene particular impacto en todas las propuestas que surgen posteriormente, todas las cuales –inclusoamplían o diferencian del modelo conductista.

En cuanto al concepto de psicopatología, la visión cognitivo-conductual otorga una especial importancia a las distorsiones en los procesos cognitivos, los que generan “pensamientos irracionales”, o “errores” en la forma de percibir el mundo.

De esta manera, la psicopatología “incluye modos de aprehender la realidad que generan problemas y sufrimiento a una persona. Las características de los modos patológicos de comprender la realidad son la “rigidez”, la “idiosincrasia” y la “disfuncionalidad” (Keegan, 2008, p. 75).

82 En cuanto al tema del diagnóstico en la línea conductual, podemos señalar que se basa en el proceso de evaluación conductual. Si bien existe una gran gama de pasos para la realización de este proceso, revisaremos de forma general la propuesta de Antonio Godoy en el texto clásico que compilado por Vicente Caballo.

Inicialmente existe una fase llamada “análisis del motivo de consulta”, en que el evaluador conductual va a intentar “traducir el motivo de consulta inicial en conductas operacionalmente definidas” (Godoy, 1999, citado en Caballo, p. 93).

Un segundo paso implica el “establecimiento de las metas últimas de tratamiento” en las que se hace diferencia entre los resultados finales metas finales y los resultados instrumentales.

Las relacionadas con los objetivos finales, o “goals” hacen énfasis en determinar aquellas metas o efectos finales que deberían aparecer cuando finalice el tratamiento. Por otro lado las conductas objetivos tienen un valor instrumental y se refieren a aquellas “variables concretas de la conducta o del contexto en que ésta sucede y sobre las que se enfoca el tratamiento” (Godoy, 1999, citado Caballo, p. 94).

El tercer momento incluye el “análisis de la conducta problema”, en la que se especifican las demandas y las quejas del paciente, con el fin de objetivarlas en respuestas específicas a un nivel motor, afectivo o cognitivo con el fin de traducirlas en términos conductuales u operacionales.

83

Tras esa situación, Evans, (1985, citado en Godoy, 1999) propone una diferenciación de criterios que puede marcar el proceso de evaluación: el planteamiento de enfoque centrado en el problema o eliminativo, y el enfoque constructivo o sistémico.

El primero enfocado en los problemas indicados por el paciente; el segundo relacionado por “la construcción positiva de una nueva forma de ser y comportarse, de relacionarse con el medio, incluso cambiar el medio, o de cambiar de medio” (Goldiamond, 1974; 1984, citado en Godoy, 1999, p. 96).

Como vemos, esta elección de enfoque modifica drásticamente las fases de la evaluación: por una parte en el enfoque eliminativo, definiría a “los trastornos comportamentales, más que como etiquetas diagnósticas, sino como excesos o déficit” (Kanfer y Saslow, 1969, citado en Godoy, 1999, p. 97).

Esto implica que las líneas conductuales deben atender a parámetros objetivos de frecuencia, duración o intensidad. Lo complejo de esta parametrización es que su planteamiento objetivo obliga a la generación de criterios, por ejemplo, de grupos sociales de pertenencia, criterios de ejecución o de bondad de resultados.

Un cuarto elemento de la evaluación conductual es la construcción y el “estudio de los objetivos terapéuticos”, en que deben elegirse primero cuáles son estas conductas a las que debe dirigirse la intervención, y establecer además una prioridad en el trabajo de éstas.

84

Posteriormente a este paso se realiza un puente desde la evaluación hacia el tratamiento, y se incluye la “elección del tratamiento adecuado”, donde Nelson (1984) realiza la sistematización de tres: el análisis funcional; las estrategias de conducta clave; la estrategia diagnóstica. (Citado en Godoy, 1999, p. 101).

En base a lo indicado en el presente trabajo, es relevante considerar el análisis funcional como la estrategia clásica, de tipo operante, aplicado a la eliminación de conductas problemas, particularmente enfocado a un enfoque eliminativo de terapia; “la estrategia de la conducta clave”, también denominada “keystone behavior”, la cual busca un encadenamiento de conductas en tres sistemas de respuestas (motor, cognitivo y fisiológico).

Por otro lado, aparece la “estrategia diagnóstica”, en función de factores etiológicos que causan la enfermedad: como tal, “en base a los trastornos, se asocia un tratamiento que se encuentre más adecuado”. Autores como Nelson y Hayes (1986, citado en Godoy, 1999), plantean que este sería la estrategia de mayor uso.

De tal manera, el uso de determinada estrategia, variaría según las situaciones, esto es, ante una etiología biológica clara, una estrategia diagnóstica; análisis funcional, ante trastornos dependientes del ambiente circulante.

85 Finalmente aparecen otros dos puntos que incluyen los “criterios para la elección del tratamiento adecuado”, y finalmente la “evaluación de los resultados del tratamiento” en que se exploran los objetivos iniciales, y el punto actual, luego de la intervención.

Aspectos anteriores, nos indican una discusión planteada (y aún vigente) entre la evaluación tradicional y la evaluación conductual. En breve síntesis, la evaluación conductual se amplía, incorporando a los sistemas cognitivo-verbales, facilitando el acceso a acontecimientos encubiertos y subjetivos. Como tal, esto ha implicado nuevas discusiones respecto a reintroducir conceptos como el de personalidad.

Así surgen modelos de líneas conocidas como cognitivas tales como los planteados por Albert Ellis y Aaron Beck, para citar a dos emblemáticos autores. Ambos de formación inicial en el psicoanálisis, quienes proporcionan diferentes alternativas al problema de significado y los mecanismos de cambio.

Según Caro (2009), un autor destacado como Ellis busca una filosofía más racional de la vida en atención de un diagnóstico de tipo racionalista, basado preferentemente en la reestructuración cognitiva sobre la base de evaluaciones positivas y una filosofía racional, colocando la patología en las ideas irracionales (pp. 41-42).

Por otro lado, Beck, otro precursor del modelo cognitivo, busca cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Sobre este modelo, surgen proposiciones tales como los esquemas, estructuras cognitivas relativamente estables, que dictan cursos de acción y formas de

86 interpretar las situaciones, constituyendo creencias centrales; junto con ello aparecen distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos. Ambos constructos, facilitan en este modelo la generación de técnicas de abordaje para modelos diagnósticos considerados tradicionales, principalmente la depresión, fobias y trastornos de ansiedad generalizada.

Como tal, Beck (1976, citado en Caro, 2009) destaca que estos modelos cognitivos suponen una teoría comprensiva de la psicopatología, que sea flexible para permitir el desarrollo de nuevas técnicas; una guía de técnicas psicoterapéuticas relacionadas con ese modelo; basarse estrictamente en la evidencia empírica, aplicando adecuadas metodologías de la investigación.

Así, aparecen nuevos modelos cognitivos, tales como la terapia cognitiva analítica de Ryle, Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler, Terapia Centrada en Esquemas de Young, o bien surgen recientes modelos, tales como las Técnicas de la Conciencia Plena (Mindfulness). Todas las anteriores comparten un modelo de diagnóstico e intervención basada en la capacidad del paciente de pensar sobre sí mismo, y sus propias maneras de afrontamiento, sus esquemas y técnicas básicas para enfrentar la realidad.

De acuerdo a Eells (2007) la psicoterapia cognitiva se ajusta a las características del paciente tratado en particular y resulta relevante la formulación de casos que “cae en una intersección entre diagnóstico y tratamiento permite aplicar diagnósticos a individuos concretos y convertir el diagnóstico en un plan de tratamiento” (Citado en Caro, 2009, p.92).

87 Finalmente, hacia la década de los noventa, aparece un nuevo paradigma o nuevos modelos denominados constructivistas o construccionistas (Caro, 2009), todos ellos basados en los modelos planteados por Mahoney, Guidano y Liotti, Kelly, Gonçalves, entre otros.

Estos modelos se plantean a sí mismos como una superación de los modelos cognitivos y racionalistas. Entre los supuestos compartidos, aparece una visión de las personas como seres activos de su experiencia; el conocimiento humano como interpersonal y evolutivo, los procesos de orden de la vida, se constituyen a niveles tácitos de conciencia; y en cuanto la experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de procesos de individuación.

Por ejemplo, el modelo diagnóstico se basa en el caso de la terapia cognitiva postracionalista de Guidano, en la comprensión y desarrollo de sistemas y procesos que poseen coherencias, denominados organizaciones de significado personal. Estos están orientados alrededor de emociones e identificado más que por contenidos, sino por ser un proceso. Por ello se plantea alejado de sistemas taxonómicos como el DSM, revisando los síntomas más bien desde una perspectiva ateórica y descriptiva.

Un segundo ejemplo de esta modalidad, pasa a ser la terapia cognitiva narrativa de Gonçalves (Caro, 2009), la cual descansa primordialmente sobre las narraciones, en la que la psicoterapia es una actividad lingüística que facilita la reconstrucción de narrativas restrictivas de vida.

88 De esta manera, la experiencia y la narración aparecen como inseparables. De tal forma, como señala esta autora, ambas terapias esbozadas, plantean la identidad de la persona está dada por la capacidad para construir experiencias coherentes y significativas a lo largo de la vida. En suma, tal como plantea Mahoney, la meta de la evaluación constructivista está en ayudar al cliente a saber cómo se experiencia a sí mismo y al mundo (2005, citado en Caro, 2009).

A modo de conclusión, podemos señalar que el modelo de diagnóstico en terapia cognitivo-conductual ha seguido múltiples caminos. Primeramente, se encuentra la perspectiva conductista más radical, cuyo foco se centra en la valoración de los aspectos observables del individuo, colocando el foco en el análisis funcional de la conducta.

Posteriormente, y luego de la llamada “revolución cognitiva”, se constituye el enfoque cognitivo-conductual como tal, y diagnóstico se basa

principalmente en diagnosticar los

esquemas que subyacen las patologías, y que configuran una “cierta manera de percibir el mundo”.

En la actualidad, tanto cambio de paradigma y el aporte de nuevas fuentes teóricas, provenientes del constructivismo y del construccionismo genera una manera de ver el diagnóstico que incluye por ejemplo en la obra de Guidano elementos procesales especificadas en las organizaciones de significado personal, o en las escuelas más narrativas, un acento en diagnosticar la forma en que construyen los significados.

89

4.3.2 Perspectiva centrada en la persona y experiencial En este apartado revisaremos la visión del diagnóstico en primer lugar desde el enfoque centrado en la persona, cuyo fundador fue Carl Rogers, y continuadamente de la psicoterapia experiencial, encabezada por Eugene Gendlin, que si bien se constituyó como una evolución de la terapia rogeriana, presenta características propias y distintivas.

La terapia centrada en la persona es una de las principales escuelas de psicoterapia humanista estadounidense nacidas en los años cincuenta, presentando influencia del psicoanálisis de Rank, de la psicología organísmica de Goldstein, así como de la filosofía existencial y de la fenomenología provenientes de Europa, incorporando además algunos elementos de la filosofía oriental.

Tiene como una de sus bases la noción de “no dirección”, colocando énfasis a las actitudes terapéuticas compuestas por la comprensión empática, la aceptación positiva incondicional y la congruencia, como condiciones que para Rogers son “necesarias y suficientes” para la terapia, que fueron descritas por este autor en 1957.

De forma general, Auer (1997), refiere que la comprensión empática, “implica una especie de identificación profunda con el otro (…) el terapeuta llega a captar instante a instante lo que el cliente experimenta en su mundo interior, como el cliente lo ve y lo siente” (p.150).

90 En ese sentido, la empatía es una actitud que intenta captar el marco de referencia del cliente, en la que el terapeuta mediante el uso de reflejos intenta

resumir y precisar la

comunicación con el cliente.

Luego encontramos la aceptación positiva incondicional, que es una actitud positiva y de aprecio hacia el cliente por el hecho de ser persona. Rogers al respecto señala:

El hecho de que el asesor aprecia al cliente de una manera total, en vez de condicional. No acepta alguno de sus sentimientos y desaprueba otros, pero siente un aprecio positivo e incondicional por esa persona; es un sentimiento positivo que aflora sin reservas, ni evaluaciones e implica no juzgar (1980, p. 97) Por último, tenemos a la congruencia, que es una actitud que le compete al terapeuta y se relaciona con mantener una concordancia entre lo éste piensa, siente y lo que hace. De acuerdo a Auer esta actitud se relaciona con “que el terapeuta sea él mismo, sin parapetarse en una fachada, sin representar un papel, que consciente de lo que vivencia y siente (…) es decir que pueda encontrarse con el cliente de persona a persona” (1997, p. 149).

En cuanto a la antropología, encontramos que su acento está colocado en la capacidad del ser humano a desarrollarse cuando existen las condiciones interpersonales adecuadas, mediante la “tendencia a la actualización” como un especie de motor motivacional que guía el desarrollo de todas las potencialidades del individuo, así como una especial relevancia a la sabiduría organísmica.

91 Desde este enfoque la salud se encuentra primeramente vinculada con una congruencia entre el yo y la experiencia, lo que Rogers llamó la “persona plenamente funcional”, mientras que los procesos de patología o enfermedad son llamados “inadaptación psíquica”, y se relacionan con una mayor incongruencia entre la noción del yo y la experiencia del individuo.

Como se mencionaba anteriormente, la obra de Rogers tuvo sus orígenes en la noción de “no dirección” como una actitud distintiva, la que básicamente se relacionaba no dirigir, no interpretar, no valorar, y no diagnosticar al cliente, por lo que inicialmente Rogers estuvo en desacuerdo con realizar un diagnóstico como lo hacían las otras líneas terapéuticas, al entender que no podría utilizarse el diagnóstico de la forma que lo hacía el modelo médico.

Una de las colaboradoras de Rogers, la Belga Marian Kinget, expresaba sus ideas de la siguiente manera; “según él, el diagnóstico psicológico, tal como se entiende correctamente, es decir, como una operación diferente y previa no es necesario para un tratamiento y puede, incluso dificultar los progresos y los resultados del proceso” (Rogers & Kinget, 1969, p. 266).

Además de realizar una crítica a este punto, Rogers pensaba que el diagnóstico tradicional se contradecía con la antropología del enfoque centrada en la persona, la que colocaba siempre el acento en la experticia del cliente sobre sí mismo “debido a que se hace en base a criterios externos ajenas a la experiencia del sujeto, este tipo de operación corre el riesgo de reforzar la tendencia a la dependencia” (Rogers & Kinget, 1969, pp. 271-272).

92 Una segunda crítica de Rogers, apuntaba a un tema de mayor profundidad referido al control social que podría ejercer el diagnóstico hacia ciertos grupos:

Otro peligro de la práctica del diagnóstico es de orden social y filosófico. La idea de valoración del individuo, de sus actos, fines, y medios, incumbe al especialista, lleva consigo implicaciones serias (…) tan concepción tiende a conducir al control social de la mayoría por parte de una minoría reducida de individuos” (Rogers y Kinget, 1971, p. 272).

Lo anterior se relaciona además con uno de los aspectos principales de la terapia centrada en la persona que es la confianza absoluta de que el cliente es el mejor experto en sí mismo, y que por ende, el rol del profesional de ayuda no es diagnosticar, sino promover el desarrollo autónomo de la persona.

Ahora bien, es importante precisar que en sus inicios la psicoterapia centrada en la persona consideró inútil el diagnóstico, pero en las últimas décadas hubo también intentos de traducir la psicopatología más clásica a una comprensión desde el enfoque centrado en la persona.

Interesantes ejemplos que ilustran esta idea son las concepciones de Prouty y la preterapia con clientes esquizofrénicos, con retardo mental u organicidad, (2001,2004, 2007,2008), o los trabajos de Margaret Warner con su forma de entender a los clientes que padecen trastornos de personalidad borderline como “procesos frágiles” (1991), o “procesos disociativos” que también fueron descritos en términos de proceso por Coffeng (2002, 2004).

93 No obstante, de acuerdo a Schmid (2004), “aún no somos capaces de establecer un sistema genuinamente centrado en la persona” (Citado en Segrera et al., 2014, p. 242), por lo que el diagnóstico desde la terapia centrada en el cliente debiera mantener inicialmente un foco en el consultante y en sus procesos, ser fenomenológica, otorgar relevancia a la hermenéutica, y no dejar de lado una crítica social a los sistemas diagnósticos imperantes.

Un ejemplo clásico en cuanto a la forma de diagnosticar específica desde este enfoque, es “la escala de proceso de psicoterapia”, desarrollada por Carl Rogers, y que describe a modo de diagnóstico, distintos elementos que dan cuenta de los cambios producidos por los clientes, especificada en siete etapas, que van desde “la fijeza al flujo, de un punto próximo al extremo rígido del continuo a otro más cercano al extremo movimiento” (Rogers, 1996, p. 122).

Si bien no vamos a describir cada una de las etapas, resulta importante mencionar que en el análisis de este proceso continuo Rogers y sus colabores (Rogers, Gendlin, Truax, 1997, pp. 120-121) describieron a su vez en siete variables que se expresan de forma distinta es cada una de estas etapas: Las cualidades de la expresión del cliente que Rogers alcanzó a distinguir son siete: (1) Sentimientos y significados personales, (2) Manera de experienciar, (3) Grado de incongruencia, (4) Comunicación del sí mismo, (5) La manera en que la experiencia es construida, (6) La relación con los problemas y (7) La manera de relacionarse con los demás (Citado en Barbato, 2001, p.20). Revisemos ahora la psicoterapia experiencial, que es enfoque creado por Eugene Gendlin, antiguo colaborador de Rogers, y que le otorga una especial importancia a la experiencia que es sentida corporalmente. Según Gendlin, la psicoterapia experiencial “trabaja con lo más

94 concreto. La experiencia actual no las emociones, palabras, movimientos musculares, sino el sentimiento directo de la complejidad de las situaciones y de sus dificultades” (Gendlin, 1973, citado en Alemany, 1997, p. 143).

La psicoterapia experiencial, tiene como base la psicoterapia centrada en la persona, comparte por ende sus influencias, pero además entre sus influjos incorpora además los aportes de la filosofía de Heidegger, para señalar la naturaleza interaccional del hombre, y de Merleau Ponty en situar el foco en la percepción del cuerpo.

Para poder comprender la importancia del cuerpo en psicoterapia experiencial, bien vale revisar algunos conceptos específicos, como es el caso de “experienciar” o experiencing el de sensación sentida o felt sense, y el de focusing. 11

De acuerdo a Gendlin, la naturaleza del hombre es básicamente interaccional, y la experiencia o “experiencing” es preconceptual, es decir, existe antes de que le demos algún significado y se encuentra anterior a que podamos categorizarla o simbolizarla, pero si podemos sentirla corporalmente, y desde ahí diferenciarla.

Desde esta base teórica Gendlin crea el concepto de la “sensación sentida” para dar cuenta de esa complejidad preconceptual, sentida corporalmente y a la que podemos referirnos directamente. Una de las definiciones realizadas de este término señala que “es una integración de componentes fisiológicos (sensación real localizada en alguna parte del cuerpo), afectivos Hacemos referencia que términos como “experiencing” o “felt-sense” en la literatura de psicoterapia experiencial pueden ir en español o inglés. 11

95 (tonalidad, sentimiento) y filosóficos (contiene el significado implícito de nuestras acciones pero sin desplegarse todavía” (Gendlin, 1999, p. 35).

Pero sin duda, una de las mayores contribuciones de este autor fue crear una manera de tener acceso a la sensación sentida, mediante la técnica del enfoque corporal, llamado “focusing” o focalización. La principal utilidad de esta técnica de acuerdo a Barbato (2001) es que “la persona descubre aspectos sentidos de su experiencia que hasta ese entonces desconocía o sólo intuía. Siente alivio y mayor comprensión de sí mismo y de su problema (p. 28)

A modo de resumen, esta técnica en su forma clásica posee seis pasos específicos, que abarcan un “despeje de espacio” para poder contactarse con la sensación sentida, luego la “búsqueda de un asidero” o imagen que concuerde con esa globalidad sentida, luego una etapa llamada “resonar” en la que se contrasta varias veces la sensación sentida con el asidero. Posteriormente la etapa de “preguntar”, en que se indaga sobre las significaciones de la sensación sentida, y finalmente el “recibir”, etapa en que se va asimilando el cambio de sensación sentida.

En cuanto a la visión de lo sano y patológico, la psicoterapia experiencial no posee una nosología propia, no obstante, se señalan aspectos referidos a los matices en el proceso del “experiencing”, como señala la definición de que la “enfermedad es vivir en la rutina, con valores ajenos, sin haber estado nunca en contacto con la vida que fluye dentro de cada uno, sin haber sentido la complejidad de la propia experiencia de donde surgen las alternativas” (Gendlin 1973, citado en Alemany, 1997, p.163).

96

En ese sentido, para Gendlin (1973) tanto la neurosis y la psicosis implican básicamente distintos grados de la “progresiva estrechez del proceso experiencial” (Citado en Alemany, 1997, p.163). Por ejemplo, la psicopatología se expresa en una leve estrechez experiencial en la neurosis y en una extrema rigidez experiencial en la psicosis, donde el contacto con la experiencia es mucho más restringido.

En cuanto al diagnóstico desde este enfoque, se ha privilegiado el uso de escalas procesales, como es el caso de la “escala experiencial”, desarrollada en 1969 por Gendlin y sus colaboradores Klein, Mathieu y Kiesler, para dar cuenta del proceso experiencial del sus clientes, y que además como una forma de mejorar la escala de Rogers debido a las imprecisiones que demostró en las investigaciones.

En esta escala que contiene siete niveles, se intenta describir el proceso experiencial de un cliente, que va desde el nivel I, en que tanto el contenido, como la forma de expresión resultan impersonales (propio de estados disociativos o psicóticos), pasando por distintos matices en términos de expresividad, capacidad de simbolización, hasta llegar al nivel VII, en que el cliente es capaz de moverse libremente en los sentimientos, es decirlo logra darse cuanta claramente e incluso con matices, de sus procesos internos en el presente.

Otro desarrollo actual lo presenta la obra de Leslie Greenberg y sus colaboradores, en la evolución de la teoría experiencial de Gendlin, que ha sido llamada experiencial-procesal o terapia focalizada en las emociones, y enfatizan el “diagnóstico procesal”, que “apunta a la

97 identificación de esquemas emocionales relevantes y a la generación de nueva experiencia que conduzca a la reorganización de los mismos” (Greenberg et al., 1996, pp. 36-37).

Se enfatiza el rol empático del terapeuta en un primer momento, sin embargo, el diagnóstico va a guiar la intervención posterior, por lo que entonces el diagnóstico supone la “identificación de indicadores de problemas en el procesamiento emocional” (Greenberg et al., 1996, p.37).

Greenberg señala que el diagnóstico además se atiende a la forma expresiva y estilo de procesamiento, los aspectos no verbales, las cualidades del contacto, y que el foco de las acciones que el terapeuta emprenda van a estar siempre dependiendo de la experiencia del cliente y no desde el autoritarismo del terapeuta (1996, p.38).

Una interesante reflexión sobre el diagnóstico, es realizada por el psicólogo Chileno Edgardo Riveros (2008), para quién el proceso psicodiagnóstico tradicional implica una “simbología muerta”, es decir un “símbolo muerto que sintetiza una creencia interna que explica que algo no funciona dentro de sí mismo”, (p. 136), y que por ende, la persona integraría aquellos aspectos deficitarios descubierto en el diagnóstico.

Este autor invita a complementar el diagnóstico tradicional, conformado por los aspectos no funcionantes, tal y cual como señalan las distintas pruebas psicométricas, no obstante, cree necesario integrar los aspectos “implícitos”, y funcionantes de la persona, así como los aspectos

98 contextuales, lo que permitiría, “tener una visión más completa y más esperanzadora del futuro del individuo” (Riveros, 2008, p.136).

Cabe mencionar, sin embargo, que Riveros, no describe de forma operativa su modo de diagnosticar, sino más bien, algunos aspectos filosóficos implicados, y que complementarían desde la visión experiencial al diagnóstico tradicional.

A modo de conclusión, es posible referir que en la psicoterapia centrada en la persona y experiencial, hubo inicialmente una visión contraria y negativa hacia el diagnóstico tradicional, al verlo emparejarlo con el modelo médico, por el contrario, desde estos enfoques el diagnóstico no es un proceso previo, sino que se inicia desde el primer contacto con el cliente.

Podemos referir además, que en estos enfoques no existe una nosología específica, y se ha dado importancia al diagnóstico procesal, centrado en los aspectos funcionantes de la persona, mediante la descripción de escalas que den cuenta de etapas del proceso terapéutico, o de los aspectos ligados al contacto con la experiencia, por ejemplo la capacidad de simbolización y la expresividad, como es el caso de la escala experiencial.

Por otro lado, los aportes de la línea experiencial-procesal, enfatizan el diagnóstico de esquemas emocionales en el cliente, y el rol más directivo del terapeuta en guiar sus intervenciones en base a ese “diagnóstico del proceso”.

99

4.3.3 Perspectiva psicodinámica La perspectiva psicodinámica, deriva del psicoanálisis tradicional, y mantiene su eje teórico como centro, pero se diferencia de éste en varios puntos relacionados con la flexibilidad del modelo, lo que permite además integrar diversas formas de intervención en la praxis clínica. Al respecto Maganto y Ávila (1999) refieren: El psicoanálisis tiene un corpus teórico con entidad propia y una técnica muy específica (el tratamiento psicoanalítico convencional) mientras que bajo la etiqueta de modelo psicodinámico se da la convergencia de modelos teóricos explicativos de base psicoanalítica, en los que el psicoanálisis es el marco conceptual básico, pero no la única teoría conceptual explicativa (p.1).

En ese sentido, el modelo psicodinámico, además de ampliarse teóricamente, permite tener una intervención más focalizada que el modelo más tradicional, e integra distintas técnicas diagnósticas, nomenclaturas propias y diversas herramientas que aporten a la praxis clínica.

En comparación con la línea psicoanalítica más tradicional las psicoterapia psicodinámica posee un encuadre más flexible, de acuerdo a Lobos (2001), “el terapeuta puede tomar contacto con los familiares, disminuir o aumentar la frecuencia de las sesiones de común acuerdo con el paciente (…) también puede hacer interconsultas para medicar al paciente o hacerlo él mismo, si es psiquiatra” (p. 182)

Debido a la extensión del presente trabajo, nos limitaremos a conceptualizar brevemente los aspectos principales del modelo psicodinámico. Primeramente, la consideración de la infancia como una instancia de estructuración del aparato psíquico es uno de los postulados

100 esenciales del enfoque psicodinámico, esto se refleja en la obra de diversos psicoanalistas como Freud, Lacan, Klein o Winnicott.

Algunos de los aportes que dan cuenta de la importancia de la infancia como instancia estructuradora, incluyen a Lacan, y sus conceptualizaciones en torno al estadío del espejo, que permite la diferenciación del yo y del otro en el niño, configurando una instancia de creación de subjetividad humana y en lo simbólico.

En el mismo sentido, Maganto y Ávila (1999), señalan que “en la infancia está el origen estructural de los trastornos, el desarrollo de la sexualidad infantil y sus implicaciones, las experiencias de las figuras significativas y la matriz de la posterior transferencia” (p.3).

Destacan además, los aportes de Winnicott (1965), que realzan la “la construcción del vínculo intersubjetivo mediante la relación madre-ambiente y el espacio potencial que ésta genera para el desarrollo” (Maganto y Ávila, 1999, p. 3), y los aportes de Klein, especificados en la aparición de los sentimientos de envidia en el niño, los que son previos al complejo de Edipo.

Continuadamente, el padre del psicoanálisis, es quien describe en primer término el complejo de Edipo, como instancia estructuradora. Maganto y Ávila, señalan que “la función materna y paterna (no el padre y la madre reales) intervienen en su devenir, el hijo como función de ambos es el tercer elemento, y la función falo-poder (no el pene, ni el clítoris, ni ningún otro órgano (1999, p. 4).

101 Otro de los aspectos teóricos básicos del enfoque psicodinámico, es la importancia de la sexualidad infantil en la formación de la estructura psíquica, y por ende también como causa de la neurosis.

La sexualidad, está en la base del desarrollo evolutivo en el psicoanálisis, entendida ésta no como genitalidad, sino ampliada al interés por todas las zonas erógenas que articulan el binomio deseo-placer propuesto en un sentido amplio, y que evoluciona en sus formas de definición y satisfacción a través de la conformación de la relación de objeto (Maganto y Ávila, 1999, p. 5). Otro de los elementos teóricos relevantes, lo constituye el tema del inconsciente y de los síntomas, ya que el reconocer el causalismo de los traumas infantiles de origen sexual en la generación de los mismos, va a implica aceptar el rol de los mecanismos inconscientes.

Respecto a la idea de entender el síntoma como una metáfora, Maganto y Ávila (1999) señalan que el síntoma “expresa un deseo inconsciente que encuentra su vía de salida a través de la disfunción en el cuerpo, el pensamiento, el aprendizaje, las relaciones sociales, los hobbies, los ideales, el placer de las cosas el deseo de crecer e independizarse” (p. 6).

La transferencia es considerada también un concepto teórico relevante de la psicoterapia de corte psicodinámico, debido a que es un elemento importante en el diagnóstico, y en el proceso terapéutico.

Podría definirse como “la actualización en el aquí y el ahora (con el profesional) de los vínculos intersubjetivos más significativos, a través de los cuales la psicopatología se organiza y expresa” (Maganto y Ávila, 1999, p. 7).

102

En cuanto a la antropología del enfoque psicodinámico, encontramos un fuerte determinismo intrapsíquico en la visión que mantiene del ser humano, manifestado a partir de la incidencia del inconsciente regulado por pulsiones, y determinado por traumas infantiles que configuran la estructuración del aparato psíquico, y en última instancia, la emergencia de una particular psicopatología del paciente.

La psicopatología desde este enfoque es comprendida más allá de los sistemas diagnósticos tradicionales, y a modo general se puede mencionar que el concepto de saludenfermedad se relaciona tanto con la estructura del sujeto, y con la tipología, es decir con los mecanismos de defensa que expresa, los que van desde los más primitivos a los más elaborados, los que se van relacionando a los diversos cuatros psicopatológicos.

El tema del diagnóstico en psicoterapia psicodinámica ha sido objeto de una gran cantidad de controversias, a modo de ejemplo Rubinstein (1999), señala que “para algunos constituye un momento fundamental de la práctica, para otros carece de valor o es cosa de psiquiatras”. No obstante, lejos de ahondar en la polémica, el enfoque psicodinámico encuentra posiciones más cerradas, valorando el proceso de diagnosticar, pero con ciertas precisiones.

La primera de las ideas, dice relación con entender el diagnóstico como conclusión (Gómez-Franco, 1996, citado en Maganto y Ávila 1999), esto significa que el diagnóstico implica un conocimiento para llegar a éste, y que se entiende que los síntomas no son

103 concluyentes, ya que no se toman de forma literal, sino que expresan una estructura, que en última instancia condensan el malestar el sujeto y la cultura a la que éste pertenece.

Otra de las características del diagnóstico psicodinámico, es su carácter idiográfico, lo que facilita entender al sujeto específico en su posición en una estructura, ya que se “trabaja con la idea de una estructura de personalidad que sostiene los síntomas” (Maganto y Ávila, 1999, p. 8).

En la perspectiva psicodinámica, se intenta además mantener la vinculación diagnósticotratamiento, ya que la idea básica es que el diagnóstico orienta al tratamiento, y no solamente al principio del proceso, sino de cierta forma la vinculación se va a desarrollar desde el inicio hasta el fin de la terapia.

Quizá el mayor aporte de la psicoterapia psicodinámica, es la relevancia otorgada al diagnóstico de la estructura, que si bien ha tenido diversas diferencias teóricas a los largo de la historia del psicoanálisis, “trata de determinar cuáles son los dinamismos y estructuras mentales con los que funciona el individuo, lo que implica necesariamente tener un modelo estructural de la mente” (Pinto y Puga, 1985, citado en Molina, 2004, p. 42).

Uno de los autores que ha desarrollado este tema es Otto Kernberg, quien posee como base conceptual la teoría de las relaciones objetales. Al respecto Molina (2004) señala que este autor “desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalización de las relaciones objetales. Para él, la estructura de personalidad se concibe como una organización

104 jerárquica de sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas” (p. 44).

Kernberg, describe categorías a nivel estructural, especificadas como estructura neurótica, estructura borderline y estructura psicótica, que se diferencian en tres dimensiones de análisis; “identidad; grado de integración, mecanismos de defensa y examen de realidad” (Kernberg, 1980, citado en Molina, 2004, p. 47).

La entrevista estructural de Otto Kernberg, es un método diagnóstico creado por este autor para evaluar la estructura de personalidad. Para Molina (2004), la entrevista estructural debe permitir identificar “1) una constelación sintomática típica, 2) empleo de operaciones defensivas del yo características, 3) típica patología de las relaciones objetales internalizadas y 4) manifestaciones genético-dinámicas singulares” (p. 14).

Esta herramienta clínica, puede ser utilizada en combinación con la entrevista psiquiátrica tradicional, tomando además como elementos importantes el contacto con la realidad, y el tipo de identidad expresada por el paciente, sin embargo, de acuerdo a Kernberg (1991), su utilidad es amplia ya que “no sólo agudiza el diagnóstico diferencial, sino también revela información con implicaciones terapéutica y pronósticas. Nos habla de la motivación del paciente, de su capacidad para la introspección (…) y su potencial de acting out y de descompensación psicótica”. (p.23).

105 Otro de los desarrollos importantes de la escuela psicodinámica, es la creación del diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD) diseñado en Alemania por un grupo de investigadores, que nace producto de la “insatisfacción reinante con los sistemas clasificatorios descriptivos contemporáneos (DSM-IVR y CIE-10), que ofrecen lineamientos de acción muy limitados para los terapeutas de orientación psicodinámica” (Grupo de trabajo OPD, 2008, p.41).

Este instrumento tiene dos versiones, la primera, que ha sido presentada en 1996, llamada OPD-1, ha puesto su foco en el diagnóstico mismo, y la segunda versión diez años después, llamada OPD-2 amplía su foco también al proceso, y a la planificación de la psicoterapia.

Este tipo de diagnóstico se realiza en entrevistas de una a dos horas, y aporta sugerencias prácticas del proceso terapéutico, ya que permite estimar los recursos del paciente o especificaciones en torno al proceso terapéutico en cuanto a los focos de conflicto del paciente.

Si bien no es el objetivo de este trabajo, presentar todo el sistema OPD, revisaremos los cinco ejes que incluye este sistema de clasificación, con el fin de proporcionar una idea general de los elementos que focaliza en el diagnóstico.

El eje I, incluye la “vivencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento”, lo que se relaciona con la vivencia subjetiva de la enfermedad, la evaluación de las expectativas, motivaciones, y los recursos del paciente en relación a la psicoterapia.

106 El eje II, llamado “relacional”, es donde entran en juego los elementos psicoanalíticos históricos, como lo son los análisis de la transferencia y la contratransferencia. Este eje se vincula con cómo el paciente vivencia sus relaciones en dos dimensiones, primeramente como es la conducta relacional disfuncional, entendida de acuerdo a Cierpka y sus colaboradores (2006), como “la constelación específica que se produce de la interacción de la conducta relacional habitual del paciente y las formas habituales de reaccionar de sus compañeros sociales” (p.109).

Una segunda dimensión evaluada son las reacciones típicas de otros, expresada en la transferencia y la contratransferencia, es decir, ¿Cómo percibe el terapeuta la conducta relacional del paciente hacia él? ¿Cómo se percibe el terapeuta a sí mismo en relación al paciente? (Cierpka, 2006, p.109).

El eje III, llamado “del conflicto”, se evalúa el foco de la problemática en diversos aspectos del sujeto tales como la dependencia, la culpa o la identidad entre otros. “En la clasificación se destacan los opuestos y las áreas problemáticas del vivenciar y actuar que no son percibidas, es decir inconscientes” (Cierpka et al., 2006, p.110).

El eje IV, es el “estructural”, es uno de los ejes más importantes junto al del conflicto en el diagnóstico psicodinámico, que se enfoca en seis categorías a evaluar; autopercepción, autorregulación, defensa, percepción del objeto, comunicación y apego (Pérez et al., 2009, p.272).

107 El eje V, que ha sido denominado “trastornos psíquicos y psicosomáticos”, va a implicar un diagnóstico sindromático, y es donde se incluyen los diagnósticos del CIE-10, pesquisados de forma convencional y que son observables y cuantificables durante la entrevista.

Es importante mencionar que los elementos diagnosticados en los ejes se superponen y se relacionan. Además, vale la pena consignar que existen indicadores específicos para cada eje a través de un inventario diagnóstico, realizando una entrevista semi-estructurada cuya duración es entre una a dos horas.

A modo de conclusión, podemos expresar que la perspectiva psicodinámica ha dado una gran importancia al diagnóstico, y ha realizado también una crítica a los sistemas clasificatorios convencionales, rescatando lo ideográfico o singular, así como la diferenciación del motivo de consulta manifiesto y el motivo de consulta latente, manteniendo fidelidad a conceptos teóricos psicoanalíticos como inconsciente, estructura y mecanismos de defensa.

Entre los desarrollos de este enfoque en el ámbito del diagnóstico, encontramos la entrevista estructural de Kernberg muy utilizada para especificación de las estructuras limítrofes de la personalidad, lo que aporta claves en relación al proceso terapéutico y el pronóstico.

Por

otro

lado,

diversos

investigadores

crean

el

diagnóstico

psicodinámico

operacionalizado (OPD-2), como una manera de complementar los diagnósticos psiquiátricos tradicionales, mediante un sistema multiaxial que integra elementos teóricos psicodinámicos al diagnóstico, tales como estructura, conflictos, diagnostico relacional, y cuya utilidad práctica se

108 centra en precisar los focos y planificación del proceso terapéutico, los recursos del paciente, así como el pronóstico de efectividad del tratamiento.

4.3.4 Perspectiva analítica-existencial El enfoque Analítico existencial corresponde a una evolución de la logoterapia de Viktor Frankl, y corresponde un los desarrollos de Alfried Längle, uno de sus colaboradores más directos, quién amplia la clásica motivación de la voluntad del sentido sumando otras tres para crear su método psicoterapéutico.

Se puede definir el análisis existencial como “una psicoterapia fenomenológica-personal, cuyo objetivo es ayudar a la persona a alcanzar un vivenciar libre (mental y emocional), tomas de posición auténticas y un trato responsable consigo mismo y con su mundo” (Längle, 2007, p.9).

Este enfoque entonces, presenta como base la logoterapia desarrollada pro Frankl, a la que se le suman diversas influencias derivadas de filosofía existencial y la fenomenología, especificadas en el concepto de encuentro y diálogo de la obra de Martin Buber, o la fenomenología Hermenéutica de Heidegger y de los valores de Max Scheler.

109 Se mantiene a la base una perspectiva dialógica, en el cual se considera relevante la relación del paciente consigo mismo, pero también con el mundo, integrando la idea del ser-enel-mundo de Heidegger, y también lo crucial del encuentro auténtico Yo-Tú de Buber.

A un nivel antropológico, se realiza un énfasis en la libertad, y la capacidad de decisión del ser humano, a través del concepto de “persona”, en que se agregar una dimensión personal, noética (espiritual) del hombre, la que es capaz de transcender a la dimensión somática y la dimensión psíquica, ampliamente descritas por la psicología convencional.

El análisis existencial se configura en base a un “eje estructural”, conformado por las cuatro motivaciones existenciales, y un “eje procesal”, conformado por el llamado análisis existencial personal. Pasaremos a revisar brevemente cada uno de estos elementos teóricos.

La primera motivación fundamental, se encuentra relacionada con el poder ser en el mundo fáctico o concreto, y se refiere a “poder ser y estar en el mundo; a la necesidad de cierta seguridad ante eventuales amenazas a nuestros diversos ámbitos de la existencia” (2011, p.121). Una dificultad en esta motivación puede traer consigo problemas ligados a la ansiedad y a la angustia.

La segunda motivación fundamental, está vinculada con el gusto por la vida y por las relaciones. De acuerdo a Croquevielle y Traverso (2011), esta motivación se “refiere en última instancia a la más profunda conexión con la vida, a las relaciones y a los sentimientos” (p.123).

110 Por esta razón, un déficit en la conexión con la vida suele provocar problemas relacionados con la depresión.

La tercera motivación fundamental, está conformada por la individualidad y la legitimidad de ser como uno es, con el fin de tener una identidad propia. De los problemas en esta motivación se desprenden las patologías vinculadas al self, como los trastornos de personalidad histérica, narcisista o borderline.

La cuarta motivación fundamental, fue principalmente desarrollada por Frankl, y alude principalmente a la búsqueda del sentido, de forma tal que se despliegue el sentido existencial en el mundo, del cual recibo una especie de llamado, y permite proyectarme. El déficit en esta motivación deriva en el vació existencial, adicciones, vandalismo, y en última instancia, en suicidio.

Dentro de su marco teórico, el Análisis existencial presenta además un eje procesal, el que es llamado por Längle “análisis existencial personal” (AEP), y que se considera el principal método mediante el que la persona toma decisiones auténticas, “busca reposicionar a la persona y sus recursos en situaciones que la bloquean” (Croquevielle y Traverso, 2011, p. 126).

Generalmente se han descrito tres pasos, que se realizan en el diálogo terapeuta-paciente; el primero de los pasos (AEP1), se relaciona con la impresión, de cómo esa información externa interpela al sujeto y causa una primera emoción.

111 El segundo de los pasos (AEP2), se relaciona con comprender esas impresiones, con el propósito de realizar una toma de posición personal respecto a la situación mediante una evaluación que se encuentra influenciada por la conciencia moral.

El tercero de los pasos (AEP3), involucra trascender, y se relaciona con la expresión en acciones concretas, de los pasos previamente detallados. De acuerdo a Silvia Längle “Esta respuesta es un prerrequisito para vivir decisivamente en una forma auto-trascendente y aún de auto-aceptación. La tarea terapéutica incluye aquí soporte y ánimo” (2003, p. 15).

En cuanto a la visión de la salud-enfermedad desde este enfoque, “entiende la psicopatología como bloque del diálogo consigo mismo y/o el mundo (Längle 1992). Este bloqueo está basado en disturbios de las motivaciones fundamentales, y en la dinámica procesal (AEP)” (Croquevielle y Traverso, 2011, p. 131). Es decir, existiría una etiología de los trastornos, que tiene como base el déficit en una, o varias de las motivaciones fundamentales descritas anteriormente.

El tema del diagnóstico en la psicoterapia de corte analítico existencial, aparece como un elemento importante ya que ha sido profundizado e incluso, es señalado por autores como Croquevielle y Traverso (2011) como imprescindible, ya que “el tratamiento de cada psicopatología requiere de una especificidad en el tratamiento, incluidos la relación terapéutica, los métodos y técnicas, el pronóstico, la duración de la psicoterapia entre otros”. (p.131).

112 Desde esta línea, Längle refiere que es importante diagnosticar cuatro puntos; desde el nivel antropológico, desde el nivel estructural, desde el nivel procesal, y desde una nosología específica.

El primer nivel es el antropológico, e implica un diagnóstico de sustrato, se relaciona con poder precisar en qué área se ubica el trastorno, si éste es limitado a elementos somáticos, o sus elementos ocupan preferentemente la dimensión psíquica, o bien si se relaciona con elementos ligados al bloqueo de nuestra dimensión libre o personal.

El segundo nivel es básicamente un diagnóstico estructural o etiológico, en base a las cuál de las motivaciones fundamentales se encuentran perturbadas tanto en la biografía como en el momento actual del paciente, ya que eso va a incidir en el tipo de intervención que se realice.

El tercer nivel corresponde a un nivel procesal, y va a implicar la pregunta de ¿Qué escalón procesal de la elaboración está afectado? (Längle, 2011, p.34). En ese sentido, este tipo de diagnóstico va a implicar identificar en que parte del proceso del análisis existencial personal se encuentra bloqueado preferentemente nuestro paciente.

El cuarto nivel implica un diagnóstico nosológico, que permite distinguir el grado de perturbación, y puede ser importante para diferenciar entre una neurosis, un trastorno de personalidad o una psicosis. En este nivel de diagnóstico se pueden utilizar los manuales diagnósticos tradicionales como podría ser el DSM, o el CIE 10.

113 De esta manera el diagnóstico en psicoterapia analítica existencial va a implicar una especie de dialéctica, entre los tres primeros tipos de diagnósticos que son parte de la teoría de este enfoque, con el diagnóstico nosológico, que es el de los manuales consensuados por la comunidad científica.

Ahora bien, en términos de proceso diagnóstico, Längle señala un ciclo de seis pasos, en el que se incorporan los elementos definidos anteriormente, pero va integrando tanto la teoría analítica existencial como las necesidades y características del paciente.

El paso uno alude a la concepción tridimensional del ser humano, es decir se intenta describir en cuál de las dimensiones descritas por Frankl está situado preferentemente el problema (somática, psíquica, personal). Este primer paso “clarifica si se deberían utilizar otros métodos (p. ej. Interconsulta a otras disciplinas y otros exámenes, adicionales a la psicoterapia analítica existencial” (Längle, 2005, p. 3).

Un segundo paso, es la situación existencial, el intercambio dialógico entre el individuo y la situación. Längle (2005) refiere que “la apertura dialógica se puede perturbar en tres niveles: el nivel de input, el nivel de proceso, y el nivel de output” (p.3), y que resulta importante distinguir los bloqueos para relacionarse consigo y con el mundo, como un elemento que permite apreciar el grado de perturbación existencial y por ende la severidad del paciente.

El tercer paso del proceso diagnóstico se refiere a la psicopatología y la psicopatogénesis, que se realiza luego de comprender la situación existencial del paciente, y da cuenta del

114 “sufrimiento específico de éste y sus conexiones causales” (Längle, 2005, p. 3). En este punto se utiliza la psicopatología analítica-existencial para establecer relaciones, y resulta importante indagar sobre cuál es la explicación que el paciente otorga a su padecimiento, así como sus expectativas en relación el proceso terapéutico.

Un cuarto paso se relaciona con descubrir los recursos personales del paciente, con el fin de tener una base para iniciar la terapia. De acuerdo a Längle (2005) “se reconocen las habilidades propias del paciente (…) tanto en términos de recursos psicológicos, somáticos, económicos, y profesionales” (p. 3). Este tipo de evaluación es apoyada por el análisis de las motivaciones fundamentales, observando tanto los desarrollos como los bloqueos, como en el aspecto procesal provisto por el análisis existencial personal, otorgando valor pronóstico.

Un quinto paso, implica el análisis de las necesidades del paciente, mediante la evaluación que hace el terapeuta, y en el que se aprecia por ejemplo, si existe un conflicto familiar, o de pareja que revista mayor importancia que el individual, y además este momento del diagnóstico implica la planificación de un tratamiento. En palabras de Längle (2005), “tiene como objetivo elaborar un plan terapéutico, basado en el resumen de la información reunida en los pasos previos” (p. 4).

El sexto, y último paso se relaciona con la autoevaluación del terapeuta, en términos de “sus motivación, sentido de responsabilidad y sensibilidad (sentido y propósito) de la terapia” (Längle, 2005, p. 4). Se relaciona entonces también con un punto de vista ético, y va a implicar el análisis del terapeuta en relación a las motivaciones fundamentales.

115

De acuerdo a Längle, posteriormente, o durante

este tipo de diagnóstico analítico-

existencial, se desarrolla el diagnóstico extrínseco, que tiene como objetivo servir como “correctivo para diagnósticos metodológicos específicos y así revelar puntos ciegos sobre las bases de la antropología y la metodología y hacer uso del amplio rango experimental dentro de la disciplina”. (Längle, 2005, p. 4). Lo anterior, permite complementar lo fenomenológico y singular del proceso terapéutico con las categorías diagnósticas.

A modo de conclusión, podemos mencionar que el análisis existencial propuesto por Alfried Längle y sus colaboradores integra el diagnóstico como un aspecto importante dentro del proceso terapéutico, ya que guía las intervenciones, permite discriminar las técnicas a utilizar o las que podrían incluso ser iatrogénicas para ciertos pacientes, e incluso dar importancia a tener diversas posturas terapéuticas teniendo en cuenta la psicopatología del paciente.

Resulta interesante el énfasis en la articulación entre la teoría y la práctica, es decir entre, lo abstracto y lo concreto como parte del proceso diagnóstico. Por otro lado, existe una antropología que va de la mano con una sistematización en términos del proceso y la postura explícita de dar utilidad a la incorporación de la nosología psiquiátrica como un medio de garantizar tanto la comunicación con otros profesionales.

116

4.3.5 Perspectiva transpersonal El enfoque transpersonal surge de la psicoterapia humanista, y se relaciona con una ampliación de los postulados de la llamada “tercera fuerza”, configurándose como una “cuarta fuerza” en la psicoterapia, debido a su carácter innovador en términos paradigmáticos, y amplio en su concepción del ser humano y de la conciencia.

Específicamente, el nacimiento de esta corriente se puede situar a finales de la década del sesenta; “en 1969 cuando se funda en EEUU la asociación de psicología transpersonal y la Journal of Transpersonal Psychology, producto de los esfuerzos de Abraham Maslow, Anthony Sutich y Stanislav Grof” (Celis, 2002, p. 1).

Las influencias predominantes se encuentran enraizadas en la obra de Gurdjieff, y su discípulo Ouspensky, así como de diversas disciplinas y filosofías orientales tales como el hinduismo, el taoísmo y el budismo zen, las que fueron representadas por maestros que tuvieron intercambio con los pensadores transpersonales.

Desde este enfoque podemos conceptualizar de la siguiente manera lo transpersonal como “aquello que se halla más allá (trans) del ego o lo condicionado (persona o máscara). Es decir, quién o qué es el ser en lo esencial” (Celis, 1998, p. 12). Entonces, se amplía el paradigma de la psicología humanista, que colocaba el acento en la sabiduría organísmica, la conciencia o la autorregulación organísmica, por un foco más amplio del ser humano, que incluye los aspectos espirituales, y los estados expandidos de conciencia.

117 Este punto de inicio por ende, trae consigo una antropología particular, caracterizada por entender al ser humano como un ser espiritual, evidenciando un cuestionamiento de “la naturaleza del yo o del ego, hasta el punto de concebirlo como una ilusión. Esta ilusión a su vez sería la generadora de nuestra experiencia dual que vendría a ser el mayor impedimento en el intento de acceder a unidades superiores de actualización, dado que somos el Todo” (Thomas, 2005, p. 2).

De esta manera, el concepto de salud /enfermedad también se modifica, ya que el foco no se encuentra en la modificación del ego o la personalidad como las psicologías tradicionales, sino que es más bien un elemento que genera enfermedad. De acuerdo a Celis (1998) “la personalidad es uno de los aspectos del ser, estimándose que la salud implica principalmente un apartamiento de la identificación exclusiva con ella” (p. 14).

Uno de los conceptos principales de este enfoque se relaciona con la existencia de la mente condicionada por los elementos culturales, que oscurece el ser esencial, pero que se configura como una solución neurótica. Para poder comprender esta dinámica, uno de los instrumentos más usados en psicoterapia transpersonal es el eneagrama, a través fundamentalmente de la obra de Claudio Naranjo. El eneagrama ha sido definido por Celis (2002) de la siguiente forma:

El eneagrama es un mapa del carácter que describe nueve tipos de automatismos caracterológicos o "eneatipos". Cada eneatipo se caracteriza por un defecto cognitivo o idea irracional específica (la fijación) y un defecto de naturaleza emocional, también específico (la pasión). (p.4)

118 Otro elemento importante a considerar, es que en términos paradigmáticos existe la aceptación de que hay una amplitud de los estados de conciencia, “existiría un estado de consciencia superior que posee todas las propiedades y potencialidades de los estados inferiores más algunas adicionales” (Ornstein, 1975, citado en Celis, 1998, p. 15). Lo anteriormente señalado implica la validez incluso de los llamados fenómenos “paranormales” como parte de la comprensión de los procesos terapéuticos.

En cuanto al diagnóstico en la psicoterapia transpersonal, no existe una gran cantidad de bibliografía, ya que el foco de atención no es la psicopatología, no obstante, algunos autores como Thomas señalan que debería colocarse atención en cuatro aspectos fundamentales; “la conciencia, los condicionamientos, la personalidad, y la identidad” (Vaughan y Walsh, 1980, citado en Thomas, 2005, p. 4).

El primer aspecto, se relaciona con diagnosticar el nivel de conciencia, y se destacan los modelos de conciencia de Wilber y Nelson. De acuerdo a la obra de Ken Wilber, enfocada al nivel de paradigma, se señala la existencia de distintas etapas de desarrollo de la conciencia con sus respectivos desafíos y tipo de tratamiento recomendado, incorporando por cierto los niveles transpersonales y que incluyen las llamadas metapatologías, como parte de un continuo que va desde la estrechez a la expansión de la conciencia.

De acuerdo a este autor, los niveles de conciencia inician desde el más básico que es el sensoriomotor en el que se encuentra la psicosis, y que requiere de un tratamiento fundamentalmente farmacológico.

119

Paulatinamente, se va avanzando por los niveles emocionales-fantasmatico, mental y representacional, regla/rol, reflexivo/formal nivel existencial, los que van a involucrar los planos que generalmente son los ámbitos de acción de la psicología de corte más tradicional.

Finalmente, se llega a los más elevados en términos de expansión de la conciencia, como son el nivel psíquico, el nivel causal y el nivel sutil, en que se sugiere realizar el camino del yogui, del sabio o del santo respectivamente, y que serían territorio de los maestros espirituales, ampliando de esta forma el espectro de la salud-enfermedad mediante la incorporación de los elementos transpersonales.

Otro de los aportes al tema del diagnóstico en el tema de la conciencia, lo constituye la obra del psiquiatra John Nelson (1996), quién siguiendo a Wilber en el tema del Equívoco pretrans sugiere en torno al uso clínico del diagnóstico: “necesitamos más diagnósticos, y no menos. Necesitamos expandir nuestras categorías hacia el ámbito de la conciencia superior e incluir los impedimentos que se presentan en el crecimiento espiritual” (Thomas, 2005, p. 9).

De esta manera, este autor intenta realizar un sistema diagnóstico que conjugue las clasificaciones tradicionales, con el modelo jerárquico de los siete chakras del yoga tántrico, con el fin de ampliar y precisar las intervenciones de los terapeutas transpersonales.

Para Thomas (2005), los chakras “son concebidos como centros energéticos concretos situados en lugares específicos del cuerpo y son un vortex que acumula prana o energía vital

120 desde la fuente universal” (p. 10), lo que es asimilado para Nelson a estadios, o niveles de desarrollo.

En este tipo de diagnóstico, comprendido por siete niveles de conciencia, se inicia desde el chakra raíz, y va avanzando hasta el chakra sexual, chakra del poder, chakra del corazón, chakra de la inspiración, chakra chamánico, y finalmente el chakra de la unidad, en que existen las experiencias de los místicos.

El segundo de los temas abordados es el condicionamiento, que tiene que ver con identificar los aprendizajes que se han ido cristalizando en el individuo y que disminuyen su capacidad de elección y de libertad interior.

En ese sentido Thomas (2005), enfatiza la importancia de “recopilar información respecto a experiencias pasadas significativas, que aporten en dirección a una descripción confiable del condicionamiento afectivo y cultural del paciente” (p. 4).

Como un tercer punto encontramos la necesidad de diagnosticar la personalidad, siendo el eneagrama uno de los elementos más utilizados para dar cuenta de ésta, debido a su trasfondo filosófico, y su visión del ego, entendido por una “organización defensiva, arraigada en el pasado” (Almaas, 1998, citado en Thomas, 2005, p. 6).

Finalmente, se encuentra el tema de la identidad, como otro de los puntos a ser diagnosticados por un terapeuta transpersonal. Al igual que en el tema de la personalidad, tiene

121 una particular visión desde esta línea, ya que cobra especial relevancia los aspectos inconscientes, que son representados por nuestro paciente, para poder diferenciar la falsa identidad de la identidad esencial.

Es importante entonces, “desidentificar” aquellos aspectos que nos alejan de nuestro verdadero ser y que incluyen una conciencia limitada. Al respecto Walsh y Vaughan (2008) señalan que “es probable que las ideas y creencias constituyan los operadores y algoritmos que construyen, median o guían y mantienen la restricción identificatoria de la conciencia y actúan como modelos limitantes de quienes creemos ser. (p.81).

Otra de las particularidades del diagnóstico encontradas en la revisión de la literatura nos señala la importancia de incorporar a la práctica clínica concepto de “equívoco pre-trans” para identificar si los pacientes realmente se encuentran realizando un desarrollo transpersonal o están operando desde un nivel inferior.

En ese sentido, uno de los aportes del diagnóstico transpersonal, se ha relacionado con el tema de que los terapeutas puedan diferenciar entre los estados de emergencia espiritual, que estarían ligados a la expansión de la conciencia, y que implicarían una evolución, en contraposición con los estado psicóticos patológicos que implican regresión.

Para autores como Thomas (2005), es importante realizar un diagnóstico tradicional, y llama a los terapeutas transpersonales a conocer de psicopatología; “necesitan como parte de su formación conocer el ABC de las diferentes descripciones psicopatológicas y de las

122 clasificaciones psiquiátricas, con igual interés como el que mantienen por los estados transpersonales” (p. 15). Existe en esta autora una crítica explícita a la falta de interés y reticencia de estudiantes y terapeutas del enfoque transpersonal a diagnosticar de forma tradicional.

A modo de conclusión, podemos señalar que la psicoterapia transpersonal ha centrado su atención en los estados expandidos de conciencia y en el aspecto espiritual del hombre, no existiendo una forma de diagnosticar, o utilizar el diagnóstico de forma homogénea, aunque se reconocen algunos elementos a evaluar como es el nivel de conciencia, los condicionamientos, la personalidad y la identidad, pero vistas desde un prisma particular.

En la revisión de la literatura, se encuentra que sus métodos para la comprensión diagnóstica enfatizan descripciones más allá del ego, ya sea por el eneagrama, o desde el nivel de conciencia de Wilber, o por la teoría de los chakras de Nelson, lo que ha brindado elementos para ampliar el concepto de normalidad-anormalidad, dando cuenta de las metapatologías como parte de la comprensión diagnóstica.

4.3.6 Perspectiva sistémica

La perspectiva sistémica en psicoterapia es amplia e incluye diversos enfoques, tales como el modelo estructural de Salvador Minuchin, el modelo estratégico de Haley y Erickson, el modelo de “Terapia Sistémica breve centrada en las soluciones”, el modelo de Palo Alto o

123 Mental Research Institute (MRI), desarrollado entre otros por Jackson, Bateson y Watzlawick, y por la llamada “Escuela de Milán”, conformada entre otros por Boscolo, Bertrando y Cecchin.

Podemos en términos generales señalar que estos enfoques mantienen elementos comunes referidos a una base teórica constituida por las ideas provenientes de la teoría general de sistemas, la cibernética, la teoría de la comunicación, la teoría de los juegos, así como de influencias en la epistemología que lo subyace, situada en pensadores como Bateson, Maturana, Varela o Von Foerster.

Este cuerpo heterogéneo de influencias se centra principalmente en el aspecto relacional del ser humano, e intenta comprender al individuo, no como un ente aislado, sino en constante interacción con otros sistemas, como puede ser una pareja, una familia, o como parte de una organización, intentando superar las escuelas analítico-reduccionistas predominantes.

La primera y gran influencia de estos es enfoque la constituye la llamada “Teoría de Sistemas” fue creada por von Bertalanffy en los años cincuenta, y mantenía la pretensión de que existiera un lenguaje común en todas las ciencias.

Podemos definir un sistema como “conjuntos de elementos que guardan estrechas relaciones entre sí, que mantienen al sistema directo o indirectamente unido de modo más o menos estable y cuyo comportamiento global persigue, normalmente algún tipo de objetivo” (Arnold y Osorio, 1998, p.40).

124 A partir de la teoría de sistemas, aparecen como relevantes, la idea de “totalidad o no sumatividad”, lo que significa que un sistema no puede ser comprendido desde un punto de vista atomista (suma de elementos), sino desde la complejidad entregada por la totalidad.

Otra idea importante es la “circularidad”, que implica que “las pautas de causalidad no son nunca lineales (…) sino circulares en el sentido que B refuerza retroactivamente la manifestación de A” (Botella y Vilaregut, s/f, p.1). Lo anteriormente señalado, permite comprender la complejidad de las fuerzas e interacciones de los sistemas.

Finalmente, encontramos el concepto de “equifinalidad”, que puede ser definido como un proceso en el cual “"puede alcanzarse el mismo estado final, la misma meta, partiendo de diferentes condiciones iniciales y siguiendo distintos itinerarios en los procesos organísmicos" (Von Bertalanffy. 1976, p.137, citado en Arnold y Osorio, 1998, p. 45).

Otra de las influencias del enfoque sistémico es la cibernética, que intenta describir los procesos de control y comunicación tanto en las máquinas como en los animales.

Esta perspectiva, incorpora el concepto de “feedback”, para da cuenta del “proceso mediante los cuales un sistema abierto recoge información sobre los efectos de sus decisiones internas en el medio” (Arnold y Osorio, 1998, p. 47). Este mecanismo, además permite regular la tendencia a la desorganización de los sistemas.

125 Otro de los aportes de la cibernética es el concepto de “homeostasis”, referido a un proceso en el cual una totalidad se regula a sí misma, lo que puede ser definido como aquellos procesos que “operan ante variaciones de las condiciones del ambiente, corresponden a las compensaciones internas al sistema que sustituyen, bloquean o complementan estos cambios con el objeto de mantener invariante la estructura sistémica, es decir, hacia la conservación de su forma” (Arnold y Osorio, 1998, p.45).

Tanto con la emergencia de la cibernética de primer orden, y luego con el cambio epistemológico promovido por la emergencia de la cibernética de segundo orden, se generan importantes cambios en la práctica clínica llevada a cabo por los terapeutas adscritos al modelo sistémico.

En la cibernética de primer orden, creada por Wiener en 1948, se parte de la base en realizar analogías entre el funcionamiento de las máquinas y el ser humano, integrando distintos principios, como el caso de la retroalimentación, lo que permitiría regular la tendencia natural a la desorganización.

El punto de vista mecanicista, que subyace la cibernética de primer orden, trae consigo a un nivel epistemológico, la separación sujeto/objeto, por ende, existiría una realidad externa que puede ser aprehendida independiente del observador.

Por otro lado, la cibernética de segundo orden, que es iniciada por Heinz von Foerster, le otorga una mayor importancia al ambiente en cuanto a su relación con el organismo, además de

126 adscribir aun constructivismo a un nivel epistemológico, en el que no existe una realidad objetiva independiente del observador.

Para dar cuenta de la complejidad de los seres humanos como sistemas, cobran relevancia conceptos tales como recursividad, entendida como un “proceso que hace referencia a la introducción de los resultados de las operaciones de un sistema en él mismo” (Arnold y Osorio 1998, p. 46).

Asimismo, para otorgar bases a la idea de la biología como estructura, aparecen los aportes de Humberto Maturana, quien señala que los seres humanos estamos estructuralmente determinados, y que somos un sistema Autopoiético, es decir autónomo en el proceso de acoplamiento con el medio.

Otra de las influencias teóricas de la perspectiva sistémica, es la teoría de la comunicación, en que existe la premisa a partir de diversos axiomas como de que es “imposible no comunicar” de Paul Watzlawick, se hace hincapié a las paradojas, pautas, interacción de la comunicación al interior de un sistema.

Por otro lado, la teoría comunicación implica incorpora otras perspectivas de análisis, al considerar no sólo el nivel semántico de la comunicación, también llamado nivel digital, sino también el emisor, el receptor, y el entendimiento de un mensaje y la interacción que corresponden a un nivel analógico o relacional.

127 En cuanto a la antropología del enfoque sistémico, podemos mencionar que coloca al hombre como un ser social y relacional, ampliando de esta manera la visión del hombre al transformarlo en un ser bio-psico-social, que es irreductible, ya que su comprensión total, supera el entendimiento que supone cada una de sus partes por separado.

La psicopatología, por ende, no es intrapsíquica como la mayoría de los enfoques, sino que incorpora al individuo en los sistemas en que participa, sea familia, comunidad, y sociedad.

Esto quiere decir que la salud se encuentra vinculada por “el equilibrio para la demanda de satisfactores y la posibilidad de responder de forma adecuada para los mismos (…) para que el organismo pueda funcionar saludablemente” (Cohen, 2009, p.72).

Como contrapartida, la enfermedad se vincula con un desequilibrio en la satisfacción de necesidades en el contacto con los sistemas más amplios, pero subyace una visión positiva ya que también va a implicar una oportunidad de crecimiento. Cuando el funcionamiento del sistema se estanca el proceso de desarrollo pierde la capacidad de respuesta adecuada. Este estancamiento es vivido como desequilibrio. Los síntomas que aparecen en las personas son la manifestación de la enfermedad, es el aviso para el sistema de la necesidad de cambio. (Cohen, 2009, 72-73).

Ahora, bien las definiciones anteriores son generales y los diversos enfoques sistémicos pueden focalizar lo patológico en distintos aspectos. A modo de ejemplo, podemos señalar que Minuchin define el sistema en función de las fronteras y organización jerárquica, Murray Bowen se basa en concepto de triángulos y grados de diferenciación, Haley y Madanes conciben el

128 sistema en términos de estructura de poder, Norman Paul busca zonas de duelo no resueltos, y Selvini Palazzoli centraba su atención en las paradojas sistemáticas.

La visión del diagnóstico por parte de la perspectiva sistémica, es heterogénea y depende de lo que se considere sano y patológico, así como de los supuestos teóricos y epistemológicos que los subyacen.

Teniendo en cuenta ésto, nos referiremos al abordaje del diagnóstico de la escuela de Milán, quienes tuvieron un cambio importante al pasar desde una epistemología basada en la cibernética de primer orden a una de segundo orden.

Encontramos en un primer grupo a Selvini-Palazzoli y a Pratta, teniendo como base la cibernética de primer orden, enfocada en “descubrir posibles organizaciones familiares específicas (juegos), relativas a síndromes específicos como anorexia y psicosis” (Boscolo y Bertrando, 2005, p. 227).

Un ejemplo de esta visión, es la posterior obra de Mateo Selvini (2008), que habla de “diagnosis sistémica”, y que intenta especificar doce dimensiones que de acuerdo a este autor “apunta sus reflectores sobre todo al aquí y ahora de la familia (aspecto sincrónico) (…) teniendo en cuenta algunos hechos fundamentales que marcan la historia de esa persona y de esa familia (aspecto diacrónico)” (p. 1)

129 Este sistema diagnóstico, se encuentra basado en doce dimensiones que no están jerarquizadas, y que se entienden como parte de un continuum, en el que se va puntuando en base a la ausencia, nivel intermedio o ausencia en base a polos. Revisaremos las dimensiones brevemente, intentando centrarnos en los focos de diagnóstico.

La primera es la “dimensión estructural”, en la que se analizan las jerarquías dentro de la familia, la cercanía/lejanía, fronteras, y estructura de los subsistemas, prestando especial atención en cómo estas particulares estructura familiares, se relacionan con la emergencia de patologías específicas.

La segunda de es la “dimensión juego de poder”, implica los elementos estratégicos, y está relacionada con la observación de elementos relacionados con la “alianza, coalición, triángulo perverso, instigación, embrollo, pareja en punto muerto y desvinculación” (Selvini, 2008, p.5).

La tercera es la “dimensión del control” se relaciona con las reglas de las familias, y cómo son tomados los límites por parte de sus integrantes, esto puede desembocar por ejemplo en familias en que existe un hipercontrol de los padres, una falta de control, o bien un continuo cambio entre una u otra.

La cuarta es la “dimensión de la preocupación”, toma elementos más emotivos de la significación de un problema, pudiendo minimizarlo mediante una actitud de distanciamiento o indiferencia, o por el contrario exagerar la preocupación mediante una conducta dramatizada.

130

Como un quinto aspecto encontramos la “dimensión del conflicto/cooperación”, vinculada a especificar si las familias son capaces de expresar el conflicto, o si por el contrario, éste se encuentra inhibido, además de poder conocer cuáles son los recursos de la pareja, o de la familia para cooperar o colaborar a la resolución de los conflictos.

La sexta es la “dimensión de la empatía y del calor”, tiene que ver con la evaluación de aceptación de los otros desde el afecto, o por el contrario, cuánto hay de hostilidad hacia algún miembro del grupo familiar.

La séptima se relaciona con la “dimensión de comunicación y la metacomunicación”, es decir considera primeramente la cantidad de la comunicación, la capacidad de los miembros para comunicar, así como la forma en que ésta se expresa, como pudiese ser de “confirmación, rechazo, desconfirmación, doble vínculo, claridad, confusión, etc.” (Selvini, 2008, p. 12).

La octava llamada “dimensión de la clausura/apertura hacia el exterior”, se encuentra relacionada con el contacto de la familia con otros en el área social (amigos, familiares, comunidad). Este contacto puede fluctuar desde una familia con énfasis en la clausura, lo que incide en el pronóstico negativo, u otra con una mayor apertura hacia el exterior, lo que a su vez implica un mejor pronóstico.

131 La novena se denomina “la dimensión de la responsabilización”, que se relaciona con la evaluación del polo situado entre la adultización versus la infantilización de los miembros de un sistema familiar.

La décima ha sido llamada la “dimensión de la Justicia”, se relaciona con la equidad percibida por los integrantes de un sistema familiar. De acuerdo a Selvini (2008) es una dimensión importante debido a que “se estima que quien sufre una injusticia relacional corre más riesgo de desarrollar un síntoma o de convertirse en tóxico para el otro” (p.16).

La décima primera dimensión es llamada la “dimensión del miedo”, en la que se diagnostica la presencia de este sentimiento en uno o varios de los integrantes de un sistema familiar, lo que por supuesto, podría determinar el advenimiento de una psicopatología.

La decimosegunda es la “dimensión de las creencias irracionales compartidas o mitos”, lo que se relaciona con las ideas disfuncionales compartidas que poseen los miembros de la familia, las que pueden incluso ser distorsiones de la realidad en los casos más graves.

Posteriormente, con el aparecer de la cibernética de segundo orden se modifican aspectos de la visión sobre el diagnóstico en la escuela de Milán, representando por las visiones de autores como Bertrando, Boscolo, Cecchin y Bianciardi.

Esta visión se contrapone, e incluso critica el diagnóstico psiquiátrico tradicional por considerarlo insuficiente e incluso dañino en ocasiones. “El terapeuta sistémico no cree en las

132 hipótesis que hace como si fueran la realidad, sino que las considera como una de las posibles claves de lectura: no de patologías, más bien de transacciones, de juegos” (Boscolo y Cecchin, 1998, p. 2).

El diagnóstico, es entendido ahora como una “hipótesis”, es decir, mantiene un carácter temporal y transitorio, con el propósito de disminuir el riesgo de la reificación u objetivación del sufrimiento humano: “lo que nosotros hacemos es poner un signo de interrogación junto a todas las definiciones de patología que nos llegan, y así pasamos del diagnóstico a la hipótesis” (Boscolo y Cecchin, 1998, p. 20, citado en Boscolo y Bertrando, 2000, p. 77).

El grupo de Milán actualmente intenta superar las clásicas dicotomías, como mentecuerpo, o cognitivo-emocional, asumiendo una perspectiva reflexiva hacia el diagnóstico, pero reconociendo además la importancia de comunicarse con otros profesionales de la salud mental mediante los sistemas diagnósticos más conocidos, con el fin de abordar desde distintos puntos de vista la complejidad del enfermar psíquico.

En palabras de Boscolo y Bertrando (2000), “el conocimiento de más de un sistema diagnóstico no sólo permitirá dialogar con colegas de orientación diferente, sino que impedirá adoptar y objetivar definitivamente un sistema diagnóstico, quedando prisionero en él” (p.78).

Otro de los aspectos relevantes es que el diagnóstico empieza a la par con la terapia, existe una relación “recursiva” entre ambos procesos, cada definición que hace el terapeuta

133 cambia la situación terapéutica, y por el contrario cada intervención terapéutica, cambia las definiciones que se hacen del paciente.

Esta visión conlleva superar la idea de la enfermedad “totalizadora” del ser humano, en la que “la persona se convierte en la enfermedad, y la enfermedad en la persona” (Boscolo y Bertrando, 2000, p. 75).

A modo de conclusión, resulta muy interesante la importancia que la terapia sistémica ha otorgado a la epistemología que subyace la visión de la psicopatología y del diagnóstico, realizando una clara transición entre una epistemología que busca descripciones de las dinámicas relacionales, o juegos patológicos de la familia, y sus correlaciones con las diversas psicopatologías, siendo un ejemplo de esto las doce dimensiones descritas por Mateo Selvini.

El modelo sistémico de Milán, posteriormente reflexiona sobre los supuestos epistemológicos subyacentes al diagnóstico a la luz de la cibernética de segundo orden, señalando los riesgos que conllevan la objetivación o reificación del otro, y desarrollando una propuesta teórica innovadora que invita a despatologizar al ser humano, buscando utilizar un lenguaje basado más en las potencialidades del otro.

134 4.1

EL DIAGNOSTICO EN PSICOTERAPIA GESTALT

4.1.1

Revisión Histórica

¿Cómo hablamos sobre el paciente sin hacer daño al paciente? (Brownell, 2010)

Históricamente el tema de la psicopatología y del diagnóstico han sido un tabú en la psicoterapia gestalt, debido a que se pensaba que era un modo de etiquetar a las personas (Spagnuolo Lobb, 2013).

En el inicio de la psicoterapia gestalt estaba incluida en la psicología humanista, o también llamada la “tercera fuerza”, que al ser parte de un movimiento contracultural más amplio iba en contraposición a las tendencias predominantes de la época. Por una parte. el psicoanálisis con su énfasis en los aspectos inconsciente y los aspectos patológicos del ser humano, y por otro lado, el conductismo que pregonaba una alta valoración de lo medible u objetivable.

Entonces, podemos identificar en este primer momento que la psicoterapia gestalt se mostró reticente a adscribirse a los modelos diagnósticos tradicionales, enfatizando la fenomenología, la relación horizontal y los aspectos singulares del ser humano.

135 Al respecto Gary Yontef, refiere que “en el movimiento humanista había una marcada antipatía por el modelo clásico psicoanalítico y médico, antipatía a poner a las personas en categorías y reducirlas a entidades enfermas” (1997, p. 368).

De esta forma, la gestalt comenzó a dar un alto énfasis a los procesos de autonomía personal, dejando en un segundo plano el desarrollo de una psicopatología propia, o un interés teórico, estableciendo contacto con otras corrientes imperantes o adaptarse a los sistemas clasificatorios más utilizados.

Estos temas quedaron un segundo plano, siendo más relevantes para un gran grupo de gestálticos las demostraciones por medio de técnicas, el trabajo grupal y la movilización emocional por medio de la catarsis, eran tiempos que corresponden al Perls en Esalen. En un contexto histórico la falta de un sistema de diagnóstico específico de la terapia es fácilmente comprensible. Desde el inicio de la Terapia Gestalt, la influencia de Perls (…) y las ideologías anti-intelectuales, anti-psiquiátricas y democráticas de Ronald Laing y David Cooper, no fueron unas bases fructíferas para un sistema diagnóstico específico en Terapia Gestalt (Van Baalen, 1999, p. 3) En el texto fundador de la psicoterapia gestalt, el tema del diagnóstico es tratado brevemente, refiriendo primeramente que el “diagnóstico y la terapia son el mismo proceso” (Perls et al., 2006, p. 284). En este punto, ya encontramos una diferencia importante con otros enfoques que requieren de un período de “diagnóstico, o “evaluación”, para marcará las pautas del tratamiento y en el que incluso se pueden aplican test psicométricos, los que suponen un paradigma basado en la objetividad, tema que profundizaremos en secciones posteriores de este trabajo.

136

Otro tema importante referente al tema del diagnóstico en este primer período, es que posterior al libro de 1951, no se encuentran en los escritos de Perls mayores referencias a este tema, sino más bien sus textos, son transcripciones de sus demostraciones y conferencias en que se enfatiza el elemento técnico y experiencial.

En la literatura gestáltica encontramos que no es sino producto de los intentos de los integrantes de la llamada gestalt del “Este”, que comenzó a colocarse en relevancia, las deficiencias de la psicoterapia gestalt. Estos puntos ciegos a nivel teórico, fueron inspiración para terapeutas como Isadore From que comenzaron a profundizar sobre los pacientes con patologías más severas como los limítrofes (Spagnuolo Lobb, 2013).

Aparece entonces, un segundo momento histórico en el tema del diagnóstico en psicoterapia gestalt, comprendido a partir de los años ochenta. Uno de los primeros en referirse a los límites teóricos de la terapia gestáltica, y por ende de la perspectiva del diagnóstico fue Gary Yontef (1997), quién es uno de los mayores representante de la corriente del “Este” y pensaba que un diagnóstico gestáltico no era necesariamente una categorización objetivante que dejara de lado el contacto real con otro.

Para dicho autor, hubo una excesiva crítica a los diagnósticos en los primeros gestálticos, e incluso considera esta tendencia “un refugio para alumnos que desean un aprendizaje rápido, y en un fácil blanco para la falta de respeto, de consideración, polémica y crítica” (Yontef, 1997, p. 370).

137

De Acuerdo a Spagnuolo, existe un avance en la terapia gestalt a partir de Yontef (1993). Afirmando la necesidad de “dejar atrás el patrón humanista, anti-diagnóstico, al que la terapia gestalt parecía tan firmemente sujeta” (Citado en Francesetti et al., 2014, p. 785).

Incluso para esta autora, hubo un desfase, comparado las otras teorías, que profundizaron a partir de los años ochenta en el estudio de las patologías más graves, mientras la terapia gestalt, recién estaba buscando profundizar una epistemología. (Spagnuolo Lobb, citado en Francesetti et al., 2014).

Siguiendo lo anteriormente expuesto, Robine (2012), señala que “hubo que esperar hasta los años ochenta para que los terapeutas gestálticos se plantearan de forma seria el tema de la psicopatología y del diagnóstico, y que esto implicó que los terapeutas se aferraran a otros fundamentos tales como el psicoanálisis o la psiquiatría” (p. 113).

En este segundo período, es entendible que los terapeutas gestálticos recurrieran a otras teorías, tanto producto de su inserción a equipos multidisciplinarios, las complejidades de los pacientes en los dispositivos de salud mental, y claramente debido los vacíos teóricos de la psicoterapia gestalt, siendo uno de los ejemplos más representativos el mismo Gary Yontef al integrar elementos del psicoanálisis al diagnóstico.

La discusión sobre el tema del diagnóstico no se acaba, y es posible encontrar reflexiones a partir de los años noventa que configurarían un tercer período, en el que ya existen terapeutas

138 gestalt en todo el mundo a favor del diagnóstico y se han realizado discusiones y propuestas al respecto (Brito, 2014; Dreitzel, 2010; Francesetti, 2010; Melnick y Nevis, 1997; Swanson y Lichtenberg, 1998; Pimentel, 2003; Van Baalen, 1999; Yontef, 1997).

Al contrario que para Yontef, quien ve como positiva la asimilación de otras perspectivas teóricas, el terapeuta gestáltico Noruego Dan Van Baalen (1999), indica que el tema de utilizar sistemas diagnósticos emanados de otras disciplinas, ha creado confusión y dificultad, “cuando los estudiantes de terapia gestalt trabajan en equipos multidisciplinarios su falta de competencia diagnóstica se pone de manifiesto rápidamente, debido a la falta de un sistema diagnóstico gestáltico” (p. 3).

Ahora bien, desde nuestro punto de vista, la introducción del diagnóstico en gestalt, fue un elemento integrador a las “psicologías contemporáneas”, y no necesariamente un acto objetivante y etiquetador a la usanza de la psiquiatría clásica. En relación a este tema Yontef refiere:

El diagnostico puede ser un proceso de prestar respetuosa atención a quien es la persona como individuo único y en relación con aquellas características compartidas con otras individuos. Categorizar, evaluar y diagnosticar son parte indispensable de la evaluación y todos los terapeutas competentes lo hacen (Yontef, 1997, p. 370). Es importante iniciar la reflexión señalando que los manuales diagnósticos usados actualmente si bien pregonan que son ateóricos y que no poseen una filosofía determinada. No obstante, los alcances de los manuales tienen como propósito de favorecer la categorización, la comparación y la investigación, evidenciando una epistemología que enfatiza la división

139 sujeto/objeto, por ende, a un nivel epistemológico, son contrarios a una metodología fenomenológica.

En ese sentido, el contexto anteriormente descrito posee consecuencias tanto a un nivel práctico, como un nivel reflexivo, tal como lo describe Van Baalen: Esto, naturalmente causa confusión a los terapeutas gestálticos, explícitamente, relacionan una filosofía del campo fenomenológico existencial y una teoría sujeto/objeto, en donde el terapeuta-diagnosticador es parte de y está en el campo y el objeto de estudio de la fenomenología de la relación entre cliente y terapeuta (1999, p. 5). De acuerdo a este mismo autor “mientras los terapeutas gestálticos no quieran estudiar psicopatología, los procedimientos y los manuales de diagnóstico, y acercarse a terapeutas con un diferente background no van a ser conscientes de la imperfección de sus principios teóricos, y la confusión seguirá existiendo” (Van Baalen, 1999, p. 6).

Estas propuestas nos incitan, y nos muestran un camino actual interesante, ya que nos empujan a desarrollar no sólo las vertientes prácticas de nuestra disciplina, sino también a pensar nuestra praxis desde sus bases, epistemología, y conexiones con otras disciplinas como la psiquiatría, pero también a apreciar la posibilidad de sentar las bases de una psicopatología gestáltica que nos permita utilizar también los manuales diagnósticos existentes.

Ahora bien, cuando nos referimos a un diagnóstico gestáltico, podemos mencionar que es necesario hacer distinciones en lo que debemos distinguir para diagnosticar, ya que éste:

140 Restablece el ajuste creativo en el campo y las tendencias hacia la totalidad y la completud. El enfoque del diagnóstico del síndrome, ciertamente, durante los procedimientos diagnósticos, objetiviza al cliente y le aliena de su entorno y bloquea las tendencias hacia la totalidad y completud (Van Baalen, 1999, p. 12). En este punto del trabajo, concierne plantearse ciertas interrogantes que pueden aportar a la discusión, ¿es necesario hacer una psicopatología propiamente gestáltica?, ¿cuáles son los puentes de una psicopatología gestáltica con los actuales sistemas de clasificación?, ¿es posible compatibilizar dos paradigmas tan diferentes?, ¿Cómo podemos llevar a la praxis la idea de Perls Hefferline y Goodman de que diagnóstico y terapia son parte del mismo proceso?

En la actualidad, en este tercer momento del desarrollo histórico del rol del diagnóstico de la psicoterapia gestalt, no existe un consenso sobre el tema de los patrones que debería ver el terapeuta gestáltico para tener un mapa en la perspectiva de la co-creación, no obstante, existen diversas herramientas que nos pueden ser útiles. De acuerdo a Roubal, Gecele y Francesetti (2014), entre las que encontramos: 1. La dinámica figura/fondo 2. El Self y sus funciones: función yo, ello, personalidad 3. La intencionalidad y la interrupción del contacto (estilos de contacto y secuencia del contacto. 4. Las etapas del ciclo de vida 5. Los temas existenciales y espirituales 6. El ground de la relación y la historia (familia, pareja, sociedad) 7. El paso inmediatamente siguiente en el contacto y la relación: ¿Qué experiencia relacional es el asunto al que hay que dirigirse? (Citado en Francesetti et al., 2014, p. 114). Pese a las pistas que entregan estos autores, cualquiera de estos elementos que condiremos para hacer un diagnóstico gestáltico debería revisarse con cautela, teniendo en

141 cuenta siempre los principios epistemológicos propios de la gestalt como es la comprensión del individuo en relación.

Otro de los temas que es interesante sumar a la reflexión, es el hecho de si basta utilizar las propuestas diagnósticas expuestas por Perls, Hefferline y Goodman, o bien podemos tomar otros marcos de referencia a modo de complementar, lo que será un tema que se profundizará en las conclusiones y propuestas finales del presente trabajo.

En las ideas venideras se esbozarán los lineamientos generales en base a las principales escuelas 12 de la Gestalt, primeramente la de la costa Oeste que lideró Perls, luego la de la costa Este que quedó a cargo de Laura Perls y sus colaboradores, entre ellos Goodman e Isadore From.

Luego se profundizará la línea fundamentalmente europea que tiene como base la teoría del self, para continuadamente desarrollar la perspectiva latinoamericana, y finalizar con aquella basada en los test y en los cuestionarios.

4.1.2 El diagnóstico gestáltico en la escuela del Oeste Como una manera de exponer de forma ordenada la información, vamos a integrar en este apartado las ideas de los terapeutas gestálticos que han seguido las ideas originarias de Fritz Perls desarrolladas en Esalen, las que intentaron respetar el espíritu original de gestalt como una

Entendemos que esta clasificación apunta a un propósito didáctico, con el fin de establecer con mayor claridad la exposición de las miradas particulares del diagnóstico. Actualmente la escuela Este se encuentra mayormente representada por Cleveland, y la escuela de New York más cercana teóricamente a lo que denominé escuela del self. 12

142 terapia basada en la experiencia directa, y que Naranjo define como un “experiencialismo ateórico”.

El surgimiento de la llamada escuela del Oeste tuvo origen en un contexto sociocultural contestatario, y anti-intelectual de los años sesenta, en el que Perls, fue capaz de expandir a la gestalt por medio de las demostraciones en contextos grupales, el énfasis en el uso de técnicas, y la movilización emocional, la creatividad y catarsis, mediante un estilo provocador y confrontacional que tenía confianza en las potencialidades del individuo.

Esta actitud, se expresa de acuerdo al terapeuta español Francis Elizalde de la siguiente manera: Yo tengo para mí que “el vuelve a los sentidos, abandona tu mente”, es una indicación que emana del método de trabajo que es la terapia gestalt conciencia, presencia, responsabilidad, contacto, atención, integración, experiencia, observación, flujo, son parámetros que definen el interior del campo de trabajo gestáltico”. (Elizalde, 2004, Citado en Naranjo, p. 180). Se aprecia de forma implícita un énfasis en el trabajo aquí y ahora, así como una aspiración en dejar de lado las intelectualizaciones y el “bullshit” evitan el contacto con la experiencia, así como los diagnósticos psiquiátricos tradicionales.

Además, existe una apertura a otras corrientes que pueden nutrir a las ideas gestálticas originarias por intermedio de otras disciplinas, como por ejemplo las terapias corporales como la bioenergética, la meditación, el Focusing, el hakomi, el teatro espontáneo, budismo o la

143 psicología transpersonal entre otras, las que constituyen actualmente pilares de las formaciones de la llamada “gestalt integrativa”.

Encontramos en la literatura dos temas, que aunque no son explícitos, dan cuenta de intentos de diagnosticar la experiencia de los pacientes como una evolución de esta línea.

Primeramente las polaridades, que es un tema básico en el Perls de “Ego Hambre y Agresión” de 1947, y que ha sido desarrollado además por autores como Zinker, que se presenta como un autor que resulta complejo adscribirlo a claramente a la línea del Oeste o del Este, ya que ha tenido aportes que nutren ambas líneas de desarrollo de la gestalt.

Por otro lado, tenemos el Eneagrama, como una manera muy utilizada por los terapeutas que tiene como base la línea del Oeste, en el que vale hacer la salvedad que es una modalidad que integra posteriormente por Claudio Naranjo, sin que haya sido previamente estudiado o conocido por Fritz Perls.

4.1.2.1 Las polaridades El tema de las polaridades, ha sido una de las maneras más tradicionales de comprender el ser-en-el-mundo del paciente desde la psicoterapia gestalt del Oeste, y es una manera realizar un diagnóstico o valoración del sufrimiento del paciente para posteriormente guiar las intervenciones terapéuticas (Martínez, 2012).

144 Esta visión cobra relevancia a la luz de la influencia del pensamiento diferencial de Friedlander y el concepto de indiferencia creativa como apreciamos en las bases de la psicoterapia gestalt. Esta mirada da cuenta de “la lucha entre opuestos” y de la fuerza creativa que supone el conflicto entre dos partes de la personalidad de un paciente.

Perls en su obra, otorga importancia a las polaridades a través de su tradicional “top dog” o perro de arriba o “mandón” y el “under dog” llamado perro de abajo o “mandado”, entrega las bases para poder comprender el conflicto interno del paciente, mediante la lucha entre una parte dominante, y otra que es sometida.

Para Zinker (2008), el conflicto interpersonal se deriva a menudo del conflicto intrapersonal. Esto sucede cuando un individuo reprime su conciencia de alguna zona de su propio ser, y luego la proyecta sobre otro: es más fácil ver lo malo en el otro que en lo propio (p. 164).

Siguiendo a este autor, podemos entender que intervienen en este punto los mecanismos de introyección y de proyección en esta dinámica polar, que es una especie de “pelea interna”.

De acuerdo a Castanedo (1988), el concepto de polaridades “nos facilita las bases para una explicación de las neurosis y psicosis, facilitando el sendero que conduce a resolver problemas por medio de la integración” (p. 232). De esta manera es posible desprender que el tema de las polaridades es una manera de concebir lo psicopatológico, haciendo distinciones y puntos de conflicto.

145

Precisamente, entendemos que la polaridad era una manifestación de la neurosis, y su proceso se llama “polarización”, en la que la persona gradualmente va separando aspectos de sí mismo. Al respecto Marina Varas (2011) señala: La solución neurótica, implica negar aspectos propios del organismo y así va apareciendo un “yo idealizado”, versus un “yo negado” que se manifiesta en una polarización del organismo en su intento neurótico de solucionar el conflicto. Esta polarización implica que hay aspectos (capacidades o características) de ese organismo que la persona va a permitirse usar y otras que no (p. 15). Entendemos entonces que el trabajo con las polaridades nos entrega una especie de mapa, que da cuenta de lo que sobrevaloramos y negamos en la relación con el mundo, por lo que el trabajo del terapeuta gestalt se relaciona con la guía de un fenómeno importante en el proceso de psicoterapia.

Al respecto Antonio Martínez en el contexto de la formación de psicoterapia gestalt en Chile refiere que “la polaridad es la forma en que se expresa el ser en el mundo, y existe una polaridad central y otras que son ramificaciones, o son secundarias” (Martínez, 2012). Es decir, existiría un conflicto central expresado en la polaridad principal, que es aquello que “no me permito ser”, pero también existen polaridades secundarias que también pueden ser trabajadas en psicoterapia.

Siguiendo este razonamiento, entendemos que la polaridad, al ofrecer una visión del modo de ser del paciente, además es la guía para ir trabajando, utilizando diversas técnicas,

146 individuales, y grupales, tales como el “diálogo de polaridades” los “roles en grupo”, la “danza de polaridades”

En palabras de Claudio Naranjo el trabajo de polaridades se encuentra inserto en las llamadas técnicas de integración, y las especifica con el nombre de “encuentro interpersonal”, que consta desde su punto de vista en “poner en contacto los sub-sí mismos de la persona, indicándole que represente sus partes de forma alternada y haga hablar esos personajes” (2006, p. 109).

Otra de las maneras tradicionales de trabajar las polaridades es la llamada dramatización de las polaridades a través de los “roles en grupo”. En la que luego de un trabajo de darse cuenta y comprensión de las partes en conflicto, en un grupo terapéutico se dramatiza la parte negada, y en la interacción con los otros integrantes del grupo, se va paulatinamente vivenciando la parte negada.

Para una profunda descripción de la práctica en grupos se sugiere el apartado dedicado al tema en el libro de Marina Varas (2011) sobre terapia de grupo quien señala que “es un modo entretenido de comprender y vivenciar emociones, actitudes, modos y formas de actuar, que se están desechando, junto con la característica rechazada (…) es un excelente modo de modificar realmente nuestra estructura, nuestra personalidad” (p. 132).

En la misma línea Eduardo Carabelli (2012), nos describe de forma muy clara la importancia del proceso de integración de las polaridades y sus consecuencias:

147 Integrar es adquirir conciencia de parte, que cada una de ella pertenece a un todo mayor (…) integrar nos lleva a renombrar las partes, resignificarlas y a contextualizarlas de una manera nueva. Cualquiera de nuestras características psicológicas puede ser sumamente rechazada hasta que es descubierta en su verdadera función y utilidad para el organismo (p. 130) En resumen, el diagnostico basado en las polaridades no posee una relación con los manuales más utilizados actualmente por la psicología o psiquiatría, Representa más bien, una de las principales formas de trabajo en los terapeutas gestálticos que se adscriben a la llamada gestalt del Oeste, y el grado de patología se vincula fundamentalmente con la rigidez de los aspectos opuestos o polares en la personalidad del paciente.

El diagnóstico, o valoración de estos aspectos polares en la persona, relaciona los conflictos intrapersonales con lo interpersonales, incorporando en esta dinámica el papel de los introyectos y proyecciones que constituyen las partes negadas por el sujeto en su relación con el mundo.

Encontramos asimismo, que la comprensión de las polaridades, se configura como una guía del trabajo clínico, fundamentalmente a través del diálogo de polaridades o la dramatización de las polaridades, con el fin de lograr la integración de dichos aspectos, restablecer el darse cuenta del paciente, y consecuentemente el proceso de autorregulación organísmica.

Otro aspecto relevante a consignar es que lo señalado corresponde a un diagnóstico “informal”, no encontrándose en el presente estudio literatura que relaciones las polaridades con los sistemas diagnósticos más utilizados en el ámbitos de la salud mental como el CIE-10 o el DSM-V.

148

4.1.2.2 El Eneagrama

El Eneagrama es otra de las maneras utilizadas para realizar un diagnóstico en la psicoterapia gestalt que tiene como base la escuela del Oeste. Ha sido principalmente desarrollada por el psiquiatra chileno Claudio Naranjo (2004, 2009, 2012), y ha tenido una creciente expansión tanto en Europa como Latinoamérica.

En este tema, se encuentra explícitamente un foco teórico que sitúa a la gestalt en una línea transpersonal, principalmente por la definición que se realiza del ego, asociada a las tradiciones espirituales, complementada además con las aportaciones de Jung, la tipología de Sheldon, así como del psicoanálisis de Horney, Fairbain, Winnicott y Reich, colocando énfasis en el concepto de carácter. El carácter, de acuerdo a este autor entonces es: “la suma total de los condicionamientos, la suma total de las respuestas adaptativas aprendidas en la infancia y que no son verdaderamente nuestros sí mismo y que ahora no son adecuadas para la vida en el presente (…) el carácter es aquel subsistema dentro de la siquis que no está abierto al control organísmico (Naranjo, 2009, p. 244). Se desprende de esta definición que el carácter es una especie de estructura, y que tiene también una gran influencia cultural, en forma de “condicionamientos”, debido a que no es susceptible de quedar a cargo del proceso de autorregulación organísmica que en la teoría gestáltica clásica era sinónimo de salud y normalidad.

149 Desde esta perspectiva, Naranjo cree que los diagnósticos tradicionales son poco confiables, y revaloriza las experiencias de terapeutas como Reich y su discípulo Lowen, quienes intentaban describir los patrones corporales de los pacientes, asociándolos a diversas estructuras psicopatológicas, evidenciando que “en la psicoterapia gestáltica se encuentra implícita la noción de carácter”. (Naranjo, 2009, p. 244).

Para este mismo autor, carácter “viene derivado del griego charaxo que significa grabar. “Carácter” hace referencia a lo que es constante en una persona (…) es decir a los condicionamientos cognitivos, emocionales y de comportamiento” (Naranjo, 2012, p. 54).

Naranjo, para dar cuenta a esta mirada, alude al concepto “protoanálisis”, que es desde su punto de vista, es la “comprensión vivencial y teórica de la personalidad o ego de uno a la luz de las ideas sicológicas del Cuarto Camino, siendo una palabra inicialmente usada por Oscar Ichazo, en base a las enseñanzas de Gurdjieff, y que al ser aplicada al estudio de la personalidad y el desarrollo personal incluye la idea de un mapa que abarca la totalidad del ser humano.

De acuerdo a Riso y Hudson (2001) “la palabra ennea-grama, viene del griego ennea que significa nueve y grammos que significa figura. Significa figura de las nueve puntas” (p. 8). Por esta razón el Eneagrama incluye nueve personalidades, con sus respectivas cogniciones, expresadas en ideas fijas, y emociones, caracterizadas por tener una “pasión dominante” o característica en torno al eneatipo predominante de la persona.

150 En ese sentido, la visión del Eneagrama discrepa incluso con los gestaltistas clásicos que reducen la patología a la perdida de la autorregulación organísmica, debido a que desde esta teoría se pone en relevancia que existen tres motivaciones de supervivencia o conservación, la motivación de placer y la de la relación que Naranjo denomina como “pasiones”.

El núcleo del carácter, tal como lo expondré aquí; tiene una doble naturaleza: un aspecto motivacional en interacción con un prejuicio cognitivo, una “pasión”, asociada a una “cognición” (Naranjo, 2012, p. 55).

No es parte del presente trabajo dar cuenta de la descripción de cada uno de estos Eneatipos profundamente, no obstante, resulta interesante evidenciar que Naranjo en su libro “Carácter y Neurosis”, dicho autor intenta hacer una homologación entre los Eneatipos y las diversas patologías de acuerdo al DSM-III, agrupándolos de la siguiente forma:

Tipo I, Perfeccionista, corresponde a las personalidades obsesivas Tipo II, Generosidad egocéntrica, corresponde a las personalidades histriónicas Tipo III, Alegre (no encontrado en el DSM-III) Tipo IV, Víctima, sufridora, corresponde a personalidad autoderrotista Tipo V, Aislamiento, corresponde a la personalidad esquizoide Tipo VI Cobardía o personalidad evitativa del DSM III, o paranoica. Tipo VII, Despreocupado, corresponde a personalidad narcisista Tipo VIII, Poder, dominación, violencia, corresponde a personalidad antisocial Tipo IX, Pereza, personalidades dependientes (Naranjo, 2012).

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Estos estilos son alimentados por pasiones y cogniciones dominantes en contextos psicodinámicos. Las tres pasiones fundamentales que funcionan como la fundación de la estructura emocional son: la vanidad, el miedo y la indolencia. Derivadas de las mismas se encuentran: rabia, orgullo, envidia, avaricia, gula y lujuria. (Pimentel, 2003, p. 66).

A su vez, cada uno de estos Eneatipos, va a tener una particularidad dependiendo del tipo de pasión o motivación predominante, completando un total de veintisiete subtipos.

Queda en evidencia para este autor, la importancia de la habilidad del terapeuta para poder apreciar aspectos estructurales de los pacientes como núcleos de la neurosis, ya que se encuentran a la base de la psicopatología:

El estilo patológico de relaciones implícito en las neurosis de carácter es lo que subyace a todos nuestros conflictos internos, problemas interpersonales y el consiguiente sufrimiento (…) pienso que el carácter –la base de la compulsión a repetir- es el asunto más fundamental en cualquier psicoterapia que busca ser profunda y completa (Naranjo 2009, p. 244).

Desde su punto de vista, tiene una importancia terapéutica crucial y puede ser desde este autor, un punto de vista complementario a la psicoterapia gestalt, debido a que indicaría ciertas pautas para trabajar con los pacientes de forma transversal, una vez que se ha identificado el eneatipo correspondiente.

152 Por otro lado, se hace hincapié en que el Eneagrama constituye un instrumento de autoanálisis, ya que el paciente es capaz de avanzar en su proceso al descubrir sus propios rasgos de carácter, para en una segunda etapa trabajarlos de forma grupal.

En palabras de Pimentel (2003), Naranjo propone una lectura de un material de base, “un autoestudio, y la elaboración de una autobiografía (…) esta es la primera etapa de la cura que se llama el protoanálisis autoadministrado” (p. 67).

En resumen, podemos señalar que el Eneagrama, si bien no ha sido creado desde la teoría gestáltica, es un mapa de la personalidad ampliamente utilizado para poder apreciar el carácter, o los elementos estructurales de los pacientes, sobretodo en contextos de desarrollo personal.

Teniendo en cuenta lo anterior, queda como un desafío de esta mirada la aplicación en contextos institucionales, o bien con pacientes de mayor complejidad, aunque puede rescatarse el esfuerzo por utilizar nomenclatura psiquiátrica que permita el diálogo e intercambio con los demás profesionales de los equipos de salud mental, aunque este diálogo con los diagnósticos psiquiátricos debería actualizarse.

4.1.3 El diagnóstico gestáltico en la escuela del Este

Iniciaremos esta sección señalando que la llamada “escuela del Este” se relaciona con los colaboradores de Laura Perls, que paulatinamente se fueron desmarcando de Fritz con el fin de

153 otorgar una base teórica sólida a la gestalt, donde encontramos por ejemplo los aportes de Paul Goodman e Isadore From.

Desde esta mirada se fueron incorporando elementos clínicos, así como la profundización del existencialismo y fenomenología como bases filosóficas, además de un énfasis teórico que iba en contra del slogan tradicional de “vuelve a tus sentidos” propuesto por Perls en pos de una visión más relacional, existencial, y basada en el apoyo más que en la confrontación directa hacia el paciente.

En palabras de Gary Yontef (1997) la escuela del Este tiene una serie de características distintivas: Los cambios en nuestro trabajo clínico (…) han significado una actitud más suave y receptiva, abierta y directa hacia el paciente y su fenomenología; un enfoque de la terapia como una aventura cooperativa entre terapeuta y paciente; una presencia y visibilidad más personal y vulnerable del terapeuta; mayor importancia en la continuidad de la relación terapéutica; un fuerte énfasis en el desarrollo del carácter total de cada persona; un interés en las variables históricas (…) y una mayor sofisticación y atención en el diagnóstico. (pp. 104-105) Dentro de este apartado vamos a integrar preferentemente los desarrollos teóricos de la llamada “Escuela de Cleveland”, en la que destacan la obra de Joseph Zinker, Joseph Melnick, Sonia Nevis y Gordon Wheeler, sobretodo en relación al ciclo de la experiencia, o ciclo de las necesidades, como una manera de dar cuenta del proceso de contacto, mediante un diagnóstico de las interrupciones y presentando además sus correlatos con la psicopatología tradicional.

154 Por otro lado, encontramos además los aportes de Norman Shub, referidos principalmente a la perspectiva procesal, integrando de esta forma también al proceso diagnostico “centrado en el presente”, en la que además incluye el análisis de algunas de las funciones parciales del self.

4.1.3.1 El ciclo de la experiencia La interrupción del ciclo de la experiencia es otra de las maneras de visualizar un diagnóstico gestáltico y fue desarrollado principalmente por Joseph Zinker en los años setenta, en su trabajo en el Instituto de gestalt de Cleveland y complementada por autores como Katzeff.

El llamado ciclo de la experiencia aparece desarrollado en el libro clásico de Zinker “el proceso creativo en terapia gestáltica”, y se ha ampliado a su aplicación posteriormente al trabajo con parejas y familias (Zinker, 2013), y también se ha vinculado con los diagnostico del DSM-IV (Melnick y Nevis, 1997).

El ciclo de la experiencia es una forma de dar cuenta del proceso de contacto, describiendo sus diversas etapas o fases tanto en el individuo saludable, así como las interrupciones específicas que suceden en el proceso de construcción y destrucción de gestalt que van generando psicopatología.

En ese sentido Wheeler argumenta (2002), “las interrupciones o trastornos del ciclo pueden entonces ser clasificados en una tipología de disfunciones, síntomas, o estilos de

155 resistencia según el punto concreto del ciclo en donde la rotura o distorsión se da de un modo característico” (p. 153-154).

Si bien Zinker, parte de la idea del ciclo de autorregulación del organismo, cree que el hombre al mantener una posición existencial, no sólo opera a través del hedonismo sino también mediante objetivos a mediano y largo alcance, incorporando el tema de la voluntad.

En relación a la conceptualización del ciclo del ciclo de la experiencia Zinker expresa que: Al desarrollo de la conciencia se lo puede comparar con el surgimiento de una figura clara, y la etapa de asimilación y retirada se parecen a la destrucción de la figura y su conversión en un fondo homogéneo. Así el ciclo de sensación conciencia y contacto, constituyen el proceso por cuyo efecto una figura se desarrolla (2008, p. 79). Las fases del ciclo de la experiencia se pueden dividir de la siguiente manera, sensación, conciencia, movilización de energía, acción, contacto, retraimiento o retirada. Cada una de estas fases y sus respectivas patologías las pasaremos a revisar brevemente.

Inicialmente tenemos una “sensación”, que es sentida en el cuerpo, que generalmente se relaciona con las necesidades en un nivel preconceptual, es decir que se encuentra lejos de la conciencia, en terminología gestáltica podemos hablar que aún es parte del fondo. En palabras de Castanedo (1998) en esta fase encontramos “la experiencia sensorial del mundo” (p. 79).

156 Posteriormente, estas sensaciones se organizan en la segunda etapa llamada “Conciencia” o “awareness”, en las que les damos un significado en el presente, y se toma conciencia de la necesidad, lo que implica que se va diferenciando desde el fondo una figura definida.

Luego tenemos la etapa de “movilización de energía”, en que esta figura (necesidad) que ya es consciente adquiere energía, es decir se clarifica, y el cuerpo se va preparando para las acciones posteriores.

Continuadamente se encuentra la “acción” se relaciona con las conductas específicas de manipulación del ambiente, con el propósito de dirigirse hacia la necesidad, utilizando la energía de la etapa anterior (Zinker, 2008).

Luego, viene el “contacto” propiamente tal, que es la etapa en que estamos en total comunión con la necesidad, es decir somos “uno con la necesidad”. En esta etapa además encontramos a Katzeff, quién agrega una etapa llamada de “resolución” en la satisfacción o “consumación” del contacto (1977, citado en Wheeler, 2009, p. 157).

Finalmente, se encuentra la etapa de “retraimiento” o “retirada”, en la que una vez que se ha satisfecho la necesidad, se vuelve al estado de reposo, lo que va a permitir que aparezca una nueva figura, para iniciar nuevamente este proceso.

157 Lo anteriormente descrito corresponde al ciclo de la experiencia “sano”, en el que existe una fluidez en cada una de las etapas del proceso. Desde esta perspectiva se asume que la interrupción de este ciclo se encuentra ligada a la psicopatología.

El terapeuta gestáltico se interesa particularmente por salvar los bloqueos del ciclo conciencia-excitación, que se presentan en el individuo, las interrupciones que se operan dentro del ciclo pueden ser relacionadas con la psicopatología, según describe la terminología psiquiátrica (Zinker, 2008, p. 84).

Es decir desde esta perspectiva, el terapeuta mantiene un foco en las interrupciones, y éstas sirven como una especie de planilla que guía la forma específica en que el terapeuta va a intervenir.

Una vez expuestas las fases del ciclo, revisemos las distintas interrupciones que se dan entre las etapas del ciclo, y sus correlaciones psicopatológicas:

Primeramente encontramos la interrupción entre “retraimiento y sensación”, que tiene que ver cuando las personas no son capaces de conectarse con sus sensaciones. Zinker, lo relaciona con los estados de disociación, o los estados indiferenciados de esquizofrenia, debido a esta falta de ground o de contacto básico.

En este tipo de interrupciones, lo que se requiere es poder establecer algún tipo de conexión con el cuerpo, “el terapeuta creativo debe hallar una manera de insertarse en aquella

158 parte de la experiencia personal que aún está viva, que aún se mantiene en pie (…) dirigiendo su conciencia a anclarse a sí mismo en el ambiente” (Zinker, 2008, p. 85).

En segundo lugar, se encuentra la interrupción entre “sensación y conciencia”. En esta etapa la dificultad principal es poder otorgar un significado a las sensaciones, y organizarlas, “pudiendo describirse neurosis de conversión (es decir una histeria clásica) o incluso psicosis (Zinker, 1977, citado en Wheeler, 2002, p. 153).

Cobra relevancia entonces, las sensaciones heterogéneas, indiferenciadas tales como dolores, calambres, rigideces, sumadas a una conciencia empobrecida, por lo que es muy importante que el paciente tome conciencia de su corporalidad.

En esta etapa Nevis y Melnick (1997), son incluso más específicos, situando el trastorno de personalidad borderline, debido a las características de inestabilidad emocional debido a la disminuida capacidad de procesar y organizar las emociones, entendiendo que estas personas “no pueden mantener una respuesta emocional estable sea esta interna o externa (…) para usar una terminología gestáltica el “ground” disponible para el paciente borderline no es apoyador, resultando en una incapacidad para tolerar la más mínima estimulación” (p. 100).

Los autores citados con anterioridad, señalan como objetivos terapéuticos modular las emociones, ya sea para tomar conciencia, o bien para disminuir la inundación de éstas, lo que permitiría que al tomar conciencia, se pudiera avanzar de forma fluida en el ciclo de la experiencia. (Nevis y Melnick, 1997).

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En tercer lugar encontramos la interrupción “entre conciencia y movilización de energía”, en esta etapa la persona ha sido capaz de organizar sus sensaciones, pero se interrumpe su capacidad para excitarse en el momento es que se energetiza la figura, por lo que existe un bloqueo que le quita la carga energética a esta figura.

Respecto a esta interrupción Zinker (2008), la relaciona con la depresión y señala que el mecanismo que interviene es fundamentalmente la retroflexión, mientras que Wheeler, si bien concuerda con que el cuadro característico es la depresión, señala que el mecanismo más importante es la introyección y secundariamente la retroflexión. “corresponde a la introyección o en el modelo Freudiano. Al superego auto-punitivo y obsesivo” (2002, p. 153).

En cuanto a Nevis y Melnick, incorporando los diagnósticos del DSM-IV sitúan específicamente en la etapa de movilización de energía las fobias específicas, trastornos de pánico y desórdenes obsesivos compulsivos, provenientes del bloqueo de la energía emocional.

En el cuarto lugar aparece la interrupción entre “movilización de energía y acción”, es decir la persona no es capaz de llevar la figura energizada a la acción con el fin de movilizarse hacia el contacto. De acuerdo a Zinker este tipo de bloqueo se relaciona fundamentalmente con las “dolencias psicosomáticas, tales como hiperventilación, hipertensión y tensión muscular crónica” (2008, p. 90).

160 Para autores como Castanedo (1988), o Gordon Wheeler (2002), el mecanismo fundamental asociado a esta interrupción es la retroflexión, este último autor expresa que la “energía ya movilizada por la necesidad se desvía de su objeto natural y se vuelve hacia el self” (p. 153).

Lo que se requiere ante estas interrupciones, es fundamentalmente desbloquear la energía, con el fin de realizar los comportamientos concretos que anteceden al contacto, enfatizando el movimiento.

En el quinto lugar, aparece la interrupción entre “acción y contacto”, en la predomina la capacidad de la persona de hacer un contacto profundo. En este apartado Zinker señala que se encuentra la histeria; “sus sentimientos son difusos; habla mucho y hace muchísimo, pero no puede asimilar la experiencia” (2008, p. 92).

Por otro lado, Nevis y Melnick (1997), expresan que en esta etapa encontramos el trastorno de personalidad histriónica de acuerdo al DSM-IV, rescatando la dificultad que tienen estas personas para un encuentro íntimo, lo que implica la creación de un “nosotros” con características diferenciadas ante un contexto específico y con un movimiento y energía de forma sintonizada al ambiente.

Un ejemplo que entregan estos autores es el de “un abrazo que posee poca energía o no es suficientemente cálido, o es inapropiadamente apasionado dada la situación ambiental. Cada extremo es destemplado e incompatible y no resulta una experiencia unificadora” (p. 101).

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Desde este punto de vista, el trabajo del terapeuta es que los pacientes mejoren su capacidad de tener darse cuenta y de bajar el ritmo y energía emocional, con el fin de que sean progresivamente más conscientes del medio ambiente, lo que va a generar por añadidura un contacto más profundo y nutritivo .

En sexto lugar, tenemos la interrupción entre “contacto y retirada”, estas son llamadas por Zinker las “perturbaciones del ritmo”, y también incluyen las interrupciones entre contacto y sensación. El individuo que interrumpe el contacto y se retira no es capaz de hacerlo en el punto más alto o culminación de su experiencia. Se aferra más allá del rendimiento óptimo y puede utilizar la negación como defensa que proscribe las sensaciones de fatiga, pesadez o embotamiento. (Zinker, 2008, p. 94). Este tipo de interrupciones se relaciona con la dosificación del contacto, cuando nos acercamos o retiramos con otros, y también con nosotros mismos, y además por el respeto de nuestros ciclos naturales, como podría ser el sueño y la vigilia, la actividad y la pasividad, el contacto con otros y la soledad etc.

En la revisión de la literatura gestáltica, encontramos que Nevis y Melnick llaman a esta etapa “desmovilización”, la que incluye la resolución y la retirada del ciclo de la experiencia, y tiene como objetivo la asimilación de la experiencia, lo que en general “ha sido ignorada por la sociedad occidental y los terapeutas gestálticos (…) no valoramos la soledad y el movimiento hacia lo interno” (1997, p. 102).

162 Estas autores, sitúan el trastorno por estrés postraumático en esta etapa y como una forma de profundizar la práctica clínica, refieren que la etapa de desmovilización a su vez posee cuatro etapas; “alejamiento, asimilación, encontrarse con el vacío y aceptación” (p. 103).

El “alejamiento”, se relaciona con poder tomar distancia de la figura dolorosa, o de la pérdida, lo que va a requerir conectase con el propio ritmo, así como de un apoyo externo ya que solamente auto-sostenerse puede ser complejo debido a la inclinación natural de dirigirse hacia objetos cargados emocionalmente.

Luego viene la “asimilación”, en que se requiere digerir la experiencia, es una experiencia que requiere tiempo y paciencia también para los terapeutas para poder apoyar este proceso del paciente.

Posteriormente, encontramos la etapa llamada “encontrarse con el vacío” que dice relación con la falta de interés y sentimiento de vacío que viene luego de los procesos de asimilación. Es el “miedo a lo desconocido lo que nos mantiene encerrados a figuras dolorosas y no nutricias” (Nevis y Melnick, 1997, p. 103).

Finalmente aparece la “aceptación”, como la etapa en que el paciente experimenta el cambio de vida, siendo capaz además de relacionarse con el ambiente de una manera diferente y profunda.

163 A modo de resumen; llama la atención que Zinker, no utilice incluya en sus explicaciones los sistemas parciales del self para dar cuenta de las interrupciones, otorgando una perspectiva que pudiese tornarse “mecanicista” y de menor profundidad clínica.

No obstante, resultan importantes los aportes de Nevis y Melnick al intentar realizar un diálogo con el DSM-IV, aunque hace falta una descripción que incluya como el trabajo con las interrupciones se ve reflejado en psicoterapias de más largo alcance, lo que nos parece que se ha logrado por ejemplo en la etapa de la desmovilización.

4.1.3.2 El diagnóstico procesal centrado en el presente

El diagnóstico procesal “centrado en el presente” se configura como otra de las maneras de realizar el diagnóstico en psicoterapia gestalt en la “escuela del Este”, y que ha sido desarrollada por el terapeuta estadounidense Norman Shub, perteneciente al Instituto Gestalt de Ohio Central.

Como base de su desarrollo teórico, este autor realiza una revisión y reformulación de algunas ideas de Perls, Hefferline y Goodman del libro fundacional de la gestalt, enfatizando que éstos no toman en cuenta lo que sucede cuando el self no está integrado, por lo que se requiere una definición de self en el presente que incluya: - Que el terapeuta y el paciente entiendan claramente lo que está pasando en el funcionamiento actual del self y cómo moverse hacia una mayor integración del proceso terapéutico.

164 - De manera que puedan compartir un lenguaje común para compartir un lenguaje común para discutir sonríe el self no integrado - Para que las partes no integradas del self puedan describirse claramente, así como para ubicar los bloqueos del contacto (Shub, 2004, p. 70) De acuerdo a Shub la definición de self debería incluir la idea de que es observable en un estado de reposo, es decir implica una diferenciación, lo que permite dar cuenta de diversas modalidades psicopatológicas expresadas en las funciones de contacto, el sistema introyección/proyección, el carácter y las resistencias, más que como se comportan dinámicamente los sistemas parciales del self en la psicopatología.

Las tres funciones de Perls del self son partes del self integrado. “Cuando los aspectos no interactúan con fluidez y utilizan la energía disponible del self, entonces se da la ocurrencia de problemas en el funcionamiento del self” (Shub, 2004, p. 72).

Por otro lado, Shub señala que la actualización del self va a implicar energía orientada hacia el crecimiento, y expresada a través de las “funciones de contacto”, que son oler, gustar, pensar, moverse, tocar, ver, oír, hablar.

Al respecto, el mismo autor refiere; “Perls, Hefferline y Goodman, subestimaron la importancia de la auto-actualización como expresión del proceso del Self al considerar que las personas actualizan toda su potencial al conocerse y enfrentarse a sí mismos limitados por su totalidad” (Shub, 2004, p. 75)

165 Además, se enfatiza el aspecto procesal y de fluidez del self en su contacto con el mundo, así como ese aspecto existencial, responsable, que permite dotarnos de sentido y de diversas significaciones.

La base teórica descrita brevemente permite pensar a este autor que el diagnóstico gestáltico debe realizarse “centrado en el presente”, y debe tener algunas características particulares.

En primer lugar, se enfatiza que “todos los aspectos del self deben ser experimentados en el presente (…) el paciente debe ser capaz de experimentar en el momento un aspecto particular del self en cuestión” (Shub, 2004, p. 82). Esta afirmación se relaciona con la necesidad de diagnosticar en base a lo que ocurre vivencialmente en la sesión entre terapeuta y cliente.

Como un segundo punto Shub enfatiza la necesidad de que el diagnostico o descripción del funcionamiento presente deben ser “observables en el momento (…) este concepto de observabilidad permite que se desarrolle la relación terapeuta con paciente” (Shub, 2004, p. 82). En este apartado lo importante es cómo tanto el paciente como el terapeuta observan juntos cualquier fenómeno que ocurra en el campo organismo/entorno.

Un tercer tema relevante para este autor es que los bloqueos del funcionamiento self pueden ser trascendidos, es decir, el diagnóstico cambia, o se modifica, ya que involucra un proceso en constante flujo, evidenciando una visión optimista de la psicopatología, así como un diagnóstico que puede modificarse a medida que avanza la terapia, aunque el autor señale que

166 existen patrones de funcionamiento particulares y que nos permitan distinguir una forma de bloqueo que guíe la posterior intervención psicoterapéutica.

Con excepción de los bloqueos orgánicos, el carácter es capaz de flexibilizarse, los sistemas introyección/proyección son capaces de ser trascendidos; las funciones de contacto retroceder o expandirse (…) las proyecciones son capaces de ser reapropiadas; es posible integrar la fragmentación, y es posible que el self se actualice (Shub, 2004, p. 81). Para Shub, en términos operativos, el funcionamiento del self puede dividirse en; self neurótico, self caracterológico, self borderline, self fragmentado o disociado y self psicótico, los cuáles pasaremos a describir a continuación.

El self neurótico, puede presentar una multiplicidad de formas, no obstante, es dividido por Shub en el neurótico ansioso, el neurótico depresivo, y el neurótico obsesivo-compulsivo, y se caracterizan por ser “fenómenos discretos que ocurren en el self y que se relacionan con la dinámica del sistema introyección/proyección y los patrones de resistencia” (Shub, 2004, p. 86).

Shub (2004), sostiene que cada una de estos tipos de self neurótico tiene patrones específicos en el sistema introyección/proyección, por ejemplo en el neurótico ansioso los temas de las introyecciones incluyen ideas que se relacionan con no estar a salvo, o estar asustado, mientras que en los depresivos tienen introyectos relacionados con el estar solo y no ser valorado. De acuerdo a este autor “la persona depresiva se siente desconectada y perdida, dependiendo de los introyectos que formaron su depresión” (p. 86). Finalmente en los neuróticos obsesivos-compulsivos, lo que predominan son los patrones de resistencia muy complejos que dan cuenta de la rigidez de estos pacientes.

167

En términos generales, este autor señala que los problemas para el self neurótico se relacionan con el bloqueo producto de la ansiedad neurótica generada por las introyecciones y las proyecciones específicas, por lo que los objetivos de la terapia son “comprender y trabajar intensivamente durante la fase de contextualizar para identificar los varios patrones de resistencia, las frontera de resistencia y las resistencias introyectadas para que la persona logre un mejor contacto” (Shub, 2004, p. 87).

Una segunda categoría corresponde al self caracterológico, es decir cuando el bloqueo se relaciona con un carácter rígido del paciente, es decir, un estilo específico de esta persona y que disminuye de forma significativa la fluidez y posibilidades con que se relaciona con el ambiente.

A diferencia del self neurótico, en que el problema está centrado en los introyectos, en el self caracterológico de acuerdo Shub (2004), “el self entero está amurallado y definido profundamente por esta fuerza poderosa del self que ayuda a organizar y bloquear el contacto con todas las áreas de la vida” (p. 88).

Por lo tanto el principal trabajo en la terapia es ayudar a flexibilizar el carácter, para esto primeramente hay que identificar los patrones, y los núcleos en los cuales se organizan estas características, lo que paulatinamente irá permitiendo un mayor contacto nutritivo con el ambiente.

168 El tercer grupo se relaciona el self fragmentado, que pude ir desde una ligera disociación hasta el desorden de personalidad múltiple. Lo característico se relaciona con que el “el self se fragmenta en numerosas partes que se han disociado del self adulto y no están accesibles como parte del funcionamiento total” (Shub, 2004, p. 89). Un tema importante, es que tanto el carácter como el sistema introyección/proyección puede funcionar de forma aceptable, aunque descoordinada en cuadros de mayor gravedad debido a la fragmentación del self.

Shub recalca que la meta de la psicoterapia poder integrar las partes del self, no obstante, enfatiza la dificultar para trabajar cuando cada una de las partes fragmentadas, tiene sus propios introyectos, proyecciones y emociones.

A continuación tenemos al self borderline, en que existe como un elemento distintivo la creación de dos sistemas de introyección/proyección, lo que causa “la escisión como defensa en la frontera de contacto” (Shub, 2004, p. 90).

Estos sistemas tienen distintos sistemas de introyecciones que pueden llegar a ser contradictorios, lo que crea un caos interno e inestabilidad en sus percepciones, así como una dificultad para mantener un adecuado nivel de coherencia interna.

En términos clínicos también el self borderline está dotado de rigidez, por lo que puede confundirse con el self caracterológico, no obstante, esta capa debe ser también trabajado en el proceso terapéutico, siendo el objetivo de las intervenciones colocar el foco en la escisión, integrando ambos sistemas introyección/proyección.

169

Finalmente encontramos el self psicótico, donde el foco se encuentra en el bloqueo de las funciones de contacto, por lo que la percepción y la capacidad para experimentar del mundo se ve distorsionada.

En palabras de Shub “a medida que las funciones de contacto cesan, el self es menos y menos apto para hacer contacto satisfactorio (…) la frontera de contacto queda tan borrosa en un estado psicótico agudo que no se puede lograr ningún contacto” (2004, p. 91).

La meta terapéutica para este tipo de self una vez estabilizada la psicosis se relaciona con mejorar el contacto con el propósito que vaya emergiendo el carácter, lo que va a posteriormente crear que el paciente deba confrontarse con la realidad, situación que Shub describe como un complejo reto para el paciente.

En resumen, este autor realiza innovaciones teóricas, tales como la importancia del self en reposo e integrado, el desarrollo de los sistemas introyección/proyección, y un énfasis a las resistencias y habilidades de contacto, más que a una descripción de las variaciones que ocurren en la psicopatología de las tres sistema del self como son el Yo, el Ello, y la Personalidad.

Si bien Shub no elabora una categorización diagnóstica basada en los sistemas de clasificación mundiales, realiza distinciones clínicas operacionales, lo que permite valorar positivamente las claves que entrega en términos de pautas, o guías de acción para realizar las intervenciones terapéuticas en relación al tipo de self que tenga el paciente.

170

4.1.3.3 Búsqueda de significado en el proceso diagnóstico Este apartado alude a la obra de Gary Yontef, quien ha sido una figura muy relevante para la apertura de algunos terapeutas gestalt al diagnóstico, ya que de acuerdo a este autor, “categorizar, evaluar y diagnosticar son parte indispensable de la evaluación y todos los terapeutas competentes lo hacen” (1997, p. 370).

Para este autor, resulta importante estar abierto a las investigaciones, y a la apreciación de patrones generales del paciente, para tener un conocimiento más profundo, y por consecuencia, tener una mayor efectividad en la psicoterapia (Yontef, 1997, pp. 370-371).

Tal como refiere el título de este apartado, para Yontef (1997), el diagnóstico se relaciona con la búsqueda de significado, que no es otra cosa que el significado proveniente de la relación entre la figura y el fondo. La apreciación de este proceso permite al terapeuta ver el “insight de la estructura de la personalidad de un paciente” (p. 375).

Estas distinciones, que también provienen para Yontef desde el psicoanálisis, permiten realizar diagnósticos diferenciales, lo que se traduce en las actitudes terapéuticas y en las formas de intervenir específicas por parte del terapeuta.

Algunas directrices generales para un diagnóstico gestáltico apuntan a los siguientes elementos; el patrón corporal y lingüístico, la iniciativa, coherencia de historia, vivacidad y

171 emocionalidad, cambios durante la sesión, procesos de darse cuenta, patrones durante la sesión, nivel de apoyo, etc. (Yontef, 1997, p. 382).

El primero de estos elementos apunta a apreciar los “patrones corporales y lingüísticos” del paciente, “su postura corporal, movimientos su tono de voy” (Yontef, 1997, p. 382). Esta postura se relaciona claramente con un acercamiento fenomenológico de tipo descriptivo, que debe incorporar también ver la “iniciativa” que tiene el paciente en su contacto con el terapeuta.

Es importante además dar cuenta de la “vivacidad y emocionalidad” del paciente, lo que se relaciona con la energía que tiene el paciente, sus tonalidades, cambios bruscos, o ausencia. Yontef nos dice respecto a este punto; “¿Cuál es la calidad de la energía? ¿Es plana? ¿Totalmente plana como un alejamiento psicótico? O tal vez plana como un efecto depresivo” (Yontef, 199, p. 382).

Otro tema relevante es en relación al discurso, y la “coherencia de la historia”, es decir si da la impresión de completud, de coherencia o por el contrario confunde, o se omiten temas importantes. Por otro lado, el terapeuta debe observar los “cambios durante la sesión”, en términos de la conducta no verbal durante el transcurso de la sesión.

Coherente con la postura fenomenológica cobra relevancia “dejar que emerja la figura” y estar atento a “cómo se ve afectado el terapeuta”, en términos de reacciones emocionales frente al relato del paciente, ya que esto también aporta al diagnóstico. Al respecto Yontef (1997), enfatiza la importancia de que el terapeuta tenga un alto nivel de insight.

172

Es vital que los terapeutas se den cuenta de sus propias decisiones para que asuman la responsabilidad de ellas, se centren, pongan entre paréntesis y eviten contaminación inadvertida de sus intervenciones. Además, para poder entablar un diálogo, es absolutamente esencial conocer la propia reacción y de donde viene. También es importante conocer las reacciones por su propio valor diagnóstico (p. 384).

Continuadamente, Yontef señala que es importante ver como se repiten elementos de la historia del paciente en el desarrollo de la sesión, sobre todo para los tratamientos a personas con trastornos de personalidad, siendo importante también las “habilidades de contacto”, es decir la “empatía, el diálogo, la agresión, la alegría” (Yontef, 1997, p. 387), y el “proceso de darse cuenta” del paciente.

Otros temas que son objeto de interés son el “nivel de apoyo”, en que se “discrimina con respecto a la organización de la personalidad (psicótica, desorden de carácter, neurótica), factores biológicos, culturales, y étnicos del paciente” (Yontef, 1997, p. 387).

Finalmente se señala la importancia de tener antecedentes de las relaciones interpersonales y del trabajo del paciente, como una manera de ir complementando los aspectos identificados anteriormente.

En resumen, Yontef entrega gran importancia a los aspectos fenomenológicos y al proceso figura-fondo, no obstante, complementa algunas de las observaciones propias del diálogo y el encuentro terapéutico con algunas perspectivas psicoanalíticas que permitan realizar una aplicación diferencial de la psicoterapia gestalt.

173

4.1.4 El diagnóstico gestáltico de la escuela del self En esta sección del presente trabajo abordaremos los aportes del diagnóstico gestáltico, provenientes de la escuela del self, en el que incluiremos principalmente a los teóricos Europeos que tiene como base de sus reflexiones el libro fundacional de la psicoterapia gestáltica, “Terapia Gestalt, Excitación y desarrollo de la personalidad humana” de Perls, Hefferline y Goodman.

Este grupo, tuvo gran influencia por parte del grupo fundador del instituto de New York, especialmente a Laura Perls, Paul Goodman e Isadore From, intentando dotar de bases teóricas sólidas a la gestalt que sustentaran la práctica clínica.

Al interior de esta línea de pensamiento incluiremos a la escuela Italiana, representada por Gianni Francesetti, Margherita Spagnuolo Lobb del “Istituto di Gestalt”, Giovanni Salonia y Antonio Sichera del “Istituto di gestalt therapy HCC Kairós”. Por otro lado, encontramos a Carmen Vásquez Bandín del “Centro de Terapia y Psicología (CTP)” de Madrid-España y Jean Marie Robine de Burdeos en Francia.

Cercanos a esta línea de desarrollo encontramos además a Dan Bloom, Lynn Jacobs, Philip Lichtenberg, Philip Brownell de Estados Unidos, Dan Van Baalen de Noruega, Hans Peter Dreitzel de Alemania, Georges Wollants de Holanda, Jan Roubal de República Checa.

Estos autores además han intentado desarrollar teóricamente la gestalt incorporado a la práctica clínica la importancia de realizar investigaciones, y han tendido puentes con las

174 neurociencias, la teoría del desarrollo de Daniel Stern, y la teoría de campo, rescatando además las tradiciones filosóficas existenciales, fenomenológicas como Merleau Ponty y hermenéuticas como la de Hans Georg Gadamer.

Como consecuencia del trabajo, han podido dar relevancia al tema de la psicopatología y del diagnóstico, desarrollando literatura gestáltica contemporánea, y que han sido concretadas en el libro “Terapia gestalt en la práctica clínica; de la psicopatología a la estética del contacto” publicado en Español el 2014, y que incluye el trabajo de una gran cantidad de psicólogos y psiquiatras gestálticos que comparten las ideas en torno a la teoría del self.

En los siguientes escritos, profundizaremos la idea del diagnóstico extrínseco o mapa, así como los elementos distintivos del diagnóstico intrínseco o estético, y las relaciones que se dan entre ellos con el fin de aportar a la comprensión de la psicopatología en términos gestálticos.

Para el desarrollo teórico que presentamos, debemos tener en cuenta que el diagnóstico en psicoterapia gestáltica es un tema complejo, y haremos una división entre el diagnóstico extrínseco o mapa y el diagnóstico intrínseco, estético y propio de la terapia gestalt, conceptos que han sido trabajados por los teóricos de la escuela del self.

Finalmente, intentaremos articular en la praxis clínica ambas diagnósticos, así como reflexionar sobre las bases epistemológicas que los subyacen, así como sus implicancias y consecuencias prácticas.

175

4.1.4.1 Diagnóstico extrínseco “Ningún mapa dice todo lo que hay que decir de la subjetividad del otro: esto siempre será un misterio” (Salonia, 2007)

Históricamente el diagnóstico extrínseco o comparativo ha sido asimilado con un mapa, es decir una especie de guía en el mundo de la psicopatología, del sufrimiento humano, o si se quiere situar desde el punto de vista tradicional, es decir, de los síntomas de un sujeto.

Francesetti y Gecele (2010), definen el diagnóstico extrínseco como una “comparación entre un fenómeno y un modelo de un fenómeno” (p.11). Esto quiere decir que aquello que sucede en el individuo en la sesión, es objetivado, o categorizado dentro de un modelo, por ejemplo, “el paciente mantiene una estructura limítrofe” desde un modelo psicoanalítico estructural, o por otro lado decir “un trastorno por estrés post-traumático” en que se compara el fenómeno con las categorías del DSM-IV.

Por supuesto que esta visión, que implica un cierto tipo de epistemología de base, y que ha sido discutida por cierto en la historia de la psiquiatría y por las distintas escuelas de psicología, nos entrega la idea de que existen muchos tipos de mapas, y por ende que podemos utilizar distintos tipos de mapas, pero es importante comprender que “el acto diagnóstico traza líneas de demarcación que responden siempre a estructuras epistemológicas bien precisas” (Francesetti y Gecele, 2010, p. 12).

176 La escuela del self, se hace parte de esta discusión a nivel epistemológico, ya que esta situación ha implicado también cuestionamientos a los psicoterapeutas gestálticos, sobre qué tipos de mapas deberíamos usar y sobre cómo nos pueden servir en nuestra práctica clínica.

Uno de los temas importantes a especificar, es que los mapas tienen limitaciones. Primeramente entender que el mapa es una representación, un intento de objetivar un fenómeno, pero que no es el fenómeno en sí, pero que sirve en el sentido de que “puede ser útil para la orientación y para calmar la ansiedad que surge en los encuentros con lo desconocido” (Salonia, 1992, citado en Francesetti y Gecele, 2010, p. 12).

Por otra parte, es importante comprender que la psicopatología tiene límites difusos, ya que puede fijarse en el individuo, la familia o la sociedad, y que está condicionada por elementos históricos, sociales, e incluso políticos, por lo que deberíamos tener en cuenta que los mapas corresponder a intentos objetivar lo subjetivo.

Al respecto Francesetti y Gecele (2010), hacen la diferencia entre las perspectivas naturalistas y hermenéuticas, siendo las primeras aquellas que cosifican y que corresponden al modelo médico “implica una relación cosificadora que no está orientada al contacto intersubjetivo (…) el clínico sitúa un mapa de los síntomas y después utiliza este mapa para el tratamiento, sin preocuparse por la subjetividad del paciente”. (p. 13).

Por otro lado el modelo hermenéutico, es en la que se co-construye el diagnóstico entre terapeuta y paciente es en el que se encuentra la perspectiva gestáltica, rescatando la singularidad

177 del otro, así como la unicidad de la relación. Este tipo de conocimiento es el que se construye en el campo (Francesetti y Gecele, 2010; Francesetti, 2014) o de conceptualizarlo como una situación (Robine, 2005, 2012; Wollants, 2015).

Otro de los temas relevantes desde esta perspectiva, es comprender que se pueden hacer distintos tipos de diagnósticos, las que en la práctica constituyen diferentes ángulos desde donde se observa un fenómeno, y que de acuerdo a Francesetti, Gecele y Roubal (2014), existen tres posibles perspectivas diagnósticas de los profesionales gestálticos, la perspectiva del síntoma, la perspectiva de contexto y la perspectiva de la co-creación, las que como hemos descrito podrían trabajarse de forma hermenéutica por parte de los terapeutas gestálticos.

La perspectiva del síntoma, es la que más tradicionalmente ha tenido un mayor uso en la psiquiatría, y dice relación con categorizar lo que no está funcionando en las personas. Se encuentra basada en el modelo médico y apunta la perspectiva naturalista que describimos previamente y que es necesario que los terapeutas gestálticos conozcan y utilicen, pero teniendo en cuenta las características que poseen.

Al respecto Francesetti, Gecele y Roubal (2014) señalan: “ignorar este aspecto significaría salirnos de nuestro contexto (…) los terapeutas necesitan conocer el diagnóstico médico para ser capaces de mirar más allá de él. El conocimiento previo es a la vez un límite y una fuente” (p. 121.)

178 Lo anteriormente señalado, se condice con la idea de que la perspectiva del síntoma sea generalmente poco usada por los terapeutas gestálticos. En contrapartida a esto, se entiende que esta visión deba usarse de forma pertinente y flexible, teniendo en cuenta las limitaciones propias de un enfoque individualista, pero también valorando sus elementos positivos.

Al respecto Francesetti y Gecele (2014) señalan: “La ventaja de un enfoque así es que el terapeuta obtiene una imagen clara y nítida de las características de riesgo y limitantes del sufrimiento del paciente por ejemplo tendencias suicidas, comportamiento dependiente, historia traumatizante” (p. 122).

Estos mismos autores, nos entregan algunas claves interesantes para trabajar con nuestros pacientes, y sobre como deberíamos ir integrando una perspectiva hermenéutica en nuestras intervenciones a las clásicas intervenciones tendientes a objetivar síntomas.

Algunas interrogantes en ese sentido podrían tentativamente indagar; “¿Cuáles son las mayores perturbaciones? ¿Qué diagnóstico, etiquetas has tenido en el pasado, y cuál es tu opinión de ellas? ¿Qué piensas sobre porque has tenido esas perturbaciones? ¿Cómo comprendes la situación?” (Francesetti et al., 2014, p. 123.)

La segunda forma de diagnóstico extrínseco que encontramos, es la perspectiva de contexto, la cual se centra en las interacciones y en los papeles que el paciente cumple a un nivel social.

179 Si la perspectiva sintomática la situábamos en lo individual, podríamos hablar que esta perspectiva contextual se encuentra en un nivel sistémico, “la perspectiva de contexto al diagnosticar describe cómo ha estado funcionando el paciente y cómo está funcionando en diferentes sistemas (la familia de origen y la actual, el trabajo etc.) (Francesetti et al., 2014, p. 125).

Desde una perspectiva de contexto el terapeuta podría preguntar “¿Cuál es el papel de la fenomenología del paciente (…) ¿Cómo le ha servido? ¿De qué le ha protegido? ¿Qué necesidades ha satisfecho?” (Francesetti, Gecele, Roubal, 2014, p. 126). Es importante observar el tipo de comunicación del paciente, y como referíamos anteriormente en los tipos de preguntas sugeridas intentan se establecer las causalidades circulares.

Profundizando en estas ideas los Francesetti y sus colaboradores señalan que: Desde la perspectiva de diagnóstico se centra en lo interno del paciente y las fuentes externas de apoyo (…) el terapeuta está buscando el papel del síntoma concreto, indagando sobre lo que lo mantiene y si el paciente tiene otros papeles posibles a su disposición” (Francesetti et al., 2014, p. 126). Este proceso, se va a realizar de forma conjunta con el paciente, intentando comprender mediante el diálogo los aspectos involucrados en el contexto. Por ejemplo “¿Cómo es tu sufrimiento, o esta forma específica de relacionarte que has descrito, te ayuda en la vida? ¿Cuál es su origen? ¿Cuál es su contribución actual? ¿A qué precio?” (Francesetti et al., 2014, p. 126).

180 La tercera de las perspectivas diagnósticas, o tipos de mapas es la de co-creación, en la que trabaja con los fenómenos que ocurren en la frontera de contacto, y que es la más usada por los terapeutas gestálticos de la escuela del self.

Este mapa nos va a entregar coordenadas derivadas desde la perspectiva de campo, incluyendo lo que ocurre en el llamado “entre” Buberiano. Mediante una hermosa metáfora encontramos esta idea por parte de Lynn Jacobs (2008), ilustra esta perspectiva: “se organiza a sí mismo como una especie de danza que surge de la interacción de dos coreografías originales en la que también algunos nuevos pasos únicos podrían aparecer (Jacobs, citado en Francesetti et al., 2014, p. 127).

Nos va a interesar desde esta perspectiva el proceso de co-creación que va apareciendo en el campo, y el terapeuta tendrá una actitud activa, en la observación los patrones que aparecen en la relación aquí y ahora con el paciente, pero también sobre su propia contribución en la emergencia de los fenómenos en la frontera del contacto.

Algunas preguntas sugeridas que apuntas a la apreciación de las peculiaridades del campo podrían ser las siguientes “¿te das cuenta de los temas relacionales que te perturban tu vida aquí en la terapia, en nuestra relación? ¿Cómo crees que estoy contribuyendo a ello? ¿Qué hago para hacer que vuelva a ocurrir” (Francesetti et al., 2014, p. 128).

Es interesante este punto de vista, ya que se intenta co-construir un diagnóstico, incorporando las vivencias del terapeuta, que está incluido en el campo, y que facilita que el

181 paciente vaya cambiando sus habituales configuraciones, dicho de forma concisa “el terapeuta está contribuyendo a una co-construcción del sufrimiento, aquí y ahora en la situación” (Francesetti et al., 2014, p. 128).

En este punto de la reflexión podemos entender que el diagnóstico extrínseco, es un elemento importante, y que si se usa desde el punto de vista hermenéutico, se puede constituir en una tercera parte en la relación terapeuta-paciente.

Podemos incluso hablar que este mapa tiene como otro de sus objetivos brindar apoyo a la relación terapéutica, y “nace de la necesidad del terapeuta para orientarse, para leer la experiencia co-creada del paciente, y para evitar la confluencia con la experiencia” (Francesetti et al., 2014, p. 131).

Además tiene la ventaja de que no solamente es usado en la sesión, sino también, este tipo de mapa puede ser usado ante peticiones de derivación o requerimientos externos, reuniones clínicas, o supervisión, formación del terapeuta, por lo tanto el diagnóstico extrínseco puede aparecer antes, durante o incluso después de la sesión.

Ahora bien, la pregunta que inevitable surge luego de revisar las distintas perspectivas, y utilidades del diagnóstico extrínseco, es si existe un tipo de mapa o diagnóstico extrínseco propiamente gestáltico, teniendo en cuenta, todos los elementos teóricos existentes.

Vale considerar, que como hemos visto en el apartado en que revisamos la historia del diagnóstico en la terapia gestalt, hay diversos elementos teóricos que han sido usados para este

182 propósito. Una de las posibilidades en este punto es el desarrollado por Carmen Vásquez, y sus patrones de contacto como un diagnóstico extrínseco desde la teoría del self.

Esta autora, siguiendo los aportes de Perls Hefferline y Goodman, hace una diferencia entre “estructura” que estos autores definen como algo cambiante, y “patrón”, asociado a rigidez y a la neurosis, situando un estilo en un momento del proceso de contacto. Los bocetos o caracteres que vamos a ofrecer son un puente en la terapia de la situación presente y las concepciones del terapeuta. Estos caracteres y sus mecanismos no son tipos de personas, sino que tomados como un todo, son una descripción del “yo” neurótico en proceso (Perls et al., 2006, p.284). En ese sentido Vásquez (2014), define los patrones de contacto como la “La repetición en el tiempo de una interrupción o configuración de ellas va a formar los estilos o modalidades de contacto que tienen que ver con patrones de experiencia neurótica” (p. 401).

Los patrones o estilos de contacto definidos por Carmen Vásquez son: el patrón o estilo de contacto confluyente de fondo, el patrón o estilo de contacto confluyente de figura, el patrón o estilo de contacto introyectado, el patrón o estilo de contacto proyectador, el patrón o estilo de contacto retroflectado, patrón o estilo de contacto egotista, y finalmente el patrón o estilo de contacto verborreico, cada uno los cuales iremos detallando en los siguientes párrafos (Vásquez, 2014).

Primeramente, se encuentra el patrón o estilo de contacto confluyente de fondo, caracterizado por un paciente en constante confusión expresada en la frontera de contacto, en el que corporalmente el paciente se muestra “sin contorno y desvitalizado, con los músculos flojos

183 e hipotónicos” (Vásquez, 2014, p. 415). Este tipo de personas no se conectan con la excitación, permanecen en el fondo. Se intenta en la terapia colocar un énfasis en el trabajo corporal, y en las sensaciones y las percepciones.

Luego aparece el patrón o estilo de contacto confluyente de figura, que en términos corporales se manifiesta en la hipotonía muscular igual que en el patrón confluente de fondo, pero se diferencia en la diferencia en lo que hace, dice, o piensa el otro, sin tener iniciativas para que el trabajo lo haga el otro, es decir “el ajuste creativo es adoptar y aprender de otro que sirve como lazarillo” (Vásquez, 2014, p.417).

Dentro de los objetivos de la terapia, se intenta que la persona se contacte con su excitación primaria, colocando especial atención a que el paciente note su ansiedad.

Posteriormente, encontramos el patrón o estilo de contacto introyectado, en que existe dificultad para entablar un diálogo real con el otro, debido a que el deseo o excitación del paciente ha sido reemplazo por el deseo de otra persona, es decir por los criterios externos o “deberías”. De acuerdo a Vásquez (2014) “este ajuste creativo ha consistido en armarse un contorno ficticio formado por reglas, normas, principios religiosos” (p.419).

En este tipo de patrón, prevalece una autoexigencia, perfeccionismo y las ideas obsesivas, y se hace necesario trabajar corporalmente para que pueda soportar el paso de la excitación y en ningún caso intentar cambiar los introyectos, esto permitiría pasar de las sensaciones a las

184 emociones, es decir, facilitar el tránsito de lo fisiológico a los psicológico, retomando la intencionalidad del contacto que ha sido distorsionada por los introyectos.

A continuación, tenemos el patrón o estilo de contacto proyectador, en el que la persona tiene dificultad para “poder sentir su propia presencia y su propio valor ante el otro y dejarse sentir, no puede sostener la carga emocional de la situación presente co-creada y se la atribuye al entorno” (Vásquez, 2014, p. 421).

Este tipo de personas tiñe el campo con los sentimientos de los cuales no puede hacerse cargo, por lo que la terea de la terapia consiste fundamentalmente en que el paciente sea consciente de sus necesidades, y de forma paulatina, sea responsable de su intencionalidad de contacto.

Consecutivamente, tenemos al patrón o estilo de contacto retroflectado,

el que se

encuentra caracterizado de acuerdo a Vásquez (2014), por “la dificultad de poder llegar al otro y sentir al otro como alguien que puede entrar en su mundo” (p. 423), existiendo un cuerpo con una alta tonicidad, y dificultad para la expresión de sus sentimientos y necesidades.

Este tipo de personas ven el apoyo del campo como algo peligroso, por lo que se hace necesario en la terapia brindar un apoyo importante a la expresión de sus sentimientos, sobre todo los aspectos dolorosos y sufrientes.

185 Luego tenemos el patrón o estilo de contacto egotista, en que predomina “la falta de espontaneidad y la sensación de que todo tiene que estar medido o controlado” (Vásquez, 2014, p. 424).

Encontramos en este estilo, a personas con un alto tono muscular, competitivas, que se van colocando metas, incluso de forma ilusoria, por lo que puede ser complejo que acudan a psicoterapia y encuentren motivaciones personales. Frente a este tipo de patrones es importante trabajar la corporalidad, y realizar diversos “experimentos de entrenamiento en sensibilidad corporal y a las sensaciones, así como el apoyo y el autoapoyo” (Vásquez, 2014, p. 425).

Finalmente, se encuentra el patrón o estilo de contacto verborreico, que es una distinción original de Carmen Vásquez, y se podría decir que es un subtipo del estilo introyectado, pero que se caracteriza por “la imposibilidad de ir más allá de las palabras, utilizadas como cortina de humo” (2014, p. 425).

En estas personas el cuerpo está rígido y tenso, y es muy importante trabajar los silencios y sostenerlos, así como que el paciente pueda comprender en el diálogo con el terapeuta, que su singularidad, no depende sólo del uso que tenga de las palabras, que le han servido para sustituir el contacto real.

A modo de resumen, resulta importante poner sobre la mesa los elementos de la perspectiva del síntoma, contextual y co-creada como mapas que puede utilizar el terapeuta gestáltico, así como diferenciar la perspectiva naturalista de la hermenéutica. Cobra relevancia en

186 esta reflexión los mapas o diagnósticos extrínsecos propiamente gestálticos, lo que es ejemplificado con la novedosa perspectiva de Carmen Vásquez sobre los patrones de contacto.

4.1.4.2 Diagnóstico intrínseco “Los criterios estéticos nos hablan más allá de la reflexión consciente, del misterio del uno y de la multiplicidad del yo y tú hecho nosotros, de la soledad que al ser compartida se vuelve unión. (Carmen Vásquez, 2013)

El segundo tipo de diagnóstico desarrollado por la escuela del self corresponde al llamado diagnóstico intrínseco o estético, que a diferencia del extrínseco, en el que se compara el fenómeno con un modelo, no ocupa un modelo externo, sino que realiza una evaluación del fenómeno en sí mismo, en relación a sus propiedades estéticas. Bloom señala:

PHG distingue dos modos de evaluar la experiencia: intrínseco y comparativo. En la evaluación comparativa, las cualidades de la gestalt en formación se contrastan con algún estándar extrínseco al acto en sí mismo (…) una experiencia se evalúa a si misma mediante la autoridad de los atributos que surgen de ella como una función del campo organismo-entorno (2003, p. 6).

Carmen Vásquez, expresa este fenómeno de una hermosa manera; “Los criterios estéticos nos hablan más allá de la reflexión consciente, del misterio del uno y de la multiplicidad del yo y tú hecho nosotros, de la soledad que al ser compartida se vuelve unión” (2013, p. 375).

187 Debemos aclarar que lo estético es entendido de una forma más amplia de lo que coloquialmente se restringe a las obras de arte, y que ha sido un tema recurrentemente abordado por diversos pensadores en muchos ámbitos del conocimiento humano como la filosofía, la literatura, la pintura o la música etc.

Esta autora señala que las cualidades estéticas que posee una obra de arte, incluyen las cualidades sensoriales, ligadas a como nos llegan a los sentidos (textura, sonido, colores en una pintura). Luego se encuentran las cualidades formales ligada a la asociación de los elementos de una obra de arte (distintas partes de un cuadro, diferentes instrumentos en la música), y finalmente las cualidades vitales relacionas con las “ideas, sentimientos o vivencias que transmite una obra de arte” (Vásquez, 2013, p. 359).

Entendemos que en psicoterapia gestalt, la experiencia tiene una naturaleza estética, y por ende en el encuentro dado a través del contacto implica que la “creatividad es intrínseca a la focalización de la terapia gestalt en la novedad, la excitación, y al encontrar y hacer, descubrir e inventar del proceso de contacto” (Bloom, 2003, p. 1). Por ende el encuentro terapéutico posee una ética intrínseca, propia del encuentro, que no está dada por juicios externos, por lo que “debería ser correcto”, sino guiada por los sentidos.

La perspectiva estética, se relaciona con las propiedades de la figura, y cómo éstas nos llegan a nuestros sentidos, Para Francesetti, Gecele y Roubal (2014), la palabra viene de “aesthesis, que en griego significa, percibir a través de los sentidos” (p. 104).

188 Por otro lado Carmen Vásquez amplía la definición refiriendo que “es el dominio de la filosofía que estudia los criterios estéticos y las cualidades de lo estético, como la belleza, la armonía, lo eminente, el brillo y la intensidad” (2013, p. 353).

De esta manera, la evaluación se realiza en base a criterios estéticos que se relacionan con las cualidades de la figura tal y como lo señalan Perls, Hefferline y Goodman; “Existen, por ejemplo algunos criterios para definir el buen contacto, como la unicidad, la claridad, el cierre de la relación figura-fondo, la gracia y la fuerza del movimiento, la espontaneidad y la intensidad de la sensación” (2006, p.49).

Siguiendo ese razonamiento, basado en la estética, el terapeuta mantiene un especial interés por las cualidades ligadas a la fluidez de la figura, como ante aquellas cualidades ligadas a la rigidez y a la interrupción, tal cual como lo haría un músico pendiente de las notas desafinadas, o un experto en danza, alerta de las rigideces o la falta de gracia en los danzantes.

En el diagnóstico estético, la intuición, cobra una especial relevancia, ya que existe mucha información del terapeuta que es pre-conceptual, y que no es utilizada desde el área cognitiva. Para dar cuenta de dicho proceso, Francesetti y Gecele (2010) lo ilustran de la siguiente manera:

Este tipo de diagnóstico surge, momento a momento, de la frontera de contacto instante a instante, tienen lugar las interacciones, impredecibles, y caóticamente entre terapeuta y cliente (…) la interacción es increíblemente compleja: es visual, auditiva, táctil, muscular, glandular, neurológica, gustativa y olfativa, reactivando capas de memoria que fluctúan a la espera (p.17).

189

A diferencia del diagnóstico extrínseco, que se podía realizar antes, durante, o incluso después de la sesión, este tipo de diagnóstico, ocurre en el aquí y ahora, y en la singularidad de la relación terapéutica.

En las complejidades de la relación terapéutica, el diagnóstico intrínseco, nos puede proveer la sensación de dirección, y como terapeutas nos va exigir una apertura externa e interna. Requiere “estar consciente, con los sentidos activo y, al mismo tiempo relajados, permitiéndose a sí mismo ser tocado por lo que ocurre” (Spagnuolo Lobb, 2004, citado en Francesetti y Gecele, 2010, p.18).

A juicio de estos autores, entonces este diagnóstico intrínseco, va a necesitar de la intuición del terapeuta, y alude a elementos pre-cognitivos, por lo que es como una brújula que ayuda a no perderse en el caos relacional propio del encuentro terapéutico. (Francesetti et al., 2014, p. 104).

A modo de conclusión, podemos comprender el diagnóstico intrínseco, como una de los principales aportes de la escuela del self, ya que al incorporar los valores estéticos como criterios clínicos de la salud y la enfermedad, enfatizando la intuición, y la manera en que se expresa o no expresa la intencionalidad, como un elemento que entrega la dirección a las intervenciones clínicas.

Resta en este capítulo poder desarrollar algunos puntos relacionados con la articulación de ambos diagnósticos presentados en la práctica clínica, y la forma de poder traducirlos

190 coherentemente a la teoría y a una epistemología gestáltica que aparece compatible con la hermenéutica.

4.1.4.3 La co-construcción de un diagnóstico en la situación terapéutica Una vez conceptualizado el diagnóstico extrínseco o comparativo, y el diagnóstico intrínseco o estético, se hace necesario tender un puente que haga conectar la teoría del self con la práctica clínica.

En primer lugar, debemos tener en cuenta que estamos siempre en un proceso de diagnóstico o valoración; “durante el proceso de terapia, de modo natural, desarrollamos mapas para dar significado a nuestra experiencia” (Francesetti et al., 2014, p. 134), es decir que de forma explícita o implícita tenemos como terapeutas ciertas pautas, o guías que nos orientan en las intervenciones.

Los terapeutas de la escuela del self enfatizan que los mapas pueden ser necesarios, pero a mayor experticia pueden requerirse en menor medida; “todos los viajeros necesitan mapas para orientarse, pero también es cierto que cuanto mayor experiencia tienes como viajero, puedes fiarte de su sentido de orientación” (Francesetti y Gecele, 2010, p. 19).

De esta manera, podemos utilizar y complementar tanto la perspectiva del síntoma, la contextual y de la de co-creación dentro de los mapas extrínsecos, ya que nos permiten organizar

191 la información de modo que sea significativa, tanto para la comunicación con otros profesionales, derivaciones, para apreciar los posibles riesgos de nuestros pacientes.

Como terapeutas gestálticos, ¿Qué diagnóstico necesitamos hacer?, En nuestra opinión la respuesta es: los dos, cuanto mayor y más claro sea el awareness de los límites del diagnóstico extrínseco que se incluya. Esto se vuelve progresivamente menos importante en la medida que el terapeuta adquiere una mayor experiencia (Francesetti y Gecele, 2010, p. 19). Entonces, de estas reflexiones se desprende que podemos utilizar los mapas en forma hermenéutica, y podemos manejar más de uno de éstos, ya que nos sirve como una tercera parte, como un “ground”, que sostiene el diagnóstico intrínseco, que es realizado momento a momento, en la estética de la relación terapéutica, y guiados por nuestra intuición, ya que todos los elementos técnicos, teóricos, se encuentran en el momento de la relación, en el fondo.

Es así como se establece una dialéctica que nos permite articular la teoría y la praxis, los diagnósticos pueden complementarse y a la vez se influirse mutuamente; “el mapa influye en el territorio de un modo circular: el diagnóstico hecho tiene consecuencias significativas patógenas o apoyadoras) a nivel del individuo, de la familia y de la sociedad” (Francesetti y et al., 2014, p. 131).

Otro punto muy importante, es que mantener esta visión amplia, nos permite que la coconstrucción de un diagnóstico sea un proceso que sustente al seno de la relación terapéutica la intencionalidad del contacto. Al respecto Francesetti y sus colaboradores nos dicen:

192 El diagnóstico debería ser multidimensional, para guiar de un modo fiable, a través del complejo territorio en el que un terapeuta entra cuando se encuentra con un paciente. Hacer un diagnóstico multidimensional disminuye el riesgo de tratar nuestro propio concepto, en lugar de estar plenamente implicados con una persona viva: nos posibilita escuchar las necesidades del paciente con respecto a las diferentes dimensiones de su vida (del desarrollo, relacional, actual, espiritual, psicosomática, etc. Apoya el buen contacto. (2014, p.119). Puede ser relevante entonces entender a este diagnóstico extrínseco o mapa, como una especie de base o de anclaje, que sirve como un piso seguro, a los aspectos relacionales del “entre”, a la fenomenología construida en la relación, y en el diagnóstico estético que requiere de un apoyo sólido que nos guíe, en momentos de incertidumbre, duda o cuando nuestra sintonía y sensación de dirección requiere detenerse un momento para asentarse.

Lo importante para estos autores, radica en el hecho de conocer las funciones y límites de los diferentes tipos o niveles de los diagnósticos, así como las formas de trabajarlos con los pacientes desde una perspectiva gestáltica, con el propósito que más que transformase una etiqueta inmóvil a la persona, entregue al proceso, elementos dotados de significación a través de la co-construcción, que puedan aportar a la psicoterapia en sus distintos momentos y especificidades.

4.1.5 Diagnostico gestáltico en Latinoamérica El objetivo de este capítulo es realizar una breve revisión histórica del concepto de diagnóstico en la psicoterapia gestalt en Latinoamérica, incorporando información de la literatura encontrada en Chile, Argentina, Brasil y México.

193 La mayor dificultad al desarrollar el presente capítulo, radicó en la escases de material teórico desarrollado exclusivamente en nuestro continente. Específicamente en Chile, no existe mayor desarrollo teórico al respecto, pudiendo encontrarse una tesis de pregrado de la Universidad SEK del año 2004, a cargo de Sebastián Santa Cruz llamada “aproximación al diagnóstico desde la psicoterapia gestalt”, quien realiza el análisis de algunos textos de terapeutas gestálticos.

En ese estudio se concluye que “el tema del diagnóstico no ha sido abordado de manera sistemática desde la teoría Gestáltica, o sea, no hay una gran producción teórica al respecto, sólo esfuerzos individuales o de grupos más vinculados al quehacer intelectual” (Santa Cruz, 2004, p.147).

Algunas de las características que debería tener el diagnóstico de acuerdo a Santa Cruz (2004), debería ser que “es siempre una experiencia en el presente, descriptiva y no interpretativa, que intenta captar además de signos y síntomas, la experiencia subjetiva del observado a través de la intuición del observador, pero siguiendo un método de observación fenomenológica” (p. 149).

Posterior a esta tesis, aparece un artículo el año 2006, que aborda el tema del “el diagnostico en terapia gestáltica” de Pablo Lazcano junto Sebastián Santa Cruz, recopilan algunos antecedentes teóricos de la escuela del Este, e intenta mostrar los elementos que debiera integrar un diagnóstico gestáltico y su importancia para el proceso terapéutico “permite reconocer pautas y procesos del paciente y del terapeuta y por ende actualizar la relación

194 terapéutica (…) También permite al terapeuta saber que secuencia, intervenciones y tiempo usar en terapia“ (Lazcano y Santa Cruz, 2006, p. 51).

Además de estos trabajos, se encuentra una interesante discusión sobre la psicoterapia gestalt, y la importancia del diagnóstico incluida en el prólogo del libro de Gary Yontef “Proceso y diálogo en terapia gestáltica”, a cargo del Psiquiatra Rolando Pihan Vyhmeister que refiere: Se nos hace evidente que los terapeutas deben disponer de: un claro marco de referencias conceptuales, un sistema de diagnóstico que permita reconocer pautas y procesos del cliente, y suficiente entrenamiento en las técnicas de intervención. Caso contrario, la terapia se transforma en una intervención azarosa y con real peligro (Yontef, 1997, p. xviii). Por otro lado, Adriana Schnake, en su enfoque holístico de la salud y enfermedad, no incluye explícitamente la idea del diagnóstico en su propuesta teórica, sino más bien la identificación de las polaridades, como núcleo de la neurosis, a partir del trabajo del diálogo de órganos.

En el vecino país de Argentina, encontramos en la década del setenta, los libros del psiquiatra Fernando Taragano, quien realiza una integración de la gestalt con elementos del psicoanálisis y la psiquiatría, en su llamado “psicoanálisis gestáltico”.

Desde el punto de vista de este autor “la tarea fundamental del investigador consiste, en primer lugar, en captar la estructuración gestáltica de la personalidad del paciente para, desde allí descubrir cómo concibe el mundo y como se percibe a sí mismo” (Taragano, 1989, p.16). Entonces, podemos desprender que en esta visión se incorporan aspectos provenientes de la

195 psicología gestalt, tales como la organización, la estructuración, y la ley de la buena forma y de carácter de miembro de Wertheimer.

Taragano (1989), señala que lo que el terapeuta debe investigar, y diagnosticar se realiza en base a tres estructuras; “La Policausalidad genética, lo que el paciente cuenta, la pluralidad fenoménica, lo que el paciente muestra, y el proceso psicológico interno, que es lo que el terapeuta investiga” (p. 50).

Primeramente encontramos la policausalidad genética, que se relaciona con “las variables físicas, psíquicas, familiares, sociales y universales que actúan sobre el individuo, y se hallan en una permanente interacción que influye sobre la organización estructural de la personalidad” (Taragano, 1989, p. 51). De esta manera, el análisis de estas variables ayuda a entender los distintos factores que han influido en la constitución de cierta personalidad.

Luego tenemos, la pluralidad fenoménica o aspecto relacional de la personalidad, que es entendido en base a la comprensión de los “instrumentos relacionales del individuo”, es decir del efecto, los pensamientos, el cuerpo, y los roles, en su modo particular de expresión, y que incluyen el contexto situacional-dramático, y un contexto existencial específico. Es el “conjunto de conductas relacionales, tanto evolutivas como defensivas que emplea el individuo en el logro de su autonomía, y evolución existencial” (Taragano, 1989, p. 130).

Finalmente, tenemos el proceso psicológico interno, que a juicio de Taragano es lo que se debe

descubrir,

y

que

“comprende

la

estructuración

central

de

la

personalidad,

196 predominantemente no-consciente (…) depende de la particular organización dramática interna con la que se concibe existiendo” (1989, p. 131)

Taragano (1989) enfatiza que no basta con el diagnóstico de los hechos anecdóticos, sino que es importante el “cómo” esto se manifiesta en una personalidad particular, otorgando una importancia principal al tipo de dramática, si es ansiógena, persecutoria, abandónica, paranoica, o de exclusión, así como a los tipos de “estrategias defensivas que pueden ser esquizoides, maníacas, melancólicas, hipocondríacas, histéricas, fóbicas, caracteropáticas, perversas” (p. 161).

Para este autor, no basta con la nosología psiquiátrica ya que es estática, sino que se debe diagnosticar, “el conjunto de síntomas o conductas como organizadas en torno a una estrategia relacional defensiva que el sujeto utiliza para defender su existencia” (Taragano, 1989, p. 161).

Llama la atención no obstante, que en la obra de Taragano, no existen citas ni referencias al trabajo de Perls o sus colaboradores, sino más bien se utiliza nociones provenientes de la psicología gestalt, las que son complementadas con la perspectiva psiquiátrica, psicoanalítica y existencial, incorporando esta perspectiva, fundamentalmente debido a su valor histórico.

Donde aparece un mayor desarrollo del tema de diagnóstico es en Brasil, en que encontramos los aportes de varios autores, tales como Rosane y Marcos Müller-Granzotto, quienes al realizar una novedosa integración entre la obra fundamental de Perls, Hefferline y Goodman, con la fenomenología de Husserl y Merleau-Ponty, así como elementos de la clínica psicoanalítica Lacaniana.

197

Estos autores, concordando con la obra fundacional de la terapia gestalt, refieren que “toda implicación diagnóstica implica intervención terapéutica” (Müller-Granzotto, 2009, p.199), y que este proceso implica diferenciar entre tres tipos de sufrimientos o ajustes del self, siendo el primero el ajuste neurótico, el segundo el segundo psicótico, y el tercero el ajuste ético político, que se configura como un tercer tipo de sufrimiento derivado del contexto social e histórico específico, que es llamado también la “aflicción ético-política”.

Los autores, señalan la importancia de que estas distinciones sirvan al clínico para guiar sus intervenciones y no son clasificaciones estáticas, sino que un mismo “consultante”, puede a lo largo de la sesión tener distintos tipos de ajustes. “se trata de ofrecer al clínico un panorama amplio sobre los ajustes, un panorama que favorezca el trabajo de la frustración habilidosa de cada uno” (Müller-Granzotto, 2009, p. 201).

Otra de las autoras de Brasil que se han referido al tema del diagnóstico, es Lilian Meyer Frãzao, que desde su punto de vista prefiere no hablar de un diagnóstico entendido como un rótulo limitante y general, sino de “pensamiento diagnóstico procesal”, diferenciando éste debido a que implica lo singular, es decir enfatiza “comprender la relación de la persona con su historia pasada y presente, una vez que la configuración presente está relacionada a cómo la persona vivió sus experiencias, y cómo fue afectada por ella o cómo todavía lo es” (s.f., Frãzao, p. 9).

Frãzao, cree que diagnostico y terapia van de la mano, y que comprender la relación figura/fondo es muy relevante, ya que implica la observación de los elementos históricos,

198 entendido como un fondo y su relación con lo que se muestra como figura en el aquí y ahora ya que le otorga el sentido.

Desde su punto de vista, algunos elementos importantes a considerar en esta particular diálogo entre figura y fondo del paciente se encuentran; aquello que impacta, las omisiones, las asociaciones espontáneas, las repeticiones y los síntomas, lo que pasaremos a revisar de forma acotada.

El primer punto es denominado “atención a aquello que me impacta”, y de acuerdo a esta autora es una “actitud respetuosa de curiosidad” (Frãzao, s.f., p. 9). Se relaciona con tener apertura fenomenológica y sensorial, para observar la apariencia, los tonos de voz, la energía y la corporalidad del paciente aunque en un primer momento no se logre comprender a cabalidad su significación.

Luego encontramos “Las omisiones”, que son percibidas en relato del paciente por el terapeuta, y que pueden ser un dato muy importante para tener el cuadro completo del otro, ya que si no se tuvieran presentes, no se podría comprender en su totalidad al paciente.

Posteriormente la autora refiere la importancia de “las asociaciones espontáneas”, que se relacionan con aquellas asociaciones que hace el cliente y que muchas veces no se da cuenta, y que con el diálogo con el terapeuta, revelan relaciones en las significaciones figura/fondo.

199 Frazão (s/f), refiere también prestar atención a las “Repeticiones”, ya que “señalan cristalizaciones que impiden la fluidez en la formación de gestalten. Muchas veces las repeticiones pueden ser escuchadas literalmente como re-peticiones, un pedir de nuevo” (p. 11). Por esta razón, resulta muy importante resignificar en la relación terapéutica ese “pedido de ayuda” con el fin de reapropiar al paciente con sus energías y recursos.

Finalmente, de acuerdo a este pensamiento diagnóstico procesal cobran relevancia “los síntomas”, debido a que muestran muchas veces de forma hermenéutica y paradójica el sufrimiento humano, “es un grito silencioso de socorro que necesita ser cuidadosa y respetuosamente escuchado (…) revela una de las muchas paradojas humanas; la de que evitar sufrimiento genera sufrimiento” (Frãzao, s.f., p. 12).

Para esta autora los elementos a diagnosticar procesalmente se entrecuzan y ocurren de forma simultánea, y permiten hacer hipotesis y discriminar, pero también resalta que se hace necesario mirar los aspectos y recuersos saludables de nuestros pacientes.

Siguiendo con los autores brasileños encontramos la excelente obra de Adelma Pimentel, plasmada en el libro del 2003 “ Psicodiagnóstico em gestalt-terapia“, quien realiza un estudio sobre la forma en que se realiza el diagnóstico gestáltico en Brasil, incluyendo una revisión teórica, y entrevista a 14 terapeutas brasileños de diversas regiones del país, en que se les consulta sobre temas teóricos de la terapia gestalt tales como su visión del organismo saludable y enfermo, campo, estructura, así como su visión de fenomenología, y propuesta de psicodiagnóstico tienen. En ese estudio, la autora concluye refiere:

200

La principal evidencia presente en los textos, es la indicación que el psicodiagnóstico gestáltico es una actividad informal, abierta, dinámica, y de carácter procesual, que objetiva el hacer un pasaje de un modo de diagnosticar explicativo por otro que enfatiza la comprensión. (Pimentel, 2003, p. 225). En lo que se concuerda es que se debe realizar un acercamiento fenomenológicoexistencial al paciente, y que éste no es una “función aislada, ya que es practicada como un proceso que ocurre dentro de la psicoterapia, y que es acreditada como una función específica de la práctica clínica”. (Pimentel, 2003, p. 234).

No obstante, existen aproximaciones heterogéneas que llaman la atención, ya los terapeutas en Brasil recurren a diversas fuentes teóricas en la realización del diagnóstico, como por ejemplo categorías de acuerdo a Minkowsky, Jung, o conceptos provenientes de la neurolingüística.

Pimentel también sugiere realizar una discusión a nivel epistemológico, y producciones científicas, que cubran las fisuras teóricas que podría tener la psicoterapia gestáltica, señalando además que la “producción sobre el psicodiagnóstico gestáltico, tanto en la literatura clásica, como en el esfuerzo contemporáneo es amplia, pero ha sido una riqueza poco aprovechada en la práctica diagnóstica” (2003, p. 237).

Esta misma situación, ha generado que no exista un sistema de diagnóstico claro desde la gestalt, por lo que Pimentel (2003), concluye que podría ser necesaria una “orientación fenomenológica, organizada en torno a principios, como comprender en cuál de las estructuras

201 un individuo fijó una gestalt, intervenir el flujo de energía o dinámicas de comportamiento” (p. 240).

A modo de conclusión, esta autora enfatiza la necesidad de profundizar en la teoría, debido a las inconsistencias encontradas en la práctica del diagnóstico, así como a la multiplicidad de influencias e integraciones con las que se ha mezclado la gestalt, y que han podido hacer dudar de que exista un conocimiento sólido que de la importancia requerida al proceso diagnóstico.

Finalizando a los autores brasileños, está la interesante obra de Ênio Brito Pinto, y su “compresión diagnóstica procesal”, en la que este autor otorga una gran importancia a la identificación de los “estilos de personalidad”, haciendo además un acercamiento a los cuadros del DSM, “mi intención es posibilitar al gestaltista una comprensión del DSM en sus propios términos, de modo que se pueda comunicar mejor con los profesionales del área” (Brito, 2014, p. 72).

El autor, teniendo en cuenta el ciclo de contacto de otro autor brasileño, Ribeiro, adapta las interrupciones del ciclo de contacto, señalando ocho tipos de personalidad, como se presentan a continuación; desensibilizada, deflectora, introyectora, proyectadora, proflectora, retroflectora, egotista, confluente, las que serán descritas a continuación.

En tipo de personalidad “desensibilizada”, asemeja la personalidad esquizoide o esquizotípica, y se encuentra al principio del ciclo del contacto, tienden a negar el contacto con el

202 cuerpo, por lo que la intervención se centra justamente en el reconocimiento de sus sensaciones. “los desensibilizados, tienden a ser pasivos y a tener poco contacto con sus sensaciones de placer y de dolor, vivenciándolos, lo menos posible” (Brito, 2014, p. 77).

En el tipo de personalidad “deflectora” se puede emparejar a la personalidad histriónica del DSM, y se encuentra caracterizada por una alta sensibilidad hacia el ambiente, Brito (2014) refiere “la característica más llamativa de estos individuos es la tendencia a la búsqueda constante de compañía, e incluso una dificultad para la vivencia de soledad y de quietud” (p. 82).

Este tipo de personas son capaces de sentir sus necesidades y su corporalidad, no obstante, tienden a contactos superficiales con los otros, lo que dificulta la profundidad y duración de sus interacciones, por lo que la terapia debe ser lenta y cuidadosa, y debe procurar el logro de la intimidad en la relación terapéutica, teniendo cuidado de la tendencia de estas personas a sexualizar sus relaciones interpersonales.

En el estilo de personalidad “introyectora”, se relaciona con las personalidades evitativas de los manuales diagnósticos, y que “tienen una tendencia a sentirse humillados, lo que provoca una soledad como defensa” (Brito, 2014, p. 89). Este tipo de personas, son ansiosas, asustadas, y pesimistas, ya que están en una tensión constante por el miedo que tienen a ser rechazados.

Para el terapeuta, resulta muy importante tener en cuenta la aparición de la ansiedad y la vergüenza, y por otro lado el deseo del cliente de sentirse aceptado, y de agradar, por lo que puede mostrarse como el terapeuta desee que se muestre. Posteriormente, se hace necesario que

203 el cliente tenga una posición crítica a sus introyectos, y logre asimilar formas alternativas de ver el mundo para su desarrollo.

La personalidad “proyectadora”, se asemeja a la personalidad paranoide del DSM, “la especificidad más llamativa de estas personas, es cierta rigidez, fruto de una actitud de desconfianza hacia el mundo (…) se trata de un individuo en constante estado de atención hacia un mundo vivido como hostil y peligroso” (Brito, 2014, p. 94).

Generalmente no son personas que recurren a psicoterapia, no obstante, resulta relevante para el terapeuta trabajar la confianza con paciencia y de forma paulatina, ya que puede tornarse muy frágil cuando el terapeuta es percibido de forma amenazante.

La personalidad “proflectora”, se empareja a la personalidad borderline, demostrando labilidad emocional e impulsividad, “tienden a ser tomadas por impulsos que no consiguen (o tienen dificultad de) controlar, por eso presentan (…) comportamientos temerarios hacia ellos o sus cercanos” (Brito, 2014, p. 99).

También aparecen en la clínica, las dificultades de identidad, las vivencias de vacío, y los traumas de infancia, lo que al generar una falta de autosoporte, por lo estas personas tienden a buscar el apoyo en la relación dependiente con los otros, pudiendo llegar a la manipulación.

204 En términos terapéuticos, es muy importante tener en cuenta que es un trabajo difícil y que demanda una alta estabilidad del terapeuta, debido a la relación ambivalente que buscan provocar en éste, cubriendo sus carencias afectivas.

La “personalidad retroflectora”, se ha comparado con personalidad obsesiva-compulsiva de los manuales diagnósticos, donde la característica principal es “su capacidad de contenerse, pensar mucho, pudiendo llegar a la rumiación de las ideas; lucha siempre por alcanzar lo mejor de cada situación, que finalmente en cierta dificultad para relajarse” (Brito, 2014, p. 108).

Mantienen un alto nivel de exigencia y perfeccionismo. Su actitud contenida se ha relacionado también con otras patologías, como la depresión unipolar, el trastorno de pánico, así como con trastornos psicosomáticos.

En la psicoterapia el terapeuta debe mostrar una actitud “acogedora, seria y formal” (Brito, 2014, p. 109). Por otro lado, si bien valoran el trabajo corporal, hay que tener cuidado con provocar grandes catarsis, pero ir promoviendo que vayan ampliando su capacidad de libertad.

Luego encontramos “la personalidad egotista”, que ha sido ligada a la personalidad narcisista o antisocial, debido que una de sus características principales dominar para demostrar su potencia, y en los casos más severos una “dificultad para vivenciar sentimientos, sobre todo aquellos ligados a la empatía y a la culpa” (Brito, 2014, p. 115).

205 Este tipo de personas son competitivos, y quieren ser vistos por el resto como perfectos, pero a diferencia del retroflector que “lucha consigo mismo para hacer y ser siempre el mejor, a diferencia del egotista que lucha con el mundo para ser visto de esa forma” (Brito, 2014, p.117).

En términos terapéuticos, el foco debería ser ampliar la empatía, aunque vale considerar que estas personas pueden probar que el terapeuta esté a su nivel, por lo que éste requerirá un profesional con una buena autoestima y que no compita con el paciente, ya que tienden a generar sentimientos de pérdida de poder en los terapeutas.

Finalmente, se encuentra la “personalidad confluente”, que se ha asimilado a la personalidad dependiente del DSM. Para Brito (2014), “acostumbran unirse generalmente en relaciones asimétricas, con personas con quién se sienten útiles o necesarias” (p. 124). Esta forma de relacionarse, puede expresarse en un comportamiento celoso y controlador con los otros.

En cuando a la intervención, generalmente requiere de un tiempo prolongado, y uno de los temas principales a tratar es la soledad. Por otra parte, una de las más complejas tareas radica en el hecho de poder cerrar el proceso de psicoterapia, ya que estas personas tienden a idealizar al terapeuta y verlo como un salvador.

Se puede concluir respecto a la obra de Pinto Brito, que posee una base teórica coherente, y concordante con la escuela de Cleveland y enriquecida con los aportes de Ponciano Ribeiro, en relación al uso del ciclo de la experiencia y de sus interrupciones. De esta forma se transforma en

206 un mapa diagnóstico que guía las intervenciones del terapeuta, enfatizando la idea de que “la comprensión diagnóstica se fundamenta en la atmósfera de la sesión y todos tenemos posibilidad de transitar todos los estilos” (Brito, 2014, p.133), por lo que la tipología sólo apunta a ser una guía, y cuya comprensión debe apreciarse en el diálogo.

Revisaremos en último término la obra de Héctor Salama Penhos de México, quien elabora el “ciclo gestalt de Salama (CGS)”, basado en el clásico ciclo de la experiencia gestáltico de la escuela de Cleveland, definiéndolo como:

Un octograma donde podemos encontrar y explicar varios elementos como las fases, las frases, los bloqueos, (…) mediante las cuales pueden identificarse los bloqueos del mismo en el aquí y ahora y dar un psicodiagnóstico creíble en el tiempo presente del paciente (Salama, 2012, p. 39). A diferencia del tradicional ciclo de la experiencia que profundizamos anteriormente, el ciclo gestalt de Salama presenta ocho fases; reposo, sensación, formación de figura, movilización de energía, acción, precontacto, contacto, postcontacto.

Para este autor, existen bloqueos, definidos como “una acción del Pseudo-yo que impide el fluir de energía” (Salama, 2012, p. 42), y que existen autointerrupciones que son conscientes. Los bloqueos se realizan en ciertos puntos del ciclo gestalt de Salama, y los pasaremos a revisar a continuación.

207 El primero de los bloqueos es la “postergación”, se relaciona con la fase de reposo y tiene que ver con no tomar cierto asunto o necesidad, lo que no permite tener una continuidad en el proceso de contacto.

Luego encontramos la “desensibilización”, que a juicio de Salama “se encuentra dentro de la fase de sensación. Aquí se presenta una negación del contacto sensorial entre el organismo y la necesidad emergente” (2012, p. 43).

El tercer bloqueo es la “proyección”, que se encuentra en la fase de formación de la figura y se relaciona con atribuir a alguien del entorno algo que nos pertenece.

Luego aparece la “introyección” en la fase de movilización de energía, e “implica incorporar actitudes, ideas y creencias que no fueron asimiladas por el organismo y son distónicas al yo” (Salama, 2012, p. 43), dando a entender que estos elementos son extraños a la persona y por ende interrumpen la fluidez del ciclo.

En la “retroflexión” que se encuentra en la fase de acción, y se relaciona con la energía agresiva generalmente, que en ver de expresarla en el contacto con el ambiente, es devuelta hacia sí mismo.

Posteriormente, aparece la “deflexión” que se sitúa en la fase del precontacto, y que de acuerdo a Salama (2012) implica “el organismo evita enfrentar al objeto relacional dirigiendo su

208 energía a objetos alternativos y no significativos” (p. 44), lo que puede entenderse como un desvío de la energía.

Continuadamente, se encuentra la “confluencia” que aparece en la fase de contacto, y se relaciona con que el individuo no tiene claridad en los límites, pudiendo llegar incluso a confundir las fronteras que le rodeen.

En último término, se encuentra la “fijación”, que podemos situarla en la fase de postcontacto, y tiene que ver con “la necesidad de no poder retirarse del contacto” (Salama, 2012, p. 44), señalando que estos patrones pueden manifestar de forma rígida en la conducta del individuo.

A modo de conclusión, llama la atención al revisar los textos de Salama, su escaso énfasis teórico, así como las nulas citas del libro fundador de la psicoterapia gestalt o de gestaltistas contemporáneos, asemejando el proceso diagnóstico a la ejecución de una serie de técnicas estandarizadas y de forma mecanicista, y sin profundidad clínica, en comparación con una psicoterapia que enfatiza el proceso derivado del diálogo, la fenomenología, y la unicidad del encuentro terapéutico.

Para finalizar, resulta interesante de este recorrido histórico y teórico considerar el poco desarrollo e importancia al tema del diagnóstico en la psicoterapia gestalt en Latinoamérica, así como la heterogeneidad de los puntos de vista aquí expuestos, debido en gran parte a la diversidad de las bases teóricas que los subyacen.

209

4.1.6 Diagnóstico basado en test y cuestionarios En la búsqueda de literatura sobre el diagnóstico en terapia gestalt, encontramos además aquellos autores que han desarrollado instrumentos que intentan medir procesos base teórica de la psicoterapia gestáltica.

Uno de los principales precursores y difusores de este tipo de inventarios es el español Celedonio Castanedo, quién señala que los instrumentos de base gestáltica son útiles en las investigaciones y para poder medir la efectividad en psicoterapia. La evaluación psicológica gestáltica puede resultar algunas veces de gran utilidad para determinar el progreso que obtiene el cliente en el proceso terapéutico, además de que este psicodiagnóstico también es especialmente útil para efectos de investigación, lo que se lleva a cabo comparando los resultados obtenidos por el cliente o el grupo con un instrumento de medición antes y después de finalizado el encuentro terapéutico (2008, p. 320). En uno de sus libros, señala un listado de los instrumentos gestálticos más conocidos: - Orientación en las Relaciones Interpersonales Fundamentales (FIRO), de William Schutz. - Cuestionario Gestáltico Homeostático, de Ansel L.Woldt. - Estilos de Personalidad (resistencias), de James I. Kepner. - Resistencia de Deflectar, de J. Caffaro. - Fases de la Experiencia Humana, de John Enright. - Contacto Interpersonal, de Jon E. Frew. - Escala de bloqueos de la creatividad, de Sonia y Edwin Nevis - Cuestionario de autoanálisis para terapeutas y establecimiento de metas para el desarrollo (Castanedo, 2008, pp. 320-321). No obstante la multiplicidad de instrumentos, quizá el más popularizado en esta parte del mundo sea el test psicodiagnóstico gestáltico de Salama, y que tiene como base el ciclo gestáltico

210 del mismo autor, que ha sido utilizado como una forma de identificar los bloqueos en el paciente, y luego sugerir técnicas específicas para tipo de bloqueo.

Este instrumento, creado en el año 1992 por Héctor Salama, y de acuerdo a Descalzo (2010), sirve para tener “un método de supervisión más objetivo para comprender las actitudes de un individuo en el momento presente (…) y está dirigido a la investigación de las actitudes repetitivas de la persona, respecto a un tema concreto de su vida” (p. 5).

Entre los antecedentes de este test se cuenta que el trabajo previo a implicó un proceso de validación de acuerdo a Salama (1992):

Se realizó un estudio piloto durante todo el año de 1991, aplicándolo a 100 alumnos de ambos sexos, entre los 24 y 54 años de edad con grado universitario y a 100 sujetos que asistían al Centro Gestalt de México en calidad de pacientes bajo tratamiento psicoterapéutico, quienes estaban comprendidos entre los rangos de 12 a 70 años de edad y pertenecían a ambos sexos y diferentes estratos socioeconómicos y culturales, todos de zona urbana. (p. 57). Ahora, en cuanto a las especificidades del test, se puede mencionar que este instrumento test puede ser aplicado a personas de entre 14 a 65 años de edad, y las contraindicaciones se encuentran vinculadas con la aplicación a personas que estén atravesando procesos de duelos, traumas o intentos suicidas.

Consta de 40 ítems los que deben ser contestados sí o no, y se hace el alcance que las respuestas deben hacerse claramente en relación a lo que a la persona le pasa “aquí y ahora”. De

211 estos ítems, 5 son nulos y los restantes 32 están divididos en 8 grupos de 4, correspondiendo cada grupo a cada uno las 8 de los bloqueos que pueden ocurrir en el ciclo Gestalt de Salama.

A modo de resumen, los resultados se vacían en una plantilla, en la cual se identifican los bloqueos predominantes, es decir las áreas sanas, y aquellas en la energía se interrumpe, lo que permite realizar un diagnóstico del paciente.

Si bien como hemos visto, existen test y cuestionarios que refieren una base gestáltica, se puede también avanzar en la discusión sobre el uso de los mismos, como método para diagnosticar en psicoterapia gestalt, coloca también la discusión a un nivel epistemológico, debido a que se podría a priori reflexionar sobre su pertinencia para intentar “medir” fenómenos subjetivos, procesales y únicos. O bien por otro lado defender la posición que los test son parte de la tan ansiada “valoración científica” que necesita la gestalt.

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5 COMPRENSIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN LA PSICOTERAPIA GESTALT: COMPARACIÓN Y PROPUESTA DEL TESISTA

La siguiente sección de este trabajo consta de una primera parte, en la que se realizará una síntesis comparativa de las distintas maneras de concebir el diagnóstico, iniciando con la descripción de tres períodos en el desarrollo histórico de la psicoterapia gestalt un primer período antidiagnóstico, un segundo período de apertura y asimilación de otras teorías para enriquecer el diagnóstico, y un tercer período de apertura definitiva hacia al diagnóstico.

Luego se realiza la comparación de las distintas formas de entender el diagnóstico, mediante una serie de preguntas guía, ¿Qué diagnosticamos en psicoterapia gestalt?, ¿Cómo diagnosticamos en psicoterapia gestalt?, y ¿Para qué diagnosticamos en psicoterapia gestalt?

Posteriormente, en la segunda parte se presentan las propuestas propias desarrolladas frente al tema del diagnóstico en gestalt, incluyendo las características específicas del modelo diagnóstico, así como la presentación de un modelo diagnóstico de cinco niveles, cuya exposición es complementada con ejemplos derivados de la práctica clínica.

213 Finalmente, en la tercera parte de este apartado, se profundiza sobre las implicancias clínicas que subyace el modelo diagnóstico presentado, tanto en la relación terapéutica, como en el proceso terapéutico.

5.1 Síntesis comparativa de las distintas miradas del diagnóstico en psicoterapia gestalt

5.1.1 Descripción histórica; los tres momentos del diagnóstico en psicoterapia gestalt Como veremos en las próximas líneas, el tema del diagnóstico en psicoterapia gestalt es objeto en la actualidad de discusión debido a las variadas discrepancias entre los teóricos, existiendo diversas posturas al respecto. Algunos autores que rechazan de plano el diagnostico en todas sus vertientes, mientras que otros abogan por la construcción de un diagnóstico propiamente gestáltico, o bien promueven asimilar nomenclaturas de otras teorías, realizando diversos tipos de integraciones.

Hemos identificado en la búsqueda de la literatura, tres momentos históricos que podrían dar cuenta de la evolución del diagnóstico en terapia gestáltica, cada uno con sus particularidades contextuales, sin que este tema involucre en la actualidad una discusión cerrada.

Un primer momento entre los años setenta y ochenta, se vincula a una actitud antidiagnóstico, relacionado con un contexto social específico, que incluye una suerte de actitud

214 menos teórica, que estaba en contra de cualquier tipo de categorización del ser humano, enfatizando la necesidad de autonomía y la autenticidad.

Un segundo momento, a partir de los años ochenta hasta los años noventa, se relaciona con la asimilación de perspectivas diagnosticas por parte de la gestalt, debido a la aparición de patologías de mayor gravedad en salud mental que no habían sido objeto de atención para la psicoterapia gestalt anteriormente.

Un tercer momento, extendido desde los años noventa hasta la actualidad, está relacionado con la apertura hacia el tema del diagnóstico por parte de la comunidad gestáltica, lo que ha promovido un fuerte foco en la psicopatología y la investigación, como una manera de validarse en la psicoterapia.

En próximo apartado, veremos con detalle cada uno de estos períodos, incluyendo sus características y sus respectivos contextos sociales.

5.1.1.1 Primer período: el antidiagnóstico

El primer momento que surge en los años sesenta hasta finales de los setenta se vincula con un periodo que llamaremos antidiagnóstico, que se encuentra asociado en gran parte a un espíritu menos dogmático, e incluso marcadamente anti-teórico impulsado a la luz de las ideas del humanismo, la antipsiquiatría, y el contexto cultural que subyace al nacimiento psicología humanista en estados unidos.

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Quizá el ícono de esa etapa pudiese encontrarse en el estilo catártico realizado por Fritz Perls en Esalen, y en el que existe un foco en lo grupal y en el desarrollo de técnicas, pero un escaso desarrollo teórico.

Spagnuolo Lobb, nos señala la importancia en este período de una actitud antisistema, y que no veía positivamente la categorización del ser humano ya que “tenían por común el deseo de dar mayor dignidad y confianza a la experiencia individual (…) el yo era revalorizado atribuyéndole un poder creativo y autónomo” (2013, p. 40).

De esta manera, en un contexto en que se otorgaba importancia a la autenticidad y a la autonomía personal para ir en contra de sistemas sociales rígidos es que se produce muy poca literatura referente al diagnóstico y la psicopatología en psicoterapia gestalt.

En el texto fundador de la gestalt, aparecido a principios de los años cincuenta, existen referencias al tema del diagnóstico,

señalando algunas pistas referidas a entender que el

diagnóstico y la terapia son procesos simultáneos, haciendo hincapié en la idea de que la salud involucra un criterio intrínseco en vez de uno comparativo, y que éste se puede valorar en base a criterios estéticos desplegados el proceso de contacto, es decir a las cualidades de la figura.

Pese a estas primeras ideas, en los posteriores textos de Perls, no existen mayores menciones al diagnóstico en psicoterapia gestalt. De acuerdo a Spagnuolo Lobb las primeras menciones, sobre la forma de contactar de los pacientes borderline, fueron hechas por Isadore

216 From, al señalar que éstos tenían un boceto de self, y que las intervenciones debían ser distintas que con los pacientes más neuróticos (2013).

Quizá uno de los aportes hacia finales de los años setenta es un texto de Fagan (2005), en el que señala que entre las tareas del terapeuta gestalt debe estar hacer un “pautamiento” del paciente, refiriendo expresamente sus aprensiones al hablar de diagnóstico propiamente tal, debido a que esa palabra es utilizada en el modelo médico.

De acuerdo a este autor, a diferencia del diagnóstico, el pautamiento, obedece “a la creación artística, en la que intervienen a veces la capacidad cognitiva, a veces la perceptual o la intuitiva, en interacción con el material y las demandas del ambiente” (Fagan y Shepherd, 2005, p. 94).

5.1.1.2 Segundo período: Incorporación de otras perspectivas teóricas El segundo período, que se inicia a partir de los años ochenta, y se extiende hasta principios de los noventa, se encuentra caracterizado por la asimilación de perspectivas diagnósticas diversas, desde otras líneas terapéuticas como el del psicoanálisis como una manera de llenar algunos vacíos teóricos y prácticos de la psicoterapia gestalt.

Este hecho se debió principalmente a que la locura y la patología grave anteriormente no estaban asociadas a la psicoterapia gestáltica. Spagnuolo Lobb nos señala que durante ese período “las perturbaciones graves de hecho eran consideradas un acontecimiento, justamente

217 separado de la vida cotidiana, los locos vivían en hospitales psiquiátricos” (citado en Francesetti et al., 2014, p. 37).

No obstante, a partir de los años ochenta, los cambios sociales existentes trajeron como consecuencia modificaciones en los pacientes, tanto en la forma en que se manifestaba la psicopatología y la gravedad de sus problemáticas de salud mental, como de las exigencias hacia el clínico.

Esta situación trajo una suerte de desfase en la psicoterapia gestalt, ya que ésta aún estaba cimentando sus bases teóricas, o bien simplemente la visión que se tenía de la gestalt era antiteórica por naturaleza, por lo que hubo propuestas de utilizar herramientas de otras líneas terapéuticas.

De acuerdo a Spagnuolo Lobb, “le debemos Yontef la necesidad de dejar atrás el patrón antidiagnóstico, al que la terapia gestalt estaba fuertemente sujeta” (citado en Francesetti et al., 2014, p. 785).

En lo concreto Yontef por ejemplo, señala la importancia de discriminar en las primeras entrevistas entre un paciente neurótico, limítrofe o psicótico, lo que ayudaría a entregar directrices para el posterior tratamiento, en términos de setting, actitud terapéutica, derivación a otros profesionales, o la conveniencia de realizar alguna técnica en particular.

218 Respecto a la coherencia de realzar asimilación de otras líneas por parte de la psicoterapia, Yontef enfatiza:

Siempre hemos tenido un marco integrador. Es una de las cosas que me gustan de la terapia gestáltica. No es necesario partir de cero. Obtenemos lo que necesitamos del campo total (…) los últimos avances en tratamientos exigen el tipo de descripciones caracterológicas y evolutivas que proporcionan algunos enfoques psicoanalíticos nuevos. Son extremadamente valiosos para conocer mejor a los pacientes (Yontef, 1997, p. 242).

Encontramos entonces, en este segundo periodo, que la asimilación de otras teorías, se puede vincular primeramente a la falta de teoría consensuada por parte de los gestaltistas para un contexto social distinto, pero sobre todo debido a la creciente complejidad y a las demandas institucionales de las que eran objeto los terapeutas, cuya práctica ya no estaba restringida a grupos o a demostraciones específicas.

5.1.1.3 Tercer período: apertura hacia el diagnóstico en psicoterapia gestalt El tercer momento de este análisis histórico, concuerda mayormente con la época contemporánea, se inicia aproximadamente a partir de los años noventa y se relaciona con una apertura general de la psicoterapia gestalt hacia la investigación, la psicopatología, y el diagnóstico como una forma de validarse en el mundo de la psicoterapia actual.

En ese contexto, se han desarrollado algunas propuestas de realizar diagnósticos propiamente gestálticos (Brito, 2014; Dreitzel, 2010; Francesetti, 2010; Melnick y Nevis, 1997; Swanson y Lichtenberg, 1998; Van Baalen, 1999; Yontef, 1997). No obstante, todas estas

219 iniciativas, aún no hay un consenso entre los teóricos al respecto, debido a la heterogeneidad de sus puntos de vista.

Asimismo, se ha propuesto un diálogo con los sistemas diagnósticos más utilizados como son el CIE-10 y el DSM-V, siendo uno de los más novedosos el propuesto por el Canadiense Gilles Delisle (2000), en torno a las categorías asociadas a los trastornos de personalidad del eje II del DSM-III, y tomando elementos del psicoanálisis, específicamente de la teoría de las relaciones objetales integradas además con las polaridades de Millon y con algunos elementos de la psicoterapia gestalt como el ciclo de contacto.

En esta nueva etapa han existido estudios interesantes, y una fecunda sistematización frente a la psicopatología y el diagnóstico, encontrando distintas propuestas teóricas respecto los distintos tipos de sufrimiento humano, como es el caso de la depresión (Francesetti, 2014), los trastornos de pánico (Francesetti, 2012), esquizofrenia (Greenberg y Fischer, 2016), trastornos de personalidad (Delisle, 2000; Shub, 2004).

Pensamos no obstante, que la multiplicidad de concepciones y líneas teóricas sobre la psicoterapia gestalt demanda un análisis con mayor especificidad frente al tema del diagnóstico. Para este efecto haremos tres preguntas, que nos servirán como guía para nuestro análisis comparativo, en la que cada una abordará temas específicos que serán comparados.

220

5.1.2 ¿Qué diagnosticamos en psicoterapia gestalt?

Debido a las divergencias encontradas en la literatura, es que surge una primera pregunta; ¿Qué es lo que diagnosticamos en psicoterapia gestalt?, las respuestas a esta interrogante nos remiten a reflexiones en el ámbito teórico, primeramente en relación a la teoría gestáltica a la base, y específicamente a cómo distintas líneas teóricas dentro de la gestalt definen lo que es salud/enfermedad, ya que éstas presentan diferencias significativas en su concepción, y en su concepción posterior del diagnóstico.

Luego se realiza la comparación de los modelos que presentan otras bases teóricas, ya que como hemos visto, algunas de las maneras de concebir el diagnóstico se han forjado con aportes de otras líneas terapéuticas como puede ser el psicoanálisis, o incluso mediante la integración de disciplinas orientales, como es el caso del eneagrama.

Finalmente, se establece una comparación en base a la epistemología que subyace el diagnóstico gestáltico, con el fin apreciar sus congruencias o incongruencias en relación a algunos de los presupuestos teóricos de la psicoterapia gestalt.

5.1.2.1 Comparación de los modelos en relación a la teoría de base En la búsqueda de información, encontramos a un primer grupo de gestaltistas que considera que la enfermedad es la interrupción del proceso de creación de figuras, pero orientado

221 principalmente a la pérdida de los procesos de “autorregulación organísmica”, es decir, una dificultad para satisfacer las necesidades sanas del organismo. Por lo tanto desde esa perspectiva, una mayor salud mental se relaciona con un mayor contacto con los procesos de autorregulación organísmicos.

En otro grupo de gestaltistas encontramos la manera de apreciar el diagnóstico mediante la identificación de polaridades, utilizada por la escuela del Este en estados unidos (Zinker, 2008), y popularizada también en Latinoamérica (Carabelli, 2009). Desde este punto de vista lo que diagnosticamos es “la polaridad emergente” que incluye las característica que paciente sobrevalora de sí mismo, y por otro lado “la polaridad negada” que incluyen las características que la persona niega de sí mismo, y no logra mostrar.

Estas abstracciones teóricas dan cuenta del conflicto de base que subyace a la dinámica psíquica. Es decir, “como soy en el mundo, y como no me permito ser, porque si soy así muero existencialmente” (Martínez, 2013).

A este tipo de diagnóstico, le sigue el trabajo mediante técnicas psicodramáticas como puede ser “el diálogo de polaridades” o el “trabajo de roles”, como técnicas cuyo propósito propone la integración de las polaridades que se encuentran en conflicto y cuya resolución supone una mejoría de la salud mental del paciente.

Para continuar con esta comparación, podemos dar cuenta que algunos modelos de base colocan en su foco en el proceso de satisfacción de necesidades, y es por esta razón que se crea el

222 ciclo de la experiencia en la escuela de Cleveland, y que es utilizado por algunos terapeutas en México y Latinoamérica. En este enfoque el diagnóstico gestáltico va a colocar énfasis en la identificación de las “interrupciones del contacto”, es decir, en que etapas del ciclo nuestro paciente va a poder avanzar, lo que va a traer consigo ciertos procedimientos específicos (Brito, 2014; Salama, 2012; Zinker, 2008), y también ciertas patologías del DSM IV, asociadas a interrupciones (Melnick y Nevis, 1997).

Esta forma de entender lo patológico puede correr el riesgo de ser mecanicista, ya que se puede tender a asociar algún tipo de interrupción con alguna técnica específica para superar dicho “bloqueo” o “interrupción”. El mejor ejemplo de esta crítica es la obra de Salama en México, debido a que sugiere ejercicios específicos por cada tipo de bloqueo 13, sin dar cuenta de los procesos globales asociados al contacto, o al campo propio del encuentro terapéutico.

Un segundo elemento destacable es que su foco es eminentemente intrapsíquico o individualista, ya que no integra elementos relacionales, lo que ha sido advertido y cuestionado por ejemplo por Gabriel Traverso en Chile, y que cambia el concepto de “ciclo funcional” por el llamado “ciclo interpersonal”, otorgando énfasis a las bases existenciales de la gestalt, y a los elementos volitivos 14, incluidos en el proceso de contacto (Traverso, 2009).

Otro grupo de gestaltistas, identificados con la escuela del Oeste, específicamente Claudio Naranjo, va a mirar el proceso diagnóstico como “una identificación del carácter”, Generalmente estos bloqueos han sido determinados previamente en la aplicación del Test psicodiagnóstico gestáltico de Salama. 14 En el artículo de Gabriel Traverso, “Consideraciones existenciales sobre el ciclo gestalt de la experiencia: Ciclo Funcional vs. Ciclo Interpersonal“, permite comprender no solamente restringido a necesidades de orden fisiológico, sino a procesos decisionales de mayor complejidad en el contacto con el entorno. 13

223 centrando lo patológico no en el proceso de autorregulación organísmica, sino en la estructura de personalidad. Para el trabajo, el mapa utilizado es el eneagrama, que consta de ocho eneatipos en que se identifica al paciente, cada una con su dinámica, y que contiene claves que guían el posterior tratamiento.

Una observación que podemos realizar a este tipo de sistema, es que su mirada del diagnóstico tiene fundamentos teóricos distintos a la psicoterapia gestalt, y cuya comprensión va a requerir adherirnos a conceptos, y metodologías, colocan al eneagrama dentro de un paradigma transpersonal, es decir, se sitúa el acento al desarrollo más allá del ego, dejando de lado por ejemplo el proceso de contacto, o la idea de la “frontera de contacto”, que es la base de los teóricos del self.

Resulta muy importante en la escuela del Oeste, apreciar la forma en que el paciente escapa del aquí y el ahora, mediante distintos mecanismos de evitación de la experiencia presente, que incluyen los debeísmos, acercadaísmo, y en general lo que Perls llamó Bullshit y que a su juicio constituyen la base de la neurosis.

En cuanto a la teoría del self, lo que se diagnostica es el “proceso de contacto y sus interrupciones”, utilizando el modelo más tradicional explicitado por Perls, Hefferline y Goodman, pero complementando su descripción con las estructuras parciales del self y sus interacciones.

224 Pese a esta base común el acento en el proceso diagnóstico en Vásquez (2014) y Spagnuolo Lobb (2013), se relaciona con los “patrones de contacto”, es decir se encuentra basado en diagnosticar una forma de contacto del paciente que es rígida y estereotipada, y que estás además se han relacionado con las habilidades del desarrollo 15, por lo que dejarían de ser sanas “cuando se rigidizan y salen de la conciencia convirtiéndose en hábitos o automatismos, interrumpiendo, además el proceso-de-contacto” (Vásquez, 2014, p. 403).

Se insiste en la idea que estos patrones surgen en la relación el paciente, y de acuerdo a Vásquez (2014) además de ser un mapa extrínseco, le permite al terapeuta “no sólo saber lo que puede hacer, sino lo que no tiene que hacer (…) ya que el objetivo de la terapia es flexibilizar dicho patrón” (p. 413).

Otros autores como Shub, plantean en primer término requieren de la identificación del tipo de self del paciente, con el fin de estructurar las intervenciones siguientes, por lo que realiza la distinción entre el self neurótico, self caracterológico, self borderline, self fragmentado o disociado, y self psicótico, cada uno con sus particularidades y estableciendo por ende un tratamiento diferencial.

En Latinoamérica, específicamente en Brasil, el foco cambia drásticamente, ya que encontramos que Rosane y Marcos Müller-Granzotto, quiénes sitúan la psicopatología y el diagnóstico en las funciones del self, señalando que las perturbaciones de la función Ello se relacionan con la psicosis, las de la función Yo vinculada con la neurosis, y el sufrimiento ético Debemos a Spagnuolo Lobb una acabada revisión de cómo se desarrollan las habilidades de contacto en tu “teoría polifónica de los dominios” (2013), la que es considerada una de las primeras teoría de desarrollo a la luz del contexto contemporáneo. 15

225 político con la función Personalidad, pero sin que éstas sean categorías absolutas, sino para de un único proceso que incluye el proceso de contacto y sus interrupciones.

5.1.2.2 Comparación en base a influencia de otras teorías Además de los modelos antes mencionados, existen algunos que poseen diversas influencias teóricas proveniente de otras líneas a la base en la comprensión del sufrimiento humano, como puede ser el caso del psicoanálisis del yo, la teoría de las relaciones objetales, la bioenergética, o el eneagrama.

Otro de los modelos que no se encuentra adscrito a ninguna escuela, debido a que tiene diversas influencias, ha sido desarrollado por el Canadiense Gilles Delisle, quien influido por su formación con Erving y Miriam Polster se centra en las funciones de contacto (la mirada, la escucha, la palabra, el movimiento), el ciclo de la experiencia y en las perturbaciones en la frontera de contacto en términos de “modos de resistencia y adaptación” (mecanismos de evitación del contacto).

No obstante lo anterior, este autor incorpora en su obra algunos elementos de la teoría de las relaciones objetales del psicoanálisis, con el fin de comprender los psicodinamismos del paciente, específicamente en el estudio de los trastornos de personalidad incluyendo también a las polaridades básicas de Millon en cada uno de los trastornos.

226 Quizá el mayor problema del modelo presentado por Delisle, es el poco desarrollo teórico propiamente gestáltico, además de su comprensión de la patología se encuentra solamente abocada a los trastornos de personalidad de acuerdo al DSM-III.

Encontramos también en Yontef y su teoría del “significado del proceso diagnóstico” que incluye de forma explícita la asimilación de perspectivas psicoanalíticas, sobre todo para apoyar la comprensión de la dinámica figura/fondo y en sistemas de apoyo del paciente, que apuntan a la identificación de la estructura de base del paciente, si es psicótica, con un trastorno de carácter o neurótica con el propósito de realizar una aplicación diferencial de la terapia gestáltica, tanto en términos de actitudes terapéutica, técnicas o intervenciones específicas.

Quizá uno de los casos más llamativos es el desarrollado por Taragano en su llamado “psicoanálisis gestáltico” (1974, 1989), quién incorpora algunas ideas aisladas de la psicología gestalt alemana, pero plantea un diagnóstico basado mayoritariamente en concepciones psicoanalíticas, estructuras psicopatológicas, y elementos biográficos e incluso psicodramáticos, como constituyentes de la enfermedad mental sin tomar en cuenta la teoría de la psicoterapia gestáltica propiamente tal.

5.1.2.3 Comparación a nivel epistemológico Otro tema general importante a revisar en este segmento radica en la epistemología base para entender el diagnóstico, podríamos encontrar en primer término a aquellos gestaltistas que han intentado diagnosticar mediante la presencia de test y cuestionarios el proceso de contacto y

227 sus interrupciones como una manera de poder guiar las posteriores intervenciones (Castanedo, 2003, 2008; Salama, 2012).

Este punto de vista, epistemológicamente involucra la creencia de que la realidad es independiente del observador, es decir, supone que podemos objetivar algunos fenómenos como por ejemplo los procesos de contacto y las interrupciones patológicas de dicho proceso.

No obstante, el inconveniente sería como hacer compatible esa visión ya que contacto involucra un proceso efímero, que se engloba en una perspectiva de campo, y que se sustenta en términos estrictamente fenomenológico desplegado en la subjetividad del encuentro terapéutico.

Un segundo grupo en términos epistemológicos permite agrupar a los teóricos del self, que mantiene como una base epistemológica concordante con las terapias postmodernas, específicamente con base en la hermenéutica y la fenomenología. Tal como señala Spagnuolo Lobb (2002), “la teoría del Self en psicoterapia gestalt está fundada en la paradoja de teorizar lo inteorizable, de aprehender la experiencia justo en su fugacidad” (p. 104).

En este grupo, sustentados por la teoría del self en el que se adscriben Robine, Vásquez, Spagnuolo Lobb, Sichera, Salonia y Francesetti ente otros, el diagnóstico va a ser entendido como una co-construcción, entre terapeuta y paciente, con sus respectivos procesos de significación, existiendo además una diferenciación teórica y epistemológica coherente con la hermenéutica de Gadamer.

228 Para puntualizar esto Sichera nos señala, “la delineación y la elección de la epistemología hermenéutica nos ha parecido como lo más coherente para dar la razón a la distancia que separa psicoterapia de la Gestalt de su originaria cepa psicoanalítica” (Citado en Spagnuolo Lobb, 2002, p. 26).

El mismo autor señala que la teoría clásica gestáltica de Perls, Hefferline y Goodman, puede tener una relectura en base a la hermenéutica de Gadamer, que emerge en las particularidades del diálogo terapéutico, la temporalidad, o el setting estipulado (Sichera, citado en Spagnuolo Lobb, 2002, pp. 26-27).

Finalmente, vale la pena ampliar esta reflexión, situarla en el ámbito del diagnóstico, frente a epistemologías tan diversas, ¿Cómo aunamos el mundo de lo objetivo y lo subjetivo?, es decir las explicaciones y las comprensiones en torno al sufrimiento humano. Pareciera que este tema nos demanda la tarea de una dialéctica, y de la búsqueda de un punto medio indiferenciado que apuntaría a la integración.

5.1.3 ¿Cómo diagnosticamos en psicoterapia gestalt? En esta comparación que realizamos sobre las diferentes maneras de apreciar el diagnóstico en psicoterapia gestalt, es que surge una segunda pregunta clave referida a ¿Cómo diagnosticamos?, lo que nos remite a los instrumentos que tenemos disponibles y los elementos que guían nuestras acciones.

229

Revisaremos algunos puntos que parecen cruciales para llevar a cabo esta tarea. Primeramente se investigan las distintas maneras en que se visualiza la fenomenología en el proceso diagnóstico.

Posteriormente, se describirá a que se refiere la perspectiva procesal, y cuáles podrían ser sus aportes en la construcción de un diagnóstico gestáltico, señalando sus principales características teóricas.

Luego se hará una revisión sobre el rol de las funciones del self en la visión del diagnóstico según distintos autores, y la forma en que el análisis de éstas se ha integrado, o bien no se ha tomado en relación a la comprensión diagnóstica.

Finalmente la comparación se centra en las diferencias del diagnóstico en la psicoterapia gestalt, inicialmente desde la perspectiva intrapsíquica y luego desde la perspectiva relacional que ha sido llamada también de campo o de la situación.

5.1.3.1 La fenomenología En cuanto al rol de la fenomenología, pareciera bastante en común en la mayoría de los teóricos, le otorgan importancia crucial pero la expresan y comprenden de diversas maneras. Entre éstos encontramos a Gary Yontef (1997), para quién el diagnóstico gestáltico es

230 fenomenológico, colocando por un lado énfasis a lo que aparece del otro, pero también con un especial interés frente a las afectaciones del terapeuta.

Cada vez que puedo comienzo cualquier interacción clínica centrándome y poniéndome entre paréntesis, de modo que al estar con el paciente pueda permitir que lo obvio (lo dado) me impresione. ¿Qué veo y escucho? ¿Cuál es la calidad y el camino del contacto? ¿Cómo funciona el proceso de darse cuenta del paciente? ¿Qué observo y cómo me afecta? (p. 382). Por otro lado, Norman Shub (2004), asigna especial relevancia debido a que en un diagnóstico centrado en el presente, la fenomenología permite “comprender que cada momento, cada diagnóstico, cada encuentro de contacto y cada experiencia son fenomenológicamente diferentes” (p. 78).

Esta característica es importante para la concepción del diagnóstico de Shub, ya que éste tiene que ser revisado, y no sería una entidad rígida e inmodificable, sino más bien, aludiría a un self en constante cambio.

En la teoría del self, encontramos a Francesetti y Gecele (2010), quiénes dan cuenta de la importancia de la fenomenología señalando que una psicopatología y un diagnóstico gestáltico se relacionan a juicio de estos autores con “la comprensión de la experiencia vivida. La experiencia vivida, bajo este enfoque, está plenamente dada por sentada y tiene validez y dignidad incondicional” (p.7).

231 Siguiendo esta idea, podemos comprender que la construcción de un diagnóstico gestáltico le otorga una gran importancia del conocimiento otorgado en nuestros sentidos, y en menor medida a las teorías explicativas que nos hacemos del sufrimiento de nuestro paciente.

En nuestro continente, una de las profundizaciones más relevantes está constituida con Marcos y Rosane Müller-Granzotto, que realizan una relectura de los textos de Perls, Hefferline y Goodman, a la luz de la fenomenología de Husserl, comparando el self y los procesos de autorregulación organísmica con el concepto de a priori de correlación, así como con la conciencia trascendental descrita por la fenomenología Husserliana.

Esta perspectiva, anteriormente descrita, coloca el foco en el “formato temporal de la propia experiencia” (Müller-Granzotto, 2009, p. xv), que no es otra cosa que el proceso de contacto descrito por los fundadores de la terapia gestalt en 1951.

En cuanto a la fenomenología en la escuela del Oeste, podemos señalar si bien no aparece teóricamente desarrollada en los textos, implícitamente se vincula a la práctica de actitudes terapéuticas orientadas al énfasis del momento presente. Parafraseando a Naranjo (2006) “el asunto de la actualidad no sólo se relaciona con la valorización del tiempo presente, y el lugar presente, sino con la valoración de la realidad concreta, de sentir y experienciar en lugar de pensar” (p. 28).

232

5.1.3.2 La perspectiva procesal Otro elemento que aparece bastante transversal en los teóricos de la gestalt es la llamada perspectiva “procesal”, lo que va a implicar que el foco en la experiencia vivida por el paciente que señalamos anteriormente, involucra además una serie de teorizaciones en torno al llamado proceso de contacto, o ciclo de la experiencia, que no es otra cosa de nuestra forma de relacionarnos con el mundo (campo organismo/entorno).

El diagnóstico se centraría en la identificación de las interrupciones en momentos específicos del “proceso de contacto” (Dreitzel, 2010; Müller-Granzotto, 2009; Perls et al., 2006; Robine, 2005; Spagnuolo Lobb, 1990, 2002, 2013), o el “ciclo de la experiencia” (Brito, 2014; Melnick y Nevis, 1997; Zinker, 2008).

En la práctica la perspectiva procesal de acuerdo a Spagnuolo Lobb se centra en las interrupciones del proceso de contacto, y en un tipo de apoyo específico por parte del terapeuta. Para esta autora existe la “necesidad de tener instrumentos precisos de diagnóstico que permitan al terapeuta orientarse sobre el tipo de apoyo que debe dar” (1990, p. 3).

Lo procesal del diagnóstico, también apunta a perspectivas distintas. Por ejemplo Brito (2014), prefiere hablar de “comprensión diagnóstica” para dar cuenta de la importancia de que el diagnóstico no sea visto como algo estático, sino que debe ser constantemente “repensado, obligando al terapeuta a estar atento a cada nueva configuración que el cliente hace en su vida (…) el diagnóstico no tiene punto final” (p.30).

233 En cuanto a la perspectiva procesal Marcos y Rosane Müller-Granzotto, en su clínica de los ajustes neuróticos, permite al clínico conocer el tipo de lazo que intenta establecer el paciente en su proceso de contacto; “sea mi modelo (confluencia), sea mi maestro, (introyección), sea mi acusado (proyección), sea mi cuidador (retroflexión), sea mi admirador (egotismo)” (2009, p. 200). En cada uno de estos casos el terapeuta debería establecer una “frustración habilidosa” frente a la apelación realizada por el paciente.

En ese sentido, encontramos que Yontef no integra mayormente aspectos del proceso de contacto revisadas anteriormente, y se refiere directamente de una dinámica procesal al dar importancia las dinámicas figura-fondo, como estructuradoras de la personalidad el paciente.

Por otra parte, en la escuela del Oeste, no se aprecian mayores referencias a la perspectiva procesal, sino que el diagnóstico es más bien la identificación de una determinada estructura de carácter o eneatipo.

5.1.3.3 Apreciación de las funciones del self En relación al uso de las funciones del self para realizar un diagnóstico en gestalt, existe una gran concordancia en los autores para utilizar estos conceptos en la lectura de la psicopatología (Dreitzel, 2010; Francesetti 2012; Francesetti et al., 2014; Müller-Granzotto, 2009; Spagnuolo Lobb, 2013; Swanson y Lichtenberg, 1998; Vásquez, 2005, 2014).

234 Por ejemplo, la distinción diagnóstica en Marcos y Rosane Müller-Granzotto en las funciones del self es muy importante, ya que permite ubicar la patología en la función Yo , la función Ello, y la función Personalidad, que dan cuenta consecutivamente de un ajuste neurótico, psicótico, o de ajuste ético-político, y que presentaría un particular proceso de contacto que solamente debería orientar al clínico en el tipo de demanda que tendrá del paciente, y en ningún caso correspondería a “determinar características o determinar contenidos implicados” (2009, p. 200).

En cuanto a las propuestas sobre el diagnóstico gestáltico de Swanson y Lichtenberg (1998), éstos señalan distintas secuencias de un proceso diagnóstico en que la identificación de las funciones del self es importante. Ellos creen que el primer paso consiste en apreciar cual es la interrupción que más se repite en las primeras sesiones en el proceso de contacto, pero luego, señalan la importancia de “comprobar si una interrupción del contacto pertenece más claramente a la función Personalidad o la función Ello” (p. 2).

De acuerdo a estos autores, dicha identificación de la función del self implicada en la interrupción permitirá posteriormente dar cuenta de que en momento del proceso de contacto ocurre (precontacto, inicio de contacto, contacto final, o postcontacto), y luego las regularidades de las interrupciones, y los patrones de a través del tiempo.

Por su parte, Jean Marie Robine, cree que en una psicopatología de base gestáltica es relevante identificar las “disfunciones de los modos de experiencia ligados a estructuras”. En ese sentido el terapeuta debería hablar entonces de “disfunciones en la función Ello, disfunciones en

235 la función Personalidad, separación entre estas funciones, suspensión (o pérdida) de la función Yo” (1987, pp. 9-10).

Siguiendo con este tema, Shub (2004), amplía el foco de observación ya que cree que se debe complementar las funciones del self (Yo, Ello y Personalidad), e integrar una formulación más gestáltica que incluya el self en reposo, así como “de las funciones de contacto, el sistema introyección/proyección, el carácter y las resistencias” (p. 72).

En la literatura correspondiente a la gestalt del Oeste, no aparecen menciones a estas estructuras del self, debido a que no corresponden a la base teórica que sustenta su praxis terapéutica.

5.1.3.4 La perspectiva intrapsíquica versus la perspectiva relacional Un último punto comparativo consiste revisar el diagnóstico en psicoterapia gestalt desde el punto de vista intrapsíquico y relacional, debido a que es un tema que tiene múltiples posturas, y que resulta muy importante para conceptualizar el diagnóstico gestáltico.

En cuanto a la perspectiva relacional, de campo, o situacional, una de las mayores elaboraciones contemporáneas ha sido realizada por Gianni Francesetti (2010, 2012, 2015), quién sitúa la psicopatología como el “sufrimiento en la frontera de contacto”, por lo tanto la psicopatología, como el diagnóstico aludiría a un sufrimiento relacional, lo que implica pasar los síntomas individuales a los campos psicopatológicos. Es decir:

236

La psicopatología es una ausencia en la frontera-contacto y la frontera es un fenómeno co-creado, no puede haber psicopatología del individuo o mente aislada. El terapeuta no ‘trabaja en el cliente’, pero en el campo que es actualizado entre el terapeuta y el cliente (Francesetti, 2015, p. 5). Estas ideas se sustentan bastante con lo señalado por Robine referido al paso del campo a la situación (2005, 2012), en cuanto a la comprensión de la terapia como una situación específica y más precisa que el concepto de campo, la que puede cimentar en términos teóricos una concepción de una psicopatología estrictamente relacional.

Robine (2005), señala que la terapia gestalt al adoptar una perspectiva de campo, se encuentra en una especie de punto medio entre lo intrapsíquico y los niveles sistémicos. Con relación a este tema señala; “El encuentro terapéutico es el encuentro de dos campos organismo/entorno (…) cada uno es parte del entorno del otro, probablemente parte privilegiada. Cada uno tiende a construir la totalidad de su campo ampliando su experiencia como organismo” (p. 194).

Pero el tema del campo es aún más preciso, y es por esto que Robine en sus escritos posteriores comienza a hablar de situación, “ya que el campo no es una entidad fija, es que no existe, salvo como un ahora, un sin cesar constante, es decir, una situación. (Robine, 2012, p. 108).

Otro de los teóricos que apoya esta idea es Dan Van Baalen, quien señala que “en terapia gestalt vamos a intentar ver a través de campos o dinámicas. No nos preocupamos demasiado por los individuos aislados” (1999, p. 6) Entendemos entonces que se otorga una gran importancia a

237 la dinámica existente entre terapeuta y paciente, y por ende a los principios organizadores del self.

Reflexiones similares son retomadas por Georges Wollants (2015), al describir el diagnóstico gestáltico como un intento de “prestar gran atención a la estructura dinámica de la situación actual, y no a una cadena de causa-efecto que se supone ha ocasionado la situación” (p. 65). Siguiendo en la misma línea, este autor enfatiza que el diagnóstico se construye exclusivamente en la relación terapéutica, y no incluye pautas prefijadas (Wollants, 2015, p. 71).

La idea de lo relacional en el tema diagnóstico, no es compartida por todos los terapeutas gestálticos, ya que por ejemplo las ideas de Zinker o Carabelli sobre la identificación de las polaridades, aluden a la identificación de un psicodinamismo, que toma forma en una determinada “polaridad” (su-ser-en-el-mundo), más que a un diagnóstico centrado en la relación terapéutica o de campo.

El paradigma intrapsíquico también correspondería a la propuesta diagnóstica de Melnick y Nevis (1997), que desarrolla su psicopatología solamente en relación a las interrupciones que acontecen en algún momento del ciclo de la experiencia, las que corresponderían a algún diagnóstico específico del DSM-IV.

En la misma línea, la idea del eneagrama de Claudio Naranjo, demanda que se identifique en la terapia ciertos rasgos o puntos de conflicto que dan cuenta de un determinado eneatipo, realizando entonces la comparación de la experiencia del paciente se realiza con la de un modelo

238 específico (diagnóstico extrínseco o comparativo), e incluso otorgando una gran importancia al autoanálisis que realiza el paciente.

5.1.4 ¿Para qué diagnosticamos en gestalt? La tercera pregunta que podríamos hacer frente al tema del diagnóstico en psicoterapia gestalt se relaciona con su utilidad ¿Para qué diagnosticamos en gestalt? ¿Cuáles son las algunas de las utilidades que derivan de su aplicación?

Para responder a estas interrogantes nos adentramos en asuntos que involucran aspectos prácticos, iniciando con la forma en que han dialogado y que se han criticado las vinculaciones con los diagnósticos formales (CIE-10, DSM- IV, o DSM-V).

Consecutivamente, el foco se centrará en revisar la forma en que el diagnóstico ayuda a la aplicación diferencial de la terapia. Finalmente, se profundizará sobre las utilidades de realizar un diagnóstico.

5.1.4.1 Diálogo con sistemas diagnósticos formales Este punto es quizá uno de los más polémicos frente al tema diagnóstico de la psicoterapia gestalt ya que tenemos distintas posturas ante el diálogo con los diagnósticos

239 formales, algunas radicalmente en contra de cualquier tipo de diagnóstico que no sea estrictamente gestáltico (Robine, 1989, 2014), mientras que otros señalan la importancia de tener una visión más integradora (Brito, 2014; Delisle, 2005; Francesetti, 2014; Van Baalen, 1999; Vásquez, 2014).

Dentro de los más radicales se encuentra Jean Marie Robine, quien critica el uso de los diagnósticos psiquiátricos, señalando como algunos terapeutas gestálticos “han buscado referencias clínicas en espacios (…) cada vez más inciertos como la pseudo psiquiatría científica” (1989, p. 1).

Para este autor, debería bastarnos con afinar nuestros propios instrumentos diagnósticos, dejar de lado otras nosologías y clasificaciones de otra líneas terapéuticas, ya que la “terapia gestalt es en sí misma una psicopatología” (Robine, 2012, p. 122).

El tema de la integración con los diagnósticos tradicionales es abordado de forma parcial con la propuesta de Brito (2014), Melnick y Nevis (1997), que suponen ubicar un diagnóstico del DSM-IV en determinada interrupción del ciclo de contacto.

Para otros autores, como Van Baalen, “es necesario que los terapeutas gestálticos sepan de psicopatología, y de sistemas nosológicos para evitar la confusión y para poder comunicarse con terapeutas de diversas líneas teóricas” (1999, p. 6).

240 Para este efecto cree que es importante crear un sistema diagnóstico propiamente gestáltico que sea compatible con el DSM-IV y el CIE-10, pero señala que no se puede hacer un diagnóstico quedando al margen del fenómeno que se diagnostica, “el campo que está formado por quien va a ser diagnosticado y el diagnosticador puede evolucionar a una totalidad más significativa (…) el diagnóstico incluye tanto al diagnosticador como a quien va a ser diagnosticado” (Van Baalen, 1999, p. 11).

Por su parte, Francesetti y Gecele (2010), poseen una visión más integradora y destacan que es importante que los terapeutas gestálticos logren comprender los límites de los diagnósticos más tradicionales, y utilizarlos de acuerdo a sus límites epistemológicos. Al respecto señalan: El DSM, en sus diferentes ediciones, pertenece a este orden de clasificación diagnóstica. No es una clasificación ateórica, como trata de ser. Más bien, es un cuidadoso, a veces arbitrario, bosquejo cuyo propósito es simplificar el territorio de desajuste para comunicarse mediante un mapa compartido (p. 12). Para este se hace una clara distinción entre aquellos diagnósticos extrínsecos, propios de los sistemas formales de clasificación, como el DSM-V o el CIE-10, o que impliquen algún “modelo de comparación” externo con la experiencia del paciente, por otro lado aquel diagnóstico intrínseco, que se encuentra basado en la fenomenología y en una perspectiva estética del proceso de contacto.

En cuanto a la gestalt del Oeste, Claudio Naranjo (2012) y su psicología de los eneatipos, supone que cada uno de estos tipos de personalidad o caracteres subyacentemente corresponde a un diagnóstico específico del DSM-III.

241

5.1.4.2 El diagnóstico para la aplicación diferencial de la terapia En cuanto al uso del diagnóstico como fundamento de la aplicación diferencial de la terapia gestalt los ejemplos más claros se encuentran en los textos de Yontef, y su clásica aplicación a pacientes limítrofes y borderline, y más actualmente a Norman Shub (2004, 2007), quien ha insistido en la necesidad de realizar un trabajo específico y muy distinto entre pacientes neuróticos y aquellos con un trastorno de carácter.

Respecto a este punto Yontef argumenta; “discrimino con respecto al nivel de organización de la personalidad (psicótica, desorden de carácter, neurótica, neurótica normal), a factores biológicos, culturales y étnicos del paciente. Lo más importante: la naturaleza de la estructura del carácter del paciente” (p.387)

Yontef (1997), señala que este primer paso en el diagnóstico mejora en la efectividad en la terapia, permite saber la forma de orientarnos en la intervención y constituye incluso parte de la competencia y ética profesional.

De acuerdo a este autor, una evaluación del nivel de funcionamiento global es vital, ya que “sin una comprensión adecuada, en el mejor de los casos el tratamiento de estos pacientes marcha sin rumbo, es decir sin un foco en lo esencial, sin el necesario sentido de secuencia y tiempo” (Yontef, 1997, p. 392).

242 Complementando estas ideas, Shub dice que “trabajar desde una perspectiva humanista con una persona con desordenes de carácter, requiere que el terapeuta tenga un enfoque diferente y tal vez cambie la metodología del tratamiento” (Shub, 2007, p. 11). Esto nos sugiere por lo tanto que la psicoterapia no es la misma frente a este tipo de paciente, sino que presenta particularidades.

Shub (2004), específicamente refiere “una definición del trabajo de donde está el self del paciente en el presente le da al terapeuta una visión general de hacia dónde dirigir la terapia y cuál es el potencial de las circunstancias” (p. 26).

Por otro lado, encontramos que Marcos y Rosane Müller-Granzotto (2009), al diferenciar entre los ajustes neuróticos, ajustes psicóticos y los ajustes éticos-políticos (aflicción), señalan que el diagnóstico marcará distintos caminos clínicos, por ejemplo, en la neurosis, el foco se relaciona con la temporalidad en el camino de la inhibición reprimida, o en la psicosis el foco se centra en las sutiles relaciones entre el organismo y el ambiente (lazo social) que en definitiva crean los llamados ajustes psicóticos, o bien el sufrimiento social presente en los ajuste éticopolítico.

5.1.4.3 La utilidad de realizar un diagnóstico Iniciaremos esta sección señalando que para aquellos teóricos que intentan realizar un diagnóstico sustentado en test o cuestionarios, se mantiene la base tradicional del diagnóstico

243 entendido de como un paso previo a la psicoterapia, en la que se va a intentar objetivar algún aspecto del paciente, como pueden ser por ejemplo las interrupciones del contacto mediante un cuestionario (Salama, 2012), por lo tanto, el diagnóstico tiene una utilidad tendiente a identificar algún aspecto del paciente para posteriormente guiar las sucesivas intervenciones.

En relación a las utilidades de realizar un diagnóstico encontramos la propuesta de Dreitzel, quién menciona que ayuda a discriminar si se requiere por ejemplo psicoterapia o grupos de autoayuda, o si es necesario terapia individual o de grupo (2010, p. 26).

Por otro lado Melnick y Nevis (1998), apoyan la idea de que el diagnóstico, ayuda a organizar la información, a que el terapeuta controle su propia ansiedad, permite unir la terapia gestáltica a otras investigaciones, además de incluir la dimensión del pasado y del futuro en la visión de los terapeutas gestálticos (pp. 97-98).

Finalmente, Joyce y Sills (2013), creen aparte del diagnóstico propiamente gestáltico, un diagnóstico de tipo formal es necesario, señalando “que la Gestalt se gane el respeto y la credibilidad (…) esto es crucial si es necesario reenviar al cliente a otro terapeuta, médico de cabecera, trabajador social o psiquiatra” (p. 91).

Quizá el tema a modo de conclusión, sea tener claridad teórica y epistemológica sobre los límites y alcances de los distintos tipos de diagnóstico, aunque por cierto todos estos temas aún se encuentran en reflexión y construcción, que siente la base para un diálogo más fecundo por parte de la comunidad gestáltica.

244

Podemos encontrar un resumen de las formas en que se ha conceptualizado el diagnóstico en psicoterapia gestalt a modo de esquema en el Anexo 1.

Este esquema, muestra inicialmente dos polos claramente delimitados a nivel epistemológico. En el extremo superior vamos a colocar el paradigma objetivista, que posee como base el positivismo lógico y el naturalismo, que ha intentado objetivar el sufrimiento humano. En términos gestálticos, va a incluir el uso de diagnósticos extrínsecos o comparativos, que actúa como mapas, y en los que el fenómeno se compara con algún modelo psicopatológico.

En el extremo inferior encontramos, el paradigma subjetivista, que va a tener como base epistemológica la fenomenología y la hermenéutica, y cuyos fundamentos incluyen la idea de que no puede separarse sujeto y objeto. En términos gestálticos, incluye el diagnóstico intrínseco o estético, es decir, referido al proceso de contacto (cualidades de la figura).

Si ordenamos las distintas concepciones presentadas en esta investigación, encontramos en el extremo superior los manuales diagnósticos más utilizados como el CIE-10 o el DSM-IV o DSM-V, que intentan ser ateóricos, pero mantienen una clara epistemología objetivista.

Situamos luego los test y cuestionarios de base gestáltica, que intentan objetivar algún aspecto del paciente, para luego guiar una determinada técnica o procedimiento específica frente a aquel aspecto patológico encontrado previamente.

245 Luego encontramos el eneagrama de Claudio Naranjo, en el que se realiza una comparación de un determinado “carácter” (el fenómeno) de una persona con modelo específico, en este caso, el modelo del eneagrama que considera la presencia de nueve eneatipos, con sus respectivas especificaciones. El eneagrama no se encuentra en esta posición de forma arbitraria, sino, porque se propone el autoanálisis, sin que necesariamente exista una relación terapéutica previa.

Las polaridades como una manera de diagnosticar en gestalt, son representadas por autores como Carabelli o Zinker, y las colocamos a continuación debido a que constituyen un “psicodinamismo”, o “forma de mirar el mundo” determinado, y que se construye en conjunto terapeuta-paciente, en la que también se realiza una comparación de un fenómeno, por ejemplo, los aspectos negados de una persona, frente a una modelo teórico dado por una dinámica polar.

Otra de las formas de diagnosticar corresponde a la identificación de los tipos de self de Norman Shub, para quien la determinación de éstos, resulta crucial para la posterior terapia. No obstante, hace el alcance que en ningún caso el diagnóstico del self es algo definitivo. En este caso igualmente se realiza una comparación extrínseca del fenómeno con una teoría que distingue los “tipos de self”.

Otra de los focos diagnósticos, que encontramos más cerca del polo de la subjetividad a nivel epistemológico radica en la apreciación de las funciones del self, lo que es abordado por ejemplo por Dreitzel, aquí si bien existen también definiciones de la las funciones del self, resulta relevante la experiencia subjetiva del terapeuta.

246

Continuando este ejercicio de situar diversas maneras de diagnosticar en gestalt encontramos el establecimiento o diagnóstico de los patrones de contacto, llevada a cabo por Spagnuolo Lobb y Carmen Vásquez, quienes apuntan a las reiteraciones de una determinada manera de contactar con el entorno. Si bien tiene un fuerte componente fenomenológico, no se realiza solamente en una sesión sino en las recurrencias en el proceso terapéutico.

Dentro ya del nivel procesal encontramos el diagnóstico del ciclo de contacto, propuesto por ejemplo por Brito, Melnick, Nevis, y Zinker, en que existe una apreciación de las interrupciones dentro de un ciclo que tiene etapas definidas.

Directamente en el mundo de la subjetividad y la perspectiva estética encontramos la identificación de la interrupción de los procesos de contacto situado en la “frontera del contacto”, donde encontramos a Francesetti, Spagnuolo Lobb, Robine, Swanson y Lichtenberg, Van Baalen y Vásquez.

Finalmente el nivel más fenomenológico y completamente estético, se relaciona con el diagnostico que ocurre momento a momento en la sesión de la terapia, que también ocurre en la “frontera del contacto”, enfatizando los elementos relacionales, de campo o situacionales, los que se encuentran representado por Francesetti, Spagnuolo Lobb, Vásquez, Robine, Wollants.

247 Es importante hacer la salvedad cualquiera de los “mapas” propuestos, desde la psicoterapia gestalt debiera fundarse en una hermenéutica y en una co-construcción con el paciente, y en ningún caso que el diagnostico se convierta en un acto objetivante o cosificador.

Otro punto a señalar radica en que algunos autores colocan énfasis en varios de estas formas de entender el diagnóstico, y que los hemos intentado ordenar en relación al foco teórico presentado.

5.2 Propuestas propias para entender el diagnóstico “La psicoterapia actual requiere de conocimientos distintos a los que se requieren para talleres y demostraciones, necesitamos una brújula y un mapa para viajes largos” (Yontef, 1997).

A partir de la búsqueda de literatura específica sobre el uso del diagnóstico en psicoterapia gestalt podemos señalar en la actualidad la mayoría de los terapeutas usan algún tipo de valoración, aunque sus alcances y su metodología no son compartidas.

Presentamos en este apartado algunas ideas base que características comunes que ayuden a los terapeutas gestálticos a tener en cuenta en un diagnóstico integral, y que en la búsqueda de la literatura aparecen importantes, y que además han sido utilizadas en la práctica clínica institucional.

248

5.2.1 Características generales del modelo presentado El modelo del tipo de diagnóstico presentado posee algunas características particulares, ya que es un diagnóstico de tipo interventivo o interactivo, es decir, no es un proceso previo a la psicoterapia, sino más bien un proceso en el que diagnóstico e intervención se encuentran a la par, superando el enfoque más tradicional en que se realizaba un periodo de evaluación, cuyo resultado final era un diagnóstico preciso, el que generalmente incluía aplicación de test y que permitía determinar el tratamiento.

El tipo de diagnóstico señalado presenta una postura media que permita integrar por una parte una mirada del diagnóstico propiamente lograda a través de los instrumentos teóricos de la gestalt, lo que alude a un diagnóstico “informal”, pero que puede ser complementada en la práctica con los diagnósticos de tipo “formal” que son referidos a los manuales diagnóstico de uso común, constituyendo de esta forma una mirada comprensiva, e integradora del proceso diagnóstico que pudiese facilitar la fluidez de la información al interior de los equipos clínicos.

Para este efecto, resulta importante integrar los aportes teóricos que dividen con claridad los diagnósticos de tipo extrínsecos, que son los que implican una comparación con un modelo externo, y aquel diagnóstico intrínseco, propio de la terapia gestalt y acorde a una epistemología específica de nuestra teoría fundada en la fenomenología y en la hermenéutica.

Los diagnósticos extrínsecos, van desde aquellos más cercanos a la “objetividad” o lo sintomatológico, hasta abstracciones precisas y teóricas, como es el caso del eneagrama, patrones

249 de contacto, polaridades, interrupciones, que paulatinamente se van a acercando más a fenómenos relacionales y “subjetivos”.

Cada uno de estos mapas externos o extrínsecos, puede ser utilizado por los terapeutas gestálticos, como una especie de “guía” o referencia, y los terapeutas pueden tener conocimiento de varios mapas, pero debemos utilizarlos de manera de apoyar al proceso del paciente. Francesetti y Gecele nos dicen; “se puede utilizar cualquier sistema diagnóstico extrínseco por parte de un psicoterapeuta gestáltico si éste es utilizado hermenéuticamente, esto es, de modo que incremente el contacto” (p. 16).

Esto quiere decir que no basta con colocar una etiqueta diagnóstica de un modelo particular, sino buscar la significación de éste, por lo que el acto diagnosticador no necesariamente va a involucran una acción cosificadora, sino que puede ser algo positivo, si es que se realiza desde la hermenéutica.

Ahora bien, tenemos que precisar que el foco principal debe ser siempre lo que sucede en la situación terapéutica en el aquí y ahora, y en la estética propia del contacto, por lo que cobra gran relevancia la sensibilidad del terapeuta, pero igualmente el diagnóstico constituye en palabras de Brito (2014), “la comprensión diagnóstica es un indicador de caminos, un mapa indispensable, ya que desde mi punto de vista, el trabajo terapéutico no es posible sin una adecuada comprensión diagnóstica que le de soporte y norte” (p. 20).

250 Por ejemplo, un terapeuta utiliza una la descripción de las polaridades “sensibleracional”, como una hipótesis para trabajar en las sesiones mediante técnicas, o a través el diálogo terapéutico, enfocándose en la capacidad de apoyo del paciente, o en su patrón retroflectado, de “guardarse todo”, “vivir la pena sola”, sin embargo, el camino terapéutico va a estar dada por lo específico de la relación terapéutica, los tiempos, los matices, lo que emerge del encuentro provee de dirección a las futuras intervenciones.

Ahora bien, este diagnóstico integral incluso puede incluir categorías diagnósticas “formales” con el fin de discriminar si esa paciente necesita algún tipo de apoyo farmacológico, se requiere su ajuste, o brinda pistas acerca de algún patrón afectivo o comportamental, sin embargo, en el modelo propuesta los diagnósticos son provisorios, y en ningún caso tendrán un carácter definitivo para nuestro consultante, por lo que deben ser siempre puestos a prueba, para evitar la reificación o cosificación del otro.

Desde la propuesta acá presentada un diagnóstico integrador en gestalt debe incluir la descripción de la situación terapéutica, la descripción de las funciones del self, la capacidad de darse cuenta del paciente, y las interrupciones más recurrentes.

Esto puede complementarse con otros diagnósticos extrínsecos, por ejemplo los diagnósticos “formales” ya sea para establecer ciertas distinciones (por ejemplo si el paciente tiene un cuadro depresivo grave, o un trastorno afectivo bipolar) lo que puede ayudar a un médico-psiquiatra, o bien mediante otros diagnósticos extrínsecos como lo son las polaridades, el eneagrama, patrón de contacto, siempre y cuando esto se haga desde el punto de vista

251 hermenéutico, es decir buscando la significación particular, ya que para muchos terapeutas gestálticos entrenados en su uso, otorgan importantes caminos clínicos, tanto en los focos terapéuticos, como en cuanto a especificaciones en técnicas o setting.

En la propuesta práctica de esta investigación resulta de suma importancia el tema de la recopilación y organización de la información relevante, plasmada en una ficha de diagnóstico, la que puede ser utilizada por el clínico tanto como para llevar elementos del proceso terapéutico, como para poder trabajarlo posteriormente en supervisiones o exponerlo en reuniones clínicas.

Sobre las características de un modelo integrador del diagnóstico gestáltico encontramos diversos elementos importantes a destacar; la fenomenología, la perspectiva procesal, foco integrativo, perspectiva relacional.

5.2.2 Elementos importantes de un modelo integrador en psicoterapia gestalt

5.2.2.1 La fenomenología Un diagnóstico gestáltico debe tener como foco principal la fenomenología, la experiencia subjetiva del otro, lo que implica la descripción de los elementos que emergen del otro en el plano corporal, discursivo, e incluye lo que nos impresiona, lo nos parece coherente, incoherente, débil, marcado, irregular, o por otra parte inconsistente.

252 Puede ser un ejemplo de esto, una paciente que acude con una presentación personal muy cuidada, pelo alisado, uñas coloreadas, no obstante, en su ficha registra diagnósticos previos de depresiones e intentos autolíticos; ¿Qué nos llega con eso que se muestra (imágenes, sensaciones)?, ¿Cómo nos impresiona esa discrepancia?, pudiesen ser preguntas que apuntan en esa dirección.

5.2.2.2 Procesal El diagnóstico gestáltico apunta a una perspectiva procesal, ya que nuestro foco es el proceso de contacto del otro, esto nos provee de una dirección que mirar para dar cuenta de la intencionalidad que nos muestra el paciente.

Por ejemplo, no sería lo mismo un paciente cuyo estado de confluencia no le permite “sentir” o “formar figuras para un awareness” en su proceso de contacto. Al consultarle sobre su sentir responde con un “no sé”, es decir permanece en el precontacto. Este tipo de paciente seguramente requerirá una forma de trabajo distinta, que aquel que mantiene un marcado egotismo, aislándose, teniendo siempre la última palabra en el diálogo, y que no permite la asimilación de la experiencia en el postcontacto.

Quizá un tema muy relevante de precisar, es que si bien la teoría emanada desde la perspectiva procesal puede guiarnos, volvemos a reiterar que el corazón de la terapia gestáltica es la perspectiva estética, el diagnóstico de lo que sucede momento a momento en la sesión de psicoterapia.

253

Sin embargo, esto requiere una actitud especial por parte del terapeuta; “el terapeuta no está desorientado, sino presente. No está despreocupado, está preparado para unirse al baile que se despliega en la frontera, en donde, a través de los sentidos, el cliente y el terapeuta hacen contacto” (Francesetti y Gecele, 2010, p. 18).

5.2.2.3 Integrador

Esto incluye un tercer punto relevante que constituye reconocer que el diagnóstico gestáltico debe ser integrador, es decir, va a incluir la comprensión totalidad de las perspectivas o mapas utilizados. Esto constituye coherencia con uno de las bases de la psicoterapia gestalt que sitúan la comprensión del ser humano de forma holística.

Por ejemplo, para Brito, una comprensión diagnóstica es un proceso integrador, ya que “no puede ser sólo un diagnóstico del cliente: debe hacerse con la situación terapéutica y la vida del cliente en su conjunto (…) tener en cuenta tanto los aspectos intrapsíquicos como los relacionales (2014, p.19).

En la práctica clínica la visión amplia logra integrar los diagnósticos extrínsecos o comparativos (por ejemplo un paciente que ya llega con un determinado diagnóstico psiquiátrico) con el diagnóstico intrínseco, realizado por el terapeuta en el ámbito relacional.

254 Esta actitud de apertura, y de revisión constante de los límites paradigmáticos por parte del clínico, facilita el diálogo con otros profesionales, y permite responder a demandas formales de otras instituciones, como pueden ser la presentación clínica a otros dispositivos de salud mental, o bien responder a una solicitud en el ámbito judicial.

5.2.2.4 Relacional Un último punto nos lleva a considerar al diagnóstico gestáltico con un foco en lo relacional y por ende en lo que es co-creado a través del diálogo entre terapeuta y paciente en la “frontera de contacto”, cobrando como ya hemos señalado una gran importancia la información recabada en la sesión momento a momento, “en la situación terapéutica”.

Por esta razón por ejemplo es necesario que el terapeuta tenga un alto darse cuenta de la situación global, y una actitud que permita la co-creación de la aclaración del motivo de consulta, los objetivos terapéuticos, el estado de avance, o incluso la posibilidad de un alta terapéutica.

5.2.3 Propuesta de niveles de diagnóstico Una vez demarcadas las coordenadas en que se situará nuestra propuesta nos encontramos que en el plano propiamente operativo, podríamos definir cinco niveles diagnósticos que

255 pudiésemos ordenar desde el más subjetivo e intrínseco, hasta el más teórico, comparativo y extrínseco en que los mapas debieran ser usados siempre de forma hermenéutica para poder asegurarse que no se cosifique o cristalice la experiencia del otro.

5.2.3.1 Primer nivel: Fenomenológico El primer nivel es fenomenológico, dada por lo que se muestra a un nivel obvio, implica la apreciación de los movimientos, las particularidad de la corporalidad del paciente, y lo que surge en el terapeuta frente a la presencia del paciente, dejando de lado todo el saber previo, y otorgando espacio para que se muestre el fenómeno tal cuál es.

Un ejemplo podría ser una paciente, que llamaremos C. de 46 años, señala en una sesión, “la verdad es que mi esposo abusaba de mí, tenía relaciones prácticamente sólo, yo lo dejaba que terminara, pero no creo que eso tenga que ver con cómo yo lo veo ahora” (cuando lo dice, cruza los brazos sobre el escritorio, su cuerpo se aprecia hipotónico, y sonríe).

Luego refiere que “no cree que tiene que ver una situación con la otra y que no quiere hablar del tema”. Con posterioridad, el terapeuta le muestra algunos elementos de su discurso para colocar en evidencia la “me impresiona como usted me cuenta que su marido la abusaba, y me lo dice sonriendo” y finalmente, la paciente señala, “sabe, si usted no me lo dice, no me habría dado cuenta”.

256 La fenomenología además requiere de una apertura interna del terapeuta para que esto que impresiona sea contrastado internamente, dejando de lado los saberes previos, realizando una especie de filtro de la experiencia. Recuerdo una paciente de 45 años, diagnosticada con depresión severa, que lloraba profusamente durante una sesión, no obstante, su llanto no me llegaba, no me conmovía mayormente. Podía sentir corporalmente que no había alguna parte en mí que sintiese “ese dolor”.

Luego de la sesión, pude darme cuenta que pese a que a conmoverme es parte importante de mi praxis terapéutica, y me permite sintonizar con el sufrimiento del otro, con ella había un “sabor o cualidad especial” que no tenía que ver con mi historia, ni con el ground de las experiencias de terapia. El tener claridad de mis propios procesos, pudo hacerme consciente de mi presencia en la construcción del campo terapéutico con el paciente.

Por lo tanto, este tipo de diagnóstico, que es el más básico, corporal, o sentido, también involucra un conocimiento de los fenómenos relacionales, propios del campo o situación terapéutica en el presente, ¿De qué manera construimos esto? ¿Qué he podido hacer yo, que hace que surja esa vergüenza en ti?, aluden a preguntas que ejemplifican fenómenos de campo.

5.2.3.2 Segundo nivel: Procesal Un segundo nivel es procesal, se encuentra ligado a las interrupciones en el cuanto al proceso de contacto que es observado por el terapeuta durante el diálogo propiciado por el

257 encuentro terapéutico. Involucra la sensibilidad, y el dejarse impresionar por las cualidades de la figura a un nivel estético, teniendo en cuenta como mapa la temporalidad del proceso de contacto (precontacto, inicio de contacto, contacto final, postcontacto) y las distintas clases de interrupciones (confluencia, introyección, proyección, retroflexión, egotismo).

Durante la sesión pueden existir distintos clases de interrupciones, y pueden ocurrir en distintos momentos de la sesión, por lo que el diagnóstico en esta etapa se realiza momento a momento.

Un ejemplo respecto a esta mirada podría ser un paciente, de 28 años, que nombraremos E., quién además tiene un diagnóstico psiquiátrico de trastorno de pánico, que habla de su pena y soledad; al referirse a esto se hunde en la silla, su voz se hace más tenue, dando cuenta de una retroflexión que interrumpe su proceso de contacto.

Al mostrarle mediante el diálogo lo importante e impactante que es para el terapeuta darse cuenta de su necesidad de ser visto, se brinda apoyo a la interrupción, llora y recuerda su niñez caracterizada por abandono y soledad por parte de sus padre, esto permite que se pueda deshacer la retroflexión que se apreciaba en su proceso de contacto. Sus movimientos se hacen tenues, fluidos, su rostro está descongestionado y mantiene una tenue sonrisa. Noto como la planta de sus pies tocan el suelo de un modo más determinado, más seguro.

258

5.2.3.3 Tercer nivel: Patrones y funciones del self El tercer nivel se vincula con determinar ciertos patrones repetitivos en el proceso de contacto del paciente, y la descripción de las funciones del self. En primer término permite dar cuenta de aquellos aspectos más rígidos y que atentan contra la fluidez del proceso de construcción de gestalt, es decir en su relación en el campo organismo/entorno. Esto no se aprecia solamente en una sesión, sino que apunta a regularidades del paciente en su proceso de contactar.

Una situación terapéutica que ejemplifica este aspecto del diagnóstico podría ser una paciente que durante varias sesiones se aprecia contenida, corporalmente pálida, rígida, y al hablar de su vida da cuenta de su fortaleza, de su capacidad de control, y esto es contrastado en las sesiones, en las que se muestra hipertónica, poco espontánea, y genera en el terapeuta una sensación de aislamiento, podríamos hablar de un patrón de contacto egotista.

Al tener claridad de la presencia de este patrón, le propongo un experimento lúdico donde jugamos con los pies, y con la distancia entre yo y ella. Veo que es capaz de entregarse al contacto, a abandonarse de su necesidad de control. Sus movimientos aparecen más fluidos, tiene un leve tono rosado en sus mejillas.

5.2.3.4 Cuarto nivel: Psicodinamismos Un cuarto nivel se encuentra asociado a psicodinamismos, e involucra utilización de distintos modelos abstractos , tendientes a mostrar el conflicto principal en el paciente, puede ser

259 por ejemplo una polaridad, o un eneatipo específico los que son mapas extrínsecos utilizados en gestalt, y que denotan coordenadas específicas, o hipótesis sobre el sufrimiento del paciente.

En relación a este punto un ejemplo pudiese ser el de una paciente, M. de 26 años, quien durante varias sesiones reconoce “tener dos partes peleadas en ella”, y al trabajar en el diálogo, ella le coloca a una “la cartucha”, y la negada “la loca”, configurando sus “aspectos polares”, que están “peleados entre sí, no son capaces ni de escucharse”.

En sesiones posteriores, los aspectos negados estaban en clara relación con proyecciones hacia su hermana, vista como “suelta, buena para lesear”, e introyectos del tipo “debes ser seria” o “debes ser señorita” y “debes ser el pilar de la casa”, configurando dos aspectos en conflicto en la paciente, y que posteriormente fueron trabajados mediante el diálogo terapéutica y a través de técnicas de diálogo de polaridades, en este caso la “cartucha” (polaridad emergente) en diálogo con “la loca” (polaridad negada), para su posterior integración.

En este mismo ejemplo, cuando hablamos de trabajar hermenéuticamente, a lo que nos referimos es que no bastaba mencionarle a la paciente su polaridad aunque fuera obvia para el terapeuta incluso desde las primeras sesiones, sino co-construirla en la relación terapéutica, darle un sentido juntos, que ella misma eligiera como le colocaba a cada uno de sus polos, ¿Cómo era el sentimiento o la vivencia cuando se nombraba así? ¿Qué significa para usted nombrar a esa parte de ese modo?

260

5.2.3.5 Quinto nivel: Categorial-sintomático Un quinto nivel se encuentra basado en lo categorial-sintomático, y que se encuentra asociado a los manuales diagnósticos “formales” tipo CIE-10 y DSM-V, nos provee de cierta información útil, ya sea para conocer el riesgo de suicidio, necesidad de hospitalización, posibles derivaciones a otros profesionales (médico, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, técnicos en rehabilitación en drogas, etc.).

Este último punto en el trabajo clínico, se puede ejemplificar con una paciente, M. de 35 años, que había tenido diversos episodios depresivos sin tratamientos adecuados, y con una sintomatología depresiva, que mermaba considerablemente su funcionamiento laboral y social. Posteriormente, luego de ser derivada a médico-psiquiatra, y de un período de tener apoyo farmacológico parecía más conectada en la psicoterapia, y mejoró considerablemente su funcionamiento en las diversas esferas de la vida

Pensamos que los primeros dos niveles obedecen al diagnóstico intrínseco propios del momento terapéutico, y los otros tres niveles diagnósticos apuntan preferentemente a un diagnóstico extrínseco o comparativo, que puede incluir revisar previamente antecedentes del paciente, y en un instante posterior supervisar para determinar acciones a seguir. Veremos a continuación como este tipo de metodología influye tanto en la clínica, como en el proceso terapéutico. Un esquema panorámico del modelo integrador procesal-fenomenológico puede encontrarse en el Anexo 2.

261 En esta figura encontramos una orientación paradigmática, en el extremo superior se encuentra el mundo de lo objetivo, en que se realiza un diagnóstico extrínseco y comparativo, orientado a los síntomas, y a lo que se muestra externamente, y que apunta a una visión individualista. En términos temporales, estos mapas pueden utilizarse en un momento de determinado de la sesión, cuando requiero dirección, o focalizar algún aspecto. Además pueden usarse previamente, por ejemplo al revisar fichas y observar diagnósticos y tratamientos anteriores, o de forma posterior a la sesión, en instancias de supervisión, lo que nos permite modificar el curso del proceso terapéutico.

En el plano inferior, encontramos el otro paradigma presente, caracterizado por el mundo de lo subjetivo, caracterizado por un diagnóstico intrínseco o estético, que está básicamente orientado al proceso de contacto y al diálogo terapéutico, en que se apunta a los aspectos relacionales. En términos temporales, esto está situado en el aquí y ahora terapéutico.

Ya teniendo como base la revisión a nivel de paradigma, alcances, y límites, podemos describir los niveles de diagnóstico propuestos en el modelo integrador procesal-fenomenológico en psicoterapia gestalt.

En el primer nivel, y más cercanos a lo subjetivo, encontramos el nivel fenomenológico, orientado por la intuición, la sensibilidad, y los aspectos relacionales y propios del campo. Observamos las propiedades estéticas de la figura, y como esta nos llega a través de nuestros sentidos, intentado dejar de lado todo saber previo para dejarnos impresionar.

262 En segundo término, encontramos el nivel procesal, en que el foco se encuentra en las interrupciones del proceso de contacto, es decir cuáles son las interrupciones, y en qué momento del proceso ocurren. Al igual el primer nivel, adquiere importancia el momento terapéutico presente.

En tercer lugar señalamos el nivel de patrones de contacto y funciones del self, en que se aprecian las recurrencias en la construcción de las gestalt y sus interrupciones en la frontera de contacto. Además, buscamos describir las funciones del self desde un punto de vista fenomenológico. En este nivel no solamente importa el momento presente, sino también las distintas sesiones en que se organiza determinado patrón de contacto.

En cuarto turno tenemos en nivel de los psicodinamismos, es decir utilizamos un modelo específico (eneagrama, polaridad, tipo de self), comparándolo con la experiencia del paciente. Esto nos provee de dirección, alcances, y focalización en la psicoterapia.

Finalmente, encontramos el nivel sintomático-categorial, se relaciona con el uso de los diagnósticos psiquiátricos de manuales como el DSM-V, o el CIE-10, que son los que más se intentan acercar al mundo de lo objetivación del sufrimiento, y que por ende es la que tiene mayor riesgo de cosificación del otro, por lo que debemos conocer sus limitaciones epistemológicas. Estos mapas no pueden orientar sobre necesidad de otros tratantes o discriminar dispositivos de salud mental así como evaluar el riesgo de determinado paciente en su contexto.

263 Dentro del marco metodológico encontramos que el diagnóstico debe ser siempre algo modificable, por lo que se hace en distintas etapas del proceso terapéutico, no constituye en ningún caso un paso previo, y que necesariamente va a involucra un constante diálogo y retroalimentación entre los diagnósticos extrínsecos y comparativos, con los intrínsecos y estéticos.

5.2.4 Ejemplo de diagnóstico gestáltico integrador procesal-fenomenológico Para apreciar todo el proceso diagnóstico desde este modelo lo ilustraremos mediante un caso práctico. Una paciente de 28 años, a la que llamaremos C., acude derivada desde atención primaria a un centro de salud mental comunitaria, de acuerdo a la interconsulta, existen antecedentes de trastorno afectivo bipolar y baja de peso.

La descripción de los niveles diagnósticos la iniciaremos con el más básico, que es el nivel fenomenológico. C. acude a su primera sesión con varios minutos de anticipación, cubre su rostro con un gorro, y se queda a un costado de la sala de espera (en penumbras). Impresiona con extrema delgadez, rostro pálido, movimientos lentos, pausados, generalmente mantiene su mirada hacia el suelo, sobre todo cuando la miro. Me llama la atención su aspecto infantil, su ropa holgada, usa guantes. Me genera una sensación de soledad, de dificultad para expresar una tristeza contenida, su voz “pide permiso”, es tenue, quebrada.

A un nivel procesal, describiré algunas de mis impresiona a lo largo del proceso a modo de ejemplo. Me doy cuenta de su dificultad para expresarse (retroflexión), noto su emoción

264 frente a varios temas, pero señala su dificultad de “confiar” y de que “la puedan ayudar”. En la misma sesión, enfatiza que “no quiere dar problemas” a su familia, ya que debido a su historia familiar, y que tiene que “ser fuerte”, ya que cuando su madre se va la casa, “tuvo que apoyar a su padre” (introyección). Hacemos hincapié que durante el proceso hubo variadas interrupciones, y que en este nivele el diagnóstico, y la intervención se hacen momento a momento.

En cuanto al nivel que involucra la identificación de los patrones de contacto y funciones del Self, encontramos de forma repetitiva en las sesiones un “patrón introyector”, regido por el deber ser, y por introyectos que aparecen durante la psicoterapia como “estar siempre bien”, “no dar problemas”, “hay que ser fuerte y racional”.

Se puede hablar también de un patrón “egotista”, debido a la fuerte necesidad de control de sus necesidades corporales (función Ello), y en el contacto que establece a nivel social, familiar, y que se despliega con el terapeuta, “yo siempre necesito tener el control con mi cabeza”, generalmente pienso lo que voy a conversar con usted, es raro terminar hablando de otras cosas”. Por otro lado, una descripción de las funciones del self, podría ser especificada de la siguiente manera:

En cuanto a la función Ello, existe una seria dificultad para contactarse con sus necesidades fisiológicas, tales como sexuales, que son vividas como “peligrosas”, y de apetito, señalando por ejemplo que “desde años que no ha sentido hambre”.

265 En relación a la función Personalidad, podemos señalar que su identidad y sentido de sí mismo es difuso, con poca continuidad, ha tenido dificultades para asimilar experiencias traumáticas, se vive como una persona solitaria, con dificultad para confiar, y por ende de buscar apoyo relacional.

En cuanto a la función Yo, que constituye su voluntad, se encuentra interrumpida por los introyectos, manteniendo un fuerte control de sus necesidades, lo que dificulta el intercambio nutritivo con el entorno, sobretodo en el inicio de contacto (introyección) y el contacto final (egotismo).

En cuanto al nivel de psicodinamismos, se identificó en ella luego de varias sesiones una polaridad central relacionada con una parte “obediente” (polaridad emergente) y una “porfiada” (polaridad negada), que se encuentran en constante conflicto, ya que por una parte intenta regirse por el “deber”, es sumisa, racional, e intenta no dar problema a los otros, pero no obstante, “la porfiada”, es la que se autoagrede, no come porque es terca, y es “demasiado sensible”.

Como podemos apreciar, la identificación de este psicodinamismo está co-construido entre terapeuta y paciente en varias sesiones, y abre una gran cantidad de posibilidades terapéuticas.

En el nivel sintomatológico-categorial, existía un diagnóstico previo de trastorno afectivo bipolar tipo II, con un tratamiento psiquiátrico previo que había sido interrumpido de forma abrupta hace cuatro años. En la evaluación psiquiátrica más reciente se ratificó el trastorno

266 afectivo bipolar, pero además, se confirmó el diagnóstico de la anorexia nerviosa, (diagnósticos extrínsecos) por lo que había sido derivada al dispositivo de atención secundaria desde la atención primaria de atención debido a la gravedad del cuadro y necesidad de un tratamiento especializado.

En la sesión, revisamos cada uno de estas etiquetas, intentando develar el significado que ella confería a cada una de ellos, y en qué momento de su vida habían sucedido, los afectos, y las explicaciones que ella les daba, con el propósito de trabajarlos hermenéuticamente.

La parte final de este apartado, tiene como objetivo lograr una comprensión diagnóstica, consiste en una co-construcción entre diagnóstico extrínseco y extrínseco, en que se integran los distintos saberes, y por ende, esta dialéctica intenta una comprensión global que integre los distintos niveles diagnósticos, así como el trabajo de distintos profesionales. Por ejemplo, la significativa baja de masa corporal, que desde el punto de vista médico involucra una posibilidad de hospitalización, fue conversada en una reunión clínica, que se convirtió entonces en una “tercera parte” involucrada, y dotó de dirección el proceso.

Posteriormente, en la sesión con la paciente, y abrió el tema de la incorporación de familiares al proceso, posibilidad que había sido negada terminantemente por la paciente en el inicio de la terapia, y en concreto cambió la forma de relacionarse de la paciente con su familia, el padre accedió a acompañar a su hija y recibir psicoeducación, además la familia comenzó a acompañar a la paciente en sus comidas, involucrándose positivamente en el tratamiento. En la

267 sesión, esta serie de acciones por parte del equipo, se reflejó en un mejor contacto, y una apertura para buscar y recibir apoyo afectivo.

5.3 Implicancias clínicas de la propuesta

5.3.1 Cómo influye en la relación terapéutica En principio, consideramos que el diagnóstico constituye una base fundada en múltiples conocimientos, y que remite a dos aspectos importantes; primero constituye un ground para el terapeuta, a través de la formación, supervisión, terapia personal, y experiencia clínica que otorga solidez frente a las diferentes manifestaciones del sufrimiento humano. En segundo lugar, otorga seguridades al paciente en términos de especificidad del tratamiento, sobre todo ante situaciones de alto riesgo o vulnerabilidad.

Si bien han existido malos usos, en términos de cosificación u objetivación del sufrimiento humano, resulta de suma importancia enmarcar nuestras intervenciones, y conocer los límites epistemológicos del malestar psíquico. El diagnóstico de tipo comprensivo, enmarcado en la hermenéutica, no estigmatizador, y puesto siempre al servicio del cliente, marca en sí una dirección diferente del modo tradicional puesto que cuenta con el alero de la fenomenología y la hermenéutica.

268 En la práctica clínica parece importante manejar diversos mapas extrínsecos, y tener como guía el proceso de contacto del paciente, Si bien nos resulta necesario afianzar y mejorar nuestras formas de diagnosticar gestálticamente, no podemos dejar de integrar aquellos diagnósticos más cercanos al plano objetivo y que son compartidos por la comunidad internacional, aunque tengamos variadas objeciones a la forma en que pudiesen rigidizar la percepción del otro. Desde nuestra perspectiva el clínico debe saber las implicancias y consecuencias de determinado diagnóstico. Veamos que implicancias clínicas específicas encontramos frente al uso de un modelo integrativo del diagnóstico en gestalt:

Primeramente, se relaciona con la aplicación diferencial de la psicoterapia, lo que permite al terapeuta apreciar si es necesario modificar su postura terapéutica, tanto en su forma de acercamiento (empatía, necesidad de confrontación), o de setting (límites personales, horario, necesidad de otros familiares en las sesiones), lo que en última instancia se relaciona con la efectividad de nuestras intervenciones.

Como un segundo punto, pensamos que un diagnóstico gestáltico, permite la organización de la información, en base a un modelo comprensivo claro del sufrimiento humano bajo una lectura gestáltica, de una forma amplia y pragmática, lo que puede ser de utilidad para la exposición de antecedentes en una reunión clínica o en la supervisión individual del clínico.

Tercero, permite que de cierta forma ayudamos a que el paciente tenga la claridad que es visto en su sufrimiento, esto muchas veces genera un alivio, y aumenta el nivel de awareness,

269 abriendo nuevos temas que anteriormente no habían sido considerados por el paciente como fuente de malestar o constituían puntos ciegos del terapeuta.

Como cuarto punto pensamos que el diagnóstico permite el trabajo multidisciplinario, ya que el tener un lenguaje común, hace posible la derivación de casos, o bien que distintos profesionales puedan aportar al proceso terapéutico del paciente, sobre todo en los casos de mayor gravedad, que revistan por ejemplo una visita domiciliaria, o en casos agudos que se requiera una hospitalización. Una propuesta de ficha de diagnóstico gestáltico desde este modelo puede encontrarse en el Anexo 3.

La ficha presentada, se inicia con los antecedentes generales de identificación, tanto a un nivel familiar, relacional, incluyendo el motivo de consulta explicitado por el paciente, pero también los objetivos terapéuticos que son co-construidos, y que van cambiando durante el proceso terapéutico.

Es importante además señalar algunos antecedentes biográficos relevantes, y cuales, han sido las soluciones intentadas por el paciente, lo que nos va a dar cuenta de sus recursos y niveles de apoyo (cuáles han sido los tratamientos, diagnósticos anteriores, psicoterapéuticos, farmacológicos, intentos autolíticos, etc.).

En una segunda sección de esta ficha, integramos la perspectiva procesal, que se presentan en un orden específico, que va desde lo particular y subjetivo (intrínseco), hasta

270 aquellas apreciaciones más generales y objetivas (extrínseco-comparativo) que incluyen los diagnósticos “formales”.

En cuanto a la descripción fenomenológica, intentaremos mostrar lo que nos impresiona, en términos corporales, gestuales, la voz, intentado dar cuenta de especificidades y matices que nos hayan llamado la atención.

Luego esta primera descripción, señalamos las interrupciones (cuáles son, en que momento ocurren del proceso del contacto), y los puntos de conflicto en el proceso de contacto del paciente, así como el nivel de insight, y la descripción de las funciones del self (Yo, Ello, Personalidad).

Posteriormente, realizamos una hipótesis descriptiva, y de forma detallada desde algún modelo por ejemplo las polaridades, estructura de personalidad, eneagrama, patrones de contacto, a modo de mapa extrínseco. Finalizando esta parte con los diagnósticos “formales” de las categorías del DSM-V y el CIE-10, e incluyendo preferentemente un diagnóstico multiaxial.

Finalmente, en la ficha se señala la perspectiva de campo, que se constituye de dos puntos, primeramente como es la impresión general de la relación terapéutica, en la que el foco es el paciente y cómo esto va evolucionando en el transcurso de la terapia. Como un segundo punto se integra la experiencia personal del terapeuta en el campo de la psicoterapia.

271 En términos prácticos, esta parte final de la ficha, puede ser muy útil para situar el proceso desde una tercera parte, que es la supervisión, lo que en último término puede ayudar a la efectividad del proceso terapéutico.

5.3.2 Cómo influye en el proceso

Comprendemos también, fruto de la búsqueda en la literatura y en función del ejercicio profesional de psicoterapeuta de adultos, en el contexto de un Centro de Salud Mental Comunitario, enmarcado del nivel de salud secundario algunos puntos de la forma en la que influye el diagnóstico en el proceso terapéutico.

Un primer aspecto relevante, es el mantener el diagnóstico siempre desde un punto de vista transitorio, facilita el foco en los recursos del paciente, es decir en aquellos aspectos funcionantes no centrando todo la atención, o la atribución de sus percepciones a una determinada “psicopatología” sino en los recursos de nuestro consultante. El mantener esta visión sin duda ayuda a disminuir la estigmatización de nuestros pacientes, colocando los diagnósticos en constante co-construcción.

Un segundo aspecto es que el diagnóstico integrativo, al abarcar diversas dimensiones o aspectos del paciente le permite comprender de modo global su sufrimiento, otorgándole significación a éste, e identificar además cuál o cuáles son los aspectos en que el terapeuta podría ayudar mediante un proceso terapéutico, o si necesita de otros tratantes en su proceso. Este tema

272 resulta fundamental en equipos de salud mental, y en contextos en que los apoyos farmacológicos también deben considerarse como parte del campo terapéutico total.

Un tercer punto, muy relacionado con el anterior, dice relación con el tema de las metas y expectativas de cambio. Afirmamos que al ser el diagnóstico un proceso constante, eso incluye una revisión de las metas y expectativas frente al tratamiento, las que pueden ir cambiando dinámicamente.

Un cuarto punto se relaciona con el uso de las técnicas, creemos que en ocasiones las técnicas propias del enfoque gestáltico se realizan sin tener algún conocimiento aproximado de los alcances y las consecuencias que podría tener en el proceso, pudiendo incluyo ser una forma en que el terapeuta no permanece en la situación de forma real con el otro. En este contexto consideramos que las técnicas son secundarias, y son dependientes absolutamente del proceso terapéutico.

273

6 DISCUSIÓN 6.1 Síntesis 6.1.1 Las diferentes maneras en que se aborda el tema diagnóstico desde la psicoterapia gestalt

Desde la revisión de la literatura hemos señalado que existen miradas heterogéneas para visualizar el diagnóstico en psicoterapia gestalt, lo que se ha relacionado con la dificultad en encontrar un cuerpo teórico único, e incluso en el encuentro de una mirada común de lo que es la salud y el sufrimiento humano.

Creemos que el diagnóstico ha sido abordado desde distintos puntos de vista en virtud de componentes históricos, existiendo tres períodos que presentan características específicas.

En un primer periodo que concuerda con los años setenta, existía un juicio negativo al diagnóstico y el etiquetamiento, ya que la gestalt se enfocaba en la catarsis, en la autorregulación, y que generalmente estaba destinada a tratar pacientes en grupos, por lo que no existía más una valoración de tipo fenomenológica, sin encontrar mayor teoría o diálogos con los sistemas formales de clasificación.

274 Identificamos un período posterior, luego de los años ochenta en que la gestalt se ve confrontada con exigencias clínicas, y con pacientes de mayor gravedad, lo que lleva a integrar diversas fuentes teóricas como es el psicoanálisis, o de la filosofía oriental como es el caso del eneagrama.

En un tercer periodo, a partir de los años noventa, la mayoría de los terapeutas gestálticos realizan algún tipo de valoración o diagnóstico y han existido diversas formas de diagnosticar dependiendo de las escuelas en psicoterapia gestalt, las que con un fin meramente didáctico hemos separado en escuela del Oeste, escuela del Este, y la escuela del self.

En la escuela del Oeste se destaca la visión de las polaridades, de Zinker o de Carabelli en América Latina, y que se muestra como una abstracción teórica, que da cuenta de la conflictiva interna (polo emergente y polaridad negada), y que guía los pasos de la intervención fundamentalmente a través de la técnica del diálogo de polaridades y del trabajo de roles.

En este grupo encontramos además el eneagrama de Claudio Naranjo, configurando una definición de uno de los ocho eneatipos, y que conforma la determinación de cierta estructura de personalidad, señalando conflictos específicos, que posteriormente guía la intervención.

Otro gran grupo de gestálticos está representado por la escuela del Este, existiendo variadas formas de diagnósticas, por ejemplo, Yontef privilegia la fenomenología y la dinámica figura/fondo, pero además integra en su diagnóstico la identificación de una estructura de base psicoanalítica.

275

Por otro lado Shub, señala la importancia del diagnóstico centrado en el presente, señalando diversos tipos de self, y dando cuenta de la importancia de diagnosticar el sistema proyección/introyección, funciones de contacto y las resistencias con fin de tener mayores elementos comprensivos del paciente.

En un sentido distinto, teóricos como Zinker, Melnick, Nevis, y Brito, colocan como eje central del diagnóstico el ciclo de la experiencia y sus intervenciones, señalando algunos aspectos complementarios con los diagnósticos de tipo formal.

Agrupamos a otros gestálticos en la escuela que tiene como base la teoría del self como Robine, Francesetti, Spagnuolo Lobb y Carmen Vásquez, cuya forma de diagnosticar ha incluido una exhaustiva revisión epistemológica y la división clara entre los diagnósticos extrínsecos o comparativos, y los intrínsecos o estéticos, basados en las cualidades de la figura, sus interrupciones las funciones del self, y en último término en la configuración de patrones de contacto.

Como un punto aparte, encontramos a teóricos que intentan dar cuenta de procesos a través de test o cuestionarios de base diagnóstico, como es el caso de los estudios de Celedonio Castanedo en España y de Héctor Salama en México, con su test del psicodiagnóstico de Salama.

276

6.1.2 Comparación de las maneras en que se aborda el diagnóstico desde la psicoterapia gestalt Las comparaciones sobre la forma de diagnosticar en gestalt pueden seguir distintos caminos, y podríamos relacionarla con la pregunta ¿Qué diagnosticamos en psicoterapia gestalt?, lo que se encuentra vinculado con la noción de salud-enfermedad, la epistemología y el foco específico de lo que se diagnostica.

Primeramente, la noción de salud-enfermedad puede ser distinta incluso en diversos terapeutas que se consideran gestálticos, algunos basados en la autorregulación organísmica, y otros situando la patología a un nivel estructural, como es el caso del eneagrama y su visión transpersonal y basada en la expansión de la conciencia.

A un nivel epistemológico, también existen distinciones necesarias, ya que cualquier diagnóstico coherente con la gestalt debiera enmarcarse en la hermenéutica y la fenomenología, por lo que resulta muy contradictorio el intento de objetivar los procesos de contacto a través de los test y cuestionarios, ya que corremos el riesgo de objetivar un proceso imposible de objetivar.

En cuanto a la comparación conceptual, derivada de la pregunta ¿Cómo diagnosticamos?, podemos señalar que la fenomenología aparece como un tema bastante común, sobretodo en Yontef, y todos los teóricos del self, no obstante, se totalmente ausente por ejemplo en la obra de Salama, quién coloca énfasis en la aplicación de su test para dar cuenta del proceso de contacto del paciente.

277 La perspectiva procesal en el diagnóstico en gestalt es compartida, a excepción de Naranjo, que no incorpora el proceso de contacto descrito Perls, Hefferline y Goodman del libro fundador. Los teóricos del self por su parte, colocan foco en las interrupciones, y la vinculan con la utilización de la perspectiva estética propia del diagnóstico intrínseco realizado en la frontera de contacto.

Otro de los puntos claves corresponde al análisis de las funciones del self, que si bien es compartido por varios autores como Dreitzel, Francesetti, Spagnuolo Lobb, es ampliado por Shub, para quien es importante identificar las resistencias, el sistema introyección/proyección, el carácter, y en última instancia busca identificar el tipo de self del paciente.

En cuanto a la perspectiva relacional, esta o queda muy claramente establecida en los autores que se enfocan en el ciclo de la experiencia, ya que obedece más bien a un proceso individual, no obstante, esto es precisado por los teóricos del self para quienes claramente la psicopatología se da en la frontera de contacto, y por lo tanto el diagnóstico debiera situarse en el plano relacional.

La última de las interrogantes se relaciona con la funcionalidad del diagnóstico, es decir ¿Para qué diagnosticamos? En cuanto al diálogo con los sistemas diagnósticos más formales distintas posiciones, por ejemplo Robine, se encuentra en desacuerdo con la nosología psiquiátrica, mientras que otros teóricos como Dreitzel, Francesetti, Joyce y Sills, Vásquez, entre otros, sugieren que pueden utilizarse, siempre y cuando se tengan los recaudos a nivel epistemológico, y es que es pertinente y necesario para la efectividad terapéutica.

278

6.1.3 Propuesta sobre el diagnostico desde la psicoterapia gestalt La propuesta del presente estudio intenta ser integradora, por lo que intenta dar cuenta del proceso diagnóstico en terapia gestalt con el fin de adecuarse tanto a las exigencias teóricas, como aquellas que demandan de los contextos institucionales.

El modelo de diagnóstico se enmarca dentro de los llamados diagnósticos interactivos o interventivos, ya que no se separa de la intervención como en el diagnóstico tradicional, y mantiene características asociadas a la fenomenología, integrador, con foco en lo procesal, específicamente en proceso de contacto, siendo además relacional y co-creado en la frontera de contacto, ya que otorga una gran relevancia a la situación terapéutica.

Hacemos hincapié en que abogamos por una postura media en la que el tema del diagnóstico debe ser tratado con cautela ya que puede centrarse solamente en los aspectos no funcionantes e inmodificables de la persona. Por el contrario, creemos que el diagnóstico debe hacerse siempre con claridad epistemológica y teniendo en cuenta los límites que otorga.

Dividimos para este efecto aquellos diagnósticos extrínsecos o comparativos, como los manuales formales, psicoanalíticos estructurales, u otros de uso común en los gestaltistas como el eneagrama y las polaridades, con el diagnóstico intrínseco o estético que deviene de las cualidades del contacto, y que se considera propiamente gestáltico.

279 Proponemos para este efecto cinco niveles diagnóstico que permiten integrar los saberes subjetivos con aquellos que suponen objetividad, con el propósito de que permitan al clínico gestáltico comunicarse por otros profesionales de distinta línea, pero sin dejar de lado el punto central de nuestro enfoque que es la apreciación del proceso de contacto.

Un primer nivel aludiría exclusivamente a los aspectos fenomenológicos, a lo que se muestra en la relación terapéutica, sin un saber previo, cobrando especialmente la corporalidad, la gestualidad los tonos de voz del paciente.

En un segundo nivel que llamaremos procesal, el foco es justamente el proceso de contacto y las propiedades estéticas de la figura, así como sus interrupciones en el aquí y el ahora.

En el tercer nivel el foco estará en apreciar las recurrencias y patrones en el proceso de contacto, que se hacen repetitivos y en la sesión y que podría ser una forma habitual de contacto del paciente en su contexto relacional.

El cuarto nivel asociado a psicodinamismos, puede utilizar por ejemplo, estructuras psicoanalítica, polaridades o eneagrama, y su uso intenta ayudar al clínico a

realizar

discriminaciones, lo que incidirá en las posturas terapéuticas, setting, o establecimiento de puntos de conflicto específicos.

280 En el quinto nivel, que llamaremos sintomatológico-categorial podemos integrar los diferentes manuales diagnósticos más usados como es el caso del DSM-V y el CIE-10, esto nos provee de un medio consensuado para comunicarnos con otros profesionales de la salud mental.

6.1.4 Implicancias clínicas del diagnóstico en psicoterapia gestalt

La aplicación de esta manera integradora de diagnosticar en psicoterapia gestalt, posee implicancias clínicas en diversos aspectos asociados tanto en el ámbito práctico como al teórico, las que se relacionan en última instancia a la mejora de la efectividad de la psicoterapia.

La primera implicancia clínica podríamos relacionarla con la aplicación diferencial de la psicoterapia gestáltica, lo que facilita especificar distintas posturas terapéuticas, encuadre, foco de la intervención, o incluso la frecuencia de las intervenciones si es que existiese riesgo asociado ante las diversas formas de sufrimiento. En un sentido similar, un diagnóstico integrador, provee de una visión amplia para poder sugerir la inclusión de diversos profesionales para complementar determinada intervención.

En cuanto al uso de las técnicas, creemos que un adecuado diagnóstico, ayuda a la discriminación de en qué pacientes, y en qué momento una determinada técnica, puede resultar valiosa, o por otra parte hacer daño a un paciente. Desde esta perspectiva cualquier técnica utilizada es dependiente absolutamente del proceso específico.

281 Otra de las implicancias dice relación con la comunicación, es decir, el que podamos tener un mapa conocido, consensuado en un lenguaje común, nos permite dejar de trabajar en forma aislada, y amoldarnos en ese sentido a los requerimientos institucionales y del paciente, lo que es crucial dentro del trabajo en red, al interior de los diversos dispositivos de salud mental.

En esa misma línea, nos permite organizar la información de una forma sistemática y ordenada, lo que en el mediano y largo plazo facilita las supervisiones terapéuticas, y la exposición de casos clínicos, enfocadas en realizar mejores intervenciones.

Otra implicancia relevante es que la visión del diagnóstico presentada tiene a la base la idea de que las valoraciones realizadas tienen un carácter transitorio, enfatizando una constante revisión del mismo a los largo del proceso terapéutico. Esa visión va en contra de la estigmatización en salud mental, obliga a un continuo cuidado de los límites epistemológicos, y sitúa el foco en los aspectos sanos o funcionantes de nuestro paciente.

Creemos además que una comprensión del sufrimiento de una forma integradora, puede ayudar a aliviar al paciente, otorgar expectativas realistas, y ayudar a focalizar metas y objetivos específicos de tratamiento, los que siempre debieran estar enmarcados dentro de la perspectiva de la co-creación que se realiza a un nivel relacional.

282

6.2 Conclusiones 6.2.1 Implicancias en el “mundo real” Lo primero que me aparece importante especificar y rescatar, es el hecho de incorporar el diagnóstico en psicoterapia gestalt puede ser una importante herramienta cuyo propósito es realizar intervenciones más efectivas y evidenciar la pertinencia de la psicoterapia en contextos de mayor complejidad, ya que como hemos mencionado anteriormente la psicoterapia gestalt adolece de praxis clínica en salud pública.

El diagnóstico provee una referencia clínica y teóricamente actualizada, provee al clínico de coordenadas que faciliten tener seguridades en tanto a la relación terapéutica, expectativas del tratamiento, riesgos asociados, coordinación con otros profesionales, permite un ground que nos posibilita adentrarnos en las incertidumbres del “entre”, resguardando a nuestro paciente, y evitando realizar acciones terapéuticas o de uso de técnicas que pudiesen ser iatrogénicas para éstos.

El poder otorgar a los terapeutas una amplitud paradigmática, permite conocer las limitantes del diagnóstico, y por ende los riesgos que conlleva la cosificación del otro a partir de una etiqueta. No obstante, dicha amplitud posibilita también la confianza en los recursos de los consultantes, así como la validación de las acciones terapéuticas al interior de los equipos de trabajo en salud mental.

283 En el plano práctico realizar un diagnóstico, puede permitir también el manejo de la información relevante desde la perspectiva gestáltica, y en un segundo momento la exposición en reuniones clínicas o supervisiones específicas pudiendo además manejar los diagnósticos “formales”, pero siempre conociendo y respetando los límites epistemológicos de éstos.

El principal aporte del presente trabajo en consecuencia es brindar un diagnóstico que integre tanto los elementos propios de la psicoterapia gestalt y conciliarlos con las demandas formales institucionales, como lo son el llenado de fichas y estadísticas, los diagnósticos formales, que finalmente son datos cuantitativos que sirven para la administración de las horas profesionales o construcción de programas específicos (alcohol y drogas, trastornos afectivos, esquizofrenia, etc.). Este tipo de demandas formales de diagnóstico, obedece también a requerimientos de orden jurídico o forense.

6.2.2 Limitaciones Las limitaciones de este estudio se relacionaron primeramente con la dificultad de poder acceder a textos actualizados de psicoterapia gestalt en español, ya que la mayoría de los libros y artículos de revistas especializadas (de institutos de gestalt preferentemente), se encuentran en inglés, italiano o francés. Por otro lado, la bibliografía en español existente generalmente involucra literatura gestáltica clásica y poco asociada a autores contemporáneos.

Existe una gran cantidad de literatura que apunta a aspectos prácticos y experienciales, con escasa referencia a lo teórico, especialmente a la psicopatología y el rol del diagnóstico, por

284 lo que este trabajo se considera un primer esbozo y aproximación a la comprensión del uso del diagnóstico en psicoterapia gestáltica integrando una bibliografía actualizada.

En ese mismo sentido, se presenta una gran dificultad en poder encontrar bases teóricas y conceptuales unificadoras en la bibliografía referida a la psicoterapia gestalt. Aparecen muy contradictorios algunos aspectos de la psicoterapia gestalt, referidos a la epistemología, antropología, visión salud-enfermedad, visión de diagnóstico, psicopatología, uso de técnicas, y la práctica clínica, así como la integración con otros de otros enfoques psicoterapéuticos, como por ejemplo la gestalt transpersonal, gestalt integrativa, gestalt y constelaciones familiares, gestalt y coaching, etc.

Otro de los aspectos a considerar en las limitaciones de este trabajo se vincula con la escasez de escritos e investigaciones en Chile, como pudieran ser sistematizaciones, revisiones teóricas, o investigaciones referidas a aspectos prácticos y cuantitativos. Esta situación puede deberse en parte a la baja investigación en pregrado, y además, a que no existen revistas específicas sobre terapia gestalt en Chile, lo que dificulta poder generalizar los textos extranjeros incorporados, y por ende, vincular de una forma más confiable las prácticas terapéuticas asociadas al contexto institucional y sociocultural local.

Lo descrito anteriormente podría relacionarse por una menor presencia a un nivel universitario de la enseñanza de psicoterapia gestalt, tanto en la incorporación a las mallas de pregrado en psicología, así como en pocos programas de especialización, restringiendo la práctica de la psicoterapia gestalt a su aplicación a talleres grupales, y en menor medida a su

285 praxis en contextos de mayor complejidad en salud mental, tales como la atención primaria de salud, los centros de salud mental comunitario, hospitales de día, y los hospitales psiquiátricos en los que el rol del diagnóstico parece fundamental.

Por otro lado, pareciera que existe un menor interés en los aspectos teóricos asociados a nuestra práctica profesional, así como una gran cantidad de prejuicios o generalizaciones asociados a la idea de la práctica de la gestalt como un “experiencialismo ateórico”, y con una base teórica difusa que puede mezclarse con una gran diversidad de enfoques, con predominio de técnicas, y que parece alejada, e incluso contraria a la praxis clínica más convencional, lo que hace perder una gran cantidad de conocimiento clínico e investigaciones en el ámbito de la psicopatología y salud mental.

6.2.3 Sugerencias para futuras investigaciones

A modo general aparece como sugerencia delimitar aspectos conceptuales básicos de nuestra teoría, asumiendo que existen diferentes enfoques dentro de la gestalt, pero también que hay existen elementos comunes que deben ser revisados y sistematizados teóricamente. Este desarrollo teórico, puede servir como base para las distintas investigaciones que se realicen al alero de la psicoterapia gestalt tanto en términos cualitativos como cuantitativas.

Otra de las sugerencias, implicaría situar a la psicoterapia gestalt en contextos de intervención con la llamada patología mental grave, y realizar estudios de efectividad, uso de

286 técnicas, o sistematización de experiencias en contextos institucionales, debido a que la gran parte de los escritos se refieren a experiencias en talleres de formación o contextos privados, entendiendo que en los primeros pudiesen cobrar relevancia mayor relevancia los diálogos, reflexiones, con los distintos agentes de la salud mental que utilizan los sistemas nosológicos más tradicionales debido al trabajo con en equipos multidisciplinarios.

Para este efecto, podrían resultar importantes los estudios de caso que incorporen los distintos niveles diagnósticos, así como la descripción de una manera sistemática y detallada de los procesos terapéuticos, teniendo como sustento la teoría asociada a la psicoterapia gestalt.

Esto implicaría estudiar las interrelaciones entre los diagnósticos extrínsecos e intrínsecos en la práctica, y por consiguiente apreciar las posibilidades de aplicación diferencial de la psicoterapia gestalt de acuerdo a las patologías, lo que implicaría realizar determinadas técnicas, posturas del terapeuta, encuadre, duración y frecuencia de sesiones por ejemplo.

Una futura investigación que resultaría interesante, y además pudiese brindar una continuidad al presente estudio, implicaría contrastar la teoría encontrada en la bibliografía contemporánea referente al diagnóstico en la psicoterapia gestalt con la práctica con la práctica del uso del diagnóstico por parte de distintos terapeutas gestálticos en Chile (énfasis teórico y conceptos base, asimilación de elementos teóricos de otros enfoques).

Otro tema importante, es la profundización de los aspectos sociales de la terapia gestalt, que es un tema fundamentalmente abordado en la obra de Paul Goodman, y cuyas sutiles

287 articulaciones, nos pueden ayudar a comprender la psicopatología, como un fenómeno que emerge en la frontera de contacto, por ejemplo la salud mental en contextos de deprivación sociocultural.

El desafío de próximos estudios además puede pasar por colocar en la discusión los conceptos contemporáneos emanados de la psicoterapia gestalt en la psicopatología, tales como la teoría de campo, e incluso en su forma más radical las ideas que colocan a la psicopatología desde un punto de vista relacional, superando definitivamente el paradigma intrapsíquico predominante.

Sugerencia de otros estudios, son las particularidades existentes entre el tratamiento farmacológico, como parte del campo terapéutico total (terapeuta/paciente/fármaco), por ejemplo cómo podría influir en el proceso de contacto del paciente, en el uso de técnicas, o cómo afecta la capacidad de insight del paciente frente a una determinada intervención.

Un último tema que pudiese ser foco de estudios y que se encuentra en relación con el tema desarrollado en el presente trabajo es el referido a las formulaciones clínicas desde un marco psicoterapéutico brindado por la psicoterapia de la gestalt, entendiendo este tema como un elemento global que brinda información sobre los factores predisponentes de un problema y el tratamiento efectuado (co-creación de objetivos, modo de comprensión de la psicopatología, criterios de alta).

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Chile, Editorial Cuatro Vientos.

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Vásquez, C., (2005). Terapia gestalt y Psicopatología. Revista Figura/Fondo, N° 18,

Otoño 2005.

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Vásquez, C., (2008). Buscando las palabras para decir; Reflexiones sobre la teoría y la

práctica de la Terapia Gestalt. Madrid, España. Editorial Sociedad de Cultura Valle-Inclán, Colección los libros del CTP.

•

Vásquez, C., (2014). Sin ti no puedo ser yo; Pensando según la Terapia Gestalt. Madrid,

España. Editorial Sociedad de Cultura Valle-Inclán, Colección los libros del CTP.

•

Walsh, R, Vaughan, F., (2008). Más Allá del Ego: Textos de Psicología Transpersonal,

(10° Ed,) Argentina, Editorial Kairós.

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Warner, M., (1991). El proceso frágil. En Segrera, A., White, J., Behr, M., Lombardi,

S., (Eds.), Consultorías y psicoterapias centradas en la persona y experienciales; Fundamentos, perspectivas y aplicaciones (Págs. 129-140). Buenos Aires, Argentina. Gran Aldea Editores.

305 •

Wheeler, G., (2002). La gestalt reconsiderada; Un nuevo enfoque del contacto y de las

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Wollants, G., (2015). Gestalt, Terapia de la situación. Santiago, Chile, Editorial Cuatro

Vientos.

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Yontef, G., (1997). Proceso y diálogo en gestalt; ensayos de terapia gestáltica, (2ª Ed.).

Editorial Cuatro Vientos, Santiago de Chile.

•

Zinker, J., (2008). El proceso creativo en la terapia gestáltica, México, Editorial Paidós.

306

8 ANEXOS Anexo N° 2: Ubicación de las formas de diagnosticar en gestalt por diversos autores en relación al modelo integrador procesal-fenomenológico con sus respectivas bases epistemológicas. BASADO EN EL NATURALISMO Y POSITIVISMO DIAGNÓSTICO EXTRINSECO O COMPARATIVO

OBJETIVO

Orientado a los síntomas, a lo que se muestra externamente CIE-10/DSM-V TEST Y CUESTIONARIOS CON BASE GESTÁLTICA (Salama, Castanedo) ENEAGRAMA (Naranjo) TIPOS DE SELF (Shub) POLARIDADES (Zinker, Carabelli) PATRONES DE CONTACTO (Vásquez, Spagnuolo Lobb, Swanson y Lichtenberg)

FUNCIONES DEL SELF (Dreitzel, Müller-Granzotto)

CICLO DE CONTACTO (Brito, Melnick y Nevis) INTERRUPCIÓN PROCESOS DE CONTACTO (Vaquez, Spagnuolo Lobb, Robine, Francesetti, Swanson y Lichtenberg, Van Baalen)

SUBJETIVO

CUALIDADES DE LA FIGURA (Francesetti, Spagnuolo Lobb Robine, Vásquez, Wollants) DIAGNÓSTICO INTRÍNSECO O ESTÉTICO Orientado al proceso de contacto en el diálogo terapéutico

BASADO EN LA FENOMENOLOGÍA Y LA HERMENÉUTICA

307 Anexo N° 2: Esquema del modelo integrador procesal-fenomenológico en psicoterapia gestalt. PASADO (antecedentes)

PRESENTE (uso de mapas)

OBJETIVO

FUTURO (espacio de supervisión)

DIAGNOSTICO EXTRÍNSECO O COMPARATIVO Orientado a los síntomas, a lo que se muestra externamente CIE-10-DM-V NIVELES DIAGNÓSTICOS

INDIVIDUAL

NIVEL SINTOMÁTICO-CATEGORIAL CARACTERÍSTICAS DEL MODELO

NIVEL DE PSICODINAMISMOS

- FENOMENOLÓGICO NIVEL DE PATRONES DE CONTACTO Y FUNCIONES DEL SELF

- PROCESAL - INTEGRADOR

NIVEL PROCESAL

- RELACIONAL

RELACIONAL

NIVEL FENOMENOLÓGICO DIAGNOSTICO INTRINSECO O ESTÉTICO Orientado al proceso de contacto en el diálogo terapéutico

SUBJETIVO

CUALIDADES DE LA FIGURA

PRESENTE (Situación terapéutica)

308 Anexo 3: Propuesta de ficha de diagnóstico gestáltico desde un modelo integrador procesalfenomenológico.

FICHA DIAGNÓSTICA GESTÁLTICA

IDENTIFICACIÓN Nombre : Ocupación:

Edad : Religión:

ANTECEDENTES GENERALES Descripción familiar y relacional: (incluyendo aspectos afectivos, nivel de apoyo).

Motivo de consulta: (textual, y que servirá como base para la co-construcción de los objetivos terapéuticos).

Soluciones intentadas: (incluye tratamientos anteriores en todo ámbito).

Antecedentes biográficos relevantes: (traumas, duelos, enfermedades, etc.).

309

PERSPECTIVA PROCESAL

Descripción fenomenológica: (primera impresión, aspecto, gestualidad, patrón corporal, voz).

Proceso de contacto: (interrupciones, puntos de conflicto).

Nivel de insight: (responsabilidad, niveles de darse cuenta).

Descripción función Yo: (fuerza, energía, voluntad en toma decisiones).

Descripción función Personalidad: (Coherencia interna, identidad, noción de sí mismo).

Descripción función Ello: (Percepción del cuerpo, de sus necesidades e impulsos).

Hipótesis diagnóstica descriptiva (patrones, estructura, utilización de mapas extrínsecos).

Diagnósticos formales: (acá debe incluirse categorías del DSM-V y el CIE-10, incluyendo preferentemente un diagnóstico multiaxial).

310 PERSPECTIVA DE CAMPO Impresión general de la relación terapéutica: (aspectos relacionales globales, ¿Cómo es la forma de relacionarse con el cliente? ¿Cómo crees que te percibe el cliente? ¿Qué sentimientos generas en el cliente? ¿Cómo designarías la relación establecida?).

Impresión sobre el proceso personal en relación al paciente: (¿qué recuerdos, sentimientos imágenes aparecen?).