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• Luz Valderrama Durand

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FISIOPATOLOGIA SEMINARIO N°1:”HIPERTENSION ARTERIAL ”

ALUMNO:    

ROMERO SALINAS GRETEL SOLDADO PAREDES CRISTINA TENASOA LOPEZ BRIGGETTY VALDERRAMA DURAND LUZ

DOCENTE:

•

Dr. LUIS ANGEL COAGUILA

HORARIO: • SABADO (8:00 – 9:30 pm) 2019 1

INDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................ 3 OBJETIVOS: ....................................................................................... 4 MARCO TEÓRICO ............................................................................. 5 HTA en el Perú ................................................................................. 5 Relación de la HTA con otras enfermedades ................................... 7 Clasificación de la HTA .................................................................... 7 Causas de la HTA ............................................................................ 8 Diagnóstico de la HTA .................................................................... 10 Tratamiento de HTA ....................................................................... 11 Caso clínico ...................................................................................... 13 CUESTIONARIO............................................................................... 17 CONCLUSIONES: ............................................................................ 34 Referencias Bibliográficas: Marco Teórico ....................................... 35 Referencias Bibliográficas: Cuestionario .......................................... 36

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INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial es una enfermedad crónica caracterizada por el incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias. Esta constituye el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y presenta alta prevalencia en el mundo actual, por lo cual su prevención constituye una necesidad imperiosa. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta enfermedad afecta a más de un tercio de los adultos de 25 años o mayores, proporción cercana a los mil millones de personas. Más aún, la OMS destaca que la HTA continúa siendo la principal causa de muerte en el mundo, produciendo alrededor de 9,4 millones de muertes cardiovasculares por año, y acortando 5 años aproximadamente la expectativa de vida. La prevalencia mundial actual se acerca al 30%, mostrando la más alta en el continente africano (el 46% de los adultos) y la más baja en las Américas (35%). En general, su prevalencia es menor (35%) en los países de ingresos altos que en los de ingresos bajos y medios (40%), atribuible a las diferentes políticas públicas exitosamente implementadas y al mejor acceso a la atención primaria. La HTA es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y la primera causa de invalidez debido a las secuelas del accidente cerebrovascular y que en conjunto representan la causa más importante de muerte prematura y discapacidad. El tratamiento de la HTA a lo largo de todos estos años ha demostrado que reduce la morbimortalidad cardiovascular.

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OBJETIVOS: 1. Reconocer la actualidad en los estudiosos y tratamientos de la ha y a su vez conocer los daños y prejuicios a la salud q está puede causar. 2. Conocer que es la HTA secundaria y sus causas más importantes 3. Explicar la fisiopatología de la HTA. 4. Comprender la importancia de la prescensia de proteínas en la orina en un paciente con hipertensión y grado de obesidad III.

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MARCO TEÓRICO La hipertensión arterial (HTA) es también conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una “tensión” que es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias al ser bombeada por el corazón, que en caso de la HTA es persistentemente alta, lo que puede dañarlos. Cuanta más alta es la tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear (1). La prevalencia mundial de la HTA se ha estimado en 1.130 millones en 2015, el cual es semejante en todo el mundo, independientemente del nivel de ingresos del país, siendo mucho más frecuente en edades avanzadas, con un porcentaje del 60% en personas de más de 60 años relacionado con un cambio en estilo de vida que involucra sedentarismo, aumento de peso corporal. Se calcula que el número de personas con HTA aumentará en un 15-20% en 2025, y llegará a 1.500 millones (2). Normalmente, la tensión arterial normal en adultos es de 120 mm Hg y de 80 mm Hg en la sístole y diástole respectivamente, pero cuando la tensión sistólica es ≥ 140 mm Hg y/o la tensión diastólica es ≥ 90 mm Hg, se considera HTA de grado I y mientras más aumenta se localiza en los siguientes grados (Tabla 1). Sin embargo, este aumento de la presión suele ser asintomática , por ello se le conoce como el "asesino silencioso" pero en ocasiones, la HTA causa síntomas como dolor de cabeza, dificultad respiratoria, vértigos, dolor torácico, palpitaciones del corazón y hemorragias nasales (1).

Tabla 1. Clasificación de la PA medida en consulta y definición de los grados de HTA según la Guía ESC/ESH 2018.

Categoría Optima Normal Normal-alta HTA de grado 1 HTA de grado 1 HTA de grado 1 HTA sistólica aislada

Sistólica < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140

Diastólica < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90

HTA en el Perú Con los estudios epidemiológicos ‘Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú’, TORNASOL I y II (Figura 1), realizados a nivel nacional, utilizando como patrón de normalidad 140/90 mmHg, se demostró que en cinco años la prevalencia de la HTA se incrementó significativamente en todas las poblaciones estudiadas, de 23,7 % a 27,3% a nivel nacional, de 27,3% a 31,6% en la Costa, de 20,4% a 23,2% en la Sierra, y de 22,7% a 26,6% en la Selva. Como se puede observar, la prevalencia de la hipertensión arterial es significativamente más baja en la Sierra con respecto a las otras dos regiones naturales (3).

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Figura 1 Prevalencia de la hipertensión arterial según. Segura L, et al. La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II. Rev Per Card.2011; 37(1):23

Otros resultados, implican que la HTA en el sexo masculino es mayor al sexo opuesto en todas las regiones naturales (Tabla 2), la prevalencia de cada una de ellas no guarda relación con su ubicación geográfica regional ni de altitud; los hallazgos epidemiológicos son variables. La hipertensión arterial se ha incrementado tanto en hombres como en mujeres en los últimos años, existiendo la mayor prevalencia en hombres con 30.3% y en las mujeres de 24.4%. Si bien existen diferencias claras en la mujer por el efecto estrogénico y la presión arterial, una vez que la mujer ingresa a la menopausia el riesgo cardiovascular se incrementa de manera exponencial (3).

Tabla 2. Prevalencia de la hipertensión arterial según sexo.

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Relación de la HTA con otras enfermedades La hipertensión es la causa prevenible más importante de enfermedades cardiovasculares (ECV) y accidente cerebrovascular (ACV) en el mundo. Si no se controla, la hipertensión puede provocar infarto de miocardio, ensanchamiento del corazón y, a la larga, una insuficiencia cardiaca; en los vasos sanguíneos pueden desarrollar aneurismas y zonas débiles que los hacen más susceptibles de obstruirse y romperse. La HTA puede ocasionar que la sangre se filtre en el cerebro y provocar un accidente cerebrovascular. Otras enfermedades involucradas también puede provocar deficiencia renal, ceguera y deterioro cognitivo (1). Daño cerebral inducido por HTA. La HTA es el factor más importantes para el desarrollo de ACV, tanto isquémico como hemorrágico, y de otras patologías vasculares cerebrales como el infarto lacunar, las lesiones de sustancias blanca, los microsangrados cerebrales, el deterioro cognitivo y la demencia vascular (4). Daño cardiaco inducido por HTA. La HTA es un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertrofia ventricular izquierda que es el aumento del tamaño de la pared ventricular izquierda debido a la dificultad que condiciona la HTA para la salida de la sangre hacia la aorta (5). Daño renal inducido por HTA. La HTA puede provocar lesiones ateroscleróticas en las arterias renales que, por isquemia, pueden ocasionar insuficiencia renal. Un 1020% de los pacientes hipertensos desarrollarán insuficiencia renal, que a su vez también causa de HTA secundaria, con lo que se establece un peligroso círculo vicioso (5). Daño retiniano inducido por HTA. La vasculatura retiniana está expuesta a los cambios vasculares asociados con elevación de la PA conocidos como retinopatías hipertensiva, que se menciona como un marcador de lesión de órganos blanco (6). Clasificación de la HTA Desde el punto de vista etiológico, la HTA puede clasificarse en HTA esencial o idiopática, representa el 95% de los casos de HTA, es de causa desconocida y en ella están implicados múltiples factores genéticos y ambientales. Por otra parte tenemos la HTA secundaria, representa solo el 5% de HTA constituido por un grupo muy heterogéneo de enfermedades, que tienen una importancia principal ya que si se identifica y soluciona el problema que la origina, se puede controlar la HTA y evitar el empleo continuado de fármacos antihipertensivos (6).

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Hipertensión arterial secundaria. La HTA secundaria, se presenta habitualmente como una hipertensión resistente en pacientes previamente diagnosticados de hipertensión esencial. Hay algunos datos clínicos que pueden inducir la sospecha de padecer hipertensión secundaria (4): -

-

Hipertensión resistente, que es la HTA persistente a pesar del uso adecuado de 3 fármacos antihipertensivos de diferentes clases, incluyendo el diurético. Aumento agudo en la presión arterial de un paciente con valores previamente estables. Hipertensión en pacientes < 30 años, con historia familiar negativa y ausencia de otros factores de riesgo para hipertensión. Hipertensión maligna o acelerada, aquella que se relaciona con signos de lesión en órgano blanco; hemorragias retiniana, insuficiencia cardiaca, trastornos neurológicos o falla renal aguda. Aparición de hipertensión resistente antes de la pubertad. Las causas más comunes de hipertensión en los adolescentes son hiperaldosteronismo, apnea del sueño, diabetes y enfermedad renal crónica.

Causas de la HTA Aumento de actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS). Se presenta en diferentes situaciones:

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-

En HTA renovascular existe un aumento de la actividad del RAS por un cuadro de estenosis arterial renal por la presencia de e arteriosclerosis o displasia fibromuscular. La estenosis provocará que se disminuya la presión en las arteriolas aferentes renales y aumenta la secreción de renina, a su vez la renina estimula la síntesis de angiotensina I que se transforma en angiotensina II y finalmente la angiotensina II (Figura 2) es un potente vasoconstrictor que provoca HTA de modo directo, aunque también induce a la liberación de aldosterona que promueve la retención de agua y sodio a nivel renal contribuyendo al desarrollo de HTA (5).

-

Los tumores renales productores de renina, intervendrá activando la producción autónoma de renina y la Coartación de aorta, es una de las causas más rara de HTA, donde existe una estenosis generalmente en las porciones altas de la aorta a su salida del corazón que condiciona una disminución de flujo sanguíneo distal (riñones y extremidades inferiores). En estas situaciones la disminución del flujo renal activa el RAS e induce la hipertensión arterial secundaria en todo el organismo, donde su solución se basa en la eliminación de la estrechez al resecar el segmento ocluido de la aorta por lo general cura la enfermedad (5,6).

Figura 2 Sistema renina angiotensina aldosterona. García G, et al. Bases fisiopatológicas de la insuficiencia cardíaca. In: Pastrana J, García G, ed. by. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud. España: ELSEVIER; 2013. p. 163.

Exceso de mineralcorticoides. Relacionado con el síndrome de Conn que manifiesta el hiperaldosteronismo primario originado por un tumor de la zona glomerular de la corteja suprarrenal que secreta grandes cantidades de aldosterona fomentando un desequilibrio. Que como se mencionaba anteriormente, la concentración alta de aldosterona conduce a retención de sodio provocando expansión del volumen de líquido extracelular e hipertensión que por lo general es leve pero sin un tratamiento adecuado puede resultar grave En consecuencia, el dato característico del hiperaldosteronismo primario es Ja hipertensión con la característica añadida de hipopotasemia ya que también se pierden grandes cantidades de potasio como hidrogeno (6). Liberación excesiva de catecolaminas. En el feocromocitoma que es un tumor benigno de las glándulas suprarrenales existe una liberación excesiva de catecolaminas, este producirá, por un lado, aumento del gasto cardíaco ( adrenérgico) y, por otro, el aumento de las resistencias periféricas ( adrenérgico). El estímulo  adrenérgico incrementa la contractilidad y la frecuencia cardíaca y el estímulo  adrenérgico facilita la vasoconstricción arteriolar. En el caso de pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño,

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las hipoxemias nocturnas inducidas por la obstrucción de las vías respiratorias superiores inducen también una liberación excesiva de catecolaminas que se relaciona con la HTA que presentan estos pacientes (5).

Diagnóstico de la HTA El diagnóstico de HTA se basa en mediciones múltiples de la tensión realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo y ajustándose a unas condiciones adecuadas. Cuando se valora a un paciente con HTA, los objetivos son confirmar la elevación crónica de la presión arterial y su gravedad, excluir o identificar causas de HTA secundaria, determinar la presencia de lesiones de órganos diana debidos a la HTA y detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados (5). Universalmente no hay un número aceptado de mediciones ni de visitas necesarias para el diagnóstico de HTA. Las guías internacionales no son muy específicas y todas recomiendan varias mediciones en la consulta en días diferentes. Tal es el caso del informe norteamericano JNC VI establece que el diagnóstico de HTA debe estar basado en el promedio de 2 o más visitas después de una inicial de tamizaje. A su vez, las guías de la OMS/ISH recomiendan que el diagnóstico de la HTA esté basado en múltiples mediciones de la PA, efectuadas en varias visitas en días distintos, pero sin especificar en cuántas visitas. En cambio, las guías británicas NICE son más precisas y recomienda realizar dos o más mediciones en cada visita en hasta cuatro ocasiones diferentes. Esta última recomendación se basa en que modelos matemáticos sugieren que la mayor sensibilidad y especificidad se logra con dos determinaciones cada vez en 4 visitas en diferentes días (7). Medición convencional de la presión arterial (tabla 3)

Figura 3 Colocación del esfigmomanómetro. Tagle R. Diagnóstico de hipertensión. Rev Med Clin Condes.2018; 29(1):15

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La PA debe medirse inicialmente en la parte superior de ambos brazos y el manguito de presión debe adaptarse al perímetro del brazo con principalmente esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorio u oscilométricos (Figura 3). Una diferencia constante y significativa (> 15 mmHg) de la PA entre ambos brazos se asocia con un incremento del riesgo ECV (2). Una vez obtenidos los valores de presión entre un brazo y otro, debe utilizarse el brazo con los valores de presión más altos en todas las mediciones siguientes. Se debe tener en cuenta la frecuencia cardiaca que debe registrarse en el momento de medir la PA, ya que los valores de frecuencia cardiaca en reposo son predictores independientes de morbimortalidad ECV. En la siguiente tabla 3 se resume el procedimiento recomendado para la medición sistemática de la PA en la consulta (2).

Tabla 3. Medición de la presión arterial según la Guía ESC/ESH 2018

Tratamiento de HTA El objetivo fundamental del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En estos casos es necesario tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA. El objetivo es disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, siendo recomendable llegar a la cifra óptima de 120/80 mmHg, especialmente en personas jóvenes. Caso contrario, en paciente enfermos con complicaciones cardiovasculares o en los diabéticos, la presión arterial debe reducirse a valores inferiores a 130/80 mmHg (5).

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En pacientes con HTA grado 1 y bajo riesgo cardiovascular global se podría iniciar únicamente tratamiento no farmacológico con cambios en el estilo de vida, durante un tiempo y valorar la respuesta (8). Cabe mencionar, que es importante no derivar solo un tratamiento farmacológico sino un cambio en estilo de vida, que muchas veces suele ser la base de mejoría de padecimientos como HTA y se pueden observar en la tabla 4:

Tabla 4. Cambios en el estilo de vida útiles para bajar las cifras tensionales

Tratamiento farmacológico para la hipertensión Según la Guía ESC/ESH 2018 (2). Se recomiéndenla el uso de fármacos, basados en: la eficacia probada para reducir la PA; evidencia de estudios controlados con placebo de su capacidad para reducir las complicaciones CV, y evidencia, por lo que se llegó a la conclusión de que el beneficio de su uso deriva fundamentalmente de la reducción de la PA. Existen contraindicaciones totales o potenciales para cada clase de fármaco (tabla 4). A la hora de planificar el tratamiento farmacológico de la HTA es preciso tener en cuenta las siguientes consideraciones (6,8):

 El tratamiento es indefinido y es muy importante que el paciente no lo abandone.  La elección del fármaco hipotensor se hará de forma individualizada dependiendo de las características del enfermo y de sus efectos secundarios.  En más del 50% de los pacientes será necesario utilizar dos o más fármacos para el control de la presión arterial.  Se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial grado 2 y 3, simultáneamente con los cambios en el estilo de vida.  En pacientes con hipertensión grado 1 y bajo a moderado riesgo, sin evidencia de daño de órgano blanco, se recomienda inicio de tratamiento farmacológico luego de un periodo de implementación de cambios en el estilo de vida sin lograr los objetivos terapéuticos.

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Las características ideales del fármaco a utilizar para la hipertensión arterial del anciano son (9):

 Reducción de la resistencia periférica.  No disminuya el flujo sanguíneo a órganos vitales: cerebro, corazón y riñón, ni          

interfiera con los mecanismos de autorregulación. No produzca bradicardia ni afecte el sistema de conducción cardiaco. Enlentezca, frene o revierta la progresión de hipertrofia ventricular y grosor de la pared arterial. Proteja de la progresión de la fibrosis renal, tanto glomerular como intersticial. No produzca depleción de volumen. No favorezca hiponatremia ni hipopotasemia. No propicie resistencia a la insulina ni hiperlipidemias. No produzca incontinencia urinaria. Tenga propiedades antioxidantes. Pueda utilizarse en monoterapia, monodosis y minidosis. Mantenga el balance apoptótico.

Tabla 4. Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fármacos antihipertensivos específicos.

Caso clínico

ANAMNESIS  Sexo: Femenino / Edad: 58 años  Diagnóstico previo: HTA de difícil control farmacológico

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 Motivo de consulta: La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas) desde hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de bloqueante y diurético.  Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA.  Antecedentes médicos: Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se van modificando constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo catalogada como Encefalopatía Hipertensiva requiriendo hospitalización en emergencia. EXAMEN FÍSICO:       

Índice de masa corporal (IMC) de 35 Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial Media de PA (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg. La frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores no edemas.

EXAMENES AUXILIARES:  Colesterol de 230 mg/dL y unos triglicéridos de 180 mg/dL.  El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales.  La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h.  El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 37 mm.  La ecografía renal mostraba unas siluetas renales de tamaño y morfología normales. TRATAMIENTO:  Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA, diuréticos y bloqueador, en una sola toma matutina y se insistió en dieta hiposódica e hipocolesterolémica.

En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 140/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un MAPA para evaluar el comportamiento de la presión arterial durante 24 horas.

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La paciente tiene un diagnóstico previo a los 35 años de HTA de difícil control farmacológico o resistente, que se presenta cuando la estrategia terapéutica recomendada no logra reducir las cifras de PAS/PAD medidas en consulta a < 140/90 mmHg, respectivamente. Los antecedentes familiares se presentan padecimientos relacionadas con la HTA que indica la predisposición del paciente a estos. En los datos obtenidos del examen físico también se puede rescatar otro factor de riesgo como la obesidad de grado I por el IMC de 35 asociada con comorbilidad moderada, que puede estar relacionado a la edad que cursa por la etapa de menopausia. Además, los datos auxiliares nos manifiestan colesterol y triglicéridos elevado asociado también a enfermedades cardiacas. Datos con el choque de punta por fuera de la línea medio clavicular están relacionado con insuficiencia cardiaca asociado hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, comprobado en el estudio de ECG. Y el aumento del 2° ruido cardiaco es característica de la HTA, que se produce por el cierre de las válvulas semilunares. Estos resultados mencionados solo comprueban el deterioro de la salud de la paciente, en el momento que se realizó la toma de la presión Según que según la Guía ESC/ESH 2018, la obtención de la media de PA (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg indica un grado de HTA entre 2 y 3 relacionado a daño orgánico. En cuanto al motivo de consulta, el hecho de manifestarse cefaleas matutinas episódicas y tinnitus, en el primer caso puede indicar un cuadro de hipertensión intercraneada que puede llevar a un cuadro de ACV, y el tinnitus será asociado a la HTA por la presencia de ateroesclerosis que genera la acumulación de colesterol y otros depósitos en los principales vasos sanguíneos que están cerca del oído medio y del oído interno, y pierden su elasticidad y esto causa que la irrigación sanguínea sea más enérgica, lo que hace que el oído detecte los latidos con más facilidad como un zumbido. La paciente al final tuvo un resultado adecuado a la modificación de fármacos, en este caso el inhibidor de la ECA beneficiará a las personas que padecen insuficiencia cardiaca, hacen corazón trabaje con menor intensidad al reducir la presión arterial, y también son usados en caso de ACV. En caso de los diuréticos, tiene gran eficacia para la prevención de todos los tipos de morbimortalidad CV y también parecen ser más eficaces que otras clases de fármacos para la prevención de la insuficiencia cardiaca; y los  bloqueador reducen significativamente el riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca y complicaciones CV graves en pacientes hipertensos.

Sin embargo, la mejoría de la paciente no solo fue por el efecto farmacológico, sino por la recomendación de una dieta hiposódica e hipocolesterolémica, estos contribuyen inclusive a la mejoría en comparación a solo usar fármacos para tratar casos de HTA. En caso de la ingesta de sal excesiva se asocia con un aumento de la prevalencia de HTA y un aumento de la PAS con la edad. Además, Los pacientes hipertensos deben recibir asesoramiento sobre una dieta equilibrada que contenga verduras, legumbres, fruta fresca, ácidos grasos

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no saturados, con un consumo menor de carnes rojas y grasas saturadas, con la finalidad de reducir los niveles de colesterol en sangre que es un factor de riesgo de HTA.

Como se observa, la paciente a las tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 140/85 mmHg, que al ser comparado con el resultado anterior de 168/114 mmHg es un buen indicio del resultado del tratamiento; sin embargo, aún es necesario reducir más la presión para llegar a un valor óptimo. En este caso se sugiere realizar un MAPA de 24 horas permitirá obtener una medición de la presión arterial durante 24 horas, de forma ambulatoria, para su posterior análisis.

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CUESTIONARIO

1. ¿Cuáles son los procedimientos que debemos seguir para diagnosticar a un paciente Hipertenso?

Como la PA es muy variable, el diagnóstico de HTA no debe basarse en una medición aislada en el consultorio, siempre y cuando la PA no se encuentre francamente elevada (grado 3) y no exista evidencia de daño de órgano mediado por HTA (retinopatía hipertensiva con exudados o hemorragias, HVI, daño vascular o renal). Para la mayoría de los individuos, el diagnóstico de HTA se realiza luego de varias mediciones en consultorio a intervalos de tiempo variables según la severidad de la HTA (la guía americana propone realizar dos o más mediciones en dos o más visitas). Cuando la HTA es grado 1, la siguiente visita puede programarse en varios meses, especialmente si el riesgo del paciente es bajo y no hay evidencia de daño parenquimatoso. En caso contrario, la evaluación debería realizarse al mes. Se recomienda el uso de mediciones fuera del consultorio como una estrategia alternativa para confirmar el diagnóstico de HTA. ¿Cuándo referir al paciente con HTA a un centro de tercer nivel? Fundamentalmente cuando se requiera evaluación y tratamiento adicional, como es el caso de sospecha de HTA secundaria, menores de 40 años con HTA grado 2-3, HTA resistente al tratamiento y cuando sean necesarios estudios más específicos para determinar el daño de órgano mediado por HTA. 2. ¿Cómo se clasifica la Hipertensión Arterial? La guía europea mantiene los puntos de corte de PA 140/90 mmHg. La clasificación define tres niveles de HTA: grado 1,2y3 (tabla 1). Contrariamente, la guía americana propone definir HTA cuando la PA 130/80 mmHg y establece dos estadios de HTA (1: 130-139/8089 mmHg, y 2: 140/90 mmHg). La justificación de definir el estadio 2 está bien demostrada; con respecto al estadio 1 se apoyan en estudios individuales y metaanálisis de datos observacionales que reportan un incremento progresivo de riesgo cardiovascular (CV) partiendo desde cifras de PA normal a elevada y estadio 1 de HTA.

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En 2015, la prevalencia de HTA alcanzaba 30%-45% de la población global, siendo de 60% en los mayores de 60 años, según datos de la guía europea. Para los americanos, considerando la nueva definición de HTA, la prevalencia aumentaría significativamente desde 32% a 46%. Tanto la PA registrada en consultorio como en forma ambulatoria se relacionan de forma continua e independiente con eventos cardiovasculares (accidente cerebro vascular [ACV] hemorrágico e isquémico, infarto agudo de miocardio [IAM], muerte súbita, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica) y enfermedad renal crónica (ERC). También se ha asociado la HTA con riesgo incrementado de desarrollar fibrilación auricular, deterioro cognitivo y demencia. La PAS constituye un mejor predictor de eventos que la PA diastólica (PAD) luego de los 50 años debido al proceso de endurecimiento arterial que puede sobrestimar la PAD. Dado que los pacientes con HTA habitualmente presentan otros factores de riesgo CV (FRCV), es fundamental estratificar el riesgo global utilizando diferentes herramientas. La guía europea recomienda el sistema SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) que estima el riesgo a diez años del primer evento fatal aterosclerótico. Aquellos individuos hipertensos que presentan ECV documentada, incluyendo enfermedad ateromatosa asintomática, diabetes mellitus (DM) tipo 1 o 2, niveles muy altos de un FRCV individual (HTA grado 3 de la guía europea), o ERC, son considerados automáticamente como de muy alto riesgo CV (>10% mortalidad) o alto riesgo (5%-10% mortalidad) a diez años. La detección de daño de órgano mediado por HTA puede cambiar la categoría de riesgo, aun en asintomáticos. En la guía americana es utilizada para estratificar el riesgo la herramienta ACC/AHA Pooled Cohort Equations teniendo en cuenta que fue validada para individuos entre 40-79 años

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sin

terapia

con

estatinas

Tabla 1. Resumen de las principales diferencias entre guías europeas y americanas. Guía HTA 2018, Sociedad Europea de Cardiología

(*)

HTA definida como PA 140/90 mmHg Clasificación de PA: -PA óptima: 65 pero < 80 años) con HTA grado 1, si es bien tolerado -En > 80 años el tratamiento farmacológico se inicia con PA 160/90 mmHg El primer objetivo del tratamiento es PA 20 mmHg

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IC

IIb

Guía HTA 2017, Colegio Americano de Cardiología HTA definida como PA 130/80 mmHg Clasificación de PA: -PA normal: 65 años (e incluso >80 años) con HTA estadio 1, con un control cuidadoso y evaluando la presencia de hipotensión ortostática

IA IA

IA IA IC

IA IC

IIa C

IB

-Para adultos con HTA confirmada y ECV o riesgo CV >10%, el objetivo de tratamiento es PA