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• Karina Urrutia

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INFORME PSICOLÒGICO - FAMILIAR I.

DATOS DE IDENTIFICACION

FAMILIA: ----------------------------------------------------------------------------------------------------PACIENTE IDENTIFICADO: --------------------------------------------------------------------------------DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombres……………………………………………………………………………………………………………..…… Edad…………………………………..Lugar y fecha de nacimiento……………………………………….. Instrucción………………………………Institución…………………………………….………..…………..…. Procedencia…………………………………………………….……………………………………………..……….. Domicilio……………………………………………….……………………………..……………………………….... Teléfonos……………………………………………………………………………………………………………..….. Con quién pasa la mayor parte del tiempo……………………………………………….………………. Número de historia clínica…………………………………………………………………………………….….. Fecha actual……………………………………………………………………………………..…….………………..

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

III.

ANTECEDENTES (Descripción del problema)

IV.

COMPOSICION DE LA ESTRUCTURA DE LA FAMILIA

V.

GENOGRAMA

VI.

EVALUACION DE LAS CATEGORIAS DINAMICO –ESTRUCTURALES DE LA FAMILIA  Identificación y resolución de problemas  Cohesión  Armonía  Comunicación

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías

Página 1

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         

Permeabilidad Vínculo dentro de la familia Roles Limites Respuesta afectiva Jerarquías Alianzas Centralidad Exclusión de miembros Capacidad de afrontamiento de conflictos a nivel familiar

VII.

CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

VIII.

SUGERENCIAS

FIRMA DE RESPONSABILIDAD:

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías

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