• Author / Uploaded
• lordgimli77

Citation preview

INFECCIONES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO RABIA La rabia es una zoonosis que se presenta como una encefalomielitis de curso agudo. Se transmite con alta eficiencia a cualquier mamífero, por la mordedura de algún reservorio del virus que se encuentre infectado y en periodo de transmisión. Agente causal. Las dimensiones del virión son 180 nm de longitud por 75 nm de diámetro, con forma típica de bala. El virus está envuelto por una bicapa lipídica (membrana o envoltura), cuya composición es semejante a la de la membrana neuronal. En la membrana está insertada la glicoproteína denominada G. Hacia el interior esta la proteína de matriz o M, la nucleocápside constituida por tres proteínas (N, P y L) y el ácido nucleíco que es un RNA de cadena sencilla y de polaridad negativa.

La información genética del virus esta contenida en 11,932 nucleótidos determinados en la cepa PV del virus de la rabia. La posición de los genes en el RNA de cadena negativa es N, P, M, G y L en sentido 3´a 5'.

El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales, género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae que comprende el virus rábico, incluye una centena de virus de mamíferos, peces,

crustáceos, reptiles y plantas. Entre los rhabdovirus, aquellos que infectan los mamíferos pertenecen a tres géneros: Vesiculovirus (modelo: virus de la estomatitis vesicular, VSV) Lyssavirus (modelo: virus de la rabia) Ephémérovirus (modelo: virus de la fiebre efímera bovina). Dentro de la familia, los géneros más estudiados son el Vesiculovirus representado por el virus de la estomatitis vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia. Cuadro 1. Clasificación de los Lyssavirus

Genotipo Serotipo

Cepa Prototipo (Abreviatura)

1

Cosmopolita; excepto en Cepas de la Australia, Inglaterra, Irlanda Humanos, calle o virus Nueva Zelanda, Japón, murciélagos, bovinos Antártida, Escandinavia, salvaje (RAB) Hawai.

2

3

1

Lagos bat (LB)

3

Nigeria, Mokola (MOK) Zimbabwe, Centroafricana.

Relación antigénica Kotonkan con (KOT) Mokola

4

Duvenhage (DUV)

Hospederos*

Nigeria, Senegal, Murciélagos Zimbabwe, Rep. frugívoros, gatos, pero Centroafricana, Sudáfrica. no humanos

2

Relación antigénica Obodhiang con (OBD) Mokola

4

Distribución Geográfica

Camerún, Humanos, gatos, República perros, musaraña, roedores

Sudán

Equinos, bovinos y mosquitos de la especie Mansonia uniformis.

Nigeria

Aislado de mosquitos del género Culicoides spp.

Sudáfrica, Zimbabwe.

Humanos, murciélagos insectívoros.

5

Humanos y EBL subtipo 1 Francia, Polonia, murciélagos insectívoros: Eptesicus (EBL-1) Dinamarca, Alemania. y Pipistrellus.

6

Humanos y EBL subtipo 2 Francia, España, murciélagos (EBL-2) Dinamarca, Alemania. insectívoros Myotis sp.

7

Murciélagos frugívoros Pteropus spp. (zorras voladoras) y murciélagos Saccolaimus flaviventrus.

PLVs

Australia

EBL: European bat Lyssavirus; * Hospederos de los que se ha aislado.

PLVs:

pteropid

lyssaviruses

El ciclo de replicación del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la célula blanco, ya que ninguna célula de mamíferos contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (proteína L, RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la célula blanco solo de la maquinaria de traducción de proteínas y la de síntesis de nucleótidos, aminoácidos y lípidos. Los eventos que se llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes: Adsorción y Adherencia. La adsorción es el primer evento para que la infección viral se pueda llevar a cabo, es inespecífico e independiente de energía. La adherencia es un proceso específico que requiere el reconocimiento del receptor en la célula blanco (células del sistema nervioso central) por la proteína G del virus (ligando). No se conoce cual es el receptor del virus in vivo, el mejor candicato es el receptor para acetilcolina por el tipo de neuronas que el virus afecta con mayor afinidad (centros colinérgicos), lo que explicaría el tropismo del virus. Penetración y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dentro de una vacuola fagocítica. La reacción de fusión de membranas (membrana viral y membrana plasmática), que favorece la inyección de la nucleocápside al citoplasma, depende de un cambio a pH ácido dentro de la vacuola fagocítica. Transcripción y traducción. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la nucleocápside alcanza el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa viral

(proteína L). Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrón. El proceso de traducción que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi de manera simultánea a la transcripción. Procesamiento postraduccional de la proteína G. Esta fase del ciclo se refiere a la glicosilación de la proteína G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retículo endoplásmico rugoso, la proteína se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su traducción la proteína se inserta en la membrana del retículo endoplásmico en donde por continuidad es movida hacia el aparato de Golgi. Esa porción de membrana con la proteína G glicosilada es insertada en la membrana citoplasmática como parte del proceso de renovación de la membrana, quedando entonces parte de la membrana citoplasmática con proteína G. Esto a su vez sirve como señal para que la proteína M, una vez traducida, se acople en el dominio citoplasmático de la proteína G. Replicación. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA (proteína L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de un molde de RNA+ denominado antigenoma o intermediario replicativo. Ensamblaje. Ya que se llevó a cabo la transcripción, traducción y replicación, la formación de las nucleocapsides es espontánea. Una vez formada la nucleocápside, viaja hacia la región de la membrana donde ya están las proteínas G y M acopladas a la membrana de la neurona. En esta zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de secuencias de aminoácidos en las proteínas N, G y M. Los viriones recién formados inmediatamente emergen de la célula por gemación y están listos para infectar otras células susceptibles y continuar con el ciclo propagativo. Vías de infección. Se han documentado varías vías de infección, transcutánea, epidérmica, aérea y digestiva. Sin embargo, como mecanismos de transmisión, las vías transcutánea y epidérmica son las únicas relacionadas con el mantenimiento enzoótico de la enfermedad, las otras son accidentes incluyendo la transmisión persona a persona. La gran diversidad en las vías de infección del virus rábico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles. Progresión de la infección. La velocidad con la que se manifiestan los signos y síntomas de la rabia depende de las características biológicas de la cepa del virus que infecta, de la concentración de receptores para el virus en las células nerviosas del músculo esquelético, de la magnitud del inóculo, de la inervación nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesión al Sistema Nevioso Central (SNC). Cuando la vía de entrada del virus es transcutanea o epidérmica, este se localiza en el sitio de inoculación durante un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una primera replicación en las células nerviosas de la placa neuromuscular más cercanas a la herida. Las células donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios sensores y motores que inervan el sitio de infección. Esto resulta en un aumento significativo de la carga viral, con respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera fase de multiplicación, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20 mm por día, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema nervioso periférico (SNP) por endocitosis o fusión de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminación centrípeta.

Una vez que el virus alcanza el SNC la infección adquiere el carácter de irreversible, conduciendo invariablemente a la muerte al individuo. La infección y multiplicación del virus en el encéfalo inicia en el sistema límbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la protuberancia, el mesencéfalo y el tálamo, produciendo edema, congestión vascular, infiltración discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges vecinas. Las lesiones por histopatología se observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la sustancia gris, la circunvolución del hipocampo es la parte más afectada. Después de que el virus ha completado su invasión al cerebro comienza una etapa de dispersión denominada diseminación centrifuga, en la cual el virus regresa a los órganos del individuo con alta inervación nerviosa. Cuando el virus llega a las glándulas salivales, este se difunde vía el nervio trigémino por las ramas que inervan las fibras mielínicas y amielínicas que penetran la membrana basal, llegando al citoplasma de las células acinares, lo que inicia la eliminación del virus a través de saliva. En perros la eliminación del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 días antes de que se manifiesten los primeros signos clínicos, esto es importante ya que el animal está asintomático pero ya es infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de células nerviosas de la retina, córnea, piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales y del folículo piloso. El intestino, la vesícula y el riñón son invadidos un poco mas tarde durante el curso clínico de la enfermedad. Cuando la lesión ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos ó brazos, y sólo es de 3 a 10 %, si es en las piernas. Esto está en función de la cercanía de la lesión con el SNC y del tamaño del inóculo. Patología y manifestaciones clínicas. El curso clínico de la enfermedad es muy variable y puede iniciar pocas horas después de la exposición o inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones se pueden dividir en 5 etapas: Periodo de incubación. El periodo de incubación es el tiempo transcurrido desde la exposición hasta el inicio de los signos clínicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la cantidad de virus que se inoculó y del sitio anatómico donde ocurrió la agresión, entre otras cosas. Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses después de la agresión. Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser más de 3 meses y en el 1% más de 1 año o solo algunos días. Los períodos de incubación tienden a ser más cortos cuando la mordedura es en la cabeza (30-48 días) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 días) o extremidades inferiores (38 a 78 días). Prodromo y primeros síntomas. Esta etapa dura de uno a veinte días. Se manifiestan los primeros síntomas neurológicos como ansiedad y agitación que son precedidos por malestar general, parestesias en el sitio de la lesión (hormigueo, ardor y frío), fiebre, anorexia, vómito, dolor de cabeza, letargo y fiebre. Periodo neurológico agudo. Empieza cuando predominan los signos de daño al SNC, la hiperactividad en todas sus modalidades es característica. Esta etapa se puede manifestar en dos formas; como rabia paralítica (muda) o furiosa. La forma paralítica o muda es más común en ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamíferos

carnívoros que son reservorios de la enfermedad. En esta forma clínica es característico que las lesiones a nivel del encéfalo sean más extensas y diseminadas que las que se presentan en la médula espinal. Lo contrario a esto se presenta en la forma paralítica. Los signos y síntomas comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculación muscular, convulsiones generalizadas y focalizadas, hiperventilación e hipersalivación. La presencia de hidrofobia que es uno de los signos patognomónicos de la rabia, aunque es variable de lugar a lugar, por ejemplo en Sri Lanka se reportó en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en el 32% y en Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto respiratorio, más que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma y en los músculos accesorios de la inhalación, lo que produce un shock y por lo tanto miedo al agua. En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afección del sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientación, delirio, alucinaciones, convulsiones y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parálisis irregular de los músculos respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o días. Durante el período de transición entre la fase neurológica y el coma se presentan lapsos de lucidez y locura, respiración rápida e irregular, y posteriormente una parálisis generalizada particularmente en las zonas inervadas por los nervios craneales y en el músculo cardíaco, se paralizan los músculos respiratorios y sobreviene la muerte. Diagnóstico. El diagnóstico de laboratorio se puede hacer en muestras antemortem cuando se trata de seres humanos y postmortem en muestras de seres humanos y animales. La única muestra postmortem aceptada para diagnóstico de rabia es una porción de 10 a 20 g de cerebelo, de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de medula espinal. Si es posible se envía el cerebelo y encéfalo completos y secciones de medula. Estas regiones anatómicas son las más comúnmente utilizada. Las muestras antemortem incluyen biopsia de cuero cabelludo (BCC), impronta de córnea, saliva, suero y líquido cefalorraquídeo (LCR). Para aumentar la probabilidad de éxito en el diagnóstico, las muestras se deben tomar de 7 a14 días de iniciados los signos neurológicos. La técnica de rutina para el diagnóstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa en la detección de proteínas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o médula por medio de anticuerpos específicos (monoclonales o policlonales) contra las proteínas virales conjugados a fluoresceína. Esta técnica se puede realizar también en muestras de impronta de córnea y biopsias de cuero cabelludo. Otras técnicas auxiliares para el diagnóstico comprenden la determinación en suero o LCR, de anticuerpos antiglicoproteína por ELISA o por la técnica de inhibición de focos fluorescentes en cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculación del virus en cerebro de ratones lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en LCR, BCC y en muestras de SNC dudosas.

Epidemiología. La rabia se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; también se ha documentado su adquisición a través de trasplante de córnea de donante muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas con guano (excretas) de murciélagos y en personal de laboratorio; no obstante, que no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus también se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisión transplacentaria. El virus se excreta en el animal infectado durante cinco días previos a las manifestaciones clínicas, aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 días antes de la aparición de la enfermedad. Apesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35,000 y 50,000 personas mueren cada año de rabia porque no son tratadas oportumanente. Afección conocida desde milenios y contra la cual la humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace más de 100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las enfermedades infecciosas mortales. No existe en la actualidad tratamiento específico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal. Gracias al avance significativo de las técnicas moleculares, la diversidad dentro del género Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y 4, por ensayos de neutralización cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes antigénicas, por estudios de topografía epitópica de las proteínas G y N, realizado con paneles de anticuerpos monoclonales. Las variantes antigénicas definidas dentro del serotipo 1 han permitido determinar que existe una asociación específica de la variante con el reservorio natural del virus. El cuadro muestra la distribución y principales reservorios de las variantes antigénicas según el serotipo. Variante Distribución Geográfica (reporte 2000) antigénica

Reservorio

1

Estados Unidos, México, todo Centroamérica y el Perro doméstico, mangosta y Caribe, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia, coyote Argentina, Perú y Venezuela.

2

Brasil, Perú, Ecuador, Bolivia, Argentina

3

México, Venezuela, Brasil, Colombia, Ecuador, Murciélago hematófago Bolivia, Argentina

4

Estados Unidos, Venezuela,

México,

Chile,

Perro doméstico

Argentina, Murciélagos insectívoros de la subespecie Tadarida brasiliensis

brasiliensis 5

México, Colombia, Ecuador, Perú

Murciélago hematófago

6

Estados Unidos, Argentina, Brasil

Murciélagos insectívoros de la especie Lasiorus cinereus

7

Estados Unidos, México

Zorro gris cineroargenteus

8

Estados Unidos, Centroamérica

México,

Colombia

Urocyon

y Zorrillos de las especies Mephitis mephitis y Spilogale putorius.

9

Estados Unidos, México

Murciélagos insectívoros de la subespecie Tadarida brasiliensis mexicana

10

Estados Unidos, México y Centroamérica

Zorrillos de la especie Spilogale putorius

11

México

Murciélagos hematófagos

El ultimo nivel de definición de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las secuencias nucleotídicas de los genes que codifican para las proteínas N, G o P. Este análisis, dependiendo la región del genoma analizada, permite la clasificación de los aislamientos virales en genotipos y variantes genéticas. La definición de las variantes genéticas permite realizar estudios de filogenia, filogeografía y de epidemiología molecular de la enfermedad. Control y prevención. Dado que la rabia es no tratable, la prevención de la infección es central. El modo más efectivo para controlar la rabia humana es eliminar la infección en los reservorios animales. Cepas aisladas de perros domésticos acarrean más del 90% de la enfermedad humana en el mundo. En este sentido la vacunación de los perros juego un rol fundamental. No hay medios para el control en otras especies animales tales como los murciélagos insectívoros. En estos casos evitar el contacto, la vacunación pre-exposición o el rápido tratamiento post-exposición son los únicos modos de prevención de la enfermedad. En vista de la importancia que han recibido recientemente algunos reservorios silvestres como los murciélagos insectívoros y frugívoros así como los zorros y zorrillos es importante considerar otros mecanismos para el control que no interfieran con la organización de las especies animales dentro

de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan educar a las personas para evitar posibles contagios con estos tipos de animales infectados. Tratamiento. Hasta la fecha no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las primeras manifestaciones neurológicas de la enfermedad. La enfermedad se combate con vacunación intramuscular y la administración de gammaglobulina antirrábicas, desde el momento en el que se sospecha de la infección. La infección puede ser confirmada si el animal agresor se captura y se vigila alrededor de 10 días y si el animal presenta los síntomas se evalua el encéfalo. Los esquemas de vacunación y manejo post exposición deben seguirse según el tipo de agresión y deben consultar en la Guía Colombiana de Rabia.

POLIOVIRUS Y OTROS ENTEROVIRUS Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, llamada así por tratarse de pequeños (pico) virus RNA c45 (pico) virus RNA con una cápside no encapsulada, la cual incluye 230 miembros distribuidos en 9 géneros, Enterovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus, Hepatovirus, Paraechovirus, Erbovirus, Kobuvirus y Teschovirus. De los enterovirus, llamados así porque la mayoría habitan y se replican en el aparato digestivo, se conocen al menos 64 serotipos e incluye a los subgrupos de poliovirus (3 serotipos), coxsackievirus (28 serotipos), echovirus (29 serotipos) y enterovirus (4 serotipos). Cuadro 1. Género Enterovirus. SUBGRUPOS DEL ENTEROVIRUS

GENERO

SEROTIPOS

3 TIPOS Poliovirus (PV)

Enterovirus de humanos A (HEVA) Coxsackievirus A (CV-A) Enterovirus humano 71



P1, P2 y P3

12 TIPOS 

CV-A2 al CV-A8, CV-A10, CV-A12, CV-A14, CV-A16



EV 71

36 TIPOS Enterovirus de humanos B (HEVB) Coxsackievirus B (CV-B) Coxsackievirus del grupo A (CV-



CV-B1 al CV-B6



CV-A9

A) Echovirus Enterovirus (EV)

(E)



28 tipos: E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33



EV 69

11 TIPOS Enterovirus de humanos C (HEVC) Coxsackievirus A (CV-A)



CV-A1, CV-A11, CV-A13, CV-A15, CV-A17 al CV-A22, CVA24

Enterovirus de humanos D (HEV- 2 TIPOS D)  EV68, EV70 Enterovirus (EV)

Enterovirus de bovino (BEV) Enterovirus de porcino (PEV-A) Enterovirus de porcino (PEV-B)



BEV-1, BEV-2



PEV-8



PEV-9, PEV-10

Serotipos que no han sido asignados 20 TIPOS Enterovirus de simios (SEV) Enterovirus de simios (SEV) Enterovirus de simios (SEV)



SEV-1 al 18



SEV-N125



SEV-N203

Los enterovirus integran al género más virulento, se caracterizan porque provocan una gran cantidad de manifestaciones clínicas y subclínicas. Cuando se trata de una infección clínica los pacientes pueden sufrir desde una enfermedad febril leve hasta una parálisis muy severa y permanente que puede ser fatal. Los enterovirus han sido responsables de epidemias como la poliomlielitis con síndromes específicos, aunque en otros tiempos eran considerados causantes de infecciones esporádicas con diferentes manifestaciones clínicas o asintomáticas; además diferentes tipos de enterovirus pueden producir los mismos síndromes. Por otro lado, desde que se reconoció por primera vez a los enterovirus no-polio fue evidente que las infecciones también podían ser subclínicas, aunque también se presentaba una gran variedad de manifestaciones clínicas que ocurren con más frecuencia de lo que se consideraba.

El prototipo de los enterovirus es poliovirus, el agente causal de la poliomielitis, y el género incluye a muchos virus patógenos de animales y del ser humano. El registro más antiguo de una enfermedad probablemente causada por un virus es en una estela egipcia de alrededor de 1300 AC en la que se ve a un sacerdote con una deformidad en una pierna típica de poliomielitis. En 1909 se trasmitió la enfermedad por medio de la médula espinal de un caso fatal de poliomielitis a monos y en 1949 se cultivó el virus en células de primates, con estos datos quedó demostrada la etiología viral de la poliomielitis. El desarrollo de las técnicas para el crecimiento de poliovirus en cultivos en células de mamífero para su purificación, aislamiento y la caracterización de cepas se aplicó rápidamente al estudio de otros enterovirus.

Poliovirus Tipo 1 (Mahoney Strain). Virus Particle Explorer (VIPER) El subgrupo Coxsackievirus se divide en dos grupos A y B, que producen diferentes enfermedades en el hombre. El nombre viene del pueblo de Coxsackie en el estado de Nueva York en donde se aisló el virus de dos niños con parálisis en 1948 por la inoculación de ratones recién nacidos con extractos fecales de los niños. Los virus del grupo A causan, entre otras, herpangina, enfermedad de la mano, el pie y la boca y conjuntivitis hemorrágica aguda. Los del grupo B originan, entre otras, pleurodinia (garra del diablo), además de miocarditis, pericarditis y meningoencefalitis. Ciertos serotipos de los grupos A y B pueden provocar meningitis aséptica, enfermedades respiratorias y febriles indiferenciadas, y parálisis. Los Echovirus (por sus siglas del inglés enteric cytopathogenic human orphan virus) infectan el intestino del hombre; en la actualidad se conocen 30 tipos antigénicos y dentro de las enfermedades que causan están la meningitis aséptica, cuadros febriles con o sin exantema y catarro común. Otros enterovirus importantes son el 68, 69, 70, y 71. El enterovirus 68 causa neumonía, el 70 es el principal causante de la conjuntivitis hemorrágica aguda, queratitis epitelial y en ocasiones radiculomielopatía lumbar. El enterovirus 71 puede provocar encefalitis y una enfermedad paralítica que afecta al sistema nervioso central y se parece a la poliomielitis. En algunos países, principalmente Japón y Suecia, el enterovirus 71 ha causado focos endémicos. El problema principal para la identificación de estos agentes es el gran número de serotipos existentes.

El género de enterovirus se define con base en sus propiedades genéticas y fisicoquímicas tales como la densidad (1.32 - 1.35 g/cm en CsCl), el coeficiente de sedimentación (de 8x106 a 9x106 D), la ausencia de envoltura lipídica, la resistencia al éter y la estabilidad sobre el rango del pH de 3 a 10. Todos los enterovirus tienen la misma organización genética, aunque este criterio también se está usando para su clasificación, y ha permitido su reclasificación. La identificación y aislamiento de los enterovirus se realiza con técnicas de neutralización empleando antisueros específicos, pero los aislados diferentes del mismo tipo de virus pueden dar origen a una gran diversidad en los epítopes en la neutralización, el rango del hospedero, el tropismo hacia ciertos tejidos y la virulencia. Poliovirus, 3 tipos, PV1-PV3: Parálisis, Meningitis aséptica, Enfermedad febril indiferenciada (en verano). Coxsackievirus Grupo A, 23 tipos: CV-A1 al CV-A22, CV-A24 Herpangina: CV-A2-6, 8, 10 Faringitis aguda linfática: CV-A10 Meningitis aséptica: CV-A2, 4, 7, 9, 10 Diarrea infantil: CV-A18, 20-22, 24 Conjuntivitis aguda hemorrágica: CV-A4 Neumonia infantil: CV-A9, 16 Resfriado común: CV-A21 y 24 Parálisis: CVA-7-9 Exantemia: CV-A4-6, 9, 16 Enfermedad de mano-pie-boca: CV-A5, 6, 16 Coxsackievirus Grupo B, 6 tipos: CV-B1-CV-B16 Pleurodinia: CV-B1-5 Meningitis aséptica: CV-B1-6 Parálisis: CV-B2-5 Infección sistémica severa, meningoencefalitis y miocarditis: CV-B1-5 Pericarditis, miocarditis: CV-B1-5 Enfermedad en vías respiratorias superiores y neumonía: CV-B4, 5 Enfermedad febril indiferenciada: CV-B 1-6 Echovirus, 28 tipos E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33 Meningitis aséptica: E1-7, 9, 11, 13-21, 25, 27, 30, 31 Parálisis: E2, 4, 6, 9, 11, 30, probablemente E1, 7, 13, 17-18, 31 Encefalitis, Síndrome de Guillain Barré: E2, 6, 9, 19 y E3, 4, 7, 11, 14, 18, 22 Exantema: E2, 4, 6, 9, 11, 16, 18 y E1, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20

Enfermedad respiratoria: E4, 9, 11, 20, 25 y E1-3, 6-7, 16, 19 Mialgia epidémica: E1, 6, 9 Pericarditis y miocarditis: E1, 6, 9, 19 Alteraciones hepáticas: E4, 9 Enterovirus 4 tipos EV68-EV71 Neumonia y bronquitis: EV68 Conjuntivitis aguda hemorrágica: EV70 Parálisis: EV70 y EV71 Meningoencefalitis: EV70, EV71 Enfermedad de mano-pie-boca: EV71

La infección de los picornavirus inicia con la unión a moléculas de la superficie celular, los tres serotipos de poliovirus se unen al mismo receptor (CD155), poseen en su cápside una depresión conocida como cañón en la cual se han encontrado residuos conservados que permiten la interacción con su receptor, pero debe existir una estrategia que facilite que los virus escapen a la respuesta inmune del hospedero de modo que los anticuerpos neutralizantes sean incapaces de interactuar con el cañón. La infección se inicia en el tracto digestivo, rara vez causan enfermedad entérica. Los síndromes clínicos ocasionados por los enterovirus dependen de diversos factores, entre los que se incluyen el serotipo viral, la dosis de inoculación, el tropismo tisular, la vía de entrada, la edad y el sexo. Un serotipo específico de enterovirus puede dar lugar a varios síndromes distintos, en tanto que serotipos diferentes pueden causar el mismo cuadro, dependiendo del tejido afectado. Las propiedades genómicas de poliovirus son representativas para todos los enterovirus. Poliovirus tiene un genoma de RNA 3´ poliadenilado de 7,441 nucleótidos, el cual está covalentemente asociado a un oligopéptido codificado por el virus (VPg) en su extremo 5´. El genoma consta de un RNA de cadena positiva y cuenta con una región llamada VPg. El RNA idéntico a un RNAm ya que presenta una cola de poliA y al entrar el citoplasma es traducido para producir todos los polipéptidos virales necesarios para su replicación. El genoma de los enterovirus es monocistrónico y tiene una región llamada 5´ de "no traducción" (NTR) que consiste de 711 a 822 nucleótidos. Las unidades genéticas del virión que dan lugar a la síntesis del RNA corresponden a la región P1 (1ABCD), P2 (2ABCD) y P3 (3ABCD) que codifica para genes estructurales (P1) y no estructurales (P2 y P3), además cada uno da lugar a 4 productos respectivamente. El precursor P1 produce una poliproteína que se procesa proteolíticamente originando las proteínas estructurales de la cápside VP4, VP2, VP3 Y VP1. La región P2 del genoma codifica para los polipéptidos 2A, 2B y 2C. 2A es una proteína pequeña parecida a la tripsina; del papel de 2B aún no se sabe, 2C es la más fuertemente conservada y tiene una actividad núcleosido-trifosfatasa además de participar en la replicación del RNA viral, también participa en la encapsidación y 2D participa en el proceso de la

replicación del RNA viral. El precursor P3 produce los polipéptidos 3A, 3B, 3C y 3D. 3A está asociado a complejos de replicación de la membrana en la célula infectada. 3A es parte de un precursor estable 3AB el cual también contiene la secuencia de VPg, que codifica para un oligopéptido de 22 aminoácidos que se une en el extremo 5' de la cadena positiva y de la cadena negativa del RNA viral. 3CD es una proteinasa que cataliza al precursor P1 para producir las proteínas de la cápside VP0, VP3 y VP1; 3C es el núcleo catalítico de esta proteinasa y 3C es una RNA polimerasa dependiente de RNA. Patología y manifestaciones clínicas. Las cápsides de los enterovirus son muy estables en condiciones ambientales difíciles (por ejemplo en la red de alcantarillado y en las vías gastrointestinales) lo cual facilita su transmisión por vía fecal-oral. La severidad de la enfermedad va desde enrojecimiento en la piel, parálisis hasta la destrucción de órganos. Los enterovirus penetran por las vías respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan el tejido linfático. El período de incubación es normalmente entre 7 y 14 días pero en algunos casos de 2 a 35 días. Por lo general, los enterovirus inician su replicación en la mucosa y el tejido linfoide de las amígdalas y de la faringe infectando más tarde el intestino dando lugar a la viremia para mas tarde proliferar hacia las células del sistema retículo endotelial y finalmente involucrar a otros órganos como la espina dorsal, las meninges, el miocardio y la piel. El virus generalmente está presente en la faringe durante 1 ó 2 semanas, después de haberse presentado la infección clínica o subclínica, es decir, antes de la instauración de la sintomatología mientras que la producción y eliminación del mismo, a partir del intestino puede durar 30 días ó más. Incluso en presencia de una respuesta inmune humoral el virus se presenta en las heces antes de que la enfermedad se establezca clínicamente. Dos ó más enterovirus pueden propagarse simultáneamente en las vías digestivas pero la multiplicación de un virus puede interferir con el crecimiento del tipo heterólogo. De modo que una infección activa por enterovirus puede bloquear la vacuna de poliovirus viva, estableciéndose en el intestino, siendo necesaria la revacunación para proporcionar inmunidad contra la poliomielitis. La enfermedad más seria causada por enterovirus es la poliomielitis, cuya patogenia ha sido ampliamente investigada. El poliovirus ha sido detectado en la sangre de pacientes que presentan la forma abortiva (la enfermedad menor), la cual puede detectarse antes de que se presenten los signos clínicos que se ha visto que afectan al sistema nervioso central en pacientes que desarrollan poliomielitis paralítica o no paralítica. En monos y chimpancés que han sido infectados oralmente, se presenta una viremia en la fase preparalítica de la enfermedad y los anticuerpos se presentan en el momento en el que aparece la parálisis. Entre el segundo y quinto días, después de la vacunación, se presentan virus libres en el suero y pueden aparecer los anticuerpos unidos a los virus varios días después. Los poliovirus infectan ciertos tipos de células nerviosas y durante su multiplicación pueden destruirlas afectando principalmente a las células de las astas anteriores de la médula espinal, pero en casos severos también se ve afectada la sustancia gris, así como los cuernos posteriores y dorsales de la médula espinal. Las lesionen se encuentran a nivel del hipotálamo y del tálamo. En el cerebro los órganos más afectados son la formación reticular, el núcleo vestibular, la vermis

cerebelar y el núcleo cerebelar profundo. Pueden presentarse cambios en las neuronas, que van desde una ligera cromatoliosis hasta una neuronofagia y total destrucción. La inflamación ocurre de forma secundaria en las células nerviosas, teniendo una infiltración focal y perivascular principalmente por linfocitos y algunos polimorfonucleares, células del plasma y de la microglia. Además se presentan cambios patológicos en el sistema nervioso como hiperplasia y lesiones inflamatorias de ganglios linfáticos y de las placas de Peyer así como de otros ganglios linfáticos del intestino. La patogénesis de los enterovirus no polio es muy similar durante el estado inicial de la infección, pero varía el tipo de órgano afectado. Por ejemplo, algunos de estos virus puede afectar el sistema nervioso central y puede causar meningitis ó parálisis (por ejemplo: el echovirus 4 ó el enterovirus 71) mientras que otros pueden infectar el músculo cardiaco en niños (por ejemplo; los coxsackievirus del grupo B) y además del páncreas.

Deformidad en EPD causada por poliovirus. CDC La naturaleza de la enfermedad por enterovirus esta determinada por el tropismo celular de los mismos. Los virus coxsackie y echo reconocen receptores ampliamente distribuidos en el organismo y pueden causar un mayor repertorio de cuadros clínicos. Hay 64 enterovirus humanos distintos que han sido asociados con cerca de 20 síndromes clínicamente reconocidos, incluyendo poliomielitis y polioencefalitis, meningitis aséptica, encefalitis, enfermedad enteroviral perinatal, mocarditis, pericarditis, pleurodinia, enfermedad respiratoria, enfermedad febril, exantema, conjuntivitis no específica, conjuntivitis hemorrágica aguda, uveítis, gastroenteritis, hepatitis, artritis, pancreatitis, infección crónica en pacientes inmunocomprometidos, entre otras. La poliomielitis es una enfermedad muy contagiosa causada por un virus que invade el sistema nervioso y puede causar parálisis en cuestión de horas. El virus entra en el organismo por la boca y se multiplica en el intestino. Los síntomas iniciales son fiebre, cansancio, cefalea, vómitos, rigidez del cuello y dolores en los miembros. Una de cada 200 infecciones produce una parálisis

irreversible (generalmente de las piernas), y un 5% a 10% de estos casos fallecen por parálisis de los músculos respiratorios. Existen tres tipos básicos de infecciones ellas son: Infección subclínica, la no paralítica y la paralítica. El 90 % de los casos posee infección subclínica. Infección subclínica: muchas veces esta infección puede pasar inadvertida, en ella no se presentan síntomas, pero en caso de que se presenten estos pueden durar solo 72 horas (Irritación en la garganta, malestar, fiebre, dolor de cabeza, vómitos). Ésta afecta el cerebro y la medula espinal, se divide en no paralítica y paralítica. Infección no paralítica: (meningitis aséptica) esta infección es similar a la subclínica también conocida como abortiva. La meningitis aséptica afecta menos que la meningitis bacteriana. Entre los síntomas descritos están: Dolor de cabeza, dolor de espalda, rigidez muscular, dolor en brazos, cuello, piernas y abdomen, irritabilidad, espasmos, fiebre, erupciones en la piel, diarrea, vómito. Infección paralítica: ésta llega a cerebro y destruye las neuronas motoras y autónomas. Quienes padecen esta infección pueden quedar con varias secuelas leves o con parálisis permanentes. Sintomas: Fiebre, dificultad para respirar, pérdida de sensibilidad, dolor muscular, estreñimiento, irritabilidad, rigidez en la nuca y la espalda, dolor de cabeza, ebilidad muscular, ificultades para orinar, espasmos musculares, babeo y sensibilidad al tacto. Diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del virus a partir de heces colectadas, de preferencia en dos ocasiones, en los primeros 30 días de haber iniciado la parálisis. Únicamente los laboratorios con autorización de agencias internacionales de salud, pueden realizar dichos aislamientos. El virus se aísla en diferentes líneas celulares, especialmente de riñón de mono, RD y Hep 2C, se identifican los serotipos con anticuerpos específicos para poliovirus tipos 1,2 y 3 producidos por los CDC o por otros centros de referencia. Si no se identifica ninguno de estos serotipos entonces se buscan otros enterovirus, con la batería de anticuerpos de Melnick obtenida de las mismas agencias, actualmente ya se inicia la caracterización molecular de estos virus por RT-PCR. Tratamiento. No existen agentes antivirales para el tratamiento de enfermedades causadas por enterovirus. Se podrían realizar cuarentenas, pero esto es difícil porque la mayoría de las infecciones son inaparentes, excepto cuando se identifican en guarderías, clínicas oftalmológicas, etcétera. En una unidad de prematuros en Inglaterra se controló en 1983 un brote de echovirus 11 mediante el uso de gammaglobulina comercial. Epidemiología. Los seres humanos son el único reservorio conocido para los miembros del grupo de enterovirus humanos. El virus generalmente se libera durante más de un mes en la materia fecal y después de la orofaringe. Por lo tanto la contaminación fecal es la fuente de infección más común. Aparentemente el enterovirus 70, que es el agente de la conjuntivitis hemorrágica aguda, se ha encontrado casi exclusivamente en muestras de conjuntiva y faringe. En climas templados

los enterovirus se encuentran más en verano y otoño, mientras que en climas tropicales pueden circular todo el año o se asocian a la época de lluvia. Los niños pequeños son el reservorio usual de enterovirus. El ataque secundario en miembros de familias susceptibles llega hasta 92% para poliovirus, 76% para coxsackie y 43% para echo. Estos datos favorecieron que a partir de 1963 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableciera un sistema de vigilancia epidemiológica mundial de enterovirus. La poliomielitis afecta sobre todo a los menores de 5 años. Una de cada 200 infecciones produce una parálisis irreversible (generalmente de las piernas), y un 5% a 10% de estos casos fallecen por parálisis de los músculos respiratorios. Los casos de poliomielitis han disminuido en más de un 99%, de los 350 000 estimados en 1988 a los 223 notificados en 2012. Esta reducción es la consecuencia de los esfuerzos mundiales por erradicar la enfermedad. En 2013, la poliomielitis sigue siendo endémica solo en tres países, en comparación con los 125 países endémicos que había en 1988. Esos tres países son el Afganistán, Nigeria y el Pakistán. Mientras haya un solo niño infectado, los niños de todos los países corren el riesgo de contraer la poliomielitis. En la mayoría de los países los esfuerzos mundiales han ampliado la capacidad para hacer frente a otras enfermedades infecciosas gracias a la creación de sistemas eficaces de vigilancia e inmunización. Vacunación y erradicación de poliovirus. En 1960 Salk desarrolló la primera vacuna contra la poliomielitis de administración intramuscular a partir de virus inactivados con formol. Posteriormente en 1973 Sabin y Bougler desarrollaron una vacuna de virus vivos atenuados de administración oral, la que tiene neurotropismo reducido. La generación de estas vacunas altamente eficientes (Salk y Sabin) y su uso mundial permitió que la OMS declarara en 1988 la meta de eliminar todos los casos de poliomielitis en el mundo hacia el año 2000. Si bien esta meta no ha sido completamente realizada, en el continente americano ya no hay casos de esta enfermedad. Esquema en Colombia son tres dosis a 2, 4, 6 meses de vida y a los 18 meses y 5 años el primer y segundo refuerzo respectivamente.

MENINGOENCEFALITIS VIRAL Las infecciones virales del sistema nervioso central SNC, salvo algunas excepciones, son difíciles de diagnosticar. En comparación con la prevalencia de infecciones sistémicas virales, las enfermedades virales del SNC son poco comunes. La invasión del SNC está relacionada a una disrupción en los mecanismos de defensa del huésped más que a la virulencia del virus infectante. La encefalitis es una complicación inusual de las infecciones virales sistémicas comunes como por ejemplo herpes virus simple (HVS) y enterovirus. Varios factores pueden verse involucrados en la epidemiología y patogénesis de la encefalitis viral dentro de los cuales participan principalmente la edad del paciente y su estado inmunológico, el área geográfica, condiciones climatológicas y época estacional son otros factores que pueden tener participación en estos eventos de infección viral del SNC. Desde el punto de vista práctico podemos decir que encefalitis es simplemente la inflamación del cerebro, la menigoencefalitis es la inflamación del cerebro y las meninges y la meningitis es la inflamación de las meninges identificada por la presencia de un número anormal de células (leucocitos) el líquido cefalorraquídeo (LCR). La mayoría de los autores consideran a la meningitis viral dentro de las meningitis asépticas considerando, como definición de ésta, la presencia de meningitis en ausencia de evidencia de alguna bacteria en el LCR, mediante las técnicas usuales en el laboratorio. Cabe mencionar que la meningitis aséptica puede ser causada por muchos otros agentes etiológicos como hongos, otras bacterias, parásitos, neoplasias, etc. Agente causal. Los patógenos virales son la causa principal de muchos casos de meningitis aséptica, término empleado para definir cualquier meningitis infecciosa o no infecciosa caracterizada por la presencia en LCR de una importante pleocitosis a expensas de linfocitos. Dentro de los más frecuentes tenemos: Adenovirus, enterovirus (poliovirus, echovirus, coxsackievirus A y B; de los echovirus más frecuentes reportados en la literatura sajona están el

11,9, 30, 4, 6, 3, 7, 5 y 21, y de los coxsackie, el B5, B2,B4,B3 y BI) [los enterovirus en conjunto suman más de 100 serotipos], herpes virus (varicela-zoster, herpex simple 1, 2 y 6, Epstein-Barr virus, citomegalovirus), virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubéola, HIV-1. Otros menos comunes que se han visto asociados incluyen a: Rinovirus, parvovirus B-19, influenza A y B, parainfluenza, coronavirus, rotavirus, variolavirus, virus de la coriomeningitis linfacítica, arbovirus. Es importante señalar que también algunos casos de meningitis viral o aséptica, se han asociado a un evento postvacunal, principalmente con vacuna contra: Sarampión, polio, viruela, y rabia. Se han registrado casos de menigoencefalitis recurrente viral asociados con HSV-1 y 2, así como Epstein-Barr virus. Epidemiología. La menigoencefalitis viral es más común en la primera década de la vida, con un pico de incidencia en los primeros 6 meses de edad. Debido a que existen diferentes agentes etiológicos causantes de meningoencefalitis viral, no existe un patrón epidemiológico identificado. No obstante se puede decir que 85%-90% de los casos corresponden a enterovirus considerando que tienen una distribución mundial y se diseminan directamente de persona a persona. La mayoría de casos ocurre en climas templados sobre todo en verano y otoño. Para estos virus su periodo de incubación es de 4-6 días. Aunque muchos casos de infección por enterovirus ocurren en las épocas referidas, también pueden presentarse durante todo el año. Los lactantes y preescolares entre 1-4 años de edad son los más susceptibles a presentar una meningitis por enterovirus, pudiendo desarrollar incluso más de un episodio. La infección por virus de la parotiditis también tiene un comportamiento estacional con una incidencia en los meses de abril y julio. El sexo masculino se afecta 2 a 5 veces más que el sexo femenino, con un pico de incidencia entre los 5-9 años de edad. Los individuos con condiciones de inmunocompromiso tienen mayores porcentajes de encefalitis viral, sin embargo los pacientes inmunocompetentes con una infección inaparente o subclínica, exceden significativamente el número de casos de encefalitis viral. En los Estados Unidos de Norteamérica los Centros de control de enfermedades (CDC) de Atlanta, registran aproximadamente 20,000 casos de encefalitis por año, siendo la mayoría de los casos leves. Se informa que el 10% corresponde a infección por virus herpes simple. Patogenesis. En general, la infección neurológica sólo ocurre después de una viremia, de una inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados (sistema olfativo, mucosa entérica, labios, córnea, etc.). La gran mayoría de infecciones virales del SNC son adquiridas por diseminación hematógena. No obstante, de ello los virus también pueden llegar al SNC vía neuronal y sistema olfativo. Poniendo como ejemplo a las infecciones enterovirales, la replicación inicial ocurre en el aparato gastrointestinal, usualmente en las placas de Peyer, la cual es seguida de una viremia primaria con siembra al sistema reticuloendotelial (hígado, bazo y linfáticos), una vez que el virus ha llegado aquí la replicación puede terminar o continuar, dependiendo del rápido aclaramiento por parte del sistema inmune del huésped. Si continúa se produce una viremia secundaria con diseminación al SNC. De manera alterna los virus pueden adherirse a glóbulos rojos (paramixovirus y togavirus) o pueden multiplicarse dentro de glóbulos blancos (virus del sarampión y de las paperas). Por otro lado, los virus que penetran al SNC vía periférica, ruta intraneuronal; el virus se replica localmente y los

viriones son transportados por los axones y antes de alcanzar la médula espinal, los virus son llevados al hipotálamo y tallo cerebral. El prototipo de transmisión neuronal es la rabia. Aunque también se han reportado casos de rabia por inhalación de partículas virales aerosolizadas (particularmente al asistir a cavernas infestadas de murciélagos), al igual que la transmisión de humano a humano después de un trasplante de córnea. Después de una mordedura, los virus se replican localmente en los miocitos e invaden la unión mioneuronal a partir de donde son transportados dentro de los axones vía SNC. El sistema olfativo es una vía alterna para que los virus lleguen al SNC, esto es favorecido gracias a que las neuronas están en contacto con el medio ambiente a través de la mucosa olfativa. En este sitio los nervios olfativos están muy ramificados a nivel de ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio subaracnoideo. Por otro lado, en lo que respecta a la encefalomielitis posinfecciosa se ha considerado que es un fenómeno autoinmune que es iniciado por el mismo patógeno viral. Al respecto se ha considerado que existe una aparente fase de latencia entre la enfermedad aguda y el inicio de las alteraciones o sintomatología neurológica y la evaluación histopatológica demuestra inflamación perivascular y desmielinización. Manifestaciones clínicas. El punto clave de la encefalitis viral es el inicio agudo de una enfermedad febril. Los hallazgos clínicos comunes en la mayoría de las encefalitis incluyen: cefalea, alteración en el estado de conciencia, desorientación, trastornos en conducta y lenguaje. Aunque los signos neurológicos pueden ser focales, a menudo son difusos e incluyen hemiparesia o crisis convulsivas. Estos datos clínicos distinguen a pacientes quienes tienen encefalitis, de los que tienen meningitis viral, los cuales presentan rigidez de nuca y fiebre. Algunas otras características de los virus, con base en su tropismo por diferentes células, pueden sugerir la etiología del cuadro infeccioso, por ejemplo, la predisposición de VHS (virus herpes simple) por el lóbulo temporal y frontal permite encontrar datos clínicos como afasia, anosmia, crisis convulsivas del lóbulo temporal y focalizaciones. Cabe señalar algunas características de los virus más comunes que favorecen infección del SNC, por ejemplo: En una infección por enterovirus el inicio puede ser gradual o abrupto, predominando fiebre, cefalea y malestar general. Estos patógenos producen diferentes síndromes clínicos, incluyendo gastroenteritis, infecciones respiratorias, conjuntivitis, procesos exantemáticos, miopatías, miocarditis, pericarditis, hepatitis y afección neurológica. Rara vez los enterovirus se han asociado con mielitis transversa y los enterovirus no polio se han asociado con enfermedad paralítica. Al respecto, los signos meníngeos son más frecuentes y la encefalitis no es un componente usual, pero puede presentarse, y cuando así sucede el paciente puede presentar disfunción mental que varía desde leves alteraciones en la conducta hasta un franco estado de coma. La encefalitis asociada a enterovirus puede llegar a presentarse hasta en un 25% durante un evento epidémico, sin embargo estos organismos se presentan sólo en el 5% de las encefalitis de etiología conocida. El LCR inicialmente puede presentar predominio de polimorfonucleares (PMN) que rápidamente varían a mononucleares (MN) en 8-10 horas. El LCR puede persistir alterado hasta por más de dos semanas. Aunque la recuperación de la meningoencefalitis es la regla, el periodo de convalecencia puede ser más prolongado. Los niños menores de 1 año de

edad pueden quedar con secuelas neurológicas y en neonatos el cuadro encefálico puede ser grave y fatal. Otra forma de meningoencefalitis fatal asociada a enterovirus se ha descrito en pacientes con inmunodeficiencias, más comúnmente en hipogammaglobulinemia asociada al cromosoma X (evolución crónica), donde hay informes de que los pacientes pueden responder a la infusión directa de inmunoglobulina intraventricular. En la encefalitis causada por virus de la parotiditis, el diagnóstico es a menudo sugerido por la presencia de parotitis que usualmente precede al inicio de los síntomas meníngeos 3 a 10 días. No obstante hay que puntualizar que la presencia de parotitis no siempre está presente en los pacientes con meningitis por el virus de la parotiditis hasta en un 20-50% de los casos. Por otro lado la parotiditis como tal puede estar causada por otras infecciones virales como citomegalovirus, coxsackievirus "A", Epstein-Barr virus y coriomeningitis linfocítica, por lo que la parotiditis por sí sola no establece el diagnóstico de paperas. La meningitis sintomática debida a parotiditis se estima ocurre en el 10 a 30% de los casos, es benigna y autolimitada. El cuadro clínico típico se caracteriza por cefalea, vómito, fiebre e importante rigidez. Hay cambios en el nivel de conciencia letárgia, convulsiones, paresia, afasia y movimientos involuntarios. En LCR podemos observar de 10-2,000 leucocitos por mm3 con predominio linfocitario aunque en un porcentaje del 25% puede haber predominio de PMN, las proteínas son normales o poco elevadas (< 70 mg/100 mL), los niveles bajos de glucosa (< 40 mg/100 mL) pueden persistir por 3-4 días y un aumento en los leucocitos (pleocitosis) hasta por 5 semanas o más. En la encefalitis causada por virus herpes simple los datos tempranos encontrados son: fiebre, malestar general, irritabilidad y síntomas inespecíficos que duran de 17 días con progresión a signos y síntomas de afección del SNC en 3-7 días, para finalmente llegar al coma y muerte. La encefalitis por herpes simple (VHS) es la causa más frecuente de encefalitis fatal no epidémica, con una frecuencia estimada de 1 en 250,000 a 1 en 500,000 pacientes por año (Estados Unidos de Norteamérica), su incidencia e puede incrementar en personas infectadas por VIH. El cuadro clínico característico al inicio de instalada la infección son: fiebre, alteraciones en el estado de conciencia, cambios en la personalidad, pérdida de la memoria, usualmente inicia con un cuadro inespecífico de cefalea, malestar general, fiebre y vómito, la mayoría de pacientes subsecuentemente experimentan alteraciones del campo visual, ataxia, hemiparesia y crisis convulsivas focalizadas o generalizadas. La mortalidad en pacientes no tratados varía de aproximadamente un 50%-70%. El LCR muestra leucocitosis (> 2,000 células/mm3) con > 60% de mononucleares, hay hipoglucorraquia en un 525% y las proteínas están elevadas en un 80-90% de los casos (media de 80 mg/dL); en el 75-80% de los casos el LCR está hemorrágico, y en el 3% de los casos éste es normal. Dentro de las encefalitis virales, la causada por el virus de la rabia es de particular importancia considerando que su letalidad es del 100%. En el hombre la rabia clínica presenta cinco etapas que son: i) Periodo de incubación: Varía de 1 semana a 1 año, en promedio 15-60 días. ii) Periodo prodrómico: Síntomas inespecíficos tales como: malestar general, anorexia, fatiga, cefalea y fiebre. Puede haber dolor neurítico o parestesias y prurito en el sitio de la exposición. Este periodo dura de 2-10 días. iii) Periodo neurológico: Desarrollo de signos de afección a SNC caracterizados por

hiperactividad, desorientación, comportamiento desordenado, alucinaciones, convulsiones, rigidez de nuca y/o parálisis. Dura de 2-7 días. Entre cada periodo de hiperactividad el paciente se encuentra lúcido, cooperador, y calmado, hay dolor a la deglución, sialorrea, hidrofobia, aerofobia y fotofobia. Si el paciente no muere se instala el periodo de coma. iv) Periodo de coma: dura desde horas a pocos días, y por último el llamado v) Periodo de estado: el cual comprende desde el inicio de los síntomas hasta el fallecimiento del paciente, puede durar desde 1 día hasta 31 días. Ocasionalmente se han reportado sobrevivientes entre los niños que además tienen un apoyo extremo en unidades de cuidados intensivos, sin embargo aún con un diagnóstico temprano y tratamiento intensivo los pacientes pueden fallecer debido a disfunción neurológica o falla cardiaca. La encefalitis causada por adenovirus (cuyo nombre deriva de adenoides, por ser el tejido en el cual inicialmente fue identificado) aproximadamente la mitad de las infecciones son subclínicas, por lo que los cuadros de meningoencefalitis se considera ocupan el 5% de los casos de encefalitis con agente identificado. La mortalidad causada por adenovirus (se conocen más de 40 serotipos) se informa del 15%-20%. El serotipo mayormente implicado en infección del SNC es el adenovirus tipo 7 el cual se acompaña de un cuadro de neumonía grave, otros serotipos en orden de importancia son el 1, 2, 4, 5, 6, 10, 12 y 32. La encefalitis causada por adenovirus forma parte de un complejo multisistémico favorecido por la viremia, que incluye: neumonía, hepatitis, coagulopatía y falla cardiaca, por lo que la mortalidad no es simplemente atribuida a la encefalitis. Adicionalmente a este complejo multisistémico, se ha asociado el síndrome de Reye. La encefalitis por sarampión se considera resultado de una reacción de hipersensibilidad. En el momento actual se ha registrado una disminución en su incidencia, sobre todo en países donde se oferta la aplicación de vacuna, sin embargo en lugares donde el sarampión permanece endémico, es común encontrar casos de encefalitis asociada a éste. Característicamente el inicio de los síntomas ocurre de 3-6 días después de un exantema, aunque los datos de afección neurológica pueden presentarse 1-2 días antes del exantema. El 50% de los pacientes presentan crisis convulsivas focales o generalizadas, la encefalitis frecuentemente presenta un curso de altibajos que puede involucrar movimientos involuntarios, llanto cefálico, alucinaciones, hipotonía o espasticidad. Ocasionalmente la encefalitis puede estar acompañada por una mielitis, ataxia cerebelosa o neuritis óptica. Las secuelas neurológicas se presentan en 20%50% de los casos e incluyen crisis convulsivas crónicas, hemiplejía, retardo mental y alteraciones de la conducta. Los factores de mal pronóstico asociados durante el evento de la encefalitis son: fiebre elevada (> 40°C), menores de 1 año severidad y duración de alteraciones del sensorio y crisis convulsivas de difícil control. Otro evento poco común de infección del SNC asociado al sarampión lo constituye la panencefalitis esclerosante subaguda, que es una rara enfermedad degenerativa del SNC caracterizada por deterioro del intelecto y la conducta acompañado de crisis convulsivas; esto como resultado de una persistente infección por el virus del sarampión, desarrollada años después de la infección original. Otra patología que es muy común es la encefalitis asociada al virus-varicela-zoster la cual es caracterizada por depresión en el nivel de conciencia con cefalea progresiva, vómito, alteración en

los patrones de conducta, fiebre y frecuentemente crisis convulsivas. La duración del cuadro es de por lo menos 2 semanas, ocasionalmente la progresión del deterioro neurológico conduce a la muerte del paciente. La meningitis aséptica asociada a varicela puede presentarse incluso sin la presencia de un exantema previo (varicela subclínica). La encefalitis por varicela se ha documentado y se presenta en un 0.1% a 0.2% a diferencia de la ataxia cerebelosa que se presenta con mayor frecuencia. La encefalitis viral epidémica constituye un problema mayor a causa de la gran cantidad de personas que pueden contraer la enfermedad. Por lo general, el inicio es repentino, con fiebre cefalea, vómito y una o más anomalías en el sistema nervioso como desorientación, parálisis localizada, sordera, convulsiones o coma. Casi siempre es causada por arbovirus (virus transmitidos por artrópodos). Todos los implicados son virus RNA de cadena sencilla con envoltura: virus de la encefalitis de LaCrosse, familia de los bunyavirus; virus de la encefalitis de San Luis y del Nilo occidental, familia de los flavivirus; y virus de la encefalitis equina oriental y occidental, de la familia de los togavirus. El conocimiento de la patogénesis de la encefalitis por arbovirus es incompleto. Los virus se multiplican en el sitio donde ocurre paicadura del mosquito, asi como en los nódulos linfáticos locales, produciendo viremia. Los niveles de viremia son muy bajos y transitorios. No se sabe como estos virus atraviesan la barrera hematoencefalica tan rápido, los virus se replican en las células nerviosas y causan una destrucción extensa del tejido cerebral en los casos graves. La mortalidad abarca tasas que van desde el 2% con la encefalitis de LaCrosse hasta 35% a 50% en la encefalitis equina del este. Entre los enfermos que se recuperan, se registran incapacidades que oscilan entre 5% y mas de 50%, como inestabilidad emocional, retraso mental, epilepsia, ceguera, sordera y parálisis de una lado del cuerpo.

Referencias. http://www.cdc.gov/rabies/resources/acip_recommendations.html http://www.cdc.gov/rabies/resources/availability.html http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/ifov56.pdf

http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Rabia/Guia%20Rabia.pdf http://www.immunize.org/vis/spanish_rabies.pdf http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/polio/default.htm http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/es/ http://www.slideshare.net/jihansimonhasbun1/poliomielitis-23562400