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• Julio Lopez Acuña

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Infecciones gastrointestinales, enfermedades asociadas a clostridium difficile y enfermedad diverticular Las infecciones son una causa común de la enfermedad gastrointestinal. Este capítulo se centra en las causas infecciosas más comunes de diarrea, intoxicación alimentaria, y la diverticulitis. No hace revisar la infección por Helicobacter pylori, el sobrecrecimiento bacteriano, o infecciones en los pacientes seropositivos para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que se consideran en otros capítulos. En todo el mundo, se estima que 1 mil millones de casos de diarrea infecciosa se producen anualmente, y las tasas de mortalidad son sólo superadas los de la enfermedad cardiovascular. Se estima que cada 10 segundos las diarreas infecciosas causan la muerte de uno niño menor de 5 años. Así, en algunas zonas, las enfermedades diarreicas son responsables de más años de vida perdidos de todos los demás causas combinadas. La diarrea infecciosa es más común en los niños y en los países en desarrollo que en los adultos en los países desarrollados países. En los países desarrollados, las infecciones suelen ser leve y autolimitada y, por lo tanto, la terapia con antibióticos es innecesaria. En casos específi cos, los antibióticos no son eficaces (Tabla 17.1). Las características clínicas de la diarrea infecciosa varían, dependiendo de si el organismo es invasiva y si la infección se produce en el intestino delgado o el colon (Tabla 17.2). Los virus En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de gastroenteritis viral y son por lo general son breves y autolimitadas (Tabla 17.3). La gastroenteritis viral por lo general se caracteriza por diarrea de breve duración, a menudo con náuseas y vómitos, y por la

ausencia de alta fiebre, dolor abdominal severo y diarrea con sangre. La terapia es sintomática con antieméticos, antipiréticos, y la atención a una hidratación adecuada. Rotavirus El rotavirus es la causa más común de diarrea en los jóvenes los niños de todo el mundo. Infección de adultos a menudo se produce después del contacto con un niño enfermo o como parte de una epidemia institucional. En climas tropicales, la infección por rotavirus se produce durante todo el año; en los climas templados, es más común en el invierno. Propagación es por vía fecaloral, facilitado por la supervivencia prolongada en el medio ambiente y resistencia a muchos desinfectantes. Los síntomas ocurren dentro de las 72 horas después de la exposición, la última hasta 5 días, e incluyen fiebre leve, diarrea y vómitos. más adultos son levemente sintomática o asintomática, pero la enfermedad puede ser grave en personas que están inmunocomprometidas, desnutridos o enfermos crónicos. La muerte puede ocurrir por deshidratación y acidosis, por lo general en los muy jóvenes o de edad avanzada. Los síntomas pueden prolongarse debido a disacaridasa transitoria deficiencia causada por el daño a epitelial del intestino delgado células, con una disminución resultante en las enzimas del borde en cepillo. El tratamiento se centra en la deshidratación. La rehidratación oral es óptima porque la nutrición oral estimula la reparación de las mucosas, lo que lleva para una duración más corta y menos severa diarrea. La inmunidad protectorapuede no desarrollarse después de las infecciones naturales, aunque la reinfección tiende a ser menos grave. Una vacuna contra el rotavirus ha sido desarrollada y aprobada para su uso en lactantes. En los Estados Unidos, la vacunación contra el rotavirus es ahora parte de la recomendada calendario de vacunación para los niños de hasta 6 años de edad. Los calicivirus Los calicivirus, también conocidos como pequeños virus de estructura redonda, son la causa más importante de gastroenteritis viral en los adultos, y causan muchos brotes en los niños pequeños y adultos. El calicivirus más común es Norovirus (también conocido como Virus Norwalk-like). Los brotes están asociados con contaminado alimentos (por ejemplo, los crustáceos), agua, o la propagación de persona a persona. Los calicivirus son comunes en el medio ambiente y son resistentes a los desinfectantes y cloración. El período de incubación es menos de 48 horas, seguidas de las enfermedades que duran hasta 3 días. La infección se produce en el intestino delgado proximal. Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, dolor de cabeza, y malestar general son comunes pero normalmente leve. Inmunidad postinfecciosa no es permanente o de protección total contra la reinfección. Astrovirus

Astrovirus es una causa importante de diarrea en bebés y niños, particularmente en los países en desarrollo. Náuseas y vómitos se reportan con menos frecuencia que con el rotavirus. la incubación período es de 2 a 4 días. La enfermedad es leve y dura hasta 5 días.

Adenovirus entérico La mayoría de los adenovirus causan infección respiratoria, aunque algunas cepas causan diarrea. Los síntomas respiratorios pueden preceder manifestaciones gastrointestinales. Un largo período de incubación (hasta a 10 días) y la diarrea de larga duración (1-2 semanas) son característicos.

Bacterias Las bacterias son causas relativamente infrecuentes de diarrea aguda, y el cultivo indiscriminado de heces de pacientes con diarrea aguda produce unos resultados positivos, con un inaceptablemente alto costo por cultivo positivo. Sin embargo, los cultivos de heces son apropiados para los pacientes que tienen diarrea con sangre, fiebre alta o dolor, leucocitos fecales, inmunocomprometidos, o diarrea que persiste más de unos pocos días. En la mayoría de los laboratorios, coprocultivos de rutina detectan Salmonella, Shigella y Campylobacter. Escherichia coli O157: H7, Yersinia, Vibrio, y otros a menudo requieren una petición especial. Muchas causas bacterianas de la diarrea no requieren antibióticos terapia en adultos sanos. Sin embargo, en aquellos con sangre en las heces o fiebre alta o los que tienen una enfermedad crónica, incluyendo inmunocomprometidos, La terapia antibiótica empírica se proporciona a menudo mientras que los resultados del cultivo de heces están pendientes. Las quinolonas son por lo general dadas por la cobertura empírica en los adultos. Las causas más comunes de la diarrea bacteriana se resumen en la Tabla 17.4.

Campylobacter Campylobacter es la bacteriana identificado más comúnmente causa de la diarrea en los Estados Unidos y es dos veces más común como Salmonella y siete veces más común que la Shigella. La mayoría de las infecciones se deben a Campylobacter jejuni y típicamente se adquieren de aves de corral contaminada (hasta el 90% de los pollos pueden ser colonizados) o leche sin pasteurizar en el verano o principios de otoño. La infección es más común en los muy jóvenes niños, adolescentes y adultos jóvenes. La fiebre, mialgias, malestar general, dolor abdominal y dolor de cabeza seguir un período de incubación de 1 a 4 días. Comienza la diarrea más tarde y rangos de acuosa profusa con sangre, que dura hasta De 1 semana. Una presencia prolongada puede ocurrir por varios meses, y infección recurrente puede ocurrir hasta en el 25% de los pacientes. El estado de portador crónico es raro. El síndrome urémico hemolítico (SUH), la artritis reactiva síndrome (HLA-B27), y el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir. En los pacientes más saludables, los síntomas son de leves a moderados, y por el tiempo que se identifica el Campylobacter de crecimiento lento, la condición del paciente ha comenzado a mejorar. Para estos pacientes, la terapia con antibióticos es innecesario. Se recomiendan antibióticos para prolongarse (> 1 semana) o empeoramiento de los síntomas, disentería, fiebre alta, bacteriemia, las mujeres embarazadas, y las personas en riesgo de complicaciones (extremos de edad, inmunodepresión, o cirrosis). Las quinolonas y eritromicina son terapia eficaz. La eritromicina es menos costosa, con menos resistencia, pero el tratamiento debe iniciarse de forma precoz (dentro de los primeros 3 días de síntomas). El tratamiento con quinolonas puede ser iniciado más tarde en la enfermedad, pero las altas tasas de resistencia a tener han informado. Salmonela

La infección con Salmonella provoca un espectro de enfermedades que van desde la gastroenteritis a la fiebre tifoidea (Tabla 17.5). La infección puede ser complicado por la bacteriemia resultante en infección diseminada. Salmonella typhi y Salmonella paratyphi causar fiebre tifoidea. Los otros serotipos (~2,000 descrito) causar salmonelosis no tifoidea. Salmonela enteritidis y Salmonella typhimurium son los dos más comúnmente serotipos aislados en los Estados Unidos. Los brotes ocurren típicamente en el verano o el otoño y están asociadas con alimentos contaminados (poco cocida o cruda aves de corral o los huevos, la carne o los productos lácteos), refleja el alto las tasas de colonización de Salmonella en las aves de corral y ganado. Mascotas, incluyendo tortugas, reptiles, gatos y perros, se pueden transportar y transmitir el organismo. De persona a persona propagación también es importante en los brotes y en los países en desarrollo. Debido tifoidea Existe Salmonella sólo en los seres humanos, un nuevo caso de fiebre tifoidea indica exposición a un portador. Las tasas de ataque son más altas entre los bebés, los ancianos y las personas con el ácido del estómago disminuyen. Las condiciones que predisponen a la infección por Salmonella, además a comer huevos crudos o poco cocidos y aves de corral, se enumeran en la Tabla 17.6. La gastroenteritis se produce en el 75% de las infecciones y por lo general comienza dentro de 48 horas después de la exposición, con náuseas y vómitos, seguido por la diarrea y calambres. La diarrea puede variar de leve a severa y acuosa a partir de sangre. Fiebre y dolor abdominal son comunes. Sensibilidad localizada puede simular un abdomen agudo y con frecuencia se localiza en la parte inferior derecha cuadrante, refleja la localización ileal de la mayoría de las infecciones. La gastroenteritis por lo general tiene una duración de 7 o menos días, aunque en casos inusuales, sobre todo con la colitis, los síntomas pueden durar semanas. Bacteriemia ocurre en el 5% al 10% de las infecciones, a menudo dando lugar a infecciones distantes (por ejemplo, sistema nervioso central infecciones, endocarditis, osteomielitis o). Recurrente o persistente bacteremia puede ocurrir en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La fiebre tifoidea (fiebre entérica) es una infección sistémica caracterizada por un período de incubación de 1 a 2 semanas, seguido de síntomas sistémicos que incluyen fiebre, malestar general, artralgias, mialgia, dolor de cabeza, y el delirio. Los síntomas gastrointestinales a menudo se retrasan e incluir dolor abdominal y estreñimiento más de diarrea. Perforación intestinal y con presentación retardada puede producirse sangrado. Hallazgos físicos incluyen bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura), hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, y una erupción macular (manchas rosa). La fiebre tifoidea se asocia con bacteriemia recurrente o sostenida, lo que resulta en infecciones metastásicas. Los síntomas suelen durar 4 semanas, aunque la terapia con

antibióticos pueden acelerar la recuperación. La infección recurrente, que ocurre de 7 a 10 días después de la aparente recuperación, no es infrecuente. La incidencia de la fiebre tifoidea es disminuyendo en los Estados Unidos. Eliminación fecal prolongada asintomática de Salmonella es común (promedio, ~ 5 semanas), aunque la mayoría de los pacientes clara el organismo dentro de los 3 meses. Portador crónico (> 1 año) se produce en menos de 1% de los pacientes con gastroenteritis y en hasta un 3% con fiebre tifoidea. Los factores de riesgo incluyen extremos de edad y colelitiasis (asociados con la vesícula biliar crónica infección). Terapia para la gastroenteritis no complicada incluye hidratación y la evitación de agentes antidiarreicos. Los antibióticos pueden prolongar el estado de portador y seleccionar microorganismos resistentes; ellos no mejora los resultados y no están indicados para sana sujetos con gastroenteritis no complicada. Antibióticos (por ejemplo, quinolonas, amoxicilina, y trimetoprimsulfametoxazol [TMP-SMX]) se indican para la colitis, para los pacientes con o en de riesgo de bacteriemia (extremos de edad, inmunocomprometido [VIH, medicamentos, o malignidad], enfermedad cardíaca valvular, hemoglobinopatía, o implantes ortopédicos), por enfermedad grave, o para los portadores crónicos. La multirresistencia se está convirtiendo un problema; La terapia debe guiarse por las pruebas de sensibilidad. El tratamiento prolongado es necesario para las infecciones metastásicas. Para la fiebre tifoidea, se recomienda la terapia. Típicamente, quinolonas o cefalosporinas de tercera generación se dan como terapia empírica mientras que los datos de sensibilidad están pendientes. En los casos de la resistencia a fluoroquinolonas, azitromicina es el tratamiento de elección. La resistencia a cloranfenicol, TMP-SMX, y ampicilina hace que estos medicamentos inapropiados para la terapia empírica. Los corticoesteroides también pueden ser beneficiosos para los pacientes con severa enfermedad. En portadores crónicos, el tratamiento con una quinolona (por ejemplo, norfloxacino, 400 mg dos veces al día durante 4 semanas) puede conducir a la liquidación. Si no, puede ser necesaria para eliminar la colecistectomía nido de infección crónica.