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• Dorita Chumbes Aguirre

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Indicadores Nutricionales Existen diferentes parámetros destinados a la valoración del estado nutricional. Estos parámetros pueden ser de utilidad para valorar el estado nutricional previo al ingreso de los pacientes. No obstante, su aplicación en los pacientes críticos es problemática, debido a que la interpretación de los resultados se encuentra interferida por los cambios originados por la enfermedad aguda y por las medidas de tratamiento. Esto es particularmente cierto en lo que se refiere a las variables antropométricas, que se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribución hídrica de los pacientes críticos. Los marcadores bioquímicos (índice creatinina/altura, albúmina sérica, etc..) se encuentra también interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación. Las proteínas de vida media corta (prealbúmina, proteína ligada al retinol) no son indicativas de estado nutricional aunque sí informan sobre la adecuada respuesta al aporte de nutrientes y sobre la concurrencia de nuevas situaciones de estrés metabólico. Los parámetros de estimación funcional, como los test de función muscular, son también difíciles de aplicar en un gran número de pacientes críticos debido al tratamiento con fármacos que afectan a la función muscular o a la presencia de polineuropatía. Todo ello indica que no existen parámetros fiables para la valoración del estado nutricional en estos pacientes. La valoración global subjetiva, aunque requiere un cierto grado de experiencia, puede ser un método adecuado. Otros métodos teóricamente más precisos, como la impedancia bioeléctrica, requieren ser más estudiados en estos pacientes antes de poder ser recomendados.

VARIABLES BIOQUÍMICAS NUTRICIONALES EN PACIENTES GRAVES

Las variables bioquímicas se encuentran interferidas por los cambios que tienen lugar en los pacientes críticos, por lo que su interés en la interpretación del estado nutricional es limitado. Ü Variables bioquímicas proteínas musculares

indicativas

del

estado

de

las

Indice creatinina/altura -Mide el catabolismo muscular. Sus valores están influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parámetro útil en la insuficiencia renal. En el paciente crítico el índice creatinina/altura detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de valor pronóstico o de seguimiento de forma aislada. -Es un indicador de la masa total de nitrógeno. Refleja pues la proteína degradada. Se excreta por la orina en cantidad proporcional a la cantidad de masa muscular. Representa el 1.1% de la masa muscular total. Los mejores resultados para su cuantificación son obtenidos a partir de la recolección de orina durante 72 horas. La excreción promedia de creatinina en jóvenes sanos es de 23 mgr/kg/día en varones y de 18 mgr/kg/día en mujeres. Su valor disminuye con la edad y se incrementa con infecciones agudas, en el politraumatizado y con la ingesta elevada de proteinas. Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece de valor como parámetro nutricional, evolutivo y pronóstico en pacientes hipercatabólicos. Se calcula según sea la excreción de creatinina del sujeto en relación con la esperada a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo: ITC= excreción en 24 horas/excreción esperada en 24 horas x100.

Interpretación: < del 60 % Desnutrición severa < del 80 % Desnutrición moderada

Metil-histidina Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo, infección y cirugía, y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular. Su determinación bioquímica es muy complicada. Excreción de urea Es un método habitual de medición del catabolismo proteico. También estima la pérdida de creatinina y ácido úrico. Sus valores presentan variaciones en relación con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la función renal. En el paciente crítico es un índice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés.

Balance nitrogenado -Es un buen parámetro de renutrición en pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderada. En el paciente crítico, no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional, pero sí como índice de pronóstico nutricional. -El balance nitrogenado, es el generado por la diferencia entre la ingesta y la excreción de nitrógeno. El factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye síntesis y degradación de proteínas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos procesos, anabólica o catabólica.

Para realizarlo es fundamental conocer la composición de ingresos y la cantidad de nitrógeno excretada. Se obtiene de la fórmula siguiente: BN= Nitrógeno ingerido- Nitrógeno eliminado+4 gr Nitrógeno eliminado= urea g/l/24 x 28/60 Su positividad no depende de la disponibilidad de nitrógeno, sino de la presencia de factores que hagan posible la síntesis proteica (cese de la fase aguda de la respuesta a la agresión). El balance nitrogenado negativo es posible simplemente por la utilización de las proteínas corporales como fuente de energía. En el paciente crítico el predominio catabólico está influido por mediadores que activan la proteólisis.

Ü Variables bioquímicas proteínas viscerales

indicativas

del

estado

de

las

Algunas proteínas plasmáticas de origen hepático relacionadas con el estado nutricional son utilizadas como parámetros de evaluación, ya que sufren una marcada disminución en los estados hipermetabólicos. Su tendencia y comportamiento dependen de su vida media.

Albúmina Es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional, por lo que es ampliamente utilizado para la valoración nutricional, pero tiene sus limitaciones debido a: -Elevada vida media (20 días) -Capacidad de difusión al espacio extracelular -Variabilidad en relación con los cambios de volumen plasmático -Por su uso como restaurador de la volemia. Es una proteína de síntesis hepática, que transporta moléculas por la sangre y aporta a ésta la presión oncótica (75%) necesaria para evitar la fuga de líquido hacia el espacio extravascular.

Una cifra reducida de albúmina implica por sí sola estado de desnutrición, ya que constituye más del 50% de las proteínas plasmáticas; pero, debido a su pequeño tamaño, es capaz de difundir a través de los vasos sanguíneos, y pasar al espacio extravascular en situaciones de shock, por lo que sus cifras pueden estar disminuidas, y no ser la causa una reducción de su formación. En pacientes críticos la síntesis se ve disminuida porque el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda. Por tanto, en el paciente grave, la hipoalbuminemia es una consecuencia de la enfermedad, por lo que es uso intravenoso de la misma en pacientes sometidos a nutrición artificial no está justificado con propósitos nutricionales.. El valor de albúmina plasmática es más un parámetro pronóstico que de estrés nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de un 75%) de complicaciones, como: anergia, sepsis y muerte. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional. La albúmina sérica por lo tanto, tampoco es un buen parámetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse con la extensión de la lesión. La albúmina transporta muchas moléculas pequeñas (bilirrubina, progesterona, y medicamentos), y tiene también la función de mantener la presión sanguínea para mantener líquidos en el torrente sanguíneo y que no pasen a los tejidos, manteniendo un equilibrio. Por ello la concentración de albúmina en la sangre es mucho mayor que la del sodio o cloro. Los valores normales son entre 3,4 y 5,4 g/dl (gramos por decilitro) 2.8 - 3.4 g/dL Déficit leve 2.1 - 2.7 g/dL Déficit moderado < 2.1 g/dL Déficit severo

Prealbúmina

Su vida media corta (2 días), la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico, es decir es un buen indicador de recuperación a corto plazo. Habiéndose apreciado que la prealbúmina es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional. No obstante, sus valores están interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infección y en la insuficiencia hepática y aumentan en el fracaso renal, también su incremento se ve relacionado con la existencia de un balance nitrogenado positivo. • • • •

Sus valores normales entre: 17 y 29 mg/dl Valores entre 10 y 15 mg/ dl: desnutrición leve Valores entre: 5 y 10 mg/dl: Desnutrición moderada Valores inferiores a 5 mg/dl: Desnutrición grave.

Proteína ligada al retinol Su vida media corta (12 horas) la convierte también en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés severo. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal. •

Los niveles normales oscilan entre 2,6 y 7,6 mg/L .

Transferrina Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias. El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico.

Su vida media es de (8-10 días). Niveles normales de Transferrina en adultos hombres de 215 a 360 mg/dl en adultos mujeres de 245 a 370 mg/dl en niños menores de 1 año de 125 a 270 mg/dl en niños de 200 a 350 mg/dl Valores: •

>200 mg/dL normal

• 150 a 200 mg/dL depleción leve • 100 a 150 mg/dL depleción moderada • < 100 mg/dL depleción severa

Somatomedina Se trata de un péptido de bajo peso molecular, cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento, que posee efecto anabólico y participa en la síntesis de tejido adiposo, cartílago, músculo; y el factor I de la insulina. Tiene por tanto papel restaurador. Mide la intensidad de la respuesta metabólica de la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional, ya que las cifras plasmáticas disminuyen en los estados de desnutrición y se elevan con la recuperación nutricional. Es un excelente indicador pronóstico precoz. Su inconveniente estriba en la dificultad de la determinación. Otras proteínas La proteína C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2macroglobulina, la fibronectina, el fibrinógeno y la haptoglobina, son proteínas inespecíficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta metabólica. No obstante, pueden alterarse también por un gran número de situaciones no relacionadas con el estado nutricional.

Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado útil al ser un gran pronostico de mortalidad i morbilidad; en estados de desnutrición total se observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad de sintetizarla.

Proteínas de fase aguda Son un grupo de proteinas de síntesis hepática, cuya producción aumenta con la agresión. Son más de 30, cada una con una velocidad de producción y vida media propias. Poseen una escasa especificidad como parámetro nutricional y pronóstico, pero su determinación es útil como parámetro de seguimiento y como índice en la intensidad de la respuesta metabólica. Se elevan por estímulo de las citoquinas

Recuento total de linfocitos: Es un marcador económico de la función inmune y también del riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente utilizado; puede verse afectado por cirugía, quimioterapia, agentes inmunosupresores y corticosteroides.

Colesterol Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

Nivel deseable

< 200

Límite alto Alto

200-239 > 240

VARIABLES BIOQUÍMICAS NITRICIONALES PRESENTES EN PACIENTES QUEMADOS

Ü INTRODUCCIÓN Los innumerables cambios fisiopatológicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresión y las múltiples intervenciones quirúrgicas que se le realiza en un corto período de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrés metabólico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energéticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado terapéutico y en la evolución. Los problemas particulares del gran quemado limitan la valoración nutricional por lo que la evaluación integral de todas las variables posibles nos darán la información sobre el estado nutricional del paciente.

Ü OBJETIVOS • Identificar los pacientes quemados en riesgo de desnutrición. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental. • Intervenir terapéuticamente en los pacientes con riesgo de desnutrición. • Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metabólicos. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental hospitalaria y sus consecuencias. La importancia de la evaluación del estado nutricional no debería ser pasada por alto: el paciente gravemente desnutrido está en riesgo

incrementado de infectarse por múltiples causas: pérdida de la fuerza muscular inspiratoria, lo que allana el camino a las infecciones respiratorias; cicatrización defectuosa; o disminución de los tenores séricos de las inmunoglobulinas, por citar algunas. Las herramientas bioquímicas empleadas hoy con propósitos de evaluación nutricional se basan en la capacidad del organismo para sintetizar proteínas, hecho que, a su vez, depende de un aporte nutricional adecuado. Ü

Las proteínas viscerales séricas, como: la Albúmina y la Transferrina, son de carácter constitutivo, y se relacionan directamente con el estado nutricional, pero inversamente con los estados de inflamación y estrés metabólico. La Ferritina sérica, y otras globulinas, por el contrario, son reactantes de fase aguda, y guardan relación directa con la inflamación. Las cifras séricas de Albúmina pueden caer rápidamente en respuesta a la presencia de sepsis (por citar un ejemplo), por lo que la hipoalbuminemia permite identificar al paciente con un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la determinación de Albúmina falla en aislar a la malnutrición como la causa del cuadro clínica corriente, ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial de las otras (y numerosas) causas de hipoalbuminemia. La Transferrina sérica, con una vida media de entre 8 – 10 días, se ha constituido en una buena alternativa debido a las ventajas inherentes a su uso.

Variable Albúmina, g.L-1 Transferrina, g.L-1 Conteo de Linfocitos,células.mm-3

Ausente ≥ 3.5 ≥ 2.5 ≥ 2,000

Grave < 2.5 < 1.0 < 900

PREGUNTAS DEL SEMINARIO N° 02

1) Cuál

es Impacto de la desnutrición en la capacidad funcional de sistemas y órganos

La relación entre capacidad funcional orgánica disminuida, como causa de desnutrición de extrema gravedad, está descrita en la etapa terminal de la insuficiencias cardíaca y respiratoria, con la denominación de "caquexia". La caquexia cardiaca y respiratoria son la etapa terminal de la evolución de pacientes portadores de insuficiencia cardiaca y respiratoria respectivamente. El mejorar el estado nutricional en un paciente con insuficiencia cardíaca que se encuentre desnutrido, mejora parcialmente la capacidad funcional cardíaca. • Función muscular La función muscular es muy sensible a la reducción de la ingesta y los cambios funcionales aparecen antes que los cambios en el volumen, por lo que no se ve reflejado en la antropometría. Se observa reducción de la fuerza muscular con rápida fatiga, tanto en los músculos periféricos como los respiratorios. Estas alteraciones pueden ser predictivas de la aparición de complicaciones. • Función respiratoria

En todos los niveles del aparato respiratorio, intra y extrapulmonares, será evidente el efecto deletéreo de la desnutrición. En el centro respiratorio hay disminución del impulso ventilatorio central, depresión de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. En la función muscular hay pérdida de masa muscular respiratoria, especialmente de la masa diafragmática, por lo que se observa una reducción de la capacidad vital forzada, disminución de la máxima ventilación voluntaria y aumento del volumen residual, conllevando a una fatiga respiratoria temprana. En el parénquima pulmonar hay cambios estructurales con enfisema, lo que genera pérdida de superficie alveolar para el intercambio gaseoso. Dismi nuye la producción de surfactante y por último, hay deterioro en la integridad de los epitelios, alteración de la función ciliar y disminución de la secreción de IgA. Todos estos factores entrarán en juego, a veces en forma limitante, cuando se pretenda iniciar el proceso de destete de la asistencia ventilatoria mecánica.

• Función gastrointestinal El riesgo de sepsis que puede conducir al fallo multiorgánico sistémico es prevenido por el tracto gastrointestinal, que actúa como barrera impidiendo el paso de gérmenes al interior del organismo. Para poder llevar a cabo este cometido, debe contar con una mucosa intacta, presencia de mucina, de IgA, presencia de células inmunes en cantidad y calidad adecuada, y de una flora intestinal no modificada. Será una buena nutrición, la que pueda preservar estos elementos y la presencia de nutrientes en la luz intestinal es el estímulo más importante. En la desnutrición se observa pérdida de grasa mesentérica, adelgazamiento e hipotonía de la pared intestinal, atrofia de la mucosa, disminución del tamaño de vellosidades, disminución del tamaño y número de criptas con pérdida de disacaridasas, en especial la lactasa, y atrofia de la capa muscular, lo que lleva a una disminución de la superficie de absorción intestinal. Disminuye la producción de enzimas intestinales. Todo lo descrito tendrá como resultado alteraciones en la motilidad y secreción gástrica con hipoclorhidria, con incremento en la incidencia de úlceras gastrointestinales, diarrea, cólicos y meteorismo. Se encontrarán también signos de malabsorción y aumento de las pérdidas fecales de sales biliares, observándose frecuentemente alteración en la absorción de fármacos. Con la alteración de la inmunidad y de la motilidad, puede haber sobrecrecimiento bacteriano en el intestino

delgado que generará una conversión de ácidos biliares conjugados en libres con lo que habrá compromiso en la formación de micelas y, por ende, mayor malabsorción de grasas. Con la atrofia pancreática, hay disminución de la concentración de enzimas pancreáticas, así, la menor secreción bilio-pancreática también contribuirá al compromiso absortivo. Es por esto que frecuentemente los pacientes desnutridos pueden presentar diarrea, hecho que de por sí puede empeorar el estado nutricional. Ante esta diarrea y de manera iatrogénica, muchas veces se suspende la alimentación, ya que se suele interpretar a la diarrea como una complicación de dicha alimentación. A nivel hepático hay compromiso de la síntesis proteica y de la cinética de las drogas. Esta serie de afectaciones digestivas incide sobre el aprovechamiento digestivo de los nutrientes, impidiendo por tanto una adecuada repercusión nutricional y entrando así en un círculo vicioso en que la desnutrición afecta la estructura y funcionalidad y así sucesivamente. Dicha situación es la que debe impedirse para permitir la recuperación física del paciente. • Función cardíaca Se presenta disminución en la masa cardíaca con la correspondiente disminución del gasto cardíaco. Hay menor tolerancia y resistencia a la isquemia. Hay bradicardia e hipotensión arterial. Se alteran las respuestas reflejas con hipotensión ortostática y disminución del retorno venoso. • Función renal Hay disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular. Hay presencia de hipoproteinemia y/o hipoalbuminemia y edema generalizado. Además se presenta oliguria con tendencia a uremia. • Sistema inmune Se observa una afectación generalizada del sistema inmune. Hay atrofia del tejido

linfático. El mayor compromiso está dado a nivel de los linfocitos T y del sistema del complemento. Hay deterioro de la producción de anticuerpos y de la actividad fagocítica. Baja la proliferación linfocitaria. Disminuye el metabolismo de las interleuquinas. Con el compromiso de la inmunidad celular y humoral disminuye la resistencia a las infecciones. • Cicatrización de las heridas La respuesta fibroblástica de las heridas se encuentra comprometida en la desnutrición, por lo que hay retraso en el inicio de la curación de heridas (principalmente por alteración del metabolismo proteico) y/o una cicatrización defectuosa de las heridas. La angiogénesis durante la fase proliferativa de la curación se altera en estos pacientes. La carencia de ciertos aminoácidos, tales como la arginina y los azufrados, está relacionada con el deterioro de la cicatrización. Vitaminas como por ejemplo la A y C y el zinc son cofactores importantes en la respuesta de cicatrización. Por lo tanto, se observa un aumento de la incidencia de dehiscencia de suturas, presencia de úlceras por decúbito y hay retardo de la consolidación del callo de fracturas, ya que los huesos sufren desmineralización por una menor fijación del calcio.

2) Cuáles son los indicadores Bioquímicos de Desnutrición

proteica visceral La albúmina es la proteína de más concentración en la sangre. La albúmina transporta muchas moléculas pequeñas (bilirrubina, progesterona, y medicamentos), y tiene también la función de mantener la presión sanguínea ya que favorece la presión osmótica coloidal para mantener líquidos en el torrente sanguíneo y que no pasen a los tejidos, manteniendo un equilibrio. Por ello la concentración de albúmina en la sangre es mucho mayor que la del sodio o cloro, a diferencia de los tejidos en los que ocurre los contrario. La Transferrina es un indicador un poco mejor y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8-10 días). Sin embargo, su concentración también fluctúa por las causas señaladas con albúmina.

La pre-albúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 días y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica. (Todas éstas variables y algunas otras que pertenecen a esta pregunta, han sido detalladas anteriormente, en el marco teórico) 3) Con relación a la magnitud del déficit nutricional, y el lapso e tiempo en que la desnutrición ha ocurrido como se clasifica esta.

Aguda Marasmo: déficit de proteínas y energía para la desnutrición que ocurre en un tiempo menor a 3 meses. Se presenta en aquellas situaciones en que hay una menor ingesta alimenticia (energía y proteínas) o peor utilización de la misma, como puede ocurrir en situaciones de anorexia o pancreatitis crónica. Suele ser causado por enfermedades crónicas y de tratamiento prolongado, como el cáncer de tubo digestivo o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las consecuencias son: pérdida de proteínas musculares y de grasa manteniéndose los niveles de proteínas séricas, éstas últimas se afectan cuando el estado de marasmo es grave. A pesar que el paciente se encuentra muy adelgazado y con un evidente proceso de caquexia (debilitación física), las condiciones de competencia inmunológica, cicatrización de heridas y resistencia al estrés moderado pueden estar relativamente conservadas. El marasmo constituye una forma adecuada de adaptación a la desnutrición crónica y responde relativamente bien a los cuidados nutricionales. Características del marasmo: Desnutrición calórica energética. No satisfacen necesidades básicas de energía. Son niños más pequeños Medio rural que va a la ciudad Destete temprano Mala dilución de formulas

Infecciones repetidas Hipoalimentación

Crónica: Kwashiorkor sólo falta de proteínas, aporte energético adecuado En un tiempo mayor a 3 meses. A diferencia de lo que ocurre con el marasmo, el Kwashiorkor está relacionado con situaciones que amenazan la vida, se presenta en aquellos pacientes bien nutridos que sufren una enfermedad aguda, como sepsis, politraumatismos, cirugía mayor, quemaduras severas, pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal aguda, en personas generalmente internadas en cuidados intensivos y que muchas veces reciben solamente soluciones glucosadas al 5% por períodos de 10 y 15 días. Desde el punto de vista clínico, las reservas de grasas y músculos pueden parecer normales, lo que da una falsa apariencia de “buen estado nutricional”. En esta condición de desnutrición aguda se afecta la proteína muscular, visceral, manteniéndose los depósitos grasos en gran medida. Por otro lado, están presentes edemas, lesiones de la piel y defectos de cicatrización.

Características de la Nutrición crónica; Desnutrición proteica Generalmente dieta a base de hidratos de carbono Niños más grandes Destete tardío Incorporan alimentos con baja densidad proteica Pseudoaumento de peso por edemas Infecciones repetidas Hipoalimentacion

4. A medida que el paciente permanece más tiempo en hemodiálisis porque aumenta el riesgo de desnutrición

Por disturbios en el metabolismo de las proteínas, carbohidratos, alteraciones hormonales, infecciones asociadas, enfermedades sobre añadidas, depresión, neuropatía autonómica, alteraciones digestivas, etc. Todo ello se asocia al Síndrome Malnutrición, Inflamación, Ateroesclerosis (MIA) Existen múltiples causas determinantes de malnutrición en los pacientes en HD que pueden ser agrupadas entre las que producen aumento de los requerimientos proteicos y las que favorecen que la ingesta energética y proteica sea insuficiente con referencia a los requerimientos. , bioincompatibilidad La ingesta inadecuada de energía y nutrientes ha sido señalada por distintos autores como causa de malnutrición en estos pacientes. La toxicidad urémica no totalmente corregida, enfermedades intercurrentes y síndromes depresivos son factores que se conjugan favoreciendo la anorexia y aumentando los requerimientos nutricionales de estos pacientes. En otras ocasiones el ayuno es impuesto por exigencias diagnósticas y terapéuticas o simplemente porque las directrices de dietoterapia no están bien justificadas. En este sentido, se debe insistir en potenciar la información nutricional en los pacientes en hemodiálisis, pocos pacientes reconocen que un yogurt puede contener tanto potasio como un plátano, las dietas prescritas deben ser individualizadas, adaptadas a las necesidades nutricionales y a los problemas clínicos y dialíticos de cada paciente para no favorecer nosotros mismos la desnutrición y basadas tanto en los hábitos alimentarios que se deban corregir, como en el manejo de la composición de los alimentos y su modificación por distintas técnicas.

5. Para que se usan las hormonas anabólicas como soporte a la nutrición en stress agudo, ponga dos hormonas y explique brevemente en caso.

Tabla VI: Efectos metabólicos de la insulina Acción

Efecto

Captación de aminoácidos por músculo esquelético e hígado Degradación proteica en músculo esquelético

Aumenta

Metabolismo de los hidratos de carbono

Captación de glucosa en músculo esquelético y tejido adiposo Glucogenolisis Glucogenogénesis Neoglucogénesis hepática

Aumenta

Metabolismo lipídico

Conversión de glucosa en ácidos grasos libres y triglicéridos en hígado y tejido adiposo Lipólisis en tejido adiposo Cetogénesis hepática

Aumenta

Metabolismo proteico

Disminuye

Disminuye Aumenta Disminuye

Disminuye Disminuye

Hormona

Acción

Efecto

Catecolaminas

Glucogenolisis Neoglucogénesis Lipólisis Liberación de insulina

Aumenta Aumenta Aumenta Disminuye

Glucagón

Glucogenolisis Neoglucogénesis Cetogénesis

Aumenta Aumenta Aumenta

Glucocorticoides

Neoglucogénesis Respuesta a las catecolaminas Resistencia a la insulina

Aumenta Aumenta Aumenta

Hormona del crecimiento

Neoglucogénesis Lipólisis Resistencia a la insulina

Aumenta Aumenta Aumenta

Bibliografía

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