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ENAM ahora PLUS MEDIC A

ENAM ahora II

Versión para la Fanpage

Endocrinología

Medicina Cirugía

Pediatría G-Obstetricía Banco Pública Salud

Exámenes ENAM 10-18 Banco Exámenes ENAMde10-18 Soy el dueño

2015

2014

2013

mi destino soy el capitán de mi alma

2018

Ernest 2017Henley

2012

2016

“Soy el dueño de mi destino soy el capitán de mi alma”

ramón FLORES

Ernest Henley

Editor

ramón FLORES www.plus-medica.com

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ENDOCRINOLOGÍA examen ENAM por temas Versión para el aula virtual

1ºLos temas con mayor número de preguntas son diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal ◆Diabetes mellitus Los ítems son: criterios de dagnóstico , complicaciones y manejo ◆Hipotiroidismo Los ítems son: diagnóstico clínico y por laboratorio, complicaciones, tratamiento ◆ Hipertiroidismo Los ítems son:diagnóstico clínico y por laboratorio y tratamiento ◆Insuficiencia suprarrenal Los ítems son:diagnóstico, tratamiento El interno de Medicina debe estar preparado para contestar en primer término los temas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal

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ENDOCRINOLOGÍA ENAM 2009-18 b.

2018 Diabetes mellitus Complicaciones crónicas-Diagnóstico ENAM 2018 –A (33): Paciente de 55 años con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial presenta dolor en pantorrillas al

caminar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Insuficiencia venosa periférica b. Polineuropatía c. Insuficiencia arterial periférica d. Mononeuropatía multiplex e. Neuropatía autonómica Diabetes mellitus Dislipidemia-Tratamiento ENAM 2018 –A (39): Paciente mujer de 60 años con antecedente de diabetes mellitus . Exámenes auxiliares: Colesterol LDL aumentado y HDL bajo.¿Qué indicaría?

c. RMN de médula espinal l e. Solicitar HBA1 Hiperpigmentación cutáneo-mucosa Diagnóstico ENAM 2018 –A (88): Paciente varón de 40 años con antecedente de tuberculosis acude por baja de peso, astenia y coloración oscura de la piel. Examen físico: manchas hiperpigmentadas en la mucosa oral . ¿Cuál es el diagnóstico más probable ? a. Hipotiroidismo b. Hipoparatiroidismo c. Sindrome de POEMS d. Enfermedad de Addison e. Enfermedad de Cushing ENAM 2018-A 33. B ; 39. A ; 79. C ; 88. D

a. Estatinas b. Acido acetilsalicílico c. Warfarina d. Empaglifozina e. Clopidogrel Diabetes mellitus Complicaciones crónicas-Diagnóstico ENAM 2018 –A (79): Paciente mujer de 52 años con antecedente de diabetes mellitus desde hace 10 años presenta parestesias en miembros inferiores tipo “calcetin”.¿Qué prueba solicitaria para confirmar el diagnóstico? a. Dosaje de vitamina B12 b. Electroencefalograma c. Electromiografia

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2018

Comentado Diabetes mellitus Complicaciones crónicas-Diagnóstico ENAM 2018 –A (33): Paciente de 55 años con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial presenta dolor en pantorrillas al

Diabetic neuropathy. NATURE REVIEwS | DiSeASe PrimerS | Article citation ID: (2019) 5:41 Diabetes mellitus y HTA Esta dupla es si que es peligrosa, DM tipo 2 llama a la HTA y viceversa.

caminar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a.Insuficiencia venosa periférica b. Polineuropatía c. Insuficiencia arterial periférica d. Mononeuropatía multiplex e. Neuropatía autonómica

Dupla Peligrosa!

Comentario Polineuropatía diabética

¿Porqué a la DM 2 se le asocia la HTA esencial?

La manifestación tardía de la diabetes melllitus que primero se presenta es la polineuropatia, pero curiosamente no es la primera en ser detectada.

Por varias razones:

Síntomas

por lo tanto hipertensión arterial.

Parestesias (sensación de hormigueo, calambres) y dolor urente. Signos

Hipoestesia : disminución de la sensibilidad superficial (tactil, térmica y dolorosa) y profunda (propioceptiva: batiestesia, barestesia, barognosia y palestesia).

1.Aumento de la resistencia vascular sistémica La hiperinsulinemia debida a la resistencia a la insulina ocasiona disfunción endotelial, la que produce el aumento de la resistencia periférica y 2.Aumento de la volemia La hiperglicemia genera aumento de la volemia por efecto osmótico 3.Disminución de la excreción de sodio La hiperinsulinemia produce una disminución de la excreción de sodio, ocasionando aumento del Na´corporal total y de la volemia.

Schrier. Renal and electrolite disordens 8th Wolters Kluwer 2018 Diabetes mellitus Dislipidemia-Tratamiento ENAM 2018 –A (39): Paciente mujer de 60 años con antecedente de diabetes mellitus . Exámenes auxiliares: Colesterol LDL aumentado y HDL bajo.¿Qué indicaría?

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ENAM ahora Endocrinología PLUS MEDIC A a. Estatinas b. Acido acetilsalicílico c. Warfarina d. Empaglifozina e. Clopidogrel Comentario En un diabético de 40 a 75 años esa indicada las estatinas cuando el LDL está entre 70 y 189mg/dl Guia multisociedad 2018 Mantiene las recomendaciones de la guia 2013 (ATP4) : Indicaciones de estatinas (1) Enfermedad CV ateroesclerótica clínica ASCVD (2) Diabetes mellitus con LDL-C ≥70 mg/dL (3) 40–75 de edad con LDL-C 70–189 mg/dL y riesgo CV a 10 años ≥ 7,5% (4) LDL-C ≥190 mg/dL)

Grupo 1 Θ Enfermedad CV ateroesclerótica (ASCVD) －Enfermedad coronaria: Síndrome coronario agudo o historia de infarto de miocardio, angina estable o inestable, revascularización arterial coronaria u otra,

－ACV, AIT － Enfermedad arterial periférica que se sospeche que sea de origen aterosclerótico.

2018 Guias de la ACC/ AHA/ AACVPR/ AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA para el manejo del colesterol sérico

A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138:XXX–XXX. doi: 10.1161/ CIR. 000 000 0000000625

Guia European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) 2019 Las estatinas están recomendadas en pacientes con

diabetes mellitus con alto o muy alto riesgo cardiovascular GR 1 Nivel de evidencia A Muy alto riesgo CV- Objetivo;:

Lograr un reducción del LDL-C reduction of ≥ 50% del basal ◆Lograr un LDL-C 40 in) en hombres y >88 cm (>35 in) en mujeres 2. Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dL (>/=1.7 mmol/L) 3. Presión arterial ≥ 130/85 mm Hg 4. Colesterol HDL 20 mU/l)

2ºT4 libre y T3 séricas normales

tratamiento Indicaciones 1º TSH > 10 mU/l

Fig 1 Debido a que no existe suficiente evidencia que justifique el tratamiento una alternativa es solicitar TSH cada 6 meses.

1º TSH : 4.5 -10 mU/l

Etiología El hipotiroidismo subclínico es causado por tiroiditis autoinmune (Hashimoto).

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Indicaciones de tratamiento -Anticuerpos (+) -Síntomas de hipotiroidismo -Procesos intercurrentes : hiperprolactinemia o infertilidad.

-Situaciones especiales: Gestación y fase de crecimiento

Prediabetes Criterios

de concentración, disminución del umbral del estrés, labilidad emocional (“llora sin tener motivo”). Oculares:

ENAM 2016 –A (79) : Criterio de prediabetes: b. Glicemia de 110-125mg/dl b. Glicemia de 80-125mg/dl c. Glicemia de 70-125mg/dl d. Glicemia ≥ 126 mg/dl e.Glicemia de 100-125mg/dl Rpta E Criterios GAA: 100-125mg/dl ITG: 140-199 mg/dl Hb glicosilada: 5.7-6.4% Hipertiroidismo Tratamiento ENAM 2016 –B (8) : Paciente mujer de 35 años temblor, sudoración, taquicardia, con exoftalmos. ¿Cuál es el tratamiento médico? b. Aspirina b. Propranol. c.Lugol d.Dexamentasona e.Amiodarona Rpta B Comentario Es un paciente con síntomas de hiperfunción tiroidea . El exoftalmos nos indica que la etiología es la enfermedad de Graves basedow (sensibilidad 60%). Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones (por taquicardia sinusal o fibrilación auricular), hipertensión sistólica, disnea de esfuerzo.

Exoftalmos : diámetro antero-posterior del globo ocular mayor de 20 mm en la exoftalmometría, por acumulación de mucopolisacáridos detrás del globo ocular, Retracción del párpado superior, edema periorbitario, diplopía, enrojecimiento de la conjuntiva y quemo sis (edema conjuntival) Bloqueantes beta Su efecto es sintomático, bloqueando la acción catecolamínica de las hormonas tiroideas, pero no influye en el curso de la enfermedad. Inhiben la conversión periférica de T4 a T3. La conducta recomendada es utilizarlo cuando la taquicardia es sintomática (no en forma sistemática). Para el propanolol, las dosis habituales son 20 a 40 mg cada 6 a 8 horas. Los betabloqueadores cardioselectivos son una alternativa en casos de asma ,además con mayor efecto de cardioprotección y de prevención de la fibrilación auricular.

2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism Eur Thyroid J 2018;7:1–20

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Neuropsiquiátricos: ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio y despertar precoz, problemas

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2015 (5 pgtas ) CON CLAVE Y POR TEMAS Tumor hipofisiario diagnóstico

Diabetes mellitus Etiología

ENAM 2015 –A (34): Mujer de 42 años presenta galactorrea .El la TC se encuentra un tumor en la región hipofisiaria ¿Cuál es el diagnóstico? a. Adenoma mixto b. Adenoma tirotropo c. Prolactinoma d. Craneofaringioma e. Adenoma gonadotropo

ENAM 2015 –B (4): Mujer de 45 años, consulta por resultado de glicemia en ayunas de 126 mg/dl no asociado a síntomas ; que prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus? a.Test de tolerancia a la glucosa b.Hemoglobina glicosilada c.Glicemia 2 horas postprandial d.Péptido C e.Medición a la resistencia a la insulina

Fisiología Hipófisis

Diabetes gestacional-Tratamiento ENAM 2015 –B (72): En la diabetes gestacional. ¿Cuál es el fármaco que disminuye la frecuencia de macrosomia fetal? a.Sulfoniureas b.Miglitol c.Metformina d.Pioglitazona e.Insulina

ENAM 2015 –A (35): ¿Cuál de estas hormonas se sintetiza en la glándula pituitaria? a. Hormona antidiurética b. Oxitocina c. Vasopresina d. Somatotropina e. Somatomedina

2015-B

4: A; 72: E; 12: E

2015-B

Hipotiroidismo Etiología

34: C ; 35: D

ENAM 2015 –B (12): Mujer de 45 años, con debilidad, ganancia de peso, sensación de frio, sequedad de piel, pèrdida … oligomenorrea. ¿ Cuál es el dx más probable? a.DM tipo 2 b.Climaterio c.Tiroiditis d.Insuficiencia suprarrenal e.Hipotiroidismo

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2015 comentados

Diabetes mellitus Etiología ENAM 2015 –B (4): Mujer de 45 años, consulta por resultado de glicemia en ayunas de 126 mg/dl no asociado a síntomas ; que prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus? a.Test de tolerancia a la glucosa b.Hemoglobina glicosilada c.Glicemia 2 horas postprandial d.Péptido C e.Medición a la resistencia a la insulina Rpta A Comentario La paciente tiene un nivel de glicemia que está en rango de DM pero es asintomática , en este

caso se recomienda repetir la misma prueba , si sale nuevamente en rango de DM el díagnóstico está hecho. En las alternativas no figura repetir la glicemia basal por lo que la más aparente es el test de Tolerancia a la glucosa el cual está recomendado en paciente con

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riesgo de DM o que si tiene 2 valores de glicemia basal una en rango de DM y la otra normal o en rango de pre-DM.

2019 Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) Hipotiroidismo Etiología ENAM 2015 –B (12): Mujer de 45 años, con debilidad, ganancia de peso, sensación de frio, sequedad de piel, oligomenorrea. ¿ Cuál es el diagnóstico más probable? a.DM tipo 2 b.Climaterio c.Tiroiditis d.Insuficiencia suprarrenal e.Hipotiroidismo Rpta E Comentario La paciente tiene síntomas de hipofunción tiroidea debilidad, ganancia de peso, sensación de frio, sequedad de piel, oligomenorrea.

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Piel y anexos －Piel fría y pálida: por descenso de la temperatura central con vasoconstricción periférica －Piel seca (xerótica): con una pobre hidratación del estrato córneo. －Coloración naranja-amarillenta : por acumulación de beta-carotenos en el estrato córneo,

secundaria al aumento en la circulación de estos compues tos por la disminución en la transformación hepática de betacaroteno a vitamina A

－Mixedema: por acumulación dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato Metabolismo energético － En el hipotiroidismo ocurre un enlenteci miento y disminución del metabolismo corporal

El apetito e ingestión de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por retención de agua y sal y acumulación de grasa.

Sistema cardiovascular － Disminución del gasto cardiaco : por menor fracción de eyección y por disminución en la frecuencia cardiaca. lo que se refleja en pérdida de los efectos cronotrópico e inotrópico de las hormonas tiroideas.

Función reproductora －Alteraciones en el ciclo menstrual: la más fre -cuente es la oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave, puede haber pérdida de la libido y falla en la ovulación. Sistema músculo-esquelético － Los músculos se debilitan y hay dolor que aumenta con las temperaturas bajas. Las masas musculares pueden estar ligeramente crecidas y palparse firmes. A veces puede observarse aumento importante en el volumen de las masas musculares y enlentecimiento en los movimientos (síndrome de Hoffmann)

Acta Biomed. 2019 Sep 30; 90(10-S):83-86.

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2014 (4 pgtas ) CON CLAVE Y POR TEMAS Hipertiroidismo Etiología ENAM 2014-A (86): ¿Cuál es la causa más frecuente de hipertiroidismo? A. Adenoma tóxico B. Bocio multinodular tóxico C: Tiroiditis de Hashimoto D. Tiroiditis sugaguda de De Quervain E. Enfermedad de Graves Basedow Rpta E Comentario Enfermedad de Graves-Basedow (bocio tóxico difuso): Es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo ◆ Género:

MUJERES

3-10 VECES MÁS FRECUENTE EN

◆Edad: mayoría de los casos ocurren entre los 20

y los 40 años de edad.

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Adenoma tóxico 48-70% de los casos de adenomas tiroideos autónomamente funcionantes. Es más frecuente en mayores de 40 años de edad y puede cursar con T3-toxicosis o hipertiroidismoa expensas de T37. Bocio multinodular tóxico (enfer-medad de Plummer)

Esta entidad es más frecuente en individuos mayores de 40-60 años y puede cursar con T3-toxicosis.

Hipertiroidismo hereditario no auto inmune autosómico dominante debido a mutación activadora del receptos de TSH Se debe a mutaciones activadoras, a nivel germinal, del gen que codifica al receptor de TSH, lo que ocasiona hiperfunción de la totalidad de la glándula tiroides8. La edad de inicio del hipertiroidismo en estos casos es variable

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Hipertiroidismo congénito debido al paso transplacentario de IgG (TSI) En hijos de madres con enfermedad de Graves-Basedow.

Esta forma de hipertiroidismo es transitoria ya que desaparece en la vida postnatal tan pronto desaparecen en el recién nacido los anticuerpos provenientes de la madre.

Hipertiroidismo mediado por la hCg (gonadotropina coriónica humana) Existe un exceso de producción de hCG, la

cual al tener un efecto similar a la TSH por lo que al encontrarse en concentraciones muy elevadas (>50,000-100,OOO IU), podría estimular la síntesis y secrecióndeT3 y T4 por la tiroides.

2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism Eur Thyroid J 2018;7:1–20

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2013 (4 pgtas ) CON CLAVE Y POR TEMAS Diabetes mellitus EEH-manejo ENAM 2013-A (12) : En un paciente diabético con glucosa sérica de 998 mmHg ¿Cuál es el manejo más adecuado?:

Dislipidemia Manejo ENAM 2013-B (81) : En el control de las dislipidemias, están recomendados alimentos con:

a. Insulina cristalina c/6 horas b. Insulina cristalina SC más hidratación EV c. Insulina Glargina más hidratción d. Insulina cristalina más metformina e. Hidratación enérgica más insulina EV en infusión

a.Omega 3 b.Omega 9 c.Omega 6 d.Bajos en sal e.Bajo en potasio

2013-A

Complicaciones crónicas-Polineuropatía

12: E; 13: B ; 47: D

ENAM 2013-A (47) : Paciente diabético diagnosticado hace 20 años presenta dolor en las extremidades inferiores ¿Cuál es la complicación más probable?

81: A

a. Nefropatía diabética b. Amiotrofia diabética c. Mononeuropatía focal d. Polineuropatía periférica e. Neuropatía autonómica

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( 5 pgtas ) Hipopituitarismo Diagnóstico

ENAM 2012-A (20): Mujer con antecedente

ENAM 2013-A (13) : Paciente con fiebre , síntomas generales y tumoración dolorosa en el cuello. En el examen físico se encuentra un bocio difuso 2N, doloroso ¿Cuál es el diagnóstico más frecuente?

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2012 CON CLAVE Y POR TEMAS

Tiroiditis Diagnóstico

a. Tiroiditis de Hashimoto b. Tiroiditis aguda supurada c. Tiroiditis de Quervain d. Tiroiditis de Riedel e. Enfermedad de Job-Basedow

2013-B

de hemorragia obstétrica que no pudo dar de lactar, actualmente con astenia e hipotensión ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Hipotiroidismo b. Hipogonadismo c. Hipopituitarismo d. Insuficiencia suprarrenal e. Hipoparatiroidismo Hipotiroidismo Diagnóstico clínico

ENAM 2012-A (24): Signo más sugerente de hipotiroidismo primario: a. Piel seca b. Hipoactividad c. Hiperrreflexia

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ENAM ahora Endocrinología PLUS MEDIC A d. Reflejo osteotendinoso lentificado e. Alopecia Hipertiroidismo Fisiopatogenia ENAM-2012-B (2): En hipertiroidismo ¿qué característica tiene la glándula? a. Hipertrofia b. Hiperplasia c. Inflamación no proliferativa d. Hipertrofia e hiperplasia e. Inflamación purulenta Tratamiento ENAM 2012-B (48): En una mujer antes de administrar yodo radiactivo se debe medir……. a.T3, T4 y TSH b. FSH c. Hormona gonadotrofina coriónica d. LH e.ACTH Diabetes mellitus Riesgo CV ENAM-2012-B (78): Paciente diabética cuyo perfil lipídico es: CT-LDL: 150 mg/dl, HDL bajo, triglicéridos: 180 mg/dl. ¿Cuál es la mejor recomendación? a. Fibratos b. Ácido acetil salicílico c. Clopidogrel d. Atorvastatina e. Metformina

2013-A

20: C; 24: D

2013-B

2: D ; 48: C ; 78: D

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2013

Temas más frecuentes comentados Diabetes mellitus EEH-manejo ENAM 2013-A (12) : En un paciente diabético con glucosa sérica de 998 mmHg ¿Cuál es el manejo más adecuado?: a. Insulina cristalina c/6 horas b. Insulina cristalina SC más hidratación EV c. Insulina Glargina más hidratción d. Insulina cristalina más metformina e. Hidratación enérgica más insulina EV en infusión Rpta. E

Comentario

►Si se produce hipernatremia se debe administrar ClNa o.45 °/°°

Estado hiperosmolar hiperglicémico

►La reposición de volumen puede reducir inicialmente la

Reposición de volumen ►Es necesaria para la expansión de volumen intra y extravascular y la restauración de la perfusión renal, con prioridad sobre la acidosis. ►Disminuye

la

glucemia

al

aumentar

la

sensibilidad a la insulina al reducir la osmolalidad plasmática (Posm)

glucosa sérica en 35 a 70 mg / dL (1.9 a 3.9 mmol / L) por hora debido a:

－La expansión y dilución de ECF －Aumento de las pérdidas urinarias como resultado de una mejor perfusión renal y filtración glomerular －Una mejora de los altos niveles de las hormonas con trarreguladoras. Insulinoterapia

La media de reposición es de : ◆ 3 a 6 l en la CAD y de ◆ 8 a 10 l en el EHH, por la mayor diuresis osmótica debida a la glucosuria.

Se debe administrar una solución isotónica como CLNa 9º/ºº Esquema

1.Iniciar : ◆Con un bolo IV de insulina regular (0,1 unidades / kg de peso corporal) ◆Seguido de una infusión continua de insulina

regular de 0,1 unidades / kg por hora en un lapso de cinco minutos ( equivalente a 7 unidades / hora en un paciente de 70 kg)

►1ra hora: 1 lt

2.¿Cuánto debe disminuir la glicemia?

►2da y 3ra: 1/2 lt/hora

De 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9mmol / L) por hora

►4 horas siguientes : 250cc/hora

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►Las dosis más altas generalmente no producen un efec to hipoglucemiante más prominente, porque los recepto-

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ENAM ahora Endocrinología PLUS MEDIC A res de insulina están completamente saturados y activados por las dosis más bajas. ►La velocidad de infusión de insulina se debe duplicar cada hora hasta que se logre un descenso constante en la glucosa sérica de esta magnitud.

3.¿Cuando se debe cambiar el CLNa por dextrosa al 5%) Cuando la glucosa sérica alcanza 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) y puede ser posible disminuir la velocidad de infusión de insulina a 0.02 a 0.05 unidades / kg por hora. 4.¿Cómo se prepara la solución de in sulina? ClNa 9°/°°100cc Insulina R 100 UI Dosis 7 UI/hora (7cc/h)

Zhong VW. Trends in Hospital Admission for Diabetic Ketoacidosis in Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes in England, 1998-2013: A Retrospective Cohort Study. Diabetes Care 2018; 41:1870-7. 10.2337/dc17-1583 pmid: 29 38 6248

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