Historia Del Adolescente CLAP
CLAP-OPS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE ESTABLECIMIENTO H.C. Nº FECHA DE NACIMIENTO APELLIDO Y NOMBRE día DOMICILIO C
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- Sandra Butto
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CLAP-OPS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE
ESTABLECIMIENTO
H.C. Nº FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDO Y NOMBRE
día
DOMICILIO Código
LOCALIDAD
mensaje
Este color significa ALERTA
Nº
día
años
año
mes
ACOMPAÑANTE
meses
Motivos de consulta según adolescente:
f
m
SEXO ESTADO CIVIL
solo
madre
padre
ambos
pareja
amigo/a
pariente
otros
EDAD
FECHA
año
domicilio
TEL:
LUGAR DE NACIMIENTO
CONSULTA PRINCIPAL
mes
soltero unión estable separado
Motivos de consulta según acompañante:
1
1
2
2
3
3
Observaciones relevantes
ANTECEDENTES PERSONALES
VACUNAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGIA USO DE TRASTORNOS MALTRATO COMPLETAS CRONICAS INFECTO INTOXICACION HOSPITALIZAC. MEDICINA O PSICOLOGICOS PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS normales normal normal no se
si
no
si
no se
no
si
no se
no se
si
no
no no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si no
no se
si no
no se
si
no
no se
si
JUDICIALES
OTROS
no se
no si
no
si
Observaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOVASC. DIABETES
no
no se
si
no
no se
ALERGIA
(HTA,cardiopat’a,etc.)
OBESIDAD
no
si
no se
no
si
no se
si
INFECCIONES (TBC,VIH,etc.)
no
no se
si
TRASTORNOS PSICOLOGICOS
no
no se
si
ALCOHOL DROGAS
no
no se
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
si
no
no se
si
MADRE ADOLESC.
no
no se
si
JUDICIALES
OTROS
no se
no si
no
si
Observaciones
FAMILIA
En la en el No casa cuarto
Padre o sustituto analfabeto
en el hogar:
AGUA
primario
madrastra
secund./técnico
padrastro
EXCRETAS
univ./terciario
hermanos
TIPO DE TRABAJO Padre o sustituto Madre o sustituto ninguno
pareja hijo otros
NUMERO DE CUARTOS Observaciones
no estable
VIVE
estable
no
si
OCUPACION:
en instituc. en la calle solo COMPARTE LA CAMA
VIVIENDA
Observaciones PERCEPCION FAMILIAR DEL ADOLESCENTE Regular Mala No hay relación Buena
si
no
ENERGIA ELECTRICA
Madre o sustituto
prim. incomp.
padre
CLP/96/019-A
DIAGRAMA FAMILIAR
NIVEL DE INSTRUCCION
CONVIVE CON madre
fuera del hogar
NIVEL
EDUCACION
No escolariz.
ESTUDIA si
GRADO CURSO
AÑOS APROBADOS
PROBLEMAS EN LA ESCUELA
Prim.
no
no
Sec.
si
no si
AÑOS REPETIDOS Causa
EDUCACION NO FORMAL Cuál?
DESERCION Causa
no
si
Univ.
Este color significa ALERTA
Observaciones TRABAJO
ACTIVIDAD
trabaja
busca 1era vez
no y no busca
EDAD INICIO TRABAJO TRABAJO
mañana
todo el día
tarde
noche
fin de semana
n/c
ACTIVIDAD GRUPAL
DEPORTE
años horas por semana
desocupado
TRABAJO RAZON DE TRABAJO TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE económica autonomía si no n/c no si n/c me gusta n/c otra
HORARIO DE TRABAJO
TIPO DE TRABAJO
Observaciones ACEPTACION
VIDA SOCIAL
si no NOVIO/A
aceptado ignorado rechazado no sabe
si no
si
no
si
no
Cuáles ?
horas por dia
TV
AMIGOS
OTRAS ACTIVIDADES
horas por semana
Observaciones ALIMENTACION ADECUADA
HABITOS SUEÑO NORMAL si no
si
COMIDAS POR DIA
COMIDAS POR DIA CON FAMILIA
TABACO
EDAD INICIO TABACO
ALCOHOL
EDAD INICIO ALCOHOL
años
no
años
Frecuencia y tipo
equivalente a litros de cerveza por semana
cigarrillos por día
OTRO TOXICO no si
CONDUCE no VEHICULO si Cuál?
Observaciones GINECO-UROLOGICO MENARCA/ESPERMARCA años meses
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION No conoce dia mes
no corresp. año
CICLOS DISMENORREA FLUJO PATOLOGICO/ REGULARES SECRECION PENEANA no si n/c no si si no n/c
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
no
EMBARAZOS
si
HIJOS
Cuál ?
ABORTOS Observaciones RELACIONES no SEXUALES
SEXUALIDAD NECESITA INFORMACION
si
no
EDAD INICIO REL. SEX.
PAREJA pareja única hetero homo ambas varias parejas n/c
ANTICONCEPCION
PROBLEMAS EN REL. SEX. no si n/c
años
ABUSO SEXUAL
CONDON
siempre
nunca
siempre
nunca
a veces
n/c
a veces
n/c
no
si
Observaciones IMAGEN CORPORAL
SITUACION PSICOEMOCIONAL
conforme
AUTO PERCEPCION
crea preocupación
impide relación con demás
alegre
triste muy tímido
nervioso otro
REFERENTE ADULTO madre
padre
PROYECTO otro fam. DE VIDA
confuso
fuera del hogar
ninguno
ausente
claro
Observaciones EXAMEN FISICO ASPECTO GENERAL normal
anormal
TORAX Y MAMAS
Centil peso/edad
PESO (Kg) , TALLA (mm)
CARDIOPULMONAR
normal anormal normal anormal
PIEL Y FANERAS
CABEZA
normal anormal
normal anormal
Centil peso/talla Centil talla/edad
PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA latidos/min
ABDOMEN
GENITOURUNARIO
normal anormal
normal anormal
TANNER mamas vello pub.
AGUDEZA VISUAL
BOCA Y DIENTES
AGUDEZA AUDITIVA
normal anormal normal anormal
VOLUMEN TESTICULAR Der. Izq. cm 3
COLUMNA
CUELLO Y TIROIDES
normal anormal normal anormal
EXTREMIDADES NEUROLOGICO
normal anormal normal anormal normal anormal
genitales
Observaciones
HDAESRVA-10/00
IMPRESION DIAGNOSTICA INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS dia Responsable
Fecha próxima visita
mes
año