• Author / Uploaded
• Marie Herrera

Citation preview

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A UNA ADOLESCENTE EN GESTACIÓN

CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADOLESCENTE CICLO ACADEMICO: VIII CICLO AUTORAS:  Baldera valdera Juana  Chafloque Bello Nery  Jáuregui Lozano Esperanza Edith  Monteza Herrera Alison  Pérez Fernández Hilda DOCENTE: Gladys Perleche Fuentes.

Pimentel, Julio del 2020.

ÍNDICE

DEDICATORIA…………………………………………… ………….3 AGRADECIMIENTO……………………………………. ……………4 RESUMEN………………………………………………… …… …….5 ABSTRACT……………………………………………… ….…………6 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA…….7 CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA….31 CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN……………………..48 CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN…………………………70 CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA……………………………………76 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DEDICATORIA:

A Dios por permitirnos la vida y guiarnos por el camino del servicio a los demás. Dar gracias a nuestros padres y hermanos, que con su ayuda y amor incondicional hacen posible que continuemos estudiando, para brindar una atención de calidad y de manera profesional a las personas que necesiten de nuestro servicio. A nuestra docente que con esmero y profesionalidad nos ha guiado para la ejecución de éste trabajo.

AGRADECIMIENTO:

Agradecemos infinitamente a la Docente GLADYS PERLECHE FUENTES Docente de teoría, y de Práctica ya que con sus conocimientos nos nutre de sabiduría permitiéndonos afrontar retos para así llegar a cumplir nuestras metas y lograr ser buenos profesionales. Un agradecimiento a los docentes de la Universidad Señor de Sipán aquellos que luchan constantemente para proporcionar

cultura a través de su experiencia y el gran cariño a su Noble Profesión.

RESUMEN El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático y organizado desde el cual se podrán proporcionar cuidados individualizados a la persona, en todas las etapas del ciclo vital, es el desarrollo de acciones, actitudes y comportamientos basados en conocimiento científico, pensamiento crítico, realizados para el cuidado en el sentido de promover, mantener y/o recuperar su dignidad y totalidad humana y está compuesta por 5 pasos: Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó a una adolescente de 16 años de edad en el tercer trimestre de Gestación. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de Adopción del rol maternal de Ramona Mercer fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC.

En la fase de la valoración se le observa: cabello grasoso; conjuntivas pálidas ++/+++; pupilas isocóricas, fascie pálida+/+++, uñas de manos y pies con presencia de tierra. A la entrevista la adolescente refiere: asimismo añade: “me arde mucho al orinar”;” tengo miedo que esto afecte a mi bebito”, “últimamente no tengo muchas ganas de comer”, “no se sobre el cuidado del bebe” En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales:

Gestión

Ineficaz

de

la

Desequilibrio nutricional ingesta inferior

salud

familiar

(00080) a las

necesidades corporales (00002) Deterioro de la eliminación urinaria. (00016) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz (00227) Ansiedad (00146).

PALABRAS CLAVES: Adolescente, Gestación, Proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT:

The nursing care process is a systematic and organized method from which individualized care can be provided to the person, at all stages of the life cycle, is the development of actions, attitudes and behaviors based on scientific knowledge, critical thinking, carried out for care in the sense of promoting, maintaining and / or recovering their dignity and human totality and is made up of 5 steps: Assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation. The following Nursing Care Process was performed on a 16-yearold adolescent in the third trimester of Gestation. The theoretical Model that supports this process is the Adoption of the maternal role of Ramona Mercer based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy. In the evaluation phase, it is observed: oily hair; pale conjunctiva ++ / +++; isochoric pupils, pale fascia + / +++, fingernails and toenails with presence of dirt. To the interview, the adolescent refers: she also adds: "I burn a lot when urinating"; " I'm afraid that this will affect my baby ”,“ lately I don't feel like eating ”,“ I don't know about taking care of the baby ” In the diagnostic stage, the main diagnoses were identified: Ineffective management of family health (00080) Nutritional imbalance, intake less than bodily needs (00002) Impairment of urinary elimination. (00016) Risk of ineffective maternity process (00227) Anxiety (00146).

KEY WORDS: Adolescent, Gestation, Nursing care process.

CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERIA

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL: 1.1.

Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por dominios: I.

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Tovar Santos Licett Fecha de Nacimiento: 04/10/2002 Edad: 16 Sexo: Femenino Dirección: Servicio:

Fecha de ingreso:

Hora:

Persona de Referencia: MADRE Teléfono: Procedencia: Admisión ( ) ) otro (

Emergencia ( ) Otro hospital (

) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (

) Camilla ( ) Otros ( Peso: 57 kg

X)

Estatura: 1.59 cm

PA: 90/60 mmHg

Tº 36°C Fuente

de información: Paciente (X )

Familia (X

)

Otros: ______________

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( otros: NO

) Asma (

) TBC (

)

Cirugía: No ( ) Si (

)

Especifique: _____________Fecha:

____________ VALORACIÓN DE ENFERMERIA DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD: ¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Estilos de vida/ hábitos: Uso del tabaco (

)

NO (

SI (

)

NO ( x ) Uso del alcohol SI

)

Cant/ frec__________________

Cant/

frec__________________ Realiza ejercicios SI (

)

NO (

)

Se auto medica: SI ( x )

NO (

)

¿Qué toma

Dosis/FREC.

Última dosis

actualmente? No se acuerda

Estado de higiene: Corporal: buen estado de higiene_ Hogar: son ordenados Comunidad: Estilo de alimentación: REGULAR DOMINIO 02: NUTRICIÓN Peso: 57 kg

Estatura: 1.59cm

Problemas para deglutir SI ( motivos:____________

IMC: 22,55% )

NO ( x

)

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI NO (

( X )

)

Apetito: Normal ( Nauseas (

)

)

Anorexia ( Pirosis (

)

)

Bulimia (

)

Vómitos (

)

Cant

_____________ SNG

No ( X ) Si (

Abdomen: Normal (

) )

Distendido (

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ausente (

) )

Doloroso (

)

Disminuido (

)

)

Hidratación piel: Seca (

)

Turgente ( X )

Edema: No ( ) Si ( x ) Tipo y localización

otro (

)

PIES

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN: Hábitos intestinales: Número de deposiciones/ día 1 Duras Estreñimiento ( x ) Ostomías (

Diarrea (

)

Incontinencia: (

)

) Retención: (

)

)

Hábitos vesicales: Disuria (

) oliguria (

Incontinencia: (

)

) Hematuria: (

Otros: _________________________

Palidez ( ) Sat. Oxigeno: 96%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO Horas de sueño No (

6 horas problemas para dormir: Si ( x )

)

Toma algo para dormir Si ( ____________Insomnio (

)

)

No ( x

pesadillas (

)

).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja 0 = Independiente ( del personal (

)

) 1= Ayuda de otros= ( x

3= Dependiente (

)

2= ayuda

)4= Incapacidad parcial

5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) muletas ( S. de ruedas (

)

Bastón (

)

Flacidez (

)

)

Movilidad de miembros: Contracturas ( Parálisis (

) andador (

)

)

Fuerza muscular: Conservada (

)

Fatiga: Si ( x

otros motivos del déficit del

)

No (

)

disminuida ( x )

autocuidado: ________________ ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Pulso: (

)

irregular (

Pulso periférico: Pedio (

) )

Poplíteo (

)

0 = AUSENCIA +1 = DISMINUCIÓN NOTABLE +2 = DISMINUCIÓN MODERADA +3 = DISMINUCIÓN LEVE +4 = PULSAIÓN NORMAL Riesgo periférico: Extremidad superior: Normal (

)

Extremidad inferior: Normal ( )

cianosis ( cianosis (

) )

fría ( fría (

) )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración regular ( x ) irregular ( (

) fatiga (

) disnea (

) Cianosis

)

Traqueotomía: No ( x ) Si (

).

Perfusión tisular: Renal hematuria (

)

oliguria (

)

anuria ( ) DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA (x ) 6 OBEDECE

( x ) 5 ORIENTADO

ORDENES ( ) 5 LOCALIZA EL

( x ) 4 EXPONTÁNEA ( ) 3 A LA LUZ ( ) 2 AL DOLOR

MANTIENE CONVERSACIÓN ( ) 4 CONFUSO ( ) 3 PALABRAS INPROPIADAS ( ) 2 SONIDOS

DOLOR ( ) 4 SE RETIRA ( ) 3 FLEXIÓN ANORMAL ( ) 2 EXTREMIDAD

(

INCOMPRENSIBLES ( ) 1 NO RESPONDE

ANORMAL ( ) 1 NO RESPONDE

) 1 NO RESPONDE

Orientado: Tiempo ( x )

Espacio ( x )

Persona ( x )

Lagunas mentales: Frecuentes (

)

espaciadas (

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( Alteraciones sensoriales: visuales ( auditivas (

)

Gustativas (

cenestésicas ( )

)

)

)

No ( x )

olfatorias (

)

otros (

)

)

táctil (

)

______________________ DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN Concepto de sí mismo: __________________ Sensación de fracaso: familiar ( x )

trabajo (

)

otros (

) Especifique: no trabaja hace medio año por su enfermedad CUIDADOS DE LA PERSONA: Personal: bien Vestimenta: bien Alimentación: bien Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( rechazo (

x)

Indiferencia (

) Desesperanza (

)

)

Comentario________________________________________ ________ ESCALA DE ROSEMBERG A

B

1. Siento que soy una persona digna de x aprecio, al menos en igual medida que los demás 2. Estoy convencido de que tengo cualidades

x

buenas. 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien x como la mayoría de la gente 4.Tengo una actitud positiva

hacia

mi

x

C

D

mismo/a. 5. En general estoy satisfecho/a de mi

x

mismo/a 6. Siento que no tengo mucho de lo que estar

x

orgulloso/a 7. En general, me inclino a pensar que soy un x fracasado/a 8. Me gustaría poder sentir más respeto por x mí mismo. 9. Hay veces que realmente pienso que soy

x

un inútil. 10. A veces creo que nos soy una buena

x

persona.

A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media RESULTADO 28 puntos. C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja. D= muy en desacuerdo

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES Estado civil: soltera Profesión y ocupación: ama de casa Con quien vive: solo (

)

con su familia ( x

otros (

)

Fuente de apoyo: familia (x ) amigos ( x ) otros (

)

_________________________

)

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés (

)

Negligencia (

) Desconocimiento (

)

Cansancio ( x ) otros______________________________________________ ____________ COMPOSICIÓN FAMILIAR: Divorcio (

)

muerte (

)

nacimiento de un nuevo

integrante ( x ) Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos __________________________________________________ _________Conflictos familiares: No ( ) Si (x) especifique: _________________________ Problemas: alcoholismo (

) drogadicción ( ) Pandillaje (

)

malas relaciones interpersonales _________________ DOMINIO 08: SEXUALIDAD Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x ) Especificar: _________________ Problemas de actividad sexual en su pareja: Si (x )

No ( )

Especifique:_ Su pareja no trabaja y no se hace cargo de los gastos de su hogar.___________ Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( (

)

Enfermedad

psicológica

(

)

otros

) edad (

)

________________________________________ DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x )

Si

( ) Especifique motivo: VIOLENCIA

SEXUAL:

No(x)

Si(

)Fecha:

_____________________ Conducta

psicológica

frente

al

hecho________________________ Comentarios:_______________________________________ ____ Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( temor (

ansiedad ( x

)

Tristeza ( x )

)

indiferencia (

)

)

Desesperanza ( (

)

negación (

)

otro

)

Comentario:________________________________________ _________ SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL Problema (

)

Signos: Palidez (

taquicardia (

)

Hipertensión

paroxística

manchas (

x)

bradicardia o

)

(

)

diaforesis

(

)

otros:_____________________ Lesiones

medulares:

No

(

)

Si

(

)

_________________________ Conducta del lactante: normal ( Signos: irritabilidad ( flacidez (

)

)

)

inadecuada (

nervioso (

)

)

inquieto (

)

Movimientos

descoordinados

(

)

otros

_______________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. Religión:

católica

_Restric.Religiosas

_______________Motivo: ____ Solicita

visita

de

capellán:

_______________________________ Dificultad

para

tomar

decisiones

en:

________________________ DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Estado de enfermedad: Controlada Si (

)

No (

)

Herida quirúrgica no Estado de piel y mucosas. Secas Estado de inconciencia:

No ( x )

Si (

)

tiempo:

___________ Incapacidad: Invalidez (

)

Ceguera (

)

Demencia (

) FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir: Decúbito prono y lateral (

)

)

muy abrigado (

niño descuidado (

otros (

)

Exp. Humo pre o post natal ( )

clima (

)

)

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( de suicidio (

)

)

____________________________

psicológica ( si (

) intento ) Motivo:

Dentición:________________________________________ Vía aéreas permeables: Si ( otros (

)

)

No (

)

Secreciones (

alergias: látex ( ) Otros (

) )

___________________________________ TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ______________________ Hipertermia: (

)

hipotermia: ( )

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

) motivo:-

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( )

) Si ( x )

crónica (

)

aguda (

Especificar intensidad, Tiempo frecuencia___________________________

y

Nauseas: No ( ) Si ( x ) motivo: ____________Embarazo__ Fobias: No ( ) Si ( _________________________________________

)

Relación social familiar:________________________________________

y

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( Desnutrición global: Leve ( x ) )

moderada (

Desnutrición crónica aguda ( reagudizada ( )

)

) )

severa (

Desnutrición crónica

Riegos nutricionales:_____________________________ obesidad : ( ) DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) retraso ( ) en: Motricidad: grueso ( Lenguaje: (

)

)

fino (

)

coordinación (

)

social (

)

)

Riesgo (

Comentarios: _________________________________________ FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( pobreza ( ) Lesión cerebral (

)

)

enfermedad mental (

Ceguera (

)

)

ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal _______________ Normal ( ) desnutrido ( ) Obeso ( ) DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( enfermedad (

) fatiga ( ) deshidratación ( ) dificultad para razonar ( )

)

Otros_____________________________________________ _________

V.

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Orina completa: ▪

Examen físico microscópico:

 Color: amarillo  Aspecto: turbio.  Densidad:1,020 ● Hemoglobina: 11.70

1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada. Paciente adolescente con iniciales TSL de 16 años de edad, sexo femenino; se encuentra en el tercer trimestre de embarazo, procedente de Chiclayo, domiciliada en P.J “Saúl Cantoral” Mz F Lt 16_José Leonardo Ortiz.

Se le encuentra orientada en tiempo

espacio y persona en posición semifowler; poco comunicativa y temerosa. Al examen físico se le observa cabello grasoso; conjuntivas pálidas ++/+++; pupilas isocóricas, fascie pálida+/+++, uñas de manos y pies con presencia de tierra. Al control signos vitales: Fr: 20x’; PA: 90/60, Fc: 100 x’, T: 36 ° C. Medidas antropométricas: Peso: 57 kg

talla: 1.59cm

IMC:

22,55% A la entrevista la adolescente refiere:”, asimismo añade: “me arde mucho al orinar”;” tengo miedo que esto afecte a mi bebito”, “últimamente no tengo muchas ganas de comer”, “duermo muy poco”, “no se sobre el cuidado del bebe” Madre de adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña “,” señorita el enamorado de

mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebé, discuten mucho“. Nos mostró el examen de orina que se realizó en el C.S Jorge Chávez, en el cual se registran los siguientes datos. ORINA COMPLETA: Examen físico microscópico:  Color: amarillo  Aspecto: turbio.  Densidad: 1,020

RAMONA MERCER Ramona

Mercer

con

su

teoría

Adopción del Rol Maternal, propone la necesidad de que los profesionales de enfermería

tengan

en

cuenta

el

entorno familiar, la escuela, el trabajo, la iglesia y otras entidades de la comunidad

como

elementos

importantes en la adopción de este rol. El cual es entendido como un proceso interactivo y evolutivo que se produce durante cierto periodo de tiempo, en el cual la madre involucra una transformación dinámica y una evolución de la persona mujer en comparación de lo que implica el logro del rol maternal se va sintiendo vinculada a su hijo, adquiere

competencia en la realización de los cuidados asociados a su rol y experimenta placer. Es una teoría de rango medio que tiene su aplicación del rol materno desde la gestación hasta el primer año de vida del hijo, así mismo tiene utilidad en la investigación y en la formación de los profesionales de enfermería, proveyendo una guía teórica que enriquece la disciplina impulsando la identidad y autonomía profesional en el área materno infantil. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de Adopción del rol maternal de Ramona Mercer, ya que tratamos de una adolescente gestante de 16 años de edad la cual debido a su edad no se encuentra preparada para afrontar el rol maternal, es por eso que en nuestra planificación de cuidado hemos orientado actividades orientadas al rol maternal.

1.3 Agrupación u organización de la información /detectar un patrón DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO

Madre refiere: “señorita DOMINIO 1: Promoción de la yo soy madre soltera , salud soy la única que trabaja Clase N°2: Gestión de la en casa y me preocupa salud mucho

no

poder Etiqueta Gestión Ineficaz de

ayudarla a mi hija ella la salud familiar

aun es una niña”

Código: (00080)

Madre refiere: Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no

quiere

cargo

hacerse

del

bebe,

discuten mucho “. DOMINIO 2: Nutrición Conjuntivas pálidas ++/+++; Fascie pálida+/+++

Adolescente refiere: “últimamente no tengo

Hemoglobina: 11.70 g/dl

muchas ganas de

Clase N° 1: Ingestión Etiqueta: Desequilibrio Nutricional ingesta inferior a las necesidades

comer”.

Corporales Có

Código: 00002

Orina completa:

Adolescente refiere:

DOMINIO 3: Eliminación e

Examen físico

“me arde mucho al

Intercambio

microscópico:

orinar”

Clase N°1: Función Urinaria.

 Color: amarillo

Etiqueta:

Deterioro

 Aspecto: turbio.

eliminación urinaria.

 Densidad:1,020

Código: (00016)

de

la

Adolescente refiere: “no DOMINIO 8: Sexualidad Edad:16 años

se sobre el cuidado del Clase N°3: Reproducción bebe”

Etiqueta: Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz

Poco

comunicativa

temerosa.

y

Código: (00227) DOMINIO

9:

Afrontamiento/Tolerancia

al

estrés. Clase

N°2:

Respuesta

afrontamiento. Etiqueta (00146) Ansiedad

de

1.4 Análisis de datos: DOMINIO 1 DATOS:

PROMOCION DE LA SALUD SUBJETIVOS Madre refiere: “señorita yo soy madre soltera , soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña” Madre refiere: Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere

•

hacerse cargo del bebe, discuten mucho “. CONOCIMIENTO ENFERMERO Terapias de afrontamiento familiar

•

Control de la preocupación

OBJETIVOS

INFORMACION

✔ Poco ingreso económico ✔ Falta de apoyo de la pareja ✔ La pareja no se quiere hacer responsable

DOMINIO 2 DATOS:

NUTRICION SUBJETIVOS

OBJETIVOS

Adolescente “últimamente muchas

no

refiere: conjuntivas pálidas+/+++; facie tengo pálida+/+++

ganas

comer”.

de

Hemoglobina: 11.70 g/dl

•

CONOCIMIENTO ENFERMERO Requerimientos nutricionales para una gestante

•

Teorías para una adecuada alimentación

INFORMACIÓN

Adolescente se muestra inapetente ✔ Tiene de Hemoglobina: 11.70 g/dl ✔ Presenta conjuntivas pálidas+/+++

DOMINIO 3 DATOS:

ELIMINACION SUBJETIVOS

OBJETIVOS

Adolescente refiere: “me Orina completa: arde mucho al orinar”

▪

Examen físico microscópico:

✔ Color: amarillo ✔ Aspecto: turbio. ✔ Densidad:1,020

•

CONOCIMIENTO ENFERMERO Manejo de la ITU

•

Control y tratamiento de infección urinaria

INFORMACIÓN

✔ Presenta dolor al orinar

DOMINIO 8 DATOS:

SEXUALIDAD SUBJETIVOS

OBJETIVOS

Madre refiere: “no se Edad:16 años sobre el cuidado del bebe” •

CONOCIMIENTO ENFERMERO Talleres y sesiones educativas de los cuidados primordiales de un RN

• Teorías del cuidado del recién nacido INFORMACION ✔ Falta de conocimiento de cómo cuidar a su hijo

DOMINIO 9 DATOS:

AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA SUBJETIVOS OBJETIVOS Poco

comunicativa

y

temerosa. CONOCIMIENTO ENFERMERO ● Teoría del control de ansiedad ● Manejo de las emociones INFORMACIÓN ✔ A la entrevista adolescente poco comunicativa y temerosa

CAPITULO II: DIAGNOSTIC OS

DE ENFERMERÍA I.

IDENTIFICACION

DE

LOS

DIAGNOSTICOS

ENFERMEROS POTENCIALES: Problema Real o focalizado en el problema: DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE N°2: Gestión de la salud ETIQUETA NANDA: (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar Características definitorias en la Características definitorias de la persona

NANDA

Madre de adolescente refiere: “Señorita Actividades familiares inadecuadas para yo soy madre soltera , soy la única que alcanzar el objetivo de salud. trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña” Madre de adolescente refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten mucho”. Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Adolescente embarazada

 Conflicto familiar  Económicamente desfavorecidos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p, Madre de adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre de adolescente refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebé, discuten mucho”.

DOMINIO 2: Nutrición CLASE N°1: Ingestión ETIQUETA NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales Características definitorias en la persona Conjuntivas pálidas ++/+++ Fascie pálida +/+++ Hemoglobina: 11.70 g/dl

Características definitorias de la NANDA  Palidez en las mucosas.  Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”. Factor relacionado persona Alimentación inadecuada

Factor relacionado NANDA Ingesta diaria insuficiente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente e/v conjuntivas pálidas+/+++, Fascie pálida ++/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl m/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”.

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio CLASE N°1: Función Urinaria. ETIQUETA NANDA: (00016):Deterioro de la eliminación urinaria Características definitorias en la Características definitorias de la persona Adolescente refiere: “me arde mucho al

NANDA Disuria

orinar” Orina completa: ▪

Examen físico microscópico:

✔ Color: amarillo ✔ Aspecto: turbio. ✔ Densidad:1,020 FACTOR RELACIONADO PERSONA Bajas defensas.

Factor relacionado NANDA Infección del tracto urinario

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad:1,020

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés CLASE N° 2: Respuesta de afrontamiento. ETIQUETA NANDA: (00146) Ansiedad CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Características definitorias de la

EN LA PERSONA

NANDA

Poco comunicativa y temerosa.

Incertidumbre

Factor relacionado persona Embarazo adolescente

Factor relacionado NANDA Grandes cambios: rol (embarazo adolescente).

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo adolescente) e/v Poco comunicativa y temerosa.

Problema de riesgo DOMINIO 8: Sexualidad CLASE N° 3 : Reproducción ETIQUETA NANDA:(00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo NANDA Edad: 16 años Etapa de vida: Adolescente.

 Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.  Embarazo no planificado.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.

VALORACION A PROFUNDIDAD Problema Real o focalizado en el problema (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente e/v conjuntivas pálidas+/+++, facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl e/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”. ¿Qué está alterado?

¿En qué medida está alterado?

¿Por qué está alterado o cuales son los factores que producen esta alteración?

¿Cuáles son las complicaciones o riesgos si no es tratada la respuesta humana?

La nutrición representa la

La nutrición inadecuada se Los alimentos en general, y



Anemia

suma de todas las

acompaña de una notable los nutrientes en particular,



Deshidratación

interacciones entre un

pérdida de peso, debilidad ejercen un papel importante



Avitaminosis

organismo y el alimento que

generalizada, alteración de las en el desarrollo y preservación

consume. La nutrición es lo

capacidades

que la persona ingiere y la

retraso de la cicatrización de adecuado estado nutricional

manera en que su cuerpo lo utiliza. Una ingestión adecuada de alimentos

heridas,

funcionales, del sistema inmune. Tener un

aumento

vulnerabilidad

de a

la permite mantener y reparar las los sistemas indispensables

infecciones, disminución de la para

la

consiste en un equilibrio de

inmunocompetencia, trastorno organismo.

nutrientes esenciales: agua,

de la función pulmonar, y células

hidratos de carbono,

defensa Los y

del tejidos,

moléculas

prolongación de los ingresos implicadas en el adecuado

proteínas, grasas, vitaminas y minerales. En el presente caso la persona T.S.L se observa Fascie pálida ++/+++ por eso se concluye que se encuentra alterado el Dominio: 2 Nutrición. Clase 1 ingestión.

hospitalarios.

funcionamiento

(Kozier. 2009)

inmune requieren un aporte energético

y

suficiente,

ya

producción

y

del

sistema

estructural que el

la

recambio

celular del sistema inmune tienen una tasa metabólica alta.

Por

esta

razón,

un

adecuado aporte de energía y nutrientes mejora y preserva el adecuado funcionamiento del sistema inmune (1).

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

Clase N°1: Función Urinaria.

(00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad: 1,020. ¿Qué está alterado?

¿En

qué

medida ¿Por qué está alterado o cuales ¿Cuáles

está alterado?

son

las

son los factores que producen esta complicaciones o riesgos si alteración?

no es tratada la respuesta humana?

Los trastornos de la eliminación Paciente de 16 años Las infecciones de orina son muy urinaria, constituyen uno de los de edad, manifiesta: frecuentes en las mujeres debido a

✔ Sepsis 

problemas

✔ Amenaza de parto pre

médico-quirúrgicos “me arde mucho al que su uretra es muy corta, y los

más relevantes en pacientes, orinar”.

gérmenes presentes en el periné y

con un impacto negativo en su Examen de orina:

ano ascienden con facilidad por ella

calidad de vida y considerables

✔ Aspecto: turbio. hasta la vejiga. Se suelen relacionar

repercusiones en sus diferentes

✔ Densidad:1,020 con

una

técnica

de

limpieza

esferas.

defectuosa. Durante el embarazo son

La eliminación urinaria depende

todavía más frecuentes (se dice que

de la eficacia funcional de cuatro

hasta el 15% de las embarazadas

órganos del aparato urinario:

pueden tener gérmenes en su orina

riñones, uréteres, vejiga, uretra y

sin que en todos los casos presenten

suelo pélvico

síntomas) ya que se produce una

término ✔ Alteración de la función de los riñones ✔ Muerte Materna ✔ Muerte Neonatal

La eliminación de la orina es

retención de la orina por la dilatación

esencial para la salud, y la

y disminución del movimiento de la

evacuación se puede posponer

vía urinaria de origen hormonal.

solo hasta que la urgencia sea tan grande que no se pueda controlar. (KOZIER 2013).

En

fases

más

avanzadas

del

embarazo, el útero en crecimiento presiona la pared de la vejiga y predispone

aún

más

a

la

infección. (KOZIER, 2013)

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

Clase N°2: Respuesta de afrontamiento.

(00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo adolescente) e/p Poco comunicativa y temerosa. ¿Qué está alterado?

¿En qué medida está alterado?

¿Por qué está alterado o cuales son los factores que producen esta alteración?

En el caso de la adolescente Se puede presentar como La

amenaza

o

¿Cuáles son las complicaciones o riesgos si no es tratada la respuesta humana?

la Pueden dar lugar a una:

de 16 años de edad al un signo o síntoma asilado materialización hacen fluir realizar

valoración

se que influye manifestaciones, cambios en el estado de

evidencia que está ansiosa

sistemas motoras por el salud, el bienestar físico, la

La ansiedad, un estado de tensión emocional conforme enfrentan nuevas,

situaciones desafiantes

o

amenazadoras intranquilidad aprensión, presentimiento

mental terror a

o una

sensación de desamparo en

aumento

de

muscular

o

para

la

tensión funcionalidad o la posición

incapacidad socioeconómica,

relajarse.

Sistema provocar ansiedad.

fisiológico: mayor actividad del

sistema

nervioso

y

aumento de adrenalina. Sistema

psicológico

en

relación a un estado de hipervigilancia o de alerta como

preocupación,

pueden

● Depresión ● Fobias ● Dolor de cabeza ● Inquietud ● Angustia ● Insomnio ● Ataques al corazón

relación con una amenaza temores, distracción. no identificada. Que se incluye en DOMINIO 9:

Afrontamiento/tolerancia

al

estrés

CLASE

Respuesta afrontamiento.

N°2: de

Problema de riesgo: DOMINIO 8: Sexualidad

Clase N°3: Reproducción

(00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad. ¿Cuáles son los factores que indicarían

¿Cómo alterarían estos factores las necesidades en la

¿Cuál sería la respuesta

el riesgo de alteración?

persona?

humana?

Ser

madre

clase

▪

Soledad

problemática que no solo condiciona la socioeconómica baja, fundamentalmente porque existe

▪

Baja Autoestima

salud física de las mujeres, también un mínimo acceso a la educación y la participación en

▪

Depresión

vulnera

▪

Deserción escolar

▪

Falta de estrategias

las

adolescente

esferas

es

una El

embarazo

es

muy

frecuente

en

la

psicológicas, la salud es escasa. Además, en la mayoría de las

sociales, culturales y educativas. El embarazo adolescente trae consigo grandes cambios propios del embarazo y enfrentarse a un parto y al cuidado de un bebé a edades tan tempranas es un trago muy difícil para los adolescentes, y una gran responsabilidad para la que no suelen estar preparados.

veces no hay protección para los infantes, ya que las familias no cuentan con los recursos económicos

para el cuidado del

necesarios para su sustento, mucho menos para su

recién nacido.

protección. En la adolescente TMYL de 16 años de edad, se observa la falta de conocimientos sobre el proceso de la maternidad, desconoce cuáles serán los cuidados propios y el de su niño, motivo por el cual refleja preocupación.

▪

Estrés

Problema de Promoción de la salud: DOMINIO 1: Promoción de la salud

Clase N°2: Gestión de la salud

(00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p, Madre refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten mucho”. ¿Qué datos indican el estado de bienestar?

¿Cómo manifiesta la persona o familia la disposición para potenciar el bienestar?

 EL bienestar de la salud son actitudes y comportamientos que mejoran

✔ La preocupación de la madre refiere que su

la calidad de vida y que nos ayuda a llegar a un estado de salud

hija aún sigue siendo una niña para ella ya

óptima.

que a su corta edad tiene responsabilidad

 la salud como “el estado de bienestar físico, mental y social del

de criar cuidar, proteger a su bebe.

individuo”, Por tanto, la salud está directamente vinculada con el logro

✔ El problema que se presenta para las

del bienestar, entendiéndose éste como la posibilidad de crecer y

embarazadas adolescentes es que están

desarrollarse a través del acceso a una adecuada alimentación,

transitando

educación, trabajo, recreación, deporte y cultura, así como contar con

transformarse en una mujer adulta y, a la

las condiciones necesarias de atención en caso de enfermedad.

crisis de la adolescencia desencadenada por

 Aumentar la participación de los jóvenes así como el aumento de conocimientos y capacidades en su bienestar de salud.

por

el

difícil

camino

de

los cambios biológicos, psicológicos, sociales e interpersonales, se le suma la crisis del embarazo que es una crisis secundaria

 La salud y bienestar de los adolescentes teniendo presente el concepto

provocada por la presencia de una vida en el

integral de su salud y que la adolescencia es la época de las segundas

vientre, que compromete a estas jóvenes con

oportunidades.

una responsabilidad y madurez para las que no se han desarrollado totalmente. ✔ La

actitud

de

acontecimiento,

la

familia

resulta

ante

decisiva

este para

mantener la salud, el bienestar y la calidad de vida de la misma, tratándose de un proceso en que no sólo es importante tomar en consideración los aspectos biológicos sino también hay que considerar importantes factores psicosociales.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. Diagnostico 1: (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente e/p

conjuntivas pálidas+/+++,

presencia de lesiones en encías, facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl m/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”. Diagnostico 2: (00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad: 1,020 Diagnostico 3: (00146) Ansiedad r/ c

Grandes cambios: rol (embarazo

adolescente) e/p Poco comunicativa y temerosa. Diagnostico 4: (00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad. Diagnostico 5: (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p, Madre de adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre de adolescente refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten mucho”.

}

CAPITULO III PLANIFICACIÓ N

DIAGNOSTICO

DE CRITERIO DE RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES

/ FUNDAMENTO CIENTIFCO

ENFERMERIA: Desequilibrio

NOC:

nutricional: Inferior a

(1004)

las necesidades

Dominio: salud fisiológica, clase:

corporales r/c Ingesta

nutrición.

diaria insuficiente e/p

Definición:

Grado

en

conjuntivas pálidas+/+

nutrientes

son

ingeridos

y interactivo centrado en la

++, Fascie pálida ++/+

absorbidos

para

satisfacer

las necesidad de modificación

++, Hemoglobina:

necesidades metabólicas.

11.70 g/dl m/p

Escala de medición: Grave hasta

Adolescente refiere:

ninguno

“últimamente no tengo

Valor actual: 1

muchas ganas de

Puntuación diana de resultado: Actividades: (5246)

comer”.

Aumentar a: 5

ESTADO

NUTRICIONAL

ACTVIDADES (NIC) 5246 Asesoramiento nutricional: Definición: Utilización de

que

los un

proceso

de

ayuda

de la dieta.

 Determinar la ingesta y

 Permitir conocer el grado en que la

alimentación del

cubre organismo

las

los hábitos alimentarios

necesidades

del paciente.

detectar situaciones de deficiencia o de exceso. (Farre, 2005).

o

 Facilitar la identificación  Permite de INDICADORE

G S M L N

S 161202 Mantiene

las

2

3

el

conductas

comportamiento en relación a los

alimentarias que desean

hábitos alimenticos, selección de

cambiar.

alimentos que se ingieran las preparaciones

una 1

conocer

4 5

y

cantidades

ingeridos de ellos. (Gómez, 2010)

ingesta calórica óptima

1100

Manejo

de

la

nutrición 161207 Mantiene

1

2

3

4 5

un

Definición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

patrón alimentario

Actividades: (1100)

recomendado

 Fomentar la ingesta de La ingesta de calorías permite calorías adecuadas al aportar energía que necesita una tipo corporal y estilos de persona para mantener una vida

ROJO: VALOR ENCONTRADO AMARIILLO:

VALOR

QUIERE LOGRAR

QUE

SE

vida.

saludable. (Kozier, 2013)

 Fomentar el aumento de  Para que la dieta sea adecuada y

ingesta

de

proteínas,

hierro y vitaminas C.

nutricionalmente

equilibrada

tienen que estar presente en ella la energía (proteínas) y todos los nutrientes (hierro y Vitamina C) de calidad

y

suficientes

cantidad para

adecuada, cubrir

las

necesidades de la persona y así conseguir un óptimo estado de salud. Determinar nutricional

el de

(Carbajal, 2009) estado El propósito de una valoración es los identificar a los pacientes con riesgo

pacientes y su capacidad de mal nutrición, y los que tienen para

satisfacer

las una mala situación nutricional, los

necesidades nutricionales. componentes de una valoración de desnutrición antropométricos,

son

datos bioquímicos

clínicos y alimenticios. Kozier 2013  Instruir al paciente sobre

las

 La pirámide nutricional es un gráfico diseñado a fin de

necesidades

indicar los alimentos ricos en

nutricionales

(es

energía y nutrientes, como

decir, comentar las

las carnes, verduras y los

directrices

las

lácteos.

de

desarrollan

o

pirámides alimentos).

Las

personas gustos

y

aversiones, esto permite que el profesional de enfermería y

el

nutricionista

puedan

preparar dietas en base a gustos de la persona. Kozier 2013  Proporcionar ambiente

un

Un ambiente iluminado, ventilado,

óptimo limpio y agradable, le permitirá

para el consumo de comodidad para el consumo de sus comida.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE RESULTADOS

INTERVENCIONES DE

DE

NOC

ENFERMERÍA

ENFERMERÍA

NIC

alimentos. Kozier 2013

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Deterioro de la eliminación urinaria

r/c

Infección

del

tracto

urinario

m/p Adolescente

NOC:

ELIMINACIÓN

URINARIA 0590

Dominio: Salud Fisiológica II

Definición: Mantenimiento de un

Clase: Eliminación (F)

esquema de eliminación urinaria

Definición: Recogida y eliminación óptimo. de la orina.

Actividades: (0590) ▪ Monitorizar

Aspecto:

Patrón

de

Eliminación

eliminación

consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.

Estos parámetros ayudan a determinar si la función de las vías urinarias es adecuada. (KOZIER, 2013).

físico

microscópico: Color:

la

urinaria, incluyendo la frecuencia,

● 050301

completa: Examen

LA

ELIMINACIÓN URINARIA

mucho al orinar” Orina

DE

(0503)

refiere: “me arde Indicadores e/p

MANEJO

Puntuación Diana de inicio

amarillo,

G

turbio,

1

S

M

LC

NC

▪ Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.

Densidad:1,020

▪ Es

un

técnica

limpia

y

aceptable en la mayoría de situaciones,

esta

muestra

debe ser examinada en las dos horas siguientes de su

Puntuación Diana de resultado G

S

M

LC

NC

recogida. (DUGAS, 2000) Los cultivos de orina se

hacen

5

▪ Anotar la hora de la última ● 050303 Cantidad de orina.

eliminación

urinaria,

según

corresponda.

S

M

LC

valorar

presencia

la de

microorganismos patógenos. Al controlar el volumen y la frecuencia de la micción,

Puntuación Diana de inicio G

para

podemos identificar retención

NC

urinaria en fases tempranas

1

y poder intervenir a tiempo. Puntuación Diana de resultado G

S

M

LC

(DUGAS, 2000).

NC

5

● 050304 Color de la orina. Puntuación Diana de inicio G

S

M

LC

NC

1

▪ La ▪ Explicar al paciente los signos y

educación

adolescente

a

la

gestante,

y

síntomas de infección del tracto

familia a su cuidado

urinario.

los problemas de salud es

sobre

condición esencial para toda acción

salubrista,

favoreciendo en la detección temprana

de

signos

y

síntomas y el empleo de Puntuación Diana de resultado

medidas

terapéuticas

G

S

M

LC

NC

5

oportunas,

que

puedan

prevenir

complicaciones

futuras (KOZIER, 2013).

● 050309 Dolor al orina. Puntuación Diana de inicio G

S

M

LC

NC

1

Puntuación Diana de resultado G

S

M

LC

NC

5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Ansiedad

CRITERIO DE RESULTADO (NOC) NOC: Nivel de depresión 1208

(00146) Dominio: Salud Psicosocial III

INTERVENCIONES / ACTVIDADES 5330 ánimo:

(NIC) Control del Proporcionar

estado

de

seguridad,

FUNDAMENTO CIENTIFCO

r/c Cambios en el Clase: Bienestar Psicológico M estado

de

m/p

estabilidad y mantenimiento a un

salud Definición: Intensidad de la melancolía y paciente que experimenta un estado “estoy de

la

perdida

de

interés

por

los

preocupado por mi acontecimientos de la vida

Actividades:

enfermedad”,

-Relacionarse con el paciente a Se

“ya ESCALA DE MEDICION SEGÚN PUNTUACION DIANA: quiero irme a mi ( 121105) Inquietud casa” Puntuación Diana de inicio G

S

M

LC

NC

1

M

LC

de

hablar

acerca

de

sus un

S

M

LC

NC

NC

también

de

como

la un

(Enfermería Medico quirúrgica, Lewis)

conscientemente

1

subjetivo

estado de ánimo afectivo

-Ayudar al paciente a controlar El

G

estado

persona,

4

( 121115) Preocupación exagerada por eventos vitales Puntuación Diana de inicio

un

cuidados y/o darles la oportunidad negativo como la tristeza, como sentimientos

S

entender

intervalos regulares para realizar los sentimiento como un aspecto

Puntuación Diana de resultado G

puede

estado

el estado el alteraciones

estado de animo

consisten

de

ánimo

son

emocionales

que

en

periodos

prolongados de tristeza. -observar el estado de ánimo del

El profesional de enfermería su

paciente

objetivo de trabajo es de conocer

los diferentes estados de ánimos que se observa en el paciente

Puntuación Diana de resultado G

S

M

LC

(Enfermería Medicoquirúrgica,

NC

Lewis

4

-Escuchar con atención

Aunque los estudios sobre los efectos negativas

de

las

experiencias

(molestias

o

acontecimientos vitales) son las abundantes, el profesional de enfermería está comenzando a evaluar el efecto de los estados de ánimo y las experiencias emocionales positivas del estado de ánimo del paciente sobre su salud. (Enfermería Medicoquirúrgica, Lewis) -crear un ambiente que facilite la En el ámbito de la salud desde

confianza.

sus orígenes la práctica sanitaria está totalmente vinculada a la comunicación interpersonal y a las habilidades de comunicación. En

la

base

de

la se

atención

sanitaria

donde

sitúa

proceso

salud-enfermedad

el se

encuentran la interacción entre un paciente, su familia y el médico

y

el

profesional

de

enfermería como representantes del equipo de salud. (Enfermería Medico quirúrgica, Lewis)

-Animar

la

manifestación

sentimientos, percepciones.

de Relación entre enfermera y paciente tiene un tinte más de amistad, ya que la confianza entre ambos es un componente importante entre la relación de

ambos. (Enfermería Medicoquirúrgica, Lewis)

Diagnóstico de Enfermería Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.

Criterios de resultados NOC CONOCIMIENTOS: CUIDADOS DEL LACTANTE (1819)

Intervenciones de Enfermería NIC FOMENTAR DEL APEGO

Fundamento Científico

6710.

Definición: Facilitar el Dominio: Conocimientos y conducta desarrollo de una relación de salud. afectiva y duradera entre Clase: Conocimientos sobre salud. el lactante y los Definición: grado de conocimientos progenitores. transmitido sobre la asistencia del niño desde el nacimiento hasta 1 año Actividades: de edad.

La importancia del cuidado del recién

Escala de conocimiento extenso.

medición: Ningún A.1: Informar a hasta conocimiento progenitores de cuidados

Indicadores

los nacido en el hogar Los recién nacidos son los vulnerables

a

padecer

muchas

proporcionados enfermedades, las cuales unas pueden

al recién nacido.

comprometer la vida como hay otras que no, esto debido a que su organismo aún

● 181901 Características del lactante normal.

está en constante desarrollo por lo que algunos de sus órganos aún no cumplen sus funciones correctamente. La

Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

CE

Puntuación Diana de resultado N.C

C.E

C.M

CS

materna

(LM)

es

la

A.2: Animar la lactancia alimentación ideal para los bebés humanos. materna.

1

lactancia

Sus beneficios para la salud de madres y bebés están científicamente demostrados incluso en las sociedades industrializadas.

CE

Además el aumento de la prevalencia y

5

duración de la LM proporciona beneficios para toda la sociedad. Promocionar la LM

● 181905 Prácticas para la seguridad del lactante. Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

desde todos los ámbitos asistenciales favorece mejores resultados en salud y constituye un marco para fomentar un apego saludable y con ello contribuir a la

CE

promoción del buen trato a la infancia y entre

iguales.

Aunque

debemos

promocionar y animar la LM, en última

1

instancia se debe respetar el derecho de las

Puntuación Diana de resultado N.C

C.E

C.M

CS

mujeres a decidir lactar o no hacerlo.

CE

5

● 181910Técnicas de alimentación del lactante.

A.3:

una Gil, A. (2010).Tratado de Nutrición 2 da cercanía física mantenida edición. Tomo IV. Editorial Médica y

Fomentar

frecuente

entre

el Panamericana. España

lactante y su madre.

Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

CE

LACTANCIA 5244.

1

Puntuación Diana de resultado N.C

ASESORAMIENTO A LA

C.E

C.M

CS

CE

5

DEFINICION:

Ayudar

establecer y mantener una lactancia

materna

satisfactoria. ● 181913 Baño del lactante. Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

1

Puntuación Diana de resultado

CE

Actividades: A.1: Informar sobre los

La leche materna es, sin duda, el mejor alimento infantil que existe; es el más equilibrado y contiene todos los nutrientes necesarios para el correcto desarrollo del

beneficios psicológicos y recién nacido. Pero, además, también tiene fisiológicos de la lactancia beneficios para su sistema inmunológico y

N.C

C.E

C.M

CS

CE

su salud a largo plazo (por ejemplo,

materna.

previene de la obesidad y favorece un

5

mayor coeficiente intelectual). Incluso la

● 181914 Cuidados del cordón umbilical. Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

CE

1

madre sale ganando.

A.2:

Instruir

sobre

las

NORMA TECNICA DE LACTANCIA MATERNA

o distintas posiciones para la N 426-2019/MINSA

lactancia.

Puntuación Diana de resultado N.C

C.E

C.M

CS

CE

5

● 181915 Colocación de los pañales.

C.E

C.M

CS

dejar

que

termine con

Puntuación Diana de inicio N.C

A.3: Enseñar a la madre a el

lactante

la primera

mama antes de ofrecer la CE

F.2: Lo importante es que la madre esté cómoda. La buena posición

ayuda a

mantener una buena producción de leche, evita el cansancio y que se le lastimen los pezones.( L. de Antonio Ferrer)

segunda

1

IDENTIFICACON

RIESGOS: FAMILIA CON

Puntuación Diana de resultado N.C

C.E

C.M

CS

DE

CE

RECIEN NACIDO.

F3: Amamantar pronto, cuanto antes mejor, la primera toma debe realizarse en la misma sala de partos dentro de los

5

● 181920 Métodos de estimulación del lactante.

Actividades: A.1: Determinar la edad de

primeros 20 minutos de vida. ( L. de Antonio Ferrer)

la madre.

Puntuación Diana de inicio N.C

C.E

C.M

CS

CE

1

A.2: Determinar el estatus

Puntuación Diana de resultado N.C

C.E

C.M

CS

CE

5

económico de la familia. F1: Cuando la madre es muy joven no puede realizar los cuidados necesarios del bebe.

F2: Para algunas familias llegar a fin de mes es una preocupación diaria por que su estatus económico disminuye la economía influye en las familias situadas en el extremo más bajo de la escala económica y las familias monoparentales son especialmente vulnerables.

NORMA TECNICA DE LACTANCIA MATERNA No426-2019/MINSA

Diagnóstico de

Criterios de resultados

Enfermería NOC INTEGRIDAD DE LA FAMILIA (2603) (00080) Gestión ineficaz

de

la

dominio: salud familiar

salud familiar r/c Conflicto familiar, clase: bienestar familiar

Intervenciones de Enfermería

Fundamento Científico

NIC APOYO EMOCIONAL (5270) DEFINICION:

Proporcionar

seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.

m/p,

Madre definición: capacidad de los miembros de Actividades: refiere: “señorita la familia para mantener la cohesión y los yo

soy

soltera,

madre vínculos de la familia soy

la

A1: Comentar la experiencia



F1: Para desarrollar un apoyo emocional de cualidad, es necesario que los profesionales

única que trabaja ESCALA

DE

MEDICION

de salud sean buenos oyentes, atentos y dispuestos a tocar y confortar los pacientes. apoyo emocional se refleja en la práctica asistencial, en los aspectos psicosociales y emocionales que permean la relación enfermero-paciente. (Gómez, 2010)

SEGÚN emocional con el paciente

en casa y me PUNTUACION DIANA: preocupa mucho no

poder

ayudarla

a

mi

260305:

Interacciona

frecuentemente con toda la familia.

hija ella aun es Puntuación Diana de inicio una niña”, Madre

N.D

R.D

A.D

F.D

S.D

1

refiere:

Puntuación Diana de resultado N.D

“Señorita

R.D

A.D

F.D

S.D

5

el

enamorado de mi 260308: implica a los miembros de la hija no la apoya familia en la resolución de problemas en nada y no quiere

hacerse

cargo del bebe, discuten mucho”.

A2: Abrazar o tocar al paciente para

proporcionarle

apoyo F2: El apoyo emocional proporciona

emocional.

seguridad y ánimos en momentos

Puntuación Diana de inicio N.D

R.D

A.D

F.D

S.D

de tensión, además de incrementar el

1

Puntuación Diana de resultado N.D

R.D

A.D

F.D

S.D

4 260315: los miembros proporcionan

bienestar

emocional.

Gil,

Ángel .Tratado de Nutrición. 2da

A3:

a edición. 2010 reconocer sentimientos tales como

Ayudar la

al

familiar

ansiedad,

ira

o F3:

Proporcionar

información

y

apoyo durante los periodos de crisis

apoyo al familiar que debe tomar

tristeza.

una decisión sobre los cuidados,

Puntuación Diana de inicio N.D

R.D

A.D

F.D

mejora su condición de salud y S.D

por parte del paciente del

1

Puntuación Diana de resultado N.D

A4: Facilitar la identificación disminuye

R.D

A.D

F.D

S.D

5

patrón

habitual

su

ansiedad,

ira

tristeza.

de (Kozier Volum.I) 9na.Edición.

afrontamiento de los temores.

o

CAPITULO IV EJECUCIÓN REGISTRO SOAPIE

10/06/20

Nº 3

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

7:00 a.m.

S

Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”.

O

conjuntivas pálidas+/+++, presencia de lesiones en encías, facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades

A

corporales r/c Ingesta diaria insuficiente P INDICADORES: Estado nutricional (1004):  (100401) Ingestión de nutrientes.  (100408) Ingestión de líquidos.  (100405) Relación peso/talla. (100409) Hematocrito. 7:10 a.m. 7:15 a.m. 7:25 a.m. 8:00 a.m.

I

ACTIVIDADES: Actividades: (5246)  Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.  Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que desean cambiar. Actividades: (1100)  Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilos de vida.  Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitaminas C. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. ✔

8:25 a.m.

E FIRMA

10/06/20 12:00 pm.

ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

Nº 2

Evolución de enfermería

S

Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar”

O

Orina completa: ▪

Examen físico microscópico: ✔ Color: amarillo

✔ Aspecto: turbio. A

✔ Densidad:1,020 Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p

Orina

completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad:1,020 P

Eliminación Urinaria (0503) ▪ (050301) Patrón de Eliminación ▪ (050303) Cantidad de Orina ▪ (050304) Color de la Orina ▪ (050309) Dolor al Orinar

12:30 p.m.

I

13:00 p.m.

(0590) Manejo de La Eliminación Urinaria ▪ Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

14:00 p.m.

consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.

14:30 p.m.

▪ Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda. ▪ Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda. ▪ Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

5:15 p.m.

E ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS FIRMA Nº DE REGISTRO

10/06/20

Nº 5

12:00 pm.

S

Evolución de enfermería

O

Poco comunicativa y temerosa

A

(00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo adolescente) e/v Poco comunicativa y temerosa NIVEL DE ANSIEDAD (1211)

P

INDICADORES: ● 121118 Preocupación ● 121105 inquietud I 12:30 p.m.

DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820)

13:00 p.m.

ACTIVIDADES: Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una

14:00 p.m. 14:30 p.m

situación estresante. ✔ Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo ✔ Animar a la familia a permanecer Con el paciente.

5:15 p.m.

E FIRMA ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

Nº 12:00 pm.

Evolución de enfermería

S O A

(00227)

Riesgo

de

Proceso

de

maternidad

ineficaz

Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad. P

CONOCIMIENTOS: CUIDADOS DEL LACTANTE (1819)

r/c

INDICADORES: ● 181901 Características del lactante normal. ● 181905 Prácticas para la seguridad del lactante. ● 181910Técnicas de alimentación del lactante. ● 181913 Baño del lactante. ● 181914 Cuidados del cordón umbilical. ● 181915 Colocación de los pañales. ● 181920 Métodos de estimulación del lactante. 12:30 p.m. 13:00 p.m. 14:00 p.m. 14:30 p.m.

I FOMENTAR DEL APEGO 6710. ACTIVIDADES: ✔ Informar a los progenitores de los cuidados proporcionados al recién nacido. ✔ Animar la lactancia materna. ✔ Fomentar una cercanía física mantenida y frecuente entre el lactante y su madre. ASESORAMIENTO A LA LACTANCIA 5244. ACTIVIDADES: ✔ Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna. ✔ Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia. ✔ Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda. IDENTIFICACON DE RIESGOS: FAMILIA CON RECIEN NACIDO. ACTIVIDADES: ✔ Determinar la edad de la madre. ✔ Determinar el estatus económico de la familia.

5:15 p.m.

E FIRMA ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

Nº 8 12:00 pm.

S

Evolución de enfermería Madre refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten mucho”.

O A

(00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p,

P

INDICADORES: 

260305: Interacciona frecuentemente con toda la familia.



260308: implica a los miembros de la familia en la resolución de problemas



260315:

los

miembros

proporcionan

apoyo

durante los periodos de crisis 12:30 p.m.

I ACTIVIDADES:  Comentar la experiencia emocional con el

13:00 p.m. 14:00 p.m.

paciente

14:30 p.m.

 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo emocional.  Ayudar al familiar a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.  Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

5:15 p.m.

E FIRMA ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

CAPITULO V EVALUACIÓN

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. DIAGNOSTICO DE

RESULTADO

RESULTADO

ENFERMERIA

ESPERADO

OBSERVADO

TO DE

NOCE

NOCO

METAS POR

D1 Deterioro de la

EVALUACION

I1: (050301)

I1: (050301)

5

100

Patrón de eliminación = 5

Patrón de eliminación = 3

3

x

I2: (050303)

I2: (050303)

5

Cantidad de Orina = 5

Cantidad de Orina = 4

eliminación urinaria (00016)

60% 100

4

CUMPLIMIEN

DIAGNOSTICO De actividades programas se logró cumplir con el 75%del NOC programado.

x

80% R3: (050304)

R3: (050304)

5 100

Color de la Orina = 5

Color de la Orina = 4

4

R3: (050309)

R3: (050309)

80% 5 100

Dolor al orinar=5

Dolor al orinar= 4

4

x

x

80%

I1: Ingestión de Nutrientes=5 D2

I1: Ingestión de Nutrientes=3

5 100 3

x

De actividades programas se logró

Desequilibrio

60%

cumplir con el

nutricional: Inferior a

66.6%del NOC I2: Relación Peso/Talla=5

las necesidades

I2: Relación Peso/Talla=3

5 100

corporales (00002) I3: Hematocrito=5

60% 5 100

I3: Hematocrito=4

4 D3

I1(121118) Preocupación =4

I1(121118) Preocupación =3

Ansiedad r/ c Grandes cambios (00146)

R2:(121105) inquietud=4

I2:(121105) inquietud=3

x

80% 4 100

De actividades

3 x

programas se logró

75% 4 100

cumplir con el 75%del

3 x 75%

D4

I1: (181901) Características del

I1:

(181901)

Características

lactante normal=4

lactante normal=4

I2: (181905) Prácticas para la

I2:

seguridad del lactante =4

seguridad del lactante =4

del

(181905)

Prácticas

4 100 4

(00227) Riesgo de Proceso de

programado

3 x

para

la

x

100% 4 100 4 x

NOC programado

maternidad ineficaz

I3:(181910)Técnicas de

I3:(181910)Técnicas de alimentación

100% 5 100

alimentación del lactante=5

del lactante=4

4 x

I4:(181913)Baño del lactante.,

I4:(181913)Baño del lactante., diana

80% 4 100

diana aumentado=4

aumentado=4

4 x

I5:(181914) Cuidados del

I5:(181914) Cuidados del cordón umbilical=4

cordón umbilical=4 I6:(181915) Colocación de los pañales=3

I6:(181915) Colocación de los pañales=3

De actividades programas se logró cumplir con el 96.6%del NOC programado.

100% 4 100 4

x

3

100% 100

3

x

100%

D5: (00080) Gestión ineficaz de la

I1:

260305:

Interacciona

frecuentemente con toda la

I1:

260305:

Interacciona

frecuentemente con toda la familia.=4

familia.=5

5 100 4

x

80%

salud familiar

De actividades programas se logró cumplir con el 78.3%del NOC programado.

I2: 260308: implica a los miembros

I2: 260308: implica a los miembros de la

4 100

de la familia en la resolución de

familia en la resolución de problemas = 3

3 x

problemas = 4

I3:

260315:

75% los

miembros

proporcionan apoyo durante los

I3: 260315: los miembros proporcionan

5 100

apoyo durante los periodos de crisis=4

4 x

80%

periodos de crisis=5

Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo.

La infección urinaria (ITU) es la infección más frecuente en la mujer embarazada y reviste riesgos para la madre y el feto ETIOLOGIA

DEFINICION

INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN GESTTANTES

FACTORES DE RIESGO



Se considera como primer factor de riesgo el antecedente

COMPLICACIONES

Retraso del crecimiento Intra uterino

SE CONSIDERA ITU:  La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales

TRATAMIENTO

Shock séptico 3%

El tratamiento de inicia de forma empírica inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma Nunca debe ser menor a 10 días

Amenaza de parto pretermino

Prematurez Fetal

N Ruptura Prematura de Membranas

Dentro del tratamiento más adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo embrionario encontramos las: cefalosporinas, penicilinas, y monobactamicos

Hidratación agresiva 150ml/hr

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS



Herdman, T. H. (2018_2020). NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. ed. Barcelona: Elsevier



Swanson E. (2014). Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Medición de Resultados en Salud. 5ta ed. Elsevier España, S. L



Bulechek G. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. 6ta ed. Elsevier España, S.L.



Audrey J. (2013). Fundamentos de Enfermería: Conceptos, proceso y práctica. 9na ed. Madrid: Pearson Educación. S. A.



Brunner y Suddarth (2013). Kluwer, Barcelona.



Bulechek Butcher, D. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5º ed.



Moorhead Johnson, M.S Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 5º ed.



Sura. [Online].; 2016 [cited 2018 Junio 30. Available from: https://www.sura.com/blogs/calidad-de-vida/sindrome-madre-agotada.aspx.



https://www.huggies.com.pe/embarazo-semana-a-semana/las-infecciones-urinariasdurante-el-embarazo



Rosales, S. (3ª. Ed). (2010). Fundamentos de enfermería. Colombia: El manual moderno. Tiziani, A. (2011). Fármacos en enfermería. Colombia: El manual moderno.



Enfermería Medicoquirurgico. 12a ed. Wolters



Rosales, S. (3ª. Ed). (2010). Fundamentos de enfermería. Colombia: El manual moderno.



Cortez G, Castilli F. (2008). Guía para aplicar Proceso de enfermería. 4 ta edición. Lima



Gil, A. (2010).Tratado de Nutrición 2 da edición. Tomo IV. Editorial Médica Panamericana. España