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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA I.- Ficha de identificación. N° de expediente: 414063378 Fecha de estudio – Fecha de elaboración Interrogatorio Directo ( X )

indirecto (

)

Ficha de identificación.

Nombre: ZOM Edad: 21 años Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino Escolaridad: secundaria incompleta (2do de secundaria) Ocupación: Mecánico Lugar Nacimiento: Chautengo, Mpio de Florencio Villarreal, Gro Religión: Católica Domicilio: Col. Lázaro cárdenas 33b Col San Mateo, Chilpancingo, Gro Nacionalidad: Mexicana Persona responsable: Negada II.- Informantes.- Paciente, directa confiable. III.- Motivo de consulta Consumo de drogas (Cocaina) IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha a).- Tiempo de enfermedad: 1 año b).- Forma de inicio: Progresivo c).- Curso: Estacionario Refiere que hace un año aproximadamente, estando en la esquina de su casa con sus amigos de Chilpancingo, decidieron ir a consumir drogas, uno de ellos sabía dónde comprar y entre todos juntaron dinero para comprar. Desde esa vez cada fin de semana se reúne con sus amistades para consumir drogas y también cerveza para “tapar” que están fumando. Refiere que hace aprox. 2 semanas, un día empezó a fumar marihuana y al segundo cigarro empezó a dolerle el pecho y acudió a la posta que queda por su casa, lo examinaron y lo mandaron al Hospital Raymundo Abarca Alarcón y le dieron una interconsulta en psiquiatría.

Funciones biológicas de apetito, sed, sueño y excreciones: conservadas V.- Historia Familiar y Personal: 5.1.- Historia Familiar: Mama: viajaba mucho por el trabajo, dejando a sus hijos solos en casa. El paciente dice que con sus hermanos se han criado y se han cuidado ellos solos desde pequeños. Se sentían solos en casa y la extrañaban al inicio, cada vez que se ausentaba, pero luego empezaron a salir a la calle a distraerse y evitar pensar en eso. Luego en la adolescencia refiere que les decía que se porten bien, que no salgan a la calle, pero él y sus hermanos ya no le hacían caso. Papá: Padre era alcohólico, mujeriego, irresponsable (ZOM tiene 10 medios hermanos). Cuando era pequeño, su padre se separó de su madre. Refiere que en su infancia y niñez no los visitaba, y ZOM se sentía triste pues no tenía quien lo guíe o lo aconseje, pues ni su mamá estaba con ellos durante el día. Recién hace unos años su padre ha empezado a visitarlos y a entablar amistad con sus hijos. El paciente refiere que no le guarda rencor a su padre, y que ya arregló las cosas con él. Hermanos: tiene 3 hermanos, menores que él, desde pequeños, se cuidaban entre ellos, pero para distraerse todos salían pero cada uno por su lado, no salían juntos. Refiere que su hermana menor tiene retraso mental. Tío(a)(s): cuando mamá se ausentaba, a ellos no les importaba que estén solos. 5.2.- Historia Personal: 5.2.1.- Historia personal Biográfica,: -Nacido por parto eutócico, refiere no tuvo complicaciones. No refiere la edad en que inició la marcha. No refiere edad de inicio del habla - Relación madre – hijo en la infancia: Su madre estuvo durante los primeros años, pero luego empezó a viajar por el trabajo y debía dejarlo solo en casa con sus hermanos menores. No hubo quien reemplace esa falta de imagen materna ni paterna Su padre no estuvo durante su formación, y tampoco lo crio, ni educó. Hábitos personales y comportamiento. -Hábito de sueño: 8 horas diarias -Hábitos de limpieza y orden: se ducha dejando un día

-No presenta rasgos neuróticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias). - Escolaridad: A los 7 años ingresó a la escuela. No hacia tareas, no le daba importancia, porque no tenía alguien que le ayude o aconseje. Su curso favorito era inglés, y matemática no le gustaba. Sus amigos le decían que ya no vaya a la escuela pues no hacía nada, sus amigos si hacían las tareas, y ZOM decía que veía que ellos tenían a quien le pidan ayuda, y se sentía mal al no poder hacer lo mismo, a pesar de eso siguió yendo hasta 2do de secundaria. Luego su madre le enseñó su trabajo y empezó a trabajar en lo mismo. - Historia de Comportamiento en el Hogar. Nadie lo orientaba, ni aconsejaba, no tenía un modelo a seguir. No hacía caso a su madre, y ella no los corregía. Cuando se mudaron del Porvenir a Alto Trujillo, conoció nuevas amistades, con los cuales aún se reúne, con los cuales actualmente se droga. - Historia Laboral: se dedica a la reparación de automóviles. Trabajan con su cuñado en el taller. Siempre se ha dedicado a este trabajo, pues su tío se lo enseñó, su padre también se dedica a lo mismo, pero todos trabajan en distintos lugares. Se lleva bien con su cuñado. Refiere “actualmente el trabajo no va bien, no hay mucho trabajo”. Cuando no tiene dinero, su mamá lo ayuda económicamente. - Historia Psicosexual: Nunca ha recibido educación sexual, ni en su casa ni en el colegio. Hábitos sexuales delincuenciales: Niega Experiencias prematrimoniales o premaritales. Ha tenido muchas parejas de corta duración (especifica 5), pero recuerda más a una que le dijo: si tú sigues metido en las “drogas” yo no sigo contigo”. Entonces él prefirió el camino de las drogas y terminó con ella. Prácticas e intereses sexuales: Niega haber tenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses, y por ahora no lo busca hacer pues dice que las chicas no quieren cuidarse y se embarazan a propósito. Prefiere masturbarse. Historia de la recreación y de la vida social. Descansa y mira tv, páginas de internet (específica Facebook). - Hábitos. Se reúne los fines de semana con sus amigos, no acuden a fiestas, solo consumen por su casa. Toman cerveza, 1 -2 cajas, y compran 100 paquetes, y todo lo consumen entre aproximadamente 5 personas. Refiere que se siente bien haciéndolo. Niega haberse ausentado al trabajo debido a la bebida o drogas

- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Niega, refiere que él y sus amigos no quieren meterse con el dinero de otros, ellos consiguen su dinero en su trabajo (como mecánico haciendo cambios de aceite, afinaciones, balatas entre otras cosas), ellos hacen lo que quieren con su dinero, no quieren problemas con el resto. Nunca ha robado por comprase drogas, cuando no tiene dinero empeña algunas cosas al igual que sus amigos. - Personalidad. Durante la niñez fue muy triste, pero fue saliendo a la calle para distraerse, es así que su adolescencia fue aparentemente más feliz con sus amigos de infancia -Imagen del propio yo. Refiere que se considera importante. -Ambiciones e Ideales. Quiere ser Ingeniero de sistemas, por lo cual actualmente está en un colegio no escolarizado, para terminar sus estudios, y luego seguir adelante. Sabe que para hacer eso debe dejar las drogas, lo cual ya está intentando. Refiere nuevamente que no tuvo quien lo guíe en su vida, quien lo aconseje, pero ya tomó conciencia.

5. 2. 2.- Historia Patológica: Niega operaciones, accidentes. Refiere haber tenido asma

VI.- Examen Físico: 1.- EXAMEN GENERAL: Signos Vitales • P.A.: 120/70 mmHg (brazo derecho, sentado) • F.C. : 75 lpm • F.R. : 17 rpm • SOMATOMETRÍA: Longilineo. Aspecto general Facies simétrica sin alteraciones. Piel, Uñas, Sistema Piloso, Tejido celular subcutáneo y Linfáticos: No presenta lesiones primarias ni secundarias. 2.- EXAMEN REGIONAL 2.1 CABEZA: Cráneo, Ojos, Nariz, Oídos, Boca y garganta: Clínicamente sin alteraciones. 2.2 CUELLO: Clínicamente sin alteraciones. 2.3 TÓRAX Y PULMONES: Clínicamente sin alteraciones. 2.4 CARDIOVASCULAR: Clínicamente sin alteraciones. 2.5 ABDOMEN: Clínicamente sin alteraciones.

2.6 NEUROLOGICO

• • • • •

Estado de conciencia: Despierto, lúcido y con lenguaje coherente. Facies: Sin alteraciones Actitud, Bipedestación y Marcha: Clínicamente normal. Función Motora: Fuerza muscular conservada y tono muscular adecuado. Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservada. • Signos Meníngeos: Ausentes. • Coordinación dinámica: Realizó coordinadamente prueba índice - índice, prueba índicenariz y prueba talón – rodilla.

EXAMEN MENTAL PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD Aspecto: Paciente de sexo masculino de 21 años de edad que aparenta su edad cronológica. De raza mestiza, en aparente buen estado general y nutricional, de higiene y vestimenta adecuada, en posición sentada, sin halitosis, facies simétrica. Actitud general: Al momento de la entrevista y examen físico se mostró amable y muy colaborador. ORIENTACIÓN - Orientación alopsíquica Orientación en tiempo: acertó a todas las preguntas realizadas sobre el día de la semana, la fecha y el año en el que estamos. Respondió jueves 29 de octubre del 2015 día en el que se le realizó la entrevista. Orientación en lugar: Se realizó preguntas a la paciente sobre el lugar, ciudad, departamento y país en el que se encontraba y respondió correctamente. Orientación en espacio corporal: se le preguntó sobre la ubicación de ciertas partes de su cuerpo y respondió correctamente. Orientación en Persona: la paciente respondió correctamente cuando se le preguntó al inicio de la historia clínica por su nombre, edad, estado civil y religión. Conclusión: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

CONCIENCIA 

Estado de vigilia: despierto



Estado de lucidez: presente.



Identificación de órdenes: Al pedirle que tome un papel con sus manos y lo doblara en 3 partes para luego entregármelo, lo hizo, pero demoró un poco entre la segundo y el tercer doblez

Identificación de estímulo externo: en la sala de espera escuchó las voces de personas conversando, reconoció el sonido de una persona tosiendo. Sintió el frío del clima Diálogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la entrevista formuladas en un tono normal. Observación: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15 el paciente está en un estado de vigilia, despierto, lúcido, no presenta trastorno en el nivel de conciencia.

CONCIENCIA Se exploró la conciencia de la enfermedad realizándole las siguientes preguntas: 

¿Padece algún tipo de enfermedad?



¿Por qué cree que está enfermo?



¿Considera que necesita algún tipo de tratamiento?

El paciente sabe que tiene un problema de drogadicción y que está afectando su forma de vida, como a su salud, sabe que puede llevarlo a la perdición o hasta la muerte. Él quiere seguir adelante y superarse, por lo cual quiere dejar las drogas y se le presentó la oportunidad para que le puedan brindar un tratamiento de rehabilitación y está muy dispuesto. ATENCIÓN Entrevista: Paciente mantiene el hilo de la conversación por lo que no fue necesario repetirle las preguntas.

Pruebas: 

Prueba de repetición de dígitos: Logro repetir todos los dígitos correctamente



Prueba de los días de la semana: La paciente nombró los días de la semana correctamente tanto en orden como a la inversa.



Prueba de Sustracción: Al pedirle a la paciente que cuente hacia atrás desde 30 restando 3, respondió con 2 errores.



Prueba de deletreo: La palabra dada a la paciente fue MOCHILA, la que deletreó correctamente seis letras en orden y a la inversa

Conclusión: Paciente con atención en rango normal.

SENSOPERCEPCION: 

Sensaciones: normal, siente la temperatura, distingue colores, olfato, audición y gusto conservado



Percepciones: no escucha ruidos anormales, no tiene ilusiones ni alucinaciones.

Conclusión: No alteraciones MEMORIA:  Prueba de las 3 palabras: El paciente pudo recordar 3 palabras. Incluso luego de entrar y salir de su consulta en Psicología. 

Prueba de confabulación: El paciente respondió correctamente a todas las preguntas de una historia narrada previamente.



Prueba de información general. Recuerda el presidente actual y al presidente anterior, respondió correctamente ante la pregunta de quién es el alcalde actual de Trujillo, respondió el nombre. Acerca de una enfermedad reciente que afecta a los trujillanos y respondió correctamente



Se le preguntó qué había desayunado por la mañana, a lo cual respondió correctamente.



Se le pregunto por hechos remotos de su vida como por ejemplo en donde vivó en su infancia, adolescencia, juventud, donde realizó sus estudios primarios, secundarios, laboral lo cual respondió correctamente a la realidad.

Conclusión: Sin alteraciones. PENSAMIENTO: 

El paciente puede comprender las preguntas sin dificultad para expresar sus ideas.



No puede haber alguien idéntico a él, él es único

Conclusión: pensamiento normal LENGUAJE: 

Forma oral: Correcta repetición de palabras al evaluar el lenguaje hablado



Forma escrita: No presenta alteraciones semánticas.



Cuando se le enseño al paciente un cuaderno y se le pregunto si es que este era un cuaderno, nos afirmó que si, luego se le señalo la laptop, y cuando se le pregunto si era una laptop, el paciente dijo que sí. Conclusión: No presenta alteración del lenguaje



Exploración del habla espontánea Lenguaje bien articulado, sin interrupciones, voz de tono e intensidad normal. No hubo repetición de frases. No disartria, no dislalia, no mutismo, no soliloquio, no neologismo, ni ecolalia.

Conclusión: No presenta alteración en el curso ni en la forma del lenguaje. 

Exploración de la comprensión del lenguaje

Al decirle: “SEÑALE LA VENTANA, ABRA LA PUERTA, ¿ES ESTO UNA SILLA?” respondió correctamente a las órdenes habladas. Así mismo, repitió adecuadamente “TRIANGULO, ARTILLERIA Y TRES TRISTES TIGRES”, finalmente cuando se le enseñó a la paciente un lapicero y se le preguntó ¿qué es y cómo es?, la paciente respondió que era algo duro, con forma de tubo, inmediatamente nos dijo que era un lapicero.

Se le pidió que lea en silencio un listado de frases que decía: “Abra la boca, levante un brazo y cierre los ojos” y que al mismo tiempo ejecute lo que lee; a lo que la paciente obedeció inmediatamente la orden sin dificultades.



Exploración de la comprensión de la lectura

No mostró alteración alguna al pedirle que lea en voz alta un párrafo de un texto en un letrero de la pared. Además, copió correctamente la frase “MI CASA ES PEQUEÑA” Conclusión: No presenta alteración del lenguaje

JUICIO Se exploró realizándole las siguientes preguntas:  ¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado? Se sentiría enojado 

¿Cómo enfrentaría un problema financiero, familiar, académico, judicial o social? trataría de resolverlo solo y si no puede pediría ayuda



¿Se ha planteado metas a corto, mediano o largo plazo? Quiere ser un ingeniero de sistemas.

INTELIGENCIA: CALCULIA: Habilidad de contar El paciente realizó correctamente la tarea de contar de 1 a 10 y al revés Comprensión numérica: El paciente realizó correctamente la tarea de leer, copiar, escribir e identificar números de una lista. El paciente realizó correctamente la tarea de ejecutar oralmente cuatro operaciones matemáticas como adición, resta, multiplicación y división. ABSTRACCIÓN (PENSAMIENTO CONCRETISTA O JUICIO): 1. PRUEBA DE LAS SEMEJANZAS GRUPO I Carro-Avión: “Transporta pasajeros” Perro-árbol: “no tienen nada en común”

Sol-Pelota: “Son redondos” GRUPO II Leche-jugo: “son líquidos” Radio-Periódico: “Son medios de información” Enero-Abril: “Son meses del año” GRUPO III Reloj-centímetro: “tienen números” Hombre-Mujer: “son personas humanas” Canción-Pintura: “No tienen nada en común” 2. PRUEBA DE LAS DIFERENCIAS Agua-Hielo: “uno es líquido y el otro sólido” Niño-Enano: “los adultos pueden ser enanos” Equivocarse-Mentir: “ambos son cosas malas” 3. PRUEBA DE LOS REFRANES - Camarón que se duerme se lo lleva la corriente “El que se duerme no logra los propósitos que quiere” - Más vale pájaro en mano que cien volando “primero tienen que pagarme, para yo poder dar el producto” Conclusión: La capacidad de abstracción se encuentra disminuida

GNOSIA  No se encontró Agnosia Visual de Objetos, Prosopagnosia, Astereoagnosia, ni Anosognosia, por lo que se concluye que no existe alteración para comprender el significado o para reconocer la importancia de varios estímulos. AFECTIVIDAD: 

Emociones: Cuando se le pregunto a la paciente como reaccionaria si es que se ganara la lotería, contesto que se alegraría mucho, pero no hizo ningún gesto ni expresión de alegría



Al preguntarle a la paciente como se sentiría si algún familiar suyo muriera, manifestó que triste, pero tampoco hizo gesto alguno.



Para evaluar la presencia de apatía y anhedonia le preguntamos si es que le gustaría salir su hermano a ver una película en el cine o salir a comer; y el paciente respondió que sí, sin mayor interés. Conclusión: poca expresión emocional. Hipotimia ÁREAS PSÍQUICAS AFECTADAS o Abstracción disminuida o Hipotimia o Hipoprosexia o Libido↓? SÍNDROME: o Síndrome Depresivo TRASTORNO: o F33 Trastorno depresivo o F14.1 Abuso de cocaína

Revisión bibliográfica: CIE 10- F33 Trastorno depresivo recurrente Trastorno que se caracteriza por la

episodios breves de elevación ligera del

aparición de episodios repetidos de

estado de ánimo o hiperactividad (que

depresión, que pueden presentar los

satisface las pautas de hipomanía F30.0)

rasgos de episodio depresivo leve

inmediatamente después de un episodio

(F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2

depresivo, a veces precipitados por el

y F32.3), pero sin antecedentes de

tratamiento antidepresivo. La edad de

episodios aislados de exaltación del

comienzo y la gravedad, duración y

estado de ánimo o aumento de la

frecuencia de los episodios depresivos

vitalidad suficientes para satisfacer las

pueden ser muy variables. En general, el

pautas de manía F30.1 y F30.2. No

primer episodio se presenta más tarde

obstante, pueden haberse presentado

que en el trastorno bipolar, situándose la

edad media de comienzo en la quinta



Depresión endógena.

década de vida. Los episodios también



Depresión mayor.

suelen tener una duración de tres a doce



Psicosis

meses (duración media de seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes.

maniaco-depresiva

(de tipo depresivo). 

La recuperación suele ser completa; un

Depresión psicótica psicógena o reactiva.

pequeño número de enfermos queda



Depresión psicótica.

crónicamente deprimido, en especial si



Depresión vital.

se trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse también esta

categoría).

A

menudo

Excluye:

acontecimientos vitales estresantes son

Episodios

capaces de precipitar episodios aislados

recurrentes (F38.1).

depresivos

breves

con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces más

F33.0 Trastorno depresivo

frecuentes en las mujeres que en los

recurrente, episodio actual leve

varones, tanto los episodios aislados

Pautas para el diagnóstico

como cuando se trata de depresiones

a) deben satisfacerse todas las pautas

persistentes.

de trastorno depresivo recurrente

Incluye:

(F33) y el episodio actual debe

(F33.0 o F33.1) Episodios recurrentes

satisfacer las pautas para episodio

de:

depresivo leve (F32.0). 

Reacción depresiva.

b) Además, por lo menos dos



Depresión psicógena.

episodios deben haber durado un



Depresión reactiva.

mínimo de dos semanas y entre ellos



Trastorno afectivo estacional.

debe haber un intervalo libre de

(F33.2 o F33.3) Episodios recurrentes

alteración significativa del humor de

de:

varios meses de duración.

Puede utilizarse un quinto carácter

Puede utilizarse un quinto carácter

para especificar la presencia de

para especificar la presencia de

síntomas somáticos en el episodio

síntomas somáticos en el episodio

actual:

actual:

F33.00 Sin síndrome somático

F33.10 Sin síndrome somático

F33.01 Con síndrome somático

F33.11 Con síndrome somático

Puede especificarse, si es preciso, el

Puede especificarse, si es preciso, el

tipo predominante de los episodios

tipo predominante de los episodios

previos (leve, moderado, grave,

previos (leve, moderado, grave,

incierto).

incierto).

F33.1 recurrente,

Trastorno

depresivo

episodio

actual

F33.2

Trastorno

depresivo

recurrente, episodio actual grave sin

moderado

síntomas psicóticos

Pautas para el diagnóstico

Pautas para el diagnóstico

a) deben satisfacerse todas las pautas

a) deben satisfacerse todas las pautas

de trastorno depresivo recurrente

de trastorno depresivo recurrente

(F33) y el episodio actual debe

(F33.-) y el episodio actual debe

satisfacer las pautas para episodio

satisfacer las pautas para episodio

depresivo moderado (F32.1).

depresivo

b) Además, por lo menos dos

psicóticos (F32.2).

episodios deben haber durado un

b) Además, por lo menos dos

mínimo de dos semanas y deben

episodios deben haber durado un

haber estado separados por un

mínimo de dos semanas y deben

período de varios meses libres de

haber estado separados por un

alteración significativa del humor.

período de varios meses i libres de

grave

sin

síntomas

alteración significativa del humor.

F33.3

Trastorno

depresivo

b) Además, por lo menos dos

recurrente, episodio actual grave con

episodios deben haber durado un

síntomas psicóticos

mínimo de dos semanas y deben

Pautas para el diagnóstico

haber estado separados por un período de varios meses libres de

a) deben satisfacerse todas las pautas

alteración significativa del humor.

de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe

CONSUMO PERJUDICIAL DE

satisfacer las pautas para episodio

COCAÍNA (F14.1)

depresivo

grave

con

síntoma



psicóticos (F32.3).

Forma de consumo que afecta a la salud física o mental.

b) Además, por lo menos dos



episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben

Da lugar a consecuencias sociales adversas.



La reprobación por terceros o

haber estado separados por un

alguna

período de varios meses libres de

negativa

alteración significativa del humor.

matrimonial) no es por sí mismo

consecuencia

indicativo F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión Pautas para el diagnóstico

a) en el pasado debieron satisfacerse todas

las

pautas

de

trastorno

depresivo recurrente (F33.-), pero el estado actual no satisface las pautas para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39.

perjudicial.

(como

de

un

social ruptura

consumo