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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1.               

ANAMNESIS NOMBRE: Juan David Montilla. IDENTIFICACION: 1080043224 EDAD: 14 años. GENERO: Masculino. RELIGION: Católico EDUCACION: Bachillerato (décimo grado) OCUPACION: Estudiante ESTADO CIVIL: Soltero CON QUIEN VIVE: Abuelo, abuela, dos tíos y un primo NATURAL: Bogotá PROCEDENCIA: Pasto RESIDENCIA: Pasto MADRE: Magaly Rivera PADRE: Juan Carlos Montilla TIPO DE INTERROGATORIO: directo

2. MOTIVO DE CONSULTA: ”Me trajeron mis abuelos porque siempre estoy triste y no quiero vivir, no tiene sentido mi vida, nadie me quiere, soy muy feo y gordo” 3. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 14 años de edad, quien inicio su padecimiento actual hace 5 años, secundario a problemas familiares y presentando un cuadro depresivo, con síntomas de tristeza, anhedonia, perdida de interés en casi todas las actividades, llanto, sentimiento de minusvalía, pensamientos de culpa, desesperanza, pensamientos de muerte, intentos de suicidio y sentimientos de rechazo. En los últimos meses se suma a su cuadro abulia, por lo cual sus abuelos deciden acudir al hospital mental nuestra señora del perpetuo socorro. A la edad de 9 años empezaron los síntomas de tristeza y deseos de morir posterior a las discusiones con su madre y su padrastro con quien vivía en la ciudad de Bogotá, el paciente refiere maltrato emocional y físico por parte de su madre lo que genero pensamientos de culpa frente a las discusiones de la familia, por lo cual decide mudarse a vivir con sus abuelos a la ciudad de Pasto, la relación y la convivencia con sus abuelos se torna complicada, y el paciente refiere desde ese momento sentimientos de minusvalía y

pensamientos de muerte, porque sus abuelos no lo comprenden y no le demuestran afecto, por lo cual desde los 12 años el paciente realiza autoagresión cortándose su brazo izquierdo, además, pensamientos de muerte y suicidio que se hacen cada vez más frecuentes, refiriéndose “He pensado en tirarme sobre un camión y acabar con mi vida” actualmente a su cuadro se suman pensamientos de minusvalía y percepción distorsionada de su aspecto físico, refiriéndose “estoy gordo, tengo la nariz muy grande y me siento feo debido al accidente de mi ojo derecho”. Paciente refiere que no sabe que medicamentos está recibiendo durante su estancia en el hospital pero que no siente mejoría de sus síntomas donde también se encuentra en control con psicología, psiquiatría y terapia ocupacional. 4. ANTECEDENTES PERSONALES  HOSPITALIZACIONES Abril de 2019 por diagnóstico de depresión en adolescentes durante 25 días. 

PSICOLOGICOS Es producto de embarazo no deseado, siendo hijo único, embarazo sin alteraciones, no se tiene información sobre características del parto, desarrollo psicomotor normal sin alteraciones aparentes, a los pocos meses de nacido refiere sufrir un accidente con un cargador el cual lo llevo a perder su ojo derecho, ingresa a centro educativo, adaptándose de forma regular a este, la relación con sus compañeros era complicada debido a que los compañeros se reían por su aspecto físico, pero su rendimiento académico era bueno, al ingresar a secundaria la situación no cambio mucho, seguía siendo alejado de sus compañeros y su rendimiento académico se vio afectado, el paciente refiere haber tenido una relación sentimental por lo que se vio muy afectado por que su pareja realizo un intento fallido de suicidio tirándose de un segundo piso y lo incitaba a morir con ella.

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SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Paciente refiere no consumir ningún tipo de sustancias psicoactivas

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QUIRURGICOS Cirugía del ojo derecho hace 8 años

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FARMACOLOGICOS Niega tomar medicamentos fuera de la hospitalización

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TOXICOS Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco

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ALERGICOS Niega ser alérgico algún medicamento o alimento.

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HISTORIA FAMILIAR Vive con su abuela y abuelo materno, dos tíos y un primo, refiere tener regular relación con sus abuelos, le gustaría compartir más tiempo con su papá, pero no se es posible por que vive en Cartago y permanece ocupado, también le gustaría tener mejor relación con su mama pero ella se encuentra en Estados Unidos y solamente habla con ella en las noches y fines de semana por teléfono. La relación con sus abuelos le molesta describiéndolo como que no lo entienden y lo regañan, prefiriendo pasar tiempo a solas en su alcoba antes que compartir con ellos.

5. REVISION POR SISTEMAS Paciente no refiere otro síntoma diferente a los de la enfermedad actual. 6. EXAMEN FISICO No se realiza 7. EXAMEN MENTAL Paciente masculino de 14 años de edad que aparenta su edad cronológica y que se encuentra en el patio de la unidad H, ingresa acompañado de sus abuelos, con adecuada presentación personal, se encuentra vestido con buzo negro, pantalón jean negro, zapatos tenis negros sin cordones, la ropa aparenta estar limpia, además uso de gafas, cuida de su aspecto personal, raza mestizo, contextura delgado, con adecuado contacto visual y verbal y actitud colaboradora. Paciente alerta, consiente, orientado en sus 3 esferas, auto y alopsiquicamente en persona, tiempo y espacio. Psicomotor: euquinetico. Atención euproséxico. Lenguaje: no hay evidencia de alteraciones en cuanto a su estructura y contenido. Pensamiento: origen; lógico, curso; coherente, eupsiquico, contenido; ideas depresivas, sobrevaloradas de minusvalía. Memoria conservada o sin alteraciones. Afecto: origen: anhedonia, intensidad; restringido, fondo: depresivo.

Sensopercepción: sin alucinaciones. Inteligencia: conservada. Juicio: conservado. 8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICO DEPRESION EN ADOLESCENTES  EJE I: DEPRESION  EJE II: APLAZADO  EJE III: NINGUNO  EJE IV: PROBLEMAS RELATIVOS EN SU ENTORNO FAMILIAR, SEPARACION DE LOS PADRES, ESCASO VINCULO AFECTIVO CON PADRE Y MADRE.  EJE V: ESCALA GAF: 50-41 SINTOMAS GRAVES, IDEACION SUICIDA, ALTERACION EN LAS ACTVIDADES SOCIALES Y ESCOLARES, SIN AMIGOS 9. ANALISIS Paciente masculino de 14 años de edad quien es traído a la institución por sus abuelos en su segunda ocasión, el día jueves 30 de julio de 2019, por presentar síntomas de depresión e ideas suicidas, además por inasistencia a su colegio posterior a la entrega de boletines y discusión con sus abuelos, por lo que se decide hospitalizar. Actualmente el paciente se encuentra en regulares condiciones generales y refiere sentirse de igual manera de como ingreso, los sentimientos de tristeza, desesperanza y minusvalía siguen intactas, al igual que las ideas de muerte y suicidio, es consciente de los problemas que posee y no colabora adecuadamente para su recuperación ya que cree que al salir de la institución no sabe cómo va a reaccionar ante los problemas que se sigan presentando en su casa y teme suicidarse debido a sus impulsos, está recibiendo un manejo integral para tratar dicha situación. 10. TRATAMIENTO  PSICOTERAPIA Conductivo conductual Terapia familiar Terapia de grupo 

FARMACOTERAPIA SERTRALINA

Tabletas de 50 mg, tomar una tableta al día, durante 1 semana, si no se obtiene beneficio puede incrementarse 50 mg día cada semana hasta la dosis máxima de 200 mg día.

ELABORADO POR: GUINA YURANI DELGADO SALAZAR-336019