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Universidad Veracruzana Facultad de Odontología Historia Clínica de Operatoria Dental II DRA. FABIOLA ORTIZ CRUZ Cd.esp.6240602

FECHA:______________________

FORMATO GENERAL NOMBRE: __________________________________________EDAD:_______SEXO:_______ DOMICILIO: _________________________________________________________________ OCUPACION: ___________________________________ TELEFONO: ___________________

1.- MOTIVO DE LA CONSULTA DESCRIBA: ____________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ 2.-PADECIMIENTO ACTUAL DESCRIBA___________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ __

A) EMERGENCIA ) B) ALIVIO DE MOLESTIA ) C) REVISION ) D) OTRAS CAUSAS )

( ( ( (

A) INICIO ( ) B) EVOLUCION ( ) C) ESTADO ACTUAL ( )

A) LUGAR DE ORIGEN____________ B) HIGIENE 3.- ANTECEDENTES BUCAL______________ FAMILIARES C) DESCRIBA:__________________ HABITACION_________________ _____________________________ D) _____________________________ ALCOLISMO_________________ _____________________________ E) _____________________________ ALIMENTACION______________ ___ F) INHUMUZACIONES___________ 4.- ANTECEDENTES _ PERSONALES G) HABITOS PATOLOGICOS:______________ ___________________ 5.- ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS _____________________________ A) FIEBRE ERUPTIVA B) FIEBRE REUMATICA C) ANEMIAS

DESCRIBA______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __ 6.- PULSO: ____________ PRESION: ______________ TEMPERATURA: ______________ GRUPO SANGUINEO: ____________________ RESÍRACION: ______________________ 7.- EXAMEN DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR DESCRIBA______________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ___ 8.- EXAMEN DE LOS MUSCULOS MASTICATORIOS DESCRIBA:______________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ __ 9.- EXAMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS DESCRIBA:______________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ __ 10.- EXAMENES DE LA OCLUSION DENTAL: _________________________________ _________________________________ _________________________________ __________________________ 11.- EXAMEN PERIODONTAL

A) DOLOR ) B) CHASQUIDO ) C) LINEA MEDIA ) D) SIGNOS ASOCIADOS )

A) LOCALIZACION ) B) TONICIDAD ) C) DIFUSION )

( ( ( (

( ( (

A) GANGLIOS SUBMAXILARES ( ) B) LABIOS ( ) C) CARRILLOS ( ) D) PALADAR DURO ( ) E) PALADAR BLANDO ( ) F) REGION OROFARINGEA ( ) G) LENGUA ( ) H) PISO DE LA BOCA ( ) I) ESTRUCTURAS ADYACENTES( )

11.- ESTUDIOS RECOMENDADOS DESCRIBA:_______________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __

A) RADIOGRAFIAS ( ) B) HISTOPATOLOGICOS ( ) C) MICROBIOLOGICOS ( ) D) MODELOS DE ESTUDIO

12.- SERIE RADIOGRAFICA DESCRIBA: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 13.- DIAGNOSTICO DESCRIBA:_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14: PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBA:_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___

_________________________________ __________________________________ FIRMA DEL PACIENTE DEL ALUMNO

FIRMA

Operatoria dental II

ORGANO DENTARIO

INICIO

CAVIDAD

TOMA DE IMPRESION

TERMINADO