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FECHA

TRATAMIENTO REALIZADO

PAGO

DIA

MES

HISTORIA ODONTOLOGICA N° HC. ______________ I. FILIACIÓN 1. Nombres y Apellidos: _______________________________________ 2. Nombres y Apellidos (Apoderado): ____________________________ 3. Sexo: _______ 4. Edad: _______ 5. Fecha de Nac.: / / 6. Telef.: _______________ 7. e-mail: _____________________________ 8. Domicilio: _______________________________________________ 9. Recomendado por: ________________________________________ II. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

ANAMNESIS Motivo de consulta: __________________________________________ Tiempo de enfermedad: ______________________________________ ¿Cuántas veces se cepilla al dia? ________________________________ ¿Sangran sus encias? _________________________________________ Alergias ___________________________________________________ Sufre de: Diabetes ___________ Hepatitis ______________ Presión ↑↓ ________ Hemorragias ___________ Enfermedad corazón __________ T.B.C __________________ Otros ____________________________________________________ 7. Gestante __________ ¿Cuántos meses? _______________________ 8. ¿Tiene usted sensibilidad dental? _________________________ 9. ¿Es alergico(a) a la anestesia dental? _________________________

___________________________ Firma del paciente o apoderado DNI: ___________________

_______________ Huella Digital

AÑO

ODONTOGRAMA

PLAN DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO

1. Consulta 2. Destartraje + Profilaxis 3. Flúor en barniz 4. Rx periapical 5. Extracción 6. Resina simple 7. Resina compuesta 8. Resina compleja 9. End. Ant. 10. End. Post. 11. Pulpotomia 12. Pulpectomia 13. Perno 14. Corona 15. Prótesis total 16. Prótesis Remov. 17. Modelo sup. E inf. 18. Sellantes OBSERVACIONES: ___________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

19. Ortodoncia 20. Otros TOTAL