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INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A.C.

ANTOLOGÍA

ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL

COMPILADOR: Gabriela Bautista Rojas

Tampico, Tam. Junio de 2015

1

ÍNDICE Objetivo de la Antología

5

UNIDAD I.- RECURSOS PARA LA ATENCIÓN MATERNO INFANTIL Objetivo

6

1.1 Conceptualización de la Enfermería Materno Infantil (Objetivo)

6

1.2 Antecedentes Históricos de la Enfermería Materno Infantil

6

1.3 Recursos para la Atención Materno Infantil

12

1.4 Leyes que Protejan a la Madre y al Niño

13

1.4.1Legislación Nacional y la Carta Internacional de los Derechos del Niño

16

Actividades de Aprendizaje de la Unidad I

17

Síntesis de la Unidad I

17

UNIDAD II.- INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE LA SITUACIÓN MATERNO INFANTIL EN MÉXICO Objetivo

18

2.1 Situación Epidemiológica Materno Infantil Actual en México y en el Estado

18

2.2 Tipos de Alimentación Básica en México

20

2.3 Estado Nutricional Materno Infantil en México

22

2.4 Manejo de Inmunizaciones en Binomio (Materno-Infantil)

25

2.5 Modulo Materno Infantil y su Beneficio a la Población Materno Infantil

28

2.6 Norma Oficial Materno Infantil

30

Actividades de Aprendizaje de la Unidad II

57

Síntesis de la Unidad II

57

2

UNIDAD III.- ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO Objetivo

58

3.1 Elaborar la Historia Clínica

58

3.1.1 Datos Ginecológicos y Obstétricos

58

3.2 Signos de Presunción de Embarazo

60

3,3, Signos de Probabilidad de Embarazo

61

3.4 Signos de Certeza de Embarazo

61

3.5 Pruebas de Diagnóstico

61

3.5.1 Examen de Laboratorio

62

3.5.2 Examen de Gabinete

64

3.5.3 Pruebas Farmacológicas

65

Actividades de Aprendizaje de la Unidad III

66

Síntesis de la Unidad III

66

UNIDAD IV.- DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO INFANTIL Y OBSTÉTRICO Objetivo

67

4.1 Distocias de Contracción

67

4.2 Distocias por Alteración de la Pelvis Ósea

70

4.3 Presentación o Posición Anormal del Feto

73

4.4 Operación Cesárea

75

4.5 Aplicación de Fórceps

77

4.6 Histerectomía en Obstetricia

79

Actividades de Aprendizaje de la Unidad IV

81

3

Síntesis de la Unidad IV

81

Bibliografía y Fuentes Consultadas

82

4

OBJETIVO DE LA ANTOLOGÍA Que el alumno de enfermería obtenga esta antología y reafirme el contenido de esta materia, conozca los recursos que se utilizan para una atención materno infantil, las leyes que protegen a la madre y a los niños y lo importante que es analizar la epidemiología en nuestro país sobre la morbimortalidad materna e infantil con la finalidad de llevar a cabo acciones de enfermería, su diagnóstico y control de la gestación; para que le permita tener un mejor aprendizaje en el binomio madre e hijo.

5

UNIDAD I RECURSOS PARA LA ATENCIÓN MATERNO INFANTIL

Objetivo de la Unidad: Analiza los antecedentes históricos de la enfermería materno infantil para la atención de la madre e hijo de acuerdo a las leyes que los protegen.

1.1

Conceptualización de la Enfermería Materno Infantil (Objetivo)

Se define como todos los cuidados que se proveen antes y después del embarazo, tanto para la madre como el niño. (www.aulaenfermería.org, 2015) La enfermería materno-neonatal es la asistencia a mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como el cuidado del niño desde su nacimiento hasta la sexta semana de vida. (Ann Towle, 2010) OBJETIVO: Prevenir complicaciones o enfermedades que puedan interferir en el funcionamiento normal del ciclo reproductivo, el embarazo y el nacimiento. (www.aulaenfermería.org, 2015)

1.2

Antecedentes Históricos de la Enfermería Materno Infantil

A lo largo de la historia de la humanidad, las mujeres han aprendido acerca del embarazo al interaccionar con otras mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. A comienzos del siglo XX, en EE.UU, más del 90% de los partos tenían lugar en el domicilio de la paciente. Estos nacimientos eran atendidos por las mujeres de la familia o por amigos cercanos, o algunas veces por comadronas sin formación profesional. La ciencia de la medicina ha evolucionado de manera radical entre los años 1900 y 1950. El nivel aceptado para los partos pasó de la asistencia prestada por personal sin formación a la prestada por médicos. Se construyen hospitales y la asistencia sanitaria comenzó a prestarse con una frecuencia cada vez mayor en el marco hospitalario en 6

lugar del ámbito doméstico. Las mejoras registradas en el campo de la anestesia se tradujeron en un aumento del número de bloqueos intradurales y anestésicos inhalados que inducían un sueño crepuscular para lograr partos sin dolor. Este adelanto se considera una mejora de la asistencia prestada a las parturientas. Nombres y acontecimientos de interés en la asistencia materno-neonatal FECHA

Siglo II d.C

Siglo XVI d.C.

1796

1802

1807 1842

1853 1861

7

NOMBRE Y/O

IMPORTANCIA O EFECTO EN LA

ACONTECIMIENTO

ASISTENCIA MATERNO-NEONATAL

Soranus

Conocido como el padre de la Obstetricia. Concibió el procedimiento de versión podálica, en el que se rota al feto a una posición de nalgas (lo cual tenía relevancia para el nacimiento del segundo gemelo). Falopio Falopio, un anatomista italiano, identificó las trompas que transportan los óvulos desde el ovario hasta el útero, que reciben el nombre de trompas de Falopio. Edward Jenner Sus experimentos supusieron el nacimiento de la inmunología. Infectó a algunas personas con viruela vacuna con el fin de conferirles inmunidad frente a la viruela. Este procedimiento consiste en la inoculación de microorganismos menos nocivos para estimular la inmunidad frente a un patógeno más potente. Sus trabajos hicieron posible el control de esta temida enfermedad y establecieron los principios de la vacunación. Hospitales pediátricos El primer hospital pediátrico se fundó en Paris, Francia. En 1855 se fundó en EE.UU. el primer hospital infantil, The Children´s Hospital of Philadelphia (que continua funcionando hoy en día). Samuel Bard Escribió el primer libro de texto estadounidense específico para matronas. Oliver Wendell Holmes Publicó un artículo sobre la naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal, la cual incrementaba las tasas de supervivencia de la madre y el niño durante el parto. New York City Fue la primera sociedad fundada en EE.UU. Children´s Aids Society dedicada al cuidado de niños sin hogar. Ignaz Semmelwewis Pionero en la utilización de la antisepsia, obligaba a los estudiantes de medicina a lavarse las manos con una solución de zumo de lima clorado entre dos exploraciones consecutivas. Así mismo demostró que la

1861-1869

1867

1884

1888

1896

1912

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fiebre puerperal era un tipo de septicemia. Propuso que la incidencia de la fiebre puerperal era un tipo de septicemia. Propuso que la incidencia de la fiebre puerperal era mayor cuando la exploración de la mujer puérpera la realizaban los médicos que trabajaban con cadáveres. Esta teoría no se aceptó hasta 1890. Escribió The Causes, Understanding and Prevention of Childbed Fever. Louis Pasteur Confirmó que la fiebre puerperal se debía a una infección bacteriana . Determino que un sencillo lavado de manos constituía una medida eficaz de prevención de la diseminación de infecciones. Joseph Lister Adoptó la utilización de ácido carbólico como antiséptico para evitar infecciones. Esta modalidad de esterilización inauguró la era de la cirugía antiséptica y dio lugar a una llamativa disminución de la mortalidad posquirúrgica. Kart Sigismund Franz Ideó un método de aplicación de gotas de una solución antiséptica de nitrato de plata en los Credé ojos del neonato para evitar la ceguera producida por la gonorrea. Arthur Jacobi Se considera “el padre de la pediatría”. Creó unidades de pediatría en varios hospitales de Nueva York y jugó un papel decisivo en la formación de la American Society of Pediatry. Asimismo, introdujo la práctica de hervir la leche para reducir la incidencia de la diarrea pediátrica. Incubadoras Fueron inventadas en 1896 por un médico alemán. En 1903, la incubadora llegó a EE.UU. de la mano del Dr. Martín A. Couney, el “médico de la incubadora”. Montó incubadoras en Coney Island como parte de los festejos del carnaval. Además, recorrió el país con su muestra y estuvo presente en la exposición universal de 1933. Se dice que salvó a 6500 de los 8.000 neonatos que utilizaron sus incubadoras. Sin embargo las incubadoras no comenzaron a utilizarse en los hospitales hasta los años cuarenta. Children´s Bureau La creación de este organismo supuso el nacimiento de los programas modernos de asistencia pediátrica y el reconocimiento público de las necesidades especiales de los niños. Se ocupó principalmente de la mortalidad materno-neonatal. Impuso el

1920

“Sueño crepuscular”

1921

Ley de Tower

1930

White House Conference on Children and Youth, creación del Children´s Charter American Academy of Pediatrics

1930

1931

1932-1970

1939

1955

9

Sheppard

registro de los recién nacidos en todos los estados. Introdujo el programa de almuerzos calientes en las escuelas en 1930. Esta forma de anestesia tuvo una gran influencia en la decisión de la mujer de dar a luz en un centro hospitalario. Se administraban morfina y escopolamina para aliviar el dolor. Otorgó un control mayor del proceso del parto a los médicos, lo que, a su vez, se tradujo en un aumento de los nacimientos en hospitales. Asigna fondos a programas, estatales de asistencia materno-neonatal. Asimismo, concede subvenciones a los estados para la promoción de la asistencia de madres y niños dependientes. Emitió comunicados en los que se identificaban las necesidades de la población pediátrica en cuanto a la educación, la salud, el bienestar y la protección. Los Drs. Clifford Grulee, Isaac Abt y William Lucas desempeñaron unos papeles clave en la fundación de la American Academy of Pediatrics, que perseguía desarrollar el ámbito y el campo de la pediatría y ejercer una influencia positiva en la vida y la salud de sus pacientes. Ofrecía formación académica a las matronas.

Escuela de la Association for the Promotion and Standarization of Midwifery Estimulación de Joseph Brennamen reconoció por primera vez Neonatos y privación la relación existente entre la mala salud de un de la madre lactante y la falta de estimulación que recibía en las maternidades. Con el paso del tiempo, se ha estudiado con detalle el vínculo existente entre la madre y su hijo y los efectos de las estancias hospitalarias prolongadas en los niños. Se han modificado las políticas de visitas en los hospitales a raíz de estos hallazgos. Mary Breckinridge Fundó la Frontier School of Midwifery, que pasó a conocerse como Frontier School of Midwifery and Family Nursing tras la inclusión de un programa de enfermería de familia en 1970. American College of Fundado con el fin de desarrollar y respaldar Nursery-Midwifery programas formativos, patrocinar estudios de (posteriormente investigación, desarrollar relaciones llamado American profesionales y participar en las

1956

1960

1962

1974

1975

1979

1980-1990

1992

1996

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College of Nurse- organizaciones internacionales de matronas. Midwives) Liga de la Leche Las tasas de lactancia natural se encontraban por debajo del 20% en EE.UU. cuando se celebró la primera reunión de esta organización. Su primera publicación fue una edición no encuadernada de The Womanly Art of Breastfeeding. Método de nacimiento La organización de Lamaze, conocida de Lamaze actualmente como Lamaze International, Inc., consideraba que el nacimiento era un acontecimiento natural para el que estaba preparada la mujer. Propugnaba que la experiencia ideal de nacimiento para la mujer consistía en estar despierta, consciente y rodeada de su familia y amigos, y sin separación entre la madre y su hijo. Leyes de protección Leyes que obligan a notificar cualquier caso infantil de abuso infantil. Todos los estados deben contar con estas leyes. Women, Infants and Un programa que ofrece alimentos Children (WIC) adicionales y formación a niños menores de 5 años, de recursos socioeconómicos bajos, así como a mujeres embarazadas, puérperas o lactantes. Amniocentesis Prueba de diagnósticos de trastornos congénitos o hereditarios con anterioridad al nacimiento. En la actualidad se dispone de un nuevo procedimiento menos invasivo (denominado obtención de muestras de las vellosidades coriónicas) para la realización de estudios de cribado genético. Año Internacional del Destacó las necesidades fundamentales de Niño los niños de todo el mundo. Su principal tarea fue identificar vías de suministro global de alimentos a niños necesitados. Inseminación artificial Utilizada inicialmente como método de fecundación. Hoy en día, muchas parejas recurren a distintas modalidades de la fecundación in vitro (bebés probetas) o bien a la transferencia intratubárica de cigotos y gametos. Office of Alternative Agencia creada con el fin de fomentar la Medicine (OAM) investigación y la publicación de información perteneciente al sobre terapias complementarias y National Department of alternativas. Hace hincapié en la prevención Health en la prevención, el bienestar y la asistencia sanitaria holística. Newborn´s and Define a una duración de la estancia Mother´s Health hospitalaria de 48 horas tras un parto por vía

2002

2003

Protection Act vaginal y de 96 horas en caso de cesárea. Best Pharmaceutical Impulsó un programa de farmacología en el for Children Act (BPCA) que se han identificado fármacos y estudios clínicos de interés para la población pediátrica. Mapa del genoma La secuenciación del 99% del mapa del humano genoma humano ha potenciado el diagnóstico de las enfermedades genéticas. El tratamiento de transferencia génica para la curación de algunas enfermedades hereditarias constituye un nuevo campo en rápida expansión.

Tabla 1 Antecedentes Históricos Materno-Infantil (Ann Towle, 2010)

No obstante, entre las décadas de los sesenta y ochenta se fueron recopilando datos que ponían de relieve los efectos nocivos de esta modalidad anestésica. Las parturientas anestesiadas no podían empujar de forma eficaz, lo que obligaba a emplear fórceps para extraer al lactante. Las dosis más altas de fármacos se vincularon con el sufrimiento respiratorio en el neonato. Se observó un aumento espectacular del número de partos por cesárea en los hospitales. Con el paso del tiempo, se planteó si los partos estaban teniendo lugar cuando le venía mejor al médico o a la madre. Las mujeres comenzaron a implicarse en el proceso del nacimiento en mayor medida a raíz de la publicación de todos estos datos. Se crearon grupos de formación prenatal en los que se instruía a las madres acerca del embarazo, la nutrición y el nacimiento. Se construyeron salas de parto, nacimiento y recuperación, las cuales tenían lugar en una misma habitación con la finalidad de aunar la seguridad de los partos hospitalarios con ambientes domésticos. El marido y, alguna vez otros familiares pueden estar presentes en el momento del parto. La anestesia epidural ha sustituido a la anestesia por bloqueo espinal, lo que ha hecho posible los partos indoloros y ha dado lugar a una reducción del número de efectos secundarios. La enfermería materno-neonatal se convirtió en otra especialidad cuando los partos empezaron a tener lugar fundamentalmente en los hospitales. Se fundó la Nurses Association of the American College of Obstetricians and Gynecologits (NAACOG), que más tarde pasó a conocer como la Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), con el objetivo de mejorar la salud de las mujeres y los neonatos. La AWHONN colabora con la American Nurses Association con el fin de

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ampliar la formación de los profesionales de enfermería que prestan asistencia tocológicoginecológica. En la actualidad, muchas parejas postergan el nacimiento de los hijos para centrarse en sus carreras profesionales. Cuando deciden ser padres, el riesgo de complicaciones o de anomalías congénitas es más alto de lo que hubiera sido de haber concebido en una etapa temprana de la vida adulta. Por ejemplo, el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down se incrementa cuando la edad de los padres supera los 40 años. A pesar de su gran motivación, los padres mayores pueden sentir que los cambios y las molestias asociadas a la gestación ejercen una influencia más notable en su bienestar global de lo que hubiera sido una o dos décadas antes. Al mismo tiempo, los cambios que han sufrido los sistemas sanitarios han supuesto una reducción de la duración de las estancias hospitalarias en comparación con las de las generaciones anteriores de mujeres. En lugar de disfrutar de 1 semana de reposo en cama tras el parto, hoy en día se espera que las madres regresen a su domicilio 2 o 3 días después del mismo. (Ann Towle, 2010)

1.3

Recursos para la Atención Materno Infantil

Se definen objetivos sectoriales que abarcan todas las actividades planteadas en el Programa Nacional de Desarrollo como es cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país. (Salud P. S., 2013) Recursos Financieros México invierte 6.5% de sus producto interno bruto (PIB) en salud. Aunque se ha incrementado en los últimos años, este porcentaje es todavía insuficiente para entender las demandas relacionadas con la transición epidemiológica y está por debajo del porcentaje del PIB que otros países de ingresos medios de América Latina le dedican a la salud. Este gasto es predominantemente privado y, en su gran mayoría, gasto de bolsillo. Para poder atender los nuevos retos que enfrenta el país en materia de salud, será necesario seguir ampliando el gasto en salud, en particular el gasto público, y fortalecer la protección social en esta materia.

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Recursos Materiales El sector salud mexicano todavía cuenta con recursos materiales (unidades de atención, camas, quirófanos y equipo) insuficientes, que además presentan problemas de distribución entre entidades federativas, instituciones y poblaciones. El abasto de medicamentos ha mejorado considerablemente en todo el sector, sobre todo en las unidades de atención ambulatoria, pero la disponibilidad de estos insumos en hospitales sigue siendo un reto cuya atención no puede postergarse. Recursos Humanos Los sistemas de salud requieren de recursos humanos suficientes y capacitados para responder a las demandas que impone el perfil epidemiológico de la población a la que se atiende. El país enfrenta un déficit relativo de médicos y enfermeras, y, sobre todo, un grave problema de distribución de estos recursos. (Programa Nacional de Salud 20072012, 2007)

1.4

Leyes que Protegen a la Madre y al Niño LEY GENERAL DE SALUD CAPÍTULO V Atención Materno-Infantil

ARTÍCULO 61. El objeto del presente Capítulo es la protección materno-infantil y la protección de la salud materna, que abarca el periodo que va del embarazo, parto, postparto y puerperio, en razón la condición de vulnerabilidad en que se encuentra la mujer y el producto. La atención materno-infantil tiene carácter prioritario y comprende, entre otras, las siguientes acciones: I.

La atención integral de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, incluyendo la atención psicológica que requiera.

I Bis. La atención de la transmisión del VIH/Sida y otras infecciones de Transmisión Sexual en mujeres embarazadas a fin de evitar transmisión perinatal. 13

II.

La atención del niño y la vigilancia de su crecimiento, desarrollo integral, incluyendo la promoción de la vacunación oportuna, atención prenatal, así como la prevención y detección de las condiciones y enfermedades hereditarias y congénitas, y en su caso atención, que incluya la aplicación de la prueba de tamiz ampliado, y su salud visual.

III.

La revisión de retina y tamiz auditivo al prematuro.

IV.

La aplicación del tamiz oftalmológico neonatal, a la cuarta semana del nacimiento, para la detección temprana de malformaciones que pueden causar ceguera y, su tratamiento en todos sus grados y,

V.

La atención del niño y su vigilancia durante el crecimiento y desarrollo y, promoción de la integración y del bienestar familiar.

ARTÍCULO 61 Bis.- Toda mujer embarazada, tiene derecho a obtener servicios de salud en los términos a que se refiere el Capítulo IV del Título Tercero de esta Ley y con estricto respeto de sus derechos humanos. ARTÍCULO 62.- En los servicios de salud se promoverá la organización institucional de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil, a efecto de conocer, sistematiza y evaluar el problema y adoptar las medidas conducentes. ARTÍCULO 63.- La protección de la salud física y mental de los menores es una responsabilidad que comparten los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad sobre ellos, el Estado y la sociedad en general. ARTÍCULO 64.- En la organización y operación de los servicios de salud destinados a la atención materno-infantil, las autoridades sanitarias competentes establecerán: I.

Procedimientos que permitan la participación activa de la familia en la prevención y atención oportuna de los padecimientos de los usuarios, (www.salud.gob.mx, 2014)

II.

Acciones de orientación y vigilancia institucional, capacitación y fomento para la lactancia materna y amamantamiento, incentivando a que la leche materna sea alimento exclusivo durante seis meses y complementario hasta avanzado el segundo año de vida y, en su caso la ayuda alimentaria directa tendiente a mejorar el estado nutricional del grupo materno infantil, además de impulsar, la

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instalación de lactarios en los centros de trabajo de los sectores público y privado. (Reforma de la Fracción II del artículo 64, 2014) II Bis.- Acciones de promoción para la creación de bancos de leche humana en los establecimientos de salud que cuentes con los servicios neonatales; III.

Acciones para controlar las enfermedades prevenibles por vacunación, los procesos diarreicos, las infecciones respiratorias agudas en los menores de 5 años, y

IV.

Acciones de capacitación para fortalecer la competencia técnica de las parteras tradicionales, para la atención del embarazo, parto y puerperio.

ARTÍCULO 64 BIS.- La Secretaria de Salud impulsará la participación de los sectores social y privado así como de la sociedad en general, para el fortalecimiento de los servicios de salud en materia de atención materno-infantil. Para tal efecto promoverá la creación de Redes de Apoyo a la Salud Materno-Infantil, tanto en el ámbito federal, como en las entidades federativas, con la finalidad de facilitar el acceso a las mujeres embarazadas a información relativa a la prestación de servicios de atención médica en esta materia, y en su caso, brindarles apoyo para el acceso a ellos. ARTÍCULO 65.- Las autoridades sanitarias, educativas y laborales, en sus respectivos ámbitos de competencia, apoyarán y fomentarán: I.

Los programas para padres destinados a promover la atención maternoinfantil;

II.

Las actividades recreativas, de esparcimiento y culturales destinadas a fortalecer el núcleo familiar y promover la salud física y mental de sus integrantes;

III.

La vigilancia de actividades ocupacionales que puedan poner en peligro la salud física y mental de los menores y de las mujeres embarazadas, y

IV.

Acciones relacionadas con educación básica, alfabetización de adultos, accesos al agua potable y medios sanitarios de eliminación de excreta.

ARTÍCULO 66.- En materia de higiene escolar, corresponde a las autoridades sanitarias establecer las normas oficiales mexicanas para proteger la salud del educando y de la comunidad escolar. Las autoridades educativas y sanitarias se coordinarán para la aplicación de las mismas. 15

La prestación de servicios de salud a los escolares se efectuará de conformidad con las bases de coordinación que se establezcan entre las autoridades sanitarias y educativas competentes. (www.salud.gob.mx, 2014)

1.4.1

Legislación Nacional y la Carta Internacional de los Derechos del Niño

En 1959, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración de los Derechos del Niño. Este reconocimiento supuso el primer gran consenso internacional sobre los principios fundamentales de los derechos del niño. En 1924, la Sociedad de Naciones (SDN) aprobó la Declaración de Ginebra, un documento que pasó a ser histórico, ya que por primera vez reconocía y afirmaba la existencia de derechos específicos de los niños, así como la responsabilidad de los adultos hacia a ellos. Las Naciones Unidas (ONU) se fundaron una vez terminada la Segunda Guerra Mundial. Después de la aprobación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, la mejora en el ámbito de los derechos, reveló ciertas deficiencias en la Declaración de Ginebra propiciando así la modificación de dicho texto. Fue entonces cuando decidieron optaron por elaborar una segunda Declaración de los Derechos del Niño, considerando nuevamente la noción de que “la humanidad le debe al niño lo mejor que puede darle ofrecerle”. El 20 de noviembre de 1959, se aprobó la Declaración de los Derechos del Niño de manera unánime por todos los 78 Estados miembros de la ONU. Esta fue adoptada y aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante su resolución 1386 (XIV) Contenido de la Declaración de los Derechos del Niño. Cabe destacar que ni la Declaración de Ginebra de 1924, ni la Declaración de los Derechos del Niño de 1959, definen qué periodo comprende la infancia, es decir la edad de cuando empieza y termina la infancia, esto es principalmente con el fin de evitar pronunciarse sobre el tema de aborto. Sin embargo, el Preámbulo de la Declaración de los Derechos del Niño, resalta la idea de que los niños necesitan protección y cuidado especial, “incluyendo una protección legal adecuada, antes del nacimiento y después del nacimiento” 16

La Declaración de los Derechos del Niño establece diez principios: 1. El derecho a la igualdad, sin distinción de raza, religión o nacionalidad. 2. El derecho a tener una protección especial para el desarrollo físico, mental y social del niño. 3. El derecho a un nombre y a una nacionalidad desde su nacimiento. 4. El derecho a una alimentación, vivienda y atención médicos adecuados. 5. El derecho a una educación y a un tratamiento especial para aquellos niños que sufren alguna discapacidad mental o física. 6. El derecho a la comprensión y al amor de los padres y de la sociedad. 7. El derecho a actividades recreativas y a una educación gratuita. 8. El derecho a estar entre los primeros en recibir ayuda en cualquier circunstancia. 9. El derecho a la protección contra cualquier forma de abandono, crueldad y explotación. 10. El derecho a ser criado con un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los pueblos y hermandad universal. (Humanium Ayuda a los niños, 2015)

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 

Elaboración de ensayo “Recursos Materno Infantil”



Participación de un Foro “Importancia del Respeto a los Derechos del Menor de Edad”



Contestar el cuestionario de recapitulación.

SÍNTESIS DE LA UNIDAD I Esta unidad comprende como la enfermería materno infantil ha evolucionado presentando sus datos históricos desde siglos anteriores, los recursos que se destinan para el programa materno infantil, como las leyes protegen a la madre y al niño la cual se basa en la Ley General de Salud, los derechos del niño a través de sus 10 principios.

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UNIDAD II INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE LA SITUACIÓN MATERNO INFANTIL EN MÉXICO

Objetivo de la Unidad: Conoce los diferentes factores que influyen en la demografía Materno Infantil, y la situación actual en México.

2.1 Situación Epidemiológica Materno Infantil Actual en México, y en el Estado La salud materna, perinatal e infantil, son temas altamente relevantes para las sociedades y constituyen el centro de los derechos a la salud. Desde el comienzo del siglo pasado, las políticas de salud en el mundo han privilegiado a la maternidad segura (1987) y la supervivencia infantil, la primera centró su atención en la mortalidad materna para ampliarse al enfoque de la salud reproductiva, centrada en la condición social de la mujer y luego en los derechos reproductivos. En el informe 2012 de los Objetivos del Desarrollo Milenio (ODM), la muerte materna en los últimos 20 años muestra menor progreso que el resto de metas, siendo que en todo el mundo disminuyó un 49% (400 muertes por cada 100 000 niños nacidos vivos en 1990, a 210 en 2010, esta reducción está muy lejos de la meta establecida para la ODM. La Razón de Muerte Materna (RMM) observada en países en desarrollo (240 muertes por 100 000 nacidos vivos) es 15 veces mayor que la que presentan los países desarrollados. Uno de los temas más sensibles en el ámbito de la salud sexual y reproductiva en México ha sido el cuidar y mejorar la salud de las madres y su crianza, en especial en grupos en situación de desventaja social. (Salud Materna y Perinatal, 2013) La muerte materna en México se presenta en las zonas metropolitas o ciudades medias, el 60% de estas muertes ocurre en mujeres de 20 a 34 años, más del 90% tuvieron atención prenatal, en hospitales públicos y por causas prevenibles, asociadas con la mala calidad de la atención.

18

Sin embargo, se observa un cambio importante en las causas de defunción materna, en años anteriores, las primeras causas de muerte materna correspondían a la enfermedad hipertensiva del embarazo, la hemorragia, la infección puerperal, el aborto y otras causas. Del 2011 al 2012 se modificaron las causas de muerte materna y actualmente se ha incrementado el porcentaje de las causas obstétricas indirectas como fue la influenza en 2009. A pesar de que se ha observado una reducción en la muerte materna a nivel nacional, existen grandes brechas entre las entidades federativas en donde aún se presentan RMM (rigidez del músculo masetero) altas, similares a países subdesarrollados y con índices de desarrollo bajo. Como se observa en Guerrero. En los últimos años se han planteado estrategias para acelerar la reducción de muerte materna, sin embargo el resultado aún no es suficiente, por ello se ha realizado un análisis de su comportamiento durante los últimos tres años (2010-2012) en donde se observó que las mayorías de las defunciones solo ocurren en el 21% del total de los municipios. El 61% de la mortalidad se encuentra en 10 entidades federativas que son: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Puebla, Distrito Federal, Guerrero, Oaxaca, Jalisco, Chihuahua y Baja California, concentrándose en municipios urbanos. Aquí se encuentra el reto para incorporar nuevas estrategias focalizadas que permitan en estas entidades lograr una mayor disminución que impacte en la RMM nacional, involucrando a todas las instituciones del Sistema de Salud e instituciones privadas. Reducir la mortalidad materna es uno de los objetivos centrales planteados por las Naciones Unidas en el marco de las Metas del Desarrollo del Milenio (ODM). Para México, se tenía como compromiso alcanzar una tasa de 22 decesos por cada 100 mil nacidos vivos en el año 2015; sin embargo, el último reporte del país ante el mecanismo de monitoreo de la ONU, indica que estamos aún muy lejos, pues en el 2012 el indicador era de 42.3 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. (excelsior.com, 2014)

19

Imagen 1 (excelsior.com, 2014)

2.2 Tipos de Alimentación Básica en México Los hábitos alimenticios de la familia son influidos por varios factores; el lugar geográfico en donde viven (vegetación, clima, etc.), la disponibilidad de alimentos en la región y las diversas experiencias y costumbres que están presentes en cada comunidad, que van desde la manera en que se seleccionan y preparan los alimentos hasta la forma en que se consumen. Los hábitos o tradiciones alimentarias frecuentemente se basan en conocimientos adquiridos por experiencia y costumbres de cada comunidad. Estos conocimientos y costumbres se aplican y se trasmiten de padres e hijos y van desde la manera en que se seleccionan y preparan los alimentos hasta la forma en que se consumen. Actualmente, el estudio científico de estos hábitos ha llevado a definir algunas características en relación y como alimentarnos para estar más sanos.

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Los alimentos aportan energía, proteínas, vitaminas y minerales en diferentes cantidades. Por ello de acuerdo a los nutrimentos que en mayor cantidad contienen, éstos se clasifican en tres grupos. GRUPO 1. VERDURAS Y FRUTAS El primer grupo de alimentos está formado por las verduras y las frutas; fuente principal de muchas vitaminas y minerales (micronutrimentos), que participan en el desarrollo y buen funcionamiento de todas las partes del cuerpo, como ojos, sangre, huesos, encías y piel entre otros. GRUPO 2. CEREALES Los alimentos de este grupo son los más abundantes en la alimentación. Proporcionan la energía para tener fuerza y poder desarrollar las actividades diarias: correr, jugar, trabajar, estudiar, bailar. También son fuente de otros nutrimentos aunque en cantidades menores. En este grupo se encuentran cereales como el maíz en todas sus formas (elote, esquite, tortilla, tamal, pinole, etc.); el trigo (pan, galleta, tortilla, pasta, etc.) y otros como el arroz, la avena, el amaranto, la cebada y los tubérculos como la papa, el camote y la yuca. GRUPO 3 LEGUMINOSAS Y PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL Son alimentos que dan al cuerpo las proteínas necesarias para formar o reponer diferentes tejidos, como músculos, piel, sangre, pelo, huesos, permitiendo además el crecimiento y desarrollo adecuados. Estas sustancias también ayudan a combatir las infecciones. Las leguminosas o semillas de vainas como frijol, lentejas, habas, garbanzo, soya, alverjón, son ricos en proteínas. Éstas se encuentran también en todos los productos de origen animal como carnes, vísceras, huevos, leche, queso, pollo, pescado, las carnes de origen silvestre (iguana, víbora y otros). Para tener una alimentación correcta, cada familia debe aprovechar lo mejor posible los alimentos que tienen a su alcance y procurar que las comidas del día incluyan alimentos de los tres grupos:

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-

Verduras y frutas

-

Cereales y tubérculos

-

Leguminosas y alimentos de origen animal

La alimentación debe reunir las siguientes características; que son: 

Completa, es decir que incluya por lo menos un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida.



Equilibrada, que los alimentos contengan entre sí las proporciones nutritivas recomendadas para crecer, desarrollarse y mantenerse sano.



Higiénica preparar los alimentos con la limpieza necesaria para no enfermarse.



Suficiente, consumir en cada comida la cantidad necesaria de alimentos para cubrir las necesidades nutricias.



Variada, incluir alimentos de diferentes sabores, colores, olores y consistencias en cada comida, para evitar la monotonía y asegurar el consumo de los diferentes nutrimentos que requiere el organismo.



Adecuada, que sea adecuada al gusto, costumbres, disponibilidad y accesibilidad de las personas. (Guía Orientación Alimentaria, 2015)

2.3 Estado Nutricional Materno Infantil en México El feto que está en formación recibe los nutrientes de la madre, existiendo una vasta evidencia de la importancia de una adecuada nutrición materna para asegurar que tanto la madre como el producto se mantengan sanos. En las fases tempranas del embarazo, cuando hay una división y diferenciación rápidas de las células del embrión, los requerimientos nutricionales son altos. Si la madre tiene antecedentes de una nutrición deficiente, o si su dieta durante el embarazo es insuficiente, pueden incrementarse los riesgos de un crecimiento y desarrollo inadecuados del feto. Sin embargo, no está totalmente claro el alcance que tiene la nutrición sobre la salud de la madre. Además de las bien establecidas recomendaciones de no fumar o consumir alcohol durante el embarazo, la indicación de recibir suplementos vitamínicos y micronutrientes no está basada en evidencias concluyentes. Vitaminas y micronutrientes que se recomiendan como suplementos durante el embarazo.

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Ácido Fólico Durante las primeras semanas del embarazo, a menudo antes de que la mujer sepa que está embarazada, el ácido fólico juega un papel esencial en el desarrollo del tubo neural (cerebro y columna vertebral). Por esta razón, desde antes de la concepción debe preocuparse una reserva adecuada de ácido fólico y mantenerse durante el primer trimestre, a fin de reducir el riesgo de defectos del tubo neural (DTN). El ácido fólico es una vitamina del grupo B que es esencial para el correcto desarrollo de las células; si se ingiere en cantidades adecuadas antes y durante las primeras etapas del embarazo puede prevenir entre 50 y 70 por ciento de los DTN. Desde comienzos de los años noventa las organizaciones de salud pública han recomendado a todas las mujeres en edad reproductiva que, para prevenir los DTN si llegaran a embarazarse, ingieran 0.4 mg de ácido fólico diariamente. Además, a las mujeres con antecedentes de haber dado a luz a un bebé con DTN se les recomienda tomar 4 mg diarios, comenzando un mes antes de que inicien el intento de embarazarse, y continuando durante los tres primeros meses de la gestación. (Nutrición y Salud Materno Infantil, 2008) Calcio En todo el mundo, la presión arterial alta y la preclampsia durante el embarazo representan una causa importante de morbilidad y mortalidad materna. Una revisión reciente de la evidencia sugiere que el suplemento de calcio durante el embarazo puede contribuir a reducir la incidencia de presión alta y preclampsia entre mujeres con una ingesta baja de este mineral (900mg/día). Además, de mujeres que tienen un alto riesgo de desarrollar hipertensión, el suplemento de calcio durante el embarazo puede reducir la incidencia de un parto prematuro, que representa la causa principal de mortalidad neonatal e infantil. Por ello se representa un suplemento de calcio a las mujeres de comunidades con ingesta baja de este nutrimento en su dieta y que tienen un riesgo alto de hipertensión durante la gestación. Hierro Una de las intervenciones de salud pública practicadas más ampliamente es la suplementación de hierro durante el embarazo; los lineamientos recopilados por la OMS, UNICEF y el grupo consultor Internacional sobre Anemia recomiendan que todas las mujeres embarazadas reciben 60 mg de hierro elemental diariamente para prevenir la

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anemia materna grave en países donde la prevalencia de dicho mal es mayor a 40%. La anemia por deficiencia materna de hierro puede incrementar el riesgo de un parto prematuro y bajo peso al nacer del producto, aunque la evidencia no es concluyente. Los vínculos entre anemia, deficiencia de hierro y salud materna tampoco están bien definidos. Vitamina A Durante el embarazo, se requiere de un aporte adicional de vitamina A para el desarrollo del feto. En mujeres alimentadas de forma adecuada, esta necesidad puede satisfacer a través de una dieta balanceada y de las reservas nutricionales de la madre. En áreas en donde se sabe que existe una deficiencia de vitamina A, el suplemento de ésta durante el embarazo puede contribuir a reducir el riesgo de ceguera nocturna en mujeres embarazadas. En la actualidad, la OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda un suplemento de hasta 10 000 UI diarias de vitamina A durante el embarazo, sin importar las condiciones que la mujer presente en relación con dicha vitamina. Nutrición Materna Durante la Lactancia Las demandas alimenticias durante la lactancia son mayores que en el embarazo, por lo que se recomienda una dieta saludable y balanceada. Durante los primeros seis meses de la lactancia, la ingesta de calorías recomendada es de 500 adicionales al día, lo que equivale a uno de los tres alimentos diarios extra. Del mismo modo, es importante que la mujer consuma cantidades adecuadas de líquidos sin cafeína, tales como agua, jugos o sopas. Con respecto a los macronutrientes, las mujeres que amamantan deben consumir un mínimo de 100 gramos de carbohidratos al día, entre ellos panes de granos enteros y cereales, frutas frescas y verduras. La dieta total de la mujer que amamanta no debe incluir más de un tercio de grasa. Las fuentes de calcio, del cual deben consumirse 1 600 gramos como mínimo durante la lactancia, incluyen productos lácteos y verduras de hojas verdes. (Nutrición y Salud Materno Infantil, 2008)

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2.4 Manejo de Inmunizaciones en Binomio (Materno-Infantil) El Programa de Vacunación Universal (PVU), es una política pública de salud, cuyo objetivo es otorgar protección específica a la población contra enfermedades que son prevenibles a través de la aplicación de vacunas. Los lineamientos del Programa de Vacunación Universal contienen las acciones que deben llevarse a cabo en todas las Instituciones del Sistema Nacional de Salud para lograr el control, eliminación y erradicación de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Uno de los objetivos de la Vacunación Universal en el marco de los compromisos nacionales, continentales e internacionales son los siguientes: 

Alcanzar y mantener el 95% de cobertura de vacunación por entidad federativa con cada uno de los siguientes biológicos.



Alcanzar y mantener el 90% de cobertura de vacunación en el esquema completo para menores de un año de edad y al año de edad por entidad federativa.



Mantener la erradicación de la poliomielitis por el poliovirus silvestre.



Mantener el control epidemiológico de la difteria.



Mantener la eliminación del tétanos neonatal, como problema de salud pública.



Mantener la eliminación del sarampión, rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)



Mantener el control de la tosferina.



Prevención de las formas graves de tuberculosis (meníngea y miliar).

Toda vacuna administrada debe ser registrada en la Cartilla Nacional de Salud, Censo Nominal, formatos administrativos de dosis aplicadas de cada institución con los datos que especifique el Manual de Vacunación Vigente. El programa de actividades se realizará para el Esquema de Vacunación 2015, bajo las premisas siguientes. -

VACUNA BCG

Se aplicará una dosis de 0.1 ml a los recién nacidos con peso >2,000 gramos.

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-

VACUNA ANTIHEPATITIS B PARA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Se darán tres dosis de 0.5 ml (10pg): Primera dosis al recién nacido (0-7días) Segunda dosis a los 2 meses de edad Tercera dosis a los 6 meses de edad En el caso de que los menores no sean vacunados dentro de los primeros 7 días de nacidos, la aplicación se iniciará a los dos meses de vida, siguiendo el esquema de 2, 4 y 6 meses de edad (2 – 4 – 6). Los recién nacidos con peso menor a 2, 000 gramos deben recibir cuatro dosis: al nacimiento, a los 2, 4 y 6 meses de edad.

-

VACUNA

PENTAVALENTE

CON

COMPONENTE

PERTUSIS

ACELULAR

(DPT+VIP+Hib) Se aplicarán tres dosis de 0.5 ml a los 2, 4 y 6 meses de edad, como esquema primario. Se aplicará una dosis de refuerzo a los 18 meses de edad.

-

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA

Se aplican dos dosis de 0.5 ml a los 2 y 4 meses de edad. Se aplicará una dosis de refuerza al cumplir los 12 meses de edad.

-

VACUNA ANTIRROTAVIRUS

El esquema de vacunación es de tres dosis de 2 ml cada una: Primera dosis 2 meses de edad Segunda dosis 4 meses de edad 26

Tercera dosis 6 meses de edad Ningún niño deberá recibir su primera, segunda o tercera dosis después de los siete meses con veintinueve días de edad.

-

TOXOIDE TETÁNICO Y DIFTÉRICO (Td)

El esquema primario completo consiste en: 4 dosis de vacuna pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib) a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad más una dosis de vacuna DPT como refuerzo que se aplica a los 4 años de edad.

-

VACUNA Tdpa

En cada embarazo se deberá considerar una dosis de vacuna Tdpa a partir de las 20 semanas de gestación, y completar esquema con Td según sea el caso. 

Embarazadas con esquema completo de Td: se deberá aplicar una dosis de 0.5 ml vía intramuscular de Tdpa a las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación, en sustitución de Td, y continuar con esquema de Td cada 10 años.



Embarazadas sin esquema para Td o no documentado: En embarazadas se administran tres dosis de 0.5 ml, cada una, vía intramuscular: 0, 1 y 12 meses con Td. Se deberá remplazar una dosis de Td por una Tdpa a partir de la semana 20 de gestación. El refuerzo con Td es cada 10 años. En caso de que la mujer se presente antes de la semana 20 de gestación se aplicará una dosis de Tdpa y completar el esquema con Td a los 12 meses de la primera dosis.



Embarazadas con esquema incompleto: aplicar vacuna Tdpa en sustitución de una dosis de Td a partir de la semana 20 de gestación. El refuerzo con Td es cada 10 años.

Los esquemas incompletos no deben reiniciarse, debe seguirse el esquema en el momento en que se interrumpió la aplicación del mismo hasta completarlo y respetar los intervalos mínimos entre vacunas.

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-

VACUNA ANTINFLUENZA ADULTOS

Actividad durante la temporada invernal. Se aplicará una dosis de 0.5 ml, vía intramuscular: Embarazadas en cualquier trimestre del embarazo. (Programa Universal de Vacunación, 2015)

2.5 Modulo Materno Infantil y su Beneficio a la Población Materno Infantil El manual establece que toda mujer con embarazo de alto riesgo o con complicaciones, debe ser referida a una clínica u hospital con su expediente clínico y carnet perinatal marcados con el sello ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO. HOSPITALES SÍ MUJER Módulos de Atención a Embarazadas de Riesgo (MATER) En los Hospitales Sí Mujer se ubican los Módulos de Atención a Embarazadas de Riesgo (MATER), en donde se atiende de inmediato a las mujeres para confirmar diagnósticos, establecer tratamientos y estrategias integrales en el manejo de las complicaciones obstétricas. En la unidad de segundo nivel será atendida por el médico y la enfermera del módulo de atención a embarazadas de riesgo. El médico deberá confirmar el diagnóstico e inicia la atención a la embarazada en consulta externa o en hospitalización, señalando el expediente clínico con el sello ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO. El médico y la enfermera informaran y orientaran a la embarazada del grado de severidad de las complicaciones y de los pasos a realizar. Además se deberá dar seguimiento en las consultas subsecuentes según el programa de manejo indicado. El módulo de atención a embarazada de riesgo (MATER) mantendrá enlace permanente con la unidad de salud y el médico que refirió a la mujer con embarazo de riesgo o con complicaciones, así como con la jurisdicción sanitaria o delegación correspondiente.

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El personal de este módulo deberá estar capacitado en: 

Norma Oficial Mexicana Sobre Atención Parto y Puerperio y del Recién Nacido



Control Prenatal con enfoque de riesgo utilizando la historia clínica y el carnet perinatal como instrumentos de registro y control médico de la gestación



Comunicación interpersonal



Toma de presión arterial



Manejo de urgencias obstétricas

Sus principales funciones al atender a las pacientes serán: Ginecobstetra: -

Confirma el diagnóstico de envío y clasifica según riesgo, para su manejo en consulta externa u hospitalización.

-

Consulta externa con mayor frecuencia de acuerdo a la calificación de riesgo.

-

Señala el expediente con el sello de “ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO”

Enfermera: -

Informa y orienta a la embarazada acerca de los trámites administrativos.

-

Entrega un sobre para guardar todos sus documentos de la embarazada, especialmente la identificación del riesgo.

-

Realiza seguimiento de la asistencia a las consultas y cumplimiento de las indicaciones del médico.

El médico y la enfermera, del Módulo de Atención a Embarazadas de Riesgo (MATER), después de valorar a la paciente decidirán con base en lo establecido en la Norma Oficial y a los lineamientos técnicos correspondientes la conducta a seguir. De acuerdo al grado de severidad de las complicaciones, la mujer embarazada podrá ser contrarreferida a la Clínica Sí Mujer y/o a la unidad de primer nivel para continuar el control prenatal de acuerdo a las indicaciones médicas. En caso de que el parto se presente sin complicaciones éste podrá atenderse en la unidad de primer nivel. En caso contrario deberá enviarse nuevamente a la clínica o al Hospital Sí Mujer para la atención obstétrica. (Arranque parejo en la vida, 2002) 29

2.6 Norma Oficial Materno Infantil NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993, ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO. CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretaría de Salud.- Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud. 0. Introducción La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades eminentemente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparición de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una atención con mayor calidez. De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por señalar sólo algunos ejemplos, la inducción del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas amnióticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y sí contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atención del parto normal, efectuar altas proporciones de cesáreas en una misma unidad de salud o el realizar sistemáticamente la revisión de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos aún persisten como parte de las rutinas en la atención del parto, por lo que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del establecimiento de lineamientos básicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnología de

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mayor complejidad y por ende con el personal idóneo para su manejo e indicación precisa, este tipo de avances en la medicina deben ser utilizados. Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientación adecuada sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atención médica urgente y se corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el médico en el cuidado de su propia salud. A fin de mejorar los servicios a la población materno-infantil, en algunas instituciones se han desarrollado normas y procedimientos para la atención en la materia, como es el caso del parto psicoprofiláctico, pero no tienen difusión generalizada ni un carácter uniforme, bien sea porque no son revisadas periódicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado. Este tipo de prácticas en las unidades que han desarrollado su utilización y cuando la mujer lo solicite lo pueden llevar a cabo. Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atención materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el país. De esta manera la Norma contribuirá a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la calidad de la atención y señalará pautas específicas a seguir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna e infantil, atribuible a la atención por parte de los prestadores de servicios y las instituciones. 1. Objetivo Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales. 2. Campo de aplicación Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención a mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos.

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3. Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma técnica 1): para la Información Epidemiológica (Diario Oficial de la Federación del 7 de Julio de 1986). Asimismo deben consultarse la Norma Oficial Mexicana "NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos", así como la Norma Oficial Mexicana "NOM-005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar". 4. Definiciones y terminología Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 Edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y días completos. 4.2 Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. 4.3 Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario. 4.4 Emergencia obstétrica: Condición de complicación o intercurrencia de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. 4.5 Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. 4.6 Aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación. 32

4.7 Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. 4.7.1 Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo. 4.7.2 Eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. El parto en función de la edad gestacional del producto se clasifica en: 4.8 Parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. 4.8.1 Parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. 4.8.2 Parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. 4.9 Parto con producto a término: Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestación. 4.10 Parto con producto a postérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 42 o más semanas de gestación. 4.11 Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. 4.12 Nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté unido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El término se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.

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4.13 Recién nacido: Producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad. 4.14 Recién nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno manifiesta algún tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de músculos voluntarios. 4.15 Mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de músculos voluntarios. 4.16 De acuerdo con la edad gestacional el recién nacido se clasifica en: 4.16.1 Recién nacido pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación; 4.16.2 Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de gestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos; 4.16.3 Recién nacido prematuro: Producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de gestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos; 4.16.4 Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de gestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más; 4.16.5 Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación; 4.16.6 Recién nacido con bajo peso: Producto de la concepción con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional; 4.17 De acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recién nacido se clasifica en:

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4.17.1 De bajo peso (hipotrófico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.2 De peso adecuado (eutrófico): Cuando el peso corporal se sitúa entre la percentila 10 y 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.3 De peso alto (hipertrófico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.18 Lactancia materna: La alimentación del niño con leche de la madre. 4.19 Lactancia materna exclusiva: La alimentación del niño con leche materna sin la adición de otros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. 4.20 Lactancia materna mixta: La alimentación proporcionada al niño a base de leche procedente de la madre, más otro tipo de leche o alimento proteico lácteo. 4.21 Sucedáneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna. 4.22 Alojamiento conjunto: La ubicación del recién nacido y su madre en la misma habitación, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva. 4.23 Hipotiroidismo congénito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por ausencia o formación inadecuada de la glándula tiroides con disminución permanente en su función, y menos frecuente por disminución transitoria en su funcionamiento. 4.24 Calidad de la atención: Se considera a la secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario (oportunidad de la atención, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera, así como de los resultados). 4.25 Calidez en la atención: El trato cordial, atento y con información que se proporciona al usuario del servicio.

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4.26 Oportunidad en la atención: Ocurrencia de la atención médica en el momento que se requiera y la realización de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada. (NOM007SSA2, 1993) 5. Especificaciones 5.1 Disposiciones generales 5.1.1 La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores público, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda. 5.1.2 En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración. 5.1.3 La atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recién nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atención. 5.1.4 Las mujeres y los niños referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas. 5.1.5 La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones organizadas por niveles de atención). 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: - Elaboración de historia clínica; - Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales); - Medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración;

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- Medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración; - Valoración del riesgo obstétrico; - Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto; - Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); - Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos; - Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; - Detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad; - Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico; - Prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); - Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales; -Orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada; -Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; 37

- Promoción de la lactancia materna exclusiva; - Promoción y orientación sobre planificación familiar; - Medidas de autocuidado de la salud; - Establecimiento del diagnóstico integral. 5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos, evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resultado del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizará éste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional. 5.1.9 Toda unidad médica del segundo nivel con atención obstétrica, debe integrar y operar un Comité de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal. 5.1.10 Los dictámenes del Comité y grupo de estudios deben incluir acciones de prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales. 5.2 Atención del embarazo 5.2.1 Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deben emplear estudios radiológicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preclampsia, infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. 38

5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas 5.2.4 La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42. 5.3 Prevención del bajo peso al nacimiento 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La detección oportuna incluye dos etapas: - Durante el embarazo y - Al nacimiento 5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientación a la mujer embarazada para la prevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna. 5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódica y sistemáticamente el seguimiento de la altura del fondo del útero de acuerdo al APENDICE A (Normativo).

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5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, así como de la aceleración de la biosíntesis de los factores tensioactivos del pulmón fetal y el manejo adecuado del recién nacido pretérmino (prematuro). 5.4 Atención del parto 5.4.1 Toda unidad médica con atención obstétrica debe tener procedimientos para la atención del parto en condiciones normales; con especial énfasis en los siguientes aspectos: 5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma; 5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica; 5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta; 5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica y aplicando la Norma institucional al respecto; 5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios técnicos médicos por escrito para el uso racional de tecnologías como la cardiotocografía y el ultrasonido; 5.4.1.6 Toda unidad médica con atención obstétrica debe contar con lineamientos para la indicación de cesárea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atención médica deben aproximarse a estos valores; 40

5.4.1.7 El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer; 5.4.1.8 La episiotomía debe practicarse sólo por personal médico calificado y conocimiento de la técnica de reparación adecuada, su indicación debe ser por escrito e informando a la mujer; 5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir: 5.4.2.1 La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos; 5.4.2.2 La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico; 5.4.2.3 El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica; 5.4.2.4 Mantener la hidratación adecuada de la paciente; 5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto; 5.4.3 Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión. 5.4.4 Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario.

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5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento; - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas; - Inicio de alimentación a seno materno; - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido. 5.5 Atención del puerperio 5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) 5.5.1.2 Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: 5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a libre demanda. 5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la micción. Posteriormente cada 8 horas. 5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulación, la alimentación normal y la hidratación, informar a la paciente sobre signos y síntomas de complicación. 5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesárea, amniocentesis o cualquier otro evento obstétrico invasivo capaz 42

de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunización al antígeno "D" que estuviese en la superficie de los glóbulos rojos del producto. 5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido, sobre la técnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atención médica de ambos. 5.5.1.8 Se debe promover desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mínimo de tres controles. 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día) - Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el término de la primera semana (para el primero), y el término del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. - Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura; - Se orientará a la madre en los cuidados del recién nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre métodos de planificación familiar, la alimentación materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. 5.6 Atención del recién nacido 5.6.1 La atención del recién nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, así como el control a los 7 días y a los 28 días. 5.6.2 Toda unidad médica con atención obstétrica deberá tener normados procedimientos para la atención del recién nacido que incluyan reanimación, manejo del cordón umbilical, prevención de cuadros hemorrágicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevención de la oftalmía purulenta, examen físico y de antropometría (peso, longitud y perímetro cefálico), tablas para la valoración de Apgar del APENDICE B (Normativo), así como para valorar la edad gestacional, madurez física y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institución, se podrá utilizar

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cualquiera de las dos opciones que se incluyen], vacunación BCG y antipoliomielítica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva; 5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativa que se sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante débil Dµ y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs). 5.6.4 En el recién nacido debe eliminarse como práctica rutinaria y sólo por indicación médica realizarse la aspiración de secreciones por sonda, lavado gástrico, ayuno, administración de soluciones glucosadas, agua o fórmula láctea, el uso de biberón y la separación madre hijo. 5.6.5 En ningún caso, se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de cuatro horas, sin el aporte cuando menos de soluciones glucosadas y más de 4 días sin nutrición natural o artificial, si la unidad médica no cuenta con el recurso deberá remitir el caso a la unidad correspondiente para su valoración y tratamiento. 5.7 Protección y fomento de la lactancia materna exclusiva. 5.7.1 Toda unidad médica de atención obstétrica deberá tener criterios y procedimientos para la protección y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante. 5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitación del personal e información a las madres. 5.7.3 Toda unidad de atención médica deberá tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recién nacido normal y la madre, durante su permanencia en ésta. 5.7.4 La atención a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la prescripción y uso de medicamentos con efectos indeseables en el niño. El médico responsable de la atención de la madre debe informar al médico responsable de la atención del recién nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.

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5.7.5 Las unidades médicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos médicamente justificados. Deberá informarse diariamente a embarazadas y puérperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del biberón y leches industrializadas. 5.7.6 En las unidades médicas, no se permite la distribución gratuita y la promoción de sucedáneos de la leche materna. 5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearán representantes de servicios profesionales, de enfermeras de maternidad o personal análogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de los productos lácteos. 5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedáneos de la leche materna no ofrecerán incentivos financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propósito de promover sus productos. 5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicación de sucedáneos de la leche materna a menores de cuatro meses, únicamente bajo prescripción médica y con justificación por escrito, en las unidades de atención de parto y en las de consulta externa. 5.8 Manejo del niño con bajo peso al nacimiento 5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recién nacido y tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se recomienda utilizar la clasificación mexicana de Jurado García o la clasificación internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. 5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atención de la amenaza de parto pretérmino, el parto pretérmino, el recién nacido pretérmino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado. 5.8.3 Se debe promover que el recién nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la creación de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan niños de pretérmino que no pueden ser alimentados por la madre. 45

5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recién nacido de bajo peso. 5.9 Prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito. 5.9.1 La prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito, se debe llevar a cabo a través de la promoción de la salud, el diagnóstico y tratamiento oportuno: 5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recién nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la determinación de tirotropina (TSH) en sangre extraída por punción del talón o venopunción colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar daño cerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a través de sangre del cordón umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel filtro que se envía al laboratorio. 5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la institución que corresponda o de conformidad con convenios de coordinación establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas. 5.9.1.3 El diagnóstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se establece por determinación de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extraída. 5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se debe llevar a cabo por administración de hormona tiroidea a dosis terapéutica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por día). 5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningún motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurológica equivalente a los dos años. Si se requiere corroborar el diagnóstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y realizar nuevos exámenes tiroideos.

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5.10 Promoción de la salud materno-infantil 5.10.1 La promoción de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de los sectores público y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y unidades deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la población y a las embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas siguientes: 5.10.1.1 Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de la salud personal y familiar; 5.10.1.2 Importancia y beneficios del control prenatal; 5.10.1.3 Orientación alimentaria y nutricional e higiene de los alimentos; 5.10.1.4 Orientación e información a la madre sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el niño; 5.10.1.5 Ventajas de la lactancia materna exclusiva y técnica del amamantamiento y orientación sobre la atención a los problemas más frecuentes; 5.10.1.6 Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atención médica urgente, así como el lugar donde acudir para la atención; 5.10.1.7 Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos; 5.10.1.8 Cuidados del recién nacido y signos de alarma que requieren atención médica urgente; 5.10.1.9 Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas del niño; 5.10.1.10 Prevención y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral; 5.10.1.11 Prevención de las infecciones agudas de vías respiratorias; 5.10.1.12 Esquema de vacunación; 47

5.10.1.13 Planificación familiar desde el control prenatal e información de los métodos posparto; 5.10.1.14 Prevención del retraso mental por hipotiroidismo congénito; 5.10.1.15 Prevención del bajo peso al nacimiento; 5.10.1.16 Información sobre los cambios físicos y emocionales de la embarazada; 5.10.1.17 Importancia de la participación de la pareja y/o la familia durante el proceso grávido-puerperal. 5.11 Registro e información. 5.11.1 Las instituciones y unidades de atención médica deben efectuar el registro de las atenciones a embarazadas, parturientas y puérperas y recién nacidos mediante formatos únicos. Estos formatos deben ser llenados por el personal de salud que presta el servicio y concentrados por el personal responsable de la estadística de la unidad y de la institución. 5.11.2 Con el propósito de alimentar el Sistema Nacional de Información en Salud, se debe asegurar el registro, procesamiento y entrega de información a la Secretaría de Salud, de las actividades en seguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida. Esta debe ser remitida a través de los canales institucionales establecidos: - Embarazadas atendidas de primera vez según trimestre gestacional. - Consultas totales a embarazadas. - Consultas subsecuentes por trimestre de gestación. - Toxoide tetánico aplicado a embarazadas según primera y segunda dosis y dosis de refuerzo. - Puérperas atendidas de primera vez. - Consultas totales a puérperas.

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- Consultas subsecuentes a puérperas. - Partos atendidos según edad gestacional: - Pretérmino: - Inmaduro de 21 - 27 semanas - Prematuro de 28 - 37 semanas - Término: - Maduro de 37 - 41 semanas - Postérmino: - Posmaduro de 42 o más semanas - Partos atendidos según características de normalidad: - Eutócicos - Distócicos - Partos distócicos según vía de resolución: - Vaginal -Abdominal - Abortos atendidos - Nacidos vivos según peso al nacer en gramos, considerando los siguientes grupos: - 500 a 999 gramos - 1000 a 2499 gramos - 2500 a 3499 gramos 49

- 3500 o más gramos - Muertes fetales según edad gestacional de acuerdo a los siguientes grupos: - Pretérmino: - Inmaduro de 21 - 27 semanas - Prematuro de 28 - 37 semanas - Término: - Maduro de 37 - 41 semanas - Postérmino: - Posmaduro de 42 o más semanas - Muertes maternas - Muertes de recién nacidos. 5.11.3 Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en original y cuatro copias, cuya distribución gratuita estará a cargo de la Secretaría de Salud. 5.11.4 El certificado debe ser llenado por el médico o la persona que atienda el parto y el recién nacido, inmediatamente después del mismo o dentro de las primeras 24 horas de ocurrido. En caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares deben notificar al personal de salud de la unidad más cercana para que efectúe el registro. 5.11.5 Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Certificado de Defunción inmediatamente después de la ocurrencia del hecho, observando lo señalado por las disposiciones técnicas sobre el manejo del Certificado de Defunción. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe llenar el certificado correspondiente de acuerdo a las disposiciones técnicas antes mencionadas. (NOM007SSA2, 1993)

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6. Apéndices normativos ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGUN EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE A NORMATIVO) La altura del fondo uterino según la edad gestacional se debe medir a partir del borde superior de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la siguiente manera: Normal.- Cuando esté entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Se continuará con los controles normales. Anormal.- Cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Amerita la investigación y tratamiento de los factores condicionantes (hábito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la orientación nutricional correspondiente. Se deberá citar cada 15 días y consultar con especialista. VALORACION DEL RECIEN NACIDO METODO DE APGAR (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE B NORMATIVO) Se valorará al recién nacido de acuerdo con el método de Apgar al minuto y los cinco minutos. La valoración a los cinco minutos dará la calificación del estado de salud del recién nacido. De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificará de la siguiente manera: - Sin depresión: 7 a 10 puntos - Depresión moderada: 4 a 6 puntos - Depresión severa: 3 puntos o menos. 51

Al recién nacido con calificación de Apgar de 7 o más se considera normal. Se debe continuar con su atención y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recién nacido con calificación de 6 o menos amerita la atención a nivel hospitalario. EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan: Cinco datos somáticos: 1) Formación del pezón, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamaño del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurológicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota". Cuando el niño está sano o normal y tiene más de 12 horas de nacido, se deben utilizar sólo cuatro datos somáticos de la columna A (se excluye la forma del pezón) y se agregan los 2 signos neurológicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somáticos y los signos neurológicos, agregando una constante (K) de 200 días, para obtener la edad gestacional. Cuando el niño tiene signos de daño cerebral o disfunción neurológica se utilizan los cinco datos somáticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 días, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera: - Prematuro o pretérmino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

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- A término o maduro: cuando el recién nacido sume de 261 a 295 días de gestación. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. - Postérmino o posmaduro: si el recién nacido tiene más de 295 días de gestación, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. VALORACION FISICO-NEUROLOGICA METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuro-musculares, sumándose los valores de ambos cuadros. El valor (calificación) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera: - Pretérmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condición. - A término o maduro: los recién nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. - Postérmino o posmaduro: recién nacido de 42 o más semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. (NOM007SSA2, 1993)

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APENDICE D (Normativo) (Primera opción)

Imagen 2 (NOM007SSA2, 1993)

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APENDICE D (Normativo) (Segunda opción)

Imagen 3 (NOM007SSA2, 1993)

CRECIMIENTO PESO

AL

GRAFICAS

Y NACER DE

EN

DESARROLLO RELACION

CON

BATTAGLIA/LUBCHENCO

INTRAUTERINOS

LA Y

EDAD

GESTACIONAL

JURADO

GARCIA

(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE D NORMATIVO) De conformidad con la institución se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relación con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de última regla se ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales.

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DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO.- Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación. DE TERMINO.- Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación. POSTERMINO.- Recién nacido después de 42 semanas de gestación. CON RESPECTO A SU PESO AL NACER: PEQUEÑO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

10. Vigencia de la Norma La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor a partir del día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. México, D.F., a 31 de octubre de 1994.La Directora General de Atención Materno Infantil, Yolanda Sentiés E.- Rúbrica. (NOM007SSA2, 1993)

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ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 

Elaboración de Power Point de “Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.”



Participación de un Foro “Importancia Epidemiológica de la Atención Materno Infantil en México”



Contestar el cuestionario de recapitulación.

SÍNTESIS DE LA UNIDAD II Esta unidad indica la situación epidemiológica materno infantil en nuestro país, las enfermedades que más prevalecen en el binomio madre e hijo, las alimentación que se debe tener durante la gestación y lactancia y el nuevo esquema de vacunación que debe tener madre e hijo, el modulo materno infantil que debe existir en todos los hospitales y la norma oficial mexicana 007-SSA2-1993 con sus respectivas definiciones hacia la mujer en etapa de gestación, parto y puerperio y el recién nacido con sus tablas de valoraciones.

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UNIDAD III ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO Objetivo de la Unidad: Interpreta cada uno de los datos para el diagnóstico y control del embarazo, así como la participación de enfermería al elaborar el plan de cuidados para la atención prenatal.

3.1 Elaborar la Historia Clínica La historia clínica obstétrica es un documento legal en el cual se redacta las condiciones de salud en que se encuentra la mujer gestante a través de la observación, interrogatorio, exploración con el objetivo de mantener la salud materno-infantil. (Bautista Rojas, 2015)

3.1.1 Datos Ginecológicos y Obstetricos Los datos gineocobstetricos de la mujer gestante son relevantes para el control prenatal por lo que se inicia con: 

Una ficha de identificación como es el nombre, edad, escolaridad, lugar de origen, lugar de residencia, ocupación, estado civil, religión.



Antecedentes heredofamiliares de la madre y del padre del producto de la gestación para prevenir enfermedades hereditarias al producto.



Antecedentes Personales No Patológicos



Antecedente Personales Patológicos: Gineocobstetricos: Menarquia, Ritmo menstrual, Inicio de Vida Sexual Activa, Número de compañeros sexuales, fecha de última menstruación, método de planificación familiar, gestas, paras, abortos, cesáreas, óbitos, fecha del último parto, cesárea y aborto, semanas de gestación actual.

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Toxicomanías Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Transfusionales 

Padecimiento Actual



Exploración Física por Aparatos y Sistemas (Bautista Rojas, 2015)

Imagen 4 www.google.com.mx/search?q=historia+clinica+obstetrica&rlz=1C1CAFA_enMX

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3.2 Signos de Presunción de Embarazo A pesar de que en la mayoría de los casos el diagnóstico de embarazo resulta sencillo de realizar porque la propia paciente sabe que está embarazada y sólo consulta al médico para tener la certeza del diagnóstico, en ocasiones ofrece dificultades; por ejemplo: pacientes que han tenido irregularidades menstruales en que se prolonga la menstruación; en pacientes que ansían tener un embarazo y presentan síntomas subjetivos del mismo sin que éste exista o cuando tratan de confundir al médico falseando los datos a fin de ocultar un embarazo no deseado o recibir algún beneficio. (Mondragón, 2010) La metodología en el diagnóstico de un embarazo debe basarse en dos pilares fundamentales: -

La clínica, con los síntomas subjetivos referidos por la paciente y los signos hallados durante la exploración.

-

Las pruebas de laboratorio y técnicas complementarias. (Cabero, Saldival, & Cabrillo, 2007)

Los signos y síntomas vagos que en conjunto pueden orientar hacia la existencia de un embarazo. Durante el interrogatorio: amenorrea supone el primer síntoma de gestación, un retraso menstrual de diez días o más en cualquier mujer en edad fértil y con ciclos regulares debe orientarnos hacia la posibilidad de un embarazo. Sin olvidar que existen otras causas de amenorrea sin relación con el embarazo y con las que habrá que hacer un diagnóstico diferencial: amenorrea de origen psicógeno, enfermedades crónicas, desordenes hormonales, consumo de fármacos, patología orgánica cerebral; náuseas está en relación con los altos niveles de gonadotropina coriónica y de progesterona presentes durante el primer trimestre de la gestación. Suelen iniciarse por la mañana, y su intensidad va disminuyendo a lo largo del día.

Vómitos que suelen desaparecer espontáneamente a

partir del segundo trimestre del embarazo (Cabero, Saldival, & Cabrillo, 2007) Sialorrea, polaquiuria, nicturia, mastalgia, astenia y adinamia, mareos, irritabilidad, perversión del gusto y del olfato, somnolencia, antojos de alimentos o bebidas.

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Durante la exploración física: aumento de tamaño, consistencia y sensibilidad mamaria, pigmentación del pezón, aréola secundaria, red venosa de Haller, tubérculos de Montgomery, calostro, pigmentación cutánea en abdomen, muslos y genitales externos, leucorrea por moniliasis. (Mondragón, 2010)

3.3 Signos de Probabilidad de Embarazo Son aquellos que a pesar de estar presentes en la mayoría de los embarazos, nos orientan hacia el diagnóstico, sin confirmar su existencia. Durante el interrogatorio se intensifican varios de los síntomas de sospecha, hay percepción de movimientos fetales por la paciente. Durante la exploración física aumento de peso corporal, modificaciones de órganos pélvicos: coloración violácea de vagina (Chadwick), pulso vagina (Ossiander), cérvix e istmo reblandecido (Hegar), cuerpo uterino globoso y fondo de saco ocupados (Noble y Budin), irregularidad del fondo uterino (Piskasek), aumento de tamaño uterino, acorde con amenorrea. (Mondragón, 2010)

3.4 Signos de Certeza de Embarazo Son los signos que denotan con seguridad la existencia del embarazo. Durante la exploración física la auscultación de latidos cardiacos fetales, percepción de partes fetales por el médico (maniobras de Leopold), comprobación de movimientos fetales en la exploración, percepción de contracciones de Braxton Hicks. (Mondragón, 2010)

3.5 Pruebas de Diagnóstico Para realizar el diagnóstico de embarazo se puede valer de: 61

Exámenes de laboratorio, farmacológicas, y de gabinetes.

3.5.1 Examen de Laboratorio Estos exámenes se basan en la existencia de gonadotropinas coriónicas en sangre y orina de la mujer embarazada y tratan de demostrar la presencia de aquéllas en diversas formas. Se dividen en pruebas biológicas e inmunológicas. Es recomendable practicar estos métodos después de dos semanas de la fecha calculada para la menstruación, a fin de evitar falsos resultados negativos al no existir un nivel hormonal suficiente para ser detectado. (Mondragón, 2010) La hormona gonadotropina coriónica en sangre materna empieza a sintetizarse y liberarse por el sincitiotrofoblasto (es la capa más externa del trofoblasto embrionario) poco después de la implantación del huevo, pudiendo detectarse en sangre materna nueve días después de la ovulación, y en orina a los cinco días del retraso menstrual. La gonadotropina coriónica es una glicoproteína que consta de dos subunidades: -Subunidad alfa: formada por 92 aminoácidos. Es común con otras hormonas hipofisarias (TSH, LH y FSH). - Subunidad beta: formada por 145 aminoácidos. Es específica de la gonadotropina corial. El nivel más alto de gonadotropina corial circulante se alcanza alrededor de la semana once de gestación, y comienza a descender desde la semana doce. La determinación de gonadotropina corial puede realizarse mediante cinco métodos, biológicos,

inmunoanálisis

con

aglutinación,

radioinmunoanálisis,

análisis

con

radiorreceptores y análisis inmunocromatográficos. (Cabero, Saldival, & Cabrillo, 2007)

62

Diagnóstico Biológico En estas pruebas se consideran los cambios que ocurren a nivel gonadal en diversos animales de laboratorio, cuando se les inyecta orina y/o sangre de la paciente que tiene duda de estar embarazada. Existen tres pruebas fundamentales: a) Pruebas de Galli Mainini (sapo) b) Prueba de Asheim Zondek (rata) c) Reacción de Friedman (coneja) En la actualidad estas pruebas no se utilizan por constituir una técnica difícil, y tardar más tiempo en proporcionar el resultado; además tiene un costo mayor que las reacciones inmunológicas. (Mondragón, 2010) Diagnóstico Inmunológico Estas pruebas se basan en la hemoaglutinación-inhibición, que consiste en la acción antigénica que resulta de poner en contacto la gonadotropina coriónica (proteína presente en la orina y sangre de la mujer embarazada) con suero o glóbulos rojos de carnero previamente sensibilizado, o sea, posee anticuerpos (suero antigonadotrópico) que produce una reacción inmunológica al entrar en contacto con la gonadotropina. La respuesta es positiva si la prueba se realiza después de 42 días de la última menstruación. Este tipo de prueba es muy práctico, ya que ofrece una lectura en breve plazo, con acierto del 95% de los casos de embarazo y el 98% en los casos negativos. Para realizar la prueba, se siguen los pasos siguientes: a) Colectar orina de la mañana b) Juntar el líquido del producto con las dos tabletas reactivas y agregar tres gotas de orina. c) Agitar la mezcla en forma de péndulo, durante 10 segundos. d) Colocar en un soporte fijo y observar a las dos horas. Si se forma un anillo oscuro, la prueba es positiva, es decir, indica la existencia de embarazo.

63

Las pruebas de radioinmunoensayo son también efectivas, aunque el costo es mayor que el de las inmunológicas. Determinación cuantitativa de gonadotropinas coriónicas El método semicuantitativo de gonadotropinas coriónicas más empleado es el de Wide Gemzell, cuya interpretación es la siguiente: Menos de 2 500 U.I.= Hipoactividad del trofoblasto Entre 2 500 y 7 500 U.I. = Hipoactividad placentaria Entre 7 500 y 125 000 U.I. = Hiperactividad placentaria (embarazo múltiple) Más de 300 000 U.I. = Hiperactividad del trofoblasto (embarazo molar o coriocarcinoma). La cantidad de gonadotropinas se debe relacionar con las semanas que tenga el embarazo. (Mondragón, 2010)

3.5.2 Examen de Gabinete Un embarazo intrauterino normal puede detectarse por ultrasonografía vaginal desde 16 días postovulación o desde los 10 días postimplantación. La ultrasonografía abdominal detecta una gestación intrauterina a partir de la quinta semana de amenorrea. Es una exploración menos precisa que la realizada con la sonda vaginal y sólo se utiliza de forma complementaria durante el primer trimestre de gestación. La exploración ecográfica durante el primer trimestre pretende básicamente: - El diagnóstico de la gestación y su correcta implantación. - La valoración del número de embriones y, en caso de gestación múltiple, la corionicidad. - El cálculo de la edad gestacional.

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- La comprobación de la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo. - El diagnóstico de la presencia de malformaciones y marcadores de cromosopatías. - La exploración del útero y los anexos, descartando patología coexistente con la gestación. (Cabero, Saldival, & Cabrillo, 2007) Electrocardiografía fetal visualización del complejo electrocardiográfico fetal (entre 12 y 14 semanas). Radiodiagnóstico visualización del esqueleto fetal (aparece entre 14 y 16 semanas). (Mondragón, 2010)

3.5.3 Pruebas Farmacológicas Estas pruebas tienen la finalidad de estimular con hormonas el endometrio para producir sangrado por disminución del nivel hormonal; no tiene ventajas sobre la prueba inmunológica y consiste en administrar progesterona o progestágenos sintéticos durante dos a cinco días para que cuando no exista embarazo, ocurra un sangrado por deprivación hormonal. Fármacos empleados. Existen diversas preparaciones comerciales a base de estrógenos y progesterona o progestágeno sintético, que se pueden administrar por vía oral o parenteral para realizar esta prueba. Cuando se administran estos fármacos el resultado puede ser cualquiera de los dos: Resultado

Interpretación

Positivo No ocurre sangrado con la administración Duda de embarazo del medicamento. Negativo Ocurre sangrado por vía vaginal entre el 3º. Ausencia de embarazo. Probable trastorno Y 8º. Día después de suspender el menstrual de causa hormonal. medicamento. Tabla 2 (Mondragón, 2010)

65

Actualmente se ha restringido el empleo de estos productos, por indicación de la Secretaria de Salud de México, ya que se sospecha que pueden ejercer acción virilizante en los productos de sexo femenino. (Mondragón, 2010)

Actividades de Aprendizaje Unidad III 

Elaboración de un mapa conceptual sobre “Los signos de presunción, probabilidad y certeza de embarazo”



Participación de un Foro “Veracidad de las Pruebas Diagnósticas para Embarazo”



Contestar el cuestionario de recapitulación

Síntesis de la Unidad III Esta unidad comprende la importancia de la historia clínica obstétrica de toda paciente gestante, conoce los signos y síntomas de presunción, probabilidad y certeza de un embarazo, así como las diferentes pruebas diagnósticas que existen para confirmarlo ya sea de laboratorio, gabinete y farmacológicas.

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UNIDAD IV DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO INFANTIL Y OBSTÉTRICO Objetivo de la Unidad: Conoce las distocias de origen materno-infantil y manejo obstétrico, así como el plan de cuidados para la atención del binomio.

4.1 Distocias de Contracción En primer lugar el parto se define como el proceso mediante el cual, el producto de la gestación es expulsado del organismo materno a través del canal genital, cuando el embarazo es mayor de 20 semanas y el feto pesa más de 500 gramos. El término eutocia proviene del griego “eu” igual a bueno y “tokos” quiere decir parto, significando parto normal o eutócico. En cambio, distocia es lo contrario de eutocia y significa parto normal o difícil, de ahí que parto distócico, será aquel que se caracteriza por un progreso anormalmente lento o difícil, del trabajo de parto. Por lo que se refiere al trabajo de parto normal, actualmente se considera que tiene tres fases: la fase 1 o latente, antes llamada pródromos de trabajo de parto, la fase 2 o activa que consta de tres periodos: 

Primer periodo o de borramiento y dilatación.



Segundo periodo o de expulsión.



Tercer periodo o de alumbramiento.

La fase 3, en el puerperio, señala la etapa en la que la mujer regresa a su estado previo al embarazo (involución uterina, eyección láctea y por último, restablecimiento de su capacidad reproductiva). La distocia o parto distócico que es la situación anormal, se puede presentar en cualquiera de las tres fases del trabajo de parto y es consecuencia de cuatro diferentes anormalidades o de la combinación de ellas y así existen los siguientes tipos de distocias:

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a) Distocias dinámicas o de contracción. b) Distocias de origen fetal. c) Distocias por anormalidades de la pelvis ósea materna. d) Distocias de partes blandas. Se denomina distocia dinámica a cualquiera alteración de la actividad normal del músculo uterino durante el parto y puede ser por una alteración en la frecuencia, intensidad, tono o coordinación de las contracciones uterinas. ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA Y DE LA INTENSIDAD Hipodinamia: Es la disminución de la frecuencia o de la intensidad de las contracciones o de ambas; generalmente se asocia con hipotonía uterina y esta Hipoactividad se clasifica en bradisistolia cuando hay una frecuencia de contracciones menor de 2 en 10 minutos. La hiposistolia representa una intensidad menor de la contracción (menor de 25 mm Hg). Estas hipodinamias ocasionan trabajos de parto prolongados y pueden ser ocasionadas, cuando son primarias, por la falta de alguna sustancia necesaria para la estimulación de las contracciones uterinas y cuando son secundarias, aparecen después de periodos de una intensa actividad uterina; por ejemplo, en la desproporción fetopélvica, y son originadas probablemente por un agotamiento de los factores energéticos necesarios para la contracción uterina, por eso, en estos casos la hipodinamia secundaria, es necesario siempre, descartar una desproporción fetopélvica por todos los peligros que significa. Hiperdinamias uterinas: Estos cuadros se refieren al aumento anormal de las contracciones uterinas, tanto en frecuencia como en la intensidad. La polisistolia también llamada taquisistolia es la presencia de más de cinco contracciones en 10 minutos y si la intensidad de la contracción es mayor de 50 mm Hg se habla de hipersistolia. ALTERACIONES DEL TONO UTERINO Se dice que hay hipotonía uterina cuando el tono basal está por debajo de 8 mm Hg. La hipertonía uterina está presente cuando el tono basal está por arriba de 12 mm Hg. Puede ser leve (13 a 20 mm Hg), moderada (21 a 30 mm Hg), o grave por arriba de 30

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mm Hg, en estos casos el feto sufrirá, porque disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso. La etiología de la hipertonía, puede tener diferentes causas, como: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, polihidramnios, embarazo gemelar. Cuando se alteran las contracciones uterinas aparece la incoordinación uterina en la que la intensidad de las contracciones y los espacios entre contracción y contracción son variables y en ocasiones no permiten una relajación uterina total entre dos contracciones consecutivas. La incoordinación uterina se debe a la puesta en marcha simultánea de más de un marcapasos (sitio en donde se origina la contracción). Según se trate de dos más marcapasos funcionantes se habla de incoordinación de primer, segundo o tercer grado. Incoordinación Uterina de Primer Grado. En esta alteración el útero se divide funcionalmente en dos partes y cada una de ellas obedece a cada uno de los marcapasos normales y como existen dos ritmos diferentes, las contracciones no coinciden, son asincrónicas. El trazo de la presión amniótica es irregular, las contracciones pequeñas alternan con las grandes y éstas suelen tener dos picos, su altura es menor y su base más ancha que en las contracciones coordinadas. Incoordinación de Segundo Grado o Fibrilación Uterina. Ésta es la incoordinación uterina más grave. El útero funcionalmente se divide en muchas zonas que se contraen en forma independiente y asincrónica; dos de estas zonas obedecen a los marcapasos normales, pero las demás están bajo el control de nuevos marcapasos que aparecen en otras partes del útero. Inversión del Triple Gradiente Descendiente Normalmente el marcapaso se encuentra situado en el fondo uterino y las contracciones siguen la ley del triple gradiente descendente, es decir, son más precoces, más intensas y duraderas en las zonas cercanas al marcapasos, para ir disminuyendo en sentido descendente.

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Cuando existe una inversión del triple gradiente descendiente el marcapasos está situado en las zonas inferiores del útero (segmento) y cuando las contracciones del segmento inferior son tan intensas o más que las del cuerpo, la tracción del cuerpo sobre el cuello disminuye o se anula y así la parte media del útero, sufre tracciones en sentido opuesto por las contracciones del cuerpo y del segmento; de ahí que la contracción sea ineficaz para dilatar el cérvix. PARTO OBSTRUIDO Cuando existe algún factor que se opone al descenso del feto, ya sea por una pelvis estrecha, una presentación viciosa o un tumor previo; se presenta el síndrome de parto obstruido, en el que se aprecia una hipertonía con taquisistolia y con esta contractilidad uterina anormal, el límite entre el cuerpo y el segmento inferior, aparece en forma de surco como consecuencia de la retracción exagerada de las fibras corporales, conociéndose esta entidad anatomoclínica como Síndrome de Bandl-Frommel. ANILLOS DE CONTRACCIÓN Esta patología se caracteriza porque se producen contracciones anulares en zonas aisladas del útero, causando deformidades del órgano que pueden aprisionar al feto. Su localización más común es a nivel del segmento inferior (anillo de Bandl). (Ramírez, 2002)

4.2 Distocias por Alteración de la Pelvis Ósea Este tipo de distocia o parto difícil, se presenta cuando la pelvis ósea ofrece obstáculos al parto por alteraciones en su forma, en sus dimensiones o en ambas. Desde el punto de vista práctico, no es tan importante conocer estas anomalías en sí mismas, sino conocer cuando una pelvis anormal, puede representar un obstáculo al tránsito del producto, ya que muchas veces una pelvis anormal puede permitir el parto espontáneo y hay otras ocasiones en que una pelvis que se presume normal es intransitable para la cabeza del feto. Esto se debe al hecho de que para una cabeza pueda o no pasar por la pelvis, intervienen otros factores, de los cuales el más importante es el tamaño, la forma y la actitud de la cabeza fetal.

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CLASIFICACIONES DE PELVIS ÓSEA Entre las muchas y muy variadas clasificaciones de la pelvis ósea que existen, se mencionan las que, en apariencia son las más importantes: la Clasificación francesa de Tarnier-Baunaire y Barr y la clasificación estadounidense de Caldwell, Molloy y D´Esopo. La primera es una clasificación etiopatogénica, es decir, que se refiere tanto al factor etiológico como a las características morfológicas de la pelvis comprenden cinco grupos: 1. Pelvis anormal por trastornos en el desarrollo óseo que producen deformaciones congénitas; por ejemplo pelvis acondroplásica. 2. Pelvis anormal por maleabilidad patológica de los huesos; por ejemplo pelvis raquítica osteomalácica. 3. Pelvis anormal por alteraciones en la columna vertebral, por ejemplo la pelvis oscoleótica, lordótica, cifótica. 4. Pelvis anormal por alteraciones en los miembros inferiores, por ejemplo, la pelvis de la luxación congénita unilateral o bilateral de la cadera, la de la poliomielitis. 5. Pelvis anormal por traumatismo o tumores; sobre todo, cuando las fracturas son incorrectamente tratadas. La otra clasificación digna de ser considerada y que es la más utilizada, en la llamada clasificación estadounidense de Caldwell, Molloy y D´Esopo. Esta clasificación está formulada estudiando una gran cantidad de pelvis por procedimientos radiológicos, estereoscópicos y al principio se consideraron solo cuatro tipos de pelvis que recibieron el nombre de pelvis ginecoide, pelvis androide, pelvis platipeloide y pelvis antropoide, pero posteriormente se observó que pueden ocurrir diversas combinaciones de la misma. PELVIS GINECOIDE Es la pelvis femenina normal, la más favorable para el parto vaginal y se considera que se encuentra cuando menos en 50% de las mujeres estadounidense. Es la pelvis tipo de la mujer adulta de forma y dimensiones normales y se caracteriza por un estrecho superior oval, sus paredes laterales son rectas, las espinas ciáticas no son prominentes, el arco subpúbico es amplio y el sacro cóncavo.

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PELVIS ANDROIDE Es una pelvis de tipo masculino en el que el diámetro transverso máximo está más cerca del promontorio que del pubis, más que en la pelvis ginecoide, porque en el caso de la androide, el promontorio penetra más en la luz de la pelvis. Las paredes pélvicas laterales son convergentes, las espinas ciáticas son prominentes, el arco subpúbico es estrecho y el sacro está inclinado hacia delante en su tercio inferior. En este tipo de pelvis, son frecuentes las posiciones occipitoposteriores que ocasionan las correspondientes distocias. PELVIS ANTROPOIDE Esta pelvis se encuentra en 20% de las mujeres caucásicas y una pelvis cuyo diámetro transverso máximo es menor del normal; el diámetro anteroposterior está agrandando, las paredes laterales de la pelvis son divergentes y el sacro está inclinado hacia atrás. El problema en este tipo de pelvis radica en el estrecho superior y sus características son similares en los demás estrechos inferiores. PELVIS PLATIPELOIDE Se observa raramente (3% de todas las mujeres) y se caracteriza por un diámetro transverso amplio a nivel del estrecho superior; a este nivel, se presenta frecuentemente la distocia, porque la cabeza no puede entrar en la pelvis verdadera. Además puede ocurrir un estacionamiento transverso de la presentación en el estrecho medio, porque encuentra obstaculizada la rotación interna a causa de los diámetros pélvicos desfavorables. Posteriormente a esta clasificación, los mismos autores subdividieron los cuatro grupos de pelvis en 12 subgrupos, de acuerdo con las características de la hemipelvis anterior y posterior. En esta subdivisión predomina la forma que tenga la hemipelvis posterior sobre la forma que tenga la hemipelvis anterior; por ejemplo, una pelvis ginecoide con tendencia androide en una pelvis cuya mitad posterior es ginecoide y la mitad anterior tiene la forma de una pelvis androide. Entonces establecieron los siguientes grupos: 1. Pelvis antropoide con tendencia ginecoide. 2. Pelvis antropoide pura. 72

3. Pelvis ginecoide con tendencia androide. 4. Pelvis ginecoide con tendencia antropoide. 5. Pelvis ginecoide con tendencia platipeloide. 6. Pelvis ginecoide pura. 7. Pelvis androide con tendencia antropoide. 8. Pelvis androide con tendencia ginecoide. 9. Pelvis androide con tendencia platipeloide. 10. Pelvis androide pura. 11. Pelvis platipeloide pura. 12. Pelvis asimétricas. (Ramírez, 2002)

4.3 Presentación o Posición Anormal del Feto La distocia de origen fetal se refiere a un trabajo de parto anormal y subsecuente parto distócico ocasionado por una mala posición de la presentación o simplemente por una presentación anormal del feto, por un tamaño excesivo del mismo o por malformaciones fetales. De acuerdo con lo anterior, tienen que considerarse las anormalidades de la posición y variedad de posición, de la presentación y de la actitud del feto. Normalmente y desde el punto de vista obstétrico, se reconocen diferentes posiciones y variedades de posición, según el tipo de presentación y como ejemplo, existen las que se presentan en la presentación cefálica de vértice. Desde el punto de vista anormal, incluyendo las variedades de posición occipito posterior y occipito transversa, las presentaciones de frente y cara, la situación transversa y la presentación pélvica completa e incompleta. POSICIONES ANORMALES EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE Occipitoposterior Esta variedad de posición puede ser anormal al principio del trabajo de parto y en el transcurso del mismo se puede corregir, pero cuando persiste genera partos distócicos. En ocasiones se acompaña de una deflexión parcial de la cabeza y causa una desproporción cefalopélvica adquirida. El diagnóstico de esta variedad de posición se realiza mediante el tacto vaginal y la resolución del parto puede terminar en un parto eutócico, en una aplicación de fórceps cuando la cabeza no efectúa su movimiento de 73

rotación interna y, en algunos casos, cuando no es posible el parto vaginal, la resolución termina en cesárea. Occipitotransversa A menudo es una posición transitoria y generalmente la cabeza rota espontáneamente a la occipitopúbica, pero cuando no efectúa este movimiento, es una distocia. Presentación de Frente Variedad de posición transitoria motivada por diversos grados de deflexión de la cabeza fetal y como su nombre lo indica, la cabeza presenta la frente al estrecho superior de la pelvis materna. Es una presentación en la que la cabeza fetal se encuentra a la mitad, entre la flexión y la hiperextensión. Durante el trabajo de parto, puede suceder la conversión a una presentación de cara, cuando se deflexiona o a una presentación o a una presentación de vértice cuando se flexiona. Presentación de Cara Constituye la forma más extrema de la deflexión de la cabeza fetal y como consecuencia, presenta un diámetro es el submento-bregmático (9.5 cm) que tiene el mismo tamaño que el suboccipito bregmático en la presentación cefálica de vértice. DISTOCIA POR SITUACIÓN TRANSVERSA O PRESENTACIÓN DE HOMBROS Causada por una anormalidad en la presentación fetal, pues el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal del útero materno. Es, más frecuente en los trabajos de parto prematuros y los factores etiológicos son multiparidad, prematurez, estrechez pélvica e inserción baja de la placenta. En esta situación transversa puede observarse que la cabeza fetal se encuentra en una fosa iliaca materna y el polo pélvico en la otra fosa y debido a que el hombro fetal se encuentra generalmente sobre el estrecho superior, se utiliza el término de presentación de hombro y para la descripción de la posición del feto, se utiliza el acromion fetal como punto de referencia, por ejemplo acromion izquierda.

74

PRESENTACIÓN PÉLVICA Esta presentación es la más común, complica aproximadamente 4% de los partos y consiste en una alineación bipolar del feto, que presenta los glúteos en el estrecho superior de la pelvis materna y la cabeza en el fondo uterino. Hay que anotar que la frecuencia de esta presentación aumenta, conforme disminuye la edad del embarazo. Los factores etiológicos en la presentación pélvica son anomalías fetales como hidrocefalia, anencefalia, trisomías autosómicas, anomalías de la cabeza, anomalías uterinas: útero tabicado, bicorne y unicorne; distensión uterina excesiva: polihidramnios, gestación múltiple, paridad alta con musculatura abdominal y uterina flácidas; obstrucción pélvica: placenta pélvica, miomas y otros tumores pélvicos. La presentación pélvica o podálica se clasifica en dos variedades: la presentación pélvica completa, en la que el feto mantiene en flexión las piernas sobre los muslos, que están en extensión, adosados al tronco y ofrecen los pies y las nalgas al estrecho superior de la pelvis. En cambio, la presentación pélvica incompleta, es aquella en la que el feto, mantiene en extensión las piernas sobre los muslos y éstos están en flexión sobre el tronco, presentando sólo las nalgas al estrecho superior de la pelvis. El punto toconómico de la presentación pélvica es el sacro y así existen varias posibilidades de posición y variedad de posición, como ejemplo: La sacro izquierda anterior (SIA), en la cual el sacro de feto, está a la izquierda y en la parte anterior de la pelvis materna. (Ramírez, 2002)

4.4 Operación de Cesárea Es la extracción de feto vivo muerto a través de una incisión abdominal seguida de otra en la pared uterina (histerotomía), en embarazos de 27 semanas o más. INDICACIONES Son muy variadas, y pueden ser electivas, determinadas durante el embarazo o al inicio del trabajo de parto:

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

Paciente con dos o más cesáreas anteriores o cicatrices uterinas, cesárea iterativa.



Paciente con cesárea anterior o con la misma causa persistente; por ejemplo, estrechez pélvica, cesárea repetida.



Desproporción fetopélvica evidente.



Sufrimiento fetal anteparto o producto con escasa reserva placentaria.



Presentación pélvica.



Infecciones virales en el canal del parto, por ejemplo, la presencia de condilomas voluminosos, detección del virus del papiloma humano, herpes genital; estas dos últimas son indicaciones relativas.



Por beneficio de la paciente como por ejemplo una neoplasia en evolución para poder realizar el tratamiento indicado, o en casos de toxemia severa, eritroblastosis fetal grave, diabetes mellitus, sufrimiento fetal.

Indicaciones urgentes durante el embarazo o parto: 

Prolapso de cordón umbilical



Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta



Sufrimiento fetal agudo, no recuperado



Placenta previa central, total o parcial, con sangrado abundante



Eclampsia

Indicaciones en el curso del trabajo de parto: 

Presentación pélvica o situación transversa del producto único, a término



Inducto-conducción fallida



Desproporción cefalopélvica relativa con prueba de trabajo de parto negativa



Sufrimiento fetal recuperado con β miméticos o cuando persiste la causa del sufrimiento.



Fiebre materna intraparto, de origen no determinado



Situaciones de riesgo elevado: Primigestas de mayor edad, antecedentes de esterilidad tratada, antecedentes de fetos muertos, transparto. En estos casos, la indicación es relativa por requerir una evaluación particular del caso.

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TIPOS DE CESÁREA Básicamente y según el sitio de incisión sobre el útero, pueden considerarse dos tipos de cesárea. La cesárea de tipo corporal, realizada sobre el cuerpo del útero y que tiene un sentido longitudinal y la cesárea segmentaria que tienen dos variables: la cesárea longitudinal y la cesárea segmentaria transversal o tipo Kerr. (Ramírez, 2002)

4.5 Aplicación de Fórceps El fórceps obstétrico es una pinza de rama cruzada destinado a ser aplicado a la cabeza fetal cuándo esta se encuentra aún contenida en la pelvis materna. Con el instrumento se efectuará tracción para extraer al feto. El fórceps es una palanca de primer grado, su nombre en inglés significa “pinza”, es un instrumento muy útil y su aplicación no debe implicar riesgos, siempre y cuando se aplique correctamente. Pero si no se cumplen las condiciones necesarias para su aplicación, no se sigue la técnica adecuada o no se tiene la habilidad necesaria para usarlo; causará lesiones materna y fetales de graves consecuencias. TIPOS DE FÓRCEPS Actualmente, se tiene una gran y excesiva variedad de fórceps y se describen los más habituales. FÓRCEPS DE SIMPSON Éste es uno de los llamados fórceps clásicos y es uno cruzado con ramas divergentes y articulación inglesa. La tracción se efectúa desde los mangos que van provistos de las llamadas salientes de Busch. El fórceps de Simpson pertenece a los modelos curvos, mide 33 cm de longitud y los mangos tienen forma de empuñadura.

77

FÓRCEPS DE KJELLAND Éste es un fórceps cruzado con ramas divergentes y sin tractor. Pertenece al grupo de los fórceps especiales y es un fórceps recto porque carece de la curvatura pelviana. Su articulación es deslizable, lo que le permite respetar el asinclitismo, las cucharas ofrecen una amplia curvatura cefálica de 9.5 cm lo que es una garantía para la cabeza fetal, esto supone que la presa es menos sólida; las cucharas tienen una pequeña curvatura pelviana, pero en conjunto el eje de las cucharas se continua con el eje de los mangos (fórceps recto), dando al instrumento un aspecto de bayoneta. Los mangos son retos y livianos, y están provistos de las salientes de Busch. De acuerdo con las causas que lo motivan, el fórceps puede ser indicado, electivo o profiláctico. El fórceps indicado se caracteriza porque es indispensable su aplicación por existir una aplicación en el trabajo de parto; por ejemplo, falta de rotación y descenso, periodo expulsivo prolongado. Hay indicaciones fetales, como sufrimiento del producto y prematurez e indicaciones maternas como agotamiento de la madre, insuficiencia cardiaca, neumonía, desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, preclampsia grave, eclampsia, nefropatías. El fórceps electivo, trata de reducir el esfuerzo físico y emocional de la madre, proteger el piso pélvico de laceraciones por expulsión intempestiva del producto y proteger secundariamente al feto de lesiones cerebrales. La condición ineludible en el forceps electivo, es que la cabeza fetal se encuentre en el piso perineal y variedad de posición directa. El fórceps profiláctico como su nombre lo indica, es utilizado para prevenir complicaciones maternas, en mujeres con cicatrices uterinas previas, cardiopatías, deshidratación, neumopatías, generalmente es un fórceps bajo o medio bajo. (Ramírez, 2002)

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4.6 Histerectomía en Obstetricia La histerectomía se refiere a la extirpación quirúrgica del útero. TIPOS DE HISTERECTOMÍA Dependiendo del estado clínico de la paciente se pueden realizar algunos de los siguientes tipos de histerectomía: Histerectomía subtotal o parcial: Consiste en la extirpación del útero exclusivamente, respetando el cérvix. Histerectomía total: Se extirpa el útero y el cérvix. Panhisterectomía: También llamada histerectomía total con salpingooforectomía bilateral, consiste en la extirpación del útero, cérvix, trompa de Falopio y ovarios. Operación de Wertheim: Consiste en la extirpación del útero, cérvix, trompas de Falopio y ovarios acompañada de vaginectomía parcial y disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Generalmente se realiza en los problemas neoplásicos malignos y debe practicarse por vía abdominal. En el campo de la obstetricia, la histerectomía obstétrica es aquella que se realiza en cualquier momento del estado grávido puerperal y se puede practicar después de un aborto, un parto o una cesárea, tiene una incidencia de una histerectomía por 800 embarazos, y es una operación que muchas veces salva la vida de la paciente y que tiene varias indicaciones: a) Cesárea e histerectomía b) Histerectomía en el puerperio que puede ser: posparto, poscesárea y posaborto. c) Histerectomía en bloque: Es la extirpación del útero con su contenido in situ. (Ramírez, 2002)

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Actividades de Aprendizaje Unidad IV



Encuesta sobre “Indicaciones Absolutas y Relativas de Histerectomía”



Participación en Foro sobre “Aplicaciones de Fórceps”



Contestar el cuestionario de recapitulación.

Síntesis de la Unidad IV Esta unidad describe las diferentes distocias que se pueden presentar en un trabajo de parto cuya función de la enfermera es mantener el binomio madre e hijo

haciendo

diagnósticos de enfermería oportunos, conoce los diferentes tipos de fórceps más usado así como las indicaciones de una cesárea o una histerectomía según las condiciones de salud que presente la mujer gestante y su producto.

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