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• Jennifer Montgomery

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HELICOBACTER PILORY Bueno esta foto de esta bacteria es una microfotografía de un personaje bastante importante en la patología del aparato digestivo , es una bacteria se llama helicobacter pylori y debe su importancia a que la gran mayoría de las enfermedades gastroduodenales se debe o tiene un factor etiológico a la bacteria helicobacter x eso es necesario darles una presentación antes de conocer todos las patologías q afectan el estómago. Esta bacteria antiguamentre era conocida como campilobacter pylori debido al hecho de q microbiológicamente tenia similitud con la familia de campilobacter pero definitivamente en la actualidad tiene características totalmente diferentes a la familia campilobacter de tal manera que se constituyen en una nueva familia de los helicóbacter. CARACTERÍSTICAS: Entonces estas son las características microbiológicas que uds tienen que recordar cuando les ponga en el examen? x ejem cuantas micras de ancho tiene el H pilory: 0.5 así va ser el examen , mentira no se vayan asustar jajajajaja . aquí hay muchas características la que más me interesa y la que mas indica patogenicidad de esta bacteria son algunas: 

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Ureasa + : característica importante de hp tienen enz. ureasa y esta enz. tiene la capacidad de transformar la urea en amonio y CO2 entonces cuando uno evalúas las reacciones bioquímicas que puede tener el HP por la ureas transforma la urea en nh3 mas CO 2 para q interesaría eso a aparte de confundirnos , x q el NH3 le genera un medio ligeramente alcalino un micro medio recuerden q esta bacteria infecta el estómago x lo tanto el estómago q pH tiene acido x ende las bacteria , virus soportara esta acidez se muere. Haber cómanse un rico caldo de salmonella se muere si tienen un buena acides, Hp por q no se muere justamente porque el NH3 le genera un microambiente alcalino de tal manera q puede sobrevivir en un medio acido, esto es una característica importante todas las otras copien las xq puede venir en el examen. Hp es un germen gram negativo de 2 a 3 micras de largo y 0.5 micras de ancho Cuantos flagelos tiene: con 4 a 6 flagelos unipolares . Donde vive: en el estomago debido a la ureasa positiva. descrita por publicada en una revista lancet en un sábado 18 de junio………y en ese momento le describieron como : un bacilo curvo no identificado en ese entonces en px con ulcera y gastritis

año 1984 cuantos años a cumplido el descubrimniento helicobacter pylori ¿ 16 masomenos; vean ahí están los descubridores muchos años después casi 20 años le dieron el premio nobel. Entonces quienes han descubierto Barry Marshall y Robin Warren. Ellos son australianos y después se fueron a USA . Descubrieron en países donde la Prevalencia es baja Australia 20% , USA 40% y en Perú 80% .imaginenense que no no demos cuenta , ahí estan en nuestras narices y no lopublicamos. EPIDEMIOLOGIA: El helicobacter pylori en el mundo : Entonces una infección más de países en desarrollo, de tal manera que se dice que la infección de esa bacteria se da probablemente a tempranas edades uds vean dnd dice países desarrollados la tasa tasa de infección aumenta hacia los 50 años de edad. En cambio la tasa de infección alcanza un punto máximo antes de los 20 años eso quiere decir uds cuando seria la tasa de infección 80 %. Condiciones que facilitan la infeccion POR H.pylori : Esto se da porque la fuente de transmisión es:   

La tos Hacinamiento Pocas condiciones de saneamiento ambiental permiten que la gran mayoría de la población del Perú x ejm cuya prevalencia es 80% porque hay áreas dónde la prevalencia es casi de 100%, hay una tesista haciendo su estudio de Helicobacter en margen derecha del rio Huatanay 95% de prevalencia altísima casi todos están infectados , pero si hacen estudio en la planicie lima la molina será casi = usa 20- 30% , distritos populares de lima 8085% comas, villa el salvador. Ciudad cusco 60% un poco menos entonces varia . podemos decir que la prevalencia general es 80%. Formas de transmisión :Entonces cada vez q tome agüita de caño podrían estar consumiendo Helycobacter pilory en salsa de tomate, ceviche tbn sobre todo si es de carretilla; agua y alimento contaminado es lo mas frecuente Otras fuentes: el sarro dental, gatos ( helicobacter felis ), la endoscopia sobre todo en sitios dnd no usan desifectante adecuado, lo que uds deven conocer es el factor predominanate de helicobacter pylori agua y

alimentos contaminantes a tener en cuenta el sarro dental, gatos y endoscopia realizada en condiciones no aceptables Cómo se puede evitar la infección ? 

El lavado de manos.

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Comer sólo aquellos alimentos preparados adecuadamente.

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Beber agua sólo de origen limpio y seguro.

PATOGENIA : La bacteria produce enfermedad en el ser humano, uds diran prevalencia del helicobapter pylori en peru es del 80 %, puede ser más baja o mas latas en algunas zonas pero en general es del 80%, uds diran el 80 % de los 30 millones (osea 24 millones )hacen enfermedad? Nosotros felices 24 mill de pacientes no alcanzan gastroenterólogos, entonces no todos hacen la enfermedad obviamente por lógica, esto quiere decir que debe haber factores de virulencia en el helicobacter pylori para producir enfermedad, entonces en suma cuenta existen helicobacter pylori buenos y helicobacter pilory malo, como todo en l vida hay buenos y hay malos, Factores de virulencia del Helicobacter pylori: por lo tanto eran enfermedad solamente aquellos que tengan relaciona estos factores de virulencia: miren hay bastantes, hasta los flagelos mismos son factores de virulencia en proteínas ese mismo hecho de ser ureasa positivo es un factor de riesgo hay bastantes cosas que explican que el helicobacter sea patogénico, pero hay que darse cuenta y yo les voy a dar la importancia a dos que son los más importantes uds tiene que copiar todo eso y les voy a decir… explique por que los lipopolisacaridos de membrana son factores de virulencia ? uds buscaran la respuesta en los libros explicaran por que?? Ia les estoy dando muchas preguntas o les puedo decir explíqueme en que gen se encuentra ? eso si es importante entonces a eso les decía Proteínas bacteriales: aca todo esto lo importante es esto: proteínas que produce la bacteria ciertas proteínas son determinantes en la virulencia del helicobapter quiere decir que habrá helicobapte pilori que produzcan esas proteínas, esos son los patogénicos, y habran helicobapter pilory que no produzcan esas proteínas, eso depende de la gentica de la bacteria, y por lo tanto esas que no producen esas

proteínas serán no patogénicas…. Y cuales son esas proteínas ? allí uds están viendo y dos que tiene nombre propio.  Una que se llama proteína vac- A que es una proteína vacuolizante que permite la formación de vacuolas en la zona donde infecta y eso va a ser un factor patogénico importante entonces mas elegantemente conocida como proteína vac-a, ahora vac-a por que esta relacionada al gen a , el gen a es la localización donde se produce este tipo de proteínas … y la otra que se llama ¿? Si yo le digo igual que vaca que seria  proteína cag-A esta talvez sea la mas importante recuérdense de donde viene y por que es importante uds ia se estarán imaginando estas iniciales provienen de la citotoxina asociada al gen a por eso se llama cag-A, y esta ultima talvez sea uno de los elementos mas imporantes por que son los que inducen el daño hacia la mucosa infectada, por lo tanto son determinantes osea son los mas importantes , existen otros elementos p.e  la ureasa ¿para que era la ureasa? Para que le pueda permitir vivir en un medio hostil como es el estomago de los humanos, vuestro estomago es hostil por el acido se muere, esta no por que tiene ureasa y tiene flagelos , los flagelos le permiten nadar en el mucos, nadar es una palabra osea migrar a nivel del mucus, entonces son importantes al igual que los lipopolisacaridos por que le permiten adherirse a las células del estomago, pero como factores determinante son estas proteínas por que determinan daño en la mucosa intestinal.  ROL DE LA PROTEINA Cag A EN LA ENFERMEDAD POR H.pylori Entonces se habla de que hay dos cepas de H. P aquellas que tiene el gen A y por lo tanto son los que producen la enfermedad se llama HP Cag-A positivo y aquellas que no tiene ese gen A y por lo tanto no producen estas proteínas y se demoninas HP CagA negativos.. entonces yo les digo todos los sujetos infectados por hp hacen enfermedad? NO, solo aquellos que tienen cag-A positivo, asi de sencillo y entonces tmb esto de las proteínas ya les había dicho entonces prepárense para el examen que yo les puedo preguntar cuanto de peso molecular tiene esta proteína Cag-A… tiene un 16636363 sera importante para nosotros ¿ NO solo esta para adornar, esto es lo que me importa cepas ka positivas y negativas porque los que tienen el ka positivo son los que producen la enfermedad en el ser humano…. Bueno lo que han hecho robin en su época es solamente descubrir al helicobapter muchos años después se ha hecho mucho mas estudios, ahora se ha perdido el impulso pero hace 15 años había un journal exclusivo para helicobapter ahora ya perdió vigencia.

FISIOPATOLOGIA Entonces el helicobapter pilori tiene ciertas características que hay que tomar en cuenta, este HP no es una bacteria invasiva por si acaso, es una bacteria que reside en el mucus del antro gástrico allí es donde le gusta vivir ha hecho su casita y está viviendo allí, no invade el epitelio por lo tanto el encargado de hacer daño es la citotoxina asociada al gen A que va despertar la reacción inmunológica del huésped y por lo tanto migración de células de la rx inflamatoria hacia la zona infectada y por lo tanto se produce inflamacion… y como se llama la inflamacion del estomago, gstritis asi de sencillo … entonces no quieran decir que el helicobapter es invasivo, no es invasivo sino que solamente va despertar la rx inflamatoria atravez de sus proteínas patogénicas y la migración de las células de la rx inflamatoria hacia la mucosa infectada asi produce enfermedad el HP y esta bacteria suele producir una serie de enfermedades, recuerdan en que momento se infectaban los pobladores de america latina: niños y muy jóvenes , y en que momento se presenta las patologías a edad avanzada.. Entonces su historia natural de cuantos años es de 20,30 o 40 años quiere decir que uds con su HP de ahorita se rien quiero verlos de aca 30 a 40 años con su cáncer de estomago pero io tengo el HP ka negativo como sabes, no lo saben ahorita uds tiene que dedicarse hacerse su endoscopia para que les descubran si tienen ka positivo o ka negativosera el dx asi ¿? No lo creo, Asociación de h. pylori con enfermedades gastroduodenales: esta diapositiva sirve para explicarles todas las posibles enfermedades que puede causar el HP: gastritis, ulceras duodenales, ulceras gástricas, transformaciones neoplásicas sucesivas el adenocarcinoma gástrico o una forma especial de tumoración que es el linfoma de tipo malt, entonces el helicobapter produce gastritis crónica cierto o falso, produce ulcera gástrico cierto o falso , produce cáncer de estomago, produce linfoma .. todo eso produce pero que tipo de helicobapter? El que tiene el gen malo … entonces uno dice que estas son las principales enfermedades relacionadas a la infección por la famosa bacteria HP es importante porque a revolucionado todo el conocimiento de la enfermedad digestiva alta: estomago y duodeno, ahora esta es una infección que puede tener un espectro clínico muy variado dependiendo del tipo de enfermedad que va producir y como nos damos cuenta que uds tiene HP.

DIAGNOSTICO DE HELICOBACTER PYLORI Existen varios métodos que los dividimos en dos : métodos invasivo , por que requieren la endoscopia. Y métodos no invasivos. Métodos invasivos: requieren  una biopsia atraves de la endoscopia  cultivo ureasa o  la anatomía patológica. Los no invasivos :no requieren la endoncopia por lo tanto el diagnostico se basa en encontrar :  anticuerpos para el HP en la sangre =serología= el antígeno del HP en las heces o en la saliva, donde mas hay helicobapter, se basa en eso,  o la prueba del aliento recuerdan esa rx química que produce el helicobacter por la ureasa que tiene que produce.. la urea la transforma en NH3 y CO2, el co2 lo podemos exhalar eso lo aprovechamos como una prueba de detección del helicobapter… entonces como hay muchas pruebas tenemos que pasarla por el filtro de que si es realmente buena es decir su sensibilidad y especifidad y uds diran cuales son los mas utilizados ¿? Los de arriba están en letra mas clara son los invasivos y los de abajo los no invasivos.. entonces cuales escogen ¿?.. dentro de los invasivos cual sería el más exacto ¿? Estamos hablando del cultivo casi un 100% pero cultivo casi no se hace entonces histología será un elemento importante entonces tomar biopsia y llevar al patólogo es importante y dentro de los no invasivos cual escogerían ¿? El test del aliento …. Entonces cada vez que quieran tomar un examen para ver si tienen helicobapter uds dicen mejor pienselo bien, pero si digo dr estoy bajando de peso tengo intolerancia a los alimentos y tengo un familiar con cáncer de estomago cual escogería la endoscopia, por que el test del aliento solo es para la bacteria no sirve para nada mas en cambio la endoscopia tiene el plus de visualizar el estomago tienen que saber escoger … bien entonces esta es la forma de detectar ahí se los presento esta es la anatomía patológica del HP esta es una prueba exacta pero es operador dependiente osea del ojo del patólogo, si el patólogo ve bien helicobapter nos va decir positivo pero si no lo ve bien chau entonces uds que sensibilidad y especificidad tendrán por patología cero por que nunca han visto biopsias. P.e este es de la ureasa que se basa en el cambio de

color de los reactivos el NH3 le incluye un color rojizo y cuando hay NH3 significa que hay ureasa y si hay ureasa hay HP este es mas o menos exacto o el del aliento que les decía se basa en la rx química con ureasa se transforma en NH3 y CO2, como se sensibiliza esta muestra… la urea que se da al paciente tiene un carbono 13 o carbono 14 radiactivo y eso es lo que se dosa en el aliento tiene su racionalidad uds ya lo saben, como en el aliento sale por el aliento el HP eso es lo que preguntan las personas.. NO, es un test indirecto que dosa el CO2 si hay CO2 en el estómago significa que hay ureasa y esto significa que hay HP TRATAMIENTO El tratamiento está relacionado a muchas cosas.. uds diran no me ha dicho como diagnostico cag-A positivo o cag-A negativo tendrían que hacerle el estudio genético de la bacteria HP y lamentablemente disponible comercialmente no hay en centros de experimentacon SI… entonces cuando uds sean ya médicos saldrá el método de establer HP ka-a positivo o negativo .. por lo tanto el tratamiento permanece controversial por esa razón por que no sabemos cual HP es el que tiene el paciente … ya si un paciente tiene ulcera y HP podríamos deducir que tiene HP malo obviamente si un paciente tiene antecedente familiar de cáncer y este produce cáncer habría que razonar que tal vez seria el HP malo y por lo tanto lo tengo que matar .. por esa razón se dice que hay establecidas esin ninguna discusión.. si un paciente tiene HP mas esas condiciones no deben dudar en el tratamiento.. trataran si o si asi estén de sueño si es que tiene ulcera… si tiene HP y hay reflujo no tiene sentido… sin embargo hay un ítem que no esta aca que es la ultima ultima indicación ¿? Cual es ¿? Temor al cáncer, como les he explicado a algunos el HP produce cáncer, en el internet sale eso, entonces yo les digo a uds saben que tiene gastritis y he encontrado HP uds se van al internet y buscan gastritis por HP y les sale que produce cáncer, entonces como no tienen ninguna formación medica piensan que les va dar cáncer, entonces el paciente se mentaliza que va tener cáncer es por eso que a veces lo tratamos, eso se llama deseo del paciente… entonces se puede tratar aunque no tenga indicación, es como cuando uds van a una tienda quien tiene siempre la razón.. el cliente… eso hemos aprendido al inicio bien académicos éramos sabe uds tiene HP que tiene el 80 % de la población luego tienealgunos síntomas de dispepsia por qu esta tensa o nerviosa por allí no tiene factores de riesgo para cáncer por lo tanto no amerita tratamiento según los últimos reportes del new england journal, el

paciente escuchaba a la semana se va donde otro medico le da el tratamiento y el paciente sin síntomas, cual era la razón por la que el paciente mejoro??? por su estado emocional.. al no tener al HP en su pensamiento se decía que ia estaba mejor, al año estaa otra vez con HB otra vez el tratamientoson asi los pacientes, pero teóricamente hablando no se debería tratar. Muchos antibióticos le hacen efecto al HP uds le miran al HP se asusta, metanse a su estomago mírenlo al HP y muerto el HP con esto quiero decir que la bacteria es muy sensible de tal manera que hay una serie de antibióticos que sirven pa la bacteria, el problema del tratamiento no radica en la bacteria, radica en donde vive, donde vive en el estomago el estomago que ph tiene .. acido , los antibióticos como actúan cuando están en contacto con el acido , muchos de ellos se inactivan, entonces el problema no es la sensibilidad de la bacteria sino el medio donde tiene que actuar el antibiótico, de tal manera muchas veces tiene que asociarse, que le asociarían ¿?? Supresores de acidos por lógica, si yo se que un antibiótico no puede actuar en medio acido entonces le elevo el ph del estomago y el antibotico actua de mejor manera… entonces esto es lo que les decía por que a alguien se le ocurrio =la ulcera es causada por el HP sisi, es una bacteria, por lo tanto si solo le doy antibióticos puedo tratar la ulcera tranquilamente sin ningún problema e hicieron esa prueba, aquí dice amoxicilina y claritromicina y vieron la respuesta 25%, osea en pacientes que dieron solo antibióticos solo el 25 % elimino la bacteria.. si yo le doy inhibidores de bomba de bomba de protones el omeprazol al mismo grupo de pacientes la eliminación llega al 95%, como me explican eso ¿? El omeprazol es un antibiótico, NO es eso, sino que el omeprazol eleva el ph por ese método hace que los antibióticos sean más efectivos. El tratamiento estándar es amoxicilina 1 g cada 12 h claritromicina 500mg c12h asociado a omeprazol o a otro inhibidor de bomba de protones a doble dosis, en el caso del omeprazol20mg c 12 h y el tiempo de tratamiento 10 dias, casos excepcionales 14 dias, pero uds consideren 10 dias el tratamiento estándar. Existen otros esquemas pero eso ia para los especialistas. Entonces vamos a terminar con la principal infección producida por el HP que es la gastritis, la gastritis es un término íntegramente histopatológico es decir cuando uds diagnostican gastritis yo les tengo que preguntar te han hecho endoscopia y biopsia, si no ni digan

gastritis.. los pacientes se acostumbran a decir cuando tienen gas, tengo gastritis, eso no significa gastritis, hasta dispepsia le puedes decir, pero si hay un término histopatológico ia puedo decir es gastritis, por lo tanto es un concepto histológico, es decir si viene un paciente con epigastralgia, gases tiene gastritis y cuando le has hecho su endoscopia?? Nunca ? Si no no puede ser gastritis, es histopatológico, los endoscopistas pueden sospechar por que estamos viendo el estómago, si podemos ver algo por lo menos , pero hasta nosotros no nos salvamos deberíamos ver gastritis por la biopsia. Hay una clasificación que nosotros recomendamos llevar en lo que es gastritis; aguda, crónica y gastritis especiales o específicas. La gastritis aguda generalmente esta relacionada a focos de micro hemorragia o erupciones y se le encuentra relacionado sobre todo a un conocido vuestro, cuál es ese conocido?? Que medicamento es ¿?? Los AINES este son los mas importantes fármacos relacionados a esto, pero tmb hay algunos otros o también enfermedades severas pe puede desarrollar una gastritis aguda de este tipo incluso con hemorragia un paciente quemado gran quemado, poli traumatizado, enfermedad grave o severa de cualquier etiología puede ocasionar este tipo de gastritis aguda. El principal elemento que uno tiene que tomar en cuenta es que este tipo de gastritis puede, puede , no siempre, causar cáncer esto es lo más preocupante con este tipo de gastritis, felizmente son menos Gastritis crónica el más importante y el más confuso porque tiene una serie de clasificaciones, se clasifica como no atrófica, atrófica o como multipolar, esa no atrófica o tmb se llama superficial, folicular tipo b, este tendrán que recordar por que se asocia a un conocido nuestro por que se asocia al HP este es el tipo de gastritis mas frecuente, las otras son menos frecuentes pero es necesario darles a conocer para tener preguntas en el examen.. atrófica que tiene varios sinónimos corporal difusa, tipo a, es el más adecuado porque se asocia a una autoinmunida es la que se asocia a una anemia perniciosa, entonces cuando hablamos de gastritis crónica autoinmune es la que se relaciona ala anemia perniciosa , nosotros casi no tenemos esa enfermedad felizmente. Existe anticuerpos anticelula parietal, lo que mas me interesa es esta otra, la B por que es la que se asocia al HP y por que es nuestra principal gastritis de tal manera que cuando nosotros decimos gastritis crónica probablemente nos estamos refiriendo casi siempre al HP, esta es la que puede dar una serie de otras condiciones pero los síntomas son inespecíficos osea que nosotros por sintomatología no podemos decir

que este paciente tiene gastritis crónica imposible, por que cuando da síntomas: como son estos síntomas ahí están estos síntomas de dispesia, entonces antes de decir gastritis digo dispepsia, son absolutamente inespecíficos, cuando hacemos endoscopia encontramos estas cositas y la biopsia. Gastritis especificas, son aquellas gastritis raras que son producidas por otro tipo de infecciones . pe una tuberculosis gástrica puede haber??? Si puede haber, puede haber una candidiasis gástrica si puede haber pero son rarísimas a estas les llamamos gastritis específicas. También hay gastritis donde hay un predominio celular pe de linfocitos y la llamamos gastritis linfocítica, o encontramos eosinofilos y la llamamos gastritis eosinofilica eso se refiere al tipo de celula que se encuentra en el infiltardo inflmatorio, a esto también se le llama gastritis especificas .