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UTILIDAD DE LAS GUIAS DE TOKYO EN EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA Correlación anatomopatológica

Christian Janikow*, Nicolás Menso**, Gastón Moretti**, Roberto Badra*, Martín Sánchez* y Paúl E. Lada***.

*

Jefe de Guardia. Servicio de Guardia Central. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

**

Residente de Cirugía General. Servicio de Guardia Central. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

***

Jefe del Departamento de Guardia Central. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

***

Lada Paúl Eduardo Crisol 167. 3º. “M”. Nueva Córdoba. (5000) CORDOBA. E mail: [email protected]

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RESUMEN: Introducción: En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología. Material y Método: Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos) mayores de 15 años sin límite de edad con los criterios diagnósticos para colecistitis aguda según las guías de Tokio 2007. Se diferenciaron 202 pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis crónica litiásica y 89 con diagnóstico de colecistitis aguda, todos sometidos a colecistectomía y a posterior se estudiaron las piezas operatorias en el departamento de anatomía patológica utilizando como criterios de colecistitis aguda la presencia de células polimorfo nucleares (PMN), de colecistitis crónica reagudizada la presencia de PMN mas mononucleares (MN), y para colecistitis crónica la presencia de MN con o sin focos de fibrosis. Resultados: El estudio mostró una sensibilidad del 82,14% para los criterios diagnósticos de las guías de Tokio, una especificidad del 74,03% y un valor predictivo positivo del 46%. Aplicando el Teorema de Bayes para analizar el valor predictivo, se obtuvo que el mismo sea del 18,49% en nuestra comunidad. Conclusiones: Existe una notoria diferencia en cuanto a la especificidad y valor predictivo positivo de los criterios de diagnóstico de CA establecidos en las guías de Tokio y las obtenidas en nuestro trabajo. Existe un grupo importante de pacientes con diagnóstico de enfermedad crónica reagudizada que no es clasificada en los trabajos de Tokio. SUMMARY Background: In the year 2007 a group of experts come together to discuss criterias for acute cholecistytis and to establisch therapeutic guidelines and states of gravity in this disease. Method: We studied 324 patients (120 male and 204 female) older than 15 years and without limits of age with the criteria of acute cholecistytis acord to the Tokyo guidelines 2007. 202 patients had preoperative diagnosis of cronic cholecystitis and 89 of acute cholecistytis, all recieved cholecistectomy and studied the operative specimen in the anatomopathology department. Anatomopathology criterias for acute cholecystitis were the presence of polimorfonuclear cells (PMN), for acute exacerbation of chronic cholecystitits the presence of PMN and monomorfonuclear cells (MN), and for chronic cholecystitis the presence of MN with or without fibrosis. Results: This work showed 82,14% of sensitvity for the diagnostic criterias of Tokyo guidelines, 74,03% of specificity, and positive predictive value of 46%. With the Bayes Theorem the predictive value in Córdoba city was 18,49%. Conclusions: There is an important difference in the specificity and positive predictive value between our work and the Tokyo guidelines for acute cholecystitis. There is an important group of patients in our work with acute exacerbation of chronic cholecystitits that are not classified in the diagnostic criteria for acute cholecystitis of Tokyo guidelines.

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INTRODUCCIÓN: En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología (1). En las mismas se indica como suficiente para el diagnóstico la presencia de un signo de inflamación local mas uno de inflamación sistémica, si además se ve apoyado por una imagen como la ecografía se llega a confirmar el diagnóstico (1). Cierto es que los criterios son muy eficaces a la hora de establecer el diagnóstico, se destaca además que debe descartarse procesos inflamatorios crónicos de la vesícula, hepatitis y otros cuadros de abdomen agudo (1). El hecho de haber tratado quirúrgicamente en nuestro servicio de Guardia Central pacientes con colecistitis aguda con la utilización de estas guías, nos ha motivado a presentar nuestra experiencia. MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos) mayores de 15 años sin límite de edad que fueron sometidos a colecistectomía por vía convencional o laparoscópica. El estudio comenzó en enero del 2008 hasta diciembre del 2011 con la utilización de un protocolo para colecistitis agudas basado en las guías de Tokio del 2007 (Fig. 1). Los 324 pacientes fueron calificados según los criterios diagnósticos para colecistitis aguda establecidos por estas guías. Se excluyeron 33 pacientes debido a falta de datos para su análisis estadístico. De los 291 pacientes se obtuvieron cuatro grandes grupos, el primero formado por 177 con diagnóstico de colecistitis crónica litiásica (CCL) que a su vez incluye a 28 pacientes con historia de cólicos esporádicos, a todos se les realizó tratamiento quirúrgico; el segundo grupo lo constituyeron 89 pacientes que fueron calificados como enfermos de colecistitis aguda (CA) y a su vez clasificados en grado I, II y III según lo establecido en las guías de Tokio 2007 (Fig. 2), dos de ellos fueron colecistitis aguda alitiásica (CAAL), los mismos fueron sometidos a cirugía a la brevedad, en general dentro de las primeras 72 horas del diagnóstico (3). El tercer grupo incluyó 18 pacientes con diagnóstico de síndrome colédociano (SC) sin colangitis, se los intervino quirúrgicamente con diagnóstico preoperatorio de CCL mas SC. El cuarto grupo incluyó 7 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) que también fueron intervenidos quirúrgicamente dentro del período de su internación con diagnóstico preoperatorio de PA más CCL. De esta manera el grupo de CCL incluyó 202 pacientes y el de CA 89. Se estudiaron todas las piezas operatorias en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Nacional de Clínicas tanto macroscópica como microscópicamente. Los criterios utilizados para calificar un proceso inflamatorio como agudo fue la presencia de células polimorfo nucleares, para calificarlo como crónico la presencia de monomorfo nucleares y focos de fibrosis, y para calificarlo como crónico reagudizado la presencia de ambos (4). También se describieron hallazgos como presencia de gangrena y focos de necrosis en caso de haberlos.

A. Signos de inflamación local: (1) Signo de Murphy, (2) Masa, dolor o defensa en Hipocondrio derecho. B. Signos de inflamación sistémica: (1) Fiebre, (2) PCR elevada, (3) Recuento de GB elevados. C. Hallazgos imagenológicos: Hallazgos imagenológicos característicos de colecistitis aguda.

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Diagnóstico sospechoso: un ítem de A mas uno de B. Diagnóstico definitivo: un ítem de A mas un de B mas C. Nota: debe excluirse hepatitis aguda, otras causas de Fig.1: Guías de Tokio . abdomen agudo y colecistitis crónica. GB: glóbulos blancos. Grado III (severo) de Colecistitis Aguda PCR: proteína C reactiva. Asociado a disfunción de alguno de los siguientes órganos o sistemas: 1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina 5ug/Kg por minuto o más, o con algún otro inotrópico. 2. Disfunción neurológica: depresión del nivel de conciencia. 3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 menor a 300 4. Disfunción renal: oliguria, creatininemia mayor a 2.0mg/dl 5. Disfunción hepática: PT-INR mas de 1.5 6. Disfunción hematológica: recuento plaquetario menor a 100.000/mm3

Grado II (moderado) de Colecistitis Aguda Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Recuento de glóbulos blancos mayor a 18.000/mm3 2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho 3. Duración del cuadro mayor a 72hs 4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso peri-colecistitis, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa) Grado I (leve) de Colecistitis Aguda No presenta criterios para Grado II o III de colecistitis aguda. El Grado I puede definirse también como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios en la vesícula, siendo la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

Fig. 2: Guías de Tokio: Criterios de graved en grado I, II y III.

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RESULTADOS: Se estudiaron las piezas operatorias de todos los pacientes en el departamento de anatomía patológica tanto macroscópica como microscópicamente. Los diagnósticos anatomopatológicos se clasificaron en Colecistitis Aguda, Colecistitis Crónica Litiásica y Colecistitis Crónica Litiásica Reagudizada en base a la presencia o ausencia de células polimorfas nucleares y monomorfo nucleares (4). De los 87 pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda 23 tuvieron diagnóstico anatomopatológico de CA y 27 de CCL, quedando así un resto de 39 pacientes con diagnóstico de CCL reagudizada. De los 202 pacientes con diagnóstico preoperatorio de CCL, 5 fueron CA por anatomía patológica y 77 fueron CCL quedando así 120 pacientes con resultados anatomopatológico de CCL reagudizada (Fig. 3). El estudio mostró una sensibilidad del 82,14% para los criterios diagnósticos de las guías de Tokyo, una especificidad del 74,03% y un valor predictivo positivo del 46%. Conociendo la prevalencia de enfermedad litiásica biliar en la provincia de Córdoba que es del 28,8% (5) y aplicando el Teorema de Bayes para analizar el valor predictivo, se obtuvo que el mismo es del 18,49% (6).

Comparación entre diagnóstico preoperatorio y anatomopatológico

150 CCL reagudizada por AP

100

CCL por AP

50 0

CA por AP Diagnóstico Diagnóstico preoperatorio preoperatorio de CA de CCL CA por AP

CCL por AP

CCL reagudizada por AP

Fig. 3: Comparación diagnóstica entre el preoperatorio y el anatomopatológico.

DISCUSIÓN: El presente trabajo, iniciado en enero 2008 en el servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas, es un anticipo de un largo proceso de estudio de pacientes operados por colecistitis aguda y por cólicos biliares en el contexto de colecistitis crónica litiásica. Intentamos dar a conocer la relación existente entre los criterios diagnósticos establecidos en las guías de Tokio 2007 que no fueron modificados en su actualización del año 2013 (2), con el estudio anatomopatológico de las piezas operatorias de estos pacientes. Con el mismo estudio, en trabajos posteriores, intentaremos dar explicaciones a las discrepancias encontradas en dicha comparación llamándonos la atención el gran número de pacientes con resultados en el estudio de la pieza operatoria de CCL reagudizada dentro del grupo que fueron operados con criterios de Tokio negativos para CA.

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Basándonos en los dos grandes grupos diagnósticos, el primero lo constituye el diagnóstico preoperatorio que incluye la clínica del paciente y estudios complementarios según lo establecido en las guías, y el segundo grupo diagnóstico representado por el anatomopatológico con el estudio de la pieza operatorio, logrando establecer la comparación entre los mismos y calculamos la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de una prueba positiva que en este caso está representada por los criterios de Tokio para diagnóstico de CA. Las guías de Tokio proponen que la elevación de la proteína c reactiva junto con una ecografía positiva para colecistitis aguda tienen una sensibilidad del 97% y especificidad del 76% y un valor predictivo positivo del 95% (1). Los criterios de diagnóstico propuestos abarcan tres tópicos, signos de dolor e inflamación local, signos de inflamación sistémica y signos imagenológicos sobre todo ecográficos. Con la presencia de un signo de inflamación local mas uno de inflamación sistémica se concluye como suficiente para el diagnóstico, que sumado a signos imagenológicos lo confirmarían. El trabajo aclara que debe de excluirse la colecistitis crónica, hepatitis y otras causas de dolor abdominal (1). Las guías no cotejan el diagnóstico preoperatorio con el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. Es de este modo que surge de nuestra inquietud y experiencia una pregunta que nos hizo reflexionar acerca de la veracidad de nuestros diagnósticos preoperatorios debido a que en un alto porcentaje de casos no coincide con el hallazgo intraoperatorio. Para intentar eliminar la subjetividad decidimos no comparar el diagnóstico preoperatorio con el intraoperatorio, sino con el estudio de la pieza operatoria. Con los primeros resultados, nos hemos sorprendido donde hay una gran cantidad de pacientes operados como enfermos de colecistitis crónica que en realidad presentan un órgano con inflamación crónica reagudizada, siendo tal vez los casos coincidentes con las colecistectomía dificultosas en este grupo. Estos pacientes con inflamación crónica son operados de forma programada y pueden llegar a ser un gran desafío quirúrgico para el cirujano debido al proceso crónico con paredes vesiculares engrosadas, fibrosas y de consistencia aumentada sumada a una inflamación aguda (reagudización) que implica muchas veces un triángulo de Calot inflamado con duodeno e intestino adherido y otras veces vía biliar principal adherida. Las diferencias en cuanto a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo indicadas en las guías de Tokio para los criterios de diagnóstico de CA y las calculadas en nuestro trabajo, muestran una notoria diferencia en cuanto a la sensibilidad, 97% para las guías de Tokio y 82% para nuestro estudio. En relación a la especificidad los valores son similares, rondan en el 75%, la gran diferencia hallada es en el valor predictivo positivo siendo del 95% para las guías de Tokio y del 46% para nosotros. Si intentamos conocer el real valor predictivo debemos cotejar este con la prevalencia de la enfermedad litiásica biliar en la comunidad donde se tomó la muestra según el Teorema de Bayes, conociendo una prevalencia del 28,8% para la misma en Córdoba obtenemos un valor predictivo del 18,49%, sorprendentemente mas bajo. Lo explicaría tal vez, el hecho de que nuestra muestra fue tomada de pacientes de una sola institución y la mayoría ingresan a través del servicio de guardia perdiendo aquellos que lo hacen por consultorio externo, sería entonces una muestra representativa de una población del servicio de emergencias y no de la totalidad de los pacientes con enfermedad litiásica biliar. Existen ahora varios puntos a aclarar. Puede definir la presencia de células polimorfo nucleares en la pieza operatoria un cuadro de colecistitis aguda?. Será suficiente la presencia de dolor mas un signo de inflamación sistémica y el apoyo de

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una imagen para definir una colecistitis aguda?. Este primer trabajo es puramente descriptivo en vista de los datos recopilados, el número de pacientes sigue aumentando y tal vez se vea modificado con nuevos porcentajes, de todos modos nos sorprendió el primer análisis obtenido que nos obligó a darlo a conocer por medio del presente estudio. Es el desafío continuar incluyendo casos aún no analizados y aumentar el espectro a una muestra representativa de la población de pacientes que padecen de enfermedad litiásica biliar y distinguir aquellos pacientes con cuadros de inflamación crónica reagudizada para encasillarlos en una nueva categoría clínica o simplemente seguir llamándolos casos difíciles.

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BIBLIOGRAFÍA: 1.- Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(1): 78-82. 2.- Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al..: TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20:35-46. 3.- Gutt CN1, Encke J, Köninger J, et al.: Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg. 2013; 258:385-393. 4.- Terada T.: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6: 91-96. 5.- Serra CA, Martelotto G, Galli SB.: Frecuencia de litiasis biliar en 1500 autopsias. Rev. Argent Cir 1991; 61: 85-88. 6.- Guerrero R, González C, Medina E.: Epidemiología. Addison-Wesley Iberoamericana, 1986. ISBN0-201-03078-0. Pag: 181-3.