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• Moises Becerra Lemus

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA GUÍA DE VALORACIÓN IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: Nombre: Sexo: MASCULINO Edad: 32 años Lugar de procedencia: León Guanajuato Escolaridad: secundaria Fecha de ingreso: 6 de del 2016 Servicio: Cama: 401 Enfermedad actual Diagnostico de ingreso: Diabetes Mellitus Razones para el ingreso: alteración en los valores normales Tratamiento antes del ingreso: Ninguno Inicio de la enfermedad: ¿El enfermo conoce su diagnostico?: si Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si Diagnostico actual: Diabetes mellitus + HAS + retinopatias Tratamiento actual: INSULINA DE ACCION DOMINIO 1 Promoción De La Salud Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud (para la mamá) Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: No Actividades que realiza para mantener su salud: ninguna Consume: Alcohol Cigarrillos Desde cuando: desde los 17 años Con que frecuencia: fines de semana Conocimiento del daño que ocasiona: Si Hábitos higiénicos personales: Si, baño diario. Inmunizaciones: No aplica Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada Como es el entorno donde se encuentra: Tranquilo Convive con algún animal: Caballo y perro DOMINIO 2

Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación Hábitos alimenticios: Malos Dieta especial: No Tipo de dieta: Irregular Numero de comidas al día: 5 Apetito: Aumento Aumento /perdida de peso: Aumento Estado de la mucosa oral: Deshidratada Estado dental: regular Dentadura: Completa Encías: enrojecidas Lengua: Labios: Hidratada Piel: deshidratada Presencia de: (Para el paciente)

Anorexia Vómitos Nauseas Polifagia Disfagia Polidipsia Dolor gastrointestinal No aplica Problemas cutáneos (descripción y localización) Edema Extremidades inferiores Heridas: Apositos: No aplica Drenajes Sonda naso gástrica Vías intravenosas 1 Cantidad de líquidos que toma al día: c DOMINIO 3 Eliminación Clase 1 Sistema Urinario Características de la orina: Color: amarillenta Olor: Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: ir al baño Medidas para facilitar la micción: Ninguna_______________ Presencia de: Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria Infección de V.Urin. Nicturia proteinuria Clase 2 Sistema Gastrointestinal (después de la cirugía) Características de las evacuaciones. Olor: Normal Color: Normal Consistencia: Cremosa Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 2 Veces Medidas para facilitar la defecación Ninguna__________ Presencia de: Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomias Actividad física insuficiente: Si Debilidad de los músculos abdominales: No Malos hábitos alimenticios: Si Clase 3 Sistema Integumentario Temperatura Perdidas insensibles (sudoración) Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de: Esputo Rinorrea

Función respiratoria

Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase 1 Reposo y sueño Cuantas horas duerme al día 7 hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueño 30 min Despierta durante el sueño si Frecuencia 2 veces Como se encuentra al despertar: tranquilo, Acostumbra algún método para conciliar el sueño: musica Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnio Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Terrores nocturnos Enuresis

Pesadillas Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueño: No Clase 2 Actividad / ejercicio Hábitos de actividad y ejercicio : Regular Realiza algún ejercicio: Ninguno Actividades recreativas: No aplica Limitaciones para el movimiento: No Actividades que realiza para su auto cuidado: Higiene, Presencia de reflejos: Aplica Cuales?: Clase 3 Equilibrio de la energía Presencia de: Disnea Estertores Cianosis Fatiga

Arritmias Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras Frecuencia cardiaca: 99 x min. Frecuencia Respiratoria: 42 x min. Pulso: 99 x min. Llenado capilar: Al instante +++ Tensión arterial: 74/48 Pulsos periféricos: Palpables.

Características

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición Clase 1 Atención Falta de atención a los estímulos: No aplica Alteración de las capacidades perceptuales: No aplica Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral Enf. Neurológica Traumatismos Clase 2 Orientación Interpretación del entorno: excelente Falta de orientación respecto a: Tiempo Espacio Persona Desorientación en ambientes conocidos: No aplica Desconocido: Aplica Presencia de: Cefalea Vértigos Paresias Dolor Alteración en la atención: No aplica

Alteraciones en el lenguaje Mov. Coordinados

Clase 3 Sensación / percepción Presencia de problemas: Ojos/ Visuales: con problemas Oídos/ Auditivos: Sin problemas Nariz/ Olfatorios: Sin problemas Lengua/ Gustativos: Sin problemas Piel/ Tacto: con problemas Entumecimiento: Sin problemas Observar si presenta: Falta de concentración: No aplica Cambios en el patrón de conductas: No aplica Alteración de los patrones de comunicación: No aplica

Ayuda Anteojos Ayuda_______________ Ayuda _______________ Ayuda ________________ Ayuda Ayuda_______________ Agitación: No aplica Irritabilidad: Poco

Clase 4 Cognición Observar si existen: Confusión aguda: No aplica Cambios transitorios: No aplica Actitud psicomotora: Normal Escala de Glasgow_____________ Incapacidad para aprender: No aplica Retener: No aplica Recordar: No aplica Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Si Seguimiento inexacto de las instrucciones: No aplica Interpretación inexacta del entorno: No aplica Facilidad para distraerse: No aplica Clase 5 Comunicación Atención a mensajes verbales: Atento Percepción correcta de mensajes verbales: Atento Incapacidad para hablar: No Negativa voluntaria para hablar: No Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos DOMINIO 6 Auto percepción 8 (No aplica) Auto descripción: con salud debilitada Opinión de si mismo: angustiado pero a la vez tranquilo ya que lo atienden adecuadamente Factores que afecten su autoestima: que su salud se deteriore Alteraciones sensoperceptivas: Estado de ánimo: ansioso_________________________________ Como se siente en el ambiente hospitalario: mas tranquilo por la atención_ Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: insuficientes por el momento Habilidad emocional: Llanto Si Tristeza Si Emoción Si Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo Si DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: esposa, hijos Descripción del ambiente familiar: Tranquilo, armónico.

Lugar que ocupa en la familia: 1er hijo Número de hermanos: 6 Características de la relación del paciente con sus familiares: Excelente Ayuda que la enfermera puede darle: apoyo y asesoramiento para la gestión de su salud y la aplicación de medicamentos Ocupación (rol) Padre de familia_________ Coherencia entre actitud cronológica: Edad Si No Escolaridad Sexo Si No Comportamiento Peso Si No Talla Crecimiento y desarrollo Si No DOMINIO 8 Sexualidad

Si Si Si

No No No

No aplica

Mujer Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM________________ Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________ Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. De parejas _______ Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________ Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________ Autoexploración de mamas __________________________ No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______ No. de hijos _____________________ Presencia de dismenorrea______________ Hombre Desarrollo de los genitales externos 14 años Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz: 15 años Practicas sexuales: No aplica_____________________________________ Problemas de identidad sexual: No aplica__________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 1 Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza Culpa Temor Negatividad Respuesta Física: Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño Cambio del rol social Cansancio Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento:

Inefectivo Negación Familiar: Aceptación familiar

Defensivo Ansiedad

Inadaptación

Duelo

Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados Contracciones Movimientos descoordinados Bradicardia Taquicardia Arritmias Bradipnea Taquipnea Apnea Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: No Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: No Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No DOMINIO 11 Seguridad/ Protección Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral: No Aplica Integridad cutánea: Si por vía intravenosa Dentición: No aplica Integridad tisular: No aplica Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: Si Caída: Si Traumatismo: Si Protección: Efectiva: Excelente

Limpieza de vías aéreas: Si

Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort físico Dolor: Agudo Crónico Localización: _________________ Características____________________________ Presencia de: Diaforesis Agitación Gemidos Palidez Aumento de la salivación

Llantos Taquicardia

Posición antialgica para evitar el dolor

Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental Características: Opinión del usuario Ventilación: Excelente Iluminación: Excelente Amplitud: Excelente Privacidad: Excelente

Opinión del entrevistador _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo Clase 1 Crecimiento Peso: 2700 KG Talla: M

Edad: 22/30 días

Congruencia entre edad, peso y talla Si Aumento/ perdida de peso Si Trastornos congénitos o genéticos Si Enfermedades crónicas Si Prematuridad Si

No No No No No

Desnutrición Si Anemia Si Obesidad Si Anorexia Si

No No No No

Clase 2 Desarrollo Alteración del crecimiento físico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No Edo. Nutricional: Normal _____% Leve

80% Moderado

________% Severo ______%

Presencia de: Violencia Pobreza

Malos tratos

Enfermedad mental