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• Yoly Sanga

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HOSPITAL HIPOLITO UNANUE TACNA

NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES

1. Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………...…………………………………………….………………………….. Nº Cama: ………………… 2. Fecha de ingreso:

3. Hora de ingreso

4. Edad:

5. Tipo de atención: Pagante (

) SIS (

) Otros:

6. Diagnóstico médico: 7. Antecedentes patológicos: TBC (

) Hepatistis (

9. Forma de llegada: Silla de ruedas (

) Camilla (

) ITS (

)

8. Traido por familiar (

)

II. VALORACION SUBJETIVA

(ESTADO GENERAL)

III. VALORACION OBJETIVA

(FUNCIONES VITALES) PA:

SIGNOS VITALES

mmHg

Frec. cardiaca:

) Policia (

) Bombero (

) Amigo (

10. Procedencia: Emergencia (

) Consultorio (

Frec. Resp.:

Saturación de oxígeno:

resp.x min

Temperatuara:

°C

)

) Otros:

%

GLASGOW: ………………………….. Ptos.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Inicio de Enfermedad ........................................Molestias principales:................................................................................................. Interv. Qx. Reciente: ………………………Alergias: Si(

) No (

) Automedicación Si ( ) No (

)……………………………………………………………………………..

Estilos de vida: Tabaco: Si ( ) No ( ) Alcohol: Si ( ) No ( ) Drogas: Si ( ) No ( ) Café Si ( ) No ( ) Estado de Higiene :…………………………………………………………Comentarios adicionales:……………………………………………………………………………………….

Dominio 2 : NUTRICION NPO (

) Dieta (

) SNG (

SNY (

) Nutrición Enteral (

) Náuseas (

) Nutrición Parenteral (

Mucosa oral : Intacta (

) lesiones (

Dentadura: completa (

) incompleta (

Piel: Normal (

) pálida (

) Anorexia (

) Bulimia ( )

RHA: Normales (

) dificultad para deglutir ( ) protesis (

Abdomen: Blando (

)

)

) estreñimiento (

) disminuidos (

) balonado (

)

) ausentes (

)

………………………………………………………………………………………………………………………...

) seca (

)

UPP: Si ( ) No ( ) Hematomas Si (

DOMINIO 3: ELIMINACION Deposiciones: Normal (

) aumnetados (

) doloroso (

SNG: Residuo gástrico……………………Drenaje ( ) Caract.……….……...…..

)

) hidratación: Turgente (

) distendido (

) diarreas (

) melena (

) hematoquesia (

) No ( ) Rash Si ( ) No ( )

) tipo….………………….………………………..……………………………….

Vómitos ( ) caracteristicas ………………………………………………………...……………………………………………………..……...…...…………………………………………………………………… Diuresis: Espontanea (

) retención (

) incontinencia (

) cateter urinario (

) poliuria (

) oliguria (

) anuria(

)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Grado dependencia: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Sueño, descanso: Reposo Absoluto (

) Reposo relativo (

Capacidad de Autocuidado: Independiente (

) Insomnio ( ) otros ………….…………………

) Ayuda de otros (

) Dependiente (

)

Movilidad física: Hemiplejia (

) hemiparesia (

Fuerza muscular: conservada (

) cuadriplejia (

) disminuida (

) fracturas (

) flacidez (

) aparatos externos (

) contractura (

) paralisis (

)

) herida operatoria (

) localización…………………...…………...…………….

Respuestas cardiovasculares respiratorias: FC: Regular (

) irregular (

Uso de antiarrítmicos (

) cianosis (

) Inotrópicos (

) hipertensión (

) hipotensión (

) Anticoagulación (

) llene capilar (

) Antihipertensivos (

) Pulsos periféricos (

) Marcapaso (

)

)

Frecuencia resp. Calidad: Superficial ( ) regular ( ) irregular ( ) Ruidos agregados: Roncantes (

) Sibilantes (

) Crépitos (

) Subcrépitos (

) Estertores (

)

Tos: Si ( ) no ( ) Secreciones caract. ……………………………………………………………………..…………………………….………………………………………………….. Oxigenoterapia: Si (

) no (

) Tipo……………………………………………..FIO2………………..TET………………..Traqueostomia ( )

DOMINIO 5:PERCEPCION/COGNICION Glasgow: Puntaje (

) AO (

Estado de conciencia: Despierto ( Comunicación: Verbal (

) RV (

) RM (

) confusión (

) gestual (

) escrito (

) Pupilas: Isocóricas ( ) somnolencia (

) Anisocóricas (

) sopor (

) quechua hablante (

)

) coma (

/

) Ramsay (

) Rigidez de nuca ( )

) Babinsky (

)

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA FECHA

HORA

TURNO

HORA

TURNO

VALORACION S O

DIAGNOSTICO A

OBJETIVO P

EJECUCION I

EVALUACION E

FECHA

VALORACION S O

DIAGNOSTICO A

OBJETIVO P

EJECUCION I

EJECUCION I

EVALUACION E APELLIDOS Y NOMBRES DIAGNOSTICO MEDICO GRADO DE DEPENDENCIA I II III IV

SERVICIO

EDAD:

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

N° HCL.

N° CAMA

DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Estado emocional: Tranquilo ( Lenguaje: normal (

) ansioso (

) titubeante (

) negativo (

) confuso (

Oido: Norma (

) hipoacusia derecha (

Vista: normal (

) lesión ocular: derecha (

) temeroso (

) afasia expresiva (

) izquierda (

) irritable (

) mal relator (

) Sordera: Derecha (

) izquierda (

) indiferente (

) no respond

)

) izquierda (

) Ceguera: derecha (

) efectos de sedación (

)

) izquierda (

)

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Con familiares: afectiva (

) indiferente (

Con equipo de salud: afectiva ( Fuentes de Apoyo: Padres (

) hostil (

) indiferente (

) Esposo (a) (

)

) hostil (

)

) Hijos (

) Abandono familiar (

)

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Estado civil: Soltero ( ) casado ( ) viudo ( ) divorciado ( ) conviviente ( ) separado ( ) Antecedentes de ITS: si (

) no ( ) Metrorragia (

) Menopausia (

) P. Prostático (

)

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA LA STRESS Respuesta al medio hospitalario: tranquilo ( Antecedentes de intento de suicidio: si (

Estrés: Si (

) No (

) Temor (

) agresivo (

) no (

) triste (

)

)

) Ansiedad (

) Desesperanza (

) Tristeza (

)

DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES Religión Católica: Si (

) No (

) Otra Religión : Especificque: ……………………………………...………………

Acepta transfusiones sanguineas: si ( ) no ( ) Solicita ayuda religiosa si ( ) no ( )

DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION CVP ( ) CVS (

) tracción esquelética (

) tracción cutánea (

Integridad cutanea: Sin lesiones: Flebitis (

Intento de Suicidio: Si (

) No (

Requiere: Sujeción mecánica ( Requiere: Colchón anti E. (

) hematomas (

) Hipotermia (

) cama con barandas (

) almohadas (

) otros…………………………………….………………………..…………………………………..… ) celulitis (

) herida op. (

) Hipertermia ( ) familiar permanente (

) cojines (

) fractura (

) Localización …………………….

) )

) otros ………………………………………………………………..…………………………………………………….

DOMINIO 12 : CONFORT Dolor ( 1 ) - ( 2 ) - ( 3 ) - ( 4 ) - ( 5 ) - ( 6 ) - ( 7 ) - ( 8 ) - ( 9 ) - ( 10 ) Localización ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………...……………………………… Estado de higiene: Bueno (

) regular (

) malo (

) nauseas (

)

DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Peso…………………………………………………………………….Talla……………………………………………………………IMC………...………………………………………………………… Disminuido (

) obeso (

) obeso mórbido (

)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.-

2.-

3.-

4.-

DIURNO SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)

NOCTURNO

SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)