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Cardiología

Guía de estudio

5 días

ENARM México

La Cardiología es una de las asignaturas más importantes de cara al ENARM, por lo que es necesario que dominen al menos los temas principales. Puede parecer compleja al principio, pero si estudian razonando y comprendiendo la fisiopatología ya verán como no es tan difícil. Es importante que presten especial atención a las preguntas en forma de caso clínico que encuentran al final de cada tema, pues en ellas se resume lo esencial. El tema 4 no está incluido en este plan, pero deben hacer una lectura comprensiva antes del estudio de la cardiopatía isquémica (4.1), insuficiencia cardíaca (4.2) y arritmias (4.3).

Día 1 Tema 1. Fisiología del sistema cardiovascular. Tema 2. Semiología cardíaca. Tema 3. Métodos diagnósticos en Cardiología.

Día 2 Tema 8. Cardiopatía isquémica. Generalidades Tema 9. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Tema 10. Infarto de miocardio no complicado. Tema 11. Complicaciones del infarto.

Día 3 Tema 6. Bradiarritmias. Tema 7. Taquiarritmias. Tema 26. Hipertensión arterial.

Día 4 Tema 5. Insuficiencia cardíaca. Temas 20-24. Miocardiopatías. Tema 12. Fiebre reumática.

Día 5 Temas 13-19. Valvulopatías. Tema 25. Enfermedades del pericardio. Tema 27. Detección de cardiopatías congénitas en niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos.

CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Día 1 Tema 1. Fisiología del sistema cardiovascular Este tema contiene mucha información muy útil de cara al estudio de la asignatura y que les ayudará a contestar muchas preguntas, incluso de otros temas del manual, por ello vamos a dedicarle toda la mañana del primer día de estudio. Es importante que lo entiendan bien y asimilen conceptos que les permitan deducir después sin necesidad de memorizar más que lo imprescindible. Veamos lo importante de cada apartado:  1.1 Sistema de conducción cardíaco. Con una lectura rápida será suficiente, pero asegurense de que lo comprenden bien antes de pasar al siguiente apartado.  1.2 Excitabilidad cardíaca. Es esencial que dominen la figura 2, cuya comprensión les ayudará a aprender en los próximos días los grupos de antiarrítmicos (puede serles útil escribir al lado de cada frase del potencial el grupo de fármacos que actúa a ese nivel).  1.3 Bases celulares de la contracción cardíaca. Apartado poco rentable, hagan una lectura comprensiva, pero no se detengan en memorizar todos esos datos.  1.4 Mecanismos de la contracción cardíaca. Importantísimo comprender y memorizar los determinantes de la función cardíaca, precarga, postcarga y contractilidad (resumidos en la figura 4).  1.5 Ciclo cardíaco. El ciclo cardíaco les facilitará el estudio de la semiología cardiaca y de gran parte de la patología. Es importante que conozcan las fases del ciclo cardiaco y su relación con la auscultación cardiaca y el trazado electrocardiográfico (figura 5).  1.6 a 1.9 Deben hacer una lectura comprensiva, pero de nuevo no es importante que se detengan mucho, la mayoría son conceptos deducibles con un mínimo de conocimientos de fisiopatología.  1.10 Shock. Deben conocer los diferentes patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock (tabla 1).

Tema 2. Semiología cardíaca Deben dedicar toda la tarde del primer día a este tema, pero sin obsesionarse en conocer todos los detalles de la semiología. Deben centrarse en los siguientes aspectos:  Pulso arterial: fíjense en las diferentes formas del pulso y asócienlas a las patologías donde se encuentran más frecuentemente (tabla 4).  Pulso venoso yugular (PVY): aprendan las diferentes ondas del pulso, a qué parte del ciclo cardiaco corresponden y en qué patologías se encuentran ausentes y en cuáles, aumentadas (tabla 5).  Ruidos y soplos cardíacos: aprendan la fisiología, los desdoblamientos patológicos, la localización de los diferentes soplos, y las maniobras que modifican su intensidad (tabla 07, fíjense que los soplos del prolapso mitral y de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva se modifican con las maniobras contrarias que el resto, detalle que deben conocer). No está de más que sepan el nombre de soplos con nombre propio como el de Carey-Coombs (de la Fiebre reumática) o el de Austin-Flint (en la insuficiencia aórtica por desplazamiento de la valva anterior de la mitral).

Tema 3. Métodos diagnósticos en Cardiología Si les sobra algo de tiempo al final del día, pueden aprovechar para leerse el tema 3, aunque la mayoría de las pruebas se verán después en el diagnóstico de cada patología cardiológica.

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Día 2 Tema 8. Cardiopatía isquémica. Generalidades Tema inicial dentro de este bloque del que deben saber entresacar algunos conceptos básicos que les sirvan para mejorar el estudio del resto del día:  Deben conocer la anatomía del corazón y las arterias que irrigan cada territorio.  La etiología fundamental de la isquemia (ateroesclerosis de arterias coronarias).  Los conceptos de miocardio hibernado y contundido o aturdido (en los que se afecta la contracción cardiaca, pero el miocardio es recuperable con reperfusión).  Factores de riesgo cardiovascular (primarios y secundarios); intenten deducirlos ustedes mismos en lugar de memorizarlos, verán como la mayoría son lógicos.  Recomendaciones para el tratamiento hipolipemiante (tabla 33). Con estos conceptos dominarán todo el tema y no es necesario que presten atención al resto de apartados.

Tema 9. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho Dedicaremos la mayor parte de la mañana a este tema. Es fundamental que diferencien la angina estable de la inestable (y sus diferentes subtipos). 9.1 Angina estable Deben dominar el diagnóstico clínico y electrocardiográfico de la angina, así como las diferentes pruebas complementarias, sobre todo la ergometría y la coronariografía. Utilicen la tabla 91 del manual como guía para el estudio del diagnóstico y tratamiento de esta patología, contiene una información muy valiosa y muy bien resumida. Recuerden las indicaciones de revascularización coronaria, situaciones en que se prefiere una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o by-pass (tabla 49), las indicaciones y contraindicaciones de cada técnica y sus complicaciones fundamentales: tasa de reestenosis y mortalidad. Elaboren una lista con los factores de mal pronóstico de la cardiopatía isquémica; recuerden que el más importante es la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). 9.2 Angina inestable Para facilitarles el estudio del diagnóstico y tratamiento de la angina inestable tienen la tabla 97, utilícenla como esquema para no perderse mientras leen el manual. Deben dominar el tratamiento de esta patología, pues es una de las más preguntadas. Por último, recuerden lo peculiar de la angina de Prinzmetal, presentación en jóvenes, por la noche y en reposo, tratamiento de elección, antagonistas del calcio).

Tema 10. Infarto de miocardio no complicado Este es uno de los temas más importantes de todo el manual, por lo que le dedicaremos gran parte de la tarde. Deben saber establecer una sospecha diagnóstica con la clínica y el ECG (localizar el infarto según las derivaciones afectadas). Recuerden que las troponinas son el marcador más utilizado pero que permanecen elevadas 10-14 días, por lo que no permiten el diagnóstico de reinfarto (figura 103). Pero sin duda lo más importante de este tema es el tratamiento (figura 104). Deben saber identificar a pacientes candidatos a tratamiento de reperfusión con trombolisis o con ACTP, y las indicaciones y contraindicaciones de CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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cada técnica. Además, es importante que conozcan qué fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento del IAM y que aumentan la supervivencia, tanto en fase aguda como en el manejo crónico posterior.

Tema 11. Complicaciones del infarto Aunque este tema a priori puede parecer complejo, en realidad es muy sencillo si saben como resumirlo. Les aconsejo que hagan una tabla con tres apartados:  Características de la complicación (en quién es más frecuente, cuándo se produce)  Dato clínico relevante que te ayuda a identificarla  Tratamiento de la complicación Pueden apoyarse en la tabla 58 para elaborar la tuya propia. Entre las complicaciones arrítmicas, presten atención al ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que no se asocia a mal pronóstico sino a reperfusión, y a la fibrilación ventricular (FV).

Día 3 Tema 7. Taquiarritmias Le dedicaremos toda la mañana a las taquiarritmias, por ser un tema complejo y cada vez más preguntado. Céntrense en la Fibrilación auricular (FA): su manejo (figura 60 y 61) y los factores de riesgo embólico en estos pacientes (tabla 24, CHA2DS2-VASc) para comprender las indicaciones de tratamiento antitrombótico. Repasen también el tratamiento antiarrítmico adecuado según el tipo de paciente. Deben saber diferenciarla del Flutter auricular (típico de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, recuerda el ECG en dientes de sierra). Además, de este tema deben conocer:  Los extrasístoles ventriculares sin cardiopatía estructural no suelen requerir tratamiento.  Algunos datos sobre el ECG y tratamiento de los síndromes de preexcitación (síndrome de Wolff-ParkinsonWhite).  Deben saber diferenciar una taquicardia ventricular de una supraventricular.  Mírense los factores etiológicos más importantes del Síndrome del QT largo y las principales canalopatías (QT largo y Brugada). Pero no se detengan en este apartado si no han comprendido perfectamente el resto de los apartados de este plan.  Causas de muerte súbita (figura 82)  Indicaciones para implantación del DAI (tabla 28).

Tema 6. Bradiarritmias Tema relativamente poco preguntado, pero del que es importante que conozcan los bloqueos y las indicaciones de implantación de marcapasos y sus complicaciones.

Tema 26. Hipertensión arterial

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El resto de la tarde se lo dedicaremos al tema de HTA. De este tema deben saber:  Correcta técnica de medida y cuándo se habla de HTA (sistólica o diastólica), preHTA, HTA maligna y acelerada.  Conceptos de emergencia y urgencia hipertensiva y su tratamiento.  Estudios básicos a realizar cuando se sospecha HTA.  Etiología fundamental según la edad.  Principales repercusiones, sobre todo, cardiovasculares y renales. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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 Tratamiento: sin duda lo más importante. Deben conocer las medidas higiénico-dietéticas (muy importante reducir el consumo de alcohol!!) y el tratamiento farmacológico, con indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco, efectos secundarios, y tratamiento de elección según las características de cada paciente.

Día 4 Tema 5. Insuficiencia cardíaca Es uno de los temas más importantes y que les será más fácil estudiar si conoces bien antes la fisiología cardiaca (estudiado el día 1). De este tema deben comprender bien la fisiopatología (figura 35), la etiología (de la IC sistólica y diastólica) y la clínica (figura 36). Deben conocer el valor del péptido natriurético cerebral (BNP) para el diagnóstico y pronóstico de la IC. El tratamiento es el punto más importante. Deben saber distinguir entre tratamiento sintomático y tratamiento para aumentar la supervivencia (puede ser útil un cuadro con el tratamiento más adecuado según la clase funcional de la NYHA en que se encuentre el paciente). Recuerden que la digoxina no aumenta la supervivencia y que de los betabloqueantes, sólo lo han demostrado metoprolol, bisoprolol y carvedilol. Es fundamental que conozcan también el diagnóstico y tratamiento del edema agudo de pulmón. Recuerden la radiografía característica en “alas de mariposa”.

Temas 20-24. Miocardiopatías Pueden hacer una lectura rápida del tema 20 como introducción a las miocardiopatías, la tabla 66 puede resultarles útil. Revisen la displasia arritmogénica del VD. Les aconsejo que resuman los temas 21 a 23 en una única tabla:

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

Epidemiología Etiología Clínica Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Pronóstico Formas específicas

Recuerden que la clínica y el tratamiento de la MCD son los de la insuficiencia cardíaca con FEVI deprimida (que estudiaron esta mañana). De la MCH recuerden el soplo característico, y su asociación con muerte súbita en jóvenes deportistas. El tema 26 es menos preguntado, con que comprendan bien los aspectos esenciales y la cardiopatía chagásica es suficiente. No olviden que la miocarditis puede elevar la CPK.

5 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Tema 12. Fiebre reumática La última media hora del día la pueden dedicar a la fiebre reumática. Fíjense en los criterios de Jones para el diagnóstico y en el tratamiento y la profilaxis.

Día 5 Temas 13-19. Valvulopatías El tema 13 es únicamente un tema introductorio, los aspectos esenciales resumen muy bien todo lo que necesitan saber antes de enfrentarte a los siguientes temas. Deben tener claro que la patología izquierda es mucho más importante que las valvulopatías derechas y por lo tanto deben centrarse mucho más en esos temas. Para los siguientes temas, lo mejor es que se hagan un esquema por cada válvula, de tal forma que comparen la estenosis y la insuficiencia de cada una de ellas. A modo de ejemplo:

ESTENOSIS MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL

Etiología Clínica Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

No se olviden del prolapso mitral, típico de mujeres jóvenes y enfermedades del tejido conectivo. A las valvulopatías tricúspide y pulmonar no les dediquen mucho tiempo, pues son poco rentables.

Tema 25. Enfermedades del pericardio Es un tema de importancia media, pero que no deben pasar por alto:  Pericarditis aguda: aprendan la clínica, ECG típico y tratamiento. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con el IAM (tabla 72).  Taponamiento cardiaco: clínica y EF (recuerden que el signo típico es el pulso paradójico) y tratamiento de urgencia.  Pericarditis constrictiva: clínica, EF (es típico el signo de Kussmaul, pero no patognomónico) y tratamiento. Deben diferenciarlo de la miocardiopatía restrictiva (repasen la tabla 70).

Tema 27. Detección de cardiopatías congénitas en niños mayores de 5 años, adolescentes

y adultos Es un tema bastante complejo y poco rentable, por lo que únicamente lo estudiaremos si previamente hemos completado el resto del plan.

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Deben estudiar algunos pocos datos sobre las cardiopatías más importantes, de modo que les permitan realizar el diagnóstico diferencial entre ellas:  Comunicación interauricular (CIA), desdoblamiento fijo del 2º tono.  Comunicación interventricular (CIV), la intensidad del soplo no se relaciona con el tamaño de la CIV. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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 Ductus arterioso persistente (DAP), más frecuente en niñas, asociada a infección por Rubéola en el primer trimestre de embarazo, soplo en maquinaria continuo o de Gibson.  Coartación aórtica, exploración y clínica típica para reconocerlo en casos clínicos  Transposición de grandes arterias, cardiopatía congénita cianótica más frecuente al nacimiento.  Tetralogía de Fallot, cardiopatía cianótica más frecuente a partir del año de edad. No olviden que cursa con cianosis, retraso del crecimiento, y crisis hipoxémicas en el niño, y la radiografía típica con corazón en forma de zueco.

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