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• AnaKarenAlbinoCastañeda

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Enfermedades infecciosas Guía de estudio

5 días

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La asignatura de enfermedades infecciosas constituye un bloque importante que, a priori, puede parecer muy amplia y dispersa por el gran número de patologías que integra, sus agentes etiológicos concretos, y el tratamiento de cada uno de dicho agentes. Por ello, es esencial ceñirse en muchas ocasiones a los datos característicos de cada patología, y disponer de unos conocimientos básicos de las generalidades del espectro de los diferentes antimicrobianos, lo que facilita en gran medida el razonamiento de las pautas de tratamiento de cada patología en concreto. Esto resulta mucho más rentable que memorizar cantidades ingentes de datos. Asimismo, es muy importante reconocer las patologías en forma de casos clínicos típicos, ya que se trata de una asignatura que se presta bastante a ser preguntada de esta forma. El esquema que proponemos para su estudio en cinco días, cubriendo los aspectos más importantes, es el siguiente.

Día 1 Mañana Tema 17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Tarde Tema 2. Antibióticos. Tema 16. Infecciones por virus.

Día 2 Mañana Tema 6. Infecciones del aparato respiratorio. Tema 5. Endocarditis infecciosa.

Tarde Tema 7. Tuberculosis. Tema 13. Inmunodeficiencias e infecciones.

Día 3 Mañana Tema 10. Infecciones del sistema nervioso. Tema 18. Infecciones por hongos.

Tarde Tema 8. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen. Tema 9. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos.

CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Día 4 Mañana Tema 19. Infecciones por parásitos. Tema 1. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología.

Tarde Tema 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces. Tema 12. Infecciones y profesiones.

Día 5 Mañana Tema 11. Enfermedades de transmisión sexual. Tema 4. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial.

Tarde Tema 15. Infecciones por Rickettsias y gérmenes históricamente relacionados. Tema 3. Fiebre y fiebre de origen desconocido.

Día 1 Mañana Tema 17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Tema de gran importancia, con preguntas que muchas veces pueden solaparse con las de otras asignaturas en cuyos manuales se tratan patologías del VIH específicas en su campo. Es también un tema muy propicio para incluir elementos novedosos, por la gran investigación y avances al respecto, tanto en estructura del virus, como en métodos de transmisión, diagnóstico y tratamiento. Es necesario dominar el tema, pero debe centrarse sobre todo en las infecciones oportunistas y en el diagnóstico y tratamiento del propio virus:  Microbiología. Transmisión. Células diana del VIH (apartados 17.1 a 17.3). Lea estos apartados sin detenerse demasiado, haciéndose una idea de la estructura viral y de los mecanismos de invasión (incluyendo los receptores usados para los mismos). Recuerde que si bien en nuestro medio el más prevalente es el VIH-1 grupo M subtipo B, a nivel mundial es más prevalente el subtipo A. Recuerde qué factores facilitan la transmisión y preste especial atención a la prevención de la transmisión vertical.  Diagnóstico (apartado 17.4). Comprenda el algoritmo diagnóstico de la Figura 39 en función de la sensibilidad y la especificidad de cada prueba, sin profundizar demasiado en los casos indeterminados. Recuerde la necesidad de emplear técnicas directas en periodo ventana y neonatos. Tenga en cuenta que la carga viral no guarda relación estrecha con el grado de deterioro inmunológico.  Historia natural, clasificación, primoinfección y linfadenopatía generalizada persistente (apartados 17.5 a 17.8). Entienda cómo evoluciona la infección por VIH y cómo clasificarla en estadios.  Infecciones oportunistas (apartado 17.9). Constituye la parte más importante de este tema junto con el apartado de tratamiento. Es fundamental conocer los distintos agentes productores de infecciones oportunistas, el nivel de linfocitos T-CD4+ a partir del cual el individuo está en riesgo, la prueba diagnóstica correspondiente, el tratamiento de primera y segunda elección, y las indicaciones y pautas de profilaxis primaria y secundaria. Es muy útil elaborar una tabla que reúna todos estos datos; para ello, puede basarse en la Tabla 31. Tenga en cuenta el síndrome de reconstitución inmune. Recuerde Criptococcus como causa más frecuente de meningitis, Toxoplasma como infección secundaria del SNC más frecuente (recuerde, ante imagen compatible y serología positiva está indicado tratar Toxoplasma sin confirmación directa) y el propio VIH como causa más frecuente de convulsiones (Toxoplasma sería la segunda). Observe la Figura 42 porque es muy característica de la retinitis por CMV, pero no olvide que es más frecuente la retinopatía por VIH, aunque asintomática.

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 Afectación neurológica y neoplasias (apartados 17.10 y 17.11). Apartados con menor importancia. Tenga presente la posibilidad de alguna neoplasia en el diagnóstico diferencial del paciente con VIH. Aprenda a diferenciar toxoplasmosis cerebral, linfoma cerebral primario, leucoencefalopatía multifocal progresiva y encefalopatía por VIH.  Tratamiento (apartado 17.12). Es un aspecto muy dado a incluir novedades y al que hay que dedicar cierto tiempo. Aprenda las distintas familias de antirretrovirales, los fármacos más destacados de cada grupo y sus principales efectos adversos. Recuerde las cinco indicaciones de tratamiento y la combinación de emtricitabina + tenofovir + efavirenz como la más empleada por poder administrarse en dosis única diaria.

Tarde Tema 2. Antibióticos Tema a primera vista largo y con gran cantidad de información, pero en el que hay que tener en cuenta que con un adecuado control del mismo se facilita en gran medida el estudio de los siguientes apartados del Manual, ya que, teniendo claro el espectro de actividad de cada antimicrobiano y algunas particularidades de los mismos, se puede reducir en gran medida el esfuerzo a la hora de memorizar pautas antibióticas específicas de cada microorganismo. En cualquier caso, no es necesario perderse entre la gran cantidad de información, sino que lo más rentable es recordar de forma resumida el mecanismo de acción de cada grupo, los principales fármacos del mismo, su espectro de actividad, sus efectos adversos más frecuentes y alguna particularidad en cada caso si las hubiese, sin detenerse en el resto de la información. Puede resultar útil un esquema como el siguiente:

Tema 16. Enfermedades por virus Aparentemente, es un tema largo y complejo, con gran cantidad de datos. Sin embargo, merece la pena rentabilizar el tiempo y dedicar la atención a lo más característico, bastando una lectura comprensiva del resto:  Características generales y fármacos antivirales (apartados 16.1 y 16.2). No es nada rentable dedicar tiempo a estos apartados. Tan sólo léalos si dispone de tiempo suficiente o tiene alguna duda al respecto.  Virus ADN (apartado 16.3). Céntrese en el breve párrafo referido al CMV y, sobre todo, en el VEB y los síndromes mononucleósidos. Recuerde la clínica típica y el diagnóstico del síndrome mononucleósido, así como los agentes que lo producen en ausencia de anticuerpos heterófilos (no olvide la primoinfección VIH que requiere PCR). Del resto de este subtema, haga una lectura sin detenerse, verá que la mayor parte de la información aparece en otras asignaturas, como es el caso de los herpesvirus, por lo que basta con que refresque lo que ya conoce e integre algún dato nuevo que encuentre. No olvide la tinción de Tzanck para el diagnóstico de infección por algunos herpesvirus. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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 Virus ARN (apartado 16.4). Como en el apartado anterior, no merece la pena detenerse con los distintos géneros de virus ARN, muchos de los cuales verá en otros temas del Manual o en otras asignaturas. Focalice su atención en el virus de la gripe (antígenos de superficie, clínica, tratamiento y complicaciones), así como en el virus del dengue, recordando especialmente que carece de vacuna.

Día 2 Mañana Tema 6. Infecciones del aparato respiratorio Tema de gran importancia que debe manejar a la perfección:  Neumonías y absceso pulmonar (apartado 6.5). Es un apartado extenso y el más importante del bloque. Se trata de un tema propicio para presentarse en forma de caso clínico acompañado de radiografía de tórax. Por ello, debe prestar atención a los patrones radiológicos que puedan aportarle pistas para orientar el diagnóstico etiológico y el tratamiento empírico. No se pierda demasiado en el texto, limítese a extraer aquello que es más relevante: – Diferencia entre neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial. – Clasificación del agente etiológico de sospecha según edad y factores de riesgo (atención con asociaciones típicas como otalgia y fenómenos autoinmunes en Mycoplasma, aves y esplenomegalia en C. psittaci, ganadería y hepatitis con granulomas en “donut” en C. burnetii, etcétera). – Distinguir los diferentes patrones radiológicos (Tabla 13 y figuras 11, 12, 13, 14). – Identificar, en un caso clínico, neumonía típica, atípica y absceso pulmonar. Recuerde que la persistencia de fiebre pese al correcto tratamiento antibiótico puede indicar la formación de un empiema o que se trate de una tuberculosis (realizar siempre placa de tórax y baciloscopia en esputo ante la persistencia de fiebre). – Revisar los criterios de gravedad: no se agobie tratando de memorizar todo, simplemente, téngalos presentes, en especial el CURB65 (Confusion, Urea, Respiration, Blood pressure, age > 65) y las técnicas diagnósticas. – Recordar los criterios de ingreso. – Aprender a manejar el tratamiento empírico de la neumonía, para lo cual es muy útil tener claro el espectro de acción de los antibióticos. Esto, junto con el algoritmo de la Figura 15 (u otro elaborado por usted) es suficiente para responder las preguntas sobre actitud terapéutica. – No perder de vista la neumonía por Legionella. Se caracteriza por presentar un cuadro típico-atípico en brotes epidémicos (relación con torres de ventilación) con abundante clínica extrapulmonar (diarrea, bradicardia relativa, obnubilación), hiponatremia, aumento de CPK y patrón radiológico intersticial (neumonía + diarrea: Legionella; neumonía + hiponatremia: Legionella). Recuerde que el diagnóstico se basa en la detección del antígeno en orina y que el tratamiento de primera elección es el levofloxacino o moxifloxacino.  Otras infecciones de vías respiratorias (apartados 6.1 a 6.4). No tienen demasiada importancia; basta con leerlos. Repare especialmente en el síndrome de Lemierre y en la faringoamigdalitis estreptocócica (tenga en cuenta qué datos clínicos la diferencian del resto de faringoamigdalitis e indican inicio de antibioterapia, así como los métodos diagnósticos).

Tema 5. Endocarditis infecciosa

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Tema también importante, sobre todo en forma de caso clínico. Destacan:  Etiología y patogenia (apartados 5.2 y 5.3). Es importante clasificar el agente etiológico según se afecte válvula nativa (distinguiendo en este caso entre cuadros agudos y subagudos) o válvula protésica (diferenciando casos precoces y tardíos). Recuerde que el agente causal más frecuente es S. aureus y la válvula más afectada, la mitral; y tenga presentes algunos datos epidemiológicos de relevancia (S. epidermidis en endocarditis protésica precoz, enterococos en sondajes, S. bovis y cáncer de colon, etiologías propias de la endocarditis en ADVP). No pase por alto la endocarditis marántica. No se detenga demasiado en el apartado de patogenia.  Manifestaciones clínicas (apartado 5.4). Apartado importante en el que debe aprender a identificar el cuadro clínico típico de FOD ± soplo de nueva aparición (aunque recuerde que la ausencia de soplo no descarta endocarditis) ± fenómenos embólicos y lesiones cutáneas. Recuerde que la aparición de un bloqueo AV en el contexto CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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de endocarditis sugiere absceso miocárdico y la persistencia de fiebre pese a antibioterapia correcta hace pensar en abscesos viscerales (típico en bazo). Tenga presentes las características de la endocarditis en ADVP: válvula tricúspide, S. aureus, buen pronóstico, embolismos sépticos pulmonares, ausencia de soplo...  Diagnóstico (apartado 5.5). No olvide que se basa en pruebas como serologías, hemocultivos y ecocardiografía (criterios mayores) y clínica (criterios menores). Revise la Tabla 10, centrándose en los criterios mayores.  Tratamiento y profilaxis (apartados 5.6 y 5.7). Revise los antibióticos empleados según el agente etiológico y repare en que son tratamientos prolongados (4-6 semanas) y que suelen incluir aminoglucósidos. Debe conocer las indicaciones de recambio valvular quirúrgico, así como las indicaciones y las pautas de profilaxis. Aguda

VÁLVULA NATIVA

VÁLVULA PROTÉSICA

Subaguda

S. aureus: cloxacilina+ gentamicina – – – –

S. viridans: penicilina + gentamicina Enterococo: ampicilina + gentamicina HACEK: cefa 3.ª G + gentamicina Brucella: doxicilina + rifampicina + cotrimoxazol ± estreptomicina – Coxiella: doxiciclina + hidroxicloroquina – S. bovis: penicilina + gentamicina

Precoz

S. epidermidis: vancomicina + gentamicina ± rifampicina

Tardía

Similar a nativa, la mayoría requieren retirar válvula

Tarde Tema 7. Tuberculosis Es uno de los temas más importantes de esta asignatura. Es necesario conocer, además de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, la historia natural de la enfermedad y su correcta profilaxis:  Etiología, patogenia e historia natural (apartados 7.1 y 7.2). Es conveniente leerlos y comprenderlos para entender el resto del tema. La Figura 18 puede servirle de ayuda para ello.  Diagnóstico (apartado 7.3). Importante que aprenda a diferenciar el diagnóstico de la infección (Mantoux) del de la enfermedad (radiología, microbiología e histología, fíjese en las figuras 16 y 17) y que tenga presente el “efecto booster” y las causas de falsos positivos y negativos del Mantoux. Recuerde que el diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo.  Manifestaciones clínicas (apartado 7.4). Distinga primoinfección clínica de reactivación (Tabla 16) y repase la afectación tuberculosa de los distintos órganos, para lo cual puede guiarse de nuevo por la Figura 18. Asocie tuberculosis miliar con inmunodepresión, FOD y Mantoux (-); así como asociaciones clave del tipo:  ADA y  glucosa en LCR + VI par = meningitis tuberculosa; piuria estéril + orina ácida = tuberculosis genitourinaria.  Tratamiento (apartado 7.5). Es fundamental conocer los fármacos empleados y sus principales efectos adversos, así como la duración del tratamiento y sus variantes según las características del paciente. Recuerde que hoy en día se recomienda iniciar el tratamiento con 4 fármacos en todos los pacientes, y que en las meningitis y pericarditis se añaden corticoides.  Profilaxis. Apartado de gran importancia, en el que hay que saber diferenciar entre profilaxis primaria (sano), secundaria (infectado) y tratamiento (enfermo). Dedique tiempo suficiente a aprender las pautas de profilaxis y estudie la Figura 19 para saber cuándo está indicada.

Tema 13. Inmunodeficiencias e infecciones Tema más sencillo para concluir el día. Aunque a priori parece complejo, puede resumirse fácilmente en unos pocos datos típicos (resumidos en la Tabla 26), que serán de gran utilidad, no sólo para responder las preguntas relacionadas directamente con este tema, sino también para orientar el diagnóstico etiológico en casos clínicos con pacientes inmunodeprimidos por alguna causa. Aparte de dicha tabla, aprenda el manejo del paciente neutropénico, las infecciones postrasplante según el tiempo transcurrido y eche un vistazo a las infecciones en el UDVP (tenga siempre presente a S. aureus).

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Día 3 Mañana Tema 10. Infecciones del sistema nervioso Otro tema de importancia, muy dado también a preguntas en forma de caso clínico, especialmente sobre el diagnóstico etiológico de sospecha y la actitud diagnóstico-terapéutica. Es esencial diferenciar entre meningitis (cefalea, rigidez nucal), encefalitis (confusión) y absceso cerebral (focalidad):  Meningitis (apartado 10.1). Comience por clasificar el agente etiológico según edad y factores de riesgo del paciente, muy bien resumidos en la Tabla 22. Esto es esencial, ya que permite también resolver preguntas acerca del tratamiento empírico de elección. Diferencie clínicamente la forma de presentación de una meningitis vírica y una bacteriana, y recuerde datos clínicos que orienten el caso como meningococo-déficit de complemento, tuberculosis-afectación VI par o Listeria-ataxia y nistagmo (rombencefalitis). Es fundamental hacer una tabla comparativa sencilla de las características del LCR según etiología y dedicar tiempo a aprenderla, ya que le ayudará a resolver numerosas preguntas. No olvide que hay causas no infecciosas de meningitis, como la carcinomatosa. Recuerde que nunca se debe retrasar el tratamiento por el diagnóstico y que antes de hacer punción lumbar es preciso realizar TC si está indicado (focalidad, alteración del nivel de consciencia, inmunodepresión), o visualizar el fondo de ojo si no hay indicación de TC. Repase las pautas de tratamiento (con especial atención a este punto) y no olvide la introducción de ampicilina cuando haya factores de riesgo o sospecha de Listeria. Dedique algún tiempo a la profilaxis (indicaciones, fármacos y vías de administración).  Encefalitis y absceso cerebral (apartados 10.2 y 10.3). Apartados menos importantes que el anterior. Recuerde el VHS-1 como causante de encefalitis en adulto, mientras el VHS-2 produce encefalitis en neonatos y meningitis (recuerde la meningitis de Mollaret, meningitis crónica por VHS), aunque las meningitis virales más frecuentes son por enterovirus. Asocie a encefalitis víricas los hematíes en LCR, afectación temporal y diagnóstico por PCR en LCR. Quédese con la imagen típica en anillo del absceso cerebral y recuerde que está contraindicada la punción lumbar en estos casos.  Tétanos, botulismo y rabia (apartados 10.4 a 10.6). Apartados de importancia menor. Recuerde la fisiopatología que le permitirá entender la clínica; y, si dispone de tiempo, repase la profilaxis del tétanos.

Tema 18. Infecciones por hongos Tema poco importante (destacando únicamente Aspergillus y Mucor), que basta con leer sin detenerse demasiado. Tenga en cuenta que las micosis cutáneas y subcutáneas las verá en dermatología, la aspergilosis en neumología, la mucormicosis en ORL, y que candidiasis y criptococosis ya las ha estudiado en el tema del VIH, por lo que puede aprovechar para integrar algún dato nuevo de este tema cuando llegue a las asignaturas correspondientes. Recuerde las hifas hialinas septadas, que se ramifican en ángulo de 45º como propias de Aspergillus, y diferéncielas de las hifas gruesas no septadas ramificadas en ángulo recto de Mucor.

Tarde Tema 8. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen

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Tema de moderada importancia, destacando lo relacionado con Clostridium difficile y Salmonella:  Características generales de las enterobacterias (apartado 8.1). Es un apartado con abundantes datos microbiológicos poco rentables. Basta con una lectura rápida.  Diarrea (apartado 8.2). Comprenda los cuatro mecanismos patogénicos de la diarrea y aprenda a distinguirlos, reconociendo los principales agentes etiológicos de cada uno de ellos (Tabla 18). En el cuadro de Aspectos esenciales encontrará un interesante resumen de los distintos cuadros clínicos, así como de cuadros postinfecciosos. Preste especial atención a Clostridium difficile y a la colitis pseudomembranosa tras la administración de antibióticos; y recuerde la detección de toxina en heces como método diagnóstico (el cultivo no es útil, ya que puede corresponder a una cepa no productora de toxina). CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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La Figura 21 resume muy gráficamente las infecciones por Salmonella, siendo necesario recordar el cuadro de fiebre tifoidea con bradicardia, leucopenia, roséola y alteración de consciencia). Como norma general, recuerde que las infecciones digestivas que requieren antibioterapia se tratan con fluorquinolonas (el tratamiento con antibióticos de una diarrea por E. coli enterohemorrágico puede desencadenar un SHU), salvo Campylobacter, que requiere macrólidos.  Peritonitis y absceso peritoneal (apartado 8.3). Subtema mucho menos importante. Basta con que eche un vistazo a la Tabla 20.

Tema 9. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos Tema breve y sencillo que no debe ocuparle mucho tiempo. Identifique el agente productor de cada cuadro y recuerde que la mayoría de estas infecciones se trata con penicilinas o derivados. Tenga presente a Streptococcus pyogenes como responsable de muchos cuadros de erisipela, celulitis y fascitis necrotizante; a S. aureus como productor de abscesos y colecciones purulentas; y a Clostridium como responsables de gangrena gaseosa. No olvide a Bartonella henselae como agente de la enfermedad por arañazo de gato, que no requiere tratamiento.

Día 4 Mañana Tema 19. Infecciones por parásitos Tema importante, pero largo y complejo, con infinidad de parásitos, por lo que es esencial no perderse y saber identificar características comunes y algunas particularidades de cada caso:  Clasificación de los parásitos y fármacos antiparasitarios (apartados 19.1 y 19.2). No merece la pena emplear demasiado tiempo en estos apartados, en todo caso se trataría de una lectura a título informativo.  Paludismo (apartado 19.3). Es el apartado más importante de este tema, por lo que es al que más tiempo deberá dedicar. Comprenda el ciclo biológico del parásito (recuerde los hipnozoítos hepáticos de P. ovale y P. vivax). Reconozca la clínica típica y recuerde que cualquier fiebre al regreso de zona palúdica es paludismo hasta que no se demuestre lo contrario, y requiere diagnóstico por gota gruesa o tratamiento empírico (contra P. falciparum) si no es posible y hay datos de gravedad. Revise las complicaciones recordando la neuropatía palúdica por P. malariae y el paludismo cerebral por P. falciparum. Repase el tratamiento y profilaxis mediante la Tabla 35.  Leishmaniasis visceral (apartado 19.4). Reconozca el cuadro clínico típico (pancitopenia + hepatoesplenomegalia + hipergammaglobulinemia policlonal) y el diagnóstico con cultivo de MO.  Giardia lamblia y amebiasis (apartados 19.5 y 19.6). Son otras parasitosis con relativa importancia, de las que debe recordar el cuadro clínico típico y su manejo (recuerde no puncionar los quistes amebianos hepáticos para diagnóstico, la serología es suficiente).  Otras parasitosis (apartados 19.7 a 19.20). No trate de memorizar toda la información, porque es fácilmente olvidable y además pueden confundirse unos parásitos con otros. Trate de encontrar aquellos datos clave de cada parásito que, por ser especialmente típicos o atípicos, sean susceptibles de ser preguntados. Repare en la enfermedad de Chagas con el signo de Romaña y las organomegalias. Recuerde asociaciones como: Ascaris y síndrome de Loeffler, Enterobius y test de Graham, Strongyloides y síndrome de hiperinfestación, triquinosis y miositis con edema periorbitario por carne de cerdo, Fasciola e ingesta de berros, Clonorchis y colangiocarcinoma, etcétera.

Tema 1. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología Tema muy amplio, con conceptos microbiológicos complejos, por lo que no resulta muy rentable dedicarle mucho tiempo. Céntrese en los Aspectos esenciales y realice una lectura rápida del resto del tema, echando un vistazo a las tablas 2 y 3. Recuerde que los estreptococos son catalasa (-), mientras que los estafilococos son catalasa (+), siendo típicamente coagulasa (+) S. aureus. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Tarde Tema 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces Tema corto y sencillo en el que se debe conocer clínica, diagnóstico y tratamiento de Brucella, siendo sólo necesarios algunos datos típicos de Nocardia y Actinomyces:  Brucelosis (apartado 14.1): fiebre ondulante + esplenomegalia + espondilitis + epididimitis + ganaderos + lácteos. Recuerde la serología (rosa de Bengala) para el diagnóstico de presunción y tratamiento prolongado con doxiciclina + aminoglucósido.  Nocardiosis (apartado 14.2): inmunodeprimidos + absceso pulmonar + absceso cerebral + bacilo grampositivo filamentoso débilmente ácido-alcohol resistente. Tratamiento con cotrimoxazol.  Actinomicosis (apartado 14.3): absceso cervical que drena “azufre” y absceso pélvico en portadoras de DIU. Tratamiento con penicilina ± drenaje quirúrgico. Recuerde también a Rhodococcus equi (visto en el VIH) como un grampositivo que produce neumonía necrotizante en sujetos muy inmunodeprimidos en relación con caballos, requiriendo en muchos casos vancomicina i.v.

Tema 12. Infecciones y profesiones Tema breve y poco importante en el que destaca como más rentable la enfermedad de Lyme (importante recordar el eritema migratorio en los casos clínicos). Del resto, quédese con datos clave para identificar la enfermedad: jóvenes en un arrozal con hemorragia conjuntival y leptospiroris; cardador de lana con mediastinitis hemorrágica y carbunco respiratorio; carnicero o pastor con escara negra y edema en el carbunco cutáneo; cazador o veterinario con úlcera en sacabocados en tularemia; o pescadero con exantema eritematoso y erisipeloide.

Día 5 Mañana Tema 11. Enfermedades de transmisión sexual Tema relativamente sencillo, que puede manejarse con unos pocos conceptos básicos:  Infección gonocócica y Chlamydia trachomatis (apartados 11.1 y 11.2). Aprenda el manejo de las uretritis por ambas bacterias y recuerde poner tratamiento para la uretritis posgonocócica por Chlamydia cuando diagnostique una uretritis gonocócica, pero no en el caso inverso. No olvide que en las infecciones gonocócicas los diplococos gramnegativos aparecen dentro de las células.  Sífilis (apartado 11.3). Comprenda la historia natural de la infección treponémica; pero, sobre todo, céntrese en el tratamiento y las aplicaciones de cada prueba diagnóstica, así como en la interpretación de sus resultados, para lo cual es muy útil la Tabla 24. No olvide el VDRL en LCR para el diagnóstico de neurosífilis.  Diagnóstico diferencial de úlceras y chancros genitales (apartados 11.4 a 11.6). El otro apartado importante del tema es manejar con soltura este diagnóstico diferencial, para lo cual puede hacerse una tabla comparativa propia o usar la Tabla 25. Chancro sifilítico

Chancroide

Herpes

Linfogranuloma venéreo

Granuloma inguinal

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Tema 4. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial Tema breve y de escasa importancia en el que lo más importante es tener claros unos pocos conceptos:  Entienda las diferencias entre las definiciones que aparecen al inicio del tema. Identifique a S. epidermidis como responsable de sepsis asociada a catéter.  Comprenda el manejo de los hemocultivos que aparece explicado en el apartado de diagnóstico y recuerde que lo más importante en el tratamiento de la sepsis es el tratamiento antibiótico y la estabilización hemodinámica.  Repase brevemente las causas y los microorganismos responsables de infección nosocomial.

Tarde Tema 15. Enfermedades por Rickettsias y otros gérmenes históricamente relacionados Tema de poca importancia en el que no es rentable perderse con taxonomía y clasificaciones. Lo esencial es centrarse en la fiebre botonosa por R. conorii (aprenda a reconocerla: fiebre + exantema palmoplantar + “mancha negra”) y la fiebre Q por C. burnetii (neumonía atípica + afectación hepática ± endocarditis con cultivo negativo). Recuerde que son gérmenes con tropismo endotelial (como Plasmodium falciparum y Salmonella enteritidis) y que se tratan con tetraciclinas (como la mayoría de las infecciones relacionadas con el campo). Tenga presentes las causas de exantema palmoplantar: fiebre botonosa, fiebre por mordedura de rata, sífilis secundaria y exantema medicamentoso.

Tema 3. Fiebre y fiebre de origen desconocido Tema corto y sencillo para acabar el día. Dedique simplemente algunos minutos a revisar la definición de fiebre de origen desconocido (FOD), los tipos que existen y algunas de las etiologías más frecuentes, sin profundizar más. Si le sobra tiempo repase los aspectos esenciales de los temas más importantes. ¡¡¡MUCHO ÁNIMO!!!

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