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• Cristian Ramirez

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GUIA DE PRACTICA CLINICA – BRONQUITIS AGUDA

1. POBLACION OBJETO Pacientes de ambos sexos y todos los grupos de edad, que asisten a consulta externa con diagnostico presuntivo o confirmado de Bronquitis aguda, en las diferentes sedes de la IPS Comfama.

2. USUARIOS DE LA GUIA Esta Guía está dirigida a:  Médicos Especialistas  Médicos Generales  Personal de Enfermería  Personal de apoyo terapéutico. 3. OBJETIVOS DE LA GUIA Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia disponible para el diagnóstico oportuno y un manejo adecuado los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, que permitan mejorar la calidad de la atención en los pacientes que consultan a los servicios de consulta externa general y especializada a las diferentes sedes de la IPS COMFAMA.

4. CODIGO INTERNACIONAL CIE 10. J20 Bronquitis aguda J209 Bronquitis no especificada 5. METODOLOGIA Inicialmente y luego de un reconocimiento de la IPS Comfama, se eligió y delimitó un equipo multidisciplinario de acuerdo a la causa de morbilidad por servicio habilitado, para orientar el nivel de la guía de manejo y formular las preguntas que la guía debía responder. GPC – BRONQUITIS AGUDA

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Con el propósito de obtener la información necesaria y pertinente para realizar la presente guía, se realizó revisión sistemática de las guías clínicas y literatura disponible, utilizando los portales especializados como Fisterra.com, Guideline.gov, Medline, Embase, Cochrane Library, y búsquedas en Google.com, con las palabras claves diagnóstico y tratamiento bronquitis aguda. Así mismo se realizó la revisión de las Guías de práctica Clínica: bronquitis aguda de la Fundación Neumológica Colombiana. El nivel de evidencia que apoya cada recomendación aparece a continuación de cada una de ellas. Luego de la construcción de la guía a partir de los hallazgos de la anterior búsqueda y revisión por un equipo interno especializado, dicha guía, fue revisada por otro equipo multidisciplinario de la IPS Comfama, que culmina con su oficialización, realimentación, sensibilización y evaluación de implementación a través de auditoria. 6. NIVEL DE EVIDENCIA Se establecen los niveles de evidencia en la tabla No. 1 Tabla 1. GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Clase A: Clase B: Clase C:

Clase D:

Pruebas aleatorizadas controladas Estudios cohorte Pruebas no aleatorizadas con controles concurrentes o históricos,  Estudios caso-control  Estudios de especificidad y sensibilidad de pruebas diagnósticas  Estudios descriptivos basados en la población Estudios cruzados  Series de casos  Reporte de un caso

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7. INTRODUCCIÒN Este conjunto de estándares y recomendaciones asistenciales buscan proporcionar a los médicos y pacientes, información acerca de los aspectos de la asistencia a los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, las propuestas terapéuticas y las herramientas para evaluar la calidad de atención. Aunque las preferencias individuales, la existencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir para modificar las metas, este documento brinda los objetivos que más a menudo se persiguen con la mayoría de los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el médico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. Se sugiere revisar esta guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 años. 8. ASPECTOS CLÍNICOS La bronquitis aguda es la infección, generalmente vírica, del árbol bronquial, con cambios inflamatorios pasajeros, edema bronquial y formación de moco que provoca síntomas de obstrucción de la vía aérea. De los pacientes que acuden a su médico consultando por tos el 70% son diagnosticados de infección respiratoria de vías altas, el 6% de asma y el 5% de neumonía. Por esa razón el principal objetivo del diagnóstico es descartar la presencia de una neumonía. La incidencia de la bronquitis aguda es de 4,7 por 100 pacientes por año (Fundación de Neumologia Colombiana 2009). El agente etiológico de la bronquitis aguda se puede identificar en una GPC – BRONQUITIS AGUDA

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minoría de los casos (16-40%). Los virus son los agentes infecciosos más frecuentes en adultos sanos. Nivel de evidencia A Puede estar provocada por distintos tipos de virus en función de la época del año en que se produzca la infección (Bartlett J, 2006; Snow V, 2001):  Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus generalmente causan bronquitis aguda de Invierno.  Rinovirus pueden causar bronquitis aguda en todas épocas del año.  Coxsackievirus y echovirus pueden causar bronquitis aguda en los meses de verano.  Virus herpes simples y rubéola rara vez causan bronquitis aguda pero pueden estar asociados a casos más severos. Los agentes infecciosos no virales son menos frecuentes como causa de bronquitis aguda y generalmente afectan a pacientes con daño en la vía aérea, como pacientes con traqueotomía o intubación previos (Bartlett J, 2006). Incluye: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis.

Otras causas no infecciosas:  Asma con daño en la mucosa debido a un evento agudo como el tabaco o la inhalación de gases químicos.  Exposición tóxica crónica como el tabaco.  Inhalación de sustancias tóxicas como el dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno o amoníaco. 9. DEFINICIONES La bronquitis aguda es una infección del tracto respiratorio manifestada por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas de evolución. 10. ETIOPATOGENIA

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Las causas de bronquitis aguda en la mayoría de los casos (≥90%) son de etiología no bacteriana. a. Los virus respiratorios, (Influenza B, influenza A, parainfluenza y virus sincitial respiratorio), que afectan primariamente el tracto respiratorio inferior, son la causa de la gran mayoría de casos de bronquitis aguda no complicada. b. En su orden, le siguen el Coronavirus, el adenovirus y los rhinovirus, que afectan primariamente el tracto respiratorio superior. c. La historia de contacto y bronquitis epidémica en guarderías y hogares geriátricos, sugiere el VSR como agente etiológico más probable. Afecta a mayores de 60 años, en quienes la probabilidad de neumonía es casi del 40%. d. Recientemente se ha establecido que la Bordetella pertussis y parapertussis, el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae, son agentes causantes de bronquitis aguda. e. No existe evidencia suficiente para implicar a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis como agentes causantes de bronquitis aguda, sin embargo pueden ser los responsables de la bronquitis purulenta que se puede presentar como una superinfección después de un episodio de bronquitis aguda viral. 11. DIAGNÒSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO La bronquitis aguda se caracteriza por la presencia de:  Tos productiva o no productiva. El esputo puede ser claro o purulento, pero su aspecto no es predictivo de una infección bacteriana. La fatiga por tos nocturna es con frecuencia la razón por la que los pacientes consultan. Nivel de evidencia A GPC – BRONQUITIS AGUDA

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Sibilancias. El asma es un factor de riesgo para bronquitis aguda y debe descartarse en caso de episodios repetidos. Nivel de evidencia B

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En ocasiones disnea de esfuerzo.

También pueden aparecer otros síntomas como:  Síntomas de resfriado, como fiebre, dolor faríngeo, congestión y moco nasal. Es frecuente que se inicie de esta forma.  Costocondritis o dolor torácico de características pleuríticas, debido a la tos. Los síntomas generalmente se resuelven en 7-10 días, pero la tos puede durar más de 3 semanas en el 50% de los pacientes e incluso más de un mes en el 25% de los pacientes. Nivel de evidencia A. El diagnóstico de la bronquitis aguda es clínico. No existen criterios diagnósticos claros. Lo más importante es descartar la presencia de neumonía, que debe sospecharse ante la presencia de:    

Taquicardia (FC >100 lpm). Taquipnea (FR >24 rpm). Fiebre (Tª >38 ºC). Ausultación pulmonar anormal (crepitantes).

El cortejo sintomático descrito para la bronquitis aguda no complicada, en el contexto clínico de los pacientes con EPOC, será considerado como exacerbación aguda o, simplemente, exacerbación de EPOC. Lo anterior en consideración de las diferencias etiológicas y, consecuentemente, terapéuticas. Los signos vitales normales y el examen físico normal (ausencia de signos de consolidación) reducen la probabilidad de neumonía y hace innecesaria la práctica de otros exámenes diagnósticos, especialmente radiografía de tórax. Nota: en la bronquitis aguda puede haber fiebre, taquicardia y taquipnea. GPC – BRONQUITIS AGUDA

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En la bronquitis aguda, la apariencia purulenta de la expectoración es un mal predictor de infección bacteriana y no es, per se, razón suficiente para iniciar tratamiento antibiótico (9 de 10 pacientes con bronquitis aguda y esputo purulento no tienen neumonía).

APOYO DIAGNÓSTICO.

Analítica sanguínea. No está indicado realizar una analítica sanguínea rutinaria, que generalmente es normal o presenta leucocitosis. Cultivo del esputo. No es útil, generalmente es negativo o indica una flora respiratoria normal. Los estudios microbiológicos (cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo), en pacientes con bronquitis aguda, aíslan el agente etiológico entre un 16% a 40%. Por lo tanto no se recomienda su realización. Nivel de evidencia A

Estudios radiológicos. La radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria porque no modifica el manejo en la mayoría de los casos. Solamente podría estar indicada ante la sospecha de neumonía y en ausencia de los siguientes criterios: taquicardia (>100 latidos/minuto), taquipnea (>24 respiraciones por minuto), fiebre (>38ºC) y datos de consolidación, egofonía y frémito. Espirometría. Puede ayudar a detectar la obstrucción de la vía aérea pero no es necesario realizarla en adultos sanos. Saturación de O2. Puede ser útil si se sospecha neumonía.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse el diagnóstico diferencial con: Enfermedades con reactividad de la vía aérea como: 

Asma: en el momento agudo puede resultar complicado diferenciar una bronquitis aguda del asma, debido a que muchos pacientes con una bronquitis aguda pueden presentar hiperreactividad bronquial transitoria (con resultados anormales en la espirometría).

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Aspergilosis: la inhalación de hifas de aspergillus es frecuente porque se encuentran ampliamente en la naturaleza pero la invasión del tejido pulmonar se produce casi exclusivamente en inmunodeprimidos y se caracteriza por tos crónica productiva y hemoptisis. En el caso de personas sanas se produce una neumonitis aguda difusa que se resuelve espontáneamente. El diagnóstico se realiza por el aislamiento repetido de Aspergillus en el esputo o el hallazgo de hifas en el esputo o en muestras de cepillado bronquial y la presencia de anticuerpos tipo IgG contra antigenos de Aspergillus.

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Exposición ocupacional: se sospecha interrogar al paciente sobre empeoramiento de los síntomas en relación con la exposición en el trabajo.

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Bronquitis crónica: la duración y patrón de los síntomas permite distinguir entre bronquitis aguda y crónica.

Infecciones respiratorias altas:  Sinusitis: predomina el moco nasal y la cefalea. En la exploración física puede existir dolor a la palpación de los senos paranasales. GPC – BRONQUITIS AGUDA

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Catarro común: síntomas más leves; congestión nasal y rinorrea.

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Faringitis: predominio de la odinofagia, fiebre con o sin exudado faríngeo.

Insuficiencia cardiaca congestiva: disnea paroxística nocturna, ortopnea, ingurgitación venosa yugular, edemas en extremidades inferiores, crepitantes en la auscultación pulmonar, etc. Neumonía: hay que sospechar neumonía en el caso de que aparezca taquicardia, taquipnea, fiebre mayor de 38 ºC o una auscultación pulmonar anormal (crepitantes). Estaría indicado realizar una radiografía de tórax. Infección por Bordetella pertussis: en la bronquitis aguda causada por Bordetella pertussis está indicado tratamiento antibiótico. El problema es que no hay datos clínicos que indiquen que un adulto con tos que dura más de 2-3 semanas tiene una infección por Bordetella pertussis, porque en estos casos la clínica es atípica. Por lo tanto se debe limitar la sospecha y el tratamiento de los adultos a determinados casos en los que exista una alta probabilidad de exposición, como en el caso de un brote documentado. Tuberculosis: debe sospecharse en los casos de tos prolongada, hemoptisis, pérdida de peso, fiebre de predominio vespertino, etc. IECAS: la tos prolongada es el efecto secundario más frecuente de estos medicamentos y debe sospecharse en todo paciente que los esté tomando y presente tos prolongada. Reflujo gastroesofágico: es una causa común de tos crónica. Generalmente se acompaña de otros síntomas como pirosis, sabor ácido en la boca, etc. Tumor broncogénico: debe sospecharse en pacientes fumadores o con determinadas exposiciones ambientales, que presentan tos crónica, síndrome general, radiografía de tórax sugestiva, etc.

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Síndrome del goteo postnasal: debe sospecharse en pacientes que describen una sensación de presencia continua de moco a nivel postnatal y carraspera. En ocasiones pueden presentar secreción nasal mucopurulenta. El goteo postnatal puede ser causado por un catarro común, rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis postinfecciosa, sinusitis, irritantes. Inhalación de humo u inhalación de otros tóxicos: debe sospecharse por la historia clínica.

Aspiración de cuerpo extraño: generalmente sucede en niños y debe sospecharse por historia clínica y confirmarse con una radiografía de tórax.

TRATAMIENTO GENERAL DE LA BRONQUITIS AGUDA Medidas higiénico-dietética. Es importante el abandono del hábito tabáquico. Buena hidratación e incremento de la humedad El suero salino al 3% nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, puede resultar útil para reducir la estancia hospitalaria de niños con bronquitis aguda. Nivel de evidencia A Limitar la diseminación de la infección viral (lavado de manos). Nivel de evidencia A

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA BRONQUITIS AGUDA

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ANTIBIÓTICOS No está indicado administrar antibióticos de forma rutinaria en la bronquitis aguda porque no influyen sobre la duración ni la severidad de la enfermedad ni sobre el posible desarrollo de complicaciones. No existe diferencia en los distintos estudios entre los distintos tipos de antibióticos. Nivel de evidencia A

Habitualmente los pacientes esperan recibir tratamiento antibiótico, por haberlo recibido en ocasiones previas. Es importante explicarles las características de la enfermedad y el plan de tratamiento para que tengan una visión realista de la posible duración de los síntomas, de los efectos adversos del tratamiento antibiótico y de la aparición de resistencias bacterianas por su mal uso. El tratamiento antibiótico solo estaría indicado en pacientes con morbilidad cardiopulmonar asociada, ancianos o inmunodeprimidos o en los casos en los que se sospeche infección por Bordetella pertussis. El principal problema con el que nos encontramos es que no hay datos clínicos que nos indiquen que un adulto con tos que dura más de 2-3 semanas padece una infección por Bordetella pertussis, porque en el adulto la clínica es generalmente atípica. Por esta razón ante un adulto en el que existe una alta sospecha de infección por Bordetella pertussis, como por ejemplo en un brote documentado, estaría indicado dar tratamiento antibiótico. En este caso, si se inicia el tratamiento antibiótico después de 7-10 días del comienzo de los síntomas, no se acelera la curación, pero se evita la propagación de la enfermedad. El tratamiento antibiótico indicado sería: 

Claritromicina 500 mg vo cada 12 horas 10-14 días.

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Azitromicina 500 mg el primer día seguido de 250 mg cada 24 horas 4 días.

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Existen estudios que indican que puede ser útil indicar al paciente que tome el antibiótico solo si los síntomas persisten mas allá de 48 horas. Esta administración retardada reduce el uso de antibióticos respecto a la inmediata sin que se observen diferencias clínicas entre las dos estrategias de tratamiento (administración inmediata vs retardada). Nivel de evidencia B.

BRONCODILATADORES El uso de broncodilatadores puede ser útil, pero solo cuando existen signos de obstrucción de la vía aérea. Nivel de evidencia C En estos casos los broncodilatadores tanto inhalados como orales pueden disminuir los síntomas, aunque no tienen efecto sobre la evolución de la enfermedad ni sobre la posible aparición de complicaciones. La mayoría de los estudios se han realizado con salbutamol a dosis de 2 inhalaciones/6 horas. También existe algún estudio con bromuro de ipratropio, a dosis de 2 inhalaciones/6 horas. ANTITUSIVOS Y EXPECTORANTES No hay datos en los distintos estudios para aconsejar el uso de este tipo de medicamentos, se ha demostrado que no tienen efectos sobre la evolución de la enfermedad y que no existen diferencias entre los distintos grupos de medicamentos. ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS Muchos pacientes presentan síntomas de catarro común y pueden beneficiarse del empleo de este tipo de medicamentos sintomáticos. GLUCOCORTICOIDES No se recomienda el uso de los glucocorticoides, en ninguna de sus formas GPC – BRONQUITIS AGUDA

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de

administración,

en

el

tratamiento

de

la

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aguda.

ANTIVIRALES El empleo de estos medicamentos tiene varios inconvenientes por lo que no se usan de forma rutinaria. Nivel de evidencia B. 12. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUIA En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 13. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. 14. DIFUSIÓN, VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA: La socialización de la presente guía, se adelantará luego de la aprobación por parte del Jefe del Departamento de Prestación de servicios de Salud, para su aplicación en las IPS debidamente habilitadas. La forma de verificación de esta actividad, será la definida por este departamento. Las guías clínicas serán compartidas a través de medios virtuales con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por parte del personal asistencial en el servició específico, permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso de atención. La adherencia y aplicación de esta guía se verificará a través, de las herramientas mencionadas en el I84 (Acompañamiento de la operación), GPC – BRONQUITIS AGUDA

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el seguimiento y auditoria de las historias clínicas, la revisión de casos reportados por diferentes entes y actores, así como el análisis periódico de eventos adversos, quejas y reclamos. 15. TABLAS TABLA No 2. Características diferenciales entre bronquitis aguda no complicada y complicada Bronquitis aguda no complicada Tos ≤3 semanas Paciente inmunocompetente Afebril No comorbilidades Adulto joven

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Bronquitis aguda complicada Tos ≥3 semanas Paciente inmunodeprimido Fiebre Comorbilidades (Diabetes, Cardiopatías, etc.) Anciano

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16. ALGORITMOS

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17. BIBLIOGRAFIA Y MATERIAL DE CONSULTA GPC – BRONQUITIS AGUDA

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