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• Erick Palacios

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PAGINA 1 BRONQUITIS AGUDA INTRODUCCIÓN La bronquitis aguda es una afección clínica común caracterizada por una tos de inicio agudo pero persistente, con o sin producción de esputo. Por lo general, es autolimitado, resolviéndose en uno a tres semanas. Los síntomas son el resultado de la inflamación del tracto respiratorio inferior y con mayor frecuencia se deben a una infección viral. El tratamiento se centra en la educación del paciente y la atención de apoyo. Los antibióticos no son necesarios para la gran mayoría de los pacientes con bronquitis aguda, pero se usan en exceso para esta afección. Reducir el uso de antibióticos para la bronquitis aguda es una prioridad de atención médica nacional e internacional. (Consulte "Evitar el uso excesivo de antibióticos" a continuación.) Las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la bronquitis aguda se abordan aquí. La bronquitis crónica, un subtipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se analiza por separado. (Ver Manejo de la infección en exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica "y" Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Definición. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico y estadificación) DEFINICIONES La bronquitis aguda es una infección del tracto respiratorio inferior que afecta las vías respiratorias grandes (bronquios). sin evidencia de neumonía, que ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. PAGINA 2 La bronquitis crónica es un subtipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se define como un mínimo de tres meses en cada uno de los dos años sucesivos. EPIDEMIOLOGÍA La bronquitis aguda es una de las afecciones más comunes que se encuentran en la práctica clínica. Representa aproximadamente el 10 por ciento de las visitas de atención ambulatoria en los Estados Unidos, o 100 millones de visitas por año [1]. La incidencia de bronquitis aguda es más alta a fines del otoño y el invierno cuando la transmisión de virus respiratorios alcanza su pico [2-4] MICROBIOLOGÍA Los virus-virus son los patógenos más comúnmente identificados en pacientes con bronquitis aguda 91. En dos series de casos, los virus representaron aproximadamente el 60 por ciento de los casos en los que se identificaron patógenos [6.9]. Las causas virales más comunes de bronquitis aguda incluyen [5.61:



Influenza A y B Parainfluenza Coronavirus tipos 1 a 3 Rinovirus Virus sincitial respiratorio Humano metapneumovirus De los agentes virales que causan bronquitis aguda, la gripe merece una consideración especial debido a su morbilidad y El potencial para una terapia específica. Otros patógenos Las bacterias son bronquitis poco frecuentes, que representan solo el 6 por ciento de los casos en una sola serie que evalúa adultos hospitalizados con enfermedades agudas. bronquitis [6]. Las bacterias más comúnmente asociadas con bronquitis aguda incluyen Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae and clamydia pneumoniae. PAGINA 3 Entre estas bacterias, B. pertussis es la más propensa a causar tos prolongada. La incidencia general de tos ferina y los brotes asociados están aumentando en todo el mundo [11]. En pacientes con tos prolongada, las tasas reportadas de tos ferina varían de 1 a 12 por ciento [12.131 La tos ferina es una de las pocas causas bacterianas de bronquitis aguda que puede responder a la terapia con antibióticos. M. pneumoniae y C. pneumoniae son causas comunes de infecciones del tracto respiratorio superior. Si bien cada uno tiene el potencial de causar infección del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquitis aguda y la neumonía, las tasas de tos prolongada o bronquitis aguda causadas por estas bacterias varían entre las series de casos, que van del 0 al 6 por ciento [6 14.15 Bordetella bronchiseptica, la causa de La tos de las perreras en los perros es una causa poco frecuente pero probablemente no reconocida de tos en los humanos [16 171 Las manifestaciones clínicas varían desde congestiones respiratorias leves, como bronquitis o síndromes similares a la tos ferina, hasta neumonía y sepsis [16.18) La mayoría de las infecciones ocurren en individuos inmunocomprometidos expuestos a granjas o mascotas, aunque las infecciones de pacientes inmunocompetentes y la transmisión adquirida en el hospital han sido reportado [16.17.19-25) No hay evidencia convincente para apoyar el concepto de "bronquitis bacteriana aguda", causada por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae Moraxella catarhalis u otros bacilos gramnegativos en adultos sin vía aérea instrumentación (p. ej., traqueotomía, intubación endotraqueal) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La tos es el síntoma cardinal en pacientes que presentan bronquitis aguda. En la mayoría de los pacientes, la tos persiste durante 1 a 3 semanas, con una duración media de 18 días [ 3.12.26]. La tos puede estar asociada con la producción de esputo purulento o no purulento [3.271. La presencia de esputo purulento es un hallazgo inespecífico y no parece ser

predictivo de infección bacteriana o respuesta a antibióticos [28 29 Tracto respiratorio superior la infección (p. ej., resfriado común) puede preceder al inicio de la bronquitis aguda. Durante los primeros días de la enfermedad, los síntomas asociados con estas dos afecciones, como dolor de cabeza, congestión nasal y dolor de garganta, pueden solaparse [3.271. PAGINA 4 Sibilancias y disnea leve pueden acompañar a la tos. Tanto las sibilancias como los rhonchi pueden auscultarse en el examen físico; los rhonchi generalmente desaparecen con la tos Aunque las pruebas de función pulmonar generalmente no están indicadas en la práctica clínica, el broncoespasmo, evidenciado por la reducción del volumen espiratorio forzado en un segundo (se ha informado FEV en el 40 por ciento de los pacientes en una serie de casos pequeños [301, y bronquios al hiperre) la actividad puede demostrarse con pruebas provocativas 4 La hiperreactividad bronquial suele ser transitoria, resolverse en seis semanas y se cree que es el mecanismo que subyace a la tos persistenteZ.30 Con tos prolongada, puede producirse dolor en la pared torácica o musculoesquelético subesternal [3.271. Otras complicaciones son raras, la más común entre ellas es el desarrollo de neumonía o supennfección bacteriana.Para la mayoría de los pacientes, la bronquitis aguda es una enfermedad autolimitada que no requiere pruebas o tratamientos de diagnóstico específicos. Ciertas características clínicas sugieren una causa específica o un diagnóstico alternativo. que puede requerir una terapia antimicrobiana inspiratoria (tabla 1). Por ejemplo, paroxismos de tos acompañada de vómito o emesis post-tussive sugiere tos ferina, particularmente durante los descansos conocidos. La fiebre u otros síntomas sistémicos son poco frecuentes en pacientes con bronquitis aguda. Estos hallazgos, además de la tos y la producción de esputo, deberían generar sospechas de influenza o neumonía. En el examen físico, los signos de consolidación parenquimatosa, como la opacidad de la percusión, la disminución de los sonidos respiratorios bronquiales, estertores, egofonía o signos de inflamación pleural, como un roce pleural, sugieren que la enfermedad se extiende más allá de los bronquios, y se debe considerar la obtención de imágenes del tórax. (Ver Radiografía de tórax 'a continuación.) DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico es: se debe sospechar bronquitis aguda en pacientes con tos de inicio agudo pero persistente (a menudo de una a tres semanas) que no tienen hallazgos clínicos que sugieran neumonía (p. Ej., Fiebre, taquipnea). , estertores, signos de consolidación parenquimatosa) y no tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Para la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se puede hacer con base en el historial y el examen físico. Las pruebas generalmente se reservan para casos en los que se sospecha neumonía, el diagnóstico clínico es incierto o cuando los resultados cambiarían el manejo (por ejemplo,

el resultado positivo de la prueba de influenza en un paciente que cumple con los criterios para la terapia antiviral).

PAGINA 5 radiografía: es poco probable que las radiografías de tórax cambien el manejo de la mayoría de los pacientes con tos [31,32]. En pacientes con bronquitis aguda, las radiografías de tórax son normales o los hallazgos son inespecíficos, aunque ocasionalmente se informan cambios sutiles consistentes con el engrosamiento de las paredes bronquiales en los lóbulos inferiores [31]. La razón principal para obtener una radiografía de tórax es excluir la neumonía, razonable Las indicaciones para sospechar neumonía y obtener imágenes incluyen los siguientes [3339]   

Signos vitales anormales (pulso> 100 / minuto, frecuencia respiratoria> 24 respiraciones / minuto, temperatura> 38 ° C [100.4 ° F] o saturación de oxígeno < 95 por ciento) Signos de consolidación en el examen de tórax (estertores, egofonía o fremitus táctil) Estado mental o cambios de comportamiento en pacientes> 75 años, que pueden no tener fiebre

Factores adicionales, como disnea moderada o grave, hemoptisis, inmunocompromiso, la edad avanzada y / o la demencia aumentan la probabilidad de neumonía u otros trastornos pulmonares subyacentes. La decisión de obtener una radiografía de tórax u otras imágenes siempre debe tomar el valor clínico completo Tenga en cuenta las pruebas microbiológicas Para la mayoría de los pacientes, no es necesario realizar pruebas para detectar patógenos específicos porque los resultados no cambiarán el tratamiento. La tinción de Gram y los cultivos bacterianos de esputo expectorado no se recomiendan específicamente porque los patógenos bacterianos son causas raras de bronquitis aguda 33 40-43) Las circunstancias en las que las pruebas microbiológicas pueden cambiar las opciones de tratamiento incluyen:  Sospecha de influenza: durante la temporada de influenza, es razonable Un diagnóstico clínico de influenza en pacientes que presentan fiebre de inicio agudo y tos. El valor predictivo positivo de este par de síntomas es aproximadamente del 75 por ciento en pacientes adultos, aunque esta tasa puede disminuir con la duración de la tos.

Las pruebas de detección de influenza pueden estar indicadas en pacientes con alto riesgo de complicaciones (tabla 2), pacientes hospitalizados y trabajadores de la salud que pueden beneficiarse del tratamiento y / o los resultados podrían ser útiles para proporcionar datos de vigilancia local o implementar un control de infección medidas. Las opciones de prueba varían según el entorno clínico PAGINA 6 es indicado, el tratamiento no debe suspenderse mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico. Sospecha de tos ferina: la confirmación microbiológica generalmente no es necesaria para los pacientes con tos ferina. Cuando se desea la confirmación según el estado de riesgo del paciente o la preocupación de salud pública, hay disponibles varias opciones de prueba (figura 1). La selección de la prueba más apropiada varía según la duración de la tos. (Ver Infección por tos ferina en adolescentes y adultos: sección "Manifestaciones clínicas y diagnóstico" en "Enfoque del diagnóstico. Por lo general, no es realista e innecesario intentar determinar si Mycoplasma o Chlamydia son los agentes etiológicos de la bronquitis aguda. Las pruebas de diagnóstico pueden estar justificadas en sospecha de brotes cuando los antibióticos pueden limitar la propagación [44] (consulte la sección "Infección por Mycoplasma pneumoniae en adultos" en "Diagnóstico" y "Neumonía causada por Chlamydia pneumoniae en la sección de adultos (Pruebas ISOUbn para Bordetella bronchiseptica, una causa rara de tos prolongada, puede estar justificado en pacientes con exposición a animales enfermos, como trabajadores veterinarios, o en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades respiratorias que no pueden ser diagnosticadas de otra manera. El cultivo del organismo desde el sitio afectado es el estándar de oro para el diagnóstico. El uso de transporte especializado y Se prefieren los medios de cultivo cuando se analizan B. bronchiseptica, y los laboratorios deben ser informados de antemano cuando En este organismo se sospecha [16]. Algunos ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) diseñados para la detección de Bordetella pertussis también detectan B. bronchiseptica [45 46] Procalcitonina La procalcitonina es un biomarcador sérico que ayuda a distinguir la infección bacteriana de otras causas de infección o inflamación. No utilizamos procalcitonina de forma rutinaria en la evaluación de pacientes con diagnóstico clínico de bronquitis. Reservamos pruebas de citonina procal para casos en los que existe incertidumbre diagnóstica y la necesidad de antibióticos no está clara. Las pruebas solo deben realizarse en centros donde los resultados se puedan obtener de manera oportuna. (Consulte la sección "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior" en 'Bronquitis aguda'.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a que el diagnóstico de bronquitis aguda se basa en la historia y el examen físico, es importante evaluar cuidadosamente otras causas de tos aguda que pueden ser reversibles o requieren pruebas o tratamientos adicionales cuando se evalúa al paciente con tos aguda. PAGINA 7 Neumonía: tos acompañada de signos vitales anormales (fiebre, taquipnea o taquicardia). signos de consolidación o estertores en el examen físico o cambios en el estado mental en pacientes adultos mayores sugieren la posibilidad de neumonía. En tales casos, se necesita una radiografía de tórax confirmatoria para distinguir la bronquitis aguda de la neumonía [34]. (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía causada por la comunidad en adultos) Síndrome de goteo postnasal: la sensación de drenaje postnasal, la necesidad de aclararse la garganta con frecuencia y / o la rinorrea son consistentes con el goteo postnasal. El goteo postnasal puede ser causado por el resfriado común , rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis postinfecciosa, rinosinusitis y / o irritantes ambientales (consulte "Información general sobre la rinitis" y "Sinusitis aguda y tinosinusitis en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico".) Reflujo gastroesofágico (ERGE) - La acidez estomacal, la regurgitación y la disfagia son síntomas comunes de ERGE, aunque la tos puede ser el único síntoma de presentación en algunos pacientes (ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de reflujo gastroesofágico en adultos".) Asma: antecedentes de sibilancias, tos y episodios episódicos. la falta de aliento sugiere asma, particularmente cuando estos síntomas ocurren en respuesta a factores desencadenantes como exposición a alérgenos o irritantes, ejercicio o infecciones virales Para pacientes Al presentar su primer episodio de asma, es posible que no sea posible distinguir este diagnóstico de la bronquitis aguda [48]. En un estudio, se descubrió que el 65 por ciento de los pacientes que tuvieron dos o más episodios de bronquitis durante un período de cinco años tenían asma leve [49]. (Ver Diagnóstico de asma en adolescentes y adultos "y" Síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias y asma inducida por irritantes "). Para los pacientes con asma conocida, verificar una tasa espiratoria de flujo máximo puede ayudar a determinar si una exacerbación del asma está complicando la bronquitis aguda y qué tratamiento adicional puede ser necesario. (Consulte "Exacerbaciones agudas del asma en adultos. Sección de manejo en el hogar y la oficina sobre 'Detección de una exacerbación. Uso de inhibidores de la ECA: una tos no productiva es una complicación bien reconocida del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), ocurre en hasta el 15 por ciento de los pacientes tratados con estos agentes. Para la mayoría, la

tos inducida por el inhibidor de la ECA surge dentro de una semana después del inicio de la terapia JO y se presenta como una sensación de cosquilleo o picazón en la garganta. PAGINA 8 Insuficiencia cardíaca: la tos acompañada de dificultad para respirar, particularmente con el esfuerzo o cuando se está acostado, debe aumentar la sospecha de insuficiencia cardíaca. Los hallazgos del examen físico, como el ritmo de galope, el impulso apical desplazado, la presión venosa yugular elevada y el edema periférico deben aumentar aún más la sospecha e indicar la necesidad de realizar más pruebas (ver Evaluación del paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar (EP) - Disnea, El dolor torácico pleurítico y la hemoptisis además de la tos son síntomas clásicos asociados con la EP. Sin embargo, los síntomas de presentación varían y pueden ser leves e inespecíficos. Los hallazgos del examen físico también varían, pero los que respaldan este diagnóstico incluyen taquipnea, taquicardia e hinchazón de las extremidades inferiores. Cualquier sospecha de EP justifica una evaluación adicional (ver "Evaluación de la presentación clínica y diagnóstico del adulto no embarazado con sospecha de embolia pulmonar aguda Cáncer de pulmón: el cáncer de pulmón es una causa poco común de tos aguda, pero debe considerarse en cualquier fumador actual o anterior. Características eso debería despertar sospechas de que este diagnóstico incluye un cambio reciente en una crónica de "fumador c ough, "hemoptisis, y signos de obstrucción focal de la vía aérea en el examen físico, como sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios. Se discuten por separado las causas adicionales de tos prolongada y un enfoque para la evaluación de pacientes con tos que dura> 3 semanas por separado. (Ver Evaluación de la tos subaguda y crónica en adultos ".) El diagnóstico diferencial de tos prolongada en pacientes inmunocomprometidos es más inclusivo y se discute por separado. (Ver" Infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos "TRATAMIENTO Para la mayoría de los pacientes con bronquitis aguda, los síntomas son propios ilimitado, resolviendo en aproximadamente una a tres semanas. La tranquilidad y el control de los síntomas son las piedras angulares de la atención. No se recomiendan los antibióticos para el uso de rutina [1.50-52]. Educación del paciente- Sugerimos tener una discusión sobre el curso esperado de la enfermedad y el tratamiento. planifique con todos los pacientes. Asegurar a los pacientes que la bronquitis aguda es una enfermedad autolimitada que generalmente se resuelve en una a tres semanas sin terapia específica puede ayudar a mejorar al paciente

PAGINA 9 adultos que usan y reducen el uso inapropiado de antibióticos [3.271 o pacientes que solicitan antibióticos, alentamos a tener una discusión explícita sobre los riesgos y beneficios de su uso (ver "Evitar el uso excesivo de antibióticos" a continuación) Para la gran mayoría de los pacientes, el uso de antibióticos no acelera la recuperación ni previene complicaciones, pero pone a los pacientes en mayor riesgo de efectos adversos, incluidas complicaciones potencialmente graves, como la infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile y anafilaxia [52.53]. La provisión de folletos para pacientes, la oferta de medicamentos no antibióticos para el control de los síntomas, la participación en la toma de decisiones compartidas [54] y el uso de recetas tardías (por ejemplo, proporcionar una receta para surtir solo si los síntomas persisten) también puede ayudar a reducir el uso de antibióticos; cada uno ha demostrado ser efectivo en ensayos aleatorios o metanálisis [55-611. (Consulte 'Información para pacientes a continuación.) Control de síntomas Para la tos Terapia no farmacológica: para pacientes con bronquitis aguda a quienes les molesta la tos, ofreciendo opciones no farmacológicas para el alivio de la tos, como pastillas para la garganta, té caliente, miel y / o para dejar de fumar o evitar El humo de segunda mano es un primer paso razonable. Aunque estas intervenciones no se han evaluado directamente en ensayos clínicos, pueden proporcionar algún beneficio y los daños esperados son pequeños. (Ver Tratamiento de la tos subaguda y crónica en adultos "y" Descripción general del tratamiento para dejar de fumar en adultos ".) Para pacientes con bronquitis aguda que desean medicamentos para el alivio de la terapia farmacológica, sugerimos ofrecer medicamentos de venta libre (OTC) , como el dextrometorfano o la quaifenesina. La selección de un medicamento de venta libre debe tener en cuenta las comorbilidades del paciente y las interacciones farmacológicas. Como ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIS) pueden aumentar el efecto serotoninérgico del dextrometorfano (p. ej., precipitar el síndrome de serotonina). Los beneficios de estos medicamentos para la mejora de los síntomas en pacientes con bronquitis aguda son inciertos, múltiples guías de práctica clínica sugieren que ofrecer medicamentos para el alivio de los síntomas puede ayudar a reducir las solicitudes de antibióticos [1.50]. Ningún ensayo aleatorio ha evaluado directamente el uso de antitusivos en pacientes con bronquitis aguda y una gran revisión sistemática de medicamentos de venta libre para la tos aguda, incluido Ding 19 ensayos en más de 3000 adultos, principalmente con resfriado común, concluyeron que no hay pruebas sólidas a favor o en contra de la efectividad de los medicamentos para la tos de venta libre [62]. Sin

embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse, y nuestra recomendación está en línea con el Colegio Americano de Médicos y los Centros de los Estados Unidos PAGINA 10 Declaración de Control y Prevención de Enfermedades sobre el uso apropiado de antibióticos para la infección aguda del tracto respiratorio del sol en adultos [1]. Evitamos específicamente el uso de supresores de la tos opioides, como la codeína, debido a su potencial adictivo y perfil de efectos secundarios. Sugerimos limitar el uso de agonistas beta inhalados, como el albuterol, y reservar su uso para pacientes con sibilancias y enfermedad pulmonar subyacente. Un único ensayo controlado aleatorio que evaluó a 42 adultos con bronquitis aguda mostró tasas reducidas de tos a los 7 días en pacientes que tomaban albuterol inhalado. en comparación con el lugar bo (61 versus 91 por ciento) [63], aproximadamente la mitad de los pacientes en este ensayo tuvieron sibilancias al inicio del estudio. Cuando este ensayo se analizó en un metanálisis de estudios que comparaban otros beta-agonistas orales y otros beta-agonistas inhalados, no se detectaron reducciones similares en la tos [64]. Sugerimos no utilizar ibuprofeno, corticosteroides orales o remedios herbales para tos relacionada con bronquitis aguda, ya sea por falta de eficacia o por problemas de seguridad Tanto el ibuprofeno como los corticosteroides orales no mostraron ser más efectivos que el placebo para reducir la gravedad o la duración de la tos en ensayos aleatorios [65.661. Una revisión sistemática no encontró ensayos aleatorios de calidad para apoyar el uso de hierbas chinas para la bronquitis aguda, con una nota de preocupación sobre los efectos secundarios y la seguridad [671. Una preparación herbal líquida derivada de las raíces de Pelargonium sidoides (EP 7630) parece acortar la duración de los síntomas en la bronquitis aguda según dos ensayos aleatorizados [681; sin embargo, se determinó que estos ensayos son de baja calidad y se han planteado inquietudes sobre la posible lesión hepática con su uso [69.701 Para síntomas de resfriado concurrente Muchos pacientes con bronquitis aguda tienen síntomas asociados del resfriado común, particularmente al comienzo de la enfermedad. Los analgésicos, ya sea paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden ayudar a aliviar síntomas como dolor de cabeza, malestar, dolor muscular y dolor en las articulaciones. Las combinaciones de antihistamínicos / descongestionantes intranasales o en cromolyn sodio disuelto, e ipratropio intranasal también pueden proporcionar alivio para algunos pacientes, aunque la probabilidad de beneficio debe sopesarse frente a los posibles efectos secundarios. Una discusión detallada de las opciones y su eficacia para tratar el resfriado común se presenta por separado Terapia antimicrobiana: la bronquitis aguda generalmente es causada por virus. El uso inapropiado de antibióticos para las infecciones respiratorias virales puede causar eventos adversos y contribuir al desarrollo de resistencia a los antibióticos. Múltiples sociedades

médicas y organizaciones de atención médica importantes, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, el Colegio Estadounidense de Médicos y el Centro Nacional de Salud. PAGINA 11 en el Reino Unido, se recomienda específicamente contra el uso rutinario de antibióticos empíricos para el tratamiento de la bronquitis aguda [150 521. La evitación de antibióticos para el tratamiento de adultos con bronquitis aguda también se incluyó como un componente del Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención médica al Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad en 2007 e incluido como una medida de calidad del Foro Nacional de Calidad [51.71. A continuación se analizan los raros casos en que los antibióticos pueden mejorar los resultados. (Ver Indicaciones de uso 'a continuación). Evitar el uso excesivo de antibióticos: para la gran mayoría de los pacientes con bronquitis aguda, recomendamos no usar antibióticos empíricos. Sugerimos tener una discusión explícita sobre los riesgos y beneficios del uso de antibióticos para pacientes que desean antibióticos. Para la mayoría de los pacientes, los riesgos asociados con el uso de antibióticos superan los beneficios. La discusión también puede ayudar a alinear las expectativas del paciente y del proveedor. Una revisión sistemática encontró que la percepción de un médico del deseo del paciente por los antibióticos estaba fuertemente asociada con la prescripción de antibióticos, más que el deseo real del paciente. Múltiples ensayos de alta calidad y metanálisis han demostrado que los antibióticos no proporcionan un beneficio sustancial o aumentan la probabilidad de cura en pacientes con bronquitis aguda, y su uso puede provocar efectos adversos [1.53.72-751. Un gran estudio observacional no encontró un aumento en la tasa de complicaciones en pacientes que no recibieron antibióticos para las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior [76] Un ensayo aleatorizado que evaluó a más de 2000 pacientes con bronquitis aguda no encontró diferencias en la gravedad o duración de los síntomas en adultos tratados con amoxicilina en comparación con el lugar bo [73] La falta de eficacia antibiótica también se observó en un análisis de subgrupo preespecificado de más de 500 adultos> 60 años de edad . Este ensayo se incluyó en un metanálisis de 11 estudios que compararon el tratamiento con antibióticos con placebo en 3841 pacientes con bronquitis aguda [53,75]. Los resultados fueron inconsistentes entre los estudios incluidos en el metanálisis, y algunos sugirieron un beneficio marginal El uso de antibióticos también se ha asociado con un mayor riesgo de efectos adversos en comparación con el placebo en un metanálisis de 11 ensayos con 3162 pacientes con bronquitis aguda (cociente de riesgos 1,22 , IC 95% 1.07-1.4) [531. Los eventos adversos más comúnmente reportados fueron náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, dolor de cabeza y vaginitis; Los eventos adversos graves informados incluyeron anafilaxia [53,72]. Según el metanálisis, el número necesario para dañar con antibióticos es 24

PAGINA 12 El efecto del uso de antibióticos sobre las tasas de complicaciones se evaluó en un estudio de cohorte prospectivo que evaluó a más de 28,000 adultos con tos aguda que duró