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• Lalo Canalizo Veliz

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El envejecimiento es un proceso heterogéneo, los cambios asociados al mismo son influidos por distintos factores: estilo de vida, genética, exposición ambiental entre otros. Es cada vez más complicado mantener una homeostasis debido a los cambios de procesos fisiológicos presentes, que van desde la alteración del ciclo circadiano en la liberación de cortisol, ACTH, melatonina entre otros. Estas modificaciones asociadas a la senescencia provocan que las reservas fisiológicas disponibles no sean suficientes para mantener una respuesta considerable al estrés, haciendo al anciano más vulnerable a desarrollar una enfermedad, como desenlace fragilidad y por último muerte. 

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Hematológicos: o Disminuye la grasa en la médula ósea y la función de la misma; aunque la vida de los eritrocitos y el volumen plasmático se mantiene, la capacidad de producción disminuye con el tiempo. o Leucocitos, la cantidad de éstos se mantiene, sin embargo la capacidad funcional puede reducirse. o En relación a las plaquetas existe un aumento de la respuesta a estímulos trombóticos, considerando la vejez como un estado procoagulante. Gastrointestinales: Un paciente por el simple hecho de ser anciano no debe estar desnutrido. o En la orofaringe la mucosa oral se adelgaza, con mayor exposición a la dentina condiciona riesgo de caries y trastornos de masticación. Existe una disminución de hasta 50% de la producción de saliva. o El esófago presenta trastornos en las contracciones secundarias por hipertrofia del músculo esquelético. o En el estómago se presenta disminución de la síntesis de prostaglandinas y retraso en el vaciamiento gástrico, lo que condiciona mayor sensibilidad a los irritantes. o En el intestino delgado existe atrofia de vellosidades y engrosamiento de la mucosa lo que puede disminuir la absorción de micronutrientes (vitamina B, ácido fólico, etc.) o Los cambios del colon particularmente son trastornos de la motilidad por atrofia muscular externa que condiciona a mayor propensión de desarrollar estreñimiento. o Los cambios hepatobiliares más comunes: la reducción del tejido hepático hasta en un 40% y la reducción del contenido del citocromo p450 que produce un enlentecimiento en el aclaramiento metabólico de algunos fármacos. o Páncreas, generalmente existe atrofia del mismo, sin embargo este no tiene impacto en su función. Renales: o Hay una reducción entre un 25-30% del tamaño de los riñones. o Existen cambios glomerulares compatibles con esclerosis difusa, también es posible encontrar una disminución del aclaramiento de creatinina hasta en 1/3 de los adultos mayores. o Se evidencia reducción en la osmolaridad urinaria, así como una reducción en la acidificación de la orina, que lo hace más propenso a infecciones urinarias, así como a nefrotoxicidad por fármacos.

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Cardiovasculares: Influidos de forma muy directa por el estilo de vida y otras comorbilidades. o Generalmente existe un crecimiento de la aurícula izquierda asociada a una hipertrofia del ventrículo izquierdo, ocurre en respuesta al aumento en la poscarga producida por la rigidez de grandes vasos. o Las válvulas más afectas en relación a los depósitos de calcio son la mitral y la aórtica. Pulmonares: o Aumento en el volumen de los conductos alveolares asociados a una pérdida del tejido elástico, que produce reducción en la superficie para realizar el intercambio gaseoso, sin embargo no existe una alteración en la PaO2 o PCO2, simplemente los pacientes son más susceptibles presentar hipoxia ante ciertos cambios. o Los pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar atelectasias secundarias a la rigidez de la pared torácica y los músculos intercostales y limitación de la movilización de los músculos abdominales, como consecuencia la Capacidad Vital Forzada disminuye y el volumen residual aumenta. o También existe reducción el reflejo de la tos lo que condiciona que sea más difícil la expectoración y eliminación de micropartículas. Genitourinarios: se asocia al aumento de riesgo de IVU, incontinencia, disfunción eréctil entre otros. o En el caso de la vejiga disminuye la contractilidad del detrusor, así como la capacidad del almacenamiento de orina conduciendo a un mayor riesgo de desarrollar incontinencia urinaria.  Sistema reproductor masculino: existe un agrandamiento de la próstata, en el caso de la disfunción eréctil el pene requiere una mayor estimulación para lograr una erección, en relación a la capacidad reproductiva, las células germinales continúan reproduciéndose sin embargo la producción de esperma se encuentra disminuida, generalmente los espermatozoides tiene mayor riesgo de presentar alteraciones cromosómicas.  Sistema reproductor femenino: la vagina pierde elasticidad, existe sequedad vaginal y atrofia, aumenta el pH vaginal lo que induce a un aumento en el riesgo de colonización. Musculoesqueléticos: o Hay disminución de la masa muscular en relación al peso corporal en un 30-50%, esta pérdida no es uniforme, se considera mayor en miembros pélvicos que en brazos. o Cuando existe una lesión, la recuperación muscular es más lenta. o En el caso del hueso existe pérdida mineral en el hueso cortical y el trabecular, con disminución del 0.5% de la masa ósea anual. Sistema nervioso: o A partir de los 65 años anualmente el cerebro disminuye su volumen, siendo más notable en los lóbulos frontal y temporal; también existe una pérdida neuronal que ocurre con mayor frecuencia en el cerebelo y la corteza cerebral, a pesar que las neuronas se siguen formando y realizan nuevas sinapsis, la tasa pérdida-ganancia es mucho mayor. o Cambios cognitivos: generalmente la memoria episódica, de trabajo y las funciones ejecutivas se ven alteradas en el envejecimiento; la capacidad de realizar múltiples tareas generalmente se ven afectadas por alteraciones en la capacidad de concentración, sin embargo ninguna de estas alteraciones es suficiente para producir fallas en la vida diaria.

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Dermatológicos: o Se produce atrofia, disminución de la elasticidad y estos cambios son independientes de los propios del fotoenvejecimiento. o Debido al adelgazamiento de la piel la aparición de hematomas y petequias ante mínimo contacto es muy frecuente. o Existe una disminución de los lípidos protectores del estrato córneo lo que condiciona xerosis. Visuales: o Existe atrofia del conducto lagrimal que produce dificultad en el drenaje. o Se presenta el arco senil por atrofia conjuntival y aumento de los depósitos de colesterol. o La presbicia es secundaria a los cambios en el cristalino y el iris. También existen fallas en la refracción y la sensibilidad al contraste. Auditivos: o Hay fallas en la agudeza auditiva de alta frecuencia y el reconocimiento de voz en ambientes con ruido. o Existe exceso de producción de cerumen, el cual se vuelve más seco y con mayor riesgo de producir un taponamiento. o En relación al oído interno las células pilosas del órgano de Corti se degeneran o pierden la capacidad de movilización, presentando fallas en la agudeza de frecuencias altas a lo que se llama presbiacusia.

Valoración Geriátrica integral / Epidemiología del envejecimiento   

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Actualmente en México la población de 60 años o más representa >9% de la población (4.2% hombres y 4.9% mujeres). La teoría del envejecimiento de los radicales libres postula que en parte, el envejecimiento es justificable por daño asociado o mediado por especies reactivas de oxígeno. La teoría del envejecimiento conocida como “Teoría del límite / fenómeno de Hayflick” establece que en parte el envejecimiento puede estar condicionado por pérdida gradual de material genético (acortamiento de telómeros). Los síndromes geriátricos difieren de los síndromes clínicos clásicos ya que son efectos acumulados de deficiencias en múltiples sistemas que se presentan de manera estereotipada. o De acuerdo a lo mencionado, el modelo de patología o interacción de factores que mejor definiría a un síndrome geriátrico sería un modelo “Interactivo concéntrico”. o La presencia de un síndrome geriátrico es factor de riesgo para presentar otro, de modo que son condiciones aditivas. o En diversos estudios se han encontrado múltiples desenlaces adversos (discapacidad, dependencia, institucionalización, muerte) asociados a mayor carga de síndromes geriátricos. o Los principales síndromes geriátricos son: déficit sensorial (visual / auditivo), caídas, úlceras por presión, fragilidad, incontinencia, inmovilidad, trastorno neurocognitivo mayor / menor y polifarmacia. La valoración geriátrica integral permite realizar un diagnóstico de la salud global del paciente y detecta problemas que habitualmente no se preguntan o abordan en consultas “clásicas”.

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La valoración geriátrica integral es una evaluación multidominio que involucra: antecedentes médicos, estado funcional, estado cognitivo, estado afectivo, valoración nutricional, situación socio-familiar / socio-cultural y espiritualidad. La valoración geriátrica integral tiene repercusión sobre desenlaces importantes en hospitalización como: reducción en institucionalización (altas a domicilio), funcionalidad (discapacidad), disminución de estancia media hospitalaria y probabilidad de reingreso hospitalario.

Riesgo de desnutrición en el adulto mayor:  

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Respecto a la población general, los adultos mayores tienen mayor riesgo nutricional o riesgo de desnutrición (cambios fisiológicos y alta prevalencia de multicomorbilidad). Clásicamente se describen 9 “D´s” como factores a evaluar en caso de riesgo nutricional en adultos mayores: demencia, disgeusia, disfagia, diarrea, depresión, alteración en dentición, discapacidad física, drogas (fármacos). o Causas de disgeusia en adultos mayores son: fármacos (anti-colinérgicos), reflujo, xerostomía, enfermedad periodontal, anemia perniciosa, cáncer / historia de radiación en cuello, infecciones de la cavidad oral y algunas condiciones crónicas como: hepatopatía crónica, hemodiálisis, neuropatía diabética y depresión. El riesgo nutricional en el adulto mayor deriva de problemas no sólo orgánicos (condiciones médicas); también pueden existir factores que disminuyan el acceso a alimentos y preparación de los mismos. Existen múltiples vías para disminución de la saciedad en el anciano: disminución en el gusto y olfacción, incremento en CCK y disminución del tono del SNA, vaciamiento gástrico enlentecido, cambios en secreción de opioides endógenos y neuropéptido “Y”. La ingesta diaria recomendada está considerada como lo mínimo necesario para mantener un esto de salud / prevención de enfermedades. o La distribución de los distintos grupos alimentarios en porcentajes (recomendado) es de: 50-60% de la energía / ingesta diaria sea de carbohidratos (75 años, deterioro cognitivo subyacente, depresión, historia de AIT / EVC, delirium previo, deterioro orgánico (falla renal, cardiaca, disfunción hepatocelular), déficit sensorial, abuso de sustancias o psicofármacos. o Factores considerados precipitantes (desencadenan cuadro): infección, dispositivos invasivos (sondas), restricción física, desequilibrio hidroelectrolítico, cirugía urgente / emergentes, fármacos (sedantes, hipnóticos, antidepresivos, anti-colinérgicos, interacciones farmacológicas). La herramienta de tamizaje más utilizada: “CAM Confusion Assessment Method”. Los criterios utilizados para el diagnóstico son los del DSM-V. El delirium se puede presentar de dos maneras: delirium hipoactivo y delirium hiperactivo. o El delirium hipoactivo se encuentra asociado a mayor mortalidad y desenlaces adversos de acuerdo a que tarda más tiempo en ser diagnosticado y de igual manera se retrasan las intervenciones destinadas a corregirlo. El manejo real del delirium consiste en el abordaje juicioso y metódico del factor precipitante, ya que habitualmente al corregir ese factor existe una resolución del cuadro. o Los antipsicóticos se encuentran destinados al manejo de delirium hiperactivo o para el paciente que presente alucinaciones visuales disruptivas, que se ponga en peligro a él, familiares o cuidadores. o Las medidas no farmacológicas para prevención y manejo de delirium se tienen que aplicar a todos los pacientes en riesgo de desarrollar delirium y en quienes hayan presentado ya el cuadro (medidas ambientales, clínicas y cognitivas).

Trastorno neurocognitivo menor (deterioro cognitivo leve)  

Concepto nace de la necesidad de caracterizar déficits cognitivos subclínicos y estudiar si éstos representan riesgo de mayor deterioro en un futuro para el paciente. El propósito inicial del concepto de DCL estaba dirigido específicamente a detección de enfermedad de Alzheimer subyacente o temprana.

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Los criterios diagnósticos (DSM-V), se centran en: queja de memoria corroborada por familiar o por experto, déficits objetivados en pruebas cognitivas (sin llegar a presentar DE consideradas para demencia) y actividades cotidianas SIN deterioro (instrumentales). Parte del abordaje recomendado incluye descartar comorbilidades orgánicas que incidan sobre la cognición. Enfermedad cardiovascular, diabetes, hipotiroidismo, deficiencia de vitaminas, neuroinfección crónica (sífilis, VIH). o Existen enfermedades neuropsiquiátricas y fármacos que pueden tener repercusión en cognición: depresión, abuso de sustancias, hipnóticos, benzodiacepinas. Si el recurso se encuentra disponible es recomendable realizar una valoración neuropsicológica para una caracterización profunda de dominios afectados. o El DCL amnésico es aquel en el que predominantemente se encuentra afectada la memoria. Puede ser este el único dominio cognitivo afectado (1 sólo dominio) o no (múltiples dominios). o El DCL no-amnésico es en el que predominantemente se encuentra afectado otro dominio cognitivo que no es la memoria (funciones ejecutivas, lenguaje, etc.) o EL DCL amnésico es el que se encuentra asociado a un mayor riesgo de progresión a demencia. Las diversas estrategias para el tratamiento del DCL tienen resultados controvertidos en estudios clínicos, sin embargo las estrategias de estimulación cognitiva, cuidado de factores de riesgo cardiovasculares y comorbilidades neuropsiquiátricas se consideran como estándar de atención en este grupo de pacientes.

Trastorno neurocognitivo mayor / enfermedad de Alzheimer  

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Existen múltiples “sets” de criterios diagnósticos para EA, por su practicidad los criterios del DSM-V son de los más aceptados. Para el diagnóstico de probabilidad se requiere: deterioro cognitivo sustancial (referido por tercero y corroborado por facultativo), declive en valoración cognitiva o neuropsicológica (disminución >2 DE), esta disminución en rendimiento cognitivo no es atribuible a otra condición neuropsiquiátrica y los déficits cognitivos son suficientes para interferir con actividades de la vida diaria. o Las actividades de la vida diaria que clásicamente se consideran para el diagnóstico de demencia son las instrumentales. La queja cognitiva clásicamente asociada a enfermedad de Alzheimer es la alteración en memoria episódica y de corto plazo; teniendo curso gradual y progresivo. o Igual que en DCL, se deben de descartar todos los estados de comorbilidad que tengan impacto en cognición y corregirlos (de hecho sin este paso no podemos establecer un diagnóstico). En la actualidad existen nuevos métodos y apoyos diagnósticos (biomarcadores y modalidades especiales de imagen para SNC). Sin embargo esto se encuentra reservado prácticamente a investigación clínica o establecer diagnósticos de “Alzheimer posible vs probable”. Existen fármacos considerados como “anti-demenciales”, aprobados para el tratamiento de esta condición. Los dos grupos farmacológicos son: inhibidores de acetil-colinesterasa y agonistas de NMDA. o Los principales inhibidores de acetil-colinesterasa son: rivastigmina, donepezilo y galantamina. o El principal agonista de NMDA es la memantina. o Los inhibidores de acetil-colinesterasa se encuentran considerados para formas leves de demencia y los agonistas de NMDA para formas moderadas y graves.

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Los beneficios en cognición asociados a los fármacos se pueden perder con el tiempo, sin embargo los efectos benéficos sobre alteraciones conductuales se mantienen.

Deterioro cognitivo vascular (demencia vascular)  

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Todas las formas de trastorno neurocognitivo mayor (leve a grave) asociadas y presumiblemente causadas por enfermedad cerebro-vascular. Esto incluye: EVC y enfermedad de pequeño vaso. Las principales vías fisiopatológicas propuestas son las relacionadas al insulto vascular: isquemia, lesión por reperfusión, edema, exotoxicidad, inflamación / activación de microglía, alteraciones en neurotransmisores (glutamato, GABA). Factores de riesgo asociados: EVC, HAS, DM2, ateroesclerosis, FA, depresión, estilo de vida (tabaquismo, alcohol, dieta). o Específicamente se ha encontrado al síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), como un factor de riesgo vascular el cual no se estudia mucho, pero tiene peso específico en pacientes con riesgo. Existen diversos “sets” de diagnóstico para esta condición, algo importante en la mayoría, es que debe de existir una relación temporal entre el déficit cognitivo y el fenómeno isquémico. o Algo que comparten criterios de NINDS-AIREN y DSM-V es que: se deben cumplir criterios para trastorno neurocognitivo mayor (igual a los previamente mencionados), tiene que existir relación temporal entre insulto isquémico y déficit cognitivo y además debe de existir una alteración en estudio de imagen (evidencia de lesiones vasculares). El cuadro clínico de esta condición es sumamente variable ya que puede cambiar, dependiendo del territorio vascular involucrado (infarto lacunar, enfermedad multi infarto; etc.) EL tratamiento básicamente se encuentra destinado a la corrección y manejo de los factores de riesgo vascular. Cese de tabaquismo, control de hipertensión, anti-agregación plaquetaria, anticoagulación en pacientes que lo requieran (EVC cardioembólico), estatinas, manejo de diabetes. o Los antidemenciales han mostrado pequeños beneficios en la cognición, sin embargo esto no ha tenido mucha reproducibilidad entre diversos estudios.

Condiciones crónicas (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, osteoartritis y neumopatías) 

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Uno de los factores a considerar en la evaluación del anciano con hipertensión es el cambio en la rigidez de las arterias. Esto es el sustrato fisiológico del incremento en la presión de pulso y se encuentra asociado a la hipertensión sistólica aislada. o El diagnóstico de hipertensión en el adulto mayor se encuentra en un punto de debate de acuerdo a que en el 2017 se publicaron las nuevas definiciones de la AHA / ACC, sin embargo diversos estudios han observado que parecería una mejor conducta preservar las cifras de JNC-7 / JNC-8 (> 140/90 mmHg). o Como consideración especial, las tiazidas se asocian frecuentemente a hiponatremia y caídas en el adulto mayor; por lo que se tiene que utilizar la dosis mínima efectiva. El manejo de diabetes sigue los mismos preceptos básicos que en el adulto joven (evitar mayor carga de daño microvascular y complicaciones derivadas de descontrol glucémico agudo).

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Las metas de tratamiento se encuentran guiadas por funcionalidad y multicomorbilidad. Los medicamentos de la familia de las sulfonilureas (glibenclamida) se consideran fármacos inapropiados en el aciano, de acuerdo a que se asocian a hipoglucemia sintomática y por diversas vías pueden prolongar su vida media. La osteoartritis es una condición de muy alta prevalencia en el adulto mayor, se encuentra en las 4 principales causas de discapacidad / incapacidad (laboral) en mayores de 60 años. o En pacientes que tengan potencial de rehabilitación y que presenten deterioro en calidad de vida por OA de rodilla o cadera; se debe de valorar la artroplastia electiva. Pese a los cambios que existan en el espacio muerto y volúmenes residuales, la capacidad pulmonar total se mantiene igual en el adulto mayor. o Los cambios asociados al envejecimiento de los distintos componentes del sistema respiratorio nunca son suficientes para considerarse patológicos, sin embargo son suficientes para alterar resultados de estudios (como espirometrías). Por lo que sus resultados deben de interpretarse de manera juiciosa en este grupo poblacional.

ATENCIÓN La siguiente es una lista de temas abordados en el ENARM 2016 y 2017, que se obtuvo a través de la retroalimentación de los alumnos de la generación 2016 Y 2017.

GERIATRÍA 2016

2017

DEMENCIAS POLIFARMACIA SÍNDROME DE FRAGILIDAD

DEMENCIA DEPRESIÓN POR MEDICAMENTOS DESNUTRICIÓN EN ADULTO MAYOR DISGEUSIA ESCALAS DE DEPRESIÓN ESCALAS DE VALORACIÓN