ATLS Modulo Urgencias Dr. Thierry Hernández Gilsoul Medicina Interna Medicina Crítica ACLS instructor FCCS
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ATLS Modulo Urgencias
Dr. Thierry Hernández Gilsoul Medicina Interna Medicina Crítica ACLS instructor FCCS instructor/coordinador Adscrito Dpto. Urgencias / Servicio Reacción Hospitalaria ante Desastres
Abordaje inicial y manejo de pacientes con trauma en general
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• 5.8 million muertes/año • 10% of worlds deaths • 32% more deaths than HIV, TB and Malaria combined
Source: Global Burden of Disease, WHO, 2004
Injury: Scale of the Global Problem
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Injury: Scale of the Global Problem
Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004 World Health Organization, who.int
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Epidemiología Trimodal Distribution of Trauma Deaths 50%
n Rapid trauma care has greatest level of impact in these patients 30% 20%
Immediately
Hours
Days/Weeks 5
Ahí Corazón Aorta torácica
1-‐4 hrs Tamponade cardiaco Lesión parcial aór;co Hemorragia con3nua
UTI Falla orgánica múl;ple Complicación respiratoria Complicación infecciosa
Departamento de URGENCIAS Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-‐Hill.
n Estandart
– Nebraska Cornfield, 1976 – Cirujano Ortopedista – ATLS
n Desarrollo de sistemas de trauma – Desarrollados en la guerra n MASH Units
– EE UU
n Urban Systems n Statewide networks of systems Level 1 – Highest level of care, Leaders in research, clinical care and education Level 2 – Provides definitive care in wide range of complex traumatic patients Level 3 – Provides initial stabilization and treatment. May care for uncomplicated trauma patients Level 4 – Provides initial stabilization and transfers all trauma patients for definitive care
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Mecanismos de Lesión n Trauma contuso (arma u objeto contuso) – Fuerza de compresión n Bazo
– Fuerza cizallamiento
n Aceleración/Deceleración n Aorta
– Sobrepresión
n Body cavity compressed at a rate faster than the tissue around it, resulting in rupture of the closed space n Bolsa de plastico n Trauma = Ruptura diafragmática, lesion vesical. 8
Mecanismos de lesión • Carros • > 50 km/hr • Contra muro • Sin cinturón de seguridad
• Expulsado • Fractura de volante
• • • •
Motocicleta/avión Peatón Caída de alto impacto Enterrados Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820
n Colisión Impacto Frontal n Colisión Impacto Lateral (T bone) n Colisión por alcance n Mecanismo de volcadura
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Arma de fuego • Capacidad de daño de una bala • FUERZA CINETICA • Masa – Velocidad (E = 1/2 mv2). • Balas de baja-‐velocidad (baja-‐energía) 1000 pies/s • Balas de alta-‐velocidad (alta-‐energía) 2000 pies/s
Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-‐Hill.
Conceptos básicos n Preparación n Triage n EVALUACIÓN PRIMARIA – Diseñado para identificar lesiones que amenazan la vida de manera inmediata y requieren tratamiento.
n REANIMACIÓN – PROCEMIENTOS PRIMARIOS
n EVALUACIÓN SECUNDARIA – Historia clínica y EF para identificar otras lesiones que requieran tratamiento
n Monitorización, Evaluación y Adjuntos Secundarios n Transferencia
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Evaluación Primaria – Se presume VIVO
n Airway and Protection of Spinal Cord n Breathing and Ventilation n Circulation n Disability n Exposure and Control of the Environment 13
Evaluación Primaria = Reanimación n Puntos principales – Conforme evaluas, Reanimas. – Se puede/debe reevaluar si no mejora.
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Airway and Protection of Spinal Cord n Porque ABC y no CAB?
– Perdida de la vía aérea puede resultar en muerte en < 3 minutos – HIPOXIA = HIPOPERFUSION – COAGULOPATIA – FOM
n Valoración de la vía aerea – – – – –
Signos vitales = FR, SpO2 Estado mental = Agitation, Somnolencia, Coma Vía aerea patente = Sangre, secreciones, estridor. Trauma por arriba de clavículas = PROTECCION ESPINAL Ventilación = Respiración (uso de musculos accesorios, TRABAJO RESPIRATORIO, estridor) 15
Perlas
Vía Area
Habla -‐-‐-‐ NO debe tener compromiso inmediato Glasgow menor 8 amerita intubación Evitar lesiones cervicales Voz ronca o débil – lesión de APARATO GENERADOR DE VOZ Respiración RUDA – OBSTRUCCIÓN en algún punto -‐ Administrar oxígeno -‐-‐-‐ SUPLEMENTAR -‐ INTUBAR Una VIA AREA DEFINITIVA requiere globo inflado en la tráquea -‐ Cricotrirotomía de urgencia QUIRURGICA INDICACIÓN cuando la intubación traqueal no es posible
Protección vs. lesión medular n PRINCIPIO GENERAL: Protejer vs. lesión medular hasta que una evaluación CLÍNICA Y RADIOLOGICA haya definido que no riesgo. n Spinal Protection
– Collar Cervical RIGIDO – Tabla larga rígida de fijación -‐-‐-‐ Lesión T/L
n Etiología
– Accidentes automovilistos (47%) – Caídas de alto impacto (23%)
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Airway REANIMACION n Vía Aerea Patente.
– Succión – Maniobra Levantamiento Mandibular – Canulas Oro/Naso -‐ Faringe – LMA – Vía definitive
n Suplemento
– Oxígeno – Mascarilla con Bolsa Reservorio valvula unidireccional (100%) – Bolsa-‐Mascarilla – Vía definitive
• SpO2 >90% en aire ambiente FiO2 21% • SpO2 discordante al aporte de oxígeno
• Puntas nasales • Mascarilla (35-‐50%) • Mascarilla c/ reservorio + válvula unidireccional (65-‐95%)
10-‐15 Lts/min
Breathing and Ventilation
n PRINCIPIO GENERAL: Evaluar TRABAJO RESPIRATORIO -‐-‐-‐ OXIGENACIÓN – Exponer tórax – Inspection
n Desviación Traqueal n Musculos accesorios n Retraccciones n Movimiento paradójico de tórax n Disociación toracoabdominal
– Auscultación
n SINDROMES PLEURO PULMONARES -‐-‐-‐-‐-‐ REALIDAD
– Palpación
n Deviación Traquea n Fracturas -‐ Crepitar n Enfisema subcutaneo
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Lesión torácica mas común : Contusión torácica Fractura costal
Lesiones a iden;ficar y tratar inmediatamente NEUMOTORAX A TENSION TORAX INESTABLE HEMOTORAX NEUMOTORAX ABIERTO
Breathing and Ventilation n Hemotórax
– Común por trauma penetrante o contuso de tórax – Sitio de Sangrado = Más frecuentes Pulmón desgarrado Pared torácica A/V intercostal A. mamaria int. Corazón
– Examen Físico – Tubo pleural
Aorta Diafragma
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Breathing and Ventilation n Tórax inestable
– 2 ó mas fractruas en 2 ó mas costillas – ES UN ESTADO DINAMICO no es una definición operativa – Se asocia a CONTUSION PULMONAR – Movimiento paradójico del segmento fracturado – Tratamiento -‐-‐-‐-‐-‐
n INTUBACION TEMPRANA n MANEJO DE LIQUIDOS
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Breathing and Ventilation n Neumotórax
– Lesión de tórax efecto de valvula – Herida abierta de tórax n Vendaje oclusivo de tres lados n Efecto de valvula n Tubo pleural distal a herida n Vendaje oclusivo total genera neumotórax a tension.
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Acciones • ABC 1. 2. 3. 4.
Hipotensión Disnea Hipoven;lación Tórax inestable o enfisema subcutáneo
• Toracostomía c/ angiocat 14-‐ ó
gauge
2º espacio intercostal sobre cos;lla – línea media clavicular Trauma. Emerg Med Clin N Am 26(2008)265-‐648
Herida penetrante + AESP = Toracotomía Herida torácica sin pulso / asistólico = Nota de pie APOYO con/signos vitales ó sin/signos 10 min antes
BREATHING AND VENTILATION CIRCULATION Toracotomía indicaciones HEMOTORAX
1. 1500 mL drenaje inicial 2. 1/3 de volumen circulante 3. 200 mL/hr 2-‐4 horas
Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118
n Shock n Clinical Signs of Shock
Circulation
– Estado mental – Taquicardia (FC > 100) – Hipotensión Arterial (PAS < 120) n Pulso Femoral Palpable PAS > 80 n Pulso Radial palpable PAS > 90 n Pulso Carotideo palpable PAS > 60
– Hipopefusión TISULAR
n Palidez – Piel marmoreal -‐ Moteada n Hipotermia – Frío n Llenado capilar lento (> 3 seconds) n Estado mental alterado n Gasto urinario bajo n < 0.5 mL/kg/hr ADULTO n 1 mL/kg/hr PEDIATRICO n 2 mL/kg/hr MENOR 1 AÑO
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Circulation n TIPOS DE CHOQUE EN TRAUMA
– Hemorrágico
n HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO
– Obstructivo
n Tamponade Cardiaco n Neumotórax a tensión
– Neurogénico
n Lesión espinal -‐-‐-‐-‐-‐ BRADICARDIA + CHOQUE VASODILATADO
1. 2. 3. 4.
TÓRAX ABDOMEN PELVIS Femur (Tibia/humero 750cc Femur 1500cc) 31
n TRATAMIENTO REANIMACION
– DOS LINEAS – MONITORIZACION CARDIACA – MONITORIZACION DE PRESION ARTERIAL
Circulation
n PRINCIPIOS GENERALES – Detener sangrado
n Presión directa -‐-‐-‐-‐-‐
– Pelvis
n Fijación PELVICA -‐-‐-‐-‐
– Restaurar
n Resucitación CRISTALOIDES n Administrar derivados sanguíneos
– Inmobilizar fracturas n REFRACTARIO – SANGRADO 32
REANIMACIÓN INTRAVENOSA INICIAL 1-‐2 litros adulto CRISTALOIDE 20cc/kg pediátrico CRISTALOIDE Volumen Sanguíneo 7% peso corporal 8-‐9% peso corporal niños 88 kg x 0.07 = 6.16 lts 6.16 x 30% (grado III)=1.85 1.85 x 3 = 5.5 Litros de reanimación cristaloide Gasto Cardiaco FC x VL
Circulation n Tamponade Pericardico Pericardium Blood
– Triada de Beck’s
n Distención Yugular n Hipotensión n Ruidos Cardiacos Apagados
– Tratamiento Epicardium
n Pericardiocentesis NO ES EL DEFINITIVO n Toracotomía indicada
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n EXAMEN NEUROLOGICO – PUPILAS
Disability
n Tamaño y Reacción MIDRIASIS – Herniación Transtentorial ipsilateral Herniación UNCAL Fibras del III Par comprimidas, con actividad simpática NO inhibida SIMPATICO -‐-‐-‐ DILATA
+ HEMIPLEJIA CONTRALATERAL -‐-‐-‐-‐ Síndrome de herniación uncal + HEMIPLEJIA IPSILATERAL -‐-‐-‐-‐ Sindrome de KERNOHAN
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n EXAMEN NEUROLOGICO
Disability
– MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES
n Igual – Simetrico n Sensación y movilidad NIVEL PARA LESION MEDULAR
– Glasgow Coma Scale: LE LEVE 13-‐14 MODERADO 8-‐ 13 GRAVE MENOR DE 8 – PERLA-‐-‐-‐-‐ Siempre verificar glucemia TCE hasta no demostrar lo contrario
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Disability
n Glasgow Coma Scale – Ojo n n n n
Espontaneo Orden verbal Al dolor No response
4 3 2 1
Obedece Ordenes motoras Localiza dolor Retira de dolor Flexion al dolor (Decorticate) Extension al dolor (Decerebrate)
6 5 4 3 2
1
5 4 3 2 1
– Mejor respuesta motora n n n n n
n No response
GCS ≤ 8 Intubar
– Respuesta verbal n n n n n
Orientada / Conversa Desorientada/Confusa Palabras inapropiadas Incomprensibles No response
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n PUNTOS PRINCIPALES
Disability
– DIAGNOSTICO PRECISO NO ES NECESARIO EN ESTA PARTE DE LA EVALUACIÓN – Prevención y progresión de lesiones ES EL OBJETIVO – Glasgow disminuido TCE hasta no demostrar lo contrario – PROTECCION CEREBRAL n Adecuada OXIGENACIÓN n Adecuada PRESIÓN
– INTERCONSULTAR NEUROCIRUGIA 38
Exposure
Exposure
Hypothermia = Coagulopathy
ANEXOS de REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN Considerados como fase de la revisión y Reanimación • MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA • SONDA URINARIA – Contraindicaciones • • • • •
Sangre por meato uretral Equimosis perineal -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ EXPOSICION DE GENITALES Hematoma en escroto Prostata no palpable -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐TACTO RECTAL Fractura pélvica -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ RADIOGRAFIA PELVIS -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ TORAX SON PRIMARIAS
• SNG
– Contraindicada
• Sospecha de fractura lamina cribosa del ETMOIDES
• GASOMETRIA ARTERIAL • OXIMETRIA • PRESION ARTERIAL
Evaluación Secundaria n Se inicia cuando EL PACIENTE ESTA ESTABLE gracias a evaluación primaria y reanimación n Ningún paciente inestable pasa ha esta evaluación
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Historia Clínica n HISTORIA CLINICA AMPLIA
– Alergias – Medicamentos – Past Medical History, Pregnancy, Patologías – Last Meal LIbación – Ambiente y evento relacionado al trauma 43
n Head/HEENT n Neck n Chest n Abdomen n Pelvis n Genitourinary n Extremities n Neurologic
Physical Exam
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Exploración Física Rápida Choque + • • • •
Marca de volante Marca de cinturón Enfisema subcutáneo Soplo / Frémito • •
• • • • • • •
Cuello Tórax
Ruidos cardiacos Voz ronca Disnea Dolor torácico posterior Inestabilidad de pared TA / pulsos – MsTs / MsPs Paraplejia
Fracturas IMPORTANTES • Esternón • 1ª 2ª cos;lla • Múl;ples cos;llas • TORAX INESTABLE • Escapula • Clavícula
n Battle Sign n Raccoon's Eyes n Cullen’s Sign n Grey-‐Turner’s Sign
•
2. Fuga de aire masiva Fuga en ambas fases de respiración
• Falta de expansión pulmonar • Volumen ;dal bajo 3. Tamponade cardiaco
• Triada de Beck
4. Embolismo aéreo
• Herida penetrante • Colapso cardiovascular • Lateralización neurológica
Toracotomía indicaciones Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118
Adjuntos de Valoración Secundaria n Radiología
– Estandart
n Columna cervical AP y lateral
– Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST)
n Control de dolor n Tetanus n Antibioticos para fracturas
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Laboratorios / Gabinete en RCP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
BH Cruce ESC QS PFH TPs Troponinas GSA Lactato
1. Rx Tórax AP 2. ECG 3. FAST
Lactato • Correlación con severidad • Riesgo independiente de infección
• ñ > 24 hrs predicen mortalidad
Troponinas • Aumenta VPN
• ñ aumenta especificidad de contusión cardiaca
• Fenómeno ‘‘hipoperfusión oculta ’’
– Hipoperfusión regional. – Lactato > 2.5 mmol/L > 12 hrs = Lesión mul;sistémica: • Resucitación guiada por lactato • Desgarros aór;cos Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-‐Hill.
3. FAST
• Focused Assessment with Sonography for Trauma
Sensibilidad Especificidad
FAST Hemopericardio 99% 99% FAST ampliado Hemotórax 97.5% 99.7% Neumotórax 98% 99%
Emergency and Cri;cal Care Imaging. Emerg Med Clin N Am. 26;3 (2008) Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820
1. Medias;no ensanchado – > 8 cm VPP 5-‐20% VPN 100% ? – > 6 cm Medias;no izquierdo 2. Índice Medias;no/Tórax – > 0.25 3. Tráquea desviada a la derecha 4. Contorno de aorta irregular 5. Pérdida de botón aór;co 6. Depresión del bronquio izquierdo 7. Opacificación de ventana aortopulmonar 8. Tapa apical izquierda 9. Desviación de SNG a la derecha 10. Línea paraespinal ensanchada 11. Fracturas 12. Contusión pulmonar 13. Fractura de columna Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-‐711 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820
2. Electrocardiograma
Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-‐711 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820
4. TAC
SOSPECHA DE LESION AORTICA
Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820 Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118
Lesiones de grandes vasos Lesión en base de cuello Lesión penetrante en medias;no Pulsos débiles Frémito o soplo en la base – Hemotórax – Tamponade cardiaco – Sangrado externo – TAC Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820
Lesión aór3ca • Istmo aór;co • Signos radiológicos de lesión aór;ca • TAC (angiograwa) Terapia an3impulso • Betabloquedor de acción corta • Paraplejia
Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-‐820 Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118
Lesión Pulmonar
Neumonía SIRA 1hora Estabilización neumá;ca Interna Falla cardiaca derecha Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118
Lesión diafragmá3ca • • • •
15-‐80% Diafragma izquierdo mas común lesionado 2 % bilateral 50% de lesiones derechas se asocian a lesión hepá;ca Rx Tórax – Poco ú;l en lesiones menores
• TAC – Signo de la joroba – Signo de la viscera dependiente – Signo del collar
Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-‐711
Inestabilidad de columna • Osteoporosis Radiograwa / TAC / RMI – Compresión anterior 50% – Angulación 30 grados
• Fijación • Me3lprednisolona Cirugía
Tardía > 48 hrs Déficit neurológico Inestables
Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-‐Hill.
Trauma abdomino/pelvico • Abdomen en trauma incluye entre pezones y perine • Tres regiones – Cavidad peritoneal – Espacio retroperitoneal – Cavidad pélvica
Trauma abdomino/pelvico CERRADO
1. Bazo 2. Hígado 3. Intes;no delgado
ARMA BLANCA
1. Hígado 2. Intes;no delgado 3. Diafragma 4. Colon
ARMA DE FUEGO
1. Hígado 2. Intes;no delgado 3. Colon 4. Vascular
Lavado Peritoneal Diagnós;co 1. 2. 3.
DIAGNOSTICO
Sensible Inestables Trauma CERRADO
ANTES De SHOCK Cambio en Edo alerta Cambio en la sensibildad por lesión medular Trauma sugerentes de lesión intraabdominal -‐ Torax inferior -‐ Pelvis -‐ Lumbar -‐ Contusión fuerte
Contraindicación LAPAROTOMIA POSITIVO Aspirar sangre, heces, fibras, bilis LAVADO 10 cc/kg niño 1000 cc ADULTO Cristalina POSITIVO Mas de 100,000 erit/mm3 500 leu/mm3 Bacterias por 3nción
LAPE Penetrantes + Inestable/STD/ Sgenitourinario Arma de fuego Irritación peritoneal Signos de penetración peritoneal
TCE n FLUJO SANGUINEO CEREBRAL 50 a 55 ml/100 mg/min FSC = PPC – PPC = PAM – PIC
TAC LEVE + perdida de la conciencia LEVE + amnesia definitiva • 2Hr después no recupera • Fractura de cráneo • Vomito x 2 • 65 años • Amnesia mas de 30 minutos • Mecanismo
n Epidural Hematoma – Arteria Media Meningea 9%
TCE
n Subdural Hematoma – Puentes venosos 30%
20% de contusiones presentan hematoma INTRACEREBRAL Con fractura líneal aumenta 400 veces el riesgo
TCE n Manejo general de TCE – Manejo de líquidos • Evitar hypovolemia – hipoperfusión • Evitar sobrecarga
– Hiperventilación • Moderada y breve uso
– Manitol • DIURETICO OSMOTICO
– Esteroides • NO SE RECOMIENDAN
– Anticonvulsivantes • Primer semana FENITOINA
• Interconsulta a neurocirugía
TCE -‐-‐-‐-‐ Trauma Vertebral • 5% de TCE ;enen Trauma vertebral • 25% de Trauma vertebral ;enen TCE moderado • 10% de Trauma cervical ;enen una fractura vertebral con;gua
Clínicamente lo UNICO que excluye trauma vertebral en TRAUMA Es neurológicamente NORMAL + Ausencia de dolor/hiperestesia a lo largo de toda la columna Clínicamente 3ene dolor o trauma asociado Radiológicamente Valorado por Especialista Rx AP, Lateral y boca abierta (cervicales) o TAC
TCE -‐-‐-‐-‐ Trauma Vertebral • Canal medular disminuye diámetro por debajo de C3 • Una fractura-‐luxación de cuerpo vertebral HABITUALMENTE se asocia LESION COMPLETA DE MEDULA • 15% son en la unión de T12 con L1 por mecanismo
• Luxación atlanto-‐occipital
– Síndrome de sacudida de bebé
• Fx C1 Atlas
– Fractura de Jefferson – Torniquete AAA
• Fx C2 Axis
– Fractura del ahorcado
• Fx y luxaciones C3-‐7 – C5 mas común
• Fx T1-‐T10
– Cuña – Estallamiento – Fractura de Chance
• Retroperitoneo e ID
Sensibilidad Motor • C2-‐3 collar C7 codo • T4 Te;lla L3,4 rodilla • T10 Ombligo • L1 Cremaster • L3 Rodilla • S1 Talon • Sacra-‐Perineal • C3-‐5 Frénico –Diafragma • PARAPLEJIA – Completa – torácica – Incompleta – no torácica
• CUADRIPLEJIA – Cervical
LESIONES TERMICAS A – Lesión por inhalación 1. Quemadura facial o cuello 2. Quemadura de cejas o vibrisas nasales 3. Depósitos carbonaceos, eritema faríngeo 4. Esputo carbonaceo 5. Voz ronca 6. Confusión y/o encierro en cuarto con llamas 7. Carboxihemoglobina mayor de 10%
LESIONES TERMICAS TODOS oxígeno suplementario – Intoxicación CO, lesión por inhalación -‐ Piel rojo-‐cereza es raro. -‐ Vida media de CO pasa de 240 min con FiO2 21% a 40 min con 100% -‐ SpO2 no se altera … NI LA OXIGENACIÓN PaO2 por gasometría.
A,B – Lesión Aguda por inhalación INTUBACIÓN TEMPRANA
LESIONES TERMICAS C – VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE
Meta de diuresis PRIMERAS 24 hrs de QUEMADURA 2º Y 3º GRADO Tratamiento de 24 hrs 2-‐4 cc Hartmann(RingerLactato) x kg x % Sup. Quemada VOLUMEN TOTAL: ½ primeras 8 horas, ½ siguientes 16 horas
PROFUNDIDAD DE QUEMADURA • PRIMER GRADO – Eritema – dolor – NO ampollas
• SEGUNDO GRADO – Eritema o moteada – DOLOR HIPERALGESIA – Ampolla – Exudado (brillante) DERMIS INCOMPLETO
• TERCER GRADO – Oscura – Roja – Translúcida, moteada, blanca – NO DUELE – NO Palidece con presión DERMIS COMPLETA
Palma de mano y dedos del paciente aprox 1%
LESIONES TERMICAS 1. 2. 3. 4. 5.
Colocar SNG Colocar sonda urinaria Narco;cos, analgésicos y sedantes Cuidado de heridas ANTIBIOTICOS profilác;cos NO INDICADOS
Trauma en población especial n EMBARAZADAS – Síndrome de hipotensión supino n Después de 20 SDG comprime VCI n Disminuye retorno venoso -‐ -‐ Disminuye Gasto cardiaco n Decúbito lateral izquierdo
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EMBARAZO 1ª causa de muerte materno-‐fetal CHOQUE HIPOVOLEMICO 2ª causa de muerte fetal ABRUPTIO PLACENTAE 70% con sangrado transvaginal -‐-‐-‐ contracciones, dolor uterino. 30% sin sangrado transvaginal Monitorización FETAL a par;r de 20-‐24 SDG y con factores de riesgo: FC 110, FC fetal mayor 160, menor 120, alto impacto INMUNIZACIÓN con an;-‐Rh TODA MUJER CON Rh (-‐) 0.01cc de sangre bastan para sensibilizar 70% de mujeres Prueba Kelihauer-‐Betke -‐-‐-‐ Fro;s de sangre materna visualiza eritros fetales NEGATIVA no descarta
INMUNIZACIÓN TETANOS Trauma;smos abiertos, especialmente extremidades INCUBACIÓN 4-‐21 promedio 10 días HERIDA TETANOGENA 1. Mas 6 horas 2. Perdida de con;nuidad de piel en forma de estrella o avulsión 3. Mas 1 cm profundad 4. Proyec;l, Aplastamiento, Quemadura, Congelación 5. Datos de infección 6. Datos de desvitalización, denervado o isquémico 7. Contaminado con ;erra, heces o saliva Toxoide Tetánico absorbido Td en NO TETANOGENA Niños menores de 7 años DTP DESCONOCE alguna vacuna Td previa MENOS de 3 vacunas históricamente MAS de 10 años de ul;ma Td en TETANOGENA + INMUNOGLOBULINA TETANICA DESCONOCE alguna vacuna Td MENOS de 3 vacunas históricamente MAS de 10 años de ul;ma y menos de 3 dosis
References n American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 8th Edition. 2008.
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¡GRACIAS!