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TEXTO DE GERIATRIA CLINICA EDITORES: Jorge H López R. Profesor U. Nacional de Colombia Carlos A Cano G. Profesor U Javeriana José Fernando Gómez M Profesor U de Caldas

TEMARIO UNIDAD I GERONTOLOGIA 1. Impacto Social 2. Biología del Envejecimiento 3. Fisiología del envejecimiento 4. Sexualidad en el Anciano 5. Abuso y maltrato 6. Calidad de vida 7. Bioética 8. Nutrición 9. La familia y el Anciano 10. Psicología de la vejez 11. Redes de Apoyo 12. Modalidades de Atención UNIDAD II EL ANCIANO FRAGIL 13. Sarcopenia 14. Fisiopatología de la Fragilidad 15. Fenotipo del Anciano Frágil 16. Rehabilitación UNIDAD III APROXIMACIÓN AL PACIENTE ANCIANO

17. Ayudas diagnósticas 18. Aspectos farmacológicos y reacción medicamentosa 19. Consideraciones para formular al paciente geriátrico 20. Valoración neuropsicológica 21. Atención Domiciliaria 22. Valoración prequirúrgica 23. Dolor en el anciano PARTE IV PATOLOGÍA EN EL ANCIANO 24. Delirium o Sind. Confusional Agudo 25. Inmovilidad 26. Inestabilidad y Caidas 27. Incontinencia Urinaria 28. Ulceras por presión 29. Hipertermia e hipotermia 30. Desordenes hidroelectrolíticos 31. Síncope 32. Alteraciones del sueño 33. Politraumatismo 34. Patología oral 35. Alteraciones de la piel UNIDAD V ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 36. Hipertensión Arterial 37. Enfermedad coronaria 38. Falla Cardiaca 39. Endocarditis Infecciosa 40. Anticoagulación UNIDAD VI PATOLOGÍA PULMONAR 41. EPOC 42. Neumonía 43. TEP 44. Enfermedad Intersticial y enfermedad Ocupacional UNIDAD VII ALTERACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO 45. Patología esofágica 46. Enfermedad ácido péptica 47. Cáncer gástrico 48. Abdomen agudo

49. Estreñimiento 50. Colitis Isquemia 51. Enf. Del Colon y Rectosigmoides UNIDAD VIII PATOLOGÍA DEL SISTEMA GENITOURINARIO 52. Infección Urinaria 53. Envejecimiento renal 54. Hipertrofia prostática y cáncer de próstata 55. Patología del tracto genital femenino 56. Cáncer de seno

UNIDAD IX ENFERMEDAD ENDOCRINA Y METABÓLICA 57. Diabetes Mellitus 58. Enfermedad tiroidea 59. Menopausia 60. Dislipidemia UNIDAD X ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR 61. Osteoporosis 62. Osteoartritis 63. Gota 64. Problemas pediátricos

UNIDAD XI ENFERMEDADES INFECCIOSAS 65. Inmunosenescencia 66. Infecciones de Transmisión Sexual 67. Hepatitis UNIDAD XII ENFERMEDAD HEMATOLÓGICA 68. Leucemias UNIDAD XIII ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

69. Accidente Cerebrovascular 70. Síndrome convulsivo 71. Enfermedad de Parkinson 72. Trastornos del movimiento no parkinsoniano 73. Alt. Del sistema vestibular UNIDAD XIV ENFERMEDAD MENTAL 74. Depresión 75. Ansiedad 76. Psicofármacos y envejecimiento UNIDAD XV ORGANOS DE LOS SENTIDOS 77. Alteraciones de la agudeza visual 78. Presbiacusia y Presbivertigo

IMPACTO SOCIAL DEL ENVEJECIMIENTO Carmen Lucía Curcio B. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría Coordinadora Maestría en Gerontología Universidad de Caldas

El cambio demográfico y social del país obliga a dar una mirada diferente al anciano, al contexto y al anciano dentro de ese contexto sociocultural en el cual desarrolla su vida.

En este capitulo se enuncia el impacto de cuatro aspectos

sociales claves: género, ocupación y jubilación, comunidad y cultura. Se hace un enfoque orientado hacia la relación de impacto de estos factores sobre el envejecimiento. Envejecimiento y Género Es ampliamente conocido que, especialmente entre los mayores de 60 años, existe una mayor proporción de mujeres que de hombres, y es frecuente en la sociedad posmoderna un falso estereotipo, el “rol sin sexo”, según el cual entre ancianos las características femeninas y masculinas se aproximan, las diferencias se diluyen y los hombres asumen papeles que antes eran competencia exclusivamente femenina. En la literatura médica se encuentra una marcada tendencia, expresada de dos maneras, de un lado se asume que hay diferencias por género y han establecido modelos separados para cada uno, pero la mujer se compara con el ideal normativo del modelo masculino, dentro del paradigma de la dominación masculina. De otro lado, el género se incluye como una variable simple de análisis, estrategia particularmente problemática puesto que se trata a las mujeres como si fueran

hombres,

usando

modelos

que

fueron

desarrollados

para

evaluar

experiencias masculinas, de allí el falso estereotipo de la ausencia de género al envejecer. Sin embargo, la edad per se no elimina las diferencias debidas al género y son tan evidentes como en otros grupos de edad. Prueba de ello es que existen diferencias claras, por ejemplo, una mayor concentración de pobreza en mujeres ancianas, el nivel de ingresos es menor que el de los hombres, y la regla más que la excepción, es que ellas sean dependientes económicamente ante la ausencia de ingresos propios, dependencia posiblemente derivada de las marcadas diferencias en la ocupación: en Colombia, los hombres trabajan y se jubilan, las mujeres “no hacen nada” (son amas de casa) o gastan su 1

tiempo en actividades no remuneradas, por esto no perciben un salario, y jamás se jubilan. Esto trae consecuencias en muchos aspectos, por ejemplo el acceso a los servicios puesto que las limitaciones en una traen restricciones en el otro. Además, las mujeres tienen mayor expectativa de vida que los hombres, de hecho en promedio, una mujer vive 7.4 años más que un hombre, sin embargo aunque viven más tienen mas desventajas y requieren mayor cuidado. Los hombres tienen más altas tasas de mortalidad, mientras que las mujeres tienden a tener menor mortalidad pero más altas tasas de discapacidades no letales. Se espera que ellas tengan mayores periodos de discapacidad funcional o mayor probabilidad de institucionalización, es posible que a los 65 años las mujeres tengan 10.6 años libres de discapacidad,

solo 1.3 más que los hombres. Esto ocurre con mayor

frecuencia después de los 75 años, lo cual implica mayor necesidad de cuidado y atención. Existe menor reporte de discapacidad y limitación entre los hombres, pero cuando ellos lo hacen son más frágiles y con mayor riesgo de muerte. Además, desde los patrones tempranos de socialización, el genero influye en la formación de relaciones, las mujeres son más propensas y afectas a hacer y recibir visitas y desarrollan destrezas que les facilitan las relaciones sociales, no sólo tienen más amigos sino confidentes y se adaptan más a los cambios. ENVEJECIMIENTO, OCUPACIÓN Y JUBILACIÒN El trabajo se refiere a la actividad productiva y supone una situación vital permanente, con criterios de estatus y promoción, es decir, una estructura ocupacional hasta la ancianidad, es una actividad fundamental definidora de la personalidad, que proporciona un marco de relaciones estables (familiares y de clase), un poder económico definido, referentes de prestigio, amistad, solidaridad, hábitos, rutinas y patrones de conducta, es decir, configura la vida. El empleo es una relación contractual entre dos partes, la una vende el trabajo y la otra lo compra y paga por ello. Con la jubilación cesa solamente el empleo, no el trabajo, pero se han confundido los términos y sus finalidades. También se confunden jubilación y retiro: los valores que orientan la vida individual y colectiva después de los 65 años, se subordinan a una ética del retiro, situación que se ha denominado jubilación, la cual ha significado durante muchos años, y aún persiste el concepto, el evento de la vida que marca el comienzo del fin del ciclo vital de un individuo, puesto que se le desvincula sin posibilidades de reinserción. 2

Sin embargo, en términos reales la jubilación representa la finalización del empleo pero no del trabajo, ni de la vida productiva y el retiro es el fin del trabajo y no implica jubilación. A principios del pasado siglo la vida estaba integrada por los años escolares y los del trabajo, con una esperanza de 46.3 años las personas sólo pasaban en promedio 1,2 años jubilados, pero en la década de los 90 con una esperanza de vida de 69.4 años, un hombre promedio pasa 13.8 años como jubilado, lo cual representa al menos el 20% del total de su vida. Aparece la jubilación como un fenómeno nuevo y tan importante dentro del ciclo vital que marca la entrada a una tercera fase de la vida, de ahí el término tercera edad para designar a los ancianos. Para las políticas sociales, la jubilación es una ganancia y un privilegio y supone un merecido descanso, una retribución a la labor de toda una vida, pero la realidad individual puede ser otra, el punto final para mantener las posibilidades de estatus y las relaciones sociales al perder todos los referentes vitales, un “rol son rol”, antes se era panadero, oficinista o médico, ahora se es jubilado, por ello existe un polémica en torno a la jubilación: privilegio vs. imposición,

para algunos es una

recompensa, mientras que para otros es la muerte social. De otro lado, la jubilación, al asociarse con la edad cronológica se asume como definidora de la capacidad labora y de trabajol, cuando se es viejo esta capacidad no existe, lo cual era cierto en las sociedades agrícolas en las que el esfuerzo físico era la norma.

Para el anciano la jubilación puede implicar altos costos, por

ejemplo, la pérdida de identidad al perder los marcos de referencia de los roles y las funciones sociales brindados por el empleo, la pérdida de estatus, la desconexión con el medio social y comunitario (pérdida de referentes) y un creciente sentido de inutilidad. Se considera que la jubilación es un rito de paso desectructurador porque segrega a los individuos de una categoría social y no les da a cambio un contenido distinto en otra categoría, también es desectructurado puesto que segrega de la vida social y no existe un modelo formal y universal de rito de paso, que permita la reinserción del individuo. Esto ocurre especialmente en los hombres, acostumbrados al espacio público y a ser proveedores, aunque en este sentido, en un futuro cercano también afectará a las mujeres. El problema que la jubilación plantea a los hombres es de tipo instrumental y social (pérdida de prestigio, de identidad, de relaciones, de poder económico) mientras que en el caso de las mujeres pone de relieve nuevamente la 3

situación familiar, porque nunca han dejado de ser amas de casa, pero ahora tienen mayor tiempo de presencialidad del espeso jubilado. No obstante el problema real no es la jubilación, sino la pérdida de la capacidad adquisitiva por la pobreza en la gran mayoría de las familias colombianas, que no permite una estabilidad económica para los viejos. Se trata de una población que debe trabajar por necesidad y no por placer, aún los pensionados necesitan completar sus ingresos, pero actualmente no existen oportunidades de empleo para los mayores de 50 años, lo cual los lleva a tener un bajo nivel de vida que se expresa en carencias cuali y cuantitativas de vivienda y servicios públicos, desnutrición y malas condiciones de salud, todo lo cual influye en la prevalencia de enfermedades carenciales y condiciones crónicas, un mayor índice de letalidad por ausencia de atención médica oportuna y adecuada, y por la carencia de recursos para atender necesidades más allá de la subsistencia. Los ancianos no sólo tienen significativamente menos recursos económicos que los adultos más jóvenes, sino que dentro de ellos, una serie de subgrupos, como las mujeres y los muy viejos, constituyen un grupo con riesgo económico grave. Otro aspecto determinante de la ocupación relacionada con el envejecimiento hace referencia al manejo del tiempo, pues a pesar de la estimación oficialmente positiva que tiene la jubilación en nuestras sociedades, como presunto estado de ocio placentero indefinido, situación para la cual los ancianos actuales no están preparados, dado que el ocio no ha constituido una parte importante ni de su vida ni de su proceso de socialización, el manejo del tiempo supone otra fuente de preocupaciones y ansiedades ya que afecta las relaciones familiares, especialmente la vida en pareja, porque modifica los ritmos vitales. Las modificaciones van desde el cambio de hábitos y rutinas (qué hacer cuándo, cómo y con quien ahora que ya no se trabaja) hasta el rediseño del trabajo familiar y la participación en las actividades cotidianas. Esto es complejo y conflictivo especialmente en los hombres, ya que “la mujer nunca se jubila” siempre lleva consigo la responsabilidad del trabajo doméstico. A, diferencia de ellas,

los hombres deben asumir otras

responsabilidades y tareas que antes eran consideradas exclusivamente femeninas o que se habían delegado a otros miembros de la familia. Envejecimiento y comunidad La organización comunitaria determina las relaciones sociales, las cuales se dividen en dos categorías básicas: el grupo primario, basado en las relaciones personales y 4

familiares, de base afectiva y que actúa como agente socializador, de carácter holístico y conjuntivo, sirve para satisfacer las necesidades básicas de intimidad y comunicación. El grupo secundario lo constituyen las organizaciones formales cuyos miembros se reconocen en la asunción de roles concretos. Entre los ancianos esta diferencia se ha ido diluyendo, y se está consolidando un nuevo modelo social ideal sobre las relaciones entre los mismos ancianos, este proceso de cambio cultural y conductual se está gestando a partir de la creación de clubes, grupos de jubilados y programas de recreación y ocio, instituciones específicas que ha creado la sociedad, para que el segmento de gente mayor de la población se organice, se fomenten las relaciones sociales y se encuentren actividades lúdicas e instrumentales que ayuden a reconstruir la vida de los ancianos. La imagen de la edad avanzada en nuestra sociedad se caracteriza por afirmaciones relativas al aislamiento (disminución de contactos sociales) soledad (vivencias subjetivas de la interacción social) dependencia y necesidad de ayuda. Esto se admite como algo natural y lógico. Conscientes de la marginación social, los ancianos elaboran estrategias para satisfacer sus necesidades con otros miembros de su mismo grupo de edad y se identifican en cualquier relación social formal e informal. Así, aparecen los programas comunitarios y sociales como ejes alrededor de los cuales giran los entes socializadores primarios de los ancianos. Cultura y Envejecimiento La cultura es el espacio en el cual se crea y desarrolla un sistema de creencias, patrones de conducta y comportamientos que son característicos a un grupo particular y son socialmente trasmitidos. Es el intercambio permanente entre el hombre y su entorno, hace que los individuos y las comunidades compartan formas de ver el mundo, que interioricen el comportamiento social y lo expresen a través del estilo de vida, dando sentido a las creencias, actitudes y prácticas

de los

individuos. La cultura impacta y determina la visión que se tenga de la vejez, la enfermedad o la muerte. Así mismo, el papel de la familia ante la enfermedad o la discapacidad y la importancia que se atribuye tradicionalmente al uso de medicamentos o de tecnologías para diagnóstico y tratamiento, la dinámica familiar y el sistema de soporte en general, el desarrollo de relaciones cuidador - paciente, los mecanismos de autoridad y poder y la toma de decisiones también son culturalmente determinados. En la medida en que se interioricen las normas culturales y sociales se tendrá una mejor adaptación a los sistemas que regulan la vida en comunidad. 5

Desde este punto de vista, la característica

fundamental de las sociedades

occidentales en su apreciación del anciano es la estigmatización de su estado (estereotipos), lo que ha llevado a un trato discriminatorio o senilista, se percibe como sinónimo de enfermedad, declinación, dependencia y fragilidad, estereotipo reforzado por los medios masivos de comunicación. Un ejemplo de ello es que históricamente la vejez está ligada a un concepto de dependencia económica, que se extiende a todas las áreas de funcionamiento del anciano, como la pérdida de la capacidad de decisión en los eventos cotidianos, lo que lleva a perpetuar

el

senilismo y la dependencia. Cada sociedad se ha esforzado por responder adecuadamente al proceso de evolución social de los individuos para mantener y reproducir un tipo de organización social. En las sociedades tradicionales el anciano ocupaba un lugar en el espacio social marcado por la imagen del poder, conocimiento y sabiduría. Era el actor social naturalmente poseedor y portador de un conocimiento sobre la vida, indispensable para las siguientes generaciones, sin embargo, en el mundo contemporáneo ha construido una cultura que rinde culto a la juventud. La cultura del narcisismo basada en una corporalidad juvenil, vital, activa y productiva ha promovido un nuevo tipo de legitimidad social para los individuos en donde el proceso

de

envejecimiento

es

asociado

a

lo

“patológico”

“fragilidad”

y

“vulnerabilidad”. De la misma manera que en otras épocas la ancianidad representaba un periodo importante de la vida, la noción de juventud se tornó en el siglo veinte en un ideal que marginalizó e hizo invisible la vejez. Bajo esta mirada, la “tercera edad” o “los adultos mayores”, es una categoría difusa, ya que por su condición biológica y temporal es la antítesis de los ideales modernos. Esta situación ha permitido la creación de ritos de encubrimiento de los “síntomas” de vejez (se debe parecer joven) para permitir a los actores sociales en proceso de envejecimiento su permanencia en el sistema, ser considerados como legítimos, evitar el despojo de la vida comunitaria, el retiro progresivo de su presencia en el mundo y la reducción del espacio vita,l donde la cultura y lo social devienen un hecho marginal en sus existencias. La cultura aparece como un factor determinante respecto de la imagen y vivencias de sí mismo. Así, el anciano puede sentirse en plenas capacidades pero la sociedad lo confronta con expectativas orientadas en otro sentido, que generalmente implican limitaciones y restricciones y empujan al aislamiento. En Colombia los 6

ancianos son enfáticos al anotar que la sociedad les impide o prohíbe el trabajo, así como desempeñarse en la vida sexual, ratificando ideas estereotipadas acerca de las actividades “normales” en la vejez. Los ancianos manifiestan la pérdida de la autonomía a causa de estos estereotipos, especialmente para la toma de decisiones, pero también se sienten marginados legalmente, por ejemplo al solicitar créditos, tomar seguros o adquirir viviendas y otras restricciones de tipo puramente cultural como “lo viejo no sirve”, ”los viejos no saben”. LECTURAS RECOMENDADAS •

Fericgla

JM.

Envejecer.

Una

antropología

de

la

ancianidad.

Anthropos.

Barcelona. 1992 ISBN 84-7658-362-1 •

Belsky J. Psicología del envejecimiento. Teoría, investigaciones intervenciones. Masson S.A. Barcelona. 1996 ISBN 84-458-0379-4

•

Eheverry L. Familia y vejez. Realidad y perspetivas en Colombia. Segunda Edición. Tercer mundo editores. 1994.

•

Gómez JF, Curcio CL. Valoración integral de la salud del anciano. Gráficas Tizán Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

7

Biología del Envejecimiento A lo largo de los siglos, el hombre se ha interesado en descubrir los mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, en un intento de prolongar la duración de la vida o quizás hacerla mas llevadera, conservando una óptima capacidad funcional y calidad de vida. A pesar del vertiginoso avance de la ciencia, especialmente durante el último siglo, aún no se conocen completamente las bases biológicas del envejecimiento, llegándose a un consenso según el cual, las especies vivientes envejecen por la influencia de factores de índole ambiental y genéticos. Ambos tipos de factores, a través de complejas relaciones determinarían la duración de la vida, la que podría verse limitada a su vez por el impacto de las diferentes enfermedades.

Definición y características del Envejecimiento En

un

intento

arbitrario

de

definición,

podríamos

considerar

al

envejecimiento como un proceso que comprende cambios a nivel morfológico y funcional, en todos los seres vivientes y que se presentan como consecuencia del paso de los años. Este proceso es considerado como

fisiológico,

es

decir,

se

distingue

netamente

de

aquellas

modificaciones que se puedan encontrar en organismos envejecidos, pero producidas por las enfermedades. El envejecimiento tiene algunas características fundamentales: Es universal: porque compromete a todos los seres vivos, desde las células y sus organelas hasta los organismos más complejos, como los mamíferos y el ser humano. Es irreversible: porque aunque no conocemos con precisión cuando inicia, sabemos que los cambios son inexorables. En este sentido se

están buscando estrategias de intervención que permitan al menos, con acciones sobre el medio ambiente y los estilos de vida, alcanzar edades avanzadas con una mejor reserva funcional y plena autonomía. Es heterogéneo: porque existe una gran variabilidad en el modo como envejecen los diferentes especies vivientes, los grupos poblacionales, las personas y a su vez dentro de un mismo organismo viviente: aparatos, sistemas, órganos, tejidos y células. Es deletéreo: porque el envejecimiento implica la pérdida progresiva de funciones, con una menor reserva homeostática y mayor vulnerabilidad. Es intrínseco: porque como veremos más adelante, existen genes y grupos de genes que gobiernan a nivel celular, la manera como la célula envejece.

Longevidad

máxima

de

la

especie

humana

y

expectativa de vida media de una población Las especies animales y vegetales exhiben grandes diferencias en su longevidad, algunas como las abejas obreras no viven más de 5 semanas, otras como los perros y gatos a lo sumo 15 o 20 años. En los vegetales, algunas especies alcanzan el récord de longevidad como el árbol del Tule con 5600 años. En el hombre, se piensa que el límite de la duración de la vida, también conocido como longevidad máxima de la especie humana, se establece entorno a los 120 años. De otra parte, sabemos que como resultado de las mejoras en la alimentación, el saneamiento ambiental, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, nuestras posibilidades de vivir más años se han incrementado en los últimos siglos. Este concepto se conoce como la expectativa de vida media de una población, es decir, el número de años que en promedio le tocaría vivir a una persona que nace en un lugar y momento determinado. Esta es una cifra que se determina

mediante cálculos estadísticos. Por ejemplo, la expectativa de vida media en la antigua Roma no superaba los 35 años y en la actualidad supera los 80 años en los países más desarrollados del planeta.

Figura 1 Envejecimiento Humano: Génesis Multifactorial El envejecimiento humano surge de la interacción entre factores dependientes

del

organismo

humano,

conocidos

como

factores

intrínsecos y factores extrínsecos o ambientales.

Factores Intrínsecos 1.- Longevidad de la especie: como ya mencionado cada especie viviente se distingue por su posibilidad de vivir más o menos años, como una característica propia. 2.- Similar edad y causa de muerte entre gemelos monocigotos: este hallazgo ha podido ser corroborado en diferentes grupos raciales y poblacionales, particularmente en estudios hechos en Escandinavia. 3.- Longevidad familiar: se ha demostrado que algunas familias tienen la posibilidad de vivir más años, especialmente las provenientes de las regiones del Cáucaso, extremo Oriente, Vilcabamba, etc. 4.- Mayor sobrevida en el sexo femenino: observada a lo largo de todo el globo y cuyas razones todavía no se han clarificado. Incluso entre los centenarios encontramos que el 85% son mujeres, aunque los varones alcanzan estas edades extremas generalmente en mejor condición física y cognitiva. Se ha atribuído un posible rol a los estrógenos, como poderosos antioxidantes y también a la deficiencia relativa de hierro, producto de las menstruaciones y que conllevaría a una menor producción

de

radicales

enfermedad coronaria.

libres,

daño

mitocondrial

y

riesgo

de

5.- Síndromes de envejecimiento prematuro: conocidos como los síndromes de Progeria (sindrome de Hutchinson – Gilford) y de Werner. El sindrome de Progeria se presenta en los primeros dos años de vida y es debido a una mutación en el gen Lamin A. Su frecuencia es extremadamente rara (alrededor de un caso en cuatro millones de nacimientos) y se caracteriza clínicamente por un retardo en el crecimiento,

calvicie,

encanecimiento,

pigmentación

de

la

piel

abdominal, cataratas, osteoporosis, hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis y malformaciones craneofaciales. Generalmente estos niños tiene un coeficiente intelectual normal y no superan los 16 años de vida. El sindrome de Werner compromete por el contrario a adolescentes entre los 13 y 16 años de edad, con casos documentados de sobrevida hasta los 50 años. Es debido a una mutación en el gen WRN que codifica a

una

DNA

helicasa,

lo

que

confiere

al

genoma

una

extrema

inestabilidad, con deleciones, rupturas y translocaciones. Los pacientes afectados

presentan

encanecimiento,

un

alterado desarrollo,

osteoartrosis,

cataratas,

caída

del

esclerosis

cabello

y

cutánea,

aterosclerosis, diabetes, neoplasias malignas y úlceras cutáneas. En

ambos

casos,

la

muerte

sobreviene

por

enfermedades

cardiovasculares, cáncer o complicaciones metabólicas.

Factores Extrínsecos 1.- Ambiente y estilos de vida: como la influencia del tabaquismo, el consumo de alcohol, la contaminación del medio ambiente, la acción de microorganismos, la dieta, la actividad física, stress, etc. Las influencias ambientales

explicarían

la

mayor

variabilidad

del

envejecimiento

humano, como demostrado en un estudio en la agrupación religiosa de Adventistas del Sétimo Día, en el cual se observó que los hábitos saludables añadieron 10 años a la expectativa de vida media. Otros

datos a favor de esta hipótesis son el hecho que la restricción calórica prolonga la vida en insectos, nemátodes y ratones; los efectos benéficos de la suspensión del tabaco y la reducción del consumo de alcohol y el valor de la actividad física en preservar la función y reducir el riesgo de diferentes enfermedades. 2.- Enfermedades crónicas: que limitan seriamente la duración de la vida, produciendo discapacidad, dolor y sufrimiento. En este sentido el envejecimiento de las poblaciones ha traído consigo un aumento en la prevalencia de las llamadas enfermedades crónico degenerativas, como la cardiopatía isquémica, la osteoporosis, la osteoartrosis, el cáncer, la diabetes mellitus, las demencias, etc., que impiden que un buen grupo de nuestros pacientes alcancen la meta de un envejecimiento saludable y activo.

Factores involucrados en el envejecimiento celular Genes reguladores: la evidencia del rol de genes reguladores proviene de estudios en hermanos de centenarios, quienes tienen una mayor expectativa de vida. Además recientemente se identificó un loci en el cromosoma 4 que contendría un gen o grupos de genes ligados a una excepcional longevidad. Con la edad, es también bien conocido el aumento en la prevalencia de la variante APOE (Apolipoproteína E) ε2 y la disminución de la variante APOE ε4. Finalmente es por todos conocidos el hecho de que las células humanas en cultivo, demuestran un número finito de duplicaciones, el cual está relacionado en modo inversamente proporcional a la edad del donador. Muerte celular programada (apoptosis): proceso fisiológico que ocurre en todos los tejidos y a lo largo de la vida, permitiendo preservar la

función

y

eliminar

células

defectuosas

y

malignas.

En

el

envejecimiento se vería inducido por citokinas, hormonas o por el daño celular provocado por radicales libres o agentes tóxicos. Acortamiento del telómero: el telómero es la porción distal del cromosoma, que se encarga de evitar la fusión de los mismos y recombinaciones de material genético. Con cada división celular se produce un acortamiento de los telómeros, los cuales son reparados sistemáticamente

por

una

enzima

llamada

telomerasa.

En

el

envejecimiento la actividad de esta enzima se vería comprometida, en el cáncer por el contrario estaría incrementada. Glicosilación no enzimática de las proteínas: las moléculas de glucosa con el pasar del tiempo de fijan a las proteínas dando orígen a productos llamados AGE, los cuales se agregarían unos a otros, llevando al daño celular. Los daños son similares a los observados en enfermedades como la diabetes, con compromiso de membranas basales, especialmente de endotelio, glomérulo, sistema nervioso y cristalino. Daño oxidativo: en forma contínua, la respiración celular, los agentes ambientales y las enfermedades son fuentes de radicales libres, cuya acción deletérea se ve limitada por mecanismos antioxidantes. En el envejecimiento estos mecanismos perderían eficiencia, con daño en estructuras vulnerables como DNA mitocondrial, ácidos nucleicos y proteínas de membrana. Factores citoplasmáticos: como la acumulación con el pasar del tiempo, de errores en la síntesis de proteínas, enlaces covalentes y puentes de hidrógeno entre distintas macromoléculas celulares y depósito de pigmentos (lipofucsina). Interacciones celulares: deterioro en los mecanismos de cooperación celular y envejecimiento del timo, considerado por Burnet como el “reloj del envejecimiento”, lo cual traería consigo una disminución en la inmunidad celular, con mayor riesgo de infecciones y cáncer.

Cambios hormonales: se han descrito cambios en la síntesis y liberación de diferentes hormonas, con aumento, conservación o disminución en otros casos. Sin embargo, no hay datos firmes que definan si son causa o consecuencia del envejecimiento. Factores de crecimiento y citokinas: si bien es cierto la mayor parte de estudios están limitados por los criterios de selección de pacientes, metodología y tiempo de observación; se ha observado en los adultos mayores frágiles un incremento en los valores séricos de interleukinas (IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 y Tumor Necrosis Factor alfa. Con la edad las células del sistema inmune exhiben una menor respuesta a mitógenos, aunque la actividad de células NK (Natural Killer) se conserva en personas centenarias.

Figura 2 Conclusiones: Aunque todavía estamos lejos de comprender con exactitud todos los mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, sabemos con certeza de la importancia de los factores ambientales, la promoción de los estilos de vida saludables, el mantenimiento de las reservas funcionales corporales, la prevención, detección precoz y tratamiento de las enfermedades y sobretodo inculcar en la población una actitud amigable con los adultos mayores. Todo ello nos permitirá aumentar la expectativa

de

vida

de

nuestra

población,

con

énfasis

en

el

mantenimiento de la función y la autonomía. De todas las consideraciones anteriores queda claro que lo que realmente importa es la edad funcional de las personas y no su edad cronológica y que el secreto de cómo prolongar la vida está en el arte de aprender como no acortarla.

Lecturas Recomendadas 1) Duque G. ¿Por qué envejecen las células?. En: Manual de Geriatría y Gerontología. Marín PP, Gae EH. Santiago de Chile: Universidad Católica de Chile; 2002. p. 32 – 41. 2) Kim S. Moleculary biology of aging. Arch Surg 2003; 138: 1051 – 1054. 3) Rose MR. Evolutionary biology of ageing. New York: Oxford University Press; 1991. 4) Austad SN. Why do we age?. New York: Wiley; 1997. 5) Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Hazzard W. 4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999. p. 3 – 19. 6) Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO Jorge H. López R. Internista Geriatra Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad Nacional A pesar del temor y rechazo que nuestra cultura ejerce sobre el envejecimiento, y también sobre la muerte, al ser humano no le queda opción: envejecer y morir cuando se es afortunado y se cuenta con mecanismos de defensa adecuados para ganar todas las batallas a la que nos vemos sometidos día a día, o en su defecto morir precozmente. Uno de los pocos fenómenos que ocurren de manera casi universal en el proceso de envejecimiento es la disminución en la reserva metabólica llamada por algunos autores homeoestenosis, el cual significa que una persona sana de edad avanzada funciona muy bien en condiciones basales, pero tiene una menor capacidad de responder al estrés. Por ejemplo un anciano y un joven pueden caminar tranquilamente al mismo paso pero si hubiese necesidad de correr sería factible que el anciano quedase rezagado, a menos que estuviese entrenado. A continuación se hace un breve resumen de los principales cambios que se han descrito en el ser humano con el envejecimiento, no sin antes advertir que los cambios fisiológicos del envejecimiento deben diferenciarse de cualquier patología, situación a veces difícil. Lo más prudente para cualquier clínico es que ante un evento bien sea síntoma, signo inexplicado o cualquier dato de laboratorio anormal estos deben ser interpretados como una patología y no como un fenómeno normal o esperado del envejecimiento, por ejemplo con la edad el hematocrito tiende a disminuir pero nunca debe alcanzar valores anormales, es decir no existe la anemia de la vejez sino que toda hemoglobina en el rango de anemia en un anciano debe atribuirse a una enfermedad. En la siguiente descripción sobre los cambios fisiológicos que se presentan con el paso de los años en el ser humano, se hace énfasis en aquellos con mayores implicaciones clínicas. PIEL: La presencia de arrugas es un fenómeno universal y tan evidente con el envejecimiento que sirve para que tanto médicos

como legos hagan un cálculo

aproximado de la edad cronológica de las personas. En estudios longitudinales se ha calculado que hay una correlación alta entre la apariencia externa de la persona

y la función orgánica, y de igual forma se ha visto que quien tiene aspecto externo saludable tendrá una supervivencia mayor que quien presenta edad aparente mucho mayor. Con el envejecimiento hay adelgazamiento de la epidermis y aplanamiento de la interfase entre esta capa y la dermis subyacente. Este aplanamiento trae como consecuencia una disminución en la resistencia de la epidermis a las fuerzas de estiramiento, haciéndola vulnerable y susceptible a lesiones aun ante traumas leves lo cual en parte explica la alta prevalencia de ulceras de decúbito en este grupo poblacional. Con el paso de los años hay una disminución en el número de melanocitos a una tasa de 10 a 20 % por década después de los treinta años, lo cual se traduce en una menor protección contra los rayos ultravioleta del sol. La pérdida cuantitativa y cualitativa de melanocitos se hace evidente por el encanecimiento en el cuero cabelludo de casi todos los viejos, así como en la disminución en el número de lunares a medida que se envejece. La dermis también tiende a adelgazarse. En esta capa se encuentran las fibras de colágeno las cuales sufren cambios sustanciales con la edad. Al comparar las capas de colágeno de niños con ancianos se aprecia que en los primeros estas fibras presentan un patrón altamente organizado mientras que en los segundos se distribuyen de manera desordenada como al azar. En el joven los haces de colágeno aparecen tensamente unidos lo cual no se ve en los ancianos. Los

cambios en la microvasculatura de la piel son prominentes; los vasos

sanguíneos se tornan tortuosos y dilatados lo cual contribuye a una disminución en el flujo sanguíneo alterando la termoregulación de la piel. El mecanismo reparador de heridas se torna más lento en el anciano, pero la cicatrización conserva su eficacia aun para heridas extensas. Una buena cantidad de tejido celular subcutáneo, que actúa como aislante térmico se pierde con el envejecimiento, especialmente en manos, pies y cara. Este es uno de varios factores que predispone al anciano a hipotermia. SISTEMA RESPIRATORIO. Un hallazgo casi universal con el envejecimiento es la rigidez de la caja torácica, debida principalmente a la calcificación de los cartílagos

costales

y

a

cambios

degenerativos

en

las

articulaciones

costovertebrales. Esto, sumado al atrapamiento aéreo que veremos más adelante, da un aspecto similar al tórax en tonel, frecuente en ancianos sanos sin enfisema.

Con el envejecimiento hay una disminución en la elasticidad pulmonar que se traduce en una disminución en el retroceso elástico; a lo anterior se suma el hecho de que las presiones de cierre, es decir el punto en el que a presión intraalveolar iguala la presión atmosférica en la espiración, se establecen mas tempranamente. Todo lo anterior hace que con los años se presente algún grado de atrapamiento de aire. Aunque suene simplista parece didáctico comparar el pulmón con un globo de aire, muy elástico pero poco distensible cuando está nuevo, pero que pierde su elasticidad y se deja distender fácilmente cuando está gastado. Gracias a su gran elasticidad el globo nuevo expele rápidamente y casi por completo el aire de su interior cuando aflojamos la boquilla, pero cuando está desgastado o envejecido no expulsa todo el aire sino que permite que cada vez mayor cantidad de aire sea retenida en su interior. Los cambios en las propiedades elásticas del pulmón determinan alteraciones en los flujos y volúmenes pulmonares. Por ejemplo, el cierre temprano en las vías aéreas terminales origina retención de aire con el consiguiente aumento del volumen residual, de igual forma hay disminución en la capacidad vital máxima (máxima cantidad de aire espirado posterior a una inspiración profunda), posiblemente debida a la rigidez de la caja torácica y a la pérdida de fuerza en los músculos inspiratorios. La capacidad vital también se encuentra disminuida. Se ha estimado que el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) disminuye aproximadamente 24 ml por año y la capacidad vital forzada (CVF) 21 ml por año después de los 40 años de edad. El intercambio gaseoso también muestra cambios con la edad, se calcula que después de los 30 años hay una caída en la PaO2 de 0,22 mm por año. excepción de la PaCO2

A

PaO2, otros parámetros medibles en los gases arteriales como

y el Ph no deben cambiar en situaciones normales. Estudios sobre el

control central de la respiración en el anciano han documentado que este grupo de personas desarrolla mecanismos de defensa tardíos cuando se enfrenta a noxas que implican una caída de la PaO2 o aumento de la PaCO2. SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Con el envejecimiento el aparato valvular

mitroaórtico tiende a engrosarse y calcificarse, lo cual origina soplos de baja intensidad que en la mayoría de casos no tienen repercusión hemodinámica o clínica importantes.

El llenado rápido ventricular disminuye en las personas de edad pero esto se compensa con la contracción auricular; en personas jóvenes la contracción auricular colabora con un 15% del llenado diastólico, en los viejos esta cifra aumenta al 35%. Se deduce entonces que en las personas de edad avanzada la “patada” auricular es un contribuyente importante para mantener el gasto cardiaco y ante situaciones donde ésta se altera o se pierde como en el caso de la fibrilación auricular se puede precipitar falla cardiaca. Esta contracción auricular aumentada de manera fisiológica con la edad se puede traducir auscultatoriamente con un S4, hallazgo normal en ancianos y que debe diferenciarse de un S3 el cual si es patológico. Normalmente con la edad se ha documentado un aumento en la rigidez de la Aorta lo cual tiende a aumentar la tensión arterial sistólica, sin llegar a sobrepasar los límites de normalidad establecidos. Por tanto, la hipertensión arterial sistólica, es decir una tensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg, aunque frecuente en ancianos es un hallazgo patológico que conlleva un mayor riesgo de morbimortalidad como ya lo han demostrado consistentemente varios estudios. A su vez, la tensión arterial diastólica tiende a conservarse o a disminuir ligeramente. Un estudió en el Japón encontró que la frecuencia cardiaca promedio en reposo era 71 latidos por minuto en personas entre 30 y 39 años y que esta disminuyó a 62 latidos por minuto promedio en individuos mayores de 70 años. También se ha encontrado que la frecuencia cardiaca máxima aumenta menos en los viejos que en los jóvenes. Antes se pensaba que el gasto cardiaco disminuía con la vejez, este concepto erróneo se debió a la inclusión en los primeros estudios de ancianos con enfermedad coronaria u otra cardiopatía oculta; con adecuados criterios de selección de ancianos sanos hoy sabemos que el gasto cardiaco cambia poco al comparar personas jóvenes con personas de edad mayor. En cuanto al flujo coronario, estudios recientes han establecido que ni la capacidad vasodilatadora del árbol arterial coronario ni el flujo coronario disminuyen con la edad, sin embargo si se ha observado una disminución en la vasodilatación dependiente del endotelio. En términos generales un anciano sano presenta una función cardiaca adecuada para sus necesidades basales, por ejemplo en reposo o con las actividades básicas. Sin embargo el corazón humano durante el ejercicio debe aumentar su gasto

cardiaco hasta en cinco veces y para lograrlo apela a diferentes factores como aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la poscarga, aumento de la contractilidad y empleo del mecanismo de Frank Starling. El individuo joven puede apelar de manera eficaz a estos mecanismos pero la persona de edad no, lo cual se expresa en una menor tolerancia al ejercicio. APARATO DIGESTIVO. Aún existe hoy la falsa creencia que la pérdida de las piezas dentarias es un evento inevitable en la vejez. Mientras que en 1957, 60% de las personas mayores de 65 años en Estados Unidos eran edéntulas, para 1986 este porcentaje cayó a 30% y se espera que esta cifra baje al 10% en las próximas dos décadas. Estudios recientes han cuestionado antiguos conceptos sobre una importante pérdida del sabor con la edad, y más que una alteración general, se han documentado cambios focales en la lengua como responsables de la alterada percepción del sabor. En términos generales es poco lo que el sabor se altera con el envejecimiento y en realidad cuando esto se presenta, se debe principalmente a medicamentos o a patologías subyacentes. Estudios realizados en seres humanos utilizando isótopos radioactivos concluyeron que el vaciamiento gástrico se disminuye de manera ligera con la edad, especialmente para líquidos; 60 minutos después de una ingesta líquida el grupo de sujetos jóvenes retuvo el 53% del alimento mientras que los mayores de 60 años habían retenido 64%, un cambio que puede considerarse insignificante. Varios estudios recientes han encontrado que la secreción de ácido por las células gástricas no cambia con la edad; sin embargo la producción de prostaglandinas protectoras de la mucosa se ha visto reducida hasta en 50%. Esto puede explicar en parte el hecho reconocido que el anciano tiene mayor susceptibilidad a presentar

sangrado

digestivo

ante

ciertas

injurias

como

medicamentos

especialmente AINES, isquemia etc. La absorción intestinal se conserva relativamente intacta para ciertos minerales como hierro y cobre, algunas vitaminas como tiamina, ácido fólico y vitaminas A y K. La absorción tiene una ligera tendencia a disminuir para los carbohidratos y los lípidos y la vitamina B12 y disminuye de manera importante para los aminoácidos glicina y triptófano y para el Calcio y la vitamina D. La función global del hígado se conserva de manera adecuada aún en edades muy avanzadas; la disminución en el flujo sanguíneo visceral genera una disminución concomitante en el efecto del primer paso. Por medio del primer paso hepático el hígado metaboliza sustancias absorbidas en el tracto gastrointestinal antes que

estas lleguen a la circulación sistémica y protege así al organismo de potenciales intoxicaciones.

Los

exámenes

de

laboratorio

de

la

función

hepática

(aminotransferas, bilirubinas, fosfatasa alcalina etc.) usados de rutina en la clínica no se alteran con el envejecimiento. La alta frecuencia con la cual los ancianos presentan toxicidad medicamentosa se debe más a enfermedad concomitante como falla cardiaca, infección, o hipoperfusión que al envejecimiento intrínseco. Las propiedades químicas de la bilis cambian con la edad lo cual predispone al individuo viejo a litiasis biliar. SITEMA RENAL.

Cuando se hizo un estudio sobre la depuración de creatinina se

encontró que esta era 140 cc/min en un grupo de individuos entre 25 y 34 años, disminuyó a 109,5 en el grupo entre 65 y 74 años y disminuyó aún más a 97 cc/min en los mayores de 75 años. A pesar de la disminución linear en la depuración de creatinina con la edad, la creatinina no se eleva de manera importante en el plasma, lo cual se debe a que con la edad hay una disminución en la masa muscular magra, principal fuente de esta proteína. Se calcula que la tasa de filtración glomerular disminuye 0,75 cc/min por año después de los treinta años aunque estudios longitudinales

han demostrado que este evento no es

universal y que una tercera parte de ancianos no presentan ninguna disminución en este parámetro. Con la edad se ha documentado una alteración en la capacidad de concentrar la orina como se necesita ante una deprivación de agua, por ejemplo en estados de deshidratación y así mismo se ha notado alteración en la capacidad de diluir la orina como acontece en estados de sobrecarga de líquidos. El anciano tiene mayor susceptibilidad para desarrollar deshidratación incluso ante restricciones pequeñas de agua. Se ha documentado una alteración en el mecanismo de la sed que hace que la persona anciana a pesar de estar deshidratada no consuma agua en la cantidad requerida a pesar de tener acceso a esta. Con el envejecimiento se ha demostrado una alteración en la secreción de renina por el riñón. Se ha observado que ha medida que se envejece hay una disminución tanto en la actividad de renina plasmática como en la excreción urinaria de aldosterona. La renina plasmática y la actividad de renina basal disminuyen entre 30 y 50% cuando se compara un grupo de ancianos con personas jóvenes. Esto explica en parte porque los inhibidores de la ECA no son drogas de elección para el

tratamiento de la hipertensión en el anciano que no tenga falla cardiaca, diabetes mellitus o falla renal. SISTEMA OSTEOMUSCULAR. Se calcula que después de los 30 años y hasta el final de sus días las mujeres pierden 35% de hueso cortical y 50% de hueso trabecular mientras que los varones pierden aproximadamente 25 y 35% respectivamente. Esta pérdida genera osteoporosis entidad hoy en día bien reconocida y que puede ser prevenida con medidas dietéticas y de ejercicio especialmente si se inician en edades tempranas de la vida. Con la edad también se ha detectado una pérdida gradual de la masa muscular, un estudio con ultrasonido documentó una disminución del 25% del área transversal del cuadriceps cuando se comparaban individuos de 20 años con personas de 70 años. También se comprobó que la fuerza isométrica del cuadriceps era 39% más baja en el grupo de ancianos. Como dato interesante cuando se someten personas de edad avanzada a programas guiados de ejercicio isométrico

durante 6

semanas se ha notado aumento de la fuerza muscular de hasta 113%. SISTEMA ENDOCRINOLOGICO. De las hormonas liberadas por el organismo la hormona del crecimiento es una de las que muestra disminución mayor con el paso de los años. Cuando se midió esta hormona en su pico máximo en personas entre 30 y 40 años se obtuvo un valor promedio de 20 ng/ml, el cual descendió a 7,2 ng/ml en personas entre 50 y 60 años y a 3,2 ng/ml en personas entre 70 y 80 años, lo cual representa una marcada disminución que ha llevado a múltiples especulaciones sobre el papel de esta hormona anabolizante en el proceso de envejecimiento. Cuando se administra hormona de crecimiento a ancianos con niveles plasmáticos bajos de dicha hormona se ha logrado aumento de la masa muscular y de la masa ósea con disminución del tejido adiposo. Con el paso de los años se ha encontrado de manera consistente un aumento en la nodularidad de la glándula tiroides; un estudio encontró nódulos tiroideos en 90 % de mujeres y 60% de varones mayores de ochenta años. La producción de T4 disminuye con el envejecimiento pero los niveles séricos de esta hormona se conservan constantes al parecer porque la degradación de dicha hormona también se disminuye. La producción de T3 también muestra una disminución en la vejez y los niveles plasmáticos de la hormona disminuyen en 13% de ancianos sanos y en 59% de ancianos recluidos en hogares geriátricos.

Aunque ha habido varios estudios con resultados encontrados, la información actual tiende a concluir que con la edad no hay cambios importantes en los niveles de TSH. Con el paso de los años hay una elevación de 6 mg/dl por década en la primera hora posterior a una carga de glucosa, pero sin cambios significativos en la glicemia basal en ancianos sanos; además la secreción de insulina por las células beta del páncreas parece conservarse normal con el envejecimiento y la disminuida tolerancia a los carbohidratos que se documenta con la edad puede deberse a resistencia periférica a la insulina. Llos

niveles

plasmáticos

de

colesterol

se

mantienen

en

concentraciones

relativamente estables hasta los 20 años de edad con cifras promedio de 150 mg / dl y luego se elevan hasta alcanzar valores promedio de 200 mg/dl hacia los 50 años de edad. Entre los 50 y 70 años los valores de colesterol se mantienen relativamente constantes para luego mostrar una ligera tendencia al descenso. SISTEMA NERVIOSO. En personas ancianas sanas se ha documentado una reducción importante en la función de los neurotransmisores centrales, la acción de enzimas que intervienen en la producción de dopamina es menor en ancianos que en jóvenes. La norepinefrina en el sistema nerviosos central participa en la regulación del humor, el despertar y la memoria. La serotonina es un importante regulador de varios aspectos como sueño, apetito, humor, memoria; al parecer existe una tendencia a la disminución de este neurotransmisor con la edad, que puede contribuir parcialmente a los cambios en el patrón de sueño, apetito etc. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores más abundantes en el sistema nervioso. Existe una tendencia a la disminución en la función colinérgica con el envejecimiento, lo cual puede explicar algunos trastornos de la memoria aparentes con la edad. Este déficit colinérgico es mucho más prevalentes en personas con enfermedad de Alzheimer. Con respecto al sueño, con el envejecimiento se ha documentado un aumento en la duración de las fases I y II y una disminución en las fases III y IV. Los cambios clínicos más prevalentes en el sueño con la edad son: Dificultad para iniciar el sueño; mayor número de horas de sueño diurno (siestas); fragmentación del sueño; disminución o pérdida de la fase IV del sueño; mayores interrupciones del sueño REM. Cuando se suman el total de horas que una persona anciana duerme en 24 horas se encuentra que la cantidad es aproximadamente igual a la vista en personas jóvenes.

SISTEMAS INMUNE Y HEMATOLOGICO.

Es ampliamente reconocido que con

el envejecimiento uno de los sistemas que más se compromete es el sistema inmune,

especialmente

la

función

de

los

linfocitos

T.

La

producción

de

interleuquina 2 se disminuye de manera importantes, esta linfoquina actúa sobre el propio linfocito T como factor de proliferación. Varios estudios que han explorado la función intrínseca de los linfocitos B con el paso de los años han encontrado una mínima declinación en su función. La principal alteración en estas células se presenta por la importante influencia de las células T sobre los linfocitos B más que por un cambio intrínseco de estos. Se ha descrito que las personas de edad avanzada tienen mayor incidencia de autoanticuerpos que las personas más jóvenes; sin embargo es bien reconocido que las enfermedades autoinmunes tienen predilección por los individuos entre 30 y 50 años, paradoja que no ha sido explicada todavía. Por ejemplo se calcula que entre 10 y 20% de ancianos sanos presentan ANAS positivos. Las alteraciones en el sistema inmune descritas explican la alta susceptibilidad que tienen las personas de edad mayor para sufrir infecciones serias y fatales así como la alta incidencia de neoplasia, por ejemplo la mitad de los tumores malignos se diagnostican en personas mayores de 65 años. Uno de los cambios hematológicos más constantes con la edad es la disminución en la celularidad de la médula ósea. Este cambio se aprecia desde los primeros años del individuo. Se

calcula

que

la

hemoglobina

muestra

una

ligera

disminución

con

el

envejecimiento, cercana al 5% cuando se compararon personas ancianas con jóvenes. LECTURAS RECOMENDADAS 1.López JH. Fisiología del envejecimiento Impreandes Presencia Editorial. Bogotá 1998. 2.Hayflick L. How and why we age. Ballantine Books New York 1994. 3.Masoro EJ. Handbook of Physiology Section 11: Aging. Oxford University Press.1995. 4.Salvador –Carulla L, Cano Sánchez A, Cabo-Soler JR. Longevidad: Tratado integral sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Madrid. Editorial Médica Panamericana 2004

SEXUALIDAD Y VEJEZ DIEGO ANDRES OSORNO CHICA RESIDENTE IV MEDICINA INTERNA /GERIATRIA UNIVERSIDAD DE CALDAS ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGICOS INTRODUCCION Constantemente se albergan mitos y tabúes en relación a

la emocionalidad y la

sexualidad del anciano, ignorando que la líbido, el interés y las capacidades sexuales se mantienen a lo largo de toda la vida. Se sabe a la luz de la ciencia y tecnología actual que muchos viejos logran

una buena capacidad funcional

cargando con enfermedades crónicas bien controladas de manera que logran tener una existencia normal, con un desempeño sexual adecuado, por lo que el estereotipo de la edad sin amor y sin sexo ha ido desapareciendo. La sexualidad e intimidad en la vejez hace parte de un todo que incluye además la amistad, la confianza, y el cuidado mutuo. LA INTIMIDAD Y EL ENVEJECIMIENTO Existen cualidades que enriquecen las relaciones humanas y que originan lazos integradores; de ellas, la intimidad, aprendida y practicada durante toda la vida es la principal. No existe nadie que haya llegado a viejo y niegue que en algún momento de la vida

tuvo contacto físico amoroso ya que éste hace parte de la

intimidad y no muere ni declina con el proceso fisiológico del envejecimiento. Una relación requiere de ese contacto para generar aceptación, bienestar y confianza lo que deriva de la capacidad de socialización la cuál se adquiere en la niñez media y se afianza en la adolescencia y la adultez temprana. La intimidad se ejerce en una reciprocidad sentimental y también con la necesidad de mitigar la soledad, para dar paso a una relación estrecha basada en la espiritualidad, intelectualidad y emocionalidad

y en otros casos puramente

actividad sexual física, con el fin de obtener gratificación y reducir el potencial de aislamiento que podría en algún momento dañar la autoimagen y el amor por si mismo. ORIGEN DE MUCHOS ESTEREOTIPOS : PAPEL DE LA IGLESIA Y LA CIENCIA. La interacción de la religión, cultura, ignorancia, comunidad y familia, de una forma errónea, hizo que la vejez se halla considerado por muchos años como asexual. Quizás el poder ejercido por la iglesia, a través del cuál se hacía énfasis

en la

necesidad del matrimonio con un objetivo reproductor y condenando toda actividad

sexual diferente, fue lo que generó la mayoría de los mitos y tabúes que se convirtieron en estereotipos hasta muy entrado el siglo XX; frecuentemente se consideró al sexo como un acto que interfería con la verdadera vocación del hombre, incluso se emitía regulaciones acerca de con quien, cuando, donde y como se podía tener prácticas sexuales por lo que se concluía que la virginidad y el celibato eran las conductas libres de pecado e ideales para todo ser humano no unido en matrimonio o en la viudez. Con el tiempo la iglesia modifico estándares, siempre manteniendo el sexo como una actividad perteneciente al matrimonio, condenando el divorcio, el matrimonio consanguíneo y premiando la monogamia. La ciencia de fines del siglo XIX y principios del XX contribuyó con ciertos conceptos como fueron los de Sigmund Freud quien definió la sexualidad como uno de los motores del hombre e igualmente como el origen de la mayoría de las enfermedades neuróticas y consideraba la masturbación como una situación insana. Pero quizás uno de los principales hitos durante el siglo XX sobre sexualidad, fue establecido por los estudios de Masters y Jhonson, quienes dieron el primer paso hacia lo desconocido y dieron origen a una rama de la ciencia no popular hasta 1970 que fue la terapia sexual; fueron ellos quienes descubrieron a la mujer y al anciano como ser sensual y sexual mostrando además que no existían limites de edad en lo referente a la actividad sexual. Más recientemente es decir a mitad y finales del siglo pasado los estudios longitudinales de envejecimiento como el BLSA- ILSA-CLSA y el estudio de DUKE mostraron que hasta un 62% de los mayores

de

65

años

mantenían

actividad

coital

y

un

23%

actividades

masturbatorias. Muchos datos concuerdan a lo largo del mundo encontrándose un patrón normal universal; los italianos, tienen actividad sexual luego de los 60 años en tasas cercanas al 60%, los Suecos entre un 43 y 60%, los Daneses en un 70%, con cifras similares para los Israelitas y Turcos, quienes incluso tienen los porcentajes mas altos de uso de alternativas farmacológicas como el Alprostadil, Papaverina inyectables y Sildenafilo con la finalidad de optimizar el desempeño sexual. EL ANCIANO GAY Y LA MUJER VIEJA LESBIANA. Existe poca información acerca de éste tema, pero al parecer la satisfacción sexual y de género depende mucho del medio en que se desenvuelven las personas y el grado de aceptación cultural, si bien con la vejez se hace difícil mantener expresiones públicas de amor, se hace mucho más

difícil para el viejo o vieja

homosexuales. En ellos el envejecimiento endocrino y genital es la constante como se verá más adelante y el aspecto emotivo se fundamenta en una relación de interdependencia estrecha basada en el compromiso, el amor, la compañía, la

confianza y el compartir un estilo de vida similar, más que el genitalismo como tal. VISION ANATOMOFISIOLOGICA GLOBAL El hombre y la mujer se percatan de los cambios anatómicos y fisiológicos ya que son muy evidentes y aparece una disminución del deseo sexual entre géneros al sentirse menos atractivo. Con la declinación hormonal aparecen factores circulatorios, hormonales, emocionales, neuronales y psicosociales que originan disminución de la líbido, potencia y

energía, de la mano con irritabilidad, inapetencia, fatigabilidad,

debilidad y pérdida de la capacidad de concentración. La menopausia, afecta en diferente proporción a las mujeres, haciendo que el genitalismo varíe individualmente, además el aspecto emocional acompañante hace que la mujer se sienta castrada, o incompleta e incluso asexual, pero generalmente el distrés físico y emotivo que se genera es el responsable de una disminución de la actividad sexual; en ellas los pechos pierden volumen y firmeza, la vulva disminuye de tamaño, sin cambios anatómicos ni fisiológicos en el clítoris, la sensibilidad clitoriana no se modifica al igual que la respuesta Central a la manipulación de éste, la capacidad de tener orgasmos permance intacta y se conserva la posibilidad de ser multiorgásmica. La vagina disminuye en longitud y circunferencia, la elasticidad disminuye y las arrugas de la mucosa se aplanan por atrofia de la misma, la húmedad vaginal intrínseca disminuye y la lubricación se hace más lenta, la respuesta contráctil uterina al orgasmo disminuye y puede hacerse dolorosa. Conociendo lo anterior y con una adecuada orientación a la mujer anciana, se puede llegar a tener una adecuada función sexual; por fortuna terapia de reemplazo hormonal hace que se recupere

el manejo de la

mucho de la capacidad

sexual de las mujeres menopausicas (cerca de un 70% según datos del MWHS o Massachussets Women Health Study);sin embargo muchas mujeres basándose en los cambios anteriormente mencionados disminuyen la actividad sexual. Los hombres son aventajados ya que la espermatogénesis y la capacidad de ser fértiles se mantienen hasta muy entrados los 90 años. Los testículos disminuyen de tamaño el pene aumenta la flacidez, la erección se logra pero la turgencia y la duración es menor, además el tamaño y la consistencia de la próstata aumentan disminuye la función contráctil y secretora junto a las vesículas seminales originando como resultante una disminución de la fuerza y volumen eyaculado.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ El proceso de envejecer afecta a todos los sistemas orgánicos en mayor o menor proporción y los que cobijan al sistema genitourinario y endocrino son los que determinan lo que suceda en gran parte con el desempeño sexual y reproductivo. Los cambios biológicos se asocian a algunas modificaciones de carácter psicosocial para dar como resultante la función sexual del anciano y algunas

de cierta

manera se convierten en barreras para tener un adecuado desempeño (ver tabla 1). TABLA 1. BARRERAS PSICOSOCIALES QUE INFLUYEN EN LA FUNCIÓN SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL VIEJO Pérdida del compañero, duelo y depresión Disfunción eréctil , Desequilibrio en la líbido y Privacidad Enfermedad de la persona o del compañero Imagen corporal alterada y actitudes previas hacia la sexualidad Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998. Las fases del ciclo sexual descritas hace más de 60 años por Masters y Jhonson (ver tabla 2), se modifican en ambos sexos de una forma individual y variable. TABLA 2. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO EN EL CICLO DE RESPUESTA SEXUAL EXCITACIÓN : Respuesta lenta. MESETA

: Reducida y prolongada, mas acentuado en la Mujer.

ORGASMO

: De corta duración.

RESOLUCIÓN: Reversión rápida. Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998. HORMONAS, ENVEJECIMIENTO Y FUNCION SEXUAL: La menopausia origina una disminución de la sensación de bienestar físico apareciendo una serie de síntomas por la pérdida de los efectos tróficos ejercidos por los esteroides sexuales sobre los órganos blanco, lo que se traduce en las manifestaciones clásicas de la edad climatérica, sin embargo la respuesta a dicho fenómeno es muy variable y el comportamiento que la mujer tome frente a ello, determina su actitud hacia la función sexual, lo cuál está influenciado por aspectos distintos al hormonal; sin embargo la declinación estrogénica no influye en la líbido según resultados de los estudios de Masters y Jhonson y solo un 30 % de

las mujeres posmenopáusicas experimentan dispareunia ( según datos tomados del MWHS o Massachussets Women Health Study). El hombre se afecta en diversa proporción por la declinación androgénica la cuál si tiene repercusión sobre la líbido por los efectos centrales de la testosterona. En la tabla 3 y 4 se resumen los cambios endocrinos que resultan asociados al envejecimiento y su repercusión anatomofisiológica: TABLA 3. CAMBIOS HORMONALES RELACIONADOS CON LA

FUNCION

SEXUAL EN LA VEJEZ. Disminución de testosterona y estrógenos Disminución de la biodisponibilidad de la testosterona Aumento de la rata estradiol:testosterona Elevación de la globulina ligadora de esteroides sexuales LH normal o elevada, FSH elevada Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003. TABLA

4.

IMPACTO

DE

LOS

CAMBIOS

HORMONALES

SOBRE

LA

ANATOMOFISIOLOGIA. Disminución de la líbido y energía Síntomas vasomotores generales e Irritabilidad Atrofia vulvovaginal, Lubricación alterada y Dispareunia Disminución del volumen eyaculado y fuerza eyaculatoria Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN SEXUAL EN LAS PERSONAS ANCIANAS: Obtener información acerca de la función sexual es difícil y puede ser embarazoso para el sometido a interrogatorio; Las homosexualidad permite que por temor a los prejuicios se genere resistencia a dar información. El interrogatorio debe ser delicado, bien dirigido para lograr información acerca de la sexualidad de la persona anciana y es importante tener en cuenta que un adecuado desempeño sexual es un punto determinante de la calidad de vida de la persona, por tanto obtener información acerca de este aspecto se convierte en un reto para el médico y de vital importancia en la realización de una historia clínica en las personas viejas. Adquirir datos acerca de las manifestaciones clínicas de la declinación hormonal en el hombre y la mujer sirve para determinar la necesidad de terapia de reemplazo hormonal o manejo farmacológico. Los dos problemas clínicos más importantes desde el punto de vista de la salud sexual en los ancianos son la DISFUNCIÓN ERÉCTIL y la DISFUNCIÓN SEXUAL

EN LA MUJER dada por UN DESEO SEXUAL HIPOACTIVO, TRASTORNO ORGASMICO Y TRASTORNO SEXUAL POR DOLOR, ellos son el 91% de los motivos de consulta en lo referente a medicina sexológica en Geriatría y una adecuada historia clínica ayuda a descubrir mas del 90% de las causas. Un apartado importante que se considerará en forma general al terminar éste capítulo es el SIDA en la vejez; se hará referencia a ciertos aspectos de importancia para el médico geriátra y no geriátra. DISFUNCIÓN ERÉCTIL DEFINICIÓN La disfunción eréctil es la incapacidad para mantener o lograr una erección durante una relación sexual, si bien es común encontrarla asociada al envejecimiento NUNCA se debe considerar como parte del proceso fisiológico de éste, siempre es anormal y existe una causa de base de tipo fisiológica o psicológica. EPIDEMIOLOGIA El MMAS ( Massachusetts Male Aging Study), muestra una prevalencia de 52%, la incidencia y prevalencia aumentan con la edad siendo tan frecuente como del 95% en mayores de 75 años, el NATIONAL HEALTH

AND SOCIAL LIFE SURVEY

(NHSLS), determinó una prevalencia del 10 a 21 % en edades entre los 40 y 70 años. Ocurre en el 50% de los hombres diabéticos dentro de los primeros 10 años de evolución de la enfermedad, se ve en el 95% de los hombres tratados para enfermedad cardiaca y fumadores y en el 78% de los hombres tratados para enfermedad cardiaca no fumadores, se dice que el 64% de los hombres entre 31 y 86 años tienen problemas eréctiles, un 10% de los casos se asocian a prolactinoma y un 25% de las personas que consumen medicamentos vasoactivos tipo betabloqueantes o calcioantagonistas o inhibidores de la ECA padecen de disfunción eréctil (ver figura 1 para las causas de disfunción eréctil). FIGURA 1. Hipogonadismo Diabetes Prolactinoma Enfermedad tiroidea Desequilibrio del NO Enfermedad Neurológica

DISFUNCIÓN ERECTIL

Vasculopatía multicausal

Medicamentos y enfermedad Psiquiátrica

Las causas vasculares son las más frecuentes debidas a aterosclerosis sistémica y diabetes mellitus; las neurogénicas por la neuropatía autonómica del diabético, los traumas medulares y la esclerosis múltiple. La endocrinopatía dada por la diabetes , la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo y dentro de los medicamentos, los antihipertensivos de acción central, betabloqueantes y calcioantagonistas; todos los antidepresivos , los estrógenos y progestágenos se asocian a ella y las drogas citotóxicas y con propiedades anticolinérgicas; además los tóxicos de abuso popular tipo marihuana y cocaína. La depresión y los trastornos de ansiedad son junto a las vasculares y medicamentos las causas de base más frecuentemente asociadas a disfunción eréctil. EVALUACIÓN CLINICA , DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un buen interrogatorio y exámen ayudan a descubrir la totalidad de las causas de disfunción eréctil; el diagnóstico de la mayoría de las categorías mencionadas anteriormente se logra con relativa facilidad. La figura 2 que es el flujograma que actualmente se recomienda para diagnóstico y manejo de la disfunción eréctil. FIGURA 2.

PASO1 ANAMNESIS EXAMEN CLINICO Y MENTAL TESTOSTERONA Y PROLACTINA SERICOS EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ESTILO DE VIDA REVISIÓN DE MEDICAMENTOS

1.TERAPIA SEXUAL

2.INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA

PASO 2 EDUCACION PLANEACION DE TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS

5.IMPLANTES

4.VACUUM TERAPIA

3.INYECTABLES

Modificado de Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed. 2005.

El sildenafil, vardenafil y tadalafil, son los 3 inhibidores de fosfodiesterasa de más uso clínico en el manejo de la disfunción eréctil, son drogas de elección que modifican la vía del oxido nítrico, interactúan con drogas que utilizan la CYP3A4 en el hígado y potencian el efecto de dichos medicamentos como es el caso de los nitratos, eritromicina, ketoconazol, itraconazol y algunos anticonvulsivantes; dentro de otros preparados orales están la yohimbina un alfa 2 antagonista central con muy poca experiencia clínica y la apomorfina. El Alprostadil es un análogo de la PGE1 inyectable con tasas de éxito de entre un 50 a 65%, con el inconveniente de tener como principal Reacción Adversa Medicamentosa el priapismo. DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA DEFINICION Es un trastorno del desempeño sexual dado por deseo disminuido, disminución de la respuesta, dolor o anorgasmia, originado en múltiples condiciones de una forma análoga a lo ocurrido en la disfunción eréctil del hombre. EPIDEMIOLOGIA Los datos epidemiológicos son limitados pero un estimado aproximado da una prevalencia del 43% en cualquiera de las formas anteriormente mencionadas en mujeres por encima de los 45 años. EVALUACIÓN CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO El enfoque de evaluación es exactamente igual al planteado para la disfunción eréctil, la medición hormonal obliga a medir los niveles de FSH, LH, la corrección de muchas de las causas de base pueden mejorar casi siempre de la mano con la terapia de reemplazo hormonal, para generar un efecto trófico genital y de comportamiento, mas no de líbido, las tasas de respuesta son cercanas al 70% como se mencionó en un apartado anterior casi siempre en conjunto de una adecuada orientación profesional. Los inhibidores de fosfodiesterasa se han evaluado en la mujer con resultados desalentadores debido a que la vía del oxido nítrico no tiene un papel importante en la respuesta sexual femenina. La vacumterapia clitoriana se han utilizado con tasas de resultado variables. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LA VEJEZ Hasta hace algunos años el chance de que una persona infectada con el virus HIV1 llegara a la vejez, era mínimo debido a la historia natural de la enfermedad y debido a la no disponibilidad de una adecuada terapia antiretroviral y de profilaxis

contra las infecciones oportunistas, el advenimiento de la terapia HAART (antiretroviral altamente activa) ha hecho que esto haya cambiado. Muchos de los ancianos que adquieren la infección tienen la oportunidad de llegar a sus 80 o más años con un adecuado control de la carga viral y del conteo de los CD4 ya que la terapia HAART no esta contraindicada en ellos y mucho menos la profilaxis contra oportunistas. De todas maneras existen pocos estudios que hagan referencia a SIDA en el viejo debido a lo reciente de la aparición de la pandemia y a que la mayoría de los estudios no han llegado a un tiempo superior a 10 años desde que se inició la HAART (2001), que es el planeado para evaluar la eficiencia de los antiretrovirales en relación a la supresión viral. El comportamiento de las infecciones oportunistas es igual que en las personas menores de 60 años con la diferencia de una mayor prevalencia de tuberculosis y enfermedades tumorales relacionadas al HIV. Se considera en la actualidad que el único problema grande en lo referente a SIDA en el anciano es el manejo de las drogas antiretrovirales sobre todo lo relacionado al uso de los inhibidores de proteasa a motivo de su alta tasa de interacciones medicamentosas cosa que es preocupante debido a la alta frecuencia de comorbilidad y necesidad de manejo farmacológico en este grupo de edad. LECTURAS RECOMENDADAS Hazzard William R:

Gender and Sexuality. En: Principles of Geriatric medicine

and Gerontology. 5th Ed. McGraw Hill, Inc 2003 pp 1253-1341. Duthie Edmund H, Katz Paul R: Sexuality. En: Practice of Geriatrics. 3rd. Ed. W.B. Saunders Company 1998 pp 48-57. Kasper Dennis L, Fauci Anthony S, Longo Dan L, Braunwald Eugene, Hauser Stephen, Jameson Larry J: Sexual disfunction. En: Harrison’s Principles of internal medicine. 16th Ed. McGraw Hill, Inc 2005 pp 271-275. Pathy John: Intimacy, sensuality and sexuality. En: Principles and practice of geriatric medicine. 3rd Ed. John Wiley and Sons 1998 pp125-137. Timiras Paola S: The female reproductive system. En: Physiological basis of aging and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 189-213.

Goldman Lee, Ausiello Dennis: The Testis and male sexual function. En: Cecil Textbook of medicine. 22nd Ed. Saunders 2004 pp 1472-1486 Timiras Paola S: The ensemble male hypotalamo-pituitary-gonadal axis. En: Physiological basis of aging and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 213-233. Forciea Mary Ann, Schwab Edna p, Raziano Donna Brady, Lavizzo-Mourey Risa: Sexual functioning. En: Geriatric Secrets. 3rd Ed. Hanley and Belfus An affiliate of Elsevier, 2004 pp 222-226. Dybul Mark, Fauci Anthony S, Bartlett John G, Kaplan Jonathan E, Pau Alice K: Guidelines for using Antiretroviral agents among HIV infected adults and adolescents: The panel on clinical Practices for HIV. Annals of internal medicine 2002;137: 381-434.

ABUSO Y MALTRATO AL ANCIANO LUZ ELENA MAYA SALINAS

“En esta casa ya no hay calendarios…Primero me cambiaron de alcoba pues la familia creció…Después me pasaron a otra más pequeña aún…Ahora ocupo el cuarto de los trebejos…prometieron cambiarle el vidrio roto de la ventana, pero se les olvidó…Mi voz ha desaparecido. Cuando les habló a mis nietos o a mis hijos no me

contestan.

Todos

hablan

sin

mirarme…A

veces

intervengo

en

la

conversación…pero no me oyen, no me miran, no me responden. Entonces llena de tristeza me retiro a mi cuarto. Vivo con mi familia y cada día me hago más vieja, pero cosa curiosa, ya no cumplo años…Yo ya no sé a que saben los besos…antes besaba a los niños, pero un día, mi nieta Laura, que acababa de tener un bebé, me dijo que no era bueno que los ancianos besaran a los niños, por cuestiones de salud…Ya no me les acerqué más… (EL DIA QUE ME VOLVI INVISIBLE. Autor Anónimo)

INTRODUCCION Es apenas en los albores de este siglo XXI, que las personas mayores están luchando por ser vistas, escuchadas y comprendidas. Es apenas ahora que los adultos mayores y ancianos están diciendo que aguardan la ancianidad con ansiedad y miedo, no sólo por la falta de recursos económicos sino por lo que esto genera: dependencia de otros, y en consecuencia vulnerabilidad para el abuso y el maltrato físico, psicológico y sexual. Recientemente en la campaña adelantada por Helpage Internacional, igualdad de trato-igualdad de derechos, ancianos residentes en Kenya informaban como las autoridades policiales, no les atendían

cuando reportaban violación de sus

derechos, manifestándoles que esos eran asuntos familiares que debían arreglarse en familia. La magnitud y la naturaleza del maltrato contra los mayores, apenas se está conociendo, porque algunos ya se han atrevido a denunciarlo,

a pesar de

reconocer que desconocen sus propios derechos y que tienden al máximo ocultar el maltrato por la vergüenza que les provoca la situación o por proteger a sus hijos o familiares, por temor a ser abandonados, porque consideran que puede ser un asunto privado o intrafamiliar y lealmente sufren en silencio para no romper la

solidaridad familiar o para evitar represalias. Por esto, autores españoles han titulado artículos sobre el maltrato a los ancianos como

“el sufrimiento

silencioso”. Autores de Norteamérica, Europa y Asia desde 1980, que han reseñado algunos estudios, coinciden en afirmar la ausencia del conocimiento científico sobre el tema, primeramente porque hasta hace pocos años, el envejecimiento era

un hecho

biológico para la atención de las disciplinas médicas, que respondían al problema con acciones individuales e independientes del contexto familiar y social del anciano.

Hoy,

la

Organización

Mundial

de

la

Salud,

en

su

documento

Envejecimiento Activo, un marco político, 2002, invita a enfrentar el maltrato a los

mayores

conociendo

el

fenómeno,

para

intervenirlo

con

un

enfoque

multisectorial y multidisciplinario. Es este el objetivo de este artículo, enmarcado en la promoción de la salud del anciano desde el marco de la gerontología social.

DEFINICIÓN La definición de maltrato al anciano ha sido establecida arbitrariamente por cada uno de los investigadores y estudiosos del tema, y se pueden establecer los términos violencia, maltrato, agresión, abuso, como sinónimos que se usan indistintamente pero que su esencia es “el deseo inconsciente de negar a otro la existencia de derechos y necesidades. Es la destrucción real o simbólica de otro para lograr dominar una situación”(1). Hudson, citado por Rosalie S. Wolf en “La atención a los ancianos, un desafío para los años noventa”, publicación de la Organización Panamericana de la Salud, 1994, ha desarrollado una taxonomía con base en una encuesta

Delphi a más de cien

investigadores médicos y educadores, especialistas en la temática de maltrato del anciano y define “el maltrato del anciano es una conducta destructiva

dirigida a

una persona mayor, que ocurre en el contexto de una relación que denota confianza y reviste suficiente intensidad y/o frecuencia para producir efectos nocivos de carácter físico, psicológico, social y/o financiero, de innecesario sufrimiento, lesión, dolor, pérdida y/o violación de los derechos humanos y disminución de la calidad de vida para la persona mayor.(2). En Colombia, la Ley 294 de 1996, ampliada y modificada por la Ley 575 de 2000, define la violencia como “todo comportamiento de acción o de omisión contrario a los derechos de las personas, que las coloca en condiciones de discriminación, subordinación o subyugación; es todo abuso que pone en peligro, daña o afecta

negativamente su integridad física, psicológica o sexual y sus múltiples relaciones con el entorno social, laboral, familiar, educativo y demás”(3). Autores colombianos confirman que la violencia, sinónimo de maltrato, es producto de la intensificación en el proceso de desvalorización de la vida y por ello, Gustavo de Roux expone “la violencia se da en todos los niveles, político, económico, social, laboral, intrafamiliar; se toma todos los espacios, la calle, la escuela, la empresa, el hogar;

asume múltiples formas, física,

psicológica,

sexual;

tiene múltiples

expresiones, suicidio, homicidio, desaparición, secuestro, maltrato, masacre, chantaje, desplazamiento; afecta a todos, hombres, mujeres, adultos, ancianos, jóvenes y niños en calidad de víctimas o victimarios y hace parte de nuestra cotidianeidad”(4). Finalmente la Organización Mundial de la Salud, en Noviembre 17 de 2002, en la Declaración de Toronto, para la Prevención Global del Maltrato de las Personas Mayores, lo define como “la acción única o repetida o la falta de la propuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana”(7) Los postulados definitorios anteriores y otros más que reporta la bibliografía al respecto, tienen un enfoque monocausal estableciendo una relación individualizada entre maltratado y maltratante que no facilitan la

prevención ni la intervención

adecuada y oportuna de la problemática, motivo que hace necesario enfocarla como lo proponen el antropólogo ecuatoriano Diego Polit y el médico colombiano Saúl Franco, desde la visión epidemiológica entendiendo el maltrato al anciano como una resultante de multiplicidad de factores, formas, actores y escenarios que desencadenan

un daño oculto o manifiesto en la calidad de vida de este grupo

poblacional.

EPIDEMIOLOGIA MAGNITUD DEL PROBLEMA La magnitud del problema de maltrato al anciano ha sido más percibido y contado por ellos mismos que cuantificado estadísticamente. Lo oculto que se mantiene y la variedad en la conceptualización a nivel mundial, no ha facilitado establecer una información real sobre la incidencia y prevalencia del mismo. Autores interesados en el tema han realizado algunos estudios aislados que por los objetivos y

las diferencias metodológicas no permiten establecer comparación,

concluyendo que la prevalencia estimada puede ubicarse entre 4 y 10% en países

de Norteamérica, siendo más frecuente la agresión verbal y el maltrato financiero. En Colombia, solo existen algunos datos sobre estudios realizados a nivel institucional y en pequeños grupos cautivos, pero con la información de morbilidad y extrapolando a causalidad se ha reconocido que un 22% y un 35% de las consultas médicas con diagnóstico de desnutrición/anemia y de infecciones respiratorias respectivamente, corresponden a población mayor de 70 años. Enfermedades y quizás muertes evitables con un cuidado oportuno y unas condiciones

socioeconómicas

adecuadas

para

el

anciano,

pero

además,

enfermedades y muertes que no dependen únicamente de carencias económicas, sino de carencias afectivas de protección y de cuidado oportuno. Para 1996, según la Defensoría del Pueblo, en Colombia el maltrato al anciano oscilaba entre el 5-10%. CAUSALIDAD, FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Siguiendo el modelo ecológico sugerido en la conceptualización de

De Roux y el

epidemiológico de Polit y Franco, se identifican cuatro áreas de acercamiento al problema del maltrato al anciano: La individual-personal, el microambiente, el exoambiente y el macroambiente, que nos acercan al análisis de las cinco macrovariables relacionadas en forma específica con la existencia o no del maltrato al anciano, reportadas por la especialista en salud mental Margarita Inés Quiroz A., y en las cuales se insertan algunas hipótesis de causalidad

tratadas por otros

autores, así: 1.La historia familiar del anciano, asociada con el comportamiento pasado del anciano, su responsabilidad, afecto, respeto, compañía, disponibilidad para su familia, versus antecedentes de alcoholismo, abandono, rechazo, infidelidad, etc. En esta macrovariable, el género juega un papel importante, protegiendo siempre a la anciana, independiente de su comportamiento anterior. En esta macrovariable se ubica la teoría de la sobrecarga y de estrés en el cuidador, al experimentar saturación emocional y física que lo lleva a actuaciones violentas con el anciano generalmente dependiente. 2.La autonomía, la cual implica al anciano tomar sus propias decisiones, asumir sus propias responsabilidades y actuar en consecuencia. La autonomía permite al anciano mantener su independencia, autoestima, creatividad, disponibilidad de servicio y participación que conlleva al reconocimiento de capacidades del anciano por parte de su familia y su grupo social y en consecuencia a que existan menos riesgos de aislamiento y abandono. La

falta de autonomía

genera en los cuidadores y familiares, sentimientos de hostilidad y rechazo. Mantener la autonomía es prevenir el maltrato. 3.La capacidad productiva, en un país donde prima la producción de materiales y pesos, se hace necesario entender que la productividad de un anciano no es factible medirla en términos económicos directos, es necesario valorarla en términos sociales de experiencia de vida y la posibilidad que tiene el anciano para aportar a la generación de nuevo conocimiento, al mantenimiento del existente y a la recuperación del anterior. 4.El estado de salud, es quizás la macrovariable que genera más situaciones de maltrato en todas sus presentaciones y con el cual, muchas veces el anciano es maltratador, somatizando situaciones para su conveniencia. Esta macrovariable está muy relacionada con la macrovariable autonomía y con la teoría de deterioro del anciano que postula que los cambios inherentes al envejecimiento hacen del anciano una persona frágil y vulnerable a enfermedades físicas y mentales, lo que conlleva a dependencia y consiguiente riesgo de maltrato. 5.Las relaciones del grupo familiar, el bienestar individual y familiar está asociado con la dinámica y las relaciones al interior de la familia, en las cuales el anciano por su declinación biopsicosocial, puede ser más vulnerable a los conflictos que se sucedan en su entorno. Con frecuencia el anciano percibe la amenaza real o no a ser abandonado y sentirse rechazado, a ser inoportuno o considerarse un estorbo, situaciones que lo llevan a la incomunicación, al aislamiento y la soledad. Esta macrovariable se conjuga

con la teoría de las

actitudes sociales, que postula que las actitudes y estereotipos negativos de la sociedad hacia los ancianos

constituyen factores de riesgo para el maltrato

porque favorecen al maltratante para actuar sin sentimientos de culpa o remordimiento. Igualmente se ubica la teoría de la sicopatología del abusador, que puede o no ser cuidador, pero que presenta deficiencias de personalidad y de carácter que lo llevan a maltratar al anciano. Muchas de estas sicopatologías se relacionan con el alcoholismo, la adicción, los trastornos mentales, etc. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo en el maltrato al anciano están relacionados con el tipo de maltrato, pero se consolidan como: Factores de riesgo individuales o asociados con el anciano: -Edad avanzada. -Incapacidad física y/o mental, padecimiento de enfermedades crónicas. -Dependencia física, económica, emocional y/o afectiva

-Baja autoestima, resignación y tolerancia. -Alcoholismo -Viudez, soledad, aislamiento y disminución de contactos sociales. -Historia de maltrato por parte del anciano a su familia. -Comportamientos hostiles y demandantes. -Baja capacidad productiva. -Desconocimiento de derechos, programas y servicios. Factores de riesgo asociados al agresor o maltratante: -Transtornos mentales. -Alcoholismo y/o drogadicción. -Antecedentes de maltrato. -Lazos afectivos débiles, que hacen asumir al anciano como una carga. -Frustraciones, cansancio y estrés que genera su cuidado. -Desconocimiento de los derechos del anciano -Edad avanzada del cuidador. -Grupo familiar reducido, carente de personas que puedan permanecer con el anciano y ausencia de alternativas para el cuidado del anciano. -Resentimientos familiares con el anciano por su pasado agresivo. -Ausencia de preparación para cuidar al anciano. -Dificultades económicas, hacinamiento, desempleo en el hogar. -Subvaloración y falta de respeto al anciano. -Convivencia del anciano con una familia que no es la suya o en una institución. -Conflictos intergeneracionales. -Ambición económica o temor a la pérdida económica. Factores relacionados con el entorno social: -Subvaloración social del anciano. -Ausencia de alternativas de programas de atención para el anciano. -Desconocimiento de los recursos de apoyo del Estado o de la comunidad. -Descomposición y violencia social. -Falta de preparación, valoración y sensibilidad de la comunidad

para con el

anciano. -Institucionalización en centros no adecuados para este fin. -Inexistencia de redes de apoyo social. -Legislación insuficiente y con poca claridad de aplicación. _Creciente desempleo e inestabilidad laboral que debilitan la estructura familiar.

GRUPOS DE RIESGO La percepción de ancianos, cuidadores y profesionales del área de atención a este grupo poblacional, establece cuatro grupos de riesgo: -El primer grupo compuesto por los ancianos que acuden a los servicios de salud, ambulatorio y hospitalario. -El segundo grupo vulnerable está compuesto por los ancianos que sufren deterioro cognitivo y residen en instituciones. -Un tercer grupo está integrado por los ancianos que se encuentran en situación de dependencia física, independiente que residan con su familia o en centros de atención. -El cuarto grupo lo constituyen aquellos ancianos objeto de beneficios sociales o servicios sociales complementarios que por lo general tienen

una personalidad

débil y conformista, aceptando los servicios como un regalo y no exigiéndolo como un derecho. El sitio de residencia es independiente.

CLASES DE MALTRATO Y MANIFESTACIONES Más que tipificar el maltrato según sus consecuencias es necesario clarificar que ningún tipo de maltrato se presenta en forma aislada y única, porque en muchas situaciones es un proceso progresivo que puede iniciarse con una agresión verbal que genera un abuso psicológico hasta llegar al maltrato físico con daño manifiesto. Así mismo la negligencia al negar la alimentación, puede tener como base el abuso financiero para apropiarse de los bienes del anciano. El maltrato físico con utilización de la fuerza y el poder físico contra el anciano y con manifestaciones en: Piel y tejido celular subcutáneo, que pueden ser leves como las heridas, hematomas, infecciones leves y escaras pequeñas y limpias, o graves con infecciones severas de piel, escaras grandes y profundas. Estado

nutricional, clasificado como leve cuando el anciano está en riesgo de

desnutrición o grave cuando hay desnutrición aguda manifestada en estados carenciales, como anemia, avitaminosis, descalcificación. Sistema músculo esquelético con machacamientos y contusiones leves o grave cuando hay fracturas, luxaciones y traumas músculo esquelético por falta de rehabilitación, terapias, posiciones adecuadas.

Intoxicaciones por ingesta de medicamentos o alimentos descompuestos que producen transtornos gastrointestinales y nerviosos desde leves a severos. El

maltrato

psicológico,

expreso

en

insultos,

amenazas,

intimidaciones,

confinamiento forzoso, subvaloración de capacidades, hostilidad, carencia de estímulos afectivos, aislamiento y asignación de responsabilidades, entre otros, que se manifiestan con signos y síntomas leves, moderados y severos, así: Leves: apatía, aislamiento, retraimiento, insomnio, baja autoestima, inestabilidad emocional, desmotivación, sensación de soledad, tristeza y resignación. Moderados: agresividad o sumisión total, inseguridad, inexpresividad, temor y desconfianza hacia quienes lo cuidan, ansiedad y angustia, miedo a perder la familia. Graves: depresión severa, mutismo, autoagresividad, obsesión por morir, rencor, odio o agresividad severa. El maltrato financiero, manifiesto con modificaciones inusuales en las cuentas bancarias, manejo de tarjetas de crédito, cambios repentinos de voluntad en documentos financieros, en títulos de propiedad o en testamentos, transferencias apresuradas de activos bancarios a otras personas, falta de una adecuada aplicación de los recursos económicos disponibles a las necesidades del anciano. El abuso sexual, especialmente en ancianas, en una sociedad donde se les niega la posibilidad de una expresión libre y humana de la sexualidad, pero se oculta el abuso sexual manifiesto en la violación mediante violencia física o síquica, los actos sexuales abusivos, la agresión y manipulación a sus genitales, especialmente por cuidadores y hasta jóvenes que en forma disimulada tratan de expresar afecto, la censura y limitación para que lleven una vida sexual activa y la falta de respeto a la intimidad. La negligencia y el abandono, entendida como la ausencia de cuidado y desatención a las necesidades básicas, tales como: el aislamiento y el olvido, la exclusión forzada o mediante engaños del hogar recluyéndolo en instituciones o dejándolo en la calle, el descuido en el suministro adecuado y oportuno en cantidad y calidad de alimentos, ropa, medicamentos, la accidentabilidad prevenible, la desatención a los problemas de salud, confinamiento o encierro forzoso, la sedación, etc.

Muchas más podrían ser las clasificaciones y manifestaciones, pero lo concreto es que el problema existe y es desconocido a nivel de diferentes sectores de la salud, la educación, sociales y políticos.

PREVENCION Y TRATAMIENTO “Una forma de generar violencia es silenciarla. Debemos convertir las situaciones de maltrato a personas mayores en un problema social(6). Ni el anciano ni la familia consultan por maltrato en cualquiera de sus expresiones, generalmente lo hacen por enfermedad y accidente, por lo tanto en la identificación y atención de la situación es importante el componente de respeto, humanización, observación e información y definido un diagnóstico prestar la intervención biológica necesaria y ampliarla a la intervención psicológica, con cubrimiento no sólo al anciano sino a la familia, evitando la confrontación y la acusación, manteniendo una actitud positiva que permita al equipo terapéutico ganar se la confianza de ambas partes. Lo importante en la

intervención del problema es la prevención, con acciones

orientadas a propiciar la convivencia pacífica y la solidaridad con los más débiles, lo cual se logra con la propuesta de promover el buen trato, definido como las diferentes manifestaciones

de afecto, cuidado, apoyo y protección que requieren

los ancianos por parte de su cuidador, su familia, su grupo social y el Estado, que le garanticen contar con las condiciones necesarias para mejorar su calidad de vida y bienestar integral, de acuerdo a su estado de salud, condiciones socioeconómicas y capacidad funcional.(7). Para la promoción del buen trato y la prevención del maltrato en los ancianos se requiere: -El compromiso del Estado, con la definición de políticas, planes, programas y recursos, garantizando la coordinación intersectorial. -El trabajo en red con visión integral e interdisciplinaria, para lograr objetivos comunes y racionalización de recursos. -El fortalecimiento de la convivencia a través de la comunicación y la integración del y con el anciano a la vida familiar y comunitaria. -La participación social desde un compromiso individual y colectivo donde los ancianos participen decididamente en la educación ciudadana para la convivencia. -El reconocimiento y la valoración de las capacidades físicas, intelectuales, sociales y espirituales de los ancianos como personas con derechos y deberes.

-La vigilancia epidemiológica, con información que permita llegar a la investigación de causalidad y manifestaciones concretas, detectar grupos de riesgo y focalizar las acciones de promoción, prevención e intervención sanitaria y legal. -La integralidad en el buen trato: afectivo, físico, social, espiritual y económico. Con el desarrollo de estas acciones, se intervendrán todas las macrovariables y factores de riesgo, que generan maltrato en todas

sus manifestaciones y se

obtendrá que con mucho afecto, menos efectos. REFERENCIAS (1) Daher A. y otros. Violencia hacia los ancianos. En: Educación para la Salud. Informe Técnico 1. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Buenos Aires. Argentina: 1999. (2) Hudson MF. Elder Mistreatment: A taxonomy with definitions by Delphi. J Elder Abuse Neglect. 1991;3(2):1-20 (3) Ministerio de Salud- República de Colombia. Ley 575/2000. Santafé de Bogotá, Colombia:2000 (4) De Roux G. Ciudad y Violencia en América Latina. En Cuadernos de Salud y Desarrollo. Nro 2. Santafé de Bogotá: 1994 (5) Organización Mundial de la Salud. Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato de las personas Mayores. Toronto:2002 (6) Sancho H. Jornadas sobre Violencia Intrafamiliar: Conocer sus causas para solucionar sus consecuencias. En: Revista Sesenta y Más, Nro 228,Junio 2004 (7) Quiroz M. Envejecer con Amor. Medellín:2000 (Documento no publicado) Lecturas Recomendadas Helpage Internacional. Acción sobre el Envejecimiento: Igualdad de trato-Igualdad de derechos. Diciembre 2001 Dirección Seccional De Salud De Antioquia. Violencia Intrafamiliar: Cotidianeidad Oculta. Medellín: 1994 Organización Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo-Un marco político. Washington:2002 Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Buscando Alternativas: Prevención y Atención de la Violencia Intrafamiliar. Medellín:1995

CALIDAD DE VIDA Elisa Dulcey-Ruiz Centro de Psicología Gerontológica – Bogotá, Colombia El concepto de calidad de vida es relativo y polisémico, dado que su significado varía, dependiendo de quienes lo utilicen, del contexto y la época en la cual se emplee. En términos generales y para el caso que nos ocupa, puede afirmarse que la calidad de vida rebasa el ámbito meramente personal, aunque sin dejar de referirse al mismo. Va más allá de lo que suele entenderse por condiciones, estilos, medio y nivel de vida, como también del concepto de salud referido principalmente a condiciones orgánicas. No obstante, alude a todo lo anterior, estando quizá más cerca del denominado desarrollo humano integral y sostenible. De lo anterior se ocupa el presente artículo, enmarcado en la pregunta por la calidad de vida en la vejez y sus implicaciones de diverso orden. Por otra parte, también el concepto de vejez es relativo y sus límites varían según diversas condiciones y circunstancias, entre ellas la época y el contexto, y particularmente teniendo en cuenta criterios tales como la esperanza de vida al nacer. En esencia, la vejez es la fase final del proceso de envejecimiento * . Equivale a vivir muchos años, en comparación con otros individuos del mismo grupo poblacional. Cuando se alude específicamente a los seres humanos, la vejez también se denomina ancianidad. Calidad de vida desde la perspectiva de diversas disciplinas o áreas del saber Preguntar a diferentes profesionales por lo que consideran

calidad

de vida,

necesariamente da lugar a muy diversas respuestas. De modo que conviene revisar disímiles áreas del saber, para tener una mirada lo más comprehensiva posible, al respecto.

*

El envejecimiento es un proceso constitutivo de la vida de todo organismo multicelular –desde que su vida comienza hasta que finaliza-. Dicho proceso está relacionado con el carácter limitado de la existencia e implica cambios permanentes e influencia de factores, tanto biológicos como ambientales, incluyendo, obviamente, condiciones socio-culturales. Todos: niños, jóvenes y adultos, vivimos envejeciendo los 365 días de cada uno de los años de nuestra vida.

Aproximaciones filosóficas al concepto de la calidad de vida Fueron los filósofos los primeros en preguntarse cuáles formas de vida eran mejores o más deseables, para adecuar a ellas la convivencia humana. Según la filosofía, la búsqueda de la felicidad, por diversos medios, constituye un rasgo común y predominante de individuos y sociedades. Sócrates se refiere al conócete a ti mismo. Platón, en el libro final de La República plantea como ley de las sociedades y de los individuos que a su virtud vaya unida la felicidad, como la desgracia a sus vicios. Y la felicidad para Aristóteles, se construye mediante una ética de la vida, pero también con cierto grado de satisfacción material y ante todo, con el ejercicio de la racionalidad, gracias a la cual el ser humano es capaz de dialogar y de reconocer al otro como tal. Más adelante, Hegel –en su Dialéctica del amo y del esclavo- destaca el valor del reconocimiento social, como una razón fundamental de la vida. Epicuro, por su parte, considera que la Filosofía debe estar al servicio de una vida feliz y

señala

como

aspectos

fundamentales

de

esta,

la

salud

del

cuerpo

y

la

imperturbabilidad del alma (ataraxia). Enseñaba Epicuro que los bienes del espíritu son superiores a los del cuerpo y que se debían emplear la razón y el cálculo para identificar el placer que de verdad conviene y diferenciarlo de aquel que, con el tiempo, genera un dolor más grande que el placer momentáneo que produce. Y a propósito de la felicidad desde el comienzo hasta el final de la vida, comienza así su célebre Carta a Meneceo 1: Cuando se es joven, no hay que vacilar en filosofar, y cuando se es viejo, no hay que cansarse de filosofar. Porque nadie es demasiado joven o demasiado viejo para cuidar su alma. Aquel que dice que la hora de filosofar aún no ha llegado, o que ha pasado ya, se parece al que dijese que no ha llegado aún el momento de ser feliz, o que ya ha pasado. Así pues, es necesario filosofar cuando se es joven y cuando se es viejo: en el segundo caso para rejuvenecerse con el recuerdo de los bienes pasados, y en el primer caso para ser, aún siendo joven, tan intrépido como un viejo ante el porvenir. Por tanto, hay que estudiar los métodos para alcanzar la felicidad, porque, cuando la tenemos, lo tenemos todo, y cuando no la tenemos lo hacemos todo para conseguirla.

Kant, quizá el más importante filósofo de la modernidad, destaca el extraordinario valor que la felicidad parece tener en la vida humana, identificándola con el Sumo

2

Bien. Este sintetizaría las dos aspiraciones humanas fundamentales: virtud y felicidad. Y en un orden de ideas indudablemente relacionado con el bienestar, concede especial importancia, tanto a la autonomía, como a la coexistencia pacífica entre las naciones 2. Al referirse a lo que significa la Ilustración Kant advierte sobre el valor de la autonomía en la vida humana: La ilustración es la salida del hombre de su minoría de edad... La minoría de edad estriba en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la dirección de otro. Uno mismo es culpable de esta minoría de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del entendimiento, sino en la falta de decisión y ánimo para servirse con independencia de él, sin la conducción de otro. ¡”Superé aude”! ¡Ten el valor de servirte de tu propio entendimiento! He aquí la divisa de la ilustración 3.

Mucho más cerca de nuestro tiempo, la filósofa estadounidense Martha Nussbaum y el economista indio Amartya Sen (Premio Nóbel en 1998), compiladores del libro La Calidad de Vida 4, destacan la importancia de las capacidades humanas en el logro de lo que denominan el Bienestar, en sentido amplio (diferente al bienestar como beneficencia), el cual para el caso, equivaldría a calidad de vida. Sen considera que los bienes son medios, en tanto que las capacidades son elementos constitutivos del bienestar. En la misma línea de ideas y también en otra de sus publicaciones 5, Nussbaum afirma que se debe garantizar a todos los individuos la posibilidad de ejercer un núcleo de capacidades esenciales para que su existencia pueda considerarse realmente humana: vida, salud e integridad física; sentidos, imaginación y pensamiento; razón práctica, pertenencia, interés por el medio ambiente, juego, participación política y derecho a la posesión. Y, al preguntarse acerca de los criterios realmente importantes para definir el bienestar, la prosperidad y la calidad de vida, Nussbaum y Sen (1993/2000) afirman: ... Si realmente queremos conocer mucho sobre el progreso de una persona y de sus conciudadanos, necesitaremos saber no sólo del dinero que tienen o del que carecen, sino también qué tan capaces son de conducir sus vidas, de establecer sus propias metas y objetivos, así como de tomar decisiones coherentes con los mismos, al igual que de obtener logros y superar interferencias.

3

La calidad de vida desde la perspectiva de otras disciplinas Desde la psicología, la calidad de vida, se relacionaría fundamentalmente con estilos de comportamiento, con autonomía decisoria y con satisfacción vital. La sociología haría énfasis en la importancia del entorno social, al igual que en la construcción colectiva permanente y compleja de la calidad de vida. En sentido similar se pronunciarían los profesionales del Trabajo Social, analizando las modalidades y la calidad de la interacción, desde diversas estructuras e instituciones sociales. Acerca de la incidencia que en la calidad de vida pueden tener las percepciones, imágenes y representaciones de la vejez, se preguntaría la psicología social, la cual también haría énfasis en las percepciones mutuas y la interacción personal, en la comunicación y el diálogo con los demás, en el sentido de pertenencia ** y en la participación social, así como en las posibilidades de amor e intimidad. Los profesionales de la comunicación, el periodismo y la publicidad indagarían por la comunicación y la persuasión, así como por el impacto de las tecnologías de la información y la comunicación en las vidas humanas; se interesarían por la presentación de las diversas generaciones en los medios, al igual que por la caracterización de las distintas edades en los mismos. En el plano de la espiritualidad, la religión y la fe, se haría énfasis en la importancia de valores trascendentes, en el reconocimiento de un ser supremo y en la relación con el mismo, así como en la coherencia entre las propias creencias y la práctica de estas. Se destacaría además, como lo hacen algunos autores, el valor salutógeno de la espiritualidad, la religión y la fe 6. Un profesional de la medicina tal vez aludiría al funcionamiento del organismo y en el caso de la vejez, a las habilidades de la vida diaria y a la autonomía funcional. La enfermería, sin duda relacionaría la calidad de vida con el cuidado. Un profesional de la economía hablaría de ingresos y de administración de los mismos. Los Derechos Humanos serían destacados por profesionales de la abogacía; la ocupación y la actividad por quienes se especializan en cuestiones referentes al trabajo, incluyendo administradores,

empresarios

y

también

profesionales

dedicados

a

la

terapia

ocupacional y física. Por su parte, la ergonomía señalaría la importancia que para la **

Pertenencia social, como opuesta a la exclusión y a la marginación social.

4

calidad de vida tiene la correspondencia entre las condiciones físicas del trabajo y el quehacer de la persona. Desde la perspectiva estadística la respuesta se relacionaría con el grado de satisfacción de necesidades básicas de un grupo poblacional. La educación llamaría la atención sobre las innegables relaciones entre mejores niveles educativos y mayores posibilidades de bienestar, salud y desarrollo. Ecólogos, arquitectos y planificadores urbanos enfatizarían la importancia del medio de vida y de los entornos específicos en los cuales tiene lugar la existencia. Desde el punto de vista político posiblemente se tendrían respuestas relacionadas con la democracia y la equidad social. Los futurólogos destacarían la necesidad e importancia del desarrollo sostenible. ¿Quién tendría la razón? Sin duda, todas las respuestas anteriores tienen que ver con lo que constituye la calidad de vida, pues se trata de un concepto multifacético, multirrelacional y dinámico. En él confluyen, interrelacionándose de muy diversas maneras, variables de distinto orden que afectan la vida de individuos y colectividades durante el transcurso total de la existencia. Las diferenciaciones arriba mencionadas pretenden básicamente llamar la atención de la multidimensionalidad y complejidad del concepto. Al lector se le invita a construir su propio concepto de calidad de vida, teniendo en cuenta sus tan disímiles facetas, así como su propio contexto y el espíritu de los tiempos. Y para el caso que nos ocupa: la calidad de vida en la vejez, habría una pregunta fundamental a tener en cuenta: ¿están contribuyendo las diferentes disciplinas y profesiones a lograr no sólo prolongar la vida, sino a que esa vida que se prolonga se viva con calidad y satisfacción, por parte de las distintas personas y sociedades? Calidad de vida desde una perspectiva histórica Al

aludir

a

conceptos

de

diversos

filósofos,

incluyendo

los

proverbialmente

considerados padres de la filosofía, se ha hecho referencia a lo que podría establecerse como fundamento y preámbulo del concepto de calidad de vida.

5

Algunos predecesores En su libro Los índices numéricos de la civilización y del progreso (1921) el sociólogo y criminólogo italiano Alfredo Nicéforo identificó aspectos referentes a condiciones de vida, con el fin de determinar grados de civilización y progreso social. Se constituye así en autor de un enfoque comprehensivo del bienestar y en uno de los iniciadores de la investigación referente a la calidad de vida y sus indicadores. Entre 1930 y 1933 el sociólogo estadounidense William Fielding Ogburn dirigió el llamado Comité de Tendencias Sociales de la Casa Blanca y dio importantes luces sobre criterios e indicadores de bienestar, necesarios de tener en cuenta en las actividades censales. Más adelante, Jan Drenowski (1950), en su calidad de comisionado de las Naciones Unidas,

investigó

procedimientos

para

evaluar

el

nivel

de

vida

(relacionado

principalmente con bienestar económico), identificando componentes e indicadores específicos del mismo 7. El movimiento de los indicadores sociales Al finalizar la década de 1960, surgió en los Estados Unidos, la preocupación por el impacto de la tecnología en el contexto social. Como director de un proyecto de la Agencia Estadounidense del Espacio (NASA), el profesor del Instituto Tecnológico de Massachusett (MIT) Raymond A. Bauer elaboró un estudio acerca de los efectos de las exploraciones

espaciales

en

las

instituciones

legales,

políticas

y

sociales,

y

específicamente en la familia, el ambiente, las relaciones internacionales, la planeación y el uso de la tierra, así como en las pautas demográficas. Para ello desarrolló un sistema de índices que se constituyó en una guía metodológica titulada Indicadores sociales

8 y 9.

A tres tipos de indicadores básicos se refiere el informe de Bauer: (1) indicadores objetivos, relacionados con aspectos tales como nivel de vida y condiciones de vida; (2) indicadores subjetivos, referentes a la satisfacción con la vida y sus apreciaciones; (3) indicadores sociales descriptivos relacionados con la opinión pública, derivados de encuestas de opinión. Se trataba de diseñar algo así como una contabilidad social que permitiera analizar en detalle, costos y beneficios sociales de los programas espaciales, para tenerlos en cuenta en el diseño de políticas públicas. No obstante tal propósito específico, el

6

movimiento de indicadores sociales se constituye en un hito representativo del camino hacia el desarrollo conceptual e investigativo de la calidad de vida. Calidad de vida e Índice de Desarrollo Humano Una repercusión del movimiento de los indicadores sociales lo constituye la preocupación de las Naciones Unidas por superar el llamado Producto Interno Bruto (indicador puramente económico) como medida del desarrollo. Aunque en la década de 1970 se propuso un Índice de Calidad de Vida, más tarde, al comenzar la década de 1990, se estableció el Índice de Desarrollo Humano (IDH), integrado principalmente por indicadores de longevidad (esperanza de vida al nacer), de educación y de ingreso económico o nivel de vida digno (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD, 1991)10. Se trataba, como señalan sus autores11, de construir una medición no tan ciega a los aspectos sociales de las vidas humanas, como lo es el Producto Interno Bruto (PIB). Del Índice de Desarrollo Humano al Índice de Bienestar en la adultez mayor Con base en el llamado Índice de Desarrollo Humano (IDH), Del Popolo (2001)12 ha construido un Índice de Bienestar del Adulto Mayor (IBAM), cuyos indicadores fundamentales tienen que ver con longevidad, conocimiento y nivel de vida: (1) Esperanza promedio de vida a partir de los 60 años. (2) Porcentaje de alfabetización y promedio de años de estudio. (3) Porcentaje de adultos mayores que viven por encima de la línea de pobreza, cubiertos por la seguridad social y monto de sus pensiones. La interacción de los tres indicadores mencionados es un factor importante cuando se trata de evaluar la calidad de vida en la vejez. Al respecto Del Popolo señala que, por ejemplo el “vivir una vida larga” no sería factor suficiente para evaluar su calidad. Habría que considerar otras condiciones, como la salud, puesto que es posible encontrar poblaciones y países con una elevada esperanza de vida al nacer acompañada de altos índices de inequidad social. Sin duda, tal es el paradójico caso de unos cuantos países de América Latina.

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Experiencia vital y calidad de vida Entre los investigadores que contribuyeron a enriquecer el movimiento de los indicadores sociales, estuvieron los psicólogos sociales Campbell, Converse y Rodgers (1976)13 quienes se propusieron evaluar la calidad de vida estadounidense, mediante el análisis de la experiencia de vida, más que de las condiciones de vida *** . Dichos autores definieron la calidad de la experiencia vital, principalmente en términos de satisfacción con la vida, considerando áreas específicas de la misma. Se trataba de identificar el grado de satisfacción e importancia, así como las fuentes de gratificación y frustración que cada una de estas áreas tenía para las personas encuestadas y el sentimiento de control que tales personas ejercían sobre sus propias vidas. Cabe suponer que para lograr este propósito los investigadores atendieron a la calidad de vida como una construcción permanente. Campbell y sus colaboradores rescatan y destacan el valor de la experiencia vital, reconociendo que una de las características fundamentales de la calidad de vida es la apreciación subjetiva de la misma, unida a su enorme variabilidad y complejidad. A propósito de ello advierte Lolas (2003)14: No cabe duda que el contexto en que se desenvuelve la vida es condición necesaria, pero no suficiente, para obtener y tener una buena calidad de vida. La disociación frecuente entre nivel socioeconómico y satisfacción o, a la inversa, entre condiciones de menoscabo y alegría de vivir, señalan que los factores externos a las personas no tienen el carácter causal y necesario que suele atribuírseles.

En una perspectiva análoga, la cual también prioriza la experiencia de vida, Land (2004)15 ilustra, con un estudio referente a la niñez, la posibilidad de construir índices de calidad de vida basados en la evidencia, más que solamente en datos empíricos. Dos énfasis importantes se derivan de lo señalado anteriormente: la apreciación subjetiva que caracteriza la experiencia vital, y la construcción permanente de la calidad de vida. De modo que preguntarse por la calidad de vida en la vejez, equivale a ***

La experiencia de vida se relacionaría con apreciación subjetiva de la misma, en términos de satisfacción. En cambio, las condiciones de vida tienen que ver con el entorno físico, social, cultural y político, en el cual se vive.

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averiguar principalmente por la experiencia vital y su apreciación, así como por las condiciones y los estilos de vida anteriores, advirtiendo siempre la enorme variabilidad de las trayectorias vitales. Como bien lo señalaba alguien: la calidad de vida depende más de la biografía que de la biología. Los anteriores planteamientos nos llevan a hacer algunas precisiones, frente al auge de conceptos tales como envejecimiento exitoso, envejecimiento activo, envejecimiento productivo, sin dejar de considerar su relevancia y su relación con el bienestar. Cabe interrogarse por la apreciación subjetiva relacionada con tales conceptos y prácticas, así como por la conciencia de envejecer y de vivir la vejez, atendiendo a su significado y sus implicaciones. ¿Hasta qué punto asumimos la vida como envejecimiento permanente, cuya calidad construimos individual y socialmente durante toda la existencia? La calidad de vida como desarrollo humano integral y sostenible Dos reflexiones finales: •

¿qué de lo que vivimos (pensamos, sentimos y practicamos) cada día influye y de qué manera (favorable o desfavorable), en la posibilidad de estar y sentirnos bien, no sólo hoy, sino en el futuro?

•

¿qué tanto pensamos y actuamos teniendo en cuenta la calidad de vida no sólo personal y de las generaciones con las cuales compartimos el aquí y ahora, sino considerando además las generaciones del futuro?

Resulta imposible disociar la calidad de vida de la totalidad de la existencia y de la cotidianeidad y, por otra parte, resulta irresponsable pensar en disfrutar nuestro hoy, sin tener en cuenta, tanto nuestro mañana, como el de las generaciones porvenir. NOTAS 1

Epicuro de Samos (Siglo IV a. C). Carta a Meneceo. En: R. Verneaux. Textos de los grandes filósofos. Edad Antigua. Barcelona: Herder; 1970.

2

Kant, E. Sobre la paz perpetua. Madrid: Editorial Tecnos; 1795/2003.

3

Kant, E. ¿Qué es la ilustración?; 1784. En línea: http://www.terra.es/personal/ofernandezg/ilustrac.htm (20.04.2005).

4

Nussbaum, M. y Sen, A. (Comps.). La Calidad de Vida. México. Fondo de Cultura Económica; 1993/2000.

9

5

Nussbaum, M. Women and Human Development. The Capabilities Approach. Cambridge: Cambridge University Press; 2000.

6

Reyes-Ortiz, C. A. Importancia de la religión en los ancianos. Colombia Médica, 1998, (4), 155- 157.

7

Noll, H.-H. Social Indicators and Social Reporting: The International Experience. En línea: < http://www.ccsd.ca/noll1.html > (20.04.1005).

8

Bauer, R. A. Social Indicators. Cambridge, MA: MIT Press; 1966.

9

Cheston, T. S. Space Social Science; 1983. En línea: http://vesuvius.jsc.nasa.gov/er/seh/social.html (20.04.2005).

10

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1990. Nueva York: Naciones Unidas; 1991.

11

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1999. York: Naciones Unidas; 2000.

12

Del Popolo, F. Características socioeconómicas y sociodemográficas de las personas de edad en América Latina. Santiago de Chile: Naciones Unidas – CEPAL – CELADE. Documento 19 de la serie Población y Desarrollo; 2001.

13

Campbell, A., Converse, P. E., Rodgers, W. L. The quality of American Life: perceptions, evaluations, and satisfactions. New York: Russell Sage Foundation; 1976.

14

Lolas Stepke, F. El proceso de envejecer y la calidad del ciclo vital. Ars Médica. Revista de estudios médico humanísticos. Universidad Católica de Chile, 2003, 8 (8).

15

Land, K. C. An evidence-based approach to the construction of summary quality-of-life indices. En: W. Glatzer, M. Stoffregen , and S. von Below (Eds.). Challenges for Quality of Life in the contemporary world. Advances in Quality of Life Research. New York: Kluwer; 2004.

Nueva

Lecturas recomendadas • Buendía, J. (Comp.). Envejecimiento y psicología de la salud. Madrid: Siglo XXI Editores; 1994. • Centro de Psicología Gerontológica – CEPSIGER y Ministerio de Comunicaciones. Envejecimiento, comunicación y política. Bogotá: Ministerio de Comunicaciones y CEPSIGER; 2004. El Línea: http://www.envejecimiento.gov.co/publicaciones.htm • Jenkins, C. D. Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud,OPS; 2005. • Land, K. C. An evidence-based approach to the construction of summary quality-of-life indices. En: W. Glatzer, M. Stoffregen, and S. von Below (Eds.). Challenges for Quality of Life in the contemporary world. Advances in Quality of Life Research. New York: Kluwer; 2004. • Leal Quevedo, F. J. y Mendoza-Vega, J. (Selección y Coordinación). Plata Rueda. Hacia una medicina más humana. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 1997. • Liberalesso Neri, A. (Org.) Qualidade de vida e idade madura. 2ª Ed. Sao Paulo: Papirus;1999.

• Rodado Noriega, C. y Grijalba de Rodado, E. La tierra cambia de piel. Una visión integral de la calidad de vida. Bogotá: Editorial Planeta; 2001.

• Nussbaum, M. y Sen, A. (Comps.). La Calidad de Vida. México: Fondo de Cultura Económica; 1993/2000.

• Sluzki, C. De cómo la red social afecta a la salud y la salud del individuo afecta a la red social. En: E. Dabas y D. Najmanovich (Comps.). Redes. El lenguaje de los vínculos. Buenos Aires: Paidós; 1995, pp. 114-123.

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DILEMAS BIOÉTICOS EN GERIATRÍA Por: Orlando Mejía Rivera * . Introducción La geriatría, entendida como la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades de los viejos, comparte con otras especialidades médicas los mismos principios bioéticos, los cuales han sido establecidos para ayudar a resolver los distintos dilemas que se presentan en la práctica clínica. Sin embargo, existen algunas particularidades en la disciplina misma y también se encuentran factores sociales, económicos y culturales que influyen en las decisiones de atención médica a la población de viejos. Lo anterior, implica reconocer que aunque la Geriatría es una sola en el ámbito del mundo occidental moderno, sus enfoques bioéticos varían, en ocasiones, modulados por las circunstancias específicas de cada región. Además, cada vez es más notorio que la brecha económica, y tecnológica, entre países desarrollados y países pobres genera percepciones y enfoques muy diferentes en relación con procedimientos diagnósticos, e intervenciones terapéuticas, a los pacientes ancianos.

Principios bioéticos y su aplicación en Geriatría

1- Principio de autonomía. La autonomía es la capacidad que tiene un paciente para decidir acerca de su propia vida. Por tanto, en la toma de decisiones clínicas es el paciente quien, en última instancia,

acepta

o

no

los

procedimientos

ofrecidos

por

el

médico

y

las

recomendaciones de sus familiares o amigos. En general, la mayoría de los enfermos ancianos conservan su autonomía y se debe respetar su parecer, pues al ejercer su libre albedrío están reafirmando su autodeterminación a continuar guiando su *

Profesor Titular Departamento Clínico-quirúrgico. Programa de medicina. Facultad de Ciencias para la salud. Universidad de Caldas.

2

existencia. Con frecuencia, en el ámbito médico, los viejos son despersonalizados mediante relaciones equivocadas en donde son infantilizados, irrespetados y dejados en el ostracismo. Acá se presenta una confusión que no tiene una fundamentación científica, ni una justificación ética. Es posible que el paciente anciano posea una concepción vital y una cosmovisión muy distinta a los valores del mundo contemporáneo en el que están inmersos el equipo de salud y la familia, pero ese “anacronismo” no debe ser entendido como una falta de comprensión intelectual, sino como una postura moral del enfermo en la que defiende su percepción de la integridad personal. Por ejemplo, algunos efectos adversos de ciertos fármacos llevan a los pacientes a presentar impotencia, temblores, salivación excesiva, etcétera. Estos síntomas pueden ser considerados como tolerables, por parte del médico y la familia, frente al beneficio terapéutico que están generando. Sin embargo, es posible que el paciente decida suspenderlos, incluso a costa de volver a estar sintomático de su patología de base, si de acuerdo con su idea de integridad personal estos efectos tienen también repercusiones simbólicas en sus creencias y valores. Dicho de otra manera, la idea de integridad del paciente se basa, de manera predominante, en la concepción simbólica de su cuerpo, y es común que los viejos y las nuevas generaciones tengan diferencias abismales frente al simbolismo de la corporeidad. Otro ejemplo, habitual en la práctica médica geriátrica, creo que clarifica mejor esta idea. Un paciente diabético tipo II, de ochenta años, presenta un pie diabético infectado con un proceso gangrenoso. La indicación médica es la amputación de su miembro inferior. El paciente rechaza ese ofrecimiento y a pesar de que comprende que se puede morir, insiste en que prefiere correr el riesgo y solicita que le den otra alternativa terapéutica. Esta conducta es considerada, de forma facilista, como el producto de la ignorancia, la terquedad o, incluso, la confusión del enfermo y a veces se presiona para que se lo rotule de incompetente y, contra su voluntad, se practique la cirugía. Pero, en realidad, estamos ante un caso en el que la defensa de su integridad lo lleva a pensar que es peor quedar vivo pero sin su miembro inferior, a morirse con su cuerpo completo. Lo que pasa es que su corporeidad representa una simbología que quizá es anacrónica e incomprensible para el médico y sus propios hijos, pero que por lo menos debe ser respetada.

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La clave de intentar una comunicación efectiva entre el médico y sus pacientes geriátricos, radica en que el clínico acepte que la autonomía del enfermo presupone una idea de integridad personal basada en una simbología del cuerpo que, en la mayoría de los casos, es muy diferente a la que él posee. Sin embargo, su respeto efectivo por esa autonomía lo debe llevar a ofrecerle al enfermo alternativas terapéuticas distintas a la inicial. Siguiendo con nuestro ejemplo, si el enfermo diabético no quiere operarse, por lo menos se debe intentar el cubrimiento con antibióticos de amplio espectro, controlar su glicemia, desbridar su lesión, etc. Es decir, acatar de manera respetuosa su decisión e intentar ayudarlo en su complicación médica. Lo que si es inadmisible, desde el punto de vista ético y científico, es hacerlo firmar un documento de “alta voluntaria” como una retaliación a su negativa de dejarse operar. En esta situación, el médico está desconociendo, de manera evidente, la autonomía del paciente y su derecho a ejercerla sin que por ello esté renunciando a la atención médica. Ahora bien, la autonomía del paciente no es absoluta, e implica, el respeto a la propia autonomía del médico. La autonomía del médico, en su calidad de profesional de la salud, no es caprichosa, sino está basada en la no realización de acciones que causen perjuicios al paciente o que vaya en contra de los principios deontológicos del acto médico. Un ejemplo: si ese mismo paciente diabético se niega a dejarse operar, o a que se le brinde otra alternativa terapéutica, y lo que le solicita al médico es que él está cansado de la vida y que para evitar el sufrimiento le aplique la eutanasia o, por lo menos, le quite la insulina y lo deje evolucionar a un coma diabético, en este caso el médico tiene el derecho de negarse a cumplir los deseos del enfermo. Pues están en juego sus principios deontológicos y tiene el deber de ejercer su propia autonomía y rechazar una acción que causaría daño al paciente, así éste lo desee. De otro lado, el respeto a la autonomía del paciente presupone la confidencialidad por parte del médico. Sin embargo, esa confidencialidad que se concretiza en el secreto profesional de la relación médico-paciente, tampoco es absoluta en todos los casos. Cuando está de por medio el daño potencial a terceros el médico no tiene la obligación de respetar esa confidencialidad y, por tanto, tampoco la autonomía del paciente. En el campo de la geriatría hay algunas situaciones muy definidas. Una de ellas es cuando un paciente geriátrico maneja carro y el médico determina al examen que sus reflejos,

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su visión, sus facultades mentales de respuesta rápida, etc, están en un grado importante de limitación y que él no debería continuar manejando. En este caso la autonomía del paciente y la confidencialidad del acto médico no pueden preservarse, pues está en juego la integridad de la familia, de otros conductores y de los peatones. Otro caso es el de los enfermos con demencia incipiente y el tipo de profesión u oficio que tengan. Un cirujano o un clínico o un estadista, que solicite a su médico que no divulgue su patología todavía, está poniendo en riesgo a terceros o, incluso, a la población completa de un país en caso de que sea el presidente de una nación. No obstante, si el paciente con la demencia incipiente no tiene ninguna responsabilidad laboral, o de otro tipo, con terceros, el médico si debería respetar su autonomía y la confidencialidad del diagnóstico, por lo menos en los periodos iniciales de la enfermedad. Un análisis ético más exhaustivo de los viejos con Alzheimer se hará más adelante. De otro lado, existen algunas situaciones clínicas en geriatría en las cuales el dilema consiste en decidir si el paciente es autónomo o no. En general, los ancianos con síndromes depresivos se consideran autónomos, a no ser que estén pasando por episodios de intensas ideaciones suicidas. De igual manera, los pacientes con distintos diagnósticos psiquiátricos, entre ellos los enfermos maniaco-depresivos, se consideran autónomos

cuando

no

presentan

descompensaciones

agudas.

Los

viejos

con

enfermedad de Alzheimer, en etapa inicial, se les reconocen la autonomía para cierto tipo de decisiones. Es decir, este grupo de pacientes poseen lo que se denomina como una autonomía parcial o autonomía fluctuante. Cuando un paciente tiene un compromiso avanzado e irreversible de sus funciones cognitivas superiores, o presenta una pérdida definitiva del principio de realidad e identidad, pierde el derecho a ejercer su autonomía, pero en este caso debe existir un tutor o guardián que lo represente en sus intereses, de acuerdo con sus creencias de toda la vida. Por último, el principio de autonomía tiene en los viejos otra contextualización interesante. Es su relación con el concepto de dignidad del anciano. De acuerdo con Nordenfelt, existen dos clases de dignidad identificadas históricamente. Por un lado, la dignidad por la condición de humanidad, creada por los filósofos del Renacimiento y luego desarrollada por Kant en su propuesta de la dignidad humana, entendida como

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el ejercicio racional del libre albedrío y el derecho de toda persona a ser considerada un fin en sí misma y nunca un exclusivo medio para el servicio de otros. La segunda clase es la dignidad por méritos heredados o adquiridos por los individuos. Esta concepción nació en el imperio Romano y ha existido siempre en Occidente. Bien, Nordenfelt propone una clase específica de dignidad de mérito en los viejos: la dignidad de la sabiduría, entendida como el conocimiento que se logra de las complicaciones de la vida misma, a través de la experiencia. Todo ser humano que ha llegado a viejo, de una u otra manera, ha logrado comprender y atravesar las complejidades de la vida, y este tipo de conocimiento no tiene nada que ver con el grado de educación o la capacidad intelectual. El respeto por la autonomía del viejo estaría sustentado, además de lo bioético o de lo legal, por el reconocimiento del médico ante un ser humano que posee una sabiduría sobre la existencia que no está en los libros. 2- Principio de beneficencia y no maledicencia. El principio de beneficencia consiste en que todas las acciones propuestas, o realizadas, por el médico buscan el bien de su paciente. De igual manera, la no maledicencia consiste en que ningún acto puede llevar la intención de dañar al paciente. O que cuando se utiliza un procedimiento diagnóstico, o terapéutico, el beneficio potencial debe ser superior a los efectos adversos que pueda ocasionar. De igual forma, puede haber maledicencia por omisión, cuando desde el punto de vista clínico un enfermo requiere de un examen, o de una intervención médica, para mejorar o curar su patología y por razones económicas o institucionales el médico no se las indica. En geriatría el ejercicio del principio de beneficiencia tiene, por lo menos, dos peligros de interpretación inadecuada. Por un lado, la tendencia a convertir la beneficencia en la única orientación para la toma de decisiones médicas. Es decir, se presenta un autoritarismo clínico que impone el criterio del médico tratante sobre la autonomía del enfermo, a partir de un paternalismo que presupone que el paciente no está en capacidad de tomar la mejor decisión. Los viejos son juzgados, a la ligera, como personas con un juicio limitado, porque con frecuencia se confunde su deterioro

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auditivo, visual, locomotor o del lenguaje, con signos de compromiso cognitivo. Además, en muchas oportunidades la propia familia se encarga de despojar al paciente de su autonomía y exige al médico que no tenga en cuenta sus peticiones o decisiones. Debe quedar claro que, en la medicina contemporánea, el principio de beneficencia hace que el médico proponga alternativas de intervención clínica, pero siempre la decisión final está determinada por el principio de autonomía del paciente. Aceptar esta relación evita, entre otras, las prácticas de encarnizamiento diagnóstico y terapéutico en los ancianos. De otra parte, el criterio de lo que es beneficioso o no para su paciente viejo, puede conducir al clínico a lo que se conoce como futilidad médica. Este concepto se define como la negación del médico a realizar una intervención diagnóstica, o terapéutica, cuando considera que ella no contribuirá al cuidado del enfermo, a pesar de que dicha intervención sea solicitada por el mismo paciente o por su familia. Sin embargo, la aplicación de la futilidad médica no es tan clara y se presta a polémicas y riesgos que deben ser muy bien analizados. Por ejemplo, la misma concepción de futilidad es difícil de aprehender en todos los casos. Si un paciente de noventa años, con un EPOC crónico y avanzado, solicita un “ventilador mecánico” para que le quiten su asfixia, el concepto de futilidad médica parece razonable y que el clínico se niegue a cumplir su petición tiene un respaldo científico y bioético. Sin embargo, otros casos son más difíciles de dilucidar. Una mujer de sesenta y cinco años, con una Insuficiencia Renal Crónica por una hipertensión arterial de vieja data, está muy sintomática por claros signos de uremia. La familia solicita al médico que la ponga en un programa de hemodiálisis renal, él se niega argumentando futilidad médica. En este caso es muy difícil de sostener la futilidad médica, en cuanto a que si la paciente se hemodializa tendrá una regresión de su uremia y de su malestar orgánico, además de que el procedimiento evita que se muera. Pero el médico, podría argumentar que lo más seguro es que ella no tendrá un futuro trasplante renal y la hemodiálisis es fútil en relación con el pronóstico de curación de la patología de la paciente. A lo mejor con este ejemplo se comprende mejor la disparidad de criterios en relación con la futilidad. Quizá la tendencia de los clínicos a considerar como fútiles ciertos procedimientos, se basa en que predomina en ellos una posición curativa frente a los pacientes viejos, dejando a un lado su importancia paliativa y rehabilitadora.

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Es decir, el alivio de sus síntomas, que pueden hacer la diferencia de una mejor vida, independiente del pronóstico del enfermo, porque esa “mejor vida” tiene un nexo estrecho con el concepto de “calidad de vida”. A su vez, la definición de “calidad de vida” aunque posee parámetros objetivos, hoy se le reconoce más el componente subjetivo, que está mediado por lo que el propio paciente considera como adecuado o pertinente. Pero, si aceptamos que la futilidad médica no puede ser entendida en términos curativos, sino en relación con la calidad de vida del enfermo y su capacidad de alivio, entonces muchos procedimientos tendrán que ser aceptados como intervenciones terapéuticas legítimas y el médico, por lo menos, deberá escuchar las razones del paciente antes de rotular una acción clínica como fútil. Por ejemplo, las llamadas Órdenes de No Reanimación Cardiopulmonar deben ser consultadas, con antelación con el propio enfermo, para evitar la percepción unilateral de futilidad médica. Lo anterior se reafirma sí, como refiere Fernando Lolas, la atención médica a los pacientes viejos tiene fuera del nivel de curación de enfermedades, otras tres categorías de intervención clínica: el manejo de los menoscabos reversibles, de las discapacidades irreversibles y de las minusvalías. 3- Principio de justicia. En nuestras sociedades contemporáneas occidentales el principio de justicia, aplicado a la atención en salud, se entiende como libertad contractual. Es decir, se establece un contrato social en el que todos los ciudadanos poseen derechos y deberes. Dentro de los derechos primarios, que deben cobijar a todos los seres humanos, se encuentra el derecho a la salud. Sin embargo, la población vieja ha venido siendo relegada en sus derechos de atención médica, hasta el punto de ser excluidos de las políticas prioritarias de salud pública y de los sistemas prestadores de salud. El hecho de que el parámetro de los “años de vida útil” parezca ser el criterio principal para decidir las políticas de salud, en especial en los países en vías de desarrollo, ha conducido a una inaceptable marginalización de los viejos enfermos, pues su pérdida de poder productivo actual, pareciera justificar la desprotección a la que son condenados. Como si se olvidara, no sólo que fueron productivos en otras etapas de su vida, sino que

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además, cumplen una serie de roles sociales de inmenso valor en los nichos culturales de sus regiones, que no pueden ser detectados con parámetros objetivos de exclusivo rango económico. La manifestación de esta ideología, proveniente de las políticas sanitarias, se detecta en la práctica clínica con lo que se conoce como “viejismo” (Ageism), que consiste en la

devaluación

sistemática

de

las

personas

viejas

utilizando

prejuicios

y

argumentaciones falaces, para dar a entender que los viejos no hacen parte de la sociedad activa y, por tanto, la atención médica para ellos debe reducirse al mínimo. El “viejismo” asumido y practicado por los médicos conduce a un nihilismo diagnóstico y terapéutico sustentado en la exclusiva edad del paciente, sin tener en cuenta las verdaderas posibilidades de éxito de una intervención clínica, basadas en otros parámetros, como su estado funcional previo, la presencia o no de otras condiciones mórbidas y el porcentaje conocido de la efectividad del procedimiento. También el “viejismo” se expresa en la idea equivocada de considerar que la etapa de la vejez es ya una patología en sí misma. Acá lo que se está desconociendo es la dimensión social de los viejos, como personas iguales a las de otras etapas vitales, que por el hecho de su edad avanzada no pierden ninguno de sus derechos humanos. Otra cosa, muy distinta, es que algunos de esos derechos ya no sean aplicables o prioritarios, como por ejemplo el derecho a la educación o al trabajo. Sin embargo, el derecho a la salud y la atención médica continúan siendo fundamentales. A continuación, de forma sucinta, se analizarán algunos aspectos muy específicos de los dilemas bioéticos en geriatría Dilemas bioéticos en el manejo de viejos con demencia de Alzheimer 1- Autonomía, Identidad, Directrices Anticipadas e incompetencia. Como ya se mencionó, se acepta que los enfermos con demencia de Alzheimer, en sus fases iniciales, conservan su autonomía, por lo menos para cierto tipo de decisiones. Este reconocimiento es muy importante, pues ha llevado a la elaboración de las denominadas “directrices anticipadas” (Advances directives) que son documentos

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escritos por los mismos enfermos en los cuales dejan constancia de sus deseos para las etapas de demencia avanzada, en las que ya serán incompetentes e incapaces de ejercer su autonomía. Estas directrices, si bien no son obligatorias para el médico ni para la familia, se convierten en una orientación muy confiable de las posiciones del paciente, e incluso evitan una manipulación de parte de sus tutores legales. Ahora bien, la validez moral de estos documentos consiste en determinar si esa persona que tomo una decisión cuando apenas se estaba enfermando sigue siendo, en realidad, la misma persona que tiene una demencia avanzada. Vollmann ha mostrado, desde el punto de vista filosófico, que existen dos posiciones antagónicas. La primera ha sido expuesta por Derek Parfit, en su libro Reasons and Persons (1984), en donde sostiene que no existe una conexión psicológica y, por tanto, una misma identidad entre la persona que escribió sus directrices y la otra que se convertirá en un demente avanzado. La segunda argumentación ha sido planteada por Ronald Dworkin, en su obra Life´s Dominion (1993), en donde sostiene que la persona que puso su voluntad en el documento y el posterior demente avanzado es la misma persona, pues su demencia es simplemente otra etapa de su biografía personal. Él se basa en las descripciones clínicas de psiquiatras y geriatras para sustentar su posición: A pesar de lo avanzada que pueda estar la demencia de un paciente éste conserva vestigios de su memoria pasada y algún lenguaje de su vida normal. La tendencia es a la aceptación de la tesis de Dworkin y cada vez son más frecuentes las Directrices Anticipadas hechas por los mismos pacientes, con el estimulo y la aprobación de la familia y el médico. De otro lado, no sobra recordar que la definición de “incompetencia” está dada en el marco de lo legal y presupone el nombramiento de un tutor para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, en una dimensión ética, cuando decimos que los pacientes con enfermedad de Alzheimer son incompetentes, no nos estamos refiriendo a una clase de personas, sino a una clase de decisiones. Esto quiere decir, que los pacientes con Alzheimer quizá no puedan tomar decisiones complejas y con implicaciones serias para su vida, pero sí conservan, hasta etapas avanzadas, su autonomía para otro tipo de decisiones más elementales y poco relevantes. 2- Calidad de vida, “buena vida”.

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Marta Shermer ha planteado que dependiendo de la teoría moral que tengamos, podemos, así parezca paradójico, hablar de la posibilidad de una “buena vida” en los viejos con demencia de Alzheimer. Si utilizamos teorías objetivas, como la aristotélica y la kantiana, nunca se podría pretender que los pacientes de Alzheimer lleguen a tener una “buena vida”, pues la autonomía, el libre albedrío, y la racionalidad son parámetros objetivos de “calidad de vida” en estas propuestas. Sin embargo, la teoría hedonista, que es subjetiva, determina la “buena vida” en términos de percepción de estados mentales de “buen vivir” y en la ausencia de dolor o sentimientos de displacer. El filósofo Nozick ha planteado su experimento mental de la “experiencia de la máquina” en donde imagina un aparato que estimula las zonas del placer y la felicidad del cerebro, e independiente de que estos estímulos no sean reales, el sujeto estimulado considerará que tiene una muy “buena vida”. Esto se ha llevado al campo del manejo médico de algunos enfermos con demencia de Alzheimer presuponiendo que si se les ofrecen a estos pacientes “experiencias placenteras ilusorias” pueden tener la percepción de una “buena vida”. Hasta ahora se ha realizado el ejercicio de las “presencias simuladas afectivas” en donde personal especializado llama por teléfono a estos pacientes y establecen relaciones de afecto de acuerdo a las expectativas de los enfermos. De todos modos, hasta dónde es ético y permitido el engaño en nombre de la ilusión de una “buena vida” para estos pacientes es asunto que debe ser analizado con mayor profundidad.

El imperativo tecnológico, la maximización de la vida y la reactualización del mito de Matusalén en la medicina geriátrica

En la última década se viene produciendo, en especial en los países desarrollados con un alto nivel tecnológico, una trasformación en el paradigma de la vejez y de la atención médica a los pacientes viejos. El incremento del porcentaje de la población añosa ha llevado a que con mayor frecuencia muchas de estas personas asuman su vejez no como una “etapa final” de su existencia, sino como otra “etapa vital” que puede estar, incluso, libre de enfermedades, de discapacidades y de minusvalías. La

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adopción de estilos de vida sanos, con un control médico convincente de parte de la geriatría ha reducido la morbilidad y la mortalidad al darse significativos avances en la disminución del consumo de cigarrillo, el control de la obesidad y la práctica de actividades físicas habituales. Además, el poder adquisitivo conservado en la población vieja de los países ricos, les ha permitido volver a ser “incluidos” dentro de las dimensiones estéticas, políticas y culturales de sus sociedades. Estamos asistiendo a la aparición de un prototipo de personas mayores de 75 años, con un porcentaje de nonagenarios y centenarios en ascenso, que no se observan achacosos ni decadentes, sino, por el contrario, dispuestos a seguir disfrutando de las pasiones de la vida humana plena. A esta tendencia es la que quiero llamar como la reactualización del mito de Matusalén, pues este personaje bíblico, que vivió 969 años, le fue dado el don de la prolongación de su existencia, sin sufrir las limitaciones del envejecimiento. De hecho, procreó a su hijo Lamec a los 187 años y, a la vez, su padre Enoc lo tuvo a él a los 75 años y también duró más de trescientos años. Esta nueva perspectiva de los viejos en las sociedades desarrolladas ha trasformado las indicaciones de los procedimientos tecnológicos disponibles, hasta el punto de que su uso se ha vuelto rutinario en pacientes de cualquier edad, pues se acepta el principio del imperativo tecnológico: si existe una tecnología para ser aplicada en un enfermo, independiente de su edad cronológica, la obligación moral del médico es realizarla. Por ello, se ha incrementado de manera exponencial el uso en pacientes geriátricos

de

procedimientos

como

el

puente

coronario,

la

angioplastia,

la

implantación de desfibriladores cardiovectores automáticos, de hemodiálisis renal, de trasplantes renales (hoy se aceptan los protocolos donde los hijos adultos donan riñones a sus padres), etcétera. En sintonía con lo anterior, las políticas en salud en países como los Estados Unidos han llevado a un cambio en el presupuesto a la población de pacientes viejos, incrementándose de manera significativa. Conclusión La comprensión y aplicación reflexiva de los principios bioéticos a la práctica clínica en geriatría, da al médico unas herramientas conceptuales sólidas para orientar y

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solucionar de manera adecuada la mayor parte de los dilemas éticos que se le presentarán en su ejercicio clínico cotidiano. Sin embargo, dadas las particulares condiciones

sociales

de

nuestro medio, creo

que

las

instituciones

geriátricas

hospitalarias deberían crean la figura del “defensor del paciente viejo”, que sería un profesional de la salud, con adecuada formación bioética, que velaría por los intereses de los enfermos ancianos, no con el ánimo de reemplazar su autonomía, sino, por el contrario, para reforzar sus decisiones autónomas. De otro lado, las grandes diferencias del paradigma de la vejez entre los países pobres y los países ricos, es quizá el problema en política sanitaria más preocupante para la medicina geriátrica del presente y del futuro.

Lecturas recomendadas

Autores varios. Envejecimiento y bioética. Agra CL. (editor invitado). Acta Bioethica 2001; año VII, N 1. Programa regional de bioética OPS/OMS.(Número Monográfico). Helft P.R, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med 2000; 343: 293-296. Holm S. Autonomy, authenticity, or best interest: Everyday decision-making and persons with demetia. Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 153-159. Kaufman S.R, Shim J.K, Russ A.J. Revisiting the biomedicalization of aging: Clinical trends and ethical challenges. The Gerontologist 2004; 44: 731-738. Mueller P.S, Hook C.C, Fleming K,C. Ethical issues in geriatrics: A guide for clinicians. Mayo Clin Proc 2004; 79: 554-562. Shermer M. In search of “good life” for demented elderly. Medicine, Health Care and Philosophy 2003; 6: 35-44. Vollmann J. Advance directives in patients with Alheizmer´s disease. Ethical and clinical considerations. Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 161-167.

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APROXIMACION A LOS ASPECTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE ANCIANO* FRANCISCO JAVIER TAMAYO GIRALDO Geriatra. Coordinador departamento de Geriatría Miembro grupo de soporte metabólico y nutricional Clínica Rey David. Santiago de Cali *Revisado por el Grupo de Soporte Metabólico y nutricional. Clínica Rey David Los problemas nutricionales no solo se relacionan con la edad sino también con el grado de salud y enfermedad, con el grado de actividad física, y con características socioeconómicas y psicológicas en un grupo de individuos heterogéneos como son las personas mayores de 65 años, y con frecuencia complican el curso de la enfermedad médica en ese grupo de personas, por lo tanto es indispensable para el clínico crearse un concepto del estado nutricional en su paciente; de esta manera podrá hacer un enfoque integral para llevar a cabo el adecuado manejo sin dejar de lado aspectos relevantes. Estudios hechos en la ultima década muestran una preocupante alta prevalencia de personas ancianas desnutridas en instituciones de cuidado crónico, asilos y hospitales con porcentajes entre el 10% y el 56%, aumentando la morbilidad, la mortalidad y el costo de los cuidados médicos, en contraste con la tendencia a la obesidad de adultos y ancianos que viven en la comunidad en países como Estados Unidos contribuyendo con el grupo de enfermedades crónicas y discapacidades. La prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de tales problemas incrementará la posibilidad de llegar a un envejecimiento exitoso y a mejorar la calidad de vida en los ancianos. En este capítulo se revisarán los principios de nutrición clínica, cambios fisiológicos del envejecimiento relacionados con la nutrición, evaluación nutricional, requerimientos nutricionales, patologías mas frecuentes y situaciones especiales relacionadas con la nutrición, soporte nutricional especial, interacciones entre alimentos y medicamentos. PRINCIPIOS DE NUTRICION CLINICA Los alimentos proveen los nutrientes esenciales y no esenciales necesarios para el crecimiento y mantenimiento de los sistemas corporales, así como para solventar las necesidades metabólicas diarias. Un nutriente esencial es definido como aquel que no puede ser producido en el cuerpo a partir del alimento ingerido, pero que pude suplirlo la dieta directamente. Los nutrientes esenciales se han dividido en macro nutrientes y micro nutrientes, dependiendo de la cantidad requerida diariamente, para macro nutrientes esa cantidad es mayor de 100 mg/dia , y para micro nutrientes es menor de 100 mg/dia. También pueden ser divididos en orgánicos (Proteínas, Ácidos grasos, vitaminas) y en inorgánicos (Agua, Minerales y Elementos Traza). Cada nutriente esencial tiene tres formas de dosificación: Requerimientos diarios mínimos, requerimientos diarios recomendados y tolerancia diaria máxima, los primeros son determinados en un grupo de sujetos sanos saludables a quienes se les administra la mas baja cantidad de nutrientes necesarios para prevenir manifestaciones clínicas y químicas de enfermedades por deficiencias alimenticias. Los segundos son la cantidad de nutrientes estimados para prevenir deficiencias en el 97% de la población, y presentan una variación interindividual que usualmente va del 30% al 100% sobre los requerimientos mínimos diarios. La tolerancia máxima diaria refleja el hecho de que cada nutriente producirá enfermedad si es ingerido por un periodo de tiempo suficiente. Hasta el momento no existen requerimientos diarios recomendados para personas mayores de 65 años según el consejo de alimentación y nutrición de la academia nacional de ciencias de los Estados Unidos, sino una división arbitraria de adultos

jóvenes entre 23 y 50 años, y adultos viejos de 51 y mas años, sin embargo se espera que a medida que las investigaciones en personas ancianas delimiten los cambios y requerimientos para este grupo de edad y se puedan definir con mayor precisión las necesidades en el grupo de gerontes. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO RELACIONADOS CON LA NUTRICION El manejo dietético y nutricional del paciente viejo, puede basarse en el entendimiento de los cambios fisiológicos que ocurren en relación con el envejecimiento, y en el impacto de esos cambios sobre las necesidades nutricionales y requerimientos, por esta razón los estudios hechos para evaluar este punto van aumentando en cantidad a medida que pasa el tiempo. Dentro de los cambios en la composición corporal la pérdida de masa magra o sarcopenia es uno de los mas dramáticos cambios que pueden ser evidenciados, todavía hay discusión en los factores de riesgo y causas de la disminución en la masa magra, pero se sabe que a partir de los 30 años empieza la disminución del músculo acelerándose después de los 70 años. La masa corporal en las mujeres es menor que la de los hombres y en algunos casos la pérdida puede llegar a producir consecuencias clínicas, algunos estudios muestran una declinación acelerada después de la menopausia sugiriendo un papel importante de los estrógenos en el mantenimiento de la masa magra además del mantenimiento de la masa ósea. Esta condición tiene gran influencia sobre la fuerza muscular, la marcha y el balance, contribuyendo así al riesgo de caídas y fragilidad en el viejo. La etiología de la sarcopenia parece ser multifactorial, como muchas de las alteraciones en la persona anciana, y van desde los cambios biológicos relacionados con el envejecimiento hasta condiciones patológicas que producen desuso muscular. Las implicaciones nutricionales de la sarcopenia son varias que agrupan desde disminución de los requerimientos calóricos, de aproximamente 100 kilocalorías por década, hasta la disminución de nutrientes en las dietas cada vez menos densas por la anorexia fisiológica y la dificultad para obtener dietas que agrupen la cantidad de micro y macro nutrientes necesaria para la persona anciana. En contraste con la disminución de masa muscular y masa ósea el tejido adiposo aumenta con el proceso de envejecimiento, y aunque la obesidad puede ser un factor protector para fracturas de cadera, hipotermia, y talvez contra el catabolismo en enfermedades agudas, se sabe que es un factor de riesgo independiente en la morbilidad y mortalidad para muchas enfermedades prevalentes en los gerontes (Tabla 1), de igual manera muchos trastornos físicos, funcionales y psicológicos, pueden ser prevenidos si se mantiene un peso adecuado durante la vida adulta, debe recordarse que normalmente el peso aumenta a partir de la segunda década de vida, llegando en ocasiones a doblarse entre los 25 y 65 años, da una meseta entre la cuarta y séptima década y empieza a declinar a partir de la séptima década. Recientes investigaciones han mostrado que el aumento del tejido graso puede ser fuertemente modulado por la actividad física y ejercicio mas que con la edad. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TABLA 1. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON OBESIDAD Enfermedad cardiovascular 9. Apnea del sueño Enfermedad vascular periférica 10. Hipertensión arterial Ataque cerebral vascular 11. Resistencia a la insulina Cáncer de seno y endometrio 12. Intolerancia a la glucosa Insuficiencia venosa 13. Diabetes Mellitus Alteración de la movilidad 14. Intolerancia al ejercicio Osteoartritis de rodilla y cadera 15. Dependencia funcional Dolor lumbar 16. Baja autoestima

De igual forma el proceso de envejecimiento produce cambios en los diferentes sistemas corporales, pero algunos de ellos se relacionan mas que otros con la nutrición, por razones obvias el tubo digestivo, desde la cavidad oral, es uno de ellos y vale la pena analizar y estudiar esos cambios. Comer es un proceso complejo y coordinado mediante el cual el alimento es ingerido, hidratado, masticado, saboreado y llevado de la cavidad oral hasta el estómago, dependiendo de muchas estructuras en la cavidad oral que normalmente facilitan el proceso , pero su alteración por el envejecimiento o en forma patológica puede impedir los mecanismos indispensables para comer. Los cambios atróficos en la mucosa oral pueden ser comparados con los que ocurren en la piel, así pues la superficie epitelial se adelgaza, reseca, y se convierte en una cubierta menos elástica y menos vascularizada, su firme adherencia al tejido conectivo y al tejido óseo va disminuyendo y se transforma en una estructura mas vulnerable al estrés leve. Algunos síntomas asociados con estas condiciones incluyen xerostomía, dolor o sensación de quemadura en la lengua, paladar o mucosa oral. Al igual que los músculos en toda la economía corporal los músculos orofaciales y relacionados con la masticación se atrofian, y disminuyen su fuerza, produciendo dificultad para mantener las prótesis dentales y para formar un bolo alimenticio adecuado antes de ser deglutido. La resorción ósea en la mandíbula y el maxilar es un proceso normal que sin embargo altera el mecanismo de defensa en los alvéolos dentarios haciéndose así menos resistente a trauma local e infecciones periodontales, colaborando con la pérdida definitiva de los dientes y posteriormente proveyendo un inadecuado soporte a las prótesis dentarias. Aunque las caries son menos comunes en la población de gerontes, la pérdida de interés en la higiene dental, puede llevar a la acumulación de placa dentaria y caries, llevando a infecciones y posteriormente a caída de los dientes (La periodontitis crónica es la causa mayor de pérdida de piezas dentarias en el viejo), en la actualidad cerca del 50% de ancianos en Estados Unidos, ha perdido la mayoría de sus dientes a los 65 años, y el 75% lo padece a los 75 años, posiblemente en nuestro medio las cifras son mayores, por causa de factores socioculturales además de los antes mencionados, estudios que en este momento están en proceso en ciudades como Manizales seguramente podrán darnos una referencia importante al respecto. Otras estructuras como la lengua sufren algunos cambios que redundan en la alteración o disminución del gusto especialmente para los sabores salado y dulce, así también puede reducirse el sentido del olfato hasta en 50%, pero existen variaciones personales. El acto de la deglución también parece estar afectado por el envejecimiento especialmente en esos estadios en los que se requiere una secuencia de relajación y contracción sincronizadas resultando en una deglución menos eficiente, por lo tanto algunos viejos saludables pueden mostrar algún grado de disfagia por los cambios precipitados en estos mecanismos. La disfagia severa siempre es síntoma de una enfermedad sistémica que afecta el músculo o el sistema nervioso central y lleva a una reducida y poco nutritiva ingesta nutricional, particularmente en el anciano. Las características clínicas de esta condición son malnutrición, pérdida de peso y deshidratación. El presbiesofago es el desorden mas común relacionado con el envejecimiento y los estudios radiológicos y manométricos revelan aumento de contracciones no peristálticas, con disminución en la relajación del esfínter cardioesofágico, reducción en la amplitud de las contracciones peristálticas y disminución en la respuesta a la estimulación colinérgica. Otros cambios encontrados a nivel de este órgano son disminución de células ganglionares y engrosamiento del músculo liso por aumento de fibras de colágeno.

A nivel del estómago se presentan cambios en el vaciamiento gástrico, básicamente aparece lentitud en la evacuación de líquidos mediada por estimulación vagal, pero en el antro los sólidos son vaciados en un tiempo relativamente igual al que utiliza el estómago de personas jóvenes. Uno de los más conocidos cambios histológicos es la atrofia gástrica que se relaciona con la hipo o aclorhidria, secundaria a la disminución de células parietales, esta condición está relacionada con la disrupción de la llamada barrera de la mucosa gástrica que protege esa mucosa del daño que pudiera causar el ácido y la pepsina, otras sustancias como ácidos biliares, anti-inflamatorios no esteroideos, alcohol, cafeína y bacterias, pueden ayudar a aumentar los daños en el órgano. Factores protectores como las prostaglandinas( E2 y F2 alfa) pueden estar disminuidos como parte del proceso normal del envejecimiento incrementándose así la prevalencia de gastritis y procesos inflamatorios de la mucosa gástrica. Algunas enzimas pueden estar disminuidas contribuyendo, tal vez, en la dificultad para la digestión de algunos alimentos como la carne. La alteración de la mucosa también produce disminución en la secreción de factor intrínseco, pero parece ser que el estómago posee una gran capacidad de reserva en este aspecto, y solamente en casos de severa gastritis atrófica se limita la absorción de vitamina B12, debido a que se disminuye la biodisponibilidad por el sobrecrecimiento bacteriano, por esta razón aumentan sus requerimientos. Otra consecuencia de estos cambios es el aumento del pH en el estómago y en el intestino delgado proximal, produciendo sobrecrecimiento bacteriano. El ácido fólico se absorbe en el intestino delgado con ayuda de la disminución en el pH, pero paradójicamente los niveles séricos de este nutriente están elevados en pacientes viejos con gastritis atrófica debido a la sobreproducción por parte de las bacterias, aumentadas, en el intestino delgado. Este sobrecrecimiento bacteriano intestinal no parece producir síntomas de mala-absorción intestinal ni tampoco significante desconjugación de ácidos biliares que signifiquen subsiguiente mala-absorción grasa. Es controversial la asociación entre gastritis atrófica y la disminución en la absorción de calcio, algunos estudios han fallado en demostrar esta circunstancia y parecen relacionarla con la alta ingesta de fibra que se les prescribe a los ancianos por el estreñimiento, de otro lado algunos autores han comprobado que la absorción del calcio de los alimentos y el carbonato de calcio administrado con alimentos no es afectada por el pH gástrico, sin embargo pacientes con aclorhidria parecen incapaces de absorber sales de calcio insolubles administradas en estados de ayuno tales como suplementos de calcio ingeridos entre alimentos, existen otros mecanismos que podrían intervenir en la disminución de la absorción del calcio por saber: disminución en la ingesta de vitamina D, disminución de la conversión en vitamina D de precursores en la piel, debido a baja exposición al sol, disminución del metabolismo hepático de la vitamina D y su activación a nivel renal, disminución de los receptores celulares para la unión del calcio. Estudios en humanos han mostrado que el transito intestinal permanece relativamente estable con el incremento de la edad, sin embargo existen algunos cambios que deben ser comentados. Un bien conocido cambio que aparece con la edad es la disminución de lactasa en las vellosidades intestinales produciendo una alta incidencia y prevalencia de intolerancia a la lactosa, en contraste las concentraciones de sacarasa y maltasa permanecen relativamente estables. Importante es anotar que el contra-transporte activo Na+ - glucosa decrementa con la edad avanzada, igualmente declina la excreción urinaria de D-Xilosa, sin que tenga relación con la disminución en el aclaramiento de la creatinina, excepto en mayores de 80 años, pero aparentemente no se presenta alteración en la absorción de nutrientes, o al menos en sus niveles séricos debido tal vez a la disminución en la excreción de algunos de ellos, como ocurre con el Zinc.

En relación con el intestino grueso el viejo presenta atrofia de la mucosa, proliferación de tejido conectivo, cambios vasculares de naturaleza arteriosclerótica. Una de las mas prevalentes alteraciones es la constipación posiblemente incrementada por la falta de actividad física y de fibra en la dieta. La vesícula biliar también presenta algunos cambios que se deben anotar, disminuye la sensibilidad a la estimulación de la colecistokinina, pero aumenta la secreción de esta después de la ingesta de un alimento graso. Debido a un incremento en el colesterol biliar, la bilis se torna mas litogénica, observándose un incremento de la colelitiasis especialmente en sujetos mayores de 80 años. En hombres no obesos sanos, puede haber un incremento del tamaño de la vesícula biliar con la edad. El hígado puede presentar cambios morfológicos y funcionales. Se ha demostrado la disminución en el tamaño en personas viejas sanas, usando técnicas como ecografía, reportándose una disminución en la masa hepática entre el 20% y el 25% de los 20 años a los 80 años de edad. Desde el punto de vista histológico el cambio mas importante es la disminución en el número de hepatocitos así como en la cantidad de organelas plasmáticas, la reducción en el número de mitocondrias parece ser compensado por el aumento del tamaño de estas. Algunos estudios han demostrado que la síntesis de proteínas declina con la edad del 20% al 75%, igualmente parece ser que la degradación de proteínas también disminuye manteniéndose así relativamente constante el contenido celular y tisular de estas. El páncreas disminuye sus secreciones en términos de volumen y concentración enzimática en modelos animales, pero este cambio ha sido mas difícil de demostrar en seres humanos. De todas formas al igual que otros órganos, este parece disminuir su reserva funcional produciéndose esteatorrea, en algunos modelos experimentales, al aumentarles la ingesta de alimentos grasos, comparados con sujetos jóvenes. Los cambios fisiológicos de otros órganos y tejidos pueden relacionarse con la nutrición, pero deben ser estudiados en detalle en otro aparte. Otro cambio que en ocasiones angustia a los médicos, familiares y cuidadores es la anorexia asociada al envejecimiento, esta es una alteración de causa multifactorial que involucra factores centrales y periféricos que se relacionan con la ingesta de alimentos. Los cambios en el gusto y en el olfato ya descritos pueden estar involucrados, pero su papel parece ser menor comparado con el de otros factores. Al pasar el alimento al estómago, normalmente se produce dilatación del fundus gástrico, que lleva a la secreción de óxido nitroso como resultado de la relajación del músculo liso fúndico, con el envejecimiento la disminución de la relajación produce saciedad temprana que conlleva una disminución en la producción de oxido nítrico sintetasa. Al pasar el alimento al duodeno se disparan una variedad de estímulos que resultan en el reconocimiento del cerebro de la presencia de ese alimento, uno de los mas importantes es la secreción de colecistokinina, que como ya se dijo, está aumentada en el anciano, esta hormona tiene un efecto de saciedad y parece ser un modulador mayor de los signos periféricos que llevan a la anorexia en el envejecimiento, entre ellos la disminución en el vaciamiento gástrico o el envío de mensajes al cerebro por activación de las fibras ascendentes en el nervio vago. La leptina es un péptido hormonal producido por los adipocitos, que cuando es inyectado en animales produce disminución de la ingesta de alimentos y aumento de la rata metabólica, además a través de los sus niveles circulantes el sistema nervioso central censa la cantidad de grasa corporal. La leptina disminuye con la edad en mujeres, pero en hombres aumenta aunque disminuya la masa de grasa después de los 70 años, este aumento probablemente está relacionado con la disminución de la testosterona. El aumento de este péptido en hombres comparado con la declinación en

mujeres parece explicar en parte la disminución de la ingesta de calorías que ocurre en hombres cuando se compara con mujeres. A nivel central los factores que producen anorexia están menos estudiados pero se sabe que existe disminución de opioides los que parecen tener una relación con la alimentación y la saciedad, además se disminuye la potencia para inducir ingesta de alimentos del neuropéptido Y, que es un potente orexígeno. Potentes anorexígenos como las citokinas (IL-1, IL-2, IL-6, factor de necrosis tumoral – alfa, factor neurotrópico ciliar), están incrementadas en el curso de enfermedades agudas y crónicas prevalentes en viejos, algunos de ellos se han encontrado elevados en viejos saludables, produciendo efecto demostrado sobre índices nutricionales, así pues reducen la producción de albúmina, colesterol y pre-albúmina, disminuyen la retención de nitrógeno y producen extravasación de albúmina del espacio intravascular, pero de la misma forma están relacionadas con la falta de apetito en los ancianos. EVALUACIÓN NUTRICIONAL Los objetivos de la valoración nutricional son: Determinar situaciones e riesgo para desarrollar desnutrición, Diagnosticar el estado de malnutrición evidente o subclínico que puede pasar inadvertido en otra clase de evaluaciones, identificar las causas de déficit nutricionales, diseñar el soporte nutricional adecuado que conduzca a una mejoría en el estado de salud del anciano y evaluar la efectividad del soporte nutricional La evaluación nutricional involucra datos de la historia clínica tales como historia dietética, observaciones clínicas durante el examen, medidas antropométricas y bioquímicas, posibles interacciones entre nutrientes y medicamentos, evaluación funcional y evaluación cognitiva. La historia comienza con el interrogatorio de antecedentes: reciente y no intencional pérdida o ganancia de peso, cirugía o trauma, enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial, diabetes, falla hepática, falla cardiaca, cáncer, úlcera péptica. Sintomatología reciente como nauseas, vómito, diarrea, De igual forma debe obtenerse información sobre otros aspectos que han mostrado tener valor en el desarrollo de malnutrición: Dietas especiales ideadas por el paciente o prescritas por otras personas, habilidad para obtener, preparar y consumir alimentos adecuados, salud dental. La dentición defectuosa induce a cambios en los hábitos alimentarios, trastornos del gusto y del olfato, trastornos en el hábito intestinal, especialmente constipación, abuso de alcohol o medicamentos, multifarmacia. No se puede dejar de lado la historia socioeconómica que aportará valiosos datos, los que podrían determinar el tipo de tratamiento dietético. Se han identificado siete parámetros que implican riesgo de pobre estado nutricional,(Tabla 2) pero de igual manera al cruzarse algunos de ellos con indicadores mayores de desnutrición (tabla 3) pueden marcar riesgo de mortalidad (disabilidad y disminución de la albúmina por debajo de 3,5 g / dl). TABLA 2. FACTORES DE RIESGO DE POBRE ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO • Inapropiada ingesta de comida • Pobreza • Aislamiento social • Dependencia/Disabilidad • Enfermedades o condiciones agudas o crónicas • Uso crónico de medicamentos • Edad mayor de 80 años Esos indicadores mayores, son medidas cuantificables, sencillas y útiles en la evaluación general de cualquier paciente anciano. De igual manera existen otras tablas

y escalas de tamizaje y evaluación desarrolladas para la población geriátrica, sin embargo el clínico deberá adecuarse al instrumento que le de mejores resultados y con el cual se familiarice mejor. TABLA • • • • • • • • •

3. INDICADORES MAYORES DE DESNUTRICIÓN EN EL ANCIANO Pérdida de peso de 10 o mas libras Ingesta inadecuada de comida Sobrepeso o peso sub-normal Cambio en el estado funcional Albúmina sérica < 3,5 g / dl Circunferencia muscular del brazo < 10º percentil Pliegue subcutáneo del tríceps 95º percentil obesidad Desordenes relacionados con la nutrición: -Osteoporosis -Osteomalacia -Deficiencia de folato -Deficiencia de vitamina B12 De igual manera existen marcadores menores de desnutrición (Tabla 4), que por si solos no hacen el diagnóstico, pero por su naturaleza acumulativa podrían ser significativos. TABLA 4. INDICADORES MENORES DE DESNUTRICIÓN EN EL ANCIANO • Alcoholismo • Insuficiencia renal crónica • Alteraciones cognoscitivas • Multifarmacia • Síndrome de mala absorción • Anorexia, nauseas, disfagia • Cambios en el hábito intestinal • Fatiga, apatía, pérdida de memoria • Estado dental u oral deteriorado • Deshidratación • Pobre cicatrización de heridas • Pérdida de masa muscular o tejido subcutáneo • Retención de líquidos • Reducción de hierro, ácido ascórbico y zinc También se ha desarrollado una escala para evaluar riesgo nutricional (Tabla 5), que debería aplicarse a todos los ancianos hospitalizados e institucionalizados con el fin de evaluar en forma mas completa su estado nutricional. Estas escalas y tablas de tamizaje fueron desarrolladas por un grupo de consenso estadounidense bajo el nombre de iniciativa de tamizaje nutricional. La antropometría posee un valor limitado en la evaluación nutricional de los ancianos por los cambios secundarios al proceso de envejecimiento, pero llevar acabo un completo examen, obliga a tener en cuenta algunos parámetros. Probablemente los factores mas importantes por considerar son los cambios recientes en el peso, y las mediciones seriadas que evalúan la mejoría o el deterioro. El índice de masa corporal cuyo valor normal para ancianos saludables se encuentra en el rango de 22 a 27 Kg / m2 es una medida que puede tenerse en cuenta, pero que no es aceptada como un standard óptimo. De todas formas se han encontrado datos importantes en relación con esta medida, índices de masa corporal menores de 22 Kg /m2 y por encima de 30 Kg /m2, se relacionan directamente con aumento de la

mortalidad en personas mayores de 60 años, pero debe tenerse en cuenta que un índice de masa corporal que puede ser excesivo para una persona de 20 años, puede ser normal para una persona de 60 años. La fórmula para calcular el índice de masa corporal es como sigue: IMC = PESO ( Kg) / ESTATURA2 (M2) TABLA 5. ESCALA PARA EVALUACIÓN DE RIESGO NUTRICIONAL SI Yo tengo una enfermedad o condición que me 2 Hizo cambiar la clase y/o cantidad de comida Que ingiero Yo como menos de dos comidas por día 3 Yo como pocas frutas o vegetales, o productos 2 Lácteos Yo consumo tres o más tragos de cerveza, licor 2 O vino cada día Yo tengo problemas de dentadura o de la boca 2 Que me hacen difícil comer Yo no siempre tengo suficiente dinero para 4 Comprar la comida que necesito Yo como solo la mayoría del tiempo 1 Yo ingiero 3 o más medicamentos diferentes 1 Por día Sin desearlo he ganado o perdido 10 libras en 1 Los últimos 6 meses Yo no estoy siempre físicamente en capacidad 2 De mercar, cocinar y/o alimentarme por mi mismo Un puntaje de: 0 – 2 No implica riesgo nutricional. 3 – 5 Riesgo moderado. = ó>6 Alto riego nutricional. La medida de pliegues cutáneos como una muestra indirecta del contenido en las reservas de grasa corporal son poco confiables en mayores de 60 años debido a los cambios en la composición grasa del cuerpo, pero si se desea utilizar posiblemente el que mas se acerca a la realidad es el pliegue tricipital. De la misma forma la medida de la circunferencia del brazo no da un estimativo adecuado de la masa muscular del paciente. La estatura es una característica que cambia con el envejecimiento debido al acortamiento de la columna vertebral por pérdida en la altura de las vértebras y adelgazamiento de los discos intervertebrales, pero existen métodos alternativos para evaluar este parámetro que pueden ser útiles y dan medidas adecuadas: Medida de la altura de la rodilla, medida de la longitud del brazo, etc, en paciente que por alguna situación especial no puedan ponerse en pie, o que presenten alteraciones marcadas que den a este parámetro menor confiabilidad. De acuerdo con Grant y Dehog, se puede calcular el peso en viejos discapacitados, teniendo en cuenta el porcentaje de peso que disminuye cuando falta alguna parte del cuerpo: Miembro inferior con el pie 7,1%, ambos miembros inferiores 18,6%, tronco sin miembros 42,7%. Los indicadores bioquímicos pueden ser de ayuda dentro de la evaluación global pero presentan limitaciones importantes porque pueden alterarse por circunstancias que no son dependientes del estado nutricional, el índice creatinina – talla es el mejor ejemplo que se tiene, y probablemente su utilidad en viejos sea mínima. La albúmina es un parámetro utilizado en forma frecuente, y aunque útil como factor pronostico de mortalidad, pues se ha demostrado que niveles menores a 3,5 g / dl aumentan la probabilidad de muerte en ancianos, tiene un valor limitado en casos

concomitantes de estrés, enfermedades agudas y cambios agudos de hidratación, de la misma manera su vida media estimada entre 18 y 21 días hace que el recambio sérico sea mas lento que el de otras proteínas. Algunos autores han determinado que la albúmina es un reactante negativo de fase aguda, que disminuye en el curso de enfermedades agudas, dando como resultado una estimación errónea del estado nutricional. Posiblemente mejores medidores del estado nutricional en el anciano son la pre – albúmina y la proteína fijadora del retinol por su corta vida media, para la primera es de 2,5 a 3 días y para la segunda de 12 horas, y por la rápida respuesta del hígado a la deficiencia protéica que le obliga a disminuir los niveles rápidamente, ambas pueden estar afectadas en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo y fibrosis quística y la pre – albúmina aumenta con el uso de esteroides. Al igual que la albúmina, ambas pueden disminuir en situaciones de estrés. Otros marcadores de malnutrición que se han utilizado con algunas limitaciones son la transferrina y el factor – 1 de crecimiento insulin-like. Parámetros sanguíneos como hemoglobina y conteo de linfocitos pueden ser utilizados en viejos pero muestran limitaciones obvias por su alteración en patologías comunes en este grupo etáreo de edad. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NORMALES Los requerimientos nutricionales en los ancianos pueden estar afectados por varios factores, así los requerimientos necesarios para mantener la salud y prevenir la enfermedad pueden ser diferentes de los que se necesitan en el tratamiento de enfermedades crónicas o de los que se requieren en el proceso de recuperación de enfermedades agudas, de igual manera los cambios del envejecimiento pueden influir en las necesidades de las personas mas viejas. Las necesidades energéticas disminuyen con la edad, aproximadamente en 10% por década a partir de los 60 años, esta reducción depende de la disminución en la masa proteica mas que de la reducción en la actividad metabólica absoluta del tejido envejecido, igualmente la reducción de la actividad física secundaria a enfermedades crónicas es un factor que influye en la cantidad de energía que gasta el anciano. En relación con las calorías necesarias por edad y sexo, las guías españolas pueden ayudar y dar una idea de esas necesidades ( Tabla 6). Es importante tener en cuenta que ingesta por debajo de 1500 calorías /día, suponen riesgo de baja ingesta de vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos nutricionales diarios TABLA 6. NECESIDADES DE INGESTA ENERGÉTICA EN CALORÍAS / DÍA EDAD HOMBRES MUJERES 60 - 69 2400 2000 70 - 79 2200 1900 > 80 2000 1700 Estudios hechos en la década pasada demostraron que los requerimientos diarios de proteínas pueden ser ligeramente más altos que los utilizados hasta ese momento. Podría ser que la baja ingesta de energía lleva una disminución en la retención del nitrógeno de la dieta, ocasionando que se requiera mayor cantidad de proteína dietética para mantener el balance nitrogenado, también la disminución en la masa muscular hace que esta sea insuficiente para llenar los requerimientos de síntesis de proteínas y por lo tanto se necesita aumentar la ingesta de proteínas. La inmovilidad es una condición que afecta los requerimientos proteicos por su contribución al balance nitrogenado negativo, aumentando los requerimientos de proteínas, al igual que la inactividad secundaria al uso de sillas de ruedas o reposo en cama. La recomendación de 0,8 gramos de proteína por kilo de peso corporal está basada en estudios para personas jóvenes y no es adecuada para mantener el equilibrio del balance nitrogenado en personas ancianas sanas que viven en la comunidad.

Investigaciones recientes han demostrado que el anciano que no tiene enfermedad renal puede manejar adecuadamente mayores cantidades de proteínas sin evidencia de deterioro renal. Para aquello que muestran daños renales seguir un plan dietético es básico. En resumen las recomendaciones para la ingesta de proteínas para la población geriátrica se sitúan en el rango de 1 a 1,25 g/ Kg / día. No obstante en situaciones especiales como fracturas, infecciones agudas y cirugía mayor, los requerimientos pueden aumentar hasta 2 g / Kg /día de proteínas. Los requerimientos de grasas son similares a los requerimientos en personas mas jóvenes, aproximadamente el 30% de los requerimientos energéticos se suplen con alimentos grasos así: hasta 7% a 10% de ácidos grasos saturados, 10% de poliinsaturados y el resto en forma de monoinsaturados. En la actualidad existe controversia en la instauración de dietas modificadas que restringen la ingesta de grasas. Los cardiólogos piensan en los beneficios derivados de la alteración dietética de las grasas sin tener en cuenta la edad, los geriatras tienden a focalizarse en mantener la salud y la calidad de vida, por lo tanto son más conservadores en prescribir dietas modificadas que lleven a limitar la ingesta de alimentos. Hay evidencia que los factores de riesgo para enfermedad cardiaca cambian con la edad avanzada y que el manejo de la hipertensión sistólica puede ser mas importante que disminuir los niveles séricos de colesterol. No se debe olvidar que niveles por debajo de 160 mg / dl son un marcador importante para riesgo de mortalidad. La restricción de las grasas puede llevar a restringir fuentes de alimentos importantes para los viejos, por lo tanto cuando sea necesaria debe hacerse con sumo cuidado. Los carbohidratos contenidos en las dietas de las personas ancianas deben aportar entre el 50% y el 60% de las calorías totales con énfasis en carbohidratos complejos. Los niveles de glicemia preprandial aumentan en individuos viejos sanos con el tiempo, y para algunos autores pueden aceptarse cifras de hasta 140 mg / dl en individuos mayores de 65 años. Es necesario insistir en que los gerontes ingieran dietas ricas en carbohidratos complejos, por que estas son ricas en fibra, la que puede contribuir a mejorar la intolerancia a la glucosa, reducir el índice de constipación y la aparición de divertículos, además disminuyen los niveles de colesterol sérico en forma razonable. La dificultad para el consumo de alimentos ricos en fibra radica en que puede haber problemas para la masticación de estos, al igual que puede haber problemas para la digestión, sin embargo los beneficios superan en mucho estas dificultades que pueden ser salvadas mediante una adecuada preparación. La intolerancia a la lactosa es un problema común que obliga a restringir los lácteos en la dieta, esta restricción va desde dietas libres de lactosa hasta cantidades mínimas (7 g por ración) que es la cantidad que la mayoría de personas con intolerancia a la lactosa toleran. El agua un elemento básico para la vida es un importante nutriente para las personas ancianas, la ingesta diaria de agua y líquidos debe compensar las pérdidas normales y las pérdidas anormales cuando se presentan. La recomendación actual es de 30 cc por kilogramo de peso actual en personas sanas y sin restricciones, dando un mínimo de 1500 cc por día, esto se traduce en 1 cc / caloría consumida, para efectos prácticos son 8 vasos de agua. En casos de necesidades aumentados se recomienda 1,5 cc / caloría consumida. Los requerimientos de vitaminas para las personas mayores de 65 años se han extrapolado de las necesidades para personas jóvenes, pero de acuerdo con los cambios en el envejecimiento y con las variaciones individuales estas necesidades pueden cambiar. Probablemente dietas bien balanceadas pueden suplementar una adecuada cantidad de vitaminas, si se hace hincapié en el consumo de frutas, verduras y vegetales en general, pero merecen especial atención aquellas vitaminas que mas frecuentemente muestran deficiencias. La vitamina C y la vitamina E son excelentes antioxidantes que han demostrado mejorar la función inmunitaria en personas

mayores de 75 años después de una ingestión no menor a los 4 meses, se ha encontrado deficiencia de vitamina C en viejos institucionalizados, pero grandes dosis de este nutriente (> 1 g / día) se ha relacionado con cálculos renales y diarrea crónica en individuos sensibles. El déficit de ácido fólico, vitamina B6 y B12, se relacionan con niveles anormales de homocisteina en sangre que podrían estar relacionados con la aparición de enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular y demencia. Entre las vitaminas liposolubles, especial atención merece la vitamina A porque tiende a almacenarse en el viejo, especialmente en los sujetos con insuficiencia renal, sugiriendo un bajo margen de seguridad en la suplementación. En algunos casos deberá suplementarse la vitamina D, dependiendo de las circunstancias individuales del geronte. La recomendación para el requerimiento de esta vitamina es de 200 unidades internacionales. Entre los minerales especial atención debe darse al hierro y al calcio, el primero aumenta debido al aumento de las reservas en los tejidos con la edad avanzada y al inicio de la menopausia en las mujeres con la consecuente disminución y desaparición de las menstruaciones. En relación con el calcio, algunos autores piensan que los requerimientos deben ser aumentados de 800 mg por día a 1200 o 1500 mg por día, con el fin de reducir el riesgo de osteoporosis. No parecen tener gran significancia para los requerimientos otros minerales como los oligoelementos, excepto en casos de enfermedades o condiciones que se traducen en dietas inadecuadas tales como alcoholismo, interacciones medicamentos / nutrientes, mala absorción, etc. PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES Y SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA NUTRICION La desnutrición es uno de los problemas mas comunes encontrados en viejos y en especial en países no desarrollados, cerca de la tercera parte de viejos que viven en la comunidad no cumplen con los requerimientos de ingesta calórica recomendados, de igual forma la ingesta de vitaminas y minerales se encuentra por debajo de las recomendaciones en el 50% de estos ancianos y en algunos casos estas cifras aumentan hasta el 65% en los ancianos residentes en asilos. La desnutrición está relacionada con aumento de la morbilidad y de la mortalidad según estudios hechos en pacientes hospitalizados y residentes en asilos. Pérdidas de peso involuntarias son significantes cuando comprometen mas del 5% en un mes, mas del 7,5% en tres meses y mas del 10% en seis meses o con un peso corporal de menos del 90% del ideal o niveles de albúmina por debajo de 3,5 g/ dl son factores que incrementan el riesgo de desnutrición. Ya se han revisado los factores de riesgo y los indicadores de malnutrición. Las causas mas frecuentes de pérdida de peso son: Medicamentos, trastornos que derivan en dificultad para comer, dificultad en el acceso al alimento y enfermedad. Aproximadamente el 25% de estos enfermos se queda sin que se le esclarezca la causa etiológica y se manejan con observación, el otro 75% debe ser manejado de acuerdo con la etiología, dentro de esta son muy prevalentes las enfermedades asociadas, las mas frecuentes en viejos deben ser descartadas: Depresión, enfermedades malignas (tumores pulmonares y gastrointestinales), trastornos cardio-pulmonares (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), insuficiencia renal, infecciones (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), trastornos endocrinos (hipertiroidismo). De acuerdo con la orientación diagnostico también debe ser orientado el examen clínico. Algunos signos y síntomas comunes en viejos por deficiencia de vitaminas y minerales pueden ser estudiados en la tabla 7. Las úlceras por presión un problema muy frecuente en ancianos, esta muy relacionado con el estado nutricional, no solo como factor de riesgo para su producción sino como parte del tratamiento para su curación. Se ha visto que suplementos de vitamina C y

Zinc pueden ayudar en la cicatrización y curación, pero los mayores efectos se han encontrado en pacientes que reciben hiperalimentación enteral con porcentajes altos de calorías dependientes de proteínas (25%), comparados con pacientes alimentados con dietas que contenían mas bajos porcentajes (16%) de calorías dependientes de proteínas. Se demuestra que la nutrición es un punto crítico e importante en el manejo de esta patología. Existe relación entre nutrientes y patologías incluyendo cambios adversos de la composición corporal o estado de nutrientes así cualquier modificación dietética debe ser hecha con sumo cuidado (tabla 8) TABLA 7. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DEFICIENCIA DE NUTRIENTES EN ANCIANOS NUTRIENTE PRESENTACIÓN CLINICA Vitaminas A Sequedad de piel, xeroftalmia, manchas de Bitot, incrementa el tiempo de adaptación a la oscuridad D Osteomalacia E Anemia K Diátesis hemorrágica Tiamina (B1) Debilidad muscular y dolor, hiporreflexia, hipoestesia, cardiomegalia, encefalopatía (beriberi) C Petequias, equímosis, hemorragia perifolicular, sangrado de encías (escorbuto) Riboflavina (B2) Estomatitis angular, queilosis, lengua en frambuesa Niacina Lengua fisurada, dolorosa y sensible dermatitis, diarrea, demencia (Pelagra) Piridoxina (B6) Glositis, neuropatía periférica y anemia Folatos Palidez, glositis, anemia, estomatitis Cianocobalamina Parestesias, ataxia, pérdida de la memoria (B12) Minerales Calcio Osteoporosis, osteomalacia Fósforo Osteomalacia, debilidad Magnesio Temblor, debilidad, convulsiones tónicas Hierro Debilidad, estomatitis angular, coiloniquia, anemia Zinc Hipogonadismo, hipogeusia, rash y descamación de piel, mala cicatrización de heridas Yodo Bocio Cobre Anemia Cromo Intolerancia a la glucosa Selenio Cardiomiopatía, cáncer Adaptado de Adil Abbasi. Nutrition. Practice of geriatrics. 1998; 145-158 La nutrición de pacientes viejos en hogares de ancianos y asilos está influida por la multipatologia y diferentes condiciones crónicas relacionadas con la institucionalización de los gerontes y pueden influir en la ingesta, valoración y prescripción nutricional. Entre las causas mas frecuentes se destaca la necesidad de asistencia para comer en el 39% de los casos de pacientes internados en asilos, y enfermedades que producen discapacidad física como los ataques cerebro-vasculares que según algunas series pueden tener una incidencia de hasta el 43% en personas mayores de 74 años , también puede encontrarse que la incidencia de desordenes para comer puede elevarse hasta el 50%.

TABLA 8.ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ESTADO NUTRICIONAL ENFERMEDAD FACTOR DE RIESGO SECUELA NUTRICIONAL DE NUTRICIONAL ENFERMEDAD O TRATAMIENTO Enfermedad arterial Obesidad, folatos bajos, coronaria colesterol alto Cáncer Obesidad, baja fibra y Sarcopenia, desnutrición, antioxidantes, ingesta baja de deficiencia de folatos folatos Cataratas Baja ingesta de vitamina C y antioxidantes Falla cardiaca Alta ingesta de sodio Sarcopenia, disminución de congestiva potasio, magnesio y calcio Cirrosis Alta ingesta de alcohol Deficiencia de vitamina D, desnutrición Enfermedad Alta ingesta de carbohidratos sarcopenia pulmonar obstructiva crónica Falla renal crónica Alta ingesta de proteínas Sarcopenia, hipoproteinemia, disminución de vitamina D, alto potasio y magnesio Infección crónica Baja ingesta de proteínas, Sarcopenia calorías, zinc, vitamina E y antioxidantes Demencia Baja ingesta de B1, B3, B12 Desnutrición proteico-calórica Depresión Diabetes Diverticulosis Epilepsia Hipertensión arterial Degeneración macular Osteoartritis Osteoporosis Enfermedad de parkinson Artritis reumatoide

Baja ingesta de folatos Obesidad, baja ingesta de cromillo fibra Baja ingesta de fibra Medicamentos anti-folato y anti- vitamina D Obesidad, baja ingesta de potasio, magnesio, calcio, baja ingesta de frutas y vegetales Baja ingesta de antioxidantes Obesidad, anti-inflamatorios

Hiperfagia, anorexia

Hierro bajo Vitamina D y folatos bajos Disminución de potasio y magnesio

Pérdida de sangre, deficiencia de hierro

Bajo calcio, vitamina D y energía, altas cantidades de proteína, sodio y alcohol Sarcopenia, desnutrición Anti-inflamatorios

Sarcopenia, pérdida de sangre, hierro, calcio y vitamina D bajos desnutrición

Enfermedad vascular Obesidad, colesterol alto cerebral Modificado de Fiatarone M.A. y Rosenberg I.H. Nutrition and ageing. 1999

No puede olvidarse que los viejos en las poblaciones institucionalizadas presentan al menos una de varias enfermedades crónicas, que pueden afectar el estado nutricional, y cada uno de estos pacientes recibe una gran cantidad de medicamentos, hasta 8 por día, agravando en ocasiones el trastorno. Como consecuencia de que el envejecimiento es individual, cada paciente deberá ser abordado de manera individualizada y deberá ser evaluado periódicamente. Pocos hogares de ancianos cumplen con normas mínimas en relación con la alimentación que proporcionan a sus residentes, brindando una cantidad grande de calorías, con detrimento de proteínas, vit D y calcio. Idealmente el servicio de alimentación debería estar basado en el estado nutricional de los residentes, proporcionándoseles porciones que lleven estándares mas allá de los requerimientos mínimos de salud y seguridad nutricional. Siempre debe tenerse en cuenta que ofrecer nutrición homogénea a un grupo heterogéneo puede contribuir a pobre ingesta y consecuentemente a un pobre estado nutricional. Cuando se efectúan evaluaciones del estado nutricional en personas viejas institucionalizadas, se ha podido encontrar que la incidencia de malnutrición es alta, con variaciones patológicas de hemoglobina, albúmina sérica, medidas antropométricas, y con anérgia. Se han encontrado algunos indicadores nutricionales relacionados con mortalidad y que se ajustan a la evaluación periódica de las poblaciones institucionalizadas, estos son: edad, nivel funcional, reservas de grasa, reservas de músculo esquelético (sarcopenia), albúmina sérica, concentraciones bajas de colesterol en plasma, hemoglobina y hematocrito, los rangos encontrados se compararon con poblaciones de viejos saludables, pues no pueden ser comparados con poblaciones más jóvenes, por la variación que existe normalmente en algunos de los parámetros. De aquí que las evaluaciones sencillas de estos pacientes deberían llevarse a cabo cada mes, dejando los exámenes de laboratorio costosos para hacerse cada 6 meses y siempre el examen físico ayudará a encontrar las principales causas de malnutrición: factores que resultan en inadecuada ingesta de alimentos, y factores que causan un incremento en el requerimiento de nutrientes. Por último una mirada a las dietas especiales o terapéuticas puede hacer caer en cuenta que su utilización en forma indiscriminada no mejora la calidad de vida del anciano ni la sobrevida, dejando como consideración que su racional uso depende del sentido común y un buen acercamiento al paciente. SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL El grupo de soporte metabólico y nutricional tiene un papel importante en el manejo multi y transdisciplinario de las personas ancianas con el fin de hacer la recuperación nutricional en casos específicos. Una consideración importante se refiere al aspecto ético pues la edad avanzada podría considerarse un punto en contra de la indicación del soporte nutricional, pero debe tenerse en cuenta la edad fisiológica y no la cronológica, las expectativas reales de vida y la calidad de esta, posiblemente en pacientes con enfermedades terminales o con deterioro severo de las facultades mentales el beneficio sería nulo o mínimo y el costo muy alto. La vía de abordaje no cambia en relación con personas jóvenes, puede ser oral, por sonda, gastrostomía, yeyunostomía y por vía parenteral central o periférica. Cuando se desean resultados en personas con riesgo de ingestión limítrofe, o sea personas de edad avanzada, frágiles y delgadas, debe evitarse la ingestión sub-optima por mas de 10 días, por lo tanto deben identificarse pacientes con una ingestión significativamente menor de 1000 calorías por día. Se recomienda la suplementación con fórmulas entéricas aunque estos suplementos tienen un beneficio limitado en muchas personas de este grupo debido al desarrollo de saciedad temprana, fatiga del gusto o ambos, posteriormente los pacientes cambian la fórmula por la alimentación usual y por esta razón no se obtiene un beneficio claro. Existen muchas fórmulas en el mercado que

pueden ser prescritas, se clasifican según la forma de la proteína en poliméricas, oligoméricas y especiales. Al parecer las primeras son mejor toleradas y aunque tengan osmolaridad alta o sean ricas en fibra no parecen aumentar la incidencia de diarrea. La intervención como soporte nutricional puede disminuir complicaciones en pacientes hospitalizados, mejorar la movilidad y disminuir la institucionalización. La complicación mas peligrosa de la alimentación por sonda es la neumonía por aspiración y el problema mas común es la diarrea, que parece estar relacionado con el uso de antibióticos mas que con la contaminación. La gastrostomia tiene algunas ventajas sobre la sonda nasoenterales son mas estéticas, evitan la irritación faringea y esofágica, evitan lesiones nasales, facilitan la movilización activa del paciente, mejoran calidad de vida. Para la alimentación parenteral se utilizan indicaciones similares a las de pacientes jóvenes y de preferencia no debe llevarse mas allá de 10 días. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS Los medicamentos que más frecuentemente se utilizan en la practica clínica para el tratamiento de los pacientes ancianos son: cardiovasculares, anticoagulantes, gastrointestinales, agentes musculoesqueléticos, psicoterapéuticos, broncodilatadores y suplementos alimenticios. No puede dejarse de lado el alcohol que aunque no es un medicamento es un químico frecuentemente ingerido y produce interacciones con alimentos. Deben ser considerados factores importantes que de una forma u otra influyen en que un anciano presente interacciones con medicamentos, entre ellos las diferentes enfermedades crónicas, el envejecimiento no uniforme, estado nutricional comprometido, régimen dietético y multifarmacia entre otros. El análisis de diferentes medicamentos y su relación con los alimentos ayuda entender la plurisintomatologia del anciano, del mismo modo la interacción con alimentos puede alterar la eficacia de algunos fármacos. Dentro de los medicamentos de tipo cardiovascular mas comúnmente utilizados, se encuentra la digoxina que como es bien conocido tiene un rango de toxicidad estrecho y puede producir pérdida del apetito, y alteraciones gastrointestinales las cuales en un paciente frágil pueden ser un factor de riesgo importante para el menoscabo de la salud. Otra interacción medicamentos-nutriente se presentan con los diuréticos, especialmente en relación con la excreción y absorción de minerales. Algunos antiarrítmicos como la quinidina pueden potenciar sus efectos tóxicos cuando se ingieren concomitantemente grandes cantidades de jugos hechos con frutas cítricas. Capítulo aparte merecen los anticoagulantes por su común uso en personas ancianas y la interacción con otros medicamentos y alimentos que pueden potenciar su efecto o disminuir su acción. Los laxantes de amplia prescripción y auto-prescripción especialmente en ancianos institucionalizados contribuyen a disminuir la motilidad del colon o al atrapamiento de alimentos solubles en grasas llevando a déficit importante. Los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos utilizados en la resolución del dolor y de abuso frecuente por parte del médico y pacientes pueden producir alteraciones gastrointestinales que van desde dolor epigástrico a sangrados gastrointestinales que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes. Los psicofármacos pueden disminuir el apetito, o interaccionar con nutrientes como proteínas disminuyendo su efecto terapéutico que también es el caso de la levodopa, el litio interacciona con sodio y líquidos, una disminución de estos puede aumentar el riesgo de intoxicación. En relación con los fármacos broncodilatadores las dietas ricas en proteínas y de bajos carbohidratos pueden disminuir el efecto de la teofilina. Los beta miméticos pueden disminuir los niveles plasmáticos de potasio.

El uso y abuso de alcohol puede llevar a malnutrición, deficiencia de vitaminas, alteración de estados fisiológicos, alteración del metabolismo de medicamentos, así como interacción con medicamentos prescritos. Algunos suplementos alimenticios pueden ser la causa de la depleción de nutrientes cuando se administran en conjunto con algunos medicamentos, por ejemplo los antiácidos disminuyen la absorción de nutrientes y de igual manera la interacción de estos complementos con fármacos específicos, pueden llevar al aumento o la disminución de la actividad del medicamento ejemplo los folatos disminuyen la acción de la warfarina. Por último los productos llamados naturales son químicos que pueden tener interacciones entre ellos o con medicamentos llevando a complicaciones de la enfermedad o el tratamiento de los pacientes. El personal de salud debe estar atento a los problemas subyacentes que se presentan con la prescripción, y evitar el uso de mas medicamentos innecesarios para tratar de aliviar los síntomas. En conclusión no es despreciable la relación de la nutrición con los procesos del envejecimiento y con la probabilidad de mantener o no un estado adecuado de salud en el viejo, y el papel de la nutrición va mas allá de la prevención de pobreza y desnutrición haciéndose importante en la prevención de la declinación funcional y de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento. El enfoque nutricional de un paciente viejo, hace parte del esquema de transdisciplinariedad necesario para dar un manejo integral y apropiado al geronte. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Fiatarone MA, Rosenbrg IH. Nutrition an Ageing. En: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Alter JB, Ouslandeer JG. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Volumen 1. 4ª edición. USA. McGraw-Hill companies inc. 1999. P. 81-96. 2. Mora RJ, Soporte Nutricional Especial. 3ª edición. Colombia. Editorial Medica Internacional LTDA. 2002 3. Morley JE, Glick Z, Rubenstein LZ. Geriatric Nutrition a comprhensive review. 2ª edición. New York. 1995 4. Timiras PS. The Gastrointestinal Tract and Liver. En: Timiras PS. Physiological Basis of Aging and Geriatrics. USA. CRC Press. 2003. P. 359-374. 5. Abassi A. Nutrition. En : Duthie EH, Katz PR. Practice of Geriatrics. USA. WB Saunders company. 1998. P. 145-157. 6. Morley JE. Management of Nutritional Problems in Subacute Care. En: Tumosa N, Morley JE. Subacute Care for Seniors. USA. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders company. 2000. P. 817-831. 7. Lipschitz DA.Nutrition, Aging and Age-Dependent Diseases. USA. Clin. Geriatr. Med. WB saunders company. 1995 8. Groot CPGM, Staveren WA. Undernutrition in the European SENECA studies. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders company. 2002 (18) 699-708. 9. Haddad RY, Thomas RD, Enteral Nutrition and Enteral Tube Feeding Review of the evidence. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders Company. 2002 (18) 867-881 10. Thomas RD. Distinguishing starvation from cachexia. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders company. 2002 (18) 883-891.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO: LA INTERSECCIÓN DE DOS SENTIDOS VITALES..

MARIA CRISTINA PALACIO VALENCIA. Socióloga. Profesora titular. Departamento de Estudios de Familia. Universidad de Caldas.

La familia como espacio y lugar social, lejos de las construcciones idealizadas que pretenden mantenerla en un riguroso fijismo, se constituye en un ámbito de fuertes y profundas tensiones que evidencian su sentido de ser como referencia básica tanto por acción o por omisión de la experiencia vital humana. Sus procesos de estructuración dan cuenta de los cambios y transformaciones de la vida social y del movimiento de las condiciones y calidad de vida de la sociedad y sus integrantes Para esta invitación específica, se pretende desarrollar una ruta que encuentre las intersecciones analíticas entre los asuntos de familia y envejecimiento; dos categorías que desde sus propios campos se encuentran entrelazadas en la constitución de los escenarios humanos. En otros términos, la familia abre el panorama de abordaje de un particular ordenamiento social que se estructura en torno al parentesco, género, generación y orientación sexual e incluye diversas y múltiples formas de organización correspondientes por una parte al macro contexto histórico, la ubicación social y la especificidad cultural y por la otra, a las complejas combinaciones de sus componentes en los distintos ciclos vitales; dando cuenta de específicas estructuras y estilos de convivencia y sobrevivencia familiar. En cuanto al envejecimiento, este se relaciona con las condiciones propias del proceso de vida humana. No obstante, marcar el movimiento del tiempo en el cuerpo, este no se queda como una sola referencia biológica, esta imbricado en una compleja constelación de factores sociales, emocionales y psicológicos que acompañan la construcción biográfica individual, familiar y social. De esta manera, familia y envejecimiento se constituyen en dos categorías que son transversales en la trayectoria vital de los sujetos; no solo porque al corresponder a los conectores intergeneracionales, indican la consistencia de los cambios, las permanencias y las rupturas que caracterizan a una organización societal y le dan su consistencia histórica; sino que expresa los movimientos de tiempo y espacio en la vida social. Paradójicamente, estas dos categorías se encuentran atrapadas en un juego maniqueo y perverso de la ideologización. Paraíso o infierno en la convivencia familiar; rechazo, marginamiento, soledad, exclusión y abandono como sinónimos del envejecimiento. Dos cuestiones, que abren el panorama en torno a las preguntas ¿Cómo vivimos? ¿Cómo sobrevivimos? ¿Cómo convivimos?

Finalmente, se precisa que esta reflexión no se deriva de una investigación puntual sobre esta conexión, sino de los avances en las construcciones conceptuales que traza la experiencia en el departamento Estudios de Familia de la Universidad de Caldas.

LA FAMILIA COMO MARCO DE REFERENCIA DE LA EXPERIENCIA HUMANA. Todos los seres humanos por acción o por omisión disponemos de un referente de familia en nuestra experiencia vital; mas aún, una de las responsabilidades del Estado y la Sociedad contenidas en la construcción de sus respectivos discursos, alude a su presencia o emulación, como uno de los soportes en los lineamientos de las políticas, los programas y los proyectos de intervención política y social; argumento que sostienen Michel Barret y Mary McIntosh (1995) para provocar el debate en torno al lugar que ocupa la familia en el mundo social, ya sea como refugio frente a un mundo inmisericordioso, una experiencia de abandono y soledad o un aprendizaje de relaciones equitativas y de respeto hacia la diferencia. Este lugar de la familia reporta la consideración de una especie de universal que da cuenta de su presencia en la diversidad de culturas y sociedades, sin pretender con esto reconocer o validar una homogeneidad en sus tipos, formas de organización y dinámica propia. Por lo tanto, esta identificación básica tiene que ver con el papel que la familia ocupa en la configuración del orden social; en tanto expresa una institucionalización y tipificación de conductas pautadas e imaginarios sociales que le otorgan su particularidad y su diferencia de otros espacios sociales, en cuanto a: •

La regulación de la sexualidad y la definición de pautas de acceso. Esto da cuenta de la legitimidad del matrimonio, el cumplimiento del mandato cultural del incesto y la exogamia, los limites y posibilidades de la reproducción biológica, social y cotidiana.

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La crianza y cuidado de las nuevas y viejas generaciones. La familia se constituye en mediadora de la integración social por un lado, al aportar a la formación de los nuevos integrantes de la sociedad (socialización), tiende los conectores y enlaces intergeneracionales (interacción y comunicación) para darle continuidad al orden social. Y por el otro, marca lineamientos de construcción de las subjetividades en su dimensión emocional, afectiva, cognitiva, relacional y ético-moral.

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La orientación de los aprendizajes respecto a las condiciones de sobrevivencia (participación en las estrategias de generación de recursos y oportunidades para la satisfacción de las necesidades tangibles) y de convivencia (reconocimiento de derechos y deberes, límites de las actuaciones sociales, estilos de interacción y toma decisiones como soporte de las necesidades intangibles) acorde con los requerimientos de la sociedad y la cultura, que le corresponde.

De esta manera, el término familia alude a tres dimensiones de la vida humana: la sexualidad, la procreación y la convivencia; dimensiones que le reportan un sentido complejo y difícil al análisis de la familia, en tanto entremezclan la experiencia subjetiva y personal como la exigencia y presión social. Así en los escenarios familiares

transitan los proyectos, las problemáticas; se canalizan tensiones y contradicciones, se superponen estereotipos, prácticas, discursos e imaginarios que la ubican en la polaridad de ser el recurso de salvación o de condena a los problemas sociales y a las dificultades personales. Pero no obstante este peso, en la familia se ponen en juego y se condensan las condiciones estructurales del estado, la sociedad, la cultura y la propia experiencia vivencial. Este camino de reflexión se propone desde las siguientes características 1 : ƒ

La presencia de una emocionalidad única e intensa como factor cohesionador de la dinámica relacional entre los integrantes del grupo, la cual direcciona acercamientos y distancias, afectos y desafectos, amores y desamores. Esta presencia indica una singularidad de la constitución de los vínculos y lazos familiares, produciendo una fuerte presión en torno al cumplimiento de los roles, la canalización y negociación de los conflictos, la definición de expectativas y deseos y el señalamiento de frustraciones. Esta emocionalidad no excluye la transversalización de la racionalidad, todo lo contrario configura un escenario de interacción complejo donde circula la mezcla de la emoción, su intensidad y la interpretación otorgada. Estas condiciones vivenciales signan una seguridad emocional ausente de cualquier segmento del ordenamiento social; entrega certezas que se encuentran retenidas en los derechos y obligaciones que respaldan la legitimidad derivada del carácter específico de las relaciones parentales y familiares.

ƒ

A partir del lugar que la familia tiene en la cultura y en la experiencia de la vida personal y social, se encuentra sometida a un fuerte proceso de idealización, que la pone en el juego de desear paraísos eternos y utópicos o de sufrir las inclemencias de un infierno. Esta trampa ideológica se relaciona con el sentido que se le otorga a la afectividad, la sexualidad, el proyecto de vida, la organización de la vida cotidiana y doméstica, el bienestar y la estabilidad consigo mismo, con la pareja, con los hijos-as y demás parientes; pero a su vez le dan un sentido de atractivo a la familia, al atrapar los sentimientos.

ƒ

En la línea de las dualidades y polarizaciones propias de la cultura de occidente, la familia expresa de manera categórica la fusión y a la vez la confusión entre lo

1

Algunas de las características que se enuncian son el producto de reflexiones elaboradas a partir de algunos planteamientos de Ivan Beutler, Wesley Burr, Katheen Bahr y Donald Herrín, publicados en el Journal of Marriage and the Family vol. 51, 805- 816 de agosto de 1989 y traducido por Dalia Restrepo R. (1996. Maestría en estudios de Familia y desarrollo. Departamento de estudios de familia Universidad de Caldas.

natural, lo social y lo cultural. La sexualidad, la procreación, la educación, la satisfacción de necesidades tanto tangibles como intangibles; los límites, las prohibiciones y alternativas de desarrollo humano y social atraviesan el sentido y el significado de la familia. Estos procesos que le son propios hacen de la familia una realidad compleja que ha sido sustentada desde un fundamentalismo biológico excluyente que ha pretendido darle un atributo biológico a lo sociocultural y a su vez justificar lo sociocultural desde lo biológico; porque, estos componentes de la familia posibilitan la seducción en el colectivo social de los llamamientos a lo natural, “...Y es en tal reino donde se solidifican las cambiantes leyes consuetudinarias de la práctica: algunas se les santifica, a otras se les condena; se considera inevitable la forma prevaleciente de la familia: ella se da en forma natural y se determina de manera biológica; empero, como tal, la imbuye una forma social y moral única ya que se le reconoce como la encarnación de valores humanos de carácter general antes que de las convenciones de una sociedad en particular”.(Barrett Mc Intosh 1995: 24).

ƒ

Un espacio por excelencia de tensiones y contradicciones; la presión por el control y la exigencia de autonomía e independencia, la obligación de la cooperación y solidaridad, la confrontación entre el beneficio colectivo y el interés individual, el deseo y la carencia de la experiencia afectiva, la confusa hibridación entre afecto e impunidad y el desarrollo de prácticas de inclusiones y exclusiones de sus miembros en las oportunidades de desarrollo, por citar algunas características, indican el movimiento de los dispositivos de poder, los cuales ponen en juego los privilegios materiales e ideológicos que la sociedad y la cultura le han otorgado, y hacen de ella un espacio social singular, sin réplica alguna. Un ámbito al que se le exige moldear los cuerpos e institucionalizar los dispositivos de control, regulación y restricción por medio de una socialización que debe responder a los imperativos sociales y culturales. Imagen de cerco, de ahogo, de preservación y protección proyecta un juego de poderes, una delimitación de prohibiciones y permisos que nutre la fusión y confusión de las prácticas y discursos en torno a la familia.

ƒ

Una orientación altruista guiada por el desarrollo de referentes valorativos de solidaridad y cooperación, derivado de la pertenencia parental; sustentando un sentido de deber y responsabilidad interpersonal con mayor peso en el reconocimiento ético y moral que en las obligaciones prescritas en el marco legal;

evidenciándose de manera explícita en situaciones de desastre o tragedia Pero de manera paradójica, esta normativa provoca tensiones y conflictos entre los integrantes del grupo familiar, porque la presión de la pertenencia se acompaña de dispositivos ideológicos referidos al cumplimiento de deberes y obligaciones que en mucho casos sobreponen el beneficio colectivo a los intereses y expectativas individuales. En otros términos, se pone en ejecución dispositivos de mimetización que obstaculizan los proyectos de la vida personal, generalmente asociado a la puesta en marcha de los intereses y expectativas individuales de quien o quienes ejercen el poder en la organización familiar; además, la exigencia de estos deberes, en muchas oportunidades, confunden o aíslan la responsabilidad económica y material de la afectiva y emocional. ƒ

La experiencia de la vida familiar traspasa los límites físicos y aporta a la configuración del tejido vincular que se expresa en las relaciones familiares. La convivencia física de por sí no garantiza una vida familiar acorde al desarrollo integral de los integrantes de la familia. Todo lo contrario, esta convivencia puede marcar antagonismos y contradicciones que se derivan de la imposición del mandato cultural de la “unidad familiar” que va en contravía con una forma y estilo de relación de proximidad física pero de distancia emocional y afectiva.

ƒ

La conexión intergeneracional que enlaza la aprehensión, experimentación e interpretación de experiencias de vida precedentes con la construcción de la propia subjetividad. Proceso que se traduce en la redefinición permanente de las conductas pautadas y los imaginarios correspondientes al movimiento de la vida social y su cambio espacio temporal. De esta manera se enlazan las generaciones, tipificando formas de ser, actuar y pensar correspondientes a un momento histórico, pero que a su vez provocan las confrontaciones que dan medida de la emergencia de los cambios sociales. Esta conexión, traduce el significado de la familia como espacio y escenario de encuentro entre una generación precedente que entrega su trayectoria de vida y una generación emergente que busca su propia definición. Retomando, algunas palabras de Sergio Bagú ( Tiempo, realidad social y conocimiento. Editorial S.XXI Bogotá 1982), cada generación tiene su propio tiempo e identidad correspondiente y experimenta la tensión entre lo que recibe y lo que produce.

ƒ

Un ámbito donde circulan sus integrantes como particularidades personificadas y no como demarcación de roles asignados. Es decir, los lazos de pertenencia que se construyen en la vinculación parental respaldan el reconocimiento de cada participante del grupo familiar en su singular combinación de características, experiencias y potenciales que hacen a una persona, las cuales pueden ser aceptadas, apreciadas o no por otras, pero entre sus parientes este reconocimiento incorpora la persona en su totalidad y no en la fragmentación de sus roles.

ƒ

El tiempo y la experiencia de convivencia familiar se construye en un proceso de interacción policrónica; esto implica considerar la confluencia de diversidad de prácticas cotidianas que se realizan de manera simultánea, dando cuenta de la conexión de actividades físicas, afectivas, emocionales y cognitivas que si bien se pueden realizar de manera individual entretejen la dinámica relacional del grupo familiar.

ƒ

La familia es un referente de los aprendizajes de sobrevivencia y convivencia como mediadores en la satisfacción de las necesidades tangibles e intangibles requeridas en el proceso de desarrollo humano y social. La asignación de la responsabilidad económica y emocional de brindar condiciones y recursos para la sobrevivencia básica a los integrantes de la familia, más cuando se encuentran en estado de indefensión o de limitaciones (infancia, vejez, enfermedad, restricción de capacidades, entre otros.) configura por una parte, el sentido y la realización de las prácticas y los roles pautados pero por el otro, la producción de conflictos y el señalamiento dirigido por su incumplimiento. Además, las condiciones que marcan la satisfacción de las necesidades tangibles (alimentación, abrigo, educación, salud, vivienda) también proyectan la dimensión emocional que sustentan los vínculos familiares en tanto requerimientos de protección, cuidado, afecto, seguridad; lo que en cierta manera, expresa lo correspondiente a las necesidades intangibles.

ƒ

La familia se señala como escenario de socialización, interacción y comunicación tempranas; en un proceso de aprendizajes de usos, hábitos, costumbres, rituales e imaginarios que le dan contenido a las formas de relación consigo mismo-a, con las demás personas y con el medio que lo rodea. En palabras de Agnes Heller 2 , el sujeto

2

Sociología de la vida cotidiana. Barcelona: Ediciones Península, 1987.

llega a un mundo ya hecho lo aprende, lo experimenta pero también lo transforma y en este proceso, la familia inicia, orienta y provee las condiciones de formación de la subjetividad y su integración con el mundo social. ƒ

La familia ocupa un lugar fundamental y esencial en la construcción del mundo de la vida humana. Es un ámbito donde se configura un proceso de convergencia de componentes biológicos, económicos, sociales, políticos, culturales y ambientales que le dan forma y sentido a la institucionalización de la sexualidad, la procreación, la división del trabajo, la formación de la subjetividad y la identidad individual, la reproducción

y

continuidad

de

las

identidades

colectivas.

Pero

la

institucionalización familiar contiene su propia dinámica derivada de la refracción de tensiones entre la tradición y el cambio, que producen los enlaces intergeneracionales y el movimiento de la vida social. La familia enfrenta rupturas en las conductas e imaginarios pautados ante la emergencia de nuevas prácticas y visiones del mundo, la sociedad y los sujetos. Por esto la familia expresa un sistema medular que conecta las prácticas e imaginarios dominantes, hegemónicos y subalternos con los subversivos, emergentes y marginales. ƒ

Dado el lugar que la familia tiene en el desarrollo y construcción de la vida humana y social se somete a un profundo proceso de ideologización e idealización. La primera alude al reconocimiento de la familia como un dispositivo de poder ideológico y a su utilización como recurso efectivo de movilización social. Tres aspectos respaldan este planteamiento por una parte, sus secretos, éxitos y conflictos son la materia prima de las pautas publicitarias, propaganda comercial, dramatizados, programas de serie y de opinión de los medios masivos de comunicación; por otra, su presencia real y simbólica es utilizada como soporte de moralidad y garantía de responsabilidad en las campañas electorales; y finalmente, se utiliza como telón de fondo en las argumentaciones institucionales y programáticas de algunas decisiones políticas. Y desde la idealización, aparece como instituyente de un horizonte de vida que proyecta el logro del bienestar, la armonía y la felicidad. De esta manera, la familia se convierte en una estrategia efectiva para la movilización masiva de opinión pública y de imaginarios valorativos que buscan garantizar la audiencia, impactar el consumo y construir o respaldar los discursos sociales y políticos sobre la vida social. De esta manera, se

reconoce la presencia de una ideología familialista y una sociedad familializada, como lo plantean Barrett y McIntosh (1995).

Por lo tanto, puede considerarse que el campo de conocimiento de la familia se encuentra en la base de la estructuración de la vida social con toda la complejidad de sus dimensiones, componentes, características y sus problemáticas. A manera de una conclusión preliminar podría plantearse que la familia se entrelaza en la dinámica de la vida humana como un proceso de configuración y estructuración de experiencias individuales y sociales. En palabras de Donzelot (1990:10) “ni destruida ni piadosamente conservada, la familia es una instancia en la que la heterogeneidad de las exigencias sociales puede ser reducida o funcionalizada, estableciendo una práctica que ponga en flotación las normas sociales y los valores familiares, y que cree al mismo tiempo una circularidad funcional entre lo social, lo económico, lo político, lo cultural y lo psicológico”.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO LA INTERSECCIÓN DE DOS ASUNTOS VITALES. Con base en el marco de referencia conceptual presentado en el aparte anterior, se quiere resaltar dos aspectos: en primer lugar, la familia como espacio de encuentro y enlace intergeneracional y la familia como escenario de tensiones, rupturas, cambios y continuidades del orden societal. Pero si bien, estas dos cuestiones aluden a construir reflexiones conceptuales sobre la familia, también incluyen la mirada sobre las problemáticas sociales que la transversalizan. Es decir, la familia es tanto telón de fondo y referencia de problemas acuciantes como la pobreza, el desempleo, la violencia, la exclusión y el marginamiento en sus diversos matices; como lugar de indicadores de cambio y movimiento social en la situación de los géneros (masculino-femenino), las generaciones y el ciclo vital ( infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez), condiciones de sobrevivencia (acceso o carencia a las oportunidades del desarrollo humano y social) y convivencia (conflictos, violencias, ejercicio de derechos humanos y ciudadanía). Desde esta perspectiva, puede focalizarse algunos interrogantes sobre la intersección entre la familia y el envejecimiento ¿ Cómo se cruzan estos dos componentes de la vida humana? ¿Cuales problemáticas pueden anunciarse en la familia desde el proceso del envejecimiento? Preguntas gruesas que se cruzan en estas dos realidades inherentes a la vida humana: la familia como el referente de interacción más próximo a los seres humanos – por acción o por omisión - y la vejez como una trayectoria del tiempo individual que hace visible cambios que no parecían perceptibles.

En la trayectoria del ciclo vital de la familia, los enlaces intergeneracionales configuran los escenarios cotidianos. Sin embargo, cuando estos enlaces conectan brechas generacionales amplias, mediatizados por la evidencia del envejecimiento, emergen tensiones y conflictos ya sea desde la propia subjetividad o desde la dinámica particular de la interacción.. A este respecto y con base en algunos planteamientos de Brigitte Camdessus. Marilyn Bonlean y Richard Spector (Crisis familiares y ancianidad). Paidos Barcelona. 1995), puede considerarse que en esta dinámica relacional entra en juego los dispositivos de la seguridad sobre el presente propios de la adolescencia y la juventud y la incertidumbre del futuro que acompaña el proceso de envejecimiento. Además en este cruce también se detonan temores y ansiedades derivadas de las profundas y rápidas transformaciones en los sistemas de vida que dan paso a un escenario cotidiano marcado por la presencia de una forma de crisis de identidad. En otros términos, el proceso de envejecimiento comienza a reportar fisuras en la experiencia identitaria, instalandose un miedo hacia “... dejar de saber quién es y para qué sirve. Su crisis de identidad se manifiesta por diversas formas que pueden agruparse en dos apartados: el temor a perder el control de su vida y el sentimiento de inutilidad” (1995:80). “Crisis de identidad” que desde una perspectiva sociocultural, se lee como un “proceso de desempoderamiento”, producto del avance de la trayectoria de vida hacia el envejecimiento y la reconfiguración de las relaciones familiares mediadas por las conexiones intergeneracionales. De esta forma, el envejecimiento puede traer otro matiz en el contexto familiar correspondiente a la tensión y conflicto que produce la pérdida del reconocimiento y valoración del sujeto desde las demandas patriarcales de ser proveedor, competitivo, eficiente y dominante. Un desempoderamiento donde se cruzan la pérdida del control y la provisión económica, el desconocimiento y desplazamiento de la capacidad de decisión, la duda sobre la eficiencia, la fragilidad y vulnerabilidad de la salud física y emocional y el aislamiento social. Asuntos estructurantes de una vida familiar compleja y complicada, donde el lugar de la persona vieja se experimenta desde la exclusión, el marginamiento y un señalamiento conducentes a la presencia de algunas formas de abandono físico y/o emocional. Estas dos realidades no son excluyentes, en tanto entrelazan un proceso individual (envejecimiento) con la reconfiguración interaccional (convivencia familiar); proceso que pone el énfasis en las tensiones y conflictos que pueden producir los desplazamientos del ejercicio del poder en las nuevas generaciones y la redefinición de los dispositivos de las relaciones de dominación y subordinación ( ya sea desde un lugar de dependencia o desde la utilización de estrategias de chantaje o manipulación psico emocional). Tensiones y conflictos que no son hechos o situaciones aisladas ni aparecen de manera espontánea, son resultantes de la experiencia de vida y configuran el escenario del envejecimiento en la vida familiar. Un tiempo y espacio social en el cual se puede demarcar y proyectar la experiencia de un envejecimiento digno desde el reconocimiento y la valoración de la trayectoria vital, pero también una convivencia vivida desde una especie de “retaliación y venganza”. Asuntos que son esenciales en la comprensión de la biografía tanto individual como grupal en la familia.

Por esto, la invitación a develar y despojar de referentes ideológicos el análisis del envejecimiento y de la familia, implica descifrar los contenidos políticos (juego de poderes, estrategias, valoraciones y justificaciones) que han marcado las trayectorias de vida, las experiencias relacionales y la construcción de los vínculos de los integrantes del grupo familiar en el desarrollo de su ciclo vital; asuntos que se acompañan de una fuerte tendencia en los imaginarios sociales y simbólicos de victimizar el envejecimiento y culpabilizar o señalar a la familia.

BIBLIOGRAFÍA. BARRET Michell, MC INTOSH Mary. Familia vs. Sociedad. Ediciones Tercer mundo. Bogota. 1995. CANDESSUS Brigitte. BONJEAU Marilyn. SPECTOR Richard. Crisis familiares y ancianidad. Paidos Barcelona 1995. ECHEVERRI Ligia. Familia y vejez..Realidad y perspectiva en Colombia. Colciencias Universidad Nacional Bogota. 1994. PALACIO V. Maria Cristina. Familia y Violencia Familiar. De la invisibilización al compromiso político. Un asunto de reflexión sociológica. Fesco- Universidad de Caldas. Manizales 2004.

LA PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO Elisa Dulcey-Ruiz Centro de Psicología Gerontológica - Cepsiger

La psicología del envejecimiento en la perspectiva del ciclo vital •

¿Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos?

•

¿Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento?

•

¿Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos?

•

Al envejecer ¿perdemos o ganamos?

•

¿Cómo puede la psicología, como estudio científico del comportamiento, ayudarnos a envejecer con calidad de vida?

Intentar dar respuestas a interrogantes como los anteriores es el propósito de la psicología del envejecimiento 1 , la cual estudia el comportamiento, su estabilidad y sus cambios, a lo largo de la vida de los individuos. En tal sentido, la psicología del envejecimiento debe entenderse en la perspectiva total del ciclo vital 2 , puesto que la vida es envejecimiento permanente.

Con razón afirmaba Riegel (1973), que diversas investigaciones iniciadas desde la psicología del envejecimiento, específicamente estudios de tipo longitudinal, ilustran hechos que se dan desde el comienzo mismo de la vida y, obviamente, cubren períodos que van desde la infancia hasta la vejez.

El reconocimiento de la importancia del contexto físico, sociocultural e histórico, es un presupuesto fundamental de la psicología del envejecimiento en la perspectiva del ciclo

1 La psicología del envejecimiento tiene que ver con la totalidad del transcurso vital, puesto que vivimos envejeciendo, desde la concepción hasta la muerte. No debe confundirse con la psicología de la vejez, la cual se ocupa de estudiar el comportamiento de las personas que están viviendo la vejez (advirtiendo, en todo caso, que los límites de la vejez son variables e inciertos. 2 Se asume como ciclo vital el transcurso total de la vida, no como círculo cerrado, sino como espiral dinámica y abierta.

vital. Somos organismos que vivimos – envejeciendo y que nos comportamos en contextos físicos, socioculturales e históricos. A propósito de ello Gil Calvo (2003) llama la atención sobre la importancia de analizar el envejecimiento no tanto desde el punto de vista de la diversidad etaria, sino desde la diversidad generacional, la cual se traduce en un lento metabolismo de los estratos generacionales, reflejando los constantes cambios en el entorno sociocultural e histórico.

La influencia de las variables históricas y socio culturales Como lo planteara Baltes (1983) los hechos históricos, las expectativas sociales, así como los acontecimientos individuales únicos, nos moldean e incluso transforman el rumbo de nuestra vida. La creciente globalización de la economía acompañada de la mundialización de la cultura, hacen cada vez más evidente la complejidad y sus implicaciones. Nuestro mundo se transforma en una verdadera aldea universal, en la cual lo más permanente resulta ser el cambio. De modo que somos individuos cambiantes, en contextos cada vez más cambiantes.

Al comenzar el siglo XXI nos encontramos frente a transformaciones progresivamente más

aceleradas

y

sorprendentes,

las

cuales

contribuyen

a

moldear

nuestro

comportamiento y nuestra forma de envejecer. He aquí algunas tendencias de ese multicambiante mundo del nuevo milenio: •

Envejecimiento poblacional creciente, aunado a grandes avances científicos y tecnológicos, el cual exige nuevos conocimientos y necesidad de nuevos aprendizajes (Hagestad, 1998).

•

Mayor longevidad, acompañada de un porcentaje cada vez mayor de personas que viven la vejez con autonomía y elevada calidad de vida (Moragas, 1999).

•

Avances en la biotecnología, los cuales permiten vislumbrar una segunda revolución de la longevidad (conjunto de intervenciones –basadas en el estudio del genoma humano y la manipulación genética- las cuales buscan prolongar la vida, más allá de lo hasta ahora previsto) (Gil Calvo, 2003).

•

Transformaciones en la familia y en la convivencia. Grupos familiares multigeneracionales con miembros de diversas familias, en los cuales

2

el

incremento de movilidad y diferenciación de estilos de vida, hará que disminuya la importancia de los lazos de sangre (Dychtwald, 1995). •

Revolución y auge de las telecomunicaciones y de la comunicación virtual -la cual paradójicamente, aísla, al tiempo que mantiene la comunicación y disminuye la privacidad.

•

Cambios en la percepción de la vejez, con incremento del poder de las generaciones viejas, cada vez más numerosas.

•

Integración del aprendizaje, el trabajo y el descanso durante toda la vida.

•

Desmitificación de la muerte y el morir y cambios radicales en relación con la vida humana, el envejecimiento y las enfermedades, debidos a la biotecnología, los cuales plantearán interrogantes éticos cada vez mayores.

Con el anterior marco de referencia, pasemos a revisar los interrogantes iniciales.

¿Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos? La respuesta es claramente afirmativa. La calidad del envejecimiento depende, no sólo de factores genéticos, sino en grado cada vez mayor, de condiciones de vida y de comportamientos cotidianos. De modo que aunque no elegimos el hecho de vivir envejeciendo, sí elegimos la manera como vivimos-envejecemos. De ninguno de nosotros depende haber nacido, vivir y envejecer, pero la manera como vivimos y envejecemos, las condiciones y estilos de vida que vamos construyendo, sí dependen de nosotros, de lo que hacemos como personas y como sociedad. En tal sentido muy diversos comportamientos, como comer, beber, hacer o

no

ejercicio físico, la manera de responder a las tensiones (estrés), de relacionarnos, de comprometernos o no en actividades de aprendizaje, trabajo y descanso, influyen en nuestra forma de envejecer. Es decir, tanto las condiciones en las que vivimos, como nuestros hábitos o estilos de comportamiento influyen, en forma positiva o negativa, en nuestra propia experiencia de envejecer. Muchas deficiencias atribuidas con frecuencia a la herencia ó a la programación genética, se perciben cada vez menos como dependientes de esta o como inevitables. En cambio, se asocian cada vez más con condiciones y estilos de vida. En tal sentido, referirse a alteraciones o enfermedades propias de estilos y condiciones de vida (como

3

sedentarismo, situaciones de estrés o tensión, consumo de alimentos y sustancias que hacen daño, como el tabaco, el exceso de sal, de azúcar, de grasas, de alcohol) es más acertado que aludir a enfermedades propias de la edad. Como ya se señaló, la edad por sí sola no significa nada. Es lo que hacemos durante nuestra vida, a través del tiempo y no el tiempo sin más, lo que nos afecta, para mal o para bien.

¿Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento? En este caso, también la respuesta es afirmativa. El envejecimiento, no sólo es una resultante, sino también una variable que influye en nuestra forma de comportarnos. A medida que envejecemos, tendemos a ser más y más diferentes de otras personas de nuestra misma edad, al tiempo que a parecernos más a nosotros mismos. Es decir, el envejecimiento interindividual es un proceso crecientemente diferencial, el cual influye en la percepción que tenemos de nosotros mismos y de los demás, en nuestros sentimientos y en nuestros comportamientos cotidianos.

¿Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos? La vida es una continuidad con cambios y no hay época alguna, en la misma en la que no ocurran cambios en el comportamiento, como tampoco la hay en la que no se evidencia la constancia de ciertos comportamientos (Thomae, 1978). Es decir, cada día somos los mismos (estabilidad), pero también algo diferentes (cambio). La estabilidad y el cambio se dan simultáneamente en nuestra vida, permitiendo, por una parte, mantener nuestra identidad, y por otra facilitando la flexibilidad y la adaptabilidad ante los cambios. Al envejecer, ¿perdemos ó ganamos? Es posible considerar que a los 35 años un jugador de fútbol “ya esté quemado”. Es, no sólo posible, sino probable que muchas personas, a los 40 y más años, se sienta menos ágiles y fuertes, desde el punto de vista físico, que en épocas anteriores de su vida. También puede ser cierto que a medida que vivimos más seamos más selectivos, y nos

especialicemos

de

algún

modo

en

manejar

determinadas

situaciones

(selectividad), a la vez es posible que hayamos superado muchas limitaciones,

4

podamos enfrentar situaciones nuevas y difíciles con mayor seguridad, con menos temores, y con mayor conocimiento (optimización). Tal vez en la vejez se recuerden más unas cosas que otras, pero, ciertamente habrá mucho más para recordar que en la infancia, la adolescencia y la juventud; y tal vez resulte más fácil recordar lo que de verdad interesa porque se le presta más atención. Puede ser que a los 60 o a los 70 años se hagan las cosas más despacio, pero también con menos riesgos, con mayor cuidado y seguridad que en épocas anteriores de la vida. Es posible que se retenga menos información, pero es más probable que se transforme la información en conocimiento (compensación) (Freund, y Baltes, 1998).

¿Cómo puede la psicología, como estudio científico del comportamiento, ayudarnos a envejecer con calidad de vida? En esencia estimulando la construcción individual y social de condiciones de existencia, en todo sentido saludables; al tiempo que comportamientos coherentes con calidad de vida. A propósito de prejuicios y estereotipos relacionados con la edad Si con tanta frialdad podéis enviarnos al ostracismo a los 60 años, quiere decir que a partir de este momento ya no servimos para ninguna actividad razonable. Que “joven” es sinónimo de competencia y “viejo” lo es de incompetencia. Y si nos conformamos, quiere decir que firmamos este juicio. Y no lo haremos. Porque somos viejos. VIEJOS. Y por eso cambiaremos ahora el mundo, de suerte que esta palabra signifique en el futuro COMPETENCIA. Esther Vilar (1981).

Joven, de acuerdo con el Diccionario de uso del Español de María Moliner (1996) es un vocablo que se aplica a las personas, animales y plantas de poca edad. Viejo-a, según el mismo Diccionario de Moliner (1996) es un término que se aplica a las personas y animales de mucha edad y a las cosas que hace mucho tiempo que existen y lo denotan en su aspecto.

5

Nada parece haber en los términos para que se justifique considerar la juventud como un atributo positivo y la vejez como uno negativo. Sin embargo, en la vida cotidiana, encontramos connotaciones que parecen llevar a valorar exageradamente la juventud, al tiempo que a infravalorar la vejez, desconociendo en todo caso que una y otra son construcciones que dependen, tanto de condiciones genéticas y biológicas, como socio culturales e históricas, así como de estilos de vida individual. Con razón muy diversos autores se pronuncian sobre el particular, como lo hacen Buttler (1969) y Bodily (1994), al considerar el “edadismo” como una forma estereotipada, prejuiciada, irreflexiva, discriminatoria y descontextualizada de aludir a la edad, como si esta fuera, por sí sola, explicación suficiente del comportamiento y de la experiencia social. Creer que alguien es “irresponsable”, ó “dinámico” por ser joven; y

otra persona es

“sabia”, o es “sedentaria” por ser anciana, es una percepción

equivocada que encontramos inclusive en profesionales estudiosos del envejecimiento y de la vejez, tanto como en personas encargadas del cuidado de diversas generaciones, y también en autoridades que diseñan políticas públicas supuestamente orientadas al desarrollo individual y social sostenible! Es posible contribuir a cambiar tales

concepciones prejuiciadas y estereotipadas,

invitando a analizarlas, contrastando percepciones acerca de otras personas con las que tenemos de nosotros mismos; así como preconcepciones y realidades. En sentido similar se han pronunciado diversos autores, entre ellos Comfort (1977/1978) aludiendo a la necesidad de un cambio en la valoración del hecho de envejecer y de ser viejo, así como el trato que se le da a las personas adultas mayores. Este punto de vista coincide con el planteado por Moragas, cuando afirma que una de las innovaciones del siglo XXI se relaciona no sólo con el incremento mundial de la población mayor de 60/65 años, sino con los cambios en condiciones y estilos de vida de las mismas, lo cual exige, más que nunca, la superación de maneras estereotipadas de considerarlos. Y a la superación de estereotipos, prejuicios y discriminación por razones de edad, y particularmente con respecto a la vejez, se refería desde 1983 El Plan de Acción Internacional sobre envejecimiento, derivado de la Primera Asamblea Mundial sobre el envejecimiento (Viena, Austria, 1982), al afirmar que “es muy posible que un día las

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propias personas de edad, con la fuerza dimanante del aumento de su número e influencia, obliguen a la sociedad a adoptar un concepto de vejez positivo, activo y orientado hacia el desarrollo. La conciencia colectiva de ser anciano, como concepto socialmente unificador, puede convertirse así en un factor positivo” (De las Recomendaciones para la acción). Ya en 1982 el Seminario Internacional “De generación en generación - interacción entre el anciano y el joven” (reunido en Israel) consideraba que “la función y el estatus tradicional del anciano frente al rol y posición del joven estaban en proceso de transición y deberían ser reevaluados”. Se refería al desafío de crear nuevas formas de interacción centradas en el diálogo intergeneracional e internacional, de modo que sea posible la participación de las diversas generaciones en el desarrollo comunitario, nacional y mundial. Tal pronunciamiento coincide con el postulado de Margaret Mead (1970 / 1971) cuando aludía al reto de buscar juntos respuestas frente a un mundo cada vez más rápidamente cambiante, dado que sólo percibiendo, además de la brecha, el desafío, es posible construir puentes y reanudar la comunicación.

Otros desafíos, a propósito de la década del comportamiento (2000-2010) A la psicología como un medio de promover el bienestar humano, se refería el psicólogo George Miller al finalizar la década de 1960, reconociendo el inmenso potencial de la psicología para contribuir al cambio de condiciones materiales de existencia y de estilos de vida, de modo que sea posible que todos los seres humanos logren plenitud y satisfacción en sus vidas. A propósitos similares se orienta la iniciativa de dedicar una década a las ciencias del comportamiento, de modo que sea posible enfocar sus talentos y esfuerzos de investigación y creatividad para responder a los desafíos que se presentan a la humanidad al comenzar el siglo XXI, los cuales se orientan en la misma dirección de los llamados Objetivos del Milenio: erradicar la pobreza y el hambre, lograr la enseñanza primaria universal, promover la igualdad entre los géneros, reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna, combatir el sida y otras enfermedades, garantizar la sostenibilidad del medio ambiente y fomentar la solidaridad mundial para el desarrollo.

7

Aunando

los

objetivos

mencionados

con

los

propósitos

de

la

década

del

comportamiento y con las recomendaciones derivadas de la Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento, vale la pena destacar desafíos en el plano de la investigación, de la atención y el cuidado –incluyendo, obviamente, el autocuidado-. Investigación Resulta urgente el desarrollo de investigaciones, sobre todo de tipo longitudinal interdisciplinario y transcultural, con énfasis diferenciales, tanto geográficos como culturales; investigaciones relacionadas con la seguridad económica y social durante la vida y especialmente en la vejez, a las relaciones familiares y sus cambios, a las condiciones y formas de comportamiento individual y social influyentes en el envejecimiento saludable, así como a envejecimiento calidad de vida en diferentes contextos. Atención al envejecimiento y cuidado de la vida Es preciso enfatizar la integración social, la corresponsabilidad y el empoderamiento, destacando la atención a totalidad de la vida como envejecimiento permanente, así como a la necesidad de lograr sociedades incluyentes: para todas las edades, en las cuales se privilegie el ayudar a las personas a que se ayuden, más que a dar respuestas

meramente

asistencialistas,

las

dependencia y menor autoestima.

8

cuales

tienden

a

generar

mayor

REDES DE APOYO LUZ ELENA MAYA SALINAS INTRODUCCIÓN La recomendación de la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento celebrada en Madrid en 2002, se centra en la política de buscar un Envejecimiento Saludable y Exitoso para toda la población, definido éste como un proceso personal y social que cursa con dignidad; energía y salud, actividad física y mental; participación e integración social, productiva y política; satisfacción con la vida propia; y termina con una buena muerte. Es el resultado de optimizar nuestro potencial personal y social, viviendo vidas tan activas, participativas y productivas, saludables y solidarias como nuestras condiciones permitan. El perfil de realidades de la población anciana en Colombia y muchos otros países, cada vez en aumento por hechos demográficos

y sociales claramente definidos,

están enmarcados en identificar la población anciana con eventos de exclusión y adversidad, poca educación y formación, pobreza e inseguridad, discriminación y desvalorización, clasificándolos como incapacitados y enfermos físicos y mentales , situación que los lleva al no reconocimiento de sus derechos y su dignidad como seres humanos. Es por eso, que el planteamiento del envejecimiento exitoso y saludable lleva a una imagen objetivo del anciano siempre y cuando la sociedad y todos los sectores de desarrollo, faciliten a los mayores y ancianos las oportunidades para mantener su desarrollo humano a través de redes de apoyo sanitarias y sociales

que les

permitan mantener seguridad económica, participación laboral y social, aprendizaje permanente, adquisición de conocimientos y competencias, acceso a los servicios sociales y de salud, entorno accesible y seguro y desarrollar una cultura positiva de la vejez para que hasta lo máximo, se permita y se desee envejecer en casa. La existencia de esas oportunidades de desarrollo humano, para los ancianos, través de de apoyos sociales, son el objetivo de este capítulo, considerando que la atención de los procesos patológicos es una responsabilidad médica, claramente definida en los modelos de atención en salud. CONCEPTUALIZACIÓN El apoyo social se ha entendido como todas aquellas formas de ayuda, material, emocional, de información, que ofrece la sociedad, y que los individuos requieren

en las diferentes etapas de la vida, que tradicionalmente se ha identificado como una responsabilidad más comunitaria que estatal, motivo por el cual se le ha dado una visión de asistencialismo y/ o beneficencia, desconociendo el principio de solidaridad como una alternativa de mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores de desarrollo, las regiones y las comunidades, bajo el principio de apoyo del más fuerte al más débil. Algunos autores lo han definido como la ayuda que se deriva de un determinado entorno social. Referido el apoyo social a los ancianos, surge desde hace pocos años la gerontología social como disciplina que en su actuar entrelaza varias ciencias sociales

y se asocia con otras del área biológica, para dar respuesta a la

complejidad del fenómeno de envejecimiento y sus consecuencias sociales entre las cuales pueden citarse: - La imagen de la vejez , que fluctúa desde el autoconcepto o la autoimagen hasta la imagen que otros puedan tener de él. - La incorporación social, con un envejecimiento normal determinado por la creatividad, la actividad, la integración y la autonomía, hasta un envejecimiento patológico signado por la depresión, la pasividad, el aislamiento y la dependencia. -Los derechos humanos en la vejez, definidos desde 1982 en Viena(Austria) y referidos a una existencia física, a una existencia económica, a una existencia social, a una existencia cultural y a una existencia autodeterminada. -Los factores de riesgo social tales como pérdidas familiares, laborales, económicas, la inactividad, la inadaptación a la jubilación, la insatisfacción con las actividades cotidianas, la pérdida de papeles sociales, entre otros, constituyen todos factores que desencadenan la necesidad del apoyo social en la vejez, porque éste juega un papel fundamental en la conservación de la salud y en la presencia de enfermedades en la población anciana, recordando que en la vejez se incrementa el riesgo de enfermar y de discapacitarse, asociado además a

los procesos

degenerativos propios del envejecimiento . Las redes para el apoyo social a los ancianos son estructuras organizadas a nivel público, privado, familiar y /o comunitario, cuyo objetivo esta encaminado a crear las

condiciones

necesarias

para

entregar

a

la

persona

que

envejece

las

oportunidades que les permita optar por un envejecimiento activo en sus tres direcciones: un envejecer saludable, integrado al entorno social y en situaciones de bienestar. Las redes son estrategias de acción, más no siempre el apoyo social a los ancianos, se realiza en red.

CLASIFICACIÓN La Organización Mundial de la Salud y el Fondo Memorial Milbank han catalogado las redes sociales como Atención Prolongada y la definen como “ el sistema de actividades realizadas por cuidadores informales-familiares, amistades y vecinosy/o profesionales para asegurar que una personas

sin la capacidad plena de

autocuidarse pueda mantener la mayor calidad de vida posible, conforme a sus preferencias individuales, con el mayor grado posible de independencia, autonomía, participación, realización personal y dignidad humana”, señalando como principios rectores de su aplicación, la no discriminación por edad género ni ingresos. Corresponde esta definición a lo que todos los investigadores sociales han definido como

Redes

Sociales

Formales

constituídas

por

entidades

privadas

o

gubernamentales establecidas dentro de las estructuras sociopolíticas del Estado y las Redes Sociales Informales formadas por grupos, asociaciones y voluntariados que funcionan con reglamentación administrativa y jurídica propia de acuerdo al objetivo social de su constitución. Estas redes informales además, se pueden clasificar como Primarias conformadas por familiares y convivientes y Secundarias conformadas por vecinos amigos y parientes. Es de anotar que la prestación del apoyo social no es excluyente y con frecuencia el anciano puede recibir el apoyo formal e informal. REDES FORMALES Conformadas como se expuso por entidades

privadas o gubernamentales con

normatividad jurídica y administrativa propia acorde a su objetivo social. En estas redes de apoyo formal se pueden mencionar: Los

centros

de

bienestar

al

anciano,

con

diferentes

denominaciones

tradicionales como asilos, ancianatos, hospicios, hogares, residencias y más recientemente como centros geriátricos y centros gerontológico o su modalidad combinada de centros geronto-geriátricos. La característica general de estas instituciones se da en términos

del tipo de

atención que requiere el anciano, considerando geriátricos aquellos en los cuales el anciano requiere una atención contínua y permanente por no tener autonomía para su desempeño y es constante la prestación de servicios médicos, farmacológicos y/o de rehabilitación y de satisfacción de necesidades básicas: albergue, vestido, alojamiento, alimentación.

Los centros gerontológicos, que pueden ser o no con vivienda permanente, atiende ancianos, generalmente solos pero con autonomía e independencia para la realización de actividades. Existen muchas denominaciones tales como centros día, clubes de vida, clubes de ancianos, etc, y pueden considerarse como espacios de encuentro para la realización de actividades que fomentan la utilización del tiempo libre, la socialización, integración y comunicación y por ende el desarrollo personal Otra modalidad de apoyo social formal y de carácter ambulatorio para ancianos autónomos

son los comedores diurnos y dormitorios comedores, para

desarrollar programas de atención nutricional y alojamiento para ancianos indigentes o que viven solos. A la par con estas actividades se promueven las actividades lúdicas, recreativas, ocupacionales, educativas, etc. Se

suma

al

apoyo

formal,

la

atención

domiciliaria,

como

programa

individualizado de carácter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesional, consistentes en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial, familiar y relacional con el entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algún grado, con el objetivo básico de favorecer el incremento de la autonomía personal en su medio habitual de vida. Estas tres últimas categorías constituyen la tendencia mundial de prestación de apoyo social a los ancianos, porque no sólo apoyan la permanencia del anciano en su medio de vida sino que facilitan la ampliación de cobertura y la racionalización de los recursos al ser menos costosos que la institucionalización. REDES INFORMALES LA FAMILIA, se constituye en el apoyo social informal primario que proporciona el mayor sustento físico y moral en la vejez. Tiene un papel insustituible en la satisfacción de necesidades afectivas y comunicacionales, el mantenimiento de la identidad social, la seguridad económica, el cuidado en situaciones de conflicto o enfermedad y el apoyo espiritual, por lo cual es el espacio ideal para que el anciano viva, así lo ha sido confirmado en varias investigaciones sobre la percepción del anciano frente al apoyo familiar, realizadas en algunas ciudades del país y en la ciudad de Medellín donde se encontró que el 92% de 637 ancianos seleccionados en un muestreo aleatorio sistemático entre 6498 registrados, vivían con su familia, con vínculo de consanguinidad en primero y segundo grado, que sólo el 5.8% viven solos y el 2% viven con amigos o personas con algún vínculo afectivo, además que en la dinámica familiar de un 83% existen relaciones buenas y estables, que en un 90% hay alta satisfacción con el apoyo recibido.

La familia tiene dos funciones básicas: la primera es asegurar la supervivencia, el bienestar físico, la suficiencia de alimento y vestido y la seguridad de todos sus miembros;

la segunda es proporcionar los vínculos afectivos a todos sus

miembros. Sin embargo,

la red de apoyo

familiar al anciano, puede estar actualmente

amenazada por los cambios observados en su estructura y dinámica: crisis de las familias nucleares, reducción en el número de hijos por familia, la incidencia elevada de mujeres solas jefas de hogar, el mayor acceso de la mujer a la educación y al mercado laboral y las actitudes resultantes

sobre el papel o rol

social de hombres y mujeres, tienden a limitar la capacidad de las familias para atender a los mayores. Los vecinos y amigos son la red secundaria de apoyo social informal y los ancianos

perciben satisfacción en la relación que mantienen con ellos. Es

importante anotar que no siempre las relaciones sociales constituyen apoyo social ya

que

estas

pueden

referirse

a

contactos

sociales

pero

sin

asumir

responsabilidades en la atención física, mental, económica y social, por esto se ha considerado que el apoyo social de los vecinos es más relacional que afectivo, sin embargo con los amigos se establece un apoyo social

de sostén que conlleva

acciones específicas tales como el servir de compañía, ser confidentes y colaborar en la realización de actividades cotidianas. Es un apoyo afectivo que facilita al anciano mantener una autoestima positiva y brindar un sentido de continuidad existencial, en el cual puede existir la correspondencia, cuando se trata de dos o más ancianos amigos, generalmente con igualdad en sus condiciones y necesidades por lo cual comparten tanto el diario vivir como las situaciones de conflicto. En esta categoría de apoyo social informal, se han catalogado los amigos denominados por los ancianos “como de la familia”, con lazos afectivos similares a los de la propia familia y con características de apoyo similares a las de los parientes consanguíneos. Referencias de apoyo social presentadas por G Clare Wenger, de la Universidad de Wales,Bangor, UK, sobre investigaciones realizadas en Gran Bretaña, Australia, Israel y Estados Unidos, consideran que en el apoyo social han que considerar no solo el tamaño de la red de apoyo sino el contexto donde se realizan y la satisfacción que producen. Y otros indicadores que entran en juego como el estado civil porque los separados y no casados pueden tener mayor número de contactos, siendo además mayor en el caso de la mujer que en el hombre, igualmente influyen en el tamaño, el nivel educativo y lugar de residencia urbano disminuyéndose según la situación financiera.

Los investigadores presentan diferenciación en cuanto a la rapidez de apoyo que se presta en las redes amplias y la oportunidad de consecución de recursos de apoyo en redes que son más reducidas. Las redes pequeñas prestan apoyo principalmente en situaciones de conflicto o crisis. Independiente del tamaño de la cadena, siempre están

en

desventaja

aquello

ancianos

que

padecen

procesos

mórbidos,

especialmente demenciales y finalmente sintetizan en la existencia de cuatro tipos de redes o cadenas de apoyo: los parientes, la familia, los amigos y un cuarto grupo denominado de apoyo difuso, que hace referencia al apoyo ocasional por situaciones emergentes. Una red más de apoyo informal puede estar constituida por los voluntariados y asociaciones que buscan prestar al anciano con funcionalidad disminuida física, social o mental, apoyo social para la satisfacción de necesidades básicas y fundamentales y por ello prestan servicios de protección y promoción hacia un envejecimiento exitoso. En apoyo social puede estar todavía mucho por revelar, pero no debe desconocerse los avances que se han obtenido en las dos últimas décadas y en el transcurso del presente siglo, más ahora que el apoyo social se ha constituído y recomendado como prioritario de acción en la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento reunida en Madrid en 2002. Lecturas recomendadas Organización de las Naciones Unidas. Plan de Acción de la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento. Madrid:2002 Batljan I. Engler T. Portal DE Decisiones para el Envejecimiento Exitoso. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington:2003 Comisión Económica para América Latina y el Caribe del Plan de Acción Internacional de Madrid (CEPAL). Santiago DE Chile:2003 Wenger G. Social networks and gerontology. En: Reviews en Clinical Gerontology. 1996 6;285-293 Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Resolución Nro 8883. Medellín, Colombia: Noviembre 2004. Organización Panamericana de la Salud. La atención de los Ancianos: Un desafío para los años Noventa. Publicación Científica Nro 546. Washington:1994 Cardona D. Estrada A y Agudelo H. Envejecer nos toca a todos. Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Colombia: 2003 Gómez J. y Curcio C. Valoración Integral de la Salud del Anciano. Ed. Artes Gráficas Tizán. Manizales, Colombia:2002.

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Cecilia de Santacruz y Leonilde Morelo N Instituto de Envejecimiento. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana

Cada día en nuestro país aumenta el número y la proporción de personas viejas, cambio demográfico que se inscribe en otras modificaciones sociales de las cuales deben destacarse un decremento del modelo de familia extensa, la incorporación de la mujer al trabajo fuera del ámbito doméstico, el paso de lo urbano a lo rural y la migración de personas jóvenes. Todo esto se traduce en menor disponibilidad de espacios y tiempos para las personas ancianas en el medio familiar, y en limitaciones para su desempeño independiente, tanto en lo que respecta a movilidad y desplazamientos como a la manutención, debido a la complejidad de las exigencias del entorno actual. Además, ligadas a la edad pueden presentarse disminución de algunas funciones y patologías de diversa índole, al tiempo que la viudez y las pérdidas de familiares y contemporáneos debilitan la red de soporte social. Todo ello apunta a la demanda de modalidades distintas de atención y cuidado para ese grupo poblacional.

Así, la atención en salud de las personas ancianas es una preocupación común a muchos países con el aumento de la expectativa de vida, las consecuencias en el incremento de las demandas generadas por la presentación de enfermedades crónicas con discapacidad y dependencia asociadas. Sin embargo, los servicios sanitarios prestados son fragmentarios sin tener en cuenta la funcionalidad de las personas o la presentación de condiciones crónicas, manejando habitualmente la patología aguda y devolviendo al paciente a su domicilio sin contemplar las limitaciones o las pérdidas funcionales, tampoco las repercusiones en su vida y en la adaptación al entorno familiar y social. Siendo importante, por esto, poner en consideración que las características de la salud de las personas viejas con su

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diversidad, requiere de una visión holística para su abordaje y la realización de intervenciones de forma coordinada, interdisciplinaria con la intención de cometer los mínimos errores, evitando la duplicación de servicios, uso inadecuado de los recursos y las repercusiones en costos secundarios.

Podríamos inferir por todo lo mencionado la necesidad de diferentes modalidades de atención para la asistencia geriátrica, no solo sanitarias sino también sociales; como respuesta objetiva y de diversa complejidad a las diferentes situaciones de salud y enfermedad, disponiendo entonces, de lugares para cuidados agudos y seguimiento, unidades de rehabilitación y convalecencia, otros para manejo y asistencia de pacientes con importante discapacidad sin dejar de lado sitios para la socialización, uso del tiempo libre y crecimiento personal.

No cabe duda que la planeación y desarrollo de esas opciones debe tener en cuenta lo recomendado a nivel mundial en búsqueda de una mejor calidad de vida, el mantenimiento de la dignidad con una distribución equitativa de los recursos, orientaciones recogidas por las políticas sobre envejecimiento y vejez (Documento Conpes 2793 de 1995), pero así mismo, debe analizarse a la luz de nuestra realidad nacional en el marco de una tendencia a la pauperización (66% de pobreza y 9 millones de indigentes), a la persistencia de la violencia y el desplazamiento forzoso, que toca de manera directa a parte de la población anciana, unidas estas condiciones generales a restricciones y vacíos en la legislación de salud y laboral, apreciable en la cobertura todavía restringida, en número e intervenciones, de la Seguridad Social y, de manera particular, en el hecho de que sólo un pequeño porcentaje de las personas mayores goza de una pensión (alrededor de un 12% si se promedia entre hombres y mujeres, señalando que para las últimas, cuya cifra de pensionadas no alcanza a la mitad de la de los primeros, corresponde generalmente a sustitución).

También, debe examinarse a la luz de los señalamientos de algunos autores con respecto a la asimilación errónea de vejez con enfermedad, que deriva en exigencias

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cada vez mayores de medicamentos, prestaciones sanitarias, internación…. En palabras de Castells, lo que antes se denominaba salud para todos ahora se llama carga de enfermedades, y es el mercado el factor de protección de las necesidades de medicamentos, indumentaria, industrias auxiliares e institucionalización.

Por lo anterior, antes de exponer las distintas alternativas de atención para las personas mayores, resulta conveniente plantear algunas consideraciones: 7

Si fuese dado decidir por las opciones es clara la conveniencia, para la persona vieja y para su familia, su mantenimiento en este grupo, contando con la garantía de los derechos y una red de apoyo, de manera tal que se evite el maltrato, el abandono o la institucionalización, pues no puede olvidarse que, en Colombia, un buen número de hogares está encabezado por una mujer como jefe, y una tercera parte de éstos cuentan con parientes mayores, cuyo sostén recae seguramente sobre esta misma mujer, quien debe velar por el sostenimiento y cumplir con las tareas de cuidado de todos los integrantes del grupo familiar.

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Es ideal que las opciones sanitarias se articulen con las sociales, de bienestar y de otras organizaciones y programas comunitarios, de manera tal que se configure un continuo de alternativas. No se trata en la mayoría de los casos de la creación o apertura de servicios específicos para las personas mayores, sino de acondicionarlos o adecuarlos para que ellas puedan acceder a los mismos. Esa adecuación supone, por ejemplo, iluminación suficiente, pisos antideslizantes, señalización, pero supone, primordialmente, una actitud inclusiva, de reconocimiento y oferta del tipo del tipo de apoyo según las necesidades y posibilidades de quienes demandan los servicios. Las personas ancianas en el marco de los derechos, pueden y deben participar activamente de la vida comunitaria y ciudadana, así como de los recursos y opciones de atención cuando lo requieran.

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Distintos

sectores

(salud,

trabajo,

comunicaciones,

educación,

cultura…),

organizaciones y entidades, participan en Colombia en la configuración de esas opciones, las cuales se describen enseguida agrupadas en tres categorías: atención en instituciones de salud, en otro medio institucional y, en la comunidad.

1. ATENCIÓN EN INSTITUCIONES DE SALUD

Con excepción del hospital día, las posibilidades contempladas aquí, son comunes a las que se ofrecen a otras personas de cualquier edad que presenten problemas de salud. La denominación de todas responde a un criterio cronológico: el espacio temporal de permanencia en la institución.

Hospitalización Total

La hospitalización total se refiere a la internación de más de 24 horas en una institución de salud, para aclarar un diagnóstico y llevar a cabo intervenciones terapéuticas y quirúrgicas. La descompensación de enfermedades de base y las infecciosas son las causas más frecuentes de hospitalización de las personas viejas; se encuentran episodios agudos derivados de: enfermedades osteoarticulares, hipertensión arterial; enfermedades pulmonares de diferente etiología, diabetes mellitus y, en particular, la presencia de varias patologías.

En nuestro medio, por lo general los servicios de medicina interna son los que tienen a su cargo a las personas viejas y mientras no exista un desarrollo efectivo y dinámico de la asistencia geriátrica, no podremos pensar en lo contrario. Son múltiples los estudios que hablan a favor y en contra de la validez y eficacia de las unidades de agudos y cómo y por quién deben ser dirigidas. En lo que si parecen coincidir es que en aquellos países donde se han implantado está plenamente establecido cuales pacientes deben ingresar en geriatría y cuáles en medicina interna, teniendo funciones diferentes, e incluso complementarias.

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De igual manera, se pueden tener geriatras en los servicios de medicina interna y viceversa, dependiendo de las necesidades y las características de la población a la cual va dirigida la atención médica. Otro punto ampliamente demostrado, es que cuando hay una asistencia geriátrica organizada, la estancia media en los servicios de agudos disminuye de manera importante y de ésta manera se agiliza la rotación de camas, así como la reducción de los costos.

Corrientemente la hospitalización total configura una situación de estrés cuyas consecuencias se incrementan cuando se trata de personas mayores, para quienes la pérdida de los referentes de su entorno habitual, unido a los efectos de su padecimiento, a los de los fármacos y procedimientos pueden dar lugar, hasta en una cuarta parte de los pacientes, a la aparición de un síndrome confusional o delirium, así como otras complicaciones derivadas de la hospitalización que pueden ir desde infecciones nosocomiales hasta úlceras y caídas. Cerca de la mitad de las personas viejas evidencia alteraciones en su funcionalidad, recuperable para la mitad de ellas, tres meses después. La declinación funcional suele aparecer en los dos días siguientes al ingreso.

Por lo anterior dos recomendaciones son básicas: acortar las estancias hasta donde sea posible y favorecer el acompañamiento permanente por parte de familiares y cuidadores. Otras recomendaciones resultan igualmente de ayuda: •

Conocimiento de la enfermedad actual y otras patologías así como de los tratamientos que recibe.

•

Repetición de referentes temporales y espaciales (donde se encuentra, razones, día y fecha…)

•

Insistir en la deambulación asistida y en el auto-cuidado.

•

Si hay limitación física cambios de posición frecuentes para evitar úlceras.

•

Alimentación estando despierto y bien sentado.

•

En las noches una luz indirecta.

•

Llevar anotados los tratamientos completos que recibe.

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•

Estar alerta frente a la situación cognoscitiva del paciente.

•

Precisar al momento de la salida instrucciones para su posterior cuidado.

Por todo lo anterior, los programas de Alta Temprana y de Atención Domiciliaría, los cuales se describirán luego, constituyen alternativas valiosas para esta población.

Urgencias

El servicio de urgencias busca la identificación e intervención de problemas de salud cuya gravedad amenaza la vida y requiere de respuestas inmediatas encaminadas a resolver o estabilizar dicha problemática. La consulta a un servicio de urgencias por parte de las personas ancianas obedece generalmente a la agudización de una o más

patologías

crónicas,

enfermedades

infecciosas,

complicaciones

de

la

polimedicación, traumas y problemas para manejo quirúrgico.

Además de la exploración juiciosa para obtener una idea precisa del problema que genera la búsqueda de atención, es fundamental someter a análisis, valorando riesgos y beneficios, la decisión con respecto a la hospitalización o por el contrario la recomendación de realizar el manejo en el domicilio o en otro tipo de institución.

Hospitalización Parcial

Aunque la hospitalización parcial puede asumir diversas formas: de día, de noche, de fin de semana, de entre semana; la más conocida y utilizada en nuestro medio es el Hospital Día, corresponde a un servicio ubicado dentro de una institución hospitalaria, generalmente de nivel II o III, que se beneficia de los recursos científicos y técnicos de la misma. Ha sido llamado hospital sin camas y brinda atención en un horario variable entre las 4 y 8 horas, generalmente 5 días a la semana. Incluye comidas, recreación, programa de ejercicios, control, y otras intervenciones terapéuticas, permitiendo el mantenimiento de la autoestima, conservación de

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independencia, socialización y ayuda a descargar de sus funciones al cuidador, con posibilidades para este de capacitación, orientación y apoyo en el manejo.

Si bien se llevan a cabo procedimientos de diagnóstico y tratamiento, el énfasis de sus labores está en el mantenimiento, seguimiento y rehabilitación, y en la oferta de un lugar para compartir con otros a la vez que garantizar el cuidado fuera del ámbito doméstico. La disminución de los reingresos es un objetivo primordial mediante un control cercano y continuo de la evolución de la patología y la preservación de las funciones mediante las intervenciones adecuadas. Las actividades de terapia ocupacional son centrales en esta modalidad de atención y es, con frecuencia, el profesional en esta área quien dirige o tiene a su cargo los programas, apoyado por un equipo interdisciplinario (medicina, psicología, enfermería, trabajo social...).

El Hospital Día geriátrico tuvo su origen en los años 50, su inicio fue informal, partiendo de grupos pequeños de ancianos que se desplazaban durante el día a pabellones de algún hospital o a departamentos de Terapia Ocupacional. En otros países, como es el caso de Estados Unidos, la aparición y desarrollo de instituciones como los Hospitales Día, dependen de planeación a nivel nacional, especialmente cuando requieren alguna ayuda financiera del Estado.

En nuestro país, son las personas con trastornos psiquiátricos de larga evolución y las personas mayores, los usuarios más frecuentes de los hospitales día. Para los primeros las reglamentaciones oficiales lo establecen como una opción. Para los segundos, no se encuentra considerado como una posibilidad terapéutica dentro de los planes de beneficios, a pesar de que constituye una indicación clara para pacientes diabéticos, aquellos con úlceras vasculares o por presión, anticoagulados, en rehabilitación de ortopedia o neurológicos, con demencia y muchos otros.

Además de los costos en el caso de los programas privados, uno de los inconvenientes de este servicio asistencial, es la dificultad en el desplazamiento o transporte que puede

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ser asumido por la institución o por las familias, dependiendo de las posibilidades económicas o de financiamiento.

Atención Ambulatoria o Consulta Externa.

Este servicio consistente en el encuentro breve, dentro de las instituciones de salud, del médico u otro miembro del equipo con el paciente, para la realización de actividades diagnósticas, terapéuticas, de supervisión y control o rehabilitación, cumple en geriatría funciones similares a las otras especialidades, es decir la valoración inicial, el establecimiento de planes terapéuticos y el seguimiento de sus propios pacientes así como de las interconsultas que le sean solicitadas. No obstante hay dos características que le hacen diferir de las demás. La primera es que cuenta con los otros servicios asistenciales geriátricos, para remitir y captar pacientes. La segunda es el tiempo requerido para realizar una historia geriátrica, el cual se estipula en 45 minutos para una primera vez y 30 minutos un control. Algunos autores hablan de un tiempo mayor, dependiendo del paciente y los instrumentos de valoración geriátrica que sean requeridos.

La atención médica ha de realizarse siempre hacia el binomio paciente-familia por un equipo conocedor de los cambios propios del envejecimiento, las patologías de mayor prevalecía y la presentación atípica de enfermedad y con citas periódicas pudiendo detectar problemas que con una adecuada intervención pueden tener solución.

La buena relación médico-familia-paciente con posibilidad de consulta

rápida y efectiva cuando está sea requerida, los planes de cuidados con participación de los familiares transmite confianza y seguridad en el manejo del paciente facilitando la adaptación a su condición y no generando conflictos en el entorno familiar.

Programa de Alta Temprana

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Se trata de un conjunto de actividades de acopio de información, integración y toma de decisiones, para determinar la salida oportuna de la institución de cuidado agudo, y la ubicación adecuada de algunos pacientes, garantizando, con la participación de familiares, cuidadores, la Empresa Promotora de Salud (EPS) y el personal de salud necesario, las intervenciones de mantenimiento, terapéuticas o de rehabilitación, en un medio distinto al hospitalario. Este programa configura el enlace entre la atención hospitalaria y la que se lleva a cabo en el domicilio, así puede ser un servicio complementario, alternativo o sustitutivo, de la atención hospitalaria.

Implica realizar la evaluación de candidatos al Programa (pacientes hospitalizados, o que asisten al servicio urgencias y que cumplan ciertas características,), mediante un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, que en forma estructurada procede a cuantificar las incapacidades, problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales, del individuo, así como sus posibilidades en estas mismas áreas, con la intención de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a corto, mediano y largo plazo, para ser ejecutado primordialmente en la residencia o en otro lugar seleccionado con tal finalidad. Si al momento de la evaluación a nivel hospitalario se evidencia que el paciente tiene una adecuada red social (cuidador permanente, bien sea familiar o no, soporte de un sistema de salud o en su defecto, suficientes recursos económicos) y una condición clínica estable, lo ideal es darle alta temprana y ubicarlo en otro servicio asistencial, siendo el manejo domiciliario uno de ellos.

De manera general, la atención domiciliaria es aquella que se lleva a cabo en la residencia de la persona consultante (trátese del hogar familia o un sustituto), con distintas modalidades dependiendo de las características del entorno, de los servicios que se brindan y

las propias de la patología y de su evolución. Las

características del entorno hacen referencia a las condiciones de la vivienda y del grupo familiar, de los nexos o redes sociales de apoyo y de la disponibilidad de recursos de salud y comunitarios.

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Es ideal que se conserve un vínculo entre el médico y equipo tratante en la institución, el cual realizó la evaluación y el plan de tratamiento, con quienes se encargan de su ejecución en la vivienda, así mismo, a través de acciones de seguimiento (por ejemplo telefónicas) asesoría, reuniones de discusión…

2. ATENCIÓN EN OTRO MEDIO INSTITUCIONAL

Cuando por las diversas circunstancias y el estado general de la persona anciana lo requiera, la complejidad en su manejo, la necesidad de múltiples cuidados; puede pensarse en esta modalidad. El planteamiento familiar puede ser diverso; algunos por el grado de discapacidad, otros por las condiciones de la vivienda que no cumple las características necesarias para la adaptación del paciente, dificultades en el manejo

cotidiano

del

enfermo,

la

severa

discapacidad,

los

trastornos

comportamentales, dificultades en la distribución del tiempo para el cuidado entre otros; pueden ser factores para tener en cuenta al tomar esta decisión. Fundamentalmente, es la pérdida del auto - cuidado y de la autonomía las principales causas para decidir llevar a un paciente a un lugar fuera de casa para que le prodiguen cuidados, asociada a una sensación de imposibilidad en el manejo de la situación por parte de la familia, por esta razón el objetivo buscado será atender al anciano en la mejor forma disponible y con la máxima garantía de respeto y dignidad incorporando un especial carácter ético a su manejo.

Existen distintas formas de atención, según las características de los pacientes y su lugar de ubicación; en donde tenemos posibilidades tan diversas, como las dadas para un lugar de vivienda, que cubra las necesidades básicas como serían los Hogares de ancianos o geriátricos y opciones residenciales, hasta sitios tan opuestos como las Unidades de Larga Estancia (ULE) que reciben personas con discapacidad severa y/o cuidados paliativos con corto pronóstico de vida.

La institucionalización tiene como objetivos:

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Proporcionar un ambiente seguro y de apoyo para las personas dependientes y con enfermedades crónicas. ƒ

Recuperar y mantener el mayor grado de independencia y funcionalidad.

ƒ

Mejorar calidad de vida y sensación de bienestar.

ƒ

Proporcionar comodidad y dignidad a los pacientes con enfermedad terminal y a sus familiares.

ƒ

Prevenir aparición de enfermedades agudas identificarlas y tratarlas precozmente.

ƒ

Evitar la aparición de complicaciones a consecuencia de la intervención médica, o de personal con inadecuada preparación.

Se describen enseguida las alternativas corrientes.

Unidad de Mediana o Media Estancia

Es también llamada Unidad de Rehabilitación por algunos autores y tiene como objetivo ingresar, durante un tiempo que varía entre pocos días y tres meses, pacientes con una situación clínica estable, pero que dadas las características de sus enfermedades o las del entorno familiar, no pueden ser remitidos a su domicilio, requiriendo un control estricto. Ofrece, además de la satisfacción de necesidades básicas,

cuidado permanente, particularmente de enfermería, atención médica y

psicológica y labores de rehabilitación.

Su localización es intrahospitalaria, aunque puede estar anexa o próxima a la institución, garantizando al paciente la posibilidad de retornar al centro hospitalario, en el momento en que sea requerido, dado principalmente por la reagudización de su patología de base. La coordinación y manejo corresponde al geriatra, aunque en algunas oportunidades pueden ser los fisiatras u otros profesionales quienes lleven la dirección. Todo dependerá del tipo de usuarios y de la demanda asistencial.

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Las Unidades de Mediana Estancia (UME), conforman una excelente alternativa para el cuidado de pacientes en fase de convalecencia y que precisan apoyo para rehabilitación física o adaptación a una condición nueva o limitación funcional; como en el caso del postoperatorio de una fractura de cadera o para la rehabilitación secundaria a un Accidente Cerebro Vascular. El pronóstico en general debe ser bueno, es decir que es potencialmente recuperable y su situación mental deberá ser normal o que no presente un deterioro que le impida colaborar en la rehabilitación. La mayoría de los pacientes son ancianos, pero la edad no es criterio de inclusión, presentándose casos de jóvenes que se pueden favorecer de este servicio.

El personal es mucho menor que el requerido para una unidad de agudos, por lo cual la cama hospitalaria es de menor costo. Siempre que se piense incorporar este servicio a un hospital, debe existir un estudio previo de factibilidad, pues de lo contrario se pueden aumentar los costos, en vez del objetivo inicial, cual es el de disminuirlos.

Unidad de Larga Permanencia o Larga Estancia

En muchos casos la atención que requiere el paciente es tan grande, que sobrepasa las posibilidades del cuidador; precisándose el traslado a una unidad de cuidados totales, la Unidad de Larga Estancia (ULE) es un servicio de internación prolongada, con atención permanente a cargo de personal especializado; es una modalidad que combina las ofertas residenciales, terapéuticas y de rehabilitación. Puede funcionar anexa a un hospital o fuera de este, pero manteniendo vínculos y mecanismos ágiles de referencia y contrarreferencia. Asimismo, establece lazos con programas comunitarios y de bienestar, con el espíritu de trabajo en red.

Es también llamada Unidad de Crónicos y tiene como fin atender a las personas que presentan enfermedades crónicas con deterioro funcional y /o mental y que por su situación social o familiar no pueden ser cuidados o mantenidos en su medio habitual, constituyendo una respuesta asistencial de alta calidad a los usuarios que

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cumplan los criterios de ingreso; de gran pertinencia social por cuanto facilita la labor de cuidado a los familiares y un entorno más parecido y cercano a la vida cotidiana de los pacientes. Surge de la necesidad de contar con otras modalidades de atención y particularmente de rehabilitación para la población anciana, que complemente las existentes, al igual que como una alternativa de apoyo a los cuidadores informales, especialmente a los familiares. Sin embargo, estas Unidades poseen escaso desarrollo en Colombia. . Hogares Geriátricos o Centros de Bienestar

Denominados así mismo Asilos, Centros Gerontológicos u Hogares de ancianos, configuran en el país la oferta más usual, reemplazando de alguna manera a las Unidades de Larga Estancia, nombradas antes, al facilitar residencia y cuidados generales y de salud. Varían en sus características y en la complejidad de sus instalaciones y servicios, al igual que en el número y tipo de población. Así pueden encontrarse los que privilegian lo concerniente a la vivienda en compañía, recreando la vida familiar, pero con obligaciones de los parientes en cuanto a visitas, salidas, consultas médicas y otras; o los que acogen personas solas que pueden presentar grados distintos de enfermedad o discapacidad, suministrándoles cuidados básicos totales, amén de asistencia médica y social.

En esta misma línea existen instituciones que albergan a cientos de personas frente a algunas con cuatro o cinco residentes, las que cuentan con un equipo mínimo de responsables y las que su personal incluye un grupo interdisciplinario. Así mismo, los recursos financieros devienen de fuentes oficiales, privadas o mixtas.

3. ATENCIÓN EN LA COMUNIDAD

Atención Domiciliaria

13

De manera general, como ya se anotó, la atención domiciliaria es aquella que se lleva a cabo bien sea en la vivienda del paciente, contando con los requisitos establecidos o en un servicio de baja complejidad, con formas distintas según necesidades y posibilidades determinadas por la enfermedad, la clase de ayuda a brindar y las características del medio. Se encamina fundamentalmente a disminuir los

altos

costos

hospitalizaciones

emocionales, y,

de

manera

sociales

y

particular,

económicos las

estancias

que

suponen

las

prolongadas

por

intervenciones que podrían realizarse fuera de la institución hospitalaria. Recibe pacientes que requieren de un seguimiento en casa y que por su situación clínica se benefician de estos controles; entre estos pacientes se cuentan aquellos con enfermedades terminales, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y que son oxigeno dependientes, enfermedades neuropsiquiátricas, etc. cambios de sonda, curaciones, control de medicamentos, etc.

La atención domiciliaria implica por lo menos dos tipos básicos de cuidados; servicios de salud domiciliaria y servicios de tareas domésticas varias. La mayoría de las personas viejas que requieren asistencia domiciliaria precisan más de ayudas varias y de enfermería que de cuidados de salud específicos. El ayudante doméstico proporciona atención en el manejo cotidiano para actividades de higiene, supervisión de medicamentos, movilización y acompañamiento entre otras. En nuestro medio se habla de cuidadores informales, anotando que esta función la desempeña generalmente un miembro de la familia.

En cuanto a los aspectos específicos de salud,

estos involucran la atención de

distintos profesionales, con frecuencia un equipo básico conformado por medicina y enfermería, al cual se van sumando profesionales de otras áreas: tratamiento físico, ocupacional y del lenguaje, servicios sociales, según los casos particulares.

Una versión de esta alternativa terapéutica es la hospitalización domiciliaria, dirigida a pacientes que por diferentes motivos se decide no ingresarles a la Unidad de Agudos o

14

que estando en el hospital, se establece un alta temprana, con la condición de tener un seguimiento y una asistencia domiciliaria.

El objetivo fundamental de la asistencia domiciliaria es mantener el mayor tiempo posible, al paciente en su casa con el apoyo adecuado para él y su familia, cubierto de la mejor forma, en las diferentes áreas, asegurándonos el mínimo de ingresos hospitalarios siendo un importante recurso para manejo de ansiedad y sobrecarga familiar.

Grupos de apoyo, de ayuda mutua y Asociaciones.

Los grupos conformados generalmente por entre 10 y 20 personas, con problemas similares, se reúnen de manera periódica con los objetivos de intercambiar inquietudes, testimonios e información, ventilar circunstancias difíciles y construir en común soluciones. Pueden funcionar con (grupos de apoyo) o sin (grupos de ayuda mutua) participación de profesionales expertos en el campo o de acompañamiento institucional. Los miembros son las personas directamente afectadas por una patología o evento vital crítico (por ejemplo, pérdida de una persona significativa, retiro del trabajo, institucionalización), o los familiares y cuidadores informales de personas ancianas con patologías como demencia y otras generadoras de discapacidad.

Otras formas de organización de personas mayores y de sus familiares, en casos relacionados

con

problemas

o

patologías

específicas,

la

constituyen

las

Asociaciones, personas jurídicas que pueden asumir tareas de información, capacitación, apoyo e investigación, asociadas con frecuencia a instituciones académicas y de bienestar social.

También pueden encontrarse Asociaciones conformadas e impulsadas por personas viejas, que cumplen con funciones similares a las que se describen a continuación

15

para los Clubes y Centros Día y que se generan ligadas o no a otras organizaciones comunitarias.

Además de las anteriores, la inclusión en redes y organizaciones comunitarias o el soporte brindado por vecinos y conocidos, puede ir desde el acompañamiento (a través de visitas, llamadas telefónicas) hasta el reemplazo en tareas domésticas y de cuidado, la acogida durante horas en residencia de amigos o en programas y lugares de la comunidad, la consejería y ayuda espiritual que desarrollan las iglesias, entre otros.

Clubes y Centros Día

Son organizaciones que funcionan en el medio comunitario independientes o auspiciadas por entidades de salud, de bienestar social, cajas de compensación…, coincidentes muchas veces con acciones enfocadas hacia las personas jubiladas, cuentan con distintos programas para las personas ancianas, ofreciendo actividades deportivas, culturales, recreativas, también de capacitación, asesoría y apoyo en aspectos jurídicos, laborales….

Desde la perspectiva de salud enfatizan en el auto – cuidado y, en general, en tareas promocionales y preventivas.

Otras formas de soporte Se brindan a través de programas o de actividades enfocadas en circunstancias o problemas específicos, tales como personas ancianas habitantes de la calle, en condición de desplazamiento o de indigencia, con discapacidad. Estos soportes son auxilios económicos económicos o en especies, oferta de dormitorios o comedores comunitarios, ayudas técnicas …

Finalmente, distintas asociaciones y entidades ofrecen, a personas mayores y a sus familias, asesoría e información mediante acciones presenciales o a través de la red 16

virtual, en campos tan diversos como los derechos humanos, políticas, normas y concepciones teóricas acerca del envejecimiento, pautas alimentarias o servicios y recursos, al igual que los requisitos y formas de acceso a los mismos.

17

LECTURAS RECOMEDADAS 1. Arango, V. E, Cano, C y Morelo, L (2004) Delirium. En: Guías de práctica clínica Geriatría. Bogotá: Hospital Universitario de San Ignacio y Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. 2. Castells, J “Porqué preservar la salud de la ancianidad de los mecanismos del mercado”. Una propuesta desde la epidemiología comunitaria En la Red: www.isalud.com/investigacion/documentos.asp 3. Departamento Administrativo de Bienestar Social del Distrito e Instituto de Envejecimiento. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana (2003) Vejez. Estado del Arte, Bogotá 1990 – 2000. Bogotá: DABS 4. Evidence Based Guides. Prevention of Functional Decline in Elderly Patients. The Royal Melbourne Hospital. Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit Supported by funding from the Department of Human Services. July 2002. 5. Leturia M. Leturia F. et al. “Trabajo en Equipo” en Durante y Nova (Editores). Terapia Ocupacional en Salud Mental. Principios y Práctica. Editorial MASSON S.A Barcelona 1998. 6. Manton KG. Vaupel SW: Survival after the age of 80 in the United States, Swedwn, France, England and Japan. 1995, N Eng J Med 333:1232. 7. National Health Information. Web-based senior care management program takes fligt in California. Senior Care Manager 4(12)187, 2001. 8. Ortún V. La articulación entre niveles asistenciales en Del Llano J, Ortún V. et al. Gestión Sanitaria: innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson 1998. 9. Reyes-Ortiz CA. The health conditions of the elderly in Colombia: An overview. Clin Geriatr 2000, 8(2): 61-66. 10. Valero C, Regalado PJ, et al. Valoración geriátrica integral: diferencias en el perfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales. Rev Esp Geriatr Geront 1998, 33:81-90.

18

Sarcopenia. Luis Miguel Gutiérrez-Robledo Sergio Ley Acosta Clínica de Geriatría Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F. Definición: Uno de los efectos más deletéreos de la edad es la pérdida involuntaria de la masa, la fuerza y la función muscular, entidad conocida como Sarcopenia. Del griego “Sarco”- “carne”músculo, y “penia”- deficiencia, es un término utilizado para definir esta pérdida gradual que se da en relación con el envejecimiento. El proceso inicia tan temprano como los 25 años de edad, pero se acelera a partir de los 65 1 . 2 3 4 5 La sarcopenia es distinta de la atrofia muscular que ocurre debido a condiciones patológicas focales tal como un evento vascular cerebral o neuropatías periféricas, en los que ocurre una atrofia muscular asimétrica. Baumgartner y col. la definen como los valores de masa muscular apendicular, que por cualquier método, se encuentren 2 o más desviaciones estándar por debajo del valor normal en jóvenes 6 . Debe distinguirse del Desgaste o Caquexia que se define como la pérdida de peso no intencional, que incluye a la masa grasa y a la masa libre de grasa o masa magra. El músculo sarcopénico se reduce sobre todo a expensas de las fibras tipo II. 7 Desde el punto de vista clínico, la circunferencia de la pantorrilla correlaciona con la masa muscular esquelética apendicular (r = 0.63) y cuando su medición se encuentra por debajo de 31 cm. Sugiere su presencia; con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 91.4%. Esta variable es además un buen predictor de discapacidad y

función física muscular de los

ancianos. 8 Epidemiología de la Sarcopenia: El estudio seminal de sarcopenia de Baumgartner y cols, realizado con una población de Nuevo México, EUA, encontró una prevalencia para pacientes menores de 70 años hombres del 13.5% al 16.9%, y en mujeres del 23.1% al 24.1%. En promedio los hombres mayores de 70 años tuvieron una prevalencia del 35.2%, y las mujeres mayores de 70 años del 40.5%, las cifras son mayores por encima de los 80 años 52.6% al 57.6% en hombres y del 43.2% al 60.0% en mujeres. Ellos demostraron además que a mayor sarcopenia, mayor deterioro funcional.

1

La pérdida de la masa y de la fuerza muscular en los ancianos puede en parte ser el resultado de una reducción progresiva en la actividad física y en un estilo de vida sedentario. Desde el punto de vista epidemiológico tanto el estudio de Baumgartner como el de Melton 9 y el de Castillo 10

han mostrado que la mayor prevalencia de la sarcopenia se da en las

mujeres ancianas mas que en lo hombres ancianos y que otros elementos la incapacidad física, el tabaquismo y la co-morbilidad juegan un papel importante en su génesis. Al disminuir la masa muscular, también existe un aumento relativo en la masa grasa y consecuentemente a estos cambios en la composición corporal, ocurre un aumento en la incidencia de resistencia a la insulina 11 . Cambios musculares relacionados con la edad: La reducción de la masa magra (libre de grasa) ocurre principalmente debido a la pérdida de Masa Muscular Esquelética Apendicular (MMEA). El tejido muscular constituye del 70% al 80% de la masa celular corporal y del 40% al 45% del tejido corporal total, donde hasta el 20% de la actividad diaria en reposo se utiliza en la síntesis y mantenimiento de este tejido. La adecuada calidad muscular depende de la adecuada producción y utilización de ATP, proceso alterado debido a mal funcionamiento mitocondrial asociado a la edad. Hay distintos tipos de fibras musculares, de contracción lenta (tipo I) y de contracción rápida (tipo II, que a

su

vez

pueden ser

de

dos

tipos;

IIa-contracción

rápida

con

capacidad

mixta

glicolítica/oxidativa- y IIb-con propiedades glicolíticas puras-). En el anciano hay atrofia selectiva de las fibras musculares tipo IIa 12 . Etiología y patogenia La etiología de la sarcopenia, aún no esta claramente dilucidada. Se han propuesto varios mecanismos

a

nivel

celular, 13

hormonal, 14

inmunológico

y

nutricional 15 ,

cambios

bioquímicos, metabólicos 16 y de inactividad física. 17 . Probablemente no existe una causa única: Alteraciones en la estructura muscular: En primer lugar se deben de considerar los cambios ya referidos en la estructura muscular normal. Sedentarismo: La disminución de la actividad física se asocia directamente con la disminución en la masa muscular. Trastornos nutricionales: La ingestión de proteínas por debajo de las recomendaciones de 0.8 gr/kg/día a 1.25 gr/kg/día 18 o la inadecuada ingestión de energía aumentan el riesgo de un balance negativo de nitrógeno y energía.

2

Trastornos hormonales: Tres sistemas hormonales involucrados con el metabolismo muscular muestran una disminución de su actividad al envejecer: 1- insulina, hormona del crecimiento (HC) y factor de crecimiento tipo insulina-1 (FCI-1); 2- hormonas sexuales (estrógenos y testosterona); y 3- Dehidroepiandrosterona (DHEA). Las deficiencias en su conjunto parecen resultar en alteración de la composición corporal con mayor acúmulo de grasa, particularmente a nivel central, combinado con disminución de la masa muscular. La insulina actúa principalmente inhibiendo la proteolisis, mientras que la HC estimula la síntesis proteica. La HC y la testosterona tienen un papel importante durante el crecimiento pero continúan siendo requeridas para el mantenimiento de las proteínas corporales durante toda la vida. El eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el anciano por lo menos por 5 mecanismos diferentes: 1) disminución de la hormona liberadora de HC; 2) aumento de somatostatina; 3) aumento en la sensibilidad a la retroalimentación de FCI-1; 4) disminución en la masa somatotrófica; y 5) modulación de la secreción de HC por la leptina (citocina secretada por los adipocitos) 19 todos resultando en una merma de su actividad anabólica. Daño oxidativo: Los procesos metabólicos y agentes ambientales resultan en estrés oxidativo. Los radicales libres crean un estado que produce cambios oxidativos en el Ácido desoxirribonucleico (ADN) nuclear y mitocondrial, lípidos y proteínas, caracterizadas por mutaciones e inestabilidades genómicas permanentes (tales como oxidación proteica, peroxidación lipídica, deleciones múltiples en el ADN mitocondrial) e 20 inducen apoptosis de las células musculares. Respuesta inflamatoria: La respuesta al estrés juega un papel al elevar las concentraciones de citocinas proinflamatorias. Trastornos neurológicos: Las unidades motoras que inervan el músculo disminuyen con la edad y hay una irregularidad aumentada de la unidad motora neuronal condicionando una menor resistencia a la fatiga.

Consecuencias funcionales y metabólicas de la Sarcopenia La sarcopenia es un fenómeno constante en el proceso de envejecimiento que da lugar a dependencia funcional 21

22

. Las consecuencias funcionales más comunes son las siguientes:

•

Pérdida de la movilidad

•

Alteraciones para la velocidad de la marcha

•

Proclividad a caídas

3

Estas alteraciones aumentan la tasa de caídas y la prevalencia de fracturas y son causa de hospitalización e inmovilización, lo que a la vez induce a mayor sarcopenia. Una vez que el declinar fisiológico de la síntesis de proteínas, dependiente de la edad inicia, comienza un círculo vicioso patente sobre todo en el anciano frágil: I.

Sarcopenia Ædaño neuro-muscular Æ caídas Æ frácturas Æ inmovilización Æ Sarcopenia

II.

Sarcopenia Æ inmovilización Æ alteraciones nutricionales: reducción progresiva en el consumo de alimentos Æ desnutrición Æ daño en la síntesis proteicaÆ desgaste muscular Æ Sarcopenia

III.

Sarcopenia Æ disminución de las reservas proteicas corporales Æ disminución de las capacidades para abastecer la demanda en la síntesis de proteínas asociadas con enfermedades o lesiones Æ Sarcopenia.

Al avanzar en edad, los ancianos pueden seguir una de dos posibles vías: La primera, positiva, en la que se mantiene activo físicamente y continua ejercitándose. Así disminuye de manera más lenta y gradual la masa muscular. En la segunda, la negativa, mientras el sujeto se debilita, sea por enfermedad o por sarcopenia, la proporción de esfuerzo máximo (es decir, el porcentaje de contracción máxima voluntaria) requerida para realizar las actividades básicas de la vida diaria aumenta, haciendo cada vez más difícil realizarlas. Al cabo

estas

tareas

se

abandonan

La

capacidad

aeróbica

máxima

se

ve

reducida

aproximadamente un 1% por año, iniciando desde la cuarta década de la vida aproximadamente, siendo mayor la pérdida en personas sedentarias. Además la sarcopenia altera las propiedades de termorregulación corporal por diferencias en el contenido de agua, y así de calor específico de los tejidos graso y muscular 23 . Diagnóstico Los métodos empleados determinar composición corporal son los utilizados para estimar la sarcopenia en los distintos sujetos. Hasta el momento, no se ha establecido cuál es el mejor método , pero el más prevalerte es la densitometría bifotónica 24 . Tratamiento: La principal característica del músculo con sarcopenia es la reducción en el tamaño de la fibra muscular, asociado a la disminución en la capacidad para utilizar sustratos (ej. ácidos

4

grasos, glucosa, piruvato) 25 Se han intentado distintos abordajes terapéuticos, con resultados variables para cada una de ellas, a continuación se analizan las principales: Ejercicio: el ejercicio aeróbico no tiene mucha relación con mejoría en la masa muscular; se requiere de ejercicio anabólico para mejorarla. El tipo de ejercicio que ayuda a mejorar la fuerza muscular, es el llamado “entrenamiento de resistencia progresivo de alta intensidad”. Este consiste en una serie de ejercicios que van aumentando su dificultad o resistencia gradualmente

26

. Este tipo de entrenamiento ha mostrado su utilidad incluso en

nonagenarios 27 , y en pacientes con fragilidad. El ejercicio contribuye además a mejorar el contenido y la densidad mineral ósea, así como los patrones de actividad física en hombres y mujeres de edad avanzada. Intervenciones anabólicas:

28

Testosterona: Hay varios estudios a corto plazo y por lo menos 3 a largo plazo, todos demuestran incremento en los niveles sanguíneos de testosterona, así como un modesto incremento en la fuerza de prensión y elevación del hematocrito, pero sin cambios significativos en la composición corporal, reducción del riesgo de caídas o fracturas o mejoría de la calidad de vida

29

, por lo que se requieren estudios a mas largo plazo y con dosis mas

altas para verificar mejores resultados sin mayores efectos adversos. Hormona del Crecimiento (HC): Múltiples estudios a corto plazo han demostrado que la suplementación con HC incrementa la masa muscular y disminuye la masa grasa. Aunque las personas que mejor responden al tratamiento son aquellos en los que se demuestra que hay una deficiencia de HC. Se ha intentado también la terapia con hormona estimulante de HC, la cual no se ha asociado a efectos benéficos significativos y si a efectos adversos múltiples tales como artralgias, mialgias, edema y síndrome de túnel del carpo. Se ha sugerido que la asociación de esteroides y/o hormonas sexuales con HC puede mejorar la respuesta a ésta terapia. La dehidroepiandrosterona (DHEA): la creatina y el picolinato de cromo son ejemplos de suplementos que se supone tienen propiedades ergogénicas, aumentando el tejido magro tanto en fuerza como en tamaño pero sin estudios que demuestren de manera concluyente su utilidad. Suplementos nutricionales: La intervención nutricional tiene un significativo potencial tanto para la prevención como para el tratamiento de la sarcopenia debido a su fácil aplicación y a su seguridad. Los aminoácidos que provienen de la ingestión de proteínas, directamente estimulan la síntesis de las proteínas musculares. Los ancianos saludables responden al estimulo de los aminoácidos

con un aumento en la síntesis proteica muscular. 30

Sin

embargo, evaluar el incremento de la masa, de la fuerza y de la síntesis proteica muscular

5

con suplementos nutricionales comerciales o dietas elevadas en proteínas, ha sido poco exitoso todavía. 31

Aunque, en pequeños estudios se ha reportado aumento en la masa

muscular con suplementación nutricional. 32 Probablemente, el incremento tanto de la masa como de la fuerza muscular en asociación con ejercicio de resistencia progresiva es el manejo de mayor efectividad, de acuerdo a lo reportado por el grupo de Fiatarone y col. 33 Una posible explicación para la incapacidad de mejorar el crecimiento y la fuerza muscular, proveniente de suplementos nutricionales o de la ingestión aumentada de proteína; puede ser que la presencia de Hidratos de Carbono en un suplemento nutricional geriátrico, que no es de beneficio y puede incluso, dañar la respuesta anabólica de las proteínas musculares hacía solamente los efectos positivos sobre los aminoácidos. 34 Por otro lado, el mismo grupo de Fiatarone

ha reportado que en los

ancianos a los que se les dan suplementos en ausencia de un aumento en la actividad física, disminuye su ingestión proveniente de la dieta y

su ingestión diaria de energía total

permanece igual. Todo esto indica que los suplementos nutricionales para los ancianos deberían ser mejor considerados como sustitutos dietarios. Es importante mencionar que aún no existen datos acerca de la eficacia de la suplementación prolongada con una mezcla altamente eficiente de aminoácidos sobre el crecimiento y la fuerza muscular de los ancianos; por lo que experimentos clínicos aleatorizados a largo plazo son necesarios para evaluar con claridad la eficiencia de dichos suplementos.

6

Tabla- Clasificación de los métodos para determinar y/o estimar la Composición Corporal relacionados con la sarcopenia. Métodos

Doblemente

Métodos Directos

Métodos Indirectos

Análisis de Carcasa

Densitometría

Antropometría

Activación de neutrones

Técnicas de Dilución

Absorciometría Infrarroja

Conteo de

40

Indirectos

K

Medición por Ultrasonido

Tomografía

Axial

Computarizada Imagen

de

Resonancia

Magnética Absorciometría Dual de Energía de Rayos X (DEXA)

Impedancia Bioeléctrica Excreción de Creatinina Excreción de 3-Metil Histadina

Absorciometría Fotónica Dual

Genética

Peso

Sedentarismo Estatura

Factores oxidativos Masa muscular

Estrógenos Desuso

Alteraciones neurológicas

Edad Tabaquismo

Sexo femenino

Enfermedad Crónica

Figura - Hipótesis de influencias multifactoriales sobre la masa muscular en el sujeto anciano

7

Referencias bibliográficas 1

Página: 1 Morley JE, Baumgartner RN, Roubennoff R, Mayer J, Sreekumaran NK. Sarcopenia. J Lab Clin Med 2001 Apr; 137(4): 231-43. 2 Página: 1 Roubenoff R. Origins and clinical relevance of sarcopenia. Can J Appl Physiol 2001 Feb; 26(1): 78-89. 3 Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr 2000 Jun; 54(S3): S40-S47 4 Rosenberg IH. Summary comments. Am. J Clin Nutr 1989; 50: 1231-33. 5 Evans WJ, Campbell WW. Sarcopenia and age-related changes in body composition and functional capacitySymposium: Aging and body composition: technological advances and physiological interrelationships. J Nutr 1993; 123: 465-468 6 Baumgartner Am. J Epidemiol 1998; 147: 7-63 7 Larson L, Li X, Frontera WR. Effects of aging on shortening velocity and myosin isoform composition in single human muscle. Am J Physiol Cell Physiol 1997;272:38-49. 8 Rolland Y, Lauwers_Cances V, Cournot M Nourhashémi F, Reynish W, Riviere D, Vellas B and Grandjean H. Sarcopenia, calf circumference and physical function of elederly women: a cross sectional study. J Am Geriatr Soc 2003;51:1120-1124. 9 Melton LJ, Sundeep K nd Lawrence BR. Epidemiology of Sarcopenia. Mayo Clinic Proceed 2000;75:10-13. 10 Castillo ME, Goodman-Gruen D, Kritz-Silversyein D, Morton JD, Wingard LD and Barret_Connor E. Sarcopenia in elderly men and women. The Rancho Bernardo Study. Am J Prev Med 2003;25:226-231. 11 Hollosky JO. The biology of aging. Mayo Clin Proc 2000;75 (Suppl) S3-S8 12 Mayo Clin Proc 2000; 75 (Suppl): S14-S18 13 Vandervoort AA. Aging of the human neuromuscular system. Musckle Nerve 2002;25:17-25. 14 Roubenoff R, Rall LC, Veldhuis JD. The reklationship between growth hormone kinetics and sarcopenia in postmenopausal women: the role of fat mass and leptin. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1502-1506. 15 Roubenoff R and Hughes V. Sarcopenia: Current concepts. J Gerontology: med Sci 2000;55:716-724. 16 Barazzoni R, Short KR, Nair KS. Effects of aging on mitochondrial DNA copy number and citochrome c oxidase gene expression in rat skeletal muscle, liver and heart. J Biol Chem 2000;275:3343-3347. 17 Ferrando AA, Lane HW, Stuart CA. Prolonged bed rest decreases skeletal muscle and whole body protein synthesis. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;270:627-633. 18 Evans W J. Functional and metabolic consequences of sarcopeniaNutr 1997: 127; 998S-1003S 19 The relationship between growth hormone kinetics and sarcopenia in postmenopausal women: the role of fat mass and leptin. J Clin Endocrinol Metab 1998 83: 1502-6 20 Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, Blackman MR, Koenig K, Blair M, Walston JD. Serum levels of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), and their relationships with serum interleukin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp Res. 2004 Apr;16(2):153-7 21 Volpi E, Nazemi R and Fujita S. Muscle tissue changes with aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:405410. 22 Muhlberg W and Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr 2004;37,1:2-8. 23 Kenney WL, Buskirk ER Functional consequences of sarcopenia: effects on thermoregulation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995 Nov; 50 Spec No: 78-85 24 Roubenoff. R. The Pathophysiology of Wasting in the Elderly. The Journal of Nutrition Vol. 129. No 1. Januuary 1999. Pp. 256S-259S. 25 Evans WJ, Campbell WW. Sarcopenia and age related changes in body composition and functional capacity. J Nutr 1993: 123: 465-8 26 Roth SM, Ferrell RE, Hurley BF. Strength training for the prevention and treatment of sarcopenia. The journal of nutrition, helth and ageing vol. 4 no 3 2000, pp 143-54 27 Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. High intensity strength training in nonagenarians. Effects on skeletal muscle. JAMA 1990 263: 3029-34 28 Bross R, Javanbakht M, Bhasin S anabolic interventions for aging-associated sarcopenia. JCE & M1999; 84; 342030 29 Sih R, Morley J, Kaiser F, Perry H, Patrick P, Ross C. JCE&M 1997; 82; 6: 1661-7

8

30

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9

FISIOPATOLOGÍA DE LA FRAGILIDAD José Fernando Gómez M. Profesor Departamento Clínico Quirúrgico Facultad de Ciencias para la Salud Director Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría Universidad de Caldas

Si no se tiene claridad sobre la definición de fragilidad, menos aún se puede tener en el mecanismo fisiopatogénico de la identidad. En los últimos años se ha logrado tener más claridad sobre cual es interrelación entre envejecimiento, enfermedad y fragilidad. En la figura 1 se muestra la relación entre envejecimiento normal y enfermedad que llevan a fragilidad, en la cual son claves tanto los factores intrínsecos, como el deterioro de la reserva fisiológica, como los factores extrínsecos, situaciones de estrés y comorbilidades. A su vez, la fragilidad representa el proceso previo a la declinación funcional, un estado de mayor deterioro general, donde la presencia de discapacidades es la norma. En caso de avanzar el proceso se llega al “failure to thrive” (“falla para prosperar”) que puede originar los grandes síndromes geriátricos: Caídas, inmovilidad, incontinencia y deterioro cognoscitivo, aunque en ocasiones estos síndromes son causa o sinergizan este proceso.

La fragilidad por lo regular aparece cuando se asocian

cambios con la edad y estresores; en otras palabras la fragilidad se presenta cuando se compromete la capacidad para mantener la homeostasis por situaciones dinámicas estresantes, llámese enfermedad o temperaturas extremas. FIG. 1 RELACIONES ENTRE ENVEJECIMIENTO NORMAL Y ENFERMEDAD QUE LLEVAN A FRAGILIDAD

FACTORES INTRÍNSECOS

ENVEJECIMIENTO NORMAL

Reserva Fisiológica disminuida: •Fuerza •Flexibilidad •Resistencia SARCOPENIA •Destreza

FACTORES EXTRÍNSECOS

ENFERMEDAD COMORBILIDADES

DETERIORO

Estresores: • Médicos • Psicológicos • Sociales • Medioambientales

FRAGILIDAD DECLINACIÓN FUNCIONAL (DISCAPACIDAD) FAILURE TO THRIVE (Falla para prosperar)

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Son cuatro los aspectos de la reserva fisiológica que se ven comprometidos con el envejecimiento e involucran sistemas corporales determinados, por lo cual su deterioro juega un papel clave en la presentación de la fragilidad: •

La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el resultado es debilidad.

•

El segundo es la flexibilidad, el sistema articular es el comprometido y la consecuencia de su pérdida es la rigidez.

•

El tercero es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular, el pulmonar y el cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad

y dificultad

para respirar. •

El cuarto es la destreza, por compromiso del sistema nervioso central, que lleva a inestabilidad y pérdida de la habilidad para cuidar de sí mismo.

La fragilidad en si misma está relacionada con la edad pero no es causada por ella, sin embargo, la edad es el principal predictor de fragilidad y al igual que con el envejecimiento, en la fragilidad el sistema más comprometido es el músculo esquelético, por lo cual parte de su fisiopatología se centra en alteraciones de la fuerza, la flexibilidad y especialmente el vigor y la resistencia, que son básicas para la movilidad, por esta razón la mayoría de los modelos fisiopatológicos propuestos tienen la sarcopenia como elemento clave para el desarrollo de la fragilidad. Así mismo, otros sistemas que también se comprometen ante la presencia de fragilidad son el neuroendocrino, el nutricional y el inmunológico. La fragilidad no sólo aumenta las necesidades de cuidado a largo plazo por pérdida de la capacidad para vivir en forma independiente, sino que incrementa en forma considerable el riesgo de caídas, la mortalidad, las hospitalizaciones y la institucionalización en ancianos. Paulatinamente la fragilidad se ha constituido en otro gran síndrome geriátrico, que requiere mayor investigación y estudio, para definir claramente la interrelación

de

envejecimiento

normal

y

patológico

para

desencadenar

dependencia y muerte en los ancianos. A pesar de tener algunos elementos comunes al desarrollo de la fragilidad, no son claros aún los mecanismos intrínsecos. Se han propuesto varios modelos fisiopatológicos, que son más complementarios que sustitutivos: Inicialmente, con más elementos teóricos que prácticos, se planteaba que la fragilidad se desarrollaba cuando se rompía el balance entre los componentes médicos y psicosociales del individuo, de un lado se encuentran los elementos

positivos que ayudan a una persona a mantener su independencia, del otro lado déficits que amenazan la independencia (ver figura 2). Figura 2. Modelo dinámico de la Fragilidad

Salud Actitudes hacia la salud Prácticas En salud Recursos (Social, financiero Medio ambiental)

Enfermedad (Especialmente Crónicas) Discapacidad Dependencia De otros

Cuidadores

Carga del cuidador

Posteriormente se realizaron clasificaciones con base en este modelo: en primera instancia, la mayoría de ancianos tienen elementos positivos y están en buenas condiciones; para otros los deficits son mayores, los ancianos están frágiles y requieren cuidado; un tercer grupo donde el balance está a punto de romperse y se consideran los frágiles independientes. Más adelante, al tener una mayor compresión de algunos factores etiológicos de la fragilidad como la anorexia, la inactividad y la carencia de ejercicio, agregados a elementos relacionados con dolor y diabetes mellitus (modelo de envejecimiento acelerado) se incluyeron elementos relacionados con los sistemas hormonal, inmunológico, músculo esquelético y cardiovascular. En la figura 3 se muestra otro modelo que incluye estos aspectos, con cuatro factores intrínsecos fundamentales en el desarrollo de la fragilidad: sarcopenia y factores metabólicos relacionados, aterosclerosis, deterioro cognoscitivo y malnutrición.

ED AD GENES ED UCACIÓ N

Anorexia

Inactividad Falta de ejercicio

Sarcopenia

Ateroesclerosis Enferm edad Cardiaca ECV

Factores sociales Bajo nivel educativo Bajo ingreso Carencia de la fam ilia Carencia de soporte religioso

Delirium

Diabetes

Tem or a caer

Pérdida de peso Bajo peso Deshidratación

Depresión

Dolor

Deterioro cognoscitivo Velocidad de procesam iento

FRAGILIDAD

Otro modelo complementario, con un énfasis mayor en las causas metabólicas, insiste en la sarcopenia como el factor clave en el desarrollo de fragilidad, a través de la pérdida de peso, con múltiples factores hormonales y de crecimiento, además del papel preponderante de las citoquinas, especialmente la interleuquina 6 (IL-6). En la figura 4 se muestran las vías metabólicas propuestas, los factores esenciales son anorexia, sarcopenia, aterosclerosis y deterioro cognoscitivo.

Hormonas Anabólicas Testosterona DHEA Hormona de crecimiento IGF-1

Citoquinas Factor de necrosis tumoral alfa Interleukina 1 Interleukina 2 Interleukina 6

Síntesis de proteínas

Colecistoquinina

ANOREXIA

Radicales libres

Inmovilidad

SARCOPENIA

Pérdida de peso

Homocisteina

Consumo De vitaminas

DETERIORO COGNOSITIVO

ATEROESCLEROSIS

FRAGILIDAD

Además se han identificado otros marcadores genéticos de desarrollo de fragilidad, como la

disminución de la apolipoproteina A4 (ApoE4) y el Termofísico (JAGS

1993; 41:1004). Este modelo es el que actualmente sirve para investigación de múltiples opciones terapéuticas como reemplazo hormonal y medicamentos anticitoquinas, entre otras.

Otro modelo insiste en la “pérdida de la complejidad”, que parte del concepto que la vía final del envejecimiento y de múltiples enfermedades es la pérdida de la capacidad

adaptativa

que

lleva

paulatinamente

a

una

independencia funcional, que caracteriza la fragilidad.

declinación

de

la

En un anciano sano, la

interrelación de múltiples y variados sistemas de ingreso hace que las respuestas sean exactamente múltiples y variadas, lo cual caracteriza a un organismo con alta funcionalidad, cuyas respuestas le permiten sortear las dificultades en la vida diaria. En la medida en que el envejecimiento y los estresores se presentan se disminuyen las respuestas complejas y variadas, lo que lleva a reducción de la capacidad funcional y se llega al umbral de ser considerado como anciano frágil. Esta sería la razón por

la cual los ancianos frágiles son más vulnerables a las

caídas, el delirium y la incontinencia. Otro modelo, basado en la física, utiliza el término sinmorfosis que significa que diferentes estructuras corporales y funciones se ajustan a diferentes niveles de flujo de energía en el organismo; insiste en que la fragilidad es el resultado de la alteración

de

los

tejidos,

secundaria

a

una

estimulación

de

energía

inapropiadamente modulada: un flujo de energía de apropiada intensidad y duración es anabólico, pero muy poco o un exceso de flujo de energía genera catabolismo, por tanto, la sub o sobreutilización se constituye en el factor patogénico más importante. En la fragilidad, la disminución de la actividad lleva a debilidad muscular y fragilidad ósea, disminución del gasto de oxigeno, disminución del tamaño arterial, aumento de la coagulabilidad, alteración del nivel de lípidos, ineficiencia metabólica, obesidad y deterioro del sistema inmunológico.

En este

modelo el evento central es la debilidad muscular que desencadena los otros factores y lleva a la declinación acelerada de otros sistemas corporales. Más recientemente, otros autores han insistido que la fragilidad se presenta como un ciclo que tiene característica de espiral, puesto que existen otros factores que actúan como precipitantes o que exacerban el ciclo básico de los componentes claves de la fragilidad: malnutrición crónica, sarcopenia, disminución de fuerza y tolerancia al ejercicio, y disminución en la actividad y en el gasto total de energía. Esta hipótesis tiene en cuenta especialmente los aspectos nutricionales asociados con aspectos de movilidad (ver figura 5).

H IP O TESIS TES IS D EL C IC LO D E LA FR A G ILID A D

A ltera ció n N eu ro en d o crin a

D esn utrición cró nica

En v ejecim ien to Cam bio s m úsc ulo Esqu elético s

Enferm eda d P érdida D e peso

Ba la n ce en e rgético n ega tiv o B alan ce N itró gen o N e ga tiv o

A n o rex ia d el en v ejecim ien to

S a rcope nia

Prod ucción total D e en ergía A ctivida d

Tasa m etab ólica En re po so

Velo cida d d e La m a rcha

V o2 m ax

Fuerza

D isca pac ida d D ep endenc ia

Es interesante destacar que en este modelo el anciano puede iniciar el ciclo en cualquier punto, por ejemplo, la depresión y los mecanismos psicotrópicos disminuyen la actividad, la enfermedad cardiovascular disminuye el VO2 máximo y la discapacidad per se puede llevar a disminución de masa muscular por desacondicionamiento. Ninguno de estos modelos explican en forma total la presentación de fragilidad, puesto que tienen apoyos conceptuales desde diferentes disciplinas, lo que estaría indicando la complejidad de los múltiples factores intervinientes, en los cuales lo que se requiere en los próximos años es investigar el peso de cada factor para lograr un ajuste de los modelos lo más cercano posible a la realidad que vive el anciano. Así como a la enfermedad cardiovascular se puede llegar a través de varias vías independientes con una vía final común, el evento cardiovascular adverso, en la fragilidad varías vías incluyendo múltiples factores pueden actuar independientemente o en forma aditiva para llevar a las manifestaciones clínicas. Cualquiera de estos modelos debe dar respuesta a su identificación en forma precoz, para establecer un plan de manejo si es que se puede prevenir, o en caso de estar presente, determinar si se puede retroceder para evitar sus desastrosas consecuencias. En conclusión puede decirse que la fragilidad es mejor comprendida como un constructo multifactorial, que además de estar asociado con dependencia funcional, refleja una compleja interrelación de factores biológicos, médicos, sociales y psicológicos. LECTURAS RECOMENDADAS

Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. En: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th. Ed. New York: Mc Graw Hill; 2003: 1487-1502 Fried LP, Tangen CM, Walstonn J, y cols. Frailty in older adults: evidence for a phenothype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56A: M146-M156 Morley JE, Mitchell Perry H, Miller DK. Something about frailty. J Gerontol Med Sci. 2002; 57A: M698-M704 Bortz WM III. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol Med Sci. 2002; 57A: M283-M288

Fenotipo del Anciano Fragil Gustavo Duque, MD, PhD Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, División de Geriatría, Universidad de McGill, Montreal, Canada 1- Introducción El fenotipo de cualquier síndrome incluye una serie de hallazgos que orientan al clínico hacia su identificación y a la definición de su tratamiento. La ausencia de ciertos elementos del fenotipo no descarta el diagnostico y genera una heterogeneidad que hace que solo un adecuado juicio clínico o una serie de paraclinicos ayude a la identificación de un determinado síndrome. Por ejemplo, en el caso de la insuficiencia cardiaca, el fenotipo incluye una serie de hallazgos: cianosis, edema, disnea, cambios en la auscultación etc. asociados con factores de riesgo y confirmados por tests de laboratorio tales como el péptido natriuretico auricular o el ecocardiograma. Para el caso especifico de fragilidad, la falta de una definición apropiada del síndrome asociada a un sinnúmero de hallazgos clínicos hace que la descripción de un fenotipo sea más difícil. De hecho, sin existir aun un test de laboratorio que confirme la presencia o ausencia de fragilidad es casi imposible establecer unos parámetros diagnósticos definitivos. En este capitulo revisaremos los mas probables elementos para su definición así como la posibilidad de identificar los hallazgos clínicos mas frecuentes en este síndrome. 2- Quien es un anciano frágil? Quien no ha identificado un anciano frágil en su consulta diaria, pero a su vez, quien lo puede definir?. Que hace que un paciente sea mas frágil que otro? Hay un consenso claro en que la fragilidad no es un deterioro puramente funcional aunque este sea el hallazgo mas frecuente en el paciente frágil. Rockwood define fragilidad como un estado de inestabilidad asociada a un incremento en el riesgo; este riesgo incluye la posibilidad de enfermar, deterioro funcional e incapacidad para funcionar en la escala social. Adicionalmente, el concepto de inestabilidad fue complementado por Bortz quien propone la fragilidad como consecuencia de la

pluripatologia del anciano que determina una perdida de la fuerza muscular, de la movilidad y del equilibrio. Todas estas definiciones de fragilidad hacen mas complicada la identificación del anciano frágil. Es solamente aquel paciente que sufre de múltiples enfermedades y por tanto pierde su funcionalidad, o se trata de un paciente que se deteriora progresivamente sin poderse asociar su deterioro a ninguna patología de base. 3- Como llegar a un concepto operativo de fragilidad? Para llegar a una definición de fragilidad y más exactamente a una serie de criterios diagnósticos, dos grupos han propuesto una lista de criterios cuantificables y objetivos para definir fragilidad. El primero de ellos ampliamente aceptado es el de Fried y col. (Figura 1) que plantea fragilidad como un síndrome fisiológico que incluye perdida de peso, enlentecimiento, desnutrición crónica y disminución de fuerza asociada a reducción de la tasa metabólica y del consumo de energía. El resultado final será una variable mesurable ya sea una velocidad de la marcha más lenta o reducción en la fuerza de la mano. Esta definición de Fried muy aproximada a la fragilidad cuantificable demostró que en una comunidad de ancianos ambulatorios fragilidad tiene una incidencia de 6.9% con una mayor frecuencia en mujeres. Este estudio es el primero en evidenciar con cierta validez que existen ciertas variables que identifican fragilidad y que la combinación de ellas tiene una validez significativa. Adicionalmente Fried propone una clasificación en paciente pre-frágil y frágil de acuerdo con el número de criterios. Uno o dos criterios constituyen pre-fragilidad mientras que más de tres criterios son diagnósticos para fragilidad. Usando este sistema basado en el número de criterios ha demostrado que en los pacientes frágiles hay una mayor susceptibilidad a falla cardiaca, arteriosclerosis y diabetes. Un segundo grupo (Brown y col) establece una serie de criterios en el examen físico que incluyen el desempeño en la prueba de obstáculos, fuerza en la abducción de la cadera y semitandem en el test de Romberg. Esta definición incluye una serie de complejos tests que hacen difícil su ejecución en la clínica de atención primaria. Otros grupos han propuesto otros marcadores mas sencillos tales como el tiempo de permanencia en un solo miembro, Timed up and Go, test de Lazaro y la simple velocidad de la marcha; todos ellos con resultados contradictorios.

Asociado a la falta de criterios clínicos diagnósticos está la ausencia de tests de laboratorio que confirmen la sospecha clínica. Esto hace que el diagnostico de fragilidad sea inespecífico cuando se usan únicamente los criterios clínicos. Algunos grupos han propuesto la medición del factor de crecimiento asociado a la insulina el cual ha demostrado una correlación significativa en pacientes frágiles, sin embargo su costo y especificidad lo hacen poco útil en la consulta de atención primaria. Otros proponen la cuantificación de la masa muscular por escanografia como un predictor de fragilidad. A pesar de su sensibilidad para detectar perdida de la fuerza muscular estos métodos han demostrado poca especificidad para fragilidad. En muchas ocasiones la presencia de sarcopenia se ha confundido con fragilidad lo que ocurre en múltiples reportes en la literatura. Aunque sarcopenia, o la reducción en la masa muscular asociada al envejecimiento, es altamente frecuente en pacientes frágiles no quiere decir que su ausencia descarta el diagnostico de fragilidad. 4- Un fenotipo para fragilidad Asociado al hecho de que no se ha llegado a un consenso en la definición del fenotipo de fragilidad todos los modelos de fragilidad propuestos anteriormente adolecen de sensibilidad clínica y correlación paraclinica. Recientemente la Iniciativa Canadiense de Fragilidad ha realizado una revisión sistemática de la literatura para llegar a una definición del fenotipo de fragilidad que sea no solo universal sino confiable. La conclusión es que el fenotipo de Fried subestimó el importante grupo del anciano obeso frágil que no encaja en su criterio de perdida de peso y desnutrición. Obesidad puede constituirse en un factor de riesgo de fragilidad per-se, adicionalmente el paciente obeso tiene una mayor predisposición a sufrir de enfermedad arteriosclerótica la cual esta claramente relacionada con fragilidad y disabilidad. En un articulo de Fried que va a ser publicado muy pronto, reporta un estudio sobre la incidencia de fragilidad en mujeres obesas encontrando un riesgo significativo de pre-fragilidad y fragilidad en sujetos con IMC >25. Aunque el estudio de Fried solo incluye mujeres obesas, esta nueva evidencia ha hecho que el fenotipo inicialmente propuesto para fragilidad incluya un subgrupo de pacientes obesos en los cuales existe un riesgo elevado de fragilidad.

Mas recientemente se ha propuesto que fragilidad es la consecuencia de un deterioro progresivo en la diferenciación y actividad de las células madre mesenquimatosas lo que determina una reducción en la masa muscular, degeneración articular, y finalmente redistribución de la masa adiposa. Todo esto asociado a un deterioro cognitivo. Esta base patofisiologica de la fragilidad se asocia directamente con el fenotipo que se propone a continuación y que incluye un deterioro en todas las esferas del paciente geriátrico. El fenotipo de fragilidad que proponemos a continuación(tabla 1) incluye ciertos principios de confiabilidad, sensibilidad y especificidad. Hemos combinado la literatura disponible con los resultados de la revisión sistemática de la Iniciativa Canadiense de Fragilidad e incluye: a- Nivel funcional: Perdida de movilidad, disminución en la ejecución de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, disminución de actividad física y perdida de puntaje en la ejecución de medidas mesurables tales como timed up and go o la velocidad le marcha. b- Nivel biológico: Incluye una disminución en la masa muscular evidente o documentada por métodos diagnósticos, asociada a aterosclerosis, hipogonadismo, hipoalbuminemia, bajo factor de crecimiento asociado a la insulina o anemia. c- Nivel mental: Evidencia de depresión o deterioro cognitivo. Este ultimo ha sido permanentemente asociado con fragilidad, aunque fragilidad no es considerada como un factor de deterioro cognitivo. d- Nivel institucional/social: Asociado ya sea a un incremento en la frecuencia y duración de las hospitalizaciones o a una institucionalización definitiva en un centro de larga estancia. Igualmente en la esfera social la fragilidad se ha asociado a un aislamiento progresivo que determina la perdida de interacción social y un incremento en la generación de conflictos familiares. Todos estos elementos conforman la definición de criterios para el fenotipo de fragilidad. Como se mencionó anteriormente la ausencia de uno de ellos no elimina el diagnostico aunque la presencia de todos ellos conforman un considerable factor predictivo positivo para fragilidad. Desafortunadamente no existe un patrón de oro que confirme la sospecha clínica.

5- Conclusión La fragilidad se constituye en el síndrome geriátrico de mayor importancia para la definición de una identidad de la geriatría como subespecialidad. Este síndrome incluye todos los aspectos de la práctica de la geriatría desde la esfera biológica a la social. Aun queda mucho por hacer desde el punto de vista de investigación clínica y básica para definir unos criterios diagnósticos apropiados. Sin embargo, sin opciones terapéuticas efectivas para la fragilidad, la identificación del fenotipo será un importante avance en la aproximación a este síndrome. 6- Bibliografía 1. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hebert R, Hogan DB, 1999. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet. 353:205-206. 2. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F, Jr Vallone R, 1991. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc. 39:778-784. 9. Campbell AJ, Buchner DM, 1997. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age Ageing. 26:315-318. 10. Buchner DM, Wagner EH, 1992. Preventing frail health. Clin Geriatr Med. 8:1-17. 11. Bortz WM, II 1993. The physics of frailty. J Am Geriatr Soc. 41:1004-1008. 12. Lipsitz LA, Goldberger AL, 1992. Loss of "complexity" and aging: potential applications of fractals and chaos theory to senescence. JAMA. 267:1806-1809. 13- Fried et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 56 (3): 146-156 13. Hamerman D, 1999. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med. 130:945-950. 14. Fried LP, Walston J, 1998. Frailty and failure to thrive. Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Jr Halter JB, Ouslander J, ed. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 4th ed. 1387-1402. McGraw Hill, New York. 15. Paw MJMC, Dekker JM, Feskens EJM, Schouten EG, Kromhout D, 1999. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol. 52:1015-1021. 16. Evans WJ, 1995. What is sarcopenia?. J Gerontol Biol Sci. 50A: (special issue) 5

17. Bassey EJ, Fiatarone MA, O'Neill EF, Kelly M, Evans WJ, Lipsitz LA, 1992. Leg extensor power and functional performance in very old men and women. Clin Sci. 82:321-327. 18. Buchner DM, Larson EV, Wagner EH, Koepsell TD, DeLateur BJ, 1996. Evidence for a non-linear relationship between leg strength and gait speed. Age Ageing. 25:386-391. 19. Fiatarone MA, O'Neill EF, Ryan ND, et al. 1994. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med. 330:17691775. 20. Morley JE, 1997. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr. 66:760-773. 21. Morley JE, Silver AJ, 1988. Anorexia in the elderly. Neurobiol Aging. 9:9-16. 22. Fried LP, Borhani NO, Enright P, et al. 1991. The Cardiovascular Health Study: design and rationale. Ann Epidemiol. 1:263-276. 23. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, et al. 1998. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA. 279:585-592. 24. Berkman B, Foster LW, Campion E, 1989. Failure to thrive: paradigm for the frail elder. Gerontologist. 29:654-659. 25. Clark LP, Dion DM, Barker WH, 1990. Taking to bed: rapid functional decline in an independently mobile older population living in an intermediate-care facility. J Am Geriatr Soc. 38:967-972. 26. Chin A, Paw MJ, Dekker JM, Feskens EJ, Schouten EG, Kromhout D, 1999. How to select a frail elderly population? Acomparison of three working definitions. J Clin Epidemiol. 52:1015-1021. 27. Newman AB, Gottdiener JS, McBurnie MA, for the Cardiovascular Health Research Study Group, et al. 2001. Associations of subclinical cardiovascular disease with frailty. J Gerontol Med Sci. 56A:M158-M166. 28. Verdery RB, 1996. Failure to thrive in older people. J Am Geriatr Soc. 44:465466. 29. Verdery RB, 1995. Failure to thrive in the elderly. Clin Geriatr Med. 11:653-659. 30- Morley JE, Perry HM 3rd, Miller DK. Editorial: Something about frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57A: M698-M704.

31- Lipsitz LA. Dynamics of stability. The physiologic basis of functional health and frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57A: B115-B125. 32-Duque G.Taking musculoskeletal aging out of the bench: Do we finally understand frailty?. Mol Aspects Med. 2005 Jun;26(3):141-3. 33-Joseph C, Kenny AM, Taxel P, Lorenzo JA, Duque G, Kuchel GA. Role of endocrine-immune dysregulation in osteoporosis, sarcopenia, frailty and fracture risk. Mol Aspects Med. 2005 Jun;26(3):181-201 34-Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging musculoskeletal system: An authentic strength preserving hormone. Mol Aspects Med. 2005 Jun;26(3):203-19. 35-Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res 2003;15: 1-29. 36-Roubenoff R. The pathophysiology of wasting in the elderly. J Nutr 1999;129: 256S-259S.. 37- Roubenoff R. Sarcopenic obesity. Does muscle loss cause fat gain? Lessons from rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann N Y Acad Sci 2000;904: 553-557.. 38- Walston J, McBurnie MA, Newman A et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities. Arch Intern Med 2002;162: 2333-2341. 39- Newman AB, Gottdiener JS, McBurnie MA et al. Associations of subclinical cardiovascular disease with frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A: M158M166. 40-Cappola AR, Bandeen-Roche K, Wand GS et al. Association of IGF-I levels with muscle strength and mobility in older women. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 4139-4146. 41-Simonsick EM, Phillips C, Skinner E et al. The daily lives of disabled older women. In: Guralnik J, Fried LP, Simonsick EM et al. The Women's Health and Aging Study: Health and Social Characteristics of Older Women with Disability. Bethesda, MD: National Institute on Aging, 1995, pp 50-69. 42-Strawbridge WJ, Shema SJ, Balfour JL et al. Antecedents of frailty over three decades in an older cohort. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998;53B: S9-S16. 43- Ershler WB, Keller ET. Age-associated increased interleukin-6 gene expression, late-life diseases, and frailty. Annu Rev Med 2000;51: 245-270.

44-Bortz WM, 2nd. A conceptual framework of frailty: A review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57A: M283-M288. 45- Rockwood K. Frailty and Its Definition: A Worthy Challenge. J Am Geriatr Soc OnlineEarly doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53312. April 2005. 46- Blaum CS, Xue QL, Michelon E,Semba RD, FriedLP. The Association Between Obesity and the Frailty Syndrome in Older Women: The Women's Health and Aging Studies. J Am Geriatr Soc. OnlineEarly. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53300. April 2005.

Tabla 1. Elementos para la definición de un fenotipo de fragilidad

Nivel

Funcional

Criterio Clinico •

Timed up and go

•

Velocidad de la marcha

•

Levantarse de la silla

•

Actividades

Paraclinico

instrumentales

Biológico

•

Sarcopenia

•

Hb, Hcto.

•

Osteopenia

•

Albumina

•

Anemia

•

IGF-I

•

Obesidad

•

Interleuquina 6

•

Desnutrición

•

Testosterona

•

Hormona del Crecimiento

•

Deterioro cognitivo

Mental •

Institucional/social

Hospitalizaciones frecuentes

•

Re-localización en larga estancia

•

TAC-muscular

•

Densitometria

•

TAC cerebral

•

PET

•

SPECT

Figure 1

Tomado de Fried et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 56 (3): 146-156

REHABILITACIÓN EN ANCIANOS FRÁGILES Carmen Lucía Curcio B. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría Coordinadora Maestría en Gerontología Universidad de Caldas Introducción La Rehabilitación Geriátrica se define como el proceso que busca mantener, mejorar y restaurar la capacidad funcional del individuo a un nivel óptimo, dentro de sus necesidades y las de su familia: poder volver a “ser” para poder “hacer”, es decir no se centran en la recuperación de la función, sino que buscan maximizar la autonomía y la independencia funcional y minimizar las limitaciones y discapacidades, es decir que el anciano sea un integrante activo, participativo y productivo dentro de su comunidad, mediante la potencialización de la capacidad funcional residual.

Dentro de este concepto y con el fin de plantear estrategias de rehabilitación acordes a las

necesidades

y

condiciones

de

los

ancianos

frágiles,

se

hace

necesario

operacionalizar el concepto de fragilidad y con esta base sustentar las intervenciones. la fragilidad es un termino mas comúnmente usado que definido, por ello no hay definición estandarizada. Se esta de acuerdo en que es un constructo multidimensional en relación con un complejo sistema de disfunción. Se manifiesta con una serie de síntomas en múltiples áreas y dominios: movilidad (capacidad física, balance y marcha), debilidad muscular, pobre tolerancia al ejercicio, sensorial (visión, audición, gusto y olfato) salud (enfermedades agudas y crónicas) y nutrición (Índice de masa corporal (IMC), consumo de calorías o factores relacionados con la composición corporal como pérdida de peso, malnutrición) y sarcopenia. Para el Diagnostico y desde el punto de vista de la rehabilitación, se ha centrado la atención en el compromiso del sistema locomotor como la puerta de entrada hacia la fragilidad y sus implicaciones sistémicas, y en este contexto se ha postulado que la debilidad muscular es la característica central de la fragilidad. Este síndrome empieza por afectar las tareas de movilidad antes de que aparezca la dificultad y no es sinónimo de discapacidad o comorbilidad, son entidades interrelacionadas, pero distintas y los términos no son intercambiables.

Para determinar la existencia de fragilidad se deben tener en cuenta los siguientes criterios: •

Perdida de peso no intencional > 10 libras en el año anterior

•

Sarcopenia

•

Pobre fuerza de agarre y debilidad

•

Pobre resistencia. Autorreporte de “Exhausto”

•

Lentitud en la marcha

•

Bajo nivel de actividad física

3 criterios o más: positivo para fragilidad 1-2: se considera pre-frágil Las intervenciones se deben centrar en sus causas y manifestaciones. El sistema músculo esquelético o la debilidad muscular son la puerta de entrada a la fragilidad, puesto que afecta la movilidad, el balance, la resistencia, la fuerza y la actividad física, siendo el remedio el ejercicio y la actividad física. Ejercicio y Actividad Física El ejercicio es una subcategoría de actividad física realizada en tiempo libre o de ocio en la cual se realizan movimientos en una forma planeada, estructurada y repetitiva con o sin una intención explícita de mejorar uno o más componentes de la capacidad física. Algunos de los cambios debidos a los procesos de envejecimiento se atribuyen a la edad, pero son realmente causados por inactividad o sedentarismo. Este produce o acelera la discapacidad y la muerte y limita más que la enfermedad, ya que está demostrado que la inactividad incrementa los riesgos de eventos discapacitantes. Se ha postulado la hipótesis de que la inactividad acelera la declinación de los sistemas adaptativos

fisiológicos

y

produce

desacondicionamiento,

caracterizado

por

un

deterioro de la marcha y el balance. Otro aspecto de los cambios relacionados con el envejecimiento lo constituye el aumento de la percepción del esfuerzo para realizar actividades, es decir, una disminución del umbral al cual aparece disnea al realizar una actividad (fatiga, cansancio), que lleva a que se genere un círculo vicioso, puesto que a mayor sensación de fatiga y disnea al realizar una actividad, menor realización, lo cual lleva a sedentarismo y aumento del desuso, y por tanto predispone a fragilidad, discapacidad y a mayor declinación funcional.

Está demostrado que los individuos que se estimulan a mantener una actividad física regular a través de sus vidas, tienden a mantener un alto nivel de funcionamiento y experimentan menos declinación en su capacidad funcional, por ello, los ancianos con fragilidad están en riesgo para deteriorar su función y se beneficiarían de un programa de ejercicio.

La inestabilidad y lentificación de la marcha, así como deterioro en la

función y movilidad de extremidades inferiores son las características fundamentales de las poblaciones sedentarias y discapacitadas. Programas de ejercicio Para ancianos Frágiles Los estudios de intervención con ejercicio en ancianos, muestran efectos fisiológicos y funcionales positivos en personas de todas las edades y niveles de deterioro. La participación regular en un programa de ejercicio y actividad física puede disminuir o minimizar los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, así como contribuir a la salud

psicológica y al bienestar, disminuir el riesgo de muchas enfermedades

crónicas frecuentes, ser usada como tratamiento primario o coadyuvante para ciertas enfermedades crónicas y contrarrestar efectos colaterales específicos del cuidado médico, y prevenir y tratar la discapacidad. Por ello, el ejercicio y la actividad física en ancianos, son estrategias efectivas en la prevención primaria y secundaria por su accesibilidad universal, el bajo costo, por ser una intervención no invasiva y finalmente por el bajo riesgo cuando está adecuadamente prescrito y monitorizado. los estudios muestran que los programas de ejercicios en ancianos frágiles resultan en una ganancia fisiológica sustancial y parecen tener mayor impacto en las medidas de capacidad aeróbica y fuerza, en medidas de evaluación funcional como la velocidad de la marcha e incorporarse de una silla, además también muestran beneficios psicológicos y sociales adicionales. Sin embargo, los estudios tienen problemas relacionados

con

grandes

pérdidas

de

ancianos

en

el

seguimiento

y

pobre

reclutamiento, especialmente porque los ancianos frágiles que viven en la comunidad tienen dificultades de trasporte, esto lleva a que las investigaciones tengan muestras pequeñas que se traducen en dificultades para la generalización de los resultados. Sin embargo, esta población es la que probablemente mostrará cambios mas significativos en las medidas de fragilidad, ejecución y discapacidad, debido a que ellos tienen mayor potencial de cambio que los ancianos con un alto funcionamiento. Los beneficios más consistentes se encuentran en fuerza, capacidad aeróbica y rango de movimiento o

flexibilidad (parámetros fisiológicos de capacidad física). Las intervenciones dirigidas a ancianos con fragilidad física van encaminadas directamente a el mejoramiento de la capacidad física, con miras hacia la prevención de la discapacidad, en los más deteriorados el ejercicio puede no llevar a ganancias sustanciales, pero puede ayudar a retrasar una mayor declinación en la reserva fisiológica, mientras que para aquellos con una discapacidad física evidente se dirigen hacia el retraso o disminución de la progresión de la discapacidad. Los programas de prevención y tratamiento de la fragilidad son claves, puesto que se han identificado los grupos de mayor riesgo para desarrollarla, siendo ellos los no caucásicos,

ancianos,

mujeres

y

poblaciones

con

bajo

nivel

socioeconómico,

exactamente los mismos grupos con menos acceso a información preventiva de salud y programas de actividad física.

Prescripción de ejercicio: recomendaciones para PRIORIZAR Se debe partir de un cuidadoso y detallado análisis de las condiciones reales del anciano y del establecimiento de metas y objetivos con el programa de ejercicio. Los principios fundamentales de la prescripción son tres: Los ancianos frágiles tienen mayor potencial de cambio, es necesario prevenir la discapacidad y se debe retrasar mayor declinación en la reserva funcional Es necesario tener en cuenta que la base la constituyen la tareas de movilidad, el balance, la marcha, la fuerza y la resistencia. Para el entrenamiento de la resistencia son necesarias tres condiciones del ejercicio: continuo, rítmico e involucrar grandes masas musculares. Para el entrenamiento del balance y la marcha (tareas de movilidad), también existen tres condiciones fundamentales: desplazar el centro de gravedad del cuerpo, desplazar la línea de gravedad y modificar la base de soporte. Para cumplir con las tres condiciones tanto de la movilidad como de la resistencia o capacidad aeróbica, los programas de ejercicio y actividad física en ancianos frágiles deben privilegiar las actividades de locomoción y marcha, es decir caminar y bailar, a diferentes velocidades, ritmos intensidades, sobre diferentes superficies y con diferentes puntos de apoyo y base de soporte. Estas actividades no solamente

proporcionan un excelente entrenamiento en marcha, balance, fuerza muscular y resistencia, sino que son los más aceptados por el grupo de ancianos, se logra mayor motivación, participación y adherencia y proporcionan estímulos en todos los aspectos (sensoriales, cognoscitivos, afectivos y sociales) por lo cual se constituyen en la estrategia por excelencia para lograr efectos sobre todos los aspectos intervinientes en la fragilidad. En los cuadros anexos se presentan las recomendaciones para la prescripción del ejercicio y la escala de Borg de percepción del esfuerzo durante el ejercicio.

Lecturas Recomendadas 1. Fiatarone MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J Gerontol: Med Sci 57A: M: 262-M282, 2002. 2. Wagner EH, La Croix AZ, Buchner DM, Larson EB. Effects of physical activity on health status in older adults I: observational studies. Ann Rev Public Health. 1992; 13: 451-468 3. Ferruci L, Guralnik JM, Studenski S, y cols. Designing randomized controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 625-634 4. Fiatarone MA. Exercise to prevent and treat functional disability. Clin Geriatr Med 2002; 18: 431-462 5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence of a phenotype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56: M146-M156 6. Gómez JF, Curcio CL. Valoración integral de la salud del anciano. Gráficas Tizán Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

Prescripción de ejercicio: recomendaciones para PRESCRIBIR Dosis/ requerimiento Frecuencia

Volumen

Entrenamiento de la fuerza 2-3 día/semana 1-3 series de 8-12 repeticiones 8-10 en músculos grandes

15-17 escala de Borg 1 seg. entre ejercicios 1 min. entre series. Intensidad

* 1 repetición máxima

Baja velocidad, no movimientos fuertes ni explosivos Día de descanso entre sesiones. Requerimientos No sustitución de de seguridad y músculos: cada uno con máxima su función. eficacia

Entrenamiento aeróbico 3-7 dia/semana 20-60 minutos por sesión

12-13 escala de Borg Baja 60% FC máx* Borg 16 Actividad de bajo impacto

Entrenamiento de la flexibilidad 1-7 dia/semana Grandes grupos estiramiento sostenido 20 seg. c/u Todos los grupos musculares todas las articulaciones Facilitación progresiva. Relajación, estiramiento submaximo y máximo, sostenido al menos por 20 seg.

Caminar Incremento progresivo para mantener relativa intensidad

Incremento de peso progresivo:mantener relativa intensidad

1-7 dia/semana 1-2 series de 4-10 diferentes ejercicio con énfasis en posturas dinámicas Balance en un pie, caminar sobre diferentes superficies (blandas y duras) giros, mantener balance sobre una superficie en movimiento... Dificultad progresiva según tolerancia La intensidad se incrementa al disminuir la base de soporte o el ingreso de información sensorial, o modificar la línea de gravedad del cuerpo

Estático más que dinámico

Medio ambiente seguro

Soportar peso si es posible Incluir actividades estáticas y dinámicas

Entrenamiento del balance

Dinámico más que estático No estiramientos bruscos ni fuertes

Incremento gradual de la dificultad

No debe causar dolor Siempre debe hacer calentamiento antes de iniciar el entrenamiento Medio ambiente seguro y confortable

Equipo seguro y confortable

ESFUERZO

ESCALA DE BORG: ejercicio relativo percibido

M IN IM O E S F U E R Z O 6 7 M u y , m u y lig e r a 8 9 M u y lig e r a 10 1 1 M e d ia n a m e n te lig e ra 12 1 3 U n p o co a r d u a 14 1 5 A rd u a 16 1 7 M u y a rd u a 18 19 M uy, m uy ardua 20 M A X IM O E S F U E R Z O

B AJA ZONA E N T R E N A M IE N T O R E S IS T E N C IA

M ODERADA ZONA E N T R E N A M IE N T O FUERZA

V IG O R O S A

AYUDAS DIAGNOSTICAS LABORATORIO CLÍNICO EN EL ANCIANO

Mauricio Sánchez Cano Residente IV Geriatría Clínica Universidad de Caldas.

INTRODUCCIÓN El envejecimiento se acompaña de una gran variedad de alteraciones, donde convergen fenómenos biológicos poco conocidos y fenómenos heterogéneos propios de la enfermedad Por

lo

anterior,

se

ha

incrementado

la

necesidad

de

definir

cuidadosamente cuales son las alteraciones que pueden ocurrir en la interpretación del laboratorio clínico durante la vejez. Se han realizado múltiples estudios longitudinales para aclarar la influencia de la edad en las pruebas bioquímicas usadas en la práctica clínica y se han logrado avances, pero en esta revisión se plantean los problemas más comunes, sus implicaciones clínicas y las controversias en la interpretación clínica del laboratorio en el anciano. Las más frecuentes son: 1. Homeostasis del calcio Calcio Paratohormona (PTH) 1,25 (OH) D3 (vitamina D3)

2. Glucosa plasmática 3. Lípidos. 4. Tiroides. 5. Próstata: Antígeno prostatico espeifico (PSA). 6. Función Renal. 7. Dimero-D 8. Peptido Natriuretico.

1. HOMEOSTASIS DEL CALCIO Con el envejecimiento se presentan un sinnúmero de factores que hacen que el metabolismo del calcio entre en franco balance negativo con múltiples implicaciones patológicas. Calcio. El calcio es un Ion intracelular y extracelular, que tiene innumerables funciones en los procesos fisiológicos del organismo (Cuadro 1) Tabla 1 – Funciones del calcio en el organismo Calcio iónico Intracelular ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ

Calcio iónico extracelular

Transducción de señales ƒ Automatismo cardiaco y de otras ƒ células marcapaso Liberación de neumotransmisores Acoplamiento excitosecretor Acoplamiento excitocontractil

Mineralización ósea Cofactor de enzimas de la coagulación

A nivel plasmático, se encuentra en un rango estrecho de 8,4 a 10,6 mg/dL. Con el envejecimiento el control del balance de calcio se hace menos eficiente. La absorción. intestinal disminuye y la función renal cae,

incluyendo la capacidad para hidroxilar 25(OH) D6, así que el organismo es menos capaz de adaptarse a una ineficiente suplencia de calcio, lo que resulta en un hiperparatiroidismo secundario. Las dos hormonas mas importantes en la homeostasis del calcio son la paratohormona (PTH) y la 1,25 (OH) D3 Vitamina D3.

Paratohormona (PTH) La (PTH) es secretada por las paratiroides. El nivel de calcio iónico en el liquido extracelular (LEC), es el regulador principal de la secreción de PTH. En estudios realizados en ancianos, se ha encontrado incremento de los niveles plasmaticos con la edad y con las estaciones, siendo mas alta en invierno. Recientemente se ha encontrado que los individuos con concentración mas alta 25 OH colecalciferol (25(OH)D), tiene menor nivel de PTH lo que sugiere una hipovitaminosis D (un hallazgo común en la vejez), disminuyendo la absorción intestinal de calcio, generando hipocalcemia y de nuevo elevación de la PTH.

Vitamina D3 Tiene niveles bajos en la vejez sin que alcancen a estar por debajo de la normalidad probablemente como consecuencia a la menor exposición al sol, bajo consumo, disminución en la absorción intestinal o disminución en la capacidad del hígado para hidroxilar (25 OH colecalciferol). La edad disminuye la capacidad de la piel para producir provitamina D (7 dehidrocolesterol).

La osteoporosis en ancianos también se asocia a deficiencia de vitamina D. Un nivel de 25 en hidroxi-vitamina D al cual la hormona paratiroidea inicia su elevación , es una indicación de insuficiencia de Vitamina D. Sin embargo los pacientes pueden tener hiperparatiroidsmo secundario con vitamina D en limite superior o normal, debido a la inmovilidad . Bischoff y colegas, demostraron en un grupo de larga estancia que el 24%

tenían evidencia de hiperparatiroidismo secundario pero el 86%

era deficientes en

Vitamina D, de ahí que la inmovilidad se asocia a

reabsorción ósea y niveles más altos deoxipiridinolina y calcio sérico. Theile

y

colegas,

compararon

pacientes

institucionalizados

con

independientes y encontraron que los marcadores de reabsorción ósea asociados

a

inactividad

mostraban

riesgo

de

hiperparatiroidsmo

secundario, pero también aumento en el riesgo de osteoporosis por inmovilidad.

2. GLUCOSA SANGUÍNEA La Diabetes Mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña de alteraciones metabólicas de carbohidratos, proteínas y lípidos. La revisión de los criterios diagnósticos y de la clasificación de la enfermedad se llevó a cabo en 1997 y 1998 por los Comités de Expertos de la American Diabetes Association y de la Organización Mundial de la Salud.

Tabla 2 Valores diagnósticos de Diabetes Mellitus y otras categorías de Hiperglucemia Glucosa plasmática en ayunas (MG/Dl

2 horas tras 75 gr sobrecarga glucosa

Diabetes Mellitus

-126

200

Tolerancia disminuida a la glucosa

-126

140 -199

Glucosa alterada en ayunas

-110 –125

-

Puntos de corte y riesgo de enfermedad Retinopatía Nefropatia Neuropatía Enfermedades cardiovasculares Diabetes Enfermedad Cardiovascular Diabetes Enfermedad cardiovascular

La prevalencia de diabetes aumenta con la edad del 2% entre 20 y 44 años y 17.7% entre 65 y 74 años, igual para ambos sexos y mayor en negros que blancos. Las repercusiones de estos puntos de corte, fue la identificación de mayor cantidad de ancianos con diabetes mellitus. La intolerancia a la glucosa también fue más alta en viejos. La edad avanzada se asocia a un incremento modesto en el nivel de glucosa rápida en plasma, además que los viejos reciben tratamiento medico para hipertensión, problemas cardiacos, artritis donde algunas de estas drogas inducen a deterioro en la tolerancia a la glucosa y otra producen hipoglicemia. 3. LÍPIDOS EN EL ANCIANO El colesterol Serico Total: es un valor util en la vejez para evaluar riesgo coronario, aunque no en forma aislada.

COLESTEROL HDL (HDL– C): Es

un

predictor

poderoso

de

riesgo

coronario en adultos jóvenes, en ancianos tiende a mantenerse estable al mismo nivel de los jóvenes y no significa mayor expectativa de vida. En la perimenopausia bajan los niveles por influencia hormonal. En postmenopausia

hay

un

leve

incremento

con

el

ejercicio

físico

prolongado pero esto no coincide con eventos coronarios. COLESTEROL LDL (LDL-C): Es la partícula en plasma que más arteriosclerosis produce y enfermedad coronaria. Se incrementa en ± 0,04 mmol/L por año entre los 20 y 70 años. TRIGLICÉRIDOS (TGC): es mejor predictor que HDL-C de riesgo coronario en mujeres jóvenes mayores de 50 años. La terapia de reemplazo hormonal aumenta los niveles. El nivel de lípidos en los ancianos es

uno de los puntos de más

controversiales actualmente. Los estudios realizados en población activa, que incluían un porcentaje importante de ancianos, demostraron una inexistente o débil correlación en la relación colesterol- enfermedad cardiovascular en la tercera edad. Hay estudios que indican que la relación desaparece por encima de los 85 años. Uno de los estudios con mejor diseño es el Estudio PROSPER, donde se involucraron 5.804 hombres y 3.000 mujeres en edades comprendidas entre 70 y 82 años, con múltiples factores para enfermedad vascular, realizando intervención suministrando 40 mg de Pravastatina al grupo de intervención (n= 2.891) y placebo al grupo control (n= 2.913), con unas concentraciones basales de colesterol entre 153,8 mg/dL – 346,1 mg/dL(4- 9 nmol/L) realizándose Seguimiento durante 32 años y los

desenlaces investigados estuvieron compuestos por: muerte de origen coronario, infarto coronario no fatal y enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal. Este estudio fue juzgado porque no hay evidencia firme de los beneficios de bajar el colesterol en mayores de 70 años. La asociación entre concentración de colesterol en plasma y riesgo de enfermedad coronaria, aparentemente disminuia con el incremento en la edad y en los más viejos el colesterol bajo en plasma había sido asociado con incremento en la mortalidad. La frecuencia de infarto se mostró independientemente del colesterol en plasma. En el estudio la Pravastatina disminuyó en un 34% el colesterol LDL y disminuyó claramente el riesgo de enfermedad coronaria, pero el riesgo de ACV no se afectó. En cuanto a los niveles de colesterol en ancianos se han realizado una serie de investigaciones en las que se demuestran, la disminución de los niveles de colesterol

durante las reacciones de fase aguda, lo cual

implica un estado de activación inmune que puede ser asociado con fragilidad y que continua por los siguientes 5 años.. ƒ

CHYOU Y

EAKER, estudiaron 989 sujetos en Wisconsin durante un

período de 8 a 10 años, Encontraron que en la gente entre 65 y 74 años con colesterol HDL elevado aisladamente, tenían unos niveles que se consideraron como protectores contra mortalidad por todas las causas; pero este efecto se disminuía a los 75 años. ƒ

Vollpato y Colaboradores, estudiaron 2.486 pacientes entre 65 y más años admitidos para hospitalizacion, en su investigación

sugirieron

que la reducción del colesterol dependiente de la edad es una explicación para un estado pobre de salud.

VAUTHEY Y COLABORADORES. Estudiaron 3.273 pacientes consecutivos con primer episodio de ACV Isquemico y reportaron que los altos niveles de colesterol se asociaron a una mejor recuperación en el primer mes despues del ACV pero no fueron expuestas las razones. La evidencia asocia una baja de colesterol total con síntomas depresivos, independientes de cambio de peso o enfermedad crónica. Basados en lo anterior, podemos concluir como

el envejecimiento

influye de manera apreciable sobre el metabolismo de los lípidos; pero no podemos despreciar otras variables como: el sexo, la menopausia, los factores genéticos, el sedentarismo, el cigarrillo, el alcohol y los medicamentos como otros factores que modifican el perfil lipidico en los ancianos. 4. TIROIDES La TSH en suero: Es el mejor indicador de deficiencia de hormona Tiroidea. En los viejos, es importante la hora para tomar el examen de T4 y T3 porque la secreción de hormona depende de un oleaje nocturno (después de la media noche).

T4:

La vida media de T4 se incrementa con la edad de 5 días a más de

9 días en los mayores de 90 años. Así que requieren menos T4 para mantener el estado eutirodeo. Es significativamente mas bajo el nivel en viejos. T3:

Disminuye en la vejez como reflejo a la conversión de T4 en T3

que es el origen normal de aproximadamente el 80% de T3 que circula. Muchos estudios revelan que la elevación asilada de T3 (Toxicosis T3) ocurre más en ancianos.

Anticuerpos Tiroideos: Se presentan entre el 10- 15% de mujeres y 3 5% en hombre viejos. FUNCIÓN TIROIDEA:. Las ultimas investigaciones en ancianos reflejan lo siguiente: ƒ

Toft, revisó sujetos con hipertiroidismo subclínico realizando un estudio de 1.210 pacientes por encima de 60 años que no tomaban Tiroxina, la concentración de TSH en suero no fue detectable en 16, y al año, uno de los 16 desarrollo Tiroxicosis y la TSH volvió a la normalidad en 2.

En pacientes con Bocio multinodular, la forma

usual de progresión subclínica a clínica es 5% cada año. ƒ

Parle y colaboradores, encontraron que una única medida baja de TSH es riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular, basados en un estudio de 1.191 pacientes desde los 60 años, seguidos durante 9 años. Esto

ƒ

Como es difícil diferenciar el hipertiroidismo subclínico, de la enfermedad no tiroidea Toft, recomienda repetir el examen

8

semanas después del hallazgo de TSH suprimida con T3 y T4 normal. Si se establece un hipertiroidismo subclínico, no hay un consenso si se debe iniciar tratamiento inmediatamente. El hipertiroidismo subclínico también puede ocurrir en pacientes que toman Tiroxina. ƒ

Stevenson y Colaboradores. Mostraron que en 10 pacientes cardiacos recibiendo dosis repetidas de Enoxaparina, la tiroxina sube un 171%.

ƒ

Cooper, concluyó que sí el paciente no tiene anticuerpos tiroideos y niveles de lípidos normales, sin

síntomas de bocio y con una TSH

menor a 10, la terapia es opcional. En todas las otras circunstancias se recomendaría tratamiento. ƒ

Anderson y Drinka concluyeron que un T4 total bajo con TSH normal es comúnmente asociado a medicaciones y no a enfermedad tiroidea.

5. LA PRÓSTATA. Antígeno prostático especifico (PSA). Excluyendo el Cáncer de piel, el de próstata es él más común tumor en USA y el segundo después de Cáncer de pulmón, en causar muerte. El 30% de hombres mayores de 50 años tiene evidencia histológica de CA de próstata en la autopsia. Afecta el 10% de hombres entre 50 y 59 años y el 40- 50% de hombres entre 70 y más años. Más alta incidencia en negros, quienes también mueren más. Para detección temprana se hace el antígeno especifico en suero (PSA) pero este es incrementado por el índice de testosterona y no puede definir entre etapa temprana o avanzada. Es influenciado por hipertrofia prostática en pacientes viejos (falso +). Se usa después de prostatectomía completas para buscar recurrencias. Deben tenerse en cuenta dos influencias al leer un anfígeno especifico en suero: 1- Las fluctuaciones circadianas, el tiempo, el día y el ejercicio. 2- La eyaculación esta asociada con una disminución subsiguiente en valor del antígeno en suero. Los niveles de antígeno en suero también son influenciados por intervención hormonal resultando en una disminución del volumen prostatico (Tratamiento hormonal).

Los pacientes tratados con Leuprolide demostraron una disminución en tamaño

del

45%

acompañada

de

disminución

en

los

síntomas

obstructivos. En todos los casos disminuyó el valor del antígeno. El antígeno prostático especifico (PSA) es una Proteasa producida por las células epiteliales del tejido prostático, sea normal, anormal o cancerigeno. Los valores suben con la edad. Cuadro 3. Tabla 3 PSA SERICA SEGÚN RAZA Y EDAD EDAD

40-49 50-59 60- 69 70- 79

NEGROS MEDIA ng/ml 0.7 1.1 1.6 2.2

P95 2.4 6.5 11.3 12.5

BLANCOS MEDIA Ng/ml 0.7 1.0 1.4 1.8

P95 2.1 3.6 4.3 5.8

P 95= Percentil 95 Morgan T, et al, N Engl J Med 335:304,1996. 6. FUNCIÓN RENAL En Geriatría aun se investiga sobre la medición de la función renal, y se muestra el uso inadecuado de la formula Cockroft+ Gault para calcular la creatinina. En este momento se usan 6 formulas para calcular creatinina pero ninguna estima adecuadamente la disminución de esta con la edad. Una alternativa para aproximarse a la medida de función renal es el test de Cistatina C en sangre. Esta es una proteína básica no glicosilada derivada de la familia cistatina de los inhibidores de proteasa cisteina. Se produce por todas las células enucleadas y su producción no se altera por condiciones inflamatorias. Se toma de la circulación por filtración glomerular y se reabsorbe completamente

y sé cataboliza por las

células tubulares proximales; Aunque posteriormente O’Riordan y Cols. Aplicaron esta prueba y no encontraron ventajas entre una y otra y

concluyeron que no era lo suficientemente preciso para medir la filtración glomerular en ancianos. 7. DIMERO D Se usa en diagnósticos de embolismo pulmonar. Los pacientes con Dimero D aumentado, pueden o no pueden tener un embolismo, y si hay una sospecha, debe investigarse. El aumento en sus valores puede ser causado por fragilidad en ancianos y tiene el mas alto riesgo de mortalidad, asociado con el alto nivel en Interleukina –6 (IL-6).

8. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS Los niveles de péptidos en aurículas y cerebro aumentan con la edad. El aumento de péptidos cerebrales en ancianos con función sistólica normal puede deberse a disfunción renal. Knight y cols. Encontraron una significante asociación entre el nivel de péptidos auriculares y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva. Así que la inclusión de radiografías de tórax en los estudios fue más relevante para la practica.

LECTURAS RECOMENDADAS 1

Kafetz K. Blood tests in elderly people and their interpretation. Rev Clin Gerontol 1998; 8:305-18.

2

Shepherd J, Blauw CJ, Murphy MB et al;.Pravasratin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 623-30.

3

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Chyou PH, Eaker ED. Serum cholesterol concentrations and allcause mortality in older people. Age Ageing 2000; 29: 69-74.

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Vollpato F, Zuliani G, Guralink JM, Palmieri E, Fellin R. The inverse association between age and cholesterol level among older patients: the role of poor health status. Gerontology 2001; 47: 3645.

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Vauthey C, DeFretis GR, Van Miiier G, Devuyst G, Bogousslaksy J. Better outcome after stroke with higher serum cholesterol levels. Neurology 2000; 55: 194-92.

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Toft AD. Sub-clinical hyperthyroidism. N Engl JMed 2001; 345: 51216.

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than 60 years in mass screening for prestate cancer. Urology 2000; 56: 278-82. 12

Aguilar C, Martinez A, Martinez A, Del Rio C, Vázquez M. Diagnosis of deep vein thrombosis in the elderly; A higher D- dimer cut-off value is better? Haematologica 2001; 86: E28.

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Tamura K, Takahashi N, Nakatani Y, Onishi S, Iwasaka T. Prognostic impact of plasma brain natriuretic peptide for cardiac events in elderly patients with congestive heart failure. Gerontology 2001;47:46-51.

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Hutcheon SD, Gillespie ND, Struthers AD, McMurdo ME. B-type natriuretic peptide in the diagnosis of cardiac disease in elderly day hospital patients. Age Ageing 2002; 31: 295-301.

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS Y REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS José Mauricio Ocampo Médico Especialista en Medicina Familiar Residente de Geriatría Clínica. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales Introducción En las pasadas cinco décadas ha habido un incremento en el porcentaje de la población geriátrica, lo cual es debido en parte a los avances en la tecnología médica, los procedimientos quirúrgicos, la práctica médica y al desarrollo de medicamentos que han contribuido al incremento y la mejoría en la calidad de vida. El uso de medicamentos en el anciano se convierte en un reto para el médico, debido a que en estos pacientes se conjugan diferentes factores que hacen difícil su enfoque diagnóstico y terapéutico como son: los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, la polifarmacia y la autoprescripción, lo cual hace que esta población tenga un riesgo dos a tres veces

mayor

para

la

aparición

de

interacciones

y

Reacciones

Adversas

Medicamentosas (RAM) cuando se compara con adultos jóvenes. Epidemiología En Colombia, las personas de más de 65 años constituyen el 6% de la población. En Estados Unidos representan el 13% de la población, se estima que consumen el 30% del total de las prescripciones médicas y entre el 40% al 50% de los medicamentos auto-prescritos. El promedio de consumo de medicamentos en ancianos que viven en la comunidad es de 3 medicamentos y entre el 56% y 90% toman al menos un medicamento de forma diaria. Hay un mayor consumo a nivel de hospitales generales y en hogares de ancianos. Al momento de ingresar al hospital un anciano recibe en promedio 2,14 medicamentos, 5,48 durante su estancia y egresa con 3,47; el promedio de consumo durante la hospitalización es de cinco fármacos. Los medicamentos de mayor

prescripción

son:

analgésicos,

digitálicos,

diuréticos

laxantes

y

tranquilizantes mayores. El número de medicamentos usados por los ancianos se relaciona de forma directa con la cantidad de síntomas y de enfermedades informadas por el paciente, lo cual es producto del manejo de síntomas, más que del factor etiológico y de la creencia

de que para cada síntoma se debe usar un medicamento. Hay un alto consumo de medicamentos naturales por parte de los ancianos, y con frecuencia los médicos no indagan sobre su uso, se estima que el 14% de la población de Estados Unidos consume medicamentos naturales o suplementos entre los cuales están: ginseng, extracto de ginkgo biloba y glucosamina. Estos medicamentos pueden interactuar con otros prescritos llevando a reacciones adversas, un ejemplo de esta es la combinación de la warfarina con el ginseng o el extracto de ginkgo biloba que aumentan en el riesgo de sangrado. Cambios en la farmacocinética Se refiere al conjunto de eventos a que es sometido el medicamento por el organismo que lo recibe. El paso de un principio activo por el organismo evoluciona en cuatro fases que acontecen de forma simultánea y son: absorción, distribución, metabolismo y excreción. Absorción La mayoría de los medicamentos se absorben por difusión pasiva a través de la mucosa del intestino delgado, este mecanismo de transporte no se altera en los ancianos, lo cual hace que la vía oral sea la de elección en estos pacientes. Por el contrario la absorción intramuscular puede ser errática debido a la reducción en el flujo sanguíneo periférico y la disminución en la masa muscular. Hay una disminución en el vaciamiento gástrico la cual puede interferir en la absorción de múltiples medicamentos e incrementar el riesgo de RAM. El aumento del pH gástrico en asocio con el alto uso de antiácidos pueden reducir la absorción de medicamentos como el hierro, la digoxina, AntiInflamatorios No Esteroideos (AINEs) y alterar su acción terapéutica. Distribución Con el envejecimiento se producen cambios en la composición corporal, hay disminución de la masa magra muscular del 12% al 17% que incrementa el volumen sanguíneo de los medicamentos. Hay aumento de la grasa corporal del 15% al 30%; este aumento es mayor en las mujeres, lo cual conlleva a un incremento en el volumen de distribución de medicamentos liposolubles como el diazepam y la lidocaína. También se disminuye el agua corporal total en un 15% lo cual afecta el volumen de distribución de medicamentos hidrosolubles como el acetaminofén, la digital y la morfina.

Metabolismo El hígado es el principal órgano donde se produce el metabolismo de una gran cantidad de medicamentos. Con el envejecimiento se presentan cambios en su capacidad para la biotransformación de medicamentos como son: disminución de su tamaño, del peso, de su flujo sanguíneo y del número de hepatocitos, estos cambios son más acentuados en presencia de hepatopatía. Desafortunadamente no es posible cuantificar el efecto que tienen estos cambios como tampoco el porcentaje de función hepática por medio de pruebas de laboratorio usuales. Estos cambios llevan a disminución en las reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) en especial en los hombres, siendo las reacciones de fase II o de conjugación poco afectadas durante el envejecimiento. Eliminación Para muchos medicamentos el riñón es su principal vía de eliminación. Después de los 40 años de edad hay una disminución del 10% en el flujo plasmático renal y de 1mL/minuto/año en la tasa de filtración glomerular. Por lo tanto se requiere del ajuste de la dosis de los medicamentos que son eliminados por esta vía de acuerdo con la función renal. Se debe tener en cuenta que los ancianos que presentan alteración de su función renal, pueden aun tener el valor de creatinina dentro de los rangos normales, debido a la disminución en la masa muscular. Para el cálculo de la función renal hay diferentes formulas entre las cuales esta la de Cockcroft-Gault:

(140-edad) x peso (kg) * Depuración de creatinina = ----------------------------------------------(mL/minuto) 72 x creatinina sérica del paciente * en mujeres debe ser multiplicado por 0,85 En la tabla 1 se resumen los cambios a nivel de la farmacocinética que se presentan en los ancianos con su significancia clínica.

Tabla 1. CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA FARMACOCINÉTICA Fase

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO

ELIMINACIÓN

Cambio fisiológico Disminución en la superficie de absorción Disminución del flujo esplácnico Incremento del pH gástrico Disminución de la motilidad intestinal Disminución del agua corporal total Disminución en la masa muscular Incremento en la grasa corporal Disminución en albúmina sérica Pocos cambios en la glicoproteína a-ácida Disminución en la masa y tamaño hepático Disminución del flujo sanguíneo hepático Disminución en el flujo sanguíneo renal, en la filtración glomerular y secreción tubular

Significancia clínica Pocos cambios en la absorción durante el envejecimiento, debido a la disminución en la motilidad intestinal Mayor cantidad de medicamentos presentes en líquidos corporales Aumenta la fracción libre de medicamentos ácidos unidos a proteínas Disminución en las reacciones de fase I con poca alteración en las reacciones de fase II Disminución en la excreción renal de fármacos y sus metabolitos

Cambios en la farmacodinamia En general, la información disponible de los cambios farmacodinámicos en ancianos es menor en comparación con los farmacocinéticos, lo cual es debido a una mayor dificultad en la medición y cuantificación de dichas alteraciones. Dentro de sus principales variaciones se encuentran: modificaciones en la cantidad y sensibilidad de receptores y variaciones en los mecanismos homeostáticos a nivel de baroreceptores y quimioreceptores. Reacciones Adversas Medicamentosas Las RAM son definidas de acuerdo con las guías de la Organización Mundial de la Salud, como cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica. Las RAM producen alrededor del 10% de todas las admisiones hospitalarias en los mayores de 65 años, son responsables del 5% al 10% de todos los gastos a nivel hospitalario, prolongan la estancia hospitalaria e incrementan la morbilidad y la mortalidad. Los medicamentos implicados con mayor frecuencia son: la digoxina, AINEs incluyendo aspirina, bloqueantes de los canales de calcio, beta-bloqueadores, teofilina, diuréticos y benzodiacepinas. Además se debe tener

en cuenta que la presentación de RAM es independiente del tiempo de consumo del medicamento. Mientras que en la población general las RAM más frecuentes son reacciones a nivel cutáneo y gastrointestinal, en los ancianos se presentan principalmente a nivel hematológico y gastrointestinal. Algunas de los tipos de RAM más habituales en ancianos son: náuseas, delirum asociado con medicamentos, pérdida del equilibrio, cambios en el hábito intestinal y sedación. Se ha definido un perfil de iatrogenia el cual permite detectar ancianos que tienen un mayor riesgo de presentar RAM, sus características son: mujeres muy viejas, frágiles y con baja masa corporal, antecedentes de enfermedades alérgicas, RAM previas, multipatología crónica, falla renal o hepática, deterioro cognoscitivo y polifarmacia. Por otro lado se sabe que el envejecimiento per se no es un factor de riesgo para el desarrollo de RAM; de ahí la importancia de identificar a ancianos frágiles y con enfermedad crónica, ya que los cambios debidos al envejecimiento son menores en comparación con los ocasionados con las enfermedades. Uno de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la autoprescripción de medicamentos. Esto es uno de los retos que el médico enfrenta, ya que la mayoría de los ancianos asumen que son inocuos y no son tenidos en cuenta durante la obtención de la historia farmacológica. La presencia de autoprescripción se ha asociado con factores como: vivir en comunidad, dolor articular que limita las actividades de la vida diaria, mayor edad, poca satisfacción con las condiciones de vida y antecedente de abuso de drogas. Dentro de los medicamentos de mayor autoprescripción están: analgésicos, laxantes, antihistamínicos, anticolinérgicos y medicamentos para la gripe. Otro de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la no adherencia al tratamiento farmacológico. Esta es causada por múltiples factores que deben ser evaluados durante la consulta médica y se mencionan en la tabla 2. TABLA 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Del paciente

De la enfermedad

De la terapia

Edad mayor de 70 años Bajo nivel de escolaridad Bajo nivel socioeconómico Disminución en la visón y audición Pobre soporte social Poca motivación al tratamiento Alteración cognoscitiva

Tipo de enfermedad Duración de la enfermedad Severidad Sintomatología Grado de compromiso funcional Respuesta clínica al manejo instaurado

Duración de la terapia Polifarmacia Tipo de medicación Complejidad de la prescripción Efectos colaterales RAM Costos económicos

Polifarmacia La polifarmacia es definida como el consumo de más de tres medicamentos de forma simultánea y está relacionada con la alta prevalencia de enfermedades crónicas en la población geriátrica. Es el factor principal para el desarrollo de RAM ya

que

aumenta

interacciones

la

probabilidad

medicamentosas,

de

efectos

además

de

colaterales,

aumentar

la

sobredosis posibilidad

y

de

de

no

adherencia, complicar el seguimiento de la terapia e incrementar los costos de atención en salud. Dentro de sus características figuran: uso de medicamentos contraindicados y no indicados, duplicación de medicamentos, dosis inapropiada y uso de medicamentos para el manejo de RAM. Esta última constituye lo que se conoce como la cascada de la prescripción, es decir agregar un medicamento para combatir un síntoma debido a otro fármaco. El médico tiene un papel importante para evitar que se presente polifarmacia y abuso de medicamentos en el anciano. Dentro de sus acciones a tener en cuenta están:

•

En lo posible iniciar con manejo no farmacológico.

•

Realizar durante cada consulta una adecuada historia farmacológica que incluya: la presentación, las dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos que consume el anciano, para así evitar prescripciones repetidas.

•

Conocer la farmacología de los medicamentos prescritos.

•

Empezar la terapia farmacológica con el menor número de medicamentos, a bajas dosis y aumentar de forma progresiva.

•

Investigar la etiología de los múltiples quejas de los ancianos para así evitar manejos sintomáticos.

•

Evitar la prescripción de medicamentos de reciente salida al mercado, ya que la mayoría de los estudios clínicos son realizados en personas jóvenes.

•

Brindar educación al paciente y a su familia que les permita obtener una mayor adherencia al tratamiento, disminuir los errores de medicación y optimizar la acción farmacológica.

Para concluir, el anciano debe ser valorado dentro de un enfoque integral el cual involucra sus esferas física, mental, social y espiritual, la resultante de estas es su capacidad funcional, este concepto multidimensional permite que al momento de iniciar un tratamiento farmacológico, éste sea el más adecuado, con una mayor probabilidad de adherencia y de éxito terapéutico, además de disminuir la posibilidad de polifarmacia, de prescripciones repetidas, de abuso de medicamentos y de RAM.

Lecturas recomendadas Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly: clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998; 35: 49-64. Gómez JF, Curcio CL. Valoración Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes gráficas Tizan; 2002.p.90-99. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1564-1577. Rochon PA, Gurwitz JH. Medication Use. In: Hazzard W, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th. New York: McGraw-Hill;2003.p.219-230. Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW. Inappropiate medications for elderly patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 122-139.

CONSIDERACIONES PARA FORMULAR AL PACIENTE GERIÁTRICO Carlos A. Reyes-Ortiz, MD División de Geriatría, Centro de Envejecimiento Sealy Universidad de Texas Medical Branch Introducción En general, los fármacos se absorben fácilmente pero se eliminan con gran dificultad en el organismo envejecido. Los cambios en la composición corporal, la homeostasis, el metabolismo, y la excreción conducen a un aumento neto de la vida media de casi la totalidad de los fármacos en los ancianos, por lo tanto las dosis deben ser menores que en el adulto. El aumento de la vida media de los fármacos en los ancianos se traduce en un mayor potencial de efectos adversos. Algunos factores que contribuyen a la aparición de efectos adversos se enumeran en la Tabla 1. Tabla 1. Ancianos con riesgo de sufrir problemas por fármacos A) Factores sociodemográficos y del estilo de vida >85 años Vive solo o esta aislado socialmente Problemas socioeconómicos Desnutrición, poca ingesta de agua Sedentarismo o inmovilidad B) Factores que afectan la composición corporal o el metabolismo Multipatologia Función renal disminuida (nefropatía por drogas o patologías) Peso o masa corporal bajos Patología hepática Deshidratación C) Factores que afectan el cumplimiento adecuado de las dosis Problemas visuales o auditivos Alteración funcional Nivel educativo bajo Función cognoscitiva disminuida D) Factores iatrogénicos Polifarmacia Formulas complejas

1

Explicación inadecuada de la formula E) Factores de riesgo en la historia clínica Historia de alcoholismo Reacciones adversas previas (Ej. Sangrado digestivo, somnolencia excesiva) Presentación atípica de enfermedad previa (Ej. delirium, hipotensión ortostatica)

Los síntomas relacionados con fármacos pueden desorientar al médico, conduciéndolo a que ordene más exámenes, procedimientos diagnósticos u otros fármacos (tratando de contrarrestar los efectos adversos ya adquiridos), los cuales llevan a una cadena sin fin de formulación, o a un círculo vicioso donde surgen otros problemas iatrogénicos. El abuso de fármacos se asocia a morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria prolongada, alteración funcional, riesgo de institucionalización, y afectación de la calidad de vida. Casi cualquier síndrome puede ser causado por abuso de fármacos en los ancianos (Tabla 2). Tabla 2. Síndromes asociados a fármacos en ancianos A) Síndromes cardiovasculares Hipotensión postural: hipotensores, antidepresivos Arritmias: digoxina, beta bloqueadores, teofilina Insuficiencia cardiaca: AINES, beta bloqueadores B) Síndromes gastrointestinales Anorexia o xerostomía: digoxina, anticolinérgicos Gastritis y sangrados digestivos: AINES Constipación: codeína, verapamilo, anticolinérgicos C) Síndromes genitourinarios Incontinencia: diuréticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos (rebosamiento por retención) Impotencia: hipotensores, benzodiacepinas D) Síndromes psicogeriátricos Delirium y demencia: benzodiacepinas, esteroides, narcóticos, anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, antiparkinsonianos, bloqueadores H2, AINES, hipotensores, anticonvulsivantes. Depresión: benzodiacepinas, hipotensores, L-dopa. Alucinaciones visuales o auditivas: L-dopa, anticolinérgicos E) Síndromes neurológicos Adicción: benzodiacepinas, narcóticos, alcohol Temblores/ parkinsonismo: fenotiazinas, cinarizina, flunarizina Insomnio: benzodiacepinas (a largo plazo como efecto paradójico)

2

F) Otros síndromes Caídas o fatiga: benzodiacepinas, fenotiazinas, hipotensores Problemas de comunicación (disartria, diskinesia): benzodiacepinas, fenotiazinas, anticonvulsivantes, L-dopa, antidepresivos Insuficiencia renal: AINES, amino glucósidos _________________________________________________________________________

La necesidad de crear una lista de fármacos De acuerdo a lo ya mencionado, y a diferencia de otras edades, los fármacos en el anciano son los primeros sospechosos de los síntomas o signos actuales por los que consulta el paciente. Debido a ello la lista de fármacos debe incluirse desde el inicio de la historia clínica. En la lista, debe anotarse el nombre, la dosis, la frecuencia y el tiempo de estar tomando cada fármaco formulado o auto formulado. Para completar la lista de fármacos es necesario hacer traer de la casa una bolsa que contenga los medicamentos que usa regularmente el anciano y los que tenga en la mesa de noche. De esos fármacos, se debe revisar la fecha de vencimiento, los compuestos repetidos (ej. Esta tomando 2 AINES con diferente nombre comercial),

y los fármacos

‘naturales’ (algunos pueden ser peligrosos o no se sabe que contienen). Los fármacos ‘naturales’ pueden interactuar con otros fármacos y producir problemas serios. Por ejemplo, 1- el ginkgo biloba con aspirina o acetaminofen o warfarina y producir hemorragia cerebral; 2- la planta de San Juan ( St. John’s Worth) con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y producir síndrome serotoninergico-letargia; 3- la cáscara de senna con cualquier droga puede interferir su absorción intestinal; y 4- el ginseng con la warfarina al disminuir el INR. Consideraciones antes de formular al anciano El médico debe evaluar el grado de desuso que tiene el anciano. El envejecimiento solo no puede explicar las disminuciones funcionales que ocurren después de la edad adulta. Muchos de los cambios atribuidos al envejecimiento son en realidad efectos producidos en el organismo humano por el desuso o la inactividad. Por otro lado, el desuso equivale también

3

a un envejecimiento acentuado (Tabla 3). El desuso físico produce disminuciones aceleradas en las funciones del organismo. El desuso intelectual puede acentuar las disminuciones en las áreas cognoscitivas asociadas con la edad. El desuso social afecta la comunicación y el intercambio afectivo. El desuso espiritual se presenta cuando el anciano no ejercita su espiritualidad. Hay varias formas de ejercitar el espíritu como son las artes, las actividades de beneficencia (ej. voluntariado) y la religión. Al conocerse que la gran mayoría de los ancianos (98%) creen en Dios y oran regularmente (87-95%), la religiosidad es una forma muy importante de ejercitar el espíritu. Por lo tanto, algunos de los cambios asociados al desuso en el anciano pueden revertirse y así recuperarse parte de la funcionalidad alterada. Tabla 3. Efectos potenciales del desuso sobre la sintomatología o farmacología del anciano. Sistema

Cambios por

Posible efecto

desuso Compartimentos

Neuropsicológico

contrarrestar

disminución agua

alteración en

actividad física

total, aumento grasa

farmacocinética o

regular, hidratación

total

farmacodinamia

disminución de

inestabilidad

reflejos

Cardiovascular

Manera de

actividad física regular

disminución

disminución memoria

ejercicios

activación neuronal y

corto plazo, lentitud

intelectuales,

reserva cerebral

en tareas

aprendizaje

intelectuales

continuado

cambios patrón de

insomnio, sueño

actividad física

sueño

frágil

regular

disminución gasto

disminución del

actividad física

cardíaco, volumen

estado físico

regular

minuto contracción,

(secundaria

y reserva cardiaca

disminución filtración glomerular)

Respiratorio

disminución consumo

disminución del

actividad física

máximo de oxígeno,

estado físico

regular

disminución filtración

alteración en

actividad física

glomerular

farmacocinética

regular

capacidad vital, y reserva respiratoria Renal

4

Endocrino/metabólico

disminución

dificultad manejo

actividad física

tolerancia a la

carga azúcar

regular

disminución

tendencia a

fibra, hidratación,

motilidad colon

estreñimiento

ejercicio

disminución masa y

tendencia a atrofia

actividad física

fuerza muscular, y

muscular y

regular, calcio en

masa ósea

osteopenia

dieta

aislamiento,

afecta autoestima,

participación y

deprivación sensorial

orientación, memoria

actividad afectiva y

glucosa y del metabolismo basal Gastrointestinal Músculo esquelético

Psicosocial

y psicoafectiva

social: música, mascotas, manualidades

Espiritual

aislamiento espiritual

afecta objetivos de

artes, oración

vida y esperanza

personal o grupal,

hacia el futuro

recreación

Conociendo los muchos problemas que pueden causar los fármacos en los ancianos, y además que los síntomas pueden deberse al síndrome del desuso, se debe intentar medidas no farmacológicas antes que nuevos fármacos. Las medidas no farmacológicas deben ser concretas y adaptadas a cada anciano. El médico debe evitar decir ‘no coma grasa’ y ‘coma vegetales’, o ‘haga ejercicio’; estas recomendaciones globales pueden desorientar mas que ayudar al anciano. Deben darse ejemplos concretos y a su alcance de lo que debe hacer el anciano. Por ejemplo, para el estreñimiento, al recomendar mas fibra, se debe escribir el numero concreto o porciones de cereales (ej. media taza), frutas (una naranja o un banano) o vegetales al día (un cuarto de plato de ensalada o

una verdura); esto debe hacerse de acuerdo al presupuesto y a la

facilidad para conseguirlas en el mercado. En cuanto al ejercicio, preguntar primero que actividad regular realiza, y a partir de ella recomendarle actividad física específica con horario. Ejemplo, caminar 4 cuadras (o 20 minutos) lunes, miércoles y sábado después del desayuno. No olvidar que el aumento del ejercicio se debe hacer en forma progresiva.

5

Un anciano que viene al médico puede tener motivos ‘ocultos’ de consulta. Esto significa que hay otras razones para consultar, sean concientes (llamar la atención) o inconcientes (buscando afecto o desahogo de sus penas). Esas razones tienen origen en la soledad, la inactividad, la falta de afecto o en problemas familiares o sociales que requieren especial atención. Es sabido que muchos ancianos que se han suicidado han consultado recientemente al médico de atención primaria quien no detecto un problema de vida tan serio, peor que su enfermedad crónica usual, que luego lo llevo a tomar esa determinación desesperada. Muchos ancianos necesitan soporte para síndromes psico-espirituales como el duelo y la desesperanza. El anciano enfrenta situaciones de duelo permanentes por la pérdida de familiares o amigos cercanos. Hay otras pérdidas como la “desvalorización de sus valores” (la falta del respeto por el viejo, el escaso valor de la palabra, etc.), la falta de oportunidades, y el cambio de domicilio forzado o el desplazamiento (se pierden contactos humanos, lugares conocidos donde él/ella se ha criado y desarrollado). El síndrome de desesperanza se asocia o no a la depresión, y se puede convertir en un síndrome terminal o crisis espiritual mayor que no tiene reversa, como cuando el anciano pierde el deseo de vivir que lo lleva a una muerte pasiva en forma conciente o inconciente. Principios generales para la formulación de los ancianos 1- Formular para diagnósticos precisos y no para síntomas Hay que evitar tratar cada síntoma que presenta el anciano. No olvidar que puede presentar síntomas de aparente origen físico pero en muchos casos corresponde a la inactividad o soledad

en

la

que

vive,

o

son

respuestas

somáticas

a

problemas

psicológicos.

Adicionalmente, para cada diagnostico no es necesario formular un medicamento, muchas medidas no farmacológicas deben ser prioritarias (ej. mejora en la dieta, algo de ejercicio). En muchos casos hay que retirar uno o varios medicamentos que se han formulado para controlar síntomas. 2- Usar la mitad, un tercio o un cuarto de las dosis de los ‘adultos’ La gran mayoría de las dosis de drogas consideradas ‘normales o estándar’ para el ‘adulto’ pueden causar problemas en los ancianos. En la gran mayoría de los estudios hechos sobre tolerancia y seguridad a los fármacos, los ancianos han sido excluidos de ellos y con mayor razón si son pacientes con múltiples patologías. Además, hay varios estudios donde se muestra la seguridad y efectividad de dosis bajas en los ancianos de fármacos como

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antihipertensivos, antiácidos (bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones), neurolépticos, e hipolipemiantes. 3- Usar dosis calculadas por peso corporal cuando sea posible Como hay tanta diferencia en peso o metabolismo de fármacos entre dos pacientes ancianos, y en general hay gran heterogeneidad entre ancianos, cuando se pueda es preferible usar dosis por kilogramo de peso corporal. No es lo mismo dar una dosis de 25 mg de hidroclorotiazida a un hombre de 80 kg físicamente activo que a una mujer que permanece en una silla de ruedas y pesa 45 kg; sus volúmenes de distribución son totalmente diferentes. 4- Prevenir primero la iatrogenia y luego si buscar el efecto terapéutico Al iniciar un fármaco se busca primero conseguir su tolerancia (en el sentido de adaptación inicial sin efectos adversos) y luego los efectos terapéuticos. Ejemplo, al iniciar un nuevo antihipertensivo darle la dosis mínima, asegurarse que no le cause hipotensión u otros efectos severos, citarlo en 8 días para incrementar la dosis progresivamente de acuerdo a las cifras de presión arterial. En el caso de los antidepresivos, una dosis inicial baja nos permite evitar efectos adversos tempranos (ej. apatía, hipotensión postural, somnolencia) y así mas adelante aparecerán los efectos antidepresivos que buscamos. 5- Escoger el fármaco y priorizar su uso de acuerdo al nivel socioeconómico Si lo esencial en un anciano es que no deje de tomar su antihipertensivo, hacer énfasis en ello y asegurar un mínimo de tiempo para que lo reciba. Ejemplo, es preferible un medicamento barato efectivo por 2 meses que uno caro similar de efectivo que no lo pueda comprar y tomar sino por 2 semanas, así se quedará varias semanas sin ningún tratamiento. De los fármacos formulados, señalar uno que se considere vital para su supervivencia y en caso de no tener recursos para todos al menos conseguir ese. 6- Tener cuidado con los últimos fármacos salidos al mercado Muchos de los estudios no han sido realizados en ancianos o los ancianos han sido excluidos y no se saben sus verdaderos efectos potenciales adversos. Además, el ‘ultimo’ que sale al mercado es usualmente el mas costoso y no necesariamente mas efectivo que otros ya conocidos. 7- La edad no debe ser un criterio para excluir un paciente de ciertos tratamientos Los ancianos se pueden beneficiar tanto como los adultos de la trombolisis en el infarto de miocardio, del tratamiento de la disfunción sistólica ventricular, y de la profilaxis del accidente cerebro vascular con anticoagulantes o antiagregantes en pacientes con fibrilación auricular. Para someter a un anciano a un tratamiento de riesgo, hay que considerar no solo la edad, sino tener en cuenta otros parámetros como su estado funcional y mental, su

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calidad y expectativa de vida, y así tomar una decisión balanceada sobre su riesgo o posible beneficio. Así, a un anciano con una buena calidad de vida, independiente de su edad, se le debe ofrecer un tratamiento de beneficio potencial. 8- Recordar que vamos a tratar al paciente anciano con hipertensión y no la hipertensión del anciano Esto significa que nuestro esfuerzo no debe dirigirse directamente a ‘decapitar’ las cifras tensionales sino que debemos considerar en forma global al paciente y tratarlo sin afectarle la calidad de vida. 9- Para mayor adherencia, una relación empática y metas a corto plazo A medida que el anciano gana confianza con su médico hay más posibilidades de que cumpla con el tratamiento recomendado (Tabla 4). Tabla 4. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento Establecer una relación empática con el anciano Educar al cuidador para el soporte del tratamiento Simplificar el régimen de fármacos Escribir claro y sencillo el nombre y dosis de cada fármaco Adicionar o indicar alguna clave a los fármacos esenciales (ej. El medicamento de la ‘presión’, el del ‘estado de animo’, etc.) Usar los horarios de las comidas y al acostarse como guías mnemotécnicas para la toma de fármacos

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Crome P. Whats’s different about older people. Toxicology 2003; 192:49-54. 2 .Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355:134-8. 3. Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF, Lindblad CI, Sloane RJ, Ruby CM, Schmader KE. Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother 2004; 38:914. 4. Le Couteur DG, Hilmer SN, Glasgow N, Naganathan V, Cumming RG. Prescribing in older people. Aust Fam Physician 2004; 33:777-81. 5. Reyes-Ortiz CA. Dehydration, delirium and disability in elderly patients. JAMA 1997; 278:287. 6. Reyes-Ortiz CA. Urinary incontinence in elderly patients. JAMA 1997; 277:881-2. Reyes-Ortiz CA, Modigh A. Promoting successful aging of the brain. Clin Geriatr 1997; 5(3): 120-8. 7. Reyes-Ortiz CA. Geriatric neurocardiology: the mind-heart connection in older persons. Clin Geriatr 1998; 6(1):31-7. 8. Reyes-Ortiz CA, Moreno Macías CH (editores), Medicina Geriátrica. Cali: Editorial Catorse, Universidad del Valle. 1999. 9. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004; 116:394-401. 10. Williams CM. Using medications appropriately in older adults. Am Fam Physician 2002; 66:1917-24.

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LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Patricia Montañés, Ph.D. Neuropsicóloga, Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Investigadora, Clínica de la Memoria, Hospital San Ignacio El examen neuropsicológico consiste en una exploración global de los dominios cognoscitivos. Es decir, del nivel de inteligencia general, de la memoria, (a corto plazo, episódica y semántica), del lenguaje (oral, leído y escrito), de las praxias, de las gnosias, de las funciones ejecutivas, de la atención, del cálculo y de la orientación. Estos dominios son explorados a partir de pruebas específicas que van a permitir evaluar las capacidades cognoscitivas de los pacientes y de establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas (Peña-Casanova 1997; 2000). A las manifestaciones cognoscitivas se asocian los problemas del comportamiento que van a ocasionar

déficits

en

las

actividades

instrumentales

cotidianas.

Aunque

las

pruebas

neuropsicológicas y las técnicas de imágenes cerebrales (Escanografía cerebral, resonancia magnética cerebral, SPECT y PET) han permitido una evolución importante en el diagnóstico diferencial entre el envejecimiento normal y la demencia, el diagnóstico definitivo se apoya siempre en la histología. La exploración neuropsicológica constituye un elemento primordial en el diagnóstico y control evolutivo de las demencias. Todo clínico debe conocer y saber realizar una exploración neuropsicológica

fundamental

y

disponer

de

criterios

de

derivación

para

exploraciones

especializadas. Para el estudio del envejecimiento normal y patológico, en la tabla 1 se presenta las pruebas de evaluación rápida más conocidas (Boller & Dalla Barba 2001). Examen Mínimo del Estado Mental (MMSE) (Folstein & Folstein 1975) (Jacquier y cols.1995) Escala de BLESSED (Blessed, Tomlinson y al. 1968)

Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD) (Morris, Mohs et al. 1988; Morris, Heyman y al. 1989)

Escala de Calificación de la Demencia (DRS)

(Mattis 1976)

Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS) (Mohs & Cohen 1988)

Examen de Trastornos Mentales en el Anciano de Cambridge (CAMDEX) (O'Connor, Pollitt y al. 1989)

Tabla 1 Pruebas cortas de evaluación global de la demencia

Otra prueba de evaluación rápida, que ha demostrado ser significativamente sensible es la escala de quejas subjetivas de memoria aplicada al familliar. Esta escala, que consta de 15 preguntas que se califican en una escala de 0 a 3, en el estudio realizado recientemente en un grupo de controles y pacientes con Alzheimer , con un punto de corte de 19, presenta una sensibilidad y especificidad por encima del 85% (Cano y cols, 2002). Como lo plantea

Peña-Casanova (1997, 2000), el conocimiento cada vez más amplio de las

demencias, la sensibilización por parte de la sociedad y la posibilidad de uso de fármacos que modifiquen su proceso han determinado que cada vez resulte más importante disponer de pruebas

diagnósticas

que

sean

capaces

de

diferenciar

el

envejecimiento

normal

y

el

envejecimiento patológico y que puedan detectar la enfermedad en estadios más iniciales. Además,

los

problemas

clínicos

más

importantes

planteados

por

las

alteraciones

neuropsicológicas en la enfermedad de Alzheimer se presentan en sus fases iniciales y es en ese momento cuando resulta de mayor utilidad establecer los diagnósticos diferenciales entre las alteraciones cognitivas normales del anciano, los trastornos cognitivos leves y los distintos tipos de demencia (Petersen, 2003). La

exploración

específica

contempla

la

posibilidad

de

una

aproximación

sindrómica

y

clinicoetiológica, que se refiere a la selección de pruebas bastante fija y sistemática o una aproximación modal/funcional que pretende profundizar en el estudio de una función o modalidad cognitiva específicas. En cualquier evaluación neuropsicológica, es importante definir los objetivos clínicos, definir la extensión de las exploraciones en función de los objetivos y conocer las características de los instrumentos de evaluación, así como las interacciones cognitivo-funcionales.

La adecuada evaluación de la memoria, depende de poseer la teoría correcta acerca lo que caracteriza los déficits que ocasionan el desorden de memoria y a la vez, el descubrimiento de la teoría correcta depende de la utilización de adecuados procedimientos de evaluación. Los Procedimientos de evaluación de la memoria, son utilizados con fines tanto clínicos como de investigación. A nivel clínico, tiene diferentes objetivos, como el determinar de que forma cambian las alteraciones en el tiempo, si hay o no una recuperación espontánea o si hay efectos de una terapia cognoscitiva o farmacológica. La evaluación puede a su vez ser realizada con fines de diagnóstico o para evaluar alteraciones existentes y efectos de otras funciones cognoscitivas. Por ejemplo, determinar si las alteraciones tienen una causa orgánica, psicógena o mixta y determinar el efecto de variables asociadas con motivación, concentración, inteligencia, incapacidad para codificar o evocar información o la presencia de

una amnesia “pura”. Un

diagnóstico preciso, requiere una evaluación completa, para poder determinar perfiles o patrones de alteración de la memoria y sus mecanismos de alteración. Un tercer objetivo, puede ser el proveer una descripción detallada de un caso clínico, evaluaciones esenciales por ejemplo en casos médico-legales, para determinar capacidad laboral y efecto de las alteraciones sobre estilo de vida. Un cuarto objetivo de la evaluación, es el determinar respuesta a un procedimiento de rehabilitación. Los criterios que deben cumplir las pruebas de memoria, incluyen idealmente el ser confiables, validas, sensibles, cubrir un amplio campo de niveles de ejecución, ser estandarizadas y evaluar los diferentes tipos de memoria que pueden ser independientemente afectados por lesiones cerebrales y además, ser interesantes y rápidas. Evidentemente, en la práctica, no existe ninguna prueba que cumpla con todos los criterios. Ninguna prueba satisface todos los criterios. Por esto, se seleccionan las pruebas dependiendo de los fines para los cuales se pretenden utilizar. Con pruebas estandarizadas de memoria, la interpretación de los puntajes obtenidos por los pacientes, depende de la comparación con puntajes de controles pareados. En investigación, se utilizan pruebas construidas con fines específicos, pero a su vez se requiere un grupo control de referencia, pareado en variables como edad y nivel cultural, para poder establecer desviaciones del puntaje promedio. Si se utiliza una prueba inadecuada o si las pruebas utilizadas no son sensibles, la evaluación de la memoria puede no detectar alteraciones presentes. Dado que la memoria no es un proceso unitario y se han descrito más de siete tipos de alteraciones de la memoria, asociados con lesiones cerebrales de diferente localización, la ejecución es variable según el tipo de prueba utilizada. Las pruebas estandarizadas de memoria, idealmente deberían evaluar estos diferentes aspectos de la memoria y permitir identificar si el déficit es a nivel de codificación,

almacenamiento o recobro y deberían permitir decidir si la alteración se origina en una lesión cerebral, en un problema psicógeno o en franca simulación y deberían poder predecir la severidad de las implicaciones del problema en la vida diaria, pero la realidad ilustra controversia y fallas en uno u otro sentido, en todas las pruebas disponibles. En general, la evaluación neuropsicológica se reserva para pacientes que requieren una evaluación detallada o en quienes se requiere caracterizar las alteraciones con fines de rehabilitación. Pacientes con deterioro moderado a severo no requieren esta evaluación con fines de diagnóstico. La neuropsicología tiene mucho que ofrecer en los pacientes cuyas alteraciones son sutiles o que tiene una ejecución limítrofe en las pruebas de tamizaje. Existen diversas

pruebas neuropsicológicas especializadas, diversos enfoques para el estudio

neuropsicológico de diferentes funciones en el envejecimiento y la demencia (Lezak, 1995, Morris, 1996) y diversas tareas de memoria que han demostrado ser efectivas en la evaluación de ancianos y pacientes con demencia. Para la evaluación de la memoria, las pruebas más reconocidas son el Wechsler Memory Scale”(R) (Wechsler, 1987), el California Verbal Learning Test (CVLT) (Delis, 1992) y la prueba de Grober & Buschke. (Grober & Buschke, 1988). El inventario de memoria autobiográfica, propuesto por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989), es la prueba mas completa de evaluación de conocimientos premorbidos, tanto episódicos como semánticos. La ejecución de los pacientes en pruebas de memoria autobiográfica debe contrastarse con la ejecución en pruebas de evocación de eventos públicos. En Colombia, la prueba de reconocimiento de Eventos Nacionales (Garcia y cols 2002), ha proporcionado datos interesantes en relación con la ejecución de jóvenes y ancianos y de población con envejecimiento normal y patológico, en el recobro libre de información, en reconocimiento visual y en la localización temporal de los eventos en cuatro décadas. En la Clínica de memoria del Hospital San Ignacio, la evaluación neuropsicológica incluye una serie de pruebas que han demostrado ser sensibles para el diagnostico diferencial del envejecimiento normal y patológico y que permiten evaluar las capacidades cognoscitivas de los pacientes y establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas. Para evaluar la memoria, se incluye un cuestionario de eventos del pasado reciente y remoto y la prueba de Grober & Buschke (1988), una tarea de codificación controlada de 16 palabras, en la cual el recobro total se define como la suma de evocación libre mas evocación con clave. El reconocimiento se estudia con los 16 items originales y distractores relacionados o no semánticamente.Para la evaluación del lenguaje, la fluidez verbal semántica y una tarea de denominación de 64 imágenes (Montañés y Goldblum, 1995). Las habilidades visualesconstruccionales, se evalúan con la copia de la figura compleja de Rey (Osterrieth, 1944; Rey,

1999) y la tarea de ensamblaje de cubos del WAIS (Weschler, 2000). La atención visual, a través de la tarea del dígito símbolo (Lezak, 1995) y el (Spreen y Strauss, 1991) y las habilidades ejecutivas, con la tarea de fluidez verbal fonológica, de interpretación de refranes e identificación de similitudes. En la tabla 2, se ilustran los “puntos de corte” para estas pruebas, obtenidos a partir del estudio de 111 controles y 146 pacientes con el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. __________________ Insertar tabla 2 _________________

En conclusión, en ocasiones, cuando hay un objetivo de investigación, hay un protocolo fijo de evaluación. Siempre, la historia clínica es lo más importante para guiar el exámen. El papel central del informante o cuidador y la habilidad para contrastar hipótesis generadas durante la historia clínica es lo más importante para guiar la evaluación realizada por un experto. En algunos pacientes, lograr un diagnóstico tras una sola evaluación, aún con un protocolo neuropsicológico, es difícil. Esto es particularmente cierto en etapas leves de enfermedades degenerativas y refleja una relativa insensibilidad tanto clínica como de imágenes diagnósticas en patología temprana (Kipp y Hodges, 2005). En estos casos, el seguimiento longitudinal es invaluable.

Tabla 2. Valoración Neuropsicológica en la Clínica de memoria del hospital San Ignacio, Bogotá-Colombia

Pruebas

Puntos de Corte

Mini Mental(MMSE)/30 Queja subjetiva de memoria (paciente)/45 Queja subjetiva de memoria (familiar)/45 Kertész/72 Lenguaje Fluidez Semántica (1’) * Fluidez Fonológica (1’) ª Denominación de /64 figuras ª Atención Digito Símbolo(2’) ª TMT + Visual-Construccional ª

24 19 19

13 11 52 27 20 (40’’)

29/36

Ensamblade cubos ª Funciones Ejecutivas Semejanzas/20 ª Series grafo motoras/3 ª Refranes/10

3 13 3 8

Memoria Total Libre * 15 Total con Clave * 33 Largo Plazo Libre * 11 Largo Plazo con Clave + 14 Reconocimiento + 13 Intrusiones 4 Falsos positivos 2 E1-E3: Ensayos de aprendizaje. LP: memoria a largo plazo. Evocación libre y Evocación con clave. MEMORIA VERBAL EXPLICITA CONTROLES 16 14 12 10 8

Libre

6

Clave

4 2 0 E1

E2

E3

LP

Puntos de Corte obtenidos del estudio de una muestra de 111 controles (67 mujeres, 44 hombres, con nivel educativo bajo (41), medio (25) y alto (45), comparados con un grupo de 146 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (78 mujeres, 68 hombres), en etapa leve de evolución de la enfermedad (GDS 3-4). Las pruebas marcadas con * tuvieron un nivel de sensibilidad y especificidad > de 80%. Las pruebas marcadas con + fueron más específicas que sensibles y las pruebas marcadas con ª, fueron mas sensibles que específicas. Gamez, Montañés y cols (2003).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Blessed, G., B. Tomlinson, et al. (1968). The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. British Journal of Psychiatry, 114(512): 797-811. Boller, F. & G. Dalla Barba (2001). Neuropsychological tests in Alzheimer's disease. Aging Clin. Exp. Res., 13: 210-220. Cano, C, Ruiz,A, Plata,S, Matallana,D, Montañes, P et al. (2002). Capacidad operativa de una prueba de tamizado en el diagnóstico temprano de la Enfermedad de Alzheimer. 5to Congreso Nacional e Internacional de Gerontología y Geriatría. Cartagena agosto 16 – 19. Folstein, M. & S. Folstein (1975). Mini Mental State:

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ATENCIÓN DOMICILIARIA DEL ANCIANO La mayoría de la población anciana presenta pluripatología, con alto nivel de incapacidad física, deterioro cognitivo y sintomatología crónica, lo cual sumado a la dificultad de los familiares para interpretar la severidad de los síntomas que justifique tanto la movilización del anciano como el tener que soportar la demora en la atención en los servicios de salud, motiva a los familiares a llamar al médico para atención domiciliaria. Ante el rápido crecimiento de la población anciana algunos países desarrollados realizaron un gran esfuerzo económico en la creación de instituciones para albergar ancianos

de

manera permanente; posteriormente muchas de estas instituciones han sido transformadas en modelos residenciales más abiertos e integrados a la comunidad, con una asignación de recursos hacia aquel sector que permite la permanencia en el domicilio el máximo tiempo y en las mejores condiciones posibles, de tal forma que la Atención Domiciliaria (AD) hace parte de programas hospitalarios de pacientes crónicos o terminales, lo cual conlleva una disminución en la utilización de los servicios de internación o institucionalización. En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolución reglamentaria 5261 de 1994, artículo 8, dice de la Asistencia Domiciliaria: “Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de la familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin”, sin embargo, dichas Guías, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la Protección Social, lo cual ha llevado a que la AD no sea obligatoria dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS) tanto privados como anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crónicos o terminales y con menor proporción a los que presentan patologías agudas. NOTA DEL EDITOR: Creo que las Guias se refieren al decreto 412 es decir que la atención se guiará según si la asistencia domiciliaria se hace a un niño, adulto embarazada etc, y no guias de AD. Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina, enfermería, trabajo social, fisioterapia y psicología y a nivel privado, generalmente se circunscribe a medicina, enfermería y fisioterapia. Ventajas de la Atención Domiciliaria

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-

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayoría de veces complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

-

Se reduce la utilización de los servicios hospitalarios como urgencias e internación.

-

Hay una disminución en la institucionalización del anciano.

-

Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

-

Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

-

Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empatía y confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atención Domiciliaria -

Pérdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

-

Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnósticas

-

Aumentan los costos de transporte.

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN ATENCIÓN DOMICILIARIA La valoración del anciano en AD comprende las mismas áreas que se tienen en cuenta en consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prácticas y cuyo tiempo de realización sea breve. Comprenden la valoración: funcional, cognitiva, situación Socio-familiar y la de las necesidades de cuidado básicas. Existen opciones que complementan la evaluación básica, la cual se realizarían en ancianos de riesgo, como la valoración: del cuidador, el trastorno y/o malestar psicológico (ansiedad–depresión), el riesgo de ulceración, los síntomas del paciente anciano con cáncer terminal, función familiar y la nutricional. 1. VALORACIÓN FUNCIONAL Está enfocado a la evaluación de la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), también llamadas actividades básicas cotidiana (ABC), como bañarse, vestirse, levantarse, comer, ir al baño y contener esfínteres, las escalas más utilizadas son las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoración instrumental, como el uso del teléfono, tareas con utensilios domésticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de socialización, son la participación en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones. 2. VALORACIÓN COGNITIVA. Se utilizan escalas breves para la evaluación del grado de deterioro de las funciones cognoscitivas, entre los más usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION

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(MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoración clínico evolutiva de la gravedad del deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS). 3. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR. Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de apreciar de cerca la situación socio-familiar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este objetivo, se utiliza: la elaboración del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones, representando por lo menos tres generaciones; la aplicación de la escala de VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR, que destaca la situación familiar (con quién vive y sus interrelaciones); la VALORACIÓN ECONÓMICA, la cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia económica; la VALORACIÓN DE LA VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIÓN DE LAS RELACIONES SOCIALES, haciendo énfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado de interacción; VALORACIÓN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que tiene tanto en salud (Régimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado, vecinos u otros. 4. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BÁSICAS. Se emplea la valoración de MASLOW, que contiene parámetros relacionados con necesidades de oxigenación (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminación (aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado, movilidad física, patrón de sueño y alteración del bienestar), necesidades de seguridad física (riesgo de lesiones, alteración de la piel úlceras, heridas), y necesidades de seguridad psíquica (autopercepción, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptación individual y familiar). 5. VALORACIÓN DEL CUIDADOR. El término cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cónyuge, amigo o empleado, que está en contacto directo con el anciano, prestándole la atención que requiere, en muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrés del cuidador, sobretodo cuando las cargas se depositan completamente en una sola persona. Se utiliza la escala de ZARIT para medir la dimensión subjetiva de la sobrecarga en la atención al anciano.

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6. TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLÓGICO (ANSIEDAD – DEPRESIÓN). Debido a que factores relacionados a la patología en el anciano, estado civil, nivel socioeconómico y apoyo social, están desarrollados y magnificados en los pacientes que requieren AD, es preciso valorar el malestar psíquico tanto en el anciano como en su cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad y la depresión y, la escala geriátrica de depresión de YESSAVAGE. 7. RIESGO DE ULCERACIÓN. La presión prolongada sobre tejidos blandos que recubren prominencias óseas y superficies de apoyo, provoca bloqueo sanguíneo con isquemia y degeneración rápida de los tejidos. por lo cual hay que detectar aquellos pacientes que tienen alto riesgo de presentar esta comploicación para lo cual se puede utilizar la escala de valoración de NORTON, que tiene en cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia. 8. VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE CON CÁNCER TERMINAL. El principal objetivo en este grupo de pacientes es mejorar la calidad de vida proporcionándolla mayor comodidad posible, por lo tanto es indispensable conocer el grado de deterioro físico y de alteración emocional del paciente. La valoración global se realiza con instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versión española), que valora las áreas física, psicológica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS (Edmonton Sympton Assessment System), que analiza síntomas como dolor, disnea, nauseas, depresión, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia. 9. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN FAMILAR Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfacción que percibe el anciano, con respecto a su familia. N del E: Cual instrumento? 10.VALORACIÓN NUTRICIONAL. Busca en general analizar cambios en hábitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia), el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos. Entre más completa sea la evaluación del anciano en la AD, su diagnóstico será más preciso y por consiguiente se podrá dar prioridad a aquellas áreas más sensibles y vulnerables en el Plan de Tratamiento.

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BIBLIOGRAFIA 1. Contel Segura, Joan Carles, “Atención Domiciliaria en Atención Primaria de Salud”. http://www.faecap.com/ponencias_I_Congreso_Nacional. 2. Bechich S, Sosrt Granja D, Arroyo Mateo X, Delás Amat J, Rosell Abaurrea F. “Efecto de la Hospitalización a domicilio en la reducción de la hospitalización convencional y frecuentación de urgencias en la insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp 2000;200:3 10-14. 3. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de Atención Domiciliaria, “Instrumento

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Si son más de seis autores, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. Artículo de revista en formato electrónico Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] año; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en: URL. Accedido [fecha de acceso]. Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [serial en línea] 1995 Jan-Mar;1(1):[24 pantallas]. Disponible en: http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm. Accedido diciembre 25, 1999. LaPorte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F. The death of biomedical journals. BMJ [serial en línea]. 1995;310:1387-90. Disponible en: http://www.bmj.com/bmj/archive/6991ed2.htm. Accedido septiembre 26, 1996.

ATENCIÓN DOMICILIARIA DEL ANCIANO (VERSION ORIGINAL DEL AUTOR SIN CORRECCIONES)

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La mayoría de la población anciana presenta pluripatología, con alto nivel de incapacidad física, deterioro cognitivo y sintomatología crónica, que sumado a la dificultad de los familiares para interpretar la severidad de los síntomas que justifique tanto la movilización del anciano como el tener que soportar la demora en la atención en los servicios de salud, motiva a los familiares a llamar al médico para atención domiciliaria. En países desarrollados, ante el rápido crecimiento de la población anciana, dedicaron un gran esfuerzo económico a la creación de instituciones, la mayoría de ellas como estancia permanente, posteriormente, han reconocido el error, desmantelando muchas de esas instituciones o transformándolas en modelos residenciales más abiertos e integrados a la comunidad, con una asignación de recursos hacia aquel sector que permite la permanencia en el domicilio el máximo tiempo y en las mejores condiciones posibles (1), así, la Atención Domiciliaria (AD) hace parte de programas hospitalarios de pacientes crónicos o terminales, lo cual conlleva a una disminución en la utilización de los servicios de internación o institucionalización (2). En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolución reglamentaria 5261 de 1994, artículo 8, Asistencia Domiciliaria la define como: “Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de la familia, la que se hará

de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin”, sin

embargo, dichas Guías, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la Protección Social, lo cual ha llevado a que la AD no sean obligatoria dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS) tanto privados como anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crónicos o terminales y con menor proporción a los que presentan patologías agudas. Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina, enfermería, trabajo social, fisioterapia y psicología y a nivel privado, generalmente se circunscribe a medicina, enfermería y fisioterapia. Ventajas de la Atención Domiciliaria -

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayoría de veces complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

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Se reduce la utilización de los servicios hospitalarios como urgencias e internación.

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Hay una disminución en la institucionalización del anciano.

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Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

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Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

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Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empatía y confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atención Domiciliaria -

Pérdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

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Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnósticas

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Aumentan los costos de transporte.

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN ATENCIÓN DOMICILIARIA La valoración del anciano en AD comprende las mismas áreas que se tienen en cuenta en consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prácticas y cuyo tiempo de realización sea breve (3), (4). Comprenden la valoración: funcional, cognitiva, situación Socio-familiar y la de las necesidades de cuidado básicas. Existen opciones que complementan la evaluación básica, la cual se realizarían en ancianos de riesgo, como la valoración: del cuidador, el trastorno y/o malestar psicológico (ansiedad–depresión), el riesgo de ulceración, los síntomas del paciente anciano con cáncer terminal, función familiar y la nutricional. 11.VALORACIÓN FUNCIONAL Está enfocado a la evaluación de la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), también llamadas actividades básicas cotidiana (ABC), como bañarse, vestirse, levantarse, comer, ir al baño y contener esfínteres, las escalas más utilizadas son las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoración instrumental, como el uso del teléfono, tareas con utensilios domésticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de socialización, son la participación en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones. 12.VALORACIÓN COGNITIVA. Se utilizan escalas breves para la evaluación del grado de deterioro de las funciones cognoscitivas, entre los más usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoración clínico evolutiva de la gravedad del deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS).

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13.VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR. Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de corroborar la situación sociofamiliar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este objetivo, se utiliza: la elaboración del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones, representando por lo menos tres generaciones; la aplicación de la escala de VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR, que destaca la situación familiar (con quién vive y sus interrelaciones); la VALORACIÓN ECONÓMICA, la cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia económica; la VALORACIÓN DE LA VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIÓN DE LAS RELACIONES SOCIALES, haciendo énfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado de interacción; VALORACIÓN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que tiene tanto en salud (Régimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado, vecinos u otros. 14.VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BÁSICAS. Se emplea la valoración de MASLOW, que contiene parámetros relacionados con necesidades de oxigenación (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminación (aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado, movilidad física, patrón de sueño y alteración del bienestar), necesidades de seguridad física (riesgo de lesiones, alteración de la piel úlceras, heridas), y necesidades de seguridad psíquica (autopercepción, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptación individual y familiar). 15.VALORACIÓN DEL CUIDADOR. El término cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cónyuge, amigo o empleado, que está en contacto directo con el anciano, prestándole la atención que requiere, en muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrés del cuidador, sobretodo cuando las cargas se depositan completamente un una sola persona. Se utiliza la escala de ZARIT para medir la dimensión subjetiva de la sobrecarga en la atención al anciano. 16.TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLÓGICO (ANSIEDAD – DEPRESIÓN). Debido a que factores relacionados a la patología en el anciano, estado civil, nivel socioeconómico y apoyo social, están desarrollados y magnificados en los pacientes que

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requieren AD, es preciso valorar el malestar psíquico tanto en el anciano como en su cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad y la depresión y, la escala geriátrica de depresión de YESSAVAGE. 17.RIESGO DE ULCERACIÓN. La presión prolongada sobre tejidos blando que recubren prominencias óseas y superficies de apoyo, provoca bloqueo sanguíneo con isquemia y degeneración rápida de los tejidos. No todos los pacientes vistos en el domicilio son candidatos a desarrollar úlceras por presión, por lo cual hay que detectar los de riesgo. Se utiliza la escala de valoración de NORTON, que tiene en cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia. 18.VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE CON CÁNCER TERMINAL. Como

el

objetivo

en

este

grupo

de

pacientes

es

mejorar

la

calidad

de

vida,

proporcionándoles la mejor comodidad posible, es indispensable conocer el grado de deterioro físico y de alteración emocional del anciano. La valoración global se realiza con instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versión española), que valora las áreas física, psicológica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS (Edmonton Sympton Assessment System), que analiza síntomas como dolor, disnea, nauseas, depresión, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia. 19.VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN FAMILAR Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfacción que percibe el anciano, con respecto a su familia (5). 20.VALORACIÓN NUTRICIONAL. Busca en general analizar cambios en: hábitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia), el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos. Entre más completa sea la evaluación del anciano en la AD, su diagnóstico será más preciso y por consiguiente se podrá, en el Plan de Tratamiento, dar prioridad a aquellas áreas más sensibles y vulnerables. BIBLIOGRAFIA 1. Contel Segura, Joan Carles, “Atención Domiciliaria en Atención Primaria de Salud”. http://www.faecap.com/ponencias_I_Congreso_Nacional.

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2. Bechich S, Sosrt Granja D, Arroyo Mateo X, Delás Amat J, Rosell Abaurrea F. “Efecto de la Hospitalización a domicilio en la reducción de la hospitalización convencional y frecuentación de urgencias en la insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp 2000;200:3 1014. 3. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de Atención Domiciliaria, “Instrumento de valoración del Programa de Atención a Domicilio”, 24/10/02. http//www.svmfyc.org. 4. Contel et. Al.: Instrumentos de valoración multidimensional en Atención Domiciliaria. Cuadernos de Gestión. 1997. (3); 130-1363 5. Fleitas L. Sistemas de evaluación de la función familiar. En Revilla L de la Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Vol I. Granada 2001.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE GERIÁTRICO

GUSTAVO LÓPEZ RAMÍREZ ANESTESIÓLOGO MANIZALES PRESENTACIÓN Hacia 1.900 la expectativa de vida en Norte América y Europa estaba en 49 años y la mortalidad quirúrgica en pacientes mayores de 50 años era del 19%. Para 1.937 la mortalidad quirúrgica en pacientes mayores de 70 años había bajado al 14%. En 1985 se documentan los 6 primeros casos de cirugía en centenarios sin mortalidad Para el año 2000 la expectativa de vida en los países desarrollados estaba entre 72 y 79 años y en nuestro país en 68 años y a estas alturas ya no se consideraba la edad per se como limitante para el acto quirúrgico. El paciente más viejo llevado a cirugía fue una mujer inglesa de 113 años con fractura de la diáfisis femoral, dada de alta satisfactoriamente 23 días después de su hospitalización. Los objetivos del cuidado perianestésico del paciente mayor son: 1. maximizar o mantener la esperanza de vida potencial 2. Mantener dignidad de vida y maximizar autoestima 3. Maximizar funciones independientes minimizando dependencia 4. Liberar del sufrimiento especialmente del dolor 5. Aunque no siempre sea posible curar, la paliación y

la comodidad son

imperativos En este capítulo analizaremos: -Cómo afectan la anestesia y la cirugía el estado corporal. -Cómo abordar al paciente geriátrico que va para cirugía -Cómo hacer la valoración de la Reserva funcional -Qué exámenes se deben ordenar antes de la cirugía. LA ANESTESIA LA CIRUGIA Y EL ESTADO CORPORAL: El paciente geriátrico que va para cirugía es único pues la edad avanzada se suele acompañar de otras afecciones comórbidas, las que con frecuencia complican el manejo de la anestesia y la cirugía, además porque la edad geriátrica comporta una declinaciónr sostenida de las funciones homeostáticas, que varían

de órgano a

órgano y de paciente a paciente. El libro sobre Fisiología del envejecimiento de J H López dice de manera textual:“Una premisa que debe mantener en mente el clínico cuando está frente a una persona de edad avanzada es la gran heterogeneidad

entre uno y otro individuo de la misma edad. Los seres humanos somos más disímiles en la vejez que en la juventud” Desde el momento en que se hace la inducción anestésica se presenta un verdadero desafío farmacológico que pone a prueba los mecanismos homeostáticos del paciente mayor, especialmente el cerebro, el sistema nervioso autónomo y el cardiovascular, que son los órganos blanco de los agentes anestésicos. El anestesiólogo debe tener en cuenta el aumento del tono simpático, la disminución de la respuesta de los receptores beta y el endurecimiento progresivo de miocardio, venas y arterias, lo cual conlleva a hipertensión sistólica, mala tolerancia a la hipovolemia y menor capacidad cronotrópica e inotrópica. En el Sistema Nervioso Central (SNC) los anestésicos pueden provocar

síndrome

confusional agudo tanto con anestesia general como raquídea o peridural sobre todo si hay antecedentes de depresión o alcoholismo. El síndrome confusional agudo sucede en el 10 a 15% de la población quirúrgica en general y en el 30 al 50 % de los pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cardiaca y también puede estar asociado a fármacos como la ketamina, las benzodiazepinas y la atropina y debe diferenciarse de la disfunción cognitiva posoperatoria vista como déficit cognitivo sutil pero evidente en pruebas sicométricas, y observado en el 9.9% de ancianos en los 3 meses siguientes a su cirugía. En el sistema autonómico se afectan la magnitud, rapidez y eficiencia de la homeostasis autonómica, es decir, que el paciente geriátrico puede mostrar alteraciones en la capacidad de respuesta mediada por receptores autónomos periféricos de la siguiente magnitud: bajas en la presión negativa corporal o disminución en el retorno venoso, disminución en la capacidad para mantener presión arterial al levantarse, respuesta atenuada de baroreceptores carotídeos, respuesta atenuada a injuria térmica y respuesta cardiaca disminuida a hipoxia e hipercapnia. También es frecuente ver alteraciones en la termorregulación tanto en el hipotálamo como en receptores de piel, por lo que el paciente geriátrico presenta menos escalofríos y dificultad para discriminar en la piel cambios de hasta 2 grados, con lo que es frecuente victima de hipotermia. Hay una miríada de mecanismos homeostáticos que pueden estar amortiguados u obliterados en el paciente geriátrico. Por ejemplo, la respuesta a la deshidratación está comprometida, reduciendo la capacidad de concentrar orina y por ende deterioro de la capacidad de conservar agua libre. Otros mecanismos centinelas como sed, fiebre, taquicardia, neutrofilia pueden estar muy amortiguados llevando a que las catástrofes clínicas se presenten atípicamente en el postoperatorio. SOBRE LOS FÁRMACOS

De otro lado, debe tenerse en cuenta los fármacos usados antes, durante y después de la cirugía. En los pacientes geriátricos cambian la farmacocinética y la farmacodinamia por lo cual se reducen los requerimientos de droga por disminución del volumen de distribución, como en el caso del Tiopental y Propofol en la inducción anestésica, o los opiáceos, o bien por prolongación del efecto de la droga por cambios en el SNC o en riñón e hígado como sucede con las benzodiazepinas o bloqueadores musculares no despolarizantes como Pancuronio, Vecuronio y otros del mismo tipo. Las probabilidades de reacciones adversas se incrementan por lo menos 10% con cada fármaco que consume el paciente, así como los medicamentos usados por el anestesiólogo y el cirujano que

pueden desencadenar iatrogenia, de hecho la

polifarmacia es un predictor de estancia prolongada. Es conocido el efecto que la metoclopramida, un medicamento usado para tratar el vómito y acelerar el vaciamiento gástrico,

tiene sobre la función cognitiva y el

metabolismo de la colinesterasa plamática, pudiendo provocar entonces delirium por un lado y por otro prolongar el efecto de relajantes musculares como Succinil colina y Mivacurio. El Tiopental sódico y el Propofol, fármacos ampliamente usados en la inducción anestésica disminuyen el gasto cardiaco sin respuesta cronotrópica compensadora incrementando a su vez el efecto hipotensor. SOBRE LA VALORACIÓN DE LA RESERVA FUNCIONAL. En el libro de Geroanestesia de Muravchik se describe como “La valoración de la reserva funcional orgánica, junto con la identificación de los procesos patológicos específicos de cada órgano o sistema, sigue siendo el principal objetivo de la valoración preoperatorio del paciente mayor” La reserva funcional se puede definir como el margen de homeostasis residual de que dispone el paciente para satisfacer el incremento en la demanda de función de órganos críticos en el perioperatorio. Nos habla de la capacidad homeostática del organismo como un todo. El problema, en términos de los pacientes geriátricos que van a cirugía, es que en ellos se presentan múltiples correlaciones, que obligan a adaptaciones funcionales en un rango de homeostasis estrecha (homeostenosis) y con variaciones individuales que exigen el abordaje cuidadoso de cada caso en particular y de cada cirugía por aparte. Una valoración de la reserva funcional implica tener en cuenta todos los aspectos de la vida cotidiana del paciente, que incluyan en lo posible las Actividades Básicas Cotidianas (ABC) tanto en lo físico (alimentación, continencia, movilidad, vestirse, asearse) como en lo instrumental (salir de casa, manipular objetos, conducir) y social (interactuar con los otros). No se espera que el anestesiólogo use los protocolos de valoración del ABC, sino que establezca de un modo concreto cuales

son los principios de autonomía personal que maneja el anciano que va a ser llevado a cirugía. Se debe interrogar también al paciente concurrentes,

tiempo

de

evolución,

compromiso

sobre enfermedades

sistémico,

hospitalizaciones

previas, cuando y por qué y medicamentos que toma el paciente tanto los formulados como los auto recetados, incluso los medicamentos alternativos, que permitan prever interacciones medicamentosas. ESTADO FÍSICO Y RIESGO PERIOPERATORIO Los principales factores de riesgo perioperatoria para mortalidad en el paciente geriátrico son: la necesidad de realizar procedimientos de urgencia, el sitio operatorio y el estado físico (ASA) del paciente. También debe tenerse en cuenta qué tan invasivo es el procedimiento planeado, el sangrado previsto y la duración del procedimiento operatorio. La mortalidad por cirugía urgente se incrementa de manera dramática cuando se compara con el procedimiento electivo. En un estudio realizado en octogenarios sometidos a reconstrucción aórtica electiva la mortalidad a 30 días fue del 8% mientras la mortalidad por ruptura de aneurisma aórtico fue del 78%. El riesgo de complicaciones también depende del sitio operatorio. La cirugía vascular, incluso la de arterias del miembro inferior (revascularización) se considera de alto riesgo, tanto como la cirugía aórtica, debido a la presencia de enfermedad vascular difusa y de arterias coronarias. La resección de colon y otras cirugías intestinales tienen incidencia de complicaciones comparable a la cirugía vascular y torácica (10 a 20 veces) comparado con herniorrafias o resección transuretral de próstata). El

sangrado

inherente

al

procedimiento

quirúrgico

debe

ser

predicho

y

correlacionado con el hematocrito presente. Recuérdese que los pacientes geriátricos toleran mal la hipovolemia y que un hematocrito por debajo de 28% puede incrementar de modo prohibitivo las demandas miocárdicas de oxigeno y llevar a isquemia. Finalmente, todo procedimiento que dure más de dos horas incrementa los riesgos pulmonares, cardiacos y cerebrales. El primer índice de valoración preoperatoria provino de la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1.941., no tanto para definir riesgo sino para tabular datos

estadísticos

en

anestesia,

correlacionar

resultados,

el

procedimiento

operatorio y la condición preoperatorio del paciente. No considera la edad, género, ni el tipo de cirugía que se practicará, factores que también deben ser tenidos en cuenta a la hora de definir el riesgo operatorio. CLASIFICACIÓN DE RIESGO ANESTÉSICO DE LA ASA

TABLA 1 ASA 1:Paciente sano sin patología concomitante ASA 2: Una afección diferente a la quirúrgica, compensada, que no afecta el vivir de modo significativo. Por ejemplo, DM compensada, Cardiopatia coronaria estable en tratamiento. ASA 3: Una o más patologías que pueden desequilibrar el estado del paciente frente ala cirugía y que pueden amenazar la vida. Por ej. DM con cardiopatía .EPOC descompensado. ASA 4: patologías descompensadas que amenazan la vida. Por ejemplo un infarto en curso. DM con cetoacidosis. ASA 5: Moribundo. Fallecerá en las proximas 24 horas con o sin cirugía. Como se ha insistido, la valoración del estado funcional del paciente geriátrico es la piedra de toque en toda evaluación prequirúrgica. Para este objetivo se han propuesto otros parámetros como la Escala de Actividad Física de Duke (tabla 2), como valoración de actividades del cotidiano que puede hacer el paciente con mínima dificultad para respirar, sentir fatiga o precordialgia y se asume como predictor de riesgo operatorio. De hecho, algunos estudios lo validan como predictor independiente tanto para riesgo perioperatorio como para sobrevida, aunque el autor de este capítulo lo usa como parte de la valoración rutinaria de todos los pacientes viejos que van para cirugía. TABLA 2

ESCALA DE ACTIVIDAD FÍSICA DE DUKE

1 MET consumo basal de oxigeno. 2 METS Puede vestirse, comer, ir al baño sin ayuda 3 METS Caminar a nivel del piso de 1 a 4 cuadras 4 METS Hacer oficios caseros (lavar, aspirar)

5 METS Puede subir un piso sin cansancio. Caminar en plano a 4 k/h. 7METS caminar a 6 K/h 8 METS Subir escaleras llevando un paquete de 10 kilos, puede bailar, jugar golf o bolos. 10 METS correr una distancia corta, mover objetos pesados, nadar, jugar fútbol.

Un MET (equivalente metabólico) se define como el consumo de oxigeno (VO2) de un adulto de 40 años y 70 kilos en reposo, estimado en 3.5 ml/Kg/min. Un consumo de oxigeno por debajo de 4 METS (menor de 15 ml/kg/min) se considera de alto riesgo para eventos cardiovasculares.

En los pacientes con disnea debida a falla cardiaca o angina producida por enfermedad coronaria, se deben usar las clasificaciones respectiva de New York Heart Asociation y la Canadian Cardiovascular Society ( tabla 3) __________________________________________________________________ TABLA 3 CLASIFICACION FUNCIONAL EN PACIENTES CON DISNEA O ANGINA ___________________________________________________________ _______ NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Asintomático con actividad física normal Síntomas con grandes esfuerzos Síntomas con esfuerzos medianos Síntomas con cualquier actividad o en reposo

Clase Las actividades de rutina no 1 causan angina de pecho Clase Poca limitación con las 2 actividades de rutina Clase Marcada limitación de las 3 actividades de rutina Clase Incapacidad para desarrollar 4 actividades sin presentar molestias _________________________________________________________ VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA Y PSICOLÓGICA Finalmente, siempre se deberán valorar las funciones cognitiva y psicológica en busca de demencia, delirium o depresión, que son los principales trastornos cognitivos y del ánimo que acompañan a los pacientes geriátricos en salas de cirugía. La demencia es uno de los procesos patológicos mas temidos, prevalentes y graves que afectan al paciente anciano y además es predictor de mortalidad. Asimismo, el delirium puede ser efecto de la anestesia, de la cirugía o un evento centinela que informa de desequilibrios hidroelectrolíticos, metabólicos isquémicos, hipóxicos, hipotermia o simplemente retención urinaria, entre otros. No se debe pensar, por tanto, que la presencia de delirium en el postoperatorio inmediato es simplemente el efecto natural de la anestesia general o raquídea en un organismo senescente; de hecho solo del 2 al 4% de pacientes mayores experimentarán confusión o agitación inmediatamente después de cirugía. Para evaluar el estado cognitivo se ha usado ampliamente la prueba de Folstein (Minimental state Examination) validado para la detección de demencia y delirium. Si no se cuenta con el tiempo suficiente se ha recomendado hacer algunas preguntas básicas como memorizar tres objetos y después de un corto periodo evocarlos, lo cual puede ser más sensible y solo si hay déficit realizar el Folstein completo. EXÁMENES DE LABORATORIO.

La premisa fundamental respecto de los exámenes prequirúrgicos es que no deben ordenarse pruebas de rutina, más bien, la decisión sobre qué exámenes se deben pedir debe basarse en la valoración del estado de cada paciente y el tipo de cirugía programada. Nunca se debe ordenar un examen que no esté dictado por la necesidad o por la posibilidad de cambiar el plan anestésico. Los exámenes de laboratorio permiten al anestesiólogo identificar la necesidad de tratamientos adicionales o valoración por un especialista, optimizar la condición del paciente y formular un plan anestésico específico. Teniendo

en

cuenta

una

relación

riesgo-beneficio

se

recomienda

solicitar

hematocrito, nitrógeno ureico en sangre y un electrocardiograma en pacientes asintomáticos entre 65 y 74 años para procedimientos quirúrgicos periféricos. Por encima de los 75 años se recomienda una glicemia y una radiografía de tórax adicionalmente a los exámenes descritos. Sin embargo, la evidencia reciente cuestiona la utilidad de la radiografía de tórax como examen sistemático, puesto que aunque las anormalidades radiológicas en tórax en pacientes asintomáticos pueden llegar al 30%, estos hallazgos rara vez dan lugar a cambios en el cuidado perioperatorio. Otros exámenes como parcial de orina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina o

determinación de electrolitos solo deben

ordenarse cuando la valoración clínica así lo recomiende. RESUMEN: El paciente geriátrico que va para cirugía es único en tanto su sistema corporal sufre cambios en la homeostasis general y particular de cada órgano, lo que se puede describir como homeostenosis. La función del anestesiólogo que valora este paciente consiste en definir la reserva funcional de cada órgano, su nivel de riesgo y planear el acto anestésico de acuerdo con estos hallazgos. Se debe dirigir la atención a los órganos y sistemas más vulnerables para prever el riesgo y mitigar o minimizar las posibles agresiones que la anestesia y el acto quirúrgico

puedan

ocasionar en este grupo especial de pacientes. LECTURAS RECOMENDADAS 1. McLeskey C H. Editor. Geriatric Anesthesiology. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins; 1.997. 2. Benumof J L, Silverstein JH, Editores. Anestesia en Geriatría. Clínicas de Anestesiología

de

Norteamérica,

Vol.

1/2000.

México

DF:

McGraw-Hill

Interamericana Editores; 2.000. 3. Zenilman M E, Roslyn J J. Editores. Surgery in the Elderly Patient. The Surgical Clinics of North America, Vol 74 Nos 1 y 2 February, April 1.994. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1.994.

4. Muravchick S. Geroanestesia. Madrid: Harcourt Brace de España; 1.998. 5. López Ramírez J H. Fisiología del Envejecimiento. Bogotá: Impreandes Presencia: 1.998. 6. Rosenthal R, Kavic S. Assesment and Management of the Geriatric Patient. Crit Care Med. 2.004 Vol. 32, No 4(suppl). S 92-105. 7. ACC/AHA: Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery—Executive Sumary Anesth Analg; 2.002; 94: 1.052-1.064. 8. Crosby G. Aging, Anesthesia and the Brain: Implications for you and your Patients.En: ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures Orlando Florida, October 12- 16, 2.002; p 162.

CÁNCER EN EL PACIENTE ANCIANO INTRODUCCIÓN A medida que mejoran las condiciones de vida de la mayoría de países del mundo, aumenta la expectativa de años vividos y con esto el riesgo de tener una enfermedad neoplásica maligna. Basta con recordar que la posibilidad de que un hombre desarrolle cáncer de próstata es de la edad menos 10 y que el linfoma de bajo grado es una condición que se espera por el solo hecho de vivir lo suficiente. Además de las condiciones de vida mas favorables, debe tomarse en cuenta que los métodos de búsqueda o tamizaje se han venido perfeccionando y se pueden aplicar a mas personas, con menos intervención y la mayoría de veces con favorabilidad en lo relacionado con el

costo – beneficio. Aunque todos estos factores hacen de la

oncología geriátrica una importante

parte de la oncología general,

existen pocas unidades especialidades en el tratamiento del cáncer en los ancianos. Muchas de las decisiones terapéuticas para cáncer en mayores de

casos de

65 años, son tomadas basadas en estudios

adelantados en personas con menor edad y otro estatus funcional. Esto, porque existe la tendencia a no incluir enfermos mayores de 65 años en los estudios clínicos, por consideraciones funcionales, de comorbilidad y farmacocinética. Un anciano tiene menos posibilidades de acceder a tratamientos curativos por un estereotipo que se acentúa si no hay orientación adecuada en la preparación de los médicos y por falta de equipos interdisciplinarios. Estos, probablemente sean la clave para lograr una mejor atención del cáncer en los

viejos. En la mayoría de

centros donde funcionan grupos de esta categoría, se cuenta con la participación además de médicos y enfermeras oncólogos, geriatras, psicólogos, nutricionistas, trabajadoras sociales, terapistas físicas y ocupacionales entre otros.

El propósito de este capitulo es mencionar aspectos generales del comportamiento del cáncer en los ancianos y definir algunas pautas sobre el trabajo diagnóstico y terapéutico de la patología en éste grupo especial de la población. EPIDEMIOLOGÍA En estadísticas mundiales, el 60 de las neoplasias malignas ocurre en mayores de 65 años. El 46% de todos mujeres

mayores de 75 años y

los casos de cáncer es de

el 35% de hombres de la misma

edad. La incidencia de cáncer en aquellos con más de 65 años es 11 veces mayor que para la población menor de esta edad (2261 por 100000, comparada con

207 por 100000). El 50% de las muertes

atribuibles directamente al cáncer, se presenta en los de 65 años o mayores. En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología publicó

para el

año 2002 una estadística que muestra que del total de neoplasias, el 39 % se diagnosticaron en hombres de 65 años y más y el 25 % en mujeres de la misma edad, siendo superadas únicamente por el grupo de mujeres de 15 a 44 años.

En cuanto a la mortalidad, el

mismo organismo mostró que para proporción de muertes

ambos sexos, la mayor

se presentó entre

los 50 y los 79 años,

siendo para las mujeres el de 50 a 59 años y para los hombres el rango entre los

60 a 69 años

fallecimientos. Recientemente

los de mayor número de

fue publicado el Registro poblacional

de Cáncer de Manizales y Caldas, donde se pudo establecer que para el

año 2002, el 50.7 % de las neoplasias malignas, se diagnosticó

entre los 60 y los 90 años. Haciendo la precisión de que el 43 % del total de diagnósticos se hizo entre los 60 y 79 años de edad. En el mismo registro, el 50.7% de cánceres en hombres y el 37.4% en las mujeres se diagnosticaron

en este último rango de edad. Los

fallecimientos se muestran así: Del total de hombres muertos por cáncer, el 70.7% tenían mas de 60 años. Mientras el 67.4 de las

mujeres muertas, pertenecían a este rango. Una estadística local (Instituto Oncológico - ION de Manizales) aun no publicada muestra en 10 años de experiencia

que el 30.9 % de los diagnósticos de

cáncer se hicieron en mayores de 65 años. Con una mortalidad superior al 65% global. TAMIZAJE EN MAYORES DE 65 AÑOS Al observar las estadísticas pasadas, es lógico pensar que se establezcan sobre las personas que están en el rango de

edad

donde el diagnóstico y la posibilidad de morir por cáncer es tan alto, medidas especiales para la detección temprana y el tratamiento oportuno que permitan disminuir el número de enfermos y de muertos por la enfermedad. Sin embargo, decir lo menos,

resulta paradójico por

que no exista en la literatura claridad sobre la

verdadera eficacia de los métodos de tamizaje aplicados a

la

población de mas de 65 años. La mayoría de los estudios tienen rangos mayores hasta los 65 -70 años y excepcionalmente hasta los 74 pero no en mayores (recordar la transformación demográfica). La falta de estudios que incluyan personas de mas de 70 años, es la razón por la cual en la mayoría de los casos debemos aceptar que en no hay métodos de tamizaje aplicables a ellos con un margen confiable

de sensibilidad y especificidad.

ESTUDIOS CLINICOS EN VIEJOS En noviembre de 2004, The Journal Clinical Oncology, publicó un análisis retrospectivo de 28.766 pacientes que participaron en

55

estudios clínicos de investigación en nuevas drogas antineoplásicas desde 1995 a 2002. Se incluyeron casos de leucemia, linfomas, cáncer de mama, pulmón, colon, ovario, SNC y páncreas. Se demostró que aunque los mayores de 65 años comprenden el 60% de los casos de cáncer en USA, solo el 36% de los pacientes estudiados tiene esta edad. El 20% tenían mas de 70 años, a pesar

de corresponder a un 46% de los casos de cáncer. Y finalmente del 31% que corresponden a pacientes de mas de 75 años, esta representada por el 9% de los participantes en estudios. El argumento para la exclusión sistemática de estos pacientes en la mayoría de

estudios tiene que ver con la comorbilidad, la

susceptibilidad

a

las

iatrogénias,

mal

nutrición,

alteraciones

sicológicas, alteraciones del estado funcional, mal soporte social y perdida del cuidado familiar. A

manera

de

ilustración

sobre

el

peso

de

la

comorbilidad,

consideremos una mujer de 85 años no fumadora, cuya posibilidad de que muera de cáncer de mama en los próximos 10 años es de 10 en 1000, comparado con un riesgo de 272 en 1000 de morir de un infarto del miocardio y 96 en 1000 de que lo haga por una evento cerebro vascular. TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN ANCIANOS El comportamiento biológico de la mayoría de los tumores parece a simple vista ser mas agresivo en los viejos, considerando que muere una proporción mas alta de mayores de 65 años por neoplasias que de

otros rangos de edad.

De hecho, el índice de muertes causa-

especifica a cinco años a los mayores de 65 años, casi triplica el de menores de esta edad. Sin embargo al considerar neoplasias individuales, no puede dejarse de mencionar el caso del cáncer de mama, cuyo comportamiento biológico muestra un curso indolente en mujeres viejas, con una mayor incidencia de tumores de bajo grado con receptores estrogénicos positivos. Quiere decir que no siempre se cumple la regla en lo que tiene que ver con el tumor, entonces debemos dar vuelta a la moneda y considerar las condiciones del enfermo. La explicación puede relacionarse con el hecho de que los viejos reciben tratamientos menos agresivos y/o que existan serios problemas de toxicidad en ellos. En un estudio Español publicado en Anales

Med. Interna en octubre de 2002, se describió como en un

servicio de Medicina interna que bien podría ser uno de los nuestros, el porcentaje de admitidos con mas de 65 años es del 62%, de los cuales el 12% tenían diagnostico comprobado de cáncer. 83% de ellos en estado avanzado de la enfermedad y con una p = 0.001, el 50% de los mayores comparado con el

de 65 años recibió solo manejo paliativo,

37% de los menores de esta edad.

En la mayoría de estudios que comparan toxicidad de tratamientos oncológicos en menores de 65 años y mayores de esta edad en buen estado de salud, concluye que no hay diferencia significativa entre los grupos. En un articulo publicado en el NEJM en octubre de 2001, se establece claramente que la edad por si sola NO debe considerarse como una barrera para tratamientos oncológicos eficientes, con dosis completas de medicamentos y que otorguen garantía de alivio. Para tratar de orientar la decisión terapéutica adecuada, The National Comprehensive cáncer Network (NCCN), publicó recientemente la guía para el tratamiento del paciente anciano con cáncer. Es importante tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento oncológico, los siguientes aspectos: ¾ COMORBILIDAD: se tiene por cierto que el número y la severidad de patologías agregadas en un paciente con cáncer, es un factor pronostico independiente, capaz de predecir la sobrevida del enfermo. ¾ EL ESTADO FUNCIONAl: Considerado

uno de los factores

pronósticos mas importantes en el enfermo con cáncer. Sin embargo, las escalas aplicadas tradicionalmente como el Karnofsky

y el ECOG, no son predictores efectivos en la

población anciana. En el anciano mayor de 65 años son mas objetivas dos escalas geriátricas conocidas: 9 Actividades básicas cotidianas 9 Actividades básicas cotidianas Instrumental

¾ QUIMIOTERAPIA: En el caso especifico de la quimioterapia, la edad cronológica no predice la declinación fisiológica de un individuo como si lo hace el número y severidad de las comorbilidades

y

el

estado

funcional.

Es

por

lo

tanto

indispensable que cada caso se analice en lo particular y sea enmarcado

en

un

contexto

que

tenga

como

base

las

enfermedades agregadas y el grado de dependencia. Para tener una línea de referencia, se ha descrito un estado intermedio entre

la

independencia

y

el

estado

pre

mortem,

consecuencia lógica de un proceso de desgaste

una

y fragilidad

denominado “frailty” caracterizado por una severa disfunción sin posibilidades de recuperación, para diferenciarlo de un estado inicial de envejecimiento donde mucha limitaciones pueden revertirse con adecuada terapia. Aunque no hay una definición exacta de “frailty” la mayoría de los autores están de acuerdo con que debe incluir: ™ Dependencia al menos en una de las actividades de la vida diaria. ™ Tres o mas condiciones comorbidas ™ Uno o mas de los siguientes síndromes geriátricos. Demencia,

delirio,

depresión,

incontinencia,

olvidos,

osteoporosis, ulceras de presión, trastornos del sueño, entre otros. La decisión de dar a un enfermo tratamiento estándar con la intención de aumentar sobrevida o solo tratamiento sintomático paliativo, debe tomarse considerando la clasificación anterior y en lo posible por un grupo interdisciplinario. ¾ FARMACOLOGÍA:

El anciano es un gran consumidor de

productos farmacéuticos. Ellos corren con el 30% de todos los costos por esta causa en lo Estados Unidos, donde se considera que una de cada dos drogas está dirigida al tratamiento de un problema geriátrico. La farmacocinética del anciano es especial

en muchos aspectos: la absorción está afectada por atrofia de mucosas del tacto gastrointestinal, disminución de motilidad del mismo y otras que sin embargo no afectan la mayoría de tratamientos de quimioterapia por ser estas administradas por vía parenteral. Otro punto es la distribución de las drogas, puesto que el anciano tiene hasta un 50% mas de grasa corporal y el agua corporal disminuye de un 42% a un 33%, lo cual lleva a un menor volumen de distribución de las drogas y como consecuencia un pico bajo de concentración y prolongada vida media, que aumenta la posibilidad de toxicidad. En cuanto al metabolismo, se sabe que el tamaño del hígado disminuye con la edad y el flujo sanguíneo hepático disminuye 0.3% a 1.5% por año después de los 25 años. El aclaración de las drogas es por tanto mucho menor. Un caso importante de mencionar es la alteración significativa en la fase uno del metabolismo, o sistema microsomal, cuya vía principal es el citocromo P-450 y que es causa adicional de la disminución en el aclaración de las drogas. Otros aspectos como la disminución de filtración glomerular y

alteraciones en el aclaramiento de

creatinina deben tomarse en cuenta en el momento de decidir un tratamiento en un enfermo mayor de 65 años. ¾ ANEMIA: La anemia merece

especial mención. Es una

condición frecuente en el anciano y es un predictor de mortalidad. Aunque las guías mencionan 12 gramos como una condición basal para evitar toxicidad, alcanzar esta cifra en nuestro medio puede ser difícil, dado los índices altos de anemias carenciales y de otro tipo. Muchos estudios han demostrado que corregir la anemia utilizando eritropoyetina, mejora todas las cifras de rendimiento biológico, previene o al menos

retarda

la

dependencia

funcional,

optimiza

la

farmacocinética y disminuye la necesidad de transfusiones, lo

cual se relaciona directamente con la calidad de vida

y la

sobrevida. ¾ MIELOTOXICIDAD: Sigue siendo controversial si el proceso de envejecimiento por si solo aumenta la posibilidad de mielo toxicidad.

Estudios retrospectivos

no han demostrado una

diferencia significativa en el número de neutropénias febriles, aunque si identifican una mayor duración de la neutropénia. Otros

estudios

profiláctico

y

prospectivos sistemático

de

han

mostrado

factores

que

de

el

uso

crecimiento

hematopoyético, disminuye la incidencia y severidad de la mielo supresión en un 75% y la mortalidad atribuible directamente a la toxicidad entre un 5% y 30%. EL MEDICO Y EL ANCIANO CON CÁNCER ™ Son los pacientes viejos remitidos al oncólogo? Un diciente trabajo realizado por el Princess Margaret Hospital, de Toronto, Canadá, se encargo de entrevistar a médicos generales y encargados de nivel básico de atención sobre atención

barreras para la

de los pacientes mayores de 65 años con cáncer. Se

entrevistaron 9312 profesionales, de los cuales el 60% era hombres y en promedio 17 años de ejercicio. Sorprende leer como no hay uniformidad en la edad para definir un paciente viejo. Las opiniones fluctuaron casi en igual porcentaje entre 65 y 80 años. El 86% de los médicos generales contestó que remiten al oncólogo, sin necesidad de pensamientos elaborados, a un viejo con un cáncer en estado inicial y potencialmente curable. Mientras tanto, solo el 65% remitirá a un paciente con estado avanzado de la enfermedad y cuya posibilidad

de

curación

sea

escasa.

Los

factores

que

mas

influenciaron la decisión de remisión fueron: el deseo de ser remitido, tipo y estado del cáncer y grado de síntomas. Llama la atención también que el 9% de los encuestados manifestó que ha encontrado

resistencia de los oncólogos para aceptar estas remisiones. En nuestro medio no hay estudios similares, por lo que no conocemos la realidad local. Por experiencia en la practica se ha observado que muchos enfermos, son enviados a sus casas por médicos generales y aun por especialistas,

con la estigmatizante frase “ ya no hay nada

para hacerle”, negando así a un enfermo y a su familia la oportunidad de conocer otras opciones y de poder decidir libremente entre varias de ellas. ™ IMPORTANCIA DEL SOPORTE SOCIAL Un estudio realizado por la Universidad de Manitoba, Winnipeg (Canadá) comparo el soporte social de pacientes mayores de 65 años (rango de 65 a 80 años) y los menores de 50 (rango de 29 a 49 años), que habían sido elegidos para estudios fase II y III. Todos con neoplasias estado III/IV. Los pacientes mayores demostraron tener relaciones

mas

estrechas

en

su

entorno,

mas

amigos

para

interactuar, menos síntomas de disestress, menos insomnio, mejor concentración, mejor punto de vista y menos depresión que los mas jóvenes.

Esto les permitió tolerar mejor los tratamientos

y una

significativa disminución de complicaciones. ™ EL PUNTO DE VISTA DEL ANCIANO En articulo publicado recientemente en The Journal of Clinical Oncology, 720 pacientes entre 45 y 64 años con estados avanzados de cáncer, se compararon con 696 de 65 años o mayores, igualmente con tumores

estado III y IV. En ambos grupos el estimado de

sobrevida fluctuaba alrededor de los 6 meses. Los pacientes mas jóvenes fueron notablemente mas optimistas sobre su enfermedad y manifestaron mas frecuentemente deseos de prolongar la vida y de ser sometidos a maniobras de reanimación que los mas viejos. Estos a su vez prefirieron tratamientos para disminuir sufrimiento y dolor y fueron mas afines con tratamientos paliativos.

LECTURAS RECOMENDADAS De Vita , Vincent T.,Jr. Hellman Samuel. Rosemberg,Steven A.Cáncer Principles and Practice of Oncology. 6a ed.Washington:Lippincott.2001 Derek Doyle, Geoffrey W.C. Hanks and Neil Macdonald. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Great Britain: Butlerand Tanner Limited.2000 N Beechey-Newman and D kulkarni. Reviews in Clinical Gerontology. 2004 13; 203-213 American Society Proceedings. 2003

of

Clinical

Oncology.

39

Annual

Meeting

American Society Proceedings. 2004

of

Clinical

Oncology.

40

Annual

Meeting

http//:www.cancer.gov

DOLOR Y SUFRIMIENTO Tiberio Álvarez Echeverri Anestesiólogo, Tanatólogo, profesor titular Universidad de Antioquia. Introducción El dolor y el sufrimiento son frecuentes en el anciano, etapa de la vida caracterizada por el

debilitamiento corporal, la incapacidad de afrontar los

problemas, la privación de los placeres y la mayor probabilidad de morir pronto. Estas causas llevan a considerar la vejez como desagradable y temida en la sociedad de consumo donde importa la salud, la juventud, el movimiento y la productividad. No es la vejez por sí misma sino el dolor que hace miserable

la

existencia. Es dictador que aniquila la vida, fragmenta el tiempo e impide la reflexión y la ternura. La población mayor de 65 años aumenta cada día y aumenta por lo tanto la posibilidad de sufrir enfermedades crónicas que incapacitan, con sus secuelas de malestar, dolor y sufrimiento. El dolor crónico y la reducción del funcionamiento orgánico impiden el normal afrontamiento de los problemas existenciales, disminuyen la calidad de la vida e incrementan la mortalidad. Sin embargo el proceso de envejecer no favorece, como se ha creído, la menor sensibilidad al dolor y la no justificación para utilizar las terapias analgésicas. El mito de la analgesia por vejez no tiene justificación. Las palabras de Critchley en 1931 que, “la apreciación de los estímulos táctil y doloroso disminuye o se pierde en el

viejo...y que ciertas intervenciones quirúrgicas menores y extracciones

dentales pueden llevarse a cabo con poco dolor y malestar...” crearon un mito que ha llevado al sufrimiento innecesario. En este capítulo se discuten algunos aspectos relacionados con los cambios biológicos, sociales, económicos, psicológicos y culturales que influencian el proceso del dolor y el sufrimiento en el anciano así como algunas normas generales de aproximación terapéutica humanizada. EPIDEMIOLOGIA La incidencia es variable. Si se les pregunta a las personas haber sufrido dolor en las dos últimas semanas se encuentra que la respuesta es positiva en 16% de la población general. Si las personas son mayores de 60 años la incidencia es 25% Si tienen entre 71 y 80 años es 29% y para mayores de 80 años la incidencia alcanza 40%. En los hogares geriátricos es queja frecuente. Allí, 45 a 80% de los pacientes se quejan de dolor, sobre todo en el último año de vida. En términos generales se considera que 66% de los ancianos lo sufren por momentos o es permanente. Desafortunadamente el mito de que los ancianos sienten menos dolor ha llevado a que no se muestre interés por estudiar, prevenir y tratar este problema. Esta

situación, ha cambiado afortunadamente en los últimos años y ya se tienen estudios y guías para prevenirlo y tratarlo, en especial la promulgada por la Organización Mundial de la Salud, denominada La Escalera Analgésica. El problema del dolor es que, además, se acompaña de un cortejo sintomático que compromete aún más la calidad de la vida. Los ancianos se deprimen, se alejan de la vida social, no se movilizan, duermen mal. No se ha investigado adecuadamente su incidencia y severidad en quienes están en la fase Terminal. A pesar de los problemas éticos y metodológicos para este tipo de investigaciones, se ha encontrado que 37% de los ancianos presentan dolor en los últimos 12 meses y 66% lo presentan en el mes previo a la muerte. Evaluar el dolor en el anciano, en ocasiones no es fácil. El problema es que no se evalúa. En una encuesta realizada en España en 2004 se encontró que sólo el 10% de los médicos evaluaba la intensidad del dolor de los pacientes. Con el agravante que es común el deterioro cognoscitivo del anciano que lo hace más vulnerable a manifestar su dolor. Además, a muchos de ellos, cuando están adoloridos, se les trata con drogas antisicóticas, en la creencia de que su estado de excitación es debido a trastornos mentales y no al dolor. Muchos se mejoran con la aplicación de un enema intestinal, que les alivia el malestar o con la suspensión o reducción de drogas que comprometen su mente. La población geriátrica es la que más medicamentos consume debido a las múltiples patologías, las múltiples prescripciones y la cronificación de las enfermedades como las isquémicas, las oncológicas, las infecciosas y las degenerativas. Los tipos de dolor más frecuentes son los óseos y los articulares DEMOGRAFÍA Y DOLOR Gracias a las vacunas, al mejoramiento del ambiente, la nutrición, las campañas educativas de prevención y promoción de la salud y a los tratamientos médicos modernos, la población anciana aumenta cada día. Esto ha llevado al término, "compresión de la mortalidad", en los últimos años de la vida. Quiere decir que aunque se sobreviva en los primeros años no se ha alcanza todavía un mayor promedio de existencia. Más longevidad no significa agrandamiento o ganancia de vida. Las expectativas de vida al nacer son grandes pero solo se llega a 75 o 85 años. Simplemente no se muere en el camino sino al final. Lo mismo ocurre con la morbilidad. La aparición de incapacidad crónica por la enfermedad, la edad o la pérdida natural por senescencia, puede ser demorada y comprimirse en los últimos años. Es lo que ha ocurrido con la disminución de la muerte por enfermedades cardiovasculares y el aumento en la expectativa de vida de ciertos tipos de cáncer. Estas ganancias se equilibran con el aumento en las cifras de morbilidad y mortalidad debido a otras enfermedades que incluyen las

demencias. Se considera que la demencia tipo Alzheimer se presenta en el 20% de los mayores de 80 años. El dolor es queja frecuente en los estadios tempranos de la demencia. Además, por el daño orgánico del cerebro, se compromete la sensibilidad y la discriminación. En estas condiciones el anciano dementes no encuentra las palabras precisas para describirlo, es incapaz de localizarlo y discriminarlo y manifiesta el estrés con conductas indeseables. El daño orgánico cerebral no permite decir, hasta el momento, si aumenta o disminuye el umbral doloroso. Entre los métodos para diagnosticar el compromiso orgánico están los cuestionarios de vigilancia o concentración, la capacidad de nuevos aprendizajes, la capacidad constructiva, los cuestionarios de alto funcionamiento cognoscitivo tales como el pensamiento abstracto y las series de complementación conceptual. Los otros cuestionarios mentales relacionados con la lectura, la escritura, el cálculo y el recuerdo de información son menos sensibles. La percepción del dolor, además de la sensibilidad y la discriminación, también depende de la dimensión cognoscitiva y evaluadora que se compromete cuando hay problemas en la atención, la memoria y la concentración debidas a su vez a daño orgánico, ansiedad o depresión. Los estudios epidemiológicos permiten concluir que a mayor edad, más incidencia de enfermedad y dolor crónico; la percepción en las personas de 65 a 75 años es similar al joven adulto pero deficiente en los mayores de 75 años y muy disminuido cuando se acerca la muerte. Estas cifras corroboran las palabras de Hipócrates: "los ancianos tienen menos enfermedades agudas. En cambio las crónicas nunca lo abandonan". ENVEJECIMIENTO Y DOLOR. Para el viejo el significado del dolor depende de la experiencia personal, el estilo de vida y la cultura. Con el envejecimiento, estos patrones son reforzados con las creencias acerca de sí mismos, la vida y la salud, que pueden distorsionarse o adaptarse en forma errónea. Por ejemplo, en una familia donde se desapruebe o prohíba la expresión del llanto, el anciano lo cambia por dolor. El envejecimiento como se expresó, involucra la presencia de enfermedades crónicas y dolorosas como la polimialgia reumática, la neuralgia del trigémino y la postherpética,

los

problemas

musculares

y

esqueléticos,

ciertos

problemas

cardiovasculares, la angina y el dolor precordial. Lo mismo pasa con las fracturas de la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el fémur y el húmero. Además el insomnio, la pérdida del apetito y de peso también son acompañantes frecuentes. Llama la atención que apenas 7 a 10% de la población atendida en las clínicas de dolor sea mayor de 65 años. Esto explica en parte la ignorancia que se tiene, por

falta de estudios sobre la percepción del dolor, el impacto en la calidad de la vida, sus causas, la respuesta terapéutica y la manera de afrontar la situación. DOLOR Y SUFRIMIENTO Son emociones negativas que con frecuencia se integran. Es común que sus significados se utilicen indistintamente. En general el dolor es la primera señal de injuria o enfermedad que amenaza la vida; algo orgánico, biológico; pero también puede evocar una amenaza psicosocial. El sufrimiento involucra la percepción de una amenaza a la integridad del ser, la impotencia y desesperanza ante esa amenaza y el agotamiento de las fuentes personales para afrontarla y, como en el caso de los conceptos de religión y espiritualidad, donde la religión se constituye en vehículo conveniente para la expresión de la espiritualidad, el lenguaje del dolor es vehículo adecuado para expresar el sufrimiento. Sin embargo estas relaciones son imperfectas pues hay personas que tienen dolor pero no sufrimiento o lo contrario. Si la persona, en este caso el anciano, conoce el origen del dolor y no lo percibe como amenaza para la vida o cree que acrisola o edifica su ser, entonces es dolor sin sufrimiento. La biopsia de una masa, que se sospecha que es cancerosa, produce poco o ningún dolor pero en cambio produce sufrimiento porque la vida está amenazada. La presencia de dolor aumenta las probabilidades de sufrimiento. Y a veces es paradójico tener que aliviar el dolor para que la persona pueda sufrir, es decir, afrontar los problemas de la vida o elaborar el trabajo de la muerte. El sufrimiento en los ancianos, sobre todo si sufren una enfermedad crónica como el cáncer, tiene múltiples causas: la señal biológica de la enfermedad, el dolor que no encuentra alivio, los trastornos de la sensibilidad, los efectos secundarios de las terapias, la fatiga, los trastornos del sueño, la pérdida del apetito así como otros trastornos; pero también el sufrimiento puede tener causas psicológicas como los sentimientos de pérdida, culpabilidad, rabia, frustración, amenaza a la integridad personal, desfiguración o simplemente el conocimiento de la muerte próxima. Finalmente el sufrimiento puede originarse en los problemas sociales como ocurre con la enfermedad avanzada que restringe las actividades y lleva al aislamiento, la impotencia, la baja autoestima y la depresión. Esto se complica con las crisis familiares y el abandono. El sufrimiento, asociado con la amenaza, está relacionado con procesos noradrenérgicos cerebrales. Además el estrés prolongado compromete los ritmos circadianos mediados por el hipotálamo que llevan a irregularidad en el sueño, el apetito, la digestión así como otras rutinas elementales de la vida . ENFERMEDAD, INCAPACIDAD Y DEPRESIÓN La incidencia de depresión en pacientes con dolor crónico varía entre 30 y 60%. La inquietud es si el dolor crónico lleva a depresión o viceversa. La enfermedad física, el dolor crónico y la depresión tienen síntomas fisiológicos comunes como los

trastornos del sueño, la fatiga, la pérdida del apetito y el retardo motor. El tratamiento, a su vez, induce cambios metabólicos, endocrinos y electrolíticos que precipitan los síntomas. Los trastornos mencionados se

manifiestan además por

cambios neuroendocrinos. Por ejemplo la depresión se acompaña de metabolismo anormal de la serotonina y las catecolaminas, bajas concentraciones séricas y urinarias de melatonina, falla en la supresión del cortisol después de la administración de dexametasona e hiperprolactinemia después de estimular la hormona liberadora de tirotropina. Esto sugiere mal funcionamiento en el sistema de la pituitaria, el hipotálamo y la glándula pineal así como en el sistema límbico. La conclusión es que en la vejez hay deficiencias en los procesos neuroendocrinos y de los neurotransmisores que hacen más vulnerable al anciano. Es difícil distinguir los síntomas de la depresión, el dolor crónico y la enfermedad física. La depresión presenta cambios fisiológicos y cognoscitivos. Por ejemplo hay trastornos del modo de ser que pueden ser enmascarados por los síntomas físicos, el desinterés, la incapacidad de sentir placer - anhedonia - , la disminución de la autoestima, el pesimismo ante el futuro, la desconfianza, la indecisión y la incapacidad de establecer o mantener los vínculos sociales. Los pacientes niegan que esto sea por depresión y más bien inculpan de ello a la enfermedad física. De esta manera el dolor viene a ser el centro de la atención. La incidencia de trastornos depresivos con síntomas de predominio somático aumenta con la edad. La hipocondriasis, caracterizada por el excesivo interés en la enfermedad o el diagnóstico es común en los adultos jóvenes. En cambio la somatización caracterizada por la excesiva atención a los múltiples síntomas aumenta con la edad. Tanto la hipocondriasis como la somatización comienzan a lo largo de la vida. No es común que se manifiesten primariamente en la vejez. Esto lleva a problemas de diagnóstico pues puede creerse que las manifestaciones depresivas se deban a la somatización, el dolor o que los síntomas somáticos que acompañan a la enfermedad

depresiva

estén

enmascarando

una

enfermedad

física

no

diagnosticada. Si no se reconoce de entrada la enfermedad, el tratamiento será errado y la calidad de vida estará comprometida. El dolor crónico produce deterioro orgánico e incapacidad. La depresión, por los cambios neuroquímicos y la somatización también incapacita. Por otro lado la terapia con

antidepresivos compromete más la situación debido a los efectos

secundarios como la hipotensión postural, la acción anticolinérgica, la sedación, que distorsionan los procesos del conocimiento y la evaluación. Además el sentirse dependiente de los otros es motivo de estrés. Las personas ancianas pueden enfrentar la situación en forma activa al planear la solución, buscar el apoyo social, establecer conductas positivas, evaluar la

situación, o en forma pasiva con conductas de escape, negación, alejamiento y "catastrofización". Se concluye que el dolor y el sufrimiento del anciano no son bien tratados. El dolor, explicado por deterioro funcional, lleva a interpretación errónea de los síntomas. El anciano se deprime. Algunos están afásicos, impacientes; 0tros no quieren cambiar sus costumbres y modos de afrontar la enfermedad. Otros tienen una diferente concepción del significado del dolor o no tienen la capacidad de llevar a cabo ciertas funciones. Es común que tengan menos percepción y que el componente emocional sea mayor. Pero lo más grave es que no son tratados. No se les ve en las clínicas de alivio del dolor. Afortunadamente en los últimos años ha habido un interés creciente por estudiar y aliviar su situación sobre todo con programas que profundizan en los aspectos cognoscitivos y conductuales. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO Se inicia con la elaboración de una buena historia clínica que tenga en cuenta las enfermedades previas y otras experiencias dolorosas así como las respuestas al dónde duele, desde cuando, cuál es la causa, como lo siente, cuánto dura, donde se irradia, con qué se aumenta. En ocasiones las preguntas deben formularse para contestar sí o no según las condiciones del paciente. En otras se tendrá en cuenta la información de los allegados. La historia se complementa con la exploración física para captar todo el entorno doloroso. De esta manera se captan los signos – taquicardia, hipertensión arterial, duración, hipo, náusea, vómito, ansiedad, depresión, excitación, apatía, insomnio,… -,y los síntomas – alodinia, analgesia, anestesia, hiperalgesia, parestesia, hiperestesia, -. Finalmente es necesario utilizar el laboratorio para corroborar el diagnóstico. Se requieren, además, ciertas consideraciones. Por reducción en las funciones fisiológicas hay más efectos secundarios e interferencias de las drogas lo cual exige cuidadosa dosificación. Por las razones anteriores es necesario evitar su uso en exceso, utilizar las de corta duración, aumentar gradualmente las dosis, escribir en letra grande y clara las instrucciones para el paciente y la familia, revisar frecuentemente la dosificación, tener la seguridad de que el paciente reciba la droga en las dosis y horarios ordenados, evaluar la eficacia de las drogas, la respuesta terapéutica y los efectos secundarios y finalmente responder a las inquietudes del paciente y su familia. Otro aspecto importante es la flexibilidad en la terapia. Por ejemplo el uso de dispensadores semanales, calendarios y horarios, facilita y anima al paciente a hacer las cosas por sí mismo. Tener en cuenta la capacidad económica para recetar drogas de buena calidad que se ajusten al presupuesto.

En relación con el nivel de intervención médica es importante explicar, analizar y llegar a un consenso entre el paciente, la familia y el médico. El tratamiento agresivo, cuando no hay posibilidades de éxito, no busca satisfacer los mejores intereses para el paciente. Las discusiones se realizan antes de comenzar la terapia y debe mantenerse el diálogo continuo para que tanto el paciente como la familia sepan de la situación, la evolución, los cambios, la alteración en los planes terapéuticos según la respuesta o la presentación de los efectos secundarios. Las metas propuestas deben ser reales teniendo en cuenta la condición médica general y el estado mental. Entre los factores que interfieren con el tratamiento figuran la demencia, el trastorno del lenguaje, la enfermedad generalizada, la anormalidad sensorial y la edad extrema. Las terapias farmacológicas no difieren de los esquemas establecidos para los adultos siempre y cuando se tengan en cuenta las limitaciones. También son necesarias, como complemento, las terapias no farmacológicas que incluyen elementos físicos como el calor, el frío, el ejercicio, la neuroestimulación y la acupuntura; la terapia cognoscitiva y conductual con métodos como la educación, la retroalimentación, la relajación, la musicoterapia, la hipnosis, la distracción, la sustitución de pensamientos e imágenes y la terapia grupal y familiar; También tienen cabida la asistencia espiritual y el tacto humanizado. DOLORES DE FRECUENTE PRESENTACIÓN En el anciano son frecuentes

el dolor miofascial, la neuralgia postherpética y el

canceroso. DOLOR MIOFASCIAL. Caracterizado por áreas de hipersensibilidad en los llamados puntos disparadores o “Trigger Points”, explicados por daño en la fibra muscular, vasoconstricción, acortamiento de la fibra y estímulo al sistema nervioso simpático. También por liberación de sustancias algésicas que producen inflamación, isquemia, acumulación de metabolitos tóxicos y estímulo de los nociceptores. En general se presentan después de un movimiento muscular brusco, mala postura, injuria nerviosa, fatiga, infección, artritis. Hay dolor intenso en el sitio afectado donde se palpa una pequeña banda o nódulo. No tiene tratamiento específico y se busca interrumpir el ciclo doloroso mediante la infiltración de un anestésico local, preferiblemente de larga acción, en el sitio específico del dolor, que se puede repetir si es necesario. El autor utiliza una aguja número 26 de media o una pulgada y, mediante una técnica cuidadosa, infiltra 1 o 2 cc de bupivacaina 0.25 o 0.5% o lidocaina al 0.5 - 1% mezclado con 0.5cc de triamcinolona, seguido de un suave masaje, complementado con crema analgésica en el sitio comprometido; si el dolor es a nivel de costillas aplica, además, bandas de microporo para lograr presión e inmovilización. Algunos utilizan el

fluorometano o el cloruro de etilo,

aplicado en forma de “vapor congelante” a lo largo de la fibras musculares que van hacia el sitio del dolor. En algunos casos es necesario complementar la infiltración con fisioterapia. Otra terapia es la estimulación eléctrica transcutánea - TENS - El complemento se logra con acetaminofen, AINES cuyo uso prolongado debe evitarse en ancianos, opioides, antidepresivos, ansiolíticos y ejercicios suaves o pequeñas caminatas. HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPÉTICA. Es un tipo de dolor neuropático que lleva al desespero y aún a la muerte del anciano. En general se presenta concomitante con otras enfermedades como el cáncer y la depresión. El herpes zoster es producido por el virus de la varicela que ataca los ganglios de la raíz dorsal de la medula espinal. Primero aparece un rash vesicular doloroso, a lo largo del nervio comprometido, que desaparece en dos o tres semanas en 95% de los pacientes, sin dejar secuelas salvo las cicatrices en muchos de ellos. Cuando el dolor persiste luego de la resolución del rash se denomina neuralgia postherpética. En este caso hay degeneración del ganglio de la raíz dorsal y de los nervios afectados. La fase aguda, caracterizada por alodinia y dolor, se trata con agentes antivirales orales y tópicos, compresas, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos, acetaminofen,

AINES,

opioides

y

miorrelajantes.

También

son

útiles

las

infiltraciones con esteroides y anestésicos locales en los puntos disparadores de dolor así como los bloqueos analgésicos de los nervios y plexos comprometidos. Una buena alternativa para muchos, dependiendo de la localización, es la analgesia epidural con esteroides. El tratamiento de la neuralgia postherpética incluye la aplicación tópica de agentes como la capsaicina, los estabilizadores de membrana, los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes, los analgésicos comunes, la terapia física, los bloqueos analgésicos nerviosos, la neuroestimulación, la crioanalgesia, la neurocirugía y la aplicación de parches de lidocaina 5% (Lidoderm). DOLOR POR CÁNCER. Es frecuente en el anciano. El dolor puede asociarse directamente a la tumoración, al tratamiento o ser incidental. El alivio se logra con drogas y medios suplementarios. Las drogas incluyen acetaminofen, AINES , los opioides y los adyuvantes y se recetan de acuerdo al método de la Escalera Analgésica, propuesta por la Organización Mundial de la Salud - OMS -,que produce adecuado alivio en más del 90% de los pacientes. Las características de la Escalera Analgésica, que tiene tres escalones, es que la droga se administra por vía oral, con una horario preestablecido para prevenir el dolor, en forma individualizada y con la debida atención a los detalles particulares y siempre en orden ascendente, es decir, utilizando en el primer escalón los analgésicos no opiodes como acetaminofen o AINES como aspirina, ibuprofen, naproxen, más las drogas coadyuvantes -

esteroides,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

ansiolíticos,

antiarrítmicos,

antihistamínicos, neurolépticos – y si es del caso con las infiltraciones de los puntos disparadores de dolor. Si el dolor es moderado, segundo escalón, se utilizan los narcóticos “débiles” - codeína, dextropropoxifeno, tramadol - solos a asociados con los analgésicos, los coadyuvantes y las infiltraciones Si el dolor es intenso se utilizan los morfínicos propiamente dichos, solos o asociados con las drogas y procedimientos asociados. La oxicodona, 10 a 20 mg cada 12 horas es una buena alternativa cuando el dolor es intenso. La oxicodona está en la lista de los medicamentos básicos

Otras drogas, además de la morfina, son los parches de

fentanil o la buprenorfina y la metadona. Hasta donde sea posible, las drogas deben administrarse por vía oral o rectal. En casos especiales se utilizan las vías intravenosa, subcutánea, epidural o raquídea. Las terapias invasivas como los bloqueos nerviosos, deben utilizarse cuando fracasan las terapias descritas. El complemento para aliviar el dolor canceroso lo constituyen las terapias no farmacológicas descritas anteriormente. LOS CUIDADOS PALIATIVOS AL ANCIANO Además del dolor físico y el sufrimiento el anciano debe enfrentar en soledad el trabajo de la muerte. De allí la importancia de la medicina paliativa. Requieren ayuda especial para enfrentar las pérdidas del trabajo, la función del grupo familiar, la incapacidad física, la muerte de sus seres queridos, la actividad social. Necesitan que se les ayude a reconocer y aceptar la finitud de la vida. Requieren ayuda espiritual para encontrar la paz interior. Requieren ayuda para resolver los múltiples y complejos problemas médicos, éticos, legales y económicos para que mueran con dignidad. Ellos buscan más una medicina personalizada y compasiva que una medicina uniformada y científica En conclusión la vejez es un proceso normal no exento de dolor y sufrimiento que se expresa de diferentes formas. La población anciana aumenta cada día. La incidencia de enfermedades crónicas

que llevan a la incapacidad es mayor cada

día, esto explica que 66% sufran dolor. Desafortunadamente persiste el mito que la vejez actúa como analgésico debido al deterioro físico. Esto impide el acercamiento científico y humano para aliviar a este segmento de la población que responde bien, afortunadamente, convencionales.

a

las

terapias

farmacológicas

y

no

farmacológicas

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Harkins, SW, Kwentus J, Price D. Pain in the elderly. In: Benedetti C, Chapman CR and Moricca G (de.) Recent Advances in Pain Research and therapy. New York: Raven Press,. 1984; 7:103-122 2. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain in a general population. Pain 1984; 18:299-314 3. Ferrel BA, Ferrel BR, Osterweil D Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990; 38:409-414 4. Moss MS, Lawton MP, Gliksman A. The rol of pain to depression among institutionalized aged. J Gerontol 1991; 46:15-21 5. Anderson JM, Kaplan MS, Felsenthal, G. Brain injury obscured by chronic pain: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil, 1990; 71:703-708 6. Harkins SW Pain in the elderly. In: Dubner R, Gebhart GF, Bond MR. Proceedings of the Vth World Congress on pain. Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV 1988:355-367 7. Chapman C, Gavrin J. Suffering and its relationship to Pain. Journal of Palliative Care 1993; 9:5-13 8. Melding PS. Psychosocial Aspects of Chronic Pain and the elderly. IASP Newsletter. January February 1992:2-4 9. Alvarez Echeverri T. Medidas no farmacológicas para el alivio del dolor. Iatreia 1998; 11:32-43 10. Álvarez Echeverri T. Bloqueos nerviosos regionales. En: Álvarez Echeverri T (Editor) Anestesiología. Medellín, Editorial Universidad de Antioquia 1995:187-226

DELIRIUM o SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN GERIATRÍA

Isabel Sánchez Ayala Médico Psiquiatra Unidad de Psicogeriatría Hospital Virgen del Valle INTRODUCCIÓN Una de las características asociadas al envejecimiento, es la fragilidad en el mantenimiento de la homeostasis interna, sobretodo en el SNC (Sistema Nervioso Central) especialmente sensible a las agresiones de múltiple origen. Ello conlleva una menor capacidad de los ancianos para adaptarse a los cambios tanto en el medio interno como en el externo siendo la enfermedad, la expresión de dicho fracaso. Si a ello unimos el incremento que los ancianos experimentan, respecto a la población general, de enfermedades médicas en general (pluripatología) con el consiguiente aumento del consumo de fármacos (polifarmacia), encontramos un terreno especialmente abonado para la aparición de síntomas psiquiátricos , dada la mayor vulnerabilidad del SNC en este grupo de población. La presencia de enfermedad mental, causada o relacionada con enfermedades médicas, es especialmente prevalente en los ancianos. Probablemente comprenden el grupo de trastornos mentales más frecuentes en esta edad. Entre un 10-30% de la población geriátrica desarrollan síntomas psiquiátricos como consecuencia de una enfermedad médica no reconocida pero, potencialmente tratable La importancia de sospechar una posible etiopatogenia física no solo afecta a la precisión diagnóstica sino que, y fundamentalmente, ello implica una actitud terapéutica diferente que, sin duda, repercutirá en el estado funcional del paciente. Estado funcional que, en el caso de los ancianos, se transforma en uno de los parámetros fundamentales por los que mediremos el grado de eficacia de las intervenciones terapéuticas en este grupo. El Delirium también conocido como Síndrome Confusional Agudo, paradigma de la dicotomía enfermedad física-psiquiátrica, ocupa como síntoma, una posición central en la medicina de los ancianos. Puede ser un indicador de enfermedad física antes que cualquier otro signo como la fiebre o el dolor. Pero también puede representar una de las evoluciones adversas más frecuentes entre los ancianos hospitalizados.

Su importancia no sólo viene dada por su frecuencia sino también por sus consecuencias siendo, por otro lado, tanto un indicador de severidad de la enfermedad subyacente como un factor de peor pronóstico. A pesar de ello con frecuencia no es reconocido o erróneamente diagnosticado. De la no identificación del mismo se derivan importantes consecuencias no sólo para el paciente sino, también, para el propio sistema sanitario. Diversos factores dificultan su identificación, tales como las características del Delirium en si, las peculiaridades de esta población específica o incluso de la práctica médica habitual. Entre los primeros destacan el ser a menudo una entidad silente, hipoactiva y transitoria con carácter fluctuante; la ausencia de criterios fácilmente aplicables y la ausencia de pruebas diagnósticas específicas. Por otro lado, los ancianos no son, simplemente, adultos con años. Tienen una serie de peculiaridades derivadas del propio envejecimiento que es preciso tener en cuenta cuando enferman y, por tanto, cuando se planifican sus necesidades sanitarias. En este sentido, el propio modelo de enfermar en geriatría dista del modelo clásico en el que una sola causa provoca una determinada enfermedad y, además, afecta a un sólo órgano. En los ancianos es frecuente, cuando no la norma, que múltiples causas se escondan, en este caso, tras el Delirium. La atipicidad, otra de las características de esta población, explica que el Delirium pueda ser la primera o única manifestación de una enfermedad aguda. Es por ello que, el Delirium en los ancianos, debe considerarse como una urgencia médica. Habitualmente un anciano con Delirium está más enfermo de lo que parece. Por último, la práctica médica habitual con presiones cada vez mayores, la sobrevaloración de los procedimientos tecnológicos sobre la cuidadosa historia médica así como actitudes derrotistas hacia el anciano enfermo, por las cuales creemos que los ancianos no se beneficiaran de medidas preventivas, terapéuticas o rehabilitadoras contribuyen al no reconocimiento precoz del Delirium y, por tanto, a su no o incorrecto tratamiento. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DELIRIUM El Delirium, como es frecuente en geriatría, representa un síndrome multifactorial. Este modelo multifactorial deriva a su vez, de una compleja relación entre un estado de vulnerabilidad del paciente

y la agresión de ciertos factores

precipitantes (Inouye and Charpentier, 1996). El Delirium representaría el desequilibrio entre ambos. Y así, ante una alta vulnerabilidad basta una

mínima

agresión para que se desencadene. Además, la presencia de múltiples noxas tiene un efecto multiplicativo que, no aditivo. La presencia de un solo factor de riesgo se asocia a una posibilidad del 10% de desarrollar un Delirium frente al 60% con tres o más factores.

Modelo multifactorial Delirium del POLIFA R MAC IA EDADAVANZ

Cirug’a

A DA

DEMENC IA De lirium pre vio

Infecc ione s F. PR ECIPITAN TES

E. CV

Det e rioro funcional E. cr — nicas seve r as Dˇficit s sensoriale s

E. SNC

Ne oplasias

DE LIRIUM

Metab—lica s Dolor

F. PR EDISP ONENTES

Impac ta ci— n fec al Hospitalizac i— n Psicosoc ia le s

Inouye SK, Char pe nti er P. JAMA 1996;275:852-7

PROCESO DIAGNÓSTICO La piedra angular sobre la que asienta el diagnóstico del Delirium es una cuidadosa historia clínica y examen tanto físico como mental. El proceso diagnóstico va encaminado a: 1) Identificar el paciente de riesgo: Vulnerabilidad 2) Reconocer el delirium: Sospecha clínica y 3) Identificar el proceso subyacente. Así pues, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en las observaciones a pie de cama y en la información del familiar o cuidador sobre el estado mental previo. Es necesario un alto grado de sospecha de tal forma que, ante todo cambio brusco cognitivo en un anciano ingresado, se debe sospechar un delirium mientras no se demuestre lo contrario. Respecto a la necesidad de utilizar pruebas diagnósticas específicas, se ha de tener en cuenta que el Delirium afecta primordialmente a la atención, de hecho se considera que es un trastorno de la misma, por lo que de utilizar alguna prueba específica serían aquellas que valorasen dicha área, como por ejemplo, decir los días de la semana al revés o contar hacia atrás del 10 al 0, al alcance de cualquier profesional. El Minimental no valdría como instrumento diagnóstico, tal vez su valor sería para seguimiento evolutivo.

ÀCî MO BUSCAR? Historia detallada HISTORIA DIRIGIDA A IDENTIFICAR PACIENTE DE RIESGO

F‡rmacos Tests de Atenci— n breves y sencillos (D’as de la semana al rev s, p.ej.) Pruebas complementarias

Un alto ’ndice de SOSPECHA, ante un cambio cognitivo, ser‡ el primer paso para su identificaci — n

Existen diversos criterios diagnósticos de Delirium, tales como los recogidos en Código Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su décima edición (ICD 10) o los del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de enfermedades Mentales DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), aunque los criterios esenciales han sido recogidos por Inouye con un alto grado de sensibilidad y especificidad, siendo bastante prácticos y sencillos de aplicar.

HALLAZGOS CLêNICOS CLAVES : a.- Inicio brusco, curso fluctuante b.- Inatenci— n c.- Pensamiento desorganizado d.- Alteraci—n del nivel de conciencia

a+b+cod CAM (Confusion Assessment Method): S 94-100% y E 90-95% Inouye et al. Annals of Internal Medicine 1990; 113: 941-948

PRONÓSTICO El pronóstico se va a relacionar, fundamentalmente, con el reconocimiento precoz del Delirium y el tratamiento de las causas subyacentes. La recuperación ad integrum es menos frecuente en el anciano. Las deficiencias cognitivas pueden persistir en el tiempo y estar en relación con. deterioro cognitivo previo, diagnóstico incorrecto o incompleto de los posibles factores desencadenantes, alteraciones estructurales cerebrales previas. Pocos estudios a largo plazo existen sobre la reversibilidad del Delirium. Habitualmente la resolución del Delirium es gradual y las tasas de recuperación completa, varían entre un 4 y 40% (APA,1999).

La mortalidad, tanto intrahospitalaria como a largo plazo, más de dos años, está incrementada en los ancianos con Delirium. Lo mismo puede observarse con respecto al nivel de autonomía, siendo el Delirium un marcador a largo plazo de deterioro funcional, incluso con mínima o ausencia de incapacidad en el momento del ingreso hospitalario. Hay una estrecha relación entre demencia y Delirium, siendo la primera un factor de riesgo determinante. La relación inversa está sujeta a más polémica, postulándose que el Delirium sería un marcador de reserva funcional cerebral, de tal manera que su presencia pondría de manifiesto un deterioro cognitivo preexistente pero, hasta entonces, asintomático. Como consecuencia de lo anteriormente expuesto la aparición de Delirium en un paciente va a repercutir tanto sobre el sistema sanitario como sobre la red social. La estancia hospitalaria se prolonga, la necesidad de recursos rehabilitadores al alta o de ayudas a domicilio o de institucionalización se incrementan con respecto a los controles. A largo plazo, la pérdida de autonomía tanto funcional como cognitiva requerirá nuevas intervenciones tanto sanitarias como sociales. ABORDAJE TERAPÉUTICO La evaluación y manejo del Delirium tiende a ocurrir simultáneamente. Las decisiones terapéuticas se toman mientras se investigan los factores precipitantes. El abordaje del delirium comprende 4 aspectos: 1) Identificar y tratar las causas del Delirium, 2) Uso de medidas no farmacológicas para disminuir la intensidad sintomática

MEDIDAS NO FARMACOLî GICAS „ „ „ „ „ „ „

Habitaci—n adecuada. Luces nocturnas indirectas Evitar la sobre e infraestimulaci — n Calendarios y relojes en la habitaci — n Recordar al paciente el d ’a Recuerdos familiares: fotos É Utilizaci— n precoz de pr — tesis Favorecer la interacci — n con familia y cuidadores

3) Tratamiento farmacológico de los síntomas disruptivos, teniendo presente las siguientes pautas:

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOL î GICO „ „

„

„

„

No hay f ‡rmaco ideal y cualquier f ‡rmaco puede empeorarlo Son deseables f ‡rmacos con escaso: … Efecto anticolin rgico … Efecto hipotensor … Efecto sobre centro respiratorio … Disponibilidad para su utilizaci —n parenteral Elecci —n vendr ‡ dada por: … Facilidad de administraci —n … Efectos secundarios a evitar Necesario: … Monitorizaci —n diaria … Reajustar dosis seg œn respuesta … Retirarlo lo antes posible F‡rmacos m ‡s recomendables: Neurol

pticos, preferiblemente

Haloperidol y at ’picos

NEUROL PTICOS E. Sec undarios SED ANTES HIPOTENSO RES

AL TA POTEN CIA

AntiColi nˇrgicos

HALOPER IDOL

CARDIOVASCULARES

EFECTOS SECUNDARIOS

BAJA POTE NCIA Levomepromazina Tiori dazina

NL P TźPICO S

POCO SEDANT ES EXTRAPIRAMIDALES

NL P ATźPICO S RISPERIDONA

OLANZAPINA

QUETIAPI NA

DOSIS RECOMENDADA

DOSIS INICIAL „ „ „ „

HALOPERIDOL RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA

0,5 - 1,0 (5-10gt) 0,5 2,5 - 5 25 - 50

MEDIA 1,5 - 2,0 0,5 - 1,5 5,0 - 7 75 - 100

Mç XIMA 5 - 7 mg/d 2 - 4 mg/d 7 - 15 mg/d 100 -150 mg/d

THE EXPERT CONSENSUS GUIDELINE SERIES Treatment of Agitation n Older Persons with Dementia EAlexopoulos et al. Postgrad. Med. 1998, April

BENZODIACEPINAS „

El tratamiento œnico con BZD en el Delirium puede ser no s—lo ineficaz sino perjudicial, por riesgo de sedaci—n excesiva, exacerbaci—n del cuadro confusional, duraci—n breve de su efecto.

„

Excepci—n a ello ser’a el Delirium por deprivaci—n alcoh—lica o por BZD, siendo el tratamiento de elecci—n.

„

Tiene indicaci—n c—mo tratamiento coadyuvante con los NLP.

4) Medidas que eviten el desarrollo de delirium durante la hospitalización (Prevención primaria,): Simples medidas tales como disminuir en lo necesario el número de psicofármacos, corrección precoz de los desequilibrios hidroelectrolíticos, evitar las inmovilizaciones o promover precozmente la movilidad durante el ingreso, corregir los déficit sensoriales precozmente parecen que son capaces de disminuir en un 25% la incidencia de Delirium durante la hospitalización. En este sentido, se ha postulado que la incidencia de Delirium podría servir como medida de calidad de los cuidados hospitalarios de los ancianos (marcador de

calidad

de

asistencia

hospitalaria

geriátrica;

Inouye,

prevención primaria, su herramienta más eficaz.

INTERVENCIî N MULTIFACTORIAL (PREVENCIî N PRIMARIA) Alteraciones cognitivas : Protocolos de orientaci — n Deprivaci—n de sue–o: Medidas no farmacol —gicas Inmovilidad: Movilizaci—n activa y precoz; minimizar medidas de inmovilizaci —n D ficit visuales : Correcci— n precoz D ficits auditivos: Correcci— n precoz Deshidrataci— n: Reconocimiento precoz y repleci — n de volumen

1999)

y

la

BIBLIOGRAFÍA 1.- Marsh CM. Psychiatric Presentations of Medical Illness. In Geriatric Psychiatry. Psychiatr Clin North Am. 1997;20(1):181-204 2.- Alessi CA, Cassel CK: Medical evaluation and common medial problems. In Sadovoy, Lazarus, Jarvik (eds): Comprehensive Review of Geriatric Psychiatry II ed. Washington, DC, American Psychiatric Press 1996 3. - Francis J, Martin D, Kapoor WW. A Prospective Study of Delirium in Hospitalizaed Elderly. JAMA 1990; 263(8): 1097-1101 4.- Francis J. Delirium in Older Pateints JAGS 1992; 40: 829-838. 5.- Francis J. Outcomes of Delirium: Can Systems of Care Make a Difference?. JSGS 1997; 45:247-248 6.- Inouye S, Charpentier P. Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons. JAMA 1996; 275(11): 852-857 7.- Lindesay J. Delirium: the psychiatrist´s perspective.In Psychiatry in the Elderly.(ed Jacoby, Oppenheimer). Oxford University Press. Second ed. 1997:527535 8.- Am Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium. Am J Psychiatry 1999; 156 (5):1-20,Supplement 9.-

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INMOVILISMO

Leonilde Inés Morelo Negrete Medica Geriatra Pontificia Universidad Javeriana

El inmovilismo como un importante síndrome geriátrico, puede definirse como la pérdida del movimiento anatómico como resultado de los cambios en la función fisiológica

secundario

a

degeneración

y

reducción

en

la

actividad

por

desacondicionamiento. El control postural y la marcha son actividades complejas, requieren de la interacción de varios sistemas para su correcta ejecución. Es preciso una perfecta coordinación entre la función perceptual sensorial, motricidad, condición física, cognición y estado de salud previo; asociado a condiciones externas como son la familia y el entorno. En el envejecimiento suceden ciertos cambios fisiológicos que pueden dificultar una correcta movilización; la atrofia muscular unida a fibrosis hacen que la contractura muscular sea más lenta, hay una reducción en el número de fibras musculares rápidas encargadas del trabajo isométrico. Se considera que la fuerza muscular disminuye en un 15% entre los 30 y 70 años; además los ligamentos, tendones, superficies articulares y tejido conectivo ven reducida su capacidad amortiguadora. Por estas razones son frecuentes la debilidad muscular y el aumento de la resistencia articular. Cambios en otros órganos y sistemas también influyen en la movilidad,

alteración en la

visión, disminución en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, así como la velocidad de conducción nerviosa, unida a una menor respuesta postural refleja. Otros

sistemas;

como

el

caso

de

la

capacidad

modificaciones importantes; pero está limitada para

cardiopulmonar

no

sufre

la actividad física máxima.

Modificaciones en el acto de la marcha con aumento en la base de sustentación, enlentecimiento, mayor número de pasos, desplazamiento del centro de gravedad hacia arriba y adelante dificultando el manejo del equilibrio; además, la cabeza se balancea en sentido lateral con disminución en la amplitud del movimiento articular. Todas estas alteraciones conllevan que la marcha del anciano tenga un consumo energético mayor. Etiología Muchas enfermedades son causa de inmovilidad y encamamiento (tabla 1). De igual manera, el uso de múltiples medicamentos con sus efectos secundarios entre los que cave resaltar la presentación de hipotensión postural, alteraciones en el

1

nivel de conciencia y extrapiramidalismo.

Cuando se trata de un paciente

geriátrico, luego de una hospitalización prolongada y a pesar del éxito terapéutico sobre el proceso responsable del ingreso, la posibilidad de recuperación de la función basal resulta difícil y compleja por pérdida en la realización de actividades previas como la deambulación; está descrito que hasta un 40% de los ancianos mayores de 70 años sufren alteraciones significativas en su función, posteriores a la hospitalización y no relacionado con el motivo de ingreso. Es destacable que factores como el sobrepeso o en su defecto estados de malnutrición, ausencia de motivación o estados depresivos, la falta de apoyo social o falta de capacitación a familiares y cuidadores sobre como reiniciar el entrenamiento para la marcha, agravan la condición de un paciente que podría tener una adecuada rehabilitación posterior a un proceso agudo. Condiciones especiales como una neoplasia en estadio avanzado, la polimedicación, control inadecuado del dolor crónico, la deprivación neurosensorial; son situaciones en las cuales el manejo médico integral puede ofrecer a estos pacientes un

enfoque que permita tener un soporte

y

cuidado oportunos sin aumentar los riesgos. Cardiovasculares Cardiopatía Isquémica Insuficiencia Cardíaca Arteriopatía Periférica Ortostatismo

Neurológicas Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Neuropatías Periféricas Demencias

Reumatológicas Artritis-artrosis Osteoporosis

Respiratorias Enf. Pulmonar Obstructiva Enf. Pulmonar Restrictiva

Polimialgia Reumática

Tabla 1. Principales patologías asociadas a inmovilismo.

Valoración y diagnóstico. Una historia clínica con reconocimiento de las condiciones funcionales basales del paciente objetivando la capacidad para autocuidado e independencia mediante la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, correlacionado con sus patologías y respectivos tratamientos. Conocer el medio familiar y situación mental-cognoscitiva del paciente también va a ser de gran utilidad. Los pilares básicos de la movilización son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial (visión, audición) y la sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica). Debemos observar los movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexión y giro siendo muy importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el sillón.

2

Existen múltiples escalas para definir la movilidad y capacidad funcional. Algunas sencillas de fácil aplicación son las de Fraser y Ransome (Tabla 2 y 3).

Escalas de valoración del grado de movilidad Movilidad independiente Ligera limitación Limitada al domicilio (algunas tareas domésticas) Limitada al domicilio (autocuidado) Limitada al domicilio (Precisa ayuda en autocuidado) Limitado a silla (Precisa ayuda en autocuidado) Totalmente dependiente Tabla 2.

Escala de Frazer, 1979 Buena movilidad Casi completa o total Moderada Limitada capacidad, aceptable Deficiente Precisa ayuda física

Tabla 3. Escala de Ransome, 1980

Complicaciones Sus consecuencias en el pronóstico y calidad de vida del anciano suelen resultar más importantes que la enfermedad subyacente.

Suelen aparecer incluso con

períodos cortos de encamamiento. Sistema cardiovascular: inestabilidad vasomotora secundaria a disminución en la sensibilidad de barorreceptores con una reducción del volumen circulante y presentación de ortostatismo; favoreciendo la aparición de síncopes. Al fallar la acción de bomba de la contractura muscular; aparece insuficiencia venosa. Son frecuentes la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar. Sistema respiratorio: aparecen calcificaciones osteocondrales, con disminución de la musculatura y elasticidad toráxica, alterando la expansión, presenta por tanto hipoventilación pulmonar, con cambios en la PAO2 aparecen atelectasias y aumento del espacio muerto. Se acumulan secreciones y pueden broncoaspirar con facilidad con alto riesgo de neumonías. Sistema musculoesquelético: la inmovilidad afecta en forma significativa al hueso. Acorde con la Ley de Wolfe el equilibrio entre la formación y la resorción ósea están directamente relacionadas con el estrés; expresado esto por su capacidad de soporte de peso y la tensión ejercida por la fibra muscular durante la contracción. Las vértebras son especialmente afectadas con el descanso en cama perdiendo hasta 1% semanal de su masa; el calcáneo pierde hasta el 45% en las

3

30 a 36 semanas de inmovilización. Con el aumento de la resorción ósea se presenta hipercalcemia que puede ser sintomática con aparición de nauseas, vómitos, dolores musculares. Las consecuencias de la osteoporosis con fracturas patológicas ante el mínimo trauma. Por otra parte la masa muscular se ve severamente afectada. Se pierde 1-2% día; 10-20% por semana. En las extremidades se verá un severo compromiso en la funcionalidad y movimiento. Tenemos grupos musculares más susceptibles a debilitarse; con acortamiento y alteración en su contractilidad con

disminución en su capacidad oxidativa, los

grupos musculares de acción antigravitatoria y los grupos musculares largos padecen más. Prolifera el cartílago de mala calidad por una composición alterada de proteinglicano, con aparición de osteofitos contractura extra-articulares y anquilosis. La aparición de contracturas es una de las más comunes consecuencias de la inmovilidad con un impacto directo en la capacidad funcional reduciendo la eficiencia del movimiento y la deambulación. Aparato digestivo: al verse afectado el sistema neurovegetativo la digestión se lentifica y aparecen alteraciones en la deglución. Se acentúa el estreñimiento, siendo frecuentes la hiporexia y anorexia. Sistema

genitourinario:

puede

el

inmovilismo

actuar

como

factor

desencadenante de retención urinaria especialmente en varones con uropatía obstructiva. Las micciones tardías e incompletas por la postura presente favorecen el estasis urinario debilitando la musculatura pélvica y el músculo detrusor y aumentando el residuo miccional y facilitando la presentación de cálculos e infecciones a repetición.

Existe un aumento en la natruiresis y calciuria.

Sistema endocrino-metabólico: la inactividad conlleva a un catabolismo proteico con un balance nitrogenado negativo; con una mayor demanda nutricional, a expensas de proteínas.

Se tiene un balance mineral negativo con

pérdida de

calcio, sulfuro, fósforo, magnesio, sodio y potasio. Es frecuente incluso en períodos cortos de encamamiento la reducción en la sensibilidad de la insulina;

puede

presentarse hiperlipidemia y disminución en las HDL. Sistema

Nervioso

Central:

se

produce

enlentecimiento

psicomotor,

con

trastornos en equilibrio, automatismo y reflejos posturales. En el sistema nervioso central y periférico se presenta atrofia. Alteraciones psicológicas: es frecuente la depresión, asociada a la pérdida de relaciones sociales con aislamiento y soledad. Las consecuencias de la inmovilidad para el paciente, su familia y las repercusiones económicas y sociales a veces son difíciles de medir (tabla 4).

4

Sistema afectado Musculoesquelético Cardiovascular Respiratorio Genitourinario Sistema nervioso Sistema digestivo Metabólico y hormonal Piel y faneras

Complicaciones Contracturas, debilidad muscular, atrofia por desuso, osteoporosis, fracturas. Hipotensión postural, reducción del volumen circulante, reducción de la reserva funcional, tromboembolismo. Disminución en capacidad vital, hipoxemia, menor actividad ciliar, disminución en reflejo de la tos, neumonías. Retención urinaria, infecciones, presentación de cálculos, natriuresis e hipercalciuria. Deprivación neurosensorial, deterioro cognoscitivo, alteración en equilibrio, atrofia. Hiporexia, anorexia, malnutrición, estreñimiento, pérdida de peso. Balances minerales y nitrogenado negativos, resistencia a insulina, elevación de la paratohormona, dislipidemias. Maceración y atrofia, pérdida de tejido celular subcutáneo, úlceras por presión, dermatitis.

Tabla 4. Complicaciones frecuentes asociadas con la inmovilidad. Intervenciones y tratamiento El principal objetivo será el control de las enfermedades existentes y la recuperación más cercana a la condición basal del paciente. La medicina de primer nivel juega un papel fundamental en la promoción y el mantenimiento de la movilidad del anciano, en detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores ambientales asociados, promoviendo los programas de actividad física y ejercicio; promocionando educación sanitaria a pacientes y cuidadores, todo esto con el apoyo de un equipo interdisciplinario. La mejor manera preventiva es mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la aparición de atrofias, contracturas y complicaciones.

Por ello al alta hospitalaria es preciso una nueva

valoración, iniciando en forma temprana un programa de reentrenamiento para seguimiento domiciliario. Programa de readaptación: ha de realizarse en forma lenta y progresiva teniendo en cuenta la capacidad y respuesta cardiovascular del paciente y su funcionalidad actual, con conceptos básicos de integralidad por un equipo. Se inicia con un programa de movilización pasiva y activa en cama, por medio de ejercicios de flexo-extensión buscando ampliar el ángulo de

movilización articular. Según

tenga un mejor acondicionamiento se levanta aumentando el tiempo de sedestación hasta

que

se

pueda

mantener

sin

ayuda;

para

poderlo

llevar

al

sillón.

Posteriormente, se practica la deambulación con distancias crecientes y apoyo. El mínimo tiempo requerido en este proceso es de dos meses dependiendo del grado de discapacidad presente; siendo necesario el uso de unidades de rehabilitación para llevar a cabo un adecuado manejo. Se hace necesario en

un programa de 5

mantenimiento la presencia de ejercicios respiratorios, de flexión y extensión de miembros, marcha y gimnasia dirigida. En aquellos pacientes quienes quedarán con una

discapacidad

permanente

es

de

gran

importancia

la

capacitación

y

entrenamiento para la adecuada adaptación a su nueva condición de vida. Esta tarea ha de llevarse a cabo por etapas iniciando por la estabilización de su patología aguda evitando la presentación de complicaciones, siguiendo con la recuperación en funciones alteradas para aproximarnos a su condición basal y por último adaptarlo a él y a su familia a los cambios sufridos. Riesgos y contraindicaciones para la movilización Actuar en contra de la voluntad hacia la movilización de un paciente no previene las complicaciones de esta y puede hacer que aparezcan nuevos problemas como una pobre

colaboración

y

cuadros

depresivos.

Resulta

conveniente

movilizar

precozmente a un paciente encamado siempre y cuando su condición física lo permita. Excepcionalmente la movilización puede estar contraindicada en: deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema,

procesos artríticos severos

agudos, dolor incontrolable desencadenado por la movilización, absoluta falta de motivación del paciente, ante el riesgo de agravar una patología existente. Las últimas consecuencias de la inmovilidad son la pérdida de la independencia y autonomía con sobrecarga para su familia y la decisión de institucionalización; afectando en forma significativa su calidad de vida sanitarias

significativas.

La

atención

a

sus

con repercusiones sociales y

patologías

crónicas,

condición

cognoscitiva y mental; además de conocimiento de su red de apoyo con los cuidadores adecuadamente entrenados va a tener un impacto positivo real, que incluso va a repercutir en ahorro de costos sanitarios y disminución de la sobrecarga y agotamiento por parte de la familia. El tratamiento de estos pacientes incluye de intervenciones objetivas y razonables buscando la mejor calidad de vida, disminución en la presentación de complicaciones; en una combinación de intervenciones farmacológicas y de rehabilitación.

6

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7

INESTABILIDAD Y CAIDAS José Fernando Gómez M. Profesor Departamento Clínico Quirúrgico Facultad de Ciencias para la Salud Director Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría Universidad de Caldas

DEFINICIONES Solamente en los últimos años se ha homogeneizado las definiciones en cuanto a inestabilidad

y

caídas,

lo

que

ha

permitido

avances

considerables

en

la

conceptualización de un problema, que junto con la incontinencia, la inmovilidad y el deterioro cognoscitivo constituyen los “cuatro grandes de la geriatría”. Inestabilidad: Es la sensación de imbalance o de pérdida del equilibrio que se manifiesta cuando el anciano está de pie o caminando. Por lo general implica la necesidad de esfuerzo consciente y continuo para prevenir las caídas. Caída: Es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso u otro nivel más bajo. Excluye caer contra el mobiliario, las paredes u otras estructuras. Las caídas ocurren cuando la fuerza y la velocidad del desplazamiento exceden las posibilidades de respuesta de los mecanismos del balance. Casi caída: Es un evento donde el sujeto casi cae, pero es capaz de agarrarse o parar la caída. Es decir, existe una pérdida del balance, pero la persona es capaz de prevenir el golpe contra el piso agarrándose o prendiéndose de un objeto del medio ambiente. Caída con lesión: Son caídas que originan algún tipo de lesión como fracturas, trauma craneoencefálico, laceraciones, esguinces o luxaciones y otras lesiones serias no especificadas. Caídas recurrentes:

Es la presencia de dos o más caídas en un año. Son

importantes, puesto que múltiples caídas son marcadoras de otros factores o deficiencias subyacentes, como enfermedades crónicas o limitaciones funcionales, las cuales llevan a los ancianos a mayor

riesgo para consecuencias adversas de

salud. Caídas premonitorias: Las caídas pueden ser una señal de una enfermedad aguda y preceder a los signos clínicos propios de la enfermedad. Se ha determinado que el 18% de los ancianos que caen están muertos al año, lo cual se debe a factores intrínsecos, al sustrato biológico del anciano y a las consecuencias de la caída.

Temor a caer: o ptofobia, es la complicación más frecuente que ocurre después de un episodio de caída y es una consecuencia común de ancianos con inestabilidad. Es el temor anormal a caer, caracterizado por una restricción de las actividades, no solamente las que llevaron a la caída, sino que se extiende a otras actividades, lo cual lleva a desacondicionamiento, depresión y restricción de la función social. El temor a caer también se define como una baja percepción de autoeficacia para evitar caídas durante actividades de la vida diaria esenciales y no peligrosas. Autoeficacia:

Es la cantidad de confianza que posee una persona acerca de su

propia capacidad para realizar las actividades necesarias para satisfacer las demandas del entorno, es decir

la

percepción que tiene de sus capacidades y

habilidades dentro de un conjunto particular de actividades. QUE NO ES INESTABILIDAD Por lo regular en inglés, la inestabilidad es englobada dentro del concepto “dizziness”, que es asumido como sinónimo de

vértigo, mareo, inestabilidad y

desequilibrio. Esto ha hecho que se dificulte enormemente el análisis de las posibles causas

que

pueden

ser

agrupadas

en

desórdenes

vestibulares

periféricos,

trastornos psiquiátricos, eventos cerebrovasculares, trastornos neurológicos y trastornos cardiovasculares. En el capítulo sobre síndromes vertiginosos se muestra el diagnóstico diferencial de los síntomas que componen el concepto de “dizziness” en ancianos. Por lo regular la sensación de inestabilidad altera el balance y la marcha en ausencia de cualquier sensación anormal en la cabeza. Los pacientes algunas veces lo refieren como un “mareo en los pies” y es frecuentemente originado por deterioro del control motor. Cuando la sensación se origina en la cabeza y extiende al cuerpo se habla de desequilibrio secundario y apunta más hacia causas vestibulares o vasculares. En el desequilibrio secundario, la sensación se inicia en la cabeza, como mareo o vértigo y posteriormente se desarrolla inestabilidad. Es importante mediante el interrogatorio diferenciarlo puesto que su enfoque diagnóstico es diferente al de inestabilidad sola. FISIOPATOLOGÍA DEL BALANCE El balance se define como el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la base de sustentación o base de soporte, en respuesta a cambios y condiciones medioambientales. Es el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para mantener la estabilidad y la

postura (balance estático), responder a las

perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto (balance dinámico). El balance normal es la capacidad de corregir un gran desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Cuando se produce un deterioro en la capacidad de ajustar desplazamientos del cuerpo en el espacio se produce la inestabilidad y constituye la queja más frecuente de alteración postural en los ancianos. Por otro lado, el control postural puede definirse como el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la base de soporte del cuerpo, es decir, dentro de los límites de estabilidad, que corresponden al área dentro de la cual el cuerpo se mueve con seguridad, sin cambiar la base de soporte. Varían de acuerdo con la biomecánica de la persona (morfología corporal), rango de movimiento de las articulaciones, requerimientos de la tarea y condiciones de la superficie de soporte. La habilidad para mantener el control postural es crítica para ejecutar en forma exitosa cada una de las tareas de la vida diaria. El control postural es un mecanismo complejo compuesto por varios sistemas de información sensorial, a través de la visión, el sistema vestibular y la propiocepción, un sistema de procesamiento central a nivel del cerebro y un sistema efector motor biomecánico. Cualquier alteración en alguno de estos tres sistemas originará inestabilidad y riesgo de caídas. En la figura 1 se muestra el sistema fisiológico normal de mantenimiento del balance en ancianos.

Fig. 1 PROCESOS FISIOLOGICOS PARA EL MANTENIMIENTO DEL BALANCE

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA EFECTOR Biomecánico

MOV. VOLUNTARIOS COMANDOS POSTURALES:

Predicción Corrección Estado postural deseado

UNION

Base de Soporte

MUSCULO ESQUELETICA

Centro de Gravedad

ORGANIZACION SENSORIAL PROCESAMIENTO CENTRAL

INFORMACION SENSORIAL

Al envejecer se producen diversos cambios, que hacen al anciano más susceptible de perder el balance y sufrir caídas, ante situaciones intrínsecas o extrínsecas: La postura característica del anciano de un tres invertido, con aumento de la cifosis dorsal, extensión compensatoria de la nuca y flexión de caderas y rodillas,

modifican las respuestas posturales y de control del balance.

Los reflejos

posturales en ancianos están deteriorados, especialmente durante el movimiento. Las correcciones posturales son más lentas, menos coordinadas y no hay compensación completa, además el anciano es más propenso a la pérdida del balance y le es más difícil recuperarlo una vez que lo ha perdido. Con la edad hay déficit en la eficiencia de la integración central de la información sensorial y motora, lo que se traduce en lentificación de las respuestas del balance, pobre organización de la marcha y dificultades para mantener el control postural. De otro lado, el tiempo de reacción, definido como el tiempo requerido para recibir un estímulo, procesarlo y dar una respuesta, está aumentado por el incremento del tiempo premotor (ingreso de la información sensorial), el de procesamiento de esa información y el tiempo de respuesta (tiempo motor). Como consecuencia de estas dificultades en la integración sensorial y la lentificación de las respuestas motoras, cuando se aumenta la velocidad de los movimientos se disminuye la precisión y viceversa, es decir, o lo hace despacio y bien o rápido y mal. La lentificación de las respuestas también está dada por procesos psicológicos: temor a caer, temor al error y factores protectores como evitar riesgos. La incongruencia en la información sensorial, puede generar sensación de inestabilidad y temor de caída inminente. Así, la inestabilidad aumenta con la edad, particularmente en mujeres y más si han utilizado zapatos de tacón. Las actividades altamente sensibles a las alteraciones del balance, en ancianos son: salir de la cama, incorporarse de una silla, sentarse y girar estando de pie. Las tareas de balance más difíciles para los ancianos son el balance en un pie y balance con ojos cerrados. La visión es un componente fundamental del control postural, y al envejecer la información recibida de las referencias visuales se deteriora por: disminución de la agudeza visual, restricción del campo visual, susceptibilidad a encandilarse y pobre percepción de profundidad. Especialmente, la pérdida de sensibilidad al contraste está asociada con una alta incidencia de caídas. La información visual es la más útil para mantener el control postural. Las alteraciones inesperadas en el ingreso visual o disminución de las referencias visuales del entorno producen cambios en el control postural y generan inestabilidad. Hay dificultad en lograr fijar detalles de objetos en movimiento o de objetos estáticos mientras el sujeto se moviliza, probablemente por deterioro de los sistemas de integración, aspecto de particular importancia en los ancianos que conducen autos. Hay cambios relacionados con la edad, en el procesamiento central de la información propioceptiva que proviene de dorsiflexores de pie y extensores de cadera y rodilla, básicos en el mantenimiento del balance estático y dinámico. Así

mismo, el umbral de percepción de movimientos pasivos en cadera, rodilla y tobillo está elevado, no sucede igual con las extremidades superiores. La propiocepción en miembros inferiores disminuye con la edad, especialmente en metatarsianos y rodilla. El deterioro del sentido de posición y de la sensibilidad táctil, están asociados con alteraciones del control postural y con la presencia de caídas. La pérdida de la sensibilidad vibratoria observada en ancianos, colabora con el aumento de la inestabilidad. Los ancianos parecen estar en desventaja cuando deben usar en forma exclusiva la propiocepción en condiciones de estrés, como al ascender escaleras en penumbra. En caso de existir fallas en el sistema propioceptivo, se requiere un mayor apoyo de la información suministrada por la visión, igual sucede en caso contrario, por ejemplo cuando se entra en una sala oscura. Los daños articulares y las neuropatías periféricas, producen alteraciones propioceptivas, por tanto mayor riesgo de caídas. El sistema vestibular ofrece un sistema de orientación interno que es critico en la resolución de conflictos entre estímulos y puede generar respuestas posturales. Los ancianos no logran estabilizar la cabeza tan bien como los jóvenes, en respuesta a los cambios posturales. Como conclusión, el deterioro en los sistemas visual, vestibular y propioceptivo que suceden al envejecer, deterioran el balance y tornan al anciano más propenso a las caídas. Debe insistirse en que las caídas frecuentes por pequeños desplazamientos, implican deterioro del sistema de balance y exigen una completa evaluación por parte del equipo que maneja al anciano. CAUSAS Alteraciones en el soporte, el balance, en el ingreso sensorial, en la organización central o en las habilidades motoras compensatorias, pueden acumularse para originar inestabilidad. En la tabla 1 se muestra las causas más frecuentes de inestabilidad y desequilibrio secundario en ancianos. Las alteraciones de tipo sensorial, por daño en los sistemas vestibulares, somatosensoriales y visuales originan alteraciones leves en la marcha y pueden ser más difíciles de identificar al examen físico. La lista de las causas de neuropatía periférica en ancianos es extensa, pero puede no encontrarse la causa. Causas de pérdida visual en ancianos incluyen cataratas, retinopatía diabética, degeneración macular, glaucoma y retinopatía isquémica. Las alteraciones musculoesqueléticas son muy frecuentes en ancianos y por lo regular

llevan

a

un

circulo

vicioso

caracterizado

desacondicionamiento...debilidad...rigidez...inestabilidad.

por

dolor...inmovilidad...

El cerebelo es considerado como el centro del balance del cerebro, por lo regular las alteraciones de las estructuras de la línea media producen inestabilidad del tronco, mientras las de los hemisferios originan alteración de la coordinación de las extremidades. La marcha característica en enfermedad de Parkinson presenta disquinesia y rigidez, y a diferencia de la parálisis supranuclear, no tiene hallazgos oculomotores o signos pseudobulbares. El compromiso del lóbulo frontal origina apraxia de la marcha, en la cual se encuentra además paratonía o gegenhalten (incapacidad para relajar sus miembros en forma voluntaria) y sígnos de liberación cortical. El síndrome multiinfártico por lo regular está asociado a diabetes mellitus e hipertensión arterial y el deterioro cognoscitivo es concomitante. La tríada característica del hidrocéfalo de presión normal es la apraxia de la marcha, el deterioro cognoscitivo y la incontinencia urinaria. SÍNTOMAS HALLAZGOS FISICOS Las fallas del control postural ocurren cuando las demandas de la tarea biomecánica sobrepasan la capacidad del sistema del control postural, cuando falla un elemento crítico del sistema o cuando los sistemas de realimentación adaptativos se deterioran gradualmente a través de déficits acumulados.

Por esa razón la

inestabilidad como síntoma único se encuentra solamente en el 22%, por lo regular tiene además otros síntomas asociados como mareo o desequilibrio secundario. Los pacientes con pérdidas propioceptivas y vestibulares llegan a ser más dependientes de la visión y los síntomas se exacerban considerablemente con los ojos cerrados o en la oscuridad. BATERIA DE EVALUACIÓN El análisis debe ser individualizado, pues el clínico debe construir y organizar un enfoque de cada paciente que incluya la evaluación del sistema de control postural, los mecanismos biomecánicos y las alteraciones de los componentes del sistema de control postural, bien por cambios con el envejecimiento o por enfermedad. Un enfoque general de la evaluación debe incluir: Historia clínica: En alrededor de la mitad de los ancianos con inestabilidad, tienen superpuestos otros síntomas de mareo, por lo que es clave un interrogatorio cuidadoso para diferenciar cada uno, haciendo énfasis en el tiempo de aparición, frecuencia

del

síntoma,

factores

que

lo

desencadenan

(giro

de

cabeza,

hiperextensión, agacharse, incorporarse o desplazarse), si se desencadena con el movimiento

y

cuales

síntomas

y

signos

asociados

presenta

(parestesias,

disesestesias, dolor toráxico, palpitaciones, disartria, diseña, cambios en la visión, nerviosismo o ansiedad, entre otros). Examen Físico:

Debe realizarse en forma sistemática, teniendo en mente el

esquema de la fisiopatología del balance, haciendo énfasis en los componentes del sistema sensorial y del sistema efector. Valoración cognoscitiva: Se considera que los ancianos que presentan deterioro cognoscitivo tienen el doble de riesgo de presentar inestabilidad y caer por lo cual es fundamental realizar un minimental a todos los pacientes que los refieran. Medidas de evaluación basadas en la ejecución: Va dirigido fundamentalmente a la valoración directa del balance, la marcha y la función, puesto que permite la valoración individual en el contexto de las actividades que exceden el umbral de sus habilidades compensatorias. Se recomienda utilizar la batería de Tinneti en sus subescalas de balance y marcha y la aplicación de otras medidas de evaluación basadas en la ejecución como la velocidad de la marcha, el alcance funcional, incorporarse de una silla, fuerza de agarre y prueba de Berg para balance. La combinación de estas pruebas con un cuidadoso examen físico, permiten identificar las alteraciones más importantes y orientan hacia el plan de fisioterapia a recomendar. Evaluaciones

diagnósticas

en

casos

seleccionados:

Hace

referencia

a

exámenes especializados requeridos según el tipo de lesión encontrado y que entidad se sospecha como el caso de la Resonancia Nuclear Magnética o la posturografía, que ofrece poca información acerca de la causa de inestabilidad, sin embargo la posturografía dinámica puede ofrecer una medición cuantitativa del equilibrio y el balance en ancianos, pero no es una prueba diagnóstica de las posibles causas de la inestabilidad o las caídas. Evaluación del hogar y medioambiental: Debe permitir diferenciar los aspectos que se constituyen en barrera o factor de riesgo para generar inestabilidad y caer, pero también, los aspectos que facilitan el acceso y dan la oportunidad al anciano de realizar actividades con independencia, seguridad y confianza. En la valoración medioambiental deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: ‰

Diseño: ergonómico, antropométrico, biomecánico y estético

‰

Opciones de desplazamiento (horizontal como pasillos y corredores y vertical como escaleras y peldaños), teniendo en cuenta si el anciano es ambulatorio o en silla de ruedas o con problemas sensoriales.

‰

Entorno: ubicación (rural urbano) y distancias para acceder a sitios usuales e importantes como tiendas y supermercados

‰

Tamaño de la vivienda y de los espacios dentro de la casa

‰

Dotación: dormitorios, baños, cocinas,

zonas comunitarias, circulaciones,

espacio exterior, y organización espacial. ‰

Ambiente:

acústica,

iluminación,

color,

mobiliario

(seguridad,

limpieza,

manipulable en peso y tamaño, funcionalidad) Formular una lista de problemas y un plan de tratamiento: Es clave identificar el orden de prioridad de los problemas que presenta el paciente, y hacer un detallado plan de manejo, y aunque los tratamientos son limitados, especialmente en las enfermedades neurodegenerativas, la mayoría de ancianos con problemas de inestabilidad se benefician de la terapia física que mejore balance y fuerza muscular. CONSECUENCIAS Las principales consecuencias de la inestabilidad son las caídas, con sus devastadores resultados como fracturas, deterioro de la movilidad, pérdida de la independencia y miedo a caer, que son factores fundamentales de limitación de la actividad y restricción de la participación en el grupo de ancianos.

Cada año, aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años tienen una caída, cerca del 10-15% son caídas con lesión, de las cuales 0.2-1% son fracturas de cadera, 5% fracturas en otros sitios y 5% lesiones de tejidos blandos. Los ancianos que caen presentan deterioro en las Actividades Básicas Cotidianas (ABC) físicas y en actividades sociales, con un mayor riesgo de institucionalización, además, dos meses después de una caída, alrededor del 40% de los ancianos evaluados en los servicios de urgencias por una caída con lesión, continuaban reportando dolor o restricción de la actividad. En Colombia, de las enfermedades debidas a trauma y violencia en mayores de 60 años, las caídas representan el 52% en las mujeres y el 23% en los hombres. En general, se estima que aproximadamente la tercera parte de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad, han tenido al menos una caída en el último año. Dentro del Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas se han desarrollado varios proyectos de investigación, los cuales han permitido determinar que en el área urbana de la ciudad de Manizales 45.9% han tenido al menos una caída en el último año, al comparar entre tres grupos diferentes, un grupo que hacía ejercicio en forma regular, un grupo de sedentarios y uno de institucionalizados, se encontró un promedio de caídas de 1.11 (DE 1,99) para los institucionalizados, 1.26 (DE 1.52) para sedentarios y 0.73 (DE 1.23) para los que hacían ejercicio en forma regular, sin diferencias estadísticamente significativas. Comparando hombres y mujeres no hay diferencias estadísticas (p=0.157), sin embargo, hay mayor tendencia a caer en las mujeres. Igualmente 34.8% de la población tuvo al menos una casi-caída, en éstas sí se encontró una

diferencia estadística entre los institucionalizados y quienes hacían ejercicio (P 40 cm^sup 3^), aunque se necesitan entre 6 a 8 meses para lograr el efecto. Disminuye la resistencia uretral. 5. Estrógenos: Se ha demostrado que la uretra es uno de sus órganos diana. No se sabe si la mejoría en los síntomas es debida a la revitalización de la mucosa o por incremento de la respuesta alfa-adrenérgica contráctil del músculo liso de la uretra a las catecolaminas circulantes (norepinefrina). Su mayor uso ha sido en la IU de esfuerzo. Los efectos adversos son: metrorragia, mastodinia, palpitaciones, incremento de la incidencia de cáncer de endometrio, náuseas, vómitos, edemas, ginecomastia, ictericia colestásica, cefalea, mareos, depresión, y erupciones cutáneas, entre otros. 5. Antagonistas del calcio: Los iones de calcio juegan un papel importante como segundos mensajeros en la contracción del músculo liso, especialmente el detrusor. El mecanismo de acción de los antagonistas del calcio puede posibilitar la supresión de una contracción no inhibida e involuntaria del detrusor que es resistente a la atropina. Desafortunadamente no hay estudios con viejos y el papel de estos fármacos debe esperar a futuros estudios. 6. Agonistas beta-adrenérgicos: Actúan disminuyendo la contractibilidad vesical. La presencia de receptores beta-adrenérgicos en el músculo de la vejiga sugiere un

9

incremento de la capacidad vesical por su estimulación. Se han realizado pocos estudios con terbutalina a dosis de 5 mg cada 8 horas en incontinencia de urgencia. No hay estudios en ancianos ni la indicación está aprobada. 7. Inhibidores de las prostaglandinas: Actúan disminuyendo la contractibilidad vesical. Modelos experimentales han demostrado que las prostaglandinas tienen un papel potencial en la neurotransmisión excitatoria con efecto en la contractibilidad vesical y el tono uretral, no sólo durante el llenado sino también en el vaciado. Se ha propuesto que los anti inflamatorios no esteroideos pueden ser útiles en pacientes con inestabilidad del detrusor. Ha habido estudios con flurbiprofen e indometacina y se ha visto que no hay mejoría significativa frente a placebo y existe alta incidencia de efectos adversos. 8. Estimulantes colinérgicos: Los medicamentos con acción similar a la acetilcolina pueden ser útiles en pacientes con mala contractibilidad del detrusor: El cloruro de betanecol, muestra una relativa selectividad sobre el tracto gastrointestinal y la vejiga. Tiene poco efecto sobre los mecanismos centrales o receptores ganglionares y es resistente a la hidrólisis de la colinesterasa. Deben usarse junto con la maniobra de Credé, la cual consiste en hacer presión en región suprapúbica durante la micción. 9. Sustancias periuretrales: Varias han sido empleadas mediante inyección de las mismas en la pared de la uretra con el fin de aumentar la resistencia uretral al flujo vesical: · Grasa autóloga (Es uno de los procedimientos más baratos pero rápida reabsorción y la necesidad de reinyección periódica); · El teflón (Puede producir embolismo por migración, dando lugar a granulomas esplénicos, hepáticos y pulmonares); · Colágeno (Los estudios a corto plazo dan buenos resultados, aunque mejores en mujeres, con respuestas tan altas como del 95%. Requiere múltiples aplicaciones. Experiencias con personas mayores de 75 años son limitadas y existe el riesgo de retención urinaria); . Toxina botulínica (No existen estudios en ancianos. Su mayor aplicación es en IU de esfuerzo, pero requiere aplicaciones múltiples) 10. Medidas paliativas: - Absorbentes: Debe evitarse usarlos tempranamente porque dificulta el reentrenamiento del paciente. Existen diferentes tipos y se formularán según el grado de funcionalidad del individuo y la severidad de la incontinencia; - Colectores externos: El uso de sondas a permanencia está indicado en obstrucciones no corregibles del tracto urinario; pacientes en condiciones clínicas

10

terminales en quienes la movilización permanente causa dolor y pacientes en sus primeros días postquirúrgicos de fracturas de caderas. Existen otros dispositivos tales como el condón, pero son muy poco usados en los ancianos ya que requieren un cuidado extremo para su uso. 11. Nuevas opciones: Existen las células marcapaso (Cajal-like) en el músculo liso de la uretra, dependientes de canales de calcio. A diferencia de otros marcapasos se activan en forma asincrónica, pero el efecto sobre el músculo se logra en forma de “promedio” y logran la contracción. Actualmente son consideradas parte vital del sistema de continencia y se está trabajando en la forma de modificar su activación. Otro de los puntos centrales en el tratamiento de la IU se está enfocando en acción sobre el sistema nervioso central y el cordón espinal, lo que se pretende es trabajar en medicamentos que actúen al principio de la vía refleja y de ese modo ser más exitosas sin afectar la función normal. No puede olvidarse que el sistema urinario es regulado por mecanismos motores, voluntarios, controlados por la corteza cerebral (a nivel frontal). En envejecimiento normal o enfermedades como el Parkinson, la diabetes, la espina bífida o lesiones del cordón, así como en ACV, se afectan los centros cerebrales superiores, y los mecanismos primitivos, involuntarios presentes en la infancia reemergen, produciendo la IU. En casos de lesiones del cordón espinal es fundamental la realización de cateterismos intermitentes para evitar falla renal, pero una nueva opción terapéutica se centra en la estimulación del plejo sacro por medio de electrodos implantados. Nuevas alternativas como la acupuntura están siendo usadas con el fin de interferir con los reflejos aberrantes que llevan a la IU. Otra nueva opción es la instilación de vaniloides, tales como la capsaicina dentro de la vejiga intentando terminar con las contracciones espontáneas que caracterizan la vejiga hiperactiva. Así mismo se está explorando el uso de canabinoides en pacientes con esclerosis múltiple avanzada.

11

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Lyons S, Specht J. Prompted voiding protocol for individuals with urinary incontinence. Journal of Gerontological Nursing. 2000; 26 (6):5-13 2. Wilson M. Urinary incontinence: Bridging the gender gap. The Journals of Gerontology: Series A : Biological sciences and medical sciences. 2003; 58A (8): 752 3. Diokno AC. The epidemiology of urinary incontinence. J Gerontol Med Sci. 2001;56A:M3-M4. 4. Nuotio M, Tammela TLJ, Luukkaala T, Jylha M. Predictors of institutionalization in an older population during 13 years: the effect of urge incontinence. J Gerontol Med Sci. 2003;58A:756-762. 5. Palmer MH, Baumgarten M, Langenberg P, Carson JL. Risk factors for hospital acquired incontinence in elderly female hip fracture patients. J Gerontol Med Sci. 2002;57A:M672-M677. 6. Locher JL, Goode PS, Roth DL, Worrell RL, Burgio KL. Reliability assessment of the bladder diary for urinary incontinence in older women. J Gerontol Med Sci. 2001;56A:M32-M35 7. Maggi S, Minicuci N, Langlois J, et al. Prevalence rate of urinary incontinence in community dwelling elderly individuals: the Veneto Study. J Gerontol Med Sci. 2001;56:M14-M18. 8. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric population. Mount Sinai J Med. 2003;70:54-61. 9. Nuotio M, Jylha M, Luukkaala T, Tammela TLJ. Urgency, urge incontinence and voiding symptoms in men and women 70 years and over. BJU Intl. 2002;89:350-355 10. Temml C, Haidinger G, Schmidbauer J, Schatzl G, Maderbacher S. Urinary incontinence in both sexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life. Neurourol Urodyn. 2000;19:259-271. 11. Johnson II TM, Kincade JE, Bernard SL, Busby-Whitehead J, DeFriese GH. SelfCare practices used by older men and women to manage urinary incontinence: results from the National Follow-up survey on self care and aging. J Am Geriatr Soc. 2000;48:894-902 12. Bogner HR, Gallo JJ, Samuel MD, et al. Urinary incontinence and psychological distress in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2002;50:489495

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13. Abrams P, Lowry S, et al. Assessment and treatment of urinary incontinence. The Lancet. 2000; 355 (9221): 2153-58 14. DuBeau C. The continuum of urinary incontinence in an aging population. Geriatrics; 2002; 57:12-17 15. Wein A, Abrams P. Urology. British Medical Journal. 2000; 321 (7237):1393-96 16. Vapneck

J.

Urinary

incontinence:

Screening

and

treatment

of

urinary

dysfunction. Geriatricas. 2001;56 (10):25-20 17. Miles T, Palmer R, Espino D. New-onset incontinence and markers of frailty: Data from the Hispanic established populations for epidemiologic studies of the elderly. The Journals of Gerontology. 2001; 56 A (1): M19-24 18. Dugan E, Cohen SJ, Bland DR, et al. The association of depressive symptoms and urinary incontinence among older adults. J Am Geriatr Soc. 2000;48:413416. 19. Melton L. Targeted treatment for incontinence beckons. The Lancet. 2002; 359 (9303):326 20. Herbison P et al. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: Systematic review. British Medical Journal. 2003; 326 (7394); 841-44 21. Burgio KL. Combined behavioral and drug therapy for urge incotinence in the older women. J Am Geriatric Soc. 2000; 48(4):370-4.

13

Úlceras por presión Definición Las Úlceras por Presión (UP), se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que tienden a desarrollarse cuando los tejidos blandos permanecen comprimidos entre una prominencia ósea y una superficie externa por tiempo prolongado. Siendo la presión y no la posición la causa

de su aparición, es pertinente evitar llamarlas úlceras por

decúbito y preferible llamarlas ulceras por presión, nombre que lleva implícito el mecanismo causal primario. Las UP se constituyen en un verdadero problema de salud pública en geriatría, dado que se asocian a una mayor morbilidad en cuanto a dolor, depresión y complicaciones infecciosas se refiere, a una mayor mortalidad y a un enorme costo para el sistema de salud por aumentar aproximadamente en cinco veces el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes, los medicamentos, los accesorios para reducir presión y el manejo de las complicaciones. Epidemiología Al analizar los estudios epidemiológicos sobre el tema se encuentran inconsistencias en varios aspectos, como la inclusión o no del estado I en el análisis,

la fuente de

recolección de los datos, el grupo de población en la que se realizan, la inclusión de pacientes en riesgo exclusivamente, la confusión entre incidencia y prevalencia, el tiempo de seguimiento de los pacientes entre otros y por eso los resultados de los estudios son disímiles en su mayoría. La prevalencia reportada en diferentes grupos indica que más o menos es del 3 al 11% en hospitalizados, en hogares de ancianos oscila entre el 2.5 y el 24%, en instituciones de cuidado crónico se reporta entre un 15 y un 25%, y del

0.04 al 0.08% en la

comunidad. La prevalencia aumenta con la edad y es así como el 50 al 70% de ellas se presentan en personas mayores de 70 años. La incidencia de UP estado II a IV durante una hospitalización, corresponde al 1.2 al 2.7% pero si se tienen en cuenta las UP estado I, asciende al 5.4%. En hospitales de cuidado terciario, en pacientes de alto riesgo es del 7.7 al 29.5%, en viejos es de 23.1 a 26.0% y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) asciende al 33 %. Entre nosotros en un hospital de tercer nivel la prevalencia en ancianos es del 9.4 y la incidencia del 7.94%. A pesar de la asociación fuerte entre UP y mortalidad, se ha concluido que las UP son marcadoras de enfermedad coexistente, nutrición deficiente, y alteración del estado

funcional, mas que un factor de riesgo independiente de mortalidad. Se ha dicho entonces que son factores de riesgo de mortalidad asociados. Fisiopatogenia Se han implicado mas de 100 factores en la génesis de

las UP pero los cuatro

mecanismos fisiopatogénicos básicos son: 1-Presión: Es el principal factor implicado. Cuando la presión entre una prominencia ósea y una superficie externa excede la presión de llenado capilar de 32 mmHg, se ocluyen el flujo sanguíneo y linfático, generando hipoperfusión tisular que si se prolonga, desencadena hipoxia, acidosis, y hemorragia intersticial la cual se traduce clínicamente en eritema que no blanquea y es seguido por necrosis tisular. El acúmulo de residuos tóxicos junto con los depósitos de fibrina y la trombosis secundarias a la hipoperfusión prolongada, perpetúan la oclusión aunque se libere la presión. Los factores determinantes de la necrosis por presión, son la intensidad y la duración de dicha presión. La duración requerida es inversamente proporcional a la intensidad. 2-Deslizamiento Se presenta cuando el paciente está acostado con la cabecera de la cama elevada y se desliza hacia los pies o está sentado en la silla y se desliza hacia el borde. Al desplazarse el esqueleto axial

y los tejidos blandos quedar fijos, se produce

estiramiento y angulación de las arteriolas, requiriendo menor presión para generar isquemia. 3- Fricción Ocurre al desplazar en forma brusca o arrastrar el paciente en la cama o la silla generando

ampollas

intraepidérmicas

por

el

aplanamiento

de

la

unión

dermoepidérmica que existe en el anciano, de otra parte, indirectamente implica deslizamiento. 4.Humedad Se produce por orina o sudoración, aumenta el efecto de la fricción y lleva a la maceración y esfacelación de la piel. La incontinencia incrementa el riesgo de desarrollar UP en área pélvica 5.5 veces en pacientes inmóviles. Factores de riesgo Mediante análisis multivariado o bivariado, se han encontrado ser factores de riesgo asociados, con mas de tres estudios que lo demuestres, la limitación en la actividad y movilidad como lo prueban Exon ySmith y Sherwin, que encuentran que los ancianos

con menos de 20 movimientos nocturnos espontáneos por noche presentan úlceras en un 90%, mientras quienes tienen mas de 50 movimientos no se ulceran. Otro factor tiene que ver con alteraciones nutricionales, que aunque en viejos es difícil de determinar, se relaciona con bajo consumo, reducción de peso, hipoalbuminemia o linfopenia. El tercer factor es la incontinencia y el cuarto las alteraciones de conciencia. Otros factores menos documentados que se han asociado es la edad avanzada por los cambios que sufre la piel en el envejecimiento como son la disminución del recambio epidérmico, aplanamiento de la unión dermoepidérmica, disminución en la vasculatura dérmica, incremento en el colágeno dérmico, disminución de las fibras elásticas y aumento de la permeabilidad cutánea. Además de la edad, se han postulado la diabetes mellitus, la raza blanca, las alteraciones de piel tipo xerosis, las contracturas, el género masculino, la hipotermia y la hipotensión. Para predecir el riesgo de desarrollar UP se han recomendado las escalas de Norton y de Braden, entre las 17 que se han descrito desde 1962. La escala de Norton, tiene en cuenta 5 factores que son las condiciones física y mental, el nivel de actividad, la movilidad y la incontinencia, factores que se gradúan de 1 a 4 con un puntaje posible entre 5 y 20. Un paciente con puntaje menor de 12 es considerado de alto riesgo. La escala de Braden

-tabla

1-

para predecir riesgo de UP esta compuesta por 6

subescalas que miden los determinantes clínicos de la presión intensa o prolongada como son la actividad, movilidad y percepción sensorial, o la tolerancia tisular a dicha presión como son la nutrición, humedad, fricción y deslizamiento. Un puntaje menor de 16, o punto de corte, se correlaciona con alto riesgo de desarrollar UP. En un reciente meta análisis de los trabajos de validación de estas escalas, para la escala de Norton la media de sensibilidad es de 67,7% (0-92) y especificidad de 60.7% (31-94) mientras que para la escala de Braden es de 70.8% (40-100) para la sensibilidad y 79.1% ( 64-91) para la especificidad. La herramienta más sensible y específica en el estudio de riesgo, es el monitoreo de movimiento, que posee un valor predictivo positivo del 92% pero no se encuentra disponible para el uso en la práctica. Clasificación En 1975 un ortopedista cirujano Darrell Shea, en la U de Miami, describió la clasificación y luego, se adoptó la propuesta de la conferencia de consenso de 1989 en Washington:

Estado I: Eritema

que no blanquea de la piel intacta que es la lesión heraldo. En

personas de piel oscura, el cambio de color de la piel, el edema, la induración o el endurecimiento pueden ser indicadores. Foto 1 Estado II: Perdida parcial de la piel que compromete epidermis o dermis y se manifiesta como esfacelación, ampolla o úlcera superficial. Fotos 2 y 3 Estado III: Pérdida de grosor total que compromete epidermis, dermis y hasta tejido celular subcutáneo sin pasar la fascia. Se manifiestan como úlceras y pueden disecar alrededor el tejido Foto 4 Estado IV: Pérdida que incluyendo fascia, compromete músculo, hueso, tendón o espacio articular. Foto 5 Las úlceras cubiertas por escara, se clasifican cuando se haya retirado ésta pero siempre corresponden a un estado III o mayor. Además del estado, deben evaluarse otros componentes de las UP como son el color, el exudado, los márgenes, la piel alrededor, el tamaño, la forma, la ubicación, el tejido necrótico, el tejido de granulación y la epitelialización. Se ubican con mayor frecuencia en la mitad inferior del cuerpo y sobretodo en pelvis, pero pueden encontrarse sobre cualquier prominencia ósea. Complicaciones Cuando una UP no mejora a pesar del manejo adecuado, debe pensarse en una complicación infecciosa. Ante la sospecha de infección alrededor , los frotis de la superficie de la ulcera, no revelan los verdaderos patógenos invasores ni diferencian entre microorganismos infectantes y comensales, el ideal es la biopsia tisular o el aspirado submarginal que tiene una sensibilidad entre el 93% y el 99% de especificidad cuando se compara con resultados de biopsia, siendo además un procedimiento seguro y bien tolerado. En cualquier ulcera crónica o con hueso expuesto, se debe sospechar osteomielitis contigua, que se presenta en el 26% de las UP que no sanan. El mejor método para su diagnóstico es la biopsia ósea con aguja que tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 96%. Los hallazgos radiológicos por si solos no permiten diferenciar entre los cambios relacionados con la presión solamente, de la verdadera osteomielitis a menos que se combinen con leucocitosis en el hemoleucograma y un elevado índice de eritrosedimentación, ya que así dan una sensibilidad del 89% y una especificidad del 88%. Los estudios con tecnecio 99 y galio 67 son sensibles, pero en 41% dan resultados falsos positivos y no permiten evaluar el seguimiento de la terapia porque los cambios persisten por tiempo prolongado luego del proceso infeccioso.

Durante el

desbridamiento de las UP, en el 50% de los pacientes se produce

bacteremia transitoria. El síndrome de sepsis, es la complicación más devastadora de las UP. Las UP deben considerarse la causa de la sepsis, en ausencia de otros focos infecciosos y se asocia con una mortalidad del 50% de pacientes con UP hospitalizados. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia, son P mirabilis, S aureus, B frágilis y frecuentemente la sepsis es polimicrobial. Otras

complicaciones

posibles

son

amiloidosis,

endocarditis,

formación

ósea

heterotópica miasis, meningitis, fístula perineo uretral, pseudoaneurisma, artritis séptica, trayectos fistulosos, carcinoma escamocelular, y complicaciones sistémicas de los tratamientos locales como yodo o sistémicos como antibióticos. Prevención Las UP son vistas como un indicador de la calidad de la atención médica y de enfermería y tanto su prevención como su tratamiento son tarea de todo el personal de salud de las instituciones. La implementación de programas preventivos para pacientes de alto riesgo, se ha demostrado que disminuye la incidencia de UP en mas del 50% en hospitales de cuidado agudo, de manera similar el entrenamiento al personal médico y de enfermería, familia y paciente, disminuye la incidencia en un 63%. Sin embargo, a pesar de la adopción de medidas preventivas, se desarrollan UP en los pacientes como parte de una falla múltiple de órganos en pacientes terminales. El análisis de riesgo rutinario mediante la escala de Braden o de Norton, permite detectar los pacientes en riesgo de desarrollar UP y obligan a implementar medidas preventivas y a realizar una evaluación periódica de los pacientes y de su piel sobre las prominencias óseas cada 48 a 72 horas según se ha recomendado. La principal estrategia para la prevención es reducir la presión sobre las prominencias óseas, lo cual se logra con el cambio frecuente de posición, que reduce el riesgo a una tercera parte. En pacientes que permanecen en cama se debe alternar cada dos horas aproximadamente la posición

oblicua de derecha a izquierda, en la que la espalda

forme un ángulo de 30 grados con la horizontal, para aliviar la presión en sacro, tuberosidades isquiáticas, trocánteres, maléolos y talones. Para mantener al paciente en posición, se emplean almohadas o espumas, que también impiden el roce entre rodillas y tobillos en posición oblicua y bajo los talones en supino. Para los pacientes que permanecen en silla, en quienes la mayor presión se ejerce sobre las tuberosidades isquiáticas, se recomienda el cambio de posición cada 15 minutos si el paciente no requiere asistencia, y cada 1 a 2 horas si la requiere.

Pueden utilizarse accesorios que ayuden a liberar presión pero están contraindicados los neumáticos que aunque no ejercen presión sobre la prominencia ósea ubicada en el centro, ocluyen el flujo sanguíneo desde la periferia. Para prevenir el deslizamiento, debe evitarse elevar la cabecera de la cama mas de 30 grados sobre la horizontal y evitar usar protectores plásticos de colchón o impermeables. La fricción se disminuye usando sufridores o sabanas de movimiento que son tendidos de tela absorbente que se colocan sobre la cama pero en dirección contraria a la sábana y para movilizar el paciente, las sábanas deben mantenerse secas, porque la humedad en ellas aumenta el coeficiente de fricción. Cuando estén disponibles, pueden utilizarse los trapecios o grúas que se han diseñado para el desplazamiento de los pacientes. Se deben emplear limpiadores suaves y humectantes sobre la piel, en lugar de agua caliente o jabón y debe evitarse los masajes sobre prominencias óseas sobretodo si hay eritema y los tendidos de cama con arrugas o restos de alimentos. Para controlar la humedad, deben usarse sábanas absorbentes poco oclusivas, y manejar la incontinencia de esfínteres, con el uso de pañales o sondas y tratar de esclarecer y actuar sobre la causa de dicha incontinencia. Los medicamentos tipo sedantes, ansiolíticos y antidepresivos, deben evitarse dado que aparte de disminuir el número de movimientos nocturnos espontáneos, pueden incrementar la incontinencia. Tratamiento El tratamiento de los pacientes con UP debe contemplar diversos aspectos y no limitarse a prescribir curaciones. Existen mas de 2200 productos que se han empleado en el tratamiento de las UP. La agresividad en las medidas terapéuticas, depende del paciente

y su momento en el ciclo vital, siendo diferente para los que se requiere

restaurar su función que en los que es pertinente aliviar el dolor y permitir el descanso. Las UP deben ser consideradas como una manifestación visible de una o más condiciones médicas subyacentes que requieren atención médica. Los principios generales de tratamiento incluyen: 1.Reducir presión 2.Controlar la infección y remover el tejido necrótico 3. Promover granulación y epitelialización 4.Tratar alteraciones coexistentes 5 Cirugía

1. Reducir presión Las estrategias de cambio de posición descritas en la prevención son válidas el tratamiento. Las superficies de soporte como cubrecolchones, colchones, camas o cojines se han diseñado para reducir la presión sobre las prominencias óseas y distribuir el peso sobre una superficie tan amplia como sea posible y se emplean en pacientes que no es posible movilizarlos, pacientes con úlceras múltiples, bilaterales, profundas o recalcitrantes, pero no reemplazan los cambios de posición evitando la presión directa sobre la úlcera. Se diferencian entre sí por el grado al cual reducen la presión de interfase y por el mecanismo de acción pero no hay guías claras para su elección ni demostraciones de su costo beneficio, dado que los múltiples estudios al respecto son en su mayoría descriptivos, en grupos pequeños de pacientes y patrocinados por los fabricantes,

además de arrojar resultados controvertibles. La

presión sobre la prominencia ósea en reposo sobre una superficie dura puede llegar a ser hasta de 300 mmHg, los colchones corrientes disminuyen dicha presión a la tercera parte pero no reemplazan el cambio frecuente de posición pues de todas maneras la presión sigue siendo mayor que la de llenado capilar . Los cubrecolchones y colchones estáticos reducen la presión a un nivel inferior que los colchones de fibra clásicos pero superior a los 32 mmHg, son estáticos porque la redistribución de la presión se logra con el movimiento del paciente. La piel de oveja natural o su equivalente sintético, disminuye la fricción, el deslizamiento y la humedad siempre y cuando nada se interponga con la piel del paciente, pero son difíciles de lavar. Las espumas convolutas como cajas de huevos, cumplen funciones similares y son más fáciles de transportar. Entre los colchones estáticos existen de agua, espuma, gel o aire, con cubiertas de diferentes materiales. Los de agua se filtran fácilmente y son difíciles de transportar al igual que los de gel que son costosos, los de aire son más fáciles de transportar, y los de espuma cuando ésta tiene un grosor de 3-4 pulgadas y una densidad entre 1.3 y 2.5 lb/cu ft son fáciles de transportar, poco costosos, livianos pero, difíciles de lavar y retienen humedad,

se usan contorneados al cuerpo del paciente o con cubierta

convoluta y son los mas útiles entre los soportes estáticos. Los colchones de presión alternante, las camas y colchones de baja pérdida de aire, las camas de aire fluidizados, son dinámicas y reducen la presión de interface a 10 mmHg pero son los soportes mas costosos del mercado. 2. Controlar la infección y remover el tejido necrótico

Un desinfectante tópico ideal debería reducir la población bacteriana sin causar dolor, lesionar tejido sano ni impedir la formación de tejido de granulación. Los que disponemos reducen el conteo bacteriano pero son tóxicos a los fibroblastos. Entre los antibióticos tópicos, el metronidazol al 0.75% se ha usado en úlceras cuyo olor se atribuye a colonización por anaerobios. No se ha demostrado que antibióticos tópicos sean mejores que la yodopovidona o la solución salina para disminuir el conteo bacteriano pero no penetran profundamente, pueden inducir la selección de cepas de microorganismos

resistentes, originar dermatitis de contacto o inducir toxicidad

sistémica por la absorción. La mupirocina reduce el conteo bacteriano de manera significativa. Los antibióticos sistémicos se reservan para casos con celulitis, osteomielitis o sepsis, aunque se recomiendan previos a los desbridamientos quirúrgicos en pacientes en riesgo de desarrollar sepsis post bacteremias. Están indicados cuando existen complicaciones infecciosas, iniciando con antibióticos de amplio espectro hasta obtener resultados de cultivos de tejido o hueso. La monoterapia se realiza con antibióticos tipo cefalosporinas con actividad anti betalactamasa, y si hay pseudomona, antibióticos específicos, la terapia combinada se hace con clindamicina o metronidazol más una fluoroquinolona. La estrategia más efectiva para reducir el conteo bacteriano y promover la cicatrización es el desbridamiento que puede o no ser selectivo, dependiendo de sí remueve solo el tejido necrótico o también afecta el tejido sano. El método mas utilizado es la colocación de gasas húmedas cada 6 a 8 horas, dejándolas secar sobre la úlcera y retirándolas secas, es un procedimiento efectivo, y poco costoso aunque doloroso y no selectivo. En presencia de drenaje abundante se pueden adicionar dextranómeros que absorben exudados, tejido necrótico y bacterias por ser polímeros hidrofílicos. La irrigación mediante jeringas con solucion salina, ayuda al desbridamiento. Cuando se usan preparados a base de enzimas proteolíticas son derivados de frutas como la papaina, bacterias como la colagenasa y sutilalins y de extractos bovinos como la fibrinolisina y la DNA asa. Actúan en heridas con tejido necrótico, pero no remueven escaras, solo las ablandan para facilitar su desbridamiento, o bien estas deben incidirse para que penetren las enzimas o realizar desbridamiento quirúrgico y complementar con enzimas El método preferido para el desbridamiento en heridas estado III o IV con escara, mayor de 10 cm

o con gran cantidad de tejido necrótico es el quirúrgico, que se

realiza en forma seriada removiendo el tejido de aspecto desvitalizado y necrótico mediante bisturí y pinzas con garra para retirar el tejido. Las ulceras en talón con escaras secas no se desbridan, si no tienen eritema, edema, fluctuación o drenaje 3. Promover granulación y epitelialización Una vez la úlcera esté limpia, debe procurarse mantener un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización. El ambiente húmedo facilita la migración de fibroblastos y células epiteliales y los factores de crecimiento contenidos en el exudado seroso favorecen la curación. Las úlceras superficiales sanan por migración de células epiteliales desde los bordes de la herida y las profundas cicatrizan cuando el tejido de granulación llena la base. Un vendaje ideal seria aquel que absorbiera el exceso de exudado y sustancias tóxicas, mantuviera la humedad en la interfase, permitiera el intercambio gaseoso, fuera impermeable a microorganismos, aislara la herida de la baja temperatura, estuviera libre de partículas

y contaminantes, y se removiera sin trauma a la piel. Se han

creado diferentes apósitos, cada una con indicaciones precisas y entre ellos están las gasas húmedas, las películas, las espumas, los hidrocoloides, los hidrogeles y los alginatos o los nuevos apósitos de hidropolimeros, colágeno con alginato o carbón activado y plata. La mayoría de ulceras superficiales se espera que sanen en una a dos semanas de tratamiento, con un vendaje oclusivo, en las mas profundas, el tiempo de curación varia entre 6 semanas y tres meses, y por ello se debe reevaluar el esquema de tratamiento cuando una UP no muestra un 30% de reducción en su tamaño en dos semanas. Otras alternativas terapéuticas que se plantean son: Factores de crecimiento tisulares derivados de fibroblastos y plaquetas, la estimulación eléctrica transcutánea nerviosa (corriente directa de baja intensidad, de alto voltaje en pulsos o alterna) los injertos de cultivos de queratinocitos y substitutos de la piel, tanto antólogos como hallogénicos. El oxigeno hiperbárico puede incrementar la curación de la herida por incrementar la tensión tisular de oxigeno, incrementando la formación de colágeno, la replicación de fibroblastos, y la función leucocitaria, sin embargo no hay estudios controlados que confirmen la utilidad en estos casos. La hidroterapia, el ultrasonido, los vasodilatadores sistémicos, inhibidores de serotonina, fibrinolíticos, entre los sistémicos y azúcar, vitaminas, miel, zinc, magnesio, oro, aluminio, fenitoina, aloe vera, extracto de hongos e insulina, se han utilizado con un mecanismo para nada claro y los resultados son variables.

4. Tratar alteraciones coexistentes Además de tratar las enfermedades agudas y crónicas, subyacentes, se debe dar adecuado soporte nutricional, administrando entre 25 y 40 calorías por kilo día con un aporte proteico entre 1 y 1.5 gr. por día La terapia física es imprescindible para la rehabilitación. Los pacientes independientes en sus funciones, deben permanecer la mayor parte del tiempo fuera de la cama, los que no pueden deben realizar ejercicios de estiramiento y terapia física 5. Cirugía El abordaje quirúrgico puede hacerse con diferentes propósitos, desde desbridar la úlcera, remover escaras o remover las prominencias óseas anómalas, pasando por el cierre de las lesiones mediante el traspaso de colgajos, aplicación de injertos, cultivos de queratinocitos o implantes de colágeno, hasta la amputación que se indica en osteomielitis extensa, en úlceras gigantes o múltiples que causen retracciones y hay reportes de hemicorporectomia como intento de manejo de UP

La cirugía se prefiere

cuando la rata de curación con medidas conservadoras es menos del 40% y de acuerdo con Moss y Lapuma, que dicen que la cirugía y los colchones de aire fluidificado postquirurgico, se reservan para pacientes cuyo pronóstico y calidad de vida podrían mejorar significativamente al sanar su UP. Lecturas recomendadas 1-Thomas DR, Llaman RM,. Clinics in Geriatric Medicine- Pressure ulcers . Vol 13 n 3 . WB Saunders company. 1997 2-Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. En Medical Clinics of North America. vol 76 n 6 1989. p 1511-1524 3-Kertesz D, Chow AW. Infected pressure and diabetic ulcers. En Clinics in Geriatric medicine. Vol 8 n 4 1992. p 835-851. 4-Evans JM, Andrews KL, Chutka DS, Fleming KC, Garness SL. Pressure Ulcers Prevention and Management. Mayo Clin Proc 1995, 70, 789-799 5-Patterson JA, Bennett RG. Prevention and treatment of pressure sores. JAGS, 41. 919’927, 1995 6- Cervo FA, Cruz AC, Posillico JA. Pressure ulcers Análisis of guidelines or treatment and management. Geriatrics 2000, 55, 50-60. 7- Thomas DR. Issues and dilemmas in prevention and treatment of pressure ulcers. A review. Journal of gerontology, medical sciences. 2001 vol 56 n 6, p 328-340

8- Kanj LF, Bwiking SV, Phillips TJ. Pressure Ulcers J Am Acad dermatol. 1998, 38, p 517-36.

TRASTORNOS DE LA TERMOREGULACION EN EL ANCIANO JORGE HERNAN LOPEZ R INTERNISTA GERIATRA PROFESOR ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

INTRODUCCION La temperatura interna normal oscila entre 35,5 y 37,2 grados centígrados, es decir existe un mecanismo supremamente eficaz que es capaz de evitar cambios mayores a pocos grados centígrados a pesar del metabolismo constante, la actividad física y más sorprendente aun del medio ambiente. La manera por medio de la cual se logra este equilibrio es controlando la producción de calor y su eliminación. En este proceso intervienen dos tipos de receptores cutáneos, de frío y calor cada uno. La exposición al frío aumenta la actividad en las fibras aferentes de los receptores al frío, lo cual a su vez estimula el núcleo pre-óptico en el hipotálamo anterior, se produce vasoconstricción por reflejo directo con reducción del flujo sanguíneo hacia la piel; la sangre que se ha enfriado al entrar en contacto con neuronas sensibles a la temperatura en el hipotálamo, hacen que este inicie varias respuestas las cuales pueden ser inmediatas a través del sistema nerviosos autónomo; respuestas tardías por medio del sistema endocrino; respuestas de conductas adaptativas como arroparse; y estimulación extrapiramidal a los músculos para iniciar las características sacudidas del tiriteo. Además con los años se pierde tejido celular subcutáneo el cual actúa como aislante térmico lo cual facilita la presencia de hipotermia en el anciano. Algunos cambios comunes con la edad que se presentan en la piel también influyen de manera significativa, entre ellos alteraciones en las glándulas exocrinas. En el ser humano existen dos tipos de glándulas sudoríparas, estas son las glándulas ecrinas las cuales se encargan de la termorregulación y las apocrinas las cuales dan el olor característico al sudor, con funciones muy importantes especialmente de defensa en animales inferiores. Tanto las glándulas ecrinas como las apocrinas disminuyen de manera considerable con el envejecimiento por lo cual la producción de sudor se altera y de esta manera el anciano es más susceptible a presentar hipertermia. HIPERTERMIA La hipertermia se presenta cuando la temperatura corporal se eleva por encima de los valores normales, usualmente debida a una inadecuada termorregulación. El calor excesivo puede llevar a diferentes situaciones clínicas como el agotamiento por calor, los calambres musculares y el golpe de calor.

El agotamiento por calor se manifiesta clínicamente como nauseas, vómito, mareo, cefalea, debilidad hipotensión postural y ocasionalmente desorientación. En estos casos la temperatura corporal puede estar normal o elevada. Puede deberse a pérdida de agua o a pérdida de sal y suele presentarse cuando hay sudoración excesiva con reposición a base de agua unicamente. Es común en personas que practican actividades físicas pesadas en climas cálidos y húmedos sin reponer los electrolitos perdidos por el sudor. El manejo debe hacerse por vía oral con soluciones rehidratantes con electrolitos y en casos severos con reposición de liquidos intravenosos. Los calambres musculares son comunes en atletas y también se deben a pérdida de agua y electrolitos especialmente en persona que practican deportes de manera intensa en ambientes cálidos y húmedos. El golpe de calor se define como una falla en los mecanismos homeostáticos encargados de la pérdida del calor excesivo lo cual lleva a un aumento marcado de la temperatura corporal, con sudoración ausente y alteraciones severas en el sistema nervioso central. Es una situación grave y puede ser mortal en especial en los ancianos, 80 % de las muertes por golpe de calor se presentan en persona mayores de 50 años. En los últimos años es tristemente recordado en Europa el verano del año 2003 con altas cifras de mortalidad especialmente en ancianos. En Francia el 69 % de los muertos en este verano correspondió a mayores de 75 años; en España se calcula que hubo 6500 muertes en exceso en ancianos por el intenso calor. Además se sabe que el calor exacerba ciertas condiciones crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar e hipertensión y en realidad se ha visto que las muertes atribuidas a estas tres condiciones se incrementan en un 50 % en temporadas de calor excesivo. Los factores de riesgo para presentar golpe de calor en el anciano son: bajo nivel socioeconómico, dificultad para cuidar de si mismo, alcoholismo y la presencia de enfermedades médicas crónicas concomitantes. Un factor de riesgo importante es el uso de medicamentos en especial los psicofármacos, los antidepresivos tricíclicos, los anticolinérgicos y los anti histamínicos. El golpe de calor se caracteriza clínicamente por fiebre alta es decir por encima de 40 ºC, con ausencia de sudoración y alteraciones del sistema nervioso central. Se puede presentar de manera hiperdinámica, la cual es más común en el joven o en el anciano atleta; en este caso hay taquicardia y gasto cardiaco elevado, o el estado hipodinámico el cual es más común en el anciano, donde hay hipotensión, pulso lento y filiforme. El ECG suele mostrar cambios en el segmento ST y la onda T y arritmias como contracciones prematuras ventriculares o taquicárdica

supraventricular. Es habitual que el paciente esté estuporoso o en coma, a nivel renal se ha descrito proteinuria y ocasionalmente necrosis tubular aguda en 10 a 30 % de casos. También puede presentarse rabdomiolisis y acidosis metabólica, un hallazgo frecuente es la hipocalemia severa. También puede haber alteraciones de la coagulación con coagulación intravascular diseminada. TRATAMIENTO Dada su alta mortalidad el golpe de calor es una urgencia que requiere tratamiento temprano de manera intrahospitalaria. La clave del manejo está en restaurar la temperatura corporal de manera rápida teniendo en cuenta que muchas alteraciones metabólicas se normalizarán de manera subsecuente. El paciente debe sumergirse en agua fría y ser removido cuando la temperatura llegue a 38.8ºC y continuar el enfriamento de manera gradual con el uso de esponjas o pañitos húmedos fríos. Se debe hacer reemplazo de líquidos con control de la presión venosa o de la presión en cuña. Además siempre debe iniciarse la búsqueda de eventos predisponentes y como es de esperarse en cualquier paciente hipertérmico se debe descartar un proceso infeccioso. HIPOTERMIA Se define como una temperatura corporal por debajo de 35 grados centígrados. Puede clasificarse en leve (32 a 35 º C), moderada (28 a 35 º C) y severa (< 28º C). Aunque es una entidad poco frecuente y la mayoría de casos se han descrito en regiones geográficas en las cuales las estaciones someten a su población a muy bajas temperatura durante el invierno, en nuestro país es posible que la entidad se subdiagnostique, en especial en regiones altas como Bogotá y las zonas montañosas de los Andes. El grupo poblacional más afectado son los ancianos, un estudio de Nueva Zelandia encontró que 86% de casos de muerte por hipotermia afectó a los mayores de 65 años. Otros grupos de riesgo son los indigentes, los alcohólicos, los pacientes con patologías crónicas y pacientes que reciben múltiples medicamentos. La hipotermia es una entidad prevenible y tratable cuando se diagnostica a tiempo pero con una alta tasa de mortalidad cuando no se le reconoce y se trata oportunamente La mayoría de episodios de hipotermia se inician con temperaturas ambientales cercanas a los 14 ° C, pero en casos especiales como personas atrapadas en corrientes de agua la temperatura ambiental puede ser del orden de los 20-22°C

La mayor predisposición del paciente geriátrico a la hipotermia se debe a varios factores tanto intrínsecos como extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se describe una pobre capacidad termoregulatoria como consecuencia del envejecimiento. Los ancianos pueden tener una disminución en la capacidad para generar calor por menor masa muscular magra, disminución en la capacidad para tiritar y una capacidad vasoconstrictora disminuida. Como factores extrínsecos se destacan los dietéticos, pobre movilidad, enfermedades intercurrentes, y como siempre en geriatría los fármacos como los antidepresivos, los barbitúricos, los opiáceos, los agentes anestésicos, los bloqueadores alfa tipo prazosin, el acido valproico, las benzodiacepinas, las fenotiacinas y el litio. También debe tenerse en cuenta el etanol y el alcohol cuando se usa en fricciones sobre la piel. Además se ha descrito que los mecanismos adaptativos conductuales se alteran en ancianos sometidos a extremos de temperatura. Algunas enfermedades intercurrentes pueden hacer que el paciente anciano sea más susceptible a la hipotermia como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los eventos cerebro vasculares previos, la uremia, algunas neoplasias, el hipotiroidismo, la diabetes y la falla cardiaca entre otras. La siguiente tabla muestra las principales causas de hipotermia.

Tabla No. 1 I

Causas de Hipotermia

Temperatura ambiental disminuida (Intemperie – quirófano)

II

Edad avanzada III

Medicamentos

IV

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Alcohol Antidepresivos Hipnóticos – Sedantes Fenotiacinas Barbituricos Clonidina Litio Benzodiacepinas

Enfermedades 1. Producción de calor disminuida ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Cetoacidosis diabética Hipoglicemia Hipopituitarismo Desnutrición Mixedema Insuficiencia suprarrenal Falla hepática

(< 14 °C)

2. Pérdida aumentada de calor ♦ ♦ ♦ ♦

Corto – circuito AV Quemaduras Psoriasis Necrosis epidérmica

3. Alteración de la termoregulación ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Sepsis ACV Tumor cerebral Encefalopatia de Wernicke Uremia Lesión espinal arriba de T1

Adaptado de Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In THE MERCK MANUAL OF GERIATRICS. 2nd edition 1995. 47-57 (4)

EFECTO DE LA HIPOTERMIA EN LOS DIFERENTES SISTEMAS Prácticamente ningún órgano de la economía permanece intacto cuando se expone a bajas temperaturas. En el sistema cardiovascular se presenta taquicardia, vasoconstricción periférica y aumento del gasto cardiaco como respuesta a un aumento de la actividad simpática en los primeros minutos de la exposición al frío. En casos de hipotermia moderada habrá alteración de la conducción eléctrica del corazón y luego arritmia tipo fibrilación auricular y en casos más severos fibrilación ventricular. La diuresis aumenta y puede llevar a hipovolemia e hipotensión. Lo anterior favorece la hemoconcentración y aumento del riesgo de trombosis por aumento en la viscosidad sanguínea. Por el contrario los factores de coagulación pueden deteriorarse por la baja temperatura lo cual predispone también a los sangrados. Suele presentarse trombocitopenia y CID. La deficiente perfusión tisular genera acidosis láctica a la cual le sigue una alcalosis respiratoria compensatoria inicialmente que puede convertirse en acidosis respiratoria en los casos que cursan con depresión del centro respiratorio. El estado mental se deteriora lo cual predispone a broncoaspiración, igualmente puede haber edema pulmonar. El flujo sanguíneo cerebral también disminuye y a nivel periférico la conducción nerviosa se torna lenta. Además de los cambios del sistema nerviosos antes descritos, también puede haber disartria, ataxia, amnesia, alucinaciones, confusión y coma. En el tracto gastrointestinal se presenta hipomotilidad que puede llevar a ileo y distensión abdominal, disminución del metabolismo hepático y por razones no claras la mitad de los pacientes que han sufrido hipotermia presentan elevación de amilasas sugestivas de pancreatitis.

La glucosa suele aumentar principalmente por elevación de hormonas contraregulatorias así como alteración en la función de la insulina a temperaturas bajas. Unos niveles bajos de glucosa deben sugerir hipoglicemia como etiología de la hipotermia. En la tabla 2 se presentan algunos signos y síntomas y su correlación con la temperatura.

Tabla No. 2. TEMPERATURA

Signos y Síntomas de Hipotermia CARACTERÍSTICA

°C 35

Máxima termogénesis por contracción muscular (tiritar)

34

Amnesia, disartria

33

Ataxia

32

Estupor

31

El paciente ya no tirita. Ondas J de Osborn en el EKG

30

Fibrilación auricular, pobre función de la insulina, disminución del pulso y gasto cardiaco

28

Alto riesgo de fibrilación ventricular. Bradicardia severa

26

Pérdida de los reflejos y movimientos voluntarios

25

El flujo sanguíneo cerebral disminuye considerablemente

23

No hay reflejo corneal

19

EEG plano

18

Asistolia

13 . 7

Menor temperatura por hipotermia accidental a la que se ha logrado sobrevivir

Adaptado de Harcheltoad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin. Geriatr Med 1993: 9; 621 – 639

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hipotermia es relativamente difícil y en nuestro medio casi nunca se piensa en esta entidad, excepto quizás en casos muy obvios. Sin embargo recordemos que la temperatura en algunas ciudades como Bogotá, especialmente en las noches, con frecuencia llega a niveles bajo 0°C. Esto sumado a los altos índices de indigencia, desnutrición, alcoholismo, escasez de ropas y abrigo adecuado incluso en algunos hospitales deben alertarnos hacia una subregistro de esta entidad; se olvida que los termómetros de uso clínico disponibles en los hospitales solo marcan sobre 35°C, es decir están diseñados únicamente para detectar o descartar fiebre. Como se deduce de los datos suministrados en las líneas anteriores no existe ningún síntoma, ni signo característico de hipotermia, ni ningún valor de laboratorio. Podríamos citar dos excepciones, las contracciones musculares involuntarias (tiriteo) las cuales están ausentes en hipotermia moderada y severa, y obviamente una lectura del termómetro baja con las salvedades ya anotadas. Se ha sugerido que la presencia en el EKG de las ondas J de Osborn son características de hipotermia y aparecen por debajo de 31°C. Consisten en una pequeña deflexión temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precordiales derechas. Se presentan en 35 – 40% de pacientes hipotérmicos. De todos modos se recomienda practicar estudios de laboratorio con cuadro hemático completo, recuento de plaquetas, pruebas básicas de la coagulación, glicemia, gases arteriales, ECG, radiografía del tórax, parcial de orina y hemocultivos. Generalmente la vasoconstricción secundaria dificulta la toma de la tensión arterial y si es posible esta debe tomarse con ultrasonido Doppler . Una recomendación importante es que debe descartarse un proceso séptico en todo paciente hipotérmico. TRATAMIENTO Cualquiera que sea la causa el objetivo fundamental, al igual que en la hipertermia, es recuperar la temperatura corporal a lo nomal. El menor valor de la temperatura en la cual se ha logrado adecuada resucitación después de un paro cardiaco es de 13,7°C Por medio de un modelo matemático se ha calculado que el tiempo de supervivencia de un varón joven sano y desnudo sometido a hipotermia es de 24 horas a 10 ºC, de 9 horas a 0ºC de 4 horas a – 10 ºC y de 2,5 horas a – 20ºC. Si el mismo individuo viste 2 capas de ropa delgada seca puede sobrevivir 24 horas a – 10ºC .

El calentamiento del paciente hipotérmico puede ser pasivo, el cual se usa en casos de hipotermia leve a moderada y el calentamiento invasivo en casos moderados a severos. Inicialmente debe cubrirse al paciente con ropas secas y si es posible ubicarlo en un ambiente con temperatura mayor de 21°C con alta humedad lo cual permite un recalentamiento gradual y fisiológico de aproximadamente 1 – 2°C/hora. En el paciente geriátrico debe evitarse un calentamiento demasiado rápido, ya que en este grupo poblacional se ha descrito que cuando se usan métodos activos y rápidos de calentamiento como los que se describen más adelante, se puede producir un síndrome de hipotensión profunda refractaria, nuevas arrítmias cardiacas y deterioro de la anomalías metabólicas que llevan a la muerte. Se recomienda cubrir la cabeza ya que aproximadamente 30% del calor corporal se puede perder por allí. La mayoría de expertos no recomiendan la inmersión en agua caliente, colocación de fuentes de calor externas etc., ya que además del riesgo de quemaduras se puede presentar deterioro hemodinámico al favorecerse la vasodilatación en la piel alterando la perfusión de órganos críticos como cerebro y corazón. En caso moderados a severos uno de los métodos más recomendados es utilizar aíre caliente a 42°C bien sea por un nebulizador y mascarilla en el paciente consciente o por medio de intubación orotraqueal en el paciente que requiere invasión de la vía aérea. En casos de hipotermia severa especialmente si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco el método de elección es el corto circuito cardiopulmonar o femoro – femoral En el paciente hipotérmico en paro la desfibrilación eléctrica suele ser fallida especialmente con temperaturas menores de 30°C. En estos casos solo se recomienda aplicar máximo 3 descargas eléctricas de 200, 300 y 360 julios y si no se consigue respuesta no se debe intentar descargas adicionales hasta lograr temperaturas mayores de 30°C . Estos pacientes deben intubarse y dárseles O2 húmedo caliente. Un método de calentamiento disponible en centros de nivel tres es la hemodiálisis. Esta puede realizarse con 2 catéteres de una luz colocados en la vena femoral lo cual permite un flujo continuo de sangre de 450 a 500 cc/minuto. Además la hemodiálisis permite la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y puede remover drogas y tóxicos que en algunos casos pueden ser la causa de la hipotermia. Algunos autores sugieren iniciar antibióticos de amplio espectro en pacientes hipotermícos ante la más mínima sospecha de sepsis.

Aunque con alguna frecuencia puede encontrarse hiperglicemia, no debe administrarse insulina porque esta no es activa con temperaturas menores de 32°C y existe el riesgo de hipoglicemia una vez la temperatura se eleve; en muchos casos la elevación de la temperatura de por si conlleva a la normalización de la glicemia. También es frecuente la presencia de acidosis e hiperpotasemia que suelen corregirse a la par de la corrección de la temperatura sin necesidad de bicarbonato u otros tratamientos. La presencia de arritmias ventriculares debe ser manejada con lidocaina. A pesar de que no se ha demostrado clara utilidad en administrar los líquidos endovenosos calientes, los expertos aun recomiendan que estos sean administrados previo calentamiento a aproximadamente 36°C. El lavado peritoneal, así como la instilación de líquidos calientes por medio de la inserción de un tubo a tórax pueden ser medidas salvadoras en casos de hipotermia moderada a severa. Es difícil reconocer a un paciente muerto de uno hipotérmico por lo cual se recomienda que en pacientes con sospecha de hipotermia y paro cardiaco se haga una resucitación agresiva y prolongada. Se estima que un paciente no debe considerarse clínicamente muerto hasta que la resucitación cardiopulmonar se demuestra inefectiva después de lograr una temperatura corporal de al menos 35.8°C. Las secuelas neurológicas en personas que han sufrido hipotermia severa y que han logrado sobrevivir suelen ser mínimas lo cual enfatiza lo escrito atrás sobre el manejo agresivo del paciente hipotérmico

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders . Clin Geriatr Med. 9; 621639: 1993 2. Hanania N, Zimmerman J. Accidental hypotermia. Critical Care Clin. 15; 235 –249: 1999 3. Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In The Merck Manual of Geriatrics. 3th edition. 47-57:2000 4. Tikuisis P. Predicting survival time for cold exposure. Int J Biometeorol 39; 94 1995 5. Lazar H. The treatment of hypothermia. N Engl J Med. 337; 1545-1547;1997 6. Walpoth B, Walpoth-Aslan B, Mattle H et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 337; 1500-1505: 1997 7. American Heart Association. Situaciones especiales de Reanimación. En Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. 1010-1012: 1996 8. Murray P, Fellner S Accidental hypothermia. N Engl J Med. 332; 1034. 1995 9. Brunette D, Mc Vaney K. Am J Emerg Med. 18; 418-421: 2000

1 Manejo de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-básico en ancianos Jaime Restrepo Cuartas 1- Introducción Hoy en día, por el mejoramiento de los índices de morbi-mortalidad, el número de ancianos viene aumentando en el mundo, razón por la cual el médico cada vez está frente a mayores oportunidades de atender este tipo de pacientes. Si bien las consideraciones generales para el manejo de líquidos y electrolitos son similares a las de los adultos, sus particularidades exigen un mayor cuidado, por cuanto la cantidad de líquidos administrados debe ser menor, debe darse con precaución el sodio y hacerse un monitoreo preciso para evitar se desencadenen alteraciones inherentes al envejecimiento de órganos como el corazón, los pulmones o los riñones. Lo que se busca en los pacientes es mantener la homeostasis. El organismo hace uso de mecanismos compensadores a través de los sistemas renales, pulmonares y neuroendocrinos. En los ancianos estos mecanismos no responden en forma adecuada y por tanto la ayuda del médico se hace más necesaria. Cada paciente debe ser individualizado teniendo en cuenta aspectos particulares como la edad, el sexo, el peso y la talla; los antecedentes deben indagarse, en especial sobre aquellas enfermedades que pueden contribuir a que existan comportamientos anormales o desencadenen complicaciones. Del mismo modo, deben conocerse la situación previa a la enfermedad y el estado nutricional. 2- Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico a) Deshidratación El paciente anciano es más susceptible a la deshidratación y los síntomas aparecen precozmente, sobre todo la sed y la confusión mental. La deshidratación es una situación clínica específica que resulta de la pérdida de líquidos y electrolitos en un enfermo. Generalmente se clasifica según el porcentaje de peso perdido, así: Grado I o leve cuando se pierde un 4% del peso, la osmolaridad está entre 295 y 300 mosm/L y los síntomas se reducen a simplemente tener sed.

2 Grado II o moderada cuando se pierde un 8% del peso, la osmolaridad está entre 300 y 315 mosm/L y los síntomas muestran además de la sed, ansiedad, sequedad en mucosas, disminución del volumen urinario e hipotensión. Grado III o grave cuando se pierde más del 10% del peso, la osmolaridad está entre 315 y 330 mosm/L y los signos y síntomas son severos con oliguria, hipotensión y trastornos mentales como la excitación, el estupor y el coma. La deshidratación se puede clasificar en aguda o crónica. La aguda se produce rápidamente, en las primeras cuarenta y ocho horas. La crónica se desarrolla lentamente, en general después de las 72 horas. La respuesta al tratamiento en las agudas es más rápida y efectiva que en las crónicas, pues en éstas pueden existir daños celulares o alteraciones en la capacidad de respuesta de los órganos, los que requieren más tiempo para establecer la compensación. Según el componente osmótico, la deshidratación puede ser isotónica, hipotónica e hipertónica. Isotónica. Se presenta cuando las pérdidas de electrolitos tienen una composición similar a las del líquido extracelular. En general ocurre en casos de pérdidas severas gastrointestinales o en las peritonitis, y se caracteriza por la preservación de la osmolalidad, ya que se pierden tanto agua como iones. En ellos no existe un especial movimiento iónico entre los compartimientos. Su reemplazo debe ser volumen a volumen con una solución isoosmolar como el Lactato Ringer (Hartmann). Hipotónica. Ocurre cuando se pierden más electrolitos que agua o si el reemplazo de líquidos es inadecuado y se administra un exceso de líquidos. La disminución de la ingesta de sodio, el vómito o la diarrea, la nefritis con pérdida de sal y la insuficiencia suprarrenal deben contarse como algunas de las causas. Los enfermos desnutridos, o con enfermedad cardiaca, hepática y renal suelen tener un exceso de agua y su deshidratación es hipotónica. En ellos hay salida de electrolitos del espacio intracelular al intersticial y entrada de agua a las células. El diagnóstico se sospecha con la historia clínica. Suele producir colapso con hipotensión, en el ionograma aparece hiponatremia, hipopotasemia y un aumento del hematocrito. Su manejo consiste en restringir el agua y aplicar los electrolitos, los bolos de solución

3 salina hipertónica son de mucho riesgo en los pacientes ancianos por la posibilidad de producir hipernatremia. El Manitol, al usarse, busca eliminar el exceso de agua y evitar el edema cerebral. Hipertónica. Se establece cuando se pierde más agua que electrolitos y por tanto se aumenta la concentración de los iones. Aparece en la intoxicación alcohólica por un aumento en la concentración del alcohol y por falta de una adecuada ingestión de agua; en la alimentación enteral en pacientes inconscientes en los cuales no se hace un buen cálculo de los líquidos administrados y se introducen por la sonda comidas hiperosmolares; en la hiperalimentación parenteral total por administración insuficiente de agua; en pacientes con diabetes y poliuria o en enfermos siquiátricos porque no son capaces de regularse adecuadamente. No suelen ser comunes en los ancianos los casos de fiebre o sudoración excesiva por una enfermedad en la que el sudor sea un signo característico, como el paludismo o la enfermedad de Hodgkin. En la deshidratación hipertónica hay movimiento de agua del espacio intracelular al intersticial y entrada de electrolitos a las células. En estos casos la sed es intensa, aparece sequedad en las mucosas acompañada de ronquera o afonía, hay excitación o estados de intranquilidad y oliguria. El ionograma suele mostrar un Na+ alto, al igual que el hematocrito. Para su manejo se emplean soluciones hipotónicas como el cloruro de sodio al 0.45% o el suero glucosado al 5%. b) Sobrehidratación En estos casos ocurren un aumento exagerado del agua y los electrolitos sin que exista una adecuada capacidad del organismo para eliminar los excesos. Es usual que se presente por efecto de una administración excesiva en la reabsorción de líquidos acumulados en el tercer espacio, por ejemplo en casos de obstrucción intestinal, peritonitis o ascitis y en las insuficiencias cardiaca y renal. De igual modo puede ser isotónica, hipotónica o hipertónica. Los ancianos son mucho más lábiles a sufrir procesos de sobrehidratación porque toleran poco el exceso de agua el cual puede precipitar una insuficiencia cardiaca y un edema pulmonar. En la sobrehidratación hay que prevenir la falla cardiaca y el edema pulmonar, sobre todo en estos pacientes que toleran muy poco el exceso de líquidos. El diagnóstico se sospecha por el edema, el aumento de la presión venosa central (PVC) y la elevación

4 de la presión arterial. En general, estos casos deben manejarse con restricciones al ingreso de sodio y con el uso de diuréticos. 3- Tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos En un paciente anciano debe hacerse un interrogatorio y un examen físico cuidadoso que permita clasificar el estado y las características de la deshidratación, su evolución y las particularidades físicas que exijan cuidados especiales. Si el paciente no está en sus capacidades mentales, debe acudirse a la familia o a las personas que conviven con él. Recordemos que se debe tener presente la existencia de enfermedades concurrentes que afecten el diagnóstico o que requieran cuidados especiales en la administración de líquidos. La colocación de una sonda vesical, en este caso obviando los problemas de crecimiento prostático que se puedan tener, la canalización venosa, la medición de la presión venosa central (PVC) y el monitoreo permanente del volumen urinario, la determinación de los electrolitos en sangre y el control de los egresos de líquidos, son elementos sustanciales en el manejo de una deshidratación. De ser posible sería útil conocer si hay pérdidas previas a la consulta del paciente, cuál es la magnitud de ellas y sus características en la composición iónica. Por eso analizaremos tres conceptos: Pérdidas preexistentes, mantenimiento diario y pérdidas patológicas. Pérdidas preexistentes. Conocer las pérdidas previas es difícil de establecer porque estas no han sido casi nunca medidas y porque los pacientes ancianos y más si están graves, ofrecen poca colaboración para explicar estos datos, o porque su estado mental no se los permite. De todos modos, lo que más interesa es conocer qué tipo de líquido es el que el paciente ha perdido para que, de acuerdo con la composición que los líquidos corporales tienen, se pueda definir cómo hacer el reemplazo. Muchas veces la urgencia del caso y la imposibilidad de recoger información, hacen que el médico deba ser práctico y preocuparse principalmente por estabilizar el paciente. Esta consiste en mantener la presión arterial, reestablecer la normalidad de la función de los órganos, específicamente del riñón, el corazón y los pulmones,

5 antes de pensar en un logro ideal o en hacer una intervención quirúrgica, si ella es necesaria. Si se conoce el peso previo del paciente es posible calcular la pérdida de líquidos. Una pérdida del 10% en una persona de 70 kilos, indica un déficit de 3,5 litros. Para determinar el Agua Corporal Total (ACT) se aplica la siguiente fórmula: Peso en kilos X porcentaje total de agua (50% para un anciano) ACT (Lts)= --------------------------------------------------------------------- = 35 Lts. 100 El 10% de los 35 litros son 3,5 litros. Conocer el hematocrito previo a la situación de deshidratación, tener la certeza de que no había previamente una anemia, problemas de pérdidas sanguíneas o aumento del hematocrito por problemas pulmonares crónicos, pueden ser de ayuda. Para ello se aplica la fórmula: Hcto Normal Vol. Extracelular perdido (en Lts.) = 1- ----------------- X volumen extracelular Hcto. Actual En una persona anciana de 70 kilos el volumen extracelular es el 15% del peso corporal, lo que equivale a 10,5 litros. Ejemplo: Si un individuo de 70 kilos tiene un hematocrito previo de 40 y la medición del actual muestra un resultado de 30, la aplicación de la fórmula será: 40 Vol. Extrac. Perdido= 1- ------- X 10.5 litros o sea 3,1 litros de pérdida extracelular 30 La determinación del sodio en el organismo, como una medida del compartimiento extracelular,

puede

ser

una

forma

adecuada

para

extracelulares. Para ello, se aplicaría la siguiente fórmula:

determinar

las

pérdidas

6

Na+ medido – Na+ normal Déficit de agua = ------------------------------------ X Vol extracelular (En litros) Na+ normal 160 meq/L – 143 meq/L Ejemplo: Déficit de agua = -------------------------------- X 10.5 Lts. (70 kilos) 143 meq/L Esto equivale a 1, 2 litros de déficit. Si se puede determinar la osmolaridad del plasma, también es posible conocer el grado de la deshidratación Parámetros

Deshidratación

Para evaluar

Grado I

Osmolaridad

285-300 mosm/L

Deshidratación Grado II 300-315 mosm/L

Deshidratación Grado III 315-330 mosm/L

Presión Arterial

normal o lig. aum.

disminuida

sever. disminuida

Pulso

normal

aumentado

muy aumentado

Volumen urinario

normal

disminuido

franca oliguria

PVC

normal

disminuida

por debajo de cero

Conciencia

normal

excitación

inconsciencia

Sed

presente

presente

presente

La sequedad en las mucosas es un signo característico de la deshidratación, pero pueden existir en estados de hidratación normal en pacientes que respiran por la boca. El signo del pliegue, que indica disminución de la turgencia de la piel, puede estar presente en los ancianos sin significación clínica. La presencia de ojos hundidos es un signo grave de deshidratación, notorio en los ancianos. Si la deshidratación es aguda y grave, los líquidos para corregir el déficit preexistente deben administrarse con rapidez pero con un control minucioso y tiene

7 que evaluarse la respuesta del organismo. Se debe buscar la normalización de la presión arterial a los valores usuales del paciente, la diuresis debe estar entre 30 y 50 ml por hora y la PVC debe elevarse entre 10 y 15 ml de agua. Si la deshidratación es crónica la administración de líquidos se hace con una mayor prudencia, buscando un reemplazo paulatino y evaluando la respuesta ya que es posible que el proceso haya afectado gravemente órganos como el riñón o el corazón, los que no deben sobrecargarse. Cuando las pérdidas son menores del 25% del volumen (1,25 litros), los síntomas que son discretos en el adulto joven, se exacerban en el anciano. Puede haber sed, taquicardia, taquipnea e hipotensión. De acuerdo con la caracterización de las pérdidas previas en relación con los electrolitos, se escoge el líquido parenteral que más se acomode a las circunstancias. Las soluciones más comunes en el mercado son: 1- Dextrosa al 5% en agua. Su osmolaridad es de 252 mosm/L y tiene 200 kilocalorías /L. 2- Dextrosa al 10% en agua. Su osmolaridad es de 504 mosm/L y tiene 400 kilocalorías/L. 3- Dextrosa al 5% en solución salina. Su osmolaridad es de 406 mosm/L con 200 kilocalorías, 154meq de Na+ y 154 de Cl- por litro. 4- Solución salina al 0.9%. Su osmolaridad es de 290mosm/L con 154 meq de Na+ y 154 meq de Cl- por litro. 5- Solución de Lactato-Ringer (Hartmann). Su osmolaridad es 268mosm/L, con 130meq/L de Na+, 109meq/L de Cl-, 4 meq/L de K+, 3meq/L de Ca++ y 3meq/L de Mg--. El lactato es convertido en bicarbonato en el hígado. 6- Solución salina hipertónica al 3%. Su osmolaridad es 1026 mosm/L con 513 meq/L de Na+ y 513 meq/L de Cl-. 7- Solución salina hipertónica al 5%. Su osmolaridad es 1710 mosm/L con 855 meq/L de Na+ y 855meq/L de Cl-. 8- Lactato 1/6 molar. Su osmolaridad es 334 mosm/L con 167 meq/L de Na+ y 167 meq/L de lactato. El lactato es convertido en bicarbonato por el hígado

8 Siempre debemos tener en cuenta que al administrar dextrosa, lo que se está entregando es agua, pues el azúcar se metaboliza con rapidez aportando unas pocas calorías que sin embargo son muy importantes para evitar el catabolismo anaerobio con producción de cuerpos cetónicos. En el caso de enfermedad hepática no es aconsejable ofrecer lactato pues no se metabolizaría y se recomienda usar directamente bicarbonato de sodio. Un exceso de cloro podría ser eliminado por el riñón, pero se corre el riesgo de una acidosis hiperclorémica. Las soluciones salinas hipertónicas no son muy recomendables en el anciano pues se ha visto que pueden asociarse con falla renal y una mayor mortalidad. Si coexiste una acidosis, ésta se puede controlar con el uso de Lactato-Ringer o Lactato 1/6 molar. Pérdidas patológicas. Son las que suceden en el tiempo de la hospitalización cuando el paciente está siendo sometido a una evaluación permanente. Las eliminaciones normales ocurren por efecto de la respiración, la orina, el sudor y la defecación y pueden volverse pérdidas patológicas en situaciones especiales. Hay que recordar que en la respiración se elimina agua sin contenido iónico, en el sudor la excreción de iones es muy baja y es del orden de 20 meq de Na+, 10 de Cl- y 2 de K+ por litro, y en la defecación normal, prácticamente son despreciables las cantidades de agua e iones. Pero lo que es normal en un momento puede volverse patológico. En el caso de la respiración puede existir un aumento de las pérdidas de vapor de agua si hay hiperventilación, uso de ventiladores, traqueostomías, empleo de oxígeno e intubación.

En

la

orina

la

poliuria

de

origen

osmótico

puede

ocurrir

por

descompensación de una diabetes y también puede existir poliuria grave en una insuficiencia renal poliúrica o una diabetes insípida. Las pérdidas digestivas aparecen cuando hay vómito, diarrea, obstrucción intestinal o íleo adinámico y fístulas en diferentes sitios del tracto digestivo. El cálculo del reemplazo se hace teniendo en cuenta la composición iónica del líquido perdido, el cual puede tener variaciones según los diferentes estudios. En casos complejos y si las circunstancias lo permiten se puede hacer la medición de iones en los diferentes líquidos, pero en general, pueden calcularse de la siguiente manera: Tipo de secreción

Vol/día (ml) Na+ (meq/L) K+ (meq/L) Cl- (meq/L) Bicarbonato

9

Salival

1500

10

20

20

30

Gástrica

2000

60

10

120

0

Duodeno

1000

140

5

80

10

Yeyuno ileal

1500

140

5

140

30

800

140

5

100

30

1000

140

5

80

100

Bilis Páncreas

También son pérdidas patológicas las que se presentan en forma de edema en un tercer espacio, por ejemplo en los tejidos, en la cavidad peritoneal por efecto de una peritonitis o acumulación de líquido ascítico, en la luz intestinal en caso de una obstrucción o de un íleo adinámico. De igual modo, las pérdidas de sangre pueden no ser visibles cuando se encuentran en órganos internos y muchas veces el cálculo de la pérdida debe hacerse según el estado clínico y las determinaciones de la hemoglobina y el hematocrito. Mantenimiento diario Son las necesidades diarias de líquidos y electrolitos que es necesario administrar, y buscan reemplazar las eliminaciones producidas en el sudor, la respiración, la orina y las materias fecales. Las cantidades dependen de las temperaturas del ambiente, la actividad física y los estados de estrés. La orina es medible fácilmente y debe representar un mínimo de entre 0,4 y 0,5 ml/Kg/hora o sea que un anciano normal de 70 kilos debería eliminar al día unos 700 ml, cantidad necesaria para deshacerse de

las

sustancias

tóxicas

que normalmente

salen

en

la

orina,

aunque

lo

recomendable es que esta cifra sea entre 1.000 y 1.200ml, ya que eso garantiza la función renal. Las eliminaciones por sudor y respiración no son fácilmente medibles y por eso se deben calcular. En el caso de las materias fecales no se eliminan sino unos 200ml/día. Un anciano requiere las siguientes cantidades de líquidos y electrolitos por kilogramo de peso al día, o por metro cuadrado de superficie corporal: Volumen

Na+

Cl-

K+

10 20-25 ml/Kg 1.000ml/m2

1,2meq/Kg/día 25meq/m2

1,2meq/Kg/día

0,60meq/Kg/día

25 meq/m2

15 meq/m2

Peso X 4 + 7 La Superficie Corporal =

------------------Peso + 90

Un ejemplo de los requerimientos diarios de un anciano, sin trastornos adicionales, podría ser: Dextrosa al 5% 1.500 ml, Lactato Ringer 300 ml y 50 meq de Potasio. Aunque en los ancianos es poco frecuente que la fiebre aparezca frente a ciertas entidades, si ello ocurre se pueden perder 0,2 ml de agua/kg/hora/grado centígrado de temperatura y por sudor y respiración 0,7 ml/kg/hora. El sudor se podría eventualmente reemplazar con dextrosa al 5%, pero si es excesivo por ejemplo en fiebre se podría hacer una mezcla entre Dextrosa al 5% en Lactato Ringer al 0,25% o agregarle a la Dextrosa 40 meq/L de Na+ y Cl- y 20 meq/L de K+. En general se deben administrar 200 ml más por cada grado centígrado de temperatura. 4- Tratamiento de las alteraciones electrolíticas específicas a) Hiponatremia. El tratamiento se hace disminuyendo la administración de agua y aplicando solución salina al 0,9%. El reemplazo debe ser progresivo, corrigiendo a razón de 2 meq/L por hora y luego a 1 meq/L por hora, sin subir el sodio a más de 12- 15 meq /día ni a más de 25 meq/L en las primeras 48 horas. Cuando los síntomas desaparecen se debe disminuir la aplicación, independientemente de las cifras de sodio. Si hay acidosis se usa Lactato Ringer (Hartmann) para no aumentar mucho el Cloro y si hay alcalosis se emplea Solución Salina. En el edema asociado a hiponatremia ha sido útil asociar un natriurético como la furosemida, con antagonistas de los receptores de

11 vasopresina. Paralelo al tratamiento deben corregirse la glicemia, la anemia y la concentración plasmática de potasio. La siguiente fórmula es útil para saber la cantidad de sodio perdido: Déficit de Na+ = Na+ normal – Na+ del paciente X Vol. Extracelular en Litros Ejemplo: Si una persona de 70 kilos tiene un Na+ de 120 meq/L, se aplica así: Déficit de Na+ = (140 – 120) X 10.5 L Resultado = 210 meq b) Hipernatremia El tratamiento se hace con dextrosa al 5%, pero también puede hacerse con soluciones hipotónicas de cloruro de sodio al 0,45%. Recordemos que las alteraciones del Cloro usualmente van acompañadas de los trastornos del Sodio, pero eventualmente hay trastorno del Cloro con Sodio normal, sobre todo en casos de vómito o aspiración nasogástrica. Los estados más graves se presentan con valores en sangre por debajo de 80 meq/L y suelen estar acompañados de hipotensión e íleo adinámico. Si hay disminución de sodio los reemplazos se hacen con Solución Salina al 0.9%, si no, se aplican Cloruro de Potasio o Cloruro de Amonio. El Cloruro de Amonio tiene 167 meq/L de Cl- y 167 meq/L de Amonio y es acidificante. c) Hipopotasemia Los trastornos se corrigen controlando las causas y con la administración de K+, el cual se puede administrar por vía oral si las condiciones del paciente lo permiten. En el tratamiento es necesario que exista buena diuresis; no se deben aplicar diluciones de más de 40 meq/L, ni más de 40 meq en una hora. Cuando existe un trauma, quemaduras, una cirugía o un estrés prolongado no se debe administrar K+ en las primeras 24 horas y debe hacerse determinación del K+ en el suero antes de comenzar a cubrir los requerimientos. El ECG es útil en el control. Si existe una alcalosis, ésta se debe tratar. Si hay acidosis debe corregirse primero el potasio antes de administrar bicarbonato, pues éste entra K+ a la célula y dificulta el control.

12 Cuando las pérdidas son crónicas y el déficit es muy grande se debe corregir lentamente sin pasar de 3 meq/Kg/día (200-250 meq/día). d) Hiperpotasemia El tratamiento debe incluir la corrección de las causas y restringir la administración. Para transferir K+ al interior de las células, y disminuir sus concentraciones extracelulares, se han usado el gluconato de calcio al 10% hasta por 3 dosis, una cada 5 minutos; el bicarbonato, y la infusión de insulina (10 U) en suero glucosado al 10%. El intercambio lo hacen sacando hidrógeno. Se usan con frecuencia el solbutamol que tiene un efecto beta antagonista y disminuye el potasio, al igual que la furosemida que aumenta su excreción renal. Las resinas de intercambio iónico como el sulfonato de poliestireno sódico o cálcico, intercambian sus iones por potasio. El Kayexalate saca 1meq de K+ por cada gramo oral y se puede aplicar en enemas. En casos graves se debe usar la diálisis, preferentemente la hemodiálisis. e) Hipocalcemia El tratamiento debe incluir la corrección de la causa, la administración oral de 1-2 gramos diarios, si el caso es leve; en casos graves se debe administrar gluconato de calcio venoso lento, 10 ml al 10% y usar la vitamina D3, de 0,25 a 0,50 microgramos/d o 25.000 a 150.000U/d de Vitamina D. Durante la transfusión de sangre no es necesario el uso de calcio —a pesar de la fijación del calcio ionizado al citrato—, por la movilización de las reservas, a menos que se requieran infusiones rápidas y masivas, en cuyo caso se administran 0,2 g de cloruro de calcio al 10% por cada 500 ml de sangre. f) Hipercalcemia El tratamiento debe iniciarse con hemodilución, sobrehidratando y aplicando diuréticos tipo furosemida, para aumentar la

depuración renal. Además se debe

restringir el calcio en la dieta y administrar calcitonina entre 100-200 U por vía nasal o IV cada 12 horas; también se han usado la mitramicina que inhibe la síntesis de RNA de los osteoclastos, los glucocorticoides, la indometacina que inhibe las

13 prostaglandinas y la hemodiálisis. En caso de hiperparatiroidismo se emplea la cirugía para hacer resección. 4. Trastornos ácido-básicos Por efectos de la dieta, el organismo produce radicales ácidos volátiles como el CO2 que se derivan del metabolismo de los hidratos de carbono y ácidos no volátiles por el metabolismo de las proteínas. Para controlar la acumulación de ellos el organismo hace uso de los mecanismos de control, celulares, renales y pulmonares. El pH normal del organismo está entre 7,35 y 7,45 y estos valores equivalen a unas concentraciones de iones de hidrógeno entre 35 y 45 nanomoles/L, siendo necesarios para la activación de los procesos enzimáticos, el mantenimiento de los niveles de calcio ionizado y la preservación de las funciones celulares Existen dos teorías: a) Según la teoría de Brönsted Lowry un ácido es una sustancia capaz de ceder hidrogeniones (H+) y una base es una sustancia capaz de captarlos. De acuerdo con ello, los ácidos más importantes del organismo son el H2CO3, el HCL, el H2PO4, el Amonio (NH4), y la Hemoglobina ácida, y las bases más caracterizadas son el HCO3, los sulfatos y los fosfatos. Para establecer los equilibrios el organismo hace uso de amortiguadores. El más importantes a nivel extracelular es la dupla bicarbonato-ácido carbónico. En este proceso el CO2 puede transportarse disuelto en la sangre (PCO2), en forma de HC03 o como carboxihemoglobina en los eritrocitos. Al llegar al pulmón se elimina como CO2. El H2CO3 se regula en el riñón al excretar hidrogeniones intercambiándolos por sodio o transformándose en H2O y CO2 por acción de la anhidrasa carbónica. En estos procesos interviene la Aldosterona que actúa sobre las bombas de Na+K+ATPasa, intercambiando H+ por Na+. De igual modo, los fosfatos capturan H+, al igual que el Amoníaco (NH3) que al unirse con los iones H+ produce amonio (NH4). En la teoría de Brönsted Lowry la concentración de hidrogeniones es regulada entonces por mecanismos celulares, renales y pulmonares, por eso el énfasis en el

14 tratamiento es estabilizar las presiones de CO2 y O2 para el caso de las acidosis y alcalosis respiratorias y las concentraciones de HCO3 en el caso de acidosis y alcalosis metabólicas. b)

La

teoría

Stewart,

más

reciente,

considera

que

la

concentración

de

hidrogeniones no depende de la cesión o captación de iones H+ y de este modo ni el estómago saca H+ para producir HCL, ni el riñón saca hidrogeniones y absorbe bicarbonato. Él postula que existe un sistema en el que todos los agentes interactúan, que existe un equilibrio de disociación y uno de electroneutralidad. Según

sus

criterios,

en

las

soluciones

biológicas

existen

unas

variables

independientes que son reguladoras que son el CO2, la diferencia entre los iones fuertes (DIF) y los ácidos débiles no volátiles y unas variables dependientes que son el H+ y el HCO3-. Las variables independientes son las que cambian y al cambiar modifican las variables dependientes, luego las variaciones del H+ y el HCO3 ocurren porque hubo cambios de la PCO2 y de la diferencia entre los iones fuertes y los ácidos débiles no volátiles. La DIF es la diferencia existente entre los cationes fuertes y los aniones fuertes o sea entre el Na+ + K+ y el CL-, la que normalmente oscila entre 40 y 42. Si esta diferencia se reduce aumentan las concentraciones de iones H+ y si se aumenta, las otras disminuyen, es decir son inversamente proporcionales. Cuando las variables independientes cambian se induce la disociación del H2O y se liberan iones H+, sin depender de los cambios del HCO3- y esto ocurre en cada compartimiento. Al cambiar la concentración de H+ cambia el HCO3- pero en forma secundaria y simultánea. O sea que el H+ no se transporta para eliminarse por el riñón ni se neutraliza por efecto del bicarbonato. Como puede observarse, la teoría de Stewart modifica el concepto de que los sistemas

de

amortiguación

son

pulmonares

y

renales

y

establece

que

la

concentración de hidrogeniones depende es de las variaciones de los iones fuertes. Cuando se aumentan los ácidos débiles no volátiles como los lactatos y las cetonas, estos se comportan como iones fuertes y también hacen variar el pH, así la DIF sea normal e igual ocurre con el alcohol metílico.

15 5. Tratamiento de los trastornos ácido-básicos Acidosis metabólica. En estos casos hay una disminución del pH y del bicarbonato con

hiperventilación.

Generalmente

se

produce

por

acidosis

tubular

renal,

cetoacidosis, lactacidemias, ingestión de salicilatos, alcohol o paraldehido. Puede ocurrir en caso de diarreas, fístulas o derivaciones de uréteres al colon sigmoide. El tratamiento se hace con bicarbonato, lactato u otras sustancias como el TRIS o el dicloroacetato. El pH se debe elevar por encima de 7,2 para evitar arritmias y se deben reemplazar el Na+ y el K+ si están bajos. Alcalosis metabólica. En estos casos el pH se eleva, hay aumento del HCO3 e hipoventilación para retener CO2. Las causas son vómitos excesivos, estenosis pilórica, aspiración gástrica continua, uso de diuréticos de asa, la fibrosis quística, la hiperplasia suprarrenal, el aldosteronismo primario y el síndrome de leche-alcalina. En estos casos es conveniente restaurar el volumen perdido y administrar los electrolitos que estén deficientes como el potasio el calcio y el cloro. La administración de solución salina puede producir acidosis metabólica hiperclorémica, por lo cual es conveniente hacer uso más bien del Lactato Ringer que preserva mejor la diferencia entre los iones fuertes. Acidosis repiratoria. En estos casos existe un aumento de la pCO2, lo que induce un aumento del H2CO3 y de los hidrogeniones con elevación del pH. Las causas más comunes son respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma,

el

edema

pulmonar,

el

enfisema,

las

neumonías

o

problemas

neuromusculares, Mistenia Gravis, obesidad extrema, trauma de cráneo y uso de sedantes. El tratamiento debe ir orientado a corregir los problemas respiratorios, aplicar oxígeno, uso de ventiladores y en ocasiones bicarbonato, antibióticos y esteroides. Alcalosis respiratoria. En estos casos el pH se eleva y la PCO2 es baja con una disminución variable del bicarbonato del plasma. Las causas son hiperventilación excesiva

por

uso

de

ventiladores,

trauma,

infecciones,

tumores,

accidentes

cerebrovasculares o uso de salicilatos y aminofilina. El tratamiento consiste en corregir las causas, evitar el uso de sedantes, aumentar en el aire respiratorio la cantidad de CO2, y evitar la administración de oxígeno puro.

16

Lecturas recomendadas: 1. Restrepo C. J. y cols: Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. En: Cirugía. Principios básicos. Editorial U. de A. Medellín, 1996. 2. Patiño José Félix. Líquidos y electrolitos en Cirugía. En: Lecciones de Cirugía. Editorial Panamericana. Bogotá, 2001. 3. S.

Tamales

Escobar,

C.

Martínez

Ramos.

Alteraciones

hidroelectrolíticas en Cirugía. En: Cirugía. Editorial Panamericana. Madrid, 1997. 4. Guzmán Mora F. Líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Guías de manejo. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 2003 5. Gómez M., Cruz LE., Peña P.: Líquidos y Reanimación en Ordoñez C, Ferrada R, Buitrago R.: Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna. Bogotá, 2002. 6. Mota HF, Velásquez JL.: Trastornos clínicos de agua y electrolitos. McGraw Hill. Interamericana. México, 2003. 7. Stewart PA.: Modern quantitative acid-base chemistry. Can. J. Physiol. Pharmacol. 6: 1444-1461, 1983

SÍNCOPE EN EL ANCIANO Victoria E. Arango L. Geriatra Clínica/HUSI Docente de Geriatría Departamento de Medicina Interna/PUJ DEFINICIÓN El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia, produciendo un breve período de no respuesta al medio. Asociada a ausencia de tono postural, con recuperación espontánea, sin maniobras de resucitación. Siendo estrictos, la definición se limita a aquellos episodios que se acompañan de hipoperfusión cerebral. Es necesario aclararlo porque la diferencia epidemiológica entre los diversos estudios puede deberse a que muchos incluyen individuos con presíncope. El síncope puede ser considerado como una entidad en sí misma (mediado neuralmente), o puede ser síntoma de otras entidades (cardiacas, neurológicas o psiquiátricas). En los ancianos frecuentemente se superpone a las caídas. EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO Cerca del 3% de los pacientes que llegan a urgencias, lo hacen por síncope. Es de difícil diagnóstico: en 60% de los casos no se logra un diagnóstico etiológico basados en la historia clínica inicial, el examen físico y el electrocardiograma (EKG) y, hasta 34% sale del hospital sin causa definida. En los ancianos es más difícil debido a su origen multifactorial y a que pocas veces los viejos precisan las características relacionadas con el evento. Los ancianos, y especialmente las mujeres, presentan síncope más frecuentemente, con mayores probabilidades de hospitalización y mayor morbi-mortalidad. El evento puede ser debido a enfermedades crónicas, polifarmacia y a cambios relacionados con la edad que los favorecen. Aunque la mortalidad en general no es muy alta la presencia de daño cardiaco estructural (enfermedad coronaria, falla congestiva, enfermedad valvular o daño congénito) ha emergido como uno de los factores pronósticos más importantes: Pacientes mayores de 45 años con historia de arritmias ventriculares, falla cardiaca o EKG anormal, tienen un riego incrementado de muerte mayor al 30% dentro del año siguiente al síncope. CLÍNICA En los ancianos, a diferencia de lo que ocurre en los jóvenes, la presentación no es específica. A menor edad los datos obtenidos en la historia clínica generalmente son

suficientes para orientar la causa. Además de lo anterior existen cambios propios con la edad y es importante tenerlos en cuenta: El envejecimiento, así como la hipertensión, está asociado con una disminución de la sensibilidad barorefleja que predispone a hipotensión postural, síncope y morbilidad cardiovascular; también se asocia con rigidez carotídea y aumento de la presión arterial sistólica. Esta última puede afectar las respuestas neural o cardiaca debidas a las fluctuaciones de la presión arterial. La edad per se es un factor de riesgo para desarrollarlo y el riesgo se duplica en pacientes con falla cardiaca. Es importante anotar que también se han reportado casos de síncope secundarios a oclusión de la arteria carótida. Hipotensión postprandial Se define como la magnitud de la caída en la presión arterial sistólica (PAS) después de una comida; mientras su relación con el síncope ha sido altamente reportada, su relación con las caídas es conflictiva. La hipotensión postprandial se ha reportado en 30% de los ancianos hospitalizados, 11% de los sanos y casi hasta el 60% de aquellos institucionalizados. Se ha visto como la PAS cae aún más si el anciano se para después de comer o con el uso de medicamentos antimicóticos y de inhibidores de la recaptación de serotonina (al parecer este neurotrasmisor está implcado en la respuesta cardiovascular a las comidas y además es un importante regulador del flujo en el lecho esplácnico). En general gran cantidad de medicamentos están implicados en que esa hipotensión sea mayor. Hipotensión ortostática Comúnmente causa síncopes y puede en sí misma ser una disfunción autonómica o ser causada por enfermedad sistémica, tal como la diabetes. Se define como la caída > ó = a 20 mm/hg en la PAS, o un descenso > ó = a 10 mm/hg en la PAD (presión arterial diastólica). Síndrome del seno carotídeo Es poco frecuente por debajo de los 50 años y se ha visto asociado a hipertensión arterial y a enfermedad coronaria; el factor común en estos pacientes es la ateroesclerosis. Puede ser cardioinhibitorio, vasodepresor o mixto. Todos pueden ser diagnosticados con la prueba del masaje carotídeo, en posición supina y sedente bajo condiciones estrechas de supervisión. La última posición incrementa el diagnóstico más del 15%. En centros que lo hacen de rutina se habla que es el responsable de 45% de los síncopes inexplicados. Es dos veces más frecuente en hombres.

Síncope de origen psiquiátrico Se define como seudosíncope (no debe halarse de síncope de origen psicógeno) y es más frecuente en los pacientes que se quedan sin diagnóstico etiológico. Durante mucho tiempo se pensó que era poco común, sin embargo actualmente se sabe que constituye entre el 20 y el 80% de todos los síncopes (varía según los diferentes estudios y las poblaciones tomadas). Ansiedad, ataques de pánico y depresión mayor son los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente se han relacionado con síncopes. Se asocia con mayores episodios de recurrencia, algunos creen que es por el efecto vasovagal en respuesta a algunos neurotrasmisores, pero hasta el momento la relación exacta entre estas entidades no se ha establecido. La principal dificultad es el error en la aproximación diagnóstica, pero también es importante tener en cuenta que pacientes con síncope o presíncope con frecuencia desarrollan ansiedad, trastornos de pánico y depresiones mayores, eventos que a su vez pueden producir episodios de pérdida de la conciencia, llevando a un círculo vicioso que dificulta aún más el estudio. La mayoría de los pacientes son mujeres, jóvenes y a pesar de ser altamente sintomáticos no sufren traumas. Generalmente se acompañan de síntomas premonitorios tales como visión de luces, debilidad en miembros inferiores, dificultad para respirar, dolor precordial, etc., y en general tienen excelente respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. La duración del episodio puede ser tan larga como 10 a 30 minutos. La forma de hacer el diagnóstico idealmente es cuando el evaluador observa el evento: generalmente no se acompaña de cambios en la presión arterial, ni en la frecuencia cardiaca. No existen paraclínicos que puedan ayudar. Anteriormente cuando se tenía la sospecha se ponía a los pacientes a hiperventilar para que desarrollaran los síntomas, sin embargo la utilidad de la maniobra es incierta. Síncopes secundarios a oclusión de la arteria carótida Más frecuente en personas mayores de 65 años. En algunos pacientes se precipita por deshidratación o hipotensión. El compromiso carotídeo puede ser uni o bilateral. El tratamiento ideal es con anastomosis, pero de no poder realizarse puede ser médico (antiagregación y si no hay contraindicación, anticoagulación). Síncope convulsivo Frecuentemente es falsamente interpretado como un episodio epiléptico, sin embargo debido a la hipoperfusión cerebral todas las formas de síncope pueden asociarse a convulsiones. En ancianos con enfermedad coronaria, arterioesclerosis, falla cardiaca o HTA, causas neurocardiogénicas (especialmente el síndrome del seno carotídeo) deben ser descartados, ya que durante el tilt test

pueden resultar en síntomas de inhibición del seno carotídeo precozmente, es decir con menos de 3 segundos. En algunos pacientes, aunque en forma no muy frecuente, se ha visto el Síncope como presentación de tromboembolismo pulmonar. Es importante anotar que no modifica la mortalidad y además presentan falla respiratoria, hipotensión y falla cardiaca derecha. La disfunción autonómica y la estenosis aórtica severa tienen amplias manifestaciones, en algunos casos síncope. Ambas enfermedades se manifiestan tardíamente en la vida y la mayoría son idiopáticas. En muchos casos los pacientes tienen ambas entidades y se detecta esta asociación cuando posterior a la corrección quirúrgica de la estenosis los síntomas persisten. El síncope secundario a defecación se presenta con o alrededor de la exoneración. Está relacionado con alta mortalidad pero raramente los pacientes consultan. Tienen alteraciones autonómicas tanto simpáticas como parasimpáticos. Si se asocia a cardioinhibición es útil el marcapaso. En pacientes con demencia, especialmente tipo Alzheimer, que presentan síncope después de la iniciación del inhibidor de colinesterasa (principalmente donepezilo), por bradiarritmia se sugiere uso del marcapaso más que la suspensión del medicamento. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con adecuada historia clínica, examen físico completo y EKG puede encontrarse el diagnóstico en muchos de los pacientes, principalmente jóvenes, y aunque de rutina se pide ecocardiograma existe poca evidencia de que aporte algo cuando el EKG y la evaluación clínica inicial son normales. Algo similar sucede con la prueba de esfuerzo, ya que la isquemia del miocardio raramente causa síncope, es poco recomendada a menos que exista alta sospecha. Si no se encuentra causa, entonces los pacientes se remiten para evaluación de síncope mediado neuralmente (masaje del seno carotídeo y tilt test); aquellos con lesiones estructurales cardiacas o con arritmias conocidas, son remitidos para estudio electro fisiológico. Además de una completa evaluación clínica inicial y EKG se solicitan cuadro hemático, glucemia, electrolitos, pruebas de función renal y oximetría, para descartar síncope asociado a otras enfermedades.

Algunos estudios registran que hasta el 40% de los ancianos se quedan sin diagnóstico, pero en la medida que se evalúa por clínicas de síncope o personal entrenado en caídas sólo el 8% queda sin esclarecer. Otras pruebas adicionales incluyen monitoreo de presión arterial (en diferentes posiciones), masaje del seno carotídeo y prueba en la mesa basculante. Pacientes de alto riesgo y con síncope no explicado se sugiere Holter prolongado o estudios electrofisiológicos, ya que con el Holter de 24 horas el porcentaje diagnóstico es muy bajo: sólo en el 4% de los pacientes coincide el evento con arritmias, extender el monitoreo a 72 horas no mejora ostensiblemente el diagnóstico. ILR

“grabadora” implantable que ayuda en el diagnóstico del síncope o de las

caídas de origen desconocido (Reveal ®) Está diseñado para permitir monitoreo a largo plazo: Se pone en forma subcutánea en región pectoral izquierda; la vida media de la batería es de 18 meses y se activa por el paciente o un cuidador durante el síncope o posteriormente y el aparato registra los 20 minutos previos. Alcanza diagnósticos en más allá de un tercio de los pacientes. Sin embargo requiere más estudios. Tilt test La respuesta cardiovascular que ocurre cuando se pasa de la posición supina a la sedente, es la misma que sucede en la mesa basculante a 70°, con o sin hipotensión postural: Un aumento inicial en la frecuencia cardiaca, caídas de la presión arterial sistólica, en el gasto cardiaco y en el volumen de eyección, acompañados por un aumento en la resistencia vascular periférica. La respuesta en la frecuencia cardiaca es más lenta en los ancianos que en los jóvenes, pero la respuesta en la presión arterial sistólica no se modifica. Las alteraciones que se encuentran en esta prueba son reproductibles. Es importante anotar que aquellas personas que hacen el síncope durante la evaluación, sin alterar presión arterial o frecuencia cardiaca pueden estar cursando con seudosíncope. Los términos de síncope vasovagal y vasodepresor se han usado indistintamente en la literatura para describir el síncope neuralmente mediado. El significado de la frecuencia cardiaca en esa acción refleja permanece sin esclarecer, sin embargo durante el tilt test la respuesta cardiaca es diferente: pacientes con síncope vasovagal hacen hipotensión y bradicardia paradójica, mientras que aquellos con síncope vasodepresor desarrollan una caída rápida en la presión arterial con inapropiada frecuencia cardiaca. Además, los primeros manifiestan disminución significativa en el índice cardiaco y una mayor resistencia vascular.

Masaje del seno carotídeo Se realiza en la mesa basculante una vez estén la presión y el pulso estabilizados por al menos 5 minutos y se hace presión de cada lado por 5 segundos, primero en la posición supina y luego a 70°. El síndrome del seno carotídeo puede ser cardioinhibitorio, el cual requiere mínimo 3 segundos de asistolia, o vasodepresor, que requiere una caída de la presión arterial sistólica de mínimo 50 mm/hg, con síntomas. Existe un tercer tipo de síndrome del seno conocido como mixto y ocurre cuando se combinan los anteriores. El porcentaje de complicaciones con este método diagnóstico es del 0.1%. Es importante anotar que mujeres con mareo, sin caídas, no se benefician de este método diagnóstico. Enzimas cardiacas Estudios anteriores sugieren incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM) y síncope entre 6 a 21%, que incrementa proporcionalmente en la medida que avanza la edad, sin embargo datos más recientes describen que en todas las edades esta relación es sólo del 1%. Concluyen que el IAM no parece ser una causa mayor de síncope en los ancianos, pero a pesar de lo anterior a más del 60% de los pacientes se les hacen mediciones seriadas de enzimas cardiacas. Si existen síntomas de isquemia miocárdica o alteraciones en el EKG, tales como elevaciones del ST, anomalías de la onda T o bloqueos de rama izquierda que no permite adecuada interpretación, estarían indicadas. También podrían tomarse en aquellos pacientes en quienes una adecuada historia clínica no puede dilucidarse, por ejemplo individuos con demencia. Holter Los estudios han mostrado que la presencia de arritmias severas como causa de síncope es muy baja, 2%, en ausencia de predictores (edad > de 65 años, EKG anormal, antecedente de falla cardiaca, entre otros), por tanto se considera que a quienes no estén en estas categorías no son candidatos a hacérles más análisis en este sentido. Se considera diagnóstico si hay síncope o pre-síncope y ocurrencia simultánea de una de las siguientes arritmias: parada sinusal > ó = a 3 segundos, bradicardia sinusal < ó = a 35 latidos por minuto, FA con respuesta ventricular lenta, bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV completo y síntomas o taquicardia ventricular sostenida (> de 30 segundos). Estudios

electrofisiológicos

Se

considera

diagnóstico

en

presencia

de

prolongación del tiempo de recuperación del nodo sinusal (> ó = a 550 msec), como indicación del nodo sinusal enfermo; prolongación del intervalo HV (> ó =

100 msec); taquicardia supraventricular, 180 latidos por minuto o asociados con hipotensión; taquicardia ventricular sostenida y bloqueo infra hissiano espontáneo. En los últimos años se ha encontrado que la deficiencia de cianocobalamina es una causa frecuente de síncope y caídas en los ancianos. Es importante recordar que pueden aparecer los síntomas aún sin anemia, por tanto los niveles normales de vitamina B12, o los volúmenes corpusculares en rangos normales, no la excluyen. Basados en lo anterior se ha sugerido que todos los ancianos con síncope deben tener niveles de vitamina B12 y estudios de vibración. Como se anotó anteriormente niveles normales no excluyen el déficit y por tanto deberían medirse niveles de homocisteína (en casos de deficiencia de cianocobalamina, están altos) y niveles de ácido metil malónico. Algunos han llegado a recomendar la aplicación bianual de cianocoblamina intramuscular a todos los ancianos (debido a la alta incidencia subclínica de su déficit), ya que aunque se aumenten las cantidades en los alimentos si existe alteración en la absorción no se controlará. TRATAMIENTO El tratamiento de emergencia del presíncope y el síncope en ancianos requiere adoptar rápidamente la posición supina y elevarles las piernas, sin importar la causa desencadenante. Los casos de enfermedad del seno carotideo cardioinhibitorio se manejan con marcapaso bicameral. En el tipo vasodepresor se usan medidas generales tales como evitar collares apretados, movimientos súbitos del cuello, además de drogas como la fludrocortisona o el midrodine. En el síncope originado en la hipotensión postprandial se recomiendan comidas fraccionadas y frecuentes. De otro lado se ha visto como la medicación antihipertensiva

está

implicada

en

reducir

la

hipotensión

postprandial,

especialmente la nitrendipina, la hidroclorotiazida y la nicardipina. El marcapaso permanente sigue siendo el único tratamiento efectivo para la bradicardia sintomática, crónica. Originalmente se designaron para manejo de los ataques de Stock Adams, pero actualmente el síndrome del seno enfermo es la principal indicación en más del 50% de los pacientes. Con adecuadas evaluaciones la mayoría de los pacientes con marcapasos tienen la misma calidad de vida que los controles.

Modelos de marcapasos: La primera letra denota la cámara o cámaras que son “marcapaseadas” (A: auricular, V: ventricular D: dual), la segunda letra describe cuáles cámaras detectan señales eléctricas; la tercera representa la respuesta (I: inhibición, T: activación D: dual) y una cuarta letra, R, denota la activación de la respuesta. En la última versión del código una quinta posición denota la cámara o cámaras en las cuales el marcapaso multisitio es liberado. Los modelos más comunes son: 1. AAI (R), marcapaso auricular: indicado en pacientes con disfunción del nodo sinusal pero con conducción auriculoventricular (AV) intacta. Su desventaja es que el bloqueo AV se desarrolla en 0.6 a 5% de estos pacientes cada año y ahí no tiene indicación. La presencia de bloqueo de rama al momento de la implantación es mejor predictor de subsecuente bloqueo AV, que la frecuencia auricular. 2. VVI (R), marcapaso sólo ventricular: puede asociarse con síntomas del síndrome del marcapaso. Es más común en pacientes con función ventricular izquierda normal o cerca de lo normal y conducción ventriculoauricular intacta. 3. DDD (R), marcapaso de cámara dual: si son programados correctamente aseguran el mantenimiento de la sincronía AV. Es importante tener en cuenta que la pérdida de la sincronía puede reducir el gasto cardiaco en reposo de 20 a 30%. La conducción ventriculoatrial (VA) retrógrada puede resultar en distensión auricular y en una respuesta presora mediada autonómicamente. Una contracción auricular contra válvulas AV cerradas resulta en regurgitaciones venosa pulmonar y sistémica y congestión, lo cual puede precipitar falla cardiaca. Los síntomas del síndrome del marcapaso incluyen cefalea, alteraciones mentales, palpitaciones en cuello, disnea, malestar torácico, fatiga, letargia, intolerancia al ejercicio e hipotensión postural (visión de luces, presíncope o síncope). Inadecuada respuesta al ejercicio (incompetencia cronotrópica) podría ser un signo. También puede precipitarse por drogas. En algunos casos la fibrilación auricular (FA) puede ser favorecida por el marcapaso ventricular. Datos de los mismos pacientes revelaron resultados inconclusos en mortalidad y mostraron que el marcapaso ventricular no incrementa la frecuencia de nuevos eventos o progresión de falla cardiaca, al compararlo con el marcapaso fisiológico. De otro lado en el estudio PASE (Selección de marcapaso en el viejo) fueron pocos los beneficios en calidad de vida de los marcapasos duales. En PASE se vió significativo descenso en la presión sistólica durante la implantación del

marcapaso ventricular, además se encontró que el uso de B bloqueadores al tiempo de la aleatorización y la presencia de cardiomiopatía no isquémica fueron las variables que predijeron el paso a DDDR en la regresión de modelo multivariable. Los estudios consistentemente muestran una disminución en la frecuencia de FA con marcapaso auricular en pacientes con disfunción del nodo sinusal, además los hallazgos sugieren que se necesita algún tiempo para ver los efectos biológicos potenciales (remodelación) en la prevención de FA. Contrariamente a todo lo esperado una reducción en accidentes cerebro vasculares (ACV), falla cardiaca y mortalidad no han sido consistentemente mostrados. AAI y VVI toman el lugar cuando la frecuencia de la aurícula o el ventrículo sensados caen por debajo de los límites inferiores programados. En los marcapasos duales programados en el modo DDDR la respuesta puede adaptarse en forma individual. Algunos marcapasos se usan para modificar taquiarritmias ventriculares: pueden terminarlas, acelerarlas o no tener efecto sobre ellas, por tanto requieren desfibrilación previa por medio de un desfibrilador intracardiaco que ayuda a prevenir el síncope y la muerte súbita con mínima descarga. Estos marcapasos tradicionalmente se han usado para tratar taquicardias monomórficas usualmente asociadas a enfermedad cardiaca estructural, pero además deben adicionarse antiarrítmicos orales. Marcapaso para síncope mediado neuralmente: Los

beneficios

de

los

marcapasos en pacientes con severas caídas y evidencia de hipersensibilidad del seno carotídeo han sido reportados: se reduce la incidenca de caídas en 70%, principalmente en aquellos con historia de caídas recurrentes. La hipersensibilidad del seno es frecuentemente vista en ancianos con caídas de origen desconocido. El estudio Síncope y Caídas en el anciano, con evaluación del seno carotídeo (SAFE PACE), seleccionó pacientes para observación clínica de implantación

de

marcapasos.

Después

del

seguimiento,

quienes

lo

tenían

mostraban menor incidencia de caídas que los controles. Actualmente está en curso el SAFE PACE 2, multicéntrico, en el cual pacientes similares están siendo aleatorizados a recibir o un marcapaso permanente o una grabadora de asa implantable (pendientes los resultados). Pero el papel del marcapaso permanente para el manejo del sincope mediado neuralmente

permanece

controvertido:

Una

respuesta

cardioinhibitoria

predominante (< de 40 latidos por minuto), durante el tilt test ha sido propuesta

para identificar pacientes con síncope neurogéncio que pudieran responder a su uso; idealmente dual. Dos nuevos modalidades de marcapasos, que se basan en la búsqueda de la “histeresis” y en la caída de la respuesta pueden ser más efectivas que el marcapaso convencional. La primera sigue la frecuencia del paciente y una caída a valores bajos hace que el marcapaso empiece a funcionar mas rápido. Cuando el ritmo retorna a lo normal continúa por un ciclo más. En el segundo, una caída sustancial en la frecuencia espontánea acelera el marcapaso por un período programable. En el estudio de síncope vasovagal, internacional, el marcapaso dual con búsqueda de histéresis fue comparado contra no tratamiento y estos últimos tenían eventos más frecuentemente. En otro estudio comparando la respuesta a medicamentos (atenolol) y el marcapaso se vió mejor respuesta al último. Parece que el de respuesta de caída es más efectivo que el de histéresis. Episodios puros o predominantemente vasodepresores no necesitan marcapasos. Hasta el presente la recomendación es que el marcapaso dual sea puesto como terapia

adjunta

para

pacientes

con

frecuentes

eventos

cardioinhibitorios,

especialmente aquellos refractarios a drogas, o intolerantes, o que tienen asístoles mayores de 5 segundos demostradas durante el tilt test. En pacientes con hipotensión postural severa debido a disfunción autonómica no es útil el uso de marcapasos, sin embargo los estudios están basados en muy pocos pacientes. En cardiomiopatías hipertróficas el marcapaso dual ha sido propuesto como una alternativa

a

la

miotomía

septal

en

pacientes

con

cardiopatía

obstructiva

hipertrófica, que es refractaria a manejo médico. Se usa DDD debido a que los pacientes

frecuentemente

no

pueden

tolerar

la

pérdida

de

la

sincronía

atrioventricular. La postura del electrodo ventricular derecho en el ápex pre-exita el lado derecho del septum, reduciendo la movilidad hacia adentro del mismo durante la sístole y por tanto aumenta el diámetro del volumen del VI disminuyendo la obstrucción, lo cual mejora el vaciamiento sistólico. Algunos investigadores creen que esta indicación es mejor en los más viejos o sintomáticos, además puede ser más favorable en pacientes con disfunción diastólica compensada. Sin embargo la cirugía sigue siendo el gold standard para los casos refractarios. Marcapaso para prevenir o paliar los intentos de Fibrilación auricular (FA): como se anotó anteriormente el marcapaso auricular, comparado con el ventricular, es mejor en reducir la FA en pacientes con síndrome del seno enfermo. Datos clínicos han sugerido que el marcapaso auricular es menos efectivo para la

prevención de la FA en pacientes con conducción auricular derecha retardada o incremento de la dispersión de la refractariedad. (Conducción inra-auricular retardada puede diagnosticarse en la presencia de ondas P mayores de 120 ms). Marcapaso para pacientes con falla cardiaca: pequeños estudios han sugerido que DDD con un corto retardo en AV pueden beneficiar a los pacientes con cardiomiopatía dilatada y prolongar el PR de base. Significativamente mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con disfunción ventricular izquierda, falla cardiaca crónica y con QRS mayor de 150 ms. Al menos 20 a 30 % de los casos con clase funcional III o IV tienen trastornos de la conducción ventricular que los hacen portenciales candidatos para esta técnica. Lo que se hace es mejorar la secuencia de contracción del ventrículo izquierdo y reducir la regurgitación mitral. En contraste a los agentes inotrópicos reduce el consume de oxígeno. Los mejores candidatos son aquellos refractarios a los medicamentos (clase III ó IV), FE > de 35% y un QRS mayor de 130 ms; idealmente marcapaso biventricular. El ritmo de base debe ser sinusal o FA con respuesta ventricular baja Complicaciones de los marapasos permanentes: La implantación se asocia con 4.5%

de

complicaciones,

relacionadas

con

la

experiencia

del

operador:

neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo. Aunque es rarísima, la más grave sería la perforación de cavidades y dentro de los riesgos a largo plazo el más importante es la trombosis venosa. Complicaciones con el bolsillo, incluyen hematoma, dolor, erosión e infección (más frecuentemente estafilococos coagulasa negativos, aureus y bacilos gram negativos entéricos).

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Armstrong V, Lawson J, et al. The use of an implantable loop recorder in the investigation of unexplained syncope in older people. Age and Ageing. 32 (2): 185-88. 2003 2. Kumar N, Thomas A, et al. The usefulness of carotid sinus massage in different patients groups. Age and Ageing. 32 (6): 666-69. 2003 3. Youde J, Panerai R, et al. Reproducibility of circulatory changes to head up tilt in healthy elderly subjects. Age and Ageing. 32 (4): 375-81. 2003 4. Sherman F. Syncop(middot)aging. Geriatrics. 58 (5): 12. 2003 5. Casini-Raggi V, Bandinelli G, et al. Vasovagal syncope in emergency room patients: Análisis of a metropolitan area registry. Neuroepidemiology. 21(6): 287-91. 2002 6. Kenny R, Richardson D, et al. Cardiac pacing reduced nonaccidental falls in older

adults

with

cardioinhibitory

carotid

sinus

hypersensitivity

/

Commentary. ACP Journal Club. 137 (1):8. 2002 7. Grossman S, Van Epp S, et al. The value of cardiac enzymes in elderly patients presenting to the emergency department with syncope. The Journals of Gerontology. 58A (11): 1055. 2003 8. Trohman R, Kim M, et al. Cardiac pacing: the state of the art. The Lancet. 364 (9446): 1701, 19 pgs. 2004 9. Mukai S, Gagnon M, et al. Effect of systolic blood pressure and carotid stiffness on baroreflex gain in elderly subjects. The Journals of Gerontology 58A(7):626. 2003 10. Sun B, Emond J, et al. Characteristics and admission patterns of patients presenting with syncope to U.S. emergency departments, 1992-2000. Academic Emergency Medicine. 11 (10): 1029-33. 2004 11. Le Couteur D, Fisher A, et al. Postprandial systolic blood pressure responses of older people in residential care: Association with risk of falling. Gerontology. 49 (4):260. 2003

ALTERACIONES DEL SUEÑO Franklin Escobar-Córdoba MD. MPF. * *Profesor Asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Psiquiatría Forense. Universidad Nacional de La Plata – Argentina. Director Centro de Sueño y Estudios Funcionales del Sistema Nervioso. Clínica Montserrat. Instituto Colombiano del Sistema Nervioso.

INTRODUCCIÓN Los trastornos del sueño son una patología frecuente en la población general. Cerca del 35% de las personas presenta en algún momento de su vida algún trastorno del sueño, siendo el insomnio la queja principal en adultos y ancianos. La prevalencia del insomnio en mujeres es del 40%, frente a un 30% de los hombres y en la mitad de las personas mayores de 65 años. Los factores asociados con mayor prevalencia son el género femenino, la presencia de trastornos mentales, condiciones médicas generales, abuso de sustancias y edad avanzada.

Existe relación directa entre trastornos del sueño y alteraciones médicas, neurológicas, neumológicas y psiquiátricas. El somnólogo descarta estas patologías cuando examina un paciente mediante la anamnesia, heteroanamnesis, examen físico, agenda de sueño, exámenes somáticos y psicológicos, precisando en ocasiones de la Polisomnografía (PSG), de la Prueba de Latencias Múltiples del Dormir (PLMD) y otros estudios de laboratorio del sueño.

Para entender el diagnóstico y tratamiento actual de estas alteraciones, es necesario, recordar elementos básicos de la neurofisiología del sueño. Los mecanismos para conciliar el sueño y mantener el estado de vigilia se conocen cada vez mejor. Hoy se postula que existen sustancias cerebrales inductoras del sueño (serotonina, acetilcolina y GABA), así como catecolaminas que mantienen la vigilia (adrenalina, noradrenalina y dopamina).

Se conocen dos sistemas neuroanatómicos que sirven de substrato al ciclo vigilia- sueño. El primero es el Sistema Inductor del Dormir (SID) y el segundo el Sistema Inductor de la Vigilia (SIV), relacionados sincrónicamente de forma precisa en el cuerpo. El SIV mantiene el

estado de alerta y la capacidad de atención. Por otro lado, el SID origina la aparición de los estadios de sueño. Ambos sistemas están sincronizados y para su funcionamiento requieren de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). Durante los primeros años de vida, el niño precisa de

un tiempo para lograr un patrón de sueño maduro, el cual se consigue

alrededor de los 3 años de edad, es decir, mucho más que aprender a caminar, que demora entre 12 y 18 meses. Este patrón de sueño, es sensible a factores ambientales o situacionales, por ejemplo, así algunos factores, pueden desestructurar este mecanismo y dar un funcionamiento inadecuado, como en los correturnos.

EVALUACIÓN DEL ANCIANO CON TRASTORNOS DEL SUEÑO. Cuando se revisa un paciente con este tipo de entidad, se debe hacer una historia clínica completa. Requiere por lo menos media hora para su elaboración, porque se necesita obtener una anamnesia detallada de los hábitos durante el ciclo vigilia-sueño. Además, se requiere la heteroanamnesis consistente en interrogar a la persona con la cual duerme el anciano o quien está cerca durante el dormir, ya que es quien puede aportar información respecto de presencia de ronquidos, movimientos en la cama, pausas respiratorias o movimientos bruscos de piernas en la noche.

La agenda de sueño es sencilla de llenar. El anciano o su cuidador deben completar un registro diario durante dos semanas, de los eventos más importantes ocurridos. Esto sirve de forma objetiva para calcular las horas de sueño totales, los despertares nocturnos y la latencia de sueño. Se registra la hora de levantarse y acostarse, dormir y despertar, así como la calidad del sueño y de la vigilia y drogas que tomó. También se usan pruebas de laboratorio y algunas psicológicas. Estas últimas orientan al clínico sobre la presencia o ausencia de sintomatología emocional o cognitiva. Se usan pruebas para depresión y ansiedad principalmente. También son útiles otras, como el Mini Mental State para evaluar alteraciones cognoscitivas tipo demencia. Vea Tabla 1.

TABLA 1. Fuentes de diagnóstico en el anciano con trastornos del sueño u Métodos subjetivos de evaluación: u Entrevista con el paciente u Agenda o diario de sueño u Cuestionarios de sueño u Entrevista a familiares o cuidadores u Métodos objetivos de evaluación del sueño: PSG, Actigrafía, PLMD, PMV

En los centros de sueño se usan cuestionarios de evaluación del ciclo vigilia-sueño como el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg y la Escala de Somnolencia de Epworth, la Agenda de Sueño y para complementar el diagnóstico clínico, evaluaciones objetivas realizadas en el Laboratorio de Sueño mediante el uso de la PSG, la Vídeo filmación nocturna, la Actigrafía y las PLMD y de Mantenimiento de la Vigilia (PMV).La PSG estándar con video filmación en la oscuridad sirve para establecer la etiología específica del cuadro clínico. Esto permite hacer una correlación en la pantalla de la computadora entre los hallazgos poligráficos, el registro videográfico y el cuadro clínico. La Actigrafía, especie de reloj que porta el paciente ayuda al registro del ciclo actividad–reposo. Indicación de la Polisomnografía en Trastornos del Sueño. Este estudio se realiza en el Laboratorio de Sueño mediante el uso actual de equipos digitales.

Durante

el

estudio

se

registra

la

actividad

eléctrica

cortical

mediante

electroencefalografía (EEG), la actividad oculomotriz mediante Electrooculograma (EOG) y el tono muscular mediante Electromiografía (EMG) de los músculos del mentón. Por otra parte, se puede registrar cualquier tipo de actividad fisiológica que sea asequible y medible. En la PSG se establecen los estadios del sueño, la distribución porcentual de los mismos, los diferentes cálculos de las épocas del dormir y la arquitectura del sueño. La PSG estándar tiene indicaciones precisas. Se recomienda cuando hay sospecha de trastornos respiratorios en el sueño como el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), en la evaluación de parasomnios, epilepsia, narcolepsia, hipersomnio, disfunción eréctil etc.

VEJEZ Y SUEÑO Hay numerosos factores para la aparición de problemas de sueño en los ancianos. Estos se pueden clasificar en psicosociales y fisiológicos. Los primeros como la soledad por la pérdida de familiares o amigos, dificultades financieras, aislamiento, institucionalización, cambios de residencia, inactividad laboral, viajes u hospitalizaciones, forzosamente conllevan a la presencia de perturbación del sueño. Los segundos, ocasionados generalmente por los cambios fisiológicos en el ciclo vigilia sueño del anciano entre otros, la ocurrencia de cambios en la arquitectura del sueño a medida que aumenta la edad, el incremento de la insatisfacción con la calidad del sueño y el uso de hipnóticos (especialmente entre las mujeres), por otra parte, el insomnio podría ser un marcador de alteraciones físicas o

psicológicas, así como de problemas sociales o ambientales. Se encuentra también patología disruptiva del sueño como la disnea nocturna, bronquitis y asma, taquiarritmias, la úlcera péptica, reflujo gastro-esofágico, estreñimiento, diabetes, menopausia y algias diversas (articulares, cefaleas, musculares etc.). Algunas alteraciones típicamente de la edad como la inestabilidad del músculo detrusor y el prostatismo, un cierto grado de irregularidad respiratoria durante el sueño sería compatible con la edad, cambios en la esfera cognitiva. Problemas psiquiátricos, como depresión y demencia. La polifarmacia con el consiguiente riesgo de efectos adversos, y que estos incidan en el sueño. Los malos hábitos higiénicodietéticos como el irse a la cama demasiado temprano, estar en ella de forma continuada y excesivo tiempo de siesta con la consiguiente fragmentación del sueño pueden contribuir a una desorganización del ritmo circadiano. Las clasificaciones vigentes identifican grupos importantes de patologías del sueño, el insomnio, el hipersomnio, los trastornos del ritmo circadiano y los parasomnios. Estas categorías y otras más han sido establecidas por la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño en 1990 usada en las Clínicas de Sueño. A continuación se describe brevemente las más relacionadas con este grupo de edad. El insomnio en el anciano Las estadísticas en torno al insomnio son preocupantes. Según estudios recientes realizados en la Unión Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la población padece de insomnio crónico. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Uno de cada mil habitantes padece de narcolepsia. Alrededor de cinco de cada cien acuden al médico con síndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio de una somnolencia y fatiga continuas. El insomnio se define como incapacidad para iniciar el sueño, mantenerlo, mala calidad en el dormir o insuficiente cantidad de tiempo de sueño. La falta de sueño puede provocar una jornada diurna de mala calidad, irritabilidad, cefalea o dificultad para concentrarse y recordar cosas sencillas. Los insomnes informan menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y el doble de accidentes automovilísticos que los sujetos testigos. La prevalencia de las enfermedades psiquiátricas es dos a tres veces mayor en mujeres insomnes que la informada en sujetos sanos y el riesgo de depresión es cuatro veces más elevada en el caso de las insomnes. Más de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un trastorno psiquiátrico, depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol.

Estadísticamente

el

insomnio

está

asociado

con

algunas

enfermedades

cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y músculo esqueléticas. El insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es desfavorable al anciano.

Causas importantes de insomnio en el anciano

Síndrome de las Piernas Inquietas Este diagnostico se realiza mediante la anamnesia al paciente. Ocurre cuando el paciente va a acostarse. El paciente afectado empieza a sentir molestias en las piernas, describe sensación de cosquilleo, de quemadura o como si hormigas caminasen por las piernas. El paciente se empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosamente; puede transcurrir una hora o más en esta situación antes de lograr conciliar el sueño. Se levanta, camina o practica ejercicio de madrugada y finalmente logra inducir el sueño, cuando prácticamente

se

encuentra

fatigado.

Son

disestesias

en

miembros

inferiores

que

desaparecen con el movimiento. Esta situación se presenta a diario y es una de las causas más importantes de insomnio de conciliación con una alta prevalencia en mujeres. Se asocia con el Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades con alta frecuencia. Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades Las mioclonías nocturnas son contracciones musculares repetitivas e involuntarias. Ocurren durante toda la noche. Es un problema para la pareja, cuando se duerme acompañado. Siendo en estos casos la heteroanamnesis importante para el diagnóstico. El anciano durante la noche da patadas haciendo movimientos en flexión - extensión principalmente de las piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompañan de pequeños micro despertares y durante el mismo, no se produce el registro de memoria de este evento. Estos micro despertares al sumarse disminuyen notablemente la eficiencia del sueño y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares múltiples. La PSG es diagnóstica. Quien consulta es el compañero de cama y refiere que el paciente parece un ciclista pedaleando toda la noche. La prevalencia es alta.

Mala Percepción del Sueño o Pseudoinsomnio. El pseudoinsomnio es una queja frecuente en mujeres. Se presenta en un 10% de las personas que se quejan de insomnio. Se trata de personas que afirman no dormir de manera crónica. Sin embargo, al ser estudiadas mediante PSG, duermen plácidamente y no

se encuentran alteraciones que expliquen dicha molestia. En ocasiones la queja puede ser de característica hipocondríaca, obsesiva o incluso delirante. La mujer se vive quejando de no dormir. Tiene una frecuencia alta en personas mayores de 55 años. Las ancianas son quienes más consultan, quienes desean conservar aún el patrón de sueño adulto joven. Se deben indicar al paciente los cambios del ciclo vigilia sueño con el avance de la edad. El manejo es con higiene de sueño y no se debe usar hipnóticos. Tratamiento del insomnio Existen

numerosos

tratamientos

para

el

insomnio.

Comprende

intervenciones

medicamentosas y no farmacológicas. Los hipnóticos se usan usualmente y ayudan mientras el médico establece la etiología y el tratamiento preciso. El tratamiento del insomnio depende de la causa. El insomnio crónico asociado con trastornos mentales debe ser tratado con drogas indicadas para la entidad psiquiátrica de base. El insomnio secundario a trastorno médico se resuelve a menudo con el tratamiento de la entidad subyacente. Sin embargo, en cualquier tratamiento de la condición médica, neurológica o psiquiátrica asociada se puede considerar el uso adjunto de hipnóticos. Tradicionalmente los hipnóticos han sido usados para el insomnio transitorio y de corta duración. Sin embargo, este paradigma viene cambiando y hoy varios autores plantean el uso intermitente en casos crónicos. Sólo el 10 al 30% de la población usa hipnóticos de esta manera según informa la Nacional Sleep Foundation en 1995. Por supuesto se debe precisar la duración, la gravedad, la naturaleza, los factores asociados y la etiología. Existe multicausalidad y por la extrema diversidad

se

tienen

insomnios

primarios,

psiquiátricos,

ligados

a

causas

físicas,

farmacológicas, situacionales, ambientales, etc. El tratamiento actual del insomnio es etiológico. Vale recordar que los barbitúricos, denominados

hipnóticos

de

primera

generación

fueron

reemplazados

por

las

benzodiacepinas (BZD) durante largas décadas. En la actualidad estos hipnóticos han sido reemplazados a su vez por los nuevos hipnóticos o de tercera generación: Zolpidem, Zaleplon, Zopiclona y en el futuro probablemente por otros como Eszopiclona, Indiplon y Ramelteon. Efectos adversos de los hipnóticos Los conocidos efectos residuales al día siguiente del uso del hipnótico tipo BZD es bastante reconocido. Hoy se convierte en un efecto superado por los nuevos hipnóticos quienes presentan un decremento en este efecto colateral. El potencial de abuso, el insomnio de rebote, el escalamiento de la dosis, la depresión respiratoria, las caídas frecuentes y las

alteraciones en la memoria, efectos secundarios conocidos de las BZD, se presentan con frecuencia mucho menor en los hipnóticos de tercera generación. Una práctica constante en los médicos ha sido el uso de BZD como hipnóticos. Estas se han venido reemplazando por Zolpiden, Zopiclona y Zaleplon principalmente por que son hipnóticos no sedantes, tienen menores efectos colaterales que las primeras y son tolerados fácilmente. El uso de antidepresivos sedantes en cualquier tipo de insomnio en ancianos es una costumbre no del todo riesgosa, aunque no se justifica en sujetos que no padecen de un trastorno depresivo. El recurso de los neurolépticos sedantes y antihistamínicos resulta una estrategia totalmente desproporcionada para el manejo del insomnio y en la práctica no se deben usar. Tratamiento no farmacológico del insomnio Existen diferentes tipos de intervenciones terapéuticas según la etiología del insomnio. Los métodos comportamentales se están enriqueciendo de nuevas técnicas, pero el número de médicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento aún es escaso. Se usa el control de estímulos, la restricción del tiempo en cama, la terapia de grupo de tipo comportamental, la hipnoterapia para el insomnio y las medidas de higiene de sueño. Vea Tabla 2. La luminoterapia, la cronoterapia y la melatonina tienen indicaciones claras pero limitadas en las alteraciones del ritmo circadiano. Las limitaciones en el abordaje psicofarmacológico en el tratamiento del insomnio ha llevado a psicólogos y psiquiatras a desarrollar métodos de tipo psicológico y comportamentales, breves y efectivos. Puesto que la intervención psicoterapéutica tradicional es larga y costosa. Igualmente, la experiencia clínica ha permitido acumular una serie de recomendaciones de higiene de sueño que se han llegado a convertir en los denominadores comunes de toda intervención terapéutica. Los hábitos del dormir son una serie de comportamientos que mejoran o empeoran la calidad y cantidad del sueño. A todos los gerontes que acuden a consulta médica se les debe enseñar e indicar hábitos de higiene del sueño adecuados. Vea Tabla 2.

Tabla 2. Reglas de higiene del ciclo vigilia – sueño en el anciano Tenga horarios regulares para acostarse y levantarse. Siempre a la misma hora durante todos los días de la semana. Siga un horario de las 23-24 a las 6 horas. Use la cama para dormir y sostener relaciones sexuales nada más.

No mire la televisión, escuche la radio, coma o discuta en la cama. Evite dormir durante el día, no haga siestas si sufre de insomnio Si no sufre de insomnio, evite las siestas mayores de 20 minutos durante el día y limítelas a una diaria al mediodía. Mantenga buenos hábitos alimenticios, no coma alimentos proteicos o grasas en la noche, procure horarios regulares para las comidas. Procure tener condiciones de sueño óptimas, habitación oscura, sin ruido y con temperatura entre 18 y 22 grados centígrados y humedad aceptable. Practique ejercicio en las mañanas o temprano en las tardes por lo menos 30 a 45 minutos tres veces por semana. Nunca haga ejercicio después de las 4 de la tarde Acostumbre tener un ritual de sueño y repetirlo todas las noches Evite sustancias como alcohol, cafeína, chocolate, te, nicotina y bebidas oscuras Evite el consumo auto formulado de somníferos. Permanezca en la cama máximo 6 a 8 horas si sufre de insomnio. Tome una ducha con agua caliente en las mañanas y agua tibia antes de acostarse. Evite la rumiación de los problemas de la vida al momento de acostarse. Realice actividades aburridas en la noche como leer el directorio telefónico.

El hipersomnio en el anciano. Se manifiesta de diversas formas. Accesos de sueño pluricotidianos, alargamiento del período principal de sueño con despertar difícil, somnolencia diurna más o menos permanente o, más raro, accesos de sueño con una duración aproximada de una semana, como los accesos de sueño estacionales. El hipersomnio ha tomado en los últimos años una dimensión socio - económica importante. Numerosos estudios han demostrado su alto costo en términos de menor eficiencia laboral y sobre todo en la causalidad de accidentes de tránsito, laborales y otros, sin embargo, esto en el anciano no parece tan importante por cuanto su vida productiva generalmente ha concluido, aunque de todas formas es tan molesto como en cualquier persona en edad productiva.

El hipersomnio en el anciano se puede deber a la insuficiencia aguda o crónica de sueño, el síndrome de atravesar rápidamente los husos horarios o jet lag, la toma de medicamentos psicotrópicos con fachada ansiolítica y el consumo de alcohol. Sin embargo, la causa principal es el hipersomnio secundario, dado principalmente por perturbaciones respiratorias durante el sueño, el SAOS y el Síndrome de Resistencia de la Vía Aérea Superior (SRVAS). El incremento dramático en trastornos respiratorios relacionados con el sueño (apnea, hipopnea y desaturación de oxígeno) en el anciano se asocia con somnolencia excesiva diurna, que puede conllevar a accidentes automovilísticos y morbimortalidad cardiovascular. Además las consecuencias se aumentan, cuando existe enfermedad arterial coronaria que ocurre en las mujeres luego de la menopausia, por ejemplo. Durante la menopausia no es raro encontrar mujeres que luego de volverse obesas, comienzan a presentar ronquido crónico asociados a disfunción de pareja. En estos casos se debe sospechar el (SAOS). Ocurre en 1 de 4 mujeres mayores de 50 años. La mujer afectada presenta somnolencia excesiva diurna, ronquido frecuente, cefalea matinal, hipertensión arterial, su cuello aumenta de tamaño, se le olvidan las cosas con facilidad y la libido disminuye. Aunque el SAOS es más frecuente en hombres, durante el climaterio la proporción hombres mujeres es cercana. También se encuentran mujeres menopaúsicas con un cuadro clínico de insomnio hipersomnio, el primero es mas frecuente en esta época de la vida de la mujer, sin ronquido crónico. En estos casos se debe sospechar el SRVAS.

Es así como recientemente en un

estudio realizado en mujeres perimenopaúsicas con insomnio crónico seguidas con PSG se encontró una prevalencia alta de SAOS y SRVAS. Este informe demuestra la importancia de estudiar en centros especializados de sueño a mujeres menopaúsicas con insomnio – hipersomnio crónico. Los trastornos respiratorios ligados al sueño se han beneficiado de los progresos terapéuticos obtenidos con el desarrollo de aparatos de presión positiva continua cada vez más pequeños y menos ruidosos, auto controlados por computadora. Así como la puesta en el mercado del Modafinil, medicamento eugregórico no amfetamínico. Se indica también la disminución de peso y la cirugía cuando existen alteraciones maxilofaciales que puedan contribuir a la obstrucción.

Los trastornos del ritmo circadiano

Su presentación clínica habitual es insomnio e hipersomnio. Existen dos cuadros clínicos en el anciano, el agudo como el "Jet Lag" y el crónico cuando existe un antecedente de trabajo por turnos. El síndrome de avance de fase de sueño y el esquema irregular del ritmo vigilia sueño perdura en ancianos que laboraron como correturnos. Este tipo de trabajo conlleva a una desestructuración en la organización del sueño. Los relojes endógenos se desincronizan y son difíciles de volver a organizar. Personas dedicadas a oficios como la recolección de flores en horas de la madrugada, operarios por turnos cambiantes de 3 por 8, enfermeras y bacteriólogas que habitualmente realizaron turnos durante varios años, cuando se pensionan y desean comenzar a dormir de manera normal, tienen grandes dificultades en conseguir un patrón de sueño adecuado. Al llegar la noche asocian el dormir con laborar, permanecen despiertos y aumenta la morbimortalidad a largo plazo. Además se observan muy envejecidos y aparentan una edad cronológica mayor. En general, son personas que se observan más arrugadas, duermen mal y envejecen pronto. Los parasomnios No son un trastorno del sueño propiamente dicho. Una gran cantidad de fenómenos físicos y psíquicos ocurren durante el curso del sueño. Son patologías generales que se expresan únicamente de manera predominante durante el sueño. Siendo molestos para el anciano y con alguna frecuencia más para su entorno. Se clasifican en parasomnios de la transición vigilia-sueño, los que se revelan durante el sueño lento profundo, sueño ligero, sueño paradoxal y aquellos no clasificables por causa de un tipo o un estado de sueño. Algunos

parasomnios

son

más

prevalentes

en

los

ancianos

como

el

trastorno

comportamental del sueño Movimientos Oculares Rápidos (MOR) y los despertares confusionales. El primero se caracteriza por la ausencia de tono muscular durante el Sueño con Movimientos Oculares Rápidos (SMOR) y presencia de actuación de la actividad onírica, conlleva riesgo de hetero y auto agresión. En general, antecede al desarrollo de enfermedades neurológicas degenerativas con varios años de antelación. El tratamiento se lleva a cabo con BZD principalmente. La segunda patología se trata de la borrachera de sueño que se presenta al despertar, asociada a caídas y fracturas de cadera frecuentes en ancianos.

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Diagnostic

and

Coding

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Palombini

L,

Poyares

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Chowdhuri

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1 Politraumatismo en el paciente anciano Carlos Hernando Morales Uribe Cirujano General Msc Profesor Titular Departamento de Cirugía Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl (Medellín)

Introducción El trauma constituye una causa importante de muerte y de incapacidad en todas las edades pero su impacto es diferente en los distintos grupos. El trauma es el responsable del 25% de las muertes en todas las edades pero solo el 5,7% de las muertes en los mayores de 65 años 1 . Pero se estima que la mortalidad por trauma en los ancianos es seis veces la de la población más joven controlando por grado de lesión. Se ha demostrado que la edad avanzada es un factor de riesgo para desenlaces adversos en pacientes traumatizados. El deterioro fisiológico y las enfermedades crónicas que afectan a los ancianos son responsables del aumento en la morbimortalidad relacionada con el trauma en este grupo de edad. Sin embargo, se pueden lograr buenos resultados cuando se realiza un tratamiento agresivo a los ancianos traumatizados. Es importante, por lo tanto, identificar las lesiones precozmente, realizar una resucitación agresiva y un tratamiento y rehabilitación oportunos y efectivos.

Proceso de envejecimiento y comorbilidades El proceso de envejecimiento se caracteriza por la pérdida progresiva de la función de los órganos individuales y disminución de la reserva orgánica funcional en situaciones de estrés físico y metabólico. La pérdida de la reserva fisiológica dificulta la evaluación del anciano traumatizado. La presencia de signos vitales normales, por ejemplo, puede ocultar severas alteraciones fisiológicas de tal manera que la monitorización de la perfusión tisular del paciente anciano traumatizado usando parámetros convencionales es equívoca.

1

DANE

2 La edad a la cual hay pérdida significativa de la reserva fisiológica no está bien definida pero parece ser mucho más temprana que el límite de 65 años aceptado comúnmente. La literatura se ocupa de esto de una manera variable y se refiere a la población geriátrica como la de 55, 60, 65 o 75 años de edad o más; hay incluso información que demuestra mortalidad mayor en un límite de edad tan bajo como 45 años. Por tanto, se debe entender que el proceso de envejecimiento es continuo como es continua la variable edad y que su uso corriente como variable dicotómica obedece más a una forma simple de presentación de resultados. Es difícil encontrar un consenso con respecto a la relación entre la edad y los desenlaces adversos debido a las diferencias encontradas en las definiciones, límites de edad y a la falta de uniformidad en los tiempos de seguimiento. Muchos autores han documentado con diferencias estadísticas significativas que la edad está asociada con peores resultados. Sin embargo, no debe usarse la edad como único criterio para negar o limitar la atención de la población anciana traumatizada debido a los aceptables resultados funcionales a largo plazo en los ancianos que sobreviven al trauma y al hecho de que la edad avanzada como único factor no predice la mortalidad hospitalaria. La edad cronológica no es tan útil para predecir la sobrevida en los ancianos traumatizados pero la edad fisiológica y la presencia y severidad de enfermedades intercurrentes si determinan los desenlaces. Debido a que la frecuencia de condiciones intercurrentes aumenta con la edad es difícil separar estos dos factores y su relación con los pobres desenlaces del trauma geriátrico. Sin embargo algunos trabajos han demostrado que la presencia de condiciones preexistentes es un factor predictor de mortalidad independiente de la edad. Pero este efecto es menos importante en los pacientes mayores de 65 años quizá por que en ese límite, la edad cronológica es un factor predominante en la mortalidad. La prevalencia de comorbilidades o condiciones médicas concomitantes en los pacientes traumatizados se estima entre 8 y 20%. Hay un progresivo aumento de esta prevalencia con la edad, desde 17% en la cuarta década a 44% en la sexta década y 65% en la séptima. La probabilidad de morir aumenta progresivamente con el número de comorbilidades independiente de la edad (véase tabla 1) Tabla 1. Mortalidad y enfermedades pre-existentes Número

Mortalidad %

0

3,2

1

6,1

2

15,5

3 3 o más

24,9

Modificado de: Milzman DP, Boulanger BR, Rodríguez A, Soderstrom CA, Mitchell KA, Magnant CM. J Trauma 1992; 32: 236. Grossman MD y colaboradores demostraron en un estudio que incluyó 33,781 pacientes mayores de 65 años que algunas entidades concomitantes como enfermedades hepáticas, renales, cardíacas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer son factores de riesgo de muerte en los pacientes ancianos traumatizados y no encontraron asociación estadística con otras entidades (véase tabla 2). La presencia de comorbilidades también se ha asociado con un 69% de hospitalizaciones más prolongadas. Tabla 2. Factores de riesgo y mortalidad en trauma geriátrico (n=33,781) Variable

OR

IC 95%

Enfermedad hepática

5,11

3,09–8,21

Enfermedad renal

3,12

2,25–4,28

Cáncer

1,84

1,37–2,45

Insuficiencia cardíaca

1,74

1,46–2,08

Uso de esteroides

1,59

1,03–2,40

Epoc

1,49

1,22–1,80

Modificado de: Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. J Trauma 2002; 52: 242-246. A continuación se presentan los cambios fisiológicos y las comorbilidades que combinados influyen en los patrones de lesión del anciano Sistema cardiovascular Los trastornos cardiovasculares son las entidades de mayor prevalencia en los ancianos y principal causa de muerte. El deterioro fisiológico es resultado de alteraciones intrínsecas del miocardio, del sistema eléctrico de conducción y a efectos generales de la enfermedad artero esclerótica, es de progresión lenta y puede no producir síntomas hasta que no haya una exposición a un estado de estrés. Las células del miocardio se degeneran con la edad progresivamente y aparece infiltración grasa en las paredes ventriculares y del septo, hay además depósito de amiloide en el espacio intersticial. Sobreviene una pérdida progresiva de la elasticidad del miocardio con la disminución consiguiente de la contracción sistólica,

4 la relajación diastólica y del volumen de eyección. La función de bomba del músculo cardíaco disminuye progresivamente con una pérdida del gasto cardíaco de 0,5% por año. El gasto cardíaco basal disminuye 50% entre los 20 y 80 años de edad. La incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva en mayores de 75 años se estima en 10%. La mortalidad observada a 15 años en mayores de 55 años con insuficiencia cardíaca es 39% para las mujeres y 72% para los hombres. Otro deterioro progresivo con la edad ocurre en el sistema de conducción. Los receptores beta adrenérgicos disminuyen en número y pierden sensibilidad a las catecolaminas. Estos cambios se traducen en la frecuencia y en la fuerza de contracción. Los miocitos especializados en la conducción eléctrica sufren la misma degeneración y reemplazo por grasa y amiloide con la consiguiente fibrosis. Estas alteraciones son responsables de la pérdida de la capacidad de elevar la frecuencia cardiaca en respuesta al estrés y en la normalización que le sigue al mismo. A los cambios anatómicos descritos se adicionan los efectos progresivos de la enfermedad aterosclerótica, depósito de calcificaciones y pérdida de elasticidad en los grandes vasos y las arterias coronarias que limitan la capacidad de respuesta cardiaca al estrés. La estructura valvular también se afecta por los cambios degenerativos. Son comunes el engrosamiento y calcificación con la pérdida consiguiente de la competencia valvular y limitación de la capacidad de respuesta cardíaca a las demandas de oxígeno. Es de particular importancia conocer los medicamentos de acción cardiovascular consumidos por los pacientes; los beta bloqueadores, los bloqueadores de los canales del calcio y drogas con acción en la post carga afectan la respuesta del miocardio al trauma especialmente en el paciente hipovolémico. Los cambios anatómicos y fisiológicos cardiovasculares descritos demandan una vigilancia particular en los médicos responsables de la atención del anciano traumatizado. Debido a que el anciano no es capaz de generar un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a la hemorragia se debe recurrir al monitoreo invasivo hemodinámico, reanimación con volumen y al uso juicioso de drogas vasoactivas. Sistema respiratorio La reserva pulmonar de los ancianos está comprometida por alteraciones mecánicas, parenquimatosas y por fenómenos extrínsecos. Los cambios mecánicos se refieren a la reducción en la elasticidad del esqueleto torácico, a las calcificaciones de los cartílagos y a la atrofia muscular. El parénquima pulmonar experimenta algunos cambios responsables de la disminución de su función; hay pérdida de la función de las fibras elásticas que

5 ayudan a mantener la permeabilidad alveolar. Además hay pérdida progresiva de la superficie alveolar la cual se calcula en un 4% por cada década después de los 30 años. Estas alteraciones disminuyen la capacidad vital y la relación ventilaciónperfusión. Los cambios enfisematosos crónicos contribuyen también a la pérdida progresiva de la superficie alveolar. Los ancianos tienen un riesgo aumentado de bronco aspiración, tienen disminución del tono del esfínter esofágico inferior, pérdida del los reflejos laringeos y de la tos y de la capacidad de depuración del epitelio mucoso y de las cilias. La flora de la vía aérea se modifica y proliferan los gérmenes gram negativos lo que empeora el pronóstico. El consumo de cigarrillos es un fenómeno extrínseco que contribuye a la reducción significativa de la función respiratoria. Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un activo manejo de secreciones y una terapia respiratoria eficiente. Sistema nervioso central En el anciano suceden cambios fisiológicos y anatómicos cerebrales que contribuyen al aumento de la morbilidad del trauma encéfalo craneano. El anciano tiene deterioro variable de la función de los órganos de los sentidos y de las funciones mentales superiores que lo predispone al trauma y que puede dificultar su evaluación. Entre los 30 y 70 años el cerebro pierde aproximadamente un 10% de su peso por atrofia, por lo tanto aumenta la distancia entre la superficie cerebral y el cráneo lo que permite mayores movimientos del cerebro como respuesta a los impactos y mayor facilidad de lesiones venosas con sangrado subdural o subaracnoideo aún con traumas menores. Sistema renal Los cambios anatómicos y funcionales renales del envejecimiento se traducen en una disminución de la tasa de filtración glomerular y una progresiva disminución de la depuración de creatinina. Hay pérdida de la masa glomerular, cambios escleróticos y degenerativos, disminución del flujo renal y cambios en la vasculatura renal. Los ancianos tienen además una disminución relativa de la respuesta a la hormona antidiurética. El conocimiento de estos cambios acaecidos con el envejecimiento es de suma importancia en la atención de los ancianos

6 Sistema músculo esquelético Los cambios musculares, óseos y del tejido conectivo del envejecimiento tienen un gran impacto en la respuesta al trauma. Hay pérdida progresiva de la masa y fuerza muscular. La erosión progresiva del cartílago y el endurecimiento de los ligamentos afectan los movimientos. La osteoporosis, seis veces mayor en las mujeres que en los hombres predisponen a fracturas de pelvis y extremidades. Por lo tanto es fundamental la adecuada evaluación músculo esquelética para descartar fracturas en el anciano con trauma múltiple. Sistema inmune En el anciano hay cambios bien definidos en su sistema inmune celular y humoral. El número de linfocitos circulantes es constante pero no sus funciones: la producción de interleukina 2 derivada de las células T está disminuida y la disfunción de las células B se evidencia por la falta de respuesta a las pruebas de hipersensibilidad. La mortalidad por infección y cáncer es mayor en los ancianos probablemente por una disminución progresiva en la competencia inmunológica. SEVERIDAD DE LA LESIÓN Se ha estudiado la correlación de los puntajes de severidad con los desenlaces de los pacientes traumatizados. Se conoce que las mediciones del daño fisiológico obtenidos a partir de los hallazgos al examen físico o de análisis bioquímicos ayudan a identificar pacientes que se beneficiarían de una resucitación agresiva. Varios estudios demuestran el valor predictivo del Trauma Score (TS), el puntaje Revised Trauma Score (RTS) y sus componentes (presión arterial, frecuencia respiratoria y el puntaje de la escala de coma de Glasgow) en la mortalidad por trauma en ancianos. Los pacientes con un TS menor de 7 tienen una mortalidad del 100% por lo tanto, con las consideraciones particulares de cada caso, puede afirmarse que los ancianos con TS mayores de 7 se pueden beneficiar de la atención en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y de una resucitación agresiva. El puntaje anatómico Injury Severity Score (ISS) se correlaciona muy bien con la mortalidad en la población geriátrica; los pacientes con valores mayores de 50 no tienen posibilidad de sobrevivir. Pero se debe considerar que la obtención de este puntaje no es oportuna y no se debe usar en la atención de pacientes individuales. La mortalidad se correlaciona igualmente con el puntaje APACHE II pero su combinación con el ISS tiene un mejor desempeño. El déficit de bases proporciona una información del estado de choque y de la respuesta a la resucitación. Los pacientes con déficit de base severos ( 3), mecanismo de

10 lesión de alto riesgo, estado cardiovascular no conocido o con enfermedad crónica cardiovascular o renal deben monitorizarse hemodinamicamente utilizando un catéter de arteria pulmonar. El déficit de bases aporta información sobre el estado de la resucitación y se debe optimizar a un índice cardíaco igual o mayor de 4 L/min/m2 y/o un consumo de oxígeno de 170mL/min/m2.Estas actividades aparecen resumidas en la figura 3. El soporte respiratorio del anciano traumatizado debe dirigirse a garantizar el intercambio gaseoso, evitar la hipoxemia y optimizar la mecánica respiratoria. Se debe suministrar oxígeno y monitorizar con pulso-oxímetro o gases arteriales. Los pacientes conectados a ventilación mecánica tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales, por lo tanto la realización de traqueostomías debe ser una decisión precoz. Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un activo manejo de secreciones y una terapia respiratoria eficiente. La presencia de trauma encéfalo craneano es un factor de mal pronóstico en los pacientes ancianos traumatizados. Los cambios propios de la edad dificultan la evaluación del paciente anciano por lo tanto se requiere sospechar la presencia de lesiones para hacer un diagnóstico precoz. Finalmente, se debe recordar que una vez llega el anciano a la unidad de urgencias o a cuidados intensivos debe abrigarse para calentarlo e instaurar medidas preventivas que eviten más pérdida de calor e hipotermia.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Schwab CW, Shapiro MB, Kauder DR. Geriatric trauma: Patterns, Care, and outcomes. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma, 14° ed. New York: Mc Graw Hill 2000; 1.099-1.114. 2. Jacobs DG, Plaisier BR, Barie PS, Hammond JS, Holevar MR, Sinclair KE et al. Practice

management

guidelines

for

geriatric

trauma:

The

EAST

practice

management guidelines work group. J Trauma 2003; 54: 391-416. 3. Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. When in an elder old? Effect of preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma 2002; 52: 242246. 4. Milzman DP, Boulanger BR, Rodríguez A, Soderstrom CA, Mitchell KA, Magnant CM . Pre-existing disease in trauma patients: A predictor of fate independent of age and ISS. J Trauma 1992; 32: 236. 5. Grossman M, Scaff DW, Miller D, Reed III J, Hoey B, Anderson HL. Functional outcomes in octogenarian trauma. J Trauma 2003; 55: 26-32.

11 6. Ferrera PC, Bartfield JM, D’Andrea CC. Outcomes of admitted geriatric trauma victims. Am J Emerg Med 2000; 18: 575.580. 7. Demetriades D, Karaiskakis M, Velmahos G, Alo K, Newton E, Murray J et al. Effect on outcome of early intensive management of geriatric trauma patients. Br J Surg 2002; 89: 1.319-1.322. 8. Richmond TS, Kauder D, Strumpf N, Meredith T. Characteristics and outcomes of serious traumatic injury in older adults. J AM Geriatr Soc 2002; 50: 215-222. 9. Rzepka S, Malangoni MA, Rimm AA. Geriatric trauma hospitalization in the United States: A population-based study. J Clin Epidem 2001; 54: 627-633. 10. Scalea TM, Simon HM, Duncan AO et al. Geriatric blunt multiple trauma: improved surgical with invasive monitoring. J Trauma 1990; 30: 129-136. 11. Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994; 74: 163-186. 12. Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses

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Figura 1 Tasa de muertes por accidente de tránsito según edad y sexo. Colombia, 2003 Tasa por 100.000

60 50 40 30 20 10 0

15-18 mmHg

Volumen

Inotrópicos

Figura 3. Algoritmo en la resucitación del anciano traumatizado. Con modificación de: Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994; 74:163-186.

Patología oral Dairo Marín Para hablar de la boca debería empezarse por preguntar cuáles son sus funciones; es ese sentido quién no ha mordido, lamido, besado, dicho un piropo, usado la boca durante su sexualidad, reído, trabajado con su boca, o quién no reconocería una foto de su propia boca. Lo anterior para decir que la boca cumple funciones de tipo fisiológico (masticación – deglución, nutrición, gusto, defensa del huésped, habla) y social (comunicación, sexualidad, besar, reír, trabajo, identidad personal, auto-imagen y seguridad personal). Con el envejecimiento se presentan cambios en todas estas funciones, pero particularmente se afectan cuando hay alteraciones patológicas en la cavidad bucal. A medida que se envejece se perciben cambios en la boca entre los cuales están algunos o todos los siguientes: disminución del número de dientes, dificultad para comer cosas duras, dolor durante la masticación por prótesis desadaptadas, deterioro del paladar y de la apariencia facial; todos asociados directa o indirectamente a la pérdida parcial o total de la dentición natural. Los profesionales de medicina, enfermería, nutrición y en general todo profesional de la salud, debería realizar un examen y monitoreo básico de la boca de sus pacientes, que involucre las encías, el estado de la dentición (natural o protésica), los tejidos blandos y la garganta; tendiente a detectar alteraciones que afecten el funcionamiento de la boca y por ende la calidad de vida y, a brindar una asesoría básica la cual pasa por conocer y cambiar algunas falsas creencias: Una lesión indolora en boca no es cáncer: aproximadamente el 5% de los casos de cáncer en adultos mayores, se presentan en la cavidad bucal o sus alrededores. Quienes usan prótesis totales ya no requieren ir al odontólogo: La pérdida de los dientes y posterior reemplazo con aparatos protésicos conlleva una disminución continua, acumulativa e irreversible de la altura ósea de los maxilares, causando desadaptación de las prótesis lo que genera mayores procesos de pérdida ósea, además de diferentes patologías en los tejidos blandos, como la estomatitis sub-prótesis, hiperplasias, y finalmente disminución de la eficiencia masticatoria y alteraciones estéticas y funcionales. Un paciente con prótesis totales bien adaptadas recupera apenas un 40% de su eficiencia masticatoria, un paciente con prótesis desadaptadas, se encuentra en franco riesgo de malnutrición pues hace

1

cambios compensatorios en su dieta, disminuyendo el consumo de fibra y proteína y aumentando el de carbohidratos. Solamente se necesita ir al odontólogo cuando hay dolor: el proceso descrito anteriormente es normalmente asintomático, por lo cual todo paciente edéntulo total debiera hacer al menos una visita anual al odontólogo y los pacientes dentados, al menos una visita semestral. Los dientes, naturales o artificiales, son esenciales para la buena nutrición: un paciente que ha perdido su dentición natural y que por alguna razón no puede realizarse su reemplazo protésico (deterioro cognitivo severo, enfermedad terminal, etc.), deberá tener un manejo de su dieta que garantice el adecuado suministro de nutrientes, cambiando la forma de preparación y presentación de los alimentos, bajo una adecuada consejería nutricional. Envejecimiento orofacial El complejo craneofacial y dentro de este la cavidad bucal, no son ajenos a los cambios que presenta el organismo con el envejecimiento, los huesos maxilares, la mucosa bucal y los músculos sufren procesos similares a los presentados por estos tejidos en otros sitios, que llevan a que la mandíbula presente una disminución de aproximadamente el 20% en su densidad ósea entre los 45 y los 90 años, a que la articulación Temporomandibular presente cambios anatómicos adaptativos, y a una disminución de la tensión máxima de los músculos y por ende de las fuerzas masticatorias. Así mismo los dientes presentan cambios de color y estructurales que no son objeto de este texto discutir, pero que compensan unos el desgaste funcional con la edad y que obedecen otros a una respuesta al proceso de envejecimiento y a la función o parafunción. La lengua presenta alteración de la textura por pérdida de papilas (filiformes), dándole un aspecto liso y pulido, al igual que varicosidades nodulares en su cara inferior y agrietamiento por depapilación o por deficiencias vitamínicas. Saliva: el volumen de saliva basal disminuye de manera compatible con las demandas funcionales, la viscosidad es menor, hay atrofia de conductos y de células secretoras glandulares. Sin embargo la cantidad de saliva estimulada es similar a la de un adulto joven, lo cual sugiere que las glándulas salivales de un adulto mayor son capaces de trabajar más eficientemente que las de un joven. Cerca del 25% de los adultos mayores presentan resequedad oral y las complicaciones que esto trae. Sin embargo, cuando se valora al anciano sano, los datos analíticos de la rata de flujo salival revelan que no existe disminución significativa cuando se comparan con los datos obtenidos en adolescentes y adultos

2

sanos. La disminución del flujo salival relacionada con el envejecimiento puede estar influenciada por patologías de

las glándulas

salivales, enfermedades

sistémicas y/o medicamentos utilizados. La saliva contiene elementos inorgánicos (electrolitos (Na, K, Cl, HCO3, Li) y orgánicos

(enzimas

-amilasa,

lipasa,

ribonucleasa,

lisozima,

lactoferrina-,

glicoproteínas -mucinas ricas en prolina-, inmunoglobulinas-(A secretoria, M y G-, DNA y hormonas), encargados de la lubricación de los tejidos bucales, ayudar a la conformación

del

bolo

alimenticio,

acción

antibacteriana,

efecto

buffer,

remineralización de lesiones cariosas, mantenimiento de la humedad bucal, ayuda en el habla y la deglución. Causas de xerostomia •

Edad

Parénquima glandular: con la edad se presenta un cambio en el parénquima glandular determinado por el reemplazo del tejido acinar por tejido fibroso y graso, sin embargo este cambio es compatible con las demandas metabólicas basales del adulto mayor. Composición: disminución del pH, de la Ig A secretoria y de ptialina concomitante con aumento de mucina; así mismo se presenta alteración del balance de electrolitos. •

Consumo de medicamentos

Más de 400 medicamentos han sido asociados con la disminución del flujo salivar, entre ellos se encuentran los anticolinérgicos (Buscapina, Atropina, N-butilbromuro de hioscina), los antihistamínicos (Loratadina, Cetirizina), los sedantes y los antihipertensivos (β-bloqueadores -propanolol, atenol, bloqueadores de canales de Ca, IECA -enalapril, ramipril-), entre muchos otros. •

Enfermedades sistémicas

•

Síndrome de Sjögren: autoinmune, alteración glandular, resequedad general, más en mujeres.

•

Diabetes: poliuria, hipertrofia acinar.

•

Diarrea: deshidratación.

•

Desordenes psicogénicos: ansiedad, depresión.

•

Demencia tipo Alzheimer: no llega información de corteza cerebral a los núcleos solitario y salivatorio.

•

Radioterapia: reemplazo de tejido acinar por tejido graso y fibroso.

3

Una patología relativamente frecuente en los adultos mayores y que por su compleja etiología multifactorial no cuenta hoy con un protocolo claro de manejo, es el Síndrome de Ardor Bucal (SAB) o disestesia oral; consiste en un desorden crónico oro-facial caracterizado por ardor y sensación dolorosa en la cavidad bucal ante una mucosa clínicamente normal. Otras complicaciones orales incluyen xerostomía y disgeusia (sabor amargo o metálico), cambios en los hábitos de alimentación. Algunos síntomas generales en el cuerpo son el dolor de espalda y de cuello, colón espástico, sangrado uterino disfuncional, pruritus y tinitus. Asimismo se ha reportado una alta incidencia de cambios orales (gingivitis, periodontitis, lesiones ulcerativas o eruptivas, lengua geográfica, fisurada y eritematosa). Factores locales: tratamiento dental, agentes infecciosos orales, reacciones alérgicas, disfunción y parafunción del sistema estomatognático, cantidad y calidad de la saliva alteradas, mecanismos neurales, galvanismo, fumar. Factores Sistémicos: enfermedades deficitarias (vitamina B1, B2 B6 y/o B12, ácido fólico, estrógenos), disturbios hormonales e inmunológicos (menopausia, problemas climatéricos, diabetes mellitus, factores antinucleares, factores de anticuerpos,

factores

reumáticos,

HIV,

SIDA),

efectos

secundarios

farmacoterapéuticos, síndrome de Sjögren. Factores psicogénicos: pacientes que tuvieron problemas en la niñez, pobre adaptación en la escuela y el trabajo, conflictos maritales y financieros y otros efectos adversos de la vida; revelan una variedad de hechos sicológicos y psicosociales que juegan un importante papel dentro de los desordenes de dolor facial y

orofacial, Lamey y Lamb enfatizaron en la ansiedad, depresión y

cancerofobia como contribuyentes para los síntomas del SAB. Otros factores etiológicos: el tejido linfoide inflamado con exfoliación papilar lingual, artritis temporal

o de células gigantes, síndrome mieloblástico, reflujo

gastroesofágico, nervio neuronal acústico, y dolor miofacial referido. Diagnóstico diferencial: infecciones por cándida SIDA/VIH, Lesiones orales como el liquen plano y la lengua geográfica, Alergias a agentes locales, daños en el nervio lingual. Tratamiento: la intervención en los pacientes con SAB debería ser encaminada hacia la eliminación de la causa. El tratamiento basado en solo uno de sus posibles factores etiológicos es frecuentemente inefectivo y el no realizar una terapia ha demostrado tener generalmente una mayor efectividad; por tanto su manejo debe

4

realizarlo un equipo que incluya al odontólogo, al psicólogo y al médico. Algunos elementos del tratamiento del SAB incluyen: Conteo completo y diferencial de sangre, estado del hierro, vitamina B12 y ácido fólico; pruebas con parches a pacientes con historia y evidencia al examen de una posible alergia; terapia de reemplazo hormonal; corregir la anemia, normalizar los niveles de glucosa en sangre, mejorar el ánimo psicológico, evitar los alergenos relevantes, eliminar la candidiasis intraoral y corregir los defectos de las dentaduras. Los medicamentos usados para tratar los pacientes con SAB incluyen antifúngicos, antibacterianos, corticoesteroides, analgésicos, sialogogos, vitaminas, reemplazos

de

antihistamínicos.

minerales

y

Finalmente,

hormonales, Los

benzodiacepinas,

pacientes

tratamiento es prolongado y no todos obtienen

deben

estar

antidepresivos enterados

que

y el

una resolución de sus síntomas

pero muchos notifican una mejoría en su calidad de vida especialmente si el clínico muestra una adecuada actitud de ayuda.

Reacciones adversas a drogas con manifestaciones en cavidad bucal

Los pacientes geriátricos son particularmente susceptibles a reacciones adversas a las drogas, las cuales pueden afectar la boca y las estructuras asociadas. Estas reacciones incluyen ulceraciones de la mucosa bucal ocasionadas por aspirina, sales de oro, inhibidores de la ECA entre otros; erupciones liquenoides, pigmentación de la mucosa, xerostomía, infecciones inducidas por drogas, dolor e inflamación de las glándulas salivales, disturbios del gusto y síndromes extrapiramidales, producidas por

agentes

antihipertensivos,

antidepresivos,

algunos

antibióticos

e

hipoglicemiantes orales. Además, la administración crónica de medicamentos puede dar lugar a otra serie de manifestaciones en cavidad oral: Efectos sobre el metabolismo óseo: antidepresivos atípicos, derivados de la cortisona y tratamientos con base en hormonas. Parestesia perioral: algunos antibióticos y antidepresivos tricíclicos. Hiperplasia gingival: anticonvulsivantes y bloqueadores de los canales de calcio. Glositis y/o glosopirosis: alfa- bloqueadores, inhibidores de la ECA, antibióticos, anticonvulsivantes, antidepresivos atípicos y algunos AINES. Tendencia al sangrado: Alfa y beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio,

antibióticos,

anticoagulantes,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

antitrombóticos, vasodilatadores directos, hormonas y AINES, entre otros.

5

Atención odontológica de pacientes con demencias Los pacientes con deterioro cognoscitivo y funcionales severos se caracterizan desde el punto de vista de su salud bucal por presentar mayor patología comparativa, mayor severidad y menor cooperación y auto-cuidado con el tiempo, debido al avance del compromiso cognitivo y funcional, hasta el momento en que hay que optar por dejar al paciente edéntulo total, realizando ajustes en la preparación y presentación de los alimentos, para garantizar su adecuada nutrición. Este panorama, que hace cada vez más complejo y difícil el manejo odontológico, podría mejorarse si ante el diagnóstico se realiza inmediatamente una remisión al odontólogo, estableciendo así un manejo temprano que mejorará el pronóstico general a largo plazo y aportará a mantener al paciente más funcional, mejor nutrido y con una mejor calidad de vida. La responsabilidad final del cuidado bucal recae sobre el cuidador por lo cual se hace necesario valorar los conocimientos para su manejo y el propio estado de salud bucal de éste (ya que nadie da aquello que no posee, y si este no valora su propia salud bucal, no responderá por la de la persona a su cargo). En la actualidad existen diversas ayudas para el cuidado bucal de estos pacientes como son el uso de cepillos eléctricos, aparatos porta-seda, antisépticos como la clorhexidina, antimicóticos, sustitutos salivares, fluoruros, cepillos interdentales, elementos para adaptar los mangos de los cepillos mejorando su agarre y manipulación, etc. Finalmente vale la pena decir que el estado de salud bucal de una persona dependerá de factores culturales y económicos, de las características del sistema de salud, así como de la edad, ubicación del paciente (hogar, institución), tiempo de institucionalización y grado de incapacidad. El personal socio-sanitario debería aportar para que la siguiente expresión, tomada de un estudio realizado en la Universidad nacional de Colombia, no se repita con tanta frecuencia: “cuando abro la boca todo es malo” Mejor aportar a la construcción de una boca como la que presenta Edgar Morán: “!Eso mismo para la boca! La boca no es solamente lo que come, absorbe, da (salivar/lamer), es también el camino por donde pasa el alimento, y recordemos que éste corresponde a una concepción antropológica del alma. El beso en la boca, que el occidente popularizó y mundializó, concentra y concreta el encuentro increíble de todas las potencias biológicas, eróticas, mitológicas de la boca, por un

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lado, el beso es un analogon de la unión física; por el otro, es la fusión de los alientos, que es una fusión de almas.” LECTURAS RECOMENDADAS Marín Zuluaga DJ. Cavidad Oral y Nutrición en el adulto Mayor. Rev Asoc Col Gerontología y Geriatría. En-dic, 1999;

13 (1): 22-25.

Munevar Torres AM, Rojas García JK, Marín Zuluaga DJ. Perfil epidemiológico bucal de los pacientes de 55 años y más, que asisten a las clínicas del Geronte de la FOUN, durante el 1er, semestre del 2000 y cuál es la percepción que tienen estos pacientes sobre su propio estado de salud bucal. Rev Fed Od Col. Oct, 2001 – feb, 2002; 61: 7-32. Marín Zuluaga DJ. Es necesaria la Odontogeriatría?. Rev Fed Od Col. Mar- Oct, 2000; 59: 39-44.

Marín Zuluaga DJ. Manejo Odontológico de los pacientes con demencias. Rev Fed Od Col. Ag - Oct, 2002; 63 (203): 115-130 Marín Zuluaga DJ, Aldana R D, Ardila Chaparro L. Influencia de la rehabilitación oral con prótesis totales en el cambio de dieta del adulto mayor. Rev Asoc Col Gerontología y Geriatría. Oct-dic, 2003;

17 (4): 553-559.

Marín Zuluaga DJ. Influencia de la boca en la calidad de vida de los ancianos. Rev Asoc Col Gerontología y Geriatría. Abril – Junio, 2002;

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Peña beltrán OC. Aspectos farmacológicos en el paciente geriátrico. Su importancia en odontología. Trabajo de promoción. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Odontología. Biblioteca central. 1997. Roman M, Cibirka. Burning mouth síndrome: A review of etiologies. jl of prost dent. july 1997; 78:93-97. Ship, J.; Grushka, M.; Lipton, J.A.; Mott, A.E.; Sessle, B.J; Dionne, R.A. Burning Mouth Syndrome: An Update. JADA. 1995; 126: 842-853.

7

LESIONES DERMATOLÓGICAS. Clara Patricia Ordóñez R. Dermatóloga Hospital San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá GENERALIDADES Los cambios que se observan en la piel y en los anexos cutáneos, asociados con el envejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento (alteraciones inducidas por la exposición prolongada a la luz del sol) son los siguientes: La xerosis o piel seca, es causada por menor producción de aminoácidos y sebo (disminuyen las ceramidas y los lípidos intercelulares), hay formación prematura de involucrina con mayor adhesión de los corneocitos y pérdida de la capacidad para retener agua, lo que altera la función de barrera de la piel y predispone a la aparición del eczema. Al tacto la piel está rugosa, delgada y con descamación fina, puede haber lesiones purpúricas y prurito; estos cambios son más acentuados en los brazos y las piernas. La elastosis solar, es el engrosamiento y la coloración amarillenta de la piel con arrugas en áreas expuestas especialmente la cara, región anterior del tronco y brazos. En pacientes con piel I (nunca se broncea, siempre se quema) este cambio es más severo en la región posterior del cuello y se llama cutis rhomboidalis nuchae. En la histología hay degeneración del colágeno en la dermis superior y se observa como un material basofílico amorfo. El léntigo solar es una mácula que puede ser parda clara u oscura, reticulada u homogénea, aparece en áreas expuestas al sol: cara, dorso de manos, antebrazos y tronco; puede se múltiple. Por el contrario, las efélides son máculas menores de 6 mm de diámetro, se localizan en la cara y los hombros. Histológicamente el léntigo solar se asocia con elongación de las crestas interpapilares con leve incremento en el número de melanocitos; en cambio, en la efélide solo hay hiperpigmentación de la capa basal. La poiquilodermia de Civatte consiste en máculas hiperpigmentadas, reticuladas, con telangiectasias, leve atrofia y piel de aspecto sano alrededor de las mismas. Es frecuente en cara lateral del cuello. Histológicamente hay vasodilatación, atrofia dérmica e hiperpigmentación irregular de la capa basal. El síndrome de Favré-Racouchot consiste en la aparición de múltiples comedones gigantes en área periorbitaria lateral e inferior, asociados

con elastosis solar. Histológicamente hay dilatación de los orificios pilosebáceos y quistes, sin infiltrado inflamatorio. En las uñas de los ancianos, los cambios son los siguientes: Onicorrexis: Lesiones lineales y fisuras longitudinales en la lámina ungueal; otras causas son el liquen plano, trauma y las alteraciones vasculares. Onicolisis: Desprendimiento de la lámina ungueal distal, con coloración blanco-amarrilla; las causas son onicomicosis, psoriasis, tetraciclinas (fotoonicolisis), melanoma amelanótico(destrucción completa de la lámina ungueal proximal). Onicocauxis: Engrosamiento de las uñas por escamas subungueales. Causas: psoriasis, onicomicosis, eczemas. Onicogrifosis: Engrosamiento y endurecimiento de las uñas con formación de lesiones tipo cuerno, frecuente en el hallux. Causa: trauma crónico, alteración de la circulación y de la inervación periférica. Onicomicosis: Hay onicolisis, engrosamiento y cambio de color de la lámina ungueal, si altera completamente la uña se produce la distrofia ungueal; hay 3 patrones: proximal, distal y subungueal. La causa más común son los dermatofitos: T. rubrum, T mentagrophytes y E.floccosum. Entre las patologías cutáneas frecuentes en los ancianos encontramos los eczemas, el penfigoide ampollar, las enfermedades inducidas por el sol o fotodermatosis y los tumores benignos y malignos. ECZEMAS. Las diversas causas se pueden apreciar en la Tabla 1. Tabla 1. Causas de eczema en ancianos. Dermatitis seborreica Eczema aesteatósico o craquelado Escabiosis Intertrigo Dermatitis por contacto Reacciones por drogas Liquen simple crónico Eczema gravitacional Micosis Fungoide

1.Eczema aesteatósico o craquelado. Es causado por la xerosis y el efecto de los agentes exógenos (sensibilizantes, uso excesivo de jabón, disminución de la temperatura y humedad, daño solar crónico) Ocurre en mayores de 60 años, más frecuente en hombres; se inicia en las piernas y pueden extenderse a otras partes del cuerpo. Las lesiones son placas eritematosas, pruriginosas con fisuras y excoriaciones, si están asociadas con dermatitis por contacto tienen vesículas; en los casos crónicos hay hiperpigmentación y liquenificación Foto 1. En la patología se observa el estrato córneo compacto, con espongiosis focal, paraqueratosis e infiltrado linfocitario y neutrofílico. Tratamiento: Corticoesteroides tópicos, emolientes con úrea al 10%15% o lactato de amonio al 12%, controlar los factores agravantes. 2. Dermatitis seborreica. Placas eritematodescamativas, en regiones con alta producción de sebo(cara, cuero cabelludo, región preesternal y pliegues. En cuero cabelludo hay escamas blanquecinas sobre placas eritematosas, en cara son similares, distribuídas e forma simétrica en la frente, los surcos nasogenianos, la región interciliar y retroauricular; hay fotosensibilidad; el curso es crónico y recidivante. La forma del adulto se inicia entre la 4 y 6 década de la vida, es una causa frecuente de eczema; se estima una prevalencia del 5%; afecta más a los hombres que a las mujeres. El tratamiento consiste en : ketoconazol tópico (champú o crema), corticoesteroides de baja potencia, piritionato de zinc o alquitrán de hulla en champú, pimecrolimus o tacrolimus tópico. 3.Escabiosis: Consiste en pápulas que confluyen y forman placas eczematosas, pápulovesículas, nódulos y surcos en los espacios interdigitales de las manos, con prurito de predominio nocturno, localizadas a nivel axilar, periareolar, abdomen, genitales y glúteos; se observa con frecuencia en pacientes que viven en geriátricos. Otra forma clínica es la sarna noruega que se caracteriza por costras y lesiones queratósicas en palmas y plantas generalizadas, en pacientes inmunocomprometidos, con alteraciones mentales o sin higiene adecuada. El agente causal es el sarcoptes scabiei un parásito que se transmite entre los humanos. El tratamiento es la permetrina al 5% en crema o loción en 2 aplicaciones con intervalo de 5 días con tasas de curación de 97.8%; se ha utilizado el azufre al 5 o 10% en vaselina durante 3 noches consecutivas; la ivermectina por vía oral en dosis de 150-200μg/kg, 1 dosis tiene una tasa de curación de 70% y 2 dosis 98%. Para el

prurito se utilizan los antihistamínicos y los esteroides tópicos, si hay infección los antibióticos por vía oral. 4. Reacciones por drogas. Pueden producir lesiones localizadas o generalizadas (eritrodermia). Entre los factores agravantes se encuentran: la xerosis, los jabones, las sustancias irritantes o la exposición a la radiación solar. Tabla 2. Tabla 2. Medicamentos asociados con eczema y fotosensibilidad Eczema o eritrodermia Antibióticos: ampicilina, cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas Carbamazepina Captopril Clorpromazina Diltiazen Hidantoinas Litio Nitrofurantoína

Fotosensibilidad Acido nalidíxico Amiodarona Alquitrán de hulla Antinflamatorios no esteroideos Clorpromazina Psoralenos Sulfonamidas Tetraciclinas

PENFIGOIDE AMPOLLAR Es la más frecuente de las enfermedades ampollares en mayores de 50 años. Las lesiones inicialmente pueden ser eczematosas o urticarianas , posteriormente aparecen vesículas o ampollas tensas de 1 a 4 cms de diámetro, con contenido seroso, además hay costras y erosiones, duran varios días y dejan hiperpigmentación o hipopigmentación residual; comprometen pliegues, tronco y abdomen en forma simétrica Foto 2. La mucosa oral tiene lesiones en el 1030% de los casos. Histológicamente la ampolla es subepidérmica, con un infiltrado dérmico de eosinófilos y células mononucleares; la inmunofluorescencia directa de la piel perilesional muestra depósito lineal de inmunoglobulina G y C3.Se producen autoanticuerpos contra los antígenos del penfigoide de 180 y 230 kD que son componentes de los hemidesmosomas, constituyentes de la unión dermoepidérmica. Los factores que inducen las lesiones son: el trauma, las quemaduras, la radioterapia, la radiación ultravioleta, las drogas (furosemida, analgésicos, antibióticos, captopril); hay reportes de asociación con carcinomas del tracto digestivo, vejiga, pulmón y enfermedades linfoproliferativas.

El tratamiento de elección son los corticoesteroides sistémicos (prednisolona 0.5-1 mg/kg/dia) hasta el control de la enfermedad con disminución progresiva de la dosis, se deben evaluar los efectos secundarios. Otras opciones de tratamiento son la azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina, el metrotexate y el micofenolato mofetil. FOTODERMATOSIS. Son patologías cutáneas, que se presentan como una respuesta anormal a la radiación ultravioleta. En la piel por el contacto con el oxígeno y la radiación ultravioleta, se generan especies reactivas del oxígeno: oxígeno singulete, radical hidroxilo y peróxido de hidrógeno, éstas producen alteraciones en las reacciones químicas e inmunológicas al actuar sobre el ADN, los lípidos y las proteínas celulares. La dermatitis actínica crónica o reticuloide actínico es un eczema persistente que ocurre en ancianos y representa una reacción de hipersensibilidad retardada a un alérgeno fotoinducido endógeno. Puede iniciarse en piel sana o seguir a eczemas endógenos, dermatitis por contacto, fotosensibilidad por drogas tópicas o sistémicas. Consiste en placas eczematosas o liquenificadas, en cara, cuello, tronco y antebrazos; son crónicas y recidivantes. Tabla 3. Dermatitis agravadas por la radiación ultravioleta Dermatitis seborreica Herpes simple Linfoma cutáneo de células T Liquen plano Pelagra Pénfigo vulgar y penfigoide ampollar Psoriasis Rosácea Enfermedades del tejido conectivo TUMORES CUTÁNEOS La mayoría de los tumores comunes en los ancianos son benignos como las queratosis seborreicas, los lentigos solares, los apéndices cutáneos y las queratosis actínicas. Los carcinomas pueden ser el carcinoma basocelular, el escamocelular y el melanoma.

Las queratosis seborreicas son placas untuosas, queratósicas, con un color que varía de amarillo a negro y el tamaño de 1mm a varios centímetros; localizadas en cara y tronco. Los apéndices cutáneos o acrocordones son lesiones con un pedículo, blandas, color piel o hiperpigmentadas, en promedio de 2 mm; frecuentes en cuello y pliegues. Las queratosis actínicas son lesiones eritematosas, con escamas y queratosis, localizadas en dorso de manos , antebrazos y cara. Aparecen con mayor frecuencia en pieles tipo I; 25% de las lesiones remiten espontáneamente, tienen un riesgo estimado de progresión a carcinoma escamocelular que varía entre 1-16% por año, son consideradas por algunos como lesiones precancerosas y por otros como carcinomas escamocelulares in situ. Entre las opciones de tratamiento están:el nitrógeno líquido, la fulguración, el curetaje, el 5-fluoruracilo tópico por 3 a 4 semanas y la cirugía en las lesiones hipertróficas. Carcinomas no melanoma. De todos los carcinomas, el carcinoma basocelular y el escamocelular constituyen el 95% de los carcinomas cutáneos; el carcinoma escamocelular puede hacer metástasis. El 85% de las lesiones aparecen en sitios expuestos. Los factores de riesgo son los siguientes: 1.Exposición a agentes carcinogénicos u oncogénicos como: radiación ultravioleta, arsénico, radioterapia, cigarrillo, alquitrán de hulla, virus del papiloma humano. 2.Tipo de piel: I y II (no se broncean y se queman fácilmente) 3.Quemaduras, úlceras crónicas, cicatrices. 4.Inmunosupresión por medicamentos o enfermedades linfoproliferativas. En transplantados de riñón y corazón la incidencia de carcinoma basocelular es 5-10 veces mayor, que en la población general y la del carcinoma escamocelular 40 a 250 veces mayor. 5.Lesiones precancerosas: queratosis actínicas, arsenicales, enfermedad de Bowen 6.Genéticos: epidermodisplasia verruciforme, xeroderma pigmentoso El carcinoma basocelular es el más común de los tumores malignos cutáneos, tiene diversos patrones clínicos: nodular, superficial, micronodular, infiltrante y morfeiforme. La incidencia aumenta después de los 40 años. El carcinoma basocelular nodular (60% de los casos), aparece en la cabeza o cuello de pacientes mayores de 60 años como un nódulo perlado brillante, con telangiectasias en la superficie, que en ocasiones se ulcera; el carcinoma superficial (15%) se localiza en tronco, alrededor de la

quinta década de la vida, aparece como placas eritematosas con un borde papuloso perlado, con o sin pigmento. Histológicamente hay agregados de células basaloides derivadas de la epidermis o del epitelio de los anexos y presencia de melanina; las células son uniformes, hipercromáticas, con núcleos redondos u ovales. El tratamiento depende de cada caso específico entre las opciones se encuentran la cirugía, la radioterapia, la crioterapia, el 5-fluoruracilo tópico y el imiquimod tópico. El carcinoma escamocelular consiste en pápulas, nódulos o tumores; de superficie lisa, queratósica o ulcerada, son lesiones exofíticas o adheridas a la piel; con bordes definidos, algunas sangran con mínimo trauma Foto 3. Se localizan en cabeza, cuello y brazos; sin tratamiento tienden a aumentar de tamaño, invadir la dermis y hacer metástasis. La radiación ultravioleta induce la formación de dímeros de pirimidina en el ADN y mutación del gen p53, se pierde la capacidad de reparar las mutaciones puntuales en el ADN y hay proliferación no controlada de los queratinocitos con pérdida de su función celular y formación de las lesiones en piel. La histología muestra una lesión que se origina en los queratinocitos epiteliales; las células tienen núcleos hipercromáticos, de diversos tamaños, con contornos irregulares y presentan varios nucleolos; hay aumento en el número de mitosis. El tratamiento se escoge según la edad del paciente, la localización de la lesión, las patologías asociadas y consiste en resección de las lesiones menores de 2 cm de diámetro, cirugía de Mohs, crioterapia, entre otros. El melanoma maligno en los ancianos tiene una incidencia que aumenta de acuerdo con la edad y una supervivencia a los 5 años que disminuye según el grado de invasión de la lesión; predominan el léntigo maligno y el melanoma invasivo. El léntigo maligno inicialmente es una mácula parda o negruzca, con un borde irregular que crece lentamente; el diagnóstico diferencial se hace con las queratosis actínicas y las seborreicas. El melanoma invasivo es un nódulo, rojizo o pardo con un borde pigmentado que tiene tendencia a ulcerarse. En la histología hay presencia de melanocitos anormales en la epidermis o dermis; el grado de invasión se determina midiendo en mm, el espesor del tumor desde el estrato granuloso hasta el limite inferior, lo que se conoce como índice de Breslow

El tratamiento del léntigo maligno es la resección completa de la lesión, en algunos casos se puede considerar: la radioterapia, la crioterapia y observar la evolución de la lesión. En lesiones in situ el margen de resección recomendado por la OMS es de 5mm, si el Breslow es de 1-2 mm el margen es de 1-2 cm y los estudios no muestran ventajas en utilizar márgenes mayores de 2 cm en lesiones con Breslow mayor de 2 mm.

LECTURAS RECOMENDADAS -Breathnach S. Drug Reactions. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London. -Fisher G., Kangs S., Varani J.y col. Mechanisms of Photoaging and Chronological Skin Aging. Arch Dermatol 2002; 138:1462-1470. -Graham-Brown R. The ages of man and their dermatoses. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London. -Hawk J. Cutaneous Photobiology. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London. -Hywell W. Skin Cancer. En: Hywell W. Evidence-based Dermatology. 2003. BMJ group.London. -MacKie R. Epidermal skin tumors. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London. -Norman R. Geriatric Dermatology. En: Dermatology Clinics of North America 22(issue1).2004. WB Saunders Company Philadelphia. -Roberts D., Anstey A., Barlow R. et al. UK guidelines for the management of cutaneous melanoma. Br J of Dermatol 2002;146:717. -Rueda X, Acosta AE. Carcinoma basocelular. En: Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia: Guías de práctica clínica en enfermedades neoplásicas. 2001. -Tosti A., Piraccin B. Nail disorders. En: Bolognia J., Jorizzo J., Repin R Dermatology 2003 Mosby edi. España.

Hipertensión Arterial en Ancianos FRANCISCO GONZALEZ LOPEZ 1

Pocos temas en medicina han sido objeto de tanta controversia como el de la hipertensión arterial y su tratamiento en los individuos mayores de 65 años; negada como entidad clínica durante la primera mitad del siglo XX al considerarse un hallazgo normal de la vejez como una consecuencia del endurecimiento arterial y de la respuesta compensatoria del corazón; en la década del setenta se le reconoció por parte de los investigadores, como una entidad patológica de carácter benigno, por lo cual se recomendaba no iniciar ninguna medida terapéutica, basados en las complicaciones observadas al evaluar la alta frecuencia de los episodios de hipotensión ortostática con sus complicaciones inherentes, que en no pocas veces, conducían a la muerte. Frente a tales conceptos, la publicación de los estudios de seguimiento de la hipertensión en la población geriátrica, a finales de los años ochenta, reveló que en los afectados, el riesgo de presentar enfermedades cardiacas y muerte se duplicaba, con respecto a grupos normotensos de la misma edad y que además, las cifras hipertensivas eran predecibles de complicaciones cerebrovasculares, de demencia multi-infártica, de aneurisma abdominal aórtico, de insuficiencia renal crónica y de insuficiencia vascular periférica; como complemento a dichos informes, se dio al conocimiento de la comunidad científica la evidencia incontrovertible, de que la terapia antihipertensiva en forma regular, había logrado un verdadero impacto epidemiológico al disminuir los índices de morbimortalidad en ese grupo de edad. Al finalizar el siglo XX, el terapeuta enfrentado a un anciano hipertenso, contaba a su favor con los reportes del Estudio Sueco de Hipertensos de edad avanzada (STOP-H), del Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP), del Estudio de Europeo de la Hipertensión Sistólica (Syst-Eur) y del Seguimiento del Hipertenso de edad muy avanzada (HYVET), cuyos reportes apuntaban en una sola dirección, a la reducción significativa de las complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares en el grupo de individuos mayores de 65 años. Las cifras hablaban per se, al exhibir la reducción de un 30% de los eventos vasculares cerebrales y del 15 al 30% de todas las alteraciones cardíacas, incluidas el infarto del miocardio en un 20 a 25% y de la insuficiencia cardíaca en más del 50%; prontamente se mostraron los beneficios concluyentes de la terapia con un diurético en dosis bajas, al 1

Médico especialista en Medicina Interna y Geriatría Clínica. Profesor de Medicina Interna de la

Universidad de Caldas. Manizales.

2 reducir significativamente los eventos cerebrales vasculares fatales y no fatales y los cuadros cardiovasculares, incluidos los pacientes con diabetes. En términos de ahorro de vidas humanas, se pudo establecer que los pacientes hipertensos en estadio 1, con un adecuado control de

los factores de riesgo cardiovascular durante 10 años, que

disminuyeron 12 mmHg de su PA sistólica, habían evitado una muerte por cada 11 pacientes tratados. Es de conocimiento general, que la hipertensión arterial constituye un modelo de envejecimiento acelerado y que en todas las edades, su hallazgo determina un riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, un riesgo continuo, consistente e independiente. Como se anotó, para los individuos entre los 40 y 70 años de edad, un aumento de 20 mmHg en la presión sistólica, o de 10 mm en la diastólica, incrementaba dos veces el riesgo para eventos cardiovasculares, pero, he aquí el verdadero problema, ¿son iguales los rangos de normalidad para la tensión arterial a los 18 y a los 60 años? y ¿el riesgo de complicaciones es el mismo a los 60 y a los 80 años de edad? Por más de tres décadas, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de los Estados Unidos, ha liderado el Programa de Educación en Hipertensión Arterial, mediante la coordinación del Comité de Consenso (JNC) para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión, cuyo séptimo reporte, publicado en 2003 redefinió las guías de clasificación y de manejo y a la vez, introdujo un nuevo rango, más de vigilancia que de riesgo real, denominado Prehipertensión, cuyo hallazgo en un paciente, obligaría a modificar el estilo de vida para la prevención de enfermedad cardiaca. La inclusión en dicho reporte del tema hipertensión en ancianos en el aparte de poblaciones minoritarias, aportó datos fragmentarios sobre el tema, al considerar que en el control de la hipertensión sistólica aislada se deben seguir los mismos principios señalados para el cuidado de la población general hipertensa. Tal como sucedió con los anteriores consensos estadounidenses, en el séptimo no se determinaron las cifras para la clasificación de la hipertensión sistólica aislada y más allá del impacto epidemiológico, no se alcanzó un acuerdo general sobre los rangos

de normalidad. Así mismo, la definición de una cifra

óptima, ha sido insuficiente, a pesar de las sugerencias de algunos investigadores de alcanzar y mantener los rangos normales expuestos para los adultos jóvenes; algunos investigadores han insinuado tal disminución, hasta alcanzar un nivel razonable de 145 mmHg para la PA sistólica y ajustar las dosis de los fármacos, a lo estrictamente necesario. Es bien sabido que la PA diastólica disminuye ligeramente con la edad y que los valores de la sistólica experimentan un incremento a lo largo de la vida, lo cual se evidencia aún más a

partir

3 de los sesenta años; en los Estados Unidos, se estima que cerca del 65% de la

población anciana es hipertensa y que más del 30% se ve afectada por la forma de hipertensión

sistólica

aislada,

con

los

rangos

diastólicos

normales

o

levemente

incrementados. Los eventos cardiovasculares se han relacionado, tanto con la elevación de las cifras sistólicas como de las diastólicas y esa correspondencia es más fuerte después de los 65 años, sin embargo, los valores sistólicos mayores de 140 mmHg constituyen un factor pronóstico para enfermedad cardiovascular mucho más determinante que los diastólicos. El hallazgo de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo en los ancianos, constituye un riesgo real de muerte por causas cardiacas en el 50% y por eventos cerebrales vasculares entre un 40 y un 60% durante los cinco años siguientes al diagnóstico; la confirmación de cardiopatía hipertensiva en los pacientes mayores de 60 años, incrementará cuatro veces la posibilidad de sufrir un infarto cerebral, con secuelas que demandan altos gastos personales y estatales; para todas las edades, la tasa de recuperación de un evento cerebral vascular es del 30 al 50% mientras que para la población de ancianos, apenas si alcanza el 20%. Una consideración especial merecen los vasos cerebrales de pequeño calibre, en los cuales se aprecia con el envejecimiento, una pérdida focal de la capa muscular, con aparición progresiva del tejido colágeno entre las fibras elásticas que convierten literalmente a las arterias en tubos de colágeno no reactivo, con disminución del tono por pérdida de la media muscular; dichos cambios son más aparentes en las ramas perforantes de la arteria basilar y del círculo arterial de Willis que irrigan las áreas hipotalámicas y de los ganglios basales, sitios preferidos por los infartos en los ancianos hipertensos, las pérdidas resultantes de tejido cerebral determinarán un estado de hipoperfusión crónica, punto de partida para el desarrollo de la demencia multi-infártica. Hasta hace varios años, las investigaciones sobre la etiopatogenia de la hipertensión en los adultos mayores se centraban en los cambios estructurales generados en el proceso normal de envejecimiento y la arteriosclerosis agregada, que producían cambios en las paredes de los vasos de mediano y pequeño calibre, con la consecuente pérdida de la elasticidad y aparición de rigidez; en cuanto a la aorta se producían dos alteraciones: la primera, fractura de la capa elástica helicoidal con depósito de colágeno entre las fibras elásticas y la segunda, un aumento en la captación del calcio que conducía a endurecimiento y tortuosidad de sus paredes, cambios que explicaban el incremento de la presión sistólica y del volumen aórtico como producto de la elongación y la dilatación. En el corazón, se observaba una repercusión negativa en su capacidad para adaptarse a la presión durante la sístole y para relajarse en la diástole, sumada al estado de envejecimiento cardiaco con

4 aumento de la masa muscular y disminución de la reserva funcional, todo lo cual conducía una disfunción diastólica; a partir de las observaciones de Shimamoto y Akita en 1990, en hipertensos con edad promedio de 81 años, se pudo establecer la sensibilidad de la angiotensina plasmática, al aumento del sodio intracelular y la orientación en la búsqueda de un daño meramente estructural que predominó hasta entonces, se cambió de un modo contundente. La hipertensión sistólica aislada, la forma más prevalente en ancianos, posee un perfil hemodinámico característico: se observan, tanto la disminución de la distensibilidad de los grandes vasos y del volumen plasmático, como un incremento de la resistencia vascular periférica, también alteración del volumen diastólico y del gasto cardíaco, en contraste con la forma sístolo-diastólica, que exhibe una reducción de la sensibilidad del complejo yuxtaglomerular, de la renina plasmática y de la sensibilidad de los barorreceptores. En la mayoría de referencias de la hipertensión arterial en ancianos, se destacan dos aspectos característicos: en primer lugar, la pseudohipertensión, originada por la rigidez vascular, que incrementa en forma espuria las cifras tensionales, con implicaciones diagnósticas y terapéuticas en un grupo de edad muy sensible a los medicamentos y a las reducciones innecesarias de la presión arterial; su presencia, sospechada ocasionalmente en ancianos hipertensos por la ausencia de daño de los órganos blanco, se puede confirmar mediante la maniobra de Osler, al percibir el pulso arterial radial, sobre la cifra sistólica hallada con el método indirecto. A pesar de la recomendación, no se debe olvidar que la presión del pulso, tradicionalmente empleada como un índice útil de rigidez, ha sido desplazada por las nuevas técnicas no invasivas para medir la distensibilidad arterial. La segunda característica es la tendencia a presentar hipotensión postural aún sin medicamentos antihipertensivos, con caídas de 20 mmHg o más en los rangos sistólicos y de 10 mmHg de los diastólicos, después de tres minutos de adoptar la bipedestación; dicho fenómeno se ha explicado por la disminución del gasto cardiaco, del volumen plasmático total y de la actividad de los barorreceptores. Su frecuencia es más alta en los pacientes con la forma sistólica aislada, por su efecto crónico sobre los mecanismos de autorregulación cerebral, en los pacientes con diabetes mellitus y en las terapias con diuréticos, dilatadores venosos, bloqueadores Beta adrenérgicos, sildenafil, y algunas sustancias psicotrópicas; las condiciones patológicas que pueden desencadenar hipotensión ortostática, incluyen: la estenosis aórtica, la pericarditis constrictiva, los desequilibrios hidro-electrolíticos y los estados anémicos no compensados. El hallazgo de hipotensión ortostática debe alertar al médico ante el riesgo incrementado de presentar un episodio de encefalopatía hipertensiva.

5 Al reconsiderar la etiopatogenia de la hipertensión sistólica aislada en ancianos, y las características de pseudohipertensión y ortostatismo, cobra vigencia la clasificación de Harris de 1986 -1996: Leve: 160-200 mm. Hg. Moderada: 200-250 mm. Hg. y Severa, para los niveles de presión arterial sistólica, mayores de 250 mm. Hg. En general para todos los hipertensos y en particular para los ancianos, nunca serán suficientes las recomendaciones para obtener una adecuada medición de la PA, la cual se realizará con el paciente en decúbito supino, luego en posición sentada con los pies apoyados en el suelo y por último de pie, para descartar el componente de hipotensión postural; requisitos adicionales serán: evitar el consumo de café, la agitación física y la vejiga llena. Es necesario advertir que la cabeza levantada y sin apoyo, desencadena una respuesta simpática con incremento de las cifras tensionales. La evaluación del anciano hipertenso persigue los objetivos que permitan en primer lugar, evaluar el estilo de vida en lo concerniente a la dieta, hábitos, actividad física y especialmente a su esfera psicológica; también, reconocer los factores de riesgo asociados para enfermedad cardiovascular o los desórdenes concomitantes que puedan afectar el pronóstico y el tratamiento -tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, diabetes mellitus, presencia de

microalbuminuria o una rata de filtración glomerular inferior a 60

mL/minuto-; se debe pesquisar además, en el comienzo de síntomas anginosos previo a los 55 años en hombres y a los 65, en las mujeres e historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana. En segundo lugar, se busca identificar posibles causas de la hipertensión y por último, evaluar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco: en el corazón, hipertrofia ventricular izquierda, historia de angina o de infarto de miocardio previos, antecedente de revascularización coronaria o de insuficiencia cardíaca; en el cerebro, infarto o episodios isquémicos transitorios y alteraciones cognitivas que orienten a una demencia multi-infártica; y para terminar la investigación, se descartará enfermedad renal crónica, alteración arterial periférica y retinopatía. En ausencia de lesión de órgano blanco, se sugiere el monitoreo continuo ambulatorio de PA el cual proporciona información detallada sobre su comportamiento durante el sueño y las actividades diarias, también es útil para evaluar a los pacientes con resistencia a las terapias o con síntomas de hipotensión relacionados con regímenes terapéuticos, en casos de hipertensión episódica –incluida la de bata blanca- y para evaluar la presencia de trastornos disautonómicos. Los valores de TA ambulatorios son normalmente más bajos que los obtenidos en los exámenes de rutina; el rango de normalidad para los hipertensos despiertos es, máximo de 135/85 mmHg y durante el sueño, 120/75 mmHg. En resumen, la medición continua ambulatoria aporta el porcentaje de registros elevados y la magnitud de

6 la reducción de PA durante el sueño, en la mayoría de los individuos las cifras disminuyen de un 10% a 20% durante la noche; es de advertir, que quienes no presenten tal disminución, poseen un riesgo incrementado para el desarrollo de eventos cardiovasculares. La pruebas de laboratorio recomendadas incluyen, electrocardiograma,

parcial de orina,

glicemia, hemoglobina y hematocrito, creatinina sérica (con el índice de depuración calculado de creatinina), calcio y potasio séricos

y perfil de lípidos (lipoproteinas de alta

densidad, lipoproteinas de baja densidad y triglicéridos). La búsqueda de hipertensión secundaria en ancianos, debe ocupar en forma permanente la atención del médico; su proporción es similar a la de los adultos jóvenes, entre el 0.5 y el 2% de todos los casos. En presencia de un caso de hipertensión diagnosticada después de los 55 años o de resistencia a una terapia presuntamente adecuada, hipokalemia de causa no aclarada y elevación de la creatinina sérica después de iniciar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), se hace necesario descartar un proceso secundario. La enfermedad renovascular de origen arteriosclerótico, el feocromocitoma y el aldosteronismo primario son sus causas más comunes; otros factores no menos importantes incluyen, la apnea del sueño, la hipertensión inducida o relacionada con fármacos, la nefropatía crónica, la terapia crónica con esteroides y el síndrome de Cushing, la coartación de la aorta y patologías de tiroides o de paratiroides. Abandonado en algunos textos desde hace varios años, el término de Hipertensión Resistente, ocupa de nuevo la atención del séptimo consenso, y la define como la falla para alcanzar un adecuado control de la PA con un régimen de tres medicamentos, incluido un diurético tiazídico, en las dosis máximas efectivas; tal definición, también comprende a los ancianos expuestos a tomas inadecuadas de la tensión arterial, al desconocimiento por parte del médico de la pseudohipertensión, a alta ingesta de sodio y al excesivo consumo de alcohol, a la enfermedad renal con retención de líquidos, a la obesidad, a una inadecuada adherencia a la terapia o a dosis subterapéuticas de los medicamentos, y por último, a las combinaciones inconvenientes de sustancias antihipertensivas, a la hipertensión inducida por drogas, tales como antiinflamatorios no esteroideos y simpaticomiméticos. ¿Cuándo se debe iniciar la terapia en un anciano hipertenso? esa decisión dependerá de la evaluación de cada médico frente a su paciente, después de sopesar los beneficios de tratarlo frente a los riesgos y costos de no tratarlo, en otras palabras, guiado por la posibilidad de retardar la aparición de las complicaciones de la hipertensión más allá del simple ejercicio de disminuir las cifras tensionales; a partir de observaciones de grupos de ancianos hipertensos entre los 85 y 88 años de edad, con bajos índices de mortalidad,

7 explicados por factores biológicos e históricos, se ha postulado cierta inmunidad cardiovascular, de cara a los efectos adversos de la hipertensión. En ese sentido, varios autores han demostrado la inconveniencia de tratar, tanto a los hipertensos mayores de 80 años en rangos de leve a moderado, como a los afectados por cuadros demenciales, en los cuales se ha perdido el objetivo de retrasar una de las más temidas complicaciones y, aún más, el hecho de disminuir la perfusión cerebral aún dentro de aparentes márgenes de seguridad, resulta funesto para la esfera cognitiva. De lo anterior se desprende que existen pocas pruebas concluyentes respecto a los beneficios de disminuir las cifras hipertensivas a los mayores de 80 años. El esquema terapéutico, al igual que en los adultos jóvenes, comprenderá en primer término la adopción de estilos de vida saludables, piedra angular no solo para la prevención de la hipertensión, sino también en el control de la enfermedad ya instaurada; es bien sabido que las cifras tensionales altas responden en forma satisfactoria a la reducción de la ingesta de sal; así mismo, a la práctica regular de ejercicio isotónico que produce cambios en la función cardíaca, por una parte, debido al aumento la contractilidad ventricular y de la fracción de eyección y por otra, al mejoramiento de la flexibilidad muscular y de la movilidad general. Otras medidas no farmacológicas incluyen: el control adecuado del peso, fundamentado en la relación directa de la hipertensión con la obesidad, la disminución del tabaquismo y del consumo de alcohol; algunos complementos dietéticos como el potasio, calcio y magnesio, requieren de un mayor análisis en su papel terapéutico. La recomendación del tiempo de evaluación de la respuesta antihipertensiva a la fase no farmacológica, comprenderá al menos diez semanas para los hipertensos en rango leve, en los pacientes con rangos de moderado y severo se iniciarán simultáneamente las modificaciones en el estilo de vida y los medicamentos. En conclusión, la adopción de estilos de vida saludable, disminuyen la PA, refuerzan la eficacia de los antihipertensivos y atenúan el riesgo cardiovascular. Los medicamentos se iniciarán con precaución en los ancianos, puesto que como se anotó, son más sensibles a la depleción de volumen y a la inhibición simpática que los jóvenes; se deben prescribir en dosis bajas y los incrementos, en el supuesto caso de requerirse, se ajustarán en forma gradual y con intervalos amplios en su administración. Como regla general, los antihipertensivos de potencia media y alta que causan hipotensión postural con depresión del gasto cardiaco y caída del flujo cerebral, están contraindicados. La mala adherencia a la terapia se genera, entre otras causas, al desconocimiento de su condición de hipertensos, a la negación de la enfermedad debida en la mayoría de los casos, a la ausencia de síntomas o a la percepción de los fármacos como signo de deterioro y

8 también a la falta de compromiso del paciente en el plan de autocuidado, o por los efectos adversos inesperados de las medicaciones. El costo de los fármacos y la complejidad de los esquemas de polifarmacia, constituyen además, barreras adicionales que deben superarse para lograr la meta de normotensión. Los diuréticos tiazídicos constituyen desde hace algunas décadas, la primera línea del tratamiento farmacológico en la mayoría de ancianos con hipertensión no complicada, solo o en combinación con medicamentos de otras clases, su efectividad ha sido comprobada en la mayoría de estudios poblacionales, su propiedad de potenciar el efecto de todos los demás antihipertensivos y su bajo costo, son factores para tener en cuenta al comenzar las terapias combinadas. La dosis de iniciación recomendada es de 12.5mg al día, suficiente para su acción natriurética que persiste durante las primeras ocho semanas de administración, con efecto en la disminución del gasto cardiaco y del volumen plasmático en un 4%, con un mínimo incremento en la resistencia vascular periférica; luego de ese tiempo, se estabiliza el balance de sodio por disminución de su eliminación, el gasto se normaliza, el volumen centrará

sobre

la

permanece levemente disminuido y la acción farmacológica se

resistencia

vascular

por su efecto inhibidor sobre la actividad

vasoconstrictora de la endotelina en las paredes arteriales. Su prescripción no estará exenta de complicaciones en pacientes con cuadros de

artritis gotosa o con historia de

hiponatremia significativa, ante lo cual se guardarán las precauciones del caso, o se decidirá por medicamentos de la segunda línea. El tratamiento con dosis bajas de diurético disminuye a la mitad, el riesgo de desarrollar cardiopatía dilatada en los ancianos hipertensos, de acuerdo con los resultados del Estudio del Instituto Nacional de Salud (NIH) en Estados Unidos, en el cual, los pacientes con infarto del miocardio previo, experimentaron un alto beneficio al disminuir en un 80% la posibilidad de evolucionar hacia una insuficiencia cardíaca. Al igual que la mayoría de adultos jóvenes con hipertensión, los ancianos ocasionalmente, requerirán dos o más de las medicaciones antihipertensivas para alcanzar un nivel óptimo; cuando los valores tensionales, sistólico y diastólico respectivamente, superen los rangos de 20/10 mmHg, sobre la meta esperada, debe considerarse el esquema combiando, sin olvidar la regla de oro en los mayores de 60 años, de proceder con cautela ante el riesgo de hipotensión ortostática, al igual que en los pacientes con diabetes mellitus y con disautonomía. En hipertensos con incontinencia urinaria concomitante, es obvia la contraindicación de diuréticos por lo cual se recomienda la iniciación de calcioantagonistas en el caso de comprobarse inestabilidad del músculo detrusor, o en su defecto, los beta-

9 bloqueadores cuya comprobada efectividad antiarrítmica y antianginosa los convierte en electivos en el anciano con enfermedad coronaria. Los beta-bloqueadores constituyen la opción terapéutica suficientemente probada en ancianos hipertensos; su acción farmacológica, al reducir la frecuencia y el índice cardíaco de un 25 a un 30%, los hace electivos en pacientes afectados por taquiarritmias con riesgo de muerte. No obstante, se debe recalcar que se contraindican en casos de diabetes mellitus, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de hiperreactividad bronquial, de bloqueos arículo-ventriculares de segundo y tercer grado y de enfermedad vascular periférica; la contraindicación absoluta de su prescripción en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, se ha reducido recientemente por la evidencia de numerosos estudios que han demostrado la mejoría tanto clínica como hemodinámica de enfermos con falla refractaria, aunque persiste la recomendación de evitar su administración en los casos de falla ventricular severa y en los estados de insuficiencia cardiaca en el post-infarto. Los bloqueadores alfa adrenérgicos, tales como el prazosín, el terazosín y el doxazosín, son medicamentos de primera línea en el anciano hipertenso con síndrome prostático, ya que incrementan dentro de parámetros de seguridad, la frecuencia cardiaca y disminuyen la resistencia vascular periférica. En el grupo de inhibidores adrenérgicos de acción central, la clonidina es un medicamento de alta potencia antihipertensiva, conserva la respuesta hemodinámica durante el ejercicio y mantiene el índice cardiaco y al tiempo, disminuye la resistencia periférica; se ha empleado con resultados favorables en mujeres hipertensas afectadas por el síndrome de postmenopausia, y en general, en pacientes con síndromes de diarrea por neuropatía diabética, colitis ulcerativa e hiperactividad simpática secundaria a cirrosis alcohólica, concomitantes al proceso hipertensivo. La dosis inicial recomendada es de 75 microgramos diarios preferiblemente en la noche; se debe tener especial precaución en advertir los riesgos sobre su interrupción abrupta que potencialmente desencadena cuadros de crisis hipertensiva. Los calcioantagonistas del grupo hidropiridínico, tales como nifedipina, nitrendipina y amlodipina de acción prolongada, han demostrado su acción protectora en hipertensos con enfermedad coronaria; sus efectos farmacológicos probados en la disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio, en la regresión de la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, en el incremento de la frecuencia, del gasto y del índice cardiacos, con disminución de la resistencia vascular periférica, todos ellos con efectos mínimos sobre la presión diastólica, los convierte en

sustancias idóneas en la terapia antihipertensiva en

ancianos; sin embargo, su costo elevado los limita a un número reducido de pacientes.

10 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), efectivos en la disminución de las cifras tensionales, juegan un

papel activo en la regresión de la

hipertrofia ventricular izquierda, en los cuadros de disfunción diastólica, en la atenuación de los síntomas anginosos al disminuir la vasoconstricción coronaria, con una notable mejoría de la insuficiencia cardiaca congestiva por su acción sostenida sobre los índices de pre y poscarga, se constituyen en medicamentos de primera línea en hipertensos con diabetes mellitus por su efecto sobre los receptores periféricos de insulina. El desarrollo de nuevos medicamentos antihipertensivos, ha tratado de enfocar más la atención de los terapeutas, al minimizar el espectro de las reacciones adversas, de las interacciones

medicamentosas

y de establecer por fin, un esquema confiable de

monoterapia; tal es el caso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) que ejercen un bloqueo del eje renina-angiotensina en un nivel más periférico que los IECAs, sin interferir con la producción de la angiotensina II, lo cual disminuye la respuesta presora de las paredes arteriales. Su acción farmacológica se dirige a la resistencia vascular periférica sin deprimir el gasto cardiaco, producen ocasionalmente un aumento de la frecuencia cardiaca, no alteran las concentraciones de lípidos plasmáticos, ni los niveles séricos de potasio y glucosa, además, no afectan el flujo plasmático renal. La adición del tiazídico ha demostrado una mayor efectividad, sin embargo, el impacto epidemiológico de estos medicamentos, aún no supera la efectividad del diurético solo, en el control de la hipertensión arterial en la población de ancianos. La posibilidad de optimizar la terapéutica en los pacientes, ha llevado a sugerir el empleo de las sustancias antihipertensivas en diferentes patologías susceptibles de control, con la mínima cantidad de medicamentos, lo cual implica enormes ventajas en los ancianos que usualmente se ven afectados por la polifarmacia, con el incremento obvio de efectos adversos e interacciones; tal es el caso de las tiazidas que retardan potencialmente la pérdida de la matriz ósea en los individuos con osteoporosis, de los bloqueadores beta y su efecto tanto sobre las taquiarritmias auriculares, como en la migraña, en el temblor esencial y en la hipertensión perioperatoria. Los calcioantagonistas poseen efecto benéfico en el síndrome de Raynaud y en algunas arritmias, y el prasozín en los pacientes con síndrome prostático. De otro lado, en algunas condiciones asociadas o derivadas de la hipertensión que generen alto riesgo, como puede suceder en los pacientes programados para cirugías de urgencias, con cifras tensionales no controladas, se debe recurrir a los calcioantagonistas, a los IECAs o a los Ara II, ya que el diurético tiazídico está contraindicado por el efecto hipovolémico desencadenado con las primeras dosis.

11 La mayoría de estudios de hipertensión arterial en ancianos, coinciden en la terapia de elección de la enfermedad cardiaca isquémica con los bloqueadores Beta, o como alternativa, los calcioantagonistas de larga acción; en los pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto del miocardio), al lado de los protocolos convencionales, se iniciará el manejo antihipertensivo con bloqueadores Beta o con I.E.C.A.s, adicionando todos los medicamentos requeridos para un adecuado control del estado agudo; en los estados post-infarto, además de los dos clases de sustancias citadas, se han reportado beneficios al agregar los ARA II con repercusiones benéficas sobre las dislipidemias agravantes. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda puede lograrse con un esquema contundente que incluya además del cambio de estilos de vida, el inicio de terapia con cualquiera de los agentes antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores, la hidralazina y el minoxidil. En los individuos con falla ventricular sin compromiso hemodinámico, los ARA II y los Beta Bloqueadores han demostrado alta efectividad, para aquéllos con falla ventricular sintomática o enfermedad cardíaca incapacitante, se indican también los ARA II, y los Beta bloqueadores, en combinación con diuréticos de asa. En los pacientes con enfermedad renal crónica, establecida por un rango de filtración glomerular calculada, menor de 60 mL/min o por la presencia de albuminuria (>300 mg/dL), las metas terapéuticas se orientarán a retardar un mayor deterioro de la función renal y a prevenir la enfermedad vascular coronaria; la hipertensión, hallazgo frecuente en la mayoría de estos pacientes, requerirá de medidas agresivas de control, a menudo con tres o más drogas para lograr un descenso de las cifras por debajo de 130/80 mmHg, y al tiempo, se iniciarán las medidas tendientes a restaurar el normal metabolismo del calcio, los estados de anemia concomitante y las demás alteraciones que usualmente acompañan a la insuficiencia renal. La complejidad singular que ofrece un anciano hipertenso al médico, debe obligarlo ante cada caso en particular, a establecer un riguroso análisis del riesgo – beneficio antes de iniciar una terapia antihipertensiva; los informes de los estudios acerca del impacto sobre las cifras de morbilidad y de mortalidad, serán obligatoriamente observados desde la perspectiva de un individuo enfermo, con respuestas no siempre esperadas a los medicamentos, y con efectos adversos que en ocasiones, generan más quejas que la misma enfermedad.

Ninguna recomendación será excesiva para promover la motivación del

paciente para lograr el control de la hipertensión, fundamentando expectativas positivas y la plena confianza en el terapeuta; ni la más probada de las terapias será efectiva para controlar la hipertensión si el enfermo no adopta un estilo de vida saludable, una actitud

12 positiva hacia su enfermedad y hacia los medicamentos. La empatía construye la confianza y potencia las respuestas de los pacientes, desde todas las expectativas y las experiencias anteriores con el cuidado de su salud. Tal como enfatizan los consensos para la detección, evaluación, manejo y seguimiento del paciente hipertenso, las pautas sugeridas en estos comentarios, son un complemento para el juicio del médico ante las consideraciones diagnósticas y terapéuticas con cada uno de sus pacientes hipertensos.

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ENFERMEDAD CORONARIA EN LOS ANCIANOS Guillermo Mora Pabón Profesor Asociado - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Los ancianos presentan alto riesgo para el desarrollo de enfermedades degenerativas, entre ellas las cardiovasculares, las cuales además de ser frecuentes suelen ser una importante comorbilidad. Son un grupo de difícil evaluación ya que con frecuencia los pacientes geriátricos presentan cambios en la percepción del dolor, alteraciones de la memoria y déficit auditivo que suelen dificultar la anamnesis. La Enfermedad Coronaria (EC) es la primera causa de mortalidad en los ancianos. En autopsias la EC tiene una prevalencia de 70% en este grupo de pacientes, aunque solo 30% tiene manifestaciones clínicas. El dolor anginoso típico se define como aquel dolor torácico que es opresivo, expansivo asociado a esfuerzo o estrés y que calma con reposo o nitratos; este tipo de dolor no es común en el anciano y menos del 50% de pacientes geriátricos con EC lo manifiestan. La EC se puede presentar con cuadros no dolorosos denominados equivalentes anginosos, siendo el síntoma más frecuente la disnea, aunque puede presentarse como edema pulmonar, arritmia cardiaca (palpitaciones o síncope) en forma silente o como muerte súbita. Los pacientes mayores de 75 años dan cuenta de la tercera parte de hospitalización por Síndromes Coronarios Agudos (SCA) y de la mitad de muertes cardiacas. 1. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST Con las particularidades de la presentación clínica que se describieron previamente, el diagnóstico electrocardiográfico y enzimático es igual al de los pacientes más jóvenes. Bajo un contexto clínico adecuado el hallazgo de supradesnivel del ST mayor a 2 mm en derivaciones V1 a V4 o mayor a 1 mm en otras derivaciones fuertemente sugiere el diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y obliga al inicio del tratamiento. Los marcadores

de

necrosis

miocárdica

como

CKMB

o troponinas

confirmarán

el

diagnóstico pero no son necesarias para empezar a tratar estos pacientes. Una vez el paciente ingresa por un cuadro de IAM con elevación del ST se implementan unas medidas generales que incluyen oxigeno en los primeras 6 horas especialmente

si la saturación arterial es menor al 90%, reposo en cama en las primeras 24 horas, canalización de vena periférica y toma de muestras sanguíneas para evaluar CKMB, Glicemia, BUN, Creatinina, Potasio, cuadro hemático, PT y TPT. 1.1.

Aspirina

La primera medida que disminuye la mortalidad en el IAM con elevación del ST es el uso de aspirina. Por su efecto antiplaquetario mediado por tromboxano A2, la aspirina ha demostrado disminución del 2.4% del riesgo absoluto y del 24% en el riesgo relativo. Combinada con estreptoquinasa disminuye la mortalidad en 5.2% en términos absolutos y 42% en riesgo relativo. La dosis inicial oscila entre 162 y 325 mgr continuándose luego con dosis de 75 a 162 mgr. Para mejorar la absorción no se deben usar presentaciones con cubierta entérica y la tableta debe masticarse antes de deglutirse. La aspirina está indicada en todo paciente con IAM con elevación del ST excepto en aquellos que presentan alergia a los salicilatos o con sangrado activo. En los ancianos el uso crónico de aspirina se asocia con disminución absoluta del 4.5% de eventos cardiovasculares con necesidad de tratar 20 pacientes para prevenir un evento en 2 años. Adicionalmente se ha sugerido que la aspirina en este grupo de pacientes disminuye el riesgo de demencia y posiblemente de cáncer de colon. Sin embargo el riesgo de eventos adversos en este grupo poblacional es más alto, particularmente en los mayores de 70 años, con aumento del riesgo absoluto del 3% para sangrado gastrointestinal; igualmente hay aumento de riesgo relativo del 40% para ECV hemorrágico. A pesar del mayor riesgo no hay duda de que los ancianos se benefician del tratamiento inicial y crónico con

aspirina en el contexto del IAM con

elevación del ST. 1.2.

Reperfusión

El mecanismo fisiopatológico que subyace al cuadro de infarto agudo de miocardio es la formación de un trombo oclusivo sobre una placa inestable. Por ello aquellas terapias que logren romper el trombo y producir reperfusión mejorarán la mortalidad. Los dos mecanismos que lo logran son la fibrinolisis y la angioplastia, que para el evento del IAM se conoce como angioplastia primaria. Las estrategias de reperfusión son dependientes de tiempo, de manera tal que entre más precozmente se usen mayor será el beneficio en mortalidad y morbilidad.

Algunos estudios sugieren que en las primeras dos ó tres horas del inicio del evento no hay mayor ventaja de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis e incluso puede ser mayor el beneficio de esta última. Sin embargo pasadas estas horas y en la medida en que los pacientes son de mayor riesgo, por ejemplo los que están complicados con choque, la angioplastia primaria muestra mayor utilidad. Las diferentes guías de manejo de IAM con supradesnivel del ST recomiendan la terapia fibrinolítica en los pacientes con cuadro clínico compatible y supradesnivel del ST mayor a 0.1 mv en 2 derivaciones electrocardiográficas que observen la misma cara del miocardio y que no tengan contraindicaciones (tabla 1). La indicación se extiende

al

paciente

que

ingresa

con

bloqueo

de

rama

izquierda

nuevo

o

presumiblemente nuevo. La reducción de la mortalidad con la fibrinolisis se relaciona con reducción en el tamaño del IAM, efecto favorable en la cicatrización y reducción de la heterogeneidad eléctrica que disminuye el riesgo de arritmias ventriculares sostenidas.

El uso del

fibrinolítico salva 18 vidas por 1000 pacientes tratados, extendiéndose el beneficio hasta por 10 años. Tabla 1. Contraindicaciones de fibrinolisis Contraindicaciones Absolutas -

Sangrado intracraneano previo

-

Lesión vascular conocida

-

Neoplasia intracraneana maligna

-

Enfermedad cerebrovascular isquémica en los 3 meses previos excepto en las ultimas 3 horas

-

Sospecha de disección aórtica

-

Sangrado activo, excepto menstruación

-

Presencia de coagulopatía

-

Trauma facial o craneano importante en los últimos 3 meses

Contraindicaciones relativas -

Hipertensión crónica, severa y pobremente controlada

-

TAS mayor a 180 mmHg o TAD mayor a 110 mmHg en el momento de ingreso

-

Enfermedad cerebrovascular isquémica mayor a 3 meses, demencia u otra

patología intracraneana -

Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (mayor a 20 minutos)

-

Cirugía mayor en las últimas 3 semanas

-

Reciente sangrado activo interno en las últimas 2 a 4 semanas

-

Embarazo

-

Úlcera péptica activa

-

Uso de anticoagulantes

-

Para estreptoquinasa/anistreplasa, exposición previa (mayor a 5 días)

La población anciana da cuenta de la mayoría de pacientes que se presentan con IAM y corresponden al mayor componente de muerte por este evento. Aunque los ancianos trombolizados tienen mayor mortalidad que los jóvenes, al igual que si no son trombolizados, el número de vidas salvadas es mayor. Un estudio demostró que en el grupo de mayores de 75 años se salvan 34 vidas por 1000 pacientes tratados, mientras que en los menores de 75 años el resultado es 28 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados. En los ancianos hay mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y en ellos el uso de alteplasa se asocia a

mayores eventos de sangrado intracraneano, por lo cual se

aconseja en este grupo de pacientes el uso de estreptoquinasa en dosis de 1.5 millones de UI intravenosas infundidas en 30-60 minutos. Algunos estudios han utilizado inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa como terapia adjunta a la fibrinolisis sin encontrar mejoría en la mortalidad y demostrando, en la población geriátrica, mayor riesgo de sangrado intracraneano. En conclusión en caso de necesidad de fibrinolisis en los ancianos se debe utilizar estreptoquinasa y evitar en los pacientes sometidos a fibrinolisis el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. En el paciente con falla en la fibrinolisis se ha utilizado la angioplastia de rescate como medida de reperfusión alternativa, dada la importancia de abrir la arteria para salvar miocardio. Aunque la experiencia en ancianos es mucho menor, no hay razón para considerar que en este grupo sea de menos utilidad. Por esto se recomienda la angioplastia de rescate en los pacientes de edad avanzada. 1.3.

Anticoagulación

La anticoagulación con heparina no fraccionada se recomienda en pacientes que van a angioplastia, aquellos en los que se usa fibrinolíticos específicos por el trombo (alteplasa, tenecteplasa o reteplasa) y en aquellos con alto riesgo de embolismo como fibrilación auricular o infarto de pared anterior. Aunque una evaluación específica en el grupo de pacientes ancianos no se ha hecho, no hay evidencia que sugiera que estas indicaciones deban modificarse en ellos. Las heparinas de bajo peso molecular han venido adquiriendo preponderancia como alternativa a la heparina no fraccionada, con resultados de menos complicaciones y de igual efectividad anticoagulante o incluso superior a ella. En el contexto del paciente con IAM sometido a fibrinolisis la enoxaparina es una adecuada alternativa a la heparina no fraccionada. Sin embargo en los pacientes mayores de 75 años la enoxaparina unida a fibrinolisis se asocia con un inaceptable aumento de los eventos de sangrado mayor por lo que no se recomienda en este grupo de pacientes. 1.4.

Inhibidores ECA

Los inhibidores ECA están plenamente indicados en los pacientes con IAM de cara anterior, edema pulmonar o fracción de eyección menor a 0.4, siempre y cuando no haya contraindicaciones para su uso. El beneficio se extiende a todo paciente con IAM pero con menor número de vidas salvadas por pacientes tratados. La evidencia de utilidad de inhibidores ECA en ancianos fue demostrada en el estudio GISSI-3 que encontró que en pacientes de mayor edad hubo disminución absoluta del 3.5% del punto combinado de eventos cardiovasculares y mortalidad. Según estos datos el número necesario de ancianos a tratar por 6 semanas para alcanzar protección de un evento es de 30 pacientes. Basados en estos datos se recomienda fuertemente el uso de inhibidores ECA en todo paciente anciano con IAM. 1.5.

Betabloqueadores

Hay evidencia definitiva que demuestra la utilidad de los betabloqueadores en el manejo del IAM. Hay dudas de cual es el mejor momento de iniciarlos, sí al ingreso o luego de 24 horas. Los betabloqueadores disminuyen mortalidad, reinfarto y desarrollo de arritmias ventriculares sostenidas. El beneficio en los ancianos es mayor que en los jóvenes con un número necesario a tratar de 20 pacientes por 2 años para prevenir

una muerte, beneficio que es semejante al de la aspirina. Por ello se recomienda el uso de betabloqueadores en paciente ancianos que ingresan con IAM como manejo intrahospitalario y de manera crónica posteriormente. Es importante recalcar que este beneficio no se ha demostrado con betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca por lo que este tipo de betabloqueadores debe evitarse. 1.6. Estatinas El uso de estatinas post-infarto se asocia a disminución en la mortalidad y recurrencia de eventos aún en pacientes con colesterol normal. El estudio MRC/BHF encontró que Simvastatina a dosis de 40 mg/día disminuye los eventos coronarios en 27% en pacientes entre 40 y 69 años y 22% entre 70 y 80 años.

Por otro lado el estudio

PROSPER, que evaluó pacientes entre 70 y 82 años, usó 40 mgr de Pravastatina y encontró disminución del 19% de eventos coronarios, sin beneficio en la incidencia de enfermedad cerebrovascular, y aumento del 25% para el desarrollo de cáncer. De acuerdo a esto existe alguna prevención de que las estatinas sean útiles en pacientes muy ancianos y la decisión de utilizarlas debe individualizarse. Según el MRC/BHF se necesita tratar 18 pacientes durante 5 años para prevenir un evento cardiovascular. 2.- Infarto sin elevación del ST y angina inestable En el infarto sin elevación del ST y la angina inestable el manejo está dirigido a evitar que un trombo suboclusivo logre obliterar completamente la luz del vaso. Por ello el manejo es semejante al IAM con supradesnivel del ST excepto porque no se ha demostrado utilidad de la fibrinolisis; estos pacientes se benefician de recibir anticoagulación plena, del uso de clopidogrel y en algunos casos del uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. La presencia de trombo hace que la anticoagulación sea fundamental en el tratamiento, siendo la enoxaparina el régimen con mayor evidencia de disminución de eventos cardiovasculares. En caso de no disponer de esta se pueden usar otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. No hay estudios dirigidos que evalúen específicamente la utilidad de la anticoagulación en pacientes de mayor edad en el contexto del IAM sin elevación del ST o angina inestable, sin embargo hasta que no se demuestre lo contrario se recomienda el uso de anticoagulación plena en los ancianos.

El tratamiento antiplaquetario debe ser más intenso por lo que además de aspirina se agrega clopidogrel, el cual ejerce su mecanismo antiplaquetario por inhibición de la agregación mediada por ADP. Igualmente los pacientes que van a ser llevados a angioplastia se benefician del uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. En el infarto sin supradesnivel del ST y la angina inestable hay tendencia hacia el uso temprano de cateterismo y angioplastia o revascularización quirúrgica como práctica en la mayoría de pacientes. En los pacientes ancianos no hay estudios que específicamente valoren el IAM sin supradesnivel del ST o angina inestable, en general se considera que no hay motivos para que la conducta sea diferente, y al menos un estudio observacional sugiere que los ancianos que no son llevados a estrategia invasiva tienen mayor mortalidad. Igualmente un subestudio del TACTICS-TIMI 18 encontró que los pacientes mayores de 65 años tienen mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Igualmente la estrategia invasiva con tirofibán más angioplastia y en muchos casos el uso de stent reduce el resultado final de muerte e IAM no fatal. La reducción del riesgo absoluto es mayor en ancianos que en jóvenes, esta estrategia es costo-efectiva, no aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular y en los mayores de 75 años se acompaña de mayor sangrado severo. La estrategia invasiva previene cuatro muertes o infartos por 1000 pacientes tratados en el grupo menor de 65 años mientras que previene 48 muertes o infartos en el grupo mayor de 65 años. Esto implica que el número necesario a tratar para prevenir una muerte o infarto en seis meses es 250 y 21 respectivamente. Incluso en mayores de 75 años solo se necesita tratar a nueve pacientes con estrategia invasiva para prevenir un evento cardiovascular. Es importante notar que en los mayores de 75 años el sangrado mayor es mucho más común (16.5% vs 6.5% p = 0.009). En conclusión aunque la tendencia clínica es poco intervencionista en los pacientes de edad avanzada, la evidencia actual demuestra por el contrario que es en este grupo donde realmente se obtienen los mejores resultados de la estrategia invasiva. 3. Infarto y choque cardiogénico El estudio SHOCK demostró que en el paciente con infarto que ingresa en choque cardiogénico

la

estrategia

invasiva

con

revascularización

temprana

mejora

el

pronóstico comparado con terapia conservadora que incluye fibrinolisis. Sin embargo estos resultados no se hicieron extensibles a mayores de 75 años.

El estudio SHOCK reclutó pacientes entre 1993 y 1997 y en ese momento el uso de stents e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa era muy bajo. Un estudio posterior encontró que en pacientes ancianos en choque cardiogénico, la angioplastia con stent se asocia a disminución de la mortalidad (46%) y fue ratificado en otro reporte de la Mayo Clinic. En conclusión con la tecnología actual de stent, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y clopidogrel, los ancianos que ingresen en choque cardiogénico deben ir a estrategia invasiva para revascularización temprana. 4. Angina Crónica estable El tratamiento médico de los pacientes con angina crónica estable está basado en el consumo de aspirina, betabloqueadores, estatinas e inhibidores ECA. Los beneficios se han presentado en la sección de manejo del infarto agudo de miocardio. En el paciente con angina de difícil manejo se puede intentar revascularización con angioplastia o cirugía. El estudio TIME evaluó en el anciano con angina estable crónica refractaria la utilidad de la revascularización coronaria. En el seguimiento a un año se demostró mejoría en los cuestionarios de calidad de vida, no hubo cambio en la mortalidad aunque no era parte del objetivo primario. Sin embargo se encontró que había un aumento de la mortalidad hospitalaria en los pacientes sometidos a revascularización que mejoraba en el seguimiento. Hay algunos detalles que se deben tener en cuenta al analizar los resultados. El criterio de ingreso era angina estable refractaria al menos a 2 drogas antisquémicas, por lo que comparar un tratamiento invasivo contra terapia conservadora hacia muy probable que no se presentara mejoría en el grupo

de tratamiento médico. Por otra parte 7% de los pacientes que se les

practicó cateterismo no tenían enfermedad coronaria y 46% de los pacientes en tratamiento médico debieron ser llevados a revascularización. Así que en conclusión los pacientes con angina estable refractaria al tratamiento médico pueden llevarse a revascularización con mejoría en la calidad de vida, aunque con un exceso de mortalidad hospitalaria (8.5% vs 4.1%). 5. Angioplastia coronaria Datos iniciales muestran que la angioplastia en los ancianos se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos y menor posibilidad de éxito. Un reporte reciente demuestra que pese al uso de stent e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa la

presencia de complicaciones es alta en mortalidad (1% en los menores de 65 años, 2.9% entre 65 y 79 años y 3.6% en mayores de 80 años) e IAM (1% vs. 1.4% vs. 2.6% respectivamente). Sin embargo al año la sobrevida es semejante a la de los pacientes de la misma edad. Estos resultados son mejores que los reportados previamente. Se ha evaluado específicamente el uso de stent coronario en la población anciana. En la población mayor de 75 años hay mayor mortalidad intrahospitalaria comparados con los más jóvenes (6.6% vs. 2.4%) e IAM (5.3% vs. 1.7%). Igualmente en el seguimiento a 3 años hay mayor mortalidad en el grupo de ancianos (15.4% vs. 5.8% p = 0.006). Pese a estos resultados el uso de stent no puede ser negado a los ancianos que lo requieren y es una alternativa importante en el tratamiento de la enfermedad coronaria. 6. Revascularización coronaria quirúrgica El aumento de la edad ha sido considerado un factor importante en el desarrollo de complicaciones relacionadas con revascularización coronaria quirúrgica. Sin embargo ha habido importantes avances en técnicas quirúrgicas y anestésicas, protección miocárdica y medidas de cuidado intensivo. Al igual que con la angioplastia los estudios recientes demuestran avances en cuanto a disminución de la mortalidad y mejores resultados incluso con mortalidad de solo 4.2% en población de 75 a 79 años. Por ello la edad solamente no puede ser usada como criterio de exclusión para la realización de cirugía en el paciente que lo necesite. LECTURAS RECOMENDADAS

1

Wenger NK, Gregoratos G, Kitzman DW et al. Guidelines of the cardiogeriatrics department of the Brazilian Cardiology society: commentary by Editorial Board Members of the American Journal of Geriatric Cardiology. Am Geriatr Cardiol 2004; 13: 209 – 16.

2

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3

Bach R, Cannon C, Weintraub W et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non–ST–segment elevation acute coronary syndromes. Ann Inter Med 2004; 141: 186 – 95.

4

Hochman J, Sleeper L, Webb J et al. Early revascularization in acute myocardial infarction

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by

cardiogenic

shock.

The

should

we

emergently

revascularize occluded coronaries for cardiogénico shock? (SHOCK) Invesigators. N Eng J Med 1999; 341: 625 – 34. 5

Dauerman H, Ryan T, Piper W, et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade– long experience. J Intensive Cardiol 2003; 15: 380 – 4.

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10

Smith K, Lamy A, Arthur H et al. Outcomes and costs of coronary artery bypass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a single tertiary centre. CMAJ 2001; 165: 759 – 64.

FALLA CARDIACA EN ANCIANOS La falla cardiaca es una de las más grandes e importantes causas de morbi mortalidad. Aunque se ha reconocido extensamente que la falla cardiaca crónica afecta a las personas ancianas se ha puesto muy poca atención al estudio y al tratamiento de este subgrupo de edad.

Los pacientes incluidos en los estudios

clínicos frecuentemente tienen una edad promedio alrededor de 60 años, en comparación con los datos reportados con los estudios epidemiológicos; se calcula que

la

falla

cardiaca

crónica

en

combinación

con

la

edad,

se

proyecta

aproximadamente para el año 2030 que habrá setenta millones de adultos en los Estados Unidos mayores de 65 años con falla cardiaca, esto debido en gran parte a una mejoría en la sobrevida que sigue Infarto Agudo del Miocardio (1). Epidemiología Prevalencia: Es claro, que en los estudios epidemiológicos evaluados a nivel poblacional, la prevalencia de falla cardiaca crónica y disfunción sistólica ventricular izquierda, aumenta progresivamente con la edad (1); en el estudio de Framingham, la prevalencia de falla cardiaca crónica fue de 0 a 0.8% en pacientes entre 50 y 59 años de edad e incremento al 9.2% en estos pacientes con edad comprendidas entre 80 y 90 años; de tal forma que, la prevalencia se duplica aproximadamente con cada década de edad (2). En la figura N. 1 se muestra los datos epidemiológicos de la prevalencia de falla cardiaca crónica y en la figura No.2 se observa la disfunción sistólica ventricular izquierda y como esta aumenta progresivamente con la edad. Incidencia de falla cardiaca: La incidencia de la falla cardiaca crónica, también aumenta con la edad como se demuestra en la figura No.3; en el estudio de Framingham, la incidencia de falla cardiaca crónica aumento en o.2% en personas de 45 a 54 años, al 4% en hombres de 85 a 94 años (1), una diferencia mas fuertemente relacionada con la edad se encontró en un estudio reciente, que combino el diagnostico clínico de falla cardiaca con el Ecocardiograma en el Oeste de Londres (3). La incidencia, incremento de 0.02 casos por mil personas por año en los pacientes de edad comprendida entre 25 y 34 años a 11.6% en estos cuya edad era mayor de 85 años, y la edad media de presentación fue de 76 años.

1

Factores de riesgo y etiología Los pacientes de edad avanzada quienes desarrollan falla cardiaca crónica antes de los 75 años, no parecen tener ninguna diferencia con relación a la etiología de los pacientes con falla cardiaca crónica quienes la desarrollan después de esta edad. Enfermedad cardiaca coronaria: La enfermedad cardiaca coronaria, es la causa más común de falla cardiaca crónica en todos los grupos de edad (1); la mayoría de los investigadores, encuentran que los pacientes de mas edad comparado con los jóvenes desarrollan falla cardiaca crónica después de un Infarto Agudo del Miocardio. 47% de aquellos pacientes con edad mayor de 75 años vs 23% de pacientes con edad menor de 75 años desarrollan falla cardiaca, después de un infarto de miocardio, por tanto la edad es un predictor independiente del desarrollo de falla cardiaca en pacientes post Infarto Agudo del Miocardio(1). Hipertensión: La hipertensión sigue siendo una de las mayores causas de falla cardiaca en todos los grupos de edad, aunque el riesgo relativo de falla cardiaca crónica que produce la

hipertensión arterial en la corte de Framingham fue mucho más bajo en

pacientes ancianos que en pacientes jóvenes, el riesgo absoluto fue mucho mas alto en este subgrupo de edad. En los estudios clínicos, los pacientes ancianos con hipertensión arterial parecen tener mas probabilidad de desarrollar falla cardiaca crónica que su contra parte joven.

Diabetes Mellitus: Así como con la hipertensión arterial, la diabetes en el estudio de Framingham, conlleva a un riesgo relativo menor pero un más grande o mayor riesgo absoluto de desarrollar falla cardiaca crónica en pacientes ancianos que en su contraparte más joven.

2

En un estudio de Connecticut, la diabetes fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de falla cardiaca crónica en una corte de pacientes ancianos (edad mayor de 65 años RR 2.9, intervalo de confianza de 2.0 a 4.3).(1) Otras condiciones que también están asociadas pero

mucho menos estudiadas

para el desarrollo de falla cardiaca crónica es enfermedad cardiaca valvular. Disfunción sistólica vs. diastólica: Desde hace mucho tiempo, se ha venido encontrando que la prevalencia de función sistólica alterada vs. Preservada difiere de acuerdo a los grupos de edad, alrededor de 11 pequeños estudios, 5 de estos encontraron que el aumento de la edad fue mucho mas probablemente asociado con falla cardiaca con función sistólica ventricular izquierda preservada, mientras otros 6 estudios no lo demostraron. En un reporte reciente del estado de Olmsted, en los cuales el primer diagnostico fue falla cardiaca crónica, solo en estos quienes tenían edad mayor de 90 años, esta, fue un predictor independiente de falla cardiaca crónica con función sistólica ventricular izquierda conservada(4). Un pequeño estudio del grupo de Framingham, encontró que los pacientes con falla cardiaca crónica y función sistólica ventricular izquierda preservada, fueron ligeramente mas jóvenes que estos con falla cardiaca crónica y función sistólica ventricular izquierda alterada (promedio de edad 72 +/- 9 vs. 74 +/- 7 años)(5). Contribuyentes morfológicos y fisiológicos de la falla cardiaca en el paciente anciano: La edad normalmente viene acompañada de una alteración significativa en la morfología cardiovascular y en la función. Existen cambios evidentes en los vasos sanguíneos, el miocardio,

y la función autonómica, y todos estos cambios se

consideran que potencialmente pueden incrementar la probabilidad de falla cardiaca, incluso en adultos jóvenes sin factores de riesgo del estilo de vida o historia familiar de enfermedad cardiaca. Cambios Vasculares:

3

Con el paso de los años, la rigidez vascular es inexorable.

Fragmentación de la

Elastina (especialmente en los vasos centrales), con una acumulación mural de colágeno y calcificaciones que los hace menos distensibles y por tanto producen una alteración de la complacencia vascular (6). Mientras que la presión sanguínea sistólica incrementada es una manifestación de la rigidez vascular periférica incluso en ancianos normotensos, las ondas de presión intravascular reflejadas de los vasos periféricos rígidos, se acompañan de un aumento de la impedancia vascular central, de tal forma que, la rigidez del árbol vascular en los corazones envejecidos, hacen que este requiera una mayor fuerza de contracción, para vencer el estrés de la post carga independiente de la presión arterial. El envejecimiento vascular, también esta asociado con una síntesis reducida de oxido nítrico endotelial, uno de los péptidos reguladores más importantes. De tal forma, que él oxido nítrico reducido disminuye la capacidad de las grandes arterias a vasodilatarse en respuesta a demandas de estrés. Cambios Miocárdicos: Los miocitos en el envejecimiento, típicamente se hipertrofian debido a un aumento de la post carga, sin embargo, esta estimulación de crecimiento también acelera la progresión de los miocitos hacia la apoptosis, una secuencia de

muerte celular

programada que es catalizada por el crecimiento celular y el alto estrés oxidativo, la progresiva perdida celular, es más prominente en el ventrículo izquierdo en el envejecimiento, donde el estrés de la post carga es mucho mas grande (6). En todos los corazones viejos, incluso estos con función sistólica ventricular preservada, la apoptosis y la hipertrofia celular relacionada, resultan en un incremento en la rigidez de la pared ventricular. Calcio intramural, y depósitos de colágeno, también acontecen con la edad; los cambios relacionados con la edad en el flujo de calcio intracelular, contribuyen a las alteraciones del llenado diastólico. En diástole, el calcio es activamente tomado dentro del retículo sarcoplasmico del miocito; Cambios relacionados con la edad en el mecanismo celular, tienden a retardar esta desviación de calcio, y el llenado diastólico final en el ventrículo

4

izquierdo y derecho, tienden también a ser enlentecidos independientes de las presiones de post carga. Cambios Autonómicos: Los cambios autonómicos relacionados con la edad son también importantes, hay una reducida respuesta de receptores beta 1 adrenergicos, que alteran la frecuencia cardiaca máxima y la reserva contráctil (6); incluso, en pacientes de edad

sanos,

quienes

tienen

función

cardiaca

sistólica

normal,

progresivas

limitaciones cronotrópicas, contribuyen a la reserva del gasto cardiaco reducido; adicionalmente, reducción en la respuesta de los receptores adrenergicos beta 2, limitan la vasodilatación, adicionando una propensión para la isquemia y a altos estados de post carga. Condiciones coomorbidas asociadas: El efecto neto de la desventaja fisiológica de una reserva cardiaca progresivamente disminuida para la mayoría de los pacientes con edad avanzada, se manifiesta Incluso

en

pacientes

ancianos,

en

quienes

su

función

cardiaca

parece

excelentemente normal al reposo, condiciones que lo estresan fisiológicamente, pueden rápidamente sobrepasar esta reserva cardiaca funcional. Infortunadamente, las enfermedades coomorbidas asociadas son muy comunes entre los adultos ancianos y con frecuencia contribuyen a la desestabilización de la falla cardiaca. Entre las condiciones coomorbidas que empeorarían la falla cardiaca figuran: 1. Hipertensión arterial. 2. Enfermedad cardiaca coronaria. 3. Fibrilación auricular. Las enfermedades no cardiacas son también extremadamente

comunes entre

individuos ancianos; Infecciones, alteraciones metabólicas especialmente diabetes, enfermedad tiroidea, anemia, insuficiencia renal y cáncer son algunas de las enfermedades prevalentes que con frecuencia sobrepasan la reserva cardiovascular del anciano (6). Deterioro de la funcional renal, debido a agentes antinflamatorios no esteroideos, y retención de líquidos debido a esteroides son efectos adversos drogas muy comunes.

5

Intrahospitalariamente, la sobrecarga de fluidos intravascular y los productos sanguíneos, son a menudo administrados a frecuencia excesiva que excede la capacitancia intramuscular del corazón de los pacientes ancianos. Contribuyentes no fisiológicos de la falla cardiaca en el anciano: Alta ingesta dietaria de sal, es una condición importante que contribuye a desestabilizar los pacientes en falla cardiaca; las recomendaciones de las guias internacionales, recomiendan limitar el ingreso promedio de sal a 100ml/día (equivalente a 2.3gr de sodio o 5.8 gr de cloruro de sodio). Sin embargo, en la práctica esto podría ser muy difícil para muchos pacientes de edad avanzada, la sensación gustativa esta frecuentemente disminuida como una función de la edad, produciendo un más grande deseo por comidas saladas. Pacientes ancianos, también tienen reducida capacidad para preparar comidas frescas, y raramente comidas un poco mas procesadas, las cuales conllevan a un incremento comúnmente observado en el ingreso de sal entre la población adulta; no solamente la ingesta crónica de sal, empeora la rigidez vascular, sino que, dentro de los vasos envejecidos no complacientes, el incremento de volumen día a día secundario al ingreso de sal, se traduce en una presión sanguínea mas alto y congestión (6), haciendo esta condición mucho mas mala; la edad, esta asociada por tanto con una Homeostasis del sodio reducida, con mas grande sensibilidad la sal. El estilo de vida sedentario es similarmente deletéreo, muchos adultos ancianos reducen la actividad debido a la artritis o a otras condiciones físicas limitantes. A pesar de la verdad que, prescribir ejercicio debería ser muy benéficos para los pacientes de edad avanzada, Ancianos incluso no muy avanzados en edad, típicamente reducen su actividad física con frecuencia mucho mas allá de los limites que se consideran ya peligrosos. Paradójicamente la carencia de ejercicio es un significante factor de riesgo cardiovascular para mayoría de los ancianos. Presión sanguínea, enfermedad arteriosclerótica, rigidez vascular, incompetencia vasodilatadora y muchas enfermedades no cardiacas todas, empeoran estas en la medida que el paciente presente una condición de sedentarismo; adicionalmente el

6

desgaste del músculo esquelético relacionado con

la edad (sarcopenia)

y

osteoporosis, se ven intensificadas por el estilo de vida sedentario. El alcoholismo entre los pacientes ancianos, es también mas común que lo que con frecuencia se aprecia, y es frecuente origen de inestabilidad cardiaca. No solo el alcohol disminuye la función inotropica, sino que este incrementa la incidencia de hipertensión y fibrilación auricular (6).

Presentación clínica: La disnea de esfuerzo, la ortopnea y el edema de extremidades inferiores, son considerados los pilares fundamentales de los síntomas de falla cardiaca sistólica; en pacientes ancianos, estos con frecuencia se presentan en forma mas sutil; Confusión, somnolencia, fatiga, anorexia, depresión y actividad física disminuida, son manifestaciones típicamente mas comunes de falla cardiaca en pacientes muy ancianos (6). Un acoplamiento anormal entre la función vascular y miocárdica, probablemente representa algunos de los síntomas en adultos ancianos; en estos una respuesta vascular envejecida, es menos capaz de compensar para una función cardiaca reducida, y la perfusión, podría estar particularmente comprometida al músculo esquelético, al cerebro y a otros órganos vitales. La presentación de falla cardiaca diastólica, podría ser un poco mas precipitosa especialmente cuando la isquemia agudamente interrumpe la recaptación del calcio dentro del retículo sarcoplasmico, o cuando la fibrilación auricular, la infección, la hipertensión u otros factores estresantes que llevan a un cambio súbito en la hemodinámica, hagan exceder la capacidad compensatoria del corazón envejecido. Los pacientes con frecuencia, se hacen agudamente cortos de respiración especialmente en el contexto de un cuadro febril, un dolor torácico o palpitaciones. Examen físico: Típicamente la falla cardiaca sistólica, incluye una presión venosa yugular elevada, reflujo Hepato-yugular, galope por S3, estertores pulmonares y edema periférico.

7

Sin embargo, los signos físicos de los adultos ancianos son con frecuencia sutiles, y no

específicos,

los

sonidos

cardiacos

son

mas

difíciles

de

discriminar,

particularmente si el paciente esta confuso e incapaz de mantenerse quieto. La insuficiencia venosa crónica, y la atelectasia pulmonar, están con frecuencia presentes oscureciendo las implicaciones del edema periférico y los estertores pulmonares. A diferencia de la falla cardiaca sistólica, la falla cardiaca diastólica, es mas probable que se presente con acortamiento agudo de la respiración, especialmente la asociación con isquemia, fiebre, infección, anemia, taquiarritmias, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida u otros factores precipitantes (6), el galope por S3 es menor probable dado que la función ventricular izquierda esta mas frecuentemente preservada. Contrariamente, un galope por S4 es un hallazgo no especifico, que podría ser difícil de apreciar por ejemplo, en un paciente con enfermedad pulmonar crónica, o incluso ausentes, como es el caso de los pacientes con fibrilación auricular. Asociación fisiopatologica con falla cardiaca en ancianos 1. La masa ventricular y la hipertrofia ventricular izquierda: En pacientes ancianos, la masa ventricular medida por Ecocardiograma, esta relacionada en forma significativa con la incidencia de falla cardiaca; la hipertrofia de estos pacientes, esta comúnmente clasificada como excéntrica; en pacientes ancianos, tanto el patrón excéntrico como el patrón concéntrico fueron claramente asociados con e incrementado riesgo de falla cardiaca. 2. Función sistólica vs. Diastólica: Datos del estudio The cardiovascular Health Study,(7), con relación a la función sistólica y diastólica, en el estudio de falla cardiaca en ancianos, se encontró que estos pacientes, fueron más probables a tener una función sistólica normal, con alteraciones en las velocidades de llenado diastólico. 3. Variabilidad RR: La variabilidad de la frecuencia cardiaca, ha sido útil para identificar un imbalance simpato-vagal, consistente con anormalidades del sistema nervioso autonómico; la variabilidad de la frecuencia cardiaca esta alterada en forma significativa en las personas ancianas con falla cardiaca sistólica y Diastólica comparativamente con los otros grupos de edad. La falla cardiaca sistólica, tiene una tendencia a un empeoramiento a un mayor de la

8

variabilidad de la frecuencia cardiaca, comparado con los pacientes con falla cardiaca diastólica. 4. Tamaño de la aurícula izquierda y falla cardiaca: datos del estudio The Cardiovascular Health study (7), han demostrado una relación predictiva entre el tamaño de la aurícula izquierda y la incidencia de falla cardiaca, la relación probablemente representa un agrandamiento patológico de aurícula izquierda en asociación con una alteración importante de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo. 5. Debilidad o flaqueza: La debilidad en el paciente anciano, es un síndrome clínico basado en criterios de disminución de la fuerza, enlentecimiento de la velocidad para caminar, baja actividad física y perdida no intencional de peso. La falla cardiaca congestiva, estuvo fuertemente asociada con debilidad, con un incremento siete veces en la prevalencia en estos pacientes quienes fueron mas débiles, comparados con estos quienes no fueron mas débiles (7). El síndrome clínico de debilidad fue también asociado con un miocardio disfuncional, como fue claramente evidenciado por una función sistólica ventricular izquierda global reducida, y por un incremento de la masa ventricular izquierda (7). Genética de la falla cardiaca y edad: Existen investigaciones, que han asociado a los receptores tipo 1 de la angiotensina II y a su polimorfismo con un riesgo incrementado de hipertensión, y enfermedad cardiovascular incidente (8); se encuentra una tendencia a un incremento del riesgo

de

falla cardiaca congestiva, asociada al genotipo CC, cuando es

comparado con el genotipo AA de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (8). Manejo de la falla cardiaca aguda en pacientes ancianos: El manejo de la falla cardiaca aguda en los pacientes ancianos debe primar la movilización de líquidos, especialmente en aquellos pacientes con edema pulmonar. La terapia estándar incluye: 1. Diuréticos. 2. Considerar nitratos para producir vasodilatación de los vasos de capacitancia. 3. Preferir los diuréticos por vía intravenosa por la mala absorción de la vía oral. 4. En algunos casos de falla severa, la utilización de soporte inotrópico con Dobutamina o Milrinone que ayudan al soporte inotrópico y a reducción de la post carga. 5. Vasodilatadores tipo Nitroprusiato podría ser considerado para mejorar el gasto cardiaco.

9

6. Suplemento de oxígeno para mantener saturación de oxígeno por encima de 92. 7. Controles estricto de la perdida de electrolitos que incluye potasio y magnesio. 8. Telemetría para monitorear arritmias. En el manejo inotrópico, existen sustancias muy prometedoras, como son los sensibilizadores de los canales del calcio, como es caso del Levosimendan, dada su baja incidencia de aparición de arritmias, con este tratamiento, y con estudios que en

el

momento

actual,

están

demostrando

reducción

de

la

mortalidad

especialmente en pacientes con estados de falla cardiaca y gasto cardiaco severamente disminuido, como lo demostró el estudio LIDO, o en pacientes con falla cardiaca post infarto como lo demostró el estudio RUSSLAN (10).

Hay una

consideración critica importante en el manejo de la falla cardiaca aguda en el anciano, y es la

alta prevalencia de falla cardiaca diastólica; casi todos los

pacientes mayores de 70 años tiene alguno grado de disfunción diastólica, y mas del 50% de los pacientes con falla cardiaca mayores de 70 años, tienen fracción de eyección ventricular izquierda por encima del 50%, con un cuadro congestivo ocurrido en forma predominante, como un resultado del llenado ventricular izquierdo anormal (6).

El manejo diurético en estas condiciones debería ser

cuidadosamente dosificado, a fin de evitar el compromiso hemodinámico por la sobre diuresis. El manejo de la falla cardiaca diastólica y sistólica también obliga a una pronta identificación y modificación de los factores precipitantes. El tratamiento de la isquemia, la hipertensión, la anemia, y las infecciones son usualmente factores contribuyentes o facilitadores de la falla cardiaca y su corrección facilita su resolución. Para aquellos pacientes quienes se presentan con un nuevo inicio de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, se debe considerar fuertemente la posibilidad de cardioversion eléctrica, posiblemente guiada con Eco Transesofagico a fin de minimizar el riesgo trombo embólico, y el control de esta respuesta ventricular o la resolución de esta arritmia, debería ser una prioridad; hay que tener una consideración especial en el manejo de la falla aguda en el paciente anciano, y es un Inter-relación con la disfunción renal dado que los pacientes ancianos sufren de una perdida progresiva de la filtración glomerular como una función del envejecimiento. Ellos también se encuentran con una rigidez vascular

10

intrínseca aumentada, y hay una alta prevalencia también de estenosis de arteria renal, y una capacidad disminuida de la auto regulación para mantener una adecuada perfusión periférica. De tal forma que, la susceptibilidad para la hipoperfusión renal en pacientes ancianos, es alta y por tanto los esfuerzos a fin de preservar un adecuado flujo en falla cardiaca aguda descompensada, son una prioridad; por tanto que, cualquier medida farmacológica que facilite mantener un flujo y una perfusión adecuada, son absolutamente necesarios en este contexto (6). Manejo de la falla cardiaca crónica: 1. El manejo de la falla cardiaca crónica en el paciente anciano incluye la mejoría de los síntomas. 2. Aumentar la capacidad funcional. 3. Mejora la calidad de vida. 4. Preservar la independencia. 5. Prolongar la sobrevida. Infortunadamente, la exclusión de pacientes ancianos de los estudios en pruebas terapéuticas con frecuencia limita la racionalidad de las opciones terapéuticas, y con frecuencia se omiten terapias farmacológicas cuando la relación riesgo beneficios es algo ambigua, especialmente en lo relacionado con el temor con los fenómenos asociados con hipotensión; sin embargo, la mayoría de los análisis demuestran que los pacientes ancianos pueden beneficiarse en forma significativa de las opciones terapéuticas que hoy en día demuestran beneficios en la reducción de la morbi mortalidad en falla cardiaca; de todas formas, dada la variabilidad que tiene esta población de pacientes ancianos, el manejo de este subgrupo particular debería estar individualizado para circunstancia del paciente y para cada una de sus necesidades.

Tratamiento de la falla cardiaca sistólica en el paciente anciano: Diuréticos: Los diuréticos siguen siendo el componente mas importante en lo referente a la mejoría de los síntomas de congestión en el manejo de la falla cardiaca. Sorprendentemente, existe poca información con miras a la eficacia y

11

seguridad

de la terapia con diuréticos en pacientes con falla cardiaca congestiva

en general. y mucho más en lo relacionado con pacientes de edad avanzada. La carencia de alternativas hacia el control de los síntomas de congestión, implica que los diuréticos deben seguir siendo usados como agentes de primera línea en el manejo de los pacientes con falla cardiaca congestiva. Consideraciones con relación al uso de diuréticos en falla cardiaca en ancianos: 1. Especialmente en lo que tiene que ver con el impacto de los diuréticos en el balance hidroelectrolitico. El imbalance hidroelectrolitico, es el efecto adverso mas común de la terapia crónica con diuréticos, y su incidencia oscila entre el 14 al 60% (11); posibles anomalías bioquímicas incluyen hipokalemia, hiponatremia, hipomagnasemia, hiperuricemia y alcalosis metabólica.

La

hipokalemia asociada a los diuréticos, podría incrementar el riesgo de mortalidad arrítmica en los pacientes. Los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkalemia, particularmente en aquellos pacientes quienes también están recibiendo tratamiento con inhibidores de la ECA, lo cual implica no una contraindicación sino una observación

muchos mas estricta de esta

alteración metabólica. 2.

El optimo uso de diuréticos en falla cardiaca, debe incorporar una apropiada restricción de la dieta de sodio, usualmente de 2gr de sal al día, con un control de peso diario; el objetivo con el paciente deberia ser un estado de euvolemia y la dosis de los diuréticos, debería ser ajustada y mantenida con relación a este peso seco del paciente.

3. Hay que tener también consideración especial, ya que los diuréticos podrían empeorar la función renal usualmente relacionada a hipotensión o sobre diuresis; de tal forma, que es muy importante en el monitoreo del tratamiento con diuréticos, la vigilancia de la función renal, los electrolitos, los episodios de hipotensión y la sobre diuresis.

Bloqueadores de los receptores de la Aldosterona El estudio RALES, discrimino pacientes en clase funcional II y IV, con una edad promedio de 67 años, a dosis bajas de Espironolactona, dosis promedio 26mg/día, que se adiciono a la terapia completa convencional, que incluía inhibidores de la

12

ECA; este estudio, demostró una disminución de la mortalidad, disminución del numero de rehospitalizaciones y mejoría en la clase funcional. Esta reducción de la mortalidad alcanzo a ser de un 30%. La reducción de la mortalidad, fue similar en pacientes mayores que o igual o menores que los pacientes de 67 años (1); también existen demostraciones, con otro bloqueador de los receptores de Aldosterona que es el Eplerenone, el cual es un receptores de la Aldosterona mas selectivo, y que en el estudio EPHESUS, demostró también una reducción de la mortalidad en pacientes con falla cardiaca post infarto. Digitálicos : Los Digitálicos, mejoran los síntomas y disminuyen las hospitalizaciones en pacientes con falla cardiaca sistólica sintomática, quienes vienen siendo tratados con inhibidores de la ECA y diuréticos, pero no tienen un impacto en la mortalidad cardiovascular o total (6),

estos efectos son similares en pacientes jóvenes o

ancianos incluyendo octogenarios. Así, se podría prescribir digoxina para pacientes ancianos con falla cardiaca sistólica, quienes permanezcan sintomáticos a pesar de la terapia estándar para el tratamiento de la falla cardiaca. Recientemente, un análisis de subgrupo para el estudio DIG (12), encontró que los efectos de la digoxina, fueron similares en los pacientes con falla cardiaca de todas las edades, incluyendo estos en edades mayores de 80 años; y los efectos adversos atribuibles directamente a la digoxina, no se incrementaron en forma significativa con la edad a la dosis relativamente normal de digoxina (concentración promedio de digoxina 0.9ngr/ml) utilizadas en el estudio DIG.(12)

Basados en estos

hallazgos, bajas dosis de digoxina son recomendadas en pacientes con falla cardiaca sistólica, quienes permanezcan significativamente sintomáticos a pesar de las otras terapias. Las dosis recomendadas para pacientes de edad avanzada con función renal preservada, debería ser de 0.1mgr/día, sin una dosis de carga. Para

pacientes

con una depuración de creatinina menor de 30ml/min, podrían

obtenerse los niveles terapéuticos, con dosis tan bajas dosis como 0.125mg uno a tres veces por semana. Aunque el monitoreo rutinario de los niveles de digoxina no es una practica común, se recomendaría en el caso de estos pacientes solo una evaluación de los niveles de

13

digoxina,

durante

las

primeras

semanas

después

de

iniciada

la

terapia

principalmente a fin de evitar la toxicidad. Los niveles de digoxina mayor o igual a 1ngr/ml en pacientes de edad avanzada, están asociados con una incrementada toxicidad, sin un aumento significativo de la eficacia, de tal forma que deberían ser evitados (14), (34). Efectos adversos de digoxina incluyen: bradicardia, bloqueo cardiaco, taquicardia supraventricular y ventricular, alteraciones gastro intestinales, y desordenes del sistema nervioso central especialmente cambios visuales. Sospecha de intoxicación por digital obliga a una suspensión temporal de la medicación, evaluación de la función renal y los electrolitos (incluyendo calcio y magnesio) y medición de los niveles de digoxina. Es importante también revisar el resto de medicación concomitante, a fin de modificar los potenciales medicamentos que pueden aumentar los

niveles de

digoxina por interacción farmacológica, como ocurre con Amiodarona y Verapamilo (13). Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (34): Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II, son la piedra angular de la terapia para disfunción sistólica ventricular izquierda; hay suficiente evidencia, que demuestra que los inhibidores de la ECA son tan efectivos en pacientes ancianos, como para aquellos pacientes mas jóvenes; en ambos se ha demostrado tanto beneficio en mortalidad como en calidad de vida (15), sin embargo, los adultos mayores son mas probables a tener contraindicaciones para los inhibidores de la ECA, (por ejemplo disfunción renal y

estenosis de arteria

renal), y mayor susceptibilidad a efectos adversos (ejemplo empeoramiento de disturbios hidro electroliticos, hipotensión ortostatica y tos). En el estudio ATLAS en el cual se comparaban bajas dosis con altas dosis de Lisinopril en pacientes con falla cardiaca crónica, y cuyo promedio de edad fue 64 años, no se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre las dosis para el punto final primario de todas las causas de mortalidad, aunque el punto final secundario de todas las causas de mortalidad o todas las causas de hospitalizaciones, fue reducido en forma significativa por las dosis altas comparado con las dosis bajas de Lisinopril; esta reducción del riesgo relativo para este punto final secundario con altas dosis, fue

14

similar en aquellos pacientes mayores de 70 años que en estos menores de 70 años (16). En reciente meta análisis de inhibidores de la ECA, se encontró que el beneficio absoluto, fue similar en pacientes mayores o menores de 60 años; basados en estos datos, todas las personas con fracción de eyección reducida, deberían recibir inhibidor de la ECA, a menos que tengan contraindicaciones para su uso. La titulación de la dosis en pacientes en edad avanzada debería ser gradual, con medición estrecha de los niveles de creatinina y potasio. Leves incrementos de la creatinina serica, menos de 0.5mg/dl, por encima de la creatinina basal, y potasio menor de 5.5meq/l, generalmente no requieren suspensión de la terapia, pero si requieren una estrecha y continuada observación. Una modesta reducción en los diuréticos, podría ser necesaria y podría atenuar los efectos adversos de la terapia con inhibidores de la ECA en la función renal y reducir el riesgo de hipotensión. En la figura N° 4, se observan los efectos de los inhibidores de la angiotensina II en la mortalidad y en la admisión por falla cardiaca en pacientes ancianos comparado con pacientes más jóvenes. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) (34): Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, son mejor tolerados que los inhibidores de la ECA, y han estado asociados con mejoría en los pacientes con falla cardiaca que son incapaces de tolerar los inhibidores de la ECA, debido a todos o a otros efectos colaterales (13) sin embargo, la

equivalencia de los ARA II a los

inhibidores de la ECA con respecto a los resultados clínicos, no han sido totalmente establecidos y los inhibidores de la ECA permanecen actualmente como la terapia de primera línea en este grupo de pacientes. Existe evidencia del estudio Val-HeFT (17), indicando que la adición de un ARA-II, a un inhibidores de la ECA, podría estar asociado con mejoría de los síntomas, calidad de vida, así como también menor numero de hospitalizaciones, en un grupo de pacientes que no están recibiendo concomitantemente betabloqueadores: En este estudio el Val-HeFT con Valsartan, un análisis adicional, demostró un efecto benéfico en morbilidad y en la mortalidad, niveles de neuro-hormonas, función

15

ventricular izquierda y calidad de vida, tanto en pacientes ancianos mayores de 65 años, como en pacientes no ancianos menores de 65 años (18). En el estudio ELITE y ELITE 2, donde se evalúo Losartan vs Captopril, en pacientes de edad mayor o igual a 65 años con falla cardiaca, en ambos estudios el Losartan fue mucho mejor tolerado que el Captopril, y solamente el 9.7% de los pacientes en el ELITE-2, descontinuaron el tratamiento debido efectos adversos comparado contra el 14.7% en el grupo de Captopril (P>0.01) (20). Aunque el Losartan no fue superior en reducir la morbilidad en este estudio, el estudio tampoco fue suficientemente poderoso para detectar equivalencia entre los dos tratamientos (20). Recientemente, el estudio CHARM, uno de los mas grandes estudios realizados en falla cardiaca, comparando 3 brazos paralelos aleatorizados con mas de

7.601

pacientes

con

falla

cardiaca

sintomática;

este

estudio

comparo

Cardesartan con placebo, en tres distintas poblaciones: pacientes con fracción de eyección menor del 40%, quienes estaba recibiendo inhibidores de la ECA (CHARMADICIONADO), o no recibiendo inhibidores de la ECA debido a intolerancia previamente documentada (CHARM -ALTERNATIVO), y pacientes

con fracción de

eyección mayor del 40% (CHARM-PRESERVADO), el punto final primario del estudio global, fueron todas las causas de mortalidad, y para todos los tres componentes del estudio, fue muerte cardiovascular u hospitalizaciones por empeoramiento de falla cardiaca (21), los resultados totales del estudio, mostraron un mayor beneficio en los pacientes tratados con Candesartan, comparados con placebo para todas las causas de mortalidad (P=0.055): Si observamos en este estudio, los 1736 pacientes mayor o igual a 75 años, mostraron un mayor beneficio con Candesartan que los pacientes mas jóvenes. En el estudio CHARM-ADICIONADO, la adición de Candesartan a la terapia con un inhibidor de la ECA, disminuyo el riesgo de muerte cardiovascular y admisiones hospitalarias por falla cardiaca en un 15% (P=0.011) (22), y a diferencia del estudio Val-HeFT, el efecto benéfico de Candesartan también fue visto en pacientes tratados con un inhibidor de la ECA y un betabloqueador. En el estudio CHARM-ALTERNATIVO, hubo un 23% de reducción del riesgo relativo en la mortalidad cardiovascular o las admisiones hospitalarias por falla cardiaca con Cardesartan (P=0.004).

Estos resultados de los puntos

compuestos, fueron debidos a un 32% de reducción en la admisión hospitalaria por falla cardiaca (P > 0.0001), y hubo también una reducción del 15% no significativa en las muertes cardiovasculares comparadas con placebo (P=0.072).

Finalmente

en el estudio CHARM-PRESERVADO, Candesartan tuvo un impacto moderado en la admisiones hospitalarias por falla cardiaca, aunque esta reducción no fue estadísticamente significativa.

16

Definitivamente, queda una clara demostración indicando que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II), son apropiados en el tratamiento de pacientes con falla cardiaca, particularmente aquellos pacientes quienes son incapaces de utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina II, y en algunos casos podría lograrse una reducción en el numero hospitalizaciones, en pacientes quienes han tenido episodios de recaídas (19).

En la tabla N° 1, se

evalúan los estudios clínicos de bloqueadores de los receptores de angiotensina II en pacientes ancianos con falla cardiaca.

Hidralazina combinada con Dinitrato de Isosorbide : Si bien es cierto el estudio V-HeFT-I, mostró un gran beneficio en la mortalidad con la combinación de vasodilatadores Dinitrato de isosorbide e hidralazina, este estudio recluto a muy pocos pacientes ancianos y no reporto efectos relacionados con la edad (23). Igualmente en un estudio recientemente publicado, donde se utilizó la combinación de Dinitrato de Isosorbide e hidralazina en pacientes con falla cardiaca de raza negro, no hubo un grupo de pacientes con edad avanzada, y la edad promedio en este grupo fue de 56.7 +/- 12.7 años. En este estudio no se presenta análisis específico de subgrupos en pacientes de edad avanzada de raza negra (24). En pacientes con edad avanzada estos medicamentos con accion vasodilatadora deberian utilizarse cuidadosamente debido al riesgo de hipotension (34) Betabloqueadores en falla cardiaca: Es claramente reconocido hoy en día que los betabloqueadores mejoran la función ventricular izquierda, disminuyen las arritmias, reducen la remodelación y mejoran la mortalidad total incluyendo la muerte súbita, en una gran población de pacientes con falla cardiaca congestiva en clase funcional II a IV de la NYHA (New York Heart Association Class), esto incluye pacientes de edades hasta 80 años (6), consecuentemente, los betabloqueadores están ahora reconocidos como la terapia estándar para pacientes estables, euvolemicos y sin mayores contraindicaciones; sin embargo, la edad esta asociada con una progresiva perdida de las células del nodo, con frecuencia llevando a bradiarritmias y bloqueo AV completo, y limitando

17

la seguridad de los betabloqueadores en adultos ancianos; adicionalmente, enfermedad hiper-reactiva de la vía aérea puede contraindicar su administración. En la mayoría de los pacientes adultos los betabloqueadores son bien tolerados, y el más grande obstáculo para su uso podría ser el rechazo de los médicos para usar esta medicación, que inicialmente les complica el manejo y que hasta no hace muchos

años

estaban

contraindicados

en

pacientes

con

falla

cardiaca.

Desafortunadamente, tal rechazo le quita el beneficio a los pacientes ancianos con falla cardiaca, de una terapia de eficacia superior en un gran número de pacientes y que en realidad es una terapia muy bien tolerada (6). El US Carvedilol Trial, encontró una reducción estadísticamente significativa en las muertes en pacientes con falla cardiaca clase funcional II a IV, y esta fue similar para los pacientes mas jóvenes que para aquellos mayores de 59 años (25); la reducción de las hospitalizaciones cardiovasculares no fue tampoco dependiente de la edad. Otro estudio con betabloqueadores, que demostró un efecto en la edad en el tratamiento fue el MERIT-HF

(26), y aunque en este estudios hubo un ligero

menor beneficio en el percentil de edad superior, esto

no fue significativo y un

efecto beneficioso en el tratamiento debería ser esperado. La edad promedio de los pacientes de este estudio fue 64 años, 37% de los pacientes estuvieron entre 40 y 60 años, 37% entre 61 y 70 años, y 28% fueron mayores o igual a 71 años de edad; adicionalmente, un meta análisis recientemente publicado en el cual se evalúan la falla cardiaca en pacientes ancianos con el uso de betabloqueadores, se demostró, que los pacientes ancianos y los pacientes no ancianos con falla cardiaca congestiva crónica, obtenían un considerable beneficio pronostico de las terapias con betabloqueadores, sin que se demostrara una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de mayor o menor de edad (27) en la Figura N° 5, se aprecia como en este meta análisis los beneficios de falla cardiaca con relación al uso de betabloqueadores en pacientes ancianos vs. no ancianos y en la Figura N° 6 se aprecia el beneficio del uso de betabloqueadores en pacientes ancianos comparados con placebo. Si bien es cierto, que los pacientes ancianos con falla cardiaca tienen una mas alta mortalidad que los pacientes no ancianos con falla cardiaca, los pacientes ancianos y los no ancianos con falla cardiaca demostraron un considerable beneficio pronostico de la terapia con betabloqueadores, sin una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad total entre los dos grupos. Este estudio, confirma el hecho y la opinión de que los betabloqueadores deberían ser mantenidos para los pacientes independiente de la edad; de tal forma que, la contraindicación de betabloqueadores basados en la edad sola parecen ser

18

totalmente infundados,

por tanto se deja la recomendación, que todos los

pacientes con falla cardiaca sistólica independiente de la edad, deberían recibir estos agentes a menos que exista contra indicación para su uso o no lo puedan tolerar (20). En la tabla N° 2 se observan los diferentes estudios clínicos con betabloqueadores con el análisis del subgrupo de edad avanzada y su reducción de riesgo Similar al uso de inhibidores de la ECA, la dosis de betabloqueadores debería iniciarse bajo y avanzar lentamente hasta la dosis máxima que el paciente tolere, el primer mes requiere una vigilancia, un monitoreo estricto con base a la presión sanguínea, el estado de volumen y a su efecto inotrópico negativo inicial que puede tener esta medicación; sin embargo, con el tiempo el medicamento se hace mucho mas tolerable, el aumento progresivo de la medicación en pacientes ancianos, podría ser mucho mas lento que en los pacientes mas jóvenes, incluso en el curso de meses, a fin de minimizar el potencial para confusión y ansiedad que genera la utilización de esta medicación cuando se hacen cambios muy rápidos (6). Recientemente el único estudio realizado en pacientes ancianos con falla cardiaca (el estudios SENIORS con el medicamento Nevibolol), este fue un estudio aleatorizado doble ciego que mostró que el Nevibolol, un betabloqueadores con propiedades vasodilatadores, es un efectivo y bien tolerado tratamiento para pacientes con falla cardiaca en edad avanzada (28); el punto final primario de este estudio, fue la combinación de todas las causas de mortalidad y admisiones hospitalarias cardiovasculares.

En este estudio se encontró una reducción

significativa del 14% en el grupo de Nevibolol, y ambos elementos del punto final primario contribuyeron igualmente a la reducción. En el punto final secundario de todas las causas de mortalidad, solo fue reducido en un 12% pero esto no alcanzo una significancia estadística. Este estudio, involucro 2135 pacientes ancianos de 70 años o mas con falla cardiaca de 10 países Europeos, quienes aleatorizaron estos pacientes a Nevibolol o placebo, la edad promedio fue de 76 años y el medicamento Nevibolol fue titulado hasta alcanzar una dosis blanco de 10mg/día;

la dosis promedio alcanzada fue

7.7mg/día en dos tercios de los pacientes, de tal forma que la mayoría de los pacientes ancianos, pueden tolerar dosis aceptables de este medicamento, que demostró beneficio en la reducción del punto final primario combinado de todas las causas de mortalidad y admisiones hospitalarias cardiovasculares (28).

19

En la figura N° 7, se aprecia la gráfica de la diferencia en el punto final combinado primario de todas las causas de muerte y admisiones hospitalarias en el estudio SENIORS. (28) Si bien es cierto en el mercado existe una gran numero de betabloqueadores al momento actual, los betabloqueadores con evidencia en estudios clínicos y aceptados para utilización en falla cardiaca son: 1.

Carvedilol.

2.

Metoprolol Succinato.

3.

Bisoprolol

4.

Con Base en el estudio SENIORS seria ahora además el Nebivolol.

La dosis de inicio de los betabloqueadores deberían ser dosis bajas y aumentar lentamente, estas no deberían ser incrementadas a una o dos semanas de intervalo hasta obtener la dosis de mantenimiento, la dosificación de los Betabloqueadores aprobados en Falla cardiaca son: 1. Carvedilol 3.125mg/2 al día, aumentar cada 1 a dos semanas hasta la dosis máxima de 25 mgr cada 12 horas. 2. Metoprolol Succinato 12.5 día e ir aumentando cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis máxima de 200 mgr día 3. Bisoprolol

1.25mg/día ir aumentando cada 1 a 2 semanas hasta la dosis

máxima de 10 mgr día. Con una adecuada selección de los pacientes, y una adecuada titulación de la dosis, la mayoría de los pacientes con falla cardiaca

son capaces de tolerar el uso de

betabloqueadores, sin embargo, el uso de betabloqueadores podría estar asociado con un incremento transitorio de los síntomas de falla cardiaca, incluyendo fatiga, disnea, y estos síntomas se ven mucho mas frecuentemente en pacientes de edad avanzada; en los casos leves, estos no requieren ningún tipo de tratamiento, o en algunos casos se debe incrementar la dosis de diurético y estos síntomas podrían resolver tempranamente; en casos mas severo, podría ser necesario la reducción de la dosis de betabloqueadores, y muy raras veces la descontinuación de la terapia farmacológica (13).

20

Terapia de Resincronizacion cardiaca: A pesar de la terapia médica, muchos pacientes con disfunción sistólica avanzada, permanecen altamente sintomáticos, en estos pacientes, la presencia de bloqueo de rama izquierda en el Electrocardiograma, indica una disincronia significativa de la contracción ventricular.

La Resincronizacion Cardiaca (RC), por medio de

marcapasos biventriculares, resulta en un beneficio clínico importante, y hoy por hoy se ha demostrado una reducción en la morbi mortalidad. Esta tecnología, es mejor combinada con cardiodesfibrilador implantable (CDI), en pacientes ancianos, es importante tener esta consideración, mientras la edad no es un criterio de exclusión en los estudios clínicos reportados con terapia de resincronización cardiaca,

circunstancias

especiales,

necesitan

ser

consideradas

cuando

se

contempla la terapia de resincronización cardiaca en pacientes de edad avanzada, primero que la falla cardiaca en personas de edad avanzada es con frecuencia debido a disfunción diastólica, y en este tipo de fallas, no existen hasta

el

momento ningún dato de la utilidad de la terapia de resincronización cardiaca. La falla cardiaca esta con frecuencia exacerbada con fibrilación auricular, una condición mucho más común en personas ancianas, y en este caso particular, el control de la respuesta ventricular aumentada, podría ser incluso algo mas apropiado; adicionalmente, la falla cardiaca podría estar empeorada por una incompetencia cronotropica, cualquiera ya sea debido a disfunción del nodo sinusal, o inducida por drogas; ambas condiciones, son mas prevalentes en los pacientes de edad avanzada. Aunque los datos disponibles son escasos, es probable que las complicaciones del procedimiento relacionado con la terapia de resincronización cardiaca, tales como perforación del seno coronario o toxicidad renal inducida por medio de contraste sean

mayores

en

pacientes

de

edad

avanzada.

Adicionalmente,

las

coomorbilidades presentes en las personas ancianas, podrían influenciar la elección de la terapia de resincronización, de todas formas, esta terapia mejora la calidad de vida y la terapia de resincronización cardiaca mas cardiodesfibrilador mejora la calidad de vida y la sobrevida.(29).

Otros aspectos farmacológicos en falla cardiaca en pacientes ancianos:

21

La Fibrilación auricular cuando este presente, es una importante consideración en pacientes con falla cardiaca tanto sistólica como diastólica; la incidencia de fibrilación auricular aumenta con la edad, y se correlaciona fuertemente con la incidencia de falla cardiaca, pues no solamente el alto riesgo trombo embólico que porta la fibrilación auricular es un problema clínico importante, sino que la fibrilación auricular, disminuye el gasto cardiaco y podría críticamente limitar la capacidad funciona en pacientes con falla cardiaca (6); de tal forma que, consideraciones

relacionadas

con

cardioversion,

anticoagulación

y

terapia

antiarritmica crónica con bajas dosis de Amiodarona no son aspectos terapéuticos comunes entre los pacientes ancianos con falla cardiaca. En este punto en particular, se debe tener una consideración especial en la utilización de medicamentos antiarritmicos, y en este sentido la mayoría de los medicamento antiarritmicos tienen algún efecto inotrópico negativo y/o efectos pro arrítmicos, de tal forma que, las recomendaciones actuales son que la utilización de antiarritmicos clase I en pacientes con falla cardiaca no estan indicados y las opciones

de

primera

línea

a

considerar

como

antiarritmicos,

son

los

betabloqueadores, Amiodarona, Dofetilide o un manejo no farmacológico (ejemplo cardiodesfibrilador

implantable).

Es

importante

tratar

las

alteraciones

hidroelectroliticas subyacentes, la isquemia transitoria, etc. (30). Otros medicamentos que hay que tener en consideración en los pacientes con falla cardiaca, es la utilización de anticalcicos, en este sentido en particular los anticalcicos en general, están asociados a variados grados de efectos inotrópicos negativos, con empeoramiento de los síntomas clínicos y en las hospitalización por falla cardiaca: Las recomendaciones del American College y del American Heart Associattion (ACC/AHA) del 2001, es la de el retiro de los bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con falla cardiaca, debido al potencial para

que esta

clase de

medicamentos, afecte adversamente el estado clínicos de los pacientes con falla cardiaca; en adición, su uso no esta recomendado para el tratamiento de pacientes con falla cardiaca, solamente para aquellos pacientes quienes tengan enfermedades coomorbidas asociadas tales como hipertensión o isquemia y que se requiera adicionar un anticalcico a la terapia optima de falla cardiaca, se podria adiconar Amlodipino o Felodipino quienes tienen un efecto neutro en la contractilidad miocardica en pacientes con falla cardiaca. (30)

22

Otros Anticalcicos como Verapamilo, Diltiazem, Nifedipino, Nisoldipino y Nicardipino no están recomendados para el tratamiento

a largo plazo de pacientes con falla

cardiaca. Uso de Estatinas en pacientes con falla cardiaca Con relación a los pacientes con falla cardiaca de edad avanzada, se sabe que la enfermedad coronaria es una causa líder de falla cardiaca y que las Estatinas son drogas eficaces para la prevención primaria y secundaria en enfermedad coronaria; pero su papel en personas con falla cardiaca aun es motivo de discusión. En las evaluaciones de los estudios clínicos recientemente publicados, el uso de Estatinas esta asociado con un mas bajo riesgo de muerte

entre los pacientes

ancianos

diagnosticados de novo como con falla cardiaca congestiva; mientras el uso de Estatinas, se ha demostrado previamente ser beneficioso y eficaz en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria y accidente cerebro vascular, en definitiva la mejor evidencia podría orientar a los médicos acerca de cuales pacientes con falla cardiaca podrían beneficiarse mas de esta terapia farmacológica (31). En los pacientes ancianos, quienes están con frecuencia pobremente representados en los estudios clínicos, son muy seguramente los pacientes que más se benefician de un acercamiento multidisciplinario, debido a la polifarmacia, la co-morbilidad y los problemas relacionados con la calidad de vida; en este estudio aleatorizado controlado de Rehabilitación Cardiaca en pacientes ancianos con falla cardiaca, (32) se demostró, que los programas de Rehabilitación Cardiaca, multidisciplinario pueden mejorar los síntomas, la función, la calidad de vida en pacientes ancianos con falla cardiaca sistolica; estos beneficios, fueron asociados con una reducción en la admisión hospitalaria atribuibles a enfermedad cardiaca; estos hallazgos ademas son consistentes con los estudios epidemiológicos previos que han identificado un alto nivel de marcada co-morbilidad de pacientes ancianos con falla cardiaca (32). Adicionalmente, el manejo multidisciplinario de estos pacientes tanto en estudios aleatorizados como no aleatorizados, han demostrado ser efectivos en reducir las readmisiones hospitalarias en pacientes ancianos con falla cardiaca, y su efectividad esta cercana a la observada en los estudios clínicos que evalúan drogas como inhibidores de la ECA, betabloqueadores o digoxina (33).

Prevención de la de la falla cardiaca:

23

Una vez la falla cardiaca

clínicamente es

manifiesta, el pronostico es pobre la

sobre vida es mucho mas mala, que para la mayoría de los cánceres; y esta sobrevida, disminuye progresivamente con edad avanzada; de tal forma, que la sobrevida a 2 años después de la hospitalización inicial por falla cardiaca

en

pacientes ancianos es muy elevada(13) por lo tanto, es muy importante reducir el riesgo de falla cardiaca en poblaciones de alto riesgo, por ejemplo, personas en estadios A o B de falla cardiaca de acuerdo a la reciente clasificación del American College of Cardiology y el American Heart Association; estrategias preventivas efectivas, incluyen el tratamiento de la hipertensión, la cual puede reducir el riesgo de falla cardiaca incidente hasta en un 50%, la reducción de colesterol en los pacientes con enfermedad coronaria, y el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda asintomatica (13). Pronostico: El pronostico de los pacientes con falla cardiaca y edad avanzada aunque es algo incompleto es inexorablemente malo; la sobrevida total a 5 años para pacientes ancianos con falla cardiaca es menor del 50%, y pacientes con clase funcional III y IV, la mortalidad a un año es del 25 al 50%: Los hallazgos clínicos que portan peor pronostico, incluyen edad avanzada, mas severos síntomas, mayor daño de la clase funcional, mas baja fracción de eyección, enfermedad coronaria, enfermedad renal asociada y carencia de soporte familiar ( 6). Es muy importante en este subgrupo de pacientes, por tanto determinar directrices anticipadas y especificas, para definir las circunstancias bajo las cuales un paciente individual podría o no querer ser hospitalizado, intubado o recibir otras intervenciones salvadoras de vida, por ejemplo, resucitación cardio-cerebro-pulmonar. En este subgrupo de pacientes en particular, si bien es cierto esas medias son bien establecidas, también se conoce muy bien que los pacientes con frecuencia cambian su forma de pensar acerca de estas intervenciones, y las circunstancias clínicas que la envuelven. Por lo tanto es muy importante mantener una comunicación abierta a través del curso de la enfermedad con estos pacientes. La falla cardiaca en etapa terminal, esta frecuentemente asociada con un gran estado de ansiedad, datos de un estudio de el entendimiento del pronósticos y preferencias para los resultados y riesgo (SUPPORT) (13), indican que la mayoría de los pacientes y las familias expresan acuerdo acerca de la calidad del cuidado al final de la vida.

Adecuada mejoría del dolor y el sufrimiento, a través de un

24

juicioso uso de terapias convencionales en conjunto con narcóticos, sedantes y otras medidas de confort, son aspectos vitales del cuidado cardiovascular al final de la vida; igualmente importante, es la provisión de soporte emocional para el paciente y su familia asistidos por enfermeras, clérigos, personal del servicio social y otros profesionales del cuidado de la salud. A pesar

de todo lo anterior, la

sobrevida en falla cardiaca ha mejorado, y existe una evidencia en pacientes ancianos;

de 2323 pacientes hospitalizados entre el año 1989 y al año 2000,

donde se encontró evidencia de una modesta pero significativa sobre vida a corto plazo particularmente después del año 1998, cuando la terapia con medicamentos fue mas optima y el seguimiento de pacientes hospitalarios, la educación de los pacientes y los planes de salidas, se hicieron mejor documentados y la mortalidad intrahospitalaria disminuyo sustancialmente (27). Conclusión: En términos generales la falla cardiaca congestiva en el paciente anciano especialmente la de tipo sistólico no conlleva diferencias significativas con relación a las personas no ancianas con falla cardiaca congestiva, es importante tener algunas consideraciones especiales en este subgrupo de pacientes en particular especialmente en lo relacionado con la terapia farmacológica, y principalmente en lo relacionado con las co-morbilidades asociadas en estos pacientes, las cuales son muy altas que podrían de alguna forma empeorar el pronostico de la falla cardiaca en estos pacientes.

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28

29

Endocarditis infecciosa Jorge Alberto Cortés Médico internista, infectólogo, Universidad Nacional de Colombia Infectólogo, Hospital Universitario San Ignacio, Instituto Nacional de Cancerología Instructor asociado, Departamento de Microbiología, Universidad Nacional de Colombia 1. Introducción La endocarditis infecciosa es una patología infrecuente, con una prevalencia en los Estados Unidos de 4 por 100.000 personas por año. Sin embargo, ésta trae una importante morbilidad y mortalidad. Hasta el 75% de los episodios ocurren en pacientes con alteraciones valvulares cardíacas. Este hecho, sumado al uso más extendido de la penicilina para la prevención de las secuelas valvulares de la faringitis estreptocócica ha favorecido que la edad promedio de los individuos con endocarditis infecciosa haya aumentado y que se vea con mayor frecuencia en pacientes con prótesis, catéteres y otras alteraciones más frecuentes en el anciano. A continuación revisaremos los aspectos más relevantes de la endocarditis infecciosa en los ancianos. 2. Epidemiología Cálculos realizados en los Estados Unidos sugieren que la incidencia se encuentra alrededor de 1 caso por 1000 ingresos hospitalarios. Adicionalmente la edad promedio de los pacientes con endocarditis se incrementó progresivamente durante el siglo pasado, pasando de 39 años para 1943 a que actualmente 50% de los pacientes sean mayores de 50 años y que cerca de 21% tenga más de 60 años. Sucede con una frecuencia levemente mayor en hombres. La mayoría de casos provienen de la comunidad y entre un 15 y 30% son de origen nosocomial. La válvula mitral se compromete en 28 a 45%, la aórtica en el 5 a 36% y las dos, hasta en un 35%. La válvula tricúspide corresponde a la válvula afectada hasta en un 6% de los casos y la pulmonar en menos del 1% de las ocasiones. En los ancianos, dos grupos de pacientes pueden aparecer con una frecuencia un poco mayor hoy en día. El primero corresponde a pacientes con prótesis valvulares, que son más frecuentes en este grupo de edad. El otro grupo corresponde a las endocarditis de origen nosocomial, teniendo en cuenta que el uso de dispositivos invasivos ha sido más frecuente en los últimos años, tanto en pacientes que son llevados a la unidad de cuidados intensivos, así como en pacientes con hemodiálisis, quimioterapia, etc.

3. Patogénesis y Fisiopatología Los defectos estructurales de las válvulas son responsables del 75% de los casos. Casi cualquier tipo de anormalidad que se relacione con turbulencia se ha asociado con endocarditis infecciosa. En el pasado la valvulopatía reumática era responsable de la mayoría de los casos, pero esta tendencia se ha invertido y en los últimos años menos del 25% de los diagnósticos se asocian con esta patología subyacente. Este fenómeno ha sido responsable de forma importante de los cambios en la edad de presentación de la endocarditis infecciosa. Un estudio publicado recientemente comparó la frecuencia con que se encuentran lesiones valvulares que ameriten profilaxis en contra de la endocarditis infecciosa. En la tabla 1 se muestra la frecuencia con que se encontraron diferentes defectos valvulares de acuerdo al grupo de edad. Los datos de la tabla 1 provienen de una evaluación de 1000 ecocardiogramas realizados en un hospital de tercer nivel en Nueva York, incluyendo pacientes hospitalizados y ambulatorios. Como se observa la frecuencia de cualquier tipo de defecto valvular alcanza el 50% entre los pacientes de más de 50 años, lo que implica que un gran número de la población está en riesgo de desarrollar esta complicación. Entre los pacientes mayores de 60 años la frecuencia de algún tipo de lesión se elevó al 60% de los pacientes evaluados. Las lesiones cardíacas degenerativas se incrementan con la edad. Un estudio realizado en los años ochenta mostró que éstas se encontraban en 50% de los pacientes mayores de 50 años con endocarditis infecciosa de válvula nativa. Una vez desarrollada la bacteriemia, el tiempo de establecimiento de la endocarditis parece ser bastante corto. Sin embargo el tiempo de desarrollo de las manifestaciones clínicas se encuentra alrededor de las 5 semanas para la mayoría de los casos detectados en la comunidad. Algunos estudios han demostrado que en los pacientes ancianos el origen de la bacteriemia puede ser con mayor frecuencia de gastrointestinal o a partir de marcapasos. 4. Microbiología Los

microorganismos

más

frecuentemente

encontrados

como

causantes

de

endocarditis son cocos Gram positivos de los géneros Staphylococcus y Streptococcus. Tradicionalmente los Streptococcus del grupo viridans, un grupo que contiene varias especies que se caracterizan por tener hemólisis alfa, eran los más frecuentemente aislados. En este grupo se incluyen S. mutis, S. bovis, S. mutans, S. mitis y S.

sanguis. Sin embargo, en los últimos años, S. aureus ha sobrepasado la frecuencia de los anteriores y se ha convertido en la causa más frecuente de endocarditis infecciosa. Otro coco Gram positivo, Enterococcus, también es una causa frecuente de endocarditis, especialmente la de origen nosocomial. Streptococcus del grupo viridans son habitantes habituales de la flora oral. Debido a esto se han correlacionado con procedimientos odontológicos en pacientes con factores predisponentes. En los ancianos se ha observado una mayor frecuencia de endocarditis por S. bovis en pacientes con neoplasias de colon. El papel patogénico de este microorganismo no es claro. La bacteriemia por S. aureus puede asociarse con endocarditis en una frecuencia muy variable entre el 5 y el 30%. Los factores de riesgo identificados en la literatura que predicen mayores posibilidades de complicaciones son: Procedencia de la comunidad, bacteriemia persistente por más de 72 horas, alteraciones valvulares subyacentes y presencia de lesiones cutáneas. En algunos

estudios el tratamiento con antibióticos

distintos a los beta lactámicos (vancomicina) también se ha correlacionado con mayores posibilidades de fracaso y de complicaciones. La endocarditis con cultivo negativo puede llegar a ser hasta el 34% de los casos, aunque en la población de más de 60 años suele ser menor al 5%. La mayoría de las ocasiones en que esto ocurre, se debe al uso previo de antibióticos que negativizan los cultivos. En nuestro medio y otras áreas subdesarrolladas, este grupo de pacientes es más frecuente, probablemente debido a que no se disponen de laboratorios de microbiología adecuados o a que no se solicitan los hemocultivos en los tiempos y cantidad apropiadas. Vale la pena recordar que la sensibilidad del hemocultivo aumenta con el volumen de sangre cultivada, de forma que lo usual es tomar 3 o 4 botellas de hemocultivo con 10 mililitros cada una. La bacteriemia persistente se documenta con la presencia del mismo microorganismo en hemocultivos tomados con 12 horas de diferencia o con la presencia de la mayoría de hemocultivos positivos cuando se han tomado 3 ó 4 conjuntos de hemocultivos (2 botellas por conjunto) en el lapso de más de una hora. En la tabla 2 se ilustran los microorganismos mas frecuentemente identificados de acuerdo a los grupos de riesgo y el tiempo posterior a la colocación de prótesis valvulares. Los microorganismos de difícil cultivo son menos frecuentes. En la literatura se han identificado aquellos incluidos en el acrónimo HACEK (Haemophilus spp. Actinobacillus, Cardiobacteriu, Eikenella, Kingella), los cuales

se han encontrado de forma

extremadamente infrecuente, con menos de 1000 casos reportados en todo el mundo,

y otros microorganismo como aquellos pertenecientes a los géneros Chlamydia, Mycoplasma, Brucella, Bartonella, etc., que escapan a las técnicas corrientes de los laboratorios de microbiología. Estos microorganismos tienen aspectos epidemiológicos diferentes y en presencia de hemocultivos negativos debe considerarse primero la presencia de microorganismos usuales, ocultados por el uso previo de antibióticos, que los mencionados en este párrafo.

5. Características clínicas La endocarditis infecciosa puede tener un curso agudo o subagudo con una gran cantidad de síntomas y signos inespecíficos. La endocarditis infecciosa aguda es ocasionada más frecuentemente por S. aureus, Enterococcus o S. milleri. La destrucción valvular es rápida, usualmente con compromiso de miocardio y pericardio, en un paciente que luce mal, se encuentra postrado y presenta fiebre alta con mayor frecuencia. Se puede presentar con hipotensión y choque que pueden ser secundarios a la respuesta inflamatoria o a falla cardiaca. Las vegetaciones por estos microorganismos o por hongos suelen ser de mayor tamaño y observarse fenómenos embólicos con frecuencia. El cuadro clínico del paciente está determinado por 4 procesos: El grado de lesión valvular o cardiaca, que puede dar lugar a grados variables de falla cardíaca, con disnea, choque, etc.; la embolización de trombos o de material séptico a prácticamente cualquier órgano, donde puede producir lesiones secundarias a trombosis e infarto, incluyendo lesiones cutáneas (lesiones de Janeway), compromiso de sistema nervioso central, infartos o hemorragias

en la retina (manchas de Roth), infartos renales, etc.; la bacteriemia

persistente que puede ir acompañada de siembras metastásicas o aparición de focos infecciosos nuevos o a partir de los que se hizo la bacteriemia; y, alteraciones inmunológicas.

Estas

últimas

se

deben

al

estímulo

generalizado

del

sistema

inmunológico que genera una respuesta, usualmente de anticuerpos inespecífica, lo que da lugar a la presencia en ocasiones de factor reumatoideo, alteraciones de complejos

de

antígeno

y

anticuerpos,

con

aparición

de

depósitos

e

incluso

glomerulonefritis. Los pacientes con endocarditis subaguda tienen una evolución que suele ser superior a las 5 semanas. En estos pacientes, el cuadro es más el de una enfermedad muy desgastante con caquexia y fiebre persistente. Los fenómenos inmunológicos pueden encontrarse con mayor frecuencia. La fiebre es un síntoma muy frecuente en los pacientes con endocarditis infecciosa

(95% de las ocasiones). Suele ser intermitente. La persistencia de la fiebre una vez iniciado el tratamiento es lo frecuente pero también puede interpretarse como signo de falta de control de la infección. La desaparición de la fiebre antes de 4 días de uso de antibióticos sin uso previo de antibióticos no favorece el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Sin embargo 75% de los pacientes habrán resuelto su fiebre para el final de la primera semana y 90% para el final de la segunda semana. La presencia de fiebre en pacientes con prótesis valvulares debe llevar a la consideración de endocarditis en este grupo de pacientes independientemente de si el cuadro sea leve o no se acompañe de otros síntomas o signos. En los ancianos la fiebre puede presentarse con menor frecuencia. Otros signos inespecíficos como malestar general, náuseas, vómitos, debilidad, diaforesis, pérdida de peso, etc., son frecuentes y deben llevar a la consideración de endocarditis infecciosa frente a otras enfermedades infecciosas, tumores o patologías autoinmunes como el lupus. Las alteraciones neurológicas pueden ocurrir hasta en la mitad de los pacientes y muchas de ellas se van a presentar de forma asintomática. Entre el 10 y 30% de los pacientes pueden presentar un evento vascular agudo de gran tamaño. Los soplos pueden encontrarse en más del 85% de los pacientes y pueden reflejar la patología valvular subyacente o el defecto al flujo generado por la endocarditis. El estudio de Werner y sus colaboradores comparó de forma prospectiva los hallazgos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos entre pacientes en tres grupos de edad: menores de 50 años, entre 50 y 70 años, y mayores de 70 años. No se identificaron diferencias clínicas o microbiológicas entre los 3 grupos y en el ecocardiograma solo se evidenciaron las diferentes frecuencias de alteraciones endocárdicas degenerativas anotadas previamente. El desenlace y el pronóstico también fueron similares entre los 3 grupos con una mortalidad de 22% en los mayores de 50 años (en comparación a 26%, una diferencia no significativa).

Sin embargo la serie de pacientes de mayor

tamaño, descrita por Di Salvo y sus colaboradores mostró pequeñas diferencias entre los pacientes mayores, especialmente en la frecuencia de focos gastrointestinales z una menor frecuencia de la infección por S. aureus. 6. Diagnóstico El diagnóstico de la endocarditis infecciosa se basa en la apropiada integración de los datos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. En 1994, se propusieron los criterios de Duke, que han sido modificados posteriormente para mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de esta entidad. En la tabla 3 se muestran

los criterios de Duke modificados. Se establecen las siguientes categorías: Endocarditis infecciosa definitiva: El diagnóstico se hace en presencia de 2 criterios mayores, un criterio mayor y 3menores o de 5 criterios menores. Endocarditis infecciosa posible: El diagnóstico se establece en presencia de un criterio mayor y uno menor o de tres criterios menores. La especificidad de los criterios de Duke es del 99% y el valor predictivo negativo es de 92%. El ecocardiograma es otro examen fundamental para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. El ecocardiograma transtorácico (ETT) es un examen de relativamente fácil acceso y realización en nuestro medio. Sin embargo este tiene una sensibilidad que oscila entre el 60 y 70% para la detección de vegetaciones. El ecocardiograma transesofágico (ETE) tiene una sensibilidad superior, por lo que su uso está indicado en pacientes con sospecha de endocarditis a pesar de un ETT negativo o en pacientes con sospecha de endocarditis con antecedente de válvula protésica. La sensibilidad del ETE para la detección de vegetaciones con un tamaño inferior a los 10mm es superior a la del ETT. El ETE tiene un valor predictivo negativo de 92% para descartar la presencia de endocarditis infecciosa. El ecocardiograma permite además identificar posibles complicaciones a nivel cardíaco y el riesgo de embolismo. Se ha observado que éste riesgo depende del tamaño de la vegetación. Vegetaciones con un diámetro inferior a los 6mm tienen un riesgo de complicaciones de 10%, hasta 1mm de 50% y de más de 16mm del 100%. También se ha observado utilidad en el ecocardiograma en el seguimiento de los pacientes después del inicio de terapia antibiótica. Las vegetaciones que aumentan de tamaño tienen un riesgo hasta del 45% de presentar embolismo. Algunos autores recomiendan la realización de un ecocardiograma a los siete días de haber sido iniciada la terapia antibióticos con el fin de evaluar la progresión de la vegetación. 7. Tratamiento En la tabla 4 se ilustran los antibióticos recomendados para el tratamiento de la endocarditis

infecciosa

dependiendo

del

microorganismo

identificado.

Como

se

mencionó arriba, la frecuencia de los microorganismos no varía en los pacientes ancianos, por lo que la elección del antibiótico no se ve modificada por este hecho aunque si por los potenciales efectos adversos (por ejemplo aminoglucósidos) o cambios en la farmacocinética o farmacodinamia observada en pacientes de mayor edad. Es muy importante identificar el microorganismo con el fin de ajustar el antibiótico de

acuerdo a la susceptibilidad encontrada. En nuestro país, como en Estado Unidos y Europa, se ha observado una tendencia hacia concentraciones mínimas inhibitorias mucho mayores entre las especies de Streptococcus. Aunque este fenómeno ha sido mucho más evidente en S. pneumoniae, también se ha observado en las especies de Streptococcus del grupo viridans. En los casos de válvulas protésicas se ha preferido el uso de terapia combinada en vez de un solo antibiótico. El uso de aminoglucósidos ha sido recomendado desde el inicio de su uso, sin embargo vale la pena recordar que en pacientes mayores de 60 años, las probabilidades de presentar efectos adversos son mucho mayores. En los últimos años se ha acumulado evidencia sobre el beneficio, en términos de efectividad y menores efectos adversos, de la administración de aminoglucósidos una sola vez al día. Sin embargo la evidencia clínica en endocarditis es todavía insuficiente para hacer esta recomendación de forma generalizada. La terapia anticoagulante no se ha demostrado que disminuya los riesgos de embolismo y pude aumentar el riesgo de hemorragia intracraneana. Por lo tanto su uso en endocarditis infecciosa está limitado a casos muy específicos. En comparación a individuos mas jóvenes, los mayores de 70 anos son llevados a cirugía con la misma frecuencia. Las indicaciones de cirugía para el tratamiento de la endocarditis incluyen falla cardiaca, enfermedad invasiva perivalvular e infección persistente a pesar del tratamiento antibiótico. El manejo quirúrgico de los pacientes con falla cardiaca ha demostrado disminuir la mortalidad en cerca de 40%. La cirugía debe realizarse antes de que se inestabilice hemodinámicamente el paciente o se disemine la infección al área perivalvular. También puede ser indicación de cirugía la presencia de ciertos microorganismos, en los que la terapia antibiótica sea insuficiente para erradicarlos. En este grupo se incluye Pseudomonas aeruginosa, los hongos, Brucella, entre otros. Se considera que la cirugía también puede estar indicada en pacientes con endocarditis previa, en los que la enfermedad recurrente puede tener un desenlace menos favorable con el tratamiento médico únicamente. En los pacientes que han tenido un evento cerebro-vascular la probabilidad de tener deterioro neurológico posterior a la cirugía disminuye con el tiempo y es menor a 5% una vez han transcurrido cuatro semanas. Aunque no se ha determinado el tiempo exacto de tratamiento de la endocarditis, en aquellos pacientes que son llevados a cirugía con enfermedad activa o en progresión, deberían recibir un curso completo de tratamiento, tal como se delinea en la tabla 4. La mortalidad de la endocarditis permanece en un porcentaje cercano al 20 a 25% y depende de factores como el tipo de microorganismo y la severidad de la extensión de

la lesión valvular. Se han observado tasas de mortalidad ligeramente superiores en los individuos mayores de 70 anos, en comparación con otros grupos de edad, posiblemente asociado con una mayor comorbilidad o una mayor probabilidad de desarrollar falla cardiaca. El tiempo de aparición de la recaída depende del tipo de microorganismo. Mientras en los Streptococci las recaídas suelen aparecer en los dos meses siguientes a la terapia, en S. aureus, los hongos y los bacilos Gram negativos, la recaída suele aparecer durante el curso del tratamiento antibiótico inicial. 8. Lecturas recomendadas Croft LB, Dannino R, Shapiro R, et al. Age-related prevalence of cardiac valvular abnormalities warranting infectious endocarditis prophylaxis. Am J Cardiol 2004; 94:386-389. Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, et al.

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Menores de 60

Mayores de 60

Regurgitación mitral

17.4%

22.3%

Regurgitación aórtica

9.9%

27.7%

Regurgitación tricuspídea

7.7%

12.2%

Estenosis aórtica

0.9%

9.4%

Estenosis mitral

1.4%

1.9%

0%

0.5%

30%

50.2%

Regurgitación pulmonar Al menos una lesión

Tabla 1. Frecuencia de alteraciones anatómicas que requieren profilaxis de acuerdo al grupo de edad

Válvula

Válvula protésica

nativa y >60

Temprana

Intermedia

Tardía (>1

años

(55%). . Falla cardiaca. Rehabilitación pulmonar. Los objetivos del programa son mejorar la capacidad de ejercicio, devolverle al paciente las actividades de vida diaria, mejorar la sensación de bienestar y la calidad de vida. Algunos estudios han sugerido un efecto positivo en la sobrevida. Cirugía. La cirugía reductora de volumen pulmonar se propone para el tratamiento de la EPOC avanzada causada por enfisema.Consiste en la resección de áreas enfisematosas no funcionales para mejorar la recuperación elástica del plumón y la hiperinflación de la pared torácica. La mortalidad a 30 dias esta en el 6%, y entre 6 a 8% a los 6 meses después de la cirugía. El VEF1 mejora entre 250 y 300 ml al

igual que el tiempo de marcha a los 6 minutos. Frecuentemente el paciente no requiere oxigeno después de la intervención. Exacerbación aguda en EPOC. Se caracteriza por empeoramiento agudo de la disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo. A medida que aumenta la severidad de la EPOC se incrementa el número de exacerbaciones. Las que requieren hospitalización tienen una mortalidad que oscila entre el 3% y el 10%; cuando se requiere de cuidados intensivos la mortalidad llega al 24% y en los ancianos es mucho mayor. Las causas mas frecuentes de exacerbación son las infecciones y la contaminación atmosférica. En una tercera parte de los casos no se logra establecer su etiología. De acuerdo con la historia clínica, con el examen físico y con la medición de los gases arteriales se establecerá la severidad y su tratamiento

ambulatorio u hospitalario. Los broncodilatadores de

acción corta: Beta 2 agonistas y anticolinergicos son recomendados. La elección del antibiótico depende de la severidad y de los patrones locales de sensibilidad de los gérmenes causales mas frecuentes: H. inflenzae, M. catarrhalis y Neumococo; la duración del tratamiento será de 7 a 10 dias en los casos leves y de 10 a 14 dias en las exacerbaciones moderadas a severas. La oxigenoterapia es la piedra angular del tratamiento hospitalario y por el riesgo de hipercapnia progresiva se recomienda medir los gases arteriales antes iniciar su administración. La evidencia sugiere el uso de esteroides sistémicos, endovenosos u orales, por un periodo máximo de 2 semanas. La suspensión del tabaquismo y la vacunación contra influenza y neumococo ayudan a disminuir la frecuencia de los episodios de exacerbación.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO *FELIPE MARULANDA M. MEDICO INTERNISTA -GERIATRA PROFESOR FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD UNIVERSIDAD DE CALDAS

INTRODUCCION La neumonía fue llamada por Sir William Osler como “mi amiga de la vejez”. Constituye la inflamación y consolidación de origen infeccioso del parénquima pulmonar. En el año 2001, constituyó la principal causa de muerte de origen infeccioso en Estados unidos de Norteamérica. Su incidencia anual en mayores de 65 años se ubica en rangos de 25 a 44 por 1000 habitantes. En residencias de cuidado crónico tiende a aumentar hasta rangos de 68 a 114 por 1000 habitantes por año. La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) en ancianos es más frecuente, tiene mayor morbilidad y la mortalidad supera en tres a cinco veces la de los jóvenes. Requiere 4 a 6 veces más hospitalización y duplica su estancia hospitalaria.

Fisiopatología y factores de riesgo: La colonización orofaríngea por bacterias Gram-negativas y Staphylococcus y la posterior aspiración traqueobronquial, constituyen el principal mecanismo fisiopatológico conocido para las neumonías. La aspiración orotraqueobronquial se asocia a defectos en la deglución debidos a trastornos neurológicos o alteraciones del estado de conciencia. Estos se suman alteraciones

de

los mecanismos de defensa

a otras

pulmonar más prevalentes en la vejez como

deficiencia del reflejo tusígeno, disminución del transporte mucociliar y reducción de la fagocitosis y de la actividad de linfocitos T ayudadores. Estos factores tienden a presentarse más en ancianos con

estados debilitantes, síndrome de

inmovilidad, incontinencia, enfermedad cardiaca y pulmonar, neoplasias, institucionalización y uso de antibióticos de amplio espectro. El riesgo del anciano de padecer neumonía, se atribuye, más que a la edad misma, a diversos

factores como: •

Comorbilidad, encamamiento crónico y deterioro de la calidad de vida.

•

Predisposición

a

la

aspiración

oro-traqueal:

trastornos

deglutorios,

enfermedad

cerebro-vascular (ECV), medicamentos depresores del SNC, uso de sondas nasogástricas. •

Alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar y la colonización bacteriana de la orofaringe, los cuales constituyen una causa frecuente.

Con el envejecimiento disminuyen la función respiratoria, la reserva funcional, los mecanismos de defensa contra la infección y

la capacidad de adaptación al estrés agudo. Estos conllevan

menor control ventilatorio, respuesta deficiente a la hipoxia y a la hipercapnia, y mayor riesgo de padecer insuficiencia respiratoria aguda. Mortalidad: La mortalidad estimada en ancianos con neumonía, es de 25 a 30% en mayores de 70 años de edad, que se incrementa en los pacientes más enfermos hasta un 40%. En un estudio reciente se encontraron como principales predictores de mortalidad en el anciano la neumonía de más de dos lóbulos, la taquipnea, el encamamiento, el sedentarismo, la falta de fiebre en la admisión, el riesgo de aspiración bronquial, la hipoxemia severa, la alteración del estado mental y una leucocitosis mayor a

14.900 leucocitos. También se implicaron

la

hiponatremia, la hiperazohemia y el derrame pleural. Se ha visto que la demora de más de 8 horas en el inicio de antibióticos en el paciente hospitalizado, empeora el pronóstico a 30 días.

Etiología: La mayoría de las NAC en el anciano son de origen bacteriano, tienden a desarrollar

más

resistencia al tratamiento antibiótico y solo se identifica su agente causal en 30 a 60% de los casos. Los agentes etiológicos de la NAC en ancianos, se describen en la tabla 1. TABLA 1: AGENTE ETIOLOGICO

CARACTERISTICAS

S. Pneumoniae

Agente etiológico del 40 a 60% de los casos. Responsable de dos terceras partes de las bacteremias.

H. influenzae

Mas frecuente en fumadores y pacientes con EPOC

Gérmenes atípicos:

Más prevalentes en ancianos

que en jóvenes.

Predominan: Chlamydia P. Micoplasma P., y Legionella P.

Frecuentes en brotes epidémicos. La influenza A y B

Influenza y otros virus

predisponen a infecciones por S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus. Gram-negativos con H. Influenzae

Mayor incidencia en ancianos y enfermos crónicos.

Bacterias anaerobias

Mayor incidencia cuando existe aspiración orotraqueal.

S. áureos

Ancianos con influenza, diabetes e insuficiencia renal.

-S.

pneumoniae,

(incluye

P.

Gram-negativos Predominan en su orden en casos de neumonía severa.

aeruginosa

y

H.

influenzae) -S.

Aureus,

H.

Gram-negativos,

Influenzae, Más frecuentes en ancianos de asilos o ancianatos.

Anaerobios,

C.

Pneumoniae -S. aureus y

-S.

Gram-negativos

Pneumoniae,

Gram-negativos,

B. S.

Predominan en ancianos con declinación funcional.

entéricos Predominan en pacientes que requieren manejo en la

aureus,

H. Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).

Influenzae, Legionella P.

Manifestaciones clínicas: La presentación clínica de la neumonía en el anciano está muy influida por la alteración en la respuesta inflamatoria a la infección, el efecto de las enfermedades subyacentes y los respectivos tratamientos. La presentación clínica de la NAC en el anciano es con frecuencia sutil, insidiosa y en ocasiones atípica, lo que dificulta el diagnóstico y ensombrece el pronóstico. Las manifestaciones clásicas pueden faltar y ser remplazadas por otras inespecíficas como confusión, somnolencia o letargo, debilidad, mareos,

caídas,

deterioro funcional, incontinencia, anorexia, mialgias y

dolor

abdominal. Pueden resultar más llamativos los cuadros clínicos de enfermedades crónicas descompensadas

como la insuficiencia cardiaca, el EPOC y la diabetes mellitus. Los ancianos con NAC presentan con menor frecuencia que los jóvenes, la sintomatología clásica de fiebre, diaforesis y dolor pleurítico y tiende a prevalecer en ellos la taquipnea (mayor de 25 respiraciones/min.), la taquicardia (mas de 90 pulsaciones/min.), y la confusión mental, que aunque inespecíficos, pueden ser la única manifestación temprana. La disnea puede faltar en alrededor de la mitad de los ancianos o ser referida solamente en casos severos. La tos es más escasa e ineficiente y la expectoración purulenta se describe en poco más de la mitad de los casos. En ancianos con síndrome de inmovilidad se reducen de manera significativa la respuesta febril y la tos productiva y en aquellos con EPOC son infrecuentes los signos de consolidación pulmonar, predominando a veces la disminución del murmullo pulmonar, las crepitaciones difusas y los roncos. Diagnóstico por laboratorio: Los exámenes de laboratorio clínico en la NAC son inespecíficos para el diagnóstico de neumonía, pero complementan los criterios de diagnóstico y ayudan a identificar otras alteraciones.

Se

recomiendan: cuadro hemático, electrolitos, química hepática y renal, pruebas de coagulación y uroanalisis. En ancianos puede faltar el aumento de leucocitos y de bandas aún en presencia de bacteremia. La proteína C Reactiva parece ser un marcador más sensible de neumonía que la fiebre y la leucocitosis y ayuda en el seguimiento del tratamiento. Exámenes del esputo: Se obtiene una muestra de esputo adecuada en menos de la mitad de los ancianos con neumonía. Sin embargo, la coloración de Gram del esputo se debe realizar en todo anciano hospitalizado, ya que orienta el tratamiento inicial y ayuda a interpretar el cultivo, pero requiere mucha experticia. El problema deviene de la más frecuente contaminación por broncoaspiración y la menor utilidad debida a la mayor incidencia de neumonía por otros agentes que no se identifican con este método como

virus, micobacterias y legionella P.

Una coloración de Gram

con

recuento celular adecuado, mejora los resultados con una

sensibilidad de 50 a 60% y una especificidad mayor al 80%. El hallazgo de más de 10 diplococos Gram-positivos lanceolados en campo de alto poder, es sensible y específico para el diagnóstico. El cultivo del esputo con una muestra adecuada, identifica el agente etiológico en cerca del 40% de los casos y permite realizar

pruebas de sensibilidad. Está más indicado

en

pacientes

hospitalizados y que no hayan recibido antibióticos. Cuando existe sospecha clínica o epidemiológica, se pueden realizar en esputo anticuerpos fluorescentes directos para Legionella P. y coloración de Ziehl Neelsen para micobacterias.

Cultivos y estudios serológicos: El diagnóstico etiológico de la NAC en el anciano se logra con el aislamiento del germen de muestras de sangre, esputo y líquido pleural. Los hemocultivos resultan positivos en 10 a 20% de los casos. Existen otros métodos de tipo inmunológico para detectar antígenos de pared de H. influenzae y S. Pneumoniae, cuya ventaja es la rapidez del reporte. En las neumonías “atípicas”, se pueden practicar técnicas de diagnóstico como la inmunofluorescencia directa para Legionella P. o estudios serológicos con elevación tardía de los títulos, que identifican el germen en cerca del 25% de los casos, como los anticuerpos contra Legionella P. y virus como el de la Influenza. Estudios de líquido pleural: Todo derrame pleural para-neumónico debe ser investigado con Gram y cultivo de líquido de toracentesis para descartar empiema y tratar de identificar el agente causal. Métodos invasivos de diagnóstico: La Fibrobroncoscopía y la punción pulmonar transtorácica, son métodos de uso poco frecuente, reservados más para situaciones de fracaso terapéutico y neumonías nosocomiales.

Radiografía (Rx) de tórax: Constituye una herramienta imprescindible para apoyar el diagnóstico clínico de la NAC, a pesar que estudios recientes sugieren una pobre correlación de los hallazgos clínicos y radiológicos para el diagnóstico etiológico de las neumonías y su clasificación de típica o atípica. La imagen de infiltrados nuevos es útil para al diagnóstico, pero no es específico el hallazgo y puede confundirse con otras alteraciones que también se identifican a los Rx como el EPOC, la atelectasia, o la falla cardiaca cuya imagen desaparece más rápido. En el anciano los signos radiológicos de neumonía son incompletos y con la hidratación puede variar la imagen. El S. Pneumoniae puede producir más infiltrados de tipo bronconeumónico que lobar. En casos de EPOC es menos frecuente la imagen de consolidación neumónica, dificultándose el diagnóstico. Cuando aún se sospecha neumonía y los Rx simple de tórax es normal, puede resultar útil la tomografía axial computarizada (TAC).

Criterios de hospitalización: La primera decisión de trascendencia que se debe tomar frente a un anciano con NAC es la de su manejo ambulatorio u Hospitalario. De acuerdo a las recomendaciones de la American Thoracic

Society (ATS), la decisión de

hospitalización de los ancianos con NAC esta muy relacionada con el riesgo de mortalidad y debe tener en cuenta la edad, el grado de comorbilidad, los signos vitales, el estado de conciencia, los

exámenes de laboratorio y el grado de apoyo social de que disponga el paciente. La hospitalización aumenta los costos y el riesgo de padecer infección nosocomial, confusión y delirium. A pesar de que los ancianos prefieren el manejo ambulatorio, la hospitalización debe considerarse con prontitud y criterio teniendo como base lo siguiente: •

Edad mayor de 65 años

•

Presencia de comorbilidad

•

Hallazgos al examen físico: taquipnea, fiebre alta o hipotermia, Hipotensión sostenida, taquicardia, Alteración mental, Infección extra-pulmonar.

•

Hallazgos de laboratorio: Leucocitos (mayor a 30.000 o menor a 4.000), anemia (HB: menor a 9.0), creatinina mayor a 1,2 mg/dl., BUN mayor 20, PaO2 menor 45 o PaCO2 mayor de 45.

•

Rx de tórax: Infiltrados pulmonares multilobares, derrame pleural, infiltrados cavitados.

•

Presencia de sepsis sistémica

•

Otros: Sospecha de aspiración bronquial.

•

Dificultades sociales y económicas para el manejo ambulatorio.

Siempre debe prevalecer el criterio del médico y en caso de duda es preferible hospitalizar y revalorar en 24 horas. Esto permite precisar el estado general, la comorbilidad y el riesgo de la neumonía de manera que se pueda asegurar un mejor control de la enfermedad.

Tratamiento de la NAC: Medidas generales - oxigenoterapia está indicada en pacientes hipoxémicos (PaO2 menor de 60 mm Hg). - hidratación: los ancianos pueden deshidratarse con facilidad debido a inmovilidad, falta de sed y presencia de fiebre. - fluidificación de secreciones y terapia respiratoria con broncodilatación si es necesario. - prevención de tromboembolismo pulmonar. Manejo antibiótico Debe ser iniciado con prontitud y su duración depende en parte de la evolución clínica: 7 a 14 días en la mayoría de los casos, 14 a 21 días en neumonías bacterémicas.

Las guías de la ATS,

recomiendan que el manejo empírico debe enfocarse hacia los agentes

patógenos más prevalentes como S. Pnemoniae (incluidos los resistentes), Gram-negativos como H. influenzae y Moraxella catarrhalis, Pneumoniae y

atípicos

como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

Legionella pneumophila. Esto implica el uso de antibióticos B-lactámicos

combinados con macrólidos o una monoterapia con un fluoroquinolona anti-neumococo. Este manejo se basa en criterios como severidad de la enfermedad, edad del paciente, potenciales efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos, características comorbilidad, y

de la neumonía,

grado de exposición y riesgo epidemiológico del paciente.

Tratamiento inicial empírico ambulatorio de NAC 1. Pacientes sin factores de riesgo o comorbilidad: •

Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas (QID), o nuevos macrólidos: claritromicina 500 mg cada 12 horas (BID) y Azitromicina 500 mg al día (QD).

•

Doxiciclina: 100 mg BID

•

Fluoroquinolona antineumococo (FQAN): levofloxacina 500 mg QD o moxifloxacina 400 mg QD.

2. Pacientes con factores de riesgo o comorbilidades: •

Cefuroxima 500 mg BID, Ampicilina sulbactam 750 mg BID o 375 mg TID o amoxacilina con ácido clavulánico.

•

Agregar: Eritromicina 250-500 mg QID, o nuevos macrólidos: claritromicina 500 mg BID y Azitromicina 500 mg QD,

Alternativa: •

FQAN: levofloxacina 500 mg QD o moxifloxacina 400 mg QD.

Tratamiento de NAC con indicación de Hospitalización (No UCI) 1. Pacientes sin factores de riesgo o comorbilidades: •

B-lactámico endovenoso (EV), o ampicilina EV más macrólido vía oral (V.O) o (E.V).

•

alternativa: FQAN.

2. Pacientes con factores de riesgo o comorbilidad: •

Cefalosporina de 3ª Generación como ceftriaxona: 1 gr. BID, por tiempo mínimo de 10-14 días, o cefuroxima 750-1.5 gr. TID. Agregar: macrólido.

•

Alternativa: FQAN.

•

Si hubo bronco-aspiración se agrega Penicilina sódica: 12-16 millones/24 hrs. Clindamicina 600 mg c/8 hrs. E.V.

E.V

o

Las FQAN son efectivas en dosis única diaria y tienen un amplio espectro contra cocos aeróbicos

Gram-positivos. La levofloxacina y la moxifloxacina, han demostrado utilidad como monoterapias en NAC moderada y severa, por vía oral o IV. Los nuevos macrólidos: azitromicina, claritromicina, y diritromicina, tienen la ventaja de una vida media larga y se han usado incluso como monoterapia con mejor tolerancia gastrointestinal que la eritromicina. A quien se clasifica como NAC severa, debe recibir una combinación

de una cefalosporina

antipseudomona, y una FQAN. Si el paciente empeora a pesar del tratamiento, debe sospecharse un agente raro y cambiarse el antibiótico con base en un método de diagnóstico invasivo. Siempre que se identifique el germen, el tratamiento se debe orientar con base en pruebas de sensibilidad.

Prevención Parte de la morbilidad y la mortalidad debidas a la neumonía en el anciano pueden ser prevenidas con la eliminación de algunos factores de riesgo modificables, poniendo mayor atención a las formas atípicas de presentación y aplicando la inmunización en pacientes de alto riesgo, que debe ser anual contra la influenza y cada 5 años para el neumococo.

LECTURAS RECOMENDADAS:

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

INTRODUCCION El tromboembolismo pulmonar (TEP), es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa. Hasta la década de los ochenta, tanto en el diagnóstico , tratamiento o el seguimiento, no hubo cambios sustanciales. Sólo desde hace poco más de una década asistimos al desarrollo de múltiples herramientas que mejoran el rendimiento diagnóstico, así como a nuevas opciones terapéuticas . Concepto y epidemiología El TEP es una complicación de la trombosis venosa profunda . Se produce como consecuencia de la mi gración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores . Ambas expresiones clínicas, TEP y trombosis venosa profunda, constituyen una misma entidad, la enfermedad tromboembólica venosa . Cuando en TEP sintomático se ha realizado, sistemáticamente flebografía de las extremidades inferiores , se ha demostrado trombosis venosa profunda en alrededor del 80% y éste es en más de la mitad de los casos, asintomático. Se ha planteado que en los pacientes en quienes no se encuentran trombos, estos pudieran proceder de otros territorios venosos, o bien que todo el material trombótico podría haber sido embolizado. A su vez, la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática desarrollan tromboembolismo pulmonar, muchos de ellas silentes. En la epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa , vale la pena señalar que la incidencia es de un caso por cada 1.000 personas / año, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas / año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidad a los 30 días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular. Patogénesis y factores de riesgo La patogenia de la trombosis venosa profunda , origen del TEP, se basa en la tríada de Wirchov: éstasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Concurren en situaciones adquiridas o congénitas que denominamos factores de riesgo, presentes en aproximadamente el 75% de los casos. En los TEP aparentemente idiopáticos se ha encontrado un mayor número de neoplasias ocultas y de trombofilias que en la población general. Los factores de riesgo son aquellas condiciones inherentes del paciente, o situaciones clínicas que se asocian con un aumento de la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa. Es frecuente la presencia simultánea de varios de ellos. La cuantificación del riesgo de cada factor es compleja, ya que los estudios son heterogéneos y muchos de ellos, retrospectivos. Los factores que más predisponen a desarrollar. Trombosis venosa profunda son la inmovilización y la cirugía. La edad avanzada es controvertida como factor de riesgo independiente, ya que con ella aparecen con más frecuencia enfermedades médicas y quirúrgicas predisponentes, así como el sedentarismo, que es

muy difícil de cuantificar. Otros factores, como la obesidad y los viajes de larga duración, generalmente se comportan como adicionales, esto es, aumentan la incidencia de ETV en presencia de otros factores de riesgo. También existe una miscelánea de situaciones clínicas clásicamente asociadas a la enfermedad tromboembólica venosa, cuya prevalencia baja imposibilita conocer la intensidad del riesgo que implican. La trombofilia hereditaria ha recobrado protagonismo en los últimos años por los distintos defectos genéticos que se están descubriendo. Los defectos clásicos de, antitrombina 3, proteína C, proteína S y los combinados aumentan claramente el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, aunque su prevalencia es baja. La mutación del factor V de Leiden homocigoto también es un factor de riesgo independiente. Las mutaciones de factor V de Leiden heterocigoto y factor II de la protrombina son más controvertidas y no se comportan siempre como factores de riesgo independientes. Características clínicas. Entre el 65 y 90% de los TEP surge de émbolos de los miembros inferiores. Sin embargo la mayoría de los pacientes con TEP no tienen síntomas en las piernas en l momento del diagnóstico. Contrariamente ,los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática pueden tener embolismo pulmonar asintomático hasta en el 26% de los casos. Los síntomas más frecuentes son disnea (73%),dolor pleurítico (66%),tos (37%) y hemoptysis (13%).Los signos más comunes son taquipnea (70%),taquicardia (30%),galope por un cuarto ruido (24%),segundo ruido de la pulmonar aumentado (23%),fiebre (14%) y ocasionalmente síncope. Diagnóstico. Radiografía de tórax: En estudios prospectivos el 80% de los pacientes con TEP sin patología cardiopulmonar tienen una radiografía anormal, pero es inespecífica. Pueden encontrarse atelectasias subsegmentarias, derrame pleural pequeño, ascenso del hemidiafragma, opacidades en el parénquima asociadas a infarto pulmonar. Gases arteriales: La hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo común en el TEP agudo. No obstante, la ausencia de hipoxemia no excluye el TEP. Electrocardiograma: Es útil para descartar otros diagnósticos ( infarto agudo, pericarditis, etc). Se puede encontrar taquicardia sinusal, signos de sobrecarga derecha, inversión de la onda T en precordiales, bloqueo transitorio de la rama derecha y presencia del S1Q3T3. Dímeros D: Se producen como consecuencia de la degradación de la fibrina. Numerosos estudios han confirmado su alta sensibilidad pero baja especificidad para la enfermedad tromboembólica venosa, ya que también puede estar asociados a otras situaciones clínicas . La mayoría de las técnicas utilizadas para su determinación se basan en anticuerpos monoclonales. Pueden dividirse en cuantitativas, basadas en técnicas ELISA o turbidimétricas , y cualitativas más subjetivas, que utilizan aglutinación de hematíes, aglutinación en látex, inmunocromatografía o inmunofiltrado, con incorporación reciente de variantes cuantitativas . De todas ellas, la de aglutinación en látex clásica tiene la sensibilidad mas baja, por lo que ha quedado en desuso. Las técnicas por ELISA y las turbidimétricas son las que tienen la sensibilidad más elevada. La de aglutinación de hematíes es motivo de controversia porque tiene una sensibilidad más baja.

El valor clínico de los dímeros D viene dado por su elevada sensibilidad. Son especialmente útiles en pacientes. ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al utilizarlos en combinación con la probabilidad clínica el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado para descartar TEP. No hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes hospitalizados o con comorbilidad relevante, en quienes difícilmente los dímeros D serán negativos y rara vez la probabilidad clínica va a ser baja. También se debe tener en cuenta que la sensibilidad puede disminuir en trombos de pequeño tamaño o por el tratamiento anticoagulante. En resumen: -Para utilizar los dímeros D es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica (grado de recomendación B). -En pacientes con probabilidad clínica alta los dímero D negativos no excluyen TEP, por lo que no es útil determinarlos (grado de recomendación B).

Angiografía por tomografía computarizada(angio TC) helicoidal; Se inició desde principio de los años 90. Paulatinamente ha ido desplazando a la gamagrafía pulmonar y estableciéndose como la técnica de elección, a pesar de que durante los primeros años los estudios demostraban que adolecía de una sensibilidad subóptima, dada su escasa capacidad discriminante en vasos de pequeño tamaño. Esta limitación ha ido superándose en parte con nuevos avances tecnológicos incluyendo los equipos multidetector, que permiten una mejor visión de las estructuras vasculares. Con estos estudios se ha logrado una sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios y más centrales de alrededor del 90% y hasta las divisiones subsegmentarias llegando a un 80%.Al compararlo con gamagrafía a demostrado una superior concordancia ínter observador, mayor especificidad y ayuda en diagnósticos alternativos. Actualmente se esperan los resultados de un estudio prospectivo de nivel 1 (PIOPED II) para establecer definitivamente la sensibilidad y especificidad de la prueba. En estudios prospectivos con series limitadas la sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios o más centrales han sido de alrededor del 90%, disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo que únicamente tendrá trascendencia en TEP limitadas a estos vasos, sin oclusiones más centrales. No se conoce la frecuencia real de esta situación, pero en los estudios publicados varía desde el 6 al 22%. No obstante, en pacientes con angiografía negativa, no anticoagulados, se han observado durante el seguimiento cifras de recidiva inferiores al 2%, similares a las de la gamagrafía normal o a la arteriografía negativa, lo que parece restar trascendencia clínica a los TEP exclusivamente subsegmentarias. Gramagrafía pulmonar : Hasta hace tiempo la gamagrafía pulmonar de ventilación/perfusión era la técnica más utilizada y su validez venía avalada por estudios muy importantes. Detecta la ausencia de perfusión distal que el TEP ha podido provocar, aunque la ausencia de perfusión puede tener también otros orígenes, como la vasoconstricción refleja o la destrucción de tabiques en áreas de enfisema. Ello explica la inespecificidad de la técnica y justifica que en su día se perfeccionará la interpretación de los resultados según unos patrones de anormalidad más o menos específicos de TEP . En el estudio PIOPED se diseñó un patrón de "alta probabilidad" que demostró tener una especificidad muy alta, pero se somete y observaba en menos de la mitad de los casos de TEP y, por otra parte, en casi 3 de cada 4 casos sospechados la gamagrafía no fue di agnóstica. Los patrones de probabilidad de la gamagrafía se combinaron con la probabilidad clínica para asegurar los valores predictivos y únicamente resultados válida

para el diagnostico la gamagrafía de alta probabilidad en pacientes con probabilidad clínica alta. Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio TC y como alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal. En resumen: -La gamagrafía normal descarta la TEP (grado de recomendación A). -Un patrón de "alta probabilidad" combinado con probabilidad clínica alta confirma la TEP (grado de recomendación A). -El resto de los patrones gamagráficos "no diagnósticos" o combinaciones distintas con la probabilidad clínica no permiten tomar decisiones definitivas (grado de recomendación A). - Actualmente la angio TC puede sustituir a la gamagrafía pulmonar (grado de recomendación B). Ecografía venenosa de las extremidades inferiores La ecografía venosa compresiva de las extremidades inferiores, la ecografía dúplex (incorporación del examen Doppler del flujo venoso) y la ecografía Doppler color, que incorpora la imagen en color, son las técnicas más utilizadas para detectar trombosis venosa prfunda. No se ha demostrado que ninguna sea superior a la ecografía compresiva. El principal criterio diagnóstico de trombosis es la alta de compresibilidad venosa. Habitualmente se exploran las venas proximales de las extremidades inferiores; las distales más pequeñas, de bajo flujo y con más variaciones anatómicas prolongan mucho la exploración y la rentabilidad es baja, sobre todo si la trombosis venosa profunda es asintomática. A través de estudios de nivel 1 realizados con flebografía se conoce que, en pacientes con TEP confirmada, alrededor del 60% tiene TVP proximal y en torno al 20%, distal, más de la mitad de ellas asintomáticas. Esto ha llevado a utilizar la ecografía venosa entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP. Aunque a priori esta elevada proporción de trombosis venosa profunda asintomática disminuye la sensibilidad de la técnica frente a los pacientes que consultan por trombosis venosa profunda sintomática, en los que la sensibilidad es muy elevada. De hecho, en un estudio realizado en pacientes con sospecha de TEP la sensibilidad de la ecografía para trombosis venosa profunda fue interior al 30%. En definitiva, en pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografía venosa que confirme TVP, no son estrictamente necesarias otras pruebas (grado de recomendación B). Otras pruebas no invasivas Flebografía por tomografía computarizada Aprovecha el mismo contraste introducido en la angio TC pulmonar para analizar el sistema venoso de las extremidades inferiores, el ilíaco y el de la cava inferior unos minutos más tarde. La sensibilidad y especificidad en series limitadas de casos son superiores al 95% en el territorio femoropoplíteo. No obstante. está por evaluar el previsible aumento de radiación gonadal que comporta, sobre todo en jóvenes. Esta

prueba precisa estudios adecuados para evaluar todos sus aspectos y definir el papel que puede desempeñar en el proceso diagnostico. Ecocardiografía No es sensible para el diagnóstico de la TEP. Se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del ventrículo derecho y puede identificar trombos intracardíacos o situados en el tronco de la arteria pulmonar. Pacientes hemodinamicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marca dores de gravedad, puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes Resonancia magnética nuclear Permite obtener una imagen directa de TEP, igual que la angiotomografía. La reducción del tiempo de adquisición de la imagen y el uso de contrastes como el gadolinio permiten obtener angiografía pulmonar. En estudios de series limitadas la sensibilidad y especificidad fueron elevadas. Se utiliza como prueba alternativa a la angiotomografía en pacientes con antecedentes de efectos adversos a los contrastes o con insuficiencia renal. Para detectar trombosis venosa profunda en pacientes con TEP, puede recomendarse para áreas venosas de difícil acceso por otras técnicas no invasivas, como la pelvis o la vena cava inferior. Pruebas de referencia Arteriografia pulmonar La arteriografía pulmonar convencional proporciona el diagnóstico de certeza de TEP y constituye la prueba de referencia. No obstante, la concordancia Interobservador en la interpretación de trombos en arterias subsegmentarias es baja; aun con arteriografía selectiva, lo que hace dudar de su condición de técnica de referencia. La arteriografía con sustracción digital permite estudios más cómodos y rápidos, y, realizada de forma selectiva, puede mejorar la visualización de pequeños émbolos pulmonares. Las complicaciones son infrecuentes, y la mejoría de materiales y el empleo generalizado de con trastes no iónicos a minimizado los riesgos. Flebografía convencional. La flebografía de contraste es la prueba de referencia para el diagnosticó de la trombosis venosa profunda en extremidades inferiores y superiores. En sospecha de TEP la flebografía está indicada como último recurso si no se ha llegado a un diagnóstico concluyente con pruebas de imagen para TEP y la posible trombosis venosa profunda causante. También se realiza previamente a la implantación de un filtro en la vena cava inferior. Tratamiento durante la fase aguda El TEP se puede presentar en un amplio espectro clínico, desde asintomático hasta con hipotensión y shock cardiogénico. La mayoría provoca síntomas, con cifras tensionales conservadas y mejoría espectacular en uno o 2 días, aunque en estos TEP hay un subgrupo con presión arterial mantenida y disfunción del ventrículo derecho, cuyo manejo es objeto de controversia. El pronóstico será distinto en cada grupo y la estrategia terapéutica, no siempre igual. Es imprescindible valorar rápidamente la gravedad, a la vez que el riesgo hemorrágico, para la toma inmediata de decisiones terapéuticas.

Valoracion de la gravedad Marcadores clínicos: La hipotensión define la situación de shock y la indicación de tratamiento trombolítico u otros procedimientos percutáneos si estuvieran disponibles o existiera una contraindicación absoluta a aquel. Otros síntomas, como disnea intensa, cianosis o síncope, aunque se consideran indicativos de peor pronóstico, por sí solos no indican la trombolisis. También los cambios en el electrocardiograma (S1 Q3T3, inversión de las ondas T de V 1 a V 4 Y la aparición de un bloqueo de rama derecha) y los signos radiológicos de hipertensión pulmonar se consideran indicativos de mayor gravedad. Marcadores dé la repercusión cardiaca Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorácico. además de ayudar en el diagnóstico de TEP puede permitir: excluir taponamiento pericárdico, disección aórtica e infarto agudo de miocardio, es importante para valorar el pronóstico del TEP submasivo, ya que los signos de disfunción del ventrículo derecho (hipocinesia moderada o grave), la hipertensión pulmonar, la presencia de trombos móviles en cavidades derechas o la persistencia de foramen oval abierto se han identificado como marcadores de gravedad. Troponina y péptido natriurético cerebrar: En TEP se puede producir un cor pulmonale agudo que provoca dilatación del ventrículo derecho y aumento de su demanda de oxígeno, acompañados de disminución de la perfusión de la arteria coronaria derecha que aun en ausencia de lesiones arterioscleróticas, llega a provocar microinfartos del ventrículo derecho con liberación de troponinas que se correlacionan bien con su disfunción. En algunos TEP la liberación de troponinas puede retrasarse 6-12 h. Aunque su validez es motivo de controversia. en estudios preliminares los resultados parecen esperanzadores para descartar disfunción del ventrículo derecho en pacientes con presión arterial normal. El péptido natriurético cerebral se segrega como respuesta al estiramiento o aumento de presión en las fibras miocárdicas del ventrículo derecho. El punto de corte de la normalidad. « 50 pg/ml) es inferior al de la insuficiencia cardíaca. Parece que podría ser útil para descartar disfunción del ventrículo derecho. Valoración de riesgo hemorrágico: La decisión de iniciar tratamiento anticoagulante sólo puede verse impedida por la presencia de contraindicaciones absolutas como hemorragia interna activa y hemorragia intracraneal espontánea reciente, en cuyo caso habrá que optar por colocar un filtro de cava o, excepcionalmente, fragmentación mecánica con tromboembolectomia según la situación clínica del paciente. No obstante, Inicio y duración del tratamiento agudo La anticoagulación inicial en niveles terapéuticos correctos influye en la eficacia a corto y largo plazo. En la práctica clínica extrapolamos este resultado a la actitud inicial a seguir ante pacientes con TEP, por su condición inherente de mayor riesgo de recidiva. Salvo el riesgo hemorrágico alto, es aconsejable iniciar el tratamiento muy tempranamente, con la intensidad correspondiente a las dosis terapéuticas validadas para las distintas heparinas disponibles. La duración del tratamiento de la fase aguda con cualquiera de las heparinas que se utilice debe ser de un mínimo de 5 días. En caso de seguir con cumarínicos, será necesario un período de superposición de ambos fármacos de alrededor de 4 días, y se podrá comenzar con dichos fármacos desde el primer o segundo días. No se debe reducir la dosis ni retirar las heparinas en tanto no se haya alcanzado una razón normalizada internacional (INR) de 2-3. Heparinas de bajo peso molecular: Poseen una elevada acción antifactor Xa. Tienen

una biodisponibilidad por vía subcutánea superior al 90% y una vida media prolongada, lo que lleva a una respuesta anticoagulante predecible y duradera, de tal manera que pueden administrarse en dosis ajustadas al peso sin monitorización analítica de la actividad antifactor Xa, excepto en pacientes con insuficiencia renal y obesidad mórbida. Producen menos efectos adversos que la las heparinas no fraccionadas (menos trombocitopenias y trombosis dependientes de heparinas, y menor efecto osteopénico). Para la TEP sin inestabilidad hemodinámica existe evidencia de nivel 1 de que las heparinas de bajo peso molecular son igual de eficientes y seguras que la heparina no fraccionada. Por su comodidad hoy son el fármaco de primera elección. Las dosis terapéuticas de las heparinas de bajo peso molecular se ven en la tabla 1. Heparina no fraccionada: Tradicionalmente y durante décadas ha sido el fármaco de elección en TEP. Ejerce su acción anticoagulante uniéndose y potenciando la antitrombina en la inactivación de una serie de factores de la coagulación activados, principalmente el IIa (trombina). Requiere monitorización. El rango terapéutico se consigue prolongando el tiempo parcial de tromboplastina de 1,5 a 2,5 veces el valor de control.

TABLA 1 .Dosis terapéuticas para la tromboembolia pulmonar de las heparinas de bajo peso molecular. Fármaco Enoxaparina

Dosis 1 mg/kg/ 12 h o 1.5 mg/kg/24 h

Dalteparina

100 U/kg/12 h 0200 U/kg/24.

Flaxiparina

85.5 U/kg/12 h

Tinzaparina Bemiparina

o

(J 171 U/kg/24

175 U/kg/24 h 115 U/kg/24 h

Trombolíticos: La acción de los trombolíticos consiste en potenciar la fibrinolisis mediante la activación del plasminógeno para aumentar la producción de plasmina y así lisar rápidamente los trombos recientes. Los trombolíticos están indicados en TEP hemodinamicamente inestables.La indicación de trombolisis en pacientes normotensos con disfunción del ventrículo derecho no está bien establecida. Las dosis de los fármacos para trombolisis se muestran en la tabla 2. Tabla 2. Dosis de trombolíticos aprobados por vía sistémica en TEP. Fármaco Rt-PA Uroquinasa 12 horas.

Dosis 100 mg en 2 horas. 4400 U/Kg en 10 min y luego 4400 u/Kg/h por

Estreptokinasa U/Kg/h durante 24 horas.

250000 U/Kg/h en 30 min y luego 100000

Tromboembolectoniía percutánea, fragmentación mecánica y trombosis' local Algunos grupos han desarrollado estas técnicas terapéuticas alternativas con gran efectividad. En ausencia de evidencia que avale su superioridad sobre el tratamiento clásico con trombolíticos por vía sistémica o con heparina, por el momento su mayor indicación serían casos individuales con inestabilidad hemodinámica y/o con riesgo hemorrágico alto. Tromboembolectomia quirurgica Es una opción para casos muy aislados de inestabilidad hemodinámica. con TEP masivo, y en ocasiones con trombos en cavidades cardíacas derechas e incluso en la aurícula izquierda a través del foramen oval. Seguimiento :El período de seguimiento comienza al finalizar el tratamiento de los 5 a 10 primeros días. El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el mantenimiento del tratamiento anticoagulante, denominado en este período profilaxis secundaria, durante un tiempo que se establece en función del riesgo de recidiva frente al riesgo hehemorrágico del tratamiento. Otros objetivos que se deben tener en cuenta son el control del síndrome postrombótico de las extremidades inferiores, secundario a la trombosis venosa profunda diagnosticada con el TEP, y la posibilidad, aunque muy poco frecuente, de hipertensión pulmonar asociada a TEP crónico. Durante los primeros meses de la profilaxis secundaria el riesgo de recidiva se estima en alrededor del 5%, generalmente asociado a cáncer, comorbilidad cardiovascular, respiratoria u otras enfermedades médicas . En los últimos años se ha demostrado que la trombosis venosa profunda residual de las extremidades inferiores es un factor de riesgo independiente para la recidiva , considerando como tal, por ecografía, un diámetro superior a 2-3 mm de luz venosa tras máxima compresión de las venas femoral común o poplítea. Esto indica que la monitorización de la trombosis venosa profunda residual diagnosticada junto al TEP puede ser útil para decidir la duración de la profilaxis secundaria. Duración de la profilaxis secundaria Durante el episodio agudo se diseña el tratamiento anticoagulante de la profilaxis secundaria en función de la existencia o no de factores de riesgo desencadenantes de TEP, y del carácter transitorio o persistente de esto durante el seguimiento, el riesgo hemorrágico y la presencia o no de nuevos marcadores de recidiva pueden modificar individualmente la duración prevista de la profilaxis secundaria (tabla 3). Aunque ha habido estudios dirigidos a acortar la duración de la anticoagulación. actualmente para un primer episodio de TEP la evidencia en estudios de nivel

TABLA 3. Duración de la profilaxis secundaria en la tromboembolia pulmonar

6 meses. Factores de riesgo transitorio Primer episodio idiopático no grave, sin marcad{)res de recidiva durante el Seguimiento (trombofilia. cáncer oculto, trombosis venosa residual, dímeros D elevados) Largo plazo. Factores de riesgo persistente Primer episodio idiopático grave o con marcadores de recidiva durante el seguimiento . Segundo episodio .

aconseja, por su mayor eficacia sin aumento significativo mantener el tratamiento 6 meses, frente a pautas más cortas.

del riesgo hemorrágico,

Para TEP de repetición la evidencia en cuanto a eficacia es favorable a prolongar la anticoagulación a muy largo plazo, aunque exista mayor tendencia a las complicaciones hemorrágicas. LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Tapson victor.Venous 2003:24:1-177.

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Urazandi F, Blanquer J.,Conget F.Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004:40(12):580-594.

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De gregorio MA,Gimeno MJ.Mecanical and enzymatic thtombolisis for masive pulmonary embolism.JVIR 2002;13:163-169.

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Kearon C Ginsberg JS,Konvaes MJ,Wells P,Julian JA.Comparison of low intensity warfarin therapy with conventional intensity warfarin therapy for long term prevention of recurrent venous thromboembolism.N.Engl J Med 2003;349:631639.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL Y ENFERMEDAD OCUPACIONAL Introducción Este grupo de enfermedades tiene su máximo nivel de expresión a partir de la edad adulta, y se incrementa en la población geriátrica, luego de un período prolongado de tiempo, que puede requerir de 30 a 40 años de exposición a los agentes etiológicos involucrados en el desarrollo de este grupo de enfermedades. Empezaremos por describir la situación con respecto a la enfermedad intersticial, para pasar luego a las enfermedades de origen ocupacional o para-ocupacional que se pueden presentar en la edad geriátrica. ENFERMEDAD INTERSTICIAL En el transcurso de la vida, el aparato respiratorio está expuesto a una serie de noxas que se pueden superar adecuadamente a partir de los mecanismos de defensa competentes, o que pueden provenir de enfermedades propias de la edad, o ser efecto colateral de fármacos ingeridos desde tiempo atrás por los ancianos. EPIDEMIOLOGIA La verdadera incidencia y prevalencia es difícil de precisar, dado que existen métodos diferentes de aproximación desde la clínica, las imágenes, resultados de laboratorio y de patología para determinarla, así como variaciones en la terminología que las define. De modo global puede decirse que la enfermedad tiene predominio sobre el sexo masculino, y que su incidencia aumenta con la edad de los pacientes. En países como el nuestro con defectos en el registro y diagnóstico, es probable que las tasas reales estén por encima de la estadística real, ya que muchos pacientes son rotulados con diagnósticos relacionados o que definitivamente no corresponden.

CARACTERISTICAS CLINICAS Las manifestaciones pueden ser tan inespecíficas como la presencia de disnea, tos no productiva, o pérdida de peso. Es frecuente el hallazgo de coiloniquia, acropaquía digital. Al ir progresando la enfermedad, aparecen estertores finos, secos, basales y bilaterales descritos como tipo Velcro, que no se modifican al toser. PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA. Hasta el momento de la publicación, hay varias vías involucradas en el origen de la enfermedad; entre ellas los fenómenos de origen viral, inmunológico, hereditario e idiopático. Como de origen inmunológico está la fibrosis que se presenta en esclerosis sistémica progresiva, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis o polimiositis. La vía viral comprende una serie de eventos que demostrarían la evolución a fibrosis a partir de una infección latente del tipo Epstein-Barr. Los mecanismos celulares involucran el daño epitelial y endotelial, con proliferación de fibroblastos y depósito de proteoglicanos y colágeno. Papel importante juegan en el desarrollo de la lesión los macrófagos y linfocitos alveolares pulmonares. A veces hay proliferación excesiva de neutrófilos, y eosinófilos, como puede observarse en el material de lavado bronquioalveolar. DIAGNOSTICO Una serie de condiciones son requeridas para el diagnóstico de la lesión: En primer lugar la sospecha clínica, seguida por los hallazgos imagenológicos, entre los cuales la placa de tórax es fundamental, teniendo un patrón reticular fino bilateral, de predominio hacia las bases inicialmente, borroso y difuso, que puede llegar a tener aspecto de vidrio esmerilado, comprometiendo más hacia la periferia. A corto o mediano plazo, se nota disminución en el tamaño pulmonar, y la

progresión hacia el patrón llamado en panal de abejas. La tomografía computada aporta hallazgos a la evidencia, como son: Patrón reticulonodular fino bilateral hacia las bases, subpleurales. Hay alternancia de zonas sanas, con patrón reticular, bronquiectasias por tracción, e imágenes quísticas. Este patrón es visualizado mejor con tomografía de alta resolución (TCAR). Las pruebas de función pulmonar varían a lo largo de la evolución natural de la enfermedad, iniciando con un patrón restrictivo, con baja capacidad de difusión. Este evento es peor cuando se asocia el antecedente de tabaquismo. Aparece luego compromiso de la capacidad vital, de difusión transferencia de gases y hemodinámica pulmonar. La anatomía patológica presenta hallazgos variables de acuerdo a la evolución de la lesión, y de acuerdo a la muestra tomada: Engrosamiento de septos alveolares, infiltrado de células inflamatorias, engrosamiento del tejido intersticial con fibrosis variable, que también compromete los espacios aéreos y la zona vascular. TRATAMIENTO Siendo éste un trastorno fatal, irreversible a su espontánea evolución, una vez establecido el diagnóstico y la severidad, se debe instaurar tratamiento a fin de retrasar el desenlace fatal, que generalmente se presenta en menos de 5 años. Los resultados iniciales del manejo no se verán hasta los 6 meses de iniciado aquel, y pueden ser pobres en los ancianos, cuya biopsia pulmonar evidencie fibrosis y tengan anomalías funcionales graves; el tratamiento es difícil, ya que su deterioro funcional es rápido. Entre los fármacos más usados para suprimir la alveolitis cuenta con glucocorticoides orales (Prednisona), a dosis de 1,5mg/kg, máximo 100 mg/día, beneficiando a un tercio de los pacientes. Los criterios de mejoría son subjetivos (Mejoría de la tos, disnea, tolerancia al ejercicio) y objetivos (Pruebas de función

pulmonar, difusión de monóxido de carbono, limpieza de los infiltrados en la placa de tórax). Si hay una respuesta adecuada se baja la dosis de esteroides orales para mantenerla a 0.5 mg/kg/día, monitorizando la evolución y los efectos colaterales para su ajuste. La recomendación general es mantener la terapia siquiera por un año . Otras alternativas son penicilamina, colchicina, azatioprina, ciclofosfamida, sin olvidar que estos agentes están involucrados también como acusantes de la fibrosis pulmonar, lista que escapa a la dimensión de esta sección.

ENFERMEDAD OCUPACIONAL Las enfermedades respiratorias de origen ocupacional probablemente sean diagnosticadas desde antes de la senectud en pacientes o empleados expuestos a sustancias que presentan este riesgo. Estas enfermedades pueden ser clasificadas de acuerdo con su tipo en: A partir de polvos inorgánicos en fibrogénicas y no fibrogénicas, a partir de reacciones alérgicas a sustancias orgánicas de origen animal o vegetal ( Pueden llegar a ser fibrogénicas), y el asma de origen ocupacional, que ocupa más o menos el 4 a 8% de todos los casos de asma. En términos generales puede decirse que la presentación de las enfermedades pulmonares a partir de la exposición laboral no difiere en su modo de presentación entre los adultos mayores y los ancianos. Al momento del interrogatorio del paciente anciano, hay que ser muy exhaustivo sobre el tema de los antecedentes laborales, y muy minucioso en discriminar el perfil del empleo, así como su ubicación dentro de la empresa. Si bien es cierto que en general las neumoconiosis ocupan de manera preferencial a los hombres por

razón de su exposición laboral, no hay que olvidar la aparición de las enfermedades para-ocupacionales, que pueden afectar también a mujeres. Tal es el caso de esposas que lavan la ropa de sus esposos mineros, trabajadores de vidrio u otros oficios de riesgo, quienes al cabo de 20 años pueden llegar a presentar la enfermedad; similar es el caso de mujeres cocineras expuestas en el sitio de trabajo de minería o de cantería, ya que mientras los obreros almuerzan, se aprovecha ese tiempo para hacer trabajo de explosivos, dinamita y voladura de material, sin control al medio ambiente ni tampoco al personal expuesto al polvo residual. Caso semejante debe ponerse a los ancianos retirados, que pueden adquirir pasatiempos, aficiones o hobbies con riesgo de desarrollar sobre todo neumonitis de hipersensibilidad, como jubilados que tienen trabajos de carpintería, pegantes sintéticos, soldadura, revelado de fotografía, criadores de palomas, periquitos, loras, canarios u otras aves o mascotas que los pueden exponer a la presencia de antígenos, para desarrollar el cuadro respiratorio de tos, fiebre, disnea, sibilancias, roncos, e infiltrados alvéolo-acinares fugaces y transitorios que se presentan en ambos campos pulmonares, evidentes en la placa de tórax, fácilmente confundibles son neumonías recibiendo tratamientos antimicrobianos innecesarios. ASBESTOSIS La aparición de la enfermedad está condicionada por las medidas de protección implementadas en el área laboral, y por el tiempo de exposición. Esta neumoconiosis se asocia con la aparición de neoplasia pulmonar y pleural, con mayor tasa de prevalencia que la población en general. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad aparece en los ancianos como disnea, tos seca, empeoramiento de la disnea con el ejercicio. El seguimiento de la patología una vez sospechada, se hace con pruebas de función pulmonar e imágenes radiográficas o de TC. (Ver imagen anexa de asbestosis). Como

previamente anotamos, el interrogatorio de antecedentes personales y cierto grado de malicia con respecto al riesgo de trabajo pueden ayudar a orientar el diagnóstico. SILICOSIS En los ancianos la forma de presentación más frecuente es la crónica, cuyo período de latencia puede durar 15 ó más años de exposición y se manifiesta por disnea de esfuerzos, progresiva. Desde el punto de vista radiológico llama la atención la presencia de opacidades redondeadas pequeñas de predominio en los vértices, pudiendo confluir dando lugar a la fibrosis masiva progresiva (Ver figura de silicosis a la TC) que puede presentarse aun después de cesar la exposición. Si el anciano con silicosis empieza a presentar fiebre, aumento de la tos o del volumen de la expectoración, o un cuadro de síntomas tipo B, se debe pensar en la asociación de sílicotuberculosis, y tomar las medidas del caso para su confirmación y tratamiento. BISINOSIS Hemos escogido entre las neumonitis de hipersensibilidad a la bisinosis porque presenta riesgo de evolucionar a fibrosis pulmonar en pacientes ancianos a pesar de la suspensión de la exposición del alergeno desde tiempo atrás. Este tipo de comportamiento no es habitual en las otras alveolitis, que generalmente ceden luego de la suspensión del agresor biológico. Es claro el antecedente de haber trabajado en la industria textil y sus vinculadas para la manipulación de fibras de algodón, cáñamo, yute o cabuya. En los ancianos que además hayan sido fumadores, la enfermedad puede ser fácilmente confundida con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o con asma. La progresión de la lesión hacia la fibrosis hace peor el

pronóstico y deteriora la calidad de vida de los paciente de forma importante.

LECTURAS RECOMENDADAS Niven, R. Peckering C A C. Byssinosis: a review. Thorax 1996, 51: 632- 637. Levy, Stuart A. Asbestosis. Occupational Medicine. 1994. 3a. Ed. Mosby Zenz P. 179- 184.

ALTERACIONES ESOFAGICAS EN EL ANCIANO ALBERTO RODRIGUEZ VARON PROFESOR DE MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGIA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA GENERALIDADES Las alteraciones esofágicas y en general del mecanismo de la deglución constituyen un problema importante en el anciano no solo por el deterioro en la calidad de vida dada por síntomas como la disfagia sino por la asociación con complicaciones como broncoaspiración y malnutrición que conllevan a una importante comorbilidad en esta población. Se han descrito varias alteraciones en la función esofágica asociadas con la edad pero la mayoría de ellas sin un significado clínico importante, debido a que aun en condiciones limítrofes el esófago puede cumplir su función sin generar síntomas, sin embargo cuando se presenta alguna patología neurológica o muscular sobreagregada , los mecanismos compensatorios se hacen insuficientes y la consecuencia clínica usualmente es mas severa de los que se esperaría en individuos con una fisiología esofágica normal. La disfagia que es el síntoma cardinal de las alteraciones esofágicas, es mucho mas frecuente en población anciana, aunque la prevalencia real no se conoce algunas series muestran que esta presente en el 50 – 60% de los pacientes institucionalizados en hogares geriátricos y hasta un 7% de los individuos mayores de 65 años refieren algún grado de disfagia permanente o intermitente. En las series de autopsias se encuentra una frecuencia alta de neumonía aspirativa reflejando la importancia de las alteraciones en los mecanismos de deglución y de protección de la vía aérea en esta población. ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS DE DEGLUCIÓN ASOCIADOS CON LA EDAD En todas las fases de la deglución se han descrito cambios y alteraciones que se han relacionado con la edad, la mayoría no constantes y sin un significado clínico importante y algunas no muy específicas dado que podrían corresponder a manifestaciones de enfermedades sistémicas más que a cambios asociados a la edad. Los cambios mas comúnmente descritos en las diferentes fases de la deglución son: FASE DE PREPARACION Aunque se han descrito varios cambios en los componentes de la fase de preparación del bolo alimenticio la mayoría no son constantes, la alteración mas comúnmente encontrada consisten en un aumento en la duración del trabajo masticatorio que en muchos casos se relacionado con problemas de dentición. FASE ORAL En la fase oral de la deglución es fundamental la contracción de la lengua contra el paladar generando una onda de presión que da origen a la onda peristáltica primaria. La presión de contracción isométrica de la lengua y por lo tanto la presión peristáltica lingual disminuye con la edad, esta alteración puede ser la consecuencia de los cambios histológicos linguales descritos en pacientes mayores de 60 años que incluyen el aumento en la grasa y el tejido conectivo. Aunque en algunas series la amplitud de la presión peristáltica lingual en los ancianos parece ser menor que en individuos jóvenes,

este hallazgo no es constante, y desde el punto de vista funcional no se ha podido documentar alteraciones en la velocidad de tránsito del bolo en la fase oral en ancianos, por lo que se puede afirmar que en forma global la fase oral de la deglución no se altera como consecuencia exclusiva de la edad. FASE FARINGEA El principal objetivo de la fase faringea de la deglución es trasportar el bolo alimenticio hasta el esófago aislando y protegiendo de la aspiración a la laringe, cavidad nasal y oral. Las principales actividades fisiológicas necesarias para cumplir esta función son la contracción faringea, la relajación del esfínter esofágico superior y la contracción coordinada de la musculatura faringea y laringea para lograr el aislamiento del árbol traquebronquial, cavidad nasal y oral. En todas estas actividades se han descrito cambios asociados con la edad que pueden llevar a manifestaciones clínicas y estructurales de la fase faringea de la deglución. La amplitud y duración de la onda de contracción faringea es mayor en las personas mayores de 70 años que en individuos jóvenes lo que conlleva a un aumento en la presión que ejerce el bolo alimenticio a su paso por la faringe. Simultáneamente se ha descrito una disminución en el diámetro de apertura del esfínter esofágico superior asociado con la edad. El aumento de la presión faringea podría ser una respuesta compensatoria a la disminución en la apertura del esfínter esofágico superior. Mientras que la disminución en la relajación puede obedecer a una alteración en la contracción del tirohiodeo y de los músculos suprahioideos que favorecen la relajación o a una disminución en la distensibilidad del cricofaringeo. El aumento progresivo en la presión faringea asociada a la deglución puede llevar a la herniación de la mucosa a través de la pared posterior de la hipofaringe (triángulo de killiam) dando lugar a la formación del divertículo hipofaringeo o de Zencker entidad que es mucho mas frecuente en pacientes ancianos. En relación con la función muscular de protección de la vía aérea durante la deglución se han descrito algunas alteraciones sutiles en pacientes ancianos sin embargo en general se puede decir que la coordinación entre la función de protección de la vía aérea y el tránsito del bolo alimentario en la fase orofaringea de la deglución está preservada en individuos ancianos. FASE ESOFAGICA Durante la fase esofágica de la deglución el bolo alimenticio es transportado a través del esófago hasta el estómago. Varias alteraciones radiológicas, gamagráficas y manométricas han sido descritas en pacientes ancianos, algunas de estas incluyen dilatación esofágica, retardo en el vaciamiento esofágico y aumento de ondas no transmitidas y simultaneas, disminución en la amplitud de las ondas peristálticas y disminución en la velocidad de propagación de las ondas asociadas con degluciones secas. La actividad motora esofágica secundaria que en condiciones normales aparece como respuesta a la distensión de algún segmento del esófago y tiene un papel importante en la depuración esofágica y en la barrera antireflujo disminuye significativamente en frecuencia e intensidad en los pacientes ancianos. Esta variación se ha atribuido a una disminución en el número de células ganglionares asociada con la edad. Se han descrito otras alteraciones en la función de algunos segmentos esofágicos y en los mecanismos reflejos que coordinan la actividad aéreo-digestiva. Entre los cambios mas frecuentes se incluyen la disminución en la competencia de la unión gastroesofágica que aumenta la prevalencia de hernia hiatal y posiblemente de enfermedad por reflujo gastroesofágico en ancianos.

En condiciones normales existe un reflejo esofagoglótico que cierra el introito de la traquea en respuesta a la distensión abrupta del esófago como un mecanismo fisiológico para prevenir la broncoaspiración. Algunos estudios han mostrado que este reflejo está ausente hasta en la mitad de los individuos mayores de 70 años lo que sumado a la aparente mayor prevalencia de reflujo en este grupo etareo puede explicar la frecuencia alta con la que se describe signos de broncoaspiración en autopsias de pacientes ancianos. Normalmente el estímulo de la pared faringea y la presencia de líquido en la faringe estimula la producción de un reflejo contráctil que facilita la depuración faringea y ayuda a prevenir la aspiración durante la fase de masticación o durante los episodios de reflujo gastroesofágico y esofagofaringeo. Algunos estudios sugieren que en ancianos el umbral del estímulo necesario para inducir este reflejo es mayor que en individuos jóvenes. De la misma forma otros reflejos que previenen la aspiración como son la contracción del esfínter esofágico superior, el cierre de las cuerdas vocales y el control gastroesofágico del eructo, se alteran con la edad por lo que se puede afirmar que todo el complejo integrado de estímulos y reflejos que protegen de la broncoaspiración se altera con la edad. PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES ANCIANOS ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) Al igual que en pacientes jóvenes la ERGE es la patología esofágica mas frecuente en ancianos. No hay una clara certeza sobre una mayor prevalencia de ERGE en pacientes ancianos pero si se sabe que la secreción ácida no se modifica radicalmente con la edad mientras que todos los mecanismos de defensa que conforman la barrera antireflujo si se alteran lo que sumado a largos tiempos de evolución explica porque los pacientes ancianos con ERGE se presentan con grados mas severos de lesión mucosa y complicaciones como el esófago de Barret y la estenosis péptica. La severidad de los síntomas al igual que en pacientes jóvenes no se correlaciona con la severidad del daño mucoso por lo que en la práctica clínica el mejor método de diagnóstico y seguimiento de pacientes ancianos con ERGE es la endoscopia digestiva alta, mas aun ante la necesidad de descartar complicaciones y otras patologías esofágicas neoplásicas que pueden tener manifestaciones clínicas similares. Los principios del tratamiento de la ERGE en ancianos son semejantes al recomendado en otras poblaciones e incluyen las medidas no farmacológicas y el uso de inhibidores de bomba de protones como el pilar fundamental del tratamiento médico. Las dilataciones esofágicas guiadas, junto con el tratamiento médico intensivo son la mejor alternativa en el manejo de complicaciones como la estenosis esofágica péptica. ESOFAGITIS POR PÍLDORA La edad se correlaciona directamente con el número de medicamentos orales que se ingieren lo que asociado a los trastornos de motilidad esofágica, disminución en la producción de saliva, alteraciones en la anatomía normal del esófago (presbiesófago y compresiones extrínsecas) y la mala técnica en la ingesta de píldoras (ingesta en decúbito y con poco líquido) explican la frecuencia elevada de esta complicación en los ancianos.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor torácico y disfagia que suele aparecer tempranamente después de la ingesta de la píldora, pero en algunos casos puede presentarse varios días después de la ingesta del medicamento. Endoscópica y radiológicamente se observa una ulceración circunferencial usualmente en esófago proximal o medio, el diagnóstico diferencial debe hacerse con otras causas de úlceras esofágicas especialmente de etiología infecciosa. Los síntomas usualmente revierten poco tiempo después del paso de la píldora que puede ocurrir espontáneamente o durante el procedimiento endoscópico. Los síntomas persistentes hacen pensar en el desarrollo de complicaciones como estenosis esofágica. El uso de protectores de mucosa como el sucralfato o el uso de inhibidores de bomba de protones en pacientes con ERGE asociada pueden acelerar la mejoría sintomática. ESOFAGITIS INFECCIOSA La edad especialmente cuando se asocia con otras alteraciones que comprometen la inmunidad se constituyen en factores de riesgo para el desarrollo de esofagitis infecciosa. La colonización con cándida albicans es la infección esofágica mas frecuente pero la invasión tisular con esofagitis es menos común y se presenta asociada a una alteración mayor de la inmunidad celular. En pacientes ancianos con inmunosupresión severa se han descrito otros infecciones micóticas como aspergilosis, histoplasmosis, criptococosis e infección por blastomices. El tratamiento antimicótico depende de la severidad del compromiso y el grado de inmunosupresión y puede ser con agentes tópicos como la nistatina, sistémicos orales como fluconazol, itraconazol o ketoconazol o sistémicos endovenosos como anfotericina B. Las infecciones virales constituyen la segunda causa de esofagitis infecciosa y usualmente se observan en pacientes con otras condiciones que inducen inmunosupresiòn e incluyen herpes simple, citomegalovirus y menos frecuentemente varicela zoster, Epstein Barr y papiloma virus. La endoscopia en casos de esofagitis viral muestra lesiones vesiculosas y/o ulceradas usualmente múltiples, el diagnóstico se confirma con el estudio histológico y el manejo incluye antivirales orales o endovenosos como acyclovir, gancyclovir y foscarnet. ACALASIA La acalasia es una enfermedad caracterizada por la pérdida de la función neuronal del plejo mientérico esofágico lo que conlleva a una ausencia de la actividad motora peristáltica, frecuentemente asociada a alteraciones en el tono y la relajación del esfínter esofágico inferior. Se manifiesta básicamente por disfagia y en estadios avanzados por dolor torácico debido a la dilatación progresiva del esófago y síntomas de broncoaspiración. La etiología de la acalasia primaria se desconoce y aunque hay un pico de incidencia en pacientes mayores de 60 años cuando se presente un caso de acalasia en un paciente anciano especialmente si los síntomas tienen corta evolución y hay una pérdida importante de peso siempre se debe considerar la posibilidad de acalasia secundaria a neoplasia (especialmente cáncer de la unión gastroesofágica) que produce un cuadro clínico y manométrico que puede ser indistinguible de la acalasia primaria idiopática.

En el tratamiento de la acalasia se incluyen los relajantes del músculo liso como anticálcicos que es la terapia menos invasiva pero de poca eficacia y tratamientos más definitivos como las dilataciones neumáticas y la miotomía quirúrgica. En los últimos años se ha popularizado el uso de toxina botulínica intraesfinteriana que en pacientes ancianos provee una buena respuesta clínica que aunque puede ser corta (6-12 meses) algunas casos supera la expectativa de vida de estos pacientes. Por otro lado se puede repetir la aplicación aumentando así el tiempo de respuesta con menos morbilidad que la observada con los manejos más invasivos. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bardan E, Xie P, Brasseur J, et al: Effect of aging on upper and lower esophageal sphincters. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1221-1225. 2. Cook IJ, Weltman MD, Wallace K. et al. Influence of aging on oral-pharingeal bolus transit and clearance during swallowing: Scintigraphic study. Am J Physiol 1994;266:G972-G977. 3. Fulp SR, Dalton CB, Castell JA, et al: Aging-related alteractions in human upper esophageal sphincter function. Am J. Gastroenterol 1990;85:1569-1572. 4. Ren J, Shaker R, Kusano M, et al. Effect of aging on the secondary esophageal peristalsis: Presbyesophagus revisited. Am J Physiol 1995;268:G772-779. 5. Soergel KH, Zboralske FF, Amberg JR. Presbyesophagus: Esophageal motility in nonagenarians. J Clin Invest 1964;43:1472-1479. 6. Fass R, Pulliman G, Johnson C. et al. Symptom severity and esophageal chemosesitivity to acid in older and young patients with gastroesophageal reflux.Age Ageing. 2000;29:125-130 7. Ferrioli E, Oliveira RB, Matsuda NM, et al. Aging esophageal motility and gastroesophageal reflux. J Am Geriatr Soc 1998;46:1534-1537. 8. Kikendall JW. Phill-induced esophageal injury. Gastroenterol Clin North Am 1991;20:835. 9. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: Risk factors, presentation, diagnosis an treatment. Gastoenterology 1994;106:509. 10. Annese V, Basciani M, Perri F, et al. Controlled trial of botulinum toxin injection versus placebo and pneumatic dilation in achalasia. Gastoenterology 1996;111:1418-1424. 11. Shaker R, Staff D. Esophageal disorders in the elderly. Gastroenterol Clin North America 2001;30,2:335-361

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA. Sergio Villamizar MD SERGIO VILLAMIZAR SAYAGO MÉDICO GERIATRA DIRECTOR FUNDACIÓN ADULTO MAYOR GERONTES. CUCUTA- NORTE DE SANTANDER Se entiende por enfermedad ácido-péptica al conjunto de patolologías relacionadas con la

secreción

inadecuada

de

ácido

gástrico

y

pepsina,

como

consecuencia

principalmente de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos del tracto gastrointestinal. Cerca del 40% de los adultos mayores que consultan al médico refieren síntomas de la enfermedad ácido-péptica y en muchas ocasiones requieren hospitalización con un costo sanitario considerable. La úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico son las patologías más frecuentes de ésta entidad; sin embargo existen otros cuadros relacionados como la gastropatía por AntiInflamatorios No Esteroideos (AINEs) muy frecuente en el anciano debido al excesivo uso de estos medicamentos. Para el clínico el manejo de estas entidades no deja de ser un reto, por su frecuente presentación atípica, mayor porcentaje de complicaciones y mortalidad por las mismas. REFLUJO GASTROESOFÁGICO. INTRODUCCIÓN. La enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) se define como el paso de contenido gástrico y/o duodenal sin esfuerzo alguno (nauseas o vómito) hacia el esófago con consecuencias patológicas ya que frecuentemente puede ocurrir sin sintomatología alguna. La incidencia de ERGE aumenta después de los 40 años y su etiología es multifactorial siendo causas importantes la incompetencia de la unión gastroesofágica y los mecanismos protectores de la mucosa esofágica. Muchos pacientes no consultan al médico, prefiriendo la automedicación. EPIDEMIOLOGÍA La ERGE es más común en ancianos que en jóvenes, posiblemente por los factores precipitantes secundarios a la edad, como alteración de la secreción del bicarbonato de la saliva, pobre coordinación muscular de la orofaringe, disminución de la peristalsis esofágica, enlentecimiento del vaciamiento gástrico, vida sedentaria y el uso de medicamentos. La prevalencia de la ERGE en el anciano es de aproximadamente 20% y cuando se presenta es más severa con un aumento de complicaciones y alta prevalencia de esofagitis erosiva. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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El síntoma más común es la pirosis que aparece media a una hora posterior a la ingesta y se aumenta con ciertas posturas como el decúbito o el inclinarse y la actividad física intensa; es característico su alivio con antiácidos. Puede ocurrir dolor torácico atípico, que debe diferenciarse del dolor de origen cardiaco, teniendo presente que ambos pueden ceder con nitratos. También es común la regurgitación que causa sensación amarga en la boca y salivación excesiva. Otro síntoma

el la odinofagia.

Además, se presentan síntomas extraesofágicos menos comunes, como tos y disnea nocturna, halitosis, dolor de garganta, otalgia, sensación de globo, neumonía aspirativa, asma bronquial, y ronquidos. La diferencia de la ERGE entre el viejo y el joven está en la menor intensidad de los síntomas y la mayor severidad de las lesiones en el viejo, existiendo una mayor prevalencia de esofagitis y Esófago de Barret (EB). La disfagia especialmente para sólidos en un paciente con ERGE, debe hacernos sospechar la posibilidad de estenosis péptica o de adenocarcinoma que se originan en una metaplasia de EB; la endoscopia debe ser considerada entonces, en todo paciente anciano con síntomas de reflujo crónico. Las complicaciones de ERGE incluyen estenosis esofágica en 4-20% de los pacientes, ulceración 2-7%, hemorragia y raramente perforación; El EB se ha encontrado en 0.32% de todos los pacientes sometidos a endoscopia, independiente de la indicación y en 8-20%

de las endoscopias realizadas por ERGE independiente de la edad,

predominando en los adultos mayores. PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA El Reflujo Gastroesofágico (RGE) se puede presentar en individuos sanos, a consecuencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que se incrementan después de las comidas para permitir los eructos, como un evento fisiológico normal. En el RGE el contenido del estómago o duodeno regresa al esófago también, por una falla de la barrera antirreflujo, conformada por el Esfínter Esofágico Inferior (EEI), hiato diafragmático y el ligamento frenoesofágico, responsables de mantener la unión gastroesofágica en el abdomen; asimismo, el retardo en el vaciamiento gástrico puede contribuir a esta presentación. El material regurgitado

es neutralizado por la saliva

deglutida y regresado rápidamente al estómago por el peristaltismo esofágico. Otros mecanismos de defensa son la secreción de bicarbonato por las glándulas submucosas esofágicas y la resistencia de la mucosa.

2

Los pacientes con ERGE tienen alteración en uno o más de estos procesos, permitiendo a la mucosa esofágica una exposición más prolongada al fluido gástrico, facilitando la lesión. Se ha encontrado incompetencia en EEI en ancianos que consumen medicamentos que disminuyen la presión de este esfínter como los nitratos, bloqueadores de los canales del calcio, teofilina, benzodiazepinas y antidepresivos. La hernia hiatal, encontrada en 60% de personas mayores de 60 años, esta estrechamente relacionada con la ERGE; si bien la mayoría de las personas con esta patología no tiene RGE, la presencia de esta entidad ha sido asociada a disfunción del EEI, con una mayor exposición al ácido y presencia de esofagitis en hernias mayores de 3 cm de longitud. DIAGNÓSTICO La realización cuidadosa de una historia clínica es el pilar fundamentar. La pirosis que mejora con antiácidos puede ser considerada como diagnóstica de la ERGE. Los exámenes adicionales estarán indicados cuando el paciente no responda a la terapia empírica, dolor torácico atípico, diagnostico incierto o cuando existan signos o síntomas de alarma como odinofagia, disfagia, pérdida de peso, anemia, sangrado o prueba del guayaco positiva. La Endoscopia de Vías Digestivas Altas

(EDVDA) es la exploración de uso más

frecuente en la ERGE, permitiendo valorar la mucosa esofágica y tomar biopsias de áreas sospechosas de malignidad. Debido a la alta frecuencia de esófago de Barret y de cáncer gástrico en el adulto mayor, se recomienda realizar una EVDA antes de comenzar un tratamiento empírico. Las radiografías de esófago baritado con técnicas de doble contraste no son necesarias para pacientes con ERGE sin complicaciones por su poca sensibilidad; solo se utilizan en caso de enfermedad avanzada como úlceras, estenosis, tumores, etc. El monitoreo de pH esofágico (pHmetría) es considerado el patrón de oro para el diagnóstico de ERGE. En pacientes con lesiones erosivas en la EVDA no es necesario realizarlo. La pHmetría permite demostrar la presencia de reflujo ácido, el tiempo total con pH menor de 4, así como la frecuencia, duración de los episodios de reflujo y correlación con los síntomas del paciente. Sus indicaciones son: pacientes con síntomas típicos de ERGE y endoscopia normal, documentar la presencia de RGE en pacientes con síntomas típicos que no respondan a una terapia médica adecuada con inhibidores de la bomba de protones, evaluar pacientes con síntomas atípicos de RGE como asma, tos crónica, laringitis y evaluación preoperatoria de candidatos a cirugía.

3

La manometría esofágica permite medir la presión de reposo de EEI y el peristaltismo esofágico; brinda poca sensibilidad para el diagnóstico y su utilidad esta limitada especialmente para elegir el abordaje quirúrgico. TRATAMIENTO El tratamiento va encaminado a eliminar los síntomas, curar la esofagitis, evitar o manejar las complicaciones y prevenir la recurrencia. Manejo no Farmacológico: comprende cambios en el estilo de vida que disminuyen el contacto del contenido ácido del estómago con el esófago. Se recomienda: Elevar la cabecera de la cama; no usar prendas ajustadas que aumenten la presión del abdomen, así mismo evitar las comidas copiosas, chocolates, grasas, alcohol, cigarrillo, bebida carbonatadas y alta ingesta de sal. Se debe mantener un peso adecuado y de ser posible, evitar medicamentos que disminuyan la presión del esfínter esofágico inferior (teofilina, nitratos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, agonistas alfaadrenérgicos y bloqueadores de los canales del calcio) o que lesionen directamente la mucosa (ácido acetilsalicílico y AINES, vitamina C, alendronatos, tetraciclinas, doxiciclina y sales de hierro). Manejo Farmacológico: 1. Inhibidores de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina). Inhiben en forma parcial la secreción de ácido por la célula parietal. Su uso ha decaído porque requieren de varias dosis al día, producen tolerancia o taquifilaxia, menor efectividad clínica comparados con Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) y en ancianos con función renal alterada, la cimetidina puede producir confusión mental. 2. Agentes proquinéticos (Metoclopramida y cisapride). Indicados con cautela en ancianos que tienen asociado un trastorno en la evacuación esófago-gástrica (25% a 50%). La cisaprida ha sido retirada del mercado en Estados Unidos debido a casos de arritmias cardíacas letales. Los efectos colaterales de la Metoclopramida en el anciano como

ansiedad,

letargo,

inquietud,

somnolencia

y

extrapiramidalismo,

suelen

presentarse en 25% a 31% lo cual limita su uso. 3. Inhibidores de la bomba de protones: (omeprazol, esomeprazol, lansoprazole, pantoprazole y rabeprazole). Inhiben irreversiblemente la secreción de ácido por la bomba de protones de la célula parietal. Por su seguridad y eficacia son drogas de elección para el tratamiento de la ERGE en el anciano, lográndose un alivio sintomático rápido y curativo de la esofagitis en 67% a 95% de los pacientes. No existen diferencias en la eficacia y potencia entre los diferentes IBP. Solo un número muy reducido de pacientes con ERGE son refractarios al tratamiento. Tratamiento Quirúrgico.

4

Esta reservado para pacientes con fallas en el tratamiento médico (necesidad de altas dosis de IBP o incumplimiento de la prescripción), pacientes con complicaciones recurrentes como neumonía aspirativa, laringitis y asma, o quienes voluntariamente lo deseen. La cirugía antirreflujo por vía laparoscópica (técnicas de Nissen, Toupet o Collins) realizada por cirujanos expertos tiene aceptables resultados, con una morbilidad de 8% a 20% y una mortalidad menor del 1%, no existiendo diferencia en los porcentajes de complicaciones entre la población joven y anciana. El éxito quirúrgico es mayor en pacientes que han respondido satisfactoriamente a los IBP. ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA INTRODUCCIÓN La Enfermedad Úlcero Péptica (EUP) es un cuadro común en todas las edades, revistiendo una mayor gravedad en el anciano, debido al aumento de los factores de riesgo para úlcera gástrica y duodenal y un mayor número de complicaciones y muertes secundarias a las mismas. El incremento en la morbimortalidad se presenta por retraso en el diagnóstico y tratamiento, frecuente presencia de otras patologías y polifarmacia, deficientes cuidados de salud y el uso de medicamentos ulcerogénicos como los AINEs. EPIDEMIOLOGÍA. La EUP (úlceras duodenal y gástrica), es un problema médico importante; las hospitalizaciones de pacientes ancianos por complicaciones como hemorragias y perforaciones de úlcera se han incrementado posiblemente por aumento en el empleo de

AINEs.

Los

factores

genéticos

influyen

en

la

patogenia

de

la

úlcera,

incrementándose la prevalencia entre parientes de primer grado y gemelos idénticos. CARACRERÍSTICAS CLÍNICAS Suele presentarse el cuadro característico de dolor epigástrico sin irradiación que aparece 1 a 3 horas posterior a la ingesta, que despierta al paciente y cede con las comidas o antiácidos; sin embargo hay que tener presente que muchas veces la presentación en el anciano es atípica. El dolor puede estar ausente en pacientes que toman AINEs y la manifestación inicial de la enfermedad puede ser una complicación como hemorragia o perforación lo cual ocurre en el 10% de los pacientes, independientemente de la edad. El manejo de las complicaciones de la EUP es un verdadero reto. Estudios han revelado ausencia del dolor en 53% de ancianos con úlceras endoscópicamente documentadas. Otro estudio reciente mostró ausencia del dolor en 65% de pacientes de 80 años con hemorragia del tracto digestivo superior relacionada con úlcera. Los síntomas clásicos de Úlcera Péptica (UP) frecuentemente

5

están ausentes en el anciano; igualmente en las complicaciones los síntomas y su localización pueden ser inespecíficos. Signos asociados a peritonitis como fiebre o leucocitosis pueden estar disminuidos o completamente ausentes, lo

cual retarda el

diagnóstico y contribuye al aumento de la mortalidad por complicaciones de UP; además de la presentación atípica, la presencia de demencia o alteración cognitiva en algunos pacientes, pueden dificultar la elaboración de la historia clínica y algunas entidades como la enfermedad coronaria, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden manifestar un dolor abdominal superior similar al de EUP. Las complicaciones más comunes de UP son la hemorragia seguida de la perforación, ocurriendo más frecuentemente en el anciano que en la población joven, reportadas en 50% de los pacientes mayores de 70 años y con una mortalidad del 30% en los mayores de 65 años. PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA El desequilibrio entre los factores agresivos y protectores de la mucosa gastroduodenal explican la fisiopatología de la enfermedad. Los AINEs y el Helicobacter pylori representan las causas más importantes para el desarrollo de lesiones ulcerosas y solo un pequeño porcentaje corresponde a otras patologías; por lo tanto, la eliminación de dichos factores será determinante para la cicatrización y prevención de recurrencias. •

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Los ancianos consumen más AINEs y están más expuestos a su toxicidad que cualquier otro

grupo

poblacional,

presentándose

hospitalizaciones

por

complicaciones

secundarias a su uso en 1% - 8% de los pacientes en el primer año de tratamiento. La toxicidad de los AINEs sobre la mucosa gástrica es directa y sistémica, siendo la inhibición en la síntesis de prostaglandinas gastroprotectoras E2 e I2 la causa principal, ya

que

estas

actúan

protegiendo

la

mucosa

incrementando el flujo sanguíneo de la mucosa

inhibiendo

la

secreción

ácida,

y promoviendo la secreción de

bicarbonato y moco. Independientemente de la edad, las lesiones en la mucosa gástrica han sido reportadas en 80% de los pacientes que toman AINEs. La predisposición del anciano a la EUP relacionada al consumo de estos medicamentos ha sido demostrada en estudios recientes donde se encontró una disminución del 40% en la producción de prostaglandinas E2 y F2, en el antro, fundus y bulbo duodenal, al compararse con poblaciones jóvenes. Se estima que el 30% de los casos de hemorragia gastrointestinal y 29% de las defunciones por ulceras son atribuidas a los efectos de estos fármacos. El empleo concomitante de AINEs y corticosteroides aumenta el riesgo de complicaciones. En la actualidad los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), han demostrado menor compromiso en el daño de la

6

mucosa gástrica. La nabumetona y el etodolac inhiben la producción general de prostaglandinas respetando la síntesis de estas a nivel gastroduodenal originando menos efectos adversos. •

Helicobacter pylori.

Esta bacteria tiene una relación causal con la mayoría de los casos de EUP, encontrándose en 90% a 100% de los pacientes con úlcera duodenal y 70% a 90% con úlceras gástricas. La prevalencia de infección por Helicobacter pylori (H. pylori) aumenta con la edad, encontrándose en la mitad de los mayores de 60 años afectando otras funciones del tracto gastrointestinal superior, pudiendo llevar a gastritis atrófica e hipocloridia, factores de riesgo importante para el carcinoma gástrico. En la gastritis atrófica causada por este germen la producción de ácido disminuye en un 30% en el anciano. H. pylori puede ser factor predisponente para el desarrollo de adenocarcinoma gástrico y algunos linfomas gástricos. DIAGNÓSTICO Hay que tener presente las formas atípica de la enfermedad en el anciano, muchas veces con ausencia de síntomas aún en las complicaciones, lo cual hace necesario la sospecha y destreza clínica del examinador. Existen dos métodos para el diagnóstico: •

Radiografía de vías digestivas altas con doble contraste: tiene una sensibilidad de 80% a 90 %; esta indicada solo en pacientes con contraindicaciones para la endoscopia digestiva o cuando el paciente rehúse el procedimiento.

•

Endoscopia de vías digestivas altas: es la prueba patrón de oro; sensible en 95% y segura en el anciano, la visualización directa de la mucosa y la toma de biopsias para detección de H. pylori o estudios anatomopatológicos teniendo en cuenta la mayor frecuencia de malignidad en estos pacientes.

TRATAMIENTO En los últimos años el tratamiento de la EUP ha sido exitoso y va dirigido no solo a la supresión del ácido gástrico, sino a la eliminación de los factores coadyuvantes (H. pylori o AINEs); de ahí la importancia de considerar su etiología. En EUP relacionada con H. pylori, el uso de antibióticos logra la cicatrización en forma efectiva y previene la recurrencia mejor que el uso solo y prolongado de inhibidores de la secreción ácida, aceptándose hoy en día, que todo tratamiento eficaz requiere combinación de medicamentos entre los cuales deben incluirse al menos dos antibióticos, por la ineficacia terapéutica y altas tasas de resistencia cuando se usa monoterapia antibiótica. Los esquemas terapéuticos son múltiples y se aconseja tener en cuenta las recurrencias debidas al incumplimiento del tratamiento por efectos indeseables, los costos y la resistencia del germen.

7

La curacion puede lograrse con antagonistas de los receptores H2 o IBP; sin embargo estos últimos son más rápidos y eficaces especialmente en úlceras duodenales. Se recomienda el tratamiento triple con dos antibióticos y un IBP durante 10 a 15 días. Ciclos más cortos aseguran el cumplimiento, pero disminuye la efectividad cuando el tratamiento es menor de 10 días. Entre los esquemas actuales se encuentran: •

IBP + claritromicina + amoxicilina. Por ejemplo omeprazol 20 mg dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces día + amoxicilina 1 gramo 2 veces al día por 10 días.

•

IBP+ metronidazol + claritromicina

En nuestro medio, H. pylori tiene alta resistencia al metronidazol. Cuando la UP es secundaria al uso de AINEs, la suspensión de dicho medicamento acelera la curación con tratamientos convencionales; sin embargo, si es indispensable continuar el AINE, preferentemente debe ser un inhibidor selectivo de COX 2 asociado a un IBP, los cuales han demostrado ser más efectivos y menos tóxicos que el misoprostol, (diarrea en 32% de los pacientes tratados) o los antagonistas de receptores H2. Los IBP también están recomendados profilácticamente en pacientes que requieran AINE y tengan riesgo para UP, como son aquellos con enfermedad previa inducida por estos fármacos, ancianos que toman corticosteroides o anticoagulantes o tengan una enfermedad grave concomitante. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Jeffrey D. Linder MD. C. Mel wilcox MD. Acid peptic disease in the elderly. Gastrointestinal disorders in the elderly. 2001 Gastroenterol Clin North Am VL 30 IS – 2:363-371. 2. William Otero. Oscar Gutiérrez. Reflujo gastroesofágico. En: Halbis Hani, Oscar Gutiérrez,

Jaime

Alvarado.

Gastroenterología.

Bogotá:

McGraw-Hill

Interamericana; 2001. p.59-67. 3. Maxwell Chait. Gastroesophageal Reflux Disease in the Elderly. Clinical Geriatric. Volumen 12- issue 04- April 2004. 4. Sierra A Fernando, MD. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Guía de manejo. Editorial PLM, S.A. 2003. 5. Maxwell Chait, MD. Gastroesophageal Reflux Disease in the Elderly. Clinical Geriatric. 2004. volumen 12. sigue 04. 6. Yamada Tadataka. Esofagitis por reflujo e infecciones esofagicas. En: Manual de gastroenterologia. Mexico: Mc Graww-Hill;2000.p.274-283.

8

7. Yamada Tadataka.Trastornos acidopepticos y sindrome de Zollinger-Ellison. En: Manual de gastroenterologia. Mexico: Mc Graww-Hill;2000.p.322-336. 8. Marie A. Bailey, and Philip O. Katz.Gastrointestinal Reflux Disease in the Elderly Clinical Geriatrics .Volume 08 - Issue 07 - July 2000. Disponible en :http://www.mmhc.com/cg/displayArticle.cfm?articleID=cgac197.

Accedido

febrero 5,2005. 9. Martínez Porras, J L.Pons Renedo, F.Calleja Panero, J L.Gastropatia por AINE en el anciano. Gastroenterología Integrada, 05 2002 ; 03: 309-316.Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-in/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13037215 Accedido febrero 5,2005.

9

CANCER GASTRICO EN EL ANCIANO ROSARIO ALBIS FELIZ CIRUGIA ONCOLOGICA GASTROINTESTINAL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA PEDRO LUIS RAMOS GUETTE ONCOLOGO CLINICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DIRECTOR DE MEDICINA INTERNA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA En los últimos 50 años

se ha presentado una declinación en la incidencia y

mortalidad del cáncer gástrico. Sin embargo, en el ámbito mundial es la segunda causa de muerte debida a neoplásicas después del cáncer de pulmón. Se sabe que en

el

año

2000

se

presentaron

870.000

muertes

por

cáncer

gástrico,

representando el 12% de todas las muertes por cáncer. Aproximadamente el 90% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. El Linfoma No Hodgkin y el leiomiosarcoma representan el 10%. Muy ocasionalmente se presenta el adenoescamoso, escamoso y el carcinoma indiferenciado. El Adenocarcinoma se subdivide histológicamente en el tipo intestinal o bien diferenciado y el

tipo difuso. El tipo intestinal es más común en hombres y en

grupos de mayor edad, mientras que el carcinoma difuso es más frecuente en más jóvenes y con una relación igual hombre mujer. Hay una marcada variación geográfica en el cáncer gástrico. La Agencia Internacional para Investigación en Cáncer (IARC) informó en 1996, que la tasa de incidencia estandarizada por edad, en hombres, oscilaba entre 95.5/100.000 habitantes en Japón (Yamagata), a 7.5/ 100.000 en EE.UU. Las zonas de mayor riesgo se encuentran en China, Centro y Sudamérica. La variación geográfica se da por diferencias en la incidencia del cáncer no cardial, mientras que este, tiene una distribución mas uniforme. A nivel Histológico, la incidencia del adenocarcinoma difuso es similar en la mayoría de las poblaciones, mientras que el tipo intestinal predomina en las áreas de mayor riesgo y es el tipo que ha declinado significativamente en la mayoría de los países. En contraste, con una tendencia global de la disminución de la incidencia y mortalidad del cáncer gástrico, se ha

observado un aumento en la incidencia de cáncer gástrico en estómago proximal o cardial y disminución en región distal. La

incidencia

de

cáncer

gástrico

aumenta

progresivamente

con

la

edad,

especialmente entre los 50 y 70 años. En EE.UU El Cáncer gástrico no cardial es más común en hombres que mujeres (2:1), mientras que el cardial es más común en el varón (6:1). El bajo estado socio-económico, consistentemente se ha asociado con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Se calcula que el 70% de los cánceres gástricos se presentan en pacientes mayores de 65 años, lo cual indica que la edad es un factor determinante en el desarrollo del mismo y sustenta el proceso carcinogénico de Pelayo-Correa: lo que explica su localización distal en el estómago y que son adenocarcinomas bien diferenciados, y generalmente son tempranos y multifocales; además la diseminación linfática es nula cuando se compara con la población más joven. Es importante anotar que es raro encontrar tumores del tercio superior del estómago en los ancianos. FACTORES DE RIESGO El desarrollo de cáncer gástrico en el anciano parece asociarse entonces con todo lo ya expuesto con la exposición desde la infancia a los diferentes factores de riesgo, es decir, infección con Helicobacter pylori, bajo nivel socioeconómico, bajo consumo de frutas y verduras, aumento en el consumo de comidas saladas, ahumadas y mal preservadas, y tabaquismo entre otros. Otro factor importante actual a considerar son los estados postgastrectomia, ya que está población estuvo sometida a gastrectomías por patología benigna, hallazgo que disminuirá en la población anciana dentro de 20-30 años por la desaparición casi completa de este tipo de cirugías. CLÍNICA Los síntomas clínicos son vagos e inespecíficos, por lo que el diagnóstico siempre es tardío, en general todo síntoma dispéptico en el anciano se debe investigar. El 5070% refieren pérdida de peso, el 45-65% epigastralgia y el 20-30% nausea y vómito o anorexia. Si se encuentran signos al examen físico esto indica que la enfermedad está avanzada, estos son: masa palpable, signo de sucución, y ganglio supraclavicular. Muy ocasionalmente hay fenómenos paraneoplásicos como la acantosis nigricans, (consiste en la coloración negruzca de la piel en áreas de papilomas confluentes múltiples, asociado algunas veces a prurito) y el síndrome de Trousseau (tromboflebitis venosa migratoria).

Se ha sugerido en este grupo de

pacientes realizar pesquisa a aquellos con atrofia gástrica, anemia perniciosa y

pólipos adenomatosos. En la población geriátrica toda úlcera gástrica requiere especial atención ya que estas pueden cicatrizar y comenzar un ciclo a pesar de ser malignas; por está razón siempre debe tomarse biopsia para excluir malignidad.

DIAGNÓSTICO El procedimiento diagnóstico de elección es la endoscopia. Todos los pacientes ancianos con síntomas dispépticos con o sin signos de alarma deben ser evaluados con endoscopia para descartar malignidad. Los principales signos de alarma en este grupo son: pérdida de peso, saciedad temprana, hemorragia, anemia ferropenica. Las vías digestivas altas de doble contraste tienen baja sensibilidad, 74%; para detectar cáncer temprano; mientras que la endoscopia tiene una sensibilidad mayor del 95%, que se aumenta al 100% con el uso de cromoendoscopia. Posterior al diagnóstico se realiza una estadificación para definir si el paciente es candidato para cirugía, la estadificación se basa en el TNM, donde T es la invasión del tumor en la pared (T1, el tumor solo comprometa la mucosa o la submucosa, T2 el tumor se extiende hasta la muscular propia, T3 el tumor compromete hasta la serosa y T4 el tumor compromete organos vecinos); N muestra el compromiso ganglionar (N1 ganglios perigástricos, N2 compromete ganglios hasta los vasos sanguíneos) y la M la presencia o no de metástasis a distancia. La ultrasonografía endoscópica tiene una alta precisión mayor del 90% para definir la invasión de la pared por el tumor y el compromiso ganglionar, diferenciando los tempranos de los avanzados con un gran impacto en el manejo posterior. La escanografía excluye las metástasis a distancia. Los tumores con metástasis por escanografía y/o T4 por ultrasonografía endoscópica no deben ser llevados a manejo quirúrgico. Algunos pacientes T3 deben ser llevados a cirugía definiendo posterior adjuvancia. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO La mucosectomía o resección endoscópica de lesiones tempranas es una excelente opción en este grupo de edad por la comorbilidad asociada. La fotocoagulación por láser es efectiva como medida paliativa en pacientes con enfermedad avanzada obstructiva y/o con sangrado, la cual en nuestro país se consigue en Instituciones de cuarto nivel. En pacientes con obstrucción del cardias por tumor o con síndromes pilóricos el uso de prótesis constituyen en la actualidad la mejor paliación, y contamos en el Instituto Nacional de Cancerología con una vasta experiencia, al igual que en varios centros del país. Es importante anotar que existe una producción nacional de prótesis

CIRUGÍA CANCER GÁSTRICO RESECABLE El efecto de la edad sobre el pronóstico es variable, por lo general los pacientes menores de 30 años tienen un curso más agresivo, con la edad mejora la supervivencia. La gastrectomía es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico, la mortalidad operatoria oscila entre el 13 y el 26% con una baja supervivencia a 5 años. En los pacientes a los cuales se les realiza resección completa la supervivencia es aproximadamente del 35%. Se ha demostrado que la gastrectomía en pacientes mayores de 70 años no tiene mayor morbimortalidad que en los más jóvenes; a pesar de existir una mayor cantidad de factores de riesgo perioperatorios principalmente cardiopulmonares, las principales complicaciones son iguales en ambos grupos debidas a infección, fístulas de la anastomosis y problemas pulmonares. En la tabla siguiente se muestra la morbimortalidad en tres series de pacientes mayores de 70 años: Estudio

Edad

pacientes

Morbilidad

Mortalidad

Schwartz

>70

310

47.1%

7.1%

Bonenkamp

>70

231

30%

7%

Viste

>80

106

34%

15%

Un elemento importante cuando se decide operar a un paciente anciano con cáncer gástrico es el impacto de la cirugía en su calidad de vida. Un estudio japonés comparó un grupo de ancianos mayores de 70 años y un grupo de jóvenes encontrando que la actividad disminuía en ambos grupos pero en los jóvenes se recuperaba fácilmente cosa que no sucedió en los ancianos aun cuando todavía podían cuidar de sí mismos. En general la mortalidad por cirugía en el paciente anciano se debe al estado avanzado del tumor pero principalmente a la asociación con otras enfermedades; y se ha observado que resecciones no radicales disminuyen la morbimortalidad postoperatoria. Se sabe que la presencia y severidad de la comorbilidad del paciente anciano son los factores más importantes que definen las complicaciones postoperatorias y la

estancia hospitalaria después de una gastrectomía convencional, lo cual justifica la reciente aparición de estudios en los cuales se ha realizado gastrectomía por laparoscopia con menores complicaciones postoperatorias, menor estancia y menor disminución

de

la

capacidad

vital

pulmonar

al

parecer

por

menor

dolor

postoperatorio. En general, entre menos agresiva sea la cirugía la supervivencia en los pacientes ancianos es mejor. El estudio del intergrupo demostró los beneficios en la sobrevida de la quimio-radioterapia

adyuvante

y se ha establecido como un

estándar de tratamiento para pacientes con cirugía curativa y consiste de 5 fluouracilo y folinato de calcio concomitante con radioterapia La quimioteapia neoadyuvante está en estudio por el grupo RTOG Y EORTC usando combinaciones de fluouracilo y cisplatino mas docetaxel y se espera sus resultados pronto. CANCER GÁSTRICO AVANZADO La eficacia de la quimioterapia para cáncer gástrico no ha sido evaluada por grupos etáreos; pero en los ancianos se deben utilizar terapias de un solo agente que tienen menor toxicidad que las observadas en las combinaciones que utilizan platino; este últimos se debe administrar con cuidado en los ancianos ya que su función renal se encuentra disminuida y por lo tanto presenta mayor toxicidad. Los agentes más usados son el 5-fluoracilo y en este grupo la presentación oral es de suma importancia. Los taxanes deben administrarse de acuerdo a la función hepática del individuo. Como el grupo etáreo más afectado por cáncer gástrico son los mayores de 65 años se encuentran cada vez más reportes sobre su manejo con quimioterapia, ya que la edad por si misma no es contraindicación para su uso y su calidad de vida puede beneficiarse,

solo

hay

publicados

6

artículos

en

revistas

internacionales

importantes; en cinco la quimioterapia utilizada fue leucovorin, 5-fluoracilo en combinación con cisplatino, epirubicina, etoposido o mitomicina C, y el otro estudio evaluó el uso del monoagente epirubicina: en general, el resultado de estos estudios mostró control tumoral sin muertes secundarias a la quimioterapia. El otro estudio más reciente utiliza combinación semanal de cisplatino, fluoracilo y ácido folinico en pacientes ancianos con adecuado desempeño y cáncer gástrico avanzado encontrando un buen control tumoral y no efectos severos secundarios de importancia. Pero lo más importante al definir quimioterapia en el anciano con cáncer gástrico avanzado es identificar adecuadamente los factores pronósticos,

que se deben utilizar para balancear los riesgos y beneficios de las terapias médicas. LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Sial S and Catalano M. Gastrointestinal tract cancer in the elderly. Gastroen. N. Am. 2001; 570-4.

2.

Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1994;44:7

3.

Fuchs CS, Mayer RJ: Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995; 353:32-42.

4.

Eurogast Study Group: An international Association between H. pylori infection and gastric cancer. Lancet 1993; 341:1359

5.

Aria T, Esaki Y, Inoshita N, et al. Pathological characteristics of gastric cancer in the elderly: a retrospective study of 994 surgical patients. Gastric cancer 2004; 7:154-59.

6.

Graziano F, Santini D, Testa E, et al. A phase II study weekly cisplatin, 6s-steroisomer leucovorin and fluoracilo as first line chemotherapy for elderly patients with advanced gastric cancer. British Journal of Cancer (2003) 89, 1428-1432.

7.

Eguchi T, Massahi Fujii and Takayama T. Mortality for gastric cancer in elderly patients. J. Surg. Oncol. 2003; 84:132-6.

8.

Yasuda K, Sonoda K, Shiroshita H, et al. Laparoscopically assisted distal gastrectomy for early gastric cancer in the elderly. British Journal of Surgery 2004;91:1061-5

9.

Macdonald, JS, Smalley, SR, Benedetti, J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma the

stomach or gastroesophageal junction.

345:725.

N Engl J

of

Med 2001;

ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO Felipe Marulanda M. Médico Internista Geriatra Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas

Definición El abdomen agudo es un síndrome doloroso, habitualmente severo, de menos de una semana de evolución y que suele presentarse con otros signos y síntomas de inflamación peritoneal, requiere con frecuencia cirugía y amenaza la vida del paciente. En ancianos tiene variaciones en cuanto a su origen y presentación clínica. De ahí la importancia de considerar como signo de alarma en un anciano, el dolor abdominal agudo, así sea este de menor intensidad o constituya la única manifestación clínica. El dolor abdominal agudo es una de las quejas más frecuentes en los ancianos (mayores de 65 años) y aparece entre los cinco primeros motivos de consulta en los servicios de

urgencias. De los ancianos que consultan a urgencias, 50% requieren

hospitalización y 30 a 40% cirugía. Se diagnostican mal al ingreso al hospital cerca del 40% y la tasa de

mortalidad es del 10% y está influida por

la disminución en la

respuesta inmune, el retardo en el diagnóstico y la comorbilidad. Generalidades En el anciano es dos veces más frecuente que en el joven

la hospitalización y la

cirugía de urgencia. En un estudio se vio que la mortalidad en cirugías electivas en mayores de 70 años, fue de 6.7%, mientras que en las de urgencia fue de 20%. La mortalidad para la cirugía abdominal de urgencia se aproxima a un 32%, y se debe a la enfermedad motivo de consulta en el 40% de los casos y a complicaciones cardiopulmonares en otro tanto. En el anciano, el resultado de la anamnesis y el examen, se ven obstaculizados por alteraciones cognitivas y sensoriales que hacen difícil la comunicación y barreras impuestas por el paciente por el temor a enfermar y a perder la autonomía. Se pueden presentar

resistencias o retardos deliberados del anciano en acudir a la

consulta por “no querer molestar”, temor a un diagnóstico grave, deseo de morirse,

desinterés o apatía por depresión, estoicismo frente a la enfermedad, o subestimación de la gravedad del padecimiento y de la utilidad de la consulta. El diagnóstico en ancianos se dificulta debido a la comorbilidad y a la presentación en ocasiones sutil o larvada de los síntomas, lo cual

influye en las decisiones y en los

resultados del tratamiento. Diversos factores como los cambios fisiológicos del envejecimiento, la disminución en la capacidad homeostática y las descompensaciones de enfermedades crónicas hacen la evaluación del anciano más compleja y el pronóstico más sombrío. Etiología En un estudio reciente realizado en pacientes mayores de 65 años que consultaron con abdomen agudo al servicio de urgencias, se reportaron en orden de frecuencia las siguientes causas: Infección (19%), obstrucción mecánica (16%), malignidad (7%), enfermedad biliar (7%), enfermedad cardíaca (7%) y un 5% para perforación de víscera hueca, rotura de aneurisma, isquemia intestinal y malformación arteriovenosa. En otro estudio realizado en mayores de 70 años se encontró entre las causas mas comunes la colecistitis aguda (26%), malignidad

(13.2%), obstrucción intestinal

(10.7%), dolor abdominal inespecífico (9.6%), ulcera péptica en (8.4%), enfermedad diverticular

aguda

(7.0%), hernia incarcerada (4.8%), apendicitis aguda (3.5%) y

otras causas (12.7%). Las diferentes series difieren en su etiología debido a que en la selección de la muestra toman como base unos el dolor abdominal agudo y otros la emergencia quirúrgica. En un estudio reciente realizado en el

Hospital de Caldas (Manizales), encontramos

como las principales causas de dolor abdominal agudo en ancianos que requirieron hospitalización, la enfermedad del tracto biliar (descrita como la primera causa en la literatura), la enfermedad ácido péptica y las enfermedades cardiovasculares. Manifestaciones clínicas Muchas enfermedades en los ancianos tienen presentación y evolución atípicas. Es así como los signos y los síntomas del abdomen agudo, suelen ser menos intensos y más prolongados e inespecíficos. Es más común que en el joven el abdomen agudo sin signos y síntomas como diarrea, náusea, vómito y dolor. Este último puede faltar o ser menos intenso aún en presencia de una catástrofe abdominal.

El dolor abdominal agudo en un anciano que consulta en urgencias, puede manifestarse con confusión o delirium, hipotensión, hipotermia, fiebre y disnea. El vómito y la diarrea en el anciano pueden ser la manifestación de muchas enfermedades, razón por la cual el diagnóstico de gastroenteritis solo debe ser de exclusión. Se debe tener en cuenta, que el vómito en ancianos que precede al dolor abdominal, aumenta la probabilidad de que se trate de un trastorno quirúrgico. Un signo en apariencia intrascendente como la imposibilidad de expulsar gases, puede indicar una obstrucción intestinal completa en un anciano. En el anciano puede ser difícil localizar el dolor aún en presencia de peritonitis, debido a una disminución en la percepción del mismo a consecuencia de cambios fisiológicos, merma en la homeostasis y la respuesta inflamatoria, comorbilidad y frecuente consumo de analgésicos y corticoesteroides. Signos clásicos de peritonitis, como el dolor de rebote, pueden faltar en el anciano en casos tan graves como una gangrena intestinal. Se ha sugerido que puede ser más confiable para dicho diagnóstico, el hallazgo de resistencia involuntaria al palpar con delicadeza la zona dolorosa. La ausencia de peristaltismo al examen en casos de peritonitis generalizada, puede constituir un signo útil para el clínico, pero su presencia no excluye el diagnóstico. A pesar de la importancia de los signos vitales en la valoración diagnóstica y pronóstica del enfermo, estos pueden alterarse por medicamentos o enfermedades subyacentes. Se describen casos frecuentes de ancianos con abdomen agudo infeccioso o inflamatorio, sin taquicardia ni fiebre, o con tan solo una febrícula. Se mencionan por ejemplo, casos de ancianos con bradicardia y eutermia, en presencia de gangrena intestinal o isquemia mesentérica. Se describen otros con apendicitis, colecistitis aguda u obstrucción del intestino delgado, sin fiebre ni taquicardia. En el anciano se presenta fiebre con menos frecuencia que en el joven, o con menor intensidad, o puede ser mal evaluada por parte del personal de salud. No son raros los casos de infección severa que se manifiestan con hipotermia.

La localización del dolor en el abdomen agudo del anciano, orienta el diagnóstico específico como se vio en un estudio. Cuando éste se presentó en el hipocondrio derecho, se diagnosticó enfermedad de las vías biliares en el 79% de los casos, y el porcentaje restante correspondió a ulcera péptica, litiasis renal y dolor abdominal inespecífico. El dolor de la fosa ilíaca izquierda se debió a diverticulitis en el 40% de los casos, siguiendo en su orden gastroenteritis,

impactación fecal,

dolor inespecífico,

enfermedades renales y enfermedades del tracto biliar. En casos de dolor abdominal difuso, se encontró obstrucción intestinal parcial o completa en 24% de los casos, y otros procesos patológicos, en el porcentaje restante. El diagnóstico de la infección abdominal en el anciano es un desafío clínico, con frecuentes retardos debidos a cambios en los signos locales y sistémicos de la infección. Exámenes complementarios de diagnóstico Durante el curso de un abdomen agudo quirúrgico en el anciano, el leucograma puede estar en rango normal o tan solo desviado hacia la izquierda. La mayor utilidad de la radiografía simple en el de abdomen agudo en el anciano, radica en el diagnóstico de obstrucción intestinal y en la perforación de víscera hueca, con escaso aporte en las otras enfermedades que lo causan. En la actualidad, la ecografía y la tomografía axial computarizada con contraste, tienen mayor rendimiento diagnóstico en el abdomen agudo. Entre los procedimientos invasivos, la laparoscopia con el estudio del líquido peritoneal, es particularmente útil para el

diagnóstico, el enfoque terapéutico y la decisión de

una cirugía de urgencia en el abdomen agudo del anciano. DOLOR ABDOMINAL INFLAMATORIO Colecistitis aguda La enfermedad biliar es la causa más

frecuente

de consulta por dolor abdominal

agudo y la primera indicación de cirugía abdominal en el anciano. Las frecuentes complicaciones agudas y las altas tasas de mortalidad (8.5 y 14% según un estudio), se asocian a retardo en el diagnóstico y en la intervención quirúrgica. Al examen, pueden faltar los signos de irritación peritoneal, aunque se trate de una complicación grave. Se ha visto que hasta el 40% de los ancianos con enfermedad aguda tienen empiema, colecistitis gangrenosa o perforación libre a cavidad, y un 15%

padecen absceso hepático o subfrénico. De estos, más de la tercera parte no presentan fiebre y en la cuarta parte no hay dolor a la palpación abdominal. El signo de Murphy es de mucha utilidad ya que predice la enfermedad en un 80%, contra un 34% cuando no se encuentra. El paciente con colecistitis aqueja dolor en epigastrio y en el cuadrante superior derecho, que se irradia al dorso superior, habitualmente se refiere como constante o sordo, y no como cólico. Sin embargo un 25% de ancianos pueden no manifestar un dolor significativo y en menos de la mitad se presentan fiebre, vomito o leucocitosis. Mientras las náuseas y el vómito son comunes, los signos de irritación peritoneal son raros. La ictericia se presenta sólo ocasionalmente y la hiperbillrrubinemia es baja. El procedimiento diagnóstico de elección es la ecografía, que tiene buena sensibilidad diagnóstica para la colelitiasis, pero resulta limitada en casos de inflamación aguda. La colangitis aguda supurada es una complicación con una alta mortalidad y se presenta más hacia la séptima década de la vida. En el 10% de los casos faltan los síntomas clásicos de fiebre, ictericia, dolor, choque y depresión del Sistema Nervioso. Enfermedad ulcerosa péptica La incidencia de úlcera péptica aumenta con la edad y se complica más, aumentando los índices de mortalidad con respecto a personas más jóvenes. Los síntomas clásicos de la enfermedad pueden faltar o ser inespecíficos. La hemorragia gastrointestinal es un síntoma frecuente, pero el dolor epigástrico y las nauseas pueden faltar. Las manifestaciones clínicas de

la úlcera péptica en el anciano, son con frecuencia

agudas y derivan en algo más del 50% de complicaciones como hemorragia, perforación y obstrucción. En los ancianos con úlcera perforada, pueden faltar los antecedentes acidopépticos, el dolor puede ser de instalación gradual y encontrarse el abdomen blando al examen. La imagen radiológica de aire subdiafragmático se identifica en alrededor de 40% de los casos. Pancreatitis aguda Son múltiples los factores de riesgo de pancreatitis en el anciano. La alta morbilidad y mortalidad, se explican por fallas en el diagnóstico y el tratamiento.

El típico dolor del epigástrico varía en intensidad en el anciano,

mientras que las

náuseas, el vomito, la fiebre baja y la deshidratación no se diferencian del joven. La medición de amilasa y lipasa siguen siendo útiles para el diagnóstico, si bien es más específica ésta última. Otros exámenes como el tripsinógeno y la isoamilasa pancreática, también se usan para el diagnóstico clínico. Apendicitis Es otra causa de abdomen agudo en

ancianos, pero con mayor índice de

complicaciones. La presentación puede ser larvada con síntomas más prolongados y presencia variable de fiebre y leucocitosis. Es así como alrededor de 50% de ancianos con apendicitis, consultan con la víscera perforada. Las mayores complicaciones y mortalidad que en el joven, se ha atribuido a retardo en la consulta y el diagnóstico, presencia de enfermedades crónicas que enmascaran y complican la enfermedad y a la fisiopatología misma de la apendicitis en el anciano. Diverticulitis La incidencia de diverticulitis aumenta con la edad. Cerca de un 30% de los pacientes con diverticulosis del colon, desarrollan diverticulitis o sus complicaciones, siendo el 85% de ellas en el colon izquierdo. Los clásicos signos de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre de bajo grado, leucocitosis, náuseas y vomito (ocasional) con distensión abdominal moderada, están habitualmente presentes. Puede haber también sangre oculta en heces. En ocasiones se encuentra una masa fija y sensible a la palpación en el

cuadrante inferior izquierdo y constituye un signo útil para el

diagnóstico. La presencia de dolor abdominal difuso a la palpación, sugiere perforación. En la mitad de los pacientes se encuentra eutermia y leucocitos normales. Los hallazgos radiológicos incluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, patrón de ileus y efecto de masa en el cuadrante inferior izquierdo, así como obstrucción intestinal parcial o completa. La T.A.C ayuda a afinar el diagnóstico y a identificar complicaciones, observándose a veces engrosamiento de la pared del colon y aumento de la densidad en la grasa pericolónica, sugestiva de absceso. DOLOR ABDOMINAL OBSTRUCTIVO Obstrucción intestinal En ancianos son comunes el carcinoma, la diverticulitis y el vólvulo del colon sigmoide.

La obstrucción del intestino delgado en el anciano se suele manifiestar con dolor, vomito y distensión abdominal. Sin embargo en la obstrucción intestinal en general pueden faltar la distensión abdominal, la sensibilidad dolorosa, el vómito y el aumento del peristaltismo. La defensa abdominal y la irritación peritoneal sugieren perforación o gangrena. Es difícil en ocasiones

distinguir entre obstrucción y estrangulación

intestinal, ya que la fiebre, la leucocitosis y la taquicardia, pueden estar ausentes. El vólvulo del

sigmoide, representa el 75 a 80% de los casos de vólvulo del colon.

Los síntomas pueden ser de presentación gradual e incluyen dolor retortijón, estreñimiento y vómito. Sugieren la enfermedad el dolor localizado, la sensibilidad dolorosa a la palpación y una masa mal definida. En la radiología de abdomen puede aparecer dos niveles de líquido dentro del asa dilatada y un sitio de obstrucción pélvica, o un patrón de ¡leus. Enfermedad vascular Suele denotar gravedad en los ancianos, alcanzando una mortalidad superior al 80%. Las causas mas frecuentes son la embolia, la trombosis y el bajo flujo (no oclusiva). La isquemia mesentérica aguda produce un cuadro de dolor abdominal agudo, vomito, diarrea, distensión con poca defensa, disminución del peristaltismo y choque. Al inicio de la enfermedad, lo más significativo es el dolor abdominal, habitualmente severo, poco localizado

y sin hallazgos llamativos al examen

físico, lo cual debe hacer

sospechar un infarto intestinal. La distensión abdominal y los signos de irritación peritoneal son tardíos e indican gangrena y peritonitis. Puede haber una leucocitosis marcada que apoya el diagnóstico. La radiografía del abdomen, de poca utilidad, puede revelar

ausencia de gas en el

intestino delgado, engrosamiento de la pared, separación de las asas del intestino, dilatación del intestino delgado y el grueso hasta la mitad del colon transverso, y como signo tardío, una imagen de aire en la pared intestinal o el sistema porta. El embolismo de la arteria mesentérica superior generalmente de origen cardíogénico, se presenta con una tríada de dolor abdominal agudo, enfermedad cardiaca y síntomas gastrointestinales como diarrea o vómito. La isquemia mesentérica superior no oclusiva es el resultado de un bajo gasto cardíaco o del uso de medicamentos que restringen el riego mesentérico, como la digital y los vasoconstrictores, mientras que la trombosis mesentérica se debe a aterosclerosis, en

cuyo caso, es frecuente el antecedente de dolor abdominal crónico de carácter posprandial, pérdida de peso y otros síntomas gastrointestinales. La arteriografía es un procedimiento diagnóstico sensible y específico en esta enfermedad. La trombosis venosa mesentérica, se debe sospechar en presencia de un dolor abdominal agudo progresivo y un examen físico inespecífico, en un paciente con episodios trombóticos previos y coagulopatía. Otro trastorno catastrófico, casi exclusivo de varones, con alta mortalidad en ancianos es la disección y ruptura de la aorta, debido en parte al elevado error diagnóstico de alrededor del 30%. El dolor en la disección de la aorta descendente es de localización dorsal y abdominal o desciende con extensión a testículo, siguiendo el curso de la lesión. Es severo en intensidad pero puede disminuir o desaparecer en poco tiempo. DESÓRDENES NO GASTROINTESTINALES O SISTÉMIGOS Son muchas las causas en ancianos de abdomen agudo originadas por fuera del abdomen. Una de las mas frecuentes es la insuficiencia cardiaca con congestión hepática, que produce dolor intenso y puede simular diversas enfermedades de origen abdominal como colecistitis aguda,

pancreatitis y ulcera péptica. Igualmente la

pericarditis y la endocarditis pueden ocasionar dolor abdominal. En los más ancianos un dolor abdominal agudo debe hacer sospechar infarto del miocardio, que puede ser atípico en su presentación. Un anciano que presente dolor abdominal y disnea, obliga al descarte de enfermedades como neumonía, neumotórax, embolismo pulmonar y falla cardiaca. Algunas enfermedades causales del abdomen agudo en el anciano, como pancreatitis, ulcera péptica perforada, colecistitis y apendicitis aguda, pueden generar cambios electrocardiográficos menores en el segmento ST y anormalidades de la onda T, que pueden simular un accidente coronario agudo. En el anciano diabético con neuropatía que presenta un abdomen agudo la sintomatología puede ser muy poco manifiesta. Sin embargo una cetoacidosis diabética y una pancreatitis aguda pueden presentarse con ileo intestinal y dolor abdominal.

Existen múltiples causas adicionales de dolor abdominal en el anciano como parasitismo, tuberculosis, lues,

insuficiencia suprarrenal, porfiria, hipercalcemia,

infecciones del tracto urinario, litiasis renal, hiperlipidemia y enfermedad de Parkinson. También se han asociado al cuadro clínico, algunos medicamentos como fenotiacinas, antidepresivos e hipoglicemiantes orales. Algunas alteraciones y enfermedades de la pared abdominal, pueden ser causa de dolor abdominal agudo en el anciano, como son abscesos, hematomas, infección viral por el herpes zoster y neuralgias por compresión. Alrededor del 10% de los ancianos dados de alta luego de dolor abdominal de origen inespecífico, tienen diagnosticado un cáncer abdominal al año de seguimiento. Pronostico El fallecimiento del anciano con abdomen agudo se debe con frecuencia a retrazo en la cirugía y en el manejo de la infección, que predisponen a consecuencias tan graves como la sepsis generalizada y las complicaciones cardíacas.

LECTURAS RECOMENDADAS: 1. Block MA: Managing of silent, atypical acute abdomen. Geriatrics 38:50, 1983. 2. Cooper GS, Shalaes DM; Salata RA. Intrabdominal infection: Diference in presentation and outcome between younger patient and elderly. Clin Infect Dis m1994; 19: 146-148. 3. Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain: Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002; 57(March):30-42. 4. de Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994; 19(4): 331 -335. 5. Kauvar DR. The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993; 9(3):547-558. 6. Kum CK, Chong YS, Koo CC: Elderly patient with perforated peptic ulcers: Factors affecting morbidityand mortality. J R Coll Surg Edinb 38:344,1993. 7. Parra G.S, Marulanda F, Santacoloma M, Osorio M, Chacón J.A. Dolor abdominal agudo en el anciano en el Hospital de Caldas. Revista Colombiana Gastroenterología. 2003; Vol. 18, número 3. Pág. 146-152.

de

8. Telfer S, Fenyo G, Holt PR, deDombal FT. Acute abdominal pain in patients over 50 years of age. Scand J Gastroenterol 1998; 23(Suppl 44); 47-50. 9. Vogt DP: The acute

abdomen in the geriatric patient. Clev Clin J Med

57:125,1990. 10. Vorhes CE: Appendicitis in the elderly. The case for better diagnosis. Geriatrics 1987;42:89-92.

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Alberto Ángel Profesor Titular Sección de Gastroenterología Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. La constipación intestinal o mejor llamada estreñimiento, representa una serie de síntomas que pueden variar según los autores o los pacientes. Aunque existen numerosas definiciones e intentos de unificación, actualmente se aceptan los criterios del consenso de Roma II, los cuales incluyen dos o más de los siguientes síntomas: 1- Menos de tres deposiciones semanales 2- Dificultad en la evacuación independiente de su forma o tamaño; 3- La eliminación de heces en bolos pequeños o duros 4- Dolor anal durante la defecación 5- Sensación de evacuación incompleta independiente de su forma o tamaño. Los criterios del 2 al 5 deben estar presentes en más del 25% de las veces durante el último año. Cada ítem en sí corresponde a un síntoma específico, pueden asociarse unos con otros y cada uno ser originado por diversas enfermedades; la subjetividad inherente a cada síntoma, a excepción del primero, y la dificultad para precisar la frecuencia tal como aparece en los criterios de Roma II hace difícil la comprobación y la reproducibilidad entre los pacientes y los grupos de pacientes, variando entre las diferentes poblaciones. Epidemiología El estreñimiento es una queja digestiva muy común en los Estados Unidos, con una prevalencia del 2% en la población general y entre el 2% y el 7% en grupos seleccionados de sujetos colombianos, según el criterio diagnóstico que se utilice. Es más frecuente en los mayores de 60 años, las mujeres y los negros (en EEUU), en las familias con bajos ingresos y de bajo nivel educativo y en los sujetos sedentarios. En un estudio en el Reino Unido el 39% de los residentes en hogares geriátricos recibía rutinariamente laxantes contra sólo el 16% de los que vivían en sus hogares (OR: 2,79; IC 1.79-4.36); la justificación diagnóstica para su uso sólo estaba presente en el 58% de los internados contra el 69% de los controles. En un grupo de pacientes institucionalizados en Cáceres, España, el estreñimiento se encontró en 1/3 de las mujeres y 1/6 de los hombres, cuya frecuencia se asociaba significativamente con la comorbilidad y con los puntajes elevados de las diferentes escalas de valoración sociofamiliar de Gijón, funcional de las actividades básicas de la vida diaria de Barthel, de las actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody y el test de valoración mental de Pfeiffer. Los estudios poblacionales muestran tasas elevadas variables según que sea auto reporte o se usen

criterios médicos únicamente, con valores del 24% y 30% entre los adultos mayores no institucionalizados de dos comunidades norteamericanas. Por otra parte, el 20% entre 301 adultos mayores sanos del Reino Unido referían estreñimiento; 27% entre australianos de 70 a 75 años; 23.3% entre los suecos de 61 a 76 años y de 36.4% entre una comunidad japonesa de 70 a 79 años, con una relación hombre:mujer que oscila de 1:1 a 1:3 y aumento de la frecuencia de manera linear con la edad en las mujeres y en los hombres sólo a partir de los 60 años. Si nos referimos a pacientes con cáncer y al uso de analgésicos opiáceos, las cifras crecen de manera significativa, las cuales van entre 23% y 100% según el grupo de estudio, pero especialmente alrededor del 50% al 60% en la mayoría de pacientes institucionalizados pero que aumenta a casi el 100% cuando se encuentran en fase de hospitalización. Es necesario además mencionar, que el hecho de presentar alguno de los síntomas mencionados no significa que la persona que los presenta considere necesario el auxilio de un profesional o de un medicamento. De hecho, la mayoría de personas de la comunidad general que refieren uno o más síntomas no suelen consultar por tales causas ni consumir medicamentos o sustancias para regularlo o modificarlo. Algunos autores han demostrado que el estreñimiento se asocia a puntuaciones inferiores a la población general en las escalas de calidad de vida, especialmente entre los adultos mayores. Fisiopatología Las causas pueden dividirse de manera esquemática en primarias, u originadas en el propio intestino y, las secundarias, en las cuales el intestino se ve comprometido en su función o estructura por una enfermedad o agente externo al mismo. En el primer caso, se describen en términos generales tres tipo de estreñimiento, los cuales se clasifican en parte por sus características clínicas y por los resultados de las evaluaciones funcionales. El primero corresponde al estreñimiento por tránsito lento o inercia colónica, consistente en la reducción del tránsito a todo lo largo del colon. Se han descrito diferentes alteraciones, tales como la reducción en el número de células intersticiales de Cajal, adyacentes al plejo mientérico y responsables del marcapaso colónico; reducción en los impulsos de gran amplitud (> 75 mm/Hg) generadores del peristaltismo propulsor del bolo fecal desde el colon descendente y sigmoide hacia el recto; aumento de las contracciones segmentarias simultáneas del colon, lo que dificulta el avance del bolo fecal; reducción de los reflejos colo-anal y recto-anal inhibitorios ante los impulsos peristálticos de gran amplitud y la distensión del recto ante el arribo del bolo fecal, respectivamente. Este tipo de alteración está presente en cerca del 25% de los pacientes con estreñimiento crónico severo.

El segundo tipo corresponde a un conjunto de trastornos que incluye la disfunción («dissinergia ») del piso pélvico o anismo, descenso perineal excesivo y rectocele. La disfunción del piso pélvico consiste en la contracción del músculo puborectal y del piso pélvico simultáneamente con el pujo e intento de defecación, produciendo una obstrucción al paso y eliminación del bolo fecal. Esta puede deberse a disfunción orgánica neuromuscular, dolor anorectal secundario a cualquier lesión inflamatoria rectal o del canal anal, espasticidad del piso pélvico asociada o no a dis-sinergia del detrusor y del esfínter externo

asociadas o no a enfermedades como la esclerosis múltiple y el

parkinson, entre otras. Esta es la forma de presentación hasta en el 50% de los pacientes, la cual puede estar incluso asociada a la inercia colónica. Tanto el rectocele importante como el descenso perineal excesivo entorpecen la evacuación rectal e impiden la evacuación completa o exigen una mayor presión al pujo para lograrla, lo que con frecuencia puede asociarse o conducir a prolapso rectal. Finalmente, el síndrome de intestino irritable (SII) en el cual son características la ausencia de síntomas y signos de alarma, con normalidad de los exámenes habituales. Cuando el síntoma predominante es dolor se diagnostica como SII y en ausencia de éste con predominio del malestar ocasionado por el estreñimiento en sí, su diagnóstico final es de estreñimiento funcional. Esto lo convierte en un diagnóstico de descarte, sobre todo teniendo en cuenta la edad y corresponde aproximadamente al 25% restante o menos de los pacientes. Estos pacientes forman parte de un gran grupo de sujetos, generalmente sanos, en quienes el síntoma sólo obliga a consultar a algunos cuando es lo suficientemente intenso o molesto y sólo en aquellos con una severidad suficiente se amerita el estudio con mayor profundidad o en quienes tienen una aparición reciente del trastorno. A mayor severidad, mayor probabilidad de encontrar algunas alteraciones histopatológicas, tales como el incremento en las células neuroendocrinas productoras de serotonina y ganglios submucosos gigantes característicos de la displasia neuronal intestinal, lo cual no modifica el plan terapéutico. En el estreñimiento crónico secundario se han descrito algunos factores de riesgo para su desarrollo o aparición, siendo los más importantes el uso de medicamentos, tales como la aspirina, los AINES, opiáceos, diuréticos, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos,

bloqueadores

de

canales

de

calcio,

antihipertensivos,

antiespasmódicos, anticonvulsivantes, sales de metales como el aluminio, hierro y bismuto, entre los más frecuentes, pero cuya lista es extensa. El uso crónico de laxantes puede inducir daño en la estructura del sistema nervioso del colon y a su vez convertirse en causa final de estreñimiento.

Entre los factores dietéticos se ha demostrado aumento significativo de la frecuencia en consumidores de té Chino. El bajo consumo de fibra es frecuente, especialmente relacionado con la baja ingesta calórica global y de todos los nutrimentos, altamente frecuente en los adultos mayores. La poca ingestión de agua o líquidos en general es un factor de riesgo, siempre y cuando produzca algún grado de deshidratación. Entre las

enfermedades

neurológicas

asociadas

se

mencionan

el

parkinson

y

los

medicamentos para su control. La diabetes de manera muy especial, con incremento en un 50% del riesgo de padecerlo (Odds ratio 1.54, 95% CI, 1.13-2.13) comparado con la población control, la cual eleva su frecuencia hasta tres veces cuando el control glicémico es deficiente. Las enfermedades generales debilitantes son causa importante y frecuente, junto con las enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y la uremia. Las hernias internas deben ser descartadas en paciente con historia de trauma cerrado o cirugía de abdomen. Las enfermedades del sistema nervioso central o periférico son una causa frecuente debido a la alteración de las vías aferentes parasimpáticas que mantienen el tono intestinal y promueven el peristaltismo. En esta categoría se incluyen la esclerosis múltiple, las lesiones en la médula espinal alta o baja y las polineuropatías de cualquier origen. También es necesario incluir la enfermedades psiquiátricas que requieren

dosis

importantes

de

antipsicóticos,

prácticamente

todos

con

efectos

secundarios de tipo anticolinérgico, entre los cuales se cuenta el estreñimiento. El cáncer del tubo digestivo y el de cualquier localización, especialmente por el uso de medicamentos antineoplásicos y de analgésicos de tipo opiáceo, los cuales producen estreñimiento importante que requiere manejo específico en el 50% de los casos. El abuso sexual es un antecedente frecuente en mujeres jóvenes con estreñimiento y Síndrome de Intestino Irritable (SII) lo cual aparte de ser difícil de establecer en los ancianos no existen estudios al respecto en este grupo etáreo. Entre los obesos es frecuente probablemente debido a ineficiencia del pujo por flacidez de los rectos abdominales y la baja ingesta de fibra en relación con las dietas para bajar de peso. El cáncer del intestino grueso especialmente de localización distal se asocia principalmente a estreñimiento, síntoma que aparece de manera relativamente tardía pero que es una causa obligada a descartar cuando los síntomas son de reciente aparición o en presencia de cualquier síntoma o signo de alarma, teniendo además en cuenta que su frecuencia está en aumento en la población colombiana. Evaluación del estreñimiento Historia clínica: la anamnesis es clave y requiere se realice con cuidado, pues puede establecer con frecuencia el diagnóstico específico. Debe establecerse la duración y

características, los síntomas asociados, los antecedentes patológicos médicos

y

quirúrgicos y los exámenes practicados, los tratamientos previos y sus resultados. Es importante tratar de delimitar bien el problema, el cual facilita la aproximación, tal como dolor al momento de la defecación, sangrado asociado postevacuación, ulceraciones anales, secreción o supuración perineal intermitente o antecedente de coito anal, entre otros, para el caso de las lesiones anales. La sensación de evacuación incompleta, pujo, tenesmo, dificultad para evacuar y requerimiento de estímulos perineales o dilatación anal digital en caso de compromiso del recto y la unión anorectal. Sensación de masa, pérdida de peso, palidez y compromiso general, diarreas que alternan con el estreñimiento, hematoquezia, distensión localizada intermitente asociada a cólicos para lesiones neoplásicas e inflamatorias u obstructivas. Dolor abdominal y distensión que mejoran con la evacuación, intermitentes o que alternan con diarrea, de larga evolución y sin pérdida de peso o alteración del estado general son típicos del SII. Los trastornos mentales crónicos de tipo depresivo, psicótico y demencial, la invalidez y reposo prolongado en cama, las lesiones neurológicas crónicas obligan a interrogar el uso de medicamentos que alteran la función digestiva, secuelas neurológicas, alimentación inadecuada y falso estreñimiento. Examen físico: incluye el examen físico completo a fin de descartar o confirmar enfermedades sistémicas causales de manera primaria o secundaria del estreñimiento. En el abdomen la distensión abdominal en ausencia de masa o, presente y localizada en caso de neoplasia, o difusa en la impactación fecal, fácilmente evidenciable mediante el tacto rectal. La evaluación digital del tono del canal anal puede sugerir la hipo o hipertonicidad del esfínter; el no ascenso del piso pélvico al contraer el esfínter anal y su estabilidad o ascenso con la maniobra de valsalva, se encuentran en la incontinencia anal y el anismo, respectivamente; la protrusión del recto o descenso perineal mayor de 3.5 cm o por debajo de la tuberosidad isquiática hacen el diagnóstico de disfunción del piso pélvico; la presencia de fisuras, eczema anal, perianal y perineal, los orificios externos de fístulas, las hemorroides complicadas, signos de trauma, inflamación y supuración, etc., hacen el diagnóstico respectivo. Laboratorio: su indicación debe ser acorde con las manifestaciones sintomáticas y hallazgos clínicos, para orientar el diagnóstico definitivo o confirmarlo y para la búsqueda de signos de alarma, cuando el estado general no se halla comprometido. Por tanto, pueden requerirse los exámenes básicos de hematología y química sanguínea, pruebas de función tiroidea, parcial de orina, urocultivo y porfirinas, entre otros. Estudios endoscópicos: la evaluación directa en caso de lesiones orgánicas establece no sólo el diagnóstico sino la conducta a seguir, como sucede en lesiones inflamatorias,

neoplásicas o isquémicas; la pigmentación café oscura y los depósitos de lipofucsina en la biopsia confirman la melanosis coli, inducida por laxantes. La total normalidad con una gran intolerancia a la insuflación refuerzan el diagnóstico del intestino irritable. La decisión sobre cual de los procedimientos realizar dependerá del diagnóstico de impresión, de la edad del paciente, los antecedentes familiares de neoplasia, hallazgos en exámenes previos o compromiso del estado general. Aunque las recomendaciones actuales incluyen una colonoscopia total cada 10 años a partir de los 50 años de edad para la tamización del cáncer de colon, también se discute hoy en día si dicha política es factible desde el punto de vista logístico, al ponerse en duda la capacidad de los sistemas de salud para poder ejecutar tal número de procedimientos, especialmente teniendo en cuenta el porcentaje creciente de población dentro de tales rangos de edad y por otra parte el gran costo que representa, a pesar de que los estudio demuestran el costo-efectividad favorable. Estudios radiológicos: El uso del enema de bario es de especial utilidad para visualizar el megacolon y megarecto y para complementar el examen endoscópico deficiente por dificultades técnicas, cuando hay alguna estrechez o estenosis que impiden el avance del aparato y por rechazo del paciente al examen. Evaluación funcional: debe reservarse para los pacientes con estreñimiento severo que no responde a las medidas usuales dietarias tales como 25 a 30 g/d de psyllium o fibra dietaria durante tres a cuatro semanas, en ausencia de enfermedad orgánica, metabólica e ingestión de medicamentos causales del cuadro. Estos comprenden la evaluación del tránsito intestinal con marcadores radio opacos y radionúclidos, expulsión del balón rectal, manometría rectoanal, defecografía y electromiografía del esfínter anal y piso pélvico. En ausencia de síntomas y signos que sugieran disfunción del piso pélvico el primer paso será el estudio del tránsito intestinal, el cual normalmente es de hasta 72 horas. Se administran 24 marcadores radiopacos y al 5º día se practica una placa de RX simple de abdomen y se cuenta el número de marcadores restantes. Si hay 5 o más significa un tránsito lento. Su presencia diseminada por todo el colon hace el diagnóstico de inercia colónica, mientras que su acumulación en el recto significa una obstrucción a dicho nivel o disfunción del piso pélvico. La expulsión del balón rectal, consiste en la colocación rectal de un balón el cual se insufla con 50 ml de agua o aire, con el paciente sentado o en decúbito lateral y se pide al paciente que lo expulse. Normalmente debe ser expulsado en los 60 segundos siguientes (otros autores esperan hasta dos minutos) o de lo contrario se considera disfunción del piso pélvico. Es el examen de primera elección cuando se sospecha esta

causa o en caso de acumulación de los marcadores en el recto. Así, el paso siguiente será la manometría anorectal que determinará las características funcionales del esfínter y del recto. La electromiografía se efectuará a pacientes seleccionados, mientras que sobre la defecografía existe controversia acerca de su utilidad, pues su sensibilidad y especificidad son relativamente bajas. Tratamiento En caso de enfermedades orgánicas digestivas y sistémicas el tratamiento estará dirigido a

cada condición. En caso contrario, las medidas dietarias, el enfoque conductual, el

reentrenamiento y el uso de medicamentos resolverán el problema en la mayoría. La dieta debe siempre intentarse, con un aporte de fibra entre 25 y 30 g/día, especialmente a partir del salvado de trigo, las frutas (manzana, pera, durazno, banano, guayaba, etc.), las legumbres y vegetales (brócoli, coliflor, repollo, zanahoria, etc.) y los granos (fríjoles, garbanzos, lentejas), verificando su consumo real, suficiente y por un tiempo conveniente para alcanzar su efecto. Esta meta suele ser difícil en los adultos mayores, debido a anorexia, baja ingesta global, edentulismo, aversiones alimentarias, trastornos de deglución incipientes, trastornos de conciencia, etc., los cuales demandan además del cuidador un gran consumo de energías y tiempo para obtener algún resultado. En estos casos se debe recurrir al uso de fibra natural o sintética a las dosis anotadas con el fin de mantener un volumen del bolo adecuado. La instauración de hábitos adicionales como la actividad física y el consumo de alimentos previo al acceso al sanitario para aprovechar el reflejo gastro-cólico, en especial luego del desayuno y de la cena. Estas últimas medidas son las recomendadas en casi todos los textos, sin que exista evidencia que demuestre su utilidad en casos severos de estreñimiento. La ingestión de agua en grandes cantidades carece de utilidad y simplemente debe mantenerse al paciente en estado de hidratación adecuado. Las condiciones locativas y el entorno adecuados facilitan el mantenimiento o adquisición de un hábito intestinal normal, tales como un fácil acceso al sanitario y a distancias cortas; apoyo logístico y afectivo adecuado en caso de discapacidad para llegar a él y su ejecución; el ambiente propicio en su estética, disposición, barras de apoyo, temperatura ambiente y privacidad que lo conviertan en un acto digno y agradable. Agentes formadores de bolo: comprenden la fibra natural como la Ispagula, psyllium y metilcelulosa o sintético como el policarbófilo, los cuales requieren ingestión suficiente de agua por lo cual deben evitarse si existe restricción hídrica importante. Este es el primer paso a efectuar. Laxantes de tipo emolientes o reblandecedores de la materia fecal: El mayor lubricante es el aceite mineral que puede ser suministrado por vía oral o rectal, permite el

paso fácil de las heces cubiertas y puede también disminuir la absorción colónica de agua. Su uso a largo plazo puede interferir con la absorción de vitaminas liposolubles. Los surfactantes como el docusato facilitan la mezcla de agua y sustancias grasosas en la masa fecal para reblandecerla, pero no ha demostrado ser superior al placebo en los diferentes estudios. Suele suministrarse asociado a los senósidos, mejorando los resultados. Laxantes salinos: el hidróxido y sulfato de magnesio, fosfato/bifosfato de potasio y citrato de magnesio, son los principales ingredientes activos, utilizados por vía oral o rectal que actúan rápidamente por su efecto osmótico, pero pueden llevar a un desequilibrio electrolítico y pueden acumularse en pacientes con disfunción renal. El primero es de uso fácil y de bajo costo, goza de gran prestigio por su antigüedad y su eficacia, pero en casos severos las dosis requeridas son mayores que en los leves y moderados, la cual debe incrementarse de manera gradual hasta lograr el efecto deseado. El sulfato requiere de menor dosis pero su sabor desagradable reduce su aceptación a largo plazo; sin embargo, como en el anterior, se titula la dosis necesaria hasta lograr los efectos favorables. Los fosfatos tradicionalmente se usaban por vía rectal como enemas evacuadores, pero ahora existen preparaciones orales con sabores aceptables, los cuales pueden usarse de rutina, ajustando la dosis diaria igual que los anteriores. El uso de dosis elevadas puede conducir a estados de deshidratación por diarrea masiva, por lo cual debe tenerse cuidado especialmente en pacientes con confusión mental que pueden ingerirlo en repetidas ocasiones o en dosis mayores a las requeridas. Laxantes estimulantes: En este grupo encontramos el senna, derivados de la antraquinona como la cáscara sagrada, los senósidos danthron y casanthranol y los derivados del difenilmetano como el bisacodilo y la fenolftaleina. Esta última inhibe la absorción de glucosa, causando acumulación de fluidos intraluminales e inhibiendo la absorción activa de sodio. El ácido ricinoleico además estimula la secreción activa y la motilidad intestinal. Su principal complicación es la producción de cólicos y dolor abdominal de intensidad variable pero son altamente eficaces. Laxantes tipos hiperosmóticos: el sorbitol y la lactulosa ejercen un efecto osmótico y además son azúcares metabolizados por las bacterias en el colon a ácidos grasos de bajo peso molecular, disminuyendo el pH del colon e incrementando la peristalsis colónica. El polietilenglicol es un polímero sintético, no absorbible que retiene agua dependiendo de la cantidad suministrada y su efecto, como con los azúcares mencionados, puede ser graduado hasta alcanzar el efecto deseado, aunque su costo es más elevado. Al igual que los fosfatos puede producir diarreas masivas y desequilibrio hidroelectrolítico severo,

debiendo ser cautelosos en su uso. Para ello se pueden utilizar los sobres individuales de 10 gramos y sólo preparar uno o dos cada vez, a cambio de las preparaciones voluminosas de los preparados utilizados para la preparación del colon. Es frecuente el uso de leche por personas que presentan intolerancia a la leche, especialmente con diarrea, las cuales toman cantidades variables y regulan así la consistencia de las heces. Impactación fecal Es una condición frecuente especialmente en el adulto mayor, en el cual convergen numerosos factores que favorecen el estreñimiento: baja ingesta, inactividad, confusión mental, consumo elevado de medicamentos, enfermedades degenerativas neurológicas, polineuropatías sensitivo-motoras, neoplasias y uso de analgésicos opiáceos, etc. La acumulación progresiva de las heces en el recto y ulteriormente en sigmoide y colon favorece la compactación, por la absorción máxima del agua del bolo fecal. Cuando la impactación compromete gran parte del colon, impide la movilización intraluminal del afluente del íleon y por supuesto la absorción normal del agua, apareciendo diarrea, al escurrir el líquido entre la pared del colon y la masa fecal impactada. Otros pacientes presentan evacuaciones intermitentes pequeñas involuntarias que manchan los interiores y que corresponden a fugas de las heces, las cuales producen en el paciente una gran limitación desde el punto de vista social, tanto para los efectos de desplazamientos fuera de casa como por el hallazgo en su ropa por parte de sus cuidadores. La impactación fecal masiva, es una condición rara y se presenta especialmente en la inercia colónica grave, pudiendo los pacientes pasar hasta un mes sin evacuación intestinal. Los casos secundarios se relacionan con la polifarmacia y con el uso de opiáceos para el manejo del dolor crónico por cáncer de cualquier localización. El tratamiento puede realizarse de varias maneras. El más común es el uso de enemas salinos u oleosos múltiples dos o tres veces al día hasta la desimpactación. El polietilenglicol en forma de enema o por vía oral a dosis suficiente, acompañado de grandes volúmenes de agua (como para la preparación del colon para cirugía) es con frecuencia eficaz, pero debe tenerse cuidado con la inducción de desequilibrios hidroelectrolíticos. En caso de cáncer y uso de opiáceos, la mejor terapia es la prevención y pueden usarse sistemáticamente los senósidos solos o acompañados de laxantes osmóticos o de reblandecedores de la materia fecal, ya que su principal efecto secundario, el dolor, es eliminado por los opiáceos que recibe. La dosis se incrementa de manera progresiva hasta alcanzar la frecuencia e intervalos de deposición deseados. La cirugía se encuentra reservada para condiciones específicas como estenosis inflamatoria o neoplásica, inercia colónica intratable, fisura anal crónica, fístulas y en algunos casos escogidos de rectocele o prolapso.

REFERENCIAS 1. Ángel LA, Giraldo A, Pardo CE. Mortalidad por cánceres del aparato digestivo en Colombia entre 1980 y 1998. Análisis de tendencias y comparación regional. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004;52(1):19-37. 2. Corralesa D, Palomob L, Magariño-Bravoa MJ et al. Capacidad funcional y problemas socioasistenciales de los ancianos del área de salud de Cáceres. Aten Primaria 2004;33(8):426-33. 3. Damon H, Dumas P, Mion F. Impact of anal incontinence and chronic constipation on quality of life. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:16-20. 4. DiPalma

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Treatment

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COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica (CI) es la forma mas común de injuria isquémica al tracto gastrointestinal, dada por una insuficiencia circulatoria del colon causando varios grados de necrosis tisular tanto local como sistémicamente sin poder predecir el curso final de la enfermedad. Esta comprende un amplio espectro de manifestaciones isquémicas que van desde la hemorragia submucosa o intramural reversible pasando por la colitis transitoria, la colitis ulcerativa crónica, la estenosis, la gangrena, la perforación y finalmente la colitis universal fulminante. Es una entidad de difícil diagnóstico por su presentación clínica muchas veces sutil e impredecible. No existen exámenes lo suficientemente sensibles y específicos para establecer con certeza el diagnóstico. La demora en llegar a este diagnóstico es lo común y, por ende, su alta morbimortalidad. ANATOMÍA: Las arterias mesentéricas superior e inferior mediante los plexos anastomóticos crean la arteria marginal de Drumond, la cual es la más cercana (1 a 8 cms del borde mesentérico) a la pared colónica, corriendo paralela a esta y emitiendo vasos rectos para su nutrición. Esta arteria es sumamente importante especialmente a nivel del ángulo esplénico, el cual es un punto crítico de irrigación (punto de Griffith), convirtiéndose esta, en el único vaso que lo nutre. El otro punto crítico descrito por Sudek está a nivel de la unión rectosigmoidéa, en donde la arteria marginal esta incompleta porque la anastomosis de la última rama sigmoidéa con la arteria hemorroidal superior no es permanente y una ligadura por debajo de este punto puede resultar en necrosis del rectosigmoides.

El arco de Riolan no es una colateral

constante pero corre paralelo a la rama izquierda de la arteria cólica media, uniendo esta, en su porción proximal con la arteria cólica izquierda. ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA: El evento fundamental es una insuficiencia del aporte sanguíneo para las demandas de la mucosa. Este proceso puede verse influenciado por alteraciones de la circulación sistémica, por cambios anatómicos o funcionales de la vasculatura mesentérica local y por una resistencia del tejido a la injuria hipóxica. Los estados de bajo flujo sistémicos tales como insuficiencia cardiaca congestiva, intoxicación por digitálicos, arritmias cardiacas, etc. se pueden implicar como causantes de la (CI), pero estas condiciones generalmente no se encuentran presentes en el momento del episodio. Binns e Isaacson estudiaron angiográficamente los vasos mesentéricos en pacientes de todas las edades y encontraron que las personas ancianas tenían gran tortuosidad en las arterias cólicas las cuales producen aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y que con algún insulto circulatorio desencadenan un episodio isquémico. Quirke et al, describió que en el 50% de los ancianos la arteria rectal superior, tiene una displasia fibromuscular en la adventicia con una musculatura anormal en casos de proctitis isquémica. El colon es el segmento intestinal de menor flujo sanguíneo por cada 100 gramos de tejido y el mas afectado por estimulación autonómica. Además la microvasculatura que nutre la mucosa y la submucosa están menos desarrolladas en la pared relativamente mas gruesa del colon que en la pared mas delgada del intestino delgado. El colon frecuentemente depende de una circulación arterial colateral. El hemicolon derecho posee un plexo colateral menos desarrollado, con unos vasos rectos originados mas lejos del

borde mesentérico, por lo que un evento vasoespástico en respuesta a una hipotensión sistémica es de mayor intensidad y duración que en el colon izquierdo. Tal y como lo postuló Geber la combinación de un bajo flujo sanguíneo normal asociado a una disminución del riego sanguíneo durante la actividad funcional (a diferencia del resto del tracto digestivo en donde el flujo se aumenta cuando se está bajo una actividad funcional, peristáltica o digestiva) hacen del colon un órgano exquisitamente susceptible a una lesión isquémica. Se ha visto que con el solo acto de pujar se disminuye el retorno venoso, disminuyendo la presión arterial, por lo que una persona constipada pudiera ser más susceptible a una lesión isquémica. La (CI) es una complicación muy temida luego de la reconstrucción de la aorta abdominal, la cual es una intervención con alta incidencia en el grupo de adultos mayores. La incidencia global de episodios de (CI) clínicamente evidentes varían del 1 al 7% luego de aneurisectomía aórtica electiva y en pacientes con ruptura de un aneurisma con la consiguiente corrección urgente de este, la incidencia de infarto colónico transmural asciende al 7% de los pacientes que sobreviven al evento; y con grados menores de (CI) hasta en el 60% de estos pacientes evaluados endoscópicamente. Por último lesiones obstructivas por diverticulitis, volvulos, impactación fecal, radioterapia, etc.; todas frecuentes en este grupo etareo, pueden disminuir el flujo sanguíneo a un determinado segmento del colon por una alta presión intraluminal sostenida. El episodio que desencadena un cuadro de (CI) no es muy claro en la mayoría de los casos. Si es que hay un incremento en la demanda de oxigeno tisular a una circulación limítrofe o es que hay una disminución brusca al flujo sanguíneo por estados de bajo flujo, es algo que aún queda por aclararse. INCIDENCIA: No existe una cifra real ni diferencias entre sexos sobre la incidencia de la (CI) por que solo se detectan los casos mas graves, pero definitivamente el 90% de los casos ocurren por encima de la séptima década con marcada evidencia de ateroesclerosis sistémica. Muchos eventos son transitorios y reversibles por lo que nunca se aclaran ya que se mejoran o los estudios diagnósticos no se realizan con la suficiente celeridad para ser detectados o finalmente son mal diagnosticados (colitis infecciosa o inflamatoria). Se estima que los casos de isquemia del tracto digestivo se pueden dividir así: 50-60% son (CI), 30-40% isquemia mesentérica aguda, 5% isquemia focal segmentaria y menos del 5% isquemia mesentérica crónica. PATOLOGÍA: Los cambios más leves de la (CI) son la hemorragia mucosa y submucosa con o sin necrosis parcial de la mucosa. Estas hemorragias toman 2 caminos; o se reabsorben o se descaman con el consiguiente sangrado intraluminal y la formación de una ulcera residual. La existencia de múltiples ulceras de este tipo clínicamente se manifiestan como una colitis segmentaria transitoria. Estos cambios en la submucosa y la presencia de macrófagos con depósitos de hierro son característicos de la lesión isquémica. Si su presentación es de severidad moderada, como consecuencia se producirá ulceración crónica, pero si el daño es más severo y profundo la mucosa y submucosa se reemplazan por tejido de granulación. Con un mayor daño la muscular propia se necrosa siendo reemplazada por tejido fibrinoide con la consecuente formación de estenosis irreversible. En la forma más

severa de lesión isquémica hay un infarto transmural de todas las capas del colon con gangrena y perforación clínicas. CLÍNICA: La (CI) se presenta con un dolor gradual tipo cólico en el cuadrante inferior izquierdo, generalmente en personas mayores de 60 años sin antecedentes de patología colónica con sensación de evacuación urgente y deposiciones en “jalea de grosella” en promedio a las 24 horas de inicio del dolor. El sangrado no es masivo y excepcionalmente requiere transfusión. Anorexia, nausea y vómito secundarios a un ileo asociado pueden estar presentes. En un estudio se estimó que el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue de 42.1 horas (rango de 3 horas hasta 23 días). Al examinar el paciente solo se encuentra distensión leve, dolor a la palpación profunda, generalmente en el sitio que corresponde al segmento isquémico y ocasionalmente signos de irritación peritoneal, encontrar fiebre significativa es un hallazgo poco usual en los casos no gangrenados. A un paciente con sospecha clínica de (CI), estable sin signos de irritación peritoneal ni de perforación, con radiografía simple de abdomen normal o no específica; se le debe realizar una colonoscopia (teniendo cuidado de no distender el colon con una presión mayor a 30 mmHg por el alto riesgo de perforación) porque es el examen más sensible y específico para detectar alteraciones de la mucosa con el consiguiente beneficio de poder tomar biopsias. Los nódulos hemorrágicos que se ven en la colonoscopia representan sangrado submucoso y son equivalentes a las “huellas dactilares” o pseudo tumores que se ven en el colon por enema. Rutinariamente no se usa la arteriografía mesentérica por que al hacerlo no importa lo temprano, generalmente ya se ha restablecido el flujo sanguíneo y será informada como normal.

EVOLUCIÓN: A pesar de las similitudes de las presentaciones clínicas iniciales, en la mayoría de episodios de (CI) no se puede predecir el resultado final. La gran proporción de síntomas se mejoran a las 24-48 horas y las evidencias clínicas, radiológicas y colonoscópicas de curación solo se verán a las dos semanas. Del total de episodios de (CI) en el 15-20% se presentan horas después del inicio del cuadro, signos francos de gangrena intestinal con o sin perforación. El restante 80-85% de pacientes sufrirá una forma no gangrenada de la enfermedad. De este subtotal, la mitad de los pacientes tendrán una forma reversible de enfermedad, con edema y hemorragia en el 70% de estos; mientras que el 30% restante padecerán una colitis transitoria, algunas veces con daño tisular severo con descamación global de la mucosa, como en “tubería de cobre” con recuperación completa 1 a 6 meses mas tarde. En la otra mitad de pacientes con (CI) no gangrenada, esta es tan severa como para curarse espontáneamente y el paciente desarrolla una enfermedad irreversible. En el 70% de este grupo, el daño isquémico resulta en un curso tórpido desarrollando una forma de colitis segmentaria crónica, con estenosis y obstrucción intestinal. De todas maneras el pronóstico de la (CI) es bueno en comparación a la misma enfermedad en el intestino delgado, con el 80-85% de los pacientes recuperándose mientras que en el 15-20% experimentan gangrena y perforación intestinal. Aquellos pacientes con la forma de (CI) no gangrenada con factores de riesgo para desarrollar las formas crónicas de la enfermedad son: mayores de 65 años, un periodo largo entre el inicio de la enfermedad y

la terminación de los síntomas y un tiempo prolongado para la normalización de la leucocitosis y/o la sedimentación eritrocitaria. TRATAMIENTO: Una vez el diagnóstico de (CI) se ha establecido y el examen físico no sugiera gangrena intestinal o perforación, el paciente se trata médicamente. Se debe iniciar el manejo con reposo intestinal, líquidos endovenosos, antibióticos de amplio espectro, mejorar el gasto cardiaco, suspender vasoconstrictores y digitálicos. Si hay distensión colónica se debe insertar un tubo rectal de descompresión o el uso del colonoscopio para esta. Los esteroides están contraindicados por que no son beneficiosos y aumentan el riesgo de perforación. No se debe preparar el colon por el riesgo de perforación o dilatación tóxica de este. Se hacen evaluaciones seriadas clínicas y paraclínicas (serológicas), no se deben hacer exámenes radiológicos y/o colonoscópicos frecuentemente por el riesgo de perforación. Si hay irritación peritoneal o deterioro clínico se debe proceder sin demora a una laparotomía exploradora y resección intestinal. Aunque la serosa no se vea macroscópicamente tan afectada, generalmente la mucosa es la mas comprometida, por lo tanto la resección intestinal debe ser amplia. Se debe abrir el colon y mirar la mucosa, si esta se ve necrótica se deben ampliar los márgenes. Se debe hacer resección con colostomía y fístula mucosa o tipo Hartman en dos situaciones: Cuando el recto está comprometido pero no gangrenado y cuando amplios segmentos del colon se ven normales externamente pero la mucosa está infartada. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica. Una forma rara es la (CI) fulminante o tóxica universal (enterorragia, fiebre, diarrea severa, dolor, irritación peritoneal, peritonitis y shock) incluyendo la mayoría del colon y del recto. A estos pacientes se les debe realizar una colectomía total con ileostomía. La proctectomía en un segundo tiempo puede ser necesaria. Una colitis segmentaria no infecciosa o una colitis ulcerativa de novo en un paciente anciano se deben manejar como una (CI) mientras se demuestre lo contrario, ya que en el 80% de las veces son de origen isquémico (la historia clínica muestra: que el segmento involucrado siempre es el mismo, la resección no es seguida de recurrencias y la respuesta a esteroides es mala). Si el paciente no mejora sintomáticamente se le debe realizar una resección intestinal de manera electiva. Conclusión: De todas maneras la (CI) continua siendo una patología de difícil diagnóstico y manejo y a pesar de todos los medios científicos y tecnológicos de que disponemos en la actualidad la mortalidad global tanto para pacientes manejados médicamente o quirúrgicamente es del 54%. En pacientes estables, con poca duración de síntomas (menos de 24 horas), sin leucocitosis marcada y evidencia clínica de un retorno rápido de la función gastrointestinal; la confirmación diagnóstica se hace con la colonoscopia y se puede iniciar manejo médico con un buen margen de seguridad. El grupo de pacientes de mal pronóstico son aquellos mayores de 70 años, diabéticos, inestables hemodinámicamente, o aquellos luego de aneurisectomía aórtica. Es este grupo en el cual el tratamiento debe ser agresivo, con un abordaje quirúrgico temprano. Se espera que la incidencia de la (CI) se aumente en los próximos años ya que la población mayor de 65 años se ha incrementado; por lo tanto un diagnóstico temprano, un uso más liberal de la colonoscopia y el reconocimiento de la naturaleza isquémica y de los pacientes con mayor riesgo para padecer dicha entidad; resultará en un manejo más idóneo con un mejor pronóstico y una morbimortalidad menor.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Márquez JR, Escobar J, Martínez C, et al. Colitis isquémica en el Hospital Militar Central. Rev Colomb Gastroenterol 2001;16(1):8-18. 2. Robert JH, Mentha G, et al. Ischemic colitis: two distinct patterns of severity. Gut 1993; (34):4-6. 3. Fitzgerald SF, Kaminski DL. Ischemic colitis. Semin Colon Rectal Surg 1993; (4):222-8. 4. Longo WE, Ballantyne GH, et al. Ischemic colitis. Patterns and prognosis. Dis Colon Rectum 1992; (35):726-30. 5. Toursarkissian B, Thompson RW. Ischemic colitis. Surg Clin North Am 1997;(77):461-70. 6. Barnett MG, Longo WE. Intestinal ischemia after aortic surgery. Semin Colon Rectal Surg 1993;(4): 229-34. 7. Binns JC, Isaacson P. Age-related changes in the colonic blood supply: Their relevance to ischemic colitis. Gut 1978;(19):384. 8. Quirke P, Campbell I, et al. Ischaemic proctitis and adventicial fibromuscular dysplasia of the superior rectal artery. Br J Surg 1984;(71):33. 9. Gandhi SK, Hanson MM, et al. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996;(39):88-100. 10. Brandt LJ, Boley SJ. Colonic ischemia. Surg Clin North Am 1992; (72):203-29.

ENFERMEDADES DEL COLON Y DEL RECTOSIGMOIDES JUAN RICARDO MARQUEZ Cirujano Coloproctólogo. -Profesor Departamento de Cirugía General de la Universidad de Antioquia -Coloproctólogo Clínica Las Américas - Medellín Los síntomas originados en el colon y el recto son comunes en la población geriátrica, siendo el estreñimiento sin lugar a dudas el más frecuente por lo cual se discute en un capítulo aparte. En este apartado se tratan tres problemas

de alta prevalencia y de particular importancia en el paciente

geriátrico como son la Colitis isquémica, la enfermedad diverticular y el cáncer del colon y recto. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica (CI) es la forma más común de injuria isquémica al tracto gastrointestinal, dada por una insuficiencia circulatoria del colon causando varios grados de necrosis tisular tanto local como sistémicamente sin poder predecir el curso final de la enfermedad. Esta comprende un amplio espectro de manifestaciones isquémicas que van desde la hemorragia submucosa o intramural reversible pasando por la colitis transitoria, la colitis ulcerativa crónica, la estenosis, la gangrena, la perforación y finalmente la colitis universal fulminante. Es una entidad de difícil diagnóstico por su presentación clínica muchas veces sutil e impredecible. No existen exámenes lo suficientemente sensibles y específicos para establecer con certeza el diagnóstico. La demora en llegar a este diagnóstico es lo común y, por ende, su alta morbimortalidad. ANATOMÍA: Las arterias mesentéricas superior e inferior mediante los plexos anastomóticos crean la arteria marginal de Drumond, la cual es la más cercana a la pared colónica, Esta arteria es sumamente importante especialmente a nivel del ángulo esplénico, el cual es un punto crítico de irrigación ya que es el único vaso que lo nutre. El otro punto crítico está a nivel de la unión rectosigmoidéa, en donde la arteria marginal esta incompleta porque la anastomosis de la última rama sigmoidéa con la arteria hemorroidal superior no es permanente y una ligadura por debajo de este punto puede resultar en necrosis del rectosigmoides. El arco de Riolan no es una colateral constante pero corre paralelo a la rama izquierda de la arteria cólica media, uniendo esta, en su porción proximal con la arteria cólica izquierda. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: El evento fundamental es una insuficiencia del aporte sanguíneo para las demandas de la mucosa. Este proceso puede verse influenciado por alteraciones de la circulación sistémica, por cambios anatómicos o funcionales de la vasculatura mesentérica local y por una resistencia del tejido a la injuria hipóxica. Los estados de bajo flujo sistémicos tales como insuficiencia cardiaca congestiva, intoxicación por digitálicos, arritmias cardiacas, etc., se pueden implicar como causantes de la CI, pero estas condiciones usualmente no se encuentran presentes en el momento del episodio. Binns e Isaacson estudiaron angiográficamente los vasos mesentéricos en pacientes de todas las edades y encontraron que las personas ancianas tenían gran tortuosidad en las arterias cólicas las cuales

producen aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y que con algún insulto circulatorio desencadenan un episodio isquémico. Quirke y colaboradores describieron que en el 50% de los ancianos la arteria rectal superior, tenía una displasia fibromuscular en la adventicia con una musculatura anormal en casos de proctitis isquémica. El colon es el segmento intestinal de menor flujo sanguíneo por cada 100 gramos de tejido y el más afectado por estimulación autonómica. Además la microvasculatura que nutre la mucosa y la submucosa está menos desarrollada en la pared relativamente más gruesa del colon que en la pared más delgada del intestino delgado. El colon frecuentemente depende de una circulación arterial colateral. El hemicolon derecho posee un plexo colateral menos desarrollado, con unos vasos rectos originados mas lejos del borde mesentérico, por lo que un evento vasoespástico en respuesta a una hipotensión sistémica es de mayor intensidad y duración que en el colon izquierdo. La combinación de un bajo flujo sanguíneo normal asociado a una disminución del riego sanguíneo durante la actividad funcional (a diferencia del resto del tracto digestivo en donde el flujo se aumenta cuando se está bajo una actividad funcional, peristáltica o digestiva) hacen del colon un órgano exquisitamente susceptible a una lesión isquémica. Se ha visto que con el solo acto de pujar se disminuye el retorno venoso, disminuyendo la presión arterial, por lo que una persona constipada pudiera ser más susceptible a una lesión isquémica. La CI es una complicación muy temida luego de la reconstrucción de la aorta abdominal, la cual es una intervención con alta incidencia en el grupo de adultos mayores. La incidencia global de episodios de CI clínicamente evidentes varían del 1 al 7% luego de aneurisectomía aórtica electiva y en pacientes con ruptura de un aneurisma con la consiguiente corrección urgente de este, la incidencia de infarto colónico transmural asciende al 7% de los pacientes que sobreviven al evento; y con grados menores de CI hasta en el 60% de estos pacientes evaluados endoscópicamente. Por último lesiones obstructivas por diverticulitis, vólvulos, impactación fecal, radioterapia, etc.; todas frecuentes en este grupo etareo, pueden disminuir el flujo sanguíneo a un determinado segmento del colon por una alta presión intraluminal sostenida. El episodio que desencadena un cuadro de CI no es muy claro en la mayoría de los casos. Si es que hay un incremento en la demanda de oxigeno tisular a una circulación limítrofe o es que hay una disminución brusca al flujo sanguíneo por estados de bajo flujo, es algo que aún queda por aclararse. INCIDENCIA: No existe una cifra real ni diferencias entre sexos sobre la incidencia de la CI por que solo se detectan los casos mas graves, pero definitivamente el 90% de los casos ocurren por encima de la séptima década de la vida, con marcada evidencia de ateroesclerosis sistémica. Muchos eventos son transitorios y reversibles por lo que nunca se aclaran ya que se mejoran o los estudios diagnósticos no se realizan con la suficiente celeridad para ser detectados o finalmente son mal diagnosticados como colitis infecciosa o inflamatoria. Se estima que los casos de isquemia del tracto digestivo se pueden dividir así: 50-60% son CI, 30-40% isquemia mesentérica aguda, 5% isquemia focal segmentaria y menos del 5% isquemia mesentérica crónica.

PATOLOGÍA: Los cambios más leves de la (CI) son la hemorragia mucosa y submucosa con o sin necrosis parcial de la mucosa. Estas hemorragias toman 2 caminos; o se reabsorben o se descaman con el consiguiente sangrado intraluminal y la formación de una úlcera residual. La existencia de múltiples úlceras de este tipo clínicamente se manifiestan como una colitis segmentaria transitoria. Estos cambios en la submucosa y la presencia de macrófagos con depósitos de hierro son característicos de la lesión isquémica. Si su presentación es de severidad moderada, como consecuencia se producirá ulceración crónica, pero si el daño es más severo y profundo la mucosa y submucosa se reemplazan por tejido de granulación. Con un mayor daño la muscular propia se necrosa siendo reemplazada por tejido fibrinoide con la consecuente formación de estenosis irreversible. En la forma más severa de lesión isquémica hay un infarto transmural de todas las capas del colon con gangrena y perforación clínicas. CLÍNICA:

La CI se presenta con un dolor gradual tipo cólico en el cuadrante inferior izquierdo,

generalmente en personas mayores de 60 años sin antecedentes de patología colónica con sensación de evacuación urgente y deposiciones en “jalea de grosella” en promedio a las 24 horas de inicio del dolor. El sangrado no es masivo y excepcionalmente requiere transfusión. Puede haber anorexia, nausea y vómito secundarios a un íleo asociado. En un estudio se estimó que el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue de 42.1 horas (rango de 3 horas hasta 23 días). Al examinar el paciente solo se encuentra distensión leve, dolor a la palpación profunda, generalmente en el sitio que corresponde al segmento isquémico y ocasionalmente signos de irritación peritoneal, encontrar fiebre significativa es un hallazgo poco usual en los casos no gangrenados. A un paciente con sospecha clínica de CI, estable sin signos de irritación peritoneal ni de perforación, con radiografía simple de abdomen normal o no específica se le debe realizar una colonoscopia (teniendo cuidado de no distender el colon con una presión mayor a 30 mmHg por el alto riesgo de perforación) porque es el examen más sensible y específico para detectar alteraciones de la mucosa con el beneficio de poder tomar biopsias. Los nódulos hemorrágicos que se ven en la colonoscopia representan sangrado submucoso y son equivalentes a las “huellas dactilares” o pseudo tumores que se ven en el colon por enema. Rutinariamente no se usa la arteriografía mesentérica por que al hacerlo no importa lo temprano, generalmente ya se ha restablecido el flujo sanguíneo y será informada como normal. EVOLUCIÓN: A pesar de las similitudes de las presentaciones clínicas iniciales, en la mayoría de episodios de CI no se puede predecir el resultado final. La gran proporción de síntomas se mejoran a las 24-48 horas y las evidencias clínicas, radiológicas y colonoscópicas de curación solo se verán a las dos semanas. Del total de episodios de CI en el 15-20% se presentan varias horas después del inicio del cuadro, signos francos de gangrena intestinal con o sin perforación. El restante 80-85% de pacientes sufrirá una forma no gangrenada de la enfermedad. De este subtotal, la mitad de los pacientes tendrán una forma reversible de enfermedad, con edema y hemorragia en el 70% de estos; mientras que el 30% restante padecerán una colitis transitoria, algunas veces con daño tisular severo con descamación global de la mucosa, como en “tubería de cobre” con recuperación completa 1 a 6 meses mas tarde. En la otra mitad de pacientes con CI no gangrenada, esta es tan severa como para curarse espontáneamente y el

paciente desarrolla una enfermedad irreversible. En el 70% de este grupo, el daño isquémico resulta en un curso tórpido desarrollando una forma de colitis segmentaria crónica, con estenosis y obstrucción intestinal. De todas maneras el pronóstico de la CI es bueno en comparación a la misma enfermedad en el intestino delgado, con el 80-85% de los pacientes recuperándose mientras que en el 15-20% experimentan gangrena y perforación intestinal. Aquellos pacientes con la forma de CI no gangrenada con factores de riesgo para desarrollar las formas crónicas de la enfermedad son: mayores de 65 años, un periodo largo entre el inicio de la enfermedad y la terminación de los síntomas y un tiempo prolongado para la normalización de la leucocitosis y/o la sedimentación eritrocitaria. TRATAMIENTO: Una vez se ha establecido el diagnóstico de CI y el examen físico no sugiera gangrena intestinal o perforación, el paciente se trata médicamente. Se debe iniciar el manejo con reposo intestinal, líquidos endovenosos, antibióticos de amplio espectro, mejorar el gasto cardiaco, suspender vasoconstrictores y digitálicos. Si hay distensión colónica se debe insertar un tubo rectal de descompresión o el uso del colonoscopio para esta. Los esteroides están contraindicados por que no son beneficiosos y aumentan el riesgo de perforación. No se debe preparar el colon por el riesgo de perforación o dilatación tóxica. Se hacen evaluaciones seriadas clínicas y paraclínicas serológicas, no se deben hacer exámenes radiológicos o colonoscópicos frecuentemente por el riesgo de perforación. Si hay irritación peritoneal o deterioro clínico se debe proceder sin demora a una laparotomía exploradora y resección intestinal. Aunque la serosa no se vea macroscópicamente tan afectada, generalmente la mucosa es la más comprometida, por lo tanto la resección intestinal debe ser amplia. Se debe abrir el colon y mirar la mucosa, si esta se ve necrótica se deben ampliar los márgenes. Se debe hacer resección con colostomía y fístula mucosa o tipo Hartman en dos situaciones: cuando el recto está comprometido pero no gangrenado y cuando amplios segmentos del colon se ven normales externamente pero la mucosa está infartada. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica. Una forma rara es la CI fulminante o tóxica universal con enterorragia, fiebre, diarrea severa, dolor, irritación peritoneal, peritonitis y shock que compromete la mayoría del colon y del recto. A estos pacientes se les debe realizar una colectomía total con ileostomía. Una colitis segmentaria no infecciosa o una colitis ulcerativa de novo en un paciente anciano se deben manejar como una CI mientras no se demuestre lo contrario, ya que en el 80% de las veces son de origen isquémico; la historia clínica muestra: que el segmento involucrado siempre es el mismo, la resección no es seguida de recurrencias y la respuesta a esteroides es mala. Si el paciente no mejora sintomáticamente se le debe realizar una resección intestinal de manera electiva. Conclusión: La CI continua siendo una patología de difícil diagnóstico y manejo y a pesar de todos los medios científicos y tecnológicos de que disponemos en la actualidad la mortalidad global tanto para pacientes manejados médicamente o quirúrgicamente es del 54%. En pacientes estables, con poca duración de síntomas (menos de 24 horas), sin leucocitosis marcada y evidencia clínica de un retorno rápido de la función gastrointestinal; la confirmación diagnóstica se hace

con la colonoscopia y se puede iniciar manejo médico con un buen margen de seguridad. El grupo de pacientes

de

mal

pronóstico

son

aquellos

mayores

de

70

años,

diabéticos,

inestables

hemodinámicamente, o aquellos luego de aneurisectomía aórtica. Es este grupo en el cual el tratamiento debe ser agresivo, con un abordaje quirúrgico temprano. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La enfermedad diverticular es una entidad relativamente común en países desarrollados y su prevalencia aumenta con la edad. Aunque está presente en dos tercios de los adultos mayores, la gran mayoría de estos permanecerán asintomáticos. De todas maneras un 20% de estos individuos debutarán con alguna de las manifestaciones clínicas conocidas de la enfermedad, especialmente diverticulitis y sus potenciales complicaciones. EPIDEMIOLOGÍA: Esta entidad aumenta de una manera casi exponencial con la edad; con una prevalencia del 10% en menores de 40 años incrementándose hasta 50 a 66% en mayores de 80. No existe ninguna predilección por el sexo. La diverticulosis se ha denominado como “una enfermedad del mundo Occidental” debido a su marcada variabilidad geográfica; es rara en África y Asia, en cambio muy frecuente en Estados Unidos, Europa y Australia. En América Latina su prevalencia es intermedia. ANATOMÍA PATOLÓGICA: La predisposición para que dicha entidad se presente en una zona de la pared colónica específica se debe a que esta se da secundariamente al sitio de entrada de los vasos nutricios que penetran a través del músculo liso circular y se anastomosan al plejo vascular submucoso. Por lo tanto no es sorprendente que esta debilidad relativa de la pared a nivel de la entrada de los vasos y en medio de un compartimiento en donde permanentemente existen altas presiones hidroneumáticas, permita la herniación de la pared y la aparición de estos defectos o divertículos. En nuestro medio Occidental la diverticulosis se localiza en el 90% de los pacientes en el colon sigmoides y solo un 15% tienen compromiso del colon derecho. Su número varía entre unos pocos hasta cientos, midiendo típicamente entre 5 a 10 mms, pero pueden llegar hasta los 2 cms o más. ETIOLOGÍA: Existen tres teorías que aunque se describen separadamente, en la práctica se sobre cruzan, estos son: ingesta de fibra, resistencia de la pared colónica y alteraciones en la motilidad intestinal. A continuación se esbozará cada una de ellas. FIBRA: Painter y Burkitt fueron los primeros que postularon la teoría de que la diverticulosis es una enfermedad por “deficiencia” tal como el escorbuto y que se previene con cambios en la dieta. La fibra es lo que le da fortaleza y estructura a las plantas e incluye todas las partes de estas que no son absorbidas o digeridas por el sistema digestivo humano. La dieta alta en fibra hace que las heces sean grandes, blandas y voluminosas, transitando por el colon de una manera fácil y rápida. Gracias a esta eliminación fácil, algunos desarreglos intestinales, se pueden evitar, mejorar o invertir. RESISTENCIA DE LA PARED COLÓNICA: La resistencia de la pared colónica disminuye con la edad al ser menor su fuerza tensil y elasticidad por una menor producción de fibras de colágeno. Por lo tanto y gracias a la fibra las heces al estar más blandas y voluminosas impiden la constipación, se disminuye la

presión dentro del colon tanto para movilizarlas como evacuarlas y por lo tanto se mejora el síndrome del intestino irritable, la diverticulosis y la enfermedad hemorroidal. MOTILIDAD INTESTINAL: Los estudios han demostrado que los campesinos Africanos, que tienen una dieta rica en fibra (hasta 80 gramos/dia) eliminan el desecho alimentario en una tercera parte del tiempo (34 horas) de lo que lo hacen los miembros de sociedades occidentales industrializadas (80 horas, con un consumo de 10 a 14 gramos/dia) y lo recomendado es ingerir de 20 a 35 gramos de fibra por día. En realidad estas sociedades no industrializadas padecen muchas menos enfermedades digestivas. Interesantemente, los humanos con una dieta especialmente baja en fibra vegetal, son los únicos animales no-domesticados que desarrollan divertículos colónicos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Diverticulosis no complicada: como el 80% de los pacientes con enfermedad diverticular permanecerán asintomáticos el resto de sus vidas, no se justifica ningún tipo de tratamiento. En caso de síntomas tales como dolor abdominal inespecífico, alteraciones en el hábito intestinal (diarreas, constipación, etc.), distensión o flatulencia; se debe realizar una colonoscopia con baja insuflación y alta destreza (para evitar perforaciones) que es el examen más sensible y específico para excluir algún otro tipo de patología orgánica. Luego de lo cual se debe enfocar el paciente manejándolo de acuerdo al síntoma predominante. Se debe optimizar el aporte de fibra para estimular el movimiento colónico y disminuir la presión intraluminal, advirtiendo que inicialmente síntomas tales como distensión y flatulencia se van a incrementar por el aumento del aporte de fibra. Por lo tanto este incremento se debe realizar de una manera gradual. Diverticulosis complicada: Diverticulitis: es la inflamación o infección de un divertículo, es la complicación mas frecuente de la enfermedad diverticular con una incidencia entre un 20 a un 25% del total de pacientes que padecen esta entidad. El mecanismo por el cual se inflama un divertículo es muy similar al de la apendicitis. Un fecalito se impacta dentro de el, horadándolo y produciendo edema tanto en el cuello diverticular como en el fondo. Esto disminuye el retorno venoso ocasionando un proceso isquémico, lo cual favorece la translocación bacteriana, la inflamación, la infección y si es lo suficientemente severa la perforación, en caso de esta última el tamaño y el sitio determinarán el compromiso sistémico. Si se presentan microperforaciones, estas permanecerán bien localizadas, inflamando la pared o a lo sumo la grasa pericólica. A una perforación mayor aumenta la probabilidad de abscesos tanto localizados como libres, fístulas a otros órganos, fibrosis, estenosis y finalmente la más temible aunque infrecuente; la peritonitis purulenta o fecal. Hinchey y colaboradores elaboraron una clasificación que actualmente es la base para el enfoque y tratamiento de la diverticulitis. • Estadio I: Absceso pericólico confinado. • Estadio II: Absceso distante (retroperitoneal o pélvico) • Estadio III: Peritonitis purulenta (debida a ruptura de un absceso pericólico o pélvico "no comunicante")

• Estadio IV: Peritonitis fecal (debida a la perforación libre de un divertículo “comunicante") Clínica:

clásicamente un paciente mayor de 50 años con la aparición insidiosa de dolor abdominal

especialmente en cuadrante inferior izquierdo, generalmente asociado a cambios en el hábito intestinal sea constipación o diarrea, que mejora temporalmente luego de la deposición. Puede haber sintomatología urinaria por irritación local. La fiebre es escasa en las etapas tempranas pero se incrementa de acuerdo a la severidad del cuadro y el estado inmunológico del individuo, en menor frecuencia hay anorexia, nauseas y vómito. Al examen físico se encuentra dolor en el cuadrante inferior izquierdo con o sin irritación peritoneal localizada o generalizada y sensación de masa. El peristaltismo puede estar o no presente. Existe leucocitosis y la sedimentación estará elevada en caso de absceso. El diagnóstico diferencial que estamos obligados a descartar antes que todos es el carcinoma de colon. Ambas entidades son mas prevalentes en adultos mayores, ambas se pueden presentar con perforación, obstrucción, y formación de fístulas. La distinción oportuna y veraz entre ambas entidades obviamente tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas diferentes.

En este grupo etareo la enfermedad

ateroesclerótica difusa tiene una alta prevalencia, por lo que dolor abdominal, asociado a deposiciones diarreicas con sangrado pudiera corresponder a una colitis isquémica. Diagnóstico: luego de una presunción clínica basada en un buen examen físico, se solicita hemograma, citoquimico de orina, urea y creatinina, radiografía de tórax (buscando neumoperitoneo presente en 11% de diverticulitis) y abdomen (dilatación intestinal, ileo y obstrucción en 30% a 50% de los exámenes). La tomografía es actualmente el método diagnóstico de elección con una alta sensibilidad (69-98%) y especificidad (75-100%), superiores a todos los otros exámenes. Lo anterior se explica por el hecho de que la diverticulitis es principalmente una enfermedad extraluminal y este examen tiene la habilidad de visualizar los compartimentos intra y extramural y las estructuras adyacentes; además del potencial terapéutico en el drenaje percutaneo de colecciones. Los criterios tomográficos de diverticulitis incluyen el engrosamiento de la pared colónica, la presencia de infiltración de la grasa pericólica, y la formación de abscesos en medio de una enfermedad diverticular. TRATAMIENTO: se puede manejar un paciente de manera ambulatoria cuando la presentación clínica sea la de una diverticulitis leve, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, al cual se le encuentra una contractura muscular localizada o masa sin signos de irritación peritoneal. Estos pacientes se les instaura una dieta liquida, antiespasmódicos y antibióticos orales de amplio espectro (Amoxacilina + ácido clavulánico, trimetroprim-sulfametoxazole + metronidazol, o una quinolona + metronidazol) con actividad contra anaerobios y bacilos gram-negativos (Escherichia coli y Bacteroides fragilis). En general la mejoría sintomáticamente se evidencia entre 2 y 3 días, momento en el cual se le puede incrementar la consistencia a la dieta. Los antibióticos se continúan durante 7 a 10 días. El paciente se debe seguir estrictamente y se le deben dar instrucciones precisas de consultar rápidamente en caso de dolor creciente, fiebre e intolerancia a la dieta liquida. Pacientes muy ancianos, inmunosuprimidos, con enfermedades comorbidas severas, con fiebre alta y signos claros de respuesta inflamatoria sistémica se deben hospitalizar, con reposo intestinal, antibióticos parenterales de amplio espectro, y se les debe iniciar preparación gradual de colon con hidróxido de magnesio tanto para desimpactar los divertículos como para tener un colon limpio en caso

de requerir cirugía. En caso de que no haya una mejoría importante (15 a 30% de los casos) a los 2 o 3 días, o que los reactantes de fase aguda sigan elevados se debe considerar alguna otra terapia tal como drenaje percutaneo o cirugía. En caso de encontrar un paciente con signos de irritación peritoneal, obstrucción colónica y toxicidad sistémica el abordaje quirúrgico solo se debe demorar el tiempo exacto para reanimarlo con líquidos y electrolitos, la colocación de la primer dosis de antibióticos y clarificar el diagnóstico. Cuando el paciente está en un franco shock séptico, se emplea

el concepto de cirugía de control de

daño por medio de lavado de cavidad y exteriorización en lo posible del segmento colónico perforado, en caso de no ser posible lo anterior se debe cerrar el sitio de la perforación con alguna lidagura. El paciente se lleva rápidamente a reanimación agresiva a Unidad de Cuidados Intensivos, con reintervención a las 48 horas para resección del segmento afectado; en estos casos la mortalidad es del 35%. El riesgo de recurrencia en los primeros cinco años de un nuevo ataque luego de un episodio de diverticulitis manejado médicamente, está entre el 30 a 40%, la mitad ocurren en el primer año. Este riesgo de un subsequente ataque se va incrementando a medida de que ocurran nuevos episodios, es así como el riesgo de un tercer ataque es de un 50%. Por lo tanto se ha sugerido cirugía resectiva luego de un segundo episodio, aunque lo anterior se debe evaluar riesgo-beneficio considerando el grado de severidad y de respuesta a los anteriores episodios , las condiciones médicas del paciente y el riesgo de un nuevo ataque versus el riesgo de una cirugía. Aunque la morbi-mortalidad perioperatoria, junto con nuevas tecnologías como la laparoscopia, cada vez inclinan la balanza mas a favor de una intervención quirúrgica temprana. HEMORRAGIA:

La hemorragia severa sucede en el 3 al 5% de los pacientes con enfermedad

diverticular y es la causa más frecuente (24 al 42%) de los episodios de hemorragia digestiva masiva y generalmente se origina en el colon izquierdo. La fisiopatología es igual a la de la diverticulitis, es decir que un fecalito orada el cuello diverticular (úlcera stercoralis) o el fondo (donde esta el vaso nutricio) produciendo el sangrado. Los pacientes ancianos que padecen estreñimiento y consumen anti – inflamatorios no esteroideos tiene alto riesgo de presentar esta complicación. El sangrado es abrupto, rutilante, indoloro, sin asociarse con la defecación en muchos casos y produciendo frecuentemente lipotimia. Generalmente cesa en forma espontánea en el 85% de los pacientes con probabilidad de resangrado en el 30% y de un tercer sangrado en el 50% de los casos; por lo cual algunos autores recomiendan cirugía resectiva semi-electiva luego del segundo episodio de sangrado. El examen de elección para identificar la causa de la hemorragia es la colonoscopia. Esta se debe hacer precozmente con el objetivo de localizar la fuente del sangrado antes de que cese espontáneamente. Lo anterior con el objetivo de tener localizado el segmento colónico a resecar si las circunstancias así lo requieren, ya que raramente habrá más de un foco específico de sangrado. La preparación de colon se debe iniciar al tiempo con la reanimación agresiva tan pronto el diagnóstico de hemorragia de tracto digestivo inferior se establezca en el servicio de urgencias siempre y cuando el paciente este consciente y no haya ileo adinámico. Se administran 90 cc de fosfato sódico diluidos en 3 litros de liquido claro de manera anterógrada (oral o a través de sonda nasogástrica), nunca retrograda

(enema vía rectal) ya que el nivel del sangrado (generalmente causado por divertículo del colon izquierdo) ascendería hasta el ángulo esplénico o hasta el transverso distal dificultando la detección precisa del divertículo-fuente. La colonoscopia se hace 3 a 4 horas mas tarde, evaluando detenidamente todos los divertículos, en búsqueda de estigmas de sangrado reciente, además de intubar el ileon ya que 10-15% de todas las enterorragias pueden ser causadas por sangrado digestivo superior. En caso de no poder localizar de esta manera la causa del sangrado se ordenan gamagrafía que detecta sangrado de 0.1-0.2 mls/minuto y/o arteriografía mesentérica de 1 – 2 mls/minuto, con la opción con esta última de una vez localizado el vaso sangrante se puede esclerosar con vasopresina. Cuando hay resangrado con divertículo-fuente localizado la conducta es una resección segmentaria con anastomosis distal en recto, en caso de desconocer el origen del sangrado y cuando este amenace la vida se hará una colectomía subtotal, aún con un riesgo de resangrado del 7% después de la cirugía. CÁNCER DE COLON INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA: El Cáncer Colorrectal (CCR) es una de las entidades malignas más frecuentes en nuestro medio y ocupa el cuarto lugar después del cáncer de cervix, seno y estomago ; esta entidad continua siendo diagnosticada en la mayoría de los casos en estadios avanzados. La incidencia de este tumor oscila ampliamente en el mundo, predominando en países occidentales desarrollados como Estados Unidos, Australia y la península escandinava; es menos frecuente en Asia, África y América del Sur. Una persona de 50 años tiene un 5% (6,14% para los hombres y del 5,92% para las mujeres) de riesgo de CCR y un 2.5% de morir de esta enfermedad. La incidencia del CCR se incrementa con la edad, siendo poco frecuente en menores de 40 años, aumentando rápidamente después de los 50 años, lo que tiene implicaciones en los estudios de pesquisa masiva es decir es más costo-efectivo en mayores de 50 años. Lo anterior está en íntima relación con el incremento de la incidencia de pólipos a mayor edad. Esta claramente demostrado que al menos en el 95% de las veces la lesión precursora del CCR es un pólipo, especialmente adenomatoso. Este incremento de pólipos se da de una manera exponencial al aumentar la edad, ya que la incidencia a los 50 años es de 45:100,000 personas incrementándose hasta una tasa de 475:100,000 personas a los 80 años. Concomitantemente la prevalencia de pólipos adenomatosos en la población general es de 25% en individuos de 50 años, duplicándose al 50% en mayores de 80 años. Es tan importante lo anterior, que de acuerdo al Estudio Nacional sobre Pólipos con el simple hecho de resecarlos (polipectomía) se disminuye el riesgo de padecer de un CCR en el 75% de los casos. Actualmente 35 – 40% de los cánceres se detectan en forma localizada, un porcentaje igual con enfermedad regional y el resto 20 – 25% tienen metástasis distantes. La sobrevida estimada a 5 años es >90% en personas con Estadio I, 80% para el Estadio II, 65% para la diseminación regional o Estadio III y solo un 8% para el Estadio IV (metástasis distantes). En promedio, luego del diagnostico la expectativa de vida promedio es de 13 años, aunque progresivamente gracias al mejor conocimiento de la enfermedad ha mejorado la sobrevida relativa a cinco años, al pasar de un 41% en los años

cincuenta, a un 54% en los ochenta y a un 61.5 en los noventa. Más del 95% de los CCR son carcinomas y de éstos alrededor de un 95% son adenocarcinomas. La muerte por CCR es prevenible. En la actualidad se cuenta con métodos efectivos, seguros y poco costosos encaminados a la detección temprana de este problema. Teniendo en cuenta que el arsenal terapéutico disponible hasta el momento (Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia e Inmunoterapia) solo han mostrado una eficacia buena en la enfermedad local, regular en la enfermedad local-regional y mala en la enfermedad sistémica, se tendrán que mejorar estas técnicas de tratamiento con el fin de lograr las dosis terapéuticas adecuadas sin sus efectos indeseables que limitan su eficacia ; es así como la inmunización (vacunas), la inmunoquimioterapia y la inmunoradioterapia (Anticuerpos monoclonales que transporten quimioterapia o radioisotopos) tendrán que perfeccionarse; pero hasta que este momento llegue, la prevención primaria es el recurso más efectivo. PATOGÉNESIS:. los pólipos adenomatosos son el 55% de todos los pólipos encontrados en la población general, se estima que solamente un 5 a 10 % de estos tienen potencial neoplásico. El capacidad degenerativa de los adenomas aumenta en función del tamaño (>1 cm), el tipo histológico (vellosos), la morfología (sesiles) y el grado de displasia (severa). Existen varias teorías (tabla 1) para la génesis de un CCR, pero la más aceptada y la que explica al menos el 95% de los casos es la secuencia adenomacarcinoma descrita inicialmente por Muto y posteriormente por Vogelstein; sugiere que gracias a errores mutacionales y de reparaciones protéicas, en donde intervienen proto-oncogénes y genes supresores tumorales, hay una progresión ordenada desde mucosa normal a mucosa hiperproliferativa, a pólipos pequeños con pequeño potencial maligno, a pólipos más grandes con células displásicas pero no invasivas que constituyen el carcinoma in situ, a tumores invasivos pero no metastáticos y, finalmente, a tumores metastásicos. Sin embargo, cada vez se está reconociendo más que los pólipos hiperplásicos (metaplásicos) colorrectales pueden ser auténticas lesiones neoplásicas, ya que contienen cambios genéticos que también se ven en el CCR, incluyendo mutaciones de K-ras e inestabilidad microsatelital. FACTORES DE RIESGO: Más del 60% de carcinomas de colon y recto ocurren en personas de riesgo promedio. (tabla 1). Aproximadamente el 20% de los CCR ocurren entre pacientes con una historia familiar de CCR en un pariente de primer grado de consanguinidad. En un análisis de dos grandes cohortes que involucran mas de 840.000 pacientes – año de seguimiento, una historia familiar de CCR se asoció a un aumento significativo en el riesgo en personas jóvenes (1.7 a 4 veces entre las edades de 40 – 60 años) pero no para personas mayores de 60 años; el riesgo fue mayor para personas con mas de un familiar afectado. De los CCR el 6% ocurre entre personas con síndromes hereditarios poco comunes como la poliposis familiar o el síndrome de Lynch (cáncer colónico hereditario no polipoideo o HNPCC para sus siglas en inglés). Las personas con colitis ulcerativa de largo tiempo tienen un riesgo elevado de dfesarrollar esta neoplasia así como las personas con grandes pólipos o historia de CCR.

Los pólipos adenomatosos

diagnosticados en un familiar de primer grado antes de los 60 años aumentan el riesgo. Un diagnostico previo de cáncer endometrial o cáncer de ovario también eleva el riesgo, particularmente para cánceres

que ocurren por debajo de los 50 años; una historia de cáncer de mama aumenta el riesgo solo ligeramente. La relación entre dieta y CCR ha sido objeto de intensas búsquedas epidemiológicas. Numerosos estudios observacionales han examinado si ciertos elementos dietarios se asocian con una mayor o menor incidencia de cáncer o de pólipos adenomatosos. Las dietas bajas en grasa y carnes rojas, y altas en frutas, fibra y vegetales, se han asociado con bajo riesgo, pero no hay evidencia de que un cambio en la dieta afecte subsecuentemente la tasa de nuevos casos. Los altos niveles de actividad física se relacionan con bajas tasas de CCR, pero de nuevo no está claro si su relación es casual o si se confunde con otros factores. Tabla 1. Estratificación del riesgo y enfoque. RIESGO

PROCEDIMIENTO

EDAD COMIENZO

INTERVALO

Promedio 50 años

SOH + RS o CT

50 años

No otros FR

SOH+ RS/5años CEDC /5-10 años CT /10 años

Moderado - Pólipo Adenomatoso Previo

CT o CEDC

En el diagnostico

Cada 3 años

- Cáncer previo - Historia familiar

en