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GENERALIDADES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Dr. René A. de la Fuente Valdez Dr. Med. Nidia I. Ríos Briones Los elementos básicos del sistema músculo-esquelético son los huesos (sistema óseo), músculos (sistema muscular), articulaciones (sistema articular) y tejido conjuntivo. Este ultimo forma tanto los ligamentos que mantiene unidos a los huesos, como tendones, que son estructuras que unen los músculos y los huesos. Los tejidos blandos sensibles al dolor son el periostio, la cápsula articular, los ligamentos articulares, la membrana sinovial, los músculos y el tejido celular subcutáneo. El dolor urente-punzante es el producido por los tejidos superficiales o en las raíces o troncos nerviosos. El dolor musculo esquelético es de tipo profundo, se percibe con dificultad, es sordo, habitualmente difuso y frecuentemente acompañado por dolor referido. Una gonalgia, o dolor articular, de la rodilla puede ser una manifestación de una coxopatía que se pone de manifiesto ante una semiología correcta que demuestre la indemnidad de la rodilla y el compromiso de la cadera. El dolor mecánico artrósico aumenta con el transcurso del día. En las espondilo artropatías, el dolor sacro ilíaco se exacerba en la madrugada y obliga al enfermo a levantarse. El dolor en la artritis gotosa se inicia por la noche. El de la artritis reumatoide (AR), junto con la rigidez, es predominantemente matutino. Los huesos debido a su dureza, proporcionan la resistencia como estructura y les permite cumplir las siguientes funciones: a).- formación del esqueleto rígido del tronco y extremidades para resistir cargas mecánicas b).- servir de palancas para la función locomotora del músculo esquelético c).- proteger las vísceras vulnerables, por ejemplo, el cráneo para el cerebro, la columna vertebral para la medula espinal y la caja torácica para el corazón y los pulmones. El hueso de todo el esqueleto como órgano proporciona dos funciones adicionales: d).- contiene tejido hemopoyético de tipo mieloide para la producción de eritrocitos, leucocitos y plaquetas e).- y es el órgano de almacenamiento de calcio, fósforo, magnesio y sodio, favoreciendo la homeostasis mineral del medio interno, almacenando o liberando estas substancias según las necesidades. Los huesos crecen en longitud por un proceso que implica osificación endocondral, pero su crecimiento en grosor se produce por osificación intramembranosa.

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La placa epifisiaria proporciona crecimiento en longitud de la metafisis y la diáfisis de un hueso largo. Los huesos crecen en grosor por oposición gracias a los osteoblastos de la capa interna o profunda del periostio. La composición bioquímica del hueso es : a).- Sustancia orgánica 30% (fibras de colágeno, proteínas no colágenos y osteocitos. b).- Sustancia inorgánica (mineral) 60% (principalmente calcio y fósforo) c).- Agua 10%. El hueso esponjoso está diseñado para absorber la energía procedente de impactos sobre las articulaciones (caminar, saltar). Por ello su estructura tridimensional de trabéculas delimita cavidades llenas de elementos blandos a modo de esponja. Desde el punto de vista mecánico, las estructuras porosas llenas de fluidos son el mejor sistema para absorber la energía procedente de los impactos. El hueso cortical se localiza preferentemente en la diáfisis de los huesos largos, con lo cual mantiene la resistencia y disminuye el espesor. Con una menor anchura se adapta mejor a las deformaciones en flexión y reduce las posibilidades de fracturarse. Su estructura tubular es la más adecuada para soportar las fuerzas de tensión (compresión, torsión, tracción, flexión o sus combinaciones). Clínicamente las fracturas por tracción ocurren en el hueso esponjoso, por ejemplo la fractura del calcáneo adyacente al tendón de Aquiles, debido a una fuerte contracción del tríceps sural. Las fracturas más típicas por compresión son las de las vértebras y las fracturas de la metafisis distal del radio en adultos (fractura de Colles). Las fuerzas por angulación o flexión producen fracturas en tallo verde en los niños o transversas u oblicuas cortas en las diáfisis de los adultos. Las fuerzas de torsión provocan una fractura espiroidea. El hueso trabecular es menos resistente a la fatiga que el hueso cortical. Las propiedades mecánicas del hueso sometidas a carga repetida se acompañan de otros efectos mecánicos: 1.- pérdida de la dureza 2.- pérdida de la resistencia 3.- acumulación de deformación. La fatiga representa un estimulo para la remodelación; si el daño sobrepasa esta capacidad de reparación, sobreviene la fractura por fatiga. Por otro lado, si el daño acumulado ocurre en un hueso normal, pero la capacidad de reparación es deficiente se produce una fractura patológica. La mayor resistencia del hueso se observa entre los 20 y los 40 años. Hasta los 40 años los procesos anabolizantes del esqueleto predominan sobre los catabolizantes. Al llegar a la quinta década de la vida la pérdida de mineral óseo supera la formación de hueso nuevo. El primer motivo de esta pérdida de resistencia es el catabolismo del calcio con progresiva pérdida de masa ósea, la osteoporosis.

ARTICULACIONES Y CARTILAGO ARTICULAR Existen cinco tipos diferentes de articulaciones en el cuerpo; cada una con características particulares.1.- Sindesmosis.- es la articulación en que dos huesos están unidos solo por tejido fibroso, como en las suturas de los huesos del cráneo, o en la tibia y peroné distal.

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2.- Sincondrosis.- articulación con los extremos óseos unidos por cartílago; una placa epifisiaria es una sincondrosis temporal, algunas articulaciones entre algunos de los huesos de la base del cráneo los son también. 3.- Sinostosis.- una articulación que, en algún momento, se ha obliterado por una unión ósea. Algunas sindesmosis y todas la sincondrosis finalmente se fusionan convirtiéndose en sinostosis. 4.- Sínfisis.- una articulación en la que dos superficies opuestas están cubiertas por cartílago hialino y unidas por fibrocartílago y tejido fibroso resistente. Puede haber una pequeña hendidura central, pero no una verdadera cavidad articular. Permiten poco movimiento pero proporcionan mucha estabilidad (articulaciones intervertebrales, pubis) 5.- Articulación Sinovial.- una articulación cuyas superficies opuestas están cubiertas de cartílago hialino articular y unidas en la periferia por una cápsula de tejido fibroso que incluye una cavidad articular que contiene líquido sinovial. Las articulaciones sinoviales proporcionan un deslizamiento suave, autolubricante, sin fricción. El cartílago articular elástico actúa como amortiguador para el hueso subcondral durante la carga. Sin embargo una vez lesionado, el cartílago articular, a cualquier edad, por lesión o enfermedad, su capacidad de curación o regeneración, bajo condiciones normales es tan limitada que el resultado inevitable es la artrosis degenerativa progresiva. El liquido sinovial, claro, viscoso, amarillo pálido es un tipo de liquido intersticial al que se agregan glucoproteinas y el lubricante ácido hialuronico; así tiene la doble función de nutrir el cartílago articular y lubricar las superficies articulares. MUSCULOS ESQUELETICOS La propiedad básica del músculo esquelético es la contractilidad, que permite el acortamiento del músculo, produciendo así movimiento (contracción isotónica); resistiendo el alargamiento sin permitir la movilidad (contracción isométrica) o permitiendo el alargamiento manteniendo la tensión (contracción excéntrica). Cada fibra muscular es una célula multinucleada delgada, alongada, que varia en longitud, según en que músculo se encuentre. Cada fibra se extiende desde su origen en un tendón o hueso hasta su inserción en otro tendón que, a su vez, se inserta en otro hueso. El tejido conectivo que envuelve cada fibra muscular se denomina endomisio; el que envuelve varios haces de fibras musculares se denomina perimisio; el que envuelve el músculo en su conjunto se llama epimisio. TENDONES Y LIGAMENTOS Están compuestos por tejido conectivo denso que, por su alto contenido en fibras de colágeno no extensible (tipo I) se conoce como tejido conectivo fibroso. Así tanto los tendones como los ligamentos tienen una notable resistencia a la tensión, aumentan su fijación al hueso en sus lugares de inserción con la continuación de sus fibras de colágeno, que penetran en profundidad en la solidez del hueso cortical. Este anclaje es tan sólido que ni siquiera lo arrancan las lesiones graves por tracción; en cambio se desgarra el ligamento o tendón, o se arranca un fragmento de tejido óseo con el ligamento o tendón. Las mialgias son frecuentes en los padecimientos virales y después de ejercicios físicos desacostumbrados. Los calambres musculares son contracciones involuntarias y dolorosas de un músculo o grupo muscular estriado, se presentan en la fatiga muscular, en la insuficiencia arterial periférica, en la deshidratación extracelular e hiponatremia y en la uremia.

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La impotencia funcional de una región o parte del organismo es manifestación frecuente de las afecciones músculo esqueléticas, disminuye la acción muscular por pérdida de la fuerza o por falta de apoyo de los músculos en sus inserciones tendinosas, ocurre en fracturas o lesiones por tracción de apófisis óseas. INTERROGATORIO Y EXPLORACION DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO El interrogatorio en las lesiones agudas difiere del de los padecimientos crónicos o no traumáticos, en los primeros se investiga sobre el o los mecanismos de lesión, con ello a veces es posible presumir el diagnostico, como en la fractura de Colles, en la espiroidea de la tibia y en las fracturas de la cadera, entre otras, en otros casos el detalle en los antecedentes familiares orienta hacia las numerosas enfermedades óseas hereditarias, como acondroplasia, fibromialgia, gota articular, etcétera. La ocupación y los entretenimientos exponen a ciertas lesiones, por ejemplo, padecimientos de la columna vertebral en los que realizan esfuerzos agotadores por periodos prolongados (obreros de la construcción, pesistas), esguinces, fracturas y luxaciones en lesiones deportivas, entre otros. La exploración física músculo esquelético se conduce en el siguiente orden: Inspección general, estática y dinámica Palpación Movimientos articulares Auscultación sobre articulaciones y vasos sanguíneos Pruebas especiales para descubrir o excluir signos específicos. Se observa la postura y la marcha, ésta requiere de un mecanismo neuromuscular integro, y de esqueleto y articulaciones normales. La postura es la posición que adopta un sujeto, una mala postura indica cansancio, tensión, desaliento, dolor, relajación, alteraciones físicas y emocionales. En la buena postura los elementos óseos, musculares, tendinosos y todo el aparato de sostén están en armonía y con tensión mínima en reposo; un cuerpo en postura normal es capaz del máximo rendimiento físico. En la armonía postural se requiere: 1.-La no acentuación de las curvaturas normales de la columna 2.-Una posición intermedia del tórax entre la inspiración y la espiración. 3.-Que la circunferencia mayor del cuerpo se halle en el extremo inferior del Esternón 4.-Que los hombros y las crestas iliacas estén a la misma altura (simetría) 5.-Que las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo soporten el peso sin esfuerzo, para ello es necesario que una vertical que partan de la espina ilíaca antero superior pase por el centro de la rótula y alcance el pie en el segundo o tercer dedo. 6.-Que la línea de gravedad del cuerpo pase por el vértex, orificio externo del conducto auditivo, hombro, cadera, rodilla y pie. 7.-Alineación de la cabeza sobre el pliegue ínter glúteo. 8.-Simetría y alineación de las extremidades.

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De acuerdo con lo anterior una mala postura se evidencia por hombros caídos, tórax aplanado, exageración de las curvaturas de la columna, asimetría de los miembros inferiores, cabeza desviada o inclinada sobre el tronco, entre otros. La inspección general, entre otras cosas, pone de manifiesto el estado de nutrición y las deformidades, las equimosis podrían indicar traumatismos, la marcha claudicante o incapacidad funcional demuestran lesiones articulares o de ligamentos, una región tumefacta, caliente y dolorosa significa inflamación. La exploración física regional demuestra las deformidades a expensas de lesiones articulares, hematomas de tejidos blandos, o desplazamiento de fracturas, y la limitación de los movimientos activos en lesiones traumáticas, o procesos reumáticos articulares, etcétera. A nivel de la columna cervical se comprobará la alineación correcta en los planos sagital y transversal. Normalmente presenta lordosis. En la columna dorso lumbar la inspección se realiza con el paciente en bipedestación, en posición neutra y con los pies paralelos separados 10 cms. Se evalúa de frente, de perfil y por detrás. Se observa la alineación de la columna. En condiciones normales se observa la cifosis fisiológica. La desviación lateral en el plano frontal de la columna, en cualquier nivel, se denomina escoliosis, que, en la columna dorsal, condiciona que la altura de los hombros no sea igual, desciende la escápula de un lado y asciende la cresta iliaca del otro lado. Los pliegues glúteos son asimétricos; la escoliosis puede ser estructural y se acentúa cuando el paciente se encuentra sentado y se inclina hacia delante o no estructural como en el caso de una contractura muscular o acortamiento de un miembro pélvico. La escoliosis se describe según el lado de la convexidad y la vértebra vértice de la curvatura ( p.ej. escoliosis dorsal de convexidad a la derecha). La columna lumbar en condiciones normales presenta lordosis que puede acentuarse en pacientes con acentuación de la cifosis torácica. Durante la inspección se debe observar la presencia de tumefacción, lo que implica la presencia de patología articular y notable en las articulaciones superficiales como rodilla, codo, carpos, articulaciones metacarpo falángicas, metatarso falángicas y tobillos. La tumefacción puede ser secundaria a derrame articular, engrosamiento sinovial o edema de los tejidos blandos peri articulares. El derrame sinovial puede ser o no inflamatorio y puede manifestarse mediante diferentes maniobras. La deformación en muchos casos permite orientarnos hacia el diagnóstico y conocer la evolución del padecimiento. El estado muscular: La causas de emaciación generalizada es multifactorial. Se observa en procesos crónicos, de larga evolución y con escasa respuesta al tratamiento como en la AR grave. La inspección general, entre otras cosas, pone de manifiesto el estado de nutrición y las deformidades; las equimosis podrían indicar traumatismos; la marcha claudicante o incapacidad funcional demuestran lesiones articulares o de ligamentos; una región tumefacta, caliente y dolorosa significa inflamación.

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El examen radiográfico es la inspección interna del sistema músculo esquelético, de gran valor en le diagnostico integral de los trastornos y lesiones músculo esqueléticas, y en su seguimiento. Para el diagnostico de fractura es necesario, al menos, la obtención de dos radiografías en planos mutuamente perpendiculares, en ciertos casos también se incluyen, al menos, una de las articulaciones próximas y, de ser posible, ambas. La imagen radiográfica comprueba la fractura, valora el desplazamiento de los fragmentos, el tipo de luxación, el estado de los tejidos blandos que hayan quedado aprisionados entre los fragmentos óseos y visualiza si hay lesión del cartílago o de la articulación. En las radiografías de las articulaciones se estudia: 1.-La interlinea articular (espacios, congruencia, regularidad) 2.-Las epífisis ósea en busca de deformaciones, osteoporosis, osteofitos. 3.-Condensación ósea, quistes subcondrales. En las luxaciones se identifica el desplazamiento lateral, longitudinal, luxación axial y la torsión. La radiografía se estudia sobre un fondo de luz blanca brillante (negatoscopio), ya que es un negativo fotográfico y no una impresión, el hueso aparece relativamente blanco (radio opaco) y los tejidos blandos relativamente oscuros (radio transparentes). La densidad radiográfica del tejido depende de su grosor y peso atómico, cuanto más espeso mayor es su peso atómico, más radiación absorbe, por lo que aparece blanco al exponer la película, al contrario cuanto más delgado es, menor será su peso atómico, y menos radiación absorbe, y aparece oscuro en la película. En una radiografía ósea simple se obtiene mejor provecho al considerar lo siguiente: 1.-Toma radiográfica centrada sobre el área a explorar 2.-Debe ofrecer un contraste bien definido entre las sombras de las partes blandas y las óseas. 3.-Obtener por lo menos dos proyecciones radiográficas de la zona a explorar, por lo común antero posterior y lateral. En una sola proyección pueden pasar inadvertidos trazos de fracturas, desplazamientos de fragmentos y otros caracteres de las lesiones óseas. 4.- En caso de sospecha de fractura de los huesos largos se radiografían en toda su longitud, incluyendo las articulaciones supra e infra yacentes 5.- En lesiones traumáticas en los niños se incluyen radiografías comparativas con el miembro sano. Palpación: Durante la palpación es importante diferenciar el dolor que se produce durante la movilización del dolor que se produce exclusivamente durante la palpación. El que se produce con todos los movimientos puede ser secundario a una enfermedad tipo artritis El que se produce con ciertos movimientos que implican la utilización de una bursa o tendón, éste puede ser secundario a un proceso inflamatorio como una bursitis.

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Durante la palpación se pueden localizar los puntos dolorosos. Durante la palpación se deberá realizar una palpación con presión suficiente como para blanquear los lechos ungueales. Si no hay dolor se excluye inflamación. El dolor palpatorio en una zona siempre se deberá comparar con la misma zona en el lado opuesto. Se debe buscar el calor local en las articulaciones inflamadas lo cuál se realiza con el dorso de los dedos. La crepitación se percibe a la palpación durante la movilidad articular. Ésta traduce adelgazamiento del cartílago articular como en la condromalasia. Cuanto más fina la crepitación mayor importancia clínica tiene. La crepitación tendinosa, como el frote del cuero, se produce en la esclerosis sistémica difusa, sobre todo en tendones extensores y flexores del carpo. Es importante explorar la limitación de la movilidad en el diagnóstico reumatológico.La movilización activa (realizada por el paciente) permite comprobar el grado de dolor y posteriormente se realizará la movilización pasiva (realizada por el médico) Si hay diferencia entre ellas se tomará en cuenta la pasiva que generalmente es mayor. Se denomina anquiliosis a la fusión de los huesos de una articulación con pérdida del espacio y cartílago articular y se presenta frecuentemente en los pacientes con AR juvenil, artropatía psoriásica, Reiter, AR en el carpo, espondilitis anquilosante y la artrosis de cadera. La palpación en la columna cervical se realiza a nivel de las apófisis espinosas, los puntos suboccipitales y los trapecios. Proporciona información de puntos dolorosos, tono muscular así como zonas de crepitación. La movilidad de la columna cervical es la mayor en todos los sentidos: sagital, (flexión y extensión), lateral,y rotación( se produce entre atlas y axis). En la flexión normal el paciente deberá tocar el esternón con el mentón (con la boca cerrada). La extensión se valora pidiendo al paciente que aleje el mentón del esternón; la distancia normal deberá superar los 18 cms. o bien la frente y nariz deberán quedar en un plano horizontal. En las rotaciones normales el paciente puede ver por encima de los hombros. Las inflexiones laterales se miden en grados y en condiciones normales superan los 30º. La movilidad de la columna dorsolumbar es limitada y se explora la rotación que su punto máximo es a nivel de T7-T8. Con el paciente sentado con las manos en la columna cervical y los codos perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados, alejando y aproximando los codos al eje del cuerpo. En la columna lumbar se explora la flexión anterior y laterales y la extensión. Para la flexión se solicita al paciente que toque con sus dedos las puntas de los pies, con los dedos extendidos y sin flexionar las rodillas (20 % de los pacientes no hacen contacto en condiciones normales) Durante esta maniobra la lordosis se convierte en cifosis en condiciones normales. En la flexión lateral se observa una curvatura de las apófisis espinosas de 40-50º.

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La extensión es difícil de evaluar en la columna dorsolumbar. La movilidad vertebral se ve afectada y es dolorosa en los pacientes con espondilitis anquilosante. Los movimientos de flexión laterales se limitan antes que los fe flexión anterior. La palpación digital se realiza en columna a lo largo del raquis buscando hipersensibilidad por prolapso discal, espondilodiscitis etc. En la espondilolistesis es característico encontrar un escalón palpable en la unión lumbosacra (desplazamiento anterior generalmente de L4-L5). Se debe palpar la musculatura paravertebral en busca de puntos dolorosos. Por contractura refleja. La exploración física regional demuestra las deformidades a expensas de lesiones articulares, hematomas de tejidos blandos, o desplazamiento de fracturas, y la limitación de los movimientos activos en lesiones traumáticas o procesos reumáticos articulares.

Los movimientos activos y pasivos de la articulación deben ser valorados. Éstos pueden ser limitados por el dolor, espasmo muscular, debilidad muscular, rotura de un músculo o tendón, rigidez articular o anquilosis. Se valora el movimiento pasivo de cada articulación, el cual puede ser disminuido por las razones arriba señaladas, o más rara vez aumentado en caso de cápsula laxa ó rotura de ligamentos que dan inestabilidad articular.

MOVIMIENTO ARTICULAR Los movimientos activos y pasivos de la articulación deben ser valorados, pueden ser limitados por el dolor, espasmo muscular, debilidad muscular, rotura de un músculo o tendón, rigidez articular o anquilosis. Se valora el movimiento pasivo de cada articulación, el cual puede ser disminuido por las razones arriba señaladas, o más rara vez aumentado en caso de cápsula laxa ó rotura de ligamentos que dan inestabilidad articular. Se examinan los rangos de movimiento activo y pasivo de las articulaciones principales y sus grupos musculares, el explorado debe mover en toda su amplitud cada grupo muscular y articulación; en los movimientos activos se le instruye al paciente para que se relaje y realice el movimiento hasta llegar al tope o rango de movimiento, se presta cuidado a no forzar la articulación en caso de dolor o espasmo muscular; se espera que los movimientos activos y pasivos deben ser iguales en articulaciones contra laterales, las diferencias pueden indicar debilidad muscular o alteración articular. Es anormal la presencia de crepitación o dolor con los movimientos. El goniómetro mide el ángulo de movimiento en forma exacta, se efectúa la medición de los ángulos de máxima flexión, de máxima extensión y se compara con los esperados.

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La graduación manual de la fuerza muscular se basa en tres factores:  Evidencia de la contracción: grado 0.- contracción muscular no palpable u observable grado 1.- contracción muscular palpable u observable sin movimiento articular  Gravedad como una resistencia: grado 2.- capacidad para efectuar la amplitud completa del movimiento sin acción de la gravedad grado 3.- capacidad para efectuar la amplitud completa del movimiento contra la gravedad  Cantidad de resistencia manual: grado 4.- capacidad para efectuar la amplitud completa del movimiento contra la gravedad y contra una resistencia moderada grado 5.- capacidad para efectuar la amplitud completa del movimiento contra una resistencia manual máxima. FRACTURAS Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Cuando se produce una fractura, esta se clasifica como abierta o cerrada. Fractura abierta.- el hueso atraviesa la piel y es visible, o una herida profunda a través de la piel lo deja a la vista. Fractura cerrada.- el hueso se rompe, pero la piel permanece intacta. Según el mecanismo de producción  Traumatismo directo.- contusión, aplastamiento, heridas penetrantes  Traumatismo indirecto.- tracción, torsión, angulación (flexión), compresión. Según su localización:  Epifisiaria (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, son fracturas articulares, y si aquella no se ve afectada por el trazo de fractura son extraarticulares.  Cuando la fractura epifisiaria se produce en un niño e involucra el cartílago de crecimiento se denomina epifisiolisis.  Diafisiarias.- pueden afectar el tercio proximal, medio o distal.  Metafisiarias.- pueden afectar a la metafisis proximal o distal del hueso. Según el trazo de fractura:  Transversa.- la ruptura se produce en línea recta atravesando el hueso.  Espiral.- ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por torsión.  Oblicua.- ruptura del hueso en forma diagonal  Por compresión.- el hueso se aplasta, provocando que este se vuelva más ancho o más plano  Conminuta.- ruptura en la que hay tres o más partes y fragmentos en el sitio de la fractura.

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Segmentaría.- el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo que queda un segmento “flotante”.  Fisura ósea.- fractura incompleta cuyos fragmentos no se separan, es frecuente en los huesos del cráneo.  longitudinales.- La línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso  En ala de Mariposa.- existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre sí, y delimitan un fragmento de forma triangular.  En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: incurvación diafisiaria (deformidad plástica) típicamente en cubito y peroné. En “tallo verde” el hueso esta incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso

Según la desviación de los fragmentos  Angulada  Con desplazamiento lateral  Cabalgada  impactada 8.- Fractura patológica.- son producidas por traumatismos de baja energía en un área de debilidad del hueso por una anormalidad pre-existente. A diferencia de las fracturas del hueso normal, las fracturas patológicas ocurren durante la actividad normal o un trauma menor debido a la debilidad del hueso por la enfermedad. Condiciones asociadas con estas fracturas incluyen desórdenes metabólicos, tumores benignos primarios, tumores malignos primarios y metastáticos, osteoporosis, infecciones óseas. La radiología simple es el primer estudio y el más usado en la detección y evaluación de las metástasis óseas junto con la gamma grafía. La metástasis puede ser lítica, blástica o mixta. En el cáncer de mama la lesión es lítica casi siempre al igual que el cáncer de pulmón. El carcinoma prostático produce lesiones típicamente blasticas. 9.- Fracturas expuestas.- es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior a través de una herida que involucra piel, tejido celular, músculo, vasos, nervios, y hueso. Des vascularización y des vitalización con riesgo de necrosis de tejidos blandos, contaminación y riesgo de infección de todos los tejidos involucrados incluyendo el hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada aquella que tiene menos de 6 horas; e infectada después de 8 horas de evolución.

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Clasificación de las fracturas expuestas:  Tipo I.- tienen una herida punzante de menos de 1 cm. de diámetro, que está relativamente limpia. Probablemente los fragmentos óseos perforan la piel desde el interior.  Tipo II.- tienen una laceración entre 1 cm. y 2 cm. de longitud, sin daño extenso de los tejidos blandos.  Tipo III.- tienen daño extenso de los tejidos blandos, (mayor de 2 cm de longitud)que incluye el músculo, la piel y estructuras neurovasculares. Frecuentemente se acompañan de lesiones por alta velocidad o de un componente aplastamiento grave. Problemas especiales incluidos en el tipo III. fractura segmentaría abierta provocada por lesión de alta velocidad, independientemente del tamaño de la herida  traumatismos causados por tareas agrícolas, con contaminación de la lesión con tierra, independiente del tamaño de la herida.  heridas por armas de fuego, victimas de guerra o tornados.  fractura abierta con lesión neurovascular, o amputaciones traumáticas.  fracturas abiertas con más de 8 horas de evolución, independientemente del tamaño de la herida. Principios del tratamiento  todas las fracturas abiertas deben ser tratadas como una urgencia.  completa evaluación inicial, para diagnosticar otras lesiones que puedan poner en peligro la vida.  tratamiento antibiótico apropiado y suficiente  desbridación de tejido contaminado o desvitalizado e irrigación adecuada  estabilización de la fractura abierta  cierre apropiado de la herida 10.- Fracturas de la Fisis o cartílago de crecimiento.La fisis o cartílago de crecimiento en niños, falla más fácilmente (es más débil) que los ligamentos. Histológicamente podemos encontrar dos tipos básicos de fallo fisiario traumático: 

separación metafiso-epifisiaria que típicamente se ubica entre las capas degenerativas y calcificadas de la fisis (desplazamiento epifisiario), lesión traumática crónica progresiva.

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fractura fisiaria (epifisiolisis) lesión traumática aguda.

LA COLUMNA VERTEBRAL Generalidades La columna vertebral, funcionalmente, esta compuesta de un segmento anterior, que contiene los cuerpos vertebrales separados por un disco y de un segmento posterior con dos articulaciones. El soporte del peso del cuerpo y la absorción de los traumatismos verticales son las funciones del

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segmento anterior, mientras que las del segmento posterior es guiar la dirección de los movimientos de la columna sin ninguna función de soporte. La columna vertebral es una estructura esencialmente mecánica. Cada vértebra se articula con otra a través de un complejo sistema de articulaciones, ligamentos y palancas (costillas). Cumple tres funciones biomecánicas fundamentales: 1.- soporta la mitad superior del cuerpo (tronco y cabeza) lo que representa el 60% del peso total. 2.- posee flexibilidad suficiente para permitir los movimientos del tronco en los tres planos (frontal, sagital y horizontal) permitiendo no solo la marcha, sino el alcance y la carga de objetos. 3.- protege las estructuras nerviosas medulares y radiculares. Su estabilidad y resistencia esta dada de manera intrínseca a través de los ligamentos y los discos intervertebrales y extrínsecamente por los músculos. Los cuerpos vertebrales sostienen principalmente fuerzas de compresión. Los cuerpos vertebrales de la columna lumbar son de mayor altura y por su mayor tamaño pueden soportar cargas mecánicas de mayor intensidad. El disco intervertebral esta compuesto en su parte central por el núcleo pulposo y en su parte externa por el anillo fibroso. Las actividades de la vida diaria imponen al disco cargas complejas, debido a la combinación de esfuerzos de compresión, flexión y torsión. El disco normal aporta al segmento del movimiento una función hidrostática y actúa como un colchón entre las vértebras que ahorra energía y distribuye las cargas. Las características del movimiento de la columna están determinadas por los elementos pasivos (apófisis articulares, discos intervertebrales, ligamentos, estructuras óseas) y elementos activos (grupos musculares). La disfunción de uno de estos elementos da una modificación en la cinemática. Normalmente la columna cervical y lumbar son cóncavas y la dorsal convexa; las rodillas y los pies están alineados con el tronco. La cifosis es la curvatura anormal en sentido sagital y prominencia dorsal de la columna vertebral; la lordosis es la curvatura sagital de la columna vertebral con convexidad anterior; la escoliosis es la desviación lateral de la columna; la lordosis es frecuente en obesos y embarazadas, la cifosis en adultos ancianos, con frecuencia se asocia con el colapso de las vertebras por osteoporosis.

LUXACIONES FRECUENTES DEL MIEMBRO SUPERIOR 1.- luxación acromio-clavicular 2.- luxación anterior del hombro 3.- luxación posterior del codo LUXACION ACROMIOCLAVICULAR Es una articulación muy expuesta a lesiones durante el deporte. Esta compuesta por la cara interna del acromion, la cara externa de la clavícula y un menisco de interposición, rodeado por una cápsula fibrosa y potentes ligamentos acromio claviculares. 1.- la estabilidad antero-posterior esta dada por los ligamentos acromio claviculares. 2.- la estabilidad supero-inferior esta dada por los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide).

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Tenemos una luxación cuando tanto los ligamentos acromio claviculares como los coracoclaviculares están rotos. En cambio, en la subluxación los ligamentos acromio claviculares se rompen y los coracoclaviculares quedan íntegros. Clínicamente en la subluxación podemos mover la clavícula de su borde externo, pero no esta completamente desprendida, en cambio en la luxación encontramos el “signo de la tecla”, que consiste en deprimir con el dedo la clavícula lesionada y luego al retirarlo, regresa a su posición como queriendo romper la piel. El tratamiento de la subluxación es conservador y la luxación depende del grado de la misma para evaluar tratamiento quirúrgico. LUXACION ANTERIOR DEL HOMBRO Las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral), son casi el 50% de las luxaciones de las articulaciones en general. El 95% son de tipo anterior y de estas anteriores, el 50% al 70% se presentan en pacientes menores de 30 años. La recurrencia de la luxación sucederá en 50% a 90% de los pacientes jóvenes menores de 20 años post luxación inicial. Se puede acompañar de lesiones óseas en un 38% de los casos. En pacientes mayores de 50 años es común la asociación de fractura del troquiter o tuberosidad mayor. El mecanismo de lesión resulta por una combinación de abducción, extensión y rotación externa del hombro. Las lesiones de tejidos blandos implican desgarro de la cápsula articular anterior, y la cabeza del humero se desplaza hacia delante y abajo alojándose en posición subcoracoidea. Clínicamente se aprecia limitación de movimientos activos y pasivos de abducción y rotación del hombro afectado, pérdida de la simetría del hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse anteriormente. Se debe evaluar el estado neurovascular distal. El tratamiento se realiza mediante la reducción por maniobras externas del hombro más inmovilización externa del mismo. LUXACIÓN POSTERIOR DEL CODO Es una articulación entre húmero, radio y cubito que aportan una gran movilidad. La tróclea del humero es recibida por la escotadura semilunar del cubito, y el cóndilo lateral del humero se articula con la cabeza del radio. La estabilidad de la articulación del codo esta determinada por la fijación de la tróclea del humero en la cavidad troclear del cubito, por los soportes musculares (braquial anterior y tríceps), los soportes tendinosos y ligamentos colaterales. Debido a su gran movilidad, sus estructuras pueden sufrir fácilmente distensiones, luxaciones o esguinces, y en determinadas circunstancias pueden presentarse lesiones neurovasculares. El mecanismo de lesión es por lo general una caída con el codo en hiperextensión. La luxación más frecuente es la posterior, en la que los cóndilos del humero se desplazan hacia adelante y el cubito hacia atrás. La luxación lateral es menos frecuente. Las complicaciones que podemos encontrar, incluyen: 1.- Lesiones vasculares 2.- estiramientos nerviosos (nervio mediano) 3.- fracturas del cubito, de la cabeza del radio, o cóndilos del humero. Para el tratamiento se realiza reducción por maniobras externas idealmente bajo anestesia general para favorecer el relajamiento de los músculos, y colocación de férula posterior de la extremidad afectada.

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