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• Kristina Tabares

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FRACTURA TRIMALEOLAR DEFINICION: Fractura trimaleolar: (maléolo interno y externo, borde posterior de la tibia) Una fractura trimaleolar es una fractura triple en los huesos inferiores de la pierna que forman el tobillo. Estas fracturas están en el hueso que produce el abultamiento de la parte exterior del tobillo (fíbula) y en el hueso que produce el abultamiento de la parte interior del tobillo (tibia).

tibia: maléolo interno (azul claro). Borde posterior de la tibia (verde) peroné: maléolo externo (azul oscuro.) Estas fracturas están desplazadas, Esto significa que los huesos no están en su posición normal y el resultado no será bueno si se curan en esa posición.

Es por eso que necesitan cirugía. Aún con los mejores cuidados y con perfectos resultados, este tobillo puede ser propenso a contraer artritis debido al daño producido en el recubrimiento de cartílago de la articulación que no es visible en radiografías. Estas fracturas se diagnostican con radiografías. MECANISMOS DE LESION: -El mecanismo de lesión es casi siempre por un traumatismo directo: -Accidentes de transito -Lesiones por arma de fuego -Caída de trauma por comprensión y rotación. -Caídas desde alturas importantes. -Traumatismos de alta energía. -Actividades físico deportivas. MECANISMO DE LESION DE LAS FRACTURAS TRIMALEOLARES DE TOBILLO Las fracturas trimaleolares son causadas generalmente por una abducción o lesión por rotación externa. Además de fracturas del maléolo medial y el peroné, el labio posterior de la superficie articular de la tibia se fractura y se desplaza, permitiendo la dislocación posterior y lateral y la rotación externa con la supinación del pie. El maléolo interno puede permanecer intacto, con un desgarro del ligamento deltoides que ocurre en vez de una fractura maleolar. CUADRO CLINICO: -Dolor espontaneo generalmente intenso -Paciente no puede apoyar el tobillo. -cojera antalgica. -Tumefacción variable -Edema.

-Equimosis tardías submaleolares y que aveces descienden de los bordes externos o internos del pie. -impotencia Funcional. -Deformación notoria en varo o valgo y gran tamaño del talón o antepie junto a la posición en supino o prono. CLASIFICACION Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas maneras, según el número de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción. considerando el estado de la sindésmosis. En el caso de las fracturas trimaleolar se clasifica con Pott y la clasificación de Ashurst y Bromer según el mecanismo de producción de la fractura. Clasificación de POTT: a) Fracturas de Pott de primer grado: está fracturado un solo maléolo (medial o lateral). b Fracturas de Pott de segundo grado: están fracturados los dos maléolos (fractura bimaleolar) c) Fracturas de Pott de tercer grado: hay una fractura bimaleolar y una fractura de la porción posterior de la superficie articular inferior de la tibia, denominada tercer maléolo. Estas fracturas se denominan trimaleolares. Clasificación de Ashurst y Bromer Sin duda, la clasificación genética de Ashurst y Bromer (1922) basada en los mecanismos de producción de las fracturas de tobillo marcó una época. En ella distinguían tres grupos: a) Fracturas por rotación externa. b) Fracturas por abducción. c)Fracturas por adducción

Dentro de cada uno de estos grupos diferenciaban tres grados: a) Primer grado: fractura de un solo maléolo. b) Segundo grado: fractura de los dos maléolos o de un maléolo y el ligamento opuesto. c) Tercer grado: fractura de los dos maléolos o de un maléolo y el ligamento opuesto, más una fractura del tercer maléolo. COMPLICACIONES -infección (postquirúrgica) -artrosis -fijación inadecuada del maléolo posterior -formación de callo vicioso -Necrosis de la piel -infeccion superficial y profunda -perdida de la fijación -retardo en la consolidación -trombosis FACTORES PREDISPONENTES -Edad -Obesidad -Diabetes -Osteoporosis EPIDEMIOLOGIA -maleolares 66% -Bimaleolares 25% -trimaleolares 7% -abiertas: 2% -fracturas por trauma de tobillo representan un 15% -Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades con un predominio del 75% Diagnostico

Para el diagnóstico adicional se puede realizar una radiografía del tobillo fracturado: si hay rotura del tobillo, se pueden detectar líneas de fractura e irregularidades en la radiografía de los diversos huesos que forman la horquilla de la articulación. un diagnóstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiográfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: • Antero-posterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. • Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. • Oblicuo, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientado en el mismo sentido que el haz de los rayos.

Pueden ser también útiles el diagnóstico por tomografía computarizada (TC) y la tomografía por resonancia magnética (TRM) para saber si además de la rotura de tobillo hay desgarro de ligamentos o un desgarro de la sindesmosis. Tratamiento En una lesión de tobillo el tratamiento comienza preferiblemente en el lugar del accidente. El primer paso es recuperar la posición normal del pie (reposición) mediante la tensión longitudinal del pie, con el fin de no dañar los vasos sanguíneos y nervios. Hasta la llegada al hospital la pierna debe reposar entablillada. Dependiendo del tipo de fractura de tobillo de que se trate tiene lugar un tratamiento que puede ser no quirúrgico (es

decir, conservador) o bien mediante cirugía, para reconstituir el tobillo. Para el éxito del tratamiento de la rotura del tobillo son decisivos la longitud adecuada, y el eje de rotación del hueso del tobillo. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, con el objetivo de reducir los fragmentos óseos desplazados, reducir la subluxación si aún persiste y conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea, consiguiendo que el astrágalo recupere su posición perfecta. TRATAMIENTO CONSERVADOR se aplica una bota de yeso durante 6 u 8 semanas con el pie en 90º. Cuando requiere de una reducción se lleva a cabo una reducción ortopédica por un médico especialista en ello y se queda hospitalizado con vigilancia por posibles problemas de compresión por el yeso, que se cambiará a los 7 o 10 días, repitiendo la reducción, y se vuelve a introducir una bota de yeso por 3 o 4 semanas sin posibilidad de apoyar. Se tienen que pasar varios controles radiológicos para comprobar que la reducción ha tenido efecto. Al terminar este período se instala otra bota de yeso por otras 3 o 4 semanas, pero con posibilidad de marcha progresiva siempre controlando el dolor, el edema y la tolerancia que cada paciente. En caso de aparición de edema se debe disminuir las horas que el paciente permanece de pie y elevar el miembro. A las 6 o 8 semanas se retira el yeso y si tras un estudio radiológico la reducción ha tenido el resultado esperado se podrá comenzar la rehabilitación. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico se realiza siempre que la reducción haya sido un fracaso o que haya un gran desplazamiento y una inestabilidad articular, se conoce como cirugía de reducción abierta o CRAFI. Se disponen los huesos correctamente a través de incisiones realizadas en la cara lateral o externa del tobillo y se fijan en su lugar con placas y

tornillos de metal. Se realiza una inmovilización con bota de yeso hasta que la fractura cicatrice completamente que normalmente toma entre 2 a 3 meses. En general, las fracturas tratamiento quirúrgico son:

o

luxo

fracturas

de

• Fracturas uní o bimaleolares irreductibles e inestables. • Luxo fracturas uní o bimaleolares irreductibles o inestables. • Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. • Luxo fracturas expuestas TRATAMIENTO PARA FX TROMALEOLAR Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma. La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior. La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares. Los resultados del tratamiento de las fracturas trimaleolares no son generalmente tan buenos como los obtenidos para las fracturas bimaleolares (Jiménez, 2007). Requieren la reducción abierta más a menudo que cualquier otro tipo de fractura del tobillo. Las indicaciones para la reducción abierta

del maléolo posterior o del fragmento tibial posterior dependen principalmente de su tamaño y dislocación. Si el fragmento del maléolo posterior implica más del 25% al 30% de la superficie de la articulación, la reducción anatómica debe ser hecha y debe ser mantenido con fijación interna. Si el fragmento es menor del 25% de la superficie articular, generalmente no existe ninguna consecuencia, si la parte anterior de la superficie articular tibial es bastante grande como para proporcionar una superficie estable a la articulación con la cual el astrágalo puede sostener una relación apropiada.  

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