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FRACTURA TRIMALEOLAR DEL TOBILLO AUTOR: Grupo3

Cerro de Pasco – Perú 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO: PROFESOR: NOMBRES / APELLIDOS:

INTRODUCCION Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades con un predominio de 75% en la etapa productiva. Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal. Una incongruencia articular de 1-2 milímetros puede alterar en forma muy grave la distribución de los esfuerzos que ocurren sobre sus estructuras, favoreciendo la aparición de artrosis. Estas fracturas también se denominan fracturas maleolares o fracturas luxaciones, debido a que por lo general se acompañan de una alteración de la congruencia articular del tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular y de los ligamentos que coaptan sus estructuras. Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energía, ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en las actividades de la vida diaria. Para la evaluación y tratamiento de las fracturas luxaciones de tobillo se utiliza la clasificación de Webber y Danis que las divide en tres tipos, de acuerdo a la localización del trazo de fractura del peroné con relación al ligamento tibio-peroneo anterior o sindesmosis: La tipo A o infrasindesmal consiste en una fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis. El maléolo medial se encuentra

intacto o con una fractura oblicua o vertical y el ligamento sindesmal íntegro. El mecanismo de producción es por inversión. 1. CASO CLINICO a. Anamnesis Paciente: de 39 años Masculino Ocupación: Criador de animales Estado civil: Casado Procedencia: Huayllay Motivo ingreso: Dolor en tobillo izquierdo Tiempo enfermedad hasta q llega la Emg: Aprox 3 horas. b. Examen físico Paciente masculino, de 29 años de edad, de procedencia rural, Huayllay, quien acudió a Emergencia de Cirugia - Traumatología, por haber sufrido una caída de un caballo seis semanas atrás. Refirió dolor en el tobillo izquierdo y durante el examen físico se constató impotencia funcional absoluta. Dolor, tumefacción, edema articular relacionado a un traumatismo con hemorragia interna, infección en las lesiones abiertas. Necrosis avascular del hueso por alteraciones en la irrigación. Tras examinar el paciente se indicaron radiografías anteroposterior y lateral del tobillo afectado, en las que se constató la existencia de una fractura trimaleolar del tobillo derecho, pues tenía una fractura suprasindesmal del peroné, una fractura del maléolo medial y una fractura del maléolo posterior que representa el 25 % de la superficie articular con un escalón articular mayor de 2 mm.

c. Exámenes Auxiliares Rx: Tobillo izquierdo

d. Diagnostico: Luxofractura trimaleolar izquierda

2. DISCUSION 

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El caso presentado demuestra la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de las fracturas del tobillo dado el grado de dificultades que presentó para el equipo de cirujanos el poder realizar la reducción de las fracturas de forma anatómica, pero lo más importante del caso es que demostró que es posible obtener un resultado favorable y por tanto vale la pena tomar el riesgo. Es lógico que en pacientes de mayor edad el tratamiento puede no ser este,así como también es lógico que si el tiempo transcurrido hubiese sido mayor, probablemente hubiese sido necesaria una artrodesis de tobillo. De todas maneras, los autores de este trabajo consideran que lo más importante es seleccionar la mejor opción terapéutica para cada paciente. Las fracturas pueden cursar con sintomatología general y local. Entre ésta está el dolor, la impotencia funcional, una actitud característica en algunos casos, la deformidad, movilidad anormal y crepitación, daño cutáneo y neurovascular en casos complicados, y equímosis, hematomas y flictenas. De manera tardía y lejos del foco de fractura pueden observarse colecciones sanguíneas subcutáneas (hematomas o equímosis, según su magnitud) debidas a la extensión del hematoma de fractura por los espacios anatómicos céluloadiposos. El sangrado se debe a la rotura de los vasos endomedulares, y no se exterioriza en el caso de fracturas

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intracapsulares, como son las del cuello del fémur, por quedar contenida la sangre en la articulación. Los derrames precoces en el lugar del traumatismo se deberían a la contusión de las partes blandas. Tratamiento quirúrgico mediante un abordaje posterolateral para realizar una reducción y fijación adecuada del maléolo posterior de la tibia, tras lo cual se realizó la síntesis con placa y tornillos de la fractura del maléolo lateral y por último se fijó la fractura del maléolo medial del tobillo con un tornillo esponjoso y arandela.

3. TRATAMIENTO a. QUIRURGICO 

Las flictenas fueron tratadas con curas locales y tras su curación, la fractura del tobillo fue tratada de forma quirúrgica con reducción abierta y osteosíntesis con placas.

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Tras tomar la decisión del tratamiento quirúrgico se ingresó al paciente y se le indicaron los análisis complementarios preoperatorios (Hb, Hto, glucemia, tiempo de coagulación y de sangrado). Tras la valoración anestésica del paciente se realizó la planificación del procedimiento quirúrgico. Para solucionar dicha lesión de seis semanas de evolución se decidió realizar una vía de abordaje de Gatellier-Chastang con el objetivo de poder realizar una reducción y fijación adecuada del maléolo posterior de la tibia, tras lo cual se realizaría la síntesis con placa y tornillos de la fractura suprasindesmal del peroné y por último se fijaría la fractura del maléolo medial del tobillo con un tornillo maleolar. Se empleó para la cirugía una placa de un tercio de caña para la síntesis del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la fijación transindesmal del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la síntesis del maléolo medial. Tras la cirugía el paciente permaneció ingresado por un periodo de 24 horas en nuestro servicio. Se empleó durante el preoperatorio la profilaxis antibiótica con cefazolina y cefalexina a dosis de una cápsula cada seis horas por vía oral durante siete días tras el egreso. El paciente fue valorado en consulta a las dos semanas de operado; se examinaron las heridas quirúrgicas y se retiraron los puntos de piel, además se vieron las radiografías de control posoperatorio. Tras esta primera consulta se realizó un seguimiento mensual del paciente, a las doce semanas se retiró el tornillo transindesmal y se comenzó la marcha protegida tras constatarse la consolidación. La marcha normal se logró alrededor

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del sexto mes de la cirugía y el tobillo mostraba rangos normales de flexión dorsal y plantar, el edema que presentaba no era importante y no había dolor para la marcha ni en reposo.

b. FISIOTERÁPEUTICO En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha de tratar (la lesión ósea ya estará tratada por el traumatólogo) sino todo lo que está relacionado, lesión de partes blandas y sobre las posibles complicaciones. También habrá que prever las derivadas de la misma inmovilización (rigidez articular, atrofia muscular, consideración, dolor, edema).

c. TIPOS

 ULTRASONIDO El aumento de la temperatura que causa el ultrasonido ayuda a la curación muscular y mejora un poco la calidad del colágeno. En algunas revisiones se halló que el tratamiento con ultrasonido no parece aliviar el dolor y la tumefacción, ni mejora la capacidad de permanecer sobre el pie afectado.  ELECTROTERAPIA Su uso típico precisa de unos electrodos que crean una contracción de la musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la expulsión del flujo del tejido afectado. Respecto a los aparatos de corrientes TENS, provocan la contracción- relajación de los músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la eliminación 36 de las sustancias que inducen la activación de los terminales nociceptivos para provocar la sensación dolorosa.  INFRARROJOS La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el calor directo sobre la musculatura peronea y aumentar la oxigenación e hiperemia.  MASAJE CYRIAX El masaje de cyriax o masaje transverso profundo o “movilización por fricción trasversa profunda” se puede aplicar en el ligamento lesionado es un tipo de masaje que se basa en el masaje profundo, las infiltraciones y la manipulación para llegar al origen del dolor y de las lesiones, evitando las zonas de tejido sano que lo rodean, permite tratar lesiones musculares o tendinosas leves con el objetivo de restablecer o mantener la elasticidad y movilidad normal de los tejidos, este masaje permite tratar un área muy limitada y localizada trabajando en las adherencias o en la estructura anatómica afectada por inflamación posttraumática. En general, esta terapia se realiza durante 15 minutos, dos o tres veces a la semana.

d. TECNICA  Es principal la aplicación de la técnica justo en el lugar de la lesión ya que los efectos de la técnica son locales y de aplicación manual. Dependiendo de la zona se puede utilizar 2 ó 3

dedos reforzados por la otra mano, con el nudillo, o incluso con el codo.  Tiene que ser un masaje profundo, no tenemos que deslizar la piel (nuestros dedos y la piel debe ser un todo), por eso no se debe utilizar ningún tipo de lubricante. La fricción ha de ser transversal a la dirección de las fibras.  La duración de la sesión varía: En lesiones agudas hay que hacer una fricción de entre 3-5 minutos. En lesiones crónicas o en fase de reparación, la sesión es mayor y lo óptimo son 20 minutos.  La frecuencia de las sesiones va a ser más continua en el principio, y se van a ir espaciando de manera progresiva.  Hay que explicarle al paciente que va a ser una técnica que le va a molestar, sobre todo inicialmente porque luego, por el efecto analgésico, va a disminuir el dolor. Se trata de una técnica dura para el tendón.  No poner hielo después del masaje.

e. OBJETIVO Los Objetivos fisioterápicos que nos trazamos son:  Favorecer la formación del callo de fractura (magnetoterapia)  Revertir los efectos negativos de la inmovilización  Conseguir la máxima recuperación funcional posible  Prevenir las posibles complicaciones, generalmente de problemas tromboembólicos, inflamación y dolor, inhibiciones musculares y amiotrofia y rigidez articular.  El objetivo fundamental del Masaje cyriax, es intervenir en la reparación de las lesiones en tejidos blandos. Cyriax cuenta con tres criterios básicos:

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Todo dolor procede de una lesión. El tratamiento para que sea eficaz a de realizarse sobre la lesión. El tratamiento tiene que ir dirigido a conseguir la curación o reparación de la lesión.

f. EFECTO FISIOLOGICO Efectos fisiológicos que produce el Masaje cyriax o masaje transverso profundo  Se realiza sobre tejidos blandos: ligamentos, tendones, músculos y fascia, cuando alguno de estos ha sufrido alguna lesión ya sea de origen traumático o degenerativo.  Cuando se produce una lesión traumática o degenerativa, se van a poner en marcha una serie de mecanismos en el organismo para reparar esa lesión que siempre van a seguir 3 fases: o 1ª FASE o inflamatoria o aguda inicial: En la que lo que observamos una reacción inflamatoria:  Aumenta el aporte sanguíneo.  Extravasación del líquido en la zona. o 2ª FASE o de reparación tisular. En la que la inflamación va disminuyendo y da paso a una proliferación de fibras de colágeno para reparar el tejido lesionado. Esto se produce más o menos a la semana de producirse la lesión. o 2ª FASE o de reparación tisular. En la que la inflamación va disminuyendo y da paso a una proliferación de fibras de colágeno para reparar el tejido lesionado. Esto se produce más o menos a la semana de producirse la lesión. o 3ª FASE o de remodelado: Que puede durar incluso meses después de producirse la lesión, ahí hay una estructuración y crecimiento de las fibras de colágeno que se han ido formando desde la fase de recuperación. También se siguen formando fibras de colágeno. Efectos fisiológicos 

El efecto mecánico Con respecto al efecto mecánico, gracias a él, se van a estimular la producción de fibras de colágeno paralelas al tejido, y se va a evitar que aparezcan las adherencias transversales entre las fibras.

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En el caso de que las lesiones sean antiguas y se hayan producido adherencias, se ayudan a romper esas adherencias debido al movimiento. Se produce un efecto de analgesia posterior a la técnica por estimulación de los mecano receptores mediante la presión que disminuye la transducción de los nociceptores inhibiéndose. Debido a la fricción conseguimos una hiperemia local que ayuda a la llegada de nutrientes y a la eliminación de los desechos, con lo que la cicatrización se agiliza.

4. PREVENCION 

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La fractura de tobillo se puede evitar solo de manera condicional, debido a que estas lesiones se deben principalmente a accidentes y deportes de riesgo. En general, es recomendable evitar las situaciones de peligro siempre que sea posible. También es útil usar calzado estable y alto para proteger el tobillo, sobre todo en deportes u otras actividades de ocio. Además, se pueden entrenar de forma proactiva la coordinación y los reflejos, así como reducir el posible sobrepeso para reducir el riesgo de accidentes. Como las fracturas y heridas del tobillo se curan más lentamente en fumadores que en no fumadores, se recomienda dejar de fumar, para no tener que contar con una peor evolución de la cicatrización. En la fractura de tobillo se pueden tomar medidas adecuadas para evitar posible complicaciones: se empieza inmediatamente ya durante el escayolado con ejercicios de tensión muscular, para evitar atrofia muscular y trombosis.

CONCLUSIONES

Del informe realizado se puede concluir que para la recuperación óptima de la fractura trimaleolar del tobillo es necesario un correcto diagnóstico de la lesión en base a la anatomía de las estructuras afectadas mediante pruebas de imágenes, exploración física e historial clínico del paciente  La fractura trimaleolar del tobillo es una lesión frecuente. La mayoría de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral externo el cual produce una alteración y puede provocar un desequilibrio global del cuerpo.  Tomar conciencia de la falta de información sobre el abordaje, promoción, prevención y mejora de la salud, sobre todo de las fracturas de tobillo sea proporcionada con eficacia y sin tabúes.  Recordar que el tratamiento fisioterapéutico es un factor condicionante en la evolución de la lesión de fractura trimaleolar del tobillo y en la prevención de lesiones recidivantes e inestabilidad crónica del tobillo.  El método de masajes cyriax, beneficia a los pacientes con lesiones de fractura de tobillo, fortaleciendo la musculatura y ligamentos, aumentando la estabilidad y la flexibilidad de la articulación del tobillo por lo cual se concluye que existe una mejora de la coordinación de las estructuras que conforman dicha articulación con lo cual nos ayuda a disminuir futuras secuelas o discapacidades.

BIBLIOGRAFIA 1. https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/alvaro-guerrero/casoclinico-recuperacion-de-antigua-fractura-de-tobillo-en-accidente/ 2. https://www.secot.es/visor/caso.php?id=205&Anual=2010 3. Comité editorial de www.sclecarto.org – caso clínico N17. 4. Medisur vol.13 no.6 Cienfuegos nov.-dic. 2015 - versión Online ISSN 1727-897X