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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – E – 14-792

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Esguinces del tobillo F. Bonnomet P. Clavert J. F. Kempf

Resumen.– La enorme frecuencia de los esguinces del tobillo y el coste económico que traen consigo hacen imprescindible una actitud diagnóstica y terapéutica consensuada. Luego de una breve revisión anatómica y fisiopatológica, se expondrán en forma detallada los elementos que intervienen en el diagnóstico de los esguinces más habituales: los del ligamento lateral del tobillo. Gracias al mayor conocimiento de las eventuales lesiones asociadas y de los aspectos que confieren gravedad a estos esguinces, se abordarán los principios terapéuticos y se insistirá en el tratamiento funcional, especificando sus fundamentos y ventajas. A continuación, se mostrarán las actuales modalidades diagnósticas y terapéuticas en el manejo de las dos complicaciones más comunes del esguince lateral del tobillo: la inestabilidad crónica y el conflicto hístico anterolateral. Este artículo finalizará con el estudio de las lesiones del ligamento medial y de la sindesmosis. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción Los esguinces del tobillo, con una incidencia diaria evaluada en un caso por cada 10 000 habitantes [40, 77, 84], quizás incluso subestimada con respecto a la realidad teniendo en cuenta el alto grado de autotratamiento que existe en este campo [37], constituyen el motivo de consulta más frecuente en la traumatología corriente. Considerando el conjunto de todos los deportes, representan el 15 al 20 % de los traumatismos deportivos [50], si bien aparecen con mayor facilidad en los deportes colectivos que promueven cambios bruscos en el apoyo (baloncesto, fútbol, balonvolea) [32]. La mayoría de estos accidentes se producen con el pie en inversión, por lo que afectan al ligamento colateral lateral (ligamento lateral externo [LLE]).

François BONNOMET: Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux. Jean-François KEMPF: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’orthopédie et de traumatologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France. Philippe CLAVERT: Interne des Hôpitaux, institut d’anatomie normale, faculté de médecine Strasbourg, France.

No deben obviarse los mecanismos menos usuales, capaces de desencadenar lesiones del ligamento colateral medial (ligamento lateral interno [LLI]) o de los de la sindesmosis (ligamentos tibioperoneos inferiores). La gran disparidad en la evaluación de la gravedad de las lesiones y de la conducta terapéutica, dada a conocer por Frey en un estudio multicéntrico realizado en 1995 [29], justifica una reevaluación de estos conceptos.

Esguince reciente del ligamento lateral externo del tobillo Anatomía y fisiología del ligamento lateral externo (LLE) El LLE incluye tres fascículos (figs. 1, 2 y 3): — el fascículo anterior (ligamento peroneoastragalino anterior [LPAA]) es una banda plana y ancha (de 10 a 15 mm), de 20 mm de longitud, que se extiende desde el borde anterior del maléolo peroneo hasta la cara lateral del cuello del astrágalo; en posición neutra y en flexión dorsal se encuentra relajado y horizontal, en tanto que en flexión plantar se hace vertical y se tensa sobre la carilla maleolar del astrágapágina 1

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1 Vista frontal del tobillo. 1. maléolo interno; 2. ligamento lateral interno; 3. tubérculo de Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5. maléolo externo; 6. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino anterior).

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2 Vista lateral del tobillo. 1. membrana interósea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino anterior); 4. ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo); 5. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior).

lo; en esta posición, constituye el bloqueo fundamental de la articulación tibioperoneotarsiana; su sección aislada permite, cuando el pie se dispone en equino, una subluxación anterior del astrágalo y una diastasis tibioastragalina lateral de 10 a 15°; — el fascículo medio (ligamento calcaneoperoneo [LCP]) es una banda estrecha de 5 mm y con una longitud de aproximadamente 30 mm; se extiende desde el reborde inferior del maléolo externo hasta la superficie lateral del calcáneo siguiendo un trayecto oblicuo hacia atrás y hacia afuera, y forma una concavidad lateral sobre la que se desliza el tendón del músculo peroneo lateral corto; al estar relajado en flexión plantar e incompletamente distendido en flexión dorsal, resulta especialmente solicitado en los movimientos página 2

3 Vista porterior del tobillo 1. ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento lateral interno; 3. ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo); 4. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior).

de inversión del pie; su sección aislada no influye sobre la articulación tibioperoneoastragalina pero entraña una laxitud subtalar, limitada por el ligamento en seto (interóseo) y, de un modo más accesorio, por el ligamento calcaneoastragalino externo; la sección combinada del LPAA y LCP origina una laxitud tibioperoneoastragalina análoga a la obtenida tras sección exclusivamente del primero de ellos, así como una laxitud calcaneoastragalina muy parecida a la debida a la ablación aislada del segundo; en posición neutra no se produce laxitud tibioperoneoastragalina, pero es suficiente con un ligero movimiento en equino para que en varo aparezca una diastasis lateral de 15 a 20°; el único freno a estos desplazamientos anómalos lo constituye el fascículo posterior; — el fascículo posterior (ligamento peroneoastragalino posterior [LPAP]) se extiende horizontalmente hacia atrás desde el reborde posterior del maléolo peroneo hasta el tubérculo posterolateral del astrágalo; se relaja en flexión plantar y se estira en sentido opuesto; su sección combinada a la del LPAA desestabiliza de manera importante la articulación tibioperoneoastragalina permitiendo desplazamientos anormales en varo sobre un pie en equino, más marcados que en caso de rotura aislada del LPAA, con exageración de la subluxación talar anterior y de la diastasis lateral en varo, que alcanza los 30 a 35°; el LCP es el único obstáculo en este supuesto; si la sección abarca los tres fascículos, la laxitud tibioperoneoastragalina aumenta y la diastasis lateral con el pie en equinovaro alcanza los 40°, aunque puede incluso demostrarse cuando el varo es puro, esto es, sin equino del pie.

Fisiopatología y clasificación de los esguinces del ligamento lateral externo (LLE) El esguince del LLE es privativo del adulto joven [37]: hasta el final del crecimiento los cartílagos de conjunción son más vulnerables, mientras que después de los 50-60 años predomina la fractura. El LLE desempeña su papel en los movimientos en varo. En posición neutra o en flexión dorsal, son los fascículos más sólidos (LCP y LPAP) los que sufren mayor tensión, con objeto de garantizar la máxima congruencia tibioperoneoastragalina. De ahí que un varo forzado repercuta principalmente sobre la articulación subastragalina. Por el con-

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trario, si el tobillo se encuentra en flexión plantar, el fascículo más frágil (el LPAA es dos a tres veces más delicado que los otros) es el único que se tensa, por lo que resulta muy vulnerable en varo. Según el grado de fuerza aplicado, sufrirá distensión o desgarro parcial, que puede llegar a ser completo. La diastasis tibioastragalina lateral que se produce permite a su vez que se tense y desgarre en primer término el LCP y después el LPAP. La rotura suele localizarse en pleno ligamento, en lo que se refiere al LPAA y LCP. Es preciso insistir en la posibilidad de que el LCP sufra un arrancamiento de su inserción a nivel del calcáneo y de que se luxe por fuera de los tendones de los músculos peroneos, con el consiguiente compromiso de la cicatrización espontánea. En cuanto al LPAA, también puede tratarse de una desinserción parcial del extremo astragalino, que cuenta con mayores probabilidades de cicatrización natural. La importancia del traumatismo contribuye a la producción de lesiones asociadas, entre las cuales debe citarse: — el desgarro de la cápsula articular tibioperoneoastragalina anterior, fenómeno constante en caso de esguince grave; — la abertura de la vaina de los tendones peroneos, frecuente ante una lesión del LCP; — las fracturas parcelares asociadas a la desinserción de un fascículo (extremo maleolar o borde astragalino externo); — las fracturas osteocondrales de la polea astragalina, frecuentemente anterolaterales, o las mediales, por impactación de dicha estructura, de mal pronóstico: — las lesiones de los ligamentos tibioperoneos (rotura o arrancamiento tibial). Para dar cuenta de la variedad de lesiones del LLE suele recurrirse a dos sencillas clasificaciones. La de O’Donoghue [56] no es específica; adaptada al tobillo, distingue los esguinces benignos (simple elongación del LPAA), moderados (rotura parcial del LPAA) y graves (rotura completa del LPAA ± LCP ± LPAP). Castaing, por su parte, diferencia cuatro estadios: estadio 0 (ausencia de rotura ligamentosa), estadio 1 (rotura del LPAA), estadio 2 (rotura del LPAA y LCP) y estadio 3 (rotura de los tres fascículos). A pesar de su gran utilidad en la práctica diaria, estas clasificaciones no engloban las lesiones acompañantes que pueden complicar la propia del LLE. Para Trevino [84], esto justificaría crear una clasificación más completa y adaptada a las decisiones terapéuticas que incluya las lesiones de los tendones peroneos diagnosticadas clínicamente (estadios III c1 y c2) y las fracturas maleolares (estadio IV a) u osteocondrales (estadios IV b y c) diagnosticadas mediante radiografías (cuadro I).

Diagnóstico Se basa en un proceso riguroso y preciso, tanto clínico como paraclínico, destinado a responder a tres preguntas esenciales: ¿se trata de un esguince del LLE?, ¿es una lesión aislada?, ¿cuál es su grado de importancia? Clínica A través del interrogatorio se conocerá un eventual episodio anterior análogo, su mecanismo (inversión forzada) y las circunstancias de su aparición (paso en falso, mala caída tras un salto, accidente deportivo o con un vehículo de dos ruedas), sin que ello suponga establecer un paralelismo absoluto entre la aparente violencia del traumatismo y la gravedad de los daños. Se trata de indagar acerca de los signos funcionales (dolor, edema, equimosis) que siguen al traumatismo.

Cuadro I.– Clasificación de las lesiones del ligamento lateral externo según Trevino [84]. Grado

Patología

Clínica

I

– distensión

laxitud = 0

II

– rotura parcial

laxitud ligera a moderada

III a

– rotura completa LPAA

cajón anterior +

III b

– rotura completa LPAA + LCP

cajón anterior + /varo +

III c1

– rotura completa LPAA + LCP – rotura intersticial de los tendones peroneos

cajón anterior + /varo + tendones peroneos estables pero sensibles

III c2

– rotura completa LPAA + LCP – subluxación o luxación de los tendones peroneos

cajón anterior + /varo + tendones peroneos subluxados o luxados con eversión y dorsiflexión «resistentes»

IV a

– rotura completa LPAA + LCP – arrancamiento del extremo maleolar

cajón anterior + /varo +

IV b

– rotura completa LPAA + LCP – fractura osteocondral de la polea astragalina

cajón anterior + /varo +

IV c

– rotura completa LPAA + LCP – fractura de la carilla astragalina lateral

cajón anterior + / varo +

LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior; LCP: ligamento calcaneoperoneo.

Ciertos aspectos, habitualmente imputados a los esguinces graves, son en realidad de interpretación aleatoria: el clásico dolor fulgurante, seguido de una sedación más o menos completa durante unas horas y la posterior instauración de un trasfondo doloroso, no son datos específicos. La impotencia funcional y la intensidad del dolor son datos importantes pero subjetivos. Sin embargo, Rodineau [70] ha señalado que, si bien el esguince benigno representa para el paciente una primera noche incómoda, el insomnio es la norma en los esguinces graves. La tumefacción pre y submaleolar lateral en «huevo de paloma», que se desarrolla varios minutos después del traumatismo, es un índice clásico de gravedad, pero su fugacidad y su rapidez de difusión hacia las partes blandas conduce a que ya en la consulta sólo se compruebe un tobillo engrosado y equimótico, poco específico. En cambio, la apreciación de un crujido audible, la sensación de desgarro, de dislocación o de derrame caliente en el interior de la articulación en el momento del incidente son elementos que sugieren un esguince grave. El examen físico ha de descartar inicialmente una fractura (maléolos, quinto metatarsiano o escafoides), que conduciría a la práctica inmediata de radiografías. Con frecuencia se detecta dolor sobre el trayecto de los tres fascículos, sin que guarde correlación con la gravedad. La existencia de un cajón astragalino anterior, identificado con la rodilla flexionada y el tobillo en flexión plantar de 10 a 15° [85], y la sensación de un resalte durante su reducción son sinónimos de rotura del LPAA y, por consiguiente, de gravedad. La abertura tibioastragalina lateral en posición neutra confirma la rotura asociada del LCP. El dolor, el edema y la equimosis pueden dificultar su demostración, pero estos signos de laxitud siguen siendo elementos fundamentales para determinar la importancia de la lesión. La contracción contra resistencia de los tendones peroneos puede desencadenar un dolor retromaleolar evocador de una lesión de su vaina o, incluso de una luxación de los tenpágina 3

dones peroneos, hecho que también puede darse en el esguince benigno. Diagnóstico por imágenes Radiología convencional El estudio se basa en una radiografía de tobillo de frente en rotación interna de 20°, para despejar la cara lateral del astrágalo, el maléolo peroneo y la interlínea peroneoastragalina; y una radiografía estrictamente de perfil, con el fin de analizar la cortical posterior del maléolo peroneo y la apófisis externa del astrágalo. En caso de duda sobre el mediopié, se incluye igualmente una imagen del pie oblicua en tres cuartos que visualice la cara lateral del astrágalo, calcáneo, cuboides y la base del quinto metatarsiano. Considerando la elevada incidencia de esta patología, resulta inútil intentar sistematizar este estudio. Conviene solicitarlo únicamente en caso de sospecha o riesgo de fractura, según las normas de Ottawa [76]: — paciente mayor de 55 años; — imposibilidad de apoyar el pie y de dar cuatro pasos; — dolor cuando se palpa la base del quinto metatarsiano o del escafoides (hueso navicular); — dolor al palpar el borde posterior, a lo largo de 6 cm, o el extremo de los maléolos. La aplicación de tales reglas puede hacer disminuir en 20 [2] a 30 % [77] la prescripción de radiografías, con un ahorro económico considerable. Estudios dinámicos Su finalidad es la de poner en evidencia y cuantificar la laxitud, tanto en el plano frontal (varo forzado) como en el sagital (cajón anterior). Su umbral de significación para el diagnóstico del esguince grave se sitúa por encima de los 10° para el varo y de 8 mm para el cajón anterior. No obstante, los valores que se pueden obtener están influidos por numerosos factores: analgesia satisfactoria (anestesia local o locorregional) o no [88], técnica empleada (movimiento forzado manual o instrumentado [Telos, Castaing]), grado de fuerza aplicada, en caso de que sea mensurable (50 a 150 N para las técnicas instrumentadas), posición del pie (varo, equinovaro) y laxitud constitucional (análisis de los valores absolutos o relativos en relación con el lado sano). A pesar de la teórica e indiscutible fiabilidad objetivada en los trabajos experimentales de Castaing [11] y Duquesnoy [22], su sensibilidad y especificidad en la práctica clínica son más aleatorias (68 y 71 % respectivamente, según Van Dijk [86]). Su uso de forma sistemática para las lesiones recientes resulta discutible. Ecografía Su bajo coste, su fácil acceso y el carácter superficial de los fascículos ligamentosos la convierten, en teoría, en una exploración electiva cuando deben visualizarse diferentes tipos de lesiones: edema en el área de inserción, desinserción, rotura o arrancamiento óseo. No obstante, este método sigue siendo difícil y requiere un ecografista idóneo que disponga del material adecuado (dispositivo de interposición correcto y sonda electrónica lineal), condiciones rara vez presentes en el ámbito de la urgencia [8]. Tomografía computadorizada y exploraciones con contraste El escáner sin administración de contraste sólo es útil para descubrir una eventual lesión asociada: fractura osteocondral o parcelar del astrágalo o arrancamiento óseo. Para visualizar estructuras ligamentosas debe introducirse medio de contraste en la cavidad articular (artrografía y/o escáner) o en la vaina de los tendones peroneos antes de realizar radiografías en estrés (tenografía en estrés, descrita por Evans [24]). Los resultados de estas técnicas son interesantes página 4

en cuanto a fiabilidad [63, 85] siempre y cuando, en el caso de un tobillo equimótico y traumatizado, se practiquen precozmente (en las primeras 48 horas); a pesar de ello, su uso ha sido poco difundido en el marco de la urgencia. Resonancia magnética (RM) Su fiabilidad parece ser excelente para las lesiones recientes [30, 66, 83, 87] pero sus indicaciones actuales están limitadas como consecuencia de la dificultad para acceder de forma urgente a estos aparatos [71]. El aumento de su cantidad y la mejora de sus capacidades podrían hacer de ella un procedimiento habitual, incluyendo la vigilancia y el control de la cicatrización ligamentosa [68]. Síntesis El tratamiento de los esguinces de tobillo es objeto de un consenso (Conferencia de consenso. Esguince de tobillo en el Servicio de Urgencias, Roanne, 28 de abril de 1995). Una vez planteado el diagnóstico de esguince aislado de LLE (exploración física, criterios de Ottawa ± radiografías estándar), son los criterios de gravedad los que orientan la estrategia: — el esguince es manifiestamente benigno o, por el contrario, los signos de gravedad son evidentes (más adelante se mencionará el modo de proceder); — lo más frecuente es que no resulte sencillo decidir desde un punto de vista clínico entre esguince grave y moderado, por lo que es preciso volver a evaluar la situación al cabo de 3 a 5 días, tras instaurar sin más demora un protocolo médico como el recomendado por Ryan [73]: RICE (rest, ice, compression, elevation), que asocia reposo, aplicación inmediata de frío (bolsa de hielo), colocación de un vendaje compresivo y elevación del miembro afectado. La prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, aunque muy difundida, no parece indispensable [20]. En cambio, los bastones o muletas son imprescindibles para aliviar el apoyo, los analgésicos son útiles y el empleo de la profilaxis antitrombótica ha de adaptarse al riesgo individual. Una nueva valoración clínica al término de este breve plazo permite establecer el diagnóstico de gravedad [28], tal y como lo ha demostrado Van Dijk [85], con una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 84 % (frente al 71 y 33 % respectivamente que ofrece el examen análogo en las primeras 48 horas). De subsistir alguna duda, según indicación de este mismo autor, es posible plantear radiografías en estrés (sensibilidad del 99 % en este estadio frente al 68 % inicial) o incluso una ecografía (sensibilidad del 100 % en esta fase).

Tratamiento Tratamiento conservador El método más clásico consiste en inmovilizar estrictamente la articulación por medio de una bota de yeso o de resina rígida durante 4 a 6 semanas y reanudar el apoyo luego de un tiempo variable (1 a 3 semanas). La ausencia de hospitalización, el bajo coste del tratamiento y la seguridad de la contención obtenida contribuyen a su amplia prescripción, especialmente en el marco del esguince grave, en el que algunos resultados publicados muestran su eficacia en cuanto a la estabilidad al cabo de más de un año [18, 93]. Sin embargo, la rigidez articular y la atrofia muscular circundante inducidas por semejante inmovilización demoran la recuperación funcional [59, 60]. Además, varios trabajos experimentales realizados con el ligamento colateral medial de la rodilla del perro [82, 92] o con el ligamento cruzado anterior del primate [55] han demostrado, sin lugar a dudas, que la reanudación precoz de las solicitaciones mecánicas favorece la cicatrización y la recuperación de las propieda-

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des mecánicas de los ligamentos dañados (elasticidad y resistencia al estiramiento). Por lo tanto, el tratamiento funcional representa la alternativa ideal a la inmovilización estricta. Sus modalidades son múltiples. La movilización y la reanudación precoz del apoyo sin ayuda constituyen la solución más económica. Pero esta conducta debe reservarse a lesiones de carácter benigno o moderado. El vendaje cohesivo facilita, gracias a su acción mecánica compresiva, la desaparición del edema y la reabsorción del hematoma. Puede servir de complemento antes de volver a iniciar el apoyo y la movilización precoces o previamente al empleo de un sistema de contención diferente (resina, strapping u ortesis). El vendaje adhesivo, habitualmente elástico (strapping) y con menor frecuencia no extensible (taping) o mixto, tiene como objetivo proteger la cicatrización del LLE, al mismo tiempo que mantiene un cierto grado de movilización sin riesgo para el tobillo. La técnica para su colocación ha de ser rigurosa [69] (protección cutánea previa indispensable mediante tintura de benjuí o una capa de protección vaporizada, cojín pronador en el borde externo del pie, bridas longitudinales y transversales situadas alternativamente y mantenidas por medio de abrazaderas semicirculares, bloqueo del calcáneo mediante bridas oblicuas). Debe mantenerse de 2 a 6 semanas, cambiándose cada 3 a 5 días para corregir la descompresión de las vendas adhesivas y vigilar el estado local de la piel (dermoabrasión, edema, etc.). Las ortesis estabilizadoras amovibles y prefabricadas constituyen el pilar del tratamiento funcional actual [78]. Las más empleadas son una férula termodeformable, disponible en dos tallas según la anchura del talón, y otra neumática de la que existen tres tallas proporcionales a la del paciente. Permiten su uso cómodo en un calzado deportivo, eventualmente de un número superior. Estos dispositivos, fáciles de aplicar y moldeables dependiendo de la resolución progresiva del edema, suelen prescribirse durante 6 semanas y deben permanecer colocados día y noche. El empleo de la férula neumática en el marco del esguince grave, en ocasiones una vez transcurridos 8 días luego del inicio del reposo articular [39], ha permitido lograr, según Jaeger [3, 39], entre el 91 (sobre 81 casos) y el 95 % (sobre 120 casos) de tobillos sin laxitud a los 3 meses del accidente; en opinión de Fritschy [31] los resultados son similares, es decir, en torno al 92 % (sobre 63 casos), en tanto que en el trabajo de Röder [68] se alcanza el 100 % de efectividad (sobre 29 casos). Tal excelente conclusión radiológica se confirma a través de los datos clínicos registrados por Fritschy [31] y Röder [68], quienes no observan recaídas o molestas inestabilidades precoces. El control mediante RM a las 12 semanas del accidente muestra una correcta continuidad ligamentosa en los 29 casos de esguince grave seguidos por Röder [68]. La tolerancia parece muy buena pero exige eludir el contacto directo de la piel con la férula empleando un calcetín absorbente que reduzca la transpiración y evite así la irritación y las alergias [19, 39]. Finalmente, el masaje pulsátil del edema postraumático promovido por las celdillas de la férula neumática parece desempeñar un papel significativo en la rapidez de la recuperación funcional [19]. Similares resultados clínicos han sido conseguidos con la férula termomoldeable en una serie elaborada en dos centros que incluyó 74 esguinces de gravedad intermedia. Por otra parte, algunos han propuesto el uso de la talonera rígida de Sarmiento a modo de férula provisional [10]. Sin em-

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4 Vía de acceso para la reparación quirúrgica del ligamento lateral externo.

bargo, las ortesis amovibles disponibles hoy en día parecen adaptarse mejor. Cualquiera que sea el tratamiento funcional, ha de combinarse con la rehabilitación (cf infra). Por parte del paciente, se requiere comprensión, aceptación y respeto de los principios y objetivos del tratamiento. La indisciplina del paciente constituye uno de los principales factores a la hora de restringir la prescripción de este tipo de métodos terapéuticos. Ante estos casos, es preferible la inmovilización mediante bota de resina o el uso de un vendaje semirrígido, que aúna flexibilidad e inmovilidad [12]. Tratamiento quirúrgico El acceso clásico [86] se realiza a través de una incisión arciforme, de concavidad superior y dorsal, que comienza algunos centímetros por encima y por delante del extremo del maléolo lateral, desciende alrededor de 1 cm por delante del borde anterior del peroné y se curva en sentido retrógrado hasta finalizar a media distancia entre la punta del maléolo y el límite posterior del talón (fig. 4). Deben desplazarse cuidadosamente hacia adelante las ramas del nervio peroneo superficial (nervio musculocutáneo) y hacia atrás la vena safena menor (vena safena externa) y el nervio cutáneo sural caudal (nervio safeno externo). El fundamento de este tratamiento es la exploración y la sutura de los diferentes fascículos del LLE dañados, lo que hace posible orientar la cicatrización ligamentosa. En caso de arrancamiento de la inserción ligamentosa, la fijación será transósea, en ocasiones con ayuda de grapas de reinserción (al igual que en la cirugía del manguito de los rotadores). La cirugía es el único procedimiento terapéutico que ofrece la posibilidad de actuar sobre las lesiones intraarticulares asociadas, especialmente las osteocondrales. Un fragmento de reducidas dimensiones puede ser eliminado sin riesgo alguno, mientras que las fracciones osteocondrales libres más voluminosas pueden fijarse por medio de minúsculos tornillos o alambres eventualmente reabsorbibles [14] (figs. 5A, 5B, 6A y 6B). El recurso a la artroscopia en el tratamiento de las lesiones osteocondrales recientes que surgen en el contexto de un esguince grave aún está poco difundido: la ablación de un fragmento es un acto sencillo pero su fijación artroscópica puede resultar peligrosa [46]. La propia complejidad puede tener incluso una influencia nefasta sobre la morbilidad. El clásico beneficio funcional de la artroscopia con respecto a la cirugía convencional pierde importancia, ya que el problema ligamentoso es difícil de tratar, aun cuando diversos autores se han arriesgado a reinsertar artroscópicamente el LPAA (Symposium de la SFA en 1998 sobre artroscopia del tobillo). Por regla general, luego de la intervención sigue una inmovilización durante 4 a 6 semanas por medio de una bota de yeso o resina. El apoyo completo se restablece a partir de la página 5

A

B

5 Fractura osteocondral de la vertiente lateral de la polea astragalina como consecuencia de un esguince. A. Imagen de frente en rotación interna a 20°. B. Imagen de perfil.

A

B

6 Control a los 7 meses tras reparación ligamentosa y osteosíntesis de los pequeños fragmentos mediante tornillos. A. Imagen de frente. B. Imagen de perfil.

segunda semana en el caso de las lesiones ligamentosas puras. Algunos profesionales han propuesto, de manera acertada, la aplicación de los principios del tratamiento funcional en la fase postoperatoria utilizando ortesis amovibles para acelerar la recuperación funcional [3, 39, 94]. Discusión e indicaciones terapéuticas La actitud terapéutica en los esguinces benignos y de grado intermedio (Trevino I y II) es unívoca y radica en el tratamiento funcional mediante vendaje cohesivo o adhesivo, eventualmente precedido de varios días de reposo, según el protocolo RICE (cfr. supra). La coexistencia de lesiones osteocondrales (Trevino IVb) obliga a recurrir a la cirugía, la cual soluciona el conflicto ligamentoso además del problema óseo. La luxación de los tendones peroneos también constituye una indicación quirúrgica, ya que impide la cicatrización del fascículo medio (Trevino IIIc2). En estos casos parece prudente optar por una inmovilización estricta en lugar de una amovible. Los arrancamientos óseos de inserción (Trevino IVa y IVc) y las lesiones de los tendones peroneos por distensión (Trevino IIIc1) no constituyen una indicación quirúrgica formal, por lo que la actitud es frecuentemente idéntica a la adoptada en las lesiones aisladas del LLE. página 6

El tratamiento del esguince grave aislado (Trevino IIIa y IIIb) está sometido a mayor debate, más aún si se tiene en cuenta que la abundante literatura expone resultados generalmente buenos luego de ambos tratamientos: conservador y quirúrgico. El análisis comparativo de las distintas series retrospectivas [21, 39, 41, 67, 72, 74, 89] o aleatorizadas [9, 15, 25, 27, 33, 42, 43, 53, 54, 61, 62, 76, 94 ], como la de Kannus [40] y más recientemente la de Besse [5, 7], confirman los buenos resultados de los diferentes procedimientos. Las divergencias de estos estudios en cuanto a criterios de inclusión, metodología y seguimiento justifican la dificultad para obtener conclusiones paralelas. Sin embargo, deben destacarse varios aspectos: — fuera de los accidentes tromboembólicos, las complicaciones recopiladas (disestesias, neuromas, infecciones superficiales, trastornos en la cicatrización), aunque en baja proporción, son inherentes al tratamiento quirúrgico; — respecto a la estabilidad experimentada por el paciente (estabilidad subjetiva) y a la laxitud residual demostrada en las radiografías dinámicas, el tratamiento quirúrgico parece ser ligeramente mejor, pero tal superioridad desaparece si se considera la aparición de recidivas, reflejo de la estabilidad objetiva; — el período de incapacidad bajo tratamiento funcional es, por el contrario, dos a cuatro veces más corto que cuando se procede a la inmovilización o a la cirugía, si bien desde este punto de vista se obtienen mejores resultados con la inmovilización sola que con el tratamiento quirúrgico asociado [40]; — entre todos los autores, sólo Prins [62] y Sava [74] recomiendan un procedimiento quirúrgico ante un esguince grave; el resto, en cambio, es partidario de un tratamiento conservador, preferiblemente funcional antes que con yeso [27, 53, 76, 94]; no obstante, varios proponen actuar quirúrgicamente en pacientes que presentaban hiperlaxitud o inestabilidad antes del accidente [21, 89], así como en individuos jóvenes y deportistas [9, 15, 33, 39, 43], mientras que Povacz [61] no considera que estos dos últimos criterios propicien una actitud quirúrgica; por otra parte, aunque según los resultados de las series basadas en deportistas de alto nivel la cirugía se muestre superior a la inmovilización con yeso [41, 66], la primera parece ser equivalente al tratamiento funcional [41]. Si bien el tratamiento quirúrgico del esguince grave aislado puede concebirse aún en la actualidad en individuos jóvenes y deportistas, el tratamiento conservador constituye la regla y se debe optar, en la medida de lo posible, por el tratamiento funcional mediante ortesis amovible. Rehabilitación Cualquiera que sea el método terapéutico elegido, deberá estar seguido por la rehabilitación. Se iniciará precozmente luego del método funcional o tras el retiro de una eventual contención rígida. Sus objetivos consisten en luchar contra los trastornos tróficos (masajes para eliminar el infiltrado hístico y fisioterapia mediante ultrasonidos o ionización), la rigidez articular (especialmente la dorsiflexión tibioperoneoastragalina en carga y la de la articulación subtalar) y la amiotrofia (peroneo lateral corto y largo, extensor común de los dedos, extensor corto del dedo pulgar y tríceps sural). La rehabilitación propioceptiva debe iniciarse en cuanto el dolor lo permita, añadiendo progresivamente los diferentes parámetros denominados de complejidad (cuadro II) [58]. Ha de ser prolongada para dar tiempo a que se recupere el circuito del reflejo medular corto, a su vez dependiente de la corteza cerebral [65], capaz de proteger las estructuras ligamentosas y también necesario para volver a memorizar, y posteriormente automatizar, la protección articular activa a través de la actividad muscular anticipada.

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Cuadro II.– Progresión de los parámetros de complejidad en la rehabilitación propioceptiva del tobillo según Peyre [58].

Parámetros

Paciente sentado

Paciente de pie en bipedestación y posteriormente sobre un solo pie

Control visual

posible (ojos abiertos)

imposible (ojos cerrados)

Plan de entrenamiento

estable

inestable

Eje del movimiento

1

2 y luego 3

Velocidad del movimiento

lenta

rápida

Amplitud del movimiento

grande

pequeña

Complicaciones No se insistirá en las lesiones asociadas que pueden complicar los esguinces del LLE cuando pasan desapercibidas: lesión ósea, fractura osteocondral de la polea astragalina, luxación de los tendones peroneos, síndrome fisurario del peroneo lateral corto. Sin embargo, se señalará que la complicación fundamental de estas lesiones asociadas es el desconocimiento de su existencia, hecho que desemboca en un cuadro de dolor residual a la altura del cuello del pie, a distancia del área inicialmente dañada. Por lo tanto, su diagnóstico precoz es muy importante. Por el contrario, se expondrán detalladamente dos complicaciones que pueden afectar la historia natural de un esguince aislado: la inestabilidad y el conflicto doloroso capsulosinovial anterior (impingement syndrome).

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7 Inestabilidad crónica lateral. A. Radiografía estándar de frente, con el paciente acostado, con tendencia espontánea a la divergencia tibioperoneoastragalina. B. Radiografía en equinovaro forzado (laxitud = 22°). Secuela de arrancamiento óseo del extremo del maléolo peroneo.

Inestabilidad crónica del tobillo Clínica Su origen se explica por la asociación de una laxitud capsuloligamentosa tibiotarsiana, como consecuencia de la distensión y falta de cicatrización de dichas estructuras y de un trastorno en el control fisiológico de la propiocepción. Ciertos factores asociados pueden agravar la percepción de dicha inestabilidad: debilidad de los músculos peroneos antagonistas, hiperlaxitud ligamentosa constitucional, pie cavo, calcáneo varo [45] o inclinaciones en varo de la superficie articular tibial [79]. Generalmente se manifiesta, dentro de un contexto de esguinces repetidos, por una inseguridad durante la carrera o la marcha en terreno accidentado, incluso en llano, a la que en ocasiones también se añade dolor fuera de los episodios agudos. El examen clínico está destinado a poner en evidencia la laxitud del LLE: en el plano frontal, en forma de un bamboleo del astrágalo o mediante la aparición de una depresión premaleolar en equinovaro; y en el sagital, a través de un cajón astragalino anterior, visible (e incluso audible), en el momento de su reducción. Esta exploración ha de ser bilateral y comparativa para poder descartar o apreciar una posible hiperlaxitud constitutiva, quizás demostrable en otras articulaciones (dedos, codos, hombros). Así mismo, el examen evalúa la estática del pie (pie cavo, ángulo del retropié) y la sensibilidad y estabilidad de los tendones peroneos (solicitando al paciente que se oponga activamente a una eversión del pie), al mismo tiempo que comprueba una movilidad articular conservada. Se complementa con el análisis de la articulación subtalar, cuya estabilidad puede resultar perturbada por el menoscabo funcional del fascículo medio o por la afectación concomitante de las fibras anterolaterales del ligamento calcáneo astragalino (interóseo).

8 Radiografía de perfil en cajón anterior, según el método de Castaing (cajón superior de 8 mm). Nótese la dificultad en obtener un perfil estricto durante esta maniobra.

Diagnóstico por imágenes El estudio radiológico estático (proyección de frente en rotación interna a 20° y en riguroso perfil) es imprescindible para identificar estigmas de esguinces repetidos (arrancamientos óseos u osificaciones ligamentosas), lesiones asociadas (osteocondritis de la polea astragalina o sinostosis del tarso posterior) y signos de artrosis incipiente. Las imágenes dinámicas (figs. 7A, 7B y 8) se realizan en ambos tobillos siguiendo las condiciones técnicas análogas a las descritas a propósito de las lesiones recientes, con la ventaja de que su resultado no se ve perturbado por el dolor o las contracturas musculares. El umbral de positividad es de 10° para la radiografía frontal en equinovaro, con lo que la medida del ángulo refleja bastante fielmente el grado de laxitud (LPAA: 10 a 15°; LPAA y LCP: 20 a 25°; los tres fascículos: 30° o más). En las imágenes de perfil se habla de laxitud por encima de 8 mm de cajón anterior, aunque el paralelismo anatomorradiológico aquí es menos claro. La especificidad de estos estudios alcanza según Besse el 100 % [6], pero su sensibilidad es más aleatoria: aun cuando las verdaderas roturas del LPAA se detectan casi siempre gracias a estas radiografías dinámicas, las simples distensiones no ocasionan indefectiblemente una laxitud por encima del valor umbral, sobre todo en la imagen en cajón anterior, cuya sensibilidad es menor. De ahí que estos estudios sólo tengan página 7

9 Inestabilidad crónica lateral del tobillo. Artroescáner de tobillo (corte transversal): ligamento peroneoastragalino anterior ausente.

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Inestabilidad crónica lateral del tobillo. Artroescáner de tobillo (reconstrucción frontal): muñón del ligamento calcaneoperoneo.

interés cuando son positivos ya que su negatividad no descarta completamente una distensión ligamentosa. El artroescáner parece útil en estos casos (figs. 9 y 10) puesto que, según el trabajo de Besse [6], alcanza una sensibilidad del 100 % para las lesiones del LPAA y permite apreciar su gravedad (distensión, rotura o fibrosis). Esta técnica también ofrece la posibilidad de analizar minuciosamente el cartílago en búsqueda de lesiones osteocondrales y facilita cortes centrados en el seno del tarso. La RM simple es de poca utilidad en la evaluación de las lesiones ligamentosas: sin duda alguna, al igual que con las radiografías en equinovaro forzado, su especificidad es del 100 % para el examen del LPAA pero su sensibilidad no parece óptima (50 % para Chandnani [13]). En su opinión, sólo la artro-RM con gadolinio lograría una sensibilidad absoluta. Tratamiento Desde el punto de vista terapéutico, siempre debe recurrirse en un primer tiempo a una rehabilitación propioceptiva prolongada, a la que puede agregarse el empleo de suelas dotadas de una cuña posterior en pronación, incluso una tobillera o un vendaje elástico de tipo strapping para la práctica deportiva. Si esto no brinda buenos resultados, se propondrá un tratamiento quirúrgico. Las técnicas son múltiples [44]: — plastia de sustitución por un tendón próximo, completo o parte de él: peroneo lateral corto (Watson Jones, 1952; Evans, 1953; Castaing, 1961; Christmann-Snook, 1969; Colville, 1994); plantar delgado (Niethard, 1974; Anderson, 1985); peroneo anterior (Mabit, 1966); — sutura directa de los fascículos dañados (Broström, 1966) o reconstrucción del aparato capsuloligamentoso (Duquesnoy, 1980; Ahlgren, 1989), eventualmente reforzado por una porción del ligamento anular anterior del tarso (Blanchet, 1975; Gould, 1980; Saragaglia, 1985) o por el periostio del peroné (Kuner, 1978; Roy-Camille, 1986). Todos estos procedimientos han sido objeto de numerosas publicaciones que se recogen en la Conferencia de actualización impartida por Besse [5]. A pesar de que ninguna técpágina 8

nica haya dado muestra de superioridad con respecto a las otras, debe destacarse que los métodos de reconstrucción cuentan con la ventaja de ser más anatómicos, inducir menor grado de rigidez y no sacrificar ningún tendón adyacente. En cambio, se puede dudar acerca de la solidez del tejido cicatricial reparado, por lo que en estos casos es preciso no vacilar en utilizar refuerzos locales, fundamentalmente de origen perióstico. Un reciente estudio francés comparativo y retrospectivo (técnica de Castaing versus colgajo perióstico) es favorable al colgajo perióstico [49]. Cualquiera que sea el método empleado, luego del tratamiento quirúrgico debe inmovilizarse mediante bota de yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo diferido, aunque el período de inmovilización puede reducirse a 2 semanas si se opta enseguida, como propone Jaeger [3, 39], por el uso de una ortesis amovible. En este campo, los artroscopistas han intentado realizar su aporte. Si bien es cierto que en la actualidad la artroscopia es una práctica terapéutica habitual en las osteocondritis de la polea astragalina, aún debe demostrarse su utilidad en el tratamiento de la inestabilidad. Únicamente Hawkins [36], en una serie de 25 pacientes, ha señalado su experiencia de reparación y fijación del LPAA mediante artroscopia, con un solo fracaso. Conflicto hístico anterolateral El dolor anterolateral residual tras traumatismo de tobillo en inversión afecta del 5 al 20 % de los pacientes, según las series. Las causas son múltiples: osteocondritis del astrágalo; fracturas ignoradas o desdeñadas (condrales u osteocondrales del astrágalo o del pilón tibial, apófisis externa del astrágalo, apófisis menor del calcáneo o cuboides); patologías de los tendones peroneos (tendinitis, síndrome fisurario o subluxación); síndrome del seno del tarso, o inestabilidad crónica dolorosa. La proliferación de un tejido sinovial en la encrucijada entre el astrágalo, el peroné y la región anterior de la tibia puede igualmente ser motivo de un síndrome doloroso secundario a un esguince. Descrita por primera vez por Wolin [91] en ocho pacientes que presentaban dolor y edema persistente tras traumatismo en inversión en forma de «lesión meniscal», el origen de tal proliferación sigue siendo objeto de controversia. Algunos especialistas hacen hincapié en el papel de la sinovial de la articulación tibioperonea inferior [34], en tanto que otros evocan la existencia de un ligamento tibioperoneo anterior accesorio que, al hacer un efecto de cuerda en inversión, irritaría la sinovial [4]. Parece más probable que las lesiones capsuloligamentosas anterolaterales, como las que se pueden encontrar en los esguinces por inversión, ocasionen la proliferación de un tejido capsulosinovial de carácter hipertrófico y cicatricial y, por consiguiente, perjudicial [1, 35, 51]. Es así como se comprende la frecuente asociación de dicha proliferación con antecedentes de esguinces en inversión, que se describe en algunas publicaciones recientes (83 % según Meislin [52], 89 % en opinión de Lahm [47] y 96 % para De Bernardino [17]). Un crecimiento medial análogo ha sido igualmente descrito por Egol [23] tras esguince grave del ligamento lateral interno, lo que refuerza la idea de la naturaleza postraumática y ligamentosa en la patogenia de este síndrome. El cuadro clínico aparenta ser bastante anodino: dolor y edema anterolaterales, sensación de molestia o cuerpo extraño e inseguridad dolorosa, en ocasiones con auténtica inestabilidad concomitante. El examen físico revela hipersensibilidad al palpar la región anterolateral del tobillo, por encima o un poco más arriba del trayecto del LPAA, y a menudo también al tensar este fascículo mediante manio-

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ESGUINCES DEL TOBILLO

bras en equinovaro. Varios pequeños signos deberán ser tenidos en cuenta: dolor [47] e incluso sensación de chasquido [52] en flexión dorsal y disminución de la amplitud de dicha flexión cuando el pie se sitúa además en eversión [81]. Las radiografías estándar permiten descartar una osteocondritis de la polea astragalina, fenómeno que no es excepcional en este conflicto. Ante la duda, el artroescáner puede excluir la lesión condral pero la proliferación sinovial difícilmente se pone de manifiesto con este procedimiento. En manos expertas, la RM [26, 35] puede contribuir al diagnóstico; algunos autores consideran que en este caso la gammagrafía con tecnecio [81] también puede ser útil. En un primer tiempo ha de intentarse un tratamiento conservador: reposo, fisioterapia, antiinflamatorios por vía sistémica e infiltraciones. Si esto no resulta satisfactorio, está indicada la exploración artroscópica, por medio de la cual se localiza fácilmente la proliferación y se consigue su extirpación sin dificultad, obteniendo resultados muy buenos o excelentes en la mayor parte de los casos: 85 % para Ferkel [26] y Lahm [47], 87 % según Liu [48], 90 % en opinión de Meislin [52] y 96 % para De Bernardino [17].

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Vista del tobillo por su cara medial. 1. maléolo interno; 2. ligamento lateral interno (fascículo profundo); 3. ligamento lateral interno (fascículo superficial).

Otros esguinces Esguinces del ligamento lateral interno (LLI) El LLI es un abanico fibroso y grueso que se extiende desde el maléolo tibial hasta el calcáneo, el astrágalo y el ligamento calcaneoescafoideo inferior (figs. 1, 3 y 11). Comprende dos láminas bien individualizadas, principalmente en su porción distal: — la capa profunda desborda por detrás a la superficial y se inserta en el extremo y la región posterior del maléolo por arriba y a nivel del tubérculo posteromedial del astrágalo, por abajo; — la capa superficial, o ligamento deltoideo, se inserta en el borde anterior y en la cara medial del maléolo tibial y se fija en forma de abanico de adelante hacia atrás sobre el borde superior del escafoides, el cuello del astrágalo, el ligamento calcaneoescafoideo inferior y el sustentaculum tali. Las lesiones del LLI son frecuentes en el marco de las equivalentes a fracturas bimaleolares, pero pueden surgir lesiones aisladas. Sin embargo, son mucho menos comunes que los esguinces del LLE (3 a 10 % de los esguinces de tobillo), por una parte como consecuencia de la mayor solidez del LLI con respecto al LLE y, por otra, por la relativa fragilidad del maléolo tibial, que favorece las fracturas a expensas de los esguinces. Los esguinces aislados del LLI, al contrario que los del LLE, no se producen a raíz de un simple paso en falso [64]; se originan sobre todo tras una caída desde una altura o por un traumatismo deportivo violento (bloqueo o paso sobre un balón, caída de un aparato de gimnasio, etc.). Desde el punto de vista clínico, el hematoma es con frecuencia menos importante que en los esguinces del LLE pero la equimosis alrededor y por debajo del maléolo interno tiende clásicamente a difundirse con rapidez hacia el arco medial del pie; en esta forma aislada, la palpación del conjunto del peroné resulta indolora. El estudio radiológico estático (tobillo de frente, de frente en rotación interna a 20° y de perfil) permite descartar un arrancamiento del extremo maleolar (fig. 12), una incarceración del LLI en forma de diastasis talomaleolar medial y una fractura osteocondral de la polea astragalina (a nivel del ángulo superomedial y lateral).

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Esguince del ligamento lateral interno. A. Radiografía estándar de frente: arrancamiento óseo a nivel del maléolo interno. B. Control al cabo de un mes, tras tratamiento funcional por medio de una férula neumática amovible: consolidación del arrancamiento óseo.

Las imágenes dinámicas en valgo sólo tienen interés en caso de indicación quirúrgica: fractura osteocondral o incarceración ligamentosa. Fuera de tales circunstancias, el tratamiento suele ser conservador, por medio de inmovilización con yeso o resina durante 4 a 6 semanas o siguiendo el método funcional (strapping u ortesis amovibles y fisioterapia).

Esguinces de la sindesmosis Los ligamentos de la sindesmosis (figs. 1, 2 y 3) están constituidos por el ligamento tibioperoneo anterior (que se extiende desde el tubérculo de Tillaux hasta el borde anterior del maléolo peroneo), el ligamento tibioperoneo posterior (que se extiende desde el tubérculo posterolateral de la tibia hasta la vertiente posterior del maléolo peroneo) y el ligamento tibioperoneo interóseo, que se prolonga por la membrana interósea. Al asegurar el mantenimiento de la congruencia articular (ligamento tibioperoneo anterior: 36 %; ligamento tibioperoneo posterior: 42 %; y ligamento tibioperoneo intepágina 9

róseo: 22 %, según Ogilvie-Harris [57]), estas estructuras hacen posible el reparto armonioso entre tibia y peroné de las fuerzas transmitidas al astrágalo. Desde el punto de vista mecánico, su ausencia equivale a la resección del maléolo peroneo. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son propias de las fracturas bimaleolares que acontecen en pronación. Las lesiones aisladas, por el contrario, son menos habituales (1 % de los esguinces de tobillo). Es el ligamento tibioperoneo anterior el más frecuentemente dañado por un mecanismo brusco de rotación externa del pie (esquí), si bien se han descrito casos de lesión aislada del ligamento tibioperoneo posterior tras bloqueo con apoyo (fútbol) [16]. La flexión dorsal del pie y la colocación en valgo del tobillo con rotación externa del pie resultan dolorosas, al igual que

el squeeze test descrito por Hopkinson [38]: la compresión proximal de la pantorrilla y del peroné provoca una separación distal [80] y desencadena dolor en la sindesmosis. El tratamiento se basa en la inmovilización mediante bota de yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo parcial diferido. En caso de hallar diastasis en las radiografías estándar, la sutura o la reinserción con grapa pueden protegerse fácilmente mediante el atornillamiento temporal por encima de la articulación correspondiente a la sindesmosis.

Los autores agradecen al Dr. M. Dupuis (Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico, Centro de Traumatología y Ortopedia, Illkirch) por su valiosa colaboración en la iconografía y al Profesor D. Chaveaux (Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Pellegrin, Burdeos) por sus consejos acerca de los síndromes de interposición hística.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnomet F, Clavert P et Kempf JF. Entorses de la cheville. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-089-A-10, 1999, 8 p.

Bibliografía

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