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• Rosa Valenzuela

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EXAMEN CITOLOGICO CERVICO UTERINO PAPANICOLAU (PAP) Nº DE REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

DIRECCIÓN

FUR

INICIO RELACION SEXUAL

DNI P

G

Nº DE PAREJAS SEXUALES PAP ANTERIOR

ANTICONCEPTIVOS ORAL INYECT. OTROS

NEGATIVO POSITIVO

SI NO

SINTOMAS

DIU PRESERV.

EXAMEN CERVIX UTERINO (ESPECULO)

NO

CONGESTIÓN

POLIPOS

DOLOR

EROSIÓN

NEOPLASIA

FLUJO

ULCERACIÓN

OTROS

COITORRAGIA OTROS

DIAGNOSTICO CLÍNICO

FECHA

MEDICO U OBSTETRIZ

EXAMEN CITOLOGICO CERVICO UTERINO PAPANICOLAU (PAP) Nº DE REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

DIRECCIÓN

FUR

INICIO RELACION SEXUAL

DNI

Nº DE PAREJAS SEXUALES PAP ANTERIOR

SI

ANTICONCEPTIVOS

NEGATIVO

ORAL

DIU

POSITIVO

INYECT.

PRESERV.

OTROS

NO

SINTOMAS

EXAMEN CERVIX UTERINO (ESPECULO)

NO DOLOR FLUJO COITORRAGIA OTROS

DIAGNOSTICO CLÍNICO

FECHA

P

G

MEDICO U OBSTETRIZ