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• Gaby Castillo

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NIVEL N° de REGISTRO ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL PROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

1.

DATOS GENERALES

1.1 Apellido paterno GARCIA 1.2 Lugar de nacimiento

Apellido materno MURILLO

Nombres JOSE ANTONIO 1.2.1 Fecha de nacimiento Día Mes Año LA PAZ 29 07 1992 1.3 Nacionalidad 1.3.1 Estado civil 1.3.2 C. Identidad 1.3.3 Sexo Hombre (X ) Mujer( ) BOLIVIANA SOLTERO 4741186 1.4 Dirección actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)

1.6 Telf. 2733157 1.8 Telf. 2733157

ALTO OBRAJES SECTOR A C/ FRANCISCO MOLINA NRO 587 1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) ALTO OBRAJES SECTOR A C/ FRANCISCO MOLINA NRO 587 a. Entidad donde trabaja GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE ACHACACHI

2.

Cargo(s) que desempeña ENCARGADO DE MEDIO AMBIENTE

1.7 FOTOGRAFÍA (*)

Dirección. WARISATA PLAZA 20 DE SEPTIEMBRE

Telf.

MOTIVO DE LA SOLICITUD

2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde corresponda)

2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda) Salud Ocupacional

Registro Nuevo

X

Prevención de Riesgos Laborales Renovación

Higiene Ocupacional

X Medicina del Trabajo

Ergonomía Otros

Re-categorización

Seguridad Ocupacional

X

Especifique otros: RESIDUOS SOLIDOS

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606 www.mintrabajo.gob.bo

x

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

FOLIO

EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios

Duración 12 AÑOS

Títulos obtenidos BACHILLER

Duración (meses ó años) 5 AÑOS

Títulos obtenidos INGENIERO AMBIENTAL

Colegio San Antonio de Padua

4.

EDUCACIÓN SUPERIOR

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios ESCUELA MILITAR DE INGENIERIA LA PAZ

5.

ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRÍA, DOCTORADO, OTROS)

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

Duración (semanas, meses ó años) 7 MESES

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

11 MESES

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios

6.

DIPLOMADO EN GESTION INTEGRADA, CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DIPLOMADO EN GESTION DE RESIDUOS SOLIDOS

CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ) CURSOS REALIZADOS

7.

Títulos obtenidos

INSTITUCIÓN

Duración (horas, días ó semanas)

DURACIÓN DEL EVENTO En horas o meses

CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL EVENTOS REALIZADOS

INSTITUCIÓN

Duración (Horas, días ó semanas)

DURACIÓN DEL EVENTO en horas o meses

CURSOS CONFERENCIAS Y SEMINARIOS OTROS

8.

PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL INVESTIGACIÓN

INSTITUCIÓN

FECHA

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606 www.mintrabajo.gob.bo

OBSERVACIONES

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

3.

9.

PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL INSTITUCIÓN

INVESTIGACIÓN

FECHA

OBSERVACIONE S

Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó sus servicios PATELECOM WET CHEMICAL OZONO GC SRL

GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE ACHACACHI

Cargos desempeñados

CONSULTOR AMBIENTAL ENCARGADO DE MEDIO AMBIENTE ENCARGADO DE MEDIO AMBIENTE Y SYSO RESPONSABLE DE MEDIO AMBIENTE

Experiencia Total

Experiencia Específica

Día 04

Mes 01

Año 2016

Fecha de culminación Día Mes Año 30 06 2016

11

07

2016

20

12

2016

09

01

2017

29

06

2018

01

10

2018

Fecha de inicio

Años:

Meses:

3

2

Años:

Meses:

1

9

a

11. DECLARACION JURADA

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606 www.mintrabajo.gob.bo

TRABAJO ACTUAL

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

10. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Lugar y Fecha: La Paz, 20 de Febrero del 2019 Firma del postulante

* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social.

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606 www.mintrabajo.gob.bo

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

Yo José Antonio García Murillo mayor de edad, con C.I. N° 4741186 Exp. LP, declaro bajo juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro Nacional de Profesionales y Técnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo y asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al marco legal vigente y de procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptación.